WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ШЛЫКОВ ИГОРЬ ЛЕОНИДОВИЧ

Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины

14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Саратов – 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на базе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии  и ортопедии  им. В.Д.  Чаклина  Росмедтехнологий»

г. Екатеринбурга.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор  Кузнецова Наталия Львовна.

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов Александр Васильевич;

доктор медицинских наук,

профессор         Соколов Владимир Анатольевич;

доктор медицинских наук Решетников Андрей Петрович.

       

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад.  Г.А. Илизарова  Росмедтехнологий».

Защита состоится «___»___________ 2010 года в __ часов на заседа­нии диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский  ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья, 12.

       

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский  ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

       

Автореферат разослан «___» ___________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,  профессор Маслякова Г.Н.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Травма таза является достаточно редким повреждением и составляет от 3 до 8,2% повреждений костей скелета человека. Неудовлетворительные результаты от 65 до 80% связаны с высокими показателями смертности, остаточными деформациями, утратой трудоспособности пострадавших при изолированных и сочетанных повреждениях таза, а также лечением без учета возрастных особенностей пациента (M. Maru, et al., 2005).

Система оказания помощи при травме таза несовершенна, лишена  преемственности, не учитывает особенностей лечебных учреждений разных уровней аккредитации. Не изучен вопрос диагностики тяжести пострадавшего с использованием комплекса современных объективных методов исследования. В связи с этим нет четких критериев, определяющих сроки проведения различных методов лечения, недостаточно проработаны вопросы хирургической тактики при сложной травме таза, подлежащей оказанию помощи в специализированных учреждениях (О. White., 2005).

Проблема выбора и  очередности оперативных вмешательств также представляется недостаточно освещенной. Не определена тактика послеоперационного ведения этих больных, сроков активизации, времени начала ходьбы, выбора нагружаемой конечности (M. Tile., 2003).

Таким образом, считаем актуальным дальнейшее изучение повреждений таза с учетом возрастных особенностей и созданием реестра больных, выявление причин ошибок, приводящих к ухудшению результатов, объективизацию критериев тяжести состояния пострадавшего и сроков проведения лечения, разработку стандартов лечебно-диагностических алгоритмов с учетом уровня аккредитации лечебного учреждения и особенностями догоспитального этапа, создание новых методик оперативного лечения и технологий реабилитационного периода, объективизацию оценки результатов лечения таких пациентов и их мониторирования.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с повреждениями костей таза и вертлужной впадины путем оптимизации системы диагностики и комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести научный анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловская область) с учетом возрастных особенностей и выявить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам.

2. Усовершенствовать классификацию повреждений таза на основе лабораторных, электрофизиологических и биофизических критериев тяжести пострадавшего для объективизации сроков проведения оперативного лечения и обоснования выбора хирургической тактики.

3. Разработать диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и их последствиями на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Создать и внедрить лечебный алгоритм с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи. 

5. Разработать схему прогнозирования типов функционального состояния опорно-двигательной системы путем оценки клинико-биомеханического статуса пациента и прогноза осложнений на основе иммунологических критериев.

6. Сравнить медико-социальную эффективность внедрения предложенного лечебно-диагностического алгоритма с традиционным подходом диагностики и лечения пациентов с травмой таза.

Научная новизна

Проведен анализ распространенности повреждений костей таза в субъекте Федерации (Свердловской области), уточнены возрастные особенности. Впервые выявлены зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам. Усовершенствована классификация повреждений таза на основе клинико-лабораторных, биофизических и электрофизиологических параллелей, использование которых позволило объективизировать степень тяжести пациента, определить сроки проведения хирургического вмешательства и обеспечить индивидуальный подход к выбору тактики. Впервые разработан диагностический алгоритм у больных с изолированными и сочетанными повреждениями таза и вертлужной впадины на догоспитальном и госпитальном этапах для лечебных учреждений различного уровня аккредитации для уточнения диагноза, а также оценки сравнительной эффективности различных методов лечения. Впервые разработаны иммунологические критерии прогноза осложнений и биомеханические критерии неудовлетворительных результатов лечения. Создан и внедрен лечебный алгоритм с учетом степени тяжести пострадавшего, характера повреждения костей таза, времени с момента травмы и этапа оказания медицинской помощи. Предложены хирургические инновации (способы лечения и устройства, на которые получены 6 патентов и свидетельство на программный продукт), позволяющие оптимизировать хирургическую тактику, улучшить результаты лечения пациентов и их качество жизни с использованием компьютерного инструментария, оформленного в виде базы данных.

Практическая значимость работы

Применение алгоритма диагностики уменьшает число диагностических ошибок и обеспечивает своевременность оказания помощи больным с повреждениями костей таза. Оценка лабораторных,  электрофизиологических и биофизических показателей позволяет определить степень тяжести пациента с травмой таза и ориентироваться в выборе возможных вариантов тактики лечения. Анализ электромиографических показателей дает возможность своевременно установить наличие осложнений нервно-мышечной системы при травме таза. Внедрение лечебного алгоритма позволит врачам-травматологам специализированного и неспециализированного этапов обеспечить индивидуальную тактику, последовательность проведения многокомпонентного лечения, ориентироваться в сроках его выполнения. Использование комплекса клинико-биомеханических оценок и параметров, позволяющих установить качество жизни пациентов, дает возможность объективизировать результаты лечения. Результаты работы могут быть использованы в работе врачей-травматологов, организаторов здравоохранения, хирургов, а также преподавателей медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Каждой группе пациентов с травмой таза соответствуют свои лабораторно-биофизические, клинико-рентгенологические и электрофизиологические симптомокомплексы, которые положены в основу диагностического алгоритма для этой категории пациентов. Его использование позволяет составлять более эффективную индивидуальную программу реабилитации и уменьшить число диагностических ошибок с 30% до 5%.
  2. Использование разработанного алгоритма лечения при переломах костей таза позволяет обосновать выбор  хирургической тактики, сроки ее проведения при сложных комбинированных повреждениях в лечебных учреждениях различного квалификационного уровня, что привело к уменьшению числа тактических ошибок с 50% до 12% и технических – с  39% до 1,9% за счет индивидуальной программы лечения пациентов.
  3. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи пациентам с травмой таза позволяет осуществить мониторинг лечебного процесса, прогнозировать его результаты и управлять качеством реабилитации. Их использование способствует получению высокого медико-социального эффекта за счет сокращения сроков стационарного лечения в 1,8 раза, постельного режима в 3,5 раза, уменьшить процент осложнений в 3 раза, инвалидность – в 2,4 раза.

Внедрение результатов в практику        

Результаты  исследования внедрены в практическую  деятельность ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий»; МУ «ЦГКБ № 23» г. Екатеринбурга, Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, МСЧ ОАО «УЭТМ», МСЧ ЗАО «ЧТПЗ», ФБУ «ГБ МСЭ по Свердловской области», кафедры травматологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», используются при подготовке интернов, ординаторов, врачей.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 3-м международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (Рига, 1989); 5-м Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ярославль, 1990); 6-м съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999); юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2001);  1-м Российском научном форуме «МедКомТех 2003» (Москва, 2003); Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 2003); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы» (Хабаровск, 2003); 6-м съезде травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Ташкент, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004); Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 2005); краевой научно-практической конференции «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Хабаровск, 2005); II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008); Российском конгрессе A.S.A.M.I. (Курган, 2009); Первой Всероссийской заочной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Тамбов, 2009); Всеукрансько науково-практично конференцi «Медична наука-2009» (Полтава, 2009); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения. – 2009» (Санкт-Петербург, 2009); Всеукраинской научно-практической конференции «Системный анализ. Информатика. Управление» (Запорожье, 2010); ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010); V межрегиональной специализированной выставке-конференции «Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области» (Екатеринбург, 2010); юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010).

Работе присвоен номер государственной регистрации 01.2.00905910.

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором сформулированы цель и задачи данного исследования. Доля  личного  участия  в наборе и обработке материала исследования составляет 85%. Автор лично собрал, провел анализ и дал оценку первичного материала по оказанию травматологической помощи пациентам с травмой таза. Им выполнено комплексное обследование пациентов, включающее травматологический статус, проведен отбор больных для различных видов хирургического лечения на основании показателей предложенного диагностического алгоритма. Автор лично прооперировал значительную часть пациентов, оценил их ближайшие и отдаленные результаты лечения. Составлена база данных, обобщены результаты лечения пациентов с травмой таза и сделаны выводы, сформулированы практические рекомендации.

  Публикации

По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, из них в  журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, –  21 работа; 2 монографии, пособие для врачей и медицинская технология, 7 патентов и свидетельство на программный продукт.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на  306 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстриро­вана  138 рисунками и  47 таблицами. Указатель литературы содержит 213 отечественных и 160 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования        

Все исследования проводили только на основе информированно­го согласия больных и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). В работе были использованы методы исследования: клинический, рентгенологический, электрофизиологический, биомеханический, лабораторный (биохимический, иммунологический, анализ состояния системы гемокоагуляции, биофизический) и специальные методы исследования: исследование функционального состояния таза по шкале Majeed S.A., 1989 г., оценка качества жизни (SF-36), математический анализ и статистическая обработка.

Для объективной оценки клинического состояния пациентов с травмой таза была разработана формализованная карта визуальной оценки статико-динамических нарушений.

У всех больных при поступлении в клинику в процессе устранения деформации таза и через год после лечения были использованы стандартная полипроекционная рентгенография (прямая и каудальная  проекции) и компьютерная томография таза. Для экстренной диагностики забрюшинных гематом выполнялась компьютерная томографическая ангиография с внутривенным контрастированием (аппарат Apelem, мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion-32).

Электронейромиографическое исследование проводилось всем больным с целью выявления неврологических осложнений до оперативного лечения, после достижения репозиции, на 5-7–е сутки после окончательной фиксации таза внутренними имплантами, через год после оперативного лечения. Исследование  проведено на  электронейромиографе  фирмы 

« М Б Н ».

Биомеханическое исследование включало определение опороспособности нижних конечностей, дополненное статическими функциональными пробами; исследование фаз и периодов шага по данным подографии; регистрацию угловых перемещений верхнегрудного отдела позвоночника и таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях с помощью тензорезисторных устройств; раскрытие межзвенных углов тазобедренных и коленных суставов методом гониографии; изучение силы передних и задних толчков нижних конечностей с помощью анализа вертикальной составляющей опорных реакций; комплексное электромиографическое исследование мышц туловища и нижних конечностей в ходьбе.

Лабораторные исследования проведены на биохимическом анализаторе Express Plus, ион-селективном анализаторе Easylyte Calcium, фотометре Stat Fax 3300, иммуноферментном комплексе Stat Fax 3200, автоматическом коагулометре ACL-200, коагулометре Sysmex Ca50, гематологическом анализаторе KX-21, проточном цитометре Beckman Coulter FC500.

Кроме стандартных параметров гомеостаза, определяли маркеры метаболизма костной ткани (активность фосфомоноэстераз, уровень CICP, SerumCrossLaps, остеокальцина, кальцитонина, паратгормона, макроэлементов), показатели биоэнергетики (активность ферментов и уровень конечных метаболитов гликолиза и аэробного окисления), перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты клеток (активность супероксиддисмутазы, каталазы, пероксидазы, уровень малонового диальдегида, концентрацию молекул средней массы).

Для оценки системы свертывания определяли АЧТВ, протромбиновое время с расчетом МНО, тромбиновое время, уровень фибриногена, растворимый фибрин, комплексы тромбин-антитромбин. Фибринолиз оценивали с помощью определения  плазминогена,  времени XIIa-зависимого эуглобулинового лизиса, ингибитора активатора плазминогена, Д-димер. Определяли физиологические антикоагулянты – антитромбин, протеин С, эндотелиальное звено оценивали по уровню фактора Виллебранда.

Иммунный статус определяли по фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, по продукции ими активных форм кислорода; гуморальный иммунитет оценивали по количеству В-лимфоцитов и уровню иммуноглобулинов крови; клеточный иммунитет – по количеству Т-лимфоцитов, цитотоксических лимфоцитов, хелперов, регуляторных Т-клеток, пролиферирующих Т-клеток, активированных Т-клеток, также определяли моноциты, несущие HLA-DR. Все популяции клеток исследовали четырёхцветной проточной цитометрией. Методом иммуноферментного анализа оценивали уровень маркеров воспаления и остеотропных цитокинов, уровень С-реактивного белка оценивали турбидиметрически.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 1415 пациентов с травмой таза. В основную группу включены пациенты (n = 927), получившие лечение с 2000 по 2009 гг. с использованием лечебно-диагностического алгоритма. В самостоятельные подгруппы основной группы вошли подростки (n=64) и лица пожилого возраста старше 60 лет (n=29). В группу сравнения включены больные, пролеченные без разработанного лечебно-диагностического алгоритма (n = 488) за период с 1991 по 1999 гг. 

Чаще остальных травмировались люди в возрасте от 20 до 59 лет. Во всех возрастных группах преобладали мужчины. По частоте повреждений первые три места заняли травма вертлужной впадины, повреждения седалищной и лонной костей. У 48% пациентов отмечены множественные повреждения. Чаще остальных наблюдались сочетания повреждений таза с бедренной костью, костями голени и предплечья.

Анализ возрастных особенностей показал, что повреждения вертлужной впадины у взрослых превалируют по частоте над травмой таза (52%), в то время как у подростков они отмечены лишь в 13% случаев. Стабильные переломы были в 34% наблюдений у подростков и в 10% случаев – у взрослых. Для подростков множественная травма была более характерна (59%), в то время как у взрослых наблюдалась  реже (48%), а у пожилых  – только в трети случаев.

Анализ догоспитальной скорой медицинской помощи на основании экспертной оценки 545 случаев и ретроспективный анализ 250 пациентов, получивших лечение в ЛПУ различных уровней аккредитации, показали зоны неэффективности, приводящие к несоблюдению объемов помощи, нарушению принципов этапности лечения, а также причины диагностических, тактических и технических ошибок.

Диагностические ошибки на этапах лечения  достигали 30%. Общее тяжелое состояние пациента, множественный и сочетанный характер  повреждения были одной из основных причин поздней диагностики повреждений таза. В 14% случаев  множественной травмы  рентгенография таза впервые была выполнена с отсрочкой до 20 суток. Выявлены дефекты рентгенологической диагностики как основного метода объективизации травмы, в том числе отказ от рентгенографии таза при  высокоэнергетической травме, игнорирование трехмерного представления об объекте – рентгенография в одной проекции, дороговизна и труднодоступность современных томографических исследований, неправильная трактовка полученной визуальной информации из-за непонимания современных классификаций переломов.

Тактические ошибки были связаны с необоснованным отказом от оперативного лечения или неверным выбором хирургической тактики. Определены критические значения смещений костей таза для получения хороших результатов.

К техническим ошибкам нами отнесены: неправильный выбор мест введения металлофиксаторов, несоответствие диаметра стержней толщине тазовых костей, что приводило к разрушению костей таза и нестабильности системы «аппарат-кость»; нарушение приемов репозиции и управления аппаратом, что определяло неравномерное распределение силовых нагрузок на отломки и соединения костей, усиливало деформацию тазового кольца.

Анализ осложнений как результат ошибок показал, что большинство из них является исходом нестабильных переломов костей таза и вертлужной впадины. При переломе вертлужной впадины осложнения выявлены у 32% пациентов, при разрывах заднего полукольца – у 13%, переднего полукольца  – у 24%.

Учитывая накопленный опыт института, с 1999 г.  Приказом № 140 МЗ РФ на базе ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» был открыт Республиканский центр «Повреждения костей таза» для разработки концепции и улучшения результатов лечебно-диагностической помощи пациентам данного профиля.

Диагностический алгоритм у пациентов с травмой таза и вертлужной впадины 

Нами предложен и внедрен с 2000 по 2009 гг. диагностический алгоритм для пациентов с травмой таза, который предусматривал разные уровни диагностики в зависимости от этапа оказания медицинской помощи, характера лечебного учреждения, задач проведения диагностики.  Объективизация диагностики повреждений была проведена по ряду направлений: оценки тяжести пациента, постановки диагноза, объективизации осложнений, прогнозирования и качества лечения.

Диагностический алгоритм как инструмент оценки тяжести пострадавшего

По первому направлению нами выдвинута гипотеза о том, что тяжесть состояния пациента не всегда соответствует  тяжести повреждений таза. Для ее подтверждения, применяли способы объективной диагностики, предложенные в клинике, и сопоставляли их с классификацией по АО.

Для оценки тяжести первичной травмы применялся биофизический способ, предложенный в клинике. Физиологическая норма значения показателя преломления сыворотки крови у взрослых – от 1, 3497 до 1, 3551 отн. ед. Снижение показателя преломления сыворотки крови меньше 1,3485 отн. ед.  свидетельствовало о тяжелой травме, от 1,3485 до 1,3495 отн. ед. – о легкой.

В качестве электрофизиологического метода оценки степени тяжести пациента в клинике использовался способ полиреографического исследования (РКГ, РЭГ, РПГ, РВГ). По совокупности показателей реограммы в сосудистых областях и реакции сосудистого бассейна органов на кислород оценивали функциональное состо­яние больного.

По разработанным нами критериям гемокоагуляции с использованием молекулярных маркеров гемостаза также объективизировали различную степень тяжести пациентов. У пациентов с травмой таза невысокой степени тяжести (92 пациента в ретроспективной группе и 9 больных в проспективной группе) наблюдались гемокоагуляционные сдвиги, соответствующие гиперкоагуляционному синдрому умеренной степени выраженности с наличием признаков тромбофилии, что свидетельствовало о необходимости проведения антитромботической профилактики.  Выраженное торможение литических процессов подтверждало низкий риск геморрагических осложнений в данной группе (табл. 1).

Таблица 1 

Характер сдвигов показателей  системы гемостаза  в группах пациентов с травматическими повреждениями костей таза различной степени тяжести

Тест

Интервал референсной нормы

Повреждения легкой степени тяжести

Повреждения средней тяжести

Множественная травма

Признаки развития коагулопатии травмы

Тромбоциты (х109/л)

180-360

Норма,  повышение

Норма, повышение

Норма, повышение, понижение

<150

ПТВ (сек)

12-14

Норма

Норма, удлинение

Норма, удлинение

>16

МНО

0,9-1,2

Норма

Норма

Норма, повышение

>1,3

Фибриноген (г/л)

2,0-4,0

Норма, увеличение

Увеличение

Увеличение, снижение

>5,0

< 1,0

Д-димер (нг/мл)

<250

Повышение

Значительное  повышение

Значительное повышение

> 2000

Антитромбин (%)

80-120

Норма

Норма, понижение

Норма, понижение

<80

У пациентов с повреждением средней тяжести (242 пациента в ретроспективной группе и 6 больных в проспективной группе), по сравнению  с пациентами, имевшими легкие повреждения,  было выявлено  достоверно большее количество  тромбоцитов, которые демонстрировали повышенную агрегационную активность  на универсальный индуктор.  Тяжелые множественные повреждения (47 пациентов в ретроспективной группе и 10 больных в проспективной группе) вызывали комплекс гемокоагуляционных изменений, характеризующихся  высокой степенью активности свертывания и фибринолиза, что увеличивало риск потери саморегуляции системы,  дисбаланса и развития тяжелых гемостазиологических  нарушений.

Сопоставление тяжести общего состояния пациентов по изучаемым показателям с выделением легкой, средней и тяжелой степеней не во всех клинических случаях соответствовало общепринятой классификации степени тяжести травмы таза по системе АО.

При обширных травмах, особенно касающихся костей таза, успех лечения пациента определялся индивидуальными особенностями метаболизма костной ткани и биоэнергетики. Подробное изучение маркеров костного  метаболизма проведено у 28 пациентов с повреждениями таза в сроки 3-7 дней после травмы (средний возраст 37,1±12,5 лет, среди них 18 мужчин и 10 женщин). Они разделены по степени тяжести: А1-3, В1-2, множественная травма.

Нарушение костного ремоделирования определялось при снижении фосфатазного индекса ниже 15,  что было характерно для пациентов третьей группы. Наиболее низкая общая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - фермент гликолиза - отмечена в группе А (176±35 Ед/л), что значимо ниже в 1,2 раза, чем в группе В (216±18 Ед/л; р0,05) и в 1,7 раза ниже, чем при множественной травме (299±105 Ед/л; р0,05). У пациентов с множественной травмой общая активность ЛДГ выше референсных величин (89-221 Ед/л), причем её значения увеличивались с ростом травматичности повреждений.

Общая активность малатдегидрогеназы (МДГ) – фермента аэробного окисления (цикла Кребса) ­– в сыворотке крови разных групп пациентов практически аналогична и незначительно выше референсных интервалов (66,0±6,6 Ед/л, 55,6±8,8 Ед/л, 62,2±12,8 Ед/л соответственно группам А, В и множ. травма). У всех обследованных пациентов был сохранён физиологический баланс биоэнергетики.

Разная амплитуда изменений биохимических показателей обусловлена тяжестью травмы, следовательно, их необходимо использовать как потенциальные объективные маркеры оценки степени тяжести.

Сопоставление лабораторных и биофизических критериев тяжести пациента позволило подтвердить рабочую гипотезу, уточнить, что не во всех клинических случаях тяжесть пациента соответствовала тяжести травмы таза по системе АО. Однако их оценка давала ответы на вопросы: «Когда?» и «В каком объеме?» может быть произведено хирургическое вмешательство на костях таза без утяжеления состояния пациента.

Диагностический алгоритм как инструмент для постановки диагноза травмы таза и вертлужной впадины

При подозрении на травму таза разработаны диагностические протоколы, включающие особенности осмотра пациентов при изолированной и сочетанной травме для фельдшерских, линейных и специализированных бригад СМП, а также схема комплексного клинического обследования для стационара. 

В настоящее время клинико-рентгенологический метод остается ведущим в диагностике повреждений таза. Для объективной рентгенодиагностики, начиная с ЛПУ III аккредитационного уровня, нами разработан и внедрен способ полипроекционной рентгенографии. Начиная с IV уровня, проводилась функциональная рентгенография таза и использовались различные проекции. На специализированном этапе выполняли мультиспиральную компьютерную томографию, позволяющую диагностировать  переломы сложных анатомических зон таза,  сопутствующие  повреждения органов и  мягких  тканей, а также рентгенометрию. Применение компьютерной томографической ангиографии на специализированном этапе лечения пациентов позволило нам впервые своевременно и объективно оценить наличие и объем забрюшинной гематомы, установить источник кровотечения и показания к выбору противошоковых мероприятий при нестабильных повреждениях таза, обоснованно мотивировать целесообразность проведения перевязки подвздошных сосудов, что до сегодняшнего дня являлось неразрешимой проблемой.

Диагностический алгоритм как инструмент для выявления осложнений

Для выявления критериев осложненного процесса лечения был проведен дополнительный анализ лабораторных данных у пациентов с осложнениями и без осложнений. Установлены значимые отличия биохимических показателей сыворотки крови в группе с осложнениями в сравнении с пациентами без осложнений: уровень CICP выше в 2 раза (236±55 нг/мл, р0.01), активность ЩФтерм выше в 1,7 раза (41,1 Ед/л, р0.05), соответственно выше значение ФИ в 1,6 раза (13,5±2,9,  р0.05); выше уровень ионизированного кальция  в 1,1 раза (Са2+ ,1,195±0,034,  р0.05); выше уровень SerumCrossLaps  в 1,3 раза (1,502±0,368 нг/мл, р0.05).  У этих же пациентов СОЭ выше в 1,4 раза (49±10 мм/час,  р0.05) на фоне более низкого лимфоцитоза – ниже в 1,5 раза (16±3,9 кл/л х 109 , р0.05).

Диагностика неврологических осложнений проводилась по данным электронейромиографии для исключения прямой, одномоментной травмы нервных стволов  с  признаками анатомического перерыва нервных волокон и выявления признаков аксонопатии или очаговой демиелинизации.

При монолатеральных повреждениях таза (n = 49) найдено, что скрининговым тестом для определения степени тяжести травмы таза была выраженная асимметрия между сторонами мышц голени и особенно стоп, когда КА > 2-3 и более. У каждого второго пациента (до 62%) отмечены нейропатии периферических нервов. Высока  встречаемость скрытых субклинических нейропатий,  которые диагностировались только при ЭМНГ нижних конечностей. В качестве признака корешковых нарушений  предложено использовать параметры амплитудного спектра F –волн и их блоков проведения, анализ которых давал заключение об общей повышенной  или пониженной возбудимости всего пула мотонейронов на уровне сплетения. При нестабильных переломах костей таза  (типа В-3 и С-3 по АО) на6людались нарушения невральных структур на уровне сплетения, которые сохранялись более  года после травмы.

При билатеральных повреждениях таза (n = 26) было установлено, что они сопровождались нарушениями нервно-мышечного аппарата больных, которые имеют выраженную неврологическую симптоматику,  вплоть до вялых параличей  и парезов нижних конечностей. В ранние сроки после травмы в 2 раза чаще, чем при монолатеральных переломах таза, наблюдалось нарушение функции большеберцовых нервов, что сопровождалось снижением флексорной функции мышц стоп. В поздние сроки, через 1-3 года после травмы, у более половины таких пациентов при ЭМНГ - исследовании находили признаки нарушений проводимости в проксимальных отделах нервов, на уровне пояснично-крестцового сплетения. По ЭНМГ – данным наиболее частый тип  изменения проводимости импульса в  проксимальных отделах  нервов - перевозбуждение пула  эфферентных мотонейронов и повышение возбудимости  афферентных волокон рефлекторной дуги.

Анализ результатов ЭНМГ периферического нервно-мышечного аппарата и корешковых ответов у 37 пациентов с переломами костей таза  «слепым методом» (без знания их класса АО) показал, что у пациентов с переломами типа В-1 наиболее часто встречались незначительные (1 тип) и умеренные (2 тип) изменения  на уровне сплетения (по 37% случаев каждый). Лишь в 26% случаев были отмечены выраженные нарушения  - 3 тип ЭНМГ. При переломах С-1  незначительные и умеренные изменения по ЭНМГ встречаются в 24% и 28% случаях, а более тяжелые нарушения (3 и 4 виды) –в 32% и 16% соответственно. В случаях повреждений В-3 и С-3 по АО на уровне пояснично-крестцового сплетения при нейрофизиологическом исследовании практически всегда наблюдались выраженные (В-3 – 60%  и

С-3 – 67% случаев)  и ярко выраженные нарушения (В-3 – 20%, С-3 – 33% случаев). Для оценки степени и характера повреждения мышц нижних конечностей и периферических нервов был разработан и внедрен диагностический алгоритм ЭНМГ-диагностики. При подозрении на травму таза он применялся в лечебно-профилактических учреждениях 4-го и 5-го аккредитационных уровней (табл. 2).

Диагностический алгоритм как критерий прогноза был разработан и использован в нескольких направлениях.

До операции иммунологическое обследование выполнено у 31 пациента с повреждениями таза. Ретроспективно все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с классификацией АО. 1 группа (А 2) – 9 человек, 2 группа (В 1-2) – 5 пациентов, 3 группа (множественная травма) – 12 человек. 

Таблица 2

Алгоритм ЭНМГ-диагностики при подозрении на травму таза 

ЭНМГ-признак

Характеристика

Снижение БЭА, особенно у мышц стоп, которым по ЭНМГ - исследованиям  присвоен II, III, IV типы ЭМГ, а также наблюдается выраженная асимметрия мышц  между сторонами (КА > 3)

Нарушение функций мышц нижних конечностей

Снижены М-ответы периферических нервов n.tibialis менее 2.2 мВ, n.peroneus  менее 0,9 мВ или 15% от лабораторной нормы, удлинение резидуальных латентностей нервов более 4мс и снижение скорости проведения импульса по ним менее 35 м/с

Нарушение функций периферических нервов

Увеличение средних амплитуд F-волн от m.flexor h.br. более 500мкВ до 1100 или менее 200мкВ и появление блоков проведения более 5%

Нарушения невральных структур на уровне сегментов S1-S2 пояснично-крестцового сплетения

Увеличение  средних амплитуд F-волн от m.extensord.b. более 250мкВ до 600 или менее 90мкВ и  блоки проведения более 50%

Нарушения невральных структур на уровне сегментов L4-L5 пояснично-крестцового сплетения

Было выявлено, что концентрация СРБ  у всех пациентов с травмой таза выше референсных значений. При использовании высокочувствительных методов верхней границей референсного интервала было принято значение 0,5 мг/л. Во 2 группе характеристика центральной тенденции распределения – медиана – была выше, чем в 1-й (Ме, min-max): 1 группа – 10,5 мг/л (1,8-158 мг/л), 2 группа – 49 мг/л,  (18,1-76,1 мг/л). 

У пациентов 3 группы с множественной травмой  концентрация СРБ составляла 13,9 мг/л (4,7-73,7 мг/л) и не отличалась от значений в 1 группе. Была выявлена зависимость его уровня от количества пораженных сегментов. При травме двух сегментов концентрация СРБ составляла 8,5 мг/л (4,7-14 мг/л), а трех  - 62,2 мг/л (13,8-73,7 мг/л). Уровень СРБ у пациентов с множественной травмой возрастал с увеличением числа пораженных сегментов. 

Иммунологическое обследование позволило уточнить  тяжесть травмы, интенсивность воспалительного процесса, выявить пациентов с риском развития осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде с признаками активации иммунной системы (повышение иммунорегуляторного индекса, увеличение NK-клеток, пролиферирующих лимфоцитов, лимфоцитов в стадии поздней активации) и, что прогностически менее благоприятно, с признаками супрессии иммунной системы (уменьшение моноцитов, экспрессирующих HLA-DR+, снижение концентрации растворимого рецептора к ИЛ-1 II типа).

Полученные данные дали нам повод к созданию рабочей классификации травмы таза, разделив ее на две основные части. В первой из них представлено распределение пациентов с острой травмой таза (табл. 3).

Таблица 3

Классификация повреждений таза

Степень тяжести

АО

Классификационный признак

Степень смещения

Стабильные

Легкая

А1

Стабильные

Нет

А2

Стабильные

Нет

А3

Стабильные

Нет

Условно стабильные

В1

Наружно-ротационные

I

B2

Внутренне-ротационные

I

Нестабильные

Средняя

В1

Наружно-ротационные

II, III

В2

Внутренне-ротационные

II, III

В3

Билатеральные ротационные

I, II

С1

Вертикальные

I

Тяжелая

В3

Билатеральные ротационные

III

С1

Вертикальные

II, III 

С2

Билатеральные комбинированные

I, II, III

С3

Билатеральные вертикальные

I, II, III

Основным классификационным признаком была степень тяжести пациента. Второй – степень тяжести травмы таза по сокращенному варианту классификации АО. Третий признак оптимизирует оценку стабильности повреждения таза, четвертый уточняет наличие смещения и степень его выраженности.

Второй раздел классификации посвящен повреждениям вертлужной впадины; подход к оценке тяжести пациента базировался на тех же объективных критериях, а хирургическая тактика – на классификационных признаках (рис. 1).

Использование представленных диагностических алгоритмов дает инструмент, позволяющий индивидуализировать и оптимизировать тактику лечения.

Лечебный алгоритм у пациентов с травмой таза и вертлужной впадины

Нами разработана технологическая модель оказания медицинской помощи пациентам с травмой таза и вертлужной впадины. Она ориентирована на разные уровни оказания травматологической помощи подросткам, взрослым и пожилым пациентам на догоспитальном и госпитальном этапах с учетом  специфики повреждения и внедрения алгоритмов оказания медицинской помощи, системы мониторинга и экспертизы оказания медицинской помощи.

На догоспитальном этапе были разработаны и внедрены алгоритмы оказания медицинской помощи с использованием протоколов для фельдшерских, линейных и специализированных бригад, предусматривающие особенности обезболивания, укладки и транспортировки.  Была оптимизирована система госпитальной помощи, при которой в учреждениях третьего аккредитационного уровня применялся консервативный метод и лечились пациенты с переломами типа А. В учреждениях четвертого уровня были пролечены пациенты с переломами В1 и В2 при первой степени смещения, с использованием хирургических методов. Все остальные подлежали лечению в специализированном центре.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях III аккредитационного уровня

Определены показания к выбору консервативной тактики, которой подлежали пациенты с  переломами А1, А2, А3 (стабильные) без выраженного смещения,  В1 и В2 I степени (условно стабильных) и С1 I степени (нестабильные вертикальные) в ЛПУ любого уровня аккредитации. 

При переломах А1, А2, А3 (стабильные) рекомендовали постельный режим в положении Волковича в течение 3 недель и лечебную физкультуру в постели, а также проводили профилактику тромбоза и раннюю мобилизацию. Вертикализацию начинали с 4-й недели с дозированной нагрузкой и ограничением опоры на поврежденную сторону. Полная нагрузка рекомендовалась через 1,5 месяца после прекращения болевого синдрома. Длительная фиксация в течение 6-8 недель с последующим запретом си­деть расценивалась, учитывая сроки сращения, как тактическая ошибка.

При переломах В1 I степени (условно стабильных) после обезболивания накладывали гамак с перекрещенными лямками; грузы выбирали в зависимости от массы пациента. В этом положении больной находился не менее 6 недель, затем ему рекомендовали лечебную физкультуру и разрешали ходьбу без нагрузки на поврежденную конечность. Через 2 месяца давали полную нагрузку.

При переломах В2 I степени (условно стабильных) после обезболивания больному придавали положение Волковича на 5-6 недель с широким разведением коленных суставов. Гамак в таких случаях был категорически противопоказан. После этого рекомендовали лечебную физкультуру, вертикализацию без нагрузки на поврежденную сторону, через 2 месяца – полную нагрузку.

При нестабильных переломах С1 I степени (вертикальных) тактика лечения и сроки были аналогичны повреждениям В1 и В2 I степени. Пациенты лечились консервативно. Для профилактики более грубых смещений скелетное вытяжение накладывалось за одну ногу с малыми (дисциплинирующими) грузами на 6 недель.  После этого больной вертикализировался сразу с дозированной нагрузкой с двумя костылями. 

При нестабильных переломах В3 I и II степеней (билатеральных ротационных) лечение заключалось в проведении инфузионной терапии, направленной на поддержа­ние устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацию перелома и обезболивание пациента. Больного в гамак не укладывали, ему придавали положение Волковича на 2 месяца. После истечения первого месяца рекомендовалась ЛФК, включая присаживание в постели с опусканием ног и массаж. Нагрузка разрешалась с 3 месяцев с преимущественной разгрузкой больной стороны. 

Установлены показания и определена хирургическая тактика при различных переломах таза и вертлужной впадины для ЛПУ разных уровней аккредитации и тяжести пациента. Если состояние было неста­бильным или критическим, то фик­сация проводилась с помощью аппаратов внешней фиксации в ми­нимальном объеме. При стабильном или проме­жуточном состоянии применялись погружные фикса­торы или использовалось сочетание погружных фиксаторов и внешнего остеосинтеза.

Больных с выраженным смещением при переломах А1, А2, А3 (стабильных) переводили для оперативного лечения в лечебные учреждения  IV или V уровней аккредитации специальным автотранспортом.

При нестабильных переломах В1 II и III степеней (наружно- ротационных) и В2 II и III степеней (внутренне-ротационных) после проведения инфузионной терапии, направленной на поддержа­ние устойчивых показателей артериального давления, иммобилизацию перелома и его обезболивание, в связи с необходимостью оперативного лечения, их переводили в ЛПУ IV и V уровней аккредитации.

При нестабильных переломах В3 III степени (билатеральных ротационных), С1 II и III степеней (вертикальных), С2 I, II, III степеней (билатеральных комбинированных), С3 I, II, III степеней (билатеральных вертикальных)  больного вели без гамака. Скелетное вытяжение накладывали с двух сторон разновеликими грузами для репозиции переломов. В учреждениях III аккредитационного уровня, в связи с необходимостью оперативного лечения и вероятностью смещения костных отломков, были возможны два варианта ведения больных: 1) раннее проведение чрескостного остеосинтеза «передняя рама» сотрудниками Территориального центра медицины катастроф для облегчения ухода и обеспечения эвакуации пациента в лечебные учреждения  V аккредитационного уровня любым транспортом после ликвидации осложнений и нормализации физиологических отправлений; 2) проведение чрескостного остеосинтеза, не снимая наложенного скелетного вытяжения, для профилактики вторичного смещения.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях IV аккредитационного уровня

При переломах А1, А2, А3 (стабильных), В1, В2 I степени (условно стабильных) лечение проводилось аналогично учреждениям III уровня.

При нестабильных  переломах В1 II и III  степеней (наружно ротационных), без выраженного смещения, В2 II  и III степеней (внутренне ротационных), В3  I  и II степеней (билатеральных ротационных) и С1 I степени (вертикальных) после проведения инфузионной терапии и обезболивания, больному накладывался чрескостный аппарат «передняя рама», как подготовительный этап к последующим многокомпонентным операциям.

Основной задачей этого этапа при переломах В1 II и III  степеней (наружно ротационных) без выраженного смещения, В2 II  и III степеней (внутренне ротационных) было восстановление переднего полукольца. Характер оперативного лечения определялся: степенью расхождения лонного сочленения (свыше 2,5 см); захождением тел лобковых костей; наличием перелома типа «бабочки»; любым вариантом повреждений лонной и седалищной костей, при которых необходима открытая репозиция лонных костей. В этих случаях устанавливалась реконструкционная пластина с угловой стабильностью. Особенно важен такой подход у пациентов с повышенным питанием.

После проведения остеосинтеза накладывался  чрескостный аппарат «передняя рама», в котором осуществлялась фиксация до 3 недель после операции. С первых дней после операции была возможна нагрузка и бытовая реабилитация без ограничений.

При переводе пациентов из ЛПУ III аккредитационного уровня с чрескостным аппаратом «передняя рама» они эвакуировались в ЛПУ V уровня, где проходили предоперационную подготовку к следующему этапу хирургического лечения.

При нестабильных  переломах В3  I  и II степеней (билатеральных ротационных) хирургическая тактика аналогична – накостная пластина с угловой стабильностью и чрескостный аппарат «передняя рама». При любом виде внутренней фиксации аппарат накладывали на срок 6 недель.

При нестабильных  переломах С1 I степени (вертикальных) в случаях наложения чрескостного аппарата «передняя рама» в ЛПУ III аккредитационного уровня были возможны два варианта дальнейшей хирургической тактики:  илиосакральное блокирование с одной стороны, что позволяло с первых суток активизировать больного и давать дозированную нагрузку; перевод чрескостного аппарата «передняя рама»  в кольцевой. В обоих случаях аппарат накладывается на 2 месяца.

При поступлении пациентов с нестабильными  переломами В3  III степени (билатеральных ротационных) в ЛПУ IV уровня аккредитации, им на первом этапе выполняли скелетное вытяжение разновеликими грузами или одномоментную репозицию на ортопедическом  столе (в связи с очень большой степенью смещения отломков, с противошоковой целью и для профилактики осложнений со стороны нервно-мышечного аппарата таза). В обоих случаях окончательной хирургической тактикой было наложение аппарата «передняя рама». При нестабильных  переломах С2 и С3 I, II, III степеней (билатеральных комбинированных и билатеральных вертикальных) основной задачей хирургической тактики также было максимальное устранение смещения и фиксация перелома.

Если медицинская помощь оказывалась в ЛПУ III аккредитационного уровня при В3  III степени (билатеральных ротационных), С1 II и III степеней (вертикальных), С2  I,  II, III степеней (билатеральных комбинированных), С3  I,  II, III степеней (билатеральных вертикальных), то больные эвакуировались сразу на V уровень после достижения показателей транспортабельности.

Лечение пациентов с травмой таза на госпитальном этапе в учреждениях V  аккредитационного уровня

Основной акцент делали на пациентов с выраженной степенью смещения и высокой тяжестью общего соматического состояния. В хирургической или комбинированной тактике поэтапно или одномоментно использовались различные варианты остеосинтеза.

Пациентов со стабильными и условно стабильными повреждениями (А1, А2, А3, В1, В2) при первичной госпитализации лечили аналогично ЛПУ III-IV уровней. При необходимости выполнения лапаротомии было целесообразно проведение внутренней фиксации таза с помощью реконструктивной пластины с угловой стабильностью.

Наложение чрескостного аппарата «передняя рама» у пациентов с острой травмой решало ряд задач: устранение смещения отломков и их стабилизация, профилактика забрюшинного кровотечения, устранение болевой импульсации.

При нестабильных  переломах В1 и В2 II, III степеней (наружно-ротационные и внутренне-ротационные) после наложения скелетного вытяжения и достижения анатомии таза, производили монтаж стержневого аппарата  и при помощи опор осуществляли коррекцию отломков. Было целесообразно наложение пластины с угловой стабильностью и укрепление аппарата. У женщин молодого возраста для сохранения самостоятельных родов и лиц с повышенным питанием использовался аллотрансплантат для фиксации лонного сочленения. После аллопластики рекомендовали постельный режим до 6 недель, после чего разрешали бытовую реабилитацию без ограничений. При любой другой сочетанной травме пациентам накладывали только чрескостный аппарат «передняя рама».

При нестабильных  переломах В3  III степени (билатеральных-ротационных) и С2, С3 I, II, III степеней (билатеральных-комбинированных и билатеральных-вертикальных) основными особенностями компоновки аппарата были репозиционные узлы, позволяющие одновременно перемещать половины таза в противоположных направлениях, дополнительная фиксация ротационного компонента повреждения, создание условно-неповрежденной стороны путем временной фиксации половины таза в исходном положении. Конструкцию аппарата и показания к внутренней фиксации определяли в зависимости от анатомического характера повреждений. Нами использовались как аппараты внешней фиксации типа «передняя рама», так и аппараты кольцевой конструкции.

Особенности хирургической тактики при билатеральных ротационно-нестабильных повреждениях

Репозиция ротационных повреждений, которые сопровождались однонаправленной наружной ротацией половин таза (В3.1) и внутренней ротацией (В3.3), не представляла особых проблем. В первом случае она достигалась при помощи сближения половин таза и разведения их – во втором. В случаях разрыва лонного сочленения после репозиции осуществлялась его внутренняя фиксация.

Билатеральные вертикально-нестабильные повреждения (С2, С3)

При оперативном лечении вертикально-нестабильных повреждений  нами разработана методика создания «условно неповрежденной стороны», основным принципом которой был перевод повреждения в унилатеральное. В случаях переломов  типа С2, при которых у одной из половин таза имелся полный разрыв задних отделов, у противоположной стороны – неполное, ротационное - в первую очередь выполняли репозицию ротационного компонента при помощи кольцевых аппаратов внешней фиксации. Репозиция достигалась при помощи натяжения задних крестцово-подвздошных связок путем дистракции в задних отделах, либо при помощи проведения трансалярного стержня аппарата внешней фиксации через задние отделы подвздошной кости в крестец или применением илиосакральных винтов. Этим достигался перевод повреждения в одностороннее, после чего лечение вертикального компонента проводилось теми же способами, что при унилатеральных вертикально-нестабильных переломов типа С2.

При нестабильных  переломах С1 II, III степеней (вертикальных) были возможны два варианта хирургической тактики: наложение кольцевого аппарата с переводом его из «рамы» с окончательной репозицией заднего комплекса таза до сращения (3 месяца). Такой подход неудобен для пациента. Более целесообразно, после достижения репозиции, введение винтов через крестец.

На догоспитальном этапе пациентов с травмой вертлужной впадины эвакуировали на спине, однако при вынужденном положении конечностей, в случаях порочного положения, связанного с вывихом в тазобедренном суставе, это положение насильственно не изменялось и с помощью подручных средств сохранялось на весь период транспортировки.

Оказание помощи пациентам с переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе в ЛПУ III аккредитационного уровня

Оказание помощи не зависело от уровня ЛПУ в случаях, когда не имелось при рентгенографии косвенных признаков внутрисуставных тел. При этом больным накладывалось скелетное вытяжение на срок не менее 4 недель только по оси конечности, после чего выполнялось ЛФК в постели. Вертикализация с осевой нагрузкой разрешалась не ранее 3 месяцев.

При подозрении на наличие внутрисуставных тел, пациент из ЛПУ III уровня переводился в ЛПУ IV или V уровней. 

При переломах со смещением А1 (1-2) осуществлялось вправление вывиха. Его проводили одномоментно под наркозом с последующим рентгенологическим контролем и наложением дисциплинирующего скелетного вытяжения. Были возможны варианты: при достижении репозиции скелетное вытяжение проводилось не менее 6 недель, ЛФК в постели – 1 - 2 недели; вертикализация с полной нагрузкой через 6 месяцев. В случае обнаружения при рентгенографии суставных тел осуществляли перевод в учреждения IV уровня для оперативного лечения.

При переломах со смещением проводили вытяжение по оси конечности с использованием грузов до 50% от классического с последующей эвакуацией, не снимая вытяжения, для обеспечения достигнутой репозиции.

Оказание помощи пациентам с переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе в ЛПУ IV уровня аккредитации

При переломах со смещением костных отломков и наличием внутрисуставных инородных тел проводилась артротомия с использованием заднего доступа, ревизией и удалением внутрисуставных тел. После этого при оскольчатом переломе были возможны два варианта: остеосинтез спонгиозными винтами (при наличии крупного фрагмента); использование опорной 1/3 трубчатой пластинки (при наличии многооскольчатого перелома).

При неэффективности консервативного лечения и наличия дисконгруэнтности суставной поверхности, больного эвакуировали в ЛПУ V уровня. С целью сохранения достигнутой репозиции на период транспортировки пациенту накладывали аппарат «таз-бедро».

Оказание помощи пациентам с переломами вертлужной впадины на госпитальном этапе в ЛПУ V аккредитационного уровня

При выявлении нестабильных повреждений таза и тазобедренного сустава, усугубляющих общее тяжелое состояние пострадавшего, ставили показания для экстренного чрескостного остеосинтеза таза и вертлужной впадины в день поступления пациента для достижения ранней стабильной фиксации костных отломков.

При состоянии пациента, расцениваемом как состояние средней тяжести, больному накладывали скелетное вытяжение в качестве предоперационной подготовки. Отсутствие адекватного вправления перелома вертлужной впадины через 2 – 3 суток на скелетном вытяжении считали показанным к применению оперативного лечения.

Для усиления жесткости связи «аппарат - кость», с учетом анатомических особенностей подвздошных костей, нами был разработан способ малотравматичной и эффективной фиксации тазовых костей с помощью стержней переменного диаметра. Он позволял прикладывать большие репозиционные усилия, что значительно повышало возможности репозиции и снижало риск потери стабильности фиксации в процессе лечения. Подвижное соединение дуг тазовой опоры между собой давало возможность управлять положением фиксированных к ним костей и проводить раздельную динамическую репозицию отломков. Репозицию небольших фрагментов вертлужной впадины и головки бедра проводили с помощью стержней, введенных в эти фрагменты, и закрепляли в репозиционных узлах, подвижно соединенных с дугами тазовой опоры. За счет опоры, состоящей из отдельных дуг и репозиционных узлов, обеспечивалась возможность создания управляемых движений в тазобедренном суставе в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также дозированное перемещение бедра по его оси, за счет использования телескопических стержней.

В тех случаях, когда в процессе лечения не требовались движения в тазобедренном суставе в аппарате, было возможно применение упрощенного варианта компоновки бедренной опоры и соединительного узла.

Сравнительный анализ видов лечения переломов таза и вертлужной впадины до и после внедрения лечебно-диагностических алгоритмов

Проведен детальный анализ характера проводимого лечения у пациентов до внедрения лечебно-диагностического алгоритма с 1991 по 1999 гг. (n=488 – группа сравнения) и после его внедрения с 2000 по 2009 гг. (n=863 – основная группа). Обращает на себя внимание предпочтение выбора оперативного лечения у пациентов после 2000 г. Только 24% больных нуждались в проведении консервативных технологий по сравнению с 42% пациентов за период с 1991 по 1999 гг.

В обеих группах основным видом оперативного вмешательства был остеосинтез. До 2000 г. преобладали операции чрескостного остеосинтеза, в то время как с 2000 по 2009 гг. с одинаковой частотой использованы варианты как чрескостного, так и накостного остеосинтеза. Остеосинтез пластиной до 2000 г. применен в 6 наблюдениях, после 2000 г. в 294 случаях.

Возросло число пациентов с 8 до 12%, которым были проведены сложные комбинированные реконструктивные операции. До 2000 г. не применялась илиосакральное блокирование, позволяющее достичь стабилизации заднего опорного комплекса. После 2000 г. такая операция была выполнена в 60 случаях.

Имелись существенные возрастные особенности выбора метода лечения. Почти половина подростков нуждалась в проведении консервативного лечения, в то время как 76% взрослых  были прооперированы. При этом, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез у подростков выполняли в два раза чаще (50%). Накостный остеосинтез у пожилых выполнялся чаще, чем в других возрастных группах.

Все больные, заносились в реестр института с постановкой на диспансерный учет и динамическим наблюдением с использованием базы данных.

Особенности послеоперационного лечения

В послеоперационном периоде пациенты были активизированы на 1 - 5 сутки, в зависимости от вида оперативного вмешательства. При выполнении накостного остеосинтеза передних отделов, активизация проводилась с пятых суток. В аппарате внешней фиксации ходьба разрешалась с первых суток.

Одной из особенностей послеоперационного ведения этой категории больных был выбор нагружаемой конечности. При сходных по тяжести повреждениях задних отделов, после окончательной стабилизации в ближайшем послеоперационном периоде разрешалась ходьба с костылями с одномоментной нагрузкой на обе нижние конечности. В случаях полного  разрыва заднего полукольца со стороны основного повреждения и неполного контралатерального в ближайшем послеоперационном периоде разрешалась ходьба с костылями с опорой на сторону ротационно-нестабильного повреждения. Средний срок фиксации в аппарате составил 86,2 суток  Перевязки стержней аппарата внешней фиксации осуществлялись 2 раза в неделю.

Восстановительный период в лечении больных с последствиями травм таза был условно разделен на четыре этапа.

Первый этап (с 1 по 14 день)

Для профилактики формирования пролежней в послеоперационном периоде больные «подвешивались» в области таза и нижних конечностей на прикроватной раме, что позволяло легко осуществлять многократное поворачивание для проведения активного хирургического лечения пролежней и проводить физиолечение.

Для профилактики инфекционных осложнений, связанных с наличием обширных гематом при тяжелых повреждениях таза, особенно задних его отделов, использовался способ, разработанный в клинике. После восстановления формы и стабилизации тазового кольца, устанавливали дренажную трубку по задней поверхности таза в проекции наиболее поврежденной зоны перелома. В 1-2-е сутки рекомендовали дыхательные упражнения. Со 2-3-х суток больного активизировали.

Второй этап (от 15 дня до 4 недель).

Для профилактики воспаления тканей, снижения болевого синдрома, улучшения крово- и лимфообращения в области таза больным назначали магнитотерапию или ультразвук.

Третий этап (от 4 до 12 недель).

Электростимуляцию мышц спины и нижних конечностей, а также массаж пояснично-ягодичных областей и нижних конечностей назначали для укрепления мышечного корсе­та и улучшения обменных процессов. Больным снимали аппарат внешней фиксации (при разрывах сочленений - через 10-12 недель, без разрывов и повреждения вертлужной впадины - через 8 недель).

С целью улучшения обменных процессов назна­чали синусоидальные модулированные токи поперечно на очаг поражения в 1 - 3 поля. Режим - переменный, род работы III и IV, частота модуляции 70 - 80 Гц, глубина модуляции 75-100%, 81-82 2 -3 мин, по 5-7 мин каждым родом работы, 10-15 процедур ежедневно. Сила тока - до средне выраженной вибрации.

Четвертый этап (от 12 недель до 6 месяцев)

Для закреп­ления восстановленной        функции опорно-двигательной системы больной прохо­дил курс занятий на аппаратах механотерапии.

Нами разработана система, включающая внутреннюю и внешнюю экспертизы оценки качества оказания травматологической помощи, для каждой из которых предложены свои критерии. Они предусматривали регламент мониторирования.

Обеспечение оценки качества достигалось применением разработанных нами информационно-аналитических инструментов (информационно-аналитическая программа «ОСА» для управления качеством медицинской помощи травматологическим больным и программное средство «ЮГА», предназначенное для  формирования, обслуживания и аналитического использования электронной базы данных пролеченных больных с различными видами патологии).

Результаты исследования

Внедрение лечебно-диагностического алгоритма, своевременное проведение оперативных вмешательств на костях таза в качестве одного из основных противошоковых мероприятий позволило снизить уровень послеоперационной летальности с 1,64% (1991 – 1999 гг.) до 0,4% (2000 – 2009 гг.). Отмечена положительная динамика показателей первичной инвалидности с 31% (1991 – 1999 гг.) до 19% (2000 – 2009 гг.).

С 1991 по 1999 гг. инвалидность 1 группы была установлена у 19% пациентов, что было связано с несвоевременным применением оперативных вмешательств, направленных на стабилизацию задних отделов тазового кольца. С 2000 по 2009 гг. первичная инвалидность 1 группы не была установлена. Количество инвалидов 2 группы после внедрения лечебно-диагностических алгоритмов уменьшилось с 79% до 64%, в то время как, возрос удельный вес инвалидов 3 группы с 1,5% до 38%.

В результате взаимодействия ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» и МУ «СМП» на догоспитальном этапе удалось достичь уменьшения процента расхождения диагнозов врачей СМП в группе госпита­лизированных больных: с 8,0% до 4,0% и тактических ошибок на 7,5%; а также снижение в 2 раза количества летальных случаев в санитарной машине у линейных бригад.

Внедрение лечебно-диагностических алгоритмов, преемственности в оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, переноса акцента с консервативного на оперативный метод лечения, позволили снизить уровень осложнений: неправильное сращение тазового кольца – с 49,3 % до 8,1 %, несращение - с 5,6 % до 0%, невриты - с 18,3 % до 8,1 %, контрактуры - с 18,3 % до 5,4 %, нарушение функции тазовых органов - с 9,9 % до 0%. Всего осложнений у пострадавших после применения лечебно-диагностического алгоритма было в 3,8 раза меньше.

При нестабильных повреждениях таза с травмой вертлужной впадины (n = 97) основными осложнениями были пневмонии (27%), жировая и тромбоэмболия (10,8%),  последствия травм мочеполовых органов (10,8%),  инфекционные осложнения: нагноения ран (11,1%), пролежни (10,8%), последствия ЧМТ (10,8%).

Гетеротопическая оссификация была в 8 случаях, в том числе в 6 – легкая степень (1-2 степени), которая не по­влияла на исход травмы. Выраженная оссификация (3 степени) была у двух больных после открытого остеосинтеза.

Отдаленные результаты при переломах вертлужной впадины прослежены у 41 больного (отличные - у 14, хорошие - 17, удовлетворительные – 6,  и неудовлетворительные – 4). Все эти пациенты имели поперечный перелом (тип В).

Отдаленные результаты при переломах заднего полукольца. Нестабильные повреждения составили 50,3%. Результаты оперативного лечения пострадавших были достоверно лучше, чем при консервативных методах (р < 0,05). Процент хороших результатов был в 3,5 раза вы­ше, плохих - в 2,8 раза ниже.

Отдаленные результаты при переломах переднего полукольца. Установлено, что при использовании консервативных методов наблюдалось неправильное сращение тазового кольца и в 5% случаев – сращение не состоялось.

Результаты оперативного лечения билатеральных повреждений таза. Ближайшие и отдаленные результаты изучены у 48 больных, срок наблюдения составил от 1 до 5 лет. Критериями отличного анатомического результата были: смещение в задних отделах менее 10 мм, асимметрия тазобедренных суставов менее 10 мм, асимметрия расположения передних отделов таза менее 15 мм, стабильность тазового кольца.

Отличные анатомические результаты получены: при повреждениях класса В3 в 86,7% случаях, С2 - 80%, С3 - 37,5%. Отличные и хорошие функциональные результаты через год после оперативного лечения составляли 77%. В группе  ротационно-нестабильных повреждений положительные результаты составляли 87%, вертикально-нестабильных повреждений -  61%. Большее количество неудовлетворительных результатов связано с вертикально нестабильными повреждениями, что соответствует общемировой практике.

Для объективизации выбора способа лечения и оценки результатов, проведено биомеханическое исследование у 29 больных с последствиями повреждений костей таза в сроках от 3,5 месяцев до 1 года после травмы. В исходном биомеханическом статусе больных определялись выраженные нарушения функционального состояния опорно-двигательной системы в статике и при ходьбе. Выявлены характерные нарушения функционального состояния опорно-двигательной системы, которые были систематизированы: стояние, сопровождающееся сгибательной установкой в коленных суставах; перегрузка передних отделов стоп и нижней конечности, противоположной стороне повреждения; снижение скорости ходьбы на 36%, укорочение длины шага на 25%; замедление темпа ходьбы до 70 – 80 шагов в минуту. Перераспределение временной структуры ходьбы сопровождалось сокращением фаз перекатов через передние отделы стоп. Параллельно увеличению продолжительности двойного шага были увеличены фазы опоры на всю стопу, двуопорные периоды с двух сторон и одноопорный период более нагружаемой конечности, что указывало на снижение устойчивости пациентов при передвижении. Установлено неравномерное снижение силы задних толчков менее нагружаемой конечностью до величины 94% (101,20% от массы тела), а более нагружаемой конечностью – до 97% (104,51% от массы тела).  Ослабление толчковой функции обеих ног при замедлении скорости ходьбы и снижении амплитуды движений в коленных суставах являлось щадящим компенсаторным механизмом погашения  ударных воздействий толчковых реакций на тазовый пояс. Снижение угловых отклонений плечевого пояса и таза в сагиттальной плоскости в двуопорные периоды шага при замедленном темпе ходьбы также свидетельствовало о наличии компенсаторных приспособительных механизмов.

Биомеханический статус больных со стабильными переломами костей таза изучался в сроки через 6 месяцев, 1 год и 2 года после лечения. Чрескостный остеосинтез был выполнен у 10 пациентов, консервативное лечение проведено 13 больным.  Выявлено более полное восстановление биомеханических показателей у оперированных пациентов. Оптимально возможное улучшение функционального состояния опорно-двигательной системы регистрировалось через 1 год после операции.

Проведен анализ результатов восстановления функционального состояния опорно-двигательной системы у больных с нестабильными переломами костей таза с использованием комплексного многокритериального биомеханического и электромиографического исследования в сроки через 6 месяцев,  1 год и 2 года после лечения. Чрескостный остеосинтез был выполнен у 15 пациентов, консервативное лечение проведено у 12 больных.  Выявлено менее полное восстановление биомеханических показателей у пациентов после консервативного лечения. Разработаны биомеханические критерии неудовлетворительных результатов: укорочение длины шага менее 55 см, снижение скорости ходьбы ниже 75 м/с, снижение темпа ходьбы до 70 шагов в минуту, увеличение продолжительности двойного шага более 1,95 с. Отрицательная динамика этих показателей в течение года расценивалась как показания для оперативного вмешательства.

Таким образом, благодаря внедрению системы оказания помощи при травме таза, достигнута преемственность между лечебными учреждениями разных уровней аккредитации с учетом их особенностей. Усовершенствована диагностика тяжести пострадавшего с использованием комплекса современных объективных методов. Определены критерии сроков и выбора различных методов лечения, оптимизирована хирургическая тактика при сложной травме таза, подлежащей оказанию помощи в специализированных учреждениях, что позволило достичь высокой медико-социальной эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены существенные возрастные особенности возникновения травм таза, характер повреждения таза, частота множественных травм, особенности сопутствующих заболеваний и осложнений, учет которых важен в диагностике и выборе тактики лечения по Свердловской области. Разработанный компьютерный инструментарий в виде базы данных позволил определить зоны неэффективности оказания травматологической помощи населению, приводящие к диагностическим, тактическим и техническим ошибкам.

2. Оптимизирована классификация повреждений таза, вертлужной впадины и их последствий за счет объективизации нестабильности перелома и оценки клинико-биохимических параллелей для анализа степени тяжести пациента.

3. Разработка и внедрение диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах позволило уменьшить число диагностических ошибок на догоспитальном этапе с 12,1% до 5% и на госпитальном – с 30% до 5%, а также обеспечить своевременность оказания лечебной помощи пациентам. Применение электромиографии в комплексной диагностике дало возможность установить наличие и степень выраженности осложнений со стороны нервно-мышечного аппарата при травмах таза у 6% пациентов и добиться их коррекции на начальных этапах лечения.

4. Создание и внедрение лечебного алгоритма с учетом характера повреждения, времени с момента травмы, степени тяжести пострадавшего и этапа оказания медицинской помощи позволяет обеспечить индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. Предложены хирургические инновации, позволяющие оптимизировать хирургическую тактику, минимизировать сроки лечения, повысить его качество за счет снижения уровня тактических ошибок на догоспитальном этапе на 7,5%, на госпитальном – с 50% до 12%, а также технических с  39% до 1,9%. 

5. Для рационального выбора тактики ведения пациентов и оценки предполагаемых результатов восстановления функции опорно-двигательного аппарата разработана схема прогнозирования типов функциональных нарушений за счет объективного анализа клинико-биомеханического статуса пациента. Применение иммунологического мониторинга позволило прогнозировать развитие воспалительных осложнений, сроки репаративной регенерации и учитывать их при составлении индивидуальной программы лечения.

6.  Внедрение лечебно-диагностического алгоритма на догоспитальном и госпитальном этапах способствовало получению высокого медико-социального эффекта за счет сокращения сроков стационарного лечения в 1,8 раза, постельного режима в 3,5 раза, уменьшению процента осложнений в 3 раза, инвалидности – в 2,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Результаты исследования позволяют считать, что для правильного выбора тактики ведения пациентов с травмой таза необходимо учитывать возрастные особенности, обуславливающие тот или иной характер повреждения, развитие осложнений, сроки сращения перелома.
  2. Внедрение алгоритма диагностики травм таза в практическую деятельность врачей скорой медицинской помощи позволяет уменьшить число диагностических ошибок на догоспитальном этапе. Применение методики полипроекционной рентгенографии позволяет объективизировать диагноз травмы таза, а использование функциональных укладок, компьютерной томографии, а также ангиографии, уточнить особенности повреждений у пациентов данного профиля. Учет биохимических показателей полезен для оценки общего состояния пациента, особенно при множественных и сочетанных травмах и должен быть использован как инструмент, позволяющий оценить степень тяжести пострадавшего и ориентироваться в сроках проведения необходимого лечения. Применение электромиографии в комплексном обследовании пациентов позволяет своевременно выявить осложнения со стороны нейро-мышечного аппарата при травме таза.
  3. Разработанный в ходе исследования способ прогнозирования нарушений опорно-двигательного аппарата с учетом биомеханических показателей является универсальным и может быть использован на любой другой группе пострадавших с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. Своевременное прогнозирование достигнутой стабильности перелома позволяет избежать тактических и технических ошибок. Использование иммунологических критериев прогноза дает возможность установить направленность репаративной регенерации, прогнозировать ее сроки, а также предположить возможность развития гнойных осложнений.
  4. Внедрение алгоритма лечения травм таза в практическую деятельность врачей травматологов позволяет достичь индивидуального подхода, повысить качество оказания как квалифицированной, так и специализированной ортопедо-травматологической помощи за счет своевременности и адекватности. Использование предложенных хирургических инноваций дает возможность достичь стабилизации переломов и ранней активизации больного.
  5. Внедрение предложенного лечебно-диагностического  алгоритма у пациентов с травмой таза позволяет уменьшить число диагностических, тактических и технических ошибок, что приводит к снижению уровня летальности, сокращению сроков лечения больных в стационаре, амбулаторного лечения, а в ряде случаев – уменьшению степени стойкой утраты нетрудоспособности.

Список работ, Опубликованных по теме

1.  Чрескостный остеосинтез по Илизарову в комплексе лечения больных с тяжелой скелетной травмой [Текст] / Н.В.Новицкая, Р.В.Овсянникова, И.Л.Шлыков, А.Н.Челноков, А.В.Рунков // Материалы 5-го Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Ярославль, 1990.– С.271-273.

2.  Магнитотерапия в комплексе лечения больных  с  тяжелыми переломами костей таза [Текст] / С.М. Кутепов, Р.В.Овсянникова, К.К.Стэльмах, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. – Н.Новгород, 1997. – C.828.

3. Применение спицестержневых аппаратов в лечении больных с тяжелой травмой таза [Текст] / С.М.Кутепов, К.К.Стэльмах, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков // Мебиур. – 1997. – № 2. – C.8-9.

4. Шлыков И.Л. Применение комбинированного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и имплантатами АО при тяжелых переломах вертлужной впадины [Текст] / С.М.Кутепов, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков //Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. – Ярославль, 1999. – С.465-466.

5.  Технологии Илизарова в приложении к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу [Текст] / А.Н.Челноков, А.П.Ким, П.В.Жуков,  И.Л.Шлыков // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов,  – Екатеринбург-Ревда, 2001. – С.242-243.

6. WEB-приложения с открытым кодом в оценке исходов лечения [Текст] / А.Н.Челноков, Ю.В.Антониади, К.К.Стэльмах, И.Л.Шлыков // Материалы 1-го Российского научного форума «МедКомТех 2003».  – М.: «Авиаиздат», 2003. – С.128-129.

7. Телеконсультации в ортопедии и травматологии [Текст] / А.Н.Челноков, К.К.Стэльмах, И.Л.Шлыков, А.В.Рунков,  // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международного конгресса.– М.: Издательство РУДН, 2003. – С.477-478.

8.  Оценка безопасности и эффективности последовательного проведения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, И.Л.Шлыков, К.К.Стэльмах // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы респ.науч.-практ.конф. – Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003. – С.269-272.

9. Решения для травматологии и ортопедии на базе открытых INTERNET-технологий [Текст] / А.Н.Челноков, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков, А.Е.Виноградский // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Курган, 2004. – С.282-284.

10.  Нейрофизиологические изменения у больных с переломами костей таза в зависимости от характера повреждения [Текст] / Т.В.Зубарева, А.В.Рунков, К.К.Стэльмах, И.Л.Шлыков // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. – С.106-107.

11.  Функциональные изменения нервно-мышечного аппарата у больных с поражением тазового кольца в восстановительных период [Текст] / Т.В.Зубарева, А.В.Рунков, К.К.Стэльмах, И.Л.Шлыков // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. – С.107-108.

12. Шлыков, И.Л. Математическая модель анатомо-функционального состояния больных с посттравматическими деформациями тазового кольца  [Текст] / И.Л.Шлыков, В.А.Пухов // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. – С.119-120.

13. Совершенствование хирургических технологий в системе лечения больных с тяжелой травмой таза в Уральском НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина [Текст] / А.В.Рунков, И.Л.Шлыков, С.Г.Салаватов, М.В.Агалаков // Научно-исследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина, 2001-2005: Сборник статей. – Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2006. – С.100-107.

14. Шлыков, И.Л. Особенности нервно-мышечного аппарата у больных с переломами костей таза в поздние сроки после травмы [Текст] / Т.В.Зубарева, К.К.Стэльмах, И.Л.Шлыков // Травматология и ортопедия России: Научно-практический журнал: актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ.100-летию со дня основания РНИИТО им.Р.Р.Вредена. – 2006. – № 2. – С.127-128.

15. External fixation in the treatment of the unstable pelvic injuries and posttraumatic deformations [Poster 2-B-05] / A.V.Runkov, I.L.Shlykov, M.V.Agalakov, S.G.Salavatov // 4th Meeting of ASAMI International, 11-14 Oktober, Japan. – Kyoto, 2006. – P.32.

16.  Рефлекторная сегментарная активность у больных с переломами костей таза в отдаленные сроки после травмы [Текст] / Т.В.Зубарева, К.К.Стэльмах, А.В.Рунков,  И.Л.Шлыков // Неврологический вестник: материалы научного конгресса «Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу). – Казань: «Медицина», 2007. – Т.39.– Вып.1. – С.124-125.

17. Неврологические осложнения у больных с переломами костей таза в различные сроки после травмы [Текст] / Т.В.Зубарева, А.В.Рунков, К.К.Стэльмах, И.Л.Шлыков,  // Неврологический вестник: материалы научного конгресса «Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу). – Казань: «Медицина», 2007. – Т.39.– Вып.1. – С. 124.

18. Шлыков, И.Л. Развитие метода Г.А.Илизарова в научных исследованиях УНИИТО (по материалам диссертаций) [Текст] / И.Л.Шлыков, А.В.Осипенко, З.И.Горбунова // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Курган, 2008. – С.40-42.

19. Электронейромиографические критерии оценки неврологических нарушений у больных с травмой таза [Электронный ресурс] / И.Л.Шлыков, А.В.Рунков, М.Н.Зырянов, Т.В.Зубарева // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Курган, 2008. – С.118-119.

20. Влияние различных покрытий образцов титана на культуры костномозговых стромальных клеток [Текст] / Э.Б.Макарова, Е.Б.Трифонова, И.Л.Шлыков, А.В.Осипенко,  // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. – Курган, 2008. – С.295-296.

21. Изменения рефлекторной активности нижних конечностей у больных с травмой тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, Т.В.Зубарева, А.В.Рунков, М.Н.Зырянов // Гений ортопедии. – 2009. – № 1. – С.17-20.

22. Шлыков, И.Л. Неврологические последствия по ЭМНГ-данным у больных после травмы таза в различные сроки [Текст] / И.Л.Шлыков, Т.В.Зубарева, К.К.Стэльмах // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Новосибирск, 2009. – С.77-78.

23. Шлыков, И.Л. Оперативное лечение пациентов с повреждениями тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, М.В.Агалаков // Травматология и ортопедия России. – 2009. – № 3. – С.64-69.

24.  Использование аутологичных стромальных клеток на имплантах из пористого титана с нанопокрытиями / Э.Б.Макарова, А.И.Исайкин, А.П.Рубштейн, Д.Г.Близнец, Е.Б.Трифонова, И.Ш.Трахтенберг, А.В.Осипенко, И.Л.Шлыков // Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года: Материалы научно-практической конференции. – М.: Лабора, 2009. – С.380-381.

25.  Влияние различных нанопокрытий пористого титана на стромальные клетки / Э.Б.Макарова, А.П.Рубштейн, Е.Б.Трифонова, И.Л.Шлыков и др.  // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2009. – № 2 (25). – С.326-327.

26. Шлыков, И.Л. Стабильный остеосинтез в лечении повреждений таза как мера профилактики остеопороза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Рецепт: спецвыпуск. – 2009. – С.204-205.

27. Шлыков, И.Л. Особенности устранения различных видов посттравматических деформаций тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Уральский медицинский журнал. – 2009. – № 9 (63). – С.130-134.

28. Шлыков, И.Л. Роль научных исследований УНИИТО в совершенствовании высокотехнологичной        медицинской помощи в травматологии и ортопедии [Текст] / И.Л.Шлыков, А.В.Осипенко, З.И.Горбунова // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2009. – № 1. – С.7-9.

29.  Шлыков И.Л. Мониторинг показателей травмы таза по данным скорой медицинской помощи [Текст] / А.В.Бушуев, Н.Л.Кузнецова, И.Л.Шлыков // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2009. – № 1. – С.10-12.

30.  Шлыков, И.Л. Показатели работы технологической системы оказания помощи жителям Свердловской области с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, М.И.Мильштейн // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2009. – № 1. – С.13-15.

31.  Возможности высоких технологий в оперативной ортопедии детского возраста на материале УНИИТО [Текст] / И.Л.Шлыков, А.Р.Пулатов, З.И.Горбунова, А.Б.Томилов,  // Инновационные технологии в организации и экономике здравоохранения: Сборник научных работ организаторов здравоохранения Уральского региона. – Екатеринбург, 2009. – С.104-107.

32. Шлыков, И.Л. Ошибки и осложнения в лечении больных с нестабильными повреждениями тазового кольца методом чрескостного остеосинтеза [Текст] / И.Л.Шлыков, К.К.Стэльмах // Материалы Российского конгресса ASAMI. – Курган, 2009. – С.165-166.

33.  Двигательный дефицит мышц нижних конечностей у больных с травмами таза [Текст] / Т.В.Зубарева, И.Л.Шлыков, А.В.Рунков и др.  // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2009. – № 1. – С.21-22.

34. Шлыков, И.Л. Биомеханическая оценка результатов хирургического лечения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, В.А.Пухов, О.Д.Давыдов // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2009. – № 1. – С.23-25.

35.  Прогнозирование воспалительных осложнений при внеочаговом остеосинтезе / С.М.Кутепов, И.Л.Шлыков, О.В.Бердюгина и др.  // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2009. – № 1. – С.44-46.

36. Менеджмент качества медицинского обслуживания у больных травматологического профиля в специализированных центрах [Электронный ресурс] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, П.В.Елфимов, Н.В.Кривенко // Системная интеграция в здравоохранении: электронный научный журнал. – 2009. – № 4 (6). – С.16-23. – www.sys-int.ru

37. Шлыков, И.Л. Внеочаговый остеосинтез в лечении застарелых посттравматических деформаций тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Медицинская наука и образование Урала. – 2009. – № 4. – С.95-97.

38. Шлыков, И.Л. Анализ медико-демографических показателей повреждений таза в Уральском административном округе [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы 1 Всероссийской заочной научно-практической конференции. – Тамбов: Издательский дом ТГУ им.Г.Р.Державина, 2009. – С.206-212.

39. Менеджмент качества медицинского обслуживания у больных травматологического профиля в специализированных центрах [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, П.В.Елфимов, Н.В.Кривенко // Системная интеграция в здравоохранении. – 2009. – № 4 (6). – С.16-23.

40. Шлыков, И.Л. Комплексное лечение больных с нестабильными переломами таза на основе лечебно-диагностических алгоритмов [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Системная интеграция в здравоохранении. – 2009. – № 4 (6). – С.3-9.

41. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностические алгоритмы у больных с нестабильными переломами таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. – № 9 (114). – С.156-159.

42. Полипроекционная рентгенография  при повреждениях таза [Текст]: медицинская технология / А.В.Рунков, И.Л.Шлыков; Росздрав; ФГУ «УНИИТО им.В.Д.Чаклина Росмедтехнологий». – Екатеринбург, 2009. – 40 с.

43. Шлыков, И.Л. Оценка эффективности внедрения лечебно-диагностического алгоритма у больных с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Матерiали Всеукрансько науково-практично конференцi «Медична наука-2009»: Актуальнi проблеми сучасно медицини: Вiсник Укрансько медично стоматологiчно академi. – 2009. – Т. 9. – Вып.4 (28). – Частина 2. – С.153.

44. Шлыков И.Л. Варианты хирургической техники в зависимости от вида деформации таза // Пермский  медицинский журнал/И.Л. Шлыков – 2009. – Т. 26. - № 6. – С. 50 – 53.

45. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, М.В.Агалаков // Санкт-Петербургские научные чтения – 2009: Материалы III международного молодежного медицинского конгресса. – СПб., 2009. – С.284-285.

46. Организационные и клинические аспекты оказания травматологической помощи [Текст]: Пособие для врачей / ФГУ Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина, МУ «ЦГКБ № 23»; сост.: Г.М.Епанчинцев, П.В.Елфимов, И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова. – Екатеринбург, 2010. – 260 с.

47. Анализ ошибок и осложнений при лечении больных с травмами в ЛПУ Свердловской области [Текст] / И.Л.Шлыков, С.В.Гюльназарова, М.И.Доценко, В.И.Панкин // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2010. – № 2. – С.37-39.

48. Оценка эпидемиологических показателей травмы таза, подлежащей специализированному лечению [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, С.М.Кутепов, М.И.Мильштейн // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2010. – № 2. – С.41-42.

49. Кузнецова, Н.Л.  [и др.] Критерии качества лечебно-диагностического процесса у больных с травмой таза в специализированных центрах [Текст] / Н.Л.Кузнецова, И.Л.Шлыков, Н.В.Кривенко и др.  // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2010. – № 2. – С.43-44.

50. Применение математического анализа в оценке качества ухода за травматологическими больными [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, С.Л.Гольдштейн, Е.Н.Малышева // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2010. – № 2. – С.45-47.

51. Шлыков, И.Л. Алгоритмические модели жизненного цикла системы организации травматологической помощи при переломах костей таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, Е.Н.Малышева // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2010. – № 2. – С.47-48.

52. Шлыков, И.Л. Рентгенологический метод исследования анатомических нарушений тазового кольца и вертлужной впадины [Текст] / И.Л.Шлыков, А.Н.Рунков, Н.Л.Кузнецова // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2010. – № 2. – С.80-81.

53.  Н-рефлекс как маркер неврологических нарушений у больных с травмой тазового кольца [Текст] / И.Л.Шлыков, Т.В.Зубарева, А.Н.Рунков и др. // Вестник Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина. – 2010. – № 2. – С.82-85.

54. Малышева, Е.Н. Концептуальное моделирование АРМ эксперта-аналитика травматологической помощи на догоспитальном этапе с телемедицинским мониторингом [Текст] / Е.Н.Малышева, И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Системный анализ. Информатика. Управление: Материалы Всеукраинской научно-практической конференции. – Запорожье, 2010. – С.118-120.

55. Шлыков, И.Л. Маркетинг качества лечебно-диагностического процесса у больных травматологического профиля [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, Н.В.Кривенко // Фармация и общественное здоровье: Материалы ежегодной конференции. – Екатеринбург, 2010. – С.583-585.

56. Модификационная концептуальная модель системы организации травматологической помощи [Текст] / Е.Н.Малышева, С.Л.Гольдштейн, И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Врач и информационные технологии. – 2010. – № 2. – С.19-23.

57. Шлыков, И.Л. Иммунологические критерии прогноза костного ремоделирования при повреждениях таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова, О.В.Бердюгина // Медицинская наука и образование Урала. – 2010. – № 1. – С.95-100.

58. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностические алгоритмы у больных с нестабильными переломами таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2010. – Т.6.– № 1. – С.159-163.

59. Шлыков, И.Л. Принципы организации медицинской помощи больным с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области: V межрегиональная специализированная выставка-конференция / официальный каталог.– 2010. – С.89-90.

60. Рунков, А.В. Рентгенодиагностика повреждений таза и вертлужной впадины / А.В.Рунков, И.Л.Шлыков // Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области: V межрегиональная специализированная выставка-конференция / официальный каталог.– 2010. – С.90-91.

61. Ошибки и осложнения в лечении больных с травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, А.В.Рунков, К.К.Стэльмах, Н.Л.Кузнецова // Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области: V межрегиональная специализированная выставка-конференция / официальный каталог.– 2010. – С.93-94.

62. Кузнецова, Н.Л. Критерии качества оказания медицинской помощи с травмой таза в специализированных центрах [Текст] / Н.Л.Кузнецова, И.Л.Шлыков, М.И.Мильштейн // Медицина и здоровье. Здравоохранение Свердловской области: V межрегиональная специализированная выставка-конференция / официальный каталог.– 2010. – С.95-96.

63. Шлыков, И.Л. Оказание травматологической помощи подросткам с переломами костей таза в Свердловской области [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов юбилейной научно-практической конференции молодых ученых / Под ред. А.В.Силина, И.Ю.Стюф. – СПб.: СПбМАПО, 2010. – С.232-234.

64. Шлыков, И.Л. Оперативное лечение больных с множественной и сочетанной травмой таза [Текст] / И.Л.Шлыков, К.К.Стэльмах, Н.Л.Кузнецова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы юбилейной научной конференции/ Под ред. проф. В.М.Шаповалова. – СПб.: Синтез Бук, 2010. – С.80-81.

65. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностические алгоритмы у больных с травмой таза и оценка эффективности их внедрения [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы юбилейной научной         конференции / Под ред. проф. В.М.Шаповалова. – СПб.: Синтез Бук, 2010. – С.435.

66. Шлыков, И.Л. Эпидемиологические показатели повреждений таза в Уральском административном округе [Текст] / И.Л.Шлыков, Н.Л.Кузнецова // Политравма. – 2010. – № 1 (март). – С.9-12.

67. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении пациентов с повреждениями таза [Текст] / И.Л.Шлыков, С.М.Кутепов, А.В.Рунков и др. – Екатеринбург, 2010. – 110 с.

68. Критерии качества лечебно-диагностического процесса у больных травматологического профиля в специализированных центрах [Текст] / Н.Л. Кузнецова, И.Л. Шлыков, Н.В. Кривенко, А.В. Рыбин // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2010. - № 3. – С. 33 – 37.

69.  Догоспитальная помощь пациентам с травмой таза в условиях крупного административного центра [Текст] / А.В. Бушуев, И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова, В.А. Фиалко // Уральский медицинский журнал. – 2010. - № 4. – С. 81 – 85.

70. Шлыков, И.Л. Особенности лечения переломов костей таза у подростков [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова // Уральский медицинский журнал. – 2010. - № 4. – С. 86 – 91.

71. Шлыков, И.Л. Обоснование выбора способов оперативного лечения билатеральных повреждений таза [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова // Гений ортопедии. – 2010. - № 2. – С. 66 – 69.

72. Шлыков, И.Л. Алгоритм выбора метода оперативного лечения больных с посттравматическими деформациями тазового кольца [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова // Гений ортопедии. – 2010. - № 2. – С. 70 – 73.

73. Проблемы и пути оптимизации оказания догоспитальной помощи пациентам с травмой таза [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова, А.В. Бушуев, В.А. Фиалко // Скорая медицинская помощь. – 2010. - № 2. – С. 60 – 62.

74. Шлыков, И.Л. Результаты лечения больных с двусторонними переломами таза [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова, М.В. Агалаков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2010. - № 1. – С. 15 – 17.

75. Шлыков, И.Л. [и др.] травма таза у детей и подростков [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.М. Белокрылов, К.К. Стэльмах, Н.Л. Кузнецова. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2010. – 75 с.

76. Шлыков, И.Л. Применение математического анализа в оценке качества ухода за травматологическими больными [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова, Е.Н. Малышева // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. – 2010. - № 2. – С. 258 – 261.

77. Особенности лабораторных параметров у пациентов с переломами костей таза различной степени тяжести [Текст] / И.Л. Шлыков, Е.Б. Трифонова, Э.Б. Макарова, И.П. Антроповаи др.// Илизаровские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.– Курган, 2010. – С. 399 – 400.

78. Шлыков, И.Л. Лечебно-диагностическая помощь пациентам с травмой таза «Территориальным центром медицины катастроф Свердловской области» [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова, А.Ю. Уваров // Илизаровские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Курган, 2010. – С. 398 – 399.

79. Шлыков, И.Л. Особенности переломов костей таза и их лечения у людей пожилого и старческого возраста [Текст] / И.Л. Шлыков, Н.Л. Кузнецова // Илизаровские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Курган, 2010. – С. 396 – 397.

Изобретения

  1. Пат.1811386 Российская Федерация, МКИ5 А 61 В 17/60. Аппарат для остеосинтеза переломов тазовых костей [Текст] / Кутепов С.М., Минеев К.П., Стэльмах К.К., Шлыков И.Л.; заявитель и патентообладатель Свердловский филиал Всесоюзного Курганского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия». – № 4751188; заявл.18.10.89;  опубл.23.04.93.
  2. Пат.2205608 Российская Федерация, МКИ7 A 61 B 17/56. Способ восстановления лонного сочленения [Текст] / Антониади Ю.В., Мухачев В.А., Шлыков И.Л., Стэльмах К.К.; заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО. – № 2001108268; заявл.27.03.2001; опубл.10.06.2003.
  3. Пат.2210987 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/00, 17/56. Способ оперативного доступа к лонному сочленению [Текст] / Антониади Ю.В., Мухачев В.А., Шлыков И.Л., Стэльмах.К.К.; заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО. – № 2001106736/14; заявл.11.03.2001; опубл.27.08.2003.
  4. Пат.2219863 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ лечения лонного сочленения [Текст] / Рунков А.В., Антониади Ю.В., Шлыков И.Л.; заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО. – № 2002117631; заявл.01.07.2002; опубл. 27.12.2003.
  5. Пат.2250758 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости [Текст] / Челноков А.Н., Шлыков И.Л., Виноградский А.Е., Стэльмах К.К., Ким А.П.; заявитель и патентообладатель ГФУН Уральский НИИТО им.В.Д. Чаклина МЗ РФ. – № 2003125921; заявл.22.08.2003; опубл. 27.04.2005.
  6. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2010611808. Программное средство «ЭША» [Текст] / И.Л.Шлыков, С.М.Антипов, Н.Л.Кузнецова, М.И.Мильштейн, Е.М.Подкорытов (РФ). – № 2010610450; заявлено 26.01.2010, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 9 марта 2010.
  7. Пат. на полезную модель 37622 РФ, МКИ7 А 61 В 17/58. Конструкция для остеосинтеза лонного сочленения [Текст] / Ю.В.Антониади, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков (РФ). – № 2002117630; заявлено 01.07.2002; опубл. 10.05.2004.

8. Пат. 92782 РФ. МПК А61В 17/66. Аппарат для репозиции и фиксации двухсторонних повреждений тазового кольца [Текст] / А.В. Рунков, И.Л. Шлыков, М.В. Агалаков (РФ). – № 2009147420/22; заявлено 21.12.2009; опубл. 10.04.2010, Бюл. № 10 // Изобретения и полезные модели. – 2010. - № 10. – С. 708.

 




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.