WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Сайдашева

Эльвира Ирековна

Совершенствование офтальмологической помощи

новорожденным детям в условиях мегаполиса

               14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

               14.01.07 – Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук  Хурцилава Отари Гивиевич

Заслуженный деятель наук РФ  доктор медицинских наук

профессор  Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук РФ

доктор медицинских наук  профессор Орел Василий Иванович

доктор медицинских наук Савченко Игорь Федорович

доктор медицинских наук  профессор Гусева Марина Раульевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « » июня 2010 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Ак. Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «  » 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  профессор  Иванов В.В. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       



Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 37 млн. слепых и 124 млн. слабовидящих, то есть более 160 млн. человек имеют серьезные нарушения зрения. Из них каждый четвертый утратил зрение в детстве. Среди детей младше 15 лет 1,5 млн. являются слепыми. Ежегодно слепыми становятся еще 1-2 млн. человек. Без принятия соответствующих мер, количество слепых к 2020 году возрастет до 75 миллионов. Ежегодно инвалидность по зрению в Российской Федерации (РФ) устанавливают более чем у 4000 детей. Следует также учитывать, что инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% от общего числа инвалидов по зрению в РФ, а в возрасте 19 – 50 лет – 55,4% (Либман Е.С., 2008; Нероев В.В., 2009). Восстановление зрения и методы, целью которых является предупреждение слепоты, входят в число наиболее экономически эффективных мер в здравоохранении. Детская слепота, по мнению экспертов ВОЗ, в 40% случаев может быть предотвращена. Поэтому профилактика слепоты и инвалидизации вследствие зрительных расстройств, ликвидация устранимой слепоты являются одной из важных медико–социальных проблем государства и общества.

       В подавляющем большинстве случаев тяжелые зрительные расстройства в детском возрасте являются следствием врожденно-наследственной патологии, в том числе обусловленной осложнениями перинатального периода, внутриутробными нарушениями или наследственными факторами.

       Широко используемый в последние годы термин «перинатальная патология» подразумевает такие нарушения в состоянии здоровья новорожденных детей, которые развиваются в перинатальный период развития ребенка. В это время возникает большая часть расстройств, являющихся основой заболеваемости и инвалидности с детства. Поэтому среди проблем перинатальной и неонатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у новорожденных детей (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Любименко В.А. и др., 2006).

       По данным исследований, проведенных офтальмологами Москвы, перинатально пострадавшим был  почти каждый второй слепой ребенок из числа всех слабовидящих – инвалидов по зрению (36,8%). В нозологической структуре причин слепоты ведущими являются патология сетчатки (29,6%) и зрительного нерва (26,8%). Среди причин слабовидения на первое место вышли заболевания зрительного нерва (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Кравцов К.Г., 2008; Нероев В.В., Катаргина Л.А., 2009). В связи с этим исследование факторов риска развития патологии зрительно – нервного аппарата, разработка и внедрение в практику новых высокотехнологичных методов диагностики и организация проведения скрининга у новорожденных с высоким риском развития офтальмопатологии, раннее выявление и своевременное лечение заболеваний органа зрения являются одной из значимых задач современной неонатологии, детской офтальмологии и педиатрии в целом.

       Современные отечественные исследования в области неонатальной офтальмологии  в большей степени затрагивают проблему ретинопатии недоношенных (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2002-2009; Володин Н.Н. и др., 2006; Фомина Н.В., Сомов Е.Е., 2006; Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., 2004-2008; Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В., 2007). К сожалению, единичные работы посвящены изучению нозологической структуры и частоты развития офтальмопатологии у новорожденных высокого перинатального риска (Парамей О.В., Молчанова Е.В., 2008, 2009).

       В настоящее время в РФ отсутствуют директивные документы органов здравоохранения различных уровней об организации специализированной офтальмологической помощи новорожденным и комплексном междисциплинарном подходе к решению проблемы профилактики ранней детской инвалидизации по зрению. В этой связи в условиях резкого снижения рождаемости особое значение приобретает качество здоровья новорожденных и детей первого года жизни и проведение данного исследования является актуальным.

       Цель исследования. Разработать рациональную организационную модель офтальмонеонатальной помощи в условиях современного мегаполиса на основе изучения организационных и клинических аспектов оказания офтальмологической помощи новорожденным детям.

       Задачи:

  1. Изучить распространенность и структуру патологии органа зрения у детей в Санкт-Петербурге.
  2. Провести ретроспективный анализ причин инвалидности по зрению в раннем детском возрасте в Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.
  3. Осуществить клинико-статистический анализ оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с заболеваниями глаз в условиях детского многопрофильного стационара.
  4. Изучить причины, частоту и тяжесть зрительных расстройств в раннем детстве у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.
  5. Изучить ранние и отдаленные офтальмологические осложнения у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга в зависимости от особенностей лечебной тактики.
  6. Провести углубленный анализ современного состояния организации офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса.
  7. Разработать рациональную организационную модель оказания высоко  технологичной офтальмологической помощи новорожденным детям на базе детского многопрофильного стационара в условиях мегаполиса.

       Научная новизна исследования. Впервые в нашей стране разработаны принципы организации офтальмонеонатальной помощи в условиях мегаполиса. В современных социально-экономических условиях впервые представлен комплексный анализ патологии органа зрения у детей за последние пять лет в Санкт-Петербурге и проанализированы перинатальные причины слепоты и слабовидения у младенцев (в возрасте до 1 года). Определены значимые факторы риска развития офтальмопатологии у новорожденных и оценены своевременность и качество оказания специализированной медицинской помощи.  Впервые проведено катамнестическое исследование состояния здоровья, в том числе зрительных функций и качества жизни детей с неонатальными ВЖК в зависимости от лечебной тактики. Изучены особенности и предложены пути оптимизации офтальмологической помощи новорожденным в условиях крупного города.

       Практическая значимость исследования. В результате исследования установлены распространенность, структура офтальмопатологии и основные причины детской инвалидности по зрению, начиная с периода новорожденности. Реализация поставленных в исследовании задач позволила сформулировать основные направления совершенствования организации офтальмологической помощи новорожденным в условиях многопрофильного детского стационара современного мегаполиса. Разработаны и апробированы адаптированные к потребностям клинической практики алгоритмы диагностики и лечения заболеваний глаз по основным нозологическим формам в неонатальном возрасте. Предложены основные направления интенсивного внедрения данных алгоритмов в широкую клиническую практику перинатальных центров, неонатальных отделений и многопрофильных детских стационаров. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение стандарты офтальмологического обследования  недоношенных новорожденных и лечения ретинопатии недоношенных. Внедрение разработанных в диссертации положений реально способствует совершенствованию офтальмологической помощи новорожденным детям в РФ, снижению ранней инвалидизации по зрению и сокращению материальных затрат общества и семьи на реабилитацию слепых и слабовидящих детей.

       Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Результаты анализа офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях детского многопрофильного стационара свидетельствуют о неуклонном росте числа новорожденных с заболеваниями глаз в структуре неонатальной патологии.
  2. Уровень оказания плановой и неотложной помощи новорожденным с офтальмопатологией в современном детском многопрофильном стационаре детерминировался оптимизацией структуры оказания специализированной неонатальной помощи, вовлечением в лечебный процесс высококвалифицированных специалистов различного профиля (реаниматологов, неонатологов, офтальмологов, неврологов, нейро- и кардиохирургов, специалистов УЗ диагностики, медицинских генетиков и др.), доступностью высокоинформативных современных многоплановых лечебно-диагностических манипуляций в управляемой из единого центра структуре детского стационара.
  3. В условиях современного мегаполиса (с учетом выявленной структуры офтальмопатологии у новорожденных) наиболее оптимальной клинико-организационной моделью помощи является детский многопрофильный стационар (III-й уровень оказания неонатальной помощи новорожденным).
  4. В детской офтальмологии сформировалось новое самостоятельное направление – перинатальная офтальмология. За последнее десятилетие в оказании медицинской помощи новорожденным, в том числе и офтальмологической, произошли существенные изменения как в клинических, так и в организационных подходах. Их внедрение позволило уменьшить число осложнений и неблагоприятных исходов, инвалидность, добиться экономической эффективности лечения.
  5. Разработанная в настоящем исследовании многоуровневая поэтапная система оказания помощи новорожденным с патологией органа зрения, включающая предложенные лечебно-диагностические алгоритмы для основных (значимых) нозологических форм, доказала свою эффективность и может быть рекомендована к использованию во всех регионах РФ.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследований и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга утверждено финансирование Городской программы по профилактике и лечению ретинопатии недоношенных детей.

       Результаты работы внедрены в практическую деятельность детских ЛПУ Санкт-Петербурга (детских городских больниц №1, 5, 17, 22; консультативно-диагностического центра №7 (глазной)) и ряда учреждений РФ (Барнаул, Воронеж, Екатеринбург, Курган, Москва, Тюмень, Уфа, Челябинск).

       Научные выводы и практические рекомендации включены в монографии «Ретинопатия недоношенных детей» (Уфа, 2000), «Избранные лекции по неонатальной офтальмологии» (СПб, 2006) и использованы в 4-х методических рекомендациях: Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей» (М, 2006); Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию,  Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии: «Диагностика патологии органа зрения у новорожденных детей» (СПб, 2008); Комитета по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования: «Формуляр лекарственных средств (детский многопрофильный стационар) (СПб, 2008) и «Инфекционные заболевания глаз у новорожденных детей» (СПб, 2009).

  Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детской офтальмологии СПб МАПО, где в 2008 г. организован тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение», продолжительностью 108 учебных часов.

Личный вклад автора в проведенное исследование.  Автор работы принимал личное непосредственное участие в организации оказания и выполнения лечебно-диагностических мероприятий новорожденным детям с заболеваниями органа зрения в течение 9 лет. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации – до 100%, математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.

Апробация работы. Основные материалы диссертации неоднократно доложены на заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (2006, 2008, 2009, 2010); ежегодных конгрессах Европейской ассоциации детских офтальмологов (EPOS) (Регенсбург, 2001; Фигера-де-Фос, 2002; Регенсбург, 2003; Варшава, 2005; Порторош, 2007; Париж, 2009); конгрессах Европейской ассоциации офтальмологов (SOE) (Берлин, 2005; Вена, 2007); VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005); юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2005); V, VI  съездах РАСПМ (Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2005, 2008); Всемирном конгрессе по ретинопатии недоношенных «ROP – is blindness preventable?», (Вильнюс, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы развития» (Москва, 2006); VII межрегиональной Западно-сибирской научно-практической конференции «Новое в офтальмологии» (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007); I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2007); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); IV Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009), межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, детской офтальмологии, социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением, общественного здоровья и управления здравоохранением, педиатрии и неонатологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе – 17 за рубежом, 7 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.  Изданы 2 монографии, 4 методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 304 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 316 источников, в том числе 188 отечественных и 128 зарубежных. В работе представлено 39 таблиц и 29 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       Материалы и методы исследования

       Работа выполнена на кафедре детской офтальмологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Клиническими базами для проведения настоящего исследования являлись ГУЗ «Детская городская больница № 1» и ГУЗ «Детская городская больница № 17» Санкт-Петербурга. 

В исследовании использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: медико-социологический, экспертные оценки, катамнестический, аналитический и математико-статистический методы. Кроме того, применены клинические, в т.ч. и высокотехнологичные методы обследования новорожденных и младенцев (офтальмологические, неврологические и другие).

Для решения поставленных задач проведен анализ годовых отчетов деятельности ДГБ № 1 и № 17 Санкт-Петербурга за многолетний период (2004-2008 гг.). Изучены данные официальной медицинской статистики по заболеваемости детского населения в Санкт-Петербурге за последние пять лет. Кроме того, проведен анализ основных показателей инвалидности по зрению в динамике в разных возрастных группах детского населения Санкт-Петербурга по данным официальной статистики филиала (педиатрического) городского бюро медико-социальной экспертизы № 47 (форма № 7Д Собес), где осуществляется освидетельствование всех детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии.

В городской неонатальный центр при ДГБ № 1 ежегодно госпитализируется большинство новорожденных (62-65%) Санкт-Петербурга, нуждающихся в оказании медицинской помощи. Поэтому выборка для проведения клинико-статистического анализа оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с офтальмопатологией в детском многопрофильном стационаре является репрезентативной и позволяет сделать выводы, распространяющиеся на весь мегаполис.

Нами проведено первичное офтальмологическое обследование 4105 новорожденных. Выявленная офтальмопатология документировалась в «Медицинских картах стационарного больного» (форма № 003/у) и «Картах изучения новорожденных с патологией глаз». Изучены особенности лечебного процесса и его результаты, в зависимости от офтальмологического диагноза, у 1 047 новорожденных детей, из них недоношенные составили 51,8% (542 ребенка). Эти пациенты находились на стационарном лечении в ДГБ №1 в период с 2003 по 2008 гг.

       В исследование включены пациенты со следующими нозологическими формами офтальмопатологии:

       1. Ретинопатия недоношенных – 317 детей

       2. Зрительные расстройства центрального генеза:

- атрофия зрительного нерва -  47 детей

       3. Врожденные заболевания слезоотводящих путей и их осложнения – 287 детей, из них:

- 264 младенца с врожденным дакриоциститом

- 23 младенца с острым гнойным дакриоциститом и флегмоной слезного  мешка

       У 100 детей с тяжелыми неонатальными внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга, осложненными  окклюзионным гидроцефальным синдромом, изучено состояние зрительных функций в зависимости от лечебной тактики в раннем и отдаленном катамнезе. В настоящем исследовании совместно с сотрудниками кафедры детской неврологии и нейрохирургии СПбМАПО также оценивались отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний головного мозга по модифицированной шкале исходов ВЖК, за основу которой была взята шкала качества жизни, предложенная Ю.А. Орловой и адаптированная для новорожденных с ВЖК Д.Ю. Зиненко (2004).  Использовалась балльная система, учитывающая психоречевое и двигательное развитие, зрительно-слуховое восприятие, а также социальную адаптацию и способность к обучению.

С целью получения сравнительной, полной и достоверной информации об организации офтальмологической помощи новорожденным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (до 1000 г) и гестационным возрастом (ГВ) 26 недель на госпитальном этапе проанализированы сведения 129 недоношенных детей, находившихся на выхаживании и лечении в неонатальных центрах (ДГБ №1 и №17) Санкт-Петербурга в течение 2008 года. В данных учреждениях выхаживаются 98% глубоко недоношенных детей города. Оценивалась лечебно-диагностическая помощь при ретинопатии недоношенных (РН), в том числе изучены факторы риска развития тяжелых форм РН, особенности течения заболевания, качество диагностики, сроки и исходы лазерного лечения. Минимальные МТ при рождении исследуемых пациентов составляла 417 г и ГВ - 23 недели. Количество исследуемых детей, госпитализированных в ДГБ № 1 и в ДГБ № 17, было сопоставимо, соответственно – 67 и 62 ребенка.

Первичное офтальмологическое обследование новорожденных начинали с первых часов жизни ребенка непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии, которое включало: обратную бинокулярную офтальмоскопию с помощью налобного офтальмоскопа «Neitz» (Япония) с использованием асферических линз 20 или 30 дптр, фильтров и специально разработанных для новорожденных, в том числе и недоношенных мягких блефаростатов фирмы «Geuder» (Германия). Мониторинг осуществляли регулярно в зависимости от результатов первичного осмотра и динамики общего соматического статуса ребенка с помощью инновационной технологии в офтальмопедиатрии – широкопольной цифровой ретинальной видеокамеры «RetCam II» (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, USA), которая является «золотым» стандартом диагностики патологии сетчатки и зрительного нерва у новорожденных детей. Лазерное хирургическое лечение РН проводили с использованием отечественного инфракрасного диодного офтальмокоагулятора Алод-01- «Алком», непосредственно в неонатальном центре, в специализированной офтальмологической операционной.

       Всем детям проводилось комплексное клинико-сонографическое обследование, которое включало: оценку неонатального статуса и сопутствующих заболеваний, углубленную оценку клинико-неврологического статуса ребенка,  нейросонографическое исследование головного мозга на аппарате Acuson/Aspen (CША) датчиками 5 и 7 МГц в режиме реального времени через большой родничок в стандартных проекциях и через височную кость (методика ультрасонографии головы младенца).

       В отдельных случаях для уточнения структурных внутричерепных изменений и прогнозирования перспектив развития ребенка проводились компьютерная томография на аппарате «СТ – 2000i» (General Electric, США) и магнитно-резонансная  томография на аппарате «Magnetom Open» (Siemens).

  В качестве аппаратного обеспечения в настоящем исследовании использовались компьютеры с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2003 (Excel 2003) и Statistica 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что уровень общей глазной заболеваемости, по данным обращаемости детского населения в лечебно-профилактические учреждения города, за последние 5 лет имеет четкую тенденцию к повышению,  с 79,0 до 104,1‰. Рост данного показателя в 2008 г. составил 24 % по сравнению с 2004 г. По данным Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга (2008), в настоящее время в результате анализа рангового значения в структуре общей заболеваемости детского населения болезни глаза и его придаточного аппарата занимают пятое место среди детей (0-14 лет), а среди подростков (15-17 лет) – третье место.

Изучение нозологической структуры офтальмопатологии детского возраста показало, что первое место по распространенности занимают аномалии рефракции. Обращаемость по поводу данной патологии увеличилась на 27% и в первую очередь за счет близорукости в подростковом возрасте, а также косоглазия, амблиопии и нистагма. Заболеваемость миопией у детей увеличилась с 40,8‰ в 2004 г. до 46,2‰ в 2008 г. Второе место по распространенности глазной заболеваемости и в структуре патологии органа зрения среди детского населения города занимают воспалительные заболевания глаз и его придатков. За последние пять лет этот показатель также увеличился на 22,5% и составил 32,5 на 1000 детей. Повышение частоты заболеваний данной группы обусловлен ростом конъюнктивитов различной этиологии и соответствует среднестатистическим показателям по РФ – 30,0 на 1000 детей (Майчук Ю.Ф., 2008).

Анализ деятельности кабинета реабилитации недоношенных детей ГУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной), где на диспансерном учете состоит абсолютное большинство детей города с ретинопатией недоношенных, за период с 2004 – 2008 гг. показал, что их число увеличилось на 38,2%: с 544 детей в 2004 г. до 880 детей в 2008 г. Причинами повышения заболеваемости РН в Санкт-Петербурге являются: переход здравоохранения города на критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ (масса тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22 нед.)  и увеличение выживаемости новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении за анализируемый период времени с 82% до 87%, которые и составляют группу высокого риска развития заболевания; снижение показателя младенческой смертности за последнее десятилетие более, чем в 2 раза: с 11,2 в 1998 г. до 4,5 в 2008 г. на 1000 родившихся живыми.

Таким образом, показатели офтальмологической заболеваемости свидетельствуют о высокой распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата у детей различных возрастных групп и доказывают необходимость совершенствования офтальмопедиатрической службы Санкт-Петербурга.

  Анализ результатов первичного освидетельствования детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии во всех регионах РФ, включая Санкт-Петербург и Ленинградскую область, за период с 2002 по 2007 гг. показал, что распространенность первичной детской инвалидности по зрению в  Санкт-Петербурге и Ленинградской области значительно ниже, чем в среднем по России - в 1,7 и 2,6 раза соответственно (табл.1). 

Таблица 1

Распространенность первичной детской инвалидности на 10000 населения

(средний интенсивный показатель с 2002 по 2007 гг.)

Российская Федерация

Санкт - Петербург

Ленинградская область

1,43± 0,08

0,83± 0,08

0,55± 0,07





  Однако, в динамике с 2002 по 2007 гг. отмечается рост первичной инвалидности среди детей и в городе и в области. Так, в Санкт-Петербурге интенсивный показатель за этот период вырос с 0,8 до 1,0, а в Ленинградской области с 0,41 до 0,8,  т.е. количество впервые признанных  детей-инвалидов в области  увеличилось вдвое.

Анализ возрастной структуры показал, что наибольший процент детей города, впервые признанных инвалидами по зрению на протяжении данного периода, наблюдался в возрастной группе от 0 до 3 лет  (рис.1).

Установлено, что в нозологической структуре первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии с раннего возраста в Санкт-Петербурге на протяжении рассматриваемого периода времени основными заболеваниями глаз были: врожденная миопия высокой степени,  ретинопатия недоношенных  и частичная атрофия зрительных нервов. На их долю приходилось более половины  всех инвалидизирующих заболеваний глаз: от 58,1% до 78,1% (рис.2).

Кроме того, углубленный анализ данных педиатрического отделения МСЭ Санкт-Петербурга об абсолютном количестве детей, впервые признанных инвалидами по зрению в зависимости от нозологической структуры за последние пять лет, выявил, что доля пороков развития органа зрения возросла в 3,5 раза.

Данные, полученные в результате медико-статистического анализа детской инвалидности по зрению в Санкт-Петербурге за период с 2002 по 2008 гг. являются определяющими в разработке и планировании  мероприятий по первичной и вторичной профилактике детской слепоты.

 

Рис.1. Возрастная структура первичной детской инвалидности

по зрению в Санкт-Петербурге с 2002 по 2007 гг.

Рис. 2. Динамика структуры основных инвалидизирующих 

заболеваний глаз у детей Санкт-Петербурга с 2002 по 2007 гг.

 

По данным официальной статистики, в настоящее время заболеваемость новорожденных на этапе акушерского стационара составляет 180,4‰, или 5929 детей в год. Из них 1780 детей нуждаются в реанимации и интенсивной терапии, а еще 1340 детей переводятся из роддомов в неонатальные отделения детских больниц Санкт-Петербурга. В целях рационального использования коечного фонда, совершенствования специализированной медицинской помощи, исходя из потребности в госпитализации детского населения города, Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга было издано распоряжение № 437 от 07.08.08 об утверждении с 01.10.2008 в Детской городской больнице № 1 профиля коек с увеличением количество коек для новорожденных до 136. В том числе, впервые в России, в состав неонатальных коек введены 2 офтальмологические койки для оказания высокотехнологичной специализированной помощи новорожденным. Создан реанимационно-консультативный центр для новорожденных, обеспечивающий транспортировку больных, находящихся в критическом состоянии и число реанимационно-консультативных бригад  доведено до трех. Таким образом, в городской неонатальный центр при ДГБ № 1 ежегодно госпитализируется большинство новорожденных. Например, в 2008 г. их число составило 2215 (62%) от всех новорожденных (3570) города, нуждавшихся в оказании многопрофильной медицинской помощи.

В результате пятилетнего наблюдения за новорожденными, находившимися на этапе лечения в ДГБ № 1, установлены существенные изменения данного контингента больных: на 36,5 % возросла потребность в госпитализации; на 4,2 % увеличилось количество детей, рожденных в результате многоплодной беременности, в том числе и после экстракорпорального оплодотворения; каждый второй ребенок имел медицинские показания для офтальмологического обследования; на 12,7 % увеличилось число недоношенных новорожденных, причем за счет глубоко недоношенных. Именно эти дети нуждались в постоянном мониторинге РН, то есть количество повторных осмотров на одного ребенка возросло и в среднем составило 4,5 раза. Соответственно значительно увеличилась нагрузка на врача – офтальмолога.

Программа скрининга и мониторинга по выявлению РН является дорогостоящей, трудоемкой и ответственной, поэтому требует высокой квалификации врача в отношении знаний проблемы РН и навыков обследования данной очень сложной категории новорожденных.

При офтальмологическом обследовании новорожденных группы риска патология органа зрения была выявлена у каждого четвертого пациента (1047-25,5%). В нозологической структуре офтальмопатологии (рис.3) преобладали три группы приобретенных заболеваний: инфекционно-воспалительные заболевания глаз и слезоотводящих путей - 470 (44,9%), ретинопатия недоношенных – 317 (30,3%), атрофия зрительного нерва и другие нарушения зрительных функций центрального генеза – 175 (16,7%).

Существующие различия в лечебно-диагностической тактике объясняют необходимость анализа клинических особенностей каждой группы офтальмопатологии в отдельности.

Рис. 3. Структура офтальмопатологии у новорожденных, находившихся

на лечении в детском многопрофильном стационаре

Врожденный дакриоцистит и его осложнения. В структуре офтальмопатологии у новорожденных, находившихся на стационарном лечении в ДГБ № 1 за период с 2004 по 2008 гг., инфекционно-воспалительные заболевания глаз и слезоотводящих путей составили 44,9% (470 случаев) и заняли первое место. Среди них врожденные заболевания слезоотводящих путей выявлены у 156 (33,2%) новорожденных, остальные 314 (66,8%) детей имели конъюнктивиты различной этиологии.

Проведен анализ эффективности хирургического лечения врожденного дакриоцистита у 264 детей в зависимости от возраста на момент вмешательства, а значит и длительности течения патологического процесса. Установлено, что в группе пациентов (N=118) до 3-х месячного возраста восстановление проходимости слезных путей в результате первого зондирования носослезного канала и выздоровление зафиксировано у 114 детей (96,6%), а в другой возрастной группе (N=133) от 3 до 6 месяцев жизни – у 104 больных (78,2%).  Таким образом, во второй группе пациентов рецидивирующее течение заболевания, потребовавшее повторного зондирования, встречалось почти у каждого пятого ребенка (18,4%). Следовательно, оптимальным сроком для проведения реконструкции слезоотводящих путей является 2-3-месячный возраст младенца.

Особого внимания заслуживали 23 ребенка с осложненным течением врожденного дакриоцистита: из них 18 (78,3%) были переведены из родильных домов города с диагнозом острый гнойный дакриоцистит и 5 (21,7%) младенцев были госпитализированы в ДГБ № 1 по направлению участкового педиатра или из других детских стационаров с диагнозом флегмона слезного мешка. Из 18 новорожденных, переведенных из родильных домов, 14 (77,7%) детей имели диагноз: врожденный порок развития слезного мешка (дакриоцистоцеле), осложненный острым гнойным дакриоциститом. Важно отметить, что у 3-х (13%) пациентов порок развития слезного мешка был выявлен на 32-й неделе внутриутробного развития в результате пренатального мониторинга.

В результате многолетнего наблюдения за категорией больных с острым гнойным дакриоциститом установлено, что за 3 года (с 2006 по 2008 гг.) по сравнению с предыдущим периодом (2003 - 2005 гг.), средний возраст детей на момент перевода в клинику сократился в 2 раза: с 8,5±2,1 дней до 4,2±1,6 дня. Ранний перевод новорожденных для оказания специализированной офтальмологической помощи способствовал достоверному сокращению (Р<0,01) на 27,5% и средней длительности пребывания больного на койке, с 12±1,7 дней до 8,7±1,4 дней за соответствующие периоды наблюдения (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные показатели стационарного лечения новорожденных

с острым гнойным дакриоциститом за период с 2004 по 2008 гг., ()

Показатели стац. лечения новорожденных

2003 - 2005 гг.

2006- 2008 гг.

Средний возраст ребенка при поступлении (дни)

8,5±2,1

4,2±1,6**

Средний койко/день лечения

12,0±1,7

8,7±1,4**

  Примечание: ** - достоверные различия между группами (P< 0,01)

Данную положительную тенденцию можно объяснить с одной стороны, повышением уровня знаний неонатологов Санкт-Петербурга в вопросах дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний органа зрения у новорожденных, а с другой стороны – организацией неонатальных офтальмологических коек (2-х) в составе отделения патологии новорожденных ДГБ № 1 и возможностью раннего перевода детей для оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных в городе.

В нашем наблюдении все 5 детей с флегмоной слезного мешка поступили в ДГБ № 1 в возрасте от 18 до 45 дней. Учитывая позднюю госпитализацию этих пациентов и тяжесть заболевания, средняя длительность пребывания на койке составила 14 дней. Для оптимизации результатов лечения данной патологии в схему традиционного лечения включали иммуноглобулины человека – пентаглобин (фирма «Biotest», Германия). Это высокоэффективный препарат, содержащий иммуноглобулин класса G (IgG) и повышенные концентрации иммуноглобулина иммуноглобулина M (IgM), предназначенный для внутривенного введения при одновременном использовании антибиотиков. Действие пентаглобина направлено на усиление элиминации бактерий и повышение нейтрализации токсинов. Данная лечебная тактика позволила предотвратить генерализацию инфекции и развитие сепсиса на фоне незрелой иммунной системы у новорожденных и может быть рекомендована для внедрения в практику лечения флегмоны слезного мешка.

Ретинопатия недоношенных. В общей структуре офтальмопатологии среди новорожденных, находившихся на лечении в детском многопрофильном стационаре, ретинопатия недоношенных заняла второе место и составила 30,3%, а среди недоношенных детей с патологией глаз встречалась в каждом втором случае (58,5%).

С учетом международного опыта нами разработан, адаптированный к потребностям клинической практики неонатальных отделений Санкт-Петербурга, лечебно-диагностический алгоритм выявления, динамического наблюдения и неотложной офтальмологической помощи при РН. Установлены критерии скрининга новорожденных на РН: недоношенные, имеющих гестационный возраст 32 недель и массу тела при рождении 1500 г; более зрелые дети, длительно нуждающиеся в кислородной поддержке и/или имеющие повреждения головного мозга тяжелой степени (внутрижелудочковые кровоизлияния III и IV степени), бронхолегочную дисплазию, гемодинамически значимый открытый артериальный проток. Определены сроки проведения первичного офтальмологического обследования детей группы риска: 31-33 недели постконцептуального возраста (ПКВ) ребенка. Предложена организация динамического наблюдения за течением РН с учетом индивидуальных особенностей: до полного спонтанного регресса или  до выявления показаний к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи при развитии осложненного течения заболевания. Схема проведения мониторинга: при незавершенной васкуляризации сетчатки – 1 раз в 2 недели до 40-42 недель ПКВ ребенка и/или до развития РН; при выявлении начальных стадий (I и II) заболевания – еженедельно; при прогрессировании РН до пороговой стадии или при задней агрессивной форме – 1 раз в 3 дня до момента проведения лазерной коагуляции сетчатки (не позднее 48 часов после выявления показаний).

Обоснованы оптимальные условия  и место проведения офтальмологического осмотра глубоко недоношенного ребенка и активного лечения РН: в специально оборудованном кабинете в условиях неонатального центра или непосредственно в кувезе в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных совместно с медицинской сестрой, при необходимости в присутствии неонатолога; специализированной офтальмологической операционной, оснащенной в соответствии с требованиями к операционной для новорожденных.

РН – заболевание, диагностика и лечение которого, требуют применения высокотехнологичного  оборудования. В результате многолетнего собственного опыта работы с ретинальной педиатрической системой RetCam II в городском центре помощи новорожденным установлены преимущества данной технологии офтальмоскопии, которые позволяют рекомендовать ее в качестве стандарта диагностики РН: значительно сокращается время диагностики ретинопатии недоношенных, особенно при выхаживании младенцев в условиях кувеза; не ухудшается общее состояние ребенка во время обследования (не активирует оксидативный стресс); позволяет выявлять начальные признаки заболевания на 2 недели раньше, чем при использовании рутинных методов обследования; исключает субъективную интерпретацию состояния глазного дна новорожденного; облегчает понимание сущности заболевания РН для неонатологов и родителей; является убедительной мотивацией для родителей в необходимости офтальмологического контроля за течением заболевания и своевременности хирургического вмешательства.

В процессе 5-летнего офтальмологического скрининга и мониторинга 2123 недоношенных младенцев, РН была диагностирована у 317 (14,9%) пациентов. Выявлена тесная связь не только между степенью незрелости ребенка на момент рождения и риском возникновения РН, но и прогрессированием патологического процесса до тяжелых стадий, характеризующихся частичной или полной отслойкой сетчатки и потерей зрения (табл. 3).

Таблица 3

Частота и тяжесть РН в зависимости от массы тела при рождении

среди обследованных детей (2004 по 2008 гг.)

Масса

тела (г)

Кол-во

обсл-х

детей

Частота

РН

абс. - %

Стадия

I

абс. - %

Стадия

II

абс. - %

Стадия

III

абс. - %

Стадия

IV-V

абс. - %

640-900

103

77 (74,8%)

31 (40,3%)

24 (31,2%)

14 (18,2%)

8 (10,3%)

901-999

102

50  (49,0%)

19 (38,0%)

13 (26,0%)

13 (26,0%)

5 (10,0%)

1000-1250

269

103 (38,3%)

62 (60,2%)

31 (30,1%)

9  (8,7%)

1 (1,0%)

1251-1500

390

66  (16,9%)

39 (59,1%)

20 (30,3%)

4  (6,1%)

3  (4,5%)

> 1500

1259

21  (1,6%)

11 (52,4%)

6 (28,6%)

3  (14,3%)

1 (4,7%)

Всего

2123

317 (14,9%)

163(51,4%)

94 (29,6%)

42  (13,2%)

18 (5,8%)

Несмотря на своевременно проведенное лазерное лечение, частота неблагоприятных исходов РН среди детей с ЭНМТ при рождении составила 10%, тогда как в группах детей с МТ от 1000 г этот показатель был ниже более чем в 2 раза, соответственно - 4,5%.

Новорожденные с ЭНМТ при рождении и сроком гестации до 27 недель в связи с относительной малочисленностью существенного влияния на общую заболеваемость РН пока не оказывают. Вместе с тем, расширение использования вспомогательных репродуктивных технологий, интенсивное развитие высоких технологий в реанимации новорожденных и активная перинатальная тактика позволили повысить выживаемость данной категории детей в Санкт-Петербурге до 87%. Именно эти дети в ближайшем будущем начнут оказывать негативное влияние на динамику заболеваемости РН, приводя к повышению инвалидности по зрению с раннего детства.

Нами проведен сравнительный анализ организации офтальмологической помощи новорожденным с ЭНМТ при рождении и ГВ 26 недель в неонатальных центрах Санкт-Петербурга (ДГБ № 1 и ДГБ № 17), где выхаживаются 98% глубоко недоношенных детей города.

За период с января по декабрь 2008 года в указанных детских стационарах на лечении находились 129 недоношенных детей с МТ при рождении от 417 до 999 г и ГВ от 23 до 27 недель. Количество исследуемых детей, госпитализированных в ДГБ № 1 (1-я группа) и в ДГБ № 17 (2-я группа), было сопоставимо, соответственно – 67 и 62 ребенка. В обеих клиниках соблюдались единые подходы к скринингу и мониторингу РН с учетом международных рекомендаций, адаптированных к нашей практике. Единственным, но существенным различием в оснащенности диагностическим оборудованием в ДГБ № 1 было использование  современной технологии в офтальмопедиатрии – широкопольной цифровой ретинальной камеры «RetCam II».

Установлено, что частота РН в группах исследования не различалась и составила - 89% и 92%. Однако абсолютное большинство детей – 45 (67,1%), находившихся на лечении в ДГБ № 1, имели начальные благоприятные стадии РН, характеризующиеся последующим регрессом заболевания.  При сравнении с  ДГБ № 17, отмечена прямо противоположная ситуация: пациентов с начальными доброкачественными стадиями ретинопатии было более чем в 2 раза меньше -  19 (30%) и у подавляющего большинства детей – 38 (62%) диагностирована тяжелая степень РН. Поэтому во второй группе наблюдения 27 (43,5%) пациентов имели показания для проведения неотложной лазерной коагуляции сетчатки, причем в каждом втором случаи потребовалось повторное хирургическое вмешательство. В первой группе только 10 детей (14,9%) нуждались в лазерном лечении. В результате анализа особенностей клинического течения РН в исследуемых группах новорожденных установлено, что основной причиной, способствующей развитию тяжелой степени  болезни, явилась агрессивная задняя форма РН. Показатель неблагоприятных исходов РН, характеризующийся утратой зрения, среди исследуемой популяции детей в обеих клиниках почти не различался и составил 7% и 8%. Для примера, в Швеции этот показатель в 6 раз ниже (1,2%), чем в Санкт-Петербурге.

Таким образом, сравнительный углубленный анализ результатов лечебно-диагностической офтальмологической помощи новорожденным с ЭНМТ при рождении и сроком гестации до 27 недель в специализированных клиниках Санкт-Петербурга позволил установить ряд общих особенностей и  различий: данная категория новорожденных является группой высокого риска по реализации РН; использование высокотехнологичного диагностического офтальмологического оборудования (ретинальной педиатрической камеры) должно стать единым стандартом при проведении скрининга на РН во всех неонатальных центрах города для исключения субъективной диагностики; агрессивная задняя форма РН – основная причина слепоты среди детей с ЭНМТ при рождении, высокая частота которой требует изучения ее природы и уточнения перинатальных (эндо- и экзогенных) факторов риска возникновения; снижение частоты и тяжести проявления РН можно ожидать не от поисков новых универсальных средств и методов лечения данной патологии, а от совершенствования уровня оказываемой неонатальной помощи новорожденным с ЭНМТ.

Результаты настоящего исследования подтверждают мнение зарубежных коллег (Fledelius H.C., Kjer B., 2004; Moshfeghi D.M., 2006; Gilbert C., 2008, 2009) о том, что РН следует рассматривать как критерий оценки качества неонатальной помощи, оказываемой недоношенным новорожденным, целью которой на современном этапе является  не только повышение выживаемости глубоко недоношенных детей, но и уменьшение неблагоприятного воздействия вторичных (корригируемых) факторов риска развития РН, как  основной меры профилактики данного заболевания.

Известно, что степень недоношенности (незрелости) ребенка является определяющей в частоте возникновения РН, в то время как характер течения заболевания в большей мере зависит от наличия множества факторов риска, отражающих соматическую отягощенность и условия выхаживания младенца (наличие респираторного дистресс-синдрома, гемодинамически значимого открытого артериального протока (ОАП), бронхолегочной дисплазии (БЛД), внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) тяжелой степени, осложненных постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией и др.).  Все перечисленные патологические состояния неонатального периода взаимозависимые на фоне недоношенности, поэтому ухудшают течение периода ранней постнатальной адаптации недоношенных новорожденных, требуют длительного пребывания ребенка в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, в том числе на ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси. Подобная терапия усугубляет повреждение легочной паренхимы и увеличивает риск развития БЛД, ВЖК и тяжелых форм РН. В настоящее время доказано значительное сокращение как сроков механической вентиляции легких, так и частоты развития БЛД у пациентов, которым было произведено хирургическое закрытие ОАП в раннем (в первые 14 дней) неонатальном возрасте.

Поэтому хирургическое лечение ОАП и тяжелых форм ВЖК в неонатальном возрасте способствует предотвращению прогрессирования РН до тяжелых необратимых стадий, характеризующихся утратой зрительных функций уже в младенческом возрасте. Но своевременная диагностика, высокотехнологичное хирургическое лечение этих патологических состояний и профилактика их осложнений в неонатальном периоде возможна лишь в условиях неонатального центра третьего уровня при крупном многопрофильном детском стационаре. ДГБ № 1 относится к учреждениям третьего уровня по организации неонатальной помощи (в зависимости от материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров), в задачу которого входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела при рождении. ДГБ № 17 является неонатальным учреждениям второго уровня, в задачу которого входит проведение этиотропной, патогенетической и интенсивной терапии новорожденным при любой патологии, за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства; поддерживающая терапия и выхаживание глубоко недоношенных детей.

В связи с увеличением количества глубоко недоношенных новорожденных, возрастает потребность в оказании высокотехнологичной хирургической помощи этим детям. Поэтому в целях рационального использования коечного фонда и совершенствования специализированной медицинской помощи, исходя из потребностей в госпитализации детского населения, в частности новорожденных, Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга утвердил в ДГБ № 1 кардиохирургические и нейрохирургические койки для новорожденных.

Кардиохирургическое вмешательство по поводу ОАП у недоношенных детей в Санкт-Петербурге проводится согласно международным рекомендациям - в течение первых 2-х недель жизни ребенка, не зависимо от массы тела (минимальная масса ребенка на момент операции была 480 г)  и срока гестации. Из числа всех (477) операций по поводу врожденных пороков сердца у новорожденных за последние пять лет - 217 (45,5%) составили кардиохирургические вмешательства при ОАП. Только в 2008 г. операция перевязки ОАП проведена у 64 новорожденных, из них каждый третий ребенок (22 - 34,4%) был переведен из ДКБ № 17.

Нейрохирургическая помощь (вентрикулосубгалеальное дренирование) в 2008 г. оказана 54 новорожденным с тяжелыми формами ВЖК, осложненными постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией, из них 22 (26%) ребенка также были переведены из ДГБ № 17.

Таким образом, дети, нуждающиеся в высокотехнологичной специализированной неонатальной хирургической помощи, переводились из ДГБ № 17 (учреждение второго уровня оказания неонатальной помощи) в детский многопрофильный стационар ДГБ № 1 (учреждение третьего уровня). Однако организация межгоспитального перевода пациентов в условиях современного мегаполиса связана с потерей времени и отсроченным лечением.

Транспортировка новорожденных в Санкт-Петербурге соответствует требованиям европейской сети перинатального транспорта (EUROPET)  и является дорогостоящим мероприятием.  Но даже самая совершенная транспортировка недоношенных с ЭНМТ при рождении ухудшает общее состояние ребенка, (возможно переохлаждение ребенка, смещение интубационной трубки и изменение параметров ИВЛ, усиление степени ВЖК и др.), уже находящегося в критическом состоянии. Это повышает риск развития различных осложнений, в том числе РН и влияет, в конечном итоге, на качество жизни выживших детей.

Зрительные расстройства центрального генеза. За период с января 2004 г. по декабрь 2008 г. на стационарном лечении в ДГБ №1 с диагнозом атрофия зрительного нерва (АЗН) находилось 47 младенцев в возрасте от 28 дней до 1 года. Абсолютное большинство (69,2%) этих детей родилось преждевременно (средний ГВ - 29,8 недели). По этиологическим факторам развития заболевания младенцы распределись следующим образом: 19 (40,4%) больных с неонатальными ВЖК III-IV степени тяжести, осложненными постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией и 28 (59,6%) больных с органическим поражением головного мозга (генирализованной церебральной атрофией), как исход перенесенного менингоэнцефалита или перивентрикулярной лейкомаляции, особенно кистозной ее формы.

В связи с  отсутствием в современной офтальмонейропедиатрии работ, указывающие на оптимальные схемы лечения АЗН начиная с неонатального возраста мы оценили клиническую эффективность препарата  ноотропного  ряда кортексин в лечении данной патологии.

  В результате проведенного лечения неблагоприятное побочное действие препарата не было зарегистрировано ни в одном случаи.  У абсолютного большинства пациентов (40-85%) отмечена положительная динамика: со стороны диска оптического нерва – в 7 случаях (14,8%) уменьшился перипапиллярный отек, границы зрительного нерва стали более четкими (объективно подтверждено методом визуализации зрительного нерва с помощью ретинальной педиатрической камеры); в отношении глазодвигательных расстройств – у 11 детей (23,3%) сократилась амплитуда, а в 3 случаях (6,4%)  исчез нистагм; уменьшился угол косоглазия у 19 детей (40,3%). В конечном итоге использование кортексина в виде монотерапии способствовало повышению (поведенческих) зрительных функций ребенка.

В случаях быстрого прогрессирования гидроцефалии и угрозе декомпенсации патологического процесса решение вопроса о сроках проведения операции вентрикулоперитонеального шунтирования принималось нейрохирургом совместно с офтальмологом после  оценки состояния диска зрительного нерва. Поэтому наиболее выраженный терапевтический эффект и обратное развитие патологического процесса в нашем исследовании были получены у младенцев с частичной атрофией зрительного нерва компрессионного генеза, связанной с окклюзионной постгеморрагической гидроцефалией, при условии своевременного оказания нейрохирургической помощи.

Уровень оказания плановой и неотложной помощи новорожденным с офтальмопатологией в современном детском стационаре детерминировался оптимизацией структуры оказания специализированной неонатальной помощи, вовлечением в лечебный процесс и тесном взаимодействии (междисциплинарный подход) высококвалифицированных специалистов различного профиля (реаниматологов, неонатологов, офтальмологов, неврологов, нейро- и кардиохирургов, специалистов УЗ диагностики, медицинских генетиков и др.), доступностью высокоинформативных современных много плановых лечебно-диагностических манипуляций в управляемой из единого центра структуре многопрофильного детского стационара.

Таким образом, возможности многопрофильного стационара являются оптимальными для эффективной терапии новорожденных и профилактики инвалидизации младенцев, в том числе и по зрению.

Впервые в практике неонатальной офтальмологии РФ изучены ранние и отдаленные офтальмологические осложнения у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга в зависимости от особенностей лечебной тактики. Объектом настоящего исследования были 104 выживших новорожденных с тяжелыми формами ВЖК, из них недоношенные составили  абсолютное большинство - 96%. Для определения фактора риска в прогнозе развития тяжелой степени РН все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от типа течения и методов лечения тяжелых форм ВЖК.

  В первую группу вошли 58 новорожденных с ВЖК 3 – 4 степени тяжести без окклюзии ликворных путей. Лечебная тактика включала клинико-сонографический мониторинг, при необходимости – терапию диуретиками и проведение люмбальных пункций (ЛП). Для оценки влияния фактора окклюзии ликворных путей на течение и исход тяжелых ВЖК и развитие тяжелой степени РН была сформирована 2-я группа. В нее вошли 24 ребенка с ВЖК 3 – 4 степени тяжести, осложнившейся окклюзией и получавших традиционную терапию. 

Третью группу наблюдения составили 22 ребенка с окклюзией ликворных путей на фоне ВЖК 3 – 4 степени, в схему лечения которых включено вентрикулосубгалеальное дренирование (ВСГД). Эта группа состояла из наиболее тяжелых пациентов. Комплексное обследование исследуемых детей кроме клинико-неврологического наблюдения, методов нейровизуализации включало регулярную офтальмоскопию для выявления РН и мониторинга за течением заболевания. Офтальмологическое обследование было проведено 457 раз, то есть каждый ребенок в динамике  потребовал в среднем более 4 осмотров. Все три группы детей были сопоставимы по степени влияния  условно не корригируемых факторов риска (анамнез матери, сочетание патологических состояний ребенка и др.).

  В результате исследования получены данные о частоте и тяжести РН у новорожденных в зависимости от формы течения ВЖК и лечебной тактики. Абсолютное большинство детей в 1 и 2-й группах не имели признаков РН. Частота развития РН и тяжесть ее проявления в этих же группах наблюдения были сопоставимы. В третьей группе, наоборот, в 72,7% случаев была диагностирована РН и прогрессирование болезни до тяжелой (III стадии), требующей проведения профилактического лазерного лечения отмечено у каждого третьего ребенка. Необходимо отметить, что в третьей группе наблюдения все ВЖК были двусторонними и все дети имели полную блокаду ликворных путей, причем у 44,8% из них окклюзия была многоуровневой. Формирование окклюзии ликворных путей приводило к развитию выраженного гидроцефального синдрома.

Таким образом, тяжелые формы ВЖК, осложненные прогрессирующей постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией (ППГ) в неонатальном возрасте следует рассматривать как фактор высокого риска, повышающего частоту и способствующего прогрессированию РН до тяжелых стадий на фоне недоношенности - незрелости ребенка. Поэтому одним из основных критериев отбора недоношенных новорожденных в группу риска  по РН для проведения офтальмологического скрининга, кроме массы тела при рождении и срока гестации, мы считаем наличие у ребенка ВЖК тяжелой степени, осложненного ППГ. В свою очередь, своевременную диагностику и лечение тяжелых форм ВЖК с помощью  нейрохирургического вмешательства можно рассматривать как меру профилактики прогрессирования РН.

Учитывая известный факт, что ВЖК и РН являются гестационно зависимыми заболеваниями, мы оценили влияние тяжелых форм неонатальных ВЖК на частоту и тяжесть проявления РН среди новорожденных с ЭНМТ при рождении. Под нашим наблюдением находились 64 ребенка с МТ при рождении от 670 г до 990 г. (средняя МТ составила 851±84,2 г) и сроком гестации от 24 до 30 недель (средний ГВ составил 26,3±1,7 нед.). Все дети были распределены на 2 группы в зависимости от развития у них ВЖК или отсутствия этой патологии. Первую (основную) группу составили 13 новорожденных с ВЖК тяжелой (3-4) степени, осложненными окклюзией ликворных путей и/или с блокадой  на уровне базальных цистерн (формирование синдрома постгеморрагической гидроцефалии). Все эти пациенты нуждались в нейрохирургической помощи. В качестве метода лечения гидроцефалии использовалось  вентрикулосубгалеальное дренирование (ВСД) резервуар-катетером содержимого желудочков головного мозга. Во вторую (контрольную) группу вошли 51 ребенок, неонатальный период которых, протекал без ВЖК (табл.4). Пациенты обеих групп были сопоставимы по гестационному возрасту, массе тела при рождении и постнатальному возрасту.

Таблица 4

Частота и тяжесть РН в различных группах новорожденных

Признак

Основная группа

(n=13) 

Контрольная группа (n=51)

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Частота РН

10

76,9

39

76,5

49

76,7

I-II стадия

4

40,0

34

87,2

38

77,6

III стадия

4

40,0*

3

7,7

7

14,3

IV-V стадия

2

20,0*

2

5,1

4

8,1

АЗН

2

15,4*

2

3,9

4

6,2

Примечание: * - достоверные различия между группами (P< 0,05)

Углубленный сравнительный анализчастоты развития, особенностей течения и уровня неблагоприятных исходов РН в сравниваемых группах позволил установить, что по частоте РН различий не выявлено. Но у детей с тяжелыми формами ВЖК прогрессирование заболевания до III стадии, в том числе пороговой, требующей профилактического лечения, по сравнению с контрольной группой  встречалось в 5 раз чаще (Р < 0,05). Несмотря на своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки с целью предотвращения дальнейшего развития РН до необратимых стадий, эффективность лечения была достоверно ниже (Р< 0,05)  в основной группе наблюдения. Число неблагоприятных исходов, характеризующихся отслойкой сетчатки и утратой зрения, среди детей с тяжелыми формами ВЖК составило 20%, что в 4 раза превысило этот показатель по сравнению с группой контроля (5,1%).

У всех детей основной группы в течение от 1 до 3-х недель сформировался синдром окклюзионной гидроцефалии. Поэтому в схему лечения этих детей включалось ВСД, показанием к проведению которого явилось прогрессирующее течение гидроцефалии на фоне адекватной консервативной терапии. Длительность дренирования зависела от рассасывания свертков крови в желудочках мозга и санации ликвора и продолжалось от 30 до 115 суток (в среднем 54,4±2,46 суток).

На фоне частых вентрикулярных пункций  происходят выраженные колебания внутричерепного давления (ВЧД), неконтролируемые потери белков и электролитов, приводящие к метаболическим расстройствам мозга и областей зрительного анализатора. Все это неблагоприятно влияет на состояние зрительного нерва и повышает риск развития атрофии зрительного нерва.  Поэтому у 15% этих детей была диагностирована атрофия зрительного нерва и  у 37% - глазодвигательные расстройства (косоглазие, нистагм и др.). Тогда как в группе сравнения снижение зрительных функций отмечено достоверно реже (Р < 0,05)  и составило только 3,9% случаев.

Таким образом, в результате настоящего исследования получены данные, указывающие на высокую сопряженность между тяжелыми формами ВЖК и РН, ВЖК и атрофии зрительного нерва. Учитывая, что ВЖК являются корригируемым фактором риска и, возможно, одной из мер профилактики развития РН и атрофии зрительного нерва, необходимо проведение сплошного раннего неонатального нейроскрининга, как метода доклинической диагностики ВЖК и предупреждения трансформации легких форм ВЖК у новорожденных в тяжелые форм. Это в конечном итоге позволит снизить не только частоту прогрессирования РН до тяжелых необратимых стадий, но и в целом, уменьшить детскую инвалидность по зрению.

Также впервые изучены отдаленные зрительные расстройства у 100 детей, перенесших тяжелые формы неонатальных ВЖК, осложненные окклюзионной гидроцефалией, в зависимости от лечебной тактики. Для этого пациенты были разделены на 2 группы: первая (основная) группа включала 70 детей, в лечении которых использовался метод вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.  Вторую (контрольную) группу составили 30 новорожденных, получавших традиционную терапию. Пациенты обеих групп было сопоставимы по гестационному возрасту, массе тела при рождении и тяжести ВЖК. Длительность катамнестического наблюдения составила в среднем 4 года. Установлено, что патология зрительного нерва явилась основной причиной слабовидения среди исследуемых детей. Сравнительный анализ частоты атрофии зрительного нерва показал, что данная патология в два раза чаще встречалась у детей второй группы (28,2% и 14,3,% соответственно). В тоже время амблиопия, приводящая к снижению функции зрения и ограничивающая нормальную жизнедеятельность ребенка,  была выше в первой группе наблюдения (21,4% и 15,6% соответственно).

Кроме того, проведено исследование отдаленных результатов различных подходов к лечению тяжелых ВЖК по шкале качества жизни детей. Использовалась балльная система, учитывающая психоречевое и двигательное развитие, зрительно-слуховое восприятие, а также социальную адаптацию и способность к обучению. Установлено, что использование высокотехнологичных нейрохирургических операций (ВСД резервуар-катетером) в лечении тяжелых форм ВЖК в неонатальном периоде позволило на 10% снизить число неблагоприятных исходов по зрению и повысить в дальнейшем социальную адаптацию детей до возрастной нормы на 11,2% (с 3,1% до 14,3% соответственно в группах наблюдения) и в целом - улучшить качества жизни данного контингента детей и их семей.

  В результате аналитической оценки современного состояния и недостатков в организации офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса установлено, что система неотложной помощи новорожденным («Неонатальный центр»), принята и реализована в Санкт-Петербурге. Она высокоэффективна в плане снижения младенческой и неонатальной смертности в регионе. В 2008 г. согласно данным Росстата Санкт-Петербург возглавил пять территорий РФ с низким уровнем младенческой смертности (до 6,0). Среди недоношенных детей младенческая смертность снизилась в 2,5 раза. Так как тенденция улучшения этих показателей имеет стабильный характер, можно думать, что имеющаяся система стандартов оказания помощи новорожденным на настоящее время соответствует задачам здравоохранения.

  Офтальмологическая помощь новорожденным детям является составной частью неонатальной помощи и одним из резервов снижения частоты и тяжести проявления заболеваний органа зрения с раннего возраста. Основным принципом организации специализированной офтальмологической помощи новорожденным и младенцам в Санкт-Петербурге является комплексный, поэтапный подход к ее обеспечению (рис.4). Однако недостаточно уделяется внимание пренатальной диагностике врожденных пороков развития органа зрения, как изолированных, так и в структуре наследственной патологии,  хотя частота их за последние пять лет, по нашим данным, не имела тенденцию к уменьшению и в среднем составила 1,7 на 100 новорожденных. Абсолютное количество детей-инвалидов по зрению по причине порока развития органа зрения возросла в 3,5 раза. Проведенный анализ показал, что решение проблем профилактики и снижения глазной заболеваемости и детской инвалидности по зрению необходимо начинать с перинатального возраста.

  Таким образом, в настоящее время в антенатальной диагностике врожденных пороков развития органа зрения имеют место факты, требующие дальнейшего совершенствования организации данного раздела работы: проведение исследований в оптимальные диагностические сроки, стандартизация методики обследования органа зрения плода и написания ультразвукового заключения, эпидемиологический региональный анализ распространенности врожденных пороков органа зрения, архивация и использование полученных данных в системе единого городского регистра врожденной и наследственной патологии. 

На уровень заболеваемости по офтальмологическому профилю существенное влияние оказывают перинатальные факторы (течение беременности и родов, состояние здоровья новорожденных). Для Санкт-Петербурга тревожной тенденцией является ухудшение репродуктивного здоровья женщин, а также негативная динамика и высокие показатели материнской заболеваемости. Удельный вес нормальных родов в 2008 г. составил 41,1%, что на 6% меньше, чем в 2007 г. Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных (особенно ранних – до 27 недель) родов, для ребенка, в том числе высокого риска развития ретинопатии недоношенных, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин.

В штате родильного дома, независимо от его уровня, не предусмотрен офтальмолог. Но оценка офтальмологического статуса новорожденного является неотъемлемой частью общего неонатального обследования путем визуального осмотра глаз и его придаточного аппарата. Все младенцы проходят минимальный (скрининговый) осмотр глаз с целью выявления грубой врожденной патологии, аномалий развития органа зрения или субклинических признаков заболевания глаз в течение постнатального периода.

       Специализированная подстанция скорой помощи № 20 Санкт-Петербурга осуществляет транспортировку новорожденных детей из родильных домов в детский стационар и межгоспитальную перевозку новорожденных, нуждающихся в специализированных видах помощи, в том числе  офтальмологической.

  Медицинскую помощь новорожденным в городе обеспечивают 5 детских стационаров (ДГБ № 1, 4, 17, 22). В 2009 г. открыто еще одно неонатальное отделение в СПбГПМА. Таким образом, общее число неонатальных коек составило 366, из них реанимационных – 81. В штате каждого из этих учреждений предусмотрены и работают офтальмологи, всего – 7 специалистов (укомплектованность штатов - 100%), для проведения более детального офтальмологического обследования ребенка с использованием современного диагностического оборудования и лечения выявленной патологии.

       Совместно с неонатологами нами было подготовлено обоснование  в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга о необходимости организации офтальмологических коек (2-х) для оказания высокотехнологичной специализированной помощи новорожденным в системе общих неонатальных коек города из расчета 1 койка на 20 000 - 25 000 родов в год.

       На госпитальном этапе, в неонатальных отделениях детских стационаров особое внимание уделяется недоношенным детям, и в первую очередь новорожденным с экстремально низкой массой тела при рождении, которые являются группой высокого риска по возникновению и развитию тяжелых форм ретинопатии недоношенных, основной причины слепоты и слабовидения с раннего возраста.

       Офтальмологи проводят активный скрининг РН, мониторинг течения болезни и при прогрессировании процесса до пороговой стадии оказывают или направляют на неотложное хирургическое лазерное лечение РН в другие стационары.

  Рис. 4. Структура организация офтальмологической помощи новорожденным в Санкт-Петербурге

       В двух стационарах (ДГБ № 1 и № 17) города в условиях неонатального отделения организованы и оснащены кабинеты лазерного лечения тяжелых форм ретинопатии недоношенных, куда при необходимости младенцы из других больниц  (ДГБ № 4 и ДГБ № 22), при содействии РКЦН, незамедлительно переводятся  санитарным транспортом для проведения данного высокотехнологичного вида лечения с целью минимизировать неблагоприятные исходы РН.

       Организация неотложного и методически правильного хирургического лечения РН позволяет сохранить зрение  у 70-90% детей. При нашем активном участии был разработан и утвержден приказ МЗ СР РФ № 786-Н от 29.12.2008 г., согласно которому в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию в 2010 г. гражданам РФ за счет средств федерального бюджета в Санкт-Петербургском  ГУЗ «ДГБ № 1», впервые включено лазерное хирургическое лечение ретинопатии недоношенных. Кроме того, важным этапом профилактики развития тяжелых форм РН является своевременное устранение корригируемых факторов высокого риска: нейрохирургическое лечение ВЖК 3-4 степени тяжести, осложненных окклюзионной гидроцефалией; раннее кардиохирургическое вмешательство  по поводу ОАП, профилактика и лечение БЛД и других патологических состояний перинатального периода, сопутствующих РН. Установлено, что осуществление этих мероприятий возможно только в условиях современного многопрофильного детского стационара, которым и является ДГБ №1.

Для создания завершенной системы оказания офтальмологической помощи недоношенным новорожденным в Санкт-Петербурге нами предложено организовать скрининг и мониторинг РН во всех неонатальных отделениях детских стационаров города в соответствии с международным «золотым» стандартом. Для этого обоснована потребность в обеспечении современным высокотехнологичным диагностическим оборудованием (ретинальной педиатрической камерой) отделений патологии новорожденных детских больниц № 1, 4, 17, 22; специализированного детского офтальмологического отделения ДГКБ № 5  и консультативно-диагностического центра № 7 (глазной), где продолжается диспансерное наблюдение за всеми младенцами с РН после выписки из стационаров города. Определены перспективы, впервые в России, организации единой телекоммуникационной сети (телемедицины) между данными учреждениями (по примеру Германии). Указанные предложения реализованы в виде Городской программы по профилактике и лечению РН, утвержденной в феврале 2010 года Правлением Территориального  фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга с объемом целевого финансирования 36 млн. рублей. При этом кафедра детской офтальмологии СПб МАПО на клинической базе ДГБ № 1 будет выступать в качестве координирующего центра Городской программы по РН, предусматривающую и подготовку специалистов. С 2008 года в учебную программу кафедры детской офтальмологии включен тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение».

Таким образом, совершенствование организации офтальмологической помощи недоношенным детям в совокупности с улучшением финансирования позволят снизить детскую инвалидность по зрению по причине РН в Санкт-Петербурге и улучшить качество жизни выживших глубоко недоношенных младенцев и их семей.

  Кроме того, медицинским показанием к оказанию неотложной офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях специализированного стационара являются острые гнойные воспалительные заболевания глаз и его придаточного аппарата. В результате функционирования неонатальных офтальмологических коек и возможностью раннего перевода из роддома новорожденных с врожденным пороком развития слезного мешка (дакриоцистоцеле), нуждающихся в профильном хирургическом лечении, установлено снижение частоты и тяжести проявления гнойных осложнений со стороны слезоотводящих органов и сокращение на 27,5% длительности пребывания новорожденного ребенка в условиях стационара.

  Следовательно, проведение комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий новорожденным не возможно без объединения усилий врачей различных специальностей (неонатолог, невролог, офтальмолог, специалист по УЗИ диагностики, медицинский генетик и др.), хорошо ориентирующихся в проблемах врожденной и перинатальной патологии. Неонатальный центр при крупной многопрофильной детской больнице №1 является учреждением третьего уровня по оказанию неонатальной помощи, в задачу которого входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела при рождении. Результаты представленного исследования доказывают, что возможности многопрофильного стационара являются оптимальными для эффективной терапии новорожденных и профилактики заболеваемости и инвалидизации младенцев по зрению.

  Госпитальный этап лечения включает и оказание специализированной офтальмологической помощи детям Санкт-Петербурга в профильных отделениях трех детских лечебно-профилактических учреждений (ДГКБ № 5, ЛОДКБ, СПбГПМА) с общим количеством коек - 94. Офтальмологические отделения ДГКБ № 5 и ЛОДКБ являются центрами по хирургическому лечению РН 4-5 стадий, характеризующимися отслойкой сетчатки и слепотой.

  Этап амбулаторно-поликлинической офтальмологической помощи новорожденным и младенцам в Санкт-Петербурге включает офтальмологические кабинеты (72), кабинеты охраны зрения (7), детское отделение глазного консультативно-диагностического центра № 7. В этом центре организованы и успешно функционируют 2 кабинета по катамнестическому наблюдению за недоношенными детьми, имеющими активную и рубцовую стадии РН. На основании разработанных нами рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи детям с РН Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга издано распоряжение № 559-р от 21. 09.09 г. «О порядке организации медицинской помощи детям с РН в ГУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения». Данное распоряжение включает ряд мероприятий:

- все новорожденные группы риска по РН (с массой тела при рождении менее 2500 г и сроком гестации до 34 недели) после выписки из неонатальных отделений города должны направляться в ГУЗ «Диагностического центра № 7 (глазного) для взрослого и детского населения;

- для дальнейшего наблюдения и, при необходимости, организации неотложной и плановой специализированной офтальмологической помощи детям с РН в активном и рубцовом периодах течения заболевания;

- для формирования диспансерных групп с разработкой индивидуальных программ восстановительного лечения детей, перенесших тяжелые формы РН;

- для архивации и использования полученных данных в системе единого городского регистра детей с ретинопатией недоношенных.

       В Санкт-Петербурге  в 1992 году открыт городской абилитационный центр для слепых и слабовидящих детей дошкольного возраста - Институт раннего вмешательства. Учреждение такого типа - первый опыт в России. Институт осуществляет выполнение первой программы помощи семьям, имеющих маленьких детей с нарушениями развития «Абилитация младенцев» совместно с коллегами аналогичного учреждения  из Швеции - раннее вмешательство (психолого-педагогическая коррекция детей) и консультирование семьи для обеспечения оптимального познавательного и эмоционального развития этой категории детей.

       Следовательно, для эффективной работы системы офтальмонеонатологической помощи должна существовать открытая и доступная связь между родовспомогательным учреждением, реанимационно-консультативным центром, неонатальным отделением, специализированным офтальмологическим отделением, амбулаторно-поликлиническим звеном и медико-социальной службой поддержки на всех уровнях (администрации, врачей, главных специалистов города). Также целесообразно осуществление постоянной консультативно-методической помощи со стороны учебных заведений (СПбМАПО, СПбГПМА) врачам офтальмологам и неонатологам.

Результаты исследования свидетельствуют, что организация офтальмологической помощи новорожденным зависит не только от состояния медицинских учреждений (наличие специализированных подразделений, уровень оснащенности, квалификация и специальная подготовка врачей и среднего медперсонала), но и от финансирования здравоохранения современного мегаполиса. Расходы бюджета Санкт-Петербурга по отрасли «Здравоохранение» за последние пять лет увеличились в 6,9 раза: с 8,7 млрд. руб. в 2004 г. до 60 млрд. руб. в 2008 г.

Таким образом, апробированная в Санкт-Петербурге система комплексного поэтапного подхода к оказанию офтальмологической помощи новорожденным, конечной целью которой является снижение глазной заболеваемости, предотвращение ранней детской инвалидизации по зрению и  сокращение материальных затрат на попытки реабилитации слепых и слабовидящих детей, доказала свою эффективность и может быть рекомендована к использованию во всех регионах РФ.

ВЫВОДЫ

  1. Уровень глазной заболеваемости среди детского населения Санкт-Петербурга имеет четкую тенденцию к повышению. Рост данного показателя за период 2004-2008 гг. составил 24 %. В общей структуре глазных болезней первое место занимают аномалии рефракции, в первую очередь детская близорукость; на втором месте – воспалительные заболевания глаз и его придатков.
  2. Уровень первичной инвалидности по зрению в Санкт-Петербурге в 2002-2007 гг. варьировал от 0,8 до 1,0 на 10 тыс. детского населения, что меньше аналогичного показателя по РФ (1,4 на 10 тыс. детского населения).
  3. Ретроспективный анализ (2002-2008 гг.) инвалидности по зрению в зависимости от возраста детей выявил, что подавляющее число лиц, впервые признанных инвалидами в Санкт-Петербурге, были в группе детей 0 – 3 года. В структуре формирования инвалидности по зрению с раннего детства в исследуемый период времени ведущими причинами остаются врожденная миопия и ретинопатия недоношенных.
  4. В последние годы увеличилось (на 36,5%) количества новорожденных, нуждающихся в стационарной помощи в условиях детского многопрофильного стационара. Среди них офтальмопатология выявлена в 25,5% случаев. Установлено, что в нозологической структуре обследованных пациентов преобладали три группы заболеваний: инфекционно-воспалительные заболевания глаз и слезоотводящих путей - 44,9%, ретинопатия недоношенных –30,3%, атрофия зрительного нерва и другие нарушения зрительных функций центрального генеза –16,7%.
  5. Высокая частота конъюнктивитов в неонатальном возрасте свидетельствует о несовершенстве первичной профилактики и неэффективности лечения глазных инфекций у новорожденных и требует углубленного изучения этой проблемы.
  6. За период с 2004 по 2008 гг. среди новорожденных детей, госпитализированных в многопрофильный стационар, резко возросла доля глубоко недоношенных детей: с ЭНМТ при рождении увеличение составило в 2,7 раза, а со сроком гестации до 27 недель – в 4 раза. Это связано с совершенствованием неонатальной помощи и повышением выживаемости новорожденных в данной популяции в Санкт-Петербурге.
  7. Недоношенные новорожденные с ЭНМТ при рождении составляют группу высокого риска не только по частоте РН (62%), но и тяжести проявления заболевания. Частота  неблагоприятных исходов РН составила 10,2%.  Поэтому именно эти дети в ближайшем будущем начнут оказывать негативное влияние на динамику заболеваемости РН, приводя к повышению инвалидности по зрению с раннего детства.
  8. Тяжелые формы неонатальных внутрижелудочковых кровоизлиянияй головного мозга, осложненные окклюзионной гидроцефалией, следует рассматривать как фактор высокого риска развития как ранних, так и отдаленных офтальмологических осложнений: РН, атрофии зрительного нерва, глазодвигательные расстройства, амблиопия.
  9. Анализ катамнестического наблюдения (в среднем 4 года) показал, что оказание высокотехнологичной нейрохирургической помощи в лечении тяжелых форм ВЖК в неонатальном периоде позволило на 10% снизить число неблагоприятных исходов по зрению и повысить в дальнейшем социальную адаптацию детей до возрастной нормы на 11,2% и в целом - улучшить качество жизни данного контингента детей и их семей.
  10. Офтальмологическая помощь новорожденным детям является составной частью неонатальной помощи и одним из резервов снижения частоты и тяжести проявления заболеваний органа зрения с раннего возраста. Учитывая перспективы развития перинатологии (переход на международный стандарт регистрации и выхаживания новорожденных с массой тела при рождении от 500 г и сроком гестации от 22 недель) необходимо прогнозировать ухудшение здоровья новорожденных и увеличение офтальмопатологии, в первую очередь ретинопатии недоношенных, и планировать мероприятия по оптимизации офтальмологической помощи этой категории новорожденных (подготовку сертифицированных специалистов по проблеме РН, внедрение в практику единых лечебно-диагностических стандартов, адаптированных к потребностям неонатальных центров города, в штатное расписание отделения патологии новорожденных ввести ставку офтальмолога из расчета на 50 коек для недоношенных детей).
  11. В Санкт-Петербурге  сложилась эффективно действующая система оказания офтальмологической помощи новорожденным, основным принципом организации которой является комплексный, поэтапный подход к ее обеспечению. Наиболее целесообразной формой третьего, высшего, уровня неонатальной помощи офтальмологического профиля особенно для глубоко недоношенных детей является неонатальный центр при крупном детском многопрофильном стационаре, имеющей специализированные офтальмологические койки, в задачу которого входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела при рождении. Возможности многопрофильного стационара (материально-техническое оснащение, штатное расписание и подготовленность медицинских кадров) являются оптимальными для качественной терапии новорожденных и профилактики инвалидизации младенцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Ввиду высокой эффективности действующей в Санкт-Петербурге системы оказания офтальмологической помощи новорожденным, основным принципом организации которой является комплексный, поэтапный подход к ее обеспечению, считаем целесообразным ее внедрение во всех регионах РФ.
  2. Для успешной работы системы должна существовать открытая и доступная связь между родовспомогательным учреждением, неонатальным отделением и специализированным офтальмологическим отделением детских стационаров и городским консультативным глазным центром. Кроме того, должна осуществляться постоянная консультативно-методическая помощь со стороны крупных неонатальных центров родовспомогательным учреждениям. Также целесообразна методическая помощь со стороны профильных кафедр учебных заведений (медицинских академий).
  3. В связи с выраженной тенденцией к увеличению количества глубоко недоношенных новорожденных в городе следует ожидать значительное повышение заболеваемости ретинопатией недоношенных. Для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий необходимо внедрение в практику всех неонатальных отделений единых стандартов оказания плановой и неотложной помощи недоношенным детям с использованием высоких технологии в офтальмопедиатрии.
  4. Учитывая выявленную высокую сопряженность между тяжелыми формами ВЖК, РН и атрофией зрительного нерва необходимо проведение сплошного раннего неонатального нейроскрининга, как метода доклинической диагностики ВЖК и предупреждения трансформации легких форм ВЖК у новорожденных в тяжелые формы.
  5. Раннее (в течение первых 2-х недель жизни) хирургическое лечение ОАП и тяжелых форм ВЖК в неонатальном возрасте способствует предотвращению прогрессирования РН до тяжелых необратимых стадий. Своевременная диагностика, высокотехнологичное хирургическое лечение этих патологических состояний и профилактика их осложнений в неонатальном периоде должны осуществляться в условиях неонатального центра третьего уровня при крупном многопрофильном детском стационаре.
  6. Дакриоцистоцеле - основная причина (в 77,7% случаев) развития острого гнойного дакриоцистита в раннем неонатальном возрасте. Пренатальная диагностика этого врожденного порока крайне важна и позволяет определить правильную тактику ведения данной категории детей:  ранний перевод из родовспомогательного учреждения в отделение патологии новорожденных для оказания специализированной медицинской помощи. Это способствует снижению частоты и тяжести проявления гнойных осложнений со стороны слезоотводящих органов и сокращению длительности пребывания новорожденного ребенка в стационаре.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных детей / Э.И. Сайдашева, М.Т. Азнабаев, Э.Н. Ахмадеева // Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. – 180 с.
  2. Сайдашева Э.И. Офтальмологическое обследование новорожденных в условиях городского неонатального центра / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. IV съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. – М., 2002. - С. 260 - 261.
  3. Сайдашева Э.И. Эффективность скрининга новорожденных на ретинопатию в условиях городского неонатального центра / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице: сб. науч. тр., посвящ. 25-летию ДГКБ №1, СПб., 2002. – С. 17.
  4. Saidasheva E. Active Retinopathy of Prematurity in infants weighing 500-1499 grams at birth / E.  Saidasheva // XXIXth International Congress of Ophthalmology (The World Meeting). Abstract Book. - Sydney, 2002. – Р. 240.
  5. Fomina N. The main risk factors for IV-V stages of Retinopathy of prematurity / N. Fomina, E. Saidasheva // 28th Meeting European Paediatric Ophthalmology Society (EPOS-2002). Abstracts Book. - Figuiera da Foz, 2002. - Р. 53.
  6. Saidasheva E. Frequency of Retinopathy of Prematurity in infants less 1500 grams at birth / E.  Saidasheva // XIIth Iranian Congress of Ophthalmology. Abstract Book. - Tehran, 2002. – P. 66.
  7. Сайдашева Э.И. Опыт диагностики начальной ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. II конф. детских офтальмологов Украины, Судак, 2003. - С. 28-30.
  8. Фомина Н.В. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в Санкт-Петербурге / Н.В. Фомина, Е.Е. Сомов, Э.И. Сайдашева // Мат. II конф. детских офтальмологов Украины, Судак, 2003. - С. 51-52.
  9. Сайдашева Э.И. Опыт диагностики и лечения активной ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. науч.-практ. конф. «Интенсивная терапия и реанимация новорожденных на Северо-Западе», Архангельск, 2003. - С.197-198.
  10. Сайдашева Э.И. Скрининг новорожденных на ретинопатию в неонатальном центре / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко, Е.Е. Сомов // «Госпитальная педиатрия в XXI веке. Проблемы, пути развития». Сб. мат. конф. – СПб., 2003. – С. 59 - 60.
  11. Fomina N. Ocular aspects of Down’s syndrome / N. Fomina, E. Saidasheva // 29th Meeting European Paediatric Ophthalmology Society (EPOS-2003). Abstract Book. - Regensburg, 2003. – P. 55.
  12. Saidasheva E. Epidemiological data from the Neonatal Care Unit in St. Petersburg about the incidence of ROP / E. Saidasheva, V. Lubimenko // 2nd International Symposium on Perinatal and Neonatal Developmental Medicine. Abstract Book. - Prague, 2003. – P. 148.
  13. Сайдашева Э.И. Эффективность лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию РАМН. «Современные возможности диагностики и лечения витреоретинальной патологии», М., 2004. - С. 275-277.
  14. Сайдашева Э.И. Современные возможности лечения активной ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // III Международная науч.-практ. конф. «Пролиферативный синдром в офтальмологии» Тезисы конф., М., 2004. - С.91-92.
  15. Сайдашева Э.И. Использование новых отечественных лазерных технологий в лечении пороговой ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов, И.С. Сорокина  // «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмопатологией»: мат. науч.-практ. конф. офтальмол. Украины с международным участием, Киев, 2004. - С. 194-195.
  16. Сайдашева Э.И. Роль неонатального скрининга на ретинопатию недоношенных / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко // Сб. мат. X съезда педиатров России, М., 2005. – С. 467.
  17. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных: скрининг и лазерное лечение в условиях неонатального центра / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. науч.-практ. конф. «Предупреждение слепоты у детей в Украине – программа ВОЗ», Киев, 2005. - С. 266 – 268.
  18. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении / Э.И. Сайдашева // Мат науч.-практ. конф. с международным участием «Перспективы развития детской офтальмологической службы», Ташкент, 2005. - С. 47.
  19. Сайдашева Э.И. Опыт лазерного лечения ретинопатии недоношенных в условиях неонатального центра / Э.И. Сайдашева // VIII съезд офтальмологов России (тезисы докладов), М., 2005. – С. 330.
  20. Сайдашева Э.И. Эпидемиологические данные и варианты естественного течения ретинопатии недоношенных / Э. И. Сайдашева // VIII съезд офтальмологов России (тезисы докладов), М., 2005, С. 330 – 331.
  21. Сайдашева Э.И. Ретиналамин в лечении прогрессирующей ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, И.С.Сорокина // Мат. юбилейной науч. конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии», СПб., 2005. - С. 168-169.
  22. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных у младенцев с массой тела при рождении менее 1000 грамм / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко, И.С.Сорокина  // Мат. юбилейной науч. конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии», СПб., 2005. - С. 169-171.
  23. Сайдашева Э.И. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в Санкт-Петербурге / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов, Н.В. Фомина // Мат. юбилейной науч. конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии», СПб., 2005. - С. 176-177.
  24. Фомина Н.В. Применение комбинированного лазерного воздействия при лечении активной фазы ретинопатии у недоношенных детей в Санкт-Петербурге / Н.В. Фомина, Э.И. Сайдашева // Мат. юбилейной науч. конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии», СПб., 2005. - С. 183-184.
  25. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных: неонатальный скрининг и лазерное лечение / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко, И.С Сорокина // Мат.V съезда РАСПМ (Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии», М., 2005. – С. 172.
  26. Сайдашева Э.И. Применение ретиналамина при зрительных расстройствах у младенцев / Э.И. Сайдашева, А.П. Скоромец, Н.П. Шабалов, В.А.Любименко, О.А.Соловьева // Мат.V съезда РАСПМ (Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии», М., 2005. - С. 174.
  27. Saidasheva E. Epidemiological data from the Neonatal Care Unit in St. Petersburg about the incidence of ROP over a period of three years / E. Saidasheva, E. Somov //  SOE-2005, Abstract Book. - Berlin, Germany, 2005. - P.146.
  28. Fomina N. The combined lasercoagulation is a method of the treatment of the acute ROP / N. Fomina, E. Saidasheva // XXXI Meeting European Paediatric Ophthalmological Society (EPOS - 2005). Abstract Book. - Warsaw, 2005. - P. 23-24.
  29. Сайдашева Э.И. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов, Н.В. Фомина // СПб.: Нестор-История, 2006. - 270 с.
  30. Аветисов Э.С., Асташева И.Б., Дегтярев Д.Н. и др. Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии недоношенных детей /Э.С. Аветисов, И.Б. Асташева, Д.Н. Дегтярев, Э.И. Сайдашева и др. // Методические рекомендации РАСПМ под ред. акад. РАМН проф. Н.Н. Володина. - М., 2006. - С. 1-18.
  31. Сайдашева Э.И. Пептидные препараты в комплексном лечении нисходящей атрофии зрительного нерва в раннем детском возрасте / Э.И. Сайдашева, А.П. Скоромец, В.А., Любименко, Н.З. Котина, О.А. Соловьева // Сб. мат.I междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». – СПб., 2006. – С. 158 – 161.
  32. Сайдашева Э.И., Любименко В.А., Котина Н.З. Лечение неонатального дакриоцистита / Э.И. Сайдашева, В.А., Любименко, Н.З. Котина // Мат науч.-практ. конф. МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Детская офтальмология: итоги и перспективы развития», М., 2006. – С. 336-338.
  33. Сайдашева Э.И. Новые технологии в неонатальной офтальмологии / Э.И. Сайдашева, И.С Сорокина // V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Сб. тез. - М., 2006. – С. 243.
  34. Сайдашева Э.И. Лазерное лечение активных стадий ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии»: Сб. тез. - Екатеринбург, 2006. – С.132.
  35. Saidasheva E. Retinopathy of Prematurity in infants with extremely low birth weight / E. Saidasheva // World ROP Meeting – East Meets West «ROP – is blindness preventable?». Abstract Book. - Vilnius, 2006. - P. 31.
  36. Fomina N. The changes in structure of premature babies with ROP for last 10 years / N. Fomina, E. Saidasheva  //  World ROP Meeting – East Meets West «ROP – is blindness preventable?». Abstract Book. - Vilnius, 2006. - P.128.
  37. Сайдашева Э.И. Нейроретинопротекция после лазерного лечения ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко, О.А.Соловьева // В книге «Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии» под ред. И.Б. Максимова, В.В. Нероева.- СПб.: Наука, 2007. – С.144-148.
  38. Сайдашева Э.И. Клиническая эффективность пептидных препаратов при атрофии зрительного нерва у детей / Э.И. Сайдашева,  Н.З. Котина // Национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2007. – С.124.
  39. Сайдашева Э.И. Применение пептидных препаратов для лечения атрофии зрительного нерва в раннем детском возрасте / Э.И. Сайдашева, А.П. Скоромец, В.А Любименко, Н.З.Котиной // науч.-практ. конф. «Ерошевские чтения», Самара, 2007. - С.64-65.
  40. Saidasheva E. Laser treatment of acute retinopathy of prematurity in extremely low birth weight babies / E. Saidasheva // SOE-2007. Abstract Book. - Vienna, 2007. – P. 28.
  41. Fomina N. Retinopathy of prematurity in infants with birth weight of 501g to 750g / N. Fomina, E. Saidasheva // 33 rd Annual Meeting European Paediatric Ophthalmological Society (EPOS - 2007). Abstract Book. - Portoroz, 2007. – P. 40.
  42. Сайдашева Э.И. Средства, используемые в офтальмологии новорожденных // Формуляр лекарственных средств (детский многопрофильный стационар). Методические рекомендации для организаторов здравоохранения и врачей. Выпуск IV под  редакцией А.К. Хаджидиса, СПб., 2008.- С.182-185.
  43. Фомина Н.В. Диагностика патологии органа зрения у новорожденных / Н.В. Фомина, Э.И. Сайдашева // Учебно-методическое пособие для врачей. – СПб., 2008. – С.1-24.
  44. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении / Э.И. Сайдашева, В.А Любименко, И.С. Сорокина // Сб. науч. статей по материалам международной науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза», Уфа, 2008. - С.571-574.
  45. Сайдашева Э.И.  Нейроретинопротекция после лазерного лечения ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, В.А Любименко, О.А.Соловьева // Всерос. журн. для врачей «TERRA MEDICA». - 2008. - № 4. - С.31-33.
  46. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении / Э.И. Сайдашева, В.А Любименко, И.С. Сорокина, Н.З. Котина // Мат. III Ежегодного Конгресса и VI Съезда РАСПМ «Современная перинатология: организация, технологии и качество», М., 2008. - С.46-47.
  47. Сайдашева Э.И. Нейропротекция в детской офтальмологической практике / Э.И. Сайдашева // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 3 (27). – С. 101-105.
  48. Белевитин А.Б. Офтальмологическая помощь новорожденным в условиях крупного города: принципы  организации / А.Б. Белевитин, О.Г. Хурцилава, Э.И.Сайдашева // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. -  № 3 (27). - С. 173-178.
  49. Сайдашева Э.И. Врожденный порок развития слезного мешка как причина развития неонатального дакриоцистита / Э.И. Сайдашева // Российская педиатрическая офтальмология. – 2009. - № 4. – С. 22 – 25. 
  50. Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных: итоги пятилетнего опыта работы в условиях городского неонатального центра / Э.И. Сайдашева // Российская педиатрическая офтальмология. – 2009. - № 4. – С. 4 – 7.
  51. Сайдашева Э.И. Инфекционные заболевания глаз у новорожденных детей (современные методы диагностики и лечения) / Э.И.Сайдашева, В.А. Любименко, Н.З. Котина // Методические рекомендации. – СПб.: Реноме, 2009. – 34 с.
  52. Сайдашева Э.И. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в условиях мегаполиса / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов, В.А. Любименко // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. – 2009. - часть 1, № 1 (25). – С.177.
  53. Fomina N. Retinopathy of prematurity in babies with gestational age less 27 weeks during 2008 year in St. Petersburg / N. Fomina, E. Saidasheva // 35th Annual Meeting European Paediatric Ophthalmological Society (EPOS). Abstract book. - Paris, 2009. – P. 34.
  54. Сайдашева Э.И. Дакриоцистоцеле как причина развития неонатального дакриоцистита и его осложнений / Э.И. Сайдашева,  Е.Е.Сомов, В.А.Любименко, Н.З. Котина // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. науч. тр. – М., 2009. – С. 272 – 276.
  55. Сайдашева Э.И. Внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга как фактор высокого риска развития ретинопатии недоношенных у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении / Э.И. Сайдашева // Российская педиатрическая офтальмология. – 2010. - № 1. – С. 16 - 19.
  56. Сайдашева Э.И. Лечебно-диагностическая помощь при ретинопатии недоношенных: сравнительный анализ в неонатальных центрах Санкт-Петербурга / Э.И. Сайдашева, Н.В. Фомина // Офтальмология. – 2010. – Т. 7. - № 1. – С. 38 – 43.
  57. Сайдашева Э.И. Основные причины формирования инвалидности по зрению у детей раннего возраста в Санкт-Петербурге / Э.И. Сайдашева, О.Д. Бабенко // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. -  № 1 (29) – С. 163 – 166.

Список сокращений

АЗН

БЛД

ВЖК

ВОЗ

ВСГД

ВЧД

ГВ

ИВЛ

ЛП

МСЭ

МТ

ОАП

ППГ

РН

ЭНМТ

- атрофия зрительного нерва

- бронхолегочная дисплазия

- внутрижелудочковое кровоизлияние

- Всемирная организация здравоохранения

- вентрикулосубгалеальное дренирование

- внутричерепная гипертензия

- гестационный возраст

- искусственная вентиляция легких

- люмбальная пункция

- медико-социальная экспертиза

- масса тела

- открытый артериальный проток

- прогрессирующая постгеморрагическая окклюзионная  гидроцефалия

- ретинопатия недоношенных

- экстремально низкая масса тела






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.