WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Крылов Александр Любомирович

РЕНТГЕНО-АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ ПРИ  АНГИОПЛАСТИКЕ СЛОЖНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

 

14.00.19 лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Томск 2008

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный консультант:  д.м.н., профессор,

  член-корр. РАМН 

  Лишманов Юрий Борисович

Официальные оппоненты:  Завадовская Вера Дмитриевна, д.м.н.,

профессор, заведующая кафедрой рентгенологии

Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск

  Коков Леонид Сергеевич, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН,

руководитель отделения рентгенохирургических методов

диагностики и лечения, ФГУ Институт хирургии им. Вишневского,

г. Москва

  Ганюков  Владимир Иванович, д.м.н., заведующий  отделением 

рентгенохирургических методов диагностики и лечения Обл. ГУЗ Новосибирский

областной кардиологический диспансер

Ведущая организация: ФГУП  Новосибирский научно-

  исследовательский институт патологии

  кровообращения Министерства 

здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_21_» октября_ 2008 г в «_9» часов

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН, по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомитmся в научной библиотеке

ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «__» ________ 2008 года

Учёный секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук,

профессор  Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Клинические наблюдения, выполненные в 80-х годах прошлого столетия, показали, что по непосредственным и отдаленным результатам баллонная дила­тация коронарных артерий уступает коронарному шунтированию по при­чине высокой частоты рестенозов. Рестеноз стал «ахиллесовой пятой» ангиопла­стики» (Беленков Ю.Н. и др., 2002). В начале 90-х годов ХХ века после появле­ния и внедрения в кли­ническую практику технологии коронарного стентирова­ния был снижен уровень острых окклюзий и необходимость в проведении срочного аорто-коронарного шунтирования артерий после ангиопластики (Sigwart U. et al., 1987; George B.S. et al., 1993; Di Mario C. et al., 2000; Williams D.O. et al., 2000). Од­нако имплантация стентов не позволила кардинально решить проблему рес­тенозов. Частота рестенозов внутри стента (РВС) в сред­нем превышала 20% (Lansky A.J. et al., 2005).

Надежды на успешное решение проблемы РВС возлагались на применение стентов с полимерным покрытием, содержащих антипролиферативные препа­раты, или, как их называют в зарубежной литературе, “drug-eluting stents” (пре­парат-элюирующие стенты) (Aoki J. et al., 2005; Costa R.A. et al., 2005; Grube E. et al., 2005; Hofma S.H. et al., 2005; Sousa J.E. et al., 2005). Результаты первых кли­ни­ческих испытаний сиролимус-элюирующих стентов, опубликованные в январе 2001 г (Sousa J.E. et al., 2001), были впечатляющими. В настоящее время в широ­кой клинической практике применяются не только стенты, элюи­рующие сиро­лимус, но и стенты, содержащие другие цитостатики: таксол (пак­литаксель) (Aoki J. et al., 2005; Hofma S.H. et al., 2005; Sousa J.E. et al., 2005), эве­ролимус (Costa R.A. et al., 2005; Grube E. et al., 2005), зотаролимус (Fajadet J. et al., 2006).

На сегодняшний день принято считать, что имплантация  стентов с лекарственным покрытием в неосложненные стенозы эффективно ограничивает гиперпролиферацию. Однако нет полной ясности в вопросе о том, насколько эффективны препарат-элюирующие стенты в коронарных поражениях  с высоким риском ресте­нозов. Надо сказать, что все факторы риска развития рестенозов голометалличе­ских стентов (ГМС) хорошо изучены и  делятся на:

  • клинические (сахарный диабет, инфаркт миокарда);
  • анатомические (диаметр артерии менее 3 мм, бифуркационные пора­жения, длинные (более 20 мм) стенозы, рестенозы, хронические окклюзии и др.)
  • процедуральные, обусловленные техническими деталями ангиопла­стики (прямое стентирование, соотношение диаметров стента и артерии, давле­ние пре- и постдилатации и др.).

Анализируя литературу, посвященную использованию препарат-элюи­рующих стентов у больных с факторами риска РВС, можно убедиться в том, что  количество публикаций о результатах использования подобных стентов у боль­ных с сахарным диабетом невелико (Abizaid A. et al., 2004; Airoldi F. et al., 2006; Ong A.T. et al., 2005; Spaulding C. et al., 2007). Предметом обсуждения явля­ется  вопрос о том, следует ли отдавать предпочтение стентам с антипроли­феративным покрытием при реканализации инфарктсвязанных коронарных ар­терий (Daemen J. et al., 2007; Daz de la Llera L.S. et al. 2007; Gao H. et al., 2007; Menichelli M. et al., 2007; Pasceri V. et al. 2007; Zhang F.et al. 2007). Актуальным яв­ляется вопрос о технике стентирования бифуркационных поражений (Thuesen L. et al., 2006; Chen J.L. et al., 2006; Tsuchida K. et al., 2007), применении покрытых стентов для лечения протяженных (> 20 мм) стенозов (Aoki J. et al., 2005; Degertekin M. et al., 2004; Lee C.W. et al., 2006; Mauri L. et al., 2005), окклюзий (Aoki J. et al., 2005; Saia F. et al., 2004; Hoye A. et al., 2004; Stone G.W. et al., 2005),  рестенозов внутри стента (Degertekin M. et al., 2003; Saia F. et al., 2003; 2004; Sousa J.E. et al., 2003; Tanabe K. et al., 2003), артерий малого диаметра (Moses J.W. et al., 2006; Tanimoto S. et al., 2007). Недостаточно внимания в лите­ратуре уделено процедуральным (техническим) факторам риска возникно­вения рестенозов, особенно краевых рестенозов (Cook S. et al., 2007; Kimura M. et al., 2006; Lemos P.A. et al., 2003; Siqueira D.A. et al., 2007). Многие работы вы­полнены на сравнительно небольшом контингенте больных и результаты этих работ носят противоречивый характер.

Цель исследования.

Разработать рентгено-ангиографическое обоснование применения стентов с антипролиферативным покрытием при ангиопластике сложных поражений коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Сравнить степень гиперплазии неоинтимы, частоту рестенозов в позднем и очень позднем периодах после имплантации сиролимус-элюирующих и голоме­таллических стентов.

2. Определить значение перенесенного инфаркта миокарда как фактора риска острого тромбоза, рестеноза и гиперплазии неоинтимы сиролимус-элюирующих стентов.

3. Оценить эффективность применения рапамицин-элюирующих стентов у боль­ных с атеросклерозом коронарных артерий при наличии сахарного диабета.

4. Предложить дифференцированный подход к использованию сиролимус-элюи­рующих стентов при различных типах бифуркационных поражений коронарных артерий.

5. Провести анализ причин развития коронарной недостаточности и повторных вмешательств в отдаленные сроки после имплантации стентов «Cypher» а также определить группы пациентов, которым необходимо повторное обследование в отдаленном периоде после ангиопластики.

6. Проанализировать результаты имплантации сиролимус-элюирующих стентов в коронарные поражения с анатомическими факторами риска и дать прогности­ческую оценку роли каждого фактора и их сочетаний в развитии гиперплазии неоинтимы и рестенозов внутри стентов.

7. Определить процедуральные факторы риска краевых рестенозов и рестеноза внутри стента. Разработать методику стентирования, позволяющую уменьшить отрицательное влияние этих факторов на результаты ангиопластики.

Научная новизна

В работе впервые показано, что:

  • элюирование рапамицина снижает частоту рестеноза внутри стента, но не снижает частоту поздних окклюзий по сравнению с голометаллическими стентами;
  • остаточный стеноз в результате локального пролапса атеросклеротической бляшки является фактором риска развития гиперплазии неоинтимы, рес­тенозов внутри стента, а у больных, перенесших ОИМ - острого интраоперационного тромбоза стента;
  • при имплантации сиролимус-элюирующих стентов анатомические фак­торы риска, за исключением бифуркационных поражений типов 1,1,1 и 0,1,1, не имеют самостоятельного значения в развитии рестенозов, однако артерии диаметром  < 3 мм, длинные стенозы, хронические окклюзии, бифуркационные поражения, а в большей мере их сочетание и  увеличение количества факторов риска, достоверно повышают риск гипер­плазии неоинтимы;
  • основной причиной развития коронарной недостаточности после стентиро­вания с использованием сиролимус-элюирующих стентов у боль­ных с распространённым поражением коронарного русла является про­грессирование атеросклероза с появлением гемодинамически значимых стенозов на нестентированных участках коронарных артерий;
  • факторами риска возникновения краевых рестенозов являются:

  (а) позиционирование края стента в атеросклеротически пора­женный участок артерии;

(б) превышение диаметра края стента над просветом артерии более, чем на 20%;

(в) «выход баллона за край стента»;

(г) применение стентов длиной более 23 мм;

(д) прямое стентирование коронарных артерий;

  (е) малый диаметр артерии (< 3 мм);

  • метод «раздельного позиционирования участков стента», стентирование по принципам от «нормы к норме» и «через стеноз», техника «overlapping» и исключение процедуральных факторов риска при выпол­нении ангиопластики коро­нарных артерий с диффузным поражением со­ставляют основные прин­ципы профилактики развития краевых рестенозов сиролимус-элюирую­щих стентов;

Научно-практическая значимость

Усовершенствована техника имплантации стентов «Cypher» в би­фуркаци­онные поражения коронарных артерий. Предложен новый, основанный на «раз­дельном позиционировании» частей стента, метод ангиопластики коронар­ных артерий, который позволяет в несколько раз снизить риск развития краевых рес­тенозов на участках с диффузным атеросклеротическим поражением.

Подготовленные на основании материалов диссертации показания и ориги­нальные технические подходы использования стентов «Cypher» при коронарных поражениях с высоким риском развития рестенозов применяются в повседнев­ной клинической практике рентгенохирургического отделения ГУ НИИ кардио­логии ТНЦ СО РАМН.

По результатам работы получены два патента Российской федерации (№ 2199951 от 10 марта 2003 г и № 226625 от 20 декабря 2005 г).

Основные положения диссертации включены в коллективную монографию «Коронарная и сердечная недостаточность», Томск, STT, 2005.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имплантация сиролимус-элюирующих стентов сопровождается снижением частоты рестенозов по сравнению с голометаллическими стентами и не оказы­вает достоверного влияния на частоту возникновения окклюзий.

2. Применение сиролимус-элюирующих стентов позволяет практически полно­стью устранить негативное влияние анатомических факторов риска развития рестенозов. Риск гиперплазии неоинтимы и возникновения рестеноза увеличивается при сочетании нескольких факторов риска.

3. При выполнении ангиопластики коронарных артерий с диффузным пораже­нием исключение процедуральных факторов риска, применение метода «раз­дельного позиционирования участков стента», стентирование по принципам «от нормы к норме», «через стеноз» и техника «overlapping» позволяет значительно снизить риск возникновения краевых рестенозов.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на: региональной конферен­ции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2000), региональной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2000), региональной конференции «Острый коронарный синдром: про­блемы патоге­неза, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001), регио­нальной конферен­ции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагно­стики заболеваний сер­дечно-сосудистой системы» (Томск, 2002), Всероссийской научно-практической конфе­ренции «Кардиология и кардиохирургия сегодня» (Зеленогорск, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), региональной конференции «Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика Е. Н. Ме­шалкина» (Новосибирск, 2004), Первом съезде кар­диологов сибирского федерального округа (Томск, 2005), Невском радиологиче­ском форуме «Наука - клинике» (Санкт-Пе­тербург, 2005), 11-Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2006), Региональной на­учно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), Втором Российском конгрессе и Восьмом Мос­ковском международном курсе по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожден­ных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Мо­сква, 2006), Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Ново­сибирск, 2006), региональной конференции «Пятые научные чтения, по­священные па­мяти академика Е. Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2006), заседании Президиума ТНЦ СО РАМН (Томск, 27 марта 2008), Третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008), заседании научно-эксперт­ного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, апрель 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 42 работы, из них 8 статей - в журналах, входящих в перечень ВАК;

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста, состоит из: введения; 3 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследова­ния, результаты и обсуждение, а также заключения; выводов; практических ре­комендаций; списка литературы. Работа иллюстрирована 74 рисунками, содержит 53 таблицы. Указатель литературы включает 21 работу отечественных и 345 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ  И  МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 224 пациента с диагнозом ИБС, проходивших обследование и лечение в кли­ни­ках НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Всем больным было проведено клинико-инструменталь­ное обследование по принятой в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН методике, вклю­чавшей в себя: сбор анамнеза, клиническое и электрокар­диографическое (ЭКГ) об­следование, биохимические анализы, морфологическое исследования крови, велоэргомет­рические пробы, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) миокарда с 199Tl хлоридом, рентгеноконтра­стную селектив­ную коронарографию и вен­трикулографию. Всем больным в кли­нически значимые стенозы (>70%) были имплантированы 310 сиролимус-элюи­рую­щих стентов (СЭС). У 97 больных кроме СЭС были имплантированы 112 го­ломе­таллических стентов (ГМС). С целью контроля за состоянием коро­нарного русла и динамикой просвета стентов 158 (70,5%) больным, которым были им­плантированы 236 (76,1%) СЭС и 78 (69,6%) ГМС через 11,7 мес после ангио­пластики была про­ведена коронарография. Повторная кон­трольная коронаро­графия выполнена через 20,7 мес после стентиро­вания 42 (26,6%) больным, ко­торым были имплантированы 58 (24,6%) СЭС и 26 (33,3%) ГМС.

Клиническая характеристика 158 больных с контрольной коро­на­рографией представлена в таблице 1. Среди клинических форм ИБС (по классификации ВКНЦ АМН СССР, 1984 г) преобладала стенокардия напряже­ния, которая на­блюдалась у 109 (69%) пациентов, нестабильная стенокардия была отме­чена у 25 (16%) пациентов. Перенесённый инфаркт миокарда - у 76 (48%) больных.  У 126 (80%) пациентов ИБС ассоциировалась с гипертензией I – III сте­пени. Сахарный диабет был диагностирован у 32 (20%) больных. Ожирение I – III степени было выявлено у 51% больных, курение - у 70%. По­вышенное содержание холесте­рина (более 5,2 мМ/л) было выявлено у 72% боль­ных.

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляла в среднем 48,6%, По данным ОЭКТ миокарда с 199Tl хлоридом сред­няя величина стабильного де­фекта перфузии составляла 9,2%  от размера ЛЖ, а преходящего дефекта перфу­зии - 7,8% от размера ЛЖ.

Среди больных ХИБС преобладали пациенты с  мультисосудистым поражением, по­этому на одного пациента в среднем приходилось 2 стента (1,987 стента). Ха­рак­теристика стентов представлена в таблице 2. Рентгеноконтрастную селектив­ную коронарографию и вентрикулографию ЛЖ проводили на ангиографическом комплексе Carosop (Siemens, Германия). Для пункции и катетеризации артерии по Сельдингеру использовали наборы для катетеризации артерий, включающие пункционную иглу, проводник, интрадьюсер 6-7Fr (Cordis, США). В 154 (97,5%) случаях был использован бедренный доступ, в 4-х (2,5%) – через локтевую арте­рию. Для выполнения селективной коронарографии были использованы диагно­стические проводники с тефлоновым покрытием и катетеры 5-6Fr (Cordis, США).

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных пациентов с повторной (контрольной) коронарографией

Показатель

Количество пациентов

Процент в группе

Всего обследовано

Пол:

Мужчины

Женщины

Стенокардия напряжения (по канадской классификации):

ФК I

ФК II

ФК III

ФК IV

Нестабильная стенокардия

Перенесённый инфаркт миокарда

В том числе по времени после перенесенного ИМ:

в течении 1 суток

>1 суток и  <20 суток  (13,1±1,6 суток)

> 20 суток и < 90 суток  (47,7±6,2 суток )

Сахарный диабет 2 типа

Гипертоническая болезнь I – III степени

Гиперхолестеринемия (> 5,2 мМ/л)

Курение

  Ожирение

158

140

18

0

  45

  64

0

25

76

12

23

41

32

  126

  114

  111

  81

100%

89%

11%

0

28,5%

40,5%

  0%

  15,8%

48,1%

 

  7,6%

14,6%

25,9%

20,3%

  79,7%

72,1%

70,2%

51,2%

Примечание. ФК – функциональный класс; ИМ  - инфаркт миокарда; 

Таблица 2.

Характеристики имплантированных стентов по длине, диаметру и давлению имплантации (M±m)

СЭС,  n = 236

ГМС, n = 78

Достоверность различий между группами

Диаметр стента (мм)

3,08±0,01

3,23±0,05

0,005

Длина стента  (мм)

22,98±0,40

14,45±0,68

<0,001

Р-имплантации (атм.)

10,34±0,24

11,27±0,40

0,015

Примечание. n – количество стентов. Р-имплантации - среднее давление (атм.) в баллоне при имплантации стента.

Ангио­пластику выполняли, используя проводниковые катетеры Vista Brite Tip, 6-7Fr (Cordis, США), коронарные проводники Balance Middle Weight (Guidant, США), Stabilizer (Cordis, США), Pilot 50 (Guidant, США), Shinobi (Cordis, США),  баллонные катетеры Sprinter (Medtronik, США), контрастные вещества – Омнипак 350 (Nycomed, Швеция), Ксенетикс 350 (Guerbe, Фран­ция). Все стенты, элюирующие сиролимус, были произведены компанией Cordis (США) и имели торговую марку “Cypher”. Стент “Cypher” имеет дизайн  «закры­тая ячейка» с диа­метром ячейки 3 мм. Доза препарата составляет 140 мкг/кв.см. Поли­мерное покрытие обеспечивает длительное выделение препа­рата. В течении первого ме­сяца после имплантации элюируется более 80%, пол­ностью препарат выделяется на про­тяжении 3-х месяцев. Использовали следую­щие голоме­таллические стенты: «Мulty-Link Duet» (Guident, США) - 17 штук, «Мulty-Link Реnta» (Guident, США) - 26, «Мulty-Link Tetra» (Guident, США) -16; «Dreiver» (Medtronik, США) - 19.

Результат позиционирования стента - локализацию, диаметр установлен­ного стента, состояние краевых участков ко­ронарной артерии контролировали как минимум в двух взаимно перпендикуляр­ных проекциях, обес­печивающих наилучшую визуализацию стен­тированного участка. Количественный анализ вентрикулографии, коронарограмм, ди­намики про­света имплантиро­ванных стентов выполнили с помощью прикладных программ ангиографического ком­плекса Carosсop (Siemens, Германия).

Оценка непосредственного результата:

1. D стента – наибольший диаметр стента после имплантации, определяе­мый по контурам стента, (мм);

2. D краевого стеноза (проксимальный, дистальный) – минимальный диа­метр краевого участка артерии - на протяжении 5 мм от краев (проксимального, дис­тального) стента, (мм);

4. % краевого стеноза – степень стеноза краевого участка артерии относи­тельно ангиографически неизмененного диаметра артерии (D артерии), (%);

6.  Потеря Recoil - уменьшение диаметра стента сразу после стентирова­ния за счет неполного расправления стента. D Потеря Recoil = D стента - D стента на участке неполного расправле­ния стента, (мм);

7. % Потеря Recoil – степень уменьшения диаметра стента сразу после стен­ти­рования за счет неполного расправления стента  относительно наи­боль­шего диаметра стента после имплантации. % Потеря Recoil =  Потеря Recoil/D стента  х 100% (%);

8.  Потеря Пролапс - сужение стента, определяемое сразу после стентиро­вания за счет пролабирования стенки артерии в просвет стента через ячейки.

Потеря Пролапс = D стента – D артерии внутри стента на уча­стке пролабирования (мм);

9. % Потеря Пролапс - степень сужения просвета стента сразу после стен­тирования за счет пролабирования относи­тельно наибольшего диаметра стента после им­плантации. % Потеря Пролапс =  Потеря Пролапс/D стента х 100% (%);

10.  Остаточный стеноз – сужение просвета стента сразу после стентирова­ния (мм).  Остаточный стеноз = Потеря Recoil + Потеря Пролапс (мм);

11. % Остаточный стеноз – степень сужения стента сразу после стентирова­ния относительно наибольшего диаметра стента после имплантации. % Остаточ­ный стеноз =  Остаточный стеноз/D стента  х  100% (%).

Оценка отдаленного результата (контрольная  коронарография через 12 мес после стентирования - поздний результат; контрольная  коронарография через 27 мес после стентирования - очень поздний резуль­тат) :

1. D Стеноза Контроль  - минимальный  диаметр артерии на изучаемом участке  после баллонной дилатации или внутри стента, определяемый по коронарографии на Контроле (мм)

2. % Стеноза Контроль – степень стеноза артерии, выявленного на Контроле после баллонной дилатации или стентирования, относительно нормального участка артерии.

  3. Рестеноз - стеноз артерии более 50%, выявленный на Контроле после бал­лон­ной дилатации или стентирования.  РВС - рестеноз внутри стента в проекции длины стента. Краевой рестеноз - рестеноз краевого участка артерии.

4. D Стеноза стента (Общая Потеря) - сужение просвета стента, за счет ос­таточного стеноза и сформированной неоинтимы, определяемое на контрольной коронарографии. D Стеноза стента = D стента  – D стеноза Контроль  (мм);

5. % Стеноза стента – степень сужения просвета стента выявленная на Кон­троле относительно наибольшего диаметра стента. % Стеноза стента = D Сте­ноза стента/ D  стента х 100% (%).

Показатели  гиперплазии неоинтимы :

6.  Поздняя потеря – сужение просвета стента, наступившее  в течении контрольного периода в результате формирования неоинтимы.

D Поздняя потеря = D стента – D стеноза Контроль - D Остаточный стеноз (мм);

7. % Поздняя потеря – степень сужения просвета стента в результате формиро­вания неоинтимы, относительно наибольшего диаметра стента;

  % Поздняя потеря = D Поздняя потеря/D стента х 100% (%).

Термины, ис­поль­зованные в работе. Бифуркационное поражение – это сте­ноз (одной или двух артерий) бифуркации. Основная (магистральная) артерия бифуркации - артерия бифуркации, большая по диаметру и бассейну кровоснаб­жения миокарда. Боковая артерия бифуркации - меньшая по диаметру артерия бифуркации и бас­сейну кровоснабжения миокарда. Проксимальный стеноз би­фуркации - стеноз магистральной артерии перед устьем боковой ар­терии. Дис­тальный стеноз бифуркации – стеноз магист­ральной артерии за устьем боковой артерии. «Пересечённая» артерия бифуркации - артерия (устье артерии), «пере­сеченная» стентом, имплантирован­ным в смежную артерию бифуркации из ма­гистральной артерии. Бифуркационное стентирование – имплантация двух стен­тов в бифуркационное поражение. Стентирование «от стеноза» - стенти­рование  устьевого стеноза, при этом стеноз покрывается краем стента и стент не пересе­кает смежное устье бифуркации. Стентирование «через стеноз» - стентиро­вание устьевого стеноза, при этом стеноз покрыт некраевым участком стента, и стент пере­секает смежное устье бифуркации. Overlap - участок наложения стентов друг на друга при последова­тельной имплантации двух стентов методом Overlapping.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTIC 6.0 for Windows. Количественные показатели представ­лены в виде М±m, где М – среднее значение, а m – стандартная ошибка сред­него. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалась относи­тельная величина в процентах (частота встречаемости). В случае, когда закон рас­пределения исследуемых показателей отличался от нормального, дос­товерность различий проверяли при помощи U-критерия Манна-Уитни. Досто­верность разли­чий качественных признаков в ходе анализа частот проверяли при помощи точного теста Фишера (при малом объеме выборок) и при помощи кри­терия 2 с поправкой Йейтса (в случае выборок большого объема). Различия счи­тали достоверными при p<0,05. Для определения существования корреляций между параметрами вычис­ляли коэффициент корреляции r Пирсона, который считали достоверным при p<0,05.

Для определения вероятности развития краевого рестеноза в зависимости от отношения  диаметров артерии и имплантированного стента ис­поль­зовали модель логит-регрессии. В основе модели лежит следующее уравнение регрессии: y=exp(b0+b1*x1+...+bn*xn)/{1+exp(b0+b1*x1+...+bn*xn)},

где хi – независимые переменные (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 2001).

  Для определения относительного риска развития гиперплазии и рестеноза использовали вычисление отношения шансов. (Harris M., Taylor G., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнение стентов «Cypher» с голометаллическими стентами

В исследование было включено 224 больных, которым были имплантиро­ваны стенты: 310 – стенты «Cypher», 112 – голометаллические стенты (ГМС). Через 11,7 мес контрольную коронарографию выполнили у 158 (70,5%) больных с 236 (76,1%) стентами «Cypher» и 78 (69,6%) ГМС. В исследовании провели анализ формирования неоинтимы на покрытых стентом «участке стеноза», на месте «диффузного сужения» (до 50%) артерии и на ангиографи­чески неизмененном – «нормальном участке». 

На «участке стеноза» остаточный стеноз после имплан­тации СЭС был больше и соста­вил 0,24±0,03 мм, а после установки ГМС - 0,17±0,05 мм (0,013), что можно объ­яснить слабостью радиальной упругости и крупноячеистым дизайном стента «Cypher». Через год после стентирования  D стеноза Контроль  СЭС  составлял 2,78 мм, а в ГМС - 1,97 мм (p < 0,001). Как показано на рис. 1, поздняя потеря для стентов «Cypher» составляла 0,30 мм, в ГМС – 1,19 мм (p < 0,001). Общая потеря  СЭС составила 0,54±0,04 мм,  в  ГМС - 1,32±0,08 мм (p < 0,001). Таким образом «на участке стеноза», гиперплазия неоинтимы в ГМС была в 4 раза более выражена. На рис. 3 графически представлена структура позд­ней потери в СЭС и ГМС на  «участке стеноза». В 26% СЭС на «участке сте­ноза» поздняя потеря была равна нулю, в 54% колебалась в интервале от 0,1 до 0,4 мм. Следовательно, в 80% СЭС на «участке стеноза» неоинтима вообще не определялась или была минимальна. В ГМС на «участке стеноза» формирование не­оинтимы толщиной 0 - 0,4 мм было отмечено только в 8,8%. В этих стентах наиболее часто встречалась поздняя потеря  в диапазоне от 0,5 до 1,5 мм.

Частота возникновения бинарных рестенозов в «Cypher» по сравнению с ГМС была в 5 раз ниже, частота клинически значимых стенозов - в 8 раз ниже (рис. 2). В то же время по частоте окклюзий ГМС и СЭС не отличались (рис. 2)

На «участке диффузного поражения» исходно не было различий между стентами «Cypher» и ГМС.  Через год D стеноза Контроль  СЭС здесь был равен 2,84 мм, а для ГМС - 2,28 мм (p < 0,001). Как показано на рис. 1, позд­няя потеря для стентов «Cypher» составила 0,22 мм, для ГМС – 0,88 мм (p < 0,001). При этом различия в поздней потере «на стенозе» и «диффузных участ­ках» были достоверны только в ГМС. Выполненный корреляционный анализ так же показал существование зависимости между степенью из­начального стеноза артерии и стенозом стента только в ГМС. Следовательно, степень исходного стеноза артерии являлась фактором риска развития рестеноза только для ГМС. Как показано на рис. 2, частота возникновения бинарных рестенозов для стентов «Cypher» на «участке диффузного поражения» была достоверно ниже по сравне­нию с ГМС. Кроме того, на «участке диффузного поражения» ни у одного боль­ного со стентами «Cypher» не удалось выявить клинического (>70%) ресте­ноза.

На «нормальных участках» поздняя потеря стентов «Cy­pher» соста­вила 0,11 мм, а в ГМС – 0,73 мм (p < 0,001). На нормальном участке в СЭС рес­тенозов не было. Следовательно, формирование рестенозов СЭС было выявлено только на «участках стеноза», и при этом не происходило повышения частоты тромбозов по сравнению с ГМС.

Нами был проведен анализ относительного риска развития гиперплазии не­оинтимы СЭС в условиях следующих процедуральных факторов риска: остаточ­ный стеноз, стен­тирование с предилатацией, прямое стентирование, стентирова­ние с постдилата­цией, давление имплантации (постдилатации). Было выявлено, что только оста­точный стеноз достоверно увеличивает относительный риск (ОШ) развития поздней потери стента (Табл.3).

Рис. 1. Поздняя потеря  на различных участках в голометаллических стентах

и в стентах «Cypher». На оси ординат представлена величина Поздней потери (мм).

Рис. 2. Частота рестенозов в голометаллических стентах и в стентах «Cypher» на различных участках. На оси ординат – частота рестенозов стентов (%).  * p < 0,05, *** - p < 0,01 достоверность различий между стентами.

 

 

Рис. 3. Поздняя потеря в голометаллических стентах и в стентах «Cypher» на участке стеноза. На оси ординат – частота встречаемости Поздней потери. На оси абсцисс - Поздняя потеря (мм).

Остаточный стеноз является следствием двух негатив­ных процессов: (1) сдав­ления стента стенкой артерии, что принято в англоязыч­ной литературе обо­значать, как “recoil”; (2) пролабирования (пролапс) атерома­тозной бляшки через ячейки в просвет стента. В ходе исследования была обнаружена досто­верная кор­реляция (p < 0,001) между величинами поздней потери и про­лапса (Рис. 4.) Таким образом, локальный пролапс является фактором риска развития гиперплазии не­оинтимы и РВС.

Таблица 

Значение процедуральных факторов  как факторов риска развития гиперплазии неоинтимы стентов «Cypher»

Процедуральные факторы:

ОШ

ДИ (-95% - +95%)

Достоверность

Остаточный стеноз

4,47

2,18-8,35

0,013

Стентирование с предилатацией

0,99

0,96 – 1,01

0,29

Прямое стентирование

1,01

0,91 – 1,14

0,74

Стентирование с постдилатацией

0,85

0,62 – 1,15

0,27

Давление имплантации (постдилатации)

1,00

0,98 – 1,01

0,37

Примечание. ОШ – отношение шансов, ДИ – допустимый интервал

 

Рис. 4. Корреляционная зависимость между гиперплазией неоинтимы (поздняя потеря, мм) и величиной пролапса (мм) СЭС.

Динамика просветов 58 СЭС и 28 ГМС была прослежена дважды - в позд­нем (до 12 мес после стентирования) и очень позднем (более 12 мес) периодах. В очень позднем периоде были выявлены: один рестеноз и одна окклюзия СЭС,  одна окклю­зия ГМС. Все остальные стенты в очень позднем периоде не имели изменений от­носительно их состояния в позднем периоде. Выявленные рестенозы не повлияли на средние значения показателей гиперплазии неоинтимы в группах. Следовательно, можно констатиро­вать факт, что в очень позднем периоде гиперплазии неоинтимы в стентах не про­исходит.

Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют, что использование стентов «Cypher», предотвращает гиперплазию неоинтимы на «участке стеноза», на «участке диффузного поражения» и на «нормальном уча­стке» коронарной артерии. Остаточный стеноз СЭС является фактором риска раз­вития гиперплазии не­оинтимы и РВС. Изначальная степень стеноза артерии имеет значе­ние фактора риска гиперплазии неоинтимы только для ГМС. Ресте­нозы в стентах «Cypher», выявленные в 8,5%, имели локальный характер. Ресте­нозы ГМС были выявлены в 30,5%, из них -  в 6,4% случаев представляли собой пролиферативный тип рестенозов. Применение рапамицин-элюирующих стентов не сопровождается уменьшением частоты поздних окклюзий по сравнению с го­лометаллическими стентами. В очень позднем периоде гиперплазии неоинтимы стентов не происхо­дит.

  2. Применение стентов «Cypher» при остром инфаркте миокарда

Задачей исследования являлось определить значение перенесенного ОИМ как фактора риска развития острого тромбоза и поздних рестенозов (тромбозов) после стентирования инфарктсвязанной артерии.

В исследование было включено 76 пациентов, которым имплантировали стенты «Cypher» (n = 76) в инфарктсвязанные коронарные артерии. В остром и подостром периодах ИМ – в среднем через 9,1 ± 3,8 суток, были установлены 35 стентов (первая группа). Вторую группу составили пациенты, которым имплан­тировали 41 стент «Cypher» в среднем через 47±6,2 суток после возникновения инфаркта миокарда. Третью - контрольную группу, составили пациенты без ин­фаркта миокарда, которым были имплантированы 160 стентов «Cypher». По­вторную ангиографию выполнили всем больным через год после ангиопластики.

Между первой группой и контрольной группой не удалось выявить дос­товерных отличий по величине остаточного стеноза, поздней потери, общей потери и по частоте рестенозов, соответственно - 0,23±0,06 мм и 0,21±0,03 мм, 0,32±0,07 мм и 0,31±0,03 мм, 0,55±0,10 мм и 0,52±0,02 мм, 5,7% и 7,5% (р=0,52).

Во второй группе было выявлено достоверное сужение СЭС  за счет бо­лее выраженного остаточного стеноза и гиперплазии неоинтимы. Остаточ­ный стеноз во второй группе составлял 0,39±0,02 мм, а в контроле - 0,21±0,03 мм (p=0,024). Величина поздней потери  во второй группе была равна 0,41±0,01 мм, а в контрольной - 0,31±0,03 мм (p=0,047). Общая потеря у больных с инфарктом миокарда составляла 0,79±0,03 мм, а в контроле - 0,52±0,02 мм (p=0,044). Од­нако по частоте рестенозов достоверных различий ме­жду указанными группами вы­явить не удалось, соответственно 9,8% и 7,5% (р=0,42). У пациентов с инфарктом миокарда было выявлено 3 случая острого (внутриоперационного) тромбоза стента «Cypher», два из которых – во второй группе. Во всех трех случаях непосредственно после имплантации стента был выявлен остаточный стеноз в результате пролапса в просвет стента тромбо­тических масс. Постдилатация в конечном итоге приводила к острому тромбозу стента и дистальных ветвей инфарктсвязанной артерии. В контрольной группе ни одного острого тромбоза не наблюдали (р=0,04). Относительный риск (ОШ) позд­ней потери СЭС во второй группе был повышен в инфарктсвязанных артериях диаметром < 3 мм.

Полученные данные позволили сделать следующие выводы: 1) инфаркт миокарда является фактором риска гиперплазии неоинтимы только в случае стентирования инфарктсвязанной коронарной артерии в период 3-12 недель от начала заболевания; 2) перенесенный инфаркт миокарда является фактором риска развития острого внутриоперационного тромбоза при имплантации СЭС в течение трех месяцев.

3. Применение стентов «Cypher» у больных сахарным диабетом

В исследование было включено 32 больным сахарным диабетом (СД), ко­торым имплантировали 35 стентов «Cypher». С целью определения значения СД как фактора риска гиперплазии стентов и развития рестенозов, динамику про­света стентов, имплантированных в артерии при СД сравнили с остальными 210 стентами «Cypher». По величине остаточного стеноза достоверных различий между группами выявить не удалось. Через год после ангиопластики поздняя потеря у па­циентов с СД составила 0,35±0,02 мм, а у больных без диабета - 0,31±0,01 мм (p = 0,049). У пациентов с СД общая потеря была равна 0,62±0,05 мм, а у остальных больных - 0,52±0,03 мм (p=0,042). Вместе с тем, между груп­пами не удалось выявить достоверной разницы по частоте рестенозов стентиро­ванной артерии, соответственно - 11,4% и 6,8% (p=0,23). Относительный риск (ОШ) поздней потери и развития рестенозов у этих пациентов возрастал более чем в 2 раза, если диаметр стентированной артерии был менее 3 мм, имелись протяжен­ное (> 23 мм) и бифуркационное поражения.

Таким образом, представленные данные свидетельствовали о том, что при­менение рапамицин-элюирующих стентов позволяет существенно уменьшить влияние сахарного диабета на воз­никновение ресте­нозов. Сахарный диабет следует считать фактором риска гиперплазии неоинтимы СЭС.

4. Применение стентов «Cypher» при бифуркационных поражениях коронарных артерий

Общеизвестно, что коронарная ангиопластика бифуркационных стенозов сопряжена с высоким риском развития рестеноза. Ни один из имеющихся техни­ческих приёмов не позволяет в полной мере избежать риска формирования рес­теноза, поэтому разрабатываются новые подходы к коронарной ангиопластике бифуркационных поражений с использованием СЭС (Ge L. et al., 2005; Iakovou I. et al., 2005; Galassi A.R. et al., 2007).

При планировании данного раздела работы были поставлены следующие задачи:

1. Сопоставить эффективность стентирования бифуркаций двумя и одним стентом.

2. Разработать тактику в отношении к пересеченной стентом ветви:  выяснить в каком случае стентировать пересеченную стентом артерию, а в каком случае вы­полнять баллонную дилатацию через ячейку стента.

В ходе исследования было стентировано 102 бифуркационных поражения. В 12 случаях было проведено бифуркационное стентирование, т.е. имплантация двух стентов. Бифуркационное стентирование выполняли при бифуркационных поражениях типа 1,1,1 или 0,1,1 по классификации A. Medina (Legrand V. et al., 2007; Medina A. et al. 2006), т.е. при стенозе обеих ветвей бифуркации и обяза­тельно при наличии дистального стеноза магистральной артерии. Бифуркацион­ное стентирование было выполнено в следующих поражениях: ПНА-1ДА - в 10 случаях, ОА-АТК- в двух. В 5 случаях применяли технику бифуркационного стентирования Culotte, в 4 –Crush , 3 –Т-стентирование. В 4 (33%) случаях про­водили киссинг-дилатацию. Ангиопластика с имплантацией одного стента была выполнена в 90 бифуркационных пора­жениях. При этом в зависимости от типа бифуркационного поражения лечение одним стентом было проведено двумя способами. При первом способе стент им­плантировали непосредственно «от стеноза» стенозированной в устье артерии. Так были стентированы 28 устьевых стенозов типа 0,1,0 (16 случаев) и 0,0,1 (12 случаев), т.е. при одном стенозе би­фуркационного поражения. Второй способ использовали в стентировании 62 бифуркационных поражений: 1,1,0, 1,0,1, 1,1,1, 0,0,1 и 0,1,0 типов. Стент в этих случаях имплантировали «через стеноз» пораженной артерии, пересекая устье смежной  артерии. При типах 1,1,0, 1,1,1 и 0,1,0 (37 случаев) стент был имплан­тирован в магистральную артерию «через» проксимальный и дистальный сте­нозы магистральной ветви, «пересекая» устье боковой артерии. При типе 1,0,1 (23 случаев) и 0,0,1 (2 случая) стент имплантировали из магистральной артерии в боковую ветвь «через» проксимальный стеноз магистральной и «через» устьевой стеноз боковой артерии, пересекая  магистральную артерию.

В ходе исследования было установлено, что стенты, имплантированные в бифуркационные поражения по сравнению с остальными стентами имели боль­шие значения остаточного стеноза, поздней потери, стеноза стента, соответст­венно - 0,29±0,02 и 0,21±0,03 мм, 0,36±0,02 и 0,31±0,01 мм, 0,66±0,05 и 0,53±0,03 мм (p<0,05). Однако это не привело к достоверному повышению частоты рестенозов в бифуркационных поражениях, соответственно 6,1 % и 9,0% (p=0,41). Относительный риск гиперплазии неоинтимы и формирования рестенозов при стентировании бифуркационных поражений стентами «Cypher» был выше в случае наличия протяженных участков поражения артерии (> 23 мм) и малого диаметра стенти­рованной артерии (<3мм). Следовательно, стентирование бифуркационных пора­жений следует считать фактором риска развития гиперплазии неоинтимы стен­тов, но не рестенозов.

Однако бифуркационные поражения представляли собой неоднородную группу по морфологии и технике стентирования. При анализе результатов в под­группах было показано, что стеноз стента в случаях бифуркационного стентиро­вания достоверно более выражен по сравнению со случаями имплантации од­ного стента, соответственно 24,98±1,39% и 15,98±1,86% (р=0,041). Час­тота окк­люзий после бифуркационного стентирования составляла 12,5%, в случаях ус­тановки одного стента нам не уда­лось зафиксировать ни одной окклюзии (p <0,01). Выявлено, что негативные результаты после бифурка­ционного стентиро­вания обусловлены стентами, имплантироваными в боковую ветвь. Остаточный стеноз стента магистральной артерии составлял 0,13±0,08 мм, а для боковой ветви – 0,5±0,16 мм (p=0,019). Поздняя потеря стента боковой ветви составила 0,55±0,12 мм, а в  ма­гистральной артерии - 0,25±0,08 мм (p=0,046). Стеноз стента боковой ветви был равен 1,06±0,24 мм, магистральной артерии - 0,37±0,13 мм (p=0,031). Час­тота рестенозов соответственно составляла 25% и 0%.

Результаты стентирования бифуркаций путем использования одного стента различались в зависимости от техники стентирования «от сте­ноза» или «через стеноз». Нами было установлено, что после стентирования устьевых сте­нозов «через стеноз» величина остаточного стеноза составила 0,49±0,07 мм, а при им­плантации стента «от сте­ноза» - 0,65±0,09 мм (р=0,025). Поздняя потеря была равна соответственно 0,28±0,05 мм и 0,46±0,08 мм  (р=0,005). Частота рес­тенозов при стентировании «через стеноз» составляла 1,6%, а при ангиопластике «от сте­ноза»  - 10,7%.

Следовательно, при имплантации одного стента при лечении бифуркаци­онных стенозов предпочтение следует отдавать технике «через стеноз».

На основании сравнения выраженности гиперплазии неоинтимы и частоты рестенозов было констатировано преимущество применения одного стента в лече­нии бифуркационных стенозов. Однако какова при этом динамика смежной, пересечен­ной стентом артерии?

Выяснилось, что существует жёсткая прямая корреляция (r = 0,71) между величиной исходного стеноза и величиной стеноза боковой артерии непосредст­венно после её пе­ресечения стентом (p < 0,001) (рис. 5). Ни в одном из 9 случаев при отсутствии стеноза в устье артерии не было увеличения стеноза до бинар­ного значения после её пересечения. Пересечение ветвей со стенозами в устьях <50% в 19 из 31 (61,3%) случаях привело к увеличению степени стенозов до ге­модинамического значения. Во всех случаях пересечение стентом устья артерии со стенозом >50% приводило к увеличению степени стенозов.

Следовало выяснить, в каких случаях требуется выполнять баллонную ди­латацию пересечённой артерии. Оказалось, что, если степень стеноза пересечён­ной артерии была менее 50%, то в течении года би­нарный рестеноз не формиро­вался. Следовательно, баллонную дилатацию в этих случаях проводить не сле­дует. Если степень стеноза пересечённой артерии была > 50% и баллонная дила­тация не проводилась, бинарный рестеноз был обнаружен только в 33% и, что очень важно, ни один из них не имел клинического (>70%) значения. После бал­лонной дила­тации пересеченной артерии со стенозом > 50% в 14% (р > 0,05%) случаев возни­кал бинарный рестеноз. Если стеноз артерии после пересечения стентом был > 70%, то без выполненной баллонной дилатации через год он со­хранялся в 67% случаев. Баллонная дилатация устьев пересеченных артерий со степенью стеноза >70% заканчи­валась развитием рестенозов в 36%. Следова­тельно, баллонную ди­латацию пересечённой артерии целесообразно проводить только в тех случаях, когда после пересечения стентом устьевой стеноз артерии превышал 70%.

Рис. 5. Зависимость степени стеноза устья боковой артерии после пересечения её стентом от исходного значения степени стеноза. На оси абсцисс - степень стеноза устья боковой артерии (%). На оси ординат - стеноз устья пересечённой артерии (%) сразу после стентирования магистральной артерии.

Таким образом, выполненные исследования позволили сделать следующие выводы: стентирование бифуркационных поражений следует считать фактором риска развития гиперплазии неоинтимы. Частота окклюзий после бифуркацион­ного стентирования (установки двух стентов) достоверно выше по сравнению с установкой одного стента в бифуркацию. Методом выбора для ангиопластики бифурка­ционных поражений типов 1,1,1 или 0,1,1 (при условии сохранения ос­таточного стеноза >70% после баллонной дилатации пересеченной артерии) сле­дует счи­тать имплантацию двух СЭС, а во всех остальных случаях следует при­бегать к установке одного стента «через стеноз». Бал­лонную дилатацию коро­нарной артерии через ячейку стента Cypher следует про­водить только в случаях, когда после ее пересечения имеет место гемодинамиче­ски значимый устьевой стеноз  со степенью >70%.

  5. Хроническая окклюзия как фактор риска рестеноза СЭС

По мнению большинства исследователей, хронические окклюзии коронар­ных артерий являются одной из наиболее серьёзных проблем интервенционной кардиологии (Kukreja N. et al., 2007; Stone G.W. et al., 2005a; 2005b). Цель дан­ного раздела – выяснить, как повлияла на отдаленные результаты ангиопластики окклюзированных коронарных артерий имплантация стентов «Cypher».

Непосредственного успеха при стентировании окклюзированных коронар­ных артерий удалось добиться только у 68% пациентов. Именно эти 68% (29 чело­век) подвергли повторному ангиографическому исследованию че­рез год после ан­гиопластики. Сравнительный анализ динамики просветов СЭС, имплантированных в хронические окклюзии (n=29) и в стено­зы (n=207) показал, что вели­чина остаточного стеноза в случае уста­новки стентов «Cy­pher» в окклюзиро­ванные артерии была равна 0,33±0,06 мм, а в контроле (без окк­люзий) - 0,24±0,03 мм (p = 0,044), что было связано с более выраженным пролабирова­нием через ячейки в просвет стента атеро­матозной бляшки. В группе с окклюзиями позд­няя потеря составила 0,42±0,02 мм,  в контроле - 0,31±0,03 мм (p = 0,039). Об­щая потеря при окклюзиях была равна 0,71±0,04 мм, а в контроле - 0,53±0,03 мм (p =0,031). Вместе с тем, по частоте рестенозов нам не удалось выявить досто­верных различий между группой «окклюзии» и группой «стенозы», соответст­венно - 6,9% и 7,7% (р=0,88). Кроме того, было показано, что другие факторы риска не повышают относительный риск (ОШ) гиперплазии неоинтимы и рестенозов СЭС, импланти­рованных в хронические окклюзии. Этот факт свидетельствует о том, что при­менение стентов «Cypher» позволило исключить риск рестеноза при установке стентов в окклю­зированные артерии, но хроническая окклюзия является само­стоятельным фактором риска гиперплазии неоинтимы СЭС.

6. Рестеноз внутри стента как фактор риска рестеноза СЭС

В данном разделе работы было изучено, насколько эффективны стенты «Cypher» в лечении рестенозов внутри стента. В сравнительное исследование были включены 15 стентов, имплантированных в РВС и 221 СЭС составили контрольную группу. Достоверной разницы по частоте рестенозов между груп­пами через год  выявить не удалось, соответственно 6,7% и 7,7% (p=0,88). Величина ос­таточного стеноза была единственным раз­личием между группами. Этот пока­затель в группе РВС был равен 0,34±0,02 мм, а в контроле - 0,23±0,03 мм (p=0,025), что являлось следствием пролабирования гиперплазированной неоинтимы в просвет СЭС через ячейки. Величина поздней потери не различалась между группами, что говорит о том, что СЭС способны эффективно подавлять гиперплазию неоинтимы ГМС при повторном стентировании. Таким образом, эффективность стентирования рестеноза ГМС не отличалась от контрольной группы. Следовательно, при использовании стентов «Cypher» рестеноз ГМС не является фактором риска гиперплазии неоинтимы и рестеноза.

7. Артерии малого диаметра (< 3 мм) как фактор риска рестеноза

Цель данного раздела работы: изучить степень гиперплазии неоинтимы и частоту рестенозов стентов «Cypher», имплантированных в стенозы артерий ма­лого диаметра (менее 3 мм). В исследование было включено 83 стента «Cypher», имплантированных в артерии с просветом менее 3 мм, и 154 стента, установлен­ных в артерии диаметром более 3 мм.

Через год нам не удалось выявить достоверных различий по частоте рестенозов и окк­люзий в группах пациентов с артериями малого (< 3 мм) и большого (> 3 мм) диа­метров, хотя в целом частота рестенозов и окклюзий была выше в группе ма­лых артерий - 11,0%, а для крупных артерий - 5,8% (р=0,16). По величине остаточного сте­ноза, поздней потере и общей потере группы также не отличались, они составляли соответственно - 0,25±0,04 мм и 0,24±0,03 мм, 0,33±0,04 мм и 0,32±0,04мм,  0,57±0,08мм и 0,55±0,05 мм (р=0,39). Вычисление отношения шансов показало, что в случае соче­тания малого диаметра с протяженным стенозом (> 23 мм) вероятность увеличения поздней по­тери и риск рестеноза возрастали в 6 раз. Сахар­ный диабет повышал риск гиперплазии неоинтимы и возникновения ресте­ноза в 2 раза. Наличие устьевого рестеноза повышало риск появления рестеноза в 5 раз.

Следовательно, диаметр коронарной артерии менее 3-х мм не является са­мостоятельным фактором риска развития рестенозов. Однако сочетание малого диаметра артерии с другими факторами риска способно существенно повысить риск возникновения гиперплазии и рестенозов.

8.  Длинные стенты как фактор риска рестеноза СЭС

В исследование было включено 106 стентов «Cypher» длиной >23 мм (в среднем 27,9 ± 0,4 мм) и 130 стентов длиной < 23 мм. Остаточный стеноз, позд­няя потеря, стеноз стента в случае протяженных стенозов были достоверно больше чем в коротких стентах, соответственно - 0,26±0,04 мм и 0,22±0,03 мм (p = 0,042), 0,35±0,02 мм и 0,30±0,03 мм (p=0,049), 0,62±0,03 мм и 0,49±0,04 мм (p = 0,044), Для стентов длиной >23 мм частота рестенозов составляла 11,3% по сравнению с 4,6 % в контроле (p = 0,044), что сопоставимо с данными C.W. Lee и соавт. (Lee C.W. et al., 2006). Высокий процент РВС в длинных СЭС C.W. Lee и со­авт (Lee C.W. et al., 2006) объяснили следствием того, что многие пациенты  имели по 2 - 3 фактора риска рестеноза, например, у 36% из них был сахарный диабет, а у 38% отмечалась нестабильная стенокардия. В нашем исследовании только 17 длинных стентов имели единственный фактор риска - длину, осталь­ные длинные стенты сочетались с другими факторами риска. Относительный риск гиперплазии неоинтимы возрастал в 2 раза, если у пациентов с протяжен­ным стенозом был сахарный диабет; наличие устьевого стеноза увеличивало этот показатель в 3 раза, а поражение артерий малого диаметра (< 3 мм) увели­чивало риск развития гиперплазии неоинтимы длинных стентов в 6 раз. При сравнении 17 стентов «Cypher», имплантированных в артерии, где длина являлась единст­венным фактором риска, с 23 стентами в ар­териях без факторов риска рестено­зов, различий выявлено не было. Поздняя потеря составляла соответственно 0,18±0,05 и 0,18±0,09 мм. В обеих группах не было рестенозов. 

Таким образом, полученные нами данные дают основание утверждать, что протяженные стенозы не являются самостоятельным фактором риска гиперпла­зии неоинтимы и возникновения рестеноза в случае имплантации стента «Cy­pher». Однако риск возникновения рестенозов существенно возрастает при соче­тании длинного стента (> 23 мм) и дополнительных факторов риска рестеноза.

Анализ представленных данных позволяет сделать вывод о том, что им­плантация сиролимус-элюирующих стентов позволяет почти полностью исклю­чить из самостоятельных факторов риска рестеноза хронические окклюзии, РВС, артерии малого диаметра (< 3 мм), протяженные стенозы. Вме­сте с тем, анато­мические факторы риска способны оказывать негативный эффект на результаты ангиопластики, если имеется сочетание 2 и более факторов риска (Рис.6).

ОШ 3,18 (ДИ 1,69-7,11)

ОШ 2,69 (ДИ 1,32-5,49)

ОШ 1,84 (ДИ 1,12-2,19)

Рис. 6. Риск увеличения поздней потери стентов «Cypher» в зависимости от количества факторов риска.

9. Применение стентов «Cypher» при диффузных поражениях коронарных артерий. Проблема краевых рестенозов

Результаты стентирования  артерий с диффузным поражением связаны с рядом факторов риска. К ним следует отнести:

1. Прогрессирование атеросклероза и необходимость повторного вмеша­тельства, связанная с появлением вновь образованных стенозов на нестенти­рованных участках артерий.

2. Позиционирование края стента в пораженный участок артерии.

3. Применение последовательно имплантированных стентов с перекры­вающимися краями («overlapping»).

При использовании ГМС наиболее частым и опасным ослож­нением были окклюзии и рестенозы внутри стентов, а проблема краевых ресте­нозов отходила на второй план. По мере внедрения в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием частота РВС снизилась и проблема краевых стенозов стала иметь существенное значение (Nakamura M. et al., 2005). Так, на­пример, согласно данным P.A. Lemos и соавт. (Lemos P.A. et al., 2003), после имплантации сиролимус-элюирующих стентов треть рестенозов была обусловлена краевыми стенозами без РВС. В 83% случаев краевые стенозы были связанны с диссекцией стентированной артерии (Lemos P.A. et al., 2003a).

К анатомическим факторам риска развития краевых рестенозов следует отнести: (1) диффузное поражение коронар­ной артерии; (2) диаметр артерии менее 3 мм. Предполагаемыми процедуральными факторами риска являются: (1) большая разница диаметров баллона (стента) и артерии; (2) «выход баллона за край стента» (участок баллонной предилатации или постдилатации длиннее стента); (3) прямое стентирование; (4) длинный стент (> 23 мм). 

Учитывая вышесказанное, при выполнении данного фрагмента работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить роль прогрессирования атеросклероза в развитии рецидива стенокардии после стентирования у больных с диффузным поражением коро­нарных артерий.

2. Изучить факторы риска  возникновения краевых рестенозов.

3. Изучить возможности ограничения  формирования краевых рестенозов посредством изменения  техники стентирования.

4. Изучить динамику участков перекрывания стентов (overlap) при после­довательной имплантации («overlapping») стентов «Cypher» или сочетания стента «Cypher» с  ГМС.

Таблица 4

Значение рестенозов внутри стента и прогрессирования степени стенозов на нестентированных участках коронарных артерий в развитии рецидива стенокардии после ангиопластики у больных с диффузным поражением коронарного русла

Больные с диффуз-

ными

пораже-

ниями

n (%)

Больные с рецидивом стено-

кардии

n (%)

РВС  >70% в

cтентах «Cypher»

n (%)

РВС 

> 70% в

ГМС

n (%)

«новые» стенозы  >70%

n (%)

Сочетание РВС и «нового» стеноза

n (%)

93 (100%)

33 (35,5%)

5 (5,4%)

P < 0,001

6 (6,5%)

P < 0,001

24 (25,8%)

3 (3,2%)

Примечание. n – количество наблюдений. В скобках указан процент в группе. РВС – рестеноз внутри стента. P – достоверность различий по отношению к группе с «новыми» стенозами

9.1. Результаты стентирования с использованием стентов «Cypher» у больных с диффузным поражением коронарных артерий.

В исследование было включено 93 пациента с диффузным поражением коронарного русла. Через год после стентирования рецидив стенокардии развился у 33 больных (35,5% от количества больных с диффузным поражением). Как показано в табл. 4, в большинстве случаев  рецидив был обусловлен появлением новых клинически значимых стенозов на нестентированных участках.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что основной причи­ной рецидива стенокардии после стентирования с использованием стентов «Cy­pher» у больных с распространённым поражением коронарного русла является прогрессирование атеросклероза на нестентированных участках коронарных ар­терий. Рекомендации: всем больным с диффузным поражением коронарного русла через год после стентирования показано контрольное по­вторное обследо­вание, поскольку необходимость повторной реваскуляризации у больных с диф­фузным поражением коронарного русла возникает более чем в 1/3 случаев.

9.2. Краевые рестенозы при имплантации стентов «Cypher» и голометаллических стентов.

Всего было имплантировано 236 стентов «Cypher» и 78 голометалличе­ских стентов. Через год после стентирования было проанализировано 411 крае­вых участков стентов «Cypher» и 141 краевых участков ГМС. В ходе исследова­ния было выявлено 15 (3,6%) краевых рестенозов стентов «Cypher» и 8 (5,7%) – ГМС (р >0,05). Таким образом, частота краевых стенозов стентов «Cypher» и ГМС в целом была со­поставима.

Одной из задач было определение факторов риска краевых стенозов при имплантации стентов «Cypher». Исследование  проводилось в два этапа. Целью первого этапа было изучение факторов риска краевых рестенозов после установки стентов «Cypher», имплантированных в период 2003-2004 гг. За этот период было имплантировано 124 стента.

Целью второго этапа было изучить эффективность снижения частоты краевых рестенозов путем исключения факторов риска или смягчения их влия­ния посредством изменения техники стентирования. Для этого было проведено сравнение динамики краевых участков 112 стентов (209 краевых участков) «Cy­pher», имплантированных в 2005 г, и 124 «Cypher» (202 края), им­плантирован­ных в 2003 - 2004 гг. Значение факторов риска краевой гиперплазии в 2005 г было снижено за счет предложенного нами метода стентирования пу­тем «раз­дельного позиционирования частей стента». Принцип нового метода заключался в снижении повреждающего воздействия на краевой участок артерии баллона и стента путем поэтапной установки частей стента (раздельной постдилатации проксимального края стента, дистального края стента, внутренней части стента).

В результате исследования было выявлено, что самостоятельным фактором риска развития  краевого рестеноза является диффузное поражение коронарной артерии. Частота краевых рестенозов при  позиционировании края стента в пораженный участок артерии составляла 13,2%, при позиционировании СЭС в нормальный участок артерии – 0,8% (р< 0,05). Более 70% стен­тов в 2005 г были имплантированы методом «раздельного позиционирова­ния частей стента», в результате в 2005 г частота рестенозов на пораженных краевых участках по сравнению с 2003-2004 г снизилась до 3,7% (р< 0,01) (Таблица 5).

Таблица 5

Частота краевых рестенозов  стентов «Cypher» после позиционирования края стента в пораженный атеросклерозом участок коронарной артерии в 2003-2004 и 2005 г.

Краевые участки по годам

2003-2004гг, n=202

2005г,

n=209

Позиционирование края стента в «стеноз»,n(%)

76 (37,6%)

81 (38,8%)

Рестеноз , n (%)

10 (13,2%)

3 (3,7%) *2)

Позиционирование края стента в нормальный краевой участок, n (%)

126 (62,4%)

128 (61,2%)

Рестеноз,  n (%)

1 (0,8%)

  1 (0,8%)

Достоверность различия частоты рестенозов1)

  <0,05

>0,05

Прим. n – количество краевых участков,  *- р < 0,05 , ** - р < 0,01

1) - достоверность различия частоты рестенозов в группах, отличающихся по наличию или отсутствию обсуждаемого признака.

2) -достоверность различия частоты рестенозов в аналогичных группах 2003-2004 и 2005 годов.

Как показано на рис. 7 и 8, на основании анализа относительного риска (ОШ), все факторы риска имели значение для развития краевой гиперплазии только в случаях позиционирования краёв стентов в пораженный атеросклерозом участок артерии. По результатам исследования были сделаны следующие выводы: позиционирование края стента в пораженный участок коронарной арте­рии (в стеноз < 50%) является самостоятельным фактором риска развития крае­вого стеноза; факторами риска развития краевых рестенозов СЭС при ангиопла­стике коронарных артерий с диффузным поражением выступают: диаметр арте­рии менее 3 мм, разница диаметров баллона (стента) и артерии >21%, «выход баллона за край стента», прямое стентирование, длинный стент (> 23 мм). Стен­тирование путём «раздельного по­зиционирования частей стента» позволяет дос­товерно снизить частоту краевых рестенозов при указанных факторов риска.

ОШ 0,15 (ДИ 0,07-0,32)

ОШ 1,06 (ДИ 0,86-1,12)

ОШ 1,05 (ДИ 0,93-1,01)

ОШ 1,01 (ДИ 0,99-1,03)

ОШ 1,02 (ДИ 0,91-1,14)

ОШ 1,07 (ДИ 0,94-1,18)

Рис. 7. Влияние факторов риска на развитие краевой гиперплазии стентов «Cypher» при позиционировании края стента в нормальный участок артерии. Постдилатация – постдилатации стента. Прямое стентирование – имплантация стента без предилатации стеноза. Выход баллона за край стента – случаи, когда стент покрывал не весь участок баллонной пре- (или пост) дилатации. (1) – отношение диаметров края стента и краевого участка артерии более 1,21.

ОШ 0,34 (ДИ 0,11-0,58)

ОШ 1,68 (ДИ 1,24-2,39)

ОШ 1,98 (ДИ 1,17-3,06)

ОШ 2,88 (ДИ 1,26-5,16)

ОШ 2,68 (ДИ 1,29-4,85)

ОШ 2,16 (ДИ 1,09-3,54)

Рис. 8. Влияние факторов риска на развитие краевых стенозо стентов «Cypher» при позиционировании края стента в пораженный участок коронарной артерии.

9.3. Оverlapping как фактор риска  рестеноза СЭС

Общеизвестно, что при использовании ГМС перекрывание (overlapping) краев стентов сопряжено с высоким риском рестенозов. Так, например, согласно данным C.H. Lee и соавт. (Lee S.H. et al., 2004), overlapping ГМС в течении 6 мес наблюдения сопровождался развитием РВС у 41% пациентов. Такая высокая частота РВС для пе­рекрывающихся стентов ста­вит под сомнение целесообразность использования техники overlapping для им­плантации ГМС. По этой причине в по­следние годы техника overlapping реко­мендована только для установки  пре­парат-элюирующих стентов (Aoki J. et al., 2005; Balakrishnan B. et al., 2005; Chu W.W. et al., 2006; Kereiakes D.J. et al., 2006; Lee C.W. et al., 2006; Minutello R.M. et al., 2006; Tsagalou E. et al., 2005) или од­ного покрытого и одного обычного стента (Burzotta F. et al., 2007).

В нашем исследовании количество участков overlap, образованных стен­тами «Cypher», было 21, а сочетанных (СЭС и ГМС) участков overlap – 17. Оба стента «Cypher» применяли на длинных поражённых участках длиной в среднем 42 мм, а сочетание  - на  участках длиной  31 мм. В обеих груп­пах остаточных стенозов на участках overlap практически не было. Это было обусловлено тем, что после установки стентов на завершающем этапе стентиро­вания была проведена постдилатация участка overlap коротким баллоном с диа­метром, боль­шим относительно диаметров баллонов, используемых для имплан­тации стентов. Годовое на­блюдение за пациентами обеих групп показало, что поздняя потеря на участке overlap  в случае применения только СЭС  была равна 0,17±0,05 мм, а при сочетании СЭС и ГМС - 0,79±0,04 мм (р = 0,011). Суммарная частота рестенозов и окклюзий в группе из двух сиролимус-элюирующих стен­тов была равна нулю, а группе СЭС и ГМС – 17% (р=0,045). Это очень высокий показатель, но он существенно ниже «исторических» результатов использования двух ГМС (Lee S.H. et al., 2004). Анализ представ­ленных данных позволяет сделать вывод: при использовании техники overlap­ping следует применять только стенты «Cypher», в этом случае overlap­ping не является фактором риска рестенозов СЭС.

ВЫВОДЫ

(1) Сравнительный анализ эффективности использования сиролимус-элюирую­щих и голометаллических стентов показал, что стенты с лекарственным покрытием позволяют эф­фективно уменьшить степень сужения артерии за счет ограничения гиперплазии неоинтимы в позднем периоде без дальнейшей динамики в очень позднем пе­риоде. Степень исходного стеноза имеет значение фактора риска развития ги­перплазии только в случаях имплантации голометаллических стентов.

(2) Применение рапамицин-элюирующих стентов приводит к снижению частоты бинарных рестенозов более чем в 3 раза, но не сопровождается уменьшением частоты поздних окклюзий по сравнению с голометаллическими стентами. Рес­тенозы сиролимус-элюирующих стентов имеют локальный характер и выявля­ются только в проекции изначального стеноза. После имплантации голометал­лических стентов рестенозы в 6,4% случаев имеют пролиферативный тип.

(3) Инфаркт миокарда является фактором риска развития острого внутриопера­ционного тромбоза при имплантации рапамицин-элюирующих стентов в течение  трёх месяцев от  начала заболевания. Риск гиперплазии неоинтимы возрастает при стентировании инфарктсвязанной артерии в период от 2 до 12 недель течения инфаркта, однако повышения частоты поздних рестенозов  при этом не происходит.

(4) Применение рапамицин-элюирующих стентов позволяет существенно уменьшить потенцирующее влияние сахарного диабета на возникновение рестенозов в сложных коронарных поражениях. Сахар­ный диабет является фактором, повышающим относительный риск развития  гиперплазии неоинтимы  в артериях диаметром менее 3 мм,  в случаях бифуркационных поражений и применения длинных стентов.

(5) Методом выбора для ангиопластики бифуркационных поражений типа 1,1,1 или 0,1,1 (при условии сохранения остаточного стеноза >70% после баллонной дилатации пересеченной артерии) следует считать имплантацию двух стентов «Cypher», во всех остальных случаях следует прибегать к установке одного стента «через стеноз».

(6) Основной причиной развития коронарной недостаточности в течение года после имплантации стентов «Cypher» является образование гемодинамически значимых стенозов в нестентированных сегментах коронарных артерий с диф­фузным поражением. Обусловленный этим высокий процент показаний для по­вторных вмешательств (>1/3 случаев) указывает на необходимость в исследовании кровоснабжения миокарда у больных с диффузным поражением коронарного русла через 1 год после ангиопластики.

(7) Имплантация сиролимус-элюирующих стентов позволяет уменьшить нега­тивное влияние длинных стенозов, хронической окклюзии, малого (менее 3-х мм) диаметра коронарных  артерий и рестеноза голометаллических стентов на результаты ангиопластики. Отрицательным прогностическим значением относи­тельно выраженности гиперплазии неоинтимы и частоты рестенозов обладает в большей степени их сочетание и количество факторов риска.

(8) Процедуральными факторами риска возникновения краевых рестенозов при ангиопластике диффузных поражений сиролимус-элюирующими стентами яв­ляются: (а) позиционирование края стента  в атеросклеротически пораженный участок артерии (в стеноз < 50%); (б) «выход баллона за край стента»; ; (в) превышение диаметра края стента над диаметром артерии на >21%. (г) прямое стентирование коронарных арте­рий и (д) применение стентов длиной > 23 мм. Снижения частоты краевых рестенозов удается достигнуть путем применения  «раздельного позиционирования участков стента» и за счет последовательной имплантации стентов Cуpher методом overlapping. Самостоятельным прцедуральным фактором риска развития рестеноза внутри стента и гиперплазии неоинтимы выступает ос­таточный стеноз вследствие неполного расправления стента и/или пролабирова­ния субстрата бляшки в просвет стента. Техника ангиопластики при выявлении остаточного стеноза, вызванного сдавлением стента сосудистой стенкой (recoil), включает в себя постдилатацию  коротким, относительно длины стента, баллоном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(1) Для предупреждения гиперплазии неоинтимы после ангиопластики коронар­ных поражений с высоким риском развития рестенозов следует отдавать пред­почтение стентам с антипролиферативным покрытием, устанавливая их по принципу «от нормы к норме» по всей длине пораженного участка.

(2) В процессе эндоваскулярного вмешательства необходимо ангиографически дифференцировать причину остаточного стеноза: 

  • При сдавлении стента стенкой артерии (recoil) следует проводить постдилатацию высоким давлением,  коротким, относи­тельно длины стента, баллоном;
  • При выявлении пролапса, во время стентирования инфарктсвязанной артерии в период 12 недель от на­чала заболевания, постдилатацию следует проводить с учетом риска развития  внут­риоперационного тромбоза;
  • с целью профилактики пролабирования субстрата бляшки в просвет стента «Cypher» при стентировании  хронических окклюзий целесообразно выполнять предилатацию, используя  давление, достаточное для полного расправления  баллона.
  • в случае пролапса участков гиперплазированной неоинтимы в просвет стента «Cypher», имплантированного в рестеноз голометаллического стента, постдилатацию выполнять не следует, поскольку последующего развития гиперплазии неоинтимы при этом не происходит.

(4) Бифуркационные поражения типа 1,1,1 или 0,1,1 и остаточный стеноз, более 70% просвета пересеченной коронарной артерии, являются показанием для уста­новки двух сиролимус-элюирующих стентов. Во всех остальных случаях можно ограничиться имплантацией одного стента, при этом предпочтение следует от­давать использованию техники «через стеноз».

(5) Баллонную дилатацию коронарной артерии через ячейку стента «Cypher» следует проводить только в случаях, когда после ее пересечения имеет место ге­модинамически значимый устьевой стеноз  со степенью >70% .

(6) Всем больным с диффузным поражением коронарного русла через год после стентирования показано контрольное повторное обследование, поскольку необ­ходимость повторной реваскуляризации у больных с диффузным поражением коронарного русла возникает более чем в 1/3 случаев.

(7) При стентировании сосуда диаметром < 3 мм и/или имплантации длинных (> 23 мм) стентов в участок коронарной артерии с диффузным поражением, нужно использовать принцип «от нормы к норме» и «раздельное позиционирование  частей стента». Это позволит снизить частоту краевых рестенозов стентов «Cypher». При этом рекомендуется исключить:

  • имплантацию стента длиной меньше длины участка баллонной дилатации или постдилатацию стента с выходом баллона на пораженный краевой участок;
  • прямую имплантацию стента;
  • соотношение диаметров края стента и краевого участка артерии > 1,21: 1.

(9) При использовании техники overlapping предпочтение отдается имплантации  стентов «Cypher» с последующей постдилатацией перекрывающихся уча­стков. Не следует применять overlapping, сочетая стент Cуpher с голометалличе­ским стентом. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Динамика сократимости зоны поражения левого желудочка у больных ост­рым инфарктом миокарда после тромболитической реперфузии и бал­лонной дилатации, вызвавшей инфаркт коронарной артерии. // Достиже­ния современной лучевой диагностики в клинической практике Мате­риалы конф., тез. докл.- Томск –2000.- С. 63-65. (в соавт. с Гольцовым С.Г., Варваренко В.И., Марковым В.В., Тарасовым М.Г., Максимовым И.В., Репиным А.Н., Марковым В.А.).
  2. Локальная сократимость левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после тромболитической реперфузии и баллонной дилатации ин­фарктвызвавшей коронарной артерии. // Актуальные вопросы кардиоло­гии. Тез. докл.- Томск- 2000.- С. 72-73. (в соавт. с Варваренко В.И., Голь­цовым С.Г., Марковым В.В., Тарасовым М.Г., Максимовым И.В., Репи­ным А.Н., Марковым В.А.).
  3. Локальная сократимость левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после тромболитической реперфузии и баллонной дилатации инфаркт вызвавшей коронарной артерии. // Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, диагностики, классификации, терапии.  Тез. докл. Томск. – 2001.- С. 69-71. (в соавт. с Варваренко В.И., Гольцовым С.Г., Марковым В.В., Тарасовым М.Г., Репиным А.Н., Марковым В.А., Фёдо­ровым А.Ю.).
  4. Баллонная дилатация окклюзий и резидуальных стенозов у больных в ост­ром периоде инфаркта миокарда. // Острый коронарный синдром: про­блемы патогенеза, диагностики, классификации, терапии. Тез. докл. Томск.- 2001.- С. 79-81. (в соавт. с Гольцовым С.Г., Варваренко В.И., Марковым В.В., Тарасовым М.Г., Максимов И.В.,  Репин А.Н., Марков В.А., Фёдоров А.Ю.).
  5. Экстренная механическая реканализация при истинном кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда. // Острый коронарный син­дром: проблемы патогенеза, диагностики, классификации, терапии. Тез. докл.- Томск.-2001.- С. 81- 83. (в соавт. с Демьянов С.В., Балахова М.В., Репин А.Н., Марков В.А.).
  6. Relation of 24-h ambulatory blood pressure monitoring to coronary angiogra­phy data and coronary insufficiency in essential hypertension patients. // Jap. J. Cardiovascular Disease Prevention. – 2001 – V.36., Abstract. – P. 31 (в соавт. c Pavlyukova E., Guseva O., Likhomanov K., Artroshenkov A., Puzyrev K., Karpov R.).
  7. Эффективность реваскуляризации миокарда через 2 года после ангиопла­стики и коронарного шунтирования. // Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тез. докл. Томск. - 2002.- С. 24. (в соавт. с Рыбальченко Е.В., Тепляковым А.Т., Степачевой Т.А., Дибировым М.М., Филипповым Э.А., Зеневич М.В., Весниной Ж.В.).
  8. Баллонная дилатация остаточных стенозов и окклюзии коронарных арте­рий после тромболитической терапии у больных в первые часы острого инфаркта миокарда. // Научно-практическая конференция «Кардиология и кардиохирургия сегодня» Сборник лекций, статей и тез. докл. Зелено­горск.- 2002.- С. 29. (в соавт. с Гольцовым С.Г., Марковым В.В., Варва­ренко В.И, Шиканковым В.А., Репиным А.Н., Марковым В.А., Федоро­вым А.Ю.).
  9. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с Таллием-199 в диагностике ресте­нозов после балонной дилатации и стентирования коронарных арте­рий. // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия. –2003.–Т. 9. -№. 4.- С. 48-57. (в соавт. с Весниной Ж.В.,  Рыбальченко Е.В., Лишмановым Ю.Б.).
  10. Динамика глобальной и локальной сократимости левого желудочка у боль­ных острым коронарным синдромом до и после коронарной ангио­пластики. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004.- Т. 3.- № 4, Приложение 2.- С. 79. (в соавт. с Буховец И.Л., Ворожцовой И.Н., Попо­ниной Т.М., Орловой Е.Б., Лавровым А.Г.)
  11. Особенности стентирования коронарных артерий стентами с рапамицино­вым покрытием. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004.- Т. 3, № 4, Приложение 2.- С. 261. (в соавт. с Гольцовым С.Г., Марковым В.В., Варваренко В.И., Тарасовым М.Г., Фёдоровым А.Ю.).
  12. Коронарный резерв в коронарном синусе по пиковой скорости кровотока как маркер эффективности стентирования в бассейне левой коронарной артерии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004.- Т. 3, № 4, Приложение 2.- С. 98. (в соавт. с Врублевским А.В.,  Бощенко А.А., Ры­бальченко Е.В., Карповым Р.С.).
  13. Эффективность баллонной ангиопластики в лечении кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004.- Т. 3, № 4, Приложение 2.- С. 312. (в соавт. с Марко­вым В.А., Демьяновым С.В., Репиным А.Н., Балахоновой М.В.).
  14. Инвазивная и консервативная стратегии в лечении больных с острым коро­нарным синдромом без подъема сегмента ST. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004.- Т. 3, № 4, Приложение 2.- С. 404. (в соавт. с Попониной Т.М., Орловой Е.Б., Марковым В.А.).
  15. Антиишемическая эффективность эндоваскулярного стентирования при ре­цидивах стенокардии у больных после коронарного шунтирования и при первичной стенокардии. // Кардиоваскулярная терапия и профилак­тика, 2004.- Т. 3, № 4, Приложение 2.- С. 426. (в соавт. с Рыбальченко Е.В., Тепляковым А.Т., Дьяковой М.Л., Левшиным А.В.).
  16. Особенности стентирования коронарных артерий стентами с лекарствен­ным покрытием. // Четвертые научные чтения, посвященные памяти ака­демика Е. Н. Мешалкина, с международным участием: Тез. докл. - Ново­сибирск: Сибмедиздат, 2004. – С. 114. (в соавт. с Крылов А. Л., Гольцов С. Г., Марков В. В., Варваренко В. И., Тарасов М. Г., Федоров А. Ю.).
  17. Эффективность баллонной дилатации остаточных стенозов и окклюзий ко­ронарных артерий после тромболитической терапии у больных в пер­вые часы острого инфаркта миокарда. // Первый съезд кардиологов сибир­ского федерального округа. Материалы съезда. Тез. докл. Сибирский ме­дицинский журнал.- 2005.- Т. 20, № 2.- С. 57. (в соавт. с Гольцовым С.Г., Марковым В.В., Варваренко В.И., Тарасовым М.Г.,  Вышловым Е.В.,  Шиканковым В.А., Марковым В.А.).
  18. Гиперинсулинемия у пациентов с микроваскулярным поражением коронар­ных артерий, как возможный диагностический критерий коронар­ной болезни сердца. // Клиническая медицина. 2005.- Т. 83, № 6.- С. 43-47. (в соавт. с Телковой И.Л., Гольцовым С.Г., Солдатенко М.В., Тепляковым А.Т., Карповым Р.С.).
  19. Опыт применения стентирования при возобновлении симптомов ишемии миокарда после коронарного шунтирования: результаты 2-летнего наблю­дения. Кардиология. 2005.- Т. 45, № 1: 57-62. (в соавт. с Тепляковым А.Т., Рыбальченко Е.В., Степачёва Т.А., Весниной Ж.В., Дьяковой М.Л.).
  20. Эффективность экстренной механической реканализации в лечении кардио­генного шока у больных острым инфарктом миокарда. Кардиоло­гия. 2005.- Т. 45, № 1: 57-62. (в соавт. с Марковым В.А., Демьяновым С.В., Репиным А.Н., Балахоновой М.Б.).
  21. Особенности формирования неоинтимы и рестенозов в  стентах  «Cypher». // Первый съезд кардиологов сибирского федерального округа. Материалы съезда. Тез. докл. Сибирский медицинский журнал.- 2005.- Т. 20, № 2.- С. 117-118. (в соавт. с Варваренко В.И., Гольцовым С. Г., Марковым В.В.,  Тарасовым М.Г.).
  22. Анатомия сердечных артерий и вен. // Коронарная и сердечная недостаточ­ность, Томск, STT, 2005.- С. 54-57. (в соавт. с Фёдоровым А.Ю., Варваренко В.И.).
  23. Рентгеноконтрастные методы исследования - «золотой» стандарт в оценке кровоснабжения и функции сердца. // Коронарная и сердечная недоста­точность, Томск, STT, 2005.- С. 362-368. (в соавт. с Варваренко В.И., Фё­доров А.Ю.).
  24. Рентгеноэндоваскулярные методы коррекции коронарной недостаточно­сти. Баллонная дилатация и стентирование стенозов венечных артерий. // Коронарная и сердечная недостаточность, Томск, STT, 2005.- С. 487-503. (в соавт. с Варваренко В.И., Фёдоров А.Ю.).
  25. Ангиопластика при кардиогенном шоке у больных острым инфарктом мио­карда. // Коронарная и сердечная недостаточность, Томск, STT, 2005.- С. 503-516. (в соавт. с Репиным А.Н., Марковым В.А., Демьяновым С.В.).
  26. Рестенозы после коронарного стентирования у больных ИБС с умеренной атерогенной дислипидемией. // Первый съезд кардиологов сибирского фе­дерального округа. Материалы съезда. Тез. докл. Сибирский медицинский журнал.- 2005.- Т. 20, № 2.- С. 73-74. (в соавт. с Дьяковой М.Л., Тепляко­вым А.Т., Рыбальченко Е.В., Мамчур С.Е., Аптекарем В.Д., Торим Ю.Ю.).
  27. Антиишемическая эффективность стентирования при многососудистом по­ражении коронарного русла: результаты 12-месячного проспективного наблюдения. // Первый съезд кардиологов сибирского федерального ок­руга. Материалы съезда. Тез. докл. Сибирский медицинский журнал.- 2005.- Т. 20, № 2.- С. 215. (в соавт. с Тепляковым А.Т., Рыбальченко Е.В.).
  28. Изменение сократимости левого желудочка у больных ОИМ после тромбо­литической терапии и коронарной ангиопластики. // Первый съезд кардиологов сибирского федерального округа. Материалы съезда. Тез. докл. Сибирский медицинский журнал.- 2005.- Т. 20, № 2.- С. 139. (в со­авт. с Марковым В.В.,  Варваренко В.И., Гольцовым С. Г., Тарасовым М.Г. Максимовым И.В. Шиканковым В.А., Марковым В.А. Вышловым Е.В.).
  29. Коронарный резерв в коронарном синусе как маркер гемодинамически зна­чимых стенозов и критерий эффективности реваскуляризационных вмешательств в бассейне левой коронарной артерии. // Материалы Нев­ского радиологического форума «Наука - клинике», Тез. докл., Санкт-Пе­тербург, 2005 г., С. 122-123. (в соавт. с Врублевским А.В., Бощенко А.А., Пекарской М.В., Бородиной Е.Е., Рыбальченко Е.Е., Шипулиным В.М., Карповым Р.С.).
  30. Чрезпищеводное допплерографическое исследование коронарного резерва в коронарном синусе в диагностике гемодинамически значимых стенозов и оценке эффективности реваскуляризационных вмешательств в бассейне левой коронарной артерии. // 11-Всероссийский съезд сердечно-сосуди­стых хирургов. Тез. докл. Москва, 2005.- С. 155. (в соавт. с Врублевским А.В., Бощенко А.А., Пекарской М.В., Бородиной Е.Е., Рыбальченко Е.В., Шипулиным В.М., Карповым Р.С.).
  31. Коронарный резерв в коронарном синусе как маркер гемодинамически зна­чимых стенозов и критерий эффективности реваскуляризационных вмешательств в бассейне левой коронарной артерии. // Кардиология 2005.- Т.45, №9.- С.16-22. (в соавт. с Врублевским А.В., Бощенко А.А., Пекар­ской М.В., Бородиной Е.Е., Рыбальченко Е.Е., Шипулиным В.М., Карпо­вым Р.С.).
  32. Чрезпищеводное допплерографическое исследование коронарного резерва в коронарном синусе в диагностике гемодинамически значимых стенозов и оценке эффективности реваскуляризационных вмешательств в бассейне левой коронарной артерии. // Ультразвуковая и функциональная диагно­стика. 2005.- №1.- С. 83-100. (в соавт. с Врублевским А.В., Бощенко А.А.. Пекарской М.В., Бородиной Е.Е., Рыбальченко Е.В., Шипулиным В.М., Карповым Р.С.).
  33. Методические особенности стентирования стентами «Cypher». // Мате­риалы региональной научно-практической конференции с международ­ным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Тез. докл. Кемерово, 2006.- С. 152. (в соавт. с Варваренко В.И., Гольцо­вым С. Г., Марковым В.В., Тарасовым М.Г.).
  34. Проблема краевых стенозов после стентирования стентами «Cypher». // Ма­териалы Второго Российского конгресса и  Восьмого Московского ме­ждународного курса по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии Мо­сква 7-10 июня 2006 г., Тез. докл. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.- 2006. – Т. 7., № 3.- С. 58. (в со­авт. с Варваренко В.И., Гольцовым С. Г., Марковым В.В.).
  35. Коронарная ангиопластика окклюзии и резидуальных стенозов после тром­болитической терапии у больных в остром периоде инфаркта мио­карда. // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е. Н. Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа). Тез. докл. – Новосибирск, 2006.- С. 166. (в соавт. с Гольцовым С.Г., Марковым В.В., Варваренко В.И., Тарасовым М.Г., Шиканковым В.А., Марковым В.А.).
  36. Краевые стенозы - основная проблема после стентирования стентами «Cypher»? // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е. Н. Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конфе­ренция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального ок­руга). Тез. докл. – Новосибирск, 2006.- С. 177. (в соавт. с Варваренко В.И., Гольцовым С.Г., Марковым В.В.).
  37. Стенты, содержащие лекарственные препараты. Новые перспективы. // Ме­ждународный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2006.- №10.- 16 – 21. (без. соавт.)
  38. Сиролимус-элюирующие стенты (итоги пятилетнего применения для лече­ния  ишемической болезни сердца). // Ангиология и сосудистая хи­рургия. 2006.- №4.- С. 71-85. (без. соавт.).
  39. Особенности коронарной ангиопластики при остром инфаркте миокарда. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2007.- №12.- С. 25-33. (без соавт.).
  40. Паклитаксель-элюирующие стенты в лечении стенозов и хронических окк­люзий коронарных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007.- Т. 13, №3.- С. 53-60. (в соавт. с Масловым Л.Н.).
  41. Факторы риска краевых рестенозов стентов Cypher и возможности ограни­чения частоты краевых рестенозов путём изменения техники стентирова­ния. // Третий Российский съезд интервенционных кардиоангиологов. Те­зисы докл. Москва 2008 г Международный журнал интервенционной кар­диоангиологии. 2008.- №14.- С. 63. (в соавт. Гольцов С.Г., Варваренко В.И., Марков В.В., Баев А.Е., Тарасов М.Г.).
  42. Опыт применения первичной коронарной ангиопластики в лечении ост­рого инфаркта миокарда. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008.- Т. 14, №1.- С. 131-141. (в соавт. с Масловым Л.Н.).

Патенты

  1. Патент на изобретение № 2199951 от 10 марта 2003 г. «Способ диагностики эффективности непрямой васкуляризации миокарда после операции динамической кардиомиопластики» (в соавт. с Волковым В.Е. Пекарской М.В.).
  2. Патент на изобретение № 226625 от 20 декабря 2005 г. «Способ лечения острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST». (в соавт. с Рябовым В.В., Марковым В.А., Сусловой Т.Е., Поповым С.В., Ахмедовым Ш.Д., Карповым Р.С.)

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АТК - артерия тупого края

БД – баллонная дилатация

ВТК - ветвь тупого края

ГМС – голометаллический стент

ДА – диагональная артерия

ДВ - диагональные ветви

ДИ – допустимый интервал

КДИ – конечный диастолический индекс

КДО - конечный диастолический объём

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ОА - огибающая артерия

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОШ – отношение шансов

ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерии

ПЭС - паклитаксель-элюирующий стент

РВС – рестеноз внутри стента

СД – сахарный диабет

СЭС - сиролимус-элюирующий стент

ФВ - фракция выброса

ФК – функциональный класс







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.