WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Суфияров Ильдар Фанусович

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ

ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

УФА- 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант 

доктор медицинских наук, профессор Хасанов Анвар Гиниятович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «__» 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.002 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», по адресу: 450000, Уфа,  ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО  «Башкирский государственный медицинский университет» (450000, Уфа,  ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «__» __________ 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Спаечная болезнь брюшины продолжает оставаться одной из сложных и до конца нерешенных проблем абдоминальной хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным ростом числа и объема операций на органах брюшной полости (Гатауллин Н.Г., 1966; Симонян К.С., 1966; Блинов Н.И., 1968; Арутюнян С.И., 1975; Ганцев Ш.Х., 1982; Хунафин С.Н., 1986; Женчевский Р.А., 1989; Земляной А.Г., 1989; Плечев В.В., 1990; Мынбаев О.А., 1997; Плечев В.В., Тимербулатов В.М., 1999; Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Федоров В.Д. и др., 2004;  Чекмазов И.А.,  2008).

Одними из основных клинических проявлений спаечной болезни брюшины являются: хронический абдоминальный болевой синдром, спаечная кишечная непроходимость, у женщин репродуктивного возраста трубно-перитонеальное бесплодие.

По данным литературы, у 55-70% пациентов, после абдоминального хирургического вмешательства развивается спаечный процесс в брюшной полости, который способен привести к такому грозному осложнению, как острая спаечная кишечная непроходимость (Тимербулатов В.М. и др., 2002; Бебуришвили А.Г. и др., 2007; Menzies D. et al., 2006). Послеоперационная летальность при неблагоприятном течении острой спаечной кишечной непроходимости достигает 16-25% (Ермолов А.С. и др., 2005).

Тяжелые осложнения, которые могут развиться вследствие образования спаек, послужили стимулом для большого количества исследований методов предупреждения их возникновения. Тем не менее, этиология и патогенез развития брюшинных спаек до сих пор недостаточно изучены, а большинство из предлагаемых противоспаечных методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности применения. Наиболее сложной задачей в клинике является профилактика рецидива острой спаечной кишечной непроходимости, который достигает 60-70% (Плечев В.В. и др., 2004). Поэтому поиск надежных средств профилактики развития спаечной болезни брюшины остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Шавалеев Р.Р. и др., 2005; Бебуришвили А.Г. и др., 2006; Воробьев А.А. и др., 2007; Ellis H., 2005).

Наиболее эффективными методами профилактики спаечной болезни брюшины считается использование малотравматичных хирургических технологий во время операций, а также лекарственных средств, позволяющих предупреждать развитие брюшинных спаек в послеоперационном периоде (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001; Плечев В.В., 2008).

Существует необходимость определения в предоперационном периоде специфичных маркеров для выявления группы пациентов, предрасположенных к развитию спаечной болезни брюшины и проведения профилактических интраоперационных мероприятий (Женчевский Р.А., 1989; Чекмазов И.А., 2008).

Все изложенное выше явилось основанием к проведению целенаправленных экспериментально-клинических исследований, направленных на разработку комплексных методов профилактики спаечной болезни брюшины.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных, оперированных на органах брюшной полости путем прогнозирования спаечного процесса в брюшной полости и разработки интраоперационных мероприятий, направленных на предупреждение развития спаечной болезни брюшины.

Задачи исследования:

  1. Провести клинический анализ больных спаечной болезнью брюшины для определения динамики и вариантов течения заболевания в зависимости от этиопатогенетических факторов.
  2. Обосновать в эксперименте применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой для профилактики послеоперационных спаек.
  3. Оценить в эксперименте эффективность использования ферментного препарата «Коллагеназа КК» для профилактики послеоперационных брюшинных спаек.
  4. Изучить в эксперименте использование «Циклофосфана» в качестве препарата, оказывающего угнетающее влияние на процесс спайкообразования в брюшной полости.
  5. Определить в эксперименте степень выраженности спаечного процесса при интраоперационной серозопластике в раннем послеоперационном периоде.
  6. Изучить динамику изменения содержания сывороточных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде у больных спаечной болезнью брюшины в качестве показателя избыточного спайкообразования.
  7. Изучить полиморфизм генов цитокинов – интерлейкина-1В, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли - у больных спаечной болезнью брюшины и дать оценку клинико-генетическим ассоциациям в прогнозировании риска заболевания.
  8. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения интраоперационных способов профилактики спаечной болезни брюшины.

Научная  новизна исследования

Впервые в эксперименте обоснована возможность применения препарата «Коллагеназа КК» и биополимера окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК для профилактики брюшинных спаек (патент РФ №2191782 от 27.10.02г.,  патент РФ №2233164 от 27.07.04г., патент РФ №2282454 от 27.08.2006г., патент РФ № 2310469 от 20.11.07).

Впервые в эксперименте изучено влияние препарата «Циклофосфан» на развитие спаечного процесса в брюшной полости. Доказана эффективность интраоперационного применения препарата «Циклофосфан» с целью предупреждения  рецидива спаечной болезни брюшины.

Разработан новый способ интраоперационной серозопластики для профилактики спаечной болезни брюшины, позволяющий создавать из висцерального листка брюшины противоспаечный барьер (патент РФ №2275865 от 10.05.2006г, патент РФ №2286722 от 11.10.2006).

Впервые на основании изучения изменения уровня фракций сывороточных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде доказана их прогностическая значимость в развитии спаечной болезни брюшины.

Впервые изучена взаимосвязь генотипов и гаплотипов генов, кодирующих цитокины с развитием спаечной болезни брюшины. Показано, что полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли-, интерлейкина 1-B, интерлейкина - 6 вносят вклад в формирование генетической структуры предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины, вызванного воздействием интраоперационных факторов.

Практическая значимость

  1. Создана унифицированная модель развития спаечного процесса в брюшной полости, позволяющая проследить этапы морфогенеза спаечной болезни в эксперименте.
  2. Выявлена прогностическая значимость исследования фракций уровня гликозаминогликанов в крови при развитии послеоперационного спаечного процесса.
  3. Разработан комплексный метод профилактики брюшинных спаек с применением препаратов «Циклофосфан», «Коллагеназа КК» на основе данных  морфогенеза и иммуногенеза спаечной болезни брюшины.
  4. Разработан новый биодеградируемый биополимер на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой, позволяющий создавать  противоспаечный барьер в области травмированной брюшины.
  5. На основании полученных результатов показана целесообразность определения полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли-, интерлейкина - 1B, интерлейкина- 6 с целью выявления предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины у оперируемых больных.
  6. Предложенные методики интраоперационной серозопластики десерозированных участков тонкой кишки позволяют предупредить развитие рецидива спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В раннем послеоперационном периоде определение содержания уровня гликозаминогликанов в крови позволяет выявить предрасположенность к развитию спаечной болезни брюшины.
  2. Генетическими маркерами развития спаечной болезни брюшины являются полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли-, интерлейкина 1-B, интерлейкина 6.
  3. Применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой позволяет создавать эффективный противоспаечный барьер в области десерозированной брюшины.
  4. Использование препарата «Коллагеназа КК» предупреждает развитие спаечного процесса в зоне травмы серозной оболочки органов малого таза.
  5. Интраоперационный способ сегментарной и лоскутной серозопластики является надежным способом профилактики спайкообразования при локальных травматических повреждениях серозной оболочки кишки.
  6. Для профилактики рецидива спаечной болезни может использоваться интраперитонеально цитостатический препарат «Циклофосфан».

Реализация результатов работы

Тема диссертационной работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Научная работа в 2006 году получила первое место на конкурсе молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. В 2007 году получен грант правительства Республики Башкортостан на проведение научного исследования в рамках конкурса молодых ученых и молодежных научных коллективов. В конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (в рамках Московской медицинской академии им. Сеченова) в 2007 году исследовательская работа удостоена третьего места в номинации «Клиническая практика».

Итоговые результаты диссертационного исследования, посвященные вопросам профилактики спаечной болезни брюшины используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций для хирургов, студентов, клинических интернов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедре хирургических болезней ГОУ ВПО БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научной конференции «Хирургия - 2002» (г. Москва, 2002г.); VIII, IX, X, XI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.); 11 –м и 13 –м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2007г., 2009г.); VII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке (г. Томск, 2006); II съезде колопроктологов России с международным участием (г.Уфа, 2007г.); выездном Пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (г. Курск, 2007 г.); 12-й, 13-й Российской Гастроэнтерологической недели (г. Москва, 2006, 2007 г.г.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан (г. Уфа, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.); заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2006, 2007, 2008, 2009 г.г.), расширенном межкафедральном совещании и проблемной комиссии «Хирургические болезни» (г. Уфа, 2007, 2008 г.г.), заседании кафедры хирургических болезней; общеклинической конференции МЛПУ ГКБ № 8 г. Уфы по проблеме спаечной болезни (2006, 2007, 2008, 2009 г.г.).

Публикации

Материалы диссертации изложены в 44 печатных работах, из них 9 в изданиях, входящих в перечень ВАК Минобразования РФ. Издана 1 монография. По теме диссертации получены 6 патентов на изобретения РФ и 1 патент на полезную модель РФ, 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы исследования изложены на 260 страницах машинописного текста. Указатель литературы включает всего 377 источника, из них 260- отечественных и 117 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследований.

Проведены экспериментальные исследования на животных в асептических условиях операционного блока кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии БГМУ (зав. кафедрой д.м.н., проф. М.Б. Юлдашев). Исследования выполнены на 150 белых крысах-самцах линии «Вистар» массой 180-200 г, на 105 беспородных кроликах самцах массой 3.5 ± 0,5 кг (табл.1).

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных

Объект

Методы исследований

Кол-во

животных

КРЫСА

Моделирование послеоперационного спаечного процесса.

30

КРЫСА

Применение «Коллагеназы КК» для интраоперационной профилактики спаек

60

КРЫСА

Применение биополимера окисленной гиалуроновой кислоты для профилактики брюшинных спаек

60

КРОЛИК

Изучение влияния «Циклофосфана», на развитие внутрибрюшинной адгезии

60

КРОЛИК

Разработка и применение методов интраоперационной серозопластики тонкой кишки

45

Операции и все манипуляции с животными проводились с использованием общего обезболивания, а эвтаназия – путем передозировки средств  для наркоза, с учетом положений, регламентируемых приложением № 8 («Правила гуманного обращения с лабораторными животными») «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев) (№1045-73), «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.77).

Выраженность спаечного процесса оценивалась визуально по формуле предложенной Воробьевым А.А., Бебуришвили А.Г. (2001г.).

В первой серии опытов разрабатывалась оптимальная модель развития брюшинных спаек у животных. Проведены исследования на 30 белых крысах – самцах линии «Вистар» массой 190±24 г. Все животные были разделены на 3 группы (по 10 крыс в каждой) в зависимости от вида операционной травмы, вызывающей развитие брюшинных спаек.

Во второй серии опытов рассматривался вопрос о возможности использования препарата "Коллагеназа КК" в профилактике развития послеоперационных спаек. Проведены исследования  на 60 белых крысах – самцах линии «Вистар» массой 190 ± 24 г. Все животные были разделены на 2 группы (по 30 крыс в каждой). Второй группе (основной) крыс производилось нанесение жидкого ферментного препарата "Коллагеназа КК" на области травмированной париетальной и висцеральной брюшины по разработанной нами модели индуцирования спаечного процесса.

В третьей серии опытов производилось изучение противоспаечных барьерных свойств разработанной нами пленки  из  окисленной гиалуроновой кислоты с 5 аминосалициловой кислотой при наложении на десерозированную париетальную брюшину, стенку тонкой кишки, а также морфологических изменений при регенерации  травмированной серозной оболочки тонкой кишки  и  париетальной брюшины. Проведено исследование на 60 половозрелых крысах линии «Вистар» массой 180 - 200 г (2 группы по 30 животных).

В четвертой серии эксперимента изучалось влияние иммунносупрессии вызванной «Циклофосфаном» на развитие брюшинных спаек. Исследования проведены на 60  беспородных кроликах (2- группы) весом 3-3,5 кг.

В I группе (контрольная группа) на 30 кроликах вызывалась стандартная комбинированная модель развития брюшинных спаек.

Во II группе (основная группа) на 30 кроликах также производили операцию для развития спаечного процесса в брюшной полости. В конце операции по моделированию спаечного процесса брюшную полость орошали раствором «Циклофосфана» 10,0 мл (30 мг\кг). Переднюю брюшную стенку послойно зашивали непрерывными швами кетгутом.

В пятой серии на экспериментальных животных изучалось влияния интраоперационных способов серозопластики тонкой кишки на степень развития спаечного процесса в брюшной полости. Проведены экспериментальные исследования на 45 беспородных кроликах, разделенных на три группы. В опытной группе 1 (15 животных) создавалась модель лоскутной серозопластики кишки, в опытной группе 2 (15 животных) использована методика сегментарной серозопластики кишки. У 15 экспериментальных животных профилактику брюшинных спаек не производили (контрольная группа).

Гистологические и гистохимические исследования выполнялись на кафедре гистологии БГМУ (д.м.н., профессор Ф.А.Каюмов).

Количество лейкоцитов определяли в венозной крови стандартным гематологическим методом (Предтеченский В.Е. и соавт., 1950).

Лейкоцитарную формулу считали под микроскопом с иммерсией (окуляр 15, объектив 90) в окрашенных по Романовскому - Гимзе мазках. При этом определяли процент лимфоцитов и гранулоцитов (нейтрофилов).

Функциональное состояние фагоцитов оценивали по фагоцитарной активности и интенсивности кислородзависимого метаболизма (тест восстановления нитросинего тетразолия – НСТ-тест).

Общая характеристика клинических наблюдений

Клинический анализ основан на результатах комплексной интраоперационной профилактики у 310 больных спаечной болезнью брюшины, поступивших в хирургические отделения городской клинической больницы №8 в период с 2003 по 2008 г.г. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Из таблицы 2 следует, что среди оперированных больных подавляющее большинство - 234 человека (75,4%) - составили женщины. Мужчин было 76 человек (24,6%). Соотношение женщин и мужчин составило 3,1:1.

Таблица 2

Распределение пациентов со СББ по полу и возрасту

Возраст,

годы

Мужчины

Женщины

Всего

Абс.

%

До 20 лет

4

12

16

5,2

21-30

13

25

38

12,2

31-40

16

52

68

22,0

41-50

24

61

85

27,4

51-60

11

52

63

20,3

61-70

8

21

29

9,4

Старше 70

_

11

11

3,5

Всего

76

234

310

100,0

Методы обследования.

Обследование больных начинали с тщательного сбора анамнеза заболевания, учитывали наличие сопутствующих заболеваний и степень их выраженности, а также ранее перенесенные операции и их характер.

Ультразвуковое сканирование.

Ультразвуковое исследование проводилось аппаратом «Toshiba» с датчиком конвекции (3,5 мГц) в режиме двухмерной визуализации и двойном доплеровском режиме. При ультразвуковом исследовании обращали внимание на размеры, расположение, внутреннюю структуру кишечника, наличие пристеночных компонентов. При эхографии последовательно определялось состояние брюшной полости (наличие свободной жидкости в латеральных каналах брюшной полости, газов и жидкости в петлях кишечника, состояние перистальтики, наличие спаечного процесса и воспалительных инфильтратов) и паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, почек, селезенки).

Видеолапароскопия.

Диагностическая и лечебная лапароскопия проводилась комплектом эндоскопического оборудования KARL STORZ (Германия). Для ранней диагностики и профилактики брюшинных спаек в течение первых 5-6 дней после операции проводилась динамическая лапароскопия через оставленный торакопорт во время операции. Раннюю контрольную лапароскопию производили под внутривенным наркозом.

Распределение пациентов по методам интраоперационной профилактике представлено в таблице 3.

Таблица 3

Интраоперационные методы профилактики спаечной болезни брюшины

Программа

интраоперационных мероприятий

Метод профилактики СББ

Количество пациентов

основная

группа

контрольная

группа

итого

Противоспаечный барьер

Серозопластика

40

35

75

Миниинвазивные  технологии

Лапароскопический адгезиолизис

50

65

115

Иммуносупрессия

«Циклофосфан»

15

15

30

Ферментные препараты

«Коллагеназа КК»

45

45

90

Всего

150

160

310





Определение содержания гликозаминогликанов и их фракций в сыворотке крови.

Исследования проведены в лаборатории фармакологии и токсикологии Института нефтехимии и катализа Уфимского научного центра РАН (старший научный сотрудник, кандидат химических наук И.Ю. Понеделькина).

Все больные были разделены на две группы (таблица 4).

I группа (основная) – пациенты, оперированные ранее лапаротомным способом и с проявлением спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде (35 человек).

II группа (контрольная) – пациенты, оперированные ранее лапаротомным способом на органах брюшной полости и не диагностированным в послеоперационном периоде спаечным процессом в брюшной полости (32 человека).

Таблица 4

Распределение пациентов, перенесших лапаротомию по полу и возрасту

Возраст,

годы

Оперированные пациенты

Всего

Основная

(с проявлением СББ)

Контрольная

(без СББ)

Муж

Жен

Муж

Жен

Абс.

%

До 30 лет

4

8

3

7

22

32,8

31-49

7

12

4

11

34

50,7

Старше 50

1

3

2

5

11

16,5

Итого

12

23

9

23

67

100,0

35

32

В сыворотке крови после протеолиза  методом колоночной ионообменной хроматографии выделяли фракции гликозаминогликанов: гиалуроновую кислоту (ГК), хондроитинсульфаты (ХС), гепарансульфаты (ГС). Затем методом спектроскопии определялось общее содержание ГАГ и их фракций.

Молекулярно-генетические методы исследования полиморфизма генов цитокиновой сети у больных спаечной болезнью брюшины.

Объектом исследования служили 300 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГКБ №8 г. Уфы в период с 2005 по 2008 г. Из них 104 пациента с клиническими проявлениями спаечной болезни составили основную группу. В контрольную группу вошло 196 пациента, без признаков спаечного процесса в брюшной полости.

Диагноз спаечная болезнь брюшины ставился на основании учета анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных (пневмоперитонеография, абдоминальная сонография) методов обследования, а также интраоперационно при повторных оперативных вмешательствах.

Распределение больных по полу было следующим: 39 мужчин (37,5%) и 65 женщин (62,5%).

В группу сравнения случайным образом было отобрано 196 пациентов у которых не выявлено признаков спаечной болезни брюшины, проходившие лечение в ГКБ № 8 г. Уфы в 2005-2008 гг. Мужчин в этой группе оказалось 74 (37,8%), женщин 122 (62,2%).

Выделение ДНК

Молекулярно – генетические исследования проводились на кафедре биологии БГМУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Викторова Т.В.).  Материалом для молекулярно-генетического анализа  служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови.

Анализ полиморфных локусов генов TNF-, IL1-B, IL-6 проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК (ПЦР) на термоциклере «Терцик» фирмы «ДНК-Технология» в автоматическом режиме.

Статистическая обработка результатов исследования

Анализ данных проводился с использованием методов математической статистики в пакетах SPSS 11.5 и Statistica 6.0. (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных, 2002). Для всех количественных показателей вычислялись среднее, стандартное отклонение, минимум, максимум, стандартная ошибка среднего, а также выполнялась проверка на нормальность распределения сравниваемых показателей с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения двух независимых групп применялся t-критерий Стьюдента. В остальных случаях применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сравнения более чем двух независимых групп при подтверждении гипотезы о нормальности распределения в группах применялся однофакторный дисперсионный анализ, и если отвергалась гипотеза об отсутствии межгрупповых различий, проводились последующие сравнения групп с использованием поправки Бонферрони. Для сравнения двух зависимых выборок применялся t-критерий для зависимых выборок, если гипотеза о нормальности распределения в группах не отвергалась или непараметрический критерий Уилкоксона, если гипотеза о нормальности отвергалась. Для сравнения более чем двух зависимых выборок применялся непараметрический критерий Фридмена, и если гипотеза об отсутствии различий отвергалась, дополнительно использовался тест Уилконсона для парного сравнения групп с применением поправки Бонферрони. Кроме того, в ряде случаев для изучения связи между количественными показателями использовался коэффициент корреляции Пирсона. Для сравнения относительных частот в двух несвязанных группах  применялся точный критерий Фишера. В работе под M±δ понимается Среднее±среднеквадратическое отклонение.

Определение частот генотипов (Рi) и аллелей (pi), проводили по стандартной формуле (Животовский Л., 1991):  Pi=Ni/N, где Ni – число i–х генотипов (аллелей), N – объем выборки (число проанализированных хромосом). Частоты генотипов и аллелей, а также стандартную ошибку и доверительный интервал выражали в процентах (%). Разницу в распределении частот аллелей и генотипов между группами рассчитывали с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса на непрерывность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение гликозаминогликанов сыворотки крови как способ прогнозирования спаечной болезни брюшины

Пациентам, имевшим ранее операции на органах брюшной полости (резекции желудка по поводу язв желудка и 12 перстной кишки, холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, аппендэктомии), поступившим на плановое оперативное лечение (послеоперационная вентральная грыжа) производилось изучение уровня гликозаминогликанов сыворотки крови до операции и в раннем послеоперационном периоде. Проанализированы результаты изменений уровня гликозаминогликанов сыворотки крови в раннем послеоперационном периоде у  35 пациентов с наличием спаечного процесса в брюшной полости и  у 32 пациентов без признаков спаечного процесса в брюшной полости.

Проведено статистическое сравнение групп пациентов со спаечным процессом в брюшной полости и без спаек. Средний возраст пациентов 44,09±10,37 года. Интервал между первой и второй лапаротомией составил 59,2±11,4 месяцев. Выявлена однородность сравниваемых групп по полу (критерий Пирсона) 2=0,295, p=0,587 и по возрасту (по t – критерию Стьюдента) t=0,343, р=0,733.

Для пациентов без признаков спаечного процесса в брюшной полости характерно нарастание содержания  ГАГ и их фракций в крови на 5 –е сутки и последующее снижение на 7-е сутки после операции (таблица №.5).

Выявлено колебание ГАГ в крови от 26,06 мкмоль\л до 57,09 мкмоль\л в различные сроки от момента операции (отмечено статистически достоверное увеличение ГАГ - р<0,0001). Отмечено преимущественное содержание в крови больных 1 фракции ГАГ, т.е. гиалуроновой кислоты – около 60 -  80% состава.

В послеоперационном периоде у больных в ходе комплексного клинического обследования спаечный процесс в брюшной полости не выявлен. 

Таблица 5

Изменение уровня гликозаминогликанов в крови  больных в различные сроки после планового оперативного лечения (M±δ, n=32) *

Показатели

Сроки исследования сыворотки крови после операции, сут

До операции

3

5

7

ГАГ, мкмоль\л

26,06±4,8

64,7±7,97

(р<0,0001)

84,59±5,76

(р<0,0001)

57,09±3,8

(р<0,0001)

ГК, мкмоль/л

15,03±2,7

42,02±5,18

(р<0,0001)

55,78±3,79

(р<0,0001)

34,19±2,3

(р<0,0001)

ХС, мкмоль/л

4,01±1,05

8,9±1,1

(р<0,0001)

10,97±0,74

(р<0,0001)

10,23±0,7

(р<0,0001)

ГС,

мкмоль/л

7,02±1,6

13,67±1,69

(р<0,0001)

17,84±1,22

(р<0,0001)

12,66±0,81

(р<0,0001)

* - сравнение полученных результатов с исходными данными проводилась по t – критерию с поправкой Бонферрони.

Динамика показателей гликозаминогликанов сыворотки крови у пациентов со спаечной болезнью брюшины в различные сроки после оперативного лечения.

Пациентам, имевшим ранее операции на органах брюшной полости (резекции желудка по поводу язв желудка и 12 перстной кишки, холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, аппендэктомии), поступившим на повторное оперативное лечение (послеоперационная вентральная грыжа) при выявлении спаечного процесса производилось изучение уровня гликозаминогликанов крови до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Выраженность спаечного процесса оценивалось оперирующими хирургами по 4-балльной системе, предложенной В.В. Плечевым, Р.З. Латыповым (1999) (Клиника БГМУ, г. Уфа) (таблица 6).

Таблица 6

Распределение пациентов по степени выраженности спаечного процесса

в брюшной полости.

Группы

Степень выраженности спаечного процесса

1+

2+

3+

4+

Мужчины

4

9

2

-

Женщины

7

12

1

-

Всего

11

21

3

-

Содержание ГАГ в крови пациентов с выявленным спаечным процессом в брюшной полости характеризовалось нарастанием показателей всех фракций на 7-е сутки (таблица 7).

Таблица 7

Изменение уровня гликозаминогликанов в крови  больных спаечной болезнью в различные сроки после оперативного лечения (M±δ, n=35) *

Показатели

Сроки исследования сыворотки крови после операции, сут

До операции

3

5

7

ГАГ, мкмоль\л

31,01±3,07

83,29±3,19

(р<0,0001)

101,72±4,05

(р<0,0001)

111,99±4,45

(р<0,0001)

ГК, мкмоль/л

17,92±1,78

45,84±1,75

(р<0,0001)

57,93±2,31

(р<0,0001)

62,67±2,51

(р<0,0001)

ХС, мкмоль/л

5,53±0,55

16,62±0,62

(р<0,0001)

20,3±0,8

(р<0,0001)

22,36±0,89

(р<0,0001)

ГС, мкмоль/л

7,54±0,73

20,82±0,92

(р<0,0001)

23,48±0,93(р<0,0001)

26,95±1,06

(р<0,0001)

* - сравнение полученных результатов с исходными данными проводилась по t – критерию с поправкой Бонферрони.

Выявлено повышение уровня ГАГ в крови от 31,01 мкмоль\л до 111,99 мкмоль\л в ранний послеоперационный период (отмечено статистически достоверное увеличение ГАГ по сравнению с исходными данными - р<0,0001)

Содержание ГАГ в крови пациентов с признаками развития спаечной болезни брюшины в анамнезе были выше по сравнению с показателями ГАГ пациентов без признаков спаечного процесса в брюшной полости (111,99±4,45 мкмоль\л).

Согласно нашим данным, представленным на рисунке 1, при сравнении средних показателей суммарного содержания ГАГ и их фракций в сыворотке крови у больных с СББ с показателями группы без признаков СББ обнаружено достоверное их повышение в раннем послеоперационном периоде.

Группа 1

группа 2

Рис.1. Содержание уровня гликозаминогликанов в сыворотке крови больных спаечной болезнью брюшины (группа 1) и пациентов без признаков спаечного процесса (группа 2) после операции на органах брюшной полости.

Полученные данные свидетельствуют о более высоком уровне обмена соединительной ткани у людей предрасположенных к развитию спаечной болезни. Полученные результаты дают основание для использования количественного определения ГАГ сыворотки крови в качестве одного из дополнительных критериев в диагностике развития спаечной болезни брюшины.

Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов цитокинов у больных спаечной болезнью брюшины.

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных локусов генов TNF-, IL1-B и IL-6 среди больных спаечной болезнью брюшины и в контроле.

При сравнении общей выборки больных спаечной болезнью брюшины и группы контроля, выявлены достоверные различия по частотам генотипов полиморфного локуса -308G>A  гена TNF (таблица 8).

Таблица 8

Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса -308G>A гена TNF в группах больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов.

Генотипы и аллели 

Больные

Здоровые

2

P

OR (95%CI)

Ni, pi

Ni, pi

 

 

GG

81

77,9

127

64,8

4,876

0,028

1,914 (1,106-3,311)

GA

19

18,3

64

32,7

6,324

0,013

0,462 (0,258-0,824)

AA

4

3,8

5

2,6

0,073

0,787

1,529 (0,401-5,819)

N

104

196

 

 

 

G

181

87

318

81,1

2,967

0,085

1,56 (0,969-2,514)

A

27

13

74

18,9

2,967

0,085

0,642 (0,398-1,034)

В группе больных СББ достоверно чаще встречался генотип GG по сравнению с группой контроля (77,9% и 64,8% соответственно, 2=4,876; p=0,028). Напротив генотип GA достоверно чаще встречался в группе здоровых индивидов 32,7%, тогда как его частота в группе больных спаечной болезнью брюшины составила 18,3% (2=6,324; p=0,013). Частота аллеля G полиморфного локуса -308G>A гена TNF в группе больных спаечной болезнью брюшины не имела достоверных отличий от группы контроля (87,0% и 81,1% соответственно, 2=2,967; p=0,085). Различия также не наблюдались по частотам аллеля A, в контрольной группе 18,9% и 13,0% в группе больных спаечной болезнью брюшины (2=2,967; p=0,085). По частотам генотипа AA достоверных различий также не обнаружено(2=0,073; p=0,787).

В результате исследования было выявлено, что маркерами риска развития СББ являются генотип GG (OR=1,914; 95% CI 1,106-3,311), напротив маркерами устойчивости являются генотип GA (OR=0,462; 95% CI 0,258-0,824).

Анализ распределения частот полиморфного локуса -511C>T гена IL1B группы больных спаечной болезнью брюшины и группы здоровых индивидов показал статистически достоверные различия (таблица 9).

Таблица 9

Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса -511C>T гена IL1B в группах больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов.

Генотипы и аллели 

Больные

Здоровые

2

p

OR (95%CI)

Ni, pi

Ni, pi

 

 

CC

30

29,1

46

44,7

4,691

0,031

0,51 (0,287-0,907)

CT

51

49,5

45

43,7

0,488

0,485

1,265 (0,731-2,188)

TT

22

21,4

12

11,7

2,853

0,091

2,06 (0,959-4,425)

N

103

103

 

 

 

C

111

53,9

137

66,5

6,331

0,013

0,589 (0,395-0,877)

TT

95

46,1

69

33,5

6,331

0,013

1,7 (1,141-2,532)

По генотипу CC (29,1% и 44,7% соответственно, 2=4,691; р=0,031; OR=0,51; 95% CI 0,287-0,907). Также по аллелю T частота в группе больных спаечной болезнью брюшины  составила 46,1%, в группе здоровых индивидов 33,5% (2=6,331; p=0,013; OR=1,700; 95% CI 1,141-2,532). И по аллелю G 53,9% в группе больных спаечной болезнью брюшины против контрольной группы 66,5% (2=6,331; p=0,013; OR=0,589; 95% CI 0,395-0,877).

Сравнительный анализ общей выборки больных спаечной болезнью брюшины и группы контроля показал статистически достоверные различия по генотипу СС полиморфного локуса -174G>C гена IL6 (21,4% и 9,6% соответственно, 2=4,599; p=0,032). По другим аллелям и генотипам достоверных различий не обнаружено (таблица 10). Таким образом, маркером повышенной устойчивости к развитию спаечной болезнью брюшины являются генотип СС полиморфного локуса -174G>C гена IL6 (OR=0,510; 95% CI 0,287-0,907).

Таблица 10

Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса -174G>C гена IL6 в группах больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов.

Генотипы и аллели 

Больные

Здоровые

2

p

OR (95%CI)

Ni, pi

Ni, pi

 

 

GG

39

37,9

44

42,3

0,261

0,610

0,831 (0,477-1,451)

GC

42

40,8

50

48,1

0,841

0,360

0,744 (0,429-1,29)

CC

22

21,4

10

9,6

4,599

0,032

2,554 (1,142-5,708)

N

103

104

 

 

 

G

120

58,3

138

66,3

2,553

0,110

0,708 (0,475-1,056)

C

86

41,7

70

33,7

2,553

0,110

1,413 (0,948-2,107)

Экспериментальное моделирование внутрибрюшной адгезии и пути профилактики рецидива послеоперационных спаек.

Нами проведено комплексное изучение возможности применения гиалуроновой кислоты, ферментного препарата «Коллагеназа КК», а также синтезированного нами биополимера окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой для профилактики развития брюшинных спаек.

Нами разработана комбинированная модель развития спаечной болезни брюшины, которая  представляет собой асептический способ воспроизведения спаечного процесса в брюшной полости путем травмирования брюшины (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2554 от 15.12.2002г., выданное БГМУ). Этот способ позволяет создать в эксперименте оптимальную модель адгезивного процесса в брюшной полости и может быть использован для изучения методов профилактики спаечной болезни брюшины на животных.

Изучение возможности применения пленки из окисленной ГК с 5-АСК в качестве противоспаечного барьерного материала.

Проведено исследование на 60 половозрелых крысах линии "Вистар" массой 180-200 г (2 группы по 30 животных). Результаты оценки спаечного процесса представлен в таблице 11.

Таблица 11

Характеристика брюшинных спаек при использовании пленки из модифицированной гиалуроновой кислоты (M±δ, n=60) *

Группа

Частота и характер спаечного процесса

Кол-во

спаек

(баллы)

X

Тип

спаек

(баллы)

Y

Площадь

спаек

(баллы)

Z

Сумма

баллов

УСП

1-я контроль

(n=30)

4,53±0,86

7,56±1,57

9,53±2,55

44,98±15,14

2-я опыт (n=30)

0,43±0,72

0,46±0,76

0,43±0,72

1,16±2,09**

* - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни

** - различия между полученными результатами опытной и контрольной группой статистически значимы (р < 0,0001).

Во 2-й группе  образование спаек вокруг места наложения защитной пленки отмечено в 10 случаях (33,3%), что достоверно отличается от контрольной группы 29 (96,6%) (р<0.05).

Экспериментальное обоснование возможности применения ферментного препарата «Коллагеназа КК» для профилактики спаечной болезни брюшины.

Для предупреждения развития рецидива послеоперационного спаечного процесса нами были предложены методы обработки зоны операции препаратом «Коллагеназа КК». Во всех группах экспериментальных животных исходно спаечные сращения в органах брюшной полости отсутствовали. Оценка спаечного процесса производилась на 7-е сутки после нанесения стандартной операционной травмы.

Результаты оценки спаечного процесса представлен в таблице 12.

Таблица 12

Характеристика брюшинных спаек при использовании «Коллагеназа КК» (M±δ, n=60) *

Группа

Частота и характер спаечного процесса

Частота

(число случаев, %)

Кол-во

спаек

(баллы)

X

Тип

спаек

(баллы)

Y

Площадь

спаек

(баллы)

Z

Сумма

баллов

УСП

1-я контроль

(n=30)

30 (100 %)

4,53±0,86

7,56±1,57

9,23±2,8

44,68±15,44

2-я опыт (n=30)

11 (40 %)

0,77±1,1

0,9±1,3

0,93±1,46

3,05±5,1**

* - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни.

** - различия между полученными результатами опытной и контрольной группой статистически значимы (р < 0,0001).

При оценке спаечного процесса выявлено наличие выраженного спаечного процесса в контрольной группе у всех животных (100%), в опытной группе животных выявлен спаечный процесс у 11 животных (36,6%).

Анализ полученных данных показал, что применение ферментного препарата «Коллагеназа КК» позволяет достоверно (р<0.05) снизить образование послеоперационных спаек в брюшной полости.

Результаты профилактики внутрибрюшинной адгезии в клинической практике.

Полученные положительные результаты при экспериментальных исследованиях позволили разработать способы профилактики СББ и внедрить их в хирургическую практику. Возможность использования препаратов «Коллагеназа КК» и ГК с 5-АСК при операциях на органах брюшной полости обоснована экспериментальными исследованиями на белых крысах и интерпретация результатов позволило определить показания к применению каждого вида препарата. Нами получен патенты на изобретение РФ «Средство для лечения послеоперационных спаек в органах брюшной полости» №2282454 от 27.08.2006г, «Способ лечения рецидивных послеоперационных спаек в органах брюшной полости» № 2310469 от 20.11.07 для использования Коллагеназы КК и «Способ профилактики развития послеоперационных спаек брюшной полости» №2233164 от 27.07.04г для применения модифицированной гиалуроновой кислоты с 5 АСК в профилактике послеоперационных спаек в брюшной полости. Разработаны показания и противопоказания к применению данной группы препаратов в профилактике СББ. 

Показаниями к использованию препарата «Коллагеназа КК» являются:

-деструктивные воспалительные процессы в брюшной полости без нарушения целостности серозной оболочки органов;

-для предоперационной подготовки у больных СББ при повторных лапаротомий

Противопоказаниями являются:

-деструктивные воспалительные процессы в брюшной полости с нарушением целостности серозной оболочки органов;

-операции с резекцией органов и наложением анастомозов

Показаниями к использованию биополимера ГК с 5-АСК являются:

-десерозирование органов брюшной полости при оперативных вмешательствах;

-обширные резекции и анастомозирование органов;

-обширный адгезиолизис;

Противопоказаниями являются:

-кровотечения в брюшную полость;

-воспалительные и  гнойно-деструктивные процессы в брюшной полости;

Изучение возможности использования «Циклофосфана» для профилактики рецидива спаечной болезни брюшины.

Значения выраженности спаечного процесса в экспериментальной модели на животных представлено в таблице 13.

Таблица 13

Уровень спаечного процесса в зависимости от применения «Циклофосфана»  (M±δ, n=60) *

Группа

Частота и характер спаечного процесса

распространенность

тип

плотность

Сумма баллов

1-я контроль (30)

4,43±0,81

7,55±1,5

8,92±2,6

43,41±14,49

2-я опыт (30)

0,17±0,46

0,16±0,46

0,17±0,46

0,4±1,22*

* - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни.

** - различия между полученными результатами опытной и контрольной группой статистически значимы (р < 0,0001).

Иммунологические аспекты применения Циклофосфана в профилактике спаечной болезни брюшины.

При применении «Циклофосфана» определяется подавление лейкоцитов всех типов, преимущественно лимфоцитов, угнетение нейтрофилов незначительное. Цитостатическое воздействие проявляется в угнетении преимущественно лимфоцитов. В опытной группе животных развивается выраженная лейкопения на 7 сутки после операции. Максимальная лейкопения связана с тем, что в первые сутки идет выброс зрелых клеток из депо, частично компенсирующие иммунодефицит. Параллельно с указанными изменениями происходит усиление фагоцитарной активности нейтрофилов,  по НСТ - тесту - резкий рост числа активированных нейтрофилов на 7 сутки.

На 14 сутки в периферической крови животных опытной группы наблюдается лейкоцитоз, за счет повышения общего количества, как нейтрофилов, так и лимфоцитов. Отмечается резкое снижение числа активных нейтрофилов в процентном отношении и по индексу активации НСТ – теста. Параллельно повышается уровень фагоцитоза, свидетельствующий об активности макрофагальной системы.

Таким образом, в контрольной группе происходит патологическая гиперэргическая реакция в ответ на операционную травму. В опытной группе, достоверные лабораторные данные свидетельствуют о снижении гиперэргической реакции иммунной системы макроорганизма. Увеличение фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов (качественные показатели), при относительно меньшем увеличении их количества по сравнению с контрольной группой, объясняется способностью «Циклофосфана» увеличивать механизмы перекисного окисление липидов.

Интраоперационный способ серозопластики в профилактике  спаечной болезни брюшины.

Нами разработаны способы перитонизации поврежденных участков кишки висцеральным лоскутом брюшины (патент на изобретение РФ № 2275865 от 10.05.2006 и  патент РФ №2286722 от 11.10.2006). Результаты экспериментальных исследований на животных представлены в таблице 14.

Таблица 14

Уровень спаечного процесса при серозопластике кишки (M±δ, n=45) *

Группа

Частота и характер спаечного процесса

Кол-во

спаек

(баллы)

Тип

спаек

(баллы)

Площадь

спаек

(баллы)

Сумма

баллов

Контрольная

(n=15)

4,27±0,79

7,3±1,48

8,1±2,34

40,23±14,36

Опытная 1

(n=15)

0,27±0,59

0,33±0,74

0,27±0,59

0,76±1,89**

Опытная 2

(n=15)

0,2±0,56

0,23±0,62

0,2±0,56

0,56±1,63***

* - различия между полученными результатами в опытных и контрольной группой изучались по критерию Манна – Уитни.

** - р<0,0001 при сравнении 1-й и 2-й групп.

*** - р<0,0001 при сравнении 1-й и 3-й группы.

Использование собственной висцеральной брюшины для закрытия дефектов мезотелия кишечника обладает рядом преимуществ:

1.отсутствие реакции на чужеродную ткань

2. создание благоприятных условий для регенерации мезотелия брюшины.

Методика серозопластики кишки способствует восстановлению целостности серозного покрова кишки благодаря временному отграничению раневой поверхности и созданию благоприятных условий для ускоренной регенерации клеток мезотелия. Представляем себе следующий механизм противоспаечного барьерного действия при перитонизации кишки. На первом этапе (первые часы после операции) фиксированный лоскут брюшины закрывает поврежденный участок серозы кишки. На следующем этапе созданная защитная оболочка препятствует экссудации со стороны поврежденной стенки кишки в свободную брюшную полость, при этом создаются благоприятные условия для ускорения регенерации тканей.

Анализ клинических наблюдений пациентов со спаечной болезнью брюшины.

Нами проведен анализ комплексного обследования и последующего лечения больных спаечной болезнью брюшины, находившихся на лечении в хирургических отделениях МЛПУ ГКБ № 8 г. Уфы  за период 1997 - 2007г.г. 

За 11 лет было пролечено 638 больных с клиническими проявлениями спаечной болезни брюшины. Среди больных мужчин было 245 (38%), женщин – 393 (62%), распределение по полу и возрасту представлено в рис.90 и таблице 19.

Среди больных спаечной болезнью брюшины поступающих в хирургические отделения преобладают женщины: соотношение мужчины\женщины составляет 1:1,6. Также в структуре больных СББ преобладают лица молодого возраста в интервале 30-50 лет, как у мужчин, так и у женщин. В последующем, с увеличением возраста отмечается снижение больных с проявлениями СББ. Число больных до 60 лет составило 82% (525). Данное обстоятельство указывает на социальный характер заболевания, приводящее к потере трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста.

Выявлено резкое увеличение числа больных в летнее – осенние месяцы, что связано, по-видимому, с изменением характера питания (потребление свежих овощей и фруктов, содержащих грубую клетчатку). Пик поступления больных приходится на июль, август, сентябрь, что также связано с повышенной физической активностью населения в этот период.

Все больные в анамнезе перенесли различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости через лапаротомный доступ. Выявлено, что в большинстве случаев однократное вмешательство способствовало развитию спаечного процесса в брюшной полости, как правило, последующие операции связаны с рецидивом заболевания. Данный факт подтверждает предрасположенность пациентов к развитию СББ. Количество и вид перенесенных операций влияет на характер и распространенность спаечного процесса, что позволяет врачу - хирургу  с определенной степенью вероятности представить себе локализацию спаек и определиться с местом входа в брюшную полость при необходимости оперативного лечения.

Развитию спаечной болезни брюшины способствовали следующие операции: аппендэктомия у 187 (29,3%), гинекологические операции у 121 больных (18,9%), операции на верхнем этаже брюшной полости (на желудке, печени) 96 (15%), перитонит 70 (11%), травмы живота в 64 (10%) случаев.

По медицинским картам нами произведено распределение больных по клиническому течению болезни согласно классификации, предложенной Н.Г. Гатауллиным (1967). Болевая форма и желудочно-кишечный дискомфорт встречается в равной доле 18% и 24%, существенно снижая качество жизни больных. К латентной форме СББ мы отнесли больных, у которых спаечный процесс маскировался различными заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, гастрит и т.д.) и был выявлен в ходе клинического обследования у 6% пациентов.

Сроки возникновения симптомокомплекса СББ по историям болезни удалось установить у 462 больных. Почти у половины больных - 217 (47%) СББ появилась в течение первого года после предшествующей абдоминальной операции. Высокая частота формирования СББ сохраняется и в первые 2 года после операции 97(21%). Как видно, имеется тенденция к снижению формирования СББ с увеличением срока, прошедшего с момента последней операции.

Выявлены факторы, способствовавшие появлению симптомов спаечной болезни: у 204 (32%) больных – физическая нагрузка, у 287 (45%) – нарушение режима питания и погрешности в диете, у 160 (25%) – обострение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, наличие хронического воспалительного очага в брюшной полости.

Диагностика спаечной болезни брюшины является наиболее сложной задачей для клинициста. Она основывается, как на анамнестических и клинических данных, так и на заключениях дополнительных инструментальных методов исследования: рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия.

Применение видеолапароскопии для профилактики спаечной болезни брюшины.

Проведен анализ хирургического лечения послеоперационных спаек в группе больных в зависимости от доступа в брюшную полость. Больные разделены на 2 группы. В основной группе (50 человек) проводился лапароскопический адгезиолизис. В контрольной группе (65 человек) разъединение спаек проводилось лапаротомным доступом.

Для  оценки эффективности лечения спаечной болезни брюшины нами изучены ближайшие и отдаленные результаты в обеих клинических группах больных. Анализ ближайших результатов проводился на основании состояния больного в послеоперационном периоде, наличии или отсутствии жалоб на боли в животе, послеоперационных осложнений, времени пребывания на больничной койке после операции.

В контрольной группе имело место 11 послеоперационных осложнений. В 3 случаях развились кишечные свищи, потребовавший релапаротомии. Еще в 4 случаях развились признаки ранней спаечной кишечной непроходимости, купировавшиеся консервативными мероприятиями. Одно осложнение связано с нагноением операционной раны, и в 4 случаях образовались лигатурные свищи.

Наиболее объективное представление об эффективности оперативного лечения спаечной болезни дает анализ отдаленных результатов, проведенный нами за период от 1 до 4 лет. Методом опроса и анкетирования изучены результаты лечения больных контрольной и основных групп. Оценку проводили по трехбалльной шкале на основании имеющихся жалоб на боли в животе, изменения их характера и наличия дисфункции органов ЖКТ. Так, хороший результат получен в основной группе у 16 пациентов, в контрольной группе - у 38. У этих больных отсутствовали боли в животе и не было признаков кишечных расстройств. Улучшение после перенесенной операции, т.е. уменьшение и редкое возникновение болей в животе и функциональных расстройств кишечника отмечено у 10 пациентов из оперированных лапароскопически, и у 15 – оперированных лапаротомным доступом. Эти результаты признаны удовлетворительными. Неудовлетворительный результат, когда больные не чувствуют улучшения после операции, их продолжают беспокоить приступы болей в животе, с характерными расстройствами стула, отрыжкой или рвотой после приема пищи, когда имели место госпитализации в стационары с приступами спаечных болей отмечен у 10  больных контрольной группы,  и у 2 из основной группы.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов открытого и лапароскопического лечения спаечной болезни убедительно показывает преимущества последнего, поэтому целесообразно расширять показания к лапароскопическому лечению различных форм спаечной болезни брюшины.

Лапароскопическое лечение спаек брюшины уже само по себе, в известной мере, является профилактикой  спайкообразования, т.к. позволяет обойтись без  широкой  лапаротомии, манипулировать точно в нужном месте, не повреждая других  органов, практически без кровотечения, т.е. выполнять  операцию  миниинвазивно.

У 29 больных основной группы в возрасте от 17 до 45 лет при висцеро-париетальных спайках в области послеоперационного рубца проведено лечение ферментным препаратом «Коллагеназа КК», что позволило во время лапароскопической операции произвести полноценный адгезиолизис. Из них женщин 21, мужчин 7. В анамнезе одну операцию имели 18 больных, две операции перенесли 9, и один больной был оперирован трижды. Мы применяли электрофорез «Коллагеназа КК» 3-5 раз на область послеоперационного рубца  с последующим массажем передней брюшной стенки в области спаечного процесса.

Интраоперационных осложнений в виде кровотечений или перфораций стенки кишки не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больные рано активизировались и в среднем больные находились в стационаре 3,7 койко-дня.

Нами предложена полезная модель («Хирургический световод-осветитель» патент РФ № 59957 от 10.01.2007), направленная на улучшение освещенности операционного поля и повышения ресурса использования световода.

В целом, применение вышеописанных технических приемов позволяет свести к минимуму риск возникновения осложнений при распространенном спаечном процессе в брюшной полости.

Лапароскопическая профилактика спайкообразования.

Операцию заканчивали санацией брюшной полости, ведением в нее антиадгезивных растворов и препаратов («Коллагеназа КК», «Циклофосфан») через дренажи, которые оставляли на 1-3 суток.

Методы вторичной профилактики спаек при лапароскопии:

Наложение программируемого пневмоперитонеума 5-6 мм.рт.ст. на 5-6 дней.

Введение 0,5% р-ра новокаина в брыжейку кишки.

Использование «Колагеназа КК» интраперитонеально.

Таким образом, по мере развития видеолапароскопии технические возможности для лечения спаечной болезни брюшины расширяются. Учитывая высокую сложность этих операций, они должны выполняться хирургами, хорошо владеющими лапароскопическими операциями и традиционной хирургией.

ВЫВОДЫ

  1. При анализе историй болезни за 10 летний период выявлено, что среди больных спаечной болезнью брюшины преобладают женщины (62%), соотношение женщины/ мужчины 1:1,6, лица молодого и среднего возраста (20-60 лет) составляют 82%. Отмечен сезонный пик обострения заболевания, приходящий на летне-осенний период. Спаечный процесс развился после 1-2 операций на органах брюшной полости в течение 1 года у 47% пациентов.
  2. Разработанный биополимер с замедленной биодеградируемостью, на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой обладает выраженными противовоспалительными и репаративными свойствами, что позволяет использовать его в качестве противоспаечного барьера во время операции.
  3. Экспериментальное исследование показывает, что интраоперационное введение препарата «Коллагеназа КК» эффективно в профилактике спайкообразования за счет избирательного деструктивного воздействия на коллаген сформированных брюшинных спаек в раннем послеоперационном периоде.
  4. Применение цитостатического препарата «Циклофосфан» интраперитонеально предупреждает развитие рецидива спаечной болезни брюшины в раннем послеоперационном периоде путем временного подавления гиперэргической реакции организма на операционную травму.
  5. Применяемые методы интраоперационной серозопластики позволяют создавать физиологический противоспаечный барьер в десерозированном участке кишечника, снижая тем самым риск развития спаечной болезни брюшины.
  6. Установлено, что генетическими маркерами предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины являются генотип GG  полиморфного локуса -308G>A гена TNF (OR=1,914), аллель T полиморфного локуса -511C>T гена IL1B (1,700) и генотип CC полиморфного локуса -174G>C гена IL6  (OR=2,554). Маркерами устойчивости к развитию спаечной болезни брюшины являются генотип GA полиморфного локуса -308G>A гена TNF (OR=0,462), генотип СС и аллель С полиморфного локуса -511C>T (OR=0,510 и OR=0,589, соответственно).
  7. При развитии патологического спаечного процесса в раннем послеоперационном периоде у больных спаечной болезнью брюшины нарушается гликозаминогликановый статус организма, характеризующийся суммарным увеличением содержания гликозаминогликанов и их фракций (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты, гепарансульфаты) в сыворотке крови  с 30,2±4,3 мкмоль\л (до операции)  до 107,7±7,4 мкмоль\л (7-е сутки после операции). Полученные данные свидетельствуют о более высоком уровне обмена соединительной ткани в раннем послеоперационном периоде у людей предрасположенных к развитию спаечной болезни брюшины.
  8. В результате применения комплексного подхода в профилактике спаечной болезни брюшины удалось у 78% больных в послеоперационном периоде получить хорошие и удовлетворительные результаты в течение 4-х летнего периода наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В качестве диагностического метода для выявления риска патологического спайкообразования включить в план биохимического обследования больных, подлежащих оперативному вмешательству на органах брюшной полости, определение в сыворотке крови суммарных гликозаминогликанов и их фракций (гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфатов, гепарансульфатов).
  2. При обнаружении генетических маркеров риска полиморфных локусов генов TNF-, IL1-B, IL-6  можно предсказывать развитие спаечной болезни брюшины у пациентов.
  3. С целью серозопластики небольших участков кишки применим лоскутный способ, при травмировании обширных участков кишки рекомендован сегментарный способ профилактики спаечной болезни брюшины.
  4. Для успешного лапароскопического лечения спаечной болезни брюшины требуется качественная предоперационная подготовка с использованием протеолитических ферментов, а также полноценная интраоперационная профилактика развития послеоперационных спаек. 
  5. Применение нового биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты позволяет создавать благоприятные условия для регенерации мезотелия, защищая поврежденные поверхности, ускоряя репаративные процессы в ране и уменьшая воспалительную реакцию брюшины в эксперименте.
  6. Предложенные и разработанные в эксперименте методики интраоперационной серозопластики тонкой кишки малотравматичны и могут применяться для профилактики спаечной болезни брюшины.

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Суфияров, И.Ф. Экспериментальное обоснование применения пленки на основе модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики образования послеоперационных перитонеальных спаек /И.Ф. Суфияров /Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2007, Том 144, № 8. С.238-240.

2. Хасанов, А.Г. Видеолапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины /А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов, И.Ф. Суфияров/ Эндоскопическая хирургия, Том14, №1, 2008, С.22-24/

3. Хасанов, А.Г. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек /А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, С.С. Нигматзянов, Р.М. Матигуллин/Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, № 3, 2008, С. 43-45/

4. Хасанов, А.Г. Хирургические барьеры в профилактике послеоперационных спаек /А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов, И.Ф. Суфияров /Анналы хирургии, №2, 2008, С.22-24.

5. Суфияров, И.Ф. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек/ И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Р.Ш. Сакаев, Р.Х. Шайхинуров / Казанский медицинский журнал, 2008г., том 89, №3, С.355-356

6. Хасанов, А.Г. Лапароскопическое лечение послеоперационных перитонеальных спаек/А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов, И.Ф. Суфияров / Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, № 8, 2008, С. 49-51.

7. Суфияров, И.Ф. Экспериментально-морфологическое обоснование применения циклофосфамида для профилактики послеоперационных перитонеальных спаек/ И.Ф.Суфияров, Р.М. Шафиков, М.Т. Юлдашев/Пермский медицинский журнал, том 25, №3, 2008- С.128-132

8. Хасанов, А.Г. Способ перитонизации тонкой кишки для профилактики развития перитонеальных спаек /А.Г. Хасанов, Ф.С. Каюмов, И.Ф. Суфияров / Вестник хирургии им. Грекова Т. 167, №5. 2008. – С. 34-36.

9. Суфияров, И.Ф. Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии /И.Ф. Суфияров, Р.М. Шафиков, С.С.Нигматзянов, С.Х. Бакиров/ Казанский медицинский журнал 2008 г., том. 89, №5.- С.697-700.

Список работ, отражающих основные научные результаты диссертации:

10. Суфияров, И.Ф. Определение гликозаминогликанов в крови больных в различные сроки после операции на органах брюшной полости/ И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов /Материалы  Республ. конференции  молодых ученых Республики Башкортостан «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА - 2002». – Уфа, 2002. – С.77.

11. Суфияров, И.Ф. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики развития послеоперационных спаек  брюшной полости / И.Ф.Суфияров, А.Г.Хасанов/Материалы I конкурса научных работ молодых ученых и аспирантов УНЦ РАН и АН РБ. – г. Уфа.-2003г.-С.48

12. Роль наследственных факторов в развитии послеоперационных спаек в органах брюшной полости/ И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Т.В. Викторова, И.Х. Ахметов/ Сборник научных трудов конференции ученных  РБ «Научный прорыв 2004», посвященный Году окружающей среды, Дню Республики. – Уфа,2004 – С. 87-88

13. Суфияров, И.Ф. Применение биополимера гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных перитонеальных спаек в органах брюшной полости / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Л.А. Шейда /Новые технологии в хирургии: Здравоохранение Башкортостана (спец. выпуск №3).- Уфа, 2004 - С. 146

14. Суфияров, И.Ф. Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни /И.Ф. Суфияров, П.П.Андреев, Л.Р.Фатхисламова /Cборник материалов 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины».- Уфа, 2005 – С.125-126

15. Хасанов, А.Г. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики развития спаек в органах малого таза/ А.Г.Хасанов, И.Ф. Суфияров, Л.А.Шейда/ Эндоскопическая хирургия. № 1. 2005г.- С.14.

16. Суфияров, И.Ф.Опыт применения видеолапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости /И.Ф. Суфияров, П.П.Андреев, Л.Р.Фатхисламова/ Cборник материалов 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины».- Уфа, 2005 – С.124

17. Хасанов, А.Г. Разработка и применение имплантатов на основе гликозаминогликанов и комплексов метиленового синего в хирургии/ А.Г.Хасанов, И.Ф. Суфияров, Н.Г.Сибагатуллин, И.Ю. Понеделькина, М.В.Тимербулатов. Монография. - Уфа: Изд-во БГМУ. - 2005.- 214 с.

18. Суфияров, И.Ф. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости/И.Ф. Суфияров, А.Г..Хасанов, Р.Х.Бураншин/ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 28 Материалы двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 16-18 октября 2006., Москва. № 5. Том ХVI. 2006.- С. 149

19. Суфияров, И.Ф. Диагностика и лечение спаечной болезни брюшины / И.Ф.Суфияров, З.Ф.Агзамова/ Вестник Российского государственного медицинского университета №2(49), 2006. Специальный выпуск. Материалы 1 международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. С.186

20. Суфияров, И.Ф. Современные принципы лечения больных со спаечной болезнью брюшины /И.Ф.Суфияров, З.Ф.Агзамова/ Материалы VII Международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». Томск , 18-19 мая 2006 С.65-66

21. Суфияров, И.Ф. Лапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины / И.Ф.Суфияров, А.Г.Хасанов/ Материалы 11-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 18-20 апреля 2007 г.-C. 500.

22. Суфияров, И.Ф. Методы перитонизации тонкой кишки для профилактики спаечной болезни брюшины / И.Ф.Суфияров, Р.М. Шафиков/ Материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. Вестник РГМУ М: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава – 2007, № 2 (55). – 424 с. – С.144

23. Суфияров, И.Ф. Новый способ интраоперационной профилактики послеоперационных спаек/ И.Ф.Суфияров/ Эндоскопическая хирургия. Том 13. №1 2007.- С.147

24. Суфияров, И.Ф. Опыт применения пленки на основе гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек в эксперименте/ И.Ф.Суфияров, З.Ф.Агзамова/Вестник Российского государственного медицинского университета №2(49), 2006. Специальный выпуск. Материалы 1 международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. С.185-186

25. Суфияров, И.Ф. Способ профилактики спаечной болезни брюшины/ И.Ф.Суфияров, З.Ф.Агзамова/ Материалы VII Международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». Томск , 18-19 мая 2006 С.76

26. Суфияров, И.Ф. Эндовидеохирургия в комплексном лечении больных со спаечной болезнью брюшины /И.Ф. Суфияров, И.Х.Ахметов, А.Ф.Бадретдинов/ Эндоскопическая хирургия. Том 12. №2 2006.- С.136

27. Хасанов, А.Г. Видеолапароскопия в лечении спаечной болезни брюшины/ А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, М.М. Мурасов/ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 28 Материалы двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 16-18 октября 2006., Москва. № 5. Том ХVI. 2006. - С. 150

28. Хасанов, А.Г. Возможности применения видеолапароскопии в ранней диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости А.Г.Хасанов, И.Ф. Суфияров/ Эндоскопическая хирургия. Том 12. №2 2006.- С.134.

29. Хасанов, А.Г. Разработка и применение биополимера на основе гиалуроновой кислоты в экспериментальной хирургии/А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров/Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 28 Материалы двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 16-18 октября 2006., Москва. № 5. Том ХVI. 2006.- С. 115

30. Лапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, А.Ш.Богоманов, А.Ф.Бадретдинов/ Медицинский вестник Башкортостана, №6, Том 2, 2007 г., С.129-131

31. Суфияров, И.Ф. Применение нового биополимера на основе гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек / И.Ф.Суфияров, А.Г.Хасанов/ Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. Курск. 17-18 октября 2007, С.162

32. Суфияров, И.Ф. Профилактика перитонеальных спаек в раннем послеоперационном периоде / И.Ф.Суфияров, М.Б.Галин/ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5. Том XVII, 2007 Приложение № 30, материалы тринадцатой российской гастроэнтерологической недели 22-24 октября 2007г., Москва. С.167

33. Суфияров, И.Ф. Разработка и применение биополимера гиалуроновой кислоты в хирургии /И.Ф.Суфияров, Р.М. Шафиков/ Материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. Вестник РГМУ М: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава – 2007, № 2 (55). – 424 с. – С.131

34. Суфияров, И.Ф. Современные принципы лечения острой спаечной кишечной непроходимости /И.Ф.Суфияров, А.Г.Хасанов/ Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. Курск. 17-18 октября 2007, С.90

35. Суфияров, И.Ф. Способ перитонизации кишки для профилактики и лечения послеоперационных спаек/ И.Ф.Суфияров, И.Х.Ахметов/ Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. – Уфа .-2007.-С.630

36. Суфияров, И.Ф. Тактические принципы лечения острой спаечной кишечной непроходимости / И.Ф.Суфияров, Р.Х.Мухамадиев, И.Х.Ахметов/ Эндоскопическая хирургия. Том 13. №1 2007.- С.144-145

37. Суфияров, И.Ф. Современные принципы профилактики спаечной болезни брюшины/ И.Ф.Суфияров, А. Х. Валеева, И. Р. Мусин/ Вопросы теоретической и практической медицины : материалы 72-й итоговой Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых/ Башк. гос. мед. ун-т, Мин-во образования Респ. Башкортостан. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2007. -  С. 256-259

38. Суфияров, И.Ф. Способ профилактики и лечения спаечной болезни брюшины / И.Ф.Суфияров, Р.М.Матигуллин, И.М.Бакиев/ Эндоскопическая хирургия. Том 13. №1 2007.- С.77

39. Хасанов, А.Г. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости /А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, Р.Х.Бураншин/ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5. Том XVII, 2007 Приложение № 30, материалы тринадцатой российской гастроэнтерологической недели 22-24 октября 2007г., Москва. С.170

40. Хасанов, А.Г. Разработка и применение биополимера на основе гиалуроновой кислоты в экспериментальной хирургии /А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров/ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5. Том XVII, 2007 Приложение № 30, материалы тринадцатой российской гастроэнтерологической недели 22-24 октября 2007г., Москва. С.131

41. Хасанов, А.Г. Способ перитонизации тонкой кишки для профилактики послеоперационных спаек в абдоминальной хирургии/А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, Ф.А.Каюмов/ Медицинский вестник Башкортостана. Том 2. № 1. 2007.С.23-26.

42. Суфияров, И.Ф. Экспериментальное обоснование применения циклофосфамида для профилактики развития спаечной болезни брюшины/ И.Ф.Суфияров,  Р.З.Латыпов, Р.М.Шафиков/ Медицинская наука и образование Урала №3, 2008.- С.118-119

43. Суфияров, И.Ф. Анализ хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью в условиях городского стационара/ И.Ф.Суфияров, Д.Ф.Арсланбаева, Р.Ф.Карамова/ Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 73-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. Том 1 – Уфа: изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2008.- С.17-18

44. Суфияров, И.Ф. Влияние иммуносупрессии индуцированной циклофосфамидом на развитие послеоперационных брюшинных спаек /И.Ф. Суфияров,  Р.З.Латыпов, С.В. Сибиряк, Р.М. Шафиков/ Медицинский вестник Башкортостана №4, Том 4, 2009. – С.64-67.

Патенты РФ

  1. Тимербулатов В.М.,  Хасанов А.Г.,  Каюмов Ф.А., Кунафин М.С., Мрих О.В., Суфияров И.Ф., Понеделькина И.Ю., Джемилов У.М., Башкатов С.А., Фаязов Р.Р. Способ получения модифицированной гиалуроновой кислоты/ Патент РФ на изобретение №2191782 от 27.10.02 г.
  2. Тимербулатов В.М.,  Хасанов А.Г.,  Кунафин М.С., Суфияров И.Ф., Понеделькина И.Ю., Фаязов Р.Р. Способ профилактики развития послеоперационных спаек брюшной полости/ Патент РФ на изобретение №2233164 от 27.07.04г.
  3. Хасанов А.Г.,  Суфияров И.Ф., Бадретдинов А.Ф., Ахметов И.Х., Шамсиев Р.Э. Средство для лечения послеоперационных спаек в органах брюшной полости/ Патент РФ на изобретение №2282454 от 27.08.2006г.
  4. Хасанов А.Г.,  Суфияров И.Ф., Бадретдинов А.Ф., Матигуллин Р.М., Нигматзянов С.С., Меншиков А.М., Латыпов Р.З. Способ лоскутной перитонизации для профилактики послеоперационных спаек в абдоминальной хирургии/ Патент РФ на изобретение №2275865 от 10.05.2006 г.
  5. Хасанов А.Г.,  Суфияров И.Ф., Ахметов И.Х., Шамсиев Р.Э., Нигматзянов С.С., Латыпов Р.З. Способ сегментарной перитонизации для профилактики развития послеоперационных спаек в органах брюшной полости /Патент РФ на изобретение №2286722 от 11.10.2006 г.
  6. Суфияров И.Ф., Хасанов А.Г. Способ лечения рецидивных послеоперационных спаек в органах брюшной полости/ Патент РФ на изобретение № 2310469 от 20.11.07 г.
  7. Хасанов А.Г.,  Суфияров И.Ф., Бадретдинов А.Ф., Матигуллин Р.М., Нигматзянов С.С., Сакаев Р.Ш., Бакиев И.М., Бакиров С.Х. Хирургический световод-осветитель/ Патент РФ на полезную модель № 59957 от 10.01.2007 г.

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота.

IL –  интерлейкин

OR –  отношение шансов

TNF –  фактор некроза опухоли

ГАГ – гликозаминогликаны

ГК – гиалуроновая кислота.

ОКН – острая кишечная непроходимость

ОСКН – острая спаечная кишечная непроходимость.

ПБ – париетальная брюшина.

ПОВГ – послеоперационная вентральная грыжа живота

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СББ  – спаечная болезнь брюшины.

УЗИ – ультразвуковое исследование

УСП – уровень спаечного процесса

ЦФ – Циклофосфан






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.