WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Никонова Татьяна Васильевна

Сахарный диабет 1 типа и латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA): клинические, иммуно-генетические и гормонально-метаболические аспекты

(14.01.02 – эндокринология)

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011 г.

Работа выполнена в ФГУ «Эндокринологический научный центр»

Минздравсоцразвития РФ (директор – академик РАН и РАМН, профессор Иван Иванович Дедов).

Научный консультант:

Академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Дедов Иван Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Галстян Гагик Радикович

Доктор медицинских наук, профессор

Петунина Нина Александровна

Доктор медицинских наук, профессор

Бирюкова Елена Валерьевна

Ведущее учреждение – ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «__» ________ 2011 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета Д 208.126.01

при ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ

по адресу: 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «__»_________2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук  Е.А.Трошина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы.

По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью больных решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеральный уровень.

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) составляет 10% всех случаев диабета. Он ассоциирован как с хроническими осложнениями, так и острыми, угрожающими жизни состояниями, такими как кетоацидоз и гипогликемия. В клинической практике диагностика различных типов сахарного диабета (СД) основывается на клинических характеристиках и в типичных случаях не вызывает трудностей. В последние годы появились формы СД, которые не отвечают критериям принятой традиционной классификации. Одним из вариантов течения аутоиммунного СД является медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых – «latent autoimmune diabetes in adults» (LADA) [Zimmet P.Z., 1995]. Он характеризуется клинической картиной не типичной для классического СД 1; несмотря на наличие аутоантител, аутоиммунная деструкция развивается медленно, что не сразу приводит к развитию потребности в инсулине. Данная форма СД занимает промежуточное положение между СД 1 и СД 2, и в последней классификации не выделяется в отдельную номенклатурную единицу. Наличие в дебюте заболевания клинической картины СД 2 затрудняет диагностику и своевременное начало инсулинотерапии у пациентов с LADA. В связи с этим разработка дифференциально-диагностических критериев LADA имеет большое практическое значение.
СД 1 является полигенным многофакторным заболеванием, то есть, проявление болезни определяется взаимодействием средовых и генетических факторов. Наибольшее значение из известных генетических маркеров СД 1 имеют гены, расположенные в области главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) на хромосоме 6р21.3 (IDDM1). [Davies J.L., 1994] В последние годы, в том числе и на основе полных геномных поисков, обнаружена ассоциация с СД 1 ряда новых локусов. Вторым по значимости генетическим фактором определяющим предрасположенность к СД 1 является локус IDDM2, расположенный на хромосоме 11 и отождествляемый с геном инсулина (INS). [Bennett S.T., 1995]. В различных популяциях IDDM2 определяет от 5 до 15% семейного риска развития СД 1. В качестве 3-го локуса предрасположенности к СД 1 в настоящее время рассматривается аллельный вариант гена, кодирующего лимфоидную тирозинфосфатазу – ген PTPN-22, отвечающий за супрессию Т-клеточной активации [Bottini N., 2004; Smyth D., 2004]. Исследования в русской популяции малочисленны [Носиков В.В., 2010]. При заболевании LADA – не проводились.
Как и классический СД 1, LADA связан с потерей иммунологической толерантности к собственным антигенам и характеризуется селективным разрушением -клеток панкреатических островков СD8+ (цитотоксическими) и СD4+ (эффекторными) лимфоцитами.. В настоящее время основной группой лимфоидных клеток, отвечающих за поддержание аутотолерантности, считают пул СD4+ лимфоцитов, экспрессирующих СD25 маркёрную молекулу — -цепь рецептора IL-2 (IL-2R) [Sakaguchi S., 2001]. Субпопуляцию CD4+CD25+ называют Т-регуляторными клетками (Treg). Treg стремятся ликвидировать активный ответ Т-клеток и предотвратить развитие аутоиммунных реакций, регулируя распространение популяции Т-клеток и их дифференциацию, а также функцию эффекторных Т-клеток [Tang Q., 2006]. Функциональные свойства Treg опосредованы активностью Fox P3 (forkhead box) [Zheng Y., 2007] — фактора транскрипции, непосредственно и косвенно регулирующего экспрессию более 300 генов. Супрессивная активность Treg непосредственно зависит от интенсивности экспрессии Fox P3 [Pop S.M., 2005]. Снижение количества или супрессивной активности этих клеток могут способствовать потере аутотолерантности к антигенам -клеток и развитию аутоиммунного процесса. В литературе приводятся достаточно противоречивые данные по характеру изменений количественных и функциональных показателей этих клеток при различных заболеваниях, в том числе при СД 1. При LADA количественная и функциональная активность Тreg как центральных регуляторов иммунного ответа и главных носителей феномена иммунологической толерантности до сих пор остаются не изученными.

При СД 1 одной из причин развития аутоиммунитета является нарушение процесса элиминации аутореактивных иммунных лимфоидных клеток. В норме клоны аутореактивных клеток подвергаются апоптозу [Gronski M., 2006]. Система Fas-FasL является наиболее изученной системой активации апоптоза. Взаимодействие поверхностных маркерных молекул СD95(Fas) с лигандом – СD95L(FasL) запускает процесс клеточной гибели. Таким образом, уровень экспрессии CD 95 на поверхности клетки определяет её готовность к вступлению в апоптоз. Однако маркёры апоптоза лимфоцитов у пациентов с LADA недостаточно изучены.

При СД 1 важнейшую роль играет секреторная активность -клеток, так как именно снижение секреции инсулина приводит к его абсолютному дефициту в крови. Между тем, определение содержания инсулина в периферической крови не точно отражает эндогенную секрецию инсулина. Инсулин и С-пептид секретируются поджелудочной железой в эквимолярных количествах, но 50% или более инсулина расщепляется при первом же прохождении через печень. Именно поэтому в большинстве исследований о секреции инсулина судят по концентрации С-пептида, измеренной после продолжительного голодания (более 10 часов) и на фоне стимуляции (GST, ОGТТ, ММТT). В настоящее время в международных исследованиях в качестве «золотого стандарта» для оценки секреторной функции -клеток принято использовать ММТТ с количественным определением концентрации С-пептида в крови. Использование стандартного количества смешанной пищи считают более физиологичным стимулятором секреции инсулина, чем внутривенное введение глюкагона и пероральный приём раствора глюкозы. До настоящего времени остаются практически неизученными вопросы сравнительного изменения секреторной активности -клеток при СД 1 и LADA.

Цель и задачи исследования.

Изучить гетерогенность сахарного диабета 1 типа, варианты дебюта и прогрессирования заболевания на основании клинических, гормонально-метаболических и иммуно-генетических особенностей.

Задачи исследования:

  1. Определить варианты развития и течения сахарного диабета 1 типа:
  • «Классический» иммуноопосредованный СД 1;
  • Медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых (LADA).
  1. Изучить особенности распределения HLA гаплотипов и генотипов, оценить степень аутоиммунной агрессии при различных клинических вариантах течения СД 1.
  2. Изучить ассоциацию полиморфных маркеров генов кандидатов, участвующих в предрасположенности к аутоиммунному поражению -клеток (полиморфного микросателитного маркера R620W гена PTPN 22, полиморфного участка 23НрhI гена INS) с различными вариантами развития СД 1.
  3. Оценить уровень экспрессии маркёров апоптоза (CD 95, CD 95L) на лимфоцитах периферической крови и концентрацию их растворимых форм (sCD 95, sCD 95L) в сыворотке крови у больных «классическим» СД 1 и LADA.
  4. Изучить изменения маркёров апоптоза, иммунологических маркёров, особенности распределения HLA гаплотипов и генотипов у лиц группы риска развития СД 1.
  5. Оценить роль регуляторных Т-лимфоцитов и их функциональной активности (экспрессию FOXP3) в развитии и прогрессировании СД 1 («классического» и LADA), а также у лиц группы риска развития СД 1.
  6. Оценить функциональную возможность -клеток и периферическую инсулинорезистентность у больных с «классическим» СД 1, LADA и в группе риска развития СД 1.
  7. Оценить диагностическую значимость изучаемых маркёров.

Научная новизна.

  • Впервые определены иммунологические особенности пациентов с LADA в сравнении с пациентами СД 1, а также в группе риска развития СД1: исследована экспрессия маркёров апоптоза (CD 95, CD 95L) лимфоцитов периферической крови и концентрация их растворимых форм (sCD 95, sCD 95L); определена интенсивность экспрессии FOXP3 и количество регуляторных CD4+CD25+high Т-лимфоцитов.
  • Впервые исследованы особенности иммунологических ауторегуляторных процессов у пациентов с различной длительностью СД 1 типа и LADA: определена интенсивность экспрессии Fox P3 и количество регуляторных T-клеток при различной длительности СД 1 типа и LADA.
  • Впервые в России проведено сравнительное исследование ассоциации полиморфных генетических маркеров — 23HphI гена INS и R620W гена PTPN22 с заболеванием LADA и СД 1
  • Впервые проведена сравнительная оценка функциональных возможностей -клеток по их суммарному секреторному ответу в ходе ММТТ у больных с СД 1 и СД 2, LADA и в группе риска развития СД 1.
  • Впервые показано сочетание инсулинорезистентности и снижения функции -клеток вследствие аутоиммунного процесса у пациентов с впервые выявленным заболеванием LADA (по данным HOMA–модели).
  • На основе проведённых исследований впервые предложены подходы и критерии для клинико-лабораторной дифференциальной диагностики различных подтипов аутоиммунного СД и СД 2.

Практическая значимость

Проведённая работа позволила сформулировать критерии для максимально точной клинико-лабораторной дифференциальной диагностики различных типов аутоиммунного СД и СД 2. Показано, что верификация диагноза должна строиться не только на характерных особенностях клинической картины заболевания, но и на результатах исследования секреторной активности -клеток и иммунного статуса, а также с учётом особенностей генотипа.
Показана значимость результатов генетического исследования не только локуса HLA, но и -23HphI (rs689) гена INS и R620W гена PTPN22 для проведения дифференциальной диагностики впервые выявленного СД.
Полученные результаты позволяют рекомендовать оценку функции -клеток и инсулинорезистентности периферических тканей с использованием HOMA-модели, определение секреторной функции -клеток с использованием ММТТ теста у взрослых пациентов с впервые выявленным СД для проведения дифференциальной диагностики и оптимизации лечения.
Полученные результаты расширяют представление о ключевых особенностях патогенеза различных вариантов течения аутоиммунного СД и могут служить основой для дальнейших исследований в этой области.

Апробация работы.

Основные положения исследования доложены на Российских диабетологических и эндокринологических конгрессах в г. Москва (2004, 2010), Х конгрессе Международной Диабетологической Федерации (Париж, Франция, 2003), IX региональной конференции по лечению сахарного диабета 2 типа (Берлин, Германия, 2009), 46 сессии Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Стокгольм, Швеция, 2010), Европейских конгрессах эндокринологов. Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ 14 июня 2011 года. По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях. Вклад соавторов отражен в публикациях по теме.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 275 источников. Диссертация изложена на 217 страницах и содержит 25 таблиц и 49 рисунков.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения программного обучения и лечения ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития РФ, используются в лекционном курсе и семинарских занятиях курсантов кафедры детской эндокринологии и диабетологии ФППО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В исследование были включены 684 человека (382 мужчины, 302 женщины), которые были разделены на 3 основные и 2 контрольные группы.

3 основные группы:

1 группа — 387 пациентов (223 мужчины (57,6%), 164 женщины (42,4%)) с «классическим» дебютом СД 1; с различной длительностью заболевания,

2 группа — 143 пациента (97 мужчин (68,5%), 46 женщин (31,5%)) с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых (LADA), с различной длительностью заболевания

3 группа — 33 человека (10 мужчин, 23 женщины), составили лица с положительными аутоантителами, ассоциированными с развитием СД 1 (GADA, IA-2A, ICA, IAA) (случайная выборка), группа была условно названа группой риска.

В качестве контроля были обследованы 2 группы (56 человек — контрольная группа здоровых лиц, 65 человек – контрольная группа пациентов с СД 2).
Диагноз СД устанавливался на основании клинической картины и данных лабораторного обследования в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения [World Health Organization, 1999]. «Классический» вариант СД 1 диагностировался при наличии яркой клинической картины (полидипсия, полиурия, значительная потеря массы тела), кетонурии, значений С-пептида ниже порогового уровня. Диагноз LADA, согласно критериям P. Zimmet, ставился пациентам с дебютом заболевания в возрасте старше 30 лет, постепенным началом, положительными аутоантителами к аутоантигенам -клетки и/или инсулину, отсутствием кетонурии, нормальными значениями базальной концентрации С-пептида в сыворотке крови [P. Zimmet, 1994] Во 2-ю группу (LADA) были включены 117 пациентов с первичным диагнозом СД 2 (что составило 82,8% от всей группы), с положительными титрами аутоантител, ассоциированных с СД, получавшие в течение не менее чем 6 мес. сахароснижающие пероральные препараты в качестве монотерапии или в комбинации без значимого клинического эффекта и 25 пациентов, которым был сразу поставлен диагноз LADA.
Критериями исключения из исследования была вакцинация и приём иммуномодулирующих препаратов в течение предшествующего года, и наличие других аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, астма и др.) при первичном обследовании.
Основные клинико-лабораторные показатели обследуемых больных СД основных групп на момент дебюта представлены в таблице  1.

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели больных СД на момент дебюта.

СД 1 (n=149)

LADA (n=52)

Возраст дебюта, годы

27,0

[21,0; 33,0]

38,0

[30,2; 43,1]

ИМТ в дебюте, кг/м2

21,9

[20,6; 23,9]

28,8

[23,8; 31,2]

HbA1c, %

9,3

[7,3; 12,1]

8,3

[6,6; 10,9]

С-пептид, нг/мл

0,8

[0,6; 1,2]

1,8

[1,3; 2,6]

Инсулин, мкЕд/мл

9,8

[3,2; 11,5]

В третью группу (группу риска развития СД1) вошли лица с положительными результатами повторного определения аутоантител, ассоциированных с развитием СД 1 (GADA, IA-2A, ICA, IAA). Обследуемые были в возрасте 28,5 лет [21,5; 35,5], с индексом массы тела (ИМТ) 26,03 кг/м2 [22,77; 30,15], HbA1c 5,6 % [5,4; 5,7], базальным уровнем C-пептида в крови 1,7 нг/мл [1,2; 4,1], инсулина - 7,2 мкЕд/мл [5,4; 8,6]. У 3 человек из группы риска родственники первой степени родства болели СД 1.
Первую контрольную группу составили 56 практически здоровых лиц (30 мужчин и 26 женщин), в возрасте 34 года [24; 53], ИМТ составил 21,34 кг/м2 [18,90; 30,67], масса тела составила 61,0 кг [51,0; 95,0]. HbA1c 5,4 % [4,8; 5,5], базальный уровень C-пептида в крови 2,3 нг/мл [1,5; 4,5], инсулина  7,3 мкЕд/мл [4,2; 9,2].
Критериями включения в контрольную группу были: отсутствие нарушений углеводного обмена и отрицательные аутоантитела к антигенам -клетки (GADA, IA-2A, ICA, IAA).
Вторую контрольную группу составили 65 больных СД 2 (22 мужчин и 43 женщин), в возрасте 44,0 года [39,5; 51,0], ИМТ пациентов составил 30,68 кг/м2 [25,95; 35,08], масса тела составила 95,0 кг [77,0; 106,0], базальный уровень C-пептида в крови 3,1 нг/мл [1,8; 4,0], инсулина - 17,9 мкЕд/мл [7,2; 22,0].
Для определения диапазона нормальных показателей интенсивности экспрессии гена FOXP3 было обследовано 85 здоровых доноров.
Для исследования ассоциации полиморфных маркеров генов-кандидатов с СД 1 использовался подход «случай-контроль». Контрольная группа (206 чел.) представляла собой случайную выборку. Выборки были этнически однородны, составлены из русских (на основании паспортных данных), проживающих в г. Москве и не являющихся родственниками. В нашей работе распределение частот генотипов всех полиморфных маркеров исследуемых генов в группе здоровых индивидов соответствовало распределению Харди-Вайнберга, существенных отличий от частот аллелей и генотипов в европейских популяциях обнаружено не было (данные о частотах в европейской популяции взяты из проекта HapMap, http:// hapmap.org).
Иммуногенетическое обследование
Количественное определение ICA, GADA, IAA и IA-2A в сыворотке крови осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов “Isletest-ICA, GADA, IAA” (“Biomerica”, Германия) и “Medizym” (“Medipan GMBH”, Германия).
Определение экспрессии поверхностных молекул на лимфоцитах периферической крови проводили на проточном цитометре “FACSCalibur” по стандартной методике с использованием моноклональных антител (одинарной и двойной меткой) к CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, CD38, CD45, HLA-DR (“Becton Dickinson”, США) и CD 95, CD 95L (“Immunotech”, Франция). При этом оценивали процентное содержание субпопуляций лимфоидных клеток, экспрессию дифференцировочных антигенов и абсолютное количество указанных субпопуляций лимфоидных клеток.
Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови проводили с помощью наборов пробоподготовки “DNA prep”. В настоящей работе ДНК-типирование выполнялось методом мультипраймерной полимеразной цепной реакции по аллельным вариантам трех генов HLA класса II: DRB1 (14 специфичностей), DQA1 (8 аллелей) и DQB1 (13 аллелей). Для определения полиморфных аллелей данных генов применялись коммерческие наборы производства ЗАО “НПФ ДНК-Технология” (Россия). Полимеразная цепная реакция проводилась согласно регламенту, указанному производителем. Амплификацию проводили на амплификаторе “Терцик” (Россия). Гаплотипы составлялись на основе известных таблиц сцепления. Исследования выполнены в лаборатории генетики и клинической иммунологии ФГУ ЭНЦ (заведующий — к.м.н. Прокофьев С.А.).
Амплификацию полиморфного микросателитного маркера R620W гена PTPN 22 и полиморфного участка 23НрhI гена инсулина проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме “реального времени” на термоциклере “Dyad” (Bio-Rad) Обозначения полиморфных маркеров даны в соответствии с базой данных dbSNP (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/). Анализ генотипов полиморфных маркеров ряда генов проводили методом детекции флуоресценции «по конечной точке» на термоциклере “ABI 7500 Fast” (Applied Biosystems) с помощью встроенных средств программного обеспечения SDS версии 1.4. Исследования выполнены в ФГУП ГосНИИгенетика, Москва (директор – к.б.н. М.Ю. Бебуров, зав.лабораторией – д.м.н., проф. В.В. Носиков).
Для определения интенсивности экспрессии гена Fox P3 проводилось выделение тотальной РНК из образцов крови данных групп пациентов при помощи набора для выделения РНК Yellow Solve (Клоноген, Санкт-Петербург). Концентрацию выделенной РНК определяли спектрофотометрически при помощи NanoDrop ND-1000 UV/VIS NanoDrop Technologies USA. Обратную транскрипцию проводили с использованием в качестве затравки случайных гексамеров и набора для обратной транскрипции ImProm - IIIM Reverse Transcription (Promega, CША).
Количественное определение экспрессии генов осуществляли с использованием полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) на приборе Step One Plus фирмы Applied Biosystems (США). Каждое измерение проводили трехкратно. Для проведения ПЦР-РВ были синтезированы праймеры и отработаны оптимальные условия амплификации. В качестве эндогенного контроля использовали ген GAPDH.
Исследования выполнены в Медико-генетическом научном центре Российской академии медицинских наук, Москва (директор — академик РАМН Гинтер Е.К., зав.лабораторией. молекулярной генетики сложно наследуемых заболеваний – д.б.н. Карпухин А.В.).

Биохимическое обследование

Содержание уровня HbA1c определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии высокого давления (HPLC) на аппарате D-10 (“Bio-Rad”, Франция) по стандартной методике производителя. Исследование выполнено в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ (заведующий — Ильин А.В.).
Определение концентрации С-пептида и инсулина проводили иммунохемолюминисцентным методом на аппарате “Elecsys 2010” (“Roche”, Германия).

Для оценки функциональной возможности - клеток был проведен тест ММТТ—(mixed meal tolerance test) с приёмом стандартного количества жидкой смешанной пищи (Ensure Plus). Определение базальной секреции происходило путём измерения концентрации С-пептида после длительного голодания (в течение 10 часов); определение выраженности секреторного ответа проводилось путём определения концентрации С-пептида через 30, 60, 90, 120, 180 минут в ходе ММТТ. Оценивался суммарный секреторный ответ в виде площади под кривой значений концентрации С-пептида. Для характеристики общей функциональной активности -клеток использовался относительный показатель – HOMA-F-индекс.





HOMA (homeostasis model assessment) – эмпирическая, математически обработанная модель, предназначенная для характеристики общей функциональной активности -клеток и инсулинорезистентности на основании только базальных показателей глюкозы плазмы и инсулина, что доступно для выполнения и широко используется в исследованиях. Условно в норме функция -клеток составляет 100%. Общая функциональная активность -клеток = 20ИРИ0 (мкЕд/мл) / (ГПН (ммоль/л) – 3,5). HOMA-IR-индекс – относительный параметр, характеризующий общую периферическую инсулинорезистентность. Индекс инсулинорезистентности = ИРИ0 (мкЕд/мл)ГПН (ммоль/л) / 22,5. По HOMA-модели условно инсулиноре-зистентность у здорового человека соответствует 1 баллу.

Исследования выполнены в гормональной лаборатории ФГУ ЭНЦ (заведующий — проф., д.м.н. Гончаров Н.П.).

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ statistica (StatSoft Inc. США, версия 6.0) [26]. Для анализа вида распределений применялись критерии Шапиро-Уилка и Лиллиефорса, дисперсии распределений признаков оценивались с помощью F-критерия в процедуре дисперсионного анализа ANOVA. Сравнение групп по количественным признакам осуществлялось непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна-Уитни. Сравнение групп по качественным признакам осуществлялось непараметрическим методом путем анализа таблиц сопряженности с использованием двухстороннего точного критерия Фишера для несвязанных групп и критерия МакНемара для связанных групп. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Для сравнения частот аллелей и генотипов исследуемых полиморфных маркеров в группах с наличием и отсутствием заболевания нами использовался критерий 2. Значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты исследований, обработанные статистически и представленные в виде таблиц или диаграмм, дают возможность судить о динамике медианы параметра, достоверности и интерквартильном отрезке, а также связи с изменениями других параметров в соответствии с современными требованиями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая аутоиммунный характер СД и выраженную генетическую ассоциацию заболевания с генами (DRB1, DQA1, DQB1) локуса HLA класса II нами были определены ряд генетических и иммунологических характеристик при СД1 и LADA.

HLA-генотипирование было проведено всем обследуемым в трех основных группах. Контрольная группа (149 чел.) представляла собой случайную выборку. Выборка была этнически однородна, составлена из русских (на основании паспортных данных), проживающих в г. Москве и не являющихся родственниками. Анализировали частоту встречаемости различных генотипов и комбинаций гаплотипов в генотипе HLA у пациентов с СД 1 и LADA (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение HLA генотипов в группах с СД 1 и у пациентов с LADA

Генотип

СД 1

(n-387)

LADA

(n-143)

Контроль

(n-149)

Различие между группами (р)

Генотип с высоко предрасполагающими гаплотипами 

DRB1*04 –DQA1*0301- DQB1*0302/DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302

9%

1,4%

0%

p1-2 =0,002

p1-3 <0,001

p2-3 =0,148

DRB1*03-DQA1* 0501-DQB1*0201/DRB1*03- DQA1*0501-DQB1*0201

8%

6,3%

1.3%

p1-2 =0,507

p1-3 =0,004

p2-3 =0,026

DRB1*04 –DQA1*0301- DQB1*0302/ DRB1*03- DQA1*0501-DQB1*0201

28,9%

9,8 %

2.7%

p1-2 <0,001

p1-3 <0,001

p2-3 =0,012

Генотип с комбинацией предрасполагающих гаплотипов

DRB1*03-DQA1* 0501-DQB1*0201/DRB1*01- DQA1*0501 -DQB1*0101

3,9%

7,0%

2.7%

p1-2 =0,133

p1-3 =0,504

p2-3 =0,085

DRB1*04 –DQA1*0301- DQB1*0302/ DRB1*01- DQA1*0501 -DQB1*0101

5,9%

4,2%

2.7%

p1-2 =0,432

p1-3 =0,122

p2-3 =0,478

Генотип с предрасполагающими и протективными гаплотипами

DRB1*03 –DQA1*0501- DQB1*0201/ * Y

4,9%

14%

6.7%

p1-2 <0,001

p1-3 =0,394

p2-3 =0,041

DRB1*04 –DQA1*0301- DQB1*0302/ * Y

10,1%

16%

5.4%

p1-2 =0,056

p1-3 =0,084

p2-3 =0,003

DRB1*01- DQA1*0501 -DQB1*0101/ * Y

2.1%

0%

4.7%

p1-3 =0,098

Генотип с предрасполагающими и нейтральными гаплотипами

DRB1*03 –DQA1*0501- DQB1*0201/ *Х

4,9%

14%

8.0%

p1-2 <0,001

p1-3 =0,162

p2-3 =0,105

DRB1*04 –DQA1*0301- DQB1*0302/ *Х

8%

7,0%

2.7%

p1-2 =0,697

p1-3 =0,025

p2-3 =0,085

DRB1*01- DQA1*0501 -DQB1*0101/ *Х

1.3%

0%

2.7%)

p1-3 =0,261

Генотип с протективными и нейтральными гаплотипами

Гаплотип Y / гаплотип Х

3,2%

9,8%

30.9%

p1-2 =0,002

p1-3 <0,001

p2-3 <0,001

Генотип с протективными гаплотипами

ГаплотипY  / гаплотип Y

3,9%

4,2%

18.1%

p1-2 =0,867

p1-3 <0,001

p2-3 <0,001

Генотип с нейтральными гаплотипами

Гаплотип Х / гаплотип Х

5,9%

6,3%

11.4 %

p1-2 =0,88

p1-3 =0,031

p2-3 =0,125

Х – нейтральный гаплотип; Y – протективный

При сравнительном анализе генотипов HLA класса II наблюдаются выраженные отличия по частоте встречаемости как высоко предрасполагающих, так и протективных генотипов и гаплотипов.

В группе пациентов с СД 1 частота генотипов с двумя предрасполагающими гаплотипами значительно выше (55,7%), чем с одним предрасполагающим гаплотипом в сочетании с протективным или нейтральным (31,3%). Напротив, в группе пациентов с LADA, в отличие от СД 1, частота генотипов с двумя предрасполагающими гаплотипами значительно ниже (28,7%) (р<0,001), чем с одним предрасполагающим гаплотипом в сочетании с протективным или нейтральным (51,0%) (р<0,001). В контрольной группе преобладали генотипы с комбинацией протективных и нейтральных гаплотипов, частота генотипов с двумя предрасполагающими гаплотипами была статистически значимо ниже по сравнению с СД 1 и LADA. Таким образом, подтверждена ассоциация HLA класса II с развитием как LADA, так и СД 1. Вероятно, именно наличие только одного предрасполагающего гаплотипа в сочетании с протективным или нейтральным в генотипе больных LADA обуславливает менее агрессивное течение заболевания и может являться одной из характеристик LADA при генотипировании HLA класса II.

При HLA-типировании в группе риска развития СД 1 были получены результаты преобладания частоты встречаемости протективных и нейтральных гаплотипов и генотипов по сравнению с классическими предрасполагающими. Поскольку исследование было проведено на малой выборке, полученные данные требуют дальнейшего анализа.

Область предрасположенности IDDM2 содержит собственно ген INS и полиморфный минисателлит, расположенный в 5’-концевой части этого гена, который обычно называют 5’-VNTR. Он состоит из тандемно повторяющихся единиц размером 14-15 п.н. Генетический риск объясняется разным числом повторов минисателлитного маркера VNTR. В зависимости от их числа аллели VNTR подразделяют на 3 класса. Аллели класса I содержат от 26 до 63 повторяющихся единиц, тогда как аллели класса III включают от 141 до 209 звеньев. Промежуточный по длине класс II редко встречается у европеоидов и состоит из аллелей, содержащих около 80 тандемных повторов. Короткие формы варьирующего количества тандемных повторов в промоторной области (минисателлитный участок локуса) гена инсулина ассоциировались с «диабетической» предрасположенностью; в то время как длинные формы были связаны с протекторной функцией кандидатного гена (Bennett S.T. 1995). Показана способность аллелей VNTR модулировать экспрессию инсулина в тимусе. Накоплено достаточно данных о корреляции между аллелями 5'-VNTR гена INS, уровнем синтеза мРНК проинсулина и секрецией продукта этого гена в клетках поджелудочной железы и тимуса [Vafiadis P., 1997]. У носителей аллелей класса I уровень мРНК проинсулина в клетках поджелудочной железы в 1,5–2 раза выше, чем у носителей аллелей класса III. Противоположная ситуация наблюдается в клетках тимуса. У носителей аллелей класса III уровень мРНК проинсулина в 2–3 раза выше, чем у носителей аллелей класса I. Предполагается, что более высокие уровни экспрессии гена INS в тимусе способствуют развитию центральной толерантности, что может объяснять защитную роль этого некодирующего полиморфного маркера. Во многих исследованиях для идентификации аллелей VNTR использовался сцепленный с ним полиморфный маркер 23HphI (rs689) гена INS. Для русской популяции подобное исследование показало высокий уровень ассоциации этого полиморфного маркера с СД 1 [Лаврикова Е.Ю., 2010]. В настоящем исследовании изучалась ассоциация полиморфного маркера –23HphI (находится в неравновесии по сцеплению с VNTR-повтором) гена INS у пациентов с заболеванием LADA в сравнении с “классическим” СД 1 с использованием подхода «случай-контроль». Результаты представлены в таблицах 3-5.

Таблица 3. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера 23HphI rs689 гена INS в группах СД1 и контрольной

Аллели и генотипы

Частота аллелей и генотипов

Значение 2

Уровень значимости p

OR

СД1

Контроль

n = 177

n = 206

значение

CI 95%

Аллель A

289 / 0,816

283 / 0,687

16,88

0,00004

2,03

1,44 - 2,85

Аллель T

65 / 0,184

129 / 0,313

0,49

0,35 - 0,69

Генотип AA

118 / 0,667

102 / 0,495

15,82

0,0004

2,04

1,35 - 3,09

Генотип AT

53 / 0,299

79 / 0,383

0,69

0,45 - 1,05

Генотип TT

6 / 0,034

25 / 0,121

0,25

0,10 - 0,63

Таблица 4. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера -23HphI rs689 гена INS в группах LADA и контрольной.

Аллели и генотипы

Частота аллелей и генотипов

Значение 2

Уровень значимости p

OR

LADA

контроль

n = 92

n = 206

значение

CI 95%

Аллель A

153 / 0,832

283 / 0,687

13,55

0,00024

2,25

1,45 - 3,49

Аллель T

31 / 0,168

129 / 0,313

0,44

0,29 - 0,69

Генотип AA

64 / 0,696

102 / 0,495

12,20

0,0023

2,33

1,38 - 3,93

Генотип AT

25 / 0,272

79 / 0,383

0,60

0,35 - 1,03

Генотип TT

3 / 0,033

25 / 0,121

0,24

0,07 - 0,83

Таблица 5. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера -23HphI rs689 гена INS в группах LADA и СД1.

Аллели и генотипы

Частота аллелей и генотипов

Значение 2

Уровень значимости p

OR

LADA

контроль

n = 92

n = 177

значение

CI 95%

Аллель A

153 / 0,832

289 / 0,816

0,19

0,66

1,11

0,69 - 1,78

Аллель T

31 / 0,168

65 / 0,184

0,90

0,56 - 1,44

Генотип AA

64 / 0,696

118 / 0,667

0,24

0,89

1,14

0,66 - 1,97

Генотип AT

25 / 0,272

53 / 0,299

0,87

0,50 - 1,53

Генотип TT

3 / 0,033

6 / 0,034

0,96

0,23 - 3,93

Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера -23HphI гена INS в группе с СД1 и контрольной группе, а также в группе с LADA и контрольной группе показал наличие достоверных отличий. Достоверное увеличение частоты аллеля А в группе больных СД1 и LADA говорит об ассоциации аллеля А и генотипа АА с повышенным риском развития как СД1 так и LADA .В то же время установлена ассоциация аллеля Т и генотипа ТТ с пониженным риском развития СД1 и LADA. Достоверной разницы исследуемого распределения между LADA и СД1 обнаружено не было. Таким образом, полиморфный маркер -23HphI гена INS  достоверно ассоциирован как с СД1, так и LADA.

Ген PTPN22, расположенный в хромосомной области 1p13.3-p13.1, входит в число наиболее значимых генов, предрасполагающих не только к СД типа 1, но и к ревматоидному артриту, системной красной волчанке и ряду других аутоиммунных заболеваний [Lee et al.2007,Gregersen et al. 2006,Criswell et al.2005]. Тирозиновая фосфатаза лимфоидных клеток (LYP), которая кодируется геном PTPN22, – внутриклеточный белок, специфичный для клеток иммунной системы [Cohen et al. 1999]. Тирозиновые фосфатазы Т-лимфоцитов осуществляют дефосфорилирование соответствующих белков, передающих сигнал от антигенных рецепторов Т-клеток и рецепторов цитокинов. В 2004 г. обнаружена ассоциация полиморфного маркера C1858T гена PTPN22 с СД типа 1 [Bottini N., et al. 2004]. Однонуклеотидному полиморфизму C1858T соответствует аминокислотный полиморфизм R/W в положении 620 аминокислотной последовательности тирозиновой фосфатазы Т-лимфоцитов (R620W). Так как вклад полиморфного маркера C1858T гена PTPN22 в формирование предрасположенности к СД 1 подтвердился в нескольких геномных анализах с использованием микрочипов высокой плотности [Todd et al. 2007,Cooper et al. 2008], мы изучили ассоциацию этого полиморфного маркера с заболеванием LADA в сравнении с СД 1 (табл. 6-8).

Таблица 6. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера R620W гена PTPN22 в группах СД1 и контрольной.

Аллели и генотипы

Частота аллелей и генотипов

Значение 2

Уровень значимости p

OR

СД1

контроль

n = 162

n = 203

значение

CI 95%

Аллель C

265 / 0,818

359 / 0,884

6,39

0,01

0,59

0,39 – 0,89

Аллель T

59 / 0,182

47 / 0,116

1,7

1,12 – 2,57

Генотип CC

108 / 0,667

159 / 0,783

6,43

0,04

0,55

0,35 – 0,88

Генотип CT

49 / 0,302

41 / 0,202

1,71

1,06 – 2,77

Генотип TT

5 / 0,031

3 / 0,015

2,12

0,50 – 9,02

Таблица 7. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера R620W гена PTPN22 в группах LADA и контрольной

Аллели и генотипы

Частота аллелей и генотипов

Значение 2

Уровень значимости p

OR

LADA

контроль

n = 92

n = 203

значение

CI 95%

Аллель C

165 / 0,897

359 / 0,884

0,20

0,66

1,14

0,65 - 2,00

Аллель T

19 / 0,103

47 / 0,116

0,88

0,50 - 1,55

Генотип CC

73 / 0,793

159 / 0,783

1,37

0,50

1,06

0,58 - 1,95

Генотип CT

19 / 0,207

41 / 0,202

1,03

0,56 - 1,89

Генотип TT

0 / 0,000

3 / 0,015

0,31

0,02 - 6,06

Таблица 8. Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера R620W гена PTPN22 в группах LADA и СД1.

Аллели и генотипы

Частота аллелей и генотипов

Значение 2

Уровень значимости p

OR

LADA

СД1

n = 92

n = 162

значение

CI 95%

Аллель C

165 / 0,897

265 / 0,818

5,61

0,018

1,93

1,11 - 3,36

Аллель T

19 / 0,103

59 / 0,182

0,52

0,30 - 0,90

Генотип CC

73 / 0,793

108 / 0,667

6,18

0,045

1,92

1,05 - 3,50

Генотип CT

19 / 0,207

49 / 0,302

0,60

0,33 - 1,10

Генотип TT

0 / 0,000

5 / 0,031

0,15

0,01 - 2,83

При сравнительном анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера R620W гена PTPN22 в группах с СД1 и контрольной группой, а также в группе LADA и СД1 получены достоверные отличия, в то время как между группой LADA и контрольной группой достоверной разницы обнаружено не было. Достоверное увеличение частоты аллеля Т (ОR=1,7 p=0,01) и генотипа СТ (ОR=1,7 p=0,04) в группе больных СД1 говорит об их ассоциации с повышенным риском развития данной патологии. В то же время была установлена ассоциация аллеля С (ОR=0,59 p=0,01) и генотипа СС (ОR=0,55 p=0,04) с пониженным риском развития СД1.Таким образом, обнаружена ассоциация данного полиморфного маркера R620W гена PTPN22 с развитием СД1, однако ассоциации с развитием LADA в нашей выборке не установлено. Поскольку исследование было проведено на малой выборке больных, полученные данные требуют дальнейшего анализа.
Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов, естественных регуляторных Т-клеток и их молекулярного маркера- гена FOXP3.
Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов, естественных регуляторных Т-клеток и их молекулярного маркера- гена FOXP3  проводилось в выборке из 116 больных (67 мужчин, 49 женщин) СД 1, выборке из 74 больных LADA (51 мужчин,23  женщин), а также в исследуемой группе риска развития СД1 в сравнении с контрольной группой здоровых лиц.
Больные СД 1 были разделены на подгруппы в зависимости от длительности заболевания: первые 6 мес. заболевания — 21 человек, 6-12 мес. – 38 человек, со стажем СД от 1 года до 5 лет — 16, от 5 до 10 лет — 15, свыше 10 лет — 26 (табл. 9).
Больные LADA были разделены на подгруппы в зависимости от длительности заболевания: первые 6 мес. заболевания — 14 человек, 6-12 мес. – 20 человек, со стажем СД от 1 года до 5 лет — 26, от 5 до 10 лет — 14 (табл. 10). Пациенты со стажем заболевания свыше 10 лет в данную выборку не вошли, в связи с малочисленностью.

Таблица 9. Клиническая характеристика пациентов с СД 1 (n=116).

до 6 мес. (n=21)

6-12 мес. (n=38)

1-5 лет (n=16)

5-10 лет (n=15)

более 10 лет (n=26)

HbA1c, %

10,1

[8,2; 14,1]

9,1

[6,4; 11,1]

7,2

[6,4; 9,8]

8,6

[7,4; 9,8]

9,2

[6,8; 11,9]

С-пептид, нг/мл

0,6

[0,3; 1,0]

0,7

[0,5; 0,8]

1,2

[0,6; 1,8]

0,5

[0,3; 0,8]

0,3

[0,1; 0,8]

ретинопатия

нет

нет

11,5%

38,2%

53,5%

нефропатия

нет

нет

3,8%

25,0%

46,6%

нейропатия

нет

нет

4,8%

18,4%

48,3%

Таблица 10. Клиническая характеристика пациентов с LADA (n=74)
 
до 6 мес. (n=14)
6-12 мес. (n=20)
1-5 лет (n=26)
5-10 лет (n=14)
HbA1c, %
8,9
[6,4; 11,1]
6,0
[5,3; 6,6]
6,6
[6,0; 7,2]
7,5
[6,3; 8,8]
С-пептид, нг/мл
1,8
[1,6; 2,6]
2,6
[2,4; 2,9]
2,1
[1,5; 2,3]
1,4
[0,8; 2,1]
ретинопатия
нет
нет
8,2%
25,7%
нефропатия
нет
нет
14,3%
31,4%
нейропатия
нет
нет
6,1%
20,0%
В группе больных с СД1, как с впервые выявленным, так и при продолжительном течении заболевания, количество регуляторных Т-лимфоцитов не отличалось от такового в группе контроля (p >0,05).(рис.1.)
Рис.1. Количество CD4+CD25+high у пациентов с СД1 при различной длительности заболевания.

Однако их функциональная активность (интенсивность экспрессии гена FOXP3) была достоверно ниже, чем в контроле. Низкая интенсивность экспрессии гена FOXP3 в сравнении с контролем отмечалась при любой продолжительности заболевания (рис.2.):
Рис.2. Экспрессия FOXP3 у пациентов с СД1 при различной длительности заболевания.
Изменение экспрессии гена FOXP3 у пациентов с LADA носило волнообразный характер, что не наблюдалось у пациентов с СД 1 (рис.3). Начало заболевания характеризовалось показателями экспрессии, не отличающимися от контрольных значений, при этом наблюдалось достоверное повышение относительного количества CD4+25+high-Т-лимфоцитов (рис.4)
Рис.3 . Экспрессия гена FoxP3 у больных LADA

Рис.4. Изменение количества CD4+CD25+high у больных LADA в течение заболевания.
Снижение экспрессии гена FOXP3 при диабете LADA, в отличие от СД 1, наблюдается через 6-12 месяцев от начала заболевания, при этом количество CD4+25+high-Т-лимфоцитов нормализуется и при дальнейшем течении заболевания не отличается от контрольных значений. В период от года до пяти лет вновь наблюдается нормализация экспрессии гена FOXP3, при длительности болезни более пяти лет – достоверное снижение.
Нарастание процентного содержания Тreg в период до 6 мес. может отражать их регулирующую роль на подавление активности  аутоиммунитета. Возможно, увеличение численности Тreg компенсирует их функциональный дефицит. Таким образом, при заболевании LADA функциональный дефицит Тreg возникает отсрочено, что, очевидно, обусловливает медленное прогрессирование аутоиммунной деструкции -клеток. Прогрессирование индуцированной аутоиммунной реакции при длительности заболевания от года до пяти лет по неизвестным пока причинам замедляется, несмотря на наличие антител. Возможно, индукция аутоиммунного процесса происходит на фоне имеющейся периферической инсулинорезистентности, характерной для больных LADA.
Низкая интенсивность экспрессии гена FOXP3 (несмотря на отсутствие существенной разницы в содержании Тreg в крови) в сравнении с контролем при любой продолжительности СД 1 говорит о дефекте иммунологической толерантности и дефекте подавления аутоиммунного ответа при любом сроке заболевания.
В группе риска развития СД 1 отмечена тенденция повышения относительного количества CD25+ и CD4+CD25+high-клеток по сравнению с контролем (p >0,05) и достоверное снижение экспрессии гена FOXP3 (0,49rq [0,24;0,81] (p <0,05). Результаты, полученные в группе риска развития СД 1, могут свидетельствовать о постепенно снижающейся способности Тreg подавлять Т-клеточную пролиферацию. Можно предположить, что у пациентов этой группы для компенсации функционального дефицита Тreg возникает увеличение их численности, которое, однако, нельзя рассматривать как показатель роста активности этих клеток.
Исследование маркеров апоптоза

Исследование маркеров апоптоза проведено в той же выборке пациентов, что и исследование регуляторных Т-лимфоцитов и экспрессии гена FOX P3.

Были определены уровни экспрессии CD 95 и CD 95L на поверхности периферических лимфоцитов и концентрация их растворимых форм в сыворотке крови. В дебюте СД 1 отмечено достоверное снижение экспрессии CD 95 лимфоцитами по сравнению с контрольной группой — 27% и 33%, соответственно (p <0,01). У пациентов с LADA этот показатель составил 31% и при попарном сравнении достоверно не отличался от 1-й группы и контрольной (p >0,05). Результаты представлены на рис.5.

Рис.5. Процентное содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD 95, в исследуемых группах с впервые выявленным диабетом.

Более высокий уровень экспрессии CD 95L на лимфоцитах периферической крови был выявлен у пациентов с СД 1 — 3,1%, чем у пациентов с LADA — 1,6% и практически здоровых лиц — 1,9% (рис. 6). Однако различия между группами оказались статистически недостоверны (р1-2=0,19, p1-к=0,9, p2-к=0,27).

Рис.6. Процентное содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD 95L, в исследуемых группах.

Нами отмечено изменение уровня экспрессии маркёрных молекул апоптоза (CD95,CD95L) на лимфоцитах периферической крови в разные сроки заболевания. Количество лимфоидных клеток, экспрессирующих CD 95 на поверхности, увеличилось при длительности заболевания до 6 мес. составило 27%, через 6-12 мес. — 32%, а через1-5лет — 33% (p=0,04). При парном сравнении показателей были также получены статистически достоверные различия: до 6 мес. vs 6-12 мес. p <0,05; до 6 мес vs 1-5 лет p <0,01.
При дальнейшем развитии заболевания достоверных изменений экспрессии маркёрной молекулы апоптоза CD95 отмечено не было.
Количество CD 95L+-лимфоцитов в течение первого года наблюдения, наоборот, снизилось с 3,1% до 2,2%, однако, различия оказались статистически не достоверны (р=0,81). Дальнейшее изменение количества CD 95L+-лимфоцитов при прогрессировании заболевания оказалось также статистически не достоверно (р=0,7).
В отличие от пациентов с СД 1 при сравнительном анализе уровня экспрессии маркёрных молекул апоптоза на лимфоцитах в группе пациентов с LADA мы не отметили различий ни одного из показателей в течение первого года. Корреляционных связей между маркёрами апоптоза у пациентов с LADA также выявлено не было.
Показатели экспрессии CD 95L на лимфоцитах в течение первого года у пациентов с LADA были сопоставимы с контролем и не отличались между собой (p>0,05). Уровень экспрессии CD 95 на лимфоцитах у пациентов с LADA во всех группах был сопоставим с контролем.
Снижение экспрессии CD95 на клетках может свидетельствовать о резистентности лимфоцитов к апоптозу и способствовать пролонгации иммунного ответа.
Исследование показателей функции -клеток натощак, общей функциональной активности -клеток и периферической инсулинорезистентности.
В рамках данной работы были проанализированы показатели функции -клеток натощак, общая функциональная активность -клеток и периферическая инсулинорезистентность у больных LADA, СД1, СД2, группы риска в сравнении с контрольной группой практически здоровых лиц по данным базального уровня ИРИ и С-пептида, а также по данным HOMA. У пациентов с впервые выявленным СД1 (n=28), LADA (n=23) и СД2 (n=31) до назначения терапии была взята кровь для определения ИРИ и С-пептида. Был произведен расчет функции -клеток и инсулинорезистентности периферических тканей с использованием HOMA-модели.
В группе больных LADA средние показатели инсулина и С-пептида были достоверно ниже, чем у больных СД 2 типа 9,8[3,2;11,5] и 17,9[7,2;22,0] мкЕд/мл; 1,8[1.6;2.6] и 3,1[1.8;4.0] нг/мл, p<0,05), но выше, чем у больных СД 1 типа (0,7[0.5;1,2] нг/мл), p<0,05). При оценки функции -клеток и инсулинорезистентности периферических тканей с использованием HOMA-модели также были получены достоверные различия между группами. Показатели функции -клеток и инсулинорезистентности при LADA были достоверно ниже, чем при СД 2 (табл. 11).
Таблица 11. Функции -клеток натощак, общая функциональная активность -клеток и периферическая инсулинорезистентность у больных LADA и СД 1 и 2 типа, группе риска.

Группы больных

Инсулин мкЕд/мл

С-пептид нг/мл

HOMA-F %

HOMA-IR

СД 1 (n=28)

2,7 [2,0; 4,5]*

0,7 [0,5; 1,2]*

8,9 [8,0; 21,2]

1,2 [1,0; 2,4]

LADA (n=23)

9,8 [3,2; 11,5]

1,8 [1,6; 2,6]

39,2 [18,5; 68,2]*

3,7 [2,4; 6,4]*

Группа риска (n=30)

7,2 [5,4; 8,6]

1,7 [1,2; 4,1]

112 [80; 118]

1,6 [1,0; 3,6]

СД 2 (n=31)

17,9 [7,2; 22,0]

3,1 [1,8; 4.0]

63,9 [52,7; 112,5]

7,2 [2,3; 13,1]

Контрольная группа (n=54)

7,3 [4,2; 9,2]

2,3 [1,5; 4,5]

96 [92; 112]

1,6 [1,0; 2,7]

* p<0,05 по сравнению с СД 1, СД 2 и контрольной группой

Таким образом, дебют LADA происходит как на фоне сниженной функциональной активности -клеток (HOMA-F – 39,2%, в контрольной группе – 96%)( р<0,05), так и на фоне инсулинорезистентности (HOMA-IR – 3,7, в контрольной группе – 1,6) (р<0,05). При этом начало СД 2 характеризуется как большим показателем функциональной активности -клеток (HOMA-F – 66,3%), так и большим показателем периферической инсулинорезистентности (HOMA-IR – 7,1) (р<0,05). Вероятно, инсулинорезистентность является фактором риска при иммуно-опосредованной деструкции -клеток. Высокие потребности в инсулине у инсулинрезистентных пациентов приводят их к диабету при меньшем повреждении -клеток (у худых, с хорошей чувствительностью к инсулину требуются более серьёзные повреждения -клеток для развития клинической манифестации диабета).
Оценка секреторной функции -клеток в ходе ММТТ  в исследуемых группах.

В рамках данного исследования был проведен анализ секреторной функции -клеток в ходе ММТТ в исследуемых группах (табл. 12, 13). Тест проводился в выборке больных на фоне компенсации углеводного обмена. Оценивался суммарный секреторный ответ в виде площади под кривой значений концентраций С-пептида.

Таблица 12. Клиническая характеристика обследуемых при проведении ММТТ

 

СД 1 (n=18)

LADA (n=14)

Группа риска (n=29)

СД 2 (n=16)

ИМТ, кг/м2

21,6 [20,7; 23,7]

28,6 [23,8; 31,2]

26,0 [22,8; 30,2]

30,1 [25,5; 35,2]

HbA1c, %

6,8 [6,4; 7,0]

6,0 [5,3; 6,6]

5,6 [5,4; 5,7]

7,0 [6,8; 7,2]

С-пептид базал., нг/мл

1,2 [0,8; 1,8]

2,6 [2,4; 2,9]

1,7 [1,2; 4,1]

3,7 [3,1; 5,7]

ИРИ базал, мкЕд/мл

6,4 [2,7; 11,0]

11,5 [7,8; 19,4]

7,2 [5,4; 8,6]

13,1 [10,1; 26,8]

Таблица 13. Показатели секреции инсулина в ходе ММТТ

 

СД 1

LADA

Группа риска

СД 2

Контроль

Гликемия натощак, ммоль/л

5,8

6,5

4,6

6,2

5,0

Время max пика секреции С-пептида в ходе ММТТ, мин

90-120

60-120

30-60

60-90

30-60

Max пик секреции
С-пептида в ходе ММТТ, нг/мл

3,9*

4,9

6,6

10,2

6,5

Площадь под кривой в ходе ММТТ, нг/мин х 3 час.

539,3*

702,0**

727,5

1353,8

796,5

*p<0,05 по сравнению с СД 2 и контрольной группой, **p<0,05 по сравнению с СД 2 

Суммарный секреторный ответ у пациентов СД1 и LADA достоверно между собой не отличался. При этом было отмечено достоверное отличие этих показателей от суммарного секреторного ответа пациентов в группе с СД2 (p<0,05). Максимальные пики секреции у пациентов в группах с СД1 и LADA также достоверно между собой не отличались, при этом отмечено их достоверное отличие от максимального пика секреции С-пептида у пациентов в группе с СД2. Секреция инсулина в ответ на смешанную пищу у пациентов с СД 1 в начале болезни на фоне компенсации в среднем составила 67,7% от ответа обследованных в контрольной группе, а у пациентов с LADA – 88,1%. Полученные данные могут свидетельствовать как о значении глюкотоксичности в подавлении секреторной активности -клеток в дебюте заболевания, так и об эндогенно-регенеративном потенциале -клеток.
В результате выполненной работы были сформулированы дифференциально-диагностические характеристики аутоиммунного сахарного диабета и СД 2 (табл. 14).

Таблица 14. Клинико-лабораторные критерии дифференциальной диагностики аутоиммунного сахарного диабета и сахарного диабета 2 типа.

Признак

СД 1

LADA

СД 2

Манифестация заболевания

острая

постепенная

постепенная

Возраст в дебюте

Чаще до 30 лет

Чаще 30-40 лет

Чаще после 40 лет

ИМТ, кг/м2

менее 22

24-30

более 25

Кетоз, кетоацидоз в дебюте

часто

редко

крайне редко

Наличие инсулинорезистентности (HOMA-IR)

не характерно (1,2 балла)

характерно (3,7 балла)

характерно (7,2 балла)

Общая функциональная активность -клеток в дебюте (HOMA-F)

Низкая (9%)

Снижена значительно (39%)

Снижена незначительно (64%)

HLA-генотип

Наличие высоко предрасполагающих гаплотипов

Сочетание высоко предрасполагающих гаплотипов с протективными или нейтральными

Низкая частота наличия предрасполагающих гаплотипов

Ассоциация полиморфного маркёра 23 HphI гена INS

наличие

наличие

Ассоциация полиморфного маркёра R 620 W гена PTPN 22

наличие

отсутствие

Аутоантитела

чаще GADA, IA-2A

чаще GADA, ICA

нет

С-пептид базальный в дебюте

низкий

в пределах нормы

в пределах нормы или повышенный

Количество регуляторных Т- лимфоцитов в дебюте

в пределах нормы

повышено

в пределах нормы

Экспрессия FoxP3 в дебюте

низкая

в пределах нормы

в пределах нормы

Экспрессия маркера апоптоза CD95 на лимфоцитах в дебюте

снижена

в пределах нормы или незначительно снижена

в пределах нормы

Экспрессия маркера апоптоза CD95L на лимфоцитах в дебюте

повышена

в пределах нормы

в пределах нормы

Время максимального пика секреции С-пептида в ходе ММТТ, мин

90-120

60-120

60-90

Максимальный пик секреции С-пептида в ходе ММТТ, нг/мл

3,9

4,9

10,2

Площадь под кривой в ходе ММТТ1, нг/мин

539,3

702,0

1353,7

1 – Секреторный ответ при проведении ММТТ на фоне компенсации углеводного обмена

Таким образом, несмотря на сходство клинической картины LADA в дебюте заболевания с СД2, отмечено достоверное снижение общей функциональной активности -клеток у пациентов с LADA (до 39%) по сравнению с пациентами с СД2 (до 64%) (p<0,05), а также достоверно больший индекс инсулинорезистентности у пациентов с СД2 по сравнению с пациентами с  LADA (7,2 и 3,7 баллов соответственно) (p<0,05). Отмечено генетическое сходство СД1 и LADA в контексте ассоциаций с локусами IDDM1 и IDDM2. Подтверждена ассоциация генов HLA класса II с развитием как LADA, так и СД1. При этом, наличие в генотипе больных LADA только одного высокопредрасполагающего гаплотипа в комбинации с протективным или нейтральным  гаплотипом вероятно обуславливает более позднее начало и менее агрессивное течение заболевания. Установлена ассоциации аллеля А и генотипа АА полиморфного маркера -23HphI гена INS с повышенным риском развития как СД1 так и LADA и ассоциация аллеля Т и генотипа ТТ с пониженным риском развития СД1 и LADA. Суммарный секреторный ответ  у пациентов СД1 и LADA достоверно между собой не отличался. При этом было отмечено достоверное отличие этих показателей от суммарного секреторного ответа пациентов в группе с СД2.

ВЫВОДЫ

  1. Гетерогенность клинической картины аутоиммунного СД1 обусловлена значительными различиями гормонально-метаболических и иммуно-генетических характеристик пациентов.
  2. Особенностью LADА является сочетание СД1 (аутоиммунного процесса) с инсулинорезистентностью, что приводит к манифестации сахарного диабета при меньшем уровне разрушения -клеток. LADA развивается как на фоне сниженной функциональной активности -клеток, так и на фоне инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность может выступать в роли фактора риска развития иммуноопосредованной деструкции -клеток.
  3. У пациентов с LADА в генотипе значимо чаще встречается только один из высокопредрасполагающих гаплотипов HLA (DR3-DQ2;DR4-DQ8) в комбинации с протективным или нейтральным гаплотипом, что может определять более позднюю манифестацию заболевания и менее агрессивное течение.
  4. Обнаружена ассоциация полиморфного маркера -23HphI (rs689) гена INS с развитием как СД1, так и LADA.Установлено, что носители аллеля А данного полиморфного маркера имеют повышенный риск развития как СД1, так и LADA, тогда как носители аллеля Т имеют пониженный риск развития как СД1, так и LADA.
  5. Ассоциация полиморфного маркера R620W гена PTPN22 с развитием LADA в нашей выборке не выявлена, в то время как при СД1 обнаружена данная ассоциация. Установлено, что носители аллеля Т данного полиморфного маркера имеют повышенный риск развития СД1, тогда как носители аллеля С имеют пониженный риск развития СД1.
  6. При сахарном диабете снижается экспрессия ключевого маркёра апоптоза лимфоцитов (CD95+).,что является косвенным признаком подавления программированной гибели аутореактивных лимфоидных клеток. При LADA диабете в меньшей степени, чем при классическом варианте клинической картины СД1. На фоне компенсации углеводного обмена в течение первого года заболевания количество CD95+-лимфоцитов нормализуется у пациентов как с классическим дебютом СД1, так и с LADA, что может свидетельствовать о частичном восстановлении иммунорегуляторных механизмов.
  7. Развитие СД1 связано с нарушением иммунорегуляторных механизмов, включая изменения количества регуляторных Т-лимфоцитов и их активности. При СД1 экспрессия FOX P3 остаётся сниженной на всём протяжении заболевания (несмотря на отсутствие существенной разницы в содержании Тreg в крови), что обусловливает низкую супрессивную активность Тreg клеток в отношении аутореактивных цитотоксических Т-лимфоцитов. При LADA функциональный дефицит Тreg возникает отсрочено, что, очевидно, обусловливает медленное прогрессирование аутоиммунной деструкции -клеток, несмотря на наличие аутоантител.
  8. У лиц из группы риска развития аутоиммунного сахарного диабета 1 типа увеличивается популяция CD4+CD25+- Тreg что может отражать подавление аутоиммунной реакции в отношении -клеток.
  9. Фаза клинической ремиссии, развивающаяся после манифестации заболевания и назначения фармакотерапии, характеризуется нормализацией базальной концентрации С-пептида в крови, снижением титров аутоантител к компонентам -клеток, повышением интенсивности экспрессии CD95 и снижением интенсивности экспрессии CD95L на лимфоцитах. В период ремиссии сохраняется низкая функциональная активность Тreg (низкая интенсивность экспрессии FOX P3), однако повышается численность этой популяции лимфоцитов.
  10. У пациентов с впервые выявленным СД1 в состоянии метаболической компенсации секреторный ответ на смешанную пищу в ходе теста ММТТ составляет, в среднем, 67,7% от такового у обследованных из контрольной группы, а у пациентов с LADA – 88,1%. Данные показатели отражают роль глюкозотоксичности в подавлении секреторной активности -клеток в дебюте заболевания, а также могут свидетельствовать об их высоком эндогенно-регенеративном потенциале.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Сниженная функциональная активность -клеток в дебюте LADA и сниженный суммарный секреторный ответ у пациентов с LADA, даже на фоне компенсации заболевания, позволяет рекомендовать назначение ранней инсулинотерапии.
Исследование секреторной функции -клеток с использованием ММТТ теста у взрослых пациентов с впервые выявленным СД в состоянии метаболической компенсации рекомендуется для уточнения дальнейшей лечебной тактики.
Одной из характеристик LADA при генотипировании HLA класса II в комплексе с другими диагностическими маркерами является наличие в генотипе только одного предрасполагающего гаплотипа в сочетании с протективным или нейтральным.
При проведении дифференциальной диагностики СД, помимо определения HLA генотипа, рекомендовано дополнительно исследовать полиморфные маркеры -23HphI (rs689) гена INS и R620W гена PTPN22.
Лица, имеющие положительные титры аутоантител, ассоциированных с развитием СД 1, с уровнем базального С-пептида на нижней границе референсного интервала должны быть включены в группу динамического наблюдения (HbA1c каждые 3 мес).
Для верификации аутоиммунного процесса пациентам с впервые выявленным СД рекомендуется помимо определения аутоантител к ГДК и островковым клеткам, определять количество регуляторных CD4+CD25+high Т-лимфоцитов и их функциональную активность (экспрессию FOXP3).
Проведение расширенной клинико-лабораторной диагностики позволяет с высокой достоверностью дифференцировать различные подтипы и варианты течения аутоиммунного СД, что крайне важно для выбора адекватной лечебной тактики.

Список научных работ, опубликованных  по теме диссертации:

  1. Никонова Т.В. Гормонально-иммунологические критерии тяжести течения инсулинзависимого сахарного диабета / Т.В. Никонова, В.В. Потёмкин // III Всесоюзный съезд эндокринологов. Тезисы докладов. – Ташкент «Медицина», 1989. – С. 289-290.
  2. Алиханов X.А. Количественные и функциональные показатели иммунной системы у больных с диабетическими ангиопатиями и обоснование иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении / X.А. Алиханов, А.П. Чадаев, Т.В. Никонова // Хирургические заболевания и сахарный диабет. Сборник научных трудов. – М., 1989. – С. 57-59.
  3. Злобина Е.Н. Иммунологические аспекты сахарного диабета 1 типа с длительным и осложненным течением / Е.Н. Злобина, В.В. Потёмкин, Т.В. Никонова, С.В. Брыкова // Сахарный диабет. Сборник научных трудов. – Саратов, 1990. – С. 20-22.
  4. Потёмкин В.В. Клинико-диагностическое значение определения аутоантител к поверхности островковых клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом // В.В. Потёмкин, Т.В. Никонова, Е.Н. Злобина, С.В. Брыкова, Г.Н. Гудукина, Н.И. Коптева // Вопросы эндокринологии. – М., 1990. – С. 169-170.
  5. Алиханов Х.А. Диагностическая значимость гормонально-иммунологических показателей при 2 типе сахарного диабета / Х.А. Алиханов, Т.В. Никонова // Материалы III Всероссийского съезда эндокринологов. – Челябинск, 1991. – С. 52-53.
  6. Брыкова С.В. Динамика нарушений показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных инсулинзависимым сахарным диабетом / С.В. Брыкова, В.Н. Андреев, Е.Н. Злобина, О.М. Смирнова, Т.В. Никонова, В.И. Есенин // Первая научно-практическая конференция «Многопрофильная больница сегодня и завтра». Сборник трудов. – М., 1991. – С. 38-41.
  7. Никонова Т.В. Изменения соотношения регуляторных субпопуляций у больных сахарным диабетом 1 типа / Т.В. Никонова // Сборник научных трудов МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского «Вопросы эндокринологии». – Москва, 1992. – С. 29.
  8. Хаитов Р.М. Динамика нарушений показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных инсулинзависимым сахарным диабетом / Р.М. Хаитов, И.И. Дедов, С.В. Брыкова, О.М. Смирнова, Т.В. Никонова // Проблемы эндокринологии. – 1992. – №2. – С. 8-12.
  9. Потемкин В.В. Динамика ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных сахарным диабетом 1 типа / В.В. Потёмкин, С.В. Брыкова, Т.В. Никонова // Проблемы эндокринологии. – 1994. – №6. – С. 5-7.
  10. Зилов А.В. HLA генотипы в русской популяции при инсулинзависимом сахарном диабете / А.В. Зилов, Л.П. Алексеев, М.Н. Болдырева, И.Ю. Демидова, Т.В. Никонова, Д.Ю. Трофимов, И.И. Дедов // Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. – 1998. – С. 131.
  11. Зилов А.В. Внедрение современных методов доклинической диагностики инсулинзависимого сахарного диабета в клиническую практику / А.В. Зилов, Л.П. Алексеев, М.Н. Болдырева, Т.В. Никонова, О.М. Смирнова, И.И. Дедов // Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. – 1998. – С. 132.
  12. Никонова Т.В. Доклиническая диагностика инсулинзависимого сахарного диабета в группах высокого риска / Т.В. Никонова, М.Н. Болдырева, Т.Р. Бахтадзе, Л.П. Алексеев, О.М. Смирнова, И.И. Дедов Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. – 1998. – С. 233.
  13. Соловьёва О.Е. Характеристика сахарного диабета с поздним аутоиммунным началом (LADA) у больных в возрасте от 30 до 55 лет / О.Е. Соловьёва, В.А. Горелышева, Т.В. Никонова, О.М. Смирнова // Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. – 1998. – С. 296.
  14. Алиханов Х.А. Состояние иммунной системы у больных с диабетическими ангиопатиями и обоснование иммунокоррекции в комплексном лечении / X.А. Алиханов, В.В. Потемкин, Т.В. Никонова //  Хирургия. – 1998. – №10. – С. 152-153.
  15. Никонова Т.В. Прогнозирование СД 1 типа в группах высокого риска / Т.В. Никонова, И.И. Дедов, Л.П. Алексеев, М.Н. Болдырева, О.М. Смирнова И.В. Дубинкин // Сахарный диабет. – 2000. – №2. – С. 2-6.
  16. Случай семейной формы сахарного диабета 2 типа у молодых. (Статья) Журнал «Сахарный диабет» - 2000 №3 с 37-42 Гарибашвили А. Ю. Смирнова О. М. . Никонова Т.В.
  17. Никонова Т.В. Случай полной формы DIDMOAD-синдрома / Т.В. Никонова, О.М. Смирнова, А.М. Замаева // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. – Спб., 2001. – С. 151.
  18. Никонова Т.В. Случай задержки физического и полового развития в сочетании с сахарным диабетом типа 1 (синдром Линча-Каплана-Хенн-Краша) / Т.В. Никонова, А.Н. Ильина, Е.К. Егорычева, О.М. Смирнова, И.И. Дедов // Сахарный диабет. – 2002. – №4. – С. 56-58.
  19. Nikonova T.V. The case of coexistence of diabetes mellitus, hypelipemia, short stature and hypogonadism (Lynch syndrome) / T.V. Nikonova, O. M. Smirnova, I.I. Dedov // Intern. Symposium on Triglycerides, Metabolic disorders and Cardiovascular diseases. Abstract book. – 2003. – P. 42.
  20. Nikonova T.V. Se and oxidative stress in new-onset type 1 diabetes patients and in offsprings of type 1 diabetes parents / T.V. Nikonova, O.M. Smirnova, I.I. Dedov // Diabetes Metab. – 2003. – Vol. 29. – P. 4S47.
  21. Табеева К.И. Аутоиммунный полигладулярный синдром III типа (ДТЗ, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный гломерулонефрит) / К.И. Табеева, Т.ВНиконова, О.М. Смирнова // Сахарный диабет. – 2004. – №4. – С. 30-32.
  22. Смирнова О.М. Современные принципы лечения сахарного диабета 1 типа. (Пособие для врачей) / О.М. Смирнова, Т.В. Никонова // М.: ГУП «Медицина для Вас», 2004. – 64 с.
  23. Дедов И.И. Роль цитокинов в регуляции иммунного ответа и механизмы гибели -клеток при различных вариантах течения сахарного диабета типа 1 / И.И. Дедов, Т.В. Никонова, О.М. Смирнова, С.А. Прокофьев // Проблемы эндокринологии. – 2005. – №3. – С. 3-7.
  24. Дедов И.И. Идиопатический сахарный диабет / И.И. Дедов, Т.В. Никонова, О.М. Смирнова // Проблемы эндокринологии. – 2005. – №4. – С. 41-43.
  25. Nikonova T.V. Association of the metabolic syndrome and profile of inflammatory cytokines in LADA diabetes / T.V. Nikonova, O.M. Smirnova, I.I. Dedov // 2nd Intern. Symposium on Triglycerides and HDL: role in Cardiovascular disease and the Metabolic syndrome. Abstract book. – 2005. – P. 38.
  26. Nikonova T. Metabolic syndrome and inflammatory cytokines in LADA diabetes / T. Nikonova, O. Smirnova, I. Dedov // ECE 2005. Abstract book. – 2005. – P. 309.
  27. Смирнова О.М. Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа: механизмы развития, клиника, лечение. (Пособие для врачей) / О.М. Смирнова, Т.В. Никонова // М.: ГУП «Медицина для Вас», 2005. – 48 с.
  28. Прокофьев С.А. Апоптоз в развитии ремиссии сахарного диабета 1 типа / С.А. Прокофьев, Т.В. Никонова, В.А. Горелышева, О.М. Смирнова, С.М. Степанова, Л.П. Алексеев // Сахарный диабет. – 2006. – №4. – С. 47-50.
  29. Nikonova T. Apoptosis in the remission of type 1 diabetes / T.Nikonova, V. Gorelysheva, O. Smirnova, S. Prokofiev, I. Dedov // Diabetic Medicine. – 2006. – Vol. 23 (Suppl. 4). – P. 658.
  30. Никонова Т.В. Современные аспекты патогенеза сахарного диабета 1 типа / Т.В. Никонова // Сахарный диабет. – 2006. – №3. – С.  59-64.
  31. Никонова Т.В. Экспрессия гена FoxP3 при различной длительности течения сахарного диабета 1 типа / Т.В Никонова, А.В. Карпухин, П.В. Апанович, С.А. Прокофьев, И.И. Дедов // IV Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. – М., 2008. – С. 12.
  32. Никонова Т.В. Апоптоз при сахарном диабете 2 типа / Т.В. Никонова, С.А. Прокофьев, В.А. Горелышева, Е.В. Пекарева, О.М. Смирнова // IV Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. – М., 2008. – С. 13.
  33. Петеркова В.А Клиническая и молекулярно-генетическая диагностика синдрома DIADMOAD / В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева, Е.Ю. Захарова, Т.В. Никонова, И.Э. Волков, И.А. Каирова, Л.М. Султанова, И.А. Иванова, И.Ю. Черняк, Д.П. Степина, П.Г. Цыганкова // IV Всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. – М., 2008. – С. 254.
  34. Apanovich P.V. The expression of FoxP3, IFN and IL4 on different stages of type 1 diabetes mellitus / P.V. Apanovich, T.V. Nikonova, N.V. Apanovich, M.V. Shestakova, A.V. Karpukhin // European Journal of Human Genetics. – 2008. – Vol. 16 (Suppl 2).
  35. Никонова Т.В. Возможности клеточных технологий в лечении сахарного диабета / Т.В. Никонова, Е.В. Пекарева, Ю.И. Филиппов // Сахарный диабет. – 2008. – № 4. – С. 93-95.
  36. Смирнова О.М. Лечение сахарного диабета 1 типа. (Пособие для врачей) / О.М. Смирнова, Т.В. Никонова // М.: ГУП «Медицина для Вас», 2008. – 76 с.
  37. Dedov I. The components of metabolic syndrome in ketosis prone type 2 diabetes mellitus / I. Dedov, T. Nikonova, E. Pekareva, V. Gorelysheva // Journal of Diabetes. – 2009. – Vol. 1 (Suppl 1). – A 204.
  38. Никонова Т. Строгий метаболический контроль – ключевой фактор развития ремиссии при сахарном диабете типа 1 / Т. Никонова, Е. Пекарева // Врач. – 2009. – № 11. – С. 30-32.
  39. Пекарева Е.В. Маркёры апоптоза у больных сахарным диабетом 1 типа в дебюте заболевания / Е.В. Пекарева, Т.В. Никонова, В.А. Горелышева, С.А. Прокофьев, Я.С. Зверева, С.М. Степанова, О.М. Смирнова // Сахарный диабет. – 2009. – № 4. – С. 86-89.
  40. Pekareva E.V. CD 95 and CD 95L expression in patients with onset autoimmune diabetes mellitus / E.V. Pekareva, T.V. Nikonova, V.A. Gorelysheva, S.A. Prokofyev, O.M. Smirnova // 9th Regional medical conference on the treatment of type 2 diabetes mellitus. Conference materials. – Berlin, 2009. – P. 33.
  41. Молитвословова Н. Сахарный диабет 2 типа, склонный к кетозу / Н. Молитвословова, Т. Никонова // Сахарный диабет. – 2009. – №3. – С. 70-76.
  42. Никонова Т. Сложноклассифицируемые случаи сахарного диабета / Т. Никонова, Н. Молитвословова // Врач. – 2009. – №8. – С. 46-48.
  43. Репина Е.А. Роль иммунологической памяти в патогенезе сахарного диабета 1 типа / Е.А. Репина, Т.В. Никонова, С.М. Степанова, С.А. Прокофьев // Международный журнал по иммунореабилитации. – 2009. - №1 (том 11). – С. 107.
  44. Никонова Т.В.  Нетипичные случаи сахарного диабета / Т.В. Никонова, Н.А. Молитвословова // Диабетография. – 2010. – №10 (30). – С. 9-13.
  45. Пекарева Е.В. Роль апоптоза в патогенезе сахарного диабета 1 типа / Е.В. Пекарева, Т.В. Никонова, О.М. Смирнова // Сахарный диабет. – 2010. – № 1. – С. 45-49.
  46. Харлашина Е.А. Дебют сахарного диабета 1 типа на фоне инфекционного мононуклеоза / Е.А. Харлашина, О.С. Шаповальянц, Е.В. Пекарева, Т.В. Никонова // Сахарный диабет. – 2010. - № 1. – С. 126-128.
  47. Никонова Т. Роль вирусной инфекции в патогенезе сахарного диабета / Т. Никонова, О. Шаповальянц, Е. Пекарева // Врач. – 2010. – № 2. – С. 35-37.
  48. Nikonova T. Role of regulatory T-cells in the development of the partial remission period in patients with type 1 diabetes / T. Nikonova, V. Gorelysheva, S. Prokofiev, E. Pekareva, I. Dedov // 12th European Congress of Endocrinology. Endocrine Abstract. – 2010. – Vol. 22. – P. 341.
  49. Пекарева Е.В. Динамика показателей иммунного статуса у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа / Е.В. Пекарева, Т.В. Никонова, В.А. Горелышева, С.А. Прокофьев, С.М. Степанова, О.М. Смирнова // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. – М., 2010. – С. 83.
  50. Никонова Т.В. Роль регуляторных CD4+CD25+ T-лимфоцитов и их функциональной активности (уровень экспрессии гена FoxP3) в развитии и прогрессировании сахарного диабета 1 типа / Т.В. Никонова, П.В. Апанович, В.А. Горелышева, Н.В. Апанович, С.А, Прокофьев, А.В. Карпухин, И.И. Дедов // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. – М., 2010. – С. 79-80.
  51. Репина Е.А. Роль иммунологической памяти в патогенезе аутоиммунного сахарного диабета / Е.А. Репина, Т.В. Никонова, С.М. Степанова, М.В. Шестакова, И.И. Дедов // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник тезисов. – М., 2010. – С.86.
  52. Пекарева Е. Медленнопрогрессирующий аутоиммунный сахарный диабет взрослых / Е. Пекарева, Т. Никонова // Врач. – 2010. – № 5. – С. 5-7.
  53. Nikonova T.V. The role of regulatory CD4+CD25+ T lymphocytes and FoxP3 expression in evolution and progression of type 1 diabetes / T.V. Nikonova, E.V. Pekareva, V.A. Gorelysheva, P.V. Apanovich, S.A. Prokofyev, I.I. Dedov // Diabetologia. – 2010. – Vol. 53 (Suppl 1). – P. S181-S182.
  54. Pekareva E.V. Dynamic changes of CD 95 and CD 95L expression on lymphocytes in patients with new-onset type 1 diabetes mellitus / E.V. Pekareva, T.V. Nikonova, V.A. Gorelysheva, S.M. Stepanova, S.A. Prokofyev, O.M. Smirnova, I.I. Dedov // Diabetologia. – 2010. – Vol. 53 (Suppl 1). – P. S183.
  55. Никонова Т.В. Роль регуляторных CD4+CD25+high Т-лимфоцитов и их функциональной активности в развитии и прогрессировании сахарного диабета 1 типа / Т.В. Никонова, П.В. Апанович, Е.В. Пекарева, В.А. Горелышева, С.А. Прокофьев, А.В. Карпухин, И.И. Дедов // Сахарный диабет. – 2010. – № 3. – С. 25-29.
  56. Никонова Т. Перспективы клеточных технологий в лечении сахарного диабета / Т. Никонова, Е. Пекарева, Ю. Филиппов // Врач. – 2010. – № 12. – С. 10-13.
  57. Никонова Т.В. Иммуногенетические особенности (LADA) / Т.В. Никонова, П.В. Апанович, Е.В. Пекарева, В.А. Горелышева, С.А. Прокофьев, С.М. Степанова, Ю. Тишина, А.В. Карпухин // Сахарный диабет. – 2011. – № 1. – С. 28-35.
  58. Nikonova T.V. Metabolic syndrome in adult patients with type 1 diabetes mellitus / T.V. Nikonova, E.V. Pekareva, O.M. Smirnova, I.I. Dedov // Journal of Diabetes. – 2011. – Vol. 3 (Suppl. 1). – P. 151-152.
  59. Nikonova T.V. Immune and metabolic parameters in high-risk type 1 diabetes subjects / T.V. Nikonova, E.V. Pekareva, V.A. Gorelysheva, P.V. Apanovich, O.S. Shapovalyants, S.A. Prokofyev, I.I. Dedov // Journal of Diabetes. – 2011. – Vol. 3 (Suppl. 1). – P. 274.
  60. Шаповальянц О.С. Диагностическая и прогностическая значимость аутоантител при сахарном диабете. Новый маркер аутоиммунного процесса – антитела к ZnT8 / О.С. Шаповальянц, Т.В. Никонова // Сахарный диабет. – 2011. – №2. – С. 18-22.

Список сокращений, использованных в работе

GADA – аутоантитела к ферменту глютаматдекарбоксилаза (autoantibodies to glutamic acid decarboxylase)

GST – тест стимуляции с глюкагоном (glucagon stimulation test)

HOMA – модель оценки гомеостаза (homeostasis model assessment)

IAA – аутоантитела к инсулину (insulin auto-antibodies)

ICA – аутоантитела к островковым клеткам (islet cell antibodies)

IA-2A – аутоантитела к тирозинфосфатаза-подобному белку (protein tyrosine phosphatase-like islet antigen 2)

LADA – медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых (latent autoimmune diabetes in adult)

ММТТ – тест со смешанной пищей (mixed meal tolerance test)

OGTT – оральный глюкозотолерантный тест (oral glucose tolerance test)

PTPN22 – нерецепторная протеин-тирозин фосфатаза 22 типа (protein tyrosine phosphatase nonreceptor 22)

Тreg – регуляторные Т-лимфоциты

VNTR – различное число тандемных повторов (variable numbers of tandem rereat)

СД – сахарный диабет

ПССП – пероральные сахароснижающие препараты

ИМТ – индекс массы тела






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.