WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БУРЦЕВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИСТЕМНЫМИ ВАСКУЛИТАМИ

(НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ АОРТОАРТЕРИИТОМ, ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ ТРОМБАНГИИТОМ, СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ).

  14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

14.00.19  - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

                                       

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Росмедтехнологий»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор  Кунцевич Галина Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Покровский Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Балахонова Татьяна Валентиновна

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Белов Юрий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор Коваленко Владимир Иванович

Ведущая организация:

НИИ скорой медицинской помощи им Н.В. Склифосовского ДЗ Москвы

Защита состоится "___" ____________  2009 г. в _______ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.124.01

в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

(115998, Москва ул. Б. Серпуховская, д. 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Автореферат разослан "____"_______________2009

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  Шаробаро В.И.



Актуальность проблемы

  Неспецифический аортоартериит (НАА), облитерирующий тромбангиит (ОТ) и системная склеродермия (ССД) относятся к достаточно редко встречающимся заболеваниям  из группы системных васкулитов. В их генезе принимают участие несколько факторов с развитием аутоиммунной агрессии, приводящей к появлению стенозов и окклюзий в бассейне пораженной артерии.

По современным представлениям  клиническое течение и индивидуальный прогноз вышеперечисленных заболеваний  зависят как от степени выраженности воспалительного компонента, так и от наличия резистентности к современным противовоспалительным схемам лечения (Покровский А.В., 1978; 1990; 2002;  Parulkar Y. et al., 1992; Mwipatayi B.P., 2005; Park M.C., 2005).

Большинство специалистов считают, что на ранней стадии воспалительного процесса  (до развития гемодинамически значимых изменений)  диагностика вышеперечисленных заболеваний представляет наибольшие трудности, поскольку отсутствуют доминантные клинические признаки, обусловленные ишемией того или иного органа (Kerr G. et al., 1994; Aluquin V.P. et al., 2002; Vanoli M. et al., 2005). На доклиническом этапе воспалительное поражение артериальной стенки может проявляться структурными (утолщение комплекса интима-медиа), и/или функциональными (снижение ригидности, снижение реактивности) изменениями. Увеличение артериальной ригидности на сегодняшний день считается возможным механизмом запуска и/или прогрессирования многих сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска (Labropoulos N., 2000; van Bortel L.M., 2002; Weber T., 2004). Степень изменений показателей структурно-функционального состояния  артериальной стенки является ранним ультразвуковым маркером для диагностики и мониторирования доклинических проявлений заболевания (Kakiyama T., 1998; Filer A.D., 2003).

В связи с вышеизложенным, интерес исследователей в последние годы направлен на определение информативности различных неинвазивных методов диагностики, позволяющих оценить степень выраженности воспалительных изменений артериальной стенки. Во многих современных работах показана высокая диагностическая значимость цветового дуплексного сканирования в оценке степени и распространенности воспалительных изменений при гемодинамически значимых поражениях аорты и ветвей у больных НАА (Золотухина Е.А., 2006; Гольцова Е.Е., 2007; Ureten K., 2004). Однако, внедрение новых ультразвуковых методик исследования, в частности,  исследование функции эндотелия и эластичности артериальной стенки, расширяет диапазон диагностических возможностей и позволяет подойти с качественно новых позиций к выявлению ранних доклинических проявлений заболеваний (Балахонова Т.В., 2002; Кунцевич Г.И., 2006). 

Имеется ряд исследований, позволяющих судить о том, что в процессе проведения противовоспалительной терапии может наблюдаться уменьшение толщины стенки артерии и, как следствие, уменьшение степени стеноза. Цветовое дуплексное сканирование в этой ситуации является наиболее важным неинвазивным методом, позволяющим судить о динамике воспалительного процесса стенки артерии на фоне медикаментозной терапии (Tanigawa, 1992; Chaubal N. et al., 2004). Нельзя не подчеркнуть другой важный аспект цветового дуплексного сканирования, позволяющего неинвазивно  динамически оценивать состояние реконструированных артерий с целью ранней диагностики осложнений в зоне реконструкции.

На сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные комплексному ультразвуковому мониторированию состояния артериальной стенки и гемодинамики  у  больных неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом и системной склеродермией. Остается открытым вопрос насколько такие ультразвуковые критерии, как  дисфункция эндотелия  и показатели  эластичности могут быть использованы для  ранней диагностики вышеперечисленных заболеваний.

Следует отметить, что для облитерирующего тромбангиита характерно поражение не только артериальной, но и венозной системы. По данным большинства авторов частота поражения вен у больных ОТ составляет от 5,3% до 33,9% (Van-Damme H., 1997; Wysokinski W.E., 2000;  Olin J.W., 2000; Sasaki S., 2000). Поражение вен носит характер мигрирующего  тромбофлебита, проявляется эндо-, мезо- и перифлебитом с последующим развитием тромбоза. Однако, на сегодняшний день остается нерешенным вопрос комплексной ультразвуковой диагностики сосудистых изменений артериальной и венозной систем у пациентов с ОТ на различных стадиях активности воспалительного процесса.

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для современной ангиохирургии и лучевой диагностики, нами были сформулированы и поставлены следующие цель и задачи. 

       ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшение результатов лечения больных системными васкулитами (неспецифическим аортоартериитом,  облитерирующим тромбангиитом, системной склеродермией) путем совершенствования критериев ранней ультразвуковой диагностики.

       ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Разработать  ультразвуковые критерии раннего поражения  артериальной стенки у больных  неспецифическим аортоартериитом на основании изучения структурно-функциональных изменений артериальной стенки в зависимости от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и уровня артериальной гипертензии.
  2. Оценить влияние противовоспалительной терапии на характер  структурно-функциональных изменений артериальной стенки у  пациентов неспецифическим аортоартериитом.
  3. Изучить влияние артериальной гипертензии на уровень периферического сопротивления в артериях основания мозга у больных неспецифическим аортоартериитом.
  4. Разработать критерии риска возможности развития ишемического инсульта у больных неспецифическим аортоартериитом.
  5. Провести оценку состояния сосудистого русла у больных облитерирующим тромбангиитом по данным комплексного ультразвукового исследования.
  6. Разработать ультразвуковые критерии структурно-функциональных особенностей артериальной стенки и окклюзирующих поражений у пациентов с системной склеродермией.
  7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей у больных неспецифическим  аортоартериитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

  1. Впервые с применением новых ультразвуковых технологий у больных неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом и системной склеродермией была проведена оценка структурно-функциональных особенностей состояния артериальной стенки в зависимости от активности воспалительного процесса, длительности воспаления и уровня артериальной гипертензии.
  2. Впервые у пациентов НАА проведена оценка величины суммарного объемного кровотока, отражающая приток крови к головному мозгу по 4 магистральным артериям в зависимости от степени и распространенности поражения артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов и проведено сопоставление данного показателя со значениями индексов периферического сопротивления в средней мозговой артерии, что позволило разработать критерии риска развития  ишемического инсульта.
  3. Впервые по данным ультразвукового исследования проведена оценка состояния реконструированных артерий у больных НАА в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах в зависимости от активности воспалительного процесса, состояния донорский артерии и состояния дистального артериального русла.
  4. Впервые у больных неспецифическим аортоартериитом, облитерирующим тромбангиитом и системной склеродермией с различной степенью и распространенностью окклюзирующих поражений и различным клиническим течением заболеваний с помощью ультразвуковых методов исследования проведено комплексное изучение состояние артериальной, венозной и сердечной гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе разработаны ультразвуковые критерии раннего поражения артериальной стенки у больных системными васкулитами, что позволяет диагностировать заболевания до развития гемодинамически значимых поражений магистральных артерий, что улучшает прогноз течения заболеваний.

Цветовое дуплексное сканирование артерий предплечья и пальцевых артерий у больных системной склеродермией дает возможность оценить степень, распространенность и локализацию сосудистых расстройств у данной категории больных.

Результатами исследования доказано, что у больных неспецифическим аортоартериитом с I и III типами поражения изучение  величины суммарного притока крови к головному мозгу по четырем магистральным артериям и индекса периферического сопротивления в средней мозговой артерии позволяет выявить группу пациентов с высоким риском развития ишемического инсульта.

Обоснована целесообразность динамического исследования структурно-функционального состояния артериальной стенки у больных неспецифическим аортоартериитом с помощью ультразвуковых методов исследования с целью оценки эффективности пульс-терапии.

У больных неспецифическим аортоартериитом, перенесших реконструктивные вмешательства на аорте и ее ветвях цветовое дуплексное сканирование является методом выбора для оценки развития возможных осложнений реконструированной артерии и артерий дистального артериального русла, что позволяет своевременно выполнить повторные реконструктивные операции и улучшает качество жизни пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Применение ультразвуковых методов диагностики дисфункции эндотелия плечевой артерии  и изучение эластических показателей артериальной стенки позволяет проводить раннюю диагностику воспалительного поражения артериальной стенки у больных системными васкулитами.
  2. У всех больных неспецифическим аортоартериитом выявлено снижение показателя поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии и эластических свойств стенки общей бедренной артерии. Степень выраженности изменений зависит от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и уровня систолического артериального давления и не зависит от типа неспецифического аортоартериита.
  3. Комплексное ультразвуковое исследование аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом и облитерирующим тромбангиитом  позволяет оценить степень и распространенность воспалительных изменений в магистральных артериях, состоянии коллатерального кровообращения как на экстра- так и на интракраниальном уровнях, выраженности воспалительного процесса в паравазальных мягких тканях.
  4. В послеоперационном периоде проведение комплексного ультразвукового исследования аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом позволяет получить информацию о состоянии зоны реконструкции и динамике воспалительных изменений в артериях дистального русла и донорской артерии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в практической работе отделения ультразвуковой диагностики и отделения хирургии сосудов ФГУ «Институт хирургии им А.В.Вишневского».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на 5-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 18-21 сентября 2007 г.; на межрегиональной конференции медицинского центра при Спецстрое России «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике» 23-25 октября 2007 г.; I национальном конгрессе «Кардионеврология» Москва 1-2 декабря 2008 г.;  на XXIII мировом конгрессе ангиологов, Греция (Афины), 21-25 июня 2008 г.; на 50-м конгрессе интернациональной школы ангиологов, Япония (Токио), 20-23 июля 2008 г.; на 57 конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов Испания (Барселона), апрель 24-27, 2008 г.; на ученом совете Института хирургии им. А.В. Вишневского, 26 июня 2008 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на  207 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего  отечественных и  иностранных источников. Работа иллюстрирована  35 рисунками и содержит 79 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методы исследования

В настоящей работе представлен анализ результатов, полученных при комплексном ультразвуковом исследовании 84 больных неспецифическим аортоартериитом (НАА)  в возрасте от 9 до 67 лет (средний возраст – 34,6 ± 8,4 лет). В исследовании преобладали лица женского пола – 80 (95%), мужчин было 4 (5%). Группу больных облитерирующим тромбангиитом (ОТ) составили 30 пациентов. Преобладающее число составляли мужчины -29 (97%), в исследование была включена 1 (3%) женщина. Возраст пациентов составлял от 24 до 44 лет (средний возраст 36±4 года).  Группу больных с установленным диагнозом системной склеродермии (ССД) составили 22 пациента женского пола в возрасте 21-80 лет (средний возраст 53,7±9 лет). Исследование больных облитерирующим тромбангиитом и неспецифическим аортоартериитом проведено в Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период 2003-2008 гг. Пациенты с диагнозом ССД проходили комплексное клиническое и ультразвуковое обследования в ГУ Институте ревматологии РАМН за период 2007-2008 гг.

В группу сравнения были включены 20  пациентов без признаков поражения сердечно-сосудистой системы в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст – 33±5 лет).

В соответствии с классификациями A. Ueno et al. (1967) и  E. Lupi-Herrerra et al. (1977) на основании клинических данных и результатов цветового дуплексного сканирования все пациенты с заболеванием НАА были распределены следующим образом: I тип (изолированное вовлечение в воспалительный процесс ветвей дуги аорты) диагностирован у 29(34,5%) пациентов, II тип (поражение торакоабдоминальной аорты с висцеральными и почечными ветвями) - у  15(18%) больных, III тип  (комбинация первых двух вариантов) диагностирован у 40 (47,5%) пациентов.  У 51% больных начало заболевания  отмечено в возрасте до 19 лет. 

  В подавляющем проценте случаев в начальной стадии заболевания у пациентов был диагностирован синдром общевоспалительных реакций (70,2%), чаще проявляющийся субфебрильной температурой и общей  слабостью. У пациентов I и III типов НАА при синдроме поражения ветвей дуги аорты в начальный период заболевания доминирующими клиническими симптомами являлись: боли, слабость, онемение в верхних конечностях – 60,7% (из которых в 23,8% носили двусторонний характер), отсутствие пульса на лучевой артерии – 46,4%, головные боли и головокружение – 39,3% и 28,6% соответственно. У пациентов с II  и III типами НАА в 28,6%  наблюдений  был диагностирован синдром стенозирования торакоабдоминальной аорты и синдром поражения бифуркации аорты. Ведущей жалобой у данной категории больных была боль в нижних конечностях по типу перемежающейся хромоты. Клинические проявления синдрома абдоминальной ишемии отмечались у 9 (10,7%) пациентов и проявлялись болями в эпигастральной области.

  Наличие систолического шума при аускультации в проекции ветвей дуги аорты, как важного диагностического критерия, свидетельствующего об изменении гемодинамики в артериях, диагностировано  у 63 (75%) больных. Сочетание шумовой симптоматики на ветвях дуги аорты и торако-абдоминальном отделе аорты и ее ветвях диагностировали у 37 (44%) больных. Градиент  давления на верхних конечностях  с односторонним или двухсторонним поражением подключичной артерии у пациентов I и  III типов НАА от 20 до  80 мм рт. ст. регистрировали  у 45 пациентов.

  Распределение больных  с артериальной гипертензией, в зависимости от уровня артериального давления, согласно рекомендациям ВОЗ (1996г.), представлено в таблице 1.

Таблица 1 

Распределение больных НАА в зависимости от значений артериального давления

Тип НАА

Нормальное АД

Уровень  АД (мм рт.ст.)

140-180

180 - 210

Свыше 210

I

23

5

-

1

II

5

4

3

3

III

7

9

13

11

Итого

35

18

16

15

   Как  следует из данных таблицы,  нормальный уровень артериального давления чаще регистрировали у больных с I типом НАА. Повышение артериального давления от 140 мм рт.ст.  и выше,  на момент обследования выявлено у  58,3% больных. У пациентов I типа НАА повышение артериального давления диагностировали в  20,6% наблюдений, II типа – у 67% больных, III типа -  в  82,5% случаев.

       В зависимости от степени ишемии головного мозга согласно классификации А.В. Покровского (1979г.)  пациенты с I и III типами НАА были распределены следующим образом:  бессимптомное течение заболевания диагностировано у 36,2% пациентов, преходящие нарушения мозгового кровообращения выявлены у 24,6% больных НАА, признаки дисциркуляторной энцефалопатии - у 27,5% пациентов.  Ишемический инсульт в анамнезе перенесли 11,6% больных НАА.

В группе больных облитерирующим тромбангиитом длительность заболевания  составляла от 7 месяцев до 12 лет, в среднем 6,4±3,2 лет. Клинические признаки ишемии правой нижней конечности отмечены в 8 (26,7%) наблюдениях, левой - в 11(36,7%). У 7 (23,3%) пациентов имелись явления  ишемии обеих нижних конечностей. У 4 (13,3%) больных отмечалось сочетанное поражение артерий верхних и нижних конечностей. Все пациенты страдали болями в нижних конечностях различной степени интенсивности. Первым клиническим признаком заболевания при поражении  артерий нижних конечностей являлся симптом перемежающейся хромоты. Согласно классификации А.В. Покровского (1979г.) пациенты в зависимости от клинических проявлений ишемии нижних конечностей  распределены следующим образом: в подавляющем большинстве случаев диагностирована IV степень ишемии нижних конечностей – 64%, клинические проявления ишемии  II Б и III степеней выявлены в равном соотношении -18% соответственно.  У 94% пациентов с  IV  степенью ишемии имелись язвенно-некротические дефекты в дистальных отделах пораженной конечности с преимущественной локализацией в области пальцев стопы. Трое (10%) пациентов предъявляли жалобы на явления двусторонней ишемии со стороны верхних конечностей II-III степени. Лишь 1 (3,3%) больной отмечал наличие болей в покое и трофические нарушения дистальных отделов кисти (IV степень ишемии). У 5(16,7%) пациентов в анамнезе отмечены клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен.

       Длительность заболевания больных системной склеродермией с момента постановки диагноза составляла от 3 месяцев до 27 лет (в среднем 9,2±4,7 лет). Первые признаки заболевания были отмечены в возрасте от 9 до 60 лет (в среднем в 40±4,4 лет). На момент осмотра чаще всего пациенты предъявляли жалобы на чувство онемения, похолодания пальцев верхних конечностей – 54,5% и сухость во рту – 45,4%. В одинаковом проценте наблюдений (41%) больные отмечали затруднение глотания, боль в суставах, сердцебиение, одышку и перебои в работе сердца. 

Методы исследования

  Клиническое обследование всех больных было основано на анализе данных анамнеза заболевания, пальпации и аускультации аорты и основных магистральных артерий, измерении уровня артериального давления на верхних и нижних конечностях,

  Лабораторное исследование у пациентов  включало клинический и биохимический анализы крови, а также специфических показателей воспалительного процесса (СОЭ, СРБ).

Ультразвуковые методы исследования

       Все ультразвуковые исследования аорты и ее ветвей  выполнялись на приборе LOGIQ 9 фирмы  General Electric (Германия) с использованием линейных датчиков с частой излучения 10 МГц и 12 МГц, а  также конвексного датчика с частотой излучения 3,5 МГц.

Ультразвуковое исследование структурно-функциональных свойств артериальной стенки

Оценку дисфункции эндотелия в плечевой артерии проводили по модифицированной методике D. Cellermajer et al., 1992.  Поток-зависимую дилатацию (ПЗД), как характеристику эндотелий-зависимого ответа, рассчитывали  как отношение  изменения диаметра плечевой артерии в течение реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру. Значения диаметра, ЛСК и показателя ПЗД плечевой артерии в группе практически здоровых лиц, полученные в ходе выполнения методики представлены в таблице 2:

Таблица 2

Значения диаметра, ЛСК, показателя ПЗД плечевой артерии в группе практически здоровых лиц (диапазон значений и средние значения)

Исходный диаметр ПА

(мм)

Максим.

диаметр ПА

после декомпрессии

ЛСК

исходная

(см/с)

ЛСК в момент декомпрессии

RI

исход

RI в момент

декомпрессии

% прироста ЛСК

%

ПЗД %

3,3-5,8

4,1±0,7

3,7-6,2

4,5±0,7

54-97

72±22

114-206

155±37

0,92-1,0

0,98±0,06

0,46-0,62

0,55±0,08

74-213

131±51

8,1-17

11,3±2,6

Исследование эластических свойств стенки общей бедренной артерии проводили по общепризнанной методике. В нашей работе для расчета показателей эластических свойств ОБА мы использовали коэффициент растяжимости (DC), коэффициент податливости (CC), индекс жесткости ().

Расчетные индексы эластических свойств артериальной стенки, используемые в нашем исследовании:

Коэффициент растяжимости - Distensibility Coefficient (DC)

Определяется как показатель относительного изменения диаметра сосуда под действием растягивающего пульсового давления.

DC = (2*D*D+D )/(P*D), (10 /кПа)  (van der Heijden-Spek J.J. et al, 2000).

Коэффициент податливости -  Compliance Coefficient (CC)

Определяется как показатель абсолютного увеличения площади поперечного сечения  сосуда под действием растягивающего пульсового давления.

СС = П*(2*D*D+D )/ 4*P, (мм/кПА) (van der Heijden-Spek J.J. et al, 2000).

Индекс жесткости () Stiffness index

Характеризует степень ригидности артериальной стенки растягивающему артериальному давлению. Имеет наименьшую зависимость от колебаний артериального давления

= log (Ps/Pd)/(D/D)  (Kawasaki T. et al., 1987).

где D – диастолический диаметр артерии, D – изменение диаметра артерии под действием волны давления, Ds –  систолический диаметр артерии  Dd – диастолический диаметр артерии,  Ps – систолическое АД,  Pd – диастолическое АД,  P – пульсовое АД, - константа = 3,14.

Диапазон значений и средние значения показателей эластичности стенки ОБА в группе практически здоровых лиц представлены в таблице 3.

Таблица 3

Диапазон значений и средние значения показателей эластичности

стенки ОБА в группе практически здоровых лиц

Ps

(мм рт. ст)

Pd

(мм рт. ст)

Ds

  (мм)

Dd

(мм)

DC

(10 /кПа) 

CC

(мм/кПА)

85-130

95,5±15

60-85

72±11

8,1-11,7

8,7±2,2

6,9-11,2

8,2±2,1

3,2-5,1

4,6±0,7

0,14-0,25

0,20±0,04

1,20-1,50

1,42±0,09

 
Цветовое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты

Исследование проводили по общепринятой методике. Методика исследования экстракраниального отдела сонных артерий и сосудов вертебрально-базилярной системы состояла из двустороннего последовательного изучения анатомического расположения и хода магистральных артерий, просвета и стенок сосудов, а также оценки характера и показателей кровотока.

Приток крови к головному мозгу рассчитывали как сумму объемных скоростей кровотока по двум внутренним сонным и двум позвоночным артериям. Величина суммарного притока крови к головному мозгу в контрольной группе составляла в среднем  574±60 мл/мин, причем вклад позвоночных артерий в кровоснабжение мозга при их диаметре 0,3-0,4 см составлял в среднем 21% от указанных значений.

Цветовое дуплексное сканирование артерий верхних конечностей

Исследование подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерий проводилось по общепринятой методике. В настоящей работе исследование артерий верхних конечностей было расширено за счет внедрения в практику дуплексного сканирования артерий кисти, а именно собственно пальцевых артерий III пальца. Располагая датчик с частотой излучения 12  МГц на боковой поверхности пальцев, визуализировали собственные пальцевые артерии. Значения параметров артериальной стенки и характеристик кровотока, полученных при обследовании 20 здоровых лиц, представлены в таблице 4.

  Таблица 4

Показатели кровотока в артериях верхних конечностей в группе практически здоровых лиц

Артерия

Толщина стенки (мм)

ЛСК

(см/с)

PI

Локтевая

0,5±0,01

24±0,5

1,1±0,06

Лучевая

0,5±0,03

32±0,4

1,15±0,07

Cоб. пальцевые

0,3±0,02

11±0,11

1,0±0,05

       

Цветовое дуплексное сканирование брюшного отдела аорты и ее ветвей.

Исследование выполняли по общепринятой методике. Дополнительно проводили качественную оценку состояния стенки аорты, чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА), почечных (ПА), общих и наружных подвздошных артерий (ОПА и НПА). Оценивали эхогенность стенки, наличие дифференциации на слои, внутренний контур аорты, измеряли толщину стенки с учетом всех слоев (интима, медиа и адвентиция). В норме стенка аорты, ОПА и НПА  четко дифференцировалась на слои, имела четкий внутренний и наружный контуры при неизменной эхогенности. В группе практически здоровых лиц толщина стенки аорты и инфраренальном отделе аорты составляла  в среднем 1,8±0,2 мм. Величина систолической линейной скорости кровотока  (ЛСК) в аорте составила 97,1±1,5 см/с, в чревном стволе-140±0,2 см/с, в верхней брыжеечной артерии -120±0,35 см/с, в почечных артериях -95±8,2 см/с. 

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) характеризовал соотношение систолического артериального давления на нижних и верхних конечностях. В норме показатель ЛПИ составлял 1,0 и более.

Транскраниальное дуплексное сканирование артерий основания мозга

Исследования выполняли с применением секторного датчика 2,5 МГц по общепринятой методике  (R.Aaslid, 1982; Г.И. Кунцевич, Т.В. Балахонова,1994).

Таблица 5

Значения диаметра и показатели кровотока в артериях основания мозга в норме

Артерия

  Средние значения

Vs,
см/с

Vd,

см/с

TAMx,
см/с

PI

  RI

S/D

ПМА

71,0±7,1

22,6±2,4

       42,1±4,2

0,95±0,32

0,53±0,04

3,15±0,49

СМА

97,8±7,6

41,4±3,9

57,6±5,8

0,82±0,12

0,54±0,03

2,29±0,24

ЗМА

66,2±8,8

25,2±3,0

36,0±5,0

0,87±0,09

0,55±0,75

2,28±0,25





Переднюю и задние соединительные артерии (ПСоА, ЗСоА) исследовали, регистрируя изображение потока между двумя передними мозговыми артериями и между средней и задней мозговыми артериями соответственно. В норме по соединительным артериям регистрировался двунаправленный кровоток со значениями систолической линейной скорости кровотока (СС)  от 17 см/с до 37 см/с, в среднем 23±4 см/с.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Эхокардиографическое исследование выполнялось пациентам на аппарате «System Five» фирмы «GE» (США) конвексным датчиком с частотой излучения 4 МГц по стандартной методике.

Исследование паравазальных мягких тканей проводили датчиком 10 МГц и 3,5 МГц с анализом их структурности и эхогенности по стандартной методике. 

  Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета «Statistica 6.0». Достоверность различий оценивали по Стьюденту, разницу считали достоверной при p<0,05. Закономерности оценивали с помощью корреляционного и регрессионного анализов с использованием графических зависимостей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы у больных НАА.

У 83,3% больных НАА  диагностировано статистически значимое снижение показателя поток-зависимой вазодилатации в сравнении со значениями контрольной группы.

Рис. 1. Зависимость показателя ПЗД от уровня систолического артериального давления.

       Средние значения ПЗД в группе больных неспецифическим аортоартериитом составляли 4,4±1,34%.  (p<0,05). При этом статистически значимых различий средних значений показателя ПЗД в зависимости от типа НАА не выявлено.

Проведен  корреляционный анализ показателя ПЗД с уровнем систолического артериального давления, длительностью заболевания и активностью воспалительного процесса. Выявлена статистически значимая (p=0,0005) обратная корреляционная зависимость между уровнем систолического артериального давления и показателем поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии  (r=-0,61), что отражено на рисунке (рис. 1).

Диапазон значений и средние значения показателей эластичности стенки общей бедренной артерии у  пациентов НАА с отсутствием поражения аорты и артерий подвздошно-бедренного сегмента  представлены в таблице 6.

Таблица 6

Диапазон значений и средние значения показателей эластичности стенки ОБА в группе больных НАА

Ps

(мм рт. ст)

Pd

(мм рт. ст)

Ds

(мм)

Dd

(мм)

DC

(10 /кПа)

CC

(мм/кПА)

90-180

145±34,8

40-120

70±25,7

4,8-8,7

7,2±1,05

5,3-9,0

7,65±1,04

0,30-4,0

1,40±0,30

0,003-0,16

0,059±0,06

1,26-2,11

1,65±0,13

Как следует из данных таблицы, у всех пациентов НАА исходные показатели систолического и диастолического диаметров бедренной артерии,  статистически достоверно не отличались от значений контрольной группы (p>0,05). У всех пациентов НАА отмечено снижение коэффициента растяжимости и коэффициента податливости стенки ОБА в сочетании с повышением индекса жесткости.

Следующим шагом, мы провели корреляционный анализ коэффициента растяжимости, коэффициента податливости и индекса жесткости в зависимости от уровня систолического артериального давления, длительности заболевания и активности воспалительного процесса. Нами выявлена прямая корреляционная зависимость между длительностью воспалительного процесса и показателями эластичности артериальной стенки, причем, наиболее чувствительным показателем являлся индекс жесткости (рис. 2).

Рис.2. Зависимость индекса жесткости от длительности заболевания НАА.

Следующим этапом нашего исследования являлась оценка влияния противовоспалительной терапии на показатели функции эндотелия плечевой артерии и эластичности стенки общей бедренной артерии. Динамическое исследование данных показателей выполнено нами у 11 пациентов с изучением  показателей ПЗД и коэффициентов эластичности после проведения от 1 до 3 курсов пульс-терапии. Срок наблюдения после окончания проведения пульс-терапии составил от 5 дней до 1,5 месяцев. Сравнительные значения исходных показателей и показателей эластичности после проведения противовоспалительного лечения представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительные значения показателей ПЗД и эластичности артериальной стенки до и после проведения пульс-терапии

Показатель

ПЗД %

DC

(10 /кПа)

CC

(мм/кПА)

Исход

2,6-5,6

0,30-4,0

0,003-0,16

1,26-2,11

После пульс-терапии

3,0-5,8

1,1-4,0

0,004-0,20

1,26-2,20

Как следует из данных таблицы, значения показателя ПЗД и коэффициентов эластичности и жесткости стенки ОБА существенно не отличались, как до проведения  противовоспалительной терапии, так и после окончания курса лечения (p>0,05). В нашем исследовании мы не выявили существенного влияния активности воспалительного процесса на показатели эластичности стенки ОБА. Это обстоятельство мы связываем с двумя причинами. Во-первых, большинство пациентов имели длительный анамнез заболевания, что привело к необратимым структурно-функциональными нарушениям артериальной стенки, связанных с разрушением «эластического каркаса» стенки вследствие длительно протекающего воспаления. Вторая причина заключалась в том, что морфологическая ремиссия воспалительного процесса у пациентов НАА  наступает на 3-4 месяца позже, чем клиническая. 

Выполнение цветового дуплексного сканирования магистральных артерий шеи у 69 больных c I и III типами НАА позволило нам диагностировать анатомические особенности магистральных артерий (врожденные и приобретенные изменения диаметра и/или анатомического хода), оценить состояние стенки и просвета артерий, определить локализацию, степень и распространенность воспалительного процесса. Распределение  69 пациентов  с I и III типами НАА в зависимости от состояния общих сонных артерий представлено в таблице 8.

Таблица 8

Состояние общих сонных артерий у пациентов I и III типов НАА

Состояние ОСА

Состояние контрлатеральной ОСА

Не изменена

Утол-щение

Ст. до 40%

Ст. 40-59%

Ст. менее 60%+АР

Ст.  60% и более

Окклюзия

Реконст.

Не изменена

n=4

2

---

1

---

---

1

---

---

Утолщение стенки

n=16

3

7

3

1

---

---

1

1

Стеноз до 40%

n=17

1

1

9

2

4

---

---

---

Стеноз 40-59%

n=9

---

1

4

2

1

1

---

---

Стеноз более 60% n=4

---

---

---

2

---

2

---

---

Окклюзия

n=9

---

2

2

1

---

4

---

---

Реконструкция

N=10

1

1

2

3

---

1

---

2

 

Примечание: АР аневризматическое расширение;

Как следует из данных таблицы, из 138 общих сонных артерий лишь в 11 (8%) артериях отсутствовали изменения. В 28 (20%) артериях диагностировали  утолщение стенки артерии (среднее значение 1,3±0,09 мм),  в 38 (27,5%) – стеноз до 40%, в 20 (14,5%) – стеноз  40-59%, в 5 наблюдениях – сочетание стеноза ОСА до 60% с аневризматическим расширением последней, в 13 (9,4%) – стеноз ОСА более 60% и окклюзия ОСА в 10 (7,2%) случаях.

  Качественный анализ состояния стенки и просвета ОСА свидетельствовал о преобладании пролонгированных поражений (83,4%), в подавляющем большинстве случаев с отсутствием дифференциации стенки на слои (92%), неровным внутренним контуром (53%) в сочетании с повышением эхоплотности стенки во всех исследуемых артериях. Анализ систолической ЛСК позволил выделить следующие варианты гемодинамики в ОСА: показатели ЛСК в диапазоне нормальных значений – 80 (87,9%) артерий; компенсаторное повышение ЛСК, обусловленное гемодинамически значимым стенозом или окклюзией контрлатеральной ОСА – 11 (12,1%) артерий; локальное повышение ЛСК на участке стеноза более 60% –13(9,4%) артерий; отсутствие кровотока при окклюзии ОСА –  10 (7,2%) артерий.

Анализ состояния стенки и просвета  наружных сонных артерий (НСА) показал, что интактными оставались 67 (48,6%) артерий. Утолщение стенки НСА диагностировано в 34 (24,6%) артериях, средние значения утолщенной стенки составляли 1,1±0,07 мм. Стеноз менее 60% диагностировали в 18 (13%), более 60% - в 12 (8,7%) артериях. Во всех наблюдениях при утолщении стенок или окклюзирующих поражениях НСА отмечали отсутствие дифференциации стенки на слои, неровный внутренний контур и повышение эхоплотности. В 5 (3,6%) НСА диагностирована окклюзия.

Анализ систолической ЛСК в наружной сонной артерии позволил выделить следующие  варианты гемодинамики: показатели ЛСК в диапазоне нормальных значений – 112 (81,1%)  артерий; компенсаторное повышение ЛСК, обусловленное гемодинамически значимым поражением ОСА на противоположной стороне – 2 (1,4%) артерии; локальное повышение ЛСК на участке стеноза более 60% –12 (8,7%) артерий; снижение ЛСК, обусловленное гемодинамически значимым поражением гомолатеральной  ОСА – 5 (3,6%) артерий; отсутствие кровотока при окклюзии в 5 (3,6%) НСА, после резекции – 2 (1,4%) НСА.

Анализ состояния стенки, просвета и анатомического хода внутренних сонных артерий (ВСА) подтверждал известный факт, что при НАА внутренние сонные артерии, как правило, остаются интактными. В нашем исследовании 86 (62,3%) ВСА были интактными, в 21 (15,2%) артерии диагностировали утолщение стенки (средние значения 1,2±0,08 мм). В 3 (2,2%) артериях диагностировали стеноз менее 60% и в 3 (2,2%) артериях – окклюзия. У  9 пациентов диагностировано наличие гемодинамически значимой S-образной деформации анатомического хода дистального отдела ВСА (кинкинг). В этих случаях на вершине одного из коленьев  изгиба S–образно деформированных артерий регистрировали локальное увеличение систолической ЛСК от 150 до 288 см/с с регистрацией турбулентного кровотока, со снижением систолической ЛСК  дистальнее извитости от 42 до 60 см/с. 

  Анализ гемодинамики, с учетом показателей линейной и объемной скоростей кровотока в интактных ВСА, в артериях с утолщением стенки, стенозом до 60% показал, что в 92 (66,7%) артериях показатели кровотока оставались в диапазоне нормальных значений, в 6 (4,3%) артериях регистрировали компенсаторное увеличение ЛСК и ОСК. Снижение систолической ЛСК и объемного кровотока диагностировали в 12 (8,7%) артериях  при наличии окклюзии гомолатеральной ОСА. 

Анализ состояния подключичных артерий (ПКА)  у данной категории пациентов свидетельствовал о преобладании пролонгированных поражений – 66(71,7%) артерий, при этом чаще отмечалось вовлечение в воспалительный процесс II-III сегментов артерии – 34 (51,5%) сосуда. При изолированном поражении преобладали окклюзирующие поражения II сегмента ПКА - 20(77%). В подавляющем большинстве случаев (71,3%) регистрировали отсутствие дифференциации стенки на слои и во всех наблюдениях диагностировали повышение эхоплотности стенки в сочетании с неровным внутренним контуром стенки. Анализ спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) показал локальное увеличение систолической ЛСК в 32 (24,8%) артериях при стенозе более 60%. 36 (27,9%) ПКА были окклюзированы.

Анализ состояния позвоночных артерий (ПА) показал, что в подавляющем большинстве случаев ПА оставались интактными – 95 (68,8%) артерий. В 29 (21%) артериях отмечали компенсаторное увеличение систолической и объемной ЛСК.  Гипоплазию ПА наблюдали в 7 (5%), развитие позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания (ППСО) - в 18(13%),  гемодинамически значимый стеноз в устье – в 6 (4,3%) артериях.  В 11 (8%) позвоночных артериях диагностирована окклюзия.

Анализ состояния 69 брахиоцефальных стволов (БЦС) свидетельствовал о том, что 2 (2,9%) БЦС были ранее реконструированы, 19 (27,5%) БЦС были интактными. Увеличение  величины комплекса интима-медиа (ВКИМ) в диапазоне 1,1-1,5 мм в сочетании с неровным внутренним  контуром и повышением эхоплотности стенки диагностировано в  15 (21,7%) артериях, стеноз менее 60% (значения ВКИМ 1,8-3,7 мм) выявлен в 30 (43,5%) артериях. 3 (4,3%) БЦС были окклюзированы.

Мы провели анализ величины суммарного притока крови к головному мозгу  по двум внутренним сонным и двум позвоночным артериям  у больных I и III типами НАА в зависимости от степени поражения магистральных артерий. В зависимости от степени и распространенности поражении ОСА 69 пациентов НАА были распределены следующим образом:

I группа – двусторонние гемодинамически незначимые (стеноз до 60%) поражения ОСА, n=53;

II группа – односторонний стеноз ОСА более 70% или односторонняя окклюзия ОСА, n=10;

III группа - двусторонний стеноз ОСА более 70% или сочетание окклюзии ОСА + стеноз ОСА более 70%, n=6.

Таблица 9

Величина суммарного объемного кровотока в зависимости от степени и распространенности поражения ОСА и ПА

Степень поражения ОСА

ПА интактны

ОСК мл/мин

Гемодинамически значимое поражение ПА

ОСК мл/мин

Вклад ПА (%)

Двусторонний гемодинамически незначимый стеноз n=53

567-720

626±43

11-34%

500-611

567±34

Односторонний стеноз более 70% или окклюзия ОСА n=10

462-542

498±34

23-57%

350-431

388±31

Двусторонний стеноз ОСА более 70% n=6

297-642

344±33

53-79%

140-300

198±36

Как следует из данных таблицы, по мере нарастания степени поражения ОСА регистрировали значительное снижение величины суммарного притока крови к головному мозгу (p=0,003). Двусторонние гемодинамически незначимые стенозы  существенно не оказывали влияния на величину суммарного притока. При одностороннем стенозе более 70% при интактных артериях вертебрально-базилярного бассейна снижается величина объемного кровотока в исследуемом сосуде и параллельно происходит компенсаторное перераспределение кровотока в сосудистой системе, что позволяет  суммарному притоку крови к мозгу оставаться в диапазоне нормальных значений. Снижение величины суммарного притока крови к головному мозгу усугублялось при вовлечении в воспалительный процесс позвоночных артерий. Так, у пациентов с двусторонним гемодинамически значимым стенозом ОСА при интактных позвоночных артериях величина суммарного притока крови была снижена в сравнении со значениями в контрольной группе и составляла в среднем 344±33 мл/мин. В то же время, при поражении позвоночных артерий  данный показатель был существенно ниже, составляя 198±36 мл/мин.  Величина суммарного притока  еще более снижалась у пациентов, перенесших в анамнезе ишемический инсульт (144 мл/мин).

Из 69 пациентов с I и III типами НАА у 19 больных имелось сочетанное гемодинамически значимое поражение подключичных и общих сонных артерий.  При исследовании паравазальных мягких тканей у 42% больных в мягких тканях в проекции анатомического хода ОСА фрагментарно визуализировали сосуды, имеющие извитой, неравномерный анатомический ход, которые в норме не определялись. Диаметр данных артериальных сосудов составлял от 1,3 до 2,7 мм, величина систолической ЛСК находилась в диапазоне от 20 до 59 см/с. В указанных сосудах регистрировали коллатеральный характер кровотока.  Данная ультразвуковая картина расценивалась нами, как анастомозы между подключичной и наружной сонной артериями, через которые осуществляется коллатеральное кровообращение на экстракраниальном уровне.

У 11 (15,9%) пациентов при наличии окклюзии или стеноза более 70% в подключичной артерии в сочетании с  гемодинамически значимым стенозом  или окклюзией гомолатеральной ОСА визуализировали расширенные ветви в проекции анатомического хода подключичных артерий. Диаметр артерий находился в диапазоне от 1,5 до 2,6 мм,  систолическая ЛСК  - от 28  до 65 см/сек.

Однако первостепенная роль в компенсации мозгового кровообращения в наших наблюдениях принадлежала позвоночным артериям. В нашем исследовании в 29 (30,5%) позвоночных артериях регистрировали увеличение систолической и объемной скоростей кровотока компенсаторного характера. В этих случаях диаметр позвоночных артерии составлял от 4,1 до 5,8 мм, в среднем 4,8±0,6 мм.  Систолическую ЛСК регистрировали в диапазоне 80-156 см/сек (среднее значение – 98,7±20 см/с) и  объемную скорость кровотока – от 100 до 300 см/сек (среднее значение - 184±44 см/с). 

   Из 39 пациентов с наличием лабораторных и клинических признаков активности воспалительного процесса в  11 (28%) наблюдениях при исследовании в В-режиме паравазальных мягких тканей шеи, непосредственно прилегающих к общим сонным артериям, выявлено диффузное повышение эхогенности в сочетании с отсутствием четкой очерченности контура исследуемых структур. Данная ультразвуковая картина была расценена нами как переход воспалительного процесса со стенки артерии на паравазальные мягкие ткани. Глубина распространения процесса в мягких тканях составляла 2,8-4,4мм, протяженность по ходу артерии – 60-90 мм. У 8 (20,5%) пациентов при поражении брюшного отдела аорты отмечена аналогичная ультразвуковая картина в парааортальных мягких тканях. При этом протяженность поражения составляла от 30 до 67 мм. 

  Результаты изучения влияния степени окклюзирующего поражения магистральных артерий на величину линейной скорости кровотока в артериях основания мозга показали, что значения ЛСК в средней мозговой артерии (СМА) статистически достоверно не отличались друг от друга (p>0,05) при различной степени и распространенности поражения ОСА. Лишь в 2 наблюдениях у пациентов, перенесших ишемический инсульт отмечено снижение ЛСК на стороне окклюзии ОСА при наличии критического стеноза контрлатеральной ОСА. В 8 наблюдениях в СМА нами было зарегистрировано повышение систолической ЛСК в сочетании с повышением ЛСК в передней и/или  задней функционирующих соединительных артериях.

Ни в одном наблюдении не было выявлено ультразвуковых признаков окклюзирующего поражения артерий основания мозга.  У больных НАА функциональная активность соединительных артерий определялась степенью и распространенностью поражения артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов. По мере нарастания степени и распространенности окклюзирующих поражений отмечено увеличение функциональной активности соединительных артерий. Так, при гемодинамически незначимых стенозах ОСА средние значения систолической ЛСК по передней соединительной артерии (ПСоА) составляли 28±4,0 см/с, в то время как при двустороннем стенозе ОСА более 70% функциональная активность ПСоА существенно возрастала и средние значения систолической ЛСК составляли 234±56 см/с.  Таким образом, дефицит кровотока в СМА и передней мозговой артерии (ПМА) при гемодинамически значимом поражении гомолатеральной ОСА частично или полностью восполнялся за счет перераспределения крови в артериях основания мозга посредством однонаправленного кровотока в ПСоА со значительным увеличением в ней систолической ЛСК.

Учитывая тот факт, что 49% больных НАА страдали артериальной гипертензией c  подъемами систолического АД от 140 до 320 мм рт. ст.,  нами проведено изучение влияния артериальной гипертензии на показатели кровотока в артериях основания мозга, в частности СМА, с изучением таких показателей, как индекс периферического сопротивления и индекс резистентности у 29 больных НАА.

Рис. 3.  Зависимость значений индекса периферического сопротивления в СМА и значениями систолического артериального давления.

Рис. 4. Зависимость между уровнем систолического АД и индексом резистентности в СМА.

Выявлена статистически значимая (p=0,00005) прямая корреляционная зависимость между уровнем систолического артериального давления и  значением индекса периферического сопротивления в СМА (r=0,68) (рис. 3 ).

Помимо этого, выявлена статистически значимая (p=0,0004) прямая корреляционная зависимость между величиной артериального давления и индексом резистентности (r=0,69), что отражено на рисунке 4.

Выявленные изменения гемодинамики в средней мозговой артерии, по-видимому, обусловлены компенсаторной перестройкой сосудов сопротивления к повышенному уровню артериального давления.

Результаты комплексного  ультразвукового исследования брюшной аорты и ее ветвей у пациентов II и III типами НАА.

Ультразвуковое исследование брюшной аорты и ее висцеральных  ветвей выполнено  у пациентов со II (15 больных) и III (40 больных)  типами НАА. Распределение 55 пациентов в зависимости от состояния аорты и ее ветвей представлено в таблице  № 10.

Как следует из данных таблицы № 10, в большинстве случаев – 90,9% диагностирован стеноз аорты различной степени выраженности. Отсутствие признаков стеноза аорты выявлено лишь у 5 (9,1%) пациентов. Наличие постстенотического расширения аорты диагностировано в 2 (3,6%) случаях.

По мере нарастания степени стеноза аорты возрастала толщина стенки. Так, при стенозе аорты до 25% средние значения толщины стенки аорты составляли 2,3±0,1 мм, в то время как при стенозе 60% и более толщина стенки составляла в среднем – 3,7±0,5 мм. Качественная характеристика состояния стенки аорты свидетельствовала о преобладании пролонгированного характера поражений-61,8%,  в сочетании с отсутствием дифференциации стенки на слои – 60%, повышением ее эхогенности – 91,5%, нечетким и неровным внутренним контуром – 40%. В 16,4% наблюдений в стенке аорты определялись включения кальция.

Таблица 10

Распределение пациентов II и III типов НАА в зависимости от состояния аорты и ее ветвей

Состояние артерии

АО

n = 55

ЧС

n = 55

ВБА

n = 55

ПА

n = 105

ОПА

n = 110

НПА

N = 110

n

%

n

%

N

%

N

%

n

%

N

%

Нет утолщения

стенок

5

9

19

34,5

24

43,6

51

48,6

68

61,8

95

86,4

Деформация анатомического

хода

---

---

2

3,6

2

3,6

3

2,9

---

---

---

---

Сте

ноз

(%)

< 25

13

23,6

---

---

2

3,6

---

---

25

22,7

1

0,9

25-39

8

14,5

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

40-59

12

21,8

5

9

6

10,9

1

0,9

8

7,3

7

6,4

60-74

13

23,6

19

34,5

15

27,3

25

23,8

5

4,5

3

2,7

60-74, аневризма

2

3,6

---

---

---

---

---

---

1

0,9

---

---

75-89

1

1,8

8

14,5

5

9

12

11,4

2

1,8

---

---

> 90

1

1,8

2

3,6

---

---

7

6,7

---

---

---

---

Окклюзия

---

---

---

---

1

1,8

6

5,7

1

0,9

4

3,6

       Анализ состояния непарных висцеральных артерий показал, что в 65 (59%) сосудах диагностированы стенозы различной степени выраженности. Изолированное поражение чревного ствола диагностировано у 9 (13,8) больных, верхней брыжеечной артерии – в 2 (3,6%) наблюдениях. Сочетанное поражение непарных висцеральных артерий выявлено у 27 (49%) больных. Качественный анализ состояния непарных висцеральных артерий при стенозе различной степени выраженности выявил пролонгированный характер изменений (протяженностью более 20 мм) в сочетании с нечетким наружным и внутренним контурами и неоднородностью структуры стенки во всех случаях. Преобладание гиперэхогенных компонентов в стенке артерии отмечали в 40% наблюдений  при поражении ВБА и  51% при вовлечении ЧС, преобладание гипоэхогенных компонентов в структуре стенки диагностировано в 12,7% и 10,9% соответственно. В чревном стволе и верхней брыжеечной артериях стенозирующий процесс локализовался в проксимальной трети, дистальный отдел сосуда, как правило, оставался интактным.

Анализ состояния 105 почечных  артерий у 55 пациентов (у 5 больных в анамнезе была выполнена нефрэктомия в связи со сморщенной почкой) показал, что у  17 (31%) пациентов почечные артерии были интактны с двух сторон, у 17 (31%) больных диагностирован односторонний стеноз почечной артерии, у 11 (20%) пациентов – двухсторонний стеноз почечных артерий. У 5 пациентов после выполнения односторонней нефрэктомии состояние контрлатеральной почечной артерии было следующим: в 4 наблюдениях  почечная артерия была полностью проходима, в 1 случае диагностирован стеноз почечной артерии 70%.  Из 6 пациентов с окклюзией почечной артерии в 2 наблюдениях диагностирован критический стеноз контрлатеральной почечной артерии, в 1 наблюдении диагностирован стеноз контрлатеральной почечной артерии 60-74%, 3 почечные артерии оставались интактными. Частота гемодинамически значимых поражений почечных артерий составляла 41,9%. Качественный анализ состояния стенки почечных артерий показал, что для неспецифического аортоартериита характерно пролонгированное поражение в сочетании с нечеткостью внутреннего контура сосуда, неоднородность стенки с преобладанием гиперэхогенных компонентов в ее структуре.

Из 26 почечных артерий, которые были обследованы ультразвуковым и ангиографическим методами, интраоперационная ревизия проведена 15 (57,7%) артериям. Результаты сопоставления данных методов исследования представлены в таблице № 11.

Таблица11

Сопоставление результатов ЦДС, рентгеноконтрастной ангиографии

и интраоперационных данных почечных артерий

ЦДС,

n =26

Ангиография,

n =26

Интраоперац.

n =15

отсутствие

стеноза n= 6

отсутствие

стеноза n= 6

-

стеноз

60 89%,

n = 17

интактные, 

n = 3

интактные, n = 2

60 -89 %,  n = 13

60 -89 %, n = 11

окклюзия, n = 1

80%, n =1

>90%,

n= 1

50 %

90%, n =1

окклюзия, n= 2

окклюзия, n= 2

-

Как следует из данных таблицы, совпадение результатов ультразвукового исследования с интраоперационными и/или ангиографическими данными, выявлено в 23 (88,5%) артериях. Таким образом, чувствительность цветового дуплексного сканирования в определении стенозирующего поражения почечных артерий составила 100%, специфичность - 67%, точность - 91%.

Анализ состояния ОПА и НПА свидетельствовал о том, что в большинстве наблюдений ОПА и НПА оставались интактными – 61,8% и 86,3% соответственно. Гемодинамически значимый стеноз ОПА диагностирован в 8 (7,3%) артериях, НПА – в 3(2,7%) артериях. 1 (0,9%) ОПА и 4 (3,6%) НПА были окклюзированы. Поражение подвздошных артерий во всех наблюдениях носило пролонгированный характер, внутренний контур сосуда был четким в 31 (59,6%) артериях, нечетким в 21 (40,4%) артерии, дифференциация стенки на слои отсутствовала в 42 (80,7%) сосудах, наличие гиперэхогенных компонентов в стенке отмечено в 32 (59,6%) артериях. Постстенотическое расширение до 14 мм выявлено в 1 ОПА.

Окклюзия общих бедренных артерий диагностирована в 5 сосудах (3 пациентов).  В остальных 105 общих бедренных артериях изменений стенки не было выявлено. Изменение характера кровотока в общих бедренных артериях, обусловленные поражением аорты и подвздошных артерий, выявлено в 16 сосудах: магистрально-измененный тип кровотока – в 9 артериях, коллатеральный тип – в 7 сосудах. В остальных случаях регистрировали магистральный тип кровотока.

Результаты эхокардиографического исследования у данной категории больных свидетельствовали о том, что, несмотря на молодой возраст пациентов, уже в 3,6% наблюдений диагностированы локальные нарушения сократительной функции левого желудочка, у 7,1% больных диагностированы клинические проявления недостаточности кровообращения, обусловленные аортальной недостаточностью II-III степени. У 9,7% больных  выявлена концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка

Результаты комплексного ультразвукового исследования больных облитерирующим тромбангиитом.

Анализ показателя поток-зависимой дилатации в данной группе пациентов показал, что у преобладающего числа больных (79%)  диагностировано статистически значимое снижение показателя ПЗД в сравнении со значениями контрольной группы  (p<0,05). У 12,5% пациентов значение ПЗД не отличались от значений контрольной группы. У 2 (8,5%) пациентов выявлена парадоксальная реакция на гиперемию, проявляющаяся вазоспазмом артерии в момент декомпрессии.        Диапазон значений и средние значения показателей эластичности стенки общей бедренной артерии у 15 пациентов облитерирующим тромбангиитом  представлены в таблице № 12.

Таблица 12

Диапазон значений и средние значения показателей эластичности стенки ОБА в группе больных облитерирующим тромбангиитом

Ps

(мм рт. ст)

Pd

(мм рт. ст)

Ds

(мм)

Dd

(мм)

DC

(10 /кПа)

CC

(мм/кПА)

90-140

110±20

60-100

88±22

7,4-11,4

8,8±1,1

7,6-11,7

9,0±1,3

0,81-2,9

1,67±0,44

0,06-0,16

0,10±0,05

1,65-2,30

1,87±0,12

Как следует из данных таблицы, у всех пациентов облитерирующим тромбангиитом отмечено статистически значимое снижение коэффициента растяжимости стенки бедренной артерии (p=0,004) в сочетании с тенденцией к снижению коэффициента податливости и повышением индекса жесткости артериальной стенки в сравнении со значениями в контрольной группе (t=0,83).

Результаты цветового дуплексного сканирования аорты и ее ветвей у больных облитерирующим тромбангиитом подтвердили известный в литературе факт о лидирующей частоте поражения артерий нижних  конечностей при этой патологии. Так, гемодинамически значимое поражение артерий аорто-подвздошного сегмента диагностировано в 6,6% наблюдений, артерий бедренно-подколенного сегмента  - в 43,3% случаев. Чаще всего в воспалительный процесс были вовлечены артерии берцово-стопного сегмента- 53,8%, при этом в 38,5% наблюдений поражение  носило двусторонний характер. При поражении артерий бедренно-подколенного сегмента у 23,3% больных диагностировано поражение поверхностной бедренной артерии, в большинстве случаев выявлялись окклюзии артерии - 64,2%. В 13,3%  наблюдений в воспалительный процесс вовлекалось устье ГАБ, что считается патогномоничным признаком облитерирующего тромбангиита. В 30% случаев диагностировано поражение подколенной артерии.

Качественный анализ состояния стенки и просвета, вовлеченных в патологический процесс артерий бедренно-подколенного сегмента, свидетельствовал о преобладании пролонгированных  поражений с нарушением дифференциации стенки на слои в сочетании с утолщением всех ее слоев с преобладанием гипоэхогенного компонента в структуре стенки.  Большинство исследованных артерий голени были окклюзированы – 77,1%. При этом необходимо отметить, что одновременная окклюзия двух артерий голени отмечалась в 82% случаев. Качественный анализ состояния стенки артерий голени свидетельствовал о том, что развитие гемодинамически значимых стенозов артерий голени во всех наблюдениях характеризовалось нечетким внутренним контуром, в 63,6% в сочетании с повышением эхогенности артериальной стенки.

Характерной особенностью облитерирующего тромбангиита по данным литературы является вовлечение в воспалительный процесс венозной системы с клиническими проявлениями «мигрирующего тромбофлебита». В нашем исследовании частота развития тромбоза венозной системы нижних конечностей составила 6,8%.

Результаты ЦДС магистральных артерий шеи у пациентов облитерирующим тромбангиитом ни в одном из наблюдений не выявили наличия гемодинамически значимых поражений исследованных артерий. Анализ показателей систолический ЛСК в артериях виллизиева круга и значений индекса периферического сопротивления и резистентности  не показал существенных различий у данной категории больных со  значениями контрольной группы.

Результаты комплексного ультразвукового исследования больных системной склеродермией.

Оценка структурно-функциональных свойств артериальной стенки в группе больных системной склеродермией показала, что у 68% пациентов диагностировано статистически значимое снижение показателя поток-зависимой дилатации плечевой артерии, средние значения которого составляли 4,5±1,4%. При этом значение данного показателя имело прямую корреляционную связь с длительностью заболевания системной склеродермией. Оценка эластических свойств стенки общей бедренной артерии у 82% больных выявила снижение коэффициентов податливости и растяжимости стенки ОБА в сочетании с повышением индекса жесткости (p<0,05).

Результаты цветового дуплексного сканирования магистральных артерий шеи у пациентов системной склеродермией  свидетельствовали о наличии в большинстве исследованных ОСА  (65%) начальных атеросклеротических изменений стенки, средние значения ВКИМ составляли 1,4±0,3 мм. В 11% случаев диагностированы атеросклеротические стенозы ОСА до 40%, в 23% -стенозы устья ВСА до 40%, в 1 – стеноз ВСА  60%. Оценка анатомического хода исследуемых артерий выявила наличие деформаций ОСА в 9% наблюдений,  деформаций дистальных отделов ВСА в 11% случаев.

Результаты цветового дуплексного сканирования магистральных артерий верхних конечностей свидетельствовали о повышении индекса периферического сопротивления в артериях предплечья в сочетании с тенденций к повышению систолической линейной скорости кровотока у 82% пациентов. В 59% наблюдений вышеуказанные изменения сочетались со снижением систолической ЛСК в пальцевых артериях, средние значения которой составляли 7,2±1.4 см/с. В 4,5% диагностирован гемодинамически значимый стеноз пальцевых артерий, в 13,5%- окклюзия. Ультразвуковое исследование магистральных артерий верхних конечностей и собственно пальцевых артерий у пациентов системной склеродермией, имеющих трофические изменения пальцев кисти, во всех наблюдениях выявило наличие гемодинамически значимых стенозов и/или окклюзий пальцевых артерий, что подтверждает сосудистый генез развития трофических нарушений у данного контингента пациентов. Особо важное клиническое значение, по нашему мнению, имеет выявление группы пациентов с отсутствием жалоб, характерных для поражения верхних конечностей, имеющих повышенные индексы периферического сопротивления в артериях предплечья. Данных пациентов следует относить к группе повышенного риска развития окклюзирующих поражений пальцевых артерий.

Анализ показателей систолической ЛСК в артериях виллизиева круга и значений индексов периферического сопротивления и резистентности  не выявил существенных различий у данной категории больных со значениями контрольной группы.

Выполненное эхокардиографическое исследование у больных системной склеродермией позволило  у большинства пациентов (59%) диагностировать утолщение стенки дуги аорты с наличием включений кальция, в 3,4%  в сочетании с включениями кальция на створках аортального клапана.  В 9% наблюдений диагностировано нарушение сократительной функции левого желудочка, у 1 пациента  выявлены признаки перикардита.

У 39 пациентов  наличие активности воспалительного процесса потребовало предварительного проведения противовоспалительной пульс-терапии.  При неэффективности одного курса пациентам проводили от двух до шести курсов  пульс-терапии с интервалом в 7 дней.  Методика пульс-терапии  по нашим наблюдениям позволила достичь эффекта у 29 (74%) пациентов, у этих больных была достигнута нормализация лабораторных показателей.

У 22 пациентов проведено динамическое ультразвуковое исследование толщины стенки ОСА и брюшной аорты на фоне проведенной пульс - терапии. Сроки между первым и вторым ультразвуковыми исследованиями составлял от 7 дней до 1,5 месяцев. Динамика толщины стенки в исследуемых артериях по данным ультразвукового исследования представлена в таблице № 13.

Таблица 13

Динамика толщины стенки общих сонных артерий и брюшной аорты по данным УЗИ

Исследованная артерия

Состояние ВКИМ, мм (диапазон)

Без динамики

Увеличение

Уменьшение

ВКИМ

ВКИМ

изменение

ВКИМ(мм)

Изменение

Общая сонная артерия

n=22

n=16

n=2

n=4

1,1-3,1

1,4-3,6

0,2;0,3

2,2-3,6

0,2-0,5

Брюшная аорта

n=10

n=7

n=2

n=1

1,5-4,1

2,2-4,7

0,3

3,1

0,4

Примечание: n – количество артерий.

Среди 22 пациентов, которым проводились курсы пульс-терапии, у 18 -  зарегистрирована нормализация клинико-лабораторных показателей и уменьшение толщины стенки в 5 артериях в среднем на 0,31±0,11 мм (p= 0,0004); толщина стенки оставалась прежней  в 23 артериях (ВКИМ от 1,1-4,1 мм).  У 4 пациентов регистрировали увеличение ВКИМ на 0,2-0,3 мм  на фоне сохранения лабораторных показателей, свидетельствующих о наличии  активности воспалительного процесса.

  Хирургическое лечение больных неспецифическим аортоартериитом.

Хирургическое  лечение выполнено  49 (58%) больным неспецифическим аортоартериитом, которым было выполнено 62 реконструктивных вмешательства.

Хирургическое лечение больных с поражением ветвей дуги аорты. 

На ветвях дуги аорты оперативное лечение проведено  27 больным НАА.  Распределение пациентов в зависимости от вида первичных операций на ветвях дуги аорты представлено в таблице № 14.

Таблица 14

Распределение пациентов в зависимости от вида  первичных реконструктивных операций на ветвях дуги аорты

 

Вид операции

Количество

абсолютное

%

Экстраторакальные вмешательства

Подключично-сонное  протезирование 

2

7,4%

Перекрестное подключично-сонное шунтирование

2

7,4%

Сонно-подключичное шунтирование

5

18,5%

Резекция ПКА с протезированием

1

3,7%

Протезирование ВСА

2

7,4%

Баллонная ангиопластика со стентированием ОСА

2

7,4%

Стентирование ПКА

1

3,7%

Трансторакальные вмешательства:

Резекция и протезирование БЦС

1

3,7%

Аорто-сонно-подключичное  шунтирование

2

7,4%

Аорто-подключичное шунтирование

3

11%

Аорто бикаротидное шунтирование

2

7,4%

Аорто-общесонное

Шунтирование

3

  1

11%

3,7%

с протезо-подмышечным

шунтированием

Всего:

27

100

Как следует из данных таблицы, большинству пациентов - 15 (56%) были выполнены менее травматичные экстраторакальные вмешательства для восстановления кровотока в каротидном бассейне и в подключичной артерии. 

Трансторакальные вмешательства выполняли при отсутствии пригодной артерии-донора при множественном поражении ветвей дуги аорты. При множественном поражении ветвей дуги аорты первым этапом  выполняли реконструкцию сонных артерий (8 операций).

Показаниями к хирургическому вмешательству на ветвях дуги аорты у больных НАА являлись: транзиторные ишемические атаки или ранее перенесенные ОНМК у больных при наличии гемодинамически значимых стенозов ОСА –  8 операций; субтотальнае стенозы и/или окклюзии ОСА  при асимптомном течении заболевания –7 операций; позвоночно-подключичный синдром обкрадывания –  2 операции; стадия субкомпенации и декомпенсации кровообращения верхних конечностей – 7 операций; сочетание субтотального стеноза ОСА + стадии субкомпенсации/декомпенсации кровообращения верхних конечностей – 3 операции.

Нами изучены 27 больных после хирургического лечения ветвей дуги аорты, которым выполнены реконструктивные операции на 31 артерии. Сроки послеоперационного наблюдения составляли от 1 года  до 45 лет. Средний послеоперационный срок наблюдения составил 11,3 ± 8,4 лет.

  Согласно данным анамнеза, из 8 (30%) пациентов, имеющих в дооперационном периоде клинические проявления очаговой неврологической симптоматики в виде транзиторных ишемических атак и ранее перенесенного ишемического инсульта, в 4 (50%) наблюдениях  регистрировали прекращение ТИА, развитие новых проявлений стойкой очаговой неврологической симптоматики в послеоперационном периоде не наблюдали ни в одном случае.

  У 14 (52%) больных после выполнения реконструктивных операций отмечали наличие активности воспаленного процесса. В течение первого года после операции активность воспалительного процесса регистрировали у 8 (30%) пациентов, в течение  последующих 3 лет – в 4 (15%) наблюдениях,  в течение 5 лет – у 2 (7,5%) больных.

  Ультразвуковая характеристика зоны реконструкции в зависимости от вида реконструктивного вмешательства в отдаленном послеоперационном  периоде представлена в таблице № 15.

Таблица 15

Состояние зоны реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде

Состояние протеза/шунта

Реконструкция

ПКА

n=13

ОСА

n=18

ЭТВ

ТТВ

ЭТВ

ТТВ

Без осложнений

2

1

8

4

Стеноз дистального анастомоза>60%

1

---

---

2

Тромбоз

3

4

---

4

Аневризма+тромбоз

---

1

---

---

Аневризматическое расширение

1

---

---

---

Итого:

7

6

8

10

Примечание: ЭТВ - экстраторакальные вмешательства; ТТВ - трансторакальные вмешательства

Как следует из данных таблицы, в отдаленном послеоперационном периоде 15 (48%) реконструированных артерий оставались проходимыми. Чаще отсутствие изменений в зоне операции (67%) отмечалось после выполнения реконструкции сонных артерий (аорто-сонное или подключично-сонное протезирование).

Анализ состояния 13 реконструированных подключичных артерий не выявил нарушений проходимости в 4 наблюдениях: 2 сонно-подключичных шунта (сроки наблюдения 1 год и 6 лет), 1 аорто-общесонно-подключичный шунт (срок наблюдения 1 год) и 1 аутовенозный сонно-подключичный шунт (срок наблюдения 21 год). Следует отметить, что во всех 4 случаях пациентки получали противовоспалительную терапию: 2 больные постоянно принимали метотрексат в дозировке 7,5 мг/нед, 2 пациенткам при наличии лабораторных признаков воспаления проводили курсы пульс-терапии с частотой 1 раз в 2–3 года.

В отдаленном послеоперационном периоде в 8 наблюдениях после выполнения различных видов реконструкций подключичных артерий развился тромбоз протеза (шунта). В нашей работе мы проследили взаимосвязь развития тромбоза шунта с активностью воспалительного процесса, состоянием донорской артерии и артериями дистального артериального русла. Состояние зоны реконструкции в зависимости от противовоспалительной терапии и течения воспалительного процесса представлено в таблице № 16.

Таблица 16

Состояние зоны реконструкции в зависимости от активности воспалительного процесса и противовоспалительной терапии

Состояние зоны реконструкции

Терапия «+»

Терапия «-»

Воспаление «-»

Частые обострения

Воспаление

«-»

Частые обострения

Без осложнений

10

3

3

---

Тромбоз

---

4

1

7

Стеноз дистального анастомоза

---

1

---

2

Итого:

10

8

4

9

Как следует из данных таблицы, возникновение осложнений в зоне реконструкции чаще отмечалось у больных с непрерывно-рецидивирующим воспалительным процессом – 17(55%), 53% из которых не получали противовоспалительной терапии.

Среди 8 тромбозов реконструированных  ПКА артерий тромбоз аорто-подключичного шунта развился в течение 1 года после реконструкции на фоне непрерывно рецидивирующего течения воспалительного процесса, несмотря на тот факт, что пациентка получала постоянную противовоспалительную терапию в объеме метотрексат 12 мг/нед  и метипред 8 мг/сутки. В результате по данным динамического ультразвукового исследования отмечено прогрессирование заболевания, проявляющееся развитием окклюзии ранее интактного II сегмента подключичной артерии в сочетании с утолщением стенок ее III сегмента до 1,7 мм.

У другой пациентки тромбоз протеза развился через 3 года после реконструктивного вмешательства - протезирования II сегмента правой подключичной артерии на фоне прогрессирования воспалительного процесса и развития окклюзии I сегмента подключичной артерии, III сегмент сосуда оставался интактным. В данном наблюдении после купирования воспалительного процесса было выполнено сонно-подключичное шунтирование справа. Через 7 лет на фоне клинических проявлений преходящих нарушений мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии  диагностировано прогрессирование воспалительного процесса с развитием двухсторонних пролонгированных гемодинамически значимых стенозов общих сонных артерий, окклюзии позвоночных артерий и левой подключичной артерии во II сегменте, при этом сонно-подключичный шунт оставался проходимым. Пациентке выполнено бифуркационное аорто-бикаротидное протезирование с резекцией сонно-подключичного шунта с реимплантацией в правую браншу протеза. Впоследствии через 7 лет после операции бифуркационного аорто-бикаротидного протезирования по поводу тромбоза правой бранши аорто-бикаротидного шунта и стеноза в области дистального анастомоза левой бранши пациентке было выполнено два повторных реконструктивных вмешательства. В результате повторных операций все шунты оставались проходимыми. Больная была асимптомна. Длительность наблюдения после выполнения первой реконструкции составила 27 лет.

Тромбоз сонно-подключичных шунтов в 2 наблюдениях произошел соответственно через 1 год и 7 лет после оперативного лечения. В обоих случаях пациенты не получали противовоспалительной терапии.

Тромбоз аорто-сонно-подключичного шунта диагностирован через 1 год после выполнения реконструкции на фоне непрерывно рецидивирующего течения воспалительного процесса, приведшего к прогрессированию процесса в общей сонной артерии и развитию рестеноза в области анастомоза. После купирования воспаления 3 курсами пульс-терапии пациентке выполнено повторное хирургическое вмешательство с хорошим эффектом.

Тромбоз обходного двухстороннего аорто-плечевого аутовенозного шунта развился в отдаленном послеоперационном периоде (через 18 лет) и был обусловлен развитием истинной аневризмы аутовенозного шунта в зоне проксимального анастомоза. На основании результатов динамического ЦДС была диагностирована аневризма размерами 17 х 21 мм, пациента была повторно оперирована, динамическое ультразвуковое исследование в течение 7 лет после повторной реконструкции свидетельствовало о полной проходимости шунта.

В 1 наблюдении имплантированный стент в I сегмент подключичной артерии послужил причиной обострения воспалительного процесса (повышение уровня С-реактивного белка до 21 г/л, ускорение СОЭ до 34 мм/ч). В результате чего через 3 месяца после эндоваскулярного вмешательства развился гемодинамически значимый стеноз подключичной артерии на участке имплантированного стента в сочетании с окклюзией II сегмента подключичной артерии.

Из 18 различных видов реконструкций общих сонных артерий в 12 наблюдениях зоны реконструкции оставались без патологических изменений. При визуализации 8 протезов (1 – брахиоцефального ствола, 2 – общих сонных артерий, 4 – подключично-сонных (2 из которых перекрестных аутовенозных) и 3 – аорто-сонных) обнаружена их полная проходимость.

При наличии стеноза в области дистального анастомоза аорто-общесонных шунтов >60% (2 наблюдения) через 2 и 21 год после реконструкции в В-режиме визуализировали увеличение толщины стенок в области анастомоза до 2,5 мм, локально стенозирующих просвет сосуда. В режиме ЦДК регистрировали дефект окрашивания просвета, при импульсноволновой допплерографии на участке максимального сужения дистального анастомоза регистрировали локальное увеличение пиковой систолической скорости кровотока до 220 см/с с турбулентным характером кровотока.

В 1 наблюдении после выполнения аорто-бикаротидного протезирования в течение года развился тромбоз двух бранш протеза. Динамическое ультразвуковое исследование позволило диагностировать прогрессирование воспалительного процесса с развитием двухстороннего гемодинамически значимого стеноза наружной сонной артерии в сочетании с двухсторонним утолщением стенок внутренней сонной артерии до 1,2 мм (стеноз <50%).

Тромбоз аорто-сонно-подключичного шунта диагностирован через 1 год после выполнения реконструкции на фоне непрерывно рецидивирующего течения воспалительного процесса, приведшего к прогрессированию процесса в общей сонной артерии и развитию рестеноза в области анастомоза.

Тромбоз правой бранши бифуркационного аорто-бикаротидного протеза развился через 7 лет после оперативного вмешательства на фоне непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса.

Таким образом, подводя итог вышесказанному, отдаленная проходимость реконструированных сонных артерий через 5 и более лет составила 83,3%. В то время как, после реконструкции подключичных артерий отдаленная проходимость через 1 год была ниже и составляла –72,7%, через 5 лет- 63,6%, через 10 лет - 36,3%. Динамическое ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде позволило у 55% больных диагностировать прогрессирование воспалительного процесса с развитием гемодинамически значимых изменений в артериях дистального артериального русла, которые лишь в 3 (20%) случаях сопровождались клиническими проявлениями очаговой неврологической симптоматики и нарастающей ишемией верхних конечностей. Выявленные гемодинамические изменения общих сонных и подключичных артерий в 33 % наблюдений послужили поводом к выполнению повторных реконструктивных вмешательств. В связи с вышеизложенным, мы считаем необходимым рекомендовать проведение динамического ультразвукового исследования зоны реконструкции и определении состояния дистального артериального русла у больных НАА с целью ранней диагностики прогрессирования воспалительного процесса и соответственно, своевременного определения тактики ведения больных.

Хирургическое лечение больных НАА с поражением торакоабдоминальной аорты, почечных и висцеральных артерий.

Виды первичных оперативных вмешательств на торакоабдоминальной аорте и ее ветвях представлены в таблице  № 17.

Таблица 17

Виды  первичных операций на торакоабдоминальной аорте и непарных висцеральных ветвях

Виды первичного оперативного лечения

Количество наблюдений

N

%

Резекция грудной аорты в средней трети с протезированием

1

7%

Протезирование торакоабдоминального

отдела аорты с реимплантацией

висцеральных ветвей

2

1

13%

7%

С ЭАЭ из ЧС, ВБА

Аорто-аортальное шунтирование

3

20%

Аорто-аортальное протезирование с ЭАЭ из ЧС, ВБА

1

7%

Протезирование инфраренального отдела аорты

2

13%

Подвздошно-бедренное шунтирование

2

13%

Аорто-

бибедренное шунтирование

2

1

13%

7%

бедренное шунтирование

Итого:

15

100

Как следует из данных таблицы, основным оперативным вмешательством на торакоабдоминальной аорте являлось протезирование -8 (53%) вмешательств. В  3(20%) наблюдениях было выполнено аорто-аортальное шунтирование, показаниями к которому являлось гемодинамически значимое поражение аорты без гемодинамически значимых поражений висцеральных и почечных артерий.

Показанием к первичному хирургическому лечению больных с поражением торакоабдоминальной аорты во всех случаях являлось наличие  коарктационного синдрома с градиентом АД между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт.ст. – 8 операций (в 2 из которых в сочетании с наличием синдрома хронической абдоминальной ишемии). У 7 больных показанием к выполнению операции был синдром  поражения бифуркации аорты.

Характер оперативных вмешательств на почечных артериях представлен в таблице № 18.

  Таблица 18

Виды реконструктивных операций на почечных артериях

Вид реконструкции

Правая почечная

артерия

Левая почечная артерия

Обе почечные артерии


Изолированные реконструкции почечных артерий

Протезирование

3

3

----

Подвздошно-почечное протезирование

2

----

----

Резекция почечной артерии с имплантацией в новое русло

2

---

---

Баллонная дилатация с ЭАЭ

2

---

---

Сплено-ренальный анастомоз

---

1

---

Сочетанные реконструкции почечных артерий

Стентирование брюшного отдела аорты и ПА

1

----

----

Резекция аневризмы брюшной аорты и ПА

----

1

----

Боковая пластика аорты с ЭАЭ из ПА

----

----

1

Боковая пластика аорты с реконструкцией ПА

----

1

----


Аорто-аортальное протезирование с ЭАЭ из ПА

1

----

----


Аорто-аортальное протезирование с протезированием  ПА

----

1

----


Протезирование инфраренального отдела аорты с протезированием ПА

----

1

----


Итого:

11

8

1


У 5 пациентов - выполнена нефрэктомия.

Как следует из данных таблицы, чаще были выполнены изолированные реконструкции почечных артерий – 13 (65%), сочетанные операции на  почечных артериях с реконструкцией аорты выполнены у 7 (35%) больных. Показанием к выполнению реконструктивных вмешательств на почечных артериях во всех наблюдениях являлся синдром вазоренальной гипертензии.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены нами у  35 пациентов (40 операций). Сроки наблюдения составляли от 1 года до 32 лет, в среднем -11,3±5,7 лет после операции.

Согласно данным анамнеза в послеоперационном периоде среди 28 больных с артериальной гипертензией хороший гипотензивный эффект получен в 23 (82,1%) случаях. Удовлетворительный гипотензивный эффект отмечен у 3 (10,7%) больных, что проявлялось снижением цифр АД на 10-50% от исходных показателей. Отсутствие гипотензивного эффекта диагностировано у  2 пациентов, что в обоих случаях  было обусловлено развитием рестеноза почечных артерий.

У 2 пациентов с синдромом абдоминальной ишемии в послеоперационном периоде отмечали полный регресс симптоматики – отсутствие абдоминальных болей и увеличение массы тела.

Из 16 нижних конечностей с признаками ишемии различной степени выраженности, в 11 наблюдениях был полностью купирован болевой синдром. У 5 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в связи  с рестенозом в зоне дистального анастомоза (3 наблюдения) или тромбозом бранши аорто-бифеморального шунта (2 наблюдения)  возобновились признаки ишемии нижних конечностей II А  степени (срок развития осложнений составил от 1 года до 22 лет).

Анализ активности воспалительного процесса за период наблюдения показал, что из 34 пациентов в 18 (52,9%) случаях было выявлено наличие клинических и лабораторных или только лабораторных признаков активности воспаления. Постоянно противовоспалительную терапию за период наблюдения получали  7 (20,6%) больных.

Данные цветового  дуплексного сканирования в послеоперационном периоде позволили выделить следующие варианты состояния реконструированных сосудов.

Таблица 19

Состояние зоны реконструкции

Состояние  реконструированной артерии

Зона реконструкции

Всего

Аорта

ПБС

ЧС, ВБА

ПА

Интактна

15

1

2

16

34

Гемодинамически значимый стеноз

2

1

1

2

6

Ложная аневризма дистального анастомоза

1

---

---

---

1

Истинная аневризма шунта

---

---

---

1

1

Тромбоз

2

---

---

1

3

Итого:

20

2

3

20

45

Примечание: ПБС-подвздошно-бедренный сегмент

Как следует из данных таблицы, из 20 пациентов, которым были выполнены различные виды реконструктивных оперативных вмешательств на аорте, в большинстве наблюдений зона реконструкции оставалась интактной – 15 (75%) больных.

У 1 пациента после выполнения аорто-аортального  протезирования через 22 года после реконструкции диагностирован гемодинамически значимый стеноз в области дистального анастомоза. Стеноз в области дистального анастомоза левой бранши аорто-бифеморального протеза через 1 год после выполнения реконструкции выявлен в 1 наблюдении. В этих случаях в области дистального анастомоза по данным СДСЧ регистрировали наличие турбулентного кровотока с повышением ЛСК до 350-400 см/с в сочетании с визуализацией в В-режиме по задне-боковой стенке артерии пристеночных тромботических масс

У 2 пациентов после выполнения аорто-бифеморального протезирования был диагностирован тромбоз правой бранши бифуркационного протеза. В 1 наблюдении тромбоз развился спустя 15 лет после первичной реконструкции, во втором случае – через год после выполнения оперативного вмешательства.

В 1 наблюдении через 4 года после выполнения двустороннего подвздошно-бедренного протезирования на основании повышения ЛСК до 200-250 см/c c регистрацией турбулентного характера кровотока диагностирован гемодинамически значимый стеноз в области дистальных анастомозов с двух сторон.

Ультразвуковым критерием наличия ложной аневризмы дистального анастомоза после операции – резекции брюшного отдела аорты с протезированием через 33 года после реконструкции являлось расширение аорты до 61х52мм с частичным отрывом протеза и наличием циркулярных пристеночных тромботических масс толщиной до 7-8 мм.

3 пациентам выполнена эндартерэктомия из 6 непарных висцеральных артерий. При цветовом дуплексном сканировании 5 исследованных артерий были полностью проходимы.  В 1 наблюдении диагностирован гемодинамически значимый стеноз ЧС спустя 20 лет после выполнения эндартерэктомии. В этом случае на участке стеноза регистрировали турбулентный характер кровотока с локальным повышением систолической ЛСК до 370 см/с.

Реконструктивные операции на почечных артериях выполнены у 20 больных, нефрэктомия - у 5 пациентов. Анализ данных ультразвукового исследования показал, что большинство реконструированных почечных артерий были проходимы - 16 (80%) сосудов.

При цветовом дуплексном сканировании 4 почечных артерий после эндартерэктомии  в 1 наблюдении спустя 20 лет после ЭАЭ диагностирован 90% рестеноз на основании регистрации турбулентного характера кровотока с локальным повышением систолической ЛСК на участке стеноза до 378 см/с.

В 2 наблюдениях мы диагностировали рестеноз почечной артерии, в 1 случае после резекции правой ПА с реимплантацией в аорту через 6 лет после реконструкции, во втором наблюдении после боковой пластики аорты и ЭАЭ из непарных висцеральных ветвей и правой почечной артерии через 22 года после реконструкции. В первом случае цифры АД достигали 220/120 мм рт. ст. Несмотря на частые рецидивы заболевания противовоспалительная терапия не проводилась. Пациентке выполнено повторное подвздошно-почечное протезирование правой почечной артерии с хорошим гемодинамическим эффектом.  Во втором наблюдении после оперативного лечения цифры АД находились на уровне 160/90 мм рт. ст. с последующим повышением его до 180/95 мм рт. ст. Больная отмечала частые обострения заболевания, что явилось показанием к проведению 2 курсов пульс-терапии. От оперативного лечения пациентка отказалась. Следует отметить, что в 3 из 4 случаев поздние тромботические осложнения в почечных артериях возникали после реконструкции правой почечной артерии из левосторонней торакофренолюмботомии при сочетанных поражениях правой почечной артерии и аорты. В последние годы в подобных случаях мы изменили тактический подход и отказались от одномоментной реконструкции аорты и двух почечных артерий. Мы разделяем оперативные вмешательства на два этапа. Один этап включает реконструкцию аорты, висцеральных артерий и левой почечной артерии, который производится из левосторонней торакофренолюмботомии. Другой - заключается в реконструкции правой почечной артерии (аорто-почечное протезирование, подвздошно-почечное протезирование, резекция с реимплантацией почечной артерии), который производится из лапаротомного доступа или правосторонней торакофренолюмботомии. Выбор очередности реконструкции того или другого артериального бассейна определяется  гемодинамической значимостью поражения правой и левой почечных артерий, размерами почек, а также степенью стенотического процесса в аорте.

Ультразвуковым критерием наличия аневризмы аутовенозного шунта почечной артерии являлось локальное увеличение его диаметра в средней трети  максимальными размерами 17х20 мм при диаметре шунта проксимальнее и дистальнее – 4,0 мм. В режиме ЦДК просвет шунта полностью окрашивался. Регистрировали кровоток с ЛСК 40 см/с (срок после операции составил 2 года).

Тромбоз правой почечной артерии диагностирован у 1 пациента после стентирования почечной артерии (срок наблюдения составил 2 года). В этом случае в просвете определяли гиперэхогенную структуру - стент, просвет исследуемой артерии в режиме ЦДК не окрашивался, кровоток не регистрировался. В данном клиническом наблюдении визуализировали одноименную добавочную почечную артерию, которая функционировала, в связи с чем размеры почки и уровень артериального давления оставались в пределах нормальных значений.

ВЫВОДЫ

  1. У больных неспецифическим аортоартериитом показатели поток-зависимой вазодилатации  плечевой артерии и эластических свойств стенки ОБА являются критериями раннего воспалительного поражения артериальной стенки и статистически значимо отличаются от показателей  в группе здоровых лиц, что свидетельствует о функциональных изменениях артериальной стенки и повышении ее ригидности (p=0,0005). Уровень функциональных расстройств имеет обратную корреляционную зависимость с уровнем артериальной гипертензии и длительностью заболевания (r=-0,61) и не зависит от типа неспецифического аортоартериита.
  2. У больных неспецифическим аортоартериитом при достижении лабораторных показателей ремиссии воспалительного процесса на фоне противовоспалительной терапии в 72% наблюдений не выявлено изменений толщины артериальной стенки. В 15,5% случаях отмечен статистически значимый регресс комплекса интима-медиа, (p=0,0004), в 12,5% наблюдений на фоне лабораторных признаков активности воспаления отмечено увеличение толщины артериальной стенки. Достоверных различий показателей поток-зависимой возодилатации плечевой артерии и эластичности стенки общей бедренной артерии на фоне проведения пульс-терапии не выявлено (p>0,05). 
  3. У больных неспецифическим аортоартериитом,  страдающих артериальной гипертензией,  на фоне повышения значения индекса периферического сопротивления в средней мозговой артерии в диапазоне 1,4-1,8  при наличии двустороннего гемодинамически значимого поражения артерий каротидного бассейна или при сочетанных гемодинамически значимых поражениях артерий каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов  снижение величины суммарного объемного кровотока на 45% и более являются факторами риска развития инсульта.
  4. Длительно существующая артериальная гипертензия в диапазоне показателей систолического артериального давления от 140 до 320 мм рт. ст. у больных неспецифическим аортоартериитом сопровождается нарастанием периферического сосудистого сопротивления в артериях среднего и мелкого калибра.  Выявлена статистически значимая (p=0,00005) прямая корреляционная зависимость между уровнем систолического артериального давления и значениями индекса периферического сопротивления и индекса резистентности (r=0,68; r=0,69) в средней мозговой артерии.
  5. Результаты комплексного ультразвукового исследования сосудистого русла у пациентов облитерирующим тромбангиитом свидетельствовали о наличии ранних функциональных и структурных изменениях артериальной стенки в 79% и 100% наблюдений соответственно. Окклюзирующие поражения артерий аорто-подвздошного сегмента диагностированы у 6,6% больных, артерий бедренно-подколенного сегмента – в 43,3%, артерий голени – в 53,8% наблюдений. Сочетанное поражение артериального русла верхних и нижних конечностей диагностировано в 13,3% наблюдений. Ультразвуковые признаки тромбоза вен выявлены у 6,8% больных.
  6. Среди больных системной склеродермией в 68% наблюдений показатели поток-зависимой вазодилатации и в 82% случаях эластичности артериальной стенки статистически значимо отличались от показателей в группе практически здоровых лиц (p=0,0004) и имели прямую корреляционную зависимость с длительностью заболевания (r=0,76).
  7. У 19% больных системной склеродермией выявлены окклюзирующие гемодинамически значимые поражения собственно пальцевых артерий, сопровождающиеся трофическими изменениями пальцев кисти. Больных системной склеродермией, имеющих высокий уровень периферического сосудистого сопротивления в артериях предплечья и кисти, следует относить к группе повышенного риска развития поражения дистального артериального русла.
  8. У больных неспецифическим аортоартериитом отдаленная проходимость реконструированных сонных артерий по данным цветового дуплексного сканирования через 1 год, 5 и более лет составила 83,3%. После реконструкции подключичных артерий отдаленная проходимость через 1 год составила –72,7%, через 5 лет- 63,6%, через 10 лет-36,3%.
  9. Отдаленная проходимость реконструированной торакоабдоминальной аорты у больных неспецифическим аортоартериитом через 1 год, 5 лет, 10 лет  составила 95%,  через 22 года – 85%. Проходимость почечных артерий через 1 год, 5 и 10 лет -95%, через 20 и более лет -85%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Ультразвуковые методы изучения эластических свойств артериальной стенки и показателя дисфункции эндотелия  у больных системными васкулитами могут быть рекомендованы в клинической практике для выявления ранних воспалительных изменений артериальной стенки на доклиническом этапе.
  2. Всем больным системной склеродермией показано выполнение цветового дуплексного сканирования артерий предплечья и пальцевых артерий с целью ранней диагностики возможных сосудистых изменений.
  3. У больных неспецифическим аортоартериитом с I и III типами поражения необходимо проводить оценку величины суммарного объемного кровотока, отражающей приток крови к головному мозгу по четырем магистральным артериям шеи в сочетании с изучением значений индексов периферического сопротивления в средней мозговой артерии с целью прогнозирования развития ишемического инсульта.
  4. Как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах, выполнение цветового дуплексного сканирования показано у всех больных неспецифическим аортоартериитом с целью оценки состояния самого протеза, дистального артериального русла и «донорской» артерии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А. Диагностика заболеваний сосудистой системы //В книге «Клиническая ангиология» под редакцией А.В. Покровского, Москва «Медицина», 2004, том 1, с. 87-173.
  2. Кунцевич Г.И, Покровский А.В., Зотиков А.Е, Гольцова Е.Е., Бурцева Е.А. Ультразвуковые критерии поражения аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом II и III типов по данным цветового дуплексного сканирования и трехмерной реконструкции //Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» 2008, №1, с.92-98.
  3. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е. Современная концепция ультразвукового исследования пациентов неспецифическим аортоартериитом //Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Том 2 с. 120-123.
  4. Бурцева Е.А. Возможности комплексного ультразвукового исследования сосудистого русла при аллергических васкулитах //Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» №1 2007 г. с. 27-32.
  5. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е. Современная концепция ультразвукового исследования пациентов неспецифическим аортоартериитом // Мат. 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. с. 92.
  6. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е. Оценка структурно-функциональных свойств артериальной стенки у пациентов неспецифическим аортоартериитом //Мат. 4 -Международной конференции «Современное состояние неинвазивных методов диагностики в медицине. Ангиодоп- 2007». Санкт-Петербург, с. 39-40.
  7. Бурцева Е.А. Комплексное ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты и ее ветвей у пациентов неспецифическим аортоартериитом //Актуальные вопросы диагностики в клинической практике. Мат. межрегиональной конференции при  Спецстрое России , 2007 г. с. 29. 
  8. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Зотиков А.Е. Применение комплексного ультразвукового метода исследования для  оценки отдаленных результатов хирургического лечения пациентов неспецифическим аортоартериитом//Мат. 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Том 8 №6 с. 264.
  9. Чихладзе Н.М., Сивакова О.А., Гаман С.А., Андреевская М.В., Харлап Г.В.,  Кульбак В.А.,  Бурцева Е.А.,  Зотиков А.Е., Покровский А.В., Синицин В.Е.,  Чазов И.Е. Артериальная гипертония у больных неспецифическим аортоартериитом с поражением почечных артерий // Журнал «Системные гипертензии» №2, 2008, с. 64-66.
  10. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ветвей дуги аорты у пациентов неспецифическим аортоартериитом по данным цветового дуплексного сканирования // Мат. IV межрегиональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике». г. Новороссийск. 2008 г. с. 116-118.
  11. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А.,  Кульбак В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом с поражением ветвей дуги аорты // Мат. 19-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов», 16-18 июня Краснодар. Том 15 №2 приложение 2008 г. с. 251-252.
  12. Покровский А.В.,  Зотиков А.Е., Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А.,  Кульбак В.А. Опыт хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом Такаясу //Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. Том 14. №3, с. 203.
  13. Мач Э.С., Алекперов Р.Т.,  Бурцева Е.А., Кунцевич Г.И. Современные тенденции ангиологии при системной склеродермии // Журнал «Медицинская визуализация», 2008, №6 с. 107-113.
  14.   Покровский А.В., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А., Кульбак В.А. Современная концепция неспецифического  аортоартериита. Журнал «Врач скорой медицинской помощи», 2009 №1
  15. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А. Кардиоваскулярная патология у больных неспецифическим аортоартериитом по данным клинико-ультразвукового исследования// Мат. I национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 2008 г., с. 105-107.
  16. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А., Кульбак В.И., Юдин В.И. Особенности хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом Такаясу с поражением торакоабдоминальной аорты и ее ветвей// Материалы четырнадцатого съезда сердечно-сосудистых хирургов. Том 9 №6, Москва 9-12 ноября, с. 118.
  17. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А. Сопоставление структурно-функциональных свойств артериальной стенки с клиническими проявлениями неспецифического аортоартериита// Ангиология и сосудистая хирургия, 2009, №1 с. 148-151.
  18. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Зотиков А.Е., Бурцева Е.А., Кульбак В.А,  Юдин В.И. К 100-летию со дня описания наблюдения случая неспецифического аортоартериита, сделанного M. Takayasu//Ангиология  и сосудистая хирургия  2009, №1. с. 37-45.
  19. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А.,  Зотиков А.Е. Оценка результатов хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом с поражением ветвей дуги аорты по данным цветового дуплексного сканирования// Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика» 2008 г, №6 с. 55-59.
  20. Pokrovsky A., V. Dan, A. Zotikov, G. Kuntsevich, E. Burtseva, V. Kulbak.

Surgical treatment of nonspecific aortoarteritis with brachiocephalic arterial lesion// 57th Annual Congress of ESCVS Barcelona, Spain April 24-27, 2008, Interactive Cardio  Vascular and Thoracic Surgery Vol. 7 Suppl. 1 April 15 2008, p. 514.

  1. Pokrovsky A., V. Dan, A. Zotikov, G. Kuntsevich, E. Burtseva, V. Kulbak.

Surgery of thoracoabdominal aorta in patients with nonspecific aortoarteritis XXIII  World congress of the International Union of Angiology, Athens-Greece,21-25 June  2008, p. 28.

  1. Pokrovsky A., V. Dan, A. Zotikov, G. Kuntsevich, E. Burtseva, V. Kulbak.

25 year experience patients treatment for nonspecific aortoarteritis// 50th  Golden  Anniversary Congress of International College of Angiology, Tokyo, Japan July 20- 23, 2008. p. 32.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.