WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

УДК 612.115: 616-005.2

ШМЕЛЕВА ВЕРОНИКА МИХАЙЛОВНА

РОЛЬ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

14.01.21– гематология и переливание крови



АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ФГУ  «РОССИЙСКИЙ НИИ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ» ФМБА России (директор - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Е.А.Селиванов)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Петровна Папаян

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Николай Николаевич Петрищев

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Игорь Георгиевич Дуткевич

Доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Владимировна Вавилова

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»________2010 года в _______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России по адресу:

191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ

гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан «___» ______________2010 года

Ученый секретарь специализированного совета

Доктор медицинских наук Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются глобальной медико-социальной проблемой, несмотря на безусловные достижения медицинской науки и практики. В последние годы большое внимание уделяется поиску факторов, предрасполагающих к раннему началу и быстрой прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний. Данные о влиянии повышенного уровня гомоцистеина (ГЦ) на риск развития атеросклеротических и протромботических изменений остаются противоречивыми. С одной стороны, результаты многочисленных экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований позволяют считать гипергомоцистеинемию (ГГЦ) фактором риска атеросклероза и тромбоза (Boers G. 1997; Bostom A. et al., 1999, Cattaneo M., 1999, 2006, Lentz S., 2005; Loscalo J., 2006, 2009). С другой стороны, отдельные авторы рассматривают ГГЦ как маркер «нездорового образа жизни» - несбалансированного питания, низкого уровня физической активности, курения (Epstein F.H., 1998; Nygard O. et al., 1998; Jacques PF., 2001), или существующей сердечно-сосудистой патологии (Brattstrm L. et al., 2000; Knekt P., 2001).

Отсутствует четкое представление о механизме влияния избытка ГЦ на состояние окислительно-антиокислительной системы и отдельные звенья гемостаза (Key N.S., 2002; Madamanchi N., 2005; Jakubowski H., 2008; Zhou J. et al., 2009). Дискутируется роль ГГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле (Den Heijer M., 2005; Ray J.G., 2008), а также  необходимость использования метионинового нагрузочного теста при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ (Rasmussen K., 2000; Griend R. et al., 2002; Marongiu F., 2003; Refsum H. et al., 2004; Lijfering W., 2007). Практически нет информации о взаимодействии повышенного уровня ГЦ с другими факторами риска артериальных и/или венозных тромбозов (дефицит естественных антикоагулянтов, антифосфолипидный синдром, заместительная гормонотерапия и гормональная контрацепция, онкогематологические заболевания и т.д.). Не изучена ассоциация ГГЦ с генетическими детерминантами эндотелиальной дисфункции, полиморфизмом генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Отсутствие убедительных доказательств эффективности патогенетической терапии ГГЦ для улучшения прогноза пациентов с ССЗ ставит под сомнение необходимость включения в стандарты лечения таких больных средств коррекции уровня ГЦ.

Венозные и артериальные тромбозы являются серьезной проблемой в онкогематологии. У больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) фатальные тромбоэмболии наблюдаются в 18,5%, а не фатальные – в 38,5% случаев (Falanga A., Marchetti M., 2009). Тромбозы являются частыми осложнениями у пациентов с множественной миеломой (ММ), получающих лечение с использованием талидомида и его аналогов (Baz R., 2005, Rajkumar S., 2006, Zangari M., 2007, Hirsh J., 2007). В то же время, использование стандартной противотромботической терапии у гематологических больных сопряжено с высоким риском геморрагий (Murphy S., 1997, Zonder J., 2006). Высокая вероятность и трудности лечения тромбоэмболических осложнений при ХМПЗ и ММ обусловливают необходимость своевременной диагностики факторов риска у этих пациентов. Несмотря на важность проблемы, данные о роли ГГЦ в развитии гиперкоагуляционного синдрома у больных ХМПЗ, крайне ограничены и противоречивы (Соколова М., 2007, Faurschou M., 2000). Частота встречаемости ГГЦ при ММ и возможность участия избытка ГЦ в развитии тромбофилии при данной нозологии ранее не изучались.

Решение поставленных вопросов определяет понимание роли ГГЦ в формировании гиперкоагуляционного синдрома и места данной формы тромбофилии в структуре тромбофилических состояний.


Цель исследования

Установить роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза, разработать алгоритм лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости ГГЦ в здоровой популяции Северо-Западного региона России, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при гематологических заболеваниях, известных высокой частотой тромботических осложнений, а также у женщин с синдромом потери плода.

2. Оценить влияние ГГЦ на риск развития и тяжесть течения сердечно-сосудистой патологии.

3. Изучить состояние системы естественных антикоагулянтов, фибринолиза, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза при явных и латентных нарушениях обмена гомоцистеина.

4. Изучить показатели окислительно-антиокислительной системы при ГГЦ различной степени тяжести.

5. Выявить ассоциативные связи ГГЦ с некоторыми наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования.

6. Разработать алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией.

7. Разработать схемы применения фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 (дозы, кратность и длительность приема) у пациентов с ГГЦ различной степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Гипергомоцистеинемия является самостоятельным фактором риска развития и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Высокая частота встречаемости ГГЦ при хронических миелопролиферативных заболеваниях и множественной миеломе указывает на значимую роль данной формы тромбофилии в увеличении риска тромботических осложнений у гематологических больных.
  2. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса. Процессы тромбообразования при ГГЦ реализуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Формирование гиперкоагуляционного синдрома вызывает как явная, так и скрытая ГГЦ.
  3. Протромботические эффекты ГГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска

       - носительство мутаций FV G1691A и FII G20210A, а также аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает вероятность тромбообразования в венозном русле у лиц с ГГЦ;

       - сочетание ГГЦ с генетическими предикторами усиления адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов ассоциировано с повышенным риском развития стенозирующих поражений артериального русла;

       - наличие высокого титра антифосфолипидных антител приводит к  усилению гиперкоагуляционного синдрома при ГГЦ.

  1. Разработанный алгоритм выявления и коррекции ГГЦ позволяет эффективно проводить диагностику и лечение тромбофилии, обусловленной нарушением обмена гомоцистеина.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости и распределение ГГЦ по степени тяжести при различных проявлениях венозного тромбоэмболизма (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, посттромботическая болезнь, тромбофлебит поверхностных вен, тромбоз центральной вены сетчатки глаза). Показано, что у 9,6% больных с венозным тромбозом (ВТ) из известных факторов риска тромбообразования выявляется только ГГЦ.

Впервые установлена высокая частота встречаемости ГГЦ у больных с множественной миеломой. Наличие ГГЦ сопровождается формированием у больных ММ выраженного гиперкоагуляционного синдрома, что может играть значимую роль в развитии тромботических осложнений.

Установлено, что активность факторов VIII и Виллебранда, показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов и концентрация фибриногена у асимптомных носителей ГГЦ достоверно выше, а активность антитромбина  достоверно ниже, чем у здоровых лиц без ГГЦ.

Впервые на большом клиническом материале продемонстрировано взаимодействие ГГЦ с классическими факторами риска атеросклероза и тромбоза. Показана роль ГГЦ в усилении протромботического потенциала генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией эндотелия, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.

Показано, что сочетание ГГЦ с носительством аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает риск развития венозного тромбоза, тогда как сочетание ГГЦ и аллельных вариантов, способных усиливать функциональную активность тромбоцитарного звена гемостаза, повышает риск развития артериальной патологии.

Обнаружена устойчивая ассоциативная связь ГГЦ с генотипом  “786 CC” гена эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) в группах больных с тромбозами различной локализации.

У больных с ГГЦ, как при артериальных, так и при венозных тромбозах, обнаружено снижение частоты встречаемости генотипов “ApoE Е2/Е2” и “ApoE Е2/Е3” и, напротив, увеличение частоты аллеля “АроЕ Е4”, ассоциированного с развитием дислипидемии.

Установлен кумулятивный эффект ГГЦ на формирование гиперкоагуляционных изменений у лиц с антифосфолипидным синдромом.

Практическая значимость

Данные о частоте встречаемости и особенностях распределения ГГЦ по полу и возрасту в популяции Северо-Западного региона России могут быть использованы в качестве референтных при изучении предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Установленная значимость повышения уровня ГЦ в развитии протромботических изменений системы гемостаза в совокупности с данными о взаимодействии ГГЦ с другими факторами риска позволяет прогнозировать раннее развитие и агрессивное течение сердечно-сосудистой патологи.

Выявленное значение ГГЦ как фактора риска развития тромботических осложнений при ХМПЗ и ММ расширяет представление о механизмах формирования тромбофилического статуса при данных гематологических заболеваниях и способствует своевременной и адекватной коррекции гиперкоагуляционных нарушений.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования генотипирования полиморфизма С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы в качестве вспомогательного этапа при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ.

Предложенная методика расчета постнагрузочного уровня ГЦ с использованием базальных значений ГЦ позволяет минимизировать число больных, нуждающихся в проведении метионинового нагрузочного теста.

Использование разработанного алгоритма диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, позволяет повысить эффективность формирования групп высокого риска развития тромботических осложнений, индивидуализировать подход к первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация материалов диссертации

Положения диссертационной работы были представлены на Международных Конгрессах по тромбозу и гемостазу: 2003 год - Бирмингем, Великобритания; 2005 год - Сидней, Австралия, 2007 год - Женева, Швейцария, 2009 год - Бостон, США; Международных конференциях по гипергомоцистеинемии (Саарбрюкен, Германия, 2003, 2007 гг.), а также Всероссийских научно-практических конференциях “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2009 гг.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2007 г.), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийских конференциях  с международным участием  «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2007 и 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы настоящего исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса «Клиническая гемостазиология» факультета  последипломного образования СПбГМУ им. И.П. Павлова.

По результатам исследования написана медицинская технология «Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией» (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 94 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 446 источников, из них 37 – отечественных и 409 – зарубежных.

Личный вклад автора

Автором лично выполнены исследования по определению уровня ГЦ у больных и в контрольной группе. Проведен сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 1748 больных, находившихся в 2000 – 2009 годах на стационарном и/или амбулаторном лечении в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии, либо направленных для исследования нарушений гемостаза в лабораторию свертывания крови РосНИИГТ (табл.1)

Контрольную группу составили 260 человек, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных

Группы пациентов

n

Возраст

M±SD

Пол

М/Ж

Тромбоз глубоких вен

111

41,3±13,7

64/47

Посттромботическая болезнь

156

47,5±14,4

118/38

Тромбофлебит поверхностных вен

62

44,8±14,5

32/30

Тромбоз центральной вены сетчатки глаза

18

49,1±15,5

11/7

Тромбоэмболия легочной артерии

100

48,5±13,5

52/48

Атеросклероз артерий нижних конечностей

238

58,6±9,0

198/40

Ишемическая болезнь сердца

264

64,1±13,4

147/117

Ишемический инсульт

113

43,0±15,6

50/63

Состояние после протезирования клапанов сердца

38

47,2±11,7

11/27

Множественная миелома

100

63,5±11,4

35/75

Истинная полицитемия

22

55,8±16,3

10/12

Эссенциальная тромбоцитемия

12

59,7±10,5

3/9

Сублейкемический миелоз

6

63,5±11,3

2/4

Невынашивание беременности

406

30,4±4,7

-/406

Предменструальный синдром

60

29,2±1,2

-/60

Материалом для исследования являлась венозная кровь. Измерение концентрации гомоцистеина в плазме проводилось методом жидкостной хроматографии под высоким давлением с флуоресцентной детекцией (Fiskerstrand Y. et al., 1993). Тромбоцитарное звено гемостаза изучалось с использованием спонтанной агрегации тромбоцитов нефелометрическим методом и путем определения внутрисосудистой активации тромбоцитов морфофункциональным методом с использованием фазово-контрастного микроскопа (Шитикова А.С., 1991).

Коагулологические тесты выполнялись на автоматическом коагулометре ACL-200 производства «Instrumentation Laboratories», США. Помимо активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового теста по Квику, тромбинового времени, концентрации фибриногена исследовали активность фактора VIII и антитромбина, антиген и активность фактора Виллебранда, уровень плазминогена, время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (Петрищев Н.Н., Папаян Л.П., 1999). Уровень Д-димера определяли методом латексной агглютинации (реагенты фирмы «Diagnostica Stago, Roche», Франция). Для определения чувствительности плазмы к активированному протеину С использовали набор реактивов фирмы «Dade Behring», Германия. При выявлении волчаночного антикоагулянта использовали стандартный алгоритм, включающий скрининг (удлинение АПТВ, тест с разведенным ядом гадюки Рассела), коррекционный и подтверждающий тесты. Антитела к β2GPI и протромбину определяли иммуноферментным методом (ELISA) с использованием наборов реагентов фирмы «ORGENTEC Diagnostica GmbH», Германия.

Молекулярно-генетическое тестирование проводилось методом ПЦР в лаборатории биохимии РосНИИГТ (руководитель д.б.н. С.И. Капустин). Показатели окислительно-антиокислительной системы определяли совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории биохимии РосНИИГТ д.б.н. Л.П. Рыбаковой общепринятыми биохимическими методами (Арутюнян А.В. и соавт., 2000).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Statistica 6.0 и Stat Pad Prism (версия 2).

Результаты исследования и их обсуждение.

На первом этапе исследования было проведено измерение уровня гомоцистеина плазмы у 260 лиц без сосудистой патологии. Включение в контрольную выборку лиц от 7 до 77 лет позволило в дальнейшем формировать сопоставимые по полу и возрасту группы сравнения для разных категорий больных. Описанные в других европейских популяциях закономерности распределения уровня ГЦ по полу и возрасту, а также воздействие наследственности и образа жизни на уровень ГЦ были прослежены в популяции Северо-Западного региона России.

Средняя концентрация ГЦ в плазме в целом по группе составила 9,3±3,9 мкмоль/л. У мужчин и женщин репродуктивного возраста этот показатель равнялся соответственно 10,4±4,4 мкмоль/л и 8,6±3,4 мкмоль/л. У лиц пожилого и старческого возраста влияние пола на содержание ГЦ в плазме нивелировалось. Корреляционный анализ показал связь уровня  ГЦ с генотипом 677ТТ гена МТГФР (r=0,4, р=0,001), курением (r=0,5, р=0,0001) и потреблением кофе (r=0,4, р=0,0001). Между показателями концентрации ГЦ в плазме у бывших курильщиков и лиц, никогда не куривших, достоверных различий не было выявлено. Тот факт, что эффект курения на уровень ГЦ устраняется при отказе от этой вредной привычки, представляется важным с позиции профилактики ГГЦ. Значимой корреляции между содержанием ГЦ в плазме и такими факторами, как ожирение, потребление алкоголя и уровень физической активности не наблюдалось.

Значения ГЦ выше 13,4 мкмоль/л (90% процентиль) расценивали как гипергомоцистеинемию. Частота встречаемости ГГЦ в контрольной группе составила 8,6%. По степени тяжести ГГЦ условно делили на легкую (до 25 мкмоль/л); умеренную (25-50 мкмоль/л) и тяжелую (более 50 мкмоль/л). Тяжелой ГГЦ в контрольной группе не было выявлено.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями как частота встречаемости ГГЦ (рис. 1А), так и средние уровни ГЦ (рис. 1Б) статистически значимо превысили соответствующие показатели в контрольной группе. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с ОИМ в анамнезе была достоверно выше не только показателя в контрольной группе (52% против 8,6%, p<0,001), но и частоты встречаемости ГГЦ у больных ИБС без ОИМ в анамнезе (52% против 28%, p=0,01).

Рис.1А. Частота встречаемости (%) ГГЦ в обследованных группах.

Примечание: * Здесь и далее по тексту – статистически значимое отличие от контрольной группы (p<0,05).

Рис. 1Б. Средний уровень гомоцистеина в обследованных группах (мкмоль/л).

Наличие ГГЦ повышало риск развития ИБС в 4,3 раза (OR=4,3; 95%CI:1,7-10,9), ОИМ – в 11, 6 раза (OR=11,6; 95% CI: 6,5-21,2), ишемического инсульта - в 5,7 раз (OR=5,7; 95% CI:3,2-10,2), ААНК - в 12 раз (OR=12,8; 95% CI:7,6-21,7), венозного тромбоза - в 7 раз (OR=7,0; 95% CI: 4.5-11.3).

Необходимо подчеркнуть, что определение уровня ГЦ, как и других биохимических и коагулологических показателей, у подавляющего большинства пациентов проводилось не ранее чем через 3 месяца после тромботического эпизода, что минимизирует воздействие реакций острой фазы на полученные данные. Более того, результаты обследования больных в острой и хронической фазе течения сосудистой патологии позволяют нам высказаться против трактовки ГГЦ как маркера острой ишемии и воспаления. Корреляционный анализ не выявил наличия зависимости между уровнем ГЦ и такими показателями острой фазы воспаления, как уровень фибриногена, СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз. Обследование больных с острым инфарктом миокарда  (n=55) продемонстрировало отсутствие корреляции между уровнями ГЦ и маркера повреждения миокардиоцитов – МВ-фракции креатинфосфокиназы. Средняя концентрация ГЦ в плазме на 2 и на 14 сутки течения ОИМ существенно не изменялась (13,9±7,6 мкмоль/л и 14,2±8,6 мкмоль/л, соответственно, р=0,7). У пациентов, перенесших плановое хирургическое вмешательство на коронарных артериях (n=42), на 3-и сутки после операции, т.е. при выраженной альтерации эндотелия, уровень ГЦ также практически не отличался от исходного (12,2±3,8 мкмоль/л против 12,9±3,5 мкмоль/л, р=0,3).

У больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей (n=40) средний уровень ГЦ был несколько ниже, чем в сопоставимой по полу и возрасту группе пациентов с ПТБ (n=44): 14,6±7,6 мкмоль/л и 15,9±11,7 мкмоль/л, соответственно, р=0,07. При этом ГГЦ наблюдалась у 43% больных с острым тромбозом против 50% при ПТБ. Снижение уровня ГЦ при повторном обследовании спустя 2 недели после острого тромботического эпизода было отмечено только у тех больных, в терапии которых использовались витамины группы В.

При артериальной патологии прослеживалась ассоциация ГГЦ с ранней манифестацией и неблагоприятным течением заболевания со склонностью к развитию острых ишемических эпизодов и их рецидивированию. Тяжелая ГГЦ в большинстве случаев проявлялась распространенным атеросклеротическим поражением с вовлечением центральных и периферических сосудов. У больных ААНК с III-IV степенью артериальной недостаточности средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем при артериальной недостаточности I - II степени (24,8±6,7 мкмоль/л против 14,2±4,4 мкмоль/л, p<0,05).  У 95% пациентов с так называемой  «критической ишемией» была выявлена ГГЦ (в 65% случаев - явная, и в 30% случаев – скрытая). У пациентов с ИБС при ГГЦ существенно увеличивался риск рестеноза после восстановления кровотока в бассейне пораженных коронарных артерий оперативным методом (OR=6,6; 95% CI: 1,5 – 28,5; р = 0,01).

Оценивая роль ГЦ в окклюзионных поражениях артериального русла, особое внимание мы уделили изучению ассоциативных связей ГГЦ с признанными индукторами атерогенеза. Нарушения липидного обмена, курение и артериальная гипертензия с высокой частотой обнаруживались у обследованных больных, особенно у пациентов с периферическим атеросклерозом (табл. 2).

Таблица 2 .

Частота встречаемости классических факторов риска атеросклероза у больных с артериальной патологией

Группа больных

Фактор риска (%)

ААНК

n=238

ИИ

n=113

ИБС

n=264

Гиперхолестеринемия

75

20

73

Курение

80

40

60

Артериальная гипертензия

40

30

84

Ожирение

24

5

20

Повышенный уровень ГЦ был достоверно ассоциирован со степенью артериальной гипертензии, курением и содержанием липопротеидов низкой плотности, однако ГГЦ не являлась маркером какого-либо из перечисленных индукторов атерогенеза или их совокупности.

Анализ данных литературы показывает, что большинство зарубежных и практически все отечественные исследования сфокусированы на оценке роли ГГЦ в развитии атеросклероза и артериальных тромбозов. Значение же повышенного уровня ГЦ в индукции тромбообразования в венозном русле менее изучено. По результатам нашей работы наиболее высокая частота встречаемости ГГЦ (рис. 2А) и средний уровень ГЦ (рис. 2Б) были характерны для больных с ТЭЛА, хотя указанные показатели во всех подгруппах больных с венозными тромбозами были достоверно выше, чем в контроле.

Рис. 2 А.  Частота встречаемости ГГЦ (%) у больных с венозными тромбозами.

Рис. 2 Б.  Средний уровень гомоцистеина у больных с венозными тромбозами (мкмоль/л).

Оценка ГГЦ по степени тяжести показала превалирование легкой ГГЦ во всех подгруппах больных, за исключением пациентов с ТГВ (рис. 3). Частота встречаемости тяжелой ГГЦ в зависимости от нозологии колебалась от 1% до 6%. Повышение уровня ГЦ выше 50 мкмоль/л было ассоциировано с клинически неблагоприятным течением заболевания (наличие повторных тромботических эпизодов, развитие ТЭЛА).

Рис. 3. Распределение ГГЦ по степени тяжести у больных с венозными тромбозами.

У 56% больных с венозными тромбозами прослеживалась связь тромботического эпизода с провоцирующими факторами. Согласно нашим данным наличие классических факторов риска тромбообразования незначительно влияло на реализацию патологического потенциала ГГЦ. Средний возраст начала клинических проявлений при тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, составил 37 лет при наличии классических факторов риска и 39 лет при их отсутствии. Такие провоцирующие воздействия как травма, оперативное вмешательство и иммобилизация имели некоторую значимость для больных мужского пола. У женщин ни перечисленные факторы, ни беременность и роды не были достоверно ассоциированы с развитием тромбоэмболических осложнений на фоне ГГЦ. Анализ данных, полученных при обследовании пациенток с «привычным невынашиванием беременности» (n=406), позволяет предположить большую вероятность манифестации данной формы тромбофилии при наступлении беременности в форме синдрома потери плода. По нашим данным уже при уровне ГЦ выше 7,9 мкмоль/л риск спонтанного прерывания беременности увеличивается в 2,2 раза (OR=2,2; 95%CI:1,4-3,5). Вероятно, избыток ГЦ в первую очередь провоцирует микротромбообразование в сосудах плаценты и нарушение фетоплацентарного кровообращения.

Классическим фактором, провоцирующим тромбообразование у женщин, является использование комбинированной гормональной контрацепции. Так, 17 из обследованных нами 170 пациенток с ВТ (10%) связывали развитие тромботических осложнений с приемом оральных контрацептивов. Ни у одной из них не была выявлена ГГЦ. Наличие ГГЦ является противопоказанием к назначению гормональной контрацепции, однако возможность повышения уровня ГЦ до патологических значений при пероральном и влагалищном путях введения монофазных низкодозированных гормональных контрацептивов требовала изучения. Практическая значимость оценки вероятности развития ГГЦ на фоне приема данных препаратов объясняется их широким применением для лечения ряда патологических состояний, в том числе предменструального синдрома (ПМС), характерного для большей части женщин репродуктивного возраста. Уровень ГЦ определяли у 60 пациенток с ПМС до использования и через 3, 6 и 12 месяцев от начала применения препаратов. Исходная частота встречаемости ГГЦ у женщин с ПМС была в 5 раз выше, чем в контрольной группе из 50 сопоставимых по возрасту здоровых женщин (15% против 3%, p<0,001), что указывает на целесообразность определения уровня ГЦ у пациенток с предменструальным синдромом до начала гормональной терапии. У женщин с исходно нормальным уровнем ГЦ применение в течение года влагалищного кольца, высвобождающего 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки не вызывало статистически значимых изменений уровня ГЦ. В то же время при использовании орального контрацептива, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию уровня ГЦ - подъем составил в среднем 4 мкмоль/л.

У больных с венозными тромбозами в 13% случаев ГГЦ сочеталась с такими признанными факторами риска тромбообразования как дефицит антитромбина (АТ), носительство волчаночного антикоагулянта (ВА), мутации G1691A в гене фактора V и G20210A в гене протромбина (рис. 4).

Рис. 4. Частота встречаемости известных форм тромбофилии у

пациентов с венозным тромбоэмболизмом.

В последнее десятилетие активно изучается участие в развитии протромботических сдвигов в системе гемостаза генетических предикторов эндотелиальной дисфункции, повышенной активности тромбоцитарных рецепторов, снижения фибринолитической активности. Анализ аллельного полиморфизма генов факторов I и XII свертывания крови, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1), гликопротеинов Ia, Ib, IIIa, аполипопротеина Е (ApoE), эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ), рецептора ангиотензина (AGTR) показал, что 90,4% обследованных больных с ВТ являлись носителями двух и более рассматриваемых генетических детерминант. Полученные данные абсолютно укладываются в современные представления о мультифакторном генезе тромбоза. В то же время в 9,6% случаев, а при идиопатических тромбозах - в 17% случаев, из факторов риска была выявлена только ГГЦ.

Для установления частоты встречаемости ГГЦ при гематологических заболеваниях, характеризующихся повышенным риском развития тромботических осложнений, было обследовано 140 больных. Высокая частота встречаемости ГГЦ выявлена как при ХМПЗ, так и при ММ (рис. 5).

Рис. 5. Частота встречаемости ГГЦ у обследованных гематологических больных (%).

У больных с эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и множественной миеломой средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем в контрольной группе (13,6±10,0 мкмоль/л и 18,2±17,7 мкмоль/л, соответственно, против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,05). У больных ММ были зафиксированы наиболее высокий средний уровень ГЦ и максимальные абсолютные концентрации ГЦ (рис. 6).

Рис. 6. Концентрация ГЦ в плазме у больных с гематологическими заболеваниями.

Одной из причин нарастания уровня ГЦ в плазме при ММ является нарушенная функция почек вследствие повышенного содержания в крови патологического М-протеина и кальция. У обследованных нами больных наличие хронической почечной недостаточности, как правило, сопровождалось развитием тяжелой ГГЦ. Однако ГГЦ не во всех случаях была ассоциирована с нарушением функции почек. Возможно, в основе повышения уровня ГЦ плазмы при ММ лежит повышенное потребление одноуглеродных остатков для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований в опухолевых клетках, что затрудняет реакцию реметилирования ГЦ и повышает его внутриклеточную концентрацию, а в конечном итоге, за счет механизма экскреции – содержание ГЦ в плазме.

Развитие тромбозов при рассматриваемых гематологических заболеваниях в значительной степени определяет жизненный прогноз пациентов. У 20% (8/40) больных с ХМПЗ в анамнезе были тромботические осложнения. У больных с тромбозами в анамнезе средний уровень ГЦ был достоверно выше такового как в контрольной группе (19,8±9,2 мкмоль/л против 9,3±3,9 мкмоль/л, р<0,0001), так и у больных ХМПЗ без тромботических осложнений (19,8±9,2 мкмоль/л против 9,6±5,9 мкмоль/л, р=0,0004). В целом по группе больных с ХМПЗ частота встречаемости ГГЦ составила 25% (10/40), у больных с тромботическими проявлениями - 75% (6/8), без таковых – 12,5% (4/32) (рис. 7).

Рис. 7. Частота встречаемости ГГЦ у пациентов с тромботическими осложнениями и без таковых.

В группе больных ММ, не получавших талидомид либо его аналоги, эпизоды ВТ, как осложнения проводимой терапии, были отмечены у 4 % (4/91) пациентов. Повышенные уровни ГЦ выявлены у 3 (75%) из них. В то же время ГГЦ была выявлена у 36% (32/87) больных без тромботических осложнений (рис. 7). Леналидомид был использован в терапии 9-ти пациентов. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей развились у 3-х больных (33%), при этом у 2-х из них (66%) была выявлена ГГЦ, в то время как у пациентов без тромботических осложнений ГГЦ была выявлена в 16% (1/6). Средний уровень ГЦ у пациентов с тромбозами был достоверно выше, чем у пациентов без тромботических эпизодов (16,9±7,3 мкмоль/л против 7,9±4,2 мкмоль/л, р=0,04). Полученные данные позволяют расценивать повышение уровня ГЦ как маркер повышенной тромбоопасности при ХМПЗ и ММ. Своевременная диагностика ГГЦ может существенно повысить эффективность профилактики тромботических осложнений при данных заболеваниях.

Оценка роли ГГЦ в индукции атеросклеротических и протромботических изменений не представлялась возможной без изучения влияния ГЦ на показатели оксидантно-антиоксидантной системы. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиокислительной системы исследованы у 107 больных ААНК и 50 здоровых лиц. Число больных с ГГЦ и без ГГЦ было сопоставимо (53 и 54 человека соответственно). Из 54 пациентов с нарушенным обменом гомоцистеина 34 человека имели явную ГГЦ и 20 человек скрытую ГГЦ.

Интенсивность ПОЛ оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА). Полученные данные (рис. 8) свидетельствовали об участии в индукции ПОЛ как явной, так и скрытой ГГЦ.

Рис. 8. Содержание малонового диальдегида (мкмоль/л) у больных ААНК и в контрольной группе.

1 – контрольная группа, 2 – пациенты без ГГЦ, 3 – пациенты со скрытой ГГЦ, 4 – пациенты с легкой ГГЦ, 5 – пациенты с умеренной и тяжелой ГГЦ

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное отличие 5 группы от 2, 3, 4 групп

Изменение показателей антиоксидантной системы у лиц с ГГЦ было разнонаправленным: повышалась активность каталазы (КАТ) (рис. 9), однако уменьшались содержание церулоплазмина  и глутатиона, а также активность глутатион-пероксидазы (ГП). При повышении содержания ГЦ наблюдалось выраженное нарушение сопряженного действия супероксид-дисмутазы (СОД) и каталазы. Коэффициент СОД/КАТ у больных с умеренной и тяжелой ГГЦ был достоверно ниже не только нормы, но и показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем ГЦ и легкой ГГЦ (рис. 10).

Рис. 9. Активность каталазы (у.е.акт) у больных ААНК и в контрольной группе. 

Здесь и далее: 1 – контрольная группа, 2 – пациенты без ГГЦ, 3 – пациенты с легкой ГГЦ, 4 – пациенты с умеренной и тяжелой ГГЦ

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное различие с группой 2

*** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Рис. 10. Зависимость коэффициента СОД/КАТ у больных ААНК от степени тяжести ГГЦ.

Активность ГП у больных при нормальном уровне ГЦ и легкой ГГЦ была повышена в сравнении с контролем, что является закономерным ответом системы антиоксидантной защиты  на повышение содержания МДА. В то же время при умеренной и тяжелой ГГЦ активность ГП не только не нарастала, но, напротив, статистически значимо снижалась (рис.11).

Рис. 11. Активность глутатионпероксидазы (ммоль GSH мин/мл) у больных ААНК и в контрольной группе.

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Повышение активности каталазы без синергичного действия ГП и СОД не обеспечивает эффективную защиту организма от нарастающей продукции активных кислородных радикалов. Снижение общей антиокислительной активности плазмы, по всей видимости, является одним из факторов, провоцирующих тяжелое течение и прогрессию атеросклероза при ГГЦ.

Влияние ГЦ на систему гемостаза было изучено у больных с ОИМ (n=55), стабильным течением ИБС (n=95), у пациентов с ААНК в период нарастания ишемических проявлений (n=80) и вне обострения (n=88), а также у пациентов с острым венозным тромбозом (n=40) и ПТБ (n=80). Сравнение полученных результатов было проведено с нормативными показателями, принятыми в лаборатории свертывания крови РосНИИГТ, а также между группами больных с нормальным и повышенным уровнем ГЦ плазмы.

Подавляющее большинство обследованных больных получало антиагрегантные препараты, тем не менее, у них сохранялась активация тромбоцитарного звена гемостаза. При этом прослеживалась тенденция к более выраженной активации кровяных пластинок у больных с повышенным уровнем ГЦ. Статистической значимости указанные различия достигали в группе пациентов с ОИМ. У больных с ПТБ отмечена достоверная корреляция между уровнем ГЦ и числом активных форм тромбоцитов (r=0,4, p=0,03).

В нарушении баланса атромбогенных и протромбогенных составляющих системы свертывания крови важнейшую роль играет состояние эндотелия. Корреляционный анализ выявил значимую связь между уровнем антигена фактора Виллебранда, являющегося маркером эндотелиальной дисфункции, и концентрацией ГЦ в плазме (r=0,4, p=0,02). Тенденция к повышению содержания фактора Виллебранда у больных с ГГЦ отчетливо прослеживалась во всех группах больных (табл. 3). Наиболее выраженной она была у пациентов с острым венозном тромбозом (ОВТ) и у больных ААНК при нарастании артериальной недостаточности. В обеих указанных группах, а также у пациентов с наличием в анамнезе рецидивирующих артериальных и венозных тромбозов различия в уровне антигена фактора Виллебранда между больными с и без ГГЦ достигали пределов статистической значимости.

Таблица 3.

Содержание фактора Виллебранда у обследованных пациентов (М±SD)

Группы больных

VWF: Ag, ед/мл

В целом

Без ГГЦ

С ГГЦ

ОВТ

1,78±0,60*

1,64±0,64*

1,96±0,59* **

ПТБ

1,88±0,74*

1,86±0,76*

1,91±0,71*

ААНК

1,70±0,60*

1,64±0,78*

1,84±0,53*

ААНК

(нарастание ишемии)

1,69±0,62*

1,48±0,57*

1,91±0,66* **

ОИМ в анамнезе

1,53±0,44*

1,46±0,45*

1,75±0,41*

ИИ в анамнезе

1,30±0,50*

1,26±0,46*

1,46±0,52*

Рецидивирующие тромбозы

2,00±0,70*

1,48±0,83*

2,30±0,57*,**

* - достоверное различие с нормой (0,98±0,07 ед/мл), р ≤ 0,05 **- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р≤ 0,05

Во всех рассматриваемых группах у лиц с ГГЦ наблюдалось значительное увеличение активности фактора VIII (фVIII) и фактора Виллебранда (фВ). Так, среднее значение активности фВ у больных с ГГЦ при остром венозном тромбозе было в 1,5 раза, а при ПТБ – в 1,2 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем ГЦ в плазме (табл. 4).

Таблица 4.

Активность фактора VIII и фактора Виллебранда у

обследованных больных (М±SD)

Группы

больных

Пациенты без ГГЦ

Пациенты с ГГЦ

Активность фVIII, %

Активность фВ, %

Активность фVIII, %

Активность фВ, %

ОВТ

185,4±63,0*

162,0±63,7*

224,2±113,1*

223,6±103,9*

ПТБ

177,4±55,1*

168,4±61,7*

202,3±85,1*

194,5±107,3*

ААНК

155,9±55,1*

149,8±57,5*

163,2±43,2*

162,1±43,1*

ААНК

(нарастание ишемии)

156,1±51,8*

139,0±55,6*

157,4±51,2*

162,4±57,3*

ИБС (стабильное течение)

116,8±45,0

126,0±49,4

142,2±83,9*

133,5±28,5*

ОИМ

(2-е сутки)

110,8±73,4

176,5±53,3*

130,8±92,2

204,1±85,0*

ОИМ

(14-е сутки)

156,7±69,8

169,7±58,3*

173,0±78,8*

167,3±34,7*

* - р < 0,05, достоверное различие с нормой

(109,1±37,6 % норма для фVIII; 99,7±21,9 % норма для фВ)

Однозначных данных в пользу гиперфибриногенемии при ГГЦ получено не было. В то же время оценка фибринолитической активности крови у больных с тромботическими осложнениями подтвердила предположение, что ГГЦ способствует формированию фибринового сгустка, более устойчивого к фибринолизу (табл. 5).

Таблица 5.

Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции

у обследованных больных ±SD)

Группы больных

ХЗЛЭФ, с

В целом

Без ГГЦ

С ГГЦ

ОВТ

882,7±431,6*

802,0±408,4*

967,6±465,9*

ПТБ

752,5±402,9*

588,0±336,7* **

906,2±498,5* **

ААНК

879,4±310,3*

780,9±298,5*

900,4±314,9*

ААНК 

(нарастание ишемии)

970,0±402,2*

831,4±328,0* **

1020±480,8* **

ИБС

523,2±317,6*

522,0±308,0*

567,6±265,9*

* - достоверное различие с нормой (367,2±124,8 с ), р ≤ 0,05

**- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р≤ 0,05

Существенным фактором тромбообразования является нарушение функционирования антикоагулянтной системы.  Нами было изучено влияние ГГЦ на резистентность к активированному протеину С (APC-R) и активность антитромбина. Полученные данные отразили тенденцию к активации антитромбина у больных с нормальным уровнем ГЦ в плазме. При повышенном уровне ГЦ подобного эффекта не отмечалось (табл. 6).

Таблица 6.

Активность антитромбина у обследованных пациентов (М±SD)

Группы больных

Активность антитромбина, %

В целом

Без ГГЦ

С ГГЦ

ОВТ

118,7±31,6*

128,0±32,6*

94,0±5,6

ПТБ

103,5±14,9*

104,9±15,0*

99,0±14,7

ААНК

100,4±10,9*

104,6±10,5* **

96,8±10,2**

ААНК

( ишемии)

110,3±15,4*

113,0±17,9* **

106,5±13,1* **

Стабильное течение ИБС

103,2±10,1

104,3±10,7

101,0±5,7

ОИМ (2-е сутки)

92,8±27,6

96,7±30,0

86,8±22,9

ОИМ (14-е сутки)

102,2±13,8

102,2±14,4

102,2±13,1

* - достоверное различие с нормой (95,0 ± 14,0 %), р ≤ 0,05 **- достоверное различие между подгруппами больных с и без ГГЦ,  р≤ 0,05

Наиболее наглядно угнетение активности антитромбина (АТ) при повышенном уровне ГЦ проявлялось у больных ААНК. Если у пациентов в целом данный показатель был достоверно выше, чем в норме (100,4±10,9 % против 95,0±14,0 %, р=0,02), то у лиц с ГГЦ наблюдалось снижение активности антитромбина как вне обострения, так и при нарастании ишемии.

Влияние гомоцистеина на степень чувствительности плазмы к активированному протеину С изучали у женщин с ПМС (n=28), т.е. исключив возможность влияния тромботического эпизода на рассматриваемый показатель. Обязательными критериями включения в исследование было отсутствие АФС, мутации фактора V Leiden, беременности и использования гормональной контрацепции, т.е. известных причин APC-R. У пациенток с ГГЦ индекс APC-R был достоверно снижен в сравнении с пациентками с нормальным уровнем ГЦ (2,7 против 3,3; p=0,004). Причиной нарушений в системе протеина С при ГГЦ может быть появление модифицированных гомоцистеином белков, которые в свою очередь индуцируют развитие антител,  препятствующих действию APC на  активированные факторы V и VIII.

Снижение компенсаторных возможностей системы свертывания крови при повышенном уровне ГЦ прослеживалось в динамике показателей гемостаза на 2-е и 14-е сутки течения инфаркта миокарда. Активность фVIII достоверно увеличивалась в подгруппе пациентов с нарастающей ГГЦ (160,8±76,5 % против 93,1±71,6 %, р=0,00003 в парном тесте). В то же время у этих больных практически не изменялась активность антитромбина (100,1±11,3 % против 99,1±13,2%, р=0,7). Напротив, в подгруппе, где уровень ГЦ снижался, к 14 суткам течения ОИМ активность антитромбина достоверно увеличивалась (103,6± 13,8% против 97,5 ±17,8%, р=0,04).

У обследованных больных как при ИБС, так и при венозной патологии наличие ГГЦ было ассоциировано с повышенным содержанием Д-димеров (рис.11).

* - р < 0,05

Рис. 11. Частота встречаемости высокого уровня Д-димеров

(>2000 нг/мл) у больных с сосудистой патологией.

У больных множественной миеломой при ГГЦ также отмечался достоверно повышенный уровень Д-димеров (рис 12).

Рис. 12. Частота встречаемости высокого уровня Д-димера у больных множественной миеломой при наличии и в отсутствии ГГЦ.

Ряд других показателей гемостаза у пациентов с ММ также свидетельствовал о наличии более выраженного гиперкоагуляционного синдрома у лиц с повышенным уровнем ГЦ. Так, только в группе больных с ГГЦ отличие АПТВ от нормальных значений достигало статистической значимости. В этой же группе прослеживалась тенденция к более высоким показателям активности факторов VIII и Виллебранда (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели гемостаза у пациентов с множественной миеломой

при наличии и в отсутствии ГГЦ (М±SD)

Показатель

Норма

Пациенты с ММ

Повышенный уровень ГЦ

Нормальный уровень ГЦ

АПТВ (индекс)

1,0±0,1

0,8±0,1*

0,9±0,1

Активность фVIII, %

119±30,5

244,4±90,3*

220,1±108,6*

Активность фВ, %

99,5±21,7

189,7±102,4*

179,7±67,8*

Протромбиновый тест, %

93,7±5,7

99,9±14,6

93,4±20,9

Фибриноген, г/л

2,8±0,7

4,1±1,3*

4,1±1,2*

Активность АТ, %

95,0±14,0

99,1±15,5

98,0±19,1

ХЗЛЭФ, с

366,7±124,8

533,6±424,2

537,8±373,5

* - достоверное различие с нормой, р ≤ 0,05

Изменения показателей гемостаза, отмеченные в ходе проведения у больных ААНК метионинового нагрузочного теста (МНТ), который в данном контексте можно рассматривать как экспериментальную модель по созданию транзиторной ГГЦ, полностью подтвердили прокоагулянтный и проагрегантный потенциал ГЦ.

Была выявлена корреляция между уровнем ГЦ и числом дискоэхиноцитов (r=0,9, p=0,03), суммой активных форм тромбоцитов (r=0,6, p=0,03) и числом крупных тромбоцитарных агрегатов (r=0,6, p=0,04), а также между постнагрузочным уровнем ГЦ и активностью фактора Виллебранда (r=0,7, p=0,03). Значимая корреляционная связь между постнагрузочным уровнем ГЦ и временем ХЗЛЭФ (r=0,7, p=0,004) подтвердила угнетающее действие ГЦ на фибринолитическую активность крови. В ходе проведения МНТ было установлено еще два важных момента. Во-первых, на фоне транзиторного повышения уровня ГЦ у пациентов со скрытой ГГЦ в отличие от пациентов без ГГЦ отмечалось нарастание активности факторов VIII и Виллебранда, а также замедление ХЗЛЭФ. Во-вторых, исходно баланс системы гемостаза у пациентов с нарушенным обменом ГЦ был в большей степени смещен в сторону гиперкоагуляции в сравнении с пациентами без ГГЦ. Полученные данные свидетельствуют об участии в индукции протромботических изменений не только явной, но и скрытой ГГЦ.

Существенным доказательством роли ГГЦ в формировании прокоагулянтных изменений, являются результаты исследования системы гемостаза у лиц контрольной группы с повышенным уровнем ГЦ (табл. 8).

Таблица 8.

Показатели гемостаза у асимптомных носителей ГГЦ (М±SD)

Показатель

Норма

Носители ГГЦ (n=23)

Активные формы тромбоцитов, %

19,5±5,4

28,8±4,9*

Кол-во тромбоцитов в агрегатах, %

6,7±2,1

9,9±2,1*

Активность фактора VIII, %

119±30,5

143,4±34,9*

Активность фактора Виллебранда, %

99,5±21,7

131,9±36,6*

Концентрация фибриногена, г/л

2,8±0,7

3,6±0,6*

Активность антитромбина, %

95,0±14,0

79,5±10,7*

ХЗЛЭФ, с

366,7±124,8

318,6±146,2

* - достоверное различие с нормой, р ≤ 0,05

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов (сумма активных форм тромбоцитов и количество тромбоцитов в агрегатах), концентрация фибриногена, активность факторов VIII и Виллебранда у асимптомных носителей ГГЦ не превышали пределов нормальных колебаний, однако были достоверно выше, чем у здоровых доноров. В то же время активность антитромбина у лиц с ГГЦ была достоверно ниже нормы. Подчеркнем, что в рассматриваемой группе не было индивидов с другими формами тромбофилии.

В рамках данного исследования принципиальным для нас являлся поиск наиболее неблагоприятных с точки зрения риска развития и тяжести течения ССЗ сочетаний ГГЦ с другими факторами риска (наследственными и/или приобретенными). Расчетные величины риска тромбообразования при сочетании ГГЦ и мутации фактора V Лейден многократно превысили соответствующие показатели для изолированного носительства указанных факторов. Согласно полученным данным риск развития венозного тромбоза при сочетании ГГЦ и мутации фактора V увеличивается в 41 раз (p<0,0001), а при сочетании ГГЦ и мутации в гене протромбина - в 18 раз (p<0,0001). Сочетание ГГЦ с мутацией фактора V чаще отмечалось у пациентов мужского пола (12% против 6% у женщин). У носителей мутации Лейден при наличии ГГЦ тромбоз манифестировал в среднем на 15 лет раньше, чем при ее отсутствии: в 31,2 ± 12 года против 47,9±15,1 лет. Протромботический потенциал мутации  G20210A в гене протромбина при наличии ГГЦ также фенотипически проявлялся в более раннем возрасте – в 35,0±20,3 лет против 45,7±19,2 лет без ГГЦ. Показательно, что у так называемых «двойных гетерозигот» по мутациям в генах факторов II и V в отсутствии классических провоцирующих факторов манифестация тромбоза имела место в возрасте 20,0 ± 10,6 лет при наличии ГГЦ, а без ГГЦ – в 42,4±6,8 года.

Следует подчеркнуть, что если взаимодействие ГГЦ с мутациями фактора V Лейден и G20210A в гене протромбина описано в литературе, пусть и с противоречивыми результатами, то возможное влияние повышенного уровня ГЦ на фенотипическую экспрессию других молекулярных маркеров тромбофилии ранее не изучалось. Поскольку основные патологические эффекты ГГЦ опосредуются через эндотелиальную дисфункцию, особый интерес представляло распределение у больных с ГГЦ аллельных вариантов генов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой системы (РАС), аполипопротеина Е (АроЕ) и эндотелиальной синтазы окида азота (eNOS).

У больных с ГГЦ как при артериальных, так и при венозных тромбозах наблюдалось снижение частоты встречаемости генотипов “Е2/Е2” и “Е2/Е3” и, напротив, увеличение частоты аллеля “Е4” гена аполипопротеина Е (ApoE). Различие в частоте встречаемости генотипа “АроЕ Е3/Е4” между больными с ВТ и контролем при наличии ГГЦ достигало пределов статистической значимости (30% против 17,5%, p<0,05).

У больных ИБС и ААНК при наличии ГГЦ прослеживалась отчетливая тенденция к снижению частоты носительства С/C генотипа гена ATGR. У больных ААНК при ГГЦ выявлено двукратное снижение частоты встречаемости генотипа D/D гена ACE в сравнении с контролем и больными без ГГЦ. Возможно, наблюдаемый феномен связан с неблагоприятной прогностической ролью сочетания данного генотипа и ГГЦ. У больных с ВТ ГГЦ была ассоциирована с повышенной частотой носительства генотипов I/I в гене t-PA, 4G/4G в гене PAI-1 и D/D в гене ACE, предрасполагающих к снижению фибринолитической активности.

В группах пациентов с ВТ, ИБС и ААНК у лиц с ГГЦ достоверно чаще, чем при нормальном уровне ГЦ, выявлялся генотип “786 СС” гена eNOS (рис 13). Снижение активности eNOS у носителей варианта “786C” может препятствовать защите сосудистой стенки от избытка ГЦ посредством формирования нитрозотиолов, а также действовать синергично с ГГЦ в развитии оксидантного стресса. При относительном дефиците NO избыток ГЦ шунтируется на путь формирования ГЦ-тиолактона – наиболее токсичного производного ГЦ.

Рис 13. Частота встречаемости генотипа “786СС” эндотелиальной синтазы оксида азота у больных с и без ГГЦ.

У пациентов с ИБС и ААНК полиморфизм генов, опосредующих активацию тромбоцитарных рецепторов, был ассоциирован с повышенным уровнем ГЦ. Так, у больных ААНК с ГГЦ гомозиготное носительство аллеля 434Т гена GpIb отмечалось в 2 раза, а гетерозиготное - более чем в 3 раза чаще, чем при нормальном уровне ГЦ. Носительство генотипа 807ТТ гена GpIa при ГГЦ выявлено в 2,2 раза чаще. У больных с ГГЦ доля гетерозиготных носителей гаплотипа Н2 гена рецептора АДФ (P2Y12) в 2 раза превышала таковую у индивидов с нормальным уровнем ГЦ, а гомозиготных – более чем в 3 раза (рис.14).

Рис 14. Распределение генотипов тромбоцитарных рецепторов у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Установленные ассоциативные связи логично вписываются в известную схему различий патогенеза артериального и венозного тромбоза.

Анализ частоты встречаемости ГГЦ у пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) представлял особый интерес вследствие сходства их клинических проявлений – рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, нарушение репродуктивной функции. Кроме того, АФС является аутоиммунной патологией, а избыток ГЦ вызывает появление в организме модифицированных белков, потенциально являющихся аутоантигенами. Волчаночный антикоагулянт был выявлен у 5% (12 из 247) больных с ВТ в анамнезе, при этом у 3-х из них (25%) диагностирован повышенный уровень ГЦ. Подобное сочетание приводило к развитию крайне тяжелых клинических проявлений тромбоза. Иммунологическая диагностика АФС была проведена у 81 пациента с ИБС (43 больных с острым инфарктом миокарда и 38 больных с постинфарктным кардиосклерозом). Повышенный титр антител к 2GPI (>10 нг/мл) был выявлен у 12 (27%) больных с острым инфарктом миокарда и у 9 (24%) больных с постинфарктным кардиосклерозом. У больных с ОИМ выявлялась значимая корреляционная связь между уровнем ГЦ плазмы и титром антикардиолипиновых антител класса G (r=0,6, p=0,001 на 2-е сутки и r=0,9, p=0,0001 на 14 сутки). Корреляционный анализ выявил также связь между носительством антител к 2GPI (а-2GPI) и уровнем гомоцистеина плазмы (r=0,8, p=0,001 на 2-е и r=0,96, p=0,0001 на 14-е сутки течения ОИМ). Волчаночный антикоагулянт не был выявлен ни у одного из пациентов, что позволяет предположить наличие низкоаффинных антител к β2GPI у обследованных больных. Сочетание ГГЦ с носительством а-2GPI повышало протромботический потенциал: отмечалась достоверно более высокая активность фактора VIII, тенденция к более выраженной гиперфибриногенемии, снижению активности антитромбина, содержания плазминогена, а также замедлению лизиса эуглобулиновой фракции (табл. 9).

Таблица 9.

Показатели системы гемостаза у пациентов с острым инфарктом миокарда и ГГЦ в зависимости от титра антител к 2GPI (М±SD)

Показатель

Норма

Сутки

измерения

а-2GPI > 10 нг/мл

n=9

а-2GPI< 10 нг/мл

n=15

АПТВ (индекс)

1,0±0,1

2-е

1,2±0,6*

1,4±0,5*

14-е

0,9±0,5

1,1±0,2*

Активность фактора VIII, %

119±30,5

2-е

212,8±74,2* **

127,4±71,8

14-е

234,7±88,4* **

145,4±41,5

Активность фактора Виллебранда, %

99,5±21,7

2-е

204,7±73,4*

188,8±89,2*

14-е

188,3±29,8*

172,8±32,8*

ПТ,%

93,7±5,7

2-е

101,5±15,9*

86,8±30,1*

14-е

102,1±10,6*

90,8±23,2*

Концентрация фибриногена, г/л

2,8±0,7

2-е

4,0±0,9*

3,8±0,8*

14-е

4,5±1,1*

3,9±1,1*

Активность антитромбина, %

95,0±14,0

2-е

87,2±35,8

95,6±11,2

14-е

104,8±15,8

106,2±14,1

Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции, с

366,7±124,8

2-е

989,4±460,5*

718,3±488,0 *

14-е

813,8±450,0*

761,7±589,2*

Содержание плазминогена, %

92,2±17,2

2-е

85,3±22,5

93,7±18,6

14-е

107,6±19,4*

125,3±26,8*

* - достоверное различие с нормой, р ≤ 0,05

** - достоверное отличие от показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем а-2GPI, р ≤ 0,05

Кумулятивное действие ГГЦ и антител к 2GPI на повышение активности фактора VIII прослеживалось также у больных с постинфарктным кардиосклерозом (165,4±80,2 против 109,7±47,8, p=0,2). Высокая активность фактора VIII может быть следствием ингибиции протеина С как избытком ГЦ, так и иммунными бивалентными комплексами, включающими антитела, направленные против β2GPI. При сравнении показателей гемостаза больных ОИМ с повышенным уровнем антител к протромбину также была отмечена достоверно более высокая активность фактора VIII при одновременном носительстве антифосфолипидных антител и повышенного уровня ГЦ.

Таким образом, не опровергая самостоятельное значение ГГЦ в формировании протромботических нарушений, наши результаты свидетельствуют о том, что патологические эффекты ГЦ в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска. Более того, даже при таких тяжелых формах тромбофилии как мутации генов фактора V Leiden и протромбина, антифосфолипидном синдроме, возраст манифестации и/или тяжесть течения тромбоза может определяться наличием повышенного уровня ГЦ.

Важным разделом настоящей работы была оптимизация диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в частности установление роли молекулярно-генетического тестирования. Результаты нашего исследования подтвердили влияние С677Т полиморфизма гена МТГФР на уровень ГЦ, как в контрольной группе, так и у больных с невынашиванием беременности (НБ) и сосудистой патологией (рис. 15).

Рис. 15. Влияние полиморфизма С677Т гена МТГФР на уровень

гомоцистеина.

* - достоверное различие уровня ГЦ при СС и СТ генотипе по сравнению с ТТ генотипом, p<0,01

Умеренная и тяжелая ГГЦ, ассоциированная с ранней манифестацией и быстрой прогрессией сердечно-сосудистой патологии, как правило, является результатом комбинации 677ТТ генотипа МТГФР и дополнительных факторов, способствующих повышению уровня ГЦ. В то же время, в 47 % случаев при ВТ, 45 % при ИИ, 35% при ИБС и 42% при ААНК гипергомоцистеинемия развивалась у носителей «нормального» 677СС генотипа МТГФР (рис. 16).

Рис. 16. Распределение генотипов гена МТГФР

у больных с гипергомоцистеинемией.

Таким образом, более чем у трети обследованных больных повышение уровня ГЦ было детерминировано либо другими наследственными, либо приобретенными факторами риска, что свидетельствует как о необходимости определения именно уровня метаболита при данной форме тромбофилии, так и целесообразности дальнейшего изучения наследственных предпосылок повышения уровня ГЦ.

Оценка вариабельности содержания ГЦ в плазме является важным аспектом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, т.к. дает представление о том, насколько информативным является однократное определение уровня ГЦ, адекватно ли оцениваются результаты проводимого лечения, а в научных исследованиях определяет достоверность получаемых результатов.

В группе из 25 пациентов уровень ГЦ был определен двукратно, с интервалом в 7-10 дней, в стандартных условиях, при отсутствии медикаментозных вмешательств. Различие уровня ГЦ в двух пробах обследуемого составило от 0,2 до 2,5 мкмоль/л, в среднем по группе 1,5±0,2 мкмоль/л. Коэффициент вариации результатов измерения одной и той же пробы методом жидкостной хроматографии (серия из 8 определений) в течение одного дня  составил 2,1, в разные дни – 2,4. Выборку из 10 индивидов с исходно нормальными значениями ГЦ повторно обследовали через 6 и 12 месяцев. Различия при повторных определениях также не превысили 2,5 мкмоль/л, составив в среднем 1,7 мкмоль/л. Наши результаты согласуются с имеющимися зарубежными, согласно которым у индивида с истинным значением 10 мкмоль/л при повторных определениях в течение года разброс должен быть не более, чем от 8,4 до 11,6 мкмоль/л в 95% определений (Refsum H. et al., 2004). Мы не сочли возможным проводить подобные исследования у лиц с ГГЦ, хотя по данным литературы при значениях ГЦ выше 40 мкмоль/л внутрииндивидуальная вариабельность при отсутствии лечения может составить 25% через 4-8 месяцев и 35% через 2 года (Den Heijer M. et al., 2005). В связи с этим в проспективных исследованиях однократное определение уровня ГЦ может не отражать его истинную последующую концентрацию. Таким образом, более точный результат может быть достигнут несколькими определениями уровня ГЦ у одного больного. В то же время, для установления факта наличия или отсутствия у конкретного пациента тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в клинических исследованиях мы считаем допустимым однократное определение уровня ГЦ.

Для решения вопроса, какие значения ГЦ в «пограничном» интервале от 10 до 15 мкмоль/л подлежат медикаментозной коррекции с последующим контролем эффективности проводимой терапии, нами был проведен анализ распределения больных и лиц контрольной группы по квартилям в зависимости от уровня ГЦ. Для ААНК достоверное увеличение риска развития заболевания отмечалось уже при уровне ГЦ выше 11,6 мкмоль/л  (RR=2,5; 95%CI: 1,6-3,7; р<0,0001), а при ГГЦ >16,2 мкмоль/л риск нарастал до RR=3,4 (95%CI: 2,3-5,06; р<0,0001). Достоверное увеличение риска развития ОИМ отмечалось при уровне ГЦ выше 13,2 мкмоль/л (RR=3,7; 95%CI:1,6-4,7; р<0,0001), ишемического инсульта – при уровне ГЦ выше 12,2 мкмоль/л (RR=2,8; 95% CI: 1,6-4,7; р<0,0001). Для венозных тромбозов риск становился статистически значимым при уровне ГЦ выше 11 мкмоль/л (RR=1,8; 95% CI:1,2-2,6; p=0,0009), а при уровне ГЦ выше 13,4 мкмоль/л относительный риск увеличивался (RR=3,1; 95%CI:2,12-4,51; p<0,0001).

Таким образом, было показано не только отсутствие единого порогового значения ГЦ, превышение которого ведет к увеличению риска тромбоза, но и дозо-зависимость патологического эффекта ГЦ.

Одним из наиболее трудных диагностических моментов является выявление скрытой ГГЦ с использованием метионинового нагрузочного теста. Большинство специалистов, ставящих под сомнение применение МНТ в клинической практике, приводят следующие аргументы: продолжительность и трудоемкость теста, отсутствие доказательств роли скрытой ГГЦ в развитии ССЗ. Наши данные позволяют говорить о том, что как явная, так и скрытая ГГЦ ассоциирована с выраженными прокоагулянтными и прооксидантными изменениями, неблагоприятным клиническим прогнозом сосудистой патологии.

Включение МНТ в стандарт обследования позволяет выявлять лиц с латентными нарушениями обмена ГЦ, т.е. оптимизировать диагностику тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ. Наши данные позволяют минимизировать число проводимых тестов путем прогнозирования постнагрузочного уровня ГЦ исходя из его базального значения.

Следует уточнить, что в ходе теста оценивается изменение уровня ГЦ после приема метионина per os из расчета 0,1 мг/кг, что в среднем соответствует приему 200-300 грамм богатых животным белком продуктов питания. Максимальное увеличение уровня ГЦ после нагрузки отмечалось через 4-6 часов, а затем уровень ГЦ снижался (через сутки в среднем на 40-50%). Тот факт, что уровень ГЦ через 24 часа в ряде случаев не возвращается к исходным значениям, отмечался и ранее, однако эту точку измерения не рассматривали как диагностически значимую. По нашим данным, для адекватной диагностики постнагрузочной ГГЦ оптимально определение ГЦ через 4 и 24 часа после приема метионина.

Уровень ГЦ после нагрузки достоверно коррелирует с исходным (r=0,9, р=0,00001 через 4 часа и r=0,4, р=0,003 через 24 часа). Учет вклада базальных значений в результаты МНТ возможен как по абсолютной разнице между постнагрузочным и базальным значением ГЦ – [ГЦ], так и по относительному подъему уровня ГЦ – [ГЦ] %. Анализ результатов теста в контрольной группе и у больных показал более высокую чувствительность показателя [ГЦ] (табл. 10).

Таблица 10.

Варианты расчета допустимого предела подъема уровня

гомоцистеина в ходе МНТ и их информативность

Показатель

[ГЦ]через 4 часа

[ГЦ]

[ГЦ] %

Среднее значение, М

22,6 мкмоль/л

13,8 мкмоль/л

152,9%

Стандартное отклонение, SD

5,9 мкмоль/л

4,3 мкмоль/л

56,8%

Допустимый подъем ГЦ, М+2SD

34,4 мкмоль/л

22,0 мкмоль/л

264%

Выявленная скрытая ГГЦ, %

25,5

30,2

11

В связи с тем, что МНТ в обозримом будущем вряд ли займет место в рутинной диагностике ГГЦ, мы предлагаем минимизировать число проводимых тестов путем прогнозирования. Использование регрессионного анализа позволило создать формулы для расчета постнагрузочного уровня ГЦ.

ГЦ через 4 часа= 3,5 · ГЦ базальный - 8,5 (1)

ГЦ через 24 часа =1,9+1,6 · ГЦ базальный  (2)

ГЦ через 24 часа =5,9+0,47 ГЦ через 4 часа (3)

Модель (1) достоверна по уровню значимости критерия Фишера (p=0,000017) и в целом адекватна описываемому явлению, демонстрируя удовлетворительную степень аппроксимации (RI=0,9). Модель (2) достоверна (р=0,003), однако демонстрирует низкую степень аппроксимации (RI=0,19) и не может быть использована даже для ориентировочных расчетов. Модель (3) достоверна по уровню значимости (р=0,002) и демонстрирует более высокую степень аппроксимации (RI=0,5). Необходимо подчеркнуть, что приведенные формулы рассчитаны для пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и рекомендуются к использованию именно у этих категорий больных.

У подавляющего большинства больных с постнагрузочной ГГЦ базальные значения ГЦ близки к верхней границе референтного интервала. Более того, можно допустить, что скрытая ГГЦ и составляет «пограничные» значения уровня ГЦ, которые уже сопряжены с повышенным риском сосудистой патологии. Проведенный анализ показал, что наличие скрытой ГГЦ высоко вероятно при исходных значениях ГЦ выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне ГЦ ниже 7 мкмоль/л. При базальном значении ГЦ в интервале между указанными значениями и невозможности проведения МНТ рекомендуется использование формул (1) и (3). Таким образом, разработанный алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией, предполагает выявление не только явных, но и латентных нарушений обмена ГЦ. Не оспаривая возможность одновременного наличия у больного двух форм ГГЦ (явной и скрытой), мы считаем нецелесообразным проведение теста у больных с базальной ГГЦ, поскольку лечение витаминами группы В является патогенетическим и для скрытой ГГЦ.

Преимущество ранней диагностики ГГЦ состоит в том, что этот фактор риска можно устранить назначением доступных и безопасных витаминных комплексов. Для оценки эффективности терапии фолиевой кислотой и витаминами B6 и B12  на уровень ГЦ в плазме в динамике наблюдалось 175 лиц с исходно различными значениями ГЦ. До начала витаминотерапии у 5% пациентов была выявлена тяжелая ГГЦ (> 50 мкмоль/л), у 25% – умеренная ГГЦ (25-50 мкмоль/л), у 35% – легкая ГГЦ (13,5-25,0 мкмоль/л) и у 35% уровень ГЦ плазмы был ниже 13,5 мкмоль/л. Все обследуемые в течение первого месяца получали лечебные дозировки фолиевой кислоты в сочетании с витаминами В6 и В12. Больные с тяжелой и умеренной ГГЦ получали терапию по двум схемам: 75% больных ежедневно принимали 2 мг фолиевой кислоты, а также витамины В6 (5 мг) и В12 (50 мкг), 25% больных ежедневно принимали 5-10 мг фолиевой кислоты. Пациенты с легкой ГГЦ и с пограничными значениями уровня ГЦ в плазме получали фолиевую кислоту по 1 мг/сут.

Уровень ГЦ на фоне ежедневного приема фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 достоверно снижался у всех пациентов.У пациентов с тяжелой ГГЦ за первый месяц терапии удалось снизить уровень ГЦ в среднем на 55%, за 6 месяцев – еще на 25%. При использовании высоких доз фолиевой кислоты (5-10 мг/сут) нормальные значения уровня ГЦ достигались быстрее. Нормализация уровня ГЦ у пациентов с умеренной и тяжелой ГГЦ при пролонгации приема лечебных доз фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 до 1 года и более достигалась в 92% случаев. При наличии легкой ГГЦ нормальные показатели достигались в 99% случаев, что позволяло переходить на поддерживающие дозы витаминов. Оптимальные сроки (в среднем 1 месяц) достижения желаемых значений уровня ГЦ (ниже 8 мкмоль/л) при использовании низкой дозы фолиевой кислоты (1,0 мг/сут) демонстрировали женщины до 35 лет без вредных привычек и сопутствующих заболеваний. В этой же подгруппе нормальные концентрации ГЦ регистрировались в дальнейшем при использовании поддерживающих дозировок (0,4-0,8 мг/сут). Коррекция уровня ГЦ была затруднена при наличии сопутствующей патологии, приводившей к нарушению всасывания витаминов группы В и/или постоянном приеме лекарственных препаратов – антагонистов фолиевой кислоты. Необходимо отметить, что отказ от приема витаминов группы В, либо попытки перехода с лечебных дозировок фолиевой кислоты на профилактические (0,2-0,4 мг/сут) при наличии у пациента индукторов ГГЦ приводил к нарастанию уровня ГЦ, в ряде случаев практически до исходных показателей.

Общепринятым методом профилактики тромбообразования является использование антикоагулянтов непрямого действия (АНД). По данным некоторых авторов (Sobczynska-Malefora A. et al., 2003) прием АНД индуцирует подъем уровня ГЦ. Нами были обследованы сопоставимые по возрастному и половому составу больные с протезами митрального и/или аортального клапанов сердца, получающие варфарин более 2-х лет, и пациенты с ТГВ и/или ТЭЛА, не менее чем через 6 месяцев после начала приема варфарина. Группу сравнения составили больные, не получающие варфарин более 6 месяцев. Все больные имели значения МНО в рамках целевого терапевтического интервала. Длительность приема АНД у больных с искусственными клапанами сердца на момент обследования  была существенно выше, чем у больных с венозными тромбозами (5 лет и 2,3 года соответственно), а средние дозы варфарина были сопоставимы. Уровень ГЦ у пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА, как на фоне приема варфарина, так и без него, был достоверно выше, чем в контроле. У больных, получающих АНД, средний уровень ГЦ был достоверно выше, чем у пациентов с венозным тромбоэмболизмом без АНД (17,2±12,3 мкмоль/л против 11,3±3,9 мкмоль/л, р=0,007). Средний уровень ГЦ у больных с протезами сердечных клапанов практически не отличался от показателя в контрольной группе и составил 9,5±3,1 мкмоль/л (табл. 11).

Таблица 11.

Уровень гомоцистеина в обследованных группах

Показатель

Контроль

Группы больных

Протезы

клапанов

сердца

ТГВ и/или ТЭЛА на варфарине

ТГВ и/или ТЭЛА без варфарина

Число лиц в группе

120

38

103

55

Возраст (M±SD)

36,6±14,0

47,2±11,7

47,8±13,9

46,7±12,4

Мужчины/женщины

55/65

11/27

56/47

32/23

Уровень ГЦ, мкмоль/л, (M±SD)

9,3±3,9

9,5±3,1

17,2±12,3*,**

11,3±3,9*

* - достоверное отличие от контрольной группы, р < 0,01

** - достоверное отличие от группы сравнения, р < 0,01

Таким образом, длительный прием варфарина при обычной структуре питания не приводил к повышению уровня гомоцистеина. Повышенный уровень ГЦ в группе больных с ТГВ и/или ТЭЛА, получающих пролонгированную терапию АНД, на наш взгляд, был в значительной степени связан с преобладанием в данной группе лиц с исходной ГГЦ. Следует подчеркнуть, что опрос пациентов не выявил приверженности определенному режиму питания. Однако,  в последнее время число больных корректирующих структуру питания при приеме АНД растет и поскольку многие продукты с высоким содержанием  витамина К, потребление которых ограничено у этих больных, одновременно являются источником витаминов группы В, существует потенциальная возможность повышения уровня ГЦ. Следовательно, при длительной терапии АНД целесообразно проведение профилактики ГГЦ. Последнее особенно актуально для пациентов с протезами клапанов сердца, пожизненно получающих непрямые антикоагулянты, у которых при нарастании уровня ГЦ повышается не только риск тромбоэмболических осложнений, но и  риск индукции атеросклеротического повреждения сосудов.

В целом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о значимой роли ГГЦ в формировании протромботических нарушений системы гемостаза. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГЦ как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса и эндотелиальной дисфункции, инициирующей прокоагулянтные и проагрегантные изменения в системе гемостаза. Патологический потенциал ГГЦ в большинстве случаев проявляется при сочетании с другими наследственными и приобретенными индукторами атеросклероза и тромбоза. Сочетание ГГЦ с генетическими вариантами, ассоциированными с усилением активности тромбоцитарных рецепторов, повышает риск развития окклюзионных поражений артериального русла, а сочетание с неблагоприятными генотипами факторов, влияющих на плазменно-коагуляционную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность, повышает риск развития венозных тромбозов. Было бы неправомерно предполагать, что устранение только одного фактора риска позволит радикально изменить статистику заболеваемости и смертности от ССЗ. В то же время своевременная диагностика ГГЦ – фактора риска, задействованного в равной степени в патогенезе атеросклероза и тромбоза, открывает перспективы разработки новых подходов к улучшению жизненного прогноза значительного числа пациентов. Снижение риска ССЗ на индивидуальном и популяционном уровне путем устранения гипергомоцистеинемии имеет большое медико-социальное значение.

Выводы

1. В популяции Северо-Западного региона России частота встречаемости ГГЦ составляет: 8,8% – у здоровых лиц, от 28% до 55% – у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, от 17% до 33% – у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями, 39% – у пациентов с множественной миеломой, 21,4% – у женщин с невынашиванием беременности.

2. Наличие ГГЦ является предпосылкой ранней манифестации и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Гипергомоцистеинемия свидетельствует о повышенной тромбоопасности при таких гематологических заболеваниях, как истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и множественная миелома. Тромбофилия, обусловленная ГГЦ, повышает риск невынашивания беременности.

3. Процессы тромбообразования при ГГЦ опосредуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, угнетение фибринолиза и снижение активности естественных антикоагулянтов. Формирование гиперкоагуляционного синдрома характерно как для явных, так и для латентных нарушений обмена гомоцистеина.

4. Патологическое действие ГГЦ ассоциировано с дисбалансом окислительно-антиокислительной системы, что проявляется нарастающей продукцией малонового диальдегида, нарушением сопряженного действия супероксиддисмутазы  и каталазы, уменьшением содержания церулоплазмина и активности глутатионпероксидазы.

5. Синергичный эффект на риск развития венозных тромбозов характерен для сочетаний ГГЦ с мутацией фактора V Лейден, мутацией G20210A в гене протромбина, носительством волчаночного антикоагулянта и антител к 2GPI.

6. Повышение уровня ГЦ у носителей аллельных вариантов генов, опосредующих активацию тромбоцитарных рецепторов, является предпосылкой развития ишемических процессов в артериальном русле, а у носителей мутантных аллелей генов, кодирующих фибринолитическую и антикоагулянтную активность - индукции тромбоза в венозном русле.

7. Типирование С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы способствует выявлению лиц с высоким риском развития гипергомоцистеинемии, однако не может быть использовано в качестве основания для постановки диагноза тромбофилии, поскольку ТТ генотип гена МТГФР не является независимым фактором риска тромбообразования.

8. Разработанный алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, способствует выявлению не только явной, но и постнагрузочной ГГЦ.

9. Предлагаемые схемы приема фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 и анализ взаимодействия ГГЦ с другими факторами риска обеспечивают индивидуальный подход к первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Практические рекомендации

Диагностика ГГЦ показана пациентам с сердечно-сосудистой патологией, с семейным тромботическим анамнезом, женщинам с привычным невынашиванием беременности и предменструальным синдромом.

Выявление ГГЦ при гематологических заболеваниях является необходимым этапом для установления причин развития тромбофилического статуса и устранения протромботических нарушений, связанных с патологическим потенциалом повышенного уровня гомоцистеина, до начала использования химиотерапии.

Алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, включает выявление явной и постнагрузочной ГГЦ. Проведение МНТ нецелесообразно у больных с установленной базальной ГГЦ. Наличие скрытой ГГЦ высоко вероятно при базальных значениях ГЦ выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне ГЦ ниже 7 мкмоль/л.

Сокращение количества тестов с метиониновой нагрузкой без ущерба для диагностики может быть достигнуто путем прогнозирования постнагрузочного уровня ГЦ. Уровень ГЦ у больных ОАНК через 4 часа после нагрузки метионином  можно рассчитать по формуле (1), через 24 часа – по формуле (2).

ГЦ через 4 часа= 3,5  · ГЦ базальный  - 8,5 (1)

ГЦ через 24 часа =5,9+0,47 · ГЦ через 4 часа  (2)

Молекулярно-генетическое типирование полиморфизма С677Т в гене МТГФР является вспомогательным этапом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ. 

Для устранения легкой ГГЦ достаточно эффективен прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сутки курсом не менее 1 месяца. Для устранения тяжелой ГГЦ (выше 50 мкмоль/л) рекомендуются прием комбинированных препаратов, включающих фолиевую кислоту в дозе не менее 3 мг/сут, витамины В6  и В12 в лечебных дозировках. Длительность приема определяется контролем уровня гомоцистеина.

Профилактику ГГЦ следует проводить женщинам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы, а также пациентам длительное время получающим антикоагулянты непрямого действия. Профилактические дозы фолиевой кислоты  составляют 0,2-0,4 мг/сут.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации.

  1. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия как значимый фактор риска развития артериальных и венозных  тромбозов в Северо-Западном регионе России // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002 . -  №1. – С. 154-159.
  2. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия – значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов / Шмелева В.М., Капустин С.И., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // Медицинский академический журнал. - 2003.  -Том 3, № 4, –С.28-34.
  3. Капустин С.И. Генетические детерминанты наследственной тромбофилии в патогенезе венозного тромбоза / Капустин С.И., Блинов М.Н., Каргин В.Д., Филановская Л.И., Салтыкова Н.Б., Белязо О.Е., Головина О.Г.,  Шмелева В.М., Паншина А.М., Папаян Л.П. // Терапевтический архив. - 2003. - №10. –С.78-80.
  4. Shmeleva V. Prevalence of hyperhomocysteinemia  and the MTHFR  C677T polimorphism in patients with  arterial and venous thrombosis  from North Western Russia / Shmeleva V., Kapustin S., Sobzynka-Malefora A., Harrington D.J. and Savidge G.F. // Thromosis Research . – 2003. - Vol.111. (6). – P. 351-356.
  5. Shmeleva V. C677T substitution in the MTHFR gene is significant predictor of hyperhomocysteinemia in patients with thrombotic disorders in North-Western Russia / Shmeleva V., Kapustin S., Sobczynka- Malefora A., Harrington D.J, Savidge G.F.  // Clinical chemistry and laboratory medicine. - 2003. – Vol. 41 (3) – А 34-35.
  6. Harrington D.J Genetic variations observed in arterial and venous thromboembolism – relevance for therapy, risk prevention and prognosis. / Harrington D.J., Malefora A., Shmeleva V., Kapustin S., Papayan L.,  Blinov M., Harrington P., Mitchell M., Savidge G.F. // Clinical chemistry and laboratory medicine. - 2003. – Vol. 41 (4) – P. 496-500.
  7. Особенности профилактики и лечения тромбозов при наследственных тромбофилиях: Пособие для врачей / Каргин В.Д., Блинов М.Н., Капустин С.И., Папаян Л.П., Шитикова А.С., Салтыкова Н.Б., Белязо О.Е., Головина О.Г., Кацадзе Ю.Л., Кобилянская В.А., Шмелева В.М., Паншина А.М., Тарковская Л.Р. – СПб.: Издательство СПбГМУ, 2003. -16 стр.
  8. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия как маркер неблагоприятного прогноза при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей / Шмелева В.М., Дмитриева А.Р. // Материалы Международного конгресса «Тромбоз, гемостаз и патология сосудов» (14 симпозиум Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаза) СПб. - 2004.- С.120.
  9. Шмелева В.М. Повышение уровня гомоцистеина - фактор привычного невынашивания беременности / Шмелева В.М., Дмитриева А.Р., Папаян Л.П. // Забайкальский медицинский вестник. -  2004.  - №4. - С.111-114.
  10. Капустин С.И. Генетическая предрасположенность к венозному тромбозу: роль полиморфизмов компонентов плазменного и тромбоцитарных звеньев гемостаза / Капустин С.И., Шмелева В.М., Паншина А.М., Филановская Л.И., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // Ученые записки СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.  - 2004. - Том XI, №3. - С. 10-15.
  11. Шмелева В.М. Значение гомоцистеина в патогенезе тромбоза и атеросклероза // Ученые записки СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. – 2004 - Том XI, №3. -С. 25-31.
  12. Shmeleva V. Hyperhomocysteinemia is a Significant Risk Factor for Recurrent early Pregnancy Loss in Russia / Shmeleva V., Dmitrieva A., Papayan L. //  J. Thromb. & Haemost. – 2005. - Vol. 3, suppl. 1. - P2272.
  13. Shmeleva V.  Genetic Polimorphisms and Environmental influences in Arterial Occlusive Diseases / Shmeleva V., Kapustin S J. // J. Thromb. & Haemost. -  Vol. 3, suppl. 1. -  P2273.
  14. Шмелева В.М.  Гипергомоцистеинемия как фактор риска невынашивания беременности / Шмелева В.М, Смирнова О.А, Гуржий А.А, Папаян Л.П. //  Клинико-лабораторный консилиум. – 2006. - №12. – С. 60-65.
  15. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия в патогенезе тромботических заболеваний / Шмелева В.М. // Трансфузиология. – 2006. - №1. – С. 33-47.
  16. Шмелева В.М. Влияние изменений в метаболизме фолата и метионина на предрасположенность к гемобластозам / Шмелева В.М. // Вестник гематологии. – 2007. - Том 3 №3. - С. 46-52.
  17. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия в практике акушера-гинеколога / Шмелева В.М. // Terra Medica. – 2007. - №4. - С. 36-39.
  18. Шмелева В.М. Влияние комбинированных гормональных контрацептивов на уровень гомоцистеина плазмы / В.М.Шмелева, О.А.Смирнова, А.А.Гуржий, Е.В. Сливанкова, Л.П.Папаян // Клинико-лабораторный консилиум. – 2007. - №16. - С.26-30.
  19. Шмелева В.М. Взаимодействие гипергомоцистеинемии с детерминантами наследственной тромбофилии у пациентов с венозными тромбозами / Шмелева В.М., С.И.Капустин, Н.Б.Салтыкова, В.Д.Каргин, Р.И.Дремов // Вестник гематологии. – 2007. - Том III. - №2. – С. 86.
  20. Шмелева В.М. Оксидантный стресс основа эндотелиальной дисфункции при гипергомоцистеинемии / В.М.Шмелева, А.А.Гуржий, Л.П.Рыбакова // Клиническая гемостазиология и реология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы Всероссийской научной конференции. – Москва. - 2007. – С.262-263.
  21. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии артериальных и венозных тромбозов / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Гуржий А.А., Капустин С.И., Папаян Л.П. // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. -2007. - С. 114-115.
  22. Shmeleva V.M. Prevalence of Hyperhomocysteinemia in women with premenstrual syndrome and effect of oral and vaginal delivery of ethinyl estradiol and dezogestrel on homocysteine levels / V.M.Shmeleva, E.V.Slivankova, N.V.Aganezova, N.A.Tatarova. // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. – Vol.5, suppl. 2. -  P-W591.
  23. Shmeleva V.M. Prevalence of thrombophilia in women with pregnancy loss and gestational outcome in women with diagnosed thrombophilia following antithrombotic therapy. / V.M. Shmeleva, S.I.Kapustin, E.A. Alabieva, T.A. Plugnikova // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. –Vol. 5, suppl. 2. -  P-W-592.
  24. Shmeleva V.M.  Hyperhomocysteinemia and factor V Leiden act synergistically increasing risk of vein thrombosis in North-Western Russia / V.M.Shmeleva, S.I.Kapustin, R,I Dremov, A.A.Larinov, A.I Chernookov // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-616.
  25. Smirnova O.A. Hyperhomocysteinemia is common in acute coronary syndromes in Northwestern Russia / O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, O.G. Golovina, N.N. Silina, S.A. Boldueva, L.P. Papayan // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-617.
  26. Smirnova O.A.  Influence of hyperhomocysteinemia on fibrinolytic and anticoagulant systems in patients with acute coronary syndrome / O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, N.N. Silina, L.R. Tarkovskaya, L.P. Papayan. // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-618.
  27. Klenkova N.A.  The role of DNA polymorphisms in genes coding the homocysteine and folate metabolizing enzymes in ischemic heart disease / N.A. Klenkova, S.I. Kapustin, O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, L.P. Papayan, M.N. Blinov //  J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2.- P-T-474.
  28. Gyrgy A.A.  Influence of Hyperhomocysteinemia on the activity of catalase / A.A.Gyrgy, L.P.Ribakova, V.M.Shmeleva // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-608.
  29. Kapustin S.I.  APOE gene polymorphism can modify the risk of venous thromboembolism  / S.I.Kapustin,Y.S.Drizhum, V.M.Shmeleva, N.B.Saltykova // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-T-471.
  30. Katsadze Y.L. Homocysteine levels and prevalence of C677T polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase gene in children with migraine. / Y.L.Katsadze, Z.G.Tadtaeva, V. M.Shmeleva // J. Thrombosis & Haemostasis. – 2007. Vol. 5, suppl. 2. P-W-609.
  31. Сливанкова Е.В. Влияние комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол и дезогестрел, на показатели гемостаза и уровень гомоцистеина  у пациенток с ПМС / Сливанкова Е.В., Татарова Н.А., Кобилянская В.А., Шмелева В.М., Линде В.А., Аганезова Н.В., Шабалина А.Ю.  // Журнал акушерства и женских болезней.  – 2007.– том LVI, выпуск 3. – С. 93-100.
  32. Капустин С.И. Роль генетических факторов риска в патогенезе венозного тромбоза / Капустин С.И., Воробьева Н.А., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Каргин В.Д., Блинов М.Н., Папаян Л.П. //  Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. -2007. - С. 91-92.
  33. Гуржий А.А. Применение метионинового нагрузочного теста для диагностики скрытой гипергомоцистеинемии / Гуржий А.А., Шмелёва В.М. // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. - 2007. - С. 108.
  34. Смирнова О.А. Гипергомоцистеинемия и показатели гемостаза у пациентов с острым коронарным синдромом / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. А. Болдуева // Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова. - 2007. - №2. - С.205.
  35. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Гуржий А.А., Папаян Л.П. // В сб. Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда. СПб. – 2007. – С. 109-111.
  36. Смирнова О.А. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии и показатели системы гемостаза у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца / О.А. Смирнова, В.М. Шмелева, Н.Н. Силина, О.Ю. Матвиенко, Л.П. Папаян, С.А. Болдуева // В сб. Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста – жителей блокадного Ленинграда. С-Пб. – 2007. – С. 112-113.
  37. Смирнова О.А. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии у лиц пожилого и старческого возраста / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева,  А. А. Гуржий, А. Н. Богушевич // Тезисы докладов III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э. С. Пушковой. - СПб, 2007. - С.123-124.
  38. Смирнова О.А. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития рестеноза после ангиопластики и стентирования коронарных артерий / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. А. Болдуева // Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова . – 2007. -  №4. - С. 104 – 106.
  39. Шмелева В.М. Роль базальной и постнагрузочной гипергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / В.М. Шмелева, А.А. Гуржий, О.А. Смирнова, Л.П. Папаян // Сб. Проблемы патологии системы гемостаза. -  Барнаул, 2007. – С. 279-283.
  40. Шмелева В.М. Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии / Шмелева В.М., Гуржий А.А // В сб. «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» Санкт-Петербург.  –  2008.- С.486-487.
  41. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Папаян Л.П. // В сб. «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению»  Санкт-Петербург. – 2008.- С.488-489.
  42. Смирнова О.А. Влияние гипергомоцистеинемии на риск развития рестеноза после операции коронарной ангиопластики и стентирования / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, Л. П. Папаян, С. А. Болдуева // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. – Т. 1. - № 4. – С. 21 – 23.
  43. Смирнова О.А. Гипергомоцистеинемия и аллельный полиморфизм генов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией, у пациентов с ишемической болезнью сердца / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. И. Капустин, С. А. Болдуева, М. Н. Блинов, Л. П. Папаян // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2008. - №2 (34). – С. 48 – 52.
  44. Шмелева В.М. Влияние гомоцистеина плазмы на чувствительность к активированному протеину С / Шмелева В.М. Кобилянская В.А., Аганезова Н.В., Папаян Л.П. // Вестник СПбГМА им.И.И. Мечникова . – 2008. -  №4. - С. 153 – 156.
  45. Гуржий А.А. Состояние оксидантно-антиоксидантной системы при базальной и скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. / Гуржий А.А., Шмелева В.М., Рыбакова Л.П., Папаян Л.П., Салтыкова Н.Б. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - №; 6. – С. 48-51.
  46. Гуржий А.А. Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей / Гуржий А.А., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Папаян Л.П.// Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2008. - № 1. – С. 96-99.
  47. Шмелева В.М. Состояние окислительной и антиокислительной систем у больных с атеросклерозом при наличии и в отсутствии гипергомоцистеинемии / Шмелева В.М., Рыбакова Л.П. // Казанский медицинский журнал.  –  2008.  – Т. 89. - № 3. – С.281-285.
  48. Семенова О.Н. Гипергомоцистеинемия  у больных с хронической сердечной недостаточностью, жителей блокадного Ленинграда / Семенова О.Н., Шмелева В.М., Ягашкина С.И. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2008.- №3. – С. 52-56.
  49. Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией: медицинская технология / Шмелева В.М., Папаян Л.П., Салтыкова Н.Б., Каргин В.Д., Капустин С.И., Блинов М.Н., Гуржий А.А., Смирнова О.А., Головина О.Г. // – СПб., типография МАПО. – 2008. -35 с.
  50. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Гуржий А.А., Папаян Л.П. // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы четвертой Всероссийской конференции  с международным участием.  – Москва, 2009. – С.601-602.
  51. Кленкова Н.А. Изучение влияния аллельного полиморфизма генов, вовлеченных в метаболизм гомоцистеина и фолатов, на уровень гомоцистеина в плазме крови и риск возникновения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. / Кленкова Н.А., Капустин С.И., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Блинов М.Н. // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы четвертой Всероссийской конференции  с международным участием.  – Москва, 2009. – С.207-208.
  52. Shmeleva V. M. Activation of haemostasis in elderly patients with chronic heart failure / V. M. Shmeleva, O.N. Semenova. // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-361.
  53. Shmeleva V. M. Prevalence of HHCy in patients with multiple myeloma / V.M. Shmeleva, L.P. Papayan, K.M. Abdulkadyrov // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. -  Abstract PP-MO-495.
  54. Shmeleva V. M. Deplecion of antioxidant capacity in hyperhomocysteinemic patients with peripheral arterial occlusive disease / V. M. Shmeleva, L.P. Rybakova. // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-WE-835.
  55. Shmeleva V. M. Thrombophilic risk profile in patients with venous thromboembolism in North-Western Russia / V. M. Shmeleva, S. I. Kapustin., M.N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-321.
  56. Smirnova O.A. Association between homocysteine, anticardiolipin and anti-β2 glycoprotein-I antibodies in patients with coronary artery disease / O. A. Smirnova, V. M.Shmeleva, V. A. Kobilyanskaya, L. P. Papayan // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-268.
  57. Smirnova O.A. Prognostic role of hyperhomocysteinemia in patients undergoing coronary stent  implantation / O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, L. P. Papayan, S. A. Boldueva // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-MO-431.
  58. Smirnova O.A. Molecular genetics analysis in coronary artery disease / O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, S.I. Kapustin, N.A. Klenkova, M.N. Blinov, L.P. Papayan  // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-WE-361.
  59. Klenkova N.A. Genetic polymorphism of the homocysteine and folate metabolizing enzymes: association with plasma homocysteine and peripheral arterial disease risk / N.A. Klenkova, S.I. Kapustin, A.A. Gyrgy, V.M. Shmeleva, L.P. Papayan, N.B. Saltykova, M.N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-346.
  60. Kapustin S.I. Genetic risk factors for venous thromboembolism in young women from North-Western Russia / S.I. Kapustin, V.A. Kobilyanskaya, N.B. Saltykova, V.M. Shmeleva, M.N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. – 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-313.
  61. Семенова О.Н. Показатели уровня гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью – жителей блокадного Ленинграда / Семенова О.Н., Шмелева В.М. Ягашкина С.И., Богушевич А.Н. Папаян Л.П., Шустов С.Б., Баранов В.Л. // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2009. - Серия 11, выпуск 1. – С.30-36.
  62. Шмелева В.М. Активация системы  гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Шмелева В.М., Семенова О.Н., Папаян Л.П.,  Ягашкина С.И.  // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2009. - Серия 11, выпуск 1. – С. 37-43.
  63. Шмелева В.М. Особенности распределения аллельного полиморфизма генов, кодирующих компоненты системы гемостаза у больных с венозными тромбозами при наличии и в отсутствии ГГЦ / Шмелева В.М., Капустин С.И., Кленкова Н.А., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // В сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». – Москва, 2009. – С. 137-138.
  64. Кленкова Н.А. Особенности аллельного полиморфизма генов метаболизма гомоцистеина и фолатов у больных с атеросклерозом аретрий нижних конечностей / Н.А. Кленкова, С.И. Капустин, Н.Б. Салтыкова, В.М. Шмелева, М.Н. Блинов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2009. – Том 168, № 6. – С. 41-44.
  65. Кленкова Н.А. Генетические предикторы гипергомоцистеинемии у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей / Н.А. Кленкова, С.И. Капустин, Н.Б. Салтыкова, В.М. Шмелева, М.Н. Блинов, Л.П.Папаян // Клиническая геронтология. – 2009. - № 12. – С. 54-58.
  66. Шмелева В.М. Кумулятивный эффект гипергомоцистеинемии и гентических детерминант развития эндотелиальной дисфункции и активации тромбоцитарного звена гемостаза на развитие атеротромбоза / Шмелева В.М., Капустин С.И., Кленкова Н.А., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // В сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». - Москва, 2009. – С. 135-136.
  67. Шмелева В.М. Динамика уровня гомоцистеина и показателей гемостаза у больных с острым коронарным синдромом / Шмелева В.М.,Смирнова О.А., Силина Н.Н., Матвиенко О.Ю., Папаян Л.П. // В сб. Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению». – Москва, 2009. – С. 139-140.
  68. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия – значимый предиктор развития и неблагоприятного клинического течения венозных тромбозов / Шмелева В., Капустин С., Блинов М., Папаян Л. // Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум». - 2009. - №1 (26). - С.31-38.

Список сокращений

ААНК - атеросклероз артерий нижних конечностей

АНД – антикоагулянты непрямого действия

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АФС - антифосфолипидный синдром

ВТ - венозный тромбоз

ГГЦ  - гипергомоцистеинемия

ГП - глутатионпероксидаза

ГЦ  - гомоцистеин

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИИ – ишемический инсульт

ИП - истинная полицитемия

КАТ - каталаза

МДА - малоновый диальдегид

ММ - множественная миелома

МНТ - метиониновый нагрузочный тест

МТГФР – метилентетрагидрофолатредуктаза

НБ – невынашивание беременности

ОВТ – острый венозный тромбоз

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПМС – предменструальный синдром

ПТБ – посттромботическая болезнь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАС - ренин-ангиотензиновая система

СМ - сублейкемический миелоз

СОД - супероксиддисмутаза

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТФ - тромбофлебит

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания

ХЗЛЭФ - Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции

ЦВС – центральная вена сетчатки глаза

ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия

ACE - ангиотензин-превращающий фермент

AGTR – рецептор ангиотензина II 

APC-R – резистентность к активированному протеину С

АpоЕ - аполипопротеин Е

CI - доверительный интервал

eNOS - эндотелиальная синтаза оксида азота

Gp – гликопротеин

GSH - глутатион

OR - отношение шансов

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена первого типа

RR – относительный риск

TPA - тканевой активатор плазминогена




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.