WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЛИТВИНОВ Олег Александрович

РЕЗЕРВУАРНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ РАКА СРЕДНЕ- И НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО

ОТДЕЛОВ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный консультант-

доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ Петр Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук

профессор МАЙСТРЕНКО Николай  Анатольевич 

доктор медицинских наук профессор

ВАСИЛЬЕВ Сергей Васильевич

доктор медицинских наук профессор

ТОПУЗОВ Эскендер Гафурович

Ведущая организация – ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Защита состоится 15 октября 2007 г. в 14 часов на заседании дис­сер­тационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «____» _______________2007 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема хирургического лечения рака прямой кишки приобретает все большее социальное значение. В последние десятилетия отмечается рост по­ка­­зателей заболеваемости больных злокачественными новообразованиями прямой кишки [Кныш В.И. и соавт., 1996; Аксель Е.М., Бармина Н.М., 1999; Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Becker H., 1995; Yasutomi M., 1997; Hojo K., 1998; Guillem J.G., Cohen A.M., 1999]. Ежегодно в мире выявляется 600 тыс. слу­чаев злокачественного поражения дистальных отделов толстой кишки и по­ло­­вина из них умирает [Абелев Г.И. и соавт., 2004]. В России каждый год ре­гист­рируется более 40 тыс. случаев рака прямой кишки [Аксель Е.М., Гор­ба­чева И.А., 2004]. В настоящее время основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургический. Лучевая и химиотерапия приме­няют­ся в ком­п­лексном лечении, дополняя оперативное вмеша­тельство.

Современные тенденции в хирургии рака прямой кишки определяются  расширением показаний к функционально сберегательным операциям. В нас­тоя­щее время  в специализированных лечебных учреждениях до 70,0% - 80,0% всех радикальных вмешательств при раке прямой кишки составляют сфинк­теросохраняющие операции [Бондарь Г.В. и соавт., 1989; Кныш В.И. и соавт., 1996; Лазарев Г.В. и соавт., 1997; Покровский Г.А. и соавт., 1998; Konn M. et al., 1993; Hg A.K. et al.,1997]. Многие авторы в последние годы об­суждают возможность более широкого применения сфинктеро­сохра­няю­щих методик при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки [Блинов Н.Н. и соавт., 1996; Васильев С.В. и соавт., 1999; Марголин Л.М. и соавт., 2000; Баширов С.Р., Жерлов Г.К., 2003; Бондарь Г.В. и соавт., 2003; Yeatmen T.J., Bland K.I., 1989; Leo E. et al., 1993; Parc R.F., Sales J.P., 1993; Breen E., Bleday R., 1997].

Необходимость дальнейшего совершенствования методов хирурги­чес­ко­го лечения рака прямой кишки, в значительной мере, диктуется негатив­ны­ми функциональными результатами некоторых сфинктеросохраняющих опе­ра­ций и обусловлены утратой резервуарной функции прямой кишки [Одарюк Т.С. и соавт., 2001; Schibli M., Rittmann W.W., 1991; Lewis W.G. et al., 1992; Ortiz H. et al., 1995; Dehni N. et al., 1998; Barrier A. et al., 1999; Gamagami R. et al., 2000]. Эти нарушения, описанные в литературе, как "синд­ром низкой передней резекции", могут наблюдаться у 25,0% - 46,0% боль­ных, пере­нес­ших различные варианты брюшно-анальной резекции прямой киш­ки и низ­кой  передней резекции [Покровский Г.А. и соавт., 1998; Воробьев Г.И. и соавт., 2000; Cugnenc P.H. et al., 1981; Karanjia N.D. et al., 1992; Lewis W.G. et al., 1992]. Улуч­ше­ние функциональных результатов в таких случаях воз­мож­но при форми­ро­вании толстокишечных резервуаров [Васильев С.В. и соавт., 1999; Одарюк Т.С. и соавт., 2001; Жерлов Г.К. и соавт., 2003; Lazorthes F. et al., 1986; Parc R. et al., 1986;  Nicholls R.J. et al., 1988; Berger A. et al., 1992]. Поэ­тому эта мето­ди­ка рассматривается как наиболее очевидная альтернатива тра­­­диционным резекциям прямой кишки с наложением колоанальных анас­то­мозов, позволяющая добиться лучшего качества жизни оперированных па­циен­тов [Майстренко Н.А. и соавт., 1998; Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Parc R.F. et al., 1993; Araki Y. et al., 1999]. Вместе с тем, в хирургическом ле­чении рака прямой кишки резервуарная техника в нашей стране широкого приме­нения все еще не нашла и ее используют лишь некоторые авторы [Бондарь Г.В. и соавт., 1990; Васильев С.В. и соавт., 1999; Воробьев Г.В. и соавт., 2000].

Несмотря на увеличение роли органосохраняющих вмешательств в ле­че­нии рака прямой кишки, от 10% до 30% больных нуждаются в выполнении брюш­но-промежностной экстирпации прямой кишки. Экстирпация считается операцией вы­бора при низко расположенных опухолях с поражением аналь­ного канала и сфинктера, при опухолях низкой степени дифференцировки. Нес­мотря на удов­летворительные непосредственные и отдаленные исходы этого вмеша­тельства, функциональные результаты не удовлетворяют ни хи­рур­га, ни боль­ного.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменив­шим­­ся условиям жизни, в последние годы в лечении рака нижнеампулярного от­дела прямой кишки все чаще применяются сфинктеросохраняющие и ре­зер­вуарно-плас­тические операции (имитирующие резервуарную и запира­тель­ную функцию прямой кишки). Но эти виды  оперативных вмешательств в настоящее время имеют ограниченное применение: они являются тех­ни­чески более слож­ны­ми, выполняются в начальных стадиях заболевания и в основном у пациентов трудо­спо­соб­ного возраста.

Таким образом, поиск оптимальных методов хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки остается актуаль­ной и не до конца решенной проблемой.

Цель исследования улучшение функциональных результатов хи­рур­гического лечения больных раком средне- и нижнеампулярного отделов пря­мой кишки.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности патоморфологии рака средне- и нижне­ам­пу­лярного отделов прямой кишки.
  2. Изучить непосредственные результаты различных видов опера­тив­ных вмешательств при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой киш­ки.
  3. Провести сравнительный анализ функциональных результатов раз­личных видов операций по поводу рака средне- и нижнеампулярного от­делов прямой кишки.
  4. Изучить качество жизни пациентов со злокачественными ново­об­разованиями средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки в после­операционном периоде.
  5. Оценить отдаленные результаты оперативных вмешательств при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
  6. Разработать и усовершенствовать технику выполнения ре­зер­вуар­но-пластических операций при раке средне- и нижнеампулярного отделов пря­мой кишки.
  7. Усовершенствовать тактику хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. 

Научная новизна

Новизна исследования заключается в изучении и комплексном анализе функциональных результатов различных вариантов оперативного лечения ра­ка средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки с учетом характера операций и осложнений. Для определения изменений функционального сос­тояния пря­мой кишки после различных видов хирургического лечения  при­менен ме­­тод импедансометрии, показавший свою эффективность в оценке за­пи­­рательной функции прямой кишки. Изучено  качество жизни больных ра­ком пря­мой кишки и проанализирована его динамика в послеоперационном пе­риоде. Разрабо­та­ны и внедрены в клиническую практику новые методы хи­рургического ле­че­ния рака прямой кишки с формированием Э-образных толс­то­кишечных ре­зер­вуаров и глютеопластика при локализации опухоли в средне- и нижне­ам­пу­лярном отделах прямой кишки.

Практическая ценность

Внедрен в клиническую практику метод импедансометрии, позво­ляю­щий объективно оценивать запирательную функцию прямой кишки.

Оптимизированы показания для наиболее часто применяемых в хи­рур­гической практике оперативных вмешательств  в лечении рака средне­ампу­ляр­ного отдела прямой кишки.

С целью улучшения функциональных результатов брюшно-анальной ре­зекции прямой кишки в клиническую практику внедрены хирургические вме­шательства с формированием Э-образных толстокишечных резервуаров.

С целью улучшения функциональных результатов брюшно-про­меж­ност­ной экстирпации прямой кишки в клиническую практику внедрены хи­рургические вмешательства с формированием Э-образных толстокишечных резервуаров и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Применение сфинктеросохраняющих и резервуарно-пластических опе­раций в лечении рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой киш­ки не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, мест­ных рецидивов и госпитальной летальности. Отдаленные результаты этих операций определяются в основном стадией опухолевого процесса.

2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмо­вид­ной и формированием Э-об­раз­­ного толстокишечного резервуара по своим от­да­ленным функциональным ре­зуль­татам является, наряду с перед­ней ап­па­рат­ной  резекцией, опти­маль­ным хирургическим вмешательством при раке средне­ампулярного отдела пря­мой кишки. 

3. Выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низ­ведением сиг­мовидной в рану промежности, формированием Э-образного толсто­ки­шеч­ного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сиг­­мо­сто­мы позволяет улучшить функциональные результаты хирур­гичес­ко­го лече­ния  рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Реализация  и апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербургской кли­нической больницы РАН  (Санкт-Петербург, 2002), на научной кон­ференции, посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. (Крас­но­горск, 2004), на  научной конференции, посвященной 85-летнему юбилею про­фессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской кон­фе­ренции с международным участием «Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хи­рургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на IX, X Российских онко­логии­чес­ких конг­рессах (Москва, 2005, 2006), на Всерос­сийс­кой конференции «Невский ра­дио­логический форум (Санкт-Петербург, 2007), на Всерос­сийс­кой конферен­ции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в много­про­филь­ном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).

Результаты исследования нашли применение в практической работе хи­рур­гических клиник ВМедА, колопроктологического отделения ЛОКБ, в он­ко­хирургическом отделении МСЧ №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии  ВМедА им С.М. Кирова.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и прак­ти­ческих рекомендаций. Работа изложена на 183 страницах, содержит 63 ри­сунка и 44 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 314 источников, из которых 141 отечественных и 173 иностранных.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 112 больных раком прямой кишки. Из них 49 (44%) женщин и 63 (56%) мужчины в возрасте от 25 до 81 года (58,9±11,1 года). Все больные были разделены на две группы, в зависимости от ло­ка­ли­зации  опухоли. Первую группу соста­ви­ли 43 пациента с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе прямой киш­ки (расстояние до нижнего края опухоли от анокутанной складки менее 6 см). Во вторую группу вошли 67 больных раком среднеампулярного отдела пря­мой кишки (расстояние до нижнего края опухоли от анокутанной складки от 6 до 12 см).

В работе использованы общепринятые клинико-лабораторные и инст­ру­ментальные методы обследования больных, а также следующие спе­циаль­ные методы: эндоректальная сонография (n=46); компьютерная томография ор­ганов малого таза (n= 37); селективная нижняя мезентерикография (n=8); фиб­роколоноскопия (n=96); ректороманоскопия (n=112); ирригоскопия (n=54); гистологическое исследование операционных препаратов (n=112) и биопсийного материала (n=96); импедансометрия (n=76); изучение выжи­вае­мости больных (n=112); оценка функциональ­ных результатов сфинктеро­сох­раняющих вмешательств (n= 64); оценка качества жизни пациентов (n=60).

Эндоскопическая диагностика опухолевого поражения прямой кишки бази­ровалась на данных ректороманоскопии и фиброколоноскопии, полу­чен­ных при использовании ректоскопа РВ-1 (Россия) и колоноскопа "Olympus CF-P30L" (Япония). Эндоскопия завершалась взятием биопсийного мате­риа­ла для гисто­ло­ги­ческой верификации диагноза.

Эндоректальная сонография проводилась на ультразвуковом аппарате «Siemens Sonoline Eleg­ra» (Германия) с применением цифрового конвексного эндоректального дат­чика частотой 6,5 МГц (6,5EC10). Показанием к иссле­до­ванию являлся верифицированный рак прямой кишки. При этом оценивали следующие ультразвуковые признаки: размеры и расположение опухоли, на­ружный контур кишки, дифференциацию слоев кишечной стенки и степень инвазии в нее опухоли, размеры и количество выявляемых в параректальной клетчатке лимфатических узлов, поражение рядом расположенных  органов. По данным эндоректальной сонографии у 33 больных (71,7%) наблюдали про­растание опухолью всех слоев стенки прямой кишки, сопровождающееся в том числе экстраорганным ростом и неровностью наружного контура кишки. У 4 больных (8,7%) выявили инвазию рака до мы­шеч­ного слоя, при этом наб­лю­дался преимущественно экзофитный рост опухоли. Чувствительность и спе­ци­фичность метода в оценке местного роста опухоли по нашим данным приведена в таблице 1. Лимфа­дено­­патию параректальной клетчатки наблю­да­ли у 29 (63%) из 46 обследованных па­циентов. Специфичность соно­гра­фической диагностики регионарных лимфо­ген­ных ме­тастазов достигает 65,5%  и зависит от количества и размеров иден­ти­фицированных лим­фа­тических узлов. Так, частота метастатического пора­же­ния лимфатических узлов до 1,0 см в диаметре составила 18,4%, более 1,0 см в диаметре – 87,9%.

Таблица 1

Чувствительность и специфичность эндоректальной сонографии

в оценке степени местного распространения рака прямой кишки

T1

T2

T3

T4

N1

N2

Чувствительность

97%

100%

100%

100%

100%

100%

Специфичность

75%

70%

77%

45%

85%

46%

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение эн­до­рек­тальной сонографии для уточнения степени местного распро­странения опу­холевого процесса у больных с первично выявленным раком прямой киш­ки, особенно при стадиях Т1-3.

Компьютерная томография (КТ) органов малого таза выполнена 37 больным с использованием томографа "Somatom" (Siemens, Германия). Оце­ни­вали распространение опухоли по окружности кишечной стенки, глу­бину раковой инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, ок­ру­жающей клетчатки и близлежащих анатомических образований малого та­за. Данные томографического исследования также использовали для пред­опе­рационного стадирования опухоли.

Результаты КТ сопоставляли с данными эндоскопических и морфо­ло­гических исследований. Компьютерную томографию малого таза обяза­тель­но выполняли пациентам с подозрением на экстр­а­­органный рост опухоли и врастание в соседние органы, а также больным (12 пациентов) перед прове­дением предоперационной лучевой терапии (для разметки).

В исследовании использованы результаты обсле­до­ва­ния и лечения 8 пациентов раком нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, кото­рым с целью профилактики местного рецидива опухоли выполнена эндо­вас­ку­лярная масляная химиоэмболизация верхней пря­мо­ки­шечной артерии в нео­адъювантном режиме (приоритетная справка №2005137428 от 01.12.05г.). Процедуру выполняли в условиях рентген­опе­ра­цион­ной с использованием для дигитальной субтракционной ангиографии ANGIOSTAR и POLISTAR фир­мы “Siemens” (Германия). После пункции и катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру, висцеральный сосудистый катетер 5F устанавливали в нижней брыжеечной артерии с последующей супер­селек­тивной катетеризацией верхней прямокишечной артерии. В просвет катетера вводили химиопрепарат (оксалиплатин 50 мг), смешанный с контрастным препаратом (4-5 мл) и сверхжидким липиодолом (6-8мл). Эмболизацию осуществляли до тех пор, пока в артерии не прекращался кровоток. Осложнений во время выполнения эндоваскулярной масляной химио­эмбо­лизации верхней пря­мо­ки­шечной артерии (ЭМХЭВПА) выявлено не было. В од­ном случае выполнение ЭМХЭВПА не представилось возможным в связи с тем, что у пациента был диагностирован выраженный атеросклероз аорты и ее ветвей. При оперативных вмешательствах каких-либо характерных макроско­пи­чес­ких изменений в кишке и параректальной клетчатке выявлено не было. При мик­­роскопическом исследовании удаленных препаратов было выявлено на­ли­чие частиц липиодола в артериолах регионарных (пара­рек­тальных) лим­фа­тических узлов, а также в сосудах опухоли и параректальной клетчатки.

Для стадирования опухолевого процесса применяли клиническую класс­ификацию рака прямой кишки по системе TNM (2003 год, шестое издание) и в модификации Dukes. Определение стадии опухолевого процесса до операции основывалось на данных эндоректальной сонографии, УЗИ органов брюшной полости, рен­т­­генографии органов грудной полости, компью­терной томографии. Окончательное ста­ди­ро­ва­ние осуществлялось по результатам гистологического исследова­ния.

Для проведения морфологического исследования удален­ные опера­цион­ные препараты фиксировали в 10-кратном объёме 10% раство­ра нейт­рального формалина. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эози­ном, по Ван-Ги­зо­ну и муцин-кармином на слизь. Микроскопическую струк­туру опу­хо­ли оценивали в соответствии с Международной гистоло­гической класси­фи­ка­цией опухолей кишечника. В обязательном порядке изучали глубину про­растания опухоли в стенку прямой кишки, определяли наличие мета­ста­зов рака в параректальных лимфатических узлах и их коли­чество. С целью выяв­ления лимфогенного метастазирования гистоло­гичес­кому исследованию подвергали не менее 8-12 параректальных лимфа­ти­чес­ких узлов.

Выживаемость больных изучали актуариальным методом построения таблиц дожития [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985]. Всего в разные сроки отдаленные результаты изучены у 77,2% оперированных больных.

Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций (64 наб­­людения) оценивали  через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Оце­нивали следующие показатели: частота стула; консистенция стула; нали­чие инконтиненции и ее степени; характер дефекации; наличие пред­вест­ников дефекации.

Для оценки состояния запирательной функций прямой кишки после операции был ис­пользован метод импедансометрии [Рябчук Ф.Н. и соавт., 2001]. Иссле­дование проводили с по­мощью компьютерного медицинского комплекса «Гастролог» (ОАО «Завод «Ра­дио­прибор» г. Санкт-Петербург). В ходе исследования оценивали сос­тоя­ние запира­тельной функций прямой кишки – базальный тонус и ампли­ту­ду максимальных произвольных сокращений.

Для исследования качества жизни применялась российская тест версия (после валидизации) опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey). Анкетирование осуществлялось как до операции, так и в качестве мониторинга после операции (через 3 и 6 месяцев).

Статистическая обработка материала выполнена при помощи прог­рамм "Statistika" для "Windows" с использованием методов вариа­ционной статис­тики и t-критерия Стьюдента.

Характеристика оперативных вмешательств

Все операции выполняли, соблюдая онкологические принципы: аблас­тику и антибластику. Выбор метода хирургического вмешательства был осно­ван на всестороннем анализе данных предоперационного обследования боль­ных. Окончательное решение о выполнении того или иного вида опера­ции принимали после сопоставления результатов предоперационного обсле­дова­ния  пациента с данными интраоперационной ревизии органов брюшной по­лос­ти и малого таза. 

Основные виды оперативных вмешательств по поводу рака средне- и нижнеампулярного отделов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки (n=112)

Виды операций

Количество больных

абс.

%

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ)

24

21,4

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, фор­ми­рованием Э-образного толстокишечного резервуара и глю­теопластикой в области промежностной сигмостомы (БПЭ + Э)

21

18,8

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низ­ве­де­нием сигмовидной (БАР)

18

16

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низве­де­нием сигмовидной и формированием Э-образного толс­то­кишечного резервуара (БАР + Э)

11

9,8

Передняя резекция прямой кишки (ПРПК)

38

34,0

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняли при раке нижнеампулярного отдела, при наличии инструментальных и кли­ни­ческих признаков инвазии опухоли в окружающие органы и ткани, при нали­чии признаков метастатического поражения параректальных лимфатических уз­лов и наличии отдаленных метастазов, низкой степени дифференцировки опу­холи – T3-4N0-2M0-1.

При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки T2N0M0, достаточной длине толстой кишки и удовлетворительном общесоматическом сос­тоянии пациента  выполняли брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы (приоритетная справка № 2004121540 от 13.07.2004г.). Ориги­нальность методики заключалась в следующем. После выполнения брюшно-про­межностной экстирпации прямой кишки левые отделы ободочной кишки моби­лизовали до селезеночного изгиба. Моби­ли­зованный отдел толс­той киш­ки низводили в малый таз. Следующим этапом дистальный отрезок сиг­мовидной кишки складывали в форме буквы Э. Формировали межпетлевой анастомоз бок в бок дли­ной 9-10 см двух­ряд­ными узловыми швами. Ниже ре­­зер­ву­а­ра оставляли дистальный отрезок сиг­мо­видной кишки длиной 8-10 см. (рис. 1).

Рисунок 1. Формирование Э-образного толстокишечного резервуара двухрядными узловыми капроновыми швами.

Из линейных разрезов в промежности длиной 15 см обнажали поверх­нос­ти больших ягодичных мышц. С каждой стороны формировали лоскут яго­дичной мыш­цы на ножке шириной 4 см и длиной 12-14 см. Лоскуты про­водили через тун­нели в подкожной жировой клетчатке в промежностную рану, куда пред­ва­рительно низводили дистальный отрезок сигмовидной киш­ки. Свободные концы мышечных лоскутов разделяли в виде ножниц. Ножки мышечных лоскутов размерами 1,5 на 3-4 см сшивали под кожей над и под дистальным отрезком сигмовидной кишки, формируя мышечное кольцо. Сиг­мовидную кишку подшивали к коже промежности в виде плоской ко­лостомы. Разгрузочную колостому не накладывали (рис. 2).

а б

вг

  д

Рисунок 2. Глютеопластика в области промежностной сигмостомы:  а – линии разрезов; б – выделение лоскута ягодичной мышцы на сосудистой ножке; в – формирование ножек мышечного лоскута в виде ножниц; г – создание мышечного кольца в области промежностной сигмостомы; д – окончательный вид операции.

Типичную брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной и БАР с низведением и формированем Э-об­разного (5 см) толсто­кишечного резер­вуара (приоритетная справка № 2004121539 от 13.07.2004г.), выполняли при раке среднеампулярного отдела прямой кишки – расстояние от анокутанной складки до нижнего края опухоли 6-8 см при отсутствии признаков прорастания опухоли в окружающие органы и ткани –T1-3N0-2M0-1. Превентивную колостому не накладывали (рис. 3).

  а  б

Рисунок 3. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара: а – уровень резекции; б – окончательный вид операции.

Переднюю аппаратную  резекцию прямой кишки выполняли при раке среднеампулярного отдела при локализации опухоли на расстоянии 8-12 см от анокутанной складки при отсутствии признаков прорастания ново­обра­зо­ва­ния в окружающие органы и ткани – T1-3N0-2M0-1. Для наложения межкишечного анастомоза использовали сшивающие аппараты ILS 29 ("Ethicon"). 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выяснения особенностей морфологического строения рака прямой кишки в рамках наших проспективных клинических наблюдений изучены все 112 операционных препаратов. Распределение опухолей прямой кишки по их гистологическому виду приведено в таблице 3.

Таблица 3

Частота рака прямой кишки разного гистологического строения (n=112)

Гистологическое строение

Количество больных

абс.

%

аденокарцинома

98

87,5

аденокарцинома со слизеобра­зо­ва­нием

7

6,2

перстневидноклеточный рак

3

2,7

плоскоклеточный рак

4

3,6

В наших наблюдениях аденокарциномы всех видов выявлены в 93,7% случаев. При этом, умереннодифференцированные аденокарциномы соста­вили 72,4% от общего их числа, высокодифференцированные опухоли отме­чены в 3 раза реже (23,5%). Низкодифференцированные адено­карциномы обнаружены в 4,1% случаев (табл. 4).

  Таблица 4

Морфологическая дифференцировка аденокарцином прямой кишки (n=98)

Степень дифференцировки

Количество больных

абс.

%

высокодифференцировая

23

23,5

умереннодифференцированная

71

72,4

низкодифференцированная

4

4,1

В 57,7 % случаев высокодифференцированные аденокарциномы про­растали все слои кишечной стенки, при этом в 3,8% случаев опухоль пере­ходила на окружающие органы и ткани (табл. 5). Для умеренно­диффе­рен­ци­рованных аденокарцином эти показатели составили 62,0% и 6,6% соот­ветственно. В группе больных с низкодифференцированными адено­кар­цино­ма­ми прорас­та­ние всех слоев кишечной стенки отмечено в 75% случаев, а ин­вазия опухоли в окружающие органы и ткани составила 50%.

Таблица 5

Зависимость глубины инвазии опухоли от гистологического строения (n=112)

Глубина инвазии

Гистологическое строение опухоли

аденокарцинома

перстне-видно-клеточ-ный рак

плоско-клеточ-ный рак

высокодиф-ференци-рованная

умеренно-дифферен-цированная

низкодиф-ференци-рованная

pT1

3

5

-

-

1

pT2

8

23

1

1

1

pT3

14

42

1

2

2

рТ4

1

5

2

-

-

Таблица 6

Частота лимфогенного метастазирования рака прямой кишки

в зависимости от степени местного распространения опухоли (n=112)

Глубина инвазиии

Количество больных

общее

с метастазами в лимфоузлы

% больных

рТ2

34

7

20,6

рТ3

62

27

43,5

рТ4

8

5

62,5

По данным гистологических исследований метастазы в регионарные лим­­фа­тические узлы выявлены у 39 больных (34,8%), при этом у 4 из них обна­ружены отдаленные метастазы. У 7 из 39 больных (17,9%) глубина инвазии опу­холи ограничивалась мышечным слоем. В 34 наблюдениях из 39 гистологическое строение опухоли соответствовало аденокарциноме высокой (9 пациентов), умеренной (23 больных) и низкой (2 больных) степени морфологической дифференцировки. Чаще всего регионарное лимфогенное метастазирование было обнаружено при местном распространении опухоли, соответствующем рТ3 (табл. 6).

В целом, по данным морфологических исследований основу нашего клинического материала составили пациенты с блюдцеобразной формой (64,3%) рака прямой кишки. По гистологическому строению опухоль чаще всего была верифицирована в качестве умереннодифференцированной аденокарциномы (63,4%) с инвазией всех слоев кишечной стенки в 61,9% случаев, частотой лимфогенного метастазирования соответственно у 34,8% больных. При этом, глубина инвазии опухоли в стенку прямой кишки зави­сит от степени ее дифференцировки, а частота регионарного мета­стази­рования определяется глубиной опухолевой инвазии.

Общая послеоперационная летальность после хирургического лечения рака прямой кишки составила 4,5%.

В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения раз­ви­лись у 33 больных (29,5%) (табл. 7). Следует также отметить, что среди боль­ных с осложнениями превалировали пациенты (76,9%) с глубоким (рТ3-4) внутристеночным распространением опухоли.

Таблица 7

Частота послеоперационных осложнений

в зависимости от вида оперативного вмешательства (n =112)

Вид вмешательства

Количество больных с

осложнениями

абс.

%

БПЭ (n=24)

7

29,7

БПЭ + Э (n=21)

9

42,9

БАР (n=18)

9

50

БАР + Э (n=11)

2

18,2

ПРПК (n=38)

5

13,2

Все случаи послеоперационных осложнений были разделены нами на две группы: общехирургического характера и обусловленные техническими особенностями оперативных вмешательств на дистальном отделе толстой кишки. Осложнения общехирургического характера диагностированы в 15 случаях (13,4%) (табл. 8).

Таблица 8

Характер общехирургических осложнений (n=15)

Вид вмешательства

Число осложнений

Нагное-ние п/о раны

Тромбоз бедренной артерии

Пресак-ральный абсцесс

Пневмония

ТЭЛА

Кровотечение из зоны анастомоза

БПЭ

4

1

1

БПЭ + Э

1

БАР

2

1

БАР + Э

1

ПРПК

1

1

1

1

Всего

9

1

1

2

1

1

Основную массу общехирургических осложнений (9 из 15) составили различной степени выраженности нагноения срединной или промежностной послеоперационных ран. Кровотечение из зоны сигморектоанастомоза на 9-е сутки после передней аппаратной резекции прямой кишки диагностировано в одном наблюдении.

Послеоперационные осложнения, связанные с техническими особен­нос­тями вмешательств на прямой кишке (необходимость низведения дис­тальных отделов толстой кишки), отмечены у 18 больных (16,4%) (табл. 9). Сле­­дует отметить, что осложнения, связанные со спецификой коло­рек­таль­ной хирургии, встречались несколько чаще, чем осложнения общехирур­ги­чес­­кого характера. У трех пациентов осложнения были тяжелыми и пот­ре­бо­вали повторных сложных оперативных вмешательств.

Таблица 9

Частота специфических осложнений (n =18)

Вид вмешательства

Количество больных

с осложнениями

абс.

%

БПЭ

2

9,1

БПЭ + Э

8

38,1

БАР

6

33,3

БАР + Э

1

9,1

ПРПК

1

2,6

У больных, которым была выполнена брюшно-анальная резекция пря­мой кишки, наиболее тяжелым специфическим осложнением была не­сос­тоя­тельность в области сигмоанального анастомоза, за счет тракции дис­таль­ного участка низведенной сигмовидной кишки вверх. Клинические признаки этих осложнений проявлялись на 4-5-е сутки после операции и мани­фес­ти­ро­вали клиникой местного отграниченного перитонита малого таза. Па­циен­там была выполнена релапаротомия, санация и дренирование полости малого та­за, сформирована двухствольная колостома. Противоестественный зад­ний про­ход был закрыт через 2 месяца после операции.

В группе больных с брюшно-промежностной экстирпацией с форми­ро­ва­нием Э-образного резервуара и глютеопластикой наиболее частым специ­фи­ческим осложнением  была стриктура промежностной сигмостомы (5 слу­чаев). В двух наб­людениях ее причиной явился непротяженный некроз (I ст.) низведенной сиг­мовидной кишки, который был обусловлен избыточным сдав­лением ки­шечной стенки и ее ишемией вновь сформированным сфинк­те­ром из боль­ших ягодичных мышц. Следует отметить, что данные осложне­ния встре­ча­лись на раннем этапе освоения методики. Стриктуры развивались в сроки от 3 до 12 месяцев и устранялись оперативным путем. У одной боль­ной диаг­нос­тировано протяженное продуктивное воспаление (11 см) низве­ден­ной сигмовидной кишки, что привело к нагноению послеоперационных ран про­меж­ности в области глютеопластики. Гнойно-воспалительные ослож­не­ния в об­ласти промежности купированы наложением двухствольной транс­вер­­зо­­стомы.

Анализ результатов оперативного лечения рака средне- и нижне­ам­пу­лярного отделов прямой кишки основывался на комплексной оценке сос­тоя­ния пациентов в послеоперационном периоде. Основу изучения функцио­нальных результатов операций составили данные анкетирования больных, включавшие оценку характера стула (частота, консистенция и др.), функции континенции, наличии предвестников дефекации и качества жизни. Объек­тивная оценка функциональных результатов осуществлялась по данным импедансометрии.

Полученные нами результаты импедансометрии свидетельствуют, что за­пирательная функция сфинктера прямой кишки после выполнения сфинк­те­росохраняющих операций практически не страдает. В группах после брюш­но-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной  (не­за­висимо от наличия или отсутствия резервуара) и передней резекции прямой кишки наблюдается незначительное снижение базального тонуса (табл. 10).

Таблица 10

Данные импедансометрии

Виды оперативных

вмешательств

Число обс­ле­дований

Базальный тонус (Ом)

Амплитуда максимальных произвольных сокращений (Ом)

Контрольная (без опе­ра­ции)

20

135,5±14,3

35,4±15,2

Брюшно-анальная ре­зекция прямой кишки с низ­ведением

14

95,3±30,1

20±5,3

Передняя резекция пря­мой кишки

16

104,5±20,4

27,5±6,2

Амплитуда максимальных произвольных сокращений после брюшно-анальной резекции и передней резекции прямой кишки варьирует в пределах нижней границы нормы. Однако при изучении данных анкетирования у пациентов после операций по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки функциональные результаты достоверно зависели от вида опера­тивного вмешательства. Наилучшие показатели отмечены после передней аппаратной резекции. Средняя частота стула после этой операции составляла 2-3 раза в сутки  в течение первого месяца и через 3-6 месяцев полностью нормализовывалась. Консистенция стула – от кашицеобразного в течение 1-3 месяцев после операции до оформленного. Синдром «низкой передней ре­зекции» встречался в 23,6 % случаев. Инконтиненция  I степени диагнос­ти­рована у 9 пациентов. Через 3-6 месяцев после операции больные чувствуют себя удовлетворительного и жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта практически не предьявляют. Все больные непенсионного возраста сохра­ни­ли работоспособность.

После брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной  частота стула в течение первого месяца составляла в среднем 7-8 раз в день, жидким или кашицеобразным содержимым. Через полгода после вмешательства частота стула урежается только до 5-7 раз в день. В течение 1 месяца после операции нарушения континенции определялись у 47,6% больных: у 19% - I степени, еще у 19% – II, у 9,6% – III степени. Континенция восстанавливалась через 12 и более месяцев после операции, однако у одного пациента отмечена инконтиненция I степени даже через 5 лет после операции. У 30% больных через год и более после операции имеют место преходящие нарушения континенции, которые носят сезонный характер (лето) и связаны с расширением диеты. Введение в рацион большего количества продуктов, содержащих клетчатку, меняет консистенцию стула на кашицеобразный и приводит к инконтиненции I-II степени. Трудоспособность у таких больных восстанавливается позднее, чем в группе пациентов после передней резекции прямой кишки.

После брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием Э-образного толстокишечного резервуара функциональные результаты у больных были значительно лучше, чем у пациентов после типичной брюшно-анальной резекции. Так, частота стула в течение первого месяца в среднем составляла 4-5 раз в день, преимущественно кашицеобразным содержимым. Однако уже через 3 месяца после операции частота стула урежалась до 2-3 раз в день, а  через полгода – стул становился оформленным с частотой 1-2 раза в сутки. К концу первого года после операции стул в среднем 1 раз в сутки, отмечаются периодические запоры – стул 1 раз в два дня, кон­сис­тенция оформленная. Двое больных через 4 года после операции для облег­че­ния опорожнения резервуара используют слабительные. Никто из пациен­тов не страдает императивными позывами, дефекация у всех одномоментная и никто из них не придерживается какой-либо специальной диеты. В данной группе больных нарушения континенции сведено к минимуму, только у од­но­го больного отмечена инконтиненция II степени. Континенция восста­нав­ливается полностью через 6 месяцев после операции. За исключением одного больного, все пациенты непенсионного возраста сохранили работо­спо­соб­ность.

Оценка профиля качества жизни  выполнялась у 31 пациента с ло­ка­ли­за­цией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. На доопера­ци­онном этапе определялось достоверное снижение всех параметров качества жизни относительно общепопуляционного профиля. Суммарные показатели физического и психического здоровья составили 45±6,7 и 58,2±7,3, соот­вет­ст­венно. Изучение качества жизни у пациентов с диагностированным раком среднеампулярного отдела прямой кишки через три месяца после опе­ра­тив­ного вмешательства показало, что лучшие параметры по большинству шкал опросника имеют место после выполнения передней аппаратной резекции пря­мой кишки. Сопоставление суммарных показателей качества жизни убе­ди­тельно подтвердило превосходство результатов аппаратной резекции пря­мой кишки над другими видами оперативного лечения (рис. 4). 

Рисунок 4. Суммарные показатели качества жизни больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки через 3 месяца после операции. (СФК – суммарный физический компонент здоровья, СПК – суммарный психический компонент здоровья).

Кроме того, ока­залось, что интегральные показатели физического и пси­­­хического здо­ровья лучше при выполнении брюшно-анальной резекции, до­­­полненной формированием Э-образного резервуара, чем у больных с ти­пич­­ной брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Суммарный физи­чес­кий ком­понент при передней резекции прямой кишки, брюшно-анальной ре­зек­ции с форми­рова­нием резервуара и типичной брюшно-анальной резекции сос­­тавил 53,3±5,4, 48,6±6,2, 39,7±6,8 (р0,05), соответственно. Суммарный пси­­хический ком­по­нент при тех же видах операций был 61,2±6,4, 51,3±5,4, 42,7±6,9 (р0,05), соответственно. Изучение данных анкетирования через 6 ме­­сяцев после операции у больных  раком средне­ампу­ляр­ного отдела  пря­мой кишки показал улучшение качест­ва жизни у всех опери­рованных. При  срав­­­нении трех видов опе­ра­тив­ных вмешательств по суммарным показателям ка­чества жизни было установлено, что через полгода после операции ре­зуль­та­ты брюшно-анальной резекции с и без форми­ро­вания Э-образного резер­вуа­ра близки к результатам  передней аппаратной резекции прямой кишки.

Частота развития местных рецидивов после операций по поводу рака сред­неампулярного отдела прямой кишки составила 14,5%. Хотя при брюш­но-анальной резекции прямой кишки с формированием Э-образного толсто­кишеч­ного резервуара рецидивы рака встречались относительно чаще, чем при других сфинктеросохраняющих вмешательствах, эти отличия были  ста­тис­­тически недостоверны. При оценке выживаемости пациентов со злока­чест­венным поражением среднеампулярного отдела прямой кишки по методу E. Kaplan – P. Meier трех- и пятилетняя выживаемость составили 73,1±7,5% и 68,2±8,5% соответственно (рис. 5).

Рисунок 5. Кумулятивная выживаемость пациентов раком средне­ампу­лярного отдела прямой кишки.

При сравнительном анализе актуариальной выживаемости в зави­си­мос­ти от вида выполненного оперативного пособия пятилетние показатели были: после передней аппаратной резекции прямой кишки – 70±12,2%, после брюш­но-анальной резекции дополненной формированием Э-образного резервуара – 66,7±19,2%, после типичной брюшно-анальной резекции – 55,3±14,2%.

Таким образом, сравнительный анализ вариантов оперативного лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки с учетом функциональных ре­зультатов, послеоперационных осложнений и кумулятивной выживаемости показал, что операцией выбора при расположении опухоли от 7 до 12 см от анокутанной складки является передняя аппаратная резекция. При техни­чес­кой невозможности выполнения аппаратной резекции (дистальный клиренс ре­зекции менее 2-3 см) показана брюшно-анальная резекция  с форми­рова­ни­ем Э-образного (5 см) толстокишечного резервуара, поскольку данный вид опе­рации по своим функциональным показателям близок к передней резек­ции прямой кишки.

Комплексный сравнительный анализ результатов оперативного ле­че­ния рака нижнеампулярного отдела прямой кишки показал, что при им­пе­дансометрии значения базального тонуса в колостоме на передней брюшной стенке (после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки) был почти в два раза ниже, чем после экстирпации с формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области про­меж­ностной сигмостомы (27,2±5,1Ом и 40,1±4,7Ом (р0,05), соответственно) (табл. 11).

Таблица 11

Данные импедансометрии после оперативного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Виды оперативных

вмешательств

Число об­следований

Базальный тонус (Ом)

Амплитуда макси­мальных произ­воль­ных сокращений (Ом)

Контрольная группа (без операции)

20

135,5±14,3

35,4±15,2

Противоестественный задний проход

7

27,2±5,4

6,5±1,3

БПЭ + Э

16

40,1±7,3

14,8±4,2

Значение глубины перистальтических волн у больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с глютеопластикой указывали на более эффективную запирательную функцию, в сравнении с лишенной сфинк­тера колостомой (14,8±4 Ом и 6,5±1 Ом (р≤0,05), соответственно).

Опрос пациентов о характере стула выявил, что после брюшно-про­меж­ностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной  в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глю­тео­пластикой в области промежностной сигмостомы частота стула в те­че­ние первого месяца составляла в среднем 4-5 раз в день, преимущественно кашицеобразным содержимым. Через 3 месяца после операции она урежа­лась до 3-4 раз в день, а через 6 месяцев имел место оформленный стул 1-2 раза в сутки. В отдаленном периоде - стул в среднем 1 раз в сутки, отмечаются периодические запоры, дефекация многомоментная. Боль­шинст­во больных для облегчения опорожнения резервуара используют слаби­тель­ные препараты, очистительные клизмы. Нарушения континенции имеются у всех больных данной группы. Однако с течением времени степень инкон­ти­ненции уменьшается. В среднем через год после вмешательства появляются предвестники  дефекации в виде вздутия, тяжести и распирания в нижних отделах живота у трети больных. Появляется чувство наполнения сформи­ро­ван­ной ампулы с позывом к дефекации. Половина пациентов способна удер­жи­вать газы за счет произвольного сокращения ягодичных мышц в области про­меж­ностной сигмостомы.

Качество жизни больных раком нижнеампулярного отделов прямой киш­ки до лечения  было значительно снижено. Суммарные физический и пси­хи­ческий компонент здоровья составили 45,6±6,1 и 55±5,4, соот­ветст­венно. Спустя 3 месяца после операции значимо лучшие показатели качества жизни имели место у больных после брюшно-промежностной экстирпацией с формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютео­плас­ти­кой в области промежностной сигмостомы. Противоположные результаты отмечены у больных с формированием anus prаeternaturalis на передней брюшной стенке. Практически по всем  шкалам опросника наблю­да­лось снижение параметров качества жизни. Пациенты этой группы харак­те­ри­зовались резким ограничением в выполнении физической нагрузки, испы­ты­вали периодический болевой синдром, сохранялось ощущение выра­жен­ной усталости. Резкое снижение показателей опросника по шкалам, отра­жающим психическое здоровье свидетельствует о преобладании у больных данной категории плохого настроения, отрицательных эмоций и постоянной депрессии. Данные изменения следует расценивать как следствие нало­жен­ного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке. Сравнение двух видов оперативного вмешательства по суммарным пока­за­телям физического и психического здоровья также показало превосходство качества жизни после выполнения брюшно-промежностной экстирпации, дополненной формированием Э-образного резервуара и глютеопластикой (45,5±7,3 и 60,5±6,9 против 30±5,2 и 49±5,7 (р0,05), соответственно) (рис. 6). Через 6 месяцев после операции профиль качества жизни у пациентов с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки значимо не отличался от такового в ближайшем послеоперационном периоде. Однако у больных после брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки с фор­ми­рованием Э-образного толстокишечного резервуара и глютео­плас­ти­кой наблюдалось дальнейшее улучшение показателей, характеризующих эмо­цио­нальное состояние человека и его влияние на профессиональную или повсед­нев­ную деятельность. 

Рисунок 6. Суммарные показатели качества жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки через 3 месяца после операции. (СФК – суммарный физический компонент здоровья, СПК – суммарный психический компонент здоровья).

Пациенты отмечали прибавление сил и энергии, снижение усталости, утомляемости. Показатели качества жизни больных с противоестественным задним проходом оставались неизменными.

Местный рецидив развился у одного пациента после резервуарно-пластической операции по поводу рака нижнеампулярного отдела Т3N2M0  и носил экстраорганный характер. Двое больных после типичной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки умерли в раннем после­опера­ционном периоде от развившихся осложнений.

Актуариальная выживаемость после операций у пациентов с пора­же­нием нижнеампулярного отдела прямой кишки была в период наблюдения до года 91±4,3%, от 1 до 2 лет – 75±6,9% (рис. 7). 

Рисунок 7. Кумулятивная выживаемость больных раком нижне­ампу­лярного отдела прямой кишки.

Пятилетний рубеж пережили 72±7,2% опериро­ван­ных. При сравни­тельном анализе кумулятивной выживаемости лучшие результаты отмечены у больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного  резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы. В этой группе пациентов пятилетняя выживаемость составила 83,5±8,8%, тогда как в группе после типичной брюшно-промежностной экс­тир­пации данный показатель равнялся 71,4±17%, соответственно. Данное наб­лю­дение объясняется наличием в последней группе пациентов с более запу­щенными стадиями рака прямой кишки.

Полученные результаты свидетельствуют, что разработанная и внед­рен­ная в клиническую практику ориги­наль­ная методика брюшно-промеж­ностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной в рану про­межности, фор­мированием Э-образного толстокишечного резервуара и глю­тео­­плас­ти­кой в области промежностной сигмостомы  позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения рака нижнеампу­ляр­ного отдела прямой кишки. Данный способ оперативного пособия позволяет из­бежать главного фактора инвалидизации пациентов – противо­естест­вен­ного заднего прохода на передней брюшной стенке. Кроме того, разра­ботан­ная методика не требует наложения превентивной колостомы. Сочетание зна­чительного по размерам толстокишечного резервуара (10 см) и вновь соз­данного из ягодичных мышц сфинктера создает приемлемую в повседневной жизни промежностную сигмостому, что значительно улучшает социально-пси­хологическую адаптацию и трудовую реабилитацию этой тяжелой ка­тегории больных.

Таким образом, наиболее важными направлениями улучшения хирур­ги­ческого лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки являются дифференцированный подход к выбору адекватного  объема и вида опе­ративного вмешательства, с учетом предоперационного стадиро­вания опу­холи и стремление к выполнению сфинктеросохраняющих и резервуарно-пластических операций.

Выводы

1. В большинстве случаев рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки имеет место умереннодифференцированная аденокарцинома (63,4%). Степень дифференцировки опухоли определяет глубину поражения стенки прямой кишки, что в свою очередь влияет на увеличение частоты регионарного метастазирования.

2. В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения и их сочетания отмечены  в 29,5%  случаях. Из них осложнения общехирур­ги­чес­кого характера составили 13,4% наблюдений, а связанные с тех­ническими особенностями вмешательств на прямой кишке – 16,4% случаев. Внед­рение в хи­рургическую практику резервуарно-пластических операций не при­водит к уве­личению частоты послеоперационных осложнений и ле­таль­ности.

3. При раке среднеампулярного отдела прямой кишки наилучшие функ­циональные результаты получены после выполнения передней аппа­рат­ной резекции прямой кишки. Формирование Э-образного толстокишечного резервуара улуч­ша­ет функциональные результаты брюшно-анальной резек­ции прямой кишки с низведением сигмовидной. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толсто­ки­шеч­ного резервуара и глютео­плас­тикой в области промежностной сигмо­сто­мы улучшает функциональные ре­зуль­таты хирургического лечения рака ниж­не­ампулярного отдела прямой кишки.

4. Лучшие параметры качества жизни имеют место после выполнения передней аппаратной резекции прямой кишки. Интегральные показатели физического и психического здоровья лучше при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной и формиро­ва­нием Э-образного толстокишечного резервуара, чем у больных с тради­ционной брюшно-анальной резекцией прямой кишки с низведением. Качест­во жизни больных  нижнеампулярным раком прямой кишки значимо лучше после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, форми­ро­ва­нием Э-образного толсто­ки­шеч­ного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмо­стомы, чем у пациентов, которым выпол­не­на экстирпация прямой кишки с фор­ми­рованием anus prаeternaturalis.

5. Пятилетняя выживаемость у больных, оперированных по поводу ра­ка среднеампулярного отдела прямой кишки составила 68,2±8,5%. Актуари­альная выживаемость после операций у пациентов с поражением нижнеампу­лярного отдела прямой кишки через пять лет составила 72±7,2%. Выжи­вае­мость больных в обеих группах не зависела от метода хирургического лече­ния, а определялась стадией опухолевого процесса.

6. У больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки опе­ра­цией выбора является передняя аппаратная резекция прямой кишки, а при тех­­нической невозможности ее выполнения – брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара.

7. При хирургическом лечении больных раком нижнеампулярного от­де­ла прямой кишки с целью улучшения функциональных результатов и ка­чества жизни оперированных пациентов целесообразно выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резер­вуа­ра и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы.

Практические рекомендации:

1. Для улучшения результатов хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки необходим дифференцированный подход к выбору метода операции, который основывается на доопе­ра­ционном стадировании рака прямой кишки и интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза.

2. Обязательными методами предоперационной диагностики являются: ректороманоскопия, фиброколоноскопия, эндоректальная сонография, компьютерная томография органов малого таза, рентгенография легких и УЗИ органов брюшной полости. При выявлении на этапе дооперационного ста­дирования рака T3NX-X+M0 – больным показано проведение неоадъю­вант­ной лучевой терапии в течение 5 дней (СОД=25Гр).

3. Для уменьшения частоты местного рецидивирования и интра­опера­ционного метастазирования больным раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки показано проведение неоадъювантной регионарной химиотерапии – суперселективной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной аретрии.

4. При расположении опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки (8-12 см от анокутанной складки) показано выполнение передней аппаратной резекции прямой кишки. В случае локализации опухоли на 6-8 см от анокутанной складки и технической невозможности выполнения передней аппаратной резекции целесообразно выполнять брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толсто­ки­шечного резервуара. Наличие отдаленных метастазов у больных данной кате­го­рии не является противопоказанием к выполнению передней резекции и брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием Э-образного резервуара.

5. У больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, ради­кальном удалении опухоли, удовлетворительном состоянии  и отсутствии тяжелой сопутствующей соматической патологии, достаточной длине левых отделов ободочной кишки для низведения  показано выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Зубарев П.Н. Методы лечения больных с колоректальным раком IV стадии / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов, С.Н. Петров, А.И. Хватов, С.М. Алешкина, Д.Г. Прохоров  // Анналы хирург. гепатологии. – 1999. – Т. 4, №2. – С. 190-191.
  2. Прохоров Г.Г. Ближайшие результаты криодеструкции метастазов рака в печени / Г.Г. Прохоров, В.Б. Муравьев, Д.Г. Прохоров, О.А. Литвинов // Диагностика и лечение опухолей печени.  – СПб., 1999. – С. 95.
  3. Прохоров Г.Г. Возможности современной криохирургии в лечении онкологических больных / Г.Г. Прохоров, В.Б.  Муравьев, Д.Г. Прохоров, О.А. Литвинов // 3-я ежегодная Российская  онкологическая конференция. – СПб., 1999. – С. 164.
  4. Прохоров Г.Г. Опыт применения криодеструкции метастазов  печени / Г.Г. Прохоров, С.И. Морозова, О.А. Литвинов, В.Б. Муравьев, Д.Г.  Прохоров // Анналы хирург. гепатологии. – 1999. – Т. 4, №2. – С. 197.
  5. Прохоров Г.Г. Показания к криохирургическому лечению метастазов рака в печени / Г.Г. Прохоров, В.Б.  Муравьев, Д.Г. Прохоров, О.А. Литвинов // Диагностика и лечение опухолей печени.  – СПб., 1999. – С. 126. 
  6. Шишляков С.В. Особенности анестезиологического обеспечения криохирургических операций на печени / С.В. Шишляков, Ю.Ю. Щербаков, О.А. Литвинов // Диагностика и лечение опухолей печени.  – СПб., 1999. – С.151. 
  7. Прохоров Г.Г.  Криодеструкция метастазов  печени / Г.Г.  Прохоров, О.А. Литвинов, Д.Г. Прохоров, В.Б. Муравьев // Вестн. хирургии. – 2000. – Т. 159, №3. – С. 177.
  8. Прохоров Г.Г. Криохирургия в лечении метастатических опухолей печени / Г.Г. Прохоров, О.А. Литвинов // Тр. / Воен. – мед. акад. – СПб., 2000. – Т. 251. – С. 174-181.
  9. [Прохоров Г.Г.] Prochorov G.G. Thermophysical border of cryosurgical treatment of the large metastasis in a liver / [Г.Г. Прохоров, С.И. Морозова, Д.Г.  Прохоров, А.П. Андреев, А.В. Власова, О.А. Литви­нов]. G.G. Prochorov, S.I. Morosova, D.G. Prochorov, A.P. Andreev, A.V. Vlasova, O.A. Litvinov  // Cryosurgery. –  2000. – Vol. 4. – Р. 11-12. 
  10. Зубарев П.Н. Первый опыт выполнения резервуарно-пластических операций при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки  / П.Н. Зубарев, О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии.  – СПб., 2001. – С. 100-101.
  11. Прохоров Г.Г. Острая гипотермия  при криохирургических операциях / Г.Г. Прохоров, Д.А. Гранов, С.И. Морозова, Д.Г. Прохоров, А.П.  Андреев, А.В. Власова, А.Ю. Чудаков, О.А. Литвинов // Достижения криомедицины.  – СПб., 2001. – С . 52-55. 
  12. [Прохоров Д.Г.] Prochorov D.G. Acute Total Body Hypothermia in Cryosurgery / [Д.Г.  Прохоров, А.П. Андреев, А.В. Власова, О.А. Литви­нов]. D.G. Prochorov, A.P. Andreev, A.V. Vlasova, O.A. Litvinov  //  Ba­sics of сryosurgery. – Wien; New York, – 2001. – Р. 307-314. 
  13. [Прохоров Г.Г.] Prochorov G.G. Lesions / [Г.Г. Прохоров, Д.Г.  Прохоров, О.А. Литвинов]. G.G. Prochorov, D.G. Prochorov, O.A. Litvi­nov  // Basics of сryosurgery. – Wien; New York, – 2001. – Р. 130-133.
  14. Арустамов А.Г. Профилактика тромбоэмболических осложнений при выполнении резервуарно-пластических операций на толстой кишке / А.Г. Арустамов, О.А. Литвинов, Н.С. Солопов // Материалы науч. -практ. конф., посвящ. 40-летию Санкт-Петербургской клинической больницы РАН. – СПб., 2002. – С. 37-38. 
  15. Кочетков А.В. Оценка функциональных результатов радикальных опе­раций по поводу рака прямой кишки / А.В. Кочетков, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев, Н.С. Солопов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2004, №2-3. –  С. 81. 
  16. Литвинов О.А. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низ­ве­де­нием, формированием Э-образного толстокишечного резервуара в ле­чении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов, И.А. Соловьев // Совершенствование специа­лизи­рованной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. – Крас­но­горск, 2004. – С. 244-246. 
  17. Литвинов О.А. Применение Э-образных резервуаров в хирургическом лечении рака прямой кишки / О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Актуальные вопросы клинической хирургии. – СПб., 2004. – С. 96-98.
  18. Литвинов О.А.  Резервуарно-пластические операции в лечение рака ниж­не­ампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов, И.А. Соловьев // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. – Красногорск, 2004. – С. 246-247.
  19. Соловьев И.А. Эндоскопическое удаление крупных ворсинчатых опу­холей толстой кишки с обработкой их основания лучевой аргоновой коагуляцией / И.А. Соловьев, Д.К. Джачвадзе, И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов // Актуальные вопросы клинической хирургии. – СПб., 2004. – С.117-118. 
  20. Алентьев С.А. Новый способ неоадьювантной химиотерапии в комп­лексном лечении рака прямой кишки / С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, М.Л. Гринев, И.И. Дзидзава, С.М. Рыбаков, И.А. Соловьев // Сб. науч. статей, посвящ. 100-летию железнодорожной медицины на станции Волховстрой. – СПб., 2005. – С. 81-82. 
  21. Зубарев П.Н. Масляная химиоэмболизация сигмовидных и верхних прямокишечных артерий у больных раком сигмовидной и прямой кишки / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов,  И.Г. Игнатович, М.В. Лазуткин, И.А. Соловьев // Материалы 9-го Российского онкологического конгресса. – М., 2005. – С. 188.
  22. Игнатович И.Г. Использование аргон-плазменной коагуляции при удалении крупных ворсинчатых опухолей толстой кишки  / И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Новые технологии в хирургии. – Ростов н/Д., 2005. –  С. 368 
  23. Литвинов О.А. Хирургическое лечение рака прямой кишки / О.А. Лит­винов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Новые технологии в хи­рургии. – Ростов н/Д., 2005. – С. 354-355. 
  24. Алентьев С.А. Значение эндоректальной сонографии в оценке степени местного распространения рака прямой кишки / С.А. Алентьев, И.Г.  Игнатович, И.А. Соловьев, О.А. Литвинов // Материалы 10-го Российского онкологического конгресса. – М., 2006. – С. 214. 
  25. Алентьев С.А.  Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастазах колоректального рака в печень / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, О.А. Литвинов, И.А.  Соловьев // Анналы хирург. гепатологии. – 2006. –  Т. 11,  №3. –  С. 178. 
  26. Зубарев П.Н.  Способ комбинированного лечения рака левой поло­вины толстой кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки / П.Н. Зубарев, С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин, И.Г. Игнатович // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. – СПб.,  2006. – Вып. 37. – С. 36.
  27. Литвинов О.А. Возможности эндоректаальной сонографии в оценке степени местного распространения опу­холевого процесса у больных раком прямой кишки / О.А. Литвинов, С.А. Алентьев, А.Г. Арустамов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Санкт-Петер­бург. мед. акад. – 2006. –  Т.7, №4. – С. 61-66.
  28.   Алентьев С.А. Предоперационная масляная химиоэмболизация верх­ней прямокишечной артерии при раке прямой кишки / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, М.В. Лазуткин, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Невский радиологический форум «Новые горизонты». –  СПб., 2007. –  С. 506-507.
  29. Зубарев П.Н. Резервуарная техника в хирургическом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / П.Н. Зубарев, О.А. Лит­ви­нов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. –  №1, прилож. – С. 563.
  30. Зубарев П.Н. Формирование толстокишечного резервуара в хирурги­ческом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / П.Н. Зубарев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. –  №2. – С. 5-10.
  31. Зубарев П.Н. Первый опыт предоперационной масляной химио­эмболизации верхней прямокишечной артерии при раке прямой кишки / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, М.В. Лазуткин, И.А. Соловьев // Вестн. Национального мед. – хир. центра им. Н.И. Пирогова. – 2007. – Т. 2, №1. – С.45-47.
  32. Литвинов О.А. Резервуарно-пластическая техника в хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. – №1, прилож. – С. 562.
  33. Литвинов О.А. Резервуарно-пластические операции в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. – №2. – С. 10-15.
  34. Соловьев И.А. Возможности эндоректальной сонографии в доопе­рационном стадировании рака прямой кишки / И.А. Соловьев, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. –  №1, прилож. – С. 564.
  35. Соловьев И.А. Значение эндоректальной сонографии в выборе способа комбинированного лечения рака прямой кишки / И.А. Соловьев, С.А.  Алентьев, Н.А. Олейник, И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов // Невский радиологический форум «Новые го­ри­зонты». – СПб., 2007. – С. 235-237. 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.