WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Мидленко Олег Владимирович

система комплексного лечения больных осложненными формами ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.01.17 – Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Ульяновск – 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент

Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Островский Владислав Казимирович;

доктор медицинских наук, профессор

Власов Алексей Петрович;

доктор медицинских наук, профессор

Блувштейн Григорий Аврамович.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 22 » октября 2010 г. в « » часов « » минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «____» _________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

к.м.н., доцент        М.А.Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения (Блувштейн Г.А.,и соавт., 1998; Мараховский Ю.Х., 2003; Решетников О.В., 2004; Shirmer B.D. et al., 2005), ими по данным разных авторов страдают от 10 до 38% взрослого населения (Nilsson E. et al., 2005, Shirmer B.D. et al., 2005).

Особую трудность в лечении представляют такие осложнения ЖКБ, как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% пациентов (Агафонов Н.П., Башилов В.П. 2000;  Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Чарышкин А. Л. и соавт.,2008; 2009; Shirmer B. D. et al., 2005). Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз у пациентов с калькулезным холециститом наблюдается в  18-25% (Шулутко А.М. и соавт., 2002).

Холецистэктомия, как основной метод лечения больных ЖКБ,  занимает  в России  второе место среди операций после аппендэктомии (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Атаджанов Ш.К., 2007).

Лапароскопическая  холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом (Борщигов М.М. и соавт., 2004; Кукош М.В. и соавт., 2005). Однако, при остром холецистите, до последнего времени, эта методика не стала альтернативой открытой холецистэктомии. У больных осложнёнными формами острого холецистита альтернативой лапароскопии может  служить минилапаротомия с использованием различных ранорасширителей (Шулутко А.М., и соавт., 2002;  Прудков М.И. и соавт., 2006).

Существующая по настоящее время неудовлетворенность результатами  лечения больных острым холециститом, обусловливает целесообразность разработки системы, объединяющей новые консервативные и оперативные технологии, позволяющей с более высокой степенью эффективности улучшить результаты профилактики операционных и послеоперационных осложнений.

  Разработке системы таких мероприятий и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами острого холецистита, путем разработки и внедрения  новых технологий  консервативного и хирургического лечения.

Задачи исследования:

  1. Изучить характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи, характера бактериохолии и  чувствительности микрофлоры желчного пузыря к антибактериальным препаратам.
  2. Оценить эффективность применения направленного транспорта препаратов цитопротективного действия и препаратов ингибирующих ферменты поджелудочной железы в комплексном лечении больных с осложненными формами острого холецистита.
  3. Исследовать эффективность управляемой медикаментозной симпатической денервации и гипербарической оксигинации (ГБО)  в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита.
  4. Провести анализ результатов применения различных видов операционного доступа (видеолапароскопический, минилапаротомный, традиционная лапаротомия) в хирургическом лечении осложненных форм острого холецистита.
  5. Научно обосновать и внедрить в клиническую практику способ оперативного лечения больных с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями.
  6. Разработать и внедрить в клиническую практику арефлюксный холедоходуоденоанастомоз в лечении острого холецистита, осложнённого обтурационной механической желтухой.
  7. Определить частоту и структуру  возникающих осложнений  со стороны желудочно-кишечного тракта  после холецистэктомии у больных с осложненными формами острого холецистита.

  Научная новизна:

Исследованиями установлено, что у больных острым осложненным холециститом:

- анаэробная бактериохолия  встречалась у 55,4% пациентов, наиболее часто  выявлялялись: Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis;

- пузырная и протоковая желчь при уровне билирубина в желчи >90 ммоль/л,  инфицирована в 100% случаев;

- по сравнению с хроническим холециститом концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в 2 раза;

- характер морфологических изменений желчного пузыря зависит от концентрации желчных кислот, уровня билирубина и характера микрофлоры в желчном пузыре.

Научно обоснована и доказана эффективность предложенных технологий предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных острым осложненным холециститом с учетом характера патологического процесса.

Установлено, что проведение консервативной терапии по предложенной системе и в ранние сроки заболевания в большинстве случаев позволяет стабилизировать состояние больного и устранив необходимость экстренного оперативного вмешательства подготовить пациента к операции:

- у пациентов, получавших антибактериальную терапию в предоперационном периоде, в тех случаях, где была обнаружена анаэробная флора, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 3 суток раньше, чем у пациентов, не получавших антибактериальную терапию до операции, а койко-день у этих больных сократился на 4 дня;

- применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола в  сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп позволяет значительно снизить степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений;

- на ранних стадиях эндогенной интоксикации у больных с осложненными формами острого холецистита направленный транспорт рибоксина и контрикала приводит к снижению активности неспецифического реактивного гепатита и к предотвращению развития послеоперационного панкреатита;

- малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в 2 раза быстрее восстанавливать моторику кишечника и сократить сроки заживления послеоперационных ран;

- минилапаротомия с применением разработанного способа холецистэктомии у больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями исключает поперечное повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение (Патент РФ № 2358663,  приоритет от 30.01.08 г.);

- формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигистивному соустью;

 

Практическая значимость:

Установленные особенности чувствительности микрофлоры желчного пузыря при деструктивном холецистите (в 75% случаев - к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда), позволяют улучшить результаты антибактериальной терапии указанного контингента больных.

Применение управляемой симпатической денервации и ГБО в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита снижает риск развития послеоперационного панкреатита.

Направленный транспорт рибоксина и  контрикала в комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и развития послеоперационного панкреатита.

Предложенный и внедренный в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для малоинвазивного хирургического лечения  острого холециста, обеспечивает адекватный доступ.

Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, позволяет  снизить риск развития хронического панкреатита, послеоперационной вентральной грыжи.

Предложен и внедрен способ холецистэктомии у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, исключающий повреждение общего желчного протока в поперечном направлении, позволяющий снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение.

Предложен и внедрен способ формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза у больных острым холециститом с наличием обтурационной механической желтухи, обеспечивающий герметичность соустья и исключающий риск развития рефлюкс холангита.

Вышеперечисленные инновации способствуют повышению качества работы хирургических отделений в направлении лечения осложненных форм острого холецистита. 

Положения, выносимые на защиту:

  1. Характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита  зависит от химического состава желчи и характера бактериохолии.
  2. Применение управляемой симпатической денервации в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных осложнёнными формами острого холецистита позволяет ускорить нормализацию клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде, купировать сопутствующий острый панкреатит и предотвратить возникновение послеоперационного панкреатита.
  3. Направленный  транспорт рибоксина и  контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита.
  4. Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным  панкреатитом в 2 раза быстрее купирует болевой синдром и диспептические  явления,  более чем в два раза быстрее  восстановливает моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.
  5. Малоинвазивное хирургическое лечение пациентов с осложненными формами острого холецистита с использованием разработанного рамочного ранорасширителя и способов  оперативного вмешательства, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с этой патологией.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, центральной городской клинической больницы города Ульяновска, Ульяновской областной клинической больницы № 2.  Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск  ( 2004-2009 гг.); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006 г.); межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 2008-2009 гг.); Второй Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине»  (Нижний Новгород, Май, 2008 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик, 2008 г.); межобластной конференции хирургов Поволжья  (Пенза,  2009 г.);  ХV  Всероссийской  научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине»  (Казань, 2010 г. ); региональной научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов Поволжья  (Нижний Новгород, 2010 г.) 12–м Славяно – Балтийском форуме «Санкт – Петербург-Гастро - 2010» (СПб, 2010 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано шестьдесят восемь печатных работ, в том числе одиннадцать в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен один патент РФ на изобретение, подана одна заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 236 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 309 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 82 таблицы и 12 рисунков.

Содержание работы:

Дизайн, материал и методы исследования

Тип исследования: поисковое, проспективное, контролируемое. Сроки проведения исследования 2000-2009 гг. Число пациентов для первичного отбора -  2343. Число пациентов, вошедших в исследование  - 716. Число исключенных в процессе исследования пациентов- 46.  Число включенных в анализ пациентов (не исключенных в процессе исследования) - 670.

Критерии включения в исследование:  наличие верифицированного диагноза острого холецистита; больные оперированные по поводу осложненных форм острого холецистита; острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом; острый холецистит в сочетании с механической желтухой; острый холецистит в сочетании с большим карманом Гартмана, сращенным с желчными путями.

Критерии исключения из исследования: острый холецистит осложненный  геморрагическим, жировым панкреанекрозом или гнойным панкреатитом, разлитым перитонитом, наличием абсцессов и свищей.

Исследование включало 7 направлений:

1) изучение характера воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи  и  бактериохолии  и их чувствительности к антибиотикам  (n=112); 

2) острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом (n=242); 1-я группа – больные, которым УМСД применялась в предоперационном периоде (n=172); 2-я группа – больные, которым в предоперационном периоде УМСД не применялась (n = 70);

3) острый холецистит в сочетании с отёчным панкреатитом (анализ вида операционного доступа) (n=112);  1-я группа – больные, которым выполнена  традиционная холецистэктомия путем лапаротомии (n=50); 2-я группа (n=30) состоит из двух подгрупп с малоинвазивным доступом: минилапаротомия (n=15) и видеолапароскопия (n=15); 3-я группа (n=32) – больные, получавшие в пред- и послеоперационном периоде ГБО, состоит из двух подгрупп с малоинвазивным доступом: минилапаротомия (n=16) и видеолапароскопия (n=16);

4)  больные с острым холециститом с большим карманом Гартмана, сросшим с жечными протоками (n= 90); 1-я группа - больные оперированные традиционным способом (n=36); 2-я группа - больные оперированные традиционным доступом с применением разработанного в клинике способом холецисэктомии (n=20 ); 3-я группа – больные  оперированные минидоступом с применением разработанного в клинике способом холецисэктомии  (n= 34);

5)  больные с острым холециститом осложненным механической желтухой (n=112); 1-я группа - больные оперированные традиционным способом (n=41); 2-я группа - больные оперированные традиционным доступом с применением разработанного в клинике арефлюксного анастомоза (n=32); 3-я группа – больные,  оперированные минидоступом с применением разработанного в клинике арефлюксного анастомоза (n=39); 

6) больные острым холециститом в пожилом и старческом возрасте (n=90); 1-я группа  - больные,  которым в предоперационном периоде применялась только традиционная терапия (n=32); 2-я группа – больные, которым в предоперационном периоде применялась традиционная терапия в сочетании с УМСД (n=28); 3-я группа – больные, которым в предоперационном периоде применялась традиционная терапия в сочетании с УМСД  и внутривенно трентал (n=30);

7)  больные острым холециститом в сочетании с отечным  панкреатитом, у которых  диагностирован неспецифический реактивный гепатит  (n=93); 1-я  группа пациентов, получавших базисную терапию (n=31), 2-я группа пациентов, получавших базисную терапию и внутривенно рибоксин и контрикал (n=31), 3-я  группа пациентов, получавших базисную терапию с направленным транспортом рибоксина и контрикала (n=31).

В каждой группе пациенты  были подвергнуты следующим методам  обследования: клинико-лабораторным, рентгенологическим, эндоскопическим, видеоэндоскопическим, гистологическому и бактериологическому.

Среди больных, включенных в исследование, было 181 мужчин (30,1%) и 489 женщин (69,9%). Средний возраст составил 57±3,5  лет.

Число  катаральных форм острого холецистита - 216 (32,5%); флегмонозных - 316 (45,4%) и гангренозных - 138 (22,1%).        

У 94 % пациентов течение заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 63,2% артериальная гипертензия, сахарный диабет у 18,1%, стенокардия  у 40,3%. У 36,4% больных имело место ожирение.

Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6,0.  Применяли t-тест для связанных и несвязанных случаев. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования

Бактериологическое исследование пузырной и протоковой желчи, полученной во время операции у больных с острым холециститом, выявило наличие бактериохолии (62 из 112 обследованных пациентов), которым в предоперационном периоде специфической антибактериальной терапии  не проводилось, что составило 55,4%.  Наиболее часто выявляли Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%), либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%). Вариация числа  бактериальных тел составляла от 1,4х103 до 1,36х108 КОЭ/г. При уровне билирубина в желчном пузыре >90 ммоль/л, пузырная и  протоковая желчь была инфицирована в 100% случаев. 

При деструктивных формах острого холецистита  концентрация бактерицидных желчных кислот была достоверно снижена. При возрастании объёма воспалительного экссудата, бактерицидные свойства желчи утрачивались, что приводило к бурному процессу бактериальной пролиферации. Вариация числа бактериальных тел росла, составляя: от 2,9х 103±0,75х103 КОЭ/г при хроническом, до 7,2х108 ±3,1х102 КОЭ/г при гангренозном холецистите.

Определялась чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. В подавляющем большинстве случаев (75%) микрофлора была чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4-го  поколения и  фторхинолонового ряда.

При наличии у больных с деструктивным холециститом анаэробной флоры отмечалось более тяжелое течение заболевания. Имели место выраженная интоксикация, нарушение гемодинамики, патологические изменения со стороны лабораторных показателей.  В течение послеоперационного периода в группе больных, у которых не было выявлено анаэробной флоры, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 5-е сутки после операции,  средний койко-день составлял 10±1,3. В группе с наличием анаэробов те же клинико-лабораторные показатели приходили в норму к 7-10 суткам, а средний койко-день составлял 16,5±1,8. 

В группе больных, которым антибактериальную терапию начинали в предоперационном периоде, было отмечено снижение высеваемости анаэробов из желчи с  55,4% до 35%. В тех случаях, когда анаэробная флора  была  обнаружена на фоне антибактериальной терапии,  нормализация клинико-лабораторных показателей происходила на 6-7 сутки, при этом средний койко-день уменьшался до 12 .

Таким образом, раннее начало антибактериальной терапии при диагностируемом деструктивном холецистите позволяло обеспечить более благоприятные условия для оперативного лечения. 

В комплексном лечении  172 больных с острым холециститом, осложнённым отёчным панкреатитом, нами применялась управляемая медикаментозная симпатическая денервация грудного симпатического ствола. Применение в предоперационном периоде управляемой медикаментозной симпатической денервации, позволило изменить соотношение больных в сторону уменьшения количества пациентов с продолжающимся острым панкреатитом в послеоперационном периоде. Так, в группе сопоставления у 35 (50%) больных в послеоперационном периоде наблюдалась клиника острого панкреатита, регистрировались повышенные уровни амилазы крови, мочи. В группе исследования послеоперационный период был  отягощен острым панкреатитом у 62 (36%) больных. У 19 (27%) больных группы сопоставления и у 74 (43%) группы исследования признаки панкреатита были купированы (рис. 1).

Однократное повышение  амилазы мочи, при отсутствии клиники острого панкреатита наблюдали у 16 (23%) пациентов группы сопоставления и у 36 (21%) группы исследования.

Рис. 1 Результаты применения управляемой симпатической денервации у пациентов с острым холециститом, осложнённым отёчным панкреатитом  в предоперационном периоде.

Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации в дооперационном периоде позволило снизить частоту  прогрессирования острого панкреатита в послеоперационном периоде с 50% до 36%,

Результаты лечения во многом зависят от способа оперативного вмешательства, а отсутствие распространения воспалительного процесса за пределы очага поражения позволяет использовать малоинвазивные методы хирургического лечения острого холецистита.

Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств, при заболеваниях органов брюшной полости в нашей клинике А.Л. Чарышкиным  разработан универсальный рамочный ранорасширитель (патент на полезную модель № 35704), который был применен нами при малоинвазивном хирургическом лечении  больных с осложненными формами острого холецистита.

При малоинвазивном лечении  у больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, по сравнению с традиционным способом  лечения, наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,5±0,3 суток, при лапароскопии 5,4±0,3 суток, что в 2 раза ниже, чем в группе сопоставления 10,4±0,2 суток. При малоинвазивном лечении и ГБО имело место значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 2,5±0,3, а при лапароскопии 2,2±0,2 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группе сопоставления. 

Рвота  при традиционном способе лечения исчезала у больных  через 5,5±0,3, тошнота- через 5,9±0,5 суток. При малоинвазивном лечении наступало значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,7±0,3 и 2,8±0,4 суток соответственно, при лапароскопии рвота и тошнота прекращалась через 2,6±0,3 суток.

При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 1,3±0,3 суток и 1,4±0,2 суток соответственно, при лапароскопии рвота прекращалась через 1,2±0,2 суток, тошнота через 1,3±0,4 суток, что  в 2 раза  быстрее, чем в группе сравнения.

Сопоставление  данных по срокам  восстановления  моторики кишечника в  раннем послеоперационном  периоде у больных после  малоинвазивного лечения показало, что после минилапаротомии парез разрешался  на  4,0±0,4 сутки, самостоятельный стул был  на 4,3±0,4 сутки, а на фоне ГБО парез кишечника разрешался на 2,0±0,5 сутки, стул был на 2,1±0,5 сутки. У пациентов после лапароскопической холецисэктомии наблюдалась такая же закономерность.

Мониторинг  уровня амилазы крови показал,  что  при малоинвазивном лечении и ГБО наступало значительное снижение ее уровня  уже на  4-е сутки, составляя при минилапаротомии 32±0,8 г/л*час, при лапароскопической холецисэктомии  30±0,8 г/л*час, тогда как в группе сопоставления уровень амилазы крови, к четвертым суткам, превышал нормальные показатели в два раза (табл.1).

  Таблица 1

Результаты исследования уровня амилазы сыворотки крови (г/л*час)

Вид лечения

  2-е сут.

  4-е сут.

  6-е сут.

8-е сут. 

Традиционное

лечение (n=50)

68 ± 2,1

69 ±0,9

54 ± 0,9¤

38 ± 0,5¤

Малоинвазив-

ное лечение ечение (  (n=30)

МХ

ЛХ

МХ

ЛХ

МХ

ЛХ

МХ

ЛХ

48±0,7*

47±0,6*

40±1,3*¤

41±1,1*¤

31±0,6*¤

31±0,5*¤

23±0.4*¤

23±0.4*¤

Малоинвазивное

лечение и ГБО

(n=32)

41+0,9#

40+0,9#

32+0,#¤

30+0,8# ¤

28+0.8# ¤

27+0.9# ¤

20+0,9# ¤

20+0,8# ¤

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие различие малоинвазивного с традиционным лечением по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие малоинвазивного лечения с ГБО от традиционного лечения по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

-достоверное межгрупповое различие малоинвазивного лечения с ГБО от малоинвазивного лечения без ГБО по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для  связанных групп  (р<0,05).

При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) уже на 4-е сутки, который составил при минилапаротомии 3,1±0,4, при лапароскопии 3,1±0,3 суток, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

  В пользу более быстрого разрешения острого панкреатита так же указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.  В группе исследования отмечался достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов  по сравнению с группой сопоставления, начиная с дооперационного периода. Эти различия сохранялись на всем протяжении послеоперационного периода.

Нормализация показателей средних молекул в группе больных после малоинвазивного лечения происходило к 6-м  суткам, в группе больных  в сочетании  с ГБО на 4-е сутки,  тогда как в группе с традиционным лечением только к 8-м суткам.

Таким образом, имеются достоверные различия между группами по уровню амилазы крови и мочи и скорости ее нормализации (нормализация амилазы мочи на 3-е суток раньше). О скорейшем купировании деструктивного процесса в поджелудочной железе свидетельствовало более выраженное снижение уровня средних молекул.

При традиционном способе лечения больных  острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом послеоперационная рана  заживала полностью на 13,3±0,4 сутки, у  пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 8,7±0,4 сутки, после лапароскопической холецистэктомии на  8,1±0,3 сутки, что достоверно быстрее, чем в группе  сопоставления (р<0,05).  У пациентов  после малоинвазивного лечения и ГБО заживление происходило  на  6,4±0,2 и 6,1±0,2 сутки соответственно,  что в среднем на 7-мь суток быстрее, чем в группе сопоставления. 

Таким  образом,  малоинвазивное хирургическое лечение и ГБО у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствали  более  быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических  явлений, более  раннему  восстанавлению моторики кишечника, значительно  сокращало сроки заживления послеоперационных ран.

Сравнивая результаты выполнения стандартных лапаротомий, минилапаротомий и лапароскопических операций, по такому показателю, как частота развития послеоперационных осложнений, мы получили данные, которые свидетельствали о том, что послеоперационные осложнения, при использовании малоинвазивной методики выполнения операций, развивались в 2 раза реже, чем при использовании стандартной лапаротомии, а при малоинвазивном лечении в сочетании с ГБО - в 6 раз меньше. Среди зарегистрированных  случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны – 10 случаев. Из них  6 было зарегистрировано в группе стандартных  операций,  3 - при использовании малоинвазивной методики и только 1 случай – в группе малоинвазивных операций в сочетании с ГБО.

Основой профилактики ишемических и тромботических осложнений при операциях являлся отказ от наложения пневмоперитонеума с предельными значениями. Все стандартные лапароскопические оперативные вмешательства проводились при значении пневмоперитонеума 12 мм. рт. ст.

Как показал анализ, больше осложнений было в группе больных  после лапаротомии: пневмония (2%), приступ  ИБС и стенокардии (4%), ТЭЛА (2%),  в одном случае (2%) - летальный исход. (табл. 2).

       

Таблица 2

Виды послеоперационных осложнений у больных осложненными формами острого холецистита

  Исследуемые показатели        

  После операции

Лапаротомия, холецистэктомия

Малоинвазивная холецистэктомия

Малоинвазивная холецистэктомия

с ГБО

Воспалительного характера со

стороны операционной раны

  6(12%)

3(10%)

1(3,3%)

Пневмония

1(2%)

  -

  -

Приступ ИБС, стенокардии

2 (4%)

  -

  -

Тромбоэмболия

1(2%)

  -

  -

Отдаленные  результаты в сроки от 6 месяцев до 2 лет изучены у 80 (71,4%)  человек в трех группах исследования. Все обследованные больные после малоинвазивного лечения жалоб не предъявляли, состояние удовлетворительное. После традиционной лапаротомии: хронический панкреатит у 4 (8%), послеоперационная вентральная грыжа у 2 (4%) больных.

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение с использованием рамочного расширителя у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствовало снижению осложнений, как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

С целью коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных  в послеоперационном периоде, для ранней профилактики и лечения функциональной декомпенсации печени, мы использовали вместе с базисной терапией направленный транспорт контрикала и рибоксина. Всего было обследовано 223 больных с осложненным течением острого панкреатита. Из них у 130 диагностирован синдром эндогенной интоксикации, у 93 пациентов обнаружена легкая степень неспецифического реактивного гепатита.

Острый субкомпенсированный эндотоксикоз у больных был обу­словлен осложненным течением острого панкреатита. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) определяли по сово­купности клинических и лабораторных дан­ных. Пациентам, как групп сопоставления, так и ос­новной группы проводили общепринятые методы комплексной терапии.

С целью нор­мализации метаболизма и купирования неспецифического реактивного гепатита больным основной группы внутривенно вводились в качестве контейнера эритроцитарные те­ни со средней терапевтической дозой контрикала и рибоксина. Включение лекарственных средств в аутологичные эритроциты осуще­ствляли методом гипотонического лизиса.

У всех больных  (получавших базисную терапию в первой группе, базисную терапию и внутривенно контрикал и рибоксин во второй группе и в третьей базисную терапию с направленным транспортом контрикала и рибоксина), наблюдалась положительная ди­намика основных клинических симптомов. Однако при лечении в группе исследования отмеча­лась достоверно меньшая длительность у пациентов слабо­сти (3,2±0,2 суток;  р < 0,05), по сравне­нию с продолжительностью ее у больных в первой  (9,3±1,1 суток) и во второй  группах (8,2±1,1 суток).

Длительность тошноты была досто­верно короче в основной группе и в среднем составляла 3,2±0,3 суток ( р <0,05),  в  первой 11,1±0,9 и во второй  группе 8,4±1,1 суток. Боли в эпигастрии до­стоверно быстрее регрессировали (4,2±0,2 суток;  р < 0,05) только у пациентов  на фоне направленного транспорта препаратов, по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию в первой группе (11,5±0,2 суток),  базисную терапию и внутривенно контрикал и рибоксин во второй  группе (8,6±0,3 суток). Длительность желтухи была достоверно меньше у больных (р < 0,05) в основной группе (7,1±0,3 суток), по сравнению с группами сопоставления  (10,9±0,2 и 9,4±0,2 суток). Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось в группе исследования (5,4±0,3 суток; р<0,05), по сравне­нию с длительностью гепатомегалии в первой группе (12,1 ±1,2 сутокЪ и во второй  группе,  (10,2 ±1,3 суток). Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечалось у всех пациен­тов.

Активность АлАТ после лечения в основной группе (101,1±11,3  ед./л) была достоверно ниже, чем в группах сравнения (206,5±12,2 и 193,6±14,8 ед./л, соответственно) (табл.3).

        Таблица 3

Результаты исследования динамики АлАТ и АсАТ (ед./л)

Сроки наблю-

дения

Базисная терапия

и направленный транспорт контрикала и рибоксина

(n=31)

Базисная терапия

и внутривенно контрикал и рибоксин

(n=31)

Базисная терапия

(n=31)

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

До лечения

492,5±11,2

135,7±14,1

456,1±11,5

118,5±16,7

447,1±14,5

121,4±15,7

После лечения

101,1±11,3*#¤

41,4±12,2

¤

193,6±14,8

¤

68,2±11,2

206,5±12,2

¤

75,1±12,2

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для  связанных групп  (р<0,05).

Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уро­вень активности АсАТ после лечения в основ­ной группе был достоверно ниже (41,4±12,2 ед./л), чем в группах сравнения  (75,1±12,2 и 68,2±11,2 ед./л;  р<0,05). Показатель билирубина у боль­ных после базисной терапии с направленным транспортом препаратов  (18,5±0,7 мкмоль/л; р <0,05) в основной группе был достоверно ниже, чем в первой группе (46,2±1,2 мкмоль/л) и во второй  группе (36,4±1,2 мкмоль/л) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты исследования динамики общего билирубина (мкмоль/л)

Сроки наблюдения

Базисная терапия

и  направленный транспорт контрикала и рибоксина (n=31)

Базисная терапия

и  внутривенно контрикал и рибоксин (n=31)

Базисная терапия

  (n=31)

До лечения

112,6±9,4

  101,6±9,6

  92,4±10,7

После лечения

18,5±0,7*#¤

  36,4±1,2 ¤

46,2±1,2¤

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

- достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для  связанных групп  (р<0,05).

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах. В 3-ей  группе исследования нормализация показателей амилазы крови происходила на 6 сутки (24 ± 1,3г/л*час; р<0,05), тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, после лечения составил 46 ± 1,2(г/л*час), и во второй группе  39 ± 2,1(г/л*час), что превышало нормальные показатели (табл. 5).

 

Таблица 5

Результаты исследования динамики активности амилазы крови (г/л*час)

Сроки наблюдения

Базисная терапия

и направленный транспорт контрикала и рибоксина  (n=31)

Базисная терапия

и в/в контрикал и рибоксин

(n=31)

Базисная терапия

  (n=31)

До лечения

167 ±1,2

155 ± 2,1

127 ± 1,2

После лечения

24 ± 1,3*#¤

       39 ± 2,1 ¤

46 ± 1,2¤

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

  #- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

- достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для  связанных групп  (р<0,05).

Включение  НТЛВ в ком­плекс лечения больных на ранних стадиях синдрома эндогенной интоксикации рибоксина  и контрикала, стимулировало естественную детоксицирующую систему печени и приводило к рег­рессии легкой степени гепатопатии, что подтверждается более быстрой (на 4-5 суток, чем у больных в группах сопоставления) нормализацией показателей интоксикации и цитолиза, что связано с восстановлением детоксицирующей функции печени, за счет стабилиза­ции мембран гепатоцитов, улучшения их ме­таболизма.

Полученные данные говорят о целесооб­разности применения данной методики с це­лью коррекции неспецифического реактивного гепатита при хирургиче­ском эндотоксикозе. Эффект направленного транспорта акти­ваторов метаболизма и  ингибиторов протеолиза более выражен в отношении кор­рекции гепатоцитолиза, по сравнению с холестазом.

В оперативном лечении пациентов с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращённом с желчными путями нами применён способ холецистэктомии, позволяющий минимизировать опасность повреждения трубчатых структур печёночно-двенадцатиперстной связки (рис. 2).

 

Рис.2 Способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращённом с общим желчным протоком  разработанный в нашей клинике.

Анализ результатов лечения больных острым холециститом  с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями показал, что боли у пациентов при традиционном способе  лечения  в послеоперационном периоде исчезали через 11,6±0,2 суток, такая же закономерность наблюдалась в группе больных после лапаротомии и холецистэктомии предложенным способом -11,4±0,2 суток.

Малоинвазивное лечение с разработанным в клинике способом  холецистэктомии позволило значительно сократить сроки купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,6±0,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Моторика кишечника у них восстанавливалась на 4,1±0,2 сутки, что на 4  суток быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное снижение показателей лейкоцитарного индекса интоксикации так же  уже на  4-е сутки, а при лапаротомии только на  9-е сутки.

Существенное снижение амилазы крови наступило на 4-е сутки, уровень которой составил при минилапаротомии 41 ±1,1 г/л*час, при лапароскопической холецистэктомии 42 ±1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем при лапаротомии 69±0,9 г/л*час. В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит скорейшее снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления. 

Рвота  при традиционном способе лечения исчезала у больных  через 5,7±0,3 суток, тошнота через 6,1±0,5, во второй группе - через  5,8±0,2 и 6,1±0,3 суток соответственно.  При малоинвазивном лечении в третьей группе наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,8±0,3 и 2,8±0,3 суток соответственно (р<0,05).

Анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что у больных после лапаротомии моторика кишечника восстанавливалась на 8,4±0,3 сутки в первой группе и на 8,3±0,2 во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4,1±0,2 сутки, что на 4  суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 8,7±0,3 сутки, во второй на 8,6±0,2 сутки, а в третьей на 4,2±0,2 сутки (р<0,05).

При малоинвазивном лечении наблюдалось значительное снижение ЛИИ  уже на 4 сутки, который составил при минилапаротомии 4,1±0,4, а при лапаротомии 8,8±0,3 суток в первой и 8,3±0,2 суток во второй группах (р<0,05).

Мониторинг уровня амилазы крови показал, что при малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение амилазы  уже на 4 сутки. Нормализация амилазы крови во 2 группе исследования происхола к шестым суткам, тогда как в 1 группе сопоставления уровень амилазы крови, в этот период, превышал нормальные показатели почти в два раза.

В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит более ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

Нормализация показателей средних молекул в третьей и во второй группе больных происхола к 6 суткам, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8 суткам.

В группах исследования наблюдались достоверно  более низкие значения билирубина, а нормализация их происходла  на 4 суток раньше по сравнению с группой сопоставления.

При традиционном способе лечения больных с осложненным острым холециститом, с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, с применением лапаротомного доступа, послеоперационная рана  заживала полностью на 13,8±0,3 сутки, во второй группе на 13,7±0,2 сутки, а у  пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 6,6±0,2 сутки, что достоверно быстрее, чем в группах  сопоставления (р<0,05). 

Таким  образом,  малоинвазивное хирургическое лечение предложенным способом холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями,  способствало  более  быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических  явлений,  раннему  восстанавлению моторики кишечника, значительно  сокращались сроки заживления послеоперационных ран.

Предложенный способ холецистэктомии у больных острым холециститом с большим  карманом Гартмана, сращенном с желчными путями, обеспечивал  получение технического результата, который исключал такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока в поперечном направлении. Наибольшее количество интраоперационных осложнений отмечено при традиционном способе холецистэктомии (табл. 6).

Таблица 6

Характер интраоперационных осложнений в зависимости от метода лечения

Вид осложнений

Количество осложнений при операциях

Традиционная

лапаротомия (36)

Традиционная

лапаротомия,

холецистэктомия

предложенным способом (20)

Минилапаротомия

,холецистэктомия

предложенным  спо-

собом (34)

Повреждение воротной вены

1(2,8%)

-

-

Кровотечение из пузырной артерии

3(8,3%)

1(5%)

1(2,8%)

Кровотечение из ложа желчного пузыря

4(11,1%)

2(10%)

1(2,8%)

Повреждение холедоха

2(5,6%)

-

-

Желчеистечение

3(8,3%)

-

-

Послеоперационные осложнения при использовании минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу развивались в 11 раз реже, чем при использовании лапаротомии традиционной холецистэктомии.

Среди послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции – 8 больных (8,9%), из которых  4 были зарегистрированы в первой группе,  при использовании лапаротомии и традиционной холецистэктомии,  3 во второй группе, при лапаротомии и  холецистэктомии по предложенному способу и только у один больной, после минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 2 раза, исключение таких осложнений как послеоперационный панкреатит, желчеистечение, пневмония при выполнении минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу, связано с минимизацией операционной травмы и снижением интраоперационных осложнений.

Длительность госпитализации больных при минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу была короче в 2 раза по сравнению с использованием лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и лапаротомии, и традиционной холецистэктомии.

Продолжительность сроков нетрудоспособности пациентов после выполнения минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу была короче в 1,9 раза, чем после лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и после лапаротомии и традиционной холецистэктомии.

Наложение холедоходуоденоанастомоза в настоящее время остается методом выбора при наличии непреодолимого препятствия в терминальном отделе холедоха. Однако, достаточно часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде (такие как холангит), диктовали необходимость разработки новых способов холедоходуоденостомии, исключающих рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в холедох. Разработанная нами методика заключается в следующем (рис. 3).  После ревизии гепатобилиарной зоны и удаления желчного пузыря, производится продольная холедохотомия 18-20 мм в супрадуоденальной части холедоха и удаляются конкременты из гепатикохоледоха известным способом. В месте предполагаемого анастомоза ДПК прошивается двумя капроновыми нитями держалками 2 на расстоянии 2,0 см друг от друга и подтягивается кверху передняя стенка ДПК. Непосредственно между капроновыми нитями держалками 2 рассекается серозная оболочка передней стенки ДПК поперечно к длиннику ДПК длиной 18-20 мм. Мышечный, подслизистый и слизистый слои вскрываются точечным проколом 2-3 мм. Точечный прокол  расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДПК до 18-20 мм. Затем формируется ХДА. Податливая стенка ДПК хорошо адаптируется к холедохотомическому разрезу. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывается в переднюю стенку ДПК на расстоянии 4,0 – 4,5 мм от края со стороны серозной оболочки. Далее она проводится через мышечный, подслизистый, слизистый слои и выводится в просвет ДПК.  Затем направление атравматичной иглы меняется на противоположное. Атравматичная игла вкалывается в точку, расположенную между подслизистым и мышечным слоями ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 2,0 – 2,5 мм от края ДПК. Далее изнутри кнаружи, отступя от края на 2,5-3,0 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке. Затем синтетические рассасывающиеся нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны. Избыток слизистого и подслизистого слоев ДПК, вывернутых кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки ДПК и общего желчного протока точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья.

Рис.3  Способ наложения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза, разработанный в нашей клинике.

Проведенные исследования результатов лечения больных острым холециститом и механической желтухой, показали, что при минилапаротомии, холецистэктомии с разработанным в клинике способом холедоходуоденостомии наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,5±0,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,6±0,3 и 2,7±0,3 суток соответственно, что достоверно (р<0,05) раньше, чем в группах сопоставления. 

В послеоперационном периоде у пациентов острым холециститом и механической желтухой, анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что после лапаротомии моторика кишечника у них  восстанавливалась на 8,5±0,2 сутки в первой группе и на 7,2±0,2 сутки во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4-ро суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05).  Самостоятельный стул в первой группе был на 8,6±0,3 сутки, во второй на 8,1±0,1, а в третьей на 4,3±0,2, что достоверно быстрее (р<0,05).

Показатель билирубина у боль­ных после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом составлял  68,2±0,7 мкмоль/л и был достоверно ниже, чем в первой и во второй группе (96,3±1,4 мкмоль/л и 71,5±1,8 мкмоль/л соответственно) уже на 2-е сутки после операции.

Активность АлАТ в группе после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике  способом на 6-е сутки  была достоверно ниже  (294,1+22,1 ед/л), чем у больных в  группах сравнения (583,2±53,2 и 345,1±32,5 ед./л, соответственно). Темп снижения АлАТ выше у больных в  группе исследования. Уро­вень активности АсАТ после операции на 6-е сутки в  группе исследования был также достоверно ниже (231,2±13,4 ед./л), чем в группах сравнения (421,4±45,3 и 301,1±23,4 ед./л., соответственно).

После минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии, разработанным в клинике способом, нормализация показателей АлАТ и АсАТ  происходила на 10-е сутки, тогда как в  группах сравнения уровень АлАТ и АсАТ, к 10-м суткам, превышал нормальные показатели (табл. 7).

В группе больных острым холециститом и механической желтухой при минилапаротомии наблюдалось значительное снижение ЛИИ,  который уже на 4-е сутки составлял 4,1±0,4.

При малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение  уровня амилазы  уже на 4-е сутки, который незначительно превышал показатели нормы и составлял при минилапаротомии 39 ±1,1 г/л*час, во второй группе 43 ±1,0 г/л*час,  в группе сопоставления при лапаротомии 70 ±0,9 г/л*час. 

Таблица 7

Результаты исследования динамики активности АлАТ и АсАТ (ед./л.) у больных с осложненными формами острого холецистита в  зависимости от способа оперативного лечения.

Сроки наблюдения

Минилапаротомия, холецистэктомия,ХДА предложенным способом (МХ)(n=39)

Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом

(n=32)

Традиционная

лапаротомия, холецистэктомия, ХДА

(n=41)

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

До лечения

991,8±122,3

835,2±132,5

955,1±132,4

918,5±83,4

984,1±113,5

811,4±75,28

6-е сут. после операции

294,1±22,1*¤

231,2±13,4

345,1±32,5#¤

301,1±23,4

¤

583,2±53,2

¤

421,4±45,3

¤

10-е сут. после операции

102,4±19,1* ¤

41,2±12,5

¤

201,2±11,4#¤

67,5±10,2

¤

286,3±12,5¤

87,6±12,2¤

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие минилапаротомии, холецистэктомии ХДА предложенным способом с лапаротомией и ХДА традиционным способом по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

- достоверное межгрупповое различие минилапаротомии, холецистэктомии ХДА предложенным способом с лапаротомией и ХДА предложенным способом по t- тесту для  несвязанных групп  (р<0,05).

¤- достоверное динамическое различие по t- тесту для  связанных групп  (р<0,05).

  В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления (4-е и 8-е сутки соответственно).

При традиционном способе лечения холецистэктомии и наложения холецистодуоденоанастомоза (ХДА), путем лапаротомии, больных  осложненным острым холециститом с наличием механической желтухи послеоперационная рана  заживала на 14,1±0,4 сутки, во второй группе на 12,6 ±0,3, а у  пациентов после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии  разработанным в клинике  способом заживление наступало на 6,8±0,3 сутки. 

Наибольшую группу интраоперационных осложнений составили кровотечения, возникшие при несоблюдении принципа прецизионности оперативной техники  и при трудностях визуализации трубчатых структур, во время операции в условиях спаечного процесса и инфильтрата - 48% от общего числа операций, из них  21,9% при выполнении традиционных лапаротомий и холецистэктомий.

Среди послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции ( 34,4%), из которых 15,1% пациентов было зарегистрировано в первой группе, при использовании лапаротомии, традиционной,  холецистэктомии  и ХДА,  16,1 % во второй группе - при лапаротомии,  холецистэктомии и ХДА по предложенному способу и после минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА по предложенному способу 3,1%.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера, исключение таких осложнений как послеоперационный панкреатит, холангит, желчеистечение, пневмония при выполнении минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА по предложенному способу, связано с минимизацией операционной травмы, арефлюксным холедохоанастомозом и снижением интраоперационных осложнений

Таким  образом,  малоинвазивное хирургическое лечение пациентов  острым холециститом  с наличием механической желтухи путем минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА предложенным способом  способствало  более  быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических  явлений, более раннему  восстанавлению моторики кишечника, раньней нормализации показателей билирубина, АлАТ и АсАТ,  значительно  сокращало сроки заживления послеоперационных ран.

Анализ результатов  выполнения  оперативных вмешательств у больных острым холециститом при наличии механической желтухи с использованием минилапаротомии и универсального рамочного ранорасширителя продемонстрировал возможность, необходимость и научную обоснованность их применения в хирургии осложненных форм острого холецистита.

Применяемая методика пре­цизионной техники в формировании арефлюксного холедоходуоденоанастомоза обеспечивала надежную герметизацию соустья. Формирование клапанного механизма в области холедоходуоденоанастомоза не приводило к грубой деформации двенадцатиперстной кишки, не  препятствало  желчеоттоку и  обеспечивало надежные арефлюксные свойства билиодигестивному соустью. Клиническое применение разработанного арефлюксного холедоходуодепоанастомоза обес­печивало скорейшую реабилитацию пациентов и восстановление  показателей уровня  качества жизни оперированных больных.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от 1 года до 3 лет.

Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом  кармане  Гартмана, сращенном с желчными путями в первой группе при  лапаротомии и традиционной холецистэктомии, выявлялся чаще всего - у 16 из 36 пациентов. По результатам проведенного  комплексного обследования при болевом синдроме, в порядке убывания, диагностированы следующие заболевания: дисфункция  сфинктера  Одди,  хронический панкреатит в фазе обострения,  язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения, опухоли терминального отдела холедоха, холедохолитиаз, послеоперационная вентральная грыжа, эрозивный гастродуоденит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Сочетание осложнений было у трех больных (табл. 8).

Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом  кармане  Гартмана, сращенном с желчными путями во второй группе при лапаротомии, холецистэктомии по предложенному способу,  выявлен  у 3 из 20 пациентов. По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме, в порядке убывания, диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди, послеоперационная вентральная грыжа  (табл. 8).

Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом  кармане  Гартмана, сращенном с желчными путями в третьей группе (табл. 8) при минилапаротомии, холецистэктомии по предложенному способу, выявлен  у 3 из 34 пациентов.

Установлено, что при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде у больных после холецистэктомии и ХДА так же диагностируются самые разнообразные заболевания билиарно-панкреатодуоденальной зоны, включающие хронический панкреатит в фазе обострения,  язвенную болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения, послеоперационные вентральные грыжы, рефлюкс-холангит.

Таблица 8

Структура заболеваний при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде

Вид осложнений

Минилапаротомия

холецистэктомия,

предложенным способом (34)

Традиционная лапаротомия,

холецистэктомия, предложенным способом (20)

Традиционная

лапаротомия  (36)

Дисфункция сфинктера Одди

2 (5,9%)

2 (10%)

16 (44,4%)

хронический панкреатит в фазе обострения

1 (2,9%)

-

4 (11,1%)

язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения

-

-

2(5,6%)

опухоли терминального отдела холедоха

-

-

2(5,6%)

холедохолитиаз

-

-

2(5,6%)

послеоперационная вентральная грыжа

-

1(5%)

2(5,6%)

эрозивный гастродуоденит

-

-

1(2,8%)

гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

-

-

1(2,8%)

Рефлюкс-холангит отсутствовал во второй (традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом) и третьей группах (минилапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом), что указывает на необходимость формирования предложенного арефлюксного холедоходуоденоанастомоза в хирургии осложненного холецистита при наличии механической желтухи.

Таким образом, комплексное обследование больных после холецистэктомии практически полностью позволяет расшифровать структуру так называемого «постхолецистэктомического синдрома», дисфункция сфинктера Одди, протекающая преимущественно с болевым синдромом, является одним из самых частых осложнений холецистэктомии. Резюмируя представленные выше данные, при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде можно сказать, что у больных после холецистэктомии диагностируются самые разнообразные заболевания билиарно-панкреатической зоны, включающие дисфункцию сфинктера Одди, хронический панкреатит в фазе обострения,  опухоли терминального отдела холедоха, холедохолитиаз, язвенную болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения, послеоперационные вентральные грыжы, эрозивный гастродуоденит, гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, а также их сочетание.

Выбор хирургической техники у пациентов в пожилом и старческом возрасте остается в целом сложной проблемой. Высокая травматичность традиционного доступа и возможные осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума, увеличивают потенциальную опасность хирургического вмешательства.

Проведенный нами анализ результатов лечения пациентов с острым холециститом, в сочетании с отёчным панкреатитом в пожилом и старческом возрасте показал, что основной причиной острого панкреатита в старшей возрастной группе была желчекаменная болезнь. Течение болезни у 49 (54,4%) больных пожилого и старческого  возраста осложнилось механической желтухой. При ультразвуковом обследовании у них были выявлены характерные симптомы острого панкреатита.

Доплерография верхней брыжеечной артерии у 57 (63,3%) больных пожилого и старческого возраста  и у 20 (64,5%) пациентов молодого возраста показала, что явления ангиоспазма в старшей возрастной группе встречались у 77,2% пациентов, что в 1,5 раза чаще, чем у молодых больных, среди которых у половины выявлялись явления ангиоспазма, а у другой половины явления вазоплегии. Среди пожилых явления вазоплегии отмечались в 22,8%, что в 2,2 раза реже, чем у молодых. Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у пожилых пациентов составил 0,86±0,01, а у молодых - 0,81±0,02.

Таким образом, клиническое течение  острого холецистита, в сочетании с отёчным панкреатитом у пациентов пожилого и старческого возраста имеет ряд отличительных особенностей и характеризуется выраженными явлениями ангиоспазма. С целью устранения ангиоспазма и улучшения органного кровотока в поджелудочной железе патогенетически оправдано включение в комплекс консервативной терапии  (управляемой медикаментозной симпатической денервации (УМСД) и внутривенное введение трентала.

Исследования регионарной гемодинамики через 30 минут после осуществления управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола показали, что в подгруппе 2 (после управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола) ангиоспазм устранялся, индекс резистентности (ИР) уменьшился в 1,06 раза, по сравнению с исходными данными, и составил 0,80±0,04; р <0,05.

В подгруппе 3 (после управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексе с тренталом) явления ангиоспазма также устранялись. Индекс резистентности уменьшился  незначительно (в 1,09 раза) и составлял 0,78±0,01; р<0,05.

Использование предложенной методики способствовало более благоприятному клиническому течению острого холецистита, в сочетании с отёчным панкреатитом у пациентов пожилого и старческого возраста. Уже после первой блокады у больных в исследуемых группах 2 и 3 отмечалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома.  Боли у них купировались на 2-3 сутки, что на 2 суток раньше. Явления пареза кишечника, не при тяжелом течении, купировались на 1 сутки раньше. У пациентов с тяжелым деструктивным холециститом, в сочетании с отёчным панкреатитом парез кишечника имел более затяжное течение и держался до 4-5 суток. Желтуха проходила на 3 сутки, что в среднем на 1,5 суток быстрее, чем в группе сопоставления. При изучении гемограммы у этих больных отмечен, более быстрый темп снижения лейкоцитов и увеличение лимфоцитов в периферической крови.  Уровень билирубина у них нормализовался на 3 сутки, достигая достоверных различий на 6 сутки. Количество общего белка в крови было достоверно выше, в группе исследования начиная с 3 суток лечения, в то время как в группе сопоставления его концентрация оставалась на достаточно низком уровне.

Амилаза крови снижалась, достигая нормы на 4-е сутки в группах 2,3, тогда как в группе 1 у больных с традиционным лечением амилаза крови нормализовалась на 1 сутки позже (рис.4). Уровень мочевины также снижался и на 5-е сутки был достоверно меньше в группах 2 и 3. Динамика концентрации средних молекул и индекса Кальф-Калифа свидетельствовала о более быстром снижении интоксикации организма в исследуемых группах 2 и 3, о чем свидетельствовали достоверно более низкие величины этих показателей уже начиная с 5-х суток.

Рис. 4. Динамика активности амилазы крови (г/час*л)

  Высокая концентрацияи фибриногена и повышенная фибринолитическая активность плазмы крови свидетельствовали о высокой тромбогеморрагической активности крови, которую удалось в той или иной степени уменьшить в группах с помощью предложенного лечения (рис. 5).

 

Рис.5. Динамика фибринолитической активности плазмы крови (минут)

Концентрацию фибриногена в группах 2 и 3 удалось  нормализовалась на 4-е сутки, фибринолитическая активность плазмы крови так же достоверно быстрее восстанавливалась в группах 2 и 3, достигая нормы уже на 3-и сутки.

Предложенная методика лечения позволила быстрее купировать явления панкреатита, сократить пребывание больных пожилого и старческого возраста в группе исследования в стационаре на 2-е суток, снизить летальность в 1,3 раза.

Анализ результатов хирургического лечения этих больных показал, что  малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активацию больных во второй и третьей группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой  группе  на  5,44±0,2  сутки,  во  второй  группе  на 2,6±0,3  сутки, в третьей группе  на  2,2±0,3 сутки (р< 0,05). Уровень амилазы крови достоверно снижался и нормализовался на 6,1±0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3,4±0,2 сутки, а в третьей группе на 2,2±0,3 сутки (р<0,05).  Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 12,4±0,5,  второй  – 6,1±0,2 суток ( р<0,05).

При выполнении традиционной холецистэктомии послеоперационные осложнения возникли у 44,8% больных:  эвентрация у 7,5%;  поддиафрагмальный абсцесс  у 6%; нагноение послеоперационной раны у 11,9%; пневмония у 8,9%; панкреонекроз у 10,4%.

После видиолапароскопии осложнения были у 14,8% больных:  повреждения холедоха, послеоперационное желчеистечение у 3.3%, несостоятельность культи пузырного протока у 1,6%, резидуальный холедохолитиаз у 3,3%, сопровождающийся механической желтухой; панкреонекроз у 6,6%.

После выполнения минилапаротомии в послеоперационном периоде у 9,3% больных имелись следующие осложнения: несостоятельность культи пузырного протока и желчеистечение у 3,7%, нагноение послеоперационных ран у 3,7%, пневмонии  1,9%. При этом конверсии зарегисрированы в анализируемой группе у 5,6% пациентов.

Послеоперационная летальность в первой группе составила 15,1% пациентов: острая сердечно-сосудистая недостаточность у 7,5%, эндогенная интоксикация у 6,1%, тромбоэмболия легочной артерии у 1,5%  Послеоперационной летальности во второй группе не было. В третьей группе она составила 3,2%: острая сердечнососудистая недостаточность у 1,6%, тромбоэмболия легочной артерии у 1,6%  больных.

Таким образом, у больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом старше 60 лет оперативное лечение из традиционного лапаротомного доступа показано при наличии распространенного перитонита.  Во всех остальных ситуациях у пациентов с этой патологией показано малоинвазивное хирургическое вмешательство после проведения комплексной предоперационной подготовки.

Проведенные клинические исследования показали, что  разработанная  и  предлагаемая комплексная система лечения больных с осложненными формами острого холецистита позволяет повысить эффективность лечения этих больных. Безусловным подтверждением эффективности разработанных способов предоперационной подготовки, оперативного и послеоперационного лечения является снижение летальности в этих группах больных. Другим важнейшим доказательством преимущества предлагаемых способов является существенное снижение операционных и послеоперационных осложнений.

Основой эффективности разработанной комплексной системы  консервативных и оперативных технологий в хирургии осложненных форм острого холецистита является:

во-первых, в предоперационной подготовке пациентов с осложнёнными формами острого холецистита показано:

а) применение антибиотиков цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда.

б) применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола. У лиц пожилого и старческого возраста её нужно сочетать с внутривенным введением трентала. Хороший эффект оказывает ГБО терапия.

во-вторых, у        больных с осложнёнными формами острого холецистита предпочтительно проводить малоинвазивное хирургическое лечение с ипользованием разработанных в клинике рамочного ранорасширителя и представленных в работе способов хирургического лечения.

в-третьих,  у больных пожилого и старческого возраста оперативное лечение из минидоступа целесообразно у лиц с высокой степенью операционно- анестезиологического риска, а из традиционного лапаротомного доступа показано при наличии распространенного перитонита.

в-четвертых, для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита и связанных с ним осложнений показано применение управляемой медикаментозной симпатической денервации и направленного транспорта  контрикала и рибоксина.

Разработанные способы предоперационной подготовки,  послеоперационного ведения и новые операции в лечении больных с осложненными формами острого холецистита, укладываются в требования современной хирургии, диктующие, в первую очередь, щадящее, малотравматичное  отношение к тканям, что является залогом ускоренного их заживления.

ВЫВОДЫ

  1. Бактериологическое исследование желчи у больных с острым деструктивным холециститом, полученной  во время операции, без проведения в предоперационном периоде  антибактериальной терапии, выявило наличие анаэробной бактериохолии у 55,4 % пациентов.  Наиболее часто  выявлялялись: Сlostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%), либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%), вариация числа  бактериальных тел составляла от 1,4х103 до 1,36х108 КОЭ/г.
  2. У больных  с  деструктивными формами острого холецистита, по сравнению с хроническим, концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в два раза -10,1±3,5 и 23,2±8,1 ( р<0,05). При уровне билирубина  в желчи >90 ммоль/л, пузырная и протоковая желчь инфицирована в 100% случаев.  Микрофлора в 75% случаев чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и  фторхинолонового ряда. 
  3. Направленный  транспорт рибоксина и  контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с острым панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит  к регрессии неспецифического реактивного гепатита и развития послеоперационного панкреатита.
  4. Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным  панкреатитом в 2 раза быстрее купирует болевой синдром и диспептические  явления,  более чем в два раза быстрее  восстановливает моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.
  5. Минилапаротомия  с применением разработанного в клинике способа холецистэктомии у пациентов с  острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями  исключает поперечное повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение.
  6. Формирование арефлюксного  холедоходуоденоанастомоза не приводит к  деформации двенадцатиперстной кишки, не  препятствует  желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию  билиодигестивному соустью.
  7. Малоинвазивное  хирургическое лечение разработанными в клинике  способами холецистэктомии, с применением управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола, в сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп, позволяет значительно снизить у них степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений.
  8. В структуре осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающих после холецистэктомии, наиболее часто выявляется дисфункция сфинктера Одди, которая встречается у 44,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В предоперационном периоде целесообразно применение антибиотиков цефалоспоринового ряда 4 поколения (цефтазидим 1,0 г. внутривенно),  фторхинолонового ряда  (ципрофлоксацин 1,0 г. внутривенно).
  2. Разработанный в клинике  универсальный рамочный ранорасширитель  показан для проведения хирургических операций при осложненных формах острого холецистита из сверхмалых, малых, средних и больших доступов.
  3. Пациентам с острым холециститом в сочетании с отечным  панкреатитом  хирургическое лечение показано в сочетании с методами гипербарической оксигенации  в до- и послеоперационном периоде, от  7 до 10 сеансов по 40 минут, изопрессия при 1,7 ата (0,17 МПа)  кислорода в одноместных лечебных барокамерах.
  4. В  комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным  или  послеоперационным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации показано применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в среднетерапевтической дозе.
  5. Пациентам с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенного с желчными путями, холецистэктомию показано выполнять разработанным в клинике способом с использованием минилапаротомии и универсального рамочного ранорасширителя.
  6. Больным с острым холециститом, осложненным механической желтухой, которым показано внутреннее дренирование билиарной системы, холедоходуоденоанастомоз необходимо формировать антирефлюксным  способом.
  7. Для лечения дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии, показано использование гимекромона внутрь, за 30 минут до еды,
    по 200 мг. 3 раза в сутки, в течение 3 недель.

Список сокращений

  • ЖКБ -  желчекаменная болезнь
  • ОПП -  острый послеоперационный панкреатит
  • НТЛВ        -  направленный транспорт лекарственных веществ
  • ГБО                -  гипербарическая оксигенация
  • УМСД  -  управляемая медикаментозная симпатическая денервация
  • п/о  - послеоперационный
  • ПЖ - поджелудочная железа
  • ХЭ  - холецистэктомия
  • МХЭ  - минилапаротомия холецистэктомия
  • ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия
  • ХДА                -  холедоходуоденоанастомоз
  • ИБС                -  ишемическая болезнь сердца

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация больных острым холецистопанкреатитом  / А.Л.Чарышкин, П.М.Чавкин, С.М.Шамсутдинов // Казанский медицинский журнал. 2008. С. 666 669.
  2. Мидленко О.В.  Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита  у пациентов старше 60 лет / А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко,  Е.Г.Евтушенко,  В.Ю.Щеголев,  А.В.Смолькина// Саратовский  научно  -  медицинский журнал. 2008. - № 3 (21). С. 118 121.
  3. Мидленко О.В.  Способ холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита /А.Л.Чарышкин  // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. -№ 2. С. 56 58.
  4. Мидленко О.В. Применение  ропивакаина  в лечении распространенного перитонита / А.В.Зайцев,  А.В.Смолькина //  Российский медико биологический вестник им.  И.П.Павлова. Рязань. -2009. -№ 3 (210). С. 25 28.
  5. Мидленко О.В. Оптимизация хирургического лечения острого билиарного панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев //  Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010.- № 1.-С.36-37.
  6. Мидленко О.В.  Оптимизация хирургической коррекции механической желтухи при осложненных формах острого холецистита / Ал-й. Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин //  Медицинский Альманах.- 2010.- № 1 (10).-  С. 149 150.
  7. Мидленко О.В.  Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HСV- инфекцией  /Ал-й. Л. Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин //  Саратовский научно-медицинский журнал.-  2010 .-№1 (6).- С. 81-84.
  8. Мидленко О.В.  Комплексное лечение больных билиарным панкреатитом в сочетании HСV- инфекцией / Ал-й.  Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин // Медицинская наука  и образование Урала Тюмень.- 2010.- №1.- С. 128-130.
  9. Мидленко О.В.  Направленный транспорт  лекарственных препаратов в лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HСV- инфекцией / Ал-й.  Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин //  Сибирский медицинский журнал.- Иркутск.- 2010.- №3.- С.20-23.
  10. Мидленко О.В. Хирургическая коррекция механической желтухи при осложненных формах острого холецистита / Ал-й. Л. Чарышкин,  Ал-др.Л. Чарышкин //  Хирург.-2010.- №5.- С.38-39.
  11. Мидленко О.В. Оптимизация лечения больных панкреатитом в сочетании с HСV- инфекцией / Ал-й. Чарышкин, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин // Medline. ru  .- 2010.-  том 11.- ст. 4.- С. 27-29.
  12. Мидленко О.В.  Эритроцитарные носители контрикала и рибоксина в комплксном лечении гепаторенального синдрома / В.И. Мидленко, Т.П. Генинг,И.Г. Левин, Б.М. Фадеев, А.В. Зайцев// Вопросы теоретической и практической медицины. ХХ1V  Научно – практическая конференция врачей Ульяновской области. – Ульяновск. – 1999. – С. 284 – 286.
  13. Мидленко О.В. Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого панкреатита / И.Г. Левин, В.И. Мидленко // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1 (4). –  1999.-  С. 59-63.
  14. Мидленко О.В. Управляемая симпатическая иннервация в комплексном лечении больных с деструктивным холециститом, осложненным отечной формой панкреатита /С.Ю.Синякин, Н.Н.Дьяконов, А.В. Карпеев // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно – практической конференции. Новые технологии в медицине. – Ульяновск. –  2000. – С. 126 – 128.
  15. Мидленко О.В. Направленный транспорт контрикала в лечении больных с выраженным гепатоцитолитическим синдромом / И.Г.Левин, А.А.Арапов, С.Ю.Синякин, М.А.Ахмад // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно – практической конференции. Новые технологии в медицине. – Ульяновск. –  2000. – С. 128 – 130.
  16. Мидленко О.В. Профилактика панкреонекроза после резекции желудка /С.Ю. Синякин // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. – Волгоград. – 2000. -  С.81– 82.
  17. Мидленко О.В. Профилактика и лечение пострезекционных панкреатитов /А.В. Куринный, С.Ю. Синякин //  Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно – практической конференции. Новые технологии в медицине . – Ульяновск. –  2000. – С. 173 – 175.
  18. Мидленко О.В.  Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / А.А. Столбов, Е.Г. Евтушенко, И.И. Мидленко, Э.Р. Ахмедов //  Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно – практической конференции. Новые технологии в медицине . – Ульяновск. –  2000. – С. 44 – 45.
  19. Мидленко О.В.  Аутологичные эритроцитарные носители контрикала в лечении пациентов с гепатоцитолизом при билиарном панкреатите / Д.М.Шутов, И.Г.Левин, А.А.Арапов //  Экология и здоровье человека в ХХ1 веке: Тезисы докладов международной конференции, посвященной 10  летию образования медицинского факультета. – Ульяновск. _ 4 – 6 октября. -  2001. -  С.105.
  20. Мидленко О.В.  Клиническая характеристика больных острым холециститом, осложненным панкреатитом //  А.А.Арапов, И.И.Мидленко //  Скорая и неотложная помощь. Материалы научно-практической конференции,  посвященной 65 летию службы скорой помощи. -  Ульяновск. -2001. -  С.41-43.
  21. Мидленко О.В. Тактика лечения больных острым холецистопанкреатитом /А.А.Арапов // Проблемы и перспективы здравоохранения. Материалы ХХХY1  научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск. – 2001. – С.172 – 173.
  22. Мидленко О.В. Панкреатит /  В.И.Мидленко, Е.С.Белозеров  //  Санкт – Петербург. -  38 с.
  23. Мидленко О.В. Клинические и лабораторные проявления различных форм острого холецистита, осложненного панкреатитом /  И.Г.Левин //  Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). – Ульяновск. – 2002. – С.131 – 134.
  24. Мидленко О.В.  Стандарты лечебно- диагностической помощи на догоспитальном этапе ( служба скорой помощи )  муниципального учреждения здравоохранения Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи ( часть 1)  /  В.И.Оксин, А.А.Арапов, А.П.Фадеев, В.И.Мидленко // Скорая помощь. – Ульяновск. – 2002. – 59 с.
  25. Мидленко О.В. Роль анаэробной микрофлоры  в течении острого холецистита  /  Н.И. Потатуркина – Нестерова, Т.И.Волгина, А.А.Столбов,  С.И.Барбашин,  Е.Г.Евтушенко, А.Г.Ермошин //  Научные труды 4 международной научно-практической конференции. Здоровье и образование в ХХ1 веке. – Москва. – 2003. – С. 424 – 425.
  26. Мидленко О.В.  Эндохирургия в лечении острого холецистита  /  В.И.Мидленко, А.А.Арапов, В.А.Бесов, В.Н.Сигбатулин  // 6 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. – Москва. – 22-25 февраля. – 2003. – С. 95.
  27. Мидленко О.В.  Сегментарная новокаиновая блокада в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом  /  В.А.Бесов, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко  //  Материалы 40 научно-практической конференции врачей. Актуальные вопросы здравоохранения,проблемы, поиск решения. – Ульяновск. -  2005. -  С. 257 – 261.
  28. Мидленко О.В.  Структура заболеваемости острым холециститом в Ульяновской области за 10 лет  /  В.И.Мидленко, П.А.Чавкин //  Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного  человека . Ульяновск. – 2005. – С. 71 -72.
  29. Мидленко О.В.  Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом /  И.Г.Левин, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко //  Материалы 40 научно – практической конференции врачей. Актуальные вопросы здравоохранения, проблемы, поиски, решения.– Ульяновск. -2005. – С. 256 – 257.
  30. Мидленко О.В.  Применение сегментарной новокаиновой блокады в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом /  В.И.Мидленко, А.В.Смолькина //  Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного  человека. Ульяновск. – 2005. – С. 73.
  31. Мидленко О.В  Ретроплевральная блокада при резекции желудка по поводу язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / В.И.Мидленко, А.В.Смолькмна, П.Н.Ванюшин, А.Р.Ахметова, Э.И.Мавлютов //  Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного  человека . Ульяновск. – 2005. – С. 72 – 73.
  32. Мидленко О.В. Транспорт лекарственных веществ, при синдроме эндогенной интоксикации, у  больных с патологией гепатопанкреодуоденальной зоны / Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(10). – Ульяновск. – 2005. – С.54 – 55.
  33. Мидленко О.В.  Применение управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста /  В.И.Мидленко, А.В.Смолькина //  Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(11). – Ульяновск. – 2006. – С. 97 – 99.
  34. Мидленко О.В  Ретроплевральная блокада при резекции желудка по поводу язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / В.И.Мидленко, А.В.Смолькмна, П.Н.Ванюшин, А.Р.Ахметова, Э.И.Мавлютов //  Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного  человека . Ульяновск. – 2005. – С. 72 – 73.
  35. Мидленко О.В.  Применение управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста /  В.И.Мидленко, А.В.Смолькина //  Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(11). – Ульяновск. – 2006. – С. 97 – 99.
  36. Мидленко О.В.  Результаты применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у пациентов старшей возрастной группы с острым панкреатитом /  В.И.Мидленко, С.М.Шамсутдинов, А.А.Губанков, П.М.Чавкин  //  Совершенствование службы  скорой медицинской помощи и перспиктивы  ее развития в рамках реализации национального проекта « Здоровье », посвященной 70 летию скорой медицинской помощи. – Ульяновск. -  2006. – С. 93-96.
  37. Мидленко О.В.  Применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом / И.Г.Левин, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко //  Совершенствование службы  скорой медицинской помощи и перспиктивы  ее развития в рамках реализации национального проекта  «Здоровье», посвященной 70 летию скорой медицинской помощи. – Ульяновск. -  2006. – С.  85 – 86.
  38. Мидленко О.В.  Ретроплевральная блокада в предоперационной подготовке больных острым холециститопанкреатитом /  В.И.Мидленко, П.М.Чавкин, А.А.Губанков //  Патология желудочно кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста. Материалы юбилейной научно-практической конференции. – Ульяновск. – 2006. – С. 109 – 110.
  39. Мидленко О.В.  Применение ретроплевральной блокады в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом /  В.И.Мидленко, П.М.Чавкин, А.А.губанков  // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения. Материалы 41 научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск. -  2006. – С. 787 – 788.
  40. Мидленко О.В.  Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита  /В.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко,  И.И.Мидленко  //  Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. Материалы 42 научно-практической конференции. – Ульяновск. – 2007. -  С.473 -474.
  41. Мидленко О.В.  Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении острого холецистопанкреатита / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, П.М.Чавкин, С.М.Шамсутдинов//Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С. 635.
  42. Мидленко О.В.  Применение управляемой симпатической денервации при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /  В.И.Мидленко, А.В.Смолькина, С.И.Барбашин,  П.Н. Ванюшин  //Материалы научно-практической конференции. Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в реализации национального проекта «Здоровье». – Ульяновск. –  2006. - С. 92 – 993.
  43. Мидленко О.В.  Лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет /  А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко  // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С. 636.
  44. Мидленко О.В.  Применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом / И.Г.Левин, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко //  Совершенствование службы  скорой медицинской помощи и перспиктивы  ее развития в рамках реализации национального проекта « Здоровье», посвященной 70 летию скорой медицинской помощи. – Ульяновск. -  2006. – С.  85 – 86.
  45. Мидленко О.В.  Ретроплевральная блокада в предоперационной подготовке больных острым холециститопанкреатитом /  В.И.Мидленко, П.М.Чавкин, А.А.Губанков //  Патология желудочно кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста. Материалы юбилейной научно-практической конференции. – Ульяновск. – 2006. – С. 109 – 110.
  46. Мидленко О.В.  Применение ретроплевральной блокады в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом /  В.И.Мидленко, П.М.Чавкин, А.А.Губанков  // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения. Материалы 41 научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск. -  2006. – С. 787 – 788.
  47. Мидленко О.В.  Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита  /В.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко,  И.И.Мидленко  //  Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. Материалы 42 научно-практической конференции. –Ульяновск. – 2007. -  С.473 -474.
  48. Мидленко О.В.  Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении острого холецистопанкреатита /В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, П.М.Чавкин, С.М.Шамсутдинов// Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С. 635.
  49. Мидленко О.В. Применение управляемой симпатической денервации при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /В.И.Мидленко, А.В.Смолькина, С.И.Барбашин, П.Н.Ванюшин  //Материалы научно-практической конференции. Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в реализации национального проекта «Здоровье». – Ульяновск. –  2006. - С. 92 – 993.
  50. Мидленко О.В.  Лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет /  А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко  // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С. 636.
  51. Мидленко О.В.  Анаэробная микрофлора в желчном пузыре, общем желчном протоке у больных острым деструктивным холециститом  /  И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко //  Сборник трудов участников 29 межобластного дня хирургов. – Ульяновск. – 2008. – С. 100 – 102.
  52. Мидленко О.В. Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными протоками  /  А.Л.Чарышкин  //  Вестник хирургической гастроэнтерологии.. – 2008. - №4. – С. 106.
  53. Мидленко О.В. Оптимизация лечения больных острым холецистопанкреатитом  /  А.Л.Чарышкин,  И.И.Мидленко, А.В.Иванов //Медицинский Альманах . Спецвыпуск.  2 Международная научно-практическая конференция хирургов и урологов. Высокие технологии в медицине. Май. – 2008. – С. 105 – 106.
  54. Мидленко О.В.  Результаты лечения острого холецистопанкреатита  /  А.Л.Чарышкин , А.В.Смолькина,  В.И.Мидленко  //Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды Международной  конференции. – Ульяновск. _2008. -  С. 197.
  55. Мидленко О.В.  Анаэробная микрофлора и ее влияние на течение острого холецистопанкреатита  /  А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно – практической конференции врачей. – Ульяновск. – 2008. – С.634.
  56. Мидленко О.В. Тактика лечения острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет /А.Л.Чарышкин, В.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев  //  Инновационные технологии  в гуманитарных науках. Труды Международной конференции. – 2008. – С. 194.
  57. Мидленко О.В.  Влияние анаэробной микрофлоры на течение острого холецистопанкреатита  /  В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко, А.В.Смолькина //  Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(13). – Ульяновск. – 2008. – С.82 = 84.
  58. Мидленко О.В.  Малоинвазивное хирургическое лечение острого  холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет  / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев  // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(13). – Ульяновск. – 2008. – С.85 – 87.
  59. Мидленко О.В. Клиническая характеристика больных острым холецистопанкреатитом  / И.И.Мидленко, А.В.Смолькина, С.И.Барбашин, Д.Х.Маракаев, С.С.Платонов, Е.Г.Евтушенко  //  Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов 2 межрегиональной конференции. – Пенза. -2009. –С.166 – 167.
  60. Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная  симпатическая денервация в лечении осложненного холецистопанкреатита  /  А.Л.Чарышкин, В.И.Мидленко,  И.И.Мидленко,  В.Ю.Щеголев  //  Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44 межрегиональной научно-практической медицинской конференции. – Ульяновск.-2009.-  С. 867-868.
  61. Мидленко О.В. Направленный транспорт лекаственных веществ в комплексном лечении больныхс осложненным билиарным панкреатитом  /  А.Л.Чарышкин, В.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев  //  Медицинский Альманах № 3  (8). – 2009. – С. 60-62.
  62. Мидленко О.В. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита  у пациентов пожилого и старческого возраста  /  А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко. В.Ю.Щеголев, С.М.Шамсутдинов //  Развитие системы здравоохранения и системы здорового образа жизни. Материалы 44 межрегиональной конференции. – Ульяновск. – 2009. -  С. 866 – 867.
  63. Мидленко О.В. Малоинвазивное хирургическое лечение осложненного холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А.Л Чарышкин,  В.Ю.Щеголев, Чарышкин А-р. Л,  С.М.Шамсутдинов, А.Ю.Любаев //11 Межрегиональная научная конференция: Актуальные проблемы мкдицинской науки и образования.  Пенза , 24-25 апреля.-2009.-С. 267-268.
  64. Мидленко О.В. Направленный транспорт фосфоглива  в лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HСV- инфекцией / А.Л Чарышкин, В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин //  Труды международной конференции: Инноватика.- Ульяновск .- 2010.- С. 60-62.
  65. Мидленко О.В.  Ретроплевральная блокада в лечении осложненного билиарного панкреатита/ А.Л Чарышкин, В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин //  Труды международной конференции: Инноватика.- Ульяновск .- 2010.- С. 310-311.
  66. Мидленко О.В.Метод лечения острого осложненного холецистита / А-й.Л Чарышкин, А-р.Л. Чарышкин //  Труды международной конференции: Инноватика.- Ульяновск .- 2010.- С. 311-313.
  67. Мидленко О.В. Вариант хирургического лечения осложненного холецистита / А-й.Л. Чарышкин, А-р.Л. Чарышкин // Материалы конференции: ХV Всероссийской  научно-практической конференции.  Молодые ученые в медицине .-  Казань.-2010.- С. 337-338.
  68. 68  Мидленко О.В. Способ лечения осложненного холецистита / А-й.Л. Чарышкин, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин // Материалы 12-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург- Гастро- 2010».- Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2010.-№ 2-3.- С. 93. 

Патенты

  1. Мидленко О.В., Чарышкин А.Л. Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными путями (патент РФ № 2358663 // Официальный бюллетень «Изобретения, промышленные образцы, товарные знаки». М., «Роспатент» 2009.- Бюл.№ 17.
  2. Мидленко О.В., Чарышкин  А.Л. Способ формирования арефлюксного  холедоходуоденоанастомоза (заявка № 2009146765, приоритет от 15.12.2009).



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.