WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Харитонов Дмитрий Юрьевич

Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей: организационные и методологические  подходы к диагностике, лечению и реабилитации

(клиническое исследование)

14.00.21 – стоматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

       Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор ГУБИНА Лидия Константиновна

       Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор МАМЕДОВ Адиль Аскерович,

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор ЗАБЕЛИН Александр Сергеевич,

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук, профессор ХОДОРКОВСКИЙ Марк Анатольевич,

ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1»

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию имени академика И.П.Павлова»

Защита состоится «____» _____________2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Автореферат разослан «____» ____________________ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  А.А. Глухов



Актуальность проблемы:

Учитывая значительное увеличение количества травм головы, большое разнообразие результатов статистических исследований по данной проблеме [Лукьяненко А.В.; 1997, Лимберг Ал. А., 2000.; Haug RH 2001; Klenk G 2003; Leathers R 2003.], необходимо определение места сочетанной кранио-фациальной травмы в детском возрасте как в структуре челюстно-лицевых повреждений, так и при черепно-мозговой  травме [Дерябин Е.И., 2000; Лебедев В.В., 1999; Лимберг Ал.А., 2000; Antoniades K, 1993; Bo B., 1998,2001.], определение возрастных особенностей кранио-фациальной травмы. 

Изучение обстоятельств и механизма возникновения сочетанных кранио-фациальных повреждений [Науменко В.Г., 1990; Повертовски Г. 1969;  Nahum A.M. 1975; Poswillo D. 1975; Rudderman. R. 1992.], определение взаимовлияния компонентов черепно-лицевой травмы, как на клиническое течение, так и на возникновение самой травмы - одна из актуальных задач челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии.

Одним из основных этапов  помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями является обследование больных [Рабухина Н.А. 1991; Лимберг Ал. А. 1997; Коротких Н.Г. и др. 1998, 1999, 2001, 2004; Bartkiw T.P. 1995; Chaushu G. 2000.]. До настоящего времени не выработан порядок проведения диагностических мероприятий, не определены наиболее информативные методы исследования, нет четкости во взаимодействии и очередности работы врачей различных специальностей. Определение объема и порядка проведения диагностических мероприятий, в зависимости от тяжести состояния больного, проявлений компонентов черепно-лицевой травмы, разработка алгоритма обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями позволит сократить сроки обследования, избежать утяжеления состояния пострадавших в результате диагностических мероприятий, своевременно начать направленное лечение кранио-фациальной травмы.

Анатомо-физиологические особенности детей [Артарян А.А.1983;  Зыкеева С.К. 1993; Цыбулькин Э.К. 1999; Iizuka T. 1995, Atanasov D.T. 2000.]  предполагают и отличную от взрослых пострадавших клиническую картину сочетанных кранио-фациальных повреждений. Определение этих особенностей, выявление закономерностей в течении кранио-фациальной травмы у детей, позволит направленно, на ранней стадии проводить эффективные лечебно-диагностические мероприятия.

До настоящего времени, в лечении переломов костей лица у детей, преобладали методы ортопедической иммобилизации и закрытой репозиции фрагментов перелома. В то же время, при повреждении средней зоны лица, переломах верхней челюсти классические варианты линий переломов встречаются редко. Повреждения бывают зачастую многоуровневые, множественные, при которых осуществить репозицию закрытым методом, а надежную иммобилизацию фрагментов с применением ортопедических методик не представляется возможным. Определение показаний к применению активных хирургических методов лечения детей с кранио-фациальными повреждениями остается актуальной проблемой экстренной медицины [Акулов С.Д. 2000; Котов Г.А. 2000; Кузнецов Л.В. 1998.].

Главной особенностью детского организма является рост и формирование всех систем и тканей, поэтому прогнозировать результаты тяжелой травмы в детском возрасте крайне сложно [Варакина И.А. 1989; Зыкеева С.К. 1993; Бельченко В.А. 1996; Миранович С.И. 1999; Schilephake H. 2002.]. Важной проблемой является моделирование развития травматического повреждения челюстно-лицевой области. Одной из основных задач в лечении кранио-фациальной травмы у детей является дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям и диспансерному наблюдению,  создание  единой       концепции проведения комплексного многоэтапного, с участием группы специалистов, восстанавливающего лечения.

       Цель исследования.

Повышение эффективности диагностического, лечебного и реабилитационного процесса у детей с сочетанной кранио-фациальной травмой.

Задачи исследования.

  1. Определить  особенности кранио-фациальных повреждений у детей  в различные периоды детского возраста.
  2. Выяснить коррелятивную зависимость между локализацией челюстно-лицевой травмы и тяжестью черепно-мозговой травмы у детей.
  3. Установить наиболее информативные диагностические критерии для кранио-фациальных повреждений у детей.
  4. Разработать алгоритм диагностических мероприятий при обследовании пострадавших детей с кранио-фациальной травмой.
  5. Разработать алгоритм комплексной помощи больным с кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте.
  6. Определить показания к применению хирургических методов лечения переломов костей лица у больных с кранио-фациальными повреждениями в возрастном аспекте.
  7. Разработать схему диспансеризации детей с кранио-фациальными повреждениями.

Научная новизна исследования.

Изучена частота  кранио-фациальных повреждений у детей в структуре  челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы на современном этапе и определены коррелятивные связи между локализацией челюстно-лицевой травмы и тяжестью черепно-мозговой травмы у детей. Определены особенности клинического течения и диагностики кранио-фациальных повреждений у детей, разработан алгоритм проведения диагностических мероприятий при обследовании детей с кранио-фациальной травмой. Разработаны показания к применению хирургического лечения переломов костей лица у детей с кранио-фациальной травмой, в зависимости от тяжести и локализации повреждения, на основе алгоритма комплексной помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. Разработана схема диспансеризации детей, создана единая концепция диспансерного наблюдения, комплексной реабилитации детей с сочетанной кранио-фациальной травмой.

Практическая значимость.

Получены новые данные о механизме происхождения сочетанной кранио-фациальной травмы в детском возрасте, позволившие обосновать и внедрить в практику методы направленной диагностики и активного хирургического лечения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования детей с кранио-фациальной травмой, использование которого позволяет сократить по времени процесс диагностики тяжести состояния пострадавшего, тяжести черепно-мозговых повреждений, локализации перелома костей лицевого скелета. С помощью алгоритма  появилась возможность упорядочить взаимодействие, на диагностическом этапе, врачей разных специальностей, проводить направленные исследования, тем самым, минимизировав процент диагностических ошибок и избежать утяжеления состояния ребенка.

  Внедрена в практику программа диагностики переломов костей средней зоны лица, использование которой позволяет с высокой точностью определить локализацию перелома и тяжесть лицевого компонента травмы у пострадавшего.

Разработан и внедрен алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетанными  кранио-фациальными повреждениями. Определен порядок оказания помощи пострадавшим, разными специалистами в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, как ведущего компонента сочетанных кранио-фациальных повреждений. Определены показания к применению хирургических методов лечения переломов костей лица в детском возрасте (монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами) у пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой.

На основе  обработанных статистических данных определена возможность организации центра сочетанных кранио-фациальных повреждений, прогнозируемое число поступлений, необходимое количество койко/мест, штатных единиц и материальная оснащенность структурного подразделения  многопрофильного стационара.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения  нейрохирургии 9-ой городской больнице скорой медицинской помощи г. Воронежа, отделений челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии 2-ой областной детской клинической больницы г. Воронежа, а также в учебный процесс кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии института последипломного медицинского образования (ИПМО).

По результатам исследования издана монография: «Сочетанные кранио-фациальные повреждения», опубликованы 33 научные работы, учебно-методическое пособие с грифом УМО «Современные особенности клиники, диагностики и лечения сочетанных черепно-лицевых повреждений».

       Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей являются самостоятельной нозологической единицей и имеют свои структурные и статистические особенности, отличные от черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы. 
  2. Тяжесть повреждения головного мозга у пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями, находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета.
  3. Ведущим компонентом сочетанных кранио-фациальных повреждений является черепно-мозговая травма.
  4. Объем проводимых диагностических мероприятий, у пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой в детском возрасте, их инвазивность должны зависеть от тяжести состояния больного и не утяжелять его.
  5. Порядок оказания хирургической помощи при лечении лицевого компонента кранио-фациальной травмы, находится в прямой зависимости от тяжести черепно-мозговых повреждений и уровня сознания пострадавшего ребенка.
  6. Хирургический метод лечения переломов костей лица у детей при сочетанной кранио-фациальной травме является методом выбора и применяется в случае невозможности провести полноценную репозицию и иммобилизацию другими методами.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на: 16-й областной научно-практической конференции, 27-28 мая, 1999г.-Воронеж; 12-й областной научно-практической конференции, 25-26 апреля, 2000г. – Липецк; 3-ем международном симпозиуме, Москва – 2000г.; межрегиональной научно-практической конференции, 2000г. – Воронеж; Всероссийском симпозиуме детских хирургов, 2001г. – Самара; Российском научном форуме с международным участием, 2002г. – Москва; Всероссийском симпозиуме детских хирургов, 2004г. – Воронеж; 5-ом международном симпозиуме  “Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии”, 2005г. – Москва;  совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ИПМО, детской хирургии, ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж 14. 06. 2007).

Объем и структура работы.

  Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 242 источника отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 15 таблицами, 83 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И  РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с поставленной целью и задачами настоящего исследования, за период с 1996 по 2006 год было проведено обследование и лечение 124 детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

  По  возрасту  и полу пострадавшие  распределились следующим образом:

Таблица №1

До 1 месяца

До 1 года

От 1 года до 3-х лет

От 3-х лет до 7 лет

7 – 10 лет

10 – 16 лет

ИТОГО

Девочки

Нет

2

1

12

9

16

40

Мальчики

Нет

2

2

14

21

45

84

ИТОГО

0

4

3

26

30

61

124

  Локализация переломов костей лица у детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в значительной степени отличается от таковой у пострадавших с челюстно-лицевой травмой  и взрослой категории больных. Все пострадавшие были разделены на четыре группы, в зависимости от локализации повреждения челюстно-лицевой области:

Таблица №2.

Зона лица

Локализация перелома

Количество пострадавших

Верхняя зона лица

22 (17,7%)

Средняя зона лица

Альвеолярный отросток верхней челюсти

30

49

(39,5%)

Верхняя челюсть нижний уровень

3

Верхняя челюсть средний уровень

1

Верхняя челюсть верхний уровень

0

Скулоорбитальный комплекс

5

Кости носа

8

Скуловая дуга

0

Назо-орбито-этмоидальный комплекс

2

Нижняя зона лица

Центральный перелом нижней челюсти

3

51

(41,1%)

Ментальный перелом нижней челюсти

11

Тело нижней челюсти

8

Угол нижней челюсти

3

Ветвь нижней челюсти

1

Венечный отросток нижней челюсти

0

Суставной отросток нижней челюсти

17

Альвеолярный отросток нижней челюсти

8

Множественные переломы

Нижняя и средняя зона лица

1

2

(1,6%)

Средняя и верхняя зона лица

1

Нижняя средняя и верхняя зона лица

0

ИТОГО

124 (100%)

         Как видно из представленной таблицы наибольшее количество пострадавших было с повреждением нижней зоны лица – 41,1% и средней зоны лица – 39,5%.

  По тяжести черепно-мозговых повреждений у пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой получены следующие результаты:

Таблица №3.

Легкая черепно-мозговая травма

(сотрясение головного мозга)

89 (71,8%)

Черепно-мозговая травма средней степени тяжести (ушиб головного мозга легкой степени, ушиб головного мозга средней степени, субарахноидальные кровоизлияния, перелом свода, основания черепа)

32 (25,8%)

Тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы, гигромы)

3 (2,4%)

ИТОГО

124 (100%)





       

Одной из задач исследования было определение коррелятивной зависимости  локализации челюстно-лицевого компонента сочетанной         кранио-фациальной травмы и тяжести черепно-мозговой травмы у детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

Сопоставляя полученные данные о локализации челюстно-лицевого компонента кранио-фациальных повреждений в детском возрасте и тяжести черепно-мозговой травмы, мы получили следующие результаты:

Таблица №4

Локализация

перелома

Тяжесть ЧМТ

Верхняя

зона

лица

Средняя

зона лица

Нижняя зона лица

Мно-жественные переломы

ИТОГО

Легкая ЧМТ

нет

41

48

нет

89

(71,8%)

ЧМТ средней тяжести

20

8

3

1

32

(25,8%)

Тяжелая ЧМТ

2

нет

нет

1

3

(2,4%)

И Т О Г О

22

(17,7%)

49

(39,5%)

51

(41,1%)

2

(1,6%)

124

(100%)

       Определяя особенности обстоятельств получения травмы у детей,  нами были получены такие данные:

Таблица №5

Дети (3 мес. 16 лет)

Обстоятельства травмы

Количество больных

Школьная

5 (4%)

Бытовая

8 (6,5%)

Спортивная

10 (8 %)

Падение с высоты

11 (8,9%)

Качельная

11 (8,9%)

Криминальная

13 (10,5%)

Автодорожная

17 (13,7%)

Падение с велосипеда

21 (17%)

Уличная

28 (22,6%)

ИТОГО

124 (100%)

         Обращает на себя внимание необходимость выделения таких специфических для детского возраста вида травм по обстоятельствам возникновения, как «качельная» и «падение с велосипеда», общее количество которых в совокупности составляет  25,9%.

       Все пострадавшие проходили комплекс клинического и лабораторного обследования, включающий:

  1. Изучение анамнеза и обстоятельств травмы. Учитывая, что одним из компонентов сочетанных кранио-фациальных повреждений является черепно-мозговая травма, для пострадавших характерна ретроградная амнезия, т.е. не всегда представлялось возможным определить со слов больного обстоятельства травмы. Также учитывали возраст и лабильность психики детской категории пострадавших. Поэтому определение анамнеза и обстоятельств возникновения травмы  проводили с использованием любых возможностей:
  • Изучение сопровождающей медицинской документации (служба скорой помощи, районные ЦРБ).
  • Со слов сопровождающих, работников милиции, ГИБДД, скорой помощи.
  • Со слов свидетелей.
  • Со слов самого пострадавшего.

  Определение механизма и обстоятельств возникновения повреждений являлось первым этапом диагностики  кранио-фациальной травмы.

  1. Клинический осмотр пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой включал:
  • Визуальный осмотр: определение симметричности контуров лица, ссадин, гематом, ушибов мягких тканей, видимых деформаций лицевого черепа, состояние кожного покрова (цвет, тургор), состояние видимых слизистых оболочек.
  • Пальпаторный осмотр: определение целостности выступаюших частей лицевого скелета, костных ступенек, инфильтратов, инородных тел.
  • Определение общего состояния:
      • Общее состояние пострадавших определяли как – компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное; или удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее.
      • Определение уровня сознания с использованием шкалы расстройств сознания  (по А.Р. Шахновичу, 1981).
  • Определение патогномоничных симптомов: симптом нагрузки верхней и нижней челюсти, симптом Малевича, определение гипо-пара-ана-гипер-стезий, симптом Венсана и т.п.
  • Инструментальный осмотр:
      1. определение температуры тела
      2. определение артериального давления
      3. определение частоты сердечных сокращение и качества пульса
      4. определение шокового индекса по формуле: ЧСС / АД (систолическое)
      5. определение частоты и качества дыхательных движений
      6. определение температурного градиента (разница температур в прямой кишке или полости рта и  между первым и вторым пальцами стопы)
      7. проведение Эхо-энцефалоскопии
      8. проведение люмбальной пункции

3.  Пострадавшим проводились следующие клинико-лабораторные методы исследования:

      • определение морфологического состава крови
      • анализ мочи, суточный диурез
      • биохимический анализ крови
      • анализ свертывающей системы крови
      • электролитный баланс крови
      • морфологический состав ликвора

4. Из дополнительных методов осуществляли различные виды рентгенологических исследований:

  • Рентгенография лицевого и мозгового черепа в прямой проекции
  • Рентгенография лицевого и мозгового черепа в  боковой проекции
  • Рентгенография верхней и средней зон лица в передней полуаксиальной проекции
  • Рентгенография лицевого черепа в специальных укладках (по Майеру, по Шуллеру, по Пордесу в модификации Парма и т.д.)
  • Рентгено-компьютерная томография  (РКТ) головного мозга
  • РКТ лицевого и мозгового черепа в костном режиме
  • РКТ в костном режиме с трехмерной реконструкцией на спиральном томографе Siemens
  • Ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ)

5.  Нами был разработан и заполнялся на всех пострадавших детей лист осмотра челюстно-лицевого хирурга  и лист осмотра нейрохирурга.

6.  Применялась программа диагностики переломов костей средней зоны лица:

Таблица №6.

Клинические признаки

Кости носа

Скул. Дуга

Скуло-орб. компл.

В/Ч попе-речный

В/Ч

суборби-тальный

В/Ч суб-базальн.

В/Ч сагиталь-ный поперечн.

В/Ч сагиталь-ный суборбитальный

1.Асимметрия лица

1

2

3

4

5

6

7

8

2.Кровотечение из 2-х носовых ходов

1

0

0

4

5

6

1

1

3.Ложный симптом очков с двух сторон

1

0

0

1

5

0

0

0

4.Ложный симптом очков с одной стороны

0

1

3

0

0

0

0

8

5.Кровотечение из 1-го носового хода

0

0

3

0

0

0

0

8

6.Истинный симптом очков

0

0

1

1

1

6

0

1

7.Деформация наружнего носа

1

0

0

0

5

6

0

8

8.Затрудненное носовое дыхание

1

0

0

1

5

6

7

8

9. Крепитация костей носа при пальпации

1

0

0

0

1

1

0

1

10. Подкожная эмфизема

0

0

1

4

5

0

1

1

11. Затрудненное открывание рта

0

2

1

4

5

6

1

1

12. Симптом «двух шпателей»

0

2

1

0

0

0

0

0

13. Болезненность в области скуловой дуги

0

2

1

0

0

1

0

0

14. Деформация в подглазничной области с 1-ой стороны

0

0

3

0

0

0

0

8

15. Нарушение чувствительности средней зоны лица с 1-ой стороны

0

0

3

0

0

0

0

8

16. Костная ступенька по нижнему краю орбиты и скулоальвеолярному гребню с 1-ой стороны

0

0

3

0

0

0

0

8

17. Притупление перкуторного звука при перкуссии премоляров в/ч с одной стороны

0

0

3

0

0

0

7

8

18. Боль в области в/ч, усиливающаяся при смыкании зубов

0

0

0

4

5

6

7

8

19. Ощущение инородного тела в горле

0

0

0

4

5

6

7

8

20. Кровотечение из носа и полости рта

0

0

0

1

1

1

1

1

21. Онемение всех зубов в/ч

0

0

0

4

0

0

0

0

22. Нарушение чувствительности средней зоны лица

0

0

0

0

5

0

0

0

23. Кровоизлияние по всей переходной складке в/ч

0

0

0

4

0

0

0

0

24. Кровоизлияния по переходной складке в/ч в области моляров и премоляров

0

0

0

0

5

0

0

0

25. Притупление перкуторного звука при перкуссии премоляров в/ч с обеих сторон

0

0

0

4

5

0

0

0

26. Смещение мягкого неба

0

0

0

4

5

6

7

8

27. Подвижность нижней 1/3 средней зоны лица при  пальпаторной нагрузке

0

0

0

4

0

0

0

0

28. Подвижность 2/3 средней зоны лица при пальпаторной нагрузке

0

0

0

0

5

0

0

0

29. Подвижность всей средней зоны лица при пальпаторной нагрузке

0

0

0

0

0

6

0

0

30. Симптом нагрузки в/ч

0

0

0

4

5

6

7

8

31. Костные ступеньки по нижнему краю орбиты и скулоальвеолярному гребню с двух сторон

0

0

0

0

5

0

0

0

32. Ступеньки по скулоальвеолярным гребням с 2-х сторон

0

0

0

4

0

0

0

0

33. Лунообразная форма лица

0

0

0

0

0

6

0

0

И Т О Г О :

4-6

8-9

24-29

52-56

80-83

72-75

63-67

112-118

Ключ к дифференциально-диагностической таблице:

Локализация

Есть обязательно

Не всегда

Нет

1. Кости носа

1

1

0

2.Скуловая дуга

2

1

0

3.Скулоорбитальный комплекс

3

1

0

4.Поперечный перелом верхней челюсти

4

1

0

5.Суборбитальный перелом верхней челюсти

5

1

0

6.Суббазальный перелом верхней челюсти

6

1

0

7.Сагитальный поперечный перелом верхней челюсти

7

1

0

8.Сагитальный суборбитальный перелом верхней челюсти

8

1

0

Значения от 7; 10 – 23; 30 – 51; 57 – 62; 68 – 71; 76 – 79; 84 – 111; 119 и выше соответствуют множественным повреждениям средней зоны лица.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

Особенности механизма сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей заключаются в доминировании  диффузного компонента травмы.

   Верхняя зона лица (ВЗЛ). (рисунок № 1). Амортизационные способности лицевого скелета здесь минимальны (только лобные пазухи). Зона проецируется на переднюю черепную ямку (ПЧЯ). Линии переломов этой зоны (исключая вдавленные переломы только  передней  стенки лобной пазухи) как правило, переходят на свод либо основание (ПЧЯ) черепа. Повреждение мозга при травме ВЗЛ – всегда его ушиб; при появлении очагов контузии  последние локализуются по типу удара в полюсных отделах лобных и височных долей; при наличии вертикального компонента удара (сверху вниз) возможно появление очагов контузии по типу противоудара на базальной поверхности лобных и височных долей. Противоударные очаги в затылочных долях, гемисферах мозжечка крайне редки. В особо тяжёлых случаях возможно поражение ствола мозга, появление вентрикулярных и паравентрикулярных кровоизлияний.

  Средняя зона (СЗЛ) (рисунок № 2) проецируется на среднюю черепную ямку. Способности к амортизации удара в этой зоне существенно выше. Лишь в особо тяжёлых случаях возможен переход линий переломов на мозговой череп (передняя, реже средняя ямки). Степень повреждения мозга - чаще ушиб, хотя степень ушиба менее тяжелая; возможны случаи сотрясения головного мозга. По данным собственных исследований, ушиб головного мозга как минимум лёгкой степени наблюдался более чем у 80% больных с переломами средней зоны лица, т. е. диагноз ушиба ГМ в данном случае скорее  правило, чем исключение. Возможные очаги контузии по типу удара локализуются в полюсных отделах передней, реже средней черепных ямок, при наличии бокового компонента  —  более выражены с этой стороны, редкие противоударные повреждения в последнем случае  возможны в парабазальных отделах противоположной теменной доли; другие противоударные повреждения  ещё  менее характерны.

Нижняя зона (НЗЛ) (Рисунок №3) находится на максимальном удалении от мозга и обладает наибольшими амортизационными способностями. Повреждения мозга как правило, ограничиваются его сотрясением.

Следует упомянуть о редком, но чрезвычайно опасном для жизни осложнении, которое чаще отмечено при травме нижней зоны, хотя возможно и при травме других зон.

При сильном или множественных (особенно серии ударов, когда в мелких артериях основания мозга возникает  явление  резонанса кровенаполнения высокой амплитуды), ударах в область нижней челюсти в направлении снизу вверх (так называемый  «апперкот»), (рисунок № 4)  могут развиться базальные субарахноидальные кровоизлияния (БСАК), механизм развития обусловлен не только прямым ударом по базису мозга и его сосудам, но и гиперэкстензией в верхне-шейном отделе, сопутствующим ликвородинамическим ударом, приводящими  к  разрыву  сосудов основания мозга. Эти кровоизлияния в ряде случаев могут сочетаться с повреждениями базальных отделов лобных и височных долей по типу удара; при этом крайне редко отмечены и повреждения теменных долей по типу противоудара, а также субдуральные гематомы полушарной локализации. БСАК  являются  крайне  тяжелым осложнением травмы нижней зоны лица, почти всегда очень быстро приводящими к летальному исходу; к счастью, это весьма редкое осложнение (5% от всех случаев смерти от травмы мозга (не только КФТ) по материалам судебно-медицинских вскрытий). Факторами, способствующими развитию БСАК при травме НЗЛ, являются врождённая и приобретенная сосудистая патология, продуктивный базальный арахноидит. Множественные повреждения, выходящие за пределы одной зоны лица, вызывают сочетание клинических и морфо-функциональных проявлений повреждений головного мозга. Однако  основные принципы возникновения этих  повреждений, продолжают оставаться  в  силе.  Если же голова пострадавшего подвергалась ударному воздействию не только в лобно – лицевую область, повреждения головного мозга могут быть иными.

Особенности обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

       В соответствии с задачами данного исследования нами были определены наиболее информативные критерии для сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей.

        Так, тяжесть состояния и объем предстоящих диагностических мероприятий зависят от: уровня сознания пострадавшего, стабильности гемодинамики, показателей шокового индекса и величины температурного градиента.

       При анализе 124 случаев кранио-фациальной травмы у детей нами было выявлено ясное сознание при поступлении у 89 пострадавших (71,8%); легкое оглушение у 12 пострадавших (9,6%); глубокое оглушение у 11 пострадавших (8,8%); сопор у 9 пострадавших (7,2%); умеренная кома у 2-х пострадавших (1,6%); а глубокая кома у 1-го пострадавшего (0,8%).

       Нарушение гемодинамических показателей более 20% от нормальных возрастных значений выявлено было у 31 пострадавшего с сочетанными кранио-фациальными повреждениями (25%), более глубокие нарушения гемодинамики – ее нестабильность была выявлена при поступлении у 2-х пострадавших (1,6%).

       Увеличение показателей шокового индекса от 1,0 до 2,0 было определено у 28-х пострадавших (22,5%); более 2,0 шоковый индекс был определен у 5 пострадавших (4,0%).

       Величиной температурного градиента определяется, прежде всего, состояние микроциркуляции у пострадавшего. Так, значение температурного градиента от 2-х до 4-х 0С нами было определено у 94 пострадавших (75,8%); увеличение температурного градиента от 4-х до 8 0 С было выявлено у 26 (20,9%) пострадавших, а увеличение температурного градиента более 8 0 С мы определили у 4-х (3,2%) пострадавших.

       По результатам проведенных исследований нами составлена схема проведения диагностических мероприятий у пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой в детском возрасте. Представленная схема учитывает тяжесть кранио-фациальной травмы, опираясь на значения наиболее информативных критериев,  в зависимости от чего и определяется объем необходимых диагностических мероприятий.

Таблица №7.

Общее состоя-ние

Критерии тяжести состояния

Объем необходимых диагностических мероприятий

Нейрохирургические

Челюстно-лицевые

К

О

М

П

Е

Н

С

И

Р

О

В

А

Н

Н

О

Е

1.Гемодинамика — стабильная (изменения от N не превышают 20%)

2. Шоковый индекс — 0,5 - 1,0

3. Температурный градиент — 2 - 4 гр.

4. Сознание больного — ясное

5. Неврологические симптомы — общемозговые

1.Клинический

осмотр

  2.М - эхо 

  3.R-графия в 2-х  (прямой и боковой) проекциях

  4.РКТ, ЯМРТ

  5.Клинико-лабора-торные

  исследования

  6. Люмбальная пункция

  7. Динамическое наблюдение

1.Клинический осмотр.

2.R-гр. в 3-х

проекциях

(прямая,

боковая, передняя полуаксиальная)

3.R-гр. в спец. укладках, зонография.

4. РКТ

(костный режим)

5. Клинико-лабораторные

исследования

Субком-

пенсиро-ванное

1. Гемодинамика — стабильная, изменения превышают 20%, чаще гипотония.

2. Шоковый индекс — 1,0 - 2,0

3. Температурный градиент — 4 - 8 гр.

4.Сознание больного — оглушение поверхностное, оглушение глубокое, сопор.

5. Неврологические симптомы — общемозговые, появляется очаговая симптоматика.

1. Клин. осмотр.

2. М-эхо

3. R-гр. в 2-х проекциях

4. РКТ

5. Динамическое наблюдение

6. Люмбальная пункция

1. Клинический осмотр

2. R-графия в наиболее

важной

проекции

Деком-пенсиро-ванное

1. Гемодинамика — дестабилизирована, чаще выраженная гиподинамия

2. Шоковый индекс — более 2,0

3. Температурный градиент — 8 -15 гр.

4. Сознание больного — кома поверхностная, глубокая, запредельная

5. Неврологические симптомы — как общемозговые, так и очаговые.

1. Клинический осмотр

2.М-эхо

3.РКТ

4.Диагностическая трефинация

Примечание: в пп.2,3,4 — отдается предпочтение РКТ

1.Клинический осмотр

       Представленная схема обследования пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой позволяет провести наиболее значимые исследования в кратчайший промежуток времени, не утяжелив состояния ребенка, своевременно установить объем повреждений и начать направленные лечебные мероприятия.

          Клинические особенности сочетанных кранио-фациальных повреждений в детском возрасте.

  Клинические особенности челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы в детском возрасте, в настоящее время, изучены достаточно полно. 

       В то же время, сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей имеют клинические особенности, определяющиеся, прежде всего, взаимным влиянием компонентов кранио-фациальной травмы и детским возрастом пострадавших.

Взаимное влияние компонентов кранио-фациальной травмы у пострадавших проявляется в виде синдрома взаимоотягощения травм, когда две нешокогенные травмы, сочетаясь, могут значительно утяжелить состояние пострадавшего и даже вызвать травматический шок. Сам механизм взаимного отягощения двух компонентов кранио-фациальной травмы  определяется именно суммой действия патологических факторов на организм ребенка.

  При кранио-фациальной травме определяющими характеристиками являются следующие механизмы патологического воздействия челюстно-лицевой травмы на головной мозг:

  1. Нарушения сосудистого тонуса и микроциркуляции в интра- и экстракраниальных отделах головы.
  2. Патологическая афферентная импульсация с места перелома.
  3. Одним из важнейших звеньев в цепи патологического процесса в организме пострадавшего является гипоксия. Имеющеюся результаты говорят о фазовом характере развития гипоксии при КФТ с напряжением компенсаторных механизмов на 3-и сутки после травмы и развитием декомпенсации в тяжёлых случаях к 5-7 суткам, причём периоды и степень снижения функциональной активности фагоцитов совпадают  с периодами углубления и степенью  гипоксии.
  4. В посттравматическом периоде черепно-лицевой травмы развивается вторичный иммунодефицит.
  5. При гнойно-воспалительных осложнениях, как следствии КФТ, выявлены  нарушения  Т-клеточного звена иммунитета.
  6. Как следствии КФТ, при гнойно – воспалительных процессах, негативное воздействие на мозг происходит:
  • Контактным путём (микробные тела, микробные и тканевые токсины, медиаторы воспаления)
  • Гематогенным (то же)
  • Периневральным (то же)
  • Патологической афферентной импульсацией

Поскольку головной мозг осуществляет центральную регуляцию гомеостаза, в т. ч. и иммунную, существует и обратная связь (структуры левого полушария включаются в нейрогуморальное обеспечение тимусзависимых эффектов иммунитета, а правого – в процесс синтеза иммуноглобулинов).

Влияние черепно-мозговой  травмы  на  функцию  многих  органов и систем  изучено гораздо  более  широко  и продолжает  изучаться.

Влияние же ЧМТ на течение челюстно-лицевой травмы, хотя и представляет собой частный случай патологического воздействия на органы и системы, изучено мало. С учетом вышеизложенного, мы предлагаем графическую авторскую схему патогенеза взаимного влияния компонентов сочетанной кранио-фациальной травмы. (Рисунок №5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННЫМИ КРАНИО-ФАЦИАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

Лечение сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей: организационные и методические особенности.

        В оказании помощи детям с сочетанными кранио-фациальными повреждениями, принимает участие бригада специалистов разного профиля: нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, офтальмолог, оториноларинголог, реаниматолог, специалисты диагностических служб. В связи с этим, возникает проблема  правильной организации лечебного процесса, определения порядка взаимодействия врачей разных специальностей, определение места оказания помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой.

       В соответствии с поставленными задачами настоящего исследования, нами было проведено лечение 124 детей с сочетанной кранио-фациальной травмой. Порядок оказания помощи челюстно-лицевым хирургом определялся разработанным нами алгоритмом помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте:

Таблица №8.

Вид помощи

Характер помощи

Экстренная

Оказывается в момент поступления:

  1. При массивном кровотечении из челюстно-лицевой области
  2. При травматической асфиксии

Срочная

Оказывается в первые 24 часа:

  1. При легкой черепно-мозговой травме
  2. При тяжелой черепно-мозговой травме в случае необходимости срочного нейрохирургического вмешательства (из одного наркоза)

Срочно-отсроченная

Оказывается больным со среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмой при: 1. ясном сознании 2. положительной неврологической динамике

       Так, экстренная помощь была оказана 5 детям (4,0%); у 3-х было остановлено кровотечением, путем прошивания поврежденного сосуда и 2-м детям наложена трахеостома для ликвидации травматической асфиксии, в последующем этим детям была оказана срочно-отсроченная помощь челюстно-лицевым хирургом, включающая репозицию и иммобилизацию фрагментов перелома.

       89 детей (71,7%) поступили в стационар с ЧМТ легкой степени тяжести и им была оказана срочная помощь челюстно-лицевым хирургом, 30 детей (24,1%) поступили в стационар с ЧМТ средней степени тяжести и тяжелой ЧМТ, им была оказана срочно-отсроченная челюстно-лицевая помощь (от 3-х до 14-ти суток), 5 детей (4,0%) поступили в стационар с тяжелой ЧМТ, которым была показана срочная нейрохирургическая операция, челюстно-лицевая операция выполнена была «из одного наркоза».

       Для иммобилизации фрагментов перелома лицевого скелета в детском возрасте мы использовали как хирургические, так и ортопедические методы. Порядок их применения, как и показания к применению нами определялся в соответствии с разработанной схемой дифференцированного лечения переломов костей лица у пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой в детском возрасте.

  Таблица №9.

Вариант перелома костей лица

Метод лечения

Любой локализации

без смещения фрагментов – поднадкостничный

Ортопедическая иммобилизация с использованием зубонадесневой шины, гладкой шины-скобы, круговой повязки, гипсовой лангеты.

Альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти

Репозиция и ортопедическая иммобилизация с использованием гладкой шины скобы, зубонадесневой шины.

Односторонний в пределах зубного ряда нижней челюсти

Репозиция и ортопедическая иммобилизация с использованием гладкой шины скобы, зубонадесневой шины, шины-каппы.

Перелом вне зубного ряда нижней челюсти со значительным смещением фрагментов: угол, ветвь, суставной отросток нижней челюсти

Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами.

Перелом верхней челюсти по уровню, а также сагиттальные переломы верхней челюсти со значительным смещением фрагментов

Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами.

Множественные переломы верхней или нижней челюсти

Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами

Перелом назоорбитоэтмоидального комплекса

Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами, если без смещения – консервативное лечение.

Перелом скулооорбитального комплекса

Интраоперационная репозиция и фиксация на тампоне или надувной груше, при отсутствии смещения – консервативное лечение.

Перелом костей носа

Закрытая репозиция и иммобилизация тампонами, гипсовой лангетой.

Перелом верхней зоны лица

Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами.

Сочетание зон лица

Интраоперационная репозиция и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами. При незначительном смещении фрагментов или отсутствии смещения фрагментов – ортопедическая иммобилизация или консервативное лечение.

       Так, в соответствии с представленной схемой, лечение 124 пострадавших с кранио-фациальными повреждениями показало следующие результаты: 

        24 больным (19,3%) с сочетанными кранио-фациальными повреждениями и челюстно-лицевым компонентом травмы в виде перелома нижней зоны лица, проводилась ортопедическая иммобилизация костных фрагментов, у 28  детей (22,5%) использовали интраоперационную репозицию и монокортикальный остеосинтез титановыми минипластинами с последующим снятием металлоконструкций через 3 месяца.

38 пациентам (30,6%) с кранио-фациальными повреждениями и  челюстно-лицевым компонентом травмы в виде перелома средней зоны лица проводилась ортопедическая иммобилизация костных фрагментов, у 11 детей (8,9%) использовали интраоперационную репозицию и фиксацию титановыми минипластинами, с последующим их снятием через 3 месяца.

У 5 детей (4,0%) с кранио-фациальными повреждениями и  челюстно-лицевым компонентом травмы в виде перелома верхней зоны лица проводилась интраоперационная репозиция и фиксация костных фрагментов титановыми минипластинами.

Кроме хирургических и ортопедических мероприятий, направленных на восстановление целостности лицевого черепа и функции, мы применяли комплексное терапевтическое лечение, включавшее в зависимости от тяжести повреждения:

  • Антибактериальную терапию (профилактика гнойно-воспалительных осложнений);
  • Инфузионную терапию (восстановление объема циркулирующей крови, нарушенных параметров гомеостаза);
  • Гормонотерапию;
  • Гемостатическую терапию;
  • Трансфузионную терапию;
  • Введение ненаркотических анальгетиков. 

Всем пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями применялись физические методы лечения, лечебная физкультура и механотерапия.

С учетом периодов остеогенеза и течения травматической болезни нами составлена следующая схема применения физических методов лечения, лечебной физкультуры и механотерапии:

Таблица №10.

Сроки лечения

Метод лечения

Физиотерапия

ЛФК, массаж, механотерапия

1-3 сутки

Холод

Легкий массаж жевательной, мимической мускулатуры.

3-7 сутки

УФО

Статические упражнения для жевательной мускулатуры, массаж.

7-14 сутки

УВЧ, СВЧ

Динамические упражнения для жевательной мускулатуры, массаж.

14-21сутки

Флюктооризация, дарсонвализация

ЛФК — полный комплекс восстановительных упражнений, массаж

21-28сутки

Электрофорез, лазерное излучение

ЛФК и механотерапия

28-35сутки

Электрофорез, водолечение

Механотерапия

По результатам лечения детей с сочетанной кранио-фациальной травмой выявлены следующие осложнения:

  • Рубцовая деформация – 3 –е детей (2,4%);
  • Нарушение прикуса – 5 детей (4,0%), из них у 3-х детей (2,4%) – мезиальная окклюзия, у 1-го ребенка (0,8%) дистальная окклюзия и у 1-го ребенка (0,8%) – боковое смещение прикуса;
  • Ограничение движений нижней челюсти в результате развития вторичного деформирующего остеоартроза было выявлено у 2-х детей (1,6%).
  • Деформация лицевого скелета была определена у 3-х детей (2,4%) с сочетанной кранио-фациальной травмой.

Таким образом, количество осложнений, при лечении детей с сочетанной кранио-фациальной травмой, составило 10,4%. Учитывая достаточно большой процент различных осложнений, возникающих при лечении пострадавших с сочетанной кранио-фациальной  травмой в детском возрасте, анатомо-физиологические особенности детей, трудно-предсказуемые последствия роста детского организма, необходимость в проведении реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения не вызывает сомнения.

Организационные подходы к реабилитации пострадавших с сочетанной кранио-фациальной травмой в детском возрасте.

Реабилитационный процесс у больных с сочетанной кранио-фациальной травмой является комплексным, многоэтапным и многоуровневым. Участие в реабилитации детей перенесших кранио-фациальную травму принимают несколько специалистов: нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, ортодонт.

Взаимодействие этих специалистов между собой, последовательность реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения  определяют успех в восстановлении функциональной и эстетической целостности челюстно-лицевой области ребенка, перенесшего кранио-фациальную травму.

По результатам лечения детей с кранио-фациальными повреждениями в рамках проведенного исследования нами составлена схема комплексной реабилитации и диспансерного наблюдения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями:

Схема диспансеризации и реабилитации детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.

Таблица №11.

Вид мероприятия

Нейрохирург

Челюстно-лицевой хирург

Ортодонт

Ранняя медицинская реабилитация

При необходимости выполнение нейрохирургического вмешательства: трепанация черепа (удаление внутричерепной гематомы, гигромы, пластика дефекта ТМО), репозиция вдавленного перелома, декомпрессивная трепанация.

Нормализация церебральной гемодинамики.

Нормализация обменных процессов головного мозга.

Борьба с вторичными геморрагическими и деструктивными поражениями.

Борьба с объемными  осложнениями травмы головного мозга.

Борьба с  воспалительными осложнениями травмы головного мозга.

Нормализация высших корковых функций, борьба с проявлениями энцефалопатии.

Остановка кровотечения.

Обеспечение проходимости ВДП.

Репозиция и иммобилизация фрагментов перелома ортопедическими или хирургическими методами.

ПХО ран лица.

Противошоковая терапия.

Инфузионная терапия.

Трансфузионная терапия.

Антибактериальная терапия.

Иммунокоррегирующая терапия.

Десенсибилизирующая терапия.

Гормонотерапия.

Витаминотерапия.

Физиотерапевтическое лечение.

Механотерапия и ЛФК.

нет

Поздняя медицинская реабилитация

Костнопластическое закрытие дефекта черепа – кранио-пластика, вентрикуло- перитониальное шунтирование (по показаниям).

Восстановительная терапия.

Удаление титановых минипластин,

корригирующие операции на мягких тканях (дермообразия, иссечение деформирующих рубцов, пластика местными тканями).

Физиотерапевти-ческое лечение, ЛФК, механотерапия.

Изготовление корригирующих аппаратов, временное протезирование.

Диспансерное наблюдение

Каждые года в течение 3-х лет:

Каждые года до 18 лет:

Ro – контроль (ТРГ, ОПТГ), антропометрия, наблюдение за функцией ч.л.о.

Каждые года до 18 лет – ТРГ, антропометрия.

Применение представленной схемы позволяет снизить процент осложнений кранио-фациальных повреждений         в детском возрасте, восстановить функциональные и эстетические нарушения со стороны челюстно-лицевой области.

ВЫВОДЫ

  1. Наибольшее количество повреждений дети получают в подростковом периоде, в возрасте от 10 до 16 лет (до 50%), по полу соотношение пострадавших, между девочками и мальчиками составляет 1 : 2, в структуре черепно-мозговой травмы сочетанные кранио-фациальные повреждения встречаются в 7% случаев. Чаще дети получают повреждения в результате уличной травмы – до 23%, существует необходимость выделения в отдельные виды таких специфических травм в детском возрасте, как «качельная» – удар качелями в лицо, до 9%, и «падение с велосипеда» –  до 17%, наиболее тяжелые повреждения все категории пострадавших получают в результате автодорожных травм и падения с высоты, превышающей высоту собственного роста.
  2. Тяжесть черепно-мозговой травмы во всех возрастных группах находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета, т.е. от места приложения повреждающего фактора. Наиболее тяжелые повреждения головного мозга пострадавшие получают при множественных переломах челюстно-лицевой области и переломах  верхней зоны лица.
  3. Переломы средней зоны лица, исключая кости носа и альвеолярный отросток верхней челюсти, сопровождаются как минимум ушибом головного мозга легкой степени в 80 % случаев сочетанной кранио-фациальной травмы в детском возрасте.
  4. Разработанный алгоритм обследования пострадавших с сочетанными кранио-фациалными повреждениями, позволяет в зависимости от состояния больного и уровня его сознания в короткие сроки провести обследование, выявить наиболее информативные симптомы, не утяжелив состояние ребенка. Определены наиболее информативные диагностические критерии для кранио-фациальных повреждений: уровень сознания пострадавшего, стабильность гемодинамики, шоковый индекс и температурный градиент, РКТ головного мозга и костей лицевого черепа.
  5. Порядок оказания помощи пострадавшим с сочетанными кранио-фациальными повреждениями челюстно-лицевым хирургом находится в прямой зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, уровня сознания пострадавшего. Экстренная помощь челюстно-лицевым хирургом оказывается лишь в случае непроходимости верхних дыхательных путей в результате травмы и массивного кровотечения из сосудов лица и шеи. 
  6. Методом выбора лечения переломов костей лицевого черепа со смещением отломков, в детском возрасте является хирургический. Использование монокортикального остеосинтеза в детском возрасте показано при переломах костей лица, вызывающих функциональные нарушения, множественных переломах и в том случае, когда ортопедическая иммобилизация оказывается не эффективной.
  7. Учитывая сложность патологии, необходимость прогнозирования развития деформаций лицевого скелета и своевременного корригирующего лечения дети, получившие сочетанные кранио-фациальные повреждения нуждаются в реабилитации и диспансерном наблюдении нескольких специалистов: нейрохирурга и невропатолога, челюстно-лицевого хирурга, ортодонта.  Применение разработанной схемы реабилитации наряду с проводимым диспансерным наблюдением детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями позволяет добиться высоких функциональных и эстетических результатов, минимизировав последствия травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Наиболее часто в структуре сочетанных кранио-фациальных повреждений дети получают переломы нижней – 41% и средней – 39% зон лица.  Арочное строение средней зоны лица, высокие амортизационные способности, ее неподвижность, связь с мозговым скелетом, расположение в проекции передней черепной ямки – предрасполагают к возникновению ЧМТ средней степени тяжести, при переломах костей средней зоны лица.
  2. При диагностике локализации и тяжести, сочетанных кранио-фациальных повреждений, необходимо учитывать обстоятельства травмы и механизм их возникновения.
  3. Объем диагностических мероприятий, их очередность находятся в прямой зависимости о  тяжести состояния пострадавшего: чем тяжелее состояние ребенка, тем меньше объем диагностических мероприятий, поэтому особую ценность приобретает грамотно проведенный клинический осмотр.
  4. Компоненты сочетанной кранио-фациальной травмы оказывают взаимное влияние друг на друга, для КФТ характерен синдром «взаимного отягощения». Ведущим компонентом всегда будет ЧМТ. Тяжелая челюстно-лицевая травма всегда будет сопровождаться черепно-мозговой травмой, как минимум средней степени тяжести.
  5. Использование алгоритма оказания помощи пострадавшим с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями позволяет избежать развития осложнений, сократить сроки лечения, достигнуть оптимальных анатомических и функциональных результатов.
  6. Основным методом лечения многоуровневых переломов костей лицевого скелета с функциональными нарушениями у детей является – хирургический метод. Фиксацию переломов костей лица в детском возрасте целесообразно проводить с использованием титано-никелевых минипластин, которые у детей, не достигших 12-14 лет и имеющих потенцию роста костей лицевого скелета, удаляют путем повторного оперативного вмешательства через 3-6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Коротких Н.Г., Харитонов Д.Ю., Афанасьев А.Н. Особенности оказания помощи больным с сочетанной кранио-фациальной травмой. День науки: Материалы 12 обл. науч.-практ.конф., 25-26апр. 2000г – Липецк, 2000.-Ч2. – С.61.
  2. Коротких Н.Г., Харитонов Д.Ю., Афанасьев А.Н. Оптимизация диагностики и лечения воспалительных осложнений травм челюстно-лицевой области.        Актуальные вопросы стоматологии: Материалы 16 обл. и гор. Науч.-практ. Конф., 27-28 мая 1999г. – Воронеж, 1999.-Ч.1. – С.7-9.
  3. Харитонов Д.Ю., Афанасьев А.Н. Механизм сочетанных кранио-фациальных повреждений и его особенности в современных условиях. Передовые технологии на стыке веков. – Материалы 3-го международного симпозиума, Москва 2000г., С 74.
  4. Харитонов Д.Ю., Щекин А.В., Минакова Т.П. Особенности течения сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей.        Ученые медики здравоохранению XXI века. – Сборник научных трудов, посвященный памяти Мацуева А.И., Воронеж 2000г. С 88-90.
  5. Харитонов Д.Ю., Афанасьев А.Н.Патогенетическое лечение сочетанных кранио-фациальных повреждений. Материалы межрегиональной научн.-практ.конф. – Воронеж, 2000. – С124-125.
  6. Харитонов Д.Ю. Особенности диагностики и лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей.        печатная        журн. Консилиум №2 2001г. С 18 – 21.        
  7. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю., Щекин А.В. Возрастные аспекты диагностики и лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений                Консилиум. – 2001.- №4.-С. 18-20.
  8. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю., Глаголев Н.В., Минакова Т.П., Васильев О.В., Щекин А.В., Паринов А.С.Диагностика и лечение сочетанных кранио-фациальных повреждений у детей.        Сборник «Политравма у детей». Всероссийский симпозиум детских хирургов, Самара 2001г. С 21 – 24.        
  9. Харитонов Д.Ю., Афанасьев А.Н., Мелкумян О. Л, Васильев О.В.Взаимное влияние компонентов кранио-фациальной травмы.        Российский научный форум с международным участием. «Стоматология нового тысячелетия». Сборник статей 2002г. с 121-123.
  10. Харитонов Д.Ю., Афанасьев А.Н., Васильев О.В., Мелкумян О.Л. Особенности оказания помощи детям с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.        Российский научный форум с международным участием. «Стоматология нового тысячелетия» Сборник статей 2002 г. с 124-126.        
  11. Харитонов Д.Ю. Возрастные аспекты диагностики и лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений.        В журнале «Системный анализ и управление в биомедицинских системах» Т I, №2 с 187-190, 2002 г.        
  12. Харитонов Д.Ю., Минакова Т.П., Паринов А.С., Васильев О.В.Особенности обследования и лечения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями.        Вопросы педиатрии. Сборник научных трудов, посвященный 70-летию педиатрического факультета ВГМА. Воронеж, 2003 г. с 112-114.        
  13. Харитонов Д.Ю. Организация помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в условиях крупного областного центра. Вестник Смоленской медицинской академии №3 Смоленск 2003 г. с 149-151.        
  14. Харитонов Д.Ю. Диагностика и лечение сочетанных кранио-фациальных повреждений в детском возрасте.        «ФПК и ППС – 20 лет», сборник трудов, посвященный 85-летию ВГМА. Воронеж, 2003 г. с 301-305.        
  15. Харитонов Д.Ю., Афанасьев. А.Н. Сочетанные кранио-фациальные повреждения. Монография. «ИПФ Воронеж», 2003г., 138с.        
  16. Харитонов Д.Ю. Особенности механизма возникновения и взаимовлияния компонентов сочетанных черепно-лицевых повреждений [Электронный ресурс] / Д.Ю.Харитонов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2004г., №16-17 (http://ns.vsma.ac.ru/publ/vest/01617/html/toc.htm).
  17. Харитонов Д.Ю. Возрастные аспекты диагностики и лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений. [Электронный ресурс] / Д.Ю.Харитонов // Прикладные информационные аспекты медицины, Т 6., №2.(http://ns.vsma.ac.ru/publ/priam/006-2/Article/index.htm).
  18. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю.,  Щекин. А.В. Основные направления профилактики воспалительных осложнений травм лица и шеи у детей. «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов. Воронеж, 21-23 апреля 2004г., с44-45.        
  19. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю.  Современные особенности оказания помощи детям с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине», Воронеж 2004г. с178-179.
  20. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю. Особенности черепно-лицевых повреждений в детском возрасте. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». Сборник научных трудов конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА. С 67-69. Санкт-Петербург 2004г.
  21. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю. Особенности лечения пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями в детском возрасте.        «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». Сборник научных трудов конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА. С 70-71. Санкт-Петербург 2004г.
  22. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю. Особенности клинического течения кранио-фациальных повреждений у детей. Материалы 5-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». 19-21 октября 2005г. Москва с 29.
  23. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю. Особенности лечения кранио-фациальных повреждений у детей.  Материалы 5-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». 19-21 октября 2005 г. Москва с 30.
  24. Губина Л.К., Харитонов Д.Ю.,  Кунин В.А. Современные особенности клиники, диагностики и лечения сочетанных черепно-лицевых повреждений.         Учебно-методическое пособие для студентов, утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию РФ. ВГМА, 2006г., 66с.        
  25. Харитонов Д.Ю. Организационные аспекты помощи детям с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. В журнале «Системный анализ и управление в биомедицинских системах». №4 2007г. с 829 – 833.
  26. Харитонов Д.Ю. Современные особенности организации процесса реабилитации детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями на разных этапах лечения. В журнале «Системный анализ и управление в биомедицинских системах». №1 2008 г. с 117 - 121.
  27. Харитонов Д.Ю. Зависимость локализации перелома костей лицевого скелета и тяжести черепно-мозговой травмы у пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте. В журнале «Системный анализ и управление в биомедицинских системах». №2 2008 г. с 312 – 316.
  28. Харитонов Д.Ю., Сущенко А.В., Кунин В.А. Алгоритмы и схемы обследования, лечения и реабилитации детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. В журнале «Денал-Юг». Краснодар. №50 2008 г. с 16 –21.
  29. Харитонов Д.Ю. Зависимость локализации перелома костей лицевого скелета и тяжести черепно-мозговой травмы у пострадавших с сочетанными кранио-фациальными повреждениями в детском возрасте. В журнале «Российский педиатрический журнал». №1 2008 г. с 29-31.
  30. Харитонов Д.Ю. Современные особенности клиники, диагностики и лечения детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. В журнале «Российский стоматологический журнал». №1 2008 г. с 35-39. 
  31. Харитонов Д.Ю. Лечение и реабилитация детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. В журнале «Российский стоматологический журнал». №2 2008 г. с 42-45.
  32. Харитонов Д.Ю. Современные особенности лечения сочетанных кранио-фациальных повреждений у пострадавших разного возраста. В журнале «Стоматология» №4 2008 г. с 43-47.
  33. Харитонов Д.Ю. Организационные подходы к обследованию, лечению и реабилитации детей с сочетанными кранио-фациальными повреждениями. В журнале «Cathedra» Т 7. №1 2008 г. с 21-24.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.