WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


на правах рукописи

ЗЛАТОВРАТСКАЯ ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА

РЕЗЕРВЫ СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ В РОДИЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.00.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2008 Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО “Российский университет дружбы народов”

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский

Официальные оппоненты:

директор Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО “Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова” доктор медицинских наук, профессор О. В. Шарапова профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО “Российский Государственный медицинский университет” доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ДПО “Российская медицинская академия постдипломного образования” Росздрава, г. Москва доктор медицинских наук, профессор Н.М. Подзолкова

Ведущая организация: ГОУ ВПО “Московский государственный медикостоматологический университет”.

Защита диссертации состоится « » 2008 года в часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.Российского университета дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул.

Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.



Актуальность проблемы.

Поиск резервов снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности немыслим без решения двух глобальных проблем – акушерских кровотечений и фетоплацентарной недостаточности, так как именно эти осложнения являются определяющими в структуре причин материнской (акушерские кровотечения) и перинатальной (фетоплацентарная недостаточность) смертности (В.Н. Серов, 2008).

Действительно, на фоне снижения показателей материнской смертности в последнее десятилетие, доля кровотечений в структуре непосредственных причин остается на одном уровне (18-15%) (МЗСР, 2007). В это же время такие проявления хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), как недонашивание беременности и задержка развития плода (ЗРП), определяют более 60-87% перинатальной смертности (Савельева Г.М., 2001; Andersen F., Merkate I, 2000), хотя частота преждевременных родов составляет около 6,011,0%, а декомпенсированной формы ХФПН (ЗРП) – 3,0-17,6% от всех беременностей (Курбанова Ф.А., 2003; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006).

Глобальность данных вопросов обусловлена еще и тем, что как кровотечения, так и плацентарная недостаточность патогенетически связаны с целым рядом важнейших проблем акушерства и перинатологии - гестоз, аномалии родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания беременной, “акушерская агрессия” и качество ведения беременности и родов (Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2005; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2006; Sibai B.M., 2004).

Поэтому решение столь глобальных вопросов требует обязательных организационных мер, и в первую очередь – устранения разобщенности между различными звеньями в структуре родовспоможения, которая, по мнению ряда авторов, является основной причиной неблагоприятных материнских и перинатальных исходов родов (Фролова О.Г., 2008; Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2008).

Так, вопросы своевременности начала лечебных и профилактических мероприятий при ведении пациенток с ХФПН, выбора срока и метода родоразрешения, оценки влияния лечения на состояние детей, маловесных при рождении, возможно решить только при соблюдении принципа преемственности в сфере всех звеньев репродуктивной медицины.

Вопросы междисциплинарной преемственности тесно связаны с оптимизацией тактики лечения акушерских кровотечений. Ведь успешному исходу борьбы с акушерскими кровотечениями, как считает большинство авторов, мешает отсутствие четкого алгоритма действий, требующего содружественной работы акушеров, анестезиологов-реаниматологов, хирургов в оказании помощи при кровотечениях, начиная от профилактики и заканчивая запоздалым переходом на хирургический этап лечения, отказ от органосохраняющих операций, неверная тактика восполнения кровопотери (Кулаков В.И., 1999; Курцер М.А., 2007; Радзинский В.Е., 2006; Репина М.А., 2005).

Однако, предложенные с целью решения проблемы преемственности проекты, как правило, не рассматривают многокомпонентность системы родовспоможения (родильные отделения многопрофильных больниц), а также не всегда полноценно (охватывая периоды беременности, родов, послеродового периода) позволяют решить проблему междисциплинарной разобщенности, особенно остро стоящую на фоне роста частоты экстрагенитальных заболеваний женщин репродуктивного возраста.

Все вышеуказанное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в акушерских отделениях многопрофильных больниц.

Задачи исследования.

1. Разработать организационные методы, позволяющие осуществлять принцип преемственности в оказании акушерско-гинекологической и неонатальной помощи в условиях многопрофильной больницы.

2. Разработать организационно-методические принципы оптимизации прогнозирования, раннего выявления осложнений беременности и постнатального развития новорожденного на доклиническом этапе в условиях амбулаторного звена.

3. Разработать организационно-методические подходы, позволяющие оптимизировать тактику ведения пациенток с хронической фетоплацентарной недостаточностью, включая отбор показаний к госпитализации, методы лечения, сроки и методы родоразрешения.

4. На основании анализа причин (анте- и интранатальные факторы) тяжелого состояния недоношенных новорожденных разработать и внедрить оптимизированную акушерскую тактику дифференцированного выбора времени и метода родоразрешения женщин с преждевременными родами.

5. Разработать и внедрить стандартизованные подходы профилактики рождения доношенных новорожденных в тяжелом состоянии.

6. Определить перспективные пути, повышающие эффективность профилактики акушерских кровотечений.

7. Разработать лечебно-методические и организационные подходы, повышающие эффективность оказания помощи при акушерских кровотечениях.

Научная новизна.

1. Расширены представления об иммунных механизмах развития ХФПН и ЗРП: обоснована возможность прогнозирования нарушений гестации и их доклинической диагностики с ранних сроков и до родов путем комплексного исследования иммунных детерминант, динамической фето- и допплерометрии (оценка маточно-плацентарного кровотока) определения риск-факторов для выбора оптимального срока и метода родоразрешения.

2. Впервые разработаны принципы оптимизации преемственности между различными звеньями в структуре оказания акушерско-гинекологической помощи на уровне “функциональной единицы родовспоможения” - родильного отделения городской многопрофильной больницы.

3. Впервые в рамках протокола борьбы с массивными акушерскими кровотечениями, основанного на строгой этапности профилактических и лечебных мероприятий, разработана методика применения внутриматочного баллонного катетера и оценена ее эффективность.

4. Впервые оценена эффективность лечения ХФПН в зависимости от срока гестации, определены предикторы низкой эффективности терапии по пролонгированию беременности в I-II триместрах, риска маловесности при рождении. Разработаны методические принципы ведения и родоразрешения в зависимости от срока гестации пациенток с декомпенсированной формой ХФПН - ЗРП, недонашиванием беременности и их сочетанием.

5. Впервые, на основании данных из нескольких регионов России, показана роль ятрогенных факторов в генезе осложнений беременности и тяжелого состояния доношенных и недоношенных новорожденных и расширено представление о патогенезе наиболее частых нарушений состояния доношенных и недоношенных новорожденных.

Практическая значимость.

1. Организация при родильных отделениях городских многопрофильных больниц амбулаторно-поликлинических подразделений с использованием уже существующих ресурсов больницы, в том числе кадровых (наличие высококвалифицированных специалистов различных специальностей) позволит с минимальными затратами решить проблему разобщенности различных звеньев службы родовспоможения, усовершенствовать отбор контингента беременных, нуждающихся в совместном ведении акушерами и врачами других профилей.

2. Предложенная методика строгой этапности профилактических и лечебных мероприятий в организации борьбы с акушерскими кровотечениями, включающая: 1)профилактический этап, 2)организационный, 3)консервативный, 4)промежуточный (использование внутриматочного гемостатического баллонна), 5)хирургический этап (приоритет органосохраняющих операций), - является залогом уменьшения числа послеродовых кровотечений, материнских смертей и частоты гистерэктомий.

3. Использование в акушерско-гинекологической практике внедренных методик (ЭЛИ-П-Тест, тщательная ранняя фетометрия, допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока) позволят своевременно выявлять и своевременно начинать лечение ХФПН.

4. Применение разработанного алгоритма тактики родоразрешения пациенток с недонашиванием беременности и/или ЗРП позволит улучшить перинатальные исходы родов.

5. Показанная высокая значимость ошибочной и/или агрессивной тактики ведения родов в генезе тяжелого состояния доношенных и недоношенных новорожденных позволит в повседневной работе родовспомогательного учреждения любого уровня оптимизировать тактику родоразрешения с позиций концепции риска.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности родильного отделения ГКБ № 29, родильного дома № 25 г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета РУДН, курсантами ФПКМР РУДН. Получены патенты на изобретение “Способ лечения гестоза” № 2179847 от 27.02.2002 г, “Способ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности” № 2192234 от 10.10.2002 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 41 работа, отражающая основные положения диссертации, в том числе 14 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 20 декабря 2007г. Основные положения диссертации доложены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 г. Москвы (2002-2007 гг), III международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2002), I международной конференции “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы” (Москва, 2002), VIII и IX Всероссийских научных форумах “Мать и дитя” (Москва 2006, 2007 гг).

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, содержит таблицы и 115 рисунков.

Диссертация построена по монографическому принципу, состоит из введения, характеристики базы и программы исследования, четырех глав (каждая из которых включает обзор литературы, результаты собственных исследований, их обсуждение), главы-обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 2источников, из которых 160 - на русском и 67 - на других языках.

Положения, выносимые на защиту.

1. Резервом повышения качества акушерско-гинекологической и неонатальной помощи является организация на базе акушерского отделения городской многопрофильной больницы амбулаторно-поликлинического подразделения, позволяющего:

осуществлять принцип преемственности на всех этапах от планирования беременности до катамнестического наблюдения родильниц и детей;

оказывать консультативную и лечебную помощь пациенткам с экстрагенитальными заболеваниями;

реализовывать принцип максимально раннего выявления осложнений беременности, пуэрперия, отклонений в постнатальном развитии новорожденных;

снижать количество госпитализаций в акушерский стационар и их продолжительность.

2. Ранняя диагностика, своевременность начала профилактических и лечебных мероприятий, соблюдение преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями родовспоможения, строгий отбор показаний для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар, родоразрешение в акушерском стационаре многопрофильной больницы, дифференцированный подход к выбору тактики родоразрешения беременных с ХФПН позволяют снизить уровень перинатальной смертности недоношенных новорожденных в 1,5 раза, доношенных новорожденных с ЗРП – в 2,8 раза.

3. Отказ от анте- и интранатального токолиза, профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, непонимание стратегии перинатального риска, элементы “акушерской агрессии” при родоразрешения – основные причины тяжелого состояния при рождении недоношенных детей.

4. Недоучет степени перинатального риска и отсутствие его интранатальной переоценки, особенно в сочетании с ятрогенными элементами “акушерской агрессии” являются одной из основных причин тяжелого состояния при рождении доношенных детей.

5. Эффективность профилактики акушерских кровотечений зависит от эффективности лечения аномалий родовой деятельности, патогенетически обоснованного лечения гестоза, отказа от элементов “акушерской агрессии”:

необоснованных родовозбуждений, амниотомий, стимуляций сократительной деятельности матки, “выдавливания” плода (неверно называемого “методом Кристеллера”).

6. Разработанный алгоритм лечения гипотонических кровотечений в послеродовом периоде, включающий консервативный, промежуточный (внутриматочная баллонная тампонада) и хирургический (органосохраняющий принцип) этапы позволяет нивелировать материнскую смертность и избежать гистерэктомии у 87,5% родильниц с массивной кровопотерей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа была выполнена на базе родильного отделения ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы в период 1995-2007 гг. ГКБ № 29 является многопрофильной больницей, состоящей из 58 отделений, в том числе родильного, гинекологического, амбулаторно-поликлинического подразделения. Часть работы, связанная с изучением причин тяжелого состояния новорожденных, была проведена также на базе пяти городских родильных домов Барнаула, Казани (клинический родильный дом № 1), Ростова-на-Дону (городской родильный дом № 5) в течение 2006 г.

Характеристике клинических баз, программе, материалам и методам исследования посвящена первая глава диссертации. Диссертационная работа включает как проспективные, так и ретроспективные исследования, а также опирается на качественные и количественные показатели работы родильного отделения ГКБ № 29 за период 1995-2007 гг.

Программа исследования состояла из следующих этапов.

1) Оценка роли амбулаторно-поликлинического подразделения, внедренного в структуру городской многопрофильной больницы на базе родильного отделения.

2) Оценка эффективности методов доклинической диагностики ХФПН (173 обследованных, у которых применяли иммунологические методы, 334 – раннюю фетометрию и 252 – оценку внутриплацентарного кровотока), отклонений в постнатальном развитии новорожденных (467 беременных).

3) Выявление факторов риска недонашивания беременности и/или развития ЗРП (420 обследованных).

4) Оценка эффективности (включая результаты постнатального развития детей) ведения пациенток с ХФПН в зависимости от своевременности начала лечения, сроков и методов родоразрешения (504 обследованных).

5) Оценка значимости тактики родоразрешения в генезе тяжелого состояния при рождении доношенных (матерей – 134, их детей – 134, сравнение – с популяционными данными) и недоношенных новорожденных (группа новорожденных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (“аппаратные” дети) – 136 и 131 мать, группа “неаппаратных” – 189 детей, 1матерей).

6) Оценка эффективности организационных и лечебно-методических мероприятий по профилактике акушерских кровотечений (480 обследованных с патогенетически обоснованным лечением гестоза (2007 г) и 218 (1997 г) – группа сравнения; 48 пациенток с разработанной нами тактикой лечения слабости родовой деятельности и 281 – группа сравнения; 29 – с трехэтапным подходом к лечению дискоординации родовой деятельности и 215 – группа сравнения; 18 – с интранатальным токолизом при бурной родовой деятельности, 181 – без токолиза). Для оценки эффективности внедренных подходов к лечению акушерских кровотечений проводили анализ статистических данных работы родильного отделения.

У части обследованных были применены специальные методы исследования.

Метод ЭЛИ-П-Тест-1 (ELISA-detected Probability of Pathology in Pregnancy) был применен с целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество/афинность некоторых видов естественных аутоантител (к основному белку миелина, белкам S 100, фракциям мембранных и анионных негистоновых белков хроматина), изменения содержания которых влияют на развитие эмбриона/плода. Метод основан на стандартном иммуноферментном анализе с фотометрической оценкой при длине волны 492 нм. При интенсивности реакции исследуемой сыворотки с используемыми антигенами: 1) в пределах от -25 до +30% (с каждым из антигенов) по отношению к реакции контрольной сыворотки (эталона), данную сыворотку относят к нормореактивным по ЭЛИ-П-Тесту-1;

2) менее -35% (минимум с одним антигеном) и при этом с остальными антигенами не более +30%, данную сыворотку относят к гипореактивным; 3) более +40% (минимум с одним антигеном и при этом с остальными антигенами не менее -25%, данную сыворотку относят к гиперреактивным по ЭЛИ-П-Тесту-1.

Определение аллельной принадлежности по гену GPIII проводили на основании метода полимеразной цепной реакции.

Для подсчета количества баллов перинатального риска использовали таблицу оценки пренатальных факторов риска О.Г. Фроловой и Е.И.

Николоаевой (1981), регламентированную приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 г в модификации В.Е.

Радзинского, С.А. Князева (2002). При градации степени риска исходили из данных, полученных в исследовании С.А. Князева (2003): низкая степень перинатального риска – менее 15 баллов, средняя – 15-25, высокая – 25 и более баллов.

При анализе кардиотокограмм использовали шкалу Кребса; при оценке “зрелости” шейки матки – шкалу Бишопа. Ультразвуковую фето- и плацентометрию, допплерометрические исследования проводили на ультразвуковых аппаратах Medison Sono Aec 8800 (Южная Корея), AU 4 Idea фирмы “Esaote Biomedica” (Италия), оснащенных допплеровским блоком с генерацией ультразвуковых волн в пульсирующем режиме. Использовали конвексный трансабдоминальный датчик с частотой 3,5 МГц, частотный фильтр 50 Гц. Анализ проводили с расчетом пульсационного индекса (ПИ).

При оценке внутриплацентарного кровотока определяли коэффициент плацентарного сосудистого сопротивления (КПС): КПС1 – это отношение ПИ артерий пуповины к ПИ артерий под хориальной пластинкой, КПС2 – это отношение ПИ артерий под хориальной пластинкой к ПИ артерий стволовых ворсин.

Для статистической обработки данных применяли пакет стандартных программ Statistica v. 5.5. (Stat. Soft. Inc.). Для определения достоверности различий количественных признаков между несвязанными группами при нормальном распределении использовали t-критерий Student, при распределениях, отличных от нормального – критерий Mann-Whithey, при сравнении качественных признаков – точный критерий Fisher. Также использовали корреляционный анализ – непараметрическая корреляция Speаrman.

Результаты исследований и их обсуждение.

Решение проблемы разобщенности в структуре родовспоможения, начиная с функциональных единиц (женские консультации, родильные дома, родильные отделения многопрофильных больниц), на наш взгляд, наиболее целесообразно на уровне многопрофильных больниц, во-первых, в связи с ростом частоты экстрагенитальных заболеваний женщин фертильного возраста, во-вторых, территориальный принцип организации данной структуры позволит решить проблему преемственности с минимумом затрат (в том числе экономических и кадровых), так как во многом задействуются уже существующие ресурсы больницы.

Модель решения проблемы преемственности в сфере репродуктивной медицины, ключевым элементом которой является амбулаторнополиклиническое подразделение (АПП), организованное при родильном отделении многопрофильной больницы, рассмотрена нами во второй главе диссертации.

АПП на базе ГКБ № 29 г. Москвы, опирающееся в принципах организации на основные положения диссертации и предложенное нами в качестве модели, имело в своем составе амбулаторно-консультативную службу с возможностью использования помощи специалистов больницы, диагностического и лабораторного блока, включая специализированную иммунологическую лабораторию, кабинет катамнеза и дневной стационар.

Основные категории наблюдающихся в АПП: 1) планирующие беременность (пациентки с отягощенным акушерским анамнезом, бесплодием, невынашиванием беременности, с эндокринными и другими экстрагенитальными заболеваниями), 2) беременные с высоким перинатальным риском, 3) родильницы после выписки из стационара, 4) дети первых двух лет жизни, рожденные в акушерском стационаре нашей клиники.





Основными организационными и методическими принципами работы АПП являлись не только осуществление межведомственной и междисциплинарной преемственности, но и максимально ранняя (доклиническая) диагностика, снижение нагрузки на акушерский стационар.

Реализации принципа ранней диагностики способствовало применение в работе ряда оригинальных методик:

1) определение содержания ряда аутоантител, влияющих на развитие эмбриона/плода (ЭЛИ-П-Тест-1), что позволяло прогнозировать развитие ХФПН (наиболее неблагоприятной оказалась гиперреактивность по данному тесту – 60,4% обследованных с преждевременными родами, 62,0% - с сочетанием недонашивания и ЗРП), а также давать прогноз вероятности заболеваний новорожденных (наиболее неблагоприятной была гиперреактивность по ЭЛИ-П-Тесту-1 и изменение в течение беременности реактивности с гипо- на гипер – в 36,0% и 48,0% соответственно наблюдалось перинатальное поражение ЦНС, в 33,0% и 40,0% соответственно – задержка психомоторного и речевого развития в возрасте одного-полутора лет);

2) ранняя (20-22 нед.) фетометрия, применяемая для прогноза ЗРП преимущественно у пациенток с осложненным течением беременности и высоким риском декомпенсации ХФПН (при оценке его эффективности 70,8% случаев ЗРП были подтверждены при фетометрии в 29-32 нед.);

3) исследование внутриплацентарного кровотока, начиная с 16 нед.

беременности, позволяло своевременно диагностировать ХФПН, особенно при осложненном течении беременности (например, у пациенток с гестозом нарушения КПС1 были выявлены в 66,7%, при угрозе прерывания беременности – в 26,1%, а КПС2 – в 39,1%).

Особое внимание, уделяемое в работе АПП доклинической диагностике ХФПН, как будет показано далее в нашем исследовании, составляло основополагающий принцип ведения пациенток с плацентарной недостаточностью или ее высоким риском.

Территориальный принцип организации АПП позволил решить проблему междисциплинарной разобщенности при ведении беременных и родильниц с экстрагенитальными заболеваниями, частота которых, по данным родильного отделения ГКБ № 29, за последнее десятилетие увеличилась от 47,9% до 66,8% (% от общего количества родов), что соответствует данным МСР РФ (2007):

только страдающие пиелонефритом (21,0%), гипертонической болезнью (11,0%), анемией (44,0%) составляли более половины беременных популяции.

Актуальность данной проблемы подчеркивает тот факт, что почти половина пациенток, обратившихся в АПП, нуждались в консультативной и лечебной помощи специалистов больницы (40,2% - в 2003 г, 53,8% - в 2006 г).

Принцип ранней диагностики, позволяющий оптимизировать тактику ведения беременных на догоспитальном этапе, а также организация в составе АПП стационара дневного пребывания привели к уменьшению на 46,2% числа госпитализируемых из АПП в отделение патологии беременных, в том числе – в 2,1 раза – с угрозой преждевременных родов, позволили свести к нулю число направляемых с компенсированной формой ХФПН.

Подтверждением принципа преемственности в системе родовспоможения явился катамнез родильниц, которому ежегодно подвергались около 80% выписавшихся из акушерского стационара, позволивший уменьшить частоту послеродовых гнойно-септических заболеваний в 2,3 раза. Данная форма наблюдения позволила своевременно выявлять такие осложнения послеродового периода, как гематометра, субинволюция матки, лактостаз, что, по мнению И.С. Сидоровой и др. (2006), является одной из основных мер профилактики послеродовых осложнений.

Замыкание цепи, по которой проходит женщина, реализующая репродуктивную функцию, немыслимо без катамнеза детей. Выполнение принципа преемственности заключалось в следующем: 1) неонатологу известны особенности течения беременности, родов, раннего неонатального периода, 2) анализ отдаленных результатов важен для повышения квалификации врачей стационара. Приоритетная часть работы кабинета катамнеза – ведение детей, родившихся недоношенными и/или с ЗРП (четверть всех наблюдавшихся).

Таким образом, организация АПП на базе родильного отделения городской многопрофильной клинической больницы переводит данное структурное образование первичного звена родовспоможения на качественно новый уровень. То есть формируется функциональная единица, обладающая координационными функциями (роль координатора выполняет АПП), располагающая высокотехнологичными или уникальными методиками, эффективно участвующая как в планировании беременности, и обладающая возможностью ведения пациенток высокой степени перинатального и акушерского риска, так и в ведении новорожденного (рис. 1).

Реализация преемственности в условиях многопрофильной больницы.

Рис. 1. Координирующая роль АПП.

По итоговым данным кабинета катамнеза видны результаты многокомпонентной работы по лечению и профилактике ХФПН. Так, у детей от матерей с ХФПН, которые получали комплексную профилактику и/или лечение с ранних сроков наблюдения в АПП, задержка моторного развития в первый год жизни встречалась в полтора раза реже, различные неврологические осложнения (гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, мышечная дистония) – в 2,1-4,2 раза реже, чем у детей, матери которых такого лечения не получили.

Кроме того, по данным клиники, удалось снизить перинатальную смертность доношенных новорожденных с ЗРП с 18,0‰ до 6,4 ‰, недоношенных новорожденных с ЗРП – с 40,0‰ до 28,0‰. То есть, если до внедрения в работу родильного отделения ГКБ № 29 суммы предлагаемых нами лечебно-профилактических и организационных мероприятий, показатели перинатальной смертности новорожденных с декомпенсированной формой ХФПН (ЗРП) соответствовали популяционным значениям (Кулаков В.И. и др., 2002), то в результате этих мероприятий снизились в 1,4-2,8 раза. При этом соотношение показателей перинатальной смертности недоношенных и доношенных новорожденных с ЗРП как до начала внедрения комплекса лечебно-профилактических мер, так и на их фоне оставалось практически постоянным (2-4).

Указанные результаты снижения перинатальной заболеваемости и смертности, на наш взгляд, обусловлены: 1) ранней (желательно, доклинической) диагностикой ХФПН, 2) профилактикой ХФПН у беременных групп риска в сроки гестации, соответствующие первой и второй волнам инвазии цитотрофобласта (7-9, 14-17 нед.), 3) комплексным лечением ХФПН, с использованием стабилизаторов клеточных мембран, ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, гипербарической оксигенации, 4) применением при угрозе преждевременных родов, не только токолитической терапии, но и указанного выше комплекса лечения ХФПН, 5) дифференцированным подходом к абдоминальному родоразрешению пациенток с недонашиванием беременности и/или ЗРП (см. ниже). Вопросам тактики ведения и родоразрешения пациенток с ХФПН посвящена третья глава диссертации.

Краеугольным камнем в ведении пациенток с ХФПН являлась своевременность начала лечения. При определении оптимальных сроков начала лечебных мероприятий мы исходили из двух посылок: во-первых, данных о том, что морфологическим субстратом ЗРП является недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта (Старцева Н.М., 2006), во-вторых, собственных данных о неэффективности лечения декомпенсированной формы плацентарной недостаточности (ЗРП), начатого лишь в третьем триместре беременности.

Действительно, по результатам нашего исследования, в случае лечения декомпенсированной формы ХФПН, начатом лишь в третьем триместре, отсутствовали изменения по данным ультразвуковой фетометрии, ни разу не было улучшения показателей гемодинамики (ПИ в маточных и артериях пуповины), отсутствовала разница по массо-ростовым показателям новорожденных, динамике роста и массы тела, частоты неврологических заболеваний на первом году жизни у детей от матерей, получавших и не получавших лечение. Это согласуется с мнением ряда исследователей (Павлова О.В., 2004; Радзинский В.Е. и др., 2002).

Поэтому решение данной проблемы мы видим в профилактике ХФПН (те же стратегические подходы, как и для лечения) в сроки 7-9, 14-17 нед. у пациенток группы риска рождения маловесных детей, а также – в максимально ранней (доклинической) диагностике ХФПН. В нашем исследовании были выявлены предикторы риска декомпенсированной формы ХФПН (ЗРП и/или недонашивание): возраст более 30 лет, тяжелый физический труд, курение, ряд эндокринопатий, раннее начало половой жизни, хронические воспалительные заболевания гениталий, репродуктивные потери в анамнезе, гестоз в предыдущую и настоящую беременность, ранний токсикоз, угроза невынашивания, аномальное количество вод.

Эффективность внедренного профилактического подхода к ХФПН была подтверждена не только данными о снижении перинатальной смертности и улучшении постнатального развития детей, родившихся недоношенными и/или с ЗРП, но и за счет улучшения показателей маточно-плацентарного кровотока:

улучшение показателя ПИ в маточных, спиральных и радиальных артериях в 100% при начале терапии в 6-9 нед. гестации и – в 95% при начале комплексной терапии в 14-17 нед.

Тактика родоразрешения беременных с ХФПН (особенно при наличии ЗРП), должна быть своевременно пересмотрена в сторону абдоминального родоразрешения. Мы разделяем точку зрения С.А. Князева (2003), А.Н.

Рымашевского и Е.И. Попель (2003), что методом выбора при родоразрешении беременных с ЗРП, в том числе и при недоношенной беременности, является кесарево сечение.

Учитываемые факторы при выборе тактики родоразрешения: 1) функциональное состояние плода по данным КТГ, амниоскопии, 2) состояние плодово-плацентарного кровотока, 3) тяжесть основного заболевания матери, 4) срок беременности, 5) тип предлежания, 6) степень выраженности ЗРП, 7) степень перинатального риска, 8) степень “зрелости” шейки матки. В случае появления признаков критического состояния хотя бы по одному из первых трех пунктов следовало только абдоминальное родоразрешение.

При выборе стратегии родов через естественные родовые пути мы придерживались принципов бережного родоразрешения: 1) интранатальный КТГ – мониторинг, 2) не принимать во внимание длительный безводный промежуток, 3) отказ от родостимуляции, 4) регионарная анестезия, 5) отсутствие защиты промежности, 6) обязательное присутствие неонатолога.

В нашем исследовании частота кесарева сечения среди пациенток с недонашиванием беременности без ЗРП составила 25,5%, тогда как при доношенной беременности и ЗРП – почти в три раза выше (73,3%). При этом, если в случае недонашивания беременности основная часть операций была выполнена по экстренным показаниям (почти у половины обследованных в связи с преждевременной отслойкой плаценты), то при доношенной беременности и ЗРП - в случаев по совокупности относительных показаний (ЗРП III степени, ухудшение показателей функционального состояния плода, усугубление гемодинамических нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, отсутствие динамики роста плода, нарастание тяжести гестоза).

Указанная сумма показаний отражала высокую степень перинатального риска.

Более того, оценка зависимости перинатальной смертности от способа родоразрешения в рамках нашего исследования показала, что более 2/умерших недоношенных были рождены через естественные родовые пути.

При многоцентровом исследовании (Москва, Казань, Ростов-на-Дону, Барнаул) нами было выявлено, что особенно актуальной проблема выбора метода родоразрешения являлась в случае тазового предлежания при недоношенной беременности (глава IV). Так, доля новорожденных, состояние которых потребовало проведения ИВЛ, среди рожденных через естественные родовые пути, была в 3,5 раза выше, чем среди извлеченных абдоминально (50,0% и 14,3% соответственно).

Таким образом, несмотря на происходящий в настоящее время рост частоты абдоминального родоразрешения, который уже не влияет на дальнейшее снижение показателей перинатальной смертности (Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н., 2008), недонашивание беременности и декомпенсированная форма ХФПН – именно те ситуации, при которых, на наш взгляд, расширение показаний к абдоминальному родоразрешению оправдано. Мы согласны с мнением Г.М. Савельевой и др. (2006), что поиск резервов снижения частоты кесарева сечения не должен затрагивать те показания, при которых кесарево сечение ведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Рассматривая проблему недонашивания, в четвертой главе диссертации мы затронули и вопрос соответствия тактики родоразрешения, уровня родовспоможения и уровня здоровья недоношенных, столь зависимых в силу морфологической и физиологической незрелости от качества медицинской помощи (Шабалов Н.П., 2004). При этом, как показало многоцентровое исследование причин тяжелого состояния как доношенных, так и недоношенных новорожденных (глава IV), источником материала для которого были родовспомогательные учреждения четырех регионов России, речь идет, к сожалению, о сложившихся подходах к ведению беременности и родов. Это особенно неблагоприятно в ситуации, когда ряд социальных и экономических предпосылок привели к формированию типа репродуктивного поведения, ориентированного на однодетную семью, быстрому завершению генеративной функции или, напротив, поздней ее реализации (Абрамченко В.В., 2004).

В исследовании встречались “фирменные” проявления агрессивной тактики: 1) высокая частота амниотомии (более трети матерей “аппаратных” доношенных), 2) применение утеротоников без учета степени перинатального риска, 3) основным мероприятием (почти в 90,0% случаев у “аппаратных” доношенных) при выявлении страдания плода во втором периоде родов была эпизиотомия, 4) излишняя торопливость в родоразрешениии пациенток с преждевременным завершением беременности, особенно это касается гестоза и дородового излития вод (среди всех, родоразрешенных путем кесарева сечения в связи с неэффективностью лечения гестоза, 43,4% составили пациентки с нефропатией II и даже I степени при продолжительности терапии 1-10 суток).

Даже высокая частота кесарева сечения (33,6% в группе доношенных “аппаратных” и 44,0% - для недоношенных) не спасла ситуацию, так как в большинстве случаев родоразрешение было запоздалым и произведено на фоне выраженного страдания плода.

Особое внимание при анализе тактики родоразрешения в группе “аппаратных” доношенных мы уделяли концепции перинатального риска.

В результате антенатальной оценки было выявлено, что в анализируемой группе преобладали пациентки с низкой степенью перинатального риска (рис.2). Однако в родах ситуация кардинально изменилась. Интранатальная переоценка дала существенный «прирост» баллов за счет присоединившихся новых факторов риска (патологический прелиминарный период, аномалии родовой деятельности и др.). Мы обращали внимание не только на интранатальное изменение степени риска, но и на «темпы прироста» суммы баллов. Присоединение в процессе родов более 8 баллов расценивалось как равнозначное высокой степени риска.

46,44,41,28,30 25,14,Высокий «прирост» антенатальная интранатальная оценка переоценка % низкая средняя высокая Рис. 2. Распределение матерей “аппаратных” доношенных в зависимости от степени перинатального риска по результатам оценки накануне и в процессе родов.

Исследование показало, что одна только антенатальная оценка степени риска недостаточна для выработки правильной тактики родоразрешения, успешного завершения родов для матери и плода. Так, высокие «темпы прироста» (более 8 баллов) балльной оценки риска наблюдались у 23 (17,2%) рожениц, что в сумме с пациентками, имеющими высокую степень риска, составило 61 (45,4%) от всех обследованных. У 16 (11,9%) рожениц за счет присоединения интранатальных факторов риска наблюдался переход из низкой градации риска сразу в высокую, минуя среднюю степень. При этом интранатальную переоценку факторов риска акушеры производили лишь в (29,9%) случаев.

Своевременным излитие околоплодных вод было лишь у 18,7% обследованных. Амниотомия в трети случаев была произведена при “незрелой” и “созревающей” шейке матки; частота аномалий родовой деятельности у пациенток анализируемой группы была чрезвычайно высокой – 49 (40,8% от общего количества рожениц, n=120), а в одном из регионов достигала 71,0% (!).

Из аномалий родовой деятельности чаще всего была диагностирована первичная и вторичная слабость – 32(26,7%) случаев. Дискоординация родовой деятельности осложнила течение родов у 7 (5,8%), бурная родовая деятельность – у 10 (8,3%) рожениц (% от общего количества рожениц, n=120).

Почти у трети рожениц – 32 (26,7%) случаев - аномалии родовой деятельности развились при наличии высокой степени риска либо высоких «темпах прироста» суммы баллов перинатального риска. В 71,9% случаях из них акушерами было принято решение вести роды дальше через естественные родовые пути. У 12 (46,2%) рожениц с высокой степенью риска либо высокими «темпами прироста» суммы баллов перинатального риска с целью родостимуляции применяли утеротоники (без комментариев!).

12(40,0% ) 40 18(34,0% ) 7(18,9% ) низкая средняя высокая Рис. 3. Частота применения утеротонических препаратов у рожениц (матери доношенных “аппаратных”) с различной степенью риска, % от общего количества рожениц в каждой градации риска.

В целом, согласно историям родов, утеротонические препараты для родовозбуждения и/или родостимуляции применяли у трети рожениц ((30,8% от общего количества рожениц)). Нами были получены парадоксальные данные: при высоком перинатальном риске или высоких “темпах прироста” суммы баллов риска утеротоники использовали чаще, чем при низком (в 2,раза) и среднем (в 1,2 раза) (рис. 3). Из всех случаев введения окситоцина или энзапроста 43,2% пришлись на высокий риск или высокие темпы, а в одном из регионов – даже 70,6% (!).

Лечение бурной родовой деятельности не проводили ни в одном случае.

В целом, из 120 рожениц обезболивание применяли только у 31 (25,8%).

Столь низкая частота обезболивания родов не позволяет анализировать его отдельные виды.

Большинство операций кесарева сечения (28 (62,2%)) в группе “аппаратных” доношенных производились в экстренном порядке. При этом на долю срочных ситуаций (преждевременная отслойкой плаценты, острая гипоксия плода), диагностированных в приемном отделении, пришлось лишь случаев, в остальных - отсутствие переоценки степени риска в родах привело к тому, что абдоминальное родоразрешение было запоздалым и производилось на фоне интранатального страдания плода. То есть наблюдалась ситуация, когда высокая частота кесарева сечения не была оправдана перинатальными результатами (Комисарова Л.М., 1998).

Вместе с тем, при сравнении предродового фона (возраст беременных, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, репродуктивный анамнез, наличие признаков страдания плода) статистически значимых различий между матерями “аппаратных” и “неаппаратных” детей (как среди доношенных, так и недоношенных) выявлено не было. То есть нельзя не согласиться с мнением Е.Т. Михайленко, М.Я. Чернеги (1988), что несмотря на минимальную продолжительность интранатального периода из всех периодов онтогенеза человека, значимость его максимальна.

Как показал анализ, значение тактики ведения и родоразрешения в случае преждевременного завершения беременности настолько высоко, что зачастую превосходит даже значение гестационного возраста новорожденного, являющегося, по мнению ряда авторов одним из основных трех “китов” здоровья недоношенного ребенка (уровень внутриутробного благополучия, срок беременности, тактика родоразрешения (Кулаков В.И., 2002;

Сидельникова В.М., 2000)).

Показательно, что акушерская ситуация при поступлении в стационар у матерей недоношенных детей как в группе “аппаратных”, так и “неаппаратных” была практически идентичной. Статистически значимые различия были выявлены по количеству пациенток с дородовым излитием вод – почти в два раза больше в группе “неаппаратных”. Эти различия, повлиявшие на формирование групп, на наш взгляд, закономерно обусловлены различной тактикой ведения беременных с дородовым излитием вод. У матерей, недоношенные новорожденные которых не нуждались в ИВЛ (группа сформирована за счет пациенток нашей клиники), применяли: 1) не просто консервативно-выжидательную тактику, а активный токолиз сульфатом магния и/или 2-адреномиметиками, 2) глюкокортикоиды (32 мг дексаметазона) с целью профилактики респираторного дистресс синдрома, 3) антибиотики при достижении длительного безводного промежутка, 4) в случае планового кесарева сечения родоразрешение следовало, при возможности, не ранее третьих суток пребывания в стационаре (программа “минимум” - достижение эффекта дексаметазона), программа “максимум” – не менее 34 нед. гестации.

В группе же “аппаратных” токолитическая терапия была применена лишь у 45,2% беременных с дородовым излитием вод. Более того, в 9,7% при сроке беременности 28,0-31,5 нед. проводили медикаментозное родовозбуждение по причине приближения безводного промежутка к 12 ч, а у 22,6% беременных произвели экстренное кесарево сечение, хотя ни в одном случае не было показаний для немедленного родоразрешения.

Хорошие перинатальные исходы (уменьшение потребности в ИВЛ почти в два раза), отсутствие увеличения частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний у пациенток с тактикой активного токолиза и спокойного отношения к длительному безводному промежутку по сравнению с “агрессивными” подходами подтвердили подобные результаты других авторов (Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002; Ragosch V. et al., 2001).

Что касается интранатального токолиза, то, как показал наш анализ, его применение позволило уменьшить необходимость ИВЛ в 3,3 раза, а при сроке 28,0-34,0 нед. – в пять раз, достоверно повысить оценку новорожденных по шкале Апгар (на первой минуте 6,9(1,5) по сравнению с 6,4(1,0) баллов у пациенток без токолиза (среднее, стандартная девиация)). Интранатальный токолиз, на наш взгляд, важен не столько для возможности подготовки легких недоношенного плода (в отличие от антенатального токолиза при угрожающих преждевременных родах или дородовом излитии вод), сколько для регуляции родовой деятельности. Так, по нашим данным, частота быстрых и стремительных родов у матерей “неаппаратных” детей с высокой долей токолиза в родах составила 11,4%, а у “аппаратных” с применением интранатального токолиза лишь в 10,2% случаев – в три раза больше (37,2%).

Это согласуется с мнением В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова (2006) о высокой частоте быстрых родов при преждевременном завершении беременности.

Подавляющее большинство матерей (94,8%) будущих “аппаратных” недоношенных остались в родах без обезболивания. И это при том, что физиологическая денервация матки и перестройка симпато-адреналового звена регуляции сократительной деятельности матки завершается только к доношенному сроку гестации (Чудинов Ю.В., 1987). Необходимость нивелирования чрезмерных симпато-адреналовых реакций, возникающих на фоне боли, делает методом выбора для обезболивания преждевременных родов эпидуральную анестезию, при которой создается регионарный симпатический блок (Lieberman E. et al., 2002).

В настоящем исследовании мы затронули некоторые аспекты тактики преждевременного родоразрешения при осложненном течении беременности.

1) Необходимость преждевременного родоразрешения при гестозе – но при наличии эффекта от лечения даже тяжелого гестоза, - по нашим данным, целесообразно пролонгировать беременность хотя бы до 32-34 нед.

(потребность в ИВЛ уменьшается в 3,7 раза, по сравнению с тактикой немедленного родоразрешения (это подтверждает данные А.Н. Дюгеева и др.

(1999), М.А. Курцера (2001)).

Данное заключение позволили сделать не только результаты многоцентрового анализа, но и результаты сравнения исходов родов у пациенток с комплексным лечением гестоза (n=480) и без такового (n=218) (см.

ниже). В нашем исследовании в группе с комплексным лечением гестоза из пациенток с нефропатией III степени (сроки гестации от 28,0 до 35,5 нед.) лечение было эффективным у 8, что дало возможность пролонгировать беременность в течение 7-20 дней. Данная когорта беременных была родоразрешена при сроках гестации 31,5-36,5 нед. Случаев абсолютно неэффективного лечения (перехода нефропатии III степени в преэклампсию) не было. У 5 пациенток с частичной эффективностью лечения родоразрешение следовало спустя два-три дня после начала профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. В итоге – 3 (23,1%) недоношенных ребенка нуждались в ИВЛ (респираторный дистресс-синдром, гипоксическиишемическое поражение ЦНС) по сравнению с 6 (85,7%), матерям которых не применяли тактику максимально возможного пролонгирования беременности.

2) При преждевременном завершении беременности и тазовом предлежании плода на материале из нескольких регионов России статистически было доказано, что методом выбора является кесарево сечение (особенно для сроков 30-34 нед. – вероятно, с этих сроков значимость одного из “китов” здоровья новорожденного - срока гестации, - ослабевает, а значение тактики родоразрешения увеличивается).

3) Недонашивание беременности и ЗРП: не следует любой ценой стремиться пролонгировать беременность до доношенных сроков, так как при поздно начатом лечении (лишь в III триместре) происходит только усугубление тяжести ХФПН, в случае преждевременного родоразрешения методом выбора является кесарево сечение.

Проблему качества родовспоможения мы изучали в аспекте не только перинатальных, но и материнских исходов родов, а именно – акушерских кровотечений, как основной причины материнской смертности (глава V).

В настоящей работе мы подробно остановились на послеродовых гипотонических кровотечениях, так как связь именно гипотонических кровотечений с эффективностью лечения гестоза, аномалиями родовой деятельности и элементами “акушерской агрессии” (форсированием родового акта, ускорением периода изгнания с помощью пособия “по Кристеллеру” и др.) – хорошо известный факт (Радзинский В.Е., 2006; Репина М.А., 2005).

Иными словами, проблема гипотонических кровотечений тесно связана с проблемой качества оказания акушерской помощи.

В организационном и методическом плане борьбу с акушерскими кровотечениями мы подразделяли на три этапа: 1) патогенетически обоснованная профилактика, 2) лечение, 3) патогенетически правильное восполнение кровопотери.

Что касается эффективности профилактики акушерских кровотечений, данные о частоте кровотечений во время беременности, родов, послеродового периода в нашей клинике отражали общероссийские тенденции: уменьшение частоты гипотонических кровотечений на 1,1% за последние 10 лет в РФ (МЗСР, 2007) (в ГКБ № 29 - с 2,5% в 1997 г до 0,9% в 2006 г).

Исходя из представлений о патогенезе акушерских кровотечений, снижение в 3,5 раза частоты гипотонических кровотечений, в 2,3 раза – частоты преждевременной отслойки нормально- и низкорасположенной плаценты за последние 10 лет в родильном отделении ГКБ № 29, мы связываем с эффективностью профилактики и лечения аномалий родовой деятельности (их частота снизилась в 2,7 раза), борьбой с элементами “акушерской агрессии” (уменьшение количества амниотомий на 10%, медикаментозного родовозбуждения в 2,5 раза, родостимуляции – в 4,0 раза), внедрением эффективных методов лечения гестоза.

По данным родильного отделения ГКБ № 29, за последнее десятилетие произошло увеличение в структуре гестоза на 22,7% доли более тяжелых, чем водянка беременных форм. По нашему мнению, это лишь отражение острейшей актуальности проблемы гестоза во всем мире. Вместе с тем, об эффективности ведения пациенток с гестозом говорит факт снижения частоты акушерских кровотечений в 2,5 раза при гестозе средней и тяжелой степени за последние лет в нашей клинике.

Вопросу лечения гестоза, в том числе и в аспекте профилактики акушерских кровотечений, посвящено множество работ. Суть нашего исследования заключается в разработке целостного подхода, рассматривающего и лечебные, и организационные стороны вопроса на уровне родильного отделения городской многопрофильной больницы, являющейся структурной единицей системы родовспоможения.

Актуальность этой работы подтверждается мнением многих авторов, полагающих причинами неблагоприятных исходов лечения пациенток с гестозом отсутствие четких принципов, алгоритмов, включающих и организационные, и лечебные подходы, а также поистине ужасающей полипрагмазией (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Рыбалкина Л.Д., 2002;

Brace V. et al., 2004).

Основные лечебно-организационные принципы ведения пациенток с гестозом, применяемые нами, таковы: 1) строгий контроль (ведение тяжелого гестоза, а также гестоза средней степени у пациенток с хроническими экстрагенитальными заболеваниями, признаками страдания плода в палате эклампсии, пост анестезиста, контроль диуреза, витальных функций, состояния плода), 2) ведение пациенток совместно с анестезиологом-реаниматологом и терапевтом, круглосуточная лечебно-консультативная помощь прочих специалистов при необходимости, 3) отсутствие полипрагмазии, 4) “золотой стандарт” – онкоосмотерапия, 5) максимально возможное пролонгирование беременности у пациенток с тяжелым гестозом (только при наличии эффекта от лечения), 6) ведение родов на фоне длительной непрерывной эпидуральной анестезии, 7) анестезиологическое обеспечение при кесаревом сечении – спинальная анестезия.

Что касается собственно методов лечения, то, следуя принципу недопущения полипрагмазии, применяли следующие основные компоненты лечения: 1) сульфат магния (лечебное средство первой линии, доза зависит от степени тяжести гестоза – от 12,5 г сухого вещества при нефропатии I степени до 50-100 г/сутки при преэклампсии, эклампсии, препарат вводится инфузоматом от 1,0 до 4,0 г/ч в зависимости от степени тяжести гестоза под контролем диуреза, частоты дыхания, коленного рефлекса), 2) гидроксиэтилированный крахмал, 3) перфторуглероды, 4) гипотензивная терапия, начиная с монотерапии адреноблокаторами центрального действия и до многокомпонентной, включая ганглиоблокаторы, 5) седативная терапия, начиная с бензодиазепинов, 6) антиагреганты, при необходимости – антикоагулянты прямого действия, при стабилизации показателей АД – гипербарическая оксигенация.

Несмотря на то, что сульфат магния, применяемый для лечения гестоза с 1907 г, давно стал “золотым стандартом” терапии, ряд авторов отмечает, что при анализе неблагоприятных исходов тактики ведения и родоразрешения беременных с гестозом, до сих пор выявляют отсутствие или недостаточное применение магнезиальной терапии (Сидорова И.С., 2003; Цыпкун А.Г., 2006).

Результаты нашего исследования подтвердили данные о мощном регулирующем действии сульфата магния на системную гемодинамику (Шифман Е.М., 2002). За счет этого не только не наблюдалось увеличения кровопотери в родах, что отмечали J.C. Livingston et al. (2003), но, напротив, объем теряемой крови снизился (175(150; 900) мл у рожениц с комплексным лечением гестоза и 200(150; 1200) мл в группе сравнения (медиана, 5%, 95%), также происходило снижение частоты гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в 2,2 раза у пациенток с нефропатией I степени и в 2,раза – с нефропатией II степени (рис. 4).

2(9,5%)% 14(7,4%) 1(6,6%) нефропатия I 15(3,7%) 2(3,5%) нефропатия II нефропатия III преэклампсия 1997 20Рис. 4. Частота кровотечений в послеродовом и послеоперационном периоде у пациенток с гестозом, у которых применяли комплексную методику лечения и родоразрешения (2006 г) и у группы сравнения (1997 г), различия статистически значимы, p<0,05.

Подобный эффект мы не объясняем единственно влиянием сульфата магния, но всем комплексом лечебных мероприятий у пациенток с гестозом:

мощными гемодинамическими эффектами эпидуральной анестезии, снижением пред- и постнагрузки на сердце, ликвидацией гиповолемии и интерстициального отека с помощью гидроксиэтилированного крахмала, улучшением микроциркуляции, снижением агрегации эритроцитов, улучшением многих показателей прокоагулянтного, тромбоцитарнососудистого и фибринолитического звеньев гемостаза за счет перфторуглеродов.

Полученные нами данные о снижении частоты послеродовых гипотонических кровотечений и уменьшении величины кровопотери в родах у женщин, которым проводили комплексное лечение гестоза и родоразрешение на фоне эпидуральной анестезии, подтвердили результаты ряда авторов (Шурыгин И.А., 2004; Sharwood-Smith G. et al., 1999) о положительном регулирующем влиянии эффекта симпатической блокады и снижения АД на частоту послеродовых кровотечений.

Наше исследование позволило не согласиться с мнением некоторых исследователей об отсутствии влияния эпидуральной анестезии на частоту послеродовых кровотечений или даже усугублении клинических проявлений кровопотери у пациенток с гестозом, происходящем из-за снижения центрального венозного давления при достижении симпатического блока (Ариас Ф., 1989; Liu Y.J., 2005). Да, мы получили снижение АД на 16,1 – 31,2%, причем параллельно степени тяжести гестоза. Однако, эта зависимость - известный факт, имеющий и лечебное значение у рожениц с нефропатией, подтверждающий данные многих исследований (обусловлен, вероятно, связью между степенью тяжести гестоза и степенью нарушения функции печени, где происходит биотрансформация местных анестетиков) (Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 2006; Хаустова М.Ю., 2002).

Избегать патологического перераспределения крови нам позволяли водная нагрузка, контроль центрального венозного давления при тяжелом гестозе, простое приподнимание ножного конца кровати.

По данным ряда авторов, у рожениц с гестозом наиболее предпочтительно использовать непрерывное, а не болюсное введение анестетика, что приводит к менее резкому снижению АД, более редкому возникновению брадикардии плода, менее выраженному удлинению второго периода родов, менее выраженному моторному блоку (East C.E., Colditz P.B., 2002; Lieberman E., O’Donoghue C., 2002). Основываясь на этих данных, мы использовали непрерывную эпидуральную анестезию при обезболивании родов у пациенток с гестозом.

Мы согласны с мнением авторов, утверждающих, что профилактика акушерских кровотечений немыслима без борьбы с проявлениями “акушерской агрессии”, причем речь идет не о единичных случаях, а зачастую – о сложившейся практике (Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2005; Фролова О.Г., 2003).

В нашей работе, рассматривая меры профилактики акушерских кровотечений, мы затронули следующие подходы к устранению элементов агрессии.

Во-первых, отказ от необоснованно высокой частоты амниотомии. Мы согласны с мнением многих авторов, рассматривающих амниотомию, производимую особенно при “незрелой” шейке матки, как “фирменное” проявление “акушерской агрессии”, создающей патогенетическую базу для развития аномалий родовой деятельности (Подтетенев А.Д., 2004; Радзинский В.Е., 2004). За последние 10 лет в клинике частота амниотомий уменьшилась на 10%, а частота программированных родов (с целью родовозбуждения применялась амниотомия) – в два раза, что произошло за счет строгого подхода к каждому случаю амниотомии.

Во-вторых, лечение бурной родовой деятельности (как отказ от своеобразной позиции невмешательства при данной аномалии сократительной деятельности матки, так и недопущение ятрогенной гиперстимуляции, что по мнению Г.А. Савицкого, А.Г. Савицкого (2003), составляет 70% всех случаев бурной родовой деятельности. При этом, как показал анализ, пациентки с ЗРП относятся к группе риска послеродового гипотонического кровотечения, частота которого была в 4,1 раза выше, чем у прочих обследованных с быстрыми и стремительными родами (проблема плацентарной недостаточности проходит через все наше исследование). Интранатальный токолиз, применяемый в случае бурной родовой деятельности, позволил практически нивелировать послеродовые гипотонические кровотечения.

В-третьих, уменьшение частоты медикаментозных родовозбуждения и родостимуляции (в 2,5 и 4,0 раза соответственно за последние 10 лет). Данных результатов удалось достичь за счет тактики “спокойного” отношения к длительному безводному промежутку при преждевременных родах (не просто отказ от родовозбуждения, а активный токолиз при любой продолжительности безводного промежутка, начало антибактериальной терапии через 12 ч после излития околоплодных вод), профилактики слабости родовой деятельности с помощью нормализации энергетического обмена утеромиоцитов (см. ниже), подготовки шейки матки (мы использовали механический метод подготовки (ламинарии) с эффективностью 96,1%, проводимой в протоколе профилактики перенашивания беременности), обезболивания родов, особенно преждевременных.

Важность восстановления энергетического потенциала клетки и борьба с проявлениями “акушерской агрессии”, на наш взгляд, особенно важны для профилактики вторичной слабости родовой деятельности, когда, по мнению многих авторов, к дефициту пластических веществ (сократительные белки) добавляется нарушение окислительного фосфорилирования углеводов (Абрамченко В.В., 2001; Стрижова Н.В., Подтетенев А.Д., 2006).

Успешность лечения пациенток, роды которых осложнились слабостью и дискоординацией родовой деятельности, мы связываем со следующими принципами ведения: 1) обязательной партографией; 2) улучшением окислительного фосфорилирования (применение блокатора синтеза карнитина, за счет чего возможна нормализация аэробного окисления глюкозы, наиболее рационального пути получения энергии в родах (Калвиньш И.Я., 2001;

Larcomb-Mc Douall J., 1999)); 3) минимизацией фармакологического воздействия, включающей трехэтапный подход при дискоординации родовой деятельности (сенсибилизатор 2-адренорецепторов на первом этапе, 2адреномиметик – на втором, эпидуральная анестезия – на третьем, переход к последующему этапу осуществлялся через два часа при неэффективности предыдущего) и введение окситоцина инфузоматом, начиная с 0,005 ЕД/мин с оценкой эффекта через два часа, то есть недопущение длительной стимуляции.

В результате: 1) в три раза снизилась частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах у пациенток с первичной слабостью родовой деятельности, 2) уменьшилась кровопотеря при вагинальных родах у пациенток с дискоординацией родовой деятельности (200 (150; 400)) мл по сравнению с роженицами, у которых применяли только эпидуральную анестезию (300 (150;

600)) мл или только наркотические анальгетики (300 (200; 500)) мл, (медиана, 5%, 95%), также уменьшилась кровопотеря за счет снижения частоты абдоминального родоразрешения в 3,4-4,2 раза, в 1,5-2,0 раза – разрывов шейки матки.

В итоге этих мероприятий за 10 лет удалось снизить частоту гипотонических кровотечений в послеродовом периоде в 3,5 раза, частоту преждевременной отслойки плаценты – в 2,3 раза.

На этапе лечения гипотонических кровотечений большое внимание мы уделяем не только лечебным, но и организационным мероприятиям: 1) строгой этапности работы с обязательным предварительным организационным этапом, 2) строгому распределению ролей (опытный координатор, трансфузиолог и пр.), проведению тренингов, 3) круглосуточной работе служб ультразвуковой и лабораторной диагностики, 4) привлечению смежных специалистов (сосудистые хирурги, реаниматологи); при этом территориальный принцип размещения родильного отделения позволил практически нивелировать фактор времени, 5) повышению уровня хирургической подготовки акушеров (ответственными врачами назначались только специалисты, работавшие не менее года в гинекологическом отделении).

Оптимизации лечения акушерских кровотечений, на наш взгляд, способствует, также ряд применяемых методических подходов: 1) использование нескольких методов определения величины кровопотери (визуальный, Либова, Нельсона, шоковый индекс Альговера); 2) выполнение всех мероприятий по принципу “от простого к сложному”, “от менее к более радикальному”; 3) однократное выполнение каждого этапа, переход к следующему при неэффективности предыдущего.

Принцип строгой этапности включал: предварительный (организационный), консервативный, промежуточный (использование внутриматочного гемостатического баллона), хирургический этапы.

На предварительном этапе выполнялись следующие мероприятия: 1) мобилизация персонала (координатор – опытный акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, несколько ассистентов, лаборант, при необходимости – сосудистый хирург и смежные специалисты), 2) оценка объема кровопотери, 3) контроль витальных функций (на начальном этапе – артериального давления, пульса, частоты дыхания), 3) катетеризация мочевого пузыря, 4) катетеризация периферических вен, 4) определение группы и резус - принадлежности крови, 5) проверка наличия трансфузионных сред. Для повышения эффективности мобилизации персонала при акушерских кровотечениях несколько раз в год в родильном блоке и обсервационном отделении проводились тренинги.

Мы полагаем обоснованным использование в работе промежуточного этапа (внутриматочная баллонная тампонада), что позволило в ряде случаев избежать радикальных хирургических мероприятий. Основой действия баллонного катетера является механическое сдавление плацентарной площадки, а также – рефлекторное сокращение матки в ответ на механическое раздражение (Keriakos R., Mukhopadhyay A., 2006). Эффективность промежуточного этапа лечения гипотонических кровотечений, по нашим данным, составила 90,9%, что согласуется с данными литературы (Doumouchtsis S.K. et al., 2007).

Мы солидарны с авторами, полагающими необходимым избегать радикальных хирургических операций (гистерэктомия) при лечении акушерских кровотечений (Курцер М.А., 2004; Harma M. et al., 2005). Данная позиция представляется правомерной не только из-за инвалидизации женщин в результате экстирпации матки, но и потере мощного резервуара крови, каковым является матка, что увеличивает кровопотерю (Кох Л.И. и др., 1985). При этом принцип “от простого к сложному” сохраняется и на хирургическом этапе лечения: интрамиометральное введение простагландинов, перевязка маточных и яичниковых сосудистых пучков, компрессионные швы на матку, перевязка внутренних подвздошных артерий.

В результате удалось избежать экстирпации матки у 87,5% родильниц, что соответствует данным литературы об эффективности органосохраняющих операций при лечении послеродовых кровотечений (Федорова Т.А. и др., 2004;

Oyelese Y. et al., 2007).

В основу восполнения кровопотери при акушерских кровотечениях были положены следующие принципы: 1) первоочередная задача - ликвидация гиповолемии (средство первой линии – гидроксиэтилированный крахмал, обладающий разветвленной структурой молекул, что обеспечивает высокую гидрофильность, удачным молекулярно-массовым распределением с возможностью тампонирования стенок капилляров при ДВС-синдроме) (Афонин Н.И.,2001); 2) применение эритроцитарной массы не более трех суток консервации; 3) гемотрансфузия с учетом объема кровопотери (расчет в % от массы тела); 4) применение свежезамороженной плазмы лишь с целью восполнения дефицита факторов свертывания крови; 5) применение ингибиторов протеаз и средств, блокирующих действие плазмина; 6) применение перфторуглеродов, что позволяет либо совсем избежать гемотрансфузии, либо выиграть время, необходимое для поиска совместимых препаратов крови; 7) соотношение коллоиды/кристаллоиды при массивной кровопотере – 2/1; 8) восполнение в течение 1-2 ч 70% потерянного объема крови.

Наиболее показательным является изменение в клинике за последние годы состава переливаемых сред, особенно – увеличение почти в 9 раз объемов инфузии гидроксиэтилированного крахмала, который действительно стал приоритетным среди средств восполнения кровопотери в акушерстве. Таким образом, данный факт подтверждает мнение о поистине революционном значении препаратов крахмала для акушерства (Перцева Г.М., 2001).

В современных социально-экономических и экологических условиях жизни РФ, особенно в условиях мегаполисов, возрастает частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, высока частота абортов, особенно при первой беременности, что увеличивает риск гестационных осложнений. Это акцентирует необходимость родоразрешения беременных в условиях многопрофильных больниц, где сосредоточены, помимо акушерско-гинекологической, круглосуточные хирургическая, анестезиологическая и другие смежные службы, для планового же наблюдения роль координационной службы выполняет АПП.

Выводы.

1. Резервом повышения эффективности деятельности многопрофильных больниц по улучшению результатов репродукции является организация амбулаторно-поликлинического подразделения, осуществляющего дородовое консультирование беременных женщин и послеродовую диспансеризацию родильниц и новорожденных.

2. Структурно-функциональной единицей оптимизированной репродуктологической службы является консультативный центр для закрепленной территории, состоящий из амбулаторной акушерскогинекологической консультативной службы, подразделения функциональной и лабораторной диагностики, в том числе – специализированных лабораторий (иммуногенетической), дневного стационара, кабинета катамнеза.

3. Прогнозирование, диагностика и оптимизация лечения осложнений беременности на догоспитальном этапе позволяют достоверно уменьшить (на 46,2%) число госпитализаций в круглосуточный стационар и на 16,0% - в дневной, использование которого позволяет полностью отказаться от лечения в круглосуточном стационаре компенсированной и субкомпенсированной фетоплацентарной недостаточности, в 2,1 раза уменьшить частоту госпитализаций женщин с угрозой преждевременного завершения беременности.

4. Оптимизация работы отделения патологии беременных заключается в госпитализации только тех женщин, которым показано круглосуточное наблюдение и лечение: пациентки с рубцом на матке (6,5%), угрожающими преждевременными родами (17,8%), ЗРП (8,9%), сочетанием ЗРП и угрозы недонашивания, предлежанием плаценты (3,5%), экстрагенитальными заболеваниями (4,3-19,0% в зависимости от нозологической формы).

5. Катамнестическое наблюдение родильниц и их новорожденных позволяет снизить послеродовую заболеваемость женщин (уменьшение количества госпитализаций в 2,3 раза); своевременно выявлять болезни неонатального периода и оценивать эффективность лечения перинатально заболевших детей.

6. Комплексная терапия пациенток группы риска ХФПН, реализующейся в ЗРП, в условиях амбулатории и стационара, с использованием стабилизаторов клеточных мембран, ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции, нормализации биоценоза влагалища, гипербарической оксигенации, дифференцированный подход к абдоминальному родоразрешению (срок гестации, степень компенсации плацентарной недостаточности, степень перинатального риска) позволяют снизить перинатальную смертность доношенных новорожденных с ЗРП с 18,0‰ до 6,4 ‰, недоношенных новорожденных с ЗРП – с 40,0‰ до 28,0‰.

7. Основными причинами тяжелого состояния новорожденных, требующего длительной ИВЛ, следует считать:

а) для доношенных - высокую частоту элементов “акушерской агрессии” (амниотомий (31,3%), медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции (30,8%)), аномалий родовой деятельности (40,8%), недооценку факторов перинатального риска и отсутствие интранатального их пересчета (70,1%), запоздалое, на фоне выраженного страдания плода, абдоминальное родоразрешение (62,2%);

б) для недоношенных – те же причины, а также необоснованный отказ от анте- и интранатального токолиза, профилактики респираторного дистресс-синдрома (47,4%), низкую частоту обезболивания родов (47,4%), отказ от тактики пролонгирования беременности у пациенток с гестозом.

8. В основе снижения частоты акушерских кровотечений (преждевременной отслойки плаценты – в 2,3 раза, гипотонических кровотечений – в 3,5 раза) лежит профилактика и лечение аномалий родовой деятельности с использованием трехэтапной коррекции дискоординированной сократительной активности матки; осмоонкотерапия и эпидуральная анестезия родового акта при гестозе; отказ от элементов “акушерской агрессии” (снижение частоты амниотомии на 10,0 %, медикаментозного родовозбуждения - в 2,5 раза и родостимуляции - в 4,0 раза).

9. Разработанный алгоритм лечения гипотонических кровотечений в послеродовом периоде, предусматривающий консервативный, промежуточный (внутриматочная баллонная тампонада) и хирургический этапы (органосохраняющий принцип) позволяет нивелировать материнскую смертность от акушерских кровотечений и сохранить матку у 87,5% родильниц.

10. Совокупность организационных и лечебно-диагностических технологий в сочетании со стратегией акушерского и перинатального риска позволяют снизить материнскую заболеваемость (родовой травматизм – на 10,2%, послеродовые гнойно-септические заболевания – в 4,8 раза, послеоперационные осложнения – в 9,3 раза), нивелировать частоту гистерэктомий при массивных кровотечениях до единичных случаев, уменьшить перинатальную смертность недоношенных новорожденных с 28,0‰ до 19,0‰, заболеваемость детей от матерей с ХФПН (в том числе частоту задержки моторного развития – в 1,5 раза, частоту неврологических заболеваний у детей первого года жизни – в 2,1 - 4,2 раза).

Практические рекомендации.

I. С целью повышения качества акушерско-гинекологической и неонатальной помощи целесообразна организация на базе акушерских стационаров многопрофильных больниц амбулаторно-поликлинического отделения, имеющего в своем составе: консультативные кабинеты приема акушерами-гинекологами, врачами смежных специальностей из числа персонала больницы, подразделение функциональной и лабораторной диагностики (включая иммунологическую), дневной стационар, кабинет катамнеза.

С помощью формирования амбулаторно-поликлинического отделения возможно решить следующие организационно-методические задачи: 1) создать преемственность между различными звеньями акушерско-гинекологической и неонатальной помощи; 2) способствовать максимально ранней (в том числе – доклинической) диагностике осложнений беременности на основании современных научных методик; 4) ведение пациенток с высоким перинатальным риском, экстрагенитальными заболеваниями; 3) уменьшить нагрузку на акушерский стационар. Минимизации организационных, экономических, кадровых затрат при решении данных задач способствует территориальный принцип организации с использованием уже существующих ресурсов больницы.

II. Мероприятия по борьбе с акушерскими кровотечениями необходимо строить, основываясь на четкой этапности действий.

1. Профилактика. На этапе профилактики в качестве важнейших мероприятий служат: а) применение патогенетически обоснованной тактики ведения и родоразрешения пациенток с гестозом, основными компонентами которой являются осмоонкотерапия с инфузией сульфата магния и в родах, и минимум 12 ч послеродового периода; гидроксиэтилированный крахмал;

перфторуглероды; адреноблокаторы центрального действия; длительная непрерывная эпидуральная анестезия в родах;

б) эффективное лечение аномалий родовой деятельности с включением в протокол лечения средств, улучшающих аэробное окисление глюкозы, сенсибилизаторов 2-адренорецепторов;

в) строгий отбор показаний для каждого случая амниотомии, родовозбуждения и родостимуляции, недопущение любых элементов “акушерской агрессии”.

2. Лечение и восполнение кровопотери, включающее этапы: 1) предварительный, организационный (основное – мобилизация свободного персонала), 2) консервативный, 3) промежуточный (использование внутриматочного гемостатического баллонного катетера), 4) хирургический этап (приоритетными являются органосохраняющие операции, например, перевязка маточных и/или внутренних подвздошных артерий).

III. Не следует ожидать эффективности от лечения ХФПН, начатого в третьем триместре, особенно при доношенной беременности, в связи с чем выбор времени и метода родоразрешения – основной путь снижения перинатальной заболеваемости и смертности маловесных детей.

При угрозе преждевременных родов и нормовесном плоде необходимо стремиться к пролонгированию беременности более 32 нед., что значительно снижает перинатальную смертность.

Методом выбора при родоразрешении пациенток с недонашиванием беременности и/или ЗРП является кесарево сечение.

IV. Необходимо тщательное соблюдение тактики бережного родоразрешения при преждевременном завершении беременности: отсутствие торопливости в родоразрешении пациенток с гестозом (кроме случаев отсутствия эффекта от лечения тяжелого гестоза), спокойное отношение к длительному безводному промежутку, обязательны профилактика респираторного дистресс-синдрома плода, интранатальный токолиз и обезболивание (регионарная анестезия). Методом выбора при родоразрешении пациенток с недоношенной беременностью и тазовым предлежанием плода (особенно при сроках 30-34 нед.) является кесарево сечение.

V. Необходим не только антенатальный подсчет степени перинатального риска, но обязательная интранатальная переоценка, что позволит своевременно корректировать дальнейшую тактику родоразрешения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Козлов П.В., Соболев В.А., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Попова Л.В., Рябцев К.М. Опыт ведения беременности при регистрации «нулевого» диастолического кровотока в артерии пуповины в третьем триместре беременности // Юбилейный сборник, посвящённый 90-летию кафедры акушерства и гинекологии РГМУ – М., 1999. – Стр.60-61.

2. Златовратская Т.В., Рябцев К.М., Дежин С.Н. Некоторые аспекты применения гипербарической оксигенации в акушерской практике // Сборник тезисов научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - М., 1999.– Стр. 209-210.

3. Златовратская Т.В., Демидов Б.С. Применение современных перинатальных технологий в условиях ГКБ № 29 // Материалы научнопрактической конференции, посвящённой 125-летию со дня основания ГКБ № 29 «Утоли моя печали». - М., 2000. С. 39.

4. Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Дежин С.Н., Рябцев К.М., Оразмурадов А.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении беременных с анемией // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 125-летию со дня основания ГКБ № 29 «Утоли моя печали».

- М., 2000. С. 40 – 41.

5. Златовратская Т.В., Радзинский В.Е., Заякина Л.Б., Архипова С.А.

Эффективность внедрения современных перинатальных технологий в родильном стационаре // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 125-летию со дня основания ГКБ № 29 «Утоли моя печали».

- М., 2000. С. 41 – 43.

6. Макарова О.В., Попова Л.В., Рунихина Н.К., Николаев Н.Н., Барт Б.Я., Златовратская Т.В., Старцева Н.М. Показатели суточного мониторирования артериального давления у беременных с фетоплацентарной недостаточностью // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 125-летию со дня основания ГКБ № 29 «Утоли моя печали». - М., 2000. С. 56 -7. Макаров О.В., Попова Л.В., Николаев Н.Н., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Рунихина Н.К., Барт Б.Я. Изменение суточного ритма артериального давления у беременных с артериальной гипертонией // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 125-летию со дня основания ГКБ № 29 «Утоли моя печали». - М., 2000. С. 60 – 61.

8. Старцева Н.М., Златовратская Т.В., Братчикова Т.В., Подтетенев А.Д. Стероидный профиль беременных при преждевременном старении плаценты // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 125-летию со дня основания ГКБ № 29 «Утоли моя печали». - М., 2000. С.

96 – 97.

9. Златовратская Т.В., Галина Т.В., Соболев В.А. Эффективность новых перинатальных технологий в крупных родовспомогательных учреждениях // Материалы научно-практической конференции «Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь». - М., 2001. - С. 606607.

10. Златовратская Т.В., Галина Т.В., Соболев В.А. Эффективность новых перинатальных технологий в крупных родовспомогательных учреждениях // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». – М., 2001. – С. 606-607.

11. Радзинский В.Е., Старцева Н.М., Златовратская Т.В., Лебедева М.Г., Тарасова И.В. Опыт ведения преждевременных родов при задержке развития плода // Материалы IV Российского форума “Мать и дитя”, Москва, 21-25 октября 2002. – М.: МИК. – С. 499-500.

12. Радзинский В.Е., Петров А.М., Цай Д.В., Мустафа М., Златовратская Т.В., Галина Т.В., Луценко Ю.Б. Эффективность лечения больных с осложнениями беременности на ранних сроках // Материалы IV Российского форума “Мать и дитя”, Москва, 21-25 октября 2002. – М.: МИК. – С.161-162.

13. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Галина Т.В., Рабинович Д.М., Соболев В.А., Златовратская Т.В., Петров А.М. Способ лечения гестоза // Патент на изобретение № 2179847 от 27.02.2002 г.

14. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Галина Т.В., Соболев В.А., Златовратская Т.В., Рябцев К.М., Юрышев В.Ф. Способ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности // Патент на изобретение № 2192234 от 10.10.2002 г.

15. Радзинский В.Е., Златовратская Т.В., Лебедева М.Г., Давыдова Л.А., Старцева Н.М. Тактика ведения беременности с ЗРП при недонашивании // Материалы IV Российского форума “Мать и дитя”, Москва, 21-25 октября 2002. – М.: МИК. – С. 497.

16. Саввин Ю.Н., Златовратская Т.В., Братчикова Т.В., Подтетенев А.

Д., Котайш Г.А. Дискоординация родовой деятельности: эффективность трехэтапного подхода к лечению // Вестник РУДН. – 2003. - №1. – С. 61-67.

17. Радзинский В.Е., Златовратская Т.В., Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Котайш Г.А. Современные аспекты регуляции родовой деятельности // Проблемы беременности. – 2003. - № 7. – С. 49-52.

18. Беседина М.В., Щекаева Е.И., Сидякин А.А., Иншакова В.М., Гнеденко Б.Б., Златовратская Т.В., Морозов С.Г. Прогнозирование состояния здоровья ребёнка по содержанию ряда аутоантител в сыворотке матери во время беременности // Нейроиммунология. – 2003. - т. I. - № 2. – С. 22.

19. Радзинский В.Е., Голикова Т.П., Смирнова Т.В., Златовратская Т.В., Федоренко А.Е. Восполнение акушерской кровопотери: статистика, тенденции, перспективы // Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии. – М.: Центр образовательной литературы, 2003. – С. 188- 189.

20. Морозов С.Г., Златовратская Т.В., Соболев В.А., Теблоева Л.Т., Борисова Т.Л., Беседина М.В. Содержание материнских аутоантител к белкам нервной ткани и их фракциям, как критерий оценки состояния здоровья детей // Нейроиммунология. – 2004. - т. II. - № 2. – С. 74.

21. Беседина М.В., Златовратская Т.В., Соболев В.А., Грибова И.Е., Морозов С.Г., Камплицкая О.В. Изучение зависимости состояния здоровья детей от показателей иммунореактивности их матерей по эли-п-тесту-1 во время беременности // International Jornal on Immunorehabilitation. - Выпуск «Физиология и патология иммунной системы». – 2004. – т. 6. - № 1. – С. 90.

22. Соболев В.А., Прошин В.А., Саввин Ю.Н., Златовратская Т.В., Радзинский В.Е., Галина Т.В., Теблоева Л.Т.,. Борисова Т.Л., Беседина М.В., Морозов С.Г. Содержание аутоантител к белкам нервной ткани и их фракциям у матерей как критерий оценки состояния здоровья детей // Педиатрия. – 2004. - № 5. – С. 44-49.

23. Морозов С.Г., Радзинский В.Е., Соболев В.А., Саввин Ю.Н., Златовратская Т.В., Беседина М.В., Галина Т.В., Крылова Ю.В., Грибова И.Е., Щекаева Е.И., Гнеденко Б.Б., Волкова Е.Н., Коверная Е.И., Проценко А.Н., Никитина И.В., Зверев С.Н. Метод ЭЛИ-П-Тест-1 в оценке условий развития эмбриона и плода // Информационное письмо.- М., 2004. – 15 с.

24. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Златовратская Т.В., Гагаев Ч.Г., Хахва Н.Т., Голикова Т.П., Ермолова Н.П. Иммунологические и генетические предикторы развития гестоза и задержки развития плода // Материалы 36-го ежегодного международного конгресса общества по изучению патофизиологии гестоза, Москва, 24-28 мая 2004. - М. – С. 187.

25. Голикова Т.П., Галина Т.В., Гагаев Ч.П., Ермолова Н.П., Златовратская Т.В., Лебедева М.Г. Сравнительный анализ исходов преждевременных родов у перво- и повторнородящих // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2004. – М.: МИК. – С. 53-54.

26. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Златовратская Т.В., Гагаев Ч.Г., Хахва Н.Т., Голикова Т.П., Ермолова Н.П. Гестоз и ЗРП: иммунологические и генетические факторы // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2004. – М.: МИК. – С. 181-182.

27. Радзинский В.Е., Голикова Т.П., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г., Старцева Н.М., Златовратская Т.В. Перфторан в комплексной терапии тяжёлых гестозов // Вестник РУДН. - 2004. - № 3 (31). – С. 167-169.

28. Голикова Т.П., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г., Ермолова Н.П., Златовратская Т.В. Особенности преждевременных родов у повторнородящих // Вестник РУДН. - 2005. - № 4 (32). – С. 58-65.

29. Мачарашвили Э.Т., Старцева Н.М., Радзинский В.Е., Галина Т.В., Верясов В.И., Сапарова Л.Д., Финковский А.В., Златовратская Т.В.

Генетические и иммунологические аспекты задержки развития плода при недонашивании беременности // Вестник РУДН. - 2005. - № 4 (32). – С. 66-71.

30. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Сапарова Л.М., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Драганов В.И. Нарушение процессов апоптоза в формировании задержки развития плода при преждевременных родах // Вестник РУДН. - 2005. - № 4 (32). – С. 34-38.

31. Старцева Н.М., Златовратская Т.В., Галина Т.В., Сапарова Л.Д., Мачарашвили Э.Т., Оразмурадов А.А., Верясов В.Н., Финковский А.В.

Биоценозы влагалища и иммунореактивность женщин при недонашивании беременности и задержке развития плода // Вестник РУДН. - 2005. - № (32). – С. 72-77.

32. Беседина М.В., Морозов С.Г., Златовратская Т.В., Соболев В.А., Борисова Т.Л., Грибова И.Е., ПроценкоА.Н., Никитина И.В., Зверев С.Н., Рыжкова М.А. Повышенный уровень аутоантител к белкам нервной ткани в крови у матерей как фактор риска поражения нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста // Российский Вестник Перинатологии и педиатрии. – 2006. - № 2. – С. 36-40.

33. Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева М.А., Златовратская Т.В., Казарян Р.М., Оленев А.С. Кровотечения в акушерстве. Перспективы современных технологий // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2006. – М.: МИК. – С. 214-215.

34. Радзинский В.Е., Златовратская Т.В., Голикова Т.П., Котайш Г.А., Галина Т.В. “Аппаратные дети”. Кто они? // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2006. – М.: МИК. – С. 592-593.

35. Голикова Т.П., Галина Т.В., Гордеев А.Н., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Сармосян М.А. Исходы преждевременных родов: влияние паритета // Вестник РУДН. - 2006. - № 4 (36). – С. 16-19.

36. Оразмурадов А.А., Девятова Е.А., Златовратская Т.В., Старцева Н.М. Перинатальные и отдаленные исходы у детей с синдромом задержки роста плода // Вестник РУДН. - 2006. - № 4 (36). – С. 163-168.

37. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Девятова Е.А., Старцева Т.А., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Заякина Л.Б., Сащенко А.И. Зависимость принатальных исходов от акушерской тактики при преждевременных родах и задержке роста плода // Вестник РУДН. - 2007. - № 5. – С. 11-20.

38. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Галина Т.В., Девятова Е.А., Старцева Т.А., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Морозов С.Г. Оптимизация ведения и родоразрешения беременных с задержкой роста плода при использовании современных перинатальных технологий // Вестник РУДН. - 2007. - № 5. – С. 29-39.

39. Казарян Л.Б., Апресян С.В., Златовратская Т.В., Заякина Л.Б.

Характеристика беременности, родов и перинатальных исходов в зависимости от степени перинатального риска // Вестник РУДН. - 2007. - № 5. – С. 50-53.

40. Радзинский В.Е., Костин И.Н., Златовратская Т.В., Котайш Г.А., Фаткуллин И.Ф., Григорьева Е.Е. Доношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики // Акушерство и гинекология. – 2007.

- № 3. – С. 42-47.

41. Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева М.А., Златовратская Т.В., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г., Братчикова Т.В., Казарян Р.Н., Оленев А.С.

Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода // Акушерство и гинекология. – 2007. - № 1. – С. 48-50.

Резервы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в родильном отделении многопрофильной больницы.

Златовратская Татьяна Викторовна.

В работе обоснованы организационные и лечебно-методические пути борьбы с основными причинами материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: акушерскими кровотечениями и плацентарной недостаточностью. С этой целью: 1) разработаны методы обеспечения тесной преемственности между всеми этапами медицинской помощи в сфере репродуктологии; 2) предложена тактика ведения и родоразрешения пациенток с хронической фетоплацентарной недостаточностью, основным принципом которой является доклиническая диагностика и своевременность лечебных мероприятий; 3) проведено многоцентровое исследование влияния качества ведения беременности и родов на состояние доношенных и недоношенных новорожденных; 5) разработан алгоритм лечения гипотонических кровотечений в послеродовом периоде, основанный на строгой этапности и согласованности действий и приоритетности органосохраняющих операций.

Reserves of Reducing of Maternal and Perinatal Morbidity and Mortality in Labor Department of Clinical Hospital Zlatovratskaya Tatyana Viktorovna Organizational, medical and methodical ways of struggle with the main reasons of maternal and perinatal morbidity and mortality: obstetric bleeding and placental insufficiency are founded in the investigation. Due to this aim 1) methods providing close continuity between all the stages of medical care in reproductive medicine are worked out; 2) the tactics of treatment and delivery in cases of chronic placental insufficiency, which main principles are preclinical diagnostics and timely medical treatment, is offered; 3) a multicentral search of influence of the quality of leading pregnancy and labor on term and preterm delivered newborns has been held; 4)the algorithm of treatment of hypotonic bleedings during puerperium based on strict stages and sequence of actions and priority of organ – preserving operations is worked out.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.