WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

имени А.Н. Бакулева

на правах рукописи

Какучая

Теа  Тамазовна

«Результаты применения клеточных технологий в

лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью»

(14.00.06 кардиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Л.А.Бокерия

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН  Е.З.Голухова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  С. Р.Гиляревский

доктор медицинских наук, профессор  Ф. Т. Агеев

доктор медицинских наук, профессор  М. М. Алшибая

Ведущее учреждение: Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М. Ф. Владимирского

Защита состоится «24» апреля 2009 года в «14.00» часов на заседании диссертационного совета Д001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал № 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева

Автореферат разослан «23»  января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного

Совета, доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность  проблемы

Генная и клеточная терапия, явившиеся апофеозом революции в области геномики и клеточной биологии, рассматриваются сегодня в качестве новых методов лечения широкого спектра сложных моно- и полигенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Проводятся экспериментальные и клинические исследования по внедрению в поврежденный миокард различных типов донорских клеток – кардиомиоцитов, клеток костного мозга, скелетных миобластов, трансфецированных или не трансфецированных генетическими конструкциями, ответственных за синтез продуктов, регулирующих функцию миокарда. Указанные методики призваны целенаправленно изменить процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца, повлиять на восстановление поврежденных кардиомиоцитов, стимулировать эндогенный ангиогенез и в конечном счете улучшить функцию сердечной мышцы.  Многие исследователи рассматривают генную и клеточную терапию в качестве альтернативы применяемым традиционным хирургическим методам лечения трудно курабельных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и дорогостоящим операциям по пересадке сердца.

Таким образом, актуальность данной работы очевидна и состоит в оценке возможностей применения клеточных технологий в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического и не ишемического генеза, а также пациентов с аномалией Эбштейна для регенерации фиброзно-измененного миокарда свободной стенки правого желудочка, обратимость ремоделирования которого дискутабельна после традиционной хирургической коррекции порока.

Целью исследования являлось изучение возможностей применения клеточных технологий и оценка их эффективности в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) в клинике.

В задачи исследования входило:

  1. Оценка безопасности применения имплантируемого материала – аллогенных скелетных миобластов и аутологичных костно-мозговых клеток-предшественников эндотелиоцитов (CD133+) человека
  2. Отработка рациональных режимов введения исследуемых клеточных «препаратов»
  3. Оценка влияния исследуемых клеточных «препаратов» на процесс ремоделирования камер сердца
  4. Оценка паракринных эффектов исследуемых клеточных «препаратов»
  5. Анализ отдаленных результатов применения исследуемых клеточных «препаратов»
  6. Проведение сравнительного анализа эффективности клеточной терапии с современными традиционными методами лечения хронической сердечной недостаточности

Научная новизна

       Впервые в отечественной медицине обобщен опыт многоэтапного плацебо-контролируемого исследования по оценке эффективности аллогенных и аутологичных клеточных технологий в лечении  пациентов с хронической сердечной недостаточностью различного генеза. Систематизированы вопросы по осуществимости, безопасности и эффективности изолированного использования клеточных технологий в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью с оценкой отдаленных результатов лечения. Определены пути дальнейшего совершенствования применения клеточных технологий в лечении данной категории пациентов.

       Впервые в научно-исследовательской практике в России клеточные технологии использованы в лечении пациентов с аномалией Эбштейна с целью обратимости ремоделирования «рубцово»-измененного миокарда свободной стенки правого желудочка (его атриализованной части).

Впервые в клинике для оценки эффективности клеточных «препаратов» проведен анализ параметров функции миокарда с помощью новейших эхо-кардиографических методик визуализации миокарда – 2-х мерной деформации миокарда и цветового кинеза, позволяющих анализировать в динамике  характер регионального движения миокарда, а также применены современные лабораторные методы исследования для оценки паракринных эффектов клеточных технологий.

Практическая значимость

Разработаны критерии отбора пациентов с хронической сердечной недостаточностью для проведения клеточной терапии. Доказан и подтвержден в клинике аритмогенный потенциал скелетных миобластов. Выявлены нестойкие паракринные эффекты аутологичных клеток-предшественников эндотелиальных клеток CD133+ после их однократного изолированного интрамиокардиального введения, на основании чего представлены рекомендации по их повторному введению с дальнейшим клинико-лабораторным мониторингом. Проведен сравнительный анализ эффективности клеточной терапии с современными методами лечения хронической сердечной недостаточности и рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии – сердечной ресинхронизирующей терапией, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, наружной мышечной контрпульсацией.

Положения, выносимые на защиту:

       Новейшие ультразвуковые и лабораторные методы исследования в совокупности с определенными клиническими параметрами обладают высокой степенью надежности в оценке применения клеточных технологий в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью различного генеза.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации Какучая Т.Т., внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 24 научных работ.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в ноябре 2008 года, на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в Милане в 2008 году.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 292 страницах, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований и обсуждению полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен  79  рисунками (в т.ч. графиками, диаграммами) и 61 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты применения клеточных технологий у 119 пациентов (с 2003 года по 2008 год): 27 пациентов с ХСН ишемического генеза или ишемической кардиомиопатией (ИКМП), 26 пациентов ХСН не ишемического генеза или с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и  66 пациентов с аномалией Эбштейна. Пациенты были разделены на две группы – исследуемую группу, которым  вводился используемый клеточный материал изолированно или в сочетании с различными операциями и группу плацебо, которым также изолированно или в сочетании с различными операциями вводилась бессывороточная среда точного химического состава, не содержащая компоненты животного происхождения. Из 27 пациентов с ишемической кардиомиопатией, 3 были включены в пилотное исследование с применением аллогенных скелетных миобластов в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Остальные 24 пациента с ишемической кардиомиопатией, 26 пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией и  66 пациентов с аномалией Эбштейна были включены в плацебо-контролируемое исследование с использованием аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток-предшественников CD133+ изолированно или в сочетании с различными операциями.

Все  пациенты, включённые в исследование, были отнесены к III-IV ФК хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).

В качестве клеточного субстрата были использованы аллогенные скелетные миобласты в лечении пациентов с ишемической кардиомиопатией (n=3) и аутологичные эндотелиальные клетки – предшественники CD133+ в лечении пациентов с кардиомиопатиями ишемического и не ишемическго генеза (n=50) и пациентов с аномалией Эбштейна (n=66).

       Аллогенные скелетные миобласты были получены у здоровых молодых доноров мужского пола (возраст 20±9 лет; исследование было одобрено этическим комитетом Международного института клеточной трансплантологии США (директор института Питер Ло), и доноры давали согласие об участии в исследовании) и культивированы по специально запатентованной технологии в США в лаборатории класса сGMP/ISO 9001, отвечающей международным GMP – стандартам, в результате чего было получено 3,64х109 чистых десмин-иммуно-позитивных миобластов с жизнеспособностью 91,5%, и отрицательной реакцией на наличие эндотоксина, микоплазмы, грам-положительных и грам-отрицательных бактерий из расчета на их использование у 3-х пациентов с ишемической кардиомиопатией в сочетании с аорто-коронарным шунтированием (АКШ). Выбор на аллогенные скелетные миобласты пал в связи с их потенциальной способностью к интеграции и миогенезу в поврежденном рубцово-измененном миокарде по данным экспериментальных и предварительных результатов пилотных клинических исследований, а также в связи с их большей жизнеспособностью по сравнению с аутологичными клетками пациентов среднего возраста или пожилых пациентов. Аллогенные клетки могут использоваться при наличии инфекционных или генетических заболеваний у реципиентов и позволяют создать банк здоровых клеток, что наряду с быстрой методикой культивирования может обеспечить доступность во времени и пространстве. Кроме того, получение аллогенных скелетных миобластов является абсолютно безопасным и не приводит к какой-либо функциональной недееспособности доноров. Тем не менее, в отличие от аутологичных клеток, применение чужеродных клеток требует проведения иммуносупрессорной терапии, что и было осуществлено нами. Для иммуносуппресии  мы использовали пероральный циклоспорин у пациентов до и после операции в течении 2-х месяцев.

       Аутологичные эндотелиальные клетки – предшественники CD133+ были получены из  пунктата костного мозга подвздошной кости пациентов и далее выделены с помощью запатентованной CLINIMACS технологии магнитной сепарации (к.б.н. Еремеевой М.В. в лаборатории клеточных технологий НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН), что позволяло получить чистую популяцию клеток  CD133+ с высокой выживаемостью (87%) и сохраненными функциями. Время получения чистой популяции CD133+ занимало в среднем 3-4 часа. Введение клеток производилось в аутологичной сыворотке в средней дозе 2х106. Выбор на них пал в связи с быстрой технологией их получения, характеристиками и обнадеживающими результатами рандомизированных клинических исследований. По своим характеристикам, это клетки обладающие паракринными/ангиогенными свойствами, колониеобразующей, миграционной и адгезивной способностью, и дифференцирующиеся только во взрослые эндотелиальные клетки. Т.е. они демонстрируют свойства, характерные как для эндотелиальных, так и для гематопоэтических клеток. Свидетельства дифференцировки эндотелиальных клеток-предшественников в эндотелиальные клетки, способность интегрироваться в миокард и оказывать паракринное действие (выделять локально действующие субстанции – паракринные факторы, стимулирующие выживаемость клеток и процессы васкулогенеза) были получены лишь в экспериментальных исследованиях. По результатам рандомизированных клинических исследований эндотелиальные клетки-предшественники способствовали нестойкому (до 6 месяцев) улучшению глобальной сократимости миокарда ЛЖ (наблюдалось достоверное уменьшение конечно-систолического объема и увеличение фракции выброса левого желудочка; достоверных изменений конечно-диастолического объема левого желудочка не отмечалось), уменьшению дефектов перфузии у пациентов с ИКМП и не оказывали влияния на параметры ремоделирования миокарда. Поскольку не было получено веских прямых или косвенных доказательств о трансдифференцировке этих клеток в кардиомиоциты, объяснением вышеуказанных изменений стали называть их способность к паракринному воздействию. Хотя убедительных доказательств последнего также пока не получено в клинических исследованиях.

В качестве плацебо нами использовалась бессывороточная среда точного химического состава (0,45% NaCl, 2,5% D-Glucose, L-glutamine) с физиологическими PH и осмолярностью, не содержащая компоненты животного происхождения, разработанная коммерческим производителем PAA (Austria) в соответствии со строгими международными стандартами GMP для применения в клинических исследованиях.

Обследование пациентов до и после введения привносимого материала проводилось по следующему протоколу:

1. Стандартная электрокардиография (ЭКГ)

2. Тредмил – тест (Bruce protocol)

3. 6-минутный тест с ходьбой

4. Холтеровское мониторирование ЭКГ

5. Рентгенологическое исследование

6. Трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ), Трансэзофагеальное ЭХОКГ при необходимости; помимо оценки традиционных показателей при сердечной недостаточности, проводилась оценка параметров деформации (strain) и скорости деформации миокарда (strain rate) – режимы цветового тканевого допплера по методу speckle tracking QLAB на аппарате Ei33 в динамике до и после введения привносимого материала, а также оценка характера движения миокарда с помощью методики цветового кинеза QLAB

7. Радионуклидные методы исследования (ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с технецием Tc99m и ПЭТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда с 18 фтор-дезоксиглюкозой FDG)

9. Магнитно-резонансная томография миокарда (МРТ)

10. Коронарография, вентрикулография

11. В плазме артериальной и венозной крови (используя в качестве антикоагулянта ЭДТА) мы определяли содержание ангиогенных факторов - человеческого васкулоэндотелиального фактора роста VEGF (Hu VEGF-165), щелочного фактора роста фибробластов FGFb, плацентарного фактора роста PlGF – маркера ишемического повреждения миокарда и сосудистого воспаления, ангиогенина (Angiogenin), ангиопоэтина-1 (Angiopoetin-1), ангиопоэтина-2 (Angiopoetin-2); матриксной металлопротеиназы MMP-9 (цинк-зависимой эндопептидазы, содержание которой определялось в сыворотке, т.к. ЭДТА разрушает ее); фактора некроза опухоли TNF-α (цитокина воспаления) - маркера повреждения тканей и индикатора прогрессирования сердечной недостаточности, антиангиогенного фактора - эндостатина (Endostatin); SDF-1 (стромального фактора роста), являющегося необходимым фактором хоуминга костно-мозговых стволовых клеток в ткани сердца и NTpro-BNP (конечного неактивного продукта синтеза мозгового предшественника натрийуретического пептида – зрелая форма BNP) - известного маркера прогрессирования сердечной недостаточности до и после введения клеток с помощью иммуноферментного анализа.

Сроки наблюдения составили 1,3,6,12 месяцев и далее после введения

Контрольную группу (n=25) составили 10 лиц женского пола и 15 лиц мужского пола (средний возраст 47,0±17,5 лет), у которых после проведенного обследования, включавшего стандартную ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографическое исследование и коронарографию было исключено наличие заболеваний сердца. У них также определяли в плазме артериальной и венозной крови содержание вышеуказанных факторов (VEGF165, FGFb, MMP-9, TNF-α, PLGF, ангиогенина, эндостатина, ангиопоэтина-1, ангиопоэтина-2, SDF-1α, NTpro-BNP).

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows”.

Результаты представлены как М± (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей  в исследуемых группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни.  Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий 2  и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (r) и его уровня значимости (р). Коэффициент корреляции считали достоверным и значимым при р < 0,05.

Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (± sd). В ходе анализа использовались три уровня значимости различий: p<0.05; p<0.01; p<0.001 – достоверность различий 95%, 99% и 99.9%.

Чувствительность, специфичность и диагностическая надежность рассчитывалась по стандартным формулам:

Чувствительность = число больных с признаком / общее число больных

Специфичность = число здоровых без признака / общее число здоровых

Диагностическая надежность = число больных с признаком + число здоровых без признака / общее количество больных и здоровых.

Для сравнительного анализа различный методов лечения ХСН мы производили расчет показателя NNT (Number Needed to Treat) – количество пациентов, которых необходимо лечить испытуемым вмешательством для предотвращения одного случая нежелательного исхода. NNT является числовым отражением эффективности исследуемого метода лечения. Это нормализованный показатель клинической эффективности, который позволяет сравнивать различные методы лечения.

Расчет показателя NNT производится следующим образом:

  • Определяется разница между уровнями риска нежелательных явлений в группе предполагаемого вмешательства и в группе без применения этого вмешательства;
  • После этого находится обратное значение разницы в уровнях риска (1/разница рисков x 100).

ARR=[EER-CER] (разность абсолютного риска в исследуемой группе и контрольной группе)

NNT = 1/ARR 100

Чем больше NNT, то тем меньше эффективность лечения и наоборот, и с годами значение этого показателя становится еще более актуальным и значимым.

Результаты исследований и обсуждение полученных данных

О результатах применения аллогенных скелетных миобластов у пациентов с ишемической кардиомиопатией

Результаты проведенного нами в 2003 году в сотрудничестве с Международным институтом клеточной трансплантологии США пилотного исследования по применению аллогенных скелетных миобластов в лечении 3-х пациентов с ишемической кардиомиопатией (одобренного Президентом РАМН, академиком В. И. Покровским, Ученым советом и этическим комитетом НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН) показали осуществимость процедуры интрамиокардиального введения скелетных миобластов в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали развитие жизнеугрожающих желудочковых аритмий у всех пациентов (до операции у пациентов не отмечалось желудочковых нарушений ритма) и один пациент 64 лет перенесший после операции рецидивирующие мелкоочаговые ИМ, умер на 35-е сутки от не купирующихся медикаментозно и хирургически (с помощью радиочастотной аблации) желудочковых аритмий. При световой микроскопии миокарда ЛЖ этого пациента были выявлены интегрированные в рубцы (в местах инъекций) скопления скелетных миобластов, наряду с участками их отторжения лимфоцитами, несмотря на адекватную иммуносупрессивную терапию, подтвержденную отсутствием клинико-лабораторных проявлений иммунологического отторжения и адекватным содержанием циклоспорина в плазме крови. У выживших пациентов желудочковые аритмии были эффективно купированы терапией амиодароном. Через 1 месяц после операции по 24-часовому холтеровскому мониторированию ЭКГ нарушений ритма на поддерживающих дозах амиодарона не наблюдалось. Медикаментозная терапия амиодароном в целом продолжалась 6 месяцев, после её прекращения нарушений ритма также не отмечалось.

Таким образом, в нашем исследовании подтвердился аритмогенный потенциал скелетных миобластов, наблюдаемый во всех, проводимых до настоящего времени исследованиях после изолированного или сочетанного с аортокоронарным шунтированием интрамиокардиального введения аутологичных скелетных миобластов.  Поэтому о безопасности их применения в лечении пациентов с ишемической кардиомиопатией не приходится. В проводимых в последнее время рандомизированных клинических исследованиях (например, в исследовании SEISMIC) всем пациентам с ИКМП за 6 месяцев до изолированного трансэндокардиального введения аутологичных скелетных миобластов имплантировали кардиовертеры-дефибрилляторы и проводили профилактическую терапию амиодароном в течение 1 месяца до и после процедуры.  Безусловно понятно, что у 40%-64% пациентов с хронической сердечной недостаточностью наблюдаются жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма, в связи с чем имеется высокий риск развития внезапной сердечной смерти и по показаниям им имплантируют кардиовертеры-дефибрилляторы, но протоколы исследования SEISMIC и некоторых других исследований, согласно которым всем пациентам за 6 месяцев до начала исследования профилактически имплантируется кардиовертер-дефибриллятор и проводится фармакологическая профилактика амиодароном при его переносимости, с нашей точки зрения не совсем согласуется с утверждением из консенсуса Европейского общества кардиологии о том, что «оценка клинической эффективности клеточных технологий исключает использование традиционных до-клинических методов фармакологического и нефармакологического лечения и профилактики» (Bartunek J. et al, март 2006г).  Это не позволит проводить адекватную оценку истинных эффектов используемых клеточных технологий.

       Согласно консенсусу специальной комиссии Европейского общества кардиологии оценивающей клинические исследования по использованию аутологичных взрослых стволовых клеток для репарации сердца «фаза I клинических исследований явно показала осуществимость методик введения скелетных миобластов и выявила потенциальный риск аритмий. Однако, присущая  рубцово-измененному миокарду аритмогенная природа затрудняет окончательное суждение о причинно-следственной связи аритмий с введением миобластов» (Bartunek J. et al, март 2006г). В связи с этим, несмотря на выявленный аритмогенный потенциал, в настоящее время проводятся многоцентровые исследования случай-контроль с изолированным транскатетерным введением скелетных миобластов для лечения пациентов с ИКМП. Продолжаются вторая и третья фазы рандомизированных плацебо-контролируемых исследований SEISMIC, MYOHEART и MARVEL, об окончательных  результатах которых мы узнаем в 2009 году.

Итак, взвешивая все плюсы и минусы скелетных миобластов на основании собственных наблюдений и результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований невозможно не отметить факты:

  1. гибели скелетных миобластов после их привнесения в миокард в первые 48 часов вследствие пока неразгаданного многофакторного процесса, поэтому многими исследователями рассматривается путь применения иммуносупрессии даже при использовании аутологичных клеток, что показало значительное улучшение их выживаемости, однако все это ставит под сомнение  вопрос о резистентности скелетных миобластов к ишемии;
  2. различия электрофизиологических свойств скелетных миобластов и  кардиомиоцитов, поэтому с нашей точки зрения, скелетные миобласты будут нести в себе аритмогенный потенциал  даже при условии их искусственной трансфекции белком коннексином-43 для образования щелевых контактов с резидентными кардиомиоцитами.  Тем не менее, некоторыми исследователями ставится под сомнение вопрос о необходимости экспрессии белка коннексина-43 скелетными миобластами, поскольку есть свидетельства интеграции скелетных миобластов в рубцово-измененный миокард и улучшение диастолической и систолической его функций в силу пока не установленных механистических и/или паракринных эффектов  (Menasche 2006г, Dib 2005г, Pagani 2006г); также как был продемонстрирован факт интеграции аллогенных скелетных миобластов в виде колоний в рубцово-измененный миокард на 35-ые сутки после их внедрения в нашем исследовании, наряду с зонами их отторжения, и
  3. невозможности самостоятельной оценки эффективности скелетных миобластов вне зависимости от  положительных эффектов аортокоронарного шунтирования, которое выполнялось этим пациентам, что согласуется с мнением других исследователей, приостановивших в этой связи многоцентровое рандомизированное исследование MAGIC после анализа результатов использования скелетных миобластов в сочетании с операциями аортокоронарного шунтирования у 95  пациентов с ИКМП.

По данным рандомизированного исследования SEISMIC, оценивающего эффективность и безопасность изолированного трансэндокардиального введения аутологичных скелетных миобластов, через 6 месяцев не наблюдалось достоверного улучшения ни глобальной, ни региональной сократимости миокарда ЛЖ по сравнению с контрольной группой, также как не отмечалось достоверного увеличения толерантности к физическим нагрузкам. Поэтому авторы исследования пока говорят об осуществимости данного вмешательства у пациентов с ИКМП и возможном облегчении симптоматики, но не  об эффективности изолированного использования скелетных миобластов при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Таким образом, в настоящее время трансплантация аллогенных скелетных миобластов с целью регенерации рубцово-измененного миокарда у пациентов с ишемической кардиомиопатией осуществима, но не безопасна и не эффективна. 

О результатах применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD133+ у пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатиями

В  исследование по оценке применения  аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD133+ были включены 50 пациентов: 24 пациента с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) и 26 пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Все пациенты относились к III-IV ФК СН по NYHA и отвечали следующим критериям включения и исключения из исследования:

Критериями включения в исследование для пациентов с ишемической болезнью сердца являлись следующие:

  • Фракция выброса левого желудочка  >20% и 45%
  • Перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда (рубцовая фаза инфаркта миокарда или постинфарктный кардиосклероз)
  • Невозможность реваскуляризации зоны инфаркта (нешунтабельная и/или непригодная для транслюминальной балонной ангиопластики коронарная артерия)
  • Возможность осуществления реваскуляризации смежных областей миокарда или отсутствие такой возможности
  • Наличие рубцовой зоны с жизнеспособным миокардом по данным стресс-эхокардиографии, радионуклидных методов исследования (однофотонной компьютерной эмиссионной компьютерной томографии с 99mTc, позитронно-эмиссионной томографии с 18FDG)
  • Согласие больного (пациенты, вошедшие в исследование, подписали информированные согласия)

Критериями исключения из исследования являлись следующие:

  • Острый инфаркт миокарда
  • Недавний (менее 6 недель до начала исследования) инсульт
  • Наличие указаний на диагностированные злокачественные новообразования в течение последних 5 лет,
  • Выраженная дисфункция почек (мочевина крови > 50 мг/дл, креатинин более или равный 2,5 мг/дл),
  • Выраженная дисфункция печени (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза в 5 раз превышающие верхнюю границу нормы),
  • Иммунокомпрометирующий статус,
  • Наличие активной инфекции любого типа,
  • Тяжелое легочное заболевание,
  • Алкоголизм

Включенные в исследование пациенты с идиопатической дилатационной кардиомиопатией имели фракцию выброса ЛЖ >20% и 45% относились к III-IV ФК ХСН по NYHA и не имели вышеуказанных критериев исключения из исследования.

Пациенты были разделены на группы в зависимости от а) вида привносимого материала: аутологичные клетки-предшественники эндотелиоцитов CD133+ [исследуемая группа] или плацебо [группа плацебо], б) способа введения привносимого материала: изолированно транскатетерно интракоронарно или трансэндокардиально под флюороскопическим контролем с помощью гибкой иглы с аксиальной системой доставки, регулятором глубины вкола для интрамиокардиальной пункции (0,3мм) и дозатором введения, изобретенной Н.А. Чигогидзе (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева), или интраоперационно трансэпикардиально путем введения привносимого материала в зоны интереса с помощью инсулиновых игл в сочетании с открытыми операциями на сердце.

Дизайн нашего исследования был построен на применении как современных неинвазивных и инвазивных методов обследования пациентов с ХСН для оценки динамики параметров ремоделирования, перфузии и метаболизма миокарда после клеточной терапии, так и оценке целого ряда биомаркеров в плазме крови у пациентов до и после клеточной терапии в сравнении с группой плацебо с целью выявления возможных паракринных эффектов клеточной терапии и суждения о динамике ремоделирования миокарда. Аналогов подобного дизайна исследования в клинической практике по оценке эффективности клеточной терапии мы не встречали.

В группу пациентов с изолированным введением аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток-предшественников CD133+ и плацебо вошли 32 пациента: 14 пациентов с ишемической кардиомиопатией и 18 пациентов с идиопатической дилатацонной кардиомиопатией. В исследуемую группу, которым вводили аутологичные костно-мозговые эндотелиальные клетки-предшественники CD133+, вошли 14 пациентов (7 пациентов с ДКМП и 7 пациентов с ИКМП), а в группу плацебо – 18 пациентов (11 пациентов с ДКМП и 7 пациентов с ИКМП). 

В группу пациентов с сочетанным введением аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток-предшественников CD133+ и плацебо вошли 18 пациентов: 10 пациентов с ишемической кардиомиопатией (6 пациентам вводили плацебо, 4-м – CD133+)  и  8 пациентов с идиопатической дилатацонной кардиомиопатией (4-м вводили плацебо и 4-м – CD133+). Интраоперационное трансэпикардиальное введение привносимого материала осуществлялось с помощью инсулиновых игл в зоны интереса во время открытых операций на сердце (у пациентов ИКМП - в 7 случаях в сочетании с аортокоронарным шунтированием, в 2-х случаях с аортокоронарным шунтированием в комбинации с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда, в 2-х случаях с аортокоронарным шунтированием и вентрикулопластикой левого желудочка (ЛЖ) по Дору, в 1 случае с аортокоронарным шунтированием в комбинации с аннулопластикой митрального клапана на кольце Карпантье; в 8 случаях в сочетании с аннулопластикой митрального клапана на кольце Карпантье в комбинации с вентрикулопластикой ЛЖ в 6 случаях и в комбинации с пластикой трикуспидального клапана на кольце Карпантье в 2-х случаях у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией).

Динамика ФК СН и толерантности к физическим нагрузкам. В послеоперационном периоде в общем в исследуемой группе и группе плацебо отмечалась тенденция к достоверному уменьшению ФК СН и увеличению толерантности к физическим нагрузкам, однако статистически значимой разницы между группами плацебо и исследуемой группой выявлено не было, возможно потому, что 39% пациентам введение клеток осуществлялось в сочетании с различными операциями, что не позволяет адекватно оценивать эффективность непосредственно клеточной терапии.

Проанализировав результаты динамики толерантности к физическим нагрузкам, мы пришли к выводу, что для оценки истинной  эффективности клеточной терапии необходимо ориентироваться на данные изолированного использования клеточных технологий у пациентов с ИКМП и ДКМП. При анализе сочетанных вмешательств представлялось не возможным интерпретировать эффекты клеточной терапии вне зависимости от положительных результатов выполненного спектра операций. Поэтому далее мы проанализировали результаты только изолированного транскатетерного интракоронарного и трансэндокардиального введения привносимого материала у пациентов с ИКМП и ДКМП (n=32).

При отдельном анализе пациентов с ИКМП с введением привносимого материала изолированно, без сочетанных операций до 6 месяцев после данной процедуры наблюдалось достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам  в исследуемой группе по сравнению с плацебо (в сроки через 6 месяцев не отмечалось достоверной динамики толерантности к физическим нагрузкам по сравнению с толерантностью к физическим нагрузкам в сроки через 3 месяца в исследуемой группе), а через 1 год достоверной разницы между группами не наблюдалось. 

При отдельном анализе пациентов с ДКМП с введением привносимого материала изолированно, не наблюдалось достоверной динамики толерантности к ФН по тесту 6-минутной ходьбы как в исследуемой группе, так и в группе плацебо (р>0,05 между исследуемой группой и группой плацебо). 

Динамика ЭХОКГ показателей ремоделирования ЛЖ. По данным ЭХОКГ исследований мы наблюдали нестойкую (в течение 3-6 месяцев) динамику достоверного уменьшения объемов ЛЖ с умеренным увеличением ФВ ЛЖ в группе пациентов с ИКМП после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиальных клеток CD133+ по сравнению с группой плацебо. При этом не наблюдалось достоверных изменений других важнейших глобальных индексов ремоделирования, таких как масса миокарда ЛЖ и объем ЛП, и не происходило регресса митральной недостаточности. Через 3 месяца после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиальных клеток CD133+ у пациентов с ИКМП также отмечалось умеренное, но статистически значимое улучшение региональной сократимости в зонах интереса по сравнению с «нелеченными» зонами, группой плацебо и по отношению к исходным значениям. Через 6 месяцев по сравнению с данными от 3 месяцев существенной положительной динамики не отмечалось. В дальнейшие сроки наблюдения (через 1 год и далее) эти изменения нивелировались. После изолированного интракоронарного введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиальных клеток CD133+ в группе пациентов с ИКМП не происходило достоверных изменений по сравнению с группой плацебо. Что касается пациентов ДКМП, то у них не наблюдалось достоверных изменений индексов ремоделирования ЛЖ (конечного-диастолического размера КДР и конечно-диастолического объема КДО ЛЖ, массы миокарда ЛЖ и объема левого предсердия), соответственно фракции выброса (ФВ) ЛЖ  и митральной недостаточности как после изолированного интрамиокардиального введения, так и после интракоронарного введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиальных клеток CD133+ по сравнению с группой плацебо.

Кроме того как у пациентов с ИКМП, так и у пациентов ДКМП не наблюдалось достоверного изменения индекса производительности миокарда (MPI – myocardial performance index or index Tei) – допплеровского параметра, используемого для оценки систоло-диастолической функций левого и правого желудочков, независимого от частоты сердечных сокращений, артериального давления и от геометрической конфигурации сердца, и высоко коррелирующего с инвазивными параметрами ХСН.

Динамика перфузии и метаболизма миокарда по данным ОФЭКТ и ПЭТ.  Прежде чем изложить результаты этих исследований, следует отметить, что пациентам c ишемической кардиомиопатией изолированное транскатетерное трансэндокардиальное введение привносимого материала осуществлялось на основании результатов ОФЭКТ и ПЭТ миокарда в зоны рубцово-измененного, но жизнеспособного миокарда и зоны ишемии в 79% случаев, а в 21% случаев - в зоны нежизнеспособного миокарда. На основании данных этих исследований 93% пациентам ИКМП изолированное транскатетерное трансэндокардиальное введение привносимого материала осуществлялось в задне-боковые сегменты ЛЖ, 57% - в задне-нижние сегменты ЛЖ помимо задне-боковых сегментов и 64% в верхушечные сегменты ЛЖ наряду с задне-боковыми сегментами ЛЖ. Таким образом, в нашем исследовании не было случаев трансэндокардиального введения привносимого материала в переднюю стенку миокарда ЛЖ у пациентов с ИКМП.

Изолированное транскатетерное интракоронарное введение привносимого материала осуществлялось у 8 пациентов с ИКМП – в 4-х случаях в ПМЖВ  - переднюю межжелудочковую артерию (во всех случаях отмечались стенозы ПМЖВ в с/3 от 95% до 99%; а эти пациенты переносили передне-перегородочно-верхушечные ИМ) и в 4-х случаях в ПКА -  правую коронарную артерию (во всех случаях отмечалась окклюзия д/3 ПКА и стенозы с/3 ПКА от 75 до 99%; а эти пациенты переносили ИМ по задней стенке ЛЖ).

Пациентам с идиопатической дилатационной кардиомиопатией изолированное транскатетерное трансэндокардиальное введение привносимого материала осуществлялось на основании результатов ОФЭКТ, ПЭТ миокарда и левой вентрикулографии – в зоны с дефектами перфузии, нарушениями метаболизма и наиболее выраженным гипокинезом по данным ЛВГ. Исходно для этих пациентов характерным являлось наличие зон с умеренным снижением перфузии и метаболизма миокарда, свидетельствующее о наличии фиброзированного и в то же время жизнеспособного миокарда на фоне глобального снижения сократительной способности ЛЖ с диффузным гипокинезом стенок. На основании данных этих исследований 100% пациентам с идиопатической ДКМП изолированное транскатетерное трансэндокардиальное введение привносимого материала осуществлялось в задне-диафрагмальные сегменты ЛЖ, а 44% пациентам ДКМП – помимо задне-диафрагмальных сегментов введение привносимого материала осуществлялось в передне-боковой и верхушечный сегменты ЛЖ. Введение в зону межжелудочковой перегородки не производилось ни пациентам с ишемической болезнью сердца, ни пациентам с идиопатической дилатационной кардиомиопатией ввиду известной уязвимости этой области в плане высокой вероятности возникновения жизнеугрожающих аритмий.  2-м пациентам с ДКМП введение привносимого материала осуществляли интракоронарно в систему левой и правой коронарных артерий – ПМЖВ и ПКА.

Результаты анализа данных ОФЭКТ и ПЭТ показали, что после изолированного использования аутологичных клеток-предшественников CD133+ у пациентов ИКМП и ДКМП:

  • Перфузия миокарда умеренно, но достоверно улучшалась после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных клеток-предшественников CD133+ в зоны дефектов перфузии с жизнеспособным миокардом у 79% пациентов ИКМП в отличие от пациентов с ДКМП и в отличие от интрамиокардиального введения плацебо при ИКМП и ДКМП
  • Перфузия миокарда достоверно не менялась при интракоронарном способе введения CD133+  у пациентов ИКМП и ДКМП, так же как не менялась при интракоронарном способе введения плацебо у этих пациентов
  • Достоверное улучшение перфузии у 79% пациентов ИКМП отмечалось в «леченных» сегментах (преимущественно на нагрузке, меньше в покое) с исходно умеренным и значительным снижением перфузии, но сохранным метаболизмом 18ФДГ (фтор-дезоксиглюкозы), к 3-6 месяцам после изолированного интрамиокардиального введения CD133+ по сравнению с плацебо. Через 1 год этот эффект нивелировался. В нелеченных сегментах перфузия не менялась.
  • У 21% пациентов с ИКМП, которым изолированное интрамиокардиальное введение аутологичных клеток-предшественников CD133+ производилось в зоны дефектов перфузии с нежизнеспособным миокардом по данным ПЭТ, достоверных изменений метаболизма не наблюдалось как в самой группе по сравнению с исходными значениями, так и по сравнению с группой плацебо
  • Процент жизнеспособных и нежизнеспособных сегментов по данным ПЭТ достоверно не менялся после клеточной терапии по сравнению с плацебо. 

Динамика биомаркеров ангиогенных факторов, цитокинов воспаления и маркеров ремоделирования ХСН. В плазме артериальной и венозной крови мы определяли 11 биомаркеров у 4-х групп пациентов: 1) в здоровой группе (n=25; средний возраст 47±17,5 лет), 2) исследуемой группе (n=14; средний возраст 55,3±13,4 лет) и 3) группе плацебо (n=18; средний возраст 51,7±15,3 лет), включающих пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатиями с ФВ ЛЖ<45% до и после изолированного интрамиокардиального введения привносимого материала, а также 4) в группе пациентов с ишемической болезнью сердца с ФВ ЛЖ >50% до и после операций АКШ без искусственного кровообращения или стентирования коронарных артерий (n=36; 61,3±8,6 лет). 

Через 14 дней после изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ (исследуемая группа) мы наблюдали достоверное увеличение концентрации SDF-1 и VEGF только в венозной крови и достоверное снижение концентрации PlGF в венозной крови. При отдельном анализе динамики биомаркеров в подгруппах пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатией оказалось, у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией наблюдалось достоверное повышение концентрации в плазме крови SDF-1 наряду с достоверным повышением концентрации NT-proBNP, а у пациентов с ишемической кардиомиопатией наблюдалось лишь достоверное снижение концентрации  PlGF, при этом концентрация NT-proBNP у них не менялась. В группе плацебо каких либо изменений не отмечалось. При сравнительном анализе послеоперационной (в сроки через 14 дней после изолированного введения привносимого материала) концентрации биомаркеров в исследуемой группе и группе плацебо, в исследуемой группе достоверно выше были показатели  SDF-1  и  VEGF.  Однако при сравнительном анализе послеоперационной концентрации биомаркеров у пациентов 2-х подгрупп в исследуемой группе – ИКМП и ДКМП, оказалось, что у пациентов с идиопатической ДКМП достоверно выше были послеоперационные концентрации Angiopoetin-2, SDF-1 и NT-proBNP чем у пациентов с ишемической кардиомиопатией, различий в концентрации других показателей выявлено не было.

При оценке дальнейшей динамики наблюдавшихся изменений концентраций  SDF-1, VEGF, PlGF, NT-proBNP и Angiopoetin-2 в исследуемой группе после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+, оказалось, что в сроки через 1 месяц после данной процедуры нивелировались изменения концентраций  SDF-1, VEGF и Angiopoetin-2 в подгруппе ДКМП, а изменения концентрации PlGF в подгруппе ИКМП – через 3 месяца. Концентрация NT-proBNP в исследуемой группе и группе плацебо достоверно не менялась.

Вышеуказанные результаты означают, что у пациентов с идиопатической дилатационной кардиомиопатией аутологичные костно-мозговые предшественники эндотелиоцитов CD133+ попадают в кровоток, что отражается повышением концентрации  SDF-1 у этих пациентов, так как из-за сниженной активации факторов хоуминга в ткани сердца они не мигрируют т.е. не попадают в зоны поражения сосудистого эндотелия и миокарда (поэтому мы и наблюдаем увеличение содержания SDF-1 в крови при отсутствии или значительном снижении их экспрессии в миокарде, в отличие от пациентов с ИКМП), что подтверждается клиническими данными (отсутствовало изменение ФК СН по NYHA), объективными методами обследования (не наблюдалось достоверного уменьшения объемов сердца и увеличения фракции выброса, уменьшения дефектов перфузии), лабораторными методами (у этих пациентов наблюдалось достоверное увеличение концентрации NT-proBNP после процедуры, что является не благоприятным прогностическим признаком), частотой госпитализаций и выживаемостью этих пациентов в ближайшем и отдаленном периодах. Т.е. указанная терапия не приводила к какому-либо торможению или регрессу ремоделирования миокарда у этих пациентов. Вышеуказанные изменения концентрации SDF-1 нивелировались в сроки через месяц после изолированного введения, возвращаясь к исходным значениям, которые, тем не менее, были значимо выше, чем у пациентов с ИКМП, и по сравнению с нормой.

У пациентов с ишемической кардиомиопатией из биомаркеров наблюдалось только достоверное снижение концентрации PlGF после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+, которая исходно у них была значимо больше чем у пациентов с ДКМП. Это является прогностически благоприятным признаком, поскольку в настоящее время доказано и нами также было продемонстрировано, что концентрация этого специфического для ишемической болезни сердца маркера сосудистого воспаления и проангиогенного фактора прогрессивно возрастает по мере увеличения ФК СН по NYHA (р=0,00012), достоверно коррелирует с NT-proBNP (r=0,56, р=0,015) и с ФВ ЛЖ (r=-0,56, р=0,023). Таким образом, чем больше тяжесть поражения миокарда у пациентов ИБС, тем выше концентрация PlGF. Поэтому его рассматривают в качестве прогностического маркера сердечной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией.  Тем  не менее, в послеоперационном периоде корреляции PlGF с NT-proBNP выявлено не было, возможно из-за того, что 1) в сроки через 14 дней не происходило столь стремительного и достоверного снижения конечно-диастолического объема ЛЖ, конечно-диастолического давления ЛЖ и массы миокарда ЛЖ, для того чтобы уменьшился выброс NT-proBNP, что мы собственно и наблюдали, так как изменения концентрации NT-proBNP в послеоперационном периоде мы не отмечали, так же как и других изменений, и 2) данное снижение концентрации PlGF нивелировалось в сроки через 3 месяца после введения CD133+, возвращаясь к исходному значению, превышающему таковое у пациентов с ДКМП.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что у пациентов с ИКМП CD133+ мигрируют и попадают в зону повреждения миокарда (о чем свидетельствует достоверно более низкая концентрация фактора хоуминга  SDF-1 в крови по сравнению с пациентами с ДКМП) вследствие более высокой активности экспрессии факторов хоуминга в рубцово-измененном миокарде в отличие от миокарда пациентов с ДКМП, что выражалось в достоверном снижении концентрации PlGF и положительной клинической динамике (по ФК СН, улучшению толерантности к ФН, результатов ЭХОКГ и данных перфузии миокарда) в сроки через 1-3 месяца. В сроки через 6 месяцев по сравнению с данными от 3-х месяцев существенной положительной динамики в клинических показателях и объективных методах исследования не отмечалось.

Таким образом, однократное изолированное транскатетерное интрамиокардиальное введение аутологичных предшественников эндотелиальных клеток CD133+ у пациентов с ИКМП приводило к нестойкой слабовыраженной положительной динамике. Мы отмечаем слабовыраженной, поскольку в данной группе по сравнению с группой плацебо не происходило достоверных изменений массы миокарда ЛЖ, допплеровского индекса производительности миокарда, объема левого предсердия и митральной недостаточности – т.е. большинства важнейших индексов ремоделирования ЛЖ. Отмечалось лишь достоверное уменьшение объемов ЛЖ по сравнению с таковыми в группе плацебо с умеренным увеличением ФВ ЛЖ (р=0,045 по сравнению с исходными значениями, и в группе CD133+; р=0,049 по сравнению с плацебо) и достоверное улучшение перфузии в леченных сегментах по сравнению с нелеченными сегментами в сроки до 6 месяцев при отсутствии изменений метаболизма миокарда. Эти изменения нивелировались в сроки через 6 месяцев после введения CD133+, и достоверных различий между исследуемой группой и группой плацебо не отмечалось. 

Необходимо также отметить, что пациенты из исследуемой группы и группы плацебо после поступления в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева получали более агрессивную медикаментозную терапию по сравнению с до-госпитальным этапом. При поступлении в стационар пациенты в среднем получали 3,4 препарата, а во время и после госпитализации в среднем 7,2 препарата (р=0,03 по сравнению с количеством принимаемых препаратов до госпитализации в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН), что существенно улучшало клиническое состояние в большей степени пациентов с ИКМП, чем ДКМП.

Сравнив концентрацию биомаркеров у пациентов с ИКМП в сроки через 14 дней после изолированного интрамиокардиального введения привносимого материала (аутологичных предшественников эндотелиальных клеток CD133+ или плацебо) с концентрацией биомаркеров у операбельных пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в такие же сроки после операций АКШ без искусственного кровообращения (ИК) и стентирования коронарных артерий, оказалось, что  концентрация PlGF была значимо меньше после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных предшественников эндотелиальных клеток CD133+, чем после изолированного интрамиокардиального введения плацебо и операций АКШ без ИК и стентирования коронарных артерий, что является проявлением паракринного эффекта аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+. Что касается NT-proBNP, то через 14 дней после изолированного интрамиокардиального введения привносимого материала в исследуемой группе и группе плацебо оно было достоверно больше, чем после операций АКШ без ИК или стентирования в эти же сроки, что объясняется большей тяжестью состояния пациентов в исследуемой группе и группе плацебо как исходно, так и после изолированного интрамиокардиального введения привносимого материала. Но в любом случае, концентрация  NT-proBNP достоверно не менялась у пациентов ИКМП после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+, так как не происходило достоверного снижения конечно-диастолического объема ЛЖ, конечно-диастолического давления ЛЖ и массы миокарда ЛЖ, для того чтобы уменьшился выброс NT-proBNP.

Подводя итог оценки паракринной активности аутологичных костно-мозговых  предшественников эндотелиальных клеток CD133+ после их однократного изолированного интрамиокардиального введения пациентам с ДКМП и ИКМП, можно сказать, что 1) паракринные свойства этих клеток проявляются, но не эффективны у пациентов с идиопатической ДКМП, и 2) малоэффективны и нестойки у пациентов с ИКМП.

Выживаемость, частота госпитализаций и сравнение с другими методами лечения хронической сердечной недостаточности. За 5-летний период наблюдения в течение 1-го года после операций изолированного интракоронарного/интрамиокардиального введения привносимого материала в исследуемой группе процент выживших составил 77%, а в группе плацебо – 80% (р=0,67). Соответственно летальность в исследуемой группе составила 23%, а в группе плацебо – 20% (р=0,81). Из них, как в исследуемой группе, так и в  группе плацебо по одному летальному исходу приходилось на пациентов с ишемической кардиомиопатией – биологическая смерть  наступала от прогрессирующей левожелудочковой недостаточности, урежения сердечного ритма и фибрилляции желудочков. Остальные летальные исходы наблюдались у пациентов с идиопатической ДКМП (возраст составил от 22 до 48 лет) – они умерли от внезапной сердечной смерти.

За период наблюдения после выписки из НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева высокой была частота госпитализации выживших пациентов в связи с ухудшением состояния – декомпенсацией сердечной недостаточности.

Для оценки эффективности данного варианта клеточной терапии с использованием аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью III-IV ФК по NYHA ишемического и неишемического генеза по сравнению с другими традиционными и современными методами лечения хронической сердечной недостаточности и рефрактерной стенокардии, мы сочли целесообразным рассчитать показатель NNT для летальности, частоты госпитализаций и стенокардии.

При сравнительном анализе показателей NNTлетальность, NNTчастота госпитализаций и NNTстенокардия аорто-коронарного шунтирования, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, наружной мышечной контрпульсации, сердечной ресинхронизирующей терапии и клеточной терапии с использованием  аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ с изолированным медикаментозным лечением у соответствующей категории пациентов в течение 1-5 лет, клеточная терапия оказалась наименее эффективной (таблица 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей NNTлетальность, NNTчастота госпитализаций и NNTстенокардия клеточной терапии с использованием  аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ со всеми современными методами лечения хронической сердечной недостаточности и рефрактерной стенокардии

Вид лечения

Оцениваемые результаты в сравнении с контрольной группой (изолир.медикаментозным лечением)

Длитель

ность лечения (годы)

NNT

95%

ДИ

АКШ/АКШ+вентрикулопластика при 3-х сосудистом поражении коронарных артерий и ФВ ЛЖ<45%

[ХСН ишемического генеза]

Летальность

1 год/5 лет 

15/11

8 – 16

Частота госпитализаций

1 год/5лет

13/10

8 – 14

Стенокардия (уменьшение ФК стенокардии на  >2 ФК по CCS)

1 год/5лет

8/5

3 – 17

ТМЛР при рефрактерной стенокардии (невозможности прямой реваскуляризации миокарда) [ХСН ишемического генеза]

Стенокардия (уменьшение ФК стенокардии на  >2 ФК по CCS)

1год

2

2–3

Наружная мышечная контрпульсация при рефрактерной стенокардии [ХСН ишемического генеза]

Стенокардия (уменьшение ФК стенокардии на  >2 ФК по CCS)

1 год

10

7 – 30

Сердечная ресинхронизирующая терапия (±ИКВДФ) у пац-в с III-IV ФК по NYHA, ФВ ЛЖ<35%, QRS>120мсек [пациенты с ХСН ишемического и неишемического генеза]; ИКВДФ

при классе I показаний к ИКВДФ

Летальность

1год/3 года

13/7

5 – 44

Частота госпитализаций

1год/3 года

12/8

6 – 30

Клеточная терапия с применением CD133+  у пациентов с ХСН

Летальность

1 год/5 лет

33/60

9 – 66

Частота госпитализаций

1 год/5 лет

22/50

5 – 62

Стенокардия

Не применимо

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ТМЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ИКВДФ – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ДИ – доверительный интервал

Клеточная терапия с использованием аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ (которые могут оказывать паракринное воздействие и  дифференцироваться только в эндотелиальные клетки), как оказалось, проявляющих у симптоматичных пациентов с СН III-IV ФК по NYHA нестойкий и нерезультативный (у пациентов с идиопатической ДКМП) или слаборезультативный (у пациентов с ИКМП) паракринный эффект не могут быть призваны каким-либо образом повлиять на процессы электро-механического ремоделирования.

О результатах применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD133+ у пациентов с аномалией Эбштейна

В 2003 году Л.А. Бокерия впервые предложил использовать клеточные технологии с целью регенерации атриализованной части правого желудочка (ПЖ) у пациентов с аномалией Эбштейна в сочетании с традиционной хирургической коррекцией порока. Аналогов подобных работ в настоящее время в мировой научно-исследовательской практике не существует. Дело в том, что обратимость ультраструктурных изменений правого желудочка при аномалии Эбштейна  после хирургической коррекции дискутабельна. По данным Ситар Л.Л, M. Lev и соавт., миокард ПЖ при аномалии Эбштейна характеризуется чередованием участков гипертрофии миокардиальных волокон с участками их атрофии. В миокарде собственно атриализованной части ПЖ имеются поля миомаляции, наблюдается субэндокардиальный кардиосклероз. В истончении стенки атриализованной части ПЖ, по-видимому, определенную роль играет абсолютное уменьшение числа миокардиальных волокон и их диаметра. Обнаружение этих изменений у новорожденных, и наоборот их непостоянство в сердцах взрослых пациентов с аномалией Эбштейна свидетельствует о врожденном характере указанных изменений (Anderson K., 1979; Махмудов М.М., 1984). С учетом способности миокардиальных волокон к взаимоскольжению друг относительно друга (Anderson K., 1979), логично было бы предположить, что после устранения недостаточности трехстворчатого клапана миокард атриализованной части ПЖ может восстановить свою нормальную толщину за счет перестройки и гипертрофии. Однако существуют свидетельства того, что 30% от толщины атриализованной части ПЖ составляют миокардиальные волокна, а остальную, большую часть, - соединительнотканные волокна т.е. имеет место фиброзно-измененный миокард (Махмудов М.М., 1985г). Поэтому становится понятным, что только в результате устранения трикуспидальной недостаточности путем пластики или протезирования трикуспидального клапана, маловероятно, что в сердце с выраженной кардиомегалией на фоне миофиброза и кардиосклероза истонченная стенка восстановит нормальную толщину за счет «скольжения».  На основании этого в хирургической тактике лечения пациентов с аномалией Эбштейна были предложены различные варианты пластики атриализованной части ПЖ, такие как пликация по методике Hunter-Lillehei-Hardy, A. Carpentier и G. Danielson, из которых наибольшим успехом пользуются последние 2 методики, а от методики пликации по Hunter-Lillehei-Hardy, подразумевающей пликацию и перегородочной поверхности ПЖ, отказались в связи с высокой госпитальной летальностью, обусловленной развитием жизнеугрожающих аритмий. Следует отметить, что при реконструктивных операциях на трикуспидальном клапане (по методикам Hunter-Lillehei-Hardy, A. Carpentier и G. Danielson), пликация атриализованной части ПЖ является неотъемлемой частью оперативного вмешательства (хотя некоторыми авторами Augustin N., Hetzer R., Ullman M. разработаны модификации методик пластики ТК без пликации атриализованной части ПЖ), а при операциях протезирования трикуспидального клапана вопрос выполнения пликации не столь однозначен. В связи с этим вопросом в мировой хирургической практике существуют противоречивые мнения – 1) есть сторонники выполнения пликации атриализованной части ПЖ при протезировании ТК во всех случаях (Ross D., Somerville J., 1970; Kiziltan H., 1998; Hancock F., 2004), обосновывающие это интраоперационным исчезновением парадоксальной пульсации атриализованной части и синхронизацией ее сокращения; 2) есть сторонники избирательного выполнения данного вмешательства во время протезирования трикуспидального клапана (Сидаренко Л.Н., 1978; Ситар Л.Л., 1978; Barbelo-Marcial  M., 1979;  Melo J., 1979;  Behl P., Blesovsky A., 1984), считающие, что к пликации атриализованной части ПЖ следует прибегать только в тех случаях, когда имеется III степень смещения створок трехстворчатого клапана по A. Becker (1971), и наконец  есть 3) противники пликации атриализованной части ПЖ в любых случаях при протезировании трехстворчатого клапана (Senoo Y., 1976; Abe T., Komatsu S., 1988), опасающиеся, что уменьшение истинного объема ПЖ во время пликации может быть опасным, и полагающие, что устранение регургитации на трехстворчатом клапане приводит к элиминации парадоксальной пульсации атриализованной части ПЖ. В нашем центре отдается предпочтение эклектичному подходу - методике вертикальной пликации атриализованной части ПЖ по A. Carpentier в модификации Л.А. Бокерия как при реконструктивных операциях (при В и Д типах порока по классификации НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева), так и при протезировании трикуспидального клапана, полагая, что при типе Е порока с необходимостью протезирования трехстворчатого клапана, невозможно обойтись без пликации атриализованной части ПЖ (Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Сабиров Б.Н., 2005г). Методика вертикальной или продольной пликации атриализованной части ПЖ, предложенная A. Carpentier  с соавторами, наиболее физиологична из всех применявшихся ранее методов пликации – она позволяет сохранить нормальную высоту ПЖ (поскольку по данным морфологических исследований длина приточного отдела правого желудочка при аномалии Эбштейна не отличается от таковой в норме) в отличие от других методов, выключающих из насосной функции большую часть ПЖ, и исключить из парадоксальных сокращений истонченную атриализованную его часть. За все время выполнения подобных операций не наблюдалось каких-либо осложнений, которые могли быть ассоциированы с вертикальной пликацией атриализованной части ПЖ.

В нашей серии исследований пациентам с аномалией Эбштейна после выполнения вертикальной пликации в зону, соответствующую атриализованной части ПЖ с помощью инсулиновой иглы вводили привносимый материал – аутологичные клетки-предшественники эндотелиоцитов CD133+ (33-м пациентам) или бессывороточную среду без компонентов животного происхождения (33-м пациентам). Многоплановое комплексное обследование пациентов в раннем, позднем и отдаленном периодах наблюдения (сроки наблюдения составили до 5 лет после операции) показало, что дополнительное введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть  ПЖ  не ассоциировалось с какими-либо результатами, отличающимися от таковых в группе плацебо, т.е. наблюдаемых при стандартных операциях пластики или протезирования трикуспидального клапана в сочетании с вертикальной пликацией атриализованной части ПЖ в условиях искусственного кровообращения.

Для анализа динамики функции ПЖ у пациентов в нашем исследовании мы интерпретировали данные 2D-ЭХОКГ, live 3D-ЭХОКГ и МРТ методов, опираясь в качестве «золотого стандарта» на  live 3D-ЭХОКГ и МРТ (показатели  функции ПЖ, полученные с помощью всех этих методов исследования достоверно коррелировали друг с другом). Положительная динамика в плане достоверного уменьшения объемов ПЖ наблюдалась с раннего послеоперационного периода, достоверное увеличение ФВ ПЖ произошло через 6 месяцев после операции наряду с уменьшением индекса производительности ПЖ. Достоверно значимое изменение массы миокарда ПЖ в обеих группах наблюдалось через 1 год после операции  – масса миокарда правого желудочка уменьшилась с 79±9 г/м2 в обеих группах до 67±9 г/м2 (р<0,05 по сравнению с исходными показателями; между группами статистически значимой разницы выявлено не было). По своим значениям масса миокарда ПЖ приблизилась к массе миокарда ЛЖ (в норме масса миокарда ЛЖ у взрослых превышает массу миокарда ПЖ), что свидетельствует об обратном течении процесса ремоделирования вследствие выполненной операции (устранения трикуспидальной недостаточности, возвращения трикуспидального клапана в нормальную позицию, восстановления нормальной длины ПЖ и выключения истонченной атриализованной части из парадоксального движения свободной стенки ПЖ путем ее вертикальной пликации) вне зависимости от введения того или привносимого материала. В виду отсутствия единой методологии расчета массы миокарда ПЖ с помощью ультразвуковых методов исследования, в отличие от ЛЖ, для которого разработаны общепринятые стандарты, мы провели сравнительный анализ 4-х формул для расчета массы миокарда правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна и оценивали их корреляцию с массой миокарда по данным МРТ. После проведения линейного регрессионного анализа этих формул с расчетом массы миокарда ПЖ по МРТ и внесения в них соответствующих факторов коррекции, мы вновь провели корреляционный анализ с данными МРТ, выбрав в качестве окончательного варианта формулу расчета массы миокарда ПЖ с высокой корреляцией с результатами МРТ и наименьшим числом среднеквадратичных ошибок (формулу продольной плоскости, основанную на геометрической модели ПЖ в виде удлиненного эллипсоида). При расчетах массы миокарда ПЖ мы использовали толщину миокарда атриализованной части ПЖ в виду зоны интереса этой области, в которую производилось введение аутологичных эндотелиальных клеток-предшественников CD133+ и плацебо, и которая к тому же показала высокую корреляцию с толщиной миокарда по данным МРТ. У пациентов с аномалией Эбштейна в сроки наблюдения до 5 лет после операций вне зависимости от использования аутологичного клеточного материала или плацебо не отмечалось статистически значимых изменений в показателях толщины миокарда в зонах, соответствующих ранее атриализованной части ПЖ (хотя в этой зоне отмечалась статистически незначимая тенденция к приросту толщины), но наблюдалась статистически значимая тенденция в сторону увеличения показателей толщины миокарда в области верхушки и базального сегмента ПЖ (малой оси приточного отдела ПЖ) по сравнению с соответствующими исходными показателями. Тем не менее, при внесении в формулу расчета массы миокарда ПЖ толщины миокарда верхушечного отдела свободной стенки ПЖ значимых изменений показателей массы миокарда ПЖ в исследуемой группе и группе плацебо не наблюдалось. Это свидетельствует о том, что хотя прирост толщины миокарда в других отделах свободной стенки ПЖ не столь существенный, чтобы  значимо повлиять на изменение глобальной массы миокарда ПЖ.

С помощью новейших ультразвуковых методов визуализации миокарда, таких как 2-х мерная деформация или speckle-tracking и цветовой кинез, мы могли качественно и количественно оценить характер регионального движения миокарда перегородочной и свободной стенок ПЖ в до и послеоперационном периодах. Дооперационные исследования по данным региональной деформации и скорости деформации миокарда (2-хмерная деформация миокарда), и регионального фракционного изменения площади (цветовой кинез) показали асимметричность направления движения сегментов свободной стенки миокарда ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна за счет патологически движущейся атриализованной части (в отличие от симметричной направленности движения всех сегментов свободной стенки ПЖ у здоровых индивидуумов), что поистине отражало баллотирующее движение ПЖ или так называемую «парадоксальную пульсацию» ПЖ при аномалии Эбштейна. Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдалось исчезновение парадоксального движения свободной стенки ПЖ за счет явного изменения направления движения среднего сегмента, соответствующего атриализованной части до операции, и направление движения всех 3-х сегментов свободной стенки становилось симметричным. В области свободной стенки ПЖ также происходило увеличение регионального фракционного изменения площади, что наряду с уменьшением соотношения размеров ПЖ к ЛЖ и индекса эксцентричности сказывалось на характере регионального движения сегментов свободной стенки на цветовых гистограммах. Эти положительные изменения в зоне интереса – среднем отделе свободной стенки ПЖ были выражены в одинаковой степени, как в исследуемой группе, так и в группе плацебо. Таким образом, впервые стала возможной непосредственная количественная оценка результатов вертикальной  или продольной пликации атриализованной части ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна, что позволило вовсе не спекулятивно рассуждать о последствиях (плюсах или минусах) данного вмешательства. Для более достоверной демонстрации положительных результатов вертикальной пликации атриализованной части ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна необходимо провести сравнительный анализ с методиками операций без выполнения вертикальной пликации используя для до- и послеоперационной оценки функции ПЖ ультразвуковые методы 2-х мерной деформации и цветового кинеза. 

Методика 2-х мерной деформации позволила нам оценить параметры региональной радиальной деформации миокарда свободной стенки ПЖ, что ранее считалось невозможным из-за низкого пространственного и временного разрешения технологий тканевого допплера. Утолщение или истончение миокарда можно оценить с помощью радиальной деформации миокарда, поэтому для того чтобы определить влияние клеточной терапии на динамику зоны интереса с точки зрения развития процесса «миогенеза» в этой зоне, логичной явилась оценка отношения нормализованной толщины сегментов свободной стенки миокарда ПЖ к их исходной толщине, что позволяло сделать программное обеспечение TMQ speckle-tracking с помощью радиальной деформации Лагранжа. В зоне интереса, как в исследуемой группе, так и в группе плацебо, на протяжении 5 летнего периода наблюдения отмечалась достоверно не значимая тенденция к приросту систолической толщины миокарда, в отличие от базального и верхушечного отделов, в которых прирост систолической и диастолической толщины был достоверным.

Для оценки паракринных эффектов аутологичных костно-мозговых клеток у пациентов с аномалией Эбштейна мы провели сравнительный анализ до- и послеоперационного содержания в плазме крови NT-proBNP, PlGF, TNF- и SDF-1.  Как оказалось, из вышеуказанных факторов исходно в плазме крови у пациентов с аномалией Эбштейна достоверно выше были значения SDF-1 как в исследуемой группе, так и в группе плацебо. Значения всех других показателей у пациентов с аномалией Эбштейна не значимо отличались от таковых у группы здоровых индивидуумов. Также не было различий между исследуемой группой и группой плацебо. Через 14 дней после операции достоверно повышенными в исследуемой группе и группе плацебо по сравнению с исходными значениями оказались показатели NT-proBNP и PlGF, при этом значения NT-proBNP были также значимо больше по сравнению с таковыми в здоровой группе. В течение дальнейшего периода наблюдения (1,6,12 месяцев) эти изменения нивелировались, и значения NT-proBNP и PlGF возвращались к исходным. Динамика же всех других показателей была неизменной по сравнению с исходными значениями. Нами была выявлена прямая корреляция между длительностью искусственного кровообращения и повышением концентрации NT-proBNP и PlGF в плазме крови. Однако с помощью однофакторного корреляционного анализа было показано наличие слабой отрицательной корреляционной связи между NT-proBNP и PlGF с коэффициентом корреляции r = - 0,26 и уровнем значимости р = 0,49 (в отличие от пациентов ИБС, у которых мы выявили достоверную прямую корреляцию между этими факторами). Таким образом, концентрации этих 2-х факторов независимо друг от друга повышались после операции, и через 1 месяц возвращались к исходным значениям.

Интересным наблюдением явилось исходное повышенное содержание в плазме крови SDF-1 у пациентов с аномалией Эбштейна, которое не значимо отличалось от концентрации SDF-1 у тяжелых, старшего возраста пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатиями. Данное наблюдение с нашей точки зрения ассоциируется со степенью тяжести и протяженностью поражения миокарда, так как продукция SDF-1 стромальными клетками костного мозга существенно увеличивается при повреждении миокарда, хотя этиология и патогенез повреждения миокарда у этих пациентов абсолютно разные, тем не менее, у них есть одно сходство - имеет место кардиосклероз или фиброз миокарда правого желудочка и/или левого желудочка. SDF-1 является фактором, через который опосредуется региональный хемотаксис («привлечение») стволовых клеток в поврежденный миокард, он также является потенциальным хемоаттрактантом лимфоцитов, моноцитов и других гематопоэтических клеток, играя существенную роль в их направленном трафике и хоуминге. Однако проведенные к настоящему времени исследования доказали, что экспрессия SDF-1 недостаточна для осуществления хоуминга стволовых клеток в зоне повреждения миокарда, если только это не острое повреждение (Abbott J, 2004). В нашем исследовании у пациентов с аномалией Эбштейна, которым осуществлялось введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть ПЖ с целью ее регенерации, не наблюдалось какой-либо динамики SDF-1 в плазме крови, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Выводы

  1. Применение скелетных миобластов в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза не является безопасным, так как ассоциируется с развитием жизнеугрожающих аритмий, обусловленных отличием их электрофизиологических свойств от  кардиомиоцитов
  1. Применение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 является осуществимым и безопасным в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза
  1. Однократный изолированный интракоронарный способ введения аутологичных клеток-предшественников CD133+ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза не эффективен по сравнению с однократным интрамиокардиальным способом введения на основании результатов клинико-инструментальных методов исследования
  1. После однократного изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения аутологичных клеток-предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза наблюдается  достоверное уменьшение объемов левого желудочка с умеренным увеличением фракции выброса в отличие от изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения плацебо, в сроки до 6 месяцев после данной процедуры. В отдаленном периоде наблюдения (через 1 год) данные изменения нивелируются
  2. После однократного изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения аутологичных клеток-предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза отмечается умеренное достоверное улучшение перфузии в «леченных» сегментах (преимущественно на нагрузке, меньше в покое) с исходно значимым снижением перфузии но сохранным метаболизмом 18ФДГ, по сравнению с изолированным интрамиокардиальным введением плацебо, в сроки до 6 месяцев после данной процедуры. Через 1 год этот эффект нивелируется. В нелеченных сегментах перфузия не меняется.
  1. Паракринные свойства аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ после их однократного изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения в средней дозе 2x106 малоэффективны и нестойки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
  1. Паракринные свойства аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ менее эффективны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью неишемического генеза в результате значительно сниженной активации экспрессии фактора хоуминга SDF-1 в отличие от экспрессии фактора хоуминга SDF-1 в рубцово-измененном миокарде пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
  1. Однократное изолированное интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 не приводит к торможению или регрессу ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза
  1. Однократное изолированное интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 не эффективно в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического и не ишемического генеза (по показателям выживаемости, частоты госпитализаций и регрессу стенокардии) по сравнению с другими существующими современными методами лечения хронической сердечной недостаточности
  1. Дополнительное интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна не ассоциируется с какими-либо результатами, отличающимися от таковых, наблюдаемых при традиционных операциях пластики или протезирования трикуспидального клапана в сочетании с вертикальной пликацией атриализованной части правого желудочка в условиях искусственного кровообращения

Практические рекомендации

  1. Для оценки влияния клеточной терапии на характер движения миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется использовать методы деформации/скорости деформации миокарда и цветового кинеза
  1. Для оценки паракринных эффектов  клеточной терапии в клинике рекомендуется определять концентрацию биологических маркеров в плазме крови
  1. Использование скелетных миобластов не рекомендуется в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью из-за высокой опасности развития жизнеугрожающих аритмий
  1. Применение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ может быть перспективным в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза при условии результативной активации  экспрессии факторов хоуминга в рубцово-измененном миокарде и повторного выполнения процедур их введения через 6 месяцев после первой процедуры с адекватным подбором дальнейшей кратности введения и необходимой дозировки (после изучения возможных дозозависимых эффектов в эксперименте)  для  обеспечения долгосрочной эффективности лечения
  1. Наиболее предпочтительным следует рассматривать интрамиокардиальный способ введения аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ в зону интереса как во время операций на открытом сердце, так и при  транскатетерном методе введения
  1. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью III - IV функционального класса по NYHA ишемического генеза  интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+  рекомендуется осуществлять в зоны с умеренным и значительным снижением перфузии но сохранным метаболизмом глюкозы
  1. Для достижения эффекта миогенеза в области атриализованной части миокарда правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна не рекомендуется использовать аутологичные костно-мозговые эндотелиальные клетки предшественники

Список опубликованных работ:

  1. Клеточная терапия в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии: обзор рандомизированных исследований. Реалии и перспективы Голухова Е.З., Какучая Т.Т.  Журнал Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН №1-2 2007, стр. 20-26
  2. Генные и клеточные технологии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (опыт Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН). Бокерия Л.А., Георгиев Г.П., Голухова Е.З., Какучая Т.Т., Еремеева М.В. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Проблемы Трансплантологии. Том 5 №7 Июль 2004, стр. 70-92, Москва

3. Возможности использования генных и клеточных технологий для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Бокерия Л.А., Георгиев Г.П., Голухова Е.З., Какучая Т.Т., Еремеева М.В., Гнучев Н.В., Киселев  С.Л., Лагарькова М.А., Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца, Том 5, №3, Март 2004 С. 25-30

4.  Первый клинический опыт применения аллогенных скелетных миобластов для лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией. Бокерия Л.А., Ло П.К., Голухова Е.З., Сигаев И.Ю., Никитина Т.Г., Борисов К.В., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Фадеев А.А., Серов Р.А., Какучая Т.Т. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. Том 5, №4, Апрель 2004 С.142-151

5. Возможности применения генных и клеточных технологий для лечения нарушений ритма сердца Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Какучая Т.Т.  Анналы Аритмологии  №4, 2005 С. 69-73

6. Механизмы электромеханического ремоделирования при хронической сердечной недостаточности  Бокерия Л.А., Базаев В.А., Меликулов А.Х., Филатов А.Г. Какучая Т.Т. Анналы Аритмологии  НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2006 -№1 С. 5-10

7. Тканевой допплер, деформация и скорость деформации миокарда в оценке функции миокарда – концептуальные технические основы и применение в клинике. Какучая Т.Т. Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца. НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН №1, 2008, стр. 7-12

8. Функциональное состояние биологического протеза «БИОГЛИС» через 10 лет после его имплантации в позицию трехстворчатого клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2007, №6, с. 59-63

9. Внезапная сердечная смерть: Status rerum. Анналы Аритмологии  НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2006 -№4 С. 5-9

10. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы: как решить дилемму между клиническими потребностями и ограниченными финансовыми ресурсами? Бокерия Л.А., Базаев В.А., Ступаков С.И., Какучая Т.Т. Анналы Аритмологии  НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2006 -№4 С. 21-28

11. Оказывает ли сердечная ресинхронизационная терапия проаритмогенное или антиаритмогенное действие?  Голухова Е.З., Какучая Т.Т.  Анналы Аритмологии  НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2006 -№1 С. 55-64

12. Роль полиненасыщенных жирных кислот в профилактике внезапной сердечной смерти Бокерия О.Л., Берсенева М.И., Какучая Т.Т.  Анналы Аритмологии  НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2006 -№4 С. 38-43

13. Результаты клинических исследований с использованием клеточных технологий в лечении пациентов с застойной сердечной недостаточностью Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Какучая Т.Т., Еремеева М.В., Чигогидзе Н.А.  Материалы 13 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Том 8, №6, Март 2007 С. 296

14. Прогностическая значимость определения уровня pro-ANP и pro-BNP для оценки степени сердечной недостаточности и эффективности терапевтического ангиогенеза. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Еремеева М.В., Полякова Э.С., Какучая Т.Т., Лукашкин М.А. VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН со Всероссийской конференции молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва 2003г. С. 161

15. Вазовагальные синкопальные состояния: современные методы диагностики и лечения. Модели организации отделений по ведению пациентов с синкопальными состояниями. Бокерия Л.А., Какучая Т.Т., Ле Т. Г.  Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2008 -№2, С. 13-20

16. Синдром Андерсена. Крупянко С.М., Какучая Т.Т. Анналы Аритмологии  №4, 2005 С. 35-41

17. Имеет ли развитие фибрилляции предсердий после транслюминальной баллонной ангиопластики клиническое и прогностическое значение? Голухова Е.З., Какучая Т.Т., Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2006 -№5 С. 42-47

18. Нарушения ритма при синдроме обструктивного апноэ сна Голухова Е.З., Малиованова И.М., Какучая Т.Т., Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2006 -№2 С. 66-71

19. Особенности аритмий у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки и методы лечения Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Гегечкори Н.Р., Какучая Т.Т. Анналы Аритмологии.  НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2007 -№3С. 5-13

20. Современные алгоритмы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий.  Голухова Е.З., Кочладзе Н.Г., Какучая Т.Т., Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2005 -№2 С. 75-81

21. Неантиаритмические препараты в лечении фибрилляции предсердий Кочладзе Н.Г., Какучая Т.Т. Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2005 -№3 С. 32-39

22. Advantages and disadvantages of one-stage and two-stage surgery for arrhythmias and Ebstein's anomaly. L. Bockeria, E. Golukhova, M. Dadasheva, A. Revishvili, A. Levant, V. Bazaev, F. Rzaev, T Kakuchaya. European Journal of Cardiothoracic Surgery 28 (2005),p. 536-540

23. Autologous and allogenic stem cell technologies in the treatment of patients with congestive heart failure: clinical experience. E. Golukhova, L. Bockeria, T Kakuchaya, M. Eremeeva, N. Chigogidze, I. Aslanidi, T. Nikitina, I. Shurupova, R. Serov, A. Svobodov. European Journal of Heart Failure Supplements Journal of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Vol 7(1) (2008), p. 460 

24.  Structural and functional remodeling of the left ventricle in patients with heart failure of ischemic origin. E. Golukhova, T. Mashina, D. Mrikaev, M. Kruglova, T. Kakuchaya, L. Sinkovskaya. Vol 7(1) (2008), p. 131







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.