WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

МУРАШКИН НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

Современные особенности клинического полиморфизма, эпидемиологических и медико-социальных характеристик

дерматозов с хроническим течением в детском возрасте

(на примере Краснодарского края).

14.01.10 – кожные и венерические болезни

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА - 2011

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии  ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и ГУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края

Научные консультанты:

доктор медицинских  наук,

профессор, академик РАМН  Анна Алексеевна Кубанова

доктор медицинских  наук,

профессор, академик РАМН  Владимир Иванович Стародубов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских  наук,

профессор  Владислав Николаевич Гребенюк

доктор медицинских  наук,

профессор  Андрей Николаевич Львов

доктор медицинских  наук,

профессор  Ирина Михайловна Сон

Ведущее научное  учреждение:

Российский университет Дружбы народов, г.Москва

Защита диссертации состоится «  » сентября 2011г. в « 12 » часов на заседании Диссертационного совета Д208.115.01 при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 107076, г.Москва, ул.Короленко, д.3, стр.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития России»

Автореферат разослан  « » _________2011г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук  Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность проблемы. Показатели здоровья детского населения являются одной из  важнейших характеристик, обусловливающих возможности государства в реализации перспективных социально-экономических преобразований.

Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в совершенствовании качества оказания медицинской помощи детям в Российской Федерации, многие показатели здоровья детского населения продолжают ухудшаться или требуют дальнейших мер по их улучшению, что доказывает необходимость оптимизации системы охраны материнства и детства. В  связи с объявленным Президентом Российской Федерации Д.А.Медведевым, в стране курсом на модернизацию системы здравоохранения, одним из приоритетных направлений модернизации отрасли определено – «развитие детской медицины».  В значительной мере это относится к оказанию специализированной дерматовенерологической помощи детскому населению.

Проблемы детской дерматовенерологии в Российской Федерации в последнее десятилетие не только не потеряли свою актуальность, но и приобрели еще большую медико-социальную значимость. Так увеличение заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки за период с 1992 по 2007 годы по Российской Федерации в целом составило 27%. Установлено, что максимальный прирост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки складывается в группе подростков 15-17 лет, который составил 84%. В группе детей 0-14 лет сохраняются наиболее высокие показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, прирост показателя  составил 69% (Мартынов А.А., 2009)

Существующие методы лечения и профилактики недостаточно эффективны, отсутствует единая система мероприятий по диагностике, лечению и профилактике этих заболеваний (Балаболкин И.И. с соавт., 1999; Шамов Б.А. с соавт., 2000; Кунгуров Н.В. с соавт., 2005, 2010; Кубанова А.А., 2005 и др.). Остается недостаточно изученной заболеваемость детей рядом хронических, зачастую инвалидизирующих дерматозов, таких как - псориаз, наследственные болезни кожи. Система оказания специализированной помощи пациентам данной категории требует дальнейшего совершенствования. (Кубанова А. А., Тихонова Л. И., 2004).

Сложившаяся ситуация не может не беспокоить специалистов дерматологов и требует научно-обоснованных исследований, целью которых является регламентированная Министерством здравоохранения и социального развития РФ, задача обеспечения такого объема и качества медицинских услуг, которые соответствовали бы потребностям населения.

Помимо распространенных и часто встречающихся дерматозов немаловажную роль играют редкие генетические и атипично протекающие заболевания кожи в детском возрасте, несущие высокую социальную нагрузку.

Исследований, направленных на изучение медико-социальных и клинических особенностей дерматовенерологической патологии детского населения в различные возрастные периоды – недостаточно.

Выявление закономерностей, региональных особенностей и медико-социальных аспектов заболеваемости детского населения на современном этапе является важной и актуальной задачей, позволяющей своевременно оценить эффективность принятых ранее организационных моделей управления в оказании лечебно-профилактической помощи детям, страдающим хроническими дерматозами, своевременно разработать и внедрить новые модели наиболее полно, позволяющие решать остро стоящие проблемы, направленные на модернизацию отрасли в целом.

Цель исследования: на основании комплексного изучения распространенности и прогноза заболеваемости хроническими дерматозами среди детей в возрасте от 0 до 17 лет, особенностей медико-социальной  и клинической характеристики детей с болезнями кожи и подкожной жировой клетчатки и анализа деятельности детской дерматовенерологической службы, разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации специализированной  лечебно-профилактической помощи детям, больным дерматозами с хроническим течением на примере Краснодарского края.

Задачи исследования:

  1. Оценить медико-социальный статус детей с хроническими заболеваниями кожи, выявить особенности этого статуса в гендерных группах и со стороны больных городских и сельских поселений.
  2. Дать характеристику детской дерматовенерологической службе Краснодарского края и изучить социально-трудовые аспекты деятельности врачебного состава.
  3. Провести многомерный математико-статистический анализ детской дерматологической заболеваемости и моделирование механизмов формирования динамики и структуры.
  4. Дать общую социальную, анамнестическую и клиническую характеристику детям, страдающим псориазом в сравнении с больными  другой хронической дерматологической патологией.
  5. Изучить особенности клинической картины и течения атопического дерматита у детей в результате десятилетнего  наблюдения. Оценить эффективность практического использования критериев верификации диагноза на современном этапе.
  6. Провести анализ распространенности, современных особенностей клинического полиморфизма и эпидемиологических тенденций наследственных заболеваний и пороков развития кожи у детей в Краснодарском крае.
  7. Выявить медико-социальные и клинические предикторы рационального использования ресурсов дерматовенерологической помощи детям и разработать предложения по их дальнейшему совершенствованию.

Основные положения, выносимые на защиту:

    1. Заболеваемость детского населения болезнями кожи и подкожной жировой клетчатки по данным обращаемости в медицинские учреждения Краснодарского края имеет тенденцию к росту. На основе разработанной  математико-статистической модели прогноза уровня заболеваемости, следует ожидать в предстоящие 3 года увеличения числа детей с данной патологией.
    2. Увеличение объема диспансеризации детей в результате привлечения врача-дерматовенеролога демонстрирует лучшую выявляемость дерматозов с хроническим течением в детском возрасте, что приведет к снижению случаев запущенных и инвалидизирующих форм кожных заболеваний у взрослых, а также увеличению числа детей с впервые установленным диагнозом, в особенности, страдающих редкими и атипичными формами  дерматозов.
    3. Среди дерматозов с хроническим течением в детском возрасте преобладают атопический дерматит и псориаз. Медико-социальная характеристика, указанной категории пациентов имеет ряд региональных особенностей и различается в зависимости от городского и сельского типа проживания, а также гендерных характеристик.
    4. Современные особенности клинического полиморфизма хронических дерматозов  у детей  характеризуются возрастной специфичностью течения, увеличением числа атипичных, сложно дифференцируемых и редких разновидностей форм заболеваний. 

Научная новизна.

  • Изучена заболеваемость  дерматозами с хроническим течением у детей  в субъекте Российской Федерации за период 1992-2009 год, проведен ее анализ, выявлены основные тенденции в структуре заболеваемости.
  • Посредством корреляционного и регрессионного анализа  разработана математико-статистическая модель прогноза уровня заболеваемости  изучаемыми нозологическими формами на предстоящие 3 года.
  • Выявлены характерные для Краснодарского края особенности медико-социальной характеристики больных хроническими дерматозами, среди которых особое место  уделено  изучению псориаза в детском возрасте. 
  • В  условиях модернизации здравоохранения дан комплексный научный анализ состояния и ресурсного обеспечения детской дерматовенерологической службы Краснодарского края. Новой является полученная путем анкетирования медико-социальная и профессионально-квалификационная характеристика врачей-дерматовенеро­логов.
  • Систематизирована и проанализирована информация о предпочтениях врачей – дерматовенерологов в выборе тактики ведения пациентов детского возраста, больных псориазом.
  • Изучен ряд современных  клинических особенностей течения атопического дерматита и псориаза у детей в различные возрастные периоды.
  • Представлен анализ современных особенностей эпидемиологии и клинического полиморфизма наиболее распространенных генетических заболеваний кожи у детей в популяции Краснодарского края.

Практическая значимость исследования  определяется его результатами, которые позволили разработать и  внедрить систему научно-обоснованных мер по модернизации специализированной лечебно-профилак­тичес­кой помощи детям и подросткам, страдающим псориазом, атопическим дерматитом и рядом наследственных заболеваний кожи, посредством создания региональных моделей комплексных медицинских услуг по специальности дерматовенерология (лечение детей). Проведенное исследование дало возможность представить в органы местного самоуправления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об особенностях заболеваемости детского населения Краснодарского края дерматозами с хроническим течением за период с 1999 по 2009гг. Результаты оценки медико-социальных, социально-трудовых и профессионально-квалификаци­онных параметров врачебных кадров позволили предложить меры, направленные на сохранение кадрового потенциала службы, улучшение условий труда и повы­шение уровня профессиональной подготовки врачей-дерматовенерологов. Важное практическое значение имеет субъективная оценка пациентами и врачами качества деятельности дерматовенерологической службы края, которая дала возможность выявить недостатки в системе оказания специализированной дерматовенерологической помощи детям и учесть предложения населения и врачей, направленные на совершенствование деятельности службы.

Внедрение результатов исследования.

       Разработанные в ходе исследования методические подходы и рекомендации были использованы при подготовке нормативных правовых актов Администрации Краснодарского края, Законодательного собрания Краснодарского края, департамента здравоохранения Краснодарского края по вопросам организации специализированной медицинской помощи детскому населению Краснодарского края:

  1. Закон Краснодарского края от 27 мая, 2009 N° 1922-КЗ "О внесении изменений в Закон Краснодарского края от 29 марта 2005 года N° 849-КЗ "Об обеспечении прав детей на отдых и оздоровление в Краснодарском крае" и Закон Краснодарского края от 3 марта 2010 года N° 1909-КЗ "О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Краснодарского края по организации оздоровления и отдыха детей".
  2. Постановление главы администрации Краснодарского края от 5 мая 2005 года №394 «О порядке предоставления отдельным категориям населения мер социальной поддержки в бесплатном и льготном обеспечении лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в Краснодарском крае».
  3. Постановление главы администрации Краснодарского края от 5 марта 2009 года №165 О внесении изменений в постановление главы администрации Краснодарского края от 5 мая 2005 года №394 «О порядке предоставления отдельным категориям населения мер социальной поддержки в бесплатном и льготном обеспечении лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в Краснодарском крае».
  4. Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 18 января 2006 №21 ОД «Об утверждении перечня системных хронических заболеваний кожи, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей бесплатно».
  5. Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 16 января 2003 №403 «О совершенствовании учета и регистрации венерических, заразных кожных болезней, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) в Краснодарском крае.
  6. Совместный приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 01.03.2005 №69-ОД и Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования от 01.03.2005г. №43/1-П «О введении Краснодарского краевого справочника медицинских услуг».
  7. Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 27.05.2009  №1307 "О порядке организации работы по распределению путёвок в санатории"
  8. Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края  от10.06.2009 №473 ОД «О порядке организации оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам в Краснодарском крае».

Разработанные в результате исследования методические подходы к организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи детям используется в учебном процессе для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической интернатуры и ординатуры ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия», а также в деятельности клинических кожно-венерологических диспансеров республики Татарстан, Краснодарского и Ставропольского краев, Ленинградской и Астраханской областей.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены в ходе проведения:

  • I Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2003г.);
  • IX Всероссийского съезда дерматовенерологов (г.Москва, 07-10 июня 2005 г.);
  • Областной научно-практической конференции дерматовенерологов Астраханской области (г. Астрахань, 14 апреля 2006 г.);
  • II Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г.Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007 г.);
  • Научно-практической конференции дерматовенерологов Южного федерального округа (г. Краснодар, 18-19 октября 2007г.);
  • Научно-практической конференции дерматовенерологов Южного федерального округа (г. Кисловодск, 10-11 апреля 2008г.);
  • X Всероссийского съезда дерматовенерологов (г.Москва, 07-10 октября 2008 г.);
  • Второй Поволжской межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов (г.Казань, 08-09 октября 2008 г.);
  • Научно-практической конференции дерматовенерологов Башкортостана (г. Уфа, 09 апреля 2009г.);
  • Краевой научно-практической конференции дерматовенерологов Ставропольского края (г. Ставрополь, 15 мая 2009г.);
  • III Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г.Казань, 27-30 октября 2009 г.);
  • Областной научно-практической конференции дерматовенерологов Саратовской области (г.Саратов, 21 ноября 2009г.);
  • XXVII Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Дермадромы.» (г.Москва, 28-29 января 2010г.);
  • Съезде дерматовенерологов Татарстана (г.Казань, 18-19 марта, 2010 г.);
  • Областной научно-практической конференции дерматовенерологов Саратовской области (г.Саратов, 4 октября 2010г.);
  • XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (г.Екатеринбург, 09-12 ноября 2010г.);
  • XXVIII Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы» (г.Москва, 27-28 января 2011г.);
  • Ежеквартальных заседаний и научно-практических конференций Краснодарского краевого филиала Российского общества дерматовенерологов (г.Краснодар, 2006-2011гг.);

Работа апробирована на совместном заседании кафедр дерматовенерологии, педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, инфекционных болезней и эпидемиологии ФПК и ППС  ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России и сотрудников ГУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 33 работах, 19 из которых опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, 7 в цитируемых, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ первичной медицинской документации, отчетных материалов, выкопировка сведений из первичной медицинской документации, анкетирование и тестирование пациентов, анкетирование врачей. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные ре­зультаты исследования систематически проверялись научным консультантом. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно. Доля участия автора в сборе информации – до 100%, в математико-стати­стической обработке – более 80%, а в обобщении и анализе материала – 95%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 364 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 96 отечественных и 161 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами, 70 рисунками, 193 фотографиями, включает 5 приложений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач на базе ГУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края в период 2000-2010г. было проведено обследование детей, в возрасте от 0 до 17 лет,  страдающих дерматозами с хроническим течением. Все пациенты обследованы по единой программе, которая включала оценку анамнестических данных, изучения особенностей клинического течения наиболее часто встречающихся дерматозов детского возраста – атопического дерматита и псориаза, тяжесть которых оценивалась с использованием индексов SCORAD, PASI, BSA, а также распространенности и клинического полиморфизма редких генетических заболеваний кожи.

С целью изучения тенденций  развития эпидемиологических процессов детской заболеваемости кожи, нами собраны абсолютные данные такой заболеваемости по Краснодарскому краю среди детей и подростков в течение последних 18 лет, на основе которых рассчитаны относительные показатели ежегодных уровней заболеваемости. Именно эти данные позволили разработать математико-статистические модели прогноза уровня заболеваемости изучаемыми нозологическими формами на предстоящие 2-3 года. В качестве математического инструмента решения задачи избраны корреляционный и регрессионный анализы.

В интересах группировки административно-территориальных субъектов Краснодарского края, выявления однородности их климатических, социальных и экономических факторов, определяющих закономерности формирования и развития эпидемиологического процесса детских хронических заболеваний кожи, и последующей выработки алгоритмов управленческих воздействий с целью снижения их уровня нами использован метод кластерного анализа.

С целью решения задачи оценки социологического статуса, наследственности, особенностей анамнеза, условий быта детей с хроническими заболеваниями кожи и качества оказания им медицинской помощи организовано и проведено выборочное рандомизированное исследование методом анкетного интервьюирования родителей детей, больных хроническими дерматозами, с помощью специально разработанных анкет. Всего опрошено 647 респондентов.

В качестве метода решения задачи  оценки медико-социальной и социально-трудовой характеристики врачебного состава детской дерматологической службы края, разработана специальная анкета, с помощью которой произведен опрос 39 врачей дерматологов Краснодара и Краснодарского края, осуществляющих прием и лечение детей с заболеваниями кожи.

С целью детального изучения социальных, анамнестических и клинических характеристик детей, страдающих псориазом, проведен анкетный опрос 252 родителей.

Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи пакета программ STATISTICA версия 6.0 (StatSoft, USA). Все количественные данные представляли как среднее ± стандартное отклонение (M±m). При сравнении между собой более двух групп по количественным признакам применяли поправку Бонферрони. Для сравнения групп по качественным признакам использовали критерий χ2 или точный критерий Фишера (двусторонний вариант). Для выявления связи признаков между собой применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В третьей главе представлен сводный анализ данных  репрезентативной выборки, полученной в результате опроса 647 родителей детей, больных дерматозами с хроническим течением. Приводятся их медико-социальные характеристики, оценивается качество оказания амбулаторной и стационарной помощи этим детям.

В выборке незначительно преобладали родители мальчиков – 333 (51,5%) и существенно (p<0,05) жители города – 415 человек (64,1%). 365 (56,4%) отметили, что их дети медицинскую помощь получали  амбулаторно. Подавляющее число детей, 570 (91,0%) – обучались в школе, гимназии или лицее. 33,6% детей были на искусственном вскармливании с рождения или отлучены от груди в первые 2 месяца после рождения, 20,6% – отлучены от груди в период от 2 до 6 месяцев, а 44,7% – получали грудное молоко 7 месяцев и более. О работе в условиях профессиональных вредностей в течение года до наступления беременности и вредных привычках заявили от 2,3% до 11,6% матерей и от 8,0% до 31,4% отцов. К моменту рождения ребенка средний возраст матерей составил 24,5±0,2, а отцов 27,7±0,2 лет. В преобладающей части семей – 73% воспитывается 1 или 2 ребенка. Преимущественное количество больных детей (82,9%) воспитывались в полных семьях. 75,8% семей материально обеспечены, а 97,8% оценили свои жилищные условия как хорошие и удовлетворительные.

На наличие токсикозов и других выраженных отклонений во время беременности указали 47,3% женщин. Доношенными родились 85,6% детей, а наличие родовой травмы, асфиксии и других отклонений во время родов отметили 36,2% матерей.

63,4% детей соблюдали режим труда и отдыха. На хороший и удовлетворительный климат в семье указали 97,2%, а наличие стрессовых ситуаций в жизни ребенка отметили 37,5% опрошенных респондентов. Регулярно выполняли требования личной гигиены не менее 82% детей.

Хронические заболевания кожи у ближайших родственников больных детей встречались в 26,3%. В структуре этих заболеваний преобладали псориаз (50,3%) и атопический дерматит (22,4%).

Повозрастной план профилактических прививок в полном объеме выполнили в 89,4% семей. Под динамическим диспансерным наблюдением у различных медицинских специалистов находилось около 40% детей. Наиболее часто дети наблюдались у дерматолога (17,2%), гастроэнтеролога (9,1%) и педиатра (5,9%), а самым частым поводом к постановке на учет служили болезни кожи (16,6%) и болезни органов пищеварения (11,3%).

На определенную причину возникновения заболевания кожи смогли указать только 15,5% опрошенных родителей. При этом наиболее частыми причинами названы: пережитой стресс (27,0%), переходный возраст (12,0%), наследственная предрасположенность (10,0%) и нарушения диеты (7,0%). Дебют заболевания наступал в среднем в возрасте 8,5±0,2 лет. Преимущественной локализацией поражения кожи являлась кожа рук (42,4%), волосистая часть головы лицо и шея (38,2%), туловище (37,8%). Ежегодное обострение наблюдалось с частотой 76,5%. Основными причинами обострения назывались: нарушения диеты (40,3%), простудные, острые респираторные заболевания и обострения хронических заболеваний внутренних органов (21,1%), влияние стрессовых воздействий (18,8%).

При изучении медико-социальных особенностей в гендерных группах по большинству признаков значимых различий в производных величинах, их характеризующих, не обнаружено (p>0,05). Значимые (p<0,05) различия выявлены в распределении мальчиков и девочек по числу детей в семьях. Чаще единственным ребенком в семье являлись девочки (47,4%). 62,6% мальчиков и 51,1% девочек росли в семьях с двумя или тремя детьми. Достоверно (p<0,01) различаются доли детей с наличием стрессовых ситуаций в анамнезе (42,4% мальчиков и 32,3% девочек). Мальчики достоверно (p<0,01) чаще систематически занимаются спортом – 42,0% (девочки – 30,0%) и курят – 11,6% (девочки 5,5%).

Для оценки особенностей медико-социальных характеристик детей, проживающих в городах и сельских местностях края было опрошено 404 родителя детей, болеющих хроническими кожными заболеваниями и проживающих городах Краснодарского края, а также 243 родителя детей сельской местности.

Доля семей, неудовлетворенных своим материальным благосостоянием достоверно (p<0,001) больше в городе и составляет 32,2%. Доля таких семей из числа сельских жителей составляет 19,3%. Жилищные условия определили как хорошие 58,8% городских жителей, что достоверно (p<0,001) превышало долю сельских жителей с такой оценкой (43,0%). Удовлетворительную оценку своим жилищным условиям дали 39,4% городских жителей и 54,6% сельских. Положительную оценку психологическому климату в семье чаще (p<0,001) давали родители, проживающие в городах (63,2%), родители сельских детей такую оценку давали в 47,1% случаев. О наличии в жизни детей стрессовых ситуаций родители разных регионов указывали приблизительно с одинаковой частотой (38,8% жителей города и 35,3% жителей из сельских поселений).

В условиях профессиональных вредностей в городе работало 4,7% матерей и 9,6% отцов, в сельской местности доля таких родителей оказалась равной 3,3% и 11,6% – соответственно. Доля курящих матерей до беременности и во время беременности, проживающих в городе (4,2%) достоверно ниже (p<0,01) чем доля курящих матерей, проживающих в сельских поселениях (18,9%). Аналогичная картина наблюдалась и с долей курящих отцов – 27,0% и 38,7% соответственно. Доля матерей, регулярно употребляющих алкоголь до беременности и во время беременности, проживающих в городе составила 1,2%, доля таких матерей, проживающих в сельской местности – 4,2%. Доля же отцов, употребляющих алкоголь, в городе составила 7,0%, и 9,9% соответственно.

Достоверно чаще (p<0,05) о наличии токсикозов и других выраженных отклонений беременности заявили жительницы сельских местностей (53,7%) в отличие от жительниц городов (43,8%). Возрастных различий родителей на момент рождения ребенка у сельских и городских жителей, не выявлено. Средний возраст матерей 24,5 лет, отцов 27,7 лет. Доля детей, рожденных с родовой травмой, в асфиксии, с желтухой новорожденных или с другими отклонениями в родах, составляющая 47,6% в сельской местности, достоверно (p<0,001) превышала долю (31,0%) таких детей, рожденных в городе.

При исследовании наследственности выяснилось, что на наличие хронических заболеваний указали 28,5% матерей и 24,8% отцов, проживающих в городе, а также 33,3% матерей и 28,0% отцов сельской местности. Доля близких родственников с хроническими заболеваниями кожи среди сельских жителей составила 22,4%, а городских 24,6%.

Различие распределения детей в зависимости от характера их вскармливания достоверно с надежностью не менее 95% (p<0,05). 31,5% городских детей и 38,72% сельских детей были искусственниками с рождения или отлучены от груди в течение первых двух месяцев после рождения.

Из числа городских жителей амбулаторную помощь получали 59,2% детей, а из числа детей сельской местности - 51,8%. Средний возраст городских детей составил 12,5±0,2 лет, а сельских 12,1±0,2 лет. Преимущественная доля детей находилась на лечении по поводу псориаза и атопического дерматита. Доля городских детей и детей, проживающих в сельской местности, с этими диагнозами оказалась одинаковой – 71,2%.

В оценке режима сна, прогулок, питания более оптимистичными оказались ответы родителей из городов, их доля с положительными ответами составила 69,6%, что достоверно (p<0,001) превышает долю родителей с положительными ответами из сельской местности, которая составила 53,2%.

Распределение детей в зависимости от пристрастия к определенным пищевым продуктам значимых статистических различий не продемонстрировало (p>0,05). Достоверно (p<0,01) чаще диспансерным динамическим наблюдением у дерматовенеролога охвачено 45,3% больных детей в городах края и только 27,1% детей в сельских поселениях. Достоверно (p<0,05) различался и средний возраст дебюта кожного заболевания. У городских детей заболевание впервые проявилось в 8,9±0,3 года, а у детей сельских поселений – в 7,9±0,3 года.

Оценка деятельности амбулаторной педиатрической дерматовенерологической службы Краснодарского края проведена на основе анкетного опроса 358 человек, в состав которых вошли 169 (47,2%) жителей Краснодара, 72 (20,1%) жителя городов края и 117 (32,7%) жителей из сельской местности.

Большинство опрошенных - от 80,0% до 84,8% отметили достаточную доступность педиатрической дерматовенерологической помощи. Средние сроки ожидания приема после записи к врачу оказались достоверно (p<0,01) большими в Краснодаре, чем в городах и селах края и составили 3,2±0,3, 2,1±0,4 и 1,6±0,2 дня соответственно. Среднее время ожидания у врача в день приема составило 34,8±3,1 минут в Краснодаре, 46,2±3,8 минут у селян и 52,6±5,3 минут в городах края (p<0,01).

Подавляющее большинство родителей (84,0%) высказались в пользу бесплатной государственной детской дерматовенерологической службы. Этому виду помощи отдали предпочтение 93,1% жителей сельской местности края, что достоверно (p<0,01) больше чем, в городах края (78,8%) и Краснодаре (80,4%).

Подавляющее большинство опрошенных (69,6%) считают, что они в состоянии приобрести лекарственные препараты любой стоимости. Максимальная доля платежеспособных родителей (81,7%) проживает в краевом центре, в сельской местности доля таких родителей составляет 61,9%, а в городах края всего – 53,5%.

Пунктуально выполняют назначения врача дерматолога 74,5% опрошенных родителей. Чаще всего положительный ответ исходил от жителей Краснодара – в 83,9% случаев. Достоверно (p<0,01) реже положительно отвечали на этот вопрос жители сельской местности (70,3%) и еще реже жители городов края (59,2%).

В четвертой главе произведен анализ медико-социальной и профессионально-квалификационной характеристики врачебного состава детской дерматовенерологической службы. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о достаточной опытности и профессионализме врачей дерматовенерологической службы края, а также о проблеме комплектования этой службы молодыми специалистами, особенно мужчинами. Среди врачебного состава преобладают врачи первой категории, около 70%. Средний срок после последнего повышения квалификации составляет 2,5±0,3 года. 100% мужчин и 88,2% женщин в течение последних 5 лет хотя бы один раз организованно повышали свой профессиональный уровень. С целью повышения своего профессионального уровня 64,1% врачей регулярно знакомятся с новинками из специальной литературы, 65,8% – подписываются на профессиональные издания.

Около половины врачей работают с повышенной нагрузкой в 1,5-2 ставки, а более 50% заявили, что имеют второе место работы. 78,9% отмечают рабочее перенапряжение. Только 42,9% врачей дерматовенерологов удовлетворены своей работой, а 76,9% из них идут на работу с большим удовольствием. Неудовлетворенность работой вызвана низкой заработной платой (77,1%), плохими условиями работы (31,4%) и неблагоприятным отношением в коллективе (11,4%). Основным мотивом, который привел врачей в дерматологию, названо желание принести пользу другим (69,2%). Ошибочным свой выбор стать врачом дерматологом считают 12,8% опрошенных.

Изучив в пятой главе структуру заболеваний кожи у детей,  установлено, что наибольшую актуальность, после аллергических заболеваний кожи, демонстрирует псориаз. Возраст детей, находящихся на стационарном лечении 13,1±0,3  года достоверно (p<0,05) превышал возраст детей, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью – 12,2±0,3 года.

В целом значимых различий социальных, анамнестических и клинических характеристик детей, страдающих псориазом, и детей с хроническими заболеваниями кожи выявить не удалось. При этом дети с псориазом достоверно (p<0,05) чаще вскармливались грудью 7 месяцев и более.

Сравнивая распределение семей, в которых живут и воспитываются дети с хроническими заболеваниями кожи в целом, и семей с детьми, страдающими псориазом, по уровню материального благополучия, выяснилось, что среди первых доля материально обеспеченных семей достоверно (p<0,05) больше. 48,7% родителей детей, болеющих псориазом, засвидетельствовали наличие в жизни ребенка стрессовых ситуаций, что достоверно (p<0,01) больше чем у детей с другими хроническими поражениями кожи (37,5%).

Установлено, что большей частью наблюдалось сочетанное поражение нескольких областей тела одновременно, как у детей с хроническими заболеваниями кожи, так и с псориазом. Чаще других областей в обеих группах детей наблюдалось поражение верхних конечностей, туловища и нижних конечностей. При этом у детей с псориазом достоверно (p<0,05) чаще поражались конечности, как верхние, так и нижние.

54,0% опрошенных родителей заявили, что обострение псориаза у их детей происходит не менее двух раз в год, 14,3% признали число обострений в течение года 3 и более раз. При сравнении частоты причин обострений хронических заболеваний кожи и псориаза оказалось, что нарушения диеты достоверно (p<0,05) чаще встречались в группе детей с хроническими болезнями кожи, а стресс в группе детей с псориазом.

По большинству медико-социальных характеристик группы мальчиков и девочек оказались однородными. Однако частота проявления некоторых показателей значимо отличалась. Достоверно (p<0,01) чаще стрессовым воздействиям подвергались мальчики (их доля составила 58,5%, а доля таких девочек равна 37,0%). Изучив пристрастие детей к различным продуктам питания, выяснилось, что мальчики достоверно (p<0,05) чаще отдают предпочтение яйцам (16,9% мальчиков и 4,7% девочек) и рыбе с рыбопродуктами (15,4% мальчики и 8,5% девочки).

Распределение детей, в зависимости от преимущественного повода их обращения к врачу-дерматологу, в обычной практике  выглядит следующим образом: 42,9% обращается по поводу аллергических поражений кожи, 20,3% – по поводу заразных заболеваний, 13,2% – по поводу псориаза.

В период ремиссии 63,0% детей с псориазом  посещают врача-дерматовенеролога не реже одного раза в месяц, 18,5% – один раз в три месяца, остальные 18,5% с другой периодичностью, но не реже одного раза в полугодие. В период обострения заболевания частота обращений существенно увеличивается. Еженедельно на прием к врачу обращаются 59,4% больных детей, а в течение месяца их доля составляет 95,8%. Дети, которые вынуждены обращаться за помощью ежедневно или, по крайней мере, через день – составляют 34,4%.

При анализе обычной практики объема диспансерной помощи детям, больным псориазом, выяснилось, что преобладающая доля детей (более 75%) находится под динамическим диспансерным наблюдением у врачей различной специальности, однако существенным стал факт, что за помощью к медицинскому психологу врачи – дерматологи считают нужным направить только 25,8% детей.

Средняя длительность амбулаторного лечения обострения у детей с легкой степенью поражения согласно данным опроса составила 26,9 дней. При этом длительность их лечения находится в интервале от 14 до 60 дней. Длительность амбулаторного лечения детей со средне-тяжелой (21,6 дня) и тяжелой (24,4 дня) степенью поражения кожи оказалась несколько меньшей из-за того, что некоторые из них после низкоэффективного амбулаторного лечения переводятся на стационарное лечение.

Наряду с другими вопросами, нами проведено исследование обычной практики объемов обследования врачами – дерматовенерологами -  детей с диагнозом псориаз, обеспечения таких детей лечебными процедурами, перечнем и объемами наружного лечения, а также медицинскими препаратами общего назначения в период обострения заболевания и в период ремиссии.

В период обострения заболевания детям проводится большой перечень исследований с различным уровнем охвата. Чаще назначаются и проводятся клинический (98,8% детей) и биохимический (97,6% детей) анализы крови, электрокардиографическое исследование (46,1% детей), а также ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы (по 40,6% детей). Из числа физиотерапевтических процедур, которыми охвачено менее 10% пациентов, чаще применялись: ультрафиолетовое облучение кожи. В числе препаратов для наружного применения использовались: анилиновые красители (в 87,9% случаев), комбинации кортикостероид + салициловая кислота (в 74,3% случаев), пиритион цинка (в 49,6% случаев), крем кальципотриола (в 38,9% случаев) и сера + салициловая кислота + вазелин (в 38,2% случаев). Из числа медицинских препаратов наиболее популярными оказались: седативные препараты (в 80,6% случаев), ферменты (в 80,4% случаев), энтеросорбенты (в 81,4% случаев), тиосульфат натрия (в 76,8% случаев), антимедиаторные препараты (в 70,0% случаев) и гепатопротекторы (в 40,5% случаев). Срок их применения составил от 8 до 45 дней. При этом абсолютными лидерами оказались ферменты, энтеросорбенты, антимедиаторные и седативные препараты.

Доля детей, которым обычно назначается поддерживающая терапия в виде наружных мазей и кремов в период ремиссии, достоверно (p<0,0001) превышает долю детей, которые получают аналогичную терапию в период обострения.

       Доля детей с  псориазом, находящихся на диспансерном учете у детских дерматологов обычно получающих санаторно-курортное лечение, составила 31,5% случаев.

В шестой главе диссертации освещены особенности течения псориаза у детей в южном регионе Российской Федерации – Краснодарском крае.

Девочки болеют псориазом несколько чаще, чем мальчики. Индекс соотношения частоты заболеваемости равен 1,3:1,0 соответственно.

Средний возраст пациентов составил 11,3+2,8.

По возрастным группам больные были распределены следующим образом (таблица 1):

Таблица 1.

Распределение больных по возрастным группам

Возрастные группы

Число больных

Всего

мальчики

девочки

абс.величины

%

I. Ранний детский (0-3 года)

19

29

48

12,60%

II.  Дошкольный (3-7 лет)

32

53

85

22,40%

III. Младший школьный (7-11 лет)

37

45

82

21,70%

4I  IV. Подростковый (12-17 лет)

76

89

165

43,30%

Для возникновения болезни характерно два возрастных пика – возраст 6-7 лет и второй пик, более выраженный, – в период пубертата. Более частый дебют болезни совпадает с периодами, являющимися важными этапами роста и развития ребенка, сопровождающимися физиологическим нейро-эндокринным дисбалансом, характерным для упомянутых выше периодов детства. 

Наследственный фактор в патогенезе псориаза является весьма важным,  на что указывает доля 33% наследственной отягощенности по псориазу в исследуемой группе.

Анализ структуры триггерных факторов инициации кожного патологического процесса при псориазе у детей демонстрирует заметное превалирование психоэмоционального стресса - 59,2 %.

Инсоляция в качестве триггерного фактора инициации псориаза выступала у 4,4 % детей. Этот фактор имеет важное значение в особых климатических условиях Юга России.  Влияние инсоляции на течение псориаза в детском возрасте приобретает все большую значимость, доля заболевших после пребывания на солнце увеличивается ежегодно.

Рис. 1. Распределение клинических форм псориаза

Среди сопутствующей патологии наиболее часто (44,8 %) наблюдались различные заболевания органов желудочно-кишечного тракта  и хронические инфекции ЛОР-органов(20,6%). 

В подавляющем большинстве случаев у детей встречался вульгарный псориаз – 84%, следует отметить участившиеся в последнее время случаи пустулезного псориаза, который наблюдался в 11% случаев (24 детей).

Достоверные признаки псориатического артрита выявлены всего у одного ребенка в наблюдаемой группе, что противоречит ряду  литературных источников, в которых указывается на значительный рост поражения суставов при псориазе у детей в последние 10 лет (Соколовский Е.В.,1999; Суворова К. Н. и соавт., 1996; Farber E.M.,1999) (рис. 1).

Чаще остальных в клинической практике встречались бляшечные формы вульгарного псориаза.  Характерным для детей более младшего возраста является частый экссудативный компонент высыпаний, поражение нетипичных мест – складки, веки, красная кайма губ, ушные раковины, гениталии.

Во II и III возрастных группах, чаще, чем в других помимо бляшечных форм заболевания наблюдались каплевидные высыпания. При адекватной терапии эта форма заболевания более благоприятна в плане качества и длительности ремиссии.

Тяжелые универсальные формы псориаза и псориатической эритродермии во всех случаях наших наблюдений были результатом непрофессиональных ятрогенных вмешательств.

В целом, неадекватная и агрессивная тактика ведения пациентов с псориазом в детском возрасте, особенно при ограниченных формах, приводит к различным проявлениям неблагоприятного течения болезни.

В наших наблюдениях псориатическая ониходистрофия имела место у 107 детей (28,2%), которая клинически была представлена подногтевым гиперкератозом и дисхромиями ногтевой пластины, трахионихией, точечными углублениями в виде симптома «наперстка» Геллера, различного рода деформациями ногтя.

Пустулезный псориаз  у детей остается достаточно редким  заболеванием, но в последние годы помимо классических типов заболевания, он приобрел особые формы (младенческий, ограниченный) и стал встречаться чаще – 24 ребенка – 11% случаев наших наблюдений.

В I и II группах по данным индекса BSA процесс носил достаточно распространенный характер, вместе с тем, тяжесть процесса по индексу PASI достоверно  большей выраженности (р<0,002) достигала в старших возрастных группах – III и IV, что связано с большей интенсивностью клинических симптомов болезни.

Разработанная и внедренная в практику этапная организация медицинской помощи детям больным псориазом привела к объективному снижению тяжести течения псориаза, заключающаяся в удлинении ремиссии, уменьшением числа и степени выраженности рецидивов в год, а также уменьшению случаев первичной детской инвалидности в связи с псориазом.

Сделаны выводы о том, что современные особенности течения псориаза и ряда псориазиформных дерматозов в детском возрасте требуют постоянного мониторинга и анализа  с целью совершенствования уровня диагностики указанных состояний и улучшения возможностей своевременной и адекватной специализированной дерматовенерологической помощи маленьким пациентам.

В главе семь рассмотрены различные варианты течения атопического дерматита. В результате проведенного исследования автором было определено, что при различных вариантах течения атопического дерматита тяжесть заболевания определяется не только поражением кожи, выраженность которого может носить умеренный характер, но и другими интеркуррентными состояниями атопической и неатопической природы.

Проанализировано 3653 случая обращаемости в детское стационарное отделение и на краевой консультативный детский дерматологический прием за период 2003-2010 гг. пациентов с направлениями от специалистов аллергологов, педиатров, дерматологов из различных городов и районов края, взятых в качестве предмета изучения в результате случайной выборки.  Оказалось, что в 63,5% случаев диагноз направившего учреждения звучал, как «атопический дерматит». Результатом консультации квалифицированных специалистов – дерматологов краевого лечебного учреждения явилось подтверждение диагноза «атопический дерматит» только в 15% случаев.

       Причиной этого, на наш взгляд, является широкое использование в практической деятельности врачами аллергологами, педиатрами и отчасти дерматологами, не во всём однозначных с позиции классической дерматологии, - критериев постановки диагноза «атопический дерматит», предложенных Американской академией аллергологии и иммунологии (АААI).

При сравнительном анализе распространенности симптомов, предложенных в качестве критериев алгоритма постановки диагноза у 560 детей, страдающих атопическим дерматитом и 500 здоровых детей, нами не обнаружено достоверных различий (р > 0,5) частоты встречаемости  у больных и здоровых детей таких признаков, как: экзема сосков, хелит, трещины за ушными раковинами, фолликулярный кератоз, рецидивирующие конъюнктивиты . В то же время, достоверно (р <0,001)  чаще встречается такой признак, как белый дермографизм, следует, однако отметить, что все пациенты с обнаруженным признаком (138 человек) являлись детьми подросткового возраста.

Спорным с позиции классической дерматологии также являются признаки – «ксероз», «ладонный ихтиоз»,  «фолликулярный кератоз», «локализация процесса на кистях и стопах», а также предложенные в качестве базисных критериев, возрастные и стадийные клинические особенности атопического дерматита -  дерматоза с хроническим течением.

В процессе 10 – летнего наблюдения за 135 детьми с периода новорожденности и изучения возрастных особенностей течения атопического дерматита, было выделено несколько вариантов течения болезни.

I тип, отмеченный у 26 пациентов, что составило 19,7% сопровождался возникновением  первых симптомов заболевания до 3 месячного возраста. До 1 года жизни процесс носит непрерывный характер с постоянной чередой обострений и ремиссий. В дальнейшем частота и выраженность ремиссий затихает и после 2-3 лет наступает полное выздоровление.

II тип заболевания, встречающийся у 31% (42 ребенка) – это дети, у которых после 2-3 летнего возраста наступает ремиссия, продолжительностью от 1 до несколько лет. В дальнейшем при действии некоего триггерного фактора возникает рецидив болезни и в дальнейшем кожный патологический процесс принимает хроническое рецидивирующее течение. Частота и выраженность рецидивов в указанной группе не превышала показатели среднетяжелого типа обострения болезни.

III тип течения заболевания характеризовался полным разрешением кожного процесса на фоне лечения  после 2 – 3 лет жизни, но к школьному возрасту у детей формировались симптомы респираторного аллергоза (астма, поллинозы)  - 14% (19 человек).

IV тип болезни, наблюдаемый нами в 35,5% случаев (48 человек) – проявлялся характерным классическим хроническим рецидивирующим типом течения.

Особую проблему в последнее время  приобрели участившиеся факты постановки диагноза «атопический дерматит» специалистами аллергологами и педиатрами в случае зуда, вызванного чесоткой. При  этом средняя продолжительность задержки профессиональной и адекватной дерматовенерологической помощи детям с поражениями кожи в результате сложившейся практики составила в наших наблюдениях -  5,3±4,2 месяца.

Другая большая группа пациентов – это дети, страдающие атопическим дерматитом, но в виду сниженных барьерных свойств кожи, характерных для данного дерматоза к основному заболеванию присоединилась чесотка, которую многие специалисты просматривают за основными симптомами дерматита. Течение такого типа заболевания в отсутствие акарицидного лечения -  непрерывно-рецидивирующее.

Исходя из всего вышеизложенного, считаем, что для постановки диагноза «атопический дерматит», врач должен руководствоваться следующими критериями:

  1. Наследственная отягощенность по атопии.
  2. Зуд.
  3. Наличие лихенификации в типичных местах (локтевые и коленные сгибы, шея, грудь). В младенческом периоде – поражения лица и разгибательных поверхностей конечностей экссудативного характера.
  4. Белый дермографизм (у детей более старших возрастных групп).

Совокупность обнаруженных симптомов, представленных в данном алгоритме исключает всякую двусмысленность толкования клинических признаков болезни.

Диагноз «атопический дерматит» в младенческом возрасте допустимо установить только в исключительных случаях, при наличии атопического наследственного анамнеза. Во всех других – провести клиническое разграничение между атопическиой и неатопической природой болезни не представляется возможным.

       Также обращает на себя внимание высокий процент инфекционно-воспалительных осложнений и фоновых состояний перинатального периода (39,26%), что  вместе с нарушением барьерных свойств кожи приводило к системным и местным инфекционным осложнениям бактериальной, грибковой и вирусной природы, часто встречаемым в клинической практике.

В процессе 7 летнего наблюдение за детьми – мигрантами, болеющими атопическим дерматитом, установлено, что течение атопического дерматита при переезде детей в благоприятный по природно-климатическим условиям Краснодарский край вопреки бытующему мнению не только не облегчается, а напротив, - может утяжелиться за счет присоединения симптомов респираторного аллергоза, являющегося результатом расширения спектра сенсибилизации к пыльцевым аллергенам, произрастающих в крае трав. Кожный процесс при этом не имел достоверных признаков уменьшения частоты и интенсивности обострений.

При дальнейшем анализе клинических особенностей течения различных вариантов заболевания у 560 детей в возрасте от 3 месяцев, до 17 лет за период 2000-2010гг, средний возраст которых  составил 12,2+4,4 года, нами установлено, что тяжесть заболевания определяется не только поражением кожи, выраженность которого может носить умеренный характер, но и другими интеркуррентными состояниями атопической и неатопической природы.

В восьмой главе проведен анализ клинического полиморфизма и эпидемиологии генодерматозов у детей в Краснодарском крае на современном этапе. Сделаны выводы, о том, что увеличение числа родов не может не коррелировать с количеством генетических аномалий у новорожденных. Изучение особенностей полиморфизма различных генетических заболеваний кожи и наследственных пороков развития у детей, проживающих в  густонаселенном и многонациональном Краснодарском крае, показало их широкую распространенность и клиническое многообразие, отражающее современные особенности дерматологической патологии детского возраста.

Обычный ихтиоз (ichthyosis vulgaris) – наиболее распространенная форма ихтиоза в крае. Родители чаще всего обращали внимание на сухость кожи ребенка после 2-3-месячного возраста или позднее. Девочки страдали данным недугом несколько чаще, чем  мальчики, в нашем наблюдении 62 и  40 соответственно. Гендерное соотношение 1,55:1.

В подавляющем большинстве случаев это дети, рожденные от молодых матерей, средний возраст которых составил 22,3±3,8 лет. В 77,5% случаев (79 человек) пациенты являлись первыми детьми в семье. Беременность протекала без патологии у 48 женщин (47%). Другими наиболее частыми осложнениями перинатального периода являлись гестоз I половины беременности – 36 случаев (35,3%), анемия беременных – 22 человека (21,6%), преждевременное излитие околоплодных вод  - 18 родильниц (17,6%), фетоплацентарная недостаточность и гипотрофия плода – 16 матерей (15,7%).

Установлено, что более 50% детей, больных вульгарным ихтиозом страдали различными аллергическими заболеваниями в форме сезонного поллиноза, круглогодичного ринита, астмы, атопического дерматита. Значительное количество пациентов имели патологию ЛОР – органов, эндокринные расстройства.

       Вульгарный ихтиоз является достаточно частым генетическим заболеванием с предположительной популяционной частотой встречаемости в Краснодарском крае – 0,15% - 0,2%. Также, довольно часто встречаемым в условиях края дерматозом является и самостоятельная форма обычного ихтиоза – Х-сцепленный ихтиоз, которым болеют исключительно мальчики.

Несмотря на то, что заболевание у таких детей обычно возникало уже через несколько недель после родов и, по мнению некоторых авторов, проявления заболевания ослабевают с возрастом (Мордовцев В.Н.,1999), в наших наблюдениях, чернеющие чешуйки, типичные для данного состояния отчетливо визуализируются уже в более старшем возрасте, приблизительно после 5-7 лет. До этого возраста, как правило, пациентам выставлялся диагноз вульгарного ихтиоза.

Одним из наиболее тяжелых и достаточно редких форм врожденного ихтиоза является фетальный тип ламеллярного ихтиоза.

Согласно нашим наблюдениям за период с 1999 по 2010год в Краснодарском крае фетальный тип ламеллярного ихтиоза, проявляющегося при рождении ребенка картиной так называемого «коллодийного плода» с классическим симптомокомплексом, присущим данному состоянию рождался дважды – в 2005 и 2010 годах, что составило 1: 250тыс. родов. Таким образом,  в данном регионе отмечается в 2 раза более частая встречаемость данной патологии в сравнении с литературными данными (Мордовцев В.Н., Суворова К.Н, 1996).

Более частым врожденным состоянием в Краснодарском крае является сухой формы ихтиозиформной  эритродермии Брока. Частота встречаемости этой формы ихтиоза по данным литературы 1:10000. (Мордовцев В.Н., Суворова К.Н, 1996). Однако согласно нашим наблюдениям данная клиническая ситуация в Краснодарском крае за период 10-летнего наблюдения встречается гораздо реже и составляет 1: 45000.

В процессе наблюдения за некоторыми детьми, которым при рождении устанавливался диагноз сухой формы врожденной ихтиозиформной эритродермии  Брока уточнялось,  что ихтиозиформное состояние являлось лишь частью сложных синдромов, симптомы которых проявлялись  позднее.

Вторым по частоте встречаемости в Краснодарском крае состоянием, связанным с нарушением ороговения кожи,  в детской дерматовенерологической практике являются ладонно-подошвенные кератодермии.

Одним из наиболее тяжелых и часто встречаемых генетических заболеваний детского возраста с неблагоприятным прогнозом является буллезный эпидермолиз. В Краснодарском крае отмечается увеличение рождаемости детей с буллезным эпидермолизом в последние годы. Частота встречаемости простых форм буллезного эпидермолиза за последние 10 лет составила 1:28 тыс. родов, а дистрофических и полидиспластических форм 1: 68 тыс. родов, что соответственно в 2 и 7 раз чаще в сравнении с данными других исследователей.

Клинически, наиболее тяжелым вариантом течения простого буллезного эпидермолиза является подтип Доулинга-Мера. За период 10 летнего наблюдения в крае родился только один ребенок с данной формой заболевания.

       При простой форме генерализованного буллезного эпидермолиза Кебнера в наших наблюдениях первые пузыри появлялись у детей на 2-3 дни жизни, как правило, - на стопах, а  в последующем распространялись на остальные участки кожного покрова, которые подвергались трению: пояснично-крестцовая область, верхняя 1/3 спины, шея, локти, колени, кисти.

У новорожденных отмечалось наличие эрозий на слизистой полости рта: в области кончика языка, по краю десен, а также на красной кайме губ с переходом эрозий на слизистую преддверия ротовой полости.

Характерной особенностью является тот факт, что  в подростковом возрасте выраженность поражения уменьшалась, оно становилось более локальным и чаще было приурочено к области кистей  и  стоп, а на других участках кожного покрова высыпания становились единичными и редкими.

При простой локализованной форме Вебера-Коккейна возраст начала заболевания варьировал от нескольких дней до нескольких месяцев жизни, но иногда оно  возникало и в подростковом возрасте. В условиях Краснодарского края, мы видим такие дебюты болезни после летних сельскохозяйственных работ и летного отдыха в спортивных лагерях, сопряженных с повышенной нагрузкой на кисти и стопы.

Пузыри аналогично описанной выше форме буллезного эпидермолиза локализуются исключительно в дистальных отделах  конечностей, чаще – на стопах, в местах наибольшего давления. В зонах поражения, ввиду особенностей локализации, теплого времени года, гипергидроза, часто присоединялась вторичная инфекция и процессы эпителизации затягивались. По мере увеличения стажа болезни формировались очаги ладонно-подошвенного гиперкератоза, ониходистрофии и дисхромии ногтевых пластинок.

Пограничные формы буллезного эпидермолиза демонстрируют широкий спектр клинических фенотипов - тип Герлитца и различные не Герлитцовские формы.

В описанных наблюдениях кожный патологический процесс имел генерализованный характер, был представлен пузырями с дряблой покрышкой и серозным содержимым. Пузыри быстро вскрывались, образуя эрозии, эпителизация которых протекала очень медленно, отмечался резко положительный симптом Никольского.

У больных с этой формой буллезного эпидермолиза всегда образовывались пузыри и эрозии в полости рта, а также на слизистой оболочке ЖКТ, мочеполовых органов и дыхательных путей. Важно отметить, что, несмотря на тяжесть поражения, эрозии на слизистой оболочке пищевода заживали без стриктур.  Поражение слизистых ЖКТ приводило к мальабсорбции, анемии, затруднениям питания, что в целом формировало отставание в физическом развитии, мышечно-скелетным деформациям.

Такие больные в 2 случаях наших наблюдений умерли в течение 1 месяца жизни, как и подавляющее большинство пациентов с данной патологией, но один ребенок выжил. Каждый случай выживания ребенка со злокачественным генерализованным буллезным эпидермолизом Герлитца, согласно данным литературы является исключительным. Агрессивность течения заболевания не ослабла после первого года жизни, возможность которой высказывается некоторыми авторами. (Суворова К.Н.,1990)

Отмечены особенности клинической симптоматики у пациентов с одним из самых тяжелых форм буллезного эпидермолиза типа Галлопо-Сименса. Заболевание всегда развивалось с рождения, распространение высыпаний происходило в первые же часы жизни. При этом образованию пузырей не обязательно предшествовали механическое давление или травматизация, зачастую они возникали спонтанно, без видимых причин. Содержимое пузырей серозное или серозно-геморрагическое, в дальнейшем образовывались обширные, длительно незаживающие эрозивные дефекты. Постоянно возникали новые эрозии, сопровождающиеся вторичными инфекционными осложнениями. Эпителизация происходила с формированием рубцов. В области рецидивирующих в одних и тех же местах пузырей, зачастую образуовывались милиумоподобные кисты. В дистальных отделах верхних и нижних конечностей постепенно формировались контрактуры, синдактилии, мутиляции, иногда приводившие к ампутации пальцев кистей и стоп. Вследствие постоянного образования подногтевых пузырей развивались явления онихолизиса.

Также в Краснодарском крае встречается доминантный дистрофический буллезный эпидермолиз Коккейна-Турена.  Он проявлялся пузырями и эрозиями, заживление которых происходило рубцеванием, но не сопровождалось образованием обширных мутилирующих рубцов, как при типе  Галлопо-Сименса. До периода полового созревания клинически не отличимой от доминантного дистрофического буллезного эпидермолиза Коккейна – Турена являлась форма доминантного дистрофического белопапулоидного буллезного эпидермолиза Пазини, также наблюдаемая в нозологической структуре генетической дерматологической патологии детей Кубани.

Среди моногенных дерматозов с наибольшей частотой в крае встречаются факоматозы – нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) и туберозный склероз (болезнь Прингла-Бурневилля).

       Популяционный полиморфизм клинических форм  наследственных нозологий, в том числе представлен и редко встречающимися дерматозами типичной детской дерматологической практики: энтеропатическим акродерматитом Данбольта – Клосса, ангидротической эктодермальной дисплазией (синдромом Криста-Сименса).

Таким образом, современное течение данных дерматозов имеет ряд особенностей.  Это наглядно демонстрирует необходимость  более пристального внимания дерматологов и  педиатров к данной проблеме, в связи с высокой степенью инвалидизации и социальной дезадаптации не только самих пациентов, но и всей семьи в целом, где растет ребенок с генетическим заболеванием кожи. Изучение распространенности наследственных болезней, пороков развития в различных регионах Российской Федерации и современных особенностей клинической симптоматики является  актуальной задачей  дерматологии на этапе отраслевой модернизации, что позволит совершенствовать качество и своевременность специализированной дерматовенерологической помощи детскому населению в процессе перспективного планирования.

Основные социально-экономические индикаторы уровня жизни и здоровья населения Краснодарского края, особенности структуры заболеваемости в детском возрасте были рассмотрены в девятой главе. Была проанализирована динамика показателей заболеваемости болезнями  кожи и подкожной жировой клетчатки в Краснодарском крае за последние 10 лет;  в группе детей от 0 до 14 лет прирост составил -  32,9%.

В общей структуре заболеваемости дерматозы из года в год прочно удерживают 4 место, уступая по величине показателей болезням органов дыхания, пищеварения, травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин (рис. 2).

Рис. 2 Структура заболеваемости детей от 0 до 14 лет в Краснодарском крае

Также сделан вывод о том, что значительно возрос уровень заболеваемости в возрастной группе от 15 до 17 лет,  в сравнении с 1999 годом прирост заболеваемости составил 62,3%.

Самый высокий процент прироста заболеваемости болезнями кожи и подкожной жировой клетчатки в обеих возрастных группах наблюдался после 2005г., и составил в группе детей до 14 лет в среднем 14,3% в год. Среди подростков в возрасте 15-17 лет этот показатель равен 18,2%.

Самый высокий прирост заболеваемости в группе болезней кожи и подкожной жировой клетчатки за 10 лет наблюдался в группе больных атопическим  дерматитом и составил 27%.

В десятой главе был проведен многомерный математико-статистический анализ и моделирование механизмов формирования динамики  и структуры детской дерматовенерологической заболеваемости.

Из проведенного анализа следует, что в различных административно-территориальных субъектах Краснодарского края требуются мероприятия совершенствования диагностики, профилактики и лечения хронических заболеваний кожи у детей, учитывающие местную специфичность.

Рис. 3. Закономерности динамики формирования уровня первичной

заболеваемости детского населения  болезнями кожи и подкожной клетчатки и модель прогноза на ближайшие три года

Модель прогноза уровня первичной заболеваемости детского населения  болезнями кожи и подкожной клетчатки с перспективой прогноза на три ближайших года в пределах 95% доверительного интервала представлена на рис. 3, который демонстрирует высокую вероятность роста заболеваемости в 2011 или, по крайней мере, в 2012 году.

Факторный анализ позволил выделить два основных фактора с вкладом в общую дисперсию 76,18%. Первый фактор распределил свою нагрузку на такие взаимокоррелирующие нозологические формы как экзема (0,71), акне (0,86), псориаз (0,87) и атопический дерматит (0,84). Вклад этого фактора в общую дисперсию исходных признаков составил 58,72%. Исходя из содержательного анализа входящих в фактор нозологических форм, он может быть определен как иммунологические механизмы формирования патологического процесса.

Второй фактор сформирован за счет таких нозологических форм как витилиго (0,85), алопеция (0,95), склеродермия (0,86) и генодерматозы (0,72). Вклад второго фактора в общую дисперсию составил 17,46%. По своему скрытому содержанию этот фактор интерпретирован нами как генетические и ангиопатические механизмы  формирования патологического процесса.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

  1. Особенностями медико-социальных характеристик детей, больных дерматозами с хроническим течением в различных местностях края стали достоверные различия в их распределении  по характеру  вскармливания, долей курящих матерей до и во время беременности, проживающих в городе (4,2%) и в сельских поселениях (18,9%). Отклонения нормального течения беременности достоверно чаще (p<0,05) наблюдались у жительниц сельских местностей (53,7%) чем у жительниц городов (43,8%). Доля детей с интранатальной патологией составила 47,6% в сельской местности, достоверно (p<0,001) превышая долю таких детей (31,0%), рожденных в городе. Доля полных семей в городах (88,0%) достоверно (p<0,001) превышает долю (74,4%) таких семей, проживающих в селах. Неудовлетворенных своим материальным благосостоянием достоверно (p<0,001) больше в городах - 32,2%, а в сельских поселениях – 19,3%. Жилищные условия определили как хорошие 58,8% городских жителей, что достоверно (p<0,001) превышало долю сельских жителей с такой оценкой (43,0%). Под динамическим диспансерным наблюдением у дерматовенеролога чаще находились дети в городах края – 45,3%, в сельских поселениях – 27,1% больных детей (p<0,01). Достоверно (p<0,05) различался и средний возраст дебюта кожного заболевания. У городских детей заболевание впервые проявилось в 8,9±0,3 года, а у детей сельских поселений – в 7,9±0,3 года.
  2. Оценка деятельности  детской дерматовенерологической службы Краснодарского края показала, что 62,6% детей обращались на прием к детскому дерматологу самостоятельно. Средние сроки ожидания приема после записи к врачу оказались достоверно (p<0,01) большими в Краснодаре, чем в городах и селах края и составили 3,2±0,3, 2,1±0,4 и 1,6±0,2 дня соответственно. Среднее время ожидания у врача в день приема составило 34,8±3,1 минут в Краснодаре, 46,2±3,8 минут у селян и 52,6±5,3 минут в городах края (p<0,01). Бесплатной государственной детской дерматологической помощи отдали предпочтение 93,1% жителей сельской местности края, что достоверно (p<0,01) больше чем, в городах края (78,8%) и Краснодаре (80,4%). Медико-социальная и социально-трудовая характеристика врачебного состава детской дерматовенерологической службы края показала достаточно высокую опытность и профессионализм, а также заявила о проблеме комплектования этой службы молодыми специалистами, особенно мужчинами.
  3. Динамические характеристики формирования уровней хронической дерматологической заболеваемости у детей и подростков продемонстрировали рекурсивный характер динамики заболеваемости с периодом около трех лет и сильную корреляционную связь с временем наблюдения, что позволило разработать статистически значимые (p<0,001) информационно способные не менее чем на 80% (R2>0,8) регрессионные модели прогноза уровня первичной и общей заболеваемости дерматозами с хроническим течением на ближайшие три года, демонстрирующие высокую вероятность её роста.
  4. Для возникновения псориаза характерно два возрастных пика – возраст 6-7 лет и второй пик, более выраженный, – в период пубертата. Наиболее часто у детей встречается вульгарный псориаз – 84%. Отмечается увеличение доли случаев и клинических разновидностей пустулезного псориаза в последние годы - 11%. Характерно развитие более тяжелых форм псориаза в подростковом периоде. Установлена достоверно (р<0,001)  большая продолжительность ремиссии у пациентов с  каплевидной формой заболевания -  2,8±1,6года,  в сравнении  с группой пациентов, имеющих  бляшечную форму псориаза, длительность ремиссии у которых составила 8,4±3,2 месяца. Выявлена  достоверная (р<0,001) обратная зависимость длительности ремиссии в зависимости от возраста ребенка. Псориатический артрит в детском возрасте встречается крайне редко (0,2%).  Отмечено ежегодное увеличение числа  случаев дебюта псориаза у детей после инсоляции. Отмечено достоверное облегчение тяжести течения псориаза у детей-мигрантов.
  5. Выявлено четыре клинических варианта течения атопического дерматита. Представлен алгоритм диагностики атопического дерматита, позволяющий исключить возможность двусмысленности интерпретации совокупности симптомов кожного патологического процесса. Отмечено утяжеление течения атопического дерматита у детей – мигрантов.
  6. Наиболее распространенным генетическим заболеванием кожи у детей в Краснодарском крае является вульгарный ихтиоз с предположительной частотой встречаемости 0,15 – 0,2%. Частота рождения детей с фетальным типом врожденного ихтиоза, в виде клинической картины «коллодийного плода» составила 1:250 тыс. родов, что в 2 раза превышает литературные данные, в то же время сухая форма врожденной ихтиозиформной эритродермии Брока встречается в крае гораздо реже 1:45 тыс. родов. Частота встречаемости простых форм буллезного эпидермолиза за последние 10 лет составила 1:28 тыс. родов, а дистрофических и полидиспластических форм 1:68 тыс. родов, что соответственно в 2 и 7 раз чаще в сравнении с данными других исследователей.
  7. В результате кластерного анализа муниципальных образований Краснодарского края выделено пять групп однородных по структуре и уровню хронической дерматологической заболеваемости у детей. Первые три кластера формировались на основе доминирующей доли в структуре дерматологической заболеваемости атопического дерматита. Различия для этих групп обеспечила доля вклада в общую структуру таких нозологических форм как псориаз, акне и генодерматозы. Четвертый кластер сформирован в основном за счет большой доли экземы в субъектах этого кластера (группы). Объединяющим моментом пятого кластера стала максимальная доля, по сравнению с другими кластерами, больных с диагнозом псориаз. Проведенная кластеризация показала необходимость проведения мероприятий по совершенствованию профилактики, диагностики и лечения хронических заболеваний кожи у детей с учетом административно-территориальных различий субъектов Краснодарского края, что нашло отражение в соответствующих нормативно-правовых актах администрации Краснодарского края в различных административно-территориальных субъектах Краснодарского края.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения:

  • Разработать стандарты оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной специализированной дерматовенерологической помощи для детей, больных дерматозами с хроническим течением.
  • На этапе приоритетной  направленности модернизации системы здравоохранения по пути  «развития детской медицины» и предстоящей  Всероссийской диспансеризации детей, предусмотреть включение дерматовенерологов в перечень специалистов, которым предстоит осуществлять диспансерный осмотр детей.
  • Разработать алгоритм конкретных действий врачей педиатров и врачей-специалистов, обслуживающих детское население в случае первичного выявления у ребенка - дерматоза с хроническим течением, в том числе в ходе Всероссийской диспансеризации детей.
  • Внести изменения в программу последипломного образования и повышения квалификации врачей аллергологов, предусматривающие дополнительные часы по дерматовенерологии.

II. Руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, главным специалистам-дерматовенерологам краев, областей и республик РФ:

  • Создать региональные центры специализированной дерматологической помощи детям и подросткам.
  • Осуществлять комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на создание и укрепление кадрового потенциала врачей - детских дерматологов в регионах и совершенствование их профессиональной подготовки.
  • Организовать работу по мониторингу заболеваемости и выявлению региональных особенностей клинического полиморфизма и эпидемиологии  дерматозов с хроническим течением в детском возрасте.
  • Активизировать  работу в регионах по профилактике заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки у детей, разработать формы этапной реабилитации детей и подростков, больных дерматозами с хроническим течением с учетом местных природно-климатических факторов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Мурашкин Н.Н. Специфическая иммунотерапия детей, больных атопическим дерматитом в сочетании с респираторным аллергозом, вызванным  амброзией / Н.Н Мурашкин, О.А. Катханова // Тезисы научных работ Международной конференции. – Екатеринбург, 2000. – С. 82.
  2. Катханов А.М. Особенности современного течения псориаза у детей / А.М. Катханов, Н.Н. Мурашкин, М.Н. Шевченко // Тезисы научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов. – Санкт-Петербург, 2003. – Т.1.- С. 193-194.
  3. Катханов А.М. Особенности дерматологической патологии у детей Краснодарского края / О.А. Катханова, Н.Н. Мурашкин // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. – Москва, 2005, Т.2. – С. 13.
  4. Катханов А.М. Семейный псориаз. Особенности течения болезни в детском возрасте / А.М. Катханов, Н.Н. Мурашкин  // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. – Москва, 2005,Т.1. – С. 57.
  5. Суворова К.Н. Корнеотерапия при воспалительных и десквамативных дерматозов у детей / К.Н. Суворова, Л.Т. Тогоева, Т.Н. Гришко, Н.Н. Мурашкин // Вопросы современной педиатрии.- 2005. - №6. – Т.4.- С. 39-44.
  6. Мазитова Л.П. Катамнестический анализ течения псориаза в детском возрасте / Л.П. Мазитова, Н.Н. Мурашкин // Тезисы научных работ юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». – Москва, 2007. - С.  52-54.
  7. Мазитова Л.П. Современные аспекты псориаза у детей / Л.П. Мазитова, Н.Н.  Мурашкин // Тезисы научных работ юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». – Москва,  2007. - С.  157-158.
  8. Мурашкин Н.Н.  Оценка  эффективности супрессивной терапии тяжелых форм псориаза у детей / Н.Н. Мурашкин // Педиатрическая фармакология. - 2007. - №5. - С.  48-52.        
  9. Мурашкин Н.Н. Гнойничковые поражения кожи в практике детского дерматолога: свежий взгляд на старую проблему / Н.Н. Мурашкин, М.М. Глузмина, Л.С. Галустян // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - №4. - С. - 67-71.
  10. Мурашкин Н.Н. Воспалительные и десквамативные дерматозы у детей, способы коррекции / Н.Н. Мурашкин, М.И. Глузмин // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2009. - №5. - С. - 18-22.
  11. Мурашкин Н.Н. Особенности ангиогенеза и обоснование патогенетической терапии у детей, страдающих псориазом / Н.Н. Мурашкин,  Л.П. Мазитова,  Л.С. Намазова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №1. - С.  81-87.
  12. Бакулев А.Л. О роли топических глюкокортикостероидов в лечении атопического дерматита у детей / А.Л. Бакулев, Н.Н. Мурашкин // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - №5. - С.  118-122.
  13. Глузмин М.И. Семейный хламидиоз / М.И Глузмин, Н.Н. Мурашкин, А.И. Материкин // Тезисы научных работ IV Российской научно-практической  конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». – Санкт-Петербург, 2010. - С. 41-42.
  14. Заславский Д.В.  О заболеваемости сифилисом у подростков / Д.В. Заславский, Н.Н. Мурашкин, Ю.С. Егорова, Л.И. Козлова,  А.В. Пришляка, Ш.Д. Харбедия // Тезисы научных работ ХI Всероссийского съезда  дерматовенерологов и косметологов. – Екатеринбург, 2010. - С.  20-21.
  15. Мурашкин Н.Н. Анализ заболеваемости сифилисом беременных и особенности современного течения врожденного сифилиса в Краснодарском крае / Н.Н. Мурашкин, М.И. Глузмин , А.И. Материкин  // Тезисы научных работ ХI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. -  Екатеринбург, 2010. - С. 29.
  16. Мурашкин Н.Н. Атипичные формы микроспории в детском возрасте / Н.Н Мурашкин, А.И. Материкин // Проблемы медицинской микологии.- 2010. - №2. - С. 114-116.
  17. Мурашкин Н.Н. Барьерные свойства кожи. Способы коррекции нарушений при пролиферативно-воспалительных и десквамативных дерматозах в детском  возрасте / Н.Н. Мурашкин, М.М. Глузмина, А.И. Материкин, А.А. Хотко, А.С. Князев // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - №6. – С.  14-19.
  18. Мурашкин Н.Н. Вопросы эффективности и безопасности применения системных ретиноидов в терапии акне у подростков / Н.Н. Мурашкин, А.М. Иванов, Д.В. Заславский, Т.А. Камилова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - №5. - С.  112-116.
  19. Мурашкин Н.Н. Особенности заболеваемости подростков инфекциями передающимися половым путем / Н.Н. Мурашкин,  А.В. Игнатовский  // Врач. - 2010. - №8. - С.  46-49.
  20. Мурашкин Н.Н. Особенности современного течения приобретенного сифилиса у детей / Н.Н. Мурашкин, А.И. Материкин  // Тезисы научных работ IV Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». – Санкт-Петербург, 2010. -  С. 106-107.
  21. Мурашкин Н.Н. Особенности течения и терапии микроспории у детей / Н.Н. Мурашкин // Тезисы научных работ IV Российской научно-практической конференции  «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». – Санкт-Петербург, 2010. -  С.  65.
  22. Мурашкин Н.Н. Социально-эпидемиологические аспекты заболеваемости сифилисом в детском возрасте / Н.Н. Мурашкин, А.И. Материкин // Тезисы научных работ IV Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». – Санкт-Петербург, 2010. - С.  107-108.
  23. Мурашкин Н.Н.  Триггерные факторы дебюта псориаза в детском возрасте / Н.Н. Мурашкин // Тезисы научных работ IV Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения». – Санкт-Петербург, 2010. -  С.  105-106.
  24. Мурашкин Н.Н., Факторы риска возникновения псориаза у детей, возрастные особенности клиники и течения заболевания. / Н.Н. Мурашкин,  М.И. Глузмин,  А.А. Хотко,  А.И. Материкин, М.М.  Глузмина // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2010. - №5. - С. 30-35.
  25. Горланов И.А. Клинико-социологические проблемы комплаентности в детской дерматологии / И.А. Горланов, Г.Л. Микиртичан, Д.В. Заславский, Т.В. Каурова, Н.Н. Мурашкин // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. - №1. – С. 36-40.
  26. Кубанова А.А. Особенности современного течения и эпидемиологии  буллезного эпидермолиза в Краснодарском крае / А.А. Кубанова, Н.Н. Мурашкин // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. - №1. – С. 59-65.
  27. Мурашкин Н.Н  Кератодермии в детском возрасте / Н.Н. Мурашкин, Н.Л.Сычева, А.И. Материкин, А.А. Хотко, А.С. Князев // Современные проблемы дерматовенерологии иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. - №1. – С. 54-58.
  28. Иблиаминова А.А. Комплексное лечение больных  псориазом с сопутствующим хроническим некалькулезным холециститом / А.А. Иблиаминова, З.Р. Хисматуллина, О.А. Курамшина, Е.С. Мухутдинова, Мурашкин Н.Н. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011. - №1. – С.58 – 61.
  29. Мурашкин Н.Н. Особенности клинического течения ихтиоза у детей. / Н.Н. Мурашкин, А.И Материкин, А.А. Хотко, А.С. Князев // Казанский медицинский журнал. – 2011. - №2. – Т.92. – С. 290-292.
  30. Мурашкин Н.Н. Редкие формы псориаза у детей / Н.Н. Мурашкин, М.И. Глузмин // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. - №2. – С. 107-111.
  31. Мурашкин Н.Н. Инсоляция как фактор инициации псориаза в детском возрасте / Н.Н. Мурашкин, М.И.Глузмин, А.И.Материкин, А.А.Хотко, А.С.Князев // Современные проблемы дерматовенерологии иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. - №2. –  С. 15-18.
  32. Кубанова А.А. Псориаз и псориазиформные состояния, как аспект современных клинических особенностей течения дерматозов в детском возрасте / А.А. Кубанова, Н.Н. Мурашкин // Вестник дерматологии и венерологии. – 2011. - №2. – С. 38-44.
  33. Мурашкин Н.Н. Патогенетическое обоснование подходов к наружной терапии псориаза в прогрессирующей стадии / Н.Н.Мурашкин, М.И.Глузмин, А.Л.Бакулев, Л.Е.Батенева, А.И.Материкин // Современные проблемы дерматовенерологии иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. - №2. – С. 25-30.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.