WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АНТОНЯН ВИТАЛИНА ВИКТОРОВНА

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА И

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.04 внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Астрахань - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академия»

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию РФ

Научный консультант: доктор, медицинских наук,

профессор Панов Анатолий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,  профессор Осадчук Михаил Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Козлова Ирина Вадимовна

доктор медицинских наук, 

профессор Левитан Болеслав Наумович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

 

Защита состоится «____»_____________2011г., в ____ часов  на заседании диссертационного Совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121) 

Автореферат разослан «_____.» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, кандидат

медицинских наук, доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 



Актуальность проблемы

Ведущее место среди патологии пищеварительной системы принадлежит кислотозависимым эрозивно-язвенным заболеваниям. Высокая заболеваемость от 13,3 до 33,6% в разных регионах РФ (Осадчук М.А. с соавт., 1998; Бабаева А.Р., Родионова О.Н., 2006; Оноприев В.И.,2006; Чернов В.Н., 2006; Черноусов А.Ф., 2006; Козлова И.В., Пахомова А.Л., 2010; Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2010), частые рецидивы и осложнения, длительная нетрудоспособность больных, а вследствие этого значительные экономические затраты, дают основание отнести проблему кислотозависимых эрозивно-язвенных заболеваний к наиболее актуальной в современной медицине. В последнее время отмечается неуклонный рост геморрагических осложнений язвенной болезни (ЯБ) как желудочной, так и дуоденальной локализации, а также участились случаи перфоративных и стенозирующих язв (Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Гостищев В.К. с соавт., 2005; Авакимян В.А. с соавт., 2006; Лобанков В.М., 2009; Эфендиев В.М., 2009; Millat B., 2000).

Внедрение эффективных противоязвенных препаратов и схем лечения позволило сократить плановое хирургическое лечение ЯБ, при этом отмечен рост неотложных операций при перфоративной и кровоточащей язве. Все это привело к росту общей и послеоперационной летальности (5,3-8,5%) (Оноприев В.И., 2006) и увеличению числа болезней оперированного желудка (БОЖ) до 49% (Богомолов Н.И., 2006; Акимов В.П., 2008; Лобанков В.М., 2009; Scholmerich J., 2004). Увеличение числа БОЖ можно объяснить ограниченными возможностями в их прогнозировании в условиях экстренной хирургии.

Известно, что существует тесная взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы (ВНС) и клиническими проявлениями кислотозависимых эрозивно-язвенных заболеваний. Однако в их лечении не всегда учитывается роль ВНС, что существенно снижает качество жизни пациентов (Колесникова И.Ю.,2005; Chey W.Y., 2003). Дисфункция ВНС приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов, трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. При заболеваниях органов пищеварения вегетативная реактивность нарушается в 93% случаев, причем в 87-91% преобладает симпатикотоническая реактивность. Предполагается, что ЯБ является специфическим проявлением определенного сегментарного симпатического дисбаланса полиэтиологического происхождения. Имеется патогенетическая связь язвообразования с повышением тонуса адренергического звена регуляции секреции желудка, с вторичной, возможно компенсаторного характера, системной ваготонией (Коротько Г.Г.,2002).

Большое значение в механизмах эрозивно-язвенных заболеваний придается кислотно-пептическому фактору, моторно-эвакуа­тор­ным нарушениям и сосудистым реакциям, которые регулируются нервно-вегетативным фактором. Спазм артериол, вызванный симпатоадреналовыми воздействиями, может вызвать каскад нарушений, ведущих к тканевой гипоксии и вызвать поражения желудка (Левитан Б.Н. с соавт.,1988; Пасечников В.Д.,2004; Горбань В.В., 2006). Избыточность симпатических воздействий вызывает компенсаторное усиление эфферентных влияний парасимпатической нервной системы. Некоторыми авторами признается ведущая роль симпатикотонии в развитии кислотозависимой патологии гастродуоденального комплекса, в то время как лечение проводится холинолитиками. Кортиковисцеральные вегетативные дисфункции являются основной причиной различных механизмов язвообразования (Бутов М.А.,1999; Чернов В.Н.,2006).

Любой вид вегетативного дисбаланса может оказывать пусковое влияние на возникновение рецидива ЯБ (Коротько Г.Г.,2002; Бутов М.А.,2003). При этом «ваготония» способствует усилению агрессии, а «симпатикотония» – нарушению микроциркуляции, снижению секреции слизи и бикарбонатов (Александрова В.А., Дудникова Э.В.,2001). ВНС является связующим звеном между психикой и соматикой (Вейн А.М.,1997; Григорьев П.Я.,2001). Дисфункция ВНС, так же как и инфекция Helicobacter pylori (НР), является необходимым условием для образования хронической пептической язвы (Nomura M.,2000; Yukinaka M., 2000).

Продолжает увеличиваться число больных симптоматическими гастродуоденальными язвами (СГДЯ) на фоне других заболеваний (Калиш Ю.А.,2007; Калинин А.В., 2010; Spirt M.J., 2004). Среди причин кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки острые эрозии и язвы составляют от 10 до 30% (Тверитнева Л.Ф.,2008).  Летальность при осложненных острых язвах остается высокой и достигает 80% (Кубышкин В.А., 2004).  СГДЯ, по существу, являются вторичными, патогенетически тесно взаимосвязанными с другими основными заболеваниями или экстремальными воздействиями. Для них типично то, что один или группа патогенетических факторов, нарушающих равновесие между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки, регулируются ВНС. Актуальность дальнейшего изучения проблемы СГДЯ подтверждается высокой летальностью этих больных (Федорченко Ю.Л.,2002; Сорокина Е.А.,2007; Тверитнева Л.Ф.,2008).

В развитии болезней оперированного желудка (БОЖ) играют роль изменения функционального состояния холинергической и симпатоадреналовой систем (Лисовская Т.В., 2000; Акимов В.П., 2008; Svab J., 2001; Gilliam A.D., 2003). Нарушения медиаторно-ферментного равновесия обуславливают клинику постгастрорезекционных и постваготомических синдромов. Кроме того, в механизме развития демпинг-синдрома (ДС) важную роль играет инсулин, поскольку регуляция его содержания в организме тесно связана с парасимпатической иннервацией. Ускоренная эвакуация пищи из культи желудка, быстрый пассаж по тонкой кишке с последующим неадекватным осмотическим и рефлекторным действием сопровождается возбуждающим влиянием на функционально неустойчивый регулирующий аппарат ВНС.

Современная медицина даёт возможность использовать научно-обоснованные тесты в определении функционального состояния ВНС у больных с БОЖ, обеспечивающей поддержание гомеостаза (Усманов М.М. 2000; Третьяков А.А.,2008).

Таким образом, проблема изучения роли ВНС в патогенезе эрозивно-язвенных заболеваний как главного регулирующего звена работы ЖКТ, является актуальной. Однако, в настоящее время, нет четких данных в отношении оценки взаимосвязей между вегетативной дисфункцией, особенностями клинической картины ЯБ, СГДЯ, БОЖ; в диагностике дисфункции ВНС у этой категории больных редко используются объективные методы, в комплексном лечении эрозивно-язвенных заболеваний не используется коррекция вегетативных нарушений. Учитывая противоречивость литературных данных по поводу нарушений вегетативной регуляции при ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточную изученность вегетативного статуса у больных симптоматическими язвами, единичные исследования в функционировании ВНС при БОЖ имеется необходимость дальнейшего изучения этой проблемы, что и определило цель исследования.

Цель исследования

Разработка алгоритма диагностики вегетативных дисфункций у больных кислотозависимыми эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и их коррекция. 

Задачи исследования:

1.Изучить особенности вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Определить наличие вегетативных дисфункций у пациентов с гастродуоденальными эрозиями.

3.Оценить характер вегетативных нарушений при симптоматических гастродуоденальных язвах.

4.Изучить особенности дисфункции вегетативной нервной системы при болезнях оперированного желудка.

5.Определить наличие вегетативных расстройств у больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.

6.Составить алгоритм диагностики вегетативных нарушений у больных кислотозависимыми эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и у пациентов с болезнями оперированного желудка.

7.Разработать дифференцированный подход к лечению кислотозависимых эрозивно-язвенных заболеваний и болезней оперированного желудка с учетом вегетативных нарушений.

Новизна исследования

Впервые проведено комплексное клинико-диагнос­ти­чес­кое исследование вегетативных нарушений с применением метода кардиоритмографии (КРГ) у больных ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматическими язвами и некоторыми болезнями оперированного желудка. Разработан новый способ определения типа демпинг-реакции при ДС с помощью КРГ и даны рекомендации по лечению этих состояний.

С учётом данных КРГ, вегетативного статуса даны рекомендации по коррекции лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматических язв, некоторых болезней оперированного желудка и предложена более стройная система реабилитации этих больных. Впервые, с помощью КРГ, осуществляется контроль эффективности лечения вегетативных нарушений.

Исследовано состояние качества жизни больных ЯБ в зависимости от коррекции вегетативных нарушений.

Практическая значимость

Разработаны диагностические этапы выявления вегетативных нарушений у больных кислотозависимыми эрозивно-язвенными заболеваниями и оперированных по этому поводу.

Диагностические этапы выявления вегетативных нарушений могут быть использованы при проведении патогенетического лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, СГДЯ, гастродуоденальных эрозий и некоторых БОЖ.

Предложен дифференцированный подход к лечению кислотозависимых эрозивно-язвенных заболеваний и БОЖ с учетом вегетативных нарушений.

Разработан новый способ определения типа демпинг-реакции при ДС с помощью КРГ, позволяющий объективно оценить состояние этих больных и назначить адекватное лечение.

Предложен диагностический алгоритм выявления вегетативных нарушений у больных ДС.

Использование КРГ в диагностике вегетативных дисфункций дает возможность прогнозирования рецидивов ЯБ после её хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Значительное место в патогенезе эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки принадлежит вегетативным дисфункциям. Изменения взаимоотношения между эрго- и трофотропной системами приводит к нарушению микроциркуляции, моторно-эвакуаторной и секреторной функции желудка.

Вегетативный дисбаланс является фактором риска формирования эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Один или группа патогенетических факторов, регулируемых ВНС и нарушающих равновесие между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки, становятся ведущими в развитии этой патологии.

Больным эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки присущи психоэмоциональные расстройства, усиливающие проявления вегетативного дисбаланса.

Метод КРГ в клинико-диагностическом исследовании вегетативного статуса расширяет представления о вегетативных дисфункциях у больных эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Составленный алгоритм основных диагностических этапов выявления вегетативных нарушений объективно и полноценно определяет вегетативный статус больных кислотозависимыми эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кардиоритмографическая проба с глюкозной нагрузкой позволяет объективно оценить тип демпинг-реакции при ДС и провести дифференцированное лечение.

Комплексный дифференцированный подход к лечению кислотозависимых эрозивно-язвенных заболеваний и БОЖ с коррекцией вегетативных нарушений улучшает показатели качества жизни этих пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены: на ежегодных научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей города и области (Астрахань, 2003, 2005, 2007,2009,2010); на Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003); на Всероссийской конференции хирургов (Москва, 2003); на заседании городской терапевтической конференции (Астрахань, 2005); на Всероссийской конференции хирургов (Махачкала, 2005); на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006); на гастроэнтерологической конференции «Актуальные проблемы лечения кислотозависимых заболеваний» (Астрахань, 2008); на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2009); на заседании Астраханского регионального общества гастроэнтерологов (Астрахань, 2010); на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2011).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику гастроэнтерологического и диагностического отделений МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. С.М.Кирова» г. Астрахань, отделения функциональной диагностики «Клиническая больница №2 ФГУ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологи­чес­кого агентства» г. Астрахань. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии и слушателей факультета последипломного образования на кафедре внутренних болезней с курсом эндокринологии ФПО, на кафедре хирургических болезней ФПО с курсом эндоскопии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследо­ва­тель­ской программы на 2005-2010 гг. МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Внут­­ренние болезни». Госрегистрация № 01201002124.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, 11 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертаций, получен патент на изобретение.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследова­ний, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 334 источника, из них 203 отечественных и 131 иностранных. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 55 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты проведенного обследования 474 пациентов: 103 больных ЯБ; 88 больных с СГДЯ; 175 - с БОЖ; 40 больных с гастродуоденальными эрозиями; 38 пациентов с рецидивом ЯБ после ушивания перфоративной язвы. Группу сравнения составили 30 практически здоровых лиц (контрольная группа), не имевших патологии желудочно-кишечного тракта в анамнезе, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными пациентами.

Больные обследовались при поступлении в стационар, в динамике заболевания и после курса проведённого лечения. Диагноз заболеваний верифицировался на основании характерных жалоб, анамнестических, объективных, лабораторных, эндоскопических и КРГ данных. При постановке диагнозов пользовались МКБ-10.

Среди 103 больных ЯБ было 87,3% мужчин и 12,7% женщин. Средний возраст обследованных пациентов составил 42,6±2,1 года. Наиболее представительными оказались возрастные группы 31-40 лет и 41-50 лет, которые составили больше половины (66%) госпитализированных.

Осложнённые формы ЯБ были зарегистрированы в 26,2% случаев. В структуре изучаемого перечня осложнений наибольший удельный вес занимали гастродуоденальные кровотечения – 15,5%, стенозы выходного отдела желудка – 6,8% и перфоративные язвы – 3,8%.

При обследовании пациентов ЯБ суммарный титр антител (М, G, А) к антигену CagA НР выявлялся в 70% случаев в группе больных ЯБЖ и в 80,5% случаев  в группе больных ЯБДК. В контрольной группе  суммарный титр антител выявлялся у 20% обследуемых. Инфицированность НР достоверно чаще наблюдалась при ЯБДК.

Особое внимание при объективном обследовании больных уделялось нарушениям ВНС. У 65% больных отмечалась лабильность пульса, в 21% случаев – артериальная гипотония, в 80% случаев - отсутствие равновесия тонуса ВНС по данным индекса Кердо. Распределение больных по полу, длительности анамнеза заболевания и характера язвенного процесса представлено в таблице 1.

  Таблица 1

Распределение больных с учётом пола и характера

язвенного процесса (n=103)

Язвенный процесс

Мужчин

Женщин

Всего

n

%

n

%

n

%

Не осложнённая ЯБЖ (n=40)

-впервые выявленная

-с длительным анамнезом

24

12

60

30

1

3

2,5

7,5

25

15

62,5

37,5

Не осложнённая ЯБДК (n=36)

-впервые выявленная

-с длительным анамнезом

15

14

41,6

38,8

5

2

13,8

5,5

20

16

55,5

44,4

Осложнённая ЯБ (n=27)

-впервые выявленная

-с длительным анамнезом

9

16

33,3

59,2

2

-

7,4

-

11

16

40,7

59,2

С гастродуоденальными эрозиями обследовано 40 больных в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст составил  41±1,2 года). Мужчин – 21, женщин -19. Из 40 обследованных пациентов эндоскопически выделялись три основные формы эрозий, имеющие характерные патоморфологические признаки: 1) поверхностные («плоские») у 12 больных; 2) геморрагические у 5; 3) воспалительно-гиперпластические («полные» эрозии) у 23 больных. Первые две формы являлись следствием острого процесса в слизистой оболочке желудка, третья - хронического.

Острые гастродуоденальные эрозии были впервые выявленными и достоверно чаще наблюдались у лиц молодого возраста (76%).  Длительность анамнеза заболевания больных хроническими гастродуоденальными эрозиями у 30,4% была менее 1 года, у 69,6% - не более 5 лет. Течение  хронических гастродуо­де­нальных эрозий было рецидивирующим, длительным (до 2-3 лет и более). Поэтому такие больные наблюдались как в фазе обострения, так и ремиссии заболевания.

Инфицированность НР диагностировалась в 62,5% случаев и достоверно чаще наблюдалась у больных хроническими гастродуоденальными эрозиями (76%). Геморрагические осложнения  были у 15% больных преимущественно у пациентов с острыми гастродуоденальными эрозиями.

Из 88 обследованных больных с СГДЯ у 28 диагностированы острые стрессовые язвы, у 30 больных -  гастродуоденальные язвы на фоне заболеваний печени, у 18 -  гастродуоденальные язвы,  развившиеся на фоне сахарного диабета и у 12 больных - язвы на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы.

СГДЯ были преимущественно острыми (70,4%).  Хронические изъязвления чаще наблюдались у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанные с декомпенсацией кровообращения на фоне артериальной гипертензии, атеросклеротического поражения брюшной аорты и на фоне сахарного диабета (29,6%). Для СГДЯ была характерна желудочная локализация в 71,6% случаев, нередко множественность и крупные размеры язвы. Отмечалась стёртость клинической картины, короткий анамнез заболевания. Наиболее характерным осложнением были кровотечения (22,7%) с различной степенью кровопотери, которые нередко являлись единственным проявлением заболевания.





Кроме того, обследовано 175 больных с БОЖ. Из них 80 больных с ДС различной степени тяжести, 65 больных с гастритом культи желудка и анастомозитом, 30 больных с пептическими язвами анастомоза. 

Большая часть больных ДС и гастритом культи желудка приходилась на мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, пептические язвы гастроэнтероанастомоза чаще наблюдались у мужчин старше 60 лет. 93 больных прооперированы по поводу ЯБЖ, 82 – по поводу ЯБДПК.

По тяжести клинических проявлений выделяли ДС легкой, средней и тяжелой степени. Легкая степень ДС наблюдалась у 60% больных. ДС средней тяжести был у 35% больных, который проявлялся более выраженными клиническими симптомами, а у  больных с тяжёлой степенью ДС (5%) были выраженные признаки заболевания. Тяжёлая форма ДС часто сочеталась с другими постгастрорезекционными синдромами.

Также проведено обследование 38 больных, перенесших в разные годы ушивание перфоративных гастродуоденальных язв с рецидивом ЯБ. Преобладали язвы двенадцатиперстной кишки – 73,7%. Рецидив ЯБ возник через 1 год после операции у 23,7% пациентов, у остальных (76,3%) в последующие годы.

Перечень основных методов исследования:

1.Общеклинические и биохимические методы исследования, ЭКГ, рентгенологическое, эндоскопическое и электрогастрографическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Исследование ВНС согласно рекомендациям А.М. Вейна.

3.Внутрижелудочная рН-метрия микропроцессорным ацидогастрометром «АГМ-03» (АГМ-МП-03-1 фирмы НПП «Исток-Система»).

4.Лазерная допплеровская флоуметрия аппаратом «ЛАКК-01» (НПП «Лазма»).

5.Кардиоритмографическое исследование проводилось с использованием компьютерной программы диагностической системы  «Валента» с  определением показателей моды (Мо) - наиболее часто встречающихся значений длительности интервалов R-R, амплитуды моды (АМо) – число значений интервалов, равных Мо, отражающей активность симпатического отдела ВНС, вариационного размаха X, характеризующего активность парасимпатического отдела ВНС, индекса напряжения (ИН), который зависит от степени вовлечённости всех регулирующих систем, индекса вегетативного равновесия (ИВР), отражающего преимущественно активность симпатического отдела ВНС, коэффициента централизации, дифференциального индекса ритма, значение которого при нормотонии близки к величине 20%. Участие парасимпатической НС в регуляции сердечного ритма определялось по замедлению ЧСС, появлению дыхательной аритмии на пневмограммах, увеличению мощности быстрых волн. Участие симпатической НС определялось по увеличению ЧСС, отсутствию на ритмограммах быстрых волн, увеличению мощности медленных волн второго порядка, появлению ригидного синусового ритма.

6.Исследование инфицированности HP проводилось уреазным дыхательным тестом ХЕЛИК (ООО «АМА») и определением суммарного титра антител (M,G,A) к антигену CagA НР в сыворотке крови методом ИФА («ХеликоБест-антитела»).

7.Участие ВНС в реализации психоэмоциональной деятельности изучалось с помощью шкал-опросников К.К.Яхина и Д.М. Мен­деле­вича.

8.Международный опросник по качеству жизни SF-36.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2008. Использовались стандартные методы вариационной статистики с расчётом средних величин (М), ошибки среднего (m), стандартного отклонения от среднего. Производился корреляционный анализ и вычисление критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании тонуса ВНС у больных ЯБ выявлено, что вегетативный дисбаланс чаще наблюдался при ЯБЖ, причём симпатикотония достоверно чаще наблюдалась при ЯБЖ (65%), а преобладание парасимпатичекого отдела ВНС – при ЯБДК (33,3%) (рис.1).

Рис.1. Вегетативный тонус у больных ЯБ

Вегетативный дисбаланс достоверно чаще обнаруживался во время обострения заболевания (85% при ЯБЖ, 83,3% при ЯБДК).

Симпатикотония преимущественно наблюдалась у пациентов с коротким анамнезом заболевания (<5 лет) (у больных ЯБЖ 80%, ЯБДК 83,3%), что указывает на сохраненные адаптационные способности организма. При благоприятном течении заболевания симпатический дисбаланс быстро приходил в состояние эйтонии, и язвы быстро рубцевались, что указывает на адекватные адаптационные способности организма. При снижении адаптационных способностей развивалась стойкая симпатикотония, которая компенсаторно сменялась системной парасимпатикотонией. По нашим данным парасимпатикотония в большей мере была характерна для пациентов с более длительным анамнезом заболевания (>5 лет) (у 53,3% больных ЯБЖ, 75% - ЯБДК).

Степень перенапряжения симпатического отдела ВНС при определении вегетативной реактивности (ВР) наиболее была выражена при ЯБЖ (60%), что говорит о мобилизации защитных механизмов и увеличении адренергических влияний на метаболические процессы (рис.2).

В контрольной группе ВР во всех случаях была нормальной. Нарушение вегетативного обеспечения деятельности имело место у больных ЯБДК в 66,7% и в 75% случаев у больных ЯБЖ, что указывает на дисбаланс ВНС при нагрузках (рис. 3).

Рис.3. Вегетативное обеспечение деятельности

у больных ЯБ

Максимальные нарушения микроциркуляции были у больных с преобладанием симпатикотонии и наименее выраженные у пациентов с эйтонией (рис.4).

У больных ЯБЖ показатели микроциркуляции  были достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе и ниже, чем у больных ЯБДК.

Моторная функция желудка была нарушена практически у всех обследованных больных ЯБ. При парасимпатикотонии отмечено преобладание гипермоторики (83,3% при ЯБДК, 90% при ЯБЖ), что объясняется повышенным высвобождением ацетилхолина, приводящего к усилению двигательной активности желудка. Ускоренный пассаж кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку способствует изъязвлению её слизистой оболочки. При симпатикотонии отмечено преобладание гипомоторики (77,8% при ЯБДК, 77% при ЯБЖ). Гипомоторика желудка способствовала задержке кислого содержимого и создавала условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки. Таким образом, симпатикотония, также как и парасимпатикотония, нарушая моторику, способствует язвообразованию, а согласованная, координированная деятельность парасимпатического и симпатического звеньев нервной регуляции (в случае эйтонии) создаёт условия для нормальной перистальтики.

Усиление кислотности желудочного сока с наибольшими изменениями обнаружено при парасимпатикотонии (91,7% больных ЯБДК и 80% больных ЯБЖ). При симпатикотонии также отмечался высокий уровень кислотности у значительного количества больных ЯБДК - 50%, у больных ЯБЖ – 19,2%, что объясняется тоническим стимулирующим воздействием 2-рецепторов симпатической нервной системы на секрецию соляной кислоты и пепсина (рис.5).

В результате анализа корреляционной зависимости между показателями КРГ и показателями микроциркуляции, моторики и кислотности у больных ЯБЖ и ЯБДК была выявлена отрицательная корреляция средней силы между ИН и микроцикуляцией (r=  -0,765, r= -0,728), между ИН и моторикой (r= -0,606, r= -0,586) и положительная корреляция между ИН и кислотностью желудочного сока (r= 0,517, r= 0,373), что указывает на взаимосвязь моторики, микроциркуляции и кислотности с изменениями тонуса ВНС.

ВНС является связующим звеном между психикой и соматикой. У пациентов с симпатикотонией патологические изменения по шкалам опросника К.К.Яхина и Д.М.Менделевича встречались достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов с парасимпатикотонией и эйтонией. Больные с симпатикотонией достоверно чаще (р<0,05) имели патологические изменения по шкале вегетативных нарушений, отражающей субъективное восприятие вегетативной дисфункции. 61,1% больных ЯБДК и 80% больных ЯБЖ имели патологические отклонения по шкале вегетативных нарушений опросника, что может быть использовано для разграничения особенностей нормального функционирования ВНС и её болезненного изменения, требующего лечения (рис.6, таблица 2).

  (где 1,3,5 больные ЯБЖ; 2,4,6 больные ЯБДК)

Таблица 2

Показатели тревожности, депрессии и субъективного

восприятия вегетативных нарушений

Группы

Среднее значение по шкалам

опросника, М±

Шкала

тревоги

Шкала невротической депрессии

Шкала вегетативных нарушений

Группа больных ЯБДК

Группа больных ЯБЖ

Контрольная группа

здоровых

-1,41±3,21*

-1,31±3,25*

1,84±3,46

-2,58±3,38*

-2,66±3,48*

1,73±2,37

-3,91±7,31*

-3,85±7,33*

6,87±5,77

  Примечание * - достоверные различия p<0,05

У больных ЯБ, осложнённой кровотечением или перфорацией, преобладал симпатический тонус ВНС и симпатический тип вегетативной реактивности (75%). У больных со стенозом преобладал парасимпатический тонус ВНС и парасимпатический тип вегетативной реактивности (таблица 3, рис.7).

  Таблица 3

Состояние вегетативного тонуса у больных

с не осложненным и осложненным течением ЯБ

Группы

Вегетативный тонус

Парасимпа-

тикотония

Симпати-

котония

Эйтония

Здоровые (n=30)

6(20%)

4(13,3%)

20(66,7%)

Больные с не осложненной ЯБ (n=76)

22 (29 %)

44(58 %)

10 (13%)

Больные с кровотечением (n=16)

3 (18,5%)

11 (69%)

2(12,5%)

Больные со стенозом (n=7)

6 (85,7%)

1(14,3%)

-

Больные с перфорацией (n=4)

-

3(75%)

1(25%)

При благоприятном исходе осложнений ЯБ симпатическая иннервация и вегетативная реактивность быстро приходили в состояние эйтонии и язвы быстро рубцевались. При истощении адаптационных резервов симпатический дисбаланс нормализовался медленно, увеличивались сроки рубцевания язв. При осложненном течении ЯБ двигательная активность желудка и кислотность желудочного сока были снижены. У пациентов с не осложненной ЯБ наблюдалось повышение активности симпатического канала регуляции, что говорит о сохранении адаптационных резервов организма.

При ЯБЖ помимо инфицированности НР, имелись выраженные нарушения в ВНС. Так, симпатикотония наблюдалась у 65% больных, что по данным ЛДФ в большей степени нарушает микроциркуляцию слизистой оболочки. Симпатикотония достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась при обострении ЯБ. Кислотопродукция у 42,4% больных ЯБЖ была недостаточной. Поэтому фактором, способствующим язвообразованию в желудке у данной категории больных, является симпатоадреналовый тип вегетативной регуляции, приводящий к ухудшению процессов микроциркуляции, к гипомоторике желудка, что создаёт условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки и инфицированности НР. Усиление кислотности желудочного сока с наибольшими изменениями обнаружено при парасимпатикотонии.

При ЯБДК в 33,3% случаев наблюдалась парасимпатикотония, особенно у больных с длительным анамнезом заболевания и с осложненным течением (75%), что указывает на срыв адаптационных возможностей организма. В этой группе больных отмечается выраженное усиление кислотности и моторики желудка. У больных с коротким анамнезом заболевания (<5 лет), без осложнений отмечалась симпатикотония, что указывает на адекватные адаптационные способности организма. При этом важная роль отводится инфицированности НР и нарушениям микроциркуляции.

При исследовании ВНС у больных с острыми гастродуоденальными эрозиями отмечалась преимущественно симпатическая направленность вегетативных расстройств в виде преобладания симпатического типа вегетативного тонуса (47% больных, р<0,05). Преобладание симпатикотонии подтвердилось положительным значением индекса Кердо (+1,85±1,33), данными кардиоритмографии (Мо 0,72±0,04; АМо 48,0±5,0%; ИН 245,4±42,5; дифференциальный индекс ритма 41±7%; снижение мощности быстрых волн 51±5 мсмс, увеличение мощности медленных волн второго порядка 250±24 мсмс  на фоне увеличения ЧСС). У 52,9% больных выявлялся симпатический тип вегетативной реактивности. В 58,8% наблюдений отмечено избыточное вегетативное обеспечение деятельности. Секреторная функция желудка преимущественно была снижена (рН в антральном отделе желудка 7,6±0,4) и сочеталась с гипокинетическим типом моторики (0,12±0,005 мв,р<0,05) у 88,2% больных.

Изучение надсегментарного вегетативного аппарата у больных при обострении хронических гастродуоденальных эрозий выявило доминирование парасимпатикотонии (60,8% больных, р<0,05). В этой группе больных отрицательное значение вегетативного индекса Кердо (-2,58±1,44)и показатели кардиоритмограммы (Мо 0,93±0,07; АМо 63,0±8,0%; ИН 23,7±4,4; дифференциальный индекс ритма 17±8%; увеличение мощности быстрых волн 676±17 мсмс, снижение мощности медленных волн второго порядка 128±14 мсмс, урежение ЧСС, появление стабильного синусового ритма, выраженная дыхательная аритмия) указывали на преобладание парасимпатикотонии. Вегетативная реактивность по парасимпатическому типу определялась у 56,5% больных. Вегетативное обеспечение деятельности у 78,3% больных проявлялось нормальными реакциями, у 21,7% больных имелись признаки недостаточного вегетативного обеспечения деятельности. Секреторная функция желудка у 56,5% больных была повышена или сохранена (рН в антральном отделе желудка 1,8±0,3), при ЭГГ исследовании этих пациентов отмечался преимущественно нормокинетический тип моторики (0,26±0,004 мв, р<0,05).

В стадии ремиссии хронических гастродуоденальных эрозий отмечено отсутствие отчётливого смещения вегетативного тонуса: по данным КРГ и вегетативному индексу Кердо у 47,8% больных определялась эйтония. У 65,3% преобладал нормальный тип вегетативной реактивности. У 69,6% больных отмечено нормальное вегетативное обеспечение деятельности. Секреторная и моторная функции желудка были снижены (рН в антральном отделе желудка 7,8±0,2; 0,18±0,004мв, р<0,05) у 34,8% пациентов или в пределах нормы (0,28±0,002мв, р<0,05) у 43,5%. По данным ЛДФ наименьшие показатели микроциркуляции отмечены у больных острыми гастродуоденальными эрозиями, что сочеталось с преобладанием симпатического типа вегетативного тонуса (таблица 4).

Таблица 4

Вегетативные дисфункции у больных

гастродуоденальными эрозиями

Вегетативные

дисфункции

Острые гастродуоденальные эрозии (n=17)

Хронические гастродуоденальные эрозии (обострение) (n=23)

Хронические гастродуоденальные эрозии (ремиссия) (n=23)

Вегетативный тонус:

симпатикотония

парасимпатикотония

эйтония

47%

17,7%

35,3%

17,5%

60,8%

21,7%

17,4%

34,8%

47,8%

Вегетативная

реактивность:

симпатический тип

парасимпатический тип

нормальный тип

52,9%

11,8%

35,3%

8,7%

56,5%

34,8%

21,7%

13%

65,3%

Вегетативное

обеспечение:

избыточное

недостаточное

нормальное

58,8%

11,8%

29,4%

-

21,7%

78,3%

17,4%

13%

69,6%

Проведённый корреляционный анализ выявил отрицательную корреляцию средней и умеренной силы между ИН и микроцикуляцией (r= -0,454), между ИН и моторикой (r= -0,366), между АМо  и микроциркуляцией (r= -0,412), между АМо и моторикой (r= -0,474). Эти зависимости указывают на взаимосвязь микроциркуляции и моторики с изменениями тонуса ВНС у больных гастродуоденальными эрозиями. 

Выраженные отклонения вегетативного статуса организма наблюдались у пациентов с симптоматическими гастродуоденальными язвами (таблица 5).

Таблица 5

Функционирование ВНС у больных СГДЯ

Симптоматические язвы

Вегетативный

тонус:

На фоне сахарного диабета (n=18)

СГДЯ на фоне заболеваний печени (n=30)

Острые стрессовые

(n=28)

На фоне заболеваний ССС

(n=12)

Симпатикотония

4(22,2%)

11(36,6%)

21(75%)

10(83,3%)

Парасимпатикотония

12(66,6%)

18(60,2%)

3(10,7%)

2(16,7%)

Эйтония

2(11,2%)

1(3,2%)

4(14,3%)

-

Вегетативная

реактивность:

Симпатическая

4(22,2%)

9(30%)

19(67,8%)

9(75%)

Парасимпатическая

13(72,2%)

17(56,7%)

7(25%)

-

Нормальная

1(5,6%)

4(13,3%)

2(7,2%)

3(25%)

Вегетативное

обеспечение:

Достаточное

2(11,1%)

4(13,3%)

3(10,7%)

1(8,3%)

Избыточное

4(22,2%)

8(26,7%)

25(89,3%)

11(91,7%)

Недостаточное

12(66,7%)

18(60%)

-

-

Степень перенапряжения симпатического отдела ВНС при определении вегетативного тонуса и реактивности достоверно чаще наблюдалась при острых стрессовых язвах и СГДЯ на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, что говорит о мобилизации защитных механизмов и увеличении адренергических влияний на метаболические процессы. Среди центральных структур в регуляции развития стрессовых язв важную роль играет гипоталамус. Заинтересованность центральных структур подтверждалось данными КРГ в виде увеличения мощности медленных волн 1 порядка (МВ1). Математический анализ кардиоциклов выявлял значительные сдвиги адаптационно-компенсаторных возможностей прежде всего за счет перенапряжения центрального контура нервной регуляции, о чем свидетельствуют высокие величины ИН более 160 усл.ед., что указывает на перенапряжение регуляторных систем. Симпатикотония способствовала ухудшению процессов микроциркуляции слизистой оболочки, на что указывает отрицательная корреляционная зависимость между АМо и микроциркуляцией (r=-0,416).

При исследовании ВНС больных гастродуоденальными язвами на фоне заболеваний печени отмечалось преобладание парасимпатического тонуса (60,2%) (рис.8).

Рис.8. Вегетативный тонус у больных СГДЯ

Превалирование парасимпатикотонии объясняется повышением содержания гистамина в крови из-за снижения его инактивации в печени. В развитии эндокринных язв на фоне сахарного диабета принимают участие различные факторы: ульцерогенное действие инсулина, изменение сосудов подслизистого слоя желудка и другие. Несмотря на превалирование парасимпатикотонии  у этих больных (66,6%), моторно-эвакуаторная функция желудка достоверно чаще (р<0,05) была снижена. Гипомоторика желудка является характерным проявлением диабетического гастропареза, который возникает в результате поражения нервных окончаний желудочной стенки, отвечающих за нормальную перистальтику. Гипергликемия также способствовала замедлению опорожнения желудка. Механизм язвообразования у больных с инсулинопотребным сахарным диабетом может быть объяснён активизацией блуждающий нерва в ответ на гипогликемию после введения инсулина.

Анализ корреляционной зависимости между показателями КРГ и данными микроциркуляции, моторики и кислотности показал  отрицательную корреляцию слабой и умеренной силы между ИН и микроцикуляцией (r=-0,254), между ИН и моторикой (r=-0,597), между АМо и микроциркуляцией (r=-0,416), между АМо и моторикой (r=-0,383) у больных острыми стрессовыми язвами. Это указывает на ухудшение процессов микроциркуляции и замедление моторики желудка при симпатикотонии. Прямая положительная корреляция умеренной силы между Х и кислотностью желудочного сока (r=0,507, r=0,379) и отрицательная корреляция средней силы между ИН и моторикой (r=-0,448, r=-0,535) указывает на взаимосвязь парасимпатикотонии, кислотности и моторики у больных СГДЯ на фоне сахарного диабета и заболеваний печени.

Полученные результаты показали, что у больных СГДЯ наблюдаются выраженные изменения взаимоотношения между эрго- и трофотропной системами. При острых стрессовых язвах отмечалось преобладание симпатических влияний как фоновых, так и при обеспечении различных форм деятельности, что свидетельствовало о резком напряжении механизмов адаптации (рис.9).

Рис.9. Вегетативное обеспечение деятельности

у больных СГДЯ

Максимально выраженные нарушения микроциркуляции были у больных с преобладанием симпатической ВНС и наименее выраженные у больных с эйтонией (рис.10).

Рис.10. Показатель микроциркуляции (перф.ед.)

у больных СГДЯ

Вегетативная дисфункция приводит к нарушению моторной функции желудка. Преобладание гипокинетического типа моторики достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось у больных острыми стрессовыми язвами (67,8%) и гастродуоденальными язвами на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (58,4%), что коррелировало с симпатикотонией (r=-0,383) (таблица 6, рис.11).

  Таблица 6

Показатели моторной функции желудка

Данные ЭГГ (М±м) (в мв)

Группы больных

Нормокинез

0,25±0,006

Гипокинез

0,12±0,004

Гиперкинез

0,37±0,009

Острые стрессовые

язвы (n=28)

4 (14,3%)

19 (67,8%)

  5 (17,9%)

Язвы на фоне заболева­­ний печени (n=30)

4 (13,3%)

9 (30%)

17 (56,7%)

Язвы на фоне сахар­ного диабета (n=18)

5 (27,8%)

9 (50%)

  4 (22,2%)

Язвы на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (n=12)

4 (33,3%)

7 (58,4%)

1 (8,3%)

При исследовании ВНС у больных с БОЖ наиболее выраженные вегетативные дисфункции наблюдались у больных ДС и больных пептическими язвами анастомоза. При этом ДС любой степени тяжести проявляется не только гастроинтестинальными, но и внеабдоминальными, в том числе кардиальными и вегетативными нарушениями. По данным КРГ при ДС выявлено преобладание симпатикотонии (50%), реже встречалась парасимпатикотония (37,5%). Для ДС тяжёлой степени была характерна выраженная симпатикотония. Ригидный ритм сердца (отсутствие быстрых волн при высокой ЧСС, дифференциальный индекс ритма 82±5% на фоне тахикардии), типичный для симпатикотонии, обнаружен у 17,5% больных ДС.

Симпатикотония была выявлена у 35,4% больных гастритом культи желудка и анастомозитом, у 26,7% больных пептическими язвами анастомоза. Парасимпатикотония наблюдалась у 40% больных гастритом культи желудка и анастомозитом, у 73,3% больных пептическими язвами. Равновесие тонуса обоих отделов ВНС у больных ДС наблюдалось редко (12,5%) (рис.12).

В зависимости от исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности среди пациентов БОЖ нами выделено 5 функциональных классов.

- 1-й (нормальный симпатический) – симпатикотония в сочетании с нормальной вегетативной реактивностью – 14,85 % больных

- 2-й (усиленный симпатический) – симпатикотония в сочетании с симпатическим типом реактивности – 25,7 %

- 3-й (нормальный парасимпатический) – парасимпатикотония в сочетании с нормальным типом реактивности –16,57 %

- 4-й (усиленный парасимпатический) – парасимпатикотония в сочетании с парасимпатическим типом реактивности -28%

- 5-й (нормальная реактивность) – эйтония в сочетании с нормальной вегетативной реактивностью – 14,85 %.

Выделение функциональных классов с помощью кардиоритмографии, дало возможность объективно оценить состояние ВНС в отличие от клинических методов исследования (рис.13).

Рис.13. Вегетативное обеспечение деятельности

  у больных БОЖ

Среди них симпатический и парасимпатический типы вегетативной реактивности наблюдались достоверно чаще (р<0,05). У пациентов с БОЖ в 61% случаев имело место нарушение ВОД с наибольшими изменениями у больных ДС и пептическими язвами анастомоза. В контрольной группе ВОД было достаточным (р<0,05).

Показатели микроциркуляции у больных с БОЖ были достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе. Имелись особенности микроциркуляции в зависимости от вегетативного тонуса (рис. 14). При симпатикотонии показатели микроциркуляции  в эпигастральной области были достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05) и ниже, чем при парасимпатикотонии и эйтонии.

Моторная функция культи желудка была нарушена практически у всех обследованных больных БОЖ. Симпатикотония, также как и парасимпатикотония, нарушая моторику, способствует разнообразным клиническим проявлениям БОЖ. По данным электрогастрографического метода исследования гипокинетический тип моторики достоверно чаще наблюдался у больных ДС (65%), гиперкинез достоверно чаще (р<0,05) наблюдался у больных пептической язвой анастомоза (53,3%) и гастритом культи желудка (49,2%) (таблица 7, рис. 15).

Таблица 7

Моторная функция желудка у пациентов с БОЖ

по данным ЭГГ

Данные ЭГГ

Нормокинез

 

Гипокинез

Гиперкинез

ДС (n=80)

18(22,5%)

52 (65%)

  10 (12,5%)

Гастрит культи желудка (n=65)

  19 (29,3%)

  14(21,5%)

  32 (49,2%)

Пептическая язва анастомоза (n=30)

8 (26,7%)

6 (20%)

16 (53,3%)

  Рис.15. Моторная функция желудка у больных

БОЖ по данным ЭГГ

Анализ результатов кислотопродуцирующей функции оперированно­го желудка выявил, что из 50 больных с резецированным желудком лишь у 7 сохранялась базальная секреция, которая в среднем составила 1,2±0,8 ммоль/час, а средний показатель максималь­ной продукции соляной кислоты был у 17 больных и составил 1,2±0,3 ммоль/час.

Проведённый корреляционный анализ между показателями КРГ и данными микроциркуляции, моторики и кислотности у больных БОЖ показал  отрицательную корреляцию умеренной силы между ИН и микроцикуляцией (r=-0,405) у больных ДС, слабой и умеренной силы между ИН, микроцикуляцией и моторикой у больных гастритом культи желудка (r=-0,324,  r=-0,599), что указывает на ухудшение процессов микроциркуляции и снижение моторики при повышении активности симпатического отдела ВНС.

Положительная корреляция средней силы между Х и кислотностью желудочного сока (r=0,726) у больных пептическими язвами анастомоза указывает на значительную роль кислотно-пептического фактора при повышении активности парасимпатического отдела ВНС у данной группы больных.

Нами предложен способ определения типа демпинг-реак­ции при ДС (Патент на изобретение № 2334456), при котором проводится кардиоритмография натощак и через 20 минут после глюкозной нагрузки  (150 мл 40% раствора глюкозы внутрь), что позволяет судить не только об исходном вегетативном тонусе больных с ДС, но и о вегетативной реактивности во время демпинг-реакций. Данный способ позволяет объективно оценить тип демпинг-реакции по данным КРГ.

При ваготоническом типе демпинг-реакции отмечается усиление парасимпатического влияния на синусовый узел, что проявляется урежением ЧСС, дыхательной аритмией на пневмограмме, на ритмограмме увеличением мощности быстрых волн, существенным вкладом парасимпатического отдела в формирование медленных волн второго порядка на фоне нормальной или сниженной ЧСС (рис.16 а,б,в,г).

Рис.16. Ваготонический тип демпинг-реакции

а) урежение частоты сердечных сокращений

б) мощные медленные волны второго порядка

  в) дыхательная аритмия

г) мощные быстрые волны

При симпатоадреналовом типе демпинг-реакции на ритмограме и на графике частотного спектра увеличивается мощность медленных волн второго порядка на фоне учащения ЧСС, а также может наблюдаться учащение ЧСС на фоне ригидного синусового ритма (рис.17 а,б,в,г).

Рис.17. Симпатоадреналовый тип демпинг-реакции

а) ригидный синусовый ритм

б) отсутствие мощных быстрых волн

в) отсутствие дыхательной аритмии

г) медленные волны слабой мощности

Нормотонический характер кардиоритмографии после глюкозной нагрузки характеризовался коэффициентом централизации в пределах 1,5-2,0, ИН, равным 30–90 усл.ед., значением дифференциального индекса близким к величине 20%.

Кардиоритмография, проведённая натощак и после глюкозной нагрузки по предложенному нами способу, имеет объективные показатели функционирования ВНС. Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения показателей, отражающих состояние ВНС в ответ на глюкозную нагрузку.

При исследовании состояния ВНС среди больных с рецидивом ЯБ после ушивания перфоративных язв у 92% выявлена вегетативная дисфункция. Преобладала парасимпатикотония – 65,8% больных, симпатикотония наблюдалась у 23,7% .

Отрицательное значение вегетативного ИК (-2,89±1,24) и показатели КРГ (Мо 0,89±0,05; АМо 58,0±6,2%; ИН 25,3±3,5; дифференциальный индекс ритма 16±3%; увеличение мощности быстрых волн 534±16 мсмс, снижение мощности медленных волн второго порядка 114±9 мсмс, урежение ЧСС, появление стабильного синусового ритма, выраженная дыхательная аримия) указывали на преобладание парасимпатикотонии. Вегетативная реактивность по парасимпатическому типу была у 63,7% больных.

Вегетативное обеспечение деятельности у 59,7% больных проявлялось нормальными реакциями, у 24,8% больных имелись признаки недостаточного вегетативного обеспечения деятельности.

Секреторная функция желудка у 67,4% больных была повышена или сохранена (рН в антральном отделе желудка 0,9±0,4), при ЭГГ исследовании отмечался преимущественно гиперкинетичес­кий тип моторики (0,52±0,002 мв, р<0,05). Сочетание хеликобактериоза и вегетативной дисфункции наблюдалось у 68,4% больных.

При изучении результатов лечения больных без рецидива ЯБ после ушивания гастродуоденальных язв отмечено отсутствие отчётливого смещения вегетативного тонуса: у 56,7% больных преобладала эйтония (вегетативный ИК=0, по данным КРГ: Мо 0,93±0,04; АМо 24,0±2,0%; ИН 64,8±7,2; дифференциальный индекс ритма 18±2%; коэффициент централизации 1,5; нормальная ЧСС, мощность медленных волн 35±2 мсмс; мощность быстрых волн 24±3 мсмс), парасимпатикотония встречалась в 30%, симпатикотония – в 13,3% случаев. Преобладающим типом вегетативной реактивности был нормальный (63,3%). У 70% больных отмечено достаточное вегетативное обеспечение деятельности. Секреторная функция желудка была в пределах нормы (рН в антральном отделе желудка 5,6±0,4,р<0,05) у 60% обследованных. При ЭГГ исследовании этих пациентов отмечался преимущественно нормокинетический тип моторики (0,24±0,003 мв,р<0,05).

При сопоставлении вегетативного статуса больных с рецидивом гастродуоденальной язвы после ушивания с состоянием ВНС до операции, выявлено, что в дооперационном периоде у больных преобладала симпатикотония, которая наблюдалась у 65,8% больных, что может свидетельствовать о значительном напряжении адаптационных механизмов. Вегетативное обеспечение различных форм деятельности было нарушено у 63,2% больных, что также свидетельствует о напряжении и сдвигах адаптационных реакций организма.

Лечение вегетативных дисфункций проводилось дифференцированно с учетом вегетативного тонуса и реактивности, функциональных классов, выделенных с помощью КРГ.

В составе комплексной терапии с целью купирования болевого синдрома и вегетативной дисфункции при парасимпатикотонии применялся селективный М-холинолитик Бускопан (гиосцина бутилбромид) из группы нейротропных спазмолитиков направленного действия по 10 мг три раза в день в течение 10 дней. Бускопан подавлял моторику ЖКТ, что подтверждалось данными ЭГГ. По данным КРГ Бускопан оказывал вегетомодулирующее действие на разные звенья ВНС, снижал избыточную активность центрального контура вегетативной регуляции, улучшал функционирование механизмов, обеспечивающих взаимосвязи между звеньями ВНС. При наличии парасимпатикотонии с нормальным или парасимпатическим типом вегетативной реактивности применялся Бускопан в сочетании с магнитотерапией аппаратом ПОЛИМАГ-01 и низкочастотной трансцеребральной импульсной электротерапией. У пациентов с парасимпатикотонией и симпатическим типом вегетативной реактивности применялись вегетомодуляторы в сочетании с магнитотерапией и КВЧ-терапией, приводящей к сбалансированию работы симпатических и парасимпатических отделов ВНС.

При симпатикотонии как в сочетании с нормальным типом вегетативной реактивности, так и в сочетании с симпатическим типом реактивности применялись стресслимитирующие средства, -адреноблокаторы (метопролол 25 мг 1 раз в день) курсом до 3 недель в сочетании с физиотерапевтическим лечением (применялось «бегущее» импульсное магнитное поле на воротниковую зону, электросон с использованием импульсного тока низкой частоты, при наличии болевого синдрома применялась диадинамотерапия). Метопролол существенно снижал показатели избыточной кислой желудочной секреции, увеличивая рН корпоральной и антральной частей желудка, снижая кислотно-пептическую агрессию.

При избыточном вегетативном обеспечении нервной деятельности использовалось длительное лечение -адреноблока­торами (в течение 4-5 недель). При недостаточном обеспечении вегетативной нервной деятельности, являющимся следствием метаболического истощения резервов нервной системы в лечении, помимо стандартной противоязвенной терапии применялись ноотропы метаболического действия. Действие магнитных полей на ВНС сказывается в улучшении её трофической и стимулирующей функции, понижается чувствительность периферических рецепторов, в результате чего наступает обезболивающее действие. Применение импульсной магнитной терапии с помощью аппарата ПОЛИМАГ-01 нормализует повышенное артериальное давление, восстанавливает сосудистый тонус, ускоряет проводимость нервных импульсов от спинного мозга к внутренним органам, нормализует процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга, нормализует функцию подкорковых вегетативных центров.

Для оценки результатов коррекции вегетативной дисфункции было выполнено выборочно текущее исследование. Пациенты с язвенной болезнью (66 человек) были разделены на две группы по 33 человека на основании метода прямой стандартизации.

В обеих группах возрастной состав пациентов также не  имел достоверных различий (средний возраст в первой группе 42,7±1,9 года, во второй группе 44,0±1,1 года; p>0,05).

Критериями включения в исследование являлись:

- наличие клинических симптомов язвенной болезни;

- наличие язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке при проведении эндоскопии;

- подтвержденная НР-инфекция;

- наличие патологических изменений по шкалам вегетативных нарушений опросника К.К.Яхина, Д.М.Менделевича.

При первичном осмотре определялось соответствие пациентов критериям включения, оценивались вегетативные показатели клинически и с помощью КРГ, интенсивность болевого синдрома. В обеих группах проводилась эрадикационная терапия в соответствии с решениями согласительного совещания «Маастрих-3» (2005г) в течение 7 дней (омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день), продолжительность лечения антисекреторными препаратами – 4-6 недель. В первой группе проводилась стандартная эрадикационная и антисекреторная терапия. Во второй группе помимо эрадикационной и антисекреторной терапии применялось дифференцированное лечение вегетативных нарушений в соответствии с предложенными принципами. 

Наблюдение за пациентами обеих групп велось непрерывно в течение 3 недель. Клинические показатели оценивались за трехнедельный период и включали: частоту возникновения и выраженность эпигастральной боли, частоту возникновения ночных болей в эпигастрии, частоту возникновения и выраженность диспепсических проявлений. Динамика воспалительного процесса и эпителизация язвенных дефектов в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалась при проведении эндоскопического исследования. Диагностика НР проводилась с помощью дыхательного уреазного теста. За критерий эффективности лечения был взят симптом абдоминальной боли, поскольку в его формировании участвуют все три компонента патогенеза, которые реализуются с участием ВНС. Оценивались сроки уменьшения болевого синдрома, а также число пациентов в каждой группе, у которых он был устранен за период наблюдения.

Уменьшение болевого синдрома в первой группе отмечалось на 5-10-й день (6,90±0,21) от начала лечения, во второй группе на 3-5-й день (3,72±0,08), т.е. у пациентов второй группы, получающих лечение, по поводу вегетативной дисфункции улучшение самочувствия наблюдалось в более ранние сроки (в среднем на 3,2 дня раньше).

Для оценки достоверности различий общего качества жизни (КЖ) в целом в двух сравниваемых группах был использован критерий Стьюдента (t), который показал высокую степень статистической достоверности различий в исследованных группах  (p<0,05). КЖ больных ЯБ оказалось сниженным по всем 8 шкалам опросника (таблица 8).

  Таблица 8

Показатели качества жизни у здоровых лиц и лиц,

страдающих ЯБ (M±m)

Шкала

Здоровые лица (n=30)

Больные ЯБ (n=66)

PF

96,4±1,12

26,5±2,05*

RP

85,3±2,32

15,4±3,95*

P

86,4±3,14

47,8±2,09*

GH

76,4±3,90

66,2±3,67

VT

68,3±1,04

24,0±2,06*

SF

82,0±6,22

38,5±4,66*

RE

75,4±5,30

14,3±1,70*

MH

80,2±3,28

65,4±2,21*

* - достоверность различий р<0,05

КЖ больных ЯБ снизилось по параметру физического функционирования в 3 раза, ролевого физического функционирования в 5 раз, физической боли (P) в 2 раза, жизнеспособ­ности (VT) почти в 3 раза, социального функционирования(SF) в 2 раза, эмоционального функционирования(RE) в 5 раз. У больных ЯБ уменьшаются физическая и социальная активность, падает эмоциональный статус, значительно понижаются субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и, в целом, общего состояния здоровья.

Оценка КЖ проводилась до лечения и через 2 и 4 недели после начала терапии: у первой группы больных после стандартной противоязвенной терапии, у второй группы после стандартной терапии в сочетании с коррекцией вегетативных расстройств. При сравнении КЖ пациентов, получавших комбинацию (омепразол, амоксициллин, кларитромицин), и то же самое в сочетании с коррекцией вегетативных расстройств, по опроснику SF-36 получены данные о том, что коррекция вегетативного статуса способствует улучшению КЖ таких больных. На фоне коррекции вегетативных нарушений наряду с улучшением общего состояния больных (купирования болевого синдрома, диспепсических явлений), были зарегистрированы более высокие показатели КЖ (рис.18).

Улучшение КЖ происходило за счет увеличения показателей физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), физической боли (P). Применение терапии с коррекцией вегетативных нарушений привело к улучшению уровня эмоционального(RE) и социального функционирования (SF), что отражено на рисунке 22. Клинически снижался уровень эмоциональной неустойчивости, смягчались астеноневротические, тревожные расстройства, повышалась приверженность больных к лечению. Стандартная антисекреторная и антихеликобактерная терапия с успешной эрадикацией через 2 недели после начала лечения существенно не влияла на улучшение показателей КЖ; рост показателей КЖ отметился лишь через 4 недели после начала терапии (рис.19).

  Несмотря на успешную эрадикацию НР, у больных сохранялись гастроинтестинальные симптомы заболевания. К концу лечения у всех больных язвенные дефекты зарубцевались, но КЖ у получавших лечение с коррекцией вегетативных расстройств оказалось достоверно выше (р<0,05), чем у тех, которым применяли стандартную противоязвенную терапию. Корреляционная связь общего КЖ до начала лечения с общим КЖ через 2 и 4 недели после его начала в обеих группах  была прямой и средней по своей силе. В первой группе корреляционная связь общего КЖ до начала лечения с общим КЖ через 2 недели после его начала была сильнее (rх/y = +0,53), а к 4-й неделе - ослабевала (rх/y = +0,33). Во второй группе, наоборот, корреляционная связь общего КЖ до начала лечения с общим КЖ через 2 недели после его начала была слабее (rх/y = +0,45), а к 4-й неделе – усиливалась (rх/y = +0,70). Кроме того, корреляционная связь общего КЖ до начала лечения с общим КЖ через 2 недели после его начала в первой группе была сильнее (rх/y = +0,53), чем во второй (rх/y = +0,45). Через 4 недели после начала лечения эта связь заметно усиливалась во второй группе (rх/y = +0,33 и rх/y = +0,70 - соответственно). Всё это свидетельствует о большей зависимости повышения общего КЖ от стандартной терапии в сочетании с коррекцией вегетативных расстройств.

Наряду с оценкой КЖ, определялись параметры КРГ. В качестве интегрального показателя оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий как в начальном, так и в заключительном периодах использовался ИВР, определяющий соотношение симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности. Данные КРГ у больных ЯБ до лечения в обеих группах показали более высокие значения ИВР, что свидетельствует о нарушении регуляции со смещением вегетативного баланса до умеренной симпатикотонии (таблица 9).

Таблица 9

Показатели ИВР у больных ЯБ до лечения, (М±m)

Изучаемый

показатель

Больные ЯБ

Первая группа

Вторая группа

ИВР

510,72±4,77*

468,50±6,91*

* - достоверность р>0,05

В процессе проводимого лечения отмечены позитивные изменения вегетативной регуляции в группе больных, получающих коррекцию вегетативных расстройств (таблица 10).

Таблица 10

Показатели ИВР у больных ЯБ после лечения, (М±m)

Изучаемый показатель

Больные ЯБ

Первая группа

Вторая группа

ИВР

410,72±3,77

228,71±5,16*

* - достоверность р<0,05

В данной группе больных ИВР стал снижаться через 2 недели после начала лечения, что свидетельствует о достаточном уровне адаптационного состояния. В группе больных ЯБ, не получающих коррекцию вегетативных нарушений, ИВР существенно не изменился, что указывает на сохраняющееся смещение вегетативного равновесия в сторону симпатикотонии и, вероятно, недостаточное влияние проводимого лечения на вегетативные дисфункции.

На фоне проводимой коррекции вегетативных дисфункций отмечено отсутствие отчётливого смещения вегетативного тонуса (у 57,5% больных была эйтония). Преобладающим типом ВР был нормальный (60,6% наблюдений). У 66,6% больных отмечено нормальное вегетативное обеспечение деятельности.

Таким образом, терапия, учитывающая коррекцию вегетативных расстройств, приводила к улучшению общего состояния больных, значительному улучшению показателей физического и психологического здоровья уже через 2 недели на фоне проводимого лечения. Включение коррекции вегетативных нарушений в традиционную схему лечения пациентов ЯБ с дисфункцией ВНС, позволило получить терапевтический эффект в 84,8% случаев, добиться улучшения КЖ в более ранние сроки и полностью устранить болевой синдром. Использование комплексного патогенетического лечения с коррекцией вегетативных нарушений, привело к выраженному терапевтическому эффекту у 78,3% больных с БОЖ,  у 68,2% больных СГДЯ и сокращению сроков эпителизации эрозий на 5-6 дней у 72,5% больных гастродуоденальными эрозиями.

Результаты исследования показали, что любой вид вегетативного дисбаланса может влиять на течение эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Чёткая связь изменений ВНС с функциональным состоянием желудка свидетельствует об их важной роли в патогенезе рассмотренных заболеваний. Эти факты необходимо учитывать при разработке патогенетических методов лечения, направленных на коррекцию нейровегетативных сдвигов в организме.

Таким образом,  результаты исследования позволили определить наиболее информативные показатели состояния ВНС и включить их в диагностический алгоритм:

Алгоритм

диагностики вегетативных нарушений

у больных кислотозависимыми эрозивно-язвенными

заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки

и у пациентов с болезнями оперированного желудка

1.  Оценка вегетативного тонуса (определение индекса Кердо);

2. Исследование вегетативной реактивности (глазосердечная проба Даньини-Ашнера);

3.  Исследование вегетативного обеспечения деятельности

(ортоклиностатическая проба Превеля-Даниелопуло);

4. Изучение участия вегетативной нервной системы в реализации психической деятельности с помощью клинического опросника выявления и оценки невротических состояний К.К.Яхина, Д.М.Мен­делевича по трём шкалам: шкала тревоги, шкала невротической депрессии, шкала вегетативных нарушений;

5. Кардиоритмографические исследования:

  • исходная кардиоритмограмма
  • кардиоритмографическая активная ортостатическая проба для оценки вегетативной реактивности
  • кардиоритмографическое исследование с пероральной глюкозной нагрузкой (150 мл 40% раствора глюкозы) для определения типа демпинг-реакции при демпинг-синдроме (Патент на изобретение № 2334456)
  • кардиоритмографическое исследование после проведённого комплексного лечения эрозивно-язвенных заболеваний

Учитывая клинические особенности демпинг-синдрома, нами дополнительно составлен алгоритм диагностики и лечения вегетативных дисфункций с учетом типа демпинг-реакции:

ВЫВОДЫ

1. Предложенный алгоритм диагностики состояния вегетативной нервной системы с применением кардиоритмографии и функциональных нагрузок даёт возможность объективно оценить вегетативный дисбаланс у больных эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки и у пациентов с болезнями оперированного желудка.

2. Вегетативные дисфункции у больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцати­перстной кишки имеют корреляционную взаимосвязь средней силы с нарушениями микроциркуляции, моторной и секреторной функциями желудка.

3. При острых гастродуоденальных эрозиях преобладал желудочный гипокинез, секреторная недостаточность и выраженные нарушения микроциркуляции при симпатической направленности вегетативных расстройств, что имеет корреляционную взаимосвязь средней силы.

4. При обострении хронических гастродуодеальных эрозий доминировала парасимпатикотония, вегетативная реактивность по парасимпатическому типу, повышенная секреторная функция желудка, указывающие на напряжение регуляторных механизмов, обеспечивающих гомеостаз, что не наблюдалось у этих же больных в период ремиссии (p<0,05).

5. У больных симптоматическими гастродуоденальными язвами в 89,1% случаев имело место нарушение вегетативного обеспечения. Вегетативная реактивность по сим­па­тическому типу была наиболее выражена при острых стрессовых язвах (67,8%), что доказывает усиление защитных меха­низмов и увеличение адренергических влияний на метаболические процессы.

6. Выделение функциональных классов в зависимости от вегетативного тонуса и реактивности с помощью кардиоритмографии, позволяет оценить вегетативный статус пациентов с болезнями оперированного желудка. Наиболее выраженные вегетативные расстройства наблюдались при демпинг-синдроме и у больных с пептическими язвами анастомоза.

7. Разработанный нами способ определения типа демпинг-реакции с помощью метода кардиоритмографии до и после нагрузки глюкозой, позволяет оценить вегетативный тонус и уточнить тип демпинг-реакции для назначения адекватной терапии этим больным.

8. Состояние вегетативной нервной системы у больных с рецидивом язвенной болезни после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв достоверно отличается от ремиссии (р<0,05). В 92% случаев у пациентов с рецидивом язвенной болезни после ушивания отмечается вегетативная дисфункция с преобладанием парасимпатикотонии, что доказывает усиление факторов агрессии к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Использование комплексного лечения эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с коррекцией вегетативных нарушений, позволило улучшить терапевтический эффект, сократить продолжительность рецидива и повысить качество жизни пациентов. Корреляционный анализ позволил выявить прямую связь средней силы  между общим качеством жизни больных язвенной болезнью до лечения с общим качеством жизни через 2 и 4 недели после его начала. Через 4 недели после начала лечения корреляционная связь заметно усиливалась в группе больных язвенной болезнью, получающих коррекцию вегетативных дисфункций (rх/y = +0,33 и  rх/y = +0,70 - соответственно), что свидетельствует о большей зависимости повышения общего качества жизни от стандартной терапии в сочетании с коррекцией вегетативных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным кислотозависимыми эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки для объективной диагностики вегетативного статуса помимо общепринятых методов рекомендуется применять метод кардиоритмографии.

2. Для коррекции вегетативных дисфункций у больных эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки целесообразно выделение функциональных классов в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы и вегетативной реактивности с помощью кардиоритмографии.

3. Использовать алгоритм выявления вегетативных нарушений с проведением кардиоритмографии у больных  эрозивно-язвенными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки для проведения коррекции вегетативных дисфункций.

4. Для определения типа демпинг-реакции (ваготонического или симпатоадреналового) при демпинг-синдроме рекомендуется использовать метод кардиоритмографии, позволяющий объективно оценить исходный вегетативный тонус организма и уточнить демпинг-реакцию на глюкозную нагрузку, что может быть использовано для назначения адекватного лечения.

5. С целью раннего выявления вегетативных дисфункций у пациентов после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв рекомендуется проведение  кардиоритмографических исследований с дальнейшей коррекцией вегетативных расстройств в комплексном лечении и профилактике рецидива язвенной болезни.

6. Для эффективного комплексного лечения эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, болезней оперированного желудка рекомендуется коррекция вегетативных нарушений, включающая медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Список научных работ по теме диссертации,

опубликованных в рецензируемых научных изданиях,

рекомендованных ВАК РФ

  1. Некоторые изменения углеводного обмена у больных с демпинг-синдромом и у лиц предрасположенных к нему / В.В. Ан­тонян, В.А.Зурнаджьянц, С.В.Антонян // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.- 2005.-№2(14).-С 77-79. 
  2. Экспериментально-клиническое обоснование способа резекции желудка в профилактике постгастрорезекционных синдромов / М.А.Топчиев, А.В.Астахин, Д.Н.Завьялов, В.В.Антонян //  Вестник новых медицинских технологий.- 2007.-Том 14.-№4.- С.64-65.
  3. Функциональное состояние гепатобилиарной системы при болезнях оперированного желудка / В.В.Антонян, С.В.Антонян // Вестник новых медицинских технологий.- 2008.-Том 15.-№4.-С.84-85.
  4. Дисфункция вегетативной нервной системы и её роль в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.В.Антонян // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.- 2008.-№4(28).- С.14-18.
  5. Дисбиоз кишечника и его лечение у больных постгастрорезекционным демпинг-синдромом /В.В.Антонян, С.В.Антонян

// Вестник новых медицинских технологий.- 2009.-Том 16.-№1.- С.46-47.

  1. Дисфункция вегетативной нервной системы и её роль в патогенезе язвенной болезни желудка / В.А. Зурнаджьянц, В.В.Антонян, А.А.Панов, С.В.Антонян // Вестник хирургической гастроэнтерологии.- 2010.-№2.-С.55-61.
  2. Особенности вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /В.В.Антонян // Астраханский медицинский журнал.-2010.- №1.-Том 5.- С.48-55.
  3. Дисфункция вегетативной нервной системы у больных симптоматическими гастродуоденальными язвами / В.В. Антонян, А.А.Панов, С.В.Антонян // Астраханский медицинский журнал.- 2010.- №4.-Том 5.- С.9-15.
  4. Состояние вегетативной нервной системы у больных с болезнью оперированного желудка / А.А.Панов, В.В.Антонян, С.В.Антонян // Астраханский медицинский журнал .-2010.-№4.-Том 5.-С.86-92.
  5. Особенности вегетативного статуса у больных гастродуоденальными эрозиями / В.В.Антонян, А.А.Панов, С.В.Антонян // Астраханский медицинский журнал .- 2011.-№1.-Том 6.- 2011.- С. 74-78.
  6. Пат.2334456 РФ, А61В 5/0452 (2006.01) Способ определения типа демпинг-реакции при демпинг-синдроме /В.В.Антонян. А.А.Панов (РФ; ГОУ ВПО АГМА Росздрава).-№2006121013/14; Заявл.13.06.2006; Опубл.27.09.2008. Бюл.№27.-С.9.

Список остальных научных работ,

опубликованных по теме диссертации

12.Использование бегущего импульсного магнитного поля в комплексном лечении больных демпинг-синдромом // Сборник трудов Всерос. конф. Хирургов.- Тюмень, 2003.-С.113 (В.В.Антонян, С.В.Антонян).

13.Современные принципы лечения демпинг-синдрома // Труды АГМА.-Астрахань,2003.-Т.26.-С.73-76 (В.В.Антонян, С.В. Антонян).

14.Вегетативные нарушения и типы высшей нервной деятельности у больных с демпинг-синдромом и у лиц предрасположенных к нему // Труды АГМА.- Астрахань, 2003.-Т.26.-С.77-83 (В.В.Антонян, А.А. Панов).

15.Время появления демпинг-синдрома и типы демпинг-реакции в зависимости от вида операции при язвенной болезни // Материалы Всерос. конф. хирургов.- М.,2003.- С.6-7 (В.В.Антонян, С.В.Антонян, А.В. Зурнаджьянц).

16.Применение бегущего импульсного магнитного поля в лечении больных демпинг-синдромом // Материалы Всерос. конф. Хирургов.- М.,2003.- С.24-26 (В.В.Антонян, В.А.Зурнаджьянц, Ю.В.Назарочкин, С.В.Антонян).

17.Прогностические критерии выявления предрасположенности к демпинг-синдрому и их клиническое значение в хирургии язвенной болезни // Материалы Всерос. конф. Хирургов.- М.,2003.- С.26-29 (В.В.Антонян, В.А.Зурнаджьянц, С.В.Антонян, А.В.Зурнаджьянц).

18.Тактика хирурга при язвенной болезни с учетом прогностического индекса возникновения демпинг-синдрома // Научно-практический сборник ВолГМУ, Волгоград -2005. -С 87-91 (В.В.Антонян, С.В.Антонян, Д.Н.Завьялов).

19.Использование ЭКГ с сахарной нагрузкой для выявления предрасположенности к демпинг-синдрому // Труды АГМА  Астрахань-2005. Том 31 С.96-99 (В.В.Антонян, С.В.Антонян, Д.Н.Завьялов).

20.Факторы риска, прогнозирование и лечение демпинг-синдрома // Методическое пособие. Астрахань- 2005.-56с. (В.В.Антонян, С.В.Антонян).

21.Комплексная профилактика послеоперационного демпинг-синдрома // Всероссийская конференция хирургов,посвященная 85-летию Р.П.Аскерханова, Махачкала-2005.С.103-104 (В.В. Антонян, С.В. Антонян).

22.Эндоскопическая картина функции оперированного желудка у больных с демпинг-синдромом // Всероссийская конференция хирургов, Астрахань,-2006.-С.170-171 (В.В.Антонян, С.В.Антонян, А.В.Зурнаджьянц, В.В.Тарасенко).

23.Роль кардиоритмографии в определении типа демпинг-реакции при демпинг-синдроме // Труды АГМА Астрахань-2007.-Том 35 С.289-291 (В.В.Антонян, А.А.Панов, С.В.Антонян, А.В.Малеева, Н.В.Григорова).

24.Состояние углеводного обмена у больных с демпинг-синдромом и у лиц, предрасположенных к нему // Сборник научно-практических работ ЮОМЦ. Ростов-на-Дону,-2008,-С142-145 (В.В.Антонян, С.В.Антонян, Л.В. Зяблова).

25.Состояние тонуса ВНС и инфицированность Нelicobacter pylori как факторы риска формирования гастродуоденальной язвы // Астраханский медицинский журнал №3,2008.С.36-40 (В.В.Антонян, А.А.Панов, С.В.Антонян).

26.Исследование состояния вегетативной нервной системы у студентов Астраханской государственной медицинской академии // Астраханский медицинский журнал №4.-2008.-С.31-37 (В.В. Антонян, А.А.Панов, С.В.Антонян, В.Д.Смирнов, Г.В.Карпенко).

27.Роль нервной системы в этиологии язвенной болезни // Астраханский медицинский журнал №4.-2008.-С.43-50 (В.В. Антонян).

28.Роль вегетативной нервной системы в патогенезе язвенной болезни желудка // Труды АГМА.- Том 40.-Тезисы 86 итоговой научно-практической конференции.- 2009.-С.133-134 (В.В. Антонян, А.А.Панов, С.В.Антонян, А.В.Малеева, Н.В.Григорова).

29.Кардиоритмография в определении типа демпинг-реакции при демпинг-синдроме // Учебно-методическое пособие-Астрахань.- АГМА.-2009.-24с. (В.В.Антонян, А.А.Панов, С.В. Антонян).

30.Пинавериум бромид (дицетел) в лечении диареи при демпинг-синдроме // Материалы 8 межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», Сборник. Астрахань, 2009.-С.9-12 (В.В.Антонян, С.В.Антонян).

31.Коррекция дисфункции вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы 8 межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», Сборник. Астрахань, 2009.-С12-14 (В.В.Антонян, С.В. Антонян).

32.Физиотерапия в комплексной коррекции вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью желудка // Труды АГМА Том 41.-Тезисы 87 итоговой научно-практической конференции.-2010.-С.104-105 (В.В.Антонян, А.А.Панов, С.В.Антонян, Г.М. Кудрицкая, Н.Л. Махмудова).

33.Эрозии пищевода и гастродуоденальной зоны // Учебно-методическое пособие, Астрахань.-АГМА.-2010.-30с. (В.В. Антонян, С.В.Антонян, А.В. Зурнаджьянц).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо 

- амплитуда моды

БОЖ 

- болезни оперированного желудка

БИМП 

- бегущее импульсное магнитное поле

ВНС

- вегетативная нервная система

ВОД 

- вегетативное обеспечение деятельности

ВР 

- вегетативная реактивность

ДС

- демпинг-синдром

ДР 

- демпинг-реакция

ЖКТ

- желудочно-кишечный тракт

ИВР

- индекс вегетативного равновесия

ИН

- индекс напряжения

КГР 

- кардиоритмография

КЖ

- качество жизни

ЛДФ

- лазерная допплеровская флоуметрия

Мо

- мода

СГДЯ

- симптоматические гастродуоденальные язвы

ЧСС

- частота сердечных сокращений

ЭГГ

- электрогастрография

ЯБ

- язвенная болезнь

ЯБЖ

- язвенная болезнь желудка

ЯБДК

- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

НР

- Helicobacter pylori

X

- вариационный размах

 

 

 

 

 

 

 

 

АНТОНЯН ВИТАЛИНА ВИКТОРОВНА

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА И ЕГО

КОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.04 –внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать  .Бумага офсетная.

Усл.печ.л. 2,0.Тираж 100 экз. Заказ №

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.