WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БЕРШТЕЙН

Леонид Львович

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА: ВАРИАНТЫ И ПРОГНОЗ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре кардиологии им. М.С. Кушаковского в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Гришкин Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Земцовский Эдуард Вениаминович

доктор медицинских наук профессор Панов Алексей Владимирович  

доктор медицинских наук профессор Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита состоится “___”  ____________________ 2008 г.  в … часов на заседании Диссертационного совета Д.208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке  ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан  «___»  ____________________ 2008 г. 

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор                                       А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

У  пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), гибель части функционирующего миокарда левого желудочка (ЛЖ) инициирует компенсаторные в своей основе изменения сердца, затрагивающие его размеры, геометрию и функцию. Комплекс этих изменений объединяется понятием постинфарктного ремоделирования [Белов Ю.В., 2003; Cohn J.N., 2000, Sutton M.G., 2000]. У части пациентов исходом ремоделирования является длительная стабилизация размеров и функции ЛЖ, что сопровождается достаточно благоприятным сердечным прогнозом. Вместе с тем, у других больных оно переходит в фазу дизадаптации, которая сопровождается гемодинамически невыгодным, чрезмерно выраженным и/или прогрессирующим увеличением ЛЖ и снижением его сократимости [Gaudron P., 1993]. В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, была продемонстрирована связь увеличения конечно-диастолического объема (индекса) ЛЖ, его конечно-систолического объема (индекса) и снижения фракции выброса, связанных с неблагоприятным постинфарктным ремоделированием, с возрастанием риска сердечной смерти, повторного ОИМ, развития застойной сердечной недостаточности (СН),  а также эмболического инсульта [Беленков Ю.Н., 2000; Pfeffer M.A., 1993; Schaer G., 2002; Solomon S.D., 2005].

Следовательно, возможность прогнозирования неблагоприятного характера постинфарктного ремоделирования ЛЖ равнозначна возможности идентифицировать в раннем периоде инфаркта пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и сердечной смерти в отдаленные сроки. Такое прогнозирование, в свою очередь, может играть существенную роль при оценке целесообразности выполнения эндоваскулярной / хирургической реваскуляризации в бассейне инфаркт-связанной артерии у больных, которым проводился тромболизис [Ляпкова Н.Б., 2007], а также более дифференцированно подходить к назначению в постинфарктном периоде медикаментозных препаратов, способных препятствовать ремоделированию [Беленков Ю. Н., 2005; Скворцов А. А., 2006; Kloner R.A., 2001]. В исследованиях последних лет была показана связь некоторых показателей острого периода инфаркта, в том числе, успешности проведенной реперфузии, ряда показателей, отражающих размеры инфаркта,  и др., с вероятностью неблагоприятного постинфарктного ремоделирования [Solomon S.D., 2001; Bolognese L., 2002; Manes C., 2003]. Тем не менее, общепринятых подходов к выявлению пациентов, которым оно угрожает, не существует [Sutton M.J., 2002].

Развитие СН после инфаркта сопровождается ухудшением качества жизни  и значительным снижением выживаемости больных [Новикова Н.А., 2002; Bouvy M.L., 2003; Bursi F., 2005]. При этом, несмотря на серьезные успехи, достигнутые за последние годы в лечении ОИМ, уровень смертности  у пациентов с СН в течение первого года после ОИМ практически не снизился [Spencer F., 1999]. Поскольку ремоделирование ЛЖ является основным фактором, определяющим развитие СН после инфаркта миокарда [Cohn J.N., 2000], представляется важным изучить возможность прогнозирования развития СН на основании анализа показателей, влияющих на характер постинфарктного ремоделирования.

Цель исследования

Разработка критериев прогноза неблагоприятного течения постинфарктного ремоделирования левого желудочка на основании анализа доступных клинических, лабораторных и инструментальных показателей острого периода инфаркта миокарда.

Задачи исследования

  1. Разработать предикторы успешности реперфузии, основанные на анализе концентрации сердечных ферментов в остром периоде инфаркта миокарда.
  2. Выявить электрокардиографические параметры острого периода инфаркта, позволяющие наилучшим образом  прогнозировать результат реперфузии.
  3. Изучить частоту неблагоприятных изменений важнейших параметров постинфарктного ремоделирования – конечно-диастолического, конечно-систолического индекса левого желудочка и фракции выброса.
  4. Изучить возможность прогнозирования характера ремоделирования на основе  анализа клинических показателей острого периода.
  5. Выявить ферментные и электрокардиографические показатели, позволяющие прогнозировать неблагоприятный характер ремоделирования.
  6. Найти важнейшие эхокардиографические предикторы неблагоприятных изменений основных параметров ремоделирования, в том числе изучить прогностические возможности показателей тканевого допплеровского исследования.
  7. На основании анализа выявленных предикторов неблагоприятной динамики конечно-диастолического, конечно-систолического индексов и фракции выброса разработать алгоритм прогнозирования неблагоприятного ремоделирования левого желудочка в целом.
  8. Выявить факторы, определяющие раннее (в течение первого года) развитие сердечной недостаточности после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Научная новизна работы

Научная новизна работы состоит в выявлении показателей, доступных в остром периоде инфаркта миокарда, позволяющих прогнозировать характер постинфарктного ремоделирования.

Выявлены неинвазивные (ферментные и электрокардиографические) маркеры успешности реперфузии – фактора, способного существенно влиять на характер ремоделирования.

Среди клинических, лабораторных, электрокардиографических и эхокардиографических переменных острого периода инфаркта миокарда выявлены показатели, оказывающие наибольшее влияние на ремоделирование, а также найдены их количественные значения, позволяющие с большой вероятностью прогнозировать неблагоприятный вариант ремоделирования.

Предложен новый подход к анализу показателей тканевого допплеровского исследования острого периода инфаркта миокарда, позволяющий прогнозировать неблагоприятное постинфарктное ремоделирование.

Разработан алгоритм прогнозирования неблагоприятного ремоделирования в целом, основанный на полученных данных о предикторах постинфарктного ремоделирования.

Выявлены наиболее значимые предикторы развития важнейшего негативного следствия неблагоприятного ремоделирования – сердечной недостаточности – в раннем постинфарктном периоде.

Полученные данные позволяют оптимизировать выбор медикаментозного и хирургического лечения больного после острого инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту

  1. Изучение «профиля» концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы в остром периоде инфаркта миокарда позволяет оценить успешность тромболитической терапии «на уровне миокарда».
  2. Оценка ряда электрокардиографических параметров реполяризации левого желудочка, доступных для анализа в остром периоде инфаркта миокарда, позволяет делать вывод о результате миокардиальной реперфузии после тромболитической терапии.
  3. Неблагоприятные изменения конечно-диастолического, конечно-систолического индексов и фракции выброса левого желудочка в отдаленные сроки после острого инфаркта миокарда, можно прогнозировать на основании анализа ряда клинических, лабораторных и инструментальных показателей, доступных в остром периоде инфаркта миокарда.
  4. Анализ ряда предлагаемых нами параметров тканевого допплеровского исследования, отражающих количественные  характеристики локальной сократимости и расслабления левого желудочка, получаемых в остром периоде инфаркта миокарда, позволяет прогнозировать характер постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
  5. Анализ основных предикторов различных вариантов неблагоприятного постинфарктного ремоделирования левого желудочка позволяет прогнозировать неблагоприятный характер ремоделирования в целом.
  6. Исследование ряда показателей острого периода делает возможным прогнозирование раннего развития сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.

Практическая значимость работы

  1. Предложен метод диагностики результатов тромболитической терапии, основанный на анализе варианта изменения концентрации общедоступных сердечных маркеров (креатинкиназы и её МВ-фракции) в течение первых суток острого инфаркта миокарда.
  2. Разработаны методы диагностики результатов миокардиальной реперфузии на основании анализа электрокардиографических параметров, получаемых в течение первых двух суток острого инфаркта миокарда (динамика максимальной и суммарной элевации сегмента ST, динамика суммарной амплитуды зубца Т).
  3. Выявлены важнейшие предикторы неблагоприятного варианта постинфарктного ремоделирования левого желудочка, заключающегося в значимом увеличении конечно-диастолического, конечно-систолического индексов, а также снижении фракции выброса левого желудочка. Найдены количественные значения этих предикторов, разделяющие пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом ремоделирования.
  4. Выявлены параметры тканевого допплеровского исследования, относящиеся к острому периоду инфаркта миокарда, позволяющие прогнозировать характер постинфарктного ремоделирования левого желудочка, в том числе, предложен расчет с этой целью ряда новых информативных параметров.
  5. Разработан алгоритм прогнозирования неблагоприятного постинфарктного ремоделирования левого желудочка, основанный на анализе доступных инструментальных и лабораторных показателей острого периода инфаркта.
  6. Продемонстрирована возможность прогнозирования развития сердечной недостаточности в течение первого года после острого инфаркта миокарда на основании анализа ряда показателей острого периода. Показано, какие именно эхокардиографические параметры, оцениваемые через 12 месяцев после острого инфаркта миокарда, имеют наибольшую корреляцию с наличием клинических проявлений сердечной недостаточности.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планировании, выработке методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа полученного материала. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование, наблюдение в течение 12 мес., клиническое обследование, количественный анализ всех электрокардиограмм и ферментных показателей, лично выполнены все эхокардиографические исследования.

Внедрение

Результаты проведенного исследования внедрены в работу кардиоло-гических отделений и отделения эхокардиографии Санкт-Петербургского ГУЗ «Покровская больница», отделения рентгено-эндоваскулярной хирургии Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2». Материалы диссертации включены в лекционные курсы и семинары кафедры кардиологии им. М.С. Кушаковского и кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Основные результаты диссертации были представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004 г; Москва, 2005 г.; Москва, 2007 г.); Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007 г.); 5-м Съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 год); Научно-практической конференции «Использование передовых ультразвуковых технологий в исследовании пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями»  (СПб, 2007 г.); 7-й Международной конференции  «Coronary artery disease: from prevention to intervention» (Венеция, Италия, 2007 г.); Совместном научном семинаре Биомедицинской секции Дома ученых  им. М.Горького РАН, Северо-западного отделения Общества ядерной медицины и Санкт-Петербургского Эхокардиографического клуба «Современные проблемы кардиовизуализации» (СПб, 2008 г.).

Основные положения диссертации отражены в 28 опубликованных печатных работах, 10 из которых опубликованы в журналах ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 9 глав, посвященных анализу собственных материалов, заключения и списка литературы. Текст диссертации изложен на 281 машинописной странице, иллюстрирован 42 рисунками и 113 таблицами. Список литературы состоит из 266 наименований, в т.ч. 37 отечественных и 229 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включались пациенты, переносящие ОИМ с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), которым планировалось выполнение тромболизиса, соответствовавшие приведенным ниже критериям.

Критериями включения были: 1) ишемические боли в груди длительностью не менее 20 мин. и развившиеся не более чем за 12 ч до планируемого момента начала тромболизиса; 2) элевация сегмента ST на ЭКГ при поступлении, составлявшая как минимум 0,1 мВ (1 мм) в 2 или более отведениях от конечностей, или, как минимум, в 2 или более соседних грудных отведениях.

Критериями исключения были: 1) наличие противопоказаний к системному тромболизису [Ryan T.J., 1999]; 2) полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ; 3) кардиогенный шок при поступлении; 4) гемодинамически значимые клапанные пороки; 5) неудовлетворительное качество изображения при эхокардиографии (ЭхоКГ).

В качестве тромболитического агента применяли альтеплазу или стрептокиназу, в зависимости от наличия препарата, по стандартным схемам, согласно инструкции производителя. Помимо проведения тромболизиса, всем больным назначалась медикаментозная терапия согласно общепринятым стандартам.

Клиническое обследование включало оценку анамнеза и клинических параметров при поступлении и оценку класса СН по NYHA через 12 мес.

ЭКГ регистрировали перед началом тромболизиса, через 3 ч и через 48 ч после него (соответственно, ЭКГ-1, ЭКГ-2, ЭКГ-3). На ЭКГ-1 и ЭКГ-2 рассчитывали число отведений с элевацией ST; число отведений с патологическим Q (n отв.Q); элевацию ST в отведении, где она максимальна (мaксимальная элевация SТ, STmax); сумму величин элевации ST во всех отведениях, где она имела место (суммарная элевация SТ, STsum); суммарную амплитуду зубцов Т в отведениях с элевацией сегмента ST (соответственно, sumT1 и sumT2) и разницу этих амплитуд (sumT2 - sumT1). На ЭКГ-3 рассчитывалась суммарная амплитуда зубцов Т (sumT3) и вычислялась разность амплитуд «Т» на ЭКГ-3 и ЭКГ-1 (sumT3 - sumT1).

Выполнялся анализ концентрации креатинкиназы (КК) и МВ-фракции креатинкиназы (МВ) в венозной крови до тромболизиса (КК1 и МВ1) и затем еще 4 раза с 6-часовыми интервалами (КК2 и МВ2, КК3 и МВ3 и т.д.), т.е. на протяжении первых 24 часов инфаркта. Взаимная иерархия значений концентрации фермента в этих 5 анализах кодировалась цифрами от 1 до 5, расположенными в ряд, тогда как позиция цифры в ряду соответствовала порядковому номеру анализа фермента  - таким образом строился «профиль» концентрации фермента. Например, для КК ряд 1 5 4 3 2  отражал следующую иерархию величин КК: концентрация КК1 –  первая снизу (наименьшая), КК2 – пятая снизу (наибольшая), КК3 – 4-ая снизу, КК4 – 3-я, КК5 – вторая. Кроме этого, учитывались максимальные концентрации КК (КKmax) и МВ (МВmax).

ЭхоКГ выполнялась на приборах Combison-320, Siemens Sonoline 60, Vivid-3 Expert. ЭхоКГ проводилась до тромболизиса, при выписке (8,8±0,2 сут. от поступления), через 6 и через 12 мес. после ОИМ (соответственно, ЭхоКГ-1, ЭхоКГ-2, ЭхоКГ-6  и ЭхоКГ-12) по стандартному протоколу. Стандартное исследование в одномерном режиме [Sahn D.J., 1978] обязательно включало измерение митрально-септальной сепарации (EPSS). В В-режиме определялись конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО) по методу Simpson [Wahr D.W., 1983], рассчитывались конечно-диастолический  индекс (КДИ) как КДО/BSA и конечно-систолический  индекс (КСИ) как КСО/BSA, мл/м2, где BSA –  площадь поверхности тела. Также вычислялась фракция выброса ЛЖ (ФВ) по формуле: ФВ (%)=[(КДО - КСО) / КДО] 100. Регионарная сократимость ЛЖ оценивалась согласно распространенной модели деления ЛЖ на 16 сегментов, полуколичественным методом по общепринятой четырехбалльной системе (1 – норма; 2 – гипокинезия; 3 – акинезия; 4 – дискинезия) [Smart S.C., 1997]. Чтобы охарактеризовать степень нарушения локальной сократимости количественно, рассчитывали индекс локальной сократимости ЛЖ (ИЛС), как сумма баллов/16.

В допплеровском режиме выполнялось стандартное исследование кровотока на клапанах.

При ЭхоКГ-2 также выполнялось исследование продольных скоростей движения 12 базальных и срединных сегментов миокарда ЛЖ в импульсном тканевом допплеровском режиме [Алехин М.Н., 2002]. Полученные графики скорости миокарда сохранялись в цифровом формате, после чего проводились измерения на сохраненных изображениях. Измерялись максимальные систолические (Sm) и диастолические (Em) скорости всех сегментов. Затем рассчитывались суммы этих скоростей для нормально сокращающихся сегментов (Sm sokr и Еm sokr) и сегментов с нарушенной сократимостью (Sm dys и Еm dys), а также индексы этих скоростей, т.е. их отношение к общему числу сегментов с нарушенной сократимостью (соответственно, ind-Sm sokr, ind-Sm dys, ind-Em sokr и ind-Em dys). Кроме того, оценивалось число сегментов с нарушенной сократимостью, в которых регистрировался положительный пик изоволюметрического сокращения,  и аналогичным образом рассчитывался индекс IVC (ind-IVC).

Общая характеристика обследованных пациентов

Всего в исследование было включено 187 пациентов. Анализ способности ферментных и электрокардиографических маркеров предсказывать результат миокардиальной реперфузии был выполнен у той части обследованных пациентов, которым выполнялись ЭхоКГ-1 и ЭхоКГ-2, а также были получены соответствующие лабораторные и ЭКГ-данные – у 107 и 106 больных, соответственно. В связи исключением из наблюдения ряда пациентов (перенесших коронарную реваскуляризацию; перенесших повторный инфаркт; потерянных для контакта и умерших), анализ факторов, влияющих на 12-месячную динамику КДИ был выполнен у 102 пациентов, анализ динамики КСИ и ФВ – у 115 больных, прогнозирование раннего развития СН – у 123 пациентов. Анализ прогностического значения тканевых допплеровских параметров был выполнен у 55 из обследованных пациентов – у тех, кому проводилось ТДИ при ЭхоКГ-2 и была выполнена заключительная ЭхоКГ-12.

Возраст включенных в исследование больных составлял 59±1 лет (35 – 80 лет). Преобладали пациенты мужского пола (146 человек, 78%). Распределение пациентов по наличию основных клинических факторов сердечного риска было следующим: >1 – 94 пациента (50%); 1 – 72 пациента (39%); 0 – 21 (11%). 60 пациентов (32%) к моменту поступления имели анамнез стенокардии напряжения длительностью более 1 мес. У 24 пациентов (13%) данный ОИМ был повторным. Большинство включенных пациентов (153 пациента, 82%) на момент поступления были отнесены к I классу по Killip; 34 (18%) – ко II и III классам. Пациенты с IV классом по Killip, как отмечено выше, в исследование не включались. У большинства  больных был диагностирован Q-инфаркт (165, 88%), у 118 пациентов (63%) – передний инфаркт миокарда. Системный тромболизис был выполнен, преимущественно альтеплазой (166 пациентов, 89%), 21 больному – стрептокиназой. Время от начала болей в груди до начала реперфузии составляло  от 20 до 555 мин (в среднем 224±6 мин.)

Максимальные концентрации КК в течение первых суток ОИМ составляли 3478±177 Ед/л (от 168 до 15476 Ед/л), МВ – 539±27 Ед/л (от 25 до 1960 Ед/л).

У обследованных пациентов не отмечалось увеличения исходных диастолических размеров ЛЖ: показатели КДИ для мужчин (57,0±0,8 мл/м2) и женщин (55,8±1,7 мл/м2) не превышали норму. Не был увеличен и диастолический размер ЛЖ, измеряемый в М-режиме (47,7±0,6 мм). Показатель ИЛС, отражающий размер зоны сократительной дисфункции ЛЖ, связанной с развитием инфаркта, был существенно увеличен (1,75±0,03). Исходное снижение показателей глобальной сократимости было умеренным: средняя ФВ составляла 49,4±0,9% (от 22,6 до 73,4%).

Статистический анализ

Статистический анализ проводился, главным образом, с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc. 1984-2001). Кроме того, использовалась программа SAS 8.2 (SAS Institutes Inc., Cary, NC).

Значения непрерывных переменных представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. Сравнение средних показателей в двух группах проводилось с помощью теста Стьюдента, при количестве групп более двух  – методом 99% доверительных интервалов (ДИ) с поправкой Бонферрони. Различия числа исходов между двумя группами оценивались по таблицам 2х2 раздела непараметрической статистики. Поиск «точек разделения» непрерывных переменных проводился с помощью методики «регрессионного дерева» (C&RT) программы Statistica, в ряде случаев – функции out-ROC модуля логистической регрессии программы SAS. Точки разделения категорийных переменных находили  с помощью функции «Tables and banners» программы Statistica. Оценка независимого влияния ряда переменных на конечный показатель осуществлялась с помощью логистической регрессии, степень влияния фактора выражалась в виде отношения шансов (ОШ) с указанием 95% ДИ. Перед составлением регрессионных моделей в ряде случаев проводился корреляционный анализ изучаемых переменных. Достоверность различия везде определялась как p<0,05.

Расчет отношения правдоподобия (likelihood ratio, LR) для прогнозирования неблагоприятного ремоделирования в целом проводился по формулам: LR+ = Se/(1-Sp);  LR- = (1-Se)/Sp, где (LR+) – отношение правдоподобия при наличии изучаемого предиктора; (LR-) – отношение правдоподобия при отсутствии изучаемого предиктора; Se – чувствительность предиктора в отношении неблагоприятного ремоделирования; Sp – специфичность предиктора [Sackett D.L., 2000]. Для упрощения расчета  вычислялся десятичный логарифм LR каждого предиктора, lg (LR+) и lg (LR-), затем их значения, в зависимости от наличия [lg (LR+)] или отсутствия [lg (LR-)] того или иного предиктора у конкретного пациента, суммировались, и вычислялся суммарный логарифм отношения правдоподобия lg(LR). Далее рассчитывалось суммарное отношение правдоподобия, учитывающее влияние всех  предикторов (LR):  LR=10lg(LR). После этого, исходя из предтестового отношения шансов развития неблагоприятного ремоделирования (ОШpre), равного 0,25 [Jeremy R.W., 1989; Gaudron P., 1993], вычислялось посттестовое отношение шансов (ОШpost): ОШpost =ОШpre LR. Наконец, находили посттестовую вероятность неблагоприятного ремоделирования (Рpost): Рpost= ОШpost /(ОШpost+1)100%.

НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Первым этапом исследования было изучение диагностической ценности ряда электрокардиографических и ферментных показателей острого периода инфаркта в отношении эффективности коронарной реперфузии – фактора, способного оказать существенное влияние на постинфарктное ремоделирование.  В качестве эталонного метода оценки эффективности реперфузии «на уровне миокарда» использовалась динамика показателей локальной сократимости ЛЖ в остром периоде. Согласно имеющимся в литературе данным, она отражает исход реперфузии «в целом», как на уровне эпикардиальной артерии, так и на уровне микроциркуляции, поскольку определяется конечным состоянием кровоснабжения «зависимого» миокарда, и, в связи с этим, лучше соответствовала задачам нашего исследования, чем коронарография.

Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда с помощью ферментов сердечных маркеров: общая креатинкиназа и МВ-фракция креатинкиназы

Характер перфузии зависимого миокарда на протяжении 24 ч после тромболизиса может динамически меняться в результате повторных эпизодов реканализации-реокклюзии [Krucoff M., 1993]. Поэтому, с нашей точки зрения, анализ «ферментного профиля» позволяет оценивать конечный результат тромболизиса точнее, чем обычно применяемые показатели – время до наступления пиковой концентрации фермента или скорость увеличения концентрации в первые 60-90 мин после тромболизиса [Laperche Т., 1995].

При анализе имевших место вариантов профилей концентрации сердечных ферментов была выявлена их большая вариабельность: количество различных профилей КК составило 28, а профилей MB – 29. Тем не менее, у  большинства больных (в 75% исследованных случаев для КК и в 70% случаев для MB) наблюдался один из 7 наиболее часто встречавшихся профилей.

Единственным профилем, позволявшим прогнозировать результат реперфузии на уровне статистической достоверности, был профиль КК 1 5 4 3 2, т.е. с ранним максимумом (на 6-ом часу) и непрерывным снижением уровня фермента при всех последующих анализах. Среди пациентов с этим профилем КК реперфузия была успешной у 25 (95% ДИ 51,9 – 83,6), неудачной – у 11 (95% ДИ 16,4 – 48,1), p<0,05. Данный профиль регистрировался наиболее часто (у 34% пациентов) и наблюдался в 40% случаев успешной реперфузии (УР). Тем не менее, у оставшихся 2/3 пациентов предсказать результат реперфузии на основании индивидуальных профилей ферментов не удавалось. В связи с этим индивидуальные профили были объединены в совокупности, что значительно повысило их диагностическую ценность.

Совокупности объединяли все профили данного фермента с ранним (6 ч; 12 ч; 6 или 12 ч) пиком его концентрации. Включаемые в совокупности профили КК, кроме того, характеризовались непрерывным снижением концентрации после пика без повторных подъемов. При составлении совокупностей профилей MB учитывался только факт раннего достижения максимальной концентрации.

Проведенный анализ показал, что диагностической ценностью в отношении УР обладают только совокупности КК и MB, которые допускают возможность пика фермента как на 6, так и на 12 ч (их обозначали, соответственно, «-КК» и «-MB»). Достоверная диагностика результата реперфузии была возможна и при комбинировании таких совокупностей КК и MB («-КК +-MB» и «-КК или -MB»). Диагностическая ценность полученных ферментных предикторов реперфузии отражена в таблице 1.

Все полученные предикторы продемонстрировали не очень высокую специфичность, т.е. могут регистрироваться у пациентов в случае неуспешной реперфузии, однако их чувствительность, как правило, превышала аналогичный показатель для обычно используемых ферментных предикторов (80%) [Zabel М., 1993]. Отметим, что более высокую диагностическую ценность показала КК, а не MB, несмотря на большую специфичность последней в отношении повреждения миокарда.

Таблица 1

Диагностическая ценность совокупностей ферментных профилей

Совокупность профилей

Чувствительность, %

Специфичность, %

р

-КК 

81

49

0,002

-КК+-MB

77

53

0,002

-MB

85

36

0,02

-КК или -MB

89

31

0,01

Добавление при анализе к переменной -КК совокупности MB с ранним пиком концентрации («-КК + -MB») не повышало точности диагностики.

Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда с помощью электрокардиографических критериев

Анализ возможностей неинвазивной оценки результатов реперфузии был продолжен изучением диагностической роли ее электрокардиографических предикторов. Группа пациентов, у которых был проведен этот анализ, составила 106 человек, в т.ч. 69 – с передней и 37 – с непередней локализацией инфаркта миокарда.

Анализ динамики сегмента ST в качестве маркера реперфузии

Взаимосвязь между восстановлением коронарного кровотока и снижением элевации сегмента ST хорошо известна. Однако особый интерес представляет возможность использования динамики сегмента ST после тромболизиса в качестве интегрального маркера реперфузии, отражающего ее результат «на уровне миокарда» [Gibson C.M., 2004; Giugliano R.P., 2004].

Нами был проведен поиск значений степени снижения максимальной и суммарной элевации ST на ЭКГ-2  по сравнению с ЭКГ-1 (соответственно, STmax и STsum), обеспечивающих оптимальное разделение пациентов по результату реперфузии, отдельно для передних и непередних инфарктов миокарда (ПИМ и НПИМ). Интервал времени в 180 мин., выбранный для съемки повторной ЭКГ, обеспечивал отсутствие различий в динамике ST, связанных с видом тромболитического агента [de Lemos J.A., 2000]. Полученные предикторы и их диагностическая ценность представлены в таблице 2.

Согласно полученным результатам, при передних инфарктах УР наблюдалась при меньшей степени снижении STmax и STsum, чем при непередних. Снижение STsum >44,0% при передней локализации инфаркта предсказывало результат реперфузии наиболее точно (табл. 2). Поскольку состояние миокардиальной перфузии после тромболизиса определяет дальнейшую сократительную функцию поврежденного миокарда, динамика STsum, очевидно, наиболее важна для прогноза.

Следует отметить, что у ряда пациентов с неудачным, по нашим данным, результатом реперфузии наблюдалось достаточное снижение ST (невысокая специфичность). Такой результат можно объяснить ограничением эталонной методики, использовавшейся для доказательства эффективности реперфузии – по-видимому, у небольшой части пациентов, у которых адекватная реперфузия миокарда была достигнута, объем миокарда, где восстановилось кровоснабжение, был слишком мал для демонстрации улучшения сократимости.

Анализ динамики патологического Q/ненарастания R на ЭКГ-2 не дал статистически достоверных результатов в диагностике реперфузии.

Динамика изменений зубца T как маркер реперфузии

Формирование отрицательных зубцов Т после тромболизиса связывают с наличием в зоне повреждения станнирующего миокарда [Renkin J., 1990], что может говорить об успехе реперфузии. Тем не менее, изменения зубца Т в качестве маркера реперфузии изучены мало и количественные критерии их оценки не разработаны.

Для анализа эволюции зубцов Т нами использовалась, помимо ЭКГ-2, съемка ЭКГ через 48 ч (ЭКГ-3) – время максимальной инверсии зубца Т после тромболизиса [Oliva P.B., 1993].

Характеристики диагностической ценности электрокардиографических критериев реперфузии, связанных с динамикой зубца Т,  также отражены в таблице 2. Наиболее информативные показатели, связанные с динамикой «Т»,  относились к ЭКГ-3 (48 ч). Самым точным оказался показатель sumТ3-sumТ1 с точкой  разделения <-28 мм, также  надежным – более  простой в использовании sumТ3 (точка разделения <10 мм). Диагностическая ценность первого показателя оказалась даже выше, чем у маркеров реперфузии, связанных с ST. К этому результату следует относиться осторожно, поскольку динамика зубцов Т при реперфузии, в отличие от динамики ST, не зависит от локализации инфаркта, и анализ изменений зубцов Т проводился без разделения передних и непередних ОИМ, т.е. в большем объеме выборки.

Следует  также отметить высокую диагностическую ценность  показателя sumТ2-sumТ1, основанного на анализе ЭКГ-2. Это означает, что на основании динамики зубцов Т можно судить о результатах тромболизиса непосредственно после его окончания, что облегчает принятие дальнейших диагностических и лечебных решений.

Таблица 2

Диагностическая ценность электрокардиографических критериев реперфузии

Показатель

Чувств., %

Специф., %

р

sumТ3-sumТ1<-28

68

76

0,001

Снижение STsum ПИМ>44,0%

81

62

<0,005

Снижение STsum НПИМ>58,8%

100

42

0,003

Снижение STmax НПИМ>66,7%

83

53

0,040

Снижение STmax ПИМ>33,3%

81

54

0,003

sumТ3 <10

98

30

0,002

sumТ2-sumТ1 <-28

39

86

0,008

ПРОГНОЗ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Варианты изменений важнейших параметров ремоделирования в постинфарктном периоде

С целью описания процесса ремоделирования ЛЖ в постинфарктном периоде была исследована динамика важнейших показателей, связанных с его объемом и функцией – конечно-диастолического индекса, конечно-систолического индекса и фракции выброса.

Критериями неблагоприятного течения ремоделирования с точки зрения изменений КДИ ЛЖ, служили его увеличение через 12 мес. более чем на 20% по сравнению с исходным, и/или прогрессирующее увеличение в динамике при ЭхоКГ-6 и ЭхоКГ-12. Ранее было показано, что такая степень изменения КДИ достаточна для неблагоприятного влияния на сердечный прогноз [Bolognese L., 2002]. Варианты изменения конечно-диастолического индекса левого желудочка в течение года после ОИМ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Варианты изменения конечно-диастолического индекса левого желудочка (n=102)

Степень увеличения 

в интервале

выписка – 12 мес.

Наличие увеличения

в интервале выписка – 6 мес.

Наличие  увеличения

в интервале 6 – 12 мес.

Число

пациентов

Доля от общего числа

пациентов, %

<20%

да

нет

11

10,8

нет

да

8

7,8

нет

нет

56

54,4

>20%

да

нет

12

11,7

нет

да

2

1,9

да

да

13

12,7

Примечание. Под «увеличением» в столбцах 2 и 3  подразумевается разница 10% (с учетом уровня погрешности метода измерения КДИ), под отсутствием увеличения – увеличение <  10%, равенство или уменьшение.

Как следует из таблицы, пациентов с неблагоприятным вариантом динамики КДИ было 27 (26%), причем у 13 из них отмечалось прогрессирующее увеличение КДИ. Они составили  группу R1-КДИ. 75 пациентов с благоприятной динамикой КДИ вошли  в группу R0-КДИ.

Анализ динамики КСИ через 12 мес. был выполнен у 115 больных. Разделение пациентов на группы по характеру изменений КСИ базировалось на данных К.Е.Hammermeister [1979], показавшего, что значение КСИ 35 мл/м2 разграничивает пациентов с низким сердечным риском от пациентов с промежуточным и высоким риском. Соответственно, к группе неблагоприятной динамики КСИ (группа R1-КСИ, 41 человек) были отнесены пациенты, у которых величина этого показателя через 12 мес. составляла 35 мл/м2 и более. 74 пациента, у которых величина КCИ через 12 мес. была меньше, вошли в группу R0-КСИ. Отметим, что количество пациентов, соответствующих критерию неблагоприятного прогноза на основании величины КСИ при ЭхоКГ-12 (41 из 115, или 36%) было достоверно выше, чем при исходной ЭхоКГ-1 (27 из 125 больных, которым при ЭхоКГ-1 измерялся КСИ, 22%), р=0,015.

Исследование динамики ФВ в течение года после ОИМ было проведено у тех же пациентов, у которых оценивалась динамика КСИ (115 больных). В конце наблюдения пациенты были разделены на группы R0-ФВ (ФВ>40%, благоприятная динамика, n=92) и R1-ФВ (ФВ40%, неблагоприятный прогноз, n=23). Градации ФВ, использованные при формировании групп, были основаны на Рекомендациях АСС/АНА [2005].

Характер изменений ФВ в постинфарктном периоде значительно варьировал: у 49 пациентов она увеличилась более чем на 5%, у 38 – уменьшилась более чем на 5%, у 12 осталась в пределах ±5% от исходной. В результате из 18 пациентов, имевших ФВ 40% при ЭхоКГ-1, ФВ в этом диапазоне при ЭхоКГ-12 регистрировалась только у 4, p<0,05. Напротив,  из 81 пациента, у которых регистрировалась ФВ >40% при ЭхоКГ-1, у 15 при ЭхоКГ-12 регистрировалась ФВ 40%, p<0,05. Иначе говоря, группы, соответствующие критерию неблагоприятного прогноза на основании ФВ, исходно и через год практически не совпадали.

Таким образом, «неблагоприятная» динамика ФВ наблюдалась реже, чем неблагоприятные изменения других основных параметров ремоделирования – КДИ  (27/102) и КСИ (41/115), в последнем сравнении p<0,05 (рис.1). Чаще всего отмечалась отрицательная динамика КСИ ЛЖ.

Рис. 1. Сравнение частоты благоприятных и неблагоприятных изменений основных параметров  ремоделирования.

Рис. 2. Медикаментозная терапия в группах благоприятного и неблагоприятного ремоделирования

Отметим также, что изучение с прогностической целью показателей объема и функции левого желудочка через год после ОИМ, оказалось существенно информативнее, чем оценка этих же показателей в остром периоде.

Между группами благоприятных и неблагоприятных изменений каждого из показателей не было достоверных различий в отношении приема нитратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотензина II, т.е. препаратов, способных влиять на процесс ремоделирования (рис.2).

Влияние показателей острого периода инфаркта на характер ремоделирования левого желудочка

Клинические показатели

Среди клинических показателей наиболее значимым предиктором неблагоприятной динамики КДИ через 12 мес. была неудачная реперфузия (НР) у пациентов с непередней локализацией инфаркта (НПИМ) (чувствительность 100%, специфичность 54%, p<0,05). Такой результат представляется закономерным, с учетом многостороннего воздействия УР в плане предотвращения дилатации ЛЖ: уменьшения зоны инфаркта, ускорения ее заживления и уменьшения растяжения. Понятным кажется и более значительное влияние успешности реперфузии при НПИМ, при которых УР может приводить к практически полному восстановлению функции ЛЖ, что предотвращает дилатацию.

В группе неблагоприятной динамики КСИ была выявлена достоверно более высокая исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) (81±2 уд/мин против 75±1 уд/мин у больных с КСИ-12<35 мл/м2, p<0,05). При сравнении групп с различным характером динамики КДИ такой закономерности не наблюдалось. Поскольку повышенная ЧСС при ОИМ ассоциируется с неблагоприятным сердечным прогнозом, возможно, динамика КСИ более значительно коррелирует с клиническим прогнозом пациента, нежели динамика КДИ.

В группе низкой ФВ через 12 мес была больше доля пациентов, имевших ОИМ в анамнезе: она составляла 22% против 6% в группе с ФВ>40%, р=0,015, что представляется закономерным.

Лабораторные показатели

В качестве ферментных предикторов ремоделирования изучались максимальные концентрации КК и МВ, которые широко используются для оценки размеров инфаркта. Неблагоприятные изменения всех трех исследуемых параметров ремоделирования предсказывали более высокие значения обоих сердечных ферментов (табл. 4).

Таблица 4

Максимальные концентрации сердечных ферментов в группах благоприятной и неблагоприятной динамики КДИ, КСИ и ФВ

Показатель

R0-КДИ

R1-КДИ

R0-КСИ

R1-КСИ

R0-ФВ

R1-ФВ

КKmax,Ед/л

2988±411

5451±602*

2748±224

5198±448*

3198±223

5475±698*

МВmax,Ед/л

478±72

692±71*

477±42

704±64*

515±37

763±96*

* p<0,05 по сравнению с соответствующей группой R0

Для обоих ферментов были найдены значения точек разделения и рассчитана диагностическая ценность в предсказании неблагоприятных изменений каждого из показателей.

Рис. 3. Точки разделения ферментных предикторов неблагоприятного ремоделирования.

Попадание в группу R1-КДИ предсказывали значения ККmax>5312 Ед/л (чувствительность 56%, специфичность 88%) и МВmax> 631 Ед/л (56% и 77%).  Показатели «ККmax>3742 Ед/л» и «МBmax>624 Ед/л» позволяли прогнозировать неблагоприятную динамику КСИ (чувствительность и специфичность первого составляла 76% и 77%, второго – 56%  и 75%, соответственно). Фракцию выброса через 12 мес <40% наилучшим образом предсказывали значения ККmax>3875 Ед/л (чувствительность 79%, специфичность 68%) и MBmax>632 Ед/л (соответственно, 65% и 71%) (рис. 3).

Таким образом, неблагоприятная динамика КСИ наблюдалась при  самых меньших значениях КKmax по сравнению с другими параметрами ремоделирования, т.е. при меньших размерах  инфаркта.

Электрокардиографические показатели

Характер ремоделирования позволял предсказать ряд изученных электрокардиографических параметров. Неблагоприятные изменения КСИ и ФВ  чаще наблюдались при передней локализации ОИМ, большем числе отведений с элевацией ST на ЭКГ-1, больших значениях суммарной и максимальной элевации  ST на ЭКГ-1 и ЭКГ-2, большем исходном числе отведений с зубцом Q. У этих пациентов чаще имел место Q-инфаркт. В группе неблагоприятных  изменений КДИ наблюдались те же закономерности, но элевация ST на ЭКГ-2 у пациентов групп R0-КДИ и R1-КДИ не имела достоверных различий. Таким образом, неблагоприятные показатели ремоделирования отмечались при наличии ЭКГ-признаков более обширного поражения ЛЖ.

С помощью логистической регрессии среди указанных показателей были найдены важнейшие, для них были определены точки разделения и рассчитана диагностическая ценность полученных предикторов (табл. 5).

Таблица 5

Важнейшие ЭКГ-предикторы попадания в группы неблагоприятного ремоделирования

Группа

Предиктор

Чувств., %

Специф.,%

R1-КДИ

STmax на ЭКГ-1 >5 мм

48

77

R1-КСИ

Число отведений с зубцом Q на ЭКГ-2 5

46

90

R1-ФВ

STsum на ЭКГ-2 >13,5 мм

35

96

Как следует из таблицы, наибольшее влияние на постинфарктную динамику КДИ оказывал показатель дореперфузионной ЭКГ (величина максимальной элевации ST). Параметры ремоделирования, отражающие функцию ЛЖ (КСИ и ФВ)  в наибольшей степени зависели от  постреперфузионных ЭКГ-показателей – соответственно, числа отведений с зубцом Q и суммарной элевации ST на ЭКГ-2.

Элевация ST на исходной ЭКГ отражает размер зоны левого желудочка «под угрозой»,  а на постреперфузионной ЭКГ, как было показано выше,  характеризует успешность реперфузии. Неудивительно, что оба параметра имеют важное независимое влияние на ремоделирование. Большое число отведений с патологическим Q указывает на большой инфаркт с низкой вероятностью жизнеспособности в зоне повреждения [Coletta C., 2003]. Развитие неблагоприятного ремоделирования у такого пациента представляется закономерным. 

Эхокардиографические показатели

Наибольшее число достоверных различий между группами благоприятного и неблагоприятного ремоделирования было продемонстрировано в отношении эхокардиографических показателей. Для выявления важнейших эхо-предикторов ремоделирования выполнялся регрессионный анализ.

Неблагоприятную динамику диастолического и систолического объемов ЛЖ наиболее точно предсказывали одни и те же показатели –  исходный ИЛС, а также величина КДИ и КСИ при выписке и через 6 мес. Интересно отметить, что простой показатель ИЛС превосходил по диагностической ценности в том числе и такой широко используемый показатель функции ЛЖ, как фракция выброса. Для всех показателей были найдены пороговые значения, указывавшие на высокую вероятность неблагоприятного ремоделирования (рис. 4).

Как следует из рисунка, негативные изменения КСИ по сравнению с изменениями КДИ происходили при меньшей площади инфаркта  и меньших исходных объемах желудочка – закономерность, отмечавшаяся и при анализе ферментных переменных.

A В

Рис. 4. Точки разделения важнейших эхо-предикторов избыточного увеличения объемов левого желудочка: ИЛС при ЭхоКГ-1 (А), КДИ и КСИ при ЭхоКГ-2 и ЭхоКГ-6 (В).

Полученные эхо-предикторы ремоделирования обладали высокой диагностической ценностью, причем наибольшей она у была у показателей, полученных через 6 мес. после ОИМ. (рис. 5 А и В). Таким образом, оценка

Рис. 5А. Диагностическая ценность важнейших эхо-предикторов избыточного увеличения конечно-диастолического объема левого желудочка

эхокардиографических параметров в середине наблюдения дополнительно повышала точность прогноза ремоделирования.

Рис. 5В. Диагностическая ценность важнейших эхо-предикторов избыточного увеличения конечно-систолического  объема левого желудочка

Значение ФВ в конце периода наблюдения не зависело ни от исходных объемов ЛЖ, ни от исходной величины ФВ. Она определялась показателями функции ЛЖ, относящимися к острому периоду инфаркта (ИЛС и EPSS), а также коррелировала с величиной ФВ при промежуточном измерении через 6 мес. (табл. 6).

Таблица 6

Диагностическая ценность важнейших эхо-предикторов неблагоприятной динамики фракции выброса

Предиктор

Чувств., %

Специф., %

ИЛС-1>1,72

87

59

EPSS-2  >14,5 мм

48

98

ФВ-6 <42%

87

95

Показатели тканевого допплеровского исследования

Анализ эхо-предикторов ремоделирования был завершен изучением параметров тканевого допплеровского исследования (ТДИ). ТДИ позволяет объективно оценивать локальную сократимость и расслабление ЛЖ, что дает возможность получения уникальной информации о пациенте с ИБС. Тем не менее, возможности методики в плане прогноза постинфарктного ремоделирования практически не изучались.

Наиболее  значимую взаимосвязь с исходными параметрами ТДИ продемонстрировало изменение КСИ.

Перед началом анализа, в группах R0-КСИ  и R1-КСИ были сопоставлены показатели, способные влиять на параметры ТДИ – локализация поражения и возраст пациента [Павлюкова Е.Н., 2002]. Возраст больных, а также частота нарушений сократимости в базальных  и срединных сегментах в группах достоверно не различались. Поражение как задне-боковых сегментов, в норме имеющих высокие скорости, так и нижних (низкоскоростных) чаще встречалось в группе R1-КСИ, что, вероятно, нивелировало влияние локализации поражения на измеряемые скорости.

Независимое влияние на динамику КСИ было показано для двух показателей – индекса суммарной скорости Em непораженного миокарда (ind-Еm sokr) и индекса изоволюметрического сокращения зоны дисфункции (ind-IVC). Для них были найдены точки разделения и рассчитана диагностическая ценность. Чувствительность показателя «ind-Еm sokr 16 см/с» в прогнозировании неблагоприятной динамики КСИ составила 75%, специфичность – 78%. Для показателя «ind-IVC 0,31» оба эти параметра составили 68%.  Отметим, что оба индекса не являются стандартными показателями ТДИ, а были предложены нами, чтобы обеспечить возможность сравнения между пациентами с разным количеством нефункционирующих сегментов.

С учетом того, что в ремоделировании играют роль изменения не только со стороны собственно зоны инфаркта, но и со стороны здоровых сегментов [Rumberger J.A., 1993], представлялось интересным оценить влияние исходных скоростей движения нормального миокарда на характер последующего ремоделирования. По нашим данным, скорости Em здоровых сегментов оказались более значимыми для прогноза ремоделирования, чем скорости в зоне дисфункции, что было показано впервые.

Нам также удалось показать более благоприятное течение ремоделирования в случае регистрации в зоне поражения положительного пика IVC, который рассматривают как маркер жизнеспособного миокарда.

Прогнозирование характера ремоделирования левого желудочка в целом на основании анализа выявленных предикторов

Как показал проведенный анализ, предикторы неблагоприятной динамики КДИ, КСИ и ФВ через 12 мес. оказались схожими, что, очевидно, указывает на значительное сходство прогнозируемых исходов. Действительно, имеется большое количество литературы, подтверждающей отрицательное влияние всех трех рассматриваемых вариантов изменений ЛЖ на сердечный прогноз. В связи с этим логичным представляется говорить о прогнозировании «неблагоприятного исхода ремоделирования в целом», подразумевая под ним наступление любого из его рассмотренных неблагоприятных вариантов. С целью создания алгоритма предсказания неблагоприятного ремоделирования в целом, нами были взяты предикторы, уникальные для каждого из трех исходов, а среди повторяющихся выбраны наиболее диагностически ценные. Клинические предикторы, в связи с их невысокой диагностической ценностью, не учитывались.

Далее для наличия и отсутствия каждого предиктора были рассчитаны показатели отношения правдоподобия (LR+ и LR-), которые для облегчения использования были переведены в форму десятичных логарифмов (lgLR+) и (lgLR-). В таблице 7 во втором столбце указаны полученные значения (lgLR+), а в столбце 3 – (lgLR-) для каждого предиктора.

Пользуясь таблицей 7, можно рассчитать балл риска для конкретного пациента, выбрав соответствующие значения столбца 2 при наличии предиктора и столбца 3 при его отсутствии и суммировав выбранные значения.

Таблица 7

Расчет балла риска на основании анализа предикторов ремоделирования

Предиктор ремоделирования

Да

нет

ИЛС-1 >1,72

0,33

-0,66

КСИ-2 >31,2 мл/м2

1,10

-0,58

КДИ-2 >61,4 мл/м2

0,81

-0,60

ККmax >3742 Ед/л

0,52

-0,51

MBmax >632 Ед/л

0,35

-0,31

SТmax ЭКГ-1 >5 мм

0,32

-0,17

n отв.Q ЭКГ-2 5

0,66

-0,22

SТsum ЭКГ-2 >13,5 мм

0,94

-0,17

EPSS-2 >14,5 мм

1,38

-0,28

ind-Еm sokr 18,48 см/с

0,38

-1,01

ind-IVC 0,31

0,33

-0,33

КСИ-6 >32,6 мл/м2

1,18

-1,02

КДИ-6>71,7 мл/м2

1,61

-0,74

ФВ-642%

1,24

-0,86

В таблице 8 представлены значения посттестовой вероятности неблагоприятного ремоделирования в целом (Ppost), соответствующие различным значениям балла риска, с учетом его средней предтестовой вероятности 0,25 (по данным литературы).

При величинах балла риска меньше 0,0  Ppost было чрезвычайно мало (<20%), а при его значениях более 2,0 оно превышало 96%. В связи с этим практический смысл имел расчет Ppost в диапазоне значений балла риска от 0,0 до 2,0, которые и представлены в таблице.

Отметим, что наличие всех найденных предикторов для расчета не обязательно – достаточно иметь в распоряжении несколько доступных инструментальных  и лабораторных параметров острого периода.

Представленные данные, таким образом, дают клиницисту возможность рассчитать риск неблагоприятного ремоделирования ЛЖ для конкретного пациента, основываясь на имеющихся у него в распоряжении доступных показателях острого периода инфаркта. Данная информация может оказать существенную помощь при планировании терапии у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Таблица 8

Расчет вероятности неблагоприятного ремоделирования

на основании балла риска

Балл

риска

Вероятность неблагоприятного ремоделирования, %

Балл

риска

Вероятность неблагоприятного ремоделирования, %

0,0

20

1,1

76

0,1

24

1,2

80

0,2

28

1,3

83

0,3

33

1,4

86

0,4

39

1,5

89

0,5

44

1,6

91

0,6

50

1,7

93

0,7

56

1,8

94

0,8

61

1,9

95

0,9

67

2,0

96

1,0

71

Прогнозирование раннего развития сердечной недостаточности

после острого инфаркта миокарда

В заключение был выполнен анализ факторов, обусловливающих раннее (в течение первого года после ОИМ) развитие сердечной недостаточности - важнейшего следствия неблагоприятного ремоделирования.

Факторы развития СН были оценены  у 123 пациентов, составивших 2 группы: без СН через 12 мес. (группа СН0, класс 1 по NYHA, n=69) и с проявлениями СН через 12 мес. (группа СН1, классы 2-4 по NYHA, n=54, 44% от общего числа больных).

Среди пациентов группы СН1  преобладали пациенты со II классом NYHA – 43  человека (35%), при этом число пациентов с III и IV классами NYHA было невелико - 11 больных, или 9% от общего количества, что примерно соответствует ранее опубликованным данным (например, исследование CARE, [Lewis E.F., 2003]). 

Достоверных различий в отношении проводившейся медикаментозной терапии в группах СН0 и СН1 не было.

В группе СН1 была достоверно большая площадь зоны дисфункции и хуже исходные эхокардиографические показатели функции ЛЖ (больше ИЛС, EPSS,  КСИ). Ранняя СН была в основном характерна для пациентов с передними инфарктами. Вместе с тем следует отметить, что у 17% больных развитие СН в течение года было отмечено после ОИМ непередней локализации. Это обстоятельство представляет большой интерес с учетом, как правило, меньших размеров инфаркта и лучшей постинфарктной функции ЛЖ у этих пациентов.

Тем не менее, единственным независимым предиктором развития клиники СН оказался возраст пациентов, ОШ = 1,07 (95% ДИ 1,01-1,12). Из 42 пациентов старше 64 лет СН II класса и выше наблюдалась в течение года у 27 (64%), из 81 пациента младше 65 лет – у  29 (36%), p=0,004 (Рис. 6).

Рис. 6. Значение возраста в раннем развитии сердечной недостаточности

В заключение у 118 больных наличие клиники СН через 12 мес. было соотнесено с данными ЭхоКГ-12. В группе СН1 по сравнению с группой СН0 отмечались худшие показатели функции ЛЖ. Наиболее значимым независимым параметром, связанным с СН, являлся ИЛС: ОШ = 34,36 (95% ДИ 3,56 – 331,89). Чувствительность показателя «ИЛС >1,59» в отношении наличия СН составила 75%, специфичность – 71%.

ВЫВОДЫ

  1. Изучение динамики концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы в первые сутки острого инфаркта миокарда позволяет судить об успешности проведенной тромболитической терапии, тем не менее надежную диагностику результата реперфузии обеспечивает только профиль концентрации креатинкиназы с пиком через 6 ч и последующим непрерывным снижением.
  2. Группировка индивидуальных ферментных профилей по принципу раннего (6–12 ч) наступления пика концентрации фермента значительно расширяет возможности диагностики результата реперфузии. Ряд полученных таким образом показателей превосходит по диагностической ценности традиционные ферментные предикторы.
  3. Анализ электрокардиографических показателей – динамики суммарной элевации сегмента ST и суммарной амплитуды зубцов Т в отведениях с прямыми признаками инфаркта – позволяет судить об успешности тромболизиса уже через 180 мин. от его начала.
  4. Развивающиеся в результате постинфарктного ремоделирования неблагоприятные изменения конечно-систолического индекса наблюдаются чаще, чем  неблагоприятные изменения конечно-диастолического индекса и фракции выброса.
  5. Клинические показатели имеют невысокую прогностическую ценность в отношении постинфарктного ремоделирования. Неблагоприятная динамика параметров ремоделирования наблюдается при неудачной реперфузии (только при непередней локализации инфаркта), более высокой исходной частоте сердечных сокращений, а также у больных, переносящих повторный инфаркт миокарда.
  6. Неблагоприятные изменения всех параметров ремоделирования наблюдаются при более высоких исходных максимальных концентрациях сердечных ферментов.
  7. Важнейшими электрокардиографическими предикторами неблагоприятного ремоделирования являются максимальная элевация ST на исходной электрокардиограмме, а также число отведений с зубцом Q и максимальная элевация ST после реперфузии.
  8. Для прогнозирования характера ремоделирования наиболее важны исходные эхокардиографические показатели. Степень постинфарктного увеличения левого желудочка зависит от его исходных объемов и исходного размера зоны дисфункции. Величина фракции выброса  в отдаленные сроки определяется только площадью поражения и исходной величиной EPSS.
  9. Помимо предикторов, основанных на результатах стандартных исследований, прогнозировать неблагоприятное ремоделирование с высокой точностью позволяют предлагаемые нами параметры тканевого допплеровского исследования, а именно, индекс суммарной скорости Em непораженного миокарда левого желудочка и индекс IVC
  10. Выявленные предикторы изменений параметров ремоделирования левого желудочка дают возможность оценить риск неблагоприятного постинфарктного ремоделирования «в целом» с помощью предлагаемого нами алгоритма.
  11. У значительной части пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, через 12 месяцев отмечаются клинические проявления сердечной недостаточности, единственным независимым предиктором развития которой является возраст пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Диагностику эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда следует осуществлять на основании динамики ферментных и электрокардиографических параметров острого периода. В случае анализа сердечных ферментов, критерием успешности реперфузии нужно считать регистрацию «профилей» креатинкиназы и ее МВ-фракции с ранним (6 – 12 ч) пиком концентрации.
  2. Электрокардиографическая диагностика результата тромболизиса должна проводиться на основании постреперфузионной динамики суммарной элевации сегмента ST, а также суммарной амплитуды зубца Т в отведениях с прямыми признаками инфаркта.
  3. Для прогнозирования динамики конечно-диастолического, конечно-систолического объемов левого желудочка и фракции выброса в постинфарктном периоде необходимо оценить: максимальную элевацию ST на исходной ЭКГ; суммарную элевацию ST  и число отведений с зубцом Q после тромболизиса; максимальные концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы; исходные эхокардиографические показатели – индекс  локальной сократимости, конечно-диастолический и конечно-систолический индексы, а также специальные параметры тканевого допплеровского исследования – индекс суммарной скорости Em непораженного миокарда левого желудочка и индекса IVC зоны дисфункции.
  4. Для количественной оценки вероятности неблагоприятного ремоделирования левого желудочка «в целом», следует использовать предлагаемый алгоритм, основанный на анализе ряда параметров раннего периода инфаркта.
  5. При оценке риска развития сердечной недостаточности в течение первого года после инфаркта необходимо, в первую очередь, учитывать возраст пациента.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Берштейн Л.Л. Визуализирующие методики в обследовании больных ишемической болезнью сердца / Л.Л. Берштейн // Клиническая кардиология, современные аспекты. – СПб., 2002.– С.140-168.

2. Berstein L. Role of detection of myocardial viability by dobutamine stress echocardiography in patients after myocardial infarction / L. Berstein // J. Clin  Basic Cardiol.– 2003. – Vol. 6, №1 – 4. – P. 95.

3. Берштейн Л.Л. Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда с помощью электрокардиографических и  лабораторных показателей / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин, В.Ю. Зимина, Д.В. Косицын, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –2004.– Т. 3, № 4, прилож. 2. – С. 64.

4. Берштейн Л.Л. Предсказание раннего восстановления функции левого желудочка после тромболизиса при остром инфаркте миокарда: электрокардиографические и  лабораторные маркеры / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин, В.Ю. Зимина, Д.В. Косицын, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Бюл. НИИ кардиологии. – 2004 .–Т. 2, №1.– С. 183.

5. Берштейн Л.Л. Ценность электрокардиографических параметров, получаемых в остром периоде инфаркта миокарда, в предсказании ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин, В.Ю. Зимина, Д.В. Косицын, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2005.–Т. 4, № 4, прилож. – С.41.

6. Берштейн Л.Л. Эхокардиографические предикторы ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин, В.Ю. Зимина, Д.В. Косицын, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – Т. 4, № 4, прилож. – С .42.

7. Берштейн Л.Л. Использование доступных «сердечных маркеров», получаемых в остром периоде инфаркта миокарда, для  прогнозирования ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки / Берштейн Л.Л., Новиков В.И., Гришкин Ю.Н., Зимина В.Ю., Косицын Д.В., Вишневский А.Ю., Узилевская Р.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – Т. 4, № 4, прилож. – С .42.

8. Берштейн Л.Л. Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда: современные концепции и методы / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Российский кардиологический журнал. – 2005. – №1.– С.73-80.

9. Берштейн Л.Л. Тканевое допплеровское исследование и его применение у пациентов с ишемической болезнью сердца / Л.Л. Берштейн // Российский кардиологический журнал. – 2006. – №6. – С. 93 – 100.

10. Берштейн Л.Л. Электрокардиографические критерии успешной коронарной реперфузии при остром инфаркте миокарда / Л.Л. Берштейн,  Ю.Н. Гришкин, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов. – М.,  2007. – С. 55.

11. Берштейн Л.Л. Исследование «профилей» концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы в качестве критериев успешной миокардиальной реперфузии / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов. – М.,  2007. – С. 56.

12. Берштейн Л.Л. Прогнозирование характера изменения конечно-диастолического индекса левого желудочка после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн // Тез. докл. 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – М., 2007. – С. 45.

13. Берштейн Л.Л. Прогнозирование характера изменения конечно-систолического индекса левого желудочка после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн // Тез. докл. 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. – М., 2007. – С. 45.

14. Berstein L. ST-segment and T-wave analysis helps diagnose the successful myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction / L. Berstein // ‘New horizons in coronary artery disease’: Proc. 7th Intern. congr. on coronary artery disease.– Venice, 2007.– Р. 357–360.

15. Berstein L. Common cardiac markers concentration “profiles’ in diagnosis of successful myocardial reperfusion / L. Berstein // ‘New Horizons in Coronary Artery Disease’: Proc. 7th Intern. congr. on coronary artery disease.– Venice, 2007.– Р. 360.

16. Берштейн Л.Л.  Оценка результатов тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда: Анализ изменений сегмента ST  и зубца Т на электрокардиограмме / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Материалы 9-го Всерос. науч.-образоват. форума «Кардиология 2007».  – М., 2007. – С.27.

17. Берштейн Л.Л. Оценка результатов тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда на основании профилей концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Материалы 9-го Всерос. науч.-образоват. форума «Кардиология 2007». – М., 2007. – С.27 – 28.

18. Берштейн Л.Л. Прогноз постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Здравоохранение и мед. технологии. – 2007. – №6. – С. 9 – 11.

19. Берштейн Л.Л. Применение тканевого допплеровского исследования в кардиологии: Ишемическая болезнь сердца, сердечная ресинхронизирующая терапия: Метод. пособие / Л.Л. Берштейн, Т.Н. Новикова, С.А. Сайганов // СПб. – 2007. – 45 с.

20. Берштейн Л.Л. Неинвазивная оценка результатов тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда с помощью анализа профилей концентрации сердечных ферментов / Л.Л. Берштейн // Российский семейный врач. – 2007. – № 1. – С. 26 – 29.

21. Берштейн Л.Л. Неинвазивная оценка результатов тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда: Динамика элевации сегмента ST  и зубца Т на электрокардиограмме / Л.Л. Берштейн // Российский кардиологический журнал. – 2007. – №6. – С. 37 – 42. 

22. Берштейн Л.Л. Прогнозирование развития сердечной недостаточности в течение первого года после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн // Сердечная недостаточность. – 2007. – Т.8, №6. – С. 279 – 283.

23. Берштейн Л.Л. Прогноз увеличения конечно-систолического индекса левого желудочка после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2007. – №6. – С. 87 – 96. 

24. Берштейн Л.Л. Методы обследования сердечно-сосудистой системы /  В.И. Новиков, Г.Б. Смирнов, Л.Л. Берштейн, Г.В. Шутко, В.М. Тихоненко, И.Э. Ицкович, Т.Н. Трофимова, Л.А. Тютин, Д.В. Рыжкова, К.Ю. Александров // Кардиология: Руководство для врачей в 2 т. – СПб., 2008. –  Т. 1.  – С. 15–156.

25. Берштейн Л.Л.  Использование параметров тканевого допплеровского исследования для прогнозирования постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2008. – Т. 145, №4. – С.461 – 463.

26.  Берштейн Л.Л. Прогноз  неблагоприятной динамики фракции выброса левого желудочка в постинфарктный период / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Ю.Н. Гришкин // Вестник российской военно-медицинской академии. – 2008. – №2. – С. 40 – 43.

27. Берштейн Л.Л. Ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда и возможности его прогнозирования / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Ю.Н. Гришкин // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2008. - Сер. 11. – Вып. 2. – С. 3 – 17.

28. Берштейн Л.Л. Пожилой возраст как фактор риска развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Успехи геронтологии. – 2008. – Т.21, №2. – С. 265 – 269.

Сокращения, используемые в тексте:

ДИ  –  доверительный интервал

ИЛС  –  индекс локальной сократимости левого желудочка

КДИ  –  конечно-диастолический  индекс левого желудочка

КСИ  –  конечно-систолический  индекс левого желудочка

ЛЖ – левый желудочек

НПИМ  –  непередний инфаркт миокарда

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОШ –  отношение шансов

ПИМ  –  передний инфаркт миокарда

СН – сердечная недостаточность

СН0 – пациенты без сердечной недостаточности через 12 мес.

СН1 – пациенты с явлениями сердечной недостаточности через 12 мес.

ТДИ – тканевое допплеровское исследование

УР –  успешная реперфузия

ФВ  –  фракция выброса левого желудочка

ЭКГ  – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

МВ –  МВ-фракция креатинкиназы

МВmax –  максимальная концентрация МВ-фракции креатинкиназы

EPSS  –  митрально-септальная сепарация

ind-Sm sokr – индекс суммарной скорости Em непораженного миокарда

ind-IVC – индекс изоволюметрического сокращения зоны дисфункции

КК – креатинкиназа

КKmax  –  максимальная концентрация креатинкиназы

LR  –  likelihood ratio, отношение правдоподобия

n отв.Q  –  число отведений с патологическим Q

NYHA – New York Heart Association, Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

Ppost  –  посттестовая вероятность неблагоприятного ремоделирования

R0 – группа пациентов с благоприятным вариантом ремоделирования

R1 – группа пациентов с неблагоприятным вариантом ремоделирования

STmax  –  мaксимальная элевация SТ

STsum –  суммарная элевация SТ

sumT1 –  суммарная амплитуда зубцов Т на ЭКГ-1

sumT2, sumT3 – то же для ЭКГ-2 и ЭКГ-3

-КК – совокупность профилей креатинкиназы

-МВ – совокупность профилей МВ-фракции креатинкиназы




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.