WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ТАМАЗЯН

ГАЯНЕ ВАРТАНОВНА

Резервы обеспечения прироста и оптимизации здоровья  детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области

14.01.08 педиатрия

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат 

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2010

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава

Научные консультанты:        

Член-корреспондент Российской Академии

медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор        Румянцев Александр Григорьевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор        Ваганов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Академик Российской академии

медико-технических наук,

доктор медицинских наук, профессор                Коровина Нина Алексеевна

Член-корреспондент Российской Академии

медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор                Полунина Наталия Валентиновна                

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор                Финогенова Наталья Анатольевна

Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится «____» ___________2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава по адресу: 117997, Москва, Ленинский проспект, д.117, кор.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и на сайте: www.niidg.ru.

Автореферат разослан «____»___________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Сегодня все развитые страны мира вынуждены предпринимать активные мероприятия социальной и медицинской направленности с целью противодействия негативной тенденции сокращения детской популяции и ухудшению состояния ее здоровья. Побудительным мотивом к проведению подобных мероприятий является тот факт, что сокращение абсолютного числа детей имеет своим неизбежным последствием уменьшение взрослого трудоспособного населения, что для любого общества имеет крайне негативные социальные и экономические последствия (Вялков А.И., 2001; Абольян Л.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт. 2006).

Медицинские (т.е. связанные с заболеваемостью) причины сокращения абсолютного числа детей ассоциируются с уменьшением рождаемости, обусловловленной бесплодием и репродуктивными потерями на ранних сроках гестации, а так же с «редуцирующим» влиянием на детскую популяцию многочисленных причинных факторов перинатальной/младенческой/детской/подростковой смертности. Данное положение согласуется с принятой МЗ и СР РФ «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки до 2010 года», согласно которой обеспечение качества медицинской помощи предполагает проведение на всех уровнях взаимосвязанных мероприятий в области оптимизации использования ресурсов, внедрение новых технологий и оценку их результатов (Вялков А.И., 2001, 2003).

При претворении в жизнь указанной концепции представляется актуальным изучение эффективности новых технологий, направленных на решение конкретных задач в рамках существующей общей проблемы защиты здоровья и увеличения численности детского населения. В число таких новых технологий включены:

  • использование в работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) стандартов Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», разработанных для улучшения ситуации в области охраны и поддержки грудного вскармливания, обеспечивающего возможность для оптимального физического развития детей и снижения инфекционной и алиментарно-зависимой младенческой заболеваемости (Ладодо К.С. и соавт., 2000; Корсунский А.А. и соавт., 2003; Нетребко О.К., 2001; Dewey K.G. et al, 2003; Тутельян В.А. и соавт., 2005; Leung A.K. et al, 2005);
  • мероприятия, направленные на повышение эффективности первичной и вторичной профилактики наследственной и врожденной патологии: популяционный УЗ-скрининг беременных на врожденные пороки развития (ВПР) у плода (Жученко Л.А., 2003); биохимический скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена (Матулевич С.А., 2009); массовая профилактика фолат-зависимых ВПР (Crezel A.E., 1998; Botto L.D. et al, 2005; Жученко Л.А., 2007);
  • внедрение стандартов популяционного противоопухолевого контроля в педиатрии, в основу которого положено использование медицинских технологий, основанных на принципах доказательной медицины (протокол-ориентированные стандарты терапии) (Румянцев А.Г., Карачунский А.И., 1991; F. Lampert et al, 1992), проспективная система учета и мониторинга пациентов (детские популяционные канцер-регистры) (Варфоломеева С.Р., 2008) и внедрение системы клинического аудита, основанного на участии региональных центров в мультицентровых клинических исследованиях (МКИ);
  • внедрение нового алгоритма ведения беременных с сахарным диабетом (СД), обеспечивающего, в соответствие с указаниями Сент-Винсентской декларации, приближение показателей, характеризующих исход беременности на фоне СД к уровню, регистрируемому у здоровых женщин, а также способствующего улучшению неонатальной адаптации новорожденных от матерей с СД (Hadden D.R., 1999; Балаболкин М.И. и соавт., 2001; Дедов И.И. и соавт., 2002);
  • обучение детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в «Школах управления сахарным диабетом» («ШСД») для обеспечения более успешной профилактики острых и хронических диабетических осложнений (Green S.A. et al, 1997; Mortensen H.B. et al, 1997; Cичинава И.Г., 1998);
  • организацию помощи при бесплодии с использованием высокотехнологичных методов вспомогательной репродукции (процедуры экстракорпорального оплодотворения) (Brinsden P.R., 1999; Леонов Б.В. и соавт., 2000; Кузьмичев Л.Н. и соавт., 2001; Краснопольская К.В., 2003).

Выбор для анализа эффективности именно этих технологий (из всех существующих и применяемых сегодня педиатрической и акушерско-гинекологической службами Московской области (МО)) объясняется их новизной и, соответственно, относительно непродолжительным (от 3 до 10 лет) использованием в МО.        

Цель работы - научно обосновать, разработать и внедрить в практику региональных ЛПУ Московской области новые медико-организационные технологии профилактики негативных факторов, влияющих на темпы прироста детской популяции и состояние ее здоровья.

Задачи исследования:

  1. Оценить влияние внедряемых в практику ЛПУ принципов Инициативы «БДР» на динамику распространенности и продолжительности грудного вскармливания в МО и определить факторы, влияющие на продолжительность периода лактации, с уточнением подходов, способствующих формированию приверженности длительному грудному вскармливанию.
  2. Уточнить значимость грудного вскармливания по критериям, характеризующим его влияние на нозокомиальную инфекционную заболеваемость новорожденных, инфекционную и алиментарно-зависимую младенческую заболеваемость, а также показатели физического развития детей первого года жизни.
  3. Оценить эффективность мероприятий, используемых в МО для первичной и вторичной профилактики ВПР (ультразвукового скрининга анатомо-морфологических аномалий у плода и массовой профилактики фолат-зависимых ВПР), биохимического скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена, а также организации специализированной помощи детям с ВПР.
  4. Уточнить эффективность применяемой в МО усовершенствованной тактики ведения беременных пациенток с СД и состояние здоровья их потомства.
  5. Проанализировать влияние обучения родителей и пациентов в организованных в МО «Школах управления сахарным диабетом» на качество компенсации углеводного обмена у детей и подростков с инсулинозависимым СД.
  6. Оценить эффективность организационных и медико-технологических мероприятий в улучшении качества оказания специализированной помощи детям со злокачественными новообразованиями в регионе на основании внедрения высокотехнологичных методов лечения, системы популяционного учета и мониторинга пациентов (детский популяционный канцер-регистр)
  7. Оценить применяемую «Московскую областную программу оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» («МОП-ВТРП») по критериям ее социальной значимости и экономической эффективности, а также как инструмента, компенсирующего потери детской популяции, связанные с заболеваемостью.
  8. Уточнить факторы, препятствующие более полной реализации терапевтического потенциала ЭКО в «МОП-ВПРТ», и определить подходы к их устранению.
  9. Оценить эффективность внедрения новых здоровьесберегающих технологий под контролем медико-демографических показателей. На основании полученных данных разработать медико-организационные мероприятия по противодействию негативным факторам, влияющих на темпы прироста детской популяции и состояние её здоровья в МО.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Активное внедрение в работу ЛПУ МО принципов Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», существенно увеличило частоту использования грудного вскармливания в Подмосковном регионе, что в свою очередь сократило раннюю неонатальную и младенческую инфекционную заболеваемость и связанную с ними смертность, а также улучшило показатели физического развития детей и их резистентность к алиментарно-зависимым заболеваниям.
  2. Используемая в МО система генетического мониторинга и регистра ВПР в комплексе с мероприятиями, обеспечивающими популяционный УЗ-скрининг врожденных анатомо-морфологических аномалий, биохимический скрининг наследственных болезней обмена, массовую первичную профилактику фолат-зависимых ВПР и организацию специализированной помощи детям с аномалиями развития, обеспечивает выраженное уменьшение доли этой патологии в структуре младенческой/детской заболеваемости, инвалидности и смертности.
  3. Разработанная в регионе МО система противоопухолевого популяционного контроля, основанная на внедрении единых для муниципальных образований технологий учета и мониторинга пациентов в педиатрии, внедрении высокотехнологичных методов лечения пациентов в условиях регионального онкологического центра позволяет эффективно руководить специализированной помощью детям со ЗН, обеспечивает профилактику запущенности и смерти пациентов со ЗН, позитивно влияет на преемственность оказания специализированной помощи детям между учреждениями различного уровня.
  4. Усовершенствованная система оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом (СД), используемая в настоящее время в МО, способствует эффективному решению следующих актуальных (обозначенных в Сент-Винсентской декларации) задач: а) у беременных пациенток с СД обеспечивается приближение показателей, характеризующих исход беременности, к уровню, наблюдаемому в популяции здоровых женщин; б) у детей и подростков с СД улучшается качество самоконтроля гликемии, что служит основой надежной профилактики острых и поздних диабетических осложнений.
  5. Применение ЭКО в рамках «Московской областной программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» можно рассматривать как эффективный инструмент, обеспечивающий компенсацию потерь в детской популяции МО, связанных с негативным воздействием всех существующих причинных факторов младенческой/детской смертности.

Научная новизна исследования

На основании данных официальной статистики выявлены основные тенденции в состоянии здоровья детей раннего возраста с уточнением значимости влияния на него вмешательства в работу ЛПУ МО в соответствии со стандартами Инициативы «БДР», направленной на улучшение существующего положения в области охраны и поддержки грудного вскармливания.

Представлены новые данные о значении продолжительности грудного вскармливания для обеспечения резистентности детей первого года жизни к инфекционной и алиментарно-зависимой заболеваемости, а также для их адекватного физического развития.

Всесторонне изучено влияние на формирование и реализацию приверженности длительному использованию грудного вскармливания  тактики ведения женщин на этапе дородовой подготовки и в периоде пребывания в родовспомогательном учреждении; а также особенностей организации питания на первом году жизни (сроков введения прикорма и его характера.

Впервые с использованием данных из Московского областного Регистра ВПР проведен анализ эффективности мер первичной и вторичной профилактики ВПР, основанных на применении в МО: а) новой многоуровневой системы УЗ-скрининга беременных на наличие аномалий развития у плода; б) массовой профилактики фолат-зависимых ВПР. Многоуровневая система УЗ-скрининга включает в себя: I уровень: муниципальный (проведение УЗ-исследования в женской консультации), II уровень: межрегиональный (окружной), в соответствии с образованием в МО 12-ти медицинских округов, подготовлено 12 специалистов –экспертов в области УЗ-диагностики, и организован «Кабинет пренатальной УЗ-диагностики» в каждом округе. Каждый из специалистов-экспертов включен в программу профессионального усовершенствования по отдельным вопросам УЗ-диагностики, в том числе диагностики ВПР. III уровень региональный (областной) - проведение экспертной оценки УЗ-исследования в условиях клиник МОНИАГ и Московского областного перинатального центра.

Впервые на основании большого объема собственных клинических данных с использованием данных клинического аудита проведено изучение эффективности специализированной онкологической помощи детям с использованием технологий учета и мониторинга пациентов (с оценкой значимости внедрения высокотехнологичных способов противоопухолевого лечения).

Проведена оценка эффективности нового алгоритма ведения беременности у женщин с СД от этапа их прегравидарной подготовки до родов, а также дана подробная характеристика состояния здоровья их потомства.

Впервые изучено влияние обучения детей и подростков с ИЗСД в организованных в МО «Школах управления сахарным диабетом» на качество контроля углеводного обмена, оцениваемого по критериям ВОЗ (1999) и European Diabetes Policy Group (1998), согласно которым адекватный контроль заболевания подтверждается лишь при выявляемом уровне HbA1C < 7,5%.

Впервые проведен анализ значимости использования ЭКО (в рамках «Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи») как метода компенсирующего потери детской популяции.

Практическая значимость исследования        

Полученные сведения при оценке эффективности мероприятий в области охраны и поддержки грудного вскармливания являются информационной основой для активизации перестройки работу ЛПУ МО под стандарты, определяемые Инициативой ВОЗ/ЮНИСЕФ БДР. При более широком практическом использовании таких стандартов, определяющих тактику ведения женщин в прегравидарном, гестационном и лактационном периодах, ожидается  дальнейшее повышение распространенности и длительности грудного вскармливания, сопряженное с позитивной динамикой показателей, характеризующих состояние здоровья и физическое развитие детей раннего возраста.

Проведенные мероприятия по совершенствованию пренатальной УЗ-диагностики ВПР обеспечили существенное улучшение качества диагностики этой патологии на популяционном уровне, что было достигнуто за счет внедрения в МО массового УЗ-скрининга беременных на наличие аномалий развития у плода.

Эффективной профилактике ВПР в МО способствовало также внедренная массовая профилактика фолат-зависимых ВПР. Заслуживает внимания, что достигнутые в МО успехи в профилактике таких пороков были подтверждены на федеральном экспертном уровне, что нашло отражение в Информационном письме МЗ и СР РФ от 31.01.2006 №17-3/80-04 «Об опыте Московской области в профилактике врожденных пороков развития у детей», в котором рекомендуется распространить опыт первичной профилактики фолат-зависимых ВПР в МО на все регионы Российской Федерации.

Внедрение современных способов управления качеством специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями в виде популяционного учета и мониторинга пациентов, клинического аудита, использования методов доказательной медицины и внедрения протокол-ориентированных методов лечения обеспечивает полноценный охват данным видом помощи детского населения региона и позитивно влияет на результаты лечения больных за счет использования современных технологий лечения.

Внедрение усовершенствованного алгоритма ведения женщин с разными формами СД от этапа прегравидарной подготовки до родов позволило существенно сократить у них частоту гестационных осложнений и репродуктивных потерь, а также улучшить раннюю адаптацию их новорожденных детей.

Исследование зависимости качества контроля гликемии при ИЗСД от фактора обучения в «Школе управления сахарным диабетом» подтвердило достоверное улучшение течения заболевания у большинства выпускников «ШСД». Эти наблюдения привели к обоснованию положений о необходимости хотя бы однократного обучения всех детей и подростков с ИЗСД в таких школах, а также о целесообразности регулярных контрольных проверок показателей гликированного гемоглобина у всех больных с ИЗСД, в том числе у пациентов, обучавшихся в «ШСД».

Проведенный всесторонний анализ факторов, влияющих на реализацию терапевтического потенциала ЭКО в рамках бюджетной «Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи», позволил сформулировать рекомендации, обеспечивающие повышение эффективности данного метода преодоления бесплодия и, таким образом, способствующие большей отдачи от средств, расходуемых на рождение 1 «пробирочного» ребенка.

Личное участие диссертанта

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач (с разработкой дизайна исследования), так и при сборе первичной медицинской документации, ее обработке, анализе и обобщении полученных результатов, включенных в текст диссертационной работы.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследований, выполненных в соответствии с целью и задачами диссертационной работы, использованы при создании 9 информационно-методических писем и рекомендаций и 7 учебно-методических пособий и практических руководств для врачей. В настоящее время эти информационные материалы регламентируют работу специалистов всех ЛПУ МО акушерско-гинекологического и педиатрического профиля.

Сформулированные практические рекомендации могут быть использованы для организации мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья детей раннего возраста и на обеспечение позитивной динамики прироста детской популяции.

Внедрение сформулированных в диссертации практических рекомендаций в работу ЛПУ МО отражает выполнение:

  • Приказа ГУЗМО № 166 от 22.12.1999 г. «Об организации центра поддержки и поощрения грудного вскармливания Московской области на базе ЛПУ г. Электросталь»
  • Приказа ГУЗМО №70 от 1.06.1999 г. «О мерах по улучшению в Московской области медицинской помощи беременным, больным сахарным диабетом»;
  • Приказа МЗ МО №67 от 18.03.2003 г.: «Об организации экспертной комиссии и по оперативному слежению за уровнем младенческой смертности, качеством медицинской помощи матерям и детям первого года жизни, внедрением в работу ЛПУ родовспоможения современных достижений медицинской науки»;
  • Закона  Московской области от 26.05.07 г. 67/2007-ОЗ «О внесении изменений в Закон Московской области «О мерах социальной поддержки семьи и детей в Московской области»
  • Постановления Правительства Московской области от 16.08.07 г . № 604/29 «Об утверждении Порядка финансирования и предоставления в 2007 году меры социальной поддержки по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения с применением высоких медицинских технологий бесплодным супружеским парам»
  • Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 29.08.07 г. № 246 «Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Московской области»
  • Постановления Правительства Московской области  от 12.12.07 г.  № 942/44 «Об утверждении Порядка предоставления за счет средств бюджета Московской области меры социальной поддержки по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения»
  • Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 01.07.08 г. № 321 «Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Московской области»
  • Постановления Правительства Московской области от 08.12.2004 г. № 7/120-П  «О законе Московской области «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2005-2007 годов»
  • Постановления Правительства Московской области от 12.09.2007 г. № 12/16-П  «О законе Московской области «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2008-2011 годов» 
  • -Постановления Правительства Московской области  от 11.12.2008 г. № 1106/48 «Об утверждении долгосрочной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 годы»
  • -Закона Московской области от 19 июля 2007 г. № 128/2007-ОЗ "Об областной целевой программе "Совершенствование медицинской помощи новорожденным, беременным женщинам и матерям в Московской области на период 2008-2011 годов"
    (принят Постановлением Московской областной Думы от 11 июля 2007 г. N 39/14-П)
  • Приказа ГУЗМО от 30.04.1999 г. № 57 «О мерах по дальнейшему развитию медико-генетической службы в Московской области и организации мониторинга врожденных пороков развития у детей»
  • Приказа МЗ МО от 13.10.2004 г. № 269 «О совершенствовании пренатальной и постнатальной диагностики врожденных пороков развития в Московской области»
  • Приказа МЗ МО от 18 июня 2003 г. №170А «О внедрении государственного ракового регистра на территории Московской области»
  • Указания Министерства здравоохранения Московской области от 26.12.2007 г.  №726/у «О проведении выездных семинаров  для участковых педиатров по раннему выявлению злокачественных новообразований у детей в 2008 г.»
  • Указания Министерства здравоохранения Московской области от 20.01.2009 г. №3/300 «О выездных конференциях для специалистов педиатрической службы по раннему выявлению онкологических заболеваний у детей раннего возраста в 2009 г.»
  • Указания Министерства здравоохранения Московской области от 07.12.2009 г. №3/300 «О проведении окружных обучающих семинаров для педиатров по ранней диагностике злокачественных новообразований у детей в 2010 г.»

Апробация результатов исследования.

Материалы и основные положения работы обсуждены на: Пленуме Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (М.: 2000); IX съезде педиатров России (М.: 2001); X конгрессе педиатров России (М.: 2001); Norwegian-Russian seminar on Health Legislation (Moscow, 2001); Московских областных межведомственных научно-практических конференциях «Детская инвалидность, её профилактика и проблемы реабилитации детей-инвалидов» (М.: 12.2001) и «Детская инвалидность. Гарантии медико-социальной помощи детям-инвалидам» (М.:12.2009); коллегии МЗ МО (М.: 04.2001, 03.2002, 09.2005, 09.2006, 10.2006, 02.2006, 10.2008, 08.2009, 09.2009, 02.2010); Международном семинаре «Россия: социальная политика в интересах детей» (М.: 06. 2002); коллегии МЗ РФ (М.: 03.2002); Collaborative Meeting IC for BDMS (USA, Atlanta, Georgia, 2002, 2009); Первой Российской научно-практической конференции «Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного» (М.: 2003); совещании руководителей служб охраны материнства и детства органов управления здравоохранением РФ (М.: 20-23 мая 2003), 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М.: 2004); Московской областной научно- практической конференции «Актуальные вопросы детской онкологии» (М.;03.2004), XI областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей раннего возраста» (М.: 09.2009); межведомственной рабочей группе по приоритетному национальному проекту «Здоровье» и демографической политике при Совете при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов в демографической политике (М.: 02.2010)

Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и кафедры социальной педиатрии РМАПО и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета 25 февраля 2010 года.        

Публикации

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ в региональных, общероссийских и международных изданиях, том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на___ страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 413 источника, в том числе 196 отечественных и 217 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

База и объекты исследования

       Базой исследования при выполнении настоящей работы являлись лечебно-профилактические учреждения акушерского и педиатрического профиля всех 12 территориальных медицинских округов МО и Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

       Объекты и объем исследований определялись конкретными задачами, решавшимися в соответствии с целью работы:

        1. При изучении влияния внедряемых в практику ЛПУ принципов Инициативы «БДР» на динамику распространенности и продолжительности грудного вскармливания в МО анализировали данные официальной статистики МЗ МО, отражающие активность перестройки работы ЛПУ МО под стандарты Инициативы «БДР» в периоде с 1999 по 2007 гг. Получаемые при этом результаты сопоставляли с динамикой показателей заболеваемости и смертности (с учетом нозологии) в младенческой популяции МО в том же периоде времени.
        2. Для уточнения различий в тактике послеродового ведения матерей с их новорожденными детьми в родильных стационарах, имеющих и не имеющих статус «БДР», была опрошена 741 женщина с применением специально разработанных анкет. Исследование было проведено в 2004 г. на базе 8 родильных стационаров, из которых 4 к моменту проведения работы имели звание «БДР».
        3. При оценке значимости продолжительности грудного вскармливания для состояния здоровья детей первого года жизни объект исследования составили 233 ребенка, получавших грудное молоко > или < 6 мес. (соответственно 59 и 174 ребенка). В этом исследовании, проведенном в 2004-2005 гг., одновременно уточняли причинные факторы, препятствующие продолжительному использованию грудного вскармливания.
        4. Объектом популяционно-статистического исследования, предусматривавшего оценку эффективности мероприятий первичной и вторичной профилактики ВПР, являлись все проживающие в МО беременные женщины, их новорожденные дети (живо- и мертворожденные), а также плоды с ВПР. В нашей работе представляются результаты наблюдений, проведенных в периоде с 2000 по 2007 гг.
        5. С помощью биохимического скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена (НБО) уточняли распространенность 5 заболеваний – фенилкетонурии (Е70), галактоземии (Е74.2), муковисцидоза (Е84), врожденного гипотиреоза (Е03.0-Е03.1) и адреногенитального синдрома (Е25.0). Объект для этих исследований составили 100 тыс. новорожденных, рожденных в МО в 2006-2007 гг.
        6. Объектом изучения эффективности качества оказания специализированной онкологической помощи детям и подросткам в МО при оценке качества учета и мониторинга пациентов являлись данные, полученные из отчетных форм МУЗ в виде разработанной в регионе «учетной формы больного со злокачественным новообразованием» и данные проспективно полученные из ЛПУ, оказывающих специализированную онкологическую помощь; при изучении эффективности внедрения современных технологий лечения онкологических больных,  объектом изучения явились все случаи заболевания ЗН, лечение которых проводилось в отделении детской онкологии Московского областного онкологического диспансера (МООД) в сравнении с результатами лечения в центрах/отделениях, участвующих в МКИ по изучению острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
        7. Объектом исследования при характеристике эпидемиологической ситуации с распространенностью СД среди беременных и в детской популяции МО служили статистические показатели из отчетных документов МЗ МО и регистра СД, представляющие соответствующие данные с 1998 по 2007 гг. Из этих же документов была получена информация об активности организации «ШСД» на территории.
        8. При уточнении эффективности разработанной в МОНИИАГ тактики ведения беременных с СД и рожденных от них детей в раннем неонатальном периоде объектом исследования являлись наблюдавшиеся в Центре «Сахарный диабет и беременность» при МОНИИАГ (в периоде с 1998 по 2005 гг.) 500 женщин с СД 1 типа (ИЗСД), 374 женщины с ГСД и 863 новорожденных от матерей с разными типами СД.
        9. При изучении влияния материнского СД на состояние здоровья детей преддошкольного (1-3 года) возраста объектом исследования служили поликлинические карты наблюдения 242 детей, рожденных от матерей с СД в 2002-2005 гг.
        10. При уточнении влияния обучения в «ШСД» на качество компенсации углеводного обмена объектом исследования являлись 312 пациентов с ИЗСД в возрасте от 3 до 17 лет (со стажем заболевания от 1 до 10 лет), прошедших обучение в таких школах в 2005-2007 гг.
        11. При оценке результатов применяемой «Московской областной программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» («МОП-ВТРП») объектом исследования были 657 инфертильных пациенток, включенные в данную программу в 2007-2008 гг.

Методы исследования

В работе использованы эпидемиологические, клинико-статистические и выборочные опросно-анкетные исследования (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика выполненных исследований

Методы исследования

Объект исследования

Эпидемиологические исследования:

распространенности и продолжительности грудного вскармливания

Отчетные данные МЗ МО за 1999-2007 гг.

перинатальной/младенческой/детской заболеваемости и смертности

распространенности ВПР с анализом их структуры

Данные из регистра ВПР МО за 2000-2007 гг.

распространенности НБО (галактоземии, фенилкетонурии, муковисцидоза, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома)

Данные из регистра НБО МО за 2006-2007 гг.

распространенности СД среди беременных

Данные из регистра СД МО за 1998 – 2007 гг.

233 ребенка

распространенности ИЗСД и его осложнений в детской популяции

активности обучения детей с ИЗСД в «ШСД»

влияния продолжительности грудного вскармливания на инфекционную заболеваемость и показатели физического развития

системы учета и мониторинга детей со ЗН (детский популяционный канцер-регистр) и эффективности внедрения высокотехнологичных видов специализированной помощи в области детской онкологии

233 ребенка

931 ребенок

Когортные клинико-статистические

  исследования:

влияния применяемого разработанного в  Центре «СД и беременность» алгоритма ведения беременности и родов при СД

500 женщин с СД

факторов риска гестационного СД

374 женщины

с ГСД

состояния здоровья новорожденных от матерей с СД

863 ребенка

состояние здоровья детей преддошкольного возраста, рожденных от матерей с СД

242 ребенка

влияния обучения в «ШСД» на частоту острых осложнений ИЗСД и качество контроля гликемии

312 детей с ИЗСД

оценка у включенных в МОП-ВТРП пациенток эффективности ЭКО

657 женщин

оценка у включенных в МОП-ВТРП пациенток (с наступившей беременностью) характера течения беременности и родов

328 женщин

оценка состояния здоровья новорожденных у женщин, включенных в МОП-ВТРП

172 ребенка

Выборочные опросно-анкетные исследования:

особенностей ведения пациенток в родовспомогательных учреждения, имеющих и не имеющих статус «БДР»

741 женщина

значимости влияния на лактационную функцию факторов, проявляющих себя на этапе пребывания в родовспомогательном учреждении и в последующем периоде поликлинического наблюдения

233 женщины

Источниками необходимой информации при выполнении исследований служили медицинские карты амбулаторных больных (ф.025/у), индивидуальные карты беременных и родильниц (ф.№111/у), медицинские карты стационарных больных 9ф.№003/у), стационарные карты выбывших из стационара (ф.3066/у04), истории родов (ф.№096/у), обменные карты (ф.№113/у), истории развития новорожденных (ф.№097/у), истории развития ребенка (ф.112/у). Из этих документов, получаемых из женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник, проводилась выкопировка анализируемых данных для формирования единиц наблюдений в соответствии с задачами выполняемой диссертационной работы.

Источниками необходимой информации при изучении эффективности функционирования системы противоопухолевого популяционного контроля являлась вся доступная медицинская документация:  журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицин­ской карты стационарного больного  (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у).

Кроме того, для сбора и уточнения информации используется разработанная нами карта учета пациентов с онкологическими заболеваниями, состоящих на учете в медицинских учреждениях муниципальных образований МО. Карта учета детей/подростков с онкологическими заболеваниями разработана совместно сотрудниками детского онкологического отделения №7 МООД и ФГУ ФНКЦ ДГОИ. Данная карта внесена в регистр обязательной ежегодной государственной отчетности управлений/департаментов здравоохранения муниципальных образований МО. Данная карта ежегодно заполняется на всех пациентов детского и подросткового возраста, состоящих на учете у педиатра. В связи с этим, данная карта позволяет получать информацию, как о первичных случаях заболевания, так и является источником получения катамнестической информации о судьбе пациента.

С целью создания эффективной системы мониторинга детей и подростков, страдающих онкологическими заболеваниями, в 2000 г. в МО был организован Детский популяционный канцер-регистр (КР), который позволяет  проведение популяционного мониторинга ЗН в детской популяции на территории МО.

Для аналитических оценок также использовали: отчетные данные МЗ МО; информацию из функционирующих в МО регистров ВПР, НБО и СД; материал, собранный при анкетно-опросных исследованиях; данные проспективного наблюдения за пациентами, прошедшими обучение в «ШСД»; отчетную документацию Центра «Сахарный диабет и беременность» при МОНИИАГ; отчетную документацию Отделения Репродукции МОНИИАГ.        

Методы статистического анализа

Переменные показатели были представлены в тексте, таблицах и рисунках в виде их средних значений (М) и ошибки средней (±m). Достоверность различий между сравниваемыми совокупностями оценивали параметрическими и непараметрическими методами (t-критерий Стьюдента, 2-критерий Пирсона), подтверждая наличие статистической значимости при р < 0,05. Для оценки влияния анализируемых признаков на вероятность изучавшихся осложнений рассчитывали показатели RR (relative risk – относительный риск) и OR (Оdds ratio – отношение шансов). Величины RR и OR рассматривали как статистически значимые, если их 95% доверительный интервал (CI – confidence interval) не включал величину 1,0. При компьютерных расчетах использовали программу «Биостат».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенная работа, связанная с внедрением новой модели охраны и поддержки грудного вскармливания, предусматривала оценку эффективности перестройки работы учреждений родовспоможения и детства МО под стандарты рекомендуемой ВОЗ/ЮНИСЕФ Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» («БДР»). С этой целью была проанализирована динамика распространенности грудного вскармливания в МО и ее связь с использованием принципов Инициативы «БДР». Одновременно было изучено влияние грудного вскармливания (с учетом продолжительности его применения) на инфекционную и алиментарно-зависимую заболеваемость, на физическое развитие детей в младенческом периоде, а также уточнены факторы, влияющие на продолжительность использования грудного вскармливания.

Анализ динамики распространенности грудного вскармливания показал, что в целом в Московской области за период с 1999 по 2007 гг. зарегистрировано возрастание доли детей на естественном вскармливании на сроках как в 6, так и в 12 мес. после родов – увеличение, соответственно, на 14,4% и 31,0%. Эти успехи были достигнуты в основном за счет деятельности родовспомогательных учреждений со статусом «БДР», на территории которых прирост доли младенцев на грудном вскармливании в 1,5-2 раза превышал аналогичные показатели, регистрируемые в территориях, обслуживаемых обычными роддомами (табл. 2).

Таблица 2.  Изменение частоты использования грудного вскармливания среди детей 3-6 и 6-12 месяцев в Московской области в периоде с 1999 по 2007 гг.

Объекты сравнения

Доля младенцев на грудном вскармливании,%

3 – 6 месяцев

6 – 12 месяцев

1999

2007

Изменение за период с 1999 по 2007 годы,%

1999

2007

Изменение за период с 1999 по 2007 годы,%

Территории Московской области, практикующие Инициативу «БДР»

42,8

49,8

+14,0

20,7

31,2

+33,7

Территории Московской области, не практикующие Инициативу «БДР»

36,9

39,8

+7,9

15,3

20,2

+22,4

Вся Московская область

38,0

44,4

+14,4

16,9

24,5

+31,0

- Согласно данным анонимного опроса рожавших женщин, выявляемые различия в практике охраны и поддержки грудного вскармливания в родильных домах, имеющих и не имеющих статус «БДР», представляются достаточно существенными. Так, в сравнении с обычными роддомами, в родильных стационарах со статусом «БДР» длительность пребывания женщин с детьми было в среднем на 2 дня меньше (5,9+0,4 против 7,4+0,4 суток), причем их совместное пребывание практиковалось почти в два раза чаще (93% против 51,3%). Результатом различий в тактике ведения пациенток в сравниваемых учреждениях, имеющих и не имеющих статуса «БДР», было то, что в группе «БДР» процесс лактации протекал значительно лучше, что проявлялось в более раннем прибытии молока, отсутствии жалоб на его нехватку, а также в резком уменьшении проблем со стороны молочных желез (нагрубание груди, появление трещин сосков и др.).

Исследование влияния фактора продолжительности применения грудного вскармливания (< или 6 мес.) на инфекционную и алиментарно-зависимую заболеваемость, а также на физическое развитие детей первого года жизни продемонстрировало выраженную позитивную значимость длительного использования естественного вскармливания. Так, при более продолжительном использовании грудного вскармливания отмечалось снижение риска ОРЗ в 1,8 раза, ЖДА - в 2 раза, функциональных нарушений ЖКТ - 1,9 раза (рис. 1).

Рисунок 1. Частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ), железодефицитной анемии (ЖДА), пищевой аллергии и функциональных нарушений ЖКТ среди детей, находившихся на 1-м году жизни на грудном вскармливании < или > 6 мес. (%) *(р < 0,05 от значения в группе А)

Оценка динамики физического развития показала, что к концу младенческого периода в группе, получавшей грудное вскармливание 6 мес., в сравнении со сверстниками с менее продолжительным его использованием, насчитывалось больше детей с нормальными показателями массы и длины тела (54% против 39%) и одновременно меньше детей с массой, превышавшей норму (39% против 52%) и с недостаточной прибавкой массы тела (7% против 9%).

       Оценка зависимости формирования приверженности длительному ( 6 мес.) использованию грудного вскармливания подтвердила значимость рекомендуемой в рамках Инициативы «БДР» тактики ведения рожениц на этапе до их выписки из родовспомогательного учреждения. По нашим наблюдениям, риск раннего (< 6 мес. после родов) отказа от грудного вскармливания достигал величины RR = 8,2 при раздельном содержании матерей и их детей после родов, RR = 7,2 при применении первого кормления на сроках позднее 2 часов после родов, RR = 4,8 при невыкладывании новорожденного на живот матери сразу после завершения родов, RR = 6,4 при использовании режима кормления новорожденного «по часам», а не «по требованию».

       При уточнении факторов, провоцирующих в периоде поликлинического наблюдения ранний перевод детей на искусственное вскармливание было установлено, что основными причинами таких случаев являются гипогалактия (54%) и недостаточная прибавка ребенка в массе тела (24,3%) (рис. 2). В большинстве случаев о недостатке молока судила сама мать. Контрольное взвешивание в поликлинике проводилось редко и неправильно (с использованием при визите лишь однократного взвешивания). К этому можно добавить, что мы узнавали о случаях раннего перевода грудных детей на искусственное вскармливание в основном из ответов матерей при их анкетировании, а не из соответствующей медицинской документации. Представляется, что такое положение вещей необходимо исправить, т.е. следует рекомендовать участковым педиатрам в обязательном порядке отслеживать продолжительность использования грудного вскармливания, указывать причины его прекращения, а также описывать меры, предпринятые для поддержания лактации (если таковые предпринимались вообще). С целью исключения субъективных заблуждений, приводящих к гипердиагностике гипогалактии, необходимо проводить контрольное взвешивание ребенка в течение суток для точного определения объема лактации.

Таким образом, анализ характера вскармливания младенцев показал, что грудные дети переводятся на смешанное, а в дальнейшем на искусственное вскармливание нередко без веских причин. При этом, несмотря на широкий ассортимент существующих специальных продуктов, повышающих лактацию, их применение для первичной и вторичной профилактики гипогалактии у матерей все еще не находит сколько-нибудь заметного распространения, о чем сообщают и другие отечественные специалисты (Булатова Е.М., 2005; Трусова О.Ю., 2007; Яхьяева М.Р. и соавт., 2009).

Анализ сроков введения прикорма показал, что они нарушаются не менее чем у 20% детей. Изучение характера прикорма показало, что при его организации слишком часто отдается предпочтение блюдам домашнего приготовления, в особенности при использовании овощей и мясных продуктов. Известно, что такого рода «пищевые приоритеты» создают предпосылки для увеличения частоты алиментарно-зависимой патологии (Конь И.Я., 2003; Ладодо К.С., 2003; Боровик Т.Э. и соавт., 2008). Очевидно, что медицинским работникам необходимо обратить внимание на важность более настойчивого разъяснения родителям правил использования продуктов и блюд прикорма, сообщая им о неблагоприятных последствиях для развития ребенка как раннего, так и запоздалого их введения.

       Исследования в области профилактики ВПР и организации специализированной помощи детям с аномалиями развития предусматривали оценку эффективности проводившихся в МО организационных мероприятий, связанных с диагностикой ВПР и с внедрением новых подходов, обеспечивающих их первичную и вторичную профилактику. Согласно данным из регистра ВПР, выполнявшиеся мероприятия по предупреждению их распространенности обеспечили за период с 1999 по 2007 гг. уменьшение частоты рождения детей со всеми видами ВПР на 15% и младенческой смертности от ВПР на 37,9%. Уменьшение частоты рождения детей с несовместимыми с жизнью пороками подтверждает успешность проводимых с 2000 г. мероприятий, направленных на предупреждение фолат-зависимых ВПР, а также пользу ведренного с 1999 г. массового пренатального УЗ-скрининга, обеспечившего снижение младенческой смертности от ВПР за счет своевременного прерывания беременности при выявлении эхо-признаков несовместимых с жизнью ВПР.

       По нашим наблюдениям, пренатальная УЗ-диагностика является самым действенным методом вторичной индивидуальной профилактики ВПР. До 2005 г. использовалась 2 уровневая система обследования: первый уровень подразумевал скрининговое УЗ-обследование всех беременных на ВПР плода на базе местных ЛПУ в I (10-14 нед.), во II (20-24 нед.) и в III (32-34 нед.), уточнение диагноза ВПР при выявлении соответствующих признаков на любом из указанных сроков массового УЗ-скрининга осуществлялся на базе МОНИАГ. Однако шестилетний опыт доказал необходимость изменения схемы и в настоящее время в МО она используется в виде трехуровневого обследования,  первичное обследование на ВПР подразумевает скрининговое УЗ-обследование всех беременных на базе окружных кабинетов (второй – экспертный уровень) в первом триместре в сроки беременности 10-14 нед. По результатам УЗ-обследования, дополняемого при необходимости методами инвазивной диагностики и/или консультацией профильных детских специалистов, определяется тактика дальнейшего ведения беременности с решением вопроса либо о ее пролонгации (с уточнением места приема будущих родов), либо прерывания в базовых лечебных учреждениях.

Оценка эффективности внедренного массового УЗ-скрининга ВПР показывает, что пренальная выявляемость ВПР в периоде с 1999 по 2007 гг. возросла четырехкратно – с 17% до 70,4%.

Заслуживают особого внимания достигнутые в МО успехи в пренатальном выявлении и постнатальной хирургической коррекции врожденных пороков сердца, традиционно характеризующихся повышенной диагностической сложностью. Пренатальная выявляемость ВПР сердечно-сосудистой системы (ВПР-ССС) возросла с 6% в 2002 г. до 17,5% в 2007 г., т.е. увеличилась в 3 раза. Эти достижения были обеспечены не только благодаря внедрению в МО массового УЗ-скрининга беременных на ВПР у плода, но и за счет отлаживания необходимого взаимодействия между ЛПУ МО, МОНИИАГ и головными учреждениями МО и РФ, оказывающими высокотехнологичную кардиохирургическую помощь (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева).        Отмечая успехи в организации пренатальной УЗ-диагностики ВПР, следует указать и на сохраняющиеся проблемы:

Так, заслуживает внимания все еще низкая УЗ-выявляемость ВПР на сроках 10-14 нед. беременности - не более 4% от числа всех диагностируемых пороков. По нашим наблюдениям, низкая выявляемость ВПР в I триместре беременности во многом связана с несоблюдением предписания МЗ МО о необходимости УЗ-исследования в ранние сроки беременности. Выборочный анализ анкет беременных из различных регионов МО показал, что УЗИ в 10-14 нед. беременности было выполнено лишь у 52,7% женщин, причем в 68,3% случаев не была использована трансвагинальная эхография, что, как известно, ставит под сомнение качество УЗ-диагностики вероятных ВПР (Мельникова Е.Н., 2006).

Приходится констатировать и нередкие случаи недостаточно качественной диагностики ВПР при проведении УЗ-скрининга на уровне ЛПУ. Так, по данным за 2007 г., диагнозы специалистов ЛПУ полностью подтверждались в МОНИИАГ лишь в 47% случаев. Эти наблюдения приводят к заключению, что для дальнейшего повышения эффективности пренатальной выявляемости ВПР следует более строго выполнять предписания МЗ МО, регламентирующее сроки УЗ-обследования беременных, а также совершенствовать обучающие программы для повышения качества работы специалистов, выполняющих первичный УЗ-скрининг врожденных аномалий.

Другим важным фактором, обеспечившим улучшение эпидемиологической ситуации с распространенностью ВПР в МО, стало внедрение с 2001 г. на популяционном уровне Целевой программы профилактики фолат-зависимых врожденных пороков развития (ФЗ-ВПР). Оценка результатов реализации программы профилактики ФЗ-ВПР подтвердила ее высокую эффективность. По данным регистра ВПР на территории МО в периоде с 2000 по 2007 гг. произошло почти трехкратное уменьшение частоты пороков  (дефектов) невральной трубки - с 15,1 до 5,7 на 10.000 рождений (рис. 3).

Рисунок 3. Влияние реализуемой в МО Целевой программы профилактики фолат-зависимых ВПР на частоту дефектов невральной трубки (ДНТ-пороков) в общей популяции новорожденных.

Это в свою очередь отразилось на динамике всех регистрируемых ВПР и младенческой смертности от них, показатели которых за тот же период времени снизились, соответственно, на 15% и на 37,9% от их уровня в 1999 г. (табл. 3). Согласно нашим наблюдениям, общее снижение младенческой смертности от ВПР было достигнуто в основном за счет уменьшения случаев младенческой смертности именно от несовместимых с жизнью ВПР, частота которых уменьшилась на 68,7% от их исходного уровня в 1999 г.  - с 19,5 до 6,1 на 10.000 рождений.

Подготовленная и реализуемая на популяционном уровне с помощью МЗ МО программа профилактики ФЗ-ВПР в настоящее время рекомендуется к исполнению во всех регионах России, что отражено в информационном письме МЗ и СР РФ от 31.01.2006 №17-3/80-04: «Об опыте Московской области в профилактике врожденных пороков развития у детей».

Таблица 3. Динамика частоты рождений детей с ВПР и показателя младенческой смертности от ВПР в Московской области в 1999-2007 гг.

Показатели

Сравниваемые периоды времени/годы

1999

Период проведения мероприятий по первичной и вторичной профилактике ВПР:

  • массовая профилактика фолат-зависимых ВПР;
  • массовый пренатальный УЗ-скрининг с последующей элиминацией плодов с эхо-признаками летальных ВПР

2001

2004

2007

Общая частота всех видов ВПР в МО

(на 1000 рождений – ‰)

41,4

38,9

34,6

35,2

Изменение в % от значения в 1999 г

-

- 6%

- 16,5%

- 15%

Младенческая смертность от ВПР:

Младенческая смертность от несовместимых с жизнью ВПР

(на 10000 рождений)

19,5

17,3

6,8

6,1

Изменение в % от значения в 1999 г

-

- 11,3%

- 65,1%

- 68,7%

Младенческая смертность от всех ВПР

(на 10000 рождений)

38,3

34,2

24,0

23,8

Изменение в % от значения в 1999 г

-

- 10,7%

- 37,3%

- 37,9%

       

Необходимо отметить, что отлаженному и эффективному междисциплинарному взаимодействию различных служб и учреждений практического здравоохранения при организации перечисленных выше мероприятий первичной и вторичной профилактики пороков развития способствует текущий мониторинг и ведение регистра ВПР. Именно анализ данных регионального регистра ВПР, организованного и ежегодно обновляемого с 1999 г., позволяет МЗ МО аргументировано планировать и максимально объективно оценивать эффективность мероприятий, проводимых в МО с целью профилактики ВПР и предупреждения связанных с ними жизнеугрожающих и инвалидизирующих последствий.

Оценка работы в области неонатальной диагностики наследственных болезней обмена (НБО) позволяет отметить успехи в организации на территории МО биохимического скрининга на фенилкетонурию, галактоземию, муковисцидоз, адреногенитальный синдром и врожденный гипотиреоз. Такие исследования на популяционном уровне стали проводиться в МО относительно недавно (с 2006 г.), но уже продемонстрировали свою значимость. Так, в результате обследования 100.000 новорожденных в 2006-2008 гг. было выявлено 122 ребенка с указанными видами НБО. К недостаткам проведения скрининга на НБО следует отнести пока еще частые нарушения специалистами ЛПУ МО инструктивных положений, регламентирующих сроки и правила забора образцов крови, организацию их пересылки в медико-генетическую лабораторию, оформление сопроводительной медицинской документации. Очевидно, что устранение этих «технических» недостатков в организации массового скрининга НБО позволит в более полно раскрыть его диагностический потенциал и, соответственно, обеспечить условия для более эффективной компенсации новорожденных с НБО.        

В рамках изучения эффективности качества специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями проведен анализ основных медико-частотных показателей ЗН у детей. В МО за период 2000-2007 гг. злокачественные новообразования зарегистрированы у 931 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет. Грубый интенсивный показатель заболеваемости за весь период составил 13,20 на 100 тыс. детского населения. Стандартизированный показатель заболеваемости составил 13,87 (95% CI 12,94-14,79) (таб. 4).

Таблица 4. Показатели заболеваемости  (на 100 тыс. детского населения) детей 0-14 лет ЗН в МО за период с 2000 по 2007 гг., по данным детского популяционного КР МО.

Абсолютные показатели

Грубые показатели заболеваемости

Стандартизиро-ванные показатели в заболеваемости

Нижний 95% доверительный интервал

Верхний 95% доверительный интервал

I. Лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС

295

4,18

4,73

4,18

5,29

II. Лимфомы и ретикуло-эндотелиальные опухоли

124

1,76

1,51

1,23

1,78

III. Опухоли централь-ной нервной системы

203

2,88

2,92

2,51

3,34

IV. Нейробластомы и другие опухоли периферической нервной системы

51

0,72

0,89

0,64

1,14

V. Ретинобластома

24

0,34

0,44

0,27

0,62

VI. Опухоли почек

48

0,68

0,86

0,61

1,1

VII. Опухоли печени

18

0,26

0,31

0,16

0,46

VIII. Злокачественные опухоли костей.

53

0,75

0,61

0,44

0,78

IX. Саркомы мягких тканей

48

0,68

0,73

0,52

0,95

X. Герминогеннокле-точные опухоли, трофобластические опухоли и неоплазии гонад

38

0,54

0,52

0,35

0,7

XI. Другие злокачествен-ные эпителиальные опухоли, злокачествен-ные меланомы

29

0,41

0,35

0,21

0,46

XII. Другие и неуточнен-ные злокачественные новообразования

0

0

0

0

0

Общая заболеваемость

931

13,2

13,87

12,94

14,79

В структуре заболеваемости ЗН  детей в возрастной группе от 0 до 14 лет первые три места занимают следующие  группы ЗН: лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС (31,7%), опухоли ЦНС (21,8%) и лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли (13.3%). В совокупности, на их долю приходится более 2/3 всех ЗН в данной возрастной группе (рис. 4).

Рисунок 4. Структура заболеваемости детей 0-14 лет ЗН в МО в период с 2000-2007 гг.

Среднегодовой темп прироста заболеваемости всеми формами ЗН у детей с 2000 по 2007 гг. составил 1,93%  (p<0,05) (рис. 5), что является следствием увеличения регистрируемых случаев, а не истинным повышением заболеваемости.

Рисунок 5. Стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости детей ЗН (мировой стандарт)

Кривая повозрастных показателей заболеваемости ЗН (рис. 6) характеризуется наличием пика заболеваемости в возрастной группе 1-4 года, спадом заболеваемости у детей 5-10 лет и повторным подъемом начиная с возрастной группы 11-12 лет. Заболеваемости ЗН в возрастной группе до 1 года значительно превышает заболеваемость ЗН у детей старше 5 лет. Подъем заболеваемости ЗН в возрастной группе 1-4 лет обусловлен пиком заболеваемости ОЛЛ в этом возрасте (группа Ia). Подъем заболеваемости у детей старше 11 лет обусловлен ростом заболеваемости всеми лимфомами (группа II), опухолями костей (группа VIII), герминативно-клеточными опухолями (группа X).

Рисунок 6. Повозрастной показатель заболеваемости ЗН за 2000-2007 гг.

Проведен анализ временных изменений показателя заболеваемости ЗН детей первого года жизни. Показано, что организация детского популяционного КР, улучшение популяционного мониторинга ЗН, а также внедрение образовательных программ для врачей педиатров первичного звена здравоохранения на территории МО, направленных на повышение уровня онкологической настороженности, привело к существенному повышению показателя заболеваемости ЗН детей первого года жизни за исследуемый период времени, по сравнению с данными исторического контроля (1990-1999 гг.).

Рисунок 7. Показатель заболеваемости ЗН детей первого года жизни за период 2000-2007 гг.

Так, в ретроспективной группе показатель заболеваемости ЗН детей первого года жизни составил 9,4 на 100 тыс. детского населения. За период 2000-2007 гг. показатель заболеваемости ЗН в данной возрастной группе составил 15,0 на 100 тыс. детского населения (рис.7). Среднегодовой темп прироста заболеваемости всеми формами ЗН у детей первого года жизни с 2000 по 2007 гг. был равен 8,9%. Значительное повышение показателя заболеваемости было обусловлено улучшением выявляемости ЗН у детей первого года жизни, что является одной из мер предупреждения репродуктивных потерь.

На 01.09.2009 г. из 931 детей зарегистрированных в 2000-2007 гг., умерло 209 больных. Общая выживаемость детей со ЗН, заболевших в этот период, составила 69% (рис. 8).

Рисунок 8. Общая выживаемость детей со ЗН, заболевших за 2000-2007 гг.

Отдельно проведен анализ общей выживаемости больных с отдельными нозологическими формами ЗН.

Так, общая выживаемость больных с лимфомами (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы) составила 85%, опухолями ЦНС - 54%, ЗН почек - 76%, саркомами мягких тканей - 59%.

В работе продемонстрирована эффективность участия регионального центра в МКИ с точки зрения улучшения качества оказания специализированной помощи детям со ЗН. Так известно, что к началу 2000-х годов общая выживаемость больных с ОЛЛ в МО была низкой, составляя 49,9%. К этому моменту в других региональных центрах были достигнуты существенно более высокие показатели эффективности лечения ОЛЛ у детей, так в Свердловской области общая выживаемость составляла 72%, в клиниках г. Москва более 75%. Указанные негативные тенденции стали причиной внедрения в практику здравоохранения МО современных программ лечения ОЛЛ и вступления клиники МООД в мультицентровое исследование по лечению ОЛЛ (руководитель проф. А.И. Карачунский). В работе проведен анализ эффективности внедрения протокола ALL-MB-2002 в сравнении с другими клиникам исследования (рис. 9).

Рисунок 9. Сравнительный анализ общей, бессобытийной и безрецидивной выживаемости у больных ОЛЛ в МО в сравнении с результатами других клиник МКИ.

Как видно из полученных данных, в результате внедрения современных технологий лечения удалось добиться не только качественно лучших результатов лечения больных по сравнению с данными ретроспективного анализа (общая выживаемость в 2000 г. 49,9% против 83% в 2007 г. (р<0,05), но и в получить результаты лечения, соответствующие, полученным в исследовании в целом.

Смертность детей от ЗН в МО за период 2000-2007 гг., имеет четкую тенденцию к снижению, что напрямую связано как с внедрением современных технологий лечения, так и с улучшением противоопухолевого популяционного контроля (табл. 5).

       Таким образом, внедрение современных лечебных и организационных технологий сказалось на улучшении результатов лечения больных со ЗН в регионе. Создание Детского популяционного КР на территории МО стало возможным благодаря консолидированным усилиям МЗ МО, сотрудников МООД и ФГУ Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФГУ ФНКЦ ДГОИ) Росздрава. Важным шагом в международном признании Детского популяционного КР МО явилось вступление в Международную Ассоциацию Канцер-Регистров (МАКР, International Association of Cancer Registries) в 2006 г. Достигнутые к настоящему моменту результаты лечения соответствуют в целом данным РФ и по ряду нозологических форм ЗН соответствуют международным показателям (ОЛЛ, лимфомы, ЗН почек).

Таблица 5. Среднегодовые показатели смертности (на 100 тыс. детского населения) от злокачественных новообразований у детей 0-14 лет в МО за период с 2000 по 2007 гг., по данным детского популяционного КР МО.

Абсолютные показатели

Грубые показатели заболеваемости

Стандартизиро-ванные показатели в заболеваемости

Нижний 95% доверительный интервал

Верхний 95% доверительный интервал

I. Лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС

85

1,21

1,32

1,03

1,6

II. Лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли

13

0,18

0,16

0,07

0,24

III. Опухоли центральной нервной системы

37

0,52

0,53

0,36

0,71

IV. Нейробластомы и другие опухоли периферической нервной системы

15

0,21

0,25

0,12

0,37

V. Ретинобластома

2

0,03

0,04

0

0,09

VI. Опухоли почек

11

0,16

0,18

0,07

0,28

VII. Опухоли печени

5

0,07

0,09

0,01

0,18

VIII. Злокачественные опухоли костей.

10

0,14

0,12

0,04

0,2

IX. Саркомы мягких тканей

15

0,21

0,19

0,08

0,29

X. Герминогенноклеточные опухоли, трофобластические опухоли и неоплазии гонад

4

0,06

0,06

0

0,12

XI. Другие злокачественные эпителиальные опухоли злокачественные меланомы

0

0

0

0

0

XII. Другие и неуточненные злокачественные новообразования

0

0

0

0

0

Общая смертность

197

2,79

2,93

2,51

3,35

Организация мероприятий, обеспечивающих эффективное противодействие негативному влиянию сахарного диабета (СД) на состояние здоровья женщин и детей, традиционно является важной составной частью работы в области охраны материнства и детства. При непосредственной поддержке МЗ МО за последние 10 лет на территории Подмосковного региона были достигнуты существенные успехи в организации специализированной помощи как страдающим СД беременным женщинам и их потомству, так и пациентам, у которых манифестация заболевания происходит в детском/подростковом (0-18 лет) возрасте.

Созданный в 1998 г. Центр «СД и беременность» стал координатором работы по профилактике гестационных осложнений для всех ЛПУ МО, в которых наблюдаются пациентки с данной патологией. Проведенное специалистами Центра исследование значимости клинико-метаболических проявлений СД как факторов риска для перинатальных и акушерских осложнений позволило разработать комплекс необходимой прегравидарной подготовки. Одновременно были подготовлены рекомендации, определяющие характер и порядок текущих обследований беременных с СД, особенности их инсулинотерапии в разные сроки гестации, характер мероприятий при развитии гестационных осложнений, подходы к оптимальному родоразрешению, а также регламентирована тактика, обеспечивающая эффективную раннюю адаптацию новорожденных. Результатом этой работы стало то, что в МО к 2007 г., в сравнении с периодом 1994-1997 гг., удалось добиться почти 8-кратного снижения перинатальной смертности новорожденных от матерей с СД (с 6,3% до 0,8%).

Еще одним важным фактором, способствующим эффективному достижению компенсации при СД и, как следствие, обеспечивающим предупреждение связанных с СД гестационных осложнений, стало активное использование с конца 90-х годов ХХ века высококачественных рекомбинантных человеческих инсулинов. Применение данных препаратов проводится в режиме «интенсивной инсулинотерапии», которая рассматривается сегодня как наиболее прогрессивный метод компенсации ИЗСД (Дедов И.И. и соавт., 2003; Бокарев И.Н. и соавт., 2006).

Несмотря на успехи в ведении беременных с СД, тем не менее, проспективная оценка состояния здоровья их потомства наглядно продемонстрировала, что достижения современной медицины, реализуемые на этапе гестации, все еще не могут надежно предупреждать последствия влияния материнского СД на общую резистентность детского организма. Последнее проявляется в высокой частоте соматических, в особенности неврологических, нарушений и инфекционной заболеваемости у детей, рожденных от матерей с СД в сравнении с их сверстниками, имеющими здоровых родителей. Полученные нами данные обосновывают необходимость специализированного динамического наблюдения за всеми детьми в возрасте до трех лет, рожденных женщинами с любым типом СД.

Проведенная нами оценка распространенности СД в популяции до 18 лет показывает, что в МО ежегодно нуждается в специфическом лечении с использованием инсулинотерапии не менее 1300-1400 детей. Для организации помощи таким детям реализуется подпрограмма «Сахарный диабет», которая является составной частью выполняемой Долгосрочной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 гг.».

В соответствии с указаниями перечисленных программ, во всех детских учреждениях системы здравоохранения МО функционирует регистр детей с СД, а также организована система обеспечения больных необходимыми лекарствами и современными портативными индивидуальными средствами самоконтроля гликемии.

Согласно современным представлениям (Майоров А.Ю., 2003; Балаболкин М.И. и соавт., 2005), важным фактором, способствующим повышению эффективности и безопасности лечения при ИЗСД, является обучение пациентов с этим заболеванием в «Школе управления сахарным диабетом» («ШСД»). Благодаря организационным мерам, предпринятым МЗ МО, за период с 2000 по 2007 гг. число стационарных «ШСД» на территории МО возросло с 3 до 37, а доля ежегодно обучающихся в них детей с ИЗСД увеличилась с 10,9% до 59,2% (рис. 10). Для увеличения числа обученных контролю заболевания детей с СД в дополнение к стационарным, организованы  3 аналогичные выездные «ШСД», в которых к 2007 г. ежегодно обучалось еще 6,8% детей с ИЗСД.

       Рисунок 10. Обучение детей и подростков с ИЗСД самоконтролю заболевания в «Школах управления сахарным диабетом» МО в 2000-2007 гг.

Проведенная нами оценка пользы обучения в «ШСД» продемонстpировала его терапевтическую эффективность по критериям предупреждения острых осложнений СД (уменьшение в 4 раза случаев декомпенсированного кетоацидоза и тяжелой гипогликемии) и улучшения контроля гликемии по данным динамики гликированного гемоглобина (HbA1C) у большинства пациентов. Эти результаты приводят к заключению о необходимости обучения всех детей с СД в «ШСД». При этом мы хотим подчеркнуть, что знания и навыки, полученные в «ШСД», не у всех детей оказываются достаточно «стойкими», о чем свидетельствует ухудшение компенсации СД у примерно 17% «выпускников» уже на сроках между 6 и 12 мес. после окончания «ШСД». Из этого можно сделать вывод, что для улучшения контроля течения ИЗСД целесообразно не только обеспечивать для каждого ребенка возможность хотя бы однократного обучения в «ШСД», но и, при необходимости, направлять детей с аномально высокими значениями HbA1C на повторный обучающий курс. В последнем случае следует в большей степени «индивидуализировать» обучение с целью выявления и устранения конкретных причин, со временем нивелирующих (или исходно препятствующих) терапевтический  эффект обучения в «ШСД».

Анализируя достигнутые в МО успехи в оказании  высокотехнологичной репродуктологической помощи, следует подчеркнуть, что реализация репродуктивной функции у пациенток с бесплодием сегодня во всех развитых странах рассматривается как важнейший инструмент, обеспечивающий компенсацию количественного сокращения детской популяции, вызванного случаями младенческой/детской смертности и снижением рождаемости из-за влияния разнообразных негативных социальных факторов (Кулаков В.И. и соавт., 2006). С учетом значимости борьбы с бесплодием для улучшения демографических показателей, в МО в 2006 г. по указанию МЗ МО при МОНИИАГ было организовано Отделение Репродукции (ОР-МОНИАГ), на базе которого с 2007 г. выполняется Московская областная Программа оказания высокотехнологичной помощи женщинам с нарушениями репродуктивной функции («МОП-ВТРП»). Данная программа предусматривает применение метода ЭКО, который, как известно, обеспечивает возможность успешного зачатия при практически любых формах бесплодия в браке (Леонов Б.В., 2000; Краснопольская К.В., 2003).

       Реализация «МОП-ВТРП» позволила в корне изменить существовавшую в прошлом негативную ситуацию в лечении бесплодия, обусловленным причинными факторами, резистентными к «традиционному» лечению с применением разного рода консервативных и хирургических средств. Благодаря инициативе курирующих структур МЗ МО, доступность лечения с использованием ЭКО, выполняемого на бюджетной основе, возросла в 6 раз в сравнении с возможностью получения аналогичной помощи в рамках «Федеральной Программы оказания высокотехнологичной помощи» («ФП-ВТРП»). Важно отметить, что используемые при этом критерии включения в «МОП-ВТРТ» позволили «качественно» расширить контингент пациенток, направляемых на ЭКО. Последнее объясняется тем, что в рамках «МОП-ВТРП» предусматривается оказание помощи и таким женщинам, которые «не подходят» под медицинские критерии включения в «ФП-ВТРП», например, пациенткам с эндокринным бесплодием или с сочетанными (с мужским фактором) причинами бесплодия. К преимуществам «МОП-ВТРП» перед «ФП-ВТРП» можно также отнести возможность проведения подготовительного клинико-лабораторного обследования по месту жительства пациентки, применение при необходимости модификации ИКСИ, возможность 2-кратного применения ЭКО у каждой больной, обеспечение адекватного течения пострансферного периода путем необходимой поддержки функции желтого тела, организацию наблюдения за беременными в течение всего гестационного периода с возможностью принятия родов в МОНИИАГ.        Указанные преимущества «МОП-ВТРП» перед «ФП-ВТРП» являются наглядным подтверждением прогрессивности используемого МЗ МО подхода к организации высокотехнологичной репродуктологической помощи жительницам Подмосковного региона.

       Были разработаны алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар, которые в настоящее время являются стандартами, регламентирующими организацию диагностики и лечения бесплодия во всех ЛПУ МО. Использование этих алгоритмов на практике обеспечивает более рациональное расходование средств, выделенных на реализацию «МОП-ВТРП».

       Оценивая экономическую эффективность «МОП-ВТРП», следует отметить, что в рамках этой программы затраты на 1 рожденного путем ЭКО ребенка в 2008 г. с учетом всех расходов до выписки из акушерского стационара не превышали 350-400 тыс. рублей. Это существенно ниже цены рождения 1 «пробирочного» ребенка, чем, например, в североевропейских странах - «признанных» лидерах использования ЭКО. Так, по сообщению Granberg М. с совторами (2005), в Северной Европе расходы на одного новорожденного путем ЭКО составляют примерно 20 тыс. у.е., а с учетом затрат на оказание помощи в неонатальном периоде могут достигать 22 тыс. у.е.        

Таким образом, сопоставление стоимости рождения 1 «пробирочного» ребенка в МО и в североевропейских странах показывает, что «МОП-ВТРТ» обеспечивает почти вдвое большую отдачу от средств, расходуемых на рождение детей путем ЭКО. Эти наблюдения подчеркивают эффективность медицинских и экономических принципов, заложенных в «МОП-ВТРП», и свидетельствуют об их успешной реализации на практике в Подмосковном регионе, что обеспечивается путем постоянного тесного взаимодействия между МЗ МО, ОР-МОНИИАГ и ЛПУ МО.

       Оценка терапевтической эффективности использования ЭКО при реализации «МОП-ВТРП» показывает (табл. 6), что получаемые специалистами ОР-МОНИИАГ результаты (ЧНБ на число стимулированных циклов = 32,3%) фактически не отличаются от показателей, регистрируемых в лучших отечественных и зарубежных репродуктологических Центрах.

Таблица 6. Терапевтическая эффективность Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи в 2007-2008 гг.

Показатели

Результаты

Число женщин, включенных в МОП-ВПРТ

657

Число выполненных СЦ

1017

Число клинических беременностей

абс.

328

% от числа СЦ

32,3%

% от числа пациенток, включенных в МОП-ВТРП

49,9%

Роды после ЭКО (данные на 03.2009)

130

Число родившихся здоровых детей (данные на 03.2009)

172

Изучение особенностей течения беременности у женщин программы ЭКО показало заметное увеличение частоты гестационных осложнений (во всех трех триместрах) в сравнении с общепопуляционными показателями. По нашим наблюдениям, подтверждающим сообщения других специалистов (Martin M. et al., 1998; Dabit T.S. et al, 1999; Grosignani P.G., 2000; Сидельникова В.М. и соавт., 2001), основными причинами угрозы прерывания  беременности, наступившей в результате ЭКО, являются разнообразные отклонения в состоянии здоровья матери (что весьма типично для пациенток с бесплодием) и многоплодие, провоцируемое переносом большинству женщин не менее 3 эмбрионов. Эти же факторы становятся причиной осложнений в родах и оказывают негативное влияние на состояние здоровья новорожденных. Тем не менее, наши наблюдения подтверждают, что использование на практике разработанной в ОР-МОНИИАГ тактики ведения пациенток программы ЭКО на до- и пострансферных этапах, а также в течение всего гестационного периода и в родах вполне эффективно обеспечивает возможность успешного зачатия, сохранения беременности и, в конечном итоге, способствует рождению здоровых детей.

       Таким образом, представленный в данной работе материал позволяет заключить, что проводимые МЗ МО медико-логанизационные мероприятия обеспечивают существенный прогресс в решении проблемы противодействия «управляемым» медицинским факторам, провоцирующим сокращение детской популяции. Основой этих успехов, достигнутых за последнее десятилетие, являются: 1) активно проводимая перестройка работы ЛПУ родовспоможения и детства под стандарты рекомендуемой ВОЗ Инициативы «БДР»; 2) организация популяционного скрининга врожденных пороков развития с параллельным проведением мероприятий их первичной и вторичной профилактики; 3) совершенствование диабетологической службы, оказывающей помощь детям всех возрастных групп и беременным пациенткам; 4) внедрение детского «Канцер-регистра» и современных протоколов лечения онкологических больных в практику здравоохранения субъекта Федерации; 5) повышение доступности высокотехнологичной репродуктологической помощи женщинам, страдающим бесплодием, как метода компенсирующего социальные проблемы семьи и потери детской популяции. В совокупности все эти меры на популяционном уровне не только способствуют приросту детского населения, но и улучшают показатели, характеризующие состояние здоровья детей, т.е. создают основу для их гармоничного физического и интеллектуального развития, обеспечивающего оптимальные условия для социальной адаптации в любом возрастном периоде.

ВЫВОДЫ

  1. Частота использования грудного вскармливания в периоде с 1997 по 2007 гг. на территории МО возросла среди матерей с детьми 3-6 мес. на 6,4% (с 38,0% до 44,4%), с детьми 6-12 мес. – на 7,6% (с 16,9% до 23,3%), что связано с активным внедрением в работу ЛПУ МО принципов Инициативы «Больницы, доброжелательной к ребенку» («БДР»). Среди женщин, получивших акушерскую помощь в родовспомогательных учреждениях со статусом «БДР», приверженность к продолжительному (> 6 мес.) использованию грудного вскармливания существенно (31,2% против 20,2%) превышает аналогичный показатель, регистрируемый среди матерей, рожавших в «обычных» роддомах.
  2. Внедрение в практику ЛПУ МО современных принципов охраны и поддержки грудного вскармливания привело к снижению нозокомальной инфекционной заболеваемости в 1,5 раза, инфекционной младенческой заболеваемости на 20% и связанной с ней смертности – в 3 раза. Продолжительное (>6 мес.) применение грудного вскармливания обеспечивает на первом году жизни снижение риска острых респираторных инфекций в 1,8 раза, железодефицитной анемии – в 2 раза, функциональных нарушений ЖКТ – в 1,9 раза.
  3. К неоправданному сокращению периода использования грудного вскармливания приводят: а) несоблюдение основных принципов Инициативы «БДР» на этапе пребывания матери и ребенка в роддоме; б) гипердиагностика гипогалактии, провоцируемая нарушениями порядка контрольных взвешиваний при кормлении; в) слишком раннее введение прикорма.
  4. В настоящее время используемая система пренатальной УЗ-диагностики ВПР обеспечивает среди обследуемых плодов выявление до 70,4% существующих морфо-анатомических аномалий, что в 4 раза превышает аналогичный показатель, зарегистрированный в 1999 г. (только 17%).
  5. Внедрение с 1999 г. в МО массового УЗ-скрининга ВПР обеспечило к настоящему времени уменьшение частоты рождения детей с данной патологией на 15% и связанной с ней частоты младенческой смертности на 37,9%, что достигается благодаря своевременному прерыванию беременности при выявлении эхо-признаков летальных ВПР.
  6. При пренатальной УЗ-диагностике в I триместре беременности определяется наименьшая доля выявленных ВПР (не более 4%), что объясняется не только сложностью диагностики ВПР на ранних сроках гестации, но и неполным охватом беременных на 1-м этапе УЗ-скрининга (52,7%), а также отсутствием в ряде случаев возможности применения трансвагинальной эхографии.
  7. Проводимые с 2000 г. мероприятия массовой первичной профилактики фолат-зависимых пороков развития, обеспечили сокращение с 15,1 до 5,7 на 10.000 рождений частоты врожденных дефектов невральной трубки, а также общее снижение частоты всех ВПР с 44,4‰ до 35,2‰.
  8. Практическое использование разработанных в МОНИИАГ рекомендаций, определяющих тактику ведения беременных женщин с сахарным диабетом и мер, улучшающих раннюю адаптацию их новорожденных детей, привело  к снижению среди таких пациенток частоты перинатальной смертности в 8 раз (с 6,3% до 0,8%), частоты угрозы прерывания беременности и гестозов на, соответственно, 15% и 30%, и одновременно обеспечило продление срока родоразрешения в среднем с 36,2 до 37,4 нед. у данного контингннта пацинток.
  9. Оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, показала, что в раннем неонатальном периоде нарушения функции ЦНС, наблюдаются у 100% новорожденных. В младенческом и преддошкольном периодах для данного контингента детей типичны: а) выраженные нарушения моторных и вегетативных функций, отставание в нервно-психическом развитии (60-70%); б) высокая соматическая заболеваемость (25-30%); в) подверженность частым (более 4 раз в год) респираторным инфекциям, которые у 30% детей могут осложняться отитом и/или бронхитом.
  10. Обучение детей с ИЗСД в «Школе управления сахарным диабетом» приводит к почти трехкратному (с 30,5% до 82,4%) увеличению доли детей с адекватной компенсацией гликемии, оцениваемой по уровню гликированного гемоглобина на 6-м мес. после завершения обучения, а также снижает в 4 раза риск острых осложнений СД, проявляющихся в виде декомпенсированного кетоацидоза и тяжелой гипогликемии.
  11. Разработка, апробация и внедрение в практику регионального здравоохранения  высокотехнологичных видов медицинской помощи привела к значительному улучшению выживаемости больных основных нозологических форм ЗН (лимфома Ходжкина и НХЛ 85%, опухоли почек 76%). Достигнутые в отношении лечения ОЛЛ результаты не только существенно превосходят результаты в ретроспективной группе, но и полностью соответствуют результатам крупных клиник РФ и данным международных исследовательских групп (общая выживаемоть повысилась с 49% до 83%(p<0,05).
  12. Система учета и мониторинга пациентов со ЗН, внедренная в практику педиатрической региональной сети позволяет улучшить педиатрический популяционный контроль за обеспечением качественной медицинской помощи пациентам со ЗН.
  13. Применение ЭКО в рамках «МОП-ВТРП» по своей эффективности (ЧНБПЭ = 32,9%) соответствует результатам, достигнутым в лучших зарубежных и отечественных клиниках лечения бесплодия. В Отделении Репродукции МОНИИАГ, в сравнении с североевропейскими Центрами ЭКО, при реализации «МОП-ВПРТ» обеспечивается вдвое большая отдача от средств, расходуемых на рождение 1 ребенка (8-10 тыс. у.е. против 20-22 тыс. у.е.).

       

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Оценка эффективности работы ЛПУ родовспоможения и детства  должна включать оценку организации работы по пропаганде и поддержания грудного вскармливания детей первого года жизни.
  2. При подозрении на гипогалактию с целью более объективного определения объема лактации целесообразно проводить повторное контрольное взвешивание в течение суток. Первоочередной задачей медицинских работников является обучение и настоятельная рекомендация строгого соблюдения правил и техники грудного вскармливания. У женщин с подтвержденной гипогалактией необходимо более активно использовать специальные продукты, фармакологические средства и аппаратные физиотерапевтические процедуры для восстановления адекватного объема лактации.
  3. Искусственное вскармливание в первые 6 месяцев жизни ребенка должно рассматриваться как вынужденная мера, с учетом метаболического стресса риска гетерохронного развития, ожирения, кардиоваскулярных заболеваний, нутритивной акселерации. Основу искусственного вскармливания должны составлять адаптированные молочные смеси. Медицинские работники должны осуществлять контроль вводимых в прикорм специализированных продуктов для грудных детей с наличием отклонений пищеварения, пищевой аллергии, пищевой непереносимости, мальабсорбции, дефицитных состояний и др.
  4. Для более надежного выявления ВПР в ранние сроки беременности при проведении УЗ-скрининга необходимо приблизить охват беременных на I этапе популяционного обследования (в сроки беременности 10-14 нед.) к 100% (т.е. значительно поднять его с нынешних 57,2%) на 2 (окружном) экспертном уровне. Следует продолжить оснащение ЛПУ диагностической аппаратурой для УЗ-исследований, сопоставимой по чувствительности с приборами, используемыми на 2-ом (окружном) экспертном уровне и в МОНИИАГ, а также проводить регулярное переобучение специалистов УЗ-диагностики первичного звена с целью повышения их квалификации.
  5. Рекомендовать специалистам ЛПУ при биохимическом скрининге наследственных болезней обмена строго соблюдать соответствующие инструктивные положения, регламентирующие сроки и правила забора образцов крови, организацию их пересылки в медико-генетическую лабораторию и оформление сопроводительной медицинской документации.
  6. Считать обязательным диспансерное наблюдение всех детей, рожденных от матерей с СД, детским невропатологом и эндокринологом. Катамнестическое обследование таких детей целесообразно проводить в условиях специализированного лечебного учреждения в возрасте 3 и 6 мес., 1 года, 2 и 3 лет.
  7. Рекомендовать внедрение системы непрерывных образовательных семинаров по вопросам наследственных, социальнозначимых заболеваний, ранней диагностики и профилактики ВПР, детской гематологии/онкологии в практику образовательных программ на территории региона, что позволит обеспечить лучший педиатрический популяционный контроль, повысить онкологическую настороженность врачей-педиатров.
  8. Рекомендовать создание рабочих групп по детской гематологии/онкологии в органах управления региональным здравоохранением, что позволит организовать специализированную помощь детям со ЗН в непрерывном сотрудничестве специализированных отделений с общей педиатрической сетью региона, улучшит качество регистрации и мониторинга пациентов и позволит в короткие сроки организовать систему популяционного противоопухолевого регионального контроля и снизить смертность детей старше года.
  9. Для всех детей с ИЗСД необходимо обеспечить, как минимум, однократное обучение в стационарной или выездной «ШСД» с обязательной проверкой уровня гликированного гемоглобина через 6 и 12 мес. после завершения занятий. При выявлении значений HbA1C > 7,5% следует констатировать неэффективность использованного обучения в «ШСД», что означает необходимость проведения повторного обучающего курса.
  10. Рекомендовать специалистам ЛПУ при лечении бесплодия строго ограничивать (максимум, двумя годами) период отслеживания результатов применения любых из существующих средств и методов восстановления естественной фертильности. Сохранение бесплодия в течении указанного времени следует рассматривать как показание к использованию ЭКО. Инфертильным женщинам старше 35 лет процедура ЭКО рекомендуется как безальтернативный метод преодоления бесплодия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Тамазян Г.В., Жученко Л.А., Герасимова Н.С., Калиненкова С.Г., Сидорова О.П. Перинатальная диагностика, неонатальный скрининг, медико-генетическое консультирование // Информационно-методическое письмо. - Москва: ГУЗМО, Региональная Медико-генетическая консультация, 1996 – 15 с.
  2. Тамазян Г.В. Пути решения проблем по улучшению охраны здоровья матери и ребенка в Московской области // Московская областная научно-практическая конференция. - Москва, 1997 – с. 3-12.
  3. Древаль А.В., Лосева В.А., Тамазян Г.В., Редькин Ю.А. Опыт работы выездной школы больного сахарным диабетом // Российский педиатрический журнал – 1998. - №1. –с. 70-71.
  4. Тамазян Г.В., Захарова Н.И..Аксенов А.Н., Тютюник И.Ф. Анализ младенческой заболеваемости и смертности, пути ее снижения в Московской области // VIII съезд педиатров России «Современные проблемы педиатрии». - Тезисы докладов - Москва, 1998. –с. 101.
  5. Тамазян Г.В., Котунцева Н.А. Заболеваемость детей Московской области // III Конгресс педиатров России – Тезисы докладов. - Москва, 1998. - с. 145.
  6. Тамазян Г.В. Младенческая заболеваемость и смертность в Московской области // Материалы конференции ГУЗМО и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка. – Москва, 1998. - с. 4-6.
  7. Тамазян Г.В., Захарова Н.И. Гридчик А.Л.Аксенов А.Н.Тютюник Н.Ф.Жученко Л.А. Младенческая заболеваемость и смертность в Московской области // Информационно-методические рекомендации. – Москва: ГУЗМО, МОНИИАГ, 1999 - 25 с.
  8. Тамазян Г.В., Захарова Н.И. Роль внутриутробных инфекций в младенческой заболеваемости и смертности // V Конгресс педиатров России. –Тезисы докладов. - Москва, 1999. –с. 480.
  9. Жученко Л.А., Захарова Н.И., Тамазян Г.В.,  Гридчик А.Л. Комплексная программа профилактики врожденных пороков развития в Московской области // Методическое руководство. – Москва: ГУЗМО, 1999. –с. 1-10.
  10. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л.Захарова Н.И. Профилактика внутрибольничной инфекции в родильных стационарах Московской области // II Российская научно-практическая конференция с международным участием. – Тезисы докладов. - Москва, 1999. с. 230.
  11. Гридчик А.Л., Тамазян Г.В., Захарова Н.И.Тенденции формирования репродуктивного здоровья населения Московской области // Пленум Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. – Тезисы докладов - Москва, 2000. – с. 69-70.
  12. Берташ С.А., Тамазян Г.В., Вайгант А.Р. Формирование медицинских округов, как способ реформирования системы предоставления медицинской помощи в Московской области // «Экономика здравоохранения.- 2000.- № 5/6.-С.13-21
  13. Жученко Л.А., Тамазян Г.В. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение Московской области мероприятий по профилактике врожденных пороков развития у детей // IX съезд педиатров России. – Тезисы докладов. - Москва, 2001 – с. 563.
  14. Tamazyan G.V., Gridchik A.L. Reproductive Health of the Population of the Moscow Region // Abstracts of Norwegian-Russian seminar on Health Legislation - Moscow,2001 –р. 38-39.
  15. Захарова Н.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Перинатальные технологии в стационаре и на дому // Материалы научно-практической конференции РУДН - Москва, 2001 - с. 56 – 60.
  16. Топорнин Б.Н., Каткова И.П., Тамазян Г.В. Развитие современных перинатальных клинико-организационных технологий в Московской области // Практическое пособие. - Москва: МЗ МО, 2001  - 74 с.
  17. Семенов В.Ю., Краснопольский В.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Захарова Н.И., Петрухин В.А., Жученко Л.А. Снижение младенческой смертности путем управления качеством медицинской помощи и внедрения современных перинатальных технологий в работу ЛПУ Московской области // Информационно-методическое письмо. - Москва: МЗ МО, МОНИИАГ, 2001 - 8 с.        
  18. Тамазян Г.В. Перспективные направления медико-реабилитационных мероприятий у детей с наследственными заболеваниями // Материалы 2 российско-австралийской конференции – Москва, 2001 – с. 3-5.
  19. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Захарова Н.И.Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь // Материалы научно-практической конференции – Москва, 2001 –с. 56-60.
  20. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л.Захарова Н.И.Жученко  Л.А. О состоянии младенческой смертности и перспективах по её снижению путем профилактики рождения детей с врожденными пороками в Московской области // Информационно- методическое письмо. – Москва: МЗ МО,2001 - 31с. 
  21. Zhuchenko L.A., Kavteladze L.R., Muravyova T.I., Tamazyan G.V., Chiabrera F. First Supervision about Trends in NTDs Prevalence within Moscow Region // Abstracts of Collaborative Meeting IC for BDMS. – USA, Atlanta (Georgia), 2002. - р. 34.
  22. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л.,  Захарова Н.И. Опыт работы Московской области в совершенствовании организации медицинской помощи женщинам и детям в современных условиях // Симпозиум коллегии МЗ РФ «Охрана материнства и детства». – Москва, 19 марта 2002 – Тезисы докладов. - с. 53-54.
  23. Тамазян Г.В. (в соавт.) В кн. «Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений Московской области за 1996-2001 гг.» Под ред. Семенова В.Ю.)// Москва: МЗ МО,2002. – 43 с.
  24. Тамазян Г.В. (в соавт.) В кн. «Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Московской области за 2000-2001 годы.» Под ред. Семенова В.Ю.// Москва: МЗ МО, 2002. – 1 том: 201 с. - 2 том: 207 с. (сборник в 2-х томах).
  25. Тамазян Г.В., Иванова И.Е. Состояние и перспективы развития детской диабетологической службы Московской области // Альманах клинической медицины. – 2002 - Том V.  – с. 243-248.
  26. Абольян Л.В., Корсунский А.А., Тамазян Г.В., Гурьянова В.Ф. Руководство для национальных экспертов по оценке детских поликлиник на соответствие званию «учреждение, доброжелательное к ребенку» // Пособие для врачей. – Москва: МЗ МО, 2003 - 76 с. 
  27. Тамазян Г.В. (в соавт.) Анализ основных показателей здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений // Методические рекомендации – Москва: МЗ МО, 2003. - 41с.
  28. Тамазян Г.В. Охрана здоровья детей и подростков // Сборник «Здравоохранение Московской области 2000-2002» - Москва: МЗ МО, 2003. –с. 71-98.
  29. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Система охраны репродуктивного здоровья женщин// Сборник «Здравоохранение Московской области 2000-2002» - Москва: МЗ МО,  2003. –с. 99-110.
  30. Жученко Л.А., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Захарова Н.И. Программа массовой профилактики фолат-зависимых врожденных пороков развития у детей в Московской области, как первый российский опыт // Первая Российская научно-практическая конференция «Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного». –Тезисы докладов. – Москва, 26 февраля 2003 – с. 8. 
  31. Захарова Н.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Состояние и перспективы снижения перинатальной и младенческой смертности в Московской области // Вестник Российского университета дружбы народов – 2004 - с.150-154.
  32. Семенов В.Ю.Краснопольский В.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Охрана репродуктивного здоровья женщин в Московской области // Российский вестник акушера- гинеколога. - 2004. – т.4. - №3. – с. 43-47.        
  33. Тамазян Г.В. Основные показатели состояния здоровья детей в Московской области (по итогам Всероссийской диспансеризации) // Москва: МЗ МО, 2004. - 220 с.
  34. Тамазян Г.В., Римарчук Г.В., Иванова И.Е., Васечкина Л.И.Тюрина Т.К.Пискунова М.А. Особенности течения инсулинозависимого сахарного диабета у детей и подростков Московской области. // 3 российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Тезисы докладов. – Москва, 2004 –с. 351.        34.
  35. Тамазян Г.В. Регистр детей, больных сахарным диабетом // Сборник  «Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2003 году». – Москва: МЗ МО, 2004 – с. 17-24.
  36. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Репродуктивное здоровье женщин Московской области (1994-2004 гг.) // Москва: МЗ МО, 2005. – 18 с.
  37. Семенов В.Ю., Тамазян Г.В., Гуров А.Н., Михневич Н.Н. Медико-экономический анализ работы лечебно- профилактических учреждений в Московской области // Методическое пособие. – Москва: МЗ МО, 2005. - 58 с (соавт.: Семенов В.Ю., Гуров А.Н., Михневич Н.Н.)
  38. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Захарова Н.И., Гуров А.Н., Жученко Л.А.Перинатальная и детская смертность в Московской области // Информационное письмо. – Москва: МЗ МО,2005 – 42 с.
  39. Римарчук Г.В., Иванова И.Е., Васечкина Л.И., Тюрина Т.К.,  Тамазян Г.В., Пискунова М.А. Клинико-эпидемиологические особенности и диспансерное наблюдение детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом в Московской области по данным областного регистра сахарного диабета // Детская и подростковая реабилитация. – 2005. - №1(4) - с.58-61.
  40. Абольян Л.В., Тамазян Г.В., Романчук Л.И., Зубкова Н.З. Сравнительный анализ практики охраны и поддержки грудного вскармливания в акушерских стационарах Московской области, с точки зрения внедрения современных перинатальных технологий // Научно- практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - Тезисы докладов. – Москва,  2005. – с. 38.
  41. Тамазян Г.В., Абольян Л.В., Романчук Л.И., Боровик Т.Э., Ладодо К.С. Состояние проблемы  вскармливания детей первого года жизни в Московской области и пути её оптимизации // Информационное письмо. – Москва: МЗ МО,  2005. – 12 с.
  42. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Калиниченкова С.Г., Жученко Л.А. Опыт организации неонатального скрининга в Московской области // 10 конгресс педиатров России – Тезисы докладов. – Москва, 2005. – с. 210.
  43. Тамазян Г.В., Осипова Г.Р.  Внедрение системы автоматизированного учета льготного обеспечения в Московской области // Детская и подростковая реабилитация -2005. -№ 2 (5) – с.56.
  44. Тамазян Г.В., Иванова И.Е., Васечкина Л.И.Особенности течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков Московской области // Сборник  «Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2004 году». – Москва: МЗ МО, 2005. – 10 с.
  45. Тамазян Г.В., Митрофанова О.Е., Захарова Н.И., Кандабарова Е.А., Орлова Е.В., Осипова Г.Р. Организация медицинской помощи детям в Московской области // Информационное письмо. – Москва: МЗ МО, 2006 – 20 с.        
  46. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Краснопольская К.В., Булычева Е.С. Организационно-методические принципы системного подхода к лечению бесплодного брака // Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИИОИЗ Росздрава «Новые технологии в современном здравоохранении». – Москва, 2007. - с. 273-278.        
  47. Краснопольский В.И., Краснопольская К.В., Буянова С.Н., Попов А.А., Булычева Е.С., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Основы диагностики и лечения бесплодия в условиях лечебно-профилактических учреждений Московской области // Методические рекомендации. – Москва: МЗ МО, 2007. - 24 с.        
  48. Тамазян Г.В., Слиденко Ю.В., Елагин Е.В., Ермилов Ю.Н., Обельчак Е.В. Современные подходы к оказанию медицинской помощи беременным и новорожденным в Московской области // Экономика здравоохранения. -2007. - № 5 (114). – с. 12-14.        
  49. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Жученко Л.А., Калиниченкова С.Г., Малютина Л.В.Алгоритмы проведения неонатального скрининга на наследственные и врожденные заболевания // Учебно - методическое пособие для врачей. – Москва: МЗ МО, 2007. – 39 с.        
  50. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Ермилов Ю.Н., Малютина Л.В., Обельчак Е.В. Гипогликемия и гипергликемия у новорожденных детей // Учебное пособие – МЗ МО, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 2007 – 19 с.        
  51. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Гридчик А.Л., Гуров А.Н., Жученко Л.А., Лобанова В.Н., Смбантян С.М., Милютина Л.В., Трифонова А.С. Анализ перинатальной и младенческой смертностми в Московской области // Учебно-методическое пособие. - МЗ МО, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 2008. – 21 с.
  52. Жученко Л.А., Тамазян Г.В. Организация мероприятий пренатального скрининга врожденных пороков развития  в Московской области//Журнал акушерства и женских болезней.-2009.-Том LVIII, выпуск 6.- с. 76-80.
  53. Тамазян Г.В. Профилактика осложнений сахарного диабета при беременности и в детской популяции//Журнал акушерства и женских болезней.-2009.-Том LVIII, выпуск 6.- с. 81-85.
  54. Качанов Д.Ю., Варфоломеева С.Р., Тамазян Г.В. Опыт организации системы учета и мониторинга детей с онкологическими заболеваниями в Германии//Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии.-2009.-том 8.-№ 4.-с.23-26.
  55. Тамазян Г.В. Совершенствование диагностики и организации медицинской помощи детям при ВПР сердечно-сосудистой системы в Московской области// Детские болезни сердца и сосудов.-2010.-№1.С 5-7.
  56. Тамазян Г.В., Краснопольская К.В. Организационные меры по улучшению оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи в Московской области// Российский вестник акушера-гинеколога.-2010. -№ 1.-с.4-6.
  57. Тамазян Г.В. Медико-организационные подходы к решению проблемы бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий //Российский вестник акушера-гинеколога.-2010.-№ 2.-С.10-12.
  58. Тамазян Г.В. Актуальные аспекты профилактики осложнений сахарного диабета у детей в Московской области// Вопросы практической педиатрии.-2010.- Том 5 № 2 .-с. 9-12.
  59. Качанов Д.Ю., Тамазян Г.В., Крючко Н.В., Добрынина Ю.В. Злокачественные новообразования у детей первого года жизни.//Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии  в педиатрии – 2010, т.9, №1, с.14-21.
  60. Тамазян Г.В. Характеристика причинных факторов, влияющих на распространенность и продолжительность грудного вскармливания// Вопросы детской диетологии.-2010.-Том 8 №3.с. 11-14.

Использованные сокращения:

БДР – «Больница, доброжелательная к ребенку»

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПР - врожденные пороки развития

ГУЗМО – главное управление здравоохранения Московской области

ГСД - гестационный сахарный диабет

ДНТ - дефекты невральной трубки

ДФ - диабетическая фетопатия

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗН – злокачественные новообразования

ИЗСД - инсулинозависимый сахарный диабет

КР – канцер-регистр

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛХ - лимфома Ходжкина

МГО - медико-генетическое отделение

МГС - медико-генетическая служба

МЗ и СР РФ - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

МЗ МО - министерство здравоохранения Московской области

МО - Московская область

МОНИИАГ - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

МООД Московский областной онкологический диспансер

МОП-ВТРП - Московская областная программа оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи

НБО - наследственные болезни обмена

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОРИ - острая респираторная инфекция

СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников

СД - сахарный диабет

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ССС - сердечно-сосудистая система

ФЗ-ВПР - фолат-зависимые ВПР

ФК - фолиевая кислота

ФП-ВТРП - Федеральная программа оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ЧНБ - частота наступления беременности

«ШСД» - «Школа управления сахарным диабетом»

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЮНИСЕФ - Детский фонд Организации объединенных наций






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.