WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ПРИЗ

Евгения Вячеславовна

СОЦИАЛЬНАЯ КОМПЛЕМЕНТАРНОСТЬ ПРАВ

ПАЦИЕНТОВ И МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

14.02.05 Социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград 2011

Работа выполнена в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный консультант:        

Доктор медицинских наук, профессор ПАКУС Игорь Альдорадович

Официальные оппоненты

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

КУЧЕРЕНКО Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор

ШИПУНОВ Дмитрий Александрович

Доктор социологических наук, доцент

ДОНИКА Алена Димитриевна

Ведущая организация:        

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится 17 декабря 2011 года в 12 ч. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04  при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке  Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «  »  __________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор  Фирсова И.В.

Актуальность темы исследования. Современная ситуация в отечественном здравоохранении требует разработки целостной системы нормативного регулирования. Это должно, прежде всего, сказаться на улучшении качества медицинского обслуживания населения.  Поэтому в последние годы идет интенсивная работа над усовершенствованием прежних и разработкой новых законов в сфере здравоохранения. После ожесточенных споров был принят Закон РФ «Об обращении лекарственных средств» (2010), также не без труда в ноябре 2010 г. был введен в действие Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании». Особенно страстную полемику вызвал проект Закона РФ «Об охране здоровья граждан», призванного придти на смену устаревшим «Основам Законодательства РФ об охране здоровья граждан», действовавшим с 1993 года. Лейтмотивом законотворческой деятельности в данном направлении выступает защита прав пациентов на качественную медицинскую помощь. Но, во-первых, всегда в обществе существует группа людей, которые не считают принятые законы отвечающим этой принципиальной цели. А, во-вторых, многие положения этих законов остаются невостребованными или не выполняются.  Причина – в недостаточной проработанности социальной базы этих документов.

Дело в том, что проблема прав человека в современном обществе является одной из самых сложных и болезненных. С одной стороны, каждый человек имеет права и свободы уже потому, что он – человек. Но тогда от кого надо их защищать? Какие это права и являются ли они едиными для всех? Дело усугубляется тем, что представления о правах и свободах, раз выработанные, не остаются неизменными. Каждая новая историческая эпоха изменяет социальные параметры прав и свобод отдельной личности. Очевидно, что и в разных сферах общественных отношений значение проблемы прав человека не одинаково. Особую остроту она приобретает там, где непосредственно решаются вопросы жизни и смерти, здоровья и болезни. Именно в медицине как нигде отчетливо видна любая несправедливость, равнодушие, унижение человеческого достоинства. Если человек обладает известными естественными правами, данными ему от рождения только потому, что он – человек, то пациент обладает особыми правами, потому что он – человек страдающий, ограниченный в своей  свободе болезнью, а потому нуждающийся в большем внимании и сочувствии.

Само это положение не вызывает сомнений, но когда дело доходит до его реального воплощения, начинаются трудности. Во-первых, существует некий инвариант прав пациента, заложенный еще в гиппократовской и парацельсовской моделях отношений врача и пациента. Во-вторых, существуют особенности реализации различных моделей здравоохранения как социального института в различных странах и на различных исторических этапах. В-третьих, существует вполне конкретная реформа здравоохранения в России, которая еще не завершена, а потому вопрос об обеспечении прав пациентов пока находится в стадии решения.

Все эти детерминанты по-разному влияют на положение человека как потребителя медицинских услуг. Поэтому, прежде чем решать проблему защиты прав пациента в окончательном варианте, необходимо выяснить, кто и каким образом эти права защищает. Сделать это в терминах юридических наук не представляется возможным, так как они описывают весьма специфический круг проблем, относящихся к защите прав человека только как гражданина. Права пациента здесь можно рассматривать как включенное множество.

Так же неэффективно комплексное решение проблемы в терминах наук медицинских, поскольку они не имеют методов решения социальных проблем, да они и не относятся к их предмету. Оптимальным представляется рассмотрение вопроса в категориальном поле социологии медицины, поскольку здесь мы имеем возможность интеграции достоверного знания по данной проблеме, полученного из всех перечисленных дисциплин.

Защита прав пациента в современной медицине представляет собой ни что иное, как взаимодействие социальных субъектов. Однако общей отличительной чертой всех упомянутых и других документов по этим вопросам является отсутствие внятной социальной программы повышения уровня жизни и расширение стимулов к качественной работе самих врачей. Только в Национальном проекте «Здоровье» предусматривались меры по повышению уровня оплаты труда врачей, но – только оплаты, и то не всех. Очевидно, сохраняется старый подход, согласно которому профессия врача престижна сама по себе и не нужно предпринимать со стороны государства дополнительных усилий, чтобы привлечь людей к занятиям ею. В действительности, отношение к медицинским профессиям в обществе значительно изменилось. Уровень оплаты труда у них – один из самых низких среди структурированных профессиональных групп (Прошин В.А.,  2008),  возможность получения доходов за счет частной практики ограничена спросом  (Бармина Т.В., 2009), условия жизни – весьма скромные (Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. 2008). А в общественном сознании образ врача формируется негативными материалами СМИ (Кузнецов А.В. 2009) и сообщениями о врачебных ошибках, проступках и преступлениях (Мохов А.А., 2004). Пациенты воспринимают все просчеты и недоработки реформы здравоохранения как личные проступки врачей, с которыми они контактируют непосредственно: очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационарных больных, необходимость прибегать к платным услугам и т.п.  Отсюда – усиление психологической нагрузки на врачей (Гребенюк М.Ю., 2010). Кроме того, они испытывают информационные перегрузки в связи с интенсивным расширением номенклатуры ЛС и внедрением в медицину новых биотехнологий. Все это, в сочетании с традиционными рисками медицинской профессии дает право говорить о необходимости специальных мер по социальной защите врачей, при этом следует различать правовую и социальную защиту – первая является составной частью второй. Именно поэтому данная проблема также должна решаться в категориальном поле социологии медицины, а не медицинского права.

Главным препятствием в достижении социальной сбалансированности защиты прав пациентов и защиты прав медицинских работников является то, что эти две проблемы рассматриваются при выработке государственной политики изолированно. Поэтому необходимо показать социальный контекст их взаимообусловленности. 

Цель исследования – доказать закономерность социальной комплементарности прав пациентов и медицинских работников и разработать рекомендации по комплексному решению данной проблемы в отечественном здравоохранении.

Данная цель достигается решением следующих исследовательских задач:

  • выбрать методологию изучения соотношения прав пациентов и прав медицинских работников и определить параметры исследовательского поля;
  • изучить отношение пациентов и врачей к реализации права на качественную медицинскую помощь;
  • эксплицировать ситуацию врачебной ошибки как этико-правовой конфликт;
  • выделить и описать медико-социальные регуляторы обеспечения прав пациентов;
  • проанализировать состояние социальной защищенности медицинских работников в современной России;
  • описать деятельность институализированных и неинституализированных социальных субъектов защиты прав медицинских работников;
  • разработать систему повышения правовой грамотности медицинских работников как фактора гармонизации их отношений с пациентами;
  • предложить рекомендации по усилению роли социологии медицины в решении проблемы комплементарности прав пациентов и медицинских работников на современном этапе развития отечественного здравоохранения.

Объект исследования – социальные взаимоотношения пациентов и медицинских работников.

Предмет исследования – взаимосвязь прав пациентов и прав медицинских работников.

Гипотеза исследования. Права пациента являются неотъемлемой составной частью прав человека. Однако пациенты относятся к группе наиболее уязвимых членов общества в силу известных физиологических причин. Следовательно, должны существовать, и существуют особые нормативы по отношению к их правам. Исполнение этих нормативов возложено на определенные социальные субъекты, которые несут ответственность, как формальную, так и неформальную, за соблюдение прав пациентов. Эффективность их деятельности зависит от а) четких предписаний социальной роли, б) наличия системы социального взаимодействия между этими субъектами и в) информированности пациентов об этих социальных субъектах и распределении ролей между ними.

В настоящее время системы как таковой не существует. Это объясняется как тем, что цель ее создания не ставилась, так и тем, что в последние годы наше общество переживало трудный период переформирования своей социальной структуры. Более того, изменилась и конфигурация прав пациентов при переходе от патерналистской модели здравоохранения к поливариантной. Принцип уважения автономии пациента как базовый для успешного обеспечения его прав является для нас новым и пока применяется на практике весьма ограниченно. Пациенты не имеют отчетливого представления о своих правах и о том, кто и как призван их защищать. Следовательно, необходима четкая система взаимодействия специально организованных субъектов, о которых пациенты бы знали и к которым могли обратиться в трудных ситуациях. Некоторые из них уже существуют, а некоторые – только создаются.

Медицинские работники представляют собой специфическую профессиональную группу, отличающуюся высоким уровнем квалификационной дифференциации (врачи, средний медперсонал, младший медперсонал, администраторы и т.п.) и телеологическими (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличиями. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению, с постоянными рисками. Наибольшая нагрузка ложится на врачей, которые выполняют свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача имеют непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества.

В то же время, условия их труда, материальное обеспечение, условия повышения квалификации, моральный статус в глазах пациентов не соответствуют их социальной значимости. Низкий уровень финансирования, неразработанность юридических норм профессиональной деятельности, негативное отношение СМИ – все это позволяет говорить о низком уровне социальной защищенности врачей и других медицинских работников. Для того чтобы тенденция падения престижа врача в обществе не стала необратимой, необходимо определить доступные способы его социальной защиты, распределение функций между субъектами этой защиты и конкретные меры по ее реализации. Это можно сделать на материале комплексного социологического исследования.

В то же время нельзя подходить к вопросу комплементарности прав пациентов и прав медицинских работников механистически: нельзя считать, что права пациента симметричны обязанностям врача, а права врача симметричны обязанностям пациента, тем более, что понятие «обязанности пациента» слабо формализовано по этическим причинам. Следовательно, необходимо выяснить общие закономерности их взаимосвязи по принципу изоморфизма.

Защищать права пациентов может только человек, который сам чувствует себя социально защищенным, следовательно, не может быть двух отдельно взятых проблем - прав пациентов и прав медицинских работников – это одна комплексная медико-социологическая проблема.

Научная новизна исследования заключается в доказательстве закономерного характера социальной комплементарности прав пациентов правам медицинских работников и в разработке рекомендаций по оптимизации отношений в этой сфере.

Диссертант показал, что гарантом прав пациентов и прав медицинских работников выступает государство, которое обеспечивает экономическое юридическое регулирование в данной сфере. Однако в настоящее время это регулирование носит бинарный характер с преобладанием нормативной регламентации защиты прав пациентов.

Диссертант доказал, что социально-правовая незащищенность медицинских работников негативно влияет на их роль в системе защиты прав пациентов. Но одно только повышение внимания к проблемам медицинских работников эту проблему не решит. Необходимо законодательно закрепить зависимость удовлетворения потребностей пациентов в качественном медицинском обслуживании от уровня социальной защищенности медицинских работников.

Диссертант  выявил асимметричность прав пациентов и прав медработников в современном российском обществе и определил ее как  закономерность их социальных взаимоотношений, доказав, что соблюдение прав пациентов непосредственно зависит от соблюдения прав медицинских работников, тогда как права последних зависят от прав первых опосредованно – через специально разработанную документированную регламентацию.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

  1. Современные российские пациенты обладают достаточной информацией о том, что они имеют определенные права на качественную медицинскую помощь, но не знают их полного перечня. Анализ обращений граждан по поводу нарушения их прав в сфере медицинского обслуживания показывает, что общественные организации по защите прав пациентов известны им значительно хуже, чем структуры государственные. Однако, доверие и к тем, и к другим, невысоко.
  2. Выступление пациентов в защиту своих прав часто носит спонтанный  характер, поскольку многие из них не осознают свою социальную роль как пациентов. Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помощь бесплатно. Именно так отражается в сознании большинства пациентов система ОМС. Низкая правовая грамотность пациентов является одним из  препятствий в реализации государственных гарантий оказания качественной медицинской помощи.
  3. Пациенты не относятся к медицинским работникам как к субъектам защиты своих прав. Даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают, в основном,  моральные, а не юридические  претензии. Более конкретные суждения относятся только к платным медицинским услугам. Но здесь пациенты демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают  юридические лица. Это провоцирует претензии к медицинским работникам, латентно угрожающие соблюдению их прав.
  4. Различные социальные агенты (СМИ, общественные организации, сами пациенты и др.) считают наиболее опасным нарушением прав пациентов врачебные ошибки, рассматривая их не только и не столько как клиническое заблуждение, а как социальный факт. Однако данный факт обусловлен, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими влияниями. Ситуация врачебной ошибки – это ситуация конфликта интересов врача и пациента, поскольку врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. Ответственность за нанесенный вред должны брать на себя страховые компании, тогда будет обеспечено соблюдение прав и врача, и пациента.
  5. Медицинские работники в современной России могут рассматриваться как незащищенная профессиональная группа по следующим причинам:
  • Экономическим (оплата труда непропорциональна трудовым затратам).
  • Юридическим (правовая незакрепленность социальных гарантий).
  • Профессиональным (необходимость непрерывного повышения квалификации, большие нервно-психические и физические нагрузки, незастрахованные профессиональные риски).
  1. Главным гарантом прав медицинских работников выступает государство, но в соответствующих документах государственного уровня врачи как незащищенная группа не рассматриваются. Государство частично, передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном - ограничивается принятием законов, которых, во-первых, недостаточно, а, во-вторых, выполнение их слабо контролируется.
  2. Сами медицинские работники не выступают как самостоятельный социальный субъект защиты своих прав по следующим причинам:
  • Они имеют ограниченные представления о смысле социальной защищенности;
  • Большое количество альтруистов в профессии препятствует активным социальным выступлениям.
  • Содержание профессиональной роли не предполагает отказа в помощи даже тогда, когда права самого медицинского работника нарушены.

8. Специфическое положение профессиональной группы медицинских работников в обществе делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни. Такими институализированными социальными субъектами выступают государство и профсоюзы, а неинституализрованными – общественные организации самих врачей и независимые этические комитеты ЛПУ.

  1. Уровень правовых знаний медицинских работников не соответствует в полной мере статье 54 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан», в соответствии с которой сертификат специалиста выдается при наличии необходимых знаний законодательства в области охраны здоровья граждан. Низкий уровень правовой грамотности является фактором риска в соблюдении прав медицинских работников.
  2. Для того, чтобы устранить данный фактор риска, правовая подготовка медицинских работников, должна включать 3 этапа: додипломный уровень, последипломный уровень и непрерывное профессиональное развитие с дифференциацией объемов и качества правовой подготовки на каждом из указанных этапов.
  3. Новый Закон РФ «Об охране здоровья граждан» достаточно полно регламентирует социальные гарантии прав пациентов, но, как и прежний документ - Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» - не содержит достаточного перечня социальных гарантий прав медицинских работников. Кроме того, в нем не учтена комплементарность прав пациентов и прав медицинских работников.

Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины, однако, междисциплинарный характер проблемы обусловил применение методологии таких наук как юриспруденция, психология, биоэтика. Широко применялись общенаучные подходы, такие как общая теория систем, структурно-функциональный анализ, принцип единства исторического и логического, логическая индукция.

Выбор методологии исследования определялся классическими работами по социологии медицины ( А.В.Решетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о роли государства в социальной защите медицинских работников (Котлер Ф., Герасименко В.В., Малахова Н.Г.), к юридической социологии при анализе юридической защиты данной профессиональной группы (Мохов А.А., Сергеев Ю.Д.). Проблема социальной защищенности интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав человека (Седова Н.Н., Петров А.В., Силуянова Т.В., Щепин О.Д.).

В диссертации использованы такие общенаучные методы исследования как структурно-функциональный анализ и системный подход.

Подтверждением теоретических положений работы служили данные конкретных социологических исследований (КСИ), проведенных автором. При проведении КСИ использовались методы анкетного опроса, интервью, фокус-групп.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что его материал и выводы могут быть использованы при разработке нормативной базы здравоохранения, в частности, регламентации деятельности субъектов защиты прав пациентов и медицинских работников, в перераспределении функций между ними.

Теоретические положения диссертации могут способствовать более глубокой проработке принципа уважения автономии врача и пациента, внедрению этого принципа в медицинскую практику. Исследование позволило выяснить степень социальной незащищенности медицинских работников как высоко дифференцированной профессиональной группы по юридическим, экономическим, праксеологическим и этическим критериям. Выяснена недостаточность роли государства в социальной защите этой группы, ограниченность роли профессионального союза, предложена в качестве перспективной модель социальной защиты медицинских работников на основе социального партнерства страховых компаний (страхование профессиональной ответственности), медицинских ассоциаций и этических комитетов ЛПУ.

В связи с этим результаты исследования могут быть использованы в разработке Закона РФ о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, в корректировке социальной политики в регионах в сфере здравоохранения, в детализации тактики профсоюзного движения, при организации этических комитетов ЛПУ, Положения о которых должны включать задачи социальной защиты  медицинских работников.

Материалы исследования могут быть использованы в курсе социологии медицины, биоэтики, медицинского права, экономики здравоохранения, охраны здоровья и организации здравоохранения.

Апробация работы проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2007, Казань, 2009, 2011, Киев, 2010, Волгоград, 2007, 2010, Львов, 2009, Красноярск, 2010, Ростов-на-Дону, 2004, 2011, Саратов, 2010 и др.). Диссертант участвовал в обсуждении проектов законов РФ «Об обращении лекарственных средств», «Об обязательном медицинском страховании», «Об охране здоровья граждан» в открытых дискуссиях на практических конференциях и в Интернет-дискуссиях.

Результаты исследования по изучению правовой грамотности медицинских работников реализованы в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения № 1 и кафедре управления и экономики здравоохранения ФПК Ростовского Государственного медицинского университета с целью улучшения правовой подготовки студентов и врачей в сфере охраны здоровья населения. Разработаны методические рекомендации по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности, которые изданы Ростовским Государственным медицинским университетом и предназначены для руководителей ЛПУ, врачей и среднего медицинского персонала. МУ «Управление здравоохранения г.Ростова-на-Дону» разработаны мероприятия по повышению правовой грамотности медицинского персонала.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 40 научных работ, из них 16 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех разделов (9 глав), Заключения, Списка литературы (348 источников) и Приложений. Объем работы – 418 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ        обосновывается актуальность проблемы, формулируются цели и задачи исследования, характеризуется его научная новизна, практическая и теоретическая значимость.

РАЗДЕЛ I. «ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И ВЫБОР МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит две главы.

Глава 1. «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» посвящена обсуждению методологии изучения соотношения прав пациентов и прав медицинских работников в социологии медицины (§1.1), характеристике прав пациента в Российском законодательстве (§1.2) и обзору литературы, посвященной защите прав медицинских работников в современной России (§1.3).

Итогом обсервационного исследования с применением контент-анализа основных источников стали следующие выводы:

    1. Ключевым остается вопрос о том, как именно нужно регулировать качество оказания медицинской помощи, чтобы, с одной стороны удовлетворить право пациента на автономию, а с другой – добиться положительного эффекта лечения. Другими словами, на основе приведенных в данной главе методологических посылок должна быть решена проблема комплементарности автономии пациента и автономии врача, гармонизации их прав и обязанностей по отношению друг к другу.
    2. Внимание к правам пациентов в России в последние годы проявляется большое. Они расширены как в проекте нового Закона РФ «Об охране здоровья граждан», так и в Законе РФ «Об обязательном медицинском страховании». Образуются новые, легитимизированные МЗ и СР РФ, пациентские организации. Но можно ли сказать, что права медицинских работников защищаются столь же настойчиво и массово?
    3. Частнопрактикующие специалисты-медики уже пришли к понимаю того, что им необходимо «отвоевывать» свои права у государства. Изменение социальных установок врачей, занятых в государственном секторе, их стремление увеличить собственный властный ресурс, способствует возникновению определенной профессиональной идеологии, коллегиальной культуры, которая, в последующем, приведет к трансформации социального статуса. И здесь как раз известный риск представляет увлечение медикализацией, которая видимо повышает профессиональный статус, но, на самом деле, увеличивает зависимость пациентов от врачей и, следовательно, порождает новые социальные диспропорции.

В Главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» обсуждаются  общие принципы методики проведения исследования респондентов-пациентов (§2.1­), методика исследование мнений врачей (§2.2), социологические техники исследования правовой грамотности врачей (§2.3) и особенности применение метода фокус-групп в медико-социологическом исследовании. Здесь же дана характеристика исследовательского поля.

РАЗДЕЛ II «ПРАВА ПАЦИЕНТОВ» посвящен результатам исследования отношения социальных субъектов к правам пациентов в России. В Главе 3 «ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ К РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА НА КАЧЕСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ»  интерпретируются данные социологического исследования, проведенного автором. Методологической посылкой этой интерпретации являлось выдвинутое диссертантом положение о том, что права пациентов, равно как и права медицинских работников реализуются в процессе их социального взаимодействия.

В ходе исследования подтвердилась гипотеза о том, что главными субъектами оценки качества медицинской помощи выступают ее потребители – пациенты. Они же инициируют защиту своих прав в этой области. Проблема пациента как субъекта защиты своих прав на качественную медицинскую помощь имеет достаточно хорошее методологическое обоснование в концепции прав человека. Однако это – теория. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты. Такая позиция находится в русле широко распространенной в России патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Выяснилось, что большинство пациентов считает «нарушителями» своих прав…врачей, что также полностью соответствует патерналистским установкам. Претензии заключаются в следующем (табл.1)

Таблица 1. Претензии пациентов по поводу нарушения их права на качественное медицинское обслуживание

плохие врачи

31

платное медобслуживание ("за все нужно платить, даже со страховым медицинским полисом")

15

плохая организация работы медицинских учреждений ("не попасть к врачу - не хватает талонов")

13

плохое лекарственное обеспечение стационаров, трудности с получением льготных рецептов

13

общее обнищание медицины (неукомплектованность поликлиник специалистами; закрытие поселковых медпунктов и т. д.)

4

В целом же образ врача в глазах пациентов не ассоциируется с субъектом защиты его прав. Даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают только моральные претензии. Более конкретные суждения касаются только сферы оплаты медицинской помощи. Но здесь пациенты демонстрируют правовую неграмотность или правовые идеи, характерные для советского общества. Это типично как для тех, кто хорошо относится к врачам, так и для тех, кто относится к ним отрицательно. Пациенты считают предоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица). Моральные претензии в оценках пациентов преобладали, что позволило сделать следующий вывод: либо пациенты придают главное значение соблюдению своих прав и четкости нормативной регуляции в оказании медицинской помощи, либо самым слабым звеном в системе оказания медицинской помощи является именно нормативная составляющая.

К сожалению, позиция врачей, в целом, оправдывает негативные экспектации пациентов. Во-первых, большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи.  Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги – это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

Парадокс патернализма состоит в том, что, беря на себя всю ответственность за пациента, врач берет на себя защиту прав пациента… от себя самого (рис.1)

Рис.1. Графический портрет пациента, отвечающего экспектациям врачей

А для пациента возложение всей ответственности за лечение на врача означает, фактически, отказ от своих прав. Исключением является ситуация, когда констатируется врачебная ошибка, она рассматривается специально в Главе 4 «ПРАВА ПАЦИЕНТОВ В СИТУАЦИИ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ».

Случай врачебной ошибки является самым сложным в интерпретации соблюдения прав пациентов является. С одной стороны, фиксируется вред, нанесенный пациенту и, следовательно, нарушение его права на качественную медицинскую помощь. С другой стороны, виновник нанесения этого вреда неочевиден, поскольку врач мог нанести его по независящим от него самого обстоятельствам. В диссертации принято традиционное понятие «врачеб­ная ошибка» как невиновное причинение вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям. Исследование проводилось как поиск ответа на вопрос, нарушает ли права пациента врач, когда совершает ошибку? Использовалась методика, апробированная А.А.Андреевым (2006). Анализировались дискуссии а) в научной литературе – обсервационное исследование, б)  в средствах массовой информации – контент-анализ публикаций и в) в среде специалистов-практиков – фокус-группа. Выяснилось, что в научных дискуссиях господствует подход, предложенный Давыдовским, согласно которому врачебная ошибка – это непредумышленное действие. Следовательно, она наносит вред, но не нарушает права пациента. Но тогда юридическое наказание за врачебную ошибку нарушает права врача. Эту коллизию не разрешают, а, наоборот, усугубляют СМИ. Контент-анализ данных публикаций, кроме фиксации оценочных позиций СМИ и автора, позволил сделать следующие наблюдения:

  1. Количество новостных Интернет-публикаций, посвященных врачебным ошибкам или просто содержащих ссылку на них, постоянно растет.
  2. Термин «врачебная ошибка» используется СМИ в трех значениях:
    • Неправильные действия врача, произведенные по независящим от него причинам, а потому не позволяющие признать его виновным в причинении вреда – 12% упоминаний.
    • Любые действия, как врачей, так и медперсонала, нанесшие вред пациенту. Вред в данном случае понимается во всех 4-х смыслах – 62%.
    • Преступления врачей, повлекшие гибель пациента – 26% .

В одной и той же публикации могут использоваться все три значения, но чаще присутствует какое-то одно.

3. Отличия в трактовке тех или иных случаев нанесения вреда средствами массовой информации и научными публикациями проявляются в следующем:

  • Согласно критериям исследования, выведенным из анализа научных публикаций1
  • , представленные случаи можно оценить как врачебные ошибки в 20% (из них 10% проблематичны, поскольку дела находятся в процессе расследования или переданы в суд, но решение по ним не принято). Те же случаи оцениваются СМИ как врачебные ошибки в 39% (под вопросом только случай в одной публикации).
  1. Термин «халатность» СМИ употребляют по отношению к  (19%) случаев, в научной публикации можно было бы применить термин «преступная халатность» (31%), более того, с юридической точки зрения необходимо дифференцировать «преступную халатность, повлекшую тяжкие последствия» и не повлекшую таковых.
  2. По критериям научных публикаций, принятым в данном исследовании, 11% случаев можно характеризовать (достоверно или вероятно) как несчастные случаи, не имеющие отношения к выполнению человеком роли пациента данного ЛПУ. По оценке СМИ только один случай можно оценить таким образом.

Содержательный анализ понятия «врачебная ошибка» проводился по результатам фокус-группы. Обработка ее протокола позволила сделать вывод, что и специалисты, и неспециалисты согласны: врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники были согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок. Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ. Но пока страховые компании обеспечивают права пациента только в рамках Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании» (2010).

А какие социальные субъекты вообще ответственны за соблюдение прав пациентов? Ответу на этот вопрос посвящена Глава 5 «МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ».

То, что защита прав пациентов является задачей социальной, ни у кого не вызывает сомнения. Но, как показало наше предыдущее рассмотрение, связь между реализацией пациентом своих прав и качеством предоставляемых услуг, не является очевидной ни для пациентов, ни для врачей. Поэтому мы решили проанализировать деятельность конкретных социальных субъектов, которые отвечают за реализацию прав пациентов на качественное медицинское обслуживание и посмотреть, как в их деятельности выполняется эта  задача.

Условно можно разделить всю систему такой регуляции на три блока:

  • корпоративные регуляторы (их формируют и реализуют органы здравоохранения, руководствуясь профессиональными целями);
  • этические регуляторы (независимые структуры, деятельность которых основана на инварианте представлений о справедливой, доступной и качественной медицинской помощи, в нашем случае это этические комитеты ЛПУ);
  • юридические регуляторы (законодательные акты, в которых закреплены конкретные права пациентов и медицинских работников как граждан государства).

Поскольку юридические регуляторы уже рассматривались в главе 1 и главе 3, здесь характеризуются только корпоративные и этические. Исследование проводилось на территории Волгоградской области, где накоплен значительный потенциал по разработке и внедрению системы непрерывного поддержания качества оказания медицинской помощи, являющегося наиболее перспективной моделью управления качеством, позволяющей получать необходимую для принятия оперативных управленческих решений информацию. На территории Волгоградской области с 2002г.  в медицинских учреждениях  государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения созданы  клинико-экспертные  комиссии, которые и осуществляют функцию контроля качества.

При проведении структурного анализа выявленных в 2009 г. дефектов в  медицинских учреждениях в процентном соотношении: организационные дефекты – 66 %; тактические дефекты – 23,2%; лечебно-диагностические – 10,8%. Среди организационных дефектов на первом  месте (19%) - «небрежное оформление медицинской документации», на втором месте (9%)– «дневниковые записи не отражают тяжесть течения заболевания, эффект от проводимой терапии, на третьем месте (7 %) - «отсутствует план лечения  и обследования больного» и «отсутствие записи заведующих отделениями в медицинской документации». Среди тактических дефектов на первом  месте  (15%) - «позднее обращение за помощью»; на втором месте (11%) – «отсутствие консилиума и осмотра необходимых специалистов»; на третьем месте - (9%) «несвоевременное выполнение или отсутствие необходимых диагностических или лечебных мероприятий». Среди лечебно-диагностических дефектов 54,8% составляют дефекты диагностики, 34,6 % - дефекты лечения –-  то есть из общей  группы лечебно-диагностических дефектов превалируют дефекты диагностики и, в меньшей степени, дефекты лечения. При этом на первом  месте - «диагностические мероприятия проведены не в полном объеме»;  на втором месте - «недооценка или неправильная интерпретация заключения инструментальных и лабораторных методов исследования; на третьем месте - «лечение проводилось не в полном объеме».

Анализ корпоративных регуляторов качества медицинской помощи, представленных в Волгоградской области специально созданными клинико-экспертными комиссиями, показал, что клинико-экспертные комиссии осуществляют регулирование профессиональной деятельности медицинских работников на операциональном уровне. Он является базовым при оказании медицинской помощи, но не может сам по себе обеспечить ее высокое качество. Клинико-экспертные комиссии не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, поскольку предмет их интереса требует высокого уровня медицинской компетенции. Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии решений не оцениваются и не учитываются КЭК в процессе экспертизы. Целью их деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания медицинской помощи.

Вывод подтверждает предположение о том, что работа КЭК необходима, но не достаточна для целостного регулирования качества оказания медицинской помощи и соблюдения прав пациента на охрану здоровья. Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медицинских услуг и является сугубо корпоративной.

В последние годы в лечебных учреждениях стали создаваться этические комитеты. Особая значимость этического регулирования деятельности и отношений, возникающих в ходе организации и оказания ме­дицинской помощи, определяется самой природой медицины, гуманистическими истоками ее возникновения и последующей социальной институционализации. Однако этическая экспертиза, необходимая для определения качества медицинской помощи в целом, связана не со всеми компонентами контроля этого качества. Как известно,  принято выделять три составляющие качества меди­цинской помощи: структурное качество; качество технологии; качество результата. Диссертант рассмотрел возможную роль этических комитетов при реализации всех трех составляющих и сделал вывод, что при аттестации и сертификации медицинских работников необходимо ввести дополнительные параметры. Если речь идет об экзамене или тестировании, контрольные вопросы должны содержать задания по биоэтике, либо в виде тестов, либо в виде ситуационных задач. Если же аттестация предусматривает анализ документов и собеседование, то к документам необходимо приложить экспертное заключение этического комитета, содержащее вывод о соответствии/несоответствии деятельности данного медицинского работника принятым этическим стандартам.

Этические претензии к медицинским работникам в вопросе о качестве результата могут быть условно представлены следующим образом:

по поводу выздоровления

оно не является таковым

по поводу улучшения

оно носит временный характер и не может считаться результатом лечения

по поводу результата “без перемен”

использовались неправильные методы лечения

по поводу результата “перевод”

решение не обосновано, является попыткой избавиться от сложного больного

по поводу результатов “ухудшение” и “смерть”

этический комитет выносит решение только по представлению администрации, поскольку это является предметом специального рассмотрения.

В диссертации продемонстрирована техника этической экспертизы нормативных документов на примере обсуждения Закона РФ «Об обращении лекарственных средств» и показано, что этическая экспертиза Закона РФ «Об обращении лекарственных средств» была проведена некорректно, в связи с чем данный Закон не учитывает прав и обязанностей граждан – потребителей лекарственных средств, хотя и ограничивает права врачей и фармацевтов в их пользу.

И здесь опять встает вопрос о соотношении прав пациентов и прав медицинских работников. Для его решения права последних должны быть специально проанализированы, что и сделано в РАЗДЕЛЕ III «ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ».

В Главе 6 «СОСТОЯНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИЩЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ» отмечается, что Реформа отечественного здравоохранения ставит своей целью повышение качества медицинского обслуживания населения, переход к более высоким стандартам охраны здоровья (Отчет Минздравсоцразвития,  2008). Однако, общей отличительной чертой всех документов по этим вопросам является отсутствие внятной социальной программы повышения уровня жизни и расширение стимулов к качественной работе самих врачей. Только в Национальном проекте «Здоровье» предусматривались меры по повышению уровня оплаты труда врачей, но – только оплаты, и то не всех, а только участковых терапевтов. Очевидно, сохраняется старый подход, согласно которому профессия врача престижна сама по себе и не нужно предпринимать со стороны государства дополнительных усилий, чтобы привлечь людей к занятиям ею. В действительности, отношение к медицинским профессиям в обществе значительно изменилось В исследовании данной проблемы мы исходим из следующего.

Врачи представляют собой специфическую профессиональную группу, имеющую квалификационные (по отношению к другим медицинским работникам) и телеологические (по отношению к любым другим профессиональным группам) отличия. Их деятельность связана с высокой степенью нервно-психического и физического напряжения, исключительной социальной ответственностью, необходимостью большого объема специальных знаний и умений, способностью к их творческому применению, с постоянными рисками. Врач выполняет свои профессиональные функции вне зависимости от места и времени. Результаты работы врача имеют непосредственный социальный эффект, от которого во многом зависит не только жизнь конкретных людей, но и стабильность общества в целом. Все это позволяет говорить о том, что представители данной профессиональной группы имеют особую ценность для общества.

В то же время, условия их труда, материальное обеспечение, условия повышения квалификации, моральный статус в глазах пациентов не соответствуют их социальной значимости. В работе проведен социологический анализ данной проблемы по нескольким переменным, заданным программой исследования. Их значения определены по результатам опроса.

  1. Фактическая продолжительность рабочего времени врачей, в отличие от установленного, указывает на реальную загрузку в течение недели. У 1/3 врачей эти величины совпадают. Еще у одной трети врачей фактическое время работы превышает установленное от 1 до 10 часов. Оставшаяся треть врачей работают с превыше­нием установленного более чем на 10 часов.
  2. Меньше половины врачей (40%) согласны с  интенсивностью и объемом выполняемой работы. Большинство считает, что интенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности.
  3. 10% респондентов не чувствуют усталости после окончания рабочего дня, аб­солютное большинство такую усталость чувствуют, причем 16%, по их оцен­кам, устают очень сильно.
  4. 49% респондентов готовы больше работать, чтобы больше зарабатывать.
  5. Наиболее высоко оцениваются трудовые отношения, содержание труда и гигиена труда. Наиболее низко - действующие принципы оплаты труда: справедливость распределе­ния заработка, возможности для хорошего заработка, адекватность заработ­ка профессии врача.
  6. Средний размер заработной пла­ты врачей обследованных регионов составляет около 8 000 рублей (в Волгоградской области — 7 870 рублей, в Ростовской области — 9 370). Самый низкий заработок - 4 800 рублей (10%).

75% врачей считает, что их труд оплачивается по справедливости, 25% считают, что это бывает иногда, 57% дали твердые отрицательные оценки.

  1. Скорее и полностью удовлетво­рены своей работой 52%, скорее и совершенно не удовлетворены — 12%.

Подробный анализ этих и других подобных показателей послужил основанием для заключения о том, что условия труда и уровень его оплаты позволяют отнести врачей к слабо защищенной профессиональной группе.

Сами врачи дифференцированно воспринимают социальную и правовую защищенность. При этом социальная защищенность в профессии трактуется ими достаточно узко – как совокупность тех льгот и благ, которые они могут получить именно как профессионалы сферы здравоохранения. Этот вывод легко проследить по материалам проведенного опроса.

Представление о социальной защищенности у врачей проявляется и в том, что они весьма настойчиво в своих интервью говорят о необходимости специальных программ социальной защиты для медицин­ских работников. В отношении выбора средств обеспечения их социальной защищен­ности врачи демонстрируют как патерналистские, так и вполне либераль­ные установки. Наиболее настойчиво о необходимости социальной защиты врачей, поддержания их здоровья, принятия рекреационных программ говорят медики предпенсионного и пенсионного возрастов. Молодые же врачи в качестве главных стимулов для себя называют деньги, программы обеспечения жильем, программы повышения квалификации, иногда льго­ты по оплате жилья.

Искусственно создаваемый в последнее время, особенно в СМИ, негативный образ врачей приводит, по мне­нию медиков, к тому, что пациенты достаточно безапелляционно, а иногда просто агрессивно заявляют об обязанностях врачей по отношению к ним. Демонстрируемый пациентами негативизм в отношениях с врачами можно рассматривать как латентное нарушение их прав. Получается, что врачи не защищены ни в моральном, ни в финансовом отношении. Этот факт, а также ограниченные представления врачей о смысле социальной защищенности и наличие большой группы альтруистов в профессии делает необходимым привлечение других социальных субъектов к обеспечению их прав и свобод, достойного уровня жизни и чувства удовлетворенности профессиональной деятельностью.

В Главе 7 «ИНСТИТУАЛИЗИРОВАННЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ СУБЪЕКТЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ» высказано утверждение, что Институализированными социальными субъектами выступают государство и профсоюзы, поскольку защита прав граждан и социальных групп является целевой функцией их существования именно как социальных институтов. Но, как было показано в предыдущей главе, профессия врача, обладая высоким социальным смыслом, в правовом отношении остается, практически, не защищенной со стороны государства. Оно, частично, передает свои функции другим социальным субъектам, а в остальном - ограничивается принятием законов, которых, во-первых, недостаточно, а, во-вторых, выполнение их слабо контролируется.  Мы показали на материале комплексного социологического исследования, что врачи являются незащищенной профессиональной группой в силу нескольких причин – экономических, юридических и специфически профессиональных. Главным гарантом прав врачей выступает государство (см. §1.3 данной работы), но в соответствующих документах государственного уровня врачи как незащищенная группа не рассматриваются.

Профессиональный союз медицинских работников имеет свои отличия, поскольку в него входят профессионалы разной квалификации: администраторы здравоохранения, врачи, средний и младший медицинский персонал. Но для целей нашей работы важен не сам по себе структурно-функциональный или институциональный анализ профсоюза медицинских работников, а их способность защищать права и интересы профессиональной группы врачей. Поэтому мы провели специальный опрос врачей в Волгоградской области, чтобы выяснить этот вопрос.

Для того, чтобы сформировать у респондентов интерес к вопросам анкеты и, тем самым, сконцентрировать их внимание, мы первым задали вопрос о тех благах, которые несет в себе членство в профсоюзе. Нужно отметить, что на этот вопрос ответили все, без исключения опрошенные. Они имели возможность отметить несколько позиций, и воспользовались ею. В графе «другое» были ответы:  «Мне помогли в лечении матери», «Помогали получить квартиру», «Делали подарки в юбилейные дни рождения». Но подобные ответы дали всего 20 человек, и мы их не учитывали в обобщении.

На прямой вопрос об эффективности деятельности профсоюзов ответы распределились следующим образом (табл.2).

Таблица 2. Считаете ли Вы деятельность своего профсоюза достаточно эффективной?


Да

34,8%

эффективной, но недостаточно

32,4%

малоэффективной        

13,8%

Неэффективной

10%

затрудняюсь ответить

9%

Как видим, деятельность своего профсоюза медработники Волгоградского региона оценивают, скорее, положительно.

Интересно, что встречи с профсоюзными лидерами в коллективе отмечены в большинстве интервью. Интервьюируемые вспоминали, в основном, профсоюзные мероприятия. Это показательно, поскольку медицинские работники проявили неожиданную для нас активность в участии в таких акциях (68,9%). При общем для страны падении уровня общественной активности в наше время такие данные удивляли, но ответы на предыдущие два вопроса анкеты подтверждали их достоверность. Мы предполагаем, что профсоюзные собрания в коллективах медицинских работников имеют более глубокий смысл, чем это может показаться сначала.

Принципиальный вопрос нашей анкеты касался проблемы социальной обоснованности существования профсоюзов в современной России. Он был сформулирован не абстрактно, а в применении к профессии. Кроме того, ответы на него как бы «закрывали» первый вопрос – что дают профсоюзы медицинским работникам. Если они нужны – значит, люди понимают, зачем. Мы также не ожидали получить те ответы, которые получили – 56,9% посчитали существование профсоюза необходимым.

Таким образом, можно сказать, что у медицинских работников региона сформированы четкие установки на необходимость и/или полезность существования их профессиональных союзов. Респонденты ориентированы, в первую очередь на то, что профсоюзы отстаивают и защищают права работников перед работодателями. Это выражается в по-разному сформулированных пожеланиях о повышении зарплаты и ее регулярных выплатах, а также в желании иметь соответствующие профессии льготы. Но кто является в представлении медицинских работников работодателем? Администрация ЛПУ, с которой заключен трудовой договор. Профсоюз должен, по мнению респондентов, защищать интересы работников именно перед администрацией. Кто стоит над администрацией ЛПУ – это уже не важно. Характерными моментами являются следующие:

  1. Высказано мнение об участии профсоюза в обеспечении медучреждений новым оборудованием.
  2. В профсоюзной организации в известной степени элиминируются те строгие иерархические разделения, которыми отличается профессиональная группа медицинских работников.
  3. Одной из важнейших функций профсоюза респонденты считают организацию рекреационно-досуговой деятельности.

Таким образом, любые мероприятия профессионального союза медицинских работников, направленные на защиту их прав, будут активно поддержаны. Необходима только активность самих профсоюзных деятелей.

В Главе 8 «НЕИНСТИТУАЛИЗИРОВАННЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ СУБЪЕКТЫ ЗАЩИТЫ ПРАВ ВРАЧЕЙ» анализируется деятельность медицинских ассоциаций и этических комитетов медицинских учреждений. Деятельность этих субъектов специально законодательством не прописывается, хотя регламентирующие документы разработаны и действуют. Кроме того, это нецелевые субъекты – защита прав врачей не является их основной задачей, но коррелирует с решением других заявленных задач. Таким образом, хотя некоторые институциональные признаки эти социальные субъекты и имеют, неформальные компоненты в их деятельности играют достаточно большую роль для того, чтобы считать их полностью институализированными.

В стране существует много медицинских ассоциаций, все их можно разделить на профессиональные и территориальные. Анализ их деятельности может стать предметом специального рассмотрения, поэтому мы показали основные моменты на примере объединяющего субъекта – Российской медицинской ассоциации (РМА).  Поскольку защита прав врачей не является специальной целью РМА, мы выясняли отношение врачей к данной функции путем косвенных вопросов – о роли РМА в целом. Отвечая на вопрос: «Какая роль, по Вашему мнению, должна принадлежать Российской медицинской ассоциации в реформах отрасли?».

Из общего числа ответов 1-ое место пришлось на функцию «Защита профессиональных и экономических интересов врачей». В целом за это высказались 40,2% опрошенных медицинских работников. Чаще других этот вариант ответа выбирали городские врачи (61%), реже – сельские (38%).

2-ое место занимает ответ «Формирование и выражение корпоративного мнения врачей РФ по основным направлениям реформы здравоохранения». Это мнение поддержали в целом 36,5% специалистов.

Соответственно за 3-е ранговое место «Информационное обеспечение профессиональной медицинской деятельности» отдали свои голоса 23,3%.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что врачебные коллективы различных форм медицинских организаций и учреждений обозначили основные ролевые функции, которые должны принадлежать  Российской медицинской ассоциации. Из этого можно сделать вывод, что врачи относятся к своим ассоциациям как к потенциальным защитникам их прав. И здесь очевиден большой потенциал развития этих объединений. К сожалению, механизм защиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно. Так, их заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии здравоохранения. Другими словами, государство пока не готово использовать потенциал профессиональных ассоциаций для повышения эффективности поддержки медицинских работников.

Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛПУ – их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи2.

Этические комитеты лечебных учреждений учреждаются как консультативные группы и привлекаются в тех случаях, когда возникают моральные трудности. Их прерогатива - обсуждение сложных этических проблем, возникших в клинической практике и формулировка рекомендаций о том, как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения.  Этические комитеты формируются из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэтики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только практикующим врачам, но и пациентам.

Пассивное отношение медицинских работников к деятельности ассоциаций и этических комитетов как защитникам их прав объясняется не только функциональной инертностью этих социальных субъектов, но и неинформированностью самих медиков о том, какие права они имеют и как могут их защищать. Как было показано во втором Разделе диссертации, по поводу своей роли в обеспечении прав пациентов медицинские работника также часто бывают дезориентированы. Ключевой причиной здесь является низкий уровень правовой грамотности в данной профессиональной группе. Данная проблема обсуждается в Главе 9 «ПРАВОВАЯ ГРАМОТНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ  И ПУТИ ЕЕ ПОВЫШЕНИЯ».        

Гармонизация соблюдения прав пациентов и медицинских работников, как мы показали в предыдущих разделах работы, возможна только на основе знания ими своих прав и обязанностей и уважения прав и обязанностей друг друга. При этом, если пациенты составляют высокодифференцированную по критерию правовой грамотности группу, то медицинские работники могут быть описаны как целостный субъект правоотношений. Но для этого они должны стать таким целостным субъектом. Другими словами, в достижении комплементарности прав пациентов и прав медицинских работников последние играют ведущую роль при условии достижения достаточно высокого уровня правовой грамотности на групповом уровне. В принципе, такая задача стоит перед всеми социальными группами российского общества, как отмечается в «Основах государственной политики Российской Федерации в сфере развития правовой грамотности и правосознания граждан»3

, подписанных Президентом РФ.

В связи с тем, что правовая грамотность медицинских работников в основном складывается из знания своих прав, обязанностей, профессиональной ответственности, а также знания прав пациентов, возможностей и особенностей применения положений законодательных и иных нормативно-правовых актов, нами было проведено дифференцированное изучение уровня правовой подготовки руководителей ЛПУ, врачей, среднего медицинского персонала. Для каждой категории медицинских работников были разработаны соответствующие анкеты с учетом необходимого минимума правовых знаний по различным отраслям права.

Интересно, что при самооценке уровня правовых знаний в области охраны здоровья граждан 73,4% руководителей оценили его как средний, 22,1% - как  высокий, 4,5% - как низкий; в области трудового законодательства 65,2% - как средний, 28,3 % - как высокий, 6,5% - как низкий; в области гражданского права 55,8 % - как средний, 23,9 % - как высокий, 20,3 % - как низкий; в области административного законодательства 56,1% - как средний, 20,7 % - как высокий, 23,2% - как низкий.

При анализе самооценки уровня правовых знаний в области охраны здоровья граждан установлено, что 52,9 % врачей ЛПУ оценили его как средний, 28,6 % - как  высокий, 18,5 % - как низкий; в области трудового законодательства 57,3 % - как средний, 17,9% - как высокий, 24,8 % - как низкий. Что касается сравнения уровня правовых знаний у мужчин и женщин, то достоверных различий между группами не установлено.

При анализе самооценки уровня правовых знаний в области охраны здоровья граждан установлено, что 59,8 % врачей МСЭ оценили его как средний, 16,9 % - как  высокий, 23,3 % - как низкий; в области трудового законодательства 66,4 % - как средний, 21,5% - как высокий, 12,1 % - как низкий.

При анализе самооценки уровня правовых знаний в области охраны здоровья граждан установлено, что 59,7 % средних медицинских работников оценили его как средний, 19,6 % - как  высокий, 20,7 % - как низкий; в области трудового законодательства 55,2 % - как средний, 27,6% - как высокий, 17,2%-как низкий.

В результате обработки анкет были выделены основные источники получения правовых знаний медицинскими работниками и проведен их анализ. Это средства массовой информации и научно-практические журналы, консультации юристов, учеба на факультете повышения врачей. Диссертантом обоснованы и предложены следующие формы повышения правовой грамотности работников здравоохранения (додипломный и последипломный уровень правовой подготовки).

Додипломный  уровень подготовки.

Последипломный  уровень  подготовки

Усовершенствование преподавания курса «Правоведение» в высших и средних медицинских образовательных учреждениях.

Деятельность органов образования, направленная на повышение правовой грамотности медицинского персонала.

Введение во всех медицинских Вузах и средних специальных учебных заведениях дисциплины «Медицинское право».

Деятельность органов управления здравоохранением по повышению правовой грамотности медицинских работников

Включение в программу последних курсов обучения медицинского персонала элективных циклов по правовому регулированию деятельности учреждений здравоохранения.

Получение медицинскими работниками дополнительного образования по специальности «Юриспруденция в сфере здравоохранения»

Данные предложения отвечают задачам, поставленным Президентом РФ в документе «Основы государственной политики Российской Федерации в сфере развития правовой грамотности и правосознания граждан», о котором мы говорили в начале данного раздела работы.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования в свете концепции нового Закона РФ «Об охране здоровья граждан». Анализ нового Закона РФ «Об охране здоровья граждан» подтвердил необходимость проведенного исследования, поскольку социальная задача приведения в соответствие прав пациентов и прав медицинских работников в нем не решена. Поэтому диссертант выражает надежду, что выводы работы будут полезными при разработке подзаконных актов и нормативных документов регионального уровня, что предусмотрено в новом Законе.

ВЫВОДЫ

  1. Большинство пациентов предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом (43%). Только 23% знают свои права и готовы отстаивать их. Но при этом пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Они готовы поддержать такие структуры как этические комитеты, третейские суды и общественные движения, если у них будет достаточная информация по поводу деятельности этих образований, и если таковые будут созданы повсеместно.  Статья 26. «Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья» Закона РФ «Об охране здоровья граждан дает такую возможность, но не детализирует ее.
  2. Большинство врачей являются сторонниками патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи (45%).  Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины (18%), они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи (12%). Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги – это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов. К сожалению, новый Закон РФ «Об охране здоровья граждан» не проясняет ситуацию, хотя и содержит четкую формулировку понятия «медицинская услуга».
  3. Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Контент-анализ публикаций в СМИ показал, что проблема врачебной ошибки для средств массовой информации предстает в недифференцированном виде. СМИ не отличают ошибки от проступков и преступлений. Группа медицинских работников также представлена недифференцировано, поэтому термин «врачебная ошибка» употребляется в смысле «медицинская ощибка». Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, такие публикации формируют фобии и у самих медицинских работников. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок не являются компетентными и эффективными в здравоохранительном плане.
  4. Результаты проведения фокус-группы показали, что причинами врачебных ошибок ее участники считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ.
  5. Медицинские работники в экономическом отношении представляют собой слабо защищенную профессиональную группу. В среднем затраты времени на получе­ние профессионального медицинского образования составляют 9 лет. Средняя заработная плата опрошенных врачей составила примерно 1,5 МРОТ в месяц. Только 15% респондентов считает, что их труд оплачивается по справедливости, еще четверть считают, что это бывает иногда, большинство же (57%) дает твердые отрицательные оценки. Больше всего не устраивает вра­чей несоответствие заработка трудовому вкладу (63%).
  6. Основная группа врачей (41%) оценивают свой рабочий день как очень загруженный, считают, что его за­грузка превышает планку в 100%. В то же время ради дополнительного заработка готовы больше работать 49% респондентов. Большинство врачей считает, что интенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности. Только 10%  не чувствуют усталости после окончания рабочего дня, аб­солютное большинство такую усталость чувствуют, причем 16%, по их оцен­кам, очень сильно устают.
  7. Среди медицинских работников сохраняются позитивные ожидания по поводу способности профессионального союза защитить их права (56,9%), несмотря на то, что ни правовой, ни экономической поддержки они от него не получают в том объеме, который необходим. Врачи относятся к своим ассоциациям как к потенциальным защитникам их прав (40,2%), но механизм защиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно: их заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии здравоохранения. Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛПУ – их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи. Но врачи пока редко прибегают к помощи этических комитетов для решения профессиональных проблем (12%).
  8. Основной причиной необходимости становления страхования профессиональной ответственности, по мнению врачей, является потребность в обретении стабильности и уверенности в осуществлении профессиональной деятельности – 60, 5%. По мнению врачей в роли страхователя профессиональной ответственности должны выступить либо страховые компании (42%), либо государство (29%). В интервью врачи в качестве причин, по которым они не желают или не могут застраховать свою профессиональную ответственность лично, большинство указало на низкий уровень оплаты труда (73%). 49% респондентов, из числа опрошенных отдают свое предпочтение, обязательной форме страхования, подразумевая под этим гарантии со стороны государства при возникновении страхового случая. Абсолютное число респондентов (89%) выразили свое желание застраховать свою ответственность (риски).
  9. Уровень правовой подготовки руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей и среднего медицинского персонала можно оценить как средний. Уровень правовых знаний медицинских работников зависел от квалификационной категории респондентов. Наиболее высокая правовая подготовка выявлена у специалистов, имеющих высшую и первую аттестационную категории. Уровень правовых знаний руководителей ЛПУ и врачей зависел от стажа работы, тогда как правовая подготовка среднего медицинского персонала такой корреляции не имела.
  10. У руководителей ЛПУ наиболее низкий уровень правовых знаний выявлен в области трудового и медицинского законодательства. Уровень правовых знаний врачей был сравнительно выше в области медицинского права, чем трудового законодательства. Уровень правовых знаний средних медицинских работников в области трудового и медицинского законодательства был примерно одинаков.
  11. Анализ законодательства в сфере охраны здоровья, в частности, Законов РФ, принятых в 2010 – 2011 гг. показал, что регламентация прав пациентов и прав медицинских работников в них не согласована, нет корреляции прав врачей – обязанностей пациентов, хотя уже заявлена корреляция прав пациентов и ограничений профессиональной деятельности врачей. Исследование показало ассиметричность связи прав пациентов и прав медицинских работников: врачи выступают как защитники прав пациентов, в социальную роль пациента аналогичная функция не входит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Государство должно учитывать риск повышения властного ресурса медицины в ситуации социальной незащищенности врачей. Это еще один аргумент в пользу оптимизации им своих функций в сфере правовой и экономической политики в здравоохранении. Учитывая неразработанность социальных механизмов защиты экономических прав врачей и, соответственно, сложность прогнозирования их реакции на из­менения в оплате труда, необходима разработка социологического мониторинга но­вовведений в оплате труда с позиций повышения социальной защищенности врачей.
  2. Исследование доказало необходимость создания системы страхования профессиональной ответственности, поскольку врач не должен нести ответственность за совершенную ошибку, а пациент должен получить компенсацию причиненного вреда.  В этом направлении в последнее время предпринимаются позитивные усилия, но, как показали результаты нашего исследования, законы о страховании в области охраны здоровья должны приниматься пакетом, а до тех пор целесообразно изменить Статью 68. «Права медицинских и фармацевтических работников» Закона РФ «Об охране здоровья граждан», внеся в нее право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ответственности.
  3. Необходимо разработать и внедрить модель непрерывного этико-правового образования для студентов медицинских вузов с 1 по 5-6 курсы и системы последипломного образования. Предусмотреть следующие этапы: теоретическая биоэтика (обязательный курс, координируется с курсом философии), практическая биоэтика (элективные и факультутивные курсы, координируются с курсами правовых дисциплин и организации здравоохранения),  прикладаная биоэтика и правовая практика (треннинги в системе последипломного образования, координируется с ТУ по социологии медицины). Целесообразно обеспечить реализацию данной модели учебно-методическими материалами, отобранными на конкурсной основе.
  4. Необходимо открыть курсы повышения квалификации преподавателей биоэтики и медицинского права на базе ведущих медицинских вузов страны. НАМП целесообразно провести конкурс программ данных курсов и выработать рекомендации по их созданию для Минздравсоцразвития.
  5. Правовая подготовка медицинских работников должна включать 3 этапа: додипломный уровень, последипломный уровень и непрерывное профессиональное развитие с дифференциацией объемов и качества правовой подготовки на каждом из указанных этапов.
  6. Исследование показало, что комплементраность прав пациентов и прав медицинских работников не стала до сих пор предметом законотворческой деятельности. Это связано с недостатками социологического обеспечения законотворчества в области здравоохранения и отсутствием этической экспертизы новых документов. Поэтому мы рекомендуем:
  • проводить обязательные социологические исследования для сбора эмпирического материала перед разработкой всех законопроектов в области охраны здоровья;
  • проводить обязательную этическую экспертизу всех проектов законов и подзаконных актов в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению;
  • проверить все положения по защите прав пациентов в ныне действующих законах на соответствие их соблюдению прав медицинских работников.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы:

  1. Приз Е.В. Дифференциация отношения врачей к пациентам и их родственникам / Е.В.Приз, Е.Н.Волобуев, В.А.Мажаренко // Социология медицины. – 2011. - №1. – 0,5 п.л.
  2. Приз Е.В. К вопросу о социальной защищенности врача в современной России / Е.В.Приз, В.А.Мажаренко // Медицинское право. – 2011. – №2. – 0,4 п.л.
  3. Приз Е.В. Культурные детерминанты моделей взаимоотношений врача и пациента (на примере патернализма) / Е.В.Приз, Л.М.Медведева, О.А.Чеботарева// Биоэтика. – 2010. - №2. – 0, 3 п.л.
  4. Приз Е.В.Социологический анализ профилактики социально опасных болезней в малых городах и крупном промышленном центре/ Е.В.Приз, Е.Н.Сильницкая // Социология города. – 2010. - №4. – 0,4 п.л.
  5. Приз Е.В. Проблема социальной защиты прав врачей/ Е.В.Приз, Л.Кожевников// Биоэтика. – 2010. - №2. – 0,3 п.л.
  6. Приз Е.В. Значение проблемы соотношения морали и права в правовой культуре для современной биоэтики// Биоэтика. – 2011. - №1. – 0,2 п.л
  7. Приз Е.В. Этико-правовые методы контроля за качеством медицинских услуг/ Е.В.Приз, Н.Н.Седова// Философия социальных коммуникаций. – 2011. - №3. – 0,5 п.л.
  8. Приз Е.В. Медикализация жизни пожилых людей как нарушение их прав/ Е.В.Приз, Г.Ю.Бударин // Социальное и пенсионное право. – 2011. - №3 – 0,4 п.л.
  9. Приз Е.В. Семейный врач – чужой в городе?/ Е.В.Приз, С.А.Варгина// Социология города. – 2011. - №2. – 0,5 п.л.
  10.   Приз Е.В. Права медицинских работников в новом Законе РФ «Об охране здоровья граждан»/ Е.В.Приз, Д.В.Михальченко, В.А.Мажаренко// Медицинское право. – 2011. - №5. – 0,3 п.л.
  11. Приз Е.В. Об этической экспертизе законопроектов в сфере здравоохранении/ Е.В.Приз, Н.Н.Седовая// Биоэтика. – 2011. - №2. – 0,4 п.л.
  12. Приз Е.В. Методология исследований компетентности в медицине// Гуманитарные и социальные науки. – 2011. - №4. – 0,5 п.л.
  13. Приз Е.В. Концепция информированного согласия в западной социологии медицины// Гуманитарные и социально-экономические науки. -  2011. - №4. – 0,4 п.л.
  14. Приз Е.В. Основы взаимосвязи биоэтики и биополитики/ Е.В.Приз, Ю.Г.Элланский // Известия Высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. – 2011. -  №4. – 0,5 п.л.
  15. Приз Е.В. Изучение отношений между врачом и пациентом методами социологии медицины// Известия Высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. – 2011. - № 3. – 0,4 п.л.
  16. Приз Е.В. Знание правовых основ здравоохранения и медицинской деятельности врачами бюро медико-социальной экспертизы.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 2005. - №1 – 0,3 п.л.
  17. Приз Е.В. Михальченко Д.В. Родственники пациента как защитники его прав//Медицинское право и биоэтика – гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья// Казань. – 2011.- 0,4 п.л.
  18. Приз Е.В. Опыт социологического исследования правоотношений в медицине // Социология медицины – реформе здравоохранения. Волгоград. – 2010. – 0,3 п.л.
  19. Волобуев Е.Н., Приз Е.В. Социальные проблемы взаимоотношений врачей и родственников пациентов//Современные исследования социальных проблем. Красноярск. – 2010. – 0, 3 п.л.
  20. Приз Е.В. Финансовый менеджмент в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения. Ростов-на-Дону-2010– 5 п.л.
  21. Приз Е.В. Роль принципов биоэтики в защите прав врачей// Биоэтика в системе здравоохранения и медицинского образования. Львiв. 2009. – 0,3 п.л.
  22. Приз Е.В. Социальный статус врача в современной России// Человек в пространстве болезни: гуманитарные методы исследования медицины. Саратов. 2009 – 0,3 п.л.
  23. Приз Е.В. Пути повышения правовой компетентности медицинских работников. Волгоград. 2009. – 1,2 п.л.
  24. Приз Е.В. Социальные гарантии в здравоохранении // Правовые и социально-экономические проблемы современной России. Пенза. 2008 – 0,3 п.л.
  25. Приз Е.В. Отношение к принципу конфиденциальности среднего медицинского персонала // Биоэтика и права человека. Казань. 2008 – 0,2 п.л.
  26. Правовые гарантии в работе главных врачей медицинских организаций// Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. Иваново-Владимир. Изд-во «Талка». 2008 – 0,4 п.л.
  27. Приз Е.В. Отношение к врачебным ошибкам в современном российском обществе. Ростов-на-Дону. 2008. – 1,1 п.л.
  28. Приз Е.В.  Этико-правовой аспект отказа лечащего врача от лечения пациента/ Е.В.Приз, Ю.Г.Элланский// Социология медицины-реформе здравоохранения. Волгоград. – 2007. – 0,3 п.л.
  29. Приз Е.В. Правовое обеспечение конфиденциальности и врачебной тайны// Научные труды III Всероссийского съезда  (национального конгресса) по медицинскому праву. М. – 2007. – 0,3 п.л.
  30. Приз Е.В. Состояние правовой грамотности медицинского персонала и организационно-функциональная модель системы повышения правовых знаний медицинских работников// Государственность и право славянских народов: проблемы теории и практики.  Ростов-на-Дону. 2006. – 0,2 п.л.
  31. Приз Е.В. О необходимости повышения правовой грамотности медицинских работников //Научные труды II Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. Москва. – 2005. – 0,3 п.л.
  32. Элланский Ю.Г., Пакус И.О., Приз Е.В. и др. Общественное здоровье и здравоохранение. Ростов-на-Дону. – 2005. – 12,0 п.л.
  33. Пакус И.А., Приз Е.В. Динамика и основные причины жалоб пациентов, поступивших в МУ// Управление здравоохранения г. Ростова-на-Дону» за 1999-2003 гг. Ростов-на-Дону. – 2004. – 0,2 п.л.
  34. Приз Е.В. Основные направления совершенствования системы правового просвещения медицинских работников// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Самара, 2004 – 0,4 п.л.
  35. Приз Е.В. Юридические механизмы защиты прав пациента в деятельности муниципальных органов управления здравоохранением// Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. Москва. – 2003. – 0,4 п.л.
  36. Приз Е.В. Компетентность среднего медицинского персонала в правовых вопросах медицинской деятельности// Научные труды I-го Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. М. – 2003. – Т. 1. – 0,3 п.л.
  37. Приз Е.В. Обеспечение врачебной тайны при рассмотрении жалоб и обращений пациентов// Научные труды I-го Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. М. – 2003. – Т. 2. – 0,3 п.л.
  38. Приз Е.В. Оценка уровня правовой грамотности руководителей лечебно-профилактических учреждений// Проблемы городского здравоохранения.- СПб. – 2003. - Вып. 8. – 0,3 п.л.
  39. Приз Е.В. Правовые механизмы обеспечения качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования// Сборник научных трудов «10-летие обязательного медицинского страхования: опыт, проблемы, перспективы». - Ростов-на-Дону– 2003–0,3 п.л.
  40. Пакус И.А.,.Лукьянова Н.Н, Приз Е.В.  Деятельность учреждений здравоохранения: правовые аспекты. Ростов-на-Дону: Феникс– 2003. – 10 п.л.

1 Андреев А.А. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения// Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Волгоград - 2006

2 См. Седова Н.Н. Правовые основы биоэтики. М. «Триумф». 2004 – гл.4.

33 Основы государственной политики Российской Федерации в сфере развития правовой грамотности и правосознания граждан//  «Российская газета». Опубликовано 14 июля 2011 г.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.