WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Арчакова Людмила Ивановна

Совершенствование терапии на основе изучения иммуногенетических факторов в формировании туберкулеза легких

14.00.26 – фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Скворцова Лариса Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Кноринг Беатриса Ефимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Иванов Александр Константинович

доктор медицинских наук, профессор Селицкая Раиса Петровна

доктор медицинских наук  Лозовская Марина Эдуардовна

Ведущее учреждение

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования  «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится  « 15 » декабря 2009г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-87).

Автореферат разослан « » 2009г.

Ученый секретарь  диссертационного совета,  доктор медицинских наук, профессор

Т.И. Виноградова

Актуальность проблемы

Последние годы характеризуются снижением эффективности лечения туберкулеза легких, что связано с негативными социальными факторами, нарастающей резистентностью Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, широким распространением штаммов семейства Beijing, имеющих склонность к быстрому формированию лекарственной устойчивости (Нарвская О.В. и  др., 1999-2003; Вишневский Б.И., 2002; Иванов И.Ю. и др., 2003; Киншт В.Н. и др., 2003; Ковалев С.Ю. и др., 2003; Медведева Т.В. и др., 2003; Сапожникова Н.В., 2003).

Несмотря на высокую контагиозность и распространенность Mycobacterium tuberculosis в природе, заболевание развивается не у всех лиц, контактирующих с возбудителем, что свидетельствует о значительной роли в развитии болезни индивидуальных особенностей больного, состояния его иммунного статуса (Иванова Л.А., 1995; Кноринг Б. Е., 1996, 1998; Васильев А.В и соавт., 2000, Vuotto M.L. et al., 2000; Bai X. et al., 2004), который во многом определяется генетическими факторами, в первую очередь, системой HLA II класса. Это наиболее значимое звено генетического контроля восприимчивости к инфекционным заболеваниям вообще и к туберкулезу, в частности, поскольку здесь расположены гены, ответственные за распознавание инфекта, кооперацию клеток и развитие иммунных реакций (Довгалюк И.Ф., 1993; Ярилин А.А., 2001; Мишин В.Ю., 2005; Сароянц Л.В. и др., 2007; Болдырева М.Н., Алексеев Л.П., 2009). К настоящему времени известно более 4000 моногенных болезней, являющихся следствием мутаций единичного гена, а также более 600 хромосомных болезней, обусловленных изменением числа или структуры хромосом. Однако доля их неизмеримо мала среди всей патологии у человека в сравнении с мультифакториальными заболеваниями, при которых пожизненный риск возникновения (lifetime risk) достаточно высок (Пузырев В.П., 2003). Туберкулёзная инфекция относится к этой группе заболеваний (Маянский А.Н., 2001; Кондакова М.Н., 2004). Достижения последних десятилетий в области фундаментальной иммуногенетики позволили перейти от изучения антигенов к исследованию на молекулярно-генетическом уровне генов иммунного ответа человека (Коненков В.И., Смольникова М.В., 2000; Маянский Н.А., Маянский А.Н., 2006). Однако клиническое значение генетических факторов макро- и микроорганизма для развития и прогноза течения туберкулеза представлено не достаточно, что явилось основанием для проведения этой работы.

Цель работы.

Совершенствование комплексной терапии больных туберкулезом органов дыхания на основании углубленного изучения взаимосвязи аллельного полиморфизма генов HLA-DRB1* и HLA-DQВ1*, иммунного ответа и особенностей течения специфической инфекции.

Задачи исследования.

  1. Изучить частоту встречаемости аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQВ1* у больных  туберкулезом легких.
  2. Установить особенности клинической картины впервые выявленного и хронического туберкулеза легких, клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с различными аллелями локусов HLA-DRB1* и HLA-DQВ1*.
  3. Изучить клиническое течение туберкулеза, вызванного разными генотипами МБТ, у больных с различными генетическими маркерами системы HLA (HLA-DRB1* и HLA-DQВ1*).
  4. Определить значение генетических факторов, влияющих на течение специфического процесса.
  5. Разработать схемы коррекции иммунных дисфункций с учетом генотипа у пациентов с впервые выявленным и хроническим туберкулезом.

Научная новизна.

Работа открывает новое направление в прогнозировании течения туберкулеза легких на основе молекулярно-генетического тестирования особенностей генотипа больных туберкулезом легких, частоты встречаемости и сочетания аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQВ1* в сравнении со здоровыми людьми.

Впервые изучена клиническая картина, состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных туберкулезом легких в зависимости от аллельного полиморфизма HLA-DRB1* и HLA-DQВ1. Подробно описано клиническое течение туберкулеза легких, вызванного разными генотипами МБТ, у больных с различными аллелями локусов HLA-DRB1* и HLA-DQВ1* с учетом межлокусных взаимосвязей. Определены генетические маркеры, играющие «протективную» и «предрасполагающую» к туберкулезу роль.

С целью коррекции иммунных нарушений, связанных с аллелями локусов HLA-DRB1* и HLA-DQВ1*, разработаны показания и режимы применения Беталейкина® и Ронколейкина® в комплексной терапии больных впервые выявленным и хроническим туберкулезом легких.

Практическая значимость работы.

Установлена взаимосвязь клинических проявлений туберкулеза легких с наличием в генотипе больного определенных аллелей локусов HLA-DQB1*и DRB1* , а также особенностями Mycobacterium tuberculosis.

Показано, что состояние иммунитета у больных впервые выявленным и хроническим туберкулезом зависит от генотипа макроорганизма.

Доказано влияние аллельного полиморфизма HLA-DRB1* и HLA-DQВ1 на  прогноз течения туберкулеза легких.

Разработанные схемы комплексного лечения иммунных нарушений с использованием Беталейкина® и Ронколейкина® повышают эффективность лечения на 20,0 - 30,0% по основным клинико-рентгенологическим показателям.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Для локуса HLA-DQB1* установлена достоверно редкая регистрация 03 аллеля у впервые выявленных больных туберкулезом легких в сравнении со здоровыми людьми. Встречаемость аллелей локуса HLA-DRB1* у больных и здоровых лиц оказалась одинаковой.
  2. Определены положительные ассоциации наличия в геноме больных сочетаний 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* с развитием хронических форм туберкулеза.
  3. Впервые выявленный туберкулез легких у больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQВ1*, характеризуется ограниченным поражением легочной ткани, продуктивным типом тканевой реакции, близкими к норме показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, незначительной выработкой спонтанного IL-8 и INF– и благоприятным течением.
  4. Хронические формы туберкулеза у больных, имеющих в генотипе сочетания 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02  аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* отличаются выраженной клинической симптоматикой и иммунным ответом, развивающимся по Th2 типу со значительным снижением выработки INF–, при высоком уровне спонтанного IL-8.
  5. Сочетание МБТ семейства Beijing с наличием в генотипе больного 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, а также 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* предопределяют агрессивный вариант развития туберкулеза легких. В противоположность этому благоприятное течение туберкулеза наблюдается у больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB1* и выделяющих другие виды генотипов МБТ, кроме Beijing.
  6. Показан существенный прирост эффективности лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких с наличием 03 аллеля HLA-DQВ1 при применении Беталейкина® в начальной фазе терапии. При хронических формах туберкулеза легких у носителей «предрасполагающих» аллелей наиболее результативным является использование Ронколейкина® в сочетании с преднизолоном на фоне химиотерапии. Такой дифференцированный подход позволяет повысить эффективность лечения по основным клинико-рентгенологическим и лабораторным показателям.

Реализация результатов работы.

На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации, использующиеся в лечебно-диагностической деятельности отделения терапии туберкулеза легких ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», ГУЗ «Фтизиатрия» Новгородский противотуберкулезный диспансер. Основные положения диссертации включены в разделы унифицированной программы последипломного обучения по курсам 3, 4, 9 на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Оформлена заявка на изобретение №2000110723 «Способ генетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания» (приоритетная справка от 25.04.2009 г.).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003); XIII конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2004); конференции Genes & Immunity European19th Immunologenenetics & Histocompatibility (Стамбул, 2005); международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2005), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), XVI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт-Петербург, 2008); международной научно-практической конференции «Рекомбинантные цитокины в клинической практике» (г. Алматы, 2008).

По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 11 в ведущих рецензируемых изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 230 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 111 отечественных и 130 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 307 больных туберкулезом органов дыхания в возрасте от 18 до 66 лет, проходивших лечение  в период 1997-2008г.г. в отделении терапии туберкулеза легких ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий». Среди этих пациентов мужчины составили 56,0% (172 чел.), женщины - 44,0% (135 чел.), большинство из них были лица трудоспособного возраста до 40 лет. Больные представлены двумя группами: 184 – впервые выявленным туберкулезом легких (I группа), 123 - хроническим туберкулезом легких (II группа).

Общеклинические методы исследования. 307 больным проведена оценка клинической симптоматики и локальных проявлений болезни; гематологических показателей, рентгенологических данных (обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях, томографических исследований зоны поражения, по показаниям - томографии средостения, спиральной компьютерной томографии) Бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов выполняли методом прямой бактериоскопии и флотации, посевы мокроты проводили на плотные питательные среды Левенштейна–Йенсена и Финна, лекарственную устойчивость МБТ определяли стандартным методом абсолютных концентраций. Все больные обследовались на ВИЧ инфекцию (форма № 50) с целью исключения из исследования при положительном результате.

Специальные методы исследования. 114 пациентам проведено молекулярное типирование HLA-генов локусов DQB1* и DRB1* методом полимеразной цепной реакции (PCR-SSP) с использованием панели отечественных праймеров фирмы «ДНК-технология». Сравнительный анализ локуса HLA-DRB1* осуществлен у 434 здоровых людей, при этом у 88 - одновременно изучали аллельные варианты гена HLA-DQВ1*. Больные туберкулезом легких, также как и здоровые люди, были славянской национальности, проживали в Северо - Западном регионе России.

Для генотипирования 167 штаммов МБТ применяли метод IS6110 - RFLP и сполиготипирование. Оценку популяционного состава лимфоцитов крови производили по поверхностному фенотипу с использованием моноклональных антител тест-системы IMK-Simultest и проточного цитофлюориметра FACS Calibur (Becton Dickinson, USA). Подсчитывали относительные и абсолютные показатели содержания субпопуляций лимфоцитов крови, экспрессирующих отдельные маркеры: CD3+,CD3+CD4+, CD3+ CD8+, CD3+ HLA-DR, CD19+, CD25+, CD16 +, CD95+. Диапазон содержания изучаемых популяций в норме рассчитывали по группе здоровых доноров. Уровень спонтанной и индуцированной продукции IL-8 и INF– монуклеарами периферической крови определяли с помощью тест-систем для ИФА (ТОО «Цитокин»). Оценку уровней цитокинов проводили по нормам С.А. Кетлинского и Н.М. Калининой (1998). Функциональную активность Т-лимфоцитов устанавливали по реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) на ФГА и ППД (Ling N.R., 1971). О состоянии гуморального звена иммунитета судили по уровню иммуноглобулинов класса А, G, M с помощью метода радиальной иммуннодиффузии по G. Manchini et al. (1965), а также по уровню противотуберкулезных антител (ПТАТ) в РПК (реакции потребления комплемента) и РГЛ (реакции пассивного гемолиза) в модификации Б.Е. Кноринг (1973 и 1975). Противотуберкулезные антитела определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью диагностических тестов, разработанных в лаборатории иммунологии СПб НИИ фтизиопульмонологии и лаборатории биофизики и биохимии НИИЭМ им. Пастера.

Химиотерапия проводилась в соответствии с приказом №109 от 21.03.2003г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации». С иммунокорригирующей целью применяли Беталейкин® (rIL-1β) и Ронколейкин® (rIL-2). Беталейкин® применяли в виде 5 внутривенных вливаний ежедневно (0,005мкг/кг в 400,0 мл в физиологического раствора). Ронколейкин® назначали в двух режимах: 1) в дозе 0,5-1,0 мг в 400,0 мл физиологического раствора, три внутривенные инфузии через 48 часов; 2) в дозе 0,5мг один раз в неделю (№3-4 инфузии) в сочетании с преднизолоном (30мг, №30 вливаний).

Для обработки результатов применен пакет Statistica 0.6 с использованием: критерия χ2 с поправкой Йетса, метода Фишера и Стьюдента (Урбах В.Ю., 1963). Различие признавали значимым при р<0,05. Показатель относительного риска развития заболевания (RR) определяли методом Вульфа (Шабалин В.Н., 1994).

Результаты исследования и их обсуждение. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания (I группа) представлен в 72,8% наблюдений инфильтративным туберкулезом легких. Диссеминированные процессы установлены у 13,1%. Практически в одинаковом проценте наблюдений диагностировали первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфоузлов с бронхолегочным компонентом – 6,5% и 7,6%. У 70,7%, больных II группы установлен фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 29,3% - кавернозную форму.

Иммуногенетические особенности больных впервые выявленным туберкулезом легких и их значение в развитии заболевания

Генетическое типирование 66 больных впервые выявленным туберкулезом легких и здоровых людей показало отсутствие достоверных различий в частоте встречаемости аллелей локуса HLA-DRB1* (рис.1).

Рис.1. Частота встречаемости аллелей локуса HLA-DRВ1*у больных впервые выявленным туберкулезом легких и у здоровых лиц (%)

Для локуса HLA-DQВ1* доказано, что 03 аллель достоверно реже определяется в генотипе больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания (45,5%) по сравнению со здоровыми лицами (62,5%, р<0,05), при относительном риске (RR) заболеть туберкулезом у здоровых лиц – носителей 03 аллеля равному 0,5 (рис.2).

* достоверность различий, р<0,05

Рис.2. Распределение аллелей локуса HLA-DQВ1*у больных впервые

выявленным туберкулезом легких и у здоровых лиц (%)

Более редкая регистрация 03 аллеля HLA-DQB1* у больных впервые выявленным туберкулезом легких позволила высказать предположение о его защитной роли. Для проверки этого предположения проанализировано клиническое течение впервые выявленного туберкулеза у больных с наличием 03 аллеля локуса HLA-DQВ1* (IА группа, n=30) и при его отсутствии (IБ группа, n=36).

У 90,0% пациентов, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQВ1*, туберкулезный процесс характеризовался малосимптомным или бессимптомным течением, у 36,7% - локальными проявлениями болезни, незначительными изменениями в гемограмме (лейкоцитоз > 8х109л - у 26,7%, лимфопения < 15% - у 13,3% больных) (рис.3).

* достоверность различий, р<0,05

Рис.3. Клиническая симптоматика у больных впервые выявленным туберкулезом (%)

Рентгенологическая картина была представлена инфильтратами с достаточно четкими контурами в виде округлого или бронхо-лобулярного инфильтрата, с мало выраженным перикавитарным валом, минимальными изменениями в строме по типу интерстициального отека, ограниченной протяженности (1-2 сегмента в 46,7%). У 60,0%  пациентов определяли полостные образования, но у 77,8% - полости были менее 2см, у 40,0% регистрировали ограниченные специфические фокусные образования (рис.3). Больным IА группы свойственна меньшая интенсивность бактериовыделения.

При отсутствии в генотипе 03 аллеля HLA-DQВ1* у 55,6% (р<0,05) пациентов отмечали умеренно выраженные или выраженные симптомы интоксикации, более значительные нарушения гематологических показателей (лейкоцитоз >8 х 109л - у 37,8 %, р<0,05; лимфопению <15% - у 25,0%), локальные проявления болезни регистрировали у 66,7% (р<0,05). Определяли рентгенологические особенности специфического процесса в легочной ткани: инфильтраты с размытыми границами, наличием перифокальной реакции, преимущественно экссудативный тип тканевой реакции - в 55,6% случаев, а в 44,4% – преимущественно казеозно-некротический. Поражение 1-2 сегментов имелось только у 13,9% (р<0,05) пациентов, у 38,9% - двусторонние процессы, в т. ч. специфические изменения 3-х и более сегментов - у 50,0% и 36,1%, а полостные образования - у 94,4% (р<0,05, рис.3). Размеры каверн до 2см выявлены у 17,6% больных (р<0,05). Интенсивность бактериовыделения подтверждала выраженные клинические проявления заболевания: более 100 колоний микобактерий определяли у 38,3% больных (против 8,7% в IА группе, р<0,05). Таким образом, учитывая вышеизложенное, у заболевших туберкулезом органов дыхания носителей 03 аллеля локуса HLA-DQВ1* (IА группа) отмечена более благоприятная  клиническая  картина специфической инфекции, что подтверждает защитную роль этого аллеля.

У большинства пациентов - носителей 03 аллеля HLA-DQB1* (IА группа) показатели клеточного и гуморального иммунитета были в пределах нормы.  У 33,3% больных, не имеющих в генетическом паспорте 03 аллель HLA-DQB1*, выявлено снижение относительного количества Т-хелперов (CD3+CD4+) со средним значением 42,0+1,5% против 47,5+2,3 % у доноров (р<0,05, табл.1).

Таблица 1

Субпопуляционный состав лимфоцитов у больных IА - IБ групп

и здоровых людей (%)

Показатель

IА группа

с наличием 03 аллеля HLA-DQB1* n=30

IБ группа

без 03 аллеля HLA-DQB1* n=36

Доноры

(контроль)

n=25

CD3+

74,1+1,8

73,2+2,3

71,1+1,4

CD3+ CD4+

46,9+1,6

42,0+1,5*

47,5+2,3#

CD3+ CD8+

28,7+1,6

29,5+2,6

23,0+3,9

Индекс

CD4+/CD4+

1,75+1,0

1,44+0,3

2,21+0,63

CD3+ HLA-DR

9,4+3,2

11,8+2,8

8,9+3,2

CD 95+

42,0+5,0

54,2+3,5*

51,5+5,9

CD25+

7,9+1,9

13,6+1,9

6,5+3,0#

CD16+

13,9+6,5

16,8+3,8

15,1+4,9

CD19+

8,5+3,8

11,5+3,3

12,4+5,7

*р< 0,05  - достоверно между I А  и I Б группами,

# р< 0,05 - достоверно между I Б группой и донорами.

Важно отметить повышение количества лимфоцитов с рецепторами к IL-2 (СD25+) у 1/3 пациентов (13,6+1,9% против 6,5+3,0% у доноров, р<0,05), что в условиях снижения функциональной активности и количества Т-лимфоцитов является компенсаторной реакцией.

Достоверных различий специфической функциональной активности лимфоцитов у больных IА и IIБ  групп не обнаружено. Практически у 2/3 пациентов (70,0% и 61,1%) интенсивность бластообразования на ППД фиксировали в пределах  3,0%-5,0%. Вместе с тем доля пациентов-носителей 03 аллеля HLA–DQB1* с низким показателем функциональной активности лимфоцитов, определяемым по реакции РБТЛ с ФГА (<50,0%), была достоверно меньше (33,3% против 58,3%, р<0,05).

У 38,9% больных IБ группы выявлены высокие титры противотуберкулезных антител по РПК (33,9±5,7у.е. против 17,0±6,1у.е. в IА, р<0,05) и Ig класса А у 50,0% (3,8±0,6у.е. против 2,4±0,8 у.е. в IА), что говорит о повышении функциональной активности гуморального иммунитета.

Проведено изучение цитокинсекретирующей функции иммунокомпетентных клеток у больных туберкулезом легких в свете доказанной способности внутримакрофагальных микроорганизмов избегать уничтожения. Ослабление чувствительности макрофагов к активирующим сигналам Т-лимфоцитов способствует снижению антигенпредставляющей функции макрофагов.

Рис.4. Уровень продукции IL-8 у впервые выявленных больных

туберкулезом легких (пг/мл)

Как видно из рис. 4 и 5 у большинства пациентов- носителей 03 аллеля HLA-DQB1* (IА группа) базальный уровень L-8 оказался несколько выше нормы наряду с невысоким спонтанным синтезом INF–, что, по-видимому, являлось результатом низкой стимуляции антигенами Mycobacterium tuberculosis.

*р< 0,05  - достоверно между I А  и I Б группами

Рис. 5. Уровень продукции INF у впервые выявленных больных

туберкулезом легких (пг/мл)

Cекреторная функция иммунокомпетентных клеток у пациентов, не имеющих 03 аллель, сохранялась и это подтверждалось высокими показателями спонтанного и индуцированного IL-8 и INF–, что возможно, носило компенсаторный характер, поскольку способствовало своевременной направленной миграции иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления (рис.4 и 5).

Таким образом, впервые выявленный туберкулез легких у больных, имеющих 03 аллель HLA-DQВ1*, характеризуется в большинстве наблюдений отсутствием симптомов интоксикации, ограниченным поражением легких, продуктивным типом тканевой реакции, нормальными показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, незначительной выработкой спонтанного IL-8 и INF–.

Иммуногенетические особенности больных хроническим туберкулезом  легких и их значение в развитии заболевания

*р< 0,05  - достоверно между группой больных и здоровых людей

Рис.6.  Распределение аллелей локуса HLA-DRВ1* в группе больных хроническим туберкулезом и здоровых лиц

Как видно из рис. 6, аллельный профиль у 48 больных хроническими формами заболевания (фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких, II группа) наиболее часто представлен 16 аллелем HLA-DRВ1*  (29,2% против 6,9% у здоровых лиц, р<0,05). Риск формирования хронической формы туберкулеза (RR) у носителей 16 аллеля равен 4,1.

Исследование также показало достоверные различия частот регистрации 03 и 05 аллелей локуса HLA-DQB1* у больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания и у здоровых лиц (рис.7). У пациентов II группы, также как и у впервые выявленных, более редко встречали 03 аллель HLA-DQB1* (43,8% против 62,5%, р<0,05, RR- 0,43). 05 аллель HLA-DQB1* идентифицировали достоверно чаще у больных туберкулезом органов дыхания (54,2% против 29,5% у здоровых лиц, р<0,05), при риске развития фиброзно-кавернозной или кавернозной формы, т.е. неблагоприятного течения заболевания  (RR -  2,8).

Рис.7. Распределение аллелей локуса HLA-DQВ1*

у больных II группы и здоровых лиц.

Учитывая полученные данные о достоверных различиях частот идентификации аллелей двух локусов HLA-DQB1* и HLA-DRB1* у больных II группы и у здоровых лиц, изучены межлокусные взаимосвязи HLA-DQB1* и HLA-DRB1*. При этом показана достаточно сложная картина связей наследственных компонент. Достоверно чаще у пациентов с хроническими формами заболевания встречали следующие сочетания: в 46,2% - 05  аллель HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*(RR - 6,6), в 35,0% - 03 аллель HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1* (RR - 9,1) и в 30,0% - 02  аллель HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* (RR - 7,1). В группе здоровых лиц сочетания этих генетических маркеров определяли в 11,5%, 5,6% и 7,4% (соответственно). Выявление сочетания 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1* у больных хроническим туберкулезом легких, возможно, обусловлено превалирующей ролью предрасполагающего к туберкулезной инфекции 16 аллеля, кроме того, у 5 пациентов в генотипе одновременно присутствовали 03 и 05 аллели HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*.

Анализ клинической картины заболевания у больных с регистрацией сочетаний 05 аллеля HLA-DQB1* с 16 HLA-DRB1*, а также 03 аллеля HLA-DQB1* с 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* (IIА, n= 18) и у пациентов, не имеющих в генотипе сочетаний вышеуказанных генетических маркеров (IIБ, n=30), показал отчетливую тенденцию к сокращению сроков формирования хронических форм специфического поражения легких. В течение 1,5-2 лет у всех 100,0% больных IIА группы как при рецидивирующем, так непрерывно и прогрессирующем варианте течения сформировался фиброзно-кавернозный или кавернозный туберкулез легких, у пациентов  IIБ группы - в 63,6% наблюдений (р<0,05), где только через 2,5-3 года определяли фиброзно-кавернозную или кавернозную форму в 100,0% случаев. Анализ туберкулезных проявлений при хронических формах заболевания позволил выделить IIА группу больных с более выраженной клинической симптоматикой, для которых характерны: интоксикационный синдром в 83,3% (во IIБ – 60,0%), респираторные жалобы - 72,2% (во IIБ - 53,3%), кровохарканье - 50,0% (во IIБ - 20,0%, р<0,05); влажные хрипы в легких выслушивали в 83,3% (во IIБ - 53,3%, р<0,05). В этой же группе в клиническом анализе крови в два раза чаще определяли лейкоцитоз более 10х109/л (у 38,9% против 20,0% во IIБ), отчетливую тенденцию к увеличению количества палочкоядерных нейтрофилов более 8% (у 50,0% против 26,7% во IIБ), что можно объяснить большей частотой регистрации распространенных изменений в легких (88,9% против 63,3% во IIБ) и обильного бактериовыделения (76,5% против 50,0% во IIБ). При рентген-томографическом исследовании у большинства пациентов обеих групп имели место явления эмфиземы, пневмофиброза, в ряде случаев с наличием бронхоэктазов, а также плевральных напластований различной степени выраженности.

По мнению многих авторов, у больных деструктивными формами туберкулеза легких выявляются нарушения иммунного ответа – от развития «транзиторной иммунодепрессии» до иммунодефицита (Иванова Л.А.,1995; Кноринг Б.Е., 2001; Комогорова Е.Э. и др., 2005; Новицкий В.В. и др., 2006). Важным является ответ на вопрос, зависит ли иммунный статус пациентов с хроническим туберкулезом легких от наличия в генотипе «предрасполагающих» к развитию неблагоприятного течения инфекции аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1*? Проведенное исследование показало что, у больных обеих групп имелись однонаправленные изменения состава лимфоцитов: CD3+ и CD3+CD4+  во IIА группе было ниже нормы у 44,4% и 50,0%,  во IIБ – у 33,3% и 33,3%.

Таблица 2

Субпопуляционный состав лимфоцитов у больных

хроническим туберкулезом легких и здоровых лиц (%)

Показатель

IIА группа

n=18

IIБ группа

n=30

Доноры (контроль) n=25

CD3+

65,2+2,1

67,1+2,3

71,1+1,4#

CD3+ CD4+

39,1+2,6

41,9+1,9

47,5+2,3#

CD3+ CD8+

24,9+1,6

24,5+2,0

23,0+3,9

Индекс

CD4+/CD4+

1,1+0,5

2,1+1,1

2,21+0,63

CD3+ HLA-DR

9,7+1,5

10,6+2,1

8,9+3,2

CD 95+

58,3+4,0

53,2+2,5

51,5+5,9

CD25+

6,4+4,1

7,3+3,6

6,5+3,0

CD16+

18,6+2,7

16,0+1,5

15,1+4,9

CD19+

10,3+1,7

10,9+1,2

12,4+5,7

# р< 0,05 - достоверно между II А гр. и донорами.

Как следует из таблицы 2, относительное содержание CD3+ лимфоцитов у пациентов с хроническими формами туберкулеза легких было снижено, но только при наличии в генотипе аллелей, положительно ассоциирующихся с неблагоприятным вариантом развития заболевания, т.е. во IIА группе их уровень фиксировали достоверно более низким (65,2±2,1% против 71,1±1,4% у доноров, р<0,05). Маркером иммунной недостаточности в этой группе являлось существенно низкое содержание Т-хелперов (CD3+CD4+) - 39,1±2,6% (IIБ - 41,9±2,0%; здоровые лица - 47,5±2,3%, р<0,05),  отмечена также некоторая тенденция к  увеличению уровня CD95+ относительно группы доноров. При этом количество CD25+ не повышалось.

Снижение пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на ППД подтверждало более глубокую депрессию клеточного звена иммунитета во IIА группе. Так, отрицательные показатели РБТЛ на ППД (<3,0%) выявлены у 55,6% больных  этой группы (во IIБ – у 26,7%, р<0,05); умеренно выраженная пролиферативная активность в ответ на ППД (3%-5%) - у 16,7% (во IIБ - у 53,3%, р<0,05).

Установленный характер серологических реакций со специфическими митогенами согласуется с существующим  мнением о том, что при хронических формах туберкулеза легких преобладает гуморальный иммунный ответ  (Кнориг Б.Е., 1996; Иванова ЛА., 1995). Во IIА группе РПК достоверно была выше нормы у большего количества пациентов (77,8% против 46,7% во IIБ,  р<0,05). В этой же группе титры антител, определяемые в реакции потребления комплемента и пассивного гемолиза, были в пределах 46,9±2,2 у.е. и 29,9±2,2 у.е. (против 41,2±2,0 у.е. и 23,3±2,2 у.е. во IIБ, р<0,05). Отмечен также интенсивный синтез иммуноглобулинов, в частности Ig А, (более 3 г/л) у 72,2% пациентов IIА группы  и только у 53,3%  во ΙΙБ.

В результате исследования установлено достоверное снижение числа CD3+CD4+-клеток, необходимых для поддержания нормальной продукции INF –, у больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом, особенно во IIА группе.

Таблица 3

Показатели продукции цитокинов иммунокомпетентными клетками у больных хроническим туберкулезом легких (пг/мл)

Показатель

II А группа, n=18

II Б группа,  n=30

Норма

(М±m)

(М±m)

IL-8

индукция ППД

4243,7,2±941,9

7478,5±1548,5

индукция ФГА

4887,2±1640,3

8748,4±1793,9

1000,0 -5000,0

индукция ЛПС

6538,3±1475,2

5974,3±2777,9

спонтанная

6981,7±1490,0

3418,0±1110,0

50,0 -100,0

INF-

индукция ППД

0,3±0,2

0,2±0,1

индукция ФГА

2,5±2,7

31,4±12,9*

0-80

спонтанная

0

0

0-50

*р< 0,05  - достоверно между II А  и II Б группами

Причем выработка INF– сохранялась только в ответ на неспецифическую стимуляцию. Продукция INF–, индуцированная ППД, была незначительной (табл.3).

При этом уровень продукции INF–, индуцированной ФГА, был достоверно более низким в 12,6 раз во IIА группе по сравнению со IIБ (р<0,05).

С другой стороны, спонтанная и индуцированная продукция IL-8  при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе легких значительно превышала таковую у здоровых людей. Как видно из таблицы 3, у пациентов IIА группы спонтанный синтез этого цитокина в 2 раза более интенсивный, чем  во IIБ. В то же время продукция  IL-8 в ответ на специфическую стимуляцию ППД и на неспецифическую ФГА была несколько выше у пациентов IIБ группы.

Таким образом, больным IIА группы свойственна наиболее выраженная клиническая симптоматика. Кроме того, для пациентов, страдающих хроническими формами туберкулеза легких, характерно развитие иммунных реакций по Th2 типу с гиперпродукцией ПТАТ в 3-3,5 раза выше нормы, особенно IIА группы, имеющих в генотипе 05 аллель HLA-DQB1* в сочетании с 16 HLA-DRB1*, а также 03 аллель HLA-DQB1* с 16 HLA-DRB1*, 02 аллель HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1*. Практически только у больных IIБ группы  сохранялась незначительная выработка INF– в ответ на неспецифическую стимуляцию, напротив, спонтанный синтез IL-8 был достаточно высоким, но ниже, чем во IIА группе.

       Клональная принадлежность микроорганизма и аллельный полиморфизм локуса HLA-DRВ1* и HLA-DQВ1* у больных впервые выявленным и хроническим туберкулезом легких

Определено клональное родство микобактерий при исследовании 167 культур: более чем у половины (59,3%)  больных возбудителями заболевания являлись МБТ семейства Beijing, несколько реже - других видов генотипов (40,1%).

Кроме монокультур, генотипирование выявило одну смешанную, состоящую из двух штаммов (0,6%). Для больных хроническими формами заболевания характерно более частое выделение инфекта, принадлежащего семейству Beijing.

У 2/3 больных хроническими формами заболевания (II группа) регистрировали МБТ генотипа Beijing - 68,5% (табл. 4), и только у 1/3 – из других генетических семейств (29,6%, р<0,05), что в 1,5 раза реже, чем при впервые выявленном туберкулезе (I группа, р<0,05).

Таблица 4

Частота регистрации различных семейств Mycobacterium tuberculosis

у больных  туберкулезом легких

Генотип МБТ

I группа n=113

II группа n = 54

абс.

%

абс.

%

МБТ генотипа Beijing

62

54,9

37

68,5

МБТ других генотипов

51

45,1

16

29,6*

МБТ генотипа Beijing

+

МБТ других генотипов

0

0

1

1,9

*р<0,05 – достоверно между I и II группами

Различные клоны Mycobacterium tuberculosis встречались с одинаковой частотой вне зависимости от генотипической принадлежности больного в группе впервые выявленного туберкулеза. Такая же тенденция характерна и для хронических форм заболевания (фиброзно-кавернозной и кавернозной) (рис.8).

Рис.8.  Частота регистрации МБТ, принадлежащих к различным семействам

в группах больных туберкулезом легких

Наиболее часто выраженные симптомы интоксикации встречали у больных IIА группы, выделяющих МБТ генотипа Beijing (62,5%), у остальных 37,5% определяли умеренный интоксикационный синдром, реже симптомы интоксикации регистрировали в IА группе с наличием других видов МБТ - 28,6%. Более выраженную лимфопению (15%), определяли у пациентов II группы в целом, и в 2 раза чаще у больных IIА группы с МБТ генотипа Beijing (62,5% против 38,5% во IIБ). Обращало внимание большее количество больных IIА группы, выделяющих МБТ Beijing, с непрерывным прогрессированием заболевания на фоне лечения (85,7% против 38,5% во IIБ, (р<0,05). По распространенности поражения легочной ткани полисегментарные процессы с множественными полостями распада преобладали при хронических формах заболевания (II гр.), но все-таки чаще во IIА, у пациентов с Mycobacterium tuberculosis Beijing (87,5%). Обильное бактериовыделение подтверждало более тяжелое течение инфекции у больных IIА группы с МБТ генотипа Beijing, оно наблюдалось в 75,0%, тогда как у больных IА группы, выделяющих МБТ других генотипов, в 28,6% на фоне наименее выраженных изменениях в легочной ткани (28,6%, р<0,05).

Следовательно, наиболее агрессивный вариант течения инфекции развивается при заражении МБТ генотипа Beijing у больных, в генотипе которых имеются сочетания 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1*, т.е. «предрасполагающие» маркеры. Для впервые выявленных больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB1*, выделяющих другие виды генотипов МБТ, характерна благоприятная картина заболевания (рис.9).

Рис.9. Варианты развития туберкулеза органов дыхания в зависимости от генотипа макро- и микроорганизма.

Результаты исследования свидетельствуют о тесной связи между наличием определенных аллелей HLA-DQВ1* и HLA-DRВ1* в генотипе больного и вариантом развития инфекции, клинической картиной, типом тканевой реакции и параметрами иммунитета. При выборе адекватного режима лечения необходимо принимать во внимание не только свойства микроорганизма, но и данные генотипирования больного.

Эффективность терапии с применением селективных иммунокорректоров.

Комплексная терапия больных впервые выявленным  туберкулезом

В зависимости от клинико–рентгено-лабораторной и генотипической принадлежности 184 больных впервые выявленным туберкулезом распределены на три группы. I1 группу (n=55) составили пациенты с продуктивным типом тканевой реакции, куда вошли носители 03 аллеля , из них 40 уже на ранних сроках 1,5 месяца в комплексную терапию включали Беталейкин® - рекомбинантный 1β (I1контрольная группа – 15 человек). I2 группа представлена больными (n=59) с исходно казеозно-некротическим типом тканевой реакции, в том числе пациентами, не имеющими в генотипе 03 аллеля HLA-DQВ1. 40 больным I2 основной группы Беталейкин®  назначали только через 4,5 месяца после начала химиотерапии (I2 контрольная группа - 19 человек). I3 группу составили 70 пациентов с распространенным туберкулезом легких с экссудативным типом тканевой реакции, куда вошли больные, не имеющие в генотипе 03 аллель HLA-DQВ1, из которых 39 (I3 основная группа) через 1,5 месяца химиотерапии дополнительно получали на фоне этиотропных средств Ронколейкин® в дозе 0,5мг в режиме 1 (I3 контрольная группа - 31 человек). Больным контрольных групп проводили лечение только противотуберкулезными препаратами в соответствии с приказом №109 от 21.03.2003г. После получения данных о лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis осуществляли коррекцию терапии. Эффективность лечения оценивали по общепринятым клинико-лабораторным показателям.

Комплексная терапия с включением Беталейкина® больным I1 группы способствовала тенденции к более быстрому прекращению бактериовыделения. Так, через один месяц 68,8% пациентов перестали быть бактериовыделителями (в контроле только 33,3%), к 3-му месяцу все пациенты были абациллированы, у одного больного группы сравнения бактериовыделение сохранялось и  к 3 месяцу. Через месяц 62,5% пациентов I1 группы достигли закрытия полостей распада (контроль - 28,6 %), а к 3 месяцу - 93,8% (контроль- 42,9%, р<0,05). При оценке степени регрессии патологических изменений к третьему месяцу после проведения курса Беталейкина® (общий срок лечения - 4,5 месяца) наличие фиброза и единичных, мелких очагов  и/или локальный фиброз с включением очагов до 1см в диаметре (I и II тип остаточных изменений) определяли у 70,0% больных (в контрольной группе – у 26,7%, р< 0,05). Наличие малых остаточных изменений у пациентов  I1 основной группы к концу стационарного этапа уменьшает вероятность рецидивов туберкулезной инфекции. Беталейкин® способствовал улучшению показателей клеточного иммунитета: количество бластов в ответ на ФГА увеличилось, только у 1 пациента показатель был < 50,0% (в контроле - у 26,7%, р< 0,05), спонтанная продукция INF– имела отчетливую тенденцию к повышению с 14,9+8,0пг/мл до 59,8+21,6 пг/мл (в контроле - с 16,8+8,0 пг/мл до 18,8+10,0 пг/мл, р<0,1). Под влиянием иммунокорректора происходила некоторая активация гуморального иммунитета.

Назначение Беталейкина® через 4,5 месяца после начала химиотерапии (I2 основная группа) приводило к более быстрому абациллированию: через месяц 68,8% пациентов перестали быть бактериовыделителями (в контроле только 42,9%),  к 3-му месяцу все пациенты прекратили выделять МБТ. Рентгенологически полости распада в I2 основной группе  через 1 месяц не определяли в 63,6% случаев, через 3 месяца - уже в 95,5%. На фоне адекватного режима противотуберкулёзной химиотерапии в группе контроля подобный эффект к первому месяцу регистрировали только у 30,0 %, к третьему месяцу – у 40,0% пациентов (р<0,05). Комплексная иммунохимиотерапия также способствовала фрагментации, следовательно, и уменьшению продуктивных фокусов и крупных очаговых структур: через 1 месяц у 52,2% пациентов (контроль – у 21,4%), через 3 месяца - у 91,3% (контроль - у 50,0%, р<0,05). К концу стационарного лечения у больных I2 основной группы определяли отчетливую тенденцию формирования малых остаточных изменений: наличие фиброза и мелких единичных очагов, локальный фиброз с включением очагов до 1см в диаметре (I и II тип остаточных изменений) выявлено у 57,5% против 36,8% в контрольной группе, продуктивные фокусы более 1см в диаметре, наличие полостных образований (III и IV тип) - у 42,5% против 63,2%.

Включение Беталейкина® в схему комплексного лечения позволило добиться нормализации показателей клеточного иммунитета. Уже  через 1 месяц у 45,0% больных с исходно низким количеством Т-хелперов наблюдали их нормализацию при среднем показателе 45,9±1,5%, в контроле - у 33,3% пациентов (42,8±2,0%). К 3 месяцу у всех больных количество CD3+CD4+-клеток определяли в пределах нормы, достоверно выше, чем в контрольной группе. Положительно влиял Беталейкин®  на функциональную активность  лимфоцитов по реакции бластообразования в ответ на ФГА: через 1 месяц нормализацию выявляли у 58,8% пациентов, в контрольной группе в два раза реже - у 28,6%, через 3 месяца  - у 88,2% и 57,1% (соответственно в I2 основной и контрольной группах). Также как и у больных I1 группы, цитокин способствовал некоторой активации гуморального иммунитета.

Применение Ронколейкина® через 1,5 месяца от начала этиотропной терапии впервые выявленного  туберкулеза легких (I3 группа) позволило достичь положительной динамики по клиническим критериям в более ранние сроки по сравнению со стандартными режимами лечения. В основной группе через месяц комплексного лечения прекращение выделения МБТ, подтверждённое в т.ч. и методом посева, наблюдали у 31,3% пациентов, снижение интенсивности бактериовыделения также у 1/3. Через 3 месяца 68,8% больных, получавших Ронколейкин®, перестали представлять эпидемиологическую опасность, в контрольной группе - 30,8% (р<0,05). Необходимо отметить, что через 1 месяц после комплексной терапии с применением цитокина деструкции лёгочной ткани не определялись у 19,4% пациентов, а через 3 месяца закрытие полостных образований наблюдали в 41,9% случаев, причем независимо от особенностей полостных образований и характера ЛУ МБТ (в контроле – в 11,5% и 18,5% соответственно, р<0,05). Также важно подчеркнуть, что включение Ронколейкина® в схему комплексного лечения позволило добиться к окончанию стационарного этапа, т.е. к 6 месяцам терапии, «значительного улучшения» (абациллирования и закрытия полостей распада) у 64,1% пациентов с распространенными деструктивными изменениями в легочной ткани и бактериовыделением; «улучшения» (абациллирования) - у 17,9%. Уменьшение остаточных изменений в лёгких, в т.ч. «санированных» полостных образований, у этих 17,9% пациентов может быть достигнуто лечебными мероприятиями после завершения стационарного лечения.

Для дополнительной лабораторной оценки эффективности комплексной терапии с применением Ронколейкина® по завершении периода наблюдения проведен анализ эволюция иммунных дисфункций, свидетельствующий о статистически значимом увеличении в периферической крови количества CD3+ CD4+ лимфоцитов у 1/3 больных. Уже к концу первого месяца относительное содержание Т-хелперов составило в среднем 44,9±1,0%, а к третьему - 46,9±2,0% (исходный показатель – 41,9±1,5%, р<0,05). В контроле содержание Т-хелперов сохранялось на исходном уровне, их некоторое увеличение отмечено только к 3-му месяцу. Под влиянием Ронколейкина® функциональная активность лимфоцитов по данным РБТЛ в ответ на ФГА к первому месяцу имела отчетливую тенденцию к нормализации (по сравнению с исходным уровнем). К третьему месяцу в этой группе доля пациентов с низким пролиферативным ответом лимфоцитов уменьшилась более чем в два раза (до 20,5%), тогда как в контрольной группе низкие значения показателя оставались у 38,7% больных. Синтез IL-8 в основной и контрольной группах сохранялся через 1 месяц на достаточно высоком уровне. В то же время отмечена некоторая тенденция к уменьшению спонтанной секреции цитокина, что следует расценивать как благоприятный фактор, указывающий на снижение степени выраженности воспалительных явлений.

Эффективность терапии больных хроническим  туберкулезом.

Задача терапии больных хроническими формами туберкулеза являлась стабилизация специфической инфекции, т.е. прекращение дальнейшего прогрессирования, абациллирование или снижение интенсивности бактериовыделения, подготовка к хирургическому лечению. Больные хроническим туберкулезом легких получали химиопрепараты по IV режиму.

Наиболее неблагоприятный вариант развития заболевания оказался у пациентов II1 группы (n=52) с двусторонним поражением легочной ткани, в которую вошли больные, имевшие в генотипе сочетание 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02  аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1*. Тяжесть течения специфического процесса и выраженное угнетение параметров клеточного иммунитета у 25 больных этой группы послужили основанием к дополнению интенсивного режима химиотерапии иммунокорректором Ронколейкином® (в дозе 0,5мг, 1раз в 7 дней, №3-4 вливания) в сочетании с преднизолоном (30 мг в/в капельно, №30), который подавляет высокую выработку провоспалительных цитокинов. Контрольную группу составили 27 пациентов, не получавшие Ронколейкин®.

На фоне предложенного режима гормоно-иммунохимиотерапии нормализация гематологических показателей происходила быстрее и чаще, а снижение интоксикационного синдрома у 38,1% и 61,9% больных (в контроле – у 18,2% и 36,6%) соответственно через 1 и 3 месяца улучшило переносимость интенсивного режима специфической химиотерапии, включавшей 5-6 противотуберкулёзных препаратов. Также в более короткие сроки у больных II1 основной группы установлено уменьшение или ликвидация кашля, одышки, локальных проявлений болезни. Через 1месяц на фоне терапии с использованием Ронколейкина® и преднизолона у 24% пациентов определяли отрицательную бактериоскопию мокроты (в контроле – у 11,1%), а через 3 месяца фиксировали полное прекращение бактериовыделения у 28,0% пациентов (в контрольной группе в два раза реже - 11,1%). К этому же сроку еще у 32,0% больных II1 основной и у 18,5% контрольной групп наличие МБТ определяли только методом посева. При этом в 40,0,0% случаев во II1 основной группе регистрировали уменьшение его интенсивности, тогда как в группе сравнения у 2/3 больных бактериовыделение сохранялось. Таким образом,  у 60,0% пациентов II1 группы через 3 месяца МБТ методом бактериоскопии не определяли (контроль - 29,6%, р<0,05). К 3 месяцам во II1 основной группе  отмечали положительные рентгенологические изменения в 56,0% наблюдений, в контроле - в 44,4% (р<01). Комплексная оценка эффективности лечения через 4,5 месяца показала «значительное улучшение», «улучшение» и «относительную стабилизацию» у 68,0% пациентов во II1 основной группе против 40,7% в контроле (р<0,05).

Положительное влияние цитокинотерапии и преднизолона на фоне ПТП наблюдали в основном на клеточное звено иммунитета: количество Т-лимфоцитов повысилось через 1 и 3 месяца с 63,9±2,0% до 65,0±2,1% и 69,7±1,5% (р<0,05) соответственно (контроль – 64,1±2,0% и 65,2±1,7%, р<0,05);  относительное содержание CD3+CD4+  увеличилось в 54,5% случаев против 33,3% в контрольной группе при среднем их уровне через 1 месяц - 41,9±1,8% и 39,0±2,0% (соответственно по группам наблюдения), через 3 месяца - 44,7±1,3%, (в сравнении с исходным показателем – 38,9±2,5%, р<0,05) и 41,2±1,3%.

Применение иммунногормонохимиотерапии способствовало снижению уровня экспрессии рецепторов апоптоза CD95+ к 1 месяцу с 58,3±4,0% до 55,5±3,5%, а к 3 месяцу - до 51,3±3,2%, в группе сравнения величина этого показателя составляла 57,1± 3,6%. РБТЛ на ФГА во II1 основной группе повысилась через 1 месяц с 36,0±2,5% до 39,9±2,1%, к третьему месяцу - до 46,9%±1,5% (в сравнении с исходными показателями, р<0,05). В контрольной группе РБТЛ на ФГА в эти сроки наблюдения регистрировали на уровне 37,8±2,5% и 42,1%±1,9% (р<0,05). Комплексная гормоноиммунохимиотерапия не оказала существенного влияния на выработку INF–.

25 больным II2 группы с односторонними поражениями легких или с наличием единичных очагов в контралатеральном легком, в которую вошли пациенты, не имевшие в генотипе «предрасполагающие» к неблагоприятному течению аллели, терапию специфическими препаратами дополняли Ронколейкином® в дозе 1,0 мг в режиме 1. Контрольную группу составили 46 больных. Темпы  развития клинического улучшения во II2 основной  группе опережали таковые в контроле: симптомы интоксикации через 1 и 3 месяца ликвидированы у 43,0% и 75,% больных (в контроле – у 24,1% и 37,9%, р<0,05); по данным бактериологического исследования через 1 месяц в мазке мокроты у 20,0% пациентов МБТ не обнаружены (контроль – 10,9%); через 3 месяца (общий срок лечения 4,5 месяца) абациллировано 40,0% больных; еще у 40,0,0% - бактериовыделение определяли только методом посева, у 20,0% пациентов отмечали уменьшение числа МБТ в мазке. В группе сравнения исчезновение бактериовыделения через 3 месяца (общий срок лечения 4,5 месяца) зафиксировано у 13,0%  больных, у 21,7% МБТ определяли только методом бактериоскопии, у остальных – сохранялось бактериовыделение. Таким образом, в 80,0% больных, получавших Ронколейкин®, удалось добиться конверсии мазка мокроты (контроль 34,8%, р<0,05). Деструктивные изменения перестали визуализировать к 3-3,5 месяцам комплексного лечения у 12,0% пациентов только с кавернозным туберкулезом, у большинства больных (84,0%) произошло рассасывание части воспалительных и очаговых изменений, очищение и уменьшение полостей деструкции, а также уменьшение или исчезновение перикавитарного вала. В группе сравнения к этому же сроку отмечали  положительные рентгенологические изменения только в 45,7% (р<0,05) процентах наблюдений. Таким образом, «значительное улучшение», «улучшение» и «относительную стабилизацию» определяли во II2 основной группе  у 80,0%, против 39,1% (р<0,05) в контроле.

Параллельно с улучшением клинико-рентгенологической картины заболевания во II2 основной группе под действием иммунокорректора количество CD3+-клеток повышалось через 1 месяц, но наиболее существенное увеличение Т-лимфоцитов отмечали к концу 3 месяца до уровня 67,0±2,5% и 70,9±1,6% соответственно (контроль - 65,1±2,0 и 66,0±1,5%, р<0,05). Количество Т-хелперов чаще возрастало во II2 основной группе (у 75,0% против 40,0% в контроле) через 3 месяца, средний уровень CD3+CD4+ имел отчетливую тенденцию к  повышению через 1 месяц (с 40,9±1,5% до 45,1±1,5%) и достоверно увеличивался к 3 месяцу (47,5±2,0 %, р<0,05). Нормализовалась функциональная активность лимфоцитов по РБТЛ на ФГА: в сравнении с исходными данными через 1 месяц с 36,5±3,5% до 41,0±1,3% и к третьему месяцу до 47,0%±2,2% (р<0,05). В контрольной группе показатель РБТЛ на ФГА составлял 38,2±2,5% и 41,1%±2,0% (р<0,05). Специфическая функциональная активность лимфоцитов, определяемая по реакции РБТЛ на ППД, не претерпевала достоверных изменений в обеих группах наблюдения. В процессе лечения (через 1 месяц) отмечена спонтанная продукция INF – в обеих группах, однако, в основной группе его выработка была более значительной (15,3+7,0 пг/мл против 6,5+3,0 пг/мл).

Таким образом, изучение результатов комплексной терапии с учетом генетических параметров макроорганизма показало перспективность индивидуального дифференцированного подхода к назначению этипатогенетической терапии. Это способствует повышению эффективности лечения как впервые выявленных больных с наименьшими остаточными изменениями в легочной ткани, так и пациентов с хроническим течением туберкулеза легких.

ВЫВОДЫ

  1. Больные впервые выявленным туберкулезом легких в сравнении со здоровыми людьми достоверно реже являются носителями 03 аллеля локуса HLA-DQB1* и  не отличаются по частоте встречаемости аллелей локуса HLA-DRB1*.
  2. При наличии в генотипе впервые выявленных больных туберкулезом 03 аллеля HLA-DQВ1* превалируют ограниченные поражения легких, продуктивный тип тканевой реакции на фоне близких к норме  показателей клеточного иммунитета и выработки IL-8 и INF–, незначительной активации гуморального звена иммунитета. Это указывает на протективную роль 03 аллеля HLA-DQВ1*.
  3. Сочетания в генотипе пациентов 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02  аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* положительно ассоциируются с развитием хронических, прогрессирующих форм заболевания, характеризующихся преобладанием активности гуморального звена иммунитета.
  4. Для впервые выявленных больных, имеющих в генотипе 03 аллель HLA-DQB1* и выделяющих МБТ других семейств, кроме Beijing, присущи специфические поражения в пределах 1-2 сегментов, быстрая инволюция воспалительных и деструктивных изменений.
  5. Наиболее неблагоприятно хронический туберкулез легких протекает  при заражении МБТ семейства Beijing и наличии в генотипе больного таких сочетаний аллелей, как: 05 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02 аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1*.
  6. Назначение Беталейкина® (rIL-1β) больным с наличием 03 аллеля HLA-DQВ1* на начальной фазе терапии способствует улучшению результатов комплексного лечения в 2 раза по основным клинико-рентгенолгическим показателям.

7. Применение Ронколейкина® (rIL-2) в сочетании с преднизолоном в комплексном лечении хронических формах туберкулеза органов дыхания у носителей 05  аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02  аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* позволяет  добиться прироста эффективности лечения на 30% в сравнении со стандартными режимами химиотерапии.

Практические рекомендации

  1. Для точного прогнозирования варианта течения туберкулеза необходимо проводить генетическое типирование аллелей локусов HLA-DRB1* и HLA-DQB1*.
  2. Преобладание гуморального звена иммунитета с резким снижением выработки спонтанного и стимулированного INF– при высоком уровне продукции IL-8 предопределяет неблагоприятное развитие болезни.
  3. При идентификации в генотипе 03 аллеля HLA-DQВ1* впервые выявленным больным туберкулезом органов дыхания показана комплексная терапия с применением Беталейкина®.
  4. При наличии в генотипе пациентов 05  аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 03 аллеля HLA-DQB1* и 16 HLA-DRB1*, 02  аллеля HLA-DQB1* и 04 HLA-DRB1* необходимо использовать Ронколейкин® в сочетании с преднизолоном на фоне интенсивной химиотерапии.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Маничева О.А. Бактериостатическая активность  крови у больных туберкулезом органов дыхания / О.А. Маничева, Б.И. Вишневский, Л.А. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза. - 2001. - №8. – С.24-26.
    2. Иванова Л.А. Клинико-рентгено-иммунологическая характеристика различных вариантов течения инфильтративного туберкулеза легких / Л.А. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова // Туберкулез в Северо-Западном регионе России: современные проблемы: Науч. труды / СПб НИИФ. – СПб., 2001. - С. 29-34.
    3. Кисина Т.Е.Функциональная активность нейтрофилов при туберкулезе легких / Т.Е. Кисина, Б.Е. Кноринг, Н.М. Калинина, Л.И. Арчакова, Т.С. Басек // Мед. иммунология. - 2001. – Т.3, №2. – С. 221.
    4. Иванова Л.А. Иммунологические особенности различных вариантов течения инфильтративного туберкулеза легких / Л.А. Иванова, М.В. Павлова, М.Н. Кондакова, Л.И. Арчакова // Актуальные вопросы фтизиатрии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию противотуб. службы  Кубани, 6-7 декабря 2001 года. - Краснодар, 2002. –С.56-60.
    5. Иванова Л.А. Лечение больных деструктивным туберкулезом легких, вызванного полирезистентными штаммами МБТ / Л.А. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова // Материалы 12 Нац. конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2002. – С. 285.
    6. Иванова Л.А. Особенности течения туберкулеза легких в зависимости от генотипа МБТ / Л.А. Иванова, Н.В. Сапожникова, О.В. Нарвская, М.В. Павлова, М.Н. Кондакова, Л.И. Арчакова, Г.Ю. Васильева, Б.И. Вишневский // Актуальные вопросы фтизиатрии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию противотуб. службы  Кубани, 6-7 декабря 2001 года. - Краснодар, 2002. – С. 74-77.
    7. Елькин А.В. Комплексное лечение прогрессирующего туберкулеза легких с применением ронколейкина / А.В. Елькин, Б.Е. Кноринг, Л.А. Иванова, Т.С. Басек, Т.И. Виноградова, Н.В. Заболотных, Л.И. Арчакова. - СПб., 2002. - 104 с.
    8. Скворцова Л.А. Комплексная терапия туберкулеза легких с применением рекомбинантный интерлейкинов / Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Т.И. Виноградова, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких.– 2003. - №10. – С.9-12.
    9. Иванова Л.А. Тактика лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких / Л.А. Иванова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2003. - №5. – С.14-16.
    10. Скворцова Л.А. Уровень IL 2, IL1β и  IL8 у больных туберкулезом органов дыхания / Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова, М.Н. Кондакова, Н.В. Сапожникова, Г.Ю. Васильева, Б.Е. Кноринг // Материалы (IUATLD) 3-го конгресса Европейского региона; 14-го Нац. конгресса / Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями. - М., 2004. - С.412.
    11. Skvortsova L.A. Level IL 2, IL1β and IL8 in patients with respiratory tuberculosis / L.A. Skvortsova, M.V. Pavlova, M.N. Kondakova, N.V. Sapozhnikova, G.J. Vasiljeva, B.E. Knoring, L.I. Archakova Level IL 2, IL1β and IL8 in patients with respiratory tuberculosis // International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3 – rd Congress of European Region; 14 – th National Congress on Lung Diseases. - M., 2004. - Р.107.
    12. Скворцова Л.А. Ронколейкин при туберкулезе легких: экспериментально-клиническое исследование / Л.А. Скворцова, Н.В. Заболотных, М.В. Павлова, Л.И. Арчакова, Т.И. Виноградова // Rus. J. Immunology. – 2004. – Vol. 9, Suppl. 1. – P. 269.
    13. Елькин А.В. Интерлейкины: клинико-экспериментальное обоснования применение в комплексном лечении туберкулеза: пособие для врачей / А.В. Елькин, Л.А. Иванова, Н.В. Заболотных, Т.И. Виноградова, М.В. Павлова, Б.Е. Кноринг, Л.И. Арчакова, Т.С. Басек, М.Э. Кобак, С.Н. Васильева, Ю.В. Кириллов, А.С. Симбирцев. – СПб., 2005. - 30с.
    14. Bubnova L. HLA II>
    15. Бубнова Л.Н. Распределение HLA специфичности II класса у больных туберкулезом органов дыхания Северо – Запада / Л.Н. Бубнова, Л.А. Скворцова, Л.И. Арчакова, И.Е. Павлова, М.В. Беркос // Рус. журн. «СПИД, рак и общественное здоровье». – 2005. - Т.9, №2. – С.50.
    16. Скворцова Л.А. Современные подходы к иммунотерапии туберкулеза легких / Л.А Скворцова, И.Е.Павлова, Л.И. Арчакова // Фтизиатрическая служба Ленинградской области: Состояние и перспективы развития: Сб. трудов. науч.-практ. конф. – пос. Зеленый Холм Лен. области, 2005. - С.147-158.
    17. Скворцова Л.А. Химиотерапия туберкулеза / Л.А Скворцова, Л.И. Арчакова // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. чл.-корр. РАМН Ю.Н. Левашева., проф. Ю.М. Репина. – СПб.: Элби-СПб, 2006. – Гл. 12. - С.383-395.
    18. Маничева О.А. Бактериостатическая активность крови у больных туберкулезом органов дыхания / О.А. Маничева, Л.А.Скворцова, М.В.Павлова, Н.В. Сапожникова, Л.И. Арчакова, Б.И.Вишневский // Туберкулез в России. Год 2007: Материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.124.
    19. Арчакова Л.И Иммуногенетические аспекты течения и лечения туберкулеза легких / Л.И. Арчакова, Л.А. Скворцова, Б.Е. Кноринг, М.В. Павлова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №12. - С.34-37.
    20. Арчакова Л.И. Совершенствование терапии на основе изучения иммуногенетических факторов в формировании туберкулеза легких / Л.И. Арчакова, Л.А. Скворцова, Б.Е. Кноринг, М.В. Павлова // Рос. иммун. журн. -  2008. - Т.2 (11), №2-3. – С.188-189.
    21. Арчакова Л.И. Иммуногенетические маркеры ассоциирующиеся, с заболеванием туберкулезом легких в Северо-Западном регионе / Л.И. Арчакова, Л.А. Скворцова, Б.Е. Кноринг, М.В. Павлова // Рос. иммун. журн. - 2008.- Т. 2 (11). - №2-3. -  С.207.
    22. Скворцова Л.А. Роль генотипа HLA-DRB1* в комплексной терапии туберкулеза органов дыхания / Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, М.Н. Кондакова, Т.И. Виноградова, Р.Г. Ковалева, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №12. – С.38-40.
    23. Арчакова Л.И. Значение генетических маркеров системы HLA у больных туберкулезом легких // Вестник новых мед. технологий. – 2008. - №4. – С.35-37.
    24. Арчакова Л.И. Значение иммуногенетических факторов в формировании туберкулеза легких / Л.И. Арчакова, Л.А. Скворцова Л.А., М.В. Павлова, Б.Е. Кноринг //  Материалы 18 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. – Екатеринбург, 2008. - С.151.
    25. Маничева О.А. Контроль химиотерапии больных туберкулезом органов дыхания с помощью пробы, определяющей бактериостатическую активность крови / О.А. Маничева, Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Н.В. Сапожникова, Л.И. Арчакова, Б.И. Вишневский // Проблемы туберкулеза и болезней легких.– 2008.– №5.– С.14-17.
    26. Елькин А.В. Иммунотерапия Беталейкином в комплексном лечении больных ограниченными формами туберкулеза органов дыхания: пособие для врачей / А.В. Елькин, М.В. Павлова, Т.И. Виноградова, Н.В. Заболотных, Л.И. Арчакова, Б.Е. Кноринг. - СПб., 2008. – 16с.
    27. Елькин А.В. Исследование эффективности и переносимости Ронколейкина при лечении прогрессирующего туберкулеза легких: пособие для врачей / А.В. Елькин, Л.И. Арчакова, Т.С. Басек, М.В. Павлова, Б.Е. Кноринг, Т.И. Виноградова, Н.В. Заболотных, Д.Н. Голубев, Е.А. Егоров, Р.А. Ханферян, Н.В. Ставицкая. - СПб., 2008. – 44с.
    28. Левашев Ю.Н. Методические рекомендации по химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением (впервые выявленных и с рецидивами): метод. рекомендации / Ю.Н. Левашев, А.В. Елькин, М.В. Павлова, А.Н. Гришко, Л.И. Арчакова. – М., 2008. – 23с.
    29. Скворцова Л.А. Химиотерапия и патогенетическая терапия туберкулеза / Л.А. Скворцова, Л.И. Арчакова, М.Н. Кондакова // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина. – СПб.: Элби-СПб, 2008. - Гл. 12. -–С.388-403.
    30. Левашев Ю.Н. Оценка эффективности и безопасности комбинированного противотуберкулезного препарата ломекомб при лечении впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких / Ю.Н. Левашев, А.В. Елькин, Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Т.И. Виноградова, Л.И. Арчакова, Л.В. Мохирева // Материалы XV Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. -С.196.
    31. Заявка на изобретение Способ генетического прогнозирования туберкулеза органов дыхания / Арчакова Л.И., Бубнова Л.Н., Павлова И.Е., Павлова М.В. – №2009117340.; заявл. 17.02.09.
    32. Арчакова Л.И. Ронколейкин в комплексном режиме терапии туберкулеза легких / Л.И. Арчакова, А.В. Елькин, Л.А. Скворцова, М.В. Павлова, Б.Е. Кноринг, Д.Н. Голубев, Е.А. Егоров, Р.А. Ханферян, Н.В. Ставицкая, М.Н. Смирнов, Ж.И. Авдеева // Биопрепараты: Науч.–практ. журнал. - М., 2008. - №4. – С.16-19.
    33. Бармина Н.А. Роль Ронколейкина в повышении эффективности комплексной терапии инфильтративного туберкулеза легких у подростков / Н.А. Бармина, Л.В. Бурухина, А.А. Шурыгин, Л.И. Арчакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких.– 2009.– №.5.– С.27-31

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИФА – иммуноферментный анализ

ЛПС – липополисахарид

ЛУ МБТ – лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза

МБТ – микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

ППД (PPD) – Purified Protein Derivate

ПТАТ – противотуберкулезные антитела

ПТП –противотуберкулезные препараты

РБТЛ – реакция бласттрансформации лимфоцитов

РГЛ – реакция пассивного гемолиза

РПК – реакция потребления комплемента

ФГА – фитогемагглютинин

CD – кластер дифференцировки (Cluster of Differentiation)

CD3+ – зрелые Т-лимфоциты

CD4+ – хелперно-индукторные Т-клетки

CD8+ – цитотоксические Т-клетки

CD19+– В-лимфоциты

CD25+ - рецептор к интерлейкину-2

CD95+ – рецептор сигналов к индукции апоптоза

CD3+ HLA-DR – молекулы Главного комлекса гистосовместимости II класса

(Major Histocompatibility Complex)

Ig A – иммуноглобулин класса А

Ig G – иммуноглобулин класса G

Ig M - иммуноглобулин класса М

IL-8 – интерлейкин-8

INF – – интерферон

rIL-2 – рекомбинантный интерлейкин-2

rIL-1β – рекомбинантный интерлейкин-

Th2 – Т-хелперы 2

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.