WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Дмитриева Людмила аркадьевна

роЛь иммунных и энДокринных механизмов в патогенезе ДиспЛастического коксартроза и закономерности их изменений при энДопротезировании тазобеДренного сустава

14.00.16 – патологическая физиология автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Чита – 2009

Работа выполнена в Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Малышев Владимир Владимирович официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Витковский Юрий Антонович доктор медицинских наук, профессор Жигаев Геннадий Федорович доктор медицинских наук, профессор Бодиенкова Галина Михайловна ведущая организация:

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «_____» ______________ 2009 г. в _________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (672090, г. Чита, ул. Горького, 39-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (672090, г. Чита, ул. Горького, 39-А).

Автореферат разослан «_____» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Гаймоленко И.Н.

общая характеристика работы актуальность проблемы Согласно современным представлениям, болезнь является системной реакцией организма на действие этиологических факторов, обусловливающих механизмы развития и тяжесть заболевания. Важной составляющей генеза любого патологического состояния является реактивность организма (Крыжановский Г.Н., 1998, 2001; Новицкий В.В., 2001; Хитров Н.К., 2003), и любой патологический процесс в той или иной степени обусловлен измененной реактивностью, возникшей под действием патогенных факторов. Реактивность, понимаемая как способность организма «отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды», есть один из универсальных биологических механизмов, формирующих основу для его адаптации, особенно в условиях патологии (Адо А.Д., 2000). Не вызывает сомнения, что механизмы реактивности определяются и реализуются в первую очередь изменениями функционального состояния основных регуляторных систем организма, в частности иммунной и эндокринной.



Иммунная система – часть общей системы, поддерживающей гомеостаз и выполняющей функции адаптации (Хаитов Р.М., 2001, 2004; Котельников Г.П., 2002; Кетлинский С.А., 2008; Kiecolt-Glaser J.K., 2002). Она координирует работу всего организма, и от ее состояния во многом зависят характер течения патологического процесса, эффективность проводимых лечебных мероприятий и в конечном итоге – исход заболевания.

К числу наиболее распространенных патологий опорно-двигательной системы относятся дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, среди которых коксартрозы по частоте занимают одно из первых мест (Корнилов Н.В., 1997, 2000; Шапиро К.И., 1997; Загородний Н.В., 1998; Мешков А.П., 1999; Насонова В.А., 2001; Коваленко В.Н., 2003, 2005; Норкин И.А., 2006;

Weinstein S.L., 2000; Jackson D.W., 2001; Bork H., 2005). Актуальность изучения данной патологии определяется не только высокой частотой встречаемости коксартрозов, но и высокой степенью инвалидизации больных, продолжающимся существенным снижением возрастных границ заболевания, недостаточной эффективностью консервативных методов лечения, высокой степенью риска развития осложнений при оперативных вмешательствах (Барабаш И.В., 1996;

Корж А.А., 1997; Филиппенко В.А., 1998; Городний И.Г., 1999; Корнилов Н.В., 2000; Ахтямов И.Ф., 2003, 2007; Цапина Т.Н., 2004; Паршиков М.В., 2007;

Прохоренко В.М., 2008).

Имеющиеся в современной литературе данные свидетельствуют о важной роли иммунных механизмов в патогенезе коксартроза и измененной иммунологической реактивности организма (Костюшко А.В., 1999, 2000; Базарный В.В., 2003; Давыдов С.О., 2003; Бердюгина О.В., 2004; Чепелева М.В., 2006, 2007;

Мицукова С.А., 2007; Сазонова Н.В., 2008; Kojima F., 2004). Вместе с тем, несмотря на проводимые иммунологические исследования у больных с указанной патологией, они, как правило, ограничиваются лишь констатацией отклонений тех или иных показателей от средних нормативных значений, тогда как различные аспекты функционирования иммунной системы как единого целого остаются не изученными.

Известно, что формирование защитных реакций в организме определяется характером двусторонних связей между иммунной и нейроэндокринной системами (Кветной И.М., 2005; Прощаев К.И., 2006). Нарушение иммунонейроэндокринных взаимодействий является одним из важнейших механизмов дисфункции иммунной системы. На этом основании оценка функционального состояния системы нейроэндокринной регуляции и ее роли в формировании измененной иммунологической реактивности организма, несомненно, важна, поскольку разработка современных и перспективных программ восстановления функций иммунной системы при различных заболеваниях базируется на данных о роли эндогенных биорегуляторов в реализации иммуноэндокринных взаимодействий.

Одним из важнейших направлений решения проблемы оказания действенной помощи больным с тяжелыми формами коксартроза является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) (Горячев А.Н., Туморин С.Н., 1997; Москалев В.П., 1998; Кудинов О.А., 2000; Туренков С.В., 2003;

Бабушкин В.Н., 2007; Зарайский А.С., 2007; Истомин С.Ю., 2007; Danielsson L., 1997; Amstutz H.C., 2000; Huo M.N., 2001). Однако по сложности и объему вмешательства, травматичности, величине кровопотери ТЭТС относится к сильному стресс-индуцирующему фактору, вызывающему существенные изменения в органах и системах организма и создающему предпосылки для развития вторичной иммунодепрессии и/или усугубляющей ее (Кустов В.М., 1997; Пинегин Б.В., 1998; Костюшко А.В., 1999; Божкова С.Н., 2002; Бердюгина О.В., 2004; Резник Л.Б., 2005; Маслов А.П., 2008). Другой актуальный вопрос эндопротезирования – возможность сосуществования имплантата и организма. Как всякий имплантат, эндопротез следует рассматривать не только с механических, но и с биологических позиций, учитывая, что он попадает в достаточно агрессивную по отношению к нему и изменчивую среду. Элементы конструкции эндопротеза, замещающего сустав, постоянно контактируют с основными компонентами иммунной системы, опосредующими неспецифические реакции и специфические иммунные механизмы (Неверов В.А. с соавт., 1999; Кавалерский Г.М., 2007; Clarke S.A., 2001), поэтому выраженность иммунопатологических проявлений у больного и характер иммунологических изменений при операции во многом определяют течение послеоперационного периода и в целом ее результат. Это обусловливает целесообразность поиска новых и эффективных путей профилактики послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава, что, несомненно, должно основываться на выявленных закономерностях изменения реактивности организма при данном патологическом процессе.

Все вышеизложенное и определило цель работы, заключающуюся в раскрытии патогенетической роли иммунных и эндокринных реакций у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза и закономерностей их изменений в ответ на операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Выяснить характер изменений иммунного статуса и изучить базальную и индуцированную митогенами продукцию цитокинов (ИЛ-1, ФНО-, ИЛ-2, ИЛ-4, ИФ-) клетками периферической крови у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза.

2. С помощью кластерного анализа распределить больных по исследуемым иммунологическим показателям для установления характера и тяжести иммунопатологических проявлений.

3. Провести сравнительную характеристику показателей иммунного статуса и выявить особенности функционирования иммунной системы в выделенных с помощью кластерного анализа группах больных.

4. С использованием методов многомерного статистического анализа определить комплекс информативных показателей, характеризующих особенности иммунологической реактивности организма и оказывающих наибольшее влияние на различие групп больных в зависимости от степени компенсации иммунодефицитного состояния.

5. Оценить состояние гормонального профиля у больных с диспластическим коксартрозом в зависимости от степени компенсации иммунодефицитного состояния.

6. Выяснить характер взаимоотношений показателей иммунного статуса и гормонального профиля у больных с компенсированной и субкомпенсированной формами иммунодефицитного состояния.

7. Выявить закономерности изменения иммунологической реактивности организма и гормонального профиля у больных с компенсированной и субкомпенсированной формами вторичного иммунодефицита в ответ на операцию тотального эндопротезированиия тазобедренного сустава для обоснования необходимости коррекции иммунопатологических сдвигов.

научная новизна Впервые установлено, что у больных с диспластическим коксартрозом III–IV степени важными факторами иммунопатогенеза являются дисфункция Тх2-клеток, сопровождающаяся доминированием цитотоксических реакций с признаками аутосенсибилизации, а также цитокинопосредованные процессы, характеризующиеся усилением спонтанной и индуцированной продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-a) и снижением продукции регуляторного ИЛ-2 и противовоспалительного ИЛ-4. К критериям, определяющим характер и тяжесть иммунопатологических проявлений у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза, относятся увеличение концентрации сывороточного IgA и высокий уровень продукции провоспалительных цитокинов клетками периферической крови.

Приоритетное значение имеет разделение больных в зависимости от характера и тяжести иммунопатологических проявлений, в соответствии с которыми выделены группы больных с условно «компенсированной» и «субкомпенсированной» формами иммунодефицитного состояния. Доказано, что степень компенсации иммунодефицитного состояния является фактором, определяющим течение восстановительного периода и, как следствие, результат оперативного лечения.

Впервые выявлены закономерности изменения функционального состояния иммунной системы и гормонального профиля у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза в зависимости от степени компенсации иммунодефицитного состояния в ответ на операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Установлено, что у больных с «компенсированной» формой ИДС эти закономерности отражают фазные изменения компонентов иммунной системы и гипофизарно-тиреоидного звена системы эндокринной регуляции. У больных с «субкомпенсированной» формой ИДС хирургическая агрессия приводит к срыву мобилизации резервных возможностей регуляторных систем организма.

теоретическая и практическая значимость На основании данных иммунологического обследования с использованием методов многомерного статистического анализа у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза охарактеризовано состояние иммунологической реактивности организма и определена степень компенсации иммунодефицитного состояния: больные с условно «компенсированной» формой ИДС и больные с «субкомпенсированной» формой ИДС. Обнаруженные фазные изменения компонентов иммунной системы и гипофизарно-тиреоидного звена системы эндокринной регуляции у больных с «компенсированной» формой ИДС свидетельствуют о мобилизации резервных возможностей и благоприятном течении восстановительного периода с минимальным риском развития возможных послеоперационных осложнений. У больных с «субкомпенсированной» формой ИДС хирургическая агрессия приводит к срыву мобилизации резервных возможностей регуляторных систем организма, что определяет более высокий риск развития осложнений в различные сроки послеоперационного периода.

Выявленные закономерности могут являться теоретической базой для патогенетического обоснования принципов коррекции иммунопатологических сдвигов с использованием препаратов, нормализующих иммунологический гомеостаз и способствующих профилактике возможных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.

Выявленные новые закономерности позволили разработать подходы к объективной оценке состояния адаптационных систем организма для определения характера и тяжести иммунопатологических проявлений и обоснованию необходимости коррекции иммунопатологических проявлений с целью профилактики послеоперационных осложнений.

Результаты работы послужили основанием для разработки способа прогнозирования воспалительных осложнений при эндопротезировании крупных суставов (патент на изобретение № 23211865, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 10.04.2008), способа прогнозирования нестабильности протеза при эндопротезировании (заявка № 2009115733/(021563), приоритетная справка от 24.04.2009) и внедрены в лечебную работу клиники Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН. Отдельные теоретические и практические положения используются в педагогическом процессе на кафедре патологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии, кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсами нейрохирургии и мануальной терапии Иркутского государственного медицинского университета.

положения, выносимые на защиту:

1. Ключевыми патогенетическими факторами у больных на поздних стадиях диспластического коксартроза являются дисфункция Тх2-клеток, сопровождающаяся доминированием цитотоксических реакций с признаками аутосенсибилизации, а также цитокинопосредованные процессы, характеризующиеся усилением спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-1 и ФНО- и снижением продукции ИЛ-2 и ИЛ-4.

2. Больные с диспластическим коксартрозом III–IV степени в зависимости от характера и выраженности иммунопатологических проявлений разделяются на две группы: с условно «компенсированной» и «субкомпенсированной» формами иммунодефицитного состояния.

3. У больных с компенсированной формой иммунодефицитного состояния снижается содержание трийодтиронина на фоне повышенного уровня тиреотропного гормона и нормального уровня тироксина, что является целесообразной адаптивной реакцией в условиях длительно текущего патологического процесса. У пациентов с субкомпенсированной формой иммунодефицитного состояния происходит увеличение концентрации трийодтиронина и тироксина на фоне повышенного уровня тиреотропного гормона, что свидетельствует о дисбалансе в функционировании гипофизарно-тиреоидной системы.

4. Закономерности динамики иммунологической реактивности организма и гормонального профиля у больных с компенсированной формой иммунодефицитного состояния после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава отражают фазные изменения исследуемых показателей, что может свидетельствовать об относительно благоприятном течении послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений. Сохранение признаков активации неспецифических факторов иммунологической резистентности предполагает проведение иммунокорригирующей терапии в раннем послеоперационном периоде.

5. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с субкомпенсированной формой иммунодефицитного состояния усугубляет имеющуюся иммунологическую дисфункцию с формированием комбинированной формы иммунодефицитного состояния и дизадаптивной перестройкой гипофизарно-тиреоидного звена системы эндокринной регуляции, что может определять более высокий риск развития как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений и обосновывает необходимость разработки и использования программ предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации данной категории пациентов с включением препаратов, нормализующих иммунологический гомеостаз.

апробация работы Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Байкальского научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2002, 2003, 2004, 2005, 2007, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2005), краевой научно-практической конференции «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Хабаровск, 2005, 2007), научно-практической конференции «Эндопротезирование крупных суставов» (Иркутск, 2005), Президиуме ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН» (Иркутск, 2006), Ученом совете НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008).

По материалам диссертации опубликованы 47 научных работ, из них в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ, – 22, одна монография, имеется патент на изобретение «Способ прогнозирования воспалительных осложнений при эндопротезировании крупных суставов» № 23211865, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 10.04.2008.

объем и структура диссертации Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 26 таблицами. Список литературы содержит 331 источник, в том числе 234 на русском языке и 97 на иностранных языках.

материаЛ и метоДы иссЛеДования клиническая характеристика больных Исследования проведены у 73 пациентов с диагнозом «диспластический коксартроз» без наличия клинически значимых сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на получаемые результаты. Все больные находились на лечении в клинике ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» в период с 2001 по 2005 гг. В работе с пациентами соблюдались этические принципы, предъявляемые ст. 24 Конституции РФ и Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964). Из общего числа больных 56,2 % (41 человек) составили лица женского пола, 43,8 % (32 человека) – мужского пола. Возрастной диапазон обследованных колебался от 29 до 53 лет (средний возраст 45 ± 1). Тяжесть процесса у всех больных, включенных в исследование, соответствовала III–IV степени по классификации Н.С. Косинской (1958, 1961).

Диагноз устанавливался на основании клинико-рентгенологических критериев.

Все больные были инвалидами I–III групп с длительностью заболевания от года до 20 лет.

У всех обследованных пациентов главными клиническими проявлениями были следующие:

сгибательно-приводящие и ротационные контрактуры тазобедренных суставов;

укорочение заинтересованных в патологическом процессе конечностей;

асимметрии таза;

стойкий болевой синдром;

грубая хромота с нарушением опорной функции конечности и локомоторного акта ходьбы.

Все наблюдавшиеся больные были прооперированы по абсолютным ортопедическим показаниям методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием конструкций отечественного и зарубежного производства (ЭСИ, «Zimmer», «Spotorno»). Оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке с проведением в предоперационном периоде необходимых диагностических мероприятий с использованием функциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Все оперативные вмешательства проводились одной и той же хирургической бригадой. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 24 дня.

методы исследования Иммунологические исследования проводились согласно общепринятым рекомендациям (Петров Р.В., 1992; Чередеев А.Н., 1999; Потемкина Е.Е., 2003).

Пациенты обследовались до оперативного вмешательства и в динамике на 3-и, 10–14-е и 21-е сутки после операции в соответствии с фазными изменениями иммунологической реактивности в условиях хирургического вмешательства (Смирнов В.С., 2000; Жекалов А.Н., 2002). В качестве контрольных значений изучаемых показателей были использованы результаты, полученные при обследовании 28 практически здоровых лиц, проживающих в г. Иркутске, сопоставимых по полу и возрасту с группой обследованных пациентов. Исследования проводились на базе лаборатории иммунологии научно-лабораторного отдела ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» и иммунологической лаборатории Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Содержание иммунокомпетентных клеток (ИКК) в периферической крови определяли методом проточной цитофлуориметрии на цитометре фирмы «Coulter» (Франция) с использованием моноклональных антител (ООО «Сорбент») в соответствии с инструкцией по применению. Оценивали количественное содержание в периферической крови зрелых Т-лимфоцитов (СD3+), субпопуляций Т-хелперов (СD4+) и Т-киллеров (СD8+), В-лимфоцитов (СD21+), натуральных киллеров (СD16+), клеток с маркерами апоптоза (СD95+). Для получения дополнительной информации рассчитывали абсолютные показатели содержания клеток, соотношение СD4+/СD8+, лейкоцитарно-лимфоцитарный индекс (отношение количества лейкоцитов к общему количеству лимфоцитов), соотношение Т- и В-клеток (СD3+/СD21+).

Концентрацию иммуноглобулинов классов G, А, М определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем для количественного определения иммуноглобулинов в сыворотке крови производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Измерение проводили на фотометре вертикального сканирования BIOTEK ELx 800 (США) при длине волны 450 нм.

Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили методом осаждения полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000 (ПЭГ 6000). Результаты оценивали на фотометре вертикального сканирования «BIOTEX ELx 800» и выражали в единицах оптической плотности раствора.

Миграционную активность лейкоцитов оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) по модифицированной методике (Артемьева А.Г., 1973; Soborg M., 1967). Для исследования стимулированной продукции факторов модификации миграции лейкоцитов использовали растительный лектин – фитогемагглютинин (ФГА), бактериальный липополисахарид (ЛПС) и хондроитинсульфат (ХС), как один из компонентов хрящевой ткани. Величину миграции основной массы лейкоцитов определяли с помощью окулярмикрометра. Для оценки миграционной активности клеток рассчитывали индекс торможения миграции, соответствующий отношению величины миграции в опытной пробе к таковой в контроле.





Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови определяли по их способности поглощать частицы латекса диаметром 1,66 мкм. Подсчитывали процент активных фагоцитов (фагоцитарный показатель). Микроскопирование осуществляли в иммерсионной системе светового микроскопа «Nikon».

Метаболическую способность нейтрофилов оценивали в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в стандартной культивационной среде и при стимуляции зимозаном. Результаты выражали в процентах диформазанпозитивных клеток. Вычисляли индекс стимуляции (ИС) – отношение процента НСТ-позитивных клеток в стимулированном варианте теста к таковому в стандартных условиях.

Концентрацию ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ФНО-, ИФ- определяли в стандартной культивационной среде и при стимуляции фитогемагглютинином и липополисахаридом. Для получения супернатантов использовали гепаринизированную периферическую кровь (25 ЕД гепарина/мл крови), с добавлением (v/v) полной культуральной среды RPMI 1640, содержащей 30 мг/мл глутамина и 50 мг/мл гентамицина (Gibco, USA). Для стимуляции продукции ИЛ-1 и ФНО- использовали ЛПС («Sigma», USA) в конечной концентрации 10 мкг/мл, для стимуляции продукции ИЛ-2, ИЛ-4 и ИФ- – ФГА («Sigma», USA) в конечной концентрации 20 мкг/мл. Сроки культивирования определялись максимумом продукции исследуемых цитокинов in vitro в соответствии с данными литературы о кинетике их синтеза: для ФНО- – 3 часа, для ИЛ-1, ИЛ-2 – 12 часов, для ИЛ-4 и ИФ- – 48 часов (Ярилин А.А., 1999). По окончании инкубации центрифугировали и отбирали супернатант для исследования. Все процедуры проводили в асептических условиях. Концентрацию цитокинов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем фирмы «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Измерение проводили на фотометре вертикального сканирования BIOTEK ELx 800 при длине волны 450 нм. Для каждого исследуемого цитокина рассчитывали ИС – соотношение стимулированной продукции цитокина к его спонтанному уровню.

Гормональные исследования проводили с использованием тест-наборов Алькор Био (Санкт-Петербург). В сыворотке крови определяли концентрацию трийодтиронина (Т3), свободной фракции Т3 (Т3св.), тироксина (Т4), свободной фракции Т4 (Т4св.), тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреоглобулину (АтТГ) и кортизола методом твердофазного иммуноферментного анализа. Измерение проводили на фотометре вертикального сканирования BIOTEK ELx 8при длине волны 450 нм в соответствии с инструкциями по применению.

Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» под руководством заведующего кафедрой информатики и компьютерных технологий Иркутского государственного института усовершенствования врачей доц.

И.М. Михалевича. Методы описательной статистики применялись на предварительном этапе сопоставления исследованных показателей в общей группе больных с диспластическим коксартрозом и в группах пациентов с различной степенью компенсации иммунодефицитного состояния в до- и послеоперационном периодах. В зависимости от численности выборок, типа варьирования показателя, а также закономерности его распределения использовали параметрические либо непараметрические методы извлечения средних величин (M, Me), а также соответствующих им значений стандартных отклонений и ошибок (Лакин Г.Ф., 1990). При нормальном типе распределения признака для оценки достоверности различий средних величин независимых выборок использовали t-критерий Стьюдента, при асимметричном распределении и малом объеме выборок – непараметрические критерии Уилкоксона–Манна–Уитни.

Для группирования больных по исследуемым иммунологическим параметрам был использован один из видов группирования объектов – метод k-средних (Алферова М.А. с соавт., 2005). Для исследования взаимосвязей исследуемых показателей и раскрытия механизмов формирования иммунопатологических проявлений в обследуемых группах пациентов был проведен многофакторный регрессионный и дискриминантный анализ (Лавач С.М., 2000; Сергиенко В.И., 2001; Юнкеров В.И., 2002).

резуЛьтаты иссЛеДования и их обсужДение 1. роль иммунных и эндокринных реакций в патогенезе диспластического коксартроза III–IV степени 1.1. Иммунологическая реактивность организма у больных с диспластическим коксартрозом На первом этапе исследования был проведен анализ показателей, характеризующих состояние иммунной системы у пациентов, страдающих данным заболеванием.

Изучение спектра лимфоидных клеток (табл. 1) выявило достоверное снижение относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3+), преимущественно за счет CD4+- и в меньшей степени CD8+-субпопуляций Т-клеток, без изменения их соотношения. Вместе с тем абсолютные значения данных показателей находились в пределах контроля. Содержание В-лимфоцитов (CD21+) не выходило за рамки контрольного значения, однако индекс соотношения CD3+/ CD21+ у больных был ниже вследствие дефицита в циркулирующем пуле зрелых лимфоидных Т-клеток. Следует отметить, что снижение количества CD3+-лимфоцитов не было обусловлено усилением апоптоза, поскольку число клеток, несущих мембранные молекулы CD95+, отражающие готовность к Fas-зависимой программированной клеточной гибели, находилось в пределах контрольного значения. Содержание популяции натуральных киллеров (CD16+) соответствовало показателю контрольной группы.

Таблица Иммунофенотипическая характеристика лимфоцитов у больных с диспластическим коксартрозом (M ± m) (n = 28) (n = 73) CD3+ (%) 54,83 ± 2,0 46,46 ± 1,40* CD3 + ( 109/ ) 1,12 ± 0,08 1,10 ± 0,CD4+ (%) 31,36 ± 1,40 24,87 ± 1,01* CD4+ ( 109/ ) 0,63 ± 0,05 0,59 ± 0,CD8+ (%) 22,07 ± 1,01 19,57 ± 0,65* CD8+ ( 109/ ) 0,45 ± 0,03 0,43 ± 0,CD4+ / CD 8+ 1,49 ± 0,08 1,32 ± 0,CD16+ (%) 10,53 ± 0,85 11,56 ± 0,CD16+ ( 109/ ) 0,21 ± 0,02 0,31 ± 0,CD21+ (%) 9,67 ± 0,72 9,62 ± 0,CD21+ ( 109/ ) 0,19 ± 0,02 0,22 ± 0,CD3+ / CD 21+ 6,85 ± 0,72 5,43 ± 0,31* CD95+ (%) 3,39 ± 0,35 3,92 ± 0,CD95+ ( 109/ ) 0,07 ± 0,01 0,09 ± 0,Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой (P < 0,05).

При исследовании функциональной активности лимфоидного звена иммунной системы были установлены следующие особенности (табл. 2).

Спонтанная и стимулированная продукция ИЛ-2 у больных превышала таковую у лиц контрольной группы. Усиления синтеза ИЛ-2 под действием активирующего агента у больных не наблюдалось (показатель стимулированной продукции практически не отличался от его спонтанного уровня). Вместе с тем внутри группы больных индуцированная продукция ИЛ-2 варьировала в широком диапазоне значений. Так, в 42,5 % случаев воздействие активатора приводило к угнетению синтеза данного медиатора. Концентрация ИЛ-4 в спонтанном варианте постановки теста существенно не отличалась от таковой в контрольной группе, однако была достоверно ниже в стимулированном варианте. Также обращала на себя внимание выраженная вариабельность уровня ИЛ-4 в группе больных. Продукция ИФ- при незначительном отличии среднего показателя от контроля характеризовалась выраженными индивидуальными колебаниями внутри группы, что нашло отражение в достоверно более высоком показателе ИС синтеза ИФ-. Система интерферонов находится в тесной прямой и обратной связи с иммунной системой и распределена практически по всем клеткам организма. Именно это позволяет ей активно влиять на весь комплекс защитных реакций и делает ее важнейшим фактором неспецифической резистентности. Показано, что при физиологическом состоянии спектр действия интерферонов узок, но при стрессе, воспалении, повреждении и других патологических состояниях спектр биологического действия их на функции иммунокомпетентных клеток расширяется (Фрейдлин И.С., 1999;

Тотолян А.А., 2000), чем можно объяснить угнетение продукции ИЛ-2 и ИЛ-культивируемыми лейкоцитами.

Таблица Функциональная характеристика лимфоидного звена иммунной системы у больных с диспластическим коксартрозом (M ± m) (n = 28) (n = 73) -2 ( / ) 139,11 ± 19,23 263,23 ± 16,65* -2 ( / ) 160,53 ± 21,281 256,60 ± 14,23* -2 1,34 ± 0,12 1,55 ± 0,37* -4 ( / ) 160,47 ± 28,35 124,97 ± 31, -4 ( / ) 238,93 ± 38,98 123,01 ± 27,76* -4 1,77 ± 0,17 1,69 ± 0, - ( / ) 92,38 ± 12,12 85,95 ± 25, - ( / ) 143,62 ± 20,06 180,17 ± 56, - 1,60 ± 0,16 7,77 ± 4,36* 0,98 ± 0,14 1,06 ± 0, 0,79 ± 0,07 0,41 ± 0,05* IgG ( / ) 13,51 ± 0,91 12,24 ± 0,IgA ( / ) 1,94 ± 0,13 2,44 ± 0,13* IgM ( / ) 1,44 ± 0,07 1,72 ± 0, (...) 185,96 ± 9,97 194,45 ± 8,Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой (P < 0,05).

Оценка способности лимфоидных клеток к синтезу факторов модификации миграции лимфоцитов (РТМЛФГА) не выявила изменений индекса торможения миграционной активности клеток. При внесении в культивационную среду хондроитинсульфата (ХС) наблюдалось подавление миграционной активности лейкоцитов, что подтверждает наличие сенсибилизации по механизму гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) к данному компоненту хрящевой ткани.

В гуморальном звене иммунной системы отмечалось значимое усиление продукции IgA при отсутствии изменения синтеза иммуноглобулинов других классов. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) не отличалось от контроля.

При изучении функционального состояния нейтрофильного компонента иммунной системы не выявлено значимых изменений ни по одному из исследуемых показателей, характеризующих поглотительную, метаболическую и кинетическую функции этих клеток. Способность к синтезу провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-) клетками периферической крови у обследованных пациентов характеризовалась усилением их спонтанной и стимулированной выработки (табл. 3). Учитывая отсутствие изменений количественных и функциональных характеристик со стороны клеток нейтрофильного ряда, можно предполагать наличие активации клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Следует отметить значительную вариабельность продукции ИЛ1. Так, у 35,6 % больных клетки периферической крови реагировали на стимуляцию усилением синтеза ИЛ-1 в диапазоне значений контрольной группы, у 28,4 % стимуляция ЛПС приводила к депрессии синтеза данного цитокина, у 36 % наблюдалась его гиперпродукция. Индекс стимуляции синтеза ФНО- у пациентов был более однородным, практически не отличаясь от такового в контрольной группе.

Таблица Уровень продукции провоспалительных цитокинову больных с диспластическим коксартрозом (M ± m) (n = 28) (n = 73) -1 ( / ) 603,60 ± 24,07 788,62 ± 37,53* -1 ( / ) 1415,63 ± 267,53 3117,55 ± 213,68* -1 3,31 ± 0,24 4,83 ± 0, - ( / ) 625,42 ± 76,21 1303,52 ± 49,30* - ( / ) 1132,74 ± 112,05 2379,81 ± 67,32* - 2,20 ± 0,23 2,06 ± 0,Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой (P < 0,05).

Таким образом, анализ результатов проведенного иммунологического исследования позволил выявить наиболее общие изменения в иммунной системе у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза. Эти изменения характеризовались относительным дефицитом клеток Т-ряда, увеличением концентрации сывороточного IgA, наличием сенсибилизации к хондроитинсульфату, усилением спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-1 и ФНО- и снижением продукции ИЛ-2 и ИЛ-4. Вместе с тем необходимо подчеркнуть выраженную вариабельность синтеза исследуемых цитокинов как интактными клетками, так и при стимуляции митогенами, что свидетельствует о разнонаправленности изменений в иммунной системе и гетерогенности исследуемой группы пациентов.

1.2. особенности функционирования иммунной системы у больных с диспластическим коксартрозом в зависимости от степени компенсации иммунодефицитного состояния Учитывая выявленную разнонаправленность изменений показателей иммунного статуса у обследованных пациентов представлялось целесообразным выделить их в более однородные группы. Для группирования больных по исследуемым иммунологическим показателям был использован один из видов группирования объектов – метод k-средних (Алферова М.А. с соавт., 2005).

В результате проведенного анализа больные распределились на две группы.

Точность чувствительности по решающим правилам, т.е. суммарный показатель правильной классификации, имела достоверность 97,26 %, что является очень высоким значением дифференциации исследуемых групп. При этом для первой группы больных точность чувствительности составила 95,61 %, для второй – 92,59 %. В первую клиническую группу (1-я группа) вошли 46 пациентов (средний возраст 47,5 ± 1,5), из них лиц женского пола 27 (58,7 %), мужского – 19 (41,3 %). С односторонним поражением тазобедренного сустава – 26 человек (56,5 %), с двусторонним – 20 (43,5 %). Вторую клиническую группу (2-я группа) составили 27 пациентов (средний возраст 50,1 ± 2,3), лиц женского пола – 14 (51,9 %), мужского – 13 (48,1 %). Одностороннее поражение тазобедренного сустава имело место у 13 больных (48,1 %), двустороннее – у 14 (51,9 %). Квадрат расстояния Mahalanobis от контрольной группы для 1-й группы больных составил 9,1 (P < 0,05), для 2-й – 22,8 (P < 0,001), что предполагает более значимые изменения в состоянии иммунологической реактивности у больных, входящих во 2-ю группу; между группами больных этот показатель оказался равным 13,8 (P < 0,001).

На данном этапе исследования для выявления закономерностей изменения иммунологической реактивности организма двух выделенных групп больных был проведен сравнительный анализ показателей иммунного статуса. Результаты исследования представлены в таблице 4.

Таблица Сравнительная характеристика изучаемых показателей у больных с диспластическим коксартрозом (M ± m) 1- (n = 46) 2- (n = 27) (n = 28) ( 109/ ) 5,96 ± 0,25 5,98 ± 0,24 7,39 ± 0,36* ** (%) 50,86 ± 1,42 55,23 ± 1,40* 42.66 ± 1,90* ** ( 109/ ) 3,07 ± 0,19 3,38 ± 0,21 3,28 ± 0, (%) 34,43 ± 1,54 30,73 ± 1,28 44,92 ± 1,90* ** ( 109/ ) 2,02 ± 0,10 1,75 ± 0,07* 3,20 ± 0,13* ** 3,08 ± 0,15 3,79 ± 0,39 2,33 ± 0,10** * CD3+ (%) 54,83 ± 2,0 44,69 ± 1,86* 49,47 ± 1,CD3+ ( 109/ ) 1,12 ± 0,08 0,82 ± 0,07* 1,57 ± 0,08* ** CD4+ (%) 31,36 ± 1,40 23,08 ± 1,24* 27,93 ± 1,CD4+ ( 109/ ) 0,63 ± 0,05 0,41 ± 0,02* 0,89 ± 0,06* ** CD8+ (%) 22,07 ± 1,01 19,22 ± 0,91* 20,17 ± 0,CD8+ ( 109/ ) 0,45 ± 0,03 0,33 ± 0,01* 0,62 ± 0,03* ** CD16 (%) 10,53 ± 0,85 11,37 ± 0,59 11,87 ± 0,CD16+ ( 109/ ) 0,21 ± 0,02 0,20 ± 0,01 0,50 ± 0,12* ** CD21+ (%) 9,67 ± 0,728 9,32 ± 0,43 10,14 ± 0,CD21+ ( 109/ ) 0,19 ± 0,02 0,16 ± 0,01 0,32 ± 0,02* ** CD95+ (%) 3,39 ± 0,35 3,71 ± 0,29 4,29 ± 0,CD95+ ( 109/ ) 0,07 ± 0,01 0,06 ± 0,01 0,12 ± 0,01* ** -2 ( / ) 139,11 ± 19,23 196,68 ± 19,72* 257,35 ± 30,45* ** -160,53 ± 21,281 273,44 ± 17,83* 227,91 ± 23,01* ( / ) -4 ( / ) 160,47 ± 28,35 138,56 ± 40,87 101,84 ± 51, -238,93 ± 38,986 137,30 ± 36,83* 98,67 ± 41,64* ( / ) - ( / ) 92,38 ± 12,12 56,71 ± 12,95* 135,77 ± 16,28* ** - 143,62 ± 20,06 174,04 ± 70,84 190,61 ± 34,( / ) -1 ( / ) 603,60 ± 114,07 847,00 ± 47,36* 689,17 ± 57,70** -1415,63 ± 267,53 2057,70 ± 185,76* 3219,51 ± 316,92* ( / ) - ( / ) 625,42 ± 76,21 1084,69 ± 62,40* 1635,61 ± 81,55* ** - 1132,74 ± 112,05 1860,49 ± 85,88* 2912,73 ± 110,08* ** ( / ) 0,79 ± 0,07 0,68 ± 0,16 0,28 ± 0,06* ** IgG ( / ) 13,51 ± 0,91 12,13 ± 0,59 12,41 ± 0,IgA ( / ) 1,94 ± 0,13 2,06 ± 0,09 3,08 ± 0,29* ** IgM ( / ) 1,44 ± 0,07 1,92 ± 0,33* 1,39 ± 0,09** Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой (P < 0,05), ** – достоверность различий между группами больных (P < 0,05).

Установлено, что больные 1-й группы отличались от контрольной высоким содержанием клеток нейтрофильного ряда и низким содержанием клеток лимфоидного ряда. Напротив, для больных 2-й группы было характерным более высокое содержание лейкоцитов за счет клеток лимфоидной популяции, с уменьшением лейкоцитарно-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ). По этим же показателям группы больных достоверно различались между собой. Анализ иммунофенотипических маркеров лимфоидных клеток показал, что для больных 1-й группы были характерны более низкие по сравнению с контрольной показатели содержания клеток Т-ряда, в то время как во 2-й группе они достоверно превышали таковые в контроле. В этой же группе пациентов было повышено и содержание В-клеток, однако, учитывая увеличенный индекс CD3+/CD21+, можно полагать, что высокое содержание циркулирующего пула лимфоцитов обусловлено преобладанием их Т-клеточной популяции.

Сравнение исследуемых показателей в группах больных также выявило более высокое содержание у больных 2-й группы субпопуляций CD4+, CD8+, CD16+ и CD95+.

У пациентов обеих групп наблюдалось увеличение как спонтанной, так и стимулированной продукции ИЛ-2, однако более высокий синтез данного цитокина отмечался во 2-й группе. Установлены различия по способности продуцировать ИФ-. В 1-й группе больных выявлено снижение, а во 2-й – усиление его спонтанного синтеза. Обращал на себя внимание достоверно более низкий уровень продукции медиатора гуморального иммунного ответа ИЛ-4 у больных обеих групп, что свидетельствует о сдвиге иммунного ответа в сторону реакций клеточного типа, и в большей степени – у больных 2-й группы. Очевиден вклад аутоиммунного компонента в патогенез заболевания у пациентов 2-й группы, о чем свидетельствует наличие выраженной сенсибилизации в РТМЛ к ХС (0,28 ± 0,06). У больных 1-й группы аутосенсибилизации не отмечено (0,68 ± 0,16). У больных 1-й группы выявлено увеличение концентрации IgM по сравнению с контролем и 2-й группой. Это может являться отражением поликлональной активации В-клеток, возможной при наличии дефицита субпопуляции CD8+, выявленного у больных этой группы. Во 2-й группе отмечено повышение концентрации сывороточного IgA. В 1-й группе этот показатель не отличался от контрольного значения.

В настоящее время известно, что продукция IgA в значительной степени контролируется трансформирующим фактором роста (ТФР-), который, с одной стороны, является противовоспалительным цитокином, а с другой – фактором модификации функции фибробластов и хондроцитов. В условиях активации клеточного иммунного ответа, доминирующего у больных 2-й группы, данный медиатор может синтезироваться активированными макрофагами и являться ориентиром развития иммунопатологических реакций.

Выделенные группы больных отличались по продукции исследуемых провоспалительных цитокинов. Для обеих групп были характерны высокие уровни спонтанной и стимулированной продукции ФНО-, более высокие – у больных 2-й группы. Учитывая, что ФНО- синтезируется не только клетками фагоцитарного ряда, но и Т-клетками, в частности Тх1 и цитотоксическими лимфоцитами, и ассоциируется с выраженными деструктивными изменениями при многих патологических состояниях, уровень данного цитокина отражает и тяжесть патологического процесса, и нарушение регуляторных механизмов в иммунной системе. В 1-й группе отмечено увеличение спонтанного синтеза ИЛ-1 по сравнению с контролем и 2-й группой. Выработка данного медиатора стимулированными клетками была высокой у больных обеих групп.

Таким образом, следует отметить, что общим фактором иммунопатогенеза тяжелой формы диспластического коксартроза является дисфункция Тх2лимфоцитов, участвующих в формировании и регуляции гуморального иммунного ответа. Недостаточность данного типа иммунного ответа способствует выраженной индукции клеточной формы иммунологического реагирования.

Доминирование цитотоксических реакций в иммунопатогенезе заболевания, сопровождающееся аутосенсибилизацией, оказалось более выраженным у пациентов, вошедших во 2-ю группу. Концентрация сывороточного IgА и уровни продукции провоспалительных цитокинов клетками периферической крови in vitro могут являться критериями, определяющими характер и тяжесть иммунопатологических проявлений у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза.

На основании установленных особенностей иммунного статуса двух групп пациентов состояние иммунологической реактивности больных, вошедших в 1-ю группу, охарактеризовано как условно «компенсированное» иммунодефицитное состояние, вошедших во 2-ю группу – как «субкомпенсированное» иммунодефицитное состояние.

На следующем этапе исследования для выявления всего комплекса взаимосвязей и раскрытия механизмов формирования иммунопатологических проявлений был проведен многофакторный регрессионный анализ. В качестве зависимых величин уравнений регрессии во всех трех рассматриваемых группах были выбраны показатели, характеризующие уровни спонтанной и стимулированной продукции ФНО- и абсолютное содержание CD4+-лимфоцитов.

На основании проведенных расчетов были составлены уравнения множественной регрессии. Для определения согласованных изменений спонтанной и индуцированной продукции ФНО- у больных с компенсированной формой ИДС эти уравнения выглядят следующим образом:

ФНО-спон. = 1023,11 – 428,51  ИС ФНО- – 2,61  IgG + 6,28  НСТспон. + + 235,82  Мнабс., где ФНО-спон. – уровень спонтанной продукции ФНО-; ИС ФНО- – отношение уровня стимулированной продукции ФНО- к уровню спонтанной продукции ФНО-; IgG – концентрация иммуноглобулина G; НСТ – спон.

спонтанный НСТ-тест; Мн – абсолютное содержание моноцитов.

абс.

Коэффициент детерминации R2 = 0,82; P < 0,00001.

ФНО-стим. = 354,76 + 534,13  ИС ФНО- – 29,98  CD3+% – 0,55  ИЛ-4спон. – 42,61  Мн % + 10,37  CD4+ %, где ФНО-стим. – уровень стимулированной продукции ФНО-; ИС ФНО- – отношение уровня стимулированной продукции ФНО- к уровню спонтанной продукции ФНО-; CD3+ % – относительное содержание Т-лимфоцитов;

ИЛ-4 – уровень спонтанной продукции ИЛ-4; Мн % – относительное спон.

содержание моноцитов; CD4+ % – относительное содержание CD4+.

Коэффициент детерминации R2 = 0,86; P < 0,00001.

Эти уравнения показывают, что у больных данной группы уровень спонтанной продукции ФНО- имеет согласованные изменения с группой признаков, среди которых наиболее выражена (на 41 %) согласованность с показателем, характеризующим отношение стимулированной продукции цитокина к его спонтанному уровню, и на 22 % – с содержанием Т-лимфоцитов. Уровень стимулированной продукции ФНО- определяется согласованными изменениями с количеством Т-клеток, их хелперной субпопуляции, числом моноцитов и способностью клеток к спонтанному синтезу ИЛ-4. Последнее уравнение отражает компенсаторную активацию клеток – участников гуморального иммунного ответа, индуцированную избыточной продукцией провоспалительных медиаторов.

Уравнение множественной регрессии для расчета абсолютного количества CD4+-клеток выглядит следующим образом:

CD4+ = –0,36 + 0,99  CD8+ + 0,26  ИРИ + 0,26  CD16+, абс. абс. абс.

где CD4+ – абсолютное содержание CD4+; CD8+ – абсолютное содерабс. абс.

жание CD8+; ИРИ – соотношение CD4+/CD8+; CD16+ – абсолютное абс.

содержание CD16+.

Коэффициент детерминации R2 = 0,89; P < 0,00001.

Из уравнения видно, что абсолютное содержание клеток с фенотипом CD4+ у пациентов 1-й группы имеет согласованные изменения с абсолютным количеством CD8+, содержанием натуральных киллеров, соотношением CD4+ и CD8+. Данное уравнение показывает наличие тесных взаимосвязей между регуляторными и эффекторными клетками лимфоидного ряда.

В группе больных с субкомпенсированной формой ИДС уравнение множественной регрессии для расчета спонтанного синтеза ФНО- имеет следующий вид:

ФНО-спон. = 2182,17 – 441,13  ИС ФНО- + 0,32  ИЛ-1стим. – 9,85  ФП,  где ФНО-спон. – уровень спонтанной продукции ФНО-; ИС ФНО- – отношение уровня стимулированной продукции ФНО- к уровню спонтанной продукции ФНО-; ИЛ-1стим. – уровень стимулированной продукции ИЛ-1; ФП – фагоцитарный показатель.

Коэффициент детерминации R2 = 0,85; P < 0,000001.

У больных с субкомпенсированной формой ИДС уровень спонтанного синтеза ФНО- имеет согласованные изменения с уровнем стимулированной продукции ИЛ-1, показателем, характеризующим отношение стимулированной продукции ФНО- к его спонтанному уровню, и поглотительной способностью нейтрофилов периферической крови. Данное уравнение отличается отсутствием связей с лимфоидным звеном, что свидетельствует о дезинтеграции основных компонентов иммунной системы.

Уравнение множественной регрессии для расчета стимулированного синтеза ФНО-:

ФНО-стим. = –500,17 + 850,42  ИС ФНО- – 112,96  IgА,  где ФНО-стим. – уровень стимулированной продукции ФНО-; ИС ФНО- – отношение уровня стимулированной продукции ФНО- к уровню спонтанной продукции ФНО-; IgА – концентрация иммуноглобулина А.

Коэффициент детерминации R2 = 0,85; P < 0,000001.

Показателями, определяющими стимулированный синтез ФНО-, являются индекс стимуляции продукции ФНО- и концентрация сывороточного IgА. Появление нового признака согласованных изменений в данной группе больных предполагает участие дополнительных механизмов, обеспечивающих особенности функционального состояния иммунной системы в характеризуемой группе. Как уже указывалось, синтез IgА в значительной степени контролируется ТФР-, продукция которого может являться отражением развития иммунопатологических процессов и способствовать усугублению иммунологического дисбаланса.

Уравнение множественной регрессии для расчета абсолютного количества CD4+-клеток:

CD4+ = –0,10 + 0,58  CD3+ – 0,02  CD3+ %, абс. абс.

где CD4+ – абсолютное содержание CD4+; CD3+ – абсолютное содержание абс. абс.

Т-лимфоцитов; CD3+ % – относительное содержание Т-лимфоцитов.

Коэффициент детерминации R2 = 0,99; P < 0,00001.

Из уравнения видно, что абсолютное содержание клеток с фенотипом CD4+ у пациентов данной группы имеет согласованные изменения с относительным и абсолютным содержанием Т-лимфоцитов. В отличие от 1-й группы, в данном уравнении исчезают взаимосвязи между регуляторными и эффекторными клетками, что также отражает процессы дезинтеграции компонентов иммунной системы.

В рамках обсуждения проблемы формирования патологической системы отмечено умеренное увеличение количества и изменение качества согласованных взаимосвязей между показателями, характеризующими различные звенья иммунной системы, у больных с компенсированной формой ИДС. В группе больных с субкомпенсированной формой ИДС наблюдалось обеднение согласованных взаимосвязей, что подтверждает наличие глубокой дезинтеграции и дисфункции основных компонентов системы иммунитета.

На следующем этапе статистической обработки полученных данных был применен многофакторный дискриминантный анализ. С его помощью были составлены уравнения линейных классификационных функций (ЛКФ) для двух групп больных, отражающие максимальные различия между исследуемыми группами и дающие возможность определить принадлежность конкретного пациента к соответствующей клинической группе (с компенсированной или субкомпенсированной формой ИДС):

F1 = –1,34 – 2,15  Лфабс. – 0,72  CD3+ % – 0,79  IgA – 0,409    ФНО-стим. + 0,383  НСТспон. % – 0,325  РТМЛХС;  F2 = –3,56 + 3,67  Лфабс. + 1,23  CD3+ % + 1,35  IgA + 0,69    ФНО-стим. – 0,65  НСТспон. % + 0,55  РТМЛХС,  где Лфабс. – абсолютное содержание лимфоцитов; CD3+ % – относительное содержание Т-лимфоцитов; IgA – концентрация иммуноглобулина A; ФНО-стим.

– уровень стимулированной продукции ФНО-; НСТ % – спонтанный спон.

НСТ-тест; РТМЛХС – показатель миграционной активности лейкоцитов при внесении в культивационную среду хондроитинсульфата.

Максимальное значение показателя F дает определение группы: Fi (1, 2), где i – номер группы.

Также с использованием дискриминантного анализа были выявлены наиболее значимые признаки, отличающие исследуемые группы, и построены уравнения канонических величин. Каноническое уравнение для сравнения групп больных с компенсированной и субкомпенсированной формами ИДС имеет следующий вид:

K1, 2 = –2,21 – 6,50  Сабс. – 3,16  ФП %+ 1,16  НСТспон. + 0,95    ФНО-стим. + 1,18 CD8+ + 0,57 ИРИ – 0,63 ИЛ-2спон. – 0,47   абс.

 ИФ-спон. + 0,48  РТМЛХС – 0,33  IgM + 0,78  IgА + 0,58  CD95+ %, где Сабс. – абсолютное содержание сегментоядерных нейтрофилов; ФП % – фагоцитарный показатель, выраженный в %; НСТ – спонтанный спон.

НСТ-тест; ФНО-стим. – уровень стимулированной продукции ФНО-;

CD8+ – абсолютное содержание CD8+; ИРИ – соотношение CD3+/ абс.

CD4+; ИЛ-2 – уровень спонтанной продукции ИЛ-2; ИФ-спон. – уроспон.

вень спонтанной продукции ИФ-; РТМЛХС – показатель миграционной активности лейкоцитов при внесении в культивационную среду хондроитинсульфата; IgM – концентрация иммуноглобулина M; IgА – концентрация иммуноглобулина A; CD95+ % – относительное содержание клеток с маркерами апоптоза.

Полученное уравнение показывает, что группы больных в зависимости от степени компенсации ИДС различаются по совокупному влиянию признаков, характеризующих состояние различных компонентов иммунной системы и их взаимосвязи. Наибольшую степень влияния на различие групп больных оказали следующие признаки: CD8+, ФНО-стим., РТМЛХС, концентрация абс.

IgА. Суммарный вклад выделенных факторов в делимость анализируемых групп составил 51 %, что подтверждает наше предположение о доминирующем влиянии их на формирование иммунопатологических проявлений. На рисунке 1 представлены диаграммы распределения больных с компенсированной и субкомпенсированной формами ИДС по значениям канонических величин.

Средние значения канонических величин составили –2,11 в 1-й группе и +3,во 2-й группе. Суммарный показатель распределения по классификационным матрицам в сравниваемых группах равен 98 %.

Рис. 1. Диаграммы распределения больных с компенсированной (А) и субкомпенсированной (Б) формами иммунодефицитного состояния по значениям канонических величин.

Таким образом, методология многомерного статистического анализа позволила в качестве классификационных признаков выделить основные, наиболее важные факторы, детерминирующие взаимосвязанное реагирование различных компонентов иммунной системы и определяющие характер и тяжесть иммунопатологических проявлений у больных с диспластическим коксартрозом.

1.3. особенности изменения гормонального профиля у больных с компенсированной и субкомпенсированной формами иммунодефицитного состояния Задачей данного раздела исследования явилось выяснение характера изменений гормонального профиля у больных с компенсированной (1-я группа) и субкомпенсированной (2-я группа) формой ИДС. В сыворотке крови определяли содержание тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), свободной фракции трийодтиронина (Т3св.), тироксина (Т4), свободной фракции тироксина (Т4св.), антител к тиреоглобулину (АтТГ), кортизола. Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица Характеристика гормонального профиля у больных с диспластическим коксартрозом (M ± m) 1- 2- (n = 28) (n = 46) (n = 27) 3 ( / ) 1,81 ± 0,09 1,41 ± 0,06* 2,32 ± 0,09* ** 3. ( / ) 3,61 ± 0,16 3,05 ± 0,14* 3,82 ± 0,18** 4 ( / ) 117,7 ± 2,89 111,33 ± 6,08 146,40 ± 3,82* ** 4. ( / ) 14,10 ± 0,63 13,32 ± 0,57 17,11 ± 0,91* ** ( / ) 1,69 ± 0,10 2,40 ± 0,20* 2,33 ± 0,25* ( / ) 0,68 ± 0,28 7,06 ± 2,50* 28,61 ± 8,12* ** ( / ) 409,14 ± 28,32 413,63 ± 30,15 482,86 ± 36,Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой; ** – достоверность различий между группами больных.

В группе больных с компенсированной формой ИДС отмечалось снижение концентрации общего Т3 и наиболее активной его свободной фракции по сравнению с контролем (на 22 и 17 % соответственно). При этом содержание общего Т4 и свободной фракции Т4 находилось в пределах контрольных значений.

Реакция тиреотропной функции гипофиза характеризовалась значительным повышением концентрации ТТГ (на 42 % от контроля). Подобное функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы (ГТС) – нормальное содержание Т4 при повышенном уровне ТТГ и сниженном уровне Т3 – можно расценить как проявление «синдрома низкого Т3», который рассматривается как составная часть стрессовой реакции и свидетельствует о неспецифической ответной реакции ГТС. В нашем случае при длительно текущем патологическом процессе может наблюдаться «синдром низкого Т3», когда у пациентов с нетиреоидной патологией происходит снижение энергетического метаболизма, что свидетельствует о компенсаторных процессах в организме, особенно в условиях эндемичного дефицита йода.

У больных с субкомпенсированной формой ИДС изменения функционального состояния ГТС заключались в резком увеличении концентрации общего Т3, общего Т4 и его свободной фракции по сравнению с контролем и больными с компенсированной формой ИДС. По содержанию свободной фракции Т3 группы больных также различались между собой. Уровень ТТГ превышал контрольное значение на 38 %.

Концентрация антител к тиреоглобулину у больных анализируемых групп находилась в пределах нормы (норма < 65 ЕД/мл), вместе с тем у больных с компенсированной формой ИДС антитела регистрировались в 21 % случаев, при субкомпенсированной форме ИДС они выявлялись чаще – в 52,9 % случаев.

Достоверных различий по уровню кортизола в сыворотке крови больных исследуемых групп не выявлено. На основании установленного Ф.З. Меерсоном (1981) феномена адаптационной стабильности структур увеличение уровня кортизола следует расценивать как адекватную реакцию организма на действие повреждающих факторов. В условиях хронического стресса (длительно текущее заболевание) эта реакция напряжения переходит в стадию, отражающую истощение и свидетельствующую о возможном срыве адаптационных процессов.

Таким образом, у больных с компенсированной формой ИДС снижение содержания Т3 на фоне повышенного уровня ТТГ и нормального уровня Тможно расценить как целесообразную адаптивную реакцию в условиях длительно текущего патологического процесса. У больных с субкомпенсированной формой ИДС увеличение концентрации Т3 и Т4 при повышенном уровне ТТГ является следствием нарушения ответной реакции гипофиза на регуляторное влияние тиреоидных гормонов, что в данных условиях можно рассматривать как проявление дисбаланса в функционировании гипофизарно-тиреоидной системы.

Анализ представленных результатов позволил разработать концептуальные схемы патогенетической роли иммунных и эндокринных реакций в формировании измененной реактивности организма у больных с компенсированной (рис. 2) и субкомпенсированной (рис. 3) формой иммунодефицитного состояния.

III–IV - c T4 N, T3,, D3+, Ig M, -1., D4+, -1., D4+ / D8+,., -2.,.

- -2., -4., -.

Tx1/Tx Рис. 2. Концептуальная схема патогенетической роли иммунных и эндокринных реакций в формировании измененной реактивности организма у больных с компенсированной формой иммунодефицитного состояния.

III–IV - T3, T4,,, D21+, Ig, D3+, D4+, 1., D8+, D16+, -1., D95+,.,.

-2., -2., - -4., -., Рис. 3. Концептуальная схема патогенетической роли иммунных и эндокринных реакций в формировании измененной реактивности организма у больных с субкомпенсированной формой иммунодефицитного состояния.

2. закономерности изменения иммунных и эндокринных реакций у больных с компенсированной формой иммунодефицитного состояния после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Задачей данного раздела работы явилось установление закономерностей изменения иммунных и эндокринных реакций у больных с компенсированной формой ИДС в ответ на операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

На первом этапе оценивали характер изменения иммунного статуса организма. Установлено, что послеоперационный период у больных анализируемой группы характеризовался значимым усилением лейкопоэза во все сроки наблюдения за счет клеток нейтрофильного ряда. Количество лимфоидных клеток изменялось обратно пропорционально количеству нейтрофилов. Вместе с тем лейкоцитарно-лимфоцитарный индекс имел существенные отличия от исходного значения в ранние сроки после ТЭТС, что свидетельствует о достаточно быстром реагировании лимфоидной популяции клеток на операционный стресс в исследуемой группе пациентов. При изучении спектра лимфоидных клеток отмечалось увеличение содержания в периферической крови зрелых Т-лимфоцитов к 3-м суткам после операции за счет субпопуляции СD4+. На протяжении всего периода наблюдения имело место доминирование лимфоцитов-хелперов. Количество В-клеток (CD21+) умеренно увеличивалось в начальном периоде, к 14-м суткам нарастало их абсолютное содержание. К концу периода наблюдения по сравнению с исходным и контрольным значениями достоверно увеличивалась доля лимфоцитов с маркером апоптоза.

Выявленные изменения спектра лимфоидных клеток можно расценивать как адекватную реакцию со стороны центральных органов иммуногенеза с включением иммунорегуляторных процессов, ограничивающих избыточную активацию иммунной системы в ответ на хирургическую агрессию.

Анализ показателей, характеризующих функциональное состояние лимфоидной популяции клеток, выявил следующее (табл. 6). Уровень спонтанной продукции ИЛ-2 во все сроки послеоперационного периода значимо не отличался от дооперационного показателя. Однако способность стимулированных клеток к его синтезу прогрессивно снижалась, достигая к концу периода наблюдения значений данного показателя в контрольной группе.

Спонтанный и стимулированный синтез ИФ- был сниженным во все сроки после операции, с максимальным падением его концентрации на 21-е сутки. В анализируемой группе пациентов было отмечено усиление способности стимулированных митогенами (ФГА, ЛПС и ХС) лимфоидных клеток синтезировать хемотаксические медиаторы во все сроки послеоперационного периода.

Таким образом, оценивая цитокинсинтетическую функцию лимфоидных клеток, следует отметить, что у больных с компенсированной формой ИДС при эндопротезировании тазобедренного сустава выраженному депрессивному влиянию подвержены субпопуляции Тх1 и Тх2, продуцирующие ИЛ-2, ИЛ-и ИФ-.

Изменения в гуморальном звене иммунной системы заключались в понижении концентрации IgG и IgМ в раннем послеоперационном периоде, с последующим восстановлением до исходных значений (табл. 6).

В функционировании фагоцитарного звена иммунной системы выявлены следующие закономерности. Максимальный уровень поглотительной активности нейтрофилов зарегистрирован на 3-и сутки, с последующим динамическим снижением показателей эндоцитоза. Метаболическая активность нейтрофилов во все периоды наблюдения была стабильно угнетена. Учитывая, что индекс стимуляции при этом достоверно превышал исходное значение, можно предполагать более выраженное подавление реальной, чем потенциальной, способности клеток продуцировать кислородные радикалы. В этой связи выявленные изменения, характеризующиеся усилением поглотительной активности клеток при снижении интенсивности их цитотоксического действия, можно рассматривать как целесообразную реакцию организма, направленную на ограничение процессов аутодеструкции.

При исследовании способности клеток периферической крови к продукции провоспалительных цитокинов (табл. 6) отмечено усиление спонтанной и стимулированной выработки ИЛ-1. Выявленные изменения в какой-то мере объясняют имеющееся усиление нейтрофильного лейкопоэза у больных данной группы, связанное с миелопоэтическим эффектом ИЛ1. Спонтанная продукция ФНО- при этом не возрастала. При стимуляции синтез ФНО- прогрессивно снижался по сравнению с исходным уровнем, с минимальным значением данного показателя на 21-е сутки, однако оставался выше контрольного значения во все сроки наблюдения. Ответную реакцию организма на операционный стресс с доминирующей способностью фагоцитов к биосинтезу ИЛ-1 над ФНО- можно считать более физиологичной для организма, учитывая выраженное цитотоксическое и проапоптотическое действие ФНО-. Пролонгированное усиление синтеза ИЛ-1 коррелировало с динамикой синтеза ИЛ-4, уровень которого был стабильно низким во все сроки наблюдения, что позволяет говорить о недостаточности механизмов регуляции провоспалительной активности фагоцитирующих клеток со стороны Тх2-клеток.

На втором этапе выявляли особенности изменения гормонального профиля у больных анализируемой группы после операции ТЭТС. Установлены следующие закономерности. Концентрация Т3 на 3-и сутки после ТЭТС не отличалась от исходного значения. В дальнейшем происходило увеличение Таблица Динамика показателей иммунного статуса у больных с компенсированной формой ИДС при эндопротезировании тазобедренного сустава (M ± m) 3- 10–14- 21- ( ) (1) (2) (3) (4) n = 28 n = n = 34 n = 31 n = 196,68 ± 19, -2 ( / ) 139,11 ± 19,23 232,37 ± 31,41 199,21 ± 36,05 224,27 ± 42, * 273,44 ± 17,83 179,00 ± 36,63 184,65 ± 42, -2 ( / ) 160,53 ± 21,281 206,31 ± 33, *,3*, 4* 1* 1* 138,56 ± 40,87 31,41 ± 17, -4 ( / ) 160,47 ± 28,35 144,91 ± 52,92 137,17 ± 50,4** *, 1** 137,30 ± 36,83 45,04 ± 27, ( / ) 238,93 ± 38,98 137,18 ± 49,96 136,14 ± 52, * ** 56,71 ± 12,95 75,34 ± 9,72 25,66 ± 26, - ( / ) 92,38 ± 12,12 52,35 ± 24,4* 4** **, 1*, 2** 74,04 ± 70,84 33,63 ± 15,16 41,72 ± 23,88 26,14 ± 13, - ( / ) 143,62 ± 20,4* 3** * **, 1* 847,00 ± 47,36 1026,41 ± 112,42 1508,42 ± 110,19 1703,53 ± 269, -1 ( / ) 603,60 ± 114,3**, 4** 3*, 4* 1**, 2* 1**, 2* 2057,70 ± 185,76 2671,33 ± 227,58 3335,80 ± 342,12 2609,26 ± 286, -1 ( / ) 1415,63 ± 267, * *, 1* *, 1** *, 1* 1084,69 ± 62,40 1128,59 ± 119,00 1008,05 ± 78,84 1136,48 ± 125, - ( / ) 625,42 ± 76, ** * ** ** 1860,49 ± 85,88 2073,06 ± 112,43 1788,02 ± 99,57 1618,38 ± 110, - ( / ) 1132,74 ± 112, **, 3* **, 4* ** *, 2* 0,68 ± 1,16 0,62 ± 0,06 0,46 ± 0,05 0,61 ± 0, 0,79 ± 0, *, 3* *, 3* *, 1*, 2*, 4* *, 3* 12,13 ± 0,59 8,79 ± 0,49 10,32 ± 0,58 12,27 ± 0,IgG ( / ) 13,51 ± 0,2**, 3* **, 1**, 3*, 4** *, 1*, 2* 2** 1,96 ± 0,10 2,43 ± 0,IgA ( / ) 1,94 ± 0,13 2,06 ± 0,09 2,28 ± 0,4* 2* 1,92 ± 0,33 1,16 ± 0,08 2,02 ± 0,IgM ( / ) 1,44 ± 0,07 1,42 ± 0,2* *, 1*, 4* *, 2* Примечание: в шапке таблицы в скобках обозначены изучаемые группы, в ячейках таблицы звездочками обозначено, с какой группой выявлены достоверные различия; * – P < 0,05; ** – P < 0,001.

его содержания, которое достигало контрольной величины уже на 14-е сутки и оставалось на этом уровне до конца периода наблюдения. Концентрация наиболее активной свободной фракции Т3 была стабильно повышена (на 24–35 %) по сравнению с дооперационным и контрольным показателями во все сроки. Возможно, поддержание концентрации Т3 на более высоком уровне в послеоперационном периоде осуществляется за счет увеличения конверсии Т4 в Т3. Содержание Т4 значимо превышало исходное значение только на 21-е сутки. Уровень свободного Т4 не изменялся на протяжении всего периода наблюдения. Концентрация тиреотропного гормона оставалась на уровне исходного значения во все сроки после операции.

Таким образом, после операции ТЭТС в группе больных с компенсированной формой ИДС на фоне нормального содержания общего Т3, Т4 и его свободной фракции имелось стойкое повышение концентрации свободной фракции Т3 и ТТГ в течение всего периода наблюдения. Это свидетельствует о перестройке системы нейроэндокринной регуляции, проявившейся в переходе на более высокий уровень функциональной активности гипофизарнотиреоидной системы и являющейся отражением адаптивной перестройки в условиях воздействия факторов хирургической агрессии.

Резюмируя результаты данного раздела исследования, необходимо отметить фазные изменения функционирования различных компонентов иммунной системы и адаптивной перестройки гипофизарно-тиреоидной системы в ответ на операцию ТЭТС. Динамика изменения совокупности исследуемых показателей отражает мобилизацию резервных возможностей регуляторных систем организма в группе больных с компенсированной формой ИДС и может обусловливать благоприятное течение восстановительного периода. Вместе с тем сохранение признаков активации неспецифических факторов резистентности в отдаленные сроки после операции обосновывает применение иммунотропных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

3. закономерности изменения иммунных и эндокринных реакций у больных с субкомпенсированной формой иммунодефицитного состояния после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Данный раздел работы посвящен установлению закономерностей изменения иммунных и эндокринных реакций у больных с субкомпенсированной формой ИДС в ответ на операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

При проведении иммунологического мониторинга в послеоперационном периоде были выявлены следующие изменения. В лейкоцитарном пуле регистрировалось увеличение доли нейтрофильных гранулоцитов и абсолютного содержания моноцитов на протяжении всего периода наблюдения. Содержание лимфоидных клеток, напротив, снижалось по сравнению с исходным уровнем преимущественно за счет субпопуляций CD4+ и CD8+. Во все сроки послеоперационного периода отмечалось уменьшение абсолютного количества натуральных киллеров.

При оценке функционального состояния лимфоидного звена иммунной системы (табл. 7) установлена латентная недостаточность продукции ИЛ-и ИЛ-4, а также дефицит факторов модуляции миграции клеток и продукции ИФ-. Изменения в гуморальном звене иммунной системы заключались в снижении концентраций IgA и IgG на 3-и сутки после операции, с последующим их нарастанием, при этом уровень IgA превышал показатель контрольной группы. В условиях подавления функции Тх2-клеток усиление синтеза IgA могло быть вызвано действием монокинов, в частности ТФР-.

Изменения в фагоцитарном звене заключались в угнетении метаболической активности нейтрофилов во все сроки после операции и миграционной активности фагоцитирующих клеток при стимуляции ЛПС на 21-е сутки. Учитывая, что функция В-лимфоцитов у больных этой группы угнетена, можно полагать, что именно продукты синтеза активированных макрофагов опосредуют ингибицию миграции нейтрофилов.

При исследовании способности клеток периферической крови к синтезу провоспалительных цитокинов (табл. 7) отмечено прогрессирующее усиление спонтанной и стимулированной продукции ИЛ-1, с максимальными значениями на 21-е сутки после операции. Спонтанная и стимулированная продукция ФНО- также оставалась стабильно высокой на протяжении всего периода, без тенденции к снижению к концу наблюдения. Следует полагать, что более интенсивной продукции флогогенных медиаторов в условиях хирургической агрессии у больных данной группы способствует преобладание клеточной формы иммунного ответа, выявленное в предоперационном периоде. Вместе с тем пролонгированное усиление синтеза ИЛ-1 коррелировало с динамикой синтеза ИЛ-4, индекс стимуляции продукции которого в послеоперационном периоде резко снижался. Учитывая, что ИЛ-1 обладает синергичным действием по отношению к синтезу ПГЕ2, можно предположить, что иммуносупрессивное действие на клетки нейтрофильного и лимфоцитарного ряда обусловлено избыточным синтезом именно ПГЕ2. Последний является мощным иммуносупрессивным агентом. Он угнетает функцию Тх2-клеток, подавляя, в частности, синтез ими медиаторов с противовоспалительной активностью. Очевидно, что более выраженная депрессия функции Тх2 в послеоперационном периоде у больных с субкомпенсированной формой ИДС обусловлена их предсуществующей недостаточностью. Кроме того, ПГЕ2 ингибирует и функциональную активность Тх1-клеток, снижая продукцию ИФ-.

Таблица Динамика показателей иммунного статуса у больных с субкомпенсированной формой ИДС при эндопротезировании тазобедренного сустава (M ± m) 3- 10–14- 21- ( ) (1) (2) (3) (4) n = 28 n = n = 34 n = 31 n = 257,35 ± 30,45 244,61 ± 53,92 283,01 ± 54,76 363,58 ± 85, -2 ( / ) 139,11 ± 19, ** * ** ** 227,91 ± 23,01 221,15 ± 40,40 219,18 ± 37,12 248,58 ± 54, -2 ( / ) 160,53 ± 21,2 * * * * -4 ( / ) 160,47 ± 28,35 101,84 ± 51,85 213,22 ± 85,72 169,11 ± 73,72 173,87 ± 88,98,67 ± 41,64 173,30 ± 76,06 144,10 ± 69,87 150,94 ± 71, -4 ( / ) 238,93 ± 38, * * * * 135,77 ± 16,28 66,24 ± 13,38 36,15 ± 2,83 19,65 ± 5, - ( / ) 92,38 ± 12, *, 2**, 3**, 4** 1**, 3**, 4* **, 1**, 2**,4** **, 1**, 2**, 3** 26,83 ± 6,69 15,40 ± 3, - ( / ) 143,62 ± 20,06 190,61 ± 34,44 204,38 ± 41, **, 1**, 2**, 4* **, 1**, 2**, 3* 689,17 ± 57,70 1307,24 ± 114,49 1689,65 ± 131,12 2192,61 ± 128, -1 ( / ) 603,60 ± 114,2*, 3**, 4** **, 1**, 3*, 4** **, 1**, 2*, 4* 1** 3219,51 ± 316,92 4140,24 ± 405,54 3913,01 ± 277,17 4987,41 ± 393, -1 ( / ) 1415,63 ± 267, *, 4** **, 1* **, 1* **, 1** 1635,61 ± 81,55 1810,06 ± 57,00 1759,58 ± 150,88 1642,90 ± 132, - ( / ) 625,42 ± 76, ** ** ** ** 2912,73 ± 110,08 2386,81 ± 164,43 2180,55 ± 156,25 2503,04 ± 162, - ( / ) 1132,74 ± 112, **, 4** ** ** **, 1** 0,28 ± 0,06 0,62 ± 0,08 0,54 ± 0,08 0,48 ± 0, 0,79 ± 0, **, 3*, 4* 1**, 4* *, 1* **, 1*, 2* 12,41 ± 0,73 8,71 ± 0,66 11,25 ± 1,05 12,94 ± 0,IgG ( / ) 13,51 ± 0,2** **, 1**, 3*, 4** 2* 2** 3,08 ± 0,29 1,85 ± 0,14 2,55 ± 0,19 2,66 ± 0,IgA ( / ) 1,94 ± 0, **, 2** 1**, 3**, 4* **, 2** *, 2* IgM ( / ) 1,44 ± 0,07 1,39 ± 0,09 1,26 ± 0,11 1,47 ± 0,09 1,41 ± 0,Примечание: в шапке таблицы в скобках обозначены изучаемые группы, в ячейках таблицы звездочками обозначено, с какой группой выявлены достоверные различия; * – P < 0,05; ** – P < 0,001.

Таким образом, можно заключить, что у больных с субкомпенсированной формой ИДС хирургическое воздействие индуцирует активную продукцию провоспалительных медиаторов. В условиях локальной гиперпродукции флогогенных факторов усиливаются процессы деструкции тканей, окружающих имплантированный сустав, нарушается микроциркуляция в зоне имплантата, что в конечном итоге может привести к формированию нестабильности элементов эндопротеза. Избыточный синтез провоспалительных медиаторов способствует усугублению исходной иммунологической дисфункции с формированием комбинированной формы ИДС, нивелируя участие иммунной системы в ограничении деструктивного потенциала воспалительной реакции. В свою очередь нарушение регуляторной функции иммунной системы может приводить к пролонгированному интенсивному синтезу медиаторов воспаления, формируя «порочный круг», что требует напряженного участия других систем, лимитирующих воспалительную реакцию. С другой стороны, декомпенсация Т-звена иммунной системы с недостаточностью функции клеток Т-хелперного ряда определяет более высокий риск развития осложнений инфекционно-воспалительного характера.

При исследовании динамики гормональных показателей выявлены следующие особенности. Концентрация общего Т3 оставалась высокой во все сроки послеоперационного периода, с максимальным значением показателя на 21-е сутки, существенно превышая при этом и исходный уровень. Содержание свободной фракции Т3 было также повышенным (на 18–30 %) по сравнению с дооперационным и контрольным показателями на протяжении всего периода наблюдения. Низкий уровень общего Т4 по сравнению с исходным значением регистрировался уже на 3-и сутки, с дальнейшим плавным снижением до 21-х суток. Содержание свободной фракции Т4 значимо не отличалось от исходного и контрольного значений в раннем послеоперационном периоде, с 14-х суток наблюдалось снижение его концентрации. Возможно, поддержание концентрации Т3 на более высоком уровне в послеоперационном периоде у больных данной группы осуществляется за счет увеличения конверсии Т4 в Т3, приводящего к снижению Т4, что свидетельствует об истощении тиреоидного и нетиреоидного пула Т4. Концентрация ТТГ оставалась на уровне исходного показателя в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем происходило резкое снижение его концентрации до значения показателя контрольной группы.

Можно полагать, что снижение уровня ТТГ является следствием нарушения ответной реакции гипофиза на регуляторное влияние тиреоидных гормонов. Это свидетельствует о неспособности гипофизарно-тиреоидной системы больных с субкомпенсированной формой ИДС адекватно реагировать на хирургическую агрессию и является проявлением дизадаптивной реакции ГТС.

Таким образом, установлено, что у больных с субкомпенсированной формой ИДС в ответ на операцию ТЭТС происходит перестройка функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы, проявляющаяся в переходе на более низкий уровень функционирования и являющаяся отражением дизадаптивной перестройки системы нейроэндокринной регуляции.

Заключая данный раздел работы, необходимо отметить, что динамика изменения исследуемых показателей отражает срыв мобилизации резервных возможностей основных регуляторных систем организма у больных с субкомпенсированной формой иммунодефицитного состояния. Сохранение и усугубление признаков дезорганизации иммунной системы, а также дизадаптивной перестройки системы нейроэндокринной регуляции обосновывает необходимость разработки и использования программ предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации данной категории пациентов с включением препаратов, нормализующих иммунологический гомеостаз.

вывоДы 1. Изменение иммунного статуса у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза характеризуется относительным дефицитом клеток Т-ряда, увеличением концентрации сывороточного IgА, наличием сенсибилизации к хондроитинсульфату, усилением продукции ИЛ-1, ФНО- и снижением продукции ИЛ-2 и ИЛ-4. Вместе с тем выраженная вариабельность синтеза этих цитокинов как интактными, так и стимулированными клетками свидетельствует о разнонаправленности изменений в иммунной системе обследованных пациентов.

2. Больные с диспластическим коксартрозом III–IV степени по состоянию иммунологической реактивности организма неоднородны и по результатам кластерного анализа разделяются на две группы. Выявленные особенности иммунного статуса выделенных групп позволили охарактеризовать состояние иммунологической реактивности пациентов, вошедших в первую группу, как условно «компенсированное» иммунодефицитное состояние, вошедших во вторую группу – как «субкомпенсированное» иммунодефицитное состояние.

3. Наибольшее влияние на различие групп больных в зависимости от степени компенсации иммунодефицитного состояния имеют: CD8+абс., ФНО-, РТМЛХС, концентрация IgА. Суммарный вклад выделенных факторов в делимость групп составляет 51 %, что подтверждает доминирующее влияние их на формирование иммунопатологических проявлений у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза.

4. Снижение содержания трийодтиронина на фоне повышенного уровня тиреотропного гормона и нормального уровня тироксина у больных с компенсированной формой иммунодефицитного состояния можно расценить как целесообразную адаптивную реакцию в условиях длительно текущего патологического процесса. У больных с субкомпенсированной формой иммунодефицитного состояния увеличение концентрации трийодтиронина и тироксина при повышенном уровне тиреотропного гормона свидетельствует о нарушении ответной реакции гипофиза на регуляторное влияние тиреоидных гормонов, что можно рассматривать как проявление дисбаланса в функционировании гипофизарно-тиреоидной системы.

5. В качестве классификационных признаков среди всей совокупности данных (показатели иммунного статуса и гормонального профиля), отличающих группы больных с компенсированной и субкомпенсированной формами иммунодефицитного состояния выявлены следующие: уровень в сыворотке крови трийодтиронина, свободных фракций трийодтиронина и тироксина, абсолютное содержание лимфоидных клеток. Вклад указанных факторов в делимость анализируемых групп составил 59,08 %.

6. Динамика показателей иммунного статуса и гормонального профиля у больных с компенсированной формой иммунодефицитного состояния в ответ на операцию тотального эндопротезированиия тазобедренного сустава отражает фазные изменения функционирования различных компонентов исследуемых систем, с включением механизмов, лимитирующих интенсивность воспалительных реакций, что свидетельствует об относительно благоприятном течении восстановительного периода с минимальным риском развития послеоперационных осложнений. Однако сохранение признаков активации неспецифических факторов предполагает проведение иммунокорригирующей терапии в раннем послеоперационном периоде.

7. Закономерности изменения иммунного статуса и гормонального профиля у больных с субкомпенсированной формой иммунодефицитного состояния в ответ на операцию тотального эндопротезированиия тазобедренного сустава характеризуются усугублением иммунологической дисфункции и дизадаптивной перестройкой гипофизарно-тиреоидного звена системы нейроэндокринной регуляции, что определяет более высокий риск развития осложнений в различные сроки послеоперационного периода и обосновывает необходимость проведения предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации данной категории пациентов с включением препаратов, нормализующих иммунологический гомеостаз.

практические рекоменДаЦии 1. Учитывая разнонаправленность изменений в иммунной системе у больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза, при поступлении на хирургическое лечение методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо проводить комплексное иммунологическое обследование.

2. Для отнесения больных в группу с «компенсированной» или «субкомпенсированной» формой иммунодефицитного состояния следует пользоваться формулами:

F1 = –1,34 – 2,15  Лфабс. – 0,72  CD3+ % – 0,79  IgA – 0,409    ФНО-стим. + 0,383  НСТспон. % – 0,325  РТМЛХС;  F2 = –3,56 + 3,67  Лфабс. + 1,23  CD3+ % + 1,35  IgA + 0,69    ФНО-стим. – 0,65  НСТспон. % + 0,55  РТМЛХС,  где Лфабс. – абсолютное содержание лимфоцитов; CD3+ % – относительное содержание Т-лимфоцитов; IgA – концентрация иммуноглобулина A; ФНОстим. – уровень стимулированной продукции ФНО-; НСТспон. % – спонтанный НСТ-тест; РТМЛХС – показатель миграционной активности лейкоцитов при внесении в культивационную среду хондроитинсульфата.

Максимальное значение показателя F дает определение группы: Fi (1, 2), где i – номер группы.

3. Больным с «субкомпенсированной» формой иммунодефицитного состояния для профилактики возможных послеоперационных осложнений целесообразно включать в комплекс плановых подготовительных и реабилитационных мероприятий препараты, нормализующие иммунологический гомеостаз.

4. Для прогнозирования развития воспалительных осложнений после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава предлагается использование разработанного и запатентованного способа, основанного на определении в дооперационном периоде спонтанной и стимулированной продукции клетками периферической крови ИЛ-1 с вычислением индекса стимуляции. При значении установленного индекса менее 1,2 прогнозируют осложненное течение послеоперационного периода.

список научных работ, опубЛикованных по теме ДиссертаЦии 1. Иммунный статус и состояние напряженности адаптивных реакций организма у больных с коксартрозами / Л.А. Дмитриева, З.В. Кошкарева, О.В. Головенко и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2001. – № 5 (19). – С. 15–22.

2. Иммунный статус у больных с коксартрозами / Л.А. Дмитриева, Е.Г. Кирдей, В.А. Шендеров и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2001. – № 5 (19).

– С. 132–135.

3. Опыт лечения больных с коксартрозами в ИТО методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / З.В. Кошкарева, В.А. Шендеров, В.И. Печенюк, Л.А. Дмитриева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2002. – Т. 1, № 6. – С. 53–59.

4. Научные достижения ИТО по изучению внутрисуставной патологии коленного сустава / З.В. Кошкарева, В.А. Шендеров, В.И. Печенюк, Л.А. Дмитриева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2002. – Т. 1, № 6. – С. 59–63.

5. Значимость результатов научных исследований ИТО по проблеме патологии тазобедренного сустава детей и взрослых за 55 лет / З.В. Кошкарева, В.А. Шендеров, В.И. Печенюк, Л.А. Дмитриева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.

– 2002. – Т. 1, № 6. – С. 63–68.

6. Выбор способа обезболивания при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава / Г.А. Мышков, А.Г. Невидимов, Л.А. Дмитриева и др.

// Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2002. – Т. 1, № 6. – С. 80–84.

7. Опыт лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости / В.И. Печенюк, В.А. Шендеров, З.В. Кошкарева, В.А. Домашевский, Л.А. Дмитриева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2002. – Т. 2, № 6. – С. 132–135.

8. Дмитриева Л.А. Иммуно-гормональная регуляция в развитии адаптивных реакций организма при коксартрозах / Л.А. Дмитриева, З.В. Кошкарева, Е.Ю. Коршунова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2002. – Т. 2, № 6. – С. 162–165.

9. Дмитриева Л.А. Межсистемные взаимосвязи в развитии адаптационных процессов у больных с коксартрозами / Л.А. Дмитриева, В.И. Печенюк, З.В. Кошкарева // Матер. VII съезда травматологов-ортопедов России. – Новосибирск, 2002. – Т. 2. – С. 209.

10. Дмитриева Л.А. Роль некоторых гормонов в функционировании иммунной системы при внутрисуставной патологии / Л.А. Дмитриева, В.И. Печенюк, З.В. Кошкарева // Матер. VII съезда травматологов-ортопедов России. – Новосибирск, 2002. – Т. 2. – С. 328.

11. Дмитриева Л.А. Зависимость иммунного статуса от степени напряженности адаптивных реакций организма у больных с внутрисуставной патологией / Л.А. Дмитриева, З.В. Кошкарева, В.И. Печенюк // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2002. – Т. 4, № 1. – С. 86.

12. Способность иммуноцитов периферической крови больных с диспластическим коксартрозом к синтезу провоспалительных цитокинов / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, З.В. Кошкарева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2003. – № 4. – С. 25–27.

13. Дмитриева Л.А. Иммунологические особенности течения послеоперационного периода при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, В.В. Чеглякова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.

– 2003. – № 4. – С. 27–30.

14. Дмитриева Л.А. Изменение продукции некоторых цитокинов у больных с коксартрозами при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, З.В. Кошкарева // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: сб. науч.

тр. – Иркутск, 2003. – С. 291–292.

15. Корреляционный анализ данных исследования иммунного статуса, биохимических показателей, системы гемостаза и параметров ПОЛ – АОС у больных с диспластическим коксартрозом III–IV степени / Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова, Е.Н. Тараненко и др. // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: сб. науч. тр. – Иркутск, 2003. – С. 292–294.

16. Химический состав головок бедренных костей и оссификатов больных деформирующим коксартрозом III–IV степени / Л.В. Родионова, Л.А. Дмитриева, А.Г. Ревенко и др. // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: сб. науч. тр. – Иркутск, 2003.

– С. 303–305.

17. Дмитриева Л.А. Цитокиновый профиль у больных с коксартрозами в условиях эндопротезирования тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, З.В. Кошкарева // Человек и здоровье: матер. VIII Рос. нац.

конгр. – СПб., 2003. – С. 45.

18. Иммунобиохимический состав синовиальной жидкости у больных с диспластическим коксартрозом III–IV степени тяжести / Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова, З.В. Кошкарева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2004. – № 6 (38). – С. 45–47.

19. Дмитриева Л.А. Особенности синтеза цитокинов у больных с коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2004. – № 6 (38). – С. 51–54.

20. Родионова Л.В. Состояние системы ПОЛ–АОС у больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.В. Родионова, Л.А. Дмитриева, З.В. Кошкарева // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Ошибки и осложнения. Профилактика и лечение:

матер. междунар. конгр. – М., 2004. – С. 145.

21. Дмитриева Л.А. Особенности синтеза цитокинов у больных с коксартрозами при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, З.В. Кошкарева // Клиническая лабораторная диагностика.

– 2005. – № 2. – С. 38–40.

22. Динамика продукции провоспалительных цитокинов у больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, З.В. Кошкарева и др. // Эндопротезирование в России: Всерос. монотемат. сб. науч. ст. – Казань – СПб., 2005. – Вып. 1. – С. 88–92.

23. Дмитриева Л.А. Цитокинсинтетическая функция клеток периферической крови у больных с коксартрозами в условиях эндопротезирования тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, З.В. Кошкарева // Современные технологии в травматологии и ортопедии: матер. междунар.

конф. – М., 2005. – С. 118–120.

24. Медиаторы воспаления и показатели ПОЛ–АОС у больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова, Е.Ю. Коршунова и др. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: матер. междунар. конф. – М., 2005.

– С. 120–121.

25. Комплексное исследование состава синовиальной жидкости у больных с диспластическим коксартрозом / Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова, Е.Ю. Коршунова и др. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: матер.

междунар. конф. – М., 2005. – С. 121–122.

26. Характеристика системы фагоцитирующих клеток и показателей ПОЛ – АОС у больных с коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, Л.В. Родионова и др. // Клиническая медицина: сб. науч. тр. – Н. Новгород, 2005. – С. 248–254.

27. Дмитриева Л.А. Особенности изменения функциональной активности фагоцитирующих клеток и показателей ПОЛ – АОС при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с коксартрозом / Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова, З.В. Кошкарева // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии: матер. краевой науч.-практ. конф. – Хабаровск, 2005.

– С. 115–117.

28. Дмитриева Л.А. Значимость функционально-метаболического статуса фагоцитарного звена в прогнозе развития послеоперационных осложнений у больных с коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, В.А. Шендеров, З.В. Кошкарева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – № 6 (44). – С. 26–28.

29. Изменение показателей минерального обмена у больных с коксартрозом III–IV степени тяжести в процессе оперативного лечения / Л.В. Родионова, Л.А. Дмитриева, Е.Н. Тараненко и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005.

– № 6 (44). – С. 95–98.

30. Дмитриева Л.А. Иммунологические аспекты этиопатогенеза коксартроза (обзор литературы) / Л.А. Дмитриева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005.

– № 6 (44). – С. 179–183.

31. Состояние иммунной системы у детей с аваскулярным некрозом головок бедер при диспластическо-дистрофическом синдроме в условиях экологического неблагополучия / С.С. Кувин, Л.А. Дмитриева, В.Н. Кувина и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – № 6 (44). – С. 53–56.

32. Эффективность лечения экспериментальной жировой эмболии наиболее часто применяемыми в клинической практике препаратами / Е.Н. Плахотина, С.Н. Бочаров, С.С. Творогова, Л.А. Дмитриева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – № 6 (44). – С. 157–162.

33. Влияние препарата гепасол А на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава / Е.Н. Плахотина, С.Н. Бочаров, Л.А. Дмитриева и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – № 7. – С. 93–96.

34. Изменение содержания в крови гормонов гипофизарно-тиреоидной системы у больных коксартрозом в процессе оперативного лечения / Л.В. Родионова, Л.А. Дмитриева, Е.Н. Тараненко и др. // Материалы съезда травматологов и ортопедов. – Самара, 2006. – Т. 1. – С. 608–609.

35. Изменение показателей минерального обмена у больных коксартрозом 3–4 степени тяжести при оперативном лечении / Л.В. Родионова, Л.А. Дмитриева, Е.Н. Тараненко и др. // Материалы съезда травматологов и ортопедов.

– Самара, 2006. – Т. 1. – С. 609–610.

36. Дмитриева Л.А. Изменения иммунного статуса у подростков на ранних стадиях коксартрозом в условиях техногенного загрязнения среды обитания / Л.А. Дмитриева, В.Н. Кувина, С.С. Кувин // Материалы съезда травматологов и ортопедов России. – Самара, 2006. – Т. 2. – С. 893.

37. Дмитриева Л.А. Закономерности и механизмы формирования измененной иммунологической резистентности у больных с диспластическим коксартрозом / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, В.В. Малышев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – № 4. – С. 70–76.

38. Комплексный подход к оценке функционального состояния некоторых органов и систем больных коксартрозом диспластического генеза при эндопротезировании тазобедренного сустава / З.В. Кошкарева, Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – № 4. – С. 133–138.

39. Дмитриева Л.А. Роль цитокинов в патогенезе остеоартрозов (обзор литературы) / Л.А. Дмитриева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2007. – № 4 (56). – С. 165–169.

40. Дмитриева Л.А. Методы многомерного статистического анализа в оценке состояния иммунной системы у больных с диспластическим коксартрозом / Л.А. Дмитриева, З.В. Кошкарева, В.Ф. Лебедев // Современные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательной системы:

сб. науч. тр. краевой науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов (26–27 апр.

2007 г.). – Хабаровск, 2007. – С. 116–118.

41. Предоперационная подготовка больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава / З.В. Кошкарева, Л.А. Дмитриева, Л.В. Родионова и др. // Современные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательной системы:

сб. науч. тр. краевой науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов (26–27 апр.

2007 г.). – Хабаровск, 2007. – С. 188–191.

42. Нарушение кровоснабжения головки бедренной кости при различных вариантах повреждений / В.Ф. Лебедев, З.В. Кошкарева, Л.А. Дмитриева и др. // Современные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательной системы: сб. науч. тр. краевой науч.-практ.

конф. травматологов-ортопедов (26–27 апр. 2007 г.). – Хабаровск, 2007. – С. 199–201.

43. Дмитриева Л.А. Иммунологические тесты в прогнозе развития осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, З.В. Кошкарева, В.Ф. Лебедев // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: сб. науч. тр. междунар конф (27–30 мая 2008 г.). – Россия (Чита) – Китай (Маньчжурия), 2008. – С. 54–55.

44. Дмитриева Л.А. Иммунный статус в прогнозе развития осложнений при хирургическом лечении коксартрозов / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова // Российский иммунологический журнал. – 2008. – Т. 2 (11), № 2–3.

– С. 176.

45. Дмитриева Л.А. Клиническое значение определения ИЛ-1 в прогнозе развития осложнений при эндопротезировании крупных суставов / Л.А. Дмитриева // Травматологии и ортопедия России (прил.): матер. Рос.

нац. конгр. «Человек и его здоровье» (25–28 нояб. 2008 г.). – СПб., 2008. – № 4. – С. 39.

46. Дмитриева Л.А. Иммунологическая реактивность организма больных диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава / Л.А. Дмитриева, З.В. Кошкарева, В.В. Малышев. – Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2008. – 124 с.

47. Дмитриева Л.А. Иммунопатологические проявления у больных с тяжелыми формами коксартроза / Л.А. Дмитриева, Е.Ю. Коршунова, В.Ф. Лебедев // Медицинская иммунология. – 2009. – Т. 11, № 2–3. – С. 161–167.

список испоЛьзованных сокращений – – – - – - – – – – – – – - – – – – – – 4 – 3 – – – – – – – Подписано в печать №№.№№.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/16.

Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,Тираж 110 экз. Заказ № №№09.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29–03–37. Email: arleon@rol.ru)






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.