WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КАМАЛОВА

Аэлита Асхатовна

СОСТОЯНИЕ МИКРОЭКОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Казань 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития», ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Булатов Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор  Цветкова Любовь Никифоровна

Доктор медицинских наук,

профессор  Шабунина Евгения Ивановна

Доктор медицинских наук,

доцент Файзуллина Резеда Абдулахатовна

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «___»__________2011 г. в____час. на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: Казань, ул. Бутлерова, д. 49 б.

Автореферат разослан «___»___________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент  Г.Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и терапии, остаются актуальной проблемой современной педиатрии, что обусловлено их широкой распространенностью, которая, по данным Минздрава Российской Федерации, превышает 14 тысяч на сто тысяч детского населения (Щербаков П.Л., 2003). В структуре гастроэнтерологической патологии преобладают заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, составляющие 50% от всех болезней органов пищеварения (Баранов А.А., 2002; Римарчук Г.В. и соавт., 2002; Булатов В.П. и соавт., 2005; Щербаков П.Л., 2007; Волков А. И. и соавт., 2008).

Актуальность данной проблемы связана со склонностью гастродуоденальной патологии к хроническому рецидивирующему течению, увеличением частоты деструктивных и атрофических поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящих к формированию осложненных форм заболеваний и способствующих впоследствии инвалидизации как детского, так и взрослого населения (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2008, Цветкова Л.Н. и соавт., 2008, Циммерман Я.С., 2009, Horvitz G. et al., 2006). Представленные факты диктуют необходимость дальнейшего изучения и выявления звеньев патогенеза гастродуоденальных заболеваний, коррекция которых позволит предотвратить их прогрессирование и хронизацию.

В последние годы важная роль в развитии и рецидивировании эрозивных и язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки отводится изменениям микроэкологии желудочно-кишечного тракта, которые характеризуются избыточным ростом мукозной микрофлоры и повышением ее агрессивных свойств (Чернин В.В. и соавт., 2004, Казимирова А.А., 2009). Патогенетическое значение дисбактериоза объясняется не только снижением количества нормальной микрофлоры, но и влиянием факторов патогенности кишечной микробиоты на иммунную систему и организм в целом.

В настоящее время идентифицирован ряд факторов, обеспечивающих персистенцию и колонизацию симбионтной и условно-патогенной микрофлоры. К ним относятся микробные протеиназы, способные расщеплять секреторные иммуноглобулины (Ig) слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (Mistry D., Stockley R.A., 2006). Доказано, что рост иммуноглобулин-расщепляющей протеолитической активности копрофильтратов связан с увеличением содержания многих видов условно-патогенных кишечных бактерий и повышением их агрессивности (Горская Е.М. и соавт., 1995; Зинкевич О.Д. и соавт., 2003). Патогенность IgA-протеиназ обусловлена их деградирующей активностью в отношении антител, способностью непосредственно повреждать эпителиальные клетки и снижать защитный барьер слизистых (Бондаренко В. М. и соавт., 2002, Azghani A.O. et al., 1993, Hutton D.A. et al., 1990).

При снижении барьерной функции слизистых желудочно-кишечного тракта, обусловленного как воспалительными, деструктивными изменениями, так и дисбиотическими сдвигами на фоне проводимой антисекреторной и эрадикационной терапии, возможна транслокация бактерий и их антигенов в несвойственные им биотопы. Благоприятные условия для реализации патологического действия бактериальных антигенов создаются при срыве защитных механизмов, особенно при снижении гуморального звена иммунитета. Однако данных, касающихся изучения специфического местного и общего иммунитета, на фоне которого проявляется патогенный потенциал кишечной микрофлоры, недостаточно для понимания механизмов развития и течения гастродуоденальных заболеваний у детей.

Известно, что грамотрицательная микрофлора кишечника является источником эндотоксина, массивное образование которого происходит при её избыточном росте и гибели под действием антибиотиков во время эрадикации H. pylori. Эндотоксин обладает чрезвычайно широким спектром биологических свойств, вектор его действия – адаптивный или патогенный – определяется концентрацией эндотоксина в крови и состоянием антиэндотоксинового иммунитета. Несмотря на имеющиеся отдельные публикации, посвящённые проблеме эндотоксиновой агрессии в развитии ряда заболеваний (Яковлев М.Ю., 2003, Мешков М.В. и соавт., 2007, Лиходед В.Г. и соавт., 2007, Созинов А.С., 2004, Зинкевич О.Д., 2001-2009), остается неуточненной роль эндотоксина и факторов антиэндотоксиновой защиты в патогенезе заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей.

С учетом вышеизложенного, исследования в этой области являются актуальными, могут раскрыть новые стороны патогенеза хронических гастродуоденальных заболеваний и оптимизировать существующие способы и схемы диагностики, профилактики и лечения.

Цель исследования: установить клинико-патогенетическую значимость нарушений микроэкологии желудочно-кишечного тракта на основании комплексного изучения микробиоценоза кишечника и интегральных показателей эндотоксинемии, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в развитии и течении хронических гастродуоденальных заболеваний у детей для совершенствования схем диагностики, профилактики и терапии.

Задачи исследования

  1. Оценить состояние микробиоценоза кишечника по данным микробиологического исследования кала и определения Ig-расщепляющей активности копрофильтратов у детей с гастродуоденальными заболеваниями.
  2. Изучить выраженность системной эндотоксинемии и состояние антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к кишечной микрофлоре у условно-здоровых и детей с хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
  3. Сопоставить выраженность системной эндотоксинемии с состоянием гуморального звена антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и клинико-лабораторными показателями у детей с гастродуоденальной патологией.
  4. Оценить состояние микроэкологической среды желудочно-кишечного тракта у детей с гастродуоденальными заболеваниями в зависимости от характера сопутствующей патологии билиарной системы.
  5. Изучить особенности местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в дуоденальном секрете детей с хроническими гастродуоденитами.
  6. Оценить показатели системной эндотоксинемии, напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и активности Ig-расщепляющих ферментов в зависимости от функционального состояния слизистой желудка детей с гастродуоденальной патологией.
  7. Научно обосновать схему патогенеза, определить факторы риска развития эрозивных и язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и разработать математические модели прогноза гастродуоденальных заболеваний на основании изучения взаимосвязей между показателями функционального состояния слизистой желудка, клинико-анамнестическими данными и маркерами микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта.
  8. Изучить влияние синбиотиков на маркеры микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией.

Научная новизна

Впервые у детей с хронической гастродуоденальной патологией установлены системные изменения микроэкологии желудочно-кишечного тракта, выражающиеся развитием эндотоксиновой агрессии, высокой напряженностью антибактериального иммунитета к представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры и повышенным уровнем активности иммуноглобулин-расщепляющих ферментов в копрофильтратах, имеющих большое значение в понимании патогенеза, а также прогнозировании характера течения данной патологии.

У детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями показана прямая связь между выраженностью системной эндотоксинемии и характером поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, клинико-лабораторными показателями.

Впервые установлено, что уровень сывороточного эндотоксина более 2,1 EU/ml является прогностическим фактором развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей.

Доказана высокая информативность метода определения эндотоксина и антиэндотоксиновых IgA в скрининг-диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (информативность 84%).

Впервые установлено, что напряженность антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета зависит от характера поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уровня системной эндотоксинемии и наличия эрадикации H.pylori в анамнезе.

Получены новые данные о том, что особенности течения и характер сопутствующей патологии желчевыделительной системы определяют выраженность системной эндотоксинемии и состояние антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры у детей с гастродуоденальными заболеваниями.

Показано, что у детей с хронической гастродуоденальной патологией в копрофильтратах определяется повышенный уровень иммуноглобулин-расщепляющих ферментов, связанный с выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и H.pylori-инфекцией.

Впервые у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями доказана сопряженность изменений показателей местного и системного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета, повышения Ig-расщепляющей активности копрофильтратов с нарушениями кишечного микробиоценоза и снижением коллоидальной стабильности желчи.

Комплексное исследование важнейших показателей функционального состояния слизистой желудка (пепсиноген I и постпрандиальный гастрин-17), H.pylori-инфекции и маркеров микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта (активность Ig-расщепляющих протеиназ, напряженность антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета), впервые проведенное у детей с гастродуоденальной патологией, позволило оценить значение вышеуказанных параметров в развитии и характере ее течения.

На основе разработанных моделей, включающих клинико-анамнестические данные и комплекс показателей, характеризующих функциональное состояние слизистой желудка, напряженность антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета, доказана возможность прогнозирования течения гастродуоденальных заболеваний у детей.

Теоретическая и практическая значимость

Определены особенности функционального состояния слизистой желудка, микробиоценоза кишечника, системной эндотоксинемии и напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета для ранней диагностики и прогнозирования течения гастродуоденальной патологии у детей.

Показано, что оценка состояния микробиоценоза кишечника и эффективности проведенной пробиотической коррекции должна включать определение Ig-расщепляющей активности копрофильтратов.

Установлено, что комплексное определение эндотоксина и антиэндотоксиновых IgA в сыворотке крови позволяет осуществлять скрининг-диагностику язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Определение уровней пепсиногена I, гастрина-17, IgG к H.pylori в сыворотке крови позволяет предположить атрофические изменения в антральном отделе желудка и прогнозировать течение гастродуоденальных заболеваний у детей с целью отбора пациентов для проведения эзофагогастродуоденоскопии и определения индивидуальной тактики дальнейшего наблюдения.

Показано, что прогноз течения гастродуоденальной патологии должен строиться на комплексной оценке особенностей функционального состояния слизистой желудка, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета и клинико-анамнестических данных.

Наиболее диагностически значимыми факторами риска развития и рецидивирования эрозивных и язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны у детей являются пол ребенка, количество проведенных эрадикаций H.pylori, уровень пепсиногена I в сыворотке крови, группа по результатам комплексной оценки функционального состояния слизистой желудка и H.pylori-инфекции, показатели IgM к гликолипиду, S. aureus и суммарных антител к Candida albicans в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Хронические гастродуоденальные заболевания у детей характеризуются системными изменениями микроэкологической среды желудочно-кишечного тракта, выраженность которых ассоциирована с характером поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональным состоянием слизистой желудка и H. pylori-инфекцией.
  2. Изучение функционального состояния слизистой оболочки желудка у детей с помощью комплексного определения пепсиногена I, гастрина-17 и IgG-антител к H. pylori в сыворотке крови позволяет оценить секреторный потенциал желудка, который может определять характер морфологических изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
  3. Заболевания билиарной системы оказывают значимое влияние на выраженность микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией, как на системном, так и на местном уровне.
  4. Динамика течения гастродуоденальной патологии у детей определяется не только характером поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетанностью с заболеваниями билиарной системы, но и особенностями микроэкологического состояния желудочно-кишечного тракта, которые носят стойкий характер и могут служить прогностическим фактором рецидивирования и прогрессирования патологии.

Внедрение результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в практическую работу гастроэнтерологического отделения Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, гастроэнтерологического и соматического отделений Детской городской клинической больницы №2 г. Казани. Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами неонатологии, поликлинической педиатрии, ФПК и ППС и кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с циклом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», при проведении аттестационно-сертификационных циклов для системы последипломного образования в Республике Татарстан.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами неонатологии, поликлинической педиатрии, ФПК и ППС, сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ», кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006-2010 г.г.), Региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005-2010 г.г.), конгрессах детских гастроэнтерологов (Москва, 2004-2007, 2009-2011 г.г.), конгрессах педиатров России (Москва, 2008-2011 г.г.), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья детей и подростков» (Казань, 2008), республиканской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение подготовки юношей допризывного возраста к военной службе» (Казань, 2009), республиканской клинической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии» (Казань, 2010), медицинском семинаре по детской гастроэнтерологии (Зальцбург, 2010), заседаниях сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами неонатологии, поликлинической педиатрии, ФПК и ППС КГМУ (2005-2010 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 64 научные работы, в том числе 15 в центральных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК. Общий объем публикаций – 7,6 у.п.л., в том числе авторское участие – 5,3 у.п.л.

Личное участие диссертанта

Личное участие автора выражалось в предложении основной идеи исследования, разработке методологии и методов ее выполнения. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование и разработка программы обследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе клинических и лабораторных исследований, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 191 отечественных и 197 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 132 таблицами, 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа проводилась в период 2002-2010 годов на базе гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ, гастроэнтерологического и соматического отделений ДГКБ №2 г. Казани.

Исследование функционального состояния слизистой оболочки желудка проводилось на базе иммунологической лаборатории ГУЗ «Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» МЗ РТ, исследования уровня специфических антител, эндотоксина, протеолитических ферментов фекалий – на базе ЦНИИЛ ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», микробиологические исследования фекалий – на базе бактериологической лаборатории Республиканской инфекционной клинической больницы.

Для решения поставленных задач было обследовано 367 детей с хронической гастродуоденальной патологией (ГДП) в возрасте от 7 до 17 лет, среди них у 320 больных был диагностирован хронический гастродуоденит (ХГД): поверхностный ХГД - у 90 (28%), гипертрофический – у 135 (42,2%), эрозивный – у 85 (26,6%), атрофический – у 7 детей (2,2%). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 47 детей: I стадия – у 5 детей (10,6%), II – 10 (21,3%), III – у 32 (68,1%). Контрольную группу составили 34 условно-здоровых ребенка, сопоставимых по полу и возрасту.

Установлено преобладание сочетанного характера заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у наблюдаемых детей. В структуре сочетанной патологии доминировали заболевания билиарной системы: хронический холецистит - у 190 больных (52%), дисфункция билиарного тракта - у 125 (34%), желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – у 52 детей (14%). Часто регистрировались моторно-эвакуаторные нарушения: дуодено-гастральный рефлюкс - у 119 детей (32,4%), гипотония кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс - у 97 больных (26,4%). Патология пищевода была представлена рефлюкс-эзофагитом I степени у 86 детей (23,4%) и рефлюкс-эзофагитом II степени – у 11 больных (3%). Поражение поджелудочной железы констатировано у 106 детей (28,9%) и характеризовалось преимущественно симптомокомплексом «реактивного панкреатита» (28,3%). У 2-х детей, наряду с ЖКБ, был диагностирован хронический панкреатит (0,5%).

Клиническое обследование предусматривало углубленное использование клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования в соответствии с алгоритмами диагностики для гастроэнтерологических пациентов. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезёнки на аппарате Toshiba Sonolayer SSH-140A/G. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась на аппарате Olympus Cle10 GIF03 с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка и определением Helicobacter pylori (H.p.).

Функциональное состояние слизистой оболочки желудка и наличие H.p.-инфекции исследовали у 96 детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями с помощью одновременного определения в сыворотке крови уровней пепсиногена I (ПГ I), постпрандиального гастрина-17 (Г-17), IgG к Н.pylori (антиHPIgG) методом иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тестовой системы «GastroPanel» (BIOHIT, Финляндия). Для оценки показателей ПГ I и IgG к H.pylori кровь у детей бралась натощак, для определения постпрандиального Г-17 - через 20 минут после приема напитка, содержащего 10 г белка. Алгоритм диагностики, нормы для детей младше и старше 14 лет рекомендованы сотрудниками Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (Игуменова Е.Л., 2006) и фирмой производителем (Di Mario F. et al., 2004). Были использованы следующие нормы: ПГ I у детей до 14 лет – 55-115 мкг/л, старше 14 лет – 40-130 мкг/л, Г-17 до 14 лет – 2,8-8,4 пмоль/л, старше 14 лет - 6-45 пмоль/л. Уровень IgG к H.pylori 38 ИФЕ был диагностическим, <38 ИФЕ говорил об отсутствии инфекции.

Состояние микробиоценоза кишечника у 86 детей с ГДП оценивали на основании бактериологического исследования фекалий, проведенного в соответствии с Отраслевым Стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника (ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ Министерства здравоохранения РФ № 231 от 9.06.2003).

Исследования Ig-расщепляющей активности копрофильтратов, показателей эндотоксина и антиэндотоксинового, антибактериального иммунитета проводилось в иммунологической лаборатории ЦНИИЛ ГОУ ДПО «Казанская ГМА» совместно со с.н.с. Сафиной Н.А при консультативной поддержке в.н.с., к.б.н. Зинкевича О.Д.

Для определения Ig-расщепляющей активности протеолитических ферментов копрофильтратов у 136 детей с ГДП и 14 условно-здоровых детей использовали высокочувствительный, основанный на технологии твердофазного ИФА, способ определения активности сериновых, металлозависимых и тиоловых протеиназ (Зинкевич О.Д. и соавт., 2003).

Исследование уровня эндотоксина в крови 163 больных с ГДП и 20 условно-здоровых детей проводилось с помощью «ЛАЛ-теста» («Cape Code», USA) в модификации Зинкевича О.Д. и соавт., 2001.

Концентрацию антиэндотоксиновых и антибактериальных антител (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови определяли у 210 детей с ГДП и 20 условно-здоровых детей методом ИФА. Содержание суммарных антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови исследовали у 53 детей с ГДП. В качестве антигена эндотоксина использовали гликолипид S. minnesota RE 595 и липополисахарид E.coli («Sigma», USA). Гликолипид хемотипа Re (ГЛП) входит в состав липополисахаридов большинства патогенных и условно-патогенных бактерий. В связи с этим антитела к Re-гликолипиду могут реагировать с эндотоксинами различных грамотрицательных бактерий. Липополисахарид E.coli содержит общий антиген энтеробактерий, который связан с липополисахаридами большинства штаммов энтеробактерий, поэтому антитела к липополисахариду E.coli также могут взаимодействовать с эндотоксинами различных видов энтеробактерий. В связи с этим содержание антител к избранным двум антигенам может достаточно полно характеризовать состояние гуморального антиэндотоксинового иммунитета (Лиходед В.Г., Бондаренко В.М., 2007). В качестве антигенов Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumoniaе, S.aureus, Candida albicans, Streptococcus spp., Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp. использовали ультразвуковые дезинтегранты этих бактерий, подвергнутые ультрацентрифугированию и гельфильтрации (Зинкевич О.Д. и соавт., 1999).

Содержание антиэндотоксиновых и антибактериальных антител (IgA, IgM, IgG классов) в порции «В» и «С» дуоденального содержимого определяли у 51 ребенка с хроническим гастродуоденитом методом ИФА с использованием вышеуказанных реагентов.

Все исследования проводились после получения информированного согласия пациента и его родителей.

Статистическая обработка

Для статистической обработки результатов использованы: программа BIOSTATISTICA (Glantz S. A., McGraw Hill), табличный редактор Microsoft Excel 2003, программа анализа данных AtteStat (И. Гайдышев).

Нормальность распределения признака в вариационном ряду оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения. Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и 25%-ой и 75%-ой перцентилей. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических (критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Данна, Уилкоксона, хи-квадрат). Для оценки связи между признаками применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При сравнении однородных величин различия считались достоверными при p<0,05.

Для оценки диагностической значимости тестов проводился Receiver Operating Characteristic (ROC) – анализ c построением ROC-кривой и расчетом площади под кривой (AUC) ROC, характеризующей информативность метода, чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностической ценности положительного (PPV) и отрицательного результатов (NPV).

Для построения математических моделей использовался метод множественной логистической регрессии.

В диссертации применяли методы математической обработки полученных результатов с использованием компьютерной программы «Расчет Ig-протеолитической активности». Программа написана на языке программирования Visual Basic в среде табличного процессора Microsoft Excel 97.

Результаты исследования и их обсуждение

Комплексный подход к изучению микроэкологического состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей с хронической гастродуоденальной патологией с учетом клинико-морфофункциональных особенностей, позволил определить характер и роль микроэкологических нарушений в развитии и течении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

В соответствии с поставленными задачами изучен качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки у 86 детей с гастродуоденальной патологией.

Установлено, что состав кишечного микробиоценоза у детей с ГДП редко соответствует общепринятым нормативам (26,7%). Нормальный состав кишечной микрофлоры соответственно критериям Отраслевого Стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» констатирован у детей с поверхностным ХГД – в 5 (17,2%), гипертрофическим ХГД – 10 (43,5%), эрозивным ХГД – 6 (31,6%) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) – в 2 (13,3%) случаях. У большинства детей (65,2%) состав кишечной микрофлоры соответствовал критериям нарушений кишечного микробиоценоза I-II степени, а в некоторых случаях, у 7 больных (8,1%) - III степени дисбактериоза кишечника (табл. 1).

Таблица 1

Частота эубиоза и нарушений микробиоценоза толстой кишки

у детей с гастродуоденальной патологией

Степень

дисбактериоза

Хронический гастродуоденит

ЯБДПК


Поверх-ностный

Гипертрофический

Эрозивный

Все

n=29

n=23

n=19

n=15

n=86

Р2

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

0

5

17,2

10

43,5

6

31,6

2

13,3

23

26,7

0,21

1

10

34,5

5

21,7

5

26,3

7

46,7

27

31,5

0,73

2

10

34,5

7

30,4

7

36,8

5

33,3

29

33,7

0,99

3

4

13,8

1

4,3

1

5,3

1

6,7

7

8,1

0,62

Отклонения от общепринятой нормы у детей с ГДП проявлялись в основном изолированным умеренным дефицитом облигатных бактерий (36%), преимущественно бифидобактерий и лактозопозитивных E.coli, а также одновременным дефицитом индигенной микрофлоры и повышенным ростом 1-2 видов условно-патогенной микрофлоры (20,9%).

Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) в диагностически значимых количествах, чаще в монокультуре (22,1%), выделены у детей с хроническими гастродуоденитами в 30,4-36,8% случаев, при ЯБДПК – у 26,7% детей (табл. 2).

Таблица 2

Частота выделения у детей с гастродуоденальной патологией условно-патогенных микроорганизмов в монокультуре и ассоциациях

Микроорганизмы

Хронический гастродуоденит

ЯБДПК

Все

Поверх-ностный

Гипертрофический

Эрозивный

n=29

n=23

n=19

n=15

n=86

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Ассоциации УПМ

3

10,3

2

8,7

1

5,3

2

13,3

8

9,3

Монокультура УПМ

6

20,7

5

21,7

6

31,6

2

13,3

19

22,1

Всего

9

31

7

30,4

7

36,8

4

26,7

27

31,4

Обращает на себя внимание видовое разнообразие факультативной микрофлоры у детей с ГДП. Причем для деструктивных форм наиболее характерным было выделение грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры (20-26,3%), рост которой часто наблюдается при дисбиозах, вызванных применением антибиотиков в составе эрадикационных схем. При поверхностном и гипертрофическом гастродуодените по частоте встречаемости доминировал S. aureus (13-13,4%), а при эрозивном и язвенном поражении гастродуоденальной зоны – Klebsiella spp. (13,3-15,8%). Грибы рода Candida выделялись только у больных эрозивным гастродуоденитом и ЯБДПК (табл. 3).

Таблица 3

Частота выделения условно-патогенных микроорганизмов у детей

с гастродуоденальной патологией

Микроорганизмы

Хронический гастродуоденит

ЯБДПК





Все

Р2

Поверх-ностный

Гипертрофический

Эрозивный

n=29

n=23

n=19

n=15

n=86

n

%

n

%

n

%

n

%

n

Гр + бактерии

5

17,2

4

17,4

3

15,8

1

6,7

13

15,1

0,83

S.aureus

4

13,8

3

13

1

5,3

1

6,7

9

10,5

0,76

S.epidermidis

1

3,4

0

0,0

0

0,0

0

0,0

1

1,2

0,58

Clostridium spp.

1

3,4

2

8,7

2

10,5

0

0,0

5

5,8

0,53

Гр - бактерии

4

13,7

5

21,7

5

26,3

3

20

17

19,8

0,81

E.coli Hly+

0

0

1

4,3

0

0,0

1

6,7

2

2,3

0,43

Klebsiella spp.

3

10,3

1

4,3

3

15,8

2

13,3

9

10,5

0,69

Kl.pneumoniae

1

3,4

1

4,3

2

10,5

2

13,3

6

7

0,58

Kl. oxytoca

2

6,9

0

0,0

1

5,3

0

0,0

3

3,5

0,48

Citrobacter freundii

0

0

0

0,0

2

10,5

0

0,0

2

2,3

0,07

Ps.aeruginosa

1

3,4

2

8,7

0

0

0

0,0

3

3,5

0,40

M.morganii

0

0

0,0

0

0

0

1

6,7

1

1,2

0,19

Candida spp.

0

0

0,0

0

2

10,5

1

6,7

3

3,5

0,18

Необходимо отметить, что бактериологическое исследование кала отражает микробный состав полостной флоры лишь дистальных отделов кишечника и не оценивает качественные характеристики кишечной микробиоты, которые могут оказать значимое влияние на течение гастроэнтерологических заболеваний. Таким образом, данное исследование не может в полной мере удовлетворить специалистов как метод, позволяющий оценить роль изменений кишечной микрофлоры в формировании и прогрессировании ГДП.

В связи с представленными фактами, для оценки микробиоценоза кишечника проведено исследование активности Ig-расщепляющих ферментов в копрофильтратах больных. Способность продуцировать Ig-расщепляющие ферменты считается фактором патогенности и может служить качественной характеристикой кишечной микробиоты. Высокий популяционный уровень бактерий - продуцентов IgA-протеиназ приводит к местному снижению действия защитных факторов иммунного ответа и развитию вторичного иммунодефицитного состояния, что способствует хронизации воспалительного инфекционного процесса (Агапова О.В., Бондаренко В.М., 2002).

У детей с ГДП, независимо от формы поражения, установлены статистически значимо высокие показатели Ig-расщепляющей активности копрофильтратов относительно группы контроля.

Следует отметить, что в отличие от активности сериновых и металлозависимых ферментов у больных, которая не отличалась от показателей условно-здоровых детей, значения тиоловых протеиназ, указывающих на преобладание грамотрицательной кишечной микрофлоры и простейших, были достоверно выше контрольных значений (p<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Активность Ig-расщепляющих ферментов у детей с различными формами

гастродуоденальной патологии (мгIg/час/г. кала)

Активность ферментов

Хронический гастродуоденит

ЯБДПК

Контроль

р

Поверхностный

Гипертрофический

Эрозивный

группа 1

группа 2

группа 3

группа 4

группа к

n=43

n=32

n=29

n=32

n=14

общая

9,9

9,88

12,64

13,2

7,3

p1-3=0,029

(9,43-12,68)

(9,18-13,73)

(11,24-14,14)

(12,25-14,15)

(5,53-9,43)

p1-4=0,002

р

p1-k=0,001

p2-k=0,001

p3-k=0

p4-k=0

металло-зависимых

0,27

0

0

0,39

0

р1-2-3-4=0,13

(0-1,68)

(0-0,5)

(0-0,62)

(0-1,39)

(0-1,53)

сериновых

0,2

0,07

0,25

0,24

0

р1-2-3-4=0,7

(0-1,65)

(0-1,22)

(0-2,15)

(0-1,43)

(0-3,98)

тиоловых

9,3

9,59

11,65

12,09

5,44

p1-3=0,035

(6,65-11,59)

(8,26-11,5)

(7,06-13,04)

(9,03-13,62)

(2,93-7,53)

p1-4=0,007

р

p1-k=0,001

p2-k=0

p3-k=0,002

p4-k=0

Наиболее высокая протеолитическая активность отмечалась у детей с эрозивным и язвенным поражением гастродуоденальной области (p=0 при сравнении с контролем), что подтверждается обнаружением достоверных различий общей Ig-расщепляющей активности (p<0,05 и p<0,005) и активности тиоловых ферментов между указанными группами и детьми с поверхностным гастродуоденитом (p<0,05 и p<0,01).

Доказано наличие взаимосвязи между показателями общей Ig-расщепляющей активности, а также активности тиоловых протеиназ и выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным эзофагогастродуоденоскопии (r=0,409 и r=0,383, р<0,01), что, возможно, объясняется не только дисбиотическими изменениями в кишечнике, но также отрицательным влиянием Ig-расщепляющих ферментов на резистентность слизистых к повреждающим агентам, в том числе и H.pylori, и их непосредственным разрушающим действием на эпителиальные клетки.

Ведущее место среди этиологических факторов развития гастродуоденальной патологии у детей занимает H.pylori (Баранов А.А., Щербаков П.Л., 2007, Mourad-Baars P.et al., 2010). С одной стороны, персистенция Н.pylori способствует развитию выраженных изменений микробиоценоза желудка и кишечника, а с другой стороны, реализация его патогенного действия на слизистую гастродуоденальной зоны во многом определяется состоянием иммунитета, особенно местного, к снижению которого могут привести микробные Ig-расщепляющие ферменты. Установлено, что у детей с хронической ГДП, ассоциированной с H.pylori- инфекцией, определяются достоверно высокие показатели активности тиоловых Ig-расщепляющих ферментов (8,8 (6,79-9,47) мгIg/час/г кала) в отличие от больных без хеликобактериоза (6,21 (3,07-9,03) мгIg/час/г кала), p<0,05, что отражает более глубокие изменения микробиоценоза кишечника у этих больных. Полученные данные подтверждаются выявленными корреляционными связями между наличием диагностических титров антиНРIgG и уровнем общей Ig-расщепляющей активности (r=0,6; р=0,012) и активности тиоловых ферментов (r=0,42; р=0,001).

При нарушении целостности слизистых ЖКТ, развитии воспалительных и деструктивных процессов, приводящих к снижению их барьерной функции, создаются условия для транслокации бактерий и их антигенов, в том числе эндотоксина грамотрицательной микрофлоры, в несвойственные им биотопы и кровоток. Источниками поступления эндотоксина в общий кровоток у больных с хронической ГДП могут являться как сапрофитная, условно-патогенная микрофлора кишечника, так и микроорганизмы из очага воспаления.

В исследовании впервые представлены результаты изучения роли эндотоксиновой агрессии – патологического процесса, обусловленного избытком эндотоксина в системном кровотоке и недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета (Яковлев М.Ю., 2003) – в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Установлено, что уровень системной эндотоксинемии у обследованных больных, независимо от формы поражения слизистой гастродуоденальной зоны, превышал показатели условно-здоровых детей (0,7 (0,38-1,69) EU/ml, р<0,05) и составил при поверхностном ХГД 1,5 (0,9-2,29) EU/ml (р=0,026), гипертрофическом – 1,8 (0,98-4,83) EU/ml (р=0,01), эрозивном ХГД – 1,8 (0,9-3,6) EU/ml (р=0,014) и при ЯБДПК – 2,4 (1,32-5,93) EU/ml (р=0,002). Наиболее высокое содержание эндотоксина в сыворотке крови отмечалось у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Кроме того, ЯБДПК характеризовалась достоверно высокими показателями сывороточного эндотоксина по сравнению с таковыми при поверхностной форме ХГД (p=0,034).

Доказано, что метод определения эндотоксина в сыворотке крови обладает наибольшей прогностической способностью в диагностике ЯБДПК (AUC=77%), Sp метода составила– 90%, Se - 54%, PPV – 88%, PNV – 60%. Относительный риск заболевания при наличии уровня эндотоксина в сыворотке крови более 2,1 EU/ml равен 2,19 (95% доверительный интервал 1,36-3,52; p<0,05).

Полученные результаты, вероятнее всего, объясняются более выраженным воспалительным процессом в очаге поражения и глубокими нарушениями микроэкологии гастродуоденальной области, ранее подтвержденными микробиологическими исследованиями биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволило ряду исследователей сравнить язвенный дефект с инфицированной раной (Чернин В.В. и соавт., 2004).

Известно, что в норме эндотоксин может обнаруживаться в крови здоровых людей в концентрации до 1,0 EU/ml (Яковлев М.Ю., 2003). При поступлении в общий кровоток физиологических доз эндотоксина имеет место физиологическая системная эндотоксинемия, значение которой заключается в поддержании иммунитета и тонуса других систем организма.

Установлено, что физиологическую эндотоксинемию имели 19,2% детей с ЯБДПК, 28,6% с поверхностным гастродуоденитом, 23,3% с гипертрофическим и 37% с эрозивным гастродуоденитом. При этом у детей с ЯБДПК достоверно чаще регистрировался уровень эндотоксина выше 6 EU/ml, р=0,04 (табл. 5).

Таблица 5

Распределение детей с гастродуоденальной патологией

в зависимости от уровня эндотоксина

Уровень эндотоксина,

EU/мл

Хронический гастродуоденит

ЯБДПК

Р2

Поверхностный

Гипертрофический

Эрозивный

n=56

n=30

n=51

n=26

n

%

n

%

n

%

n

%

до 1

16

28,6

7

23,3

19

37,3

5

19,2

0,49

От 1 до 3

29

51,8

12

40,0

18

35,3

9

34,6

0,53

От 3 до 6

10

17,9

9

30,0

8

15,7

6

23,1

0,53

более 6

1

1,8

2

6,7

6

11,8

6

23,1

0,02

H.pylori, как представитель грамотрицательной микрофлоры, также является источником эндотоксина. Имеются данные о том, что эндотоксин H.p., являясь фактором вирулентности, обнаруживается у большинства болезнетворных штаммов и, возможно, принимает участие в развитии аутоиммунных реакций (Arabski M. et al., 2008, Skoglund A. et al., 2009, Moran A.P., 2010).

У детей с 3-х-кратным и более повышением уреазной активности (более 6 мм) по результатам дыхательного теста установлены достоверно высокие показатели эндотоксинемии (1,8 (1,05-2,7) EU/ml) относительно контроля (0,7 (0,38-1,69) EU/ml) и группы с умеренной уреазной активностью (1,2 (0,6-1,8) EU/ml), р<0,05.

Полученные данные могут свидетельствовать о вкладе H.pylori в эндотоксинемию и повышении проницаемости эпителиальных барьеров слизистой желудка и ДПК для эндотоксина, источником которого является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора из очага воспаления, отдельные представители которой (Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, по данным Чернина В.В. и др.(2004)) способны выделять уреазу, идентичную продуцируемой H.pylori.

Реализация биологических эффектов эндотоксина зависит не только от его концентрации, но и от системы антиэндотоксиновой защиты. Установлено, что, несмотря на наличие у детей с хронической гастродуоденальной патологией высокой системной эндотоксинемии, уровни антиэндотоксиновых IgA, IgM и IgG не превышали физиологические показатели (p>0,05). Возможно, при хронизации заболевания отсутствует адекватная реакция иммунной системы на повышение уровня эндотоксинемии, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей организма. Эти данные подтверждаются выявлением достоверно низких уровней антиэндотоксиновых Ig A (0,02 (0,01-0,05) мкг/мл) у больных с концентрацией эндотоксина более 1 EU/ml по сравнению с детьми, имеющими физиологическую эндотоксинемию (0,03 (0,01-0,14) мкг/мл), p=0,012.

Установлено, что одновременное определение эндотоксина и IgA к ГЛП в сыворотке крови может использоваться для скрининг-диагностики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: 1/(1+exp(-((Эндотоксин)*0,855+ (Ig A ГЛП)*5,577-1,799)). Информативность (AUC) данного метода составила 84%, Se – 73%, Sp – 75% при пороговом значении 0,51.

Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о важной роли эндотоксина и гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета в развитии и течении гастродуоденальной патологии и возможности их использования в дифференциально-диагностическом алгоритме заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология эндотоксиновой агрессии может быть представлена всем спектром грамотрицательных бактерий желудочно-кишечного тракта. В ходе анализа показателей гуморального звена антибактериального иммунитета (IgA, IgM, IgG) к отдельным представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры (E.coli, Pr.mirabilis, Ps.aeruginosa, Klebsiella pneumoniaе, S.aureus, Candida albicans, Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Streptococcus spp.) обнаружены высокие уровни антител у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями относительно контроля, особенно IgM, что указывает на повышение проницаемости слизистого барьера на момент обследования.

У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлены превышение концентрации IgM к максимальному количеству бактериальных антигенов относительно группы условно-здоровых детей (p<0,05) и наиболее высокие уровни антител к УПМ по сравнению с детьми с хроническими гастродуоденитами, p<0,05 (табл. 6).

При всех формах гастродуоденальной патологии отмечались достоверно высокие уровни IgA к Pr. mirabilis и Candida albicans относительно группы контроля (р<0,05).

Сравнительный анализ содержания IgG к антигенам кишечной микрофлоры выявил при поверхностном гастродуодените высокие концентрации антител к S.aureus, Candida albicans, Bacteroides fragilis, гипертрофическом - E.coli, S.aureus, Candida albicans, Bacteroides fragilis и Bifidobacterium spp. эрозивном гастродуодените - к E.coli, Candida albicans, S.aureus, Bacteroides fragilis и Bifidobacterium spp. и при ЯБДПК - к E.coli, Candida albicans и Bifidobacterium spp (табл. 7).

Таблица 6

Показатели антибактериальных Ig M к кишечной микрофлоре в сыворотке крови детей

с гастродуоденальной патологией (мкг/мл)

Диагноз

IgM к представителям кишечной микрофлоры

E.coli

Ps.aeruginosa

Pr.mirabilis

Bifidobacterium spp.

Bacteroides fragilis

Klebsiella pneumoniae

Candida albicans

S.aureus

Поверхностный гастродуоденит

n=76

1

10,2

16,0

12,0

5,8

4,9

14,5

6,8

11,9

(3,39-28,88)

(7,48-51,43)

(7,04-30,93)

(2,28-9,84)

(2,32-11,17)

(5,94-43,69)

(3-22,67)

(3,87-28,64)

Гипертрофический гастродуоденит n=48

2

10,4

16,1

10,5

4,2

6,6

13,4

8,1

6,3

(2,41-27,69)

(6,32-37,58)

(5,33-40,1)

(1,96-7,83)

(2,5-11,58)

(6-40,83)

(3,19-20,51)

(3,25-30,46)

Эрозивный

гастродуоденит

n=55

3

12,9

21,5

17,2

4,6

5,5

22,4

14,5

15,8

(6,21-34,21)

(9,29-47,8)

(7,18-35,37)

(2,37-11)

(2,93-14,5)

(7,01-70,38)

(4,96-35,44)

(4,28-28,85)

ЯБДПК

23,1

41,8

38,9

5,3

7,2

26,8

20,6

24,9

n=31

4

(11,6-88,14)

(18,98-85,56)

(15,2-75,95)

(2,61-17,19)

(3,57-26,08)

(6,87-62,8)

(13,37-37,42)

(10,89-57,32)

Контроль

7,8

12,1

7,2

3,5

3,6

10,6

4,1

5,4

n=20

к

(5,68-18,98)

(9,13-26,08)

(3,44-19,66)

(1,94-4,92)

(2,48-5,63)

(5,48-21,73)

(1,7-6,2)

(2,45-11,78)

p1-k

0,899

0,552

0,093

0,045

0,122

0,237

0,009

0,022

p2-k

0,701

0,711

0,177

0,219

0,024

0,344

0,021

0,244

p3-k

0,155

0,131

0,034

0,054

0,069

0,063

0

0,004

p4-k

0,009

0,005

0,002

0,031

0,005

0,088

0

0

p1-4

0,001

0,004

0,008

0,341

0,06

0,287

0,001

0,012

p2-4

0,001

0,002

0,01

0,237

0,227

0,178

0,001

0,003

p3-4

0,407

0,056

0,041

0,026

0,389

0,138

0,838

0,25

Таблица 7

Показатели антибактериальных Ig G к кишечной микрофлоре в сыворотке крови детей

с гастродуоденальной патологией (мкг/мл)

Диагноз

IgG к представителям кишечной микрофлоры

E.coli

Ps.aeruginosa

Pr.mirabilis

Bifidobacterium spp.

Bacteroides fragilis

Klebsiella pneumoniae

Candida albicans

S.aureus

Поверхностный гастродуоденит

n=76

1

22,57

12,21

23,84

5,82

2,91

37,97

80,79

29,05

(10,63-38,43)

(4,32-31,1)

(7,89-66,21)

(2,91-9,8)

(0,58-5,82)

(17,25-79,72)

(11,62-209,8)

(11,6-78,31)

Гипертрофический гастродуоденит n=48

2

29,66

15,00

26,29

8,62

2,91

62,21

123,94

37,09

(9,38-62,39)

(5,98-33,74)

(10,17-67,64)

(5,52-19,17)

(0,58-9,01)

(28,14-21,61)

(49,21-14,16)

(15,75-23,82)

Эрозивный

гастродуоденит

n=55

3

33,80

16,31

16,25

5,82

2,18

42,69

57,78

34,45

(12,96-65,24)

(7,78-39,45)

(6,12-32,82)

(2,91-13,69)

(0,58-5,82)

(15,95-72,42)

(16,97-257,6)

(10,72-14,27)

ЯБДПК

26,00

19,51

27,22

11,42

1,54

44,43

78,16

68,12

n=31

4

(11,04-88,02)

(9,05-35,53)

(5,82-54,29)

(7,18-31,87)

(0,29-6,03)

(13,8-295,06)

(26,49-18,67)

(7,03-179,02)

Контроль

12,87

12,37

19,30

3,57

0,00

37,47

22,41

18,75

n=20

к

(8,1-21,39)

(5,03-38,61)

(9,23-28,16)

(1,81-7,95)

(0-2,99)

(18,98-84,11)

(8,4-34,72)

(9,93-32,58)

p1-k

0,08

0,708

0,325

0,187

0,007

0,819

0,007

0,049

p2-k

0,018

0,624

0,104

0,016

0,004

0,159

0

0,027

p3-k

0,001

0,191

0,715

0,04

0,039

0,161

0,007

0,042

p4-k

0,02

0,307

0,418

0,002

0,138

0,817

0,001

0,086

p1-3

0,052

0,08

0,379

0,446

0,291

0,352

0,745

0,787

p1-4

0,22

0,034

0,997

0,005

0,306

0,7

0,188

0,53

p2-3

0,534

0,618

0,096

0,286

0,145

0,997

0,074

0,614

p2-4

0,778

0,252

0,459

0,121

0,186

0,756

0,7

0,941

p1-2

0,231

0,219

0,344

0,116

0,6

0,128

0,039

0,404

p3-4

0,621

0,899

0,851

0,035

0,834

0,513

0,501

0,97

Следует отметить, что у детей с хронической гастродуоденальной патологией, независимо от глубины поражения слизистой, было обнаружено статистически значимое повышение титра антител всех трех классов к Candida albicans относительно группы контроля. Обращает на себя внимание наиболее высокие показатели IgM у больных с эрозивным и язвенным поражением слизистой желудка и ДПК по сравнению с неэрозивными формами гастродуоденита. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли дрожжеподобных грибов рода Candida в развитии деструктивных форм ГДП, что может быть связано c высокой агрессивностью, обусловленной наличием ферментов патогенности (уреаза, каталаза, гемолизин и др.) и цитотоксичностью грибов рода Candida.

Важным представляется факт обнаружения достоверно высоких показателей IgM и IgG к антигенам индигенной микрофлоры - Bifidobacterium spp. и Bacteroides fragilis, причем ЯБДПК характеризовалась наибольшей концентрацией IgG к бифидобактериям. Высокие титры антител к облигатной микрофлоре у больных с ГДП, особенно при ЯБДПК, рассматриваются как неблагоприятный фактор, поскольку в условиях дисбактериоза, индигенные микроорганизмы могут проявлять патогенные свойства. Повышенные титры антител к бифидобактериям расцениваются некоторыми исследователями как маркер дисбактериоза кишечника (Аниховская И.А. и соавт., 2005).

При исследовании напряженности антибактериального иммунитета в зависимости от уровня эндотоксина, у детей с концентрацией эндотоксина более 1 EU/ml отмечались достоверно высокие показатели Ig M ко всем изучаемым микроорганизмам относительно контрольной группы в отличие от детей с физиологической эндотоксинемией (рис. 1).

*- p<0,05 при сравнении с контрольной группой

Рисунок 1. Показатели сывороточных IgM к кишечной микрофлоре у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от уровня эндотоксина в сыворотке крови

Увеличение продукции антител при повышении уровня системной эндотоксинемии может являться как отражением снижения барьерных функций слизистых ЖКТ и транслокации антигенов соответствующих микроорганизмов в системный кровоток, так и следствием поликлональной активации под действием эндотоксина, что подтверждается результатами корреляционного анализа, показавшего параллельное изменение содержания антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови.

Высокие показатели антител к кишечной микрофлоре, обнаруженные у детей с хронической гастродуоденальной патологией могут быть обусловлены проведенной эрадикационной терапией и применением антимикробных препаратов. По данным анамнеза 90% обследованных больных неоднократно принимали антимикробные препараты, из них 22% детей проводилась эрадикационная терапия. Впервые установлено статистически значимое повышение титра IgM к большинству УПМ кишечника (E.coli, Ps.aeruginosa, Proteus mirabilis, Candida albicans, S.aureus, Streptococcus spp.), IgG к E.coli и Klebsiella pneumoniae у детей с эрадикацией H.p. в анамнезе по сравнению с детьми без таковой (рис. 2).

*- p<0,05

Рисунок 2. Показатели сывороточных антиэндотоксиновых и антибактериальных Ig M у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от

наличия эрадикации H.pylori в анамнезе

Полученные результаты, скорее всего, связаны с ростом УПМ на фоне угнетения индигенной микрофлоры при применении антибиотиков и антисекреторных препаратов. Вызванная ими дестабилизация микробиоценозов часто характеризуется сдвигом в сторону грамнегативных бактерий, являющихся устойчивыми ко многим антибиотикам широкого спектра действия. Высокие показатели преимущественно IgM характеризуют стойкие изменения микробиоценоза ЖКТ.

Микрофлора кишечника и гепатобилиарная система являются основными системами, во взаимодействии которых осуществляются процессы детоксикации организма. Нарушение взаимодействия этих систем инициирует функциональные и структурные изменения в них. Дисмоторика желчного пузыря и протоков, развитие на этом фоне воспалительного процесса способствуют застою, сгущению и изменениям физико-коллоидных свойств желчи, снижающих ее бактерицидность. Снижение желчеоттока приводит к нарушению процессов пищеварения и дискинезии толстой кишки, которые обусловливают формирование дисбактериоза. В связи с этим, представляло интерес изучение маркеров микроэкологических нарушений у детей с ГДП в зависимости от формы билиарной патологии.

Следует отметить, что у 90% детей, имеющих ЖКБ, наряду с поверхностным гастродуоденитом, регистрировались выраженные изменения состава микрофлоры толстой кишки, соответствующие II-Ш степени дисбактериоза. Установлено, что у данных больных общая Ig-расщепляющая активность – 12,48 (9,98-12,73) мгIg/час/г кала была достоверно выше показателей детей с дисфункцией билиарного тракта - 9,63 (9-10,33) мгIg/час/г кала (p<0,05). Выявлена взаимосвязь между уровнями общей Ig-расщепляющей активности, активности тиоловых протеиназ и характером содержимого желчного пузыря, что указывает на повышение активности Ig- расщепляющих ферментов по мере усугубления коллоидальной нестабильности желчи (r=0,476, p<0,01; r=0,415, р<0,05). При ЖКБ установлены сильные корреляционные связи между уровнем общей Ig-расщепляющей активности копрофильтратов и содержанием лактобактерий (r=-0,739, p=0,023) и атипичных штаммов E.coli: лактозонегативных (r=0,733, p=0,025) и гемолизирующих (r=0,711, p=0,032) в кишечном содержимом.

Показано, что у детей, имеющих воспалительные заболевания желчного пузыря – хронический холецистит и ЖКБ – выявлялись достоверно высокие уровни эндотоксина в сыворотке крови относительно контрольной группы (p<0,05). У детей с дисфункцией билиарного тракта показатели эндотоксина не превышали физиологических значений (p>0,05) (рис. 3).

*- p<0,05 при сравнении с контрольной группой

Рисунок 3. Содержание эндотоксина в сыворотке крови детей с гастродуоденальными заболеваниями в зависимости от формы билиарной

патологии

Высокие уровни эндотоксина в сыворотке крови детей с билиарным «сладжем»- негомогенным содержимым (1,8 (1,2-2,93) EU/ml, р=0,01) и осадком (1,5 (0,9-3) EU/ml, р=0,009), конкрементами (1,8 (1,18-2,24) EU/ml, р=0,01) по сравнению с контролем, а также обнаруженная корреляционная связь между концентрацией эндотоксина и содержимым желчного пузыря (r=0,3, р=0,01) свидетельствуют о важной роли желчеобразования и желчевыделения в механизмах элиминации эндотоксина из кровотока.

Важным представляется факт, что уровень эндотоксина у больных ЖКБ коррелировал со степенью дисбактериоза кишечника (r=0,748, p=0,013) и содержанием бифидобактерий (r=-0,69, p=0,027).

Нарушение симбиоза, изменение микрофлоры и повреждение слизистой оболочки желчного пузыря обусловливает появление антибактериальных антител, способных перекрестно реагировать с антигенами тканей желчного пузыря. При изучении показателей местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в дуоденальном секрете (порции В и С) 51 ребенка с неэрозивными формами хронического гастродуоденита выявлены достоверно высокие уровни IgA к эндотоксину и некоторым УПМ (E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Candida albicans, Staphylococcus аureus) у детей с осадком в желчном пузыре относительно детей с анэхогенным содержимым и эхогенной взвесью (рис. 4).

*- p<0,05 по отношению к группе с осадком в желчном пузыре

Рисунок 4. Содержание антиэндотоксиновых и антибактериальных IgA в порции В дуоденального секрета у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от содержимого желчного пузыря

Установленные сильные корреляционные взаимосвязи между содержанием IgA к ГЛП (r=0,78, p<0,05), Pr. mirabilis (r=0,732, p<0,05), S. аureus (r=0,72, p<0,05) в порции В дуоденального секрета и степенью дисбактериоза кишечника, а также между концентрацией IgA к S.aureus и его ростом в толстой кишке (r=0,714, p<0,05) указывают на непосредственное отношение кишечной микрофлоры к формированию и поддержанию активности местного иммунитета. Высокий уровень специфических IgA на фоне дисбактериоза кишечника объясняется компенсаторным увеличением дифференцировки плазматических клеток – продуцентов Ig A в ответ на избыточный рост УПМ в толстой кишке.

В ходе проведения корреляционного анализа установлены прямые связи между концентрацией эндотоксина в сыворотке крови и уровнем сериновых протеиназ (r=0,383; p=0,006), а также содержанием антител к отдельным представителям кишечной микрофлоры в сыворотке крови и уровнем Ig-расщепляющих протеиназ копрофильтратов, а именно: активностью сериновых протеиназ и Ig A к ГЛП (r=0,32, p=0,008), Candida albicans(r=0,3, p=0,014) и Streptococcus spp. (r=0,47, p=0,027); Ig G к Bifidobacterium spp. (r=0,37, p=0,006) и Bacteroides fragilis (r=0,27, p=0,042), а также общей Ig - расщепляющей активностью и Ig A к E.coli (r=0,27, p=0,028); активностью тиоловых протеиназ и Ig M к Streptococcus spp. (r=0,56, p=0,007), что свидетельствует о снижении барьерной функции слизистых пищеварительного тракта под влиянием Ig-расщепляющих ферментов, которое приводит к транслокации индигенных и условно-патогенных микроорганизмов и/или их антигенов в системный кровоток. Необходимо подчеркнуть, что с экспрессией сериновых протеаз связывают патогенность грамотрицательных бактерий.

Одним из важных антимикробных механизмов защиты желудочно-кишечного тракта является кислотно-пептический фактор, снижение которого способствует активации мукозной микрофлоры. Снижение кислотопродукции в желудке и, как следствие, уменьшение или исчезновение бактерицидных свойств желудочного сока приводит к массивному поступлению микрофлоры в нижележащие отделы пищеварительного тракта.

С целью оценки функциональной активности слизистой желудка у детей с хронической ГДП проведено комплексное определение показателей ПГ I, постпрандиального Г-17, а также IgG к H.pylori в сыворотке крови.

Исследование уровня пепсиногена I дает информацию о состоянии желез тела и фундального отдела желудка. Установлено, что уровень пепсиногена I соответствовал норме у 13 детей с поверхностным ХГД (59,1%), 26 больных с гипертрофическим ХГД (70,3%), 18 детей с эрозивным ХГД (72%) и 7 больных ЯБДПК (58,3%), Р2=0,98. Следует отметить, что при деструктивных формах ГДП наблюдалась тенденция к росту числа детей с гиперпепсиногенемией (поверхностный ХГД 14%, гипертрофический ХГД 16%, эрозивный ХГД 27%, ЯБДПК 42%), что подтверждалось выявленной прямой корреляционной связью между уровнем пепсиногена I в сыворотке крови и глубиной поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (r=0,284, p=0,005).

Средние показатели ПГ I у больных с гипертрофическим, эрозивным ХГД и ЯБДПК были достоверно выше, чем у пациентов с поверхностной формой гастродуоденита (р<0,05) (табл. 8). Поскольку концентрация ПГ I в сыворотке крови отражает уровень ферментообразования в теле и фундальном отделе желудка, следовательно, состояние главных клеток желез слизистой желудка в целом, на основании полученных данных можно сделать заключение о наиболее высокой их активности у больных с выраженными воспалительными изменениями.

Низкий уровень ПГ I (<40 мкг/мл) рассматривается как косвенный признак атрофии слизистой тела желудка (Sipponen P. et al., 2002). Концентрации ПГ I ниже нормы в сыворотке крови встречались только у детей с поверхностным (n=6, 27,3%) и гипертрофическим ХГД (n=3, 8,1%), р2=0,03.

При оценке распределения детей в зависимости от уровня постпрандиального гастрина-17, нормальные показатели определялись у 12 детей с поверхностным гастродуоденитом (54,5%), 21 больного с гипертрофическим ХГД (56,8%), 18 – с эрозивным ХГД (72%) и 6 детей с ЯБДПК (50%), р2=0,98. Гипергастринемия была выявлена у 7 детей с поверхностным ХГД (32%), 10 с гипертрофическим ХГД (37%), 4 больных с эрозивным ХГД (16%) и 2 детей с ЯБДПК (17%).

У 12 (15,4%) детей с ХГД (3 - поверхностный, 6 - гипертрофический, 3- эрозивный ХГД) и 4 (33%) больных ЯБДПК наблюдался низкий уровень постпрандиального гастрина-17, р2=0,65. При анализе показателей гастрина-17 в зависимости от формы ГДП статистически значимые различия не были обнаружены (р>0,05). Поскольку постпрандиальный гастрин-17 косвенно свидетельствует о функциональном и морфологическом состоянии антрального отдела желудка, его снижение, при условии инфицирования H.р., который, как известно, поражает преимущественно этот отдел, может расцениваться как признак атрофии антрального отдела.

Таблица 8

Показатели пепсиногена I и постпрандиального гастрина-17 у детей с различными формами гастродуоденальной патологии

Показатели

Хронический гастродуоденит

ЯБДПК

Поверхностный

Гипертрофический

Эрозивный

n=22

n=37

n=25

n=12

ПГ I, мкг/л

73,93*

88,6

92,49

113

(59,71-87,22)

(74,85-103,1)

(78-116,1)

(75,48-133,79)

Г-17, пмоль/л

4,11

6

5,2

2

(2,52-21,63)

(3,55-18)

(2,8-11,2)

(1,23-7,75)

*р<0,05 при сравнении со всеми группами

Согласно рекомендованному алгоритму диагностики (Di Mario et al., 2004), на основании одновременного определения в сыворотке крови показателей ПГ I, постпрандиального Г-17 и антител к Н.pylori были выделены 4 следующие группы.

1 группу составили 42 ребенка (43,7%), которые имели нормальные показатели ПГ I и постпрандиального Г-17, из них у 34 детей определялись диагностические титры антиНРIgG.

Во 2 группу - группу риска по развитию язвенной болезни - вошло 29 больных (27,1%) с высокими показателями ПГ I и постпрандиального Г-17, так как избыточное высвобождение гастрина в ответ на стимуляцию, наряду с повышенным содержанием пепсиногена I в сыворотке крови, также является генетическим фактором, обусловливающим наследственное предрасположение к язвенной болезни.

16 детей (16,6%) с низким уровнем постпрандиального Г-17 в сочетании с диагностическими титрами IgG к H.pylori составили 3 группу с предполагаемой атрофией слизистой антрального отдела желудка.

В 4 группу с предполагаемой атрофией слизистой тела желудка вошли 9 больных (9,4%) со сниженным уровнем ПГ I.

При сопоставлении результатов комплексного определения пепсиногена I, постпрандиального гастрина-17 и титров антиНРIgG с данными морфологического исследования атрофия антрального отдела желудка была подтверждена гистологически у 7 детей 11 обследованных (63,6%). Предполагаемая атрофия тела желудка не подтвердилась при гистологическом исследовании ни у одного ребенка, в связи с чем, сниженный уровень пепсиногена I у данных детей расценивался как показатель снижения функциональной активности главных клеток, а не как маркер атрофических изменений в слизистой тела желудка.

Установлено, что дети с высоким уровнем постпрандиального гастрина-17 имели более низкую активность Ig-расщепляющих тиоловых ферментов в копрофильтратах (5,39 (2,95-7,63) мгIg/час/г кала) по сравнению с больными с нормальным или сниженным уровнем гастрина-17 (8,31 (5,03-9,36) мгIg/час/г кала), р=0,02, что подтверждалось выявленной обратной корреляционной связью между данными показателями (r=-0,53, р<0,001). Полученные результаты позволяют предположить микроэкологические нарушения у детей с низкими значениями постпрандиального гастрина-17. Высокая активность тиоловых ферментов, в свою очередь, может свидетельствовать о сниженном кислотном потенциале желудка, что должно учитываться в диагностике и тактике лечения больных с гастродуоденальной патологией.

Впервые у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями получены данные, касающиеся комплексного исследования важнейших характеристик функционального состояния слизистой желудка и напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета.

Установлено, что при снижении уровня постпрандиального Г-17 в сыворотке крови, свидетельствующего об атрофии слизистой антрального отдела желудка, наблюдается рост титра суммарных антиэндотоксиновых (r=0,38, p=0,006) и антибактериальных антител к отдельным условно-патогенным микроорганизмам (Proteus mirabilis, S. аureus), что связано с уменьшением количества выделяемой соляной кислоты, которая препятствует размножению патогенной и условно-патогенной микрофлоры в желудке (табл. 9).


Таблица 9

Показатели суммарных антител к кишечной микрофлоре у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от уровня постпрандиального гастрина-17 (мкг/мл)

Суммарные

антитела

Уровень постпрандиального гастрина-17

p

Гастрин-17

n=7

Гастрин-17 N

n=31

Гастрин-17

n=15

1

2

3

ГЛП

5,15

6,56

6,76

p1-2-3=0,38

(4,13-5,99)

(4,71-8,76)

(4,94-8,81)

E.coli

3,5

4,45

4,93

p1-2-3=0,87

(3,11-7,86)

(3,42-7,19)

(3,69-6,75)

Ps. aeruginosa

6,09

5,2

7,48

p1-2-3=0,4

(4,64-7)

(4,2-7,26)

(5,68-9,01)

Pr.mirabilis

6,26

2,23

3,03

p1-2-3=0,01

(3,38-7,16)

(1,67-3,5)

(2,66-3,8)

p1-2=0,01

S.aureus

9,79

7

7,98

p1-2-3=0,08

(8,92-10,93)

(5,84-8,8)

(6,19-10,61)

p1-2=0,03

Streptococcus spp.

5,15

5,74

5,61

p1-2-3=0,22

(4,15-5,44)

(4,76-7,73)

(4,45-6,74)

Klebsiella

pneumoniae

27,69

23,7

24,59

p1-2-3=0,98

(21,41-38,58)

(18,77-41,47)

(21,45-30,53)

Candida albicans

7,68

8,38

7,89

p1-2-3=0,63

(6,27-12,15)

(5,25-12,02)

(5,13-9,72)

Bacteroides fragilis

1,95

2,25

2,25

p1-2-3=0,24

(1,67-2,19)

(1,89-2,75)

(1,93-2,93)

Bifidobacterium spp.

2,09

2,45

2,27

p1-2-3=0,23

(1,17-2,3)

(1,82-3,35)

(1,78-2,68)

В зависимости от уровня пепсиногенемии, достоверно различались показатели суммарных антител к Proteus mirabilis, E.coli и Bifidobacterium spp.. Установлены достоверно высокие уровни антибактериальных антител как при сниженной концентрации пепсиногена I (E.coli, Bifidobacterium spp.), так и при гиперпепсиногенемии (Proteus mirabilis) по сравнению с детьми с нормальным содержанием пепсиногена I в сыворотке крови (табл. 10). Кроме того, обнаружена прямая корреляционная связь между показателями пепсиногена I и содержанием антител к Proteus mirabilis: (r=0,31, р=0,023).

Сравнительный анализ содержания суммарных антибактериальных антител в зависимости от функционального состояния слизистой желудка по результатам GastroPanel показал, что у детей с хронической ГДП на фоне изменений секреторного потенциала, косвенно свидетельствующих об атрофии или риске развития деструктивных поражений слизистой гастродуоденальной зоны, наблюдается высокая напряженность антибактериального иммунитета к представителям кишечной микрофлоры по сравнению с детьми с нормальным функциональным состоянием (табл. 11).

Таблица 10

Показатели суммарных антител к кишечной микрофлоре у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от уровня пепсиногена I (мкг/мл)

Суммарные

антитела

Уровень пепсиногена I

p

Пепсиноген I n=7

Пепсиноген I N n=35

Пепсиноген I n=11

1

2

3

ГЛП

7,13

6,12

7,63

p1-2-3=0,43

(3,43-7,97)

(4,44-8,05)

(5,23-9,62)

E.coli

7

3,78

5,79

p1-2-3=0,05

(5,43-11,21)

(3,41-6,52)

(3,43-7,15)

p1-2=0,02

Ps. aeruginosa

4,07

6,24

6,09

p1-2-3=0,21

(4,03-4,42)

(4,53-9,92)

(4,31-7,58)

Pr.mirabilis

2,37

2,48

3,88

p1-2-3=0,01

(1,76-4,41)

(1,89-3,46)

(3,23-6,87)

p2-3=0,002

S.aureus

7,41

7,16

9,79

p1-2-3=0,27

(6,15-10,24)

(5,8-9,23)

(6,76-10,88)

Streptococcus spp.

5,87

5,46

5,61

p1-2-3=0,8

(5,09-8,31)

(4,45-6,82)

(4,58-6,61)

Klebsiella

pneumoniae

37,71

25,44

24,59

p1-2-3=0,48

(21,53-46,93)

(18,3-33,16)

(21,45-43,29)

Candida albicans

8,38

8,84

5,92

p1-2-3=0,82

(5,57-9,31)

(5,23-12,02)

(5,12-9,78)

Bacteroides fragilis

2,83

2,15

2,25

p1-2-3=0,14

(2,82-3,19)

(1,86-2,58)

(1,9-2,47)

Bifidobacterium spp.

2,48

2,36

2,1

p1-2-3=0,03

(2,33-6,8)

(1,68-3,35)

(1,89-2,56)

p1-2=0,04

Таблица 11

Показатели суммарных антител к кишечной микрофлоре у детей с гастродуоденальной патологией в зависимости от функционального состояния слизистой оболочки желудка (мкг/мл)*

Суммарные

антитела

Группа по результатам GastroPanel

p

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

n=23

n=16

n=7

n=7

1

2

3

4

E.coli

3,69

5,28

3,5

7

p1-4=0,023

(3,14-6,42)

(3,72-6,27)

(3,11-7,86)

(5,43-11,21)

S.aureus

6,49

8,64

9,79

7,41

p1-2=0,04

(5,8-7,96)

(6,3-10,78)

(8,92-10,93)

(6,15-10,24)

p1-3=0,007

Bacteroides fragilis

2,1

2,34

1,95

2,83

p3-4=0,029

(1,58-2,51)

(2,23-2,7)

(1,67-2,19)

(2,82-3,19)

p2-3=0,025

Proteus

mirabilis

2,21

3,17

6,26

2,37

p1-3=0,003

(1,67-3,03)

(2,74-3,76)

(3,38-7,16)

(1,76-4,41)

p1-2=0,012

* в таблице представлены только данные с достоверными различиями

Примечание: группа 1 - ПГ I и Г-17 N, IgG к Н.р.N/; группа 2 - ПГ I , Г-17 , IgG к Н.р.N/

группа 3 – Г-17, IgG к Н.р ; группа 4 –ПГ I , IgG к Н.р.N/.

Полученные результаты свидетельствуют о развитии микроэкологических нарушений в пищеварительном тракте, которые, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на функции желудка, тем самым отягощая течение и способствуя хронизации гастродуоденальной патологии, что подтверждает теоретические данные Уголева А.М. (1991) о возможной активации ацидопептической агрессии и усиления интрагастрального протеолиза вследствие избытка экзогенного гистамина, возникающего при развитии дисбактериоза кишечника.

Особую актуальность в детской гастроэнтерологии имеет решение задач прогнозирования течения и исхода гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков. Результаты исследований показали, что неоднократные госпитализации в рамках диспансерного наблюдения и применение инвазивных методов диагностики, таких как эзофагогастродуоденоскопия, а также использование современных схем лечения не позволяют предотвратить развитие и рецидивирование деструктивных поражений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны.

В результате динамического наблюдения за 112 детьми с различными формами гастродуоденальной патологии сроком от 1 до 5 лет были получены следующие данные. У детей с неэрозивными гастродуоденитами (n=58) в 78% случаев (n=45) отмечена положительная динамика с отсутствием клинической симптоматики и минимальными эндоскопическими изменениями слизистой гастродуоденальной зоны. У 13 больных (22%) динамика была отрицательной – в 3-х случаях был диагностирован рефлюкс-эзофагит II степени, наряду с выраженным распространенным гастродуоденитом, у 7 детей – эрозивный гастродуоденит и у 3-х больных впервые была диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. У детей с эрозивным гастродуоденитом (n=33) в 60% случаев (n=20) наблюдалась положительная динамика - у этих детей при повторном эндоскопическом исследовании в рамках диспансерного наблюдения выявлялись признаки поверхностного гастродуоденита. Отрицательная динамика отмечена у 13 детей (40%) и выражалась в форме рецидива эрозивного гастродуоденита или возникновения эрозий в желудке/двенадцатиперстной кишке в 9 случаях и формированием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 4 больных с эрозиями в ДПК.

В отличие от детей с хроническими гастродуоденитами, только у трети детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (6 из 21) наблюдалась положительная клиническая и эндоскопическая динамика. У большинства больных (n=15, 71%) заболевание приобрело рецидивирующее течение, с ежегодными обострениями, сопровождающимися развитием эрозий в желудке/двенадцатиперстной кишке, а в одном случае – язвы желудка.

С помощью метода пошаговой логистической регрессии разработаны математические модели, в которые вошли наиболее значимые показатели, по которым можно судить о риске развития эрозивных и язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны (табл. 12,).

Таблица 12

Показатели математической модели прогноза гастродуоденальной

патологии (1)

Показатели

Коэффициенты регрессии

ст. ошибки

p

Пепсиноген 1, мкг/л

0,05

0,00

0,03

Группа по GastroPanel*

-2,24

1,20

0,02

Количество проведенных эрадикаций Н.р.

1,96

0,63

0,01

Уровень суммарных антител к Candida albicans в сыворотке крови, мкг/мл

0,22

0,01

0,02

Константа

-4,78

4,77

0,01

*Примечание: группа 1 - ПГ I и Г-17 N, IgG к Н.р.N/; группа 2 - ПГ I , Г-17 , IgG к Н.р.N/

группа 3 – Г-17, IgG к Н.р ; группа 4 –ПГ I ,IgG к Н.р.N/.

Формула для подсчета математической модели (1) имеет следующий вид:

1/(1+exp(-((Пепсиноген 1)*0,05-(Группа по GastroPanel)*2,24+(Количество проведенных эрадикаций)*1,96+(Суммарные антитела к Candida albicans в сыворотке крови, мкг/мл)*0,22-4,78)).

Математическая модель (1) обладает прогностической способностью 93%, Sp модели составила – 83%, Se - 82%, PPV – 64%, PNV – 92% при пороговом значении 0,25.

Таблица 13

Показатели математической модели прогноза гастродуоденальной

патологии (2)

Показатели

Коэффициент регрессии

ст. ошибки

р

Ig M к ГЛП, мкг/мл

-0,08

0,001

0,01

Ig M к S. aureus, мкг/мл

0,05

0,0004

0,015

Пол (ж=0, м=1)

2,31

0,765

0,004

Количество проведенных эрадикаций Н.р.

1,06

0,125

0,001

Константа

-2,99

0,781

0,0004

Формула для подсчета математической модели (2) имеет следующий вид:

1/(1+exp(-((Ig M S. aureus)*0,05- (Ig M ГЛП) *0,08 +(Пол) *2,31 + (Количество проведенных эрадикаций) *1,06-2,99)).

Математическая модель (2) обладает предсказательной способностью 89%, Sp модели составила – 79%, Se - 84%, PPV – 69%, PNV – 90% при пороговом значении 0,36.

Дифференцированный подход к назначению препаратов с пробиотической функцией для коррекции дисбактериоза у детей с гастродуоденальной патологией является перспективным направлением, так как позволяет не только восстанавливать микробиоценоз слизистых желудочно-кишечного тракта, но и воздействовать на этиологический фактор заболевания, как непосредственно, так и опосредованно через стимуляцию факторов местной иммунной защиты.

Для профилактики и коррекции микроэкологических нарушений у детей с хронической гастродуоденальной патологией применялись синбиотики («Ферросан А/С», Дания) - биологически активный комплекс «Бифиформ® Малыш» представляющий комбинацию Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витаминов В1 и В6 и «Бифиформ Комплекс», содержащий Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis и инулин. «Бифиформ Комплекс» применялся у детей старше 12 лет. В зависимости от проводимого лечения дети с ГДП были разделены на две клинические группы – основную, в комплекс лечения которой был включен синбиотик («Бифиформ® Малыш» - 29 детей, из них 20 - с ХГД, 9 – с ЯБДПК; «Бифиформ Комплекс» - 34 ребенка с ХГД) и группу сравнения (n=60, среди них 53 ребенка с ХГД, 7 – с ЯБДПК). Все дети получали терапию, согласно общепринятым стандартам лечения гастродуоденальной и билиарной патологии. В основной группе на 2 день пребывания в стационаре в комплекс традиционной терапии назначался синбиотик в возрастной дозировке курсом 10 дней. Оценка эффективности синбиотиков проводилась на основании изучения динамики клинической симптоматики, исследования кала на дисбактериоз, определения активности Ig-расщепляющих ферментов в копрофильтратах и показателей эндотоксина, антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови.

Установлено, что у детей с неэрозивными гастродуоденитами на фоне приема синбиотиков, наряду с положительной клинической и лабораторной динамикой по данным микробиологического анализа кала (рост бифидобактерий и типичных эшерихий), статистически значимо снизилась общая Ig-расщепляющая активность с 9,56 мгIg/час/г кала до 8,45 мгIg/час/г кала и активность тиоловых ферментов с 7,41 мгIg/час/г кала до 5 мгIg/час/г кала, p<0,05). Полученные результаты позволяют использовать метод определения Ig-расщепляющей активности копрофильтратов не только в качестве диагностики дисбиоза кишечника, но и для мониторинга его состояния после проведенной терапии.

Отмечено отчетливое положительное влияние синбиотических комплексов на напряженность антиэндотоксинового иммунитета у детей с ХГД, выражающееся достоверным увеличением уровня антиэндотоксиновых IgA с 0,019 мкг/мл до 0,022 мкг/мл и IgM с 7,37 мкг/мл до 10,55 мкг/мл, р<0,05. Данные изменения носят адаптивный характер, препятствуя избыточному поступлению эндотоксина в системный кровоток. В группе сравнения статистически значимых различий изучаемых показателей не наблюдалось.

Таким образом, применение синбиотиков в комплексной терапии детей с хроническими гастродуоденитами существенно повышает эффективность лечения, что подтверждено как клиническими результатами, так и выявленными положительными сдвигами со стороны маркеров микроэкологического состояния желудочно-кишечного тракта.

Совокупность полученных данных позволила разработать теоретические положения и выдвинуть концепцию о роли системных изменений микроэкологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся эндотоксиновой агрессией и высокой напряжённостью антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета, в патогенетической цепи развития хронической гастродуоденальной патологии у детей и определить нарушения, на коррекцию которых должны быть направлены дополнения в стандартную схему терапии, и в первую очередь на восстановление защитного барьера слизистой пищеварительного тракта и предупреждение поступления избыточных количеств бактериальных антигенов, в том числе эндотоксина в системный кровоток (схема 1).

Схема 1. Этиопатогенетические факторы развития и прогрессирования гастродуоденальной патологии у детей

Выводы

  1. У детей с хронической гастродуоденальной патологией установлены системные изменения микроэкологии желудочно-кишечного тракта, выражающиеся развитием эндотоксиновой агрессии, высокой напряженностью антибактериального иммунитета к представителям индигенной и условно-патогенной микрофлоры и повышенным уровнем активности иммуноглобулин-расщепляющих ферментов в копрофильтратах.
  2. Хронические гастродуоденальные заболевания сопровождаются дисбактериозом кишечника I степени в 31,5%, II степени – 33,7% и III степени – 8,1% случаев и повышением общей Ig-расщепляющей активности ферментов и активности тиоловых протеиназ копрофильтратов, отражающих качественные характеристики кишечной микробиоты. Общая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых протеиназ сопряжена с выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, H.pylori-инфекцией и нарушениями микрофлоры толстой кишки. Наиболее высокая Ig-расщепляющая активность выявлена у детей с эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, превышающая показатели детей с поверхностным гастродуоденитом.
  3. В формировании хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки принимают участие нарушения в системе «эндотоксин-антиэндотоксиновая защита», которые характеризуются повышенным уровнем сывороточного эндотоксина и сниженными показателями антиэндотоксиновых IgA при концентрации эндотоксина более 1 EU/ml.

Наиболее выраженная системная эндотоксинемия выявлена при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и у больных с высокой уреазной активностью по результатам дыхательного теста. Концентрация эндотоксина более 2,1 EU/ml ассоциирована с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (RR=2,2, р<0,008). Разработанная модель, включающая показатели эндотоксина и антиэндотоксиновых IgA, обладает высокой прогностической способностью в диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (AUC=84%).

  1. Хроническая гастродуоденальная патология характеризуется высокой напряженностью антибактериального иммунитета (IgA, IgM и IgG) к отдельным антигенам кишечной микрофлоры, выраженность которой зависит от характера поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уровня системной эндотоксинемии и наличия эрадикации H.pylori в анамнезе.

Наиболее высокая напряженность антибактериального иммунитета, которая характеризовалась увеличением продукции IgM к большинству изучаемых антигенов кишечной микрофлоры (E.coli, Ps.aeruginosa, Pr.mirabilis, Bacteroides fragilis, Bifidobacterium spp., Candida albicans, S.аureus), выявлена при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

У детей с эрадикацией H.pylori в анамнезе установлены повышенные уровни сывороточных антител к условно-патогенным микроорганизмам: IgM к E. coli, Pr. mirabilis, Ps. aeruginosa, S. aureus, Candida albicans и IgG к E. coli, Klebsiella pneumoniae по сравнению с больными без таковой.

При повышении уровня системной эндотоксинемии более 1 EU/ml выявлено увеличение продукции IgM ко всем изучаемым микроорганизмам.

  1. Заболевания билиарной системы влияют на выраженность микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хронической гастродуоденальной патологией. Существенный вклад в повышение уровня эндотоксина, антибактериальных антител в сыворотке крови и Ig-расщепляющей активности копрофильтратов вносят хронический холецистит и желчнокаменная болезнь, а также моторно-эвакуаторные нарушения желчевыделительной системы, сопровождающиеся снижением коллоидальной стабильности желчи.
  2. Высокая напряженность местного антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к кишечной микрофлоре в дуоденальном секрете детей с хроническими гастродуоденитами может свидетельствовать о снижении коллоидальной стабильности желчи и развитии микроэкологических нарушений в толстой кишке.
  3. Гиперпепсиногенемия является фактором, способствующим формированию и рецидивированию эрозивных и язвенных поражений гастродуоденальной зоны (RR=2,4, PPV=53%, NPV=78%). Высокие уровни пепсиногена I в сыворотке крови выявлены у детей с гипертрофическими, эрозивными гастродуоденитами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и пациентов с диагностическими титрами антител к Helicobacter pylori. Сниженный уровень гастрина-17 в сочетании с диагностическими титрами IgG к H. pylori является косвенным признаком атрофии антрального отдела желудка, что в 63,3% случаев подтверждается морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка (Se 100%, Sp 71,4%, PPV 64%, NPV 100%).
  4. Показатели активности тиоловых Ig-расщепляющих протеиназ и напряженности антибактериального иммунитета к представителям кишечной микрофлоры находятся в зависимости от функционального состояния слизистой желудка, при этом высокие уровни суммарных антибактериальных антител выявлены при разнонаправленных изменениях секреторного потенциала слизистой желудка, косвенно свидетельствующих об ее атрофии или риске развития деструктивных поражений слизистой гастродуоденальной зоны.
  5. Наиболее значимыми факторами, влияющими на прогноз гастродуоденальных заболеваний у детей, явились уровень пепсиногена I, группа по результатам комплексной оценки функционального состояния слизистой желудка и H.pylori- инфекции, показатели антиэндотоксиновых и антибактериальных антител в сыворотке крови (IgM и суммарные) и количество проведенных эрадикаций H.pylori.
  6. Включение синбиотиков, содержащих Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis, инулин и Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis и витамины В1, В6 в состав традиционной терапии детей с хроническими гастродуоденитами приводит к более раннему купированию клинической симптоматики и сопровождается нормализацией уровня сывороточных антиэндотоксиновых IgМ и IgA, а также снижением общей Ig-расщепляющей активности и активности тиоловых протеиназ копрофильтратов.

Практические рекомендации

  1. Для оценки характера патологического процесса у детей с гастродуоденальной патологией и прогнозирования ее течения показано исследование функционального состояния слизистой желудка с помощью определения в крови уровней пепсиногена I, постпрандиального гастрина-17, IgG к H. pylori и маркеров микроэкологических нарушений желудочно-кишечного тракта - Ig-расщепляющей активности копрофильтратов, эндотоксина, напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к кишечной микрофлоре в сыворотке крови, которые необходимо учитывать в тактике лечения и диспансерного наблюдения.
  2. Определение в крови уровней гастрина-17, IgG к H. pylori рекомендуется использовать для скрининг - диагностики атрофического антрального гастрита у детей.
  3. С целью своевременного выявления детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и проведения эндоскопического исследования, рекомендуется определение уровня эндотоксина и антиэндотоксиновых IgA в сыворотке крови.
  4. Высокая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых ферментов в копрофильтратах детей в периоде обострения гастродуоденальных заболеваний и ее нормализация после проведенного лечения может быть использована для определения выраженности воспалительного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, своевременной диагностики дисбиоза кишечника, а также для оценки эффективности проведенной пробиотической терапии.
  5. Рецидивирующее и осложненное течение гастродуоденальной патологии у детей требует более глубокого исследования микроэкологической среды желудочно-кишечного тракта, что позволит определиться в индивидуальных особенностях тактики лечебных мероприятий.
  6. Для прогнозирования течения гастродуоденальной патологии у детей предлагается использовать разработанные математические модели.

1/(1+exp(-((Пепсиноген 1)*0,05-(Группа по GastroPanel) *2,24 + (Количество проведенных эрадикаций)*1,96+(Суммарные антитела к Candida albicans в сыворотке крови, мкг/мл)*0,22-4,78)).

1/(1+exp(-((Ig M S. aureus)*0,05- (Ig M ГЛП) *0,08 +(Пол) *2,31 + (Количество проведенных эрадикаций) *1,06-2,99)).

  1. Гастродуоденальные заболевания, ассоциированные с H.pylori, а также с другими инфекциями, помимо этиопатогенетической терапии, требуют назначения препаратов, способствующих восстановлению защитного барьера слизистой желудочно-кишечного тракта и предупреждению поступления избыточных количеств эндотоксина и других бактериальных антигенов в системный кровоток. Предлагается использовать следующие синбиотики: «Бифиформ Малыш», в дозе 2 таблетки 2 раза в день, курсом не менее 14 дней; у детей старше 12 лет - «Бифиформ Комплекс» в дозе 2 таблетки в день, курсом не менее 10 дней.

Список публикаций по теме диссертации

  1. Камалова А.А. Содержание витаминов А и Е в сыворотке крови детей с желчнокаменной болезнью / А.А. Камалова // Материалы VII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине».– Казань, 2002. – С.67.
  2. Булатов В.П. Клиническое значение изменения ретинола и -токоферола в сыворотке крови детей с билиарной патологией и методы коррекции / В.П. Булатов, А.А. Камалова // Российский педиатрический журнал. 2003. - №5. – С.18-20.
  3. Булатов В.П. Биохимические констелляции при билиарной патологии / В.П. Булатов, Н.В. Осипова, Л.В. Шпренгер, А.А. Камалова, Р.Н. Мамлеев // Сборник лекций участников научно-практической конференции по детской гастроэнтерологии, посвященной 190-летию КГМУ. - Казань. - 2004. - С.151-161.
  4. Булатов В.П. Обеспеченность ретинолом и -токоферолом детей с билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол, С.Г. Сабитова, Н.Г. Гайбарян // Вопросы детской диетологии. – 2004. – Т.2, №4. – С.69-70.
  5. Камалова А.А. Особенности течения и лечения язвенной болезни у детей (анализ 150 случаев заболевания в 1998, 2002 гг.) / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы IX Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине».– Казань, 2004. – С.65.
  6. Булатов В.П. Современное течение язвенной болезни в детском возрасте / В.П. Булатов, М.Ш. Зайнетдинова, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Г.В. Цуцол, С.Г. Сабитова, Н.Г. Гайбарян // Материалы науч.-практ. конф. «Здравоохранение Приволжского Федерального округа». - Нижегородский медицинский журнал (приложение). - 2004. - С.94.
  7. Булатов В.П. Клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России. – М., 2005. – С.215-216.
  8. Камалова А.А. Современное течение желчнокаменной болезни у детей / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы Х Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2005. - С.138.
  9. Булатов В.П. Содержание специфических антител класса sIgA к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Н.А. Сафина, Г.А. Хуснуллина // Материалы II Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». -  Казанский медицинский журнал.—2005.—Т. LXXXVI, прил.—С.33—34.
  10. Булатов В.П. Использование тестовой системы «GastroPanel» для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Гайнуллина, Р.Х. Нарыков, Г.И. Хабибуллина // Материалы II Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». -  Казанский медицинский журнал.—2005.—Т. LXXXVI, прил.—С.32—33.
  11. Камалова А.А. Изменение показателей пепсиногена-1, гастрина-17, уровня антител к Helicobacter pylori у детей с хроническими гастродуоденитами / А.А. Камалова, В.П. Булатов, Э.И. Гайнуллина, Д.Л. Шафикова, Е.Н. Гатауллина, Э.И. Номина, Н.А. Гиниятова // Материалы II Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал.—2005.—Т. LXXXVI, прил.—С.37—38.
  12. Булатов В.П. Использование тестовой системы «GastroPanel» для диагностики атрофического гастрита у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, Р.Х. Нарыков, Г.А. Колосова // Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2006.—С.159—160.
  13. Булатов В.П. Прогнозирование риска развития заболеваний, связанных с Helicobacter pylori-ассоциированном гастритом / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, А.С. Хомяков, Н.Н. Гайнуллина // Материалы III Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». -  Казанский медицинский журнал.—2006.—Т. LXXXVII, прил.—С.102.
  14. Булатов В.П. Диагностика состояния слизистой оболочки желудка у детей при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков, Н.Н. Гайнуллина // Материалы III Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал.—2006.—Т. LXXXVII, прил.—С.103.
  15. Булатов В.П. Специфические антитела класса sIgA к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину в желчи детей с гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы XIII конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2006.—С.386—388.
  16. Камалова А.А. Особенности местного специфического иммунитета у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы ХI Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине»  - Казань, 2006. - С.137.
  17. Булатов В.П. Содержание специфических антител к антигенам условно-патогенной флоры и эндотоксину в сыворотке крови детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Н.А. Сафина // Материалы III Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казанский медицинский журнал.—2006.—Т. LXXXVII, прил.—С.101.
  18. Булатов В.П. Состояние местного специфического иммунитета у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых». -  Гастроэнтерология. – 2006, апрель. – С.197-198.
  19. Булатов В.П. Клинические, анамнестические и ультрасонографические особенности желчнокаменной болезни у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол, Н.Г. Гайбарян // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых». -  Гастроэнтерология. – 2006, апрель. – С.98-99.
  20. Булатов В.П. Протеолитическая активность копрофильтрата при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2007.—С.171—172.
  21. Удачина Э.И. Определение протеиназной активности копрофильтратов у детей с сочетанной патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Э.И. Удачина, А.А Камалова. // Материалы XII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». — Казань: Отечество, 2007.—С.164.
  22. Булатов В.П. Диагностика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей с гастроэнтерологической патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Н.А. Сафина, Э.И. Удачина, Н.А. Гиниятова, Ф.Г. Камалова // Материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». -  Неврологический вестник.—2007.—Т. XXXIX, № 3.—С.62—63.
  23. Булатов В.П. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка у детей с серологически диагностированной атрофией методом «GastroPanel / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, Р.Х. Нарыков, А.Е. Хомяков, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков // Материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Неврологический вестник.—2007.—Т. XXXIX, № 3.—С.64.
  24. Булатов В.П. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Ф.Г. Камалова // Материалы XIV конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2007.— С.169—171.
  25. Камалова А.А. Антиэндотоксиновые антитела в сыворотке крови детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина. // Материалы XII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань: Отечество, 2007.—С.152-153.
  26. Булатов В.П. Антиэндотоксиновый иммунитет у детей с хронической гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Н.А. Сафина, Г.А. Хуснуллина, Ф.Г. Камалова, Н.Г. Гайбарян // Материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Неврологический вестник.—2007.—Т. XXXIX, № 3.—С.62.
  27. Булатов В.П. Применение препарата «Бифиформ Малыш» в детской гастроэнтерологической практике / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, Н.Г. Гайбарян, Е.Н. Гатауллина, Э.И. Номина, Д.Л. Шафикова // Материалы IV Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». -  Неврологический вестник.—2007.—Т. XXXIX, № 3.—С.63-64.
  28. Булатов В.П. Использование «GastroPanel» для скрининговой оценки состояния слизистой оболочки желудка у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина.// Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии». —М., 2008.—С.59.
  29. Удачина Э.И. Функциональное и морфологическое исследование слизистой оболочки желудка у детей / Э.И. Удачина, А.А. Камалова.// Материалы XIII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине»— Казань, 2008.—С.130.
  30. Булатов В.П. Диагностическое значение тестовой системы «GastroPanel» у детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, А.Е. Хомяков, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков // Российский вестник перинатологии и педиатрии.2008.—Т. 53, № 4.—С.48—51.
  31. Булатов В.П. Нарушения микробиоценоза кишечника у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, А.Р. Шакирова, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» — М., 2008.—С.59.
  32. Камалова А.А. Изучение антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови и дуоденальном содержимом детей с патологией органов пищеварения / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина. // Материалы XIII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». — Казань: Меддок, 2008.—С.121-122.
  33. Булатов В.П. Определение уровня эндотоксина у детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией  / В.П. Булатов, А.А. Камалова, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина, Г.А. Хуснуллина // Материалы V Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Практическая медицина.—2008.—№ 6.—С.23.
  34. Камалова А.А. Применение БАД «Бифиформ Малыш» в комплексной терапии детей с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией / А.А Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы I Российской науч.-практ. конф. «Здоровье человека в XXI веке». -  Казань, 2008.—С.58-60.
  35. Булатов В.П. Язвенная болезнь на современном этапе / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Н.Г. Гайбарян // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья подростков». -  Казань, 2008. - С.35-36.
  36. Булатов В.П. Состояние микробиоценоза кишечника детей, страдающих желчнокаменной болезнью / В.П. Булатов, А.А Камалова, Г.А. Хуснуллина, А.Р. Шакирова // Материалы Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. -  Аллергология и иммунология.- 2009. – Т.10, №1.-С.59.
  37. Булатов В.П. Системная эндотоксинемия у детей с сочетанной патологией гастродуоденальной и билиарной систем / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина. —// Материалы XIII конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии». -  М., 2009.—С.56.
  38. Булатов В.П. Эндотоксинемия и состояние микробиоценоза кишечника детей с желчнокаменной болезнью / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина, Е.С. Герасимова // Материалы XVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2009.—С.344-345.
  39. Хуснуллина Г.А. Микроэкологические нарушения кишечника детей с хронической патологией пищеварительного тракта / Г.А. Хуснуллина, А.А. Камалова, Е.Н. Гатауллина, Э.И. Номина // Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине». -  Городское здравоохранение.—2009, спец. вып.—С.101-102.
  40. Булатов В.П. Клинические, анамнестические, ультрасонографические, микроэкологические особенности желчнокаменной болезни в детском возрасте / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина, А.Р. Шакирова // Российский вестник перинатологии и педиатрии.2009.—Т. 54, № 5.—С.40—43.
  41. Булатов В.П. Определение уровня эндотоксина в сыворотке крови детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина, Р.Х. Нарыков, А.Р. Шакирова, Е.Н. Гатауллина, Э.И. Номина // Материалы VI Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». -  Практическая медицина.—2009.—№ 8.—С.20-21.
  42. Булатов В.П. Морфологическая и функциональная оценка состояния слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Материалы XIII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2009.—С.57.
  43. Удачина Э.И. Возможности использования тестовой системы «GastroPanel» для диагностики атрофических гастритов у детей / Э.И. Удачина, А.А. Камалова // Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине». -  Городское здравоохранение.—2009, спец. вып.—С.101.
  44. Булатов В.П. Ig-протеолитическая активность супернатантов фекалий у детей с хронической гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, Н.А. Сафина, О.Д. Зинкевич, Р.Х. Нарыков // Материалы VI Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». -  Практическая медицина.—2009.—№ 8.—С.19.
  45. Булатов В.П. Атрофические гастриты у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Российский педиатрический журнал.2009.—№ 6.—С.32—34.
  46. Булатов В.П. Системная эндотоксинемия у детей с хроническими гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2010.—С.126.
  47. Хуснуллина Г.А. Системная эндотоксинемия у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Г.А. Хуснуллина, А.А. Камалова // Материалы XV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Молодые ученые в медицине». — Казань, 2010. — С.172-173.
  48. Камалова А.А. Оценка функционального состояния желудка и протеолитической активности фекалий детей с гастродуоденальной патологией / А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2010.—С.340.
  49. Камалова А.А. Иммуноглобулин-расщепляющая активность копрофильтратов у детей с гастродуоденальной патологией / А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Российский педиатрический журнал. 2010. - №4. – С.60-64.
  50. Булатов В.П. Возможности использования серологических маркеров пепсиногена I, гастрина-17, антител к Helicobacter pylori для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка детей с гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина // Вопросы детской диетологии. 2010. – Т.8, №5. – С.15-19.
  51. Камалова А.А. Эндотоксемия и дисбактериоз кишечника у детей с желчнокаменной болезнью / А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина // Российский педиатрический журнал – 2010. - №5. – С.26-29.
  52. Булатов В.П. Современные методы диагностики дисбактериоза кишечника / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина, А.Р. Шакирова // Практическая медицина. 2010. – Т.45, №6. – С.50-55.
  53. Камалова А.А. Сравнительная характеристика клинической картины и результатов лечения язвенной болезни и острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки / А.А. Камалова, А.Р. Шакирова, Э.М. Узбаева, М.Ш. Зайнетдинова // Материалы VII Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». -  Практическая медицина.—2010.—Т.45, №7.—С.67.
  54. Булатов В.П. Влияние ранее проведенной эрадикационной терапии на показатели антибактериального иммунитета детей с хронической гастродуоденальной патологией / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина, А.Р. Шакирова // Материалы VII Региональной науч.-практ. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Практическая медицина.—2010.—Т.46, №7.—С.31.
  55. Хуснуллина Г.А. Системная эндотоксинемия, антиэндотоксиновый иммунитет у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Г.А. Хуснуллина, В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.М. Бикмуллина.// Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2011.—С.927.
  56. Камалова А.А. Обоснование и результаты применения пробиотиков при хронической гастродуоденальной патологии // Практическая медицина. 2011. –№1. – С.86-88.
  57. Камалова А.А. Опыт применения синбиотического комплекса при хронической гастродуоденальной патологии у детей / Камалова А.А., Хуснуллина Г.А. // Педиатрическая фармакология 2011. – Т.8, №1. – С.112-115.
  58. Булатов В.П. Показатели гуморального звена антиэндотоксиновой защиты у детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта / Камалова А.А., Хуснуллина Г.А. // Вопросы детской диетологии. – Т.9, №2. – С.32.
  59. Камалова А.А. Показатели системной эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у детей с гастродуоденальной и билиарной патологией / Камалова А.А., Хуснуллина Г.А., Зинкевич О.Д., Сафина Н.А. // Российский педиатрический журнал 2011. - №3. – С.19-24.
  60. Камалова А.А. Функциональное состояние желудка и протеолитическая активность копрофильтратов у детей с хронической гастродуоденальной патологией / А.А. Камалова, Э.И. Удачина, О.Д. Зинкевич, Н.А.Сафина // Педиатрия 2011. Т.90, №2. – С.14-18.
  61. Булатов В.П. Роль системной эндотоксинемии, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей/ В.П. Булатов, А.А. Камалова, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина // Педиатрия – 2011. – Т.90, №2. – С.19-23.
  62. Камалова А.А. Влияние функционального состояния желудка на показатели напряженности антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета к представителям кишечной микрофлоры / А.А. Камалова // Практическая медицина 2011. - №3. С.50-54.
  63. Камалова А.А. Современные возможности профилактики и коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у детей с хронической гастродуоденальной патологией / А.А. Камалова, Э.И. Удачина, О.Д. Зинкевич, Н.А. Сафина  // Вопросы детской диетологии. – 2011. - №3. – С.16-18.
  64. Камалова А.А. Клинико-прогностическое значение серологических маркеров функционального состояния слизистой желудка у детей с хронической гастродуоденальной патологией / А.А. Камалова // Материалы III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека» в ХХI веке. -  Казань, 2011. – С.63-67.

Список сокращений

Г-17

гастрин-17

ГДП

гастродуоденальная патология

ГЛП

гликолипид

ДПК

двенадцатиперстная кишка

ЖКБ

желчнокаменная болезнь

ЖКТ

желудочно-кишечный тракт

ПГ I

пепсиноген I

УПМ

условно-патогенные микроорганизмы

ХГД

хронический гастродуоденит

ЯБДПК

язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

H.р.

Helicobacter pylori

Ig

иммуноглобулин

антиНРIgG

IgG к H.pylori

NPV

прогностическая ценность отрицательного результата

PPV

прогностическая ценность положительного результата

RR

относительный риск

Se

чувствительность

Sp

специфичность

AUC

площадь под ROC-кривой






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.