WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Потапов Владимир Петрович

Системный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных с  заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии

14.01.14 – стоматология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный консультант: Тлустенко

доктор медицинских наук, профессор Валентина Петровна

Официальные оппоненты: Никитин

доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор Лепилин

  Александр Викторович 

доктор медицинских наук, профессор  Трунин

  Дмитрий Александрович 

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва).

Защита состоится  года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», по адресу: 443079, г.Самара, пр. К.Маркса, 165 б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_____»_______________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Анализ зарубежной и отечественной литературы по проблеме заболеваний ВНЧС показывает, что все работы ведутся по  нескольким направлениям. Первое -  совершенствование регистрации и анализа движений нижней челюсти, которые осуществляется внутриротовым и внеротовым методами (Миргазизов М.З. с соавт., 1986; Цимбалистов А.В., 1996; Цимбалистов А.В. с соавт., 2007; Пономарев А.В., 2004; Хватова В.А., 2007 и другие). Второе – разработка и применение аппаратов ограничивающих движения нижней челюсти (Петросов Ю.А., 1985; Пузин М.Н., с соавт., 2002; Сидоренко А.Н., 2000;). Третье – совершенствование временных и постоянных конструкций зубных протезов при подготовке полости рта к протезированию, и на этапе завершающего протезирования (Цуканова Ф.Н., 1986; Жулев Е.Н., 2000; Каламкаров Х.А., 2003; Старостина Т.Н. с соавт., 2004).  Четвертое направление – применение физиотерапевтических методов  лечения для снятия болевого синдрома и  улучшения микроциркуляции сосудистого русла на этапе диспансерного наблюдения (Илларионов В.Е.,с соавт., 1999; ЧегрештовЮ.И., с соавт., 2000; Sobhy O.A. et al., 2004).

Имеются дискуссионные вопросы о роли ортопедических  и физиотерапевтических мероприятий в комплексном лечении заболеваний ВНЧС. Применяются различные способы лечения дисфункциональных синдромов, но отсутствует тактика комплексного лечения  и профилактики различных нозологических форм заболеваний ВНЧС. Эти  и другие не решенные вопросы побудили нас продолжать поиск путей  ранней  диагностики, совершенствовать клинико - лабораторные этапы изготовления временных  и постоянных конструкций зубных протезов, разрабатывать новые  устройства для  снятия болевого синдрома и проведения физиотерапевтического лечения в условиях поликлиники, и в домашних условиях.

Актуальность и научно-практическая значимость системного подхода к обоснованию новых методов диагностики и комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии явились предпосылками для осуществления выбранного нами исследования.

Цель исследования.  Разработать новые методы диагностики и лечения больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава,  обусловленной нарушением функциональной окклюзии, на основе клинико-функциональных, биохимических и морфологических исследований.

Задачи исследования:

  1. Провести мониторинг распространенности симптомов патологии височно-нижнечелюстного сустава среди студентов стоматологического факультета Самарского государственного медицинского университета.

  2. Провести анализ клинических и рентгенологических симптомов заболеваний  височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии, и разработать схемы комплексного, поэтапного лечения;

  3. Выявить морфофункциональные особенности в микрососудистом русле синовиальной мембраны и суставном хряще височно-нижнечелюстного сустава. Определить зависимость деструктивных изменений элементов височно-нижнечелюстного сустава  от нарушения функциональной окклюзии;

  4. Выявить взаимосвязь клинических симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного  сустава, вызванных нарушением функциональной окклюзии с биохимическими показателями метаболизма ротовой жидкости;

  5. Обосновать дифференцированный подход к комплексному лечению больных с различными нозологическими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных  нарушением функциональной окклюзии;

6. Изучить эффективность диагностики и лечения больных при остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава с использованием новых технологий в сравнении с традиционными методами.

  Новизна исследования.

  Разработано и предложено устройство для внеротовой регистрации движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №50109 от 11.07.2005), способ регистрации движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №2246917 от 13.11.2002), компьютерная программа для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433; 25.01.2007).  Впервые диагностированы и дифференцированы ранние стадии дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстного сустава на основании изучения амплитуды движений нижней челюсти.

Получены новые сведения о распространенности симптомов патологии височно-нижнечелюстного сустава  у 894 студентов возрасте от 19 до 25 лет. Один - два  патологических симптома выявлены у 50% обследованных, три - четыре патологических симптома  отмечены  у 18% студентов, пять и более  симптомов у 4%. Только 28% респондентов не имели признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Для перестройки миотатического рефлекса инормализации взаимоотношения внутрисуставных элементов предложен способ изготовления несъемных и съемных конструкций временных протезов с учетом функциональной окклюзии (патент РФ на изобретение №2271772 от 28.06.2004).

Выявлен блок патохимических изменений, раскрывающий глубину нарушений гомеостаза полости рта при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Ключевыми показателями происходящих отклонений являются сдвиги интегральных физико-химических показателей, определяющих соотношение и направленность анаболических и катаболических процессов, насыщенность ротовой жидкости иономолекулярным материалом, баланс окисленных и восстановленных продуктов обмена.

Новыми являются сведения, характеризующие низкий репаративно-пластический потенциал соединительной ткани: выявлено снижение содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, повышение уровня остеокальцина в ротовой жидкости. При дисфункциональных синдромах наблюдаются выраженные изменения физико-химических параметров ротовой жидкости, а при остеоартрозе ВНЧС, со снижением высоты нижнего отдела лица, более значительное нарушение фосфорно-кальциевого баланса.

В синовиальной мембране впервые выявлены две сети кровеносных и лимфатических микрососудов. Показано, что поверхностная сеть сосудов специализирована для транссиновиального обмена, а глубокая сеть для регуляции кровотока и увеличения ёмкости венозных микрососудов. Установлено, что суставной хрящ височно-нижнечелюстного сустава на всей площади имеет неодинаковую структуру и толщину вследствие неравномерного давления на него суставных поверхностей. Центральная зона суставного хряща, испытывающая максимальную нагрузку при движениях, имеет наибольшую толщину, хорошо выраженные  фиброзный и пролиферативный слои, а также слой зрелых и гипертрофированных хондроцитов. Периферическая зона испытывает меньше давление и в ней менее выражены слои суставного хряща. Краевая зона не соприкасается с противоположной суставной поверхностью, и суставной хрящ представлен лишь фиброзным  слоем. Впервые выявлена прямая корелляционная зависимость развития деструктивных изменений суставного хряща от морфофункциональных изменений микрососудистого русла синовиальной мембраны. Эти изменения обнаружены при отсутствии жевательных зубов уже людей  I зрелого возраста.

В суставном хряще височно-нижнечелюстного сустава выделено три гисто-топографические зоны: центральная, периферическая и краевая. Центральная зона сформирована типичным гиалиновым хрящом, перифери­ческая - незрелыми хондроцитами и небольшим количеством коллагена, краевая - фиброзной соединительной тканью.

Окклюзионные нарушения вызывают выраженные морфо-функциональные изменения микрососудистого русла (вплоть до его полной редукции) и суставного хряща (вплоть его до его полной деструкции). 

  Практическая значимость.

  Предложено устройство для внеротовой регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (патент РФ на полезную модель №50109 от 11.07.05).

Для устранения преждевременных контактов  предложено  использовать устройство для получения восковых шаблонов и способ динамической окклюзиографии.

  Разработана тактика врачебных мероприятий при различных нозологических формах  функциональных и морфологических изменений ВНЧС, обусловленных  нарушением  окклюзии, на основе ранней диагностики.

  При лечении больных с подвывихами и вывихами височно-нижнечелюстного сустава, вывихами внутрисуставного диска предложено  устройство, ограничивающие открывание рта (патент РФ на изобретение №2212207 от 20.09.2003).

Разработано и внедрено усовершенствованное устройство для массажа жевательных мышц и ВНЧС, позволяющее одновременно использовать механический массаж, электронотерапевтическое и магнитотерапевтическое воздействие (патент РФ на полезную модель № 46931 от 09.12.2004). Данное устройство может быть использовано в домашних условиях  и в условиях клиники при лечении заболеваний  жевательных мышц и ВНЧС.

На этапе завершающего протезирования больных с патологией ВНЧС для восстановления анатомической формы фронтальных зубов предложено использовать штифтовую культевую вкладку нашей конструкции (патент РФ № 51863 от 03.11.2005). В группе боковых зубов, имеющих большой угол расхождения каналов предложены модифицированные конструкции вкладок (патент  РФ на полезную модель № 53143 от 21.11.2005, патент РФ на полезную модель № 61547 от 31.03.2006). 

Данные о морфологических преобразованиях микрососудистого русла синовиальной  мембраны  и суставного хряща ВНЧС у людей II периода зрелого возраста, являются оригинальными и могут и являются обоснованием для раннего протезирования при дефектах зубных рядов.

  Основные положения, выносимые на защиту 

1. Устройство, способ и компьютерная программа внеротовой регистрации движений нижней челюсти для ранней диагностики заболеваний ВНЧС, обусловленных нарушением функциональной окклюзии.

2. Взаимосвязь клинических симптомов заболеваний височно-нижнечелюстного  сустава, вызванных нарушением функциональной окклюзии с биохимическими показателями метаболизма ротовой жидкости, микрососудистым руслом синовиальной мембраны и макромолекулярной организации матрикса суставного хряща.

3. Новые клинические и лабораторные этапы ортопедического лечения больных с заболеваниями ВНЧС, в которых представлены показания к применению различных конструкций и их техническое обеспечение.

4. Комплексный метод лечения и реабилитации больных с различными нозологическими формами заболеваний ВНЧС, обусловленных нарушением  функциональной окклюзии.

  5. Схемы тактики лечения больных с заболеваниями ВНЧС, обусловленными нарушением функциональной окклюзии.

 

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на V Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2006); на 2 Всероссийской Конференции «Обезболивание в стоматологии» и X Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2007); на тематической конференции по ортопедической стоматологии, посвященной 40 – летию  стоматологического  факультета  СамГМУ  (Самара, 2007);  на семинаре совместно с кафедрой ортопедической стоматологии СамГМУ в ГУЗ Самарской областной клинической стоматологической поликлинике (Самара, 2007); на XI Всероссийском конгрессе с международным участием, посвященном 90-летию СамГМУ (Самара, 2008), на Международной конференции «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009). Первичная апробация проведена на заседании кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ (15 июня 2010), на совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста СамГМУ и стоматологии ИПО СамГМУ (28 июня 2010).

Реализация результатов исследования. Публикации.

Полученные в процессе исследования результаты внедрены в учебный процесс  студентов стоматологического факультета и стоматологического института СамГМУ; в практику ГУЗ Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, ММУ стоматологической поликлиники №2, ММУ стоматологической поликлиники №3 г.о. Самара, МУЗ стоматологической поликлиники № 1 г. Тольятти.

По теме диссертации опубликовано 41 научная статья, из них 10 статей в изданиях рекомендованных ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 4 патентами РФ на изобретения, 7 патентами РФ на полезные модели, компьютерной программой (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2006614044 от 25.01.2007), разработанной для регистрации движений нижней челюсти. Разработаны 4 методические рекомендации для самостоятельной работы студентов и интернов стоматологического факультета  СамГМУ.

Связь исследования с проблемными планами.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО

  «Самарский государственный медицинский университет». Номер  государственной регистрации 01200614037

 

  Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 319 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.

  Работа иллюстрирована 67 таблицами и 78 рисунками. Список  литературы содержит 338 источников. Из них 206 отечественных и 132 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ  И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диагностику и лечение пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии проводили на клинических базах кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ в ММУ СП № 2 г.о. Самара (главный врач д.м.н., профессор В.П., Болонкин); в ММУ СП №3 г.о. Самара (главный врач д.м.н., профессор В.П., Тлустенко) с 1991 по 2009 год.

Для решения поставленных задач исследования были проанализированы клинические наблюдения 1446 человек.

Для определения амплитуды и характера движений нижней челюсти в норме нами обследована контрольная  группа, состоящая из 88 человек (33 мужчины и 55 женщин) в возрасте от 19 до 35 лет, не предъявляющих жалоб со стороны ВНЧС.

Для изучения распространенности патологии ВНЧС у студентов стоматологического факультета Сам ГМУ обследовали 894 студента, в воз­расте от 19 до 25 лет.

Для сравнения эффективности диагностики и  лечения больных  нами  обследованы и пролечены традиционными методами 30 человек (группа сравнения).

  В  основную группу вошли 346 больных с заболеваниями ВНЧС, вызванных нарушением функциональной окклюзии: 91 мужчина и 255 женщин, в возрасте от 18 до 64 лет.

Распределение пациентов  основной группы по полу  и возрасту представлено в таблице 1.

  Для выяснения  патохимических нарушений гомеостаза ротовой жидкости нами обследована группа из  50 человек: 22 мужчины и 28  женщин в возрасте от 21 до 64 лет. Группа разделена  на три подгруппы:  первая подгруппа - 14 больных с дисфункциональными синдромами ВНЧС и интактными зубными рядами; вторая подгруппа - 14 больных  с дисфункциональными синдромами ВНЧС, обусловленными малыми дефектами зубных рядов, начальной формой генерализованной патологической стираемости и снижением межальвеолярной высоты  на 2 – 3 мм; третья подгруппа - 22 больных с остеоартрозом ВНЧС, обусловленным концевыми дефектами зубных рядов и  снижением межальвеолярной высоты на 4 – 8мм.

  Таблица 1

Распределение пациентов основной группы по полу и возрасту

Пол

Возраст, лет

Всего больных

20-29

30-39

40-49

50-59

60 и более лет

Мужчин

19(24,4%)

27(27,8%)

24(22,2%)

19(33,9%)

2(28,6%)

91 (26,3%)

Женщин

59(75,6%)

70(72,2%)

84(78,8%)

37(66,1%)

5(71,4%)

255(73,7%)

Всего

78(22,5%)

97(28,0%)

108(31,2%)

56(16,2%)

7(2,0%)

346(100%)





Для исследования микрососудистого русла синовиальной мембраны, цитоархитектоники и макромолекулярной организации матрикса суставного хряща височно-нижнечелюстного сустава изучены 44 блока ВНЧС, полученных при аутопсии 36 трупов в возрасте от 22 до 86 лет, у которых имелись дефекты зубных рядов различной топографии и протяжённости, а у 8 - полное отсутствие зубов. Контролем служили 4 сустава, полученные при аутопсии 3 трупов с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом.

Распределение трупного материала, согласно схеме возрастной периодизации, принятой на VII Всесоюзной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965), представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение трупного материала по схеме возрастной периодизации

Возрастные периоды

пол

всего

муж

жен

I период зрелого возраста 22-35 лет 

  II период зрелого возраста 36-60 лет

Пожилой возраст 60 - 80 лет

Старческий возраст > 80 лет

7

3

5

3

5

7

3

3

12

10

8

6

Итого

18

18

36

Обследование больных основной группы и группы сравнения проводили  согласно предложенной нами схемы (2004).

346 (100%) больным основной группы изготавливали диагностические модели и  проводили ряд антропометрических измерений  по В.М. Матвееву с соавт.,(1999). Особое внимание обращали на  дефекты зубных рядов, вторичные деформации, на имеющиеся реставрации, несъемные и съемные зубные протезы. Определяли степень деформации окклюзии, ее  форму, плоскость, направление продольных осей зубов, ограничивающих дефекты и их антагонистов, выясняли площадь окклюзионного контакта.

Для  выявления преждевременных контактов и проведения динамической окклюзиографии применяли  шаблоны из базисного воска, которые получали при помощи нашего устройства.

Измерение амплитуды смещений нижней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях проводили при помощи устройств  конструкции автора  (патент РФ на полезную модель № 50109 от 11.07.2005). Разработанное устройство, состоит из трех основных компонентов: фиксирующего, передающего и регистрирующего. При помощи  программы для проведения измерений амплитуды движений нижней челюсти (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006614044 от 25.01.2007)  разработан способ регистрации движений нижней челюсти (патент РФ №2246917 от 13.11.2002). Регистрация движений  проводилась из положения центральной окклюзии (функциональная окклюзия) – для выявления преждевременных контактов зубов и, с минимально разобщенными зубными рядами (артикулярная функция) - для выявления изменений в элементах ВНЧС и  жевательных  мышцах.

Для проведения ЭМГ  использован 4–х канальный электромиограф «Sapphire–4МЕ» фирмы  «Medelec» (Англия). Чувствительность прибора 100, 200, 500, 1000 мкВ см., скорость лентопротяжного механизма 1- 100 мм сек.  Применяли биполярный способ отведения биопотенциалов от исследуемой мышцы.

Линейную томографию ВНЧС в боковой проекции проводили  на аппарате «Proteus GE» (США) с закрытым и открытым ртом. Во время исследования в положении «рот открыт» между центральными резцами верхней и нижней челюсти помещали распорки из быстротвердеющей пластмассы высотой 2, 3, 4, 5 см.

Спиральную компьютерную томографию (СКТ) проводили в отделении лучевой диагностики ГУЗ «Самарского областного клинического онкологического диспансера» на спиральном  многосрезовом томографе фирмы "GE Light Speed" (США). Анализ СКТ на сагиттальной реконструкции в положении «рот закрыт» проводили по Н.А. Рабухиной (1966) в нашей модификации.

Биохимические исследования ротовой жидкости выполнены на кафедре фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой ГОУ ВПО Самарского  государственного медицинского университета (зав. кафедрой -  заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор  Ф.Н. Гильмиярова).

Взятие ротовой жидкости  проводили в химически  чистую посуду через 0,5 часа после полоскания полости рта кипяченой водой без стимуляции, с последующим однократным замораживанием и определяли следующие показатели:

  • Концентрацию общего белка оценивали методом по конечной точке, по образованию окрашенного комплекса с ионами меди в щелочной среде (биуретовая реакция).
  • Активность щелочной фосфатазы определяли по гидролизу n-нитрофенилфосфата с образованием n-нитрофенола, который окрашивается в щелочной среде в желтый цвет. Интенсивность окраски прямо пропорциональна активности фермента.
  • Концентрацию С- реактивного белка (СРБ), иммуноглобулинов классов А,  G,  М,  сывороточные бета-глобулины, гамма-глобулины и липопротеины  - количественно определяли иммунотурбодиметрическим методом по конечной точке на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi – 902» фирмы «Roche» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roche» (Швейцария).
  • Определение содержания остеокальцина проводили твердофазным пробирочным методом в электрохемилюминесцентной реакции (магнитные микрочастицы) на основе стрептовидин-биотиновой технологии с рутениевой меткой на электрохемилюминесцентном иммуноанализаторе Elecsys 2010 фирмы "Roche"c реагентами фирмы «Roche»  (Швейцария) - «Elecsys N-МID – остеокальцин».
  • Изучение физико-химических свойств ротовой жидкости: рН, осмолярности и окислительно-восстановительного потенциала, проведено на измерителе комбинированном «SevenMulti» фирмы  «Mettler- Toledo Gmbh» (Швейцария).

Морфологическое исследование тканей  височно-нижнечелюстного сустава на трупном материале проводилось на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО Самарского  государственного медицинского университета (зав. кафедрой д.м.н., профессор  П.А. Гелашвили)

Микрососудистое русло синовиальной мембраны выявлялось интрасосудистой импрегнацией по Ранвье, и на тотальных гистологических препаратах рутинными методами: окраской гематоксилином и эозином, и по Ван Гизону.

  Изучение цитоархитектоники и макромолекулярной организации суставного хряща в световом микроскопе изучены после окраски срезов  гематоксилином и эозином,  толуидиновым синим, пикросириусом красным. Ориентационная упорядоченность основных макромолекул матрикса суставного хряща в поляризованном свете, осуществлялось, путем оценки величины рефракции (двойного лучепреломления) макромолекул, выявляемых в гистохимических реакциях: для коллагена – феноловая, с пикрофуксиновым красным; для гликозаминогликанов (ГАГ) - с толуидиновым синим (рН-2,5). Биоптатные препараты исследовались на субмикроскопическом уровне.

Пленочные и гистологические препараты изучались под микроскопами серии «Биолам» и МБИ - 15. Морфометрия производилась при помощи окулярного микрометра MOB - 1 - 15 и окулярной линейки. Фотографирование препаратов осуществлялось под микроскопом МБИ - 15 с автоматической обработкой экспозиции. Статистическую обработку цифровых данных производили с помощью вариационной статистики.

Статистическую обработку  полученных результатов проводили на пер­сональном компьютере с помощью пакета  прикладных программ STATISTICA v. 7.0  (StatSoft-Russia, 1999) ,  Microsoft Excel. Анализ включал методы стати­стического описания и проверки статистических гипотез. В пределах каждой выборки определяли среднее арифметическое (М), стандартная ошибка от средней арифметической (m), медиана (Ме), 95% интервал, максимальный и минимальные значения показателя. Ис­пользование таких показателей, как  медиана, 95% интервал не­обходимо для исключения влияния на среднюю арифметическую крайних чле­нов ранжированного вариационного ряда.

       Помимо статистической характеристики вариационных рядов нами прово­дилась сравнительная оценка генеральных параметров. Был использован t-критерий Стьюдента и t-тест, Тест Манна-Уитни (Стентон А. Гланц, 1999; Платонов А.Е., 2000; Мидлтон М.Р., 2005).

Полученные результаты исследований и их обсуждение

На основании анализа анкетирования студентов стоматологического факультета выявлено, что  50% обследованных имели один - два признака патологии; 18%  три - четыре патологических симптома, 4%  - пять и более симптомов и лишь - 28% не имели патологических признаков. Исходя из полученных результатов, очевидна проблема распро­страненности заболеваний ВНЧС,  даже в среде студентов стоматологического факультета.

  В контрольной группе (88 человек) провели регистрацию движений нижней челюсти с помощью устройства, метода и компьютерной программы, разработанных автором для определения амплитуды и характера движений в норме. Получены следующие значения: средние значения амплитуды движений нижней челюсти с сохранением скользящего контакта зубов – антагонистов (функциональная окклюзия): влево 9,6+0,06 мм, вправо 9,9+0,08  мм, вперед 8,2+0,07 мм. Средние значения амплитуды движений с минимально разобщенными зубными рядами составили: влево 9,8+0,05 мм, вправо 10,3+0,1 мм, вперед 9,1+0,08 мм. 

  Группа сравнения с БСД  ВНЧС состояла из 30 человек  33,3 % мужчин и  66,7 % женщин в возрасте от 20 до 65 лет.

В этой группе выявлены симптомы, характерные для различных нозологических форм заболеваний  ВНЧС и внесуставной патологии: боли  в суставе, жевательных мышцах, ушах, верхней и нижней челюстях;  местные, и  с иррадиацией в различные отделы головы и шеи; шумовые явления в суставе, возникающие в разные периоды опускания нижней челюсти; уменьшение или увеличение амплитуды открывания рта, девиация, дефлексия; заложенность и шум в ушах. При осмотре выявлены дефекты и деформации зубных рядов,  преждевременные контакты, изменения положения суставных головок в суставных ямках, отсутствие или наличие морфологических изменений элементов сустава и нарушения в деятельности жевательных мышц.

Это и побудило нас воспользоваться известной классификацией Ю.А. Петросова (1996), так как эта классификация с ортопедической точки  зрения наиболее полно отображает процессы, происходящие в элементах сустава и в жевательных мышцах. На основании клинического обследования 346 пациентов основной группы нами определены дисфункциональные синдромы ВНЧС  у 268 (77,5%) больных, а остеоартрозы - у 78 (22,5%) обследованных.

  При клинико-инструментальном обследовании нами выявлены следующие нозологии: нейромускулярный дисфункциональный  синдром  височно-нижнечелюстного сустава – (НМДС ВНЧС) – у 36 (10,4%) больных; окклюзионно-артикуляционный  дисфункциональный синдром  височно-нижнечелюстного сустава – (ОАДС ВНЧС) – у 125 (36,1%); вывих внутрисуставного диска (ВВД ВНЧС) – 32 (9,2%) больных; привычный вывих и подвывих височно - нижнечелюстного сустава – (ПВ ВНЧС) – у 75 (21,7%) больных. Остеоартроз ВНЧС, обусловленный микротравмой, вследствие патологического стирания зубов, вторичной деформации окклюзии или неправильно изготовленных зубных протезов, диагностировали у 78(22,5%) пациентов.

Нами  обследовано  и принято на лечение  36 человек с НМДС ВНЧС: 25 (69,4%) женщин и 11 (30,6%) мужчин, в возрасте от 18 до 35 лет.

Основными симптомами данного заболевания являются шумовые явления в суставе, боли в жевательных мышцах местного характера, усталость при жевании и парафункции жевательных мышц. При объективном исследовании выявляется  ограничение открывания рта, повышенный тонус, триггерные точки в жевательных мышцах, смещение нижней челюсти  в стороны при  опускании. У всех обследованных имелось ограничения амплитуды боковых и сагиттальных движений нижней челюсти по сравнению с контрольной группой. Однако, если врач просил больного попытаться с силой проводить движения, то амплитуда смещения увеличивалась, приближалась к норме, но при этом появлялась боль в жевательных мышцах.

Результаты проведенных ЭМГ исследований свидетельствуют о спонтанной активности мышц во время покоя; повышении БЭА при максимальном сжатии челюстей, более выраженной в собственно жевательных мышцах, менее - на височных; отсутствие четкой смены залпов БЭП и БЭА, синхронности в работе жевательных мышц.

При помощи СКТ ВНЧС установлено отсутствие  деструктивных изменений в хрящевой и костной тканях. В положении «рот закрыт» суставные головки занимают срединное положение в суставных ямках.  В положении «рот открыт» - располагаются на средней трети ската суставного бугорка,  что соответствует открыванию рта на 20 – 35 мм.

Представлены результаты обследования 125 больных с ОАДС 29 (23,2 %) мужчин и 96 (76,8%) женщин в возрасте от 18 до 49 лет, без отягощенного соматического статуса.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что критериями диагностики ОАДС являются: появление болей и шумовых явлений в суставе, ограничение амплитуды открывания рта. Ограничение амплитуды боковых и сагиттальных движений нижней челюсти в контакте с зубами антагонистами были меньше нормы на 17,3%, в то время как с  минимально разобщенными зубными рядами амплитуда меньше нормы была всего на 8,2%. Вынужденная привычная окклюзия, скачкообразные движения, девиации и дефлексии, также характерны для данной патологии. Снижение БЭА собственно  жевательных и височных  мышц при максимальном сжатии и жевании, отсутствие морфологических изменений на КТ, односторонняя или двусторонняя дислокация суставной головки при закрытом рте.

  При проведении сравнительной оценки физико-химические показатели и состав ротовой жидкости у пациентов  первой и второй подгрупп существенно не отличались, и  представлены как группа с дисфункциональными синдромами. При этом выявлено повышение уровня  рН - при среднем значении 7,5. Окислительно-восстановительный потенциал снижен  до -21,0 мв, тогда как показатель осмолярности, напротив, был выше уровня контрольных значений и составил 5,0 моль/л. Обращает внимание, что у обследованных больных выявлено, значительное снижение содержания фосфора до 4 моль/л; кальция до 0,26 моль/л; и повышение содержания остеокальцина до 0,73 нг/мл.

Морфологические исследования трупного материала с дефектами зубных рядов и деформацией окклюзионной плоскости  выявили изменения  в синовиальной мембране, суставном хряще. В синовиальной мембране отмечается выраженная извитость микрососудов, увеличивался их диаметр. Толщина суставного хряща увеличивается до 2000,0 мкм, за счет разрастания фиброзного слоя. 

На всех участках синовиальной мембраны выявляется увеличение количества капиллярных петель. Обращает на себя внимание изобилие локальных расширений и сужений посткапиллярно-венулярного отдела терминальных микрососудов и увеличение количества венул-спутниц (от 3 до 6) в глубокой сосудистой сети. Преобразованиям подвергаются  и лимфатические  капилляры и посткапилляры глубокой сосудистой сети, которые приобретают неправильную форму, имеют локальные расширения и сужения, становятся извитыми.

Нами проведен анализ результатов диагностики и лечения 32 больных с вывихом внутрисуставного диска: 78,1% женщин и 21,9 % мужчин в возрасте от 18 до 48 лет, без отягощенного соматического статуса.

  Основными клиническими проявлениями вывиха  диска являются: шумовые явления в суставе; внезапное блокирование движений нижней  челюсти и ноющая боль, возникающая при этом.  Ограничение открывания рта со смещением в больную сторону, щелканье в середине открывания  рта являются признаками, характерными для вывиха внутрисуставного диска. Амплитуда  движений нижней челюсти в контакте с зубами антагонистами и с минимально разобщенными зубными рядами в здоровую сторону была меньше нормы на 28 %, а в больную - всего на 11 %, вперед - на 24 %, что является дифференциально диагностическим признаком данного заболевания.

У  больных с вывихом диска в анамнезе обязательно присутствовало «заклинивание» или «блокировка сустава», при которых происходило неправильное смыкание зубов.

Нами проведено обследование и лечение 75 больных с привычными вывихами и подвывихами височно-нижнечелюстного сустава:  54 (72,0%) женщины и 21(28,0) мужчина в возрасте от 18 до 39 лет.

Щелканье в суставе с одной стороны, со смещением в здоровую сторону при максимальном открывании рта; двустороннее щелканье с зигзагообразным смещением нижней челюсти;  ноющая боль, возникающая при этом; болезненная пальпация сустава и жевательных мышц  являются характерными признаками привычного вывиха и подвывиха  височно-нижнечелюстного сустава.

Отсутствие морфологических изменений элементов ВНЧС, расположение суставных головок за вершиной суставного бугорка при максимальном открывании рта, подтвержденное на КТ; нарушение БЭА собственно жевательных и височных мышц; увеличение амплитуды боковых и сагиттальных движений нижней челюсти при первой пробе на 11%, а при второй – на 28% подтверждают данные, полученные при общеклиническом обследовании. 

Представлены результаты обследования 78 человек с остеоартрозом ВНЧС, обусловленным длительным  нарушением функциональной окклюзии: 55 (70,5%) женщин и 23(70,5%)  мужчин, в возрасте от 41 до 64 лет.

  Характерными признаками функциональных и морфологических изменений являются  шумовые явления, ограничение открывания рта, особенно по утрам:  атипичные движения: боли в суставе: сухость полости рта, нарушение вкусовой чувствительности и жжение передних 2/3 языка. Амплитуда боковых и сагиттальных движений нижней челюсти при обеих функциональных пробах меньше нормы на 48 %, что является отличительным признаком остеоартроза. Длительно существующие преждевременные контакты и деформация зубных рядов  способствовали дестабилизации функциональной окклюзии, не позволяли совершать плавные движения и  послужили одним из основных факторов  возникновения ОА  ВНЧС.

При ЭМГ исследовании выявлено снижение БЭА собственно  жевательных и височных мышц при  жевании и максимальном сжатии челюстей; повышение БЭП;  увеличение коэффициента «К» и времени пережевывания пищи.

На СКТ у больных с ОА  ВНЧС установлены деструктивные изменения  элементов ВНЧС в виде утолщения кортикального слоя и деформации мыщелковых отростков, появления узур и костных шипов, деформации и уплощения вершины и задней поверхности ската суставного бугорка. При снижении высоты прикуса выявили равномерное сужение суставных щелей в заднем и верхнем отделе, в положении «рот зарыт». На привычной стороне жевания определили расширение переднего отдела суставной щели и сужение задне-верхнего. На балансирующей стороне, наоборот - сужение переднего отдела и расширение задне - верхнего отдела суставной щели.  На СКТ реформатах в положении «рот открыт» суставные головки находились на нижней трети или на вершинах суставных бугорков. 

Характеристика параметров метаболизма  ротовой жидкости у пациентов с остеоартрозом ВНЧС позволяет  выявить  следующие  нарушения. У большинства обследованных, повышен уровень рН, о чем свидетельствует повышение  медианы  до 7,75, при среднем значении 7,5. Значительно снижен уровень кальция, сравнительно значений не только в контрольной группе (-92%), но и у больных с дисфункцией сустава (- 46%);  снижено содержание фосфора (-47%) по сравнению со значениями в контрольной группе. В большей степени снижен окислительно-восстановительный потенциал – до 30,4 мв, что можно расценить как преобладание атрофических процессов,  над воспалительными и выявлено при помощи компьютерной томографии.

Увеличение  содержания кальций связывающего белка остеокальцина является показателем того, что остеоартроз протекает  на фоне выраженных нарушений метаболизма в костной ткани. Повышение показателя тимоловой пробы является индикатором выраженных нарушений в белковом обмене. Исследование иммунного статуса свидетельствуют о недостаточном иммунном ответе, которое может быть обусловлено отсутствием микробной инвазии. 

Морфологические изменения элементов сустава, подтверждаются исследованиями трупного материала. Так, субхондральная костная ткань характеризовалась истончением костных трабекул, уменьшением размеров остеонов и увеличением их количества. При этом, в остеонах расширялся центральный канал и увеличивалось количество линий цементации.

Различные звенья микрососудистого русла синовиальной мембраны приобретали сильную извитость, в результате которой микрососуды имели штопорообразный вид. Обращала на себя внимание разнокалиберность капилляров: наряду с широкими, застойно измененными сосудами (до 24,0 мкм и более), определялись узкие, имеющие морфологические признаки редукции (до 2,0 - 3,0 мкм).

На основании проведенного морфологического исследования можно сделать вывод, что целостность зубных рядов обеспечивает сохранность структур височно-нижнечелюстного сустава. С большой долей вероятности можно считать, что патологические изменения  в височно-нижнечелюстном суставе возникают и развиваются на основе нарушений их кровоснабжения из наружных сонных артерий.

Лечение больных группы сравнения проводили по общепринятой методике в 2 этапа. Первый этап: снятие болевого синдрома и санацию полости рта; массаж жевательных мышц и миогимнастику;  выравнивание окклюзионной плоскости и перестройка миотатического  рефлекса; Второй этап - рациональное протезирование.

  Клиническое наблюдение на протяжении одного года после окончания протезирования показало, что из 30 (100 %) больных, получивших лечение, у 86,9 % наблюдался стабильный положительный эффект. У 13,1 % пациентов наступило ухудшение самочувствия.  Высокий процент осложнений можно обосновать отсутствием ранней диагностики, четко поставленного диагноза,  конструктивными особенностями временных протезов и аппаратов, недостаточным использованием физиотерапевтических методов лечения, несовершенством методов завершающего протезирования. 

Лечение пациентов с установленными нами нозологическими формами заболеваний проводилось дифференцировано, в зависимости от выраженности клинической симптоматики, этиологического фактора, при помощи усовершенствованных автором способов, устройств и конструкций.

Поскольку основными симптомами больных с НМДС ВНЧС является нарушение функции жевательных мышц, то лечение направлено на нормализацию их деятельности. Назначали миогимнастику, ненаркотические анальгетики, лечебные блокады по П.М.Егорову, массаж, устройством нашей конструкции и другие методы физиотерапии. Использовали устройство для снятия болевого синдрома в челюстно -  лицевой области конструкции автора.

На основании клинического обследования и лечения 36 больных можно сделать вывод, что причиной НМДС ВНЧС являются: стрессовые ситуации, затрудненное прорезывание третьих моляров, травма челюстно лицевой области, вредные привычки и парафункции жевательных мышц. Наблюдения 100% обследованных на протяжении 2 лет после окончания лечения показали, что 94,4%  больных жалоб не предъявляли, рецидива заболевания не наблюдали. Однако, 5,6 % больных, которым проводили коррекцию окклюзии, находились под наблюдением  медицинского психолога, осуществлявшего наблюдение и соответствующее  лечение.

Лечение больных с ОАДС ВНЧС было направлено на устранение болевого синдрома, избирательное пришлифовывание зубов, устранение вынужденной окклюзии, назначение щадящей диеты, ограничения движений, миогимнастики. В более поздние сроки (изготавливали временные протезы, каппы, проводили ортодонтическое лечение), физиотерапевтические процедуры, массаж, миогимнастику, а в последующем - рациональное  протезирование используя конструкции, предложенные автором.

На основании клинического обследования и лечения 125 больных можно сделать вывод, что причиной ОАДС ВНЧС является нарушение функциональной окклюзии, вследствие: восстановления коронковой части зубов с помощью пломб без учета их анатомической формы; вторичных деформаций окклюзии; снижения межальвеолярной высоты; глубокого прикуса, осложненного дефектами зубных рядов; протезирования и ортодонтического лечения, которое проводилось без выравнивания окклюзионной плоскости.

  Полное выздоровление у больных с ОАДС наблюдали у 88,8%  больных. У 8,8% больных, с  давностью заболевания более 3 лет, нормализация окклюзионных взаимоотношений не привела к полному выздоровлению. Не смогли пользоваться съемными протезами 2,4% больных с двухсторонними концевыми дефектами. Высота прикуса удерживалась у них,  лишь на несъемных конструкциях.

Лечение больных с вывихами внутрисуставного диска  начинали с его мануального вправления, а затем - ограничения открывания рта в пределах,  не приводящих к блокированию движений,  применения миогимнастики, массажа. В более поздние сроки использовали аппараты, ограничивающие движения нижней челюсти (авторской конструкции),  применяли устройства для снятия болевого синдрома и массажа жевательных мышц, а также  изготавливали зубные протезы. На основании клинического обследования и лечения 32 больных с вывихами внутрисуставного диска можно сделать вывод, что причиной данного заболевания является прием твердой пищи и травма при широком открывании рта.

Клиническое исследование и наблюдение 100% больных с вывихами внутрисуставного диска на протяжении 4 лет после лечения показали, что 93,8%  больных жалоб не предъявляли. Однако, у 3,1% больных, которым был изготовлен аппарат конструкции автора и у 3,1%, который ограничивал степень открывания рта самостоятельно, появилось щелканье в суставе, но блокирования движений нижней челюсти не обнаружено.

  На начальном этапе  лечения больных с вывихами и подвывихами ВНЧС рекомендовали больным самостоятельно ограничивать открывание рта в пределах физиологичекой нормы. Устраняли вредные привычки, применяли миогимнастику, массаж, лазеротерапию. В более поздние сроки использовали аппараты, ограничивающие движения нижней челюсти конструкции автора, устройства для снятия болевого синдрома ЧЛО, и массажа жевательных мышц, изготавливали зубные протезы.  Причиной привычных вывихов и подвывихов ВНЧС являются: широкое отрывание рта при зевании, пении, откусывании больших кусков пищи, длительное пребывание пациента с открытым ртом. 

Клинические наблюдения за 75 больными с привычными вывихами и подвывихами ВНЧС от 6 месяцев до 3 лет, ЭМГ исследования, регистрация амплитуды движений нижней челюсти, визуализация внутрисуставных взаимоотношений показали, что 89,3%  больных жалоб не предъявляют, межрезцовое расстояние в пределах 44+0,7 мм,  пальпация жевательных мышц и мыщелковых отростков безболезненная; отростки располагаются в суставных ямках, их экскурсия симметричная, боль и щелканье отсутствуют. У 4,0 %  больных сохранилось щелканье и увеличенное открывание рта при лечении аппаратом с кольцом, нашей конструкции.

Причиной  этого явилось преждевременное самостоятельное снятие больным ограничительных колец. 5,4 % больных самостоятельно прервали лечение.  На консультацию к челюстно-лицевому хирургу направили 1,3 % больных для решения вопроса о хирургическом лечении. 

  При  лечении  больных с ОА ВНЧС устраняли микротравму сустава, центрировали положение суставных головок в суставных ямках,  назначали щадящую диету, миогимнастику, использовали устройства для снятия болевого синдрома и массажа  жевательных мышц, улучшающие микроциркуляцию сосудистого русла. Без нормализации функциональной окклюзии и рационального зубного протезирования эффект от лечения будет кратковременным и малоэффективным.

Причиной остеоартроза является длительная микротравма элементов сустава вследствие окклюзионных нарушений, привычных вывихов и подвывихов ВНЧС.

Анализ клинических наблюдений  от 6 месяцев до 7 лет 78 больных с ОА ВНЧС 92 %  жалоб не предъявляли, наступила стойкая ремиссия с последующим выздоровлением. Однако у 5 %  больных остались функционально обусловленные шумовые явления, меньшей интенсивности.  Две женщины (3%),  50  и 58 лет требовали изготовления новых временных конструкций протезов либо, настаивали на бесконечной коррекции ранее изготовленных. Они находились в постоянном чувстве страха перед болезнью, невозможностью обрести комфортное состояние, своей бесполезностью в жизни и были направлены на консультацию к психотерапевту.

Таким образом, системный подход к обоснованию новых методов диагностики  и комплексного лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного  сустава, вызванных нарушением функциональной окклюзии, основанный на (общеклинических и специальных методах исследования), регистрации амплитуды и характеристики движений нижней челюсти, биохимических показателях метаболизма ротовой жидкости, изучении микрососудистого русла синовиальной мембраны и макромолекулярной организации матрикса суставного хряща доказал адекватность выбранного исследования.

  ВЫВОДЫ

 

  1.  На основании мониторинга распространенности симптомов патологии ВНЧС у 894  пациентов, в возрасте от 19 до 25 лет установлено, что только в 28%  случаев отсутствуют симптомы, характерные для нарушения функ­ции ВНЧС. 50% обследованных имели один - два  признака патологии;  18%  три - четыре патологических симптома; 4 %  пять и более симптомов.

  2. Комплексная диагностическая модель выраженных нарушений функциональной окклюзии, полученная на основании граничных значений амплитуды движений позволяет выделить нозологическую форму заболевания, провести дифференциальную диагностику, определить коррекцию статического и динамического компонента окклюзии. 

Разработаны схемы комплексного,  поэтапного лечения больных с различными нозологическими формами заболеваний ВНЧС в зависимости от выраженности нарушений функциональной окклюзии, разработанные на основе регистрации амплитуды движений нижней челюсти.

3. В суставном хряще височно-нижнечелюстного сустава выделено три гисто-топографические зоны: центральная, периферическая и краевая. Центральная зона сформирована типичным гиалиновым хрящом, перифери­ческая - незрелыми хондроцитами и небольшим количеством коллагена, краевая - фиброзной соединительной тканью. Полученные нами данные о строении суставного хряща височно-нижнечелюстного сустава имеют значение для понимания биомеханики сустава в условиях нормы. Окклюзионные нарушения вызывают выраженные морфо-функциональные изменения микрососудистого русла (вплоть до его полной редукции) и суставного хряща (вплоть его до его полной деструкции). 

4. Установлены общие патохимические отклонения, значимые для развития морфо-функциональных нарушений при дисфункциональных синдромах височно-нижнечелюстного сустава, обусловленных нарушением функциональной окклюзии, заключающиеся в изменении интегральных физико-химических параметров ротовой жидкости: повышении рН  и снижении окислительно-восстановительного потенциала - у 42% пациентов,  определяющих соотношение и направленность анаболических и катаболических процессов, насыщенность ротовой жидкости ионно-молекулярным материалом.

5. Для различных нозологических форм  заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: нейромускулярного, окклюзионно-артикуляционного синдромов, вывиха внутрисуставного диска, привычного вывиха и подвывиха, остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава,  вызванных нарушением функциональной окклюзии, обоснован дифференцированный подход и разработана тактика комплексного, поэтапного  лечения, направленного на устранение причины, нормализацию соотношения внутрисуставных элементов и функции.

  6. При остеоартрозе выявлены деструктивные изменения  элементов височно-нижнечелюстного сустава и снижение  биоэлектрической активности собственно жевательных мышц на 18%, височных мышц – на 20%.  Выявлены признаки асептического воспалительного процесса – появление в ротовой жидкости СРБ - положительного реактанта острой фазы, при отсутствии признаков специфического иммунного ответа, показателем чего является низкий уровень IgG, снижение саливарного IgA у 25% больных. О низком репаративно-пластическом потенциале соединительной ткани свидетельствует снижение содержания кальция (у 39% больных), фосфора (у 35% больных), активности щелочной фосфатазы – у 45% пациентов при повышении уровня кальций связывающего белка остеокальцина (у 42% пациентов.

Частичное отсутствие зубов со снижением  высоты нижнего отдела лица характеризуется более значительными нарушениями окислительно-восстановительного потенциала ротовой жидкости, осмолярности и фосфорно-кальциевого обмена.

7. Комплексное лечение больных с ОА ВНЧС с использованием усовершенствованных нами методов обследования и своевременного лечения позволяют снизить процент осложнений до 3,9% против 13,1 %. в группе сравнения. Предпочтение в обследовании этого контингента больных следует отдавать комплексной схеме диагностики и лечения, разработанной нами на основе регистрации амплитуды движений нижней челюсти. Предложенная схема позволяет диагностировать заболевание отличить нозологические формы на ранних стадиях, назначить своевременное лечение. 

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для внеротовой регистрации движений нижней челюсти необходимо использовать устройство (патент РФ №50109 от 11.07.2005), способ (патент РФ №2246917 от 13.11.2002) и компьютерную программу для регистрации сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433 от 25.01.2007). 

2. Для проведения окклюзиографии  предлагаем  использовать устройство для получения восковых шаблонов и способ динамической окклюзиографии.

  3. Использовать схему тактики лечебных мероприятий,  разработанную на основе функциографии при различных нозологиях функциональных и морфологических изменений ВНЧС, обусловленных  нарушением  окклюзии.

  4. Предлагается способ изготовления несъемных и съемных конструкций временных протезов для нормализации взаимоотношения внутрисуставных элементов и перестройки миотатического рефлекса (патент РФ №2271772 от 28.06.2004).

  5. При лечении больных с подвывихами и вывихами височно-нижнечелюстного сустава, вывихами внутрисуставного диска необходимо использовать  устройство, ограничивающие открывание рта (патент РФ №2212207 от 20.09.2003).

6.  Для улучшения микроциркуляции сосудистого русла синовиальной мембраны и суставного хряща  применять устройство для массажа жевательных мышц и ВНЧС, позволяющее одновременно осуществить механический массаж, электронотерапевтическое и магнитотерапевтическое воздействие (патент РФ № 46931 от 09.12.2004). Устройство можно использовать в домашних условиях и в клиниках при лечении заболеваний  жевательных мышц и ВНЧС.

7. Восстановление анатомической формы фронтальных зубов на этапе завершающего протезирования больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава проводить штифтовой культевой вкладкой нашей конструкции (патент РФ № 51863 от 03.11.2005) для достижения высокого эстетического эффекта. В группе боковых зубов, имеющих большой угол расхождения каналов изготавливать модифицированные конструкции вкладок (патент  РФ № 53143 от 21.11.2005, патент РФ № 61547 от 31.03.2006).

  8. Морфологические преобразования микрососудистого русла синовиальной мембраны и суставного хряща ВНЧС у людей II периода зрелого возраста имеют значение для обоснования раннего протезирования при дефектах зубных рядов.

9. Всем больным с остеоартозом ВНЧС проводить исследование ротовой жидкости для подтверждения диагноза и назначения  соответствующего лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Потапов, В. П. Ортопедическое лечение больных с глубоким прикусом, осложненным патологией височно-нижнечелюстного сустава/. В.П. Потапов, В.Н. Емельянов//. Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. –Л., 1989. - С. 72.

2. Потапов, В. П. Способ регистрации  движений нижней челюсти/. В.П. Потапов//. Тезисы докладов Куйбышевской областной научной практической конференции. – Куйбышев, 1990. - С. 57.

3. Способы ортопедического лечения патологической стираемости зубов цельнолитыми  мостовидными протезами и коронками/. С.И. Триль, З.С. Василенко, В.П. Потапов, С.И. Дорошенко //. Тезисы докладов Куйбышевской областной научной практической конференции. – Куйбышев, 1990. - С. 58.

4. Потапов, В. П. Рентгенологические исследования при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при снижении высоты прикуса/. В.П. Потапов, Н.М. Галкин //. Материалы 25 итоговой научной конференции преподавательского состава ВМФ при СМИ. – Самара, 1992. - С. 112-113.

5. Методы лечения больных с заболеваниями ВНЧС при снижении высоты прикуса без выраженных морфологических изменений/. В.М. Зотов, В.П. Потапов, О.А. Дубровская//. Актуальные вопросы современной стоматологии. Тезисы научно-практической конференции посвященной 40-летию ОСП. – Самара, 1995. -  С. 123-125.

6. Потапов, В. П. Рентгенологическая картина при заболеваниях ВНЧС со снижением высоты прикуса/. В.П. Потапов, М.И. Садыков, В.М. Зотов, О.А. Дубровская//. Актуальные вопросы современной стоматологии. Тезисы научно-практической конференции посвященной 40-летию ОСП. – Самара, 1995. -  С. 126-127.

7. Протезирование цельнолитыми мостовидными протезами и коронками/. В.М. Зотов, В.П. Потапов, Т.Н. Старостина//. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии. - Львов, 1996. -С. 76-77.

8. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение нейромускулярного синдрома/. В.М. Зотов, В.П. Болонкин, В.П. Потапов, С.В. Борябина//. Материалы 25 итоговой научной  конференции ВМФ при СамГМУ. - Самара, 1996.  – С. 49–50.

9. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение окклюзионно-артикуляционного синдрома/. В.М. Зотов, В.П. Болонкин, В.П. Потапов, С.В. Борябина//. Материалы 25 итоговой научной  конференции ВМФ при СамГМУ. - Самара, 1996.  – С. 50.

10. Клинико- функциональные методы диагностики и лечения больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при снижении высоты прикуса/. В.М. Зотов, В.П. Потапов, В.Н. Емельянов, Н.И. Мурашкин, Н.М. Галкин//. Материалы 25 итоговой научной  конференции ВМФ при СамГМУ. - Самара, 1996.  – С. 75-77.

11. Потапов, В. П. Электромиографическое обследование больных с морфологическими изменениями в височно-нижнечелюстном суставе при снижении высоты прикуса/. В.П. Потапов//. Межрегиональный сборник тезисов докладов и статей, посвященный 35-летию создания стоматологического факультета. – Самара, 2001.- С. 219-221.

12. Потапов, В. П. Избирательное выравнивание окклюзионной плоскости у больных, нуждающихся в ортопедической помощи/. В.П. Потапов//. Межрегиональный сборник тезисов докладов и статей, посвященный 35-летию создания стоматологического факультета. – Самара, 2001.- С. 221-222.

13. Потапов, В. П. Устройство и способ окклюзиографии для проведения индивидуального пришлифовывания зубов/. В.П. Потапов, В.М. Зотов, А.В. Пономарев, М.И. Садыков, Н.И. Мурашкин, Н.М. Галкин, Т.Н. Старостина//. Межрегиональный сборник тезисов докладов и статей, посвященный 35-летию создания стоматологического факультета. – Самара, 2001.- С. 222-224.

14. Способ проведения окклюзиографии/. М.И. Садыков, В.П. Потапов, А.В. Пономарёв//. Сборник тезисов международной конференции «Копейкинские чтения – 2001». – Иркутск-Ангарск, 2001. - С. 133 – 134.

15.  Потапов, В. П.  Способ регистрации движений нижней челюсти/. В.П. Потапов, А.В. Пономарев, В.М. Зотов, Э.М. Гильмияров, И.В. Потапов//. Актуальные проблемы современной науки. Естественные науки. Часть 11. Стоматология. Труды 3-й Международной конференции молодых ученых и студентов. – Самара, 2002. - С. 19.

16. Потапов, В. П. Устройство для регистрации движений нижней челюсти/. В.П. Потапов, А.В. Пономарев, В.М. Зотов//. Актуальные проблемы современной науки. Естественные науки. Часть 11. Стоматология. Труды 3-й Международной конференции молодых ученых и студентов. – Самара, 2002. - С. 20.

17. Потапов, В. П.  Комплексный подход к оценке состояния функциональной окклюзии у клинически здоровых людей/. В.П. Потапов, А.В. Пономарев, В.М. Зотов, А.Е. Беззубов//. Маэстро.  - № 4. – М., 2003. – С. 50 – 52.

18. Потапов, В. П.  Устройство для ограничения движений нижней челюсти/. В.П. Потапов, А.В. Пономарев, Т.Н. Старостина, Н.И. Мурашкин, И.В. Потапов//. Актуальные проблемы современной науки. Медицинские науки. Часть 28, стоматология. – Самара, 2005. - С.35-37.

19. Потапов, В. П. Аппарат  для  лечения  вывихов  височно – нижнечелюстного сустава/.  В.П. Потапов, В.М. Зотов, А.В. Пономарев, Т.Н. Старостина, И.В. Потапов//. Сборник, посвященный 50 – и летию Самарской областной клинической стоматологической поликлиники. -Самара, 2005. - С. 29.

20. Устройство для ограничения открывания рта/. М.И. Садыков, В.П. Потапов, А.В. Пономарев, А.В. Кислицкий//. 50 лет СОКСП. №5-6 (27-28). – Самара, 2005. – С. 28-29.

21. Одномоментное восстановление межальвеолярного расстояния при прогеническом соотношении с частичным отсутствием зубов/. Т.Н. Старостина, М.И. Садыков, В.П. Потапов, А.Г. Нугуманов, Т.А. Ефимкина, А.В. Кислицкий//. 50 лет СОКСП. №5-6 (27-28). – Самара, 2005. – С. 19.

22. Регистрация сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти/. А.В. Пономарев, В.П. Потапов, В.М. Зотов, А.В. Кислицкий, И.В. Потапов//. Х Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. -СПб., 2005. - С. 143 – 144.

23. Внеротовая  регистрация  движений  нижней  челюсти/.  В.П. Тлустенко, В.П.  Потапов, М.И. Садыков, А.В. Пономарев, А.В. Кислицкий, И.В. Потапов//. Актуальные проблемы современной науки. Медицинские науки. Часть 28. Стоматология. -Самара, 2005. - С. 60 – 63.

24.  Потапов, В. П. Применение устройства для ограничения вертикальных движений нижней челюсти/. В.П. Потапов, В.М. Зотов, А.В. Пономарев, Т.Н. Старостина//. Х Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. -СПб., 2005. - С. 145.

25. Диагностика и лечение окклюзионно- артикуляционного синдрома височно-нижнечелюстного сустава/. М.И. Садыков, В.П. Тлустенко, В.П. Потапов, В.М. Зотов, И.В. Потапов, А.В. Пономарев, А.В. Кислицкий//. Актуальные проблемы современной науки. Медицинские науки. Часть 28. Стоматология. -Самара, 2006.  - С. 95 – 97.

26. Диагностика и лечение  нарушений  функциональной  окклюзии/. М.И. Садыков, В.П. Тлустенко, В.М. Зотов, В.П. Потапов, И.В. Потапов, А.В. Пономарев, А.В. Кислицкий//. Материалы V  Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной  15-летию  стоматологического  факультета.  - Рязань,  2006.  - С. 296 – 302.

27. Потапов, В. П. Ранняя диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии/. В.П. Потапов//. Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. –М.,  2007.  - С. 137-139.

28. Метод  внеротовой  функциографии/.  В.П.  Потапов, А.В.  Пономарев, Т.Н. Старостина, И.В. Потапов//. Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. –М., 2007. - С. 245 – 247.

29. Потапов, В. П. Диагностика и лечение окклюзионно-артикуляционного синдрома височно-нижнечелюстного сустава/. В.П. Потапов//. Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. –М.,  2007.  - С. 240-242.

30. Клинико–рентгенологические особенности диагностики окклюзионно–артикуляционного дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава/. И.В. Потапов, В.П. Потапов, М.И. Садыков//. Институт стоматологии. – СПб., 2008. - № 3. – С. 44 – 45.

31. Особенности диагностики окклюзионно-артикуляционного синдрома височно-нижнечелюстного сустава/. И.В. Потапов, В.П. Потапов, М.И. Садыков, В.М. Зотов//. Материалы 11 Всероссийской научно-практической  конференции  с  международным  участием.  – Саратов,  2008. - С. 241 – 244.

32. Потапов, В. П. Диагностика  и методы лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава/. В.П. Потапов//. Материалы 11 Всероссийской научно-практической  конференции  с  международным  участием.  – Саратов,  2008. - С. 188 – 192.

33. Потапов, В. П. Комплексный подход к диагностике и лечению нарушений функциональной окклюзии/. В.П. Потапов//. Институт стоматологии. – СПб., 2008. - № 4. – С. 44 – 45.

34. Диагностика болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава методом спиральной компьютерной томографии/. В.П. Потапов, А.В. Колсанов, Р.Р. Юнусов//. Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Выпуск 8-й. – Оренбург,  2008. – С. 28-31.

35. Клиническая картина и методы лечения больных с вывихами внутрисуставного мениска/. И.В. Потапов, В.П. Потапов, М.И. Садыков//. Институт стоматологии. – СПб., 2008. - № 4. – С. 62 – 64.

36. Потапов, В. П. Особенности клинической картины и методы лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава/. В.П. Потапов//. Аспирантский вестник Поволжья. – Самара, 2008. - №.3-4. – С. 153-154.

37. Морфофункциональные особенности кровоснабжения челюстно-лицевой области человека/. Я.В. Марченко, В.П. Потапов, А.В. Иващенко, А.Н. Ильин//. Морфологические ведомости. 2008. - № 3-4. – С. 135-136.

38. Клинико-морфологическая характеристика остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава на основании спиральной компьютерной томографии/. А.В. Колсанов, В.П. Потапов, Р.Р. Юнусов, И.В. Потапов, М.И. Садыков//. Научно-теоретический медицинский журнал Морфология. – Спб., 2009.  – С. 79.

39. Атрофия тканей протезного под базисами полных и частичных съёмных зубных протезов/. А.В. Колсанов, М.И. Садыков, Р.Р. Юнусов, В.П. Тлустенко, М.А. Сирота, В.П. Потапов и др.//. Научно-теоретический медицинский журнал Морфология. – Спб., 2009.  – С. 79.

40. Потапов, В.П. Клиническая картина и тактика лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного  сустава/. В.П. Потапов//. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Том. 5. - №. 1. – С. 95-97.

41. Потапов, В. П. Болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава – результат ошибок протезирования и его устранения/. В.П. Потапов, И.В. Потапов//. Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции.  - М.,  2009.  - С. 65-66.

42. Потапов, В. П. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – результат ошибок протезирования и ее устранение/. В.П. Потапов, И.В. Потапов//. Практическая медицина. Стоматология.  – Казань, 2009. - № 33.  – С. 79-80.

43. Потапов, В. П. Распространенность симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава среди студентов стоматологического факультета СамГМУ/. В.П. Потапов, Е.С. Головина, Т.Н. Старостина, Л.А. Моисеенкова, Е.А. Кривошей//. Медицинские науки. –М., 2009. -№3. – С. 19-20.

  44. Потапов, В.П. Клиническая картина и методы лечения больных с остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава, обусловленного хронической микротравмой/. В.П.Потапов, В.С. Тлустенко, Л.А. Моисеенкова, С.А. Пугачев, Е.А. Пятанова//. Российский вестник дентальной имплантологии. М., 2010.-№1. –С.24-28.

  45. Особенности ремоделирования окклюзионной плоскости зубных протезов с опорой на имплантаты у больных с заболеваниями пародонта/. Е.С.Головина, Е.А.Кузнецова, В.С. Тлустенко, В.П.Потапов//. Российский вестник дентальной имплантологии. М., 2010.-№1. –С.38-43.

Методические рекомендации по теме диссертации

1. Клиника, дифференциальная диагностика и методы лечения больных с дисфункциональными изменениями височно-нижнечелюстного сустава/. В.М. Зотов, В.П. Потапов//. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов и интернов стоматологического факультета. - Самара, 1996. – 16с.

2. Заболевания височно – нижнечелюстного сустава у взрослых и детей/. В.П. Болонкин, В.М. Зотов, В.П. Потапов//. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов и интернов стоматологического факультета. - Самара, 1996. -  65с.

3. Потапов, В. П. Избирательное пришлифовывание зубов/. В.П. Потапов, М.И. Садыков, А.В. Пономарев//. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов и интернов стоматологического факультета. - Самара, 2001. – 16с.

4. Заболевания височно – нижнечелюстного сустава у взрослых и детей/. В.П. Болонкин, В.М. Зотов, В.П. Потапов//. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов стоматологического факультета. - Самара, 2003. – 65с.

Изобретения и полезные модели по теме диссертации

  1. Садыков, М. И. Устройство для ограничения открывания рта: №2212207 РФ / Садыков М.И., Потапов В.П., Пономарев А.В. 20.09.2003.

2. Старостина, Т. Н. Способ изготовления временных несъемных протезов: №2280421 РФ / Старостина Т.Н., Нугуманов А.Г., Тлустенко В.П., Потапов В.П., Кислицкий А.В., Потапов И.В. -№2004119676; 28.06.2004.

3. Нугуманов, А.Г. Способ изготовления несъемных и  съемных временных протезов: №2271772 РФ / Нугуманов А.Г.,  Старостина Т.Н., Зотов В.М., Потапов В.П., Иванов А.В., Кислицкий А.В., Потапов И.В. -№2004119675; 28.06.2004.

4.  Потапов, В.П. Устройство для массажа жевательных мышц: №46931 РФ / Потапов В.П., Потапов И.В. - №2004135150; 09.12.2004.

  1. Пономарев, А. В. Способ регистрации движений нижней челюсти: №2246917 РФ / Пономарев А.В., Потапов В.П., Зотов В.М., Гильмияров Э.М., Потапов И.В.  - №2002130491; 13.11.2002.
  2. Потапов, В. П. Устройство  для  внеротовой  регистрации  движений  нижней челюсти: №50109 РФ / Потапов В.П., Тлустенко В.П., Старостина Т.Н., Кислицкий А.В., Потапов И.В., Симонов А.С. - №2005121928; 11.07.2005.

7. Тлустенко, В. П. Штифтовая культевая вкладка: №51863 РФ. / Тлустенко В.П., Щербаков М.В., Потапов В.П., Потапов И.В., Тлустенко Е.С.- 2005134129; 03.11.2005.

8. Потапов, В. П. Устройство для снятия болевого синдрома в челюстно-лицевой области: №53909 РФ /  Потапов В.П., Тлустенко В.П., Старостина Т.Н., Нугуманов А.Г., Потапов И.В.-2005135413; 14.11.2005.

9. Тлустенко, В. П. Штифтовая культевая вкладка: №53143 РФ / Тлустенко В.П., Щербаков М.В., Потапов В.П., Тлустенко Е.С., Потапов И.В. -№2005136083; 21.11.2005.

10. Тлустенко, В. П. Разборная Штифтовая культевая вкладка: №61547 РФ / Тлустенко В.П., Щербаков М.В., Потапов В.П., Тлустенко Е.С., Потапов И.В. №2006110444; 31.03.2006.

11. Потапов, В.П. Устройство для снятия болевого синдрома височно-нижнечелюстного сустава: №62803 РФ / Потапов В.П., Садыков М.И., Потапов И.В., Тлустенко В.С., Рыба О.Б.№2007100386; 09.01.2007.

  1. Потапов В.П., Садыков М.И., Потапов И.В., Симонов А.С.: №2007610433 Графическая регистрация и измерение амплитуды сагиттальных и трансверзальных  движений  нижней  челюсти (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №20066140044; 27.11.2006).

Подписано в печать 13.09.2010 г.

Объем 1 усл.п.л.

Бумага офсетная. Заказ 89. Тираж 120 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Типография»

443029, г.Самара, ул. Ново-Садовая, д.246-33

Тел.: 8(846)972-13-45






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.