WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МОРГОЕВ Асланбек Эдиславович

совершенствование и оптимИзация МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ колоректальнОГО ракА У больных старше шестидесяти лет

14.01.12. – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2011

Министерство здравоохранения и социального развития России

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

(ректор – кандидат медицинских наук, Алексеенко С.Н.)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

(ректор – доктор медицинских наук, профессор Гатагонова Т.М.)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Георгиевич Павленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

                                               Юрий Артушевич Геворкян

доктор медицинских наук, профессор

                                               Владимир Иванович Соловьев

доктор медицинских наук, профессор

                                               Владимир Андреевич Еремин

Ведущая организация: Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина (г. Москва)

       3ащита диссертации состоится                2011 года в                часов на заседании диссертационного совета Д 208.083.01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России.

       Автореферат разослан                        2011 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

д. м. н., профессор                                 Л.Ю. Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы исследования. На протяжении последних десятилетий наблюдается рост заболеваемости колоректальным раком, которая составляет в структуре онкозаболеваемости 8 – 12,4% (Алиев С.А., и соавт., 2007; Чиссов В.И. и соавт., 2009). Ежегодно в мире регистрируется около 600 тыс. первичных больных колоректальным раком (Алиев С.А. и соавт., 2007; Расулов Р.И. и соавт., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Кoroukin S.M., 2006).

Наибольшее число больных колоректальным раком - это лица старше 60 лет (Алиев С.А., 2003; Оноприев В.И. и соавт., 2006; Алиев С.А. и соавт., 2007; Frederiksen B.L. еt al., 2010). Особенностью этой категории больных является наличие множественной сопутствующей соматической патологии, нарушение обмена веществ, электролитного, кислотно-щелочного состояния, трофические изменения тканей, извращенные реакции на лекарственные препараты (Афендулов С.А. и соавт., 2003; Фомин А.Ю. и соавт, 2003).

У пожилых больных колоректальным раком чаще других встречаются заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, органов мочевыделения, органов дыхания (Афендулов С.А. и соавт., 2003; Павленко С.Г. и соавт., 2005). Сопутствующая сердечно-сосудистая патология встречается у 93,1% больных, церебральная – у 83,6%, патология дыхательной системы – у 40,7%, эндокринной – у 8,6% (Афендулов С.А. и соавт., 2003; Фомин А.Ю., 2003).

Вышеизложенное определяет необходимость дифференцированного подхода к выбору метода лечения больных колоректальным раком старше 60 лет. Основной метод лечения колоректального рака хирургический – у больных старше 60 лет сопряжен с высоким риском развития послеоперационных осложнений (до 65%) и высокими показателями летальности (около 16%) (Фомин А.Ю. и соавт., 2003; Алиев С.А., 2007; Шевченко Ю.Л., 2008; Антипова С.В. и соавт., 2009; Rodel C. еt al., 2000), что определяет отказ большому числу больных этой возрастной группы в радикальном хирургическом лечении (Наврузов и соавт., 2009; Топузов Э.Г. и соавт., 2009; Есин В.И. и соавт. 2011). Так, в России только 43% больных колоректальным раком старше 60 лет подвергаются радикальному лечению (Новохатский И.А. и соавт., 2003). Это, несомненно, ухудшает прогноз и качество жизни больных.

Современная концепция лечения колоректального рака предполагает применение комплексного подхода к лечению. Однако у больных старше 60 лет остаются дискутабельными вопросы целесообразности и возможности применения лучевой и химиотерапии (Генералов М.И. и соавт., 2007; Олейник В.В. и соавт., 2007; Барсуков Ю.А. и соавт., 2008; Бердов Б.А. и соавт., 2008; Манихас Г.М. и соавт., 2010, Расулов Р.И. и соавт., 2010; Тюряева Е.И. и соавт., 2010; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2011; Zeniboni A. Et al, 2004). Лучевая терапия уменьшает число рецидивов рака прямой кишки, но существенно увеличивает число послеоперационных осложнений (Алиев С.А., 2003; Фомин А.Ю. и соавт., 2003; Алиев С.А. и соавт., 2007; Расулов Р.И. и соавт., 2010; Рыболовлев А.В. и соавт., 2010; Есин В.И. и соавт. 2011). Возможность развития опасных осложнений приводит к тому, что большинство больных колоректальным раком старше 60 лет не получают химиотерапию (Олейник В.В., 2007; Барсуков Ю.А. и соавт., 2008; Рыбаков Е.Г. и соавт., 2008).

Учитывая все вышеизложенное, целесообразным представляется разработка комплексного подхода к хирургическому лечению больных колоректальным раком старше 60 лет, учитывающего возрастные особенности организма и затрагивающего все этапы лечения: предоперационная подготовка и неоадъювантная терапия, оперативное вмешательство, послеоперационный период и реабилитация.

В доступной литературе сведения о разработке и применении комплексного подхода к хирургическому лечению больных колоректальным раком старше 60 лет отсутствуют.

Таким образом, поиск новых подходов, позволяющих увеличить число радикальных оперативных вмешательств, совершенствовать хирургическое лечение, уменьшить число послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком старше 60 лет и тем самым улучшить результаты лечения в столь многочисленной группе больных, является актуальным.

Цель исследования. Совершенствование хирургического лечения и оптимизация периоперационного периода у больных колоректальным раком старше 60 лет путем разработки и применения хирургических технологий и алгоритма периоперационного ведения с учетом возрастных особенностей больных.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать и применить алгоритм периоперационного ведения больных колоректальным раком старше 60 лет, включающий предоперационную подготовку, применение неоадъювантной модифицированной лимфотропной полихимиотерапии, послеоперационное ведение больных и реабилитацию.

2. Изучить непосредственные результаты применения неоадъювантной модифицированной лимфотропной полихимиотерапии в комплексном лечении больных колоректальным раком старше 60 лет.

3. Разработать и применить хирургические методы, улучшающие результаты оперативных вмешательств по поводу колоректального рака у больных старше 60 лет.

4. Изучить динамику показателей системы прооксиданты-антиоксиданты эритроцитов и плазмы крови, число послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком старше 60 лет при применении препарата группы фталгидразидов («Тамерит»).

5. Изучить качество жизни больных колоректальным раком старше 60 лет после применения предложенных хирургических технологий и алгоритма периоперационного ведения.

6. В эксперименте на животных разработать способ профилактики образования спаек после операций по поводу колоректального рака.

Научная новизна

В диссертационной работе впервые:

- разработаны и применены в клинических условиях методы, улучшающие результаты оперативных вмешательств по поводу колоректального рака у больных старше 60 лет (патенты РФ на изобретения №2302826 от 20.07.2007 г., №2307607 от 10.10.2007 г.), инструмент для отведения органов брюшной полости (патент на полезную модель №67427 от 27.10.2007 г.);

- доказана эффективность применения разработанных методов во время операций по поводу колоректального рака у больных старше 60 лет;

- на большом клиническом материале доказана возможность и целесообразность выполнения расширенной забрюшинной лимфаденэктомии у больных колоректальным раком старше 60 лет;

- доказана эффективность неоадъювантной модифицированной лимфотропной полихимиотерапии в комплексном лечении больных колоректальным раком старше 60 лет;

- показана необходимость выполнения симультанных операций у больных колоректальным раком старше 60 лет при сопутствующей хирургической патологии;

- оценено положительное влияние применения препарата группы фталгидразидов («Тамерит») на характер и частоту послеоперационных осложнений. Доказано применение препарата «Тамерит», обладающего иммуномодулирующим и антиоксидантным свойством, способствует существенному снижению частоты послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком старше 60 лет;

- изучено влияние применения препарата группы фталгидразидов («Тамерита») на показатели системы антиоксидантной защиты крови и уровень токсичности биологических сред. Получены доказательства нормализующего влияния «Тамерита» на изученные показатели. Применение препарата «Тамерит» у больных колоректальным раком старше 60 лет нормализует прооксидантно-антиоксидантный статус больных, выражающийся в быстрой нормализации показателей сорбционной способности эритроцитов, каталазы, супероксиддисмутазы, показателя SH-групп эритроцитов, антиоксидантной активности плазмы, тиобарбиталового числа эритроцитов;

- установлено снижение частоты возникновения послеоперационных эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта у больных колоректальным раком старше 60 лет при применении препарата бета-каротина «Каролин»;

- доказана целесообразность раннего энтерального питания с использованием экстракта пектина в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком старше 60 лет;

- показана возможность и целесообразность хирургической реабилитации больных колоректальным раком старше 60 лет с выведенной колостомой;

- в эксперименте на животных разработан способ профилактики образования спаек после операций (патент РФ на изобретение №2331367 от 2007), предложен для применения у больных колоректальным раком.

Практическая значимость работы:

- разработаны и применены в клинике новые способы хирургического лечения колоректального рака у больных старше 60 лет, разработан и применен инструмент для отведения органов брюшной полости;

- показано, что новые способы хирургического лечения колоректального рака у больных старше 60 лет позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений;

- на примере больных колоректальным раком показана возможность и целесообразность радикального хирургического лечения, в том числе выполнение комбинированных и симультанных операций у больных старше 60 лет;

- в эксперименте на животных разработан способ профилактики образования послеоперационных спаек для применения у больных колоректальным раком старше 60 лет;

- разработан и применен алгоритм периоперационного ведения больных колоректальным раком старше 60 лет, позволяющий проводить комплексное радикальное лечение и хирургическую реабилитацию.

- относительная простота и высокая эффективность применения алгоритма периоперационного ведения больных колоректальным раком старше 60 лет позволяют использовать его в любом специализированном онкологическом учреждении.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные способы хирургического лечения колоректального рака у больных старше 60 лет и алгоритм периоперационного ведения больных внедрены в практическую работу хирургических отделений Северо-Осетинской республиканской клинической больницы (РКБ) и поликлиники № 4 г. Владикавказа, ФГУ «Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» (г. Краснодар), ГУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн» департамента здравоохранения Краснодарского края, ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского», ГУЗ «Республиканская клиническая больница» КБР, Филиала №2 ФГУ «1602 ОВКГ» Минобороны России, ГУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» департамента здравоохранения Краснодарского края.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритм периоперационного ведения больных колоректальным раком старше 60 лет, включающий предоперационную подготовку, применение неоадъювантной модифицированной лимфотропной полихимиотерапии, послеоперационное ведение больных, позволяет проводить радикальное хирургическое лечение, хирургическую реабилитацию больных, выполнять симультанные оперативные и комбинированные оперативные вмешательства, индивидуализировать тактику лечения, улучшить непосредственные результаты лечения.

2. Неоадьювантная лимфотропная полихимиотерапия хорошо переносится больными колоректальным раком старше 60 лет, вызывает достоверное снижение общетоксических реакций до ,8%, вызывает III степень лекарственного патоморфоза опухоли и у 69,7% пациентов вызывает регрессию опухоли 50% и более, чторасширяет показания к сфинктеросохраняющим операциям.

3. Радикальное оперативное лечение больных колоректальным раком старше 60 лет с применением разработанных способов позволяет увеличить радикализм оперативного вмешательства, снизить частоту послеоперационных осложнений и госпитальную летальность.

4. Выполнение расширенной забрюшинной лимфодисекции повышает радикальность оперативного вмешательства и повышает показатель бессобытийной выживаемости до 67,8+7,2% больных (в контроле 52,7%), (p<0,05).

Апробация диссертации состоялась 15 декабря 2009 года на совместном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургии №1 с курсами абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, эндоскопии, травматологии и ортопедии; анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС, госпитальной хирургии с курсом урологии, онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития РФ.

Результаты исследований доложены на конференциях «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Нальчик, 2006), «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (г. Ялта-Гурзуф, 2007), «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (г. Владикавказ, 2007, 2010), «Гастроэнтерология Юга России» (г. Ростов-на-Дону, 2009).

Материалы диссертации вошли в состав методических рекомендаций для врачей общей лечебной сети и включены в лекционный курс кафедры онкологии СОГМА, кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «КубГМУ» Минздравсоцразвития РФ.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы 49 научных работах, из них 11 в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 монография. По материалам работы получено 3 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 361 отечественный и 190 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 55 рисунками, 9 фото.

Характеристика материала, методов исследования и лечения

В клиническое исследование по оценке методов совершенствования и оптимизации хирургического лечения больных колоректальным раком старше 60 лет включено 598 больных, находившихся на лечении в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» с 2000 по 2002 гг, Краснодарском клиническом госпитале для ветеранов войн имени профессора В.К. Красовитова с 2003 по 2008 гг и Республиканской клинической больнице г. Владикавказ РСО-Алания с 2005 по 2008 гг. В соответствии с задачами исследования было сформировано несколько групп больных.

Основную группу составили 424 больных, которым применен разработанный алгоритм периоперационного ведения больных: неоадювантная модифицированная лимфотропная химиотерапия – 76 больных; применение препарата бета-каротина «Каролин» в пред- и послеоперационном периоде – 39 больных; применение препарата группы фталгидразидов («Тамерит») в периоперационном периоде – 87 больных; применение 1% раствора пектина в послеоперационном периоде – 63 больных; однорядный межкишечный шов – 305 больных; способ защиты колоректального анастомоза у женщин – 21 больная; способ остановки кровотечения при травме нижнего полюса селезенки – 17 больных; применение инструмента для отведения органов брюшной полости – 152 больных; симультанные операции – 56 больных; реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке с ликвидацией колостомы – 41 больной.

Контрольную группу составили 174 больных, у которых было стандартное ведение пред- и послеоперационного периода, 45 больным проведена предоперационная стандартная системная внутривенная химиотерапия; при формировании толстокишечного анастомоза использовался двухрядный шов; реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке с ликвидацией колостомы выполнены 22 больным.

Характеристику групп больных проводили по следующим критериям: возрасту, полу, локализации опухоли в кишке, степени распространенности опухолевого процесса, данным гистологического исследования, наличии сопутствующей патологии (табл.1-6).

Осложненное течение колоректального рака наблюдалось у 83 (19,6%) больных основной группы и 36 (20,7%) больных контрольной группы (р>0,1). Из осложнений чаще всего отмечалась частичная кишечная непроходимость – у 55 больных основной группы и 16 больных контрольной группы, что потребовало проведение консервативных методов лечения, позволяющих подготовить больных к плановому оперативному вмешательству. Кровотечение осложнило течение колоректальной опухоли у 11 больных основной группы и 8 больных контрольной группы. Паратуморальный абсцесс был диагностирован у 8 больных основной группы и 4 больных контрольной группы. Остальные осложнения колоректального рака встречались значительно реже.

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту

Возраст, годы

Группы больных

Основная группа

Контрольная группа

Абс. ч.

%

абс. Ч.

%

60-69

154

36,3

97

55,7

70-79

225

53,1

71

40,8

80 и более

45

10,6

6

3,5

Всего

424

100

174

100

Таблица 2

Распределение больных основной и контрольной групп по полу

Пол

Группы больных

Основная группа

Контрольная группа

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Мужской

293

69,1

92

52,9

Женский

131

30,9

82

47,1

Мужской : женский

2,24 : 1,0

1,12 : 1,0

Таблица 3

Распределение больных основной и контрольной групп

в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке

Отдел толстой кишки

Группы больных

Основная группа

Контрольная группа

Абс. ч.

%

абс. ч.

%

Слепая кишка

42

9,9

8

4,6

Восходящая ободочная кишка

20

4,7

7

4,0

Печеночный угол

14

3,3

13

7,5

Поперечно-ободочная кишка

19

4,5

8

4,6

Селезеночный угол

11

2,6

11

6,3

Нисходящая ободочная кишка

13

3,1

9

5,2

Сигмовидная кишка

105

24,8

43

24,7

Прямая кишка

192

45,3

75

43,1

Первично-мно-жественная  опухоль

8

1,9

0

0





Таблица 4

Распределение больных основной и контрольной групп по системе TNM

Возраст, годы

Группы больных

Основная группа

Контрольная группа

Абс. ч.

%

абс. ч.

%

pT1-2N0-1M0

17

4,0

17

9,7

pT3-4N0-1M0

319

75,2

116

66,7

pT2-4N0-2M1

88

20,8

41

23,6

Всего

424

100

174

100

Таблица 5

Распределение больных основной и контрольной групп

в зависимости от гистологической формы колоректального рака

Гистологическое

строение

опухоли

Группы больных

Основная группа

Контрольная группа

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Высокодифференцированная аденокарцинома

80

18,9

26

14,9

Умереннодифференцированная аденокарцинома

205

48,3

94

54,0

Низкодифференцированная аденокарцинома

68

16

19

10,9

Плоскоклеточный рак

8

1,9

7

4

Другие формы рака

63

14,9

28

16,2

Таблица 6

Распределение больных основной и контрольной групп

в зависимости от сопутствующей патологии

Сопутствующая патология

Группы больных

Основная группа

Контрольная группа

Абс. ч.

%

абс. ч.

%

Заболевания сердечно-сосудистой системы

424

100,0

174

100,0

Заболевания пищеварительной системы

238

56,1

94

54,0

Заболевания почек и мочевыделительной системы

198

46,7

96

55,2

Заболевания дыхательной системы

99

23,3

36

20,7

Варикозная болезнь

148

34,9

51

29,3

Сахарный диабет

57

13,4

26

14,9

Грыжи передней брюшной стенки

30

7,1

14

8

По возрастному составу, полу, локализации опухоли в кишке, степени распространенности опухолевого процесса, гистологической структуре опухоли, наличии сопутствующей патологии (табл.1-6), частоте осложненного течения колоректального рака включенные в исследование группы больных достоверно не отличались, что позволило провести сравнительный анализ результатов лечения.

В предоперационном периоде всем больным осуществлялось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ, ФЛО, фиброколоноскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопию, при наличии показаний – ирригографию, КТ и МРТ малого таза, уретроцистоскопию. Для оценки почечной функции больным выполнялась нефросцинтиграфия, внутривенная урография.

Лимфотропная полихимиотерапия в предоперационном периоде проводилась по разработанной в клинике (Максимов Г.К. и соавт., 2006), основанной на непрямом лимфотропном введении водорастворимых цитостатиков, и модифицированной нами методике у 76 больных местно-распространенным колоректальным раком старше 60 лет.

Для улучшения результатов лечения нами к лимфотропной методике введения лекарственных средств добавлено введение фраксипарина, детралекса, дополнительное введение 0,5% раствора новокаина, эластичное бинтование нижних конечностей, что способствовало достижению высокой концентрации водорастворимых химиопрепаратов в лимфатической системе.

Методика модифицированной лимфотропной химиотерапии заключается в следующем. В положении больного лежа на спине производилось накладывание манжетки от аппарата Рива-Роччи на нижнюю треть бедра с созданием давления в манжетке 40 мм. рт. ст. в течение всей процедуры. Через 30 мин. подкожно производилось введение 10 мг химотрипсина, разведенного в 20–30 мл 0,5% раствора новокаина в области средней трети латеральной или задней поверхности голени. Через 5–7 минут на 0,5 см ниже места введения химотрипсина медленно подкожно вводились суточные дозы водорастворимых химиопрепаратов. Поддерживалось давление в манжетке 40 мм. рт. ст. еще в течение 2 часов после введения химиопрепаратов. После снятия манжетки, в месте предыдущего введения химиопрепаратов, подкожно вводилось до 50 мл 0,5% раствора новокаина, затем производилось эластичное бинтование нижних конечностей. Данная процедура производилась 1 раз в сутки в течение 5 дней. На протяжении всего курса химиотерапии больной принимал детралекс по 2 таблетки 3 раза в сутки. Фраксипарин вводился по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки за 2–4 часа. Нами использовалась схема клиники Мейо (Гарин А.М., 2000; Орлова Р.В., 2002): 5-фторурацил 425 мг/м2 и лейковорин 20 мг/м2 1 раз в сутки в течение 5 дней. Противопоказанием для проведения лимфотропной химиотерапии являлась выраженная лимфовенозная патология нижних конечностей. Через 12 - 15 дней после окончания курса химиотерапии больные подвергались оперативному лечению.

Больным местно-распространенным колоректальным раком контрольной группы применялась неоадъювантная внутривенная химиотерапия по схеме: 5-фторурацил 425 мг/м2 и лейковорин 20 мг/м2 в течение 5 дней.

С целью предупреждения послеоперационных осложнений 87 больным колоректальным раком старше 60 лет основной группы в пред- и послеоперационном периоде назначался препарат группы фталгидразидов – «Тамерит», обладающий выраженными антиоксидантными, антигипоксантными, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. «Тамерит» применялся в дозировке 0,1г в сутки за 2-3 дня до операции с последующим его введением после операции в течение 5-7 дней до курсовой дозы 1,0 г.

39 больным основной группы применялся препарат бета-каротина «Каролин» в пред- и послеоперационном периоде с целью снижения числа стресс-реализующих эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Препарат назначался за 6 – 7 суток до операции и в течение 7 суток после операции по 5 мл 3 раза в сутки до приема пищи.

С целью раннего восстановления перистальтики кишечника в послеоперационном периоде у 40 больных колоректальным раком старше 60 лет нами применен 1% экстракт яблочного пектина. На основе разработанного способа (Привалова Т.Ю. и соавт., 2007) выполнялась дооперационная деконтаминация толстой кишки с применением левомицетина и фуразолидона с последующим назначением приема 1% пектинового экстракта.

В зависимости от локализации опухоли в толстой кишке больным обеих групп выполнялись следующие оперативные вмешательства (табл.7).

В основной группе больных первичный анастомоз на толстой кишке был наложен в 305 (71,9%) случаях.

У 113 (26,7%) больных основной группы оперативное вмешательство завершилось формированием колостомы. 41 больному через 1-3 месяца с применением алгоритма периоперационного ведения выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке с ликвидацией колостомы.

Таблица 7

Распределение больных основной и контрольной групп

в зависимости от характера оперативных вмешательств

Оперативное

Вмешательство

Группы больных

Основная группа

Контрольная группа

абс. ч.

%

абс. ч.

%

Правосторонняя

гемиколэктомия

98

23,1

50

28,8

Резекция поперечно-

ободочной кишки

14

3,3

4

2,3

Левосторонняя

гемиколэктомия

61

14,4

15

8,6

Резекция

сигмовидной кишки

75

17,7

40

23

Резекция прямой кишки

118

27,8

33

19

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

52

12,3

30

17,2

Трансанальное

удаление опухоли

6

1,4

2

1,1

В контрольной группе больных произведено наложение межкишечного анастомоза 118 (67,8%) больным. Колостома сформирована 54 (31%) больным, 22 из которых в дальнейшем выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке с ликвидацией колостомы.

При прорастании опухоли в соседние органы и ткани больным обеих групп выполнялись комбинированные операции. В основной группе комбинированные оперативные вмешательства выполнены 53 (12,5%) больным. В контрольной группе комбинированные операции выполнены 32 (18,4%) больным. В обеих группах больных при комбинированных вмешательствах чаще всего выполнялась резекция тонкой кишки (9 и 6 больных соответственно).

При наличии у больных колоректальным раком старше 60 лет сопутствующей хирургической патологии выполнялись симультанные операции. Использование алгоритма периоперационного ведения больных позволило выполнить симультанные оперативные вмешательства в основной группе 123 (29,0%) больным. В контрольной группе – лишь 28 (16,1%) больным. При этом чаще выполнялись: холецистэктомия (24 и 6 больных соответственно), грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки (19 и 4 больных соответственно), дуоденопластика (5 и 1 больной соответственно), холецистолитотомия (5 больных в основной группе).

Нами при выполнении оперативных вмешательств у больных основной группы использовались следующие разработанные способы и инструмент:

Способ защиты колоректального анастомоза у женщин старше 60 лет. Колоректальный анастомоз окутывали верхней частью задней стенки влагалища, а с боков, ниже и выше соустья на 0,5 - 1,0 см фиксировали широкие связки матки, которые дополнительно фиксировали к краям тазовой брюшины. Таким образом, широкие связки матки обеспечивали надежность и герметичность анастомоза. Область анастомоза дополнительно укрывалась спереди - верхней частью задней стенки влагалища, с боков - широкими связками матки (Рис.1).

       

Рис.1. Способ защиты колоректального анастомоза у женщин старше 60 лет

Использование предложенного способа позволило создать наиболее выгодные анатомические условия для укрытия линии колоректального анастомоза.

Способ сохранения селезенки при ее повреждении во время оперативного вмешательства. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки, особенно у больных старше 60 лет, приводит к отрыву капсулы нижнего полюса селезенки; этому способствует плотная фиксация селезенки в левом поддиафрагмальном пространстве в результате образования спаек, наличия фиброза и укорочения селезеночно-ободочной связки. Для достижения стойкого гемостаза и сохранения селезенки после прошивания вшивными нитями селезеночно-ободочной связки и пряди большого сальника, прилежащего к селезеночному изгибу ободочной кишки, швы подтягивали к диафрагме, прошивали и завязывали (рис.2). При этом селезенку ротировали вокруг своей ножки, оторванная капсула селезенки плотно прижималась к материнскому ложу и прочно фиксировалась тканями при помощи швов, наложенных вне зоны повреждения селезенки.

Рис.2. Способ остановки кровотечения

при травме нижнего полюса селезенки

Использование инструмента для отведения органов брюшной полости. Для выполнения расширенной забрюшинной лимфодиссекции нами разработан инструмент для отведения органов брюшной полости (рис.3.), у которого рабочая плоскость заовалена с внешней стороны, что практически полностью исключает выскальзывание петель тонкой кишки. Нержавеющая сталь, из которой изготовлен инструмент, исключает его быстрый износ при частом моделировании и стерилизации, а также потерю конфигурации во время операции, он стойко выдерживает заданную в начале операции форму. Инструмент используют следующим образом. Рабочую плоскость инструмента вводят в брюшную полость и с ее помощью отводят держателем в правый боковой канал изолированные смоченной антисептиком марлей и пеленкой петли тонкого кишечника так, чтобы обнажилось забрюшинное пространство для выполнения, например, лимфодиссекции.

Рис.3. Инструмент для отведения органов брюшной полости

Таким образом, при использовании данной полезной модели обеспечивается оптимальный операционный доступ к органам забрюшинного пространства, высвобождается ассистент на всех этапах доступа, создаются удобства и сокращается время работы на органах забрюшинного пространства, сокращается стоимость изготовления и увеличивается срок использования инструмента, не происходит ранения петель тонкой кишки при работе на органах забрюшинного пространства.

Уровень и объем выполнения расширенной забрюшинной пояснично-тазовой лимфодиссекции определялся локализацией опухоли в толстой кишке. Так при опухоли левой половины ободочной кишки поясничная лимфодиссекция предусматривала удаление преаортальной, прекавальной, латероаортальной, латерокавальной и межаортокавальной клетчатки с лимфатическими узлами. В некоторых случаях дополнительно удалялась позадиаортокавальная клетчатка. Верхней границей выполнения лимфодиссекции являлась левая почечная вена, справа – корень брыжейки тонкой кишки, слева – паранефральная клетчатка. Нижней границей лимфодиссекции являлась бифуркация аорты. При раке прямой кишки поясничная лимфодиссекция дополнялась тазовой лимфодиссекцией с обязательным удалением запирательных лимфатических узлов и мезоректумэктомией.

Морфологический метод исследования применяли во всех случаях. Гистопрепараты подвергали проводке в парафин по общепринятой методике (Ромейс Б., 1956). Из парафиновых блоков выполняли срезы толщиной 23-30 мкм на санном микротоме МС-2 и окрашивали гематоксилином-эозином по Гейдельгайну, а также по методике Ван-Гизона.

Оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств проводилась по изучению субъективных и объективных изменений состояния, температурной реакции, клиническим и биохимическим показателям крови, общему анализу мочи, наличию и характеру осложнений.

Качество жизни больных оценивалось с помощью стандартного опросника SF-36, который является шкалой самых популярных современных общих исследований и оценивает физическую и социальную активность, эмоционально-психологический статус, функциональную сферу, социальную и эмоциональную функции больного, а также его экономическую обеспеченность. Исследование проведено через 2 недели и через 6 месяцев после операции у 128 больных колоректальным раком старше 60 лет. По результатам подсчета баллов определялся интегральный показа­тель качества жизни.

Дополнительное адъювантное противоопухолевое лечение в виде химиотерапии кселодой или фторафуром получили в основной группе 60% больных, в контрольной группе – 55% больных. Показанием к адъювантной химиотерапии считали местно-распространенную опухоль с регионарными метастазами или наличие отдаленных метастазов. Курсы химиотерапии начинали через 4 недели после завершения хирургического этапа лечения.

С целью объяснения некоторых эффектов препарата группы фталгидразидов («Тамерит») и более глубокого анализа вызываемых им изменений нами были проведены лабораторные методы исследования.

Для оценки динамики показателей системы прооксиданты-антиоксиданты эритроцитов и плазмы крови у 46 больных колоректальным раком старше 60 лет в до- и послеоперационном периоде исследовали люминол-зависимую H2O2-индуцированную хемилюминесценцию плазмы крови на хемилюминотестере ЛТ-1 по методике НИИБИ в модификации Павлюченко И.И. и соавт. (2005). Определение антиоксидантной активности плазмы крови амперометрическим способом проводилось на анализаторе антиоксидантной активности “Яуза-01-ААА” по методу Яшина А.Я. и соавт. (2003) в модификации Басова А.А. (2007). Активность каталазы определяли по методу Beers R. (1952) в модификации Павлюченко И.И. и соавт. (2006). Для определения активности супероксиддисмутазы использовали методику Костюк В.А. и соавт. (1990) в модификации Павлюченко И.И. и соавт. (2006). Для определения базального количества продуктов окислительной модификации биомолекул эритроцитов использовали методику Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г. (Орехович В.Н., 1977). Количество тиоловых групп в гемолизате крови определяли с помощью реактива Эллмана (Орехович В.Н., 1977). Расчет интегрального показателя состояния прооксидантных-антиоксидантных систем производили по собственному методу (Павлюченко И.И. и соавт., 2003). Определение уровня ЭИ проводили по методике Тогайбаева А.А. и соавт. (1988), в модификации Павлюченко И.И. и соавт. (1999).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли методами вариационной статистики на компьютере с использованием программного обеспечения Windows~2000 с вычислением критерия достоверности Стьюдента (t). Для оценки корреляционных взаимосвязей отдельных изучаемых параметров использовали коэффициент Пирсона (r) и Манн-Уитни для непараметрических величин. Анализ выживаемости осуществлялся с помощью метода Каплана-Мейера (Иванов О.А. и соавт., 1997).

С целью разработки метода профилактики спаек в брюшной полости после операции было проведено экспериментальное исследование на 40 крысах линии Вистар массой 160-180 г.

Для профилактики образования послеоперационных спаек нами предложен способ, заключающийся во внутрибрюшном введении 5% геля пектина, являющегося растительным биополимером и известного своими свойствами бактерицидного энтеросорбента (Потиевский Э.Г. и соавт., 1994; Донченко Л.В., 1999; Павленко С.Г. и соавт., 2007). Гель пектина обладает уникальными поверхностно-активными свойствами, действует как искусственный временный «барьер» между поврежденными серозными поверхностями, обеспечивая эффективное разделение поверхностей на время их заживления, а затем рассасывается (Вербицкий Д.А., 2006). Уменьшение слипания поверхностей органов и тканей способствует сохранению их подвижности и препятствует образованию спаек.

Нами воспроизведена модель спаечного процесса брюшной полости. В асептических условиях двум группам крыс (по 20 животных в каждой) воспроизводился спаечный процесс путем травмирования брюшины. Для этого в асептических условиях под тиопенталовым наркозом производили срединную лапаротомию, после чего в лапаротомную рану выводили органокомплекс, состоящий из петель тонкой и толстой кишки. Производили иссечение двух участков париетальной брюшины по 2 см с обеих сторон. Органы брюшной полости и париетальную брюшину обрабатывали 3% раствором перманганата калия, органокомплекс подвергали высушиванию в течение 30 мин. Таким образом, брюшину подвергали химическому ожогу, механическому повреждению и высушиванию, затем в контрольной группе лапаротомную рану ушивали, а в основной - перед ушиванием париетальную и висцеральную брюшину обрабатывали 5% гелем пектина. Животных выводили из эксперимента на 10-е сутки путем передозировки тиопентала натрия. Перед выведением из эксперимента оценивали общее состояние, производили общий анализ крови. Крыс подвергали аутопсии. Оценку выраженности спаечного процесса производили визуально и с помощью методики семантического дифференциала (Липатов В.А. 2002). Париетальная брюшина подвергалась гистологическому исследованию. При этом образцы ткани размером 1,5х1,5 см фиксировали 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике (Ромейс Б., 1954). Срезы толщиной 15-20 мкм получали с использованием санного микротома «МС-2» и окрашивали гемотаксилином-эозином по Генденгайну. Полученные гистологические препараты исследовались с использованием светового микроскопа «МББ 1А».

Все операции, исследования и манипуляции с лабораторными животными производили в соответствии с правилами проведения экспериментальных работ, утвержденных приказом МЗ СССР №755 от 12.08.77г. При этом выполнялись требования закона РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 24.06.98 г., положения Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к лабораторным животным (2000) и директивы Европейского сообщества (86/609 ЕС).

Ход экспериментальных и клинических исследований был разрешен и контролировался этическим комитетом ГОУ ВПО "Северо-Осетинская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития РФ.

Для статистической обработки полученных данных применялся t-критерий Стьюдента, а также непараметрические методы – критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и (Урбах В.Ю.,1975; Гублер Е.В., 1978). Различие считалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты клинического применения неоадъювантной модифицированной лимфотропной химиотерапии у больных местно-распространенным колоректальным раком старше 60 лет показали, что ее проведение сопровождается небольшим числом общетоксических реакций и осложнений – 9 (11,8%) больных, по сравнению с 26 (57,8%) больными при стандартном внутривенном введении цитостатиков (р<0,05). Местные реакции и осложнения возникли лишь у 2 (2,6%) больных при лимфотропном введении химиопрепаратов.

У 56 (73,7%) больных колоректальным раком старше 60 лет наблюдалось уменьшение симптомов таких симптомов заболевания, как боли, кровь в кале, уменьшались явления частичной кишечной непроходимости. В контрольной группе больных, которые получали стандартную внутривенную химиотерапию, симптомы заболевания уменьшились лишь у 16 (35,6%) больных (р<0,05).

Исследование, проведенное после окончания курса неоадъювантной лимфотропной химиотерапии, показало, что у 53 больных (69,7%) регрессия опухоли достигла 50% и более, у 23 (30,3%) - менее 50%. В контрольной группе больных, получивших стандартную внутривенную химиотерапию, регрессия опухоли менее 50% отмечена у 29 (65%) больных, 50% - у 16 (35%) больных, регрессии опухоли более 50% отмечено не было.

Выраженная регрессия опухоли, вызванная применением неоадъювантной модифицированной лимфотропной химиотерапии у больных колоректальным раком старше 60 лет, позволила увеличить число органосохраняющих операций на прямой кишке на 26% по сравнению с группой больных, которым проводилась стандартная внутривенная химиотерапия (р<0,05), что существенным образом сказалось на качестве жизни больных.

Исследование характера и степени выраженности морфологических изменений злокачественных новообразований, обусловленных терапевтическим воздействием, служит ориентиром при разработке новых методов лечения (Зитаре И.Я., 1984), поэтому нами большое внимание уделено исследованию морфологических изменений в колоректальной опухоли, возникающих под влиянием лимфотропной химиотерапии.

Морфологическое исследование удаленных колоректальных опухолей после проведения модифицированной лимфотропной химиотерапии выявило лечебный патоморфоз III степени. Морфометрически отмечалось достоверное уменьшение площади опухолевой паренхимы на 26%, увеличение площади стромы опухоли и некроза на 18%, индекс повреждения паренхимы составил 49,6%. После внутривенной стандартной химиотерапии изменения опухоли соответствовали I-II степени лечебного патоморфоза. Морфометрически отмечалось уменьшение площади опухолевой паренхимы на 12%, увеличение площади стромы опухоли и некроза на 8%, индекс повреждения паренхимы составил 22,7%.

При морфологическом исследовании препаратов после проведении лимфотропной химиотерапии обращали на себя внимание фиброзные поля (рис.4), сформированные в результате гибели опухолевой паренхимы, формирующие на периферических участках капсулу вокруг опухоли. Наблюдалась солидизация опухолевых структур со снижением уровня дифференцировки раковых клеток, достоверным увеличением числа апоптозных ядер (рис.5).

Рис.4. Фиброзная капсула вокруг сохраненной раковой ячейки, формирующиеся кисты на месте погибшей опухолевой паренхимы. Окраска альциановым синим-нейтральным красным. Ув.Х100.

Рис.5. Апоптозные ядра светлых раковых клеток.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. Х450

Таким образом, клиническое и морфологическое исследование свидетельствовало о достоверно меньшей токсичности и большей эффективности неоадъювантной лимфотропной химиотерапии по сравнению со стандартной внутривенной химиотерапией, что позволяет рекомендовать ее к широкому применению у больных колоректальным раком старше 60 лет.

Применение во время оперативных вмешательств по поводу колоректального рака у больных старше 60 лет прецизионного однорядного межкишечного шва, способа защиты колоректального анастомоза у женщин, способа остановки кровотечения при травме нижнего полюса селезенки, инструмента для отведения органов брюшной полости не привело к увеличению травматичности и длительности оперативного вмешательства.

Способ защиты колоректального анастомоза у женщин является технически простым, не сопровождался развитием осложнений.

Использование способа остановки кровотечения при травме нижнего полюса селезенки позволило избежать спленэктомии у больных колоректальным раком старше 60 лет, тем самым уменьшить травматичность и длительность оперативного вмешательства, избежать кровопотери, которая сопровождает спленэктомию, а также, в большинстве случаев, и гемотрансфузии.

Использование инструмента для отведения органов брюшной полости обеспечило оптимальный операционный доступ к органам забрюшинного пространства, привело к высвобождению ассистента на всех этапах забрюшинной лимфодиссекции, создало удобства и сократило время работы на органах забрюшинного пространства, предотвратило при этом вероятность ранения петель тонкой кишки.

Расширенная забрюшинная лимфодиссекция выполнена 67 больных колоректальным раком старше 60 лет. Ее выполнение не сопровождалось утяжелением течения послеоперационного периода, увеличением числа послеоперационных осложнений. Однако повышение радикализма оперативного вмешательства способствовало улучшению результатов лечения больных. Так, в основной группе больных, которым во время оперативного вмешательства была выполнена расширенная забрюшинная лимфодиссекция, показатель 3-летней бессобытийной выживаемости составил 67,83±7,2%. В контрольной группе больных, которым не выполнялась расширенная забрюшинная лимфодиссекция, 3-летняя бессобытийная выживаемость составила 52±6,7% (р<0,05).

Послеоперационные осложнения в основной группе больных выявлены у 37 (8,7%) больных, в контрольной группе – у 58 (33,3%) больных (р<0,05). Структура послеоперационных осложнений представлена на рис.6.

Рис.6. Структура послеоперационных осложнений у больных основной и контрольных групп (все различия между группами достоверны, р<0,05)

Использование прецизионной технологии наложения межкишечного анастомоза у больных колоректальным раком старше 60 лет, применение способа защиты колоректального анастомоза у женщин позволили повысить надежность анастомоза. Так, несостоятельность анастомоза в основной группе больных колоректальным раком старше 60 лет возникла лишь у 3 (0,98%) больных, которым была выполнена низкая передне-верхняя резекция прямой кишки. В контрольной группе больных несостоятельность кишечного анастомоза диагностирована у 8 (6,8%) больных (р<0,05).

Послеоперационная летальность в основной группе больных составила 0,7%. Причинами смерти у больных основной группы были: острый инфаркт миокарда – 2 больных, перитонит – 1 больной. В контрольной группе больных послеоперационная летальность составила 4,6% (8 больных) (р<0,05).

Раннее восстановление перистальтики кишечника в послеоперационном периоде особо важное значение имеет у больных старше 60 лет в связи с наличием у каждого из них сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и заболеваниями органов дыхания, что требует ограничение объемов вводимых внутривенно растворов. Восстановление перистальтики кишечника делает возможным пероральное введение жидкости и ограничение внутривенно вводимых растворов, тем самым снижается нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, снижается риск развития декомпенсации этих систем.

Результаты применения 1% экстракта яблочного пектина у больных колоректальным раком старше 60 лет показали, что в основной группе больных, получавших 1% экстракт яблочного пектина, восстановление перистальтики кишечника отмечалось на 2-3 суток раньше, чем в контрольной группе больных. Это позволило больным колоректальным раком старше 60 лет в ранние сроки после оперативного вмешательства - на 2 - 3 сутки вводить в состав энтерального питания фитобульоны и Нутризон. В эти сроки больные уже не нуждались в больших объемах внутривенных инфузий. На 4-5 сутки после операции у больных появлялся многократный стул, на 7-е сутки послеоперационного периода возникал оформленный стул. На всем протяжении послеоперационного периода у больных основной группы не отмечалось вздутия живота.

У больных контрольной группы, не получавших экстракт яблочного пектина, в раннем операционном периоде отмечалось вздутие живота, перистальтика кишечника восстанавливалась позже – на 4-5 сутки, стул появлялся на 9-10 сутки. Энтеральное питание больные этой группы начинали получать с 5-6 суток, до этого срока весь необходимый объем жидкости получали в виде внутривенных инфузий в объеме 2,5 – 3 л в сутки. Нагрузки на сердечно-сосудистую систему у больных контрольной группы клинически проявились гипертоническими кризами, болями в области сердца, ухудшениями показателей ЭКГ у 70% больных (р<0,05).

При сравнительном анализе содержания общего белка крови в послеоперационном периоде отмечено, что в контрольной группе больных колоректальным раком старше 60 лет наблюдалось его снижение до низких показателей, равных 35 – 40 г/л. В основной же группе больных, получавших экстракт яблочного пектина, общий белок крови был выше 52 г/л (р<0,05).

Таким образом, пероральное применение 1% экстракта яблочного пектина в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком старше 60 лет способствует быстрейшему восстановлению перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, что делает возможным начало раннего энтерального питания, поддержание более высоких показателей общего белка крови, уменьшает необходимость внутривенного введения больших объемов растворов, что снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Результаты применения препарата бета-каротина «Каролин» в периоперационном периоде у больных колоректальным раком старше 60 лет показало, что препарат не вызывал развития побочных реакций.

При эндоскопическом исследовании в раннем послеоперационном периоде в группе больных колоректальным раком, получавших «Каролин», не было обнаружено язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Эрозии нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка выявлены только у 3 (7,7%) больных, имевших язвенную деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки. В контрольной группе больных колоректальным раком, не принимавших «Каролин», в раннем послеоперационном периоде выявлены эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта с кровотечениями разной интенсивности у 16 (26,6%) больных (р<0,05). Это потребовало проведения противоязвенной, гемостатической терапии, однако в связи с неэффективностью лечения 3 больным выполнены повторные хирургические вмешательства. Эти осложнения значительно утяжелили течение послеоперационного периода у больных колоректальным раком старше 60 лет и потребовали проведение интенсивной терапии.

Таким образом, применение в периоперационном периоде у больных колоректальным раком старше 60 лет препарата бета-каротина «Каролин», являющегося активным участником большого числа сложных биохимических процессов в организме, защищающего генетический аппарат от повреждения и стимулирующего процессы восстановления его структуры и функции, достоверно снижает развитие стресс-реализующих эрозивно-язвенных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Результаты применения препарата «Тамерит» в периоперационном периоде у больных колоректальным раком старше 60 лет выявили достоверное снижение числа послеоперационных осложнений на 18%, по сравнению с группой больных, которые «Тамерит» не получали (р<0,05).

Для выявления механизма снижение числа послеоперационных осложнений препарата «Тамерит» проведены исследования прооксидантно-антиоксидантного статуса у больных колоректальным раком, которые выявили глубокий дисбаланс в основных его звеньях, что сопровождалось развитием общепатологических синдромов окислительного стресса и эндотоксикоза. Наиболее объективная картина дисфункции защитных систем организма у тяжелых больных, к которым относятся и больные колоректальным раком старше 60 лет, получается при исследовании интегральных коэффициентов и индексов. В настоящей работе был применен и проанализирован расчетный показатель окислительного стресса и эндотоксикоза – коэффициент окислительной модификации биоструктур эритроцитов, объективно и комплексно отражающий состояние системы прооксиданты-антиоксиданты. Его увеличение, отражающее глубокий окислительный стресс, у больных колоректальным раком отмечено более чем в 30 раз. Проведенные исследования показали, что показатели активности ферментов системы антиоксидантной защиты эритроцитов были снижены у всех больных колоректальным раком.

У больных, получавших препарат «Тамерит» в периоперационном периоде, выявлено незначительное повышение уровня окислительной модификации биоструктур эритроцитов, являющегося показателем катаболической деструкции тканей, в отличие от больных, не принимавших «Тамерит» и у которых выявлено значительное повышение уровня окислительной модификации биоструктур эритроцитов. В послеоперационном периоде у больных, получавших «Тамерит», даже отмечено значительное снижение изучаемого показателя, что благоприятно повлияло на восстановление больных.

При исследовании сорбционной способности эритроцитов, как одного из показателей, отражающих уровень эндогенной интоксикации, у больных колоректальным раком, получавших в периоперационном периоде «Тамерит», получены результаты, свидетельствующие о его положительном влиянии на метаболические процессы в организме больных, связанные с купированием синдрома эндотоксикоза и позитивной коррекцией окислительного стресса.

На фоне приема препарата «Тамерит» активность каталазы не только возвращалась к показателям контрольной группы, но даже превосходила ее на 33%, что свидетельствовало как о нормализации ферментного звена системы антиокислительной защиты эритроцитов и организма в целом, так и о возможной индукции синтеза фермента каталазы препаратом «Тамерит».

Активности супероксиддисмутазы на 12 сутки послеоперационного периода у больных, получавших «Тамерит», оставалась выше показателей контрольных значений в среднем на 12,5%. В контрольной группе больных активность супероксиддисмутазы в этот период наблюдения возвращалась к показателям дооперационного периода.

У больных основной группы, получавших в периоперационном периоде «Тамерит», показатель SH-групп эритроцитов к 12-м суткам послеоперационного периода оставался сниженным на 25,4%. У больных контрольной группы, которым проводилась стандартная терапия, этот показатель был снижен еще более – на 37,1% (р<0,05).

Показатель антиоксидазной активности плазмы у больных колоректальным раком, не получавших «Тамерит», к 12-м суткам послеоперационного периода хоть и повышался, но оставался ниже нормальных значений на 24,5% и ниже показателя основной группы больных, получавших Тамерит, на 35,5% (р<0,05).

Уровень реакций свободнорадикального окисления на 12-е сутки послеоперационного периода больных, получавших «Тамерит», был повышен. Отмечен и рост быстрой вспышки хемилюминесценции, показатель которой превышал нормальные значения на 17,1%, но ее уровень, тем не менее, был гораздо ниже аналогичных значений больных контрольной группы (р<0,05).

Количество тиобарбитуровая кислота (ТБК)- активных веществ эритроцитов, рассчитываемое в виде тиобарбитурового числа (ТБЧ), в основной и контрольной группах больных колоректальным раком старше 60 лет к 12 суткам послеоперационного периода уменьшалось ниже дооперационного уровня, хотя и превышало нормальные значения на 77,1% в основной группе больных и на 167,8% в контрольной группе больных (р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования выявили нормализующее влияние периоперационного приема препарата «Тамерит» на основные показатели системы прооксиданты-антиоксиданты, что способствует его антиоксидантному, антигипоксантному, иммуномодулирующему, противовоспалительному действию, снятию депрессии защитных систем организма и соответствующим образом отражается на снижении числа послеоперационных осложнений.

Разработанный алгоритм периоперационного ведения больных колоректальным раком старше 60 лет, включающий применение препарата группы фталгидразидов («Тамерит»), препарата бета-каротина «Каролин», 1% экстракта яблочного пектина, применение во время оперативного вмешательства прецизионных технологий формирования однорядного кишечного анастомоза, способа защиты колоректального анастомоза у женщин, способа сохранения селезенки при травме ее нижнего полюса, инструмента для отведения органов брюшной полости, был применен нами и при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке с ликвидацией колостомы у больных основной группы, которым 1 этапом хирургического лечения были выполнены обструктивные резекции толстой кишки.

Применение алгоритма периоперационного ведения больных позволило избежать несостоятельности толстокишечного анастомоза, снизить число послеоперационных осложнений на 23,5% по сравнению с группой больных, которым при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке алгоритм периоперационного ведения больных не применялся (р<0,05).

В последние годы значительно возрос интерес к качеству жизни онкологических больных после лечения (Ткачев С.И. и соавт., 2008), который может служить основным критерием клинической эффективности и одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения наряду с выживаемостью больных.

Улучшение качества жизни у больных колоректальным раком старше 60 лет является сложной задачей в связи с тем, что эта группа больных характеризуется не столь быстрым восстановлением организма после оперативного лечения, наличием большого числа сопутствующих заболеваний, меньшей лабильностью психологических реакций, частым чувством одиночества, меньшей занятостью в социальной сфере по сравнению с больными более молодого возраста. Все это отражается не только на физическом, но и на эмоциональном состоянии больных.

Однако, результаты исследования показали, что радикальное лечение больных колоректальным раком старше 60 лет способствует уменьшению болевых ощущений, увеличению энергичности больных, оценки больными своей социальной роли в обществе, улучшению эмоционального состояния больных, улучшению показателей психического и общего здоровья. Отказ же больному колоректальным раком старше 60 лет в оперативном лечении приводит к тому, что все показатели качества жизни больных безнадежно ухудшаются. Это свидетельствует о необходимости активной лечебной тактики у больных колоректальным раком старше 60 лет.

Выполнение радикальных оперативных вмешательств, применение неоадъювантной модифицированной лимфотропной химиотерапии, позволившей увеличить число органосохраняющих операций на прямой кишке, выполнение симультанных операций, избавляющих от сопутствующей хирургической патологии, низкое число послеоперационных осложнений и отсутствие декомпенсации сопутствующих заболеваний благодаря применению алгоритма периоперационного ведения больных, позволило улучшить качество жизни исходно тяжелой группы больных колоректальным раком старше 60 лет (рис.7).

Рис.7. Показатели качества жизни

больных основной и контрольной групп после лечения

Примечание: все различия между группами достоверны (р<0,05)

Так, в основной группе больных показатель физической работоспособности через 6 месяцев после операции возрос в 2 раза, показатель физического состояния - в 2,6 раза, показатель энергичности - в 2,5 раза, показатель социальной роли - в 2,5 раза, показатель эмоциональной сферы - в 2,2 раза. Болевой синдром в основной группе больных уменьшился в 3,5 раза.

В контрольной группе больных колоректальным раком старше 60 лет, у которых применялся стандартный подход к лечению, изученные показатели увеличились не столь значительно. Так, показатель физической работоспособности через 6 месяцев после операции возрос в 1,1 раза, показатель физического состояния - в 1,5 раза, показатель энергичности - в 1,2 раза, показатель социальной роли - в 1,7 раза, показатель эмоциональной сферы - в 1,4 раза. Болевой синдром в контрольной группе больных уменьшился в 2,6 раза. Различия достоверны по сравнению с основной группой больных (р<0,05).

Итак, комплексное лечение больных колоректальным раком старше 60 лет с применением разработанного алгоритма периоперационного ведения больных имеет очевидные преимущества перед стандартным подходом к лечению, так как улучшает качество жизни больных, обеспечивает психологическую и социальную реабилитацию.

Одной из неразрешенных проблем хирургии больных старше 60 лет является спаечная болезнь брюшной полости. Она затрудняет выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке, может привести к фатальным осложнениям при развитии спаечной кишечной непроходимости у больных старше 60 лет. Проблема спаечной болезни брюшной полости актуальна и нуждается в поиске новых методов профилактики. Нами было проведено экспериментальное исследование с целью разработки способа профилактики спаечной болезни брюшной полости.

Результаты экспериментального исследования способа профилактики спаек в брюшной полости после оперативных вмешательств. Изучение особенностей образования спаек в брюшной полости после повреждения брюшины при применении 5% геля пектина проведено на 40 крысах линии Вистар.

В основной группе животных все крысы были живы до окончания эксперимента. В контрольной группе 3 животных погибли на 6-7 сутки вследствие развития массивного спаечного процесса, кишечной непроходимости и формирования наружных кишечных свищей.

Результаты исследования показали отсутствие статистически значимого отличия общего состояния и общего анализа крови между контрольной и основной группами животных. Отличия наблюдались в характере и выраженности спаечного процесса в брюшной полости у животных обеих групп. Так, в контрольной группе спайки имели место у всех животных, с массивным подпаиванием тонкой и толстой кишок к десерозированным участкам, срединному рубцу, с формированием наружных свищей у 5 крыс. Выраженность спаечного процесса, оцениваемую методом семантического дифференциала, оценили в 3,4+15 баллов. В основной группе лишь у 3 крыс имело место рыхлое подпаивание пряди сальника к срединному рубцу, а выраженность спаечного процесса составила всего 0,003-0,001 балла.

При гистологическом исследовании у животных контрольной группы париетальная и висцеральная брюшина была фиброзно изменена. В области спаек имелась коллагеновая сеть с фибробластами и фиброцитами, кровеносные сосуды брюшины были полнокровны, наблюдался выраженный стаз эритроцитов, отдельные участки эпителиального пласта были разрушены, мезотелиоциты находились в состоянии парабиоза, заметны были участки разрастания соединительной ткани.

В основной группе животных существенных патоморфологических изменений брюшины в области дефекта зарегистрировано не было, брюшина полностью восстановилась. Следует отметить, что мезотелиальная выстилка брюшины была сохранена, мезотелиоциты имели незначительные признаки дегенерации, выражающиеся в умеренной вакуолизации цитоплазмы отдельных клеток, комактизации и кариопикнозе их ядер. Базальная мембрана мезотелия была незначительно утолщена, подлежащая соединительная ткань характеризовалась слабой дезорганизацией ее волокнистого компонента и умеренной отечностью. Прилежащая гладкомышечная ткань была практически интактна. В отдельных участках регистрировались локальные участки фиброза. На 5-е сутки в брюшной полости имелось небольшое количество геля, а на 7-е сутки гель в брюшной полости не определялся.

Таким образом, такие свойства геля пектина, как бактерицидные (Потиевский Э.Г. и соавт., 1994; Донченко Л.В., 1999; Павленко С.Г. и соавт., 2007), поверхностно-активные, способность действовать как искусственный временный «барьер» между поврежденными серозными поверхностями, обеспечивая эффективное разделение поверхностей на время их заживления с последующим рассасыванием (Вербицкий Д.А., 2006) способствовали достоверному снижению в эксперименте на животных образованию спаек в брюшной полости после оперативного вмешательства, что открывает перспективы его использования в клинике с целью профилактики послеоперационного спайкообразования и осложнений.

Таким образом, в исследовании нами применен в клинике, детально изучен клинико-лабораторно принципиально новый подход к лечению больных колоректальным раком старше 60 лет – максимально возможный радикализм оперативного вмешательства с максимальной профилактикой послеоперационных осложнений. Разработана и изучена неоадъювантная модифицированная лимфотропная химиотерапия, открывающая широкие возможности применения лимфотропного пути введения цитостатиков у онкологических больных старше 60 лет с целью снижения токсичности и повышения эффективности химиотерапии. Разработаны и исследованы различные хирургические способы, снижающие число осложнений и повышающие радикализм хирургического вмешательства, а также методы медикаментозной профилактики развития осложнений, воздействующие на различные системы организма. При этом, важнейшим преимуществом данного алгоритма является не только высокая эффективности химиотерапевтического, медикаментозного воздействия, разработанных хирургических способов, но и комплексное влияние на организм с включением гомеостатических процессов. Это позволяет не только проводить радикальное лечение больным колоректальным раком старше 60 лет, но и выполнять комбинированные, симультанные, реконструктивно-восстановительные операции без увеличения числа осложнений. В эксперименте разработан эффективный способ профилактики спаек в брюшной полости после оперативных вмешательств, применение которого позволит избежать такого грозного осложнения, как спаечная непроходимость. Полученные результаты высокоэффективного лечения больных колоректальным раком старше 60 лет позволяют рекомендовать применение разработанного алгоритма периоперационного ведения больных и разработанных хирургических способов для широкого применения в онкологической практике.

ВЫВОДЫ

  1. Разработан и применен алгоритм периоперационного ведения больных колоректальным раком старше 60 лет, включающий применение неоадъювантной модифицированной лимфотропной полихимиотерапии, периоперационное применение препарата группы фталгидразидов («Тамерит»), применение во время оперативного вмешательства прецизионных технологий формирования кишечного анастомоза, способа защиты колоректального анастомоза у женщин, способа сохранения селезенки при травме ее нижнего полюса, инструмента для отведения органов брюшной полости, выполнение расширенной забрюшинной лимфодиссекции, комбинированных и симультанных операций, разработан в эксперименте способ профилактики спаечной болезни, раннее энтеральное питание.
  2. Неоадъювантная модифицированная лимфотропная полихимиотерапия хорошо переносится больными и показывает высокую эффективность, выражающуюся в патоморфозе опухоли II-III степени, увеличивает число органосохраняющих операций, вызывает достоверное снижение общетоксических реакций до 11,8%, у 69,7% больных вызывает регрессию опухоли 50% и более. Внутривенная стандартная химиотерапия вызывает общетоксические реакции у 57,8% больных, у 35% больных вызывает регрессию опухоли 50%, вызывает I-II степень повреждения опухоли (р<0,05).
  3. Применение разработанного алгоритма периоперационного ведения больных колоректальным раком старше 60 лет, включающего разработанные хирургические методы и лекарственную терапию, способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений до 8,7% (33,3% в контроле, р<0,05), частоты несостоятельности кишечных анастомозов до 0,98% (6,8% в контроле, р<0,05), частоты развития эрозий верхнего отдела желудочно-кишечного тракта до 7,7% (26,6% эрозий и язв в контроле, р<0,05), послеоперационной летальности до 0,7% (4,6% в контроле, р<0,05). Повышение радикализма оперативного вмешательства за счет выполнения расширенной забрюшинной лимфодиссекции повысило показатель 3-летней бессобытийной выживаемости до 67,83±7,2% больных (в контроле - 52±6,7%, (р<0,05).
  4. Периоперационное применение препарата «Тамерит» у больных колоректальным раком старше 60 лет оказало нормализующее влияние на основные показатели системы прооксиданты-антиоксиданты: показателя антиоксидантной активности плазмы (в контроле – снижен на 25%, р<0,05), уровня окислительной модификации биоструктур эритроцитов (в контроле – повышен в 3 раза, р<0,05), активности каталазы, сорбционной способности эритроцитов, что способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений на 18% (р<0,05).
  5. Использование разработанного алгоритма периоперационного ведения больных колоректальным раком старше 60 лет позволило достоверно улучшить качество жизни больных: показатель физической работоспособности увеличился в 2 раза, показатель физического состояния - в 2 ,6 раза, показатели энергичности и социальной роли - в 2,5 раза, показатель эмоциональной сферы - в 2,2 раза, болевой синдром уменьшился в 3,5 раза. В контрольной группе больных показатель физической работоспособности возрос в 1,1 раза, показатель физического состояния - в 1,5 раза, показатель энергичности - в 1,2 раза, показатель социальной роли - в 1,7 раза, показатель эмоциональной сферы - в 1,4 раза, болевой синдром уменьшился в 2,6 раза (р<0,05).
  6. Применение разработанного в эксперименте на животных способа профилактики спаек в брюшной полости после оперативных вмешательств способствовало достоверному снижению образованию спаек с выраженностью спаечного процесса 0,003-0,001 балла (по сравнению с 3,4+15 баллами в контроле, р<0,05), способствовало полной мезотелизации брюшины (в контроле брюшина была фиброзно изменена), исчезновению геля пектина из брюшной полости к 7 суткам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Для улучшения результатов лечения больных колоректальным раком старше 60 лет целесообразно применять разработанный алгоритм периоперационного ведения больных, включающий хирургические методы и лекарственную терапию.
    2. Для улучшения результатов лечения местно-распространенного колоректального рака у больных старше 60 лет целесообразно применение неоадъювантной модифицированной лимфотропной химиотерапии.
    3. Во время оперативных вмешательств у больных колоректальным раком старше 60 лет целесообразно для восстановления непрерывности толстой кишки использовать технологии формирования прецизионного кишечного анастомоза, использовать способ защиты колоректального анастомоза у женщин, инструмент для отведения органов брюшной полости, выполнять расширенную забрюшинную лимфодиссекцию, комбинированные и симультанные операции.
    4. Для уменьшения числа послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком старше 60 лет целесообразно в периоперационном периоде применение производных фталгидразидов («Тамерит»), препарата бета-каротина «Каролин».
    5. Для раннего восстановления перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, возможности раннего начала энтерального питания у больных колоректальным раком старше 60 лет целесообразно применение 1% экстракта яблочного пектина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.Э. Моргоев, И.И. Павлюченко, А.А. Басов, С.Р. Федосов, Т.В. Еремин. Способ оценки дисбаланса в системе про-/антиоксиданты эритроцитов и плазмы у пожилых пациентов с колоректальным раком и принципы его коррекции // Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» 26-27 мая 2006.- г. Нальчик. - С.186-188.

2. С.Г. Павленко, А.Э. Моргоев, Е.В. Котелевский. Клинические проблемы колоректального рака у пожилых больных // Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» 26-27 мая 2006.- г. Нальчик. - С. 192-194.

3. И.И. Павлюченко, И.М. Быков, А.А. Басов, А.Э. Моргоев. Показатели антирадикальной активности отечественного иммуномодулятора «Тамерита» в модельных тест-системах // Успехи современного естествознания. - 2006. – № 2. – С. 75.

4. И.И. Павлюченко, М.И. Быков, С.Р. Федосов, А.А. Басов, И.М. Быков, А.Э. Моргоев, Т.В. Гайворонская. Комплексная оценка состояния системы про-/антиоксиданты в различных биологических средах у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями // Успехи современного естествознания. - 2006. – № 6. – С. 82.

5. И.И. Павлюченко, И.М. Быков, А.А. Басов, Т.В. Гайворонская, С.Р. Федосов, А.Э. Моргоев, И.А. Луговая. Интегральные методы диагностики и мониторинга эндотоксикоза и окислительного стресса у больных с различной патологией // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины». - Астрахань-Волгоград-Москва. - 2006. - С. 229-232.

6. М.И. Быков, С.Р. Федосов, А.А. Басов, И.А. Луговая. А.Э. Моргоев. Параметры системы про-/антиоксиданты крови и гнойных ран у больных сахарным диабетом // Аллергология и иммунология. Москва. 2006. - Т. 7. № 1. - С. 117.

7. И.А. Луговая, М.И. Быков, А.Э. Моргоев, Т.В. Гайворонская, А.А. Басов, С.Р. Федосов, И.И. Павлюченко. Активность ферментов антирадикальной защиты в эритроцитах и в раневом отделяемом у больных с осложненным течением сахарного диабета // Материалы XIV международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая – 9 июня 2006 г. - С. 425-427.

8. С.Г. Павленко, М.М. Физулин, А.Э. Моргоев. Новый способ остановки кровотечения при лечении травмы нижнего полюса селезенки // Вопросы теоретической и практической медицины. Сборник научных трудов. - Краснодар. - 2006. - С. 308-312.

9. С.Г. Павленко, И.И. Павлюченко, А.Э. Моргоев, И.Б. Нехай. Клинико-биохимические проблемы у пожилых больных колоректальным раком // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции. - Сочи. - 2006. - №1. - С.126.

10. И.И. Павлюченко, А.Э. Моргоев, А.А. Басов, С.Р. Федосов. Показатели прооксидантной и антиоксидантной активности отечественного иммуномодулятора Тамерита in vitro // Сборник научных трудов «Вопросы теоретической и клинической медицины», к 85-летию со дня основания Краснодарского военного госпиталя. – Краснодар. - 2006 г. - С. 250-257.

11. А.М. Тибилов, Ю.И. Гончаров, М.С. Байматов, А.Э. Моргоев. Первый опыт регионарной химиотерапии в комплексном лечении местнораспространенного рака прямой кишки // Актуальные проблемы интервенционной радиологии. Материалы 6-й межрегионарной научно-практической конференции. - Владикавказ. - 2006. - С. 108-110.

12. А.Э. Моргоев, Ю.И. Гончаров, Д.Ю. Гончаров Сочетанные операции при колоректальном у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы интервенционной радиологии. Материалы 6-й межрегионарной научно-практической конференции. - Владикавказ. - 2006. - С. 106-108.

13. Ю.И. Гончаров, А.Э. Моргоев, Д.Ю. Гончаров, И.Г. Собиев, Аль-Хусейн Бахтияр. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки, осложненных толстокишечной непроходимостью // Актуальные проблемы интервенционной радиологии. Материалы 6-й межрегионарной научно-практической конференции. - Владикавказ. - 2006. - С. 110-111.

14. С.Г. Павленко, А.Э. Моргоев, Е.А. Ким. Применение пектина в раннем энтеральном послеоперационном периоде у больных колоректальным раком // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. Сборник научных трудов. - Самара.- 2007. – С. 207-210.

15. А.Э. Моргоев. Анализ комбинированных оперативных вмешательств при колоректальном раке // Актуальные проблемы интервенционной радиологии. Материалы 6-й межрегионарной научно-практической конференции. - Владикавказ. - 2007. - С. 116-117.

16. А.Э. Моргоев, С.Г. Павленко, А.М. Тибилов. Лечение рака прямой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Матер. XV Междунар. конф. и дискуссионного научн. клуба.-Украина, Крым, Ялта-Гурзуф. - 2007. - С. 258-259.

17. А.Э. Моргоев, С.Г. Павленко, В.В. Оноприев, В.Ю. Шевчук. Хирургические технологии лечения колоректального рака у пожилых больных // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Матер. XV Междунар. конф. и дискуссионного научн. клуба.-Украина, Крым, Ялта-Гурзуф. - 2007. - С. 260-262.

18. А.Э. Моргоев, С.Г. Павленко, В.В. Оноприев, В.Ю. Шевчук. Профилактика послеоперационного спайкообразования в брюшной полости // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии. Матер. XV Междунар. конф. и дискуссионного научн. клуба.-Украина, Крым, Ялта-Гурзуф.-2007. - С. 262-263.

19. С.Г. Павленко, В.Ю. Шевчук, А.Э. Моргоев, И.И. Павлюченко, А.А. Евглевский. Профилактика образования спаек в брюшной полости после оперативных вмешательств // Первый съезд хирургов Южного федерального округа. Матер. Съезда.-Ростов-на-Дону.-2007. - С. 220-221.

20. В.Ю. Шевчук, А.Э. Моргоев, С.Г. Павленко, И.И. Павлюченко, А.А. Евглевский. Профилактика послеоперационного образования спаек брюшной полости // Современные аспекты кишечной непроходимости. Материалы Российской научно-практ. конф. с международным участием. - Анапа.-2007. - С. 246-247.

21. С.Г. Павленко, А.Э. Моргоев, Е.В. Котелевский. Плановые оперативные вмешательства у больных КРР пожилого и старческого возраста // Кубанский научный вестник № 4-5, 2007. - Краснодар. - С. 104-106.

22. Ю.И. Гончаров, А.Э. Моргоев, Д.Ю. Гончаров, И.Г. Собиев, Б.Х. Созиев, Р.Х. Течиева. Сочетанные операции при колоректальном раке у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. – Уфа. - 2007. - С. 247-248.

23. Ю.И. Гончаров, А.Э. Моргоев, Д.Ю. Гончаров, Б.Х. Созиев, И.Г. Собиев, Р.Х. Течиева. Комплексное лечение колоректального рака у пожилых больных / // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа. 2007. - С. 248-249.

24. А.Э. Моргоев, Ю.И. Гончаров, Д.Ю. Гончаров, И.Г. Собиев, Б.Х. Созиев. Радикальное лечение рака прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. – Уфа. - 2007. - С. 303.

25. И.И. Павлюченко, С.Г. Павленко, А.Э. Моргоев, Т.Ю. Привалова, И.И. Павлюченко. Применение экстракта пектина в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сб. материалов конгресса (тез. докл.), М.-2007. - С. 623-624.

26. И.И. Павлюченко, А.Э. Моргоев. Опыт применения Тамерита в хирургической практике лечения больных колоректальным раком // Успехи современного естествознания. Москва, 2007. № 12, С. 43 -44.

27. С.Г. Павленко, М.М. Физулин, А.Э. Моргоев, И.Н. Нехай. Способ остановки кровотечения при лечении травмы нижнего полюса селезенки // Патент №2302826. Бюл. №20 от 2007г. С.324.

28. С.Г. Павленко, А.Э. Моргоев, М.М. Физулин. Способ защиты колоректального анастомоза у пожилых женщин // Патент №2307607. Бюл. №28 от 2007г. С.457.

29. С.Г. Павленко, С.А. Яргунин, А.Э. Моргоев, Е.В. Котелевский. Инструмент для отведения органов брюшной полости при внутриполостных вмешательствах в забрюшинном пространстве // Патент №67427. Бюл. №30 от 2007г. С.637.

30. С.Г. Павленко, В.Ю. Шевчук, А.Э. Моргоев, И.И. Павлюченко, А.А. Евглевский. Способ профилактики образования спаек и их рецидива // Патент №2331367. Бюл. №23 от 2007г. С.614.

31. А.Э. Моргоев. Анализ комбинированных операций при колоректальном раке // Первый съезд хирургов Южного федерального округа. Материалы съезда. Ростов-на-Дону. 2007. С. 154.

32. А.Э. Моргоев. Хирургическое лечение осложненного рака ободочной кишки // Первый съезд хирургов Южного федерального округа. Материалы съезда. Ростов-на-Дону. 2007. С. 154-155.

33. А.Э. Моргоев, Ю.И. Гончаров, Д.Ю. Гончаров. Одномоментные радикальные операции при раке прямой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью // Актуальные проблемы интервенционной радиологии. Материалы 8-й межрегионарной научно-практической конференции. Владикавказ. 2008. С. 107-108.

34. И.И. Павлюченко, А.А. Басов, С.Р. Федосов, А.Э. Моргоев, М.О. Макарова. Сравнительная характеристика активности лекарственных антиоксидантов циклической природы // Тезисы докладов конгресса «Человек и лекарство. Краснодар-2008»-16-18 октября 2008.-Краснодар. - С. 67-68.

35. А.Э.Моргоев. Радикальные операции при раке прямой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Москва. №4. 2008. С. 116.

36. И.И. Павлюченко, А.А. Басов, С.Г. Павленко, А.Э. Моргоев, Н.К. Волкова. Биохимические аспекты изучения бета-каротина («Каролина») // Успехи современного естествознания.-2009.-№2.- С. 54-56.

37. С.Г. Павленко, А.Э. Моргоев, Г.Б. Каиров. Хирургическое лечение пожилых больных колоректальным раком // Гастроэнтерология Юга России. Ежегодный научно-практическое издание. Ростов-на-Дону. 2009. С. 177-182.

38. А.Э. Моргоев, Ю.И. Гончаров, Бахтияр Аль-Хусейн. Сочетание рака сигмовидной кишки и злокачественного карциноида подвздошной кишки. Клинический случай // I съезд колопроктологов СНГ. Материалы съезда. Ташкент, 22-23 октября 2009 года. С. 205.

39. А.Э. Моргоев К вопросу комбинированного хирургического лечения колоректального рака // I съезд колопроктологов СНГ. Материалы съезда. Ташкент, 22-23 октября 2009 года. С. 140.

40. А.Э. Моргоев. Лечение осложненных форм рака ободочной кишки // Второй съезд хирургов Южного федерального округа. Материалы съезда. Пятигорск, 2009. С. 110-111.

41. А.А. Басов, Е.Б. Губарева, К.И. Мелконян, М.О. Макаров, Т.В. Еремина, А.Э. Моргоев. Способ интегральной биохимической оценки уровня окислительного стресса у больных при различных патологических состояниях // Материалы IV съезда Российского общества биохимиков и молекулярных биологов, Новосибирск, 11-15 мая 2009 г., Новосибирск, С. 438.

42. В.И. Оноприев, С.Г. Павленко, А.Э. Моргоев, Е.В. Котелевский, С.А. Яргунин, Е.А. Ким, Ю.П. Малышев, А.В. Леонов, М.М. Физулин, О.В.Кадол. Клинические аспекты лечения колоректального рака у геронтологических больных // Монография. - Краснодар.-2009.-223 с.

43. А.Э. Моргоев, И.И. Павлюченко, С.Г. Павленко, С.Г. Федосов, В.Ю. Шевчук, К.И. Мелконян. Возможности использования тамерита для профилактики послеоперационных осложнений у пожилых больных с колоректальным раком // Кубанский научный медицинский вестник.-2009.-№9. - С. 99-101.

44. А.Э. Моргоев, С.Г. Павленко, С.О. Ивановский. Неоадьювантная химиотерапия у больных колоректальным раком старше 60 лет // Диагностическая и интервенционная радиология (приложение).-2010.– Т. 4. – № 2. – С. 83.

45. А.Э.Моргоев. Хирургическое лечение колоректального рака // Диагностическая и интервенционная радиология (приложение).-2010.– Т. 4. – № 2. – С. 85.

46. А.Э. Моргоев, С.Г. Павленко. Бета-каротин «Каролин» - препарат для профилактики стрессовых язв и эрозий, в хирургии колоректального рака // Диагностическая и интервенционная радиология (приложение).-2010.– Т. 4. – № 2. – С. 86.

47. А.Э. Моргоев, С.Г. Павленко, Г.Б. Каиров. Прецизионные хирургические технологии формирования толстокишечных анастомозов при лечении больных колоректальным раком // Кубанский научный медицинский вестник. -2010.-№7. - С. 114-118.

48. И.И. Павлюченко, А.А. Басов, М.Т. Абидов, А.Э. Моргоев, С.Г. Павленко, А.Б. Абидов. Актуальность изучения и сравнительной оценки антиоксидантной активности тамерита in vitro // Доклады Адыгской (Черкесской) международной академии наук (АМАН). 2010. Т. 12. - №2, - С. 157-165.

49. А.Э. Моргоев, И.И. Павлюченко, С.Г. Павленко, В.Ю. Шевчук Динамика изменения системы прооксиданты-антиоксиданты крови у больных колоректальным раком в периоперационном периоде на фоне применения тамерита // Фундаментальные исследования. 2011.-№2. - С. 131-136.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.