WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

Пашков Александр Владимирович

«СИСТЕМА МОНИТОРИНГА И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СЛУХА»

14.01.03 болезни уха, горла и носа

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Москва2010

Работа выполнена в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Научные консультанты: 

доктор медицинских наук, профессор Дайхес Н.А.

доктор медицинских наук, профессор Ильченко И.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Накатис Я.А.

доктор медицинских наук, профессор Карпова Е.П.

доктор медицинских наук, профессор Семенов В.Ю.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Защита состоится « » 2011 года, в  часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГУ Научно-клиническом центре оториноларингологии ФМБА России по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Автореферат разослан « » 2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук:  Е.М. Зеленкин

Общая характеристика работы

 

Актуальность проблемы

 

Проблема реабилитации остаточного слуха при патологии слухового анализатора до сих пор полностью не разрешена. В настоящее время в арсенале оториноларингологов имеются программируемые слуховые аппараты и системы кохлеарной имплантации, с помощью которых по показаниям можно проводить коррекцию любых форм сенсоневральной тугоухости.

Основным условием для адекватного программирования слухового аппарата является наличие данных о порогах слуха больного. Взрослым пациентам их определение проводят посредством тональной пороговой аудиометрии. У детей младших возрастных групп, где применение этого исследования невозможно, необходимо использовать объективные аудиологические методики. С этой точки зрения достаточно информативной является методика объективного частотно-специфического исследования слуха – ASSR-тест. Результаты данного исследования с учетом имеющейся корреляционной зависимости (Дайхес Н.А. с соавт., 2005) достаточно точно характеризуют пороги звуковосприятия (т.н. поведенческие пороги слуха), по которым производят настройку слухового аппарата применительно к имеющемуся слуху.

Другим важным условием адекватного слухопротезирования является определение уровня акустического дискомфорта. Известно, что у больных с сенсоневральной тугоухостью с нарастанием интенсивности стимула выше определенных значений происходит снижение разборчивости речи. Кроме того, чрезмерные акустические нагрузки могут привести к развитию у больного вначале временного, а затем и постоянного сдвига порогов слуха в зависимости от индивидуальной чувствительности к восстановлению слуха при его утомлении, а также к различным психосоматическим расстройствам. С другой стороны, чем больше различие в значениях между порогом звуковосприятия и порогом максимального комфорта, тем больше возможности функционирования слухового анализатора. Таким образом, ведущим фактором в определении тактики является определение параметров динамического диапазона слуха.

Данную характеристику необходимо учитывать в отношении больных сенсоневральной тугоухостью использующих как слуховые аппараты, так и системы кохлеарной имплантации. И если у взрослых эти характеристики корригируют на основании субъективных ощущений пациента, то по отношению к маленьким детям необходимо применение объективных методик. В ряде работ (Ничков С., Кривицкая Г.Н., 1969; Климов В.В., 1987) приводятся сведения о возможности объективной верификации чрезмерной акустической нагрузки на орган слуха и выявлении т.н. «акустического дискомфорта». С этой точки зрения у пациентов с кохлеарными имплантами в настоящее время наиболее востребованным тестом является регистрация стапедиального рефлекса (Gordon K.A., Papsin B.C., Harrison R.V., 2004) в ответ на чрезмерную стимуляцию. Поскольку параметры настройки слухового аппарата или речевого процессора кохлеарного импланта во многом определяют эффективность слухоречевой реабилитации, и, следовательно, качество жизни, важность оптимальной, максимально комфортной настройки таких систем сложно переоценить.

В настоящее время, когда результаты любого метода лечения, а также алгоритм самого этого лечения должны стремиться к единым стандартам с точки зрения доказательной медицины, проблемы реабилитации тугоухости и глухоты решаются, в основном, по принципу ex uvantibus: результат оценивается в относительно отдаленное время, и в случае недостаточного эффекта проводится дальнейшая коррекция. И если при постановке аудиологического диагноза единые подходы, как правило, соблюдаются (вид тугоухости, ее степень, частотная картина слуха), то применительно к реабилитации оценка эффективности, как правило, носит в основном описательный характер.

Наиболее полной характеристикой адекватности (неадекватности) слухопротезирования (слуховые аппараты, кохлеарная имплантация) являются результаты речевой аудиометрии (Лятковский И.Б., 2009). Однако в связи с увеличением слухопротезирования детей младших возрастных групп, связанного в первую очередь с внедрением технологии аудиологического скрининга (Дайхес Н.А с соавт., 2008;  Вялков А.И. с соавт., 2009), и совершенствованием методик ранней (в первую очередь частотно-специфической) диагностики слуха (Дайхес Н.А., 2005, 2007, 2009) возникает настоятельная потребность в разработке новых подходов к оценке адекватности слухопротезирования. Многочисленные методики, применяемые сегодня в сурдопедагогической практике, среди которых основными являются EARS, IT-MAIS и их русифицированные аналоги, позволяют оценить развитие слухопротезированного пациента в целом, но не отдельно адекватность (качество) настроек слухопротезирования.

Одной из задач сурдолога-оториноларинголога в процессе слухопротезирования является обеспечение восприятия звуковой информации в максимально полном объеме, и при этом без возникновения у пациента каких-либо ощущений дискомфорта. В связи с этим в т.н. «детском» слухопротезировании необходимо развивать психофизический подход, т.е. оценивать величину ощущения как отображение стимульного воздействия. Один из законов психофизики («постулат непосредственности») гласит, что причина–стимул всегда определяет следствие–качество и величину возникающего у человека ощущения (Узнадзе Д.Н., 1997).

       В настоящее время одними из проблем  отечественного здравоохранения, не решёнными  на государственном уровне, являются:

    • недостаточное использование современных высокодостоверных способов диагностики и высокоэффективных способов лечения глухоты;
    • отсутствие объективной системы получения достоверной информации о числе глухих и тугоухих людей, нуждающихся из них в слухопротезировании и кохлеарной имплантации, и, соответственно, о необходимом количестве технических средств реабилитации слуха.

Учитывая имеющийся многолетний опыт кохлеарной имплантации, не подвергается сомнению тот факт, что при врожденной глухоте данный вид вмешательства оптимально проводить в первые годы жизни ребенка. Эта позиция создает предпосылки для организации и ведения мероприятий по раннему выявлению (аудиологический скрининг новорожденных) таких пациентов. В связи с этим неотъемлемой частью работы является создание алгоритма систематизации данных от момента рождения до этапа реабилитации. Анализ результатов первого и второго этапов скрининга в «пилотных регионах» позволит разработать подходы к планированию нагрузки на сурдологическую службу в целом.

Резюме: необходимость раннего слухопротезирования (в т.ч. кохлеарной имплантации), а также потребность в адекватной установке параметров средств реабилитации слуха послужили выбором темы нашего исследования.

Цель исследования: разработка комплексной системы ранней диагностики, реабилитации и учета детей с нарушениями слуха на основе использования современных медицинских и компьютерных технологий.

       

Задачи:

  1. Провести сравнительный анализ результатов объективных аудиологических методов исследования и разработать информативный легко выполнимый способ определения порогов максимального комфорта для оптимальной настройки системы кохлеарной имплантации.
  2. Модифицировать протокол интраоперационного аудиологического мониторинга для прогнозирования первичных параметров речевого процессора системы кохлеарной имплантации в начальном периоде реабилитации.
  3. Провести анализ первичного эффекта кохлеарной имплантации у пациентов различных возрастных групп и предложить критические возрастные рамки хирургического вмешательства.
  4. Провести сравнительный анализ результатов объективных аудиологических методов исследования на всех этапах многоуровневого аудиологического скринига в пилотных регионах.
  5. Определить базовые принципы и критерии отбора учреждений для проведения универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни  в пилотных регионах.
  6. Разработать и внедрить в практику систему аудиологического скрининга.
  7. Разработать алгоритм программного обеспечения автоматизированной информационно-аналитической системы аудиологического скрининга (АИС АУС) и внедрить его в практику.

Научная новизна исследования

Впервые разработана система универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни, позволяющая на государственном уровне получить достоверную объективную информацию о количестве глухих и слабослышащих детей в Российской Федерации, нуждающихся из них в слухопротезировании и оказании высокотехнологичных методов лечения (кохлеарной имплантации), что в том числе позволяет определить реальные государственные расходы на закупку технических средств реабилитации слуха.

В федеральном масштабе апробирована и внедрена система двухэтапного аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни, позволяющая начать реабилитацию врожденных нарушений слуха в наиболее ранние сроки. Впервые обоснован выбор протокола второго этапа аудиологического скрининга в зависимости от состояния слухового анализатора в рамках алгоритма ведения пациентов с врожденной глухотой от рождения до периода реабилитации.

Впервые предложен новый подход к интраоперационному аудиологическому пособию с учетом показателей активности коры головного мозга (биспектрального индекса) при проведении операции кохлеарной имплантации, что расширило возможность применения результатов полученных в ходе операции для начального периода слухоречевой реабилитации.

Разработан и внедрен способ настройки речевого процессора с учетом объективных критериев ответа слухового анализатора («Способ настройки параметров речевого процессора системы кохлеарной имплантации», патент РФ №2325142 от 27.05.2008 г.), благодаря чему сократилось время настройки на основании объективного теста регистрации порогов стапедиального рефлекса.

Теоретический вклад

Разработаны и внедрены подходы для последовательного ведения пациентов (в первую очередь детей) с тугоухостью от момента слухопротезирования (КИ) до начального периода слухоречевой реабилитации; разработана и внедрена в практику система раннего выявления новорожденных с нарушениями слуха (аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни) в рамках выполнения Федеральной целевой программы «Дети России» на 2007–2010 гг., подпрограммы «Здоровое поколение» и Приоритетного Национального Проекта «Здоровье». Разработаны учетно-отчетные формы, инструктивно-методические документы, индикаторы качества проведения скрининга.

Предложен алгоритм настройки речевого процессора системы кохлеарной имплантации на основании объективного ответа слухового анализатора, что повышает эффективность начального периода реабилитации после кохлеарной имплантации у детей младшей возрастной группы. Обоснован дифференцированный подход ко второму этапу аудиологического скрининга. Разработана и внедрена в практику автоматизированная информационно-аналитическая система аудиологического скрининга  (АИС АУС) – система сбора, хранения и обработки информации.

Практическая значимость работы

Создана специализированная компьютерная программа, которая позволяет вести персональный контроль пациентов от момента выявления тугоухости до окончания реабилитационного периода. Разработаны и внедрены подходы для последовательного ведения пациентов (в первую очередь детей) с тугоухостью от момента слухопротезирования (КИ) до начального периода слухоречевой реабилитации; разработана и внедрена в практику система раннего выявления новорожденных с нарушениями слуха (аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни) в рамках выполнения Федеральной целевой программы «Дети России» на 2007–2010 гг., подпрограммы «Здоровое поколение» и Приоритетного Национального Проекта «Здоровье».

Внедрение в практику. Результаты работы прошли апробацию и внедрение в Городской клинической больнице №  9, г. Москва, Областной детской клинической больнице г. Астрахань, Александро-Мариинской областной клинической больнице (АМОКБ), г. Астрахань, Сургутской окружной клинической больнице (СОКБ) г. Сургут, Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи, г. Ставрополь, Самарской областной клинической больнице (СОКБ) им. Калинина, г. Самара, Детской городской клинической больнице № 1, г. Самара.

Апробация работы. Материалы работы доложены на научных конференциях ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России в 2005–2010 гг., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» в  2005 г., XXVIII Международном конгрессе аудиологов (XXVIII-th International Congress of Audiology ICAud) в 2006 г., Юбилейной конференции института усовершенствования врачей в 2007 г., Всероссийской научно-практической конференции «Сто лет отечественной оториноларингологии: достижения и перспективы» в 2008 г., Конференции оториноларингологов ЮФО в 2008 г., Конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии» в 2008 г., Всероссийской научно-практическая конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» в 2009 г., III Научно-практической конференции оториноларингологии центрального федерального округа Российской федерации в 2009 г., VIII Российском конгрессе оториноларингологов в 2009 г., III Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» в 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ. Получен Патент РФ на «Способ настройки параметров речевого процессора системы кохлеарной имплантации» № 2325142 от 27.05.2008 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на  246 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 228 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 35 таблиц и 43 рисунка.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Повышение эффективности начального периода реабилитации после кохлеарной имплантации у детей младшей возрастной группы за счет использования объективных тестов, характеризующих динамический диапазон звуковосприятия.
  2. Зависимость прогноза эффективности кохлеарной имплантации от возрастного аспекта (до 3-х лет) и от развития речевых навыков в более позднем возрасте.
  3. Создание оптимальной индивидуальной программы реабилитации пациентов с врожденной глухотой путем расширения протокола второго этапа аудиологического скрининга за счет частотно-специфического компонента.
  4. Сокращение возраста проведения кохлеарной имплантации за счет повсеместного использования унифицированной системы аудиологического скрининга.

Содержание работы

  Общая характеристика больных

Для клинического исследования с 2005 г. мы отбирали пациентов – пользователей систем кохлеарной имплантации (КИ). Клиническую часть работы проводили на базе ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии», в том числе в его филиалах (г. Томск, г. Астрахань).

Обработаны данные 356 пациентов, которым в разные годы была проведена операция КИ: 20, 35, 95 и 206 человек в 2005, 2006, 2007 и 2008 гг. соответственно.

Распределение пациентов (операций КИ) по годам проведения операции

Рис. 1. Распределение пациентов (операций КИ) по годам проведения операции.

На рисунке 1 отражено распределение пациентов (операций КИ) по годам проведения оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание рост количества операций, что среди прочего характеризует стойкую потребность населения в данном виде специализированной медицинской помощи.

Анализируяя каждый год в отдельности, можно отметить, что доступность для пациентов данного вида помощи даже при бюджетном финансировании системы КИ и самой операции весьма ограничена, что связано с транспортными расходами пациентов, и это особенно важно учитывать при обязательных послеоперационных курсах слухоречевой реабилитации, которые включают в себя настройку процессора и занятия с сурдопедагогом.

Отбор пациентов проводили согласно Письму Министерства здравоохранения РФ № 2510/6642-32 от 15 июня 2000 г. «О внедрении критериев отбора больных для кохлеарной имплантации, методик предоперационного обследования и прогнозирования эффективности реабилитации имплантированных больных». Основные задачи проведения аудиологического блока тестов заключаются в верификации тяжелой степени тугоухости (аудиометрия, регистрация стапедиального рефлекса, регистрация КСВП) и в выявлении пациентов с так называемой ретрокохлеарной патологией (регистрация ОАЭ).

       Таблица 1

Распределение пациентов по продолжительности глухоты

Год

2005

2006

2007

2008

врожденная

13

23

70

134

постлингвальная

6

3

4

31

постлингвальная (дети)

9

27

менингит

1

9

12

14

ИТОГО

20

35

95

206

       

Данные, представленные в таблице, указывают на абсолютное и относительное увеличение удельного веса пациентов с врожденной глухотой, что подтверждается эпидемиологическими исследованиями о преобладании данного вида глухоты в общей массе пациентов с данной нозологией (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных по критерию возникновения глухоты.

Проанализировав возраст пациентов к моменту проведения КИ, мы их распределили отдельно по каждому году. Получение этих данных нас интересовало с точки зрения предпосылок к эффективному реабилитационному процессу.

Алгоритм слухоречевой реабилитации пациентов пользователей систем кохлеарной имплантации

Процесс слухоречевой реабилитации пациента является третьим звеном КИ (отбор – операция – реабилитация). Именно по результатам этого конечного этапа делают вывод об эффективности КИ применительно к конкретному пациенту. Принципиально слухоречевая реабилитация состоит из двух блоков – настройка речевого процессора (проводит сурдолог) и педагогическая реабилитация (работу выполняет сурдопедагог).

Задачей максимум при реабилитации пациента после кохлеарной имплантации является полная интеграция в среду слышащих. Данный результат зависит от многих факторов: возраста возникновения и длительность глухоты, качества и регулярности реабилитационных сессий, индивидуальных особенностей пациента и т.д.

Педагогическая реабилитация, в свою очередь, включает в себя целый ряд мероприятий, к которым относятся (Малофеев Н.Н., Шматко Н.Д., 2008):

- педагогическое обследование слухового восприятия – обнаружение, узнавание, различение и опознавание звуков окружающей среды;

- слуховое восприятие речи – распознавание слов, фраз, предложений в ситуациях ограниченного, т.е. закрытого выбора и открытого выбора; восприятие текстов на слух;

- ответы на вопросы, навыков общения (коммуникативные навыки) – устная речь, дактиль, чтение с лица, жесты глухих и естественные жесты;

- комбинация этих способов, оценка адекватности настройки программы речевого процессора – выбор оптимальной программы для развития слухового восприятия и устной речи – обследование фонематического слуха (в т.ч. в свободном поле), изучение условий для проведения слухоречевой реабилитации по месту жительства, возможных вариантов интегрированного обучения в условиях дошкольных или школьных образовательных учреждений массового типа – полная, частичная интеграция;

- оценка навыков развития слухового восприятия устной речи – оценка эффективности использования (сравнение с нормально слышащими).

Настройку речевого процессора осуществляет врач сурдолог-оториноларинголог. От установленных параметров процессора зависит динамический диапазон восприятия звуков пациентом или, другими словами, возможность воспринимать звуковую информацию. Таким образом, от того, насколько оптимальным применительно к пациенту будут установлены параметры т.н. карты, изначально зависит полнота акустического восприятия.

Общая характеристика групп пациентов, прошедших аудиологический неонатальный скрининг

       

В 2007 г. ФГУ НКЦ оториноларингологии начал внедрять методику универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни в рамках ФЦП «Дети России». Нормативно-методическое обеспечение системы универсального аудиологического скрининга определено Письмом Минздравсоцразвития России от 01.04.2008 г. № 2383-РХ «О проведении универсального аудиологического скрининга детей первого года жизни» и пособием для врачей «Универсальный аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни» (Дайхес Н.А. и соавт., 2007).

       Для тестирования исследовали новорожденных в родовспомогательных учреждениях (1-й этап) и сурдоцентрах (2-й этап) или других учреждениях, оснащенных оборудованием, с помощью которого возможно проведение регистрации отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов мозга.

       В качестве пилотных регионов для внедрения методики скрининга были отобраны Астраханская, Московская, Томская области и Ставропольский край, куда ФГУ НКЦ оториноларингологии передал диагностическое оборудование для первого этапа скрининга. Приборы регистрации отоакустической эмиссии были поставлены в Астраханскую, Томскую области и Ставропольский край. Второй этап скрининга проводили с помощью системы регистрации слуховых вызванных потенциалов мозга, совмещенной с модулем отоакустической эмиссии.

       В анализ были включены данные о 43 910 новорожденных на территориях пилотных регионов за период с 2008 по август 2009 гг.

Настройка параметров речевого процессора системы кохлеарной имплантации на основании результатов объективных аудиологических методов

Оптимальная настройка речевого процессора очень важна для эффективного использования системы кохлеарной имплантации. В силу ограниченности коммуникативных навыков у детей младшего возраста процесс настройки на основе так называемых поведенческих методик представляет порой значительные трудности. Реакции на восприятие или увеличение интенсивности стимуляции могут быть определены по таким субъективным реакциям как движения зрачков, мимические или вербальные проявления. Наибольшую настороженность необходимо проявлять в отношении верхней границы так называемого динамического диапазона или максимального уровня комфорта звуковосприятия (порога комфорта), поскольку в случае чрезмерной стимуляции велик риск отказа ребенка от ношения процессора. В подобной ситуации одним из возможных решений является использование объективных методик настройки речевого процессора.

Нами проведена сравнительная оценка информативности методов регистрации телеметрии нервного ответа слухового нерва и регистрации порога электрически вызванного стапедиального рефлекса применительно к программированию речевого процессора. Кроме того, важно определить наиболее легко выполнимый с методологической точки зрения способ настройки процессора, выполняемый при помощи объективных методов. 

Нами обследованы 57 человек, которым была произведена операция кохлеарной имплантации, в возрасте от 1 до 43 лет  (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по возрасту.

Сравнивая эти две методики можно заключить, что регистрация порога электрически вызванного стапедиального рефлекса является сравнительно легко выполнимой процедурой, что имеет большое значение в клинической практике.

Тем не менее, регистрация ESRT в первые дни после подключения процессора нежелательна, поскольку пациенты (дети младшего возраста), как правило, не имея опыта использования системы кохлеарной имплантации, негативно относятся к данной процедуре.

Используя методику настройки процессора по результатам ESRT, нами был разработан «Способ настройки параметров речевого процессора системы кохлеарной имплантации», на который получен Патент РФ № 2325142 от 27.05.2008 г.

Разработка новых подходов интраоперационного программирования параметров речевого процессора

Основной задачей аудиолога во время подключения (первой настройки) речевого процессора является создание настроечной карты, которая позволяет воспринимать звуковую информацию, но, главное,  при этом  не вызывает дискомфортных (субъективно – болевых) реакций. Распространенным считается тезис о том, что «пациент может быть недостимулирован, но ни в коем случае не перестимулирован». Однако, в условиях сжатых сроков нахождения в реабилитационном отделе Центра, перед нами возникла задача создания оптимальной настроечной карты в максимально короткий срок.

Учитывая имеющийся опыт настройки параметров речевых процессоров по результатам объективных методов, мы определили метод регистрации порогов электрически вызванного стапедиального рефлекса (ESRT) как метод выбора для определения порогов дискомфорта.

Выбор данной методики определен также и тем, что делать выводы на основании только порогов регистрации потенциала действия слухового нерва не всегда оправдано в силу ряда причин:

- во-первых, модуль регистрации данного параметра присутствует не во всех марках и моделях кохлеарных имплантов, зарегистрированных на территории РФ, таких как Neurolec, Med-El (модели линейки C 40);

- во-вторых, регистрация NRT в послеоперационном периоде менее эффективна, нежели ESRT-тест, поскольку пациент должен выдерживать более длительную процедуру по времени и воспринимать заведомо дискомфортные стимулы, что тем более затруднительно в отношении маленьких детей.

Разработка способа интраоперационного программирования параметров речевого процессора системы кохлеарной имплантации с использованием управляемой глубины наркоза

Сделав вывод о том, что регистрация интраоперационного ESRT имеет значение для первичных настроек, мы отметили также влияние общей анестезии на результаты тестирования. Повысить ценность интраоперационной регистрации стапедиального рефлекса, по нашему мнению, можно посредством уменьшения влияния общей анестезии, то есть в этом случае задача заключается в создании фоновой ЭЭГ-активности пациента, близкой к физиологической. Подобные работы предпринимались и ранее (Schultz et. al., 2003), однако их проводили с использованием классической 8–16-канальной методикой записи, при которой из-за фиксации электродов существенно технически затруднялось проведение мониторинга. Вместе с тем, было показано, что регистрация ESRT под контролем ЭЭГ-активности максимально повышает ценность данного исследования для последующих настроек процессора. Это основание явилось предпосылкой для разработки нами методики, которая позволила бы получать интраоперационно пороги электрически вызванного стапедиального рефлекса при минимальных ограничениях операционного поля в области головы (как при классической электроэнцефалографии).

В основе  нашей методики мы применили методику BIS-мониторинга. Индекс BIS – параметр, отражающий обработанный сигнал ЭЭГ: анализ спектральной и временной областей. Мониторинг ЭЭГ-активности (состояния головного мозга) состоит из трех компонентов: биспектрального анализа, выполнения BIS-алгоритма и вычисления BIS-индекса. Биспектральный анализ – преобразование ЭЭГ-сигнала (оценка взаимоотношений между компонентами и регистрация синхронизации). BIS-алгоритм – выявление критериев ЭЭГ, коррелирующих с различной степенью (глубиной) наркоза при применении различных препаратов. BIS-индекс – числовое значение от 0 до 100 привязанное к конкретным состояниям ЭЭГ-активности: показатель 100 ед. трактуется как бодрствование, 0 означает полное отсутствие мозговой активности. Диапазон значений и соответствующих им состояния представлен на рисунке 4.

Рис. 4. Диапазон значений BIS-индекса.

Методику выполняли следующим образом: на завершающем этапе операции кохлеарной имплантации, после обязательного тестирования импланта (измерение межэлектродного сопротивления, телеметрия нервного ответа слухового нерва) пациента переводили в состояние, когда действие миорелаксантов прекращается, под контролем технологии BIS-мониторинга, которая позволяла поддерживать глубину седации на нужном уровне в течение длительного времени. Определение порогов рефлекса проводили при значениях биспектрального индекса (BIS-индекс) свыше 70 пунктов (параметра, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга), соответствующего пограничному с бодрствованием. По достижении на каком-либо канале порога рефлекса (т.е. комфорта), определение уровня рефлекса на данном канале прекращали. Таким образом, происходила настройка параметров комфорта всех тестируемых каналов на фоне мозговой активности, максимально соответствующей физиологической.

Сравнительная оценка эффективности кохлеарной имплантации в первые месяцы после операции в зависимости от возраста пациентов

       

Реабилитация, а именно слухоречевая реабилитация пациентов после оперативного вмешательства является третьим (заключительным) звеном КИ. Принципиально данный процесс состоит из систематических настроек речевого процессора  и занятий с сурдопедагогом.

       Традиционно считается, что периодичность прохождения реабилитационных циклов должна проходить по следующей схеме: в первый год количество посещений пациентами составляет 3–4 настроечные и реабилитационные сессии; второй и третий годы – 2 настроечные и реабилитационные сессии; далее – 1 раз в год и по необходимости. Длительность пребывания пациента зависит от реабилитационной программы и составляет от 7 до 14 дней, а с учетом пожеланий и возможности родителей может быть продлена до нескольких месяцев (индивидуальные реабилитационные циклы).

Оценку развития пациентов с кохлеарными имплантами проводили по системе Nottingham Early Assessment Package, разработанной международной реабилитационной группой The Ear Foundation в 2004 г. (Sue Archbold).

Таблица 2

Таблица оценки речевых навыков пациента

Оценка понимающих способностей пациентов младших возрастных групп

Infant Listening Skills (ILIP) Assessment

Имя: Дата:

Категория

Поведение

Замечания

1.

Ответ на окружающие звуки

2.

Ответ на музыкальный инструмент

3.

Ответ на голос

4.

Идентификация одного окружающего звука

5.

Ответ по крайней мере на 2 из 5 звуков Линга

6.

Распознавание 2 из 5 звуков Линга

7.

Распознавание всех из 5 звуков Линга

8.

Идентификация собственного имени

В каждой строке фиксировали балльную оценку от 0 до 2, исходя из ответов пациента: Всегда/определенно = 2; Иногда наблюдается = 1; Никогда не наблюдается = 0.

Всего для оценки нами использованы результаты тестирования 83 человек.

Таблица 3

Эффективность реабилитации после кохлеарной имплантации в зависимости от возраста, %

Оценка

до 3-х лет

36 лет

старше 6 лет

16 б.

71,4

51,4

54,5

15 б.

8,6

2,7

0,0

14 б.

2,9

2,7

9,1

13 б.

8,6

5,4

18,2

12 б.

0,0

10,8

0,0

11 б.

0,0

2,7

0,0

10 б.

2,9

0,0

0,0

9 б.

2,9

2,7

0,0

8 б.

0,0

0,0

9,1

7 б.

0,0

8,1

9,1

6 б.

0,0

0,0

0,0

5 б.

0,0

8,1

0,0

4 б.

2,9

5,4

0,0

По удельному весу представителей каждой возрастной группы в каждом из 16-ти уровней эффективности большинство также приходится на пациентов в возрасте до 3-х лет, далее – на детей в возрасте 3–6 лет и на последнем месте – пациенты старше 6 лет.

Обоснование необходимости совершенствования организации медицинской помощи пациентам с врожденной глухотой. Организация проведения аудиологического скрининга

Сохранение тенденции к росту числа детей с тугоухостью и глухотой на фоне уменьшения младенческой смертности от перинатальных причин выдвигает на одно из первых мест решение проблемы ранней диагностики патологии слуха.

В Российской Федерации насчитывается около 12 млн. человек с нарушениями слуха, из них детей и подростков около 1,3 млн. человек. За пятнадцатилетний период показатель распространённости тугоухости увеличился в 1,5 раза. На сегодняшний день в Российской Федерации имеется  323 тысячи глухих детей.

Обеспечение социальных гарантий для людей с нарушениями слуха является значительным экономическим бременем для государства. В детском возрасте для их воспитания требуются особые условия (содержание ребёнка в специализированном детском учреждении обходится государству в 8 раз дороже, чем в обычных учреждениях такого типа). В дальнейшем обучение детей с глухотой происходит в специализированных образовательных учреждениях; для трудоустройства таких людей требуется создание специализированных рабочих мест, а интеграция их в общество обеспечивается созданием особых условий, таких как, в частности, сурдоперевод. Кроме того, инвалидам по слуху пожизненно выплачивается пенсия по инвалидности.

В настоящее время при незначительной и средней степенях потери слуха для коррекции применяют слухопротезирование слуховыми аппаратами, а также при наличии показаний (кондуктивная тугоухость) – различные виды слухоулучшающих операций. При полной глухоте, как правило, показана операция – кохлеарная имплантация; данная операция с обязательным комплексом реабилитационных мероприятий даёт возможность глухим людям воспринимать звуковую информацию.

Таким образом, восстановление слуха (кохлеарная имплантация) и начало занятий с ребёнком под контролем сурдопедагога – это важнейшее звено в медико-социальной реабилитации данных пациентов.

Действующая на сегодняшний день в Российской Федерации схема аудиологического скрининга, основанная на анализе факторов риска и поведении ребёнка (поведенческом скрининге) (согласно Приказу Минздрава РФ №108 от 1996 г.) недостаточно объективна и эффективна. Анализ возрастной характеристики детей на момент постановки диагноза показывает, что в возрасте до года только у 5,2% детей выявляется нарушение слуха. Это обусловлено недостаточным анализом факторов риска по тугоухости в родильных домах, наличием только у 50% детей с выявленной сенсоневральной тугоухостью факторов риска, недостоверностью поведенческого скрининга и поздними сроками его проведения у детей группы риска. Таким образом, для повышения эффективности аудиологического скрининга у детей необходимо применение объективных методов исследования слуха, начиная с периода новорожденности.

С ноября 2007 г. ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» совместно с руководством территориальных органов здравоохранения начал внедрение методики универсального аудиологического скрининга в 4-х пилотных регионах Российской Федерации в рамках Федеральной целевой программы «Дети России» на 2007–2010 гг.

При организации работы аудиологического скрининга ФГУ НКЦ оториноларингологии взял на себя решение следующих вопросов:

а) разработка учетно-отчетных форм;

б) разработка пакета инструктивно-методических документов, регламентирующих деятельность по скринингу;

в) разработка концепции АИС АУС (автоматизированной информационной системы аудиологического скрининга), внедрение её в работу;

г) обеспечение научно-методического руководства и  координация работы на Федеральном уровне;

д) отработка системы взаимодействия и преемственности;

е) ежегодный анализ информации и подготовка аналитических материалов.

Апробация системы  аудиологического скринига включала:

1. Разработку и апробацию форм для регистрации данных аудиологического скрининга.

2.  Детальное описание процесса сбора и регистрации данных (кто, как часто и где будет фиксировать данные аудиологического скринига).

       3. Уточнение движения  потоков новорожденных и их объемов в пилотных регионах;  определение с четом этого  региональной структуры и перечня  учреждений здравоохранения: их функциональных обязанностей при работе в системе

       4. Разработку инструкций для персонала по заполнению отчетных форм.

       Для оценки качества проведения аудиологического скрининга нами были разработаны следующие индикаторы:

1. 100%-ый охват скринингом в возрасте до 3-х мес. (по отношению ко всем новорожденным).

       2. Доля ложноположительных результатов.

       3. Доля глухих и слабослышащих детей, поставленных на учет в возрасте до 3-х месяцев.

       4. Индикаторы качества в части организации скрининга  в ЛПУ, территории, области (критерии отбора учреждений, потоки, показатели функционального и технического оснащения).

       5. «Диагностический аудит» – стандартизация скриниговых процедур и приборного оснащения. Диагностический аудит включал в себя также выявление и исключение систематических ошибок при сборе и передаче данных.        

Предложенная нами методика аудиологического скрининга основана на проведении объективных аудиологических исследований – регистрации отоакустической эмиссии (ОАЭ) на первом этапе и комбинации методов регистрации отоакустической эмиссии и коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) – на втором.

Регистрация ЗВОАЭ в учреждениях родовспоможения проводилась всем новорождённым на 3–4-е сутки жизни и при положительных результатах (в случае непрохождения скрининга) – повторно непосредственно перед выпиской. Регистрация ЗВОАЭ и КСВП проводилась на 4–6-м месяцах жизни ребёнка в центрах реабилитации слуха.

В ходе внедрения программы аудиологического скрининга новорождённых в крупных перинатальных центрах четырёх пилотных регионов – Московской, Астраханской, Томской областях и Ставропольском крае – нами были проведены циклы подготовки и переподготовки среднего и старшего медицинского персонала (72 часа).

Методике проведения аудиологического скрининга было обучено около 200 человек (медицинские сёстры, врачи-неонатологи, сурдологи, руководители медицинских учреждений). В четыре родовспомогательных учреждения были переданы комплекты скрининговой регистрации ОАЭ, являющиеся собственностью Центра. Создана электронная версия базы данных (сервер), где накапливается информация об обследованных в регионах детях. С 2008 г. внедрение программы аудиологического скрининга проводят во всех регионах РФ в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» (по данной программе проучено на конец 2010 г. еще более 1500 специалистов).

В Росздравнадзоре официально зарегистрирована методика аудиологического скрининга, то есть впервые появилась правовая основа для внедрения данной технологии на всей территории Российской Федерации. За счёт полноценного двухэтапного аудиологического скрининга достигается 100%-ная выявляемость нарушений слуха у новорождённых и детей первого года жизни. Следует понимать, что скрининг – не самоцель, а только начальный элемент создания в будущем системы помощи детям с патологией слуха. С учётом раннего вмешательства и начала реабилитации, это позволит максимально эффективно социально адаптировать таких детей в обществе.

Автоматизированная информационно-аналитическая система аудиологического скрининга (АИС АУС) система сбора, хранения и обработки информации

Создание автоматизированной системы мониторинга нарушений слуха имеет целью повышение эффективности работы сурдологической службы в целом, ее учреждений и подразделений путем адекватной оценки состояния сурдологической службы в количественных критериях. Кроме того, это обеспечивает возможность получения информации для принятия решений и контроля за выполнением последних на территориальном, региональном, федеральном уровнях, оптимизацию лечебного процесса и диспансерного наблюдения сурдологических больных, изучение отдаленных результатов лечения и формирование информационной базы для проведения научных исследований.

В настоящее время имеется дефицит достоверной информации о заболеваемости органа слуха. Формы Государственной статистики дают оперативную, но не всегда достоверно уточненную и полную информацию о заболеваемости населения РФ. В отчетных формах представлены не все нозологические формы нарушений слуха, нет полных сведений о половом и возрастном составе, недостаточно представлены данные о нарушении слуха в детском возрасте, в том числе у новорожденных и грудных детей.

Неудовлетворительное состояние информационной базы приводит к недоучету заболеваемости, недостаточной преемственности в наблюдении больных, искажению статистических данных, и, таким образом, к прямым материальным потерям, которые несет государство.

Существующие методики учета сурдологических больных в регионах действуют разобщенно, объем их баз недостаточен, отсутствует стандартизация заложенной информации. Многие сурдологические центры до сих пор ведут учет  больных с помощью бумажных карточек.

В связи с этим возникла необходимость в создании и внедрении в практику единого методологического подхода к сбору и формализации информации и разработке информационно-аналитической компьютерной программы учета и мониторинга нарушений слуха.

Территориальный уровень сурдологического регистра явится составной частью системы Государственного сурдологического регистра России, обеспечивающей полицевой учет сурдологических больных и разработку организационных решений по совершенствованию специализированной помощи населению на основе достоверной информации.

Автоматизированная информационно-аналитическая система аудиологического скрининга (далее АИС АУС) является базовым средством, обеспечивающим автоматизацию выполнения основных задач по сбору (передаче), анализу и хранению результатов аудиологического скрининга.

Таким образом, созданная информационная система – это, главным образом, операционная и телекоммуникационная среда со стандартизованными внутренними сервисами, являющаяся платформой для трансформации разрозненных данных приложений и электронных документов по сбору данных аудиологического скрининга в единое информационное хранилище.

ВЫВОДЫ

  1. В начальном периоде реабилитации после кохлеарной имплантации у детей младшей возрастной группы основой для программирования параметров речевого процессора должны являться объективные методики его настройки; наиболее эффективной методикой, по нашим данным, является настройка речевого процессора по результатам регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса.
  2. Результаты интраоперационной регистрации порогов электрически вызванного стапедиального рефлекса под контролем параметров биспектрального индекса за счет высокой корреляции с психофизическими порогами максимального комфорта наиболее эффективны для первичной настройки речевого процессора.
  3. У пациентов с врожденной глухотой 3-х летний возраст является критическим для проведения кохлеарной имплантации; отбор пациентов в более позднем возрасте должен базироваться на индивидуальной оценке развития речевых навыков.
  4. Снижение доли ложноположительных результатов первого этапа аудиологического скрининга достигается при помощи повторного скринингового исследования через 4–6 недель. Расширение протокола второго этапа скрининга пациентам с выявленной глухотой за счет использования теста определения частотно-специфических порогов позволяет проводить эффективное раннее слухопротезирование (в т.ч. как этапа подготовки к кохлеарной имплантации).
  5. Основная нагрузка на первом этапе аудиологического скрининга ложится на наиболее крупные учреждения родовспоможения, обеспечивающие охват наибольшего числа новорожденных; центры реабилитации слуха и региональные сурдокабинеты отвечают за проведение 2-го этапа скрининга, координируют и обеспечивают преемственность этапов скрининга, своевременность и максимальный охват новорожденных.
  6. Внедренная двухэтапная система аудиологического неонатального скрининга новорожденных и детей первого года жизни является залогом ранней эффективной слухоречевой реабилитации пациентов с врожденной тугоухостью и глухотой, существенно сокращая сроки выявления патологии.

7.  Разработанное программное обеспечение (АИС АУС) позволяет в автоматическом режиме обеспечить сбор, анализ и хранение результатов аудиологического скрининга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Протокол аудиологического пособия в начальном периоде реабилитации после кохлеарной имплантации у детей младшей возрастной группы должен содержать объективные тесты, характеризующие динамический диапазон звуковосприятия.

2. Интерпретация результатов интраоперационной регистрации порогов стапедиального рефлекса для первичного программирования параметров динамического диапазона речевого процессора должна проводиться с учетом ЭЭГ-активности  во время операции кохлеарной имплантации.

3. Проведение интраоперационной регистрации стапедиального рефлекса под контролем параметров биспектрального индекса дает наибольшую корреляцию с психофизическими порогами комфорта и, следовательно, наиболее оптимально для первичной настройки речевого процессора.

4. Второй этап аудиологического скрининга новорожденных должен быть расширен за счет частотно-специфических методов исследования слуха (ASSR) в случае подтверждения тугоухости.

5. Широкое внедрение автоматизированной информационно-аналитической системы аудиологического скрининга (АИС АУС) в практику позволяет существенно упростить сбор, хранение и анализ результатов скрининга, а также обеспечить преемственность его этапов.

  Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Староха А.В. Первый опыт предварительного отбора кандидатов на проведение операции кохлеарной имплантации в Западно-Сибирском регионе/А.В. Староха, А.В. Пашков, А.В. Давыдов и др. // Российская оториноларингология. – 2007. – №2(27). – С. 130–133. (Журнал, рецензируемый ВАК)
  2. Дайхес Н.А. Регистр диагностики и лечения нарушений слуха у жителей Российской Федерации / Н.А. Дайхес, Е.В. Гузь, В.С. Дергачев, А.В. Пашков.// Российская оториноларингология. – 2007. – 3 . – С. 16–19. (Журнал, рецензируемый ВАК)   
  3. Дайхес Н.А. Модифицированный способ регистрации стапедиального
    рефлекса у имплантированных пациентов при настройке речевого процессора / Н.А. Дайхес, А.В. Пашков, С.М. Петров и др.// Российская оториноларингология.– 2007.– 3.– С. 19–21. (Журнал, рецензируемый ВАК) 
  4. Пашков А.В. Применение результатов регистрации электрически вызванного стапедиального рефлекса и телеметрии нервного ответа для настройки речевого процессора системы кохлеарной имплантации / А.В. Пашков // Российская оториноларингология. – 2008. – Приложение №1 – С. 347–351. (Журнал, рецензируемый ВАК)
  5. Эпидемиологический анализ эффективности аудиологического скринингового обследования новорожденных и детей первого года жизни/ А.И. Вялков, И.Н. Ильченко, Н.А. Дайхес и др.// Проблемы управления здравоохранением. – 2009. – № 2 (45). – С. 62–72. (Журнал, рецензируемый ВАК)
  6. Пашков А.В. Необходимость электротестироваия кандидатов на кохлеарную имплантацию/А.В. Пашков, В.И. Лячковская, И.Т. Мухамедов и др.// Российская оториноларингология. – 2009. – №4 – С. 108–113. (Журнал, рецензируемый ВАК)
  7. Пашков А.В. Влияние дооперационной аппаратной электроакустической коррекции слуха на результаты реабилитации после кохлеарной имплантации/ А.В. Пашков, А.Н. Белоконь, А.О. Кузнецов и др.// Российская оториноларингология. – 2010. – №3(46) – С. 119–124. (Журнал, рецензируемый ВАК)
  8. Дайхес Н.А. Кохлеарная имплантация в ФГУ НКЦ оториноларингологии / Н.А. Дайхес, В.С. Корвяков, А.В. Пашков и др. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Мат-лы конф. – М., 2005. – С. 32.
  9. Токарев О.П. Корреляция нарушений частотной чувствительности уха в эксперименте и в клинике при разных формах тугоухости / О.П. Токарев, А.В. Пашков // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии»: Мат-лы конф. – М., 2005. – С. 42.
  10. Пашков А.В. Использование ASSR теста в реабилитации больных сенсоневральной тугоухостью / А.В. Пашков, Н.А. Дайхес // XVII съезд оториноларингологов России: Тез. докл. – СПб, 2006. – С. 53.
  11. Pashkov A. Auditory steady-state response (ASSR): A tool for hearing aid fitting in infants and cochlear implant candidates evaluation / A. Pashkov, N. Daikhes/ International Congress of Audiology        Innsbruck, Austria; 3–7 september 2006. – P. 108
  12. Бобкова О.Л. Использование звукоусиливающего оборудования в процессе профессионального обучения детей с недостатками слухового развития в специальных и других профессиональных учебных заведениях: методическое пособие / О.Л. Бобкова, И.Л. Лотова, Ю.А. Вавилова и др. – М., 2006. – 55 с.
  13. Дайхес Н.А. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни: Метод. рекомендации / Н.А. Дайхес, Г.А. Таварткиладзе, С.В. Яблонский и др. – М., 2007. –  21 с.
  14. Дайхес Н.А. Методические основы и организация проведения универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни: Метод. Рекомендации / Н.А. Дайхес, С.В. Яблонский, А.В. Пашков, Е.В. Гузь. – М., 2007. – 14 с.
  15. Дайхес Н.А. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни/ Н.А. Дайхес, Г.А. Таварткиладзе, С.В. Яблонский и др. – М., 2008. – 28 с.     
  16. Дайхес Н.А. Способ настройки параметров речевого процессора системы кохлеарной имплантации: Пат.  2325142 Российская Федерация МПК А 61 F 11/00, A 61 N 1/05 Заявитель и патентообадатель – ФГУ Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава. – 2006140725/14; 20.11.2006; Опубл. 27.05.20085.; Бюл. № 15. /Н.А. Дайхес, А.В. Пашков, С.М. Петров, Ю.К. Янов. – М. – 2008. – 2 с.
  17. Пашков А.В. Пятилетний опыт применения технологии кохлеарной имплантации в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА» / А.В. Пашков// III Всероссийская научно-практическая конференция «Высокие медицинские технологии»: Тез. Докл. – М., 2009. – С. 126–127.
  18. Пашков А.В., Яблонский С.В. Методика регистрации вызванных слуховых потенциалов мозга (На примере системы Audera™ GSI): пособие для врачей / А.В. Пашков, С.В. Яблонский. – М., 2009. – 30 с.
  19. Лятковский И.Б. Руководство по аудиологии и слухопротезированию/И.Б. Лятковский, М. Грычыньский, Б. Гоффманн и др. – М., 2009. – 283 с.
  20. Дайхес Н.А. Методы исследования слуха: Учебно-методическое пособие/ Н.А. Дайхес, А.В. Пашков, С.В. Яблонский. – М., 2009. – 119  с.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.