WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КРАСНОГОРСКАЯ

Виктория Николаевна

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ С ЛАЗЕРНОЙ АКТИВАЦИЕЙ ДИФФУЗИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.08 глазные болезни

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Красноярск 2008

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор С.Н. Басинский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шатилова

Доктор медицинских наук, профессор О.И. Лебедев

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Егоров

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_______»_____________2008 г. в _____часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО

«Красноярская государственная медицинская академия» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «_____»______________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ  -  аденозинтрифосфорная кислота

ВГД - внутриглазное давление

ВМД  - возрастная макулярная дегенерация

ГА  - глазничная артерия

ДЗН  - диск зрительного нерва

ЗКЦА -  задние короткие цилиарные артерии

ИБС  - ишемическая болезнь сердца

ЛАД -  лазерная активация диффузии

ЛП  -  липопротеиды

ЛСК -  линейная скорость кровотока

ЛСЭ  - локальная склерэктомия

МВС - миопия высокой степени

МДА - малоновый диальдегид

МЦР - микроциркуляторное русло

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭ  - пигментный эпителий

СМН  - субретинальные неоваскулярные мембраны

СХП - супрахориоидальное пространство

ТТТ  - транспупиллярная термотерапия

ТХЛК - трансхориоидальная лазеркоагуляция

ТСЭ  - трофическая склерэктомия

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ФДТ - фотодинамическая терапия

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦХРД - центральная хориоретинальная дистрофия

ЭРГ -  электроретинография

ЭЛ -  электролабильность

ЭЧ -  электрочувствительность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Дистрофические заболевания сетчатки занимают ведущее место в глазной патологии; несмотря на многочисленные методы лечения, они остаются одной из основных причин слабовидения и слепоты. Наиболее часто имеет место поражение макулярной области сетчатки. В связи с этим, не вызывает сомнения медико-социальная значимость этой патологии обусловленая потерей центрального зрения,  ограничением и утратой трудоспособности (K.F.Tabbara, 1997).

К дистрофическим заболеваниям сетчатки, обусловливающим инвалидизацию по зрению, относятся неэкссудативная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД), которая составляет 39,6%, и высокая близорукость (МВС) -  26,7% (J.R. Vingerling, 1995, B.J. Curtin, 1985). Возрастной макулярной дегенерацией страдает около 17% населения развитых стран, начиная с 43 лет, 90% больных имеют сухую форму (F.L. Ferris, 1983; R. Johannes, 1995). В экономически развитых странах мира ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии (Л.А. Кацнельсон, 1990; J.Van New Kirk, 2000). При этом оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев (F.G. Holz,1994).

В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населе­ния (Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 1997, 2003).

В патогенезе дистрофических изменений в макуле рассматривают первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха (P.A. Campochiaro, 1999; J.B.R. Hammond, 1997; R.W. Young, 2004). По мнению многих авторов, в процессе макулярной дегенерации участвуют продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также первичные генетические дефекты (Л.А. Голуб, 2004, S.М. Meyers, 1995; J.A. Oosterhuis, 1996; М. De La Paz, 1999; E. Lin, 2000).

Множественные исследования выявили патологические изменения кровоснаб­жения глазного яблока (G. Chaine, 1998; Е.С. Либман, 1976; Т.Н. Киселева, 2005). Обнаружено, что 80-90% циркулирующей крови в глазу сосредоточено в хориоидее. В связи с этим существует точка зрения, что развитие макулярной дегенерации связано с изменениями в капиллярах хориоидеи (Ю.И. Кийко, 2002). 

Известно, что с возрастом происходит снижение общей антиокислительной активности и антирадикальной активности крови, что приводит к дисбалансу различных показателей прооксидантной и антиоксидантной систем (И.Г. Борисова, 1989, В.З Ланкин, 2001).

Патогенетически направленным в лечении макулярной дегенерации является применение  препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, антигипоксантным и антиагрегантным свойствами, которые приводят к регуляции свободнорадикальных процессов в сетчатке. Однако остаются нерешенными проблемы преодоления гематоофтальмического барьера.

В настоящее время большинство офтальмологов придерживается точки зрения, что более предпочтительной является "адресная" доставка лекарственных препаратов (А.П. Нестеров и соавт., 2000; Л.Ф. Линник и соавт., 2001).

Используемые с этой целью лазерное или крио - воздействия в области цилиарного тела приводят к созданию зоны, обладающей повышенной проницаемостью для лекарственных веществ (А.П. Нестеров и соавт., 2002).  Между тем,  лекарственные вещества, вводимые субконъюнктивально после проведения коагуляции склеры, не имеют прямого доступа к сосудистой оболочке и прежде, чем пройти через гематоофтальмический барьер, должны преодолеть всю толщину склеры, что значительно снижает концентрацию препарата, достигающего ткани "мишени".

В современной офтальмологии существует множество терапевтических, хирургических и лазерных методов лечения дистрофических заболеваний сетчатки, однако ни один из них не дает убедительных и стойких результатов  лечения. В связи с этим возникает необходимость разработки системного подхода к лечению больных с ишемическими и гипоксическими заболеваниями сетчатки, с использованием  диод-лазерного воздействия на сетчатку в  сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими активное антиоксидантное действие.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является разработка системы комплексного подхода к лечению дистрофических заболеваний сетчатки, включающей метод локальной склерэктомии с последующей лазерной активацией диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза.

Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. В ходе эксперимента оценить эффективность применения  лазерной активиции диффузии и степень концентрации лекарственных препаратов  в тканях глаза при различных способах введения.
  2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый  метод лазерной активиции диффузии лекарственных препаратов больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
  3. Провести анализ психоэмоциональных нарушений внутренней картины болезни и результатов их коррекции у пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
  4. Исследовать состояние регионального и местного кровотока у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
  5. Оценить состояние оксидантной и антиоксидантной систем на фоне проводимого лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
  6. Оценить результаты лечения с использованием  препарата Витрум вижн форте у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.
  7. Провести сравнительную оценку клинической эффективности системы комплексного лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведена экспериментальная оценка эффективности применения  лазерной активации диффузии лекарственных препаратов в тканях глаза, позволяющая создать максимальную концентрацию лекарственного препарата в хориоидее и сетчатке по сравнению с традиционными способами введения.

Разработана и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая локальную склерэктомию, воздействие диодного лазерного излучения, антиоксиданта гистохром и препарата Витрум вижн форте, позволяющая получить увеличение остроты зрения.

Определена роль психоэмоциональных нарушений как одного из ведущих факторов способствующих развитию макулярной дегенерации у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

Изучено влияние лазерной активации диффузии лекарственных препаратов на региональное и местное кровообращение, оксидантную и антиоксидантную системы у больных с ВМД и МВС.

Доказана возможность улучшение зрительных функций у больных с ВМД и МВС, после применения препарата Витрум вижн форте, в связи с чем рекомендовано его использование 2 раза в год.

На основе результатов исследования обосновано применение системы комплексного лечения пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки, оказывающее положительное влияние на зрительные функции, местный кровоток и биоэлектрическую активность сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложены и внедрены способ трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза, способствующий созданию более высокой концентрации лекарственного препарата в тканях заднего отдела глаза (патент РФ № 2281735); способ введения лекарственных препаратов (патент РФ № 21022953), включающий выполнение трофической склерэктомии для введения лекарственных препаратов непосредственно на хориоидею; способ улучшения зрительных функций при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ № 2152195, Бюл. № 19, 2000); способ реваскуляризации хориоидеи (патент РФ № 120265), включающий выполнение реваскуляризации хориоидеи с использованием коллагеновой гемостатической губки.

Разработана система комплексного  лечения дистрофических заболеваний сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозное лечение, выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений. Произведена комплексная оценка ранних и отдаленных результатов  предложенного лечения. Выявлено, что применение системы лечения способствует снижению прогрессирования макулярной дегенерации и стабилизации зрительных функций у больных в сроки до 2 лет.

Показана роль аффективных нарушений в развитии сосудистых заболеваний и необходимость психологической коррекции.

Предложены и обоснованы допплерографическое исследование регионального и местного кровотока у больных ВМД и МВС, исследование биохимических показателей сыворотки крови оксидантной и антиоксидантной систем, характеризующих эффективность  лечения с применением системы комплексного лечения.

Предложено и обосновано применение препарата Витрум вижн форте  больными ВМД и МВС 2 раза в год в течение 3 месяцев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Новая система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозное воздействие, выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений, позволяет повысить зрительные функции, функциональную активность сетчатки, улучшить региональный и местный кровоток и устойчивую стабилизацию дистрофического процесса.

2. Выявление психоэмоциональных нарушений и их коррекция у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки способствует повышению эффективности лечения.

3. Исследования оксидантной и антиоксидантной систем в сыворотке крови у больных подтверждают эффективность патогенетического применения системы комплексного лечения больных ВМД и МВС.

4. Применение препарата Витрум вижн форте больными ВМД и МВС курсами 2 раза в год способствует сохранению устойчивой стабилизации дистрофического процесса в сетчатке.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

  • на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000);
  • на Дальневосточной региональной конференции офтальмологов (Владивосток, 2000);
  • на II Российско-китайском интернациональном фармацевтическом форуме «Применение лекарственных препаратов в традиционной терапии» (Благовещенск,  2005);
  • на областной конференции офтальмологов Амурской области (Благовещенск, 2006, 2007, 2008);
  • на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007);
  • на Японско-Российском симпозиуме «Медицинская наука и здравоохранение России и Японии в начале XXI века. Пути развития и перспективы» (Благовещенск, 2007);
  • на II съезде врачей пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007);
  • на межкафедральном заседании кафедры глазных болезней с участием практических врачей (Орел, 2007);
  • на VI международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007);
  • на выставке новых технологий при администрации Амурской области (Благовещенск, 2008);
  • на межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, общей хирургии, отоларингологии и пропедевтики внутренних болезней АГМА с участием практических врачей глазного отделения МКБ (Благовещенск, 2008);
  • на межкафедральном заседании кафедры глазных болезней КрасГМА с участием практических врачей КМЦМГ им. П.Г. Макарова (Красноярск, 2008).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

По теме диссертационной работы опубликовано  42 статьи (из них 14 -  в центральной печати). Получено 4  патента РФ, 6 рационализаторских предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, отражающих собственные исследования и обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 34 таблицы и иллюстрирована 46  рисунками. Указатель литературы включает 452  источника, из них 221 - отечественных авторов и 231 - зарубежных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Метод комплексного лечения ишемических и гипоксических заболеваний сетчатки внедрен в практическую деятельность клиники глазных болезней Амурской государственной медицинской академии, глазного отделения городской клинической больницы г. Благовещенска, глазного отделения Амурской областной клинической больницы, глазного отделения Амурской областной детской клинической больницы, клиники глазных болезней Орловского государственного университета.

Материалы результатов диссертации внедрены в практику научно-исследовательской работы кафедры глазных болезней в разделе «Заболевания сетчатки и зрительного нерва». На основании их составлены лекции для занятий с врачами офтальмологами ФПК и ППС Амурской государственной медицинской академии.

Изданы методические рекомендации для офтальмологов: «Лазерная активация диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза», «Центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки: патогенез, клиника, лечение», монография «Современные подходы к лечению ишемических и гипоксических заболеваний сетчатки» для клинических ординаторов, врачей-интернов и практических офтальмологов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные исследования проводились на базе городской клинической больницы  г. Благовещенска и Амурской областной клинической больницы в период с 2000 по 2007 гг.

Общая характеристика клинического материала. Клинические исследования проведены у 425 больных (615 глаз) на добровольной основе с дистрофическими заболеваниями сетчатки. Из них 212 больных (270 глаз)  с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) неэкссудативной стадии и 103 пациента (175 глаз) с миопией высокой степени (МВС) с выраженными  дистрофическими хориоретинальными изменениями в макулярной зоне сетчатки; 30 больных (60 глаз) ВМД и 25 больных (50 глаз) МВС контрольной группы, принимали препарат Витрум вижн форте; 55 пациентам было проведено тестирование (38 пациентов ВМД и 17 больных МВС). Контрольной группе здоровых людей (30 человек (60 глаз))  были проведены допплерографические исследования сосудов.

Все больные были  разделены на 3 группы. группу (контрольную) составили 54 больных (62 глаза) ВМД и 44 больных (53 глаза) МВС, лечение которым осуществляли путем введения  гистохрома  (0,2 % раствор, 0,5 мл) под конъюнктиву. Препарат вводили ежедневно в течение 10 дней.

Во группу были включены больные 64 больных (82 глаза) ВМД и 35 больных (68 глаз) МВС, которым выполняли трофическую склерэктомию (ТСЭ) с последующим введением препарата гистохром (0,2% раствор, 0,5 мл) под конъюнктиву ежедневно, в течение 10 дней.

В группу (основную) вошли 76 больных (126 глаз) ВМД и 42 больных (54 глаза) МВС, которым выполняли локальную склерэктомию (ЛСЭ) с имплантацией коллагеновой гемостатической губки к заднему полюсу глаза с последующей трансхориоидальной лазерной коагуляцией (ТХЛК). В послеоперационном периоде больным под конъюнктиву вводили препарат гистохром  (0,2% раствор, 0,5 мл) ежедневно, в течение 10 дней.

Для лечения мы использовали препарат гистохром - водорастворимый препарат эхинохрома. Эхинохром – это хиноидный пигмент морских беспозвоночных, относящихся к типу иглокожих, выделенный из панцирей и игл. Препарат обладает антигипоксантной и антиоксидантной активностью.

Пациентам группы при выписке рекомендовали прием препарата Витрум вижн форте по 1таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 месяцев. В состав препарата Витрум вижн форте входят активные вещества: лютеин, зеаксантин, витамин С, витамин Е, витамин А, цинк, рибофлавин, селен, рутин, экстракт черники. Курс лечения проводили 2 раза в год. Мы провели исследования эффективности применения препарата Витрум вижн форте после ЛСЭ и ТХЛК. Полученные результаты сравнили с данными контрольного исследования.

Пациентам группы проводили лечение с учетом разработанной системы:

Рис.1 Схема системы комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

Среди исследуемых больных в контрольной группе наибольшее количество составили женщины - 82,6% (табл.1). При анализе всех групп мы определили, что женщины больше подвержены поражению макулы при дистрофических заболеваниях сетчатки. Средний возраст больных варьировал от 52,3±7,5 до  58,5±8,2 лет. 

У больных ВМД среди сопутствующей патологии были выявлены гипертоническая болезнь в 64% случаев, атеросклероз - в 78%, ИБС - в 32%. У больных МВС наиболее часто заболевание сопровождалось вегетососудистой дистонией по смешанному типу - 76%, гипертоническая болезнь наблюдалась в 28% случаев.

Регистрацию данных, полученных в ходе обследования и лечения больных, проводили до лечения, на день выписки, через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев,  12 месяцев и 2 года.

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп

Показатели

  группа

(контроль)

группа

ТСЭ

группа

ЛСЭ+ТХЛК

Число больных

98

99

118

Женщины

82,6%

70,6%

68,6%

Мужчины

17,4%

29,4%

31,4%

Число глаз

115

150

180

Возраст пациентов

54,4±6,2

58,5±8,2

52,3±7,5

Для оценки зрительных функций у больных определяли остроту зрения по общепринятой методике, с наилучшей коррекцией каждого глаза отдельно по таблице Головина – Сивцева, помещенной в аппарат Рота. Исследование глазного дна проводили с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии. Для объективизации исследований  проводили фотографирование глазного дна  на диапозитивную цветную пленку типа “Кодак - 100” с помощью  фундус-камеры Topcon (Япония). Данные методы исследования позволили оценить состояние сетчатки и диска зрительного нерва.

Статическую периметрию выполняли на автоматическом компьютерном периграфе «Периком» (Россия). Исследования проводили в мезопических условиях, с предварительным определением порогового уровня яркости. Яркость тест-объектов изменяли в границах от 0,32 до 1000 кд/м2. Количество предъявляемых тест-объектов составило 113. Диаметр величины предъявляемых объектов равнялся 2,25 мм. Проводили оценку глубины относительных дефектов (определение относительных и абсолютных скотом в поле зрения), осуществляли количественную оценку по дефициту площади поля зрения.

Реоофтальмографию проводили по методике Л.А. Кацнельсона, при помощи реоплетизмографа РПГ-2-02 и пишущего прибора Н-327-5. Допплеровское исследование регионального и местного кровотока глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий проводили на аппарате ACUSON-128XP-10 (Япония) линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования. С целью оценки функциональных результатов состояния сетчатки использовали электроретинографию. Исследование выполняли на аппарате научно-медицинской фирмы MBN (Медицина Биология Нейрофизиология) г. Москва. С учетом локализации патологических изменений на сетчатке проводили  локальную и общую ЭРГ сетчатки.

Исследование психоэмоциональных нарушений у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки проводили с использованием следующих методик:

1) структурированное интервью, содержащее анкетные данные, сведения о сопутствующих заболеваниях, информацию о времени настоящего заболевания;

2) ЛОБИ (личностный опросник бехтеревского института) для оценки типов психического реагирования на соматические заболевания [Сорокина Т.Т., 2003];

3) клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний К.К. Яхина [Менделевич Д.М., Сорокина Т.Т., 2003];

4) госпитальная шкала тревоги и депрессии  НАDS (Zigmond A.S., Snaith R.P)

С помощью тестирования нами обследовано сплошным методом на добровольной основе 55 пациентов основной группы с дистрофическими заболеваниями сетчатки (ВМД, МВС) в возрасте от 40 до 70 лет (из них 36 женщин и 19 мужчин). В группу обследованных больных вошли 38 пациентов ВМД и 17 больных МВС. В зависимости от возраста все больные  были разделены на 3 группы. Первую группу А составили пациенты в возрасте от 40 до 50 лет, во вторую группу В вошли больные в возрасте от 50 до 60 лет, третью группу (С) составили больные в возрасте от 60 лет.

В группе в качестве биохимических показателей изучали содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных ВМД и МВС до и после лечения (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, эндогенный малоновый диальдегид (МДА), а также количество витамина Е и церулоплазмина в сыворотке больных.

Методика операции трофической склерэктомии

После ретробульбарной анестезии 2% раствором новокаина и местной анестезии 0,5% раствором дикаина в нижне-наружном квадранте, на расстоянии 5–6 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 5–6 мм. В 10 мм от лимба склеру иссекали до супрахориоидального пространства в виде трепанационного отверстия размером 4x4 мм.  В теноново пространство укладывали коллагеновую губку так, что ее край частично прикрывал трепанационное окно. Затем на конъюнктиву накладывали непрерывный шов, под конъюнктиву вводили 0,4% - 0,5 мл раствора дексометазона. В послеоперационном периоде в течение 10 дней больным под конъюнктиву в область коллагеновой губки (участок, расположенный вне трепанационного отверстия), утром вводили гистохром 0,2% - 0,5мл. Процедуру повторяли в течение 10 дней.

Метод лазерной активации диффузии лекарственных препаратов

Для активации диффузии лекарственных препаратов на первом этапе хирургического лечения в 10 мм от лимба выполняли локальную склерэктомию (ЛСЭ), одновременно в теноново пространство вводили коллагеновую губку. На втором этапе в послеоперационном периоде для нарушения гематоофтальмического барьера через конъюнктиву инфракрасным диодным лазером производили коагуляцию хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, которую мы назвали лазерной активацией диффузии (ЛАД).

Методика операции локальной склерэктомии с  лазеркоагуляцией хориоидеи

1 этап. Всем больным в условиях операционной, после ретробульбарной анестезии 2% раствором новокаина и местной анестезии 0,5% раствором дикаина в нижне-наружном секторе на склере, в 10 мм от лимба, выкраивали сквозное окно размером 4х4 мм до хориоидеи. В теноновом пространстве формировали канал по направлению к заднему отделу глаза рядом с трепанационным отверстием и укладывали коллагеновую гемостатическую губку размером 8х10мм, которую предварительно смачивали в физиологическом растворе. Затем на конъюнктиву накладывали один непрерывный шов. Через конъюнктиву видна хориоидея в области ЛСЭ.

2 этап. В послеоперационном периоде на хориоидею в области трепанационного отверстия проводили воздействие лазерным излучением на аппарате АЛОД-01 в режиме работы: длина волны - 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность - 800 мВт - 1,0 Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм. На область хориоидеи наносили от  8 до 10 лазерных  коагулята. Воздействие лазерного излучения на хориоидею способствовало подготовке этой зоны к усиленной диффузии лекарственных препаратов через гематоофтальмологический барьер.

На следующий день после выполнения лазерной активации диффузии (ЛАД) всем больным назначали курс лечения с применением препарата гистохром 0,2 % - 0,5мл. Гистохром  вводили под визуальным контролем под конъюнктиву, в сектор расположения трепанационного отверстия, в течение 10 дней.  Конъюнктивальный шов снимали по истечении 10 дней с момента операции. Коллагеновую гемостатическую губку оставляли с целью реваскуляризации заднего отдела глаза.

Экспериментальные исследования были проведены на 27 кроликах (54 глаза) породы «шиншилла». Использовали животных, находящихся в одинаковых условиях содержания. Первую группу составили 9 кроликов (контрольная группа). Животным второй группы (9 кроликов) была выполнена операция - трофическая склерэктомия. Кроликам третьей группы (9 кроликов) после предварительно выполненной локальной склерэктомии (ЛСЭ) проводили трансхориоидальную лазеркоагуляцию (ТХЛК).

Исследование содержания вещества-маркера в тканях глаза проводили на кафедре биохимии АГМА. Использовали спектрофотометр Shimadzu-770, с помощью которого измеряли интенсивность поглощения в биологическом материале вещества-маркера, в качестве которого был выбран 1% раствор флюоресцеина, имеющий максимум поглощения при 490 нм.

Животным 1 группы (контрольной) под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина. Кроликам 2 группы перед введением вещества-маркера  выполняли ТСЭ. Для этого в склере, в 8 мм от лимба, выкраивали сквозное отверстие размером 2х2 мм  до хориоидеи. В теноновом пространстве по направлению к заднему полюсу глаза формировали канал и укладывали коллагеновую гемостатическую губку размером 8х10мм, закрывающую трепанационное отверстие. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов, затем под нее вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина.

Кроликам 3 группы в 8 мм от лимба выполняли ЛСЭ размером 2х2 мм, к заднему полюсу глаза в теноновое пространство вводили коллагеновую гемостатическую губку размером 8х10мм. После наложения конъюнктивального шва проводили ТХЛК на хориоидею в области ЛСЭ диодным лазерным излучением в режиме работы: длина волны - 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность 800 мВт - 1Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм. На область хориоидеи наносили от  8 до 10 лазерных коагулята.

Воздействие лазерного излучения на хориоидею способствовало подготовке этой зоны к усиленной диффузии лекарственных препаратов через гематоофтальмический барьер. Затем после лазерного воздействия под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина. Через 1, 2 и 5 часов эксперимента животных трех групп (по 3 кролика (9 глаз)) забивали методом воздушной эмболии и проводили энуклеацию. Затем осуществляли исследование светопоглощения флюоресцеина в склере, сосудистой оболочке и стекловидном теле.

Для статистической обработки клинического материала использовали IBM PC PIV, с применением программы QUATRO PRO, версия 5.0, и Microsoft Excel 7.0a.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинико-функциональных результатов применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов показал, что острота зрения у больных ВМД группы увеличилась в среднем на 0,25 по сравнению с исходными данными (табл.2). Увеличение остроты зрения наблюдали в 88,9%, при этом в  58,4% (44 пациента, 74 глаза) случаев острота зрения увеличилась на 0,2 - 0,3, в 30,5 % (19 пациента, 38 глаз) увеличение составило в среднем 0,1 и в остальных случаях  (13 пациента, 16 глаз) оставалась неизменной. При динамическом наблюдении через 1 месяц после комплексного лечения острота зрения составила 0,66±0,04. В срок наблюдения от 3 до 6 месяцев имела место тенденция к увеличению уровня остроты зрения до 0,73±0,03, что на 0,08 превышает полученный результат лечения. К 2 годам наблюдения прослежено 77,7% больных (59 пациентов, 98 глаз). Отмечено постепенное снижение показателей, в сравнении с полученным результатом лечения, в среднем на 0,05. Тем не менее, положительная динамика сохранялась у 76 % больных (45 пациентов, 74 глаза) в течение 2 лет, а у 24 % больных (14 пациентов, 24 глаза) острота зрения стабилизировалась.

Таблица 2

Динамика изменений остроты зрения (с коррекцией) у больных

ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК) (М±m)

Срок

наблюдения

ВМД

(126 глаз)

МВС

(54 глаз)

До лечения

0,39±0,02

0,31±0,02

После лечения

0,64±0,02

0,54±0,04

Через 1 месяц

0,66±0,04

0,64±0,04

Через 3 месяца

0,68±0,06

0,60±0,02

Через 6 месяцев

0,73±0,03

0,59±0,04

Через 12 месяцев

0,70±0,06

0,56±0,06

Через 2 года

0,59±0,04

0,53±0,03

  Примечание:, ,  - различия  достоверны, по сравнению  с

исходными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

В группе больных МВС  после курса лечения острота зрения  в основной группе (ЛСЭ + ТХЛК)  повысилась на 0,23. Повышение остроты зрения мы наблюдали в 78,8%. В 38,4 % (16 пациентов, 21 глаз) случаев острота зрения увеличилась на 0,2 - 0,3. В срок наблюдения до 3 месяцев имела место тенденция к стабилизации уровня остроты зрения. К 6-му месяцу наблюдения отмечали постепенное снижение показателей в сравнении с полученным результатом лечения, в среднем на 0,05. Тем не менее, положительная динамика сохранялась у 74 % больных (31 пациент, 40 глаз) в течение года, а у 24 % больных (10 пациентов, 13 глаз), острота зрения стабилизировалась, у одного пациента острота зрения снизилась ниже исходного уровня на 0,1. Через 2 года нами прослежено 68% (29 пациентов, 38 глаз) больных и отмечено достоверное сохранение среднего уровня повышения остроты зрения в основной группе. Из них в 62 % случаев (18 пациентов, 26 глаз) этот показатель оставался выше исходного значения. У 28 % больных (8 пациентов, 8 глаз) было отмечено снижение зрения до исходного уровня,  в 10% (3 пациента, 4 глаза) показатель остроты зрения оставался ниже исходных данных в среднем на 0,18. На основании полученных результатов у больных ВМД и МВС в группе повторный курс лечения гистохромом проводили через 1 год. Препарат вводили под конъюнктиву 0,2% - 0,5 мл в течение 10 дней.

По результатам исследования компьютерной статической периметрии у больных ВМД  (ЛСЭ + ТХЛК) после лечения наблюдали улучшение  состояния поля зрения. Регистрировали уменьшение количества относительных и абсолютных скотом (Р<0,001). При динамическом наблюдении у больных ВМД отмечали максимальное уменьшение их числа  через 3 месяца динамического наблюдения на 70,5% и 57,5% соответственно. Через год эти показатели несколько уменьшились - 44,7% и 36% соответственно, но оставались на достоверном уровне снижения.  По истечении 2 лет наблюдения количество относительных скотом не менялось, а количество абсолютных скотом составило 8,76±0,49, или 23,7% (Р<0,001).

При динамическом наблюдении у больных МВС отмечено максимальное уменьшение относительных и абсолютных скотом через 1 месяц динамического наблюдения на 39,5% и 51,2% соответственно. Через 12 месяцев эти показатели несколько уменьшились - 25,4% и 23,9% соответственно, но оставались на достоверном уровне снижения.  По истечении 2 лет наблюдения количество относительных скотом оказалось меньше на 22,8%, а количество абсолютных скотом составило 6,48±0,76, что на 26,2% меньше исходного уровня (Р<0,001).

Амплитуда «а» волны в основной группе у больных ВМД увеличилась сразу после курса лечения в среднем на 15,8 мкВ (Р<0,001). Улучшение показателей отмечено в 84,2% (64 пациента,106 глаз). В группе МВС было отмечено повышение среднего уровня амплитуды «а» волны  непосредственно после лечения на 10 мкВ (Р<0,001).

Показатель амплитуды «в» волны у больных ВМД  достоверно увеличился на 38,1 мкВ (Р<0,001). В группе МВС было отмечено повышение среднего уровня амплитуды «в» волны непосредственно после лечения на 57,1 мкВ (табл.3).

Таблица 3

Динамика электрофизиологических исследований сетчатой оболочки у

у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК) (М±m)

Методы исследования

Группа  ВМД (M±m)

Группа  МВС (M±m)

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

ЭРГ– белый

свет (мкВ).

Волна «а»

Волна «в»

12,3±1,6

78,2±4,4 

28,1±2,4

Р<0,001

116,3±2,2

Р<0,001

21,8±1,2

86,4±3,4

31,8±0,8

Р<0,001

143,5±3,2 Р<0,001

ЭРГ-красный

свет (мкВ).

Волна «а»

Волна «в»

6,3±0,4 

13,9±0,8

13,2±0,3

Р<0,001 

36,2±1,2

Р<0,001

5,8±0,7 

16,4±1,1

7,5±0,9

Р<0,001

22,7±1,3

Р<0,001

При осмотре в динамическом наблюдении показатели электроретинографии у больных ВМД характеризуют значительное улучшение работы сетчатки. Отмечена стабилизация  амплитуды «а» волны в течение 6 месяцев, когда средние по группе значения этого показателя определяли на  уровне  29,2±2,4 мкВ. В более поздние сроки, к 12 месяцам амплитуда уменьшилась до 28,6±2,4 мкВ. Стабилизация ее показателей на протяжении всего срока наблюдения в основной группе составляла 76% (57 пациентов, 96 глаз). Показатель «в» волны при динамическом наблюдении оставался достоверно повышенным, по сравнению с исходными данными, в среднем до 98,3±6,3 мкВ (Р<0,001). Показатель локальной ЭРГ «а» волны достиг своего максимального значения к 6 месяцам наблюдения 14,4±0,1 мкВ (Р<0,001), отмечена стойкая стабилизация достигнутого результата 82% (62 пациента, 103 глаза) в процессе всего наблюдения. При оценке значения «в» волны имело место максимальное повышение к 3 месяцам - 38,6±1,2мкВ (Р<0,001) и относительное снижение к концу динамического наблюдения.

У пациентов МВС в течение 6 месяцев после лечения показатель «а» волны в этой группе оставался еще достаточно высоким - 30,4±0,9 мкВ. Через  2 года наблюдения выявлено снижение среднего уровня амплитуды «а» волны до 27,6±0,3 мкВ (Р<0,01), при ее стабилизации в 64% случаев (27 пациентов, 35 глаз). В период от 1 до 6 месяцев после лечения значения амплитуды «в» волны изменились с 86,4±6,4  мкВ до 153,5±5,2 мкВ. В отдаленные сроки, через 2 года наблюдения, несмотря на некоторое снижение уровня амплитуды «в» волны  до 133,5±4,2 мкВ, он оставался все же выше исходного. Стабилизация этого показателя через 2 года после лечения составляла 57,3% случаев (24 пациента, 31 глаз).

При исследовании локальной ЭРГ показатель «а» волны в течение 3 месяцев после лечения оставался еще достаточно высоким - 8,9±0,5 мкВ, что на 65% выше исходного уровня,  однако уже через 12 месяцев наблюдения выявлено падение среднего уровня амплитуды «а» волны  до 8,4±0,6 мкВ, при ее стабилизации в 63% случаев (26 пациентов, 34 глаза) (Р<0,001). В более поздние сроки было установлено снижение значений амплитуды «а» волны  до 7,8±0,8 мкВ, что на 25,7% выше исходного уровня. Показатель «в» волны  к трем месяцам наблюдения составил 26,4±1,4 мкВ, с некоторым снижением к 2 годам до 23,7±2,2 (Р<0,001), что превышает исходный уровень на 30,9%.

Показатели ЭЧ и ЭЛ у больных ВМД в среднем достоверно изменились на 70 мкА и 19 гц соответственно. У больных МВС - на 65,8 мкА и 11,8 гц соответственно (Р<0,001).

Оценка состояния регионального и местного кровотока у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки. Исследование кровотока  позволило определить умеренное снижение потока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) у всех больных ВМД и МВС. Анализ допплеровского спектра кровотока в этих сосудах показал уменьшение систолического и диастолического компонентов, а также увеличение индекса периферического сопротивления. Сочетание снижения скоростных параметров кровотока с увеличением вазорезистентности свидетельствуют об уменьшении кровообращения глаза при развитии заболевания.

Полученные данные сравнивали с результатами контрольной группы, включающей 30 человек (60 глаз) в возрасте от 40 до 60 лет, с отсутствием макулярной дегенерации и тяжелой сердечно-сосудистой сопутствующей патологии.

Снижение кровотока в глазничной артерии зарегистрировано в большей степени у пациентов с миопией, наряду с этим  выявлен самый низкий пульсаторный индекс (Pi) 1,09±0,02, что свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении тканей глазного яблока. У больных ВМД показатель кровотока в глазничной артерии снижен в среднем до 22,54±0,92 см/с, однако, периферическое сопротивление составило 1,17±0,03. При исследовании систолодиастолического соотношения (S/D) у больных ВМД выявлен самый низкий коэффициент - 2,9, который является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств. 

При анализе результатов скорости кровотока в центральной артерии сетчатки наибольший показатель пульсаторного индекса и скорости кровотока определен у больных ВМД, отмечено увеличение систолодиастолического соотношения до 3,2, что свидетельствует о значимой роли снижения кровотока в системе центральной артерии сетчатки при данной патологии. При МВС показатель V max в среднем составил 12,46±0,54 см/с, периферического сопротивления - 0,69±0,06, что несколько выше показателей у больных с ВМД.

При анализе скорости кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий  выявлено достоверное снижение систолической и диастолической скорости кровотока у больных с ВМД и МВС. Наибольший показатель резистентного индекса - 0,75±0,02 - зарегистрирован у больных с МВС. Показатель систолодиастолического соотношения у больных с МВС равен 3,9, по сравнению с контрольной группой 3,1, что свидетельствует о характерной роли снижения кровотока в системе ЗКЦА при данной патологии.

Анализ результатов исследования  кровотока в ГА, проведенный у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК), показал повышение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока (p<0,01). Индекс периферического сопротивления в ГА снизился в группе  ВМД с 0,65±0,022  до 0,60±0,020  (p<0,01), у больных МВС - с 0,66±0,01 до 0,60±0,01  (p<0,01) к концу динамического наблюдения. Показатель V max у больных с ВМД после лечения составил 28,4±0,92 см/с, превышая исходный уровень на 20,7%. К 6 месяцам наблюдения выявили увеличение его до 30,4±1,54 см/с, а к 12 месяцам - незначительное повышение. В среднем V max увеличился к 12 месяцам на 28,7% от исходного уровня (рис.2).

У больных МВС показатель V max увеличился к 3 месяцам наблюдения до 27,3±0,72 см/с, что на 23,4% выше среднего значения до лечения. Данный показатель V max оставался достаточно стабильным на протяжении наблюдения до 12 месяцев,а к 2 годам несколько уменьшился до 23,2±2,42 см/с (p<0,01).

Увеличение показателей кровотока ГА в процессе динамического наблюдения выявлено в 85% случаев у больных ВМД (64 пациента, 107 глаз) и в 78% больных МВС (33 пациента, 42 глаза).

Рис. 2. Динамика скорости кровотока ГА у больных ВМД и МВС после

(ЛСЭ + ТХЛК)

При исследовании гемодинамических показателей ЦАС выявлено положительное влияние лазерной активации диффузии на скорость кровотока. Так, у больных ВМД выявлено увеличение показателя с 11,4±0,16 см/с до 12,0±0,14 см/с, в течение 6 месяцев наблюдения установлено увеличение до 12,6±0,08 см/с, с последующим ростом до 13,5±0,12 см/с (p<0,01). Для больных ВМД в 78% характерно увеличение скорости кровотока ЦАС в течение динамического наблюдения, что в свою очередь свидетельствует об улучшении трофики сетчатки и способствует увеличению зрительных функций.

У больных МВС в процессе динамического наблюдения в 70% после лечения выявлено увеличение показателя скорости кровотока ЦАС в среднем на 1,02 см/с. К 12 месяцам отмечали максимальное повышение роста показателя до 13,2±0,18 см/с (p<0,01). Увеличение скорости кровотока определили у 62% больных. В последующем отмечали его уменьшение к 2 годам до 12,42±0,10 см/с, что превышает исходный уровень кровотока.

При исследовании скорости кровотока ЗКЦА в группе больных  ВМД и МВС определены практически одинаковые средние исходные данные - 9,52±0,12 см/с и 9,64±0,16 см/с соответственно. После проведенного комплексного лечения у больных МВС получили более выраженный эффект - 12,34±0,21 см/с в 74% случаев. В процессе наблюдения отмечали значительный рост показателя кровотока в обеих группах к 6 месяцам: до 13,14±0,08 см/с группе МВС и до 12,04±0,13 см/с в группе ВМД. В последующем проследили снижение показателя кровотока ЗКЦА к 12 месяцам наблюдения до уровня выше исходного и к 2 годам показатель практически сравнялся, с исходными данными (p>0,01). При анализе выявили относительные преимущества улучшения кровотока в группе больных  МВС в - 72% и у больных ВМД - в 68%.

Анализ реограмм у больных ВМД в основной группе (ЛСЭ + ТХЛК) показал достоверный рост реографического коэффициента (Rq) сразу после курса лечения в среднем на 0,56‰. Более поздние контрольные исследования выявили тенденцию к стабилизации этого показателя в сроки от 1 до 12 месяцев. Через год уровень Rq в целом по группе превышал исходные значения на 0,52‰ (p<0,001). У 68% больных (51 пациент,86 глаз) Rq оставался выше исходного уровня, у 30,5%  оставался на уровне исходных показателей, в 1,5% случаев уменьшался. 

У больных МВС при анализе реограмм выявлено достоверное увеличение Rq в большей степени, чем у больных контрольной группы. После проведенного комплексного лечения с использованием (ЛСЭ + ТХЛК) реографический коэффициент в среднем увеличился на 0,56‰ (p<0,001). Повышение Rq отмечено в 76,4% (29 пациентов, 41 глаз). Дальнейшее наблюдение показало, что такой уровень Rq оставался до 12 месяцев, после чего составил 1,96±0,07‰, или 17,4%(p<0,01). В контрольной группе Rq после проведенного лечения увеличился на 0,31‰. При динамическом наблюдении отмечено достоверное увеличение роста показателя до 6 месяцев в среднем на 0,49%, однако в последующем наблюдали его снижение и отсутствие достоверности (p>0,01).

Результаты биохимических исследований оксидантной и антиоксидантной систем при использовании комплексного лечения больных ВМД и МВС. Для определения антиоксидантной системы (АОС) было исследовано  количество витамина Е и церулоплазмина в сыворотке крови больных ВМД и МВС. Сравнение результатов содержания витамина Е и церулоплазмина проводили у больных после комплексного лечения (ЛСЭ + ТХЛК) (III группа, 20 больных) и контрольной группы на фоне проводимого медикаментозного терапевтического лечения (введение гистохрома под конъюнктиву) (I группа, 20 больных).

Выявлено снижение показателей витамина Е и церулоплазмина в сыворотке крови от 21,4±1,7 мкг/мл до 23,1±1,0 мкг/мл (Е) от 27,0±2,1 мг/100 мл до 29,5±1,6 мг/100 мл (церулоплазмина). Было выявлено увеличение показателя витамина Е в III группе больных в среднем на 11,2 мкг/мл (p<0,001), что составляет 34,4%, в то время как у пациентов I группы он вырос в среднем на 5,0 мкг/мл, или на 17,8% выше исходного показателя. Показатель церулоплазмина в III группе больных увеличился в среднем на 11,0 мг/100 мл, что составляет 28,9%, а у пациентов  I группы - на 4,2 мг/100 мл (в среднем 12,5%) (рис.3).

Показатели АОС у больных ВМД и МВС после проведенного комплексного лечения значительно выше, по сравнению с терапевтическим лечением, и превышают таковые в 2 раза. Показатели АОС увеличились у 98% больных, что свидетельствует об эффективном применении используемого нами метода для оказания влияния на АОС у больных.

Рис. 3. Показатели АОС у больных III группы после (ЛСЭ + ТХЛК).

Получено достоверное различие в содержании гидроперекисей липидов в сыворотке крови больных после использования гистохрома. Так, у пациентов III группы снижение составило в среднем 10,7 нмоль/мл, или 26,6%(p<0,01). В контрольной группе также отмечено снижение в среднем на 8,7 нмоль/мл, что составляет 20,2%. Содержание диеновых конъюгатов в основной группе уменьшилось на 61,1 нмоль/мл (p<0,01), или 31,8%, в то время как в контрольной группе - на 28,7 нмоль/мл, или 16,1%. Показатель малонового диальдегида (МДА), вторичного продукта ПОЛ, реагирующего с тиобарбитуровой кислотой, в III группе уменьшился на 2,59 нмоль/мл, что составляет 45,9%, в контрольной группе - на 1,72 нмоль/мл, это соответствует 31,6%. Снижение продуктов перекисного окисления липидов в III группе выявили в 92% случаев и в 69% у больных контрольной группы.

Результаты выявленных психоэмоциональных нарушений  и их коррекция. По месту проживания во всех группах в большей степени подвержены фактору риска развития заболевания жители городской местности, в меньшей степени - сельские жители. По семейному положению в группе А и В преобладали больные состоявшие в браке, в группе С большинство пациентов проживали одни. По шкале депрессии, согласно полученным результатам депрессивная симптоматика в группах больных  старшего возраста более выражена.

По шкале тревоги в группе А больных без тревожной симптоматики - 20%, субклинически выраженная тревога наблюдается у - 60%, клинически выраженная - 10%. В группе В субклинически выраженная тревога прослеживается в 55%, клинически выраженная – в 35%. В группе С больных без тревожной симптоматики не выявлено, субклинически выраженная тревога наблюдается в - 40%,  клинически выраженная – в 60%.

Как показали исследования, уровень тревоги отсутствует у больных А группы в 20% случаев, в остальных группах наблюдается уменьшение субклинического и увеличение клинического уровня тревоги. По результатам опроса в А группе тревога обусловлена в основном социальными факторами (личностными, бытовыми проблемами, опасениями за будущее). В группе В 45% пациентов выделили проблемы, связанные с работой (перенапряжение, конфликтные ситуации, угрозу увольнения). 44% - психогении семейно-бытового характера, у 11% соматические заболевания, в том числе климактерические нарушения. В группе С основной причиной в 76 % случаев являлась реакция на происходящие в организме инволюционные, биологические изменения и имеющиеся соматические заболевания, в 24% - социально бытовые проблемы (по социальному статусу  – 82% проживают одни, не имеют дополнительных источников дохода).

Выявлено что, в группе А возрасте преобладают  спокойное отношение к болезни либо ее недооценка и отрицание;  в средней возрастной группе  болезнь чаще вызывает раздражение, неприятие, т.к. мешает желаемому социальному функционированию; в группах В и С преобладает непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений.

Результаты проведенных исследований у больных с дистрофическими сетчатки показали  наличие психоэмоциональных нарушений в 86% случаев. У пациентов имеющих сопутствующую сосудистую патологию, уровень тревожно депрессивной симптоматики сопровождается соматовегетативными нарушениями, что во многом усугубляет картину болезни, усиливает тревогу, чувство страха, вплоть до панических атак, что ведет к появлению порочного круга: стресс - заболевание - стресс. Следствием психоэмоциональных нарушений становится личностная реакция, встраивающаяся в формирование внутренней картины болезни, что во многом зависит от преморбидных особенностей личности пациента,  социальной среды и отношения к болезни и лечению.

Объем помощи  и выбор лечения зависел от преморбидного статуса, характера и глубины психоэмоциональных  нарушений, эпистемологии пациента, типа отношения к болезни. При работе с пациентами  группы А достаточно было применить рациональную терапию с разъяснением причины возникновения данной патологии, рекомендациями профилактической направленности, индивидуальные особенности личности пациента.

Пациенты группы В нуждались в проведении более глубокой психотерапевтической коррекции, с  учетом конкретной психотравмирующей ситуации и особенностями личностного реагирования. Наиболее стабильные результаты были получены при  применении  рационально-эмотивной психотерапии, также использовались методы нейролингвистического программирования, гештальт-терапии. В зависимости от выраженности симптомов, также использовалась медикаментозная терапия. В более легких случаях назначались седативные препараты (персен; новопассит; московия). При выраженном депрессивном синдроме использовали антидепрессанты, не влияющие на внутриглазное давление (афобазол; коаксил; атаракс), транквилизаторы (грандаксин), при преобладании тревожно-фобического синдрома - бензодиазепины (седуксен, элениум) коротким курсом,  нейролептики (сонапакс, эглонил).

В лечении пациентов группы С,  учитывая возрастные особенности, ригидность эмоционального восприятия и более тревожного, настороженного отношения к болезни и лечению, на первом месте стояла медикаментозная терапия.

Рис. 4. Уровень тревоги у больных после проведенной коррекции

психоэмоциональных нарушений.

По шкале тревоги, в результате проведенной коррекции психоэмоциональных нарушений, значительно снизился уровень клинически выраженной симптоматики в группах А и В. В группе С увеличилось количество пациентов без тревожной симптоматики и с субклинически выраженной тревогой (рис.4).

По результатам проведенного обследования, в группе А удалось добиться более позитивного настроя на лечение у 64% пациентов. У пациентов группы В высокий терапевтический положительный эффект с редукцией тревожной и депрессивной симптоматики наблюдался у 72%, при этом в 9% эффект оценен как «значительный», в 10% незначительный и в 9% без эффекта.

В группе С умеренно выраженный эффект наблюдался у 64% больных, значительный – у 18%, незначительный – у 16% и 12% без эффекта.

Таким образом, проведенная коррекция психоэмоциональных нарушений способствовала изменению отношения пациента к болезни, позитивной установки на лечение. Дистрофические заболевания сетчатки имеют хроническое течение, и очень важно, насколько ответственно и позитивно будет относиться больной к своему состоянию. От этого зависит эффективность проведенного лечения и дальнейшее течение заболевания.

Результаты экспериментальных исследований. Для определения концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза нами проведен ряд экспериментальных исследований. На первом этапе мы оценили результаты концентрации вещества - маркера в тканях глаза при использовании различных способов его введения. На втором этапе мы сравнили результаты полученные после подконъюнктивального введения (контрольная группа), с использованием ТСЭ и после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК).

Как показали исследования, при введении вещества - маркера под конъюнктиву глазного яблока через 1 час эксперимента наибольшая концентрация флюоресцеина отмечена в склере и превышает его содержание в стекловидном теле и сосудистой оболочке на 67% и 39,7% соответственно. В процессе эксперимента выявлено увеличение концентрации флюоресцеина к 2 часам и постепенное ее снижение к концу эксперимента. Так, максимальная концентрация в стекловидном теле, к 2 часам увеличилась на 41,4%, а в сосудистой оболочке на - 29,7%. По сравнению с другими тканями в склере достигнуто максимальное накопление флюоресцеина к 2 часам, в то же время концентрация его резко уменьшилась к 5 часам эксперимента и составила 0,068, что на 35,9% ниже начального уровня. Это свидетельствует и о достаточной накопительной способности склеры, и о быстром выведении препарата. Таким образом, чем выше мы создали концентрацию лекарственного препарата в стекловидном теле и сосудистой оболочке, тем продолжительнее будет фармакологический эффект от лекарственного препарата.

На втором этапе сравнительного анализа результатов экспериментальных исследований мы определили, что скорость проникновения и концентрация вещества-маркера в различных тканях глаза после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК) значительно выше, по сравнению с 1 (контрольной) и 2 группами (ТСЭ).

При исследовании концентрации вещества-маркера в стекловидном теле через 1 час эксперимента оказалось, что она превысила таковую в 3 группе на 0,107 и на 0,053 во второй группе(табл. 4). В процессе эксперимента к 2 часам концентрация вещества - маркера в стекловидном теле в 3 группе увеличилась на 0,044, во 2 группе - на 0,042, в то время как в контроле этот показатель увеличился всего на 0,033. К 5 часам эксперимента в основной 3 группе животных концентрация флюоресцеина в стекловидном теле оставалась стабильно высокой и составляла 0,176±0,02, в то время как в 1 и 2 группах наблюдали значительное снижение концентрации: на 27,7% во 2 группе и на 23,6% в контроле.

Таблица 4

Концентрация вещества - маркера у животных в стекловидном теле и сетчатке 

 

Время (час.)

Контрольная

группа

  ТСЭ

ЛСЭ + ТХЛК

1

0,035±0,01

0,088±0,02

0,142±0,02

2

0,068±0,01

0,130±0,01

0,186±0,01

5

0,052±0,01

0,094±0,01

0,196±0,02

Примечание:, ,  - различия  достоверны по сравнению с

контрольными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

При исследовании концентрации вещества - маркера в сосудистой оболочке исследуемых глаз у животных 3 группы через 2 часа эксперимента выявлено увеличение концентрации на 0,052, что превышает данный показатель в стекловидном теле, во второй группе - на 0,042 и в контроле - на 0,038 (табл. 5). К концу эксперимента показатель концентрации после ЛСЭ + ТХЛК увеличился еще на 0,075, во второй группе - на 0,028 и в контроле уменьшился на 0,014.

Таким образом, в сосудистой оболочке получена наибольшая концентрация флюоресцеина к концу эксперимента, что свидетельствует о накоплении вещества - маркера в ткани хориоидеи после ЛСЭ + ТХЛК.

  Таблица 5

Концентрация вещества - маркера у животных в сосудистой оболочке

 

Время (час.)

Контрольная

группа

  ТСЭ

ЛСЭ + ТХЛК

1

0,064±0,01

0,135±0,01

0,168±0,01

2

0,102±0,01

0,177±0,01

0,220±0,02

5

0,088±0,02

0,205±0,01

0,295±0,02

Примечание:, ,  - различия  достоверны, по сравнению с

контрольными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно)

Полученные данные эксперимента свидетельствуют о более стабильном и продолжительном сохранении оптимальной концентрации препарата в сосудистой оболочке и сетчатке при выполнении лазерной активации диффузии.

Наибольшую концентрацию флюоресцеина мы наблюдали в сетчатке и сосудистой оболочке после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК), спустя 5 часов после введения под конъюнктиву. В контрольной группе через 2 часа определили снижение вещества-маркера.

Выявлена линейная зависимость снижения концентрации вещества-маркера в стекловидном теле, сосудистой оболочке и сетчатке к концу эксперимента в контрольной группе, в то время как во 2 и 3 группах отмечено накопление вещества маркера в сосудистой оболочке и сетчатке.  Таким образом, лазерная активация диффузии улучшает доступ к тканям глаза и создает оптимальную концентрацию лекарственных препаратов в сосудистой оболочке и сетчатке.

Сравнительная оценка эффективности применения системы комплексного лечения. Результаты динамического наблюдения пациентов  исследуемых групп показали улучшение остроты зрения у больных  ВМД I группы до 0,48±0,04, что на 0,13 выше исходного уровня. После лечения выявили увеличение остроты зрения до 0,62±0,06 к 3 месяцам, однако на протяжении последующего периода, к 2 годам наблюдения отмечали снижение до исходного уровня. Стабилизация остроты зрения в I группе выявлена в 54% случаев (рис. 5).

У больных II группы (ТСЭ) отмечено достоверное увеличение  показателя остроты зрения после лечения до 0,52±0,06, что на 0,18 выше исходного уровня. У 68  % больных (44 пациента, 56 глаз) наблюдалось достоверное увеличение на 0,1-0,2, у 28 % больных (18 пациентов, 22 глаза) отмечена стабилизация, и в остальных случаях  (2 пациента, 4 глаза) острота зрения оставалась неизменной.  К 2 годам наблюдения у больных II группы определена тенденция к постепенному снижению остроты зрения до 0,48±0,06, что на 0,04 ниже полученного результата лечения (p>0,01). Показатель повышения остроты зрения наблюдали у 66% больных, в 19% случаев отмечена стабилизация и в 11% (7 пациентов, 9 глаз) случаев наблюдалось снижение остроты зрения ниже исходных данных. У 76%больных III группы выявлены стойкая тенденция к повышению остроты зрения до 6 месяцев и стабилизация полученного результата в процессе динамического наблюдения.

 

Рис. 5. Динамика  остроты зрения у больных ВМД в исследуемых группах.

Анализ результатов лечения у больных МВС исследуемых групп показал увеличение остроты зрения в I группе (контрольной)  до 0,48±0,06, что на 0,18 больше исходного уровня.  В процессе наблюдения через 1 месяц после лечения  определено наличие снижения остроты зрения. В конце наблюдения острота зрения составила 0,32±0,02, что на 0,04 выше исходного показателя. Стабилизация зрительных функций к 2 годам наблюдения отмечена в 62% случаев.

У больных II группы (ТСЭ) зафиксировано достоверное увеличение  показателя остроты зрения до 0,32±0,04, что на 0,08 выше исходного уровня. У 72 % больных (25 пациентов, 49 глаз) наблюдалось достоверное увеличение на 0,1-0,2, у 26 % больных (9 пациентов, 17 глаз) отмечена его стабилизация и у 2 пациентов (3 глаза), острота зрения оставалась неизменной.  К 2 годам наблюдения у больных II  группы определена тенденция к постепенному снижению остроты зрения до 0,36±0,08, что на 0,02 выше данного показателя, однако показатель достоверен по сравнению с исходными значениями остроты зрения (p>0,01). Показатель повышения остроты зрения наблюдали у 56% больных, в 29% случаев отмечена стабилизация и в 15% (5 пациента, 9 глаз) наблюдалось уменьшение остроты зрения ниже исходных данных.

У 68% больных III группы (ЛСЭ + ТХЛК) выявлена стойкая тенденция к повышению остроты зрения до 6 месяцев динамического наблюдения и сохранению эффекта в течение 2-х лет.

По данным компьютерной статической периметрии у пациентов ВМД I группы (контрольной) максимальное уменьшение количества относительных скотом к трем месяцам после лечения составляет 8,32±0,72 (p<0,001), в последующие сроки выявлен постепенный его рост и увеличение к концу динамического наблюдения до 18,76±0,82 (p>0,01). Количество абсолютных скотом в большей степени уменьшалось через 1 месяц до 8,34±0,28 и возрастало по мере наблюдения до 14,48±0,38.

Во II группе (ТСЭ) мы выявили наибольшее уменьшение относительных скотом через 3 месяца после проведенного лечения до 8,42±0,52, данный показатель оставался достоверно сниженным в течение года - 9,02±0,18 (p<0,001). Количество абсолютных скотом в большей степени уменьшилось через 3 месяца до 7,64±0,32 (p<0,001). В процессе динамического наблюдения этот показатель оставался достоверен по истечении года, однако к 2-м годам показатель составил 12,12±0,34 (p>0,01).

Полученное увеличение количества нормальных точек у больных III группы остается достаточно стабильным на протяжении 2-х лет, в то время как у больных II группы, несмотря на достигнутое увеличение, наблюдается постепенное снижение показателя через год. У пациентов I группы показатель увеличения нормальных точек претерпевает снижение в период с 3–х до12 месяцев (рис.6).

Рис. 6. Динамика изменения компьютерной периметрии (суммарного количества нормальных точек) у больных ВМД в исследуемых группах

У пациентов с МВС I группы (контрольной) максимальное уменьшение количества относительных скотом составило 6,38±0,64 после лечения, в последующие сроки выявлен его постепенный рост и увеличение к 6 месяцам до 8,50±0,66 (p<0,001). Количество абсолютных скотом в большей степени уменьшилось через 1 месяца до 5,58±0,42 и возрастало по мере наблюдения до 9,52±0,42 (p>0,01). Достоверный показатель уменьшения количества относительных скотом выявлен на сроке до 3-х месяцев.

Во II группе (ТСЭ) мы выявили наибольшее уменьшение относительных скотом через 6 месяцев после проведенного лечения 5,50±0,49, данный показатель оставался достоверным к концу 1 года и составил 7,64±0,48 (p<0,001). Количество абсолютных скотом в большей степени уменьшилось через 3 месяца 5,08±0,45. В процессе динамического наблюдения этот показатель оставался достоверен и составил 7,10±0,59 (p<0,01).

У больных МВС в исследуемых группах получено увеличение количества нормальных точек, у больных III группы после лечения остается достаточно стабильным на протяжении 2-х лет. У больных II группы, несмотря на достигнутое увеличение, наблюдается постепенное снижение показателя через год, и у пациентов I группы показатель увеличения нормальных точек претерпевает снижение через 6 месяцев.

Исследование изменения ЭЧ в I группе больных  ВМД и МВС показало эффективность введения гистохрома под конъюнктиву в виде уменьшения ЭЧ и сохранения результата в течение 6 месяцев, в то время как у больных с применением ТСЭ достигнутый эффект отмечали в течение года. Значительно более выраженный эффект лечения получен у больных после комплексного лечения: уменьшение ЭЧ в среднем на 47,8% (p<0,001).

Динамическое наблюдение изменения показателя ЭЛ у больных  ВМД и МВС выявило наличие увеличения данного показателя у больных III группы и сохранения результата к 1 году наблюдения, с последующим незначительным снижением к концу наблюдения. У больных II группы отмечено постепенное снижение результата после 6 месяцев наблюдения, однако данный показатель превысил исходный уровень в среднем на 8 гц у больных  ВМД и на 6 гц у пациентов МВС, в то время как у больных I группы выявлено значительное увеличение ЭЛ только к 1 месяцу после лечения. Показатели ЭЛ существенно увеличились у 85% больных III группы, 74% II группы и 64% I группы.

Скорость кровотока в ГА у больных ВМД в исследуемых группах выше в основной III, по сравнению с контрольной и II группой. При сравнительном анализе изменения скорости кровотока в ГА у больных с МВС было установлено, что в III группе (ЛСЭ + ТХЛК) увеличение Vmax составило 20,93±1,28 см/с до лечения и 23,2±1,42 см/с к концу динамического наблюдения (p<0,01), в то время как во II группе (ТСЭ) наибольший показатель 25,1±1,46 см/с выявлен через 1 месяц после лечения. В I группе (контрольной) зафиксировано увеличение Vmax до 24,35±1,24 см/с после лечения. В процессе динамического наблюдения показатель несколько снижался и достиг исходного уровня к 12 месяцам  (p>0,01).

При анализе реограмм больных ВМД выявили повышение Rq у пациентов III группы на 23,6%, что превышает этот показатель у больных II и I  групп  - 21,8% и 14,5% соответственно. У больных МВС определили преимущественное увеличение показателя в III группе - 31,4%, в то время как у пациентов II и I группы Rq  увеличился на 24,1% и 16,5% соответственно.

Результаты использования комплексного метода лечения и лекарственного препарата Витрум вижн форте. В системе комплексного лечения мы применяли препарат Витрум вижн форте, для эффективности которого были проведены контрольные исследования. Исследования показали, что через 3 месяца применения Витрум вижн форте острота зрения у пациентов ВМД в контрольной группе увеличилась у 70% больных (42 глаза) и составила 0,46±0,08, что на 39,2% выше показателя до лечения (p<0,001). Дальнейшее наблюдение выявило сохранение остроты зрения к 6 месяцам до 0,44±0,05 у 65% пациентов (45 глаз) (p<0,01). В конце наблюдения к 2 годам, острота зрения в исследуемой группе составила 0,30±0,06 (Р>0,05). Мы убедились в том, что применение препарата Витрум вижн форте дает хороший результат повышения остроты зрения у больных ВМД в течение 6 месяцев, однако определили также, что эффект применения недостаточно стабилен и приводит к снижению результата лечения после 9 месяцев. Таким образом, мы сделали вывод о том, что для поддержания эффекта необходимо применение повторного курса лечения  через 6 месяцев.

На основании положительного эффекта препарата Витрум вижн форте у больных ВМД патогенетически обоснованным явилось его применение после проведенной лазерной активации диффузии. Больным III группы после завершения основного курса рекомендовали применять Витрум вижн форте в течение 3 месяцев, с последующим повторным лечением через 6 месяцев.

У больных ВМД III группы у 78% (98 глаз)  острота зрения сохранялась достаточно высокой на протяжении 12 месяцев и составила 0,70±0,06, что на 44,3% выше показателя до лечения (p<0,001). В конце динамического наблюдения, острота зрения у 76 % пациентов (45 пациентов, 74 глаза) составила 0,59±0,07 (рис.7.). В контрольной группе отмечали снижение полученного результата через 6 месяцев.

В контрольной группе у больных МВС у 65% (32 глаза), после применения таблетированного препарата Витрум вижн форте определили увеличение остроты зрения до 0,50±0,06, что на 39,2% выше исходного показателя (p<0,001). При динамическом наблюдении у 58% (35 глаз) выявили сохранение полученного эффекта до 6 месяцев. Далее определили, что остроты зрения уменьшилась до 0,35±0,06 к 12 месяцам и до 0,24±0,12 (p>0,01)  к 2 годам, что ниже исходного уровня. Острота зрения в основной группе при динамическом наблюдении оставалась достоверно высокой (рис.8).

Рис.7. Динамика остроты зрения у больных ВМД после лечения

Рис. 8. Динамика остроты зрения у больных МВС после лечения.

У больных ВМД  III группы с применением Витрум вижн форте получили уменьшение количества абсолютных скотом до 5,46±0,35, или 52,5%,  относительных скотом до 4,68±0,42, или 70,6%, увеличение количества нормальных точек на 18,4% (p<0,001). При наблюдении отмечали сохранение результата, и к 2 годам количество абсолютных скотом составило 8,76±0,49, что на 26,7% больше, чем до лечения (p<0,001). Количество относительных скотом составило 8,64±0,48, нормальных точек - до 84,52±0,62, что соответствует увеличению на 45,7% и 11,4%(p<0,001).

У больных ВМД контрольной группы отмечено уменьшение абсолютных скотом через 6 месяцев до 8,34±0,28, на 25,7% меньше исходного уровня. Количество относительных скотом уменьшилось на 22,9% и составило в среднем 8,34±0,28. Таким образом, количество нормальных точек увеличилось на  9%. В дальнейшем отмечали увеличение количества абсолютных и относительных скотом, уменьшение количества нормальных точек (p>0,01). К 2 годам наблюдения показатели компьютерной периметрии превысили исходные данные.

У больных МВС в контрольной группе  достоверное уменьшение абсолютных скотом отмечали до 9 месяцев наблюдения. Показатель составил 6,32±0,67, что выше среднего значения до лечения на 23,3%. Количество относительных скотом уменьшилось на 14,4%, число нормальных точек увеличилось на 14,4%. К 12 месяцам и 2 годам выявили уменьшение достигнутого результата по основным показателям (Р>0,05). У пациентов III группы  показатель абсолютных скотом составил 5,68±0,89, что на 35,3% выше исходного, количество относительных скотом уменьшилось на 30,4%, а число нормальных точек возросло на 7,4% (p<0,001). В течение 12 месяцев и далее отмечали сохранение полученного улучшения  показателей компьютерной периметрии.

Положительный результат изменения электрофизиологических показателей получили у 64% контрольной группы и у 76% III группы. После применения Витрум вижн форте в контрольной группе ВМД выявили увеличение амплитуды «а» волны - на 12,2 мкВ, «в» - на 26,1 мкВ после лечения. При исследовании на красный свет получили увеличение амплитуды «а» волны на - 2,8 мкВ, «в» - на 10,3 мкВ. Порог ЭЧ уменьшился на - 47,2 мкА, ЭЛ увеличилась - на 6 гц. 

У больных ВМД III группы отмечали увеличение амплитуды «а» волны - на 15,8 мкВ, «в» - на 38,1 мкВ. При исследовании на красный стимул отмечали увеличение амплитуды «а» волны - на 6,9 мкВ, «в»- на 22,3 мкВ. Полученные показатели ЭРГ превышают таковые в контрольной группе в 2 раза. Исследование ЭЧ показало уменьшение этого показателя - на 47,2 мкА, ЭЛ увеличилась - на 19,8 гц.

В контрольной группе больных МВС отмечали увеличение амплитуды «а» волны - на 11,9 мкВ, «в» - на 38,1 мкВ. При исследовании на красный стимул выявили увеличение амплитуды «а» волны - на 1,0 мкВ, «в»  - на 11,4 мкВ. Уменьшение ЭЧ составило 64 мкА, увеличение ЭЛ - 13,8 гц.

У больных МВС III группы выявили увеличение амплитуды «а» волны  - на 10,0 мкВ, «в» - на 57,1 мкВ. При исследовании на красный стимул показатели «а» волны и «в» увеличились - на 1,7 мкВ и 6,3 мкВ соответственно. ЭЧ уменьшилась  - на 66,4 мкА, ЭЛ увеличилась  - на 11,8 гц.

Исследование кровотока в ГА показало, что после применения препарата Витрум вижн форте в контрольной группе ВМД Vmax  - 28,42±0,52 см/с, это превышает исходный уровень на  20,9%.  Систолическая скорость кровотока в глазничной артерии после лечения увеличилась  на 5,8 см/с,  через 6 месяцев не изменялась и к 9 месяцам снизилась на  2,14 см/с.  Диастолическая скорость после лечения составила 10,72±0,36 см/с и уменьшилась через 9 месяцев на 1,46 см/с.  Индекс резистентности после лечения снизился до 0,62±0,01 к 9 месяцам наблюдения.

У больных ВМД III группы было получено увеличение Vmax на 7,7 см/с,  через 12 месяцев после лечения Vmax  - 31,6±1,18 см/с, что свидетельствует о высокой стабильности показателя. Через 2 года динамического наблюдения этот показатель снизился, оставаясь, тем не менее, выше исходного уровня (p<0,01). Vmin после лечения составила 14,7±0,36 см/с, через 6 месяцев 14,8±0,46 см/с и только по истечении 12 месяцев уменьшилась на 3,3 см/с (p<0,01). Резистентный индекс через 9 месяцев после проведенного комплексного лечения уменьшился на 0,14  и составил 0,58±0,02. К концу наблюдения этот показатель составил до 0,60±0,02.

При исследовании гемодинамических показателей в ГА у больных  МВС (контрольной группы) мы установили увеличение Vmax до 28,48±0,92 см/с сразу после лечения, что на 5,9 см/с больше исходного показателя (p<0,001). В течение 9 месяцев Vmax оставалась на этом уровне и в конце составила 27,24±0,44 см/с. Далее наблюдали снижение Vmax к 12 месяцам на 4,8 см/с (p>0,01). Резистентный индекс уменьшился на 0,13,  через 9 месяцев он составил 0,56±0,02. К концу наблюдения этот показатель составил  0,66±0,02.

В III группе у больных МВС после проведенного комплексного лечения и препарата Витрум вижн форте Vmax - 27,3±0,72 см/с. В процессе наблюдения через 6 месяцев  Vmax увеличилась на 2,9 см/с. В отдаленные сроки определили отсутствие ее снижения, а к 2 годам наблюдения  Vmax составила 29,6±1,12 см/с (p<0,001). Показатель Vmin составил после лечения 14,7±0,36 см/с. Снижение показателя отмечали после 12 месяцев - 9,48±0,58 см/с. Через 2 года Vmin  - 9,24±0,52 см/с, это на 1,96 см/с выше результата до лечения. Индекс периферического сопротивления после лечения уменьшился на 0,1, через 9 месяцев он составил 0,58±0,02, через 12 месяцев - 0,60±0,02 (p<0,001).

Применение препарата Витрум вижн форте приводит к повышению зрительных функций у больных ВМД и МВС.  Для получения положительного результата лечения необходимо в системе комплексного лечения больных применять два курса в течение года, через 6 месяцев. Применение Витрум вижн форте в системе комплексного лечения способствует стабилизации остроты зрения у больных ВМД и МВС в течение 2 лет.

ВЫВОДЫ

1. Разработана система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки с применением метода лазерной активации диффузии лекарственных препаратов к заднему отрезку, на основе выполнения локальной склерэктомии с последующей трансхориоидальной лазерной коагуляцией и введением препарата гистохром, направленная на сохранение и повышение остроты зрения.

2. В эксперименте на животных доказаны преимущества введения лекарственных препаратов с применением лазерной активации, по сравнению с введением их под конъюнктиву и хирургическим методом трофической склерэктомии. Через 2 часа эксперимента концентрация препарата в стекловидном теле и сосудистой оболочке выросла на 38%, по сравнению с подконъюнктивальным введением. Через пять часов степень накопления препарата в стекловидном теле превышала исходную на 70,2%, в сосудистой оболочке на - 41,4%, в то время как в группе с трофической склерэктомией наблюдали снижение этих показателей в 2 раза.

3. Доказана клиническая эффективность лечения больных с ВМД и МВС в виде увеличения остроты зрения, повышения электрофизиологических и гемодинамических показателей сетчатки по сравнению с методом ТСЭ и традиционным лечением. Подтверждено, что данный метод лечения обеспечивает устойчивую стабилизацию у 76% и 62%  в течение 2 лет после лечения.

4. Результаты исследования регионального и местного кровотока увеличение скорости кровотока в ГА  85% случаев у больных  ВМД на 28,7%  и в 78% больных МВС  - на 23,4%. У больных с ВМД выявлено преимущественное увеличение кровотока в ЦАС - на 22%, а у пациентов МВС - на 25,5% в ЗКЦА. Увеличение реографического коэффициента в среднем составило 30,5%.

5. Результаты проведенных исследований у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки показали  наличие психоэмоциональных нарушений у 86% больных. Методы коррекции психоэмоциональных нарушений позволили снизить уровень тревожно депрессивной симптоматики у 64% больных, создать у пациентов ответственное позитивное отношение к болезни и ее лечению, что является хорошим прогностическим показателем дальнейшего течения заболевания.

6. Использование в комплексном лечении гистохрома в качестве антиоксидантной терапии обеспечивает снижение в сыворотке крови уровня продуктов перекисного окисления липидов и повышение содержания компонентов антиоксидантной системы у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки в 2 раза, по сравнению с традиционным лечением.

7. Применение лекарственного препарата Витрум вижн форте приводит к повышению функциональных и гемодинамических показателей сетчатки в течение 6 месяцев, в связи с этим необходимо его применение 2 раза в год.

8. Использование системы комплексного подхода к лечению больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки: применение лазерной активации диффузии, использование антиоксиданта гистохром и лекарственного препарата Витрум вижн форте, определение и коррекция аффективных нарушений - позволяют в значительной степени добиться увеличения клинико-функциональных показателей состояния сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выполнения системы комплексного лечения необходимо:

1 этап – выполнение локальной склерэктомии, с имплантацией коллагеновой гемостатической губки к заднему полюсу глаза;

2 этап – проведение трансхориоидальной лазеркоагуляции диодным лазером в режиме работы: длина волны 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность - 800мВт - 1,0 Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм (8-10 коагулятов);

3 этап – введение под конъюнктиву 0,2%-0,5 мл раствора гистохрома в течение 10 дней;

4 этап – прием препарата Витрум вижн форте по 1 табл. 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 табл. 1 раз в течение 2 месяцев;

5 этап – повторный курс лечения препарата Витрум вижн форте через 6 месяцев;

6 этап – повторный курс введения препарата гистохром под конъюнктиву через 1 год;

7 этап – через 2 года введение препарата гистохром под конъюнктиву и проведение курса лечения препаратом Витрум вижн форте.

Схема клинико-функционального исследования больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

1. Выявление психоэмоциональных нарушений и их коррекция.

2. Применение допплерографического исследования кровотока ГА, ЦАС, ЗКЦА и проведение реографии глаза.

3. Биохимические исследования сыворотки крови больных с определением оксидантной и антиоксидантной систем (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, эндогенный МДА, а также количество витамина Е и церулоплазмина).

4. Исследование в динамике остроты зрения, электрофизиологических показателей, поля зрения на автоматическом компьютерном периграфе «Периком».

Список опубликованных научных статей по теме диссертации

  1. Красногорская, В.Н. Лечение дистрофических заболеваний в сетчатке и зрительного нерва методом лазерофореза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Офтальмохирургия. – М. –  1996. – №2. – С. 18 – 22.
  2. Красногорская, В.Н. Новый метод лечения атеросклеротических макулодистрофий /  В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Вестн. Офтальмологии. – М. – 1997.  – №6.  – С. 17 – 18.
  3. Красногорская, В.Н. Результаты прямой реваскуляризации хориоидеи в эксперименте / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, А.А. Григоренко  // Вестн. Офтальмологии. – М. – 1997.  – №2.  – С. 8 – 10.
  4. Красногорская, В.Н. Эффективность прямой  реваскуляризации хориоидеи при лечении атеросклеротических макулодистрофий / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Соломина // Вестн. Офтальмологии. – М.  – 1997.  – №4.  – С. 35 – 36.
  5. Красногорская, В.Н. Применение комплексной компрессионной диагностической пробы для определения показаний к хирургическому лечению атеросклеротической хориоретинальной дистрофии / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Соломина // Вестн. Офтальмологии. – М. – 1998.  – №1.  – С. 36 – 38.
  6. Красногорская, В.Н. Способ супрахориоидального введения препаратов в лечении дистрофических заболеваний заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, А.Л.Штилерман // Сборник «Актуальные проблемы офтальмологии». – Красноярск. – 1997. – С.180-182.
  7. Красногорская, В.Н. Сочетанный реваскуляризирующий метод лечения центральных атеросклеротических хориоретинопатий / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Соломина, Г.А.Моисеенко  // Вестн. Офтальмологии. – М.– 1999.  – №6.  – С. 16 – 18.
  8. Krasnogorskaya, V.N. The analysis of work off-on channels retina of the patients with central atherosclerotic chorioretinopathy after lasertores in a combination with pikamilon / Krasnogorskaya V.N., S.N. Basinsky, Y.A Shumskaya // Abstracts. VIII Russia-Japan medical Simposium. –Blagoveshchensk. – 2000. – С. 475 – 476.
  9. Красногорская, В.Н. Патогенетически ориентированное лечение центральных хориоретинальных дистрофий с использованием препарата "пикамилон"/ В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Ю.А.Ленис // Вестн. Офтальмологии.  – М.–  2001. –  №2. – С. 42 – 44.
  10. Красногорская, В.Н. "Адресная" доставка лекарственных препаратов при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Окулист. – СПб, 2002. – №3. – С. 8 – 9.
  11. Красногорская, В.Н. Экспериментальное обоснование супрахориоидального введения лекарственных препаратов / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Ю.А.Шумская // Современные технологии в диагностике заболеваний глаз: Сборник научных трудов. – Краснодар. – 2002. – С. 57 – 58.
  12. Красногорская, В.Н. Способ лечения центральных хориоретинальных дистрофий с использованием препарата  «мексидол» / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Ю.А.Шумская // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека: Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 50-летию АГМА. – Благовещенск. – 2002. – С. 134 –135.
  13. Красногорская, В.Н. Динамика активности on-off  каналов сетчатки до и после лазерстимуляции заднего отдела глаза у больных с центральными хориоретинодистрофиями / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Актуальные вопросы научно-практической медицины: Сборник научных трудов. – Орел. – 2002. – С. 62 – 64.
  14. Красногорская, В.Н. Эффективность лечения больных с макулодистрофиями препаратом мексидол / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Ю.А.Шумская // Актуальные вопросы научно-практической медицины: Сборник научных трудов. – Орел. – 2003. – С. 283 – 286.
  15. Красногорская, В.Н. Сравнительный анализ современных хирургических методов лечения ЦХРД / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Ю.А.Шумская // Патогенетически ориентированные подходы в диагностике, лечении и профилактике глазных заболеваний: Материалы юбилейной научно - практической конференции, посвященной 15-летию Хабаровского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. – Хабаровск. – 2003. – С. 124 –126.
  16. Красногорская, В.Н. Метод адресной доставки лекарственных веществ в лечении заболеваний сетчатки и зрительного нерва / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Ю.А.Ленис // Дальневосточный медицинский журнал. – Хабаровск. – 2003. – №1. – С. 63 – 65.
  17. Krasnogorskaya,V.N. On then efficiency of natural antioxidant preparation gystochrom in treatment of ischemic conditions of retina / V.N. Krasnogorskaya, S.N. Basinsky, L.A. Kalinenko  // 2 Russia and China  Abstracts: International pharmaceutical forum. – Blagovеshchensk. – 2005. – С. 100 – 102.
  18. Красногорская, В.Н. Ультразвуковое исследование артериального кровотока глазничной артерии у пациентов с гипоксическими и ишемическими состояниями заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Клименко // Актуальные вопросы оториноларингологии. – Благовещенск. – 2006. – С. 172 – 175.
  19. Красногорская, В.Н. Экспериментальное обоснование трансхориодального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях сетчатки / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Сборник научных трудов. – Благовещенск. – 2006. – С. 78 – 79.
  20. Красногорская, В.Н. Патогенетическое лечение центральных хориоретинальных дистрофий с использованием природного антиоксиданта гистохром / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Сборник научных трудов. – Благовещенск. – 2006. – С. 79 – 81.
  21. Красногорская, В.Н. Ультразвуковое исследование кровотока в глазничной артерии у пациентов с гипоксическими и ишемическими состояниями заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Клименко  // Сборник научных трудов. – Благовещенск. – 2006. – С. 81 – 82.
  22. Красногорская, В.Н. Психоэмоциональные нарушения у больных с сосудистыми заболеваниями заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Т.Н.Поздеева // Сборник научных трудов. – Благовещенск. – 2006. – С. 82 – 84.
  23. Красногорская, В.Н. Лечение возрастной макулярной дегенерации с использованием природного антиоксиданта гистохром / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Современное состояние специализированной скорой медицинской помощи: Сборник научных трудов.  – Орел. – 2006. – С. 283 – 286.
  24. Красногорская, В.Н. Корреляция психоэмоциональных нарушений с сосудистыми заболеваниями заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский  // Современное состояние специализированной скорой медицинской помощи: Сборник научных трудов. – Орел. – 2006. – С. 287 – 291.
  25. Красногорская, В.Н. Трансхориоидальное введение лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза в эксперименте / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Современное состояние специализированной скорой медицинской помощи: Сборник научных трудов. – Орел. – 2006. – С. 291 – 296.
  26. Красногорская, В.Н. Экспериментальное обоснование трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях глаз / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – М. – 2006. – Выпуск 23. – С. 90 – 93.
  27. Красногорская, В.Н. Результаты применения природного антиоксидантного препарата гистохрома при лечении центральной атеросклеротической макулодистрофии / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Соломина  // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – М. – 2007. – Выпуск 24. – С. 94 – 95.
  28. Красногорская, В.Н. Результаты исследования артериального кровотока у больных с атеросклеротической центральной хориоретинальной дистрофией сетчатки / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Соломина // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – М. – 2007. – Выпуск 24. – С. 89 – 90.
  29. Красногорская, В.Н. Лазерная активация диффузии препаратов к тканям заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.А.Бородин  // Тезисы  докладов II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. – Благовещенск. – 2007. – С. 162 – 166.
  30. Красногорская, В.Н. Патогенетическое лечение ишемических и гипоксических состояний сетчатки / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Соломина // Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии: Сборник научных трудов. – Благовещенск. – 2007. – С. 180 – 182.
  31. Красногорская, В.Н. Применение ретиналамина в лечении неэкссудативных форм атеросклеротической макулодистрофии / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Е.В.Соломина // Тезисы  докладов II  съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. – Благовещенск. – 2007. – С. 156 – 158.
  32. Красногорская, В.Н. Аффективные нарушения у больных с атеросклеротической макулодистрофией / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский, Т.Н. Поздеева // Тезисы  докладов II  съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. – Благовещенск. – 2007. – С. 159 – 162.
  33. Красногорская, В.Н. Клинические результаты применения  трансхориоидального введения гистохрома при лечении дистрофических заболеваний сетчатки / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Клин. офтальмология. –  М. – 2007. – №1. – С. 3 – 5.
  34. Красногорская, В.Н. Психоэмоциональные нарушения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки / В.Н. Красногорская, А.Н.Гусев // Тезисы  докладов 8 региональной межвузовской научно-практической конференции. – Благовещенск. – 2007. – С. 56 –58.
  35. Krasnogorskaya, V.N. Сlinical results of transchorioideal introduction of medicinal preparations for  the therapy of  atherosclerotic maculodystrophy / V.N. Krasnogorskaya, S.N. Basinsky // Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation: Book of Abstract. – Blagoveshchensk. – 2007. – Р.60 – 61.
  36. Krasnogorskaya, V.N. The experimental basis of transchorioideal introduction of medicinal preparations / V.N. Krasnogorskaya, S.N. Basinsky //  Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation: Book of Abstract. – Blagoveshchensk.– 2007. – Р. 61 – 62.
  37. Krasnogorskaya, V.N. The use of the natural antioxidant – histochrom – for the treatment for  dystrophic changes of the retina / V.N. Krasnogorskaya, S.N. Basinsky //  Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation: Book of Abstract. – Blagoveshchensk.– 2007. – Р. 59 – 60.
  38. Krasnogorskaya, V.N Research of the arterial flow in the orbital artery of the patients with dystrophic diseases of the retina / V.N. Krasnogorskaya, S.N. Basinsky // Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation: Book of Abstract. – Blagoveshchensk.– 2007. – Р. 60 – 61.
  39. Красногорская, В.Н. Новый метод активации диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сб. науч. тр. V Междунар. конф. – М. – 2007. – С. 266 – 272.
  40. Красногорская, В.Н. Клинико-экспериментальное обоснование трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях сетчатки / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский  // Дальневосточный медицинский журнал. – Хабаровск. – 2007. – №4. – С. 67 – 69.
  41. Красногорская, В.Н. Результаты  исследования артериального кровотока  у больных с гипоксическими и ишемическими состояниями заднего отдела глаза / В.Н. Красногорская, С.Н. Басинский // Дальневосточный медицинский журнал. – Хабаровск. – 2007. – №4. – С. 65 – 67.
  42. Красногорская, В.Н. Современные подходы к лечению ишемических и гипоксических заболеваний сетчатки / В.Н.Красногорская, Е.В.Соломина  // Монография. – Благовещенск. – 2007. – 240с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ введения лекарственных препаратов (патент РФ № 21022953, Бюл. № 3, 1998).

2. Способ реваскуляризации хориоидеи (патент РФ № 120265, Бюл. № 20, 1998).

3. Способ улучшения зрительных функций при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ № 2152195, Бюл. № 19, 2000).

4. Способ трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ № 2281735, Бюл. № 23, 2006).

5. «Новый метод активации диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза»,  лауреат гранта за 2007 год межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов».

6. Способ коррекции гемодинамики глаза. Удостоверение на рационализаторское предложение № 12/1005.

7. Способ улучшения зрительных функций при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 12/1033.

8. Способ реваскуляризации хориоидеи в сочетании с методом лазерофореза. Удостоверение на рационализаторское предложение № 21/1014.

9. Способ лечения атеросклеротических макулодистрофий методом прямого лазерофореза. Удостоверение на рационализаторское предложение № 37/1058.

10. Способ определения показаний к лечению атеросклеротической макулодистрофии методом прямого лазерофореза. Удостоверение на рационализаторское предложение № 36/10.

11. Способ определения показаний к хирургическому лечению атеросклеротических макулодистрофий методом реоофтальмографии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 3/1065.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.