WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ДЕВДАРИАНИ

Давид Шотаевич

РЕКОНСТРУКЦИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ПРОГНАТИИ

  14.01.14 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

  доктора медицинских наук

САНКТ – ПЕТЕРБУРГ

2011

Работа выполнена в Государственном Образовательном учреждении дополнительного профессионального образования  «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук

профессор Козлов  Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Семенов Михаил Георгиевич

доктор медицинских наук  Калакуцкий Николай Викторович

доктор медицинских наук

  профессор Фадеев  Роман Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования  « Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова».

Защита диссертации состоится «____»_________2011г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию (191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196,  Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1/82.

Автореферат разослан «_____»_____________2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  доцент О.В.Мироненко

  В В Е Д Е Н И Е

Актуальность проблемы: По данным отечественной и зарубежной литературы от 27% до 41% населения имеют аномалии прорезывания зубов, формирования прикуса или деформации  челюстей (Каламкаров Х.А. и соавт.,1981, Щербаков А.С.,1987; Арсенина О.И., 2000; Семенов М.Г., 2004; Collins M. et al.,1998; Posnick J.C.,1995 и мн. др.).

По данным В.А.Сукачева, (1984) , частота зубо-челюстных аномалий (ЗЧА) у взрослых составляет 2,2 – 23,7%наблюдений:  из них нижняя прогнатия - 0,47 -32%, верхняя  прогнатия- 1,7 – 2%, верхняя ретрогнатия- 1,6 – 2%, нижняя ретрогнатия- 1,7 – 2%, открытый прикус- 1 – 13,5%, глубокий прикус- 27,6%, сочетанные аномалии составляют 11,5%.

При обследовании пациента с ЗЧА помимо ортодонтического лечения часто возникает необходимость в осуществлении реконструктивной операции (Кузьмина Е.В., 2006; Bell W.H. et al., 1979; Brown R.E.,Jacobson A.,1989), что ставит челюстно-лицевого  хирурга перед  решением задач в выборе метода и объема оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка больного складывается  из его клинического обследования, ортодонтического исправления зубных дуг и нормализации окклюзии и является залогом достижения  в результате последующего оперативного вмешательства оптимального функционального и желаемого эстетического результатов, (Гунько В.И. и др.,1999).

Несмотря на многочисленные публикации, до настоящего времени не сформулировано точных показаний, определяющих объем проводимого ортодонтического лечения при исправлении различных зубо-челюстнолицевых аномалий перед хирургическим вмешательством. В последние годы, помимо традиционных методов обследования больных (рентгенографического обследования, изучения диагностической модели челюстей, антропометрических измерений, фотографии лица в профиль и анфас), проводится и компьютерное моделирование реконструкционных операций (Гунько В.И., 1987; Фадеев Р.А.2000; Hinkle F.G.,1989; Arnett G.W., BergmanP.T., 1993; Gargiova V. et al.,2003). Предложенные методики, на наш взгляд, не полностью отвечают современным требованиям, т.к. моделирование реконструкции проводится или на рентгенограммах, или на фотографическом изображении пациента и потому не дает четкой картины предполагаемого изменения структуры лица после операции.

Наиболее важным при планировании реконструктивых операций является выбор метода остеотомии челюстей. В настоящее время известно около 300 методов остеотомии (Лимберг А.А., 1928; Львов П.П., 1923; Мухин М.В., 1963; Васильев В.С.,1964; Тюкалов К.В., 1967; Рудько В.Ф.,1966; Сукачев В.А.,1966; Семенченко Г.И., 1962; Безруков В.М. с соавт., 1977; Lane W.,1908;  Dal Pont G., 1961; Obwegeser H.,1967, 1968; Converse Y.M.,1970 и др.).Несмотря на многообразие предложенных методов, не все из них отвечают современным требованиям, которые заключаются в сохранении кровоснабжения остеотомированных фрагментов, обеспечивающего их жизнеспособность, максимальном соприкосновении  раневых поверхностей, достаточным для сращения костных отрезков, в обеспечении надежной фиксации остеотомированных фрагментов и их удержании  в достигнутом положении. Несмотря на  определенные успехи последних лет, когда появились новые методы лечения несимметричных деформаций (Гунько В.И., Хананович Е.А., 2001; Понамарев И.А., Гунько В.И., 2001), обсуждаемая проблема все еще остается актуальной, т.к. предложенные оперативные вмешательства не в полной мере  учитывают характер перемещения отрезков  нижней челюсти, изменяющих соотношение анатомических структур височно-нижнечелюстного сочленения.

  Большое значение при реконструктивных операциях на челюстях имеет определение сроков иммобилизации  остеотомированных фрагментов. Актуальность этого вопроса, в значительной мере, определяется распространением остеопороза  (Luwrence Riggs B., Joreph Melton L.III 2000), обуславливающего, в этой зависимости, возрастание периода заживления костной раны. В этой связи, возникает необходимость разработки методов, которые обеспечивают индивидуальный подход  в определении сроков формирования костной мозоли и иммобилизации костных фрагментов.

  Все вышеперечисленное показывает, что исправление различных зубо-челюстнолицевых аномалий и деформаций остается до настоящего времени весьма актуальной проблемой, решение которой позволяет обоснованно определить цель и задачи собственных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повысить эффективность лечения пациентов со стойкими зубо-челюстнолицевыми деформациями на основе применения принципиально новых методов планирования оперативного вмешательства и хирургического лечения, обеспечивающих достижение оптимальных эстетических и функциональных результатов.

  Для достижения поставленной цели определены  следующие задачи :

  1. Разработать компьютерную программу трехмерного изображения лица, позволяющую планировать необходимый объем оперативного лечения и этапность его проведения, обеспечивающих оптимальный функциональный и желаемый эстетический результаты.
  2. Разработать новые и модифицировать известные методы остеотомий верхней и нижней челюстей.
  3. Провести сравнительную оценку основных методов остеотомий челюстей и определить показания к их применению в зависимости от вида деформации, нарушения прикуса, вторичных изменений  костей лицевого отдела черепа  и желаемых результатов по изменению формы лица.
  4. Определить показания к одномоментному хирургическому вмешательству на верхней и нижней челюстях.
  5. Разработать эффективные методы оперативного лечения несимметричных деформаций лица.
  6. Определить показания к оперативным вмешательствам на других костях лицевого отдела черепа при необходимости достижения желаемого результата.
  7. Разработать методы определения индивидуальных сроков иммобилизации остеотомированных фрагментов на основе денситометрии.
  8. Разработать основные принципы медицинской реабилитации пациентов, оперированных по поводу стойких зубо-челюстнолицевых деформаций.

  НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Разработана компьютерная программа трехмерного изображения лица пациента, определяющая параметры коррекции и моделирования этапов вмешательства.
  2. Разработаны новые способы остеотомии верхней и нижней челюстей для коррекции прогнатии и методы остеотомии нижней челюсти для устранения несимметричных деформаций.
  3. Предложена  модификация известных методов остеотомии нижней и верхней челюстей, значительно снижающая риск осложнений в послеоперационном периоде.
  4. Определены показания к остеотомии верхней и нижней челюстей, к одновременному вмешательству на обеих челюстях и на других костях лицевого отдела черепа.
  5. Впервые разработана методика индивидуального определения сроков иммобилизации остеотомированных фрагментов костей лицевого отдела черепа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ , ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

  1. Включение в систему предоперационной подготовки  пациента  компьютерного моделирования этапов и объема реконструктивного оперативного вмешательства по исправлению зубо-челюстнолицевой деформации позволяет прогнозировать достижение желаемых эстетических и функциональных результатов.
  2. Разработка новых и модификация известных методов остеотомии челюстей, а так же определение четких показаний к их применению обеспечивает оптимальные результаты лечения и снижает  риск  возможных осложнений в послеоперационном периоде.
  3. Для достижения оптимальных эстетических и функциональных результатов при коррекции деформаций показано вмешательство на обеих челюстях и на других костях лицевого отдела черепа, вне зависимости от оценки состояния прикуса пациента, исправление которого, по показаниям, осуществляется в послеоперационном периоде.
  4. Сроки иммобилизации костных фрагментов должны определяться индивидуально методом денситометрии и зависят от плотности костной ткани в зонах остеотомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 

ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования позволили расширить и систематизировать планирование и оперативное лечение ЗЧЛА, что следует принимать во внимание в практической деятельности.

Предложенный принцип планирования оперативного лечения, позволяет сбалансировать функциональный и эстетический результаты, с учетом мнения пациента.

Определение сроков начала оперативного лечения после активной фазы ортодонтического лечения  на основе допплерографии, позволяет исключить снижение кровоснабжения остеотомированного фрагмента, что в свою очередь исключает послеоперационные осложнения.

Предложенные методы остеотомии челюстей и определение четких показаний к их применению, исключают возникновение дисфункции ВНЧС, снижают риск послеоперационного рецидива, полностью соответствуют современным требованиям,  предъявляемым к методам остеотомии челюстей.

Предложенный метод определения сроков иммобилизации остеотомированных фрагментов на основе денситометрии, снижает возможность возникновения рецидива после операции.

ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автору принадлежит идея  создания компьютерной программы,  позволяющей находить баланс между функциональным и эстетическим результатами, с учетом мнения пациента при лечении ЗЧЛА. 

Автор разработал и внедрил в практику методы остеотомии: остеотомия верхней челюсти без резекции носового хода нижнего края носовой перегородки, в трёх вариантах; Г-образная  остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией; Г-образная остеотомия ветвей нижней челюсти с разных сторон декортикацией. Автором определены четкие показания их применения. Внедрил в практику определение окончания сроков иммобилизации челюстей с помощью денситометрии. Проанализированы и обобщены  литературные сведения по изучаемой проблеме. Автором  лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические и инструментальные исследования. Все оперативное лечение автор проводил лично. Автором лично проведена статистическая обработка материала.

Автор приносит глубокую благодарность всем специалистам, научным и клиническим коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена настоящая работа.

   ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

  Результаты исследования внедрены и используются в лечении больных с верхней и нижней прогнатией в отделениях челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15, ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе.

Результаты полученных исследований используются при преподавании в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на кафедрах челюстно –лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ортодонтии и подготовки стоматологов общей практики.

  АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Получено авторское свидетельство №200 36 11 345. Различные разделы работы были доложены на международных симпозиумах и конференциях как в России, так и за рубежом. Сделано 5 докладов на обществах стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области и 2 доклада на секции пластической хирургии хирургического общества им.Н.И. Пирогова, на сессии СЗО Российской академии медицинских наук. Основные положения работы обобщены в 27 печатных работах, в том числе, в 10 журналах, рецензируемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 276  страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 8 таблицами, 140 рисунками, 23 схемами,  указатель литературы включает 288  источника, из них 128 - иностранных авторов.

  СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ  И МЕТОДИКА

За период 1988-2008г.г. под нашим наблюдением находились 551 пациент,  298 женщин и 253  мужчины в возрасте от 16 до 45 лет. Они  были разделены на две основные группы по характеру диагностированной у них зубочелюстной деформации. В 1 группу вошли пациенты с нижней прогнатией – 286 человек, 149 женщин и 137 мужчин в возрасте от 16 до 40 лет; во II группу вошли пациенты с верхней прогнатией – 265 пациентов, 149 женщин и 116 мужчин в возрасте от 16 до 45 лет. 

В зависимости от того, в какой области проводилось оперативное вмешательство, только на нижней челюсти, только на верхней челюсти, на обеих челюстях одновременно или одновременно на челюстях и на других костях лицевого отдела черепа - основные группы пациентов разделены еще на три подгруппы (схема 1).

  Схема 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от объема 

оперативного вмешательства.

  I группа- пациенты с нижней прогнатией.

I.I. подгруппа – пациенты с нижней прогнатией, где проводилась остеотомия только нижней челюсти.

I.II. подгруппа –пациенты с нижней прогнатией, где остеотомия проводилась на обеих челюстях одновременно.

I.III. подгруппа –пациенты с нижней прогнатией, где остеотомия проводилась на челюстях и «дополнительно», по эстетическим показаниям, в области подбородка и в области скулоорбитального комплекса

  II группа – пациенты с верхней прогнатией.

  II.I. подгруппа –пациенты с верхней прогнатией, где проводилась остеотомия только верхней челюсти.

  II.II. подгруппа – пациенты с верхней прогнатией, где остеотомия проводилась на обеих челюстях одновременно.

  II.III. подгруппа -  пациенты с верхней прогнатией, где остеотомия проводилась на челюстях и «дополнительно», по эстетическим показаниям, в области подбородка.

Методы обследования

В дооперационном периоде  проводилось обследование  всех пациентов:  клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиография и консультация терапевта.

Кроме клинических исследований проводилось специальное обследование пациентов:

1)Рентгенологическое обследование.  а). ортопантограмма, б).телерентгенограмма.

2) Изготовление диагностических моделей.

3) Антропометрические измерения.

4) Фотографии лица в профиль и анфас.

У 322 пациентов, кроме вышеуказанных обследований, проводилось компьютерное моделирование с помощью разработанной нами компьютерной программы (авторское свидетельство № 2003611345).

  Методы остеотомии челюстей

В мировой литературе известно около 300 методов остеотомии челюстей и несколько сот их модификаций. В нашей клинической практике мы использовали следующие методы остеотомии.

Методы остеотомии нижней челюсти

1)Вертикальная  скользящая остеотомия ветви нижней челюсти с декортикацией (Козлов В.А.,1982).

2) Ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти с полной отслойкой мышц вокруг ветви.

Метод был предложен Dal Pont в 1961г. и модифицирован Obwegeser H.1968г. В литературе он известен как методика Dal Pont –  Obwegeser. С целью уменьшения вероятности развития рецидива после операционного вмешательства мы модифицировали данную методику.

Модификация заключается в полной отслойке мышц вокруг ветви и угла нижней челюсти, что обеспечивает прикрепление мышц в новом положении после перемещения остеотомированных фрагментов. Данный подход, по нашим наблюдениям, уменьшает риск рецидива аномалии.

3) Г- образная скользящая остеотомия ветви нижней челюсти с декортикацией (Девдариани Д.Ш.,1995).

Для хирургического лечения несимметричной деформации, нами была разработана методика Г- образной скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти с разными сторонами декортикации от линии остеотомии.

4) Горизонтальная расщепленная остеотомия ветвей нижней челюсти  (Obwegeser Н.,1957).

5) Фрагментарная остеотомия нижней челюсти во фронтальном отделе (Аржанцев П.З. и  Сукачев В.А.,1974).

  Методы остеотомии верхней челюсти

1) Фрагментарная остеотомия верхней челюсти во фронтальном отделе ( Безруков В.М.  с соавт.,1977).

2) Высокая горизонтальная остеотомия верхней челюсти, (Семенченко Г.И.1962).

3)  Остеотомия верхней челюсти без резекции носового хода и носовой перегородки  (Девдариани Д.Ш., 1995). Метод используется и для фрагментальной остеотомии верхней челюсти.

  Остеотомия подбородка

Все предложенные методы остеотомии в области подбородка возможно разделить на две разновидности.

Первую  составляют вмешательства, имеющие целью изменить контур подбородочного отдела нижней челюсти, что достигается спиливанием выступающей его костной структуры.

Вторая разновидность вмешательств основана на остеотомии подбородочного отдела нижней челюсти и  перемещении резецированного фрагмента, чем достигается изменение овала нижней трети лица, (Converse Y.M., Smith D.V.,1964).

Костная денситометрия

С помощью аппарата ЭОМ-02 нами были изучены костные структуры пациентов, у которых проводилось хирургическое лечение в области ветви нижней челюсти. Всего было обследовано 45 человек. У каждого пациента проводилось 4 измерения в области ветви нижней челюсти. 1 измерение – за день до остеотомии;

2 измерение – через 14 -16 дней после операции; 3 измерение – через 28 -32 дней после хирургического лечения; 4 измерение – через 42 -50 дней после реконструктивной операции.

Проводимые исследования плотности костной ткани с вышеуказанным интервалом времени дают возможность в динамике проследить за интенсивностью заживления костной раны, где  результат каждого предыдущего измерения можно использовать как контрольное для сравнительной оценки процесса сращения отломков.

  Метод ультразвуковой допплерографии

При помощи метода ультразвуковой допплерографии исследовалась гемодинамика в микро- и макрососудах в области перемещаемых зубов в период ортодонтического лечения, а также изменения параметров гемодинамики в послеоперационном периоде.

Допплерографические исследования проводились на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока как в крупных кровеносных сосудах, так и в микрососудах неинвазивным способом с применением прибора «Минимакс-Допплер-К».

Исследование проводилось на 47 пациентах в разные сроки наблюдения: первое исследование проводилось при активной фазе ортодонтического лечения, второе исследование проводилось на 14 – 21 сутки после окончания ортодонтического лечения, третье исследование – на 1 – 3 сутки после оперативного лечения и четвертое исследование на 14 и 21 сутки после хирургического  вмешательства.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ  ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ  ПОДГОТОВКА 

Все больные, находящиеся под нашим наблюдением, были консультированы и проходили необходимое предоперационное обследование у ортодонтов. Из числа всех пациентов, только у 82  (15%) не потребовалось предварительного исправления зубных дуг;  у 469 больных (85%)  необходимо было проведение предоперационной ортодонтической подготовки, а у 35% пациентов требовалось послеоперационное ортодонтическое лечение. Ортодонтическое лечение заключалось в исправлении зубных дуг с помощью брекет-системы.

Для достижения хорошего  результата и во избежание осложнений, определяющее значение имеет сохранение необходимого объема кровоснабжения остеотомированных фрагментов. С этой целью, проводилось допплерография у 47 пациентов до начала ортодонтического лечения и в разные сроки активной фазы ортодонтического лечения, а также , изучения кровотока в разные сроки послеоперационного периода. Исследования проводилось на приборе «Минимакс-допплер-К» (табл.1 ; 2). 

Таблица 1

Средняя  максимальная линейная и объемная скорости кровотока в сосудах переходной складки и десневых сосочков зубов при ортодонтическом лечении

Параметры

Точка локации

До ортодонтического лечения

Активный период ортодонтического лечения

14-21 сутки после ортодонтического

лечения

Vas

см/сек

Переходная складка

1,516 ± 0,12

0,925 ± 0,03 *

1,501 ± 0,06 *

Десневой сосочек

0,827 ± 0,015

0,505 ± 0,027 *

0,819 ± 0,013 *

Qas

мл/мин

Переходная

складка

0,0286 ± 0,004

0,00175± 0,001*

0,0276 ± 0,002 *

Десневой

сосочек

0,0156 ± 0,006

0,0095 ± 0,001 *

0,0149 ± 0,005 *

Примечание:  * – p<0,001 (отличие от предыдущей группы достоверно; использован парный  td - критерий).

Таблица 2.

Средняя максимальная линейная и объемная скорости кровотока в переходной складке и десневых сосочках зубов после остеотомии верхней или нижней челюстей.

Параметры

Точка

локации

После

Ортодонтического лечения

1-3сутки после

остеотомии

14-21сутки после остеотомии

Vas

см/с

Переходная

складка

1,501 ± 0,66

0,495 ±0,42 *

1,425 ± 0,07 *

Десневой

сосочек

0,819 ± 0,013

0,270 ± 0,011 *

0,778 ± 0,028 *

Qas

мл/мин

Переходная

складка

0,0276 ± 0,003

0,0093 ± 0,007 *

0,0263 ± 0,005 *

Десневой

сосочек

0,0149 ± 0,002

0,0049 ± 0,006 *

0,0141 ± 0,009 *

 

  Примечание:  * – p<0,001 (отличие от предыдущей группы достоверно;

( использован парный  td - критерий).

Исследования достоверно показали снижение кровотока на 30-45% во время активной фазы ортодонтического лечения и его восстановление через 2-3 недели по окончании активной фазы ортодонтического лечения. А также, достоверно показано снижение гемодинамики на 60-75% в 1-3 сутки, после операции и восстановление кровотока на 14-20 сутки после хирургического вмешательства.

Во избежание наслоения снижения интенсивности кровотока во время активной фазы ортодонтического лечения и его снижения в послеоперационном периоде, мы рекомендуем хирургическое вмешательство проводить через 3 недели по окончании активной фазы ортодонтического лечения. Послеоперационное ортодонтическое лечение можно начинать сразу по окончании иммобилизации челюстей потому, что фиксация длится более чем 40 дней, а гемодинамика после операции восстанавливается в течение 20 суток. Такой подход максимально сохраняет гемодинамику остеотомированного фрагмента и исключает послеоперационные осложнения.

Заключение об окончании предоперационного этапа ортодонтического лечения принимается совместно ортодонтом и хирургом. Оперативное вмешательство назначается не ранее, чем через 2 -3 недели после окончания активной фазы ортодонтического лечения.

ПЛАНИРОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

  И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ВЫБОРУ МЕТОДА

  ОСТЕОТОМИИ

  Хирургическому этапу лечения предшествует предоперационная подготовка пациента, которая состоит из трех частей. Первая составляющая имеет целью оценку общего состояния здоровья пациента.

Вторую часть предоперационной подготовки составляет планирование реконструкционных операций  имеющих целью достижение оптимальных функционального и эстетического результатов.

Завершается предоперационная подготовка выбором метода оперативного вмешательства.

Планирование объема оперативного лечения осуществляется на  основе оценки результатов антропометрического измерения лицевого отдела черепа пациента, анализе диагностических гипсовых моделей челюстей и компьютерного моделирования предполагаемого хирургического вмешательства.

Анализ диагностических гипсовых моделей дает возможность установить параметры перемещения остеотомированных сегментов для  достижения оптимального функционального результата операции. Методом компьютерного моделирования результатов планируемой реконструктивной операции достигается возможность определить характер изменений, осуществление которых в процессе операции  позволяет достичь эстетического результата, приемлемого для пациента.

При совпадении параметров с результатами, полученными при  компьютерном моделировании  для достижения функционального результата, операция проводится  по данным полученных измерений.  При несовпадении - проводят поиск баланса между эстетическим и функциональным результатами, допуская  при этом увеличение объема оперативного вмешательства.

На основе анализа литературы и обобщения опыта работы отделения реконструктивной хирургии нашей клиники мы выделяем шесть вариантов оперативного лечения нижней и верхней прогнатии.

I вариант - пациенты с нижней прогнатией, где для получения хорошего функционального и эстетического  результата достаточно перемещения только нижней челюсти. Это возможно в том случае, когда перемещение нижней челюсти на гипсовых моделях позволяет  декларировать достижение оптимальных функциональных результатов, с совпадающими  параметрами смещения нижней челюсти на компьютере и моделирования внешности, удовлетворяющей пациента.

II вариант – пациенты с нижней прогнатией, у которых желаемые  функциональный и эстетический результаты можно получить при вмешательстве на обеих челюстях одновременно.  Вмешательство в указанном объеме может иметь целью нормализацию прикуса или достижение эстетического результата.

III вариант – пациенты с нижней прогнатией,  для получения оптимального функционального и эстетического результатов у которых необходима остеотомия на челюстях и «дополнительное» вмешательство на подбородке и в области скулоорбитального комплекса, что обусловлено необходимостью достижения желаемого эстетического результата, при условии обеспечения полноценного функционального результата. В данном варианте допускается одновременное вмешательство на обеих челюстях, включая  область подбородка и  область скулоорбитального комплекса.

IY вариант – пациенты с верхней прогнатией. Для получения хороших функционального и эстетического результатов достаточно хирургического вмешательства только на верхней челюсти в области ее фронтального отдела с незначительным смещением остеотомированного фрагмента, что не вызывает внешних изменений контуров лица оперированного больного.

V вариант – пациенты с верхней прогнатией, у которых , для достижения хороших функционального и эстетического результатов проводится вмешательство на верхней и нижней челюстях одновременно. Анализ данного варианта показывает, что, помимо нормализации прикуса и внешнего вида пациента, в результате проведенного оперативного вмешательства предусматривается и изменение высоты прикуса, что обуславливает необходимость вмешательства на обеих челюстях во избежание возникновения дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

VI вариант – пациенты с верхней прогнатией, для исправления которой требуется остеотомия на челюстях и дополнительное вмешательство в подбородочном отделе нижней челюсти для изменения его формы.

После нахождения баланса между функциональным и эстетическим результатами и определения объема оперативного лечения, выбирают метод остеотомии. 

Мы считаем возможным сформулировать ряд требований к выбору метода остеотомии, что, по нашему мнению, может обеспечить достижение успеха проводимого реконструктивного вмешательства и избежать осложнений. Эти требования сводятся к следующему:

-остеотомированные фрагменты должны свободно перемещаться в требуемом направлении;

-избранный метод остеотомии должен обеспечивать формирование максимальных площадей соприкосновения  раневых  поверхностей остеотомированных фрагментов после их перемещения;

-после перемещения остеотомированных фрагментов не должны нарушаться соотношения анатомических структур в височно-нижнечелюстных сочленениях;

-остеотомия не должна вызывать повреждений сосудисто-нервного пучка и нарушать иннервацию тканей;

-остеотомированные фрагменты должны быть надежно фиксированы в достигнутом соотношении;

-перемещение остеотомированных фрагментов не должно вызывать вторичной деформации.

Кроме перечисленных критериев, выбор метода остеотомии зависит  так же от степени выраженности деформации и запланированного варианта оперативного вмешательства. Поэтому важное значение имеет определение показания к выбору метода остеотомии.

На наш взгляд, вышеописанным требованиям удовлетворяют следующие методы остеотомии:

1. Ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти с полной отслойкой мышц вокруг ветви, при перемещении нижней челюсти назад не более чем на 1,0см и вперед менее чем на 0,5см.

2. Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией при перемещении нижней челюсти назад  более чем на 1,0см и вперед не более чем на 0,5см.

3. Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила; метод применяется при лечении несимметричных аномалий и обеспечивает смещение остеотомированного фрагмента назад более чем на 1,0см и перемещение отломков слева направо или  справа налево.

4. Горизонтальная расщепленная остеотомия ветвей нижней челюсти при перемещении остеотомированного фрагмента вверх или вниз не более чем на 0,5см.

5.Фрагментарная остеотомия нижней челюсти во фронтальном отделе применяется для устранения протруссии, ретруссии или с целью уравнивания зубных дуг в переднем отделе нижней челюсти.

6. Остеотомия верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки, при смещении верхней челюсти назад не более чем на 0,5см. С помощью данного метода проводится  фрагментарная остеотомия верхней челюсти с удалением премоляров.

7. Высокая горизонтальная остеотомия верхней челюсти при перемещении остеотомированного фрагмента назад, вперед, вверх и вниз в пределах 1,0см. 

  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НИЖНЕЙ И ВЕРХНЕЙ ПРОГНАТИИ

Исправление зубо-челюстнолицевой деформации начинается с ортодонтического лечения прикуса пациента, целью которого является расправление зубных дуг, что создает необходимые предпосылки для последующей нормализации окклюзии, достигаемой оперативным вмешательством.

Проведенный этап ортодонтического лечения создает необходимые предпосылки для возможного планирования предстоящей реконструктивной операции, определяющего объем вмешательства, выбора методов остеотомии и визуальной оценки достижения желаемого результата.

Каждая из групп, находившихся под нашим наблюдением пациентов с нижней прогнатией – 286 случаев, и с верхней прогнатией – 265пациентов, были разделены на три подгруппы. Выделение подгрупп было основано на выборе метода и объема оперативного вмешательства в соответствие с проведенным планированием реконструкции лицевого отдела черепа, имеющего целью достижение оптимального функционального и эстетического результатов.

Распределение оперированных нами пациентов по полу, возрасту, выставленному диагнозу и объему хирургического вмешательства приведено в схеме 1 на стр.9. Как следует из представленной таблицы, все пациенты разделены на две основные подгруппы, в каждой  из которых были осуществлены три различные по объему оперативных вмешательства.

При формировании подгрупп пациентов мы не учитывали структуру отдельных элементов ЗЧА, т.е. не учитывали параметры сагиттальной щели, степени смещения центральной резцовой линии, величины угла нижней челюсти, характера прикуса и другие симптомы, которые характеризуют нижнюю и верхнюю прогнатию.

Такой подход к формированию клинических подгрупп позволяет,  по нашему мнению, избежать стандартизации исправления отдельных элементов деформации в достижении так называемой «нормы», исключающей поиск индивидуального решения проблемы для каждого пациента на этапе планирования вмешательства и оценки достигаемого изменения его внешнего вида.

Поэтому в основу формирования каждой подгруппы положен принцип выбора объема и метода оперативного лечения пациента, обеспечивающий возможность достижения согласованного с ним эстетического и оптимального функционального результата, включающего восстановление окклюзии, сохранение или нормализацию функции ВНЧС и исключающего вероятность развития рецидива устраненной деформации. Включение остеотомии подбородка и скулоорбитального комплекса в отдельную подгруппу, несмотря на то, что подбородок это часть нижней челюсти, вызвано тем, что оба костных образования играют весьма значимую роль в формировании внешнего вида пациента и не влияют на исправление окклюзии.

Оперативное лечение  нижней прогнатии, с вмешательством на ветвях нижней

  челюсти (подгруппа I.I.)

  Оперативное исправление нижней прогнатии с вмешательством на обеих ветвях нижней челюсти было осуществлено у 136 пациентов, 65мужчин и 71женщины в возрасте от 16 до 40 лет. До 1992 г. в нашей клинике для остеотомии ветвей использовалась косая скользящая остеотомия нижней челюсти с декортикацией. Всего этим методом были оперированы 27 пациентов. Анализ полученных результатов показал, что у 12 из них (44.5%) возникла дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. На наш взгляд, причиной развития осложнений явилось возникшее нарушение соотношения анатомических структур височно-челюстного сочленения, что обусловлено сближением венечного и мыщелкового отростков, возникающим после перемещения остеотомированных фрагментов. Это послужило основанием для отказа от дальнейшего применения этого метода в нашей клинике.

При лечении пациентов обсуждаемой I.I.подгруппы, у которых с целью достижения хороших функциональных и эстетических результатов показана остеотомия только в области ветвей нижней челюсти, мы используем :

1.Ретромолярную сагиттальную остеотомию ветвей нижней челюсти с полной отслойкой мышц вокруг ветви.

2.Г-образную скользящую остеотомию ветвей нижней челюсти с декортикацией.

3. Г-образную скользящую остеотомию ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила.

Ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти с полной отслойкой мышц вокруг ветви, являясь методом выбора, обеспечивает наиболее приемлемые результаты лечения нижней прогнатии. Метод создает возможность достаточно свободного перемещения остеотомированных фрагментов, не вызывает нарушений височно-челюстного сочленения. После перемещения костных отрезков создается большая площадь соприкосновения их раневых поверхностей, не нарушается кровоснабжение остеотомированных фрагментов. Операция проводится внутриротовым доступом, что исключает формирование послеоперационных рубцов на лице.

Предложенная нами модификация этого метода предусматривает полную отслойку мышц вокруг ветви и угла нижней челюсти, и их прикрепление в новом соотношении с костными фрагментами после их перемещения. Такой подход уменьшает риск возникновения рецидива аномалии прикуса, вызванного мышечной тягой. Вместе с тем, надо иметь ввиду, что применение этого метода ограничено возможностью смещения большого остеотомированного фрагмента внутрь не более, чем на 1,0 см во избежание ограничения открывания рта в послеоперационном периоде.

В нашей клинике для лечения пациентов обсуждаемой I.I.подгруппы метод ретромолярной сагиттальной остеотомии ветвей нижней челюсти с полной отслойкой мышц вокруг ветви использовался у 91 пациента с нижней прогнатией. У всех пациентов послеоперационный период проходил гладко. Послеоперационных осложнений или рецидивов заболевания мы не наблюдали.

При лечении пациентов с нижней прогнатией I.I. подгруппы, сагиттальная щель у которых составляла более 1,0 см, нами использовалась Г- образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией.

Данная методика обеспечивает возможность перемещения большого остеотомированного фрагмента назад без ограничения, т.к. позволяет достичь сокращения суммарных размеров уменьшения остеотомированных отрезков ветви в области распила. Кроме того, при использовании этой методики не снижается мобильность остеотомированного фрагмента, не нарушается височно-челюстное сочленение, не травмируется сосудисто-нервный пучок  и, что весьма важно, создается достаточно большая площадь соприкосновения раневых поверхностей остеотомированных фрагментов, обеспечивая тем самым их полноценное кровоснабжение и сращение в достигнутом соотношении. При Г- образной скользящей остеотомии с декортикацией проводится полная отслойка мышц вокруг ветви нижней челюсти и они после перемещения прикрепляются в новом соотношении, что изменяет направленность мышечной тяги и уменьшает риск рецидива.

Недостатком метода является вынужденная необходимость использования наружного доступа при проведении остеотомии ветвей челюсти, что приводит к формированию послеоперационных рубцов.

В нашей клинике при лечении пациентов I.I подгруппы Г- образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией была применена у 11 больных с нижней прогнатией. У всех пациентов  послеоперационный период проходил гладко. Послеоперационных осложнений или рецидивов заболевания мы не наблюдали.

При лечении пациентов I.I.подгруппы, у которых определялось смещение центральной резцовой линии и имелась необходимость ее коррекции,  нами использовалась Г- образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила, что обеспечивало исправление несимметричной нижней прогнатии. Применение данного метода при любых других формах нижней прогнатии не показано, т.к. это неизбежно вызывает вторичную деформацию в области ветвей нижней челюсти и нарушение височно-челюстного сочленения, что обуславливает развитие дисфункции сустава. Метод характеризуется мобильностью остеотомированных фрагментов, обеспечивает перемещение подбородка в требуемом объеме, исключает вторичную деформацию и не нарушает соотношения анатомических структур височно-челюстного сочленения. Кроме того, в ходе операции формируются обширные раневые поверхности костных отрезков, сопоставление которых обеспечивает их сращение по первичному типу в ранние сроки.

По изложенной методике нами оперированы 7 пациентов с нижней несимметричной прогнатией,  наблюдение за которыми на протяжение  от трех до одиннадцати лет не выявило каких либо осложнений и развития рецидива деформации.

Оперативное лечение  нижней прогнатии с вмешательством на обеих челюстях

  одновременно ( I.II подгруппа)

В подгруппе объединены 49 пациентов, 23мужчины и 26 женщин с нижней прогнатией в возрасте от 16 до 35 лет, в лечении которых хорошие функциональные и эстетические результаты достигались с помощью  оперативного вмешательства на обеих челюстях. 

  Показаниями для вмешательства на обеих челюстях при исправлении нижней прогнатии являлись:

1. Невозможность достижения полноценных функциональных результатов при вмешательстве только на нижней челюсти.

2. Невозможность достижения желаемых для пациента эстетических результатов при вмешательстве только на нижней челюсти.

3. Невозможность достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов при вмешательстве только на нижней челюсти.

Выбор варианта оперативного вмешательства на обеих челюстях при необходимости исправления нижней прогнатии определяется перечнем задач, возникающих перед хирургом на основе осмотра и  оценки состояния его прикуса, и анализа пожеланий пациента в достижении эстетического эффекта.

Как известно, при нижней прогнатии часто встречается протруссия зубов во фронтальном отделе верхней челюсти. На материале наших наблюдений, в числе 49 пациентов обсуждаемой группы, эта деформация была диагностирована у 26 человек, что составило 65%. Ее устранение достигалось остеотомией переднего отдела верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки, с последующей ротацией, не приводящей к заметному изменению средней зоны лица и внешнего вида пациента.

При нижней прогнатии, сочетающейся с открытым прикусом, после остеотомии ветвей нижней челюсти и смещения нижней челюсти назад образуется щель между зубами верхней и нижней челюстей во фронтальном отделе. В таком случае мы проводим остеотомию верхней челюсти во фронтальном отделе без резекции нижней стенки носового хода и нижнего края носовой перегородки. Костный сегмент опускаем вниз до перекрытия зубов нижней челюсти. При этом не происходят  изменения внешнего вида средней зоны лица пациента.

В клинике встречается и другой вариант деформации, когда протруссия  зубов верхней челюсти сочетается с открытым прикусом. В таком случае остеотомированный фрагмент верхней челюсти сначала ротируют вокруг своей оси,  а затем опускают вниз до перекрытия верхним зубным рядом нижних зубов, что так же не меняет внешнего вида пациента в  области средней зоны лица.

Таким образом, все приведенные выше методики оперативных вмешательств на обеих челюстях имеют целью восстановление функции и не изменяют внешнего вида средней зоны лица пациента.

Наряду с этим, необходимость вмешательства на верхней челюсти может быть обусловлена желанием пациента изменить внешний вид средней зоны лица в условиях, когда восстановление функциональной ценности достигается только остеотомией в области ветвей нижней челюсти.

В таком случае оперативное вмешательство выполняют в объеме высокой горизонтальной остеотомии верхней челюсти или фрагментарной остеотомии без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки  и последующего перемещения свободного фрагмента вперед или наверх, или одновременно, вперед и наверх, чем достигается требуемая коррекция внешнего вида средней зоны лица пациента.

При остеотомии верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки перемещение остеотомированного фрагмента вперед может быть осуществлено менее чем на 0,5см, а его сдвиг наверх оказывается невозможным. Это обусловлено неподвижностью кости твердого неба и  покрывающей его слизистой оболочки, что ограничивает применение данного метода.

Использование высокой горизонтальной остеотомии верхней челюсти обеспечивает возможность сдвига вперед до 1,0 см и его перемещения вверх.

При соблюдении показаний к применению этих методов удается достичь вполне приемлемых результатов. Данным способом нами оперировано 17 пациентов.

При исправлении нижней прогнатии вмешательство на верхней челюсти может быть обусловлено необходимостью одновременного исправления прикуса и коррекции внешнего вида средней зоны лица пациента.

В таком случае используют различные методики остеотомии, позволяющие достичь возможности перемещения остеотомированных фрагментов верхней челюсти для устранения открытого прикуса, протруссии или ретруссии в переднем отделе. Эта группа больных составила 6 человек.

Таким образом, обобщение результатов  оперативного лечения 49 больных обсуждаемой группы, вмешательство у которых осуществлялось на обеих челюстях одновременно, показали, что достижение у них оптимальных функциональных и желаемых эстетических результатов сопряжено с необходимостью увеличения его  объема и продолжительности анестезиологического пособия, что вполне допустимо при условии надлежащей предоперационной подготовки больных и последующего обеспечения интенсивной терапии.

Хирургическое лечение  нижней прогнатии с вмешательством на челюстях и «дополнительно», по эстетическим показаниям, в области подбородка и в области скулоорбитального комплекса ( I.III. подгруппа)

Оперативное лечение нижней прогнатии с вмешательством на обеих челюстях и других костях лицевого отдела черепа было проведено у 101 пациента.

Проводимое оперативное лечение в объеме остеотомии нижней и верхней челюстей у пациентов обсуждаемой группы позволяет достичь оптимального функционального результата, но не решает проблемы обеспечения желаемого эстетического эффекта.

Эта цель достигается путем оперативного вмешательства в области подбородка или в области скулоорбитального комплекса, или требует остеотомии в области обоих анатомических образований.

Таким образом, вмешательство в подбородочном отделе нижней  челюсти и в области скулоорбитального комплекса носит своего рода «дополнительный» характер, но является, тем не менее, непременной составной частью общего оперативного  комплекса, осуществление которого обеспечивает желаемый результат для пациента.

Из числа всех пациентов с нижней прогнатией, находившихся под нашим наблюдением, вмешательство в области подбородка  было проведено у 90 человек. Обоснование необходимости такого вмешательства определялось результатами анализа соотношения зубных рядов пациентов на гипсовых моделях и компьютерного моделирования их внешнего вида. В этой зависимости определяли показания к выбору одного из видов вмешательства, которое имело целью:

1 – уменьшение длины подбородка; 

2 – изменение его конфигурации;

3 –одномоментное уменьшение длины подбородка и изменение его конфигурации.

Для уменьшения выступающего подбородка нами использовалась остеотомия, осуществляемая двумя параллельными его распилами, расстояние между которыми определялось планируемым объемом уменьшения этого анатомического образования.

Для изменения формы подбородка мы использовали методики контурной остеотомии. При необходимости уменьшения длины подбородка и изменения его контуров использовалась методика остеотомии подбородка горизонтальными и вертикальными распилами. После анализа диагностических гипсовых моделей и моделирования результатов операции с помощью компьютерной программы определяют объем оперативного вмешательства, имеющего целью исправление прикуса и  изменение или сохранение средней зоны лица, отчего зависит выбор метода остеотомии верхней челюсти и определяется необходимость вмешательства на подбородке. Объем вмешательства согласовывается с пациентом.

Необходимость осуществления хирургического вмешательства на скуло-орбитальном комплексе при исправлении нижней прогнатии также определяется эстетическими показаниями и не зависит от изменения прикуса. Восстановление окклюзии у обсуждаемой группы пациентов происходит по методикам ретромолярной сагиттальной остеотомии ветвей нижней челюсти, Г-образной скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти с декортикацией, Г-образной скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила, остеотомии верхней челюсти без резекции нижнего края носового хода и нижнего края носовой перегородки, высокой горизонтальной остеотомии верхней челюсти.

Хирургическое вмешательство на скулоорбитальном комплексе при нижней прогнатии ограничивается только изменением контура. Это вмешательство осуществляют лишь в том случае, когда после перемещения остеотомированных фрагментов челюстей возникает асимметрия лица: скулоорбитальный комплекс одной стороны выражен больше, чем на другой стороне. Такой вариант часто встречается при несимметричной нижней прогнатии,  когда  длина  ветви  и  тела  нижней  челюсти  одной

стороны больше, чем на другой; соответственно, разнятся параметры изменений скулоорбитальных  комплексов. Поэтому после перемещения остеотомированных фрагментов челюстей восстанавливается симметрия  нижней челюсти и прикус, но скулоорбитальный  комплекс одной из сторон выражен больше. В таком случае проводится его контурная остеотомия. 

Контурную остеотомию скулоорбитального  комплекса осуществляют внутриротовым доступом. Скелетируют скуловую кость, скуловую дугу, нижне- глазничный край, осторожно выделяя сосудисто-нервный пучок. После этого, с помощью бормашины, снимают в требуемом объеме часть костной структуры скулоорбитального комплекса. Глубина контурной остеотомии скулоорбитального комплекса  определяется хирургом во время операции на основе сравнения обеих сторон контуров лица.

Из общего числа 101 пациента с нижней прогнатией, объединенных в I.III. подгруппу, вмешательство на скулоорбитальном комплексе  было осуществлено у 11; причем, у 7 из них была проведена и остеотомия на подбородке, имеющая целью изменение его формы.

Таким образом, оперативное лечение нижней прогнатии в объеме остеотомии обеих челюстей нормализует прикус, но не обеспечивает желаемого эстетического эффекта. Эта цель, согласуясь с пожеланиями пациента, достигается «дополнительным» вмешательством в подбородочном отделе нижней челюсти и в области скулоорбитального комплекса.

Оперативное лечение верхней прогнатии с вмешательством  на верхней челюсти 

(подгруппа II.1.)

Большую группу, 112 больных, составили пациенты с верхней прогнатией, оперативное лечение которых осуществилось в объеме фрагментарной остеотомии в переднем отделе верхней челюсти.

Такой объем вмешательства использовался лишь в том случае, если сагиттальная щель между зубными рядами пациента не превышала 0,5см, а зубная дуга нижней челюсти была выровнена и не требовала коррекции. Фрагментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти может быть осуществлена двумя методами.

Первый метод был разработан В.М.Безруковым. Данным методом было оперировано 33 пациента, но в связи с большим количеством осложнений, около 18%, от этого метода мы отказались.

На смену ему нами был разработан и применяется метод остеотомии верхней челюсти без резекции носового хода и носовой перегородки. Осуществление вмешательства не требует разрезов на твердом небе, что обеспечивает сохранение кровоснабжения остеотомированного фрагмента и предупреждает возникновение некротических процессов. Сохранение анатомического строения носового хода и носовой перегородки исключает развитие вторичной деформации.

По этой методике нами были оперированы 89 пациентов с верхней прогнатией, сагиттальная щель у которых составила менее 0,5см. Зубная дуга челюстей была ровной или исправлена на этапе предварительного ортодонтического лечения. Все пациенты проходили предоперационное обследование и подготовку по описанной выше схеме.

Основная задача, которая стоит перед хирургом при лечении больных обсуждаемой группы, исчерпывается необходимостью нормализации функциональной ценности жевательного аппарата передней группы зубов и не преследует цели изменения внешнего вида пациентов.

Оперативное вмешательство складывается из удаления двух первых премоляров верхней челюсти, перемещения остеотомированного фрагмента и его фиксации мини пластинками и назубными шинами с резиновой тягой. Послеоперационный период проходил гладко, осложнений и рецидивов заболевания в отдаленные сроки мы не наблюдали.

  Оперативное лечение верхней прогнатии с вмешательством

на обеих челюстях одновременно (подгруппа II.II. )

Необходимость выбора такого объема оперативного вмешательства была обусловлена требованием достижения оптимального функционального результата, что обеспечивалось формированием у пациентов этой группы нейтрального прикуса при обязательном условии избежания развития симптомов дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Другим условием было моделирование приемлемого для пациента эстетического результата.

Таким образом, устранение верхней прогнатии с вмешательством на обеих челюстях осуществлялось по следующим показаниям:

- достижение нейтрального прикуса и оптимального функционального результата;

-  предупреждение возможного развития дисфункции ВНЧ суставов;

-  моделирование желаемого для пациента эстетического результата;

- восстановление функции жевательного аппарата и коррекция внешнего вида пациента.

Показание для вмешательства на нижней челюсти у пациентов с верхней прогнатией, в объеме остеотомии подбородочного отдела, может быть обусловлено неровностью режущих и жевательных поверхностей зубных дуг в переднем и боковом отделах. В таком случае, после перемещения остеотомированного фрагмента верхней челюсти во фронтальном отделе возникает глубокий прикус. Поэтому необходимо проводить фрагментарную остеотомию нижней челюсти во фронтальном отделе, со смещением отломка до уровня боковых зубов, что после перемещения верхней челюсти исключает возникновение глубокого прикуса.

По изложенной схеме оперативного вмешательства, остеотомированный в переднем отделе сегмент верхней челюсти смещают назад не более чем на 0,5см, достигая тем самым коррекции верхней прогнатии. Второй этап операции предусматривает смещение остеотомированного сегмента нижней челюсти вниз, чем достигается нормализация прикуса.

Фиксация костных фрагментов обеспечивается мини пластинками и назубными шинами.

Оба этапа оперативного вмешательства не оказывают влияния на эстетический результат и сохраняют внешний вид лица пациента.

По изложенной методике нами были оперированы 33 пациента.

У 42 пациентов с верхней прогнатией было осуществлено оперативное исправление деформации в объеме полной горизонтальной остеотомии верхней челюсти со смещением свободного сегмента назад.

Такой объем вмешательства обеспечивает формирование нейтрального прикуса, но неизбежно приводит к возрастанию его высоты в связи с возникающим изменением контактов между зубными рядами, что обуславливает, в свою очередь, развитие осложнения – дисфункции височно-нижнечелюстных суставов в послеоперационном периоде.

Во избежание его возникновения, оперативное лечение пациентов этой группы, помимо вмешательства на верхней челюсти, включает остеотомию в области ветвей нижней челюсти, с целью исключения нарушения соотношений анатомических структур в височно-челюстных сочленениях, развивающиеся в связи с изменением высоты прикуса.

Во избежание дисфункции ВНЧС, данной группе больных проводилась горизонтальная расщепленная остеотомия ветвей нижней челюсти, что позволило исключить изменение височно–челюстного сочленения, вызванного повышением прикуса, после остеотомии верхней челюсти.

Аналогичные результаты исходов оперативного лечения были отмечены у всех 42 пациентов этой группы, наблюдение за которыми осуществлялось от 2 до 5 и более лет. Другую группу,  25 человек, составили пациенты, оперативное лечение которых было осуществлено в объеме остеотомии переднего отдела верхней челюсти и ветвей нижней челюсти и имело целью устранение верхней прогнатии, достижение оптимального функционального результата и коррекции нижней трети лица.

Выбор такого метода оперативного лечения обусловлен необходимостью устранения верхней прогнатии, не сопровождающейся после перемещения остеотомированного фрагмента изменением высоты прикуса, а вмешательство на нижней челюсти обусловлено эстетическими требованиями.

В таком случае, проводят фрагментарную остеотомию через лунки удаленных первых или вторых премоляров переднего отдела верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки и, одновременно, Г-образную скользящую или ретромолярную остеотомию ветвей нижней челюсти с полной отслойкой мышц.

Резецированный сегмент переднего отдела верхней челюсти смещают назад,

а большой фрагмент нижней челюсти – вперед, чем достигают нормализации прикуса и желаемого эстетического результата.

При использовании такой методики оперативного вмешательства, выполненного по показаниям, не возникает опасений возникновения дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Третью подгруппу пациентов с верхней прогнатией составили 41 человек, оперативное лечение которых имело целью исправление прикуса и коррекция внешнего вида средней и нижней зон лица.

У всех  больных этой группы было осуществлено  оперативное исправление имеющейся зубо-челюстной деформации методом высокой горизонтальной и фрагментарной остеотомии верхней челюсти без резекции носового хода и носовой перегородки с одномоментной остеотомией в области нижней челюсти в объеме Г-образной скользящей остеотомии или ретромолярной сагиттальной остеотомии ее ветвей с полной отслойкой мышц.

После перемещения остеотомированных сегментов верхней челюсти назад и, при показаниях,  вверх,  и нижней челюсти – вперед, до достижения нейтрального прикуса, костные фрагменты верхней челюсти закрепляют в достигнутом положении мини пластинками, а прикус фиксируют назубными шинами.

Костные отрезки в области ветвей нижней челюсти не закрепляют, что обеспечивает эффект саморегуляции в области височно – челюстных сочленений и, тем самым, исключает вероятность развития дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

При имеющимся искривлении зубной дуги в переднем отделе нижней челюсти оперативное вмешательство дополняется в объеме его фрагментарной остеотомии и достижения окклюзии путем перемещения резецированного отрезка в требуемое положение с закреплением его мини пластинками и назубной шиной.

Таким образом, показанием для вмешательства на обеих челюстях  при исправлении верхней прогнатии могут быть как функциональные так и эстетические недостатки или их сочетание. При использовании этих методов остеотомии, по показаниям и их технически правильном выполнении, всегда можно прогнозировать и достичь вполне приемлемых результатов.

Оперативное лечение  верхней прогнатии, с вмешательством на челюстях и  «дополнительно», по эстетическим показаниям, в области подбородка (подгруппа II.III.)

В II.III подгруппу объединены 12 пациентов, у которых хорошие функциональные и

эстетические результаты  были достигнуты одновременным хирургическим вмешательством на верхней и нижней челюстях включая подбородочный отдел нижней челюсти.

При верхней прогнатии, помимо вмешательства на верхней челюсти, возникает необходимость вмешательства в области подбородка по эстетическим показаниям, что зависит от пожеланий пациента.

Остеотомия подбородка проводится для  его удлинения или изменения формы.

Для остеотомии челюстей мы использовали: остеотомию верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки; высокую горизонтальную остеотомию верхней челюсти; ретромолярную горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти; Г-образную скользящую остеотомию ветвей нижней челюсти с декортикацией. Остеотомия подбородка осуществлялась двумя вертикальными и горизонтальным распилами и косым распилом.

При оперативном лечении верхней прогнатии остеотомия в области подбородка увеличивает объем вмешательства, возрастает оперативный травматизм, но при правильном выборе анестезиологического пособия и обеспечении надлежащего ведения пациента в послеоперативном периоде вполне возможно свести риск до минимума.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ 

С НИЖНЕЙ И ВЕРХНЕЙ ПРОГНАТИЕЙ

Послеоперационная реабилитация пациентов является важным звеном в контексте осуществляемого лечения и в значительной мере определяет исход оперативного исправления зубо-челюстнолицевой деформации.

Послеоперационный период  слагается их трех основных этапов: иммобилизации остеотомированных фрагментов, функциональной нагрузки на зубо-челюстнолицевой аппарат и ортодонтического или ортопедического лечения. Преемственность и последовательность осуществления этих этапов обуславливает степень вероятности возникновения осложнения.

Фиксация  фрагментов  осуществляется  с  помощью  мини-пластин, назубных  шин  или  брекет-системы  с  резиновой  тягой.

При остеотомии верхней челюсти  фиксация проводится четырьмя мини-пластинками по две с каждой стороны, при фрагментарной остеотомии - по одной на каждую сторону. После фрагментарной остеотомии нижней челюсти во фронтальном отделе - по одной пластинке на каждой стороне, а при остеотомии подбородка  - двумя мини-пластинками или одной фигурной пластинкой. Жесткое закрепление остеотомированных фрагментов в области ветви исключает возможность саморегуляции на любом из трех уровней компенсации: на уровне регуляции прикуса, мышечной тяги мощных жевательных мышц и суставного сочленения. Во избежание формирования вторичных зубочелюстных деформаций и развития дисфункции височно-нижнечелюстных суставов мы не используем мини пластины. Но отказ от жесткой фиксации отрезков, при остеотомии ветвей нижней челюсти, исключает возможность введения функциональной нагрузки в ранние сроки.

Поэтому, во избежание осложнений, важное значение имеет определение срока начала функциональной нагрузки. Для этой цели мы провели ультразвуковые исследования с помощью эхоостеометра «ЭОМ -02». Всего было обследовано 42 пациента, 25женщин  и 17мужчин  в возрасте от 18 до 25 лет (таблица 3).

Таблица 3

Результаты денситометрии межотломковой зоны на различных этапах послеоперационного  периода при

реконструктивных вмешательствах в области ветвей нижней челюсти.

Результаты денситометрии

До операции

Срок после остеотомии, сут.

14–16

28–32

42–50

Эхоостеометрия M/S

2939±74

1896±51 *

2384±62*

3103±89 *

Относительно исходного уровня, %

100

64,5±0,2 *

81,2±0,4*

105,5±0,9 *

Примечание: * - p<0,001 по сравнению с показателями денситометрии до остеотомии (использован парный td-критерий). Исходные данные денситометрии приняты на 100%.

Исследование показало, что плотность костной ткани и ее минерализация в течение первых 14 -16 дней после операции снижается до 64.5% ± 0.2%. В последующие две недели, т.е. на 28 – 32 сутки послеоперационного периода, плотность костной ткани и минерализация кости достигает 81.2% ± 0.4% от первоначального значения, что указывает на происходящий процесс заживления костной раны. Эти параметры на 42 – 50 сутки после хирургического вмешательства достигают 105.5% ± 0.9% восстановления плотности и минерализации кости в зоне остеотомии ветвей нижней челюсти. Как показало наше исследование, максимальное восстановление плотности костной ткани составляет 50 дней, но у пациентов старшей возрастной группы и с сопутствующими заболеваниями может быть выше. Поэтому во избежание возникновения послеоперационного рецидива аномалии необходимо индивидуально, у каждого больного, определить плотность костной ткани до операции и в послеоперационном периоде до полного её восстановления. Данный тезис подтвержден нашими исследованиями (таблица 4).

 

Таблица 4

Частота осложнений (рецидив аномалии) в зависимости от методов определения сроков начала

  функциональной нагрузки.

Методы определения сроков начала функциональной нагрузки

n

Рецидив  аномалий

абс.

отн., %

На основании клинических данных

278

27

9,7

На основании данных денситометрии

131

0

0

Примечание: χ2=10,88; p<0,001

Определение сроков начала функциональной нагрузки, основанное на результатах денситометрии костной ткани, приводило к существенно более низкой частоте развития осложнений, чем в тех случаях, когда решение вопроса о сроке начала функциональной нагрузки было основано на клинических данных (χ2=10,88; p<0,001).

Исходя из наших исследований, во избежание развития осложнений и рецидива деформации, следует проводить эхоостеометрию у каждого пациента и назначать функциональную нагрузку только при условии определения оптимальных показателей процесса заживления костной раны.

После определения срока начала консолидации костных сегментов вводят трехэтапную функциональную нагрузку. На первом этапе ее продолжительность составляет 30 минут на время приема пищи 4 раза в день. Это продолжается до открывания рта на 1см в одной плоскости. На втором этапе разрешается снятие резиновой тяги на 1час во время приема пищи 4 раза в день. Это длится до открывания рта на 2 см в одной плоскости и при отсутствии дискомфорта. На третьем этапе межчелюстная резиновая тяга осуществляется только в ночное время и на 2 -3 часа в течение дня. Этап длится до открывания рта на 3 см в одной плоскости и отсутствии дискомфорта у пациента. Функциональная нагрузка завершается снятием межчелюстной фиксации, характеризируется восстановлением мышечного тонуса и нормализацией функции нижней челюсти.

На последнем, третьем этапе послеоперационного  периода проводят, при показаниях, ортодонтическое и ортопедическое лечение. Необходимость их продления заранее  согласуется с ортодонтом или ортопедом перед операционным вмешательством.

  ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПРАВЛЕНИЯ

  ЗУБО-ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

Анализ ошибок и осложнений

  Оценка результатов исправления зубо-челюстнолицевых деформаций имеет свои

особенности, т.к. она основывается не только на объективных методиках определения эффективности восстановления функций жевания, речи, дыхания, но и на субъективном восприятии пациентом достигнутого результата. Причем, последнее обстоятельство, как правило, оказывается доминирующим в оценке пациентом, а часто и его окружением, желаемого результата проведенного лечения.

Вероятность достижения такого исхода должна быть учтена на этапе планирования реконструктивного вмешательства. Основной задачей, стоящей перед хирургом и ортодонтом на этапе планирования комплексного исправления зубо-челюстнолицевой деформации, является нахождение приемлемого баланса в достижении оптимального эстетического и функционального результатов.

Несоблюдение требуемой последовательности или нарушение комплексности проводимого лечения неизбежно приводит к возникновению осложнений, причины которых мы считаем возможным разделить на 4 группы.

  1. Неправильно выбранный метод остеотомии.
  2. Технические ошибки допущенные при проведении хирургического вмешательства.
  3. Неправильно выбранный метод фиксации остеотомированных фрагментов.
  4. Неправильное определение сроков иммобилизации остеотомированных фрагментов.

Неправильно выбранный метод остеотомии  для исправления нижней или верхней прогнатии обусловлен несоблюдением критериев требований, предъявляемых для его осуществления.

Опыт применения у 27 пациентов с нижней прогнатией косой скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти показал, что у 12 из них в отдаленные сроки наблюдения развились признаки дисфункции ВНЧС. Что доказано рентгенологическими и магниторезонансными исследованиями. Причиной осложнений, на наш взгляд, явилось нарушение соотношения между мыщелковым и венечным отростками. Сравнение количества осложнений в зависимости от метода остеотомии ветви нижней челюсти с нарушением и без нарушения соотношения между венечным и мыщелковым отростками с большой достоверностью (χ2=146,57; p<0,001) показывает преимущество метода остеотомии,  не нарушающей соотношения между ними.

Опыт применения остеотомии верхней челюсти по Безрукову в нашей клинике на материале 33 наблюдений показал, что его использование чревато развитием серьезных осложнений: формированием вторичной деформации носа и возникновением посттравматического остеомиелита с последующей секвестрацией, что мы наблюдали у 6  (18%) оперированных пациентов. Учитывая высокую вероятность развития осложнений мы отказались от использования этого метода. На наш взгляд, причиной осложнения (травматический остеомиелит) является снижение кровоснабжения остеотомированного фрагмента, вызванного разрезами на нёбе. В сравнении количества осложнений, в зависимости от метода остеотомии верхней челюсти без разреза на нёбе достоверно (χ2=49,17; p<0,001)  не вызывает травматического остеомиелита.

Второй причиной возможных осложнений являются технические ошибки, допускаемые хирургом при проведении оперативного вмешательства.

На материале 551 наблюдения за оперированными нами больными с верхней и нижней прогнатией, мы наблюдали 7 случаев осложнений, развившихся в результате допущенных технических ошибок, приведших к возникновению слюнного свища околоушной слюнной железы. Причиной возникновения свища во всех случаях явилось вскрытие фасциального образования железы при проведении разреза, окаймляющего угол нижней челюсти с целью образования доступа к ее ветви. Осложнения развиваются на 5- 7  сутки после операции, требуют дополнительного хирургического вмешательства. Исход всегда благоприятный.

Третья причина  развития  осложнений  -  неправильный  выбор метода фиксации остеотомированных фрагментов ветви нижней челюсти,

при которой использовалась их жесткая фиксация.

Под нашим наблюдением находились 9 пациентов с нижней прогнатией, которым была проведена Г-образная остеотомия ветвей нижней челюсти с одновременным сдвигом остеотомированного фрагмента назад и смещением вниз, с жестким его закреплением в достигнутом положении с помощью минипластин.

Последующее наблюдение за группой больных выявило у 6 (66.7%) из них нарушение функции суставов, что выражалось в возникновении хруста, периодически возникающих болей, щелчков.  Рентгенографическое исследование и магниторезонансная томография  показали  неровность суставной щели, нарушение конгруэнтности головки  нижней челюсти и суставной впадины, смещение суставного диска. Частота осложнений (дисфункция ВНЧС)  в зависимости от методов фиксации отрезков в области ветви нижней челюсти достоверно (χ2=213,59; p<0,001) показала на необходимость отказа от их жесткой фиксации во избежание осложнений ВНЧС.

Несоблюдение сроков иммобилизации и ранняя функциональная нагрузка могут привести к вторичному нарушению прикуса.

Именно эти осложнения встречаются наиболее часто. На материале наших наблюдений они развились у 27 пациентов, что составило 5% от общего количества оперированных нами больных с верхней и нижней прогнатией; у 15 из них сформировался открытый прикус; у 12 – прямой.

Причиной данного осложнения, на наш взгляд, является неправильное определение срока осуществления функциональной нагрузки. До 2002г. начало функциональной нагрузки определяли клиническими данными, где субъективно оценивалось заживление костной раны. После введения в нашу практику денситометрии возникновение рецидива аномалии был равен нулю, что доказано нашими исследованиями (таблица 5).

Таблица 5

Частота осложнений (рецидив аномалии) в зависимости от методов определения сроков начала

функциональной нагрузки.

Методы определения сроков начала функциональной нагрузки

n

Рецидив  аномалий

абс.

отн., %

На основании клинических данных

278

27

9,7

На основании данных денситометрии

131

0

0

Примечание: χ2=10,88; p<0,001

Выявление подобного рода осложнений происходит уже на ближайших этапах послеоперационного периода – в течение месяца после окончания иммобилизации. Устранение развившегося осложнения требует повторного вмешательства, которое проводят не ранее чем через 6-8 месяцев после операции, что  обеспечивает нормализацию прикуса и окклюзии.

  ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Исправление зубо-челюстнолицевой деформации является сложной медицинской проблемой, осуществляемой на основе компьютерного моделирования реконструкции лица пациента, имеющей целью достижение оптимального функционального и желаемого эстетического результатов на основе использования современных методик остеотомии лицевого отдела черепа  и выбора рациональных способов закрепления образующихся костных фрагментов, обеспечивающих их сращение и исключающих вероятность развития рецидива, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и возникновения других осложнений.

Наблюдение над 551 пациентом с нижней и верхней прогнатией, 298 женщинами и 253  мужчинами в возрасте от 16 до 42 лет, показало, что хирургическое лечение верхней и нижней прогнатии можно разделить на пять этапов:

1) Ортодонтическое лечение пациента до операции  и после окончания хирургического лечения.

2) Планирование хирургического вмешательства на основе нахождения баланса между функциональным и эстетическим результатами, с помощью анализа гипсовых моделей челюстей, компьютерного моделирования результатов операции и антропометрических измерений. Определение методов остеотомии по показаниям в зависимости от планируемого изменения окклюзии и внешнего вида пациента.

3) Проведение реконструкционных операций на основе разработанного плана.

4)  Определение сроков иммобилизации индивидуально с помощью денситометрии.

5) Выполнение трехэтапной функциональной нагрузки.

Многолетние наблюдения за многими сотнями пациентов, проходившими хирургическое лечение в нашей клинике показало, что при соблюдении этапов лечения, нахождения правильного баланса между функциональным и эстетическим результатами, использования методов остеотомии по показаниям, соблюдения сроков иммобилизации и проведения функциональной нагрузки, возможно исключить послеоперационные осложнения и  развитие рецидивов аномалии, достичь исправления прикуса и желаемого для пациента внешнего вида, чем улучшается качество их жизни.

ВЫВОДЫ

  1.  Разработанный нами метод компьютерного моделирования результатов оперативного вмешательства с помощью 3D программы в комплексе с антропометрическими измерениями и анализ диагностических моделей челюстей, обеспечивает планирование реконструкции лицевого отдела черепа и достижение оптимального функционального и желаемого эстетического результатов с учетом индивидуальных  требований каждого пациента.

2.  На материале 551 наблюдения за больными с верхней и нижней прогнатией нами показано, что проводимая у пациентов предоперационная ортодонтическая подготовка обеспечивает необходимые условия для формирования конструктивного прикуса на этапе оперативного вмешательства и показана в 85% наблюдений.  Проведенное  в предоперационном периоде ортодонтическое лечение в 50% наблюдений оказывается исчерпывающим; в 35% наблюдений для достижения оптимального функционального необходима коррекция окклюзии в послеоперационном периоде.

3.  Изучение интенсивности кровотока в зоне перемещения зубов на этапе ортодонтического лечения и в зоне остеотомии челюсти после оперативного вмешательства показало, что интенсивность кровотока восстанавливается через 3 недели по окончании активной фазы ортодонтического лечения, после чего можно проводить оперативное вмешательство. Интенсивность кровотока в послеоперационном периоде восстанавливается на 20 сутки, что обеспечивает возможность завершения ортодонтического лечения.

4.  На материале 551 наблюдения  за больными с нижней  и верхней прогнатией  нами показано, что для достижения оптимальных  функциональных и желаемых эстетических результатов возможно увеличение объема операции и проведение хирургического вмешательства по показаниям,  не только на челюстях, но и на других костях лицевого отдела черепа.

В числе пациентов, находившихся под нашим наблюдением, у 248 человек остеотомия проводилась только на одной из челюстей, у 190 остеотомия осуществлена  на обеих челюстях и у 113, хирургическое вмешательство проводилось на обеих челюстях, в области подбородка и в области скулоорбитального комплекса.

5.  Разработанный нами метод Г-образной скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти с декортикацией и его модификация -  Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией разных сторон распила, обеспечивают необходимую мобильность большого остеотомированного фрагмента, создают достаточную площадь соприкосновения раневых поверхностей отрезков нижней челюсти после их перемещения, исключают возникновение дисфункции ВНЧС и позволяют достичь в 100% наблюдений исправления деформации.

6. Предложенный нами метод остеотомии верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего  края носовой перегородки как при фрагментарной остеотомии верхней челюсти с удалением или без удаления премоляров, так и при  полной остеотомии верхней челюсти сохраняет  хорошее кровоснабжение остеотомированных фрагментов, их достаточную мобильность и обеспечивает при применении, по показаниям,  достижение оптимальных функциональных и эстетических результатов.

7. Разработанный нами метод ретромолярной сагиттальной остеотомии ветвей нижней челюсти с полной отслойкой мышц вокруг ветви обеспечивает хорошую мобильность остеотомированного фрагмента, большую площадь соприкосновения раневых поверхностей сегментов нижней челюсти, а изменение  топографии прикрепления мышц в новом положении исключает рецидив аномалии.

  8. Денситометрия межотломковой зоны на различных этапах послеоперационного периода при реконструкционных вмешательствах в области ветвей нижней челюсти выявила снижение плотности костной ткани и уровня ее минерализации до 65% ± 2% на 14 – 16 сутки после операции по сравнению с исходными показателями. Плотность костной ткани повышается до 80% ± 1% на 28 - 32 сутки после операции и полностью  восстанавливается на 42 -50 сутки послеоперационного периода.

  9. Применяемая нами методика закрепления остеотомированных в области ветвей нижней челюсти сегментов при исправлении деформаций лицевого отдела черепа обеспечивает саморегуляцию внутрисуставных анатомических структур и исключает развитие дисфункции ВНЧС.

Жесткая фиксация костных сегментов с использованием мини пластин показана при остеотомии в области верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти и подбородка.

  10.  Разработанный нами комплекс послеоперационной реабилитации оперированных больных предусматривает проведение, при показаниях, заключительного этапа ортодонтического лечения, осуществление трехэтапной функциональной нагрузки в зоне оперативных вмешательств, исключает возникновение осложнений и развитие рецидива деформаций, обеспечивает достижение благоприятных исходов проведенного оперативного лечения и улучшает качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При планировании реконструкционных операций и поиске баланса между эстетическим и функциональным результатами, параметры изменений, полученных при антропометрических измерениях после  перемещения фрагментов на гипсовых моделях челюстей и моделирования  эстетических результатов с помощью компьютерной программы, надо рассматривать в совокупности, без отрыва друг от друга.
  2. Оперативное вмешательство можно проводить не ранее, чем через три недели после окончания активной фазы ортодонтического лечения.
  3. Ретромолярная сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти с полной отслойкой мышц вокруг ветвей применяется при смещении большого сегмента назад до 1,0см и вперед до 0,5см, без ротации остеотомированного фрагмента и при необходимости изменения внешнего вида нижней зоны лица.
  4. Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с декортикацией применяется при смещении остеотомированного фрагмента назад более чем 1,0см и вперед не более 1,0см, ротации большого остеотомированного фрагмента и при необходимости  изменения внешнего вида нижней зоны лица.
  5. Г-образная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с разных сторон декортикации применяется при необходимости смещения большого остеотомированного фрагмента слева  направо или справа  налево для восстановления центральной резцовой линии и для изменения внешнего вида нижней зоны лица.
  6. Остеотомия верхней челюсти без резекции носового хода и нижнего края носовой перегородки применяется по следующим показаниям:

- при фрагментарной остеотомии без удаления премоляров, при необходимости ротации остеотомированного фрагмента или при опускании его вниз, не меняя внешнего вида средней зоны лица;

-  при фрагментарной остеотомии с удалением премоляров, при сдвиге остеотомированного фрагмента назад до 0,5см, проведении ротации и изменении внешнего вида средней зоны лица;

- при полной остеотомии верхней челюсти со сдвигом остеотомированного фрагмента назад до 0,5см и при необходимости изменения внешнего вида средней зоны лица.

  1. Высокая горизонтальная остеотомия верхней челюсти применяется при сдвиге остеотомированного фрагмента назад до 1.0см и вперед до 0,5см, с возможностью проводить ротацию и по эстетическим показаниям коррекции средней зоны лица.
  2. Горизонтальная расщепленная остеотомия ветвей нижней челюсти применяется при движении остеотомированного фрагмента вверх или вниз не более 0,5см и для исключения дисфункции ВНЧС, вызванной нарушением высоты прикуса после остеотомии верхней челюсти, не меняя внешнего вида  нижней зоны лица.
  3. Фрагментарная остеотомия альвеолярной части нижней челюсти применяется при смещении остеотомированного фрагмента вниз, для исправления зубной дуги, не меняя внешнего вида нижней зоны лица.
  4. Жесткая фиксация остеотомированных фрагментов в области ветвей нижней челюсти не показана. Фиксация мини пластинками проводится при остеотомии верхней челюсти, подбородка и при остеотомии альвеолярной части нижней челюсти.
  5. Денситометрию  межотломковой зоны проводят в области ветвей нижней челюсти до операции и на 42 сутки после операции. По мере завершения минерализации костной ткани и восстановления ее плотности прекращают иммобилизацию и вводят функциональные нагрузки.
  6. Функциональная нагрузка проводится в три этапа:

- на I этапе резиновую тягу снимают четыре раза в течение дня, на время приема пищи.  Этот этап заканчивается при достижении открывания рта в одной плоскости на 1см, не вызывая дискомфорта;

- на II этапе резиновую тягу снимают  четыре раза в течение дня на час. Этап завершается возможностью открывания рта в одной плоскости на 2 см, не вызывая дискомфорта;

- на III этапе резиновую тягу осуществляют на время сна и в течение двух часов в середине дня. Этап заканчивается при возможности открывания рта в одной плоскости до 3см при отсутствии дискомфорта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ  ДИССЕРТАЦИИ

  1. Девдариани Д.Ш. Хирургическое лечение верхней прогнатии /Д.Ш. Девдариани , С.С. Мушковская , А.Н. Голышев  //Материалы Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. – СПб, 1994.- С.28, 143.
  2. Девдариани Д.Ш. Наш опыт хирургического лечения некоторых форм деформации верхней челюсти / Д.Ш. Девдариани , С.С. Мушковская , Н.В. Котова  // Сборник тезисов VI юбилейной научно-практической конференции  «Актуальные проблемы лечебной практики».  – СПб, 1995. – С.48-49.
  3. Девдариани Д.Ш.. Лечение прогнатии верхней челюсти на основе остеотомий альвеолярного отростка /Д.Ш. Девдариани  // Сборник трудов кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии СПб МАПО. - СПб, 1995. - С.54-58.
  4. Девдариани Д.Ш. Г-образная скользящая остеотомия с декортикацией ветви нижней челюсти при лечении нижней прогнатии /Д.Ш. Девдариани  // Сборник трудов кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии СПб МАПО. - СПб, 1995.- С.59-64.
  5. Девдариани Д.Ш. Ортодонтическое обеспечение при хирургическом лечении зубочелюстных аномалий / Д.Ш. Девдариани , Н.В. Котова // Сборник трудов кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии СПб МАПО. - СПб,1995.- С.65-67.
  6. Девдариани Д.Ш.Хирургическое лечение нижней прогнатии, осложненной ретруссией передних зубов / Д.Ш. Девдариани, К.Я.Азарченко //Материалы II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПб, 1996. – С.15
  7. Девдариани Д.Ш. Оперативное лечение верхней прогнатии осложненной деформацией зубного ряда /Д.Ш. Девдариани, К.Я.Азарченко // Материалы II международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПб,1996. - С.14.
  8. Девдариани Д.Ш. Хирургическое лечение верхней прогнатии, осложненной зубоальвеолярным изменением фронтального отдела нижней челюсти / Д.Ш. Девдариани, К.Я. Азарченко // Материалы II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПб,1996.- С.15-16.
  9. Козлов В.А. Основные направления реконструктивной и эстетической хирургии /В.А. Козлов, С.С. Мушковская, Д.Ш. Девдариани, А.Я. Голышев, С.Н. Попов, А.В. Куликов //Материалы II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПб, 1996. -С.23.
  10. David Devdariani. Computer modeling for facial plastic surgery  /David Devdariani, Alexandr G.Eremenko, Andrey G.Kozlov, Sergey V.Melnik, Vladimir E.Brummer. //Proceeding of the 8 International I MEKO conference on Measurement in clinical Medicine; Zoatia, Dubrovnik, 1998, - Ch.6, - P 22-25.
  11. Васильев А.В. Результат комплексного лечения симметричной нижней микрогнатии /А.В. Васильев, С.С.Мушковская , Д.Ш.Девдариани,  Н.В.Котова-Лапоминская  //Травматология и ортопедия. 1998.- №1.- С.107.
  12. Девдариани Д.Ш.  Компьютерное моделирование реконструктивных операций на челюстях / Д.Ш. Девдариани , А.Г. Еремин , А.Г. Козлов, С.В.Мельников, В.Е. Брунман, В.П.Кошелев //Материалы IV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПб, 1999.- С.50.
  13. Девдариани Д.Ш. Наш опыт лечения врожденных деформаций челюсти  / Д.Ш. Девдариани, К.Я. Азарченко, В.П.Кошелев  //Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПб, 2000. -С.49.
  14. Девдариани Д.Ш. Горизонтальная остеотомия с расширением ветвей нижней челюсти внутриротовым доступом /  Д.Ш. Девдариани, К.Я. Азарченко, В.П.Кошелев  // Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. - СПб, 2000. - С.50.
  15. Девдариани Д.Ш. Хирургическое лечение деформации лица после врожденной косой расщелины /С.С. Мушковская, Д.Ш. Девдариани, С.Б. Коновальская  // Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб, 2002. - С.105.
  16. Девдариани Д.Ш. Моделирование пластики лица в трехмерном изображении (М.П.Л. ЗД) /Д.Ш. Девдариани, Н.В.Егоров, А.Г. Карпов, А.В.Фомин, В.Е.Брумен //Российское агенство по патентам и товарным знакам, авт. свид. № 2003611345 от 30 мая 2003г.
  17. Девдариани, Д.Ш. Особенности ортодонтического лечения при реконструктивной хирургии скелетных форм зубочелюстных аномалий / Д.Ш. Девдариани, Е.В. Кулагина  //Институт стоматологии. 2004. -№2. - С.26-27.
  18. Девдариани Д.Ш. Планирование реконструктивных  оперативных вмешательств и ортодонтического лечения аномалий и деформации челюстно-лицевой области  / Д.Ш. Девдариани, Е.В. Кулагина  //Институт стоматологии. 2005. -  №3.- С.38-39.
  19. Девдариани Д.Ш. Показания для хирургического вмешательства на обеих челюстях при исправлении нижней прогнатии /Д.Ш. Девдариани  //Институт стоматологии. 2008. -№3. - С.632-34.
  20. Девдариани Д.Ш. Показания для хирургического вмешательства на обеих челюстях при лечении верхней прогнатии / Д.Ш. Девдариани  //Институт стоматологии. 2008. - №4.- С.22-23.
  21. Девдариани Д.Ш. Хирургическое вмешательство на подбородке при лечении верхней и нижней прогнатии  / Д.Ш.Девдариани //Институт стоматологии. 2009. -№2. – С.34-35.
  22. Козлов В.А. Определение плотности структуры костной ткани в зоне сращения отрезков ветви нижней челюсти при реконструктивных операциях  / В.А. Козлов, Д.Ш. Девдариани //Вестник СПб  МАПО.- СПб, 2009. - т.1, -№1, -с.51-53.
  23. Козлов В.А. Моделирование и результаты реконструктивных вмешательств и ортодонтического лечения зубо-челюстнолицевых деформаций / В.А.Козлов, Д.Ш.Девдариани, Е.В.Кулагина //«Медицинский академический журнал. 2009. - №4. - С.40-43.
  24. Артюшенко Н.К. Изменение скорости кровотоков при лечении зубо-челюстнолицевых аномалий / Н.К.Артюшенко, Е.В.Кирсанова, Д.Ш.Девдариани //Институт стоматологии. 2010. -№4. -С.32-33.
  25. Александров А.Б. Костная пластика подбородочного отдела нижней челюсти /А.Б.Александров, Д.Ш.Девдариани. // Институт стоматологии. 2010. -№4. -С.42-43.
  26. Девдариани Д.Ш. Остеотомия ветвей нижней челюсти при несимметричной нижней прогнатии /Д.Ш.Девдариани, А.Б.Александров, В.Я.Ипатова. // Институт стоматологии. 2010. -№4. -С.36-37.
  27. Девдариани Д.Ш. Хирургическое лечение зубо-челюстнолицевой аномалии /Д.Ш.Девдариани, А.В.Куликов, А.Б.Александров, И.В.Баранов, Н.В.Котова, Е.В.Кирсанова, Г.Н.Маградзе, Н.Г.Наумов, Н.М.Багненко. //Сборник трудов кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, отделение реконструктивной и восстановительной хирургии. –СПб, 2010. –С.27-34.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.