WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ОРЕХОВА Галина Геннадьевна

РОЛЬ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.33. – Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.13. – Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2008

Работа выполнена в ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук  (г. Новокузнецк)

Научные консультанты:

                                               доктор медицинских наук, профессор                                                        Бабенко Анатолий Иванович

                                               доктор медицинских наук, профессор                                                        Чеченин Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

                                               доктор медицинских наук, профессор                                                        Линденбратен Александр Леонидович

                                               доктор медицинских наук, профессор                                                        Манерова Ольга Александровна

                                               доктор медицинских наук, профессор                                                        Кадыков Альберт Серафимович

Ведущая организация:

                        Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится_____________  2008г. в  11  часов  на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 в Национальном НИИ общественного здоровья Российской академии медицинских наук по адресу: 105064, г.Москва, ул.Воронцово поле, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального НИИ общественного здоровья Российской академии медицинских наук по адресу: 105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, 12.

Автореферат разослан « _____» ___________2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                        В.В.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Проблема охраны и укрепления здоровья населения становится важнейшей задачей обеспечения социально-экономического благополучия страны (В.И.Стародубов, 2005).

В последние годы в Российской Федерации в большей степени стали разрабатываться организационные технологии в оказании медицинской помощи больным с различными видами патологии. Для реализации предложений Президента РФ В.В.Путина по совершенствованию медицинской помощи был разработан национальный приоритетный проект «Здоровье», одним из направлений которого является расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

Сложившиеся в здравоохранении проблемы предполагают более широкое использование результатов множества научно-практических, экспериментальных и аналитических разработок, действующих моделей, которые способствовали бы улучшению показателей здоровья и появлению перспективных структурно-функциональных решений (О.П.Щепин, И.А.Купеева, В.О.Щепин и др., 2007).

Актуальной мировой проблемой являются черепно-мозговые травмы как следствие травматизма новорожденных в родовой период, а также травматизма в повседневной жизни (бытовой,  дорожно-транспортные происшествия, локальные конфликты и т.д.), значительное число которых имеют ту или иную пожизненную симптоматику.

В последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост нейротравматизма. Ежегодно в РФ регистрируется около полумиллиона черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Социальное и клиническое значение ЧМТ определяется не только частотой (в России около 4 случаев на 1000 населения), но и многообразием последствий различной тяжести, приводящих к социальной недостаточности и инвалидности более 100 тыс. человек ежегодно, причем 40-60% из них признаются инвалидами I и II групп. Социальное значение ЧМТ обусловлено также преимущественно молодым возрастом пострадавших (до 50 лет), длительной временной нетрудоспособностью, значительным экономическим ущербом.

Практическое выздоровление или стойкая компенсация наблюдается приблизительно у 30% перенесших закрытую черепно-мозговую травму. Около 15% имеют нарушения даже после легкой ЧМТ, что проявляется в основном посткоммоционным  синдромом (Левин О.С., Черняк З.В., 1997; Muzic-Pavcov J., Bozic R., 1998).

По данным зарубежных авторов (H.Magoun 1994; V.Frymann, 1998), девять из каждых десяти новорожденных имели родовые травмы. В Российской Федерации, по данным ряда авторов (А.А.Баранов, 1993; Д.Н.Дегтярев, В.Х.Шунгаров, Б.Л.Жизневский, 1997 и др.) частота внутричерепного родового травматизма колеблется от 23 до 54%.

Недостатками оказания медицинской помощи этой категории больных, как правило, являются непрофильная госпитализация больных, ошибки в диагностике и лечении (Г.М.Корженков, 1988; О.А.Гусев, 1995; В.В.Кривецкий, 1998; Э.Д.Лебедев, 1999; А.Ю.Макаров, 2001 и др.), что приводит к хронизации заболеваний у значительной части пациентов и инвалидности.

Несмотря на наличие исследований по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах, практически отсутствуют работы, посвященные созданию единой системы организации медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм, на что указывали  B.B.Лебедев (1973), Б.Д.Комаров, В.В.Лебедев и В.П.Охотский (1984), Д.Д.Быковников (1992). Б.А.Филимонов, И.А.Качков, В.Г.Амчиславский (1998) и другие.

Основным направлением в совершенствовании организации  оказания помощи пациентам с последствиями черепно-мозговых травм, является разработка приоритетных организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса лечебно-оздоровительных мер. Это, по мнению многих авторов (В.Б.Филатов, 2000; А.Л.Линденбратен, 2005; В.И.Стародубов, Р.А.Хальфин, Е.П.Какорина,  2006; О.П.Щепин, И.А.Купеева, В.О.Щепин, 2007; и др.), обеспечит повышение качества медицинской помощи и сделает доступными высокотехнологичные методы лечения для основной массы больных.

Изучение организационных технологий и их роли в оказании медицинской помощи больным с последствиями ЧМТ и делает актуальным настоящее исследование.

Целью исследования является разработка организационных  технологий и определение их роли в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой травмы, с оценкой медицинской и экономической эффективности, на основе социально-гигиенического, медико-статистического, клинического и социологического анализа.

Задачи исследования:

  1. Разработать методические подходы к реализации организационных технологий оказания медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм.
  2. Провести медико-статистический анализ распространенности черепно-мозговых травм среди населения Сибири.
  3. Изучить социально-гигиенические аспекты развития последствий черепно-мозговых травм.
  4. Проанализировать распространенность неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы.
  5. Провести сравнительную оценку эффективности методов коррекции неврологических синдромов у основной и контрольной групп пациентов с последствиями черепно-мозговых травм.
  6. Провести социологическую оценку (мнение пациентов, родственников, врачей-неврологов) организации медицинской помощи и реабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
  7. Разработать приоритетные организационные технологии и объединяющую их структуру оказания медицинской помощи пациентам с последствиями черепно-мозговых травм.

Объектом исследования являлась система реализации организационных технологий оказания медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм.

В процессе исследования применялись статистические, социально-гигиенические, клинические, социологические методы.

В качестве базы исследования были выбраны неврологические отделения ЛПУ гг.Новосибирска, Новокузнецка, детский психоневрологический центр «Синеглазка» (г.Новосибирск).

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

  1. Разработаны методические подходы к социально-гигиенической оценке формирования контингентов пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, и реализации организационных технологий оказания им  медицинской помощи.
  2. Изучены социально-гигиенические аспекты лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм.
  3. Определена распространенность неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, с оценкой эффективности их коррекции.
  4. На основе социологической оценки установлена значимость и приоритеты отдельных элементов организации медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм.
  5. Разработаны приоритетные организационные технологии и определена их роль в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм.

Практическая значимость. Для реализации организационных и лечебно-реабилитационных технологий была разработана и внедрена организационно-функциональная структура клиники неврологии и остеопатии с установлением необходимых правовых, финансово-экономических и медико-технологических элементов.

Результаты статистической и социологической оценок, организационные технологии оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим черепно-мозговую травму, применяются специалистами здравоохранения гг.Новосибирска и Новокузнецка при совершенствовании неврологической помощи больным.

Разработанные организационные технологии и методы коррекции используются врачами-неврологами и остеопатами в процессе проведения лечебных и реабилитационных мер при оказании медицинской помощи больным, перенесшим черепно-мозговые травмы.

Элементы социально-гигиенической оценки формирования контингентов больных, перенесших черепно-мозговую травму, особенности применения социологических методов, а также организационные технологии оказания им медицинской помощи используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ФПК и ППСЗ НГМУ. Особенности формирования синдромальных характеристик данной категории пациентов, а также методы специфической терапии применяются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ФПК и ППСЗ НГМУ и Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация результатов исследований.

  Основные результаты работы доложены и обсуждены на международных и Российских научно-практических конференциях и симпозиумах:

  • Межрегиональной научно-практической конференции «Общественное здоровье стратегия развития в регионах Сибири» (Новосибирск, октябрь 2002 г.)
  • На научно-практической конференции по кардионеврологии и нейрокардиологии (Новокузнецк, 2003)
  • Научно-практической конференции  «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения» (Москва, апрель 2003 г.)
  • Областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирк, апрель 2003 г.)
  • На заседаниях межинститутской проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» (Новокузнецк, 2003 – 2006г.),
  • Итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск,  октябрь 2003г.)
  • Научно-практической конференции  «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2004 г.)
  • XXXIX научно-практической конференции с международным участием «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, май 2004 г.)
  • I-ом Международном симпозиуме по клинической постурологии и прикусу (Санкт-Петербург, 2004г.).
  • На заседаниях и научно-практических конференциях Новосибирского регионального филиала Российского Общества Неврологов (Новосибирск, 2003 – 2006г.),
  • Материалы международного симпозиума «Функциональные нарушения тканей тела человека и восстановление функций организма» (Санкт-Петербург, 2005г.)

- XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, сентябрь 2007 г.)

Положения, выносимые на защиту:

  1. Методические подходы к социально-гигиенической оценке формирования контингентов больных, перенесших черепно-мозговые травмы, и реализации организационных технологий оказания им медицинской помощи.
  2. Факторы, влияющие на частоту обострений заболевания, неблагоприятный исход лечения и сроки выздоровления.
  3. Улучшение состояния здоровья пациентов и снижение частоты распространенности неврологических синдромов у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, более значимо при использовании методов краниосакральной терапии по сравнению с традиционными общетерапевтическими методами.
  4. Пациенты, перенесшие черепно-мозговую травму, должны получать медицинскую помощь в специализированных неврологических и остеопатических клиниках.
  5. Объединение технологических этапов оказания неврологической помощи больным, перенесшим черепно-мозговые травмы (первичная неврологическая, консультативно-лечебная, специализированная остеопатическая с применением методов краниосакральной терапии) обеспечивается разработкой и внедрением организационно-функциональной структуры клиники неврологии и остеопатии, что экономически эффективно.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 29 работ, в том числе 9 - в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы (528) и приложений. Работа иллюстрирована 95 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава включает в себя обзор литературы о распространенности закрытых черепно-мозговых и внутричерепных родовых травм, проблемах организации медицинской помощи данной категории больных, исходах заболеваний, методах лечения и реабилитации лиц, перенесших подобных вид травматизма.

Во второй главе представлены программа, материал и методы исследования (табл.1). На первом этапе исследования был проведен статистический анализ распространенности черепно-мозговых травм. Под этим понятием мы рассматривали последствия внутричерепных родовых и закрытых черепно-мозговых травм. По международной классификации (МКБ-10) внутричерепным мозговым травмам соответствует шифр S06. Согласно этому был проанализирован уровень данного вида травм у населения РФ в сравнении по 7 федеральным округам. Для исключения колебаний показателя по годам был взят уровень распространения черепно-мозговых травм в среднем за период 2001-2006гг.

Также осуществлялся подробный анализ распространенности данного вида травм по территориям Сибирского федерального округа (СФО) с указанием объема травматизма (в абсолютных цифрах), удельного веса того или иного региона, сравнительная оценка показателя травматизма (на 100 тыс. жителей) по сибирским территориям. К числу лиц, получивших внутричерепные мозговые травмы, причислены больные, перенесшие переломы черепа и лицевых костей (шифр по МКБ-10 – S02), т.к. у данной категории пациентов также могут развиваться соответствующие неврологические синдромы.





Таблица 1

Основные этапы и материалы исследования

Этап/метод

Материалы исследования

Оцениваемые параметры

Результаты

  1. Статистическая оценка

региональный анализ

Ежегодные статистические материалы МЗ и СР РФ  (2001-2006гг.)

Федеральные округи – 7

Территории СФО – 12

1500 историй болезни пациентов (10,0% от ежегодного количества больных с закрытой черепно-мозговой травмой в г.Новосибирске)

580 историй болезни детей, перенесших внутричерепную родовую травму (ежегодное количество вставших на учет в неврологическом центре «Синеглазка» г.Новосибирска)

Распространенность:

1.Черепно-мозговой травматизм:

- внутричерепные мозговые травмы (шифр по МКБ-10 S06)

- переломы черепа и лицевых костей (S02)

2.Внутричерепной родовой травматизм:

- внутричерепные родовые травмы (Р10)

- внутриутробная гипоксия и асфиксия (Р20-21)

- риск-факторы (акушерские операции и патология родовой деятельности)

3.Последствия черепно-мозговых травм:

- последствия закрытой черепно-мозговой травмы (Т90.5)

- последствия родовой травмы

Сравнительная и интегрированная оценка для определения потребности в соответствующей неврологической помощи

Возрастная и синдромальная характеристика больных с закрытой черепно-мозговой и внутричерепной родовой травмами

  1. Оценка социально-гигиенических аспектов развития последствий черепно-мозговых травм

факторный анализ

559 историй болезни пациентов с последствиями черепно-мозговых травм

1.Общая характеристика (пол, возраст, тип конституции, наличие психоэмоциональной реактивности, длительность лечения)

2.Социально-гигиенические факторы (характер труда и условия производственной деятельности, социальный микроклимат, образ жизни, психоэмоциональное состояние и т.п.)

Определение влияния социально-гигиенических факторов  на исход лечения пациентов, перенесших черепно-мозговую травму

130 историй болезни детей с последствиями родовой травмы

1.Общая характеристика (пол, возраст, наличие наследственной патологии)

2.Патология в родах

3.Патология новорожденного


  1. Социально-гигиеническая оценка распространенности неврологических синдромов

Материалы предыдущего этапа исследования

Наличие синдромов:

- пациенты с черепно-мозговой травмой – 14 синдромов

- пациенты с внутричерепной родовой травмой – 11 синдромов

Установление частоты распространенности синдромов у пациентов, перенесших родовую и черепно-мозговую травмы

продолжение таблицы 1

Этап/метод

Материалы исследования

Оцениваемые параметры

Результаты

  1. Оценка методов коррекции неврологических синдромов

сравнительный анализ

Основные группы (обычное и дополнительное лечение):

- 559 пациентов с черепно-мозговой травмой

- 130 детей с родовой травмой

Контрольные группы (обычное лечение):

- 100 пациентов с черепно-мозговой травмой

- 100 детей с родовой травмой

Черепно-мозговая травма:

1.Общие клинические признаки – 3

2.Субклинические признаки – 13

3.Основные неврологические синдромы – 12

4.Патобиомеханические показатели – 26

Родовая травма:

1.Общие клинические признаки – 2

2.Субклинические признаки – 9

3.Основные неврологические синдромы – 16

4.Патобиомеханические показатели – 23

Оценка медицинской эффективности лечебно-реабилитационных технологий

  1. Социологическая оценка

анкетирование

Анкеты:

Пациентов – 830

Родителей детей, перенесших родовую травму – 339

Врачей-невропатологов (экспертов) - 153

1.Организация медицинской помощи при травме

2.Состояние здоровья после травмы и лечения

3.Организация специализированной неврологической помощи:

- факторы привлекательности

- удовлетворенность

- оценка лечащего врача

- предложения

Оценка своевременности и адекватности оказания медицинской помощи, социального эффекта реализации организационных и лечебно-реабилитационных технологий

  1. Внедрение организационных технологий оказания медицинской помощи

Предыдущие главы исследования.

Документы о формировании и функционировании клиники неврологии и остеопатии.

Данные ЛПУ о стоимости (МЭС) лечения больных с последствиями черепно-мозговых травм.

Этапы социально-гигиенической оценки – 5

Этапы оказания неврологической помощи.

Стоимость лечения обычного и дополнительного (краниосакральная терапия)

Формирование этапов социально-гигиенической оценки.

Разработка организационно-функциональной структуры клиники  неврологии и остеопатии.

Оценка экономической эффективности лечебно-реабилитационного лечения

Изучались материалы стационарных отделений наиболее крупных ЛПУ, в данном случае по Новосибирской области: Областная клиническая больница и 1-я городская клиническая больница г.Новосибирска. По шифру МКБ-10 к последствиям закрытой черепно-мозговой травмы относят Т90.5. Были рассмотрены в половозрастном аспекте 1500 историй болезни пациентов со средней и тяжелой формой последствий ЧМТ.

Аналогично исследовались внутричерепные родовые травмы, которые по МКБ-10 имеют шифр Р10.

В дополнение к ним анализировались внутриутробная гипоксия и асфиксия (шифр по МКБ-10 – Р20-21), акушерские операции и патология родового процесса.

Для оценки характера потребности в неврологической помощи детям, перенесшим внутричерепную родовую травму, была проанализирована обращаемость в клинико-диагностический центр для детей с органическими поражениями нервной системы и нарушениями психики «Синеглазка» (г.Новосибирск). Рассмотрены потоки поступления детей за период 2001-2006гг. в разрезе ЛПУ (родильные дома, родильные отделения больниц) г.Новосибирска, возраста детей, предварительного диагноза, а также психоневрологического статуса.

В дальнейшем все рассмотренные показатели черепно-мозгового травматизма были интегрированы между собой и сравнивались по отдельным территориям Сибири с определением регионов более высокой распространенности, количества случаев и удельного веса с целью установления потребности в соответствующей неврологической помощи.

На втором этапе исследования проведена оценка социально-гигиенических аспектов развития последствий черепно-мозговых травм. По специально разработанной карте пациента была сделана выкопировка данных из историй болезни 559 пациентов неврологических стационаров и поликлиник г.Новосибирска, обратившихся за высокоспециализированной медицинской помощью.

Использование факторного анализа позволило определить влияние на частоту обострений заболевания и исход лечения по общепринятой методике таких факторов, как пол, возраст пациентов, тип их конституции, наличие психоэмоциональной реактивности, длительность лечения. Также рассматривалось влияние целого комплекса социально-гигиенических факторов: наличие тяжелого физического труда, вредных производственных факторов, неблагоприятного социального микроклимата, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональное напряжение, сложности во взаимоотношениях в семье, быту.

Аналогично исследовалось влияние факторов на исход лечения у детей, перенесших внутричерепную родовую травму. В специально разработанную карту были внесены сведения о 130 детях, перенесших данный вид травматизма. Изучалось влияние таких факторов, как пол, возраст детей, наличие наследственной патологии, а также патологии материнского организма и патологии новорожденных.

Следующий этап исследования был посвящен социально-гигиенической оценке распространенности неврологических синдромов у  пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Анализировалось распределение синдромов у данных категорий пациентов согласно их полу, возрасту, наличию психоэмоциональной реактивности, исходу заболевания, а у детей – характеру родов.

Далее осуществлялась сравнительная оценка методов коррекции неврологических синдромов. Сопоставлялись общие клинические признаки, субъективные клинические проявления основных неврологических симптомов, патобиомеханические изменения черепа и краниального ритма у основной и контрольной групп пациентов.

В качестве основных групп пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую (ЗЧМТ) и внутричерепную родовую травмы (ВЧРТ), были взяты соответственно 559 и 130 больных, ранее исследованных нами, а в качестве контрольных групп – соответственно по 100 человек больных, которые по наличию общих и неврологических параметров совпадали с основной группой пациентов. Различие групп определялось тем, что основные группы получали помимо общепринятых лечебных мероприятий специфическую краниосакральную терапию, а контрольные – только общетерапевтическое лечение.

Этот этап исследования позволил определить медицинскую эффективность применения специфических методов лечения и реабилитации больных, перенесших ЗЧМТ  и ВЧРТ.

На этапе социологического исследования изучалось мнение самих пациентов, перенесших ЗЧМТ. Всего в социологическом опросе приняли участие 830 респондентов, проживающих в городах Новосибирске и Новокузнецке, получавших медицинскую помощь по поводу черепно-мозговой травмы и ее последствий. Включение г.Новокузнецка в данное исследование обусловлено тем, что в ряде ЛПУ этого города также оказывается специализированная неврологическая помощь с применением методов краниосакральной терапии. Анализировалось мнение пациентов об организации медицинской помощи при травме: ЛПУ, оказавшее медицинскую помощь первым, а также ЛПУ по лечению последствий травмы. Изучались ответы на вопросы о состоянии здоровья респондентов после травмы и лечения. Подробно исследовалось мнение больных об организации специализированной неврологической помощи: факторы привлекательности, удовлетворенность, оценка лечащего врача, предложения.

Второй группой респондентов являлись 339 родителей, дети которых перенесли ВЧР травму и проходили курс лечения по поводу ее последствий. По специальной анкете был проведен опрос об организации медицинской помощи при данном виде травм, который включал ответы на вопросы о постановке диагноза, ЛПУ по лечению последствий травмы и его эффективности. Родители высказывали свое мнение о состоянии здоровья детей после травмы и лечения, наличии посттравматических симптомов. При оценке организации специализированной неврологической помощи анализировались факторы привлекательности, удовлетворенность, оценка лечащего врача, предложения.

Завершающим элементом социологической оценки явилось изучение мнения врачей-неврологов, которые выступили в качестве экспертов системы организации медицинской помощи непосредственно при травме и при оказании специализированной неврологической помощи. По специально разработанной анкете было опрошено 153 врача-невролога, работающих в ЛПУ гг. Новосибирска и Новокузнецка, которые по роду своей деятельности постоянно оказывают помощь больным  с последствиями ЗЧМТ и ВЧРТ. Анализировалось их мнение относительно своевременности и адекватности оказания медицинской помощи данным категориям больных, лечения последствий травм, организации специализированной неврологической помощи с оценкой факторов, снижающих эффективность лечения, удовлетворенности работой неврологического отделения и кабинетов в стационарах и поликлиниках, факторах возможной их привлекательности для больных, мер по повышению квалификации врачей-невропатологов, предложения.

На заключительном этапе исследования были сформированы технологические элементы социально-гигиенической оценки организации медицинской помощи данной категории больных, представлены элементы социально-гигиенической оценки, определены этапы оказания неврологической помощи и разработана организационно-функциональная структура клиники неврологии и остеопатии, объединяющая все этапы данного вида помощи.

Полученные результаты сравнительной оценки различных технологий коррекции неврологических синдромов у пациентов позволили определить экономическую эффективность применения дополнительных методов лечения (краниосакральная терапия) на базе сформированной клиники. При этом применялся метод затратной эффективности, который позволяет оценить стоимость и исходы различных вариантов лечения.

Результаты исследования обрабатывались с применением методов математической статистики (дисперсионный анализ, критерий Фишера, критерий соответствия (2), критерий Стьюдента (t) и др.). Статистическая обработка материалов проводилась в программе STATISTICA в среде Windows.

В третьей главе дана распространенность черепно-мозгового травматизма. Указано, что ежегодно в Российской Федерации регистрируется 540-555 тысяч внутричерепных травм, что составляет 4,2-4,3% от общего количества травм. Уровень распространенности внутричерепного травматизма в среднем по РФ в 2001-2006гг. составлял 386,0 на 100 тыс. населения.

Среди территорий Сибири наиболее высокие  уровни внутричерепного  травматизма зафиксированы в Кемеровской (657,4 на 100 тыс. населения), Новосибирской областях (472,9), а также Республике Алтай (494,1). В абсолютном выражении более всего установлено больных в Кемеровской и Новосибирской  областях (соответственно 19,2 и 12,8 тыс. человек), и на их долю приходится соответственно 21,8 и 14,5% всех зарегистрированных по СФО.

В Российской Федерации ежегодно рождается 16,8-23,1 тыс. детей с внутричерепной родовой травмой, у 258,2-295,6 тыс. детей отмечается внутриутробная гипоксия и асфиксия, делается 211,8-227,0 тысяч кесаревых сечений, в 3,5-3,8 тыс. случаев при родах накладывают щипцы и делают вакуум-экстракцию, фиксируется до 154,5 тысяч нарушений родовой деятельности, что соответствует их уровню в среднем за период 2001-2004гг. – 14,2; 118,7; 159,5 и 130,0 на 1000 родившихся живыми.

В абсолютном выражении более всего таких новорожденных отмечено в Кемеровской, Новосибирской областях и Алтайском крае (соответственно 11,6; 7,4 и 7,9 тыс. детей), и на их долю приходится соответственно 21,2; 13,6 и 14,5% всех зарегистрированных больных по СФО.

Интегрированная оценка значимости распространенности черепно-мозговых травм показала, что к группе с высокой степенью значимости относятся Кемеровская, Томская, Новосибирская области, Алтайский край и Республика Тыва. Среднюю группу территорий составляют Красноярский край, Иркутская область и Республика Алтай. Остальные 4 территории (Республики Бурятия и Хакасия, Омская и Читинская области) составили группу с относительно низкой значимостью черепно-мозгового травматизма.

Таким образом, проведенный этап исследования позволил определить территории с повышенной потребностью в разработке и реализации новых технологий организации и оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

В четвертой главе проанализированы социально-гигиенические аспекты развития последствий черепно-мозговых травм. Факторный анализ показал, что с увеличением возраста увеличивается удельный вес больных с обострением, соответственно с 75,1% у лиц моложе 30 лет до 79,6% у пациентов в 30-39 лет, далее до 85,3% у пациентов в 40-49 лет и до 87,9% у пациентов 50 лет и старше (p<0,05).

При наличии повышенной психоэмоциональной реактивности высокую частоту обострения имели 43,2% пациентов, а минимальную – только 20,6%. В свою очередь, при отсутствии данного фактора почти у половины пациентов (45,8%) обострения отмечались очень редко, а высокая частота имела место только в 19,6% случаев (p<0,01).

При малоподвижном образе жизни у 58,0% отмечалась высокая частота обострения заболевания, в то время как при отсутствии этого фактора –только  у 38,9%. Соответственно редко обострялось заболевания при гипокинезии у 14,0% и при активном образе жизни – у 22,2% (p<0,05).

Необходимо заметить, что здесь могла иметь место обратная зависимость, когда сам факт обострения заболевания влиял на образ жизни, снижая ее активность, приводя к гипокинезии. И наоборот, отсутствие обострения заболевания не препятствовало активному образу жизни.

Существенным фактором, влияющим на исход заболевания, является частота обострений симптомов перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы. Их отсутствие в течение амбулаторно-поликлинического наблюдения приводило в 84,9% случаев к полному клиническому выздоровлению пациентов, а наличие обострений несколько раз (2-3 раза) в год – только в 67,8%. Лишь 15,1% больных не выздоровели при отсутствии обострений в отличие от 32,2% пациентов, которые имели обострения (p<0,001).

Если пациенты не были заняты тяжелым физическим трудом, то выздоровление наступало в 75,8% случаев, а в противном случае только в 61,0% (p<0,001).

Более значительное влияние на исход лечения оказало наличие вибрации. Несмотря на то, что незначительное число пациентов подвергалось воздействию этого фактора на производстве, у 19,4% больных специфическая терапия не дала положительных результатов. Полное клиническое выздоровление имели лишь 41,7% пациентов. Отсутствие влияния вибрационного фактора позволяло получать значительный лечебно-оздоровительный эффект в 72,6% случаев (p<0,01).

При неблагоприятном социальном микроклимате безрезультатный исход лечения наблюдался в 12,8% случаев, а полное выздоровление в 64,9%. В то же время при благоприятном социальном микроклимате на производстве полностью излечивались 78,3% пациентов, и только у 5,8% не отмечалось улучшения состояния (p<0,01).

Аналогичная ситуация была выявлена относительно влияния межличностных отношений в семье, быту. При неблагоприятных взаимоотношениях в семье, полное клиническое выздоровление наступало в 66,1% случаев, в то время как при благоприятной семейной обстановке – в 77,2% случаев (p<0,05).

Таким образом, на неблагоприятный исход лечения пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, может повлиять пожилой возраст пациентов (старше 50 лет), наличие повышенной психоэмоциональной реактивности, вибрации на производстве, выполнение тяжелого физического труда, неблагоприятный социальный микроклимат и взаимоотношения в семье. Это проявляется в повышенной частоте обострения заболевания, которая в свою очередь отражает эффективность лечения и выздоровления пациентов.

Анализ исхода лечения детей после перенесенной родовой травмы черепа в зависимости от возраста свидетельствует о наличии такой связи (p<0,001). При этом, чем ранее проводилось адекватное лечение, тем выше вероятность клинического выздоровления. Так, у детей до 6 месяцев выздоровление наступало в 91,5% случаев, а безрезультатность лечебных мероприятий имела место в 4,2%. В возрасте от полугода до двух лет полное клиническое выздоровление регистрировалось у 63,6% детей, а в возрасте старше двух лет только у 46,0%. Эти данные свидетельствуют о необходимости более раннего проведения лечебных мероприятий детям, перенесшим родовую травму черепа.

При наличии наследственной патологии у детей полное выздоровление наблюдалось только в 20,0% случаев. Такой же удельный вес составляли дети, у которых после лечения не отмечалось заметных изменений в состоянии здоровья, что, вероятно, предполагает проведение дополнительных лечебных мероприятий. У детей без наследственной патологии выздоровление наступало в 73,7% случаев, а отсутствие должного клинического результата  - только в 6,2% случаев (p<0,01).

Остальные исследуемые факторы статистически значимого влияния на исход заболевания не оказали.

Таким образом, на исход лечения детей, перенесших внутричерепную родовую травму, значительное влияние оказывает возраст ребенка, с увеличением которого снижается эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий (особенно у детей старше 1,5-2,0 лет), а также наличие наследственной патологии, что ведет к увеличению удельного веса детей с худшими результатами выздоровления.

В пятой главе представлена распространенность неврологических синдромов у пациентов после черепно-мозговых травм и медицинская эффективность методов их коррекции. Наиболее широко распространены синдромы: цефалгический, гипертензионно-гидроцефальный, полимикроочаговый, стволовые и мозжечковые расстройства, нарушение памяти, встречающиеся у пациентов в 90-100% случаев. На развитие этих синдромов значительное влияние оказывает возраст больных, когда после 50 лет их выраженность существенно возрастает, а также повышенная психоэмоциональная реактивность пациентов. Наиболее неблагоприятный прогноз исхода ЗЧМТ отмечается при развитии синдромов двигательных нарушений, чувствительных расстройств и эписиндроме, несмотря на их относительно малую распространенность – всего 9-30%.

У детей, перенесших внутричерепную родовую травму, наиболее распространенными синдромами являются стволовые и мозжечковые нарушения, полимикроочаговый, гипертензионно-гидроцефальный синдромы (выявляющиеся у 90-100% детей). Рассмотренные синдромы, как правило, максимально выявляются у детей к двум годам жизни. Неблагоприятный прогноз исхода заболевания в большей степени наблюдается при развитии синдрома двигательных нарушений (25%), причем удельный вес пациентов с полным выздоровлением также значительно снижен.

Сравнительная оценка технологий лечения пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой (традиционных и с применением специальной краниосакральной терапии) показала, что новые лечебно-реабилитационные технологии позволяют существенно снизить распространенность неврологических синдромов в среднем на 76,5%, что значительно выше эффекта при использовании только традиционных методов (в среднем снижение только на 17,9%). Существенно изменились и патобиомеханические параметры черепа. Сокращение этих показателей составило (по разным позициям) с 53,1-82,5% до 1,8-4,2%.

Применение методов краниосакральной терапии у детей позволило сократить распространенность неврологических синдромов на 78,9%, что значительно превышает положительный эффект при использовании только общепринятых методов лечения, при которых снижение частоты распространенности синдромов составило 40,2%. Это подтверждается изменениями патобиомеханических параметров черепа у детей.

Эффективность краниосакральной терапии была также подтверждена специальными инструментальными исследованиями, включающими нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ), нейровизуальные методы (КТ и МРТ головного мозга), стабилометрический метод и метод цветного триплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга.

Таким образом, применение методов краниосакральной терапии наряду с общетерапевтическими мероприятиями существенно влияет на улучшение состояния здоровья пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы, что подтверждается значительным сокращением распространения неврологических синдромов, положительным изменением патобиомеханических параметров черепа, а также специальными инструментальными методами исследования.

В шестой главе анализировались материалы социологического исследования, на основании которых установлено, что в основном пациенты получали медицинскую помощь в больничных учреждениях. 37,3% опрошенных лечебно-диагностические мероприятия были проведены в специализированных неврологических отделениях стационаров. Примерно такое же количество респондентов получало медицинскую помощь в других отделениях ЛПУ. 27,2% пациентов помощь оказывалась в травмопункте.

Услугами скорой медицинской помощи воспользовались 22,8% респондентов. Наименьшему числу опрошенных (11,5%) медицинскую помощь по поводу черепно-мозговой травмы оказывал участковый врач.

Практически всем (90,7 %) принявшим участие в опросе ранее выставлялся диагноз «Сотрясение головного мозга». В дальнейшем пациентам приходилось обращаться в различные ЛПУ по поводу последствий перенесенной ЧМТ.

Анализ мнений респондентов о факторах привлекательности неврологических учреждений показал, что квалификация врачей, диагностические возможности, отношение персонала к пациентам и использование оригинальных медицинских методик являются наиболее значимыми, на что указали соответственно 60,8; 59,2; 47,0 и 44,7% опрошенных. Наибольшая же неудовлетворенность (55,8%), высказанная респондентами, связана с организацией содержания больных в палатах, что во многом определяется сложной финансовой ситуацией в медицинских учреждениях.

Мнение родителей об организации медицинской помощи детям, перенесшим внутричерепную родовую травму, свидетельствует, что наибольшее число детей (85,8%) проходило курс лечения в детских неврологических центрах, приблизительно одинаковое число детей наблюдалось у участкового педиатра (69,6 %) и в поликлинике у невропатолога (62,2%). Характерно, что в неврологических отделениях стационаров наблюдались и лечились дети всего у 13,8% опрошенных родителей. 15,9 % респондентов при лечении своего ребёнка пользовались услугами других врачей и лечебных учреждений.

Наилучшие результаты, по мнению большинства родителей (51,3 % от всех опрошенных), достигаются в детских неврологических центрах. На втором месте по эффективности лечения (30,7 %) респонденты отметили неврологические отделения детских больниц.

89,1-93,7% родителей удовлетворены взаимоотношениями с медицинским персоналом и проведением диагностических процедур. В свою очередь, значительная  неудовлетворенность родителей, связана с организацией приема детей в отделение, условиями содержания их в палатах и отсутствие возможности постоянно находиться вместе с ребенком в палате, а также недостаточное применение современных медицинских технологий, в т.ч. краниосакральной терапии. На это указали соответственно 50,9; 45,1; 46,6 и 57,8% респондентов. Все это определяет направления дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи данному контингенту больных.

Таким  образом, родители считают, что наибольший эффект в восстановлении утраченного здоровья их детей возможен при наблюдении больных в специализированном детском неврологическом центре, систематическом слежении специалистов за состоянием детей, соблюдении правил деонтологии.

Рис.1. Факторы, позволяющие снизить число осложнений при ЧМТ,

по мнению врачей

Анализ мнения врачей-неврологов (экспертов) показал, что основным фактором, позволяющим уменьшить число осложнений при черепно-мозговой травме (рис.1), является своевременное обращение больных за медицинской помощью, на что указало 85,0 из 100 респондентов. Определенную значимость имеют такие факторы, как строгое соблюдение пациентами рекомендаций врача (49,7%), повышение эффективности реабилитационных мер (49,0%), а также применение современных технологий лечения (43,1%).

Т.е. в первую очередь имеет значение своевременность и адекватность оказания медицинской помощи больным.

При этом 54,9% врачей указывают, что в основном больные с черепно-мозговой травмой должны проходить лечение в неврологических, а 35,3% - в нейрохирургических отделениях стационаров во избежание возникновения отдаленных последствий. Также заслуживает внимания мнение 32,0% респондентов о том, что здесь возможен индивидуальный подход, и не может быть единой тактики организации лечебной помощи, а 25,5% свидетельствуют о необходимости обращения в специализированные учреждения, использующие методы краниосакральной терапии. В чем опрошенные врачи единогласны, так это в том, что обращение только в травмопункт или к терапевту недопустимо.

Среди факторов, снижающих эффективность проводимых врачами-неврологами диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий, респонденты в основном выделяют два: запущенность заболевания у пациента (позднее обращение, поступление в отделение) и отношение пациента к своему здоровью и рекомендациям врача, на что обратили внимание соответственно 75,8 и 61,4 из 100 респондентов. Определенную значимость имеют также отсутствие возможности в большинстве случаев проведения необходимых диагностических процедур (35,3%) и лечебных мероприятий (24,8%).

Таким образом, основным условием благоприятного исхода при закрытой черепно-мозговой травме у пациентов врачи считают: доступность высококвалифицированной, специализированной медицинской помощи, а также понимание пациентами значимости всех этапов лечебно-реабилитационных мер и соблюдение их требований, что достигается при соответствующей реализации элементов деонтологии и взаимодействия с коллегами.

В седьмой главе представлены организационные аспекты оказания медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм. Определены этапы социально-гигиенической оценки формирования потока пациентов, дан анализ социально-гигиенических аспектов развития патологии, распространенности неврологических синдромов и сравнительная оценка методов их коррекции, мнения различных субъектов системы (пациенты, врачи) об эффективности организации медицинской помощи.

Для реализации разработанных подходов к лечению и реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму, была сформирована организационно-функциональная структура и разработаны медико-организационные технологии функционирования специализированной клиники неврологии и остеопатии (рис.2).

Важнейшей организационной функцией клиники является объединение потоков пациентов, поступающих как от амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев при договорах с предприятиями, так и при самостоятельном обращении больных (платные услуги). Т.е. клиника в сложившейся ситуации функционирует как коммерческая медицинская организация – общество с ограниченной ответственностью.

Для определения экономической эффективности лечения в клинике неврологии и остеопатии была проведена оценка медико-экономических затрат при лечении пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, которая показала, что достижение полученного медицинского эффекта в снижении частоты неврологических синдромов в 78,9%, только применяя обычные методы лечения, условно затраты составят 17524 рубля, а мы получили этот же эффект, реально затратив только 12129 рублей.

В этом случае медико-экономический эффект условно составит 5395 рублей на одного больного с курсом лечения 20 дней в неврологическом стационаре и 4 посещений дневного стационара в клинике неврологии и остеопатии с применением методов краниосакральной терапии.

Рис.2. Организационно-функциональная структура оказания медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм («Клиника неврологии и остеопатии»)

Таким образом, создание специализированной неврологической и остеопатической клиники с соответствующим медицинским оснащением, высококвалифицированными научными и врачебными кадрами, средним медицинским персоналом дало возможность выйти на новый, более высокий и перспективный уровень организации лечебно-профилактического процесса и максимально приблизить (сделать реально доступной) высококвалифицированную неврологическую и остеопатическую помощь населению.

На основании проведенного исследования, включающего анализ: распространенности родовых и закрытых черепно-мозговых травм; социально-гигиенических факторов, определяющих исход лечения и реабилитации данных категорий пациентов; формирования неврологических синдромов; методов и организационных технологий лечения последствий данных травм; системы организации медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговых травм; мнения пациентов и родителей детей с внутричерепной родовой травмой, врачей о качестве организации медицинской помощи больным рассматриваемого профиля; была разработана и внедрена организационно-функциональная структура клиники неврологии и остеопатии, что позволило объединить все технологические этапы неврологической и специализированной остеопатической помощи на базе крупных стационаров с формированием потока пациентов, нуждающихся в специальных лечебно-реабилитационных технологиях с применением методов краниосакральной терапии.

ВЫВОДЫ

  1. Проблема последствий черепно-мозговых травм в РФ актуальна как следствие травматизма в повседневной жизни, когда ежегодно регистрируются 540 тысяч пострадавших, из них более 100 тысяч становятся инвалидами, так и родового травматизма новорожденных, составляющего 14,2‰, с особой значимостью для территорий Сибири, где распространенность родовых (20,7 на 1000 родившихся живыми) и внутричерепных травм (430,7 на 100 тыс. населения) значительно превышает среднероссийский уровень, что требует разработки новых технологий организации оказания медицинской помощи неврологическим больным.
  2. Разработанная методика социально-гигиенической оценки формирования контингентов больных с черепно-мозговыми травмами включает в себя статистический анализ распространенности патологии, социально-гигиенические аспекты исходов лечения травм, сравнительный анализ технологий лечения последствий травматизма, социологический опрос пациентов, родителей больных детей,  экспертное  мнение врачей-неврологов о необходимых мерах по реализации организационных технологий для совершенствования оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
  3. Социально-гигиеническими аспектами неблагоприятного исхода лечения и увеличения сроков выздоровления у пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, является возраст пациентов (старше 50 лет), наличие повышенной психоэмоциональной peaктивности, вибрации на производстве, выполнение тяжелого физического труда, неблагоприятный социальный микроклимат и взаимоотношения в семье, что выражается в повышенной частоте обострений заболевания; у детей, перенесших внутричерепную родовую травму, - наличие наследственной патологии и возраст ребенка, с которого началось лечение врачами-неврологами (особенно для детей старше 1,5-2 лет).
  4. Снижение  частоты распространенности неврологических синдромов в среднем на 76,5-78,9% у пациентов, перенесших черепно-мозговые  травмы, достигается применением краниосакральной терапии, что значительно превышает медицинский эффект по сравнению с традиционными общетерапевтическими методами, где уровень снижения составляет 17,9-40,2%.
  5. Основными факторами, позволяющими снизить число осложнений после черепно-мозговой травмы, по мнению 82,0-85,0% врачей-неврологов, являются своевременность и адекватность оказания медицинской помощи, которая должна осуществляться:
    • для пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой в неврологических и нейрохирургических отделениях стационаров, где необходим индивидуальный подход с применением методов краниосакральной терапии, а не только в травмопунктах и терапевтами в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
    • для детей с внутричерепной родовой травмой в специализированных детских неврологических центрах и в неврологических отделениях детских больниц, а не только в детских поликлиниках по месту жительства.
  6. Наиболее привлекательным и эффективным в работе неврологических отделений
    • по мнению 59,2-60,8% пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, является квалификация врачей-неврологов и диагностические возможности стационаров, применяющих специфические лечебно-реабилитационные методы, а негативное отношение у 55,8% вызывает система организации работы отделений и содержание больных в палатах;
    • 89,1-93,7% родителей, чьи дети перенесли внутричерепную родовую травму, удовлетворены взаимоотношениями с медицинским персоналом и проведением диагностических процедур, в свою очередь, 50,9-57,8% из них неудовлетворенны организацией приема детей в неврологическое отделение и недостаточно активным применением специфических методов лечения, в частности, краниосакральной терапии.
  7. Разработка и внедрение организационно-функциональной структуры клиники неврологии и остеопатии позволили объединить все технологические этапы неврологической помощи больным, перенесшим черепно-мозговые травмы: первичной неврологической помощи, консультативно-лечебной, амбулаторно-поликлинической, специализированной остеопатической помощи на базе крупных стационаров с формированием потока пациентов, нуждающихся в специальных лечебно-реабилитационных технологиях с применением методов краниосакральной терапии, что подтверждается экономической эффективностью, составляющей 5395 рублей на одного больного.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

  1. Органам управления здравоохранением на отдельных территориях Сибири рекомендуется создавать специализированные центры (клиники, отделения и т.п.) по оказанию медицинской помощи больным, перенесшим черепно-мозговые травмы с учетом опыта организации клиники неврологии и остеопатии в г.Новосибирске.
  2. Главным специалистам (неврологам, нейрохирургам и т.п.) территориальных служб здравоохранения обратить внимание на необходимость приближения специализированной неврологической помощи к пациентам, перенесшим черепно-мозговые травмы, путем своевременного направления их в профильные учреждения.
  3. Организаторам территориального здравоохранения, главным врачам ЛПУ, имеющих неврологические отделения, кабинеты, обеспечить преемственность больных данного профиля в случаях частых обострений заболевания и неэффективности применения базовых методов лечения.
  4. Врачам неврологических отделений, кабинетов амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений необходимо осваивать и применять в своей деятельности специфические методы лечения (включая краниосакральную терапию) для пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы.
  5. Врачам педиатрам, ортопедам, неврологам, остеопатам, травматологам рекомендуется проходить повышение квалификации с использованием полученных результатов синдромального подхода к лечению последствий закрытой черепно-мозговой и внутричерепной родовой травм.
  6. Пациентам (родителям детей), перенесшим черепно-мозговые травмы необходимо выполнять рекомендации врачей по лечению с использованием методов краниосакральной терапии.
  7. Научным работникам, специалистам в области социальной гигиены, организации здравоохранения, неврологии, нейрохирургии при исследовании формирования потоков пациентов неврологического профиля и организации оказания им медицинской помощи рекомендуется использовать данный методический подход к социально-гигиенической оценке и внедрение методов и технологий специализированной неврологической помощи.
  8. Кафедрам общественного здоровья и здравоохранения вузов Сибири и других регионов РФ рекомендуется использовать в учебно-педагогическом процессе методические подходы и результаты исследования для подготовки организаторов здравоохранения.
  9. Кафедрам неврологии, нейрохирургии вузов Сибири и других регионов РФ, школам остеопатии рекомендуется включить результаты клинических исследований для повышения эффективности оказания медицинской помощи и реализации современных неврологических технологий лечения больных, перенесших черепно-мозговые травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Орехова Г.Г. Выбор метода лечения при головных болях напряжения //Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии: Материалы науч.-практ. конф. С международным участием, посв. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 10-летию кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, 22 февраля 2002г. – Новокузнецк: Изд-во ИПК, 2002. – С.188-191.
    2. Орехова Г.Г. Коррекция цервикокраниалгий с помощью краниосакральной терапии /Г.Г.Орехова, Е.Н.Орехова //Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии: Материалы науч.-практ. конф. С международным участием, посв. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 10-летию кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, 22 февраля 2002г. – Новокузнецк: Изд-во ИПК, 2002. – С.191-193.
    3. Орехова Г.Г. Методика введения акупунктурной иглы //Немедикаментозные методы лечения и реабилитации в неврологии: Материалы науч.-практ. конф. С международным участием, посв. 75-летию Новокузнецкого ГИДУВа и 10-летию кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии, 22 февраля 2002г. – Новокузнецк: Изд-во ИПК, 2002. – С.290-291.
    4. Орехова Г.Г. Социологическая оценка врачами-невропатологами организации оказания медицинской помощи больным с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм //Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири: Материалы Межрегиональной науч.-практ. конф. 30-31 октября 2002г. /Под ред. член-корр.РАМН В.Н.Денисова. – Новосибирск, 2002. – С.211-212
    5. Орехова Г.Г. Новые технологии организации и оказания медицинской помощи больным с последствиями родовой и закрытой черепно-мозговой травмы /Г.Г.Орехова, Е.Н.Орехова //Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы Областной научно-практической конференции. – Новосибирск, 2003. С.13-15.
    6. Бабенко А.И. Социологическая оценка организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме /А.И.Бабенко, Г.Г.Орехова //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. – №5. – С.40-42.
    7. Орехова Г.Г. Мнение родителей об организации медицинской помощи детям, перенесшим родовую травму /Г.Г.Орехова, А.И.Бабенко //Проблемы управления здравоохранением. – Москва, 2003. – №5(12). – С.59-61.
    8. Орехова Г.Г. Методический подход к разработке и реализации организационных технологий медицинской помощи неврологическим больным /Г.Г.Орехова, А.И.Бабенко, М.Г.Романенко //Бюлл.НИИ СГЭиОЗО им. Н.А.Семашко. – 2003. – Вып.4.- С.126-128.
    9. Орехова Г.Г. Методы исследования последствий черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации /Под ред. д.м.н. А.Г.Чеченина. – Новосибирск, 2003. – 19с.
    10. Орехова Г.Г. Патогенетическое лечение закрытой черепно-мозговой травмы //Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Материалы итоговой научной конференции 1-2 октября 2003г. – Красноярск, 2003. – Вып.2. - С.290-291.
    11. Орехова Г.Г. Клинический неврологический метод в диагностике последствий черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации /Под ред. д.м.н. А.Г.Чеченина. – Новосибирск, 2003. – 21с.
    12. Орехова Г.Г. Мнение пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, об организации медицинской помощи данному контингенту больных /Г.Г.Орехова, А.И.Бабенко //Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». – Новосибирск, 2003. – №1. - С.20-23.
    13. Орехова Г.Г. Метод мануального тестирования последствий черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации /Под ред. д.м.н. А.Г.Чеченина. – Новосибирск, 2003. – 21с.
    14. Орехова Г.Г. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы исходов лечебно-реабилитационных мер у пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. – Москва, 2004. – Вып.3. – С.90-93.
    15. Орехова Г.Г. Технология краниосакральной терапии у пациентов с последствиями черепно-мозговой и внутричерепной родовой травмы: Методические рекомендации /Под ред. д.м.н. А.Г.Чеченина. – Новосибирск, 2004. – 21с.
    16. Орехова Г.Г. Факторы исходов лечебно-реабилитационных мер у детей, перенесших родовую травму /Г.Г.Орехова, А.И.Бабенко //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья. – 2004. -№7. – С.117-119.
    17. Орехова Г.Г. Клиническая характеристика новорожденных и детей с внутричерепной родовой травмой //Сибирский консилиум. – 2004. - №10(40). С.54-58.
    18. Донова Н.А. Влияние краниосакральной терапии на стабилографические характеристики отдаленного периода черепно-мозговой травмы /Н.А.Донова, Г.Г.Орехова, А.Г.Чеченин, И.П.Чеченина //Клиническая постурология, поза и прикус: Материалы международного симпозиума. – Санкт-Петербург, 2004. – С.86-89.
    19. Орехова Г.Г. Клиническая характеристика пациентов, перенесших закрытую черепно-мозговую травму //Сибирский консилиум. – 2005. - №1(42). С.46-50.
    20. Орехова Г.Г. Влияние краниосакральной терапии на стабилографические характеристики отдаленного периода черепно-мозговой травмы /Г.Г.Орехова, Н.А.Донова, И.П.Чеченина, А.Г.Чеченин //Функциональные нарушения тканей тела человека и восстановление функций организма: Материалы международного симпозиума. – Санкт-Петербург, 2005. – С.195-198.
    21. Орехова Г.Г. Постулат о возможности движений колстей черепа - основа краниальной мануальной терапии: Методические рекомендации /Под ред. д.м.н. А.Г.Чеченина. – Новосибирск, 2005. – 18с.
    22. Орехова Г.Г. Распространенность черепно-мозговых и родовых травм в Сибири /Г.Г.Орехова, А.И.Бабенко //Сибирский консилиум. – 2006. - №7(54). – С.51-56.
    23. Орехова Г.Г. Организация клиники неврологии и остеопатии и реализация лечебно-реабилитационных технологий медицинской помощи больным, перенесшим черепно-мозговую и родовую травмы /Г.Г.Орехова, А.И.Бабенко //Сибирский консилиум. – 2006. - №8(55). – С.63-66.
    24. Бабенко А.И. Технологические элементы социально-гигиенической оценки организации медицинской помощи больным с последствиями родовой и закрытой черепно-мозговой травмы /А.И.Бабенко, Г.Г.Орехова  //Сибирский консилиум. – 2006. - №8(55).– С.67-73.
    25. Орехова Г.Г. Черепно-мозговые травмы (распространенность, классификация, последствия, лечение): Методическое пособие /Под ред. д.м.н. А.Г.Чеченина. – Новосибирск, 2006. – 27с.
    26. Бабенко А.И. Медико-организационное моделирование специализированной медицинской помощи /А.И.Бабенко, Е.Г.Тоцкая, Г.Г.Орехова, И.Г.Булгакова //Здоровье населения и экология: состояние, проблемы, пути решения: Материалы XLII науч.-практ. конференции с международным участием «Гигиена, организация и профпатология». – Новокузнецк, 2007. – С.9-13.        
    27. Орехова Г.Г. Особенности краниальной мануальной терапии в лечении последствий закрытой черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. – Новосибирск: СО РАМН, 2007. –20с.
    28. Орехова Г.Г. Связь родовой травмы с нарушениями постуральной системы: Методические рекомендации /Под ред. д.м.н. А.Г.Чеченина. – Новосибирск, 2007. – 20с.
    29. Бабенко А.И. Эпидемиология и классификация последствий внутричерепной родовой травмы новорожденных /А.И.Бабенко, Г.Г. Орехова //Медицинская диагностика. Управление и качество. – 2007. - №3. – С.104-105.

Соискатель        Г.Г.Орехова

Список сокращений

ВЧРТ 

  внутричерепная родовая травма

ЗЧМТ        

закрытая  черепно-мозговая травма

КТ        

  компьютерная томография

ЛПУ        

лечебно-профилактическое учреждение

МКБ        

международная классификация болезней

МРТ        

  ядерно-магнитно-резонансная томография

ФПК ППСЗ НГМУ

факультет повышения квалификации последипломной подготовки специалистов здравоохранения Новосибирского государственного медицинского университета

ЧМТ        

  черепно-мозговая травма

ЭЭГ        

  электроэнцефалограмма






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.