WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГОНЧАРОВА

Ольга Викторовна

СИСТЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И КОРРИГИРУЮЩИХ

ТЕХНОЛОГИЙ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ

ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.09 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук 

Москва – 2008

Диссертация выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава, г. Москва

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор        Кузовлев Олег Петрович

доктор медицинских наук, профессор        Хан Майя Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Бабина Лилия Михайловна

доктор медицинских наук, профессор  Нагорнев Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор        Ключников Сергей Олегович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится «  »  2008 г. в ….часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу: 121069 г. Москва, Борисоглебский переулок, 9.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава

Автореферат разослан « »  2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор        

Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследования последних лет свидетельствуют о формировании новой доктрины в медико-биологических науках, основанной на оценке резервных возможностей организма человека при воздействии неблагоприятных факторов и их немедикаментозной коррекции (Пономаренко В.А., 1995-2004; Разумов А.Н. с соавт., 1997-2006; Бобровницкий И.П. с соавт., 2002-2006). В практическом здравоохранении это позволяет создавать новые диагностические и корригирующие технологии, которые могут широко применяться не только для сохранения здоровья практически здоровых или находящихся в преморбидном состоянии людей (Разумов А.Н., 2000-2007; Разинкин С.М., 2002-2007), но и для активизации защитно-приспособительных реакций в организме больного человека (Фролков В.К., 1995-2006; Гридин Л.А., 2002;  Кузовлев О.П., 2003; Ибадова Г.Д., 2004 и др.).

Однако большинство исследований в этом направлении посвящены взрослому контингенту, в то время как в педиатрии аналогичные проблемы решаются в недостаточной степени, хотя перспективность более широкого внедрения программ восстановительного лечения для детей, особенно в первые месяцы и годы жизни, подчеркивается в многочисленных работах М.А. Хан (Хан М.А., 2000-20007 гг.).

Особую актуальность представляет проблема перинатальных гипоксических поражений ЦНС. Дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной патологией, представляют категорию высокого риска по формированию систематической неуспеваемости в школе, склонности к поведенческим девиациям в подростковом периоде, социальной дезадаптации (Барашнев Ю.И., 2002; Володин Н.Н., 2005; Suchy Y, Kosson D., 2006). Усиление неврологической симптоматики отмечают у детей в критические периоды развития: период новорожденности, от 3-х до 6-ти месяцев жизни, дошкольный и начальный школьный (Вельтищев Ю.Е., 1997).

Современные диагностические технологии восстановительной медицины (эхо-, электроэнцефалография, допплерометрия и др.) доказали свою эффективность для оценки состояния ЦНС человека (Лобанова Л.В., 2001; Барашнев Ю.И., 2002). Однако у новорожденных детей не всегда возможно объективно оценить ЦНС, так как часто тяжесть поражения не соответствует клинической симптоматике, особенно у недоношенных, а проведение функциональной диагностики невозможно из-за необходимости соблюдения щадящего режима. Отсутствие четких критериев оценки тяжести поражения ЦНС затрудняет составление программ восстановительного лечения. Поэтому у новорожденных детей актуальна проблема разработки диагностических технологий восстановительной медицины, основанных на  результатах лабораторных исследований. Раннее определение комплекса биохимических (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина) и иммунологических (неоптерин и интерлейкин-6) показателей в биологических жидкостях детей, перенесших перинатальную гипоксию, позволит объективно оценить их резервные возможности и составить адекватные восстановительные программы, что сократит дальнейшие расходы на лечение.

Современные исследования доказали взаимосвязь между клиническими синдромами поражений ЦНС в периоде новорожденности и их последствиями: так, на основе синдрома угнетения формируется синдром дефицита внимания без гиперактивности (СДВ), на основе синдрома возбуждения - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и др. (Барашнев Ю.И., 2000).  Особое внимание вызывают дети с СДВГ, проявляющимся двигательной расторможенностью, импульсивностью, сниженным вни­манием, причем нарушения вни­мания и повышенная эмоциональность сохраняются в 40-50% случаев даже в зрелом возрасте, вызывая психологи­ческую дезадаптацию (Каплан Г.И., 1994; Брязгунов И.П., 2006), а в 6-8%  СДВГ трансформируется в психопатологические нарушения, алкоголизм и наркоманию (Халецкая О.В., 1998, Barkley R., 1997). В настоящее время отсутствуют данные о распространенности СДВГ в регионах России, мало изучены клинико-психологические особенности этих детей, в то время как в дошкольный и начальный школьный критические периоды развития именно результаты нейро- и психологического обследования могут представлять ценность для оценки функционального состояния ЦНС и разработки корригирующих технологий.

Таким образом, актуальна проблема разработки системы диагностических и корригирующих технологий восстановительной медицины для детей с последствиями перенесенной гипоксии.

В критический период новорожденности важным в восстановительном лечении является использование средств метаболической коррекции резервных возможностей детей, перенесших перинатальную гипоксию. В критический период на первом году жизни детей, когда идет активное становление психомоторного развития, все больший интерес вызывают физические методы восстановительного лечения: массаж и физиотерапия (Бомбардирова Е.П., 2000). Новая технология восстановительной медицины: структурно-резонансная терапия (СРТ), принципиальная особенность которой заключается в воздействии электромагнитным излучением при синхронизации ритмов действующего фактора и соответствующей функциональной системы организма ребенка, может способствовать улучшению неврологического статуса детей с последствиями перенесенной гипоксии. До настоящего времени не разработаны дифференцированные методики массажа с ароматических маслами в зависимости от ведущих синдромов поражений ЦНС детей, отсутствует информационное обеспечение процесса восстановительного лечения видеопрограммами, повышающими его эффективность.

В критический дошкольный и начальный школьный периоды во многих странах мира для лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС назначают психостимуляторы. В нашей стране их применение у детей, в силу серьезных побочных реакций, запрещено.  Использование немедикаментозных методов: гало- и аэроионотерапии, может  способствовать оптимизации восстановительного лечения этой категории детей.

Цель исследования: научное обоснование и разработка системной методологии восстановительного лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС на основе использования новых диагностических и корригирующих технологий.

Задачи исследования:

1. Установить диагностическую и прогностическую значимость нейро- специфических (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина) и иммунологических (неоптерин, интерлейкин-6) показателей в биологических жидкостях новорожденных детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС и доказать целесообразность их использования для объективной оценки функционального состояния ЦНС.

2. Определить влияние степени тяжести поражения ЦНС, гестационного возраста и инфекционных заболеваний на динамику исследуемых показателей в неонатальном периоде и доказать возможность их применения в оценке эффективности корригирующих технологий в разных по степени тяжести и срокам гестации группах детей.

3. Разработать схемы дифференцированной метаболической коррекции в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС и сроков гестации детей с перенесенной гипоксией в критический период новорожденности.

4. Обосновать возможность применения и оценить эффективность структурно-резонансной терапии в критический период первого года жизни детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС.

5.  Доказать целесообразность дифференцированного применения ароматических масел для массажа у детей первого года жизни в зависимости от синдромов гипоксических поражений ЦНС.

6. Установить распространенность последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС среди детей дошкольного и школьного возраста на примере синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в одном из регионов Российской Федерации и разработать комплекс диагностических технологий, основанный на результатах нейро- и психологического обследования, а также показателях экскреции катехоламинов с мочой.

7. Обосновать необходимость включения галотерапии и аэроионотерапии в комплекс восстановительного лечения детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС в критический дошкольный период.

Новизна исследования

Впервые дано научное обоснование и разработана методология системы своевременного выявления и коррекции последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей в критические периоды развития.

Впервые, на основании комплексного, динамического определения нейроспецифических (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина) и иммунологических (неоптерин, интерлейкин-6) показателей в биологических жидкостях детей, перенесших перинатальную гипоксию, разработаны новые диагностические технологии, позволяющие получить объективные данные о функциональном состоянии ЦНС, выявить показания к дифференцированному восстановительному лечению и определить его продолжительность.

Доказана возможность использования нейроспецифических показателей (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина) и цитохимического определения ферментного статуса лимфоцитов периферической крови для оценки эффективности корригирующих технологий восстановительной медицины у новорожденных и детей первого года жизни детей с последствиями перенесенной гипоксии.

Выявлено, что тяжелая и длительная перинатальная гипоксия сопровождается выраженным снижением концентрации неоптерина и интерлейкина-6 в сыворотке пуповинной крови, что указывает на высокую вероятность летального исхода и требует своевременной  интенсивной терапии у этой категории детей.

Впервые доказана возможность использования неоптерина, определяемого в биологических жидкостях новорожденных, в «скрининг-диагностике» внутричерепных кровоизлияний. При концентрации неоптерина выше 44,31 нмоль/л в сыворотке крови и выше 12,5 нмоль/л в спинномозговой жидкости с 3-5-го дня жизни детей можно достоверно диагностировать внутричерепное кровоизлияние.

Доказано влияние гестационного возраста и инфекционных заболеваний на динамику исследуемых показателей в неонатальном периоде: установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью недоношенности и концентрацией нейрон-специфической енолазы  и интерлейкина-6 в сыворотке крови при рождении, что позволяет использовать полученные данные для объективной оценки функциональной зрелости ЦНС; а также прямая зависимость между наличием сопутствующих инфекционных заболеваний и концентрацией неоптерина в сыворотке крови в возрасте 2-х недель жизни детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС.

Получены данные, представляющие ценность для объективной оценки резервных возможностей детей, перенесших перинатальную гипоксию, прогнозирования исходов и решения вопроса о продолжении восстановительного лечения.  Показано, что к 2-м неделям жизни у новорожденных с легкими и среднетяжелыми поражениями ЦНС, несмотря на улучшение в клиническом статусе, происходит достоверное повышение концентрации нейрон-специфической енолазы  в сыворотке крови, что указывает на активность патологических процессов в ЦНС; а высокое содержание неоптерина в сыворотке крови детей в этот возрастной период ассоциируется с неблагоприятным неврологическим исходом на первом году жизни и определяет необходимость непрерывного наблюдения и восстановительного лечения.

Впервые определена распространенность последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС (на примере синдрома дефицита внимания с гиперактивностью) среди детей от 5-ти до 17-ти лет в одном из регионов Российской Федерации (г. Владимир и Владимирская область), где она составляет 20% среди дошкольников и 7% - среди школьников. Установлено преобладание его частоты среди детей школьного возраста во Владимирской области по сравнению с г. Владимиром, выявлены различия распространённости синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в зависимости от пола и возраста.

Разработаны новые диагностические технологии восстановительной медицины в дошкольный и школьный периоды, основанные на результатах нейро- и психологического обследования, оценке интенсивности экскреции катехоламинов с мочой, позволяющие получить объективные данные о функциональном состоянии ЦНС на этом этапе развития детей.

В критическом периоде новорожденности доказана целесообразность метаболической коррекции функциональных резервов детей, перенесших перинатальную гипоксию. Впервые установлено, что коррекция препаратом элькар способствует улучшению неврологического статуса, поведенческих характеристик и нормализации активности ферментов митохондрий лимфоцитов сукцинатдегидрогеназы и -глицерофосфатдегидрогеназы в группах детей независимо от синдромов поражения ЦНС и сроков гестации. В то же время метаболическая  композиция глицин-биотредин наиболее эффективна у детей со сроками гестации 33-36 и 37-40 недель, что подтверждается снижением концентрации нейрон-специфичскй енолазы и основного белка миелина в сыворотке крови по сравнению со сроками гестации 28-32 недели.

В критический период первого года жизни детей с перенесенной гипоксией впервые доказана высокая эффективность новой технологии восстановительной медицины - структурно-резонансной терапии; а также разработаны методики дифференцированного применения ароматических масел для массажа в зависимости от различных синдромов перинатальных поражений ЦНС.

В критический дошкольный период обосновано включение галотерапии и аэроионотерапии в комплекс восстановительного лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС, оказывающих, по результатам электроэнцефалографии и динамики эмоционально-поведенческих реакций, нормализующее влияние на функциональное состояние ЦНС.

Практическая значимость

Практическая ценность исследования состоит в разработанной для внедрения в практику системы раннего выявления и коррекции последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей в критические периоды развития.

Малые количества сыворотки крови или спинномозговой жидкости, необходимые для проведения иммуноферментного анализа с целью определения комплекса показателей (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина, интерлейкин-6, неоптерин), относительная простота его проведения, позволяют дополнить комплекс общепринятых исследований новыми диагностическими технологиями для оценки резервных возможностей детей, перенесших перинатальную гипоксию и эффективности корригирующих технологий восстановительной медицины.

Полученные при динамическом исследовании данные о концентрации нейроспецифических и иммунологических показателей в биологических жидкостях детей важны в практическом здравоохранении для прогнозирования исходов поражений ЦНС, выбора методик восстановительного лечения и решения вопроса о его продолжительности.

Для внедрения в практику разработан новый способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей с перенесенной гипоксией, основанный на определении неоптерина в сыворотке пуповинной крови и спинномозговой жидкости с 3-5-го дня жизни детей.

Для повышения резервных возможностей новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию, предложены рациональные схемы метаболической коррекции препаратом элькар и композицией глицин-биотредин.

Разработаны методики восстановительного лечения с использованием структурно-резонансной терапии и массажа с ароматическими маслами, дифференцированное назначение которых детям с последствиями перенесенной гипоксии, в зависимости от синдромов поражения ЦНС,  значительно повышает их  эффективность.

Для отделений восстановительного лечения детских поликлиник, медицинских ВУЗов Российской Федерации  созданы авторские видеопрограммы «Пособие по уходу за ребенком» и «Развитие ребенка» о своевременном выявлении отклонений в развитии детей первого года жизни, что позволяет проводить их раннюю коррекцию.

В критический дошкольный период детям с последствиями перенесенной гипоксии, с целью улучшения функционального состояния ЦНС, рекомендовано включение галотерапии и аэроионотерапии в комплекс восстановительного лечения.

Внедрение результатов работы в практику: Материалы диссертации используют в учебном процессе и практической деятельности Отделения для недоношенных детей и Отделения функциональной патологии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, детского сада № 1487 и  детской консультативно-диагностической поликлиники ЗАО «МЦК» г.Москвы;  Перинатального центра №4 г. Уфы, школах г.Владимира. По результатам диссертации написаны 2 монографии. Получен патент № 2286577 от 27.10.2006 на изобретение «Способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей». Получены прокатные удостоверения Государственного Комитета РФ по кинематографии на авторские видеопрограммы «Пособие по уходу за ребенком» (№ 21606400 от 15.02.2000г.) и «Развитие ребенка» (№ 21619802 от 15.11.2002г.). 

Основные положения,выносимые на защиту

  1. Информативными диагностическими технологиями у детей, перенесших перинатальную гипоксию, в критический период новорожденности являются определение нейрон-специфической енолазы и неоптерина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости, что позволяет получить объективные данные о резервных возможностях детей и начать раннюю дифференцированную коррекцию.
  2. Значительное снижение концентрации неоптерина и интерлейкина-6 при рождении ребенка, в сыворотке пуповинной крови, указывает на высокий риск летального исхода. В то же время увеличение концентрации неоптерина (выше 44,31 нмоль/л в сыворотке крови и выше 12,5 нмоль/л в спинномозговой жидкости) c 3-5-го дня жизни может свидетельствовать о наличии у детей внутричерепных кровоизлияний;  сохранение его высокой концентрации в сыворотке крови в возрасте 2-х недель жизни ассоциируется с неблагоприятным неврологическим исходом на первом году жизни и указывает на  необходимость непрерывного наблюдения и восстановительного лечения этой категории детей.
  3. В критический период новорожденности детям с перенесенной гипоксией целесообразно проведение метаболической коррекции препаратом элькар и композицией  глицин-биотредин. Элькар способствует улучшению неврологического статуса детей независимо от синдромов поражения ЦНС и сроков гестации. Композиция глицин-биотредин наиболее эффективна у детей со сроками гестации 33-36 и 37-40 недель по сравнению со сроками гестации 28-32 недели.
  4. В критический период первого года жизни детей эффективными корригирующими технологиями являются структурно-резонансная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» и дифференцированное применение массажа с ароматическими маслами в зависимости от синдромов поражений ЦНС.
  5. В критический дошкольный период  диагностическими технологиями у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью являются: результаты нейро- и психологического обследования (снижение показателей внимания, памяти и мышления, высокие уровни тревожности, агрессии, низкая эмоциональная устойчивость); показатели экскреции дофамина с мочой в ответ на эмоциональную нагрузку (высокий базальный уровень экскреции дофамина и увеличение его экскреции после эмоциональной нагрузки в 4 раза). Назначение гало- и аэроионотерапии детям с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС в дошкольный период способствует улучшению функционального состояния ЦНС.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (Москва, 2008); на VII, VIII, IX, X, XIII, XIV, XV Российских Национальных Конгрессах: "Человек и лекарство" (Москва, 2000-2008 гг.), научной сессии ГУ Научного центра здоровья РАМН "Новое в педиатрии, детской хирургии и гигиене" (Москва, 2001), Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), Всероссийской конференции «Современные технологии лабораторной диагностики» (Москва, 2002), VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), на Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), 5 th European congress of Oto-Rhino-Laringology Head and Neeck Surgery (Greece, 2004), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы детского и подросткового питания» (Москва, 2005), Форуме «Здравница 2006» (Сочи, 2006), Сongress «High medical technologies in XXI century» (Spain, Benidorm, 2006, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 61 работа, из них 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 3 – работы в зарубежных изданиях, 2 монографии, 1 патент на изобретение, 2 сценария на видеопрограммы.

Объем и структура диссертации. Объем диссертации: 270 страниц. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; иллюстрирована 54 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель включает 318 литературных источников (213 - отечественных и 105 – зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование проводили в несколько этапов на базе ГУ Научного центра здоровья детей (НЦЗД)  РАМН (директор - академик РАМН А.А.Баранов) и лечебных учреждений регионов Российской Федерации (гг.Уфа, Владимир). Специальные исследования биологических жидкостей проводили в г.Москве, в лаборатории клинической биохимии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель - профессор М.И.Баканов). Всего было обследован 4101 ребенок (эпидемиологическое исследование) и 529 детей (клиническое исследование).

На первом этапе использовали клинические, лабораторные, инструментальные методы обследования 205 новорожденных детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС: 104 ребенка Отделения для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН г. Москвы (руководитель: профессор Г.В.Яцык): доношенных - 49, недоношенных – 55; гестационный возраст: от 28 до 41 недель; и 101 ребенок Перинатального центра – родильного дома № 4 г. Уфы (главный врач – Э.М.Камалов): доношенных - 39, недоношенных – 62; гестационный возраст: от 28 до 41 недели.

На втором - проводили катамнестическое наблюдение детей.

На третьем этапе, совместно с Е.В.Касатиковой, исследовали распространенность последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС в виде СДВГ в г.Владимире и Владимирской области; в исследовании участвовал 4101 ребенок (1968 мальчиков и 2133 девочки), из них выявляли факторы риска возникновения СДВГ у 136 детей, проводили  нейро- и психологические исследования у 72 детей, определяли экскрецию катехоламинов с мочой у 36 детей.

На четвертом - разрабатывали и оценивали эффективность корригирующих технологий восстановительной медицины у 324 детей: в критический период новорожденности - 120 детей (метаболическая коррекция); в критический период первого года жизни - 100 детей (структурно-резонансная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» и массаж с ароматическими маслами); в критический дошкольный период - 104 ребенка (галотерапия с помощью галогенератора «МИЦ-01» и аэроионотерапия аппаратом «Элион-132).

Клинические методы исследованияНа первом и втором этапах клиническое обследование детей первого года жизни включало: сбор анамнеза, оценку соматического и неврологического статуса, физического и нервно-психического развития с использованием методических рекомендаций (Доскин В.А., 2007). При постановке неврологического диагноза использовали классификацию перинатальных поражений нервной системы (Володин Н.Н. и соавт., 2000 г.). На третьем этапе эпидемиологическую оценку распространенности СДВГ осуществляли путем анкетирования родителей и учителей в детских садах и школах г. Владимира и области с помощью вопросников Connersa С.К. и Satterfielda J.Н. (1997), адаптированных в ГУ НИИ гигиены детей и подростков. Анализ когнитивных функций у детей с СДВГ проводили с помощью корректурных тестов Тулуз-Пьерона, Бурдона и экспресс-диагностики памяти «Лурия-90» (Симмерницкая Э.Г., 1996). Уровень скрытой агрессии, тревожности оценивали по шкалам CMAS (Рогов Е.И., 1997).

Инструментальные методы исследования. Ультразвуковые исследования проводили с помощью аппарата «Aloka-SSD-650» (Япония), ЭЭГ – на 25-ти канальном электроэнцефалографе "Medelec" (Англия), ЭКГ – на 6-канальном электрокардиографе «Bioset-6000» (Германия). По показаниям, совместно с д.м.н. Г.Д.Тарасовой, детям проводили тональную пороговую аудиометрию аудиометром МА-31 (Германия), акустическую импедансометрию - аппаратом «Interacustics-22» (Дания).

Лабораторные методы исследования.        У детей первого года жизни проводили клинические анализы крови и мочи, биохимические, иммунологические, по показаниям - вирусологические исследования и бактериологические посевы биологических жидкостей. Специальные методы включали определение нейрон-специфической енолазы (НСЕ), основного белка миелина (ОБМ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и неоптерина (НП)в сыворотке крови и спинномозговой жидкости детей иммуноферментным методом. 

  • Фермент гликолиза - енолаза, существует в виде нескольких димерных изоферментов (, , , , ). Изофермент - енолаза известна как НСЕ, для определения которой в биологических жидкостях использовали набор “Can Ag Diagnostics AB” (Швеция).
  • Миелин входит в состав оболочки, окружающей отростки нейронов. В ЦНС примерно 80% миелина состоит из ОБМ, его определяли в сыворотке крови и спинномозговой жидкости с помощью набора “Diagnostic systems laboratories inc.” (США).
  • ИЛ-6 человека - белок с молекулярной массой около 21 kD, обладает широким спектром биологической активности, включая влияние на метаболические, гемопоэтические и иммунологические реакции организма. Для его определения применяли набор «ProCon IL-6» (США).
  • Химическая структура НП определена как 2-амино-4-гидрокси-6-(D-эритро 1,2,3 - тригидроксипропил) – птеридин, его определяли в биологических жидкостях с помощью набора «Neopterin ELISA» (США).

Цитохимические и цитоморфоденситометрические методы определения ферментного статуса лимфоцитов периферической крови применяли для оценки эффективности метаболической терапии и массажа с ароматическими маслами; учитывали активность ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ - ключевой фермент цикла Кребса, активность которого отражает энергетические возможности клетки), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ – фермент, характеризующий состояние мембраны митохондрий) в лимфоцитах.

Экскрецию катехоламинов с мочой у детей с СДВГ исследовали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью автоматизированного комплекса и электрохимического детектора "HP1050".

Методы оценки эффективности корригирующих технологий у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС. В критический период новорожденности показателями эффективности корригирующих технологий (метаболической терапии) у 120 новорожденных детей с перенесенной гипоксией являлись: исследование клинического статуса, нервно-психического развития использованием KID-шкалы (Чистович И.А., Рейтер Ж.М., 2000) и поведенческих реакций с помощью опросника EITQ (Medoff-Cooper B. еt all., 1993; Кельмансон И.А., 2000), динамическое определение НСЕ и ОБМ в сыворотке крови (оценка эффективности композиции глицин-биотредин) и ферментного статуса лимфоцитов периферической крови (оценка эффективности препарата элькар). В критический период первого года жизни детей показателями эффективности корригирующих технологий (структурно-резонансная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» и массаж с ароматическими маслами) также являлись оценка клинического статуса, нервно-психического развития и поведенческих реакций. В критический дошкольный период эффективность методик оценивали путем анализа частоты заболеваемости ОРВИ, психологической готовности к школе; эмоционально-поведенческих реакций (Солнцев А.А., 1985), результатов ЭЭГ.

Статистические методы исследования.  Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2003 и «STATISTICA» 6.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 42 новорожденных с легкой степенью поражения ЦНС 23,8% были недоношенными с признаками нерезкого угнетения ЦНС. У 76,2% доношенных детей ведущим в клинической картине был синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Из 42 детей со среднетяжелыми поражениями ЦНС у большинства отмечали сочетание синдромов поражения ЦНС. У 47,6% определяли угнетение двигательной активности, мышечную гипотонию, снижение безусловных рефлексов, у 40,5% детей - возбуждение, у 11,9% – судорожный синдром, у 4,8% - синдром внутричерепной гипертензии, у 16,7% - вегетативно-висцеральные нарушения. Из 17 детей с тяжелым поражением ЦНС  недоношенных было  88,2%. Прогрессирующую потерю церебральной активности вплоть до комы отмечали у 47,1%, судороги – у 17,6%, внутричерепную гипертензию – у 41,2%, вегетативно-висцеральные нарушения – у  52,9%, внутричерепные кровоизлияния - у 35,3% новорожденных. Наличие у детей тяжелых церебральных нарушений в сочетании с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы дыхательных расстройств, пневмония, сепсис) привело к гибели на первой неделе жизни 6-ти недоношенных детей.

По данным ЭХО-ЭГ, среди детей с легкими церебральными нарушениями незначительное увеличение размеров желудочков мозга выявили у 9,5%; в группе со среднетяжелыми поражениями локальные гиперэхогенные очаги в мозговой ткани  обнаружили  у 47,6%, расширение боковых желудочков мозга – у 19,1%, внутрижелудочковые кровоизлияния I степени – у 4,8% детей; у новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС – внутричерепные кровоизлияния II-III степени выявили у 35,3%, признаки атрофии больших полушарий головного мозга с пассивным расширением ликворных пространств  - у 17,6%  По данным ЭЭГ, у большинства детей с тяжелыми поражениями ЦНС изменения биоэлектрической активности мозга проявлялись пароксизмальной активностью, наличием эпилептических очагов в отличие от результатов ЭЭГ детей с легкими и среднетяжелыми поражениями, характеризующимися, в основном, общемозговыми изменениями.

Сравнительный анализ значений НСЕ, ОБМ, НП, ИЛ-6 в сыворотке пуповинной крови при рождении детей (табл. 1) показал, что для оценки состояния ЦНС в критический период новорожденности можно использовать определение НСЕ, увеличение концентрации которой выше 7,39 нг/мл свидетельствует о тяжелом поражении ЦНС (р<0,001). Этот факт можно объяснить повреждением гемато-энцефалического барьера и повыше­нием его проницаемости в направлении мозг—кровь под влиянием кислородной недостаточности. Вследствие нарушения окислительного фосфорилирования и снижения уровня АТФ в клетке повышается проницаемость клеточных мембран, и, как следствие этого, выход ферментов в экстрацеллюлярное пространство. Цитотоксические и вазогенные отеки приводят к дополнительному нарушению гемато-энцефалического барьера в связи с пора­жениями нейрональных и глиальных элементов.

У новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС установлена  прямая корреляционная зависимость между концентрацией НСЕ и ИЛ-6 (r=0,82, р=0,001), а также НП и ИЛ-6 (r=0,65, р=0,02) в сыворотке пуповинной крови, что косвенно свидетельствует об их участии в патогенезе перинатальных гипоксических поражений ЦНС. Выявлено, что новорожденные, умершие в раннем неонатальном периоде, имели исходно низкие показатели НП в сыворотке пуповинной крови по сравнению с выжившими  (9,32±2,18 нмоль/л против 29,02±2,81 нмоль/л, р<0,001) и ИЛ-6 (0,37±0,31 пг/мл по сравнению с 20,61±13,65, р<0,001). Очевидно, что тяжелая и длительная гипоксия сопровождается выраженным угнетением иммунологической реактивности организма новорожденных детей.

  Таблица 1

Динамика концентрации НСЕ, ОБМ, НП, ИЛ-6 в сыворотке пуповинной и периферической крови у новорожденных детей с разной степенью поражения  ЦНС

Показатели

Степень поражения ЦНС

р

Легкая степень поражения ЦНС

НСЕ (нг/мл)

При рождении, пуповинная кровь (n=42)

В возрасте 3-5 дней (n=20)

В возрасте 14 дней (n=42)

p1

p2

p3

5,19±0,51

18,98±2,33

7,08±0,54

<0,001

<0,01

<0,001

НП (нмоль/л)

21,55±1,58

17,27±2,86

13,25±0,76

<0,05

<0,05

<0,05

ИЛ-6 (пг/мл)

4,06±1,08

2,08±3,25

0,14±0,08

>0,05

<0,05

>0,05

ОБМ (нг/мл)

0,46±0,09

0,38±0,97

0,12±0,07

-

<0,01

<0,05

Показатели

Среднетяжелая степень поражения ЦНС

НСЕ (нг/мл)

При рождении (n=42)

В возрасте 3-5 дней (n=62)

В возрасте 14 дней (n=42)

p1

p2

p3

6,43±0,78

30,20±6,93

10,49±1,89

<0,001

<0,01

<0,001

НП (нмоль/л)

23,08±2,06

20,08±2,06

22,03±2,17

>0,05

>0,05

>0,05

ИЛ-6 (пг/мл)

23,59±12,19

2,59±2,19

1,17±0,79

<0,001

<0,001

>0,05

ОБМ (нг/мл)

0,47±0,04

0,39±0,40

0,31±0,17

>0,05

>0,05

>0,05

Показатели

Тяжелая степень поражения ЦНС

НСЕ (нг/мл)

При рождении (n=17)

В возрасте 3-5 дней (n=22)

В возрасте 14 дней (n=11)

p1

p2

p3

10,38±2,99

39,43±7,03

5,87±0,77

<0,01

>0,05

<0,001

НП (нмоль/л)

23,74±3,03

27,26±2,75

26,79±3,29

>0,05

>0,05

>0,05

ИЛ-6 (пг/мл)

14,01±2,66

3,08±3,25

0,85±0,35

<0,01

<0,001

>0,05

ОБМ (нг/мл)

0,39±0,07

1,01±0,41

0,72±0,19

>0,05

>0,05

>0,05

Примечание: р1 - достоверность различий между группами при рождении и в 3-5 дней жизни, р2 – достоверность различий между группами при рождении и 14 дней жизни, р3 – достоверность различий между группами возрасте 3-5 дней жизни и 14 дней.

Концентрации НСЕ, ОБМ, НП и ИЛ-6 в сыворотке крови определяли не только при рождении (101 ребенок), но и в возрасте 3-5 дней (104 ребенка) и в 2 недели жизни (95 детей). Так, у новорожденных детей с легкими и среднетяжелыми поражениями ЦНС к 3-5-му и 14-му дням жизни на фоне снижения концентрации НП, ИЛ-6 и ОБМ выявлено нарастание в сыворотке крови концентрации НСЕ (р<0,01), хотя при этом у подавляющего большинства детей данной группы отмечали положительную динамику в неврологическом статусе. Очевидно, «НСЕ-реконвалесценция» наступает позже, чем это принято считать по оценке неврологического статуса. Полученные данные необходимо учитывать для объективной оценки функциональных резервов детей, перенесших перинатальную гипоксию, и решения вопроса о продолжении восстановительного лечения.

В группе новорожденных с тяжелыми церебральными нарушениями к 2-м неделям жизни  (по сравнению с данными при рождении) достоверно уменьшилась только концентрация ИЛ-6 (табл. 1). Положительная динамика со стороны неврологической симптоматики у выживших детей (11 из 17 новорожденных) была незначительной.

Сравнительный анализ значений НСЕ, ОБМ, НП и ИЛ-6 в сыворотке периферической крови в возрасте 2-х недель в разных по степени тяжести поражения ЦНС группах показал, что из всех показателей концентрация НП у детей со среднетяжелыми (22,03±2,17 нмоль/л) и тяжелыми (26,79±3,29 нмоль/л) церебральными нарушениями была достоверно выше, чем у новорожденных с легкими поражениями (13,25±0,76 нмоль/л), р<0,001. Очевидно, в этот период жизни детей для оценки состояния ЦНС можно использовать НП.

Анализ влияния степени недоношенности на концентрацию НСЕ, ОБМ, ИЛ-6 и НП в сыворотке пуповинной крови при рождении детей (табл. 2) показал, что чем больше степень недоношенности, и, соответственно, чем более незрелая и более ранимая нервная ткань, тем выше уровень НСЕ в сыворотке крови. Повышение НСЕ в сыворотке крови зависит от деструктивных процессов, при которых недостаток кислорода вызывает изменения на уровне нейрона. Очевидно, незрелая нервная ткань не может сбалансировать энергетический метаболизм на уровне, который в состоянии «поддерживать» ультраструктуры мозга. Концентрация ИЛ-6 в группе глубоко недоношенных (28-32 недели гестации) превышала таковую у доношенных новорожденных почти в 7 раз (р<0,05), что позволяет предположить участие ИЛ-6 в процессе развития преждевременных родов на фоне перинатальной гипоксии и комплексной метаболической перестройки в организме матери.

Таблица 2

Динамика концентрации НСЕ, ОБМ, НП, ИЛ-6 в сыворотке пуповинной

и периферической крови у новорожденных детей различного гестационного возраста

Показатели

Гестационный возраст, нед.

28-32 (n=17)

33-36 (n=39)

37-41 (n=39)

При рождении

14 дней

жизни

При

рождении

14 дней

жизни

При

рождении

14 дней

жизни

НСЕ (нг/мл)

8,59±2,2

6,58±0,86

6,89±0,82

9,23±1,42

4,93±0,5

8,45±1,62

р­­­­­­

>0,05

>0,05

<0,05

НП (нмоль/л)

23,04±2,39

27,87±3,78

23,17±2,14

19,43±1,59

21,53±1,67

13,41±1,02

р­­­­­­

>0,05

>0,05

<0,001

ИЛ-6 (пг/мл)

24,78±5,75

2,35±1,78

13,94±9,66

0,28±0,13

3,41±1,18

0,26±0,13

р­­­­­­

>0,05

<0,05

<0,05

ОБМ (нг/мл)

0,34± 0,06

0,64±0,04

0,44±0,04

0,34±0,08

0,48±0,09

0,26±0,05

р­­­­­­

>0,05

>0,05

>0,05

Примечание: р - достоверность различий между показателями в динамике.

В динамике, к 2-м неделям жизни, в группе глубоко недоношенных новорожденных исследуемые показатели достоверно не изменялись; у детей со сроком гестации 33-36 недель отмечали снижение ИЛ-6 (p<0,05); а в группе доношенных - достоверное нарастание НСЕ и снижение НП и ИЛ-6. При этом в возрасте 14 дней жизни у глубоко недоношенных детей концентрация НП (27,87±3,78 нмоль/л) была выше по сравнению с новорожденными со сроками гестации 33-36 недель (19,43±1,59 нмоль/л), р<0,05, и доношенными (13,41±1,02 нмоль/л), р<0,001. Таким образом, уровень НП также зависит от гестационного возраста новорожденного и, очевидно, может служить дополнительным критерием функциональной зрелости нервной системы.

Влияние сопутствующей инфекционной патологии на концентрацию НСЕ, ОБМ, ИЛ-6 и НП в сыворотке крови детей, перенесших перинатальную гипоксию,  было установлено только к 2-м неделям жизни. У детей с локальными формами инфекции и пневмонией выявили статистически значимое нарастание НСЕ и снижение НП и ИЛ-6.  (табл.3).

Таблица 3

Динамика содержания НСЕ, ОБМ, НП, ИЛ-6 в сыворотке крови новорожденных детей с сопутствующей инфекционной патологией

Сопутствующие инфекционные

заболевания

       Показатели

при рождении

(пуповинная кровь)

14 дней

жизни

при рождении

(пуповинная кровь)

14 дней

жизни

НСЕ (нг/мл)

НП (нмоль/л)

отсутствуют (n=19)

5,79±0,85

6,92±0,97

20,56±1,53

11,29±0,94*

ринит,

конъюнктивит (n=12)

3,96±0,66

6,4±0,92*

17,78±1,91

12,17±1,11*

пневмония (n=60)

6,95±0,72

9,44±1,34*

23,91±1,76

20,94±1,6*

сепсис (n=10)

8,13±3,18

6,31±0,75

22,89±3,51

28,21±4,35

ИЛ-6 (пг/мл)

ОБМ (нг/мл)

отсутствуют (n=19)

5,81±2,2

0,14±0,04*

0,37±0,06

0,25±0,09

ринит,

конъюнктивит (n=12)

7,11±0,71

0,37±0,26

0,32±0,08

0,38±0,05

пневмония (n=60)

10,18±6,48

0,77±0,52*

0,5±0,07

0,54±0,09

сепсис (n=10)

39,16±26,23

1,69±1,09

0,28±0,08

0,68±0,11

Примечание: * - достоверность различия между показателями при рождении и в возрасте 14-ти дней жизни  (р < 0,05).

Очевидно, инфекция способствовала нарушению защитной функции гемато-энцефалического барьера, проникновению НСЕ в кровь и образованию антител, воздействие которых на клетки мозга, в свою очередь, вызывало более тяжелое течение заболевания. В возрасте 14 дней жизни показатели НП у детей с пневмонией (20,94±1,6 нмоль/л) и ранним неонатальным сепсисом (28,21±4,35 нмоль/л) достоверно превышали таковые у детей без сопутствующей патологии (11,29±0,94 нмоль/л) и с локальными формами инфекции (12,17±1,11 нмоль/л), р<0,05. По содержанию ОБМ достоверная разница обнаружена между группами детей без инфекций и с сепсисом: 0,68±0,11 нг/мл и 0,25±0,09 нг/мл, р<0,05.

Роль НП в диагностике внутричерепных кровоизлияний

у новорожденных детей

Внутричерепные кровоизлияния как проявления тяжелых гипоксических поражений ЦНС часто приводят к летальным исходам или неврологическим расстройствам в детском возрасте, поэтому актуальна их ранняя диагностика. Достоверных различий между НСЕ, ОБМ, ИЛ-6 и НП в группах новорожденных с ишемическими (n=32) и геморрагическими (n=25) поражениями ЦНС при рождении не было выявлено, однако показатели НП у детей с внутричерепными кровоизлияниями II-III степени были достоверно выше, чем у детей с кровоизлияниями I степени: 27,27±2,46 нмоль/л против 20,28±1,91 нмоль/л (р<0,05). В период от 3-5-ти до 30-ти дней у детей с внутричерепными кровоизлияниями, по сравнению с группой с ишемическими поражениями ЦНС, обнаружено превышение НП как в сыворотке крови: 51,6±7,29 нмоль/л против с 11,4±0,9 нмоль/л, так и в спинномозговой жидкости: 16,3±3,8 нмоль/л против 6,23±0,58 нмоль/л (р<0,05).

Таким образом, разработан новый способ диагностики внутричерепных кровоизлияний, основанный на определении в биологических жидкостях детей  НП, ранее известного как маркера активности клеточного иммунитета. Очевидно, что иммунная защита организма "срабатывает" не только при инфекционных агрессиях, а нарастающая гипоксия мозга плода и новорожденного могут стать причиной ее активации и усилению синтеза НП.

       Сопоставление клинико-лабораторных данных в катамнезе 47-ми детей (27 доношенных и 20 недоношенных) позволило установить, что неврологический прогноз на 1-м году жизни зависит от исходной тяжести поражения ЦНС (r=0,72, р=0,001), гестационного возраста (r=-0,57, р=0,001) и сопутствующей инфекционной патологии (r=0,46, р=0,004). Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнем НП в возрасте 14-ти дней жизни и тяжестью церебральных нарушений на первом году жизни (r=0,46, р=0,004). Прогностически неблагоприятным являлся уровень НП выше 12,62 нмоль/л.

Исследование распространенности последствий перенесенной гипоксии в виде СДВГ (4101 ребенок) в г.Владимире и Владимирской области показало, что среди детей школьного возраста она составляет 7%, среди дошкольного – 20% (рис. 1).

Рис. 1 Распространённость СДВГ среди детей 5-17 лет


Самая высокая распространенность СДВГ отмечена в возрастной группе 5-8 лет. Низкая устойчивость внимания у младших школьников связана с недостаточностью активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга на префронтальную кору – центр внимания и рабочей памяти.

Очевидно, дальнейшее уменьшение выраженности симптомов СДВГ обусловлено установлением баланса межструктурного взаимодействия в головном мозге детей. «Всплеск» СДВГ к 14-ти годам совпадает с периодом полового созревания, соответственно, гормональный «бум» отражается на поведении детей. К концу пубертатного периода гиперактивность и импульсивность у детей с СДВГ не исчезают, но маскируются другими личностными чертами, поэтому анкетный метод в этом возрасте (16-17 лет) оказался малоинформативен.

Анализ сопутствующей соматической патологии (рис. 2) у 68 детей 7-10 лет с СДВГ (46 мальчиков и 22 девочки); контрольная выборка - 90 детей (43 мальчика и 47 девочек) показал, что у детей с СДВГ чаще выявлены нарушения речи, болезни глаза и его придаточного аппарата, энурез, болезни костно-мышечной системы и лор-органов (р<0,01); при этом 85% детей имели 2 и более заболевания по сравнению с 37% в контрольной группе (дефекты речи и энурез выделены отдельно от других болезней нервной системы).

 

       

  -  контрольная группа

  -  группа детей с СДВГ        

достоверность различий между группами: ** - р < 0,01

по оси абсцисс: 1-9 – болезни:

1 – нарушения речи,                                        6 - болезни системы кровообращения,

2 – болезни глаза и его аппарата,                        7 – болезни нервной системы,

3 – болезни костно-мышечной системы,                

4 – энурез,                                                8 – аллергические болезни,

5 – болезни лор-органов,                                9 – хирургические болезни

Рис. 2 Структура болезней детей с СДВГ

Психологическое обследование, проведенное  как детям с СДВГ, так и детям с СДВ показало, что все дети имели трудности в обучении, причинами которых были низкие показатели внимания, памяти и мышления (рис. 3).

по оси ординат: частота нарушений (%)
достоверность отличий от контрольной группы:  - р<0,05, - р<0,01

достоверность отличий СДВГ от СДВ:  - р < 0,01

Рис. 3  Нарушения когнитивных функций у детей с СДВ и СДВГ

Кроме того, в группах детей с СДВ и СДВГ выявлено больше детей с высоким уровнем тревожности и эмоциональной неустойчивостью по сравнению с контрольной (р<0,05). У детей с СДВ 2/3 детей имели низкую самооценку, а почти половина группы с СДВГ - повышенный уровень агрессии. У 20% детей с СДВГ обнаружены нарушения тонкой моторики (р<0,01). Слабое развитие психомоторной сферы, истощаемость нервных процессов препятствуют своевременному развитию школьных навыков у этой категории детей.

Диагностические технологии, основанные на результатах биохимического исследования мочи детей с СДВГ

Когнитивно-поведенческие отклонения, выявляемые у детей с СДВГ, исследователи связывают с нарушением катехоламиновой трансмиссии корковых и стриатных центров, отвечающих за внимание, память, моторный контроль и саморегуляцию (Barkley R.A., 1997 и др.).

Уровень экскреции дофамина (ДА) у детей с СДВГ оказался в 2,4 раза выше, чем в контрольной (р<0,05) при отсутствии достоверных различий в экскреции норадреналина (НА) и адреналина (А), табл. 4.

Таблица 4

Экскреция катехоламинов с мочой у детей с СДВГ и в контрольной группе до и после эмоциональной нагрузки

Показатели

(нг/мл/час)

Экскреция катехоламинов с мочой у детей до эмоциональной нагрузки

Экскреция катехоламинов с мочой у детей после эмоциональной нагрузки

Контрольная группа (n=14)

Группа с СДВГ (n=22)

Контрольная группа (n=14)

Группа с СДВГ (n=22)

ДА

86,9 ± 17,0

212,0 ± 32,3*

188,1 ± 43,2

851,9 ± 146,0**

НА

34,0 ± 7,7

33,2 ± 6,9

69,8 ± 10,9

105,9 ± 19,1

А

55,5 ± 21,9

38,4 ± 9,1

135,4 ± 45,1

81,6 ± 22,3

НА/ДА

0,39

0,16

0,37

0,12

А/НА

1,63

1,15

1,93

0,02

* - р < 0,05                                        ** р < 0,01

Таким образом, в утреннее время (8-9 часов) у детей с СДВГ наблюдается активация дофаминергической системы. Учитывая, что обмен катехоламинов «чувствителен» к эмоциональной нагрузке, было установлено, что у детей с СДВГ экскреция норадреналина в ответ на эмоциональную нагрузку повышается в 3 раза, дофамина – в 4 раза; в контрольной  - только в 2 раза.

Kopin I.J. (1974) предложены коэффициенты НА/ДА и А/НА, характеризующие биосинтез НА и А соответственно. В группе детей с СДВГ по сравнению с контрольной соотношение НА/ДА до нагрузки было снижено в 2,4 раза, после – в 3 раза, а А/НА до нагрузки  - в 1,4 раза, после – в 96 раз, что подтверждает наличие у детей с СДВГ активацию дофаминергической системы (А/НА<1) в отличие от контрольной (А/НА>1). 

Высокая частота последствий перенесенной перинатальной гипоксии, выявленные у этой категории детей нейропсихологические нарушения, задержка в развитии моторики, сопутствующая соматическая патология, нарушения катехоламинового обмена свидетельствуют  о необходимости ранней коррекции функциональных резервов детей, начиная с периода новорожденности.

Корригирующие технологии восстановительного лечения детей

с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС

в критические периоды развития

В критический период новорожденности важным направлением восстановительного лечения детей, перенесших перинатальную гипоксию является метаболическая коррекция их резервных возможностей. Были сформированы основная группа из 30 новорожденных (14 доношенных, 16 недоношенных, 17 мальчиков, 13 девочек, гестационный возраст от  28 до 40 недель) для коррекции аминокислотной композицией глицин-биотредин на фоне базисной терапии (лечение сопутствующей соматической патологии) и контрольная из 30 детей, получавших только базисную терапию. Биотредин назначали детям с 3-7 дня жизни по таб. (0,025г) 2 раза в день, глицин по таб. (0,05г) 2 раза в день за 20 минут до кормлений (сублингвально в виде порошка) 20-дневными курсами с перерывами 10 дней в течение 3-х месяцев жизни.

К началу метаболической коррекции распределение неврологических синдромов у детей не имело существенных отличий среди обследованных групп и было представлено синдромами: возбуждения  (43,3% - основная и 50% - контрольная), угнетения ЦНС (33,3% и 31,67%), внутричерепной гипертензии (33,3% и 48,9%), судорожным (6,8% и 4,7%), вегето-висцеральными нарушениями (50% и 48,9%), во многих случаях - сочетание нескольких синдромов.

После терапии композицией нормализация неврологического статуса имела место у 66,6% основной по сравнению с 44,1% контрольной, при этом достоверные различия в нервно-психическом развитии детей были обнаружены по 2-м шкалам «когнитивная»  и «речевая», р<0,01.

Аминокислота глицин имеется во всех клетках организма, особенно высоко ее содержание в нервных клетках головного мозга. Процессы, активируемые глицином, условно делятся на рецепторные (он взаимодействует с глицинергическими рецепторами, проявляя свойства 1-адренолитика)  и общеметаболические (служит источником пластического материала для синтеза клеточных структур), но, очевидно, терапевтический эффект глицина - это следствие одновременной активации нескольких процессов. Компоненты биотредина (L-треонин и витамин В6), поступая в клетки головного мозга, способствуют усилению потребления ими кислорода и образованию АТФ, что улучшает когнитивные функции и речевое развитие детей, перенесших гипоксию.

Также отмечено достоверное улучшение эмоционально-поведенческих реакций у детей основной группы по 4-м шкалам (активность, адаптивность, настроение, отвлекаемость) по сравнению с 2-мя в контрольной (активность, настойчивость), р<0,05.

Достоверные изменения в динамике НСЕ и ОБМ в сыворотке крови на фоне метаболической коррекции были выявлены уже после первого курса терапии у детей со сроками гестации 33-36 недель и 37-41 недель в отличие от глубоко недоношенных (табл. 5). Учитывая, что глицин используется для синтеза клеточных структур, в результате терапии может происходить вос­станов-ление/созревание структурных компонентов гематоэнцефалического барьера, улучшение процес­сов миелинизации и, как следствие, снижение сыво­роточной концентрации НСЕ и ОБМ.

Таблица 5

Динамика содержания НСЕ, ОБМ в сыворотке крови новорожденных детей различного гестационного возраста в основной (на фоне 1-го курса лечения композицией глицин-биотредин) и контрольной (базисная терапия) группах

Показатели

Основная группа,

гестационный возраст, нед.

Контрольная группа,

гестационный возраст, нед.

28-32 (n=8)

33-36

(n=12)

37-41

(n=10)

28-32

(n=8)

33-36

(n=12)

37-41

(n=10)

НСЕ (нг/мл)

(до лечения)

10,67±1,3

18,6±2,8

27,9±3,01

9,2±2,4

16,9±1,75

24,89±4,4

НСЕ (нг/мл) (после лечения)

11,5±3,1

10,72±1,9

14,78±0,9

12,82±0,9

13,0±3,1

19,48±3,9

Достоверность изменений НСЕ

р>0,05

р<0,05

р<0,05

р>0,05

р>0,05

p<0,05

ОБМ (нг/мл)

(до лечения)

0,09±0,06

0,75±0,08

0,63±0,12

0,15±0,08

0,9±0,14

0,7±0,13

ОБМ (нг/мл)

(после лечения)

0,12±0,1

0,2±0,10

0,3±0,13

0,28±0,07

0,6±0,06

0,6±0,1

Достоверность изменений ОБМ

р>0,05

р<0,05

р<0,05

р>0,05

р>0,05

р>0,05

Эффект композиции определяется и витамином В6, входящим в состав биотредина и принимающим участие в синтезе ацетилхолина и миелина. Отсутствие быстрой реакции на метаболическую терапию у глубоконедоношенных детей, возможно, связано с незрелостью глицинергических рецепторов.

Элькар в восстановительном лечении новорожденных детей

с последствиями перенесенной гипоксии

Восстановлению новорожденных детей после перенесенной гипоксии может способствовать элькар - метаболический препарат основе L-карнитина, являющегося незаменимым фактором окисления жиров. Были сформированы основная группа из 30 новорожденных с перенесенной гипоксией (17 доношенных, 13 недоношенных; 16 мальчиков, 14 девочек), получающая элькар (на фоне базисной терапии) и контрольная из 30 детей (только базисная терапия). Дети были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим данным.

Элькар назначали детям с 3-10 дня жизни по 7 капель 2 раза в день за 20 минут до кормления в 1-й месяц жизни, по 10 капель 2 раза в день – во 2-й и

3-й месяцы жизни курсами по 20 дней с перерывами 10 дней.

После курса лечения клинические показатели его эффективности в основной группе в 1,4 раза превышали аналогичные в контрольной. Было выявлено, что количество детей с отклонениями в развитии в основной группе меньше по сравнению с контрольной с достоверной разницей по 2-м шкалам: «движения» (33,3% и 53,3%, p<0,05) и «когнитивные функции» (33,3% и 50%, p<0,05). Положительные изменения по шкале «движения», очевидно, можно объяснить тем, что основная функция карнитина заключается в обеспечении переноса жирных кислот через митохондриальную мембрану для последующего -окисления и обра­зования АТФ, являющейся источником энергии для скелетных мышц. Улучшение когнитивных функций обусловлено нормализацией обмена в пострадавшем вследствие гипоксии мозге детей, так как L-карнитин и его производные участвуют в метаболических процессах мозговой ткани.

Динамику поведенческих реакций в процессе лечения оценивали в зависимости от ведущего клинического синдрома. Так, после лечения препаратом элькар в подгруппе с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (n=15) отмечено достоверное улучшение поведения по 4-м шкалам (активность, адаптивность, настойчивость, отвлекаемость), а в подгруппе с синдромом угнетения (n=15) - по 3-м (активность, ритмичность, интенсивность) в отличие от контрольной с улучшением по 1 шкале, p<0,05. На фоне терапии фиксировали более быстрые среднесуточные прибавки массы тела детей: 24,5±1,12 г в основной по сравнению с 13,7±1,15 г в контрольной (p<0,05).

Перинатальная гипоксия привела к изменению активности окислительно-восстановительных ферментов клеток крови в организме детей. До начала лечения у детей основной группы активность фермента СДГ превышала нормативные значения в 94% случаев, активность  α-ГФДГ отличалась большим разбросом показателей и только в 28% случаев соответствовала возрастной норме (рис. 4, 5).

 

Примечание: активность СДГ представлена в гранулах на лимфоцит (гр/ЛФ): 1 усл. ед. – 17 гр/ЛФ, 2 усл. ед – 18 гр/ЛФ, 3 усл.ед – 19 гр/ЛФ и т.д..

Рис. 4 Показатели активности СДГ у детей на фоне лечения препаратом элькар

Примечание:  активность α-ГФДГ представлена в гранулах на лимфоцит (гр/ЛФ).

Рис. 5 Показатели активности α-ГФДГ у детей на фоне лечения препаратом элькар

Уже после первого, 20-дневного курса лечения выявлена положительная динамика активности обеих дегидрогеназ: нормализация активности СДГ - в 64% случаев (p<0,01), а α-ГФДГ - в 45% (p<0,05). При этом в подгруппе детей с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости показатели  α-ГФДГ после лечения  полностью соответствовали возрастной норме.

Структурно-резонансная терапия (CРТ) у детей с перенесенной

гипоксией в критический период первого года жизни

Впервые у детей была применена СРТ, принципиальная особенность которой заключается в воздействии электромагнитным излучением при синхронизации ритмов действующего фактора и соответствующей функциональной системы организма ребенка. СРТ проводили путем бесконтактного общего воздействия от аппарата «РЕМАТЕРП» (спектр частот от 0,026 до 270 кГц) с помощью индукторов-генераторов электромагнитного поля, представляющих собой «одеяло» с изолированными токопроводящими жилами.

Были сформированы группы из 40 детей от 1-го до 8-го месяцев жизни (по 20 в основной и контрольной). На момент их осмотра в клинической картине доминировали: синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (80,0%), мышечной дистонии (72,5%), задержка темпов психомоторного развития (77,5%),  у большинства - сочетание 2-х и более синдромов.  В основной группе после 10 процедур СРТ положительную динамику в клиническом статусе наблюдали у 80% по сравнению с 50% контрольной (р<0,05). При этом наибольшая клиническая эффективность отмечена у детей с синдромом гиперактивного поведения и гипервозбудимости.

Под влиянием воздействия СРТ у детей основной группы по сравнению с контрольной, достоверно улучшились продолжительные реакции зрительного и слухового сосредоточения, активное слежение за предметом и уменьшилось число детей со срыгиваниями и нарушениями засыпания, рис. 6.

По данным нейросонографии, после СРТ отмечена тенденция к уменьшению (у детей с исходно увеличенными показателями) размеров желудочков и межполушарной щели.

I – срыгивания                                        III – реакции сосредоточения

II – нарушения засыпания                                IV – активное слежение

  -  достоверность различий между группами (р < 0,05)

Рис. 6 Динамика клинических симптомов в основной (на фоне CРТ) и контрольной (на фоне базисной терапии) группах детей

Эффективность СРТ у детей с перенесенной гипоксией, очевидно, можно объяснить тем, что, во-первых, при CРТ происходит «навязывание» конкретной системе организма ребенка такой частоты внешнего воздействия, при которой ткани перестают подчиняться имеющейся патологической информации и функционируют под влиянием заданного извне режима, т.е. возникает биологический структурный резонанс. Во-вторых, с учетом результатов исследований, доказавших, что перинатальная гипоксия вызывает изменения со стороны многих органов и систем детей (Барашнев Ю.И., 1996; Бережанская С.Б., 1998; Киосов А.Ф., 2005; Back S.A., 2006 и др.), для их лечения оказалось целесообразно назначение «сканирующего», автоматического режима 43, представляющего последовательное использование основной части диапазона лечебных воздействий СРТ.

Массаж с ароматическими маслами у детей с перенесенной

гипоксией в критический период первого года жизни

Для лечебного массажа перспективно использование композиций ароматических масел, в которых базовым является миндальное масло и витамин Е, в состав масла «Спокойной ночи» входят эфирные масла мандарина и лаванды, в «Хорошее настроение» - розы, лаванды, мандарина, бергамота, корицы, мяты, в масло «Перед пеленанием» - розы, лаванды, мандарина, сандалового дерева, мяты, кориандра, фенхеля, аниса, кардамона, кумина.

Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 3-х месяцев до года с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС: 30 детей - основная группа, получающая процедуры массажа с ароматическими маслами, 30 – контрольная (массаж без ароматических масел). Детям основной и контрольной групп  применяли идентичные, в зависимости от синдромов поражения, методики массажа. У детей с синдромом гиперактивного поведения и гипервозбудимости (n=24) применяли общий расслабляющий массаж, покачивания в позе эмбриона или на мяче; при парезе конечностей и их порочном положении - локальный массаж для выведения конечностей в пра­вильное положение и фиксация на 2 часа («сапожок», «лонгеты», "варежка" и др.). При синдроме задержки моторного развития (n=20) выполняли: общий стимулирующий массаж, стимуляцию рефлексов спинального автоматизма, укрепляющий массаж мышц, при необходимости – «лечение положением». При синдроме расстройства вегетативной нервной системы (n=16) применяли общий массаж (расслабляющий или стимулирующий в зависимости от состояния мышечного тонуса) и массаж живота. Массаж (10 процедур) выполняли ежедневно, в одни и те же утренние часы, через 40-60 минут после кормления.

       После курса массажа с ароматическими маслами в основной группе отмечено улучшение клинического статуса у 86,6 % по сравнению с 53,3% в контрольной (p<0,05). Достоверное улучшение эмоционально-поведенческих реакций обнаружено по 5-ти шкалам (активность, адаптивность, интенсивность, настроение, отвлекаемость) по сравнению с 3-мя в контрольной (активность, приятие, настойчивость), рис. 6.  Ароматические масла оказали влияние и на тканевое дыхание (рис. 7).

по оси ординат – показатели шкал (в баллах),                по оси абсцисс – шкалы:

I – активность                IV – адаптивность                VII – настойчивость,

II – ритмичность                V – интенсивность

III – приятие                        VI – настроение                VIII – отвлекаемость.

достоверность различий между показателями:  -

Рис. 6 Динамика поведенческих реакций у детей первого года жизни в основной (на фоне массажа с аромамаслами) и контрольной (на фоне массажа без аромамасел) группах

       

по оси ординат – показатели активности СДГ и -ГФДГ

по оси абсцисс – группы детей в зависимости от синдрома

I – группа с синдромом гиперактивного поведения и гипервозбудимости

II – группа с синдромом задержки моторного развития

достоверность различий между показателями -

Рис. 7 Динамика средней активности фермента СДГ -ГФДГ у детей на фоне массажа с аромамаслами

       Так, в подгруппе детей с синдромом задержки моторного развития при изначально сниженных показателях нормализовалась активность ферментов СДГ и -ГФДГ у 50,0%; а у детей с синдромом гиперактивного поведения и гипервозбудимости при изначально повышенной активности СДГ и пониженной активности -ГФДГ после сеансов массажа нормализацию активности ферментов отметили у 75% в отличие от 33,3% детей контрольной группы (p<0,05).

Очевидно, массаж с ароматическими маслами повышает регулирующую роль ЦНС и уравновешивает процессы возбуждения и торможения, что находит отражение в улучшении клинического статуса и характеристик поведения детей. При этом наибольшая клиническая и цитохимическая эффективность отмечена у детей с синдромом гиперактивного поведения и гипервозбудимости.

Корригирующие технологии у детей с последствиями перенесенной гипоксии в критический дошкольный период

По данным Бобровницкого И.П., Шакулы А.В., Банк В.Л. (2007), метод сочетанного воздействия дает возможность рационализации алгоритма восстановительных программ, избегания перенапряжения функциональных систем и отрицательного эффекта полипрагмазии, что актуально для детского организма, особенно в критический дошкольный период развития. Базовые элементы  комплекса восстановительного лечения 104 детей 4-7 лет с последствиями перенесенной гипоксии включали диагностические и корригирующие технологии  в соответствии с выявленной патологией (рис. 8).

Особого внимания требовала группа детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, для которых применяли галотерапию и аэроионотерапию. Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте 4-7 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями: 30 детей - основная группа, получающая галотерапиию, 30 - контрольная группа (базисные воздействия).

Диагностические Корригирующие

технологии технологии

Рис. 8 Диагностические и корригирующие технологии у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений

Из галогенератора в лечебное помещение поступал поток осушенного и очищенного воздуха, насыщенный высокодисперсными частицами солевого аэрозоля с массовой концентрацией 2,0-5,0 мг/м3, что соответствовало средней концентрации галоаэрозоля Солотвинской подземной солелечебницы. Галотерапию проводили курсом в 20 процедур через день, продолжительностью 30 минут. При оценке динамики эмоционально-поведенческих реакций после лечения у детей было получено достоверное улучшение 6-ти из 9-ти эмоционально-поведенческих реакций (табл. 6).

Среднее число дней, пропущенных по болезни (ОРВИ) на одного ребенка/в год по сравнению с предыдущим годом в основной группе уменьшилось с 37,090,18 дней до 18,890,16 (p<0,001) при отсутствии достоверного уменьшения  в контрольной группе: 35,130,36 дней до 28,90,29 дней.

Таблица 6

Сравнительная характеристика эмоционально-поведенческих реакций у детей основной и контрольной групп на фоне галотерапии, баллы

Эмоционально –

поведенческие реакции

  Группы  детей

p

Основная  (n=30)

Контрольная (n=30)

Настроение

11,971,1

5,4 1,26

< 0,05

Социальные контакты

11,41,01

5,05 1,01

< 0,05

Реакции агрессии, гнева

9,451,6

2,84 0,83

< 0,001

Страхи

11,930,92

8,7 1,19

< 0,05

Общее самочувствие

13,061,13

5,4 1,12

< 0,001

Двигательная активность

10,221,24

7,621,23

< 0,05

Познавательная деятельность

12,342,04

11,221,5

>0,05

Дисциплина

10,921,94

10,221,28

>0,05

Игровая деятельность

9,921,87

10,921,75

>0,05

Показатели психологической готовности к школе, определяемые с помощью теста Керна-Иерасека, в основной группе были лучше, чем в контрольной: 4,950,19 баллов по сравнению с 6,40,34 баллов (р<0,01).

По данным ЭЭГ, после галотерапии положительная динамика отмечена у 85% детей основной по сравнению с 40% контрольной группы (р<0,05). Она выражалась в улучшении организации коркового ритма, сглаживании частотной асинхронности волновых процессов, уменьшении включения острых потенциалов в структуру коркового ритма, уменьшении числа билатерально-синхронных и генерализованных вспышек, указывающих на ослабление дисфункции подкорковых и срединно-стволовых образований мозга.

Кроме положительного влияния аэрозоля хлорида натрия на местные механизмы защиты дыхательных путей, нормализацию функционального состояния ЦНС у детей с последствиями перенесенной гипоксии, очевидно, можно объяснить тем, что при измельчении в галогенераторах частицы соли приобретают отрицательный заряд и возникает аэроионизация воздуха. Аэроионы замедляют процессы перекисного окисления и увеличивают антиоксидантную активность (Вахова Е.Л., 2004), что актуально для этой категории детей.

Полученные результаты побудили нас провести исследование по оценке эффективности аэроионотерапии у детей с последствиями перенесенной гипоксии. Под наблюдением находилось 44 ребенка в возрасте 4-7 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС: 20 детей - основная группа, получающая аэроионотерапию, 24-контрольная группа (базисные воздействия).

При оценке динамики эмоционально-поведенческих реакций после лечения,  по сравнению с контрольной группой, было получено достоверное улучшение 5-ти из 9-ти эмоционально-поведенческих реакций (настроение, социальные контакты, реакции агрессии, игровая деятельность, общее самочувствие), p<0,05. 

Среднее число дней, пропущенных по болезни (ОРВИ) на одного ребенка/в год по сравнению с предыдущим годом в основной группе также уменьшилось с 39,892,28 дней до 26,591,26 (p<0,05) при отсутствии достоверного уменьшения  в контрольной группе: 37,131,86 дней до 29,92,39 дней.

Анализ результатов ЭЭГ выявил тенденцию к увеличению детей с положительной динамикой,  отмечено улучшение характеристик ЭЭГ в виде снижения дисфункции срединно-стволовых и подкорковых образований мезо-диэнцефального уровня.

Оценка течения адаптационного процесса к школе у детей, получавших комплекс восстановительного лечения, показала увеличение в 3,3 раза, по сравнению с контрольной группой, детей с благоприятным и уменьшение в 4,1 раза с неблагоприятным типом адаптации, p<0,05.

ВЫВОДЫ

  1. В критический период новорожденности информативными диагностическими технологиями у детей, перенесших перинатальную гипоксию, являются определение нейрон-специфической енолазы и неоптерина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости методом иммуноферментного анализа, что позволяет получить объективные данные о резервных возможностях детей и начать раннюю дифференцированную коррекцию, что значительно повышает ее эффективность.
  2. Установлено, что при рождении детей значительное уменьшение концентрации неоптерина и интерлейкина-6 в сыворотке пуповинной крови свидетельствует об угнетении их иммунологической реактивности вследствие тяжелой перинатальной гипоксии и указывает на высокий риск летального исхода. Начиная c 3-5-го дня жизни детей, определение неоптерина в биологических жидкостях может использоваться для диагностики внутричерепных кровоизлияний: об их наличии свидетельствует увеличение концентрации неоптерина выше 44,31 нмоль/л в сыворотке крови и выше 12,5 нмоль/л в спинномозговой жидкости.
  3. У новорожденных детей с легкими и среднетяжелыми гипоксическими поражениями ЦНС, несмотря на улучшение в клиническом статусе, к 2-м неделям жизни происходит достоверное повышение концентрации нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови, что указывает на активность патологических процессов в головном мозге и необходимость продолжения восстановительного лечения.  В этот же период жизни высокое содержание неоптерина в сыворотке крови ассоциируется с неблагоприятным неврологическим исходом на первом году жизни, что доказывает необходимость непрерывного наблюдения и восстановительного лечения этой категории детей.
  4. Концентрация нейрон-специфической енолазы, неоптерина и интерлейкина-6 в сыворотке крови новорожденных детей зависит от степени недоношенности: чем меньше срок гестации, тем выше уровень нейрон-специ-фической енолазы и интерлейкина-6; и от сопутствующей         инфекционной пато-логии: при ее наличии в возрасте 2-х недель у детей повышен уровень неоптерина в сыворотке крови.
  5. Впервые установлена распространенность последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС в виде синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей 5-17 лет в одном из регионов Российской Федерации (г. Владимир и Владимирская область), где она составляет 20% - среди дошкольников и 7% - среди школьников, при этом среди мальчиков эта патология встречается в 3 раза чаще.
  6. В критический дошкольный период  диагностическими технологиями у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью являются: результаты нейро- и психологического обследования (снижение показателей внимания, памяти и мышления, высокие уровни тревожности, агрессии, низкая эмоциональная устойчивость); показатели экскреции дофамина с мочой в ответ на эмоциональную нагрузку (высокий базальный уровень экскреции дофамина и увеличение его экскреции после эмоциональной нагрузки в 4 раза).
  7. Эффективной корригирующей технологией в критический период новорожденности у детей с перенесенной гипоксией является назначение метаболической терапии в виде препарата элькар и композиции  глицин-биотредин с первых дней жизни. Элькар способствует улучшению неврологического статуса и нормализации активности ферментов митохондрий лимфоцитов сукцинатдегидрогеназы и -глицерофосфатдегидрогеназы в группах детей независимо от синдромов поражения ЦНС и сроков гестации. Назначение композиции глицин-биотредин приводит к снижению в сыворотке крови нейрон-специфи-ческой енолазы и основного белка миелина с наибольшей эффективностью у детей со сроками гестации 33-36 и 37-40 недель по сравнению со сроками гестации 28-32 недели.
  8. В критический период первого года жизни детей эффективными корригирующими технологиями являются: структурно-резонансная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» и дифференцированное применение массажа с ароматическими маслами в зависимости от синдромов поражений ЦНС, что способствует регрессу неврологической симптоматики и нормализации функциональной активности ферментов митохондрий лимфоцитов сукцинатдегидрогеназы и -глицерофосфатдегидрогеназы.
  9. В критический дошкольный период назначение гало- и аэроионотерапии детям с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС  способствует улучшению функционального состояния ЦНС, определяемому по динамике эмоционально-поведенческих реакций, тестам психологической готовности к школе, результатам ЭЭГ, свидетельствующим об уменьшении дисфункции срединных структур мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При выборе тактики лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС в первые часы жизни важно учитывать, что уровень нейрон-специфической енолазы выше 7,39 нг/мл в сыворотке пуповинной крови свидетельствует о тяжелом поражении ЦНС, которое не сразу может проявляться клинической симптоматикой, соответствующей тяжести поражения, особенно у недоношенных. В то же время концентрация неоптерина в сыворотке пуповинной крови ниже 11,50 нмоль/мл и интерлейкина-6 ниже 0,68 пг/мл является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на риск летального исхода вследствие снижения иммунологической реактивности детей.
  2. Для решения вопроса о продолжении лечения целесообразно использовать данные о том, что у детей с легким и среднетяжелым поражением ЦНС, не смотря на улучшение в клиническом статусе, к 2-м неделям жизни происходит нарастание нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови, свидетельствующее о незавершенности патологического процесса в ЦНС.
  3. Для внедрения в практику разработан новый способ ранней диагностики внутричерепных кровоизлияний, позволяющий при уровне неоптерина выше 44,31 нмоль/л в сыворотке крови и выше 12,5 нмоль/л в спинномозговой жидкости диагностировать внутричерепное кровоизлияние и своевременно оказывать помощь этой категории детей.
  4. С целью выявления у детей синдрома дефицита внимания с гиперактивностью рекомендованы диагностические технологии, основанные на выявлении: а) сниженных показателей внимания, памяти и мышления,  б) высокого уровня тревожности, агрессии, низкой эмоциональной устойчивости, в) повышении экскреции периферического дофамина с мочой в ответ на эмоциональную нагрузку.
  5. Для повышения резервных возможностей новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС с первых дней жизни рекомендована метаболическая коррекция в виде препарата элькар и композиции глицин-биотредин 3-мя курсами по 20 дней с перерывами 10 дней.

6. У детей первого года жизни с последствиями перенесенной гипоксии рекомендуется проведение структурно-резонансной терапии с помощью аппарата «Рематерп» в режиме №43, время воздействия-43 минуты, через день, курс 10 процедур.

7. Эффективность лечебного массажа у детей первого года жизни с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС можно повысить путем дифференцированного, в зависимости от синдромов поражения, применения аромамасел: для детей с синдромом гиперактивного поведения и гипервозбудимости – масло «Спокойной ночи», с синдромом задержки моторного развития – «Хорошее самочувствие», с синдромом расстройства вегетативной нервной системы – «Перед пеленанием».

8.  Для детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС с целью улучшения функционального состояния ЦНС показано назначение галотерапии (курс 20 процедур через день) и аэроионотерапии (курс 12 ежедневных процедур).

Список опубликованных работ

1. Значение информационных технологий в педиатрической практике // Сборник материалов Международной Научно-практической конференции "Здоровье в XXI веке". -Тула. -2000  (соавт.: Вахрамеева С.Н., Резайкин В.И.)

2. Метаболическая терапия: перспективы применения // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии". -М. -2000. -С. 41 (соавт.: Вахрамеева С.Н.)

3. Методы коррекции нервно-психического развития в критические периоды развития детей // Материалы IX Съезда педиатров России: Детское здравоохранение России: стратегия развития. -2001. -С. 676 (соавт.: Яцык Г.В., Брязгунов И.П.)

4. Программа ранней коррекции нервно-психического развития детей // Материалы VIII Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство".–М. -2001. –С. 415 (соав.: Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Брязгунов И.П., Поляков С.Д., Касатикова Е.В., Сурков А.Г.)

5. Программа ранней коррекции отклонений в развитии недоношенных детей // Материалы IX Российского Национального Конгресса: "Человек и лекарство".–М.-2002. -С 133 (соавторы: Дидманидзе Т.Д., Баканов М.И., Бомбардирова Е.П., Алатырцев В.В.,  Токовая Е.И., Половинкина О.Б., Осипова С.Б.)

6. Метаболическая коррекция у детей с перинатальными поражениями  ЦНС // Материалы IX Российского Национального Конгресса: "Человек и лекарство".–М.-2002. -С. 133 (соавторы: Дидманидзе Т.Д., Баканов М.И., Алатырцев В.В.)

7. Биохимические маркеры поражения нервной ткани у детей // Сборник трудов Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии».–М.-2002. -С. 62 (соавторы: Баканов М.И., Алатырцев В.В., Дидманидзе Т.Д.)

8. Принципы реабилитации недоношенных детей // Материалы 4-го Российского научного Форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002»..-2002. -С. 418-419 (соавторы: Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Морозова Н.А.)

9. Показатели нейрон-специфической енолазы и основного белка миелина у детей с перинатальными поражениями  ЦНС // Материалы VIII Конгресса педиатров России. –М.-2003. -С. 20 (соавторы: Баканов М.И., Алатырцев В.В., Дидманидзе Т.Д.)

10. Динамика нейроиммунологических показателей у новорожденных детей с перинатальными поражениями  ЦНС // Материалы VIII Конгресса педиатров России.–М. -2003. -С. 21 (соавторы: Баканов М.И., Муталов А.Г., Алатырцев В.В., Дидманидзе Т.Д.)

11. Роль провоспалительных цитокинов в иммунной адаптации новорожденных (литературный обзор) // Материалы научно-практической конференции БГМУ "Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков"–Уфа. -2002. -С. 32-37 (соавторы: Грешилов А.А., Муталов А.Г., Брюханова А.А.)

12. "Возможности коррекции речевых нарушений у детей" // Материалы конференции "Современные вопросы клинической отиатрии".-М.-2002. -С. 63-65 (соавторы: Тарасова Г.Д., Доскин В.А., Ермолаева Т.П.)

13. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей: протокол лечения // Российский педиатрический журнал. -2001. -№ 5. -С.34-36 (соавторы: И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова)

14. Фармакотерапия инфекционных болезней у детей (обзор) // «Детский доктор». -2001.-№ 5-6..-С. 8-12

  1. Динамика показателей нейрон-специфической енолазы и основного белка миелина у детей с перинатальными поражениями ЦНС // Российский педиатрический журнал. -2003. -№ 4. -С. 14-16 (соавторы: Баканов М.И., Алатырцев А.А.Дидманидзе Т.Д.)
  2. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей // Руководство для педиатров, неонатологов, детских невропатологов и врачей ЛФК.-М.-"Педагогика-Пресс". -2002. -92с. (под ред. Г.В.Яцык)
  3. Возможности метаболической терапии в педиатрической практике // Информационное письмо для врачей. - М. -Союз педиатров России. -2003. -20 с.
  4. Новые биохимические критерии оценки эффективности терапии у недоношенных детей // Материалы конференции "Фармакотерапия в педиатрии".-М.-2003. -С. 27 (соавт. Баканов М.И., Алатырцев А.А., Муталов А.Г., Грешилов А.А.)
  5. Ароматические масла для массажа в реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС // Материалы конференции "Фармакотерапия в педиатрии". -М. -2003.–С. 39 (соавт. Петричук С.В., Шищенко В.М., Писарева И.В.)
  6. Программа реабилитации детей с перинатальной патологией // Вестник физиотерапии и курортологии (Министерства здравоохранения Украины). -2003. -№ 3. -С. 123 (соав. Бомбардирова Е.П., Баканов М.И., Алатырцев В.В.)
  7. Нейроиммунологические показатели в периоде новорожденности // Материалы 2-го Конгресса педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». -М. -2003. -С. 34-35 (соавт. Баканов М.И., Алатырцев А.А., Муталов А.Г., Грешилов А.А., Беляева И.А.)
  8. Современные представления о дисбиозе кишечника // Материалы 2-го Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей».-М. -2003. -С.223 (соавт. Яцык Г.В., Беляева И.А.)
  9. Нейроиммунологические критерии диагностики и прогнозирования перинатальных поражений ЦНС // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков».–Уфа. -2004. -С. 50-53 (соавт. Грешилов А.А., Муталов А.Г., Амирова В.Р.)
  10. Neuron-specific enolase and myelin-basic proteine's levels in deaf neonates with perinatal CNS patology // 5 th EUROPEAN CONGRESS of Oto-Rhino-Laringology Head and Neeck Surgery. -2004. -Р.35 ( G.Tarasova)
  11. Dynamics of neuroimmunologic assays in neonates with hear damages induced by perinatal CNS pathology // 5 th EUROPEAN CONGRESS of Oto-Rhino-Laringology Head and Neeck Surgery. -Р.36 (G.Tarasova)
  12. Правовые проблемы детей с нарушением слуха // Материалы X Съезда педиатров России: «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. -M., 2005. -С.125 (соавт. Тарасова Г.Д., Орлова О.С.)
  13. Неоптерин в диагностике внутричерепных кровоизлияний у новорожденных // Материалы X Съезда педиатров России: «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. -M. -2005.-С.125 –129
  14. Санаторный этап реабилитации детей с сочетанной патологией // Материалы X Съезда педиатров России: «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. -M. -2005. - С.125 (соавт. Тарасова Г.Д., Шарапов В.Н., Иванов В.А.)
  15. Элькар в лечении детей с перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями // Материалы X Съезда педиатров России. -M. -2005.-С. 126
  16. Значение нейроиммунологических показателей при внутриутробных инфекциях у детей // Материалы X Съезда педиатров России. -M. -2005. -С. 622 (соавт. Джумагазиев А.А., Юсупова Э.С., Зулькарнеев Р.Ш.)
  17. Некоторые источники прогноза реализации внутриутробных инфекций у новорожденных // Материалы X Съезда педиатров России. –М. -2005..-С. 676-677  Джумагазиев А.А., Юсупова Э.С., Нураденова Г.Р., Джальмухамедова Э.И.)
  18. Использование KID-шкалы для оценки уровня развития детей г. Москвы // Сборник тезисов II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». -М. -2005.-С.21 (соавт. Володин Н.Н., Лукина Л.И., Жизневский Б.Л.)
  19. Основные принципы реабилитации детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии // Сборник тезисов II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005». -М. -2005. -С. 23 (соавт. Алатырцев В.В., Брязгунов И.П., Муталов А.Г., Джумагазиев А.А., Юсупова Э.С.)
  20. Образовательные Программы по вскармливанию и развитию детей раннего возраста // Материалы Научно-практической конференции «Актуальные проблемы детского и подросткового питания». -2005. –С .22
  21. Применение препарата элькар у детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –2005. -№ 3. –С.42-45
  22. Диагностика перинатальных гипоксических поражений ЦНС в разные возрастные периоды жизни детей // Материалы V Съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. -М. -2006. -С. 53 (соавт. Володин Н.Н., Муталов А.Г., Грешилов А.А., Алатырцев В.В.)
  23. Использование KID-шкалы для оценки уровня развития детей г.Москвы // Материалы V Съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. -М.-2006. -С.41-42 (соавт. Володин Н.Н., Гончарова О.В., Лукина Л.И.)
  24. Неоптерин в диагностике внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей // Материалы V Съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. -М. -2006. -С.51 (соавт. Алатырцев В.В., Белопасов В.В., Тюкова Л.В., Стабредова О.В.)
  25. Клиническое значение неоптерина и интерлейкина-6 при инфекциях и патологии ЦНС // Материалы V Съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. -М. -2006. (соавт. Джумагазиев А.А., Юсупова Э.С.)
  26. Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей // М. -ИД Медпрактика. -М. -2006. -88с. (под редакцией Царегородцева А.Д., Николаевой Е.А., Сухорукова В.С.)
  27. Нервно-психическое развитие детей г.Москвы // Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М. -2006. -С. 226 (соавт. Кузовлев О.П., Буданова Е.Г.)
  28. Новый способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей // Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М. -2006. -С. 226
  29. Опыт организации службы «мать и дитя» в условиях частной клиники // Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М. -2006. -С.25 (соавт. Кузовлев О.П.)
  30. Private health care situation and prospects in the Russian federation // «High medical technologies in XXI century».-Spain Benidorm. -2006 (Kuzovlev O.P.)
  31. Методы восстановительного лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС // Материалы XIV Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство". -М. -2007. -С. 681
  32. Медикаментозные методы лечения детей с синдромом дефицита внимания // Материалы XIV Российского Конгресса "Человек и лекарство".- М. -2007 -С. 682
  33. Диагностические критерии перинатальных поражений нервной системы и программы восстановительного лечения для детей с их последствиями // Материалы XIV Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство". -М. -2007.-С. 34
  34. Способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей // Патент на изобретение № 2286577. –М. -6 с. (соавт. Смирнов И.Е., Баканов М.И., Алатырцев В.В., Белопасов В.В., Тюкова Л.В., Муталов А.Г., Грешилов А.А.)
  35. Ароматические масла для массажа в восстановительном лечении детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2007.- № 2. –С. 23-26
  36. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных поражений ЦНС // Российский педиатрический журнал. -2007. -№ 6. -С. 35-39
  37. «Пособие по уходу за малышом» // М.-Экспосинтез. -2007. -67 с.
  38. Применение лизобакта у часто болеющих детей // Фарматекаю -2007..-№17 (151). -С.63-68
  39. Eambuen a jqzykowe u dzieci u wieku przedszkolnym // III Miedyzynarodawa konferencja logopedyczna. –Wroclaw. -2007.–Р.28 (Tarasova G., Orlokova O.)
  40. Распространенные методы восстановительного лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС // Вестник восстановительной медицины. -2008. -№ 2. –С. 14-15
  41. Особенности состояния здоровья детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) // Российская оториноларингология. –2008. № 2.  -С. 20-24 (соавт. Тарасова Г.Д.)
  42. Лечение вазомоторного ринита у часто болеющих детей // Российская оториноларингология. –2008. -№ 2. -С. 20-24 (соавт. Тарасова Г.Д.)
  43. Значение неоптерина в диагностике внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей // Иммунология. –2008. -№ 4. -С. 21-22
  44. Применение галотерапии у детей с перинатальными поражениями ЦНС // Вестник восстановительной медицины. -2008. -№ 3. -С. 14-15
  45. Структурно-резонансная терапия (СРТ) у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2008. -№ 4. -С.8-12 (соавт. Хан М.А., Попова О.Ф., Кузовлев О.П., Курбатова О.Ф.)
  46. Сценарий фильма «Пособие по уходу за ребенком» // М. -2000г., прокатное удостоверение № 21606400 от 15.02.2000г. Гос. Комитета РФ по кинематографии Госкино России
  47. Сценарий фильма «Развитие ребенка» // М. -2002 г., прокатное удостоверение № 21619802 от 15.11.2002г. Гос. Комитета РФ по кинематографии Госкино России

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - адреналин

-ГФГ - альфа глицерофосфат дегидрогеназа

ДА - дофамин

ДЦП - детский церебральный паралич

ИЛ-6 - интерлейкин-6        

НА - норадреналин

НП - неоптерин

НСЕ - нейрон-специфическая енолаза

ОБМ - основной белок миелина

CРТ - структурно-резонансная терапия

КА - катехоламины

КТ - компьютерная томография

Метод ВЭЖХ - метод высокоэффективной жидкостной хроматографии

НА - норадреналин

НСГ - нейросонография

CДГ- сукцинатдегидрогеназа

СДВГ- синдром дефицита внимания с гиперактивностью

СДВ - синдром дефицита внимания без гиперактивности

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭХО-ЭГ -  эхоэнцефалография




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.