WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АСКЕРКО

Эдуард Анатольевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.01.15-Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2012

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В структуре нестабильности плечевого сустава патология вращательной манжеты плеча занимает одно из первых мест и составляет по разным данным до 60% (А.А. Тяжелов, Н.Н. Василевский, 1991; С.В. Архипов, 1998; В.М. Шаповалов и др., 2001; В.Г. Салтыкова, 2003; С.П. Миронов и др., 2006; J.I. Brox, 2003; B.J. Parker et al., 2008). Она характеризуется стадийностью (C.S. Neer, 1972), требует продолжительного и упорного лечения, приводит к длительной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности больных (А.А. Тяжелов, 1996; Н.Б. Орловский, 2000; А.В. Скороглядов и др. 2000; Г.М. Кавалерский и др., 2004; А.А. Коломиец и др., 2004; С.П. Миронов и др., 2006; А.Б. Галиенко, Б.И. Галиенко, 2006; C.S. Neer,1983; D.J. Clare et al., 2001; A. Skugina, B. Akhmetov, 2007; S. Nandari, 2008).

К настоящему времени мировая и отечественная травматология и ортопедия располагают значительным опытом восстановления анатомической целостности и функциональных нарушений при различных видах повреждений и заболеваний вращательной манжеты плеча с незначительными сроками давности патологии. Лечение данного контингента больных не вызывает затруднений и в большинстве случаев дает удовлетворительные функциональные результаты (О.Е. Прудников,1995; Н.М. Кондырев, А.В. Скороглядов, 2003; И.А. Мовшович, 2006; П.В. Возгорьков, 2007; Н.М. Кондырев, А.В. Скороглядов, 2007; M. Watson, 1985; R.J. Hawkins et al., 1999; F. A. Barber, S.P. Fischer, 2003; D.M. Quillen et al., 2004; R.Z. Tashjian et al., 2004, 2008). Это объясняется тем, что нет вторичных изменений в тканях вращательной манжеты, нет грубого внутрисухожильного рубца или разволокнения сухожилий манжеты при их частичном повреждении (M.A. Zumstein et al., 2008). Отсутствует ретракция мышц, по причине которой становится затруднительной, а порой и невозможной их реинсерция или рефиксация костных фрагментов бугорков плеча (C. Maynou, 1999; D.S. Drosdowech et al., 2008).

В окружающих тканях нет остеопороза (А.Ю. Васильев и др., 2007; Б.Л. Риггз и Л.Дж. Мелтон, 2000), остеофитов на нижней поверхности акромиального отростка лопатки, в области ключично – акромиального сочленения и большого бугорка плечевой кости. В поддельтовидно – подакромиальной сумке, в дельтовидной и подлопаточной мышцах нет выраженных дегенеративно-дистрофических изменений. Эти и другие мощные мышечные образования плечевого пояса при длительном бездействии теряют свою эластичность, подвергаются гипотрофии (А.Ф.Краснов, А.П. Чернов, 1991; А.Е. Лоскутов и др., 2004; K. Ogava, 1999; J.D. O'Holleran et al., 2005), что способствует развитию плече – лопаточного стеноза и приводяще - ротационной тугоподвижности.

Все вышеперечисленное в полной мере имеет место у пациентов среднего и пожилого возраста (И.Л. Крупко, 1975; Н.Ф. Сорока, 2007; Н.Ф. Сорока и др., 2007) с длительными сроками патологии (R.J. Hawkins et al., 1999; R.H. Cofield et al., 2001; F. Lam, D. Mok, 2004, S. Porat et al., 2008). Поэтому выбор метода хирургической коррекции представляет значительные трудности, и зачастую в повседневной практике решение об объеме оперативного пособия и его отдельных составляющих элементах принимается непосредственно в ходе выполнения вмешательства (U.G. Longo et al., 2008). В итоге, частота неудовлетворительных исходов достигает 50% и более (Д.В. Ненашев, 2002; О.Е. Прудников и др., 2007; А.А. Беликов и др., 2007; J.D. O'Holleran et al., 2005), а иногда требуется повторное вмешательство (M. Djurasovic et al., 2001; J.P. Iannotti, 2001).

Известно, что залогом успешного лечения, минимизирования операционной травмы и осложнений является выбор адекватного объема хирургического вмешательства. Использование для этих целей магнитно – резонансной томографии открывает новые возможности для предоперационного планирования (А.Б.С. Шаях, 2003; M.B. Zlatkin et al., 1991). В то же время ее широкое использование с практической целью сдерживается погрешностями в трактовке томограмм, так как их зачастую анализируют не специалисты, выполняющие оперативные вмешательства у больных, а врачи лучевой диагностики. Помимо этого, имеет место дороговизна, относительная длительность исследования и ограниченная доступность. Поэтому перспективным направлением является использование нескольких диагностических методик (клинических, рентгенологических и сонографических данных) (Н.Б.Орловский, 2000; А.В. Скороглядов и др., 2000; В.Г. Салтыкова, 2003) для надежного и точного планирования хода реконструктивно-восстановительных операций. Применение нескольких показателей целесообразнее, так как зачастую обеспечивается более качественный и точный прогноз у конкретного пациента. Это полностью отвечает требованиям, предъявляемым лидером глобальной революции в лечении переломов и травм, Швейцарской группой АО «Arbeitsgemeinschaft fur Osteosznthesefragen» (Л.Н. Анкин, 1998; Г.В. Куропаткин, 1998; М.Е. Мюллер и др., 1996) к предоперационному планированию.

В специальной литературе не освещены тактические вопросы ведения больных с застарелой патологией манжеты среднего и пожилого возраста. Помимо этого, крайне скупо отражен иммобилизационный и постиммобилизационный период (S. Jackins, 2004), не разработан специальный инструментарий для выполнения оперативных вмешательств. До настоящего времени не решена «проблема боли», применяемые в большинстве случаев медикаментозные препараты незначительно улучшают функциональные результаты (В.С. Улащик, 2006; Б. Скварло, 2007; А.В. Новиков, 2008). В существующих работах по проблемам послеоперационной кинезотерапии (А.Н.Белова, О.Н. Щепетова, 1998; Т.В. Буйлова и др., 1998; С.П. Миронов, С.В. Архипов, 2002; S.B. Brotzman et al., 1996) затронуты лишь вопросы лечебной физкультуры. Отсутствие в арсенале послеоперационного лечения механоаппаратов, позволяющих эффективно проводить восстановление функции верхней конечности (В.И. Довгань, И.Б. Темкин, 1981; В.В. Гончаренко, Н.В. Солод, 1990; В.А. Родичкин и др., 2000; Ю.П. Литвин, 2000; Т.Э. Гершкович и др., 2007; A.P. Boss et al., 2004), увеличивает общие сроки лечения больных. Актуальность проблемы восстановления функции плечевого сустава у лиц среднего и пожилого возраста определяется увеличивающимся количеством пациентов этого возраста, а также недостаточным освещением в медицинской печати многих вопросов застарелой патологии вращательной манжеты у этой категории больных. Подобного мнения в Российской Федерации придерживаются многие ведущие ортопеды РФ (С.П. Миронов и др., 2006; А.В. Скороглядов и др., 2007). Это подтверждается анализом статей за 2009-2010 г.г. в ведущем мировом издании Journal of Bone and Joint Surgery - А. Так, лишь 0,5% публикаций посвящено проблеме, касающейся лечения патологии вращательной манжеты плеча.

Таким образом, нерешенность вопросов выбора оптимальных подходов к лечению пациентов с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча, отсутствие программ реабилитации больных среднего и пожилого возраста, является основанием для проведения комплексного исследования в этом направлении и представляет актуальную задачу современной травматологии и ортопедии.

Цель исследования: создание нового направления реконструктивной хирургии плечевого сустава у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты.

Задачи исследования:

1. Разработать схему предоперационного планирования реконструктивного вмешательства у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты плеча, используя диагностические возможности рентгенологической и ультразвуковой аппаратуры.

2. Разработать эффективные способы реконструктивно-восстановительных вмешательств на плечевом суставе при застарелых частичных повреждениях вращательной манжеты плеча с функциональной несостоятельностью надостной мышцы у больных среднего и пожилого возраста.

3. Разработать методику реинсерции застарелых дегенеративных повреждений вращательной манжеты у больных пожилого возраста с использованием дополнительного блокирующего шва.

4. Определить возможность перемещения части сухожилия подлопаточной мышцы на передний отдел большого бугорка плечевой кости и разработать способ пластики дефекта манжеты и восстановления вектора приложения силы надостной мышцы при ее застарелых повреждениях.

5. Оценить потенциальное влияние изменений костного скелета плечевого сустава на функцию вращательной манжеты, определить стадии процесса, дать их клинико – рентгенологическую характеристику и разработать патогенетические методы хирургической коррекции и новый инструмент для выполнения оперативных вмешательств.

6. Установить причины неэффективности остеосинтеза застарелых переломов большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями мышц манжеты, разработать новый имплантат для стабильной фиксации и изучить в эксперименте механическую прочность его фиксации.

7. Разработать новую методику проводниковой блокады надлопаточного нерва для эффективного обезболивания пациентов в раннем постиммобилизационном периоде.

8. Разработать программу послеоперационной реабилитации больных среднего и пожилого возраста и ее технико – методологическое обеспечение.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты и предложить практические рекомендации по предотвращению факторов, неблагоприятно влияющих на функцию плечевого сустава.

Научная новизна

Обосновано осуществление предоперационного планирования у больных среднего и пожилого возраста с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча. Разработана схема определения объема оперативного пособия на основе рентгенологических и ультразвуковых характеристик костного скелета плечевого сустава и вращательной манжеты плеча.

Предложены и обоснованы наиболее эффективные способы оперативной реконструкции застарелых частичных повреждений вращательной манжеты плеча с функциональной неполноценностью надостной мышцы (Патент BY № 4943).

Разработан способ реинсерции дегенеративных повреждений сухожилий вращательной манжеты сухожилия надостной мышцы у больных среднего и пожилого возраста с использованием дополнительного проволочного блокирующего шва.

Изучена возможность транспозиции части сухожилия подлопаточной мышцы на передний отдел большого бугорка плечевой кости. Это позволило разработать новый метод хирургического лечения больных с дефектом вращательной манжеты при застарелом разрыве ее сухожилий (Патент BY № 9798).

Установлена прямая зависимость между первичными изменениями костного скелета плечевого сустава и вторичной патологией вращательной манжеты плеча. Обоснованы патогенетически ориентированные, малоинвазивные методы хирургической коррекции (Патент BY № 9526, Патент BY № 13198). Разработан инструмент для эффективного выполнения вышеупомянутого оперативного вмешательства, обеспечивающий строгую плоскость остеотомии и защиту подлежащих сосудов и нервов (Патент BY № 10140). В итоге создана теоретическая и практическая основа нового направления в хирургии плечевого сустава, что является базой для дальнейшего изучения этого явления.

В эксперименте изучена сравнительная прочность фиксации костного фрагмента большого бугорка плечевой кости различными конструкциями, разработана новая металлоконструкция для остеосинтеза большого бугорка плечевой кости (Патент BY № 9530).

Доказана возможность использования ультразвуковых комплексов для выполнения проводниковой блокады надлопаточного нерва, что позволило разработать способ целенаправленного локального введения лекарственного препарата (Патент BY № 9938).

Определен потенциал механотерапии для повышения эффективности хирургических вмешательств в послеоперационном периоде при восстановительном лечении больных. Обоснованы ее оптимальные схемы, разработаны тренажеры (Патент BY № 5645), предложена амбулаторная программа реабилитации больных.

В итоге разработана программа комплексного послеоперационного лечения, позволяющая существенно улучшить процесс восстановления функции верхней конечности у больных среднего и пожилого возраста. Она дает возможность к исходу 8-10 мес. после операции добиваться оптимальных показателей на основе индивидуального подхода, учета возраста пациентов, особенностей патологии и объема хирургического вмешательства у 86,74% больных.

Практическая значимость

Разработанная схема совокупного использования рентгенологических и ультразвуковых комплексов позволяет проводить объективную оценку патологических изменений вращательной манжеты плеча, прогнозировать объем оперативного пособия в предоперационном периоде.

Предложенные методики реконструктивно-восстановительных операций при застарелой патологии вращательной манжеты плеча и программы послеоперационной реабилитации больных доказывают возможность восстановления функции верхней конечности у пациентов среднего и пожилого возраста.

Данные о распознавании патологии вращательной манжеты плеча и лечении больных отражены в разделе «Повреждения плеча» учебного пособия «Травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия» (допущено министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений по медицинским специальностям 29.07.2008г., № 04-02/137). Учебное пособие используется при обучении студентов в Белорусском, Витебском, Гомельском и Гродненском государственных медицинских университетах. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Витебского и Гомельского медицинских университетов, на кафедре травматологии и ортопедии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Украина) при чтении лекций и проведении практических занятий по разделу «Повреждения плечевого сустава».

На основе проведенного исследования разработаны и утверждены министерством здравоохранения Республики Беларусь к практическому использованию методические рекомендации «Диагностика и лечение повреждений ротаторной манжеты плеча» (утверждены МЗ РБ 11.05. 2000 г., рег. № 52 – 0003) и инструкции к применению «Лечение больных с хронической нестабильностью плечевого сустава при патологии ротаторной манжеты» (утверждена МЗ РБ 8.11. 2005 г., рег.№ № 31 – 0205) и «Реабилитация больных после реконструктивных операций на плечевом суставе» (утверждена МЗ РБ 3.10. 2006 г., рег. № 004 – 0106).

Результаты исследования внедрены в отделениях травматологии и ортопедии Витебской, Минской, Киевской областных клинических больниц, областных больниц городов Бреста и Могилева, Могилевского городского травматологического пункта, городской клинической больницы №1 г. Гомеля и Витебска, городов Новополоцк, Орша, Мозырь, Пинск, Борисов, Жодино, в Витебском областном диагностическом центре.

Положения выносимые на защиту

Схема предоперационного планирования реконструктивного вмешательства у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты плеча, учитывающая этапное использование клинических и специальных методов распознавания патологии и позволяющая выбрать наиболее рациональный способ коррекции нарушений.

Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на сухожилиях вращательной манжеты плеча, позволяющие с высокой эффективностью стабилизировать плечевой сустав и восстановить его функцию.

Малоинвазивные, патогенетически обоснованные реконструктивные операции на костных структурах, окружающих манжету, устраняющие сдавление тканей манжеты или способствующие ее беспрепятственному функционированию.

Новый имплантат для остеосинтеза большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями вращательной манжеты плеча.

Хирургический инструмент для выполнения оперативных вмешательств.

Программа послеоперационной реабилитации пациентов среднего и пожилого возраста с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: 56, 57, 58, 59, 61, 64-й научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 2001, 2002, 2003, 2004, 2006, 2009 г.г.); конференции Витебской областной клинической больницы (Витебск, 19 октября 2000 г.); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Минск, 30 ноября-1 декабря 2000 г.); Международном конгрессе «Коленный и плечевой суставы-XXI век» (Москва, 6-7 декабря 2000 г.); Международной научно–практической конференции «Проблемы медико–социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации» (Минск, 10–12 октября 2001 г.); Цикле тематического усовершенствования «Лечение переломов костей и повреждений суставов» кафедры травматологии и ортопедии БелМАПО (Минск, 8 апреля-24 мая 2002г.); VII осенней конференции «Актуальные проблемы геронтологии», посвященной дню пожилых людей (Минск, 1 октября 2002 г.); VII съезде травматологов–ортопедов Республики Беларусь «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» (Гомель, 3-5 октября 2002 г.); Республиканской научно-практической конференции «Здоровье человека: экологические, педагогические и медицинские аспекты» (Витебск, 17-18 октября 2003 г.); Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения внутрисуставных переломов» (Киев, 16-17 сентября 2004 г); Х юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация (Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2005 г.); Итоговой конференции по работе хирургической службы Витебской области за 2006 год. Совместное заседание Витебского областного общества хирургов, проблемной комиссии по научно-исследовательской работе «Хирургические болезни», «Военная и экстремальная медицина» и «Травма» УО «ВГМУ» (Витебск, 23 февраля 2007 г.); Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» (Минск, 25 мая 2007 г.); Совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии УО «Гомельский государственный медицинский университет» и отделения травматологии и ортопедии 1-ой городской клинической больницы г. Гомеля (Гомель, 2 октября 2008 г.); VIII съезде травматологов–ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии Республики Беларусь на современном этапе» (Минск, 16-17 октября 2008г.); III Всероссийском съезде кистевых хирургов и II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 22-25 мая 2010 г.); Заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ (Москва, 22 октября 2010 г.)

       Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» 23 декабря 2011 г.

Опубликованность результатов диссертации

По материалам диссертации опубликовано 74 работы. Результаты исследования изложены в 1 монографии, в 7 статьях в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК в перечень изданий, в 16 рецензируемых журнальных статьях, в 39 работах в сборниках научных трудов, в материалах научных конференций, научных съездов и конгрессов. Издано 2 инструкции к применению и 1 методическая рекомендация, утвержденные МЗ Республики Беларусь. Получено 8 патентов на изобретение Национального центра интеллектуальной собственности Республики Беларусь. Выпущен 1 раздел в учебном пособии. Внесено 12 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 133 рисунками и содержит 10 таблиц. Библиографический список включает 343 источников, в том числе 142 на русском языке и 201 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 264 больных среднего и пожилого возраста (от 40 до 73 лет, средний возраст 56,53±8,22 лет) с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча (ВМП). Давность патологии была в пределах 1-14 мес. (средний срок 5,03±3,55 мес.). Пациенты мужского пола составили 68,56% (181 больной), женщин было 83 (31,44%). Больные были распределены на группы по характеру застарелых повреждений и заболеваний ВМП. С частичными повреждениями сухожилия надостной мышцы (НМ) было 70 пациентов (26,52%), с разрывами сухожилия НМ 65 больных (24,62%), 5,68% случаев (15 пациентов) имели обширные повреждения ВМП и 49 больных (18,56%) было с чрескостными повреждениями. У 65 пациентов были заболевания ВМП, из них с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом (СКТ) манжеты было 16 больных (6,06%), с туннельным синдромом (ТС) ВМП 49 (18,56%) пациентов.

При обследовании пациентов использовали клинический, рентгенологический, ультразвуковой и статистический методы исследования, а также КТ и МРТ.

Клиническая диагностика основывалась на наличии или отсутствии болевого синдрома и объеме активных движений в плечевом суставе (ПС). Рентгенологическое исследование ПС больных выполняли в передне-задней проекции в состоянии физиологического покоя и при максимальном активном отведении плеча для объективного учета раскрытия плече-лопаточного угла (ПЛУ) в градусах. При анализе рентгенограмм учитывали верхнюю децентрацию головки плечевой кости, нарушение ее целостности, дополнительную тень в подакромиальном пространстве, деформацию ключично-акромиального сустава. При ультразвуковом исследовании ВМП обращали внимание на непрерывность контура сухожилия НМ, ее подвижность в одноименной ямке лопатки, продольный и поперечный размер подакромиальной тени с или без нарушения контура головки плеча. При МРТ, на косых сагиттальных срезах определяли площадь туннеля (Sт) и площадь НМ (Sм) и вычисляли коэффициент соответствия (КС) туннеля и НМ по формуле КС = Sт – Sм / Sм, где КС - коэффициент соответствия, Sт - площадь туннеля, Sм - площадь мышцы. В связи с тем, что КС был неодинаков на послойных срезах, пользовались интегрированной оценкой - суммарный коэффициент соответствия (СКС), расчет которого проводили по формуле

СКС =                (Siт – Siм) / Siм

 

где СКС суммарный коэффициент соответствия, n - количество срезов, Siт - средняя площадь туннеля, Siм - средняя площадь мышцы. В норме Sт = 82,6 ± 8,36 см, Sм = 49,8 ± 9,71 см и СКС = 0,63 ±0,12.

Учитывая важность надежной стабилизации большого бугорка с прикрепляющимися сухожилиями ВМП в материнском ложе плечевой кости при застарелых чрескостных повреждениях манжеты у лиц пожилого возраста, нами разработана новая конструкция для остеосинтеза. Проведено экспериментальное исследование для определения сравнительной механической прочности фиксации большого бугорка, разработанной конструкцией и традиционно используемыми для остеосинтеза спонгиозными винтами. Эксперимент выполнен на трупных блок - системах «лопатка - плечевая кость». Моделировали перелом большого бугорка. В первой серии опытов использовали 8 блок - систем с фиксацией бугорка спонгиозными винтами. Во второй серии (8 блок - систем) испытывали прочность фиксации бугорка разработанной нами конструкцией. Исследование проводили на разрывной машине РТ – 250, результаты фиксировали на регистрирующем устройстве машины и цифровой фотокамере при скорости тяги 50 мм/час.

Оценку результатов лечения проводили с использованием разработанной нами индексной шкалы оценки функции ПС. Учитывали индекс боли (ИБ), индекс активности (ИА), индекс самообслуживания (ИСО), индекс раскрытия плече-лопаточного угла (ИПЛУ), индекс наружной ротации (ИНР), внутренней ротации (ИВР), индекс элевации (ИЭ), индекс резкости движений (ИРД). Представленные показатели учитывали при вычислении среднего клинического индекса (СКИ). СКИ использовали для интегрированной оценки состояния больных до и после лечения. Это позволило более объективно оценить результаты лечения. СКИ рассчитывали по формуле: СКИ=(ИБ+ИА+ИПЛУ+ИС+ИНР+ИВР+ИЭ+ИРД) / 8. Для конечной оценки исхода лечения пользовались трехстепенной системой (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный). К хорошим результатам относили случаи при СКИ в 4,0-5,0 балла, удовлетворительным исходам соответствовал СКИ 3,0-3,9 балла и неудовлетворительным 1,0-2,9 балла. Результаты исследований выражали в размерности Международной системы единиц (СИ). Статистический анализ базы данных проведен на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ. Достоверность различий между исследуемыми величинами оценивали по тесту Wilcoxon. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Лечение пациентов с застарелыми частичными повреждениями сухожилия НМ (n=70). В данной группе выделены 2 подгруппы: пациенты имеющие функциональную полноценность НМ (n=23) и больные (n=47) с частичными повреждениями сухожилия НМ и ее функциональной несостоятельностью. При наличии клинической картины синдрома столкновения, свидетельствующего о конфликте бугорковой зоны с нижне-боковой поверхностью акромиального отростка, использовали методику декомпрессии (патент BY № 13198), подразумевающую тотальную нижне – боковую резекцию акромиального отростка (рис.1) (первая подгруппа).

               

               1                                2                                3

Рис. 1. Схема способа лечения застарелых частичных повреждений ВМП с ее функциональной полноценностью: 1-линия нижней тотальной резекции акромиального отростка лопатки до 2/3 его толщины (1 акромиальный отросток, 2 клювовидно-акромиальная связка); 2- линия резекции акромиально-клювовидной связки; 3- расширенный плече-лопаточный промежуток.

У больных (вторая подгруппа), имеющих клиническую картину псевдопаралитического ПС выполняли операцию латерализации сухожилия НМ по разработанному способу (патент BY № 4943) (рис.2). Осуществляли остеотомию фрагмента большого бугорка с прикрепляющимся сухожилием НМ и перемещали его в дистальном направлении до создания физиологического натяжения НМ. В этом положении фрагмент фиксировали спонгиозным винтом. Данный способ применили у 24 больных второй подгруппы.

                       

1                                        2

Рис. 2. Схема способа лечения застарелых частичных повреждений ВМП с ее функциональной недостаточностью: 1- линия остеотомии в области большого бугорка; 2- дистальное перемещение костной пластинки с прикрепляющимся сухожилием НМ с фиксацией спонгиозным винтом и наложением блокирующего трансоссального шва (стрелка).

В 23 случаях использовали другую разработанную нами методику тонизации НМ. Она заключалась в мобилизации и отсечении сухожилия НМ в месте его прикрепления к большому бугорку. Затем формировали площадку в передне-боковой части большого бугорка и выполняли рефиксацию сухожилия к площадке 4 транссухожильно-трансоссальными швами, проведенными сквозь кортикальную кость (рис.3).

       

        1                         2                                3                        4

Рис. 3. Схема лечения застарелого частичного повреждения сухожилия НМ: 1 – мобилизации сухожилия НМ; 2–создание реинсерционной площадки; 3-проведение трансоссальной лигатуры; 4-латерализация перерастянутого сухожилия НМ и фиксация транссухожильно-трансоссальными швами.

Лечение пациентов с застарелыми разрывами сухожилия НМ (n=65). Для лечения этой группы больных прошивали культю сухожилия по Кюнео (n=28) и погружали ее в заранее подготовленную реинсерционную бороздку в области большого бугорка плечевой кости. В 17 случаях при прошивании сухожилия НМ использовали предложенный нами двойной Р-образный шов (рис.4).

Рис. 4. Схема прошивания дистального отрезка сухожилия НМ.

При снижении прочности, разволокнении культи сухожилия несостоятельности трансоссальных швов и невозможности надежно зафиксировать культю сухожилия НМ в реинсерционной бороздке, в 20 случаях использовали разработанный нами блокирующий проволочный шов (рис. 5).

               

               1                        2                        3                        4

Рис. 5. Схема операции реинсерции застарелого разрыва сухожилия НМ: 1 - проведение проволоки в сухожилии НМ; 2 - транссухожильно расположенная обвивная хирургическая нить; 3 - реинсерция сухожилия надостной мышцы; 4 - блокируемый проволочный шов.

Методику осуществляли следующим образом: при реинсерции НМ сквозь ее сухожилие, в поперечном направлении, проводили металлическую проволоку, которую транссухожильно обвивали хирургической нитью. Сухожилие с нитью погружали в реинсерционную бороздку, при этом лигатуру пропускали через отверстия в кортикальном слое у основания большого бугорка и связывали. Концы проволоки выводили непосредственно на кость и фиксировали за шляпку кортикального винта, введенного в верхнюю треть диафиза плечевой кости.

Лечение пациентов с застарелыми обширными повреждениями ВМП (n=15). В 4 случаях реинсерцию выполнили по методике, которая описана в начале предыдущего раздела. У 2 больных при мобилизации и реинсерции сухожилий ВМП использовали трансакромиальный доступ. При реконструкции ВМП (n=4), с целью закрыть дефект, применяли сходящуюся транспозицию сухожилий малой круглой и подлопаточной мышц (n=2) или лоскут выкроенный из дельтовидной мышцы (n=2). В 5 случаях применена разработанная нами методика замещения дефекта однородными тканями (патент BY № 9798). Это достигали за счет мобилизации ретрагированного сухожилия НМ. Затем из подлопаточной мышцы выкраивали сухожильно-мышечный лоскут и готовили инсерционную бороздку в области большого бугорка и латерально перемещали лоскут в бороздку. В этом положении сухожилие подлопаточной мышцы фиксировали к плечевой кости трансоссальным швом. Затем выполняли шов сухожилий НМ и подлопаточной мышцы по типу "конец в бок" в положении отведения плеча.

Лечение пациентов с застарелыми чрескостными повреждениями ВМП (n=49). В 32 случаях для фиксации костного фрагмента большого бугорка плечевой кости применяли один или два спонгиозных винта. У 10 больных фиксацию бугорка осуществили при помощи трансоссальных швов. При лечении 7 пациентов использована разработанная нами конструкция (рис.6) (патент BY 9530).

Рис. 6. Внешний вид конструкции в сборе: 1 – транскортикальный винт; 2 – фиксирующе-компрессионный винт.

Остеосинтез большого бугорка плечевой кости предложенной конструкцией осуществляли следующим образом (рис.7): после доступа к ПС производили мобилизацию большого бугорка с прикрепляющимися сухожилиями ВМП. Затем формировали каналы под винты в костной ткани. Метчиком проводили нарезку резьбы для транскортикального винта, вправляли костный фрагмент с созданием физиологического натяжения сухожилий соответствующих мышц. В этом положении через костный фрагмент бугорка проводили фиксирующе-компрессионный винт и стабилизировали его в резьбовой площадке транскортикального винта.

                       

      1                         2                         3                       4

Рис. 7. Схема операции остеосинтеза большого бугорка металлоконструкцией собственной разработки: 1 - смещение большого бугорка под действием мышц; 2 – создание отверстий для транскортикального и фиксирующе-компрессионного винта; 3 – нарезка резьбового канала для транскортикального винта; 4 - фиксация конструкцией большого бугорка.

Лечение пациентов с туннельным синдромом ВМП (n=49). При I и II стадиях (n=33) патологического процесса выполняли декомпрессию НМ по разработанному способу (патент BY 9526). Дугообразным доступом обнажали дистальный конец ключицы. Дельтовидную мышцу рассекали в промежутке между акромиальной и ключичной порциями. Акромиальный конец ключицы отделяли от дельтовидной и трапециевидной мышц до места прикрепления клювовидно–ключичных связок и мобилизовали акромиальный конец ключицы для доступа осциллирующей пилы. Затем осуществляли поперечную остеотомию и резекцию измененного акромиального конца ключицы. Следующим этапом дельтовидную мышцу отсекали от передней части акромиального отростка и при помощи пилы резецировали акромиальный конец клювовидно-акромиальной связки с костным фрагментом акромиального отростка. Костно - мозговой канал ключицы расширяли сверлом диаметром = 6,0 - 8,0 мм. и осциллирующей пилой по передне - нижней поверхности коркового слоя ключицы делали прорезь шириной 2,0 мм. и длиной 1,5 см. Костный фрагмент акромиального отростка лопатки вводили в созданный в ключице канал. Сверлом формировали отверстие, проходящее через два корковых слоя ключицы и костный фрагмент акромиона, для трансоссального шва (рис.8).

       

                       1                                        2

                       3                                        4

5

Рис. 8. Схема операции декомпрессии НМ: 1-линия резекции измененного акромиального конца ключицы; 2–расположение направляюще-защитного устройства и осциллирующей пилы; 3–отсечение костного фрагмента акромиального отростка с прикрепляющейся клювовидно-акромиальной связкой (линия остеотомии); 4-расширение канала в ключице и создание прорези; 5-транспозиция клювовидно–акромиальной связки с костным фрагментом и фиксация трансоссальным швом.

Направление плоскости остеотомии акромиального конца ключицы и защиту подлежащих тканей осуществляли при помощи разработанного нами хирургического инструмента (патент BY №10140), которое обеспечивало строгую направленность угла остеотомии для последующей стабилизации ключицы и защиту от ятрогенного повреждения клювовидно-ключичных связок, кровеносных сосудов и нервов.

У больных с III стадией туннельного синдрома (n=16) помимо резекции измененного акромиального конца ключицы восстанавливали анатомическую целостность манжеты (реинсерция).

Лечение пациентов с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом (n=16). Подходы к лечению СКТ зависели от состояния патологического очага и размеров кальцината. У больных (n=7) с наличием болезненного, но полного объема активных движений в ПС, когда толщина сухожилия НМ превалировала над размерами кальцината, объем оперативного пособия заключался в ДВ и атравматичном удалении очага гетеротопической оссификации. Режущим хирургическим инструментом вдоль волокон рассекали сухожилие в проекции кальцината, последний удаляли, на сухожилие накладывали 1-2 шва.

Когда размеры кальцината составляли не более 2-3 мм., его не удаляли, а ограничивались ДВ (n=4).

В случаях (n=3) значительных размеров кальцината, когда он превышал 30% - 40% поперечной площади сухожилия, выполняли частичную реинсерцию внесуставной части сухожилия НМ.

У больных (n=2) с кальцинатом в сухожилии НМ и патологической реакцией бугорков, проявляющейся их гипертрофией (тендопериостит), вышеуказанный объем дополняли частичной резекцией большого бугорка плечевой кости.

Результаты исследования

Клиническая картина у больных с застарелой патологией ВМП характеризовалась двумя ведущими симптомами: ограничением движений в ПС и болью различной степени интенсивности. Анализ клинических проявлений патологии в застарелых случаях и данных специальных исследований показал, что у больных с застарелыми частичными повреждениями НМ и ее функциональной полноценностью, с I и II стадиями ТС и СКТ сохранялась возможность активных движений в ПС. Причем, движения сопровождались болевым синдромом в определенных положениях плеча относительно лопатки, что свидетельствовало о столкновении измененных тканей с акромиальным отростком или прохождением через костно – фиброзное кольцо лопатки. Во всех остальных случаях раскрытие ПЛУ было ограничено, т.е. с распространением изменений на сухожилия подостной и малой круглой мышц уменьшалась амплитуда активных движений.

Сравнительная ультразвуковая локация, регистрирующая сохранение непрерывности сухожилия НМ с истончением и уменьшением поперечного размера до 20%, в одноименной ямке лопатки, при болезненном, но полном активном отведении плеча, указывала на частичное повреждение сухожилия НМ с ее функциональной полноценностью. У данной группы больных объем операции заключался в декомпрессивном вмешательстве (ДВ) (патент BY № 13198). Расширение плече – лопаточного пространства исключало конфликт измененных сухожилий с акромиальным отростком и создавало условия для беспрепятственного скольжения головки и подвергнутых реконструкции тканям ВМП под клювовидно-акромиальной дугой. Оперировано 23 пациента.

В группе пациентов с уменьшением поперечного размера НМ более 20%, в сравнении со здоровой стороной и веретенообразным вхождением под акромиальный отросток при выполнении функциональной ультразвуковой визуализации, что свидетельствовало о частичном повреждении сухожилия НМ и развившейся ее функциональной неполноценности, использовали разработанную нами методику латерализации НМ (патент BY № 4943). Выполнение такого объема оперативного пособия было обусловлено тем, что сокращение НМ при попытке отведения плеча не обеспечивало передачу силы на плечевую кость вследствие увеличенной длины ее сухожилия. Поэтому латерализация перерастянутого сухожилия вела к устранению функциональной недостаточности НМ, стабилизировала ПС, создавала условия для полного функционального восстановления. Однако, как оказалось, и эта методика не лишена одного существенного недостатка, а именно, миграции металлоконструкции. Выполняемый способ латерализации сухожилия НМ предпочтителен у лиц молодого возраста. Напротив, у пациентов в возрасте 45 лет и старше, он менее эффективен, т.к. имеет место остеопороз, головка плеча преимущественно представлена губчатой костью и вокруг внедренной металлоконструкции происходит резорбция костной ткани. Поэтому стабильность винта в проксимальном отделе плеча не обеспечивается. Металлоконструкция мигрирует, вклинивается в субакромиальное пространство и блокирует дальнейшее отведение верхней конечности. Это вынуждает проводить повторное оперативное вмешательство, направленное на удаление конструкции на еще не восстановленном в функциональном плане ПС, что приводит к увеличению общих сроков лечения. Нами разработан и апробирован способ транспозиции сухожилия НМ, заключающийся в перемещении сухожилия с фиксацией транссухожильно-трансоссальными швами, проведенными сквозь кортикальную кость в зоне большого бугорка плечевой кости.

Больным с отсутствием патологических рентгенологических изменений, но с ограничением активных движений в ПС, эховизуализацией сухожилия НМ при отсутствии контакта с костной тканью, выполняли ДВ и реинсерцию. В этом случае (разрыв сухожилия НМ) роль ультразвуковой аппаратуры состояла в определении отсутствия ретракции, что давало возможность осуществить фиксацию сухожилия к созданной реинсерционной бороздке в области естественного прикрепления. При прошивании сухожилия использовали двойную лигатуру. При снижении прочности и разволокнении культи сухожилия использовали блокирующий проволочный шов.

Наличие верхней нестабильности головки при застарелых обширных разрывах ВМП было обусловлено ретракцией мышц с образованием дефекта, в который, тягой дельтовидной мышцы, устремлялась головка плечевой кости. Восстановление функции ПС в этих случаях представляло большие трудности из-за выраженной ретракции мышц (отсутствие эхотени сухожилий в проекции сканирования), их гипотрофии (сравнительный поперечный эхоразмер НМ в надостной ямке лопатки снижен в 2 и более раза). При этом подтянуть и погрузить сухожилие в реинсерционную бороздку в области большого бугорка не представлялось возможным. Поэтому для лечения больных применяли разработанную нами сухожильную пластику (патент BY № 9798).

Наличие костного фрагмента в подакромиальном пространстве и дефект головки плеча свидетельствовали о переломе большого бугорка плечевой кости или чрескостном повреждении ВМП. При выполнении эховизуализации у больных с наличием тени в подакромиальном пространстве регистрировали поперечный размер костного фрагмента. Величина фрагмента указывала на способ фиксации (поперечный размер менее 1,5 см. – применение трансоссального шва, 1,5 – 2,5 см. – один спонгиозный винт и более 2,5 см. - 2 винта). Однако, в группе больных у которых для фиксации костного фрагмента с прикрепляющимися сухожилиями мышц применяли спонгиозный винт, в 8 случаях (7 пациентов женского пола, 1 пациент - мужского пола, средний возраст 48,87±7,52 лет, давность патологии 5,37±1,60 мес.) в ближайшем послеоперационном периоде (средний срок 1,95±0,32 мес.) возникала миграция винтов, которая приводила к их столкновению с акромиальным отростком лопатки при отведении плеча. Это ограничивало элевацию верхней конечности, вызывало болевые ощущения и негативно влияло на реабилитацию пациентов. Для ликвидации этого состояния необходимо было предпринимать оперативное удаление конструкции на фоне неудовлетворительного функционального состояния ПС, что ухудшало общие результаты лечения и увеличивало сроки восстановительного периода. С целью стабильной фиксации, снижения сроков реабилитации и получения хороших результатов лечения у остальных пациентов применяли разработанную нами конструкцию (патент BY № 9530). Выполнено экспериментальное исследование по изучению сравнительной механической прочности фиксации спонгиозных винтов и разработанной конструкции. Результаты эксперимента показали, что отрыв костного фрагмента с прикрепляющимся сухожилием НМ фиксированного спонгиозным винтом происходил при усилии 70,0 ± 1,21 Н, а прорезывание сквозь шляпку фиксирующе-компрессионного винта большого бугорка, фиксированного с использованием собственной конструкции при усилии 351,17 ± 5,84 Н при р<0,05. Таким образом, пятикратное увеличение прочности фиксации костного фрагмента большого бугорка к плечевой кости позволило отказаться в послеоперационном периоде от внешней иммобилизации ПС.

Наличие дополнительной тени в подакромиальном пространстве без дефекта бугорковой зоны расценивали как тендиноз. На основании метрии тени, планировали объем операции. При ее размерах до 3,0 х 3,0 мм. выполняли ДВ, так как этот объем расширял подакромиальное пространство и обеспечивал свободу движений головки плечевой кости в суставной впадине лопатки относительно других ее отростков. У пациентов с кальцинатом от 3 мм. до 6 мм. ДВ дополняли удалением кальцината и швом сухожилия НМ. При размере кальцината более 6,0 мм. ДВ и удаление кальцината дополняли частичной реинсерцией. В данном случае удаление кальцината, занимавшего более 50% площади сухожилия, ослабляло его прочность и сухожилие могло повредиться от низкоэнергетической травмы.

У ряда больных, в отдаленном послеоперационном периоде вновь наступал рецидив повреждения. При углубленном изучении причин рецидива обнаружено, что НМ проходит в ригидном канале, образованном сверху акромиальным отростком лопатки и ключично-акромиальным суставом, спереди клювовидно-акромиальной связкой, снизу суставным отростком лопатки, сзади остью лопатки. Стенки канала нерастяжимы и любые патологические процессы, связанные с уменьшением просвета канала приводят к сдавлению расположенной в нем НМ с характерной клинической, рентгенологической и ультразвуковой картиной.

При МР исследовании отмечали сдавление НМ в канале с изменением формы брюшка НМ (верхняя воронкообразная деформация) в проекции ключично-акромиального сочленения (КАС) на косых корональных срезах и снижение СКС в среднем на 29,74% на сагиттальных срезах (СКС=0,44±0,03). Признаков дегенерации НМ не отмечали. При томографии выявлен неправильный контур туннеля за счет расширенного дистального конца ключицы. Сдавление НМ в туннеле лопатки с незначительными функциональными расстройствами, но выраженным болевым синдромом получило название - стадия компрессии или I стадия ТС, которая в дальнейшем переходит в стадию дегенерации.

Стадии дегенерации, или II стадии ТС, было присуще снижение силы НМ, что не позволяло эффективно осуществлять стабилизацию головки плеча относительно суставной впадины лопатки. Вследствие этого возникала дисфункция в начальном периоде отведения верхней конечности (дельтовидная и функционально неполноценная НМ действуют как супрессоры) с верхней децентрацией головки плеча (функциональная рентгеноскопия). Это клинически проявлялось ограничением активных движений, болевым синдромом в покое и при нагрузке, а плече - лопаточному ритму была свойственна "тряска плеча". Ограничение движений в ПС свидетельствовало о наличии динамического плече – лопаточного стеноза в начальном периоде элевации, т.к. страдала функциональная состоятельность НМ, что было обусловлено ее дегенерацией. Данные МРТ позволили выявить резко выраженную гипотрофию НМ и ее сдавление измененным дистальным концом ключицы с участками жировой или фиброзной дегенерации. Длительная дисфункция ВМП и дельтовидной мышцы усиливала дегенеративные процессы. Дополнительные напряжения в тканях ВМП подводили их к критическому уровню, когда сухожилия манжеты могли спонтанно повредиться от низкоэнергетической травмы с переходом ТС в следующую стадию – стадию анатомического повреждения.

III стадия ТС характеризовалась псевдопаралитическим ПС. Незначительные активные движения в плече-лопаточном суставе, осуществлялись главным образом за счет движений лопатки. Это было характерно для пациентов с повреждением ВМП, ее ретракцией с образованием дефекта. У всех больных была невозможна активная элевация. Разрастание костной ткани по периферии КАС с кистозной перестройкой суставных поверхностей свидетельствовали о деформирующем артрозе сустава или гетеротопической оссификации и служили визуальным подтверждением ТС. У больных с наличием полного, но болезненного объема активных движений в ПС, рентгенологическим признаком артроза КАС или изменением акромиального конца ключицы отмечали подвижную НМ при сонографии подакромиальной области и надостной ямке лопатки, с уменьшением поперечного размера НМ на уровне вырезки лопатки. Это мы расценивали как I-II ст. ТС. У больных с ограниченным, болезненным объемом активных движений в ПС, артрозом КАС или изменением акромиального конца ключицы, отмечали отсутствие контакта сухожилия НМ с большим бугорком плеча или отсутствие визуализации сухожилия и потерю подвижности НМ. Данная картина соответствовала III ст. ТС.

       Наш опыт устранения болевого синдрома и двигательных нарушений в I -II ст. ТС и анализа исходов лечения больных показал, что выполнение в таких условиях ДВ не эффективно. Наблюдение за этими больными выявило недостаточную ликвидацию боли. Это объясняется тем, что развившаяся из-за внешней компрессии неполноценность и слабость НМ не позволяла эффективно осуществлять стабилизацию головки плеча относительно суставной впадины лопатки. Поэтому возникала дисфункция в начальной фазе отведения конечности с верхней децентрацией головки плечевой кости. Нестабильность ПС способствовала прогрессированию патологических изменений в окружающих тканях с появлением остеофитов в области большого бугорка плечевой кости и акромиального отростка лопатки. Это усиливало травматизацию сухожилия НМ (I-II ст. ТС). Выполненная ДВ не устраняла причину развития патологии, т.е. сужение туннеля НМ, а нарастающие дегенеративно-дистрофические изменения в НМ вплотную подводили ее сухожилие к анатомическому повреждению (III ст. ТС) от незначительной травмы. В этих случаях реинсерция приводила к удовлетворительному результату. Однако, в дальнейшем анатомическая целостность сухожилия вновь нарушалась.

Таким образом, внешняя компрессия НМ, причиной которой чаще всего являются переломы и вывихи дистального конца ключицы, и их последствия приводят к развитию ТС, а, так как мужчины более всего вовлечены в тяжелую трудовую деятельность, у них чаще встречаются травмы данного региона с развитием гетеротопической оссификации или деформирующего артроза КАС. Исходя из этого, возникновение ТС связано с сужением костно – фиброзного канала НМ, генез которого зачастую травматический. Синдром компрессии НМ представляет собой совокупность анатомических и функциональных расстройств, вплоть до анатомического нарушения целостности сухожилия НМ, и характеризуется стадийностью и хроническим течением. Поэтому отсутствует результативность ДВ и реинсерции у этих больных, т.к. не устранен фактор развития патологии. Для хирургического лечения ТС применяли способ декомпрессии НМ (патент BY № 9526). При III ст. ТС реинсерцию дополняли резекцией акромиального конца ключицы.

На основании изложенных данных, мы разработали схему (рис.9) предоперационного планирования объема оперативного пособия у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией ВМП. Применение в практике здравоохранения предложенной схемы планирования объема оперативного пособия в предоперационном периоде решает многие проблемы в ходе операции, так как переводит этапы операции на заранее четко спланированную технику исполнения. Этому в должной мере способствует разработанный нами оригинальный хирургический инструментарий.

Рис.9. Схема предоперационного планирования объема оперативного пособия при застарелой патологии ВМП.

В послеоперационном периоде, выполняли блокаду надлопаточного нерва по разработанной нами методике (патент BY № 9938) (локальное введение анестетика под ультразвуковым контролем) и подакромиальные блокады. Восстановление функции ПС у больных проводили по разработанной нами программе с использованием разработанных нами тренажеров и механоаппаратов (патент BY № 5645), позволяющих выполнять дозированные активно-пассивные движения.

Исходы лечения больных с застарелой патологией ВМП изучены в сроки от 2 нед. до 14 мес. (средний срок 4,71±2,82 мес.) в каждой группе отдельно в зависимости от объема оперативного пособия.

У больных с застарелыми частичными повреждениями НМ исход лечения изучен в сроки 6,21±1,08 мес. Исходный фон по СКИ - 2,97±0,82 балла. Процент улучшения в первые 4 мес. после операции и проведения восстановительного лечения был стабильно выше (p<0,001) чем в последующие. Так болевой синдром уменьшился на 49,6% в течение первого периода, в последующем снижение интенсивности болевых ощущений было меньше и составило 4,8 % с практически полной его ликвидацией (ИБ=4,93±0,15 балла). Применяемая тактика лечения позволила получить хорошие результаты по истечении первых 4 мес., так ИА в среднем достиг 4,78±0,42 балла, ИПЛУ 4,35±0,48, ИСО 4,78 ±0,42, ИНР 4,95±0,20, ИВР 5,0±0,00, ИЭ 4,52±0,51, ИРД 3,39±0,49, СКИ 4,57±0,14 балла (при р<0,001) с дальнейшей тенденцией к улучшению. Таким образом, через 4 мес. после операции у 22 пациентов этой группы вне зависимости от давности патологии и возраста больных достигнут хороший исход. Неудовлетворительный исход у 1 больного был обусловлен погрешностью оперативной техники.

У больных с частичными повреждениями ВМП и функциональной несостоятельностью НМ исход лечения оценивали в сроки от 6 нед. до 9 мес. Исходный фон ПС у всех больных был низкий-1,36±0,09 балла. После латерализации НМ с фиксацией спонгиозным винтом болевой синдром уменьшился на 39,78% в первые 4 мес. после операции и проведения реабилитационных мероприятий (ИБ=3,75±0,48 балла), на 17,86% увеличился ИПЛУ (2,25±0,48 балла) и на 66,6% ИСО (4,33±0,33 балла). Увеличение других объективных клинических показателей (ИНР вырос на 53,37%, ИВР на 56,25%, ИЭ на 31,25%, ИРД на 47,2%) способствовало достижению хороших результатов лечения, и пациенты полностью социально реабилитировались (ИА=3,25±0,48). Это было обусловлено восстановлением тонуса НМ и ВМП в целом. Более длительное сохранение болевого синдрома и незначительное раскрытие ПЛУ (эти показатели достигли своего наивысшего значения в сроки более 4 мес. после операции) (ИБ=3,75±0,48, ИПЛУ=2,25±0,48) у этих больных можно объяснить дополнительной операцией по удалению металлоконструкций и соответствующей травматизацией тканей. Наблюдение за больными, при лечении которых был применен способ транспозиции сухожилия НМ с фиксацией транссухожильно-трансоссальными швами, показало, что болевой синдром к исходу 4 мес. после операции практически ликвидировался (ИБ =3,86±0,36). Активность пациентов выросла на 40,20 %, что способствовало увеличению ИСО на 41,4%, ИНР и ИВР на 45,8 и 37,2 процентов соответственно и позволило увеличить СКИ на 44,6%, до 4,32±0,16 балла с раскрытием ПЛУ=60,93±2,34 с дальнейшей тенденцией к увеличению до 100,42±4,91 при СКИ-4,79±0,10 балла. Применение разработанных способов устранения функциональной несостоятельности НМ способствует восстановлению функции верхней конечности в сроки до 4 месяцев у 68,09% больных. Однако осуществлять фиксацию перемещенного сухожилия предпочтительнее транссухожильно-трансоссальными швами. Это не приводит к миграции конструкции и делает ненужным повторное оперативное вмешательство.

У больных с застарелыми разрывами сухожилия НМ исход лечения оценивали в сроки от 2,50±0,50 мес. до 7,40±5,97мес. По исходному фону функция ПС была низка при незначительном открытии ПЛУ (до 30). Процент улучшения в первые 4 мес. после операции был существенным (за исключением интенсивности болевых ощущений, ИА и ИПЛУ) чем в последующие. Так у больных интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 30,17% (ИБ вырос), ИА вырос на 28,9% и ИПЛУ на 37,68%. Улучшение функции ПС по другим клиническим индексам имело тенденцию к более резкому росту, так ИСО вырос на 56,83%, ИНР на 51,74%, ИВР на 45,08% и ИЭ вырос на 40,06%.

Таким образом, через 4 мес. после операции у больных достигнуты удовлетворительные результаты. Однако рост ИЭ был несколько ниже. Это характеризует недостаточное восстановление мышечных групп участвующих в отведении верхней конечности, что связано с их длительным бездействием и необходимостью более продолжительного реабилитационного периода. В 7 случаях реинсерция НМ выполнена без ДВ. Наблюдение за этими больными показало недостаточную ликвидацию болевого синдрома в отдаленном периоде (до операции ИБ=2,0±0,00, через 9 мес. и более после операции ИБ=3,67±0,58) и недостаточное раскрытие ПЛУ (58,00±8,18 против исходного 15,00±4,58 до операции). В последующем реинсерцию НМ стали сочетать с ДВ (58 вмешательств). Результат по СКИ (4,60±0,16) через 9 мес. и более после операции достоверно (р<0,05) отличался от предыдущей группы. Отмечено значительное увеличение раскрытия ПЛУ (98,82±8,66). У всех 58 пациентов нижне-боковая акромионэктомия предшествовала реинсерции. Это позволяло расширить возможности манипулирования на сухожилии и проксимальном отделе плеча и упростить этот этап операции. Однако при затягивании узлов сухожилие сбаривалось и контактировало с нижней поверхностью акромиального отростка лопатки при ротационных движениях в положении отведения плеча. В таких случаях, после реинсерции, ДВ проводили более радикально или применяли двойной Р–образный шов, разработанный нами. При разволокнении культи сухожилия использовали проволочный блокируемый шов. Это позволило добиться хороших исходов лечения (СКИ=5,00±0,00 баллов) в сроки 3,73±3,71 мес. В 1 случае в отдаленные сроки после операции (6 мес. и более) был получен неудовлетворительный исход. У этого пациент реинсерция была выполнена без учета изменений тканей окружающих НМ. При этом не отмечено увеличения баллов по индексной шкале оценок СКИ=2,32±0,38 балла против 2,30±0,27 при исходном уровне.

Удовлетворительные исходы (4 пациента) были обусловлены сращением дельтовидной мышцы с подлежащими тканями. В других случаях  (7 больных) выраженный болевой синдром в предоперационном периоде не позволил добиться значительной пассивной подвижности в ПС. Поэтому расширение показаний к операции при тугоподвижности ПС, неполном объеме пассивных движений перед операцией, отрицательно сказывается на функциональном исходе лечения.

У больных с застарелыми обширными повреждениями ВМП исход лечения оценивали в сроки от 3,66±0,49 до 9,66±2,74 мес. Анализ данных показал, что давность патологии была одной из самых высоких (средний срок 6,33±4,32 мес.). Исходный фон был низким (1,45±0,17 балла). Это было обусловлено обширностью анатомических повреждений, приведших к значительным функциональным нарушениям. Процент улучшения в первые 4 мес. после операции был ниже, чем в последующие месяцы, и разница составила по ИБ 22,80% (при р=0,001), ИА 9,40% (при р=0,0003), ИСО 8,00% (при р=0,0003), ИРД 16,00% (при р=0,0034). Незначительное уменьшение боли (интенсивность болевого синдрома была обусловлена существенной травматизацией тканей ПС при реконструктивном оперативном вмешательстве) не способствовало количественному росту индексных показателей. Однако отмечен значительный рост раскрытие ПЛУ и наружной ротации на 30% (р = 0,0008) и на 29,40% (р=0,0003) от исходного уровня соответственно, что и определило увеличение ИЭ, который повысился на 33,20% (р=0,0003). Рост был предопределен не столько возросшими возможностями ВМП, сколько крайне низким исходным уровнем (ИПЛУ=1,00±0,00°, ИНР=1,00±0,00°, ИЭ 1,00±0,00). Так в абсолютном значении раскрытие ПЛУ за 4 мес. после операции и восстановительного лечения составило 27,66±17,42° и 54,83±40,64° в дальнейшем. Объем оперативного пособия зависел от давности патологии. Так у больных с давностью 4,50±3,87 мес. имелась возможность осуществления реинсерции сухожилий НМ и подостной мышцы после ДВ. Наблюдение за этими больными показало, что к исходу первых 4 мес. после операции и последующего восстановительного периода отмечен крайне незначительный рост показателей: ИБ составил 3,00±0,81(р=0,27), ИПЛУ 2,50±0,57 (р=0,067), ИСО 3,00±0,00 (р=0,068), ИНР 3,00±0,00 (р=0,068), ИВР 3,00±0,00 (р=0,068), ИЭ 3,25±0,50 (р=0,068), ИА практически не изменился (3,00±0,00), также как и ИРД (1,00±0,00). В дальнейшем (средний срок 7,40±1,81 мес.) достигнут приемлемый результат при СКИ 4,44±0,26 балла и раскрытии ПЛУ 89,50±3,22. В отдельных случаях (2 пациентов с давностью повреждения 6,80±6,14 мес.) для реинсерции требовалась мобилизация дистального отдела НМ ввиду ее ретракции, использовали трансакромиальный доступ, впоследствии акромиальный отросток фиксировали трансоссальными швами. Наблюдение за этими больными показало, что ИБ составил 2,70±0,67 балла, отмечен незначительный рост ИПЛУ (2,20±0,42) при раскрытии ПЛУ=22,5±19,22° и как следствие невысокий ИЭ 2,60±0,69. При углубленном анализе было выявлено сужение субакромиального пространства (под действием дельтовидной мышцы отсеченный и фиксированный фрагмент акромиального отростка смещался вниз), что и определило вышеуказанные показатели. Изучение отдаленных исходов лечения в срок 10,80±2,44 мес. показало увеличение ИБ на 24,00%, ИА 16%, ИПЛУ 18,00%, ИСО 30,00%, ИНР 16,00%, ИВР 18,00%, ИЭ 16,00%, ИРД 16,00% с достижением удовлетворительных результатов при СКИ =3,31±1,02 балла и раскрытии ПЛУ 48,40±4,36°. У 4 пациентов с давностью повреждения 7,50±1,29 мес. применение трансакромиального доступа не способствовало возможности выделения сухожилия и его реинсерции. В 2 случаях нами выполнена пластика с использованием дельтовидной мышцы и сухожилия длиной головки двуглавой мышцы плеча и сходящаяся транспозиция сухожилия ПМ и малой круглой мышцы, также у 2 пациентов. Изучение отдаленных исходов (средний срок 11,66±2,73 мес.) лечения показало увеличение ИА до 3,00±1,00 балла, ИСО до 3,16±0,40 балла, ИВР до 3,16±0,98 балла и раскрытия ПЛУ до 21,00±0,62°. Это соответствовало удовлетворительным результатам, но остальные показатели свидетельствовали о незначительных сдвигах, так ИБ=2,66±0,40 балла, ИПЛУ=1,00±0,00 балла, ИНР 2,33±0,51 балла, ИЭ=2,33±0,51 балла, ИРД=1,60±0,84 балла. В итоге, в данной категории пациентов получен неудовлетворительный исход по СКИ=2,36±0,38 балла. У 5 пациентов мы использовали разработанную нами пластику дефекта. В этих случаях (по прошествии 9,50±1,29 мес.) отмечено значительное улучшение, так ИБ достиг 4,40±0,54 балла, ИА 4,00±0,00 балла, ИПЛУ составил 4,00±0,00 балла, ИСО 4,40±0,55 балла, ИНР 4,00±0,00 балла, ИВР 5,00±0,00 балла, ИЭ 4,40±0,55 балла, ИРД 2,20±0,45 балла, СКИ достиг 4,05±0,07 балла (р=0,043) при раскрытии ПЛУ 81,40±7,98°. Однако у пациентов прогресса в выполнении резких движений не было. Это было связано с тем, что при повреждении двух сухожилий восстановить точки приложения мышц, которые участвуют в актах, требующих стремительности движений, затруднительно. В итоге, через 14 мес. только у 11 больных имело место незначительное присутствие или полная ликвидация болевого синдрома (ИБ=4,00±0,84), увеличение объема активных движений с удовлетворительным и хорошим восстановлением функции ПС.

В группе больных с застарелыми чрескостными повреждениями ВМП исход лечения оценивали в сроки от 2,52±0,85 мес. до 4,69±0,76 мес. Исходный уровень функционирования ПС по СКИ был низким (в среднем 2,52±0,85 балла). Анализ динамики ближайших и отдаленных исходов лечения показал, что процент улучшения был выше в начальный период после операции и проведения реабилитации (средний срок 2,33±0,52 мес.). В дальнейшем (средний срок 4,75±0,58 мес.) отмечен незначительный рост индексных показателей с восстановлением функции ПС в группе больных (10 пациентов) с фиксацией костного фрагмента трансоссальным швом. Данный способ фиксации определялся малыми размерами фрагмента. Так ИБ вырос на 17,60% от исходного уровня в 2,50±0,54 балла и достиг к 4 мес. после операции и последующего восстановительного лечения величины в 3,38±0,65 балла. В дальнейшем отмечен рост на 22,40% с практической его ликвидацией (4,50±0,54 балла) (р=0,028). Рост ИА составил 26,60% от 2,67±052 балла с достижением 4,00±0,00 балла, в последующем величина ИА выросла на 16,60% и составила 4,83±041 балла (р=0,028). Увеличение других клинических индексов от 2,33±0,52 мес. до 4,75±0,58 мес. составило: по ИПЛУ 60,00% и 10,00%, что соответствовало 4,50±0,54 и 5,00±0,00 баллам (р=0,028), по ИСО 35,40% и 16,60%, что соответствовало 4,17±0,41 и 5,00±0,00 баллам (р=0,028), по ИНР 56,60% и 13,40%, что соответствовало 4,16±0,40 и 4,85±0,38 баллам (р=0,028), по ИВР 43,20% и 6,80 %, что соответствовало 4,66 ± 0,52 и 5,00 ± 0,00 баллам (р = 0,028), по ИЭ 29,80 % и 36,80 %, что соответствовало 3,16±0,41, и 5,00±0,00 баллам (р=0,028), по ИРД 10,20% и 38,60%, что соответствовало 2,54±0,52 и 4,10±0,00 баллам (р=0,028), с получение хорошего результата лечения у всех больных этой группы с СКИ = 4,77±0,09 баллам при раскрытии ПЛУ= 100,5±4,84°. У 32 пациентов для фиксации костного фрагмента применяли спонгиозный винт. В 8 случаях (7 пациентов женского пола, 1 пациент-мужского пола, средний возраст 48,87±7,52 лет, давность патологии 5,37±1,60 мес.) в ближайшем послеоперационном периоде (средний срок 1,95±0,32 мес.) возникала миграция конструкций, которая приводила к их столкновению с акромиальным отростком лопатки при попытке отведения плеча. Это ограничивало элевацию, вызывало болевые ощущения и негативно влияло на восстановление функции. Оперативное удаление конструкции на фоне неудовлетворительного функционального состояния ПС ухудшало общие результаты лечения и увеличивало сроки восстановительного периода. Анализ результатов лечения у данной группы пациентов показал снижение показателей по индексной шкале в сравнении с предыдущей группой, где фиксацию костного фрагмента осуществляли с применением трансоссального шва. Так ИБ через 3,00±0,58 мес. после операции составил 3,38±0,41 балла, ИА 3,83±0,40, ИПЛУ 4,07±0,49, ИСО 4,00±0,00, ИНР 3,92±0,28, ИВР 4,61±0,51, ИЭ 2,92±0,28, ИРД 2,17±0,41, СКИ 3,68±0,28 и раскрытии ПЛУ 48,46±6,19°. После удаления спонгиозного винта и проведения восстановительного лечения отметилось увеличение показателей по всей шкале с достижением хороших исходов через 4,50±0,75 мес. (ИБ=4,38±0,65 баллов, ИА= 3,83±0,50, ИПЛУ= 4,92±0,28, ИСО= 4,92±0,27, ИНР=4,83±0,41, ИВР =5,00±0,00, ИЭ =4,92±0,28, ИРД =4,01±0,27, СКИ= 4,66±0,27 и раскрытии ПЛУ =98,07±5,82°).

С целью стабильной фиксации, снижения сроков реабилитации и получения хороших результатов лечения у 7 пациентов применили разработанную нами конструкцию. Это позволило отказаться в послеоперационном периоде от внешней иммобилизации. Наблюдение за этими больными показало, что хороший результат достигнут в среднем за 1,25±0,50 мес. по большинству клинических индексов (ИБ=3,75±0,50 балла, ИА=4,00±0,00, ИПЛУ=5,00±0,00, ИСО=5,00±0,00, ИНР=4,75±0,50, ИВР=5,00±0,00, ИЭ=3,50±0,58, ИРД=3,00±0,00, СКИ=4,25±0,14 и раскрытие ПЛУ=75,50±6,45°). В срок 4,54±0,77 мес. имелась тенденция к увеличению (ИБ=4,75±0,50 балла, ИА=5,00±0,00, ИПЛУ=5,00±0,00, ИСО=5,00±0,00, ИНР=5,00±0,00, ИВР=5,00±0,00, ИЭ=5,00±0,00, ИРД=4,10±0,37, СКИ=4,90±0,11 и раскрытие ПЛУ=106,00±4,32°).

Исходы лечения больных с ТС изучены от 2 нед. (средний срок 2,28±1,00 мес.) до 7 мес. (5,18±1,72 мес.). При анализе результатов исходный фон по СКИ у больных с различными стадиями процесса отличался между собой: если при полном анатомическом повреждении сухожилия НМ и изменениями костно – фиброзного кольца он составил 1,48±0,21 балла, то при компрессии СКИ=2,88±0,10, а вторичных явлениях дегенерации вышеуказанной мышцы ввиду первичных изменений верхней стенки туннеля СКИ был 2,13±0,18 балла (р=0,431). Анализ ближайших и отдаленных исходов лечения у больных в III стадии ТС показал, что в девяти случаях получены неудовлетворительные исходы. У одного больного это было обусловлено резекцией только нижнего края измененного акромиального конца ключицы с целью расширения канала. Впоследствии (через 5 мес.) развилась оссификация, которая привела к жировой дегенерации НМ. В оставшихся 8 случаях была выполнена реинсерция без резекции измененного дистального отдела ключицы. Ближайший исход лечения был удовлетворительный (СКИ-3,93 балла), однако в дальнейшем, через 6-10 мес. после операции у больных произошел повторный разрыв ВМП. У остальных больных этой группы были получены хорошие результаты в сроки более 4 мес. с восстановлением активных движений и функции ПС (СКИ 4,12±0,18 при величине раскрытия ПЛУ-85,27±3,62). Анализ ближайших и отдаленных исходов лечения у больных со стенозом костно – фиброзного кольца НМ в стадии компрессии и дегенерации показал, что процент улучшения в первое время после операции был значительно выше, чем в последующие. Так интенсивность болевого синдрома уменьшилась на 30,00% и на 40,00% (соответственно стадии процесса) в ближайшее время после операции и проведения восстановительного лечения, а в более отдаленном периоде снижение болевого синдрома было меньше и составило по 20,00%. Разница увеличения других клинических индексов между первыми и последующими периодами после операции составила по ИПЛУ 40,00% и 60,00%, ИА 15,00% и 10,00%, ИСО 25,00% и 40,00%, ИНР по 20,00%, ИВР 30,00% и 20,00%, ИЭ и ИРД по 40,00%, с достижением в срок 1,13±0,25 мес. СКИ 4,58±0,00 балла с раскрытием ПЛУ=95,25±4,11° и в срок 4,38±0,48 мес. СКИ 4,90±0,06 балла при раскрытии ПЛУ=102,25±2,36° у больных с I стадией ТС ВМП. У пациентов со II стадией СКИ достиг 4,50±0,10 баллов при величине раскрытия ПЛУ=74,00±6,78° в срок 3,00±0,71 мес., в дальнейшем (средний срок 4,75±0,35 мес.) СКИ увеличился на 7,60% и составил 4,88±0,01 балла, процент раскрытия ПЛУ увеличился на 23,40% и достиг 93,50±4,95°. Таким образом, через 3 мес. после операции и проведения реабилитационного лечения у больных со стенозом костно – фиброзного кольца НМ I-II стадии достигнуты хорошие (р=0,0277) результаты (СКИ 4,58±0,00 и 4,50±0,10), которые в дальнейшем имели умеренную тенденцию к улучшению (СКИ 4,90±0,06 и 4,88±0,01). Незначительные сроки восстановления функции ПС обусловлены в этих группах больных анатомической целостностью сухожилий.

Отдаленные исходы лечения больных с СКТ изучены в сроки от 2 нед. (1,25±0,73) до 8 мес. (средний срок 5,33±1,40). Исходный фон по СКИ у больных составил от 1,88±0,13 балла до 2,78±0,03. Примененное нами ДВ у 4 пациентов при незначительных размерах кальцината, способствовало достижению удовлетворительных результатов в срок 0,88±0,25 мес.: ИБ составил 3,75±0,50 (рост 25,00%), что соответствовало появлению боли при активных движениях купируемой аналгетиками. В срок 4,75±0,50 мес. ИБ составил 5,00±0,00 баллов (рост 25,00%) и пациенты не отмечали болевых ощущений, ИА вырос на 18,60% (3,50±0,71), что соответствовало затруднениям при выполнении тяжелого физического труда. В дальнейшем ИА составил 5,00±0,00 баллов (рост 30,00%) и пациенты восстанавливали профессиональную трудоспособность и возможность выполнения домашней работы в полном объеме. Подобным образом отмечено восстановление ротационных движений в ПС, так ИНР и ИВР составили 3,85±0,38 баллов и 4,00±0,00 баллов (рост 17,00% и 20,00% соответственно). В дальнейшем объем ротационных движений полностью восстановился и достиг 5,00±0,00 балла (рост 23,00% и 20,00%). Индекс раскрытия ПЛУ и ИЭ составили 3,50±0,48 (рост 10,00%) и 4,00±0,00 (рост 20,00%), что соответствовало возможности максимального отведения верхней конечности от туловища в условиях сгибания и внутренней ротации в пределах 111-145. В более отдаленном периоде после операции ИПЛУ и ИЭ были равны 5,00±0,00 баллам (рост 30,00% и 20,00% соответственно) и пациенты выполняли отведение в полном объеме. ИРД достиг 3,00±0,00 баллов (рост 20,00%) в ближайшем периоде после операции, а в более отдаленном он составил 5,00±0,00 балла (рост 40,00%) и пациенты восстановили профессиональные навыки, выполняли домашний труд в полном объеме (СКИ=5,00±0,00, раскрытие ПЛУ=103,75±6,13°).Схожая картина по увеличению клинических индексов и величины раскрытия ПЛУ отмечена у 7 больных, которым была выполнена комбинация ДВ с удалением твердокристаллического кальцината и у 2 пациентов с сочетанием ДВ и резекций большого бугорка плечевой кости (тендопериостит). Так СКИ в первой группе пациентов достиг 3,62±0,20 балла при величине раскрытия ПЛУ=59,71±2,21° за 0,79±0,27 мес. В дальнейшем СКИ = 4,96±0,006 балла (средний срок 4,85±0,69). Во второй группе СКИ увеличился до 3,50±0,35 балла при раскрытии ПЛУ=50,50±2,12° в сроки 2,00±0,00 мес., а в сроки 6,00±1,00 мес. составил 4,95±0,07 балла. В случаях опорожнения жидкокристаллического очага выполнили частичную реинсерцию НМ у 3 больных и ДВ. Это позволило получить хорошие исходы лечения (СКИ=4,93±0,08, ПЛУ=94,66±1,16) в более отдаленные сроки в сравнении с предыдущими группами (средний срок 6,50±0,70 мес.), что было обусловлено внешней иммобилизацией ПС в послеоперационном периоде.

Из 264 оперированных больных осложнений ни в одном случае не наблюдалось. Анализ ошибок, допущенных при лечении 35 пациентов (13,26%), показал, что они в основном были на первоначальном этапе работы при освоении методик и отсутствии научно обоснованных критериев к клиническому применению использованных в работе методов оперативного лечения больных с застарелыми повреждениями и заболеваниями ВМП. Ошибки, связанные с неправильным выбором объема оперативного пособия, имели место у пациентов (15 случаев), что и обусловило неудовлетворительные исходы лечения. Погрешности техники выполнения инвазивного вмешательства, недоучет анатомического строения и функционального состояния ПС привели к ухудшению результатов лечения в 20 случаях и предопределили удовлетворительные результаты.

В целом положительные исходы лечения получены у 229 пациентов (86,74%) в средние сроки 5,85±2,39 мес., что подтверждает эффективность применяемой нами тактики с использованием разработанных подходов (реконструктивные операции и инструменты, механоаппараты, методики устранения болевого синдрома) при лечении застарелых повреждений и заболеваний ВМП у лиц среднего и пожилого возраста. Удовлетворительные исходы получены в 7, 58% случаев (20 больных) и неудовлетворительные у 15 пациентов (5,68%).

Таким образом, наши исследования показали целесообразность проведения комплексной реабилитации у лиц среднего и пожилого возраста с застарелой патологией ВМП с восстановлением функции верхней конечности.

ВЫВОДЫ

1. Разработано новое направление в хирургии плечевого сустава. Статистически доказана возможность полноценного восстановления функции плечевого сустава у больных среднего и пожилого возраста с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча.

2. Предложенная схема предоперационного планирования объема инвазивного вмешательства у больных с застарелой патологией вращательной манжеты плеча, основанная на последовательном использовании современных, высокочувствительных рентгенологических и ультразвуковых характеристик плечевого сустава, позволяет объективно оценить состояние тканей манжеты с определением наиболее рационального варианта операции.

3. Разработанные и апробированные методики хирургической латерализации сухожилия надостной мышцы показаны при застарелых частичных повреждениях вращающей манжеты плеча с функциональной неполноценностью надостной мышцы.

4. У пациентов пожилого возраста с дегенеративным генезом повреждения вращательной манжеты плеча методом выбора является использование дополнительного блокированного проволочного шва при реинсерции сухожилий.

       5. При застарелых обширных повреждениях вращательной манжеты с ретракцией сухожилия надостной мышцы в качестве пластического материала наиболее эффективным является перемещения части сухожилия подлопаточной мышцы на передний отдел большого бугорка плечевой кости с восстановлением точки прикрепления сухожилия надостной мышцы к перемещенному лоскуту.

6. Туннельный синдром является одним из патогенетических причин развития дегенеративных изменений вращательной манжеты плеча. Клинические, рентгенологические и магнитно-резонансные исследования позволили выделить три стадии развития процесса. Разработанный способ декомпрессии надостной мышцы эффективен при оперативных вмешательствах при I и II стадиях синдрома. Разработанное устройство для защиты сосудов и нервов надежно защищает их от случайной операционной травмы.

7. Предложенный способ декомпрессии подакромиального пространства позволяет повысить эффективность восстановительных операций и создать условия для беспрепятственного прохождения под клювовидно-акромиальной аркой тканей, подверженных реконструкции. Разработанное устройство для защиты тканей манжеты при нижней акромионэктомии позволяет адекватно выполнить этот этап операции.

       8. Разработанная металлоконструкция для остеосинтеза большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями вращательной манжеты плеча, исключает возможность миграции в условиях остеопороза проксимального отдела плечевой кости. Применение фиксатора предполагает исключение 28 суток внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и раннее начало послеоперационного восстановительного лечения.

9. Программа восстановительного лечения больных обеспечивает комплексный подход и позволяет качественно улучшить процесс послеоперационного ведения больных. Применение блокад обеспечивает ликвидацию болевого синдрома. Постепенное наращивание строго дозированных пассивных и активных нагрузок с использованием предложенных тренажеров являются клинически эффективным звеном в общей реабилитации, и в совокупности обеспечивают восстановление утраченных двигательных навыков верхней конечности в 86,74% случаев в сроки 5,85±2,39 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с длительным ограничением движений в плечевом суставе и наличием болевого синдрома с или без имеющейся травмы в анамнезе необходимо проводить рентгенографию сустава в двух проекциях для подтверждения или исключения чрескостного повреждения манжеты, кальцифицирующего тендиноза, тендопериостита и туннельного синдрома.

2. При подтверждении этой патологии необходимо проводить сонометрию с целью выбора способа фиксации костного фрагмента, проведения декомпрессивного вмешательства на клювовидно-акромиальной дуге с или без частичной резекцией большого бугорка плеча, с или без удаления кальцината.

3. Изменения со стороны дистального отдела ключицы или ключично-акромиального сочленения с наличием болезненных движений в плечевом суставе является показанием к резекции дистального отдела ключицы. При неясности диагноза предпочтительно выполнять магнитно-резонансную томографию. При реинсерции манжеты и деформации ключично-акромиальной области, наряду с резекцией измененной части ключицы, проводится не удаление клювовидно-акромиальной связки, а ее транспозиция на оставшуюся часть ключицы.

4. Декомпрессивное вмешательство, заключающееся в нижне-боковой резекции 2/3 акромиального отростка лопатки и удалении клювовидно-акромиальной связки, обязательная составляющая всех восстановительно-реконструктивных операций.

6. Для закрытия дефекта мягких тканей обусловленных ретракцией надостной мышцы предпочтительно выполнять пластику с использованием предложенного нами способа закрытия дефекта путем выкраивания сухожильного лоскута из подлопаточной мышцы. Это приводит к устранению верхней децентрации сустава и взаимному функциональному дополнению манжеты и дельтовидной мышцы.

7. Обязательное использование в арсенале восстановительного лечения подакромиальной блокады и блокады надлопаточного нерва, механотерапии в арсенале кинезотерапии на фоне традиционного физиотерапевтического лечения и электростимуляции мышц надплечья и плеча.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ СОИСКАТЕЛЯ

  1. Диваков М.Г. Возможности сонографии в диагностике повреждений ротаторной манжеты плеча / М.Г. Диваков, Э.А. Аскерко //Патогенез, клиника, диагностика и фармакотерапия заболеваний человека: сб. науч. тр. Вит. гос. мед. ун-та – Витебск, 2001.-С. 147-149.
  2. Диваков М.Г. Хирургическая реабилитация больных с застарелыми повреждениями ротаторной манжеты плеча / М.Г. Диваков, Э.А. Аскерко // Сб. науч. ст. науч. - исслед. ин-т мед.- соц. эксперт. и реабилитации.- Минск, 2001. - С. 86-91.
  3. Диваков М.Г. Лечение повреждений ротаторной манжеты плеча /М.Г. Диваков, Э.А. Аскерко // Здравоохранение.-2001.-№ 2.- С.7-10.
  4. Аскерко Э.А. Концептуальная модель кинезотерапии в системе реабилитации больных после восстановительных операций на плечевом суставе / Э.А. Аскерко // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации: материалы 56 науч. сессии ун-та.-Витебск, 2001.-С. 79-80.
  5. Аскерко Э.А. Хирургическая реабилитация больных с туннельным синдромом ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Сб. науч. ст. науч. - исслед. ин-т мед.- соц. эксперт. и реабилитации.- Минск, 2002. - С. 68-71.
  6. Аскерко Э.А. Исходы лечения больных с хронической нестабильностью плечевого сустава при патологии ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Сб. науч. тр. Вит. гос. мед. ун-т.-Витебск,2002.– С. 262-265.
  7. Аскерко Э.А. Диагностика туннельного синдрома ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко, Е.Д. Белоенко // Сб. науч. тр. Вит. гос. мед. ун-т.-Витебск,2002– С. 265-268.
  8. Аскерко Э.А. Особенности реабилитации лиц преклонного возраста с повреждениями ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Актуальные проблемы геронтологии: материалы VII осенн. конф., посвящ. дню пожилых людей.- Минск, 2002.-С.9 – 11.
  9. Аскерко Э.А. Возможности магнитно – резонансной и компьютерной томографии в диагностике туннельного синдрома ротаторной манжеты плеча  / Э.А. Аскерко // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Респ. Беларусь.- Гомель,2002.-С.136-138.
  10. Аскерко Э.А. Развитие хронической нестабильности плечевого сустава при туннельном синдроме ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Респ. Беларусь.- Гомель, 2002.-С.140-141.
  11. Аскерко Э.А., Белоенко Е.Д. Лечение симптоматического кальцифицирующего тендиноза ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко, Е.Д. Белоенко // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы VII съезда травматологов-ортопедов Респ. Беларусь.- Гомель, 2002.-С. 138-140
  12. Аскерко Э.А. Сравнительная оценка эффективности лечения импинджемент – синдрома /Э.А. Аскерко// Студенческая медицинская наука XXI века: материалы II междунар. науч.–практ. конф.-Витебск, 2002.- С.68-69.
  13. Аскерко Э.А. Хроническая нестабильность плеча при чрезбугорковом и частичном с функциональной недостаточностью повреждениях ротаторной манжеты (лечение, реабилитация) / Э.А. Аскерко // Актуальные вопросы современной медицины и фармации: материалы 55 итог. науч.-практ. конф. ст. мол. ученых ун-та.-Витебск, 2002.-С.220-223
  14. Аскерко Э.А. Разработка способа лечения функциональной недостаточности ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Сб. научн. ст. Респ. науч. мед. б-ка.- Минск, 2003. - С. 118-119.
  15. Аскерко Э.А. Обоснование хирургической реабилитации больных с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Сб. науч. ст. науч. - исслед. ин-т мед.- соц. эксперт. и реабилитации.- Минск, 2003. - С. 113-116.
  16. Аскерко Э.А. Обоснование лечения частичных повреждений ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Сб. науч. тр. Вит. гос. мед. ун-т.-Витебск,2003.– С. 137-139.
  17. Аскерко Э.А. Декомпрессия плечелопаточного стеноза в лечении больных с патологией ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Сб. науч. тр. Вит. гос. мед. ун-т.-Витебск,2003. – С. 131-137.
  18. Аскерко Э.А. Возможности спиральной и магнитно-резонансной томографии в диагностике хронической нестабильности плечевого сустава / Э.А. Аскерко, C.В. Бельчиков// Достижения фундаментальной клинической медицины и фармации: материалы 58 науч. сессии ун-та.-Витебск, 2003.-С. 84.
  19. Диваков М.Г., Аскерко Э.А. Способ лечения застарелых частичных повреждений ротаторной манжеты плеча: Патент BY 4943 от 30.03.2003 г.
  20. Диваков М.Г., Аскерко Э.А. Устройство для разработки плечевого сустава: Патент BY 5645 от 30.12.2003 г.
  21. Аскерко Э.А. Современные подходы к хирургическому лечению частичных повреждений ротаторной манжеты / Э.А. Аскерко // Достижения фундаментальной клинической медицины и фармации: материалы 58 науч. сессии ун-та.-Витебск, 2003.-С. 83.
  22. Аскерко Э.А. Возможности эховизуализации плечевого сустава / Э.А. Аскерко // Актуальные вопросы современной медицины и фармации: материалы 55 итог. науч.-практ. конф. ст. мол. ученых ун-та.-Витебск, 2003.-С.131-133
  23. Аскерко Э.А. Механотерапия в комплексе восстановительного лечения больных с патологией плечевого сустава / Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало //ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА: экологические, медицинские и педагогические вопросы: материалы междунар. науч.-практ. конф.–Витебск, 2003.– С. 199-201.
  24. Аскерко Э.А. Медицинская реабилитация больных после реконструктивных операций на ротаторной манжете плеча / Э.А. Аскерко // Сб. науч. ст. науч. - исслед. ин-т мед.- соц. эксперт. и реабилитации.- Минск, 2004. - С. 140-143.
  25. Аскерко Э.А. Устройство для механотерапии плечевого сустава / Э.А. Аскерко // «Человек и его здоровье» ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация: Тез. докл. IX Российского национального конгресса.- Санкт-Петербург, 2004. – С. 201.
  26. Аскерко Э.А. Компрессирующая плюс - система для фиксации костного фрагмента большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями ротаторной манжеты / Э.А. Аскерко // Достижения фундаментальной клинической медицины и фармации: материалы 59 науч. сессии ун-та.-Витебск, 2004.-С. 60-61.
  27. Аскерко Э.А. Практическая хирургия ротаторной манжеты плеча /Э.А. Аскерко// Витебск: ВГМУ, 2005.- 201 с.
  28. Аскерко Э.А. Остеосинтез изолированного перелома большого бугорка плечевой кости / Э.А. Аскерко // «Человек и его здоровье» ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация: материалы X Рос. нац. конг. - Санкт-Петербург. - 2005. –С. 6.
  29. Аскерко Э.А., Магнитно-резонансная томография плечевого сустава в прогнозировании объема оперативного пособия при повреждении ротаторной манжеты / Э.А. Аскерко, В.В. Гончаров, В.П. Марчук // Современные подходы и внедрение новых методик в диагностике: сб. материалов посвящ. 10–летию Вит. обл. диагност. центра, Вит. обл. диагност. центр.- Витебск, 2005.-С.12-14.
  30. Аскерко Э.А. Планирование объема оперативного пособия у больных с хронической нестабильностью плечевого сустава при патологии коротких ротаторов плеча по данным магнитно-резонансной томографии / Э.А. Аскерко // Достижения фундаментальной клинической медицины и фармации: материалы 61 науч. сессии ун-та.-Витебск, 2006.-С. 229-232.
  31. Аскерко Э.А. Оценка нарушений биомеханики плечевого сустава при помощи функциональной рентгеноскопии / Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало, Д. Дитто // Достижения фундаментальной клинической медицины и фармации: материалы 61 науч. сессии ун-та.-Витебск.- 2006.-С. 235-238.
  32. Аскерко Э.А. Патогенез и клиника частичных повреждений ротаторной манжеты плеча с функциональной несостоятельностью надостной мышцы  / Э.А. Аскерко //«Человек и его здоровье» ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация: Тез. докл. XI Российского национального конгресса.- Санкт-Петербург, 2006. – С. 5-6.
  33. Аскерко Э.А. Современные подходы в лечении частичных повреждений ротаторной манжеты плеча с функциональной несостоятельностью надостной мышцы / Э.А. Аскерко // «Человек и его здоровье» ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация: Тез. докл. XI Российского национального конгресса.- Санкт-Петербург, 2006. – С. 6.
  34. Аскерко Э.А. Хроническая нестабильность плечевого сустава при чрескостном повреждении ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко //Современные методы диагностики и лечения больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы: материалы науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Респ. Беларусь.-Минск.-2006.-С. 54-58.
  35. Аскерко Э.А. Лечение тендиноза ротаторной манжеты плеча /Э.А. Аскерко//Новости хирургии.- 2006.-Т.14, №2.- С. 62-69.
  36. Аскерко Э.А. Ошибки и осложнения при комплексной реабилитации больных с патологией ротаторной манжеты плеча // Новости хирургии.- 2006.-Т.14, №2.- С. 69-74.
  37. Аскерко Э.А. Восстановительное лечение больных после реконструктивных операций на ротаторной манжете плеча /Э.А. Аскерко// Новости хирургии.- 2006.-Т.14, №3.- С. 42-50.
  38. Аскерко Э.А Проблемы лечения импинджемент-синдрома /Э.А. Аскерко// Новости хирургии.- 2006.-Т.14, №4.- С. 111-119.
  39. Аскерко Э.А. Лечение застарелых обширных повреждений ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Вестн. Вит.гос.мед. ун-та.-2006.-Т.5,№1.-С.68-74.
  40. Аскерко Э.А. Обширные повреждения ротаторной манжеты плеча. Состояние проблемы / Э.А. Аскерко // Вестн. Вит. гос. мед. ун-та. - 2006.-Т.5, №2.- С. 80-85.
  41. Аскерко Э.А. Лечение застарелых локальных повреждений ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Вестн. Вит.гос.мед.ун-та.-2006.-Т.5, №3.-С.86-91.
  42. Аскерко Э.А Лечение частичных повреждений ротаторной манжеты плеча с функциональной полноценностью надостной мышцы / Э.А. Аскерко // Вестн. Вит. гос. мед. ун-та. – 2006.-Т.5, №4.- С. 79-83.
  43. Аскерко Э.А Туннельный синдром ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Медицинские новости. - 2006.-№ 12.- С.109-112.
  44. Аскерко Э.А. Классификация патологии ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Вестн. Вит. гос. мед. ун-та. - 2006.-Т.5, №1.- С. 86-90.
  45. Аскерко Э.А. Реабилитация больных после реконструктивных операций на плечевом суставе / Э.А. Аскерко // Инструкция к применению, М-во здравоохран. Респ. Беларусь, Вит. гос. мед. ун-т.-Витебск, 2006.- 16 с.
  46. Аскерко Э.А. Ошибки при лечении больных с застарелой патологией ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: материалы I междунар. конг. – Москва.- 2007.- С.84-85.
  47. Аскерко Э.А. Резекция акромиального конца ключицы при декомпрессии надостной мышцы / Э.А. Аскерко // Медицинская наука, молодежь и современность: материалы Первой междунар. межвузовской конф. ученых славянских государств. – Смоленск.- 2007.- С.3.
  48. Аскерко Э.А Лечение туннельного синдрома ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко //Медицинские новости. - 2007.-№ 2.- С.93-98.
  49. Аскерко Э.А Возможности сонографии в диагностике и лечении патологии ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Медицинские новости. - 2007.-Т.1, № 2.- С.71-74.
  50. Аскерко Э.А Патология ротаторной манжеты плеча при магнитно-резонансном исследовании / Э.А. Аскерко // Медицинские новости. - 2007.-№ 6.- С.100-104.
  51. Аскерко Э.А Лечение чрескостных повреждений ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Здравоохранение. - 2007.-№ 1.- С.51-53.
  52. Аскерко Э.А Металлоконструкция для лечения чрескостных повреждений ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Здравоохранение. - 2007.-№ 3.- С.47-49.
  53. Аскерко Э.А Новое в лечении чрескостных повреждений ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Здравоохранение. - 2007.-№ 6.- С.48-50.
  54. Аскерко Э.А Прогнозирование объема оперативного пособия у больных с застарелой патологией ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Вестн. Вит. гос. мед. ун-та. – 2007.-Т.6, №1.- С. 59-65.
  55. Аскерко Э.А. Способ декомпрессии надостной мышцы: Патент BY 9526 от 30.08.2007 г.
  56. Аскерко Э.А. Металлоконструкция для остеосинтеза при чрезбугорковом повреждении ротаторной манжеты плеча: Патент BY 9530 от 30.08.2007 г.
  57. Аскерко Э.А. Способ сухожильной пластики при застарелых повреждениях ротаторной манжеты плеча: Патент BY 9798 от 30.10.2007 г.
  58. Аскерко Э.А. Способ проводниковой блокады надлопаточного нерва: Патент BY 9938 от 30.10.07 г.
  59. Аскерко Э.А. Направляюще-защитное устройство для остеотомии: Патент BY 10140 от 30.12.2007 г.
  60. Аскерко Э.А., Экономические затраты и возможности их снижения при комплексной медицинской реабилитации больных с патологией ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало, В.В. Овчинников, В.Н. Осташенко // Новости хирургии.-2007. Т.15, №2.-С.98-106.
  61. Аскерко Э.А. Лечение застарелых повреждений ротаторной манжеты с функциональной состоятельностью надостной мышцы / Э.А. Аскерко //Достижения фундаментальной клинической медицины и фармации: материалы 63 науч. сессии ун-та.-Витебск.- 2008.-С. 3-4.
  62. Аскерко Э.А. Импинджемент-синдром при тендинозе ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Развитие травматологии и ортопедии Республики Беларусь на современном этапе: материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Респ. Беларусь.-Минск.- 2008.-С. 44-46.
  63. Аскерко Э.А., Дейкало В.П. Прогнозирование оперативного лечения застарелой патологии ротаторной манжеты плеча / Э.А. Аскерко // Развитие травматологии и ортопедии Республики Беларусь на современном этапе: материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Респ. Беларусь.-Минск, 2008.-С. 41-44.
  64. Аскерко, Э.А. Хирургическая декомпрессия плече-лопаточного промежутка /Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало, Д. Дитто// Новости хирургии.-2008. Т.16, №2.-С.57-66.
  65. Аскерко Э.А Алгоритм планирования объема оперативного вмешательства при застарелой патологии коротких ротаторов плеча / Э.А. Аскерко // Травматология и ортопедия России - 2008.-Т.48, № 2.- С.7-8.
  66. Аскерко Э.А., Дейкало В.П. Сонография плечевого сустава / Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало //Журнал ГрГМУ.-2010.-№2.-С. 68-71.
  67. Аскерко Э.А. Особенности послеоперационной реабилитации пациентов с застарелыми травмами и заболеваниями плечевого сустава  / Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: материалы II междунар. конг. – Москва.- 2010.- С.113.
  68. Аскерко Э.А., Дейкало В.П. Лечение осложнений травм ключично-акромиального сочленения / Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: материалы II междунар. конг. – Москва.- 2010.- С.113-114.
  69. Аскерко Э.А., Дейкало В.П. Лечение последствий переломов проксимального отдела плеча, сочетающихся с функциональной недостаточностью вращательной манжеты / Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: материалы II междунар. конг. – Москва.- 2010.- С.114-115.
  70. Аскерко Э.А., Дейкало В.П. Способ хирургической декомпрессии плече-лопаточного промежутка: Патент BY 13198 от 22. 02.2010 г.
  71. Скороглядов А.В. Лечение повреждений вращательной манжеты плеча / А.В. Скороглядов, Э.А. Аскерко // Вестник Российского государственного медицинского университета.-2011. - №4.-С. 21-25.
  72. Скороглядов А.В. Лечение частичных повреждений вращательной манжеты плеча с функциональной несостоятельностью надостной мышцы/ А.В. Скороглядов, Э.А. Аскерко // Вестник Российского государственного медицинского университета.-2011. - №5.-С. 18-21.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.