WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Зайдуллин Ильдар Саитгалиевич

СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ ПАТОЛОГИИ ХРУСТАЛИКА

В ОСЛОЖНЕННЫХ СЛУЧАЯХ У ДЕТЕЙ

14.01.07 глазные  болезни

Автореферат

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Красноярск 2012

Работа выполнена в ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» (директор – д.м.н., профессор М.М. Бикбов)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор   Бикбов Мухаррам Мухтарамович

Официальные оппоненты:

Поспелов Валерий Иноккентьевич  доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Круглова Татьяна Борисовна доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ»

Громакина Елена Владимировна доктор медицинских наук,  заведующая кафедрой офтальмологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» 

Ведущая организация: ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится  « » _____________ 2012 г. в ____ часов  на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ».

(660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан  «______ » _______________ 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета 

кандидат медицинских наук,  доцент  Кочетова Людмила Викторовна 

Список использованных сокращений

ВГД - внутриглазное давление

ДР - диабетическая ретинопатия

ИЗСД - инсулинзависимый  сахарный диабет

ИОЛ - интраокулярная линза

МС - митомицин С

ПВС - поливиниловый спирт

ПЗО - передне-задняя ось глаза 

ППГСТ - первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело 

РХМ – ретрохрусталиковая мембрана 

ТИОЛ – торическая интраокулярная линза

ФЭР фиброзно-экссудативная воспалительная реакция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

Одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей является патология хрусталика. По данным А.В. Хватовой с соавт. (2004), в Российской Федерации она составляет 10,0 и 19,5%,  соответственно. В последние годы ведущей тенденцией в развитии офтальмохирургии является минимализация хирургической травмы - использование тоннельных самогерметизирующихся разрезов, внедрение технологии 23G и в последние годы - 25G  (Тахчиди Х.П., 2007;  Бикбов М.М., 2008;  Rahman R. et al., 2000).

Изучению возможностей применения трансцилиарных разрезов с использованием специальных портов и инструментов диаметром 0,5 мм (технология 25G) у детей посвящено ограниченное число работ (Lam D.S. et al., 2005;  Huang Y., 2010). Внедрение данной технологии особенно актуально для детей грудного возраста вследствие возрастных особенностей, обусловливающих развитие ряда осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эластичность и прочность передней капсулы хрусталика определяют  трудности при проведении кругового непрерывного капсулорексиса у грудных детей. Появление новых вариантов капсулорексиса указывает на актуальность разработки новых способов, адаптированных к особенностям передней капсулы хрусталика грудных детей (Nischal K.K., 2001; Mohammdpour M., 2007).

Высокая частота воспалительных послеоперационных  реакций после  удаления катаракты нередко приводит к развитию вторичной глаукомы, ведущей к снижению функциональных результатов операции (Азнабаев М.Т., 1987; Азнабаев Р.А., 2004; Круглова Т.Б., 2006). Различные способы хирургического лечения вторичной афакической глаукомы у детей не обеспечивают длительной стабилизации внутриглазного давления (ВГД) и сохранения высоких зрительных функций (Зубарева Л.Н. с соавт., 2000; Зелянина Е.В., 2004; Bhola R. et al.,  2006;  Low S. еt al., 2008).

       Хирургическому лечению диабетических катаракт с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) у детей посвящены единичные работы, что связано с тяжестью основного заболевания и низкими функциональными результатами вследствие прогрессирования поражения сетчатой оболочки (Falck A., Laatikainen L., 1998;  Datta V. et  al., 1997;  Kokkonen J. et al., 2005;  Santiago A.R. et al., 2007).

В настоящее время нет однозначных рекомендаций по лечению детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ПГПСТ). Ранние вмешательства связаны с большим риском осложнений, а операции в старшем возрасте дают неудовлетворительные функциональные результаты  (Азнабаев Р.А., 1999; Нероев В.В. c соавт., 2009; Lundvall A., Zetterstrom C., 2006).

Афакия при патологии связочного аппарата хрусталика обычно корригируется контактными линзами (Бикбов М.М., Бахтиярова Г.З., 1997). У детей старшего возраста имплантация ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией часто сопровождается развитием ряда тяжелых специфических осложнений (Ozmen A.T. et al., 2002; Kopel A.C. et al., 2008), поэтому разработка современных методов имплантации, обеспечивающих стабильное положение ИОЛ в отдаленные сроки наблюдения, является  актуальной. 

У детей с катарактой довольно часто встречается роговичный астигматизм, требующий дополнительной очковой коррекции после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ, или проведения дополнительного эксимерлазерного вмешательства (Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И., 2009). Однако работ, посвященных коррекции роговичного астигматизма, сочетающегося с катарактой, с использованием  торических ИОЛ  (ТИОЛ) у детей в настоящее время  нет.

Уменьшение хирургической травмы при удалении катаракты с использованием сверхмалых доступов при технологии 25G позволяет уменьшить выраженность послеоперационных воспалительных реакций и улучшить функциональные результаты операции. Это обусловливает необходимость внедрения малоинвазивных технологий и в хирургии патологии хрусталика у детей в осложненных случаях.

Недостаточное решение проблемы хирургического лечения патологии хрусталика, осложненной различными состояниями у детей, определили цель исследования - разработать систему оказания медицинской помощи детям с патологией хрусталика  в осложненных случаях.

Задачи исследования

  1. Провести сравнение влияния ранней, до одного года, имплантации  ИОЛ на частоту послеоперационных осложнений, рост и развитие глазного яблока у детей с врожденной катарактой и врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом,  с экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ.
  2. Изучить параметры глаз у детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, результаты традиционного хирургического лечения, усовершенствовать технику хирургических вмешательств и определить показания к  оперативному лечению и видам коррекции афакии в зависимости от варианта синдрома и возраста ребенка.
  3. Провести сравнительное изучение результатов применения доступов 20G и сверхмалых 25G при хирургическом лечении врожденных катаракт, осложненных микрофтальмом с имплантацией гибких ИОЛ у детей первого года жизни и  вторичных катаракт в артифакичных глазах. Определить показания к хирургическому лечению катаракт сверхмалым доступом у детей.
  4. Разработать способ комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксации гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей и оценить результаты его применения в клинике с использованием  сверхмалых доступов 25G.
  5. Оценить значение возраста ребенка, вида катаракты и ее формы, как факторов риска развития вторичной глаукомы у детей, оперированных в грудном возрасте,  в отдаленные сроки наблюдения (10-25  лет).
  6. Разработать способ медикаментозной профилактики заращения новообразованных путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций, и оценить результаты его применения в эксперименте и клинике.
  7. Оценить целесообразность и безопасность имплантации ИОЛ при хирургическом лечении осложненных диабетических катаракт у детей на основе сравнения результатов операций с применением различных способов коррекции афакии.
  8. Усовершенствовать методику имплантации торических ИОЛ у детей при катарактах, сочетающихся с роговичным астигматизмом с использованием сверхмалых доступов 25G. Разработать показания к предложенной методике и оценить  ее клиническую эффективность.
  9. Определить влияние применения хирургических разработок, включая использование сверхмалых разрезов 25G, на результаты хирургического лечения  детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан.

Научная новизна

Разработана система хирургического лечения детей с патологией хрусталика  в осложненных случаях, что привело к существенному снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению функциональных результатов, позволило снизить показатели первичного выхода на инвалидность детей с этой патологией в Республике Башкортостан.

Установлено, что удаление врожденных катаракт, осложненных микрофтальмом, с имплантацией ИОЛ и проведением задней капсулэктомии в сочетании с  передней витрэктомией через доступ 25G, позволяет уменьшить число послеоперационных воспалительных осложнений (с 93,8 до 66,7%, p<0, 05).  Использование сверхмалых доступов 25G при удалении вторичных катаракт обеспечивает статистически значимое уменьшение числа ранних послеоперационных осложнений в сравнении с технологией 20G (с 27,3 до 5,0%,  p<0, 05).

Доказано, что имплантация ИОЛ в раннем, до 1 года, возрасте, не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях удаления врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом, в сравнении с удалением неосложненной врожденной катаракты или экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ.

Предложен комплекс мер, способов подготовки и проведения оперативных вмешательств, разработаны инструменты для хирургического лечения детей грудного и младшего возраста с патологией хрусталика.

Использование предложенного нами дренажа, содержащего митомицин С,  для лечения вторичной афакической глаукомы, обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата, что позволяет снизить токсическое действие на ткани глазного яблока и предупредить развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости.

Доказано, что первичная и вторичная имплантация ИОЛ у детей с диабетической катарактой не повышает риск развития диабетической ретинопатии.

Практическая значимость

Впервые в хирургическое лечение патологии хрусталика у детей внедрена технология сверхмалых доступов 25G. У грудных детей при наличии микрофтальма уточнены величины гипокоррекции, закладываемой при расчете силы ИОЛ. 

У детей с патологией хрусталика предложен комплекс мер, включающий:

  • применение разработанных  инструментов (патент РФ №2118514 от 10.08.1998 г., патент РФ № 2143854 от 10.01.2000 г.); 
  • способы подготовки и проведения оперативных вмешательств (патент РФ № 2248772 от 27.03.2005 г., патент РФ № 2331397 от 20.08.2008 г.);
  • применение предложенных способов капсулорексиса, соответствующих возрастным особенностям глаз грудных детей, при катарактах и синдроме ППГСТ, что создает необходимые условия для имплантации ИОЛ в первые недели жизни (патент РФ на изобретение № 2313316 от 27.12.2007 г., патент РФ № 2331399 от 20.08.2008 г.);
  • использование предложенной на основании изучения параметров глаз детей с синдромом ППГСТ хирургической классификации переднего варианта синдрома;
  • применение разработанного алгоритма хирургического лечения детей с синдромом ППГСТ и предложенного способа диагностики и удаления ретрохрусталиковой мембраны (патент РФ № 2328254 от 10.07.2008 г.) при переднем варианте синдрома ППГСТ, что позволило значительно уменьшить число интра- и  послеоперационных осложнений;
  • использование разработанного и внедренного в клиническую практику способа комбинированной фиксации гибких ИОЛ при дефектах связочного аппарата хрусталика у детей (патент РФ № 2346676 от 20.02.2009 г.) с использованием сверхмалых доступов 25G, обеспечивающий  стабильное положение ИОЛ;
  • для лечения вторичной глаукомы применение разработанного дренажа, содержащего митомицин С, что позволяет значительно пролонгировать гипотензивный эффект фильтрующих операций (патент РФ № 2233158 от 27.07.2004 г.);
  • усовершенствованная методика разметки оптической оси торической ИОЛ перед имплантацией путем использования YAG-лазера при хирургическом лечении детей с катарактой, сочетающейся с роговичным астигматизмом, начиная с 6-летнего возраста;
  • использование предложенной технологии в сочетании с проведением задней капсулэктомии в сочетании с передней витрэктомией через сверхмалый доступ 25G обеспечивает точное положение оси торической ИОЛ и тем самым повышает функциональные результаты операции при хирургии катаракты у детей.

Внедрение предложенной системы мер  детям с патологией хрусталика, осложненной различными состояниями, позволило снизить первичный выход на инвалидность вследствие патологии хрусталика в Республике Башкортостан  с 0,15 до 0,035 на 10 тыс. детского населения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Применение сверхмалых доступов 25G у грудных детей с врожденной катарактой осложненной, микрофтальмом, с вторичной катарактой после имплантации ИОЛ в возрасте от 1 до 12 месяцев, при подвывихах хрусталика и катарактах, сочетающихся с роговичным астигматизмом, обеспечивает высокую эффективность и малотравматичность хирургических вмешательств.
  2. Использование разработанной системы хирургического лечения детей с синдромом ППГСТ на основе предложенных хирургической классификации и способа диагностики переднего варианта синдрома ППГСТ позволяет достичь удовлетворительных функциональных результатов при минимальном риске развития осложнений.
  3. Имплантация ИОЛ у детей раннего (до 1 года) возраста не влияет на рост и развитие глазного яблока в случаях врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом.
  4. Основным фактором риска развития вторичной глаукомы у грудных детей является возраст на момент удаления катаракты: проведение операции в первые 4 месяца жизни приводит к достоверному увеличению частоты данного осложнения по результатам длительного, до 25 лет, наблюдения. 
  5. Дренаж, применяемый при хирургическом лечении вторичной глаукомы, содержащий митомицин С, обеспечивает пролонгированное действие лекарственного препарата,  предупреждает развитие пролиферации во вновь образованных путях оттока внутриглазной жидкости, что обеспечивает длительную стабилизацию внутриглазного давления.
  6. Интраокулярная коррекция с использованием разработанного способа комбинированной фиксации гибких ИОЛ  у детей при подвывихах хрусталика и технологии 25G позволяет достичь снижения послеоперационных осложнений и стабильного положения линзы в отдаленные сроки наблюдения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований и методические рекомендации внедрены: в отделении восстановительной хирургии глаз у детей; в детской консультативной поликлинике  ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»; в Одесском НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова. Отдельные положения диссертационного исследования включены в учебную программу тематических декадников,  используются при обучении в клинической ординатуре по детской офтальмологии, при проведении обучения по курсу «Офтальмология».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения» (Краснодар, 2002); научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Уфа, 2005);  научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 2006); VI Всероссийском научном семинаре «Химия и жизнь» (Уфа, 2007); 2-ой международной конференции «Современная хирургия детских катаракт» (Одесса, 2007); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения -2008» (Москва, 2008); Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2008); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Школа регионального офтальмохирурга» (Уфа, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009);  II Российском Общенациональном офтальмологическом Форуме c международным участием (Москва, 2009); первой всемирной конференции детских офтальмологов (Испания, Барселона, 2009); VII офтальмологической конференции «Рефракция 2010» (Самара, 2010); XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010);  научной конференции «Невские горизонты - 2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2011).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - в иностранном журнале, изданы 3 методических рекомендаций. Получено 13 патентов РФ на изобретения, 1 положительное решение на выдачу патента.

Личный вклад автора

Выполненное научное исследование является  самостоятельным трудом соискателя. Автором проведен информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на  275 страницах компьютерного текста, включает в себя введение, обзор литературы, 9 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 293 источника, из них 162 - отечественных и 131 - иностранных. Диссертация иллюстрирована  43 рисунками, содержит 37 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучены результаты хирургического лечения 591 ребенка (835 операций) в возрасте от 1 месяца до 17 лет с разными видами катаракт. Больные были подразделены на 8 групп в зависимости от возраста, этиологии катаракт и характера коррекции афакии.

Первую группу составили 210 детей (271 операция) с врожденной катарактой и врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, прооперированных в течение первого года с последующей коррекцией афакии очками или  контактными линзами. Средний срок наблюдения составил 10,1±0,3 лет (от 8 до 25 лет).

       Во вторую группу вошли 113 детей (160 глаз) с врожденной катарактой и врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, прооперированных в возрасте от 5 недель до 12 месяцев с имплантацией ИОЛ. Средний срок наблюдения составил 4,4±0,2 года (от 1 до 11 лет). Контрольную группу для первой и второй группы составили 157 здоровых детей (314 глаз) соответствующего возраста (от периода новорожденности до 16 лет).

Третью группу составили 37 детей (59 глаз) с вторичной афакической глаукомой, оперированных по поводу врожденной катаракты в возрасте от 1 до 12 месяцев. Средний срок наблюдения составил 8,7±0,4 лет (от 1 до 25 лет).

В четвертую группу вошли  69 детей (69 операций) с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.  Средний возраст на момент операции составил 2,4±0,4 лет (от 1 месяца до 7 лет). Передний вариант синдрома диагностирован в 43 случаях, задний - в 26. Имплантация ИОЛ проведена в 38 случаях при переднем варианте и в 12 - при заднем варианте синдрома ППГСТ. Средний срок наблюдения 9,3±0,3 года (от 2 до 16 лет).

Пятую группу составили  27 детей (50 операций) с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и диабетической катарактой. Возраст детей во время операции 7,6 ± 0,3 лет. Средний срок наблюдения после операции 11,2 ±0,4 лет (от 3 до 16 лет). Длительность заболевания ИЗСД до удаления катаракты составила: до 1 года -3 детей, от 2 до 5 лет -12, и от 6 до 8 лет -12 детей. Контроль для пятой группы составили 118 детей в возрасте от 4 до 17 лет с инсулинзависимым сахарным диабетом, которым проведено полное офтальмологическое обследование и динамическое наблюдение в течение 10 лет.

В шестую группу вошли  48 детей  (92 глаза) с патологией связочного аппарата хрусталика (синдромы - Марфана, Марчезани, сферофакия, микрофакия, врожденные подвывихи хрусталика). Средний возраст на момент операции составил 7,4±0,4 лет (от 2 месяцев до 15 лет). Средний срок наблюдения  4,2±0,3 лет (от 1 до 16 лет).

Седьмую группу составили  24 больных (26 операций) с катарактой, сочетающейся с роговичным астигматизмом. Средний возраст на момент операции составил 10,8±0,6 лет (от 6 до 17 лет). Срок наблюдения от 6 месяцев до 2-х лет.

В восьмую группу вошли 29 детей (52 операции) с врожденной катарактой. Удаление катаракты  с имплантацией ИОЛ  проведено в возрасте от 4 месяцев до 3 лет с субтеноновым введением раствора гепарина перед оперативным вмешательством.

Группу сравнения составили 34 ребенка (56 операций) с врожденной катарактой, прооперированных  в возрасте от 4 месяцев до 3 лет с имплантацией ИОЛ.

Все дети были обследованы комплексно с включением визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии (при возможности), ультра­звуковой биометрии, В-сканирования, тонометрии, кераторефрактометрии, кератотопографии, электрофизиологических методов ис­следования (определение зрительных вызванных корковых потенциалов, электроретинография), Кроме того, проведены дополнительные методы исследования - компьютерная ретинотомография, оптическая когерентная томография.

Обследования проводили до операции и повторяли в сро­ки 1, 6 и 12 месяцев после операции. В дальнейшем обследовали детей один раз в год.

Разработка и изучение свойств дренажа для хирургического лечения вторичной глаукомы осуществлено на базе лаборатории стереорегулярных полимеров Института органической химии УНЦ РАН (совместно с ведущим научным сотрудником, доктором химических наук, профессором Н.Н. Сигаевой).

Экспериментальные исследования проведены на 37 здоровых кро­ликах породы «Шиншилла»  с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минвуза № 724 от 13 ноября 1984 г.). Изучение морфологических данных при использовании дренажа с митомицином «С» для хирургического лечения глаукомы проведено на 14 серых кроликах (28 глаз) породы «Шиншилла» примерно одного возраста и веса. Микроскопические исследования проведены с использованием светового микроскопа LSM 5 PASCAL («Carl Zeiss», Германия).  Исследование эффективности применения дренажа для хирургического лечения глаукомы проведено на 23 кроликах (46 глаз).

Статистические методы обработки материала

Обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statisticа 6,0.  Применяли корреляционный анализ по непараметрическому методу Спирмена, ранговый дисперсионный анализ по непараметрическому методу Фридмена, различия между средними величинами оценивали с применением критериев Стьюдента и Манна-Уитни, за вероятность статистически значимых различий принимались значения, начиная с р<0,05 (Реброва О.Ю., 2003).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Совершенствование технологии хирургических вмешательств

Одной из актуальных проблем детской офтальмохирургии является высокая частота экссудативной воспалительной реакции после удаления катаракты у детей. Разработан способ профилактики воспалительных осложнений (патент РФ № 2331397 от 20.08.2008 г.), заключающийся во введении в субтеноновое пространство раствора гепарина. Проведено изучение результатов хирургического лечения 29 детей (52 операции) с врожденной катарактой с субтеноновым введением раствора гепарина перед операцией. Контрольную группу составили 34 ребенка (56 операций) репрезентативного возраста с врожденной катарактой.  Клинические исследования показали снижение частоты ранних послеоперационных осложнений с использованием разработанного способа  с 21,4% до 7,7% (p<0,05).

Сложность проведения полостных операций у грудных детей объясняется низкой ригидностью склеры, приводящей к опорожнению передней камеры, а также повышенным давлением стекловидного тела. Для уменьшения осложнений разработан способ снижения внутриглазного давления (ВГД), заключающийся в субтеноновом введении раствора пентамина перед операцией (патент  РФ № 2248772 от 27.03.2005 г.). Клинические испытания разработанного способа были проведены у 34 детей во время операций под кетаминовым наркозом. Внутриглазное давление снизилось в среднем на 5,8±0,35 мм. рт. ст. (р<0,001).

Формирование переднего капсулорексиса у детей, особенно грудного возраста, технически затруднено вследствие высокой эластичности капсул хрусталика, а также наличия неоднородных уплотнений передней капсулы. Незавершенность капсулорексиса приводит к периферическому разрыву передней капсулы и вследствие этого невозможности имплантировать ИОЛ внутрикапсулярно. В тоже время иридоцилиарная фиксация часто приводит к развитию воспалительной реакции в послеоперационном периоде.

С целью упрощения техники операции удаления катаракты у детей и уменьшения осложнений нами разработан способ проведения капсулорексиса (патент РФ № 2313316 от 27.12.2007 г.). Суть способа заключается в проколе передней капсулы хрусталика, образовании лоскута с его тракцией по окружности. При этом формируется центральное округлое отверстие. При «убегании» разрыва к периферии предложено делать дополнительный вкол рядом с краем разреза, причем данную манипуляцию можно повторять несколько раз.

Проведенные клинические исследования показали, что частота разрыва передней капсулы к экватору за счет использования разработанного способа капсулорексиса уменьшилась с 53,34% (24 случая на 45 операций) до 7,47 % (5 случаев на 67 операций) (р<0,001). Данный способ предпочтителен при наличии неоднородных уплотнений передней капсулы хрусталика.

         С целью уменьшения осложнений разработан способ проведения непрерывного кругового капсулорексиса (патент РФ № 2331399 от 27.06.2008 г.).  Способ заключается в проколе передней капсулы хрусталика, образовании лоскута капсулы с его тракцией в противоположную сторону от направления разрыва передней капсулы по окружности. Диаметр капсулорексиса регулируют углом наклона удаляемой части капсулы к направлению разрыва, при угле наклона меньше 45° диаметр капсулорексиса уменьшают, при угле наклона больше 45° - увеличивают, при «убегании» разрыва к периферии угол наклона уменьшают до 0 – 15°. Разница в частоте формирования кругового непрерывного капсулорексиса с использованием разработанного способа достоверна по сравнению с контрольной группой (р<0,05).





Хирургические вмешательства у детей с катарактой, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев. Существование сенситивного периода в развитии зрительных функций у грудных детей обусловливает необходимость проведения оперативных вмешательств по поводу катаракты в первые месяцы жизни. Проведен анализ визуальных результатов коррекции афакии у 69 детей (138 глаз) с двусторонней катарактой, оперированных способом трансцилиарной или транспупиллярной ленсэктомии через разрез 20G. Срок наблюдения в среднем составил 9,5± 0,2 лет (от 6 до 25 лет).

При оценке остроты зрения наиболее высокие функциональные результаты получены у детей, оперированных в 1 - 4 месяца жизни. В этом возрасте острота зрения выше 0,4 достигнута чаще (29,1%) в сравнении с детьми, оперированными в 5 - 8 месяцев (p<0,05). В данной группе детей острота зрения выше 0,1 получена в 87,2% случаев, что достоверно чаще по сравнению с детьми, оперированными в 5-8 (p<0,05) и 9-12 месяцев (p<0,01).

В группе детей с катарактой, осложненной микрофтальмом, отмечены более низкие функциональные результаты. Острота зрения 0,1- 0,3 получена у 63,6% детей, оперированных в 1- 4 месяца, и в 50% у оперированных в 5-8 месяцев. Соответственно,  в группе детей 9-12 месяцев острота зрения менее 0,09 получена в 71,5% случаев и в 5-8 месяцев - в 50,0%.

Таким образом, удаление катаракт, не осложненных микрофтальмом, у детей грудного возраста способом ленсэктомии с передней витрэктомией разрезом 20G обеспечивает удовлетворительные отдаленные функциональные результаты у детей, оперированных в 1-4 месяц жизни.

Изучены визуальные исходы ленсэктомий  20G у 46 детей с односторонними катарактами, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев. Срок наблюдения составил от 6 до 25 лет, в среднем 8,5±0,3 лет.

При оценке остроты зрения относительно более высокие функциональные результаты получены у детей, оперированных в 1-4 месяц жизни, однако разница не достоверна. В 78,3% случаев острота зрения не превышала 0,05 во всех возрастных группах. Средняя острота зрения в этой возрастной группе составила 0,06±0,03. У детей, оперированных в возрасте 5-8 и 9-12 месяцев, результаты достоверно не отличались, составляя, соответственно 0,03±0,01 и 0,03±0,01.

Ленсэктомия односторонней катаракты с коррекцией афакии контактными и очковыми линзами не обеспечивает удовлетворительных функциональных результатов у детей, оперированных в грудном возрасте.

Анализ визуальных исходов интраокулярной коррекции афакии у детей с катарактой, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев. При анализе визуальных исходов интраокулярной коррекции афакии в 58 случаях у детей с двусторонней катарактой, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев, установлено, что у детей, прооперированных в первые три месяца жизни, наблюдаются более высокие результаты. Острота зрения выше 0,4 у детей 1-3 месяцев достигнута в 44,4% случаев. С увеличением возраста на момент операции отмечается снижение функциональных результатов (табл. 1).

Таким образом, аспирация двусторонней катаракты с имплантацией ИОЛ обеспечивает хорошие функциональные результаты у детей, оперированных в сенситивный период, то есть, в 1-3 месяцы жизни.

Таблица 1

Острота зрения после аспирации двусторонней катаракты

с имплантацией ИОЛ у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев

Возраст на момент операции

Острота зрения

Всего

0,005.-0,05

0,06-0,09

0,1-0,3

0,4-0,6

0,8-1,0

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1-3 мес.

5

55,6

3

33,3

1

11,1

9

14,0

4-6 мес.

3

15,0

13

65,0

4

20,0

20

35,1

7-9 мес.

2

22,2

6

66,7

1

11,1

9

15,8

10-12 мес.

4

20,0

11

55,0

3

15,0

2

10,0

20

35,1

Итого

6

10,3

3

5,2

35

60,4

10

17,2

4

6,9

58

100,0

При анализе визуальных исходов интраокулярной коррекции афакии у 25 детей с односторонней катарактой установлено (табл. 2), что острота зрения выше 0,1 была получена чаще после операции, проведенной в возрасте от 1 до 3 месяцев, сравнительно с детьми, оперированными в 4-6 месяцев (р<0,05).

Таблица 2

Средняя острота зрения после удаления односторонней катаракты

с имплантацией ИОЛ (M±m)

Возраст в момент операции

Острота зрения

1-3 мес.  (n=7)

0,298±0,057

4-6 мес.  (n=6)

0,118±0,036 *

7-9- мес.  (n=5)

0,077±0,014 *

10-12 мес. (n=7)

0,147±0,014

* - различие статистически значимо по сравнению с группой детей  в возрасте 1-3 месяца, p<0,05

Таким образом, аспирация односторонней катаракты с имплантацией ИОЛ обеспечивает удовлетворительные функциональные результаты у детей, оперированных в 1-3 месяцы жизни.

Изменение параметров глаза в отдаленные сроки наблюдения (до 25 лет) после экстракции катаракты у детей, оперированных в возрасте  от 1 до 12 месяцев с контактной и очковой коррекцией афакии. Одной из основных проблем в хирургии катаракты у грудных детей остается расчет силы имплантируемой линзы. Для расчета ИОЛ у детей первых недель жизни в части закладываемой гипокоррекции необходимо знать, как происходит послеоперационный рост глаза. Поэтому нами исследован рост глазного яблока после экстракции катаракты у грудных детей с афакией в отдаленные сроки наблюдения до 25 лет. Средний срок наблюдения составил 10,1±0,3 лет (от 8 до 25 лет).

Изучен рост глазного яблока у 210 детей (271 глаз) после экстракции врожденной катаракты: в 1-6 месяцев - 102 ребенка (153 глаза), в 7-12 месяцев - 73 (69 глаз), и 35 детей (49 глаз) в 1-12 месяцев с катарактой, осложненной микрофтальмом. Контрольную группу составили 157 здоровых детей (314 глаз). Максимальный прирост длины глаза наблюдался через три года после операции. Прирост величины данного параметра до 16 лет в группе детей, оперированных по поводу катаракты в 1-6 месяцев, составлял в среднем 128,94%, что практически не отличается от роста глаз здоровых детей -124,38% (p >0,5). В группе детей, оперированных в возрасте 7-12 месяцев, в 15 лет размеры глазного яблока увеличились до 23,64±0,28 мм, также достоверно не отличаясь от длины ПЗО здоровых детей соответствующей возрастной группы (23,41±0,21 мм), прирост длины за 15 лет наблюдения составил 120,98% (контрольная группа – 115,77%).  Наибольший интерес представляют результаты изучения роста глаз детей с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом. Через 15 лет после операции длина ПЗО составила 22,10±0,41 мм, что меньше таковой сравнительно с детьми с катарактой и в контрольной группе (соответственно, 23,57±0,44 мм и 23,64±0,28 мм,  p<0,01). 

Таким образом, длительные наблюдения за ростом длины ПЗО детей, оперированных в возрасте 1-12 месяцев с врожденной катарактой, а также с катарактой, осложненной микрофтальмом, показали, что развитие афакичного глаза подчиняется тем же закономерностям, что и глаза здоровых детей. В тоже время величина данного параметра при микрофтальме продолжает оставаться меньше в сравнении с контрольной группой и детьми с катарактой (p <0,01).

Изменение параметров глаза в отдаленные сроки наблюдения  после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев. В настоящее время практически нет работ, посвященных изучению изменения параметров глаза в отдаленные сроки наблюдения у детей, оперированных c имплантацией ИОЛ в возрасте 1-4 месяца. Нами проведено изучение параметров глазного яблока у 79 детей (115 глаз), оперированных по поводу врожденной катаракты с имплантацией гибких ИОЛ в возрасте от 5 до 48 недель. Также проведено изучение роста ПЗО глаза у 26 детей (34 глаза) с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом. Средний срок наблюдения составил 4,4±0,2 года (от 1 до 11 лет). Контрольная группа включала 62 здоровых доношенных ребенка (124 глаза) в возрасте от 1 месяца до 4 лет со слабой гиперметропической рефракцией. Максимальный рост ПЗО глаза в течение 3 лет выявлен у здоровых детей и детей, оперированных в первые 1- 4 месяца их жизни (рис. 1). Прирост ПЗО глаза через 1 год после экстракции катаракты составил 116,2 % (в группе контроля – 111,8%), через 2 года – 118,2% (в группе контроля – 117,3%), через 3 года – 119,5% (в группе контроля – 118,3%). В группе детей 5-8 месяцев через 1 год после операции прирост ПЗО  составил 108,6 % (в группе контроля – 108,6%), 2 года - 109,6 % (в группе контроля - 111,1%), 3 года – 110,8 % (в группе контроля – 111,6%).

В возрасте 9-12 месяцев через 1 год после операции прирост ПЗО – 109,25% (в группе контроля – 105,7%), через 2 года - 110,24% (в группе контроля – 108,4%), через 3 года – 113,02% (в группе контроля – 108,9%).

Рис 1. Рост передне-задней оси глаза у детей, оперированных в 1-4 мес.

Измерение величины прироста ПЗО после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей 1-12 месяцев показало, что рост здорового и артифакичного глаза существенно не отличается. Наибольший интерес представляют результаты изучения послеоперационного роста глаз у детей с катарактой, осложненной микрофтальмом, с имплантацией гибких ИОЛ в период наиболее интенсивного роста глаза (1-12 месяцев).

Приведенные в таблице 3 данные свидетельствуют, что относительный прирост длины ПЗО артифакичных глаз практически не отличается от данных контрольной группы здоровых детей соответствующего возраста во все сроки наблюдения. В то же время разница в длине ПЗО в сравнении с контрольной группой остается достоверной во все сроки наблюдения. Сходные данные получены нами при изучении роста ПЗО после экстракции катаракты, осложненной микрофтальмом у грудных детей без имплантации ИОЛ.

Таблица 3

Рост ПЗО глаза у детей с врожденной катарактой, осложненной

микрофтальмом, оперированных в возрасте 1-12 мес.с имплантацией ИОЛ и здоровых детей

Время измерения

Рост ПЗО (мм)

катаракта

Контроль

абс.

%

абс.

%

до операции (n=34)

17,3± 0,52*

100,00

19,62± 0,33

100,0

через 1 год (n=32)

18,8±0,65*

108,4

21,09± 0,41

107,6

через 2 года (n=26)

18,95±0,72*

109,3

21,94± 0,26

111,9

через 3 года (n=24)

19,12±0,83*

110,2

22,1± 0,54

112,7

* - различие статистически значимо, p<0,05

Измерение величины прироста ПЗО после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей 1-12 месяцев показало, что рост здорового и артифакичного глаза существенно не отличается. Рост ПЗО глаза у детей с врожденной катарактой, осложненной  микрофтальмом, оперированных в грудном возрасте (1-12 месяцев) с имплантацией гибких ИОЛ не отличается от данных контрольной группы - здоровых детей. В то же время, разница в длине ПЗО в сравнении с контрольной группой остается достоверной во все сроки наблюдения.

Сверхмалые разрезы 25G в хирургии катаракты врожденной катаракты на фоне микрофтальма с имплантацией гибких ИОЛ у детей первого года жизни.  С разработкой технологии сверхмалых разрезов 25G появилась возможность снизить травматичность оперативных вмешательств по поводу катаракт у детей грудного возраста. Проведено сравнительное изучение результатов аспирации катаракты у 26 детей с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев (34 глаза). Дети были подразделены на 2 группы: первая с использованием технологии 20 G – 12 детей (16 глаз) и вторая группа с использованием сверхмалых доступов 25 G – 14 детей (18 глаз).

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде явилась воспалительная реакция с примерно одинаковой частотой в обеих группах (25,0%  в группе с доступом 20 G  и 16,7%  в группе с доступом 25 G). В позднем послеоперационном периоде в 4 случаях первой и 3 - второй групп выявлены задние синехии, деформирующие зрачок при мидриазе (табл. 4).  Проведенные исследования показали, что удаление врожденных катаракт, осложненных микрофтальмом с имплантацией ИОЛ и использованием доступов 25 G, для проведения задней капсулэктомии с передней витрэктомией позволяет уменьшить число послеоперационных  осложнений и может быть рекомендовано для использования в хирургии врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом, у грудных детей.

Таблица 4

Частота отдаленных послеоперационных осложнений после удаления врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом  с имплантацией ИОЛ и использованием доступов 20 G и  25 G

Осложнения

Клиническая группа

Всего

n= 34

I группа

n=16

II группа

n=18

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Вторичная

катаракта

7

43,8

8

44,5

15

44,1

Вторичная глаукома

2

12,5

1

5,6

3

8,8

Иридоциклит

2

12,5

-

-

2

5,9

Задние синехии

4

25,0

3

16,7

7

20,6

Итого

15

93,8*

12

66,7

27

79,4

  * - различие статистически значимо, p<0,05

Устранение вторичных катаракт с использованием технологии сверхмалых разрезов 25G у детей, оперированных в грудном возрасте. Наиболее частым осложнением после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в грудном возрасте является вторичная катаракта. Изучены результаты хирургического лечения 42 детей с катарактой, прооперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев с интраокулярной коррекцией афакии. Устранение вторичной катаракты в первой подгруппе (22 глаза) проводили через трансцилиарный доступ 20G, во второй группе (20 глаз) осуществляли через трансцилиарный доступ 25G. Катаракты во всех случаях представляли собой разрастание кортикального эпителия, закрывающего область зрачка. Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде была воспалительная реакция (табл. 5), разница между группами статистически достоверна (p<0,05).

Таблица 5

Ранние послеоперационные осложнения после удаления

вторичной катаракты

Послеоперационное осложнение

Клиническая группа

Всего

n=42

I группа

n=22

II группа

n=20

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Воспалительная

реакция

2 степени

4

18,2

1

5,0

5,0

11,9

3 степени

-

-

-

-

-

-

Гифема

2

9,1

-

-

2,0

4,8

Всего глаз с осложнениями

6

27,3

1

5,0*

7,0

16,7

  * - различие между I и II группой статистически значимо, p<0,05

Таким образом, удаление вторичных катаракт с использованием технологии 25G у детей, ранее оперированных в грудном возрасте, позволяет достоверно уменьшить число осложнений послеоперационного периода, сравнительно с технологией 20G. Использование сверхмалых разрезов 25G в хирургии врожденной и вторичной катаракт у грудных детей позволяет достоверно снизить частоту осложнений раннего и позднего послеоперационного периода. Это достигается не только за счет уменьшения хирургического доступа, а, следовательно, и травмы цилиарного тела, но и использования специальных троакаров, что значительно сокращает время хирургических вмешательств.

Нами разработаны показания для использования сверхмалых доступов в хирургии врожденной катаракты.  При врожденной и вторичной катаракте использование сверхмалых доступов 25 G показано в случаях:

- врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом для проведения задней капсулэктомии с передней витрэктомией после имплантации ИОЛ у грудных детей;

- при устранении вторичных катаракт с наличием кортикальных масс после имплантации ИОЛ в грудном возрасте.

Осложнения после ленсэктомии врожденной катаракты с коррекцией афакии контактными линзами и очками у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев. Изучены отдаленные результаты у 69 детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев (138 глаз) с двусторонними  врожденными катарактами (табл. 6). У 13 из них (26 глаз) - врожденная катаракта, осложненная микрофтальмом. Срок наблюдения составил в среднем 9,5± 0,3 лет.

Таблица 6

Частота осложнений в отдаленные сроки наблюдения

после ленсэктомии при врожденной катаракты

Возраст

на

момент операции

(мес.)

Всего

Осложнения

Спайки

Вторичная

катаракта

Вторичная

глаукома

Отслойка

сетчатки

ВКС

ИКС

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1-4

31

1

3,2

2

6,4

6

19,4

7

22,6

2

6,4

5-8

49

2

4,1

-

-

13

26,5

4

8,2

-

-

9-12

32

-

-

-

-

8

25,0

4

12,5

-

-

Итого

112

3

2,7

2

1,8

27

24,1

15

13,4

2

1,8

Примечание: ВКС- витреокорнеальные спайки, ИКС – иридокорнеальные спайки

Наиболее часто наблюдалось развитие вторичной катаракты. Вторым по частоте осложнением явилась вторичная глаукома. Наиболее высокая частота вторичной глаукомы выявлена в возрастной группе 1-4 месяца, что выше сравнительно с возрастными группами 5-8 и 9-12 месяцев. В группе детей с катарактой, осложненной микрофтальмом, наблюдалось больше случаев вторичной глаукомы (табл.7).

Таблица 7

Отдаленные осложнения после ленсэктомии у грудных детей

с двусторонней катарактой, осложненной микрофтальмом

Возраст

на момент операции

(мес.)

Всего

Осложнения

Спайки

Вторичная

катаракта

Вторичная

глаукома

ВКС

ИКС

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1-4

11

-

-

1

9,1

2

18,2

2

18,2

5-8

7

-

-

-

-

-

-

2

28,6

9-12

8

1

12,5

-

-

2

7,7

2

25,0

Итого

26

3

11,5

1

3,9

4

15,4

6

23,1

Выявлена тенденция к увеличению частоты осложнений у детей, оперированных в возрасте от 1 до 4 месяцев, а также у детей с микрофтальмом за счет более частого развития вторичной глаукомы в отдаленные сроки наблюдения. Долгосрочные наблюдения (до 25 лет) не выявили тяжелых послеоперационных осложнений, связанных с трансцилиарными разрезами и передней витрэктомией в период наиболее интенсивного роста глаза.

Осложнения после аспирации катаракты с имплантацией ИОЛ у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев. Проведено обследование и удаление врожденной катаракты у 97 детей (138 глаз) в возрасте от 1 до 12 месяцев с имплантацией ИОЛ, в том числе, 26 детей (34 глаза) – с врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом. Срок наблюдения после операции составил от 6 месяцев до 11 лет, в среднем 4,2±0,2 года.

Таблица 8

Ранние послеоперационные осложнения у детей после аспирации

катаракты с имплантацией ИОЛ

Осложнения

Клиническая группа

Всего

n= 138

1 - 3 мес.

n=40

4 - 6 мес.

n=43

7 - 9 мес.

n= 19

10 -12 мес.

n=36

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Гифема

1

2,5

1

2,3

-

-

2

5,6

4

2,9

ФЭР

2 степени

4

10,0

4

9,3

2

10,5

6

16,7

16

11,6

Зрачковый блок

-

-

-

-

1

5,3

-

-

1

0,7

Всего

5

12,5

5

11,6

3

15,8

8

22,2

21

15,2

Вторичная катаракта развилась в целом в 36,2% случаев. Наиболее высокая частота вторичных катаракт выявлена в группе детей, оперированных в возрасте 1-3 месяцев, что, по-видимому, связано с меньшими размерами капсульного мешка и высокой пролиферативной активностью кортикального эпителия (табл.8, 9).

Таблица 9

Поздние послеоперационные осложнения после аспирации катаракты

с имплантацией ИОЛ у детей

Осложнения

Клиническая группа

Всего

n= 138

1-3 мес.

n=40

4-6 мес.

n=43

7-9 мес.

n= 19

10-12 мес.

n=36

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Вторичная катаракта

19 

47,5

11

25,6

7

38,7

13

36,1

50

36,2

Вторичная глаукома

5,0

3

7,0

-

-

8,3

5,8

Иридоциклит

2,5

1

2,3

1

5,3

-

-

2,2

Захват «ИОЛ»

-

-

-

-

-

-

2,8

0,7

Задние

синехии

5

12,5

9,3

10,5

19,5

18

13,1

Итого

27

67,5

19

44,2*

10

52,6

24

66,7

80

58,0

* - различие статистически значимо, p<0,01

Таблица 10

Частота поздних послеоперационных осложнений при врожденной

катаракте и врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом

Осложнения

Клиническая группа

Всего

n= 138

Микрофтальм

n=34

Врожденная катаракта n=104

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Вторичная

катаракта

15

44,1

35

33,7

50

36,2

Вторичная глаукома

3

8,8

5

4,8

8

5,8

Иридоциклит

2

5,8

1

1,0

3

2,2

Захват «ИОЛ»

-

2,9

1

1,0

1

0,7

Задние синехии

7

20,6

11

10,6

18

13,1

Итого

27

79,4*

53

51,0

80

58,0

  * - различие статистически значимо, p<0,001

При сравнении групп детей с врожденной катарактой и врожденной катарактой, осложненной микрофтальмом (табл.10), выявлено достоверное повышение частоты осложнений в группе детей с микрофтальмом.

Таким образом, при врожденной катаракте, осложненной микрофтальмом, выявляется достоверное повышение частоты поздних послеоперационных осложнений.

Частота послеоперационных осложнений за исключением вторичной катаракты у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев, не различается. Вторичное помутнение оптической оси достоверно чаще возникает у детей 1-3 мес. жизни по сравнению с группой детей 4-6 месяцев (p<0,01) . Наибольшее количество тяжелых осложнений отмечается у детей с синдромом ППГСТ. Полученные отдаленные результаты ленсэктомии врожденной катаракты у детей 1-12 месяцев показали рост числа осложнений в младшей возрастной группе (1-4 месяца) за счет развития вторичной афакической глаукомы в отдаленные сроки наблюдения. Хотя исследования результатов интраокулярной коррекции в этом возрасте не показали увеличения частоты осложнений, исходя из полученных данных при афакии, следует ожидать увеличения случаев вторичной глаукомы при более длительных сроках наблюдения.

Вторичная афакическая глаукома после удаления врожденной катаракты в 1-12 месяцев. Основную группу детей с вторичной глаукомой составили 37 детей (59 глаз), оперированных по поводу врожденной катаракты в возрасте от 1 до 12 месяцев. Для изучения особенностей развития и течения глаукомы дети подразделены на две группы: глаукома зрачкового блока - у 6 больных (9 глаз) и открытоугольная глаукома - у 32 (49 глаз). Средний срок наблюдения составил 8,7±0,4 лет (от 1 до 25 лет). Группу сравнения составили 210 детей (271 глаз), оперированных по поводу катаракты в возрасте от 1 до 12 месяцев, у которых глаукома не развилась. Обследование проводилось до операции и ежегодно в течение 1-25 лет. Изучение зависимости возникновения вторичной глаукомы от возраста в момент удаления катаракты показало, что наиболее часто данное осложнение развилось после операции, проведенной в 1-4 месяца, что составляет 52,6% от всех случаев заболевания (31 случай, p<0,05). Среди детей с вторичной глаукомой 16 случаев (27,1%)  составили дети, оперированные в 5 – 8 месяцев и 12 случаев (20,3%) в 9 - 12 месяцев.

У детей основной группы частота микроконеа и микрофтальма были достоверно выше в сравнении с группой сравнения (p< 0,05). 

Изучена частота различных видов катаракт у грудных детей контрольной группы с нормальными параметрами длины ПЗО и диаметра роговицы, наличием микрокорнеа и микрофтальма, а также у детей с вторичной афакической глаукомой. Наиболее частым видом катаракты у грудных детей явилась диффузная, которая наблюдалась примерно с одинаковой частотой во всех трех группах (соответственно,  в 27,4%, 25,3% и 24,1% случаев).

Основным фактором риска развития вторичной глаукомы у грудных детей является возраст во время удаления катаракты. Операции, проведенные в 1–4 месяца жизни, приводят к достоверному увеличению частоты развития данного осложнения.  Вид катаракты не ассоциируется с увеличением частоты вторичной глаукомы.

Экспериментально-клиническое изучение эффективности применения дренажа, содержащего митомицин С для лечения вторичной афакической глаукомы. В настоящее время широко применяются лекарственные формы, в которых лекарственное вещество включено в полимерную матрицу. Это позволяет пролонгировать действие лекарственных препаратов. Нами разработан дренаж для лечения глаукомы, содержащий митомицин С (МС) – антибиотик противоопухолевого действия (патент РФ № 2233158 от 27.07.2004 г.). В качестве полимерной матрицы использовался поливиниловый спирт (ПВС).

Как следует из данных рис. 2, наблюдается увеличение стабильности МС в водном растворе в присутствии ПВС.

Рис. 2. Ультрафиолетовые спектры поглощения смеси МС : ПВС = 7:3. Время выдержки, сутки: 1 – исходный, 2 – 5, 3 – 8. [МС] = 0,001 моль/л; [ПВС] = 2%

Возможно, за счет водородных связей между молекулами ПВС и МС происходит стабилизация исходной формы лекарственного средства.

Для изучения выхода лекарственного вещества пленки МС поливиниловый спирт погружали в химический стакан с дистиллированной водой. Высвобождение лекарственного вещества контролировали по полосам поглощения ( = 363 нм). В водном растворе наблюдалось увеличение стабильности МС в присутствии поливинилового спирта. Было изучено выделение МС из пленок на основе ПВС-МС (рис.3). Около 80% лекарственного вещества выделяется в водную среду в течение двух часов, затем МС выделяется в течение двух месяцев, что подтверждает пролонгированность действия лекарственной формы.

Рис. 3. Диффузия митомицина С в воду из пленки ПВС.

Изучение эффективности разработанного дренажа для лечения глаукомы проведено в эксперименте на 9 кроликах (18 глаз) породы «Шиншилла». Глаукому моделировали путем введения в переднюю камеру 0,1 мл 10% раствора каолина (Голубев С.Л., 1967). При сравнении результатов операции выявлена зависимость степени снижения внутриглазного давления от дозы митомицина «С» в дренаже: при увеличении концентрации препарата отмечается тенденция к снижению ВГД.  Морфологические исследования оболочек глаза кролика при применении дренажа с митомицином «С» для лечения глаукомы изучены на 14 серых кроликах (28 глаз) породы Шиншилла (рис. 4). Дренаж, помещенный в сформированный интрасклеральный канал глазного яблока кроликов, не оказывал выраженного воспалительного и токсического действия на оболочки глаза (рис.4).

Рис. 4. Фибробласты и пигментные клетки в соединительнотканной капсуле стенки интрасклерального канала глаза кролика  через  6 месяцев после операции. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х 400.

В течение 6 месяцев стенки канала вокруг дренажа покрываются очень тонкой соединительнотканной капсулой. Проведенные исследования показали безопасность предложенного дренажа с МС для лечения глаукомы, что свидетельствует о возможности проведения его клинической оценки.

Клиническая оценка разработанного дренажа для лечения глаукомы. Проведено хирургическое лечение 8 больных (8 глаз) с терминальной глаукомой, оперированных в возрасте от 63 до 75 лет. Внутриглазное давление до операции варьировало от 35,0 до 53,0 мм рт. ст. Болевой синдром наблюдался у 5 из 8 больных. Всем больным проведена фильтрующая операция (глубокая склерэктомия с подшиванием к глубоким слоям склеры разработанного дренажа для лечения глаукомы). Срок наблюдения после операции - от 6 месяцев до 1 года. В раннем послеоперационном периоде в 4-х случаях наблюдалась выраженная гипотония. В 2-х случаях проведено повторное вмешательство вследствие развития цилиохориоидальной отслойки. В 5 случаях достигнута стабилизация внутриглазного давления на уровне Po -16,0 – 24,0 мм рт. ст., в трех случаях потребовалось повторное хирургическое вмешательство для компенсации ВГД.

Группу сравнения составили 7 больных с терминальной глаукомой, оперированных в возрасте от 58 до 67 лет. Всем больным проведена глубокая склерэктомия с аппликацией митомицина С. Срок наблюдения после операции от 6 месяцев до 1 года. Стабилизация давления достигнута в трех случаях (Po -18,0 – 26,0 мм рт. ст) (42,9%). В четырех случаях проведены повторные хирургические вмешательства.

Таким образом, клинические испытания показали относительно высокую эффективность использования разработанного дренажа  (компенсация 62,5%) даже в случае терминальной глаукомы. Полученные результаты послужат основанием для более широкого использование дренажа для лечения глаукомы в клинической практике.

Результаты интрасклерально-интракапсулярной фиксации гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей. Нами разработан способ фиксации ИОЛ для коррекции афакии, позволяющий устранить недостатки метода склеральной фиксации (патент РФ № 2268690 от 27.01.2006г.).  Проведенная клиническая оценка метода интрасклеральной фиксации опорного элемента заднекамерной ИОЛ показала, что данный способ является безопасным способом коррекции афакии.

Разработан способ интраокулярной коррекции при подвывихах хрусталика (патент РФ № 2346676 от 18.10.2007г.), заключающийся в аспирации хрусталика, внутрикапсулярной имплантации тела и одной из дужек ИОЛ, другую дужку фиксируют интрасклерально в секторе противоположном смещению хрусталика.

Изучены результаты хирургического лечения 28 детей с подвывихами хрусталика 2-3 степени (53 глаза). По способу фиксации ИОЛ больные подразделены на 2 группы: первая - с транссклеральной шовной фиксацией – 7 детей (11 глаз) и вторая - с интрасклеральной фиксацией в одном и внутрикапсулярной в другом секторе – 21 ребенок (42 глаза). Средний возраст на момент операции составил 7,4±0,4 лет (от 1 месяца до 15 лет). Средний срок наблюдения  4,2±0,3 лет (от 1 до 16 лет).

В первой подгруппе детей значительно чаще отмечалась воспалительная реакция 2 степени, по сравнению со второй подгруппой (соответственно,  45,5% и 2,5%) (p< 0,001).

Наиболее тяжелым отдаленным осложнением является дислокация ИОЛ, наблюдавшаяся в первой группе в двух случаях (28,6%). Во второй группе в 13 случаях (61,9%) отмечалось формирование вторичной катаракты, которая была устранена лазерпунктурой.

Нами разработан способ интраокулярной коррекции при подвывихах хрусталика с использованием технологии 25G. После аспирации хрусталика, внутрикапсулярной имплантации тела и одной из дужек ИОЛ, другую дужку фиксируют интрасклерально в секторе, противоположном смещению хрусталика, затем троакаром в 3 мм от лимба вставляется порт 25 G, наконечником витреотома производится удаление центрального участка задней капсулы диаметром 3-4 мм.

Проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения подвывиха хрусталика с имплантацией гибких ИОЛ с жесткими гаптическими элементами у 21 ребенка (42 глаза). Дети подразделены на две подгруппы: первая - с использованием ранее описанной технологии удаления подвывихнутого хрусталика с имплантацией гибкой ИОЛ (14 детей, 28 глаз); вторая - с дополнительным использованием технологии 25G (7 детей, 14 глаз). Срок наблюдения после операции составил от 6 месяцев до 5 лет.

В позднем послеоперационном периоде в первой подгруппе в 13 случаях (92,8%) отмечалось формирование вторичной катаракты. Частота отдаленных осложнений в первой подгруппе была достоверно выше (p<0,001) (соответственно, 50,0% и 7,1%).

       Использование наконечника витреотома 25G позволяет дозировано удалять заднюю капсулу хрусталика, а наличие порта - избежать травматизации цилиарного тела при введении инструментов в полость глаза. Проведенные исследования показали, что оптимальным способом коррекции афакии при подвывихах хрусталика у детей является разработанный способ интрасклерально-интракапсулярной фиксации гибких ИОЛ с использованием технологии 25G, позволяющий не только избежать дислокаций ИОЛ, но и достоверно уменьшить число поздних послеоперационных осложнений.

       Результаты экстракции диабетической катаракты у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом без имплантации ИОЛ и с имплантацией ИОЛ.  Изучены результаты хирургического лечения диабетической катаракты у 26 детей (38 глаз), прооперированных в возрасте от 8 до 16 лет. Отдаленные результаты экстракции катаракты от 3 до 9 лет удалось проследить у 11 детей (19 глаз). До операции непролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР) выявлена в 6 случаях (31,6%), препролиферативная и пролиферативная ДР - по 2 случая (соответственно 10,5% и 10,5%). В отдаленные сроки наблюдения пролиферативная ДР развилась в 9 (57,9%)  случаях через 2-9 (в среднем 4,7±0,7) лет после удаления катаракты. Частота пролиферативной ДР значительно возросла в отдаленные сроки наблюдения и наблюдалась у 9 детей  (57,9%), что было связано с плохим гликемическим контролем. Пролиферативная ДР, ведущая к слепоте и слабовидению, развилась в 57,9%  случаев через 2-9 лет после экстракции диабетической катаракты.

Проведено обследование и лечение 16 детей с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и диабетической катарактой. Первичная имплантация ИОЛ проведена 14 детям (27 глаз), вторичная имплантация - 2 детям (4 глаза). Срок наблюдения после операции: 4 - 6 лет – 7 детей и 7-10 лет – 9 детей. Через 7 дней после операции острота зрения возросла до 0,69±0,05. В отдаленные сроки наблюдения (до 4-х лет) величина данного показателя выросла до 0,82±0,07, что косвенно свидетельствует об отсутствии прогрессирования диабетической ретинопатии. В сроки наблюдения до 10 лет острота зрения снизилась, но оставалась на высоком уровне – 0,54±0,09. 

После первичной имплантации (27 глаз) наблюдали развитие вторичной катаракты в 21 случае (77,8%). Проведение лазерной капсулотомии не привело к прогрессированию или появлению ДР в отдаленные сроки наблюдения. В целом до операции начальные стадии диабетической ретинопатии были диагностированы в 35,5% случаев. Через 5-10 лет после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ частота диабетической ретинопатии возросла до 64,5% (18 случаев, в основном за счет увеличения числа непролиферативной и препролиферативной стадии -14 (45,2%)). Пролиферативная ДР выявлена в 4-х случаях (12,9%) у больных с лабильным течением диабета.

Таким образом, удаление катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с ИЗСД обеспечивает достижение высоких функциональных результатов. Длительное наблюдение в послеоперационном периоде не выявило увеличения тяжести ДР по сравнению с группой детей с диабетической катарактой без имплантации ИОЛ.

Результаты хирургического лечения детей с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела. По клиническим проявлениям синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) подразделяют на передний, задний или смешанный вариант. Для выбора рационального способа хирургического лечения наиболее удобно классифицировать передний вариант синдрома по площади ретрохрусталиковой мембраны (РХМ), т.к. величина этого параметра в основном определяет объем и характер оперативного лечения.

РХМ частичная, занимающая 1/8 площади с частичным помутнением или прозрачной задней капсулой в остальных секторах - 1 степень переднего варианта синдрома ППГСТ. РХМ, занимающая 1/4 площади задней капсулы в одном из секторов - 2 степень. РХМ, занимающая 1/2 площади задней капсулы - 3 степень. РХМ, занимающая площадь всей задней капсулы - 4 степень переднего варианта синдрома ППГСТ.  Разработаны показания к виду и объему хирургического вмешательства, способу коррекции афакии, срокам их проведения в зависимости от степени переднего варианта синдрома ППГСТ. При исследовании параметров глаз с синдромом ППГСТ обращает на себя внимание изменение преломляющей силы роговицы у детей с передним вариантом данного синдрома. Данные кератометрии у детей с 1-2 степенью переднего варианта ППГСТ не отличаются от данных парного здорового глаза. При 3-4 степени синдрома преломляющая сила роговицы достоверно больше по сравнению с парным глазом и составляет 52,6±1,0 D  и 44,9±0,4 D (p<0,001). Таким образом, данные кератометрии позволяют диагностировать стадию переднего варианта синдрома ППГСТ даже при невозможности визуально оценить размеры РХМ и рационально выбрать хирургическую тактику и объем вмешательства, способ коррекции афакии.

Тактика хирургического лечения и коррекции афакии в зависимости от возраста и степени переднего варианта синдрома. Проведено изучение результатов хирургического лечения переднего варианта синдрома ППГСТ у 43 детей с различными степенями данного синдрома (табл.11). Дети были подразделены на 2 группы: первая - I-II степень - 33 ребенка (33 глаза) и вторая - III-IV степень - 10 детей (10 глаз).  Количество ранних и поздних послеоперационных осложнений в первой группе достоверно меньше сравнительно со второй группой (р<0,001).        

Таблица 11

Отдаленные операционные осложнения у детей при различных степенях переднего варианта синдрома ППГСТ

Осложнения

Степень синдрома ППГСТ,  число глаз, %

I -II степень

n = 33

III - IV степень

n = 10

Всего

n = 43

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Вторичная

катаракта

4

12,1

2

20,0

6

13,8

Вялотекущий

увеит

-

-

4

40,0

4

9,2

Субатрофия

глазного яблока

-

-

1

10,0

1

2,3

Итого

4

12,1

7

70,0*

11

25,3

  * - различие статистически значимо с I-II и III-IV степенью синдрома, р<0,001,

n – число глаз.

Хирургические вмешательства у детей с 3-4 степенью переднего варианта синдрома ППГСТ связаны с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Передний вариант синдрома ППГСТ у детей первого года жизни обычно характеризуется уменьшением глубины передней камеры вплоть до щелевидной, что наблюдается начиная со 2 степени. В таких случаях проведение капсулорексиса затруднено, поэтому нами разработан следующий способ его осуществления: после прокола передней капсулы хрусталика образуют отверстие диаметром 1,0-2,0 мм. Затем производят аспирацию масс, вводят микроножницы и формируют лоскут передней капсулы. Образуют в передней капсуле центральное отверстие диаметром 4,0-5,5 мм. Затем имплантируют ИОЛ. Проводят трансцилиарный разрез, вводят микроножницы и формируется центральное отверстие в задней капсуле.

Разработанный способ клинически применен у 14 детей, оперированных по поводу переднего варианта синдрома ППГСТ. У всех оперированных детей получено округлое центральное отверстие в передней капсуле хрусталика диаметром 4,0 - 5,0 мм.

Передний вариант синдрома ПГПСТ характеризуется наличием катаракты и васкуляризованной РХМ, удаление которой при 2-4 степени переднего варианта синдрома ПГПСТ представляет определенные трудности. С целью преодоления этих недостатков разработан способ удаления плотных пленчатых катаракт (Патент РФ № 2328254 от 10.07.2008 г.), обеспечивающий снижение осложнений за счет уменьшения травматизации  цилиарных отростков.  Суть способа состоит в трансцилиарном разрезе в проекции плоской части цилиарного тела, через который в полость глаза вводят сомкнутые бранши микроножниц параллельно плоскости удаляемой пленки, размыкают бранши, разворачивают перпендикулярно РХМ и производят рассечение, начиная от места ее прикрепления к цилиарным отросткам с последующим удалением центральной части РХМ.

Разработанный способ был применен у 11 детей (11 глаз), оперированных по поводу 2-4 степени переднего варианта ППГСТ в возрасте от 2-х до 18 месяцев. У всех оперированных детей не наблюдали тяжелых осложнений, получено округлое центральное отверстие в РХМ. Группу сравнения составили 9 детей (9 глаз) с 2-4 степенью переднего варианта синдрома ППГСТ, оперированных в возрасте от 4 до 22 месяцев по стандартной технологии. Основной причиной тяжелых осложнений в этой группе (гемофтальм, зрачковый блок) явилась тракция цилиарного тела. Удаление РХМ при 2-4 степени переднего варианта синдрома ППГСТ предлагаемым способом позволяет уменьшить число ранних операционных осложнений с 66,7% до 18,2% (р<0,01), и поздних - с 33,35 до 9,1% за счет исключения тракции и повреждения цилиарных отростков.

Результаты хирургического лечения заднего варианта синдрома ППГСТ. Мы наблюдали 26 детей (26 глаз) с задним вариантом синдрома ППГСТ в возрасте от 1 месяца до 5 лет.  Из них 12 детям имплантировали ИОЛ (первая группа), 14 детям корригировали афакию мягкими контактными линзами (вторая группа). Острота зрения составила от 0,04 до 0,6 (в среднем 0,17±0,016). Во второй подгруппе остроту зрения удалось определить у 10 детей. Острота зрения с коррекцией менее 0,01 в поздние сроки наблюдения зафиксирована у 3-х детей, 0,02-0,08 – у 3 (3 глаза), 0,09-0,2 – у 4 детей (4 глаза) (в среднем  0,065±0,018) (р < 0,01).

Несмотря на наличие тяжелых изменений сетчатки и зрительного нерва,  служащих основанием для отказа в оперативном лечении, полученные нами результаты показали, что ранняя первичная имплантация ИОЛ у детей с задним вариантом синдрома ППГСТ позволяет добиться удовлетворительных функциональных результатов.  На основе собственных наблюдений нами разработаны показания к хирургическому лечению и ранней имплантации ИОЛ у детей с синдромом ППГСТ. Ранняя имплантация ИОЛ у детей с  задним вариантом ПГПСТ показана в следующих случаях: - прогрессирующее помутнение хрусталика; - смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы; - помутнение ретролентальной мембраны диаметром более 3 мм; - появление или наличие косоглазия; - шнур гиалоидной артерии, перекрывающий оптическую ось; - тракция задней капсулы хрусталика и сетчатой оболочки; -повышение внутриглазного давления по сравнению с парным здоровым глазом. При переднем варианте синдрома ППГСТ ранняя имплантация ИОЛ показана при I-II  степени переднего варианта синдрома. При III степени оперативные вмешательства с имплантацией ИОЛ в возрасте старше 6 месяцев. 

Интраокулярная коррекция торическими ИОЛ в хирургии катаракт, сочетающихся с роговичным астигматизмом у детей. С разработкой торических интраокулярных линз  появилась возможность корригировать роговичный астигматизм одновременно с удалением катаракты. Однако, в настоящее время нет работ, посвященных данному вопросу у детей. В связи с этим нами проведено оперативное лечение 15 детей (15 глаз) с катарактой. Средний возраст на момент операции составил 10,8±0,6 лет (от 5  до 17 лет). Срок наблюдения от 6 месяцев до 2-х лет.

Во всех случаях выполнялась аспирация катаракты с имплантацией гибкой торической ИОЛ AcrySof Toric SN60 T3 –T9 (Alcon, США). В послеоперационном периоде во всех случаях удалось получить высокую остроту зрения (0,71 ± 0,26). Относительно низкие результаты (0,42±0,07) получены у детей 5- 8 лет, что связано с наличием обскурационной амблиопии. При сроке наблюдения в 12 месяцев отмечено отсутствие ротации линзы, стабильность ее положения в капсульном мешке.

       При использовании стандартной технологии имплантации ТИОЛ сложно провести точную предоперационную разметку для установки линзы. Нами разработан способ имплантации ТИОЛ. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: вращением световой щели выставляют предварительно рассчитанную ось положения ТИОЛ. Затем соответственно положению световой щели на конъюнктиве глазного яблока наносят два лазерных коагулята в противоположных секторах. После окрашивания лазеркоагулятов красителем - метчиком размечают ось положения ИОЛ.

Для клинической оценки разработанного способа проведено изучение результатов в двух группах детей: первая – с использованием традиционной технологии – 15 детей (15 глаз), вторая – с использованием разработанного способа имплантации ТИОЛ – 9 детей (9 глаз). Максимальное смещение оси ТИОЛ от расчетного положения наблюдалось в первой подгруппе. В среднем смещение составило 6,73±0,82 градуса. Во второй подгруппе использование разработанного способа имплантации позволило достоверно повысить точность расположения ТИОЛ (смещение 3,44±0,29 градуса, p<0,01). Для профилактики развития вторичной катаракты у детей до 8-9 лет производится вскрытие задней капсулы хрусталика с ограниченной передней витрэктомией, при этом приходится сдвигать линзу, что смещает ее с размеченной ранее осью положения ИОЛ.

Для устранения этих недостатков разработан способ имплантации ТИОЛ у детей. Способ осуществляют следующим образом: после завершения аспирации инжектором имплантируют ИОЛ. Ротируют ТИОЛ по оси до расчетного положения. Производят разрез склеры троакаром 25G в 3 мм от лимба, вставляют порт 25G, через который вводят наконечник витреотома, производят центральную заднюю капсулэктомию с ограниченной передней витрэктомией. Положительный эффект применения предлагаемого способа заключается в точном положении оси ТИОЛ в послеоперационном периоде. Разработанный способ был клинически применен нами у 6 детей в возрасте от 5-х до 9 лет, оперированных по поводу катаракты, сочетающейся с роговичным астигматизмом. У всех оперированных детей достигнуто точное расположение оси ТИОЛ. В среднем смещение составило 3,08±0,25 градуса, что достоверно меньше по сравнению с использованием стандартной техники операции (6,73±0,82 градусов, p<0,01).

Имплантация ТИОЛ показана в следующих случаях: - врожденная катаракта, сочетающаяся с роговичным астигматизмом; - приобретенная катаракта, сочетающаяся с роговичным астигматизмом (травматическая - вследствие проникающего роговичного ранения при условии эксцентричного расположения рубца); - осложненная катаракта, сочетающаяся с роговичным астигматизмом.

Таким образом, использование технологии 25G для проведения задней капсулэктомии с передней витрэктомией обеспечивает точное положение оси ТИОЛ, что позволяет повысить функциональные результаты, упростить технику операции.

Для оценки эффективности разработанных методик хирургического лечения патологии хрусталика в осложненных случаях у детей на основе сверхмалых доступов 25G проведен анализ первичной инвалидности у детей в Республике Башкортостан по данным Республиканской МСЭ. Нами прослежена динамика выхода на первичную инвалидность по глазным заболеваниям у детей и подростков до 18 лет в течение 10 лет (2000 – 2009гг.). Все операции по поводу данной патологии в Республике Башкортостан проведены в детском отделении УфНИИГБ.  В 2000 году инвалидность при патологии хрусталика составила 0,15 на 10 000 детского населения, в 2003 году - 0,050, в 2009 году инвалидность составила 0,035.

Таким образом, внедрение разработанной системы мероприятий при лечении  патологии хрусталика в осложненных случаях у детей позволило снизить первичный выход на первичную инвалидность детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан с 0,15 до 0,035 на 10 тыс. детского населения.

ВЫВОДЫ

  1. Разработанная система мероприятий при лечении патологии хрусталика в осложненных случаях позволила достоверно уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в хирургии патологии хрусталика в осложненных случаях у детей.
  2. Имплантация ИОЛ у детей грудного возраста (от 1 до 12 месяцев) при экстракции врожденной катаракты и врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом,  не оказывает влияния на послеоперационный рост глаза в сравнении с афакичными и здоровыми глазами.
  3. Применение сверхмалых доступов 25G позволяет достоверно уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений в хирургии врожденной катаракты, осложненной микрофтальмом у грудных детей, и вторичной катаракты после имплантации ИОЛ в грудном возрасте.
  4. На основе данных, полученных при изучении параметров глаз детей с синдромом ППГСТ, предложен способ диагностики переднего варианта данного синдрома, разработан алгоритм хирургического лечения, усовершенствована техника капсулорексиса и удаления ретрохрусталиковой мембраны, что позволило значительно  уменьшить число операционных осложнений.
  5. Разработан способ комбинированной интракапсулярно- интрасклеральной фиксации гибких ИОЛ, обеспечивающий в сочетании с предложенным нами способом задней капсулэктомии через сверхмалый разрез 25G минимальную травматичность вмешательства и высокую надежность фиксации ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей.
  6. Установлено, что основным фактором риска развития афакической глаукомы у детей, оперированных в грудном возрасте, является возраст ребенка на момент вмешательства: 52,6%  случаев глаукомы выявлено у детей, оперированных до 4 месяцев жизни. 
  7. Разработан дренаж на основе поливинилового спирта, содержащий митомицин«С». Экспериментальные и клинические исследования показали его безопасность и высокую эффективность в подавлении пролиферативной реакции.
  8. Доказано, что удаление катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом обеспечивает достижение высоких функциональных результатов. Длительное (до 10 лет) наблюдение в послеоперационном периоде не выявило увеличения частоты и тяжести проявлений диабетической ретинопатии у детей с артифакией по сравнению с детьми с афакией.
  9. Предложена технология имплантации торических ИОЛ в сочетании с проведением задней капсулэктомии с передней витрэктомией через сверхмалый доступ 25G, обеспечивающая точное положение оси ИОЛ, что определяет высокие функциональные результаты операции.
  10. Разработана  и внедрена система мероприятий у детей с патологией хрусталика, включающая алгоритмы диагностики, лечения, комплекс технологических усовершенствований хирургических вмешательств,  что позволило снизить выход на первичную инвалидность детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан с 0,15 до 0,035 на 10 тыс. детского населения.

Практические рекомендации

  1. Использование доступа 25G рекомендовано для проведения задней капсулэктомии с передней витрэктомией в следующих случаях:
    • полный и передний микрофтальм при удалении врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у грудных детей;
    • устранение вторичных катаракт после имплантации ИОЛ в грудном возрасте с наличием кортикальных масс;
    • I-II  степень  переднего варианта синдрома ППГСТ;
    • задний вариант синдрома ППГСТ с наличием аваскулярного шнура гиалоидной артерии;
    • после имплантации ИОЛ с комбинированной интракапсулярно-интрасклеральной фиксацией  при подвывихах хрусталика;
    • после имплантации торических ИОЛ у детей до 8 -10 лет.
  2. Перед проведением хирургических вмешательств при синдроме ППГСТ рекомендовано определять кривизну роговицы для выявления  III - IV степени переднего варианта синдрома ППГСТ.
  3. При катарактах осложненных роговичным астигматизмом у детей, рекомендуется использовать разработанный способ имплантации ТИОЛ.
  4. При II-III степени подвывиха хрусталика у детей рекомендовано использование интрасклерально-интракапсулярной фиксации гибких ИОЛ.
  5. При диабетических катарактах у детей рекомендовано проводить удаление катаракты с имплантацией гибких ИОЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Зайдуллин, И.С.  Внутрикапсулярная аспирация в хирургии врожденной катаракты / И.С.Зайдуллин  // Материалы 6 съезда офтальмологов России. – М., 1994. – С. 38.
  2. Раннее хирургическое лечение детей с двусторонними врожденными катарактами / М.Т. Азнабаев, И.С.Зайдуллин, Ф.В.Юнусова, М.Ш. Абсалямов // Международный симпозиум.  – Уфа, 1994. – С. 36.
  3. Азнабаев, М.Т.  К вопросу хирургического лечения врожденных катаракт у детей / М.Т.Азнабаев, И.С. Зайдуллин // Актуальные вопросы детской офтальмологии. – Уфа, 1993. – С. 3-5.
  4. Сравнительная структура слепоты и слабовидения у детей, обучающихся в специализированных школах Башкортостана и ряде других регионов Российской Федерации / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, М.М. Асадуллина [и др.] // Материалы Всерос. научно-практической конференции детских офтальмологов. – М., 1996. – С.16-18.
  5. Азнабаев, М.Т. Устройство для криохирургии / М.Т.Азнабаев, А.Э. Бабушкин, И.С.Зайдуллин, // Новые технологии микрохирургии глаза. – Оренбург, 1998. – С. 68-69.
  6. Азнабаев, М.Т.  Модифицированный блефаростат  / М.Т. Азнабаев, А.Э.Бабушкин, И.С. Зайдуллин, А. // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. – Челябинск, 1999. – С. 329-331.
  7. Зайдуллин, И.С. Хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы / И.С. Зайдуллин, А.Э. Бабушкин // Пролиферативный синдром в офтальмологии. – Материалы международной конференции. – М., 2000. – С. 41.
  8. Азнабаев, М.Т. Двухэтапный метод лечения вторичной неоваскулярной глаукомы диабетического характера / М.Т. Азнабаев, И.С. Зайдуллин, А.Э. Бабушкин // Проблемы офтальмологии. – Уфа, 2001. – С. 375-378.
  9. Азнабаев, М.Т. Способ лечения вторичной неоваскулярной глаукомы / М.Т. Азнабаев, И.С.Зайдуллин, А.Э. Бабушкин // Материалы IX научно-практической конференции – Екатеринбург,  2001. -  С.22-24.
  10. Зайдуллин, И.С.  Изменение органа зрения у детей инсулинзависимым сахарным диабетом / И.С.Зайдуллин, Л.М. Давлетова // Материалы IX научно-практической конференции  – Екатеринбург, 2001. - С. 78-80.
  11. Зайдуллин, И.С. Влияние инсулинзависимого сахарного диабета на состояние органа зрения у детей / И.С.Зайдуллин, Л.М.Давлетова, Т.Р. Гильманшин // Труды Всероссийской конференции «Ерошевские чтения». – Самара, 2002. - С. 474-475.
  12. Электроретинографические исследования у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, Л.М. Давлетова, Д.С. Нурмухаметова // Материалы юбилейной научно-практической конференция, посвященной 60-летию А.И. Еременко.- Краснодар, 2002. – С. 157- 158.
  13. Зайдуллин, И.С. Имплантация ИОЛ у детей с диабетической катарактой / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Материалы юбилейной научно-практической конференция, посвященной 60-летию А.И. Еременко – Краснодар, 2002. – С. 163-164.
  14. Зайдуллин, И.С.  К технике экстракции катаракт у детей / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, А.Е. Мадиярова // Тезисы международной конференции офтальмологов. – Одесса, 2003. – С. 84.
  15. Азнабаев, М.Т. Изменение электрофизиологических показателей органа зрения у детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, Л.М. Давлетова // Вестник офтальмологии. - 2004. - № 2. - С. 20-22.
  16. Азнабаев, Р.А. Варианты состояния капсульной опоры и выбор способа фиксации заднекамерной ИОЛ при вторичной интраокулярной коррекции афакии у детей / Р.А.Азнабаев, И.С. Зайдуллин, М.Ш. Абсалямов // Материалы II международной конференции офтальмологов Причерноморья. – Одесса, 2004. - С. 168.
  17. Зайдуллин, И.С. Результаты лечения начальных стадий диабетической ретинопатии у детей / И.С.Зайдуллин, Л.М. Давлетова // Современные аспекты офтальмологии: сб. науч. тр.– Казань, 2004. – С. 94-97.
  18. М.Т., Азнабаев  К вопросу лечения диабетической ретинопатии / Азнабаев М.Т, Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э. // Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии: сборник научных трудов. – Махачкала, 2004. - С. 57-58.
  19. Зайдуллин, И.С. Имплантация ИОЛ у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / И.С.Зайдуллин // Материалы VIIIсъезда офтальмологов России. – М., 2005. – С. 321.
  20. Азнабаев, М.Т. Способ лечения неоваскулярной глаукомы: методические рекомендации / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, А.Э. Бабушкин– Уфа, 2005. - 16 с.
  21. Азнабаев, М.Т. Результаты первичной имплантации интраокулярных линз после удаления врожденной катаракты у детей первых двух лет жизни / М.Т.Азнабаев, Р.А .Азнабаев, О.Ю. Кинзябулатова, И.С. Зайдуллин // Вестник офтальмологии. 2005. № 1. - С. 10-12.
  22. Азнабаев, М.Т. Результаты хирургического лечения катаракты с имплантацией интраокулярных линз у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Вестник офтальмологии. - 2005. -№ 6. - С. 36-38.
  23. Зайдуллин, И.С. Результаты факоаспирации катаракты с имплантацией ИОЛ у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом / И.С. Зайдуллин // Материалы научно-практической конференции. – Уфа, 2005. - С. 64-67.
  24. Зайдуллин, И.С. Лечение катаракты у детей с сахарным диабетом 1 типа / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, Д.С. Нурмухаметова // Сахарный диабет. - 2006. - № 6. - С. 32-34.
  25. Зайдуллин, И.С. Имплантация ИОЛ у детей младшего возраста с первичным гиперпластическим стекловидным телом / И.С. Зайдуллин, Р.А. Азнабаев, М.Ш. Абсалямов // Детская офтальмология, итоги и перспективы: сб. науч. тр. – М., 2006. - С. 34-35.
  26. Зайдуллин, И.С. Хирургическое лечение детей с синдромом первичного гиперпластического персистирующего стекловидного тела: методические рекомендации. / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев - Уфа, 2007.  - 12 с.
  27. Азнабаев, М.Т.  Результаты хирургического лечения диабетической катаракты у детей / М.Т.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, А.Р. Халимов // Modern surgery of pediatric cataract: сб. науч. тр. – Одесса, 2007. – С. 40-41.
  28. Aznabayev, R.A. Intrascleral-fixated intraocular lenses for aphakic correction in the absence of capsular support / R.A.Aznabayev, I.S.Zaidullin, M.S.H. Absaliamov // European Journal of Ophthalmology. - 2007. - Vol. 17, № 5. – Р. 714- 719.
  29. Зайдуллин, И.С. Субтеноновое введение гепарина как метод профилактики ранних воспалительных осложнений после полостных операций у детей / И.С. Зайдуллин // Инновационные технологии в офтальмологии: сб. науч. тр.– Уфа, 2007. - С. 26 -27.
  30. Зайдуллин, И.С. Отдаленные результаты хирургического лечения катаракты у детей с сахарным диабетом 1 типа / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, А.Р. Халимов // Материалы Всероссийской конференции «Ерошевские чтения». – Самара, 2007. – С. 653-655.
  31. Зайдуллин, И.С. Изучение в эксперименте эффективности использования пленок с цитостатиком митомицин «С» / И.С. Зайдуллин, З.А.Даутова, Н.Н. Сигаева // Тезисы докладов VI Всероссийского научного семинара с молодежной научной школой. – Уфа, 2007. - С. 51-52.
  32. Зайдуллин, И.С. Интрасклеральная фиксация гибких интраокулярных линз при осложненных катарактах, сочетающихся с подвывихом хрусталика у детей / И.С. Зайдуллин, Р.А. Азнабаев //Новые технологии в офтальмологии: сб. науч. тр. – Казань, 2008. - С. 239-242
  33. Зайдуллин, И.С. Первичная имплантация ИОЛ у детей младшего возраста с первичным гиперпластическим стекловидным телом / И.С. Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Вестник офтальмологии. 2008. - № 3. С. 44-46.
  34. Зайдуллин, И.С. Отдаленные результаты (до23 лет) ленсэктомии двусторонней катаракты у детей грудного возраста / И.С. Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Ижевские родники 2008: сб. науч. тр. – Ижевск, 2008. - С. 341-343.
  35. Зайдуллин, И.С. Интрасклеральная фиксация интраокулярных линз при подвывихах хрусталика у детей. / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев, А.Р. Халимов, М.Ш. Абсалямов // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: сборник научных трудов. – Уфа, 2008. – С. 552-555.
  36. Халимов, А.Р. Фармакологическая коррекция свободно-радикальных процессов у детей с сахарным диабетом 1 типа после аспирации катаракты / А.Р. Халимов, И.С. Зайдуллин // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: сб. науч. тр. – Уфа, 2008. – С. 589-593.
  37. Зайдуллин, И.С. Интрасклеральная фиксация гибких интраокулярных линз при подвывихах хрусталика у детей / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, М.Ш. Абсалямов // Мат-лы VII Всероссийской научно-практ. конференции «Федоровские чтения - 2008». – М., 2008. - С. 176-177.
  38. Азнабаев, М.Т. Хирургическое лечение первичного персистирующего стекловидного тела у детей / М.Т.Азнабаев, И.С. Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. - № 12. - С. 8-10.
  39. Азнабаев, М.Т. Результаты хирургического лечения первичного гиперпластического стекловидного тела у детей  / М.Т.Азнабаев, И.С. Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Проблемы офтальмологии. – 2008. - № 2. - С. 11-13.
  40. Зайдуллин, И.С. Имплантация ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев, М.Ш. Абсалямов // «Рефракция 2008»: сб. науч. тр. – Самара, 2008. -  С. 154-155.
  41. Зайдуллин, И.С. Модифицированная техника капсулорексиса у детей младшего возраста / И.С. Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. –Уфа, 2009. - С .172-173.
  42. Абсалямов, М.Ш. Морфологическое исследование интрасклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ / М.Ш.Абсалямов, Р.А.Азнабаев, И.С. Зайдуллин,М.К.Галлямов // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. – Уфа, 2009. – С. 316-319.
  43. Зайдуллин, И.С. Результаты экспериментально-морфологического исследования оболочек глаза кролика при применении дренажа с митомицином С / И.С. Зайдуллин, Н.Н. Сигаева, Р.А. Азнабаев // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. тр. – Уфа, 2009. – С. 432-435. 
  44. Азнабаев, Р.А. Клинические результаты интрасклеральной фиксации ИОЛ / Р.А.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, М.Ш.Абсалямов, М.В.Ширшов. // Офтальмохирургия. - 2009. -№ 5. - С. 25-28.
  45. Зайдуллин, И.С.  К технике проведения капсулорексиса у детей младшего возраста / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Мат-лы Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2009. - С. 187-189.
  46. Зайдуллин, И.С. Результаты морфологического исследования оболочек глаза кролика при применении дренажа с митомицином «С» для лечения глаукомы / И.С.Зайдуллин, Н.Н.Сигаева, Р.А. Азнабаев // Морфологические ведомости. -2009. - № 3. - С. 254-255.
  47. Зайдуллин, И.С. Интрасклерально-интракапсулярная фиксация гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, М.Ш. Абсалямов // Вестник офтальмологии. 2009. - № 4. С. 27-29.
  48. Зайдуллин, И.С. Modified technique for capsulorhexis in infants / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Тезисы первой всемирной конференции детских офтальмологов. – Барселона, 2009.- http://www.wcpos.org/wspos-09/ free-paperposter-abstracts?id=2&title=Non-Strabismus
  49. Экспериментально-морфологическое исследование интрасклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ / Р.А.Азнабаев, И.С.Зайдуллин, М.Ш. Абсалямов [и др.] // Офтальмохирургия. - 2009. - № 4. - С.37-40.
  50. Результаты изучения диффузии митомицина «С» из дренажа для лечения глаукомы / И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, Н.Н.Сигаева [и др.] // Мат-лы международной научно-практ. конф. по офтальмохирургии. - Уфа, 2010. - С. 176-178.
  51. Бикбов, М.М.  Реабилитация детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан: методические рекомендации. / Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А.– Уфа, 2010. –20 с.
  52. Зайдуллин, И.С. Комбинированная фиксация гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Мат-лы юбилейной научно-практ. конф.- Санкт-Петербург, 2010. – С. 221-224.
  53. Бикбов, М.М. Коррекция астигматизма в хирургии катаракт у детей / М.М.Бикбов, И.С.Зайдуллин, Л.Ш. Ишбердина // Мат-лы VII офтальмологической конференции «Рефракция - 2010». - Самара, 2010. - С. 114-116.
  54. Зайдуллин, И.С. Рост глазного яблока в отдаленные сроки наблюдения (до 15 лет) после экстракции катаракты у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - № 12. - С. 71-73.
  55. Зайдуллин, И.С. Изменение параметров глаза в отдаленные сроки наблюдения после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у детей, оперированных в возрасте от 1 до 12 месяцев / И.С.Зайдуллин, Р.А. Азнабаев // Офтальмохирургия. - 2010. - № 6. - С. 26-29.
  56. Бикбов, М.М.  Имплантация торических интраокулярных линз у детей: показания, противопоказания / М.М.Бикбов, И.С.Зайдуллин, Л.Ш. Ишбердина // Офтальмохирургия. - 2010. - № 6. - С. 4-7.
  57. Зайдуллин, И.С. Отдаленные результаты хирургического лечения подвывиха хрусталика у детей / И.С. Зайдуллин // Материалы научно-практ. конф. – Уфа, 2011. - С. 390-393.
  58. Бикбов, М.М. Патология хрусталика в нозологической структуре детской инвалидности по зрению в Республике Башкортоста / М.М.Бикбов, И.С.Зайдуллин, Н.Г.  Саяпов // Материалы научно-практ. конф. – Уфа, 2011. - С. 370-372.
  59. Бикбов, М.М. Первичная инвалидность у детей с патологией хрусталика в Республике Башкортостан / М.М. Бикбов, И.С.Зайдуллин, Р.А.Азнабаев, Н.Г. Саяпов // Российская педиатрическая офтальмология. - 2011. - № 1. С. 7-8.
  60. Зайдуллин, И.С. Эффективность криохирургического метода лечения неоваскулярной глаукомы / И.С. Зайдуллин, А.Э.Бабушкин, О.И. Оренбуркина // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - № 14. - С. 129-132.

Патенты РФ

  1. Устройство для криохирургии. Патент РФ № 2118514 от 10.08.1998 г. (Азнабаев М.Т., Бабушкин А.Э., Зайдуллин И.С.).
  2. Блефаростат. Патент РФ № 2143854 от 10.01.2000 г. (Азнабаев М.Т., Бабушкин А.Э., Зайдуллин И.С.).
  3. Способ хирургического лечения неоваскулярной глаукомы. Патент РФ № 2197931 от 10.02.2003 г. (Азнабаев М.Т., Зайдуллин И.С., Бабушкин А.Э.).
  4. Дренаж для лечения глаукомы. Патент РФ № 2233158 от 27.07.2004 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев М.Т., Даутова З.А., Азнабаев Р.А., Монаков Ю.Б., Колесов С.В., Сигаева Н.Н., Чирко К.С.).
  5. Способ снижения внутриглазного давления. Патент РФ № 2248772 от 27.03.2005 г. (Зайдуллин И.С., Мадиярова А.Е.).
  6. Способ фиксации заднекамерного искусственного хрусталика с С-формой опорных элементов. Патент РФ на изобретение № 2268690 от 27.01.2006 г. (Азнабаев Р.А., Зайдуллин И.С., Абсалямов М.Ш., Ширшов М.В., Галлямов М.К.).
  7. Способ лечения глазных заболеваний. Патент РФ № 2254837 от 27.06.2005 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев М.Т., Азнабаев Р.А.).
  8. Способ интраокулярной коррекции при подвывихах хрусталика. Патент РФ № 2346676 от 20.02.2009 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., Абсалямов М.Ш.).
  9. Способ проведения капсулорексиса у детей. Патент РФ № 2313316 от 27.12.2007 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А.).
  10. Способ профилактики осложнений при удалении катаракты у детей. Патент РФ № 2331397 от 20.08.2008 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., Абсалямов М.Ш.).
  11. Способ хирургического лечения глаукомы. Патент РФ № 2327440 от 27.06.2008 г. (Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., Кувандыкова Д.Г.).
  12. Способ проведения капсулорексиса у детей. Патент РФ № 2331399 от 20.08.2008 г. (Зайдуллин И.С.).
  13. Способ удаления фиброзных пленчатых катаракт. Патент РФ № 2328254 от 10.07.2008 г. (Зайдуллин И.С.).
  14. Способ имплантации торических интраокулярных линз у детей. Положительное решение по заявке №2011111019/14(016217)  от 23.03.2011 г. (Бикбов М.М., Зайдуллин И.С., Валямов Р.Л.).





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.