WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ВОРОПАЕВА ЛИДИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МРТ И ОБЪЕМНОЙ ЭХОГРАФИИ

ПРИ АКТИВНОМ ВЫЯВЛЕНИИ ИЗЪЯЗВЛЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Нижний Новгород – 2011

Работа выполнена
в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:        

Шахов Борис Евгеньевич – заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Шарабрин Евгений Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор (г. Н. Новгород);

Михайлов Марс Константинович – заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, доктор медицинских наук, профессор (г. Казань);

Долгов Игорь Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор (г. Чебоксары).

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится «___» ___________2011 г. в _______часов на заседании диссертационного совета ______ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» по адресу: 603005, г. Н. Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Автореферат разослан «___»___________2011 г. ____________

Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук        Ю.А. Орлова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из ведущих проблем гастроонкологии на современном этапе является рак желудка, так как его частота в структуре онкологической заболеваемости самая высокая в России и странах СНГ и составляет 12,7% [Портной Л.М., Сташук Г.А., Казанцева И.А., Гаганов Л.Е., 2001; Неред С.И., Клименков А.А., Стилиди И.С., 2007]. В структуре смертности от злокачественных новообразований в течение всего периода развития онкологии рак желудка занимает второе место и составляет 10,4%, уступая лишь раку легкого (17,8%) [Чургулиа М.В., 2005; Мерабишвили В.М., 2006]. Из всех выявленных больных раком желудка до 60% погибают на первом году жизни после установления диагноза [Мерабишвили В.М., 2007; Петрова Г.В., Старинский В.В., Грецова О.П., Харченко Н.В., 2008], поэтому одной из наиболее актуальных медицинских задач российского здравоохранения является активная диагностика раннего рака желудка, которая в настоящее время составляет только 5-11% [Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2005; Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Селиванова И.М., Фишкова З.П., 2006].

Хронические изъязвления желудка занимают немалую долю среди болезней органов пищеварения [Гаскина Т.К., Горчаков В.Н., Мельникова Е.В., Катковская А.Г, 2009]. Сложной проблемой является дифференциальная диагностика изъязвленного рака желудка и доброкачественных язв, так как нередко за симптомами хронической язвы скрываются первично-изъязвленные и язвенно-инфильтративные формы рака [Данилова И.А., 2005; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2006; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003]. По данным ряда авторов, изъязвленные формы рака желудка составляют 60-80% от всех его злокачественных опухолей [Бранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А, 2002; Сурнина О.В., Кирьянова А.Н., 2007; Gorshkov А.N., 2003]. Отмечено, что первично-язвенный рак на раннем этапе по волнообразному течению с многократным чередованием фаз ремиссии и обострения во многом напоминает хроническую язву желудка [Borisov А., Akimov V., Dvaladze L., Churgulia M., 2005]. Диагностика и лечение хронической язвы желудка имеют также высокую социальную значимость, так как многие осложнения язвенной болезни нередко приводят к летальному исходу [Черноусов А.Ф., Волынчик Л.Е., 2004].

За последние десятилетия качество диагностики рака желудка не улучшилось [Портной Л.М., 2001]. В настоящее время вопросы дифференциальной диагностики между доброкачественной язвой и ранней формой изъязвленного рака желудка не исчерпаны и становится неэффективным использование только традиционных подходов в решении этой проблемы [Долгушин Б.И., Тюрин И.Е., 2009].

В последнее время в литературе отмечается явное снижение публикаций научных исследований, посвященных поиску новых возможностей инструментальной диагностики раннего рака желудка [Портной Л.М., Сташук Г.А., Казанцева И.А. и др. 2001]. В данной проблеме применение в качестве первичного метода только эндоскопического исследования недостаточно [Горшков А.Н., Мешков В.М., Мешков М.В., 2003; Портной Л.М., Вятчанин О.В., Сташук Г.А., 2004; Лемешко З.А., 2005]. Роль и значение ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка на сегодняшний день в литературе освещены недостаточно и неоднозначны [Ростовцева М.В., Соколова Г.И. и др., 2004; Махотина М.С., Коломин В.Г. и др. 2006; Харнас С.С., Горовая Н.С. и др., 2009]. Однако с внедрением в современное здравоохранение этих диагностических методов проблема получения дополнительных сведений о состоянии желудка стала решаться успешнее, хотя результаты некоторых авторов оценивают возможности МРТ-исследования желудка только как экспериментальные [Dux M., Roeren T., Kuntz C. et al., 1997]. Немногие литературные данные противоречивы, в них в основном эти методы лучевой диагностики оценены лишь как возможность получения дополнительной информации о распространенности опухолевого процесса только при эндоскопически установленном запущенном раке желудка [Легостаева Т.Б., Яурова Н.В., Гаганов Л.Е., 2000; Лыткин М.В., 2006]. Имеются сообщения о значении МРТ как метода диагностики метастазов рака желудка в лимфатические узлы [Kato I., Saji S., Kanematsu M. et al., 2000].

Таким образом, своевременная активная диагностика местнораспро­страненного изъязвленного рака желудка, его метастазов, рецидива является актуальной научной проблемой, имеющей важное клиническое значение. Для ее решения в диагностический алгоритм исследования желудка, наряду с эндоскопией, должны быть включены такие современные усовершенствованные технологии методов прямой визуализации, позволяющие прижизненно изучить структуру всей толщи желудочной стенки, как комплексное ультразвуковое и магнитно-резонансно-томографическое исследования, так как применяемые методики на современном этапе не в полной мере отражают их диагностические возможности.

Цель исследования:

Оптимизация активной диагностики изъязвленных форм рака желудка на основании использования усовершенствованных технологий магнитно-резонансно-томографического и объемного ультразвукового исследований.

Задачи исследования: 

  1. Изучить распространенность хронической язвы и рака желудка с изъязвлением в структуре заболеваемости населения Чувашской Республики за рассматриваемый период с 2000г. по 2010 г.
  2. Разработать и внедрить эффективную диагностическую программу по активному выявлению изъязвленного рака желудка с комплексным использованием современных технологий МРТ и эхографии, расширенной  режимом объемной трансформации ультразвукового изображения.
  3. Изучить информативность и диагностическую значимость использования сывороточных онкологических маркеров как возможного непрямого скринингового метода активного выявления изъязвленного рака желудка.
  4. Оптимизировать протокол магнитно-резонансной томографии желудка, позволяющий повысить эффективность ранней диагностики злокачественного изъязвления желудочной стенки. Выработать магнитно-резонансно-томографические диагностические критерии нормы и патологии желудка.
  5. Оценить эффективность  комплексной эхографии с  использованием метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения при обследовании пациентов с хронической язвой и изъязвленным раком желудка с определением их информативности в раннем выявлении и установлении опухолевой инвазии в окружающие структуры. 
  6. Установить информативность МРТ и объемных технологий эхографии в сравнении с результатами гистоморфологических исследований в изучении визуализации структуры, характера язвенного и инфильтративного компонентов с оценкой достоверных диагностических критериев хронической язвы и  изъязвленного рака желудка. 
  7. Обосновать целесообразность использования современных технологий МРТ и объемной трансформации ультразвукового изображения в комплексном исследовании желудка с целью своевременной диагностики изъязвленных форм рака желудка.

Научная новизна

Работа посвящена  целенаправленному изучению возможностей  МРТ и объемной эхографии в рациональном алгоритме диагностической  тактики при комплексном обследовании  пациентов с хроническими изъязвлениями желудка.  Разработана и внедрена двухуровневая диагностическая программа по оптимизации и активной диагностики изъязвленных форм рака желудка с изучением значимости уровня сывороточных онкологических маркеров при этом. Установлено, что при изъязвленном раке желудка диагностическое значение имеют углеводные антигены СА 19-9 и СА 125, раковый эмбриональный антиген, и отмечено отсутствие диагностической ценности углеводного антигена СА 15-3 и альфа-фетопротеина.

Впервые разработаны и использованы способ и оптимальный протокол магнитно-резонансной томографии желудка, позволяющие дифференцировать доброкачественные и злокачественные изъязвления желудка и способствующие повышению эффективности диагностики ранних форм изъязвленного рака желудка. Определена чувствительность отраженного МР-сигнала от нормальной и инфильтрированной желудочной стенки при раке желудка с изъязвлением.

Разработана и внедрена усовершенствованная методика комплексной неинвазивной эхографии желудка, расширенная многоплоскостной объемной трансформацией эхоизображения желудочной стенки и сосудов. Комплексный системный анализ желудка, проведенный в режиме трехмерной многоплоскостной визуализации, позволил  поэтапно реконструировать диагностически информативные сечения,  помогающие осуществить оценку эхоанатомии желудка и дать развернутую характеристику эхоструктуры желудочной стенки во всех отделах органа.

Впервые по характеру отраженного сигнала получены достоверные МРТ критерии нормы и патологии желудка. Охарактеризованы различные клинико-морфологические варианты изъязвлений желудка  по данным и МРТ и объемной эхографии. Определена информативность МРТ и комплексной неинвазивной эхографии желудка на основании изучения данных в сравнении с результатами гистоморфологических исследований в оценке визуальной картины язвенного и инфильтративного компонентов с установлением достоверных диагностических критериев хронической язвы и  изъязвленного рака желудка. На основании полученных результатов исследования обоснована целесообразность использования современных технологий МРТ и объемной многоплоскостной эхографии в комплексном обследовании пациентов с целью своевременной диагностики изъязвленных форм рака желудка. 

Практическая значимость

Исследования показали высокую информативность МРТ и комплексной неинвазивной эхографии желудка с использованием технологий объемной трансформации, что позволяет своевременно дифференцировать хроническую язву и изъязвленный рак желудка. Применение этих методов позволяет также определить границы изъязвленной раковой опухоли в пределах желудка и ее переход на окружающие структуры, что дает возможность получить более полную информацию о распространенности процесса на дооперационном этапе и ставит МРТ-технологии и комплексную ультразвуковую диагностику в ряд обязательных исследований желудка с целью определения объема хирургических вмешательств.

Определение типов васкуляризации хронической язвы и изъязвленной раковой опухоли желудка наряду с определением качественных и количественных скоростных показателей может использоваться в качестве ранних критериев диагностики в гастроонкологии.

Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым методом при активном выявлении изъязвленного рака желудка и дооперационной диагностике их метастазов, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внедрение предложенного способа МРТ-исследования желудка и оптимизация МРТ протокола желудка с определением относительной интенсивности сигнала от нормальной и инфильтрированной желудочной стенки обеспечивают повышение информативности МРТ-исследования в диагностике доброкачественных и злокачественных изъязвлений и способствуют повышению эффективности ранней диагностики изъязвленного рака желудка.

2. Применение технологий объемной реконструкции ультразвукового изображения при исследовании желудка повышает информативность комплексной эхографии, позволяет получать дополнительную визуальную информацию о топографическом взаимоотношении желудка и парагастральных сосудов и структур, помогает объективно оценить характер изъязвленной желудочной патологии.

3. Высокая эффективность и информативность результатов комплексного использования МРТ и комплексной неинвазивной эхографии желудка в сравнении с результатами гистоморфологических исследований позволяют рекомендовать их использование на всех этапах исследования желудка для выявления достоверных признаков изъязвленного рака желудка.

4. Высокоинформативным непрямым методом дооперационной диагностики метастазов и рецидивов изъязвленного рака желудка является комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови больного.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗСР Чувашской Республики, ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», МУЗ «Городская клиническая больница №1», МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Центральная городская больница» администрации г. Чебоксары; Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем (г. Чебоксары); в учебный процесс медицинского факультета ФГОУ ВПО «Чувашский госуниверситет имени И.Н.Ульянова».

Апробация диссертации

Результаты работы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: городской научно-практической конференции «Наука и практика в медицине Чувашии» (Чебоксары, 2007 г.); научно-практических конференциях Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Чувашского регионального отделения (Чебоксары, 2007г.; 2008 г.); республиканской научно-практической конференции онкологов Чувашской Республики (2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции Научного общества гастроэнтерологов России «Современные возможности гастроэнтерологии и здоровое питание» (Чебоксары, 2009 г.); 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2009 г.); Всероссийском X съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010 г.); VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент, 2010 г.); совместном заседании кафедры факультетской терапии и Научно-исследовательской лаборатории по лучевой диагностике ФГОУ ВПО «Чувашский госуниверситет имени И.Н.Ульянова» (Чебоксары, 2010 г.); расширенном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии и онкологии ФГОУ ВПО «Чувашский госуниверситет имени И.Н.Ульянова» (Чебоксары, 2010); расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Публикации

Основной материал диссертации опубликован в 31 работе (из них в рекомендованных ВАК журналах – 15), среди которых 1 монография, 1 методическое пособие, 21 статья, 8 тезисов докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав с выводами и практическими рекомендациями, заключения. Она изложена на 214 страницах машинописного текста, включает 93 рисунка, 32 таблицы, приложения. Библиографический список содержит 256 источников, из них 138 – отечественных и 118 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследования 311 больных с хронической язвой и изъязвленным раком желудка (основная группа), находившихся на амбулаторном обследовании и амбулаторно-стационарном лечении в МУЗ «Городская клиническая больница № 1», ГУЗ «Республиканский онкологический диспансер» г. Чебоксары Чувашской Республики. Контрольная группа сравнения состояла из 100 клинически здоровых людей, добровольно согласившихся на исследование. Группа скрининга по активному выявлению изъязвленного рака желудка по показателям количественного значения сывороточных онкологических маркеров включала 10 079 человек.

Возраст обследованных пациентов колебался от 14 лет до 81 года, средний возраст составил 44,3±6,3 года. Наивысший уровень заболеваемости хроническими изъязвлениями желудка у женщин пришелся на возрастную группу 41-50 лет, а у мужчин – на 51-60 лет. Среди больных почти во всех возрастных категориях было больше лиц мужского пола – 170 (54,7%), женского – 141 (45,3%). Больные основной группы распределены на 3 подгруппы: I подгруппа – больные язвенной болезнью желудка (n=155), II подгруппа – больные с изъязвленным раком желудка (n=120), III подгруппа – больные с глубокой степенью дисплазии слизистой желудка (n=36).

В стандартный набор исследования пациентов включались: комплексное неинвазивное ультразвуковое исследование (в режимах двухмерной серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования, объемной эхографии); магнитно-резонансно-томографическое исследование; фиброгастродуоденоскопия; гистоморфологическое исследование эндоскопического и послеоперационного материалов; гистохимическое исследование количественных значений сывороточных онкологических маркеров.

Ультразвуковые исследования желудка проводились на ультразвуковых сканерах SSD-1700 (ALOKA, Япония) с использованием датчиков конвексного и линейного типов от 3,5 до 7,5 МГц и ACCUVIX V10 (Medison, Корея), начиная с уровня 2D визуализации с использованием конвексного мульти­частотного датчика 3-7,0 МГц. Технологии 3D трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в режиме реального времени проводились с помощью объемного датчика частотой 4-8 МГц с использованием возможностей пред- и постобработки ультразвуковой информации в различных форматах.

МР-томографические исследования желудка проводились на МРТ-томографе SIMENS MAGNETOM Harmone 1TL с напряженностью магнитного поля 1,0 Тл, возможностью рутинных и скоростных обследований с использованием экспертных возможностей Maestro >

Исследование сывороточных онкомаркеров производилось методом иммуноферментного анализа крови с использованием автоматического анализатора Immunomat производства компании Virion Serion (Германия), а также методом иммунохимического анализа крови на автоматическом анализаторе Access 2 производства Beckman Coulter (США). Концентрацию белковых маркеров измеряли при помощи коммерческих наборов реактивов согласно инструкциям от производителя.

Методы верификации и статистической обработки результатов

Статистический анализ результатов проводился с использованием методов математической статистики, применяемых при проведении медицинских исследований, и обработан с помощью программы BIOSTATISTICA 4.03 (Glantz S.A., 1998). Для выявления принадлежности изучаемых признаков нормальному распределению сравнивали выборочные средние и медианы с критическими значениями для нормального распределения. Для признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики – медиану, 2,5 процентили, 97,5 процентили. Истинные параметры оценивали с помощью интервалов, 95%-ный доверительный интервал доли вычисляли на основании биномиального распределения. Оценку статистической достоверности производили с помощью коэффициента различия средних величин по критерию Стьюдента (t) и уровню его значимости (t). Различия считались достоверными при значениях р0,05. Достоверность результатов исследования подтверждена на основании сравнительного анализа результатов комплексных эхографических и МРТ-исследований с данными патоморфологических исследований. В последующем произведена объективная оценка информативности МРТ, УЗИ, гастроскопии в диагностике и для определения распространенности изъязвленного рака желудка, разработаны критерии дифференциальной диагностики хронической язвы и рака желудка.

Эффективность методов исследования изучали на основании определения их чувствительности (Ч), специфичности (С), точности (Т) и определения коэффициента эффективности (КЭ).

Работа проводилась с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 № 2288). Получено разрешение этического комитета ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава».

Критериями включения пациентов в исследование служили следующие показания: изъязвленная патология желудка, информированное согласие пациента на участие в исследовании, а критериями исключения пациентов из исследования – тяжелое общее состояние больного, обусловленное наличием сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, определяющих угрозу для жизни и ограничивающих проведение диагностических исследований, а также отказ больного от обследования.

Анализ заболеваемости населения Чувашской Республики язвенной болезнью и раком желудка

Проведен анализ общей и первичной заболеваемости населения Чувашской Республики по классу болезней органов пищеварения, определена доля больных доброкачественной язвой и больных раком желудка среди них за период с 2000 г. по 2010 г. Сравнительный анализ заболеваемости населения Чувашской Республики (ЧР) за изучаемый период показал, что показатели заболеваемости в целом по всем болезням выросли на 49%. При этом показатели общей заболеваемости на 1000 населения за 2010г. увеличились с 153,3 (2000г.) до 229,7 (на 33,1%), соответственно первичной заболеваемости – с 80,2 до 104,0 (23,1%). Эти же показатели только за 2009г. в сравнении с аналогичными показателями по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу были выше на 10,3% и 12,1% соответственно.

Результаты исследования показали, что некоторое снижение заболеваемости жителей Чувашской Республики болезнями органов пищеварения наблюдалось за период 2000-2005 гг. На 1000 населения Чувашии показатели общей заболеваемости по классу болезней органов пищеварения в эти годы соответственно составили 217,7 и 168,3, а первичной заболеваемости – 70,9 и 56,3. Однако с 2005 г. отмечалась ежегодная тенденция к росту этих показателей, которые за 2009 г. почти достигли уровня 2000 г. и составили уже 192,3 – по общей заболеваемости и 68,8 – первичной заболеваемости на 1000 населения. За период  2000-2010 гг. определялся ежегодный рост количества и впервые зарегистрированных случаев, и общей заболеваемости язвенной болезнью. Заболеваемость язвенной болезнью была выше в 2009 г., по Чувашии находилась на третьем месте в структуре общей заболеваемости и составила 18,5 на 1000 населения, что выше показателей по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу за этот период на 25,8% и 14,4% соответственно. Определялось ежегодное увеличение количества летальных случаев от различных осложнений язвенной болезни желудка, что в 2000 г. составило 3,2%, а в 2010 г. – 8,7%. Язвенные кровотечения по Российской Федерации в целом и Чувашской Республике привели к летальному исходу 10% и 12% больных (соответственно), перфоративные язвы – 6% (по РФ) и 8% (по ЧР), декомпенсированные стенозы – 8% (и по РФ, и по ЧР).

Среди жителей Чувашской Республики за анализируемый период наблюдался ежегодный рост числа всех зарегистрированных случаев рака желудка, что к 2010г. выросло на 21,2%, хотя число впервые установленных случаев рака желудка не увеличилось. В структуре впервые зарегистрированных случаев рака всех локализаций по ЧР за период 2000-2010 гг. рак желудка так же ежегодно занимал третье место (после злокачественных новообразований органов дыхания и кожи) и составлял среди них от 8,3% (2010 г.) до 12,5% (2000 г.).

Основную долю впервые зарегистрированных случаев рака желудка составляли больные II-III стадий заболевания (их доля ежегодно равнялась 67-72%). Изъязвленные формы рака желудка среди них диагностированы у 79%. В 2009 г. впервые выявленных случаев рака желудка I-II стадии было всего лишь у 3,9% больных, что на 35,8% ниже, чем в 2000 г. Анализ общей и первичной заболеваемости населения ЧР по классу болезней органов пищеварения, язвенной болезнью, раком желудка за последнее десятилетие при применении в качестве первичного метода только эндоскопических методов не показал улучшения качества диагностики рака желудка начальной стадии (увеличилось число больных раком желудка на 20,2%, а выявляемость раннего рака ухудшилась на 35,8%). Из общего числа впервые зарегистрированных злокачественных новообразований всех локализаций в 2010 году на территории Чувашской Республики на долю рака желудка пришлось 6,4% (207 случаев из 3212).

В целом по Чувашскому региону количество зарегистрированных пациентов мужского пола преобладало по сравнению с больными женского пола почти в полтора раза. К концу 2010 года на диспансерном учете в целом по Чувашской Республике состояло 1127 больных раком желудка. В течение того же года от рака желудка умерло 246 (22%) больных, из которых 191 (78%) прожили менее 1 года с момента установления диагноза. Среди лиц диспансерной группы по раку желудка с  продолжительностью жизни до 5 лет с момента выявления диагноза было 674 пациента (59,8%).  То есть пациенты с запущенной стадией рака желудка (51%) преобладали над количеством больных I-II (30%) и III (19%) стадий болезни.

Среди ведущих  причин  смертности населения ЧР за рассматриваемый период онкологическая патология являлась одной из основных  и в структуре общей смертности прочно занимала третье место. Выяснение роли рака желудка в формировании смертности трудоспособного населения Чувашской Республики показало, что как у лиц мужского пола (11,1%), так и у женщин (12,1%) на втором месте причиной смерти явился рак желудка (табл.1).

Таблица 1

Смертность населения Чувашской Республики в трудоспособном возрасте от рака желудка по данным 2009г. (p<0,05)

Патология

мужчины

женщины

оба пола

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Всего умерло от рака

389

68,2

182

31,8

571

100

из них - рак желудка

43

11,1±1,6

22

12,1±2,4

65

11,4±1,3

Ввиду того, что традиционный алгоритм использования диагностических методов исследования желудка становился неэффективным при подозрении на изъязвленный рак желудка,  нами продолжен поиск более эффективного подхода к тактике диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественной язвы и ранней формы изъязвленного рака желудка. Для ее решения был разработан новый комплексный подход и диагностический алгоритм исследования желудка с эффективным сочетанием и взаимоотношением новых технологий и методов лучевой диагностики наряду с эндоскопией. Современный комплексный алгоритм исследования желудка включал такие усовершенствованные технологии методов прямой визуализации, как комплексное ультразвуковое и магнитно-резонансно-томографическое исследования.

Методика МРТ-исследования желудка

МРТ-исследование желудка проводилось в абдоминальном томографическом режиме с использованием стандартных градиентных последовательностей Т2 ВИ и Т1 ВИ в коронарной (cor), сагиттальной (sag), аксиальной (tra) плоскостях в положении пациента лежа на спине c помощью программ на задержке дыхания (BREAT HOLD) или без задержки дыхания (FREE BREATHING).

Кроме того, использовались дополнительные нестандартные программы: для улучшения визуализации и детализации структуры желудочной стенки и подавления сигналов от содержимого кишечника, а также для оценки состояния парагастральных и забрюшинных лимфатических узлов – корональные Т2 ВИ с жироподавлением (Т2 Stir cor); для оценки ретрогастрального пространства и оценки дыхательной подвижности стенки желудка относительно поджелудочной железы и других структур – Т1 ВИ с жироподавлением (T1_tra_FS); для оценки структуры печени при поиске метастазов – динамическое контрастирование печени (VIBE). Локализация корональных программ производилась от передних отделов желудка до передних контуров тел позвонков.

Исследование желудка начиналось с получения аксиальных срезов от уровня проксимальной (верхней) части желудка и необходимого количества томографических срезов так, чтобы захватить всю интересующую зону (от верхней границы свода желудка до нисходящей части двенадцатиперстной кишки). Для лучшей детализации верхней трети тела, кардиально-субкардиальных отделов желудка, пищеводно-желудочного перехода использовались коронарные срезы. МРТ-исследование передней и задней стенок желудка улучшалось при использовании сагиттальной проекции сканирования. Необходимо отметить, что при этом применялись высокоскоростные программы с задержкой дыхания. Использовались дополнительные приемы при подозрении на патологию антрального отдела желудка или прорастании рака в двенадцатиперстную кишку – сагиттальные плоскости в положении пациента на спине и правом боку, при котором лучше происходило заполнение выходного отдела желудка жидкостью. Для оценки состояния слизистой желудка во всех его отделах применялись дополнительные косые сагиттальные и аксиальные плоскости сканирования (вдоль длинной оси тела и выходного отдела желудка перпендикулярно длинной оси тела).

Толщина томографических срезов и интервал между ними подбирались индивидуально в зависимости от вида изъязвленной патологии желудка, протяженности и толщины язвенного или опухолевого инфильтрата.

Первый этап МРТ желудка проводился натощак, в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях с интервалом среза 1-3 мм с обязательным получением Т1 ВИ и Т2 ВИ. Оценивались содержимое в полости желудка натощак, его количество и структура, определялись положение, форма, размеры желудка, контуры и толщина желудочной стенки в целом, дифференцировка окружающих желудок органов и структур. Определялись дыхательная подвижность желудка относительно окружающих структур и состояние других органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Оценивалось наличие симптома пораженного полого органа (СППО).

Второй этап МРТ желудка проводился после приема внутрь раствора спазмолитического препарата (раствор папаверина 2% – 2,0) и тугого заполнения полости органа дегазированной водой комнатной температуры, начиная с аксиальной проекции в положении пациента лежа на спине от уровня верхней границы свода желудка до нисходящей части двенадцатиперстной кишки в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ с использованием высокоскоростных программ с фиксацией дыхания на фазе вдоха. При этом оценивались расправляемость стенок и заполняемость полости желудка; визуализация и толщина желудочной стенки на всем протяжении во всех отделах желудка, желудочно-пищеводного и желудочно-дуоденального переходов; состояние четкости и ровности наружных и внутренних контуров желудочной стенки; целостность контуров слизистой; интенсивность и гомогенность сигнала от желудочной стенки и просвета (при наличии – от инфильтрата желудка); при наличии изъязвленной патологии – оцениваются ее протяженность по стенке, локализация по отделам, распространенность в пределах и за контур желудочной стенки, анатомо-топографическое взаимоотношение опухоли и органа с окружающими структурами.

Полученная при МРТ желудка информация регистрировалась в следующем разработанном нами протоколе магнитно-резонансно-томографического исследования желудка (табл. 2).

Таблица 2

Протокол МРТ желудка

Параметры

Характеристика критериев

Положение желудка

обычное

смещено (вверх, вниз, влево, вправо)

Контуры (наружные, внутренние)

ровные, неровные; четкие, нечеткие

Толщина стенки, мм

не утолщена; утолщена

Равномерность толщины

Равномерная; неравномерная

Интенсивность изображения стенки (Т1 ВИ, Т2 ВИ)

Низкая; средняя; высокая

Интенсивность изображения просвета (Т1 ВИ, Т2 ВИ)

Низкая; средняя; высокая

Однородность сигнала стенки/просвета

Гомогенный; гетерогенный

Окончание табл. 2

Параметры

Характеристика критериев

Утолщение стенки, отдельных слоев

нет, есть (локальное, диффузное)

локализация по слоям

Локализация патологии по отделам
и стенкам

проксимальный, средний, выходной
отделы

передняя и задняя стенки

малая, большая кривизна

Протяженность патологии по стенке, мм;

циркулярное

ограниченное

Четкость слоистой структуры

Сохранена; нарушена

Целостность слизистой

сохранена, нарушена

Изъязвления

нет

есть (положение, количество, форма, ширина, глубина, толщина стенки и дна язвенной ямки, площадь инфильтрации)

Опухоль

нет

есть (положение, количество, форма, размеры, контуры, интенсивность и однородность сигнала Т1 ВИ, Т2 ВИ)

Характер роста опухоли

эндофитный, экзофитный, смешанный;

инфильтративный, узловой

Взаимоотношение с окружающими структурами

дыхательная подвижность

парагастральное пространство

Дополнительные сведения: наличие выпота в полостях, состояние лимфоузлов

нет, есть (количество, интенсивность сигнала)

лимфоузлы не увеличены, увеличены (группа, количество, форма, размеры, структура)

Заключение МРТ

без патологии

характер патологии

Показаниями для проведения МРТ-исследования желудка явились: больные диспансерной группы с хроническими воспалительными заболеваниями желудка, длительно незаживающими и рецидивирующими язвами и эрозиями гастродуоденальной зоны; абдоминальный болевой синдром неуточненной локализации, неуточненные анемия и асцит, наличие метастазов в других органах при неуточненной локализации первичной опухоли.

Результатом, достигаемым при использовании предлагаемого способа усовершенствованной методики МРТ-исследования желудка, явился максимальный сбор информации о морфофункциональном состоянии слизистой и всей толщи желудочной стенки. В разработанном и использованном нами способе МРТ-исследования желудка, включающем такие приемы, как исследование желудка натощак и с тугим наполнением полости жидкостью, расширенной медикаментозной релаксацией стенки, использование дополнительных плоскостей сканирования и позиций пациента, появлялась возможность детального исследования структуры желудочной стенки за счет подавления перистальтических волн и снижения артефактов. При этом за счет детекции критериев нормы и/или патологии желудочной стенки расширялись возможности МРТ-исследования желудка в дифференциальной диагностике злокачественного изъязвления и хронической язвы желудка.

Методика комплексной неинвазивной эхографии желудка

Комплексное ультразвуковое исследование желудка включало такие технологии неинвазивной эхографии, как двухмерное серошкальное эхоизображение, объемная многоплоскостная реконструкция изображения и эхоангиография.

Комплексная неинвазивная эхография желудка начиналась с исследования желудка натощак с оценкой его морфофункционального состояния в
В-режиме и показателей микроциркуляции в слизистой в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК). После оптимизации серошкального изображения в режимах поверхностной объемной реконструкции изображения и подбора оптимальных параметров для моделирования планируемого многоплоскостного исследования, в режиме MPR (многоплоскостной объемной реконструкции ультразвукового изображения) производились объемные исследования желудка с изменением степени прозрачности, сегментации и ротации полученного ультразвукового изображения с последующим анализом статистического трехмерного изображения.

У всех обследуемых в трехмерных режимах оценивались структуризация эхослоев желудочной стенки; панорамный вид эхослоев – первого со стороны просвета желудка, соответствующего поверхности слизистой оболочки, и пятого, наружного, соответствующего серозной оболочке желудочной стенки; качество визуализации и структуризация чревного ствола и ее ветвей; визуализация микрососудистой сети слизистой.

При этом получали дополнительные тонкие срезы желудочной стенки в произвольно заданных продольных, поперечных, косых плоскостях. Для получения фронтального изображения желудка в объемном режиме и режиме серой шкалы устанавливалось продольное положение датчика с углом сканирования в 80 с применением средней скорости объемного сканирования. При обнаружении в зоне интереса опухолевидного образования применялись программы с углом сканирования от 45 до 60. Для послойного анализа фронтальных срезов применялась программа эхоизображения с минимальной толщиной среза желудочной стенки 0,05 мм. Использовались также режимы объемной реконструкции ультразвукового изображения в реальном времени (четырехмерного эхоизображения). В последующем в тех же режимах продолжалось исследование желудка с тугим заполнением его полости дегазированной водой и медикаментозной релаксацией стенок желудка (через 5 мин после приема внутрь раствора папаверина 2% – 2,0 мл).

Методика эхоангиографии желудка начиналась с В-режима изображения сосудов желудка с оценкой диаметра, плотности стенок, эхогенности просвета, протяженности доступного видимого отдела сосуда, после чего в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования изучалась качественная и количественная характеристика показателей кровотока с оценкой спектра, направления, характера потока. Конечным этапом ультразвуковой ангиографии было использование режима объемного представления цветокодированной допплеровской информации с получением простран­ственной реконструкции сосудов.

Оптимальным при комплексной неинвазивной эхографии желудка для оценки эхоструктуры всей его толщи и оценки целостности желудочной стенки во всех его отделах считалось последовательное использование всех режимов ультразвукового исследования. Использование новых возможностей эхографии в исследовании желудка позволяло получить точную характеристику изъязвленной патологии желудка. При анализе комплексных ультразвуковых исследований в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка удавалось оценивать форму, размеры, контуры язвы и околоязвенного инфильтрата, определять их по глубине и протяженности по стенке желудка, их локализацию по анатомическим отделам органа, инвазию в серозную оболочку и окружающие желудок структуры, их взаимоотношение с сосудами.

Диагностический алгоритм активного выявления изъязвленного рака желудка

Нами разработана и применена диагностическая программа по активному выявлению изъязвленного рака желудка (рис. 1).

На первом уровне диагностической программы, на начальном этапе исследования среди лиц группы скрининга проводилось определение количественных показателей сывороточных онкологических маркеров СА 19-9; СА 125; АФП; РЭА, ПСА с целью обнаружения опухоли в организме. По результатам количественных уровней сывороточных антигенов проводился отбор пациентов с превышающими их референтные значения. В последующем, на втором этапе исследования, среди лиц с повышенными показателями уровней онкомаркеров проводилась первичная диагностика изъязвленной желудочной патологии с проведением двухмерного ультразвукового исследования (2D УЗИ) и фиброгастродуоденоскопии. При обнаружении изъязвления желудка в дальнейшем для уточнения его характера и дифференциации между доброкачественной язвой и изъязвленным раком желудка эндоскопически проводился забор биопсийного материала со слизистой желудка с последующим гистоморфологическим исследованием материала. По результатам первого уровня исследования проводился отбор пациентов в основную группу (подгруппы страдающих хронической язвой и изъязвленным раком желудка), которые переходили на дальнейшее исследование второго уровня диагностической программы.

На втором уровне продолжалось углубленное детальное исследование больных с доброкачественным язвенным процессом и изъязвленным раком желудка с проведением МРТ и комплексного УЗИ, расширенного режимами объемной трансформации изображения, рентгенологических и КТ-иссле­дований. При этом определялись: активность, стадия, степень распространения изъязвленной патологии и наличие осложнений (угроза перфорации, риск кровотечения), степень прорастания изъязвленной раковой опухоли по слоям желудочной стенки; анатомо-топографи­ческое взаимоотношение опухоли желудка с окружающими органами и структурами, дальнейшая лечебно-диагностическая тактика с уточнением объема хирургического вмешательства.

Рис. 1. Уровни и этапы диагностической программы
по активному выявлению изъязвленного рака желудка

На всех этапах исследования продолжался динамический мониторинг уровней онкологических маркеров с целью исключения злокачественного характера изъязвления желудка у больных в группе с хронической язвой желудка, для уточнения наличия метастазов при наличии установленного изъязвленного рака желудка, при подозрении на рецидив заболевания – у прооперированных больных по поводу рака желудка. В случаях, когда при первичном ультразвуковом исследовании желудка обнаруживались нарушения эхоструктуры желудочной стенки с изъязвлением, пациенты в дальнейшем направлялись на эндоскопические исследования с указанием пораженной зоны для проведения гастробиопсии, им же проводились рентгенологические исследования.

При первичном обнаружении изъязвленной онкологической патологии желудка в ходе эндоскопических и МРТ-исследований пациенты проходили ультразвуковое исследование – для определения стадии опухолевого процесса, оценки прорастания в соседние структуры и ткани, наличия метастазов и определения состоянии окружающих органов. При завершении комплекса исследований по программе устанавливалось окончательное заключение о характере изъязвления желудка на основании данных динамического мониторинга показателей уровней сывороточных онкологических маркеров, ультразвукового исследования желудка в режимах двухмерной серой шкалы, цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования, объемной реконструкции многоплоскостного ультразвукового изображения в реальном времени; магнитно-резонансной томографии, результатов гастроскопии и гистоморфологического исследования биопсийного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

МРТ-изображение желудка в норме

При использовании алгоритма МРТ-исследования желудка в стандартных градиентных последовательностях Т2 ВИ и Т1 ВИ в коронарной, сагиттальной, аксиальной плоскостях сканирования изображение желудка без наполнения полости жидкостью выглядело неравномерно растянутым, контуры не во всех отделах были четкими, интенсивность отраженного МР-сигнала на Т2 ВИ была средней и имела гомогенную структуру, на Т1 ВИ не во всех случаях удавалось четко дифференцировать стенки и полость желудка, изображение желудка в целом выглядело низкоинтенсивным, большей частью соответствующим полости органа и нечетко выраженной тонкой периферической зоной, соответствующей неизмененной стенке желудка.

Для достоверной оценки состояния толщины и структуры стенки желудка, определения ее нормы и патологии производилось тугое наполнение полости желудка жидкостью с целью максимального растяжения его стенок (в среднем объеме – 750,0 мл). Для снижения артефактов при МР-исследовании желудка применение спазмолитиков внутрь в выпиваемой жидкости до начала исследования (2%-ный раствор папаверина гидрохлорида в количестве 2,0-4,0 мл) способствовало уменьшению перистальтических волн желудка и позволяло более детально исследовать структуру желудочной стенки во всех областях органа.

При достаточной расправленности стенок при максимальном наполнении полости желудка водой в норме МРТ-изображение желудка и в Т1 ВИ и в Т2 ВИ имело ровные и четкие наружные контуры. Внутренние контуры желудочной стенки на Т1 ВИ дифференцировались нечетко от полости желудка из-за недостаточного различия интенсивного отраженного сигнала от стенки (низкая интенсивность) и жидкости в полости (низкая интенсивность), на Т2 ВИ они выглядели четкими и ровными, так как отраженный сигнал от неизмененной стенки тела желудка был средней интенсивности и имел гомогенную структуру, сигнал от жидкости в полости желудка был высокой интенсивности и однородной структуры. Изображения стенок желудка имели неодинаковую интенсивность в проекции различных анатомических слоев. В изображении самой желудочной стенки условно выделялось три нечетких слоя на Т2 ВИ за счет разной интенсивности сигналов от слизистой, мышечной и серозной оболочки желудка: низкая – от слизистой, средняя – от мышечного слоя, низкая – от серозной оболочки (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика интенсивности МР-сигнала
от различных отделов желудка

Отделы
желудка

Т1 ВИ

Т2 ВИ

натощак

с наполнением

натощак

с наполнением

Стенки

Полость

низкая

низкая

низкая

средняя

средняя

низкая

средняя

высокая

При тугом наполнении полости желудка водой в норме медиана толщины стенки желудка была равной 4,8 мм при ее минимальной толщине 3,0 мм и максимальной – 9,0 мм (без наполнения соответственно – 6,9 мм; 5,0 мм; 11,0 мм). Существенной разницы между толщиной передней и толщиной задней стенок, толщиной  стенок по малой и толщиной стенок по большой кривизне в теле желудка не обнаружено. Исследование толщины желудочной стенки по отделам желудка также не отразило разницы этих показателей (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика количественных параметров толщины стенки
различных отделов желудка в норме по данным МРТ(мм)

Отдел

желудка (n=100)

Представление количественного параметра толщины стенки, мм

медиана

2,5–97,5 процентили

min-max

Антральный

Тело

Свод

4,1

5,2

5,1

3,0-6,0

4,0-7,0

4,0-7,0

3,0-8,0

3,0-9,0

3,0-9,0

Наиболее достоверными (p<0,001) признаками желудка в норме в МРТ-изображениях были: контуры стенки ровные, четкие (93,0%); толщина стенки равномерная (96,0%); МР – сигнал гомогенный, однородный – во всех случаях; трехслойное изображение стенки желудка в Т2 ВИ (76,0%); толщина стенки в пределах 4-5 мм (89,0%); четкое определение ретрогастрального пространства в Т2 ВИ и Т1 ВИ – (78,0%). Основные МРТ-характеристики желудка в норме в Т2 ВИ и Т1 ВИ при исследовании с тугим наполнением полости жидкостью и проведении медикаментозной релаксации стенок отражены в табл. 5.

Таблица 5

Основные параметры МРТ-изображения желудка в норме

МРТ-признаки

Т1 ВИ

Т2 ВИ

Интенсивность сигнала стенки

Интенсивность сигнала полости

Границы стенки и полости

Слоистая структура стенки

Однородность сигнала

Равномерная толщина стенки

Наружный контур стенки

Внутренний контур стенки

Парагастральное пространство

низкая

низкая

нечеткие

нет

да

да

четкий, ровный

нечеткий, ровный

определяется четко

средняя

высокая

четкие

да

да

да

четкий, ровный

четкий, ровный

определяется четко

Достоверность результатов МРТ-исследования желудка определялась в сравнении с результатами комплексной неинвазивной эхографии желудка. Внедрение современных технологий МРТ в ряд стандартных лучевых методов исследования желудка преследовало улучшение диагностической ситуации в раннем выявлении рака желудка, так как на сегодняшний день недостаточно сведений о возможностях МРТ в исследовании полых органов пищеварения.

Эхоструктура желудочной стенки в норме в объемном ультразвуковом изображении

Лучшую детализацию эхослоев желудочной стенки удавалось произвести при расширении эхографии трехмерным многоплоскостным режимом сканирования, которую во всех отделах желудка при исследовании натощак без наполнения полости желудка жидкостью в двухмерном режиме применили у 67,0%, а в объемном режиме – у 86,0% обследованных. Наилучшее эхоизображение слоистой эхоструктуры желудочной стенки было получено при объемной реконструкции желудка с заполнением его полости жидкостью (из-за создающейся при этом высокой разницы акустических сопротивлений) и использовании режимов прозрачности (изменяемой, минимальной, максимальной) объемного сканирования. Это позволило повысить качество визуальной оценки слоистой структуры различных структурных составляющих желудочной стенки до 100%, независимо от конституциональных особенностей и пола обследованных лиц контрольной группы. При этом имело значение также использование дополнительной коронарной плоскости сканирования, отсутствующей при двухмерной эхографии.

Режим изменяемой прозрачности объемной реконструкции изображения позволял лучше визуализировать и детализировать рельеф слизистой желудка с четкой и равномерной визуализацией на протяжении первого эхослоя (поверхности слизистой) при его постепенном контрастировании от жидкостного содержимого полости. В этом же режиме лучше оценивалось состояние серозной оболочки (пятого эхослоя по наружному контуру желудка) одновременно с оценкой парагастральной клетчатки с эхоизображением желудка в целом и в конкретном исследуемом отделе желудка, получаемом за счет постепенного контрастирования внешнего эхогенного контура от окружающих структур. Путем постепенного контрастирования внутренней структуры и одновременно с визуальной оценкой равномерного распределения эхосигнала по слоям стенки желудка оценивалась эхоструктура всей ее толщи.

Режимы минимальной и максимальной прозрачности объемных многоплоскостных изображений позволяли лучше визуализировать внутренние и наружные контуры стенки желудка, использовались при наличии небольших помех для нейтрализации сигнала от прилежащих к желудочной стенке структур (например – при большом количестве густой эхогенной слизи в полости желудка). При этом последовательно изучались структура стенки желудка во всех его отделах, состояние жировой клетчатки по малой и большой кривизне желудка, висцеральная и диафрагмальная поверхности печени и селезенки, передняя поверхность поджелудочной железы.

По результатам нашего исследования в объемной многоплоскостной реконструкции изображения толщина каждого из пяти эхографических слоев желудочной стенки была равномерной, не превышала 1 мм (0,8±0,3 мм), толщина желудочной стенки в целом не превышала 5 мм (4,4±0,5 мм).

Для объективной оценки данных трехмерной эхографии в определении толщины стенки желудка нами производилось их сопоставление с результатами двухмерного сканирования (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика показателей толщины стенки различных отделов желудка
по данным эхографии

Отделы желудка

2D режим

Комплексное УЗИ

Антральный

5,2±0,5

5,2±0,4

Тело

4,8±0,6

4,6±0,6

Свод

4,1±1,5

4,1±0,8

Трехмерная цветовая допплеровская визуализация в режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования в комбинации с серошкальной объемной реконструкцией использовалась для улучшения качества эхоизображения как мелких сосудов слизистой, так и ветвей чревного ствола. Это позволяло визуализировать сосуды на протяжении и регистрировать в норме кровоток в сосудистой сети желудка без признаков деформации, сдавления, смещения сосудистого русла. При объемной реконструкции цветовой и энергетической допплеровской визуализации кровотока ультразвукового изображения появлялась возможность лучшей визуализации сосудов всей толщи желудочной стенки. Использовались также дополнительные режимы ротации, сегментации, многоплоскостной развертки объемного массива при уточнении нормы и изъязвлений желудка.

Результаты исследования лиц контрольной группы позволили определить характерные признаки нормы для трехмерного ультразвукового изображения желудка, наиболее достоверными и встретившимися у всех здоровых обследованных при этом были (n=100):

  • четкая структуризация эхослоев желудочной стенки с их равномерной толщиной на всем протяжении;
  • при панорамном виде первого внутреннего эхослоя – ее ровность, целостность, четкая дифференцировка от содержимого полости, визуализация на протяжении, легкая расправляемость складок слизистой;
  • при энергетической допплерографии – единичные мелкие сосудистые сигналы в проекции слизистой;
  • при панорамном виде серозной оболочки – ровность, гладкость и четкая дифференцировка ее и окружающих структур;
  • однородность слоистой эхоструктуры стенки желудка;
  • отсутствие локальных нарушений эхоструктуры стенки и сосудистой сети желудка.

Результаты исследования показали, что трехмерное ультразвуковое сканирование по сравнению с двухмерной эхографией имеет свои определенные преимущества в визуализации анатомических структур желудка в норме. На эффективность использования трехмерной эхографии желудка влияли правильно подобранные режимы сканирования и их последовательное использование в каждом конкретном случае.

Использование объемной эхографии в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка

Комплексное УЗИ с использованием режимов трехмерного многоплоскостного сканирования с возможностью определения пятислойной структуры стенки желудка предпочтительно применять для изучения различных клинико-морфологических вариантов изъязвлений желудка.

В подгруппе больных с доброкачественной язвой желудка (n=155) комплексное ультразвуковое исследование желудка проведено:

  • в острую фазу болезни – 96 человек (61,9%);
  • в фазу рубцевания – 11 (7,1%);
  • в фазу ремиссии – 20 (12,9%);
  • при малигнизированных язвах желудка – 3 (1,9%);
  • при осложненных язвах желудка – 25 (16,1%), среди них: перфоративная язва – 1 (4%) случай; язва с кровотечением – 24 (96%) случая.

В подгруппе больных с различными формами изъязвленного рака желудка обследовано 120 человек, их морфологическая характеристика отражена в табл. 7.        

Таблица 7

Морфологическая структура опухолей желудка (n=120)

Морфоструктура опухоли желудка

Число случаев

Доля, %

Аденокарциномы (дифференцировка):

высокая степень

средняя степень

низкая степень

недифференцированные

12

16

47

18

10,0

13,3

39,1

15,0

Плоскоклеточный рак

Перстневидный рак

Слизистый рак

Анапластический рак

6

14

6

1

5,0

11,7

5,0

0,8

В исследовании изъязвлений желудка в двух- и трехмерном режимах сканирования учитывались следующие основные критерии: ровность, четкость и целостность внутреннего контура желудочной стенки (первого эхогенного слоя со стороны просвета желудка), структуризация глубоких эхо­слоев, их толщина, количественный показатель, равномерность толщины эхослоев и стенки желудка.

Визуализация нарушения целостности внутреннего контура желудочной стенки улучшалась при проведении эхографии в трехмерном многоплоскостном режиме сканирования, при этом появлялась возможность постепенного контрастирования внутренней структуры и поверхности слизистой оболочки. Оценка распределения эхосигнала по слоям стенки желудка, отличающимся по эхогенности, позволяла достоверно выявить локальные нарушения эхо­структуры в проекции первого (эхогенного) и второго (гипоэхогенного) слоев желудочной стенки при регистрации изменений, отличающихся от нормального эхоизображения. Нарушения целостности поверхности слизистой в виде эрозий (мелких нарушений целостности первого эхослоя) обнаружены в 36 случаях, в виде язвенной «ниши» (локализованных в проекции первого-второго эхослоев и глубже) с инфильтративным процессом вокруг – в 275 случаях (88,4%).

Проанализированы варианты эхоизображений 36 случаев мелких нарушений целостности первого эхослоя желудочной стенки, у которых по результатам гистоморфологического исследования эндоскопического биопсийного материала обнаружена дисплазия слизистой глубокой степени. Эхографическими симптомами визуальной картины при хроническом эрозивном гастрите с глубокой дисплазией слизистой во всех исследованных случаях были (n=36; 100%):

  • нарушение целостности слизистой в виде мелкой прерывистости в проекции первого (внутреннего) эхогенного слоя;
  • нечеткость границы первого эхослоя с внутренним эхосигналом от содержимого в полости желудка;
  • неровность контуров первого эхогенного слоя;
  • нарушение равномерности толщины первого эхослоя;
  • нарушение равномерности толщины второго эхослоя;
  • патологическое локальное и инфильтративное утолщение второго эхослоя;
  • незначительное увеличение толщины желудочной стенки;
  • сохранность структуризации всех эхослоев;
  • отсутствие патологических нарушений эхоструктуры третьего-пятого эхослоев.

При анализе эхоизображений эрозий слизистой отмечено, что их ширина составила 1,7±0,7 мм, а глубина эрозий – 1,4±0,3 мм. При этом отмечалось также неравномерное увеличение параметров толщины желудочной стенки (5,8±1,1 мм) и слизистой, представленной утолщением первого и второго эхослоев (соответственно 1,6±0,5 и 2,2±0,8  мм). При повторных многократных гистоморфологических исследованиях биопсийного материала, проводимых для исключения ранней неоплазии желудка, среди больных хроническим гастритом с дисплазией слизистой оболочки желудка глубокой степени в двух случаях (5,5%) подтвержден ранний внутрислизистый рак желудка. В последующем в этих случаях ранний рак желудка подтвержден результатами гистоморфологического анализа пострезекционного материала.

Эхоизображение первичного язвенного дефекта при доброкачественном изъязвлении желудка характеризовалось ее локализацией в проекции первого-второго эхослоев стенки, при этом отмечалось нарушение целостности первого эхослоя стенки с углублением в проекции второго эхослоя в виде язвенной «ниши» с ровными и четкими контурами (91,6%).

Переключение в режим объемной реконструкции позволяло визуализировать сечение и анатомические реконструкции интересующей зоны, невидимой при обычном двухмерном сканировании. При наличии изъязвления в пораженной зоне, вычленяя участки инфильтрированной желудочной стенки до достаточной глубины, удавалось оценивать внутристеночные изменения желудочной стенки, можно было увидеть внутриорганные образования. Полученная при этом дополнительная информация о структуре изъязвления позволяла дифференцировать и определить характер изъязвленного процесса.

Использование дополнительных томографических режимов сканирования при наличии симптома повреждения целостности слизистой позволяло производить детальное исследование всех структурных составляющих изъязвленной патологии желудка с точной ее локализацией по отношению к эхослоям стенки и окружающим органам благодаря возможности выбора оптимальной глубины сканирования толщиной среза от 0,5 мм. Эхография изъязвлений желудка в режиме объемного сканирования путем постепенного контрастирования внутренней структуры окружающего язвенную нишу внутристеночного компонента позволяла изучать структуру околоязвенного инфильтрата, при этом также производилась оценка кровотока в исследуемой зоне. Визуальная картина изъязвленной желудочной стенки менялась в зависимости от размеров, формы, локализации язвенной ниши по отношению к околоязвенному инфильтрату, в различной степени выраженному по протяженности.

Последовательное использование различных режимов эхосканирования позволило выделить доброкачественные (n=155) и злокачественные (n=120) изъязвления желудка. Из всех случаев изъязвленного рака в зависимости от характера и структуры околоязвенного инфильтрата нам удалось выделить: инфильтративный рост раковой опухоли с изъязвлением – 87(72,5%); изъязвленный рак с экзофитным ростом – 13(10,8%), первично-язвенный рак – 5(4,2%), смешанную форму роста рака желудка – 15(12,5%). Основные достоверные УЗ-признаки язвенной болезни желудка, полученные при комплексной эхографии желудка, дополненной объемным режимом сканирования, представлены в табл. 8 (*p<0,001).

Таблица 8

Достоверные ультразвуковые признаки доброкачественной язвы желудка

Эхографические
признаки

Доброкачественная

язва

(n=155)

Злокачественная

язва

(n=120)

Правильная форма язвы

Локализация язвы в зоне слизистой

Дифференцировка эхослоев четкая

Симметричность инфильтрации

Толщина инфильтрации <10,9 мм

Протяженность инфильтрации <40 мм

Циркулярная инфильтрация

Периферический край четкий

Средняя глубина язвенной ямки <10 мм

Ширина язвенной ямки <15 мм

Соотношение инфильтрат/язва <2,5

83,2±3,0*

93,6±1,9*

78,1±3,3*

94,8±1,2*

72,9±3,2*

79,3±3,1*

-

78,1±3,3*

72,3±3,6*

56,1±3,9*

83,2±3,0*

28,3±3,0

17,5±3,5

28,3±3,0

10,9±2,5

9,0±2,5

3,2±2,5

64,2±4,4

9,0±2,5

37,5±4,4

64,2±4,38

3,2±2,5

Важными критериями в определении характера изъязвлений желудка явились структуризация эхослоев желудочной стенки в зоне локализации язвенной ниши и ее отношение к остальным сохраненным эхослоям. В 152 случаях (из них 133 (85,8%) – у больных с доброкачественной язвой, 19 (15,8%) – раком желудка I-II стадий по категории Т) отмечена сохранность слоистой структуры желудочной стенки, что явилось достоверным и информативным эхографическим признаком в дифференциальной диагностике доброкачественной язвы (85,8±2,8%; p<0,001) и изъязвленного рака желудка.

При наличии язвенного дефекта небольших размеров (3 мм) с утолщением стенки желудка более 5 мм, но с распространением инфильтрации по желудочной стенке протяженностью более 4 см в околоязвенном пространстве и нарушением дифференцировки первого-третьего внутренних эхослоев в 5 случаях (4,2%) был признан первично-язвенный рак желудка с опухолевой инфильтрацией подслизистого слоя. Это достоверно подтверждено результатами морфологического исследования послеоперационного резецированного материала.

Во всех трех случаях язвы-рака желудка (2,5%) визуальная картина характеризовалась наличием глубокого язвенного «кратера», диаметр которого составил 40,2±0,3 мм, занимающего всю зону ограниченного околоязвенного инфильтрата, протяженность которого составил 45,9±0,7мм (p<0,01). Отличным от доброкачественной язвы во всех случаях язвы-рака было нарушение структуризации эхослоев стенки желудка.

Использование режимов объемной эхографии в изучении глубины и диаметра инфильтративного компонента в области язвенного дефекта желудочной стенки показало зависимость доброкачественности или злокачественности язвенно-инфильтративного процесса от показателей этих параметров. При изъязвленном инфильтративном раке желудка глубина инфильтрата в зоне язвы (измерялась толщина желудочной стенки от внутреннего контура язвенной ниши до наружного контура инфильтрата) составила 15,5±0,7 мм (p<0,001), что в 72,5±4,1% превосходило аналогичные показатели при доброкачественной язве желудка в 4 и более раз. Диаметр околоязвенного инфильтрата измерялся вокруг язвенной ниши до границ структуризации эхо­слоев желудочной стенки, при изъязвленном раке желудка он составил 63,5±14,5 мм и превосходил показатель диаметра околоязвенного инфильтрата доброкачественной язвы более чем в 2,5 раза (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика околоязвенного инфильтрата при язве
и изъязвленном раке желудка по данным объемной эхографии

Параметры

инфильтрата в зоне

язвенной «ниши»

М1±m1

язва желудка

изъязвленный инфильтративный рак

Глубина

3,6±0,4*

15,5±0,7*

Диаметр

63,5±14,5**

25,8±7,8**

Примечание. **p<0,05; * p<0,001.

Достоверность результатов объемной эхографии в сравнении с данными эндоскопического и гистоморфологического исследований в диагностике язвенной болезни желудка была следующей: чувствительность составила 97,35%, специфичность – 71,43%, точность – 95,08%. Результаты объемной эхографии желудка в оценке распространенности изъязвленного рака желудка по слоям желудочной стенки по категории Т приведены на рис. 2; по категориям N и M – в табл. 10.

Рис. 2. Оценка распространенности изъязвленного рака желудка
по данным объемной эхографии (n=120)

Таблица 10

Оценка локализации метастазов при эхографии желудка
в режиме объемной трансформации ультразвукового изображения (n=120)

Локализация метастазов

Число случаев

Доля, %

Регионарные лимфоузлы

Отдаленные лимфоузлы

Печень

Брюшина

Передняя брюшная стенка

Яичники

Нет метастазов

71

16

11

5

1

3

18

59, 2

13,3

9,2

4,2

0,8

2,5

15,0

Роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака желудка непрерывно возрастает и становится уникальной. Усовершенствованное представление двухмерных данных в режимах 3D/4D ультразвука улучшило визуализацию и позволило детально исследовать эхоструктуру желудочной стенки и соседних органов благодаря возможности манипулирования массивом трехмерного изображения в различных плоскостях. Получение дополнительных эхографических срезов, ротация, увеличение интересующих зон позволило производить точные измерения объема опухоли желудка, определить характер ее прорастания по слоям желудочной стенки и в окружающие структуры. Послойное сканирование сосудистого русла в объемном ангиографическом режиме позволило детально изучить сосудистую структуру желудка и опухоли, при этом удавалось проследить направление сосуда и изучить ее с различных сторон, улучшалась визуализация изменений диаметра сосуда, внутрипросветных и внутристеночных структур.

Качественная и количественная оценка кровотока проводилась с целью выявления недостаточности  кровоснабжения при различных стадиях хронической язвы желудка с применением различных режимов ультразвуковой допплерографии.  Для оценки регионарного кровотока желудка эхографически исследовались магистральные сосуды, основными из них были брюшной отдел аорты,чревный ствол (ЧС), селезеночная (СА) и верхнебрыжееечная  (ВБА) артерии и аналогичные вены. 

Спектрограмма неизмененного потока крови в контрольной группе в чревном стволе свидетельствовала о высоком уровне конечной диастолической скорости, непрерывном характере кровотока и звукового сигнала, что указывала  на низкое периферическое сопротивление в русле этой артерии (табл.11).

Таблица 11

Основные показатели кровотока в чревном стволе в норме

Пол


PSV

MDV

RI

PI

S/D

Жен.

110,8±17,4

37,4±8,6

0,88±0,02

2,6±0,18

8,9±1,19

Муж.

126,5±2,52

41,8±3,2

0,91±0,08

2,83±0,17

11,9±0,73

(p<0,05)

Неизмененный спектр кровотока в верхней брыжеечной артерии отличался низким уровнем конечной диастолической скорости, свидетельствующим о высоком периферическом сопротивлении.

Анализ допплерограмм в ЧС, СА, ВБА при исследовании натощак в стадии ремиссии и рубцевания язвы у 71% больных показал высокий уровень конечной диастолической скорости, что указывало на низкое периферическое сопротивление. При исследовании в стадии обострения хронической язвы желудка отмечено увеличение объемной и диастолической скоростей кровотока  в 28,1%. 

Качественные признаки нарушения кровоснабжения желудка проявлялись расщеплением и расширением систолической волны кровотока  в виде высоких и двугорбых кривых в систолическую фазу в 41 случае (26,5%), среди них большинство составили больные с осложненной и малигнизированной язвой (68,3%). 

Количественные признаки нарушения кровотока желудка представлялись изменением скоростных показателей: объемной и линейной скоростей, индекса пульсативности, увеличением систолической и снижением диастолической скоростей  кровотока по ветвям брюшной аорты  у 14 (9%) больных язвенной болезнью желудка с частыми рецидивами язвы.

В табл. 12-13 приведены основные количественные показатели кровотока у больных язвенной болезнью желудка в зависимости от пола.

Таблица 12

Основные показатели кровотока у больных язвенной болезнью желудка в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты у лиц женского пола

артерии

PSV

MDV

EDV

RI

S/D

ЧС

105,3±9,1

37,4±3,1

51,4±7,2

0,57±0,01

2,3±0,3

ОПА

112,2±9,8

17,1±3,3

20,3±5,1

0,82±0,1

5,5±0,3

СА

77,3±6,7

8,25±2,4

26,9±5,3

0,65±0,1

2,9±0,1

ВБА

134±11,4

22,5±4,3

18,13±3,1

0,83±0,01

6,1±0,1

(p<0,01)

Таблица 13

Основные показатели кровотока у больных язвенной болезнью желудка в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты у лиц мужского пола

артерии

PSV

MDV

EDV

RI

S/D

ЧС

127,4±10,3

28,7±8,7

43,5±11,2

0,67±0,1

3,2±1,5

ОПА

51,4±5,3

7,3±3,3

22,7±3,1

0,56±0,1

2,3±0,1

СА

92,44±

11,4±4,1

44,57±9,3

0,52±0,1

2,1±0,1

ВБА

133±17,1

6,05±2,2

36,5±9,0

0,67±0,1

3,9±0,1

(p<0,01)

Неизмененный спектр кровотока в верхней брыжеечной артерии отличался низким уровнем конечной диастолической скорости, прерывистым звуковым сигналом, свидетельствующим о высоком периферическом сопротивлении в бассейне этой артерии. Ультразвуковая допплерография легко удавалась почти у всех пациентов при исследовании кровотока и изучении эхоанатомии и функциональном состоянии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Однако, ультразвуковое исследование не в полном объеме позволяло получать всю полноту информации о кровотоке и о состоянии нижней брыжеечной артерии в связи с ее малым диаметром. Чувствительность ультразвуковой допплерогафии  в определении недостаточности кровоснабжения желудка у больных хронической язвой желудка по результатам исследования показателей кровотока по чревной, селезеночной и верхней брыжеечной  артериям составила 71%, а специфичность метода - 96%.

Сравнительная характеристика результатов комплексного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии желудка при изъязвлениях желудочной стенки

С целью  детального исследования и дифференциации хронической язвы и  изъязвленного рака желудка при наличии выраженного инфильтративного компонента нами производился выбор оптимальной плоскости сканирования МРТ-исследования желудка.  При этом в Т1 ВИ и Т2 ВИ для каждого среза использовались спин-эхопоследовательности с подавлением МР-сигнала  жира,  воды, жира и воды. При этом основывались на анатомическом положении изъязвленного патологического очага по отношению к отделам желудка и его геометрической форме с учетом особенностей распространения по желудочной стенке. Использование этого методологического подхода  позволило получить достаточно полную информацию о локализации, размерах, структуре, распространенности патологического процесса,  инвазии окружающих структур, благодаря которым появлялась возможность дифференциальной диагностики инфильтративно-язвенных и язвенно-инфильтративных образований от хронической язвы желудка.

Анализ результатов МРТ исследований желудка показал, что на Т2-взвешенных изображениях при хронической язве желудка с частыми рецидивами обострений при выраженности инфильтративного компонента в 48,7% околоязвенный инфильтративный компонент  был преимущественно гиперинтенсивным,  в 51,3% - изоинтенсивным (p<0,01). При осложненной острой язве желудка с пенетрацией в окружающие структуры – 44,3%  были гиперинтенсивными, 55,7% - изоинтенсивными, а при прободной язве желудка во всех случаях – гиперинтенсивными (p<0,05).

При злокачественных изъязвлениях желудка  в  84,6% инфильтрат желудочной стенки характеризовался гиперинтенсивностью, в 15,4% -  изоинтенсивностью, гипоинтенсивных случаев образований на Т2-взвешенных изображениях среди изъязвленного рака не отмечено(p<0,01).

На Т1-взвешенных изображениях  характеристика  интенсивности отраженного МРТ сигнала  по отдельным подгруппам  была следующей: при хронической язве желудка в 78,7% околоязвенный инфильтративный компонент  был преимущественно гипоинтенсивным,  в 21,3% - изоинтенсивным (p<0,01); при осложненной язве – умеренно гиперинтенсивными были 7,4%, гипоинтенсивными – 41,9%, изоинтенсивными – 50,7%(p<0,01).

При раке желудка с изъязвлением  на Т1 ВИ гипоинтенсивные инфильтраты встретились до 84,6%, а изоинтенсивных – 15,4% (p<0,01).  Варьирование различными импульсными последовательностями МРТ, использование усиления  интенсивности отраженного МР-сигнала от стенки и полости желудка при тугом наполнении его просвета  водой позволяли лучше визуализировать изъязвленные опухоли этого органа. На фоне высокоинтенсивного  МР-сигнала от жидкости  в полости желудка визуализация его опухолей с эндофитным (51,6%), экзофитным (22,5%) и смешанным (25,8%) ростом на Т2-взвешенных изображениях была четкой во всех их случаях, что было более проблематичным на Т1 ВИ. По результатам нашей работы нам  не удалось установить каких-либо закономерностей между интенсивностью отраженного МР-сигнала от  опухолевого инфильтрата и гистологическим типом раковой опухоли.

По результатам МРТ с использованием различных импульсных последовательностей произведена качественная оценка однородности  язвенного и ракового инфильтрата. В 2 случаях, когда имелось свежее кровоизлияние в структуре язвенного инфильтрата,  на Т2-взвешенных изображениях определялись зоны пониженной интенсивности МР сигнала (гипоинтенсивные зоны на фоне высокой интенсивности остальных участков околоязвенного инфильтрата), которые на Т1-взвешенных изображениях  определялись гиперинтенсивными.  В 1 случае хронической язвы желудка, когда имелась перфорация и пенетрация  язвы желудка в поджелудочную железу с образованием ограниченной гематомы, диагностированная в стадии ее организации, зона гематомы была гипоинтенсивной как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях.

Качественный анализ гомогенности структуры изъязвленной опухоли желудка показал, что опухоли  преимущественно с экзофитным ростом были негомогенными и высокоинтенсивными как на Т1 ВИ, так и на Т2-взвешенных изображениях в 19 случаях (15,8%). По результатам МРТ, размеры изъязвленных опухолей желудка с преимущественным узловым ростом составили 7,8 см (3,6 ±2,2см).

Использование спин-эхопоследовательности для дифференцировки жировых структур от нежировых тканей показал высокую интенсивность сигнала  от жира в Т1 ВИ. При этом в опухолевом инфильтрате с неоднородной внутренней структурой, содержащим в своей структуре жировой компонент, сигнал в зоне локализации жировой структуры был  так же более интенсивный  в Т1 ВИ, чем остальная структура опухоли. Для подтверждения липидной природы образования  применение импульсных последовательностей в режиме подавления сигнала от жировой ткани приводило к уменьшению интенсивности сигнала от  жировой составляющей в формировании соответствующего МР-изображения в Т1 ВИ.  В случаях, если диагностировалось  гиперинтенсивное новообразование на Т1, а при сканировании в режиме подавления сигнала от жира оно становилось низкоинтенсивным в Т1 ВИ, что позволяло дифференцировать такие доброкачественные опухоли, как ангиолипомы (2 случая – 1,7%).

Основное преимущество МРТ в исследовании желудка при поражении язвенно-инфильтративным процессом заключалось в возможности одномоментной визуализаци данного органа и окружающих структур в результате получения высокой дифференциации мягких тканей при контрастировании полости желудка жидкостью, что удавалось во всех исследуемых случаях.

В оценке прорастания изъязвленного ракового инфильтрата в серозную оболочку желудочной стенки и его сохранности, на фоне высокого контрастирования полости желудка от изображения стенок, наиболее информативными были МР-изображения желудка в Т2 ВИ в поперечной проекции. При этом в случаях прорастания  рака желудка в серозную оболочку на Т2 ВИ в зоне локализации опухоли определялась прерывистость контура серозной оболочки желудочной стенки. Интенсивность МР-сигнала от опухолевого инфильтрата в проекции нарушения целостности была аналогичной  интенсивности сигнала от опухолевого процесса в парагастральной зоне (7,5%).

При оценке инвазии опухолевого процесса на соседние органы и структуры МР-исследование проводилось как в режиме подавления сигнала от жира, так и без его использования. Результаты анализа МРТ желудка в оценке распространенности опухолевого инфильтрата за пределы органа показали  так же целесообразность использования  импульсных последовательностей  в режимах и Т1 ВИ, и Т2 ВИ. Это позволяло более детально охарактеризовать степень инвазии рака желудка в парагастральные структуры благодаря получению дополнительных возможностей при этом, так как эти режимы взаимодополняли друг друга при их использовании в различных проекциях. Необходимо отметить, что распространении изъязвленного рака желудка с прорастанием в окружающую клетчатку и поджелудочную железу большую информацию удавалось получать в сагиттальной и фронтальной плоскостях как в Т1 ВИ, так и Т2 ВИ (72,5%). Прорастание опухоли в парагастральную жировую клетчатку (74,2%), состояние парагастральных лимфатических узлов (61,7%) с одинаковой степенью достоверности (p<0,05) оценивалось как на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Лимфатические узлы считались пораженными, если соотношение его поперечного диаметра (9,3±1,5мм)  по отношению к его продольному размеру (17,9±2,9мм) был 1,9 (p<0,05).

В дифференциальной диагностике между хронической язвой и изъязвленной формой рака желудка учитывались такие основные показатели, характеризующие околоязвенные инфильтративные изменения, как ее максимальная толщина и максимальная протяженность по желудочной стенке, интенсивность отраженного сигнала и гомогенность структуры, целостность внутреннего контура в пораженном отделе, локализации язвенной ямки, ее размеры и форма. Анализ результатов УЗИ и МРТ при этом показал зависимость злокачественного характера изъязвленной патологии желудка от протяженности и толщины инфильтративных изменений желудочной стенки: чем более выражены эти параметры, тем чаще подтверждается диагноз изъязвленного рака желудка. При протяженности околоязвенной инфильтрации более 4,0 см достоверность изъязвленного рака желудка по данным МРТ составила 99,1%, а по результатам сонографии – 92,5% (p<0,05). При протяженности околоязвенной инфильтрации менее 4,0 см была определена доброкачественная язва желудка по данным комплексной эхографии желудка в 91%, а по результатам МРТ-исследования – 62,6%.

При протяженности инфильтрации менее 20 мм по результатам МРТ и эхографии не было обнаружено случаев изъязвленного рака желудка. Информативность возможностей методов в диагностике доброкачественной язвы при протяженности околоязвенной инфильтрации менее 20 мм была высокоспецифичной при МРТ и эхографических исследованиях, но низкочувствительной – по данным МРТ (табл. 14).

Таблица 14

Информативность результатов МРТ и эхографии желудка

при протяженности околоязвенной инфильтрации менее 20 мм

Протяженность инфильтрации <20 мм

Число больных

ИП

ИО

ЛП

ЛО

Чувст-витель­ность,

%

Специфичность,

%

Точность,

%

Эхография

МРТ

58

58

53

20

1

5

0

0

4

33

91,4

37,7

100

100

92,0

57,0

Параметры толщины желудочной стенки как по данным эхографических, так и магнитно-томографических исследований в большинстве случаев достоверно были выше при изъязвленном раке желудка, медиана при этом соответственно составила 20,0 и 15,7 мм, а при доброкачественной язве – 9,5 и 8,5 мм (табл. 15; 16).

Таблица 15

Толщина стенки желудка (мм) при язве и изъязвленном раке желудка
по данным УЗИ и МРТ

Наименование

Представление количественного параметра, мм

УЗИ

МРТ

медиана

2,5–97,5
процентили

min–max

медиана

2,5–97,5 процентили

min–max

Норма

(n=100)

4,6*

4,0-5,0

3,0-5,0

5,1*

4,0-7,0

3,-9,0

Рак желудка

(n = 120)

20,0

7,9-35,0

5,0-67,0

15,7

7,2-30,5

7,0-40,0

Язва желудка

(n = 155)

9,5*

8,6-18,8

7,0-31,0

8,5*

8,3-18,5

4,2-22,0

Примечание. * – значения достоверные в сравнении с аналогичными данными в группе больных раком желудка (p0,05).

Таблица 16

Информативность результатов эхографии желудка

по дифференцировке слоев желудочной стенки

в зоне локализации язвы и околоязвенной инфильтрации

Дифференцировка слоев стенки
желудка

Число больных

ИП

ИО

ЛП

ЛО

Чув­ствитель­ность

%

Специфичность

%

Точность

%

Язва

Рак изъязвленный

155

120

133

13

22

105

1

1

1

1

99,5

92,9

95,7

99,0

99,0

98,0

Результаты МРТ в оценке интенсивности отраженного МР-сигнала от нормальной и инфильтрированной желудочной стенки, основанные на разнице их биохимической структуры, показали, что это может быть решающим фактором для уточнения распространенности опухолевого процесса на соседние анатомические структуры брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 3).

По данным МРТ изъязвление желудочной стенки выявлено в 107 случаях рака желудка (83,3%%). В тех случаях, когда определялось распространение опухолевого процесса за пределы органа (в 19 случаях – 15,8%), интенсивность МР-сигнала в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ соответствовала интенсивности сигнала инфильтрированной стенки в пораженном отделе. Полученные МР-признаки подтвердили основные критерии рака желудка, выявленные при ультразвуковом исследовании. Достоверными среди них были: увеличение толщины желудочной стенки (100,0%), неровность контуров желудочной стенки (114 случаев – 95,0%); нарушение интенсивности отраженного сигнала от пораженной стенки в режимах Т1 ВИ и Т2 ВИ (94 – 78,3%).

Рис. 3. Характеристика интенсивности отраженного МР-сигнала
от инфильтрированной желудочной стенки в Т1 ВИ и Т2 ВИ
при изъязвленном раке желудка

Оценка информативности МРТ в диагностике рака желудка у пациентов с эндоскопически установленным диагнозом показала наибольшую значимость метода в уточнении локализации процесса по отделам желудка, толщины и изменения МР-сигнала инфильтрированной желудочной стенки. Важным онкологическим МРТ-маркером поражения желудка опухолью явилось выявление симптома пораженного полого органа (СППО), характеризующегося неравномерным увеличением показателя толщины желудочной стенки и сужением просвета желудка, впервые охарактеризованный З.А. Ле­мешко (1987 г.) при эхографическом исследовании желудка натощак.

Наши результаты при МРТ-исследованиях желудка показали, что МР-изображение СППО в зависимости от стадии, характера роста и распространения изъязвленной опухоли по желудочной стенке в большинстве случаев было несимметричным и имело неправильную форму (91 случай – 75,8%; табл. 17).

Таблица 17

Основные количественные параметры СППО

при изъязвленном раке желудка по данным МРТ

МР-характеристика СППО

Количественные параметры, мм

М2±m2

min

max

Протяженность СППО по стенке

Толщина стенки в зоне СППО

Наружный диаметр СППО

65,5±3,9

15,5±2,1

60,1±2,5

20,0

7,0

41,0

120,0

40,0

87,0

Примечание. p<0,001.

Проведена сравнительная параллель информативности ультразвукового и магнитно-резонансного исследований желудка в сравнении с результатами гистоморфологических анализов и определена их информативность в диагностике различных изъязвлений желудка. Коэффициент эффективности использования МРТ в диагностике изъязвленного рака желудка составил 0,89; язвы желудка – 0,72 и, соответственно, эхографии – 0,92 и 0,89. При комплексном использовании МРТ и эхографии в дифференциальной диагностике злокачественной и доброкачественной язв показатели коэффициента эффективности составили 0,97 и 0,95.

Значение использования онкомаркеров в активном выявлении изъязвленного рака желудка

По разработанной нами диагностической программе по активному выявлению изъязвленного рака желудка на ее первом этапе было проведено определение количественных показателей уровня следующих сывороточных онкологических маркеров: углеводного антигена 19-9 (СА-19-9), углеводного антигена 15-3 (СА 15-3); раковоэмбрионального антигена (РЭА), АФП, углеводного антигена 125 (СА-125), простато-специфического антигена (ПСА) – у мужчин. Изучены показатели количественных значений соответствующего антигена в сыворотке крови и их различий при доброкачественной язве и изъязвленном раке желудка, определена информативность каждого из маркеров и их сочетаний в диагностике первичного изъязвленного рака желудка, метастазов и рецидива рака желудка.

На первом уровне исследования для определения присутствия опухоли в организме лабораторным методом проведено гистохимическое определение количественных показателей сывороточных онкомаркеров в группе скрининга (табл. 18). При их превышении верхнего референтного значения продолжалось дальнейшее исследование и проводился динамический мониторинг уровней онкологических маркеров (СА 19-9; СА 125; АФП; РЭА). Для исключения патологии желудка данные пациенты продолжали дальнейшее исследование на следующих этапах второго уровня программы с проведением фиброгастродуоденоскопии и методов лучевой диагностики.

Таблица 18

Число случаев с превышением нормальных уровней
количественных показателей сывороточных онкомаркеров
в группе скрининга

Онкомаркер

Всего обследовано

Показатели выше нормы

абс.

%

СА-125

3388

22

0,6

СА-19-9

913

4

0,4

СА-15-3

266

-

-

ПСА

2152

87

4,0

АФП

1856

4

0,2

РЭА

1504

2

0,1

ВСЕГО

10079

119

1,2

  Чтобы установить, какие сывороточные онкологические маркеры являются наиболее чувствительными в выявлении изъязвленного рака желудка, в основной группе пациентов проводилось определение количественных показателей уровней маркеров СА-125; СА-19-9; АФП; РЭА. Среди обследуемых лиц были группы больных с доброкачественными и злокачественными изъязвлениями желудка, а также пациенты с подозрением на рецидив рака желудка в послеоперационном периоде со сроком наблюдения более 1 года
(N-311). Определена доля больных с превышающими референтные уровни количественными значениями сывороточных онкологических маркеров среди пациентов основной группы, их было 24,4% (в группе скрининга – 1,2%).

Проанализированы количественные значения онкомаркеров у больных с хронической язвой, изъязвленным раком желудка и у больных в послеоперационном периоде (для уточнения наличия метастазов и прогрессирования опухоли в организме). Для того чтобы установить, какие сывороточные онкологические маркеры являются наиболее подходящими для конкретного пациента, всем лицам проводили комплексное исследование группы представленных онкомаркеров. Результаты работы не показали разницы уровней маркеров у пациентов основной группы среди мужчин и женщин. Отмечена зависимость от характера и активности, стадии изъязвленного рака желудка, нарастание их уровня отмечалось при наличии метастазов (n=46) или рецидива рака желудка (n=7). Необходимо отметить, что определялась нормализация уровней онкомаркеров после хирургического вмешательства при благоприятном течении послеоперационного периода у больных с изъязвленным раком желудка (n=19). При этом наиболее чувствительными были сывороточные маркеры СА-19-9; СА-125, низкочувствительными – РЭА, нечувствительными оказались результаты АФП (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный анализ количественных показателей уровней
сывороточных онкомаркеров у больных с хронической язвой, изъязвленным раком без метастазов и при наличии метастазов рака желудка с изъязвлением

Результаты исследования показали, что диагностическая ценность опухолевого маркера в определении изъязвленного рака желудка зависит от его чувствительности и специфичности. Отмечено увеличение информативности результатов активного выявления первично-изъязвленного рака желудка при сочетанном исследовании нескольких онкомаркеров (табл. 19).

Таблица 19

Информативность сывороточных онкомаркеров
по их количественным значениям в группе скрининга и основной группе

Показатели информативности

Число случаев

группа

скрининга

основная
группа

Истинно-положительный

Ложно-положительный

119

9

75

7

Ложно-отрицательный

Истинно-отрицательный

1

9960

11

230

Чувствительность, %

99,2

89,3

Специфичность, %

99,9

96,9

Точность, %

100

95,0

Нами установлено, что при изъязвленном раке желудка диагностическое значение имеют углеводный антиген СА 19-9, углеводный антиген СА 125, раковый эмбриональный антиген, и отмечено отсутствие диагностической значимости альфафетопротеина. Результаты исследования показали наибольшую значимость определения уровня сывороточных онкомаркеров в группе скрининга при активном выявлении изъязвленного рака желудка. В зависимости от уровня количественных значений изученных онкомаркеров при повышении их концентрации в сыворотке крови больного определено наличие метастатического поражения или рецидива рака желудка, отмечена нормализация уровней онкомаркеров после хирургического вмешательства при благоприятном течении послеоперационного периода у больных с изъязвленным раком желудка. Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым методом дооперационной диагностики метастазов рака желудка.

Результаты исследований показали, что внедрение высокотехнологичных методов лучевой диагностики в практическую медицину расширяет возможности исследования желудка и существенно увеличивает их роль в выявлении изъязвленного рака желудка. Достоинство каждого отдельного метода при этом позволяет рекомендовать их в качестве дифференцирующего в каждом конкретном клиническом случае при различных изъязвлениях желудочной стенки, а комплексное использование представленных методов увеличивает достоверность диагностики ранних стадий изъязвленного рака желудка.

ВЫВОДЫ

  1. За анализируемый период (с 2000г. по 2010г.) среди населения ЧР выявлено увеличение заболеваемости на 25,7% и летальности от осложнений язвенной болезни на 36,7%; увеличение количества больных раком желудка на 21,2% и уменьшение выявляемости его ранних стадий на 35,8%; доля изъязвленных форм рака желудка среди впервые зарегистрированных больных составила 79%. 
  2. Разработанная и использованная двухуровневая диагностическая программа по активному выявлению изъязвленного рака желудка показала высокую практическую значимость; с помощью онкологических маркеров, комплексной эхографии, МРТ удалось выявить ранний изъязвленный рак желудка у 1,28% обследованных.
  3. Комплексное иммунохимическое исследование сывороточных опухолевых маркеров явилось информативным непрямым методом активного выявления изъязвленного рака желудка. Повышение их количественных значений в группе скрининга выявлено у 0,04%, из них по результатам МРТ и объемных эхографических исследований первично установлен изъязвленный рак желудка у 3,4%. При изъязвленном раке желудка, наличии его метастазов и рецидивов диагностическое значение имели углеводные антигены СА 19-9 и СА 125, раковый эмбриональный антиген.
  4. Оптимизация протокола и методики МРТ желудка обеспечили возможность получения МР-изображений с высоким пространственным разрешением и контрастностью. Оценка относительной интенсивности отраженного МР-сигнала в Т1 ВИ и Т2 ВИ от нормальной и пораженной желудочной стенки позволила дифференцировать характерные для хронической язвы и изъязвленного рака желудка изменения и повысить коэффициент эффективности МРТ-исследований в определении раннего изъязвленного рака желудка до 0,89. В определении МРТ критериев нормального желудка достоверными были (p<0,001): ровность и четкость контуров; равномерная толщина стенки; гомогенный, однородный МР сигнал от стенки и полости; трехслойное изображение стенки желудка в Т2 ВИ; четкое определение ретрогастрального пространства в Т2 ВИ и Т1 ВИ.
  5. Использование объемной эхографии и манипулирование массивом многоплоскостного эхоизображения желудка позволяло получать дополнительные эхографические срезы для детальной характеристике язвенного и инфильтративного компонентов при хронической язве и изъязвленном раке желудка. Полученная при этом информация превосходила данные обычного двухмерного сканирования (чувствительность объемной эхографии составила 97,35%, специфичность – 71,43%, точность – 95,08%).
  6. Полученные МР-признаки подтвердили основные критерии изъязвленного рака желудка, выявленные при объемном ультразвуковом исследовании, среди них достоверными были: увеличение толщины, неровность контуров, нарушение слоистой структуризации стенки желудка.
  7. Комплексное использование представленных современных технологий УЗИ и МРТ в дифференциальной диагностике злокачественной и доброкачественной язвы расширило возможности исследования желудка в выявлении раннего изъязвленного рака желудка – показатель коэффициента эффективности при этом составил 0,97.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Высокая чувствительность комплексной неинвазивной эхографии с использованием режимов 3D объемной трансформации изображения и ультразвуковой ангиографии позволяет рекомендовать метод ультразвуковой диагностики при проведении массовых исследований с целью определения предраковой патологии и рака желудка.
  2. Разработанные оптимальный протокол магнитно-резонансной томографии, МРТ критерии нормы и патологии желудка могут быть рекомендованы для использования в диагностическом алгоритме исследования для своевременной дифференциации хронической язвы и изъязвленного рака желудка.
  3. Магнитно-резонансная томография и сонография желудка в совокупности с объемной реконструкцией изображения могут быть рекомендованы как дополняющие и уточняющие методы в комплексной диагностике для определения стадии опухолевого процесса с целью уточнения объема хирургических вмешательств на желудке.
  4. Комплексное иммунохимическое исследование опухолевых маркеров в сыворотке крови является высокоинформативным непрямым методом диагностики первичного изъязвленного рака желудка, определения их метастазов и рецидивов и может быть рекомендовано для широкого внедрения в активное выявление рака желудка.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Оптимизация взаимодействия диагностических методов в выявлении раннего рака желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2008. – № 2. – С. 40-47.
  2. Использование медицинских информационных систем в диагностике рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева, А.А. Иванов, А.Н. Диомидов // Вестник Чувашского университета. – 2008. – № 2. – С. 46-51.
  3. Использование эхографии в диагностике язвенной болезни желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Визуализация в клинике. – 2009. – Специальный выпуск. – С. 104-105.
  4. Дифференциальная диагностика изъязвленных форм рака желудка при эхографии / В.Н.Диомидова, Л.А. Воропаева // Визуализация в клинике. – 2009. – Специальный выпуск. – С.132-133.
  5. Оценка эхоструктуры редкой патологии желудка методом сонографии / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева // Вестник Чувашского университета. – 2009. – № 2. – С. 65-72.
  6. Ультразвуковая дифференциальная диагностика экзофитнорастущих форм опухолей желудка / Л.А.Воропаева, В.Н.Диомидова // Медицинский альманах. – 2009. – №3 (8). – С. 81-83.
  7. Эхографические критерии доброкачественной язвы желудка при трансабдоминальной эхографии / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Ультра­звуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 5. – С. 82-83.
  8. Эхография в дифференциальной диагностике изъязвленных форм рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. – № 5. – С. 83-84.
  9. Внедрение современных лучевых технологий в алгоритм диагностики рака желудка / Л.А. Воропаева // Сборник научных статей докторантов, аспирантов и соискателей. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2009. – Вып. 6. – С. 46-53.
  10. Организация и внедрение современных лучевых технологий в алгоритм диагностики рака желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2010. – № 1. – С. 40-47.
  11. Ультразвуковая диагностика хронической язвы желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Сб. трудов VIII науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенц. радиологии». – Ташкент, 2010. – С. 74-76.
  12. Комплексная неинвазивная эхография, дополненная режимом трехмерной реконструкции, в диагностике рака желудка / В.Н. Дио­мидова, Л.А. Воропаева, О.В. Валеева // Визуализация в клинике. – 2010. – Специальный выпуск. – С. 135.
  13. Возможности МРТ в диагностике рака желудка / Л.А.Воропаева, В.Н.Диомидова // Визуализация в клинике. – 2010. – Специальный выпуск. – С. 93-94.
  14. Оптимизация протокола магнитно-резонансной томографии в диагностике рака желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т. 91. – № 3. – С. 359-362.
  15. Комплексное ультразвуковое исследование с применением трех­мерной визуализации в диагностике и оценке распространенности рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева, О.В. Валеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. – № 4. – C. 78-82.
  16. Магнитно-резонансно-томографические и ультразвуковые исследования в комплексной диагностике хронических изъязвлений желудка: монография / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева – Чебоксары, 2010. –116 с.
  17. Эхография в дифференциальной диагностике патологии желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева // Здравоохранение Чувашии. – 2010. – № 2. – С. 27-30.
  18. Эффективность использования скрининговой программы по оптимизации лучевой диагностики рака желудка / Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2010. – № 3. – С. 58-61.
  19. Использование усовершенствованных технологий МРТ в исследовании желудка / Б.Е. Шахов, Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова, С.Н. Мельников // Медицинский альманах. – 2010. – № 4. – С. 113-115.
  20. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при изъязвлениях желудка / Б.Е. Шахов, Л.А. Воропаева, В.Н. Диомидова, С.Н. Мельников // Медицинский альманах. – 2010. – № 3. – С. 137-141.
  21. Возможности магнитно-резонансно-томографического исследования желудка / Л.А. Воропаева // Сборник научных статей докторантов, аспирантов и соискателей. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2010. – Вып. 4. – C. 117-123.
  22. Использование магнитно-резонансно-томографического исследования в диагностике хронической язвы и изъязвленного рака желудка / Л.А. Воропаева // Материалы городской научно-практической конференции, посвященной 80-летию МУЗ «Первая городская больница имени П.Н. Осипова». – Чебоксары, 2010. – С. 112-113.
  23. Значение использования онкомаркеров в активном выявлении изъязвленного рака желудка / Л.А. Воропаева // Вестник Чувашского университета. – 2010. – № 3. – С. 88-92.
  24. Использование современных технологий лучевой диагностики в скрининге изъязвленного рака желудка / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева // Вестник Чувашского университета. – 2010. – № 3. – С. 102-109.
  25. Магнитно-резонансная томография желудка: методическое пособие / В.Н. Диомидова, Л.А. Воропаева – Чебоксары, 2011. – 28 с.
  26. Воропаева, Л.А. Возможности ультразвуковой ангиографии при хронических изъязвлениях желудка / Л.А.Воропаева, О.В.Валеева // Казанский медицинский журнал.-2011.№2-. С.207-209.
  27. Воропаева, Л.А.  Экономическая эффективность современных технологий лучевой диагностики в выявлении рака желудка / Л.А.Воропаева // Вестник Чувашского университета. – 2011 – №1.- С.347-350.
  28. Совершенствование управления современными технологиями лучевой диагностики  при раке желудка / Л.А.Воропаева // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2011. – № 2.- С. 56-60.
  29. Возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике синдрома хронической абдоминальной ишемии /В.Н.Диомидова, О.В.Валеева, Л.А.Воропаева// Вестник Чувашского университета. – 2011 – №3.- С. 93-101.
  30. Диагностическая значимость онкомаркеров в активном выявлении изъязвленного рака желудка / Л.А.Воропаева // Медицинский альманах.- 2011. - №2.-С. 48-50.
  31. Использование режимов объемного многоплоскостного сканирования при эхографии желудка / Б.Е.Шахов, Л.А.Воропаева, В.Н.Диомидова, О.В. Валеева О.В.// Медицинский альманах.- 2011.-№2. –С. 42-44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЭДК – энергетическое допплеровское картирование

PI – пульсативный индекс

RI – индекс резистентности

Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока

Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока

Vmed – средняя скорость кровотока

Подписано в печать 07.12.10. Формат 60×84/16.

Бумага офсетная. Усл. печ. л. 2,0.

Тираж 100 экз. Заказ № 645.

Чувашский государственный университет

Типография университета

428015 Чебоксары, Московский просп., 15




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.