WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХАКНАЗАРОВА

Матлуба Абдумаджидовна

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ПРИ ИНФЕКЦИЯХ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени  доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

-

Абдурахманов Муин Камалович

чл. корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор

-

Зоиров Подабон Тошматович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

-

Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

-

Шалина Раиса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

-

Раговская Светлана  Ивановна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) МЗ РФ

Защита диссертации состоится  «__» _______________2010. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул.Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского государственного  медико-стоматологического университета  (127206, Москва, ул.Вучетича, 10а)

Автореферат разослан «___» ________________2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                               Умаханова М.М. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значимость проблемы репродуктивного здоровья женщин при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), интерес к иммунопатогенезу и возможностям терапии данной группы заболеваний возросли в последние десятилетия по нескольким причинам. Доказана широкая распространенность инфекций урогенитального тракта у женщин преимущественно полового происхождения [Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 1997; Андреева М.В., 2000; Гаврилова Л.В., 2000; Газазян М.Г. и соавт., 2000; Beer A.E., Kwak J., 2000; Савельев И.С., 2004; Кулаков В.И., 2006]. Инфицированность в различных популяциях по данным Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) варьирует в пределах 3-11 % [Gates W. Jr. еt al, 1987; Gallant J. et al, 1994]. Большинство российских публикаций указывают на более высокий уровень распространенности основных форм ИППП: до 20-30 % в общей популяции и у каждой второй женщины с хроническим воспалительным процессом  урогенитальных органов [Савичева А.М., Гхартишвили М.Г., 1999; Адаскевич В.П., 2001; Тютюнник В.Л., 2001].

Возбудители инфекций, передающихся половым путем, определены как облигатные патогены. Выяснена значительная роль ИППП в формировании женского бесплодия и внематочной беременности [Шаткин А.А., 1986; Кулаков В.И., 2003; Ерофеева Е.С., 2005]. Нет оснований полагать, что проблема лечения ИППП в ближайшее время будет решена. Создание новых высоко активных антимикробных лекарственных средств не обеспечивает значительного прогресса в повышении эффективности лечения заболеваний репродуктивной системы женщин, передающихся преимущественно половым путем. Этот факт связан с возможностью персистенции возбудителя в форме, малочувствительной к антибиотикам. Накоплены сведения о влиянии инфекций  передающихся половым путем, на исход беременности [Габидулина Т.В., 2000; Берлев И.В., Кира Е.Ф., 2002; Сидельникова В.М., 2002; Кулаков В.И., 2003]. Обсуждается риск невынашивания беременности и преждевременного излития околоплодных вод при беременности на фоне ИППП [Мезинова Н.Н., Чучупалов П.Д., 1992; Кулаков В.И., 2002]. Возможность трансплацентарной передачи ИППП подтверждена обнаружением возбудителей в органах и тканях плода [Адаскевич В.П., 2001; Redline R.W., 2004; Арестова И.М. и соавт., 2005]. Среди клинических проявлений внутриутробного инфицирования плода наиболее частыми являются конъюнктивит, пневмония, менингоэнцефалиты, перигепатиты. Антибиотикотерапия инфекции, передающейся половым путем, во время беременности улучшает перинатальные результаты [Айламазян Э.К., 1995]. В то же время при ведении новорожденных, родившихся от матерей с ИППП, предлагаются диаметрально противоположные подходы - от лечения клинических проявлений до профилактического назначения антибиотика [Евсюкова И.И., 2001; Kacmar J. et al, 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.А., 2002].

Определение иммунологических взаимоотношений микро- и макроорганизма является одним из основных направлений современных исследований в области ИППП. Во многих работах подчеркивается роль системных нарушений в иммунопатологии заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) [Говалло В.И., 1987; Королева Л.И., 2000; Башмакова Н.В., Моторнюк Ю.И., 2001]. Доказано значение гормональной регуляции рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток. Механизмы патогенеза ИППП в маточно-плацентарной области освещены в литературе большей частью в связи с проблемой невынашивания. В то же время состояние локального иммунитета при ИППП и нормально прогрессирующей беременности не описано [Gurka G., Rocklin R.E., 1987; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003].

Отсутствие прямой корреляции между данными различных тестов на ИППП, степенью тяжести и нозологическими формами перинатальной патологии заставляет предполагать мультифакторный характер формирования последней. На основании этого, на наш взгляд, актуальным представляется изучение механизмов формирования патологии не в случаях невынашивания и преждевременных родов, когда компенсаторный резерв исчерпан, а при прогрессирующей беременности, когда можно зарегистрировать начальные стадии патологического процесса и выявить компенсаторные механизмы.

Ответы на эти вопросы подразумевают раскрытие механизмов развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и гестационных осложнений у женщин репродуктивного возраста с различными формами течения ИППП. Оценка течения беременности в группах, разделенных в зависимости от формы инфекции, позволяет определить удельный вес каждой формы в патогенезе внутриутробной инфекции полового происхождения. В соответствии с данным положением определена цель исследования.

Цель исследования - оптимизация  системы  диагностики и лечения инфекций передающихся половым путём (ИППП) у женщин вне и во время беременности, направленная на снижение перинатальной заболеваемости  и смертности.

Задачи исследования

  1. Изучить распространенность, этиологическую структуру, особенности клинического течения  ИППП у женщин репродуктивного возраста при воспалительных заболеваниях органов малого таза и осложнениях беременности, родов и послеродового периода в регионах республики Таджикистан.
  2. Разработать многофакторную шкалу оценки влияния ИППП на различные звенья репродуктивной системы, а также выявить некоторые патогенетические механизмы участия ИППП в развитии бесплодия, невынашивания, осложнений  беременности, родов и послеродового периода.
  3. Изучить клинические, биохимические, иммунологические, ультразвуковые  критерии  ВЗОМТ в динамике гестационного периода (в I, II и III триместрах беременности) при острой и хронической  формах ИППП.
  4. Изучить видовой состав микрофлоры у беременных  и их новорожденных и выявить факторы риска истощения компенсаторно - приспособительных реакций у матери в единой функциональной системе мать – плацента – плод.
  5. Оценить значимость комплексной диагностики отдельных форм ИППП на основе  иммуноферментного анализа с использованием белков МОМР и рgр3.
  6. Определить закономерности патофизиологических  и морфологических изменений в области развивающейся плаценты в условиях хронической формы ИППП.
  7. Обосновать целесообразность применения антибиотиков при лечении ИППП в I триместре беременности на основе изучения фармакодинамики и локального иммунитета в маточно-плацентарной области.
  8. Разработать и внедрить дифференцированную и патогенетически обоснованную комплексную терапию ИППП вне и во время беременности, включающую использование провоспалительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, антиоксидантного  «МАЗ»,  лазерной акупунктуры,  антисептика 0,02% раствора уресултана и оценить её эффективность.

Научная новизна

Выявлены основные патогенетические механизмы развития плацентарных нарушений при ИППП, ставшие основой прогнозирования декомпенсации адаптационных резервов фетоплацентарного комплекса. Их реализация проявляется оксидантным стрессом, биохимическими, гемодинамическими, иммунологическими, метаболическими и другими функциональными нарушениями.

Разработана многофункциональная шкала оценки влияния ИППП на различные звенья репродуктивной системы, выявлены основные патогенетические механизы развития бесплодия, невынашивания, осложнений в  течении I, II и III триместрах беременности.

Впервые изучена эпидемиология ИППП среди женщин  в Ресублике Таджикистан вне и во время беременности.

Разработана и выявлена значимость комплексной диагностики различных форм инфекций при использовании иммуноферментного анализа с сочетанным использованием двух белков (МОМР и рgр3) при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, обусловленных ИППП.

Определена сущность патофизиологических изменений, развиваюшихся в плаценте при персистирующей форме ИППП.

Проведен анализ и дано физиологическое обоснование дифференцированной патогенетически обоснованной комплексной терапии ИППП вне и во  время беременности с использованием провоспалительных цитокинов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенные исследования расширяют научные представления о механизмах повреждения отдельных звеньев репродуктивной системы женщин при инфекциях, передающихся половым путём, и функционирования адаптационно – регуляторных систем организма матери и плода, позволяют объективно оценить эффективность патогенетически обоснованной дифференцированной терапии различных форм ИППП.

Разработаны и внедрены новые технологии диагностики ИППП, обеспечивающие более высокую (до 10 – 15%) диагностическую и прогностическую точность. Они позволяют своевременно определять спектр лечебных мероприятий и тактику ведения беременности, время и методы родоразрешения, а также оптимизировать неонатальную адаптацию.

Внедрение клинических протоколов ведения беременных с ИППП, включающих новую методологию прогнозирования перинатальных исходов, реализованную на базе программного диагностического комплекса, позволило совершенствовать акушерскую и неонатальную помощь в республике Таджикистан. В результате произошло снижение показателей перинатальной смертности в 6,4 раза, репродуктивных потерь в 3,7 раз, а инфекционной заболеваемости новорожденных в 5,8 раз. 

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Методом прямой цепной реакции определены различные формы ИППП, сопутствующая факультативная микрофлора в цервикальных и уретральных соскобах. Антитела класса G к МОМР возбудителей инфекций выявлены в сыворотке крови беременных.  Иммуноферментный анализ с сочетанным использованием двух белков (МОМР и pgp3) показал, что повышается чувствительность диагностики хронических урогенитальных заболеваний полового генеза.
  2. Установлено, что в маточно-плацентарной области при активной форме инфекции преобладают процессы острого некомпенсированного воспаления, в то время как при персистенции возбудителя в основе развития патологии лежат аутоиммунные процессы с одновременным развитием компенсаторных реакций.
  3. У женщин с ВЗОМТ выявлена высокая частота и широкий спектр генитальной инфекции, среди которых наиболее часто обнаруживается носительство вирусной инфекции, микст-инфекции и ассоциации урогенитальной инфекции с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, а также совпадение бактериального пейзажа женщин с инфекционным агентом.
  4. Применение антибиотика в I триместре беременности эффективно только при активной форме заболевания. Во II и III триместрах беременности антибактериальная терапия показана при любой форме инфекции полового происхождения и оптимальным  является применение далацина по схеме.
  5. Разработанный комплекс мероприятий динамического наблюдения, обследования,  патогенетической терапии, ведения запланированной беременности способствует восстановлению репродуктивной функции женщины с рождением здорового потомства.
  6. Применение к комплексной терапии пациенткам с ИППП провосполительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, фитоантиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунтуры биологически активных точек, инстилляции влагалища и полости матки отечественным антисептиком 0.02%  раствором уресултана, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля 18 койко-дней (58,8%).

Внедрение результатов работы в практику.

Комплекс мероприятий по обследованию и ведению женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза и беременности полового происхождения внедрен в практику родильного дома №2 города Душанбе, Центров репродуктивного здоровья и родильных домов Согдийской, Хатлонской областях,  ГБАО и РРП, Раште, Гиссаре, Шахринаве.  Метод иммуноферментного анализа для определения антител к возбудителям основных форм ИППП на основе комбинации белков МОМР и pgp3 внедрен в диагностическую работу лаборатории вирусологии  ТНИИ профилактической медицины МЗ РТ. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре  акушерства и гинекологии ТГМУ им.Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ.

Личное участие автора.

Автором самостоятельно выполнен сбор материала и объем исследований,  которые были проведены по следующей программе:

1-этап - ретроспективный анализ медицинской документации 3 511 пациенток (истории болезни и родов, медицинские карты) с ИППП;

2-этап проспективное наблюдение 309 пациенток, из них 200 гинекологических и 109 беременных и родильниц. Для оценки состояния здоровья женщин автором была разработана специальная карта обследования (анкета), в которую вносили паспортные данные, условия жизни матери, сведения о перенесенных заболеваниях в детстве, наличие той или иной экстрагенитальной, гинекологической патологии, акушерский анамнез, результаты клинического, лабораторного и инструментального исследований, а также подробные сведения о течении беременности, родов и послеродового периода.  При проспективном анализе  во всех случаях было проведено комплексное обследование и дифференцированная противовоспалительная терапия, в большей части автором лично. Выбор методов и дизайна исследования, планирование и проведение различных обследований, статистическая обработка клинико-лабораторных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых и студентов с международным участием в городе Душанбе 12 апреля 2006 года, на 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры дерматовенерологии ТГМУ, на семинарах в Кулябском и Кургантюбинском областных родильных домах, на 57-ой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования ТГМУ, на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии и дерматовенерологии Душанбинского медицинского колледжа, в Республиканском центре репродуктивного здоровья МЗ РТ, на 5-ом съезде акушеров - гинекологов Республики Таджикистан.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в т.ч. 11 в ведущих журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками  и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической эпидемиологии болезней, передающихся преимущественно  половым путем, этиологической структуры, клиники и диагностики воспалительных заболеваний репродуктивной системы и течения беременности, родов и послеродового периода у женщин при ИППП, современных подходов к терапии и реабилитации женщин с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы, обусловленной ИППП, обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 361 источников литературы, из которых 227 на русском и 134 на иностранных языках.

Содержание  работы. Общая характеристика пациенток, объем и методы  исследования.

В рамках проводимого исследования  обследовано 1989 женщин репродуктивного возраста вне беременности — с воспалительными заболеваниями органов малого таза и 1822 беременных женщин.

Исследование проведено по следующей программе:

1-этап - ретроспективный анализ медицинской документации 3511 пациенток (истории болезни и родов, медицинские карты) с 1996 по 2008гг. в родильном доме №2, отделении кожных и венерических болезней ГКБ № 1 г. Душанбе, областных родильных домах Согдийской, Хатлонской, ГБА областей, а также районах Гиссар, Шахринав, Вахдат, Рудаки;

2-этап-проспективное наблюдение 339 пациенток с ИППП в родильном доме №2 г.Душанбе и в Республиканском центре репродуктивного здоровья с 2005 по 2009 гг. Из них 107 гинекологических больных в возрасте от 16 до 55 лет, 232 беременных и родильниц в возрасте от 16 до 42 лет.

Обследованные женщины были распределены на четыре группы:

I гр. (контрольная) – практически здоровые небеременные женщины с нормальным менструальным циклом и благополучным репродуктивным анамнезом (n=25 чел.);

II гр. (основная) – небеременные женщины, имеющие  ВЗОМТ (n=82 чел.);

III гр. (контрольная) – практически здоровые беременные женщины с благополучным репродуктивным анамнезом и не осложненным течением настоящей беременности (n=61 чел.);

IV гр. (основная) – беременные женщины с ИППП (n=171 чел.).

Для оценки состояния здоровья женщин была разработана специальная карта обследования (анкета), в которую вносили паспортные данные, условия жизни, сведения о перенесенных заболеваниях в детстве, наличие той или иной экстрагенитальной, гинекологической патологии, акушерский анамнез, результаты клинического, лабораторного и инструментального исследований, а также подробные сведения о течении беременности, родов и послеродового периода.

При сборе анамнеза обращали внимание на возраст пациенток, детородную функцию, перенесенные заболевания, осложнения беременности, родов и  послеродового периода, семейное положение, профессию.

Анализ возрастного состава обследованных демонстрирует преобладание женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 34 лет во всех группах, удельный вес которых колебался в диапазоне от 77,7% до 96% (табл.1). Из общего числа 339 женщин - 86 были практически здоровыми, в том числе 96%, 85,4%, 81,8% и 77,7% в I, II, III и IV группах, соответственно. При этом среди женщин активного репродуктивного возраста преобладали женщины от 20 до 24 и от 25 до 29 лет.  Юных женщин и женщин позднего репродуктивного возраста во всех обследованных группах было минимальное количество, за исключением беременных основной группы, в которой юные беременные составили 16,4%.

Таблица 1

Сведения о возрасте обследованных женщин

Группы

Возраст обследованных женщин (лет)

15 - 19

20-24

25-29

30-34

35-39

40 и более

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I

-

-

11

44,0

11

44,0

2

8,0

1

4,0

-

-

II

1

1,2

17

20,7

28

34,2

25

30,5

10

12,2

1

1,2

III

3

4,9

22

36,0

14

22,9

14

22,9

6

9,8

2

3,3

IV

28

16,4

58

33,9

48

28,1

27

15,7

7

4,1

3

1,8

Из общего числа наблюдавшихся, как в контрольной (71,3%), так и в основной (66,7%) группе, преобладали жительницы городов Республики Таджикистан и одна треть из них (28,7% и 33,3%) обратились для обследования из сельской местности.

Социальное положение обследованных женщин характеризовалось преобладанием лиц, занимающихся исключительно домашним хозяйством (табл.2). Удельный вес учащихся среднеспециальных и высших учебных заведений оказался самым высоким в контрольной группе (20%).

Таблица 2

Социальный статус обследованных родильниц

Вид деятельности

I группа

II группа

III группа

IV группа

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Служащие

7

28,0

37

45,2

20

32,3

27

15,8

Домохозяйки

13

52,0

43

52,4

32

52,4

36

79,5

Колхозницы

-

-

1

1,2

-

-

1

0,6

Студентки

5

20,0

1

1,2

9

14,8

7

4,1

Информированность 237 респондентов характеризовалась низким уровнем знаний во всех социальных группах. Сравнительный анализ оценки информированности демонстрирует, что наиболее низкий уровень знаний имеет место среди домохозяек. Среди служащих лишь 1/3 респонденток демонстрировали удовлетворительные знания (табл.3)

Таблица 3

Степень информированности обследованных женщин о ИППП

Социальные группы

Степень информированности о ИППП

Удовлетво-рительная

Недостаточная

Плохая

n

%

n

%

n

%

Домохозяйки (n = 124)

9

7,3

17

13,7

98

79

Студентки (n = 22 )

6

27,3

7

31,8

9

40,9

Служащие (n = 91)

29

31,9

41

45,1

21

23,0

Сексуальное поведение свидетельствовало о раннем половом дебюте опрошенных всех групп. Начало половой жизни в 15 – 19 лет в группе у инфицированных женщин было одинаковым у беременных и небеременных и составило 21,6 и 20,7% соответственно (табл.4). Следует подчеркнуть, что из 339 опрошенных 65 женщин или каждая пятая начала половую жизнь в возрасте от 15 до 19 лет (19,2%).

Таблица 4

Возраст полового дебюта у обследованных женщин

Группы

Возраст полового дебюта (лет)

15-19

20 - 24

25 - 29

30 - -34

35 - 39

40 и более

абс.ч

%

Абс.ч

%

Абс.ч

%

Абс.ч

%

Абс.ч

%

Абс.ч

%

I n=25

3

12

8

32

12

48

1

4

1

4

0

0

II

n = 82

17

20,7

34

41,5

13

15,9

9

10,9

8

9,8

1

1,2

III

n = 61

8

13,1

23

37,7

19

31,1

6

9,8

5

8,2

0

0

IV

n = 171

37

21,6

67

39,2

31

18,1

16

9,4

17

9,9

3

1,8

Репродуктивная функция обследованных характеризовалась превалированием повторнобеременных с кратностью две - три беременности, которых оказалось в 1,6 и 6,4 раза больше в основной группе небеременных и беременных женщин, соответственно. Удельный вес многократнобеременевших колебался от 4% в контрольной группе небеременных до 45,9%  в аналогичной группе беременных женщин (табл.5)

Таблица 5

Сведения о количествах беременностей обследованных женщин

Группы

небеременевшие

первобеременные

повторнобере-

менные

(II - III)

многократно-беременевшие (IV и более)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I

16

64,0

2

8,0

6

24,0

1

4,0

II

-

-

20

24,4

41

50,0

21

25,6

III

-

-

13

21,3

20

32,8

28

45,9

IV

-

-

19

11,1

121

70,8

31

18,1

Материально – бытовые условия жизни опрошенных в основной группе характеризовали неудовлетворительными 45,5% основной группы, в сравнении с 32,3% в контрольной группе.

Таким образом, большинство обследованных контрольной и основных групп были городскими жительницами в активном репродуктивном возрасте, занимающимися домашним хозяйством, с преобладанием повторнородящих, то есть эти группы женщин были идентичными.

Методы исследования .

Клинические методы. Беременные женщины были обследованы комплексной бригадой врачей, состоящих из терапевта, окулиста, стоматолога, оториноларинголога. Были проведены общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериологические и бактериоскопические исследования.

Иммунологические методы

Иммуноблоттинг. Дифференцировка антихламидийных антител сыворотки крови, специфичных к различным мембранным антигенам-мишеням, проводилась с помощью иммуноферментной реакции на нитроцеллюлозных мембранах- вестернблоттинга. Электрофорез проводили в блоках полиакриламидного геля размером 70 х 80 х 1 мм, используя оборудование Mini-PROTEAN II Electrophoretic Cell фирмы BIO-RAD (США). Использованы рекомбенантные белки фирмы SIGMA. Исследование проводили на базе лаборатории бактериальных инфекций ТНИИ профилактической медицины МЗ РТ.

ИФА в иммунологических планшетах. Определение специфических антител, исследования уровня цитокинов и плацентарных гормонов в сыворотке крови проводилось методом твердофазного (гетерогенного) иммуноферментного анализа [Г. Фримель, 1987]. Методики ИФА соответствовали инструкциям, прилагаемым к тест-системам. Исследование проводилось на автоматизированном оборудовании фирмы Labsystem (Финляндия). Результаты ИФА регистрировали с помощью спектрофотометра Multiscan. 

Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови пациентов или крови из пуповинного остатка. Кровь из кубитальной вены забиралась утром натощак. Пуповинная кровь собиралась с соблюдением условий, исключающих смешивания ее с материнской кровью, околоплодными водами и прочими биологическими субстратами. После образования сгустка сыворотка отбиралась микродозатором в пластиковую пробирку и замораживалась при температуре –20 С. Срок хранения сыворотки не превышал 14 дней. Исследование пары сывороток мать/плод проводилось одномоментно в соседних лунках плашки для ИФА.

Исследование сыворотки на наличие антител против бактериальных и вирусных эпитипов проводили на базе лаборатории бактериальных инфекций НИИ профилактической медицины МЗ РТ. Для серологической идентификации хламидийной инфекции были использованы диагностические иммуноферментные тест-системы «ХламиБест - С. trachomatis - IgG-стрип» (ФСП 42-0117-1823-01), а также вновь разработанные в лаборатории бактериальных инфекций диагностические наборы «ХламиБест - МОМР + pgp3 - IgG-стрип», «ХламиБест - С. trachomatis - IgG-стрип». Исследование крови на антитела к вирусам TORCH комплекса проводилось с использованием тест-систем ВектоBnT - IgG-стрип, ВектоBITf -  IgM-стрип,  ВектоЦМВ - IgG-стрип, ВектоЦMB - IgM-стрип, ВектоРубелла - IgG-стрип производства ЗАО «Вектор-Бест».

Молекулярно-биологический метод

Определение ДНК возбудителя осуществляли методом полимеразной цепной реакции (M.C.Petit et al., 1991) в лаборатории кафедры  микробиологии ТГМУ  им.Абуали  ибни  Сино.  Материалом для исследования являлись соскобы из цервикального канала и уретры. Материал забирали из уретры и/или цервикального канала на глубине 1,5 см. Забор производился в одноразовую микроцентрифужную пробирку типа Eppendorf объемом 1,5 мл с 1мл стерильного раствора натрия хлорида 0,9% с использованием одноразовой цитощетки.

Выделение ДНК возбудителя проводилось методом фенол-хлороформной экстракции. Для амплификации участка ДНК 330 п.н. криптической плазмиды Chlamydia trachomatis использовали комплект «АмплиСенс-200 Chlamydia trachomatis - 330/740» НИИ Эпидемиологии Министерства здравоохранения РФ по описанному методу. Регистрация результатов проводилась методом электрофореза в агарозном геле. Специфические иммуноглобулины класса G и A к хламидиям в сыворотке и плазме крови (IgG-количественно), а также секреторные IgA в эндоцервикальной слизи определялись с помощью тест-системы ИФА «ИммуноКомб Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis IgG)» и  «ИммуноКомб Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis IgG)» производства Orgenics - Биоград (Израиль - Россия). ПЦР является основным качественным методом лабораторной диагностики инфекций передающихся половым путём. Чувствительность и специфичность ПЦР составляют 96 и 98 % соответственно. Методика позволяет достаточно быстро получить результаты.

Бактериоскопический  метод исследования.

Микроскопический метод включает исследование нативного препарата, а также мазков, окрашенных метиленовым синим по Грамму (для одновременной идентификации N. gonorhoeae) или по Романовскому-Гимзе. Материалом для микроскопии были вагинальные выделения, секрет из уретры, цервикального канала и осадок мочи. Микроскопию проводили сначала в малом увеличении, а затем переходили на большое увеличение (х 500 раз). Чувствительность данного метода колеблется от 38 до 82 % и во многом зависит от квалификации медицинского персонала и строгого соблюдения правил исследования материала (подогретые предметные стекла, теплый физиологический раствор). Забор клинического материала осуществляли перед или сразу после менструации.

При культуральном исследовании (культуральный метод на плотных и жидких питательных средах, полуколичественный-бесприборный культуральный метод) материал брали из уретры, цервикального канала, влагалища и мочу.

При бактериальном вагинозе диагностическое значение имеют наличие не менее 3-х из 4-х признаков: патологический характер вагинальных выделений, рН вагинального экссудата выше 4,5; положительный аминный тест, выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании клинического материала из влагалища.

Аминный тест имеет 79 % чувствительности и 97 % специфичности. Метод рН-метрия при определении кислотности вагинального экссудата обладает высокой чувствительностью (80—90 %), но низкой специфичностью (50—70 %). Адгезивную способность лактобацилл к вагинальному и букальному эпителию изучали по методике Soledad Boris в модификации [Бойцов А. Г. и др., 2004]. Выявление «ключевых» клеток возможно только при микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по Грамму. Чувствительность и специфичность этого теста близки к 100 %. Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева отделяемого влагалища на 5 % кровяной агар, среду Сабуро.

Серологические методы

Применение серологического метода диагностики урогенитальной инфекции возможно наряду с другими методами при комплексном обследовании больных. Этот метод повышает диагностическую ценность лабораторных исследований, а в ряде случаев оказывается первым, позволяющим обратить внимание врача на необходимость всестороннего обследования пациента. Отрицательные результаты серологических реакций (при положительной или отрицательной бактериоскопии) могут быть связаны как с ошибками микроскопического исследования, так и с несовершенством тест-систем. Серологические методы проводили путем иммуноферментного анализа (ИФА). Этот метод используется для определения антител различных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови: IgM, IgG, IgA. Реакция иммунной флюоресценции (РИФ) основана на выявлении светящихся иммунных комплексов.

Биохимические исследования.

О состоянии ПОЛ судили по содержанию продукта его распада – малонового диальдегида (МДА). Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови и в гомогенатах плаценты определяли по методу И.Д. Стальной (1975г.).

Принцип метода заключается в том, что при высокой температуре в кислой среде МДА реагирует с 2 тиабарбитуровой кислотой, образуя окрашенный триметиновый комплекс, с максимумом поглощения при 532 нм.

– Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови и гомогенатах плаценты. Активность СОД определяли по снижению скорости восстановления нитросинего тетрозолия в присутствии НАДН и фенозинметасульфата. Активность выражали в условных единицах.

Инструментальные методы

При урогенитальной инфекции из инструментальных методов диагностики широко применялась и кольпоскопия. При кольпоскопическом исследовании у пациенток на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определялись точечные геморрагии, которые сравнивали с клубникой/земляникой - симптом «клубничной/земляничной» шейки матки. При этом очаги поражения при окраске 3 % раствором Люголя оказывались йодонегативными.

Ультразвуковые исследования маточно-плацентарного и фето-плацентарного комплексов проводились при помощи ультразвукового аппарата «Aloka SSD 1400», работающего в реальном масштабе времени, снабженного импульсным допплером с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 5,0 МГц.

Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности включало в себя:  измерение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера, оценку жизнедеятельности эмбриона и экстраэмбриональных образований: желточного мешка, амниотической оболочки.

Ультразвуковое исследование фето-плацентарного комплекса во II и в III триместрах беременности включало в себя: проведение фетометрии плода, плацентографии, оценку количества околоплодных вод, выявление ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования, перинатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). Ультразвуковая плацентография включала в себя определение локализации плаценты, измерение ее толщины, установление степени зрелости и оценку структурных изменений в плаценте.

Допплерография выполнялась с использованием фильтра 50 Гц. Исследование кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях и артериях пуповины. При проведении допплерографического исследования определяли качественные показатели кровотока: систоло-диастолическое отношение (СД), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ).

Нейросонография выполнялась при помощи аппарата «Aloka SSD 1400» конвексным датчиком 5,5 МГц. Исследование проводилось в коронарной, сагиттальной и парасагиттальной областях. Были измерены: ширина межполушарной щели (в норме не более 4 мм); глубина тел боковых желудочков (в норме не более 4 мм). Третий желудочек измерялся в коронарной плоскости (в норме 2-4 мм). Также измерялись глубина четвертого желудочка (в норме до 10 мм) и размер большой цистерны (в норме 4,5±1,3 мм). Оценивалась эхоструктура паренхимы головного мозга и сосудистых сплетений.

Морфологические исследования выполнялись на базе гистологической  и иммунногистохимической лабораторий патологоанатомического отделения Национального  Медицинского Центра  РТ. Для морфологического исследования в первом триместре беременности брался материал, полученный при операции выскабливания полости матки во время артифициального аборта в сроке 8-10 недель беременности. Макроскопическая сортировка материала осуществлялась при его аккуратной промывке под слабой струей физиологического раствора. При этом вымывалась кровь, и более четко проявлялись тканевые компоненты: органы эмбриона, элементы ворсинчатого хориона, участки ткани эндометрия и не верифицируемые ткани с формированием соответствующих отдельных блоков. Элементы ворсинчатого хориона, имеющие характерный вид «лягушачьей икры» и участки ткани эндометрия помещали в сосуд, заливали 10% расвором формалина. Фиксацию и обезвоживание материала проводили по общепринятой методике с последующим заключением в парафиновый блок. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, реактивом Шиффа. При помощи светового микроскопа при увеличении х 160 определяли клеточный состав инфильтрата децидуальной оболочки: макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы в 10 независимых полях зрения.

В сроке беременности 20-22недели и 38-40 недель материалом для гистологического исследования являлась плацента. Изучение плаценты начинали сразу после ее отделения, в отдельных случаях после хранения в холодильнике при температуре - 4°С не более одних суток. Все плаценты были изучены  методами органометрии,  макрометрии и микроскопии (Автандилов Г.Г., 1990, Милованов А.П., Брусиловский 1986).

Органометрия. Путем взвешивания определяли массу плаценты, без оболочек, с небольшой культей пуповины, не более 1 см. Измеряли объем плаценты по вытесненной воде в мерном цилиндре. По отпечатку плаценты на бумаге рассчитывали площадь материнской поверхности.  Высчитывали плацентарно - плодовый коэффициент (ППК) - отношение массы плаценты к массе плода.

Макрометрия. Определяли объем инфарктов, кальцинатов, кровоизлияний и визуально переносили контуры этих очагов на бумагу, т.е. на площадь материнской поверхности.

Микроскопия. Морфогенез плаценты оценивался в трех зонах (центральной, парацентральной, краевой). Взятие кусочков проводилось следующим образом: в случайном порядке через всю толщу плаценты вырезали по два образца размером 1,0 х 0,8 х 0,8 см. из центральной (около пуповины), краевой (ближе к краю плаценты) и парацентральной (между ними) зон таким образом, чтобы в одном кусочке была хориальная пластинка, слой ворсинчатого хориона и базальная пластинка. Кусочки брали вне макроскопически видимых патологических очагов. Далее материал фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине по Лилли и проводили обезвоживание по общепринятому методу с последующей заливкой в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм  окрашивали гематоксилином и эозином по Малори (Г.А. Меркулов 1969).

При помощи светового микроскопа при увеличении 160 и 300 определяли различные компоненты плаценты. Основным рабочим увеличением являлось х 300. Начальное поле зрения устанавливали в пределах хориальной пластинки. С помощью препаратоводителя просматривали всю толщу плаценты и оценивали следующие признаки: диссоциированное развитие ворсин, ишемические инфаркты, некроз ворсин, ворсины замурованные в фибрин, ангиоматоз, кальцинаты, синцитиальные почки, непрерывность синцития. Оценка их производилась полуколичественным методом.

Иммуногистохимические исследования

Изучение популяции больших гранулярных лимфоцитов decidua basalis проводилось с помощью иммуногистохимической идентификации на мембране молекулы CD 56 (NCAM). Определение данного маркера проводилось на парафиновых срезах авидин - биотиновым методом с использованием моноклональных антител клона CD 56-504-S/01 (Novocastra Laboratories Ltd., UK) по двухэтапному стандартному протоколу. Изучение степени экспрессии молекулы CD-25 (рецептора к IL-2) на мембране лимфоцита проводилось параллельно на идентичных срезах с использованием моноклональных  антител  клона  CD25-305 (Novocastra Laboratories Ltd., UK). Специальные методы исследования проводились в НИИ профилактической медицины  МЗ РТ - иммунологическая оценка параметров гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, характеристика функциональной активности иммуннокомпетентных клеток; допплерометрия  в НИИ Акушерства, гинекологии и перинаталогии МЗ РТ;  биохимические-содержание МДА, СОД в крови и содержимом влагалища на кафедре биохимии ТГМУ имени Абуали ибни Сино; УЗИ – сканирование в род. доме №2. Бактериологические, бактериоскопические, культуральные и иммунноферментные методы исследования  были проведены  в НИИ  Профилактической медицины  МЗ РТ, ГКБ №1 на базе кафедр  кожвенерологии  и  микробиологии  ТГМУ  им. Абуали  ибни  Сино,  общеклинические  методы на базе кафедры акушерства и гинекологии №2 ТГМУ.

Статистическая обработка полученных результатов

Осуществлялась с  использованием стандартных средств анализа, входящих в состав ППП Excel 98 b Statistika 5,0, включающая классические методы описательной статистики. Вычисление средних величин, их ошибок, относительных показателей, сравнение полученных статистических характеристик между собой по критерию Стьюдента.  Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при p < 0,05 (t > 2,0). Для проведения корреляционного анализа использовались методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции r > – 0,75 связь оценивалось как сильная, при r > 0,25, но < 0,75 – как умеренная, и при r < 0,25 – как слабая. 

Результаты собственных

исследований и их обсуждение

В рамках проведенного исследования  обследовано 1989 женщин репродуктивного возраста вне беременности — с воспалительными заболеваниями органов малого таза и 1822 беременных женщин.

Исследование проведено по следующей программе:

1-этап - ретроспективный анализ медицинской документации 3511 пациенток (истории болезни и родов, медицинские карты) с 1996 по 2008гг. в родильном доме №2, отделении кожных и венерических болезней ГКБ № 1 г. Душанбе, областных родильных домах Согдийской, Хатлонской, ГБА областей, а также районов Гиссар, Шахринав, Вахдат, Рудаки;

2-этап проспективное наблюдение 339 пациенток с ИППП в родильном доме №2 г.Душанбе и в Республиканском центре репродуктивного здоровья с 2005 по 2009 гг. Из них 107 гинекологических больных в возрасте от 16 до 55 лет, 232 беременных и родильниц в возрасте от 16 до 42 лет.

Результаты клинико-анамнестического анализа показали, что большинство обследованных небеременных (64,1%) и беременных (69,5%)  основных групп имели высокий инфекционный индекс, так как они перенесли в детстве по 4-5 инфекций.

В противоположность им в контрольных группах лишь 8% и 8,2% женщин соответственно перенесли 1-2 детских инфекций, что достоверно ниже показателей женщин основной группы в 8 и 8,5 раз соответственно (р<0,001).

Наиболее частыми перенесенными заболеваниями, как среди беременных, так и небеременных женщин обеих основных групп,  установлены тонзиллит, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и заболевания мочевыделительной системы (табл. 6).

Таблица 6

Перенесенные соматические заболевания обследованных женщин

Нозология

Небеременные

Беременные

Контроль-ная

(I группа)

(n=25)

Основная (II группа)

(n=31)

Контрольная

III группа

(n=61)

Основная (IV группа)

(n=105)

Тонзиллит

4 (16,0%)

7 (22,6%)

4 (6,6%)

11 (10,5%)

ОРВИ

3 (12%)

23 (74,2%)

15 (27,6%)

81 (70,1%)

Сердечно-сосудистые заболевания

1 (4%)

1 (3,2%)

2 (3,3%)

2 (1,9%)

Заболевания ЖКТ

3 (12%)

4 (13%)

5 (8,2%)

9 (8,6%)

Заболевания мочевыводящих путей

3 (12%)

21 (67,7%)

8 (13,1%)

54 (51,4%)

Оперативные вмешательства

1 (4%)

3 (9,7%)

5 (8,2%)

11 (10,5%)

Другие

4 (16%)

3 (9,7%)

5 (8,2%)

10 (9,5%)

Наличие острой респираторной вирусной инфекции чаще выявлялось в группе небеременных (74,2%) и беременных (70,1%) пациенток с генитальной инфекцией, что в 6,2 и 2,5 раз достоверно выше показателей женщин контрольных групп соответственно (р<0,001). Сравнительный анализ показал статистическую достоверность и между частотой данной патологии среди больных основных групп ; так ОРВИ в 2,2 и 2 раза чаще переболели пациентки с наличием генитальной инфекции соответственно. На перенесенные заболевания мочевыделительной системы в 5,6 и 3,9 раз чаще женщин контрольных групп указали небеременные и беременные с генитальной инфекцией. Сравнительный анализ показал, что женщины  II группы (в 3 раза) и IV группы  (в 2,9 раз) чаще перенесли заболевание почек по сравнению с пациентами обеих контрольных групп.

Следовательно, небеременные и беременные женщины с генитальной инфекцией достоверно чаще перенесли ОРВИ и инфекционные заболевания мочевыделительной системы.

Таблица 7

Перенесенные гинекологические заболевания обследованных женщин

Нозология

Небеременные

Беременные

Контролная (I группа)

(n=25)

Основная (II группа)

(n=31)

Контрольная

(III группа)

(n=61)

Основная

(IV группа)

(n=105)

26 (83,9%)

2 (3,3%)

33 (31,4%)

Эндометрит

-

9 (29%)

7 (11,5%)

17 (16,2%)

Сальпингоофарит

2 (8%)

13 (42%)

11 (18%)

32 (30,5%)

Эрозия шейки матки

3 (12%)

16 (51,6%)

8 (13,4%)

43 (41,0%)

Кольпит

-

Миома

-

2 (6,5%)

-

-

1 (0,9%)

Кисты, кистомы яичников

-

3 (9,7%)

-

3 (2,9%)

Оперативные вмешательства

-

-

3 (4,9%)

8 (5,3%)

В представленной таблице 7 указано, что большинство наблюдавшихся страдали воспалительными заболеваниями женских половых органов. При этом частота перенесенного эндометрита установлена у большинства (83,9%) небеременных пациенток с урогенитальной инфекцией, что в 2,5 раз выше аналогичного показателя у небеременных контрольной группы.

У беременных IV группы указание на перенесенный эндометрит было в 9,5 раз чаще, по сравнению с контрольной группой беременных.

Частота сальпингоофарита в анамнезе пациенток II группы отличалась в 1,6 раз от аналогичного показателя женщин контрольной группы в 3,6 и 2,3 раз. В то же время среди беременных контрольной и основной групп отличий почти не отмечено. Частота кольпитов и эрозии шейки матки достоверно отличалась как от контрольной группы женщин, так и в группах основной группы. Так, указание на эрозию шейки матки и кольпиты чаще отметили небеременные с генитальной инфекцией, по сравнению с женщинами I группы. Наличие высокой частоты эрозии шейки матки и кольпита обнаружено также у больных IV группы (табл. 7).

Таким образом, частота перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, эрозии шейки матки и особенно кольпитов достоверно чаще обнаруживалась в группе пациенток с наличием генитальной инфекции.

Полученные данные при сравнительном анализе менструальной функции обследованных женщин показали, что у подавляющего большинства 77,5% (II) и 76,2% (IV) больных с генитальной инфекцией овариально-менструальный цикл был в норме.

Необходимо отметить, что у перечисленных групп женщин в небольшом проценте встречалась такая патология менструального цикла  как гиперполименорея (II - 7,3% и  IV гр. – 4 ,8%). На дисменорею жаловались больные всех групп, включая и контрольных.  Следовательно, приведенные данные свидетельствуют о наличии  определенного патологического влияния  ИППП на репродуктивную функцию женщин.

Анализ детородной функции показал, что во всех обследованных группах частота бесплодия оказалась высокой, при этом в группе небеременных женщин она была выше в 1,8 раз (табл. 8). Среднее число беременностей на одну женщину колебалось от 1 и 2,6 в группе женщин контроля и от 3,0 до 4,7 – в основной. Установлены высокая частота неразвивающейся беременности во всех обследованных группах больных. Так, в основной группе у небеременных и беременных она оказалась одинаковой - 40,2% 40,5% соответственно (табл. 6). В то же время несколько чаще «замершая» беременность была диагностирована в группе беременных с какими либо эндокринными  нарушениями. При этом необходимо отметить, что у 29,6% больных неразвивающаяся беременность имела привычный характер. Ранние выкидыши в сроке беременности от 2 до 15 недель чаще наблюдались в анамнезе среди небеременных женщин с ИППП. Поздние выкидыши у больных с генитальной инфекцией наблюдалась в 12,3 и 5,4 раз чаще по сравнению с контрольной группой.  Удельный вес искусственных абортов,  произведенных здоровыми женщинами двух контрольных групп (I и III гр.), оказался примерно равным: 36 и 34,8%. Преждевременные роды имели место у всех наблюдавшихся женщин, при этом у пациенток с генитальной инфекцией (II и IVгр.) их частота была выше по сравнению с женщинами с контрольной групп (табл.8).

Значительные различия выявлены в показателях срочных родов. Так, большинство беременностей  (64,0% в I и 65,2% в III группах) женщин

Таблица 8

Сведения о детородной функции  обследованных женщин

Нозология

Небеременные

Беременные

Контроль-ная

(I группа)

(n=25)

Основная  (II группа) (n=31)

Контроль-ная

(III группа)

(n=61)

Основная (IV группа) (n=105)

Бесплодие

-

16 (51,6%)

-

30 (28,6%)

Ранний выкидыш

-

24 (20,5%)

-

68 (21,5%)

Поздний выкидыш

-

1 (0,9%)

-

6 (1,9%)

Неразвивающ. беременность

-

47 (40,2%)

-

128 (40,5%)

Искусственный аборт

9 (36%)

5 (4,2%)

55 (34,8%)

18 (5,7%)

Преждевременные роды

-

9 (7,7%)

-

19 (6%)

Срочные роды

16 (64%)

30 (25,6%)

103 (65,2%)

72 (22,8%)

Внематочная беременность

-

1 (0,9%)

-

5 (1,6%)

Мертворож-даемость

-

11 (28,2%)

-

35 (38,5%)

Репродуктивные потери

-

75,4%

-

83,5%

Всего беременностей

25

117

158

316

Среднее число беременностей

1

3,8

2,6

3,0

контрольных групп закончились срочными родами. В то же время у пациенток с генитальной инфекцией срочных родов было достоверно меньше в 2,5 и 2,9 раз (II и IV гр., соответственно) по сравнению с показателями контрольных групп.

Заслуживает особого внимания частота мертворожденных и репродуктивных потерь среди обследованных больных. Мертворождением закончились более четверти беременностей пациенток II (28,2%), более трети в IV группе (38,5%).

Репродуктивные потери в основных группах были очень высокими и составили от 75,4% до 93,6% (табл. 8).

Частота неразвивающихся беременностей у повторнобеременных (53,5%) женщин была в 2,2 раза выше по сравнению с первобеременными (24,7%) и в 2,5 раз –  многократно беременевшими (21,7%).

Таким образом, у женщин, страдающих ВЗОМТ, обусловленными ИППП, наблюдаются выраженные нарушения генеративной  функции, которые проявляются бесплодием, неразвивающейся беременностью, ранними и поздними выкидышами, мертворождением и высокими показателями репродуктивных потерь.

Наличие кольпита установлено преимущественно у больных II группы (56,1%) и IV (41%). Необходимо отметить, что такая патология как эрозия шейки матки  была выявлена и у женщин контрольных групп (I гр. – 12%; III гр. – 18%).

При наличии урогенитальной инфекции одна треть (32,3% и 35,2%) больных с урогенитальной инфекцией жаловались на явления цистита, причем более чем половина (53,8%) из них указали на хроническое его течение с частыми рецидивами. 

При гинекологическом обследовании женщин II группы с урогенитальной патологией были выявлены ВЗМП - воспалительные заболевания матки (67,7%) и придатков (54,8%). Необходимо отметить, что ВЗМП у большинства (84,6%) обследованных женщин протекали в хронической форме и диагностированы либо при обращении к врачу, либо устанавливались при  проведении УЗИ.

Таким образом, у обследованного нами контингента женщин генитальные инфекции протекают латентно и сопровождаются воспалительными заболеваниями матки, придатков, шейки матки, влагалища и мочевыводящих путей.

Резюмируя приведенные данные  можно отметить, что при правильном сборе анамнестических данных  по результатам общего и гинекологического осмотров больных, страдающих ВЗОМТ,  обусловленных ИППП, возможна своевременная диагностика  и лечение, а также устранение причин перинатальных потерь.

Обследование больных с потерями беременности на наличие инфекций гениталий показало, что из 151 обследованных беременных женщин у большинства (69,5%) выявлены возбудители урогенитальных инфекций. В то же время среди небеременных пациенток возбудители урогенитального тракта выявлялись несколько чаще (в 77,5%). Наиболее часто (87,1% в группе II и 80,0% в группе IV) обнаруживались вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус – ЦМВ (61,3% и 51,4%) и вирус простого герпеса I и II типов (32,3% и 22,8%, соответственно). Вирусы простого герпеса обоих типов были выявлены у женщин контрольных групп небеременных (9,3%) и беременных (11,2%), однако ЦМВ не был обнаружен в контрольных группах  беременных и небеременных женщин, то есть вирус простого герпеса персистировал в крови больных женщин соответственно в 3,5 и 2 раза чаще.  Трихомониаз и хламидиоз в 3 и 2,6 соответственно чаще обнаружены в группе небеременных больных, по сравнению с беременными женщинами.  Анализ соскоба из цервикального канала и уретры показал, что частота выявления вирусной инфекции в 1,5 и 4 раза меньше, чем в крови больных женщин. Однако этим методом возможна верификация таких урогенитальных агентов как микоплазмы, уреаплазмы и гарднереллы. Так, если выявляемость уреаплазмы высока у небеременных, то хламидии и микоплазмы в 3,3 и 1,9 раз соответственно чаще выявляются именно у беременных женщин. Кандидоз диагностирован у 22,5% небеременных и у 14% беременных больных с генитальной инфекцией.

Рис. 1. Спектр возбудителей инфекции урогенитального тракта.

Необходимо отметить, что у 42% пациенток была выявлена микст-инфекция, то есть сочетание нескольких урогенитальных возбудителей (ЦМВ с трихомонадами, ЦМВ с уреаплазмой, ЦМВ с хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, вирусом генитального герпеса и т.д.) (рис. 5).

В 32% случаев обнаружены ассоциации урогенитальной инфекции с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, клебсиеллами и др.).

Таким образом, у женщин с ВЗОМТ выявлена высокая частота и широкий спектр урогенитальных инфекций, среди них наиболее часто обнаружено носительство вирусной инфекции, установлены также высокая частота микст-инфекции и ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными  микроорганизмами.  Иммунофлюоресцентному методу подвергнуты соскобы 37 абортусов после выскабливания матки у женщин с неразвивающейся беременностью.  Результаты показали, что в 32 (86,5%) соскобах абортусов выявляется инфекционный агент, при этом преобладает наличие вирусной инфекции, которая составила 67,5%. Частота ЦМВ (37,8%) была несколько выше, чем  вируса простого герпеса (29,7%). Совпадение бактериального пейзажа женщин с результатами соскобов из матки составило 87,9%.

Таким образом, полученные результаты показали, что в соскобах абортусов женщин с самопроизвольными выкидышами обнаруживаются возбудители урогенитальной инфекции, при этом аналогично всем обследованным женщинам преобладает вирусная инфекция и у большинства отмечается совпадение бактериального пейзажа женщины и результатов соскобов абортусов. Результаты морфологических исследований  абортусов у инфицированных пациенток показали наличие выраженных воспалительных изменений в виде децидуита (47,1%), хорионита (23,5%) и синцитиального эндометрита (5,9%). В 23,5% соскобах обнаружена морфологическая картина некробиоза.

Кроме того, были выявлены амнионит (27,8%), виллизит (22,2%) и базальный децидуит (15,6%). Высоким был процент полнокровных ворсин (38,9%) и наличия крови в межворсинчатом пространстве (38,9%).

С целью изучения структурных изменений плаценты при наличии инфекционной патологии осуществлено морфометрическое исследование 10 плацент от женщин с ХУГИ и 10 плацент от неинфицированных женщин.

       Таблица 9

Органометрические показатели плаценты при ИППП

Показатели

ИППП  п=10

основная

Неинфицирован-ные контрольная п=10

Р

Масса плаценты (г)

481,46±35,18

535,38±46,83

>0,05

Объём плаценты (смЗ)

456,87±44,56

589,54±38,43

>0,05

Плацентарно-плодовый  коэф-фициент (ППК)

0,143±0,02

0Д62±0,03

>0,05

Примечание: Статистическая значимость различий при р<0,05.

У полученных  в  результате срочных родов при ИППП 10 плацент определены  органометрические  показатели:  масса; объём, а также плодово-плацентарный коэффициент (табл.9). Статистически значимых различий не получено, но в плацентах женщин основной группы отмечалось уменьшение органометрических показателей. В большинстве изученных последах при урогенитальной инфекции отмечались значительные изменения ворсинчатого хориона, с вовлечением в патологический процесс ворсин разного калибра. В 11% случаев встречалось диссоциированное развитие ворсин. Отмечалось наличие мелких некрозов ворсин почти в 1/3 случаев всех наблюдений. Выраженные воспалительные изменения наблюдались не более, чем в 15% плацент.

Таблица 10

Морфометрические показатели плаценты при хронической урогенитальной инфекции у женщин

Морфометрические

показатели,

%

Хроническая урогенитальная инфекция п=10

Неинфицированный

контроль

п=10

Р

Хориальная пластинка

7,31±0.54

8,31±0,67

>0,05

Базальная пластинка

3,67±0,45

3,48±0,23

>0,05

Межворсинчатое пространство

30,52±0,57

31,02±0,48

>0,05

Материнский фибриноид

5,73±0,66

3,57±0,40

<0,05

Строма ворсин

24,3±0,72

20,82±0,46

<0,05

Фибриноид плода

0,79±0,04

0,33±0,03

<0,05

Сосудистое русло

7,98±0,65

8,24±0,78

>0,05

Хориальный эпителий

10,7±0,54

13,32±0,55

<0,05

Периферический трофобласт

3,26±0,43

4,62±0,64

>0,05

Синцитиальные почки

3,02±0,45

1,17±0,28

<0,05

Участки микропатологии

9,05±0,86

3,22±0,54

<0,05

Примечание: Статистическая значимость различий при р<0,05.

При проведении  гистостереометрии  (табл.10) выявлены  значительные различия в структуре плацент женщин основной и контрольной групп.

Как видно из таблицы, удельный объём хориальной и базальной пластинки в исследуемых группах достоверно не отличался. В плацентах женщин, инфицированных ИППП отмечалось достоверное увеличение удельного объёма микропатологии (учитывалось лишь наличие кальцинатов). Таким образом, первый этап исследования показал, что в основном нарушения при ИППП у матерей касаются не макроструктуры плаценты, а скорее, функциональных и микроструктурных изменений.

Особенности прегравидарной подготовки женщин при генитальной инфекции

После тщательного обследования женщин с наличием генитальной инфекции, им была назначена терапия соответственно полученным результатам и видам генитальной инфекции, а также с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в то же время беременным женщинам с учетом эмбриотоксичности и тератогенности. Кроме того, при лечении и реабилитации больных с репродуктивными потерями необходимо не только элиминировать возбудителя, но и восстановить иммунную систему женщин.

Лечение получали 73 женщины с урогенитальной инфекцией, в том числе 29 небеременных (в прегравидарном периоде) и 44 беременные женщины. Во время беременности одновременно проводились традиционная  сохраняющая терапия, профилактика плацентарной недостаточности и лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии. При наличии кольпита, эрозии и эндоцервицитах проводили местное лечение путем санации шейки матки и влагалища общепринятыми методами.

При вирусной инфекции был применен циклоферон (небеременным женщинам) иммунал, иммунофан, экстракт элеутерококка и иммуноглобулины. При хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной  инфекциях – далацин, джозомицин, ровомицин по общепринятой схеме. Вне беременности при наличии ассоциации микроорганизмов проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры к антибиотикам, рассасывающее, иммуномодулирующее и физиотерапевтическое лечение, а также к комплексной терапии были добавлены провоспалительные цитокины «Суперлимф», спленопид, фитоантиоксидантный «МАЗ», низколазерное излучение на БАТ, инстилляция влагалища  и матки  0,02% раствором уресултана.

При установлении индекса авидности ниже 40% для ЦМВ и менее 50% для вируса простого герпеса небеременным и беременным женщинам назначались специфические иммуноглобулины.

Показатель микробиологической и клинической эффективности лечения больных при генитальной инфекции  составил 76%.

Беременным женщинам при выявлении нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод одновременно назначалось дифференцированное лечение для коррекции выявленных нарушений.

Эффективность лечения оценивалась по результатам анализа, клиническим признакам, показателям допплерометрии, главным же образом - по исходу беременности и степени выраженности побочных реакций.

Исходы беременности были изучены у 73 женщин после лечения.

Большинство - 53 (72,6%) пролеченных женщин донесли беременность до 38-40 недель и родили в срок, в отличие от нелеченных, у которых частота срочных родов была достоверно ниже в 1,7 раз (р<0,001).  Данные плацентарно – плодового коэффициента после терапии ИППП у пролеченных беременных оказались в пределах физиологических границ. В группе беременных, где по разным причинам коррекция не проводилась, ППК оказался на нижней границе нормы (табл.11).

Таблица 11

Сравнительные данные плацентарно плодового коэффициента  у пролеченных беременных с ИППП

Срок

беременности (в неделях)

Масса плаценты

(в граммах)

Плацентарно –

плодовый коэффициент

Нелеченные

Леченные

Нелеченные

Леченные

37 – 41

490 ±15,4

509 ± 25,4

0,14±0, 01

0,19 ± 0,01

35 – 36

360 ±-56,4

423,5 ± 45,0

0,19 ± 0,03

0,18 ± 0,08

31 - 34

373 ±- 36,0

367,9 ± 33,6

0,21± 0,08

0,23 ± 0,08

28 -30

288 ±-32,5

311,8 ± 32,1

0,25 ± 0,07

0,25 – 0,03

Частота преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в группе пролеченных женщин снизилась в 2,1 и 1,5 раза соответственно. В группе пролеченных женщин, также было достигнуто снижение уровней репродуктивных плодовых потерь на 3,7 раз и перинатальной смертности на 6,4 раз.

Следовательно, комплексная и дифференцированная терапия генитальной инфекции у женщин оказались эффективными для восстановления их репродуктивной функции и улучшения таких демографических показателей как репродуктивные потери и перинатальная смертность. 21 женщина после проведенной реабилитационной терапии забеременела, наблюдение за ними продолжалось в течение всей беременности с изучением исходов родов. Из них у 2 диагностирована неразвивающаяся беременность, в 23,8% случаев роды закончились преждевременно (у 3 из них дети выжили). Срочными родами завершились 66,7% беременностей.

Следовательно, у реабилитированных вне беременности инфицированных женщин у 81% беременность пролонгирована и закончилась благополучно рождением жизнеспособного новорожденного. При этом процент благополучных исходов у реабилитированных женщин был несколько выше, чем у женщин, которые пролечились во время беременности, однако разница при математическом анализе оказалась недостоверной (р>0,05). Из этого следует, что важным является выявление и лечение урогенитальной инфекции, как вне беременности, так и в течение гестационного процесса.

Преимуществом терапии вне беременности является предупреждение тератогенного и эмбриотоксического влияния препаратов на плод, то есть эффективная антенатальная охрана плода. Необходимо отметить, что при своевременной терапии реабилитационная терапия также влияет на снижение осложнений гестационного процесса. Так, у абсолютного большинства инфицированных больных беременность протекает с осложнениями. Так,  95,9% пациенток поступили в клинику с явлениями угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.

У 10,8% женщин беременность осложнилась ранним токсикозом, у каждой третьей  (33,1%) - гестозом различной степени тяжести.

       Изучение состояния фетоплацентарного комплекса позволило установить наличие изменений в плаценте и околоплодных водах. У каждой четвертой (24,3%) женщины были диагностированы маловодие и многоводие, у 10,1% - установлены мутные с хлопьями околоводные воды и отечность плаценты. У  2 (6,1%) больных с ЦМВ в плаценте выявлено наличие кист. В 2 случаях при УЗИ была выявлена киста головного мозга плода. У беременных женщин группы сравнения частота анемии (49,1%) и раннего токсикоза (10,9%) не отличалась от аналогичных показателей инфицированных женщин. Однако такие осложнения, как гестоз (5,5%), патология околоплодных вод (3,6%) и шейки матки (7,3%), а также заболевания мочевыводящих путей (9,1%) оказались достоверно низкими (p<0,001). Необходимо отметить, что наличие кист в головном мозге плода и в плаценте у больных группы сравнения не установлено.

При допплерометрическом исследовании в сроках от 28 до 37 недель беременности выявлено нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у 14 (38,9%) и у 10 (27,8%) инфицированных беременных соответственно. У 12 (33,3%) пациенток при допплерометрии  отклонений от нормы не было. Фетометрические показатели плода показали, что у инфицированных женщин в 33,1% случаев развивается СЗРП, причем у большинства (83,7%) установлена I степень СЗРП.

Течение родового процесса инфицированных пациенток осложнилось  преждевременным разрывом плодных оболочек (38,9%), аномалией сократительной деятельности матки (16,4%), причем в основном в виде первичной слабости родовой деятельности (70,0%).

       Таким образом, при инфицированности урогенитального тракта  беременность протекает с осложнениями, среди которых наиболее часто установлены плацентарная недостаточность, СЗРП, патология околоплодных вод, плодных оболочек и шейки матки, гестозы и высокая частота  заболеваний мочевыводящих путей.

В то же время у пролеченных женщин осложнения гестационного периода были доведены до минимальных значений. Так, патология со стороны околоплодных вод полностью отсутствовала, наличие кист в плаценте или в головном мозге плода не обнаружены, в 2 раза уменьшилась частота  угрозы прерывания (47,5%) беременности. Таким образом, реабилитационная терапия женщин с патологией беременности инфекционного генеза, наряду с улучшением исходов родов, способствует снижению осложнений периода беременности.

Результататы нашего исследования позволяют расширить спектр этиопатогенетических, диагностических, прогностических аспектов формирования воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне ИППП. Анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных указывают на высокую вероятность развития ВЗОМТ при ИППП и позволяют в акушерской и гинекологической практике прогнозировать развитие  осложнений  для своевременной диагностики, дифференцированной терапии,  реабилитации и профилактики осложнений в акушерстве, гинекологии и перинатологии.

Разработанный комплекс мероприятий своевременного выявления и лечения, динамического наблюдения и коррекция выявленных нарушений оказались эффективными как вне беременности, так и в течение гестационного процесса и послеродовом периоде. В результате у большинства больных  восстановилась детородная функция, снизились показатели  плодовых репродуктивных потерь и перинатальной смертности.

Применение провоспалительного цитокина «Суперлимф», фитоантиоксидантного «МАЗ», низколазерного излучения на БАТ, инстилляция влагалища 0,02% раствором  уресултана в комплексной терапии  ВЗОМТ на фоне ИППП позволило повысить ее эффективность, избежать развития генерализованных форм заболеваний и откоррегировать показатели ПОЛ и антиоксидантной системы, клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Последнее способствовало укорочению курса лечения и сроков пребывания в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля – 18 койко-дней (58,8%).  Средняя продолжительность терапии сокращается на 26,7%.

ВЫВОДЫ

        1. В Республике Таджикистан установлена высокая распространенность заболеваний, передающихся половым путем, обусловленная неблагоприятными социально – экономическими условиями жизни, недостаточной информированностью и низким индексом здоровья женщин. В структуре ИППП превалируют возбудители урогенитальных инфекций (69,5%), вирусные инфекции (от 80,0% до 87,1%), включая цитомегаловирус (от 51,4 до 61,3%) и вирус простого герпеса I и II типа (32,3% и 22,8%, соответственно); кандидоз (от 14 до 22,5%). Трихомониаз и хламидиоз в 3,0 и 2,6 раз чаще обнаружены в группе небеременных, по сравнению с беременными женщинами.
        2. Развитие  неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности, родов и послеродового периода у женщин и новорожденных детей определяется степенью инфицированности, структурой ИППП и характером их течения во время беременности. ИППП у небеременных женщин составляет 23,3%, у беременных 16,1%. Основным этиологическим фактором воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин в 78,9 % случаев являются ИППП, при этом максимальная инфицированность (17%) зарегистрирована в возрастной группе 15-19 лет.
        3. Персистентная форма ИППП является причиной снижения генеративной функции, проявляющаяся бесплодием у 51,6 % женщин, а также осложнениями гестационного процесса, включая ранние выкидыши - 20,5%, неразвивающуюся беременность - 40,2%, привычное невынашивание - 21,4%, преждевременные роды 7,7%; мертворождаемость - 28,2%, репродуктивные потери - 75,4% 
        4. При активной форме ИППП во время беременности в первом триместре характерны признаки децидуита в 19,3% случаев, во втором - преждевременное старение плаценты у 25,2% больных и гиперэхогенные включения в печени плода в 13,6% наблюдений. При персистентной форме - в первом триместре в 25,4% случаев обнаружены эхопризнаки децудуита и хорионита. Во втором триместре характерными эхомаркерами персистентной формы являются многоводие в 25% случаев, гиперэхогенная взвесь в водах в 41%, суббазальное расширение межворсинчатого пространства в 8% и уменьшения толщины плаценты в 17% случаев.
        5. Физиологический  иммунодефицит  во время гестации является фактором риска манифестации и рецидивирования инфекций у беременных и плода. Истощение компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать-плацента-плод» способствует инфицированию плода и развитию инфекционно-воспалительного процесса у матери. ИППП является основной причиной нарушения гемодинамических показателей в маточно – плодово –плацентарном бассейне, причем при ЦМВ они выявлены в каждом втором случае, ВПГ – каждом третьем, при хламидийной и микоплазменной инфекции в 15 -20% соответственно. Микст–инфекции во время беременности ведут к преждевременному разрыву плодных оболочек в 38,9%, аномалии сократительной деятельности матки в 16,4%, преимущественно в виде первичной слабости родовой деятельности, задержке развития плода в каждом третьем случае (33,1%).
        6. Сочетанное использование в иммуноферментном анализе двух хламидийньгх белков (МОМР и pgp3) повышает чувствительность диагностического метода на 15%. Определение в комплексе серологической диагностики антител к hsp60 Chlamydia trachomatis позволяет дифференцировать активную и персистентную формы хронической урогенитальной инфекции у беременных.
        7. Эффективность антимикробной терапии для лечения урогенитальной инфекции  у беременных женщин зависит от формы урогенитальной инфекции и срока гестации. Применение антибиотика в первом триместре беременности при активной форме имеет значимый противовоспалительный эффект, при персистентной форме отрицательно влияет на локальный иммунный статус децидуальной ткани. Во втором и третьем триместрах беременности применение антибактериальной терапии является наиболее эффективным фармакотерапевтическим режимом для лечения урогенитальной инфекции.
        8. Применение в комплексной терапии пациенткам с ВЗОМТ, обусловленным ИППП провоспалительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, фитоантиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунтуры, антисептика 0,02% раствора уресултана сокрашает сроки пребывания пациентов в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля 18 койко дней (58,8%). Средняя продолжительность терапии сокращается на 26,7%. Эффективность лечения повышается  на 28% по сравнению с монотерапией антибиотиком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Скрининг на наличие урогенитальной ИППП целесообразно проводить у женщин  в возрасте 16-18 лет. Обследование на инфекцию СТХ показано супружеским парам в период планирования беременности, беременным в максимально раннем сроке гестации, а также новорожденным от матерей с урогенитальной инфекцией.
  2. Для дифференциальной диагностики формы урогенитальных заболеваний полового генеза оптимальным является сочетание молекулярно-биологического метода для обнаружения ДНК возбудителя в цервикальном и уретральном соскобе и иммуноферментного анализа крови на антитела класса G к белкам МОМР+pgp3 и hsp60 возбудителя.
  3. Беременные с активной формой хронической урогенитальной патологией преимущественно полового происхождения, должны включаться в группу риска по невынашиванию беременности, гнойно-септическим осложнением и патологии третьего периода родов. Обнаружение персистентной формы инфекции является показанием для включения беременной в группу риска по невынашиванию берменности, гнойно-септическим осложнениям, развитию гестационного пиелонефрита и плацентарной недостаточности.
  4. Применение ультразвуковой диагностики и допплерографии в первом и втором триместрах беременности при наличии у матери хронического урогенитального ИППП дает адекватную оценку состояния фетоплацентарного комплекса. Для выявления нарушений в маточно-плацентарной области наиболее информативно выявление уменьшения толщины плаценты, суббазального расширения МВП, нарушения маточно-плацентарного кровотока, таких эхомаркеров, как многоводие и эхогенная взвесь в околоплодных водах.
  5. Лечение хронической урогенитальной болезни предающейся половым путем у женщин в первом триместре беременности целесообразно проводить с учетом формы инфекционного процесса. Выявление эхоскопических маркеров внутриутробной инфекции при активной форме инфекции является показанием к назначению антибиотика. При выявлении персистентной формы заболевания антимикробная терапия в первом триместре нецелесообразна.
  6. Начиная со второго триместра беременности лечение  должно проводиться при любой форме урогенитальной инфекции. Оптимальным фармакотерапевтическим режимом является трехкратное применение антибиотика 5-го поколения далацина по схеме. При персистентной форме антимикробная терапия должна сочетаться с лечением плацентарной недостаточности.
  7. Акушеров-гинекологов центров репродуктивного здоровья обучить ферментативной диагностике ИППП на базе ТИППМК МЗ РТ, при этом необходимо обеспечить соответствующим оборудованием для проведения анализа.
  8. При уточнении клинического и лабораторного диагноза ИППП рекомендовать применение провоспалительных цитокинов Лейкопида, спленопида, суперлимфа, приём фитоантиоксидантного «МАЗ» и лазерной акупунктуры биологически активных точек.

Список опубликованных  научных и учебно-методических работ

  1. Хокироева М.С., Хакназарова М.А.  Острые воспалительные заболевание придатков матки // Известия академии наук РТ №1 (154), 2006г с. 12-13
  2. Холова Ш.И., Пиррова М.Г., Хакназарова М.А. Применение клиндамицина в комплексной терапии послеродового эндометрита // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием, Душанбе. 2006г с. 212-213
  3. Абдурахмонова Ф.М., Хакназарова М.А., Абдурахмонов М.К., Холова Ш.И., Умарова Н.Г.  Применение цитокинов в комплексной терапии послеродового эндометрита на фоне анемии // Материалы 54-ой годичной конференции, Душанбе. 2006г с.12 -13
  4. Абдурахмонов М.К., Хакназарова М.А.,  Давлатова М.Б., Нурматова З.А., Принципы терапии больных хламидийной инфекцией// Методические рекомендации МЗ РТ. Душанбе 2007г.
  5. Абдурахмонов М.К., Хакназарова М.А., Шарипова М.Б. Оценка факторов риска при прогнозировании осложнений медицинских абортов // Журнал Вестник Авиценны №4. Издание ТГМУ. Душанбе 2007г. с. 74-78
  6. Хакназарова М.А., Кадамалиева М.Д.  Влияние инфекции на течение беременности, плод, новорожденного у женщин с гипофункцией щитовидной железы; //  Журнал Вестник Авиценны №2. Издание ТГМУ. Душанбе 2008г. с. 81-87
  7. Хакназарова М.А., Зоиров П.Т., Исаева М.С., Сабзалиев М.К., Этиологическая структура воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у женщин // Журнал Вестник Авиценны №1. Издание ТГМУ. Душанбе 2009г. стр. 76-79
  8. Исаева М.С., Зоиров П.Т., Хакназарова М.А., Случай врожденного сифилиса // Журнал Вестник Авиценны №2. Издание ТГМУ. Душанбе 2009г. с. 80-83
  9. Хакназарова М.А., Кадамалиева М.Д., Курбанова Л.А. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у пациенток с воспалительными заболеваниями матки и придатков // 57 годичная научно – практическая конференция с международным участием посвященная 70 – летию ТГМУ. с. 491 - 493
  10. Исаева М.С., Хакназарова М.А., Буриева З.Т. К Вопросу этиологии воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у домохозяек // 57 годичная научно – практическая конференция с международным участием посвященная 70 – летию ТГМУ. с. 264 – 266
  11. Хакназарова М.А., Валиева М.С. Дырда Н.И. Применение цитокинов, антиоксидантов и низкочастотного лазерного излучения в терапии воспалительных заболеваний придатков матки. // Журнал  Здравоохранение Таджикистана №3. Душанбе. 2009г.  с. 51-55
  12. Хакназарова М.А., Лечение азитромицином беременных с рецидивирующей хламидийной инфекцией  // Журнал здравоохранение Таджикистана №1. Душанбе 2010г.
  13. Хакназарова М.А.,  Вагинальный кандидоз у пациенток  отделения  гинекологии  // Журнал Вестник Авиценны №2. Издание ТГМУ. Душанбе 2009г. с. 81-84
  14. Хакназарова М.А., Абдурахманов М.К.  Перинатальные исходы у пациенток с  инфекцией передающейся  половым путём //Журнал Вестник Авиценны №1. Издание ТГМУ. Душанбе 2010г. с. 61-65
  15. Хакназарова М.А., Абдурахманов М.К.  Некоторые особенности  гестационного процесса у пациенток с инфекцией передающейся половым путём // Журнал здравоохранение Таджикистана №2. Душанбе 2010г. с. 52-56 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.