WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

СЕМЯТОВ САИД МУХАММЯТОВИЧ

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ МОСКОВСКОГО МЕГАПОЛИСА В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ И ЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», Федеральном государственном учреждении «Национальный научный центр наркологии Росздрава" Научный консультант – Виктор Евсеевич Радзинский Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Руководитель гинекологического отделения восстановительного лечения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Федерального Владимир Николаевич Серов агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Раиса Ивановна Шалина Государственного медицинского университета доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультет Клара Георгиевна Серебренникова повышения последипломного образования врачей Московской медицинской академии им. И.М.

Сеченова Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико– стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «______» ____________________2009 г.

в___________часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов (Адрес: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.)

С диссертацией можно ознакомиться в Учебно-научном информационном библиотечном центре Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.

Миклухо–Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_______»____________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Происходящие в последние десятилетия социально-экономические изменения в России на фоне устойчивого ухудшения состояния здоровья населения обусловили особую медикосоциальную значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья (РЗ) (Фролова О.Г., 2005; Кулаков В.И., 2006; Савельева Г.М и соавт., 2006; Серов В.Н., 2006; Радзинский В.Е., 2007). Наиболее тревожным является то, что сокращение численности населения страны сопровождается нарастающим ухудшением состояния здоровья наиболее социально уязвимой части населения - детей, подростков и женщин фертильного возраста, с которыми связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений (Уварова Е.В., 2005-2008; Григорьева Е.Е., 2007; Хамошина М.Б., 2005).

Концепция охраны РЗ населения России на 2006-2010 гг. определила охрану репродуктивного здоровья населения страны как основное направление государственной политики и национальной безопасности. При этом особое внимание уделяется вопросам охраны РЗ подростков, так как состояние РЗ современных девочек, согласно «Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 г.», является именно тем фактором, который определит воспроизводство населения, преодолеет депопуляцию и улучшит демографическую ситуацию в первой трети XXI века.

Московскому региону также не удалось избежать такого явления как «русский крест» (рис. 1). Несмотря на то, что показатель рождаемости в Москве несколько вырос (с учетом всех незарегистрированных мигрантов), а показатель смертности населения уменьшился в 1,2 раза, сохраняется большой разрыв между этими показателями, который выливается в депопуляцию Московского мегаполиса (рис. 2). Ее преодоление в значительной мере сопряжено с формированием РЗ подростков, опосредуемом не только соматическим статусом организма, но и социальноэкономическими, экологическими условиями, а также особенностями сексуального и репродуктивного поведения и др.

33,30 «РУССКИЙ КРЕСТ» 26,23,20,16,16,8 16, 15,15,8 14,6 15,913,4 15,3 15,6 16,3 16,5 14,10,8,7,12,11,11,11,2 10,4 10,9,8 10,10,8,9,5,9 2,4,-6,6 -6,5 -6,5 -6,2 -5,6 -5,--3,-4,-1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20года Рождаемость Смертность Прирост населения Рис. 1. Рождаемость, смертность и прирост населения в России Особую тревогу вызывает уменьшение численности детей и подростков, которые должны обеспечивать в будущем воспроизводство населения страны: их удельный вес снижается, и достиг в 2007 г. 19% против 25% в 1997 г.

17.16.16.18 15.14.8 15.14.4 14.15.13.7 13.2 12.6 12.13.11.12.10.9.8.8 8.8 8.7.7 8.5 8.7.9 9.0 9.8.0 7.8 7.8 7.7.6 7.7.--2.-3.2 -2.-3.8 -3.8 -3.-7 -4.-5.-6.-6.6 -6.8 -7.0 -6.7 -6.-7.-9.-12 -10.0-8.1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20год Рождаемость Смертность Прирост населения Рис. 2. Рождаемость, смертность и прирост населения в г. Москве на 10населения на 10населения В г. Москве наблюдается несколько иная картина: при некотором увеличении численности женщин 20-29 лет с подъемом рождаемости в 70-е годы, численность детей и подростков ежегодно снижается.

Москва является не только одним из крупнейших мегаполисов в мире и самым крупным городом в России (и на всем постсоветском пространстве) по численности населения, но и по своим основным макроэкономическим показателям (Госкомстат, 2007). По данным официальной статистики изменения в социально-экономической и экологической ситуации в Москве свидетельствуют об ухудшении здоровья москвичей, вызванного в значительной мере воздействием целого комплекса неблагоприятных факторов среды обитания: повышенное содержание в почве, воде и продуктах питания токсикантов, солей тяжелых металлов, продуктов нефтепереработки, превышение в воздухе среднегодовых концентраций диоксида азота, формальдегида, высокое микробное загрязнение почвы в зонах жилой застройки при ухудшающемся социально-экономическом положением москвичей, несмотря на то, что квота семей с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума уменьшилась с 23,6 в 2000 г. до 12,6% в 2007 г. (Мосгорстат, 2009).

В этих условиях учитываемая (регистрируемая) частота общей заболеваемости детей и подростков московского мегаполиса превышает аналогичные показатели по РФ, достоверен рост болезней органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной и мочеполовой систем («Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2006/8 году», 2007/9).

Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков можно рассматривать как своеобразный индикатор, чутко реагирующий на изменение факторов внешней и внутренней среды (Агаджанян Н.А. и соавт., 1998; Радзинский В.Е., 2008).

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению репродуктивного здоровья и поведения подростков (Кротин П.Н., 1998;

Долженко И.С., 2004; Савельева И.С., 2004; Хамошина М.Б., 2005;

Григорьева Е.Е., 2007; Довганенко Р.С., 2007 и др.), влияние условий и образа жизни современных девушек-подростков на становление репродуктивной системы, их репродуктивное поведение, гинекологическую заболеваемость в условиях мегаполиса изучены недостаточно. Более того, до настоящего времени нет достоверных сведений об особенностях репродуктивного поведения подростков в мегаполисах, областных центрах и сельской местности, что не позволяет создать адекватные ему структуры образовательных и медицинских учреждений для профилактики и коррекции изменений репродуктивного здоровья, детерминированных поведенческими особенностями и сформированными стереотипами жизни подростков.

К сожалению, недооценивается значение условий и образа жизни современной семьи, существенно изменившей свою роль в формировании мировоззрения и состояния здоровья будущих граждан страны.

Традиционные подходы школьного образования и воспитания не соответствуют реалиям современной жизни подростков, в частности, ни одна из 10, утвержденных Министерством образования и науки РФ, программ обучения репродуктивным аспектам жизни не внедрена в учебный процесс, вследствие отсутствия подготовленных педагогов, владеющих этим жизнеобеспечивающим материалом. Традиционное гигиеническое воспитание и образование не дает подросткам адекватную информацию, необходимую для формирования правильных репродуктивных установок и сохранения репродуктивного здоровья в современных условиях.

«Проблемой внутри проблемы» следует считать репродуктивное здоровье подростков, подверженных негативному влиянию психоактивных веществ (ПАВ).

Рост соматической и гинекологической заболеваемости, раннее начало половой жизни и рискованные формы сексуального поведения, стабильно высокие показатели абортов и заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, среди детей и подростков при распространении алкоголизма, наркомании и психических заболеваний обосновывают необходимость в совершенствовании методов лечения и профилактики данной патологии с целью сохранения репродуктивного потенциала нации (Кулаков В.И., 2004;

Кулаков В.И., Долженко И.С., 2005; Уварова Е. В., Кулаков В.И., 2005;

Хамошина М.Б., 2005; Радзинский В.Е., 2006).

Дискуссионным представляется материал, посвященный патогенезу гинекологических заболеваний у потребительниц ПАВ (алкоголь, наркотики, токсические вещества). Практически отсутствуют сведения о состоянии репродуктивного здоровья, специфических функциях женского организма у потребительниц наркотиков.

Однако многоплановых исследований репродуктивного здоровья и поведения девушек-подростков Московского мегаполиса, учащихся средних общеобразовательных и специальных учебных заведений, а также девушек с зависимостью от ПАВ в московском мегаполисе до настоящего времени не проводилось, что и определило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков на основе разработки и внедрения системы лечебно-профилактических мероприятий с учетом социально-экономических и эколого-географических условий Московского мегаполиса начала XXI века.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение девушек-подростков московского мегаполиса в начале XXI века.

2. Выявить клинико-эпидемиологические особенности становления репродуктивной системы девушек-подростков мегаполиса.

3. Изучить распространенность и структуру основных заболеваний и нарушений репродуктивной системы девушек–подростков, в том числе подверженных воздействию ПАВ.

4. Выявить основные звенья патогенеза обнаруженных гинекологических заболеваний и нарушений.

5. Дать комплексную оценку состояния соматического здоровья девушек–подростков г. Москвы.

6. Обосновать программу оздоровления девушек-подростков, живущих в различных социально–экономических, экологических условиях и специфическую – для потребительниц ПАВ.

7. Оценить эффективность разработанных оздоровительных мероприятий в указанных контингентах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые представлены данные о распространенности, характере и возможных патогенетических аспектах нарушений репродуктивного здоровья девушек-подростков в зависимости от социально-экономического статуса семьи, образования, а главное – подверженности вредным привычкам: алкоголизм, табакокурение и наркомания.

Научно обосновано вербальное определение девушек с повышенным риском репродуктивных нарушений.

Обоснована, разработана и внедрена в практику лечебных учреждений дифференцированная патогенетически обоснованная терапия нарушений репродуктивного здоровья в зависимости от образа жизни, потребления ПАВ, репродуктивного поведения.

Создана научно обоснованная система репродуктивного просвещения, профилактики абортов и повышения репродуктивного потенциала девушек-– подростков, обучающихся в вузах страны (на примере РУДН).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенного исследования разработаны, апробированы и внедрены в практическое здравоохранение мероприятия по профилактике и коррекции нарушений репродуктивной системы девушек-подростков Московского мегаполиса. Выделены контингенты риска нарушения репродуктивного поведения, становления менструальной функции, развития гинекологических заболеваний и прерывания нежелательной беременности в пубертатном периоде. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм индивидуального подбора метода контрацепции у девушекподростков. Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение рациональная методика искусственного прерывания беременности медикаментозным абортом, в 10 раз снижающим число осложнений в сравнении с хирургическим.

Разработана и внедрена в учебный процесс Российского университета дружбы народов, Саранского государственного университета образовательная программа «Репродуктивное здоровье» для студентов первых курсов всех факультетов с изучением особенностей их репродуктивного поведения по специально разработанной анкете–опроснику. Доказано повышение информированности девушек и юношей по вопросам репродуктивного поведения и его сохранения, снижение риска инфекций, передаваемых половым путем в 2,1 раза, а риска абортов у девушек-подростков в 1,4 раза.

Адаптирована и внедрена в практическое здравоохранение и программу последипломного образования медицинских работников система научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков, повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста. Эффективность предложенных мероприятий выразилась в снижении послеабортных осложнений у 90% из 242 девушек после медикаментозного аборта, оздоровлении 80% учащихся школы и колледжа. Научно обоснованы перспективные медико-организационные направления повышения уровня репродуктивного здоровья девушек-подростков на будущее десятилетие:

повышение уровня репродуктивного образования подростков; целевая информационно-профилактическая работа с семьей; повышение квалификации врачей и специалистов, работающих с подростками.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Репродуктивное здоровье девушек-подростков мегаполисов Российской Федерации в начале ХХI века имеет негативные тенденции: на фоне продолжающегося снижения удельного веса подростков в популяции с 25% в 1997 до 19,0% в 2007 году, возрастает соматическая и гинекологическая заболеваемость; это обстоятельство повышает ценность как самих будущих матерей, так и определяют особую значимость сохранения их репродуктивного здоровья 2. Усугубление подросткового нездоровья определяется рядом неблагоприятных явлений в обществе: низким уровнем социальноэкономического статуса и достатка в семье (ухудшение репродуктивного здоровья в 1,5 раза); проживанием в экологически неблагоприятных условиях (увеличение гинекологической заболеваемости в 1,3 раза); изменением репродуктивного поведения: снижение возраста начала половой жизни до 15,9 лет при увеличении сексуальной активности в 5-6 раз у девушек в сравнении с их родителями; распространением употребления ПАВ: курение табака – 48% с 12,6 лет и 75% в 18 лет; потребление алкоголя - до 95% к годам, в том числе злоупотребление алкоголем и отравление его суррогатами – 16,7%. Основными факторами снижения репродуктивного потенциала девушек-подростков являются дефлорационный цистит и хирургическое прерывание первой беременности.

3. Достоверным отличием нарушений репродуктивного здоровья подростков, употребляющих ПАВ, является высокая частота нарушений менструального цикла на фоне приема алкоголя и опиатных наркотиков – до 52%, а также инфекций, передаваемых половым путем, – до 40% в сочетании с высокой экстрагенитальной заболеваемостью на фоне пониженной иммунореактивности организма.

4. Контрацепция подростков представляет проблему более цивилизационную, нежели медицинскую. Несмотря на достоверное увеличение использования подростками различных методов контрацепции (презерватив - 72%, ОК – 10,1%), основная часть остается неосведомленной и психологически более готовой к искусственному аборту (70%!).

Тем не менее, правильно выполненное прерывание первой беременности (отказ от кюретки, медикаментозный аборт, УЗ–контроль, периабортная санация) с немедленной реабилитацией репродуктивного здоровья с использованием ОК позволяет нивелировать последствия аборта у 90% после медикаментозного и 72% после вакуум-экскохлеации юных женщин.

5. Реабилитация репродуктивного здоровья девушек, проживающих в условиях современных мегаполисов, основанная на раннем выявлении групп риска по нарушению репродуктивного здоровья и системе лечебнопрофилактических мероприятий, позволяет оздоровить до 80% девушек, излечив гинекологические болезни у 65% и соматические – у 72%, достичь 41% использования современных методов контрацепции, нивелировав последствия хирургического прерывания первой беременности у 72%.

6. Лечение гинекологических заболеваний девушек-подростков, отказавшихся от употребления опиатных наркотиков, позволяет восстановить менструальную функцию у 72%, нормализовать гормональный гомеостаз у 58% и добиться желаемой беременности у 52% 7. Подростки, потребляющие ПАВ, особенно алкоголь и наркотики, хуже поддаются реабилитации в силу хронизации перенесенных (иногда неоднократно) ИППП, «срывов» лечения от алкоголизма и наркомании, однако в целом восстановления функций репродуктивной системы можно достичь у 38 % девушек.

8. Комплексная система профилактики раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний и нарушений, просвещение по вопросам репродуктивного здоровья девочек и девушек в общеобразовательных школах, средних специальных и высших учебных заведениях позволяет существенно снизить число абортов, обеспечить гинекологической профилактической и лечебной помощью контингенты учащихся этих учреждений, сохранив репродуктивный потенциал девочек и девушекподростков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Настоящая работа выполнена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (Гос. регистрация № 01.9.70 007346, шифр темы 317712) и отделения соматической реабилитации Федерального государственного учреждения Национального научного центра наркологии (ФГУ ННЦ наркологии) Росздрава, в рамках грантов РФФИ (2008–2009 гг.), Минобрнауки РФ (2004–2008 гг.).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международной конференции “Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих” (Москва, 1998); I международной конференции «Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции»; IX международной конференции «Эколого-физиологические механизмы адапатации» (Москва, 2000); Всероссийской конференции с международным участием «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2000); I Всероссийской конференции «Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России» (Москва, 2001);

международной конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001); Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002);

Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2001, 2002, 2004); I научнопрактической конференции «Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь» (Москва, 2002); Парламентских слушаниях "Наркомания, алкоголизм, СПИД - угроза будущему России" (Москва, Государственная дума, 2002); XI Международном симпозиуме “Эколого-физиологические проблемы адаптации” (Москва, 2003); научно-практических семинарах Благотворительного фонда профилактики и реабилитации больных наркоманией «Нарком» (Москва, 2003); «Возрастные аспекты репродуктивного здоровья девочек» (Москва, 2004); Республиканской конференции по детской гинекологии (Москва, 2004); заседании Ученого Совета ФГУ ННЦ наркологии Росздрава (Москва, сентябрь 2005);

межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек» (Москва, 2005), окружных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов ЗАО, САО, ЮАО, ЮЗАО г. Москвы (Москва, 1998–2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009).

По материалам опубликовано 57 работ, из них 13 в изданиях, рекомендованных ВАК, издана монография «Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний» (2004): Материалы исследования включены в учебники и учебные пособия «Руководство по практическим занятиям по акушерству» (2002, 2004, 2007), «Руководство по практическим занятиям по гинекологии» (2003, 2005), «Руководство по наркологии» (2008), рекомендованные УМО Минобрнауки РФ в качестве учебных пособий для вузовского и последипломного образования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу органов здравоохранения г. Москвы, г. Новый Уренгой, детско-подросткового наркологического стационара при наркологическом диспансере № 12 г. Москвы, отделения соматической реабилитации ФГУ ННЦ наркологии Росздрава; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, включены в программу курса «Основы репродуктивного здоровья» для студентов первых курсах всех факультетов РУДН. На основании полученных результатов разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплекс лечебнопрофилактических и реабилитационных мероприятий при заболеваниях и нарушениях репродуктивной системы девушек-подростков.

Результаты исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Обеспеченность девочек-подростков ЮЗАО г. Москвы макро- и микроэлементами и пути ее оптимизации» (2002), «Профилактика осложненного течения беременности ранних сроков» (2005), «Медикаментозный аборт» (2008), методических пособий для врачей «Беременность и роды у женщин, употребляющих алкоголь. Фетальный алкогольный синдром» (2003), «Беременность и роды при табакокурении» (2004), «Профилактика нарушений формирования репродуктивной функции у девочек-подростков г. Новый Уренгой» (2005), «Беременность и роды при употреблении психоактивных веществ» (2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, которые включают материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, иллюстрирована _____таблицами и ______ рисунками. Список литературы содержит ______ источник, из них ______- на русском и _____ - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

.

Настоящее исследование проведено на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, кафедре нормальной физиологии РУДН, автономной некоммерческой организации «Центр биотической медицины» (АНО «ЦМБ»), ФГУ ННЦ наркологии Росздрава, а также в рамках проектов:

1. № 030109-1-075 «Генетические детерминанты репродуктивного здоровья» научной программы «Федерально-региональная политика в науке и образовании», подпрограммы № 5 «Научные основы охраны здоровья обучающихся» (2004);

2. № 030110-1-073 «Прогнозирование, диагностика и лечение нарушений репродуктивного здоровья учащихся средних школ и специальных учебных заведений, подверженных воздействию психоактивных веществ», научной программы «Развитие научного потенциала высшей школы», подпрограммы 4 «Исследования в области образования, молодежной политики и социальной политики в сфере образования», раздел: 4.10 «Научно-организационное и научно-методическое обеспечение процесса воспитания детей и молодежи, дополнительного образования детей. Научные основы охраны здоровья обучающихся» (2005);





3. № 030113-1-073 «Стратегия оптимизации репродуктивного здоровья девочек и девушек - учащихся средних общеобразовательных и профессиональных учебных заведений» аналитической ведомственной целевой программы “Развитие научного потенциала высшей школы (2006-2008 годы)”, направление 2.2.3.3 «Научные основы охраны здоровья обучающихся», выполняемых по заданию Рособразования Российским университетом дружбы народов (2006-2008);

4. № 030124-1-073 "Профилактика, ранняя диагностика и лечение нарушений репродуктивного здоровья студентов вузов РФ" аналитической ведомственной целевой программы «Развитие научного потенциала высшей школы (2009-2010)», 5. № 030119-0-000 «Реальные резервы улучшения репродуктивного здоровья женщин» научно-технической программы «Гранты научнопедагогический коллектив с международным участием» (2008-2010).

Программа, материалы и методы исследования.

Для решения поставленных цели и задач была составлена программа исследования. Согласно программе был проведен комплекс исследований:

эколого-гигиенических, демографических, медико-социальных, клиникостатистических, клинико-лабораторных, клинико-физиологических, статистических, что позволило всесторонне рассмотреть нарушения соматического, репродуктивного здоровья девушек-подростков. Схема и количество проведенных исследований представлены на рис.3.

Направления и объем исследований Эколого-гигиенический КлиникоКлинико-статистический и медиколабораторный анализ демографический физического и Ультразвуковое анализ состояния полового развития, исследование органов окружающей среды по соматического и малого таза учащихся данным экологического репродуктивного школы, колледжа, мониторинга здоровья девушек- девушек и женщин, (1998-2008) подростков, учащихся употребляющих ПАВ школы и колледжа (n=2114) (n=1160), анализ медикодемографических девушек-подростков, Исследование показателей по данным употребляющих ПАВ иммунореактивности, годовых отчетов МЗСР (n=82) определяемой по РФ, отчетов Росстата, продукции Мосгорстата эмбриоспецифичных (1998-2008) аутоантител Изучение (n=51) особенностей соматического и репродуктивного Изучение функции здоровья женщин, внешнего дыхания употребляющих ПАВ (n=84) (n=192) Определение микроэлементов в волосах (n=186) Лечение и реабилитация (n=623) Рис.3. Программа исследования Базой исследования были общеобразовательная средняя школа № 11ЮЗАО г. Москвы, расположенная в экологически благополучном районе Москвы, и автомобильный колледж АМО ЗИЛ, находящийся на территории завода в экологически неблагополучном Южном административном округе г.

Москвы, детско-подростковый стационар наркологического диспансера № и клиническая наркологическая больница № 17 г. Москвы.

В соответствии с поставленными задачами нами были выбраны три основных направления исследования: выявление особенностей репродуктивного здоровья и поведения девушек-подростков московского мегаполиса; определение возрастных особенностей становления и реализации репродуктивной функции в ювенильном возрасте, ухудшающих ее нарушений и заболеваний, и факторов, их формирующих; обоснование, внедрение и оценка эффективности предложенной системы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий по оптимизации РЗ и поведения девушекподростков учащихся средних общеобразовательных и специальных учебных заведений, а также зависимых от ПАВ.

Критериями включения в группу обследования были:

1. Учащиеся школы или колледжа.

1. Возраст – 10–18 лет.

2. Проживание в экологически благополучном и экологически неблагополучном районе не менее 5 лет.

3. Потребление ПАВ.

3. Перенесшие первый аборт.

4. Информированное добровольное согласие девушки-подростка или ее законного представителя на проведение всех необходимых лечебнодиагностических мероприятий.

В исследование не включались девушки-подростки с отказом от обследования со стороны родственников первой степени родства.

Изучение клинико-эпидемиологических особенностей становления репродуктивной системы и гинекологической заболеваемости девочек и девушек-подростков проводилось в статистической совокупности, сформированной из 1105 школьниц (5-11 классы), 505 учащихся колледжа (I-IV курсы) и 82 девушек с зависимостью от ПАВ (рис. ) Всего включено в исследование – 2507 человек девочки и девушки-подростки 274 девушки и 10-18 лет 242 девушки, женщины с перенесших зависимостью первый аборт от ПАВ 1105 5учащихся учащихся школы колледжа 381 девушка 12-18 лет проспективно обследована, пролечена, реабилитирована Рис. 4. Контингент исследования Для изучения условий, образа жизни и репродуктивного поведения исследуемая группа была сформирована в соответствии с критериями включения (возраст 10-17 лет) методом сплошного отбора при проведении профилактических ежегодных осмотров (n=1610).

Влияние ПАВ на состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков изучено на примере 82 пациенток детско-подросткового отделения наркологического диспансера № 12 г. Москвы в возрасте от 12 до 18 лет, которые, в зависимости от потребляемого ПАВ, были разделены на группы: I – 49 потребительниц алкоголя; II – 23 потребительницы наркотиков, III – 10 потребительниц ненаркотических токсических веществ.

Девушки-подростки исследуемых групп, после получения их согласия на участие в исследовании, были подвергнуты по единой схеме комплексному медицинскому и социально-психологическому исследованию по специально разработанной программе совместно с сотрудниками детско-подросткового наркологического стационара наркологического диспансера № 12 г. Москвы.

Дальнейшие особенности репродуктивной функции при алкоголизме и наркомании изучены у 192 женщин в возрасте от 15 до 76 лет – пациенток клинической наркологической больницы № 17 г. Москвы.

Особенности элементного обмена в период становления репродуктивной системы изучены у 186 девочек и девушек 10–16 лет в Центре биотической медицины (АНО «ЦБМ») Были определены уровни содержания в волосах макро– и микроэлементов: Al, As, Ca, Cd, Co, Cr, Cu, Fe, K, Li, Mg, Mn, Na, Ni, P, Pb, Se, Si, Sn, Ti, V, Zn.

Анализ и оценка рациона питания обследованных производилась в АНО ЦБМ по программе «АСПОН–Питание».

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у 84 девушек подростков производилось с помощью аппарата «Pneumoscreen II/1 (model 84)». Определялись основные объемные и скоростные параметры дыхания:

дыхательный объем (ДО), частота дыханий в минуту (ЧД), жизненная емкость легкого (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), резервный объем вдоха и выдоха (РОВд и РОВыд). МОС–25, МОС–50 и МОС–75, являющихся характеристиками мгновенной скорости выдыхаемого воздуха при наполнении легких на 75, 50 и 25% соответственно; пиковая скорость выдоха (ПОС); средняя объемная скорость выдоха (при опорожнении легких от 25 до 75% их объема – 25/75) и конечной порции (при опорожнении легких от до 85% их объема – 75/85).

Полученные в результате ежегодного углубленного объективного осмотра в течение 9 лет оценки физического и полового развития, специального гинекологического исследования, клинико-лабораторных методов исследования, а также выкопировки из первичной медицинской документации заносились в унифицированную индивидуальную карту обследуемой.

Дополнительно у 51 девушки с зависимостью от ПАВ проведено исследование иммунореактивности путем определения содержания эмбриоспецифических аутоантител в сыворотке крови методом ЭЛИ-П-Тест (Морозов С.Г. и соавт., 2004).

При выявлении заболеваний или нарушений репродуктивной системы девушки-подростки направлялись для углубленного комплексного амбулаторного или стационарного (по показаниям) обследования и лечения в гинекологический стационар, дневной или круглосуточный.

Методологической основой решения задач третьего направления явился системный подход, который состоял в применении клинико-эпидемиологического метода (анализ и обобщение отчетов Департамента здравоохранения Москвы); метода экспертных оценок; в том числе эффективности внедрения в практику здравоохранения и учебный процесс до- и последипломное образование медицинских работников разработанного комплекса медико-организационных мероприятий по оказанию лечебно-профилактической помощи юным женщинам после первого аборта, девушкам с зависимостью от ПАВ и их оценка. Объектом исследования по изучению эффективности предложенной системы реабилитации после хирургического аборта послужили 242 юные женщины после первого аборта.

Эффективность разработанного комплекса реабилитационных лечебно– профилактических мероприятий оценена у 381 пролеченных учащихся школы, колледжа, детско-подросткового отделения наркологического диспансера № 12 г. Москвы и отделения соматической реабилитации ННЦ наркологии Росздрава в возрасте 12-18 лет.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6.05 фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-МаннаУитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и 2. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0).

Для корреляционного анализа использовались методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции r>0,75 связь оценивалась как сильная, при r>0,25, но<0,75 - как умеренная, и при r<0,25 - как слабая.

Исследование проводилось в течение 10 лет, с 1998 до 2007 гг.

Результаты исследования и их обсуждение Москва относится к территориям с преобладанием регрессивного типа воспроизводства населения и наличием устойчивых тенденций к депопуляции (рис. 2).

Численность женского населения в г. Москве начала несколько снижаться с 1979 по 1989 годы и составляла соответственно 55,8% и 55,1% от всего населения. Последняя декада двадцатого столетия и начало XXI века характеризуются незначительной тенденцией к росту этого показателя в пределах от 55,1% до 55,29%. Вызывает тревогу постоянное снижение числа девочек и подростков (до 15 лет) в популяции женщин Московского мегаполиса, так как они представляют собой когорту потенциальных матерей. В 1991 году на их долю приходилось 16,6% от всей женской популяции, в 1994 г. – 15,8%, в 1997 г. – 14,5%, в 1999 г. - 13,3%, в 2002 г. – 11,6%, а в 2007 г. – уже 10,5%.

По данным Мосгорстата (2008), убыль населения мегаполиса в последние годы происходит также за счет детей в возрасте от 0 до 14 лет (рис. 5) удельный вес которых в структуре населения за период 1996-20гг. снизился с 8,1% до 5,5% (р<0,01).

В 2007 девушки 10-19 лет (471 200 чел.) составляли всего 18,7% женщин фертильного возраста (в РФ - 24,0%, р<0,01). Прогнозируемое в следующем десятилетии снижение численности девочек и девушек ставит под угрозу адекватное формирование профессионально-производственного, интеллектуально-культурного и репродуктивного потенциала мегаполиса.

9821.814.9 819.5820.3 8799.812.779.4 799.782.762.747.757.733.728.714.691.647.629.7612.1 604.9 623.7 645.605.7 672.701.667.6646.622.604.1 588.580.574.578.362.3 355.354.352.340.341.327 325.312.310.287.3300.281.278.4 276.277.1 273.1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200-14 15-19 лет 20-29 лет Рис.5. Динамика численности девочек, девушек-подростков и женщин активного репродуктивного возраста московского мегаполиса (тыс.

человек) В сложившейся ситуации в ближайшие десятилетия следует ожидать дальнейшего снижения воспроизводства населения, что повышает актуальность изучения медико-социальных закономерностей формирования репродуктивного здоровья девушек-подростков - будущих матерей.

Изучение условий и образа жизни 1692 девушек-подростков выявило относительно благополучный их социальный статус. В отдельной квартире проживали 90,5% школьниц, 89,6% учащихся колледжа, но только 54,9% девушек с зависимостью от ПАВ. Низкий уровень социально-экономических и жилищно-бытовых условий имели 4% семей школьниц, 10% - учащихся колледжа, 29,3% - употребляющих ПАВ. Кроме того, 20,7% (каждая пятая) девушек с зависимостью от ПАВ проживали в интернате и приюте.

В неполных семьях воспитывались 20% учащихся школы, 16,2% - колледжа и 27% девушек, употребляющих ПАВ. При этом у 33% детей последней группы полной семьи не было. Это согласуется с данными Мосгорстата (2007), согласно которым в Московском мегаполисе, как и по России в целом, в начале XXI века уровень внебрачной рождаемости почти вдвое превысил аналогичный показатель 1990 года и составил 27,0% и 29,45% против 13,4% и 14,6% (p<0,05).

Материальный достаток семей был различным: 38,1% семей школьниц, 42,3% семей учащихся колледжа и 60% семей девушек с зависимостью от ПАВ имели недостаточный совокупный доход или проживали за чертой бедности. Это усугубляется тем, что в семьях школьниц и учащихся колледжа 8,4% и 9,0% отцов не имели постоянной работы, а у 21% подростков с зависимостью от ПАВ родители были лишены родительских прав (!).

Проведенный нами анализ питания девушек-подростков Московского мегаполиса показал, что характерной, в целом, является его нерегулярность (78,6%) с уменьшением количества приемов пищи (менее трех раз в день – 44,2%, с основным приемом пищи в вечернее время).

О неполноценном нутритивном статусе могут свидетельствовать результаты исследования микроэлементного состава: выявленная нами относительно низкая насыщенность рациона девочек-подростков макро- и микроэлементами, особенно I (43% от суточной нормы), Zn (56%), Ca (53%), Cl, Se (48%) и Fe, что, в свою очередь, обусловлено дефицитом белков животного происхождения, морепродуктов, овощей и фруктов и более высоким уровнем потребления молочных и консервированных, соленых продуктов на фоне низкой энергетической ценности рациона, что в свою очередь, согласуется с данными А.В. Скального (2000) и В.А Демидова.

(2001), обнаруживших существенно более низкие показатели содержания химических элементов у жителей Москвы и ближайших пригородов по сравнению с населением Московской области и прилегающих областей.

Выявленный алиментарный дефицит важнейших для организма макро- и микроэлементов создает предпосылки для отклонений в физическом и половом развитии, нарушений становления репродуктивной системы и роста заболеваемости подростков.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, подтверждающих негативное влияние неблагоприятных социальноэкономических и экологических факторов на течение пубертатного периода (Союнов М.А., 1998; Циркин В.И. и соавт., 1999; Хамошина М.Б., 2005;

Довганенко Р.С., 2007). Выявленные различия в становлении репродуктивной системы девушек-подростков обусловлены ухудшением социально-экономических и экологических условий проживания, формирующих типичные для мегаполиса особенности соматического здоровья: в ходе многолетних наблюдений на административных территориях Москвы выделены группы заболеваний («региональная патология»), высокие уровни которых являются характерными в течение длительного периода, к которым, в частности, отнесены болезни органов пищеварения, мочеполовой системы, онкологические заболевания. В период с 1995-2007 гг. уровень общей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет в Московском мегаполисе увеличился в 1.3 раза и составил 205 652 на 100 000 детей.

Наибольший рост заболеваемости детей на 100 000 населения в 2007 г.

отмечен в «экозависимых» классах болезней – органов дыхания в 1,2 раза, пищеварения 1,4 раза, болезней мочеполовой системы – в 2,2 раза, эндокринной системы – в 1,7 раза, новообразований – в 2 раза. Однако в классе «Болезни мочеполовой системы» не выделены нарушения и болезни репродуктивной системы.

Настоящее исследование подтвердило высокую распространенность экстрагенитальных заболеваний среди московских девушек: среди школьниц 15 лет она составила 25,9%, учащихся I курса колледжа – 34,2%, потребительниц ПАВ – 80,5% (p<0,001) и позволило сделать заключение о взаимосвязи выявленного преобладания болезней, активно участвующие в процессе становления репродуктивной системы: органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболевания, органов пищеварения, мочеполовой системы с болезнями и нарушениями репродуктивной системы.

Сравнительный анализ экстрагенитальной заболеваемости учащихся колледжа и школы выявил, что уровень заболеваемости среди студенток достоверно выше такового среди школьниц, особенно по болезням систем кровообращения и мочеполовой, органов пищеварения и дыхания (p<0,05).

Около трети (32,9%) девушек мегаполиса имеют по два и более экстрагенитальных заболевания, частота которых достоверно (p<0,05) возрастала с увеличением возраста, при этом 35% из них состоит на диспансерном учете у различных специалистов. К моменту окончания учебного заведения число школьниц, имеющих хронические экстрагенитальные заболевания (ХЭГЗ), достигает 65%, а учащихся колледжа – 77% (p<0,01), что отражает общую негативную тенденцию по РФ: 61,9% (г. Якутск) и 62,3% (г. Кемерово) и даже у 80% (г. Екатеринбург).

По данным ежегодных профилактических осмотров доля практически здоровых школьников (I группа здоровья) составила 37,1%, во второй группе наблюдалось 52,0%, а третьей – 10,9% детей. При этом доля детей, относящихся к I и II группам здоровья, к окончанию средней школы уменьшилась в 1,7 и 1,3 раза соответственно, в то время как в III группе возросла в 9,5 раз (!).

Высокий уровень (80,5%) экстрагенитальной заболеваемости девушек– подростков, потребляющих ПАВ, обусловлен, в основном, болезнями органов дыхания (79%), пищеварения (63,4%), мочеполовой системы (18,3%), инфекционными заболеваниями (73%) и имеет сильную корреляционную зависимость (r=0,85) от табакокурения, ингаляций ненаркотических токсических веществ, потребления алкоголя, неблагоприятных социально-экономических условий, а также объясняется снижением иммунореактивности.

Гипореактивность, оцениваемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, диагностирована у 41% девушек-подростков с алкогольной, у 71 % с наркотической зависимостью и у 80% токсикоманок, что может рассматриваться как неблагоприятный прогностический показатель реализации репродуктивной функции у этих девушек (Хахва Н.Т., 2003;

Апресян С.В., 2003; Радзинский В.Е., 2005).

Существенным фактором риска развития нарушений нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы является высокая частота черепномозговых травм – у 57% ПАВ–зависимых подростков, в частности, у каждой пятой алкогользависимой и токсикоманки, и отравления ПАВ. Токсические энцефалопатии достоверно чаще выявлены у токсикоманок (40%), чем у девушек, употребляющих алкоголь (22%) и наркотики (9%). Учитывая роль гепато–билиарного комплекса в продукции стероидов и связывающих их глобулинов, особого внимания заслуживает и высокая распространенность болезней печени среди ПАВ–зависимых, особенно вирусных гепатитов, которые перенесли 30% наркоманок (гепатит С) и 12% алкогользависимых девушек (гепатиты А и В).

Психические нарушения, расстройства поведения, суицидальные попытки выявлены у каждой третьей (34%) девушки, потребляющей ПАВ Важным выявленным фактором семейного неблагополучия являются высокая распространенность вредных привычек среди родителей: в целом она была в 1,6–1,2 раза выше аналогичного показателя для Красноярска – 57,3% (Глебова Т.К., Филиппов О.С., 2002) и Приморского края – 73,2% (Хамошина М.Б., 2005). У подростков с зависимостью от ПАВ распространённость вредных привычек среди родителей сопоставима с таковой в группе школьниц – 89%, но при этом оба родителя в 62% случаев употребляют алкоголь, в 11% – наркотики, а 75,7% матерей курят.

Столь высокая распространенность вредных привычек негативно сказывается на взаимоотношениях между членами семьи. 83% подростков, употребляющих ПАВ, живут в дисфункциональных, проблемных семьях с неблагоприятным микроклиматом и находятся в состоянии хронического психоэмоционального стресса, приводящего к социальной и психической дезадаптации, и как следствие, к развитию девиантного и деликвентного поведения. 15% учащихся колледжа и 7% (p<0,01) школьниц являются свидетелями постоянных семейных ссор, сами становятся участниками конфликтных ситуаций, сопровождающихся ссорами с родителями. К тому же в 11,5% семей скандалы имеют вполне очевидную причину – злоупотребление алкоголем главы семьи в 7,8% случаев среди школьниц и 6,7% – в семьях учащихся колледжа, или обоими супругами: 0,6% и 0,4% соответственно. Каждая четвертая (24%) девушка считает свои отношения с родителями конфликтными.

Особенности подростковой психологии, в частности, стремление к независимости, "взрослости" реализуются в приобщении к псевдосимволам независимой и взрослой жизни.

Изучение условий и образа жизни обследованной когорты девочекподростков Московского мегаполиса подтверждает характерную для последнего десятилетия тенденцию к росту распространения вредных привычек среди подростков и раннему началу употребления ПАВ.

Согласно проведенным в 2002-2007 гг. исследованиям, более 70% школьников Москвы курят, около 90% употребляют алкоголь, 18% употребляют марихуану, 8,2% – ингалянты, 2,2% употребляли экстази и 5,4% – героин (Кошкина Е.А., 2004, 2008; Demoscope Weekly, 2007).

Наши многолетние исследования показали, что более трети (38%) московских будущих матерей курят, что выше, чем среди девушек Санкт-Петербурга (27,8%, p<0,05), Нового Уренгоя (20%, p<0,05) (Кротин П.Н., 1998; Довганенко Р.С., 2007), но соответствует таковому среди девушек Приморского края (38,5%) (Хамошина М.Б., 2005). Распространенность табакокурения среди школьниц составила 22,3%, учащихся колледжа – 55,4% и потребительниц ПАВ – 98,8% (!) (p<0,001) (рис. 6).

98.93.180.% 55.38.40 22.20 8.5.0 Табакокурение Алкоголь Наркотики Токсикомания Учащиеся школы Учащиеся колледжа Девушки с зависимостью от ПАВ Рис. 6. Распространенность вредных привычек среди девушекподростков г. Москвы (%) Большинство девушек (82%) не смогли назвать причину приобретения этой пагубной привычки, хотя каждая пятая (21%) уже испытывает непреодолимую тягу к курению. Практически все подростки осведомлены о вреде табакокурения как для своего здоровья, так и для здоровья будущего потомства, что выражается в желании бросить курить у 88% девушек.

Употребление алкоголя рассматривается молодежью в возрасте 15-лет как нормативное поведение. Необходимо подчеркнуть, что 70% родителей знают об этом увлечении своих дочерей, кроме того, каждая третья (35%) «активно» принимает участие в семейных торжествах, и это при том, что только 2% подростков не догадываются о вредном влиянии алкоголя как на их здоровье, так и на здоровье их будущих детей.

Результаты исследования свидетельствуют, что 95,5% подростков г.

Москвы знакомы с алкоголем, что превышает аналогичный показатель в Санкт-Петербурге (13,3%, p<0,001) (Кротин П.Н., 1998), Красноярске (62,9%, p<0,05) (Глебова Т.К., Филиппов О.С., 2002), в Приморском крае (81,3%, p<0,05) (Хамошина М.Б., 2005) и в Новом Уренгое (66,7%, p<0,05) (Довганенко Р.С., 2007), а 16,7% из них уже перенесли алкогольные отравления. Девушек с зависимостью от ПАВ отличает более высокая частота регулярного употребления и злоупотребления алкоголем – 85,2% против 31,3% среди школьниц и 10,2% учащихся колледжа (p<0,01).

1,2% школьниц и 8,7% учащихся колледжа уже испытали на себе действие наркотических веществ, при этом из них каждая десятая испытала полную "гамму ощущений" вследствие отравления. Основным методом потребления ПАВ в обследованной группе подростков является курение и ингаляция ненаркотических токсических веществ. Среди девушек с зависимостью от ПАВ 28% (p<0,01) употребляли наркотики внутривенно или посредством курения, при этом 13,4% были «чистыми» наркоманками.

Особенности репродуктивного поведения современных девочекподростков во многом предопределены ранним сексуальным дебютом (рис. 7, 8). Для современных подростков, в частности для девушек, характерно увеличение сексуальной активности в 5-6 раз по сравнению с их матерями в том же возрасте. Среди учащихся школы и колледжа половую жизнь до 15 лет начинает почти каждая вторая из них, существенно опережая в возрасте сексуального дебюта (школьницы – 14,6 лет, учащиеся колледжа – 15,8 лет) девушек Барнаула (Григорьева Е.Е., 2007), Томска (Агаркова Л.А., Камалова Е.В., Габитова Н.А., 2007) и Москвы (Савельева И.С., 2004), соответственно 3,8% и 5,6% (p<0,01). К 18 годам уже 83% девушек Московского мегаполиса имеют опыт сексуальных отношений. Учащихся колледжа, живущих половой жизнью, было в 4,4 раза больше, чем школьниц (38% против 8,5%, p<0,01), вероятно из-за отсутствия родительского контроля иногородних учащихся.

81.Девушки с зависимостью от 13,ПАВ 38 Учащиеся 15,колледжа 8.Учащиеся школы 14,0 4 8 12 лет Учащиеся школы Учащиеся колледжа Девушки с зависимостью от ПАВ Рис. 7. Число девушек-подростков, Рис. 8. Средний возраст начала живущих половой жизнью (%) половой жизни (лет) Четко прослеживается связь между наличием вредных привычек и ранним началом сексуальных отношений, особенно в группе девушек, зависимых от ПАВ, 81,7% из которых являются сексуально активными.

Средний возраст сексуального дебюта девушек-подростков этой группы составил 13,4±0,2 лет, при этом самый ранний половой дебют наблюдался у потребительниц алкоголя (13,1±1,3 лет), позже - у наркоманок (14,0±0,4 лет), что существенно ниже среднего возраста начала половой жизни девушек России – 15,8 до 16,1 лет (p<0,05) ((Гуркин Ю.А., 2000; Агаркова Л.А. и соавт., 2007). При этом у 22% девочек–подростков, потребляющих ПАВ, сексуальный дебют состоялся в возрасте до 13 лет.

Школьницы и особенно учащиеся колледжа отличаются более высоким уровнем психосоциальной готовности к ответственному партнерству. Число школьниц и учащихся колледжа, имеющих постоянного полового партнера, более чем в 1,5 раза превышал аналогичный показатель у девушек с зависимостью от ПАВ (82,0% и 88,7% против 52%, p<0,05). Несмотря на тенденцию к моногамии, число школьниц, имеющих одновременно двух партнеров, в два раза больше, чем среди учащихся колледжа - 10,7% против 4,3%, (p<0,05). Более половины девушек (52%) с зависимостью от ПАВ имели постоянного полового партнера, 10,4% – двух, 36% - трёх, а более пяти партнёров – 4,5%. У наркозависимых девушек количество половых партнёров было статистически достоверно больше (p<0,01) в сравнении с девушками, употребляющими алкоголь и ненаркотические токсические веществ.

Особенности репродуктивного поведения современных девушекподростков Московского мегаполиса в значительной мере предопределены их недостаточной информированностью по вопросам профилактики ИППП и абортов. 37,2% девушек имеют правильное представление о безопасном сексе, каждая вторая (52,3%) затруднились назвать наиболее безопасный метод контрацепции. Наиболее известными девушкам-подросткам методами контрацепции являются презервативы (97,1%), гормональные контрацептивы (89,7%), прерванный половой акт (86,7%), ВМК (76,3%), спермициды (21,4%). С одним методом контрацепции знакома только каждая двенадцатая (8,5%) девушка, с 2-5 методами – 41,7%, более 5 - 49,8%.

Более 80% сексуально активных девушек Московского мегаполиса используют контрацепцию, в том числе 53% - регулярно, преимущественно низкоэффективную: презервативы, прерванный половой акт и спермициды (рис. 9.). Комбинированный метод контрацепции (презерватив+спермициды) использовался преимущественно школьницами (9,4%) и студентками колледжа (11,7%) Девушки с 3.7 10.57 14 15.зависимостью от ПАВ 3.3.Учащиеся колледжа 65 10.1 10.8 7.5.Учащиеся школы 67.6 8.8 8.8 5.Презерватив Прерванный половой акт Спермициды КОК Комбинированная Без контрацепции Рис. 9. Методы контрацепции, применяемые девушками-подростками, % Характерно, что современные КОК девушки с зависимостью от ПАВ используют в три раза чаще, чем их сверстницы из других групп: 10,1% против 3% и 3,3% соответственно (p<0,05). Популярность данного метода среди обследованных девушек оказалась в 3-6 раз ниже, чем в других регионах России: Красноярск – 15,6% (Глебова Г.К., Филиппов О.С., 2002), Центральный регион - 18,8% (Савельева И.С., 2004), Приморский край – 8,7% (Хамошина М.Б., 2005), Алтайский край – 14,5% (Искра И.П., 2006), Крайний Север – 7,8% (Довганенко Р.С., 2007), Томск - (Агаркова Л.А. и соавт., 2007).

Низкий показатель применения КОК, по сравнению с презервативами, объясняется негативным отношением девочек к данному виду контрацепции ввиду их недостаточной осведомленности о преимуществах КОК, и их дороговизны (Гуркин Ю.А., 2002). Что касается дороговизны КОК, то наши данные 2005–2008 гг. противоречат этому утверждению: стоимость презервативов стала не только соответствовать им по затратам на месяц (год), но и превзошла средние цены КОК. В то же время, по данным И.С.

Савельевой (2004), 75,4% девушек, приобретая КОК самостоятельно, считали этот метод доступным для себя как по эффективности, так и по стоимости.

Весьма важным является тот факт, что 57% девушек старше 13 лет имеют дефицит соответствующей информации, к врачу по вопросам контрацепции обращались только каждая третья школьница и студентка колледжа (27,8% и 31%), и то через год или более после начала половой жизни. Показательно, что ни одна из девушек с зависимостью от ПАВ не обращалась за контрацептивной помощью к медицинским работникам, предпочитая самостоятельно выбрать метод контрацепции, при этом каждая шестая не пользуется какой-либо контрацепцией, что было причиной прерывания беременности искусственным абортом у 11% подростков только этой группы.

Полученные нами данные показали, что современные девушки к годам – времени вступления в сферу сексуальных отношений, который является очень важным жизненным рубежом приходят не в неудовлетворительном состоянии здоровья, формируя группу высокого риска по снижению репродуктивного потенциала (рис. 10).

20% 30% Курение (38%) Наркотики (10%) 14 Алкоголь (95%) Начало половой жизни (46%) Аборт 80 % 55% Рис. 10. Выдержки из «биографии» современного подростка.

заболеваемость Гинекологичекая Экстрагенитальная заболеваемость Мы считаем, что контрацепция подростков представляет проблему более цивилизационную, нежели медицинскую. Несмотря на достоверное увеличение числа подростков, использующих различные методы контрацепции (презерватив - 67,6%, ОК – 10,1%), из которых лишь половина применяет их регулярно, основная часть остается неосведомленной и психологически более готовой к искусственному аборту, в том числе повторному. Из более 200 интервьюированных как подростков, так и юных нерожавших женщин, завершивших первую беременность хирургическим абортом, более 70% сообщили, что следующую непланируемую беременность прервут этим же способом. Более того, проведенный нами эксперимент для установки реальной причины отказа от гормональной контрацепции выявил еще более парадоксальную ситуацию: 70 юным женщинам, прервавшим первую беременность хирургическим абортом, были бесплатно предоставлены оптимальные для подростков ОК на один месяц с условием такой же бесплатной выдачи в последующие месяцы по мере предоставления использованных упаковок. Итог был неутешительным: за второй упаковкой обратились 17, за третьей – 9 (!). Таким образом, вопрос рациональной контрацепции лежит в психологической, информационной проблематике, а не в материальной.

Репродуктивные установки девушек-подростков в начале XXI века отражают особенности репродуктивного поведения населения Московского мегаполиса, ориентированного на малодетную семью. Большинство из них планирует рождение одного-двух детей в возрасте от 20 до 35 лет (78,1%), при этом среднее количество желаемых детей составляет 1,8, что сопоставимо с Санкт-Петербургом (Кротин П.Н., 2006) и Приморским краем (Хамошина М.Б., 2005). Главными факторами, определяющими решение о деторождении, являются материальное положение (56,0%), жилищные условия (51,3%) желание иметь совместных детей (42,4%) и состояние здоровья (38,5%), в то время как у молодежи Приморского края – материальная обеспеченность, (64,3%), жилищные условия (33,6%) и состояние здоровья (32,8%) (Хамошина М.Б., 2005).

Одними из объективных критериев гармоничного физического и полового развития являются антропометрические показатели.

Настоящее исследование позволило выявить отклонения в физическом развитии у 29,0% (у 3,5% – выраженные). Отклонения в длине тела у школьниц выявлены в 29,1% случаев (повышенные – 12,1%, сниженные – 9,9%, резко выраженные – 2,8%), среди учащихся колледжа – в 27,8% (13,8% – повышенные, 8,6% – пониженные и 4,8% – резко выраженные) (рис. 11).

В показателях массы тела отклонения диагностированы у 43,7% школьниц и 39,4% учащихся колледжа, преимущественно сниженные показатели – 11,2% и 13,5% соответственно. Избыточную массу тела имели 4,6% школьниц, а ожирение – 2%. Среди учащихся колледжа избыточную массу тела и ожирение имели соответственно 2,5% и 4,8%. Анализ основных антропометрических данных у ПАВ–зависимых показал, что наркозависимые девушки по своим росто-весовым показателям опережают алкогользависимых и девушек токсикоманок, что, очевидно, обусловлено лучшими условиями проживания и полноценным питанием (70% девушекнаркоманок – из полных семей). В группе девушек с зависимостью от ПАВ избыточную массу тела имели 6,8% (преимущественно при алкогольной зависимости). Подростки–токсикоманки статистически достоверно ниже ростом (p<0,05) и имеют статистически достоверно меньшую (p<0,05) массу тела, в сравнении с популяционными показателями. По остальным показателям статистически достоверной разницы выявлено не было (p>0,05).

ИМТ, являющийся одним из показателей гармоничного физического развития, не выявил статистически достоверных отличий в исследуемых группах. Но тщательный внутригрупповой анализ показал, что 29% всех девочек, потребляющих ПАВ, имели дефицит массы тела (ИМТ<19 кг/м): у 27% алкогользависимых, у 29% наркозависимых и у 38% токсикоманок, что может расцениваться как фактор риска развития нарушений репродуктивной системы у данной категории подростков Исследование показателей функции внешнего дыхания у девушек– подростков с различными типами телосложения показало высокую корреляционную связь (r=0,7) между форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) и длиной тела у девушек с низким ИМТ (<19 кг/м), низкую (r=0,149) в группе девушек с ИМТ++> 25 кг/м, которая не зависит от условий проживания (школа, колледж) (рис. 11).

125 2121110 211195 1180 1<19 N >Индекс массы тела (кг/м2) ФЖЕЛ МОС25 МОСМОСРис. 11. Зависимость показателей ФВД от ИМТ Сравнительный анализ значений легочных объемов и проходимости трахеобронхиального дерева показал, что ФЖЕЛ и резервный объем выдоха, абсолютные значения скоростных характеристик форсированного вдоха за сек. достоверно выше в группе девушек с нормальным ИМТ (19-25 кг/м), чем с пониженным ИМТ, а дыхательный объем, минутный объем дыхания, резервный объем вдоха, проходимость крупных, средних и мелких бронхов и показатели минимального транзиторного времени достоверно ниже нормативных в группе девушек с высоким и низким ИМТ (p<0,05–0,001). У девушек с нормальным ИМТ показатели легочных объемов и проходимости бронхов не отличались от нормативных показателей и составили среднем 98,5±3,9%. Следовательно, у девушек-подростков ФВД определяется ИМТ, и в меньшей степени зависит от условий проживания. В целом, ухудшение % % ФВД более выражено у учащихся колледжа, что, возможно, связано с большей частотой курения и экологическими факторами среды обитания и производства.

Обращает на себя внимание высокая частота дисгармоничного развития во всех без исключения исследуемых группах, которая среди школьниц составила 24,8%, среди учащихся колледжа – 61,6%, а среди потребительниц ПАВ – 78,4% (p<0,05).

Степень полового развития у девушек, подверженных воздействию ПАВ, в 11-14 лет соответствовала возрастным нормативам, а уже в 15-18 лет у 37,9% обследованных выявлена задержка полового развития. Последняя была различной в зависимости от характера ПАВ: у 40% потребительниц наркотиков сочеталась с нерегулярными менструациями (Ме2), а у 37,5% токсикоманок – с недоразвитием вторичных половых признаков. У 11,6% алкогользависимых девочек отставание полового развития сочеталось с наличием нерегулярных менструаций с недоразвитием вторичных половых признаков, у 4,7% - с нерегулярным менструальным циклом, а у 16% - недоразвитием вторичных половых признаков. У 26,7% девочек 15-17 лет ультразвуковое исследование органов малого таза выявило гипоплазию матки.

Полученные результаты согласуются с данными о выраженных формах задержки сомато-полового развития у подростков, систематически злоупотребляющих спиртным, в сравнении с непьющими (Мусиенко Г. А., 2004).

Вероятно, нами впервые продемонстрировано, что отставание полового развития у данной категории девочек обусловлено как видом употребляемого ПАВ и длительностью токсического воздействия на организм, в частности, гипоталамо–гипофизарную систему, так и взаимообусловленностью с социальным неблагополучием и неудовлетворительным питанием.

Вместе с тем проведенное исследование показало, что девушки– подростки Московского мегаполиса по развитию костного таза отличаются ретардацией в сравнении с нормативными и со сверстницами других регионов РФ, что отражает процессы астенизации и децелерации, наблюдаемые многими исследователями в последние годы (Коколина В.Ф., 2001; Баранов А.Н и соавт., 2003; Хамошина М.Б., 2005).

Анализ изменения размеров костного таза у исследованных девушек показал, что максимальный прирост трех наружных размеров таза (кроме D.

spinarum) приходился на возраст от 14 до 15 лет, тогда как основное развитие костного таза происходит к 14 годам (Коколина В.Ф., 2001).У учащихся школы и колледжа выявлена задержка его формирования - средний показатель D. intertrochanterica (26,7±0,3 см и 26,8±0,7 см соответственно) в 14 лет не соответствует норме. При этом окончание формирования поперечных размеров и наружной конъюгаты у школьниц и учащихся колледжа происходит позже - к 17-18 годам, а у девушек с зависимостью от ПАВ эти показатели меньше популяционных на 2-2,5 см и составляют в среднем: D. cristarum - 22,3±0,6 см, D. spinarum - 24,3±0,8 см, С. externa - 15,8±0,3 см (p<0,05). Особенно выраженное отставание размеров таза отмечено у 62,5% токсикоманок, у 33,3% - наркоманок и у 42 % - алкогользависимых девушек.

Проведенное исследование позволило выявить динамику становления менструального цикла у девушек-подростков Московского мегаполиса на протяжении последних десятилетий. Установлено, что произошло резкое снижение среднего возраста менархе с 13,6 лет в 60-е годы до 12,4 лет в 2000-е годы (р<0,01) преимущественно за счет доли возраста менархе в интервале 12-14 лет. В 12-14 лет менархе наступило у 80,6% школьниц (средний возраст – 12,4±0,06 лет), у 81,1% учащихся колледжа (в среднем – 12,8±0,06 лет) и у 78,9% девушек с зависимостью от ПАВ (12,4±1,2 лет).

18, Раннее 11,13,78,81,Своеврем.

80,0 17 34 51 68 % Учащиеся школы Учащиеся колледжа Девушки с зависимостью от ПАВ Примечание: * - разница достоверна, p<0,Рис. 12. Число девушек со своевременным и ранним менархе, %.

Интересно, что в последней группе число подростков с ранним менархе составило 18,4% против 13,6% школьниц и 11,6% учащихся колледжа (p<0,05) (рис. 12), что может свидетельствовать об определенной взаимосвязи раннего созревания репродуктивной системы и последующей зависимости от ПАВ, хотя наши попытки проанализировать зависимость раннего менархе и характера ПАВ у девушек-подростков и женщин-алкоголичек и наркоманок репродуктивного возраста не выявили такой корреляции.

В течение первого года менструальный цикл достоверно чаще установился у учащихся школы (71,4%), колледжа (66%) в сравнении с девушками с зависимостью от ПАВ (38,1%) (p<0,001), среди которых установление регул через год и более отмечено только у каждой второй наркоманки (48%) (p<0,05), 66% токсикоманок и у 72% алкогользависимых девушек (рис.13, 14). На момент исследования нарушения менструального цикла выявлены у каждой второй (52%) наркоманки и у каждой третьей (33%) девушки с зависимостью от алкоголя, что может быть обусловлено гипоталамо-гипофизарно-яичниковой дисфункцией, вызванной токсическим действием ПАВ (Аккер Л.В. и соавт., 1999; Ладунова Е.В., 2004). К концу пубертатного периода доля подростков с неустановившимся менструальным циклом в группе ПАВ-зависимых оказалась в 2,5-3 раза выше, чем среди учащихся школы и колледжа.

% % 71.40 38.до 1 года Учащиеся школы Алкогользависимые Наркоманки Токсикоманки Учащиеся колледжа Девушки с зависимостью от ПАВ Рис. 13. Число девушек с Рис. 14. Число ПАВ-зависимых установившимся в течение года девушек с неустановившимся менструальным циклом (%). менструальным циклом (%) Примечание: * - разница достоверна, p<0,Типичным для учащихся школы и колледжа оказался менструальный цикл по нормопонирующему (39,1% и 53,8%) и постпонирующему типу (48,1% и 44,0%), с продолжительностью менструального кровотечения 5-дней (78,75 и 80,6%) и менее (18,7% и 17,0%). При этом у каждой шестой (16,4% и 16,3%) он протекает с обильной кровопотерей и частой альгодисменореей (31,5% и 43,6%). Нерегулярные менструации в обеих группах отмечались одинаково часто и составляли соответственно 18,7% и 19,1%, причем у 11,7% школьниц и у 11% учащихся колледжа они имели постоянный характер, с задержками до двух-трех месяцев.

Контингент девушек-подростков, зависимых от ПАВ, характеризовался не только более ранним менархе (в 9-11 лет – 18,4%, в 15 лет и старше – 2,6%,), но и более длительным становлением менструаций (сразу – только у 15,4%). Менструальный цикл постпонирующего и нормопонирующего типа выявлен соответственно у 43,9% и 34,1% девочек, а обильными менструации были в два раза чаще, чем у учащихся школы и колледжа – 35,4% (р<0,01). На болезненные менструации указало 36,8% ПАВ–зависимых девушек.

Нерегулярные менструации отмечены у каждой второй (51,6%) девушки этой группы, причем у 17,7% из них эти нарушения имеют постоянный характер.

Нарушения менструального цикла статистически достоверно чаще (p<0,01) наблюдались у девушек-наркоманок (52%), чем у токсикоманок (10%), и в 1,6 раз чаще, чем у алкогользависимых (33%). Структура нарушений менструального цикла у наркоманок представлена, в основном, аменореей – 42% и опсоменорей – 58%, а у алкогользависимых и токсикоманок – альгодисменореей (соответственно 22% и 10%).

Выявленная настоящим исследованием высокая распространенность гинекологических заболеваний и нарушений среди девушек-подростков: у 13% школьниц, у 35,4% учащихся колледжа и у 55% девушек с зависимостью от ПАВ (p<0,001), превышающая аналогичную по РФ (30%), согласуется с мнением Е.В. Уваровой (2002), Е.С. Поповой (2002), В.Е.

Радзинского (2007) о снижении репродуктивного потенциала современной молодежи (рис. 15).

доброкачественные изменения яичников 2,4 7 18, ИППП 4,9 31,0,доброкачественные болезни шейки матки 8,3 9,1,аднексит 3,6 11,1,2,кольпит 15,нарушения менструального цикла 4,2 8,6 35,школьницы учащиеся колледжа девушки с зависимостью от ПАВ Рис. 15. Структура гинекологических заболеваний и нарушений у девушек-подростков московского мегаполиса (%) Структура выявленных нарушений и заболеваний предопределяется ранней половой жизнью (r=0,82), удлинением времени становления менструального (r=0,67), приемом ПАВ (r=0,87). Преобладающими нарушениями являются расстройства менструального цикла, воспалительные заболевания, доброкачественные изменения яичников, которые в 2-3 раза чаще наблюдаются у учащихся колледжа по сравнению со школьницами, как и доброкачественные болезни шейки матки (в 14 раз чаще) и ИППП (в 5 раз чаще) (p<0,05, p<0,001).

В структуре гинекологических заболеваний девушек-подростков, употребляющих ПАВ, преобладали нарушения менструального цикла – 35,4%, гипоплазия матки –15%. Нарушения менструального цикла выявлены у каждой третьей (33%) алкогользависимой девушки и у каждой второй (52%) наркоманки (в основном аменорея – 42% и опсоменорея – 58%), что, вероятно, обусловлено воздействием наркотических веществ и патологического стресса на нейроэндокринную систему подростка с блокадой допаминовых рецепторов и развитием гиперпролактинемии с последующей супрессией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитием токсической аменореи (S. Smith et.al., 2002; Е.В. Ладунова, 2004).

Выявленные нарушения менструального цикла часто сопровождаются кистозными изменениями яичников: мелкокистозные изменения – у каждой третьей (35%) девушки, фолликулярные кисты – у 8,9%, что, по нашему мнению, обусловлено функциональными нарушениями в системе гипоталамус–гипофиз–яичники под воздействием ПАВ, приводящих к нарушению процессов фолликулогенеза и развитию мелкокистозной дегенерации яичников.

Серьезной проблемой, связанной с репродуктивным здоровьем, в настоящее время являются ИППП (Пестрикова Т.Ю., 2003; Кубанова А.А., 2004). ИППП отмечены у каждой третьей (31,3%) девушки–подростка с зависимостью от ПАВ, что значительно превышает аналогичный уровень в Москве – 12,1% (Савельева И.С., 2004) и на территории Приморского края – 11,2% (Хамошина М.Б., 2005). Наркозависимые девушки имели эти заболевания в 1,5-1,8 раза чаще, чем в токсикоманки и алкогользависимые.

Современные девушки-подростки характеризуются низкой медицинской активностью – из 35% состоящих на диспансерном учете у различных специалистов школьниц и учащихся регулярно наблюдается только каждая четвертая (9,3%). Вместе с тем в изучаемой когорте выявлена высокая потребность в квалифицированной медицинской помощи (22,2% обращаются к врачам не реже, чем раз в квартал) и гинекологической помощи - каждая восьмая состоит на диспансерном учете (12,8%), при этом 54% регулярно посещают гинеколога. Девушки-подростки в 31,6% случаев обращаются к гинекологу для осмотра по собственному желанию (преимущественно сексуально активные), однако за контрацепцией – всего 3,8%. Из 55% девушек с зависимостью от ПАВ с гинекологической патологией только 8% обращались по этому поводу к гинекологу.

Подводя итог проведенному нами исследованию, можно заключить, что особенностями репродуктивного здоровья и поведения девушек–подростков московского мегаполиса являются: высокая частота отклонений в физическом и половом развитии, что обусловлено тенденцией к замедлению темпов морфофункционального становления репродуктивной системы;

нерегулярное использование контрацепции, преимущественно низкоэффективных методов; высокая распространенность нарушений менструального цикла и воспалительных заболеваний гениталий. Они предопределены негативной динамикой условий и образа жизни девушекподростков в последнее десятилетие, высокой распространенностью среди них ХЭГЗ и недостаточным уровнем знаний о контрацепции, что способствует наступлению беременности, которая в 9 % случаев заканчивается абортом.

Представленные результаты настоящего исследования стали основанием для разработки и обоснования комплекса мероприятий, направленных на коррекцию репродуктивного поведения, в том числе контрацептивного выбора, реабилитацию репродуктивной системы после аборта, раннее лечение выявленных гинекологических заболеваний на фоне оптимизации соматического здоровья, что, в конечном итоге, должно обеспечить повышение репродуктивного потенциала девушек-подростков московского мегаполиса. Для этого была разработана, апробирована на девушках изучаемого контингента в течение 8 лет и внедрена система мероприятий, направленных на просвещение подростков по вопросам репродуктивного здоровья, оптимального добрачного целомудрия и профилактики хирургического аборта, раннее выявление контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья, оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков, оказания им гинекологической и контрацептивной помощи, повышение квалификации медицинских работников по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста. Для решения задачи раннего выявления контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья в действующую практику здравоохранения внедрены разработанные на основании полученных результатов комплекс лечебно-профилактических мероприятий по профилактике и коррекции нарушений становления менструального цикла, гинекологических заболеваний, ХЭГЗ и аборта, послеабортной реабилитации с учетом условий и образа жизни. С целью оптимизации контрацептивной помощи на основании выявленных особенностей контрацептивного поведения разработан, адаптирован и внедрен в практическое здравоохранение интерактивный алгоритм подбора метода контрацепции у девушек-подростков.

На основе предложенного методического подхода разработана и внедрена в учебный процесс первых курсов всех факультетов Университета образовательная программа «Основы репродуктивного здоровья», что позволило в 2,1 раза снизить риск ИППП и в 1,4 – абортов у информированных студенток. На базе отделения соматической реабилитации ФГУ ННЦ наркологии Росздрава внедрена система комплексного обследования девушек-подростков с зависимостью от ПАВ и реабилитационно–оздоровительных мероприятий контингентов риска.

Внедрение предложенной системы реабилитации репродуктивного здоровья девушек, проживающих в условиях современных мегаполисов, основанная на раннем выявлении групп риска и лечебно-профилактических мероприятиях, позволяет оздоровить до 80% девушек, излечив гинекологические болезни у 65%, оздоровив их соматически в 72%, достичь 41% использования современных методов контрацепции, снизив в 1,4 раз число хирургических абортов, что вместе с послеабортной реабилитацией нивелировало последствия хирургического прерывания первой беременности у 90% пациенток.

Подростки, потребляющие ПАВ, особенно алкоголь и наркотики, хуже поддаются реабилитации в силу хронизации перенесенных (иногда неоднократно) ИППП, «срывов» лечения от алкоголизма и наркомании, однако в целом восстановления функций РС можно достичь у 38 % девушек Перспективными медико-организационными направлениями повышения уровня репродуктивного здоровья девушек–подростков на ближайшее десятилетие следует считать: выполнение регламентирующих документов по диспансеризации девочек и девушек до 18 лет; создание консультативнометодического центра, контролирующего оказание лечебнопрофилактической помощи девушкам-подросткам и состояние репродуктивного потенциала территории (мониторинг здоровья); повышение образовательного уровня девушек-подростков по вопросам репродуктивного здоровья, профилактики абортов и ИППП; включение информационнопрофилактической работы с подростками и их родителями в функциональные обязанности школьных, подростковых врачей, педиатрических и гигиенических специальностей; замена хирургического аборта медикаментозным; стандартизация реабилитационной и оздоровительной работы с контингентами риска нарушений репродуктивного здоровья;

привлечение к работе по подготовке девушек-подростков к материнству служб психологической помощи, медико-генетического консультирования и социальной защиты; повышение квалификации медицинских работников и специалистов, работающих с подростками.

ВЫВОДЫ 1. Условия и образ жизни девушек московского мегаполиса характеризуются изменившимися в сравнении с ХХ веком жизненными приоритетами, ранним повзрослением и началом половой жизни (15,8 лет), высокой распространенностью вредных привычек: курение – 38,0%, употребление алкоголя – 95,5%, наркотиков – 10,2% на фоне увеличивающегося расслоения их по социально-экономическим детерминантам современной жизни: недостаточное питание, низкая доля затрат на здоровый образ жизни и культуру, негативная динамика социальной структуры семьи малоимущих слоев населения в сравнении с аналогичными показателями в материально обеспеченных группах общества.

2. Потребительниц ПАВ отличает своеобразие условий и образа жизни: неблагоприятные социально-экономические и социальнопсихологические условия проживания (60%); в полной семье живёт только 40% подростков, 27% – в неполных семьях, а 33% подростков воспитываются в приютах и интернатах; отягощенный семейный анамнез по употреблению ПАВ – 75,7% матерей курили, 54,1% отцов употребляли алкоголь; конфликтные отношения детей с родителями (80%), а главное – репродуктивного поведения.

3. Особенностями репродуктивного поведения девочек-подростков, независимо от социально-экономических детерминант, является ранний сексуальный дебют (14,7–15,8 лет), преобладание моногамных отношений, низкий уровень знаний проблем репродуктивного здоровья, отсутствие знаний о контрацепции, низкая частота использования эффективных методов контрацепции, психологическая готовность в искусственному аборту.

4. Особенностью репродуктивного поведения девочек-подростков с зависимостью от ПАВ является более ранний сексуальный дебют (13,4 лет), полигамность отношений с рискованными формами сексуального поведения, использование низкоэффективных методов контрацепции, что и определяет исход незапланированной беременности (9% – искусственный аборт).

5. Становление репродуктивной системы у современных девочекподростков московского мегаполиса характеризуется задержкой полового развития (37,9%) и менструальной функции, что сочетается отклонениями в физическом развитии (29%) и может быть обусловлено недостаточными социально–экономическими условиями, высокой экстрагенитальной заболеваемостью школьниц (25,9%) и учащихся колледжа (34,2%) с преобладанием в ее структуре экозависимых заболеваний (органов дыхания – 62,6%, пищеварения – 9,2%, инфекционных и паразитарных заболевания – 55,6% и дефлорационного цистита – 63%).

6. Соматическое здоровье девочек–потребительниц ПАВ характеризуется, в сравнении со школьницами и учащимися колледжа, более высоким уровнем заболеваемости – 80,5% преимущественно за счет болезней органов дыхания (79%), инфекционных (73%), органов пищеварения (63,4%), ЧМТ, переломов, отравлений ПАВ (57%) психических расстройств и девиантного поведения, суицидальных попыток (34%), вирусных гепатитов (17%).

7. Современные девочки характеризуются высокой частотой гинекологических заболеваний (школьницы – 13%, учащиеся колледжа – 35,4%) и нарушений, в структуре которых преобладают нарушения менструального цикла, доброкачественные изменения яичников и шейки матки, которые обусловлены удлинением становления менструальной функции (более года – 28,6%) и нарушением репродуктивного поведения подростков.

8. Распространенность и структура гинекологических заболеваний среди ПАВ–зависимых девочек характеризуется высокой их частотой (55%), с преобладанием нарушений менструального цикла среди наркоманок (52%) и алкогользависимых девочек (33%), ИППП (31,8%), ВЗОМТ (26,6%) и доброкачественные изменения со стороны яичников (18,8%).

9. В основе патогенеза репродуктивных нарушений девочекподростков максимальное популяционное значение имеет дефлорационный цистит (63%), первый аборт (аборты) с последующим формированием хронических урогенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний и изменением структуры и функции яичников, в частности, вторичной аменореи.

Не исключено, что вторичная аменорея у девочек – потребительниц наркотиков (опиаты) может быть вызвана доказанным взаимодействием наркотика с опиоидными рецепторами в ЦНС и последующим нарушением выделения рилизинг–факторов гипоталамусом. Заболеваемость табакокурящих девочек во многом обусловлена универсальной ангиопатией: допплерометрически доказанная сниженная микроциркуляция в сосудах матки и яичников коррелирует с показателями в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания. Гинекологическое нездоровье девочек–алкоголичек связано, в основном, с беспорядочной половой жизнью и резко повышенной заболеваемостью сексуальнотрансмиссивными инфекциями, в первую очередь, гонореей.

10. Уровень репродуктивного здоровья московских девочек характеризуется как низкий, что в сочетании со снижением их численности усугубляет демографическую ситуацию в мегаполисе. Нарушения репродуктивного здоровья формируются под влиянием комплекса социально-экономических, медико-социальных и экологических факторов:

низкий уровень жизни, макро- и микронутриентная недостаточность, снижение нравственной и репродуктивной культуры населения, урбанизированность и высокая степень техногенного загрязнения.

Извращение традиционного репродуктивного поведения девочек-подростков (добрачное целомудрие как нравственная ценность) в сочетании с низким уровнем их знаний о контрацепции, прерыванием первой беременности хирургическим абортом на фоне высокой распространенности хронических экстрагенитальных заболеваний лежит в основе снижения репродуктивного потенциала. Становление репродуктивной системы, репродуктивное поведение и гинекологическая заболеваемость девочек-подростков определяется преимущественно социально–экономическими факторами и высокой распространенностью вредных привычек.

11. Дифференцированный подход к оздоровлению девочекподростков, базирующийся на комплексном анализе условий и образа жизни, соматической и гинекологической заболеваемости, репродуктивного поведения позволил:

1) существенно улучшить репродуктивное здоровье, снизить гинекологическую заболеваемость подростков, профилактировать первый и/или повторные аборты у девочек – как в материально благополучных, так и в социально незащищенных слоях населения. Для последних разработаны малозатратные способы оздоровления;

2) реабилитировать репродуктивные функции организма девочек, излеченных от наркозависимости (восстановление менструальной функции), снизить гинекологическую заболеваемость;

3) профилактировать повторные аборты у излеченных от алкоголизма, улучшить гинекологическое здоровье, предотвратив первый и/или повторные аборты у подростков, подверженных потреблению токсикантов и табакокурению.

12. Разработанная система оздоровительных мероприятий должна базироваться на комплексном решении поставленных задач по коррекции выявленных нарушений и их профилактике с учетом особенностей подростковой психологии, с внедрением образовательных программ для подростков и информационную работу с родителями по вопросам репродуктивного здоровья; раннем выявлении групп высокого риска по развитию нарушений репродуктивного здоровья, реабилитации и оздоровления подростков. Разработанная и внедренная система оздоровительных мероприятий позволила улучшить гинекологическое и соматическое здоровье у 65% и 72% девушек-подростков московского мегаполиса, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Формирование адекватных репродуктивных установок и поведения девушек-подростков следует строить на внедрении образовательных программ, целью которых является самоохранительная концепция репродуктивного здоровья. Образовательные программы по сохранению репродуктивного здоровья целесообразно внедрить в учебные планы средних специальных и высших учебных заведений.

2. Для раннего выявления риска нарушений репродуктивного здоровья необходимо ежегодное комплексное обследование девочек и девушек-подростков с учетом особенностей репродуктивного поведения современной молодежи.

3. Оздоровление контингентов риска необходимо проводить с учетом социально-экономических и экологических условий, с выявлением и коррекцией дефицита нутриентов, иммунного статуса.

4. Рациональной тактикой прерывания первой беременности у подростков является отказ от хирургического метода и замена его медикаментозным с немедленной реабилитацией репродуктивного здоровья с использованием современных оральных контрацептивов.

5. Оздоровление девушек-подростков с зависимостью от ПАВ должна проводиться по специальной программе с привлечением наркологов, психологов, акушеров-гинекологов, педагогов и социальных работников.

ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ ИНФОРМАЦИОННОВРАЧЕЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА С ДЕВОЧКАМИ, ДЕВУШКАМИПОДРОСТКАМИ И РОДИТЕЛЯМИ ОТДЕЛЕНИЕ РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ КОНТИНГЕНТОВ РИСКА РЕАБИЛИТАЦИИ ФГУ ННЦ РЕПРОДУКТИВНОЕ НАРКОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЕ ЗДОРОВЬЕ РОСЗДРАВА ВЫЯВЛЕННЫХ ДЕВУШЕКНАРУШЕНИЙ РЗ ПОДРОСТКОВ АБОРТ И ПОСЛЕАБОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ СНИЖЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ (ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ, ОПТИМИЗАЦИЯ ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ, МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ТЕРАПИЯ), ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛИКВИДАЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ И ДЕФИЦИТА НУТРИЕНТОВ, КОНТРАЦЕПТИВНОГО МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ВЫБОРА Рис. 16. Система мероприятий, направленных на улучшение репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Голдина А.Я. Воспалительные заболевания женских половых органов в период адаптации и пути их снижения // Эколого–физиологические проблемы адаптации: Мат. VIII Междун. симп. 27-30 января 1998 г. – М., Изд-во РУДН, 1998. – С. 312–313.

2. Semyatov S.M. Effect of adaptation on pregnancy and labor in women from different countries // XV FIGO world congress of gynecology and obstetrics, Copenhagen, 1997, 6 th August – Acta Obstericia et Gynecologia Scandinavica. – Vol. 76. – N. 167: Suppl. 2. – P. 89.

3. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Ордиянц И.М., Погасов А.Г..

Репродуктивное здоровье женщин работниц учреждений Московского мегаполиса // Медико–экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих: Тез. докл. Междун. конф. 9–10 декабря 1998 г. – М., 2001. – С. 91–92.

4. Чередниченко Т.С., Семятов С.М. Беременность и роды в условиях Московского мегаполиса // Медико–экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих: Тез. докл. Междун. конф. 9–декабря 1998 г. – М., 2001. – С. 176.

5. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Голдина А.Я., Плаксина Н.Д., Духин А.О., Григорьева Н.Ю., Лобанова О.Б. Репродуктивное здоровье девочек– подростков Московского мегаполиса // Медико–экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих: Тез. докл. Междун. конф. 9–декабря 1998 г. – М., 2001. – С. 179.

6. Радыш И.В., Северин А.Е., Василенко Л.В., Семятов С.М. и др.

Функциональные особенности показателей внешнего дыхания у студенток // Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России: Мат. I Всеросс. конф. – М.: Изд–во РУДН, 2001. – С. 99–100.

7. Гаскина О.Б., Семятов С.М., Костин И.Н., Цатурян С.Я., Трубкина Е.В Контрацептивное поведение девушек–подростков // Эколого–физиологические проблемы адаптации: Мат. Х междун. симп. – М.: Изд–во РУДН, 2001. – С. 636.

8. Костин И.Н., Семятов С.М. Медико–социальные аспекты репродуктивного здоровья подростков // Эколого–физиологические проблемы адаптации: Мат. Х междун. симп. – М.: Изд–во РУДН, 2001. – С. 637–638.

9. Цатурян С.Я., Семятов С.М. Показатели соматического и репродуктивного здоровья девочек–подростков Московского мегаполиса // Здоровье и образование в XXI веке: Мат. II междун. научн. –практ. конф. – М., Изд–во РУДН, 2001. – С. 185.

10. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Голдина А.Я., Плаксина Н.Д., Цатурян С.Я. Репродуктивное здоровье девочек–подростков Московского мегаполиса Опыт лечения и диагностики // 20 лет клинической больнице МСЧ № 1 АМО ЗИЛ: Мат. науч.–практ. конф. – М., 2001. – С. 25–26.

11. Чередниченко Т.С., Семятов С.М. Особенности течения беременности и родов у женщин после искусственного прерывания первой беременности и здоровье младенцев // 20 лет клинической больнице МСЧ № 1 АМО ЗИЛ:

Мат. науч.–практ. конф. – М., 2001. – С. 148–153.

12. Цатурян С.Я., Семятов С.М. Показатели соматического здоровья девушек–подростков Московского мегаполиса // Мать и дитя: Тез. докл. III Росс. форума. 22–26 октября 2001 г. – М.: Изд–во «МИК», 2001.– С. 523.

13. Василенко Л.В., Радыш И.В., Северин А.Е., Семятов С.М., Куцов Г.М., Ходорович А.М.. Особенности показателей внешнего дыхания у женщин разных соматотипов // Механизмы функционирования висцеральных систем»: Тез. докл. Межд. конф., посв. 75–летию со дня рождения А.М.

Уголева. – Санкт–Петербург, 2001. – С. 308.

14. Василенко Л.В., Радыш И.В., Семятов С.М., Северин А.Е., Ходорович А.М., Старшинов Ю.П., Шастун С.А. Функциональные особенности системы дыхания у женщин разных соматотипов // Кiнезиологiя в системi культури:

Тез. докл. науч. конф. – Ивано–Франковск, 2001. – С. 11-12.

15. Штаркова Н.А., Баклаенко Н.Г., Семятов С.М., Радыш И.В., Борисенко Л.В. Влияние курения на прибавку массы тела при беременности // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». – 2002. – № 1. – С. 150–154.

16. Семятов С.М., В.И. Димитрова, Н.Ф. Плавунов, М.Ю. Готт.Осложнения искусственных абортов и их профилактика // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». – 2002. – № 1. – С. 202–206.

17. Семятов С.М., Рамазанова Л.М. Алкоголь и его влияние на плод // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина».

– 2002. – № 1. – С. 274-281.

18. Обеспеченность девочек–подростков ЮЗАО г. Москвы макро– и микроэлементами и пути ее оптимизации: Информационное письмо № 13 / Сост. А.В. Скальный, В.Е. Радзинский, С.М. Семятов, М.Г. Скальная, С.Я.

Цатурян, А.Р. Грабеклис. – М., 2002. – 16 с.

19. Радзинский В.Е., Ельцов–Стрелков В.И., Семятов С.М и др.

Акушерство. Практикум в 3-х частях / Под ред. В.Е. Радзинского. Изд. 2–е, перераб. и доп. – М.: Изд–во РУДН, 2002.

20. Чередниченко Т.С., Семятов С.М. Течение беременности у женщин после искусственного прерывания первой беременности // Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы: Мат. I Междун. конф.

26 апреля 2002 г. – М.: Изд–во РУДН, 2002. – С. 263–268.

21. Семятов С.М., Галина Т.В., Костин И.Н., Гагаев Ч.Г., Рамазанова Л.М., Абрамян Р.В. Гинекологическая заболеваемость у женщин, потребительниц психоактивных веществ // Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь:

Мат. II науч.–практ. конф. / Под ред. В.Е. Радзинского. М., 2002. – С. 36–37.

22. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Рамазанова Л.М., Костин И.Н., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г. Распространенность немедицинского употребления психоактивных веществ беременными женщинами Московского мегаполиса (предварительные итоги) // Мать и дитя: Тез. докл. IV Росс. форума 22–октября 2002 г.– М., Изд–во «МИК», 2002. – С. 498-499.

23. Борисенко Л.В., Штаркова Н.А., Семятов С.М. Гуморальный иммунитет у табакокурящих беременных // Эколого–физиологические проблемы адаптации:

Мат. XI Междун. симп. 27–28 января 2003 г. – М.: Изд–во РУДН, 2003. – С. 78.

24. Штаркова Н.А., Баклаенко Н.Г., Борисенко Л.В., Семятов С.М.

Социальный портрет курящей женщины // Эколого–физиологические проблемы адаптации: Мат. XI Междун. симп. 27–28 января 2003 г. – М.: Изд– во РУДН, 2003. – С. 644-665.

25. Радзинский В.Е., Ельцов–Стрелков В.И., Семятов С.М и др.

Гинекология:Практикум / Под ред. В.Е. Радзинского. Изд. 1–е. – М.: Изд-во РУДН, 2003. – 577 с.: ил.

26. Радзинский В.Е, Ордиянц И.М., Семятов С.М., Костин И.Н., Гагаев Ч.Г., Рамазанова Л.М, Абрамян Р.В. Беременность и роды у женщин, употребляющих алкоголь. Фетальный алкогольный синдром: Пособие для врачей. – М.: Изд–во РУДН, 2003. – 34 с.

27. Радзинский В.Е., Радыш И.В.,Ордиянц И.М., Коржова В.В., Семятов С.М. и др. Беременность и роды при табакокурении: Пособие для врачей. – М.: Изд-во РУДН, 2004. – 34 с.

28. Сулейманова С.Д., Апресян В.В., Семятов С.М. и др. Особенности становления репродуктивной системы девочек и девушек–подростков с нарушением жирового обмена // Мать и дитя: Мат. VI Росс. форума. – М., 2004. – С. 495.

29. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г., Лобжанидзе Э.К. Профилактика осложнений гестации у женщин-потребительниц психоактивных веществ // Алкогольная болезнь. – 2004. –- № 9. – С. 1–5.

30. Радзинский В.Е., Духин А.О., Семятов С.М. и др. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: Монография / Под ред. В.Е. Радзинского, А.О. Духина. М.: Изд– во РУДН, 2004.- 174 с.: ил.

31. Радзинский В.Е., Ельцов–Стрелков В.И., Семятов С.М. и др.

Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е.

Радзинского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 576 с.: ил.

32. Лобжанидзе Э.К., Семятов С.М., Баушева И.Л. Репродуктивное поведение и личностные характеристики девочек–подростков, подверженных влиянию психоактивных веществ // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. – 2005.

– № 4 (32). – С.173–177.

33. Сулейманова С.Д., Орлова С.В., Семятов С.М., Казарян Р.М., Апресян С.В Особенности становления репродуктивной системы девочек–подростков с нарушением жирового обмена // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. – 2005.

– № 4 (32). – С. 184–187.

34. Радзинский В.Е., С.М. Семятов Репродуктивное здоровье женщин Московского мегаполиса. Статистика. Проблемы. Перспективы (анализ медико-демографических показателей // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. – 2005. – № 4 (32). – С. 188–198.

35. Лобжанидзе Э.К., Семятов С.М. Состояние здоровья девочекподростков с психоактивной зависимостью // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: Сб. тр. Межрегион. науч.-практ. конф. с междун.

участием. – М., 2005. – С 40–42.

36. Семятов С.М., Сидоропуло Н.Х., Чугунова Л.А., Кичеева В.А.

Особенности физического развития и полового поведения девочекподростков города Москвы // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек:

Сб. тр. Межрегион. науч.-практ. конф. с междун. участием. – М., 2005. – С. 56–57.

37. Лобжанидзе Э.К., Семятов С.М. Сексуальное и контрацептивное поведение девочек-подростков, употребляющих психоактивные вещества // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: Сб. тр. Межрегион. науч.-практ.

конф. с междун. участием. – М., 2005. – С. 319-321.

38. Лобжанидзе Э.К., Семятов С.М. Особенности становления репродуктивной функции и сексуального поведения девочек–подростков, употребляющих психоактивные вещества // Современные достижения наркологии»: Тез. докл. Междун. конф.– М., 2005. – С. 73–74.

39. Радзинский В.Е., Ельцов–Стрелков В.И., Семятов С.М и др. Руководство к практическим занятиям по гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.:

Медицинское информационное агентство, 2005. – 520 с.: ил.

40. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Семятов С.М., Оразмурадова Л.Д., Аббасова З.Ф. Профилактика осложненного течения беременности ранних сроков: Пособие для врачей. М.: Изд-во РУДН, 2005. – 57 с. ил.

41. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Плаксина Н.Д., Довганенко Р.С.

Профилактика нарушений формирования репродуктивной функции у девочек–подростков г. Новый Уренгой: Пособие для врачей. М: Изд-во РУДН, 2005. – 42 с.: ил.

42. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Гагаев Ч.Г., Галина Т.В., Костин И.Н.

Беременность и роды при употреблении психоактивных веществ: Пособие для врачей. М: Изд-во РУДН, 2005. – 42 с.: ил.

43. Радзинский В.Е., Семятов С.М. Реабилитация репродуктивного здоровья после хирургического аборта // Гинекология. – 2006. – №1. – Том 8. – С. 53–54.

44. Радзинский В.Е., Баушева И.Л., Лобжанидзе Э.К., Семятов С.М., Оразмурадов А.А., Галина Т.В., Гагаев Ч.Г. Прогнозирование, диагностика и лечение нарушений репродуктивного здоровья девочек–подростков, подверженных воздействию ПАВ: Методические рекомендации. – М., Анахарсис, 2006. – 35 с.

45. Довганенко Р.С., Плаксина Н.Д., Семятов С.М. Особенности физического и полового развития девочек в условиях г. Новый Уренгой // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института. 2006. – № 1. – С. 81–82.

46. Довганенко Р.С., Плаксина Н.Д., Семятов С.М. Особенности сексуального поведения подростков к условиях Крайнего Севера // Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института.

2006. – № 1. – С. 82-83.

47. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Лобжанидзе Э.К., Баушева И.Л., Готлиб В.Я. Репродуктивное здоровье девочек–подростков, употребляющих психоактивные вещества // Наркология.– 2006.– № 9. – С. 54-58.

48. Оразмурадов А.А., Семятов С.М., Кузьмина Н.В., Кокотюха И.В., Сащенко А.И. Влияние алкоголизма и табакокурения на течение беременности и перинатальный исход родов // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. 2006. – № 4 (36). – С. 20–24.

49. Оразмурадов А.А., Семятов С.М., Комарова Е.Е., Огурцов П.П.

Социально-биологическая характеристика беременных – потребительниц героина // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. 2006. – № 4 (36). – С. 25.

50. Оразмурадов А.А., Радзинский В.Е., Огурцов П.П., Семятов С.М., Комарова Е.Е. Социально-биологическая характеристика беременных — потребительниц героина // Наркология. – 2007. – № 3. – С. 24–27.

51. Оразмурадов А.А., Радзинский В.Е., Огурцов П.П., Семятов С.М., Кузьмина Н.В., Сащенко А.И. Влияние алкоголизма и табакокурения на течение беременности и перинатальный исход родов // Наркология. – 2007.

– № 11. – С. 37–40.

52. Радзинский В.Е., Ельцов-Стрелков В.И., Семятов С.М и др. Руководство для практических занятий по акушерству: Учебное пособие / Под ред. В.Е.

Радзинского // ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 655 с.

53. Радзинский В.Е., Ельцов-Стрелков В.И., Семятов С.М. и др.

Руководство для практических занятий по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского // ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 560 с.

54. Радзинский В.Е., Семятов С.М. Беременность и роды у больных наркоманией // Рос. мед. журн. – 2007. – № 6. – С. 33–34.

55. Семятов С.М., Радзинский В.Е. Психоактивные вещества и репродуктивное здоровье женщины // Руководство по наркологии / Под ред.

академика РАМН Н.Н. Иванца. – М., ООО «МИА», 2008. – С. 470–482.

56. Оразмурадов А.А., Комарова Е.Е., Златовратская Т.В., Семятов С.М., Огурцов П.П. Психоактивные вещества и беременность // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина».

Акушерство и гинекология. 2009. – № 7. – С. 316–325.

57. Радзинский В.Е., Семятов С.М., Тотчиев Г.Ф., Шишкин Е.А.

Табакокурение и беременность // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». Акушерство и гинекология. 2009. – № 7. – С. 334–340.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.