WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

         

На правах рукописи

Шевчук Наталья Евгеньевна

роль цитокинов и иммуно-эндокринныЕ ВзаимодействиЯ при воспалительных и дистрофических

процессах В оболочках глаза

14.00.36 – «Аллергология и иммунология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук

Уфа – 2009

Работа выполнена в Государственном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,                             Бикбов

профессор                                                       Мухаррам Мухтарамович

               

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук                               Николаева

                                                            Алевтина Максимовна        

                                       

доктор биологических наук                                      Лютов                                                                                              Андрей Германович        

                                       

 

доктор медицинских наук,                               Хайруллина                

профессор                                                       Раиса Масгутовна                                        

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится «19» ноября 2009 г. в ____часов на заседании Объединенного диссертационного совета ДМ 208.006.05 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава, по адресу: 450000,  г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава, по адресу: 450000,  г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.

Автореферат разослан «___» __________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н.                                К.А. Лукманова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы вопрос иммунорегуляции воспалительных и дистрофических процессов остается важной медико-биологической проблемой. Его изучение при развитии данных патологических процессов в оболочках глаза связано с широким распространением заболеваний органа зрения, нередко с тяжелым течением и неблагоприятными исходами, вплоть до слабовидения и слепоты. В основе патогенеза значительной части воспалительных и дистрофических заболеваний глаз лежат нарушения иммунологического реагирования [Теплинская Л.Е., 2007]. Известно об "иммунной привилегии" органа зрения - ограничении развития иммуногенных реакций в глазу, обусловленном наличием гематоофтальмического барьера, отсутствием во внутренних отделах глаза лимфатической дренажной системы, незначительной экспрессией молекул МНС классов I и II стромальными клетками глаза [McKenna К.С., Kapp J.A., 2004; Ashour H.M., Niederkorn J.Y., 2006; Ferguson T.A., Griffith T.S., 2007]. Развитие иммунопатологии и иммунное повреждение структур глаза сопряжено со срывом защитного механизма, когда на поверхности интраокулярных клеток нарушается экспрессия молекул, влияющих на клетки иммунной системы, а в жидких внутриглазных средах - синтез ряда факторов, подавляющих Т-клеточную пролиферацию и секрецию провоспалительных цитокинов [Niederkorn J.Y., 2006; Lepisto A.J. et al, 2007; Ferguson T.A., Apte R.S., 2008].

Существенные нарушения в системе цитокинов при воспалительных заболеваниях глаз инфекционной и аутоиммунной этиологии обуславливают хроническое и рецидивирующее течение, тяжесть исходов и недостаточную эффективность терапии [Марванова З.Р., 2004; Дроздова Е.А., 2007; Слепова О.С. и др., 1998, 2007; Fang I.M. et al, 2005; McInnis K.A. et al, 2007; Caspi R., 2008; Keadle T.L. et al, 2008; Sonoda K.H., 2008]. Сведения о значении цитокинов при хламидийном конъюнктивите [Abu el-Asrar A.M. et al, 2001] и аденовирусной инфекции конъюнктивы и роговицы [Harvey S.A. et al, 2005; Yang J.J. et al, 2007] в научной литературе единичны.

Дистрофические заболевания глаза, в т.ч. роговицы и сетчатки, обусловленные нарушениями трофики его тканей и  характеризующиеся хроническим прогрессирующим течением без воспалительных явлений, также связаны с развитием иммунопатологического процесса [Сергиенко А.С. и др., 2004; Захарова Г.Ю. и др., 2005; Слепова О.С., 2006, 2007; Moromizato Y. et al, 2007; Chong D.Y. et al, 2008].

Однако в настоящее время нет полного представления о принципиальных особенностях местного и системного иммунного реагирования с участием цитокинов при воспалительных процессах в оболочках глаза, обусловленных вирусами и хламидиями, при увеитах, ассоциированных с вирусом герпеса и системными ревматическими заболеваниями а также при дистрофических процессах, следовательно, недостаточно обоснованы направления патогенетически ориентированной иммунокоррекции нарушений цитокинового статуса. Изложенное выше послужило основанием для изучения иммунобиологической роли цитокинов при указанных выше патологических процессах в оболочках глаза.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что отсутствие иммунного конфликта при нормальном функционировании организма является результатом сбалансированного взаимодействия иммунной и эндокринной систем [Абрамов В.В. и др., 1996, 2000; Воеводин Д.Н., Розанова Г.Н., 2006; Сычугов Г.В., 2006; Гейн С.В., 2007; Gerlo S. et al, 2006; Lau J. et al, 2006; O’Connor J.C. et al, 2008], нарушения которого могут играть важную роль в развитии патологических процессов. Известно о гормональных отклонениях при некоторых заболеваниях глаз. Так, в эксперименте и клинике выявлена взаимосвязь тяжести клинического течения увеита с содержанием гормонов [Комаров О.С., 2006; Proenca Н. et al, 2008], герпетического кератита – с уровнем тестостерона [Зайнутдинова Г.Х., 2002]. Однако сведения о взаимодействии иммунной и эндокринной систем при воспалительных процессах в оболочках глаза единичны, носят разрозненный характер [Chan C.C. et al, 2004;  Cawood T.J. et al, 2006]. Поэтому приходится констатировать, что механизмы, обеспечивающие иммунологическую регуляцию воспалительных процессов в оболочках глаза, а также взаимодействие иммунной и эндокринной систем, во многом остаются невыясненными.

Выявление нарушений функционирования цитокиновой сети при воспалительных и дистрофических процессах в оболочках глаза имеет важное клиническое значение для иммунодиагностики, прогноза и применения патогенетически обоснованной иммунокорригирующей терапии. Изучение взаимодействия иммунной и эндокринной систем имеет также и теоретическое значение для понимания иммунологических закономерностей, механизмов сохранения гомеостаза при развитии воспалительных процессов в оболочках глаза. Изложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Определение роли цитокинов в развитии воспалительных и дистрофических процессов в оболочках глаза, оценка межсистемного иммуно-эндокринного взаимодействия при воспалении сосудистой оболочки глаза, обоснование на основе полученных данных иммунологических критериев прогнозирования течения воспаления в роговице и увеальном тракте.
Задачи исследования
  1. Оценить местные и системные уровни цитокинов (IL-1β, IL-2, TNF-α, IL-6, IL-4, IFN-α, IFN-γ) и направленность Th1/Th2-поляризации иммунного ответа при воспалительных процессах конъюнктивы и роговицы, обусловленных вирусом простого герпеса, аденовирусами и Chlamydia trachomatis.
  2. Выявить общие закономерности и особенности изменений локального и системного содержания цитокинов в зависимости от локализации герпес-индуцированого воспалительного процесса в оболочках глаза. 
  3. Определить роль цитокинов и простагландина Е2 в развитии воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза. 
  4. Изучить содержание гормонов гипофиза (тиреотропного гормона, пролактина), щитовидной железы (трийодтиронина, тироксина, тиреоглобулина), стероидных гормонов (кортизола, тестостерона), антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе при воспалении увеального тракта и оценить межсистемные иммуно-эндокринные взаимодействия. 
  5. Дать оценку системному цитокиновому реагированию при дистрофических процессах роговицы.
  6. Изучить местные и системные уровни цитокинов при дистрофических процессах в сетчатке, приведших к ее отслойке, в зависимости от их характера, распространенности и срока давности развития отслойки.
  7. Обосновать иммунологические критерии прогнозирования течения воспалительных процессов в роговице, индуцированных вирусом простого герпеса, и в сосудистой оболочке глаза при системных ревматических заболеваниях.

Научная новизна

Впервые показано, что для воспаления конъюнктивы, роговицы и сосудистой оболочки глаза характерно сходство в профиле цитокинов (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-2, IFN-α, IFN-γ) и направленности иммунного ответа, но имеется различие в степени выраженности местного и системного реагирования.

Установлено, что при герпес-индуцированном воспалительном процессе в роговице большая степень выраженности местного и системного иммунного реагирования коррелирует с рецидивом заболевания и глубокой локализацией воспаления.

Впервые при патологии глаз установлено, что закономерности нарушения системы цитокинов при персистирующих вирусной (герпетической) и хламидийной (Chlamydia trachomatis) инфекциях имеют сходство в спектре цитокинов и направленности иммунного ответа, характер которых определяется активностью инфекционного процесса.

Показана сопряженность изменений содержания гормонов (кортизола, тестостерона - у мужчин, тиреоглобулина и антител к нему, свободного трийодтиронина и антител к тиреопероксидазе) в сыворотке крови, местного и системного уровней основных цитокинов и васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) с этиологией воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза.

Впервые при воспалении увеального тракта установлена зависимость содержания простагландина Е2 в сыворотке крови и слезной жидкости от пола пациентов и развития рецидива заболевания.

Впервые предложено рассматривать воспаление сосудистой оболочки глаза как процесс, связанный с десинхронизацией функций иммуно-эндокринной регуляции, на основе выявления взаимосвязей между показателями иммунной и эндокринной систем методом корреляционного анализа.

Установлено, что дистрофические процессы в сетчатке при миопии средней и высокой степени и периферической витреохориоретинальной дистрофии, приведшие к ее отслойке, сопровождаются изменениями содержания цитокинов на местном и системном уровнях, характер которых обусловлен типом офтальмопатологии, приведшей к отслойке сетчатки, ее величиной и сроком давности развития.

Определены иммунологические критерии неблагоприятного течения воспалительного процесса в роговице, обусловленного вирусом простого герпеса (высокая концентрация TNF-α в слезной жидкости и дефицит местного и системного содержания IL-4), и сосудистой оболочке глаза при системных ревматических заболеваниях (содержание VEGF в сыворотке крови более 750 пкг/мл). Эти показатели могут служить основой прогнозирования течения воспаления увеального тракта. 

Научно-практическая значимость работы

Установлены нарушения цитокинопосредованного кооперативного взаимодействия иммунокомпетентных клеток крови и тканей глаза у пациентов с воспалительными и дистрофическими процессами в оболочках глаза. Определена важная роль в этом процессе нарушения цитокиновой сети, регулирующей баланс Th1/Th2-пути антигенспецифического иммунного ответа. Выявлен дисбаланс уровней цитокинов, простагландина Е2 и гормонов в сыворотке крови, сопряженных с этиологией заболевания, при воспалении увеального тракта. Методом корреляционного анализа установлена взаимосвязь функций иммунной и эндокринной систем при воспалительных процессах сосудистой оболочки глаза. Выявлены иммунологические факторы, обуславливающие риск прогрессирования и хронизации воспаления при его развитии в роговице и сосудистой оболочке глаза. Определены сходство и различия в нарушениях системы цитокинов при воспалительных и дистрофических процессах в оболочках глаза, обусловленные их анатомо-функциональными отличиями.

Полученные результаты представляют основу для разработки новых подходов к прогнозированию клинического течения воспалительных и дистрофических заболеваний глаз, а также к коррекции дисбаланса локального и системного содержания цитокинов, своевременной профилактики развития хронических форм заболеваний, а также осложнений, возникающих при длительном воспалении.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы комплексных исследований, включающие показатели субпопуляционного состава лимфоцитов крови, цитокинового и иммунного статусов, используются в работе консультативной поликлиники, клинических отделений Уфимского НИИ глазных болезней и офтальмологической службы поликлиники № 52 г. Уфы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в программу обучения студентов, интернов, аспирантов и используются в учебном процессе на курсах повышения квалификации по инфекционным и воспалительным заболеваниям глаз для врачей-офтальмологов РФ и РБ на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Для воспалительных и дистрофических процессов в оболочках глаза характерны изменения системы цитокинов на местном и системном уровнях, регулирующих тип, длительность и степень выраженности иммунного ответа. 

2.  Активация местного и системного иммунного ответа при реактивации персистирующих герпетической и хламидийной инфекциях выражается значимым увеличением концентрации IL-1β, IL-2, TNF-α, IL-6, IFN-γ в сыворотке крови и слезной жидкости.

3.  Цитокиновый профиль при герпес-индуцированных воспалительных процессах характеризуется ростом местного и системного уровней цитокинов (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-2, IFN-α и IFN-γ) с более значимым повышением локального и системного содержания IFN-α и IFN-γ при воспалении роговицы и TNF-α, IL-6, IL-2  - сосудистой оболочки глаза.

4.  Развитие воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза характеризуется изменениями местного и системного уровней IL-1β, IL-2, TNF-α, IL-6, IFN-γ, связанными с этиологией заболевания. Дисбаланс содержания простагландина Е2 в сыворотке крови и слезной жидкости сопряжен с полом пациентов и развитием рецидива заболевания.

5.  Воспаление увеального тракта сопровождается транзиторным изменением содержания гормонов (кортизола, тестостерона, тиреотропного гормона, общего трийодтиронина, свободного тироксина) и антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови, а также наличием достоверных корреляционных связей уровней цитокинов и гормонов, опосредующих межсистемные иммуно-эндокринные взаимодействия. 

6.  Развитие дистрофических процессов в роговице при ее эндотелиально-эпителиальной дистрофии сопровождается достоверным увеличением содержания IL-4 в сыворотке крови и смещением баланса в сторону Th2-типа иммунного ответа.

7.  Дистрофические процессы сетчатки, приведшие к ее отслойке, сопровождаются изменениями содержания цитокинов (IL-1β, IL-2, TNF-α, IL-6, IL-4) на местном и системном уровнях, характер которых обусловлен типом офтальмопатологии, приведшей к развитию отслойки сетчатки, ее величиной и сроком давности развития.

8.  Риск развития неблагоприятного течения воспалительного процесса в роговице, вызванного вирусом простого герпеса, сопряжен с повышением уровня TNF-α в слезной жидкости и недостаточной местной и системной мобилизацией IL-4; воспаление сосудистой оболочки глаза, ассоциированное с системными ревматическими заболеваниями, совпадает с дисбалансом содержания TNF-α в виде повышения на местном уровне и недостатком на системном, и высоким (более 750 пкг/мл) содержанием VEGF в сыворотке крови.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2002), конференции, посвященной 100-летию глазной клиники «Офтальмология в начале XXI века» (Саратов, 2002), Всероссийской научной конференции «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической меди-цине» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практических конференциях «Воспалительные заболевания органа зрения» (Челябинск, 2004), «Достижения в офтальмологии» (Москва, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 работы, в т.ч. 2 монографии: «Хламидийный конъюнктивит: клиника, диагностика, лечение» (Уфа, 2003), «Цитокины в офтальмологии» (Уфа, 2008), 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 5 патентов РФ, 37 статей в материалах конференций и съездов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 241 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель включает 287 источников (101 - отечественных и 186 – иностранных авторов).

Диссертационная работа выполнена по основному плану НИР ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН Республики Башкортостан.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основу работы составляют результаты комплексного иммунологического обследования 312 пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями органа зрения, находившихся на стационарном лечении в Уфимском НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан в период с 2000 по 2008 годы.

В зависимости от наличия воспалительного или дистрофического процесса в тканях глаза все обследуемые больные были разделены на 2 группы. Первую составил 261 пациент с воспалительными реакциями в конъюнктиве и роговице глаза при офтальмоинфекциях (165 человек) и в увеальном тракте (96 человек) в возрасте от 21 года до 69 лет. Во вторую группу вошел 51 пациент с дистрофическими процессами: 18 человек - с дистрофическими изменениями роговицы и у 33 – в сетчатке (возраст - от 30 до 70 лет).

Клинико-биомикроскопическое исследование стадий воспалительного процесса проводили д.м.н., проф. В.Б. Мальханов, к.м.н. Г.Х. Зайнутдинова, к.м.н. З.Р. Марванова, к.м.н. Э.А. Латыпова. Клиническую диагностику верифицировали на основании данных определения антигенов вируса простого герпеса (ВПГ), аденовирусов и Chlamydia trachomatis в соскобе с конъюнктивы методом флуоресцирующих антител, уровня специфических антител к ВПГ (классов IgM и IgG) и хламидиям (классов IgA и IgG), специфических аутоантител к IgG и к антигенам ДНК в крови методом ИФА, заключения ревматолога. Диагноз эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы устанавливался к.м.н. З.Р. Марвановой и к.м.н. Н.А. Никитиным, регматогенной отслойки сетчатки  - к.м.н. О.В. Вавиловой на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, использования офтальмологических методов исследования.

Группу пациентов с офтальмоинфекциями составили: 72 человека – с поражением роговицы ВПГ (герпетическим кератитом), 34 – при поражении конъюнктивы и роговицы аденовирусами (эпидемический кератоконъюн-ктивит) и 59 – с развитием воспаления конъюнктивы при ее инфицировании хламидиями (хламидийный конъюнктивит).

Пациенты с офтальмогерпесом были распределены на группы в зависимости от частоты и глубины поражения роговицы ВПГ: развитие воспаления в роговице впервые отмечали в 45,8% случаев, его рецидив – в 54,2%; локализацию воспаления в поверхностных слоях роговицы наблюдали в 38,9% случаев, в глубоких – в 61,1%. 

У 22 (37,3%) пациентов с хламидийной инфекцией конъюнктивы отмечали острое течение инфекции глаз, у 37 (62,7%) - хроническое.

Было обследовано 96 пациентов с воспалительными процессами увеального тракта различной этиологии, в т.ч. ассоциированными с системными ревматическими заболеваниями (РЗ) - 27 (28,1%) человек, инфекционной – 23 (24,0%) и неясной этиологии – 46 (47,9%). При воспалении увеального тракта, ассоциированного с РЗ, иммунологические исследования проводили в острую стадию воспаления глаза. При этом общее системное РЗ находилось в стадии ремиссии. Спектр РЗ был представлен ревматоидным артритом, реактивными артритами и различными видами спондилоартритов.

В группе с развитием дистрофических процессов в оболочках глаза был 51 пациент: 18 человек с вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофией (ЭЭД) роговицы III-IV стадий и 33 – с дистрофическими процессами в сетчатке, которые привели к ее отслойке. У 8 (44,4%) пациентов отмечали ЭЭД роговицы, у 10 (55,6%) - ЭЭД, осложненную воспалением в увеальном тракте.

Пациенты с дистрофическими процессами сетчатки были распределены в зависимости от вида дистрофических процессов, приведших к ее отслойке: 12 (36,4%) пациентов, у которых отслойка сетчатки развилась на фоне миопии средней и высокой степени, 15 (45,5%) – на фоне пролиферативной витреоретинальной дистрофии (ПВХРД), группу сравнения составили 6 (18,2%) пациентов с посттравматической отслойкой. У 18 (54,5%) пациентов была диагностирована локальная отслойка сетчатки, площадью 1-2 квадранта, и у 15 (45,5%) – тотальная, площадью 3-4 квадранта. У 13 (39,4%) пациентов срок развития отслойки не превышал 1 месяца, у 12 (36,4%) – от 1 до 3 месяцев и у 8 (24,2%) – со времени развития отслойки сетчатки прошло более 3 месяцев. 

В таблице 1 представлены данные о количестве пациентов с воспалительными и дистрофическими процессами в тканях глаза, в биологических жидкостях которых было проведено исследование иммунофенотипического статуса лимфоцитов, определение местных и системных уровней иммунорегуляторных цитокинов, у больных с воспалением увеального тракта осуществляли также определение гормонального статуса.

Контрольную группу составили 37 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 69 лет, сопоставимых по полу с исследуемыми группами пациентов. В контрольную группу для ЭЭД роговицы вошли 7 практически здоровых лиц в возрасте 58-69 лет.

Взятие крови осуществляли натощак из локтевой вены обследуемых больных в стерильных условиях в 2 пробирки (по 5 мл), в одну из которых добавляли каплю гепарина. Слезную жидкость собирали из конъюнктивальной полости пациентов с помощью меланжера. Субретинальную жидкость получали во время оперативного вмешательства по поводу отслойки сетчатки.

Определение уровней цитокинов – IL-1β, IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-6, TNF-α, IFN-α, IFN-γ, VEGF – в сыворотке крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) пациентов проводили методом ИФА согласно инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Procon», С-Петербург, Россия; «Вектор-Бест», Россия; «CYTELISA», США). Учет результатов осуществляли с применением фотометра для микропланшетов «Multiscan» при длине волны 450 нм. Результаты выражали в пкг/мл.

Таблица 1 - Распределение пациентов в соответствии с использованными

методами исследования

Методы исследования

Группы обследованных

Здоро-вые доноры

Пациенты с воспалительными процессами в конъюнктиве, роговице и увеальном тракте

Пациенты  с дистрофическими

процессами

Герпетиче-ская  инфекция

Аде-новирусная инфекция

Хла-мидийная инфекция

Воспа-ление увеального тракта

в роговице

в сетчатке

1

Определение количества лимфоцитов крови, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD71+, CD95+ и HLA-DR маркеры, методом непрямой иммунофлуоресценции

37

64

28

47

71

18

-

2

Определение содержания иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови по Манчини и иммуноферментным методом

19

52

20

43

71

-

-

3

Исследование уровня цитокинов (IL-1β, IL-1RA, IL-2, IL-4, IL-6, TNF-α, IFN-α, IFN-γ) с использованием иммуноферментного анализа

- в сыворотке крови

- в слезной жидкости

  - в субретинальной жидкости

37

37

-

72

54

-

34

19

-

59

51

-

96

62

-

18

-

-

18

-

33

4

Определение содержания гормонов (кортизола, тестостерона, пролактина, тиреотропного гормона, тироксина, трийодтиронина, антител к тиреопероксидазе) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа

15

-

-

-

96

-

-

Иммунофенотипирование лимфоцитов крови по CD-маркерам (СD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD71+, CD95+, HLA-DR+) проводили методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител фирмы «Сорбент» (Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства) [Имельбаева Э.А. и др., 2004]. Результаты выражали в абсолютных и относительных значениях.

При серологических исследованиях уровней иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови применяли метод радиальной иммунодиффузии по Манчини, а также иммуноферментный анализ с использованием диагностических тест-систем («Вектор-Бест», Россия).

Изучение содержания показателей функционального состояния эндокринной системы – кортизола, тестостерона, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), антител к тиреоглобулину (анти-ТГ) и тиреопероксидазе (анти-ТПО) – в СК пациентов с воспалением увеального тракта осуществляли с помощью тест-систем («Вектор-Бест», Россия), простагландина Е2 – «R@D» (CША) методом иммуноферментного анализа согласно инструкциям, предлагаемым производителями. Результаты выражали в стандартных единицах, принятых для каждого показателя.

Математико-статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета современных прикладных программ [Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2006]. Она включала определение дескриптивных статистических данных: среднее выборочное значение (М); средне квадратичное отклонение (Sd), показывающее изменчивость вариационного ряда. Для выявления значимой корреляции использовались методы однофакторного и многофакторного параметрического дисперсионного анализа, основанного на разложении общей дисперсии на составляющие: факторальную дисперсию и случайную. На основании расчетов определяется коэффициент влияния контролирующего фактора - доля вариационных данных (по отношению к общим значениям), вызванная действием фактора, которым можно манипулировать или контролировать. В многофакторной схеме влияние факторов распределяется различным их сочетанием.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

  1. Роль цитокинов в развитии воспалительных процессов

при вирусном и хламидийном поражении конъюнктивы

и роговицы глаза

Профиль цитокинов при герпес-индуцированном воспалении

роговицы

В настоящее время герпес рассматривается как приобретенная болезнь иммунной системы, при которой длительная персистенция вируса сопровождается инфицированием всех видов ее клеток, приводя к их функциональной недостаточности и развитию иммунодефицита. Проведенные исследования показали, что реактивация латентной герпетической инфекции в организме, вызывающая развитие воспалительной реакции в роговице, сопровождается тенденцией к повышению относительного количества CD8+ лимфоцитов крови при достоверном (p<0,001 и менее) снижении содержания CD4+ клеток и значения иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+). О значимой активации иммунной системы свидетельствует достоверное (р<0,001 и менее) увеличение относительного количества клеток с высокой пролиферативной активностью - CD71+, лимфоцитов, экспрессирующих CD95+ (FAS/APO-1) рецептор, и HLA-DR-клеток, а также выявленная корреляционная связь (r=0,49, р=0,016) между содержанием CD95+ и HLA-DR лимфоцитов. Достоверно (р<0,01) повышается концентрация IgМ и наблюдается тенденция к увеличению содержания IgA и IgG в СК.

Стадия развития герпетического воспаления роговицы сопровождается поляризацией иммунного ответа в сторону Th1-типа, увеличением локального и системного уровней IL-1β, IL-6 , TNF-α, IL-2, IFN-α и IFN-γ (табл. 2), характер и направленность изменений которых в целом согласуются с концепцией типовых механизмов развития воспалительного процесса.

Таблица 2 – Содержание цитокинов на местном и системном уровнях

при герпес-индуцированном воспалении роговицы (M±Sd)

Цитокин

Содержание цитокинов, пкг/мл

сыворотка крови

слезная жикость

контроль,

n=37

стадии воспаления

контроль

n=28

стадии воспаления

развитие

n=72

завершение,n=61

развитие

n=54

завершение, n=43

IL-1β

34,3±5,6

68,6±9,8*

65,9±10,9*

93,4±15,7

392,0± 26,9*

295,0±39,1*

TNF-α

40,5±9,3

90,2±18,3*

70,4±16,2

98,9±20,4

205,0± 36,1*

137,4±22,6

IL-6

44,6±7,0

277,5 ± 25,4 ***

192,3± 32,0**

126,4 ± 30,2

443,0± 68,0

277,9±35,6

IL-2

426,0± 85,2

664,5± 154,2

658,8 ± 106,1

257,9 ± 42,4

759,0± 57,2*

456,4±42,0

IL-4

37,8±5,8

79,2±8,8*

253,2 ± 36,5 ***

26,3±5,8

38,0±9,6

108,9±26,8 **

IFN-α

15,8±4,2

209,5 ± 118,3***

187,0 ± 51,2 ***

26,2±6,3

345,7± 12,3***

178,4±28,2**

IFN-γ

415,2 ± 106,3

1514,8 ± 216,1**

1310,5  ± 169,4**

506,2 ± 98,5

1697,1 ± 46,2**

1487,4 ± 215,5*

* - различие с контролем статистически значимо (р<0,05);

** - различие с контролем статистически значимо (р<0,01);

*** - различие с контролем статистически значимо (р<0,001 и менее)

Отмечена большая степень выраженности иммунного реагирования на местном уровне, по сравнению с системным, для IL-1β (соответственно в 4,2 и 2 раза), IL-2 (в 2,9 и 1,8 раза), и аналогичные изменения для TNF-α (в 2 раза), IFN-α (в 13 раз) и IFN-γ (более чем в 3 раза). Герпес-индуцированное воспаление роговицы сопровождается значительно выраженным дисбалансом содержания альтернативных цитокинов: величина соотношения уровней IFN-/IL-4 в разгар инфекции составляет в СК 19,2 единицы против 10,9 ед. – в контроле, в СЖ - соответственно 44,7 и 19,2 ед. Стихание воспаления сопровождается снижением величин соотношения в СК до 5,2 ед. и СЖ – до 13,7, свидетельствуя о постепенном уменьшении востребованности в провоспалительных цитокинах и восстановлении их баланса.

Содержание цитокинов на местном и системном уровнях при воспалении роговицы, вызванном ВПГ, обусловлено частотой развития рецидивов герпетической инфекции и имеет однонаправленный характер: рецидив воспаления характеризуется более высокими уровнями всех изучаемых цитокинов в СК и СЖ, за исключением IL4, имеющего различную динамику локальной и системной принадлежности (рис. 1). Вероятно, это обусловлено длительной стимуляцией макрофагов образующимся комплексом ВПГ-IgG, что приводит к увеличению продукции провоспалительных цитокинов и VEGF, усиливая ангиогенез и воспаление [Hayashi K. et al, 2009]. Дисбаланс содержания IFN-γ и IL-4 в СК более значим при рецидиве офтальмогерпеса, чем при первой атаке вируса (соответственно 28,2 и 13,1 ед.), а в СЖ – при первом развитии заболевания (соответственно 117,9 и 18,9 ед.).

 

А                                        Б

        первая атака                 рецидив

Рис. 1. Уровни цитокинов в сыворотке крови (А) и слезной жидкости (Б) при герпес-индуцированном воспалении роговицы  в зависимости от частоты рецидивов герпетической инфекции.

Профиль цитокинов в СК и СЖ определяется также и глубиной локализации воспалительного процесса, вызванного ВПГ, в роговице (рис. 2), имея одинаковую направленность, но большую степень выраженности при глубоких формах офтальмогерпеса. Коэффициент соотношения содержания IFN- относительно уровня IL-4 в СК при глубоком и поверхностном поражении роговицы ВПГ составляет 17,1 ед., в СЖ – соответственно 122,0 и 57,4 ед. Возможно, распространение герпетического поражения в глубокие слои роговицы обусловлено более значимым местным накоплением провоспалительных цитокинов и недостаточной для адекватного иммунного ответа продукцией противовоспалительного IL-4.

А                                        Б

поверхностная локализация                 глубокая локализация

Рис. 2. Уровни цитокинов в сыворотке крови (А) и слезной жидкости (Б) при герпес-индуцированном воспалении роговицы  в зависимости от глубины его локализации.

Динамика изменения содержания цитокинов в СК и СЖ по мере распространения герпетического воспалительного процесса вглубь роговицы также имеет одинаковую направленность, отличаясь более выраженной активацией местного и системного иммунного реагирования при глубокой локализации воспаления. При этом максимальное накопление IL-1β, IL-6 и TNF-α в СК и СЖ отмечается в более поздние сроки, чем при поверхностном воспалении.

Итак, при взаимодействии иммунной системы с ВПГ в реакциях адаптивного иммунитета установлено участие цитокинов на местном и системном уровне, которое заключается в регуляции типа, длительности и степени выраженности локального и системного иммунного ответа в зависимости от глубины развития воспаления в слоях роговицы, частоты реактивации латентной герпетической инфекции. Выявленные изменения, представленные в виде схемы (рис. 3), могут являться следствием нарушения иммунологического равновесия, необходимого для адекватного реагирования организма на вирусную инфекцию, а также могут быть причиной нарушения коммуникации иммунокомпетентных клеток путем модуляции функциональной активности лимфоцитов на молекулярном уровне. Определение уровней цитокинов и их баланса при развитии герпетического воспаления роговицы является информативным показателем при прогнозе развития глубоких форм герпетического кератита, открывая дополнительные возможности для контроля течения воспалительного процесса.

Цитокины при аденовирусной инфекции глаз

Развитие воспаления при поражении конъюнктивы и роговицы аденовирусами типов 8, 19 и др. (эпидемический кератоконъюнктивит – ЭКК) характеризуется достоверным (р<0,01) повышением содержания относительного числа лимфоцитов крови и тенденцией к снижению значения иммунорегуляторного индекса. Выявлена корреляционная взаимосвязь (r=0,65, р=0,048) между содержанием СD95+ и CD8+ лимфоцитов крови, что является доказательством адекватной реакции организма в ответ на вирусную инфекцию. Достоверно (р<0,05) повышаются сывороточные концентрации IgA и IgМ, по сравнению с контролем.

Воспалительный процесс при аденовирусной инфекции глаз характеризуется достоверным (р<0,001 и менее) увеличением содержания в СК и СЖ (более чем в 3 раза) только IL-6, при незначительном повышении уровней IL-1β и TNF-α в СЖ (рис. 4).

По мере элиминации аденовируса из организма и стихания воспалительного процесса наблюдается достоверное (р<0,05) снижение уровня IL-6  в СК и СЖ, при практически неизменном содержании IL-1β и TNF-α.

Рис. 4. Содержание цитокинов в сыворотке крови (А) и слезной жидкости (Б) при аденовирусной инфекции глаз.

Нами установлена однонаправленность цитокинового реагирования при герпетической и аденовирусной инфекциях глаз: Th1-тип иммунного ответа с дисбалансом локального и системного содержания цитокинов. Отличием является значительно менее слабая степень их выраженности при поражении оболочек глаза аденовирусами. Проведенные исследования показали, что изменение системы цитокинов является отражением реактивности организма на инфицирование аденовирусами оболочек глаза и дополняет наши представления о механизме их взаимодействия с макроорганизмом.

Роль цитокинов в развитии  хламидийной инфекции конъюнктивы

Еще одним патогеном, нередко вызывающим развитие воспаления в конъюнктиве глаза, является Chlamydia trachomatis. Так же как и аденовирусы, хламидии обладают тропизмом к эпителию слизистой оболочки, но, в отличие от аденовирусов, они длительное время персистируют в организме хозяина, что в некотором роде сближает их с ВПГ. Проведенные при хламидийной инфекции конъюнктивы исследования показали значимое (р<0,05) повышение относительного числа лимфоцитов, тенденцию к снижению содержания CD4+, CD16+ клеток и значения иммунорегуляторного индекса. Отмечена существенная активация иммунной системы, что проявлялось в повышении относительного содержания CD71+ и CD95+ лимфоцитов. Наблюдается тенденция к росту сывороточной концентрации IgМ.

Развитие воспалительного процесса в конъюнктиве при ее инфицировании Chl. trachomatis сопровождается сдвигом иммунологического реагирования в сторону Th-1 типа, что проявлялось достоверным (р<0,05) увеличением содержания IL-1β в СК, по сравнению с контролем (табл. 3).

Таблица 3 - Уровни цитокинов в сыворотке крови и слезной

жидкости при хламидийной инфекции конъюнктивы (M±Sd)

Цитокин

Содержание цитокинов, пкг/мл

сыворотка крови

слезная жикость

контроль,

n=37

стадии воспаления

контроль,

n=28

стадии воспаления

pазвитие

n=59

завершение,

n=40

pазвитие

n=51

завершение,

n=38

IL-1β

34,3±5,6

69,6±6,3*

56,4±17,4

93,4±15,7

160,5 ± 23,6

96,8±27,4

TNF-α

40,5±9,3

54,2±14,6

51,0±13,2

98,9±20,4

178,2 ± 16,9*

127,0 ± 36,2

IL-6

44,6±7,0

157,5 ± 41,7***

129,3 ± 23,2**

226,4 ± 30,2

336,8 ± 28,1

421,8 ± 32,5

IFN-α

15,8±4,2

112,2 ± 21,8***

40,3 ± 12,1*

26,2±6,3

59,5±11,1*

34,3±7,9

IFN-γ

415,2 ± 106,3

1087,4 ± 146,4**

971,4 ± 69,9

506,2 ± 98,5

1576,9 ± 167,4*

1478,9 ± 142,1*

IL-4

37,8±5,8

96,6±12,5**

112,3 ± 23,6**

26,3±5,8

45,6±9,9

56,3±13,6

* - различие с контролем статистически значимо (р<0,05);

** - различие с контролем статистически значимо (р<0,01);

*** - различие с контролем статистически значимо (р<0,001 и менее)

Свидетельством значительной активации иммунной системы в ответ на хламидии является взаимосвязь уровня IL-1β и содержания лимфоцитов с высокой пролиферативной активностью (СD71+) (r=0,48, p=0,05). Отмечено также статистически значимое (р<0,01-0,001) повышение уровней IL-6 (в 3,6 раз), IFN-α (в 7,1 раз) и IFNγ (в 2,6 раз) в СК. Выявлена взаимосвязь между уровнем продукции TNF-α и содержанием общих CD3+ лимфоцитов (r=0,71, р<0,03), свидетельствующая о стимуляции данным цитокином гемопоэза, что приводит к временному увеличению пула лейкоцитов крови для борьбы с инфекцией. На стадии завершения воспаления отмечена нормализация концентрации в СК IL-1β,  TNF-α, IFN-α и снижение уровня IL-6.

Поражение конъюнктивы Chlamydia trachomatis сопровождается существенным (в 2,6 раз) увеличением концентрации IL-4 в СК. При этом при хронических формах офтальмохламидиоза (персистенция хламидий) наблюдаются более высокие уровня IL-4 в СК, по сравнению с благоприятно протекающими (138,7±16,4 пкг/мл и 81,2±12,5 пкг/мл соответственно). Выявлена взаимосвязь содержания IL-4 в СК с числом CD95+ лимфоцитов (r=0,43, p=0,05), подтверждающая участие данного цитокина в реализации апоптических процессов.

Хламидийная инфекция конъюнктивы характеризуется значимым проявлением локального иммунного реагирования, при этом содержание IL-1β, IL-6 и TNF-α в СЖ в острый период развития заболевания возрастает в 1,5-1,8 раз, по сравнению с контролем. Стихание воспалительного процесса сопровождается нормализацией содержания в СЖ IL-1β и TNF-α при продолжающемся росте уровня IL-6. Содержание противовоспалительного IL-4 в СЖ, в отличие от такового в СК, существенно не меняется. Коэффициент соотношения уровней противоположных пулов цитокинов IFN-γ/IL-4 в острый период хламидийной инфекции конъюнктивы в СК и СЖ составляет соответственно 11,2 и 34,9 ед., при выздоровлении – соответственно 8,7 и 26,7 ед.

- - - -  СЖ                 _____  СК

Рис. 5. Уровни цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости при офтальмоинфекциях, пкг/мл  (1 – содержание цитокинов при поверхностных формах офтальмогерпеса, 2 – при глубоких, 3 – при аденовирусной инфекции и 4 –хламидийной инфекции глаз)

Сравнительный анализ локального и системного содержания IL-1β, TNF-α, IL-6 при вирусных (герпетической, аденовирусной) и хламидийной (Chlamydia trachomatis) офтальмоинфекциях имеет сходство в профиле цитокинов и направленности иммунного ответа, но различается по степени выраженности иммунологического реагирования с преобладанием его на локальном уровне (рис. 5)

Однотипные реакции при вирусной (герпетической) и хламидийной инфекциях глаз могут быть обусловлены длительной персистенцией их возбудителей в организме человека, часто хроническим течением заболевания. Сопоставление содержания цитокинов с клиническим течением этих офтальмоинфекций выявило ассоциацию более высоких уровней TNF-α, IL-1β, IL-6, IFN-α и IFN-γ в СК и СЖ при неблагоприятном (глубокие формы, рецидивы) течении заболевания, что может иметь прогностическое значение. Развитие воспалительных процессов в конъюнктиве глаза (аденовирусная и хламидийная офтальмоинфекции) ассоциируется с менее высоким локальным уровнем цитокинов, по сравнению с воспалением роговицы (офтальмогерпес), что объясняется наличием в конъюнктиве глаза человека мукозоассоциированной лимфоидной ткани, связанной со слизистыми оболочками и имеющей все компоненты, необходимые для гуморального иммунного ответа [Mondal S.K., 2008]. Что касается герпетической инфекции, то выявленная взаимосвязь уровней цитокинов с глубиной локализации воспаления в тканях роговицы обусловлена, возможно, активацией иммунологически неактивных в норме клеток интраокулярных тканей, в т.ч. эндотелия роговицы, что вызывает каскад цитокиновых реакций [Zheng M., Atherton S.S., 2005; Dace D.S. et al, 2007].

2.Значение цитокинов и иммуно-эндокринные взаимодействия в развитии воспалительных процессов в сосудистой оболочке глаза

Профиль цитокинов при воспалительных процессах

в сосудистой оболочке глаза

Развитие воспалительных процессов в сосудистой оболочке глаза (увеальный тракт) обусловлено наличием большого количества разветвленных сосудов, где резко снижается скорость кровотока, создавая условия для оседания и фиксации в нем различных бактериальных и токсических агентов. При воспалении сосудистой оболочки глаза нами установлена тенденция к снижению соотношения иммунокомпетентных клеток (CD4+/CD8+), достоверное (р<0,05) повышение относительного числа CD95+ лимфоцитов. Отмечено увеличение содержания В-клеток крови и гипериммуноглобулинемия классов IgА и IgG. Выявленная взаимосвязь числа В-клеток (CD19+) в период максимального развития воспаления с содержанием IgМ (r=0,7731, p=0,024), вероятно, свидетельствует о продукции антиувеальных аутоантител этого класса Ig.

Воспаление сосудистой оболочки глаза (увеит) сопровождается смещением баланса цитокинов в пользу их продукции Th1 иммунокомпетентными клетками крови, что проявлялось значимым повышением уровней IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-2, IFN-α и IFN-γ в СК относительно практически здоровых лиц (табл. 4).

.

Таблица 4 - Уровни цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости

при  воспалительных процессах сосудистой оболочки глаза (M±Sd)

Цитокин

Содержание цитокинов, пкг/мл

сыворотка крови

слезная жикость

контроль,

n=37

стадии воспаления

контроль,

n=28

стадии воспаления

pазвитие

n=96

завершение, n=75

pазвитие

n=62

завершение,n=48

IL-1β

34,3±5,6

203,2 ± 37,3 ***

259,4 ± 103,1***

93,4±15,7

245,4± 37,2*

123,0 ± 22,4

TNF-α

40,5±9,3

140,9 ± 36,6**

98,2 ± 25,2*

98,9±20,4

305,2 ± 38,2*

93,3±21,9

IL-6

44,6±7,0

779,5 ± 44,6 ***

453,1 ± 39,0*

226,4 ± 30,2

518,6 ± 114,5*

485,2 ± 91,0 *

IL-2

426,0 ± 55,2

547,8 ± 52,0

754,0 ± 87,1*

259,7 ± 42,3

424,8 ± 40,5

331,6 ± 38,2

IFN-α

15,8±4,2

31,0±2,9

38,8±10,3*

26,2±6,3

55,4±18,2

47,1±8,5

IFN-γ

415,2 ± 76,0

1274,7 ± 208,2**

816,5±83,0*

506,2 ± 98,5

1622,4 ± 173,0*

894,5 ± 81,8

IL-4

37,8±5,8

84,2 ± 19,3*

114,6 ± 32,5*

26,3±5,8

79,2 ± 26,3**

98,9 ± 24,2*

IL-1RA

147,4 ± 56,5

808,4 ± 81,8 ***

579,2 ± 62,8**

215,5 ± 52,0

763,9 ± 71,3**

329,9 ± 46,8

* - различие с контролем статистически значимо (р<0,05); ** - р<0,01;

*** - различие с контролем статистически значимо (р<0,001 и менее)

Выявленные взаимосвязи (r=0,4652, р=0,028) уровня TNF-α с содержанием CD4+ лимфоцитов, а также IL-1β с концентрацией IgМ (r=0,7620, р=0,024) в СК характеризуют активное участие различных компонентов иммунитета в развитии воспалительного процесса. Купирование воспаления нестероидными противовоспалительными препаратами приводит к восстановлению баланса цитокинов.

Как и при воспалении конъюнктивы и роговицы, дисбаланс локального уровня цитокинов при воспалительном процессе в увеальном тракте отличается большей степенью выраженности, чем системный. При этом период развития воспаления характеризуется достоверным (р<0,05) повышением содержания IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-1RA (в 2-3 раза) и тенденцией к повышению уровней IL-2 в СЖ, по сравнению с таковым в контроле, что соответствует классическим представлениям об активации иммунной системы. Коэффициент соотношения уровней IFN-γ/IL-4 в острый период заболевания в СК и СЖ составляет соответственно 15,1 и 20,5 ед., при выздоровлении – соответственно 7,2 и 9,0 единиц. Особенности дисбаланса местного и системного содержания провоспалительных цитокинов при воспалении сосудистой оболочки глаза определяются его этиологией: выявлено значимое увеличение их уровней при аутоиммунной патологии - системных ревматических заболеваниях (РЗ), в сравнении с герпетической (рис. 6).

Рис. 6. Сравнительная характеристика уровней цитокинов в cыворотке крови и слезной жидкости при воспалении сосудистой оболочки, ассоциированном с ВПГ и системными ревматическими заболеваниями.

Отличием герпетического воспаления в увеальном тракте от воспаления, ассоциированного с РЗ, является достоверный рост уровней в СК и СЖ IFN-α (соответственно в 9,9 и 13,2 раз) и IFN-γ (соответственно в 3,4 и 3,6 раза), которые остаются повышенными и при выздоровлении. Это связано с высоким их содержанием в тканях глаза, обусловленном особенностями патогенеза вирусной инфекции, в т.ч. длительной персистенцией ВПГ в нервных ганглиях, приводящей к продолжительной продукции интерферонов [Акберова С.И., 2001]. Выявленная взаимосвязь уровня продукции TNF-α и числом CD95+ лимфоцитов (r=0,78, p=0,054) крови при герпес-индуцированном воспалении сосудистой оболочки глаза свидетельствует об участии данного цитокина в регуляции апоптоза [Симбирцев А.С., 2004; Wang L. et al, 2007].

Важную роль в патогенезе воспаления сосудистой оболочки глаза играют нарушения гемодинамики и ангиогенеза. Установлено участие васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) в развитии РЗ без вовлечения в патологический процесс органа зрения [Марченко Ж.С., Лукина Г.В., 2005; Nakahara Н. еt al, 2003]. Проведенные нами исследования также выявили существенное повышение уровня VEGF в СК при воспалении увеального тракта, наиболее выраженное при развитии увеита на фоне системных РЗ (табл. 5).

Таблица 5 - Содержание васкулоэндотелиального фактора роста

в сыворотке крови при воспалении сосудистой оболочки глаза (M±Sd)

Воспаление увеального тракта

Содержание VEGF, пкг/мл

стадия развития

воспаления, n= 36

стадия завершения, n=25

В целом

468,0±74,8 ***

242,5±54,2 **

- при ревматических заболеваниях

572,8±81,5***

471,2±44,8***

- при герпетической инфекции

295,4±45,2**

108,0±27,5

- неясной этиологии

348,7±48,4***

290,3±49,2 *

Контрольная группа

36,9±8,6

** -  различие с контролем статистически значимо (р<0,01);

*** - различие с контролем статистически значимо (р<0,001 и менее)

В СК у больных с рецидивом отмечен более высокий уровень VEGF (в среднем 762,4±59,2 пкг/мл), по сравнению с таковым у впервые заболевших пациентов (в среднем 237,6±34,8 пкг/мл, р<0,001). При этом содержание VEGF в СК в интервале 550-1750 пкг/мл при рецидиве заболевания отмечали в 66,7% случаев, тогда как при первой атаке – в 16,7%, что, вероятно, является неблагоприятным признаком и имеет прогностическое значение.

При сравнительном анализе системного содержания цитокинов установлена его зависимость от анатомо-функционального строения оболочки глаза, вовлеченной в воспалительный процесс (рис. 7). Наименьшие концентрации IL-6, TNF-α и IL-1β в СК отмечаются  при его развитии в конъюнктиве, наибольшие – в сосудистой оболочке глаза, отличающейся  наличием густой сети кровеносных сосудов, возможностью миграции антигенов, Т- и В-лимфоцитов, медиаторов межклеточных реакций из тканей глаза в кровь [Катаргина Л.А., Архипова Л.Т., 2004].

Рис. 7. Содержание цитокинов в сыворотке крови зависимости от локализации воспалительного процесса в оболочках глаза.

Таким образом, развитие воспалительного процесса в оболочках глаза обусловлено срывом ключевого защитного механизма ("иммунной привилегии"), когда не обеспечивается регуляция иммунных проявлений в самом глазу и происходит развитие иммунопатологии и иммунное повреждение структур глаза. Воспалительные процессы в оболочках глаза сопровождаются поляризацией иммунного ответа в сторону Th1-типа и изменением содержания основных про- и противовоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-4, IFN-α, IFN-γ), имеющим одинаковую направленность, но разную степень выраженности на местном и системном уровне, обусловленную анатомо-функциональным строением оболочек глаза и видом патогена.

Установлено участие одного из медиаторов воспаления - простагландина Е2 (ПГЕ2) в иммунологических реакциях при воспалении сосудистой оболочки глаза, что проявляется достоверным увеличением его содержания в СК на всех стадиях воспалительного процесса (в контроле - 340,0±49,4 пкг/мл, р<0,01) (рис. 8).

Рисунок 8. Сравнительная характеристика уровней ПГЕ2 в сыворотке

крови и слезной жидкости в зависимости от частоты развития

воспаления в сосудистой оболочке глаза.

При герпетической этиологии увеита отмечают значения концентрации ПГЕ2 в СК в среднем 1025,4±203,6 пкг/мл, при ассоциации увеита с РЗ - 1361,7±154,2 пкг/мл, при неясной этиологии воспаления - 1405,6±163,9 пкг/мл. В СЖ уровень ПГЕ2 на стадии развития воспаления также достоверно выше контрольного (в контроле - 175,8±21,7 пкг/мл, р<0,05). Рецидив заболевания сопровождается менее значимым повышением содержания ПГЕ2 в СК и более высоким – в СЖ, по сравнению с развитием воспаления в первый раз.

Выявлено наличие полового диморфизма в содержании ПГЕ2, проявляющееся в более значимом повышении уровня ПГЕ2 в СК и СЖ на стадии развития воспаления у женщин, по сравнению с мужчинами (СК – соответственно 1586,0±142,9 пкг/мл и 1172,9±130,1 пкг/мл, СЖ – соответственно 635,8±54,8 пкг/мл и 217,3±37,2 пкг/мл, р<0,01). Благоприятное течение воспалительного процесса в увеальном тракте, с купированием признаков воспаления в короткие сроки, ассоциируется с достоверной корреляционной связью содержания ПГЕ2 с уровнями VEGF (r=0,9659, р=0,034) и TNF-α (r=0,7889, р=0,035) в СК. При неблагоприятном затяжном течении таких взаимосвязей выявлено не было

Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем при развитии

воспаления в сосудистой оболочке глаза

Выявленные нами иммунологические сдвиги при воспалительных процессах в сосудистой оболочке глаза характеризуют местный и системный спектр цитокинов. Однако известно, что продуцируемые иммунокомпетентными клетками цитокины, воздействуя на гипоталамо-гипофизарно-надпочечную ось, способны изменять ее функциональные параметры, в т.ч. продукцию гормонов [Столяров И.Д., 2003; Симбирцев А.С., 2004]. Такое взаимодействие двух значимых систем организма определяет целесообразность изучения показателей функционального состояния эндокринной системы при воспалении сосудистой оболочки глаза. Проведенные нами исследования выявили транзиторный дисбаланс содержания гормонов в СК, обусловленный этиологией заболевания (табл. 6).

Таблица 6 - Содержание гормонов в сыворотке крови в зависимости от этиологии воспаления сосудистой оболочки глаза (M±Sd)

Гормоны

Пол

Стадия воспаления

Воспаление сосудистой оболочки глаза

Контро-ль n=15

в целом, n=96

при РЗ, n=28

при герпесе, n=24

неясной этиологии, =44

Кортизол, нмоль/л

в целом

развитие

693,6± 90,5*

436,5 ± 92,5

952,5 ± 151,5*

705,7 ± 137,6′′ 

363,5 ± 62,1

завершение

516,7 ± 77,2

667,6 ± 96,3

720,1 ± 87,5

287, 0 ± 35,2

Тестостерон, нмоль/л

муж

развитие

15,6±0,2

16,2±0,3 *

15,2±0,3

15,6±0,2

11,4 ± 0,5

завершение

19,8±0,7*

17,6±0,7

18,3±1,0*

23,3±0,4*

жен

развитие

2,5±0,1

3,1±0,1

2,4±0,1

2,4±0,1

2,8 ± 0,19

завершение

3,2±0,1

1,9±0,1*

3,6±0,3*

4,0±0,1*

Пролактин, нг/мл

муж

развитие

10,9±2,6

9,7±1,9

13,9±1,3

9,1±1,5

8,1 ± 1,7

завершение

11,0±2,2

10,8±1,9

10,7±2,1

11,4±2,6

жен

развитие

12,4±2,3

14,4±3,3

11,9±2,2

10,9±1,2

12,7± 1,6

завершение

13,7±2,4

14,9±2,5

13,3±1,8

12,8±2,0

* - различие с контролем статистически значимо (р<0,05)

′′ - различие между стадиями воспаления статистически значимо (р<0,05)

На стадии развития воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза, как в целом, так и при герпетической и неясной его этиологии (идиопатические увеиты), отмечается достоверное увеличение содержания кортизола, по сравнению с таковым в контроле и при ассоциации воспаления с РЗ, причем уровни кортизола приближаются к верхней границе физиологической нормы (260-720 нмоль/л). Высокие уровни кортизола отмечены в 79,2% случаев герпетического, в 59,1% - идиопатического увеитов и в 7,1% - при РЗ. Развитие увеита у лиц мужского пола, как в целом, так и во всех группах, сопровождается повышением концентрации тестостерона относительно значений контроля, хотя они и остаются в диапазоне физиологической нормы – 12,1-38,3 нмоль/л, продолжая увеличиваться по мере выздоровления. Известно, что у мужчин с ревматоидным артритом отмечают низкие показатели тестостерона [Chikanza I.C., 1999], поэтому, вероятно, повышение их содержания при увеите, ассоциированного с системными РЗ, является защитным фактором. Существенных изменений в содержании пролактина в СК не выявляется.

Развитие воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза сопровождалось изменениями содержания в сыворотке крови тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), гормонов щитовидной железы, а также антител к ним (табл. 7).

Таблица 7 - Содержание гормонов щитовидной железы, антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе и тиреотропного гормона

в сыворотке крови при воспалении сосудистой оболочки глаза (M±Sd)

Гормоны, антитела к гормонам

Стадия

воспаления

Воспаление сосудистой оболочки глаза

Контро

ль n=15

в целом, n=96

при РЗ, n=28

при герпесе, n=24

неясной этиологии, n=44

ТГ, нг/мл

развитие

11,9±2,6

4,5±1,3*

15,6±3,6

8,7±2,1*

19,6±2,6

завершение

10,5±2,4

5,5±0,4*

16,5±4,1

8,2±2,5*

Анти-ТГ, МЕ/мл

развитие

18,7±3,2

8,2±2,6*

10,3±2,4*

19,2±3,2

22,1±5,2

завершение

22,2±4,1

11,2±2,5

8,3±2,0*

26,9±4,1

Т3 общ, нмоль/л

развитие

1,3±0,4

1,9±0,3

1,4±0,4

1,1±0,2

1,6 ± 0,3

завершение

1,4±0,5

1,2±0,2 •

1,2±0,3

1,9±0,2

Т3 свобод, пмоль/л

развитие

9,2±2,1

10,5±2,0*

10,8±0,6*

7,2±1,4

5,4 ± 0,5

завершение

9,9±3,0

9,4±1,8

10,3±1,1*

8,1±1,6

Т4 общ, нмоль/л

развитие

84,4±8,8

81,5±9,4

85,9±9,7

82,2±8,2

74,8±3,7

завершение

81,3±10,5

78,3±7,6

87,8±16,2

81,4±9,3

Т4 свобод, пмоль/л

развитие

12,6±1,9

13,0±1,5

12,2±1,4

13,0±1,7

16,2±2,1

завершение

12,6±2,1

13,9±1,8

10,1±0,4*

12,9±1,6

ТТГ, мМЕ/л

развитие

2,5±0,5

1,4±0,3 *

2,9±0,3*

3,2±0,6*

1,8 ± 0,4

завершение

3,2±0,3

2,2±0,4

3,4±0,4

2,9±0,5

Анти-ТПО, МЕ/мл

развитие

82,7 ± 22,3*

45,2 ± 5,4 * ^

20,7±4,2^

119,3 ± 36,8*

14,8±3,4

завершение

102,7 ± 33,8*

97,1 ± 9,2 * •

80,3 ± 8,4 * •

110,2 ± 29,6*

* - различие с контролем статистически значимо (р<0,05)

• - различие между стадиями воспаления статистически значимо (р<0,05)

^ - различие между исследуемыми группами статистически значимо (р<0,05)

Отмечено повышение уровня ТТГ, относительно контроля, при герпетических и идиопатических увеитах, хотя его значения не выходили за пределы физиологической нормы (0,3-4,0 мМЕ/л).

Установлено достоверное уменьшение содержания в СК тиреоглобулина (ТГ) и антител к нему (анти-ТГ), которые выявлены  в 39,6% случаев, при ассоциации воспаления с системными РЗ.

Содержание общего трийодтиронина (Т3) в целом при увеите, и особенно при идиопатических увеитах, имеет тенденцию к снижению. Уровень свободного Т3 в СК при РЗ и герпетической этиологии увеита достоверно выше такового в контроле. Существенных изменений в уровне общего тироксина (Т4) не отмечено, тогда как содержание свободного Т4 близко к нижней границе физиологической нормы (10,3-24,5 пмоль/л). Возможно, изменения в содержании Т3 и Т4 при воспалении увеального тракта являются одним из проявлений синдрома эутиреоидной патологии и связаны с транзиторным нарушением превращения Т4 в Т3 вследствие изменения их связывания с белками плазмы за счет диспротеинемии и влияния цитокинов. Кроме того, рост содержания ТТГ способствует подавлению функции периферических желез, в частности, щитовидной железы, что сопровождается дисбалансом уровней ТЗ, Т4 [Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., 2001].

Воспалительный процесс сосудистой оболочки глаза сопровождается достоверным повышением концентрации антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО) - ферменту, играющему определяющую роль в синтезе Т3 и Т4, при этом анти-ТПО выявлены в 65,6% случаев. Повышение содержания анти-ТПО как в целом, так и при идиопатических увеитах и при ассоциации воспаления с РЗ, может быть обусловлено высокими уровнями провоспалительных цитокинов, в т.ч. IFN-γ, TNF-α, IL-6 [Rocco A. еt al, 2001]. 

Наличие иммунного и гормонального дисбаланса при воспалении сосудистой оболочки глаза свидетельствует о сопряженности иммунной и эндокринной систем при данной офтальмопатологии, что было доказано нами при проведении корреляционного анализа между функциональными показателями этих систем (табл. 8).

Выявленные обратные корреляции содержания кортизола с уровнями TNF-α и IL-6, а также тестостерона у мужчин - с содержанием IL-1β при воспалении увеального тракта свидетельствуют об их взаимном воздействии друг на друга по принципу отрицательной обратной связи. Установленные в наших исследованиях прямые корреляционные связи доказывают взаимное влияние цитокинов и гормонов друг на друга, а также их важную роль в патогенезе воспаления сосудистой оболочки глаза.

Таблица 8 - Взаимосвязь показателей иммунной и эндокринной систем при воспалении сосудистой оболочки глаза

Показатели корреляционных связей

rs = 0,3-0,49

rs=0,5-0,69

rs=0,7-1,0

отрицательные

ТТГ - IL-1β

( r= -0,331  р=0,265)

кортизол - TNFα

(r= -0,9577, р=0,042)

кортизол – IL-6

(r= - 0,9450 р=0,015)

тестостерон (мужчины) – IL-1β

(r= -0,9846, р=0,050)

прямые

пролактин -  IL-1β

(r=0,4508 р=0,191)

пролактин -  IL-1RA

(r=0,6015 р=0,066)

пролактин - TNFα (r=0,9846 р=0,015)

Т4 своб. – IL-6 (r=0,4360 р=0,136)

Т3 общий - TNFα

(r=0,5064 р=0,077)

тестостерон (мужчины) – IL-1RA

(r= 0,7310  р=0,039)

кортизол - TNFα

(r=0,4424 р=0,272)

тестостерон - TNFα

(r=0,5504  р=0,157)

Т3 общий - IL-1β (r=0,9002 p=0,037)

анти-ТГ – IL-1RA

(r= 0,9995 p=0,021)

анти-ТПО – IL-1RA

(r=0,9995  р=0,021)

ТТГ – IL-1RA

(r=0,9999  р=0,008)

Примечание:  корреляции при r<0,3 не учитывались, р – достоверность корреляции.

Полученные результаты о дисбалансе содержания цитокинов и гормонов, а также их тесном взаимодействии позволяют рассматривать  воспаление сосудистой оболочки глаза как процесс, связанный с десинхронизацией функций иммуно-эндокринной регуляции. Новые сведения раскрывают важные аспекты механизма развития данной патологии глаз, представляют основу для разработки новых подходов к прогнозированию клинического течения увеитов и проведения патогенетически обоснованной иммунокорригирующей и гормонозаместительной их терапии.

3. Профиль цитокинов при дистрофических процессах

в роговице и сетчатке

Цитокиновый профиль при вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

Развитие эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы обусловлены нарушениями ее трофики, снижением плотности нервных волокон, уменьшением количества эндотелиальных клеток на единицу площади [Румянцева О.А., Спивак И.А., 2004].

Проведенные исследования показали, что дистрофические процессы в роговице сопровождаются достоверным (p<0,05) снижением в крови относительного количества CD4+ клеток, тенденцией к уменьшению числа общих СD3+, CD8+ и CD16+ клеток при параллельном увеличении содержания В-лимфоцитов. Отмечается небольшое повышение в СК содержания IL-1β,  IL-6, TNF-α и IFN-γ по сравнению с группой контроля, а также значимое (в 3,5 раза) повышение противовоспалительного IL-4 в 77,8% случаев, что обуславливает сдвиг системного реагирования в сторону Th2-типа иммунного ответа. Значение иммунорегуляторного коэффициента IFN-γ/IL-4 в сыворотке крови составляет 6,5 ед. против 10,9 ед. – в контроле.

Дистрофические процессы роговицы, осложненные воспалительным процессом в сосудистой оболочке глаза (ЭЭД+увеит), характеризуются сдвигом иммунного ответа в сторону Th1-цитокинов, что проявляется достоверным повышением содержания IL-1β и IL-6 в СК, а также тенденцией к повышению IFN-γ, по сравнению с таковыми при ЭЭД роговицы (рис. 9).

Полученные результаты свидетельствуют о существенном преобладании иммунологических реакций в ответ на воспаление оболочек глаза, по сравнению с дистрофическими процессами. Исследование системного цитокинового реагирования при дистрофических процессах роговицы дает дополнительные возможности для более глубокого понимания общих закономерностей и особенностей их развития в оболочках глаза.

Рис.  9. Уровни цитокинов в сыворотке крови в зависимости от наличия или отсутствия увеита при ЭЭД роговицы.

Роль цитокинов при дистрофических процессах в сетчатке

Среди дистрофических процессов в сетчатке важное значение имеют периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД) и миопия средней и высокой степени, которые нередко приводят к развитию регматогенной отслойки сетчатки (РОС).

Установлено, что дистрофические процессы в сетчатке, приведшие к ее отслойке, сопровождаются увеличением содержания  IL-1β, IL-6 и IL-2 в среднем в 1,5-2 раза в СК при РОС (рис. 10). Концентрация IL-4 повышается более значимо – в 3,5 раза.

Рис. 10. Уровни цитокинов в сыворотке крови при регматогенной отслойке сетчатки.

Выявлена взаимосвязь распространенности РОС с содержанием цитокинов в СК: тотальная РОС, занимающая 3-4 квадранта, ассоциируется с более высокими уровнями провоспалительных цитокинов в СК (в 1,5-2 раза), локальная (ограниченная 1-2 квадрантами) – с повышением противовоспалительного IL-4 (до 155,7±10,2 пкг/мл, против 87,7±12,2 пкг/мл – при тотальной).

Анализ системного содержания цитокинов показал менее высокую концентрацию провоспалительных цитокинов в СК при более существенном повышении уровня IL-4 при РОС, вызванной дистрофическими процессами в сетчатке, по сравнению с посттравматической отслойкой, когда они отсутствуют (группа сравнения), что свидетельствует о смещении иммунного реагирования при дистрофических процессах в сетчатке в сторону Th2-цитокинов.

Исследование при РОС субретинальной жидкости (СРЖ), поступающей из полости стекловидного тела и накапливающейся между нейро- и пигментным эпителием, позволяет изучить механизмы развития дистрофических процессов в сетчатке. Определение профиля цитокинов на местном уровне – в СРЖ, показало, что накопление в ней цитокинов совпадает с типом дистрофических процессов, которые привели к отслойке сетчатки (рис. 11).

Рис. 11. Содержание цитокинов в субретинальной жидкости пациентов в зависимости от причины регматогенной отслойки сетчатки.

Более высокий рост уровней IL-1β, IL-6, TNF-α в СРЖ при ПВХРД, чем при миопии, возможно, связан с возрастным характером иммунологических и гемодинамических нарушений в сосудистой и сетчатой оболочках глаза, которые нередко возникают на фоне гипертонии и атеросклероза. При миопии ткани глаза находятся в условиях неадекватной трофики в течение более длительного времени, чем при ПВХРД, что способствует формированию адаптационных реакций и истощению местных иммунологических механизмов. При РОС, возникшей после травмы (группа сравнения), отмечается наименьшее содержание IL-1β, TNF-α и IL-4 в СРЖ, свидетельствуя о характере локального иммунитета в «чистом» ее виде в ответ на травму без других воздействующих факторов.

Уровни цитокинов в СРЖ зависят от давности развития РОС. Так, ранние сроки (до 1 месяца) развития РОС сопровождаются накоплением  IL-1β (в среднем 135,3±25,2 пкг/мл), IL-6 (138,6±13,7 пкг/мл) и менее выраженным - TNF-α (76,9±11,3 пкг/мл). При длительности РОС от 1 до 3 месяцев в СРЖ отмечаются максимальные уровни IL-1β (293,2±23,6 пкг/мл), TNF-α (194,4±22,1 пкг/мл) и IL-6 (233,8±21,3 пкг/мл), более 3-х месяцев - тенденция к снижению содержания IL-1β, TNF-α, IL-6 и дальнейшее накопление IL-4.

Полученные нами результаты о существенном накоплении IL-1 и TNF- в СРЖ совпадают со сведениями о продукции данных цитокинов в наружном и внутреннем ядерных слоях и в слое ганглионарных клеток сетчатки, полученными при экспериментальных исследованиях [Nakazawa T.. et al, 2006]. Увеличение продукции IL-6 обусловлено его нейропротекторным свойством - сохранением клеток наружного ядерного слоя сетчатки от гибели [Chong D.Y. et al, 2008]. 

Следовательно, проведенные нами исследования позволили выявить сходство в иммунологическом реагировании при развитии дистрофических процессов в роговице и сетчатке - смещение системных цитокиновых реакций в сторону Th2 ответа. Развитие дистрофических процессов в заднем отрезке глаза – сетчатке – на фоне миопии и ПВХРД сопровождается гораздо более значимой степенью выраженности иммунного ответа, по сравнению с ЭЭД роговицы, что определяется строением и функциями данных оболочек глаза.

4. Иммунологические критерии прогноза течения

воспалительных процессов в оболочках глаза

Проведенные нами исследования выявили значительные изменения  местных и системных уровней цитокинов при развитии воспалительных процессах в оболочках глаза, характер которых коррелировал с тяжестью, длительностью течения и исходом воспаления, что открыло новые возможности для прогнозирования течения данных заболеваний глаз. Уровни TNF-α и IL-4 у больных с благоприятным течением воспаления при герпесе глаза (локализация воспалительных процессов в поверхностных слоях роговицы и завершение их в течение 15-20 дней), по сравнению с неблагоприятным (локализация воспаления в глубоких слоях роговицы, длительное, более 20 дней, течение, частые рецидивы) различаются, что позволило нам разработать способы прогноза течения воспалительного процесса в роговице, обусловленного ВПГ. На основе высокого (более 300 пкг/мл) содержания TNF-α в СЖ прогнозируется неблагоприятное затяжное течение воспаления и его переход в глубокие слои роговицы (Патент РФ № 2248755).

Другой способ прогноза течения герпетического воспаления роговицы основывается на параллельном определении уровня IL-4 в СК и СЖ (Патент РФ № 2247382). Недостаточное накопление противовоспалительного IL-4 в СК (60-70 пкг/мл) и СЖ (5-15 пкг/мл) сопровождается отсутствием перехода воспалительного процесса на стадию завершения, т.е. развитием неблагоприятного его течения. Полученные данные позволили сформулировать алгоритм обследования пациента для прогноза течения герпетического воспаления роговицы (рис. 12).

Течение воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза, ассоциированного с системными РЗ, в значительной степени определяется уровнем VEGF в СК, что было положено в основу разработанного способа прогноза неблагоприятного течения воспаления при данной офтальмопатологии. Содержание в СК VEGF, превышающее 750 пкг/мл, является маркером неблагоприятного течения воспаления в сосудистой оболочке глаза (Патент РФ № 2325657). Разработанные способы прогноза течения воспалительного процесса в роговице и сосудистой оболочке глаза позволяют оценить вероятность характера течения воспаления в 85,7-93% случаев.

Воспалительный процесс в роговице

при герпетической инфекции

Рис. 12. Иммунологический алгоритм прогнозирования течения воспалительного процесса в роговице при герпетической инфекции глаз

Определение цитокинов на местном и системном уровне имеет важное значение и для результатов хирургического вмешательства, в частности, по поводу РОС (сетчатка прилегла, не прилегла). Выявлены показатели, отличающие группу больных с положительным эффектом оперативного вмешательства (21 пациент, 63,6%) от больных, у которых не удалось его достичь (12 пациентов, 36,4%). Прогностическое значение полученных результатов заключается в том, что проведение операции по поводу РОС при содержании IL-1β более 250 пкг/мл в СРЖ сопряжено с высоким риском неблагоприятного исхода, что обусловливает необходимость иммунокорригирующей терапии на ранних сроках после хирургического вмешательства. 

Таким образом, проведенные нами исследования позволили определить иммунобиологическое значение цитокинов в развитии и течении воспалительных и дистрофических процессов в различных оболочках глаза. В целом, представленные данные, хотя и не отвечают на все вопросы проблемы иммунорегуляции при развитии воспалительных и дистрофических процессов в оболочках глаза, но позволяют прогнозировать развитие хронических процессов, переход воспаления в глубжележащие ткани глаза и открывают перспективы изучения механизмов модификации продукции цитокинов с целью создания профилактических и терапевтических подходов поддержания защитных сил организма.

ВЫВОДЫ

  1. Для развития воспалительных и дистрофических процессов в оболочках глаза характерны изменения уровней цитокинов, заключающиеся в регуляции типа, длительности и степени выраженности локального и системного иммунного ответа в зависимости от вида патогена, локализации патологического процесса, анатомо-функциональных особенностей вовлеченных в него тканей. 
  2. Нарушения системы цитокинов при вирусных (герпетической и аденовирусной) и хламидийной (Chlamydia trachomatis) офтальмоинфекциях имеют общую закономерность в направленности иммунологического реагирования и различия в степени их выраженности в зависимости от вида возбудителя, характера течения (острый, хронический) и локализации инфекционного процесса. Инфицирование конъюнктивы и роговицы аденовирусами сопровождается ростом местного и системного уровней только IL-6 (р<0,05). Острый воспалительный процесс в конъюнктиве, вызванный Chlamydia trachomatis, отличает от герпетического менее выраженное локальное и системное увеличение содержания TNF-α, IL-6, IFN-α и IFN-γ.
  3. Цитокиновый профиль при герпес-индуцированных воспалительных процессах определяется анатомо-функциональными особенностями оболочек глаза (роговица, сосудистая), глубиной локализации воспаления, частотой реактивации латентной герпетической инфекции и ее сроками. Герпетическое воспаление в роговице и сосудистой оболочке глаза характеризуется достоверным (р<0,05) ростом местного и системного уровней цитокинов (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-2, IFN-α и IFN-γ) с более значимым повышением локального и системного содержания IFN-α (соответственно в 13,2 и 9,9 раз) и IFN-γ (соответственно в 3,6 и 3,4 раза) при воспалении роговицы и TNF-α, IL-6, IL-2 (соответственно в 2-3,5 и 3-5,9 раз) - сосудистой оболочки глаза.

4.  Воспалительные процессы в сосудистой оболочке глаза, ассоциированные с системными ревматическими заболеваниями, сопровождаются существенным (р<0,05) увеличением уровней TNF-α, IL-6 и VEGF в сыворотке крови, с вирусом герпеса - IFN-α и IFN-γ (р<0,01). Содержание VEGF в сыворотке крови, превышающее 500 пкг/мл, является одним из факторов, способствующих развитию рецидивов воспаления в увеальном тракте. Воспалительные процессы сосудистой оболочки глаза сопровождаются увеличением (р<0,05) в сыворотке крови и слезной жидкости  содержания простагландина Е2, сопряженного с развитием рецидива заболевания и полом пациента.

5.  Воспаление увеального тракта характеризуется транзиторным дисбалансом параметров функционального состояния эндокринной системы, что определяется достоверным (р<0,05) повышением в периферической крови содержания кортизола, тестостерона – у мужчин, снижением концентрации тиреоглобулина и антител к нему при повышении уровней свободного трийодтиронина и антител к тиреопероксидазе. Выявленные сочетанные изменения баланса цитокинов и гормонов свидетельствуют о десинхронизации функций иммуно-эндокринной регуляции при воспалении сосудистой оболочки глаза.

6. Дистрофические процессы в роговице (вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия III-IV стадий) сопровождаются повышением в 3,5 раза (р<0,01) содержания IL-4 в сыворотке крови. Осложнение дистрофии роговицы воспалением сосудистой оболочки глаза характеризуется преобладанием концентрации системных провоспалительных цитокинов. 

7.  Дистрофические процессы в сетчатой оболочке глаза, приведшие к ее отслойке, сопровождаются ростом содержания IL-1β, IL-2, IL-6 в сыворотке крови, а также их накоплением в субретинальной жидкости, определяемых  характером дистрофического процесса и величиной распространения отслойки. Максимальное накопление в субретинальной жидкости провоспалительных цитокинов IL-1β, TNF-α и IL-6 при дистрофических процессах отмечается в период от 1 до 3 месяцев от начала заболевания.

8.  Обоснованы иммунологические критерии прогноза неблагоприятного течения воспалительного процесса в роговице (высокая концентрация TNF-α в слезной жидкости, дефицит местного и системного содержания IL-4), а также в сосудистой оболочке глаза (уровни VEGF в сыворотке крови более 750 пкг/мл), которые совпадают с реальным его развитием в 85,7-93% случаев. Развитие благоприятного течения воспалительного процесса сопряжено с преобладанием внутри системы иммунитета положительных функциональных взаимосвязей содержания ПГЕ2 с уровнями VEGF и TNF-α в сыворотке крови.

Практические рекомендации

1. При воспалительных процессах в роговице и сосудистой оболочке глаза, вызванных ВПГ и ассоциированных с системными ревматическими заболеваниями, необходимо применять иммунологический мониторинг, позволяющий прогнозировать неблагоприятное их течение с целью проведения при необходимости своевременной адекватной иммунокоррекции для предупреждения развития осложнений.

2. Программа скринингового обследования для пациентов с воспалительными заболеваниями глаз должна включать определение субпопуляционного состава лимфоцитов крови местного и системного уровней основных иммунорегуляторных цитокинов - TNF-α, IL-4. Высокое (более 300 пкг/мл) содержание TNF-α в СЖ, а также недостаточные уровни противовоспалительного IL-4 в СК (60-70 пкг/мл) и СЖ (5-15 пкг/мл) при герпес-индуцированном воспалении роговицы ассоциируются с неблагоприятным затяжным течением заболевания и его переходом в глубокие слои роговицы. Исследование содержания цитокинов для прогнозирования клинического течения офтальмогерпеса рекомендуется проводить согласно предложенному алгоритму.

3. Для прогнозирования затяжного неблагоприятного течения (без положительной динамики и стихания воспалительных реакций) воспаления сосудистой оболочки глаза рекомендуется в острый период заболевания определять содержание  VEGF в СК. При концентрации VEGF в СК более 750 пкг/мл прогнозируется затяжной характер воспаления в увеальном тракте без существенного стихания воспалительных реакций. 

4. Определение уровней IL-1β в СРЖ, полученной во время оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки, может быть использовано для  прогнозирования результатов хирургического вмешательства (сетчатка прилегла, не прилегла).

Список  работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Деребизова М.А., Ярмухаметова Л.Г. Изменения иммунологического статуса у больных послеоперационными аденовирусными увеитами // Материалы научно-практической конференции « Новые технологии в офтальмологии». – Уфа, 2000. – С. 241-245.
  2. Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б., Азнабаева Л.Ф.  Продукция цитокинов при герпетических и хламидийных заболеваниях глаз // Материалы научно-практической конференции « Новые технологии в офтальмологии». – Уфа, 2000. – С. 252-255
  3. Шевчук Н.Е. Секреция противовоспалительных цитокинов при инфекционных заболеваниях глаз // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. М.В.Зайковой – Ижевск, 2000. – С. 81.
  4. Гимранов Р.М., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Исследование основных субпопуляций лимфоцитов у больных с вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы // Материалы II Евро-Азиатской конференции. – Екатеринбург, 2001. – С. 311.
  5. Мальханов В.Б., Грипась И.А., Шевчук Н.Е. Экспрессия АРО-1/Fas (CD95)-антигена на лимфоцитах периферической крови при инфекционных заболеваниях глаз // Материалы научно-практической конференции «Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития», посв. 75-летию УфНИИ ГБ. – Уфа, 2001. – С. 229-231.
  6. Шевчук Н.Е., Зайнутдинова Г.Х., Марванова З.Р. Особенности экспрессии рецепторов активации при вирусных и хламидийных офтальмоинфекциях человека // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы воспалительных заболеваний глаз» – М., 2001.-  С. 76-78.
  7. Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Продукция цитокинов и оценка тяжести течения герпетических кератитов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы воспалительных заболеваний глаз». – М., 2001.– С. 193-195.
  8. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Продукция цитокинов при глубоких и поверхностных формах офтальмогерпеса  // Материалы юбилейной конференции., посвященной 100-летию клиники глазных болезней Саратовского мед. Ун-та «Офтальмология в начале XXI века». – Саратов, 2002. – С. 305-307.
  9. Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Исследование основных субпопуляций лимфоцитов при проведении сквозной кератопластики у больных с вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Материалы научно-практической конференции «Ерошевские чтения» - Самара, 2002. – С. 536-538.
  10. Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Марванова З.Р.  Уровень иммуноцитокинов в слезной жидкости при офтальмогерпесе // Материалы юбилейной конференции ГУ НИИ ГБ РАМН «Актуальные проблемы офтальмологии». – М., 2003. – С. 177-178.
  11. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Количественная характеристика субпопуляций лимфоцитов крови при офтальмогерпесе // Вопросы вирусологии. – 2003. - № 5. – С. 38-41.
  12. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Латыпова Э.А., Шевчук Н.Е. Хламидийный конъюнктивит: клиника, диагностика, лечение (монография) // Уфа, 2003. – 132 с.
  13. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Содержание цитокинов в слезной жидкости больных герпетическим кератитом при лечении циклофероном // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». – Ижевск, 2003. - С. 241-244.
  14. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Влияние циклоферона и тактивина на продукцию цитокинов в крови у больных с герпетическим кератитом // Материалы научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» - Саратов, 2003. –  С. 38-41.
  15. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Цитокиновый статус больных офтальмогерпесом // Вопросы вирусологии. – 2004. - № 1. - С. 28-30.
  16. Гумерова Е.И., Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е. Исследование общего иммуноглобулина Е при воспалительных заболеваниях переднего отдела глаз // Вестник офтальмологии. – 2004. - № 2. – С. 32-34.
  17. Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Зайнутдинова Г.Х. Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных с синдромом Съегрена // Материалы научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения» – Челябинск, 2004. – С. 122-125.
  18. Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Клинико-иммунологические сопоставления при герпетическом кератите // Материалы научно-практической конференции – Алматы, 2004. –  С. 262-269.
  19. Вавилова О.В., Шевчук Н.Е. Эмульсия «Перфторан» в восстановлении функций глаза после операции у пациентов с отслойкой сетчатки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине» - СПб., 2004. –  С. 24-26.
  20. Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Взаимосвязь IL-4 и HLA-В27 с увеитом при ревматоидном артрите // Материалы 2-ой международной конференции офтальмологов Причерноморья – Одесса, 2004. – С. 103-104.
  21. Латыпова Э.А., Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е. К патогенезу хронического течения хламидийного конъюнктивита // Материалы XII научно-практической конференции офтальмологов – Екатеринбург, 2004. – С. 76-77.
  22. Латыпова Э.А., Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Шамратова А.Р. Исследование взаимосвязи содержания гликозаминогликанов и цитокинов в сыворотке крови больных хламидийным конъюнктивитом // Материалы XII научно-практической конференции офтальмологов – Екатеринбург, 2004. – С. 79-81.
  23. Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Сравнительная характеристика иммунного статуса больных герпетическим и ревматоидным увеитом // Клиническая офтальмология. – 2005. – т. 6. - № 4. – С. 141-144.
  24. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Состояние интеферонового статуса как обоснование применения циклоферона в терапии больных офтальмогерпесом // Метод. рекомендации. – Уфа, 2005. – 20 с.
  25. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Содержание IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-4 в сыворотке крови больных в динамике развития герпетического кератита // Цитокины и воспаление. – 2005. - № 4. – С. 50-53.
  26. Мальханов В.Б., Вавилова О.В., Шевчук Н.Е. Содержание цитокинов в субретинальной жидкости больных при регматогенной отслойке сетчатки // Цитокины и воспаление. – 2006. – т. 5. - № 2. – С. 57-59.
  27. Вавилова О.В., Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е. Влияние перфторана на уровень цитокинов в субретинальной жидкости при регматогенной отслойке сетчатки // Материалы научно-практической конференции «Проблемы современной офтальмологии», посвященный 80-летию УфНИИ ГБ. – Уфа, 2006. - С. 68-69.
  28. Азнабаев М.Т., Суркова В.К., Мальханов В.Б., Вавилова О.В., Шевчук Н.Е. Уровни цитокинов в сыворотке крови и субретинальной жидкости при регматогенной отслойке сетчатки // Вестник офтальмологии. – 2006. - № 3. – С. 25-27.
  29. Зайнутдинова Г.Х., Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Никитин Н.А. Роль цитокинов и оксида азота в патогенезе ревматоидного увеита //Проблемы офтальмологии. – 2006. - № 1. – С. 45-47.
  30. Шевчук Н.Е. Значение локальной продукции провоспалительных цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний глаз // Материалы научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологии». – Уфа, 2007. – С. 146-147.
  31. Мальханов В.Б., Суркова В.К., Вавилова О.В., Шевчук Н.Е. Роль местных иммунологических реакций при регматогенной отслойке сетчатки // Материалы научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологии». – Уфа, 2007. – С. 140-141.
  32. Зайнутдинова Г.Х,, Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е. Локальная продукция цитокинов при ревматоидном увеите // Материалы Всероссийской конференции «Ерошевские чтения». – Самара, 2007. – С. 605-607.
  33. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Динамика уровней интерферонов в сыворотке крови и слезной жидкости при герпетическом кератите // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» - Чебоксары, 2007. – С. 285-288.
  34. Габдрахманова А.Ф., Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х., Шевчук Н.Е. Клинико-иммунологические сопоставления уровня сосудистого эндотелиального фактора роста при ревматоидном увеите // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы». – М., 2007. – С. 352-354.
  35. Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х. Особенности уровня содержания сосудистого эндотелиального фактора роста и других цитокинов в крови больных увеитами различной этиологии // Офтальм. журн. – 2007. - № 5. –  С. 23-27.
  36. Зайнутдинова Г.Х., Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Обоснование применения циклоферона и тестостерона в терапии герпетического кератита у мужчин  // Офтальм. журн. – 2007. - № 6. –  С. 12-15.
  37. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Шевчук Н.Е. Интерфероновый статус больных герпетическим кератитом // Проблемы офтальмологии. – 2007. -  № 1. – С. 29-32.
  38. Мальханов В.Б., Латыпова Э.А., Шевчук Н.Е., Шамратова А.Р. Хламидийный конъюнктивит: взаимосвязь содержания цитокинов и гликозаминогликанов в сыворотке крови  // Цитокины и воспаление. – 2008. - № 1. – С. 52-54.
  39. Бикбов М.М., Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б. Цитокины в клинической офтальмологии (монография) - Уфа, 2008. – 154 с.
  40. Бикбов М.М., Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б. Роль цитокинов в офтальмологии: к итогам изучения проблемы в Уфимском НИИ глазных болезней // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» – Уфа, 2008. – С. 642-646.
  41. Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Зайнутдинова Г.Х. Значение определения васкулоэндотелиального фактора роста для прогноза течения увеитов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» – Уфа, 2008. – С. 450-453.
  42. Зайнутдинова Г.Х., Шевчук Н.Е., Мальханов В.Б. Особенности системной и местной продукции цитокинов при ревматоидном увеите // Цитокины и воспаление. – 2008. - № 2. – С. 52-55.
  43. Бикбов М.М., Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х., Шевчук Н.Е. Содержание кортизола в крови у больных увеитом // Материалы научно-практической конференции «Воспалительные заболевания глаз». - Челябинск, 2008. – С. 36-39.
  44. Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Зайнутдинова Г.Х., Шевчук Н.Е. Прогнозирование клинического течения воспалительных заболеваний глаз // Метод. рекомендации – Уфа, 2008. – 20 с.
  45. Абсаликова Д.К., Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х., Шевчук Н.Е. Изучение уровня простагландинов класса Е2 в сыворотке крови и слезной жидкости пациентов с увеитами // Всероссийская конференция “Advances in ophthalmology» - М., 2008. – С. 4-5.
  46. Латыпова Э.А., Никитин Н.А., Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Шамратова А.Р. Уровни цитокинов, оксида азота, гликозаминогликанов в сыворотке крови при хламидийном конъюнктивите // Материалы международной юбилейной конференции, посвященной 75-летию Казахского НИИ глазных болезней. – Алматы, 2008. – С. 54-56.
  47. Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Марванова З.Р. Дисбаланс уровней α- и γ-интерферонов у больных герпетическим кератитом // Вопросы вирусологии. – 2008. - № 4. – С. 35-37.
  48. Шевчук Н.Е. Характеристика иммуно-эндокринных взаимодействий при воспалении сосудистой оболочки глаза // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». – Уфа, 2009. – С. 663-669.

Патенты РФ

1. Способ прогноза офтальмогерпеса / Патент РФ № 2247382 . – Б.И. – 2005. - № 6. / соавт. Мальханов В.Б., Марванова З.Р.

2. Способ прогноза офтальмогерпеса / Патент РФ № 2248755 – 2005. – Б.И. - № 9 / соавт. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Марванова З.Р., Зайнутдинова Г.Х.

3.  Способ серологической диагностики хламидийного конъюнктивита / Патент РФ № 2247383. – Б.И. – 2005. - № 6. / соавт. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Латыпова Э.А., Шаммасова Э.Р.

4. Способ прогноза течения ревматоидного увеита / Патент РФ № 2287164. - Б.И. – 2006. - № 31 / соавт. Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х., Марванова З.Р.

5. Способ прогноза неблагоприятного затяжного течения увеита / Патент РФ № 2325657. – Б.И. – 2008. - № 9 / соавт. Мальханов В.Б., Зайнутдинова Г.Х.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.