WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТЕПЛЮК Наталия Павловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

ИСТИННОЙ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ

С УЧЕТОМ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГИПОФИЗ-НАДПОЧЕЧНИКИ И ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ

14.01.10. – Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой  степени

доктора медицинских наук

Москва

2010

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова 

Научные консультанты:  

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Сергеевич

Академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Пальцев Михаил Александрович

  Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пашинян Альбина Гургеновна

Доктор медицинских наук, профессор  Макарова Ольга Васильевна

Доктор медицинских наук  Махнева Наталия Викторовна

Ведущая организация:  ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

  Защита диссертации состоится «___»__________2011 года в 13 часов на 

  заседании  диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития

  по адресу:119991, Москва, ул. М. Трубецкая, 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первого МГМУ 

имени И. М. Сеченова Минздравсоцразвития (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

  Автореферат разослан «____»_________ 2010 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.10

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Актуальность темы

Этиология истинной акантолитической пузырчатки (ИАП) до сих пор остается невыясненной, выделяют четыре основных клинических варианта ИАП: вульгарная пузырчатка (ВП), себорейная пузырчатка (СП), листовидная пузырчатка (ЛП), вегетирующая пузырчатка (ВегП). Претерпевают изменения и клинические признаки ИАП. Выделены такие новые варианты ИАП, как ПНП, IgA пемфигус, герпетиформный пемфигус (Махнева Н.В. и соавт., 2004; Tovaru M. et al., 2008; Faghihi G. et al.; 2008; Cummins D.L. et al., 2007 и др.).

Основным методом лечения ИАП является применение больших доз системных глюкокортикоидов (СГК) и иммунодепрессантов (Murrell D.F., 2008; Hallaji Z. et al., 2008 и др.). В процессе лечения часто развиваются тяжелые осложнения, такие как синдром Иценко-Кушинга, стероидный сахарный диабет и др. (Vojckov N. et al., 2005; Gouveia C.F. et al., 2004). Отмечается учащение случаев резистентности к гормональной терапии (Iranzo P. et al., 2007; Dupuy A. et al., 2004). Поэтому для лечения ИАП необходим поиск новых схем применения и снижения СГК, а также их оптимальных комбинаций с иммунодепрессантами.

Н.П.Гончаров и соавт. (2001) считают, что вторичная надпочечниковая недостаточность в процессе терапии СГК развивается медленно, по мере истощения функциональных резервов клеток аденогипофиза и снижения их способности секретировать АКТГ. Согласно данным литературы в процессе лечения СГК при ИАП развивается атрофия коры надпочечников, а также нарушение их функционального состояния (Страчунский Л.С. и соавт.; 1997; De la Torre B. et al., 1995). Однако данные по исследованию функциональных резервов коры надпочечников в динамике в процессе приема СГК вплоть до поддерживающей дозы в доступной нам литературе не обнаружены.

ИАП является заболеванием, при котором иммунный ответ поляризован по Тх2 типу с преимущественно гуморальными реакциями (Матушевская Е.В. и соавт., 2006). В поляризации иммунного ответа, оцениваемой по уровню ИЛ2 (Тh1 тип ответа) и ИЛ4 (Тh2тип иммунного ответа), ключевую роль играют гормоны коры надпочечников. Последние оказывают выраженный противовоспалительный эффект, ингибируя активность Nuclear Factor Кв (NF Кб), что приводит к снижению уровня продукции провоспалительных цитокинов. С другой стороны, глюкокортикоиды поляризуют ответ по Тh2, а ДГЭАС по Тh1 типу (Гончаров Н.П. и соавт., 2001).

Известно, что большие дозы СГК оказывают преимущественно иммуносупрессивный эффект, а малые - иммуномодулирующий. При лечении ИАП используется иммуносупрессивный эффект СГК. Однако в доступной нам литературе нет клинико-иммунологического и биохимического обоснования схем лечения СГК и поддерживающей дозы при ИАП.

Цель исследования

Разработка алгоритма лечения cистемными глюкокортикоидами при истинной акантолитической пузырчатке на основании изучения клинических данных, системы вторичных мессенджеров, функционального состояния системы “гипофиз-надпочечники” и цитокинового профиля.

Задачи исследования

  1. Обосновать дифференциально-диагностические критерии буллезных дерматозов на основании клинико-лабораторных методов обследования больных (клиника, цитологический, патоморфологический, иммуноморфологический методы);
  2. Исследовать изменения в системе вторичных мессенджеров (цАМФ, ионы кальция (Ca2+), инозитолтрифосфат (IP3), РН) при истинной акантолитической пузырчатке как возможные причины стероидной резистентности;
  3. Изучить функциональное состояние системы гипофиз-надпочечники (адренокортикотропный гормон (АКТГ), уровень кортизола в крови и слюне, сульфатная форма дегидроэпиандростерона (ДГЭАС) в процессе лечения системными глюкокортикоидами больных истинной акантолитической пузырчаткой;
  4. Изучить изменения цитокинового профиля (интерлейкины: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10; фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) у больных истинной акантолитической пузырчаткой в процессе снижения дозы СГК;
  5. На основании клинико-лабораторных данных, оценки функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, системы вторичных мессенджеров и цитокинового профиля разработать оптимальную схему снижения дозы СГК.

Научная новизна

Обоснованы клинико-морфологические критерии диагностики основных клинических вариантов ИАП.

Клинико-лабораторные данные обследования больных ИАП, БП, ГДД и другими дерматозами, одним из проявлений которых является пузырь, продемонстрировали, что диагноз ИАП только на данных клинических изменений и цитологического исследования не правомочен.

Показано, что дифференциальная диагностика указанных заболеваний должна основываться на совокупности клинических, цитологических, гистологических и иммуноморфологических данных.

Для дифференциальной диагностики ИАП основным дифференциально-диагностическим критерием являлось выявление методом прямой иммунофлюоресценции IgG в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса.

Сравнительный анализ частоты злокачественных новообразований при ИАП, буллезном пемфигоиде Левера (БП), герпетиформном дерматите Дюринга (ГДД) позволил установить, что ИАП как паранеопластический процесс встречается в 9,7% случаев, БП – в 30%, то есть в три раза чаще, чем при ИАП. При ГДД злокачественные опухоли у больных были зафиксированы только в анамнезе (за 6, 9 и 11 лет до начала кожного процесса).

Впервые показано, что одним из механизмов формирования стероидной резистентности является ранние мембранотропные эффекты СГК, выражающиеся в ингибировании митоген индуцированного подъема Са++ и рН в лимфоцитах гормончувствительных больных ИАП, и отсроченные эффекты - влияние кортизола на образование инозитолтрифосфата (IP3).

Выявили нарушения состояния функции системы гипофиз - кора надпочечников, которые зависят от максимальной суточной дозы СГК и продолжительности лечения. Средние показатели АКТГ в сыворотке крови больных ИАП при максимальной дозе резко падают, но при достижении поддерживающей дозы происходит возвращение уровня АКТГ к норме.

Изучение уровня свободного кортизола в слюне у больных ИАП в процессе лечения СГК проведено впервые.

Впервые продемонстрировано, что ИАП не влияет на уровень общего кортизола в сыворотке крови и свободного – в слюне.

Сравнительный анализ динамики уровня общего кортизола в сыворотке крови и свободного кортизола в слюне при применении максимальной дозы СГК и в процессе лечения больных ИАП в соответствии со схемой снижения малых доз СГК выявляет сильную корреляционную связь между ними. Полученные данные позволяют рекомендовать определение уровня кортизола в слюне для оценки функции коры надпочечников в процессе длительной терапии СГК.

Впервые на основании оценки функционального резерва коры надпочечников в процессе лечения ИАП по изменению уровня общего и свободного кортизола после стимуляции экзогенным АКТГ (синактеном) установлено, что в процессе длительного лечения СГК у большинства больных ИАП функция коры надпочечников восстанавливается.

Впервые на основании исследования динамики значений иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол показано, что наиболее адекватной поддерживающей суточной дозой СГК для большинства пациентов является 6,25-3,75 мг.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Диагностика истинной акантолитической пузырчатки должна основываться на совокупности клинических, цитологических, гистологических и иммуноморфологических данных с обязательным выявлением фиксации IgG в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции.
  2. Изменения в системе вторичных мессенджеров как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Ca2+), так и на уровне генома (регуляция образования IРз) являются проявлением стероидной резистентности, позволяют прогнозировать клиническую эффективность системных глюкокортикоидов и своевременно назначать дополнительную терапию иммуносупрессорами или цитостатиками.
  3. Индивидуальная поддерживающая доза системных глюкокортикоидов должна превышать минимальную дозу препарата, при которой происходит повышение показателей иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол до их уровня в начале лечения.
  4. Поэтапное лечение позволяет сохранить функцию коры надпочечников и предотвратить обострения в первые годы лечения.

Практическая значимость

На основании анализа клинических, цитологических, патоморфологических, иммуноморфологических (прямая РИФ) методов выделены основные дифференциально-диагностические критерии ИАП.

Разработаны клинические критерии стероидной резистентности: отсутствие положительной клинической динамики на относительно высоких дозах СГК при монотерапии, препятствующее дальнейшему снижению гормонов, и частые и упорно протекающие рецидивы.

На основании клинико-лабораторных исследований ИАП, функционального состояния системы гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля разработан оптимальный метод лечения глюкокортикоидными гормонами этого тяжелого заболевания: выделены курсы и этапы лечения ИАП, представлена принципиально новая схема снижения малых доз СГК. Определена средняя максимальная доза СГК и длительность ее приема; минимальная поддерживающая доза СГК.

На основании клинических данных, динамики функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, цитокинового профиля разработан поэтапный алгоритм лечения ИАП. Определена наиболее оптимальная средняя максимальная суточная доза СГК 1мг\кг веса (100-80 мг) в преднизолоновом эквиваленте, которая позволяет добиться терапевтического эффекта и избежать обострений в течение первых лет от начала лечения. Длительность приема средней максимальной суточной дозы СГК составила 20.74±1.90 дней.

При снижении малых доз СГК до минимальной поддерживающей разработана оригинальная схема малых доз СГК. Согласно схеме один день в неделю доза СГК снижается на таблетки, т.е. в течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СГК, а в ряде случаев и отмены. В доступной нам литературе подобных схем снижения не обнаружено.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику и учебный процесс в клинике кожных болезней и кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в Тульском областном кожно-венерологическом диспансере.

Апробация

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах и конференциях: научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2002г.); конференции, посвященной памяти Рахманова. (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2003г.); EADV, 12 Congress (Barselona. 2003г.); Первом Российском конгрессе (Санкт-Петербург, 2003г.); Юбилейной конференции к 80-летию Потекаева Н.С. (Москва, 2004г.); Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора Желтакова М.М. (Москва, 2004г.); совместной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Тульской области и профессорско-преподавательского состава кафедры кожных и венерических болезней ММА им.И.М.Сеченова (Тула, 2005г.); научно-практической конференции “Актуальные вопросы дермато-венерологии и дерматоонкологии” (МОНИКИ, Москва, 2007); Российском конгрессе (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно-практической конференции “Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии” (РГМУ, Москва, 2008); совместной научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова и кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ РГМУ (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, 12 из которых в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 364 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает в себя 51 отечественных и 225 иностранных источников. Работа иллюстрирована 89 таблицами и 119 рисунками.

Материалы и методы исследований

Общая характеристика материала

Научная работа выполнена на основании анализа клинического обследования, цитологического изучения мазков-отпечатков и изучения биопсийного материала патоморфологическим и иммуноморфологическим (прямая РИФ) методами 158 больных буллезными дерматозами.

В процессе обследования ИАП была диагностирована у 72 больных, 23 больным – БП, 20 – ГДД, ПДС – 11. Среди других заболеваний, одним из проявлений которых является пузырь (32 больных, 20%), преобладала БТ (21 больной). В редких случаях диагностировали аллергический буллезный дерматит (3 больных), Т-клеточную лимфому кожи, осложненную стрептодермией (3 больных); язвенно-некротический ангиит (2 больных), IgA-линейный дерматоз (2 больных), экзему, осложненную стрептодермией (1 больной). Обследование больных проводилось в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. И.М.Сеченова, ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий (лаборатория трансплантационной иммунологии).

Среди больных ИАП более половины 58% составила ВП (40 больных). Второе место занимала СП – 32% (32 больных). ПНП и ВегП наблюдались редко (8% и 2% соответственно). ЛП не диагностировали ни у одного больного. У больных ИАП проводилось изучение функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, цитокинового профиля, системы вторичных мессенджеров. Обследование больных проводилось на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ, лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ГУ Эндокринологического научного центра РАМН,

Цитологический метод диагностики

Со дна свежей эрозии кусочком предварительно стерилизованного ластика брали материал, наносили на предметное стекло, окрашивали гематоксилином и эозином и проводили микроскопию.

Патоморфологический и иммуноморфологический методы диагностики

Для патоморфологической оценки изменений в коже проводились инцизионные биопсии неизмененной кожи в области плеч с забором материала под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Кусочек кожи вырезали на игле, которой вводили новокаин. У каждого больного проводили забор двух биоптатов кожи для гистологического и иммуноморфологического исследования.

Материал одного биоптата фиксировали в 10% растворе формалина, забуференного по Лилли, заливали в парафин, после чего готовили срезы, окрашивали их гематоксилином и эозином и проводили микроскопию.

Для проведения иммуноморфологического исследований (реакция прямой иммунофлуоресценции) использовали моноспецифические сыворотки против основных классов иммуноглобулинов G, M, A (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи АМН РФ; ИМТЕК, Москва), люминесцирующие сыворотки против С3 компонента комплемента (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН РФ; CHEMICON, Australia). Исследовали срезы в люминисцентном микроскопе LABORUX (LEIKA, Германия).

Иммунологический метод диагностики

Для количественного определения цитокинов в биологических образцах (в плазме крови и пузырной жидкости) применяли твердофазный вариант иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем фирмы “Immunotech” (Франция). Считывание результатов проводили с помощью многоканального спектрофотометра «Elx 800» («Bio–Tek Instruments Inc.», USA) при длине волны 450 нм. По результатам определения оптической плотности и известным концентрациям антигенов в стандартных пробах, строили калибровочные кривые, которые применяли в дальнейшей работе для определения концентраций цитокинов в исследуемых образцах биологических жидкостей.

Биохимический метод диагностики

С целью исследования вторичных мессенджеров (цАМФ, Са2+; IP3, рН) из периферической крови человека выделяли лимфоциты на градиенте изопак-фиколла плотностью 1077 по методу S.Fukuda (2004г.). Выделенные клетки помещали в 10 мл HEPES-буфера.

Исследование ионов Са. Внутриклеточный уровень свободных ионов Са определяли с помощью флуоресцентного индикатора Fura-2/AM по методике П.В.Сергеева и соавт. (1996г.).

Процедура определения цАМФ в лимфоцитах. Концентрацию цАМФ определяли с помощью стандартных наборов фирмы “Amersham”.

Определение уровня цитоплазматического рН в лимфоцитах. Исследования проводились с помощью флуоресцентного зонда BCECF/AM, который является внутриклеточным индикатором рН. Спектр возбуждения флуоресценции и спектр флуоресценции регистрировался при 500 и 530 нм соответственно с помощью спектрофлуориметра”Hitachi MPF-4”. Значения уровня рН вычисляли с использованием калибровочных кривых флуоресценции BCECF/AM.

Исследование IP3. Для измерения IP3 в лимфоцитах использовался метод ионообменной хроматографии на органической смоле DOWEX 1х4 (200-400 меш., формиатная форма). В качестве метки применялся мио-3н-инозитол (66 мкКю\мл), который во время инкубации с клетками встраивается в полярные головки мембранных фосфолипидов. Концентрацию IP3 по методике Heaters G. (1989г.).

Гормональный метод диагностики

Определение АКТГ в плазме крови, кортизола в сыворотке крови и в слюне, ДГЭАС в сыворотке крови проводили в утренние часы (9-10час.).

Исследование АКТГ в плазме крови проводилось иммунорадиометрическим анализом IRMA (Immunotech, Франция). Чувствительность теста 1,2 пк/мл; нормальные величины 8,5-57,8 пк/мл.

Определение свободного кортизола в слюне проводили прямым высокочувствительным методом хемолюминесцентного иммуноанализа (наборы IBL, Германия) с регистрацией люминесцентного сигнала на приборе “Victor-2” (Wallac, Финдляндия). Диапазон калибровочной кривой 0-110 нмоль\л. Объем слюны для исследования составил 0,02 мл.

Общий кортизол в образцах сыворотки анализировали методом усиленной хемолюминесценции (Ortho-Clinical Diagnostics, Великобритания) на автоматическом анализаторе – Vitros Eci. Аналитическая чувствительность метода <3,0 нмоль/л.

ДГЭАС в образцах сыворотки анализировали иммуноферментным методом, ИФА (ADALTIS, Италия). Чувствительность метода 130,0 нмоль/л, нормальные величины – 1000-6000 нмоль/л.

Быстрый тест с АКТГ проводился с применением АКТГ1-24 (Синактена). Доза Синактена – 250 мкг внутривенно. Взятие крови проводилось до и через 30 и 60 мин. после введения Проба с синактеном была представлена в соответствии с суточной дозой СГК двумя основными группами больных: больные, получавшие СГК 10 и 0-2,5 мг\сут. Группу контроля составляли здоровые мужчины 40-50 лет.

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ “Microsoft Office Excel 2003”, “Statistica 6.0 for Windows”. Результаты представлены в абсолютных и относительных значениях. Для статистической обработки был использован методы Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинические признаки ИАП. Под нашим наблюдением находилось 158 больных различными буллезными дерматозами, у которых одним из предварительных клинических диагнозов являлась ИАП. Среди них 72 больных ИАП, 23 - БП, 20 - ГДД, 11 - ПДС, 32 больных с другими заболеваниями, в клинической картине которых были пузыри.

Наши наблюдения подтвердили диагностическую сложность ИАП. С ошибочными диагнозами в клинику поступили 26 больных ИАП. Многим больным до поступления в клинику выставлялись два и более ошибочных диагнозов. Самым частым ошибочным диагнозом был афтозный стоматит, осложненный вторичной пиодермией (9%). Среди неправильных диагнозов относительно часто наблюдались эритематоз, псориаз, хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция, буллезная форма токсидермии (7%). При сравнении двух основных форм ИАП, ВП и СП, среди ошибочных диагнозов при ВП наблюдалась тенденция к преобладанию афтозного стоматита, осложненного вторичной пиодермией; при СП – псориаза (p<0,05).

Дифференциальный диагноз буллезных дерматозов базировался на клинических, цитологических, патоморфологических и иммуноморфологических исследованиях, в результате которых были разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы ИАП и основных буллезных дерматозов (табл. 1).

Более половины больных (52%) смогли указать на такие провоцирующие факторы как стресс (14%), ОРВИ (8%), инсоляция (5%) и другие. Роль психогенного фактора в возникновении ЛП впервые отметили Perry H.O. и соавт. в 1965г. В последующих исследованиях авторы неоднократно отмечали связь ИАП со стрессом (Сremniter D. et al, 1998; Golberg I. et al, 2004).

Важным клиническим признаком, характерным для ИАП, является симптом Никольского. В начальный период положительный симптом Никольского наблюдается только у 37% больных ИАП, что свидетельствует о его относительной диагностической ценности. Сравнительное изучение этого симптома при ВП и СП показало, что при ВП он наблюдается в 2 раза чаще. В своей работе Uzun S. et al. (2006г.) подтверждают наши наблюдения. Они выявили краевой симптом Никольского у 19,5% из 24 больных ИАП.

Таблица 1

Дифференциально-диагностические алгоритмы ИАП и основных буллезных дерматозов

Признак

Истинная пузырчатка

Буллёзный пемфигоид

ГДД

Буллезная форма токсидермии

Паранеопластический синдром

+

+

+

-

Субъективные ощущения

болезненность, жжение, зуд

+/-

зуд

жжение, зуд

Локализация:

Поражение слизистых оболочек

+ (вульгарная, паранеоплас-тическая)

-/+ (редко)

-

-/+

Первичный элемент

пузырь

пузырь

полиморфизм:пятна, уртикароподобные высыпания, папулы, бляшки, везикулы, пузыри

полиморфизм; у ряда больных пузырь-единственное проявление дерматоза

nпокрышка

вялая, в начале процесса-напряженная

напряжённая

напряжённая

напряжённая

nсодержимое

серозное, геморрагичес-кое

серозное, геморрагичес-кое

серозное

серозное

nкожа вокруг пузыря

не изменена

м/б эритема

эритема

эритема

Симптом Никольского

+

-

-

-\+

Симптом Асбо-Хансена

+

+

-

-

Симптом Ядассона

-

-

+

-

Мазки-отпечатки (акантолитические клетки)

+

-

-

-\+(с-м Лайелла)

Пузырная жидкость (эозинофилы)

-/+ (в небольшом количестве)

-

много эозинофилов

-/+ (в небольшом количестве)

Гистологическое исследование

внутриэпидер-мальный акантолиз

субэпидер-мальный пузырь на уровне базальной мембраны

субэпидермальный пузырь, расположенный в области сосочков дермы

внутри- и субэпидермальный пузырь за счёт спонгиоза, балонной и вакуольной дистрофии

Прямая РИФ

свечение IgG в межклеточной субстанции шиповатого слоя

свечение IgG на уровне базальной мембраны эпидермиса

свечение в виде скопления IgA в сосочках дермы

-

Таким образом, начальные проявления ИАП могут вызывать диагностические трудности.

Цитологическая диагностика при ИАП является ориентировочной, так как акантолитические клетки могут обнаруживаться при болезни Дарье, синдроме Лайелла, акантолитическом дерматозе Гровера и других заболеваниях.

В нашей работе при первичном обращении больных исследование мазков-отпечатков в 75% случаях демонстрировало отрицательный результат, который наблюдался одинаково часто при ВП и СП (соответственно 75 и 76%). Следует обратить внимание на обнаружение эозинофилов (1% - 58%) в пузырной жидкости у 10% больных ВП. Подобные изменения более характерны для ГДД, что может привести к ошибочному диагнозу при отсутствии в мазках-отпечатках акантолитических клеток. Полученные данные подтверждают, что цитологический метод диагностики при ИАП является ориентировочным.

При патоморфологическом исследовании биоптатов кожи на повышенное количество эозинофилов в инфильтрате обращал внимание Elder David E. et al. (2007г). В результате экзоцитоза эозинофилы проникают в эпидермис и, соответственно, в пузырную жидкость, что может привести к ошибочному диагнозу ГДД.

Акантолиз выявляется только при полном развитии процесса, на ранних этапах заболевания этот признак может проявляться в виде надбазальных щелей. В настоящем исследовании акантолиз выявлялся у всех больных. При этом уровень образования пузырей был различным: при ВП – преимущественно в средних и нижних отделах эпидермиса, при СП – в верхних. Различным было и количество эозинофильных лейкоцитов: при ВП их было больше, чем при СП. Полученные результаты соответствуют данным литературы (Elder David E. et al., 2007).

Высокую диагностическую ценность имеет иммуноморфологическое исследование - прямая иммунофлюоресценция (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000). Фиксацию IgG обнаруживали на самых ранних этапах заболевания при отрицательном симптоме Никольского, а также при отсутствии положительных результатов цитологического исследования. Таким образом, предположительный диагноз ИАП должен быть подтвержден не только клинической картиной, цитологическим, гистологическим методами, но и методом прямой иммунофлюоресценции.

Особое место среди различных форм ИАП занимает ПНП. Аутоиммунные буллезные дерматозы часто выступают как маркеры злокачественных новообразований внутренних органов (Anhalt G.R., 2001).

В процессе собственных исследований проводилась сравнительная характеристика 72 больных ИАП, 21 – БП и 20 больных ГДД на основании анализа результатов онкопоиска. Онкологический поиск позволил разделить больных аутоиммунными буллезными дерматозами на 4 группы: I группа –без онкологической патологии; II группа – с выявленными злокачественными опухолями; III группа – с прооперированными злокачественными опухолями в анамнезе (без метастазов); IY группа – с доброкачественными новообразованиями. ИАП как паранеопластический процесс встречался в 9,7% случаев. У каждого 2-го больного БП процесс носил паранеопластический генез. При ГДД злокачественные опухоли у больных выявлены не были. Итак, у больных БП злокачественные новообразования встречаются чаще почти в 3 раза (30% - при БП и 9,7% - при ИАП), при ГДД злокачественные новообразования были зафиксированы только в анамнезе (за 6 и 9 лет до начала кожного процесса).

ПНП возникает преимущественно у больных неходжкинской лимфомой, хроническим лимфолейкозом, опухолью Кастлемана (Вronmmann M. et al., 2004;  Billet SE et al., 2006; Davis AK et al., 2007). Больные ИАП, находившиеся под нашим наблюдением, страдали такими злокачественными новообразованиями, как рак мочевого пузыря, плоскоклеточный рак легкого, рак клитора, рак прямой кишки; и только один больной – хроническим лимфолейкозом.

Результаты обследования больных ИАП говорят о необходимости проведения онкопоиска у всех больных аутоиммунными дерматозами.

Система вторичных мессенджеров. Известно, что, при лечении СГК наряду с внутриклеточной рецепторной системой, клетки-мишени содержат мембранные участки связывания стероидных гормонов, которые вносят существенный вклад в общее специфическое связывание стероидов (Сергеев П.В. и др., 2002).

Изучение нами действия СГК на митоген-индуцированный уровень Ca2+ в лимфоцитах больных ИАП позволило их разделить на две группы. Больные, у которых ингибирующий эффект кортизола и преднизолона роста уровня кальция выражен значительно, относились в основном к стероидчувствительным. Отсутствие или слабое кальцийблокирующее действие гормонами митоген-индуцированного уровня кальция было характерно для стероидрезистентных больных.

Достоверного влияния кортизола на базальный уровень цАМФ не обнаружено.

Сравнительное изучение подавляющего действия кортизола на митоген-индуцированный уровень IP3 в группах больных с гормончувствительной и гормонрезистентной формой ИАП показало, что в первой группе больных уровень IP3 составлял 10-15% от контрольных значений (р<0,02) , тогда как во второй группе он достоверно не менялся. Блокада кортизолом увеличения митогенами концентрации IP3, наблюдаемая после 3 часов инкубации, возможно, относится к геномному эффекту гормонов.

Ранние мембранотропные эффекты СГК, наблюдающиеся в первые 30 мин, выражаются в ингибировании (в среднем на 40%) митоген-индуцированного подъема уровня Ca2+ в лимфоцитах гормончувствительных больных ИАП. Влияние кортизола на образование IРз в лимфобластах относится к отсроченным эффектам и проявляется через 1,5 часа инкубации.

Результаты наших исследований позволили обнаружить возможность на биохимическом уровне определять чувствительность больных ИАП к действию СГК. При этом у больных с резистентостью к СГК наблюдается изменения биохимической реактивности к специфическим эффектам СГК как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Ca2+), так и на уровне генома (регуляция образования IРз).

Таким образом, с помощью определения в условиях in vitrо влияния препаратов стероидных гормонов на митоген-индуцированный кальциевый ответ лимфоцитов больных ИАП можно предсказывать их клиническую эффективность и своевременно назначать иммуносупрессоры или цитостатики.

Исследование функции системы гипофиз - кора надпочечников. Для объективной оценки действия СГК исследовали состояние функции системы гипофиз - кора надпочечников до лечения.

До лечения уровень АКТГ в крови находился в пределах нормы, 8.76 пг\мл (норма 8,5-57,8 пг\мл).

Исследование содержания связанного кортизола в сыворотке крови показало, что при ИАП его уровень не изменяется. У больных ИАП средний уровень кортизола в сыворотке крови 283,20±89.65 нмоль\л (норма 150-650 нмоль\л).

При изучении уровня свободного кортизола в слюне было выявлено, что при ИАП его уровень по сравнению со здоровыми людьми достоверно не изменяется: у больных ИАП исходный показатель кортизола в слюне 3.88±0.04 нг\мл при норме 3.8 нг\мл.

Исследования сыворотки крови больных ИАП показали, что уровень ДГЭАС находится ближе к нижней границе нормы: до лечения уровень ДГЭАС в сыворотке крови у наших больных 2494,0±696.9 нмоль\л (норма 1000-6000 нмоль\л). По данным de la Torre B. et al. (1995г.) показатель ДГЭАС в сыворотке крови у больных пузырчаткой\пемфигоидом был снижен в среднем до 600 нмоль\л независимо от приема СГК.

Таким образом, до начала лечения функция системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников была сохранна.

В процессе лечения СГК проводили оценку функции системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников по уровню АКТГ, динамике содержания общего кортизола в сыворотке крови и свободного – в слюне, реакции общего и свободного кортизола на стимуляцию экзогенным АКТГ и динамике основного андрогена надпочечникового происхождения - ДГЭАС.

Средние показатели АКТГ в сыворотке крови больных ИАП при максимальной дозе СГК резко падали (с 8,76±2,44 до 3,03±1,41 пг\мл) и сохранялись ниже нормы до суточной дозы СГК 13,75-7,5 мг\сут (4,54±0,74 пг\мл), что соответствует классической фармакодинамике СГК (Дедов И.И. и др., 2002). На суточной дозе СГК ниже 6,25 мг\сут происходило возвращение уровня АКТГ к норме (11,17±3,74 и 13,40±4,54 пг\мл) (табл. 2).

Таблица 2

Средние показатели АКТГ в крови больных ИАП при снижении дозы СГК

Этапы лечения

Доза СГК\сут

Длитель-ность приема СГК

Средний уровень АКТГ крови

(норма 8,5-57,8 пг\мл)

Отноше-ние к исходному уровню

мг

Табл.

дни

(пг\мл)

%

До лечения (исходный уровень)

8,76±

2,44(1)

100,00

I этап лечения

100-80

20-16

21.35±

1.68

3,03±

1,41(2)

37,45

III этап лече

ния

20-15

4-3

21.35±

1.68

9,21±

2,15(3)

105,14

13,75-7,5

2,75-1,5

128 недель, схема

4,54±

0,74(4)

52,05

6,25-3,75

1,25-0,75

11,17±

3,74(5)

56,12

2,5–0

0,5-0

поддер-живаю-

щая доза

13,40±

4,54(6)

138,07

Достоверность различий к исходному уровню

P (1)-(4)< 0,05

Достоверность различий к предыдущей С

Р(3)-(4)<0,01; Р(4)-(5)<0,01

Снижение уровня кортизола в сыворотке крови у больных ИАП зависело от максимальной суточной дозы СГК и продолжительности лечения. При максимальной дозе СГК уровень кортизола в сыворотке крови уменьшался в 1,8 раза (с 283,20±89,65 до 158,67±59,39 нмоль\л). Постепенное восстановление уровня кортизола в крови у больных ИАП происходило при лечении СГК дозой 13,75-7,5 мг\сут (178.23±49.60 нмоль\л) (табл. 3).

Таблица 3

Средние показатели уровня кортизола в сыворотке крови больных ИАП при снижении дозы СГК

Этапы лечения

Доза СГК\сут

Длитель-

ность приема СГК

Средний уровень кортизо

ла крови

(норма

150-650 нмоль\л)

Отноше-

ние к исходно-

му уровню

мг

таблетки

дни

(нмоль\л)

%

До лечения (исходный уровень)

283,20±

89.65(1)

100,00

I этап лечения

100-80

20-16

21.35±1.68

158.67±

59.39(2)

56,00

III этап лечения

20-15

4-3

21.35±1.68

109,60±

21.78(3)

38,70

13,75-7,5

2,75-1,5

128 недель, схема

178.23±

49.60(4)

62,93

6,25-3,75

1,25-0,75

246.40±

78.05(5)

87,01

2,5–0

0,5-0

поддерживающая доза

234.56±

45.64(6)

82,82

Достоверность различий к исходному уровню

P(1)-(3)<0,05

Достоверность различий к предыдущей С

P(3)-(4)<0,01

Выполненные исследования демонстрируют отсутствие функциональной недостаточности коры надпочечников у большинства больных ИАП в процессе длительной терапии СГК. Полученные данные не согласуются с ранними исследованиями, при которых выявлялась атрофия коры надпочечников у больных ИАП (Торсуев Н.А. и др., 1979).

В образцах слюны определялся свободный кортизол, т.е. фракция кортизола, которая обладает биологической активностью.

Снижение уровня свободного кортизола в слюне зависело от максимальной суточной дозы СГК и продолжительности лечения (табл. 4). При максимальной дозе СГК уровень кортизола в слюне уменьшался в 2,8 раза (с 3.88±0.04 до 1,4±0.71 нмоль\л). При достижении суточной дозы 2,5 мг\сут уровень кортизола в слюне нормализовался (6.09±1.64 нг\мл при норме 3.8 нг\мл, P(1)-(6)<0,01). Результаты исследования подтверждали сохранение функции системы гипофиз-кора надпочечников при длительном лечении СГК.

Таблица 4

Средние показатели уровня кортизола слюны больных ИАП при снижении дозы СГК

Этапы лечения

Доза СГК\сут

Длительность приема СГК

Средний уровень кортизола слюны

(норма 3,8нг\мл)

Отношение к исходному уровню

мг

таблетки

дни

(нг\мл)

%

До лечения(исходный уровень)

3.88±0.04(1)

100,00

I этап лечения

100-80

20-16

21.35±1.68

1,4±0.71(2)

36,08

III этап лечения

20-15

4-3

21.35±1.68

0.93±0.64(3)

23,97

13,75-7,5

2,75-1,5

128 недель, схема

2,09±0.39(4)

53,18

6,25-3,75

1,25-0,75

0.74±0.43(5)

18,83

2,5–0

0,5-0

Поддерживающая доза

6.09±1.64(6)

154,96

Достоверность различий к исходному уровню

P(1)-(2)<0,01; P(1)-(3)<0,01; P(1)-(4)<0,01; P(1)-(5)<0,01; P(1)-(6)<0,01

Достоверность различий к предыдущей С

P(1)-(2)<0,01

Проведен сравнительный анализ динамики общего кортизола крови и свободного кортизола слюны при максимальной суточной дозе СГК (100-80мг/сут) и в процессе снижения малых доз СГК (ниже 20мг\сут). Сравнительный анализ кортизола в крови и слюне проведен в процентах по отношению к среднему значению показателей до лечения (рис. 1).

Выявлена четкая корреляционная связь между уровнем общего кортизола в крови и свободного кортизола в слюне у больных ИАП в процессе лечения СГК, что характеризует свободный кортизол в слюне как чувствительный маркер состояния секреторной функции надпочечников в процессе лечения СГК. Закономерность позволяет рекомендовать определение свободного кортизола в слюне для оценки функции коры надпочечников в процессе длительной терапии

Рисунок 1

Сравнительная динамика уровня кортизола в сыворотке крови и слюне

С целью оценки функциональных резервов коры надпочечников в процессе лечения ИАП анализировали реакцию общего и свободного кортизола на стимуляцию экзогенным АКТГ (синактеном).

Интенсивность реакции надпочечных желез на стимуляцию экзогенным АКТГ по динамике общего и свободного кортизола в крови и слюне свидетельствовала о сохранности функции надпочечников. При суточной дозе СГК 2,5мг процент прироста уровня кортизола в сыворотке крови 108,0±15,79% и 141,75±18,67% через 30 мин. и 60 мин. соответственно. При той же дозе СГК процент прироста уровня кортизола в слюне 145,25±66,4% и 264±118,1% через 30 мин. и 60 мин. соответственно.

Через несколько лет после полной отмены СГК прирост уровня кортизола в сыворотке крови у больных – 54,5±0,5% и 155,5±2,5% соответственно; процент прироста уровня кортизола в слюне – 203,5±9,5% и 403% соответственно, что свидетельствует о сохранении функции коры надпочечников.

Эти исследования свидетельствуют также о том, что свободный кортизол в слюне лучше реагирует на стимуляцию экзогенным АКТГ (синактеном).

Учитывая, что внутривенное введение препарата у многих больных затруднено, можно оценивать функцию системы гипофиз-кора надпочечников неинвазивным методом исследования.

Для более полной оценки функционального состояния коры надпочечников в процессе лечения СГК определялся уровень сульфатной формы ДГЭА (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели уровня ДГЭАС в крови больных ИАП при снижении дозы СГК

Этапы лечения

Доза СГК\сут

Длительность приема СГК

Средний уровень ДГЭАС в крови

(1000-6000 нмоль\л)

Отношение к исходному уровню

мг

таблетки

дни

(нмоль\л)

%

До лечения(исходный уровень)

2494,0±696.9(1)

100,00

I этап лечения

100-80

20-16

21.35±1.68

560,0±162,5(2)

22

III этап лечения

1С*

20-15

4-3

21.35±1.68

598,5±123,2(3)

23,98

13,75-7,5

2,75-1,5

128 недель, схема

652,3±166,8(4)

26,16

6,25-3,75

1,25-0,75

837,8±291,1(5)

33,59

2,5–0

0,5-0

Поддерживающая доза

1100,3±351,4(6)

44,12

Достоверность различий к исходному уровню

P(1)-(3)<0,01; P(1)-(4)<0,01

Достоверность различий к предыдущему С

P(2)-(3)<0,01

В процессе СГК терапии уровень ДГЭАС в сыворотке крови снижался почти в 4 раза, при этом нормализации уровня ДГЭАС не наблюдалось, даже при отсутствии клинических проявлений ИАП и применения минимальной поддерживающей терапии. Наше исследование не противоречило данным Гончарова Н.П. и др. (2004г.), которые продемонстрировали, что при Th2-зависимых патологиях происходит снижение концентрации ДГЭАС.

Проведен сравнительный анализ показателей функции коры надпочечников на различных этапах лечения СГК.

При максимальной суточной дозе СГК 100-80мг/сут через 8 дней все средние показатели функции коры надпочечников снижались более, чем в 2 раза, и сохранялись на низком уровне до суточной дозы СГК 20-15мг\сут включительно. Так, уровень АКТГ снижался с 8,76±2,44 пг\мл до 3,03±1,41 пг\мл, кортизол в сыворотке крови - с 283,20±89.65 нмоль\л до 158.67±59.39 нмоль\л, кортизол слюны с 3.88±0.04 нг\мл до 1,4±0.71 нг\мл (P<0,01), ДГЭАС с 2494,0±696.9 нмоль\л до 560,0±162,5 нмоль\л.

При суточной дозе СГК 13,75-7,5 мг\сут прослеживалась тенденция к повышению свободного кортизола в слюне и общего – в крови; при этом уровень АКТГ и ДГЭАС сохранялись ниже нормы. По сравнению с уровнем при максимальной дозе общий кортизол в сыворотке крови повышался с 158.67±59.39 нмоль\л до 178.23±49.60 нмоль\л, достигая нормы.

В сравнении с предыдущей суточной дозой (20-15 мг\сут.) наблюдалось повышение уровня общего кортизола в сыворотке крови с 109,60±21.78 до 178.23±49.60 нмоль\л (P<0,01).

Свободный кортизол в слюне по сравнению с уровнем при максимальной дозе повышался с 1,4±0.71нг\мл до 2,09±0.39 нг\мл. По отношению к предыдущей суточной дозе (20-15 мг\сут.) наблюдалось повышение уровня свободного кортизола в слюне с 0.93±0.64 нг\мл до 2,09±0.39 нг\мл.

Уровень АКТГ продолжал достоверно снижаться с 8,76±2,44 пг\мл (при максимальной дозе) до 4,54±0,74 пг\мл (при суточной дозе СГК 13,75-7,5 мг\сут) (P <0,05).

ДГЭАС по сравнению с максимальной дозой несколько повышался с 560,0±162,5 нмоль\л до 652,3±166,8 нмоль\л, сохраняясь при этом ниже нормы. При снижении дозы СГК с 20-15 мг\сут. до 13,75-7,5 мг\сут прослеживалась подобная тенденция (с 598,5±123,2 до 652,3±166,8 нмоль\л).

При суточной дозе СГК менее 6,25-3,75мг\сут наблюдался процесс восстановления функциональной активности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. При таком снижении дозы СГК уровень АКТГ 11,17±3,74 пг\мл при норме 8,5-57,8 пг\мл; уровень кортизола сыворотки крови 246.40±78.05 нмоль\л (норма150-650 нмоль\л); уровень кортизола в слюне 0.93±0.64 (норма 3,8нг\мл); ДГЭАС - 837,8±291,1 нмоль\л.

При суточной дозе СГК менее 0,25 продолжался процесс восстановления функциональной активности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. При этой дозе уровень АКТГ 13,40±4,54 пг\мл (норма 8,5-57,8 пг\мл); уровень кортизола сыворотки крови 234.56±45.64 нмоль\л (норма150-650 нмоль\л); уровень кортизола в слюне 6.09±1.64 (норма 3,8нг\мл); ДГЭАС- 1100,3±351,4 нмоль\л (норма 1000-6000 нмоль\л). Уровень ДГЭАС не достигает показателей до начала лечения, так как СГК блокируют Th1-иммунный ответ.

Связь иммунных изменений и показателей коры надпочечников.

Известно, что ДГЭАС является антангонистом кортизола. При этом ДГЭАС нормализует уровень ИЛ2, а кортизол – ИЛ4. С целью выявления связи иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) с показателем отношения ДГЭАС/кортизол был составлен график в процессе лечения ИАП системными глюкокортикоидами (рис. 2).

Рисунок 2

Динамика связи иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и показателя отношения ДГЭАС/кортизол

По сравнению с показателями до лечения наблюдается снижение иммунорегуляторного индекса к суточной дозе СГК 6,25-3,75мг, в то время как максимально низкое значение отношения ДГЭАС/кортизол выявляется уже при суточной дозе СГК 13,75-7,5мг. При суточной дозе СГК 2,5–0мг происходит повышение показателей как иммунорегуляторного индекса, так и отношения ДГЭАС/кортизол. При этом изменения достигают уровня показателей до лечения.

Повышение показателей как иммунорегуляторного индекса, так и отношения ДГЭАС/кортизол при дозе СГК 2,5–0 мг\сут свидетельствует о том, что наиболее адекватной поддерживающей суточной дозой СГК для большинства больных является суточная доза предыдущего этапа, 6,25-3,75 мг.

Алгоритм лечения ИАП. Поэтапный алгоритм лечения ИАП основан на клинических, биохимических, иммунологических и гормональных исследованиях: I этап – максимальная доза СГК 80-100 мг\сут в течение 3 недель; II этап разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 до 20 мг\сут и соответствует средним дозам СГК при ИАП (9 недель); III этап – схема снижения малых доз СГК в течение 128 недель. Поддерживающая доза СГК - 6,25-3,75мг/сут. (рис. 3).

Рисунок 3

Этапы лечения больных ИАП СГК

Сложным и дискутабельным представляется вопрос о максимальной дозе СГК (I этап), купирующей проявления заболевания. Согласно последним данным литературы максимальная доза рассчитывается исходя из веса больного, 0,5-1,5 мг СГК на 1 кг веса (Olszewska M. et al, 2007; Ruocco V. et al., 2009). Если исходить из того, что средний вес больных составляет 80 кг, то средняя суточная доза при 1,5 мг/кг равна 120 мг СГК/сут. Все дозы представлены в преднизолоновом эквиваленте.

В зависимости от тяжести, распространенности процесса, возраста больного в нашем исследовании суточная доза СГК 96.25±2.72 мг в преднизолоновом эквиваленте у большинства больных явилась адекватной и позволила добиться терапевтического эффекта. Результаты наших исследований соответствовали данным мировых стандартов. Длительность приема средней максимальной суточной дозы СГК составила 21.56±1.66 дней.

Терапевтический эффект СГК оценивался по клиническим параметрам, разработанным в процессе лечения больных ИАП: прекращение появления новых буллезных элементов, быстрота эпителизации эрозий, отсутствие симптома Никольского, улучшение общего состояния.

Анализ результатов лечения ИАП в зависимости от максимальной суточной дозы СГК позволил разделить больных на группы и выявить различия в динамике процесса у больных 1 группы с максимальной суточной дозой СГК 96.25±2.72 мг и более низкой суточной дозой у больных 2 группы сравнения, 45.00±6.27 мг. Подобных клинических исследований в доступной нам литературе не обнаружено.

Сравнение динамики клинических показателей при дальнейшем снижении дозы показало, что “свежие” элементы в виде единичных мелких пузырей сохранялись дольше у больных 2 группы (p<0,01), т.е. процесс протекал более торпидно.

Обострения ИАП в течение 1 года лечения наблюдались в три раза реже в 1 группе наблюдений (73% и 28% соответственно) (p<0,01). Одно обострение у больных 2 группы встречалось почти в 8 раз чаще, чем у больных 1 группы (47% и 6% соответственно). Мелкие “свежие” пузырные элементы у стероидрезистентных больных постоянно появлялись в 2 раза чаще во 2 группе, чем в 1 (20% и 10% соответственно).

Таким образом, у больных, леченных максимальной суточной дозой СГК 96.25±2.72 мг, в течение 1 года ИАП протекала с меньшим количеством обострений по сравнению с больными, получавшими более низкие суточные дозы СГК.

Сравнивая полученные результаты с данными литературы, можно сделать заключение, что наиболее адекватной является начальная доза 1-1,5мг\кг веса из расчета, что средний вес больного 80 кг. Но даже, если вес больного не составляет 80 кг, для достижения терапевтического эффекта начальная доза СГК должна быть не менее 96.25±2.72 мг\сут.

В процессе лечения больных ИАП были разработаны терапевтические критерии стероидной резистентности: отсутствие положительной клинической динамики на относительно высоких дозах СГК при монотерапии, частые и упорно протекающие рецидивы. Описание больных, резистентных к СГК, широко представлено в литературе (Iranzo P. et al., 2007; Marzano AV. et al., 2007 и др.). Терапевтические критерии резистентности в этих работах, однако, четко не выделены.

Стероидрезистентным больным, а также больным с замедленной положительной динамикой назначали дополнительную терапию цитостатиком (азатиоприн) или иммуносупрессором (циклоспоринА).

Следует указать, что впервые длительно, до трех лет, у стероидрезистентных больных использовался циклоспоринА (ЦсА). При этом не наблюдались значительные побочные клинические и биохимические эффекты. Таким образом, у стероидрезистентных больных возможно сохранение ремиссии ИАП благодаря длительному сочетанию СГК и ЦсА. Обычно ЦсА назначается более короткими курсами в период обострения ИАП. Olszewska M. et al. (2007г.) применяли сочетанную терапию СГК и ЦсА, но только в течение 8.1 +/- 11.8 месяцев.

При достижении терапевтического эффекта суточную дозу СГК снижали на 1\3-1/4 от начальной максимальной и приступали ко II этапу лечения. II этап лечения разделили на 7 ступеней снижения дозы (С) соответственно уменьшению средней суточной дозы СГК. В историях болезни отмечалось каждое снижение дозы, которое соответствовало очередному ступенчатому снижению на II этапе лечения. В итоге в каждой истории болезни было выделено 7 ступенчатых снижений суточной дозы СГК на II этапе лечения (табл. 6).

При II этапе лечения на каждой последующей ступени суточную дозу СГК снижали медленнее, при этом длительность приема суточной дозы СГК – укорачивалась (табл. 6).

Таблица 6

Распределение средней суточной дозы СГК и длительности ее приема по группам в зависимости от начальной максимальной

Снижение дозы СГК***

Распределение средней суточной дозы СГК* и длительности ее приема по группам в зависимости от начальной максимальной

Этапы

С**

1гр.

2гр.

мг\сут

дни

мг\сут

дни

I - максимальная доза

96.25±2.72*

21.56±1.66

45.00±6.27*

18.86±5.19

II

68.31±2.55*

21.60±1.77

39.29±5.17*

18.86±5.19

56.88±3.22*

7.69±1.58

24.17±2.39*

11.33±2.29

48.59±3.34*

6.75±1.69

17.50±4.33*

14.75±5.19

42.33±3.19**

6.69±0.60

24.17±3.00**

10.00±6.82

35.58±3.70

9.21±1.94

22.50±2.50

4.33±2.19

34.38±3.82

8.30±2.45

  20.00±20.00

21.00±21.00

* p<0,001

** p<0,01

На 7С суточные дозы гормона снижали с 30 мг до 20мг по 2,5мг в 7 дней или одномоментно, в зависимости от клинических проявлений ИАП.

Лечение 20 мг в сутки проводилось в течение одного месяца.

С** - ступени снижения дозы

Из таблицы 6 следует, что начальная максимальная суточная доза СГК в 1 группе в 2 раза выше, чем во 2 группе (группа сравнения) (p<0,001). На 1,2,3С снижение СГК в обеих группах происходит плавно. Средняя суточная доза СГК в 1 группе больных продолжала сохраняться в 1,5-2 раза выше, чем в группе сравнения (p<0,001).

Однако на 4С обращает на себя внимание повышение средней суточной группы СГК во 2 группе. На основании анализа историй болезни мы выяснили, что на этой ступени у больных 2 группы наблюдалось обострение ИАП. В связи с этим средняя суточная доза СГК была вновь увеличена, что, как правило, приводило к развитию новых стероидных осложнений. В 1 группе продолжалось медленное снижение средней суточной дозы СГК. На последующих ступенях (5С и 6С) средняя суточная доза СГК плавно снижалась как в 1, так и во 2 группах.

Таким образом, на II этапе лечения ИАП подтверждена закономерность: при меньшей суточной дозе гормона его снижение должно происходить плавно и медленно, что позволяет избежать обострений на первом году лечения.

При III этапе лечения применялась оригинальная схема снижения малых доз СГК до минимальной поддерживающей, предложенная Потекаевым Н.С., и разработанная нами в этом исследовании (рис. 4). Согласно схеме один день в неделю доза СГК снижается на таблетки, т.е. в течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СГК, а в ряде случаев и отмены.

В доступной нам литературе схемы снижения малых доз СГК при лечении ИАП вплоть до поддерживающей обнаружено не было.

Следует отметить достоинства предложенной схемы:

  • удобна в применении для практических врачей в амбулаторных условиях;
  • редкость обострений в течение 1 года от начала лечения по сравнению c другими методиками (20% и 85% соответственно);
  • снижение частоты поздних обострений. Эта закономерность особенно очевидна на 2-3 году лечения (12% и 27%);
  • в ряде случаев при соблюдении вышеописанной схемы снижения СГК возможна полная отмена гормональной терапии.

Рисунок 4

Схема снижения малых доз СГК

В процессе наблюдения за больными были разработаны общие мероприятия по ведению больных ИАП, рекомендации по диетотерапии, а также меры профилактики обострения процесса, которые не были разработаны до настоящего времени.

Выводы

  1. При дифференциальной диагностике буллезных дерматозов обязательным диагностическим критерием ИАП является выявление фиксации IgG в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции. Клинические исследования выявили, что злокачественные новообразования при БП встречаются чаще почти в 3 раза, чем при ИАП.
  2. У больных ИАП со стероидной резистентостью наблюдается изменение биохимической реактивности в системе вторичных мессенджеров к специфическим эффектам СГК как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Ca2+), так и на уровне генома (регуляция образования IРз). Исследование этих показателей позволяет прогнозировать клиническую эффективность СГК и своевременно назначать дополнительную терапию иммуносупрессорами или цитостатиками.
  3. Динамика уровня кортизола в сыворотке крови и слюне при лечении СГК имеет одинаковый профиль, что позволяет рекомендовать определении уровня кортизола в слюне как неинвазивный диагностический метод.
  4. В процессе лечения больных ИАП максимальной дозой СГК (96.25±2.72 мг\сут) уровень АКТГ, кортизола в крови и в слюне, ДГЭАС резко снижается; при достижении поддерживающей дозы СГК (6,25-3,75 мг\сут) уровень гормонов постепенно восстанавливается, что указывает на восстановление функции коры надпочечников.
  5. При снижении суточной дозы СГК до 2,5–0мг происходит повышение показателей иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол. При этом изменения достигают уровня показателей до лечения, что свидетельствует о возможном обострении ИАП. В этом случае следует рекомендовать поддерживающую суточную дозу СГК 6,25-3,75мг.
  6. Поэтапный алгоритм лечения ИАП основан на клинических, биохимических, иммунологических и гормональных исследованиях: I этап – максимальная доза СГК 80-100 мг\сут в течение 3 недель; II этап – ступенчатое снижение средних доз СГК с 65 до 20 мг\сут (9 недель); III этап – схема снижения малых доз СГК в течение 128 недель. Поддерживающая доза СГК - 6,25-3,75мг/сут.

Практические рекомендации

  1. При дифференциальной диагностике буллезных дерматозов обязательным диагностическим критерием ИАП является выявление фиксации IgG в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции.
  2. Всем больным аутоиммунными буллезными дерматозами  необходимо проводить онкопоиск раз в полгода в первые пять лет после начала заболевания, затем раз в год.
  3. Перед началом и при частых обострениях проводить  изучение действия кортизола на митоген-индуцированный уровень IP3 и  Ca2+ для прогнозирования клинической эффективности СГК и своевременного назначения дополнительной терапии иммуносупрессорами или цитостатиками.
  4. До лечения и при снижении малых доз СГК по схеме рекомендуется определять уровень кортизола в крови или слюне, ДГЭАС и иммунологический индекс для определения оптимальной поддерживающей дозы СГК.
  5. Лечение ИАП рекомендуется проводить на основании разработанного поэтапного алгоритма: I этап – максимальная доза СГК 80-100 мг\сут в течение 3 недель; II этап – ступенчатое снижение средних доз СГК с 65 до 20 мг\сут (9 недель); III этап – схема снижения малых доз СГК в течение 128 недель. Поддерживающая доза СГК - 6,25-3,75мг/сут.
  6. Снижение малых доз СГК до минимальной поддерживающей рекомендуется проводить по схеме, согласно которой один день в неделю доза СГК снижается на таблетки, т.е. в течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СГК, а в ряде случаев и отмены.
  7. Стероидрезистентным больным рекомендуется  проведение дополнительной терапии цитостатиком (азатиоприн) или иммуносупрессором (циклоспоринА) длительно (до нескольких лет) при отсутствии побочных эффектов.
  8. В процессе лечения больным ИАП рекомендуется соблюдать следующие общие мероприятия: нательное бельё должно быть хлопчатобумажным, светлых тонов, носиться швами наружу; бельё не должно плотно прилегать к коже; во время обострений больной не должен мыться.
  9. Больным рекомендуется придерживаться определенной диеты. Пища должна быть насыщена белками (увеличение в рационе творога, нежирной говядины); на время приема высоких доз СГК ограничено потребление поваренной соли, кисломолочных продуктов (кроме творога) и кислых фруктов. Из рациона должен быть полностью исключен сахар, кожа кур, мучные изделия, пряности, острая и копчёная пища, чеснок, алкоголь. Использование в рационе питания морской рыбы и морепродуктов может провоцировать обострение процесса.
  10. С целью профилактики рецидивов заболевания в летний период не следует снижать малые дозы СГК. Рекомендовано больным избегать инсоляции и стрессов.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Львов А.Н., Заборова В.А., Лысенко Л.В. Вегетирующие высыпания в пахово- бедренных складках. Фотозадача (На вклейке). Российский журнал кожных и венерических болезней,  №2, 2001, С 73-74.
  2. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Сергеев Ю.В., Ястребова Р.И., Шкребец С.В., Паничкина Г.С., Заборова В.А. К проблеме отмены системных кортикостероидных гормонов при истинной пузырчатки. Материалы научно-практической конференции “Новые лекарственные препараты в практике дермато-венеролога”, М., 2001, С. 100.
  3. Самгин М.А., Львов А.Н., Теплюк Н.П., Тарасенко Ю.Г., Лысенко Л.В. Генерализованные буллезные высыпания на коже и слизистой оболочке. Российский журнал кожных и венерических болезней, №3, 2001, С. 73-74.
  4. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Львов А.Н., Паничкина Г.С., Заборова В.А., Миченко А.В., Лысенко Л.В. Буллезные высыпания на туловище. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2002г., №1,С.64.
  5. Potekaev N., Kochergin N., Tepljuk N. Cyclosporin A as an adjunctive therapy in pemphigus vulgaris. Ann. Dermat. Venereol., juillet 2002, Cahier2, P. 1S439.
  6. Potekaev N., Tepljuk N., Zaborova V., Kochergin N. How we decrease systemic corticosteroids in pemphigus. Ann. Dermat.Venereol., juillet 2002, Cahier2, P.1S439.
  7. Ломоносов К.М., Теплюк Н.П., Заборова В.А., Лысенко Л.В., Троц В.Ю. Генерализованные папуло-везикулезные высыпания. Фотозадача (На вклейке). Российский журнал кожных и венерических болезней, 2002г., №3.
  8. N. Teplyuk, N. Potekaev, R. Yastrebova, A. Michenko, L. Lysenko, Kochergin N.G. Development of paraneoplastic pemphigus in late postoperative period EADV, 12 Congress, Barselona. 2003.
  9. Потекаев Н.С., Кочергин Н.Г., Теплюк Н.П., Паничкина Г.С., Заборова В.А., Лысенко Л.В., Миченко А.В. Терапевтическая тактика при стероидрезистентной пузырчатке. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2003г., №2, С.11-16.
  10. Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В. Ястребова Р.И., Шкребец С.В., Паничкина Г.С.,  Теплюк Н.П., Заборова В.А., Кабаева Т.И., Ситникова Е.В. Схема снижения низких доз кортикостероидных гормонов при истинной пузырчатке. Клиническая дерматология и венерология. 2003, №3, С.36-40.
  11. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Заборова В.А., Кабаева Т.И., Ситникова Е.В. Терапия истинной пузырчатки. Клиническая дерматология и венерология. 2004, №4, С.11-14.
  12. Теплюк Н.П., Кочергин Н.Г., Духанин А.С., Белышева Т.С. Стероидная резистентность при истинной акантолитической пузырчатке. Материалы научно-практической конференции памяти профессора М.М.Желтакова “Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем”. М., “Анахарсис”, 2004, С.64-65.
  13. Теплюк Н.П., Лысенко Л.В., Горячкина М.В. Эритематозно-сквамозные очаги на себорейных участках кожи. Фотозадача (На вклейке). Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005, №4.
  14. Теплюк Н.П., Ряпис Л.Л., Васильчикова И.И. Буллезная форма лекарственной токсидермии. Материалы Y научно-практической конференции “Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии и косметологии”. М., 2005, С.159.
  15. Теплюк Н.П., Духанин А.С., Огурцов С.И., Белышева Т.С. Система внутриклеточных посредников в лимфоцитах больных истинной акантолитической пузырчаткой. Материалы ХII Российского национального конгресса “Человек и лекарство”, М., 18-22 апреля 2005г., С 259.
  16. Теплюк Н.П., Огурцов С.И., Белышева Т.С. Влияние преднизолона на обмен вторичных мессенджеров в лимфоцитах больных при истинной акнтолитической пузырчатке. Бюлл. Экспер. Биол., 2005, т.140, №9, С.308-310.
  17. Теплюк Н.П.. Потекаев Н.Н., Кузьмина Т.С., Лугинцов Н.И., Шарапова Е.Н., Кондрашов Г.В. Летальный исход при кортикостероидной терапии акантолитической пузырчатки в результате инфекционных осложнений. Клиническая дерматология и венерология. 2005, №2, С.16-20.
  18. Кошелева И.В., Теплюк Н.П., Шкребец С.В., Миченко А.В. Место озонотерапии в комплексном лечении пациентов с семейной хронической доброкачественной пузырчаткой Хейли-Хейли. Материалы IХ Всероссийского съезда дерматовенерологов. М., 2005, т.I С.17.
  19. Теплюк Н.П. Истинная пузырчатка и буллезный пемфигоид как паранеопластические процессы. Альманах клинической медицины. Т.IХ, Пролиферетивные заболевания кожи. М., 2006. С.134-137.
  20. Белоусова Т.А., Лукашова Н.Н., Теплюк Н.П.. Пузырные высыпания на открытых участках кожного покрова. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 3., С. 56-57.
  21. Теплюк Н.П., Нетруненко И.Ю., Никифорова О.А., Лысенко Л.В., Миченко А.В. Фотозадача (На вклейке). Эрозивные бляшки, покрытые трещинами. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 3.
  22. Теплюк Н.П., Кошелева И.В., Шкребец С.В., Миченко А.В., Куприянова А.Г. Семейная доброкачественная пузырчатка: новое в комплексном лечении. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 3., С. 28-32.
  23. Теплюк Н.П., Кузьмина Т.С., Куприянова А.Г., Дулькин И.С., Давыдовская Н.И. Случай стероидрезистентной пузырчатки с летальным исходом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 4., С. 58-59.
  24. Теплюк Н.П., Ястребова Р.И., Молчанова О.В., Лысенко Л.В., Куприянова А.Г. Буллезные высыпания на коже туловища, возникшие через 17 лет после операции по поводу рака толстой кишки. Фотозадача (На вклейке). Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 5.
  25. Волкова М.А., Кичигина М.Ю., Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Куприянова А.Г. Паранеопластическая пузырчатка – редкое аутоиммунное осложнение при хроническом лимфолейкозе. Онкогематология. 2007, , №1, С. 24-31.
  26. Теплюк Н.П.. Буллезный пемфигоид Левера. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007, №2, С.43-50.
  27. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., Теплюк Н.П. К стероидной терапии тяжелых дерматозов. Вестник дерматологии и венерологии. 2009, №5, С.93-97.

Список сокращений

Аза – Азатиоприн

АКТГ – адренокортикотропный гормон

БТ – Буллезная токсидермия

ВегП – Вегетирующая пузырчатка

ВП – Вульгарная пузырчатка

Д – Дефлазакорт

ДГЕАС – Дегидроэпиандростерон сульфат

ДГЭА – Дегидроэпиандростерон

Декса – Дексаметазон

Дсг – Десмоглеин

ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт

ИАП – Истинная акантолитическая пузырчатка

ИЛ – Интерлейкин

ЛП – Листовидная пузырчатка

Мет – Метилпреднизолон

ММ – Микофенолат мофетил

ПТ – Пульс-терапия

ПДС – Пузырчатка хроническая доброкачественная семейная Хейли-Хейли

ПНП – Паранеопластическая пузырчатка

Рет – Ретуксимаб

РИФ прямая – Реакция прямой иммунофлюоресценции

СКВ – Системная красная волчанка

СП – Себорейная (эритематозная) пузырчатка

ССС – Сердечно-сосудистая система

цАМФ – Циклический аденозинмонофосфат

цГМФ – Циклический гуанизинмонофосфат

ЦНС – Центральная нервная система

ЦсА – Циклоспорин А

ЦФ – Циклофосфамида

IP3 – Инозитолтрифосфат

Th – Т-хелперы




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.