WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПРОШУТИНСКАЯ  ДИАНА  ВЛАДИСЛАВОВНА

СОСТОЯНИЕ  МЕЛАНОГЕНЕЗА  И  ИММУННЫЕ  ПРОЦЕССЫ 

В  КОЖЕ  БОЛЬНЫХ  ВИТИЛИГО,  ОЦЕНКА  ЭФФЕКТИВНОСТИ 

ТЕРАПИИ  УЗКОСПЕКТРАЛЬНЫМ  УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМ 

ИЗЛУЧЕНИЕМ  ДИАПАЗОНА  304-313 нм

(14.00.11 – кожные и венерические болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в отделе дерматологии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Владимир Анатольевич Волнухин

доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Вавилов 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Суворова Ксения Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор  Авдеева Жанна Ильдаровна

доктор медицинских наук  Мордовцева Вероника Владимировна

Ведущее научное учреждение: Российский университет дружбы народов,

г. Москва

Защита диссертации состоится «  » ____________ 2009 г. на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при Федеральном Государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.3, стр. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____»  _______________  2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

кандидат медицинских наук  Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ



Актуальность работы. Витилиго страдают 1-2% популяции (Nordlund  J.J. et al, 1986, Ortonne J.P. et al, 1993). Заболевание представляет собой идиопатическую лейкодерму, характеризующуюся образованием на коже белых пятен (Кубанова А.А. и соавт., 2005; Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2009). Установлено, что появление очагов депигментации обусловлено разрушением меланоцитов в пораженной коже (Castanet J., Ortonne J-P., 1997; Kovacs S.O., 1998; Moretti S. et al., 2002). Однако, вопрос о возможности сохранения в депигментированной коже резидуальных меланоцитов, способных к пролиферации и восстановлению популяции функционально активных клеток, до сих пор остаётся нерешенным.

Для идентификации меланоцитов в коже используют различные меланоцитарные маркеры, такие как tyrosinase, NKI-beteb, HMB-45, S-100, TRP-1, TRP-2 и другие, но ни один из них не обладает абсолютной специфичностью и чувствительностью. Сравнительно недавно для диагностики меланоцитарных новообразований предложен новый маркер меланоцитов Melan-A (продукт гена MART-1). Он идентифицирует трансмембранный меланоcомальный белок, локализующийся в меланосомах, аппарате Гольджи и эндоплазматическом ретикулуме и распознается аутологичными цитотоксическими Т-клетками (Busam K.J., Jungbluth A.A., 1999; Rimoldi D., 2001). Показано, что данный белок играет важную роль в созревании меланосом (Hoashi T., 2005). В доступной литературе нам не встретилось исследований, посвященных оценке экспрессии меланоцитарного маркера Melan-A в коже больных витилиго.

Согласно современным представлениям, разрушение меланоцитов в витилигинозной коже может быть обусловлено генетическими, иммунными, аутоцитотоксическими или нейрогенными факторами (Bystryn J-C., 1997; Njoo M.D., Westerhof W., 2001; Sehgal V.N., Srivastava G., 2006; Dell Anna M.L., Picardo M., 2006). Ряд авторов ведущую роль в повреждении меланоцитов и нарушении меланогенеза при витилиго отводят иммунным механизмам (Das P.K. et al., 2001; Le Pool C. et al, 2004; Gopal K.V. et al, 2007; Rashtak S., Pittelkow M.R., 2008; Le Pool I.C., Luiten R.M., 2008). В пользу данной гипотезы свидетельствуют обнаружение в сыворотке больных антител к поверхностным антигенам меланоцитов (Naughton G.K. et al., 1986; Harning R. et al., 1991; Cui J. et al., 1993), нередкое сочетание витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями (Ongenae K. et al., 2003), репигментация очагов поражения при лечении иммуносупрессивными методами: кортикостероидами, ПУВА-терапией (Kovacs S.O., 1998). В то же время участие клеточных иммунных реакций в патогенезе заболевания изучено недостаточно.

Хроническое течение, отсутствие высокоэффективных методов терапии обусловливают актуальность разработки новых подходов к лечению витилиго. Одним из основных современных методов лечения дерматоза является ПУВА-терапия. Показано, что она может стимулировать пролиферацию и миграцию фолликулярных меланоцитов в эпидермис (Morelli J.G. et al., 1992). Однако, наблюдающиеся нередко побочные эффекты, такие как длительная фотосенсибилизация, риск развития катаракты и рака кожи значительно ограничивают её применение.

В последние годы появилась новая фотоаппаратура, генерирующая узкоспектральное средневолновое ультрафиолетовое излучение в диапазоне волн 304-313 нм. По данным зарубежных авторов, указанный спектральный диапазон позволяет наиболее успешно проводить фототерапию некоторых заболеваний кожи, в том числе и витилиго (Njoo M.D. et al., 2000; Scherschun L. et al., 2001; Balts E. et al., 2001; Spenser J.M. et al., 2002; Leone G. et al., 2003; Sadick N. et al., 2004). Однако, в отечественной практике эффективность его применения у больных витилиго мало изучена.

Особенности влияния узкоспектрального средневолнового излучения диапазона 304-313 нм на состояние меланогенеза и иммунные процессы в коже до настоящего времени не выяснены. Данный спектральный диапазон обладает высоким энергетическим потенциалом и поглощается, в основном, эпидермисом, то есть тем слоем кожи, в котором происходит образование меланина. Предполагается, что фотобиологическое действие этого вида излучения может быть опосредовано влиянием на экспрессию клеточных рецепторов и продукцию цитокинов в коже (Fitzpatrick T.B., 1997; Duthie M.S. et al., 1999; Krutmann J., Morita A., 1999). Вместе с тем в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию механизмов действия средневолнового ультрафиолетового излучения на кожу больных витилиго.

Все вышесказанное обусловливает актуальность проведения исследований, направленных на изучение меланогенеза и состояния клеточного  звена иммунной системы у больных витилиго, а также оценки эффективности терапии заболевания узкоспектральным средневолновым ультрафиолетовым излучением.

Целью исследования явилось выяснение особенностей меланогенеза и клеточных иммунных реакций в различных зонах очагов витилиго и разработка тактики лечения больных витилиго узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм.

Задачи исследования

- в зоне депигментации, пограничной зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи очагов витилиго провести исследование количества клеток, экспрессирующих меланосомальный антиген Melan A, и меланинсодержащих клеток;

- исследовать в коже больных содержание субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также клеток, экспрессирующих маркеры активации CD25 и HLA-DR;

- изучить в различных зонах очагов витилиго количество CD1a+ и CD83+ дендритных клеток;

- оценить эффективность лечения больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм и лазерным эксимерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм, cравнить эффективность узкополосной фототерапии 311 нм и ПУВА-терапии;

- исследовать содержание в коже больных Melan A+ и меланинсодержащих клеток после лечения узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм;

- изучить содержание в очагах витилиго CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активированных CD25+, HLA-DR+ клеток, а также CD1a+ и CD83+ дендритных клеток после лечения узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм.

Положения, выносимые на защиту

1. Меланогенез у больных витилиго, в отличие от здоровых лиц, характеризуется значительно меньшим содержанием в очагах поражения популяции клеток, экспрессирующих дифференцировочный меланоцитарный маркер Melan-A, а также сниженным количеством в депигментированной коже меланинсодержащих клеток. Нарушение содержания Melan-A+ клеток выявляется не только в зоне депигментации и краевой зоне, но и в перифокальной нормально пигментированной зоне очагов витилиго. Резидуальные меланоциты выявляются в депигментированной коже, в том числе в интерфолликулярном эпителии, более, чем у одной трети больных. 

2. В патогенезе заболевания важную роль играет активация Т-клеточного звена иммунной системы, о чем свидетельствуют увеличенное содержание в очагах поражения основных субпопуляций Т-клеток - CD4+ и CD8+ лимфоцитов, а также повышенная экспрессия на клетках кожи рецептора ИЛ-2 (CD25+) и активационного маркера HLA-DR. Количество меланинсодержащих клеток в эпидермисе депигментированной кожи взаимосвязано с содержанием в ней цитотоксических CD8+ клеток.

3. В механизмах развития витилиго активное участие принимают CD1a+ и CD83+ дендритные  клетки, содержание которых в очагах поражения значительно повышено. Уровень CD83+ клеток в депигментированной коже имеет прямую корреляционную связь с миграцией в дерму CD4+ лимфоцитов.

4. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм и лазерная ультрафиолетовая терапия с длиной волны 308 нм являются эффективными методами лечения больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго. Для получения выраженного клинического эффекта большинству больных требуется проведение длительного курса фототерапии (40-100 процедур). Эффективность лечения возрастает по мере увеличения курсового количества процедур.

5. Узкополосная (311 нм) средневолновая ультрафиолетовая терапия больных витилиго не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов, но отличается большей безопасностью, поскольку не требует использования фотосенсибилизаторов и не вызывает свойственные им побочные реакции.

6. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, наряду с улучшением клинической картины заболевания, приводит к восстановлению в коже больных количества Melan-A+ и меланинсодержащих клеток. 

7. После курса узкополосной (311 нм) фототерапии наблюдается частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах витилиго, о чем свидетельствует отсутствие существовавших до лечения различий между больными и здоровыми добровольцами в содержании CD25+ и CD1a+ клеток в эпидермисе во всех 3-х зонах, а также CD4+ лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах кожи. 

Научная новизна

  • При изучении экспрессии дифференцировочного меланоцитарного антигена Melan-A в коже здоровых добровольцев и больных вульгарным витилиго установлено пониженное содержание  Melan-A+ клеток в очагах витилиго, по сравнению с кожей здоровых лиц, причём не только в зоне депигментации и краевой зоне, но и в зоне перифокальной нормально пигментированной кожи. 

Более чем в трети наблюдавшихся случаев, в том числе у пациентов с большой длительностью заболевания, в депигментированной коже обнаружено наличие в интерфолликулярном эпителии меланосомального белка Melan-A+ и меланинсодержащих клеток, свидетельствующее о сохранении в очагах поражения резидуальных меланоцитов.

  • Выявлены особенности клеточных иммунных реакций в коже больных витилиго, характеризующиеся повышенной экспрессией рецептора ИЛ-2 и активационного маркера HLA-DR, а также миграцией в очаги поражения CD4+ и CD8+ лимфоцитов. Установлено, что клеточные иммунные реакции у больных витилиго протекают по цитотоксическому типу с вовлечением в патологический процесс супрессорно-цитотоксических CD8+ лимфоцитов, миграция которых в кожу коррелирует с уровнем меланинсодержащих клеток в зоне депигментации.
  • Установлено участие в патогенезе витилиго CD1a+ и CD83+ дендритных клеток. Обнаружена корреляционная связь содержания в зоне депигментации очагов поражения CD4+ лимфоцитов и CD83+ дендритных клеток.
  • Дано теоретическое обоснование целесообразности применения у больных витилиго узкоспектрального ультрафиолетового излучения диапазона 304-313 нм. Показана эффективность лечения больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм и лазерным эксимерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм.
  • Установлено отсутствие различий в эффективности лечения больных витилиго методами узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм и ПУВА-терапией с пероральным применением фотосенсибилизаторов.
  • Выявлены восстановление меланогенеза и частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах витилиго после терапии ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований разработана тактика лечения различных форм витилиго методами узкоспектральной средневолновой ультрафиолетовой терапии диапазона 304-313 нм, определены показания и противопоказания к их применению. Внедрение новых методов фототерапии в практику здравоохранения повысит эффективность и увеличит безопасность лечения больных витилиго. В отличие от ПУВА-терапии, узкоспектральная средневолновая ультрафиолетовая терапия позволяет получить более однородную репигментацию очагов поражения без образования резкого контраста между вновь пигментированной, пораженной и видимо здоровой кожей, а также расширяет круг пациентов, подлежащих лечению методами ультрафиолетовой терапии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты внедрены в работу физиотерапевтических отделений ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, кожного и поликлинического отделений Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера, физиотерапевтического и лечебно-диагностического отделений клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Саратовского ГМУ Росздрава. Результаты исследований используются в учебном процессе курса детской дерматологии кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Центра последипломного образования и кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии. На основании результатов исследования подготовлены и утверждены 2 медицинские технологии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на  IX  Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2005), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2007), VI Международном конгрессе KOSMETIK international им. Е. Лапутина (г. Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (г. Москва, 2008), Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва,  2008), научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (г. Москва, 2009).

Публикации. По материалам исследований опубликована 21 печатная работа, из них 8 в журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на  150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 23 рисунками, состоит из введения, списка сокращений, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 49 отечественных и 206 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ  И  МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 135 больных витилиго (93 - женского пола, 42 – мужского пола) в возрасте от 7 до 60 лет. Критериями включения больных в исследование являлись возраст старше 7 и моложе 80 лет, наличие типичной картины заболевания, отсутствие противопоказаний для ультрафиолетовой терапии. Клиническое обследование больных включало изучение анамнеза жизни и заболевания, оценку общего и локального статуса. У каждого больного определяли площадь депигментации, которую измеряли по планиметрической методике (Gowland Hopkins N.F. и Jamieson C.W., 1983) или правилу девяток, а также оценивали активность витилиго, используя шкалу VIDA (Njoo M.D., 1999). Для исключения сопутствующих заболеваний и противопоказаний к лечению больные были консультированы педиатром, терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, гинекологом, по показаниям - другими специалистами. Всем больным проводили лабораторное обследование, включавшее общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.

У 16 больных вульгарным витилиго в биоптатах кожи, взятых из 3-х зон очагов поражения: зоны депигментации, краевой зоны (пограничной с очагами) и зоны перифокальной нормально пигментированной (видимо здоровой) кожи, иммуногистохимическим методом проведено изучение содержания и распределения в эпидермисе и дерме меланосомального белка Melan A, меланинсодержащих клеток, основных субпопуляций Т-клеток - CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активированных CD25+ и HLA-DR+ клеток, а также СD1a+ и CD83+ дендритных клеток. У 11 больных иммуногистохимические исследования проведены до и после узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм. Биоптаты кожи после лечения брали из участков ранее поражённой кожи, расположенных рядом с местом предыдущей биопсии. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев в возрасте от 29 до 64 лет.





Всего изучено 680 иммуногистохимических препаратов. Исследования проводили на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой в СВЧ-печи и применением проявляющей системы Novostain super ABC Kit (universal). Для иммунофенотипирования использовали мышиные моноклональные антитела (Novocastra Laboratories Ltd, Великобритания), специфичные к Melan-A (клон А103) – меланоцитарному маркеру, CD25 - маркеру a-цепи рецептора ИЛ-2, HLA-DR - молекуле главного комплекса гистосовместимости II класса, CD4 - маркеру субпопуляции Т-хелперов/индукторов, CD8 - маркеру субпопуляции супрессорно-цитотоксических Т-клеток, CD1a - маркеру клеток Лангерганса, CD83 - маркеру дендритных клеток. Меланинсодержащие клетки выявляли путем гистохимической окраски срезов по методу Fontana-Masson (Лили Р., 1969). Подготовленные препараты изучали в световом микроскопе «Nikon Eclipse E 600», изображение документировали цифровой камерой «Nikon D 100».

Количество MelanA+ и меланинсодержащих клеток, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, CD1a+ и CD83+ клеток в эпидермисе определяли в поле зрения из расчета на 100 базальных кератиноцитов. Содержание CD25+ и  HLA-DR+ клеток в эпидермисе оценивали полуколичественным методом и выражали в баллах. При оценке содержания CD25+ клеток 0 баллов соответствовало отсутствию экспрессии антигена CD25 , 1 балл – наличию экспрессии. При анализе количества HLA-DR+ клеток 1 балл соответствовал слабой экспрессии антигена, 2 балла – выраженной его экспрессии. Оценку во всех препаратах проводили в 5 полях зрения, после чего для каждого биоптата рассчитывали среднее значение изучаемых показателей.

При исследовании содержания CD4+, CD8+, CD25+, CD1a+, CD83+ клеток в дерме в 5 периваскулярных инфильтратах произвольно выбирали по 20 клеток, среди которых проводили подсчет количества меченых клеток, после чего для каждого препарата рассчитывали среднее значение относительного содержания клеток. Содержание HLA-DR+ клеток в дерме оценивали, как и в эпидермисе (в баллах). 

У 99 больных изучена эффективность лечения витилиго узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм.  Из них 74 пациента получали терапию узкополосным средневолновым излучением с длиной волны 311 нм,  25 больных - ультрафиолетовым эксимерным лазером с длиной волны 308 нм. Для сравнения у 36 больных проведен ретроспективный анализ эффективности лечения витилиго методом ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов.

Узкополосную (311 нм) средневолновую ультрафиолетовую терапию проводили в ультрафиолетовой кабине Waldmann UV 7001К «Herbert Waldmann GmbH & Co. KG» (Германия) с использованием ламп TL-01, излучающих в диапазоне 310-315 нм с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм. Для лечения ультрафиолетовым лазерным светом использовали эксимерную лазерную систему XTRAC XL PLUS производства фирмы PhotoMedex, Inc (США), генерирующую эксимерное ультрафиолетовое излучение с длиной волны 308 нм, частотой следования импульсов до 200 Гц, длительностью импульсов 30 нс, плотностью энергии в импульсе 2-3 мДж/см2. Размеры излучающей головки составляли 2 на 2 см.

Эффективность терапии оценивали после окончания курса лечения по динамике площади поражения с вычислением процента репигментации. За улучшение принимали репигментацию кожи на площади, составляющей не менее 15-50% от первоначальной площади поражения, за значительное улучшение - репигментацию 51-95% площади очагов поражения, за клиническое выздоровление – репигментацию 96-100% площади очагов. Отсутствие эффекта констатировали при восстановлении пигментации на площади, занимающей менее 15% от исходной площади поражения. При лечении ультрафиолетовым эксимерным лазером, кроме оценки эффективности лечения всей пораженной кожи больного, процент репигментации определяли в каждом отдельно взятом очаге витилиго. Отдаленные результаты лечения оценивали по стойкости пигментации и отсутствию прогрессирования заболевания. 

  Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002). Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями (в формате M+s в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применяли тест Манна-Уитни, для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) – тест Вилкоксона. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам осуществляли с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Корреляционный анализ проводили непараметрическим методом Спирмена. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости P<0,05. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони, согласно которой пороговый уровень значимости рассчитывался по формуле 0,05/n, где n – число выполненных статистических тестов. Статистически значимыми результаты считались при рассчитанном уровне значимости (РБ), меньшем порогового уровня значимости, определенного с учетом поправки Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ  СОБСТВЕННЫХ  ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследование было включено 135 больных витилиго (93 женского пола и 42 мужского пола) в возрасте от 7 до 60 лет (медиана 24 года). Продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 42 лет (в среднем 9,5 лет). Вульгарная форма заболевания диагностирована у 107 больных (79,3%), сегментарная – у 13 (9,6%), фокальная – у 11 пациентов (8,2%), акрофациальная – у 3 больных (2,2%), универсальная - у 1 больного (0,7%). Величина индекса VIDA варьировала от -1 до 4 баллов (медиана 2 балла). Стационарная стадия заболевания констатирована у 32 пациентов (23,7%), стадия прогрессирования - у 91 больного (67,4%); 12 пациентов (8,9%) отмечали спонтанную репигментацию. Площадь очагов поражения составляла от 0,02 до 85%. Сто двадцать семь больных (94%) имели III тип кожи, 6 больных – II тип кожи, 2 пациентов - IV тип кожи. У 24 пациентов (17,7%) наблюдали от одного до нескольких невусов Сеттона. Обесцвеченные ресницы, брови, волосы на голове встречались у 40 больных (29,6%). Семейные случаи заболевания имели место у 37 пациентов (27%). У 25 больных (18,5%) выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, у 11 (8%) - щитовидной железы, у 5 (3,7%) - ЛОР-органов, у 6 (4,4%) - аллергические заболевания кожи и дыхательных путей.

Иммуногистохимические исследования с определением в коже Melan A+ клеток, меланинсодержащих клеток, CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активированных CD25+ и HLA-DR+ клеток, СD1a+ и CD83+ дендритных клеток проведены у 10 здоровых добровольцев и 16 больных вульгарным витилиго (11 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 24 до 52 лет (медиана 38 лет). У всех пациентов установлена прогрессирующая стадия витилиго, продолжительность заболевания варьировала от 1,5 до 42 лет (медиана 12 лет), площадь поражения - от 5 до 50% поверхности тела (медиана 20%). Группа больных и группа здоровых добровольцев не отличались статистически по возрасту и полу (соответственно P=0,200 и P=0,130).

Особенности нарушений меланогенеза в очагах витилиго. В группе здоровых лиц меланосомальный белок Melan-A и гранулы меланина были обнаружены во всех препаратах кожи (табл. 1). Экспрессия белка Мelan-A выявлялась в клетках базального слоя эпидермиса, гранулы меланина встречались в клетках базального и супрабазальных слоев. У больных витилиго Melan-A+ и меланинсодержащие клетки обнаружены в депигментированной коже, соответственно, у 6 (37,5%) и 9 (56,3%) пациентов с продолжительностью заболевания от 21 месяца до 42 лет. Melan-A+ клетки во всех трех зонах очагов витилиго выявляли в базальном слое эпидермиса, в том числе в интерфолликулярном эпителии. В зоне депигментации обнаруживали отдельные позитивно окрашенные клетки в пределах биоптата. В краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи их количество возрастало до 5-7 клеток на 100 кератиноцитов базального слоя. При статистическом анализе в очагах витилиго выявлено сниженное количество Melan-A+ клеток, по сравнению со значением в коже здоровых добровольцев (табл. 1). Уменьшенное содержание Melan-A+клеток установлено не только в зоне депигментации и краевой зоне, но и в зоне перифокальной нормально пигментированной кожи: количество иммунореактивных клеток в ней было в 3 раза меньше, чем в коже здоровых добровольцев (РБ<0,001). Полученные нами данные согласуются с результатами исследований I.C. Le Poole с соавторами (1996), обнаружившими более, чем двукратное снижение в данной зоне экспрессии меланоцитарного маркера NKI-beteb. Вместе с тем, в зоне депигментации содержание Melan-A+ клеток было статистически значимо ниже, чем в перифокальной нормально пигментированной коже (РБ<0,001).

Наряду с нарушениями содержания Melan-A+ клеток в коже больных, в зоне депигментации обнаружено уменьшенное количество меланинсодержащих клеток (табл. 1, РБ<0,001). Гранулы меланина выявляли в зоне депигментации в отдельных участках базального слоя, в краевой зоне - почти на всем его протяжении, в зоне перифокальной нормально пигментированной кожи - на всем протяжении базального слоя и в супрабазальном слое эпидермиса.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о сохранении в интерфолликулярном эпителии зоны депигментации очагов витилиго резидуальных меланоцитов (в том числе у больных с большой продолжительностью заболевания), а также вовлечении в патологический процесс перифокальной нормально пигментированной кожи.

 

Таблица 1.

Содержание Melan-A+ клеток и меланинсодержащих клеток в эпидермисе больных витилиго и здоровых добровольцев (количество клеток на 100 базальных кератиноцитов, медианы и квартили)

_______________________________________________________________________________________________________

Популяции  Здоровые Больные витилиго (n=16)

клеток добровольцы  Зона  Зона  Зона

(n=10) депигментации краевая пигментированной  Р1 Р2  Р3

кожи  _______________________________________________________________________________________________________

Melan-A+ клетки 10,9 [9,6; 12,6]  0 [0; 1]  1,0  [0,2; 2,6]  3,4 [2,5; 5,2]  <0,001* <0,001*  <0,001*

Меланин+ клетки 52 [38,4; 100,2]  1 [0; 7,8] 18,1 [5,6; 55,9]  54,6 [40; 65,1]  <0,001*   0,013 0,598

_______________________________________________________________________________________________________

Примечание: Melan-A+ - клетки, экспрессирующие антиген Melan-A (выявление моноклональными антителами A103).

Меланин+ - клетки, содержащие гранулы меланина (окраска по методу Fontana-Masson).

Р1, Р2 и Р3 – уровни статистической значимости при сравнении показателей здоровых добровольцев и больных,

соответственно, в зоне депигментации, краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

* - статистически значимые различия с учетом поправки Бонферрони.

J. Cui с соавторами (1991) в своих исследованиях показали, что в коже больных витилиго резидуальные меланоциты могут длительно сохраняться в волосяных фолликулах, где они не досягаемы для деструкции иммунными механизмами и могут служить своеобразным резервуаром для репопуляции функционально активных пигментных клеток. Подтверждением этого является частое развитие перифолликулярного типа репигментации кожи в очагах поражения в процессе лечения больных различными терапевтическими методами.

Обнаружение нами в депигментированной коже больных меланосомального белка Melan-A и гранул меланина подтверждают данные о возможности сохранения в очагах витилиго резидуальных меланоцитов, в том числе в интерфолликулярном эпителии, и свидетельствуют о целесообразности разработки терапевтических подходов, направленных на стимуляцию их пролиферации и репопуляции. В то же время, при назначении лечения больным вульгарным витилиго следует учитывать вовлечение в патологический процесс не только депигментированной кожи, но и поражение перифокальной (видимо здоровой) нормально пигментированной кожи.

Состояние Т-клеточного звена иммунной системы у больных витилиго. Анализ иммуногистохимических препаратов кожи в контрольной группе показал, что у здоровых лиц CD4+ и CD8+ лимфоциты в эпидермисе отсутствовали, тогда как в дерме обнаруживали небольшое их количество. В эпидермисе больных CD4+ клетки также не были обнаружены, в то время как отдельные CD8+ клетки находили во всех 3-х зонах очагов поражения. Тем не менее, статистически значимых различий в содержании CD8+ лимфоцитов в эпидермисе больных и здоровых добровольцев не установлено.

В периваскулярных инфильтратах кожи больных обнаружено повышенное количество как CD4+, так и CD8+ клеток (рис. 1). Содержание CD4+ клеток в очагах витилиго, в отличие от показателя в группе здоровых добровольцев (6 [5; 8] %), было увеличенным в краевой зоне (13 [10,5; 14,5] %) и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи (13 [10; 15] %); для обеих зон РБ<0,001. Количество CD8+ клеток оказалось повышенным во всех 3-х зонах очагов поражения. Относительное содержание CD8+ клеток в зоне депигментации, краевой и перифокальной нормально пигментированной коже очагов витилиго, а также у здоровых добровольцев составило соответственно: 22 [18; 27], 26 [22,5; 33,5], 26,5 [24; 29] и 9 [7;13] процентов (для всех зон РБ<0,001).

У больных витилиго CD8+ клетки в большей степени превалировали над CD4+ клетками, по сравнению со здоровыми добровольцами: их количество во всех 3-х зонах очагов поражения в 2 раза превышало количество CD4+лимфоцитов, тогда как у здоровых лиц – лишь в 1,5 раза. CD4+ лимфоциты выявляли только в периваскулярных инфильтратах кожи, в то время как CD8+ лимфоциты обнаруживали как в периваскулярных инфильтратах, так и в сосочковом слое дермы; нередко они располагались вблизи базального слоя эпидермиса в тесном контакте с эпителиоцитами и в эпителиальной выстилке

Рис. 1.  Содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов в коже больных

витилиго (n=16) и здоровых добровольцев (n=10), процент клеток

в периваскулярных инфильтратах (медианы).

волосяных фолликулов. При сравнении содержания CD8+ лимфоцитов в разных зонах очагов витилиго статистически значимых различий не установлено.

Следует отметить, что в зоне депигментации уровень CD8+ лимфоцитов в эпидермисе положительно коррелировал с количеством меланинсодержащих клеток (r=0,82; РБ<0,001).

Исследование экспрессии активационных маркеров показало, что у здоровых лиц клетки, экспрессирующие рецептор ИЛ-2 (CD25), не определялись ни в эпидермисе, ни в дерме. У больных витилиго, в отличие от здоровых добровольцев, экспрессия рецептора ИЛ-2 была статистически значимо повышена во всех 3-х зонах очагов витилиго, как в эпидермисе (точный критерий Фишера, для всех зон РБ<0,002; рис. 2), так и в периваскулярных инфильтратах кожи (тест Манна-Уитни, для всех зон РБ<0,001, рис. 3). Исследование экспрессии молекулы HLA-DR в эпидермисе больных не выявило статистически значимых различий со здоровыми лицами, тогда как в дерме в краевой и перифокальной нормально пигментированной зонах количество HLA-DR+ клеток оказалось повышенным (точный критерий Фишера, РБ<0,002, рис. 4).

В последние годы в литературе активно обсуждается роль иммунных реакций, в том числе с участием аутореактивных Т-клеток, в нарушении процессов меланогенеза в очагах витилиго (Bystryn J-C., 1997; Ongenae K. et al., 2003; van den Wijngaard R. et al., 2001; Le Poole I.C. et al., 2004; Sehgal V.N., Srivastava G., 2006). Проведенные нами исследования выявили увеличенное содержание в очагах витилиго как CD4+, так и CD8+ лимфоцитов. CD4+ клетки встречались в периваскулярных инфильтратах, тогда как CD8+ клетки проникали не толь-

 

Рис. 2. Экспрессия рецептора ИЛ-2 (CD25) на клетках эпидермиса у больных витилиго (n=16, процент выявления).

Рис. 3. Содержание клеток, экспрессирующих активационный маркер CD25, в периваскулярных инфильтратах кожи больных витилиго (n=16) и здоровых добровольцев (n=10) (процент клеток, медианы и квартили).

Рис. 4. Экспрессия антигена HLA-DR в периваскулярных инфильтратах кожи больных витилиго (n=16, процент выявления).

ко в дерму, но и в эпителиальный пласт. Кроме того, в пораженной коже обнаружено повышенное количество клеток, экспрессировавших маркеры активации CD25 (a-цепь рецептора ИЛ-2) и HLA-DR. Полученные данные указывают на вовлечение в патологический процесс Т-клеточного звена иммунной системы. До настоящего времени не выяснено, какая из субпопуляций Т-клеток – CD4+ или CD8+ – играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Имеется точка зрения, что деструкция меланоцитов при витилиго обусловлена, главным образом, цитотоксическим действием CD8+ лимфоцитов (Yee C. et al., 2000; Palermo B. et al., 2001; Le Gal F.-A. et al., 2001; Mantovani S. et al., 2003). В частности, в ряде исследований показано, что в крови HLA-A2-позитивных больных витилиго обнаруживаются меланоцит-специфические CD8+ лимфоциты, реагирующие ex vivo с меланоцитарными дифференцировочными антигенами MelanA/MART1, tyrosinase и gp100, и экспрессирующие рецептор кожного хоминга CLA. Эти аутореактивные клетки чаще выявляют у больных с большой площадью депигментации (Ogg G.S. et al., 1998) и высокой степенью активности кожного процесса (Lang K.S. et al., 2001; Mandelcorn-Monson R.L. et al., 2003). Обнаруженное нами доминирование CD8+ лимфоцитов в очагах витилиго косвенно подтверждает данную концепцию.

Состояние дендритных клеток в очагах витилиго. Исследование в эпидермисе дендритных клеток не выявило присутствия CD83+ клеток ни у здоровых, ни у больных витилиго. Количество СD1a+ клеток в группе больных было статистически значимо повышено, по сравнению с группой здоровых добровольцев, во всех 3 зонах очагов поражения (для всех зон РБ<0,001, рис. 5).

В периваскулярных инфильтратах кожи различий в содержании CD1а+ клеток между группами больных и здоровых лиц не установлено, в то время как количество CD83+ клеток в краевой и перифокальной нормально пигментированной зонах статистически значимо превышало таковое у здоровых добровольцев (для обеих зон РБ<0,001, рис. 6). При корреляционном анализе в зоне депигментации выявлена прямая связь между содержанием CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов (r=0,84; РБ<0,001).

 

Рис. 5. Содержание CD1a+ дендритных клеток в коже больных витилиго (n=16) и здоровых добровольцев (n=10), количество клеток на 100 кератиноцитов базального слоя эпидермиса (медианы и квартили).

Рис. 6.  Содержание CD83+ дендритных клеток в коже больных

витилиго (n=16) и здоровых добровольцев (n=10), процент клеток

в периваскулярных инфильтратах (медианы и квартили).

Известно, что дендритные клетки участвуют в  презентации Т-лимфоцитам  антигена. Выявленное нами увеличенное содержание CD1a+ и CD83+ клеток в коже больных витилиго, а также наличие корреляционной связи между количеством CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов свидетельствует о вовлечении иммунных процессов с участием исследованных пулов дендритных клеток в патогенез заболевания.

Таким образом, полученные нами данные указывают на важную роль в патогенезе витилиго клеточных иммунных реакций. Проведенное иммунофенотипирование показало, что в развитии патологического процесса в коже больных витилиго принимают участие иммунные реакции, опосредованные Т-клетками - CD4+ и, особенно, CD8+ лимфоцитами. В пользу активации иммунных процессов в коже больных витилиго свидетельствует выявленная на клетках повышенная экспрессия рецептора ИЛ-2 (CD 25) и молекулы HLA-DR, а также увеличенное содержание CD1a+ и CD83+ дендритных клеток.

Лечение больных витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. Узкополосная (311 нм) фототерапия проведена 74 пациентам (55 женщинам и 19 мужчинам) в возрасте от 7 до 62 лет (средний возраст 25 лет). Продолжительность заболевания у больных варьировала от 3 месяцев до 42 лет (в среднем 12 лет). У 57 пациентов (77%) диагностирована вульгарная форма витилиго, у 7 больных (9,6%) – сегментарная, у 6 (8%) – фокальная, у 3 больных (4%) – акрофациальная, у 1 больного (1,4%) - универсальная. Прогрессирование заболевания констатировано у 56 больных (75,7%), стационарная стадия  – у 12 больных (16,2%), спонтанная репигментация отмечалась у 6 пациентов (8,1%). Площадь очагов поражения варьировала от 1 до 79% площади всего кожного покрова. У 17 пациентов (23%) отмечались от одного до нескольких невусов Сеттона. Обесцвеченные ресницы, брови, волосы на голове встречались у 35 больных (47%). Семейные случаи заболевания имели место у 26 пациентов (35%). У 16 больных (21,6%) выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, у 6  (8,1%) - щитовидной железы, у 4 (5,4%) - ЛОР-органов.

При назначении начальной дозы облучения учитывали тип кожи (по классификации Pathak M.A., 1976), степень загара и индивидуальную чувствительность больного к ультрафиолетовому свету. Облучения начинали с дозы УФВ 0,1-0,36 Дж/см2 и проводили с режимом 2-3 раза в неделю. Каждую процедуру разовую дозу увеличивали на 2-20% до появления умеренной эритемы, после чего оставляли постоянной. Процедуры проводили в виде монотерапии, из дополнительных средств применяли увлажняющие кремы. Максимальная доза облучения варьировала от 0,74 до 3,66 Дж/см2 (в среднем 2,31 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 10 до 126 процедур (среднее курсовое количество процедур 65) с суммарной курсовой дозой облучения от 4,4 до 242,8 Дж/см2 (в среднем 85 Дж/см2).

В результате лечения положительный эффект констатирован у 56 больных (75,7%): клиническое выздоровление отмечали у 3 больных (4,1%), значительное улучшение - у 28 больных (37,8%), улучшение - у 25 пациентов (33,8%), эффект отсутствовал у 18 (24,30%). После курса узкополосной (311 нм) фототерапии установлено статистически значимое снижение величины индекса VIDA с 3 до 1 балла (P=0,004), что свидетельствует об уменьшении активности заболевания под действием проводимого лечения. Узкополосная фототерапия оказалась эффективной при вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формах витилиго. У больного универсальной формой заболевания эффект от лечения отсутствовал.

Лечение большинством пациентов переносилось хорошо. У всех больных в процессе терапии наблюдали незначительную или умеренно выраженную эритему, которая не вызывала субъективных ощущений. У 6 больных (8%) в процессе лечения наблюдали интенсивную эритему в очагах поражения, у 4 (5%) – небольшую отечность век, у 6 (8%) – шелушение кожи; 12 пациентов (17%) жаловались на зуд, 4 (5%)– на сухость кожи. У 7 больных (10%) отмечали гиперпигментацию кожи вокруг очагов витилиго, которая исчезала через несколько месяцев после окончания курса фототерапии.

Для выявления зависимости эффективности от длительности курса фототерапии результаты лечения были оценены при различном курсовом количестве процедур: у 36 больных – после 25 процедур, у 34 больных – после 50 процедур, у 19 и 20 пациентов – соответственно после 75 и 100 процедур фототерапии. Проведенный анализ выявил существенное повышение результатов лечения с увеличением курсового количества процедур (рис. 7). Клиническое выздоровление и значительное улучшение после 75 и 100 процедур развивалось соответственно в 2,4 и 3,3 раза чаще, чем после 25 процедур. 

Рис. 7.  Процент больных, у которых достигнуто улучшение или значительное улучшение после курса узкополосной (311 нм) фототерапии.

У 12 больных вульгарной формой витилиго проведено изучение динамики клинической картины заболевания на разных этапах длительного курса лечения: после 25, 50, 75 и 100 процедур фототерапии: медианы и квартили процента репигментации составили соответственно 21,5 [11,7; 26]%, 41,7 [32,5; 52,4]%, 68,9 [54,8; 80,2]% и 80,5[61,2; 92,9]%, причем установлено статистически значимое повышение процента репигментации кожи по мере увеличения количества процедур: Р0-25=0,003, Р25-50=0,002, Р50-75=0,002, Р75-100=0,015.

Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 1 года у 26 больных, в течение 2 лет – у 19. Через 1 год обострение заболевания отмечено у 7 (26,9%) из 26 больных, через 2 года – у 13 (68,4%) из 19 больных. В то же время образовавшаяся в результате лечения репигментация пораженной кожи сохранялась через 1 год у 19 (73%) больных, через 2 года – у 9 (47%) пациентов.

Сравнительный анализ эффективности узкополосной (311 нм) фототерапии и ПУВА-терапии больных витилиго. В качестве сравнения у 36 больных витилиго (20 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 19 до 60 лет, с продолжительностью заболевания от 1 месяца до 42 лет (медиана 13 лет) проведен ретроспективный анализ эффективности лечения методом ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов. Вульгарная форма диагностирована у 30 больных (83%), сегментарная – у 5 , фокальная – у  1 пациента (табл. 2). Прогрессирование заболевания отмечалось у 31 больного (86%), стационарная стадия – у 5 (14%) пациентов. Площадь очагов поражения составляла от 0,1 до 85% всей поверхности тела (медиана 10,5%). Процедуры ПУВА-терапии начинали с дозы облучения, равной 0,12-1,0 Дж/см2, последующие разовые дозы повышали на 0,2-0,5 Дж/см2. Максимальная доза варьировала от 1,7 до 7,4 Дж/см2, курсовая доза - от 30 до 557 Дж/см2 (медиана 89,3 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 15 до 205 процедур (медиана 50 процедур).

Поскольку ПУВА-терапия применялась только взрослым пациентам, в группе, получавшей узкополосную (311 нм) фототерапию, из сравнительного анализа были исключены дети. Сформированная для сравнения группа включала 49 больных витилиго (37 женщин, 12 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет, с продолжительностью заболевания от 4 месяцев до 42 лет (медиана 10 лет). Площадь поражения варьировала от 0,1 до 50% (медиана 3,6%). Вульгарная форма витилиго диагностирована у 39 больных (79,6%), сегментарная – у 3 (6,1%), очаговая  - у 5 (10,2%), акрофациальная – у 2 пациентов (4,1%). У 77,6% больных заболевание находилось в стадии прогрессирования, у 12,2% пациентов - в стационарной стадии. Спонтанная репигментация отмечалась у 10,2% больных. Облучение узкополосным светом (311 нм) начинали с дозы 0,05-0,36 Дж/см2. Максимальная доза варьировала от 0,56 до 3,66 Дж/см2, курсовая доза -

от 4,4 до 244,2 Дж/см2 (медиана 93 Дж/см2). Всего на курс лечения больные получали от 10 до 126 процедур (медиана 74 процедуры). Сравниваемые группы статистически не различались по возрасту, полу, продолжительности и формам

заболевания, исходной площади поражения и курсовому количеству процедур (P>0,05).

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных, получавших узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм и ПУВА-терапию

 

Клинические

показатели

ПУВА-

терапия

(n=36)

Фототерапия

311 нм

(n=49)

  Пол (муж/жен)

16/20

12/37

  Возраст (лет)

31 [23; 40]

27 [22; 37]

  Длительность

  болезни (лет)

13 [4; 19]

10 [4,3; 19]

Процент поражения

10,5 [3; 20]

3,6 [1; 20]

Количество процедур

50 [30; 81]

74 [38; 100]

Дозы облучения (Дж/см2)

  начальная

  максимальная

  курсовая

0,48 [0,24; 0,5]

3,6 [3,12; 4,6]

89,3 [52,4; 185,1]

0,25 [0,2; 0,25]

1,98 [1,18; 2,46]

  93 [31,2; 141,1]

Формы

вульгарная

сегментарная

фокальная

  акрофациальная

30 (83,3)

5 (13,9)

1 (2,8)

0 (0)

39 (79,6)

3 (6,1)

5 (10,2)

2 (4,1)

  Тип кожи

II

III

IV

4 (11,1)

31 (86,1)

1 (2,8)

3 (6)

45 (92)

1 (2)

Примечание: пол, формы и тип кожи указаны в абсолют­ных частотах (в скобках проценты), по остальным показателям приведены медианы и квартили. 

В результате лечения медианы и квартили процента репигментации в группе ПУВА-терапии составили 30 [10; 60] %, в группе узкополосной (311 нм) фототерапии - 49,6 [21; 75] %. При сравнении групп по проценту репигментации статистических различий не установлено (P=0,169). Однако, в отличие от ПУВА-терапии, узкополосная (311 нм) фототерапия не вызывала образования резкого контраста между вновь пигментированной, пораженной и видимо здоровой кожей.

Таким образом, проведенный анализ показал, что узкополосная (311 нм) фототерапия больных витилиго не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов. В то же время она позволяет получить более однородную репигментацию очагов поражения. Кроме того, данный вид лечения более безопасен, поскольку не требует использования фотосенсибилизаторов и не вызывает свойственные им побочные реакции: диспепсические явления, фотосенсибилизацию глаз и кожи, развитие катаракты и рака кожи. 

Лечение больных витилиго эксимерным лазерным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 308 нм. Терапию эксимерным лазерным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 308 нм получили 25 больных витилиго (7 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 8 до 55 лет (средний возраст 20 лет). Вульгарная форма диагностирована у 20 больных (80%), сегментарная – у 1 (4%), очаговая – у 4 (16%). Стационарная стадия заболевания установлена у 15 пациентов (60%), стадия прогрессирования - у 4 больных (16%), 6 пациентов (4%) отмечали спонтанную репигментацию. Площадь очагов поражения составляла от 0,02 до 10%. Продолжительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 25 лет (в среднем 5,5 лет).

Процедуры лазерной терапии проводили 2-3 раза в неделю. При расположении очагов поражения на веках начальная доза составляла 0,03-0,05 Дж/см2, на туловище и конечностях – 0,075-0,15 Дж/см2, на кистях, стопах, локтях, коленях – 0,1-0,15 Дж/см2. В дальнейшем разовую дозу повышали в зависимости от динамики кожного процесса и переносимости лечения на 0,025-0,1 Дж/см2 до появления незначительной или умеренно выраженной эритемы, после чего оставляли постоянной. Максимальная доза варьировала от 0,5 до 2,1 Дж/см2 (медиана 0,8 Дж/см2), курсовая доза – от 2,6 до 35 Дж/см2 (медиана 11,7 Дж/см2). Количество процедур на курс составляло от 16 до 53 (медиана 28 процедур). 

В результате лечения положительный эффект получен у 14 (56%) больных: репигментация менее 15%, 15-50%, 51-95% и более 95% площади поражения наблюдалась соответственно у 11 (44%), 10 (40%), 3 (12%) и 1 (4%) пациента.  Репигментация начинала появляться на 3-14-й процедуре (в среднем – на 6-й процедуре). В процессе лечения медиана площади депигментированной кожи снизилась с 88,8 см2 до 51,5 см2 (при сравнении по тесту Вилкоксона P<0,001).

Из побочных реакций у 3 больных (12%) наблюдали выраженную эритему, 3 пациента (12%) отмечали чувство жжения в местах облучения, 3 (12%) - сухость кожи. Указанные явления разрешались после временной отмены процедур или уменьшения дозы облучения.

При оценке эффективности лечения в каждом отдельно взятом очаге репигментация менее 15%, 15-50%, 51-95% и более 95% площади поражения наблюдалась соответственно в 19 (27,1%), 25 (35,7%), 12 (17,1%) и 14 (20%) очагах витилиго. Таким образом, репигментация более 15% и более 50% площади поражения наблюдалась соответственно в 51 (72,9%) и 26 (37,1%) очагах витилиго. Эффективность терапии очагов поражения в различных участках тела была неодинаковой. Наилучшие результаты наблюдали в очагах, располагавшихся на лице и шее (медиана процента репигментации 100%), а также в подмышечных впадинах и на бедрах (соответственно медианы процента репигментации 51,2% и 41,7%). Наименьший эффект отмечен при локализации витилиго на кистях, голенях и стопах; в этих очагах медианы процента репигментации составили соответственно 10%, 18,4% и 27,8% (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты терапии больных витилиго эксимерным ультрафиолетовым лазером в зависимости от локализации очагов поражения

Локализация

очагов

Число наблюдений

(n)

Процент репигментации

(медианы и квартили)

Лицо и шея

Туловище

Подмышечные впадины

Предплечья

Кисти

Бедра

Голени

Стопы

9

15

9

10

6

11

3

7

100,0 [17,9; 100,0]

37,8 [16,0; 81,5]

51,2 [35,7; 74,7]

17,0 [14,7; 44,0]

10,0 [2,1; 61,3]

41,7 [18,2; 98,0]

18,4 [0; 70,5]

27,8 [5,8; 35,0]

При изучении эффективности лечения в зависимости от количества проведенных процедур установлено, что в группе больных, получивших более 20 процедур лазерной терапии, положительный эффект (репигментация 15-100%) встречался статистически значимо чаще, чем в группе, получившей менее 20 процедур на курс (P<0,003).

Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 1 года у 12 больных, в течение 2 лет – у 7. Через 1 год обострение заболевания отмечено у 6 (50%) из 12 больных, через 2 года – у 3 (42,9%) из 7 больных. В то же время образовавшаяся в результате лечения репигментация пораженной кожи сохранялась через 1 год у 11 (91,7%), через 2 года – у всех наблюдавшихся больных.

Изменение состояния меланогенеза и иммунных процессов в коже больных витилиго после узкополосной (311 нм) фототерапии.  Меланогенез и иммунные процессы в коже после курса фототерапии изучены у 11 больных вульгарным витилиго, получавших облучение узкополосным средневолновым ультрафиолетовым светом с длиной волны 311 нм. На курс лечения больные получали от 38 до 144 процедур (медиана 88 процедур) с суммарной курсовой дозой облучения от 40,1 до 242,8 Дж/см2 (медиана 140,2 Дж/см2). 

В результате проведенного лечения положительный эффект достигнут у всех пациентов: у 4 больных констатировано значительное улучшение, у 7 – улучшение. Процент репигментации варьировал от 20 до 90% (медиана 50%).

После курса фототерапии количество Melan-A+ клеток и меланинсодержащих клеток во всех 3-х зонах очагов витилиго статистически значимо не отличалось от такового в группе здоровых добровольцев (табл. 4), что свидетельствует о восстановлении меланогенеза в коже больных витилиго. Кроме того, после лечения в очагах витилиго не выявлено различий с показателями в группе здоровых добровольцев в количестве CD4+ лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах кожи (табл. 5). Содержание рецептора ИЛ-2 (CD25) в эпидермисе во всех 3-х зонах очагов поражения статистически значимо не отличалось от такового у здоровых добровольцев, тогда как в периваскулярных инфильтратах оно сохранялось повышенным (для всех зон РБ<0,001, табл. 5). Изменения количества HLA-DR+ клеток в очагах витилиго не отмечено. 

После курса фототерапии в коже больных наблюдалась нормализация количества CD1a+ клеток (рис. 8). До лечения медианы и квартили их содержания составляли 13,4 [12,4; 14,6,], 13,6 [12,4; 14,4] и 13,2 [12,8; 14,8] клеток на 100 базальных кератиноцитов (для всех зон РБ<0,001). После лечения количество CD1a+ клеток во всех 3-х зонах очагов витилиго статистически значимо не отличалось от показателя в группе здоровых добровольцев. Медианы и квартили их содержания в зонах депигментации, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи составили соответственно 10,2 [8;11,6], 10 [9,2;11] и 10 [9; 10,8] клеток, в группе здоровых лиц - 9,3 [8,8; 9,8]клеток на 100 базальных кератиноцитов. В то же время значительных изменений содержания CD83+ клеток под действием лечения не обнаружено. Полученные данные свидетельствуют о восстановлении меланогенеза и частичной нормализации иммунных процессов в очагах поражения после курса узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм.

Таблица 4.

Содержание Melan-A+ клеток и меланинсодержащих клеток в эпидермисе больных витилиго до и после узкополосной фототерапии 311 нм и здоровых добровольцев (количество клеток на 100 базальных кератиноцитов, медианы и квартили)

______________________________________________________________________________________________________

  Популяции Здоровые Больные витилиго (n=11)

клеток  добровольцы  Зона  Зона  Зона Р1 Р2  Р3

  (n=10)  депигментации краевая пигментированной 

кожи  ______________________________________________________________________________________________________

До лечения

Melan-A+ клетки 10,9 [9,6; 12,6] 0 [0; 0,4]  0,2 [0; 2,4] 3,4 [1,8; 5,6] <0,001* <0,001* <0,001*

Меланин+ клетки  52 [38,4; 100,2] 1,4 [0; 6] 16,2 [3,4; 33] 55,6 [41; 66] <0,001* 0,003 0,832

После лечения

Melan-A+ клетки  5,8  [1,6;6,8] 9,4  [5,8;11,6]  10,2  [7,8; 12,8]  <0,001 0,148 0,274

Меланин+ клетки  55,6  [7,8; 94,6] 95  [58; 107,6]  112,2  [47,8; 129,6] 0,573 0,398 0,231

______________________________________________________________________________________________________

Примечание: Melan-A+ - клетки, экспрессирующие антиген Melan-A (выявление моноклональными антителами A103).

Меланин+ - клетки, содержащие гранулы меланина (окраска по методу Fontana-Masson).

Р1, Р2 и Р3 – уровни статистической значимости при сравнении показателей у здоровых добровольцев и больных

соответственно в зоне депигментации, краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи. 

* - статистически значимые различия с учетом поправки Бонферрони.

Таблица 5. 

Содержание популяций клеток в периваскулярных инфильтратах дермы больных витилиго до и после узкополосной фототерапии 311 нм и здоровых добровольцев (проценты, медианы и квартили)

______________________________________________________________________________________________________

Популяции Здоровые Больные витилиго (n=11)

  клеток  добровольцы Зона  Зона Зона  Р1  Р Р3

  (n=10)  депигментации краевая  пигментированной 

  кожи

______________________________________________________________________________________________________

До лечения

  CD4 +  6 [5;8] 10 [9;12]  13 [9;15] 14 [11;18] 0,010 <0,001 <0,001* 

  CD8+  9 [7;13] 22 [15;28]  25 [20;39]  26 [23;29] 0,003 <0,001* <0,001*

CD4+/CD8+ 0,64 [0,6; 0,7]  0,48 [0,38; 0,72]  0,45 [0,38; 0,56]  0,55 [0,42; 0,58]  0,09 0,003  0,016

CD25+  0 [0;0] 16 [14; 26]  16 [14; 26] 21 [18;29] <0,001* <0,001* <0,001*

После лечения

CD4 +  10 [8;14]  11 [8;13] 10 [7;12]  0,005 0,003  0,007

CD8+  21 [17;26]  22 [21;28] 23 [20;24] <0,001* 0,001 <0,001* 

CD4+/CD8+ 0,47 [0,33; 0,84] 0,5 [0,33; 0,59]  0,42 [0,4; 0,55]  0,105 0,006  0,001 

  CD25+  17 [9;17] 16 [13;18] 15 [11;19]   <0,001* <0,001* <0,001*

______________________________________________________________________________________________________

Примечание: Р1, Р2 и Р3  – уровни статистической значимости при сравнении показателей у здоровых добровольцев и больных

соответственно в зоне депигментации, краевой зоне и зоне перифокальной нормально пигментированной кожи.

* - статистически значимые различия с учетом поправки Бонферрони

.

Рис. 8. Содержание CD1a+ дендритных клеток в коже здоровых добровольцев (n=10) и больных витилиго (n=11) до и после узкополосной фототерапии 311 нм, количество клеток на 100 кератиноцитов базального слоя эпидермиса (медианы).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о неполном нарушении меланогенеза в очагах витилиго и сохранении в депигментированной коже резидуальных меланоцитов, способных к репопуляции под действием средневолнового ультрафиолетового излучения. Установлена важная роль в патогенезе заболевания активации клеточных иммунных реакций, протекающих по цитотоксическому типу с вовлечением в патологический процесс супрессорно-цитотоксических CD8+ лимфоцитов, миграция которых в кожу коррелирует с уровнем меланинсодержащих клеток в зоне депигментации.

В результате проведенных исследований показана эффективность применения у больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм и лазерной ультрафиолетовой терапии с длиной волны 308 нм. Выявленные нами после курса узкополосной (311 нм) фототерапии восстановление меланогенеза и частичная нормализация клеточных иммунных реакций в очагах поражения обосновывают целесообразность применения у больных витилиго узкоспектрального диапазона 304-313 нм.

ВЫВОДЫ

  1. У больных витилиго, в отличие от здоровых добровольцев, состояние меланогенеза в очагах поражения характеризуется уменьшенным количеством клеток, экспрессирующих дифференцировочный меланоцитарный маркер Melan-A+, в зонах депигментированной, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи, а также меланинсодержащих клеток в депигментированной зоне. Однако, сохранение в зоне депигментации резидуальных Melan-A+ и меланинсодержащих клеток, в том числе у больных с большой длительностью заболевания, свидетельствует о неполном нарушении меланогенеза в очагах витилиго. 
  2. В патогенезе витилиго важную роль играет активация Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющаяся повышенной экспрессией на клетках кожи в очагах поражения активационных маркеров CD25 (рецептора ИЛ-2) и HLA-DR, а также увеличенным содержанием CD4+ и CD8+ лимфоцитов. В зоне депигментации уровень CD8+ лимфоцитов в эпидермисе коррелирует с количеством меланинсодержащих клеток (r=0,82; РБ<0,001), что свидетельствует о взаимосвязи нарушений процессов меланогенеза и миграции в кожу цитотоксических CD8+ клеток.
  3. Об активации иммунных процессов в коже свидетельствует повышенное содержание в очагах витилиго CD1a+ клеток в эпидермисе депигментированной, краевой и перифокальной нормально пигментированной кожи и CD83+ клеток в периваскулярных инфильтратах краевой зоны и зоны перифокальной нормально пигментированной кожи, активно участвующих в презентации антигенов. В зоне депигментации выявлена прямая корреляционная связь количества CD83+ клеток и CD4+ лимфоцитов (r=0,84; РБ<0,001).
  4. Узкоспектральное средневолновое ультрафиолетовое излучение диапазона 304-313 нм является эффективным средством терапии больных вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго. При облучении кожи ультрафиолетовым светом с длиной волны 311 нм и лазерным ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм положительный эффект наблюдается, соответственно, у 75,7% и 56% больных витилиго. Для получения выраженного клинического эффекта большинству больных требуется проведение длительного курса фототерапии (40-100 процедур на курс).
  5. Лечение больных витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов, но отличается большей безопасностью, поскольку не вызывает побочные реакции, свойственные псораленовым фотосенсибилизаторам (диспепсические явления, фотосенсибилизация глаз и кожи, развитие катаракты и рака кожи).
  6. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм, наряду с улучшением клинической картины заболевания, приводит к восстановлению процессов меланогенеза во всех 3-х зонах очагов витилиго, о чем свидетельствует нормализация после лечения содержания Melan-A+ и меланинсодержащих клеток в коже больных.
  7. После курса узкополосной (311 нм) фототерапии не обнаруживается существовавших до лечения различий между группами больных и здоровых добровольцев в содержании рецептора ИЛ-2 (CD25+) и CD1a+ клеток в эпидермисе, а также CD4+ лимфоцитов в периваскулярных инфильтратах кожи, что свидетельствует о частичной нормализации иммунных процессов в коже больных, получавших лечение. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение узкоспектральным ультрафиолетовым излучением диапазона 304-313 нм показано в качестве метода выбора взрослым и детям старше 7 лет, больным вульгарной, сегментарной, фокальной и акрофациальной формами витилиго.

2. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний к применению фототерапии проводят клинико-лабораторное обследование больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, консультацию терапевта (или педиатра), офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.

3. При распространенном витилиго применяют узкополосную (311 нм)  средневолновую ультрафиолетовую терапию с облучением всего тела, при ограниченных формах заболевания с площадью поражения менее 10% поверхности тела назначают локальное облучение очагов поражения эксимерным ультрафиолетовым лазером с длиной волны 308 нм.

4. При узкополосной (311 нм) фототерапии облучения начинают с дозы 0,1-0,36 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю, разовую дозу увеличивают каждую последующую процедуру на 2-20% до появления в очагах витилиго слабой или умеренно выраженной асимптомной эритемы, после чего оставляют постоянной.

5. Облучения ультрафиолетовым лазером при расположении очагов витилиго на лице, шее, в подмышечных впадинах начинают с дозы 0,05 Дж/см2; при расположении очагов поражения на туловище, конечностях - с дозы 0,1-0,15 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю, разовую дозу увеличивают в зависимости от индивидуальной переносимости каждую последующую процедуру на 0,05-0,15 Дж/см2 до появления в очагах депигментации асимптомной незначительной эритемы, после чего её оставляют постоянной.

6. Для достижения выраженного эффекта больным целесообразно проведение продолжительного курса, включающего при узкополосной (311 нм) фототерапии 50-100 процедур, при лечении ультрафиолетовым лазером - 40-60 процедур и более.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 

  1. Прошутинская Д.В. Восстановление пигментации в очагах витилиго различной локализации под действием узкополосной (TL-01, 311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии // Сб. тез. науч. раб. IX Всерос. съезда дерматовенерологов. - М., 2005. - С.110-111.
  2. Волнухин В.А. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (УФВ 311 нм) – новый эффективный метод лечения больных витилиго / Волнухин В.А., Самсонов В.А., Прошутинская Д.В. и др. // Вестн. дерматол. венерол. – 2005. - №3. –  С. 36-38.
  3. Волнухин В.А. Результаты лечения больных псориазом и витилиго эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм / Волнухин В.А., Горяйнова С.Е., Прошутинская Д.В. и др. //  Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП: Сб. тр. конф./ Под ред. проф. Ю.С. Бутова. - М.: РГМУ, 2005. – С. 13.
  4. Прошутинская Д.В. Оценка содержания растворимого рецептора к интерлейкину-2 и показателей интерферонового статуса в крови детей, больных витилиго // Вестн. дерматол. венерол. – 2006. - №5. – С. 66-68.
  5. Прошутинская Д.В. Применение эксимерного ультрафиолетового лазера в лечении витилиго / Прошутинская Д.В., Боровая О.В., Волнухин В.А. // Вестн. эстет. мед. – 2006. - №2. – С. 25-26.
  6. Прошутинская Д.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение в терапии детей, больных витилиго // Вестн. дерматол. венерол. – 2006. - №6. –  С. 15-17.
  7. Прошутинская Д.В. Витилиго. // Дерматовенерология: Клин. рекомендации  /Под ред. А.А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 116-126. 
  8. Прошутинская Д.В. Новые методы фототерапии больных витилиго / Прошутинская Д.В., Волнухин В.А., Боровая О.В. и др. // Вестн. последипломного мед. образования. - 2007. - №1. – С. 33-34.
  9. Прошутинская Д.В. Эффективность узкоспектральной УФВ-терапии больных витилиго с большой длительностью заболевания // Тез. науч. раб. II Всерос. Конгр. дерматовенерологов. -  СПб., 2007. – С. 89.
  10. Прошутинская Д.В. Уменьшение прогрессирования витилиго под действием ультрафиолетовой фототерапии // Тез. науч. раб. II Всерос. Конгр. дерматовенерологов. – СПб., 2007. – С. 89-90.
  11. Жилова М.Б. Анализ клинической эффективности фототерапии у детей и подростков, больных дерматозами / Жилова М.Б., Прошутинская Д.В. // Тез. науч. раб. II Всерос. Конгр. дерматовенерологов. – СПб., 2007. – С. 56.
  12. Прошутинская Д.В. Динамика содержания дендритных клеток в коже больных витилиго под действием узкоспектральной ультрафиолетовой терапии / Прошутинская Д.В., Волнухин В.А., Вавилов А.М. и др.// Вестн. последипломного мед. образования. - 2007. - №3-4. – С. 33-34.
  13. Прошутинская Д.В. Об оптимальной продолжительности узкополосной (311 нм) средневолновой ультрафиолетовой терапии больных витилиго // Вестн. дерматол. венерол. - 2008. - №2. – С. 64-67.
  14. Прошутинская Д.В. Изучение иммунных нарушений у больных витилиго. Сб. аннотир. Докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». -  М., 2008. – С. 84-86.
  15. Кубанова А.А. Лечение больных псориазом и витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм. Медицинская технология № ФС-2006/254-У от 15 августа 2006 г./  Кубанова А.А., Волнухин В.А., Прошутинская Д.В. и др.// Вестн. дерматол. венерол. 2008. - №2. – С. 39-42.
  16. Кубанова А.А. Терапия больных псориазом, атопическим дерматитом и витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. Медицинская технология № ФС-2006/250 от 15 августа 2006 года./ Кубанова А.А., Самсонов В.А., Прошутинская Д.В. и др.// Вестн. дерматол. венерол. 2008. - №3. – С. 17-20.
  17. Волнухин В.А. Иммунофенотипическая характеристика клеточных инфильтратов в коже больных витилиго / Волнухин В.А., Прошутинская Д.В., Вавилов А.М. и др. // Вестн. дерматол. венерол. - 2008. - №3. – С. 37-43.
  18. Прошутинская Д.В. Нарушение меланогенеза у больных витилиго: состояние экспрессии меланоцитарного маркера Melan-A / Прошутинская Д.В., Волнухин В.А., Катунина О.Р. и др. //  Вестн. дерматол. венерол. – 2008. -№5. – С.70-76.
  19. Волнухин В.А. Сравнительная оценка эффективности узкополосной фототерапии (311 нм) и ПУВА-терапии больных витилиго / Волнухин В.А., Прошутинская Д.В., Жилова М.Б. // Тез. науч. работ X Всеросс. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. – С. 19.
  20. Прошутинская Д.В. Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов в очагах витилиго под действием узкоспектральной средневолновой терапии // Тез. науч. работ X Всеросс. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. – С. 33-34.
  21. Прошутинская Д.В. Влияние узкоспректрального средневолнового излучения на образование меланина в коже больных витилиго // Тез. науч. работ X Всеросс. съезда дерматовенерологов. - М., 2008. – С. 34.

Список использованных сокращений

ИЛ-2 – интерлейкин 2 

ПУВА-терапия – сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения диапазона 320-400 нм (УФА).

УФВ – ультрафиолетовое излучение диапазона В (280-320 нм).

РБ – рассчитанный уровень значимости, меньший порогового уровня значимости, определенного с учетом поправки Бонферрони.

VIDA (vitiligo disease activity) – индекс активности витилиго.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.