WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

                                               

Мухамедов

Иса Туктарович

СОВРЕМЕННЫЕ  АСПЕКТЫ  ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУГОУХОСТИ

14.00.04   болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва–2009

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Дайхес Николай Аркадьевич

Официальные оппоненты:

член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Богомильский Михаил Рафаилович

доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Мареев Олег Вадимович

Ведущее учреждение – Московская медицинская академия им.  И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «  » 2009 года  в часов на  заседании

диссертационного совета Д 208.059.01 в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России по адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ №86 ФМБА, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук: Зеленкин Е.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность темы

Разработка средств и методов лечения тугоухости является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Распространенность тугоухости составляет 92,9 случаев на тысячу населения (Кузнецов В.С. , 1976; Кузнецов В.С. и соавт., 1982).  На кондуктивную и смешанную формы тугоухости, обусловленные заболеваниями среднего уха, приходится свыше 30 случаев на 1 000 населения, а на сенсоневральнуя тугоухость – около 60 случаев. Учитывая социальную и психологическую значимость тугоухости, она  имеет особое значение в детском возрасте (Козлов М.Я., 1981). Считается, что на 1 000 нормально слышащих новорожденных приходится один ребенок с выраженной степенью тугоухости (Богомильский М.Р. и соавт., 2002). Наибольшая частота поражения органа слуха относится к возрасту от 1 года до 2 лет, т.е. на период начала развития и становления речи. Важнейшей медицинской и социальной проблемой остается глухота, особенно ее прелингвальная форма.

  Большим достижением в области реабилитации пациентов глухотой является  кохлеарная имплантация (КИ) (Овчинников Ю.М., Морозова С.В., 2002). Этот вид вмешательства показан при отсутствии эффекта от протезирования слуховыми аппаратами. В последние годы наблюдается тенденция к расширению показаний для КИ. Это связано как с повышением качества имплантатов, так и с накоплением опыта по реабилитации больных, подвергнутых хирургическому вмешательству (Дайхес Н.А. и соавт., 2005). Однако остается ряд нерешенных вопросов, связанных с  хирургической тактикой при оссификации улитки после перенесенной менингококковой инфекции.

Наблюдения показывают, что не уменьшается количество людей, страдающих тугоухостью, обусловленной воспалительными заболеваниями среднего уха, и более того, выявляется рост числа  больных вяло текущими формами среднего отита (Козлов М.Я., 1986; Хоров О.Г., Меланьин В.Д., 2001; Николаев М.П., 2002; Мануйлова О.Е.,  Павлов Н.В., 2002).  Также сохраняется  вероятность возникновения отогенных внутричерепных осложнений. Поэтому поиск более  эффективных методов лечения больных хроническим гнойным средним отитом (ХСО)  по-прежнему остается актуальной проблемой (Курилин И.А. и соавт.,1983; Шустер М.А., Самбулов В.И., 1984; Козлов М.Я., 1986; Николаев М.П., 2002).

В последние годы выявляют большое число пациентов с  уже развившейся стойкой тугоухостью в детском возрасте (Евдощенко Е.А., 1983; Pukander J., 1983). Поэтому ранняя диагностика и хирургическое лечение детей ХСО являются одними из главных принципов отиатрии (Дмитриев Н.С., 2002; Aoyagi M et al., 1994).

К настоящему времени накоплен большой опыт по реконструкции среднего уха при ХСО. Анализируя результаты лечения больных с этой патологией, можно отметить как положительные, так  и отрицательные моменты в процессе хирургической реабилитации.

Важным направлением в этой работе является правильный выбор хирургического вмешательства. Продолжение воспалительного процесса наступает по различным причинам: во-первых,  из-за выбора несоответствующего метода хирургического лечения больных ХСО; во-вторых, из-за его проведения в недостаточном объеме; в-третьих, нередко он связан с недостаточной коррекцией нарушений дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы (Карпова Е.П., 2002) .

Для получения положительного функционального эффекта при проведении слухоулучшающих операций необходимо наличие соответствующих условий (функционирующая слуховая труба, достаточный костно-воздушный интервал по данным тональной пороговой аудиометрии, отсутствие активного воспалительного процесса в среднем ухе и внутричерепных осложнений). Это способствует в раннем послеоперационном периоде  повышению функциональной способности вновь созданной тимпанальной полости, а в отдаленном периоде – уменьшению процента несостоятельности реконструированной  системы среднего уха.

  В настоящее время хирургическое лечение больных ХСО  ставит своей конечной целью не только ликвидацию воспалительного процесса, но и создание нормальных анатомических взаимоотношений наружного и среднего уха, формирование воздухоносных полостей среднего уха (Мишенькин Н.В., 1975, 1979; Патякина О.К., 1982, Преображенский Н.А., 1982, 1984; Jansen, 1968; Smyth, 1976; Sheehy, 1980). Для нормализации  полноценной вентиляции и дренажа тимпанальной полости в послеоперационном периоде уделяют значительное внимание  коррекции нарушенных функций слуховой трубы  (Антонян Р.Г., Мосейкина Л.А., 1998; Антонян Р.Г., 1984;). Чем полнее устранены нарушения дренажной и вентиляционной функций, тем лучше функциональные результаты хирургического лечения. Поэтому перед проведением слухоулучшающих операций исследуют состояние  основных функций слуховой трубы.

Остаются спорными вопросы о способах реконструкции оссикулярной системы среднего уха, а также выбора пластического материала. В отдаленном периоде после реконструктивной хирургии стоит задача – сохранить состоятельность оссикулярной системы, для чего необходимо тщательно отнестись к выбору материала для реконструкции.  Выбранный материал должен обладать свойствами, максимально приближенными к аутоткани.

Несмотря на достигнутые определенные успехи в лечении тугоухости, обусловленной хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха и их последствиями, отосклерозом и сенсоневральной тугоухостью, остаются нерешенными ряд вопросов. При использовании биосовместимых протезов есть вероятность их отторжения; при удалении  задней стенки наружного слухового прохода уменьшается эффективность реконструктивной операции;  нет четких критериев выбора типа электродной решетки при аномалии развития улитки; имеются определенные сложности установки электродной решетки в тимпанальную лестницу у больных с частичной облитерацией улитки.

Цель исследования

Разработать эффективные методы хирургического лечения тугоухости, обусловленной хроническими заболеваниями среднего уха и  поражением кохлеарного аппарата, c использованием высокотехнологичных методик.

Задачи исследования

  1. Усовершенствовать аттикоантромастоидотомию путем включения в этап операции задней тимпанотомии.
  2. Разработать способ протезирования слуховых косточек  c использованием  тканей больного.
  3. Разработать методику реконструкции задней стенки наружного слухового прохода.
  4. Провести сравнительный анализ функциональных результатов после реконструктивных операций на ухе у больных хроническим средним отитом в зависимости от способа передачи звука и типа операции. 
  5. Оценить функциональные результаты стапедопластики при отосклерозе в зависимости от типа применяемого протеза стремени.
  6. Определить критерии для проведения кохлеарной имплантации у больных, перенесших менингококковую инфекцию.
  7. Определить выбор типа электродной решетки с учетом особенностей строения улитки.
  8. Выработать тактику хирургического подхода при частичной облитерации просвета улитки. 

Научная новизна

На основании полученных данных научно обоснована эффективность  хирургической реабилитации слуха при различных формах тугоухости.

Предложена операция аттикоантромастоидотомия с задней тимпанотомией, которая может  являеться методом выбора при ограниченном холестеатомном процессе.

Разработаны и реализованы в клинической практике эффективные методики применения аутогенных тканей для оссикулопластики.

Впервые использован метод фиксации неотимпанальной мембраны путем применения трубки из ультратонкой полоски хряща.

Впервые для формирования неотимпанальной мембраны применен фрагментированный надхрящнично-хрящевой трансплантат, который сохраняет свою мобильность и исключает чрезмерное смещение конструкции.

Впервые при оссикулопластике в качестве колумеллы использована надпроходная ость.

Применена пластика латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода единым трансплантатом из аутогенного хряща.

Проведена сравнительная оценка функциональных результатов стапедопластики  в зависимости от вида применяемого трансплантационного материала.

Разработаны показания к кохлеарной имплантации у  пациентов, перенесших менингококковую инфекцию, имеющих патологические изменения улитки.

Практическая значимость работы

Предложенная методика аттикоантромастоидотомии с задней тимпанотомией позволяет при наличии ограниченного холестеатомного процесса в среднем ухе провести элиминацию очага инфекции с сохранением задней стенки наружного  слухового прохода.

Разработанные способы оссикулопластики с использованием аутогенных тканей позволяют восстановить звукопроводящую систему среднего уха.

Способ пластики дефекта барабанной перепонки фрагментированным хрящевым трансплантатом, фиксированным  надхрящницей, позволяет создать надежную неотимпанальную мембрану.

Предложенный способ фиксации неотимпанальной мембраны с использованием ультратонкого хряща, свернутого в трубочку и фиксированного замком, позволяет при тотальных и субтотальных дефектах барабанной перепонки исключить западение неотимпанального лоскута в барабанную полость.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о клинической эффективности операций по «закрытому»  типу  с формированием латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода (при невозможности ее сохранения) единым хрящевым трансплантатом. Такой вариант операции позволяет сохранить нормальную архитектонику среднего и наружного уха, уменьшить вероятность западения стенок вновь сформированной барабанной и ретротимпанальной полостей, и улучшить функциональные показатели (уменьшение костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде по данным пороговой аудиометрии). 

Разработанный способ удаления оссифицированного участка проксимальной части улитки через ее окно позволяет сформировать ее просвет и установить электродную решетку в тимпанальную лестницу, уменьшить реакцию вестибулярного анализатора в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Предложенные методы хирургического лечения различных форм тугоухости внедрены в практику ЛОР-отделений  г. Москвы (КБ №86 ФМБА, ДГКБ №9), г. Томска (ГБ №3)

Апробация работы

Материалы диссертации и основные положения работы доложены на: научно-практической конференции ФГУ НКЦО Росздрава  (г. Москва, декабрь, 2006 г.); XVII съезда оториноларингологов России (г. Нижний Новгород 7–9 июня 2006 г.); научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа (г. Москва, МОНИКИ, 11–12 сентября 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (г. Санкт- Петербург, 22–23 апреля 2009 г).

Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии»  ФМБА России 28 января 2009 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 35 печатных  работ (14 публикаций в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ), в том числе  получено 3 авторских свидетельства на изобретения (№2332193 от  27.08.08 г., № 2342087 от  27.12.08 г., № 2353343 от 27.04.09 г.) и два положительных решения о выдаче патента от 01.04.09 (заявка №2008124130/14), от 17.08.09 г. (заявка №2008149675/14).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения,  обзора литературы, 6 глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 127 отечественных и 237 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 62 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность аттикоантромастоидотомии в сочетании с задней тимпанотомией для санации хронического ограниченного очага инфекции и сохранения задней стенки слухового прохода.

2.  Эффективность реконструкции оссикулярной системы при хронических средних отитах с использованием колумеллы из костных и хрящевых аутотрансплантатов при оссикулопластике

3.  Функциональные результаты при «закрытых» вариантах реконструктивных операций, сохраняющих архитектонику  среднего уха.

4. Компьютерная томография височной кости как основной диагностический критерий для возможности проведения кохлеарной имплантации у пациентов с частичной облитерацией улитки.

5. Зависимость выбора типа электродной решетки от анатомических особенностей строения улитки и выявленных патологических изменений в ней.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с выше поставленными задачами было обследовано 452 пациента с сенсоневральной и кондуктивной тугоухостью. Исследование проводили на базе III клинического отдела ФГУ НКЦ оториноларингологии и на базе ЛОР-отделений КБ №83, КБ №86, ДГКБ №9 и КГБ №67 с  2003 по 2008 гг. Больных, страдающих кондуктивной формой тугоухости, было 127, с сенсоневральной формой тугоухости  – 325.

Из 127 больных с кондуктивной  и смешанной формой тугоухости 87 пациентов имели хронический гнойный средний отит (49 больных – мезотимпанит, 19 – эпитимпанит и 19 – эпимезотимпанит), 10 пациентов –  хронический негнойный средний отит (адгезивный средний отит, тимпаносклероз), а также  30 пациентов страдали  отосклерозом.

В указанной группе было  60 пациентов мужского пола и 67 – женского. Возраст больных составлял от 12 до 70 лет.

        Кохлеарная имплантация была проведена 325 пациентам с сенсоневральной тугоухостью IV степени в возрасте от 1 года  до 64 лет (276 детей, 49 взрослых). 

Все больные прошли стандартное клиническое обследование, включающее общий осмотр и обследование ЛОР-органов – отоскопию, переднюю и заднюю риноскопию,  лабораторное исследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография), а также лучевое исследование височных костей (компьютерная томография, рентгенограмма по Шюллеру и Майеру).

  Остроту слуха разговорной и шепотной речью определяли с помощью двузначных цифр и слов по таблице В.И. Воячека. Камертональное исследование  проводили с помощью стандартного набора камертонов  (С128, С512, С1024 и С2048). Проводили пробы Ринне, Вебера, Бинга, Федеричи, Швабаха.

  Тональную пороговую аудиометрию по костному и воздушному звукопроведению выполняли в диапазоне от 125 до 8000 Гц по общепринятой методике на аудиометре АС–40 (Дания). Один раз в год аппарат калибровали на приборе «искусственное ухо» фирмы Bruel and Kjer (Дания).

  Вестибулометрические исследования включали в себя выполнение элементарных проб, которые возможно провести в условиях  смотрового ЛОР-кабинета: поза Ромберга (простая и усложненная), фланговая походка, походка по прямой линии, указательные пробы (пальценосовая и пальце- пальцевая), а также определение наличия адиадохокинеза, спонтанного и фистульного нистагма.

При исследовании органа слуха мы использовали компьютерную томографию (КТ). КТ-исследование височной кости по сравнению с рентгенографией имеет несравненно большее преимущество: оно позволяет не только определить объем патологических изменений в височной кости, но и в некоторых случаях визуализировать состояние оссикулярной системы среднего уха, что немаловажно при планировании оперативного вмешательства (рис. 1).

Рис.1. Фрагмент компьютерной томограммы височной кости

  Для прогнозирования  результатов и проведения эффективной слухоулучшающей операции определяли функциональное состояние слуховой трубы. Известно, что от степени нарушения тубарной проходимости во многом зависит исход  оперативного вмешательства. Для определения функционального состояния слуховой трубы изучали  вентиляционную и дренажную функции. Вентиляционную функцию определяли с помощью аускультации, дренажную – методом транстимпанального нагнетания.

Обязательным методом исследования является микроотоскопия с увеличением в 6–10 раз с использованием микроскопа фирмы «Карл Цейс Оптон» (Германия). При микроотоскопии определяли локализацию перфорации барабанной перепонки, осматривали барабанную полость. В случаях тотальной перфорации или перфорации в натянутой части барабанной перепонки проводили тщательный осмотр тимпанального устья слуховой трубы, для этих целей использовали эндоскопическое оборудование. При наличии отечной слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости (явлений мукозита) и скопления слизисто-гнойного отделяемого в области тимпанального устья слуховой трубы проводили предоперационную противовоспалительную терапию. При перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки зондированием определяли наличие проходимости  адитуса. Наличие блока тимпанальной диафрагмы при эпитимпаните не позволяет исследовать дренажную функцию слуховой трубы традиционным способом. В связи с этим при наличии перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки и наличии блока тимпанальной диафрагмы приходилось  проводить тимпанопункцию или шунтирование барабанной полости и лишь после этого определять проходимость слуховой трубы.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой.

Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами.

Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам выполнялся непараметрический анализ по Манну-Уитни, для сравнения связанных групп применялся критерий Вилкоксона. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат с поправкой Йетса и точного критерия Фишера (ТКФ).

При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

       Лечение тугоухости является важной социальной задачей. В данной работе проведен анализ хирургического лечения 452 больных с различными формами тугоухости.

При сравнении функциональных результатов, полученных после реконструктивных операций, у больных ХСО учитывались два основных показателя – тональный порог воздушной и костной проводимости и костно-воздушный интервал до  и после операции. Сравнение проводилось в зависимости от типа формирования оссикулярной системы, а также от варианта реконструкции архитектоники наружного слухового прохода и ретротимпанальной полости.

       Сравнивая результаты, полученные в группе больных с прямой передачей звука с использованием колумеллы при сохраненной  рукоятке молоточка и стремени, и в группе больных, где была проведена тимпанопластика I типа, мы не выявили существенной разницы в полученных результатах. Медиана костно-воздушного интервала у больных мезотимпанитом в послеоперационном периоде с тимпанопластикой I типа (n=34) была равна 16,25 дБ, интерквартильный интервал – [11,25; 18,75], данный показатель у больных с использованием колумеллы (n=8) был равен  16,13 [13,00; 20,50] дБ соответственно (рис.2). Статистически значимые различия послеоперационных  результатов костно-воздушного интервала у больных при выполнении тимпанопластики I типа и с прямой передачей звука с использованием колумеллы при сохраненной рукоятке молоточка и подвижном стремени отсутствуют (Р=0,736, U-критерий Манна-Уитни). Полученная разница в послеоперационных результатах  практически не влияет на уровень слуха. Данное исследование показывает, что прямая передача звука от молоточка к стремени с использованием колумеллы является функциональной и может применяться при сохраненной рукоятке молоточка и подвижном стремени.

Рис. 2. Величина костно-воздушного интервала в зависимости от используемого механизма звукопроведения.

       Учитывая полученные показатели костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде у больных с ХСО при реконструкции оссикулярной системы, следует отметить, что метод оссикулопластики с использованием колумеллы является достаточно эффективным и дает возможность приобретения  больным социально-адекватного слуха.  Наши исследования еще раз подтверждают правильность данного вывода.

       Холестеатомный процесс при ХСО всегда вносит определенную корректировку в действия хирурга. Все операции, выполняемые при ХСО с холестеатомным процессом, можно разделить на две основные группы. Это операции «открытого» типа, где создается малая тимпанальная полость с открытым ретротимпанальным пространством, и операции  «закрытого» типа, где сохраняется или реконструируется задняя стенка наружного слухового прохода. Каждый из этих двух вариантов имеет свои сильные и  слабые стороны. Преимуществом  «открытого» типа операций  являются возможность хорошей санации и уменьшение вероятности возникновения рецидива холестеатомы, но есть и недостатки – это необходимость постоянного ухода за  ретротимпанальной полостью, а также менее благоприятный функциональный результат. В случае выполнения «закрытого» типа операции повышается риск рецидива холестеатомы, но при данном варианте, учитывая сохранение архитектоники среднего и наружного уха, нами был получен лучший функциональный результат.

       Мы провели сравнительный анализ данных костно-воздушного интервала при «открытых» и «закрытых» вариантах хирургического вмешательства.

При  «закрытых» вариантах хирургического вмешательства, где имеет место сохранение или реконструкция задней стенки наружного слухового прохода, функциональные результаты были лучше, чем при «открытых». Костно-воздушный интервал менее 20 дБ при «закрытом» типе операции выявлен у 53%, а при «открытом» – только у 11,1% больных (Р=0,012, ТКФ). 

       Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что в функциональном отношении «закрытые» варианты оперативного вмешательства имеют преимущества перед «открытыми». Сохранение или реконструкция задней стенки наружного слухового прохода при операциях на среднем ухе позволяют восстановить архитектонику наружного и среднего уха, повысить эффективность хирургического вмешательства и улучшить функциональный результат лечения.

       В дооперационном периоде медиана костно-воздушного интервала составляла у больных с негнойным средним отитом 35 [27,5; 37,5] дБ, в послеоперационном периоде данный показатель был равен 18,75 [17,5; 26,25] дБ (n=10).

Сравнивая полученные результаты, можно отметить статистически значимое уменьшение костно-воздушного интервала на 16 дБ в послеоперационном периоде (Р=0,028, критерий Вилкоксона), что свидетельствует об эффективности оперативного вмешательства (рис. 3).

       

Рис.3. Величина костно-воздушного интервала в до- и послеоперационном периодах.

       

       Применение биосовместимых материалов в качестве колумеллы у больных с тимпаносклерозом в первую очередь обусловлено наличием у данной категории пациентов выраженного тимпаносклеротического процесса в области овального окна с костной фиксацией стремени. Эти больные имели смешанную форму тугоухости  с достаточно глубокой степенью поражения слуха, средний дооперационный порог воздушной проводимости составил 85 дБ, а костно-воздушный интервал – 37,5 дБ. В послеоперационном периоде порог воздушной проводимости составил 51,25 дБ, а костно-воздушный интервал – 18,75 дБ.

       Уменьшение костно-воздушного интервала (менее 20 дБ) после хирургического лечения  у данных пациентов было нами расценено как хороший функциональный результат. Применение аутотканей при выраженных тимпаносклеротических изменениях в барабанной полости, особенно если такие изменения затрагивают область овального окна и непосредственно стремя, нецелесообразно из-за вероятности рефиксации оссикулярной системы. В данном случае только применение биосовместимых материалов дает возможность исключить повторную фиксацию слуховых косточек.

При анализе результатов, полученных при стапедопластике, мы ставили своей задачей сравнить функциональные результаты, полученные у больных с применением аутотканей и протезов из биосовместимых  материалов. Для этого мы разделили больных на две группы. В первую группу вошли больные, которым стапедопластика была выполнена с использованием аутотканей, а во вторую – пациенты, у которых были применены тефлоновые и титановые протезы.

       По данным полученных результатов, все больные в послеоперационном периоде при стапедопластике с использованием как аутотканей, так и биосовместимых протезов имели костно-воздушный интервал не более 20 дБ, при этом у 55,6% больных с использованием аутотканей костно-воздушный интервал не превышал 10 дБ. При использовании биосовместимых протезов костно-воздушный интервал не более 10 дБ был получен у 33,3%, остальные больные (66,7%) в этой группе имели костно-воздушный интервал от 11 до 20 дБ. В дооперационном периоде медиана костно-воздушного интервала у больных с отосклерозом была равна 31,88 дБ, интерквартильный интервал – [28,75; 36,25], в послеоперационном периоде данный показатель был равен 11,25 [7,50; 13,75] дБ (n=10). Таким образом, установлено статистически значимое уменьшение костно-воздушного интервала на 20 дБ, что является показателем эффективности операционного вмешательства при отосклерозе (Р=0,007, критерий Вилкоксона).

       Показатели костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде при использовании аутотканей и биосовместимых протезов  были практически одинаковы, соответственно 10 [5,0; 13,75] дБ и 12,50 [7,50; 15,00] дБ, при этом мы не выявили статистически значимых различий (Р=0,376,  критерий Манна-Уитни) (рис. 4).

       

Рис. 4. Величина костно-воздушного интервала в зависимости от типа используемого протеза при стапедопластике.

Следует отметить, что при методике с использованием аутотканей приходится удалять подножную пластинку стремени, что не всегда безопасно, т.к. существует вероятность попадания крови, раздробления и проваливания остатков подножной пластинки в преддверье улитки. Все это во время операции может оказать негативное влияние на слух в послеоперационном периоде. Однако при всех сложностях выполнения операции с использованием аутотканей есть и положительные моменты. Одним из главных преимуществ использования аутотканей является биосовместимость используемого материала и отсутствие процесса отторжения, что нельзя сказать о синтетических протезах или протезах из металла. При всех своих преимуществах эти протезы могут вызвать некроз длинной ножки наковальни. 

  Стапедопластика поршневым методом имеет также свои преимущества: простота исполнения, минимальное открытие преддверья улитки, использование готовых протезов. Всё это сокращает время операции и минимизирует травму внутреннего уха. Эти положительные моменты делают данную операцию более привлекательной. Все начинающие отохирурги должны, на наш взгляд,  использовать данную методику в своей практике, однако со временем ознакомиться и использовать методику с применением собственных тканей больного.

Кохлеарная имплантация (КИ) является наиболее адекватным лечебным мероприятием для больных с глубоким сенсоневральным поражением слуха. Нами был проведен анализ результатов у 325 прооперированных больных с сенсоневральной тугоухостью IV степени. Для хирургического вмешательства по установлению кохлеарного импланта немаловажное значение  имеют анатомические особенности среднего и внутреннего уха. У больных с сенсоневральной тугоухостью IV степени после перенесенной  менингококковой инфекции часто можно выявить оссификацию просвета улитки. Из 47 пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени, причиной которой явилась менингококковая инфекция, у 17  были выявлены изменения в виде оссификации со стороны улитки и полукружных каналов.  По данным КТ, имелась вариация от частичной оccификации полукружных каналов до частичной облитерации улитки. Длительность глухоты у этой категории пациентов составляла от  6 мес. до 9 лет. У 15 больных с частичной облитерацией улитки КИ была проведена с использованием импланта Nucleus-СI 11+11+2M фирмы Cochlear (Австралия) с двойной электродной решеткой. У двух других пациентов, где удалось установить кохлеарные импланты с одной электродной решеткой, в одном случае применили кохлеарный имплант  HiFocus 1j  фирмы Advanced Bionics, а в другом имплант Nucleus-СI24 (фирма Cochlear). У всех пациентов с частичной облитерацией улитки нам удалось установить электродные решетки в улитке полностью. В одном случае, где оссификация занимала не только базилярный, но и средний завиток улитки  электродные решетки установили частично. Учитывая наличие речи у данного пациента и небольшой период глухоты, количество работающих каналов явилось  достаточным для социальной адаптации больного.

       Наш опыт показывает, что даже в отдаленном периоде после перенесенного менингита не всегда наступает полная  облитерация улитки, и к решению вопроса о проведении хирургического вмешательства по установке кохлеарного импланта в каждом конкретном случае необходимо подходить индивидуально. Исследования височной кости у данной категории больных с помощью КТ должны проводиться не позднее, чем за две недели до оперативного вмешательства. В противном случае изменения, выявленные при оперативном вмешательстве, могут не совпадать с данными КТ. Это связано с тем, что за более длительный период, прошедший от КТ-исследования височной кости до операции, патологические изменения со стороны улитки в виде ее оссификации могут быть более выраженными. В этом случае у хирурга могут возникнуть проблемы во время операции при установке электродной решетки в просвет улитки.

       В случаях выраженной облитерации  улитки для внедрения  электродной решетки  хирургу приходится расширять ее просвет за счет соединения тимпанальной лестницы и лестницы преддверья, что, конечно же, не улучшает результаты лечения.  Для исключения подобных ситуаций КИ у пациентов, перенесших менингококковую инфекцию, должна быть проведена в кратчайшие сроки до наступления полной облитерации улитки.

       Использование окна улитки  для удаления участка облитерации в случаях частичного уменьшения ее просвета (особенно если оссификация затронула основной завиток в ее проксимальной части) и введение электродной решетки в тимпанальную лестницу, на наш взгляд, является наиболее верным решением.

       Тональная пороговая и речевая аудиометрия у больных сенсоневральной тугоухостью  IV степени проводилась в свободном звуковом поле по стандартной методике на расстоянии одного  метра, определялись пороги восприятия тонов до КИ со слуховым аппаратом, а также разборчивость речи при закрытом и открытом выборе слов. Уровень тонального порога слуха у данной категории в дооперационном периоде был равен 103,75 [95,62; 110,00] дБ. Величина тонального порога слуха в свободном звуковом поле у пациентов в послеоперационном периоде составляла 27,66 [23,13; 33,75] дБ. Полученный результат уровня тонального порога слуха является достаточно комфортным для социальной адаптации постлингвальных пациентов, а также  для обучения больных с прелингвальной формой глухоты. Сравнивая полученные данные, мы видим статистически значимую разницу в полученных результатах (Р<0,001, тест Вилкоксона) (рис. 5). 

       

Рис.5. Уровень тонального порога слуха у больных сенсоневральной тугоухостью до и после кохлеарной имплантации.

       Данная величина послеоперационного слуха зависит не только от типа импланта, дооперационного слуха  пациента, но и во многом от правильной установки электродной решетки в улитке (по отношению к волокнам слухового нерва) и количества введенных электродов, а также от  последующей настройки импланта.

Учитывая, что кохлеарный имплант создан для работы в течение 75 лет и однажды имплантируемый человек имеет шанс слышать всю свою жизнь, мы считаем, что этот метод в настоящее время является самым эффективным методом реабилитации слуха у больных с выраженными формами тугоухости и глухотой. КИ позволяет данной категории больных быть социально  и психологически адаптированными в обществе.

Подводя итог вышесказанному, нужно отметить,  что хирургические методы лечения различной формы тугоухости  на сегодня являются наиболее эффективными и позволяют в большинстве случаев улучшить слух пациентам, помогая им социально адаптироваться в обществе слышащих людей.

ВЫВОДЫ

  1. Включение в санирующий этап аттикоантромастоидотомии задней тимпанотомии является вариантом выбора хирургического вмешательства при наличии ограниченного холестеатомного процесса. Хирургический доступ в барабанную полость посредством задней тимпанотомии позволяет провести ревизию тимпанального синуса и гипотимпанума, сохраняя заднюю стенку наружного слухового прохода.
  2. Применение для реконструкции звукопроводящей цепи надпроходной ости при невозможности использования слуховых косточек дает хороший функциональный результат.
  3. «Закрытые» типы операций имеют преимущества в функциональном отношении перед «открытыми». Формирование  задней стенки  наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика единым трансплантатом из аутохряща позволяет сформировать функциональную ретротимпанальную полость и сохранить архитектонику наружного слухового прохода и полостей среднего уха. При «закрытом» типе операции костно-воздушный интервал менее 20 дБ выявлен у 53% больных, при «открытом» выявлен лишь у 11,1% больных (Р=0,012, ТКФ). 
  4. Реконструкция звукопроводящей системы с использованием колумеллы из костных и хрящевых аутотканей в целях оссикулопластики является  функциональной и позволяет достигнуть социально-адекватного слуха. Статистически значимые различия послеоперационных  результатов костно-воздушного интервала у больных при выполнении тимпанопластики I типа и при прямой передаче звука с использованием колумеллы с сохраненной рукояткой молоточка и подвижного стремени отсутствуют (Р=0,736, U-критерий Манна-Уитни).

5.        Применение аутотканей при стапедопластике исключает процесс отторжения и позволяет достичь хороших функциональных результатов. Показатели костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде при использовании аутотканей и биосовместимых протезов практически одинаковы, соответственно 10 [5,0; 13,75] децибел и 12,50 [7,50; 15,00] децибел, статистически значимых различий при этом не установлено (Р=0,376,  критерий Манна-Уитни).

  1. Основным критерием для возможности проведения кохлеарной имплантации у больных, перенесших менингококковую инфекцию с частичной облитерацией улитки, являются данные компьютерной томографии, проведенной не ранее двух недель до хирургического вмешательства. 
  2. Выбор типа импланта для кохлеарной имплантации зависит от анатомических особенностей строения улитки и выявленных в ней  патологических изменений При нормальном строении улитки кохлеарные импланты со спиральной формой памяти являются более оптимальными. При аномалии развития улитки типа Мондини целесообразно применение кохлеарных имплантов с прямой электродной решеткой.

8. Тактика хирургического вмешательства при частичной облитерации просвета улитки зависит от протяженности и уровня распространения облитерации. Наиболее эффективным является удаление участка оссификации через окно улитки в случаях частичной облитерацией ее просвета, особенно основного завитка в ее проксимальной части.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Использование аутотканей при реконструкции оссикулярной системы позволяет  при наименьших осложнениях достичь социально-адекватного слуха.  При невозможности использования слуховых косточек для оссикулопластики применение надпроходной ости в качестве колумеллы является вариантом выбора.

2. Реконструкция задней стенки наружного слухового прохода с использованием хрящевого трансплантата позволяет восстановить архитектонику среднего  уха и улучшить функциональный результат.

3. При наличии тимпаносклеротических очагов в области окна преддверья и неподвижности стремени у больных с тимпаносклерозом необходимо использовать в качестве протеза биосовместимый материал, что в дальнейшем исключает процесс рефиксации оссикулярной системы.

4. Стапедопластика с использованием аутотканей позволяет достичь хороших функциональных результатов при отсутствии таких осложнений, как некроз длинной ножки наковальни и отторжение протеза.

5. Кохлеарная имплантация у больных с глубоким поражением слуха после перенесенной менингококковой инфекции должна быть проведена не позднее 8 недель, так как после этого периода у пациентов развиваются патологические изменения, приводящие к облитерации улитки. При наличии оссификации улитки  решение вопроса об оперативном лечении принимается на основании данных компьютерной томографии, проведенной не ранее, чем за  две недели до операции.

6. При частичной облитерации основного завитка улитки целесообразно использование окна улитки в качестве подхода к тимпанальной лестнице улитки, что позволяет не только удалить оссифицированный участок, но и установить электродную решетку в тимпанальную лестницу улитки.

7. При аномалии развития улитки типа Мондини наиболее оптимальным вариантом является использование прямой электродной решетки.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухамедов И.Т. Компьютерная томография слуховой трубы с контрастированием при  хронических перфоративных средних отитах / И.Т. Мухамедов, В.Д. Меланьин, С.В. Яблонский и др. //Российская оториноларингология – 2004. –  №6(13). –  С. 88-91.

2. Мухамедов И.Т. Радиоизотопный метод диагностики проходимости слуховой трубы /И.Т. Мухамедов, В.Д. Меланьин,  С.В. Яблонский //Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – М., 2005 – С. 35.

3. Мухамедов И.Т. Компьютерная томография слуховой трубы с контрастированием при хронических перфоративных средних отитах /И.Т. Мухамедов, В.Д. Меланьин,  С.В. Яблонский // Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  – М., 2005 – С. 36.

4.  Мухамедов И.Т. Современные методы диагностики дисфункций слуховой трубы /И.Т. Мухамедов, Е.И. Трофимов, Е.М. Фуки //Медицинская консультация. – 2005. –  №1(46) . – С. 1-14.

5. Мухамедов И.Т. Радиоизотопная сальпингография при хроническом среднем отите /И.Т. Мухамедов, Е.И. Трофимов, Е.М. Фуки //Медицинская консультация. – 2005. –  №1(46) . – С. 15-23.

6. Мухамедов И.Т. Реконструктивная хирургия среднего уха при хроническом гнойном среднем отите / И.Т. Мухамедов, Ш.М. Ахмедов, Е.М. Фуки //Материалы XVII съезда оториноларингологов России: тез. докл. (г. Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г.). – Н. Новгород, 2006. – С. 120.

7. Мухамедов И.Т. Определение проходимости слуховой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом методом радиоизотопной диагностики / И.Т. Мухамедов, Ш.М. Ахмедов, Е.М. Фуки //Материалы XVII съезда оториноларингологов России: тез. докл. (г. Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г.). – Н. Новгород, 2006. – С. 120 - 121.

8. Мухамедов И.Т. Определение функции слуховой трубы методом компьютерной томографии с контрастированием при планировании слухоулучшающих операций у больных хроническим гнойным средним отитом / И.Т. Мухамедов, Ш.М. Ахмедов, Е.М. Фуки //Материалы XVII съезда оториноларингологов России: тез. докл. (г. Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г.). – Н. Новгород, 2006. – С. 121 - 122.

9. Дайхес Н.А. Особенности исследования состояния слуховой трубы при хроническом среднем отите /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов //Материалы  научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа : тез. докл. – г. Майкоп, 2006г. – С. 45.

10. Дайхес Н.А. Наш опыт хирургической реабилитации слуха методом кохлеарной реабилитации /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов, В.И. Егоров и др. //Материалы  научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа: тез. докл. - г. Майкоп, 2006г. – С. 45-46. 

11. Дайхес Н.А. Хирургия среднего уха при хроническом среднем отите /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов //Журнал ушных, носовых и горловых болезней –  2007. – №3. – С. 80.

12. Дайхес Н.А. Кохлеарная имплантация – метод хирургической реабилитации слуха при выраженной форме тугоухости и глухоте /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов //Журнал ушных, носовых и горловых болезней – 2007. – №3. – С. 80-81.

13. Дайхес Н.А. Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопластике /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов, Ю.С. Куян //Вестник оториноларингологии. – 2007. –  №5. – С 50-51.

14. Дайхес Н.А. Способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов, Ю.С. Куян //Вестник оториноларингологии. – 2007. – №5. – С. 51.

15. Дайхес Н.А. Кохлеарная имплантация при частичной оссификации улитки /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов,  Ш.М. Ахмедов //Журнал ушных, носовых и горловых болезней – 2007. – №5-с. – С. 26-27

16. Мухамедов И.Т. Реабилитация слуха при хроническом среднем отите  / И.Т. Мухамедов,  Ю.С. Куян  //Журнал ушных, носовых и горловых болезней – 2007. – №5-с. – С. 57

17. Дайхес Н.А. Функциональная хирургия среднего уха /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов // Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей: материалы Всероссийской юбилейной конференции – СПб., 2007. – С. 16.

18. Дайхес Н.А.  Хирургическая реабилитация слуха при выраженной форме тугоухости и глухоте /Н.А. Дайхес, И.Т. Мухамедов // Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей: материалы Всероссийской юбилейн. конференции - СПб., 2007. – С. 31.

19. Мухамедов И.Т. Некоторые особенности реконструктивной хирургии при хроническом гнойном среднем отите / И.Т. Мухамедов //Российская оториноларингология. – 2008. – № 2. – С. 308-312

20. Меланьин В.Д. Функционально-реконструктивная хирургия среднего уха / В.Д. Меланьин, И.Т. Мухамедов // Новые технологии в оториноларингологии: материалы VI съезда оториноларингологов Республики Беларусь – Минск, Беларусь, 2008. – С  50-51

21. Мухамедов И.Т. Хирургическая  реабилитация слуха  методом внутриулитковой имплантации /И.Т. Мухамедов //Российская оториноларингология.  – 2008. – № 4(35) – С. 139-142

22. Мухамедов И.Т. Тактика хирургического лечения при хронических негнойных средних отитах /И.Т. Мухамедов //Российская оториноларингология.  – 2008. –  № 6(37). – С. 88 – 91.

23. Мухамедов И.Т. Кохлеарная имплантация как метод хирургической реабилитации слуха у больных с частичной облитерацией улитки  /И.Т. Мухамедов // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа. – М. МОНИКИ, 2008г. – С. 63.

24. Мухамедов И.Т. Функциональная хирургия среднего уха с использованием аутотканей /И.Т. Мухамедов // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа. –  М. МОНИКИ, 2008г. –  С. 61.

25. Мухамедов И.Т. Тактика хирургического лечения тугоухости при тимпаносклерозе /И.Т. Мухамедов //Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа. – М. МОНИКИ, 2008г. – С. 62.

26. Мухамедов И.Т. Особенности хирургической тактики при использовании кохлеарного импланта  фирмы  Advanced Bionics /И.Т. Мухамедов // Актуальные вопросы оториноларингологии: материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа. –  М. МОНИКИ, 2008г. – С. 58-60.

27. Мухамедов И.Т. Вариант выбора операции – стапедопластики при отосклерозе /И.Т. Мухамедов, Ш.М. Ахмедов, В.С. Корвяков //Российская оториноларингология. – 2009. –  №2 (39). – С. 136 – 139.

28. Мухамедов И.Т. Выбор типа электродной решетки  и пути его введения при кохлеарной имплантации /И.Т. Мухамедов //Российская оториноларингология. –  2009. –  №4. – С. 98 – 98 – 101.

29. Самбулов В.И. Первый опыт кохлеарной имплантации в Московской области / В.И.Самбулов, В.И.Федосеев, Н.А.Милешина, И.Т. Мухамедов, А.В. Пашков, А.В. Семенова, В.Ю. Тюкин // Мат-лы 3-го Национального конгресса аудиологов «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» -  Суздаль, 2009г. – С. 190-191

30. Мухамедов И.Т. Наш опыт использования кохлеарного импланта  фирмы  Advanced Bionics /И.Т. Мухамедов //Российская оториноларингология. – 2009. –  №2(39). – С.133-135.

31. Пат. 2332193 Российская Федерация. МПК А61F11/00 Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопластике  / Дайхес Н.А., Мухамедов И.Т.,  Меланьин В.Д.– заяв.  №2007106820/14, опубл. 27.08.08 // Бюл. – 2008. – №24.

32. Пат. 2342087 Российская Федерация. МПК А61F11/00 Способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике  / Мухамедов И.Т.,  Дайхес Н.А. – заяв.  №20071121813/14, опубл. 09.12.08 // Бюл. – 2008. – №36.

33. Пат. 2353343 Российская Федерация. МПК А61F11/00 Способ восстановления оссикулярной системы при тимпанопластике / Мухамедов И.Т.,  Дайхес Н.А. – заяв.  №2007148196/14, опубл. 27.04.09 // Бюл. – 2009. – №12.

34. Решение о выдаче патента на изобретение №2008124130/14(029249) от 1.04.09. Способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода / Мухамедов И.Т.

35. Решение о выдаче патента на изобретение №2008149675/14(065171) от 17.08.09. Способ формирования просвета улитки при ее частичной облитерации и установки электродной решетки кохлеарного импланта / Мухамедов И.Т., Ахмедов Ш.М.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.