WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЩЕРБУК

Александр Юрьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ОНКОНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ В МЕГАПОЛИСЕ (НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

14.01.18 – нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор Вишняков Николай Иванович

Заслуженный врач РФ,

доктор  медицинских наук  профессор  Парфенов Валерий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Кувакин Владимир Иванович – Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой)

Орел Василий Иванович – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО  «Санкт-Петербургский государственный  педиатрический  медицинский  университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой социальной  педиатрии и  организации здравоохранения

Можаев Станислав Васильевич – доктор медицинских наук профессор, ФГБУН «Институт мозга человека имени Н.П. Бехтеревой» РАН,  главный научный  сотрудник  лаборатории  стереотаксических  методов лечения, заведующий нейрохирургическим отделением № 2

Ведущая организация:  ГБОУ ВПО «Северо-Западный  государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « 05  » октября 2012 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ

ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » ______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор  Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Инновационное развитие медицинских технологий в Российской Федерации (РФ) значительно расширило возможности предоставления высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Однако при этом повсеместно отмечен рост стоимости медицинских услуг, что при ограниченности финансовых, материальных ресурсов и недостаточной эффективности их использования усугубило проблему доступности весьма востребованной ВМП (Стародубов В.И., 2006, 2007, 2009; Фабрика Е.С., 2008; Хальфин Р.А., Кузнецов П.П., 2008; Перхов В.И., 2009; Филатов В.Н. с соавт., 2009; Рыбальченко И.Е., 2007, 2008, 2010; Вишняков Н.И., 2010).

В повседневной практической деятельности при оказании ВМП, в том числе нейрохирургического профиля, реальные затраты на лечение значительно превышают среднестатистические. Система здравоохранения даже экономически развитых государств не всегда в состоянии в полном объеме удовлетворить потребности населения этих стран в ВМП, прежде всего, по причине её высокой стоимости  (Стародубов В.И., 2006, 2007, 2009; Рыбальченко И.Е., 2007, 2008, 2010; Хальфин Р.А., Кузнецов П.П., 2008; Перхов В.И., 2009, 2010). Несмотря на принятие ряда нормативных актов по оказанию ВМП, проблемы продолжают сохраняться, и лишь небольшое число научных исследований посвящено их осмыслению и анализу (Махорт А.Г., 2006; Гриненко О.А., 2008; Фабрика Е.С., 2008; Рыбальченко И.Е., 2007, 2008, 2010; Перхов В.И., 2009, 2010).

Высокотехнологичная онконейрохирургическая помощь (ВОНхП) является важнейшим разделом ВМП, использующим инновационные методы диагностики и лечения. Сложнейшие нейрохирургические вмешательства по удалению опухолей головного и спинного мозга требуют комплексного использования различных современных технологий, обеспечивающих высокое качество лечения. Классическим примером сочетанного применения передовых интраоперационных методик в нейроонкологии является хирургическое лечение новообразований хиазмально-селлярной области с использованием бипортальных трансназальных доступов и компьютерных нейронавигационных, лазерных, видеоэндоскопических и электрофизиологических технологий. Научные исследования, направленные на создание организационных условий для наиболее полного исполнения федеральными и  региональными медицинскими учреждениями плановых показателей государственного задания на оказание ВОНхП, весьма ограничены, а в отношении реализации государственного задания совместно федеральными и городскими медицинскими учреждениями мегаполисов – ранее не проводились. Все эти обстоятельства определили актуальность и стали убедительным поводом для проведения данного диссертационного исследования.

Цель исследования – разработать комплекс мероприятий, направленных на повышение качества и увеличение эффективности высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга), на основе применения новых научно обоснованных методов совершенствования системы управления здравоохранением и современных интраоперационных нейрохирургических технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость населения злокачественными и доброкачественными новообразованиями центральной нервной системы (ЦНС) по материалам Санкт-Петербурга по всем трехзначным рубрикам (С70-С72; D33) с учетом четвертого знака по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10 пересмотра (МКБ-10), а также провести анализ показателей наблюдаемой и относительной 1-летней, 3-летней и 5-летней выживаемости больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) головного мозга (С71) и его оболочек (С70) в Санкт-Петербурге в целом и с учетом гистологической структуры опухоли.

2. Обосновать создание высокотехнологичной, ресурсосберегающей  модели здравоохранения Санкт-Петербурга путем использования новых научно обоснованных методов совершенствования системы управления здравоохранением и совместного выполнения федеральными и городскими медицинскими учреждениями государственного задания на оказание высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса.

3. Обосновать возможность дополнительного финансового обеспечения высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению Санкт-Петербурга за счет средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС), федерального и регионального бюджетов, внедрения современных медико-экономических стандартов (МЭС) и совершенствования тарифной политики.

4. Разработать и внедрить систему мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные онконейрохирургические операции в городских медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.

5. Оценить эффективность комплексного применения современных интра- операционных технологий (видеоэндоскопия, компьютерная безрамная нейронавигация, электрофизиологический мониторинг зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), лазерная техника, высокооборотные моторные системы) при удалении опухолей головного мозга (на примере оперативного лечения аденом гипофиза).

6. Научно обосновать и реализовать в условиях мегаполиса систему организации этапного стандартизованного восстановительного лечения, включающую этап санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства.

Научная новизна результатов исследования. Автором впервые:  проведена детальная разработка данных заболеваемости пациентов нейроонкогического профиля, достоверно изучена динамика заболеваемости населения мегаполиса-Санкт-Петербурга (СПб) доброкачественными новообразованиями (ДНО) головного мозга и других отделов ЦНС (D33) по МКБ-10; получены достоверные данные динамики наблюдаемой в городе-субъекте Федерации 1-летней, 3-летней и 5-летней повозрастной выживаемости больных со ЗНО головного мозга (С71) и его оболочек (С70); выполнено комплексное исследование показателей обеспеченности населения Санкт-Петербурга ВОНхП, впервые разработана и реализована методология совершенствования ее организации путем совместного выполнения федеральными и городскими медицинскими учреждениями государственного задания за счет консолидации трех источников финансирования из системы ОМС, федерального и регионального бюджетов;  проанализированы фактические затраты федеральных и городских медицинских учреждений на оказание ВОНхП в расчете на 1-го больного по профилю «онконейрохирургия»; рассчитаны и внедрены в практику современные МЭС оказания ВОНхП и восстановительного лечения больных нейроонкологического профиля; создана и внедрена в практику научно обоснованная система мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, оказывающего ВОНхП в городских медицинских учреждениях; доказаны высокая эффективность и улучшение результатов лечения больных с опухолями головного мозга на примере трансназосфеноидального бипортального удаления опухолей гипофиза с применением расширенных доступов и комплексным использованием на этапе хирургической коррекции видеоэндоскопической и лазерной техники, высокооборотных  моторных систем, компьютерной безрамной нейронавигации и электрофизиологического мониторинга ЗВП;  дано научное обоснование и внедрена усовершенствованная система этапного стандартизованного стационарного, амбулаторного и санаторно-курортного восстановительного лечения пациентов, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства.

Практическая значимость исследования. Предложенные автором и реализованные в практике своевременная регистрация и полноценный учет больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями ЦНС повысили эффективность нейроонкологической службы мегаполиса и создали базу для формирования в Санкт-Петербурге Популяционного нейроонкологического регистра, соответствующего международным стандартам. Внедрение разработанных в ходе исследования положений и методик повысило обоснованность формирования государственного задания, позволило осуществлять рациональное планирование и  прогнозирование потребности бюджетных расходов, сопоставлять объемы целевого бюджетного финансирования федеральных и городских медицинских учреждений с результатами его исполнения, использовать их для расчета объема субсидий из федерального бюджета региональным бюджетам, а также из регионального (городского) бюджета на цели софинансирования государственного задания на оказание ВОНхП. Внедрение в практику современных МЭС оказания ВОНхП и восстановительного лечения больных нейроонкологического профиля  привело тарифы ОМС в соответствие с реальными расходами медицинских учреждений.

Использование кадрового и материально-технического потенциала городских медицинских учреждений  расширило в целом объемы оказания ВНхП населению Санкт-Петербурга, повысило качество и  увеличило эффективность ВОНхП, а также привело к необходимости переоснащения лечебных учреждений новой лечебно-диагностической аппаратурой и тематического усовершенствования медицинского персонала. Внедренная система мотивации и материального стимулирования существенно повысила уровень оплаты труда медицинского персонала, оказывающего ВОНхП. Комплексное интраоперационное использование методов компьютерной безрамной нейронавигации, видеоэндоскопии и электрофизиологического мониторинга ЗВП при трансназосфеноидальном бипортальном удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты лечения больных с этой тяжелой патологией. Внедренная в условиях мегаполиса система комплексной этапной восстановительной терапии пациентов, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства, существенно улучшила результаты их хирургического и  реабилитационного лечения.

Благодаря внедрению результатов проведенного исследования, создана новая организационная ресурсосберегающая модель здравоохранения по оказанию ВОНхП населению Санкт-Петербурга, которая может быть использована в других мегаполисах, федеральных округах и субъектах РФ. 

Положения, выносимые на защиту:

1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями  центральной нервной системы (С70-С72) в Санкт-Петербурге характеризуется  преобладанием опухолей головного мозга и обратной корреляционной зависимостью между уровнем 1-летней, 3-летней и 5-летней наблюдаемой выживаемости и возрастом больных в зависимости от степени злокачественности новообразования. Наблюдаемая выживаемость пациентов со злокачественными опухолями головного мозга ежегодно повышается. Структура заболеваемости доброкачественными новообразованиями центральной нервной системы характеризуется преобладанием опухолей головного мозга и тенденцией к росту у лиц обоего пола.

2. Создание высокотехнологичной, ресурсосберегающей модели здравоохранения Санкт-Петербурга, обеспечивающей повышение качества и увеличение эффективности  высокотехнологичной онконейрохирургической помощи и восстановительного лечения этой категории больных, основано на использовании четко функционирующей городской системы организации высокотехнологичной медицинской помощи, применяющей: а) новые организационные методики совместного выполнения федеральными и городскими нейрохирургическими клиниками государственного задания; б) многокомпонентное финансирование из средств системы обязательного медицинского страхования, федерального и регионального бюджетов, а также в) научно обоснованные медико-экономические стандарты лечения и современную тарифную политику.

3. Предложенная система мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные онконейрохирургические операции в городских лечебных учреждениях, способствует повышению качества и увеличению эффективности этого вида высокотехнологичной медицинской помощи населению мегаполиса.

4. Повышение радикальности оперативных вмешательств и улучшение  результатов лечения больных при трансназосфеноидальном удалении опухолей гипофиза достигается, благодаря одновременной интраоперационной интеграции современных технологий (видеоэндоскопия, компьютерная безрамная нейронавигация, электрофизиологический мониторинг зрительных вызванных потенциалов, лазерная техника, высокооборотные моторные системы).

5. Комплексная этапная стандартизованная восстановительная терапия, включающая санаторно-курортное лечение больных, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства, достоверно улучшает их функциональное состояние.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); на Всероссийской конференции "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы" (Саратов, 2004); на VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов "Современные технологии в нейрохирургии" (Хабаровск, 2004); на Международной научно-практической конференции «Малоинвазивная нейрохирургия-Санкт-Петербург, 2006» (Санкт-Петербург, 2006); на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (Санкт-Петербург, 2009); на XII и XIII Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая  медицина» (Санкт-Петербург, 2009, 2010); на Международной научно-практической конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и  эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); на Научно-практической юбилейной конференции, посвященной 80-летию онкологической службы Свердловской области (Екатеринбург, 2010); на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на I ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых» (Санкт-Петербург, 2010); на Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2010); на  Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011), на IV, V и VI съездах нейрохирургов России (Москва, 2006; Уфа, 2009; Новосибирск – Сибирский международный нейрохирургический форум, 2012), на Международном научном конгрессе «Здравница-2012» (Москва, 2012), а также на заседаниях Правительства СПб (05.04.2011; 03.04.2012) и Коллегиях Комитета по здравоохранению (Комздрава) СПб (18.03.2010; 17.03.2011; 01.03.2012).

Реализация и внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования и его результаты реализованы:

– при подготовке и утверждении двух Законов Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» на 2011-2012 гг. (от 22.12.2010 № 766-9; от 30.11.2011 № 800-147);

– при подготовке и издании четырех постановлений Правительства СПб «О проекте закона Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» на 2011-2012 гг. (от 07.12.2010 № 1616; от 08.11.2011 № 1535); «О реализации закона Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге» на 2011-2012 гг. (от 05.04.2011 № 417; от 03.04.2012 № 283);

– при подготовке и издании восьми распоряжений Комздрава СПб (от 16.10.2006 № 438-р; от 09.11.2006 № 468-р; от 11.06.2009 № 355-р; от 19.04.2010 № 197-р; от 30.06.2010 № 346-р; от 30.07.2010 № 400-р; от 23.05.2011 № 233-р; от 04.07.2011 № 338-р);

– при выполнении плановой научно-исследовательской работы № 012 «Научное обоснование формирования потоков пациентов для экстренной госпитализации  в мегаполисе» в ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (2009-2012 гг.).

Теоретические и практические результаты исследований используются в
учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», на кафедре организации здравоохранения и кафедре нейрохирургии и неврологии ФГБОУ ВПО «СПбГУ», на кафедре нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова»; на кафедре нейрохирургии и кафедре детской невропатологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», а также внедрены в работу ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джа-нелидзе», СПб ГБУЗ «ГКОД», СПб ГБУЗ «КНпЦСВМП(о)», СПб ГБУЗ «ГМБ № 2», СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», ГБУЗ «ДГБ № 1», ЗАО  Санаторий «Северная Ривьера».

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 
73 печатных работы, в том числе 22 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личный вклад автора. Диссертационное исследование осуществлялось
соискателем на протяжении 2004-2012 гг. Автором самостоятельно определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала – 95%, в проведение экспертной оценки – 90%, в обработку материала – 95%, в обобщение и анализ результатов исследования – 100%. 

Соискателем лично проведено популяционное нейроэпидемиологическое  исследование с комплексным анализом структуры нейроонкологической заболеваемости, показателей наблюдаемой и относительной 1-летней, 3-летней и 5-летней выживаемости больных со ЗНО головного мозга и его оболочек в Санкт-Петербурге в целом и с учетом гистологической структуры опухоли.

Диссертантом самостоятельно проанализированы данные мониторинга по оказанию ВНхП 4548 больным, включая 1797 пациентов онконейрохирургического профиля, в 5 федеральных и 6 городских медицинских учреждениях Санкт-Петербурга в 2008-2011 гг. На основании этого, соискатель, будучи членом
внештатной рабочей группы Комздрава СПб, лично разработал и предложил для организации оказания ВНхП населению мегаполиса современные технологии совместного выполнения государственного задания федеральными и городскими медицинскими учреждениями на основе консолидации федерального и регионального финансирования, а также использования средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС), основанной на тарифах, соответствующих финансовым затратам медицинских учреждений.  Диссертант лично разработал и внедрил на опыте самостоятельного ведения 144 больных современные МЭС для оказания  ВОНхП, а также предложил систему мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные онконейрохирургические операции в городских медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.

Из 187 больных с аденомами гипофиза 87 (47,0%), включая наиболее сложную группу пациентов с большими и гигантскими опухолями, у которых применялись расширенные трансназальные доступы, оперированы автором лично. Соискатель самостоятельно провел риноманометрическое обследование 40 больных, перенесших трансназальное удаление опухолей гипофиза. Диссертант лично сформировал 14 клинико-статистических групп, разработал и применил МЭС на каждый этап восстановительного лечения больных, получивших ВОНхП. Автором самостоятельно дана оценка эффективности предложенной им системы стандартизованного этапного восстановительного лечения больных нейроонкологического профиля.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 412 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 82 таблицы и 54 рисунка. Список литературы включает 565 источников, из которых 365 – отечественных и 200 – иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения задач научного исследования были использованы методики и материалы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Этапы, методики и материалы исследования

Этапы исследования

Методики

Материалы исследования

1. Анализ проблем организации высокотехнологичной нейрохирургической помощи (ВНхП) в Российской Федерации.

Ретроспективный

  контент-анализ,

статистический
анализ.

Публикации в отечественной и  зарубежной литературе, законодательные и нормативные документы, а также документы государственной отчетности (565 источников).

2. Изучение заболеваемости ЗНО и ДНО ЦНС по материалам СПб, анализ пока-зателей  1-, 3- и 5-летней выживаемости больных со ЗНО головного мозга и его оболочек в СПб в целом и с учетом гистологической структуры опухоли.

Ретроспективный

  контент-анализ,

статистический и

сравнительный

анализ.

  6 225 больных со ЗНО ЦНС в Популяционном раковом регистре СПб на 31.12.2011 и 9 245 больных с ДНО ЦНС по материалам 2 997 035 записей наблюдений 15 894 пациентов с ДНО в 72  стационарах и 129 поликлиниках СПб в 1998-2010 гг.

Продолжение табл. 1

3. Обоснование создания высокотехнологичной, ресурсо-сберегающей модели здравоохранения СПб путем использования новых научно обоснованных методов совершенствования управления здравоохранением и совместного выполнения федеральными и городскими медицинскими учреждениями государственного задания на оказание ВОНхП населению мегаполиса.

Сплошной и

выборочный

методы сбора

информации.

Статистический,

сравнительный,

экспертный и логический

анализ.
Организационное

моделирование.

  Федеральные и региональные законодательные, нормативные правовые и распорядительные
документы, документы государственной отчетности; федеральные формы государственного статистического наблюдения, отраслевые отчетные данные и данные мониторинга по оказанию ВОНхП в 5 федеральных и 6 городских  лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) СПб (102 источника).

  Реестр 4548 больных, получивших в 2008-2011 гг. ВНхП, в том числе, 1797 пациентов, получивших ВОНхП.

4.Обоснование возможности дополнительного финансового обеспечения ВОНхП населению СПб за счет средств системы ОМС, федерального и регионального бюджетов, внедрения современных МЭС и совершенствования тарифной политики.

  Статистический,

логический и экономический

анализ.

  Федеральные и региональные законодательные, нормативные правовые акты, регламентирующие вопросы организации и
финансирования государственного задания на оказание ВОНхП населению СПб в 2008-2011 гг.

Истории болезни 144 больных,

получивших ВОНхП на основе использования разработанных

автором МЭС.

5. Разработка и внедрение  системы мотивации  и  материального стимулирования  медицинского персонала,  выполняющего высокотех-нологичные онконейрохи-

рургические операции

в городских медицинских

учреждениях СПб.

Статистический,

логический и экономический анализ.

Федеральные и региональные нормативные правовые акты, регламентирующие вопросы оказания ВОНхП населению СПб, и распорядительные документы, обосновывающие операции со средствами федерального и городского бюджетов в 2008-2011 гг. 

Федеральные формы государственного статистического наблюдения, отраслевые отчетные данные и данные мониторинга по  оказанию ВОНхП в 6 городских ЛПУ СПб в 2008-2011 гг.

Продолжение табл.1

6. Оценка эффективности комплексного применения инновационных интраоперационных  методик  (видеоэндоскопия, компьютерная безрамная нейронавигация, электрофизиологический мониторинг ЗВП, лазерная техника, высокооборотные моторные системы) при удалении ряда опухолей головного мозга (на примере оперативного лечения аденом гипофиза).

Современные методы

клинической, инструментальной,

лучевой,

лабораторной и морфологической

диагностики.

Статистический и

сравнительный анализ.

Истории болезни, протоколы операций, результаты морфологических исследований препаратов опухоли гипофиза 187 больных, перенесших трансназальное удаление этих новообразований.

Риноманометрическое исследование  носового  дыхания  у 40 больных, перенесших транс-назосфеноидальное  удаление  опухоли гипофиза.

7. Научное обоснование и реализация в условиях мегаполиса системы организации этапного стандартизованного восстановительного лечения больных, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства.

Современные методы

клинической,

инструментальной,

лучевой и

лабораторной диагностики.
Статистический,

логический и экспертный

анализ.

  Законодательные, нормативные правовые  и  распорядительные документы,  регламентирующие организацию восстановительного лечения больных невролого-нейрохирургического профиля.

  Истории болезни, протоколы операций, результаты морфологических исследований препаратов опухоли 25 пациентов, получивших ВОНхП и прошедших курс восстановительного лечения.

С целью анализа проблем организации ВНхП в РФ проведен аналитический обзор литературы и дана подробная характеристика количественных параметров организации оказания этого весьма востребованного вида ВМП в мегаполисах РФ, список которых включает 12 городов с численностью населения в административно-территориальных границах свыше 1 млн человек.  Анализ оказания ВНхП в 12 мегаполисах РФ свидетельствовал о весьма серьезных диспропорциях в ее организации.

Так, из 46 медицинских учреждений, участвующих в оказании ВНхП в 2010 г., 32 располагались в двух мегаполисах – Москве и Санкт-Петербурге.  Остальные 14 учреждений распределились на оставшиеся 10 мегаполисов РФ. Количество федеральных квот на оказание ВНХП в 12 мегаполисах РФ в 2010 г. свидетельствовало об их неравномерном распределении. В трех мегаполисах – Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске было реализовано подавляющее большинство квот: 9095 (84,8%), из них 5857 (87,2%) – по онконейрохирургии. В остальных  9-ти мегаполисах было использовано 1622 (15,2%) квоты, из них – 855 (12,8%) по  онконейрохирургии.

В обзоре литературы охарактеризованы организационно-управленческие и финансово-экономические аспекты оказания ВНхП в РФ. Проанализированы  клинические аспекты оказания ВНхП при опухолях нервной системы и проблемы восстановительного лечения пациентов, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства.

При выполнении клинической части исследования были использованы современные методы клинической, инструментальной, лучевой, лабораторной и морфологической диагностики. Комплексная диагностика патологии у больных с опухолями гипофиза включала неврологическое, нейроофтальмологическое, эндокринологическое, ликворологическое, ультразвуковое, рентгенологическое исследование: краниография, селективная церебральная ангиография, компьютерная томография (КТ), КТ-цистернография; магнитно-резонансная томография (МРТ), а также интра- и послеоперационные морфологические исследования биопсийного материала и удаленных патологических тканей. Состояние больных в день поступления и выписки из стационара оценивали по шкале D.A. Karnofsky.

В процессе нейроофтальмологического обследования определяли остроту зрения, исследовали глазное дно и поля зрения с помощью квантитативной периметрии. Изучали гормональный статус больных, включающий определение базальной концентрации пролактина, адренокортикотропного, соматотропного, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов, трийодтиронина, тироксина, кортизола. Кроме того, определяли содержание 17-оксикортико-стероидов (кортизола) в суточной моче. Выполняли рентгенографию придаточных пазух носа и верифицировали тип пневматизации клиновидной пазухи (раковинный, преселлярный, селлярный) в соответствии с классификацией C.A. Hamberger с соавт. (1961). Транскраниальную допплерографию выполняли по общепринятой методике с датчиком 2 МГц на приборах ТС 2-64, ТС 2000S ("ЕМЕ"  Германия), Multi-Dop X/P plus 248 TC/EC ("DWL" Германия) и "Ангиодин" (Россия). Для изучения особенностей кровоснабжения опухолей, выявления дислокации сосудистого русла опухолью осуществляли селективную церебральную ангиографию по Сельдингеру с использованием дигитально-радиографической системы "Polystar" ("Siemens", Германия) и ангиографического комплекса "Innova 4100" ("General Electric", США).

КТ головного мозга проводили на аппарате "Somatom-2" c матрицей 256х256 элементов изображения и на спиральной установке IV поколения "Somatom - Plus 4A" с матрицей 1024х1024 элементов изображения фирмы "Siemens" (Германия). МРТ-исследования проводили на аппаратах "Magnetom 63 SP", "Magnetom Vision" и "Magnetom Espree" ("Siemens", Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Тл.  Клинический диагноз формулировали с использованием МКБ-10 и топографо-анатомической классификации аденом гипофиза, предложенной  Б.А. Кадашевым с соавт. (2007). Радикальность операций оценивали по шкале радикальности, предложенной G. Frank, E. Pasquini (2002). Интра- и послеоперационные морфологические исследования биопсийного материала и удаленных патологических тканей осуществляли в гистологической лаборатории клиники нейрохирургии и на кафедре патологической анатомии ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова», а также в патологоанатомическом отделении СПб ГБУЗ «ГКОД».

В работе использовали нейроэндоскопический комплекс, включающий цифровую трехчиповую автоклавируемую видеокамеру «Endovision Tricam SL II» («Karl Storz» Германия), источник холодного света «XENON NOVA 175», волоконно-оптический световод и жидкокристаллический видеомонитор, а также устройство для архивации данных в режиме реального времени «AIDA DVD-M» («Karl Storz» Германия). В ходе трансназосфеноидальных вмешательств применяли жесткие диагностические эндоскопы диаметром 2,7 мм и 4 мм, длиной 18 см и 20 см, с углами направления наблюдения 0о, 30о, 45о и 70о и углом поля зрения 90о. В ходе операций использовали специальную фиксирующую систему «Karl Storz» (Германия) для "free-hand" эндоскопии, освобождающую обе руки нейрохирурга для выполнения необходимых хирургических манипуляций. Для гемостаза с целью коагуляции сосудов в ходе трансназосфеноидального доступа использовали эндоназальную моно- и биполярную коагуляцию, а также диодный лазер Medilas D «Dornier» с длиной волны 940 нм. Для выполнения расширенных трансназальных доступов при работе на слизистой оболочке полости носа, воздухоносных пазух, а также костных образованиях основания черепа использовали высокооборотные моторные системы: шейвер – микродебридер Hummer Essx (5000 оборотов в минуту) и высокоскоростную дрель Saber (60000 оборотов в минуту), управляемые консолью CORE («Stryker» США).

В ходе удаления опухолей гипофиза с супра- и латероселлярным ростом с  целью верификации артериальных сосудов передних отделов виллизиева круга, а также кавернозных синусов и проходящих в них внутренних сонных артерий (ВСА) интраоперационно проводили контактную допплерографию, используя портативный допплеровский аппарат «Ангиодин» (Россия) с датчиком 16 МГц. На этапе удаления опухоли гипофиза использовали ультразвуковой аспиратор-резектор Sonoca 300 «Sring» с набором наконечников MicroPEN. Для контроля за положением микроинструментов в операционной ране и адекватностью хирургических манипуляций при трансназальном удалении опухолей гипофиза на первом этапе клинического исследования применяли интраоперационную боковую флюороскопию черепа с помощью электронно-оптического преобразователя (С-дуги) «Электрон» (Россия), а в последующем использовали нейронавигационную систему «BrainLAB» (Германия) с программным обеспечением VectorVision cranial 7.x, PatXfer 5.x, iPlan cranial 2.0.

Для функциональной оценки состояния зрительных путей и определения границ физиологической дозволенности хирургического вмешательства во время трансназального удаления опухолей гипофиза проводили регистрацию ЗВП с помощью многофункционального комплекса «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт» (Россия). Исследование проводили накануне операции методиками определения ЗВП на реверсивный шахматный паттерн и на вспышку, интраоперационно (на разных этапах хирургического вмешательства) – на вспышку, после операции – на реверсивный шахматный паттерн и на вспышку. На завершающем этапе транссфеноидального удаления опухолей гипофиза с целью гемостаза применяли вводимые эндоназально в раневой канал раздувающиеся баллон-катетеры. Кроме того, с целью сохранения адекватного носового дыхания, удержания перегородки носа в срединном положении и профилактики развития синехий на завершающем этапе трансфеноидального удаления опухолей гипофиза эндоназально устанавливали силиконовые сплинты (Breathe-Easy™ Splint). В послеоперационном периоде с помощью компактного Риноманометра 300 «Atmos» (Германия) объективно оценивали затрудненность носового дыхания, измеряли разницу давления и определяли поток дыхания посредством диафрагмального спиросептора.

В работе использованы общепринятые методики статистической обработки полученных данных. Математический анализ материала осуществляли на персональном компьютере класса IBM PC с использованием статистического пакета «Microsoft Excel 2010». При этом проводили расчет значений среднего арифметического (x), среднего квадратического отклонения (q), средне-квадратической (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (Ix) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). Доверительность  различий  между  полученными  показателями  оценивали  с  помощью  t – критерия Стьюдента (Р<0,05). Связь между признаками изучалась методом  корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиологическая оценка нейроонкологических заболеваний,

заболеваемость, наблюдаемая и относительная выживаемость больных нейроонкологического профиля в мегаполисе - Санкт-Петербурге

В данной работе впервые представлена полная структура численности больных с новообразованиями ЦНС в мегаполисе-Санкт-Петербурге по всем трехзначным рубрикам с учетом четвертого знака по МКБ-10. Все данные, полученные в ходе проведенного исследования, проанализированы по материалам Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, база которого по состоянию на 31 декабря 2011 года (по локализациям: С70-мозговые оболочки, С71-головной мозг, С72-спинной мозг и другие отделы ЦНС) включала 6 225 наблюдений. Изучена динамика абсолютных величин, «грубых» и стандартизованных показателей заболеваемости мужчин и женщин ЗНО с 1994 г. по 2011 г. Выявлено, что ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется 300-330 новых случаев злокачественных опухолей  головного мозга (С71), 8-10 случаев ЗНО мозговых оболочек (С70), а также 7-9 случаев ЗНО спинного мозга и других отделов ЦНС (С72). Стандартизованный показатель заболеваемости ЗНО головного и спинного мозга (С71, 72) в Санкт-Петербурге составляет для мужчин 4,70/0000,  а для женщин – 3,40/0000. В России этот показатель равен соответственно 4,510/0000  и 3,390/0000. В структуре заболеваемости среди ЗНО нервной системы отмечено существенное преобладание опухолей  головного мозга (С71).

Тщательно проанализирована динамика уровней морфологической верификации ЗНО головного мозга (С71). Прогрессивных изменений ни у мужчин, ни у женщин не отмечено. Уровень морфологической верификации ЗНО спинного мозга и других отделов ЦНС (С72) составил фактически 100%. За период с 1994 г. по 2007 г. в Санкт-Петербурге из 3 237 больных со ЗНО нервной системы оперировано 1 543 (47,7%). Число больных со ЗНО головного мозга, оперированных в 2004-2007 гг., возросло по отношению к числу перенесших нейрохирургическое вмешательство в 1994-1998 гг. с 44,9% до 51,9%.

Изучена динамика проведения специального лечения больных со ЗНО головного мозга с учетом пола и возраста. Подтверждено, что и в первой (1999-2002 гг.) и во второй группе (2003-2006 гг.) с увеличением возраста нарастал удельный вес больных, отказавшихся от проведения оперативного вмешательства. Та же закономерность отмечена в отношении больных, которым было отказано в операции в связи с наличием противопоказаний. Отмечено, что и среди мужчин, и среди женщин в период 2003-2006 гг. практически во всех возрастных группах увеличился удельный вес больных, получивших радикальное лечение. Оценена динамика кумулятивной наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных ЗНО головного мозга (С71) в Санкт-Петербурге с 1994 по 2003 гг. (всего 2 214 наблюдений). Отмечено, что в отличие от многих других локализаций ЗНО, показатели 5-летней выживаемости по Санкт-Петербургу оказались существенно выше среднеевропейских. Нельзя исключить, что высокий уровень показателя 5-летней выживаемости в городе может быть связан с трудностями морфологической верификации злокачественного и доброкачественного процесса.

Впервые представлены данные динамики наблюдаемой 5-летней повозрастной выживаемости больных ЗНО головного мозга. Как у мужчин, так и у женщин отмечена четкая обратная корреляционная зависимость между уровнем выживаемости и возрастом больных. С увеличением возраста существенно снизился показатель 5-летней выживаемости. В ходе анализа динамики показателей наблюдаемой и относительной 1-летней и 5-летней выживаемости больных со ЗНО головного мозга отмечен существенный положительный сдвиг показателя относительной выживаемости у мужчин на 13%, а у женщин – на 18,5%. Подтвержден существенный положительный сдвиг в уровне показателя выживаемости по всем рассматриваемым гистологическим типам ЗНО головного мозга. Наблюдаемая 1-летняя, 3-летняя и  5-летняя выживаемость больных с глиобластомами (G IV) в Санкт-Петербурге в период 2000-2005 гг. составила соответственно 38,5%, 13,0% и 12,2%. Показатель  5-летней выживаемости больных с глиобластомами (G IV) был наименьшим среди всех других гистологических типов опухолей. Наиболее высокие показатели наблюдаемой 1-летней, 3-летней и 5-летней выживаемости отмечены в 2000-2005 гг. у пациентов со ЗНО (G II-III) оболочек мозга (С70) - 76,9%; 61,5% и 56,4% соответственно. Оценивая наблюдаемую 1-летнюю выживаемость больных со ЗНО головного мозга (С71) в Санкт-Петербурге в период 2006-2009 гг., отметили увеличение этого показателя при всех гистологических типах опухоли с 52,2% до 62,2%. Наиболее заметная положительная динамика 1-летней выживаемости зафиксирована у пациентов с другими злокачественными нейроэктодермальными опухолями (G III-IV). Этот показатель возрос с 60,0% до 88,9% (на 28,9%).

В 2005-2010 гг. в Санкт-Петербурге ежегодно регистрировалось 1300-1700 случаев ДНО головного мозга и других отделов ЦНС (D33.0; D33.1; D33.2; D33.9) и 25-38 случаев ДНО спинного мозга (D33.4). Изучена динамика абсолютных и относительных величин, отдельно для мужчин и женщин, учтенных с диагнозом ДНО головного мозга и других отделов ЦНС. Подтверждено, что уровень стандартизованных показателей заболеваемости (мировой стандарт распределения населения) существенно выше среди мужчин. При средней величине «грубого» интенсивного показателя среди мужского населения (50 случаев на 100000 мужчин), наивысший возрастной показатель заболеваемости зафиксирован у мужчин 65-79 лет (100,0-145,40/0000). Величина «грубого» показателя заболеваемости женщин была практически в 2 раза ниже, чем у мужчин, и в среднем составила 21,0-25,00/0000. Максимальные показатели заболеваемости отмечены среди девочек 10-14 лет (48,30/0000) и девушек 15-19 лет (57,90/0000).

Из общего числа наблюдений ДНО ЦНС (15 894 чел.), в научную разработку с учетом третьего знака по МКБ-10 вошло 9 245 больных, в том числе – 5 847 мужчин и 3 398 женщин. В этот же период с учетом четвертого знака по МКБ-10 было зарегистрировано 2 523 больных (1030 мужчин и 1493 женщины) с ДНО головного мозга и других отделов ЦНС. Большую долю и у мужчин, и у женщин составили новообразования неуточненной локализации, затем поражения головного мозга над и под мозговым наметом. ДНО спинного мозга составили в данной структуре у мужчин 6,2%, у женщин – 7,4%.

При оценке распределения абсолютных чисел ДНО головного мозга по возрастным группам отдельно для мужчин и женщин отмечен рост числа больных обоего пола на протяжении 6 лет наблюдения.  В 2005-2010 гг. максимальное число заболевших мужчин отмечено в возрасте от 45 до 59 лет, а женщин – в возрасте от 60 до 74 лет. Изучены повозрастные показатели по данной группе новообразований. В 2010 г. этот показатель был максимальным (21,40/0000) у мужчин в возрасте 65-69 лет, а у женщин (16,30/0000) – в возрасте 70-74 года.

Проанализирована динамика абсолютных чисел, «грубых» и стандартизованных показателей заболеваемости населения Санкт-Петербурга ДНО головного мозга. При этом выявлено, что максимальный стандартизованный показатель заболеваемости ДНО головного мозга и других отделов ЦНС, отмеченный в 2009-2010 гг. у мужчин составил соответственно 43,80/0000 и 40,50/0000, а у женщин – 27,20/0000 и 27,70/0000. При этом максимальный стандартизованный показатель заболеваемости ДНО только головного мозга в 2009-2010 гг. у мужчин составил соответственно 9,10/0000 и 8,80/0000, а у женщин – 8,30/0000 и 7,70/0000. Максимальный стандартизованный показатель заболеваемости ДНО спинного мозга в 2010 г. составил у мужчин 1,90/0000, а у женщин – 2,60/0000.

Таким образом, впервые проведенные  своевременная и полноценная регистрация и учет больных нейроонкологического профиля в мегаполисе - Санкт-Петербурге, позволили создать базу для Популяционного нейроонкологического регистра, соответствующего международным стандартам. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в Санкт-Петербурге ежегодно выявляется в среднем 300 больных со ЗНО и 1500 – с ДНО нервной системы. По опыту 1994-2007 гг. из числа пациентов со ЗНО ЦНС около 50% ежегодно подвергались нейрохирургическим вмешательствам. Полученные данные позволяют объективно оценить потребность  в кадровых, финансовых и материальных ресурсах, необходимых для создания высокотехнологичной модели здравоохранения Санкт-Петербурга по организации нейрохирургической помощи жителям  мегаполиса, страдающим нейроонкологическими заболеваниями.

Обоснование создания новой ресурсосберегающей модели здравоохранения

по организации высокотехнологичной онконейрохирургической помощи

населению мегаполиса - Санкт-Петербурга

В ходе проведенной работы представлено научное обоснование создания  ресурсосберегающей модели здравоохранения по организации ВОНхП населению Санкт-Петербурга путем совместного выполнения федеральными и городскими медицинскими учреждениями государственного задания за счет консолидации средств системы ОМС, федерального и регионального бюджетов.

Проведен тщательный анализ эффективности оказания ВОНхП населению Санкт-Петербурга. При этом основными критериями оценки эффективности работы считали полноту и своевременность принятия федеральных и региональных нормативных правовых актов, регулирующих вопросы формирования, финансирования за счет средств федерального и городского бюджетов, а также выполнения государственного задания по предоставлению населению Санкт-Петербурга ВОНхП в 2008-2011 гг. 

Анализ подтвердил, что полноценное и своевременное принятие в период 2008-2011гг. федеральных и региональных нормативных правовых актов, регулирующих вопросы формирования, финансирования, а также выполнения государственного задания по предоставлению населению Санкт-Петербурга ВОНхП, способствовало эффективному осуществлению этой весьма сложной и ответственной работы.

При анализе эффективности использования средств, выполнения нормативов финансовых затрат, а также организации учета стоимости оказания ВОНхП населению Санкт-Петербурга в 2008-2011 гг., применяли такие критерии оценки как достаточность и эффективность использования бюджетного финансирования для выполнения государственного задания по предоставлению гражданам РФ ВОНхП.

В 2008-2011 гг. ВОНхП жителям Санкт-Петербурга оказывали  в 11 медицинских учреждениях. Среди них были 5 федеральных учреждений: ФГБУ «РНХИ  им. проф. А.Л. Поленова», ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена», ФГУ «НИИДОИ  им. Г.И. Турнера», ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» и ФГБУ «Северо-Западный медицинский центр» (СЗМЦ). Кроме того, в 2008-2009 гг. ВОНхП населению Санкт-Петербурга оказывали 3 ЛПУ Комздрава города (СПб ГУЗ «ГМБ № 2», ГУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», СПб ГУЗ «ДГБ № 1»). В 2010 г. в оказании ВОНхП стало дополнительно участвовать СПб ГУЗ «ГКОД». В 2011 г. оказание ВОНхП осуществляли 5 ЛПУ Комздрава СПб (СПб ГБУЗ «ГМБ № 2», ГБУ «СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе», СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ «ГБ № 40», СПб ГУЗ «ДГБ № 1»).

Количество федеральных квот, реализованных на оказание ВНхП в этих  учреждениях представлено в таблице 2. Данные, представленные в таблице 2,  подтверждают значительное увеличение объемов оказанной ВНхП в целом. Число больных, получивших ВНхП, увеличилось за период 2008 -2011 гг. на 43,0% (с 571 чел. до 1001 чел.). В то же время объемы оказания ВОНхП в 2009-2011 гг. существенно не изменились.

Таблица 2

Федеральные квоты, выделенные на оказание ВНхП ЛПУ Санкт-Петербурга

в 2008-2011гг.

2

Медицинские

учреждения

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Всего, в т.ч.

ОнкоНх (%)

Всего, в т.ч.

ОнкоНх (%)

Всего, в т.ч.

ОнкоНх (%)

Всего, в т.ч.

ОнкоНх (%)

Федеральные

486/310 (63,8)

557/193 (34,6)

733/235 (32,1)

813/275 (33,8)

  РНХИ им. проф. А.Л. Поленова

352 / 294

407 / 173

336 / 168

334 / 183

РНИИТО им. Р.Р. Вредена

57 / 16

89 / 5

135 / 20

296 / 41

НИИДОИ им. Г.И. Турнера

53 / 0

38 / 1

27 / 0

16 / 0

ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова

0 / 0

8 / 5

137 / 23

86 / 37

СЗМЦ

20 / 0

0 / 0

55 / 1

63 / 6

ЛПУ других субъектов РФ

4 / 0

15 / 9

43 / 23

18 / 8

Региональные

85/40 (47,1)

140/ 58 (41,4)

190/107 (56,3)

188/50 (26,5)

НИИ СП им.И.И. Джанелидзе

10 / 0

45 / 0

45 / 0

43 / 4

ГМБ № 2

70 / 40

70 / 50

50 / 32

50 / 30

ГКОД

0 / 0

0 / 0

70 / 68

0 / 0

Городская Мариинская

больница

0 / 0

0 / 0

0 / 0

25 / 1

ГБ № 40

0 / 0

0 / 0

0 / 0

20 / 6

ДГБ № 1

5 / 0

25 / 8

25 / 7

50 / 9

Итого

571/350 (61,3)

697/251 (36,0)

923/342 (37,1)

1001/325 (32,5)

Сравнительная характеристика расчетного объема средств на оказание ВНхП в целом и финансовых средств на 1-го больного нейрохирургического профиля в медицинских учреждениях Комздрава СПб в 2008-2011 гг. представлена в таблице 3.

Таблица 3

Расчетный объем средств на оказание ВНхП и норматив финансовых затрат
на 1-го больного этого профиля в ЛПУ Комздрава СПб в 2008-2011 гг. (тыс. руб.)


Источник

финансирования

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Объем средств

На 1-го больного

Объем средств

На 1-го больного

Объем средств

На 1-го больного

Объем средств

На 1-го больного

Федеральный бюджет


6 732,0


99,0


12 320,0


110,0


24 200,0


110,0


20 680,0


110,0


Бюджет СПб


1 776,7


98,5*


3 080,0


98,5*


10 384,0


47,2


8 873,6


47,2

Всего

8 508,7

99,0

15 400,0

110,0

34 584,0

157,2

29 553,6

157,2

* Объем средств и норматив на 1-го больного из бюджета СПб на региональные квоты

Данные, представленные в таблице 3, свидетельствуют, что в течение 2008-2011 гг. отмечалось увеличение финансирования на оказание ВНхП более чем на 30% за счет консолидации средств федерального и городского бюджетов. При этом в 2010-2011 гг. существенно возросло финансирование оказания ВНхП в расчете на 1-го больного. Оно увеличилось на 47,2 тыс. руб. за счет софинансирования из бюджета Санкт-Петербурга (табл. 3).

Количественная характеристика квот, выделенных региональным ЛПУ Санкт-Петербурга за счет средств городского бюджета и системы ОМС в 2008-2011 гг. представлена в таблице 4. Характерно, что за счет бюджета города дополнительно к федеральным квотам было выделено в 2008 г. – 217 (по ОнкоНх: 124 – 57,1%), а в 2009 г. – 193 (по ОнкоНх: 138 – 71,5%). Следует подчеркнуть, что большинство квот предназначалось для оказания ВОНхП. Наибольшее число квот за счет бюджета Санкт-Петербурга в 2008-2009 гг. было предоставлено в СПб ГУЗ «ГКОД». В 2008 г. в этом учреждении реализовано 119 (54,8%) из всех 217 городских квот, при чем все они были использованы на оказание ВОНхП (96,0% из 124 городских квот по ОнкоНх). В 2009 г. в СПб ГУЗ «ГКОД» было реализовано 133 (68,9%) из 193 городских квот, при этом все они также были использованы на оказание ВОНхП (96,4% из 138 городских квот по ОнкоНх) (табл. 4).

Таблица 4

Региональные квоты на оказание ВНхП, в том числе ВОНхП, в ЛПУ Комздрава

СПб, за счет средств городского бюджета и системы ОМС в 2008-2011гг.

Медицинские

учреждения

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

Всего/

ОнкоНх (%)

Всего/

ОнкоНх (%)

Всего/

ОнкоНх (%)

Всего/

ОнкоНх (%)

ГМБ № 2

57a /5 (8,8)a

49a / 5 (10,2)a

187c=34a+153b/

65 (34,8)b

311c= 2a+309b /

117 (37,6)b

ГКОД

119a /119 (100)a

133a / 133 (100)a

26b / 26 (100)b

0 / 0

Мариинская больница

41a / 0

11a / 0

202c=21a+181b/

27 (13,4)b

121b /29 (23,9)b

ГБ № 40

0 / 0

0 / 0

75b / 3 (4,0)b

6b / 0

Всего

217a/

124 (57,1)a

193a/

138 (71,5)a

490c= 55a+435b/

121 (24,7)b

438c= 2a+436b/

146 (33,3)b

  а Квоты за счет средств городского бюджета. b Квоты за счет средств ОМС.c Квоты за счет

средств городского бюджета и ОМС.

В 2010 г. за счет средств городского бюджета и ОМС было выполнено 490 операций, в том числе, онконейрохирургических за счет средств ОМС – 121 (24,7%), а в 2011 г. проведено соответственно 438 нейрохирургических вмешательств, в том числе, онконейрохирургических за счет средств ОМС – 146 (33,7%) (табл. 5). Благодаря финансированию из городского бюджета общее количество квот на оказание ВНхП жителям Санкт-Петербурга возросло: в 2008 г. – на 38,3%, в том числе, по ОнкоНх – на 35,4%, а в 2009 г. – на 27,8%, в том числе, по ОнкоНх – на 55% (табл. 5). Использование средств ОМС привело к увеличению этого показателя в 2010 г. на 53,1%, в том числе, по ОнкоНх – на 35,4%; а в 2011 г. – соответственно на 43,8% и 44,9% (табл. 5).

Оценивая в целом количественные параметры организации оказания ВНхП жителям Санкт-Петербурга, следует подчеркнуть, что консолидированное финансирование из средств ОМС, федерального и городского бюджетов позволило существенно повысить ее объемы, что подтверждают данные таблицы 5. При этом уровень обеспеченности квотами больных онконейрохирургического профиля оставался стабильным без существенной положительной динамики (табл. 5).

Таблица 5

Общее количество квот на оказание ВНхП в Санкт-Петербурге в 2008-2011 гг.

Общее

количество

квот

2008 г.

(в т.ч. ОнкоНх,

%)

2009 г.

(в т.ч.ОнкоНх,

%)

2010 г.

(в т.ч. ОнкоНх,

%)

2011 г.

(в т.ч. ОнкоНх,

%)

Федеральные

571 / 350 (61,3)

697 / 251 (36,0)

923 / 342 (37,1)

1001 / 325 (31,5)

Региональные

217 / 124 (57,1)

193 / 138 (71,5)

490 / 121 (24,7)

438 / 146 (33,7)

Всего

788 / 474 (60,2)

890 / 389 (43,7)

1413 / 463 (32,8)

1439 / 471 (32,7)

Статистические показатели, приведенные в таблице 5, свидетельствуют о  росте объемов оказания ВНхП в Санкт-Петербурге в 2011 г. на 82,6% по сравнению с 2008 г. Увеличение произошло за счет освоения объемов ВНхП федеральными медицинскими учреждениями и крупными, оснащенными современной медицинской техникой и высококвалифицированным персоналом городскими учреждениями, подведомственными Комздраву СПб.

Таким образом, создание четко функционирующей городской системы организации ВМП, основанной на совместном выполнении федеральными и городскими медицинскими учреждениями государственного задания за счет консолидации средств ОМС, федерального и регионального бюджетов и использующей передовые информационные компьютерные технологии сбора, учета, хранения и анализа данных, способствовало увеличению доступности  ВНхП в целом  и обеспечило создание высокотехнологичной, ресурсосберегающей модели здравоохранения Санкт-Петербурга.

Разработка, внедрение и мониторинг предварительных

медико-экономических стандартов в целях управления качеством
высокотехнологичной онконейрохирургической помощи

в мегаполисе - Санкт-Петербурге

Важным разделом проведенной работы была стандартизация медицинской помощи в целях управления качеством ВОНхП в Санкт-Петербурге. С целью перехода к преимущественно одноканальной форме финансирования здраво-охранения с октября 2009 года ВОНхП взрослому населению Санкт-Петербурга была переведена на оплату из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи осуществлялась по конечному результату на основе комплексных пока-зателей объема и качества оказанных услуг.  В связи с этим были разработаны и внедрены МЭС для оказания стационарной медицинской помощи больным онко-нейрохирургического профиля: «ЗНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек», «ДНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» и «Консервативное лечение при ЗНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спин-ного мозга и его оболочек».

Клинико-экономическая матрица этих МЭС содержит перечни простых и сложных медицинских услуг с указанием трудозатрат специалистов, перечни лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для их выполнения. Проведена группировка медицинских услуг, включенных в МЭС по их функциональному назначению, определена частота их использования и среднее количество услуг на один законченный случай. При составлении матрицы использованы утвержденные системы классификации и кодирования услуг, лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Для мониторинга внедрения МЭС в них включены услуги по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи.

Была проведена оценка соответствия реально оказанной медицинской помощи установленным МЭС с использованием информационно-аналитической системы. Методом исследования избран сравнительный анализ средней длительности лечения, среднего количества и частоты выполнения медицинских услуг и использованных лекарственных средств при оказании стационарной ВМП больным онконейрохирургического профиля в сопоставлении с предварительными МЭС с помощью автоматизированной информационно-аналитической системы персонифицированного учета медицинских услуг и использованных лекарственных средств. В ходе лечения 144 больных онконейрохирургического профиля был осуществлен анализ выполнения МЭС: «ЗНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» (61 пациент), «ДНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» (65 пациентов) и «Консервативное лечение при ЗНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» (18 пациентов).

Анализ проводился на основе данных протокола статистического учета выполненных услуг, который заполнялся по каждому случаю лечения. Для оценки среднего количества выполнения конкретной медицинской услуги в совокупности случаев и сопоставления со стандартом рассчитывался интеграль-ный показатель, который отражает среднее значение выполнения услуги в анали-зируемой выборке. Значение интегрального показателя для услуги, включенной в МЭС, принималось за единицу. Наглядным примером мониторинга МЭС в целях управления качеством ВОНхП является интегральная оценка выполнения МЭС 451206 «ЗНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» представленная на рисунке 1.

Анализ его выполнения у 61 больного подтвердил преимущества примене-ния этого стандарта, основанные на объективной и точной оценке потребности в услугах, лекарственных препаратах и расходных материалах, что определяет эффективность финансовых затрат в масштабах мегаполиса при выполнении государственного задания на оказание ВНхП. Средние сроки лечения больных этой группы в стационаре на 20% превысили среднюю длительность лечения  (22 койко-дня) для данной клинико-статистической группы в соответствии с предварительным МЭС. Потребность в реанимационном пособии и сроки пребывания пациентов в отделении реанимации в этой группе больных оказалась меньше, чем это предусмотрено МЭС на 20%.

Рис. 1. Интегральная оценка выполнения МЭС 451206 «ЗНО черепа, головного мозга

и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек».

Раздел услуги лабораторной диагностики выполнен с превышением МЭС на 50%. Услуги инструментальной диагностики выполнялись на 75% от их среднего количества, предусмотренного МЭС. В процессе оказания медицинской помощи этой группе пациентов потребовалось выполнение целого ряда услуг, не включенных в МЭС: «Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ»; «Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные, когнитивные, акустические стволовые)»; «Спиральная КТ позвоночника с описанием и интерпретацией»; «Сцинтиграфия костей».

Учитывая объективную потребность в этих исследованиях, при корректировке данного МЭС возникла необходимость включения их в стандарт с учетом фактической частоты предоставления. Выполнение раздела МЭС «Консультации специалистов» составил 65% от услуг, предусмотренных предварительным стандартом. Услуги немедикаментозного лечения, включенные в МЭС, выполнялись на 25%. Средние затраты на лекарственные препараты, фактически использованные при лечении этой группы больных, составили 80% от расчетной стоимости медикаментов и диагностических средств, включенных в МЭС. В расчет тарифа не включены затраты на цитостатические препараты, которые приобретались за счет бюджета и применялись у части этих больных по назначению онколога.

Анализ выполнения МЭС «ЗНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек» подтвердил преимущества применения этого стандарта, основанные на объективной и точной оценке потребности в услугах, лекарственных препаратах и расходных материалах, что определяет эффективность финансовых затрат в масштабах мегаполиса при выполнении государственного задания на оказание ВНхП.

Таким образом, тщательно организованный мониторинг предварительных МЭС при оказании ВОНхП с помощью автоматизированной информационно-аналитической системы персонифицированного учета позволил провести сравнительный анализ реальной клинической практики и выполнения медицинских услуг с применением лекарственных средств, включенных в предварительные стандарты. Кроме этого, в процессе мониторинга МЭС при оказании стационарной ВОНхП появилась возможность объективной оценки потребности в услугах и лекарственных средствах, позволяющей определить частоту назначения услуг и лекарственных преапаратов, не включенных в стандарт. В ходе мониторинга выявлены организационные недостатки документирования назначений и выполнения услуг сестринского ухода, которые затрудняли оценку фактически оказанной ВОНхП. Создание условий для оценки эффективности затрат, планирования и проведения мероприятий по непрерывному управлению качеством ВОНхП подтвердило особую роль научно обоснованного и методически выверенного мониторинга МЭС.

В результате разработки и внедрения предложенных МЭС было обосновано значительное увеличение тарифов до уровня, соответствующего реальным расходам медицинских учреждений, оказывающих ВОНхП (табл.6).

Таблица 6

Тарифы на оперативные вмешательства до и после внедрения МЭС

медицинской помощи больным с новообразованиями  нервной системы (руб.)


Название операции в соответствии

с утвержденным  МЭС

Тариф

старый

Тариф

новый

Коэффи-циент

роста


Удаление опухоли свода черепа микрохирургическое

с пластикой костей черепа


1509,6


85960,3

56,9

Удаление новообразования основания черепа

микрохирургическое трансназальным доступом с

использованием нейрофизиологического исследования

и пластикой дефекта основания черепа


1431,1

109630,3


76,6

Удаление новообразования больших полушарий головного мозга микрохирургическое с использованием

интраоперационной ультразвуковой навигации и

нейрофизиологического исследования


2409,4

90104,6

37,4

Продолжение табл. 6

Удаление новообразования больших полушарий головного мозга микрохирургическое с использованием интраоперационной компьютерной навигации и нейрофизиологического исследования, с пластикой ТМО и костей свода черепа


7161,8

115577,0


16,1

Удаление новообразования III желудочка головного мозга микрохирургическое с использованием интраоперационной компьютерной навигации и нейрофизиологического

исследования


6155,0

109225,3


17,7

Удаление новообразований субтенториальной локализации микрохирургическое с использованием интраоперационной компьютерной навигации и нейрофизиологического

исследования с пластикой ТМО и/или венозных синусов


3748,5


121730,5


32,5

Удаление новообразования хиазмально-селлярной области микрохирургическое с использованием интраоперационной компьютерной навигации и нейрофизиологического

исследования


3748,5

107887,8


28,8

Стереотаксическая биопсия опухолей ГМ

с применением безрамной компьютерной

навигации


1431,1

111004,2


77,6

Удаление новообразования спинного мозга

микрохирургическое с использованием

нейрофизиологического исследования и пластикой ТМО


2409,4

102563,8


42,6

Данные, представленные в таблице 6, свидетельствуют, что новые тарифы на оперативные вмешательства после внедрения МЭС медицинской помощи больным с ДНО и ЗНО черепа, головного мозга и его оболочек, позвоночника, спинного мозга и его оболочек возросли в 16,1-77,6 раза. Это существенно повысило качество и увеличило эффективность ВОНхП населению Санкт-Петербурга.

Наконец, результаты мониторинга предварительных МЭС позволили своевременно вносить необходимые изменения в содержание каждого стандарта и готовить нормативные документы для принятия адекватных управленческих решений. Важнейшим результатом проводимого мониторинга стала разработка критериев для перевода пациентов, оперированных по поводу новообразований нервной системы, на этап восстановительного лечения.

Разработка и внедрение системы мотивации и материального

стимулирования медицинского персонала, выполняющего

высокотехнологичные онконейрохирургические операции в городских

медицинских учреждениях мегаполиса - Санкт-Петербурга

В ходе проведенного исследования дано научное обоснование системы мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные нейрохирургические операции в лечебных учреждениях, подведомственных Комздраву СПб. С учетом основных положений предложенной системы мотивации и материального стимулирования медицинских работников в 2006 г. были изданы два распоряжения Комздрава СПб (16.10.2006 № 438-р; 09.11.2006 № 468-р), обеспечивших возможность установления дополнительной оплаты труда специалистам, принимающим участие в оказании ВОНхП. В целях стимулирования выполнения высокотехнологичных вмешательств, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, было разрешено устанавливать дополнительную оплату труда медицинских работников, которую учитывали в стоимости проводимых  онконейрохирургических операций и выплачивали сверх установленных окладов.

На оплату труда с начислениями было разрешено направлять средства по установленным Комздравом СПб нормативам от суммы доходов, поступивших за оказание ВОНхП. Оплата стала проводиться ежемесячно на основании расчетов, выполненных, исходя из количества проведенных операций и нормативов на оплату труда. Распределение фонда оплаты труда между работниками осуществлялось с учетом количества выполненных операций пропорционально установленным баллам, отражающим сложность выполняемой работы.

Стоимостное выражение одного балла – размер оплаты труда, рассчитанный путем деления фонда оплаты труда, полагающегося за конкретную операцию (найденного умножением стоимости операции на норматив на оплату труда), на сумму баллов работников, принимающих участие в операции. Было рекомендовано устанавливать следующие значения баллов для членов операционной бригады: оперирующий врач-нейрохирург – 6,0 баллов; ассистент (врач-нейрохирург) – 3,0 балла; врач-анестезиолог – 4,0 балла; медицинская сестра операционная – 2,5 балла; медицинская сестра-анестезист – 2,0 балла. Баллы отражали интенсивность трудовых затрат в единицу времени и квалификационную сложность операции (в том числе требования наличия определенных квалификационных способностей у работников). В результате проведенных организационных мероприятий уровень оплаты труда членов нейрохирургических бригад, выполнявших высокотехнологичные вмешательства, возрос: у оперирующих нейрохирургов и анестезиологов – в 2,5-3 раза (до 70-80 тыс. руб. в месяц), а у медицинских сестер – в 2-2,5 раза (до 40-50 тыс. руб. в месяц).

Благодаря внедрению системы мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные онконейрохирургические операции в ЛПУ, подведомственных Комздраву СПб, было достигнуто увеличение числа и повышение качества выполненных сложных оперативных вмешательств жителям мегаполиса - Санкт-Петербурга, страдающим нейроонкологическими заболеваниями.

Технологические пути улучшения результатов онконейрохирургической

помощи в мегаполисе (на примере лечения опухолей гипофиза)

В ходе исследования были проанализированы особенности и премущества трансназального удаления аденом гипофиза с использованием традиционных и расширенных оперативных доступов и современного технического оснащения.

В работу включены результаты клинических наблюдений 187 больных (78-41,7% мужчин и 109-58,3% женщин), перенесших трансназальные хирургические вмешательства по поводу опухолей гипофиза и находившихся на лечении в клинике нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова» в 1995-2010 гг. и нейрохирургическом отделении СПб ГБУЗ «ГКОД» в 2006-2010 гг., а также анализ архивного материала клиники нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова» за 1990-2010 гг. Возраст пациентов варьировал от 17 до 73 лет.

В засисимости от вида трансназального доступа и использованных интраоперационных методик 187 пациентов были разделены на три группы. В I группу вошли 40 (21,4%) больных, оперированных транссептально-сфеноидальным доступом с применением боковой флюороскопии черепа без эндоскопического видеомониторинга в клинике нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова» в 1985-1995 гг. Среди них было 17 (45,0%) мужчин и 23 (55,0%) женщины в возрасте от 18 до 69 лет.

Во II группу вошли 60 (32,1%) пациентов, оперированных транссептально-сфеноидальным доступом в клинике нейрохирургии ФГБВОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова» в 1995-2005 гг. с применением боковой флюороскопии черепа и эндоскопического видеомониторинга. Эта группа состояла из 23 (38,3%) мужчин и 37 (61,7%) женщин в возрасте от 18 до 73 лет.

III группа включала 87 (46,5%) больных, перенесших трансназосфеноидальное бипортальное удаление опухолей гипофиза с сохранением перегородки носа и применением видеоэндоскопической, лазерной техники, высокооборотных моторных систем, а также компьютерной безрамной нейронавигации и электрофизиологического мониторинга ЗВП в онконейрохирургическом отделении СПб ГБУЗ «ГКОД» в 2006-2010 гг. В составе III группы насчитывалось 38 (43,7%) мужчин и  49 (56,3%) женщин в возрасте от 17 до 72 лет.

Распределение 187 оперированных больных с аденомами гипофиза по возрасту и полу подтвердило, что подавляющее большинство пациентов во всех 3-х группах были оперированы в наиболее трудоспособном возрасте (от 17 до 59 лет). Сравнительная характеристика больных по возрасту и полу подтвердила отсутствие существенных различий между пациентами этих групп. Распределение 187 больных по размерам аденом гипофиза свидетельствовало, что во всех 3-х группах преобладали пациенты с аденомами гипофиза среднего и небольшого размеров. Сравнительная характеристика размеров опухолей также не выявила существенных различий между пациентами 3-х групп. При оценке гормональной активности опухолей у больных 3-х обследуемых групп было отмечено, что преобладали пациенты с пролактиномами, гормонально-неактивными опухолями и соматотропиномами. При этом существенных различий между I, II и III группами больных также не выявлено.

В ходе исследования была дана сравнительная характеристика больных всех 3-х групп по выявленным у них очаговым неврологическим, офтальмологическим и эндокринным расстройствам. При этом существенной разницы в клинической симптоматике 3-х групп пациентов с аденомами гипофиза не отмечено. В каждой из этих групп больных в клинической картине доминировал нейроэндокринный синдром. Распределение 187 больных по преимущественному направлению роста аденом гипофиза подтвердило, что во всех 3-х изучаемых группах наиболее часто встречались пациенты с эндоинфрасупраселлярным и эндоинфраселлярным направлением роста, а также микроаденомы. Анализ клинических наблюдений свидетельствовал о преобладании числа пациентов с эндоэкстраселлярным распро-странением опухолей гипофиза (51чел. – 58,6%) в III группе, включавшей 87 боль-ных. Существенных различий также не обнаружено при сравнении типа пневмати-зации клиновидной пазухи. Во во всех 3-х группах преобладали больные с селляр-ным типом пневматизации клиновидной пазухи, наиболее оптимальным для прове-дения трансназосфеноидальных оперативных доступов.

Трансназосфеноидальное бипортальное удаление опухолей гипофиза с  использованием видеоэндоскопической и лазерной техники, высокооборотных  моторных систем, компьютерной безрамной нейронавигации и электрофизиологического мониторинга ЗВП было выполнено у 87 (46,5%) больных, вошедших в  III группу наблюдения. Из них у 63 (72,4%) пациентов проведено стандартное трансназосфеноидальное бипортальное удаление опухолей гипофиза с сохранением перегородки носа, а 24 (27,6%) пациента с эндоэкстраселлярными опухолями гипофиза, были оперированы с использованием трансназальных расширенных чрезбугоркового-чрезплощадочного и транскливального доступов.

Расширенный чрезбугорковый-чрезплощадочный доступ использован у 8 (9,2%) больных (3–37,5% мужчин и 5–62,5% женщин) с преимущественно эндосупраантеселлярным распространением опухоли. С применением расширенного транскливального доступа оперированы 10 (11,4%) пациентов (4-40,0% мужчин и  6–60,0% женщин) с эндосупраретроселлярным ростом опухоли. С использованием расширенных чрезбугоркового-чрезплощадочного и транскливального доступов одновременно оперированы 6 больных (2-33,3% мужчин и 4 - 66,7% женщины)  с эндосупраантеретроселлярным и эндосупраантеретролатероселлярным ростом, а также с гигантскими аденомами гипофиза.

Анализ клинических наблюдений позволил отметить весьма сущест-венные преимущества применения жестких эндоскопов диаметром 2,7 мм и 4 мм с углом направления наблюдения 0о, 30о, 45о и 70о при удалении аденом гипо-физа с использованием традиционных и расширенных трансназальных доступов. К ним относятся небольшие габаритные размеры и вес эндоскопов, высокое качество изображения за счет отличной резкости, оптимального увеличения и освещенности (до 15 000 люкс) без термического поражения тканей, а также возможность бокового и ретроградного обзора операционной раны, позволяющего детально визуализировать нормальные анатомические структуры и патологические образования, расположенные за пределами прямой видимости в узкой и глубокой операционной ране.

Электрофизиологическое исследование ЗВП проведено у всех 87 паци-ентов, входящих в III группу. Хиазмальный синдром выявлен у 22 (25,3%) боль-ных, у 55 (74,7%) пациентов этот синдром отсутствовал. Для пациентов с хиаз-мальным синдромом в дооперационном периоде были характерны разнообраз-ные отклонения от нормы показателей вызванного зрительного ответа (удлине-ние латентностей, снижение амплитуд, изменение морфологии пиков, межоку-лярная разница амплитуд и латентностей Р2). В процессе операции изменения вызванных ответов были максимальными на этапе удаления супраселлярного компонента опухоли. Они затрагивали как латентность, так и форму компо-нентов. Выраженность сдвигов ЗВП позволяла в каждом случае определять гра-ницы физиологической дозволенности хирургического вмешательства. К концу операции показатели ЗВП улучшались (преимущественно за счёт укорочения латентности). У больных без хиазмального синдрома исходно и в процессе операции регистрировался стабильный нормальный вызванный ответ. В ряде случаев к концу вмешательства отмечалось некоторое улучшение параметров ЗВП по сравнению с дооперационными. Улучшение показателей ЗВП к концу операции в обеих группах коррелировало с субъективным улучшением зрения в раннем послеоперационном периоде.

Особое внимание в ходе исследования уделяли изучению интраопераци-онных осложнений, связанных с техническими трудностями, имевшими свои особенности на каждом из 3-х основных этапов трансназосфеноидального удале-ния опухоли гипофиза (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика частоты интраоперационных осложнений
у больных I, II и III групп


Осложнения

I группа
(n-40)

II группа
(n-60)

III группа
(n-87)

Всего
(n-187)

n

%

n

%

n

%

n

%

Кровотечение из ветви

клиновидно-небной артерии

3

7,5

2

3,3

1

1,15


6


  3,2

Кровотечение из

межкавернозного синуса

2

5,0

1

1,7

-

-


3


1,6

Кровотечение из

кавернозного синуса

2

5,0

1

1,7

1

1,15


4


2,1

Кровотечение из ВСА

1

2,5

1

1,7

-

-


2


1,1

Диффузное кровотечение**

-

-

-

-

1

1,15


1


0,5

Субарахноидальное

кровоизлияние

1

2,5

1

1,7

1

1,15


3


1,6

Назальная

ликворея ***

5

из 17

29,4*

5

из 26

19,2*

2

из 36

5,6*


12

из 79

15,2

Всего

14

35,0*

11

18,3*

6

6,9*

31

16,6

*  Уровень значимости p < 0,05.

**  Больной с дефицитом фактора свертывания крови VII.

***Назальная ликворея, у больных с микроаденомами, небольшими и средними макро-

аденомами гипофиза с эндоселлярным и эндоинфраселлярным направлением роста.

Анализируя трансназосфеноидальный доступ, следует отметить, что на первом этапе при осуществлении доступа к передней стенке клиновидной пазухи основные технические трудности были связаны с кровотечением из отсепаро-ванной слизистой оболочки носа и ветви клиновидно-небной артерии, располо-женной в подслизистой части снаружи нижнелатеральной стенки клиновидной пазухи. При широкой сфеноидотомии, особенно в ходе выполнения расширен-ных трансназальных доступов, эта артерия часто подвергается риску повреж-дения. Сравнительный анализ эффективности и качества гемостаза у больных всех 3-х групп подтвердил преимущества сочетанного применения интраопера-ционного эндовидеомониторинга, эндоназальной биполярной коагуляции и лазерной техники в ходе трансназосфеноидального удаления опухолей гипофиза в III группе больных (табл. 7).

Одним из наиболее ответственных в плане возможных осложнений был второй этап, в ходе которого осуществляли визуальную ориентировку и хирур-гические манипуляции в клиновидной пазухе. Технические трудности на этом этапе операции были связаны с преселлярным типом ее пневматизации и анато-мическим строением, характеризующимся наличием асимметричных различных размеров полостей, добавочных перегородок и гребней. Отмечено, что значение эндовидеомониторинга особенно велико для своевременного интраоперацион-ного выявления и устранения ликвореи. Следует подчеркнуть, что ликворея как осложнение рассматривалась нами только при ее возникновении в ходе транс-назосфеноидального удаления микроаденом (10 мм), небольших (11-25 мм) и средних (26-35 мм) макроаденом гипофиза с эндоселлярным и эндоинфрасел-слярным распространением. Развитие ликвореи при удалении макроаденом гипофиза большего размера с антесупралатероретроселлярным ростом трактова-лось как естественное течение операции, связанное с необходимым объемом доступа, обеспечивающего анатомическую доступность, физиологическую доз-воленность и техническую возможность хирургических манипуляций.

Следует подчеркнуть, что интраоперационная ликворея отмечалась у всех 24 (27,6%) больных, оперированных с применением расширенных доступов. В этих случаях ликворея не расценивалась как интраоперационное осложнение. Результаты проведенного анализа подтвердили статистически достоверное снижение числа случаев интраоперационной назальной ликвореи в III группе больных (p < 0,05) (табл. 7).

Третьим весьма опасным в плане осложнений был этап удаления опухоли гипофиза из полости турецкого седла и хиазмально-селлярной области. Четкая дифференциация нормальной и патологической ткани по цвету и консистенции была принципиально важным критерием, определяющим адекватность действий оперирующего нейрохирурга.

В I группе больных, оперированных без применения интраоперационной видеоэндоскопии, в 3 (7,5%) случаях при биопсии ткани в зоне предполагаемой интраселлярной локализации микроаденомы гипофиза, опухоли не обнаружено. Применение интраоперационной видеоэндоскопии, давшей возможность визуа-лизации и дифференцировки нормальной (бурого или багрово-красного цвета) и патологической (желто-розового цвета) ткани на этапе удаления опухоли из полости турецкого седла, позволило у 55 (91,7%) больных II группы и у 81 (93,1%) пациента III группы оптимизировать хирургическую тактику, повы-сить радикальность операции и уменьшить число ятрогенных осложнений.

Сравнительный анализ свидетельствовал о достоверно значимом (p<0,05) преимуществе применения эндоскопического видеомониторинга при трансназо-сфеноидальном удалении опухолей гипофиза. У 6 (10%) больных II группы в ходе эндоскопического транссептально-сфеноидального удаления эндосупрасел-лярных опухолей гипофиза использовали боковую флюороскопию головы с пневмоцистерноскопией. Использование этой инвазивной методики не понадо-билось ни в одном случае экстраселлярного распространения опухолей гипофиза в III группе пациентов в связи с применением компьютерной нейронавигации.

Значение интраоперационной видеоэндоскопии для подтверждения эффективности гемостаза в полости турецкого седла на завершающем 3-м этапе операции подтверждена у всех 60 (100%) больных II группы и всех 87 (100%) пациентов III группы. У 9 (15,0%) больных II группы и у 16 (18,4%) пациентов III группы видеоэндоскопически установлено продолжающееся кровотечение из полости турецкого седла, купированное повторной тампонадой пластинами коллагеновой губки «Тахокомб».

Во всех 3-х группах больных изучали ближайшие и отдаленные резуль-таты хирургического лечения. Пациенты были обследованы до операции, через 3-10 дней после нее, а также через 3, 6 и 12 месяцев. Катамнез изучен у 169 (90,4%) оперированных больных. Изучали ближайшие результаты хирургиче-ского лечения, непосредственно связанные с возможными интраоперационными осложнениями, устранение или снижение числа которых напрямую зависело от вида хирургического доступа, применения видеоэндоскопической и лазерной техники, высокооборотных моторных систем, компьютерной нейронавигации и электрофизиологического мониторинга ЗВП.  Оценку ближайших результатов хирургического лечения осуществляли по состоянию больных непосредственно после операции до момента выписки из стационара на основании изучения  послеоперационной летальности, интра- и послеоперационных осложнений хирургического вмешательства, приведших и не приведших к летальному исходу, состояния зрительных функций, частоты гистологической верификации диагноза и результатов контрольного КТ- или МРТ-исследования.

Пациенты с аденомами гипофиза на основании комплексной оценки общего состояния и степени восстановления гормональных функций в после-операционном периоде распределялись на 4 группы (Гофман В.Р. с соавт., 1995): 1 – больные "с улучшением", у которых уменьшалась или  исчезала головная боль, восстанавливались зрительные функции, купировались эндокринные рас-стройства; 2 – больные "без изменений "с сохранившимися дооперационными нарушениями; 3 – больные "с ухудшением", вследствие развития после операции гипопитуитарных расстройств, усугубления зрительных нарушений, осложне-ний, обусловленных погрешностями при выполнении операции и 4 – больные "с летальным исходом".

Сравнительный анализ частоты и структуры послеоперационных ослож-нений в I и III группах пациентов свидетельствовал о достоверном различии этих важных показателей и зависимости частоты осложнений от применения различных интраоперационных технологий при трансназосфеноидальном удале-нии аденом гипофиза (табл. 8).

Данные, представленные в таблице 8,  подтверждают статистически досто-верное снижение частоты возникновения послеоперационной ликвореи, а также общего числа послеоперационных осложнений в III группе больных, опери-рованных бипортальным трансназосфеноидальным доступом с использованием современных малоинвазивных интраоперационных технологий (p < 0,05).

Таблица 8

Сравнительная характеристика частоты послеоперационных осложнений
у больных I, II и III групп


Осложнения

I группа
(n-40)

II группа
(n-60)

III группа
(n-87)

Всего

n

%

n

%

n

%

n

%

Каротидно-кавернозное

соустье

-

-

1

1,7

-

-


1


0,54

Кровоизлияние в ложе

удаленной  опухоли

1

2,5

1

1,7

-

-


2


1,1

Субарахноидальное

кровоизлияние

1

2,5

-

-

-

-


1


0,54

Рецидивирующее носовое кровотечение

-

-

1

1,7

-

-


1


0,54

Назальная ликворея

4

10,0*

2

3,3

1

1,15*

7

3,7

Воспаление

верхнечелюстных пазух

1

2,5

-

-

1

1,15


2


1,1

Менингит

1

2,5

1

1,7

1

1,15

3

1,60

Повреждение

зрительного нерва

1

2,5

-

-

-

-


1


0,54

Ухудшение зрения

-

-

1

1,7

-

-


1


0,54

Повреждение

глазодвигательного нерва

1

2,5

-

-

-

-


1


0,54

Несахарное мочеизнурение

1

2,5

1

1,7

2

2,3

4


2,1

Педункулярный

галлюциноз Лермитта

-

-

-

-

1

1,15


1


1,1

Всего

11

27,5*

8

13,3

6

6,9*

25

13,4

* уровень значимости p < 0,05

Сравнительная характеристика исходов операции у больных I, II и III, групп в зависимости от размеров и варианта роста опухоли представлена в таблице 9. Изучив катамнез больных, оперированных по поводу аденом гипофиза, мы оценили результаты их хирургического лечения в зависимости от размеров и топографо-анатомического варианта роста опухоли.

Сравнительная характеристика исходов операции во всех 3-х группах больных свидетельствует о статистически достоверном увеличении числа паци-ентов «с улучшением» при эндоэкстраселлярных аденомах – с 69,0% до 93,7%  (p < 0,05). Аналогичный вывод сделан при сравнении таких показателей, как исход «без именений» в I и III группах больных. Отмечено достоверное улучшение результатов трансназального бипортального удаления опухолей гипофиза с использованием инновационных технологий в III группе пациентов (p < 0,05) (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика исходов операции в I, II и III группах

больных в зависимости от размеров и варианта роста аденом гипофиза


Исходы

Микроаденомы

гипофиза

Эндоселлярные

аденомы гипофиза

Эндоэкстраселлярные

аденомы гипофиза

Всего

I

n=6/%

II

n=10/%

III

n=11/%

I

n=5/%

II

n=6/%

III

n=12/%

I

n=29/%

II

n=44/%

III

n=64/%

I-III

n =187/%

Улучшение

3/

50,0

18/

80,0

10/

90,9

3/

60,0

5/

82,6

11/

91,7

20/ 69,0*

39/

88,6*

60/

93,7*

159/

85,0

Без

изменений

2/

33,3

1/

10,0

1/

  9,1

1/

20,0

1/

16,7

1/

8,3

5/

17,2*

3/

6,8

2/

3,1*

17/

9,1

Ухудшение

1/16,7

1/10,0

0/0

1/20,0

0/0

0/0

3/10,3

1/2,3

1/1,6

8/4,3

Летальный исход

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0

0/0


1/3,5


1/2,3


1/1,6


3/1,6

* уровень значимости p < 0,05

Длительность катамнеза составила в I группе больных от 1 года до 12 лет, во II и III группе – от 6 месяцев до 3 лет. Катамнез изучен у 169 (90,4%) боль-ных: в I группе – у 34 (85,0%) из 40, во II группе – у 52 (86,7%) из 60 и в III группе – у 83 (95,4%) из 87 пациентов.

В процессе исследования оценено состояние зрительных функций у боль-ных I, II и III групп наблюдения (табл. 10). Данные, представленные в таблице 11, свидетельствуют о достоверно значимой разнице (p < 0,05) в таких показа-телях как «значительное улучшение» и «без динамики» зрительных функций у пациентов III группы, оперированных с использованием интраоперационных малоинвазивных технологий.

Таблица 10

Сравнительная характеристика состояния зрительных функций у больных

I, II и III групп


Состояние

зрительных функций

I группа
(n-34)

II группа
(n-52)

III группа
(n-83)

Всего
(n-169)

n

%

n

%

n

%

n

%

Без нарушений

15

44,1

22

42,3

37

44,6

74

43,7

Нормализация

3

8,8

8

15,4

19

22,9

30

17,8

Значительное

улучшение

3

8,8*

10

19,2

20

24,1*

33

19,5

Частичное

нарушение

5

14,7

7

13,5

5

6,0

17

10,1

Без динамики

6

17,7*

3

5,8

1

1,2*

10

5,9

Ухудшение

2

5,9

2

3,8

1

1,2

5

3,0

* уровень значимости p < 0,05

При этом следует подчеркнуть особую роль интраоперационного электро-физиологического мониторинга ЗВП, выполненного у всех больных, входящих в III группу наблюдения.

Контрольное КТ- и/или МРТ-исследование головного мозга было прове-дено всем оперированным пациентам. КТ (МРТ) головного мозга в первые сутки после операции не проводили во избежание ошибок при трактовке результатов обследования, связанных с наличием в зоне операции сгустков крови и гемо-статических препаратов. КТ и/или МРТ выполняли лишь по жизненным показа-ниям в случае нарастания неврологической симптоматики и углубления наруше-ния сознания. Это потребовалось лишь в 3-х (1,6%) случаях у пациентов с тяжелыми послеоперационными осложнениями.

В течение 3-х недель после операции КТ- и/или МРТ-исследование выполнено 176 (94,1%) больным. Сравнительный анализ подтвердил, что показа-тель тотального удаления опухоли во II и, особенно, в III группах больных был достоверно выше (p < 0,05), чем в I группе пациентов (табл. 11).

Таблица 11

Сравнительная оценка радикальности удаления опухоли гипофиза
в I, II и III группах больных


Степень

радикальности удаления опухоли

I группа
(n-36)

II группа
(n-56)

III группа
(n-84)

Всего
(n-176)

n

%

n

%

n

%

n

%

Тотальное

19

52,8

44

78,6*

80

95,2*

143

81,3

Субтотальное

14

38,9

10

17,8*

3

3,6*

27

15,3

Частичное

3

8,3

2

3,6

1

1,2*

6

3,4

* уровень значимости р < 0,05

Важным и объективным критерием радикальности проведенного опера-тивного вмешательства мы считали рецидив опухоли гипофиза. На основании частоты случаев продолженного роста аденом гипофиза по данным контроль-ного КТ- и МРТ-исследования осуществляли сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения пациентов I, II и III групп. Контрольное КТ (МРТ) обследование в течение 3-12 месяцев было проведено у 169 (90,4%) из 187 оперированных больных.

Проведена сравнительная оценка частоты рецидивов опухоли в I, II и III группах оперированных больных (табл. 12). В результате анализа выявлено, что уровень достоверности снижения числа рецидивов (р < 0,05) новообразований в III группе пациентов, которые были оперированы с использованием современ-ных малоинвазивных технологий, также подтвердил премущество их комплекс-ного интраоперационного применения в трансназальной хирургии опухолей гипофиза (табл. 12).

Для сравнительной оценки носового дыхания через 3-6 месяцев после операции было обследовано 20 (33,3%) больных из II группы, перенесших трансептально-сфеноидальное удаление опухоли гипофиза и 20 (23,0%) пациентов из III группы, оперированных трансназальным бипортальным доступом с сохранением перегородки носа.

Таблица 12

Сравнительная оценка частоты рецидивов опухоли

в I, II и III группах больных

Оперированные

пациенты

Больные с изученным
катамнезом

Больные с рецидивом

аденомы гипофиза


n

% от числа выписанных


n

% от числа выписанных

I группа (n-40, выписано – 39)

34

87,2

6

15,4*

II группа (n-60, выписано – 59)

52

88,1

3

5,1

III группа (n-87, выписано – 86)

83

96,5

3

3,5*

Всего

169

100,0

12

7,1

(* уровень значимости р < 0,05)

Все больные были предварительно осмотрены врачом-оториноларингологом. В ходе обследования с помощью риноманометра определяли затрудненность носового дыхания, измеряли разницу давления и определяли поток дыхания посредством диафрагмального спиросептора. Сравнительный анализ полученных результатов подтвердил статистически достоверное (p < 0,05) снижение числа поздних  осложнений, затрудняющих носовое дыхание, в III группе больных, оперированных бипортальным доступом с сохранением перегородки носа в условиях применения интраоперационных малоинвазивных технологий.

Таким образом, результаты хирургического лечения аденом гипофиза подтвердили, что комплексное использование традиционных и расширенных  бипортальных трансназальных доступов, а также видеоэндоскопической, лазерной техники, высокооборотных моторных систем, компьютерной безрамной нейронавигации и электрофизиологического мониторинга ЗВП существенно оптимизирует выполнение хирургического вмешательства, снижает его травматичность и повышает радикальность операции, оказывая существенное влияние на исходы лечения и качество жизни оперированных больных.

Научное обоснование и реализация в условиях мегаполиса-
Санкт-Петербурга системы организации этапного стандартизованного

восстановительного лечения больных, перенесших высокотехнологичные

онконейрохирургические вмешательства

Для решения проблемы реабилитации больных нейроонкологического профиля, перенесших высокотехнологичные оперативные вмешательства, нами применен этапный подход в организации их восстановительного лечения.

В связи с этим, были разработаны МЭС восстановительного лечения онконейрохирургических больных в условиях стационара, санатория и поликлиники. При этом основным принципом стало выделение групп заболеваний,  схожих по неврологической симптоматике, степени тяжести, выраженности сопутствующей патологии, локализации новообразования, степени злокачественности опухоли и радикальности ее удаления.

Разделение стандартов с учетом этих особенностей позволило сформировать однородные по услугам, технологиям и затратам клинико-статистические группы. В итоге было выделено 14 клинико-статистических групп и МЭС на каждый этап восстановительного лечения для стационаров (14) и поликлиник (14) с единым классификатором.

Каждый МЭС включал в себя следующие разделы: услуги лечащего врача, лабораторные и инструментальные диагностические услуги, консультативные услуги, немедикаментозную терапию, вспомогательные услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения. В стандартах помимо диагностических и  консультативных услуг особое внимание уделено немедикаментозному лечению, занятиям лечебной физкультурой, применению физических факторов, общему уходу за пациентом.

В каждый МЭС в обязательном порядке введена услуга «Экспертиза объема оказанной медицинской помощи», а также «Экспертиза качества оказанной медицинской помощи». Результаты экспертиз были использованы для оценки соответствия реальной клинической практики установленным стандартам, анализу отклонений от стандарта и оценки влияния этих отклонений на качество медицинской  помощи и результаты лечения. Данные о выполнении МЭС использовались страховыми медицинскими организациями для дифференцированной оплаты медицинских услуг в зависимости от выполнения МЭС.

На основании полученных результатов распоряжением Комздрава СПб от 30.07.2010 № 400-р утверждены предварительные МЭС восстановительного лечения пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу новообразований ЦНС. Осуществлена тарификация МЭС стационарного восстановительного лечения больных онконейрохирургического профиля и с 01 августа 2010 г. разработанные тарифы также включены в генеральное тарифное соглашение. При этом  продолжительность курса стационарного восстановительного лечения составила от 30 до 45 дней, а стоимость курса в сооответствии с установленными тарифами – от 23 тыс. руб. до 109 тыс. руб.

Разработанная группа МЭС применена к отделениям восстановительной медицины межрайонных амбулаторно-поликлинических центров. Полученные в ходе работы результаты утверждены распоряжением Комздрава СПб от 23.05.2011 № 233-р в виде МЭС восстановительного лечения в АПУ пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу новообразований нервной системы. С 23.05.2011 тарифы к МЭС амбулаторного восстановительного лечения включены в генеральное тарифное соглашение.

Введение тарифов, рассчитанных по результатам проведенного исследования на основе МЭС, позволило пересмотреть штатное расписание, ввести дополнительные штатные единицы, нормировать нагрузку на медицинский персонал и тем самым повысить качество лечения пациентов. Кроме того, нами разработаны рекомендации по отбору пациентов на восстановительное лечение после онконейрохирургических операций, которые были утверждены распоряжением Комздрава СПб от 26.08.2011 № 457-р.

В процессе работы обоснованы принципы восстановительного лечения больных онконейрохирургического профиля в специализированном реабилитационном отделении стационара. Доказано, что наиболее эффективным является комплексное стационарное восстановительное лечение, проводимое по индивидуальной программе.

Проведение восстановительного лечения больных онконейрохирургического профиля в условиях санатория обосновано впервые. До последнего времени МЭС санаторно-курортной помощи нейроонкологическим больным отсутствовали. Для санаторно-куротного лечения больных, перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические вмешательства в стационарах города, был заключен договор между Комздравом СПб и местным санаторием «Северная Ривьера». Сезонных ограничений для направления нейроонкологических больных в этот санаторий не установлено. Пациенты направляются в него в любое время года. Направление на санаторно-курортное лечение допускается для нейроонкологических больных, прошедших радикальное противоопухолевое лечение и полностью его закончивших.

Для обеспечения преемственности и последовательности лечебных процессов в восстановительном лечении нами разработаны и применены МЭС восстановительного лечения в условиях санатория для больных, перенесших операции по поводу новообразований головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Доказано, что восстановительное лечение в условиях санатория больных онконейрохирургического профиля, прошедших и полностью закончивших радикальное противоопухолевое лечение является важнейшим этапом их комплексной реабилитации и должно гораздо шире использоваться в клинической практике.

Подтверждены также преимущества восстановительного лечения больных онконейрохирургического профиля в поликлинике. К этой категории отнесены пациенты, не нуждающиеся в круглосуточном наблюдении или по какой-либо причине не имеющие возможности проходить восстановительное лечение в условиях санатория. Обосновано большое значение этого этапа реабилитации как наиболее доступного и наименее затратного в финансово-экономическом отношении. В процессе работы для сравнительной комплексной оценки эффективности полноценного этапного стандартизованного восстановительного лечения и лечения только в поликлинике проведены клинические исследования.

Выполнено обследование 25 больных, перенесших нейрохирургическое вмешательство по поводу новообразований ЦНС различной локализации: 5 –  с опухолями головного мозга, 6 – с опухолями оболочек головного мозга, 6 –  с опухолями спинного мозга, 8 – с опухолями гипофиза. Возраст пациентов  составлял от 47 до 73 лет, из них было 15 мужчин и 10 женщин.

Оценка состояния больных проводилась до начала восстановительного лечения и через 30 дней после него по шкалам Карновского, Бартел, индексу мобильности Ривермид. Оценка достоверности различий функционального  состояния больных до и  после лечения (в баллах по указанным методикам) проводилась с использованием непараметрических статистических методов в связи с небольшим числом наблюдений в группах. Средние значения полученных показателей оказались достаточно надежными, т.к. ошибки репрезентативности во всех случаях были малы (табл. 13-15).

В первую исследуемую группу вошло 13 пациентов, которые после оперативного вмешательства были переведены в отделения восстановительного лечения стационаров и прошли полноценное этапное стандартизованное восстановительное лечение (рис. 2). По результатам исследования состояние больных до и после этапного стандартизованного восстановительного лечения улучшилось: по шкале Карновского в среднем на 13,07 балла (с 53,08 ± 1,75 до 66,15 ± 1,40;
р < 0,001); по шкале Бартел на 14,62 балла (с 59,23 ± 3,09 до 73,85 ± 2,90;
р < 0,001); индекс мобильности Ривермид возрос на 3,08 балла (с 6,46 ± 0,62 до 9,54 ± 0,59; р < 0,001) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика средних значений оценки функционального состояния у пациентов, прошедших этапное стандартизованное восстановительное лечение (баллы).

Во второй группе было 12 пациентов, которые после удаления опухоли направлялись под наблюдение онколога в поликлинику и проходили лечение в поликлинике (рис. 3). В этой группе отмечено улучшение состояния по шкале Карновского на 6,67 балла (с 55,0 ±1,95 до 61,67 ± 2,71, р < 0,01 ); по шкале  Бартел на 5,00 баллов (с 60,00 ± 3,02 до 65,00 ± 4,35; р < 0,05 ); индекс мобильности Ривермид возрос на 1,83 балла (с 9,17 ± 0,71 до 11,00 ± 0,75; р < 0,01) (рис. 3).

Динамика исследуемых параметров функционального состояния больных до и после этапного стандартизованного восстановительного лечения и лечения в АПУ в обеих исследуемых группах отражена на рисунке 4.

Рис. 3. Динамика средних значений оценки функционального состояния

у пациентов, прошедших лечение только в поликлинике по месту жительства (баллы).

 

Рис. 4. Динамика среднего прироста оценки функционального состояния в обеих

исследуемых группах (в баллах) по шкалам.

При этом выявлено, что средний прирост оценки функционального состояния (в баллах) достоверно больше (p < 0,001) у пациентов, прошедших полноценное стандартизованное этапное восстановительное лечение (табл. 13).

Полученные результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что восстановительное лечение (ВЛ) привело к достоверному увеличению средних значений функционального состояния (в баллах) при всех использованных методах тестирования, кроме шкалы Бартел во второй группе пациентов (табл. 13).

Для сравнения эффективности этапного стандартизованного восстановительного лечения и лечения только в поликлинике был подсчитан прирост баллов средних значений до и после проведенного лечебно-реабилитационного процесса. Прирост средних значений оценки функционального состояния у пациентов, прошедших этапное стандартизованное восстановительное лечение (группа I), представлен в таблице 14. При сравнительной оценке прироста средних значений функционального состояния в обеих исследуемых группах выявлено, что средний прирост оценки функционального состояния (в баллах) достоверно больше у пациентов, прошедших этапное стандартизованное восстановительное лечение (группа I).

Таблица 13

Характеристика функционального состояния больных до и после

восстановительного этапного стандартизованного лечения и лечения в поликлинике

Исследуемые группы

Значения М ± m (баллы)

Ривермид

до ВЛ

Ривермид после ВЛ

Шкала

Бартел

до ВЛ

Шкала

Бартел

после ВЛ

Шкала

Карновского

до ВЛ

Шкала

Карновского после ВЛ

Группа I

(Стац.) n=13

6,46 ± 0,62

9,54 ± 0,59

59,23 ± 3,09

73,85 ± 2,90

53,08 ± 1,75

66,15 ± 1,40

Достоверность

различий

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,001

Группа II

(Поликл.) n=12

9,17 ± 0,71

11,00 ± 0,75

60,00 ± 3,02

65,00 ± 4,35

55,00 ± 1,95

61,67 ± 2,71

Достоверность

различий

p < 0,01

p > 0,05

p < 0,05

Таблица 14

Прирост средних значений оценки функционального состояния у пациентов,

прошедших этапное стандартизованное восстановительное лечение (баллы)

Группа I

До ВЛ

После ВЛ

Прирост

Шкала Ривермид

6,46 ± 0,62

9,54 ± 0,59

3,08

Шкала Бартел

59,23 ± 3,09

73,85 ± 2,90

14,62

Шкала Карновского

53,08 ± 1,75

66,15 ± 1,40

13,07

Прирост средних значений оценки функционального состояния у пациентов, прошедших лечение только в поликлинике (группа II) представлен в таблице 15.

Таблица 15

Прирост средних значений оценки функционального состояния у пациентов,

прошедших лечение в поликлинике по месту жительства (баллы)

Группа II

До ВЛ

После ВЛ

Прирост

Шкала Ривермид

9,17 ± 0,71

11,00 ± 0,75

1,83

Шкала Бартел

60,00 ± 3,02

65,00 ± 4,35

5,00

Шкала Карновского

55,00 ± 1,95

61,67 ± 2,71

6,67

Следует отметить, что у пациентов прошедших полноценное этапное восстановительное лечение (группа I), исходное состояние было достоверно (р < 0,01) тяжелее, чем во II-й группе (т.к. балльные оценки у них значительно ниже). Это связано с тем, что изначально пациенты, переведенные в отделения восстановительного лечения стационара, находились, естественно, в более тяжелом состоянии. Однако конечный результат восстановительного лечения у них значительно лучше, чем у пациентов, направленных из онкологического стационара под наблюдение районного онколога и проходивших лечение только в поликлинике.

Таким образом, созданная в Санкт-Петербурге система этапного стандартизованного восстановительного лечения больных с опухолями нервной системы, позволила успешно реализовать принцип преемственности лечебного процесса этой весьма сложной категории пациентов на каждом этапе реабилитации. Успешно функционирующая система реабилитации больных нейроонкологического профиля явилась логическим продолжением практического применения результатов проведенного нейроэпидемиологического исследования, а также новых организационно-управленческих и финансово-экономических методов обеспечения ВОНхП
с использованием современных МЭС и новой тарифной политики в условиях мегаполиса. Такой комплексный подход к решению важнейшей для клинической практики проблемы позволил, на наш взгляд, дать на примере Санкт-Петербурга убедительное научное обоснование создания высокотехнологичной, ресурсосберегающей модели здравоохранения по организации ВОНхП населению мегаполиса.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный анализ структуры нейроонкологической заболеваемости в мегаполисе – Санкт-Петербурге, проведенный по всем трехзначным рубрикам с учетом четвертого знака по МКБ-10, свидетельствует о существенном преобладании опухолей головного мозга (С71) среди злокачественных новообразований  нервной системы.  В 1994-2010 гг. в Санкт-Петербурге ежегодно регистрировалось злокачественных новообразований: головного мозга (С71) – 300-330, мозговых оболочек (С70) – 8-10, спинного мозга (С72) и других отделов ЦНС – 7-9 случаев. Стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями головного и спинного мозга (С71, 72) в 2010 г. в Санкт-Петербурге составил у мужчин и женщин соответственно 6,30/0000 и 4,20/0000. Как у мужчин, так и у женщин, страдающих злокачественными  опухолями головного мозга (С71), наблюдалась четкая  обратная  корреляционная  зависимость  между  уровнем  наблюдаемой 1-летней, 3-летней и 5-летней выживаемости и возрастом больных. С увеличением возраста существенно снижался показатель 5-летней наблюдаемой выживаемости.

Динамика показателей наблюдаемой и относительной 1-летней, 3-летней и
5-летней выживаемости больных со злокачественными новообразованиями головного мозга (С71) в Санкт-Петербурге в 1994-2008 гг. свидетельствует о существенном положительном сдвиге показателя относительной  выживаемости. В 2000-2005 гг. наименьшими среди всех гистологических типов опухоли  были показатели наблюдаемой 1-летней (38,5%), 3- летней (13,0%) и 5-летней (12,2%) выживаемости при глиобластомах головного мозга (G IV), а наибольшими (соответственно 76,9%, 61,5% и 56,4%) – при злокачественных опухолях оболочек мозга (G II-III). В 2006-2009 гг. наблюдаемая 1-летняя выживаемость больных со злокачественными новообразованиями головного мозга (С71) в Санкт-Петербурге увеличилась при всех гистологических типах опухоли с 52,2% до 62,2%. При этом наблюдаемая 1-летняя выживаемость при глиобластомах головного мозга (G IV) возросла с 38,5% до 45,6%, а у пациентов с другими злокачественными нейроэктодермальными  опухолями (G III-IV) с 60% до 88,9%.

В 2005-2010 гг. в Санкт-Петербурге ежегодно регистрировалось 1300-1700 случаев доброкачественных новообразований головного мозга и других отделов центральной нервной системы (D33.0; D33.1; D33.2; D33.9) и 25-38 случаев доброкачественных новообразований спинного мозга (D33.4). При этом уровень стандартизованных показателей заболеваемости доброкачественными опухолями головного мозга и других отделов центральной нервной системы возрос у мужчин – с 29,30/0000 (2007) до 40,50/0000 (2010) , а у женщин – с 19,10/0000 (2007) до 27,70/0000  (2010). Отмечен неуклонный рост числа больных обоего пола на протяжении 6 лет наблюдения. Максимальное число заболевших мужчин было в возрасте от 45 до 59 лет, а женщин – в возрасте от 60 до 74 лет.

2. Разработка и внедрение в практику передовых организационных и клинических методик выполнения государственного задания на оказание высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса – неотъемлемое условие создания современной ресурсосберегающей модели здравоохранения,  основанной на четко функционирующей городской системе организации высокотехнологичной медицинской помощи, строго контролируемой органом управления здравоохранением.

3. Наличие в городских медицинских учреждениях специализированных нейрохирургических отделений, отвечающих критериям профессионального отбора, позволяет использовать их совместно с федеральными медицинскими учреждениями для выполнения государственного задания, что способствует повышению качества и увеличению эффективности высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса.

4. Многокомпонентное финансирование государственного задания, основанное на использовании финансовых средств системы обязательного медицинского страхования, федерального и регионального бюджетов, современных  медико-экономических стандартах лечения и усовершенствованных тарифах, позволяет повысить качество и увеличить эффективность высокотехнологичной онконейрохирургической помощи и этапного восстановительного лечения больных в мегаполисе.

5. Создание, практическое применение и мониторинг предварительных медико-экономических стандартов оказания высокотехнологичной онконейрохирургической помощи с использованием автоматизированной информационно-аналити-ческой системы персонифицированного учета позволяет объективно оценить их выполнение в реальной клинической практике, выявить организационные недостатки документирования диагностических и лечебных назначений, выполнения услуг сестринского ухода, а также медицинских услуг с применением лекарственных средств, включенных в стандарты. При этом становится возможным объективный анализ частоты назначения услуг, не включенных в стандарт. Результаты мониторинга предварительных медико-экономических стандартов позволяют разработать критерии для перевода пациентов, оперированных по поводу новообразований нервной системы, на этап восстановительного лечения, создают условия для планирования и проведения мероприятий по непрерывному управлению качеством  высокотехнологичной онконейрохирургической помощи на основе медико-экономических стандартов.

6. Научно обоснованная система мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, выполняющего высокотехнологичные онконейрохирургические операции в городских лечебных учреждениях, – важнейший фактор повышения качества и увеличения эффективности  высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса.

7. Интраоперационное использование видеоэндоскопии, компьютерной  безрамной нейронавигации, электрофизиологического мониторинга зрительных вызванных потенциалов, лазерной техники и высокооборотных моторных систем, благодаря одновременной интеграции нескольких малоинвазивных технологий и источников визуальной информации, подтверждает обоснованность их сочетанного применения в ходе трансназосфеноидальных бипортальных доступов при удалении опухолей гипофиза.

8. Комплексное интраоперационное применение видеоэндоскопии, компьютерной безрамной нейронавигации, электрофизиологического мониторинга зрительных вызванных потенциалов, лазерной техники и высокооборотных моторных систем позволяет объективизировать топографо-анатомические взаимоотношения новообразования и прилежащих к нему важнейших нервно-сосудистых анатомических структур, повысить прецизионность и радикальность хирургического вмешательства, а также улучшить результаты лечения и качество жизни больных с опухолями гипофиза.

9. Использование интраоперационного эндовидеомониторинга и компьютерной безрамной нейронавигации подтвердило наибольшую обоснованность их сочетанного применения в ходе выполнения трансназальных расширенных чрезбугоркового-чрезплощадочного и транскливального доступов при удалении больших и гигантских опухолей гипофиза.

10. Внедрение медико-экономических стандартов стационарного, санаторного и амбулаторного восстановительного лечения больных онконейрохирургического профиля позволяет не только обеспечить преемственность их ведения, но и осуществлять адекватное планирование и оценку эффективности финансовых затрат на обследование и лечение пациентов. Включение восстановительной терапии в  комплексное лечение больных с нейроонкологической патологией достоверно улучшает функциональное состояние не только пациентов, прошедших этапную стандартизованную реабилитацию, но и получивших лечение в поликлинике по месту  жительства. При этом результаты, полученные у больных, прошедших этапное стандартизованное восстановительное лечение, достоверно лучше, чем в группе пациентов, получивших лечение только в поликлинике.

11. Включение санаторно-курортного этапа в комплексное стандартизованное восстановительное лечение нейроонкологических больных способствует улучшению общего состояния пациентов, более быстрому восстановлению нарушенных функциональных показателей, повышению их работоспособности и может быть рекомендовано больным онконейрохирургического профиля. Предложенная организация этапного стандартизованного восстановительного лечения больных онконейрохирургического профиля, обеспечивающая высокую преемственность лечебных процессов на каждом этапе реабилитации, является весьма эффективной  в условиях мегаполиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения эффективной деятельности органа управления здравоохранением, а также слаженной лечебно-диагностической работы государственных федеральных и региональных медицинских учреждений разной ведомственной принадлежности по решению задач, связанных с обеспечением населения высокотехнологичной онконейрохирургической помощью, в городах-мегаполисах Российской Федерации целесообразно создание Популяционного нейроонкологического регистра, осуществляющего онкоэпидемиологические исследования и динамический анализ заболеваемости и выживаемости больных со злокачественными и  доброкачественными новообразованиями нервной системы по международным стандартам. Ведение оперативной отчетности и систематическая углубленная разработка базы данных Популяционного нейроонкологического регистра позволяют создать эффективную систему планирования объемов высокотехнологичной онконейрохирургической помощи, предоставляемой населению за счет средств обязательного медицинского страхования, федерального и регионального бюджетов. В городах-мегаполисах Российской Федерации наиболее целесообразно создание Популяционного нейроонкологического регистра на базе Городского медицинского информационно-аналитического центра со сложившейся четко функционирующей системой сбора, учета, хранения и анализа данных, использующей передовые информационные компьютерные технологии.

2. При выполнении государственного задания на объемы высокотехнологичной онконейрохирургической помощи, оказываемой в государственных федеральных медицинских учреждениях, органам управления здравоохранением необходимо учитывать наличие в городах-мегаполисах Российской Федерации государственных региональных медицинских учреждений, обеспеченных современной медицинской техникой и высококвалифицированными нейрохирургическими кадрами. Межведомственное объединение профессионального потенциала этих учреждений в условиях консолидации финансовых средств системы обязательного медицинского страхования, федерального и регионального бюджетов позволяет существенно повысить качество и увеличить эффективность высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению мегаполиса.

3. В каждом медицинском учреждении, предоставляющем высокотехнологичную онконейрохирургическую помощь, необходимо использовать современные медико-экономические стандарты и осуществлять тщательный мониторинг их выполнения с помощью автоматизированной информационно-аналитической системы персонифицированного учета. Это позволяет существенно оптимизировать организационно-управленческую, лечебно-диагностическую и финансово-экономическую деятельность учреждения.

4. В практической деятельности при оказании высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению городов-мегаполисов Российской Федерации целесообразно использовать адекватные тарифы, рассчитанные врачами-организаторами, нейрохирургами-онкологами и специалистами по экономике здравоохранения. При этом оптимальным источником финансирования является система обязательного медицинского страхования, основанная на использовании тарифов, соответствующих финансовым затратам медицинского учреждения.

5. В каждом медицинском учреждении при выполнении государственного задания необходимо использовать систему мотивации и материального стимулирования медицинских работников, способствующую повышению качества и увеличению эффективности высокотехнологичной онконейрохирургической помощи населению городов-мегаполисов.

6. При выполнении всех этапов трансназосфеноидального удаления опухолей гипофиза рекомендуется использование интраоперационного эндоскопического видеомониторинга с помощью жестких диагностических эндоскопов с диаметром тубуса 2,7 мм и 4 мм и углами направления наблюдения 0о, 30о и 45о, имеющих широкий боковой угол обзора, и эндоскопа с углом направления наблюдения 70о, имеющим боковой и ретроградный угол обзора, обеспечивающий эффект «рыбьего глаза» ("fisheye effect").

7. При трансназальном удалении опухолей гипофиза для оптимизации хирургического доступа и точного нахождения патологического очага с целью снижения риска повреждения функционально значимых анатомических структур головного мозга при любых размерах новообразований целесообразно использовать компьютерную безрамную нейронавигацию в сочетании с интраоперационным эндовидеомониторингом. Благодаря интеграции этих технологий уменьшаются технические трудности в ходе расширенных трансназальных доступов при удалении больших и гигантских макроаденом, повышается прецизионность и радикальность хирургического вмешательства.

8. В клинической практике в ходе выполнения трансназального доступа для эффективного гемостаза при отслаивании слизистой оболочки полости носа и клиновидной пазухи целесообразно использовать лазерную технику, а для остановки кровотечения из ветвей клиновидно-небной артерии – эндоназальную биполярную коагуляцию. При работе на слизистой оболочке полости носа, воздухоносных пазух, а также костных образованиях основания черепа необходимо использовать моторные системы: шейвер-микродебридер (5 000 оборотов в минуту) с набором зубчатых лезвий, высокоскоростную дрель (60 000 оборотов в минуту) c изогнутыми наконечниками и набором алмазных боров. Для ликвидации интраоперационной ликвореи целесообразно осуществлять поэтажную пластику ликворной фистулы пластинами «ТахоКомб» с использованием костных фрагментов и биологического клея. На завершающем этапе операции в случае продолжающегося кровотечения показано применение гемостатических средств «Серджисел-Фибрилляр» и «ТахоКомб», а также вводимых эндоназально в раневой канал раздувающихся баллон-катетеров. С целью сохранения адекватного носового дыхания, удержания перегородки носа в срединном положении и профилактики развития синехий целесообразно устанавливать эндоназальные силиконовые сплинты (Breathe-Easy™ Splint).

9. При удалении эндоэкстраселлярных опухолей гипофиза с целью интраоперационного клинического анализа нейрофизиологической дозволенности хирургических манипуляций необходимо осуществлять мониторинг зрительных вызванных потенциалов. Благоприятным прогнозом в отношении сохранения зрительных функций при завершении операции следует считать нормализацию амплитудно-временных параметров пика Р100 с предшествующим ей снижением латентности, а затем возрастанием амплитуды. Признаками вероятного ухудшения зрения после операции являются патологические изменения амплитудно-временных параметров пика Р100, зарегистрированные на завершающем этапе хирургического вмешательства. Признаками грубой ишемии зрительных нервов и хиазмы являются резкое снижение амплитуды и нормализация латентности Р100.

10. Для оценки носового дыхания через 3-6 месяцев после операции целесообразно проводить осмотр оториноларингологом и осуществлять риноманометрию для определения затрудненности носового дыхания, измерения разницы давления и определения потока дыхания посредством диафрагмального спиросептора. Дальнейшую лечебную тактику следует определять индивидуально по результатам  риноманометрии и повторного осмотра оториноларингологом и нейрохирургом.

11. Обязательным компонентом системы комплексного лечения больных,  перенесших высокотехнологичные онконейрохирургические операции, должно стать стандартизованное восстановительное лечение, которое целесообразно осуществлять на стационарном, амбулаторном и санаторном этапах. Восстановительному лечению в условиях санатория подлежат больные после удаления опухолей нервной системы, обладающие достаточным уровнем физических, умственных и психических возможностей и реабилитационным потенциалом для восстановления способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, а также соответствующим положительным прогнозом восстановления трудоспособности. Сроки перевода больных на восстановительное лечение зависят от клинической картины и определяются индивидуально, но не ранее 7-10 суток после операции. Направление на этап санаторной реабилитации допускается для нейроонкологических больных, прошедших радикальное противоопухолевое лечение и полностью его закончивших. На восстановительное лечение в санаторий направляются больные, характеризующиеся на момент перевода общим удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов в соответствии со следующим классификатором медико-экономических стандартов санаторно-курортного восстановительного лечения: 1) состояние после удаления злокачественного новообразования головного мозга с умеренно выраженными двигательными и/или речевыми нарушениями; 2) состояние после удаления доброкачественного новообразования головного мозга с умеренно выраженными двигательными и/или речевыми нарушениями; 3) состояние после удаления злокачественного новообразования спинного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями; 4) состояние после удаления доброкачественного новообразования спинного мозга с умеренно выраженными двигательными нарушениями; 5) состояние после удаления новообразования периферических нервов и 6) состояние после удаления невриномы VIII черепного нерва. После санаторно-курортного лечения пациент подлежит  осмотру нейрохирургом-онкологом 1 раз в 3 месяца. Противопоказанием для санаторно-курортного лечения следует считать неблагоприятный индивидуальный прогноз течения опухолевого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щербук А.Ю. Анатомическое обоснование комбинированных субфронтального и фронтального контрлатерального эндокраниоскопических доступов / А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук // VII Междунар. симп. «Новые технологии в нейрохирургии»: материалы симп. – СПб., 2004. – С. 189-190.

2. Щербук А.Ю. Основные принципы и особенности проведения бипортальных видеоэндоскопических доступов к образованиям передней черепной ямки / А.Ю. Щербук // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы: материалы Всерос. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. Е.И. Бабиченко. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. – C. 260-261.

3. Гайворонский И.В. Устройство для стереотопометрического определения локализации внутричерепных структур при проведении нейроэндовидеохирургических вмешательств / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук. Пат. на полезную  модель № 42164 Российская Федерация 7 А61 В 1/002. – № 2003128726/22; Заявл. 29.09.2003; Опубл. 27.11.2004. – Бюл. №33. – 2 с.

4. Щербук А.Ю. Алгоритм исследования образований передней черепной ямки при комбинированных супраорбитальном субфронтальном и фронтальном межполушарном контрлатеральном видеоэндоскопических доступах / А.Ю. Щербук, В.Е. Олюшин // Материалы VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов "Современные технологии в нейрохирургии". – Хабаровск, 2004. – C.192-193.

5. Гайворонский И.В. Прикладная анатомия эндовидеонейрохирургических вмешательств на структурах передней и задней черепных ямок / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук // Морфол. ведомости. – 2004. – № 3/4. – С. 95-96.

6. [Щербук Ю.А.] Эндоскопическая анатомия мосто-мозжечкового угла и IV желудочка головного мозга / [Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук] // Хилько В.А. Опухоли ствола головного мозга / В.А. Хилько, Н.В. Шулешова, В.А. Хачатрян, А.А. Скоромец, Г.И. Хилько. – СПб.: Гиппократ, 2005. – С. 114-123.

7. Гайдар Б.В. Лечебная тактика при раке почки с метастатическим поражением центральной нервной системы / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Ю.А. Щербук, Г.Е. Труфанов, Л.Н. Бисенков, Б.В. Мартынов, А.Ю. Щербук // Практ. онкология. – 2005. – Т. 6, № 3. – С. 172-177.

8. Щербук Ю.А. Малоинвазивные эндоскопические технологии в нейрохирургии: (анатомо-клинич. исслед.) / Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук Междунар. науч.-практ. конф. «Малоинвазивная нейрохирургия – Санкт-Петербург, 2006»: сб. тр. – СПб., 2006. – С. 87-109.

9. Гайворонский И.В. Анатомическое обоснование малоинвазивных внутричерепных нейровидеоэндоскопических вмешательств / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук // Медицина ХХI век. – 2006. – № 2. – С. 61-66.

10. Щербук Ю.А. Параметры операционного действия при эндоскопическом транссфеноидальном доступе к турецкому седлу / Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук // IV Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. – М., 2006. – С. 239.

11. Щербук А.Ю. К вопросу топической диагностики менингиом передней трети верхнего сагиттального синуса и фалькса / А.Ю. Щербук, А. В. Щербинин, Р.В. Тюрин, С.Ю. Пьянзин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. – 2007. – № 1 (17). ч. 2. – С. 617.

12. Щербук Ю.А. Современные видеоэндоскопические технологии в хирургии опухолей гипофиза / Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, Р.В. Тюрин. – СПб.: Сезам-Принт, 2007. – 60 с.

13. Щербук А.Ю. Методика применения видеоэндоскопии в хирургии спинальных компрессионных поражений / А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук. – СПб: Сезам-Принт, 2007. – 56 с.

14. Гайворонский И.В. Анатомическое обоснование малоинвазивных оперативных вмешательств на внутричерепных структурах / И.В.Гайворонский, Ю.А.Щербук, А.И. Гайворонский, А.Ю. Щербук, С.А. Морозов // Актуальные проблемы современной морфологии: сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рождения Д.А.Жданова. – СПб, СПбГМА; ДЕАН, 2008. – С. 183-192.

15. Гайворонский И.В. Устройство для обучения врачей-нейрохирургов эндоскопическим мануальным навыкам оперативных вмешательств при оболочечных гематомах в проекции передней черепной ямки / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, С.А. Морозов,
Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук. Пат. на полезную модель № 78657 Российская Федерация А61В 10/00 (2006.01). – №2008114937/22; Заявл. 16.04.2008; Опубл. 10.12.2008. Бюл. №34. – 2 с.

16. [Щербук Ю.А.]  Видеоэндоскопические  вмешательства  в  нейроонкологии  /  [Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук] // Щербук Ю.А. Эндовидеохирургия в онкологии: (избр. разд.) / Ю.А. Щербук, Г.М. Манихас, М.Д. Ханевич. – СПб.: Аграф+, 2008. – Разд. 1. – С. 7-47.

17. Щербук Ю.А. Современные малоинвазивные технологии в нейроонкологии /  Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук // Профессор М.П. Никитин и наше время: (130 лет со дня рождения) / СПб.: Политехника, 2009. – С. 566-590.

18. Щербук Ю.А. Трансназальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области с использованием видеоэндоскопии и компьютерной нейронавигации /Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, С.Ю. Пьянзин, В.А. Кикава, Р.В. Тюрин // Журн. «Нейрохирургия». – № 2. – 2009. – С. 79.

19. Щербук А.Ю. Мониторинг вызванных зрительных потенциалов в ходе трансназальных вмешательств на опухолях хиазмально-селлярной области / А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, С.Ю. Пьянзин, В.А. Кикава, Р.В. Тюрин // VIII Поленовские чтения: тез. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб.: [Изд-во «Человек и его здоровье»], 2009. – С. 313.

20. Щербук А.Ю. Особенности видеоэндоскопической хирургии опухолей хиазмально-селлярной области с применением компьютерной нейронавигационной системы и электрофизиологического мониторинга / А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, Р.В. Тюрин, С.Ю. Пьянзин,
В.А. Кикава // VIII Поленовские чтения: тез. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб.: [Изд-во «Человек и его здоровье»], 2009. – С. 313-314.

21. Щербук Ю.А. Эндоскопическая трансназальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области с применением компьютерной нейронавигации, допплерографии и электрофизиологического мониторинга / Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, Р.В. Тюрин, С.Ю. Пьянзин, В.А. Кикава // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 317-318.

22. Щербук А.Ю. Особенности мониторинга вызванных зрительных потенциалов у  пациентов с хиазмальным синдромом в хирургии опухолей хиазмально-селлярной области / А.Ю. Щербук, С.Ю. Пьянзин, В.А. Кикава, Р.В. Тюрин // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда. – Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 318.

23. Щербук А.Ю. Высокотехнологичные методы в хирургии опухолей хиазмально-селлярной области / А.Ю. Щербук, Р.В. Тюрин, С.Ю. Пьянзин, В.А. Кикава // Фундаментальная наука и клиническая медицина. – Двенадцатая Всерос. медико-биол. конф. молодых
исследователей. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2009. – С. 435.

24. Донсков В.В. Особенности лечебной тактики при заболеваниях и повреждениях нервной системы, осложненных воспалением мочевыводящих путей / В.В. Донсков, С.В. Полюшкин, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук // Скорая мед. помощь. – 2010. – Т. 11, № 2. – С. 65-69.

25. Гайворонский И.В. Устройство для моделирования этапности образования внутримозговых гематом / И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, С.А. Морозов, А.И. Гайворонский, А.Ю. Щербук. Пат. на полезную модель № 94857 Российская Федерация А61М 1/00 (2006.01). – №2009142785/22; Заявл. 19.11.2009; Опубл. 10.06.2010. Бюл. № 16. – 2 с.

26. Щербук Ю.А. Клинико-нейроофтальмологические и нейровизуализационные
аспекты диагностики опухолей хиазмально-селлярной области / Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук, С.Ю. Пьянзин, Р.В. Тюрин, В.А. Кикава // Поленовские чтения: материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. – СПб.: [Изд-во «Человек и его здоровье»], 2010. – С. 300.

27. Донсков В.В. Особенности инфекционного поражения мочевыводящих путей у больных, перенесших высокотехнологичные нейрохирургические операции / В.В. Донсков, С.В. Полюшкин, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук // Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями: материалы междунар. конф. – СПб.: ФГУН НИИЭМ, 2010. – С.115.

28. Гайворонский И.В. Анатомическое обоснование малоинвазивных нейро-видеоэндоскопических вмешательств в пределах передней черепной ямки / И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.И. Гайворонский, А.Ю. Щербук, С.А. Морозов // Учен. зап.  С. – Петерб. гос. мед. ун-та. – 2010. – Т. 17, № 2. – С. 35-39.

29. Донсков В.В. Урологические осложнения у больных, перенесших высокотехно-логичные нейрохирургические операции / В.В. Донсков, С.В. Полюшкин, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2010. – № 2 (30). – С. 78-80.

30. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования мозговых оболочек, головного мозга и спинного мозга (С70-72) в Санкт-Петербурге / В.М. Мерабишвили, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук // Вопр. онкологии. – 2010. – Т. 56, № 5 – С. 521-533.

31. Мерабишвили В.М. Злокачественные образования мозговых оболочек (С70), головного мозга (С71), спинного мозга и других отделов нервной системы (С72). Заболеваемость, морфологическая верификация, лечение, наблюдаемая и относительная
выживаемость / В.М. Мерабишвили, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, О.Ф. Чепик // Вопр. онкологии. – 2010. – № 5 – Т. 56. – С. 534-543.

32. Ребекевша В.Г. Особенности клинической картины у пациенток репродуктивного возраста, оперированных по поводу аденом гипофиза / В.Г. Ребекевша, А.Ю. Щербук,
Р.В. Тюрин // Фундаментальная наука и клиническая медицина. – Тринадцатая Всерос. медико-биол. конф. молодых исследователей. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2010. – С. 166-167.

33. Щербук А.Ю. Метод эндоскопически ассистируемой краниотомии при выполнении бифронтального доступа к опухолям хиазмально-селлярной области / А.Ю. Щербук,  А.В. Щербинин, Р.В. Тюрин, С.Ю. Пьянзин // Фундаментальная наука и клиническая медицина. – Тринадцатая Всерос. медико-биол. конф. молодых исследователей. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 2010. – С. 232.

34. Щербук А.Ю. Возможности использования инновационных нейрореабилита-

ционных технологий в Санкт-Петербурге / А.Ю. Щербук, Л.Л. Башков, В.В. Донсков //

Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2010. – № 2 – С. 28-31.

35. Ребекевша В.Г. Состояние репродуктивной системы женщин, оперированных по поводу аденом гипофиза / В.Г. Ребекевша, А.Ю. Щербук, Р.В. Тюрин // Материалы I ежегод. науч. конф. молодых учен. и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2010». – СПб., 2010. – С. 37.

36. Щербук А.Ю. Опыт организации восстановительного лечения в мегаполисе у пациентов, перенесших высокотехнологичные операции (на примере Санкт-Петербурга) / А.Ю. Щербук, Л.Л. Башков, В.В. Донсков // Профилакт. и клинич. медицина. – 2010. – № 1. – С. 20-24.

37. Щербук А.Ю. Организационные аспекты новой системы оплаты труда при выполнении нейрохирургических операций в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга / А.Ю. Щербук // Поленовские чтения: материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. – СПб.: [Изд-во «Человек и его здоровье»], 2010. – С. 34-35.

38. Щербук А.Ю. Внедрение медико-экономических стандартов как метод экономического стимулирования предоставления нейрохирургической помощи в Санкт-Петербурге / А.Ю. Щербук, М.Е. Семенов, А.В. Соколов, В.И. Дейнега // Поленовские чтения: материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. – СПб.: [Изд-во «Человек и его здоровье»], 2010. – С. 35-36.

39. Щербук А.Ю. Видеоэндоскопическая методика отделения верхнего сагиттального синуса от основания черепа в хирургии опухолей гипофиза и передней черепной ямки / А.Ю. Щербук // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»: сб. тез. – СПб, 2010. – С. 266. – (журн. «Бюл. Федер. Центра сердца, крови и эндокринологии
им.  В.А. Алмазова». – 2010. – № 2).

40. Щербук А.Ю. Осложнения при высокотехнологичных нейрохирургических операциях по поводу опухолей гипофиза / А.Ю. Щербук // Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»: сб. тез. – СПб, 2010. – С. 266-267. – (журн. «Бюл. Федер. Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». – 2010. – №2).

41. Щербук А.Ю. Совершенствование организации высокотехнологичной онконейрохирургической помощи взрослому населению Санкт-Петербурга путем создания современных медико-экономических стандартов и новых тарифов обязательного медицинского страхования / А.Ю. Щербук // Учен. зап. С.-Петерб. гос. мед. ун-та. – 2010. –
Т. 17, № 2. – С. 12-16.

42. Щербук А.Ю. Нейромониторинг акустических коротколатентных вызванных потенциалов в хирургии злокачественных опухолей височной доли с воздействием на оральные отделы ствола мозга / А.Ю. Щербук, Р.В. Тюрин, А.В. Щербинин, С.Ю. Пьянзин // Материалы науч.-практ. юбилейной конф., посвященной 80-летию онкологической службы Свердловской области., г. Екатеринбург, 9-10 декабря 2010 г. – 2010. – С. 187-188.

43. Ребекевша В.Г. Частота рецидивов у пациенток репродуктивного возраста, оперированных по поводу аденом гипофиза / В.Г. Ребекевша, А.Ю. Щербук, Р.В. Тюрин // Всерос. форум «Пироговская хирургическая неделя». – СПб., 2010. – С. 826. – (Прил. к журн. «Вестн. С.Петерб. ун-та. Сер. 11: Медицина». – 2010).

44. Щербук А.Ю. Научное обоснование системы мотивации и материального стимулирования медицинского персонала, оказывающего высокотехнологичную онконейрохирургическую помощь в городских лечебных учреждениях Санкт-Петербурга / А.Ю. Щербук // Пробл. упр. здравоохранением. – 2010. – № 4 – С. 54-59.

45. Щербук А.Ю. Новая система оплаты труда специалистов, выполняющих высокотехнологичные операции / А.Ю. Щербук // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. десятой юбил. науч.-практ. конф. молодых учен. – СПб.: СПб

МАПО, 2010. – С. 27-28.

46. Щербук А.Ю. Нормативно-правовая база высокотехнологичной медицинской
помощи / А.Ю. Щербук // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. десятой юбил. науч.-практ. конф. молодых учен. – СПб.: СПб МАПО, 2010. – С. 28-30.

47. Щербук А.Ю. Роль медико-экономических стандартов в повышении доступности качественной высокотехнологичной онконейрохирургической помощи в Санкт-Петербурге / А.Ю. Щербук // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – 2010. – № 3 (31). – С. 205-208.

48. Мерабишвили В.М. Злокачественные образования нервной системы (С70-72)
в мире, России и Санкт-Петербурге / В.М. Мерабишвили, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук // Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2009 году. Ежегодник популяционного ракового регистра (№16) / В.М. Мерабишвили, Ю.А. Щербук. – СПб.: [А-ВИР ]; КОСТА, 2010. – С. 165-178.

49. Мерабишвили В.М. Злокачественные образования мозговых оболочек (С70), головного мозга (С71), спинного мозга и других отделов нервной системы (С72). Качество диагностики, лечения, наблюдаемая и относительная выживаемость / В.М. Мерабишвили,
А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, О.Ф. Чепик // Мерабишвили В.М. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2009 году. Ежегодник популяционного ракового регистра (№16) / В.М. Мерабишвили, Ю.А.Щербук. – СПб.: [ А-ВИР ]; КОСТА, 2010. – С. 179-195.

50. Морозов С.А. Особенности фиксации твердой мозговой оболочки к костям свода и основания передних отделов черепа / С.А. Морозов, И.В. Гайворонский, Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук // Вестн. С.-Петерб. ун-та». – Сер. 11: Медицина. – 2010. – Вып. 3. – С. 231-245.

51. Щербук Ю.А. Смертность и продолжительность жизни населения / Ю.А. Щербук, Ю.М. Арбузова, А.Х. Алборов, А.Ю. Щербук, В.Д. Куликов, М.С. Лушнов, Л.В. Ладанюк,  С.С. Лучанинов, А.В. Гришина // Рождаемость и смертность населения Санкт-Петербурга: Обзор медико-демографических показателей. – СПб.: СПбГУЗ Мед. информ.-аналит. центр, 2010. – Разд. 3 – С. 65-120.

52. Лушнов М.С. Больничная летальность / М.С. Лушнов, И.Н. Липовицкая, А.М. Лушнов, Е.Г. Головина, А.Ю. Щербук, В.Д. Куликов, Ю.М. Арбузова, О.А. Гливенская, В.В. Донсков // Рождаемость и смертность населения Санкт-Петербурга: Обзор медико-демо-графических показателей. – СПб.: СПбГУЗ Мед. информ.-аналит.центр, 2010. – С. 121-190.

53. Мадай Д.Ю., Щербук А.Ю., Головко К.П., Багненко А.С., Гайворонский А.И.
Техническая характеристика видеоэндоскопического и вспомогательного оборудования // Д.Ю. Мадай, А.Ю. Щербук, К.П. Головко, А.С. Багненко, А.И. Гайворонский // Мадай Д.Ю. Методологические аспекты хирургической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой с учетом тяжести травматической болезни: учеб.-метод. изд. /
Д.Ю. Мадай, Е.К. Гуманенко. – Великий Новгород: [Изд-во «НовГУ»], 2010 – С. 21-23.

54. Айламазян Э.К. Функция яичников у женщин после оперативного лечения аденом гипофиза / Э.К. Айламазян, Ю.А. Щербук, В.Г. Ребекевша, А.Ю. Щербук // Журн. акушерства и жен. болезней. – 2011. – Т. 60, вып. 2. – С. 22-28.

55. Щербук А.Ю. Осложнения при эндоскопическом эндоназальном удалении опухолей хиазмально-селлярной области / А.Ю. Щербук, Р.В. Тюрин, В.А. Кикава // Поленовские чтения: материалы X юбил. науч.-практ. конф. – СПб.: [Изд-во «Человек и его здоровье»], 2011. – С. 347. – (журн. «Рос. нейрохирург. журн.». – 2011. – Т. 3, спец. вып.).

56. Щербук А.Ю. Динамические изменения показателей вызванного зрительного ответа в ходе трансназосфеноидальных эндоскопических вмешательств на хиазмально-селлярной области / А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, В.А. Кикава // Поленовские чтения: материалы X юбил. науч.-практ. конф. – СПб.: [Изд-во «Человек и его здоровье»], 2011. – С. 347. – (журн. «Рос. нейрохирург. журн.». – 2011. – Т. 3, спец. вып.).

57. Ребекевша В.Г. Клиника, диагностика и прогноз хирургического лечения аденом гипофиза у женщин с нарушением репродуктивной функции / В.Г. Ребекевша, А.Ю. Щербук // Вестн. хирургии. – 2011. – Т. 170, № 2. – С. 74-77.

58. Щербук А.Ю. Особенности организации нейроонкологической помощи в Санкт-Петербурге / А.Ю. Щербук // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. – 2011. – № 1 (33). – С. 21-22.

59. Рассохин В.В. Неврологические нарушения при ВИЧ – инфекции: опухоли центральной нервной системы / В.В. Рассохин, М.Ю. Фомина, Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук // Вирус иммунодефицита человека – медицина: [рук. для врачей]. – 2-е изд./ под ред. Н.А. Белякова и А.Г. Рахмановой. – СПб.: Балт. мед. образоват. центр, 2011. – С. 173-174.

60. Беляков Н.А. Лучевая диагностика при ВИЧ – инфекции: ВИЧ-ассоциированные поражения головного мозга / Н.А. Беляков, А.Ю. Васильев, Е.А. Кулюшина, Т.В. Савельева, М.В. Самохвалова, Т.Н.Трофимова, А.В.Трофимова, А.Ю. Щербук // Вирус иммунодефицита человека – медицина: [рук. для врачей]. – 2-е изд./ под ред. Н.А. Белякова и А.Г. Рахмановой. – СПб.: Балт. мед. образоват. центр, 2011. – С. 457-468.

61. Щербук А.Ю. Интраоперационный мониторинг вызванных зрительных  потенциалов как компонент комплексного нейрофизиологического обеспечения трансназальных эндоскопических вмешательств при опухолях хиазмально-селлярной области / А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, С.Ю. Пьянзин, В.А. Кикава, Р.В. Тюрин // Рос. нейрохирург. журн. – 2011. – Том. 3, № 4. – С. 37-43.

62. Щербук А.Ю. Организация онкологической помощи больным злокачественными образованиями центральной нервной системы в Санкт-Петербурге и районах города / А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук // Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных: вып. 2, ч. 1. / В.М. Мерабишвили – СПб.: КОСТА, 2011. – С. 284-287.

63. Sherbuk A.Y. The possibilities of application of innovative neurorehabilitation methods in St Petersburg state treatment and prophylaxis departments / A.Y. Sherbuk, L.L. Bashkov,V.V. Donskov, V.A. Sidorenko, I.I. Bondar // Vestnik Yaroslav the Wise
Novgorod State University = Вестн. Новгор. Гос. ун-та. – 2011. № 62. – С. 92-94.

64. Ребекевша В.Г. Частота восстановления овуляторного цикла женщин, оперированных по поводу аденом гипофиза / В.Г. Ребекевша, А.Ю. Щербук // Журн. акушерства и  жен. болезней. – 2011. – Т. 60, вып. 4. – С. 143.

65. Берснев В.П. Опыт оказания высокотехнологичной медицинской помощи  нейрохирургической службой Санкт-Петербурга / В.П. Берснев, И.В. Яковенко, П.В. Красношлык, А.Ю. Щербук // Казан. мед. журн. – 2011. – Том 92, № 3. – С. 441-444.

66. Щербук А.Ю. Заболеваемость населения Санкт-Петербурга доброкачественными новообразованиями центральной нервной системы (популяционное исследование) /
А.Ю. Щербук, О.И. Рутковская, В.М. Мерабишвили // Мерабишвили В.М. Онкологическая служба Санкт-Петербурга (оперативная отчетность за 2010 год, углубленная разработка базы данных регистра по международным стандартам). Ежегодник Популяционного ракового регистра (№17) / В.М. Мерабишвили. – СПб.: КОСТА, 2011. – С. 249-262.

67. Щербук А.Ю. Классификатор оперативных пособий и тарификация медицинских услуг при оказании высокотехнологической онконейрохирургической помощи на основе медико-экономических стандартов / А.Ю. Щербук // Вопр. стандартизации в здравоохранении. – 2011, № 11/12. – С. 17-23.

68. Мерабишвили В.М. Динамика выживаемости больных злокачественными новообразованиями головного мозга по гистологическим типам опухолей (2000-2009) / В.М. Мерабишвили, А.Ю. Щербук, Д.Е. Мацко, М.В. Мацко // Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных: вып. 2. ч. 2 / В.М. Мерабишвили. – СПб.: КОСТА, 2011. – С. 243-247.

69. Щербук А.Ю. Мониторинг предварительных медико-экономических стандартов в целях управления качеством высокотехнологической онконейрохирургической помощи / А.Ю. Щербук, Н.И. Вишняков // Вестн. хирургии. – 2012. – Т. 171, № 1. – С. 80-87.

70. Щербук А.Ю. Медико-экономические стандарты восстановительного лечения пациентов, перенесших операции по поводу новообразований нервной системы / А.Ю. Щербук, В.И. Захаров // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: материалы Междунар. науч. конгр. «Здравница - 2012». – М.: Б.и., 2012. – С.176.

71. Щербук А.Ю. Организация восстановительного лечения нейроонкологических больных в условиях мегаполиса / Щербук А.Ю., Н.И. Вишняков, В.И. Захаров // Вестн. С.-Петерб. ун-та». – Сер. 11. Медицина. – 2012. – Вып. № 2. – С. 161-176.

72. Щербук А.Ю. Комплексное интраоперационное применение высокотехнологичных методов нейрофизиологического мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов и электродиагностики в хирургии опухолей спинного мозга / А.Ю. Щербук, А.В. Щербинин,  М.М. Смирнова // Сибирский международный нейрохирургический форум: cб. науч. материалов. – Новосибирск: Дизайн науки, 2012. – С. 237.

73. Щербук А.Ю. Применение современных нейронавигационных и видеоэндоскопических технологий в трансназальной хирургии опухолей гипофиза / А.Ю. Щербук // Сибирский международный нейрохирургический форум: cб. науч. материалов. – Новосибирск: Дизайн науки, 2012. – С. 253.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ – Городская больница

ГБУ – Государственное бюджетное учреждение

ГБУЗ – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ГКОД – Городской клинический онкологический диспансер

ГМБ – Городская многопрофильная больница

ДГБ – Детская городская больница

КНпЦСВМП (о) – Клинический научно-практический центр специализированных видов

медицинской помощи (онкологический)

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти
  10 пересмотра

НИДОИ им. Г.И.Турнера – Научно-исследовательский детский ортопедический институт 

имени Г.И.Турнера

НИИ СП им. И.И. Джанелидзе – Научно-исследовательский институт скорой помощи имени

  И.И. Джанелидзе

РНИИТО им. Р.Р. Вредена – Российский научно-исследовательский институт травматологии и

  ортопедии  имени Р.Р. Вредена

РАМН – Российская академия медицинских наук

РАН – Российская академия наук

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – Российский научно-исследовательский нейрохирургический

  институт  имени профессора А.Л. Поленова

СЗГМУ им. И.И. Мечникова – Северо-Западный государственный медицинский университет

имени И.И. Мечникова

СПбГМУ им. акад.И.П. Павлова – Санкт-Петербургский государственный медицинский

  университет  имени академика И.П. Павлова

СПбГУ – Санкт-Петербургский государственный университет

ФГБВОУ – федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение

ФГБОУ – федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение

ФГБУН – федеральное государственное бюджетное учреждение науки

ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова – Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени 

В.А. Алмазова




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.