WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЛИПИН

Александр Николаевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ

СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 – хирургия

Автореферат 

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ 

доктор медицинских наук профессор Белевитин Александр Борисович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Земляной Вячеслав Петрович

доктор медицинских наук профессор Протасов Андрей Анатольевич

ВЕДУЩАЯ  ОРГАНИЗАЦИЯ

ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Защита диссертации состоится 20  апреля  2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10  в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан “____”_________________ 2009 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор Сазонов А.Б.

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие XX века пристальное внимание спе­циалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабе­том (СД), обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом частоты данного заболевания, с одной сторо­ны, и неудовлетворенностью врачей результатами лечения - с другой.

Большая социальная значимость заболевания СД состоит в том, что оно приводит к ранней инвалидизации. Риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличива­ется в 2 раза, патологии почек – в 17 раз, гангрены нижних ко­нечностей – в 20 раз.

Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что ам­путации нижних конечностей у больных СД производятся в 1745 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Однако частота поражений периферических артерий у пациентов с СД встречается лишь в 4 раза чаще.

20 декабря 2006 г. на 61-й Генеральной Ассамблее ООН была принята резолюция о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе с катастрофически нарастающей эпидемией сахарного диабета (СД).

В настоящее время во всем мире насчитывается около 246 млн больных СД, причем около 50% всех пациентов приходится на наиболее активный трудоспособный и репродуктивный возраст 3059 лет. Еще 20 лет назад численность больных диабетом не превышала 30 млн человек. Учитывая темпы роста этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек. Еще более стремительно увеличивается доля населения с, так называемым, метаболическим синдромом, прежде всего с избыточной массой тела или ожирением, то есть самыми опасными факторами риска развития СД, ишемической болезни сердца и мозга, гипертонии, онкозаболеваний, остеопатии и т.д. По прогнозам ВОЗ к 2030 г. число больных СД, метаболическим синдромом и ожирением превысит 1 млрд человек [М.Б. Анциферов и др., 2001; И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, 2005; J. de Zeeuw, H.T. Baberg, 2004].

Ежегодно приблизительно 15% пациентов из группы риска пополняют армию больных СД. При этом в XXI в. случилось то, чего не наблюдалось в течение всей истории медицины: сегодня СД II типа (характерным для взрослого населения) болеют дети. По данным Международной федерации диабета (IDF), во всем мире ежедневно 200 детей заболевают СД II типа, связанным с ожирением, перееданием, малоподвижным образом жизни. Между тем известно, что диабет, развившийся в детстве, снижает среднюю продолжительность жизни на 1020 лет.

СД наиболее опасен своими осложнениями. По данным ВОЗ, каждые 10 секунд в мире умирает один больной СД, ежегодно умирают более 4 млн больных это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С.

Каждый год производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей; более 300 тыс. больных полностью теряют зрение; приблизительно у 500 тыс. пациентов развивается хроническая почечная недостаточность, требующая дорогостоящего лечения, гемодиализа и пересадки почки. По мнению Международной федерации диабета (IDF), при сохранении столь стремительного распространения СД и при отсутствии профилактических мер по предупреждению его распространения «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира». Уже сейчас США вкладывают более 200 млрд долларов, а Германия более 40 млрд евро на лечение диабета и его осложнений. Разумеется, экономически слаборазвитые страны не могут выделить адекватные средства на здравоохранение. Между тем, именно в развивающихся странах ожидается наиболее мощный взрыв СД.

В России в 2006 г. официально зарегистрировано 2,5 млн больных СД. Однако данные контрольно-эпидемиологических исследований показали, что истинная численность больных СД в 34 раза выше официально признанной и составляет около 8 млн человек (5,5% всего населения России).

Проведенная в 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризация 6,7 млн здоровых людей социальной сферы (работники здравоохранения, образования и культуры) в возрасте 3555 лет выявила примерно 47 тыс. больных СД II типа, что составляет 7,1%. Эти данные согласуются с научными контрольно-эпидемиологическими исследованиями.

Одна из важнейших проблем профилактика и лечение поздних осложнений СД. Среди них особое место по прогнозу выживаемости и определению качества жизни занимает синдром диабетической стопы (СДС). Он обусловлен сложным комплексом анатомо-функциональных изменений и приводит к развитию различных вариантов гнойно-некротическнх поражений нижних конечностей, которые в 3050% случаев заканчиваются высокой ампутацией. При этом ле­тальность колеблется от 28 до 40%, а в последующие 5 лет выживает 4025% больных [А.С. Ефимов, 1989; U.D. Lichtenauer, J. Seissler, W.A. Scherbaum,  2003; H. Stein, E. Yaacobi, R. Steinberg,  2003]. СДС объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата, которые представляют непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

Поскольку СДС серьезная проблема, и является гетерогенной по этиологии, анатомическому расположению, глубине вовлечения тканей в процесс, включая присутствие или отсутствие инфекции, то необходима более подробная классификация для прогноза исхода язвообразования.

В литературе предложено несколько систем классификаций для диабетических язв. Классификации должны соответствовать определенным требованиям: точность, гибкость, специфика и простота, также возможность применения в учебных целях, оценки схем лечения и обеспечения взаимосвязи между участвующими в лечебном процессе. К сожалению, наиболее распространенная классификация Wagner не отвечает этим требованиям.

Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени  найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы.  Так, до сих пор не решены проблемы иммунокоррекции, не выявлен уровень нарушения системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ). Абсолютно неясен уровень системных вегетативных расстройств и их влияние на прогноз заболевания.

Поиск новых звеньев патогенеза нарушений трофики тканей и системных поражений при синдроме диабетической стопы необходим для обоснования эффективной комплексной программы обследования и лечения больных с осложненным течением сахарного диабета.

Цель исследования

На основании изучения данных обследования, результатов лечения и сравнительного анализа историй болезней предложить оптимальный алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Задачи исследования

  1. На основании ретроспективного анализа историй болезней выполнить сравнительную характеристику классификаций синдрома диабетической стопы и предложить классификацию, наиболее адекватную с практической и прогностической точки зрения.
  2. Оценить уровень нарушений клеточного и гуморального иммунитета при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы, выявить взаимосвязь патологических процессов в клеточном звене иммунитета и клинической картиной, определить показания и способы проведения иммунокоррекции данной категории больных.
  3. Выявить степень нарушения системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы, оценить их влияние на течение заболевания, определить показания и способы коррекции этих нарушений.
  4. Изучить выраженность изменений в деятельности вегетативной нервной системы у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, определить закономерности отклонений в вегетативном обеспечении деятельности внутренних органов, определить их прогностическую значимость и значение для выработки индивидуальной лечебной программы.
  5. На основании анализа полученных данных определить взаимосвязь между нарушениями кислородзависимых процессов и ее значение в развитии патогенетических механизмов возникновения диабетических гангрен.
  6. На основании сравнения эффективности оригинальных предложенных методик лечения больных гнойно-некротических формами синдрома диабетической стопы с тради­ционными разработать оптимизированную тактику диагностики и лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Широко распространенная в клинической практике классификация язвенных поражений стоп Meggit-Wagner не отражает в полной мере суть происходящих изменений в диабетической стопе. Классификация Van Acker-Piter принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner, значительно детализирована и может оказаться весьма полезной в специализированной клинике по лечению синдрома диабетической стопы и в центре статистики.
  2. У пациентов с гнойно-некротическими формами  синдрома диабетической стопы имеются клинические  и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности. Включение в программу комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами  синдрома диабетической стопы иммунокорригирующих препаратов способствует более благоприятному течению воспалительного процесса, снижению частоты «высоких» ампутаций и сокращению сроков лечения.
  3. Нарушение равновесия между перекисного окисления липидов и антиоксидантной защитой является одним из основных механизмов развития патологических процессов в тканях при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы и может характеризоваться как оксидативный стресс. Применение  энергокорригирующих и антиоксидантных средств способствует снижению окислительных процессов, улучшению самочувствия больных и сокращению сроков заживления ран.
  4. Выполнение аурикулярного криорефлексотеста у пациентов с вегетативными нарушениями различного генеза позволяет оценить вегетативный статус пациента, выбрать вариант лечебной программы и представляет возможность оперативно выявлять органы, вовлеченные в патологический процесс, оценивать характер их дисфункции и определять проявления компенсаторно-приспособительных реакций со стороны других систем, что улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами  синдрома диабетической стопы.
  5. Центральное место в происхождении диабети­ческих поражений мягких тканей отводится нарушению транспорта кислорода и тканевой гипоксии, свя­занными с целым комплексом гормонально-мета­болических изменений, приводящих к нарушению доставки кислорода и его диффузии в тканях. На фоне дислипидемии и тканевого кислородного голодания запускается механизм дисрегуляции системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.
  6. Применение комбинированного лечения с применением иммуномодуляторов, антиоксидантов и энергокорректоров улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Исполнение предложенного алгоритма позволяет снизить признаки синдрома системной воспалительной реакции, предупредить развитие обширных гангренозных поражений нижних конечностей, снизить уровень ампутации и увеличить число органосохраняющих операций.

Научная новизна

Для использования в специализированном отделении предложена простая и точная классификация Van Acker/Peter для ежедневной клинической практики в специализированных отделениях, принимающая во внимание основу возникновения язв и дающая более детальную информацию, чем классификация Meggit/Wagner.  Выявлены значимые корреляционные связи новой классификации с широко распространенной классификацией Meggit/Wagner, подтверждающие ее высокую клиническую значимость.

Охарактеризованы клинические особенности течения вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Выявлены особенности иммунного статуса больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Охарактеризована динамика основных клинико-иммунологических показателей больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне включения иммуномодуляторов (ронколейкин и полиоксидоний). На основе проведенных клинико-иммунологических исследований, сформированы оптимальные подходы хирургического лечения больных синдромом диабетической стопы с учетом сопутствующих иммунологических изменений.

Впервые показана взаимосвязь между интенсивностью перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной защиты и особенностями клиническо­го течения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Доказано значение повышения уровня перекисного окисления липидов и недостаточности функциональной активности антиоксидантной защиты в патогенезе заболевания. Предложены дополнительные критерии, позволяющие на основании нарушений в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита прогнозировать течение и исход заболевания. Предложены методы применения препаратов антиоксидантного действия на госпитальном этапе лечения забо­левания.

Впервые в медицинской практике выполнена оценка вегетативного статуса больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы при помощи аурикулярного криорефлексотеста. Установлены основные типы вегетативных нарушений, динамика их изменений, определены отправные методологические пункты для выполнения коррекции девиации вегетативного статуса.

Практическая значимость работы

Предложенная нами к применению система Van Acker/Peter позволяет методологически верно классифицировать язвенные поражения и оценить прогностическую значимость клинических признаков синдрома диабетической стопы. На основании комплексной оценки полученных данных предложена эффективная программа обследования и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, разработаны алгоритмы выбора методов коррек­ции нарушений иммунитета, системы перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, вегетативного статуса в зависимости от степени, выраженности и характера нарушений указанных систем.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях СПб ГУЗ «Городская больница №14» (2001, 2002, 2004, 2006, 2007 гг.); межкафедральных совещаниях хирургических кафедр Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (2005, 2006), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005 г.), научно-практических конференциях СПб МАПО (2006, 2007), круглом столе «Диабетическая стопа» в Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (2008).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военно-морской госпитальной хирургии и кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПб МАПО. Разработанные тактические подходы и методики хирургического ле­чения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы внедрены в практику хирургических отделений СПб ГУЗ «Городская больница №14», клиники военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, профильных отделений 1 военно-морского клинического госпиталя.

Основные положения диссертации отражены в 26 печатных работах, из них 20 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и им приравненных.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии и СПб ГУЗ «Городская больница №14», являющейся крупнейшим стационаром в Санкт-Петербурге, оказывающим помощь больным с диабетическим гангренами. Материалы отдельных глав и разделов диссертации написаны на основе результатов исследований, проведенных в лабораториях кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии, городской иммунологической лаборатории (СПБ ГУЗ «Городская больница №30) и бактериологической лаборатории Северо-западного федерального медицинского центра.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, со­стоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекоменда­ций, списка литературы, который включает 105 отечественных и 181 ино­странных источника и приложения. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Представленный материал иллюстрирован 37 рисунками и 37 таблицами.

Общая характеристика клинического материала и

методов исследования

Клинический материал

Основу клинического материала составили 295 больных, находившихся в отделениях хирургической инфекции СПб ГУЗ № 14 (г. Санкт-Петербург) за период с декабря 2000 по март 2008 года.  Кроме того, 312 пациентов использованы для проведения сравнительного анализа существующих классификаций СД, а также как контрольная группа для остальных исследований. 78 больных для оценки иммунитета и определения способов коррекции его нарушений при ГНФ СДС; 132 больных с СДС для оценки состояния системы ПОЛ-АОЗ и коррекции оксидативного стресса и 85 больных для анализа вегетативного статуса (табл.1). Из пролеченных больных 15 (5,1%) было с 1 типом и 265 (89,8%) больных со 2 типом СД (табл. 2, 3, 4). Обращает внимание, что еще 15 (5,1%) пациентов не знали и наличии у них СД, то есть диабетическая гангрена явилась его манифестацией.

Средний возраст поступивших больных 57,2±16,7 лет. Средняя продолжительность диабета составила 14,3±8,6 лет, 170 больных (57,6%) – мужчины, 125 (42,4%) – женщины.

Таблица 1

Распределение больных по этапам исследования

Задачи исследования

Число

больных

Из них

Анализ

историй

болезни

Обследование и лечение больных

Выбор классификации СДС и контрольная группа

312

312

Оценка иммунитета и коррекция его нарушений

78

78

Исследование ПОЛ и коррекция его нарушений 

132

132

Исследование вегетативного статуса

85

85

Итого

607

312

295

Таблица 2

Характеристика обследованных пациентов

Средний возраст, лет

54,2±16,7

Средняя продолжительность диабета, лет

14,3±8,6

Мужчины

170 (57,6%)

Женщины

125 (42,4%)

Курящие

108 (36,6%)

Таблица 3

Распределение больных по типу диабета и сахароснижающей терапии

1 тип диабета

15 (5,1%)

2 тип диабета

265 (89,8%)

Отсутствие данных о диабете

15 (5,1%)

Диета

11 (3,7%)

Пероральные сахароснижающие препараты

75(25,4%)

Инсулин

175 (59,3%)

Медикаменты плюс инсулин

19 (6,4%)

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у поступающих больных

Заболевания сердечно-сосудистой системы

264 (89,5%)

Церебрально-васкулярная болезнь

178 (60,3%)

Нефропатия

189 (64,1%)

Ретинопатия

251 (85,1%)

Нейропатия

262 (88,8%)

Кроме собственно СД пациенты также страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ХИБС, инфаркты миокарда в анамнезе, нарушения ритма, ОНМК в анамнезе, ГБ, ОАСНК) в 89,5% наблюдений, церебро-васкулярной болезнью (60,3%), диабетическими нефропатиями, ретинопатиями и нейропатиями в 64,1%, 85,1% и 88,8% случаях соответственно.

Методы обследования

Объем обследования больных, поступающих в стационар представлен в табл. 5.

Исследование ПОЛ. Для проведения исследования у больных на 1 – 3 сутки нахождения в стационаре и у здоровых доноров забирали кровь из локтевой вены по стандартной методике натощак и стабилизировали гепарином.

Таблица 5

Объем обследования больных с СДС

Виды

обследования

Обязательные

обследования

Дополнительные

обследования

I Общеклиническое

Клинический анализ крови, мочи

Биохимический анализ крови

ЭКГ

Рентгенография органов грудной клетки

Коагулограмма

ЭХО-кардиография исследования

Иммунологические исследования

Исследование ПОЛ

Исследование вегетативного статуса

II. Оценка гнойно-некротического очага

Рентгенограмма стопы в 2 проекциях

Бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам

III. Исследование степени ишемии стопы

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей

УЗДГ артерий нижних конечностей с определением ЛПИ

Рентгеноконтрастная ангиография с обязательным контрастированием  дистального артериального русла нижних конечностей (по показаниям)

IV. Методы оценки нейропатии

Исследование болевой, тактильной чувствительности: тупая игла, монофиломенты Semmes Weinstein

Исследование вибрационной чувствительности

Электромиография

Определение сухожильных рефлексов (коленного и ахиллова)

Стабилизированную кровь для выделения эритроцитов центрифугировали в течение 10 мин в центрифуге «К-24 D» (Германия) при 3000 об./мин (3000 g) и температуре +2C. Полученную эритроцитарную взвесь трижды отмывали холодным физиологическим раствором и центрифугировали при тех же условиях. Гемолиз эритроцитов проводили добавлением эритроцитарной взвеси в 5 мМ ТРИС-HCl буфер с pH 7,6 в соотношении 1:9. Гемолиз производили в течение 30 мин при +4C. Полученный гемолизат использовали для определения содержания восстановленного глутатиона (ВГ), уровня свободных сульфгидрильных групп белков (СГ), концентрации малонового диальдегида (МДА) и активности ферментов системы глутатиона и сопряженных систем – глутатионредуктазы (ГР), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-Ф-ДГ), глутатионпероксидазы (ГП) и каталазы.

Концентрацию ВГ определяли методом G.L.Ellman в модификации, заключавшейся в осаждении белка 20% раствором сульфосалициловой кислоты; содержание СГ – по методике G.Bellomo et al.; концентрацию МДА - по методу M.Uchiyama. Активность глутатионредуктазы определяли по методу I.Carlberg, B.Mannervik, глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы – по A.Kornberg et al., глутатионпероксидазы - по методу А.Н.Гавриловой и Н.Ф.Хмары с использованием в качестве субстрата гидроперекиси третбутила, каталазы – по М.А.Королюку. Расчет активности ферментов производили на грамм гемоглобина (в гемолизате эритроцитов). Концентрацию гемоглобина определяли гемиглобинцианидным методом.

Оценка состояния иммунной системы. Подсчет абсолютного количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы периферической крови производился методом визуальной идентификации клеток (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Определение относительного и абсолютного количества популяций Т-лимфоцитов, а также относительного и абсолютного количества клеток, имеющих фенотип СD3+/СD4+; СD3+/СD8+, проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции с помощью моноклональных антител серии ИКО (ВОНЦ АМН РФ): CD3 – ИКО-90; CD4 - ИКО-86; CD8 - ИКО-31; CD22 - ИКО-12. Оценку показателей системы фагоцитоза осуществляли с помощью тестов, характеризующих функциональную активность нейтрофилов: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число в тесте фагоцитоза, уровень кислородного метаболизма фагоцитов – в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови измеряли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Manchini et al., 1964). Содержание IL2 в сыворотке определялось у 22 пациентов первой группы и 25 пациентов второй группы, методом твердофазного иммуноферментного анализа (набор реагентов ProCon IL-2, фирмы «Протеиновый контур»).

Исследование системы гемостаза. Изучали следующие показатели гемостаза: АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов на агрегометре «Elvi»  (Италия), тромбиновое время (модифицированный метод Сирмаи), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) методом фосфолипидной и контактной активации, протромбиновый индекс, фибриноген, протаминсульфатный тест, этаноловый тест по методу Н. Godal в модификации В. Лычевой, антитромбин III методом иммунодиффузии, фибринолитическую активность, продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), фибрина, тромбоэластограмму на тромбоэластографе «Hellige»(ФРГ).Для исследования использовали наборы реактивов фирмы «Hoechst» (ФРГ).

Микробиологическое исследование. Материалом для бактериологического исследования служил гнойный экссудат, а также смывы стерильным физиологическим раствором поверхности язвы и инфильтрированной ткани. Материал брали шприцем с поршнем, обеспечивающим его герметичность. Затем гной помещали в завальцованные пенициллиновые флаконы с транспортно-накопительной средой и заполненной газовой смесью, состоящей из 10 % водорода, 10 % углекислого газа и 80 % азота.

Первичный посев материала производили на плотные и полужидкие среды для культивирования облигатных анаэробных неспорообразующих грамотрицательных бактерий и селективную среду для выделения бактероидов Для выявления аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры параллельно производили посев на 5% кровяной агар, молочно-желточно-солевой агар, среду Эндо и готовили патологический материал для окраски по Граму. В дальнейшем данные микроскопического исследования сопоставляли с результатами микробиологического анализа в аэробных и анаэробных условиях. Культивирование анаэробов производили в анаэростатах с палладиевым катализатором, заполненных газовой смесью, состоящей из водорода и углекислого газа, стимулирующего рост многих видов анаэробных неспорообразующих грамм-отрицательных бактерий. Контроль анаэробиоза в анаэростатах осуществляли с помощью окислительно-восстановительного индикатора фирмы «Bio Merieux». Первичные посевы просматривали через 2 сут и далее каждые 12 дня. Продолжительность культивирования при отсутствии роста составила не менее 7 сут. Идентификацию аэробной микрофлоры проводили по общепринятым методикам. Выделение и идентификацию анаэробных неспорообразующих грамотрицательных бактерий осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РСФСР от 1984 г. «Микробиологическая диагностика бактероидной инфекции в хирургии», а также с помощью набора дисков фирмы «Bio Merieux».

Диагностика периферической сенсомоторной нейропатии.

Для диагностики периферической сенсомоторной нейропатии проводили общепринятое комплексное неврологическое клинико-инструментальное обследование, включающее оценку шкалы симптомов - НСС (Neuropathy Symptom Score или нейропатический симптоматический счет) и шкалы признаков - НДС (Neuropathy Disability Score или нейропатический дисфункциональный счет) (Young M.J., 1993, Dyck P.J., 1992). Cтепень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии оценивали на основании исследования порогов 4 видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и вибрационной) и исследования рефлексов (ахилловых и коленных) на основании стандартизированных тестов, принятых в международной практике для исследования периферической сенсомоторной нейропатии. Порог вибрационной чувствительности исследовали при помощи градуированного неврологического камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц.

Для количественной оценки порогов тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности каждому виду чувствительности присваивались баллы в зависимости от уровня нарушения (от 0 до 5 баллов), для перевода нарушений ПВЧ из условных единиц в баллы НДС разработан специальный алгоритм; нарушения рефлексов также выражались в баллах (от 0 до 2 баллов). Сумма средних значений каждого вида чувствительности по двум конечностям и сумма значений каждого из 4 рефлексов составляли полную шкалу НДС (Young M.J., 1993).

Диагноз периферической сенсомоторной нейропатии устанавливался на основании значения НДС > 5 баллов (4 балла не исключает наличие легкой нейропатии) по рекомендациям исследовательской группы Neurodiab при EASD (Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета).

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сосудов нижних конечностей. УЗДС сосудов нижних конечностей выполнялось на ультразвуковом ап­парате Siemens Sonoline GS-60 (Германия). Для УЗДС применялся линейный датчик, работающий в частотном диа­пазоне 7 МГц. УЗДС проводилось в нескольких режимах:

При УЗДС в B-режиме оценивались следующие параметры:

Проходимость сосуда, о которой позволяла судить степень равномер­ности эхонегативного образования, лоцирующегося между эхопозитивными пластинками - стенками сосуда, которое и соответствует свободному просвету. Величина пульсации сосудистой стенки - измерение диаметра ар­терии в фазе систолы и диастолы с последующим вычислением отношения диаметров - индекса пульсации. Состояние сосудистой стенки - толщина комплекса интима-медиа, эхогенность и вид внутренней поверхности. При использовании спектрального режима оценивалась форма допплеровской кривой, по которой определялся тип кровотока в исследуемом сосуде (магистральный, магистральный измененный, коллатеральный).

Исследование газового состава и КЩС крови, оттекающей от конечности. Для исследования проводился забор крови из поверхностных вен тыла стопы пораженной конечности. Определение КЩС и газов венозной крови выполнялось на аппарате "AVL OMNI" (Австрия) в автоматическом режи­ме, при котором забор пробы крови производился из специального капил­ляра непосредственно в аппарат с последующей распечаткой результатов на принтере.

В пробе венозной крови определялись; напряжение кислорода (РО2), напряжение углекислого газа (РСО2), буферная емкость (BE), pH плазмы крови. Исследования проводились в до- и послеоперационном периоде с оценкой динамики показателей. При этом, за контрольные показатели при­няты полученные при отсутствии ХОЗАНК: РО2 - 40,0±1,5 мм рт.ст., РСО2- 50,5+2,5 мм рт.ст., pH венозной крови - 7,37±0,43, буферная емкость -2,0±0,02 ммоль/л.

Оценка вегетативного статуса.

Для выполнения оценки вегетативного статуса необходимы:

  1. Программно-аппаратный комплекс «Криорефлексотест аурикулярный для определения вегетативного статуса человека КРА-01 «Диал»» производства ЗАО «Диал Инжиниринг» Санкт-Петербург. ОКНО 49973211, рекомендованный Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 4 от 09 ноября 2001 г.) к серийному производству и применению в медицинской практике. Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 29/23041101/3338-02 от 27.02.2002 г.
  2. Персональный компьютер мультимедийной конфигурации
    с операционной системой не ниже WINDOWS-95.

Программно-аппаратный комплекс состоит из криозонда в виде специальной ручки с термоэлементом на наконечнике; блока управления режимом охлаждения и программного обеспечения персонального компьютера для управления режимом работы аппарата, обработки данных, цифрового, текстового и графического выведения результатов обследования. Криозонд представляет собой медную ручку длиной 150 мм и диаметром 12 мм с конусной рабочей частью, переходящей в цилиндрический щуп длиной 4 мм и диаметром 2 мм, на торце которого закреплен термоэлектрический полупроводниковый элемент диаметром 2 мм.

Вегетативный статус оценивается по результатам «Базового теста», представляющего набор реперных зон ушной раковины, необходимых для оценки состояния органов и функциональных систем организма: ЦНС, дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения, секреции. «Базовый тест» имеет строго определенную последовательность проведения, обеспечивающую точность локализации РЗ и быстроту проведения процедуры обследования.

В протоколе «Аурикулярный криорефлексотест» в таблице «Холодовая чувствительность рефлексогенных зон» приводятся количественные и качественные оценки ПХЧ РЗ с позиций «повышенный — нормальный — пониженный» В таблицах представлены четыре функциональные группы нервных центров «Базового теста»: ЦНС, дыхательная и сердечнососудистая система (ДС — ССС), пищеварительная система (ПС) и выделительная система (ВС). Для отделов ЦНС характеристика вегетативной активности проводится в ряду «эрготропная — нормотропная — трофотропная», для висцеральных систем ВТ оценивается в ряду «ваготония — эйтония — симпатикотония» и степень её выраженности при отклонении от нормы.

В случае, когда ВТ находится в «коридоре нормы», его характеристика дополняется определением «физиологическая ваготония или симпатикотония». Для всех РЗ дается оценка BP с позиций «гипореактивность — норма — гиперреактивность» и оценка ВОД с позиций «недостаточная — нормальная — избыточная» с указанием стороны (D/S) выявленных отклонений от нормы.

Показатели вегетативного статуса также выводятся в графической форме в виде диаграмм «Вегетативный тонус», «Вегетативное обеспечение деятельности», «Вегетативный профиль» и «Висцеро-висцеральные связи», отображенные набором диаграмм ВОД в соответствии с представлениями, принятыми в рефлексотерапии.

Характеристика методов лечения

Критериями отнесения язвенных дефектов к категории синдрома диабетической стопы являлась локализация язвы (раны) на стопе или лодыжечной области. Диагноз нейропатической язвы устанавливался на основании диагностики периферической сенсомоторной нейропатии при сохранном магистральном кровотоке и показателях плече-лодыжечного индекса на обеих конечностях 0,9.

Категория нейроишемической язвы устанавливалась при наличии язвы (гангрены) стопы в сочетании с нарушенным магистральным кровотоком (ПЛИ < 0,5) и признаках периферической сенсомоторной нейропатии. Диабетическая нейроостеоартропатия диагностирована на основании типичной клинико-рентгенологической характеристики поражения, признаках выраженной периферической нейропатии с явлениями асептической деструкции костей стопы в типичных местах биомеханической нагрузки.

Обследование больных проводилось по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы исследования, проводился осмотр с оценкой состояния периферической иннервации и  кровоснабжения, бактериологическое исследование отделяемого.

Топографически язвы распределились следующим образом (табл. 6): подавляющее большинство язвенных и гангренозных поражений  (в сумме 76,7%) локализовались на пальцах стоп. Достаточное количество (19,6%) пациентов страдали гангренозными поражениями дистальных отделов стопы. Оставшиеся 4,7% поражений локализовались в пяточной области и нижней трети голени.

Таблица 6

Количество и характеристика язвенно-некротических дефектов

Локализация и характер

Количество

Процент

Язва одного пальца

107

36,3 %

Язва нескольких пальцев

14

4,8 %

Гангрена одного пальца

62

21,0 %

Гангрена нескольких пальцев

43

14,6%

Гангрена дистального отдела стопы и голени

58

19,6 %

Язва пяточной области

6

2,0 %

Язва нижней трети голени

5

1,7 %

Итого:

295

100 %

Всего нами выполнено 372 операций хирургической обработки гнойного очага, из них - вскрытие флегмон с иссечением некротизированных тканей 104 (28%), ампутации пальцев 112 (30,1%), ампутации дистальных отделов стопы – 61 (16,4%). В случае неэффективности лечения и невозможности локализовать воспалительный процесс, выполнялась ампутация нижней конечности на уровне голени и бедра – 22 (5,8%) (табл. 7).

Таблица 7

Виды и количество выполненных операций

Вид операции

Кол-во / (%)

Некрэктомия

104 (28)

Ампутация пальцев стопы

112 (30,1)

Ампутация дистального отдела стопы

61 (16,4)

Ампутация голени

18 (4,7)

Ампутация бедра

4 (1,1)

Пластика язвенного дефекта местными тканями

43 (11,6)

Пластика раневого дефекта расщепленным лоскутом

24 (6,5)

Внебрюшинная поясничная симпатэктомия (ВПСЭ)

6 (1,6)

ВСЕГО:

372 (100)

Количество операций не соответствует числу прооперированных (n=274) больных по причине выполнения нескольких операций одному пациенту.

Консервативная терапия проводилась всем наблюдаемым пациентам и осуществлялась в следующем объеме:

коррекция углеводного обмена, которая первоначально осуществлялась за счет проведения интенсивной инсулинотерапии, в до- и раннем послеоперационном периоде. В последующем назначались сахароснижающие препараты согласно типу сахарного диабета;

системная антибиотикотерапия (с учетом чувствительности аэробной и анаэробной микрофлоры проводилась до полного заживления раны);

патогенетическое лечение нейропатии (препараты -липоевой кислоты);

сосудистая терапия (сулодексид, фрагмин, клексан, фраксипарин, алпростадил, реополиглюкин);

дезинтоксикационная терапия;

обработка раны осуществлялась с применением препаратов, обеспечивающих антимикробный эффект непосредственно в ране (йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лавасепт). Во второй фазе раневого процесса применялись раневые покрытия на основе коллагена, а также гидрогелевые повязки;

разгрузка конечности;

симптоматическое лечение и лечение сопутствующей патологии.

Катетеризацию глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, выполняли у передней верхней ости подвздошной кости. В качестве оперативного доступа к указанному выше сосуду использовали разрез у данной ости, идущий параллельно на и 2 см выше паховой связки. Этот разрез достаточно удобен. Он не достигал пахового канала, исключая послеоперационные осложнения со стороны последнего, и в тоже время обеспечивал выделение глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, на значительном протяжении. При рассыпном же типе строения данной артерии или окклюзии из данного разреза можно катетеризировать нижнюю надчревную артерию. Сроки стационарного лечения варьировали от 6 до 206 дней, средний койко-день составил 28,79±4,43.

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистические исследования были выполнены, используя SPSS 9.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

Достоверность отличия показателей определялась t-тестом по длительности и Chi-квадратным тестом или точным тестом Fisher's (низкие числа) по категориям. Степень взаимосвязи между показателями, для которых исследовали различное количество больных, была оценена коэффициентом корреляции рангов Spearman. Время до заживления язвы было вычислено анализом выживания Kaplan-Meier. Различия по времени заживления между категориями были проверены log-rank-тестами. Все тесты были двухступенчатые. Данные считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

Сравнительная характеристика классификаций диабетической стопы.

В настоящее время общепринятыми являются несколько классификаций синдрома диабетической стопы. Классификация Meggit-Wagner основана на трех признаках: глубина язвы, степень инфицированности, присутствие или отсутствие гангрены и ее степени. Другая, предложенная на 1-ом международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991),  основывается на патогенезе развития этого осложнения диабета. Согласно этой классификации выделяются следующие формы синдрома диабетической стопы: нейропатическая инфицированная стопа, ишемическая гангренозная стопа и смешанная форма (нейро-ишемическая).

Van Acker/Peter основана на Техасской классификации  и принимает во внимание не только такие клинические особенности, как глубина и тип инфекции (горизонтальная ось), но также и патофизиологические изменения (вертикальная ось), где играет роль ишемический компонент (рис. 2).

Классификация Van Acker/Peter.

Качественный риск ампутации, связанный с патологией стопы

Тип повреждения

Поверхностное эпидермиса

Незначительное мягких тканей, дермы

Значительное мягких тканей

Периостит

Осложненное остеомиелитом *

Степень риска

1

2

3

4

5

Изменения на стопе

А. Нарушение чувствительности на стопе

В. Нечувствительность стопы и деформация костей

С. Стопа Шарко

D. Ишемическая стопа

Е. Нечувствительность стопы и ее ишемия

Рис. 2.  Классификация Van Acker/Peter

* Остеомиелит с разрушением кости и значительное поражение мягких тканей с вовлечением в процесс кости

Горизонтальная ось, показывающая обширность инфицирования ран:

Категория 1. Сугубо поверхностная язва без видимых признаков инфицирования

Категория 2. Небольшая язва с целлюлитом без вовлечения в процесс сухожилий и костей

Категория 3. Более сильное инфицирование язвы с вовлечением в процесс сухожилий и/или костей с/без нагноения

Категория 4. Периостит – вовлечение в процесс кости без признаков деструктивного остеомиелита

Категория 5. Рентгенографически выраженный деструктивный остеомиелит

Из-за небольшого числа язв в категории Wagner 5 (n=12), она была соединена с категорией 4. Также, чтобы уменьшить количество категорий с низкими значениями в классификации VA/P, были соединены по горизонтали категории 4 и 5 и вертикальные категории B+C и D+E. В результате в исследованиях использовалась измененная классификация VA/P с 15 категориями.

Различия между подгруппами заживления с или без ампутации были исследованы t-тестом по длительности и Chi-квадратным тестом или точным тестом Fisher's (низкие числа) по категориям.

Изучаемая группа состояла из 263 пациентов, у которых выявлено 312 язв. Из них 275 (88,1%) зажили без ампутации и 37 (11,9%) излечились после ампутации. В таблице 9 отображены исследования пациентов, со стратификацией согласно результату: заживление без или с ампутацией (БА или СА, соответственно). В последней группе, средняя продолжительность заболевания диабетом была значительна (25,5 лет).

Распределение язв по классификациям Wagner и VA/P представлено в таблице 8. Диабетические язвы на стопах согласно классификации Wagner таковы: Wagner 1 (n=179)57,4%; Wagner 2 (n=49)15,7%; Wagner 3 (n=53)17,0%; Wagner 4 (n=31)9,9%. Согласно классификации VA/P, 119 (38%) язв имели сосудистое происхождение (DE), из которых 90% в Wagner 1–3, а остальные 10% Wagner 4. Приблизительно 60% язв располагались на пальцах стоп, половина которых были на I пальце. Такая локализация обусловила 83% всех ампутаций.

Таблица 8

Распределение язв согласно VA/P и Wagner (М±m)

VA/P

Wagner 1

Wagner 2

Wagner 3

Wagner 4

Итого

Итого VA/P

A1

53 (29,7%)

53 (17,0%)

A2

41 (22,9%)

11 (22,5%)

2 (3,9%)

54 (17,2%)

A3

5 (10,2%)

7 (13,3%)

12 (3.8%)

A4

13 (24,6%)

13 (4,2%)

132

BC1

15 (8,4%)

15 (4,8%)

BC2

11 (6,1%)

11 (22,5%)

22 (7,1%)

BC3

4 (8,2%)

10 (18,7%)

14 (4,5%)

BC4

10 (18,7%)

10 (3,2%)

61

DE1

36 (20,1%)

4 (8,2%)

8 (25,8%)

48 (15,4%)

DE2

23 (12,8%)

7 (14,2%)

12 (38,7%)

42 (13,5%)

DE3

7 (14,2%)

7 (22,6%)

14 (4,5%)

DE4

11 (20,8%)

4 (12.9%)

15 (4,8%)

119

Итого Wagner

179

49

53

31

312

312

Взаимоотношения между системами классификации, оцененными коэффициентами корреляции по Spearman, показаны в таблице 9.

Классификации друг с другом взаимосвязаны за исключением двух осей VA/P (коэффициент корреляции не существенный). Наиболее выраженная зависимость между Wagner и вертикальной (клинической) осью классификации VA/P.

В Wagner 1 и Wagner 2 ампутации были редки (1,7% и 4,1%, соответственно), тогда как в Wagner 4 распространенность ампутаций была 61,3%  и ограничена только категорией DE. Однако в пределах этой группы зависимость между количеством ампутаций и наличием инфекции в ранах обнаружено не было  (DE 14). Напротив, в Wagner 3 ампутации напрямую зависели как от степени обсемененности тканей, так и от патологических изменений в последних.

Таблица 9

Корреляционная матрица между VA/P и Wagner

с коэффициентами корреляции

Wagner

VA/P

VA/P

горизонтальный

VA/P

вертикальный

Wagner

0,473

0,274

0,665

VA/P

0,931

0,415

VA/P горизонтальный

0,072 (n.s.)

VA/P вертикальный

Результаты показывают, что в классификации VA/P распределение ампутаций возрастает в зависимости от наличия и степени обсемененности тканей и их ишемии.

Кроме того, в классификации Wagner выявлена положительная взаимосвязь между выполнением ампутации и  состоянием стопы по Wagner. Согласно частоте ампутаций, Wagner 3 относится к гетерогенной группе. Кроме того, в обеих классификациях показана похожая связь по продолжительности времени выздоровления, хотя лучшая линейная зависимость выявляется в классификации Wagner.

И классификация Wagner и горизонтальная ось классификации VA/P достаточно отображают прогноз заживления в случае применения ампутации. Это ожидалось, поскольку обе классификации базируются главным образом на клинической картине. По вертикальной оси VA/P также выявлена зависимость шанса на заживление при выполнении ампутации. Поскольку никакой взаимосвязи между вертикальной и горизонтальной осями в этой системе нет, то эти характеристики считаются взаимодополняющими.

Однако потому что вероятность ампутации в Wagner 1 и 2 низка во всех патологических классах, и в Wagner 4 все язвы принадлежат категории с сосудистой патологией (DE), дополнительная информация полезна для Wagner 3. Согласно классификации VA/P, Wagner 3 представляется гетерогенной подгруппой. 41 из 53 язв по Wagner 3 классифицированы как категория 3 или 4 по VA/P, принадлежа всем трем патологическим классам. В отличие от Wagner 3, Wagner 4 гомогенная подгруппа относительно фоновой патологии. Это неудивительно, поскольку развитие гангрены ограничено сосудистой патологией. Однако риск ампутации не определить пока не возникнут изъязвления.

Для ежедневной клинической практики необходима простая и точная классификация, чтобы обеспечить адекватное лечение и предсказывать вероятный исход. Классификация язв VA/P принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner. В промежуточной категории (например, Wagner 3), в которой риск ампутации связан с размером, глубиной и патофизиологическими особенностями трофических изменений, новая классификация VA/P представляется более практичной. Кроме того, классификация VA/P значительно детализирована и может оказаться весьма полезной в хорошо организованной клинике по лечению синдрома диабетической стопы и в центре медицинской статистики.

Состояние иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и способы коррекции его нарушений

       С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы нами было обследовано и пролечено 78 больных СД 2 типа с данной патологией, из них 55 (70%) женщин и 23 (30%) мужчин. Средний возраст больных соответствовал 62,0±4,0 г. Длительность заболевания сахарным диабетом составляла от 5 до 29 лет.

Иммунотропная терапия проводилась всем пациентам с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. В 1-ю группу пациентов (33 человека), отобранных методом случайной выборки в схему лечения включали рекомбинантный IL2 - «Ронколейкин» (фирма «Биотех», г. С-Петербург), который назначался внутривенно капельно в дозе 1.000.000 ед. двукратно, с интервалом в 5 дней. Оставшимся 45 пациентам (вторая группа), был назначен сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазиний бромида (полиоксидоний), назначавшийся внутримышечно по 6 мг в сутки. Обе группы были сопоставимы по возрасту, длительности течения сахарного диабета, по диагностированным вариантам диабетической стопы, структуре гнойно-некротических осложнений, а также по наличию сопутствующей патологии. Все пациенты получали базовое лечение, которое включало оперативные вмешательства и консервативное лечение.

При обследовании пациентов с ГНФ СДС обращало на себя внимание отсутствие выраженных проявлений синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [Ерюхин И.А., 2003].

Так, симптомы ССВР присутствовали исходно только у 40% пациентов. У 60% больных проявлений ССВР не наблюдалось, несмотря на наличие выраженного гнойно-некротического процесса, распространяющегося на глубокие ткани стоп. В частности, гангрена пальцев стоп имела место у 34% пациентов, пенитрирующие трофические язвы с гнойным артритом у 24%, обширные флегмоны у 42% пациентов. В то же время такое поражение предполагает наличие симптомов системного ответа на воспаление у всех 100% пациентов.

В состоянии иммунного статуса нами были выявлены следующие особенности, характерные для данной патологии: снижено число лимфоцитов всех популяций. Выявлена сниженная лимфокиновая функция обеих Т-субпопуляций. В 85% случаев  в клеточном звене отмечается сдвиг вправо ИРИ за счет дефицита числа Т-цитотоксичных (CD8+) лимфоцитов. В 15% наблюдается сдвиг ИРИ влево за счет избытка Т-цитотоксических лимфоцитов на фоне дефицита В-лимфоцитов. Снижена защита эффекторных цитотоксических клеток. В фагоцитозе ослаблена кислородзависимая функция процессов фагоцитарного переваривания; фагоцитарное переваривание замедлено. Выявлена повышенная активность выработки кислородных радикалов. Гуморальный ответ напряжен: повышено количество антител IgG и IgA. Распад и элиминация иммунных комплексов в большинстве случаев оказались неэффективны.

При оценке показателей системы фагоцитоза обращает внимание снижение поглотительной активности фагоцитов: фагоцитарный индекс на фоне выраженных гнойно-некротических изменений не превышал 51,37±2,01%, а фагоцитарное число 3,14±0,5. Результаты НСТ-теста также подтверждали отсутствие адекватной реакции фагоцитов на инфекционный процесс: НСТ спонтанный составил 8,87±0,94%, а спонтанная реакция торможения миграции лейкоцитов – 2,09±0,02. При анализе уровня иммуноглобулинов сыворотки крови отмечено снижение значений IgG до 10,3±2,1 мг/мл у пациентов до лечения и IgA до 0,25±0,5мг/мл.

Включение рекомбинантного IL2 (Ронколейкин) в комплексную терапию пациентов с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете позволило получить следующие результаты. Количество пациентов с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа снизилось до 25% (исходно составляло 40%). Компенсации сахарного диабета удалось достичь у 55% больных (исходно 23%).

У пациентов 1-й группы, очищение раны наступило в среднем на 16,0±2,1 день, гранулирования раны удалось добиться у 70% пациентов, которое наступило, в среднем, на 33,0±3,1 день; полная эпителизация раны достигнута у 72% пациентов в среднем за 43±8 дней. Осложнения течения раневого процесса выявлены у 28% больных. Рецидивы гнойно-некротического процесса произошли у 28%. Малых ампутаций на стопе выполнено 66%. Высокие ампутации на уровне голени и бедра выполнены у 17% пациентов. Средние сроки госпитализации пациентов этой группы составили 48,0±2 дней.

В течение раневого процесса у пациентов 2-й группы очищение раны наступило в среднем на 14,0±1,5 день, гранулирования раны удалось добиться у 74% пациентов, на 29,0±4,3 день; полная эпителизация раны достигнута у 78% пациентов за 38,0±6,0 дней. Осложнения течения раневого процесса выявлены у 23% больных. Рецидивы гнойно-некротического процесса произошли у 25%. Малых ампутаций на стопе выполнено 62%. Высокие ампутации на уровне голени и бедра выполнены у 15% пациентов. Средние сроки госпитализации пациентов этой группы составили 42,2±4,0 дней.

Нами проведено сравнение динамики проявлений ССВР на 1-й; 7-й и 21-й дни от начала лечения в обеих группах. У пациентов первой группы на фоне стандартного лечения с применением рекомбинантного интерлейкина 2 отмечено увеличение количества больных с проявлением ССВР до 55% на 7 день, с последующим снижением до 25% к 21 дню лечения. У пациентов второй группы, получавших полиоксидоний, нами отмечен рост числа пациентов с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа до 46% на 7 день с их снижением до 23% на 21 день от начала лечения. Как уже указывалось, исходные клинико-иммунологические данные у пациентов в обеих группах были достоверно сходными.

Сравнительный анализ параметров иммунного статуса у пациентов первой и второй групп, полученных на 21 день лечения, показал, что относительное количество лимфоцитов было более высоким у пациентов первой группы 28,89±2,5% (27,11±2,5% у больных второй группы) (табл. 14).

Также у пациентов первой группы было более выражено и повышение абсолютных показателей лимфоцитов до 2071,0±125 в мкл, в то время как у пациентов 2-й группы, эти значения не превышали 1833,35±125 в мкл.

Кроме того, у пациентов, получавших иммунотропную терапию Ронколейкином, более выражен был рост относительных показателей и СD19+ лимфоцитов до 16,75±1,17% (9,75±1,17% во второй группе р<0,05), а абсолютные показатели CD19+ клеток у этих пациентов соответствовали 362,46±48,31 в мкл, что также достоверно выше значений, полученных у больных 2-й группы (177,46±48,31). Противоположные тенденции прослеживались в отношении CD8+ (Т-цитотоксических) лимфоцитов, абсолютные значения которых у больных 1-й группы соответствовали 495,42±45,2 в мкл (514,42±45,2 в мкл у пациентов второй группы). Соответственно значения иммунорегуляторного индекса у пациентов 2-й группы также были достоверно выше и составили 2,04±0,3 (1,36±0,3 у первой, р<0,05).

Таблица 14

Сравнительная характеристика иммунного статуса

у больных первой и второй группы (М±m)

Показатели

Норма

До лечения

Первая

группа

Вторая

группа

Лейкоциты  (x 109/л)

4,5-9,5

8,941±0,467

7,644±0,501

8,534±0,211

Лимфоциты (%)

19-37

18,78±1,62

28,89±2,5

27,11±2,5

Лимфоциты (x109/л)

1,6-2,4

1,430±0,112

2,071±0,125

1,833±0,125

СD3+ (%)

52-76

67,38±3,2

65,64±4,3

72,75±4,3

CD3+ абс. (х109/л)

0,95-1,8

0,785±0,076

1,26±0,096

1,37±0,096

СD4+ (%)

31-46

25,86±0,5

29,0±1,3

45,0±1,3

CD4+ абс. (х109/л)

0,57-1,1

0,461±0,041

0,673±0,054

0,873±0,054

СD8+ (%)

23-40

17,45±0,7

18,57±3,2

24,57±3,2

CD8+ абс. (х109/л)

0,3-0,6

365,27±31,2

495,42±45,2

514,42±45,2

ИРИ (CD4/CD8)

1,0-1,7

1,26±0,05

1,36±0,3

2,04±0,3

CD19+ (%)

7-16

14,71±0,13

16,75±1,17

9,75±1,17

CD19+ абс. (х109/л)

0,2-0,4

0,272±0,015

0,362±0,048

0,177±0,048

Фагоцитарный индекс (%)

65,0-95,0

51,37±2,01

69,57±1,3

89,57±1,3

Фагоцитарное число

4,0-10,0

3,14±0,5

5,32±0,35

8,6±0,35

Индекс завершенности  (%)

30-50

27,1±1,1

34,3±2,4

43,4±3,4

ЦИК (усл.ед.)

0,02-0,08

0,09±0,01

0,05±0,01

0,04±0,01

НСТ-тест (%)

5-10

8,87±0,94

6,66±0,99

15,66±0,99

НСТ-тест индуцир.

30-80

63,53±3,03

70,34±4,2

48,34±4,2

Ig G (г/л)

7-19

10,3±2,1

15,65±3,4

14,86±3,4

Ig A(г/л)

1,4-3,2

0,25±0,5

3,48±0,67

1,99±0,17

Ig M(г/л)

0,5-1,9

1,18±0,4

1,75±0,2

1,58±0,2

По окончании курса лечения у больных 2-й группы более значимо изменялись и показатели, характеризующие систему фагоцитоза. Так, значения фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа было достоверно выше  у больных второй группы – 89,57±1,3% (69,57±1,3% во 1-й группе р<0,05) и 8,6±0,35 (5,32±0,2 во 1-й группе р<0,03). Важно отметить, что у пациентов обеих групп отмечалось возрастание уровня IgG, значения которого достигали 15,65±3,4 мг/мл в первой группе и 14,86±3,4 во второй (10,3±2,1 исходно).

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение в программу лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы иммуномодуляторов привело к сокращению сроков лечения, снижению уровня осложнений и позитивным сдвигам в показателях, характеризующих состояние иммунной системы. В свою очередь, при сравнении двух вышеуказанных препаратов, определенное предпочтение следует отдавать полиоксидонию. Кроме того, после применения полиоксидиония в фагоцитозе усиливается кислород-зависимая функция процессов фагоцитарного переваривания; фагоцитарное переваривание в большинстве случаев является завершенным. Также у больных второй группы снижается активность выработки кислородных радикалов.

Состояние системы перекисного окисления липидов, энергокорригирующая и антиоксидантная терапия гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы

Пациенты (n=132) были разделены на 2 группы: больные с гнойной патологией (n=35) и больные ГНФ СДС до лечения и после него (n=97). Изучалась антиоксидантная активность -токоферола (рег. номер Р N001153/01), мексидола (рег. номер 001916/2-2003) и цитофлавина (рег. номер 4603191000222).  Из общего количества больных 36 пациентов получили лечение -токоферолом, 32 человека – цитофлавином и 29 больныхмексидолом. Контрольную группу составили 35 больных с гнойной патологией, не получавших ни один из перечисленных препаратов.

В качестве показателя ПОЛ при СДС мы использовали уровень малонового диальдегида (МДА), как наиболее информативный и исчерпывающий показатель [Банкова В. В., 1990; Зенков Н. К., Ланкин В. З., Меньшикова Е. Б., 2001]. Остальные шесть показателей (восстановленный глутатион (ВГ), уровень свободных сульфгидрильных групп белков (СГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-Ф-ДГ), глутатионредуктаза (ГР), глутатионпероксидаза (ГП), каталаза) характеризовали систему АОЗ [Фадеева Н. И., 2000; Елисеева Т. В., 2002].

При сравнении больных, страдающих синдромом диабетической стопы с больными, имеющими гнойную патологию, получено: снижение ВГ на 13%, СГ на 16%, Г-6-Ф-ДГ на 39%, каталазы на 8%; повышение ГР на 7%, ГП на 22%. Еще большая разница получилась при сравнении больных с ГНФ СДС и условно здоровых. Так выявлено снижение ВГ на 25%, СГ на 38%, Г-6-Ф-ДГ на 38%, и увеличение МДА на 21%. Таким образом, у больных с ГНФ СДС при поступлении выявлялось значимый дисбаланс защитного звена и признаки значительной активности ПОЛ.

Применение всех исследуемых антиоксидантов положительно влияет на нормализацию показателей антиоксидантной защиты и уменьшению активности перекисного окисления липидов. Тем не менее, есть определенная разница в антиоксидантном эффекте этих препаратов (табл. 15).

Проведенные нами исследования показали, что независимо от характера лечения больных с ГНФ СДС наблюдается снижение интенсивности окислительного стресса. Однако степень выраженности изменений в каждой обследованной группе была разной. Наиболее существенные изменения получены при использовании цитофлавина. Выявленный нами положительный клинический эффект обусловлен влиянием исследуемых препаратов на метаболические процессы в нервной ткани. Мы считаем, что для достижения положительного антиоксидантного эффекта, очевидной является необходимость поиска быстродействующих, высокоэффективных средств антиоксидантной защиты, обладающих достаточной специфичностью и полифункциональным действием. Поэтому для коррекции сформировавшихся глубоких нарушений в антиоксидантной системе и снижения интенсивности свободнорадикальных процессов таким больным недостаточно стандартных схем и дозировок антиоксидантных препаратов.

Таблица 15

Содержание ферментов антиоксидантной защиты у обследованных

больных  на фоне лечения антиоксидантными препаратами (М±m)

Показатели

усл.

здоровые

до лечения

после лечения

-токоферол

цитофлавин

мексидол

ВГ, мкмоль/г Hb

6,208 ± 0,485

4,640 ± 0,469

6,366 ± 0,459

6,234 ± 0,209

6,061 ± 0,367

СГ, мкмоль/г Hb

8,453 ± 0,358

5,213 ± 0,608

6,398 ± 0,733

8,318 ± 0,539

7,998 ± 0,657

Г-6-Ф-ДГ, мкмоль/(мин.г Hb)

7,054 ± 0,358

4,335 ± 0,602

5,589 ± 0,867

6,519 ± 0,345

7,189 ± 0,215

ГР, мкмоль/(мин.г Hb)

244,7 ± 15,2

252,8 ± 24,5

261,1 ± 18,0

251,1 ± 11,0

234,1 ± 15,2

ГП, мкмоль/ (мин.г Hb)

3,401 ± 0,146

6,286 ± 0,858

4,885 ± 0,466

3,215 ± 0,587

3,715 ± 0,421

Каталаза, мкмоль/(мин.г Hb)

20,49 ± 1,58

23,36 ± 2,54

25,17 ± 4,35

20,17 ± 4,68

24,16 ± 3,75

МДА, нмоль/г Hb

4,990 ± 0,368

6,303 ± 0,316

5,276 ± 0,356

4,776 ± 0,265

5,071 ± 0,246

Вегетативный статус у больных с гнойно-некротическими формами СДС. При обследовании больных с помощью криотеста были выявлены нарушения вегетативного обеспечения деятельности РЗ-100, РЗ-87, РЗ-101 и РЗ-34, что совпало, соответственно, с кардиальным (87%), абдоминальным (75%) пульмональным (77%) и церебральным (82%) клиническими симптомами. Это свидетельствует о том, что, несмотря на единство системных клинических проявлений сахарного диабета и его осложнений, криотест позволяет надежно выявлять нарушение вегетативной регуляции конкретных физиологических систем.

У пациентов с гнойно-некротическими формами СДС при поступлении чаще всего наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Низкие значения холодового теста в РЗ-101, РЗ-100, РЗ-21, РЗ-89, РЗ-91свидетельствует о серьезных проблемах в вегетативном обеспечении дыхательной системы. При отсутствии признаков дыхательной недостаточности это говорит о нарушении транспорта кислорода через гемато-альвеолярный барьер и тканевой гипоксии. То есть косвенно подтверждает высокую активность перекисного окисления липидов и низкий уровень антиоксидантной защиты. Кроме назначения соответствующей антиоксидантной и антигипоксантной терапии, больным с наиболее выраженными нарушением ВОД РЗ-101 показана ГБО. Наихудшим вариантом нарушения ВОД РЗ является абсолютная ваготония.

У пациентов, получавших лечение в соответствии с рекомендациями оценки ВОД, в большинстве случаев происходила смена показателей вегетативного статуса в сторону эйтонии или симпатикотонии с нормализацией показателей ВОД РЗ.

У пациентов с гнойно-некротическими формами СДС при поступлении чаще всего наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Это объясняется, в первую очередь, наличием как автономной висцеральной, так и периферической нейропатии за счет гликозилированной демиелинизации нервных волокон. Одной из целей лечебных мероприятий у больных с СДС должно быть изменение вегетативного статуса и нормализация вегетативного обеспечения деятельности внутренних органов в сторону симпатикотонии. Отсутствие внятных изменений вегетативного статуса должно рассматриваться как крайняя степень десимпатизации и расцениваться как неблагоприятный прогностический признак.

Знание о состоянии вегетативного статуса также оказалось полезным при планировании выполнения операции внебрюшинной поясничной симпатэктомии. На основе анализа результатов выполненных операций были установлены правила, позволяющие прогнозировать результат поясничной симпатэктомии: положительный эффект поясничной симпатэктомии ожидается, если у больных выявлены исходная симпатикотония; полное отсутствие положительного эффекта и соответственно нецелесообразность операции ожидается, если у пациентов исходная ваготония.

Таким образом, определяющим критерием выбора способа хирургического лечения артериальной недостаточности при СДС является возможность восстановления кровотока. При наличии путей оттока, безусловно, самым эффективным является реваскуляризирующая операция. Когда нет возможности восстановить кровоток, необходимо прибегать к непрямым методам улучшения кровотока в стопе.

В этой ситуации поясничная симпатэктомия позволяет спасти конечность от ампутации, но при условии, что она выполняется по показаниям. Наибольшее значение в определении показаний к поясничной симпатэктомии имеет выявление влияния вегетативной нервной системы на сосудистый тонус в каждом конкретном случае. И здесь, в первую очередь, помогает исследование вегетативного статуса.

Роль гипоксии в патогенезе диабетических макроангиопатий Данные собственных клинико-биохимических и инструментальных исследова­ний, выполненных с учетом существующих концепций, позволили нам представить меха­низм образования диабетических поражений следующей интегральной схемой.

Центральное место в происхождении диабети­ческих ангиопатий отводится нарушению транспорта кислорода и тканевой гипоксии, свя­занными с целым комплексом гормонально-мета­болических изменений, приводящих к нарушению доставки кислорода и его диффузии в тканях.

На фоне дислипидемии и тканевого кислородного голодания запускается механизм дисрегуляции системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты с поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые и приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.

Не­обходимо отметить, что некоторые положения указанной концепции носят предположительный характер. Так, остается неясным, являются ли нарушения транспорта кислорода первичными или вторичными по отношению к тканевой ги­поксии. Однако существенная сторона рассматриваемой гипотезы заключается в возможности объединить известные представления о транспор­те кислорода и патогенетических звеньях диабе­тических ангиопатий, наметить пути даль­нейшего изучения их в эксперименте и клинике, а также определить конкретные подходы к кор­рекции выявленных изменений с новых позиций. Мы не связываем, конечно, возникновение ангиопатий с каким-либо одним определенным механизмом: в результате эволюции тканевое ды­хание находится в зависимости от функций нерв­ной и эндокринной систем, органов дыхания, сер­дечно-сосудистой и кроветворной систем, состоя­ния иммуногенеза и генетических особенностей. Становление и развитие диабетических макроангиопатий опираются, таким образом, на ряд общих закономерностей. Среди них важное место должна занять тканевая гипоксия с комп­лексом гормонально-метаболических нарушений, которой теперь нельзя пренебрегать, не ставя под сомнение дело успешной борьбы с сахарным диабетом. Мы полагаем, что при создании единой интегральной схемы патогенеза диабетических ангиопатий все известные в настоящее время сложные, а порой неоднозначные факторы, от­ветственные за развитие ангиопатий, должны быть рассмотрены с позиций системно-структур­ного анализа. Установление сопряжен­ности структурно-функциональных отношений и причинной связи между ними только и может дать полное представление о действительном генезе диабетических ангиопатий.

Обследование и лечение больных с синдромом диабетической стопы.

Клинический материал составили 295 больных и 312 историй болезней пациентов, находившихся в отделениях хирургической инфекции СПб ГУЗ № 14 (г. Санкт-Петербург) за период с декабря 2000 по март 2008 года.

В 65 % случаев больные направлялись поликлиниками города, 19 % пациентов были доставлены скорой помощью, 16 % обратились самостоятельно.

При анализе данных, полученных при сборе анамнеза, были получены следующие ре­зультаты. Длительность заболевания сахарным диабетом колебалась от 5 до 25 лет. Пациен­ты со сроком заболевания более 5 лет составили 2,5 %, от 5 до 10 лет - 15,5 %, от 10 до 15 лет и от 15 до 20 лет - по 21,0%, от 20 до 25 лет – 13,5 %, свыше 25 лет – 10,5 %. Коррекцию уровня глюкозы в крови проводили 80 % пациентов: из них 20% находились на инсулинотерапии,  36 %  принимали перо­ральные антидиабетические препараты (диабетон, маннинил), 24 % ограничивались соблюдением диеты. Остальные больные не получали никакого лечения по поводу диабета. У 5,1 % сахарный диабет был впервые выявлен при поступлении в стационар. Пре­вентивное лечение, направленное на предотвращение развития синдрома диабетической стопы, не проводилось ни в одном случае.

Следует особо подчеркнуть, что у подавляющего большинства пациентов в анамнезе было сочетание  трех и более хронических сопутствующих заболеваний, что существенно утяжеляло течение основного заболевания.

Большинство из поступивших на лечение больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы имели обширные гнойно-некротические поражения нижних конечностей с тенденцией к дальнейшему расширению и утяжелению процесса.

При проведении неврологического обследования пациентов выявлено снижение или отсутствие различных видов чувствительности: тактильной, температурной, болевой, вибрационной.

Нарастание лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, снижение уровня гемоглобина и количества лимфоцитов, ускорение СОЭ, отмеченные у обследованных больных, в целом соответствуют клинической картине местных изменений пораженной стопы и косвенно свидетельствуют о выраженной интоксикации организма вследствие гнойно-некротического  процесса. Изучение биохимических анализов крови показало изменение количества и соотношения белковых  фракций.

При исследовании системы гемостаза были обнаружены выраженные изменения. В стадии декомпенсации диабета у больных было отмечено достоверное уменьшение времени агрегации, процента дезагрегации и увеличение процента агрегации тромбоцитов. Наряду с этим наблюдалось уменьшение тромбинового времени, АЧТВ, фибринолитической активности, антитромбина III и увеличение протромбинового индекса, активности фибриназы, содержания фибриногена, продуктов паракоагуляции (протаминсульфатный тест), а также появление поздних ПДФ (у 27,6 % больных смешанной формой СДС и у 19,1% из больных с нейропатической формой СДС и 35 % с ишемической формой СДС.

Бактериологическое исследование микробного пейзажа гнойно-некроти­ческого очага выполнялось в момент первичного осмотра, повторный забор мик­рофлоры выполнялся во время оперативного вмешательства.

Отчетливо прослеживается тенденция к микст-инфекции: в большинстве случаев отмечаются аэробно-анаэробные ассоциации. Наиболее часто встречались такие ассоциации, как Staphylococcus aureus + Peptostreptococcus, Staphylococcus aureus + Bacteria melaninogenicus + Peptococcus, Staphylococcus aureus + Enterobacteria + Bacteria fragilis. Также обращает на себя внимание высокий процент MRSA – до 40 %. Данные о характере микрофлоры в зависимости от стадии процесса обязательно учитывались при назначении антимикробной терапии.

При поступлении в стационар всем больным выполнялись рентгенограммы пораженной конечности в двух проекциях. Рентгенологические признаки нарушений костной ткани были выявлены у всех обследованных пациентов. Остеопороз имел место у 29,3 % больных, деформация и дезинтеграция суставов - у 26,3  %, деструкция, остеолиз, остеоартроз - у 44,4 %.

При проведении ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей было обнаружено значительное утолщение стенок сосудов при сохраненном просвете, диаметр сосудов уменьшен примерно в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. При измерении скорости кровотока в артериях нижних конечностей отмечалось снижение последней в 1,5-4 раза (скорость систолическая). Проведенные исследования выявили существенные различия в характере магистрального, коллатерального и микроциркуляторного кровотока на фоне гнойно-некротических процессов при различных формах СДС. Полученные данные явились основанием  для выбора лечебной тактики.

По результатам проведенного диагностического обследования больным назначалась консервативная терапия с целью предоперационной подготовки.

У больных, которым требовалось срочное оперативное вмешательство, подготовка занимала от 8 до 12 часов и включала назначение стандартной дезинтоксикационной и корригирующей показатели гомеостаза терапии, а также препараты для иммунотерапии, антиоксиданты и антикоагулянты. В целях коррекции углеводного обмена больным назначался простой инсулин.

Наличие гнойно-деструктивного процесса у пациентов требовало назначения препаратов, обладающих высокой биодоступностью: фторхинолонов (ципрофлоксацина, моксифлоксацина) и аминогликозидов (гентамицина, тобрамицина). При наличии у больного признаков остеомиелита предпочтение отдавалось линкомицину или клиндамицину. Антибиотики широкого спектра действия использовались в течение 7-10 дней, а затем, согласно результатам бактериологического исследования, при необходимости производилась замена антибиотика. Наиболее часто использовались ципрофлоксацин, метронидазол, рифампицин, линкомицин, цефтазидин, клиндамицин в стандартных дозировках..

Иммуномодулирующие препараты вводили по следующей схеме.

1. 1 млн. ЕД ронколейкина внутривенно капельно в течение 4-6 часов в первые сутки с момента поступления пациента и на третьи сутки после оперативного вмешательства.

2. Полиоксидоний назначали внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно 10 дней.

Результаты применения препаратов оценивались по изменению показателей иммунологического исследования крови пациента.

Назначение ангиопротекторов проводилось с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Сулодексид (Весел дуе эф) в дозе 600ЛЕ х 1 раз в день в течение 15 дней с последующим приемом препарата в капсулах по схеме: 1 капсула х 2 раза в день в течение месяца; ацетилсалициловая кислота в дозе 125 мг х 1 раз в день вечером в течение всего курса лечения. Низкомолекулярные гепарины (Фрагмин, Клексан, фраксипарин) по 0,4 МЕ подкожно 1 раз в сутки в течении 15 дней. При наличии ишемической форме СДС с признаками хронической артериальной недостаточности назначались препараты простагландинов PgE1 (алпростадил), а также реополиглюкин.

Еще одним новым элементом базовой терапии явилось применение антиоксидантов.  Наиболее существенные изменения получены при использовании цитофлавина. Выявленный нами положительный клинический эффект обусловлен влиянием исследуемых препаратов на метаболические процессы в нервной ткани.

Проведение комплексной предоперационной подготовки позволило локализовать гнойно-некротические изменения на конечностях, эффективно купировать перифокальные воспалительные явления, ликвидировать проявления лимфангоита и лимфаденита, добиться формирования более полноценной демаркации нежизнеспособных тканей. При этом почти у половины пациентов (46 %) происходило более быстрое устранение отеков в дистальных отделах нижних конечностей, а у 24 % отмечалось частичное восстановление болевой, тактильной и температурной чувствительности.

Неотложные (в течении 6 часов) оперативные вмешательства производились только по следующим показаниям:

- распространение гнойно-деструктивного процесса на стопе по тыльной или подошвенной поверхности (обширная флегмона стопы);

- нарастание симптомов общей интоксикации организма;

- угроза развития бактериально-токсического шока.

Местное медикаментозное лечение - один из важных компонентов лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы, дополняющий, но не заменяющий хирургическое пособие.

Поэтому на разных стадиях раневого процесса целесообразно применять повязки, обладающие различными свойствами.

В 1 фазу раневого процесса: мази на полиэтиленоксидной основе, растворы антисептиков, для очищения ран от некротических тканей: сорбенты.

Во 2 фазу раневого процесса: мази, гидроколлоиды, раневые покрытия, гелевые повязки, пенно- и пленкообразующие аэрозоли.

В 3 фазу раневого процесса:  препараты депротеината крови телят, препараты фактора роста эпителия (эбермин) и тромбоцитов (регранекс).

Проведение предоперационной подготовки по вышеописанным методикам обеспечило восстановление функции ком­понентов неспецифической резистентности организма больных с гнойно-некро­тическими формами синдрома диабетической стопы, нормализацию показателей гемостаза и системы ПОЛ-АОЗ, что позволило значительно снизить частоту выполнения «высоких» ампутаци и сосредоточиться на выполнении органосберегающих операций. В ряде случаев оно дало возможность прибег­нуть к наложению первично отсроченных, а у некоторых пациентов - и первич­ных швов.

Формирование лечебной программы в соответствии с нашими рекомендациями позволяет снизить риск дальнейшего прогрессирования гангренозных изменений на стопе и сохранить опороспособную конечность. Сохранение функционально активной конечности является одной из основных задач в лечении гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных СД. Исполнение программы обеспечивается разработанным нами алгоритмом диагностики и лечения больных с диабетическими гангренами (рис. 3).

Таким образом, радикальным образом дополненные схемы лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволили рационально подготовить этих больных к хирургическому этапу лечения, снизить число «высоких» ампутаций, сократить сроки госпитализации и добиться выраженного клинического эффекта.

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Данные показатели объясняются не только применением вышеупомянутых схем, хотя они имели решающее значение.  Это также явилось результатом  более продуманного проведения  комплексной терапии, оправданными, адекватными и в срок выполненными оперативными вмешательствами, тесным взаимодействием с эндокринологами, кардиологами, анестезиологами-реаниматологами. Так был реализован принцип мультидисциплинарности в лечении гнойно-некротических форм СДС.

Выводы

  1. Анализ клинических проявлений гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы и их сопоставление с данными инструментальных и лабораторных исследований подтвердили гетерогенность синдрома диабетической стопы и его крайнего проявления в виде осложненных гнойно-некротических форм. Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения осложненного синдрома диабетической стопы в большинстве случаев обусловлено недостатками диагностики, направленной только на оценку состояния периферического сосудистого русла без детализации имеющихся нарушений иммунной и антиоксидантной систем, неопределенной хирургической тактикой, нерациональной антибактериальной терапией, проводимой без учета особенностей осложненного течения заболевания, отсутствием консолидирующего и противорецидивного лечения.
  2. Для каждого вида осложненного течения синдрома диабетической стопы характерен определенный набор патоморфологических и патофизиологических признаков: характер, выраженность и длительность воспалительных и гнойно-некротических проявлений, степень поражения периферического артериального русла, состояние иммунной системы, выраженность нарушений антиоксидантной защиты, нейропатические проявления и изменения вегетативной нервной системы.
  3. В специализированной клинике по лечению синдрома диабетической стопы двухуровневая классификация Van Acker/Peter имеет бльшую практическую ценность. Эта классификация принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner, значительно детализирована и прогностически выверена.
  4. У пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы имеются клинические  и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности, которые характеризуются вялым течением воспалительного процесса, длительно сохраняющимися проявлениями полиорганной недостаточности; слабо выраженными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа, наличием относительной и абсолютной лимфопении; снижением относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, субпопуляции CD4+ лимфоцитов, а также показателей фагоцитоза. Включение в программу комплексного лечения больных с гнойно-некротическим осложнениями синдрома диабетической стопы иммунокорригирующих препаратов улучшает показатели иммунограм, способствует более благоприятному течению воспалительного процесса и сокращению сроков лечения.
  5. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы сопровождается актива­цией процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует накопление малонового диальдегида в плазме крови больных. Активации процессов оксидации сопутствует угнетение в системе антиоксидантной защиты в виде уменьшения активности восстановленного глутатиона на 25%, сульфгидрильных групп белков на 38%, глюкозо-6-фосфатгидрогеназы на 38%, в эритроцитах и каталазы в плазме крови и угнетении активности глутатионредуктазы в эритроцитах и  в плазме.
  6. При развитии гнойно-некротических осложнений на стопах у больных с сахарным диабетом кардинально изменяется вегетативная регуляция. У этих пациентов при поступлении в 78,8% наблюдений наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Это в значительной степени объясняется наличием как автономной висцеральной, так и периферической нейропатии за счет гликозилированной демиелинизации нервных волокон.
  7. Основными звеньями в патогенезе диабети­ческих поражений мягких тканей является нарушение транспорта кислорода и тканевая гипоксия. На фоне существующей дислипидемии запускается механизм активации системы перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной защиты с увеличением титра активных кислородных метаболитов и поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.
  8. Хирургическая тактика и консервативное лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы должны быть дифференцированными в зависимости от клинической формы заболевания, выраженности патологических проявлений и длительности заболевания сахарным диабетом. Добиться заживления раневых и  язвенных дефектов удается при сочетании адекватной хирургической тактики и многокомпонентной консервативной терапии, направленной на эрадикацию микробных аэробно-анаэробных ассоциаций, компенсацию иммунных нарушений, восстановление показателей антиоксидантной защиты, коррекцию углеводного обмена, снижение проявлений декомпенсированного сахарного диабета и компенсацию выраженной, как правило, соматической патологии.
  9. Радикальным образом дополненные схемы лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволяют рационально подготовить этих больных к хирургическому этапу лечения, снизить число «высоких» ампутаций, сократить сроки госпитализации и добиться выраженного клинического эффекта. Высокие показатели также явились результатом  более продуманного проведения  комплексной терапии, оправданными, адекватными и в срок выполненными оперативными вмешательствами и внедрением принципа мультидисциплинарности в лечении гнойно-некротических форм СДС.

Практические рекомендации

1. Индивидуализация лечения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы требует всесторонней диагностики характера, выраженности и длительности основных морфофункциональных проявлений: степени интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, состояния магистрального и микроциркуляторного периферического кровотока, степени поражения периферической и вегетативной нервной системы, уровня подавления антиоксидантной защиты и выраженности перекисного окисления липидов и угнетения клеточного и гуморального иммунитета.

2. При клинической оценке больных, поступающих в специализированный стационар с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, следует пользоваться двухуровневой классификацией Van Acker/Peter.  При классифицировании следует обращать внимание на прогностические критерии оценки конкретных больных с целью выработки индивидуальной лечебной тактики.

3. Общеклинические методы обследования в сочетании с ультразвуковыми методами обследования состояния периферического кровотока (ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография),  исследованиями болевой, тактильной чувствительности (тупая игла, монофиломенты Semmes Weinstein), вибрационной чувствительности являются основными и наиболее ин­формативными в диагностике язвенной болезни и ее осложнений. Анализ полученных данных необходим для диагностики клинической формы осложнений синдрома диабетической стопы. Также обследование больного необходимо дополнять 3-х кратными микробиологическими исследованиями раневого отделяемого для выбора тактики и режима антибактериальной химиотерапии, Rg-графией стоп и артериографией нижних конечностей (при ишемических формах).

4. С целью выработки индивидуальной лечебной хирургической тактики, больным, страдающим диабетическими гангренами необходимо исследовать вегетативный статус и оценку вегетативного обеспечения деятельности органов и систем. Для этого в течении первых суток и по окончанию лечения требуется выполнять троекратный (с интервалом 2 часа) аурикулярный криорефлексотест. Полученные данные нужно использовать как для адекватной коррекции деятельности органов и систем больного, так и для оценки эффективности лечебного процесса. Отсутствие при лечении изменений вегетативного статуса свидетельствует о крайней степени десимпатизации и расценивается как неблагоприятный прогностический признак. Параметры вегетативного статуса учитываются также при планировании внебрюшинной поясничной симпатэктомии.

5. Принимая во внимание установленный факт вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и клиническую эффективность имммунокорректоров, следует при поступлении производить исследование иммунного статуса и назначать иммунокорректоры в следующих дозировках: 1 млн. ЕД ронколейкина внутривенно капельно в первые и третьи сутки с момента поступления пациента, или полиоксидоний внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течении 10 дней. На 12 сутки следует повторить исследование иммунного статуса.

6. Учитывая, что гнойно-некротический процесс при поражении стоп у диабетиков сопровождается актива­цией процессов ПОЛ и угнетением АОЗ, больным с гнойно-некротическими формами СДС показана антиоксидантная и энергокоррегирующая терапия в виде цитофлавина (20,0 мл на 200,0 мл изотонического раствора 1 раз в день) и мексидола (2,0 мл 5% р-ра внутримышечно 3 раза в сутки) в течение 15 дней.

7.Выполнение неотложных (в течение 6 часов) оперативных вмешательств необходимо лишь в случаях распространения гнойно-деструктивного процесса на стопе по тыльной или подошвенной поверхности (обширная флегмона стопы) с нарастанием симптомов общей интоксикации организма и угрозой развития бактериально-токсического шока.

8. В случаях наличия ограниченных по распространенности и клинической выраженности процессов оперативное вмешательство необходимо производить только после выполнения полного курса многокомпонентной предоперационной подготовки.

9. На разных стадиях раневого процесса целесообразно применять повязки, обладающие различными свойствами. В 1 фазу раневого процесса мази на полиэтиленоксидной основе, растворы антисептиков, для очищения ран от некротических тканей, сорбенты. Во 2 фазу раневого процесса мази, гидроколлоиды, раневые покрытия, гелевые повязки, пенно- и пленкообразующие аэрозоли. В 3 фазу раневого процесса препараты депротеината крови телят, препараты фактора роста эпителия (эбермин) и тромбоцитов (регранекс).

10. При лечении больных с гнойно-некротическими формами СДС необходимо применение мультидисциплинарного метода.  То есть в разработке лечебной программы должны принимать активное участие эндокринологи, нефрологи, офтальмологи, кардиологи, сосудистые хирурги. Консолидирующим и направляющим звеном в определении лечебной тактики в данном случае становится хирург – специалист по хирургической инфекции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Липин, А.Н. Роль оценки состояния перекисного окисления липидов в оптимизации лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС/А.Н.Липин, С.Н.Иванов // Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа». М.: Б.и., 2005.- С.119.
  2. Липин, А.Н. Патогенетическое и клиническое значение системы перекисного окисления липидов и антиоксидазной защиты в развитии гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, С.Н.Иванов // Современные технологии в хирургии. – СПб: Издательский дом СПб МАПО. – 2006. – С.196.
  3. Липин, А.Н. Иммунокоррекция в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / Липин, А.Н., Срабионов В.О., Рухляда Н.В. // Хирургические технологии. – СПб: Б.и., 2006. – С.196.
  4. Липин, А.Н. Местное медикаментозное лечение ран у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы / Липин, А.Н., Срабионов В.О., Рухляда Н.В. // Хирургические технологии. – СПб: Б.и., 2006. – С.195.
  5. Липин А.Н. Состояние ран у больных с декомпенсированным сахарным диабетом / А.Н.Липин // Физиологические аспекты современных хирургических технологий. – СПб: Воен.-мед. акад, 2006. – С. 123.
  6. Липин, А.Н. Микробный пейзаж гангренозных поражений у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. № 1 (прил., ч 2). – С.699–700.
  7. Липин, А.Н. Применение длительных внутриартериальных инфузий в лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (прил., ч 2). – С.699.
  8. Липин, А.Н. Длительные внутриартериальные инфузии в лечении синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Мед. акад. журн. – 2007. – т.7, №3 (прил.10). – С.105–106.
  9. Липин, А.Н. Оценка прогностической значимости классификаций язвенных поражений диабетической стопы применительно к  результатам лечения / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Мед. акад. журн. – 2007. – т.7, №3 (прил.10). – С.106–107.
  10. Липин, А.Н. Состояние перекисного окисления липидов  у больных  гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Мед. акад. журн. – 2007. – т.7, №3 (прил.10). – С.107–108.
  11. Липин, А.Н. Результаты лечения нейропатической формы диабетической стопы препаратами липоевой кислоты / А.Н.Липин, В.О.Срабионов, Н.В.Рухляда // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.– 2007. № 3. – С.20–23.
  12. Липин, А.Н. Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин // Актуальные вопросы военно-морской медицины. – СПб.: Авис. – 2007. – С. 43 – 44.
  13. Белевитин, А.Б. Перекисное окисление липидов  у больных  с синдромом диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". – М.: Б.и., 2008. С. 347.
  14. Белевитин, А.Б. Результаты посевов отделяемого из ран у больных с  синдромом диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". – М.: Б.и., 2008. С. 346.
  15. Белевитин, А.Б. Внутриартериальные инфузии в лечении гнойно-некро-тических форм синдрома диабетической стопы / А.Б.Белевитин, А.Н.Липин, В.О.Срабионов // Материалы 3-го международного хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России". – М.: Б.и., 2008. С. 348.
  16. Липин, А.Н. Сравнительная характеристика классификаций синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. № 1. – С.16–21.
  17. Липин, А.Н. Принципы хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. № 1. – С.139 – 143.
  18. Липин, А.Н. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Морская медицина. – СПб: Авис. – 2007. – С. 45–46.
  19. Липин, А.Н. Результаты посевов отделяемого из ран у больных с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. № 4 (прил.). – С.26.
  20. Липин, А.Н. Перекисное окисление липидов  у больных  с синдромом диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.– 2008. № 4 (прил.). – С.26.
  21. Липин, А.Н. Антиоксидантные препараты в интенсивной терапии тяжелых больных с гнойной хирургической патологией мягких тканей / А.Н.Липин, Т.Б.Усманова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. № 4 (прил.). – С.27.
  22. Липин, А.Н. Внутриартериальные инфузии в лечении гнойно-некроти-ческих форм синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. № 4 (прил.). – С.28.
  23. Липин, А.Н. Хирургическое лечение пациентов с гнойно-некротичес-кими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. № 4. – С. 16 19.
  24. Липин, А.Н. Способы коррекции нарушений иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. – № 4. – С. 19 23.
  25. Липин, А.Н. Значение классификации Ван-Акера/Питера в оценке язвенных поражений диабетической стопы / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Инфек. в хир. – 2008. – Том 6 (прил. 1). – С.41.
  26. Липин, А.Н. Местное лечение ран у больных с диабетическими гангренами / А.Н.Липин, А.Б.Белевитин, В.О.Срабионов // Инфек. в хир. – 2008. – Том 6 (прил. 1). – С.42.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.