WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 



На правах рукописи





ЦАП

Наталья Александровна


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ  ЭКСТРЕННОЙ  ПОМОЩИ  ДЕТЯМ

С  ТРАВМАТИЧЕСКИМИ  ПОВРЕЖДЕНИЯМИ  ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ  ПОЛОСТИ И  ЗАБРЮШИННОГО  ПРОСТРАНСТВА


14.01.19  – детская хирургия



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск  2011

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению Российской Федерации»

Научный  консультант:

Доктор медицинских наук,  профессор  Кутепов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор  медицинских наук,  профессор

ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Росздрава» Дронов Анатолий Фёдорович

Доктор медицинских наук,  профессор

ГОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет Росздрава» Барская Маргарита Александровна

Доктор медицинских наук,  профессор

главный хирург г. Омска Возлюбленный Сергей Иванович 

Ведущее учреждение:

ГУ  Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «15» апреля 2011 года  в 10.00  часов на заседании  диссертационного совета  Д 208.065.01  в  ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению Российской Федерации» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д.12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия  Федерального агентства по здравоохранению Российской Федерации»

Автореферат разослан «____»_____________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета 

доктор медицинских наук, профессор  Федотов В.К.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Травма органов БП и ЗП у детей остаётся одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии детского возраста, что и явилось предметом обсуждения двух российских симпозиумов детских хирургов  (Барская М.А., Тараканов В.А., 2001; Григович И.Н., Стрелков Н.С., 2008).  Высокий уровень детского травматизма и анализ его основных показателей не позволяет прогнозировать снижение как числа пострадавших, так и числа смертельных исходов (Немсадзе В.П.,  2000; Баранов А.А., 2001; Bardenheuer M., 1997; Ameha E.A., 2000). Травматические повреждения органов  брюшной полости и забрюшинного пространства (ТПО БП и ЗП) относятся к тяжелой механической травме (Гисак С.Н., 2000; Розинов В.М., 2002; Colucciello S.A., 1993; Range C.H., 2000), составляют от 1,5 до 36,5% от числа травм мирного времени (в зависимости от региона), а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать (Абакумов М.М., 2005; Соколов В.А., 2006; Рошаль Л.М., 2005). Эпидемиология ТПО БП и ЗП обычно кратко отражена в работах, она существенно отличается у взрослых и детей, а общие показатели летальности от 6,7% до 44,8% не показывают реальных различий при изолированных, моно- и полисочетанных повреждениях (Ашкрафт К.У., 1996; Сингаевский А.Б., 2002; Багдасарова Е.А., 2008; Scheiberer L., 1991; Kemmeter P.R., 2001).

Причиной гибели пострадавших является и политравма (75-85%), и изолированные повреждения тяжелой степени (Абдуллаев С., 1991; Гуманенко Е.К., 1997; Подкаменев В.В., 2001; Стальмахович В.Н., 2002). Высокой остается частота ДТП с участием детей. Детский дорожно – транспортный травматизм отличается тяжестью повреждений и высоким уровнем смертности (Кешишян Р.А. 2001, Тарасов В.И. 2002, Педен М. 2004, Морозов Д.А. 2008).

Достаточно полно решены вопросы организации оказания хирургической помощи пациентам с ТПО БП и ЗП в крупных городах и промышленных центрах, но сохраняется неудовлетворённость результатами лечения пациентов, пострадавших в сельской местности или в отдаленных районах (Дьяконов С.Н., 1995; Пелеганчук Б.А., 1995; Копытов Л.Ф., 1998;  Куликова Н.И., 2005; Езельская Л.В., 2008). Анализ оказания экстренной помощи выявляет управляемые причины неадекватности диагностической и лечебной тактики при внутрибрюшных кровотечениях: остается высоким показатель гипердиагностики «опасного» ВБК, возникают лечебно-тактические ошибки, способствующие расширению показаний к лапаротомии, органоуносящим  вмешательствам, что приводит к инвалидизирующим исходам лечения (Макар Д.А., 1991; Григорьев Е.Г., 1998; Зайцев А.М., 2006). Известно, что симптомы ТПО БП и ЗП могут отсут­ствовать,  быть стертыми или извращенно информативными, особенно у детей, и, наоборот, может по­являться симптоматика «острого живота» при отсутст­вии патологических изменений в БП. Трудность диагностики зависит от характера повреждения различных органов, обусловлена полисимптомностью, отсутствием специфических признаков при сочетанном повреждении органов грудной и брюшной полости (Карташкин В.Л., 1991; Ормантаев К.С., 2001; Шапкин В.В., 2004; Nast-Kolb D., 1998; Aseervatham R., 2000). Хирургу необходима информация, существенно расширяющая, обогащающая клинико-лабораторную картину при ТПО БП и ЗП, чему в первую очередь отвечает экстренная ультрасонография (Беркоу Р., 1997; Дворяковский И.В., 1997; Туманова М.В., 2001; Ольхова Е.Б., 2002; Mc Kenney M., 1994; Branney S., 1997). Вопросы информативности КТ при ТПО БП и ЗП, показаний и противопоказаний к её выполнению активно дискутируется зарубежными авторами, а в последние годы отражены и в отечественной литературе (Комиссаров И.А., 2010; Kane N.M., 1988; Mirvis S.E., 1989; Becker C.D., 1994; Kinnunen J., 1994; Sutyak J.P., 1995). Но ряд авторов указывают на неоднозначность результатов лучевых методов диагностики при различных повреждениях (Сухарев В.Ф., 1994; Кармазановский Г.Г., 1997; Абакумов М.М., 2001; Мишель Л., 2001; Хаубольд-Ройтер Б., 2001), и в то же время на возможность изменения лечебной тактики по данным УЗИ и КТ (Афаунов М.В., 2001; Ермолов А.С., 2005; Cox C.S., 1997; Kohn J.S., 1994; Lawson D.E., 1995; Yegiants S., 2006). Эти исследования показали новые подходы к классификации повреждений по тяжести разрывов паренхиматозных органов, способствовали внедрению неоперативного способа лечения, пионерами которых оказались зарубежные клиники (Moore E.E., 1989; Feliciano P.D., 1992; Sjovall A., 1997;  Jacobs I.A., 2001). Классификации в немногих отечественных работах недостаточны для всестороннего понимания полиорганных патологических процессов, в основе которых лежат шок, кровопотеря, перитонит. (Пугачев А.Г., 1981; Пилипенко-Шапкина А.Г., 1987; Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Переверзев А.С., 2001).

Акцент в диагностике ТПО БП и ЗП на клинической и лабораторной симптоматике, способствует активной хирургической тактике (Зубарев П.Н., 1990; Заболотный Г.И., 1991;  Чуприн В.Г., 1993; Соколов В.А., 2006). До сих пор не решены вопросы алгоритма диагностики при ТПО БП и ЗП, в ряде хирургических стационаров сохраняется значимость лапароцентеза и диагностического перитонеального лаважа (Валитов И.О., 1997; Савельев В.С., 2005; Цыбуляк Г.Н., 2005), точность которого для прогнозирования лечебной лапаротомии даже у гемодинамически неустойчивых пациентов составляет 68-77%  (Чупрынин В.Д., 2000; Грубник Ю.В., 2007; Feliciano D.V., 1991; Catre M.G., 1995; Carnevale N., 1997; Alaish S.M., 1998; Brasel K.J., 1998; Farahmand N., 2005; Cha J.Y., 2009). 

Отмечается прогресс в абдоминальной травме детского возраста (Степанов Э.А., 1992; Аверин В.И., 2000; Кожевников В.А., 2001; Ефременко А.Д., 2003; Подкаменев В.В., 2009; Комиссаров И.А., 2010), но на сегодняшний день не решены до конца вопросы по оптимизации диагностического этапа, выбора способа лечения, адекватного степени повреждения паренхиматозного или полого органа, с обоснованием эндохирургического или неоперативного лечения ТПО БП и ЗП. Применение малотравматичных вмешательств способствует снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной летальности, особенно у детей (Одинак В.М., 1994; Дронов А.Ф., 1997; Петлах В.И., 2002; Тимербулатов В.М., 2002; Гумеров А.А., 2004;  Ярцев П.А., 2008;  Arregui M.E., 1995; Smith J.S., 1995; Gandhi R.R., 1997; Feliz A., 2006). Однако вопросы диагностической и лечебной лапароскопии при абдоминальной травме остаются спорными, не сформулированы до сих пор объективные диагностические критерии к применению этих методов лечения. 

Всё вышеизложенное указало на необходимость повышения качества и доступности экстренной хирургической помощи детскому населению Свердловской области при ТПО БП и ЗП, оптимизации организационных форм обеспечения своевременной специализированной помощи детям (этапность и преемственность), разработки и внедрения диагностических технологий современного уровня на основе клинической сортировки пациентов на госпитальной этапе для оптимизации лечебного процесса, в т.ч. с применением консервативных и малоинвазивных технологий.


Цель работы

Улучшение результатов экстренной хирургической помощи детям с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства путем совершенствования методов ранней диагностики, разработки новых организационных и лечебно-тактических  технологий в уральском промышленном регионе.


Задачи исследования


  1. Изучить причины и виды механических травм с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей в крупном промышленном регионе (по материалам Свердловской области).
  2. Определить информативность клинических признаков и возможности современных методов инструментальной диагностики в распознавании степени повреждения органов и внутреннего кровотечения у детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  3. Разработать и оценить эффективность метода клинической сортировки детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства на госпитальном этапе по совокупному признаку «стабильность повреждения» на основе оценки  информативных клинических, лабораторных и инструментальных критериев.
  4. Предложить и обосновать тактически значимую классификацию построения клинического диагноза у ребенка с травматическим повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающую 6 разделов: по количеству и анатомической принадлежности поврежденных систем и органов, по степени тяжести разрыва органа, по степени травматического/геморрагического шока, по степени тяжести кровопотери, по лечебно-тактическим группам, по исходам.
  5. Обосновать дифференцированную лечебную тактику у детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающую методы консервативного и эндохирургического лечения, направленные на усиление принципа органосохранности в хирургии повреждений.
  6. Разработать способ профилактики спайкообразования в брюшной полости на фоне остаточного гемоперитонеума при консервативном и лапароскопическом лечении абдоминальной травмы, а также при лапаротомии.
  7. Разработать модель организации специализированной медицинской помощи детям с тяжелыми механическими травмами, основанную на привлечении сил и средств территориального центра медицины катастроф и оценить её эффективность


Научная новизна исследования

На большом клиническом и специальном ведомственном материале уральского промышленного региона впервые получены дополнительные сведения, характеризующие особенности механогенеза (транспортная травма, кататравма, внешние воздействия) и виды повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Установлены  информативные клинические симптомы, лабораторные показатели у детей с изолированной, моно- и полисочетанной травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сонографические и КТ-признаки в распознавании источника, объёма и динамики внутреннего кровотечения, что легло в основу алгоритма экстренной диагностики.

Впервые разработан и научно доказан метод клинической сортировки детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства на лечебно-тактические группы: стабильную, условно-стабильную и нестабильную, базирующийся на комплексной клинико-лабораторной и интраскопической диагностике.

Обоснован дифференцированный выбор способа хирургического лечения в лечебно-тактических группах: консервативного, лапароскопического, открытого оперативного вмешательства, адекватного степени травматической деструкции органа и объёму внутреннего кровотечения.

Разработана, научно обоснована и внедрена тактически значимая для экстренных мероприятий и для установления полного достоверного диагноза классификация травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ противоспаечной терапии (патент № 2348415 от 10.03.2009) у детей с малым, в т.ч. с послеоперационным, гемоперитонеумом, основанный на пролонгированном воздействии на гиалуроновую кислоту фибрин-коллагеновых комплексов брюшинного покрова аквакомплекса глицеросольвата титана с ферментом лидаза (гиалуронидаза).

Впервые в уральском промышленном регионе разработана и внедрена модель структуры, управления и тактики экстренной специализированной помощи детям с тяжелой механической травмой на основе взаимодействия сил и средств территориального центра медицины катастроф и детской хирургической службы, что утверждено в виде нормативного документа – территориального стандарта.


Практическая значимость работы


Алгоритм экстренной диагностики травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства построен на основе наиболее информативных  клинико-лабораторных, интраскопических критериев распознавания степени разрыва органа и внутреннего кровотечения, которые возможно установить в хирургическом стационаре любого уровня, провести в короткие сроки клиническую сортировку пострадавших детей на лечебно-тактические группы по признаку «стабильность» повреждения органа и избрать адекватную лечебную тактику.

Обоснованно показана необходимость использования в повседневной клинической практике при абдоминальной и ретроабдоминальной травме экстренного и динамического УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью повышения качества диагностики и выбора адекватной хирургической тактики, основанной на малоинвазивном и органосберегающем принципе.

Предложенная классификация травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства является методологической основой хирургии повреждений детского возраста.

Изучена и доказана эффективность консервативного метода лечения и диапевтической лапароскопии у детей с закрытыми повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства стабильной и условно-стабильной групп, использование которых устраняет, существенно снижает число послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Внедрен территориальный стандарт на основе модели структуры, управления и тактики  оказания  экстренной медицинской  помощи детям с неотложными хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями в субъекте РФ Свердловской области. Модель предусматривает взаимодействие сил и средств Территориального центра медицины катастроф и Детской городской клинической больницы № 9.

Использование противоспаечной терапии на основе ультрафонофореза и аппликаций тизоля с лидазой на переднюю брюшную стенку у детей с малым, в т.ч. послеоперационным, гемоперитонеумом, после лапаротомии на протяжении периода образования внутрибрюшных спаек (до 90 суток) позволило избежать развития спаечной болезни и спаечной непроходимости кишечника.


Положения, выносимые на защиту


  1. Клиническая сортировка детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства на лечебно-тактические группы: стабильную, условно-стабильную и нестабильную – дифференцирует выбор лечебных мероприятий в детском возрасте, среди которых востребованы лапароскопические вмешательства, консервативное ведение при мониторинге гемодинамики и лучевой визуализации повреждения органа, объёма и динамики внутреннего кровотечения. 
  2. Установление степени травматической деструкции органов брюшной полости и забрюшинного пространства, объёма внутреннего кровотечения на основе интраскопических методов диагностики (УЗИ, КТ, лапароскопия) позволило полностью исключить диагностические лапаротомии, снизить количество открытых и органоуносящих оперативных вмешательств в 6 – 8 раз, а также способствовало усовершенствованию рабочей классификации повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  3. Совершенствование и доступность специализированной хирургической помощи детям с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства  в любом районе крупного промышленного региона базируется на модели структуры, управления и тактики экстренной медицинской помощи, интегрирующей силы и средства Территориального центра медицины катастроф и детской городской многопрофильной клинической больницы. 


Апробация работы


Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены  на:

1. Городской научно-практической конференции «Организация и опыт работы неотложной специализированной помощи в г. Екатеринбурге»  (1999)

  1. Окружных научно-практических конференциях «Современные методы диагностики и лечения в ургентной хирургии детского возраста» (Горнозаводской округ - Нижний Тагил, 2000;  Южный округ - Асбест,  2002;  Восточный округ -  Ирбит,  2003; Западный округ - Первоуральск, 2005; Южный округ - Каменск-Уральский, 2006, Северный округ – Краснотурьинск, 2008)
  2. Областных итоговых научно-практических конференциях «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста»  (Екатеринбург, 2000, 2002)
  3. Медицинских Советах и Коллегиях Министерства здравоохранения Свердловской области, посвященных вопросам оказания хирургической, травматологической, нейрохирургической помощи (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004)
  4. Второй Международной научно-технической конференции регионального Уральского отделения Академии инженерных наук РФ «На передовых рубежах науки и инженерного творчества», секция «Медицинская инженерия»  (Екатеринбург, 2000)
  5. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии»  (Ижевск,  2003)
  6. Межобластной конференции «Высокоэффективные технологии в медицине»  (Тюмень, 2003)
  7. Итоговых областных совещаниях хирургической службы Свердловской области  (Екатеринбург, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009)
  8. Конференции педиатрической службы Свердловской области 13.12.2006 «Территориальный стандарт оказания экстренной медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями»
  9. Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Политравма у детей» (Самара, 2001)
  10. Юбилейной Всероссийской конференции  «Настоящее и будущее детской хирургии» (Москва, 2001)
  11. Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Уфа, 2002)
  12. 1-ом, 2-ом, 4-ом, 5-ом, 6-ом, 7-ом Российских Конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»  (Москва  2002, 2003, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 г.г.)
  13. XI Конгрессе педиатров России, симпозиум «Пути совершенствования оказания помощи детям в чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2007)
  14. Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008)
  15. Областном хирургическом обществе «Эндохирургия при закрытой травме живота у детей» (Екатеринбург, 2009)
  16. XIV Конгрессе педиатров России, симпозиум «Система оказания экстренной медицинской помощи детям при ДТП» (Москва, 2010)





Внедрение в практику и реализация работы


Результаты проведенного исследования используются в режиме реального времени в работе Детской городской клинической больницы № 9,  Областной детской клинической больницы № 1 города Екатеринбурга,  Территориального Центра медицины катастроф, детских и общих хирургических отделений ЦГБ, ЦРБ Свердловской области.

По результатам проведенных исследований подготовлены и утверждены «Клинико-организационное руководство оказания экстренной медицинской помощи детям с неотложными хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями в Свердловской области (территориальный стандарт)», приказ министерства здравоохранения  Свердловской области № 650 - П  от 16.08.2006;  «Временный медико-организационный стандарт педиатрической (в т.ч. детской хирургической) стационарной службы» приказ министерства здравоохранения  Свердловской области № 329 - П от 26.04.2004.

Основные положения диссертации по классификации, диагностике  и лечению  изолированных и сочетанных повреждений внутренних органов,  по организации оказания помощи детям включены в учебную программу (лекции и практические занятия) для студентов 5, 6 курсов педиатрического и 5 курса лечебно-профилактического факультетов, для клинических интернов и ординаторов,  врачей-курсантов ФПК и ПП (акт внедрения в учебный процесс). В процессе работы над диссертацией зарегистрированы  акты внедрения №5 по современным способам диагностики и лечения детей с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

 

Личный вклад автора


Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 85%, а в обобщении и анализе материала – 100%.  В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены набор клинического материала и создание формализованных историй болезней,  статистическая обработка и анализ результатов исследования. Разработан и внедрен комплекс ургентной диагностики, который позволил выделить автору лечебно – тактические группы пострадавших детей. Автор лично принимала участие в оказании экстренной помощи детям: оперативные вмешательства, ведение послеоперационного периода, выполнение санитарных заданий и выезды в область в составе ДКЛЭБ ТЦМК, а также динамическое наблюдение детей в отдаленный период. Разработана и внедрена интеграционная модель структуры, управления и тактики оказания хирургической  помощи детям в субъекте РФ Свердловская область.

Публикации


По материалам диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе 12 работ в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией РФ. Получен 1 патент на изобретение Российской Федерации (№ 2348415 от 10.03.2009).


Объем и структура диссертации


Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 234 отечественных и 145 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 34 таблицами  и  47 рисунками.




СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Общая характеристика материала и методы исследования


Характеристика клинического материала госпитального этапа

Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и хирургического лечения 410 детей с травматическими повреждениями органов (ТПО) брюшной полости и забрюшинного пространства (БП и ЗП),  которые поступали в экстренном порядке в отделение неотложной хирургии и реанимационное отделение ДГКБ №9 за период с 1992 по 2009 годы. Дизайн исследования клинического материала госпитального этапа включал многофакторный анализ ТПО БП и ЗП у детей (рис. 1).  Клинический материал включал изолированные ТПО БП и ЗП  – 223 ребенка (54,4%), моносочетанные повреждения – 72 ребенка (17,6%), полисочетанные повреждения – 115 детей (28%). Кататравма (171 ребенок) и транспортная травма (122 ребенка) в структуре причин ТПО БП и ЗП являются абсолютно превалирующими – 71,5% пострадавших.

Исследование было проведено в дизайне когортного открытого контролируемого, весь клинический материал разделен на основную и контрольную группы. Критерий включения в основную группу – выполнение детям с ТПО БП и ЗП интраскопических методов диагностики и малоинвазивных методов лечения,  критерий включения в контрольную группу – выполнение традиционного алгоритма диагностики и лечения повреждений внутренних органов. Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, локализации и характеру травматических повреждений органов БП и ЗП. Основную группу составили 229 (55,9%) пострадавших детей, среди них с изолированной травмой 120 (52,4%) пациентов, с моносочетанной  - 38 (16,6%) детей, с полисочетанной – 71 (31%) ребенок.  В контрольную группу включен 181 (44,1%) ребенок, среди них изолированная травма диагностирована у 103 (56,9%) детей, моносочетанная – у 34 (18,8%) пациентов, полисочетанная – у 44 (24,3%) детей.


Характеристика клинического материала Территориального центра медицины катастроф, обобщенных сведений управления ГИБДД, неблагоприятных исходов травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Материалом исследования по оценке оказания медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями в территориях Свердловской области явился сплошной массив клинических наблюдений – пациенты детского возраста, источником информации о которых служили первичные учетно-отчетные формы медицинской документации (сигнальные карты с 2000 года) Территориального центра медицины катастроф Свердловской области. Общее число наблюдений - 986 случаев.

Раздел диссертационной работы, посвященный анализу детского дорожно-транспортного травматизма (ДДТТ) в городе Екатеринбурге и Свердловской области, основан на межведомственном взаимодействии хирургической службы детского возраста и Управления ГИБДД Главного управления внутренних дел Свердловской области МВД РФ.  Выполнена обработка материалов информационных бюллетеней, обобщенных сведений по ДТП с участием детей.

Проведен анализ смертности детей Свердловской области по классу XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» и по классу XX «Внешние причины заболеваемости и смертности» согласно МКБ-10 по  форме регистрации и учета смертельных исходов среди детского населения Свердловской области на основании окончательных медицинских свидетельств о смерти (форма № 106 у - 98). Ретро- и проспективная выборка по механизму травмы, по основной причине смерти ребенка,  когда ведущее танатологическое значение имели разрывы внутренних органов и кровотечение, составила 1638 окончательных медицинских свидетельств о смерти детей.



















Рис. 1.  Дизайн исследования

Методы исследования


В зависимости от тяжести состояния травмированного ребенка объём обследования был полный, частичный или минимальный уже в условиях операционной. Для уточнения клинической картины повреждений включены 17 признаков: состояние ребенка при поступлении, степень нарушения сознания, изменение цвета кожи и слизистых, гемодинамические показатели – АД, ЧСС, качество пульса на периферической артерии, дыхательные расстройства, наличие ссадин и кровоподтеков на брюшной стенке, поясничной области, изменение формы живота и поясничной области, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, локализация самостоятельной боли, определение локальной болезненности, мышечного напряжения при пальпации, определение локализации притупления перкуторного звука в брюшной полости, наличие симптомов раздражения брюшины, наличие патологических изменений в поясничной области, определение симптома Пастернацкого. Выполнялись лабораторные методы обследования, в основном доступные для лечебного учреждения любого уровня.  Для уточнения лабораторных изменений в крови

(ОАК, биохимический анализ, гемостазиограмма) и моче (ОАМ) включен  21 параметр. Все методики лабораторного исследования унифицированы и стандартизированы.

В комплекс инструментальной диагностики включены УЗИ  и УЗДГ поврежденного органа, КТ органов БП и ЗП (экстренные или отсроченные), Ro-графия костей скелета, БП и КТ черепа и головного мозга при сочетанной травме, диагностическая лапароскопия. 

В процессе исследований были использованы различные методы: аналитический, статистический, экспертных оценок, моментных наблюдений. Для первичного анализа результатов исследования была создана формализованная история болезни, данные которой внесены в стандартную таблицу Excel ПК. Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Изучаемые количественные признаки представлены в виде М±Sd, где М – среднее арифметическое, Sd – стандартное отклонение. С помощью критерия «i-квадрат» сравнивали группы по качественным признакам (для групп численностью более 100 пациентов) и с помощью критерия Фишера для малочисленных групп, по количественным признакам – с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Парные сравнения оценивали с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Корреляционно - регрессионный анализ проводили с использованием непараметрического  критерия – статистика Спирмена.  Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 0,95 (95%) и выше (Петри А., 2003).

Все исследования осуществлялись с учетом этических принципов проведения научных исследований с участием человека, принятых Хельсинской декларацией  Всемирной медицинской ассоциации (1964) с внесенными поправками на 52-ой сессии Генеральной ассамблеи ВМА в Эдинбурге (Шотландия), октябрь 2000 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ  И  ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Диагностические клинико-лабораторные аспекты оказания 

хирургической помощи  детям  с  повреждениями органов брюшной

полости и забрюшинного пространства

Анализ частоты и выраженности клинических признаков при объективном обследовании и лабораторных изменений в организме травмированного ребенка проведен в основной и контрольной группах при изолированной, моно – и  полисочетанной травме паренхиматозных и полых органов (табл.1), в структуре которых наибольшая доля принадлежит повреждениям селезёнки (31,6 – 59,1%), печени (9,7 – 53,5%) и почек (18,4 – 45,5%).

Таблица 1

Характеристика основной и контрольной групп исследования травматических повреждений органов

брюшной полости и забрюшинного пространства

Поврежденный орган

Основная группа N – 229  (55,9%)

Контрольная группа N – 181  (44,1%)

Изолиров.

N – 120 (52,4%)

1

Моносочет.

N – 38  (16,6%)

2

Полисочет.

N – 71 (31%)

3

Изолиров.

N – 103  (56,9%)

4

Моносочет.

N – 34 (18,8%)

5

Полисочет.

N – 44 (24,3%)

6

Селезенка

54

45%

12

31,6%

40

56,3%

53

51,5%

11

32,4%

26

59,1%

Печень

17

14,2%

9

23,7%

38

53,5%

10

9,7%

8

23,5%

23

52,3%

Почки

32

26,7%

7

18,4%

32

45,0%

25

24,3%

7

20,6%

20

45,5%

Поджелудочная железа

3

2,5%

1

2,6%

9

12,7%

1

0,97%

0

0

4

9,1%

Желудочно-кишечный тракт

7

5,8%

6

15,8%

10

14,1%

10

9,7%

6

17,6%

7

15,9%

Прочее

7

5,8%

3

7,9%

25

35,2%

4

3,9%

2

5,9%

7

15,9%

Всего поврежденных органов

120

100%

38

100%

154

216,8%

103

100%

34

100%

87

197,8%

Примечание: статистическая достоверность (р<0,05) между 1 – 4, 2 – 5, 3 – 6.

Из всего многообразия симптомов ТПО БП и ЗП в разработку взяты клинические признаки и лабораторные показатели, которые возможно определить и оценить их изменения в динамике в лечебном учреждении любого уровня: состояние, абдоминальный болевой синдром, показатели гемодинамики, изменение показателей красной крови, степень геморрагического шока. Результаты корреляции клинико-лабораторных изменений, их динамики сформировали комплекс базисных критериев для характеристики категории «стабильность пациента», что и составляет клиническую сортировку, определяет последующий объём и срочность интраскопических методов диагностики.

Клиническая сортировка пострадавших пациентов показала, что течение острого посттравматического процесса в группах изолированных, моно – и полисочетанных повреждениях ТПО БП и ЗП сопровождается идентичными изменениями избранных критериев, объединяемых в группы однородной структуры с идентичной дополнительной диагностической и лечебной тактикой, отвечающей принципам экстренности, адекватности и полноты.  Формирование лечебно-тактических групп  детей  с ТПО БП и ЗП выполняли по степени патологических изменений базисных критериев категории «стабильность» (табл. 3).

В структуре каждой лечебно-тактической группы содержатся пациенты с изолированными, моно – и полисочетанными и множественными ТПО БП и ЗП в разных соотношениях: в группе С превалирует изолированная травма (82%) и в 10 раз меньше пациентов с моно – и полисочетанной травмой; в группе УС – близкие значения долей изучаемых видов травм – 38,5%, 32,1% и 29,4% соответственно; в группе НС 56,8% составляют дети с полисочетанной или множественной травмой, что в 2-3 раза больше, чем изолированных и моносочетанных повреждений.

Таблица 2

Клиническая сортировка и сравнительная характеристика

лечебно – тактических групп детей при ТПО БП и ЗП

Базисные критерии определения стабильности

гр. C

N - 183

гр. УC

N - 109

гр. НС

N - 118

Всего

N - 410

n

%

n

%

n

%

n

%

Состояние

удовлетворительное

27

14,8

-

-

-

-

27

6,6

средней тяжести

126

68,8

10

9,2

-

-

136

33,2

тяжелое

30

16,4

99

90,8

66

55,9

195

47,6

крайне тяжелое

-

-

-

-

52

44,1

52

12,7

АД

возрастная норма

151

82,5

18

16,5

-

-

169

41,2

Снижение

на 10-15 мм рт.ст.

32

17,5

57

52,3

-

-

89

21,7

на 16-25 мм рт.ст.

-

-

34

31,2

44

37,3

78

19,0

на 26 мм рт.ст. и

-

-

-

-

74

62,7

74

18,0

ЧСС

возрастная норма

16

8,7

-

-

-

-

16

3,9

Тахикардия

88 - 110  уд/мин

157

85,8

27

24,8

-

-

184

44,9

112 - 130  уд/мин

10

5,5

67

61,5

49

41,5

126

30,7

131 уд/мин и более 

-

-

15

13,7

60

50,8

75

18,3

брадикардия

-

-

-

-

9

7,6

9

2,2

Качество пульса

удовлетворительный

178

97,3

74

67,9

-

-

252

61,5


слабый

5

2,7

35

32,1

73

61,9

113

27,5


нитевидный

-

-

-

-

45

38,1

45

11,0


Мониторинг гемодинамики

стабильность показателей

178

97,3

58

53,2

35

29,7

271

66,1


снижение АД

5

2,7

42

38,5

51

43,2

98

23,9


прогресс. тахи-, брадикардии, аритмии

-

-

9

8,3

32

27,1

41

10,0


Гемоглобин

менее  70 г/л

-

-

-

-

36

30,5

36

8,8


70 – 89 г/л

-

-

14

12,8

47

39,8

61

14,9


90 – 109 г/л

69

37,7

46

42,2

35

29,7

150

36,6


110 – 139 г/л

79

43,2

49

45,0

-

-

128

31,2


140 г/л и более

35

19,1

-

-

-

-

35

8,5


Кровопотеря  в  %  от ОЦК

малая 0,5-10%

142

77,6

-

-

-

-

142

34,6


средняя 10-20%

41

22,4

70

64,2

-

-

111

27,1


большая 21-40%

-

-

31

28,4

78

66,1

109

26,6


массивная 41-70%

-

-

8

7,4

25

21,2

33

8,0


смертельная 70%

-

-

-

-

15

12,7

15

3,7


Степень шока

Без шока

155

84,7

-

-

-

-

155

37,8


I

28

15,3

57

52,3

6

5,1

91

22,2


II

-

-

52

47,7

65

55,1

117

28,5


III

-

-

-

-

26

22,0

26

6,3


IV

-

-

-

-

21

17,8

21

5,2


Примечание: статистическая достоверность (р<0,05) между гр. С – УС, УС – НС, С – НС.

Анализ клинического материала ТПО БП и ЗП (N – 410) с точки зрения избранных критериев позволил нам выделить 3 лечебно-тактических группы острого периода травматического повреждения:

а/ стабильная (гр. С) – 183 ребенка (44,6%),

б/ условно-стабильная (гр. УС) – 109 детей (26,6%),

в/ нестабильная (гр. НС) – 118 детей (28,8%). 

В стабильную группу С включены дети, у которых в 83,6% случаев состояние оценивалось как удовлетворительное и средней тяжести. АД соответствовало возрастной норме (82,5%) или снижено на 10-15 мм рт.ст. (17,5%). У большинства пациентов (85,8%) отмечена тахикардия до 88-110 ударов, не прогрессировала, средний показатель ЧСС 108±9 уд/минуту. Пульс удовлетворительных качеств (97,3%). Среднее значение Hb – 109,7±5,9 г/л (р<0,05). Невыраженная  и быстро купированная гипотензия (снижение АД на 15-25 мм рт.ст. от возрастной нормы) свидетельствовала о травматическом шоке 1 степени у 28 (15,3%) детей. Согласно классификации кровопотери по П.Г.Брюсову (1998) объём кровопотери у детей стабильной группы соответствовал малой степени (0,5-10% возрастного ОЦК) в 77,6% случаев или средней степени (10-20% возрастного ОЦК) в 22,4% случаев. Показатели сортировочных критериев в стабильной группе указывают, что у них в ответ на травму не происходит срыва механизмов поддержания физиологических констант, которые и обусловливают стабильное течение острого периода травмы.

В условно-стабильную группу УС вошли пострадавшие, у которых при поступлении состояние оценено как тяжелое (90,8%).  Снижение АД  на 15-20 мм рт. ст. от возрастной нормы – 52,3% случаев. Умеренная гипотензия - АД ниже возрастной нормы на 20-25 мм рт.ст. – отмечена у 31,2% детей. Нарастает тахикардия от 112 до 130 уд/мин – у 61,5% детей, средний показатель ЧСС 121±10 уд/минуту. Пульс удовлетворительный – 67,9% пациентов. Тяжелой степени снижение показателей красной крови (Hb – 70-89 г/л) выявлено только у 12,8% детей, среднее значение Hb – 101,6±4,5 г/л. Риск развития травматического/ геморрагического шока 2 ст. – 47,7% детей, чем шока 1 ст., который констатирован у 52,3% пациентов. У 64,2%) детей установлен объём кровопотери, соответствующий средней степени (10-20% возрастного ОЦК), риск большой и массивной кровопотери существенно ниже – 28,4% и 7,4% пострадавших. Показатели сортировочных критериев указывают на условно – стабильное течение острого периода травмы, когда объективно предусматривается срыв компенсаторных механизмов стабилизации жизненно важных систем организма.

Пациенты группы НС характеризовались тяжелым (55,9%) и крайней тяжести (44,1%) состоянием,  нестабильной гемодинамикой в виде гипотензии АД 80/50-40/0 мм.рт.ст., прогрессирующей тахикардии (средний показатель ЧСС 133±8 уд/минуту) или брадикардии (7,6%), аритмии, изменений свойств пульса – от слабого до нитевидного у 1/3 пациентов. При мониторинге гемодинамики 70,3% детей характеризуются нестабильностью показателей АД, ЧСС и развитием тяжелой (Hb – 70-89 г/л) и критической  (Hb менее 70г/л) постгеморрагической анемии, среднее значение Hb – 84,3±4,8 г/л.  Превалировал травматический/геморрагический шок 2 ст. (55,1% детей), но отмечается в этой группе и высокая частота шока 3 ст. – 39,8% пострадавших, среди которых 19 случаев досуточной летальности. У 15 (12,7%)  из них объем кровопотери был смертельный – свыше 70% возрастного ОЦК.  Нестабильность гемодинамики обусловлена большим (21-40% ОЦК) или массивным (41-70% ОЦК) внутриполостным кровотечением у 103 детей (87,3%) чаще в результате полисочетанной и множественной травмы органов, при единичных случаях изолированных ТПО БП и ЗП.

Более половины контингента  детей с ТПО БП и ЗП относятся к стабильной группе пострадавших: состояние средней тяжести и удовлетворительное имеют 39,8% пациентов, АД возрастной нормы и снижение на 10 - 15 мм рт. ст. – 62,9% детей, нормокардия и умеренная тахикардия 88 - 100 уд/мин – у 48,8% , удовлетворительный пульс имеют 61,5% пациентов, стабильные показатели гемодинамики при мониторинге – 66,1% детей, возрастные значения показателей красной крови и умеренная постгеморрагическая анемия (Hb – 90 - 109 г/л) отмечается в 76,3% случаев, кровопотеря малой и средней степени установлена у 61,7% детей, травматический/геморрагический шок 0 - I степени характерны для 60% пациентов. Окончательная проспективная клиническая сортировка на лечебно-тактические группы проводилась в режиме реального времени в ОГ, ретроспективная клиническая сортировка проводилась в КГ (табл. 4).  Основная и контрольная группа сопоставимы по структуре пациентов, соответствующих стабильной, условно-стабильной и нестабильной категориям при ТПО БП и ЗП.

Таблица 3

Характеристика основной и контрольной групп по категории стабильность

Лечебно-тактическая группа

Основная группа

N-229

Контрольная группа N-181

n

%

n

%

Стабильная

102

44,5

81

44,7

Условно-стабильная

60

26,2

49

22,1

Нестабильная

67

29,3

51

28,2

  (р 0,05)

Комплекс количественных и качественных значений базисных критериев категории «стабильность» травмированного ребенка, позволяет провести клиническую сортировку пациента в соответствующую лечебно-тактическую группу. Результаты клинической сортировки свидетельствуют, что 70,7% детей с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства относятся к стабильной и условно-стабильной лечебно-тактической группе, не имеют грубых патологоанатомических и патофизиологических изменений, которые требуют экстренных органоуносящих оперативных вмешательств. Установление лечебно-тактической группы диктует полный, сокращенный или минимальный объём обследования, качество интенсивной противошоковой терапии,  показания к консервативному, эндохирургическому или открытому оперативному вмешательству, соблюдая принцип максимальной органосохранности.


Интраскопическая верификация травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства


УЗИ органов БП и ЗП выполнено в экстренном порядке 343 детям (83,7%) с травмой живота, является обязательным стандартом дополнительного обследования ребенка с ТПО БП и ЗП во всех лечебно-тактических группах – стабильной, условно-стабильной и нестабильной, за исключением случаев жизнеугрожающих состояний и необходимости сверхсрочного оперативного гемостаза. В лечебно-тактических группах С и УС УЗИ выполнено всем детям (100%), в лечебно-тактической группе НС – этот показатель существенно ниже  -  62,5%.  В разработку значимости УЗИ в диагностике и выборе лечебной тактики при ТПО БП и ЗП для изучаемого контингента пострадавших в целом и для лечебно-тактических групп в частности взяты следующие прямые и косвенные сонографические критерии: 1/ площадь патологического нарушения структуры паренхиматозного органа,  2/ наличие параорганных изменений,  3/ наличие свободной жидкости в брюшной полости, её уровень в малом тазу. Эти критерии специфичны и информационно достоверны при указании на механическую травму, повлекшую повреждение органа, что обеспечивается устойчивой визуализацией всех сегментов паренхиматозных органов при выполнении сочетанного продольного, косого и поперечного сканирования с изменением угла наклона датчика. УЗИ паренхиматозных органов установило достаточное разнообразие по количеству и качеству прямых и косвенных признаков повреждения (табл. 4), которые позволили усилить дифференциацию клинической сортировки лечебно-тактических групп. Следует отметить, что ложноотрицательный сонографический результат повреждения непосредственно паренхимы органа встречается в 3,7% случаев, чаще при малых разрывах ткани печени – 9,5%, реже при разрывах селезенки – 2,9%, ни в одном случае не констатирован при повреждении почек и поджелудочной железы.

Несмотря на ложноотрицательное заключение о сохранной структуре органов, наличие жидкости в брюшной полости указало на необходимость эндоскопического уточнения органа-мишени травмы.  Около 1/3 клинических случаев повреждений сопровождаются возникновением подкапсульных гематом, которые вариабельны и по размерам, и по частоте встречаемости в абсолютных, и в относительных значениях в разных органах: селезенка – 13,7%, печень – 40%, почки – 50,5%.

Быстрым и информационно достаточным для определения лечебной тактики является разработанный нами метод ориентировочного подсчета кровопотери по значению уровня жидкости в малом тазу в мм и по объёму излившейся в брюшную полость крови, удаленной при малоинвазивном или открытом оперативном вмешательстве и измеренной в мл. Линейная связь этого количественного признака и объёма эвакуированной из брюшной полости крови у 185 детей установила достаточно сильную прямую корреляцию (r = 0,89), что далее позволило определить среднее значение и стандартное отклонение объема излившейся крови (табл. 5).  Исходили из нормальных показателей ОЦК в зависимости от возраста детей (E. Furman, 1988;  A. Hackel,  1989): 1 год – 75-80 мл/кг,  3 года – 70-75 мл/кг, 5 лет – 70-75 мл/кг,  11 – 15 лет – 65-70 мл/кг массы.

Таблица 4

Частота выявляемости и качественная оценка прямых и косвенных эхографических признаков при повреждении паренхиматозных органов

Эхографические  признаки

Селезенка-168

Печень-95

Почки-115

Всего-378 органов

N

%

N

%

N

%

N

%

Нарушение структуры

отсутствует

5

2,9

9

9,5

-

-

14

3,7

подкапсульная гематома

23

13,7

38

40

58

50,5

119

31,5

до площади

110

65,5

46

48,4

35

30,4

191

50,5

более площади

30

17,9

2

2,1

22

19,1

54

14,3

Парагематома

отсутствует

161

95,8

81

85,3

54

46,9

296

78,3

визуализируется

7

4,2

14

14,7

61

53,1

82

21,7

Уровень жидкости 

  в малом тазу

до 5 мм

25

14,9

11

11,6

-

-

36

9,5

6 – 20 мм

91

54,2

49

51,6

22

19,1

162

42,9

21 – 40 мм

32

19

29

30,5

9

7,8

70

18,5

более 40 мм

20

11,9

6

6,3

-

-

26

6,9

  (р 0,05)

Таблица 5

Определение среднего объёма крови в брюшной полости

по сонографическому значению уровня жидкости в малом тазу

Уровень жидкости

в малом тазу

Объём интраабдоминального кровотечения

до 5 мм  (N – 21)

200 ± 120 мл

6 – 20 мм (N – 112)

450 ± 180 мл

21 – 40 мм (N – 32)

650 ± 200 мл 

более 40 мм  (N – 20)

900 ± 250 мл 

  (р 0,05)

Поэтому косвенный эхографический признак уровень свободной жидкости в малом тазу играет важную роль в обосновании выбора лечебных мероприятий. Уровень жидкости до 5 мм выявлен в 9,5% случаев (повреждение селезенки – 14,9%, печени – 11,6%).  Более типичен для ТПО уровень жидкости 6 – 20 мм (42,9% случаев), большая и массивная кровопотеря, соответствующая уровню жидкости в малом тазу 21-40 мм и более 40 мм, установлена в 25,4% наблюдений, из них наиболее часто при повреждениях печени (36,8%).

Результаты УЗИ органов БП и ЗП внесли дополнительные дифференциальные признаки в категорию «стабильность». Клиническая сортировка при обнаружении у ребенка эхопризнаков повреждения органа до видимой площади органа и уровня жидкости в малом тазу в пределах 5 мм и 6-20 мм проводится в стабильную группу; при повреждении органа более площади и  уровне  жидкости 21-40 мм 2/3 детей сортируется в условно – стабильную группу, а 1/3 – в стабильную;  при уровне жидкости более 40 мм, наличии жидкости по флангам диктует клиническую сортировку в нестабильную группу. Положительный результат дополнительной дифференциации лечебно-тактических групп основан на объективизации объема кровотечения, что позволит избрать оптимальную лечебную тактику, максимально уменьшить операционную травму, а в некоторых случаях отказаться от инвазивных вмешательств, особенно в случаях сочетанной травмы, когда превалируют экстраабдоминальные повреждения.

В алгоритм диагностики внедрено экстренное и отсроченное КТ – сканирование грудной, БП и ЗП. Метод позволил верифицировать топографию и степень разрыва органа, мониторировать посттравматические структурные изменения  в условиях консервативной и эндохирургической тактики. Диагностическая точность и чувствительность повышается при внутривенном контрастировании. КТ проведено 98 (71,1%) детям.  Количество зон интереса для сканирования определялось для каждого ребенка индивидуально от 1 до 3-х. При ТПО БП и ЗП выполнено 134 экстренных и динамических КТ-сканирований «зон интереса», из них 101 исследование органов БП и ЗП. В экстренном порядке выполнено 36 (35,6%) исследований, из которых более половины потребовались при повреждении почек (20) в связи с уникальной возможностью определения не только органических изменений паренхимы почек, но и их экскреторной функции.  При повреждениях селезенки (8) и печени (8) показания к экстренной КТ возникают в 2,5 раза реже, все случаи связаны в первую очередь с наличием сочетанной и политравмы. В отсроченном порядке выполнено КТ  65 зон повреждений, среди которых преобладала востребованность в уточнении степени разрыва селезенки (33 ребенка) при консервативной и эндохирургической тактике лечения.

Ставили задачей КТ-сканирования установление степени разрыва органа, основываясь на работах зарубежных хирургов (Moore E.E., Mirvis S.E.). С этой целью ввели дополнительный критерий при оценке КТ-сканирования паренхиматозных органов – доля площади патологических травматических изменений в паренхиме органов, глубина разрывов. Статистической обработке подвергнуты 312 сканов зоны интереса 78 органов. Определение доли площади повреждения производилось прямыми математическими расчетами: отношение площади повреждения в мм2  к общей площади органа, выраженное в процентах. Для дальнейшего анализа, исходя из частоты встречаемости, выделены 4 варианта относительных показателей площади разрушения паренхимы травмированного органа: до 10%,  от 10% до 30%,  от 30% до 50%,  более 50%  (табл. 6).

Уточнялась локализация разрывов с точки зрения топографо-анатомического строения органа, их глубина определялась в мм, оценивались наличие и распространенность параорганных изменений. Результаты свидетельствуют о разной частоте травмирования органов как по сегментной локализации, так и по обширности площади разрушения паренхимы. По КТ-сканам объективно уточняется наличие подкапсульных гематом или более глубоких и распространенных внутриорганных гематом, но с сохраненной целостностью капсулы.  При травме селезёнки (41) чаще страдает средний сегмент с областью ворот (16) и верхний полюс (14), и у 33 (80,5%) детей  площадь разрушения паренхимы составляет до 10% и 11 – 30%. 

Таблица 6

  Оценка площади и локализации повреждения паренхиматозных органов БП и ЗП по КТ – сканам

Анатомические отделы поврежденных органов

Относительный показатель площади

разрушения паренхимы

Всего по локализации

Итого

до 10%

10–30%

30–50%

> 50%

Селезенка

верхний полюс

2

10

2

-

14

41 (40,6%)

нижний полюс

3

6

2

-

11

средний сегмент, область ворот

3

9

3

1

16

Печень

правая доля

7

8

3

-

18

23 (22,8%)

левая доля

3

1

1

-

5

Почки

верхний полюс

4

4

1

1

10

35 (34,7%)

нижний полюс

3

5

2

2

12

средний сегмент, область ворот

2

2

5

4

13

Подж.железа

головка

-

1

-

-

1

2 (1,9%)

тело, хвост

-

1

-

-

1

Всего по площади

27 (26,7%)

47 (46,5%)

19 (18,8%)

8 (7,9 %)

101

101 (100%)


















Рис. 2. Алгоритм клинической сортировки при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

в 4 раза травмоопаснее, чем левая, варианты показателей площади разрушения до 10%  и в пределах 11 – 30% встречаются одинаково часто, в 4 случаях разрыв занимал площадь 31-50%. Превалирующая анатомическая локализация травматических повреждений почек чаще выявлена в среднем сегменте, области ворот почки (13) и верхнем полюсе (12). По площади разрушений встречаются все варианты травматических изменений в паренхиме почек, более типичны повреждения площадью 11 – 30% (11 случаев), чуть реже до 10% (9 случаев), 31 – 50% (8 случаев), у 7 пациентов стабильность состояния позволила установить глубокие и обширные повреждения – более 50% площади. КТ-граммы  поджелудочной  железы установили локализацию разрыва головки (1) и тела (1) площадью 10 – 30%.  Наиболее типичными для детей с ТПО БП и ЗП стабильной и условно-стабильной групп являются 2 варианта повреждения паренхиматозных органов с относительным показателем площади разрушения паренхимы до 10% и от 11 до 30%, что составляет 73,2% случаев ТПО, что подтверждает развитие у детей в ранний посттравматический период эффективных компенсаторных механизмов стабилизации гемодинамики и спонтанного гемостаза в зоне повреждения. При значительно большей площади разрушения паренхимы 31 – 50%,  более 50% у 27 (26,8%) пациентов по клинической сортировке они были отнесены в нестабильную группу. 

На специализированном этапе оказания помощи детям с  ТПО БП и ЗП диагностический комплекс дополняется экстренным УЗИ и КТ зон повреждения, что уточняет их степень и распространенность, повышает полноту и достоверность окончательного клинического диагноза, провести окончательную клиническую сортировку на лечебно-тактические группы (рис. 2).

Обоснование классификации  травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного  пространства у детей

Рабочая классификация ТПО БП и ЗП базируется на клинических, лабораторных, инструментальных (УЗИ, КТ, эндоскопия) результатах, систематизирует ряд известных основ хирургии повреждений, методологически построена по разделам, содержит тактически значимые положения. Классификация доступна для практического использования врачами на любом уровне медицинской помощи: в ФАПе, в ОВП, ЦРБ и ЦГБ, в специализированной многопрофильной детской больнице.

Тяжесть  абдоминальной и ретроабдоминальной травмы определяем по комплексной характеристике повреждений: локализации, глубине, количеству, как разрывов, так и поврежденных органов, объёму кровопотери, наличию «синдрома взаимного отягощения» и степени травматического шока, что непосредственно влияет на исход ТПО БП и ЗП.  Исходя из требований клинической практики, результатов настоящего исследования, разработана рабочая классификация ТПО БП и ЗП, содержащая 6 разделов.

Классификация травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Екатеринбург 2006)


  1. По количеству и анатомической принадлежности поврежденных систем и органов


      1. Изолированная травма  (ТПО)

1.1. Паренхиматозного органа (селезёнки, печени, почек, поджелудочной железы, надпочечников)

1.2. Полого органа (желудка, ДПК, тощей, подвздошной, толстой, прямой кишок, желчного пузыря, мочевого пузыря)

1.3.  Мышечных, сосудистых образований, жировой клетчатки (диафрагма,  межорганные связки и сосуды, брыжейка, сальник, забрюшинная клетчатка, нижняя полая вена, ветви брюшного отдела аорты)

2.  Сочетанная травма

(с определением доминирующего повреждения)

2.1. Моносочетанная – повреждение одного органа БП или ЗП (паренхиматозного, полого, иного) и одного органа другой анатомической области.

Наиболее частые  сочетания:  ТПО + ЧМТ;  ТПО + ПКС;  ТПО + ЗТГК.

    1. Полисочетанная – повреждение одного или нескольких органов  БП и ЗП (паренхиматозного, полого, иного) с двумя и более другими анатомическими областями. 

  Наиболее частые  сочетания:  ТПО +ЧМТ+ПКС;  ТПО + ЧМТ + ЗТГК;

ТПО + ЗТГК+ ПКС; 2 и более ТПО +ЧМТ; 2 и более ТПО + ПКС;

2 и более ТПО + ЗТГК; 2 и более ТПО +ЧМТ+ПКС+ЗТГК.

  1. Множественная травма

(с определением доминирующего жизнеугрожающего ТПО)  –  разрывы 2-х и более органов БП и ЗП.

II. По степени тяжести разрыва органа БП и ЗП

2.1.

Степень разрыва

Характер повреждения печени

  1. Гематома 

Разрыв

Подкапсульная,  не нарастает, повреждено менее 10% поверхности печени

Разрыв капсулы вглубь паренхимы не более чем на 1 см, кровотечения нет

  1. Гематома

Разрыв

Подкапсульная, не нарастает, повреждено 10-50% поверхности печени

Разрыв капсулы длиной менее 10см,  вглубь паренхимы на 1-3см, продолжается кровотечение

  1. Гематома

Разрыв

Подкапсульная более 50% поверхности печени или нарастающая; разрыв подкапсульной гематомы с кровотечением; центральная гематома на глубине более 2 см  или нарастающая

Распространяется  вглубь паренхимы более 3 см с продолжающимся кровотечением

  1. Гематома

Разрыв 

Разрыв центральной гематомы с кровотечением

Разрушение 25-50% паренхимы доли печени

  1. Разрыв

Повреждение сосудов

Разрушение более 50% паренхимы доли печени

Повреждение крупных печеночных вен, ретропеченочной части  полой вены

  1. Повреждение

сосудов

Отрыв печени

2.2.

Степень разрыва

Характер повреждения селезенки

  1. Гематома

Разрыв 

Подкапсульная, ненарастающая,  менее 10% поверхности селезенки

Разрыв капсулы, вглубь менее 1см, не кровоточит

  1. Гематома

Разрыв

Подкапсульная, не нарастает, 10-50% поверхности селезенки

Разрыв капсулы вглубь 1-3см, активно кровоточит, не включает магистральные сосуды

  1. Гематома

  Разрыв 

Подкапсульная, более 50% поверхности, не нарастает;  Разрыв подкапсульной гематомы с активным кровотечением

Разрыв паренхимы вглубь более 3 см, кровоточит

  1. Гематома

  Разрыв

Разрыв интрапаренхимальной гематомы с активным кровотечением

Разрыв, включая сегменты, полюса, с деваскуляризацией более 25% селезенки

  1. Повреждение

  сосудов

Разможжение селезенки;

Отрыв сосудистой ножки, деваскуляризация селезенки 

2.3.        

Степень разрыва

Характер повреждения почки

  Ушиб почки

Множественные кровоизлияния в паренхиме почки, микроинфаркты

  1. Гематома

Разрыв 

Подкапсульная, ненарастающая, менее 10% поверхности почки

Разрыв капсулы, вглубь менее 1см, не кровоточит

  1. Гематома

  Разрыв

Подкапсульная, не нарастает, занимает 10-50% поверхности почки

Разрыв капсулы  и паренхимы  вглубь 1-3см,  до чашечек и лоханки почки, активно кровоточит

  1. Гематома

 

  Разрыв 

Разрыв обширной подкапсульной гематомы с активным кровотечением

Разрыв паренхимы вглубь более 3 см, достигающий чашечек и лоханки, нарастающая урогематома

  1. Разрыв

Разрыв лоханки  с  нарастающей урогематомой

Отрыв полюсов почки с деваскуляризацией их

  1. Повреждение

сосудов

Размозжение почки;

Отрыв почки от сосудов и мочеточника

2.4.

Степень разрыва

Характер повреждения полого органа

I.  Гематома

  Разрыв 

Субсерозная, ненарастающая, менее 2/3 диаметра, протяженность не более 5 см, одиночная

Разрыв серозной оболочки не более 2 см, не кровоточит, одиночный

  1. Гематома

Разрыв

Субсерозная, ненарастающая, менее 2/3 диаметра кишки, протяженность не более 5 см, множественные

Разрыв серозной, мышечной оболочки не более 2 см, не кровоточит, множественные

  1. Гематома

 

Разрыв 

Субсерозная, расслаивающая, с переходом на брыжейку, протяженность не более 5-10 см, с надрывом серозной оболочки, умеренно кровоточит

Полный разрыв стенки, одиночный, умеренно кровоточит

  1. Гематома

Разрыв

Напряженная гематома брыжейки, стенки органа, разрыв её, с активным кровотечением

Полный разрыв стенки, множественные, разного размера, умеренно кровоточат

  1. Повреждение

  сосудов

Отрыв брыжейки, частичная или полная деваскуляризация полого органа

IIIПо степени травматического / геморрагического шока

Степень шока

Характеристика

Соответствие объёму кровопотери

1  ст.

легкий / компенсированный 

15-25% возрастного ОЦК

2  ст.

средней тяжести / субкомпенсированный 

25-35% возрастного ОЦК

3  ст.

тяжелый / декомпенсированный обратимый

35-50% возрастного ОЦК

4 ст.

терминальный / декомпенсированный необратимый

более 50% возрастного ОЦК

  1. По степени острой кровопотери (внутреннего кровотечения)

Степень

острой кровопотери

Соответствие объёму

кровопотери

1. Малая

0,5-10% возрастного ОЦК

2. Средняя

10-20% возрастного ОЦК

3. Большая

21-40%  возрастного ОЦК

4. Массивная

41-70% возрастного ОЦК

5. Смертельная

свыше 70% возрастного ОЦК


Рабочая классификация ТПО БП и ЗП (Екатеринбург, 2006) является разносторонней характеристикой этого вида травмы у детей, соответствует современным стандартам оказания помощи, позволяет сформулировать своевременный, полный и достоверный клинический диагноз. Отличие её от отечественных классификаций базируется на включении разделов интраскопических критериев степени тяжести разрывов органов и клинической сортировки на лечебно-тактические группы, что, безусловно, помогает определить практическому врачу лечебную тактику в каждом конкретном случае, является платформой к обоснованию показаний выбора консервативного метода лечения, лапароскопии или срочной лапаротомии.

Выбор консервативной терапии, эндоскопического или открытого оперативного вмешательства зависит от выявленного у пациента комплекса изменений, соответствующих клиническим, лабораторным и инструментальным критериям стабильной, условно-стабильной или нестабильной групп. Рабочая классификация ТПО БП и ЗП является методологической основой в хирургии повреждений внутренних органов, выполняет также функцию контроля и управления в лечебном процессе пострадавших детей.


V. По лечебно-тактическим группам  (клиническая сортировка)

Базисные клинико-лабораторные и инструментальные критерии

Стабильная группа

Условно – стабильная группа

Нестабильная группа

Общее состояние

Средней тяжести (84%)  Тяжелое (16%)

Тяжелое (90%)

Средней тяжести (10%) 

Тяжелое (56%)

Крайне тяжелое (44%)

ЧСС (уд/мин)

108±9

121±10

133±8

брадикардия (7%)

АД (мм рт. ст.)

Возрастная норма (83%),  снижение на 10-15 (17%)

Снижение от возрастной нормы на 15-25

Снижение от возрастной нормы на 25 и более

Качество пульса

Удовлетворительный

Удовлетворительный (68%)

Слабый (32%)

Слабый (69%)

Нитевидный (31%)

Мониторинг гемодинамики

Стабильность показателей (85%), кратковременная неторпидная гипотензия на 15-25 (15%)

Торпидная гипотензия на 15-25 (57%)

Нестабильность показателей (70%). Прогрессирующая, тахи- и брадикардия, - аритмия

Значение гемоглобина Hb

109,7±5,9 г/л

101,6±4,5 г/л

84,3±4,8 г/л

Степень травматического / геморрагического шока

Отсутствие шока (85%)

1 ст. (15%)

1 ст.  (52%)

2 ст. (48%)

2 ст.  (15%)

3 ст. (80%)  4 ст. (5%)

Объём кровопотери

Отсутствие (25%)

Малая степень (45%)

Средняя  (30%)

Средняя степень (64%)

Большая (36%)

Большая (71%)

Массивная (16%)

Смертельная (13%)

УЗИ органов БП и ЗП

Структура органа очагово  изменена, уровень свободной жидкости в малом тазу 5 – 20 мм

Структура до 1/2 органа изменена, уровень свободной жидкости в малом тазу 20 – 40мм

Структура до 3/4 органа изменена, уровень свободной жидкости в малом тазу  40 мм и более

КТ органов БП и ЗП

Разрушение паренхимы на площади до 10% или 10-30%

Разрушение паренхимы на площади 20-50%

КТ или визуальный осмотр – разрушение 40-50% и площади паренхимы 

  1. По исходам
  1. Выздоровление 2. Инвалидизация  3.  Летальный исход

Особенности оказания экстренной  хирургической помощи

детям в Свердловской области

Решение задачи по оказанию экстренной специализированной хирургической  помощи детям муниципальных образований предусматривает разработку и внедрение в практику мероприятий по рациональному и интенсивному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения субъекта РФ и подчинено следующим принципам:

-  доступность и преемственность на этапах оказания помощи

-  приближение специализированной  хирургической помощи к ребёнку

-  «активная»  рациональная «безопасная» транспортировка пациента

-  максимальное использование современных хирургических технологий.

Функционирование модели структуры, управления и тактики оказания экстренной хирургической помощи детям обеспечивается интеграцией сил и средств ТЦМК и детской хирургической службы в виде действующего территориального стандарта (рис. 3).



















Рис. 3 Модель структуры, управления и тактики  оказания экстренной хирургической помощи детям Свердловской области

Оптимизация межгоспитального этапа на основе данной модели обеспечивает возможность врачам ММУ получить своевременную консультативную, лечебно-диагностическую помощь, осуществить эвакуацию ребенка при отсутствии противопоказаний к безопасной транспортировке, которые определяет ДКЛЭБ. Выполнено 127 санитарных заданий, связанных с ТПО БП и ЗП. Детские консультативные лечебно-эвакуационные бригады ТЦМК эвакуировали на специализированный этап лечения 75 детей основной группы и 8 детей контрольной (табл. 7). Состояние пострадавших на момент транспортировки в ОГ оценивалось как средней тяжести (24%), тяжелое состояние (65,3%) и крайней тяжести (10,7%). В КГ осуществлялась эвакуация пациентов только нестабильной группы, что диктовалось неблагоприятным прогнозом и снижалась значимость безопасной транспортировки. В ОГ обоснована безопасная транспортировка 67 (89,3%) детям, которые

Таблица 7

Транспортировка детей с ТПО БП и ЗП  бригадами ТЦМК

Лечебно-тактическая группа

Основная группа

N - 75 (32,8%)

Контрольная группа

N - 8 (4,4%)

n

%

n

%

Стабильная

18

24

0

0

Условно-стабильная

49

65,3

0

0

Нестабильная

8

10,7

8

100

Итого

75

100

8

100

относились к стабильной и условно-стабильной группам, требовали высокотехнологичной диагностики; к приезду ДКЛЭБ 19 (28,4%) детей были оперированы. Эвакуации подлежали дети с любым видом травмы – изолированной, сочетанной, политравмой (табл. 8).

  Таблица 8

Частота повреждений органов  брюшной полостей и забрюшинного пространства

при межгоспитальной транспортировке пострадавших детей

Локализация повреждения

Основная группа

Контрольная группа

Всего

гр. С

n - 18

гр. УС

n - 49

гр. НС

n - 8

гр. С

n -0

гр. УС

n - 0

гр. НС

n - 8

Селезенка

6

14

2

-

-

-

22 / 17,7%

Печень

4

15

6

-

-

5

30 / 24,2%

Почки

13

18

5

-

-

1

37 / 29,8%

Поджелудоч

ная  железа

-

7

-

-

-

3

10 / 8,1%

Полые органы

3

8

2

-

-

6

19/ 15,3%

Диафрагма

-

-

3

-

-

3

6 / 4,8%

Итого органов

26

62

18

-

-

18

124 / 100%

Показания к безопасной транспортировке основаны на клинической сортировке пациентов, которую проводили врачи ДКЛЭБ. Эвакуация выполнялась санитарным транспортом (реанимобилем, вертолетом) на расстояние от 50 до 300 км. Летальных исходов во время транспортировки детей не было. Транспортировка 56 пациентов, не оперированных на первичном госпитальном этапе, не явилась провокацией внутриполостного кровотечения и срыва гемодинамики ни в одном случае. При доставке в клинику 14 детей было принято решение о проведении консервативной терапии под УЗИ и  КТ-мониторингом, а 42 ребенка были оперированы по поводу ТПО БП и ЗП (диагностическая лапароскопия – 1, диапевтическая лапароскопия – 10, лапаротомия – 13, люмботомия – 18). 

Таким образом, в Свердловской области функционирует интеграционная модель структуры, управления и тактики оказания экстренной помощи детям с ТПО БП и ЗП на основе интеграции сил и средств ТЦМК и ДКГБ №9. Наличие у ребенка повреждения органов БП и ЗП не является абсолютным противопоказанием для транспортировки на специализированный этап. Эвакуации подлежат дети стабильной и условно-стабильной групп – 89,3%, при ограниченных возможностях ММУ оказания полного объёма хирургической и реанимационной помощи с использованием современных методик диагностики и лечения  повреждений.



Лечебные  аспекты  оказания  хирургической  помощи детям с  изолированной, 

сочетанной  и  множественной абдоминальной травмой

По данным клинической сортировки 79 детей пролечены консервативно, в ОГ 28,4%, в КГ – 7,7% (табл. 9): 1/ по клинической сортировке травмированный ребенок относится к стабильной лечебно-тактической группе С; в случаях доминирования экстраабдоминальных повреждений – к условно-стабильной УС или нестабильной группам НС; 2/ результаты УЗИ и КТ указывают на наличие подкапсульной гематомы, разрушения паренхимы до 50% площади с минимальным непрогрессирующим  кровотечением. 

Таблица 9

Консервативное лечение в лечебно-тактических группах

Локализация повреждения

Основная группа

N – 65 (28,4%)

Контрольная группа

N – 14 (7,7%)

Итого

органов

гр. С

n - 102

гр. УС

n - 60

гр. НС

n - 67

гр. С

n - 81

гр. УС

n - 49

гр. НС

n - 51

Селезенка

21

2

3

-

-

-

26

Печень

11

2

-

2

1

-

16

Почки

22

2

3

9

2

1

39

Забрюшинная гематома

-

3

1

1

-

-

5

Всего детей

51

7

7

12

2

-

79 / 86

Корреляция клинико-лабораторных и лучевых признаков ТПО у 212 (51,8%) детей указывала на идентичность характеристик (табл. 10):

  • по данным УЗИ очаговые изменения структуры органа и/или наличие параорганной гематомы до 7 мм, 
  • уровень свободной жидкости в малом тазу от 5 до 40мм,
  • по данным КТ определяется разрушение паренхимы органа на площади 10-30% или 30-50%, т.е. разрыв 2-3 степени,
  • объём кровопотери по Брюсову  средней (10-20%) степени у пациентов, большой (20-40%) и малой (8-10%) степени -  по пациентов.

Таблица 10

Характеристика лечебно-тактических групп по стабильности повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства

УЗИ и КТ-признаки при первичной диагностике

Основная группа

N – 229

Контрольная группа

N – 181

Итого от макро

группы

N – 410

гр. С

n – 102

гр. УС

n – 60

гр. НС

n – 67

гр. С

n – 81

гр. УС

n – 49

гр. НС

n – 51

Стабильность

повреждения органа

51

55

17

49

27

13

212

%

50%

91,7%

19,3%

60,5%

55%

15,7%

51,8%

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.

Показания к эндоскопической технологии лечения установлены у 121 (52,8%) ребенка ОГ и у 91 (50,3%) пациента КГ. Проблема дифференциальной диагностики наличия или отсутствия ТПО, степени повреждения стоит более остро в группах УС и НС, важно исключить напрасные лапаротомии. 

Начатая у 212 пациентов лапароскопия (табл. 11) завершилась как диагностическая только у 10 (5,3%) детей, у которых имелись сомнительные или преходящие признаки внутрибрюшного повреждения. В алгоритме эндоскопических технологий значимое место занимает диапевтическая лапароскопия, которая выполнена 134 детям (32,7%). В ОГ и КГ превалируют пациенты стабильной (50% и 34,6% соответственно) и условно-стабильной групп (53,3% и 22,4% соответственно), нестабильная группа - в 4-6 раз реже (13,4% и 5,9% соответственно). На основе клинической сортировки ДЛ явилась оптимальным оперативным вмешательством в ОГ у 92 (40,2%) пациентов, что превышает количество в КГ – 42 (23,2%) ребенка – в 1,7 раза. 

Как показывают результаты в структуре диапевтических лапароскопий (табл. 12) ведущее место занимают вмешательства при разрывах селезенки 2-3 ст. – 72,4% (97 детей). В ОГ исследования ДЛ, выполненная при разрывах селезенки и ВБК, превышает значения КГ во всех лечебно-тактических группах: в стабильной – в 1,3 раза, в условно-стабильной – в 2,8 раза, в нестабильной – в 3,8 раза. При разрывах печени ДЛ также чаще выполнялась в ОГ во всех лечебно-тактических группах: в стабильной – в 2,6 раза, в условно-стабильной – не применялась в КГ,  в нестабильной – в 1,2 раза.

Ценность  диапевтической  лапароскопии  заключается  в объективной визуальной оценке прямых и косвенных признаков разрывов органов,  объективной визуальной оценке наличия или отсутствия продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, возможности выполнить полноценную эвакуацию крови из брюшной полости, проведении мероприятий местного гемостаза пластиной Тахокомба, прядью сальника, гемостатической губкой, дренировании брюшной полости с двумя целями – страховки и оттока остаточного гемоперитонеума и посттравматического экссудата брюшины. 

Показания к конверсии при диагностической лапароскопии возникли у 68 (16,6%) детей: лапаротомия выполнена 61 ребенку, люмботомия – 7 детям. Показатель частоты конверсии доступа при ТПО БП и ЗП существенно отличается в лечебно-тактических группах. В группе С только в 6 (3,3%) случаях требовалась конверсия, что в 4 - 6 раз реже, чем в группах УС  и  НС.

 

Таблица 11

Эндоскопические технологии в лечебно-тактических группах

Метод эндоскопической диагностики и лечения

Основная группа

N – 229

Контрольная группа

N – 181

Всего

N – 407*

гр. С

n – 102

гр. УС

n – 60

гр. НС

n – 67

гр. С

n – 81

гр. УС

n – 49

гр. НС

n – 51*

Диагностическая лапароскопия

-

-

-

-

1

1,5%

4

4,9%

3

6,1%

2

3,9%

10

2,4%

Диапевтическая лапароскопия

51

50%

32

53,3%

9

13,4%

28

34,6%

11

22,4%

3

5,9%

134

32,7%

Диагностическая

лапароскопия

с конверсией

к лапаротомии

-

-

20

33,3%

6

8,9%

15

18,5%

13

26,5%

7

9,8%

61

68

16,7%

к люмботомии

-

-

1

1,7%

1

1,5%

2

2,5%

-

-

3

5,9%

7

Итого

51

50%

53

91,7%

17

25,4%

49

60,5%

27

55,1%

15

29,4%

212

51,8%

* - 3 детям проводились только реанимационные мероприятия 

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.

Таблица 12

Диапевтическая лапароскопия (ДЛ) при абдоминальной травме

Доминирующий

поврежденный орган

Основная группа  N – 229

Контрольная группа  N – 181

Всего ДЛ

Всего

N – 407

гр. С

n – 102

гр. УС

n – 60

гр. НС

n – 67

гр. С

n – 81

гр. УС

n – 49

гр. НС

n – 51

Селезёнка

37

36,3%

24

40%

5

7,5%

23

28,4%

7

14,3%

1

2,0%

97

72,4%

23,8%

Печень

10

9,8%

6

10%

3

4,5%

3

3,7%

-

-

2

3,9%

24

17,9%

5,9%

Поджелудочная железа

-

-

2

3,3%

-

-

-

-

-

-

-

-

2

1,5%

0,5%

Сальник

2

1,9%

-

-

-

-

-

-

3

6,1%

-

-

5

3,7%

1,2%

Забрюшинная гематома

2

1,9%

-

-

1

1,5%

-

-

1

2,0%

-

-

4

3,0%

0,98%

Межорганные связки, лимфатический проток

-

-

-

-

-

-

2

2,5%

-

-

-

-

2

1,5%

0,5%

Итого

51

50%

32

53,3%

9

13,4%

28

34,6%

11

22,4%

3

5,9%

134

100%

32,7%

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.

В ОГ и КГ лечебно-тактические группы (табл. 13, 14) отличаются по соотношению консервативного, эндохирургического и открытого оперативного методов устранения повреждений органов и их последствий. В структуре лечебных технологий ОГ наибольшую долю – 69%  –  занимают неинвазивное  (28,4%)

Таблица 13

Характеристика основной группы по технологиям лечения

повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства

в лечебно-тактических группах

Метод  лечения

Основная группа  N – 229

Всего

гр. С

n – 102

гр. УС

n – 60

гр. НС

n – 67

Консервативное лечение

51

50%

7

11,7%

7

10,4%

65

28,4%

Лапаро-скопия

диагностическая

-

-

-

-

1

1,5%

1

0,4%

диапевтическая

51

50%

32

53,3%

9

13,5%

92

40,2%

Открытые операции

первичные

-

-

-

43

64,2%

43

31,0%

конверсионные

-

-

21

35,0%

7

10,4%

28

диагностические

-

-

-

-

-

-

-

Итого

102

100%

60

100%

67

100%

229

100%

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.

Таблица 14

Характеристика контрольной группы по технологиям лечения

повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства

в лечебно-тактических группах

Метод  лечения

Контрольная группа  N – 181

Всего

гр. С

n – 81

гр. УС

n – 49

гр. НС

n – 48*

Консервативное лечение

12

14,8%

2

4,1%

-

-

14

7,9%

Лапаро-

скопия

диагностическая

4

4,9%

3

6,1%

2

3,9%

9

5,1%

диапевтическая

28

34,6%

11

22,4%

3

5,9%

42

23,6%

Открытые операции

первичные

20

24,7%

16

32,7%

32

62,7%

68

63,5%

конверсионные

17

21,0%

13

26,5%

11

27,5%

41

диагностические

-

-

4

8,2%

-

-

4

Итого

81

100%

49

100%

48

100%

178

100%

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.

и малоинвазивное (40,6%) лечение. В структуре лечебных технологий КГ наибольшую долю – 63,5%  –  занимают первичные, конверсионные и диагностические лапаро – и люмботомии (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная характеристика основной и контрольной группы

по технологиям лечения.

Эндохирургической диагностике и лечению подлежат 51,7% пациентов, полный объём диапевтической лапароскопии выполняется в стабильной группе у  50% пациентов, в условно-стабильной – 53,3%, в нестабильной группе – 13,4%. По критерию «поврежденный орган» наиболее высокая эффективность ДЛ в условно-стабильной группе при разрывах селезёнки – 40%, при разрывах печени – 10%, при прочих редких повреждениях во всех лечебно-тактических группах – 8,6%.

Сравнительная оценка изменений лечебной тактики на основе клинической сортировки показала, что возросла частота консервативного лечения в 3,6 раза, выполнение лапароскопического лечения – в 1,7 раза. В то же время уменьшилось количество первичных, конверсионных и диагностических открытых оперативных вмешательств в 2 раза. Наше исследование доказало, что выбор неинвазивной и эндохирургической лечебной тактики при разрывах паренхиматозных органов 2-3 степени тяжести, с малым и средним внутренним кровотечением оправдан и успешно реализуем.

Открытые оперативные вмешательства выполнены в экстренном и отсроченном порядке 187 (45,9%) пострадавшим детям, из них 29 (15,5%) лапаротомий проведены в общехирургических отделениях ЦРБ, ЦГБ. В лечебно-тактических группах прослеживаются достоверные отличия по установлению показаний  и частоте выполнения открытых операций, в т.ч. и диагностических, и конверсионных,  и  изначально  показанных  (табл. 15).  Исходя из данных таблицы видно, что в ОГ и КГ стабильная лечебно-тактическая группа существенно отличается: открытых оперативных вмешательств у пациентов стабильной группы в ОГ не было, а в КГ они составили 45,7%, из них 17 конверсионных (21%) и 20 первичных (24,7%). Сравнительная характеристика условно-стабильной группы показывает наличие 21 (35%) конверсионного открытого оперативного вмешательства в ОГ и несколько меньше в КГ – 13 (26,5%); в то же время в ОГ отсутствуют первичные открытые вмешательства, а в КГ выполнено 16 (32,6%) первичных лапаро–и люмботомий. Таким образом, открытых оперативных вмешательств в условно-стабильной группе ОГ было в 1,9 раза меньше, чем в КГ. 

Таблица 15

Частота выполнения открытых оперативных вмешательств  в лечебно-тактических группах

Вид открытого доступа

Основная группа  N – 229

Контрольная группа N – 181

Всего

N – 407*

гр. С

n – 102

гр. УС

n – 60

гр. НС

n – 67

гр. С

n – 81

гр. УС

n – 49

гр. НС

n – 48*

Диагностическая лапаротомия

-

-

-

-

-

-

-

-

4

-

-

-

4

0,98%

Конверсия диагностической

лапароскопии

к лапаротомии

-

-

20

33,3%

6

8,9%

15

18,5%

13

26,5%

7

14,6%

61

68

16,7%

к люмботомии

-

-

1

1,7%

1

1,5%

2

2,5%

-

-

3

6,2%

7

Лапароцентез

лапаротомия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3

6,2%

3

4

0,98%

люмботомия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

2,1%

1

Лапаротомия первичная

-

-

-

-

26

38,8%

11

13,6%

11

22,4%

20

41,7%

68

16,7%

Люмботомия первичная

-

-

-

-

17

25,4%

9

11,1%

5

10,2%

12

25,0%

43

10,6%

Итого

-

-

21

35,0%

50

74,6%

37

45,7%

33

67,3%

46

95,8%

187

45,2%

* - 3 детям проводились только реанимационные мероприятия 

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.

Наиболее часто показания к открытому оперативному вмешательству при ТПО БП и ЗП установлены у пациентов нестабильной группы: в ОГ выполнены как первичные у 43 (64,2%) детей, так и конверсионные открытые операции 7 (10,4%) пациентов, что в 2 раза меньше, чем в КГ, а с учетом лапароцентеза – в 2,8 раза. Отличия нестабильных пациентов в ОГ и КГ по выполнению первичных лапаро – и люмботомий несущественные. Но частота выполнения открытых оперативных вмешательств в КГ нестабильных пациентов превышает в ОГ в 1,3 раза. Соотношение первичных к конверсионным вмешательства в ОГ составляет 1,5 : 1, в КГ = 2,5 : 1, что показывает эффективность клинической сортировки в ОГ, особенно в стабильной лечебно-тактической группе.

Новый способ противоспаечной терапии у детей с остаточным гемоперитонеумом, после открытых оперативных вмешательств


Способ противоспаечной терапии защищен патентом РФ № 2348415 от 10.03.2009. Показания к использованию нового способа противоспаечной терапии установлены при повреждениях полых и паренхиматозных органов брюшной полости, пролеченных на основе технологий открытой лапаротомии, диапевтической лапароскопии, консервативного лечения. Эндоскопическая и консервативная технология лечения предусматривают остаточный и малый гемоперитонеум, который как причинный и провоцирующий фактор спайкообразования требует устранения неинвазивными методиками. Противоспаечную терапию предложенным способом осуществляем и в подостром периоде травмы грудной клетки при гемотораксе, гемопневмотораксе.

Алгоритм практического применения противоспаечной терапии с лекарственной композицией «Тизоль с лидазой 128 УЕ»  начинается с назначения ребенку на 11-14 сутки послеоперационного периода при отсутствии послеоперационных осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства или интенсивного лечения, один раз в сутки  сеанса ультрафонофореза на область послеоперационного рубца и прилежащие отделы передней брюшной стенки после нанесения на кожу последних тонкого слоя лекарственной гелевой композиции «Тизоль с лидазой 128 УЕ». Аппликационный метод антиадгезивного воздействия выполнялся ежедневно. Завершение первого курса противоспаечной терапии и последующие два проводились на амбулаторном этапе реабилитации детей.

Катамнез 107 детей (68,7% от пролеченных с ТПО брюшной полости) за период 2000-2006 годы свидетельствует об отсутствии жалоб и дисфункций кишечника, характеризующих спаечную болезнь и тем более спаечную непроходимость кишечника. Дети усваивали возрастную пищу, вздутия и болей в животе не отмечали, стул был ежедневно или через 1 день.  У 31 (19,9%) ребенка при динамическом послеоперационном наблюдении отмечена склонность к формированию келоидного рубца, что косвенно свидетельствует об активности морфофункциональных процессов образования соединительной ткани. Этой группе детей пролонгирована аппликационная терапия лекарственной гелевой композицией «Тизоль с лидазой 128 УЕ», в том числе и непосредственно на область послеоперационного рубца. Признаки спаечной болезни кишечника в виде  сохранной, но замедленной моторно-эвакуаторной функции кишечника и фиксацией петель кишок по типу нежесткого проходимого конгломерата, установлены при рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта (пассаж бариевой взвеси) у 4 (2,3%) детей, ранее оперированных с разрывами тонкого кишечника. Показаний к лапароскопическому адгезиолизису не установлено, им пролонгирована противоспаечная терапия.

В основной группе пациентов (табл. 16) за период 2000-2009 годы с применением нового способа противоспаечной терапии не возникло ни одного случая поздней спаечной непроходимости кишечника.  В то же время исследования, проведенные в клинике по проблеме спаечной непроходимости в 1992-1997 годах, указывают, что 2,1% детей с ТПО брюшной полости требовали в последующем оперативного адгезиолизиса.

Таблица 16

Частота развития спаечного процесса кишечника в исследуемых группах

Тяжесть спайкообразования

Основная группа

N – 143 (62,4%)

Контрольная группа

N – 114 (62,9%)

Спаечная болезнь кишечника

4

2,8%

19

16,7%

Спаечная непроходимость кишечника

-

-

3

2,6%

Всего детей

4

2,8%

22

19,3%

Примечание: p<0,05

Признаки спаечной болезни кишечника в виде сохранной, но замедленной моторно-эвакуаторной функции кишечника и фиксацией петель кишок по типу нежесткого проходимого конгломерата, установлены при рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта (пассаж бариевой взвеси) у 4 (2,8%) детей, ранее оперированных с разрывами тонкого кишечника. Показаний к лапароскопическому адгезиолизису не установлено, им пролонгирована противоспаечная терапия.

Как показывают результаты в ОГ пациентов с применением противоспаечной терапии на основе тизоль с лидазой не возникло ни одного случая поздней спаечной непроходимости кишечника.  В то же время в КГ 2,6% детей с ТПО брюшной полости требовали в последующем оперативного адгезиолизиса, а 19 (16,7%) детей периодически предъявляли жалобы на умеренные схваткообразные боли в животе, тошноту, склонность к запорам.

Сравнительная характеристика ближайшего и отдаленного

послеоперационного периода


Функция желудочно-кишечного тракта восстанавливалась в сроки от 1-х до 15 суток послеоперационного периода в зависимости от поврежденного органа и степени травматичности хирургического вмешательства. Наиболее ранние сроки начала энтерального питания и сокращения (прекращения) парентерального питания и инфузионной терапии – 1-2 сутки послеоперационного периода – более характерны для малоинвазивных вмешательств (144 случая), что видно особенно после диапевтической лапароскопии – у 30,6% детей полноценная моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта отмечена в 1 сутки, т.е. по сути  функциональных  нарушений и не возникало, и у 69,4% пациентов – на 2 сутки. Таким образом ОГ характеризуется ранним восстановлением моторно-эвакуаторной функции кишечника. В то же время послеоперационный период открытых вмешательств, даже при неосложненном течении, характеризуется более длительным парезом кишечника: в подавляющем  большинстве в течение 3-4 суток – 22,5 – 40,6% детей. Группа пострадавших  детей, у которых  парез желудочно-кишечного тракта сохранялся в течение 5-6 и более суток, составила 4,3 – 16,2%. Послеоперационный период при диапевтической лапароскопии протекал с минимальным болевым абдоминальным синдромом, стабильной гемодинамикой,  нормализацией показателей красной крови в течение 28±5,7 часа, полноценной моторно-эвакуаторной функцией кишечника со 2-ых суток, что существенно уменьшает объём инфузионной терапии и сроки интенсивного лечения в палате реанимации. Сравнительная характеристика ОГ и КГ по критерию «койко-день в ОАРИТ» показывает, что наиболее экономичные сроки интенсивного этапа лечения 1-3 суток характерны для пациентов стабильной и условно-стабильной групп ОГ, которые превышают КГ в 1,7 раза.

Таблица  17

Сравнительная характеристика лечебно-тактических групп по критериям «летальность» при различных технологиях диагностики и лечения повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Вид открытого доступа

Основная группа  N – 229

Контрольная группа N – 181

Всего

N – 407*


Гр. С

n – 102

Гр. УС

n – 60

Гр. НС

n – 67

Гр. С

n – 81

Гр. УС

n – 49

Гр. НС

n – 48*

Консервативное лечение

-

-

-

-

-

-

-

-

1

2,0%

-

-

1

0,2%

Диагностическая лапароскопия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Диапевтическая лапароскопия

-

-

-

-

1

1,5%

-

-

1

2,0%

-

-

2

0,5%

Диагностическая лапаротомия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


Конверсия диагностической

лапароскопии

к лапаротомии

-

-

1

1,7%

1

1,5%

-

-

1

2,0%

3

6,3%

6

1,5%


к люмботомии

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


Лапароцентез

лапаротомия

-

-

-

-

-

-

-

-

1

2,0%

2

4,2%

3

0,7%


люмботомия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-


Лапаротомия первичная

-

-

-

-

5

7,5%

-

-

1

2,0%

6

12,5%

12

2,9%


Люмботомия первичная

-

-

-

-

1

1,5%

-

-

-

-

1

2,1%

2

0,5%


Итого

-

-

1

1,7%

8

11,9%

-

-

5

10,2%

12

25,0%

26+*

6,4%


*  -  3 ребенка поступили в агональном и крайней тяжести состоянии, проводились только реанимационные мероприятия

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.

 

Количественные соотношения летальных случаев (табл. 17) в лечебно-тактических группах, при разных технологиях лечения характеризуются закономерными различиями. Стабильная лечебно-тактическая группа закономерно отличается нулевыми показателями летальности. В условно-стабильной группе констатировано 6 летальных исходов: в ОГ 1 (1,7%), в КГ 5 (10,2%).  В нестабильной группе погибли 23 ребенка: 3 детям в агональном состоянии хирургическая помощь не состоялась,  интра - и постоперационная летальность в ОГ составила 11,9%  и в КГ – 25%. Закономерности прогрессии количества летальных случаев в условно-стабильной и нестабильной группах исходят из качественных слагаемых тяжести травмы, полисочетанности повреждений, что и является важной и неотъемлимой характеристикой данных групп. Общая летальность в ОГ составила 3,9%, в КГ летальность 9,4%. Как показывают результаты летальность в ОГ снижена в 2,4 раза. 

Следовательно, детям группы НС с доминирующим или конкурирующим экстраабдоминальным повреждением показана лапароскопия, что позволяет верифицировать повреждение органов брюшной полости, провести эндоскопические лечебные мероприятия, не усугубляя степени травматического воздействия на организм ребенка.

В характеристике лечебно-тактических групп важным является сравнение лечебных технологий по критерию «осложнения» (табл. 18). Развитие послеоперационных осложнений у 18 детей, но количество и качество этих осложнений в лечебно-тактических группах существенно отличается. В группе С показатель осложнений единичный в КГ. У пациентов условно-стабильной группы развились 2 (3,4%) осложнения в ОГ и 4 (8,2%) в КГ. Нестабильная группа травмированных характеризуется большей частотой осложненного течения ближайшего послеоперационного периода: в ОГ 3 (4,5%) и в КГ 8 (16,6%). Подавляющее количество осложнений развилось после первичных – 5 (7,5%) и конверсионных лапаротомий – 9 (13,2%). После диапевтической лапароскопии показатель осложнений 1,5% (1 случай длительного пареза кишечника, 1 случай гидроторакса). Соотношение изолированных и полисочетанных повреждений органов БП и ЗП одинаково, что указывает на первостепенное значение степени разрыва органа, оперативно-технических особенностей его ликвидации, методов послеоперационного ведения ребенка.

По данным таблицы 19 показатели частоты развития каждого вида осложнения указывают на единичные случаи, кроме формирования панкреатического свища при травме головки и тела поджелудочной железы в виде поперечного разрыва, когда повреждаются протоки железы. Стандартные вмешательства – ушивание ткани  поджелудочной железы, операция марсупиализации не полностью препятствуют образованию  панкреатического свища, что и отмечено у 4 детей из 15 оперированных.  Проведенная  консервативная  терапия  в  3  случаях привела к постепенному самостоятельному закрытию свищей, а у одного ребенка сформировалась ложная посттравматическая киста головки поджелудочной железы, непосредственно связанная с дефектом вирсунгова протока, имела постоянно функционирующий наружный свищ, что верифицировано путем выполнения МРТ. Ликвидация таких посттравматических изменений поджелудочной железы предусматривала выполнение реконструктивно-восстановительной операции, включающей иссечение наружного панкреатического свища и создание позадиободочного панкреатоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру. Реконструкция верхних отделов желудочно-кишечного тракта обеспечила внутреннее дренирование поврежденного вирсунгова протока, поступление панкреатического секрета в тощую кишку и физиологическое его воздействие на кишечный химус, что и способствовало восстановление полноценной функции желудочно-кишечного тракта.

Мочевые свищи сформировались в 2 случаях ушивания глубоких разрывов почек с повреждением и паренхимы, и полостной системы органа. В одном случае образовался 

Таблица  18

Сравнительная характеристика лечебно-тактических групп по критерию  «осложнения» при различных технологиях диагностики и лечения ТПО брюшной полости и забрюшинного пространства

Метод лечения

Основная группа  N – 229

Контрольная группа N – 181

Всего от метода лечения

гр. С

n – 102

гр. УС

n – 60

гр. НС

n – 67

гр. С

n – 81

гр. УС

n – 49

гр. НС

n – 48*

Консервативное лечение

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Диагностическая лапароскопия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Диапевтическая лапароскопия

-

-

-

-

-

1

1,2%

1

2,0%

-

-

2

1,5%

Диагностическая лапаротомия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Конверсия диагностической

лапароскопии

к лапаротомии

-

-

-

-

1

1,5%

-

-

1

2,0%

3

6,2%

5

7,5%

к люмботомии

-

-

1

1,7%

-

-

-

-

-

-

-

-

1

100%

Лапароцентез

лапаротомия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

люмботомия

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Лапаротомия первичная

-

-

1

1,7%

2

3,0%

-

-

1

2,0%

5

10,4%

9

13,2%

Люмботомия первичная

-

-

-

-

-

-

-

-

1

2,0%

-

-

1

2,3%

Итого в группе

-

-

2

3,4%

3

4,5%

1

1,2%

4

8,2%

8

16,6%

18

4,4%

*  -  3 ребенка поступили в агональном и крайней тяжести состоянии, проводились только реанимационные мероприятия

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.

Таблица 19

Виды и частота ближайших послеоперационных осложнений

Вид осложнения

Основная группа  N – 164

Контрольная группа  N – 167

гр. С

n – 51

гр. УС

n – 53

гр. НС

n – 60

гр. С

n – 69

гр. УС

n – 47

гр. НС

n – 51

Вторичное внутрибрюшное кровотечение,

  эвентрация кишечника

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

Поддиафрагмальный абсцесс

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

Абсцесс левой доли печени, посттравматический панкреатит

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

Инфильтрат брюшной полости

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

Абсцесс передней брюшной стенки

-

-

-

-

1

-

-

1

-

-

Ферментативный перитонит

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

-

Длительный парез кишечника

-

-

2

-

-

1

2

-

-

Ранняя спаечная непроходимость

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

Панкреатический свищ

-

-

2

-

-

-

-

1

1

Мочевой свищ

-

-

-

-

1

-

-

-

-

1

Гидроторакс, гидромедиастинум

1

1

1

-

-

-

-

-

-

Итого

1

5

3

3

7

4

Примечание: p<0,05 между группами С – УС,  УС – НС,  С – НС.


мочевой затек с опорожнением через свищевой ход, с уменьшением количества отделяемого в динамике, функционировал в течение 2 недель.  В другом случае отмечался длительно функционирующий (до 6 месяцев) мочевой свищ, не влияющий на общее состояние ребенка. Закрытие свищей достигнуто консервативным путем.Гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения в виде поддиафрагмальных абсцессов (2), абсцесса печени (1), инфильтрата брюшной полости и абсцесса передней брюшной стенки (1), ферментативного перитонита развились после лапаротомий по поводу множественных и/или сочетанных повреждений. Поддиафрагмальные абсцессы образовались при разрывах печени с повреждением селезенки, поджелудочной железы, на фоне ЧМТ средней степени тяжести. Осложнением множественной абдоминальной травмы (разрывы левой доли печени 2 ст., селезенки 4ст., поджелудочной железы 2 ст., разрыв левого купола диафрагмы) явился абсцесс доли печени, последний сопровождался посттравматическим панкреатитом, ферментативным перитонитом, ранней спаечной непроходимостью кишечника, потребовал релапаротомии,  санации и дренирования интрапаренхиматозного  гнойника. Ушивание множественных разрывов подвздошной кишки осложнилось образованием инфильтрата брюшной полости с нагноением передней брюшной стенки и эвентрацией кишечных петель. Срочная релапаротомия и последующее лечение обеспечили эффективное анатомо-функциональное восстановление желудочно-кишечного тракта.

Анализ отдаленного посттравматического периода проведен у 196 детей с изолированной и полисочетанной травмой органов БП и ЗП после консервативного, лапароскопического и открытого органосохраняющего вмешательства, среди которых 83 ребенка первоначально относились к стабильной лечебно-тактической группе, 61 ребенок – к условно-стабильной и 52 ребенка к нестабильной группе. Соотношение детей с консервативной  и эндоскопической технологиями лечения (97) к технологии первичных и конверсионных  лапаро- и люмботомий (99) составило  1 : 1. Критериями отличного и хорошего отдаленного послеоперационного периода абдоминальной травмы являлось отсутствие у ребенка жалоб, положительная тенденция показателей роста и массы, возрастной физический режим, полноценное энтеральное питание, нормальные лабораторные показатели (ОАК, ОАМ, биохимия крови, гемостазиограмма), сонографическая картина  восстановления анатомического и структурного строения органа, его функциональной состоятельности. Этим требованиям отвечает превалирующая доля пролеченных пациентов – 75,0% (147 детей).  Отдаленный катамнез установил развитие патологических анатомо - функциональных изменений у 49 (25,0%) детей, среди них в основном пациенты групп УС (19) и НС (21). Взаимосвязи между ранними осложнениями ТПО БП и ЗП у 18 пациентов с ближайшими послеоперационными осложнениями и анатомическими изменениями и функциональными расстройствами  отдаленного  посттравматического  периода не отмечено.  Последствия повреждений  паренхиматозных и полых органов носили как органический, так и функциональный характер.

К органическим посттравматическим осложнениям отнесены следующие: формирование псевдокистозных образований малых размеров (от 9 до 25 мм в диаметре) в паренхиме печени (3 больных) и селезенке (2 больных); деформация полостной системы почки (5 детей); спаечная непроходимость кишечника (3 ребёнка);  посттравматический стеноз холедоха сформировался у 1 ребенка. Функциональные изменения чаще возникают при повреждениях почек и печени в виде снижения функции почки на 10-20% по данным реносцинтиграфии (6 больных), нарушении функции ретикулоэндотелиальной системы печени легкой степени (4 ребенка). Невыраженный абдоминальный синдром, характерный для спаечной болезни кишечника, наблюдали у 23 детей, но повторные курсы противоспаечной терапии ликвидировали эти симптомы. При функциональных нарушениях почек и печени, не манифестированных клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, проводили метаболитную терапию. В динамике прогрессивного снижения функции почек и печени в этих клинических случаях не отмечено.



ВЫВОДЫ


  1. Структура травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства в группе выживших детей представлена следующим образом: изолированные повреждения возникают у 54% детей, моносочетанные – 16,8%,  полисочетанные – 24,4%, множественные – 4,8%. Значительно отличается от структуры травм при смертельных исходах: при ДТП и кататравме превалируют полисочетанные повреждения – 98%,  при других внешних воздействиях  44% принадлежит изолированной травме.
  2. Информативность клинических признаков при закрытых ТПО брюшной полости и забрюшинного пространства находится в низких пределах достоверности – 0,23-0,31 и не позволяет доказать степень повреждения внутренних органов и объем внутреннего кровотечения. В то же время методы ультразвукового и компьютерного сканирования обладают информативностью признаков степени разрушения паренхимы органа и количества гемоперитонеума в пределах 0,9-0,94, что отвечает реальным запросам своевременной диагностики внутреннего кровотечения.
  3. Рабочая классификация закрытой травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства полно отражает все разделы этого вида травмы у детей; согласно классификации до 81% повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства относится к повреждениям I – III ст., сопровождаются гемоперитонеумом малой и средней степени до 65% клинических случаев.
  4. Шкала клинической сортировки при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей основывается на критериях: оценке тяжести состояния, мониторинге гемодинамики, значений гемоглобина, степени травматического шока, объёма кровопотери, на УЗИ и КТ-признаках степени тяжести разрыва органа и объёма гемоперитонеума, геморетроперитонеума. Пациенты стабильной группы составляют 44,6%, условно-стабильной группы 26,6%, нестабильной группы 28,8%.
  5. Дифференцированную лечебную  тактику у детей с внутриполостным кровотечением при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства следует основывать  на результатах клинической сортировки пациентов с выделением лечебно-тактических групп: стабильной, условно-стабильной и нестабильной. Пациенты всех лечебно – тактических групп с разрывом паренхиматозного органа I – III ст. и наличием  малого и средней степени гемоперитонеума требуют органосохранной хирургической тактики с минимальной оперативной травмой, что достигается  более широким использованием консервативных методов лечения – 28,4% и эндохирургических вмешательств – 51,8% детей с УЗИ – и КТ - мониторингом.
  6. Профилактическая противоспаечная терапия при консервативном и лапароскопическом лечении (остаточный малый гемоперитонеум), после открытых оперативных вмешательствах при травматических повреждениях паренхиматозных и полых органов брюшной полости снижает риск развития спаечной болезни кишечника в 6,8 раза.
  7. Привлечение сил и средств ТЦМК в оказании экстренной хирургической и реанимационной помощи представляет эффективную организационную модель взаимодействия многопрофильных детских больниц и территориального центра медицины катастроф. В работе ДКЛЭБ клиническая сортировка на лечебно-тактические группы позволила объективизировать критерии транспортабельности травмированных детей и улучшить оказание специализированной помощи детям с травматическими повреждениями.







ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. На основании рабочей классификации травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства строится полный и достоверный клинический диагноз, включающий  количество и анатомическую принадлежность поврежденных систем и органов, степень тяжести разрыва органа, степень травматического/геморрагического шока, объём острой кровопотери, определение лечебно-тактической группы.
  2. Обязательная оценка и сопоставление клинических и интраскопических признаков повреждения органа и объёма внутрибрюшного кровотечения обусловливают выбор адекватной хирургической тактики.
  3. Клиническая сортировка детей с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства на лечебно-тактические группы показала наличие большой группы повреждений – 69,9%, которым показано выполнение диагностической, диапевтической лапароскопии, а также проведение консервативного лечения. Адекватные степени повреждения органа и объёму гемоперитонеума хирургические вмешательства позволили снизить частоту внутрибрюшных послеоперационных осложнений в 1,5 раза.
  4. Разработанная модель оказания экстренной специализированной помощи детям с тяжелой механической травмой позволила в сжатые сроки использовать лечебно-консультативную помощь ДКЛЭБ, обосновать безопасную транспортировку на специализированный этап, обеспечить качество реанимационной и хирургической помощи на основе отсутствия эвакуационной и ближайшей посттранспортировочной летальности и усиления принципа органосохранности.
  5. Территориальный стандарт на основе модели оказания экстренной специализированной помощи детям с тяжелой механической травмой, построенной по принципам структуры, управления и тактики на основе взаимодействия сил и средств ТЦМК и детской хирургической службы, внедрен в повседневную практику и может быть использован в других регионах РФ.
  6. Профилактика спайкообразования в брюшной полости при малом, в т.ч. послеоперационном, гемоперитонеуме при консервативном, лапароскопическом лечении повреждений внутренних органов, после открытых оперативных вмешательств (ушивание органа и/или органоуносящее), осуществляется путем проведения пролонгированной противоспаечной терапии с использованием ультрафонофореза и аппликаций комплексного препарата тизоль с лидазой 128 ЕД, что привело к отсутствию случаев спаечной непроходимости кишечника.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки у детей / Карлов А.А., Макаров П.А.,  Цап Н.А. // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии : материалы юбил. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 1998. – С. 118 – 122.
  2. Закрытые повреждения органов брюшной полости  и забрюшинного пространства у детей / Цап Н.А. //  Проблемы здоровья матери и ребенка : сборник научных  трудов  к 60-летнему юбилею педиатрического фак-та УГМА.– Екатеринбург, 1999. – С. 115 – 118.
  3. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки у детей / Одинак В.М., Карлов А.А., Цап Н.А. // Проблемы современной детской хирургии : научные труды детских хирургов России к 25-летию кафедры детской хирургии ЧГМА. – Челябинск, 1999. – С.64–65.
  4. Современная лечебно-диагностическая тактика при изолированных и сочетанных повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Цап Н.А.,  Макаров П.А., Потапенко Ю.В., Сысоев С.Г., Огарков И.П. // На передовых рубежах науки и инженерного творчества : труды 2-ой международн. науч.-технич. конф. – Екатеринбург, 2000. – С.386 – 388.
  5. Диагностика и лечение закрытой травмы живота у детей / Цап Н.А., Чукреев В.И., Потапенко Ю.В., Карлов А.А., Жуков В.А. //  Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию ДГКМБ №9. – Екатеринбург, 2000. – С. 142 – 145.
  6. К вопросу о лапароскопии при закрытой травме селезёнки. Изменение хирургической тактики / Потапенко Ю.В., Чукреев В.И., Цап Н.А. // Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию ДГКМБ №9. – Екатеринбург, 2000. – С. 145 – 146.
  7. Хирургическая тактика при лечении детей с множественными и сочетанными повреждениями / Цап Н.А., Сакович А.В. // Политравма у детей : материалы Всеросс. симпозиума детских хирургов. – Самара, 2001. – С. 108 – 109.
  8. Опыт применения  лапароскопии при тупой травме живота в детской хирургической клинике / Цап Н.А., Потапенко Ю.В., Чукреев В.И.,.Огарков И.П, Пономарева С.Ю. // Эндоскопическая  хирургия у детей : тезисы научных работ российского симпозиума по эндоскопической хирургии у детей; по общ.ред. проф. А.А.Гумерова. – Уфа, БГМУ, 2002. – С.145-147.
  9. Некоторые показатели детского травматизма в Свердловской области / Цап Н.А., Курова Э.Г., Чукреев В.И. //  Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии : материалы итог. юбил. науч.-практ. конф. ОДКБ № 1. –  Екатеринбург, 2002. – С. 64-66.
  10. Оптимизация тактики хирурга при повреждении селезенки / Цап Н.А.,  Потапенко Ю.В.,  Чукреев В.И., Карлов А.А. // Достижения и перспективы детской хирургии : материалы конф., посвящ. 80-летию Г.А.Баирова. – С-Петербург, 2002. – С.43.
  11. Совершенствование методов диагностики и лечения абдоминальных повреждений у детей / Цап Н.А., Потапенко Ю.В., Макаров П.А., Огарков И.П. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы I Российского Конгресса. – Москва, 2002. – С.426-427.
  12. Организационные и лечебно-диагностические аспекты оказания хирургической помощи детям с политравмой / Цап Н.А. //  Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы I Российского Конгресса.  – Москва, 2002. – С. 427-428.
  13. Применение синтетического рассасывающегося шовного материала «Биосин» в детской хирургии / Цап Н.А., Потапенко Ю.В.,  Чукреев В.И. // Здравоохранение Урала. - №3. – 2002. – С.32 – 36.
  14. Лечебно-диагностическая тактика при сочетанных и изолированных повреждениях селезенки, печени, почек у детей / Цап Н.А., Чукреев В.И., Макаров П.А., Потапенко Ю.В., Огарков И.П. // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы конф., посвящ. 70-летию ИГМА и 45-летию детской хирургической службы Удмуртии. – Ижевск, 2003. – С.104-108.
  15. Использование тизоля и его лечебных композиций при хирургических заболеваниях у детей / Цап Н.А., Макаров П.А., Сакович А.В., Некрасова Е.Г. //  Новые технологии в медицине: сборник научных статей. – Екатеринбург, 2003. – С. 65 – 68. 
  16. Лапароскопия в диагностике и лечении внутрибрюшных кровотечений у детей / Цап Н.А., Макаров П.А., Чукреев В.И., Потапенко Ю.В., Огарков И.П. // Здоровье и образование: материалы международной науч.-практ. конф.- Пермь – Анталия, 2003 .- С. 294 – 296.
  17. Осложнения лапароскопических вмешательств у детей / Цап Н.А., Пономарева С.Ю. //  Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы II Российского Конгресса. – Москва, 2003. – С. 437 – 438. 
  18. Диагностика и лечение сочетанных и множественных травматических абдоминальных повреждений / Цап Н.А., Макаров П.А., Сакович А.В., Хребтов А.П. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы II Российского Конгресса. – Москва, 2003. – С.438. 
  19. Итоги оказания хирургической помощи детям Свердловской области / Цап Н.А., Лукин О.В., Боярский С.Н., Меньщиков А.А. //  Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского Конгресса. – Москва, 2004. – С.19. 
  20. Тактические решения при повреждениях почек / Цап Н.А., Чукреев В.И., Макаров П.А., Огарков И.П. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского Конгресса. – Москва, 2004. – С. 592. 
  21. Оказание нейротравматологической помощи детям Свердловской области / Цап Н.А.,  Агеев В.В., Петросян А.А., Сакович А.В., Пономарев Е.И., Житинкина Н.В., Попов В.П., Курова Э.Г. // Специализированная помощь детям г. Екатеринбурга и области: итоги 20-летней деятельности и перспективы развития: сборник научных трудов. – Екатеринбург: изд-во ДГКБ №9,  2005. – С.15 – 22.
  22. Обоснование выбора метода лечения закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Цап Н.А., Потапенко Ю.В., Огарков И.П., Макаров П.А., Муллояров Р.Ф., Жуков В.А. // Специализированная помощь детям г. Екатеринбурга и области: итоги 20-летней деятельности и перспективы развития: сборник научных трудов. – Екатеринбург: изд-во ДГКБ №9, 2005. – С.139 – 141.
  23. Выбор метода лечения закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Цап Н.А., Чукреев В.И., Потапенко Ю.В., Огарков И.П. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Российского Конгресса. – Москва, 2005. – С.429. 
  24. Новые технологии оказания экстренной помощи детям в крупном регионе / Цап Н.А., Попов В.П. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Российского Конгресса. – Москва, 2006. – С.432 – 433.
  25. Диапевтическая лапароскопия как основа малоинвазивности при повреждениях брюшной полости /  Цап Н.А., Потапенко Ю.В., Огарков И.П. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Российского Конгресса. – Москва, 2006. – С. 433.
  26. Организационные аспекты оказания нейротравматологической помощи детям в Свердловской области / Цап Н.А., Агеев В.В., Петросян А.А., Попов В.П., В.Б.Чудаков // Детская нейрохирургия: материалы II Всероссийской конференции. – Москва – Екатеринбург, 2007. – С.248 – 249.
  27. Оптимизация межгоспитального этапа при грудной и абдоминальной травме у детей / Цап Н.А., Огарков И.П., Уваров А.Ю., Чукреев В.И., Макаров П.А., Сысоев С.Г. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VI Российского Конгресса. – Москва, 2007. – с. 367-368. 
  28. Место эндохирургии при внутрибрюшных кровотечениях у детей / Огарков И.П., Цап Н.А., Чукреев В.И.,  Потапенко Ю.В. // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы Росс. симпозиума детских хирургов. – Екатеринбург: изд-во УГМА, 2008. – С.51 – 54.
  29. Клинико-эпидемиологические характеристики повреждений с внутриполостными кровотечениями в детском возрасте / Цап Н.А., Комарова С. Ю., Макаров П.А. // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы Росс. симпозиума детских хирургов. – Екатеринбург: изд-во УГМА, 2008. – С.72 – 74.
  30. К вопросу о классификации травматических повреждений органов грудной, брюшной  полостей и забрюшинного пространства / Цап Н.А., Сакович А.В., Житинкина Н.В. // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы Росс. симпозиума детских хирургов. – Екатеринбург: изд-во УГМА, 2008. – С.74 – 78.
  31. Межгоспитальный этап травмы грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства / Чернядьев С.А., Цап Н.А., Попов В.П., Огарков И.П., Уваров А.Ю. // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы Росс. симпозиума детских хирургов. – Екатеринбург: изд-во УГМА, 2008. – С.78 – 79.
  32. Повреждения органов грудной клетки с внутриплевральным кровотечением / Цап Н.А., Сакович А.В., Чукреев В.И., Черненко Л.Ю.// Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: материалы Росс. симпозиума детских хирургов. – Екатеринбург: изд-во УГМА, 2008. – С.95 – 98.
  33. Выбор трансфузионной тактики при травматических повреждениях паренхиматозных органов у детей  / Житинкна Н.В.,  Цап Н.А., Огарков И.П., Романова Л.Л. // Совершенствование организации и оказания экстренной медицинской помощи на современном этапе. Развитие службы СМП: мат-лы науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию станции СМП им. В.Ф.Капиноса ю- Екатеринбург, 2008 .- С. 110 – 111.
  34. Противоспаечная терапия в детском возрасте / Цап Н.А., Комарова С.Ю., Огарков И.П., Макаров П.А., Новоселова О.В. и др  // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2009. – №2. – С. 55. 
  35. Место внешних «неестественных» причин травматических повреждений в формировании детской смертности / Цап Н.А. // Уральский медицинский журнал. –  2009. – №2 (56). – С.135 – 142.
  36. Интеграционная модель организации оказания экстренной хирургической помощи детям по опыту Свердловской области / Цап Н.А., Попов В.П., Чернядьев С.А., Карлов А.А., Огарков И.П. // Медицина катастроф. – 2009. – №4 (68). – С. 40 – 42.
  37. Способ противоспаечной терапии после хирургического вмешательства на органах грудной и брюшной полостей / Цап Н.А., Пономарева С.Ю., Некрасова Е.Г., Огарков И.П. и др. // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. – Москва. – 2009. – №7. – 8 с. Начало отсчета срока действия патента 25.09.2006.
  38. Эндохирургия в диагностике и лечении закрытых повреждений органов брюшной полости у детей / Цап Н.А. // Уральский медицинский журнал. – 2010. – №06 (71). – С.39-43.
  39. Совершенствование диагностических и лечебных технологий при травме печени у детей / Цап Н.А. // Пермский медицинский журнал. – 2010. – №3. – т.27. – С.16 – 23.
  40. Организация оказания специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на автомобильных дорогах Свердловской области / Цап Н.А., Попов В.П. // Медицина катастроф. – 2010. – №3 (71). – С.45 – 47.
  41. Значение композиций Тизоля в противоспаечной терапии после абдоминальных операций у детей / Цап Н.А., Комарова С.Ю., Огарков И.П., Новоселова О.В. и др. // Новые технологии в медицине и фармации. Тизоль: сборник научных статей. – Екатеринбург, 2010. – С.56 – 64.
  42. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства как раздел детского травматизма / Цап Н.А. // Пермский медицинский журнал. – 2010. – №5. – т.27. – С.49 - 57.
  43. Диагностическое и тактическое значение экстренной и динамической ультрасонографии при абдоминальной травме у детей / Цап Н.А., Комарова С.Ю., Огарков И.П., Чукреев В.И., Аверченко М.В.  // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2010. - №3. – С. 55 – 59.
  44. Место компьютерной томографии в диагностике и выборе лечебной тактики при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей / Цап Н.А., Жуков В.А. // Вестник клинической и экспериментальной хирургии. – 2010. – Т.3 .- №4. – С. 357 – 361.
  45. Рабочая классификация повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей как основа полного и достоверного клинического диагноза / Цап Н.А. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2010. – №6.– С.65 – 69.
  46. Клиническая картина при абдоминальных и ретроабдоминальных повреждениях у детей как первичная основа формирования лечебно – тактических групп / Цап Н.А. // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2010. - №4 (32).  – С. 9 – 13.
  47. Травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Оптимизация диагностики и лечения / Цап Н.А., Комарова С.Ю., Огарков И.П., Чукреев В.И., Потапенко Ю.В. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2010. - №1. – С.104 – 107.
  48. Лапароскопия в экстренной хирургии детского возраста / Огарков И.П., Цап Н.А., Чукреев В.И.. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2010. - №2. – С.106 – 107.
  49. Клиническая сортировка пострадавших детей с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Цап Н.А. // Актуальные проблемы современной медицины: материалы научных работ. – Самарканд, 2010. – С. 111 – 113.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД  - артериальное давление

АЧТВ  -  активированное частичное тромбопластиновое время

ГИБДД - Государственная инспекция безопасности дорожного движения

ДДТТ  - детский дорожно-транспортный травматизм

ДКЛЭБ - детская консультативная лечебно-эвакуационная бригада

ДТП  - дорожно-транспортное происшествие

ЗТЖ -  закрытая травма органов брюшной полости

ЗТЗП -  закрытая травма органов забрюшинного пространства

ИВЛ  -  искусственная вентиляция легких

КТ -  компьютерная томография

МКБ - международная классификация болезней

мм  -  миллиметр

мл  - миллилитр 

МУ -  медицинское учреждение

ММУ -  муниципальное медицинское учреждение

Hb -  гемоглобин

Ht  -  гематокрит

ОАК -  общий анализ крови

ОАМ  -  общий анализ мочи

ОПЭКМП  -  отдел  плановой,  экстренной  консультативной  медицинской

помощи

ОДО -  оперативно-диспетчерский отдел

ПКС  -  переломы костей скелета

ПТИ -  протромбиновый индекс

ТЦМК -  территориальный центр медицины катастроф

УЗИ  -  ультразвуковое исследование

ЦДК  -  цветное допплеровское картирование

ЦГБ  - центральная городская больница

ЦРБ  - центральная районная больница

ЧСС  - частота сердечных сокращений

ЧД -  частота дыхания







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.