WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи


АНДРЕЕВА ВЕРА ОЛЕГОВНА

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ ПРИ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ


14.00.01 – акушерство и гинекология





АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук









Ростов–на–Дону

2008





Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».


Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Е.В. Уварова

доктор медицинских наук, профессор  В.П. Юровская

доктор медицинских наук, профессор  В.Г. Абашин


Ведущая организация:

Защита состоится «_____» ______________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского  государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____» ___________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун


Актуальность проблемы

Нервная анорексия (НА), согласно Международной классификации болезней (10-й пересмотр) (МКБ-10), представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Вес тела сохраняется пациентками на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого, индекс массы тела (ИМТ) составляет 17,5 или ниже. Нарушение полового развития, роста и аменорея являются обязательными диагностическими признаками данного расстройства (МКБ 10, F-50.0; 1999).

В динамике типичного синдрома НА выделено 4 этапа:  1) первичный инициальный; 2) аноректический;  3) кахектический;  4) этап редукции НА (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986). Первые клинические проявления НА находятся во временной зависимости от возраста менархе:  1) при наступлении менархе в 10— 12 лет НА развивается в 11—17 лет; 2) менархе в 13—14 лет  - вероятность НА в 18—21 год; 3) менархе в 15—18 лет – проявления НА возможны после 21 года (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1986). Заболевание встречается у 0,5-1,2% подростков (Bulik С., 2006), с  наибольшей частотой в возрасте 13, 16 и 18 лет. Распространенность среди девочек школьного возраста составляет от 1:90 (Великобритания) до 1:150 (Швеция) (Гоготадзе И.Н., Самохвалов В.Е., 2002). В России каждая четвертая девочка с вторичной аменореей имеет дефицит массы тела (Кулаков В.И., Богданова Е.А., 2005).

Хотя патогенез НА до конца не изучен, известно, что он включает нейроэндокринно-метаболические нарушения, психические расстройства и нарушение питания (МКБ-10). Среди нейроэндокринно-метаболических нарушений основным является центральное торможение секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ) и резкое снижение уровня гонадотропинов по сравнению с препубертатными значениями (Misra М., 2005).

В настоящее время описана роль жировой ткани как самостоятельного эндокринного органа, секретирующего более 20 биологически активных веществ, участвующих в регуляции пищевого поведения, нейроэндокринной и репродуктивной систем. Известно, что менархе наступает при достижении массы тела в среднем 47,8 кг (Swenne I., 2008) и при отношении массы жировой ткани к общей массе тела 17%, в то время как для поддержания нормального менструального цикла этот показатель должен составлять 22% (Frisch R., Mcartur J., 2000). При его уменьшении - активность процессов экстрагонадной ароматизации андрогенов в эстрогены снижается и  нарушается обратная связь в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. В исследованиях Misra M, Miller KK, (2004) выявлена корреляция между уровнем в плазме крови лептина и нарушениями в репродуктивной системе. Обсуждается существование «критического уровня» лептина, при котором возможно становление менструального цикла (Maqsood A, 2007). Не исключено, что лептин выполняет роль метаболического сигнала, обеспечивающего связь между составом тела и репродуктивной функцией и являющимся одним из факторов, поддерживающих цирхоральный ритм секреции ГРГ (Rosenbaum M. et al., 2005). Через специфические рецепторы гипоталамуса лептин подавляет синтез нейропептида Y (NPY), продуцируемого нейронами дугообразного ядра, что приводит к снижению аппетита, повышению тонуса симпатической нервной системы и расходу энергии. Крайне малочисленными можно считать сведения о метаболических изменениях у пациенток с НА. Известно, что уровни глюкозы и инсулина находятся на нижней границе нормы, толерантность к глюкозе нарушена. В последних исследованиях обсуждается роль фактора некроза опухоли- (ФНО-) в развитии НА, но приводимые результаты исследований противоречивы.

Имеются сведения о неадекватном повышении активности опиоидергических нейронов при психогенной аменореи и о повышенном содержании β-эндорфина в спинномозговой жидкости у больных с НА, что может блокировать ГРГ и приводить к гипогонадотропизму (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998), но четких данных в литературе о патогенетической роли активации опиоидной системы в торможении гонадотропной функции при НА не найдено.

Внимание, уделяемое изучению НА, помимо увеличения удельного веса данной нозологии в патологии пубертатного периода, связано с развитием вторичного гипогонадизма, приводящего к гипоплазии матки и бесплодию в репродуктивном периоде. По-прежнему далеки от разрешения проблемы дифференциальной диагностики данного расстройства с другими заболеваниями, ассоциированными с дефицитом массы тела и нарушением менструального цикла. Не определены прогностические критерии восстановления менструальной функции после набора веса и клинико-лабораторные параметры, детерминирующие состояние репродуктивной системы на различных стадиях НА. В связи с этим актуальным является изучение патогенетических механизмов репродуктивных нарушений у пациенток с НА в аспекте взаимосвязи эндокринных, соматических и психических расстройств.


Цель исследования: изучить патогенетические механизмы и разработать алгоритм диагностики и дифференцированного лечения нарушений репродуктивной функции у девочек-подростков с нервной анорексией.


Задачи исследования:

  1. Изучить роль лептина в функционировании системы гипоталамус-гипофиз-яичники во 2 фазе физиологического пубертатного периода и у подростков с олигоменореей и дефицитом массы тела без специфического расстройства пищевого поведения - нервной анорексии.
  2. Для установления роли лептина в развитии аменореи, как результата нейроэндокринных нарушений при нервной анорексии, исследовать уровни лептина, нейропептида Y, а также их корреляции с уровнем исследуемых цитокинов, гонадотропинов и ИМТ на различных этапах нервной анорексии.
  3. Исследовать роль соматотропного гормона (СТГ) и некоторых соматомединов - инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1СП) в патогенезе репродуктивных расстройств на различных этапах нервной анорексии.
  4. Определить характер нейро-эндокринно-метаболических  нарушений регуляции репродуктивной функции на различных этапах нервной анорексии.
  5. Оценить диагностические возможности нагрузочного теста с налоксоном для определения патогенетической роли активации опиоидной системы в торможении гонадотропной функции при нервной анорексии.
  6. Разработать алгоритм диагностики нарушений репродуктивной функции у девушек-подростков с нервной анорексией.
  7. Разработать способ прогнозирования восстановления менструальной функции  у пациенток на этапе редукции нервной анорексии.


Научная новизна и теоретическая значимость работы.


Впервые:

- исследовано функционирование оси лептин – NPY: у девочек во 2 фазе физиологического  пубертатного периода; у пациенток с олигоменореей и дефицитом массы тела различной степени выраженности и  у пациенток на всех рассматриваемых этапах НА;

- установлено, что гиперлептинемия и адекватная продукция NPY являются факторами, участвующими в центральной регуляции системы гипоталамус-гипофиз-яичники и одними из показателей ее нормального функционирования в пубертатном периоде жизни;

- на основании полученных результатов собственных исследований констатирована взаимосвязь гиполептинемии с нарушением стероидогенеза в яичниках и отсутствие корреляций между уровнем лептина и ИМТ в пубертате;

- установлено, что неадекватно высокий уровень NPY у пациенток с дефицитом массы тела, гиперандрогенией, олигоменореей и умеренной гиполептинемией без специфического расстройства пищевого поведения - НА и неадекватно сниженный уровень NPY при выраженной  гиполептинемии аноректического этапа, можно рассматривать как один из факторов, нарушающих центральную регуляцию системы гипоталамус-гипофиз-яичники;

- на основании полученных результатов исследования NPY на рассматриваемых этапах НА установлен постоянный уровень его экспрессии, не реагирующий как на гиполептинемию аноректического этапа, так и на гиперлептинемию на этапе редукции НА, что свидетельствует о невозможности гипоталамусом воспринимать лептиновый сигнал в связи с утратой отрицательной обратной связи между уровнем лептина и выработкой гипоталамического NPY;

- выявлены различия в уровнях лептина при одинаково низком ИМТ у пациенток на аноректическом этапе НА и в группе девочек-подростков без расстройств пищевого поведения, определены диагностические пороги (для показателей лептина, ИФР-1, иммунореактивного инсулина (ИРИ), соотношений лептин/ИМТ и лептин/NPY) для проведения дифференциальной диагностики в спорных случаях между НА и другими заболеваниями, ассоциированными с дефицитом массы тела и олиго-аменореей в пубертатном периоде жизни;

- установлена роль оси СТГ-ИФР-1 в  патогенезе эндокринно-метаболических нарушений и репродуктивных расстройств у пациенток с НА и у девочек-подростков с дефицитом массы тела и олигоменореей;

- по результатам ретроспективного анализа в двух подгруппах пациенток - с восстановленным и невосстановленным менструальным циклом - при помощи динамических рядов в пределах значений времени от 0 (1 визит пациентки) до 12 месяцев (катамнез) описаны изменения уровней лептина, нейропептида Y, ИМТ, ЛГ, фактора некроза опухоли-, соотношений лептин/ИМТ и лептин/нейропептид Y. Составлены уравнения тенденции динамики, что позволило статистически обоснованно доказать различия данных показателей в двух исследуемых подгруппах и установить значимость первых 3 месяцев в лечении пациентки, целью которого наряду с дезактуализацией основной психопатологической идеи должна быть алиментарная реабилитация. Именно в 1 временном интервале, занимавшем период 3 месяца, произошло четкое разделение пациенток, позволившее в дальнейшем прогнозировать возможность восстановления менструальной функции;

- в результате применения теста с налоксоном установлена роль активации опиоидной системы в торможении гонадотропной функции на различных этапах НА;

- охарактеризована совокупность клинико-лабораторных параметров, детерминирующих состояние репродуктивной системы пациенток  на различных этапах НА, на основании которых восстановление менструальной функции аргументировано выделено как этап НА;

- установлено, что эндокринно-метаболические нарушения регуляции репродуктивной функции на аноректическом этапе характеризуются выраженной («абсолютной») гиполептинемией и неадекватно низкой секрецией NPY, свидетельствующей о резистентности к низкому уровню лептина, соматотропинрезистентностью, гипоинсулинемией как следствие пищевого дефицита и острых контринсулярных эффектов СТГ и ФНО-, наличием эндогенного опиоидного «блока» гонадотропной функции, гипогонадотропным гипогонадизмом, а также нарушениями тиреоидного статуса в виде явлений вторичного гипотиреоза, обусловленного дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы;

- определено, что нейро-эндокринно-метаболической характеристикой этапа редукции НА является переход от гиполептинемии до гиперлептинемии в сочетании с неадекватно высоким уровнем NPY, что указывает на формирование вторичной лептинрезистентности; тенденция к формированию аутоиммунной тиреопатии и развитию гипофункции щитовидной железы; наличие гиперинсулинемии и инсулинрезистентности; сохранение эндогенного опиоидного «блока» гонадотропной функции;

- установлено, что пусковым механизмом для восстановления менструального цикла является адекватная секреция NPY в ответ на повышение уровня лептина, что проявлялось увеличением соотношения лептин/NPY на этапе редукции в 3 раза по сравнению с аноректическим этапом и нормализацией (повышением до уровня контроля) на этапе восстановления менструального цикла.

Практическая ценность работы.

- Разработан способ дифференциальной диагностики данного расстройства с другими заболеваниями, ассоциированными с дефицитом массы тела и олиго-аменореей в пубертатном периоде жизни на основании установленных диагностических порогов (точка CutOff) для уровня лептина, ИФР-1, иммуно-реактивного инсулина (ИРИ), соотношений лептин/ИМТ и лептин/ NPY;

- на основании ретроспективно проведенного сравнительного анализа уровней изучаемых параметров в подгруппах с восстановленным и невосстановленным менструальным циклом определены критерии оценки эффективности лечения и прогноза восстановления менструальной функции на этапе редукции НА по установленным Сut off уровней лептина, соотношений лептин/ИМТ и лептин/NPY;

- установлена значимость первых 3 месяцев в лечении пациентки, целью которого наряду с дезактуализацией основной психопатологической идеи должна быть алиментарная реабилитация;

- восстановление менструальной функции аргументировано выделено как этап НА;

- в результате применения теста с налоксоном предложен новый способ прогнозирования восстановления менструального цикла;

- разработан алгоритм диагностики и лечения нарушений репродуктивной функции у девочек-подростков с НА.

       

Апробация и личное участие автора.

Апробация работы проведена на совместном заседании акушерско-гинекологического отдела и заседании Ученого Совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий». Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и всероссийским участием (г. Ростов-на-Дону 17-18 июня 2004 г.), на Съезде акушеров-гинекологов Южного федерального округа  (г. Ростов-на-Дону 24-26 октября 2005г), на ХШ Всемирном конгрессе психиатров  (Египет, г. Каир  10-15 сентября 2005г), на 8 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва 3-6 октября 2006г). Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором проведен анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов, клиническое обследование и лечение пациенток.


Публикации.

По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ – 9 статей, получена 1 приоритетная справка.


Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гиперлептинемия и адекватная продукция NPY являются факторами, участвующими в центральной регуляции системы гипоталамус-гипофиз-яичники и одними из показателей ее нормального функционирования в пубертатном периоде жизни.

2. Роль СТГ в патогенезе эндокринно-метаболических нарушений аноректического этапа обусловлена его контринсулярными и антигонадотропными эффектами, а также участием в генезе гиполептинемии и гипоинсулинемии. Результаты изучения роли системы СТГ-ИФР в патогенезе олигоменореи при наличии дефицита массы тела, не связанного с НА, указывают на значение состояния питания для нормального функционирования оси СТГ-ИФР в пубертатном периоде и на роль ее поражения в патогенезе олигоменореи.

3. Эндокринно-метаболические нарушения регуляции репродуктивной функции на аноректическом этапе характеризуются выраженной гиполептинемией и неадекватно низкой секрецией NPY, свидетельствующей о резистентности к низкому уровню лептина, соматотропинрезистентностью, гипоинсулинемией как следствие пищевого дефицита и острых контринсулярных эффектов СТГ и ФНО-, наличием эндогенного опиоидного «блока» гонадотропной функции и гипогонадотропным гипогонадизмом.

4. Нейро-эндокринно-метаболической характеристикой этапа редукции НА является переход от гиполептинемии до гиперлептинемии в сочетании с неадекватно высоким уровнем NPY, что указывает на формирование вторичной лептинрезистентности; наличие гиперинсулинемии и инсулинрезистентности; сохранение эндогенного опиоидного «блока» гонадотропной функции. Выявленные нарушения отражают регрессию нейроэндокринных механизмов регуляции репродуктивной функции до препубертатного уровня.

5. У пациенток с аменореей, перенесших дефицит лептина на аноректическом этапе НА, происходит утрата отрицательной обратной связи между уровнем лептина и выработкой гипоталамического NPY, что приводит к формированию лептинрезистентности на этапе редукции НА, продолжающейся даже после восстановления менструального цикла. Это позволяет считать этап восстановления менструальной функции – этапом заболевания, характеризующимся гиперлептинемией и лептинрезистентностью; гиперандрогенией, сниженным уровнем ИФР-1СП и повышенными значениями ИсИФР-1, ассоциированными с гиперинсулинемией и инсулинрезистентностью; сохраняющейся высокой выработкой мелатонина эпифизом, при нормализации уровня серотонина и  отсутствии опиоидного «блока» гонадотропной функции.

6. Пациентки, перенесшие НА даже после восстановления менструальной функции являются группой риска по возобновлению как расстройств менструального цикла, так и специфических расстройств пищевого поведения, что позволяет оценивать описанное состояние как ремиссию, требующую проведения дальнейшего (не менее 1 года) наблюдения у гинеколога, эндокринолога и психиатра.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 402 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач исследования, обзора литературы, материалов и методов исследований и 7 глав собственных исследований.

Завершают работу заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 66 отечественных и 285 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 56 таблиц и 96 рисунков. 

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, детского эндокринологического и гинекологического отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий»; лечебно-реабилитационного научного центра «Феникс».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика обследованных больных.

Объектом исследования являлись девочки-подростки, обратившиеся в гинекологическое отделение РНИИАП по поводу вторичной аменореи (N91.1), первичной олигоменореей (N91.3 по МКБ-10) и дефицита массы тела (Е44.0; Е44.1). Для выявления специфического расстройства пищевого поведения – нервной анорексии (F50.0) все больные направлялись на психолого-психиатрическое исследование, проводившееся на кафедре психиатрии и наркологии ФПК и ППС РГМУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Бухановский А.О.). В зависимости от результатов данного исследования, пациентки были разделены на 2 группы. В основную группу – в дальнейшем, называемую группой № 1 - вошли 109 девочек-подростков, с установленным диагнозом нервная анорексия, согласно критериям, изложенных в МКБ-10.

На аноректическом этапе НА в исследование были включены 59 пациенток, первично обратившихся к гинекологу по поводу аменореи, наступившей после преднамеренного снижения массы тела с ИМТ = 15,6 (16,55; 14,46).

На этапе редукции НА в исследование включены 109 пациенток: 59 девочек, поступивших на аноректическом этапе, которые в процессе лечения набрали заданный вес (+ 3 единицы ИМТ), что было расценено как этап редукции НА. А также 50 девочек, впервые обратившихся по направлению психиатров на фоне редукции психопатологической симптоматики в связи с аменореей, несмотря на восстановление веса (ИМТ = 18,625 (19,855; 18,0775)). Подтверждением начала обратного развития НА явился установленный факт дезактуализации сверхценной дисморфоманической идеи, что проявлялось появлением формальной критики к своему состоянию и возникновению возможности успешного внешнего контроля за пищевым поведением девочек.

В дальнейшем, мы объединили 54 пациентки 1 клинической группы с возобновлением менструаций в группу «Этап восстановления менструального цикла». Необходимо отметить, что восстановление менструального цикла наступило у 69 пациенток из 109 курируемых, родители 15 пациенток отказались от дальнейшего наблюдения, 28 девочек в настоящее время продолжают лечение. Из 54 выздоровевших 17 пациенток дали информированное согласие на проведение исследования после восстановления регулярной менструальной функции (через 1 год от первого визита). Они были объединены в 1В подгруппу (n=17) 1 группы. У 12 пациенток из 109 обследованных и курируемых на этапе редукции НА, несмотря на проводимое лечение и положительную динамику веса, менструальный цикл в течение 1 года восстановлен не был, что потребовало назначение гормональной терапии половыми стероидами. Данные больные составили 1А подгруппу 1 группы (n=12). В этой подгруппе исследование уровней параметров, входящих в круг решаемых задач, проведено через 1 год от первого визита (хронологически совпадавшее с обследованием пациенток с восстановленным менструальным циклом).

Группу сравнения - в дальнейшем, называемую группой II - составили 78 девочек-подростков с дефицитом массы тела (Е44 по МКБ-10)  и первичной олигоменореей (N91.3 по МКБ-10) без сверхценной мотивации пищевого поведения и признаков зависимости, которым диагноз «нервная анорексия» поставлен не был.

Группа сравнения (II) была разделена на две подгруппы в зависимости от ИМТ для адекватности сопоставления с клинико-лабораторными параметрами основной группы на аноректическом этапе и этапе редукции НА. Первую подгруппу II группы составляли 53 пациентки с ИМТ = 15,42 (16,345; 14,705), вес которых находился между 10 и 3 центилями, что эквивалентно -2 стандартным отклонениям и соответствует рубрике Е44.0 МКБ-10 – умеренная белково-энергетическая недостаточность. В данной подгруппе ИМТ был сопоставим с ИМТ на аноректическом этапе.

Во вторую подгруппу вошли 25 девочек с ИМТ = 17,8 (18,48; 17,67), сопоставимым с этапом редукции НА. Показатель массы тела пациенток находился между 25 и 10 центилями, что эквивалентно -1 стандартному отклонению и соответствует  рубрике Е44.1 МКБ-10 - легкая белково-энергетическая недостаточность.

В группу контроля вошли 20 здоровых девочек-подростков с ИМТ=18 (20; 17,82) и регулярным менструальным циклом, обратившихся в консультативную поликлинику с целью прохождения профилактического осмотра для оформления личной медицинской книжки.

Пациентки и их родители, включая контингент контрольной группы, были информированы об участии в исследованиях и о методах исследования, о чем дали свое письменное информированное согласие. Данное исследование было одобрено локальным этическим комитетом РНИИАП.

Возрастная характеристика обследованных пациенток во всех группах была сопоставимой: 16 (18;15) лет (1группа), 16 (17; 14,5) лет (2 группа), 16 (17; 15,5) лет (контрольная группа).

По данным литературы имеются достаточно ясные указания на наличие наследственных предиспонирующих факторов, определяющих как развитие расстройств пищевого поведения (Kreipe R., Birndorf S., 2001; Latzer Y., Ben-Ari A., 2002), так и нарушений менструального цикла (Серов В.Н., 2006). Имеет значение наличие психических расстройств, эндокринных заболеваний, нарушений жирового обмена, сердечно-сосудистой патологии по линии отца или матери. Анализ заболеваемости родителей на момент рождения пациенток основной группы показал высокую частоту психической патологии, превышающую аналогичную в группах сравнения и контроля. Среди соматической патологии матерей наибольшую распространенность имели болезни костно-мышечной и эндокринной системы: ревматизм, сахарный диабет 1 типа и заболевания щитовидной железы. Здоровыми на момент рождения ребенка себя считали 57,14% женщин.

Суммарная патология беременности и родов была выявлена у 53,33% матерей пациенток 1 группы, что было существенно выше, чем во второй (23,11%) (р < 0,05) и в контрольной группах (20%) (р<0,05). Средний возраст матерей пациенток основной группы на момент рождения пробанда был выше, в среднем на 2,5 года, чем в контрольной группе (р<0,05) и группе сравнения (р<0,05). Таким образом, развитие стойкой аменореи, продолжающейся даже после набора пациенткой заданного веса, может быть обусловлено предиспонирующими факторами.

Структура заболеваемости пациенток всех клинических групп. Доманифестный период был изучен у 109 больных НА по анамнестическим данным. Из перенесенных заболеваний у 11% девочек выявлялись болезни костно-мышечной системы (сколиоз), в 40,37% случаев - болезни органов дыхания (хронический тонзиллит) и в 20,2% случаях – болезни органов пищеварения.

В структуре заболеваний 2 группы выделены болезни щитовидной железы (53,85%), в основном представленные субклиническим гипотиреозом и зобом 1-2 степени, болезни органов дыхания (30,77% - в 27,9% выявлен хронический тонзиллит); болезни органов пищеварения (21,8% в основном за счет гастритов и дискенезии желчевыводящих путей). Инфекционный индекс во второй группе составлял 0,44 (0,55; 0,37), за счет 6-7 эпизодов ОРВИ в год, что различалось с основной и контрольной группами, где данный показатель соответствовал нормативам - 0,1-0,3 (р0,05).

Структура заболеваний контрольной группы состояла в основном из болезней костно-мышечной системы (сколиоз) - в 45% случаев, болезней глаза и придаточного аппарата – 55% (в 82,5% за счет близорукости) и болезней органов пищеварения – 20% (в 72,3% случаях за счет гастритов и дуоденитов). У 40,37% девочек контрольной группы выявлялись болезни органов дыхания (хронический тонзиллит). В каждой из групп частота и структура перенесенных детских инфекций были практически одинаковы.

Менструальная функция пациенток всех обследованных групп.

Возраст менархе в группе сравнения составлял в среднем 14 (15;13) лет, что статистически обоснованно различалось с показателями первой  - 13 (13;12) лет и контрольной групп - 13 (13;12) лет. У пациенток 1 группы вес и ИМТ в менархе совпадали с показателями контроля, но достоверно различались со значениями пациенток 2 группы (р0,05), у которых «менструальная масса тела» составила 42 (47,75; 41,08) кг, что было ниже среднепопуляционных показателей - 45,5 + 1,6 кг (Кулаков В.И., Богданова Е.А. 2005). Регулярный менструальный цикл отмечался у подавляющего числа пациенток 1 группы до манифестации анорексии – у 84 (77,1%), тогда как во 2 группе регулярный цикл был только у 7 девочек, что составило 8,97%. В контрольной группе менструальный цикл был регулярным в 100% случаев, что являлось одним из критериев отбора.

Длительность менструации в контрольной группе и в 1 группе в доманифестный период составила от 5 до 6 дней, в среднем - 5 (6; 5). Во 2 группе - от 1 до 20 дней, причем менструации носили длительный и скудный характер, приходили нерегулярно с задержками до 180 дней.

Начало аноректического этапа у пациенток 1 группы происходило в 15 (14; 16) лет, а, как известно, аноректический этап развивается через 2-4 года от инициального (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986) 

В доманифестный период НА пациентки имели ИМТ=20,62 (22,4; 19) кг/м2, аменорея наступила при ИМТ= 16,25 (18,01; 14,62) кг/м2, после потери 3,8 (5,25; 2,8) единиц ИМТ и при значениях ИМТ, меньше, чем в менархе на 3,7 (5,125; 3) единиц. Минимальный ИМТ на аноректическом этапе у пациенток 1 группы составлял 15,6 (16,55; 14,46) кг/м2..

Для решения поставленных задач были использованы клинические и инструментальные методы исследования.

Обязательным являлось антропометрическое исследование, включающее определение веса и роста с расчетом ИМТ. Оценка полового развития проводилась по градациям Дж. Таннера (1979). Степень выраженности гирсутизма  оценивается по диаграмме и шкале Ferriman D. и Gallwеy J. (1967).

Гинекологическое обследование пациенток помимо ректоабдоминального осмотра включало вагиноскопию при помощи вагиноскопа фирмы «Шторц».

Консультация специалистов. Междисциплинарный подход к ведению больных осуществлялся консультативно с участием психиатров, эндокринологов, генетиков и педиатров. Консультации психиатра и  эндокринолога были обязательными составляющими алгоритма обследования пациентки (за исключением подростков контрольной группы). Консультация педиатра включала в себя оценку выраженности соматических расстройств и рекомендации по их коррекции. Наряду с общеклиническими и биохимическими исследованиями крови и мочи, проводился стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ).

Генетическое исследование. Применялась генеалогическая методика, при которой в пределах 5 поколений среди родственников 1, 2 и 3 степени родства проводилось изучение отягощенности эндокринными расстройствами, психическими заболеваниями и алкоголизмом. Помимо этого, проведено изучение полового хроматина и кариотипа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводилось при помощи аппарата “Combison”320-5 (Австрия).

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Методом ИФА с использованием иммуноферментных тест-систем Delfia (Wallac Oy, Turku, Finland) проведено исследование плазменных концентраций тропных гормонов гипофиза – лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), адренокортикотропного (АКТГ), тиреотропного (ТТГ), половых гормонов - эстрадиола (Э2), прогестерона (Рg), тестостерона (Ts), 17-гидроксипрогестерона (17 ГОП), тиреоидных гормонов - свободных форм тироксина (Т3 св.) и трийодтиронина (Т4 св.), а также кортизола (Cort), СТГ и пролактина (Prol). Забор крови для исследования производился у всех пациенток  1 и 2 групп на 2 день госпитализации - утром (в 7-00), натощак. В дальнейшем, изучаемые показатели исследовались только в основной группе в динамике набора веса и после восстановления менструального цикла (трижды с интервалом в 3 месяца). В контрольной группе данное исследование производилось однократно, утром, натощак в интервале с 5 по 9 день менструального цикла одновременно с забором крови для анализов, необходимых для оформления личной медицинской книжки. У пациенток основной группы после восстановления менструального цикла забор крови производился в те же временные интервалы, как и в контрольной группе.

С использованием тест-системы ELISA (США) методом ИФА определялись:  содержание серотонина, ИФР-1, ИФР-1СП, лептина в сыворотке крови и  мелатонинсульфата в моче. Для определение NPY использовалась тест-система Penisula laboratories (Канада). ФНО- в сыворотке крови определялся с использованием тест-системы Biosource (США).

Уровень ИРИ в плазме определялся радиоиммунологическим методом с использованием наборов фирмы "Cisbio international" (Франция).

Математические и статистические методы, использованные при обработке данных.        Файл данных формировался в среде Excel 2003 с разделением по анализируемым группам. Анализ вида распределения данных показал, что он отличен от Гауссова. Это означает, что общая статистика могла быть оценена с применением следующего формата результатов – медиана, интерквартильный размах (Ме, Kv 75%, Kv 25%) (Реброва О.Ю., 2006). Этот расчет проводился с использованием возможностей Excel.

Исследование различий  данных для несвязанных групп пациенток проводилось с использованием критерия Манна-Уитни, а для зависимых (связанных) групп с использованием критерия Вилкоксона с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки связи между исследуемыми параметрами на первом этапе использовался корреляционный анализ по Спирмэну, с допустимой ошибкой р0,05. Классификация данных проводилась с помощью точки разделения (Сut off) (Плавинский С.Л., 2005). С этой целью в среде VBA была разработана программа, позволяющая строить ROC-кривые, выделять точку Сut off по критерию равенства чувствительности и специфичности. Непосредственная оценка эффективности была получена расчетом численного показателя площади под кривой (AUC - Аrea under curve) с помощью метода трапеций. Изучение динамики средних значений лептина, NPY, соотношений Л/NPY и Л/ИМТ проводилось при помощи динамических рядов с временным интервалом 3 месяца (Елисеева И.И., Юзбашев М.М., 2004). По эмпирическим данным с применением регрессионного анализа были построены аппроксимирующие зависимости в виде полинома второго порядка, которые позволили в пределах значений времени от 0 (1 визит пациентки) до 12 (катамнез через 1 год) описать изменения рассматриваемых параметров. Составлены уравнения тенденции динамики (тренд) исследуемых показателей для двух исследуемых подгрупп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Оценка состояния функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем у обследованных девочек-подростков.

Проводя сравнительный анализ гормональных показателей, выявлено, что основной характеристикой поражения репродуктивной оси на аноректическом этапе является гипогонадотропный гипогонадизм, активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, а также  нарушение тиреоидного статуса в виде явлений вторичного гипотиреоза, обусловленного дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. Выявленные изменения секреции гонадотропинов отражают регрессию нейроэндокринных механизмов регуляции репродуктивной функции до препубертатного уровня, что можно рассматривать как защитную реакцию организма в условиях пищевого дефицита и физических нагрузок (Йена С., 1998).


Таблица № 1. Результаты исследования гормонального статуса пациенток всех групп.

Пока-затели

1 группа n=109

2 группа n=78

Этап восста-новления м/ц n=54

Контроль

n=20

Анорек. этап n=59

Этап редукции n=109

1 пгр

n=53

2 пгр

n=25

ЛГ

0,95 (2,15; 0,2) */•//

2,2 (5,05; 1,65) •/

5,8 (9,4; 3,3)

4,35 (9,4; 2,65)

4,45 (6,7; 2,25) •

6,1 (8,35; 5,35)

ФСГ

3,85 (5,7; 1,9)*/•//

5,3 (7,7; 3,55)

6,5 (8,65; 5,25)

5,5 (7,3; 3,8) **/

5,71 (8,1; 4,5) **

6,5 (8,95; 5,25) **

E 2

26 (41,5; 13,75) */•/

44 (81; 29)

74 (105,5; 58) •

96 (191,25; 82,25)•

64 (93; 32,75) **

47 (60; 39,55)

Pg

2,9 (5,225; 1,2)

2,45 (3,98; 0,95)

2,9 (4,5; 1,25)

3,6 (5; 1,1)

4 (10; 1,7)

2,25 (3; 1,2)

ЛГ/ФСГ

0,25 (0,4; 0,1) •/*//

0,5 (0,83; 0,26) **/•

0,92 (1,29; 0,5)

0,81 (1,4; 0,64)

0,6 (1,06; 0,37)

1,11 (1,26; 0,93)

АКТГ

67 (107; 36,4)•/*//

25,5 (40; 14,25)

26 (45,2; 16,25)

16,4 (16,7; 13,45) •

20,4 (30,9; 10,35)

23,9 (27; 21,15)

Cort

726 (908,5; 509,5) •/

573 (868; 445

520 (736,75; 439,25)

572 (918; 374)

498 (824; 462)

544,5 (667,75; 492,5)

Ts

0,69 (1; 0,3)

0,6 (0,9; 0,4)

0,7 (1; 0,4)

0,52 (0,89; 0,44)

0,7 (1; 0,5) •

0,47 (0,69; 0,4)

17 ГОП

1,3 (1,4; 0,9) •//

1,3 (2,2; 0,94) •

2,85 (3,65; 1,27) •/

1,2 (2,6; 1,05) •/

2,2 (3,85; 1,3) •

0,81 (0,96; 0,7)

Т3 св.

3 (3,8; 2,6)

3 (3,75; 2,72) /

2,9 (3,35; 2,7)

2,45 (2,7; 1,9)

2,65 (2,95; 2,1)

2,9 (3,55; 2,25)

Т4 св.

13,27 (15,15; 11,2) /•

12,6 (13,95; 10,9) /•

14,6 (17,2; 12,65) /

13,95 (18,25; 12,55)

12,4 (14,3; 11)

16 (17,55; 14,6)

Ат к ТПО

6 (13; 3)

10 (34,5; 2,5)

6 (19,5; 3)

7,5 (10,75; 3,5)

3,5 (13,25; 2)

0

ТТГ

1,15 (1,72; 0,9)

1,5 (2,1; 0,9)

1,8 (2,8; 1,2)

2,25 (3,45; 1,9)

1,65 (2,37; 0,96)

1,7 (2; 1,25)

Условное обозначение статистически обоснованных различий во всех приведенных таблицах: *  с показателями этапа редукции анорексии - 1 подгруппы 1 группы

           ** с показателями аноректического этапа НА - 2 подгруппы 1 группы

      • с показателями контрольной группы девочек-подростков        

                 с показателями 1 подгруппы 2 группы 

с показателями 2 подгруппы 2 группы   с показателями взрослых  с показателями этапа восстановления менструального цикла

Уровни пролактина и тестостерона во всех исследуемых группах не выходили за пределы нормативов, но на этапе восстановления менструальной функции уровень тестостерона превышал средние контрольные значения в 1,5 раза (р=0,013045).

Наиболее высокие значения АКТГ и кортизола были выявлены на аноректическом этапе НА, что указывало на активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. После набора заданного веса (+3 единицы ИМТ)  и редукции основной психопатологической симптоматики показатели АКТГ и кортизола уменьшились в 2,63 и в 1,27 раза (соответственно) от первоначальных и, как и на этапе восстановления менструального цикла, не имели статистически обоснованных различий с показателями контроля (р0,05) и подгруппы сравнения (р0,05), а также не выходили за пределы установленных нормативов.

У пациенток 2 группы обращало на себя внимание уменьшение передне-заднего размера, длины тела матки (в 1 подгруппе) и увеличение толщины эндометрия (р0,05), по сравнению с контрольной группой, что наряду с более поздним менархе, чем в контроле, было связано с наличием в данной группе проявлений феномена «относительной гиперэстрогении». Данный феномен связан с атрезией фолликулов, не достигших овуляторной зрелости, что приводит к отсутствию овуляции, дефициту прогестерона и к появлению в органах-мишенях изменений, характерных для гиперэстрогении (Гуркин Ю.А., 1998). Размеры яичников в данной группе достоверно не различались с показателями контроля и нормативов (р0,05). В яичниках выявлялись «незрелые» фолликулы диаметром 10-13 мм. Учитывая олигоменорею, повышенные показатели 17-ГОП и наличие феномена «относительной гиперэстрогении», пациентки были прицельно обследованы для подтверждения диагноза синдром поликистозных яичников согласно «Критериям по консенсусу Симпозиума рабочей группы ESHRE/ASRM» (Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины; 2003 г.) (Шилин Д.Е., 2004). Ультразвуковые критерии, также как и результаты гормонального исследования не в полном объеме соответствовали данным критериям. При наличии мелких фолликулов, числом не меньше 12 овариальный объем увеличен не был. Кроме этого в яичниках визуализировались фолликулы различного диаметра, в том числе у 57% пациенток регистрировались «персистирующие» фолликулы диаметром до 12-13 мм.  В опубликованном Консенсусе для установления гиперандрогении рекомендовано использовать клиническое выявление ее признаков путем полуколичественной (балльной) оценки гирсутизма по шкале Ферримэна и Голлвея. Не выраженный гирсутизм и гипертрихоз, а также гирсутизм умеренной тяжести был выявлен у наибольшего числа больных с олигоменореей (N 91.4, МКБ-10)  и дефицитом массы тела - Е44.0; Е44.1 из 2 группы (без признаков НА). Хотя наличие вышеперечисленных признаков могло считаться «формирующимся» синдромом поликистозных яичников, но данной нозологии нет в МКБ-10.

У пациенток на аноректическом этапе НА имела место выраженная гипоэстрогения – уровень Э2 был ниже, чем в подгруппе сравнения в  2,85 раза (р=0,000001) и ниже, чем в контрольной группе в 1,8 раза (р=0,000203). В подгруппе сравнения имела место олигоменорея на фоне нормального содержания гонадотропинов, гиперандрогении и относительной гиперэстрогении. Средние значения Э2 во 2 группе, не превышая нормативные границы (30-120 пмоль/л), были выше показателей контроля.

На этапе редукции НА показатели ЛГ оставались сниженными в 1,98 раза по сравнению с девушками с аналогичным ИМТ из подгруппы сравнения (р=0,006747) и в 2,77 раза ниже, чем в контроле (р=0,000035), но превышали показатели аноректического этапа в 2,32 раза (р=0,000002). Средние значения Э2 статистически не различались с контролем (р=0,713684) и нормативами, но были в 2,2 раза ниже, чем в  подгруппе сравнения (р=0,000002).

На этапе восстановления менструального цикла уровень ЛГ увеличился в 4,7 раза по сравнению с первоначальным (р=0,000001) и в 2,02 раза по сравнению с этапом редукции (р=0,040312), но оставался ниже, чем в контрольной группе в 1,37 раза (р=0,006307), что указывало на сохранение изменений в секреции ЛГ на данном этапе НА. Средние значения Э2 увеличились в 1,45 раз по сравнению с этапом редукции (р0,05) и в 2,46 раза по сравнению с аноректическим этапом НА (р=0,000213). Показатели ФСГ были выше, чем на аноректическом этапе в 1,5 раза (р=0,000280), и не различались как с этапом редукции НА, так и с контрольной группой. Проведение корреляционного анализа выявило умеренную связь между уровнями гонадотропинов и ИМТ у пациенток 1 группы, что указывает на зависимость нарушения выработки гонадотропинов от состояния питания. Уровень Т4 св. на всех рассматриваемых этапах НА, включая этап восстановления менструальной функции, был достоверно ниже средних контрольных значений и показателей группы сравнения.

Проанализировав результаты исследования 17-ГОП в двух группах, было выявлено, что наибольшие значения данного показателя регистрировались в 1 подгруппе группы сравнения – в 3,52 раза превышающие значения контрольной группы (р=0,000012) и в 1,7 раза - уровень аноректического этапа (р=0,017568). Показатели 17-ГОП у пациенток на аноректическом этапе и при редукции НА статистически обоснованно не различались (р=0,533708) и превышали средние значения контрольной группы в 1,6 раза (р=0,001936). Повышение уровня 17-ГОП могло свидетельствовать как об активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, так и являться гормональным маркером неклассической формы 21-ОН-дефицита. Для исключения последнего в клинических случаях, сопровождаемых повышением уровня 17-ГОП относительно верхней границы нормативов была проведена проба с синактеном (Кулаков В.И., Богданова Е.А., 2005). Во всех пробах результат был отрицательным. У наших пациенток имел место дефицит массы тела и слабо выраженная подкожно-жировая клетчатка, что обусловило нарушение конверсии андрогенов в эстрогены и привело к гиперандрогенной дисфункции яичников и олигоменореи.

УЗИ органов малого таза у пациенток с нервной анорексией выявило уменьшение всех размеров матки по сравнению с контрольной группой (р0,05) и группой сравнения (р0,05), более выраженное на аноректическом этапе. При этом соотношение между длиной тела и шейки матки было сохранено и не различалось с показателями референтных групп (р0,05). На аноректическом этапе НА размеры яичников были уменьшены по сравнению с подгруппой сравнения и контрольной группой (р0,05), при отсутствии различий с этапом редукции (р0,05). В яичниках визуализировались единичные мелкие фолликулы. На этапе редукции  количество фолликулов было меньше 5-10, а их диаметр не превышал 4 мм, расположение фолликулов по отношению к строме было диффузным. Капсула не визуализировалась. На аноректическом этапе эндометрий не выявлялся,  на этапе редукции его толщина в среднем составляла 0,5 (0,63; 0,4) см. Выявлено, что у 57% пациенток при достижении ИМТ=19,05 (19,53; 18,6) – в конце периода редукции - происходило увеличение размеров матки, статистически обоснованно превышающее размеры аноректического этапа (р0,05), прослеживался процесс «созревания» фолликула с увеличением его размеров до 10 мм.

Функциональная активность репродуктивной оси зависит от адекватности энергетических запасов. Одну из главных ролей в обеспечении энергетического гомеостаза и гипоталамического контроля над репродуктивной функцией играет лептин. В связи с этим, дальнейшие наши исследования были направлены на изучение роли лептина в функционировании оси гипоталамус-гипофиз-яичники во 2 фазе физиологического пубертатного периода и у подростков с олигоменореей и дефицитом массы тела без специфического расстройства пищевого поведения (НА). Для выполнения данной задачи, нам было необходимо сравнение уровней лептина в обеих подгруппах 2 группы – у девочек с олигоменореей и дефицитом массы тела без признаков НА - с показателями здоровых женщин репродуктивного возраста с нормальным ИМТ. Исследования лептина во «взрослой» контрольной группе были проведены Зинкиной Е.В. в РНИИАП, 2002.

Выявлено: уровень лептина и индекса Л/ИМТ у здоровых подростков достоверно выше, чем у женщин соответственно в 1,88 (р=0,000001) и 2,13 раза (р0,05). Проведение корреляционного анализа позволило установить умеренную взаимосвязь между уровнем лептина и ИМТ (=0,522408 при p=0,010550), а также прямую тесную корреляционную связь между лептином и соотношением лептин/ИМТ (=0,972078 при р=0,000001) в группе здоровых подростков. Результаты данного фрагмента исследования позволили заключить:  установленная нами «относительная» гиперлептинемия у здоровых девочек, может являться не только одним из факторов, инициирующим пубертат, но и одной из характеристик 2 фазы физиологического пубертатного периода. Если исследованиями  Mantzoroz C.S. (2000) и Misra M. (2004) установлена связь повышенного уровня лептина с инициацией пубертата, то нами впервые выявлена гиперлептинемия во 2 фазе физиологического пубертатного периода. 

Установлено отсутствие различий между показателями лептина в обеих подгруппах второй группы, что при достоверных различиях в ИМТ (р=0,000001) свидетельствует об отсутствии четкой взаимосвязи между секрецией лептина и ИМТ в пубертатном периоде, протекающем на фоне  дефицита массы тела и олигоменореи. При сопоставлении результатов исследования лептина в двух подгруппах 2 группы с показателями женщин, выявлено, что значения подростков, несмотря на сниженный ИМТ, достоверно выше «взрослой» нормы  в 2 подгруппах. Это еще раз подтверждало наличие гиперлептинемии 2 фазы пубертата.

Тем не менее, снижение показателей лептина в обеих подгруппах второй группы по сравнению с контролем, мы расценили как «относительную» гиполептинемию.

В центральной регуляции секреции гонадотропинов определенная роль принадлежит эпифизу. Главными посредниками между эпифизом и нейроэндокринной системой являются серотонин и мелатонин. Известно, что высокий уровень серотонина ингибирует синтез гонадолиберина (Кирьянов А.В., Калинченко С.Ю., 2003), а мелатонин оказывает антигонадотропные эффекты (Гафарова Е.А., Мальцева Л.И., 2007).

Проведение корреляционного анализа не выявило взаимосвязи между ИМТ и уровнем лептина в обеих подгруппах 2 группы, несмотря на ее наличие в контроле. Следовательно, если характеристикой физиологического пубертата с нормальным ИМТ и регулярным менструальным циклом является гиперлептинемия, то в пубертатном периоде, осложненном наличием вторичной олигоменореи, имеет место «относительная» гиполептинемия, как при незначительно сниженном, так и при умеренно сниженном ИМТ (Е 44.1 и Е 44.0 по МКБ-10). По нашему мнению, выявленная гиполептинемия была связана с нарушением регуляции стероидогенеза в яичниках, что подтверждалось установленными корреляционными взаимоотношениями между уровнем лептина и секрецией ЛГ (=0,45 при р=0,003382), а также между уровнями эстрадиола и лептина (=0,735553 при р=0,006402).

Gorman R., Funanage M.L. et al. в 2001 г высказали предположение о том, что длительное снижение уровня лептина может отражать нарушение в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Взаимосвязь гиперандрогении с гиполептинемией в нашем исследовании подтверждает тесная корреляционная связь между уровнем лептина и АКТГ (=0,9 при р=0,000034), а также между лептином и 17-ГОП (=0,55 при р=0,005209).

Таким образом, гиперандрогения, длительная, «монотонная» выработка эстрадиола, отсутствие овуляции, приводящее к дефициту прогестерона, и явились, на наш взгляд факторами, обусловившими наличие «относительной» гиполептинемии у пациенток с олигоменореей и дефицитом массы тела (2 группа).

Таблица 2. Значения ИМТ, лептина, NPY, индексов Л/NPY, Л/ИМТ и NPY/ИМТ у пациенток на рассматриваемых этапах НА и в референтных группах.

Группы

ИМТ2

Лептин3

NPY3

Л/NPY

Л/ИМТ4

NPY/ИМТ5

1 группа аноректич. этап n=59

15,6 (16,55; 14,46)*/•/

3,57 (6,57; 1,89) *//•//

0,0325 (0,071; 0,017)

127,77 (207,4; 43,3) *//•/

0,29

(0,66; 0,17) */•//

5,07 (10,52; 2,52)

1 группа - этап редукции n=109

18,62 (19,85; 18,1)

21,25 (27,52; 10,72) •/

0,034 (0,054; 0,018)/

516,403 (974,05; 183,71) •//

0,95

(1,46;

0,58)

5,04 (11,86; 3,21)

2 группа

1 подгруппа

n=53

15,42 (16,34; 14,71) /•/

15,15 (25,17; 8,57) •/

0,0355 (0,09; 0,02) /

486,09 (951,07; 166,21) •/

1,11 (1,59; 0,52) •/

5,41 (9,66; 2,28)

2 группа

2 подгруппа

n=25

17,8 (18,48; 17,67) /

13,35 (22,72; 10,07) •/

0,0925 (0,13; 0,036) *//

198,68 (311,52; 111,62) •/

0,77 (1,54; 0,54)

14,31 (16,09; 5)

Этап восстановле-ния м/ц n=54

19,35 (20,165; 18,53)

31,95 (40,9; 22,7) •

0,0365 (0,11; 0,02)

1041,026 (1967,62; 400,44)

1,63 (2,1; 1,26)

3,75 (6,31; 1,94)

Контрольная группа n=20

18 (20; 17,82)

18,4 (30,75; 14,98)

0,016 (0,023; 0,009)

1850 (2685,71; 785,78)

1,03 (1,53; 0,82)

2,13 (2,91; 1,11)

Контроль (женщины)

n=20

20,3 (24,9; 18,5) **//

9,8 (12,25; 7,35)  //**/*/•/

0,07 (0,12; 0,02)

140 (144,92; 128,12)  * ///

0,48 (0,55; 0,39) *////

8,07 (10,06; 5,3)

  • 1 Данные в исследуемых группах даны в формате: Me (Kv 75%, Kv 25%).
  • 2  Единицы измерения исследуемых показателей приведены в кг/м2
  • 3 Единицы измерения исследуемых показателей приведены в нг/мл.
  • 4 Единицы измерения исследуемых показателей приведены в нг/мл/кг/м2
  • 5Для удобства вычисления соотношений NPY/ИМТ значения NPY, измеряемые в  ng/ml, были переведены в pmol/l по формуле пересчета (Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В., 1998): n x 107 : 4271,7. Единицы измерения исследуемых показателей приведены в пмоль/л/кг/м2

Для установления роли лептина в развитии аменореи, как результата нейроэндокринных нарушений при НА, мы исследовали уровни лептина, нейропептида Y, а также их корреляции с уровнем исследуемых цитокинов, гонадотропинов и индексом массы тела на различных этапах НА. Сравнив значения лептина и индекса Л/ИМТ у пациенток на аноректическом этапе НА и в подгруппе сравнения, выявлено, что при сопоставимом ИМТ (p=0,793465), уровни лептина и значения индекса Л/ИМТ у больных были ниже, чем у девочек без НА в 4,24  и 3,82 раза соответственно (p=0,000005 и p=0,002212). Таким образом, на аноректическом этапе наряду с выраженной гипоэстрогенией имела место «абсолютная» гиполептинемия. Аналогичных исследований, выявивших различия в показателях лептина при одинаково низком ИМТ у девушек-подростков с нервной анорексией и без расстройств пищевого поведения в доступной литературе мы не нашли.

Результаты данного фрагмента исследования свидетельствуют о связи гиполептинемии с гипоэстрогенией и гиперандрогенией, что согласуется с данными Trino Baptista, Serge Beaulieu (2002) и специфическим расстройством пищевого поведения, а также подчеркивают отсутствие гиполептинемии при дефиците массы тела у конституционально худых подростков, имеющих более высокий уровень эстрогенов.

На фоне алиментарной реабилитации и медикаментозной редукции НА за 3 месяца произошло увеличение показателей лептина в 5,95 раз – на 495,24%, а ИМТ в 1,2 раза – на 19,4% от первоначального уровня аноректического этапа. При этом значения лептина и ИМТ на этапе редукции статистически обоснованно не различались с показателями подгруппы сравнения и контрольной группы (р0,05).

Несмотря на нормализацию значений ИМТ и резкий переход от абсолютной гиполептинемии до относительной гиперлептинемии, восстановления менструальной функции на данном этапе, констатировано не было. Это наводило на мысль о том, что нормализация только данных показателей недостаточна для восстановления менструального цикла. Поиск различий между всеми исследуемыми параметрами в контрольной группе и на этапе редукции НА выявил, что при максимальном допустимом  уровне вероятности ошибки первого рода p=0,05, группы имеют статистически обоснованные различия в показателях NРY, ЛГ и св.Т4.

Большая часть эффектов лептина проявляется через его воздействие на мозг, поэтому представляет интерес изучение взаимодействия данного гормона с нейропептидами и нейромедиаторами, участвующими в регуляции энергетического обмена. Антагонистом лептина является гипоталамический нейропептид Y , регулирующий процессы метаболизма за счет орексигенных эффектов, снижения расхода энергии и термогенеза. В последнее время обсуждается участие NPY в регуляции репродуктивной функции за счет стимуляции выброса ГнРГ (M. Berglund, P. Hipskind, 2003). Для подтверждения гипотезы о роли NPY в патогенезе олигоменореи при дефиците массы тела в пубертате и у пациенток на рассматриваемых этапах НА, мы исследовали данный показатель во всех вышеуказанных группах. На аноректическом этапе и в подгруппе сравнения уровень NPY был идентичным, несмотря на различия в значениях лептина. «Абсолютная» гиполептинемия аноректического этапа сопровождалась относительно низким уровнем NPY, хотя в соответствии с нормальными физиологическими механизмами, орексигенный NPY при таком уровне лептина должен иметь более высокие значения. Данный феномен по нашему мнению свидетельствует о формировании резистентности к низкому уровню лептина на аноректическом этапе, что, вероятно, обусловлено длительностью гиполептинемии (процесс снижения веса и его поддержание на низком уровне занимал до 10-11 месяцев), на фоне которой могла произойти утрата обратной связи между уровнем лептина и продукцией NPY.

«Относительная» гиполептинемия в подгруппе сравнения с уровнем лептина на 17,6% ниже (или в 1,2 раза), чем в контроле сочеталась с выработкой NPY, превышающей значения контроля на 121,9% (или в 2,22 раза), что было нами расценено как неадекватно высокая.

Учитывая гипотезу об участии NPY в регуляции репродуктивной функции, его неадекватно высокий уровень при «относительной» гиполептинемии и олигоменореи у пациенток с дефицитом массы тела и неадекватно сниженные значения при «абсолютной» гиполептинемии аноректического этапа, можно рассматривать как один из факторов, нарушающих центральную регуляцию системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Несоответствующая низкому уровню лептина, расцененная нами как неадекватно-низкая, продукция NPY, вероятно, блокирует выработку ГнРГ и приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма. Напротив, при «относительной» гиполептинемии, на фоне дефицита массы тела, олигоменореи и гиперандрогении уровень NPY значительно повышен, что, по-видимому, нарушает цирхоральный ритм секреции ГРГ и по данным Hall J.E., et al (1998) является первичным механизмом нарушения гонадотропной функции при формирующемся СПКЯ.

Учитывая, что с одной стороны выработка лептина в организме стимулируется инсулином (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001), а на аноректическом этапе превалируют контринсулярные механизмы эндокринно-метаболической адаптации к голоданию, то гиполептинемия данного этапа могла быть обусловлена гипоинсулинемией. С другой стороны, под действием высокой концентрации NPY в норме возрастает продукция инсулина (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004) и выработка ГнРГ (M. Berglund, P. Hipskind, 2003). Таким образом, низкий уровень NPY на аноректическом этапе можно считать реакцией адаптации, позволяющей отсрочить инсулиновые эффекты на фоне дефицита питания и формирование порочного круга в регуляции системы липостата. Подавление выброса ГнРГ можно рассматривать как защитный механизм, направленный на исключение возможности наступления беременности у потенциальной матери, в организме которой компенсаторно-приспособительные реакции направлены на ее собственное выживание.

Следовательно, роль «метаболического шлагбаума», допускающего возможность активировать (при достаточных энергетических ресурсах организма) или почти полностью выключить (при истощении) репродуктивную ось, по нашему мнению, выполняет именно лептин, а NPY может рассматриваться в качестве посредника действия лептина в регуляции цирхорального ритма выброса ГнРГ. Целенаправленное подавление лептином  репродуктивной функции в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок, можно рассматривать как защитную реакцию организма.

Несмотря на изменения  показателей лептина, связанные с этапностью НА, значения NPY статистически обоснованно не различались между аноректическим и этапом редукции НА. Мы установили, что значения NPY у пациенток на этапе редукции превышают показатели контроля в 2,13 раза (p=0,002365), несмотря на идентичные значения лептина и ИМТ. Следовательно, высокому уровню лептина должны были соответствовать значения NPY, не превышающие показатели контроля. Индекс Л/NPY в контрольной группе превышал значения пациенток с этапом редукции в 3,58 раза (p = 0,001748) за счет более низкого уровня NPY в контроле. То есть, несмотря на увеличение уровня  лептина, центр голода продолжал активную выработку NPY, что на наш взгляд свидетельствовало о формировании вторичной лептинрезистентности. Kaye W.H., Berrettini W. (1990) высказали мнение о том, что постоянно высокий уровень NPY может способствовать усугублению тяжести множественных расстройств при НА, в том числе и менструальной функции.

Таблица 3. Исследование мелатонин сульфата и плазменной концентрации серотонина в контрольной группе, у пациенток 1 и 2 групп

Группы

Мелатонин сульфат (нг/мл)

Серотонин (нмоль/л)

1 гр. - Аноректич. этап

50,2 (61,95; 41,2) •

1079,8 (1208,9; 798,1)

1 гр. - Этап редукции

43,7 (53,15; 37,6) •

962,55 (1195,42; 853,2)

2 группа 1 подгруппа

47,7 (51,15; 40,15)•

1068,5 (1397,65; 858,6)

2 группа 2 подгруппа

37,55 (45,25; 29,05)

1138,5 (1221,3; 931,5)

Контроль

24,2 (39,9; 16,05)

469,5 (657,02; 407,82)

Этап восстановления м/цикла

45,7 (55,75; 38,65)

564,25 (701,275; 143,765)*

Пациентки с невосста-новленным м/циклом

43,4 (56,35; 26,45)

904,18 (1122,98; 176,025)

Концентрация серотонина в сыворотке крови и мелатонина сульфата в моче не различалась между 1 и 2 группами, но в обеих группах была достоверно выше, чем в контроле (р0,05), что в сочетании с  неадекватной продукцией NPY у пациенток 1 и 2 групп, можно рассматривать как один из факторов, нарушающих цирхоральный ритм выделения ГРГ. Подавляющее действие высокой экспрессии мелатонина на циклическую выработку гонадотропинов подтверждается установленной тесной корреляционной связью между мелатонин сульфатом и ЛГ во всех рассматриваемых подгруппах 1 и 2 групп. Участие мелатонина в активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси у пациенток с НА и в патогенезе гиперандрогенной дисфункции яичников во второй группе косвенно подтверждается установленной тесной корреляционной связью между мелатонином и кортизолом, мелатонином и тестостероном. Таким образом, выявленный высокий уровень NPY, серотонина и мелатонина свидетельствует о возможной роли данного нейропептида и нейромедиатора в подавлении репродуктивной оси у пациенток с НА, а также в генезе ановуляции, олигоменореи и гиперандрогении у пациенток второй группы.

Нами установлена корреляционная взаимосвязь повышенной продукции мелатонинсульфата с дефицитом массы тела, гиполептинемией и продукцией NPY, независимо от того является ли это следствием расстройства пищевого поведения или нет. В контрольной группе данных корреляционных взаимоотношений выявлено не было. Учитывая отсутствие различий в показателях мелатонин сульфата между двумя исследуемыми группами, но наличие статистически обоснованного повышения его значений по сравнению с контролем, можно сделать вывод о том, что повышенная выработка мелатонина не является специфическим признаком НА и не принимает участие в патогенезе данного расстройства, что совпадает с мнением Mortola J.F., Laughlin G.A., Yen S.S. (1993) и расходится с выводами Tortosa F., Chico A., Rodriguez-Espinosa J. (1992). С другой стороны, учитывая наличие умеренной корреляционной связи между лептином, ИМТ и мелатонин сульфатом, у пациенток с НА и у девочек с дефицитом массы тела и олигоменореей в 1 подгруппе 2 группы, можно предполагать, что лептин реализует свою роль «метаболического шлагбаума», «выключающего» при истощении репродуктивную ось, через антигонадотропные эффекты мелатонина.

Для определения патогенетической роли эндогенных опиоидов в торможении гонадотропной функции при НА мы изучили диагностические возможности нагрузочного теста с налоксоном. Основываясь на данных литературы о неадекватном повышении активности опиоидергических нейронов при психогенной аменореи (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998), мы выдвинули гипотезу о возможности увеличения секреции ЛГ после обратимой блокады опиоидных рецепторов налоксоном.

Установлено, что через 30 минут после однократной инъекции налоксона у пациенток на аноректическом этапе уровень ЛГ увеличился в 2,45 раза (р0,05), а на этапе редукции – в 3,2 раза по сравнению с базальным (р0,05), что указывало на наличие эндогенного опиоидного «блока» гонадотропной функции. Учитывая прирост секреции ЛГ после снятия «блока» налоксоном, можно думать о функциональном поражении гипоталамуса при НА. Отрицательный тест с налоксоном у пациенток 2 группы с дефицитом массы тела и олигоменореей свидетельствует об отсутствии эндогенного опиоидного блока секреции ГнРГ.

Центральная регуляция репродуктивной функции человека осуществляется не только гонадотропинами, но и другими пептидными гормонами, в число которых входит гормон роста. СТГ не имеет органа-мишени, а его периферические эффекты реализуются через соматомедины, которые проявляют ростовую и инсулиноподобную активность во многих тканях и идентифицируются как инсулиноподобные факторы роста и их уровень находится под контролем СТГ. ИФР с высокой активностью связываются с семейством структурно похожих циркулирующих ИФР-связывающих протеинов (Балаболкин М.И., 1989).

Наибольшие значения СТГ у пациенток с НА регистрировались на аноректическом этапе, превышающие показатели подгруппы сравнения – в 3,1 раза (р=0,019053) и значения контрольной группы – в 1,21 раза (р=0,039053).

Eliman A. и Marcus C. в 2002 году высказали предположение о регулирующем воздействии гормона роста на секрецию лептина. Роль СТГ в генезе абсолютной гиполептинемии и гипогонадотропизме аноректического этапа подтверждается обратной корреляционной связью между СТГ и лептином (= -0,478276 при р=0,013457), СТГ и ФСГ (= - 0,5 при р=0,004468). Известно, что под действием высоких концентраций NPY возрастает продукция инсулина (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004). Следовательно, выявленная обратная корреляционная связь между NPY и СТГ (= -0,96 при р=0,000020), по нашему мнению, также может являться следствием контринсулярных эффектов СТГ и позволяет предположить взаиморегуляцию выработки данных пептидов по принципу обратной связи.

При исследовании уровня ИФР-1 в сыворотке крови, нами выявлено его значительное снижение на аноректическом этапе - в 1,65 раза - по сравнению с этапом редукции НА (p=0,001890), в 2,45 раза ниже показателей контроля (р=0,000003) и в 2,1 раза - относительно показателей подгруппы сравнения (p=0,019053). Наличие сниженной продукции ИФР-1 при высоком уровне СТГ свидетельствовало о формировании соматотропинрезистентности на аноректическом этапе НА.

В подгруппе сравнения показатели СТГ были в 3,1 раза меньше, а показатели ИФР-1 превышали уровень аноректического этапа в 2,1 раза, что указывало на отсутствие соматотропинрезистентности у пациенток с аналогичными весо-ростовыми соотношениями, но без расстройств пищевого поведения. На основании данного фрагмента исследования мы сделали вывод о том, что соматотропинрезистентность является одним из маркеров, указывающих на специфичность поражения оси СТГ-ИФР при нервной анорексии.

Одним из компонентов выявленных нами метаболических расстройств аноректического этапа НА, явилась выраженная гипоинсулинемия. На специфичность данного признака для аноректического этапа НА указывает наличие глюкозостимулированной гиперинсулинемии в подгруппе сравнения (у девочек с аналогичным низким ИМТ без расстройств пищевого поведения). Для трактовки уровней ИРИ в базальном и глюкозостимулированном измерениях, мы использовали критерии инсулинрезистентности и гиперинсулинемии, опубликованные в Руководстве по гинекологии детей и подростков (Кулаков В.И., Богданова Е.А., 2005), а также в работах Зимина Ю.В. (1998), Диденко В.А. (1999) – повышение уровня инсулина через 60 минут после введения глюкозы более, чем в 4 раза и отсутствие его снижения через 120 минут до 28 мкЕД/мл.  Учитывая, что через 2 часа после приема глюкозы показатели ИРИ во 2 подгруппе 2 группы значительно превышали данный критерий, а в 1 подгруппе с ним совпадали, это свидетельствовало о наличии гиперинсулинемии у пациенток второй группы.

Показатели глюкозы и ИРИ были использованы для вычисления соотношения ИРИ/глюкоза, как показателя инсулинрезистентности. В норме данный показатель не превышает 3 (мкед/мл/моль/л) (Овсянникова Т.В. и соавт., 1999). Выявлено, что определение данного соотношения при базальном измерении у пациенток обеих подгрупп не имело статистически обоснованных различий (р=0,923706), но превышало показатели контроля во 2 подгруппе в 1,835 раза - на 44,6% (р=0,000069), в 1 подгруппе – в 1,77 раза - на 61% (р=0,000029).

Одной из причин относительной гиперинсулинемии в данной группе могла быть сниженная продукция ФНО- за счет дефицита жировой массы. Связь сниженной продукции адипоцитокинов жировой тканью с относительной гиперинсулинемией и гиперэстрогенией, приводящей к дисфункции яичников, указывает на роль «состава тела» в становлении нормального менструального цикла. Причиной гипоинсулинемии на аноректическом этапе НА, наряду с пищевым дефицитом, явилось  повышение плазменных концентраций циркулирующих антагонистов инсулина - СТГ и ФНО-. Используя метод корреляцинного анализа, мы обосновали взаимосвязь гипоинсулинемии с контринсулярными эффектами ФНО-. Следствием гипоинсулинемии аноректического этапа явились абсолютная гиполептинемия и гипоэстрогения. Наличие гиполептинемии в сочетании с гипоинсулинемией и гипоэстрогенией у пациенток на аноректическом этапе НА и результаты корреляционного анализа, позволяют связать нарушение яичникового стероидогенеза и низкий уровень лептина с дефицитом инсулина.

Следовательно, на аноректическом этапе НА нами выявлено: гипоинсулинемия, сниженный уровень ИФР-1 и высокие показатели  СТГ, что в сочетании с выявленными корреляциями указывает на роль инсулина как управляющего параметра в функционировании системы СТГ – ИФР-1.

Таким образом, соматотропинрезистентность и гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с «абсолютной» гиполептинемией, нарушенной выработкой NPY и гипоинсулинемией – основные составляющие патогенеза репродуктивных расстройств на аноректическом этапе НА.

Для получения более достоверной информации о функционировании оси СТГ-ИФР-1 при НА и при простом дефиците массы тела у девочек-подростков, мы провели исследование сывороточной концентрации ИФР-1СП в двух сравниваемых подгруппах.

Известно, что плазменный уровень ИФР-1СП в основном контролируется инсулином, увеличивающим транскапиллярный транспорт ИФР-1СП, что ведет к снижению его концентрации в кровотоке. Уровень ИФР-1СП повышается при гипоинсулинемии, голодании и физической нагрузке и уменьшается при гиперинсулинемии (F.Nobels, D.Dewailly, 1992). Мы подтвердили справедливость мнения о снижении ИФР-1СП в результате гиперинсулинемии (Insler V., 1993). Доказательством явились выявленные гиперинсулинемия, превышающая норму пубертатного периода,  и обратная корреляционная связь между ИФР-1СП и базальным уровнем ИРИ, а также соотношением ИРИ/глюкоза у пациенток с олигоменореей из подгруппы сравнения. Снижая в крови концентрацию ИФР-1СП, инсулин усиливает биологический эффект ИФР-1 на уровне яичников, что реализуется повышением продукции половых стероидов (Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е., 2004), чем и объясняется такая высокая обратная корреляционная связь между ИФР-1СП и эстрадиолом, ИФР-1СП  и тестостероном, ИФР-1СП и 17-ГОП, установленная во второй подгруппе группы сравнения. Повышение средних значений 17-ГОП в сочетании с выявленной базальной и глюкозостимулированной гиперинсулинемией на фоне олигоменореи  свидетельствовало о наличии гиперандрогенной дисфункции яичников.

Таблица 4. Концентрация СТГ, ИФР-1, ИФР-1СП и ИсИФР-1 в сыворотке крови обследованного контингента пациенток

Группы

СТГ (нг/мл)

ИФР-1 (нг/мл)

ИФР-1СП (нг/мл)

ИсИФР-1

1 группа анорект. этап

4,6 (7,67; 1,52)

221,9 (312,3; 180,75)*

17,25 (19,9; 13,02) •

1343,99 (2006,84; 1004,59)*•

1 группа этап редукции

2,8 (5,92; 1,47)

366,7 (446,27; 287,1)•

11,05 (20,02; 6,82) •

2814,003 (4562,14; 1609,39)**

1 подгруппа 2 группы

1,5 (3,52; 0,41)•**

457,125 (538,37; 318,79) •**

16,75 (25,35; 11,42) •

2477,47 (3658,11; 1443,07)**

2 подгруппа 2 группы

5,4 (6,32; 3,82)

434,625 (524,5; 317,92) •*

17,3 (22,6; 11,15) •*

2430,47 (2666,32; 1872,63) •

Восстановле-ния м\цикла

2,1 (6,5; 1,2)

471,2 (561,12; 346,02) •**

12,95 (22,85; 7,47) •

4806,12 (6244,16; 2009,26)* •

контроль

3,6 (3,9; 2,95)

542,8 (722,4; 473,09)

32,8 (40,55; 24,8)

1917,35 (2668,28; 1147,87)

В результате нашего исследования выявлено, что на уровень ИФР-1СП  влияет не только плазменная концентрация инсулина, но и состояние питания. Доказательством этого явилась установленная обратная корреляционная связь между ИФР-1СП и ИМТ в подгруппе сравнения, а также отсутствие статистически обоснованных различий в данных показателях между пациентками с аноректическим этапом НА и подгруппой сравнения. Учитывая, что у пациенток на аноректическом этапе НА выявлена гипоинсулинемия, снижение продукции ИФР-1СП у них может быть обусловлено дефицитом массы тела. На аноректическом этапе превалируют контринсулярные эффекты СТГ (снижение уровня глюкозы ведет к снижению концентрации инсулина и увеличенной выработке глюкагона). Одним из главных эффектов глюкагона во время голодания является торможение синтеза белка на рибосомах гепатоцитов (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2001), с чем, по-видимому, был связан низкий уровень ИФР-1СП.

Для выявления скрытой формы гормональных нарушений, приводящих к появлению ассоциированных с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью признаков – снижение уровня ИФР-1СП и соматотропинрезистентности, нами предложено определять индекс свободного ИФР-1 (ИсИФР-1), по аналогии с  формулой для определения индекса свободных половых стероидов (Манухин И.Б., 2004): ИсИФР-1=[ИФР-1]х 100:ИФР-1СП. Наименьшие значения ИсИФР-1 определены на аноректическом этапе НА - ниже, чем в подгруппе сравнения в 1,84 раза (р=0,022774). Наличие сниженной продукции ИФР–1 и наиболее низкие значения ИсИФР-1 при высоком уровне СТГ подтверждают сделанный вывод о формировании соматотропинрезистентности на аноректическом этапе НА.

Таким образом, аноректический этап НА характеризуется «абсолютной» гиполептинемией и неадекватностью секреции NPY, проявляющейся резистентностью к низкому уровню лептина, а также снижением продукции ИФР–1 при высоком уровне СТГ, то есть формированием соматотропинрезистентности, гипоинсулинемией как следствием острых контринсулярных эффектов циркулирующих антагонистов инсулина - СТГ и ФНО-. Основной характеристикой репродуктивных нарушений данного этапа явились гипогонадотропный гипогонадизм, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и нарушение тиреоидного статуса в виде явлений вторичного гипотиреоза, обусловленного дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы.

Как и на аноректическом этапе, на этапе редукции НА проведено исследование уровней глюкозы и инсулина в процессе проведения ПТТГ. Инсулинрезистентность и, как следствие, гиперинсулинемия у пациенток на этапе редукции НА выявлена на основании повышения уровня стимулированного глюкозой инсулина. Как критерий диагностики гиперинсулинемии, нами также использовался индекс инсулин/глюкоза, который имел наибольшие значения – 8,8 (9,9; 5,12) (мкЕд/мл/моль/л) на этапе редукции анорексии, что превышало значения аноректического этапа в 3,26 раза (р=0,023562) и не различалось с подгруппой сравнения (р=0,54084).

Таким образом, если одной из характеристик  аноректического этапа была гипоинсулинемия, то на этапе редукции НА выявлены гиперинсулинемия и инсулинрезистентность. Если прямым доказательством гиперинсулинемии и инсулинрезистентности этапа редукции НА являлись результаты ПТТГ, то косвенным подтверждением были сниженные показатели ИФР-1СП, ИФР-1 и высокий индекс свободного ИФР-1.

Учитывая выявленную гиперинсулинемию, инсулинрезистентность и лептинрезистентность в сочетании с пониженным относительно значений контроля, подгруппы сравнения и аноректического этапа уровнем ФНО- (кахексина), можно предположить, что данный симптомокомплекс этапа редукции НА был в некоторой мере обусловлен гипокахексинемией. Проведение корреляционного анализа выявило наличие прямой связи между уровнями ИФР-1 и лептина и обратной связи между уровнями ИФР-1 и нейропептида Y, что указывает на взаимосвязь инсулинзависимого уровня ИФР-1 с развитием лептинрезистентности и функционированием системы липостата на этапе редукции НА.

Выявленная гиперинсулинемия и инсулинрезистентность этапа редукции сопровождалась повышением уровня гонадотропинов по сравнению с аноректическим этапом: уровень ЛГ увеличился в 2,32 раза (р=0,000002), ФСГ – в 1,4 раза (р=0,001330). Это подтверждает роль инсулина в стимуляции гонадотрофов гипофиза (Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е.,2004).

При гиперлептинемии этапа редукции на фоне нормализации ИМТ, неадекватно высокий уровень NPY можно рассматривать как один из факторов, усиливающих гиперинсулинемию (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004) и нарушающих центральную регуляцию оси гипоталамус-гипофиз-яичники. Инсулин в синергизме с ИФР-1 участвует в овариальном стероидогенезе путем усиления действия гонадотропинов. Причем, инсулин повышает секрецию андрогенов в большей степени, чем выработку эстрадиола. У пациенток на этапе редукции НА сниженный, по сравнению с контролем, уровень ИФР-1 в сочетании с гиперинсулинемией, обусловили гипоэстрогению и повышение уровня 17-ГОП в данной подгруппе.

Несмотря на то, что низкий вес является одним из диагностических критериев НА (МКБ-10), в некоторых случаях он может быть несвязанным с расстройством пищевого поведения. Трудности в диагностике НА, связанные с несвоевременностью обращения пациентов к специалистам, их диссимуляцией, вытекающую из этого малокурабельность и сложность решения вопросов реабилитации, определили необходимость объективной оценки каких либо информативных показателей, изменение уровня которых у пациенток с олигоменореей связано преимущественно с расстройством пищевого поведения – НА.

Для поддержки врачебных решений в спорных случаях между специфическим расстройством пищевого поведения и его отсутствием у пациенток с нарушением менструального цикла и низким ИМТ в пубертатном периоде жизни мы предложили способ дифференциальной диагностики, основанный на применении ROC-анализа, показывающего зависимость количества верно классифицированных положительных примеров (истинно положительных) (ИП) от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (ложно отрицательных) (ЛО). Классификация (диагностика) производится с помощью параметра, называемого порогом отсечения или точкой разделения (Сut off), который необходим для того, чтобы применять модель на практике – относить новые случаи к категории «здоровых» или «больных».

На основании проведенного сравнительного анализа значений лептина, NPY, ИФР-1, ИРИ и индексов Л/ИМТ и Л/NPY у пациенток на аноректическом этапе нервной анорексии и девочек подростков с конституционально-низким ИМТ, мы установили диагностические пороги (Сut off) данных показателей. Установленные нами диагностические пороги дают возможность проведения дифференциальной диагностики в спорных случаях между специфическим расстройством пищевого поведения и его отсутствием у пациенток с нарушением менструального цикла и низким ИМТ в пубертатном периоде жизни.

Таблица 5. Диагностические пороги для дифференциальной диагностики НА при аменореи у пациенток с дефицитом массы тела.

Показатель

Cut off

чувствительность

специфичность

точность

AUC

лептин

5,61

80%

60%

70%

0,81

Л/ИМТ

0,382

80%

60%

70%

0,76

Л/NPY

154,2

72%

60%

65%

0,76

ИФР-1

254,81

90%

31%

62%

0,85

ИРИ

3,123

93%

35%

65%

0,83

1 нг/мл  2 (нг/мл)/(кг/м2) 3 мкЕд/мл

Для оценки эффективности  данного диагностического теста построена ROC-кривая, описывающая  зависимость между чувствительностью и  специфичностью. Для реализации метода ROC-анализа был разработан макрос на языке  VBA в среде Excel. Проводился расчет зависимости значений чувствительности и специфичности от изменений точки Сut off. Подобный подход позволил определить величину порога отсечения, исходя из условия максимальной чувствительности и специфичности. Непосредственная оценка эффективности была получена расчетом численного показателя площади под кривой (AUC) с помощью метода трапеций.

Рисунок 1. Сравнительная эффективность ROC-кривых лептина, лептин/ИМТ и лептин/ NPY.


Для оценки эффективности  данных диагностических тестов построены ROC-кривые, описывающие  зависимость между чувствительностью и  специфичностью. Для визуальной оценки сравнительной эффективности полученных ROC-кривых мы совместили их на одном графике. Эффективность теста по определению уровня лептина несколько выше, чем соотношения лептин/ИМТ и лептин/NPY что подтверждается расчетом AUC.

Закончив набор материала, и проведя статистическую обработку полученных результатов, мы столкнулись с проблемой переклассификации показателей в зависимости от исхода заболевания. У 12 пациенток несмотря на проводимую терапию менструальный цикл восстановлен не был, они ретроспективно были объединены в 1А подгруппу. Результаты их обследования сравнивались с 17 пациентками с восстановленным менструальным циклом, давшими информированное согласие на продолжение обследования после восстановления менструальной функции, составившими 1В подгруппу. Учитывая, что, лечение осуществлялось по одному и тому же принципиальному методу – пищевая реабилитация на аноректическом этапе и негормональная стимуляция функции яичников на этапе редукции НА с обязательным участием психиатра и эндокринолога, группы были полностью сопоставимы. В двух подгруппах ретроспективно проанализированы динамика изменений уровня лептина, NPY, ИМТ, соотношений лептин/ИМТ и лептин/NPY. Кроме того, проведен анализ результатов ПТТГ, ФНО-, ИФР-1 и ИФР-1СП. Изучение динамики средних значений перечисленных показателей проводилось при помощи динамических рядов с временным интервалом 3 месяца (Елисеева И.И., Юзбашев М.М., 2004).

Исследуя значения ПТТГ на аноректическом этапе НА, выявлена базальная гипоинсулинемия у пациенток 1В подгруппы, что отличалось от группы девочек с продолжающейся аменореей, у которых при нормальном базальном уровне ИРИ была выявлена  глюкозостимулированная гиперинсулинемия в процессе проведения ПТТГ.

На этапе редукции НА, у пациенток 1В группы произошло снижение уровня ФНО-, что ввиду уменьшения контринсулярных влияний данного цитокина, сопровождалось нормализацией базального уровня ИРИ, повышением уровня ИФР-1 и снижением показателей ИФР-1СП по сравнению с аноректическим этапом. Таким образом, восстановление менструального цикла в 1В группе произошло на фоне нормализации показателей ИРИ, ФНО- и ИФР-1, о чем свидетельствовало отсутствие статистически обоснованных различий в их значениях с уровнем контроля. Несмотря на нормализацию данных показателей, стабильно сниженный по сравнению с контролем уровень ИФР-1СП, свидетельствовал о снижении белковосинтетической функции печени, как следствие метаболических и соматических расстройств, перенесенных на аноректическом этапе.

Если восстановление менструального цикла сочеталось с нормализацией значений ИРИ, ФНО- и ИФР-1, то отсутствие динамики показателей ФНО-, прогрессирующее снижение значений ИФР-1СП и стабильная гиперинсулинемия с неадекватно низким уровнем ИФР-1 явились одними из составляющих патогенеза репродуктивных расстройств у пациенток с невосстановленным менструальным циклом.

Ни в одном из периодов исследования значения лептина и индекса Л/ИМТ 1А подгруппы не приближались к показателям контрольной группы и были статистически обоснованно ниже значений пациенток с восстановленным менструальным циклом (p<0,05). На этапе редукции НА у пациенток с невосстановленным менструальным циклом отсутствовала гиперлептинемии, в отличие от 1В подгруппы, а график тенденции динамики лептина носил «монотонный» характер и был расположен ниже значений контрольной группы, что  свидетельствовало об относительной гиполептинемии, начиная с этапа редукции анорексии.

Изучив тенденцию динамики лептина при помощи динамических рядов, мы статистически обоснованно доказали различия в изменении его уровней в подгруппах с благоприятным исходом в плане восстановления менструальной функции и неблагоприятным.

Рисунок 2. График тенденции динамики показателей лептина в 1 А и 1 В подгруппах.

Изменение содержания лептина в 1В подгруппе проходило с тенденцией, выраженной уравнением y = -3,99t2 + 29,336 t - 19,614; коэффициент аппроксимации: R2 = 0,975  и имело  форму полинома второго порядка. В общей теории статистики полиномиальная форма тренда выражает ускоренное или замедленное изменение уровней ряда с постоянным ускорением и описывается уравнением y = a + bt + ct2. Ускоренное возрастание может происходить после снятия сдерживающих развитие ограничений (Елисеева И.И., Юзбашев М.М., 2004), что в нашем исследовании свидетельствовало о возрастании уровня лептина после снятия пищевых ограничений. Изменение показателей лептина в 1А подгруппе проходило с тенденцией, выраженной уравнением y = -1,1393 t2 + 7,5907 t + 1,85; коэффициент аппроксимации: R2 = 0,949, что также имело форму полинома второго порядка. Необходимо отметить, что тенденция динамики лептина в виде параболы второго порядка с отрицательным ускорением приводит со временем к приостановке роста его уровня. Парабола второго порядка имеет либо максимум (при с<0, b>0), либо минимум (при с>0, b<0) (Елисеева И.И., Юзбашев М.М., 2004). При (с<0, b>0), как у пациенток 1В подгруппы, для нахождения максимальных значений лептина производную параболы по времени t приравниваем к нулю и решаем полученное уравнение относительно t: 29,336t – 3,99t2 = 0 t=3,67.

Отсюда следует, что максимальный уровень лептина будет достигнут в данной подгруппе через 3,67 периодов (9 месяцев от начала отсчета времени). Этот максимальный уровень составит:

y = - 19,614 + 29,336 * 3,67 – 3,99 * 3,67 2 – 3,99*3,67 = 34,3 (нг/мл),

что соответствовало истинному результату.

Проводя аналогичные вычисления в 1А подгруппе, мы получили максимальный уровень лептина 10 нг/мл через 5,32 периода, что ниже значений контрольной группы и 1В подгруппы и прогнозирует неблагоприятный исход восстановления менструального цикла, что также соответствовало истинному результату для наших пациенток.

Графическое изображение тенденции динамики лептина объективно отражает значимость первых 3 месяцев в лечении пациентки, целью которого наряду с дезактуализацией основной психопатологической идеи должна быть алиментарная реабилитация. Именно в 1 временном интервале, занимавшем период 3 месяца, произошло четкое «разделение» пациенток, позволившее в дальнейшем прогнозировать возможность восстановления менструальной функции.

Значения ИМТ в обеих подгруппах были ниже, чем в контрольной группе только на аноректическом этапе заболевания, а на этапе редукции НА максимально приблизились к ИМТ в менархе - 19,08 (21,05; 16,96). Отсутствие динамики показателя Л/ИМТ в течение 3 месяцев от начала лечения, несмотря на увеличение ИМТ, может быть использовано в качестве критерия оценки неэффективности лечения и неблагоприятного прогноза восстановления менструальной функции.

На основании исследования тенденции динамики лептина и соотношения лептин/ИМТ, а также установления диагностических порогов, нами предложена оценка эффективности лечения и прогностические критерии восстановления менструальной функции:

- увеличение уровня лептина на этапе редукции в 5,7 раза от уровня аноректического этапа в течение не более 3 месяцев, превышающее диагностический порог 23,5 нг/мл.

- набор не менее  2,56 – 3 единиц ИМТ за 3 месяца, приближающееся к ИМТ в менархе.

– повышение индекса Л/ИМТ в 4 раза за период, не превышающий 3 месяцев от начала лечения, начатого на  аноректическом этапе заболевания, превышающее диагностический порог Л/ИМТ = 0,74 (нг/мл)/(кг/м2).

Установлено, что на аноректическом этапе значения NPY в 1 В подгруппе не различались с показателями контрольной группы (р>0,05) несмотря на низкий ИМТ и абсолютную гиполептинемию, но были ниже значений 1А подгруппы в 2 раза. Низкий уровень NPY на аноректическом этапе  мы расценили как реакцию адаптации, позволившую отсрочить инсулиновые эффекты на фоне дефицита питания. Затем, на этапе редукции НА, с повышением уровня лептина произошло увеличение экспрессии NPY и данный показатель превысил уровень контроля в 1,9 раза (р=0,002365), но не имел различий с 1 А подгруппой во всех последующих этапах исследования (р=0,291896; р=0,815099; р=0,953857).

Напротив, уровень NPY в 1А подгруппе в конце исследования  был выше значений контрольной группы в 3,75 раза (р=0,002365) и выше своего первоначального уровня – в 1,94 раза. Во всех периодах исследования, начиная с аноректического, значения NPY в 1А подгруппе превышали показатели контрольной группы (р=0,008680).

Гиперлептинемия в сочетании с высоким уровнем NPY указывает на формирование вторичной лептинрезистентности. Учитывая, что в норме лептин является предиктором NPY, а NPY, наряду с другими факторами по механизмам обратной связи - предиктором лептина, мы исследовали соотношение Л/NPY в качестве показателя лептинрезистентности в 1 А и 1 В подгруппах.

Установлено, что различия в значениях лептин/NPY в данных подгруппах имелись, начиная с аноректического этапа, но наибольшие различия регистрировались на этапе редукции НА.  На данном этапе у пациенток в 1 В подгруппе значения Л/NPY были выше, чем на аноректическом этапе в 3 раза и выше, чем в 1 А подгруппе в 3,5 раза и статистически обоснованно не различались с показателями контроля, что и явилось одним из факторов, обусловивших положительный исход - восстановление менструального цикла.

Более низкие значения Л/NPY в 1 А подгруппе свидетельствовали о большей степени выраженности лептинрезистентности, при чем, начиная с этапа редукции, когда данный показатель был ниже, чем в 1 В подгруппе в 3,5 раза.

На основании проведенного сравнительного анализа уровней лептина, Л/ИМТ и Л/NPY в 2 исследованных подгруппах на этапе редукции НА - после набора заданного веса, но с продолжающейся аменореей - (через 3 месяца от первоначального исследования и начала лечения), мы установили диагностические пороги (Сut off) перечисленных показателей, дающие основание прогнозировать дальнейшее течение заболевания.


Таблица 6. Диагностические пороги показателей лептина, Л/ИМТ, Л/NPY для прогноза восстановления менструального цикла

Показатель

Cut off

Чувстви-тельность

Специ-фичность

точность

AUC

лептин

23,5 1

82%

60%

72%

0,65

Л/ИМТ

0,742

57%

60%

71%

0,72

Л/NPY

369,12

62%

72%

71%

0,78

1 нг/мл  2 (нг/мл)/(кг/м2)

При значениях ниже Сut off – можно прогнозировать неблагоприятное течение этапа редукции и продолжающуюся аменорею, при более высоком уровне данного показателя – прогноз благоприятный и продолжения лечения не требуется.

Анализируя средние значения ЛГ в 1В и 1А подгруппах, выявлено, что различия в его уровнях выявлялись уже на аноректическом этапе: показатели 1В подгруппы были выше, чем в 1А в 2,4 раза (р0,05). На всех дальнейших этапах исследования средние значения 1В подгруппы превышали показатели пациенток с продолжающейся аменореей. Проведение теста с налоксоном на этапе редукции НА выявило его положительный результат в 1В подгруппе и отрицательный – у пациенток с невосстановленным менструальным циклом.

У пациенток с длительной аменореей, продолжающейся, несмотря на набор веса, отсутствие прироста секреции ЛГ при проведении теста с налоксоном может указывать на наличие патологии гипоталамуса.

Восстановление менструального цикла в 1В подгруппе произошло после увеличения уровня ЛГ в 1,43 раза по сравнению с этапом редукции и в 3,3 раза по сравнению с аноректическим этапом. В данном временном интервале значения 1А подгруппы были ниже, чем в 1В подгруппе в 1,29 раза (р0,05).  При исследовании в 3 временном интервале - через 1 год после первого визита - уровень ЛГ 1В подгруппы составлял 4,45 (6,7; 2,25) мМЕ/л, что было ниже показателей контроля в 1,37 раза (р0,05), но не выходило за границы нормативов.

Значения ЛГ в 1А подгруппе находились на нижней границе нормативов на всех этапах исследования, за исключением аноректического, когда имел место выраженный гипогонадотропный гипогонадизм.

Сравнивая тенденцию динамики лептина, NPY и соотношения Л/NPY с графиком изменения уровня ЛГ в обеих подгруппах, можно заключить, что изменение уровня ЛГ у пациенток с невосстановленным менструальным циклом происходило параллельно с изменением уровня лептина, а в подгруппе с восстановленным циклом - параллельно с динамикой Л/NPY. Это указывало на значение продукции NPY, адекватной значениям лептина, для нормализации гонадотропной функции гипофиза.

Отсутствие статистически обоснованных различий в значениях соотношения лептин/NPY между 1В подгруппой и контролем указывает на адекватность секреции NPY в ответ на повышение уровня лептина, что, по-видимому, и явилось пусковым механизмом для восстановления менструального цикла в данной подгруппе.

В 1А подгруппе низкие показатели ЛГ были обусловлены как относительно низкими значениями лептина, не имеющими различий между этапами НА, так и постоянно повышенным уровнем NPY относительно значений контроля, что в сочетании с наименьшими значениями Л/NPY привело к длительной аменорее.

Этап восстановления менструальной функции.

Возобновление менструаций явилось финализирующим событием этапа редукции НА, свидетельствующим о восстановлении «состава тела», оптимального для возобновления менструального цикла и реализации репродуктивной функции. Рассматривать данное состояние как этап заболевания, а не возврат к норме или выздоровление, нам позволили определенные клинико-гормональные составляющие. Наряду с абсолютной гиперлептинемией, превышающей значения контрольной группы, на данном этапе отмечалась лептинрезистентность - продолжающаяся активная выработка NPY в центре голода гипоталамуса, не реагирующая на повышение уровня лептина. Сохранение высокого уровня лептина на этапе восстановления менструальной функции, превышающего значения контроля, свидетельствовало о нормальном течении данного периода. По-видимому, этап восстановления менструального цикла по своим гормональным характеристикам повторял начало 2 фазы пубертатного периода – наиболее «критического» периода женской репродукции. Сопоставляя показатели Л/ИМТ и Л/NPY контрольной группы и пациенток с НА после возобновления менструальной функции, нами установлены  диагностические пороги (Сut off) данных соотношений, позволяющие оценить течение восстановительного периода. Если на аноректическом этапе НА нам был необходим «чувствительный» диагностический тест, проявляющийся в некоторой гипердиагностике – максимальном предотвращении пропуска больных, то на этапе восстановления менструальной функции требовалась «специфичная» модель классификации пациенток на «больных» и «здоровых», которая бы выявляла  только доподлинно «больных», так как длительное лечение всегда связано с риском полипрагмазии.

Соответствие данным критериям выбора было получено для Сut off Л/ИМТ = 0,81 (нг/мл)/(кг/м2) (чувствительность 62,5%, специфичность 84,2%, точность – 71%) и Л/NPY Cut off = 925,544 (чувствительность – 70%, специфичность – 63%, точность 67%). Для оценки эффективности  данного диагностического теста построены ROC-кривые, произведен расчет AUC=0,7, что согласно экспертной шкале позволило оценить данные модели как хорошие. При уровнях исследуемых соотношений выше диагностических порогов – течение восстановительного периода соответствует норме,  при снижении уровня ниже Сut off – тенденция к ухудшению, указывающая на необходимость дальнейшего наблюдения и продолжения лечения

Также как и на этапе редукции НА, на этапе восстановления менструального цикла выявлены гиперинсулинемия и инсулинрезистентность.

Уровни ИФР-1 и ИФР-1СП у пациенток с восстановленным менструальным циклом оставались ниже, чем в контрольной группе в 1,15 раза на 15,2% (р=0,014583) и в 2,53 раза (на 60,52%) (р=0,006036). Это косвенно свидетельствовало как о гиперинсулинемии и инсулинрезистентности, так и о снижении белковосинтетической функции печени, как следствие перенесенных  метаболических и соматических расстройств аноректического этапа.

На этапе восстановления менструального цикла выявлены наиболее высокие значения ИсИФР-1, превышающие показатели этапа редукции в 1,7 раза (р=0,035735) и контрольной группы – в 2,5 раза (р=0,000121), что также косвенно указывало на наличие гиперинсулинемии и инсулинрезистентности, прямым подтверждением которых явились результаты ПТТГ. Гиперинсулинемия сопровождалась повышением уровней 17-ГОП и тестостерона в данной подгруппе. Проведение корреляционного анализа на этапе восстановления менструального цикла выявило тесную связь между уровнем эстрадиола и базальными значениями ИРИ (=0,94286 при р=0,004805), а также обратную умеренную связь между эстрадиолом и соотношением ИРИ/глюкоза в процессе проведения ПТТГ (= -0,449591 при р=0,035794), что указывало на обратную зависимость уровня эстрогенов от показателя инсулинрезистентности.

На этапе восстановления менструального цикла средние значения мелатонин сульфата не имели статистически обоснованных различий с уровнем аноректического этапа, редукции анорексии, показателями обеих подгрупп второй группы и превышали контрольный уровень в 1,9 раза (р0,05). При исследовании показателей серотонина выявлена их нормализация – снижение до среднего уровня контрольной группы (р0,05). Сохраняющийся высокий уровень мелатонин сульфата оказывает антигонадотропный эффект, что является одним из факторов риска возобновления расстройств менструальной функции.

Следовательно, клинико-гормональными составляющими этапа восстановления менструального цикла являются: гиперинсулинемия и инсулинрезистентность, гиперлептинемия и лептинрезистентность при нарушенной выработке NPY, сохраняющаяся высокая выработка мелатонина эпифизом, а также гиперандрогения, сниженный уровень ИФР-1СП и повышенные значения ИсИФР-1, ассоциированные с гиперинсулинемией и инсулинрезистентностью. На данном этапе тест с налоксоном выявил отсутствие опиоидного «блока», в связи с чем уровень гонадотропинов не выходил за пределы нормативов и не имел статистически обоснованных различий с показателямиздоровых девочек. Таким образом, пациентки, перенесшие нервную анорексию даже после восстановления менструального цикла являются группой риска по возобновлению расстройств менструальной функции, что обусловлено сохранением клинико-гормональных составляющих патогенеза репродуктивных расстройств. Все это позволяет оценивать описанное состояние как ремиссию, требующую проведения дальнейшего наблюдения у гинеколога, эндокринолога и психиатра.

Трудности в диагностике в связи с несвоевременностью обращения пациентов к специалистам, диссимуляцией, а также малокурабельностью и сложностью решения вопросов их реабилитации, определили одну из задач нашего исследования – разработку алгоритма диагностики и лечения данной категории пациенток. Аменорея – один из обязательных симптомов данного расстройства, ввиду чего пациентки с НА чаще всего первично обращаются именно к гинекологу. На рисунках 3-5 изложен алгоритм ведения данной категории пациенток, обоснованный проведенным клинико-лабораторным исследованием и клиническим фрагментом работы.

Рис. 3. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА И АМЕНОРЕЕЙ

Рис. 4. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК НА ЭТАПЕ РЕДУКЦИИ (3 МЕСЯЦА ОТ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ)

Рис.5. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК НА ЭТАПЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА



ВЫВОДЫ.

1. Гиперлептинемия и адекватная продукция NPY являются факторами, участвующими в центральной регуляции оси гипоталамус-гипофиз-яичники и одними из показателей нормального функционирования репродуктивной системы в пубертатном периоде жизни. Результаты собственных исследований позволяют констатировать взаимосвязь гиполептинемии с нарушением стероидогенеза в яичниках и отсутствие корреляций между уровнем лептина и ИМТ в пубертате.

2. Длительная гиполептинемия ассоциирована с поражением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и оказывает патологическое воздействие на выработку NPY:

- при продолжительной выраженной гиполептинемии аноректического этапа в сочетании с активацией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы уровень NPY неадекватно снижен, что свидетельствует об относительной недостаточности действия лептина на гипоталамус и, вероятно, блокирует выработку ГнРГ, что приводит к развитию гипогонадотропного гипогонадизма;

- при умеренной гиполептинемии на фоне дефицита массы тела и гиперандрогенной дисфункции яичников неадекватно высокий уровень NPY можно рассматривать как один из факторов, нарушающих центральную регуляцию оси гипоталамус-гипофиз-яичники;

- постоянный уровень экспрессии NPY в центре голода гипоталамуса, не реагирующий как на абсолютное снижение уровня лептина на аноректическом этапе, так и на гиперлептинемию на этапе редукции НА, свидетельствует о неспособности гипоталамусом воспринимать лептиновый сигнал и косвенно указывает на его поражение;

- пусковым механизмом для восстановления менструального цикла является адекватная секреция NPY в ответ на повышение уровня лептина, что проявлялось увеличением соотношения лептин/NPY на этапе редукции в 3 раза по сравнению с аноректическим этапом и нормализацией (повышением до уровня контроля) на этапе восстановления менструального цикла.

3. На аноректическом этапе НА низкие показатели ИФР– 1 и ИсИФР-1 при высоком уровне СТГ свидетельствуют о формировании соматотропинрезистентности. Роль СТГ в патогенезе эндокринно-метаболических нарушений аноректического этапа обусловлена его контринсулярными и антигонадотропными эффектами, а также участием в генезе «абсолютной» гиполептинемии и гипоинсулинемии.

4. Эндокринно-метаболические нарушения регуляции репродуктивной функции на аноректическом этапе характеризуются выраженной гиполептинемией и неадекватно низкой секрецией NPY, свидетельствующей о резистентности к низкому уровню лептина, соматотропинрезистентностью, гипоинсулинемией как следствие пищевого дефицита и острых контринсулярных эффектов СТГ и ФНО-, наличием эндогенного опиоидного «блока» гонадотропной функции, гипогонадотропным гипогонадизмом, а также нарушениями тиреоидного статуса в виде явлений вторичного гипотиреоза, обусловленного дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы.

5. Роль «метаболического шлагбаума», допускающего возможность активировать (при достаточных энергетических ресурсах организма) или почти полностью выключить (при истощении) репродуктивную ось выполняет лептин, возможно, через антигонадотропные эффекты мелатонина, а  NPY может рассматриваться в качестве посредника действия лептина в регуляции цирхорального ритма выброса ГнРГ.

6. Эндокринно-метаболической характеристикой этапа редукции НА является переход от гиполептинемии до гиперлептинемии в сочетании с неадекватно высоким уровнем NPY, что указывает на формирование вторичной лептинрезистентности; тенденция к формированию аутоиммунной тиреопатии и развитию гипофункции щитовидной железы; наличие гиперинсулинемии и инсулинрезистентности; сохранение эндогенного опиоидного «блока» гонадотропной функции. Выявленные нарушения отражают регрессию нейроэндокринных механизмов регуляции репродуктивной функции до препубертатного уровня.

7. Тест с налоксоном - антагонистом опиатных рецепторов – дает возможность определить патогенетическую роль активации опиоидной системы в торможении гонадотропной функции при НА. У пациенток как на аноректическом, так и на этапе редукции НА прирост секреции ЛГ после обратимой блокады опиоидных рецепторов налоксоном указывает на торможение эндогенными опиоидами секреции ГнРГ. Отрицательный тест с налоксоном у пациенток с дефицитом массы тела и дисфункцией яичников, а также на этапе восстановления менструальной функции, свидетельствует об отсутствии эндогенного опиоидного блока секреции ГнРГ.

8. У пациенток с аменореей, перенесших дефицит лептина на аноректическом этапе НА, происходит утрата отрицательной обратной связи между уровнем лептина и выработкой гипоталамического NPY, что приводит к формированию лептинрезистентности на этапе редукции НА, продолжающейся даже после восстановления менструального цикла. Это позволяет считать этап восстановления менструальной функции – этапом заболевания, характеризующимся абсолютной гиперлептинемией и лептинрезистентностью; гиперандрогенией, сниженным уровнем ИФР-1СП и повышенными значениями ИсИФР-1, ассоциированными с гиперинсулинемией и инсулинрезистентностью; сохраняющейся высокой выработкой мелатонина эпифизом, при нормализации уровня серотонина и  отсутствии опиоидного «блока» гонадотропной функции.

9. Пациентки, перенесшие НА после восстановления менструальной функции являются группой риска по возобновлению, как расстройств менструального цикла, так и специфических расстройств пищевого поведения. Набор и стабилизация заданного веса, восстановление менструальной функции являются лишь формальными признаками наступления выздоровления, в силу того, что сохраняются как нейро-эндокринно-метаболические нарушения регуляции репродуктивной системы, так и ведущие обязательные психопатологические симптомы НА, такие как наличие сверхценной идеи, которая на данном этапе дезактуализирована. Все это позволяет оценивать описанное состояние как ремиссию, требующую проведения дальнейшего наблюдения у гинеколога, эндокринолога и психиатра.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с расстройством пищевого поведения – нервной анорексией требуют мультидисциплинарного подхода к проведению диагностики и лечения, в котором превалирующая роль должна принадлежать психиатру с обязательным  участием гинеколога и эндокринолога.

2. Для дифференциальной диагностики в спорных случаях между специфическим расстройством пищевого поведения и его отсутствием у пациенток с аменореей, олигоменореей и низким ИМТ в пубертатном периоде жизни нами предложены диагностические пороги (Сut off) исследуемых показателей, которые  помогут объективизировать диагностику: лептин = 5,6 нг/мл; Л/ИМТ = 0,38 (нг/мл)/(кг/м2); Л/NPY = 154,2; ИФР-1 = 254,8 нг/мл; ИРИ = 3,12 мкЕд/мл. При значениях выше данных диагностических порогов и при отсутствии признаков специфического расстройства пищевого поведения случай может быть отнесен к аменорее или олигоменорее, не связанными с НА. При значениях ниже приведенного Сut off – диагноз ставится с высоким уровнем надежности.

3. Оценка эффективности лечения и прогностические критерии восстановления менструальной функции:

- увеличение уровня лептина на этапе редукции в 5,7 раза от уровня аноректического этапа в течение не более 3 месяцев, превышающее диагностический порог 23,5 нг/мл

- набор не менее  2,56 – 3 единиц ИМТ за 3 месяца, приближающееся к ИМТ в менархе.

– повышение индекса Л/ИМТ в 4 раза за период, не превышающий 3 месяцев от начала лечения, начатого на  аноректическом этапе заболевания, превышающее диагностический порог Л/ИМТ = 0,80 (нг/мл)/(кг/м2).

– повышение индекса Л/NPY - в 3 раза, от начала лечения, начатого на  аноректическом этапе заболевания, превышающее диагностический порог Л/NPY = 369,1 (чувствительность - 62%, специфичность 72%, точность – 71%)

При значениях ниже Сut off – можно прогнозировать неблагоприятное течение этапа редукции и продолжающуюся аменорею, при более высоком уровне данного показателя – прогноз благоприятный.

4. Для клинико-лабораторной оценки течения этапа восстановления менструального цикла определены диагностические пороги: Сut off Л/ИМТ = 0,80 (нг/мл)/(кг/м2); Сut off Л/NPY  = 925,5. При значениях, превышающих диагностические пороги – течение восстановительного периода соответствует норме,  при их снижении ниже Сut off – тенденция к ухудшению, указывающая на необходимость дальнейшего наблюдения и продолжения лечения.

5. При неблагоприятном прогнозе восстановления менструальной функции – продолжающейся аменореи - основными характеристиками этапа редукции НА являются: относительная гиполептинемия (уровень лептина ниже Сut off = 23,5 нг/мл), сниженные показатели абсолютного прироста и темпа роста уровня лептина, начиная с аноректического этапа (менее, чем в 5,7 раза от уровня аноректического этапа за 3 месяца), а также отсутствие динамики показателя Л/ИМТ через 3 месяца от начала лечения (величина данного показателя ниже диагностического порога 0,8 (нг/мл)/(кг/м2)), несмотря на увеличение ИМТ, что может быть использовано в качестве критерия оценки неэффективности лечения и неблагоприятного прогноза восстановления менструальной функции.

6. Исходя из  оценки эффективности лечения и прогностических критериев восстановления менструальной функции возникает необходимость включения в алгоритм ведения больных с НА исследование уровня лептина и индекса Л/ИМТ при первичном обращении, через 3 и 6 месяцев от начала лечения.

7. При продолжающейся аменореи и  наличии критериев, определяющих неблагоприятный прогноз восстановления менструальной функции, через 3 месяца от начала лечения при достижении пациенткой заданного веса и при наличии ультразвуковых признаков гипоплазии матки и отсутствии динамики роста фолликула, своевременно ставить вопрос о необходимости назначения терапии половыми стероидными гормонами – трехфазными комбинированными оральными контрацептивами. Необходимость и своевременность начала гормонотерапии обусловлена как высокими темпами снижения минеральной плотности кости, так и прогрессирующей гипоплазией матки на фоне эстрогендефицитного состояния, что может привести к необратимости поражения репродуктивной оси.


СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поляк С.Ш., Андреева В.О., Бирюкова Л.А. Битемпоральная  индуктотермия в комплексном лечении девушек с гипофункцией яичников центрального генеза. //Сборник научных трудов МОНИИАГ «Немедикаментозные методы терапии в акушерстве и гинекологии». - М.,  -1987.- С. 87-89.

2. Поляк С.Ш., Осташевская М.И., Андреева В.О. Немедикаментозные методы терапии гипофункции яичников центрального генеза у девушек. //Рукопись депонирована во ВНИИМИ. -  1989.

3. Поляк С.Ш., Осташевская М.И., Андреева В.О. Система диспансеризации и оздоровления девочек-подростков, страдающих сахарным диабетом и гинекологической патологией в поликлинических условиях. //Методические рекомендации.  - Ростов-на-Дону. - 1989. 

4. Поляк С.Ш., Андреева В.О. Действие низкоэнергетического лазерного излучения на секрецию гипофизарно-яичниковых гормонов в крови у девушек, страдающих гипофункцией яичников. //Материалы конференции «Действие низкоэнергетического лазерного излучения на кровь и биологические среды». – Киев. - 1989. - С.  94-97.

5. Поляк С.Ш., Андреева В.О. Группы риска девочек и девушек по нарушению репродуктивной системы. //Сборник научных трудов НИИ акушерства и педиатрии. - Иваново. - 1990. - С. 27-31.

6. Поляк С.Ш., Андреева В.О. Комплексное лечение гинекологических заболеваний у девочек-подростков, больных сахарным диабетом. //Сборник «Новое в диагностике и лечении эндокринно-обменных нарушений у женщин и детей». -  М.  - 1990. - С. 57-61.

7. Поляк С.Ш., Орлов В.И., Андреева В.О., Безбородько Т.В. Иммунологические аспекты и эффекты иммунной модуляции хронических неспецифических вульвовагинитов у детей. // Материалы Х Европейского конгресса иммунологов. – Хельсинки,  - 1991. - С. 651-659.

8. Поляк С.Ш., Яценко Т.А., Андреева В.О., Московкина А.В. Применение половых гормонов в детской гинекологической практике на базе Ростовского НИИ акушерства и педиатрии. // Сборник трудов II научно-практической конференции акушеров-гинекологов. - Киев, - 1995. – С. 44-46. 

9. Яценко Т.А., Поляк С.Ш., Андреева В.О.,  Московкина А.В. Неспецифические вульвовагиниты у девочек.// Материалы областной конференции «Воспалительные заболевания у женщин репродуктивного возраста» - Ростов-на-Дону, -  1996. -  С. 20-21.

10. Поляк С.Ш., Поляк А.И., Орлов В.И., Андреева В.О. Иммунологические аспекты хронических вульвовагинитов. // VII Европейский конгресс гинекологов детского и подросткового возраста. - Вена. -1997, С. 124-125.

11. Яценко Т.А., Поляк С.Ш., Андреева В.О., Московкина А.В. Современные вопросы акушерства и гинекологии. // Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону, - 1998. - С. 99-118.

12. Московкина А.В., Бичуль О.К., Касаткина И.В., Андреева В.О., Поляк С.Ш., Нановян Л.А. Особенности микрофлоры влагалища у девушек virgo с нарушением менструального цикла. // Сборник научных материалов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». – 2001- 2002. - Том 1. Номер 1. - С. 194-195.

13. Пузикова О.З., Андреева В.О.,  Московкина А.В., Попова В.А., Берлизева А.Д.Минимальные тиреоидные дисфункции и репродуктивное здоровье девушек-подростков //Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина. -  Санкт-Петербург. - 17-18 апреля 2003. - С. 226-227.

14. Пузикова О.З., Андреева В.О., Московкина А.В., Попова В.А., Берлизева А.Д. Значение тиреоидной патологии в генезе овариальных дисфункций у девочек-подростков. // Сборник «Пренатальная диагностика и беременность высокого риска». Материалы пленумов Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южно-Федерального округа. – Ростов-на-Дону. - 29-30 мая, 2003. - С. 128-131.

15. Московкина А.В., Бичуль О.К., Орлов В.И., Ефанова Е.А., Андреева В.О. Оценка инфекционного статуса методом полимеразной цепной реакции у девушек-virgo.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Ростов-на-Дону. - 2003. - С. 77-78.

16. Пузикова О.З, Андреева В.О., Ширинг В.А., Писарева А.А., Бочарова Р.И. Опыт применения комбинированных препаратов в заместительной терапии гипотиреоза у детей и подростков. // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров юга России «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону. - 2003. - С. 70-71.

17. Андреева В.О., Пузикова О.З., Кафтанова И.Н. Состояние тиреоидного статуса девушек-подростков, страдающих нервной анорексией.// Сборник материалов III Всероссийского тиреоидологического конгресса. – М., - 2004. – С. 72.

18. Андреева В.О., Андреев А.С. Патопсихологические и нейро-эндокринно-метаболические корреляции в клинике нервной анорексии. //Материалы Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону. -  17-18 июня 2004. - С.25-30

19. Андреева В.О. Нервная анорексия и патология репродуктивной системы у девушек-подростков. // «Российский Вестник акушера-гинеколога» 2004. -  № 4. -  С. 30-32.

20. Андреева В.О. Тиреоидный статус девочек-подростков с дефицитом массы тела после низкокалорийной диеты.  // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Достижения науки в практику детского эндокринолога». – М., -  23-24 мая 2005. - С. 79. 

21. Андреева В.О. Anorexia nervosa and polyglandular disorders by female adolescents. // ХШ Всемирный конгресс психиатров.- Каир, - 2005. - Р030161 С. 677.

22. Андреева В.О. Роль соматотропного гормона и некоторых соматомединов в патогенезе полигландулярных расстройств при синдроме нервной анорексии. //III Всероссийская конференция с международным участием «Достижения науки в практику детского эндокринолога». – М., - 23-24 мая 2005. - С. 134.

23. Андреева В.О. Эндокринологические осложнения синдрома нервной анорексии у девушек-подростков: этиология, патогенез, клинико-диагностические критерии.// Известия ВУЗов Северо-Кавказский регион. - 2005 (спецвыпуск). - С. 58-63.

24. Андреева В.О. Роль соматотропного гормона и некоторых соматомединов в патогенезе репродуктивных расстройств у пациенток с нервной анорексией. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – М., - 11-14 октября 2005. – С. 319.

25. Андреева В.О. Полигландулярная дисфункция в клинике нервной анорексии у девушек-подростков. // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины. - Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов ЮФО. – Ростов-на-Дону. -  24-26 октября 2005. -  С. 131-132.

26. Андреева В.О., Ширинг А.В., Московкина А.В., Карпущенко Н.А. Применение озонотерапии в комплексном лечении нарушений менструального цикла у девушек-подростков. // Международный конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». М.,-  27-31 марта 2006. - С. 11-12.

27. Московкина А.В., Бичуль О.К., Орлов В.И., Андреева В.О. Факторы персистенции микроорганизмов при инфекционно-воспалительных заболеваниях органов генитального тракта у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла.// Международный конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». – М., - 27-31 марта 2006. - С. 125.

28. Андреева В.О., Маршалко В.И., Московкина А.В. Показатели тиреоидной функции у пациенток с нервной анорексией // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., - 3-6 октября 2006.- С. 317-318.

29. Андреева В.О., Московкина А.В., Орлов В.И. Состояние репродуктивной системы у девочек-подростков с вторичной аменореей и олигоменореей. //Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., - 3-6 октября 2006. - С. 460.

30. Андреева В.О. Исследование уровня нейропептида Y и лептина у девушек-подростков с синдромом нервной анорексии. //Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-  М., - 3-6 октября 2006. - С. 317.

31. Андреева В.О., Шабанова Л.Ю., Ермоленко Е.Н., Зинкина Е.В. Исследование показателей лептина у девушек-подростков с синдромом нервной анорексии. //Тезисы 15 международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» 20 лет ЭКО в России. -  Ростов на Дону. - 7-9 сентября 2006. - С. 25.

32. Андреева В.О. Нейроэндокринные компоненты патогенеза репродуктивных расстройств при синдроме нервной анорексии у девушек-подростков. //Известия ВУЗов Северо-Кавказский регион (спецвыпуск). - 2006. - С. 65-70. 

33. Лев Л.М., Андреева В.О. Нон-комплайенс при нервной анорексии.// Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции  ЮФО. – Ростов-на-Дону. - 19-20 октября 2006.- С.171-174.

34. Андреев А.С., Андреева В.О. Нервная анорексия: клинико-патогенетические аспекты. //Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции  ЮФО. -  19-20 октября 2006. - С. 22-27.

35. Андреева В.О. Роль лептина в патогенезе репродуктивных расстройств у девушек-подростков с синдромом нервной анорексии. //Общая реаниматология. - 2007 -  № 4.- С. 98-102.

36. Андреева В.О. Способ дифференциальной диагностики  специфического расстройства пищевого поведения у пациенток со вторичной олиго-аменореей. // Приоритетная справка. – 2007.

37. Карпущенко Н.А., Андреева В.О. Роль клеточного звена иммунитета в формировании репродуктивной патологии при синдроме нервной анорексии.// Материалы  9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., - 2007. - С. 415-416.

38. Андреева В.О., Орлов В.И., Московкина А.В., Карпущенко Н.А. Роль фактора некроза опухоли - в генезе нарушений функции яичников при синдроме нервной анорексии. //Материалы  9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М.,- 2007 -  С. 323-324.

39. Московкина А.В., Орлов В.И., Андреева В.О. Роль гормонального обследования в диагностике овариальной дисфункции у девочек-подростков.// Материалы  9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- М., - 2007. -  С. 471.

40. Андреева В.О., Шабанова Л.Ю., Андреева А.А.Эндокринно-метаболические составляющие патогенеза репродуктивных расстройств на аноректическом этапе нервной анорексии.  Материалы  9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., - 2007-  С. 322.

41. Андреева В.О., Андреева А.А., Ермоленко Е.Н., Шабанова Л.Ю., Карпущенко Н.А., Московкина А.В. Изменение показателей нейропептида Y и лептина у девушек-подростков в динамике синдрома нервной анорексии. «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины».- Екатеринбург, - 4-5 декабря 2007. - С. 192-194.

42. Андреева В.О. Нейроэндокринные подходы изучения патогенеза метаболических расстройств при нервной анорексии. Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 30-летию городского психоневрологического диспансера.-  г. Ростова-на-Дону – декабрь 2007 г. - С. 30-32.

43. Андреева В.О. Роль фактора некроза опухоли - в патогенезе эндокринно-метаболических расстройств у пациенток с нервной анорексией.// Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11. Медицина -  2008.  - № 1. - С. 118-126.

44. Андреева В.О. Роль соматотропного гормона и некоторых соматомединов в патогенезе репродуктивных расстройств  при синдроме нервной анорексии.// Казанский медицинский журнал . - 2008. - Том 89. № 2. -  С.142-146.

45. Андреева В.О.  Оценка эффективности лечения и прогностические критерии восстановления менструальной функции у девочек-подростков с аменореей при синдроме нервной анорексии. //Российский Вестник акушера-гинеколога. 2008. -Том 8.  № 2. - С. 37-40.

46. Андреева В.О., Андреева А.А., Московкина А.В., Ермоленко Е.Н. Оценка эффективности лечения, направленного на восстановление менструальной функции у девочек-подростков с синдромом нервной анорексии. //Материалы Второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - М., 2008.- С. 156-157.

47. Андреева В.О., Шабанова Л.Ю., Зинкина Е.В., Андреева А.А., Ермоленко Е.Н., Карпущенко Н.А., Московкина А.В. Роль нейропептида Y в патогенезе репродуктивных расстройств у пациенток с нервной анорексией. //Российский Вестник акушера-гинеколога.  2008. -Том 8.  № 3. - С. 20-24.

48. Андреева В.О., Шабанова Л.Ю. Патогенетически обоснованный способ дифференциальной диагностики расстройств менструальной функции у девочек-подростков с дефицитом массы тела. //Российский Вестник акушера-гинеколога.  2008. -Том 8.  № 3. - С. 62-66.

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.