WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

РЕЦ

Юлия Валерьевна

РЕГУЛЯТОРНЫЕ И АДАПТАЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.01. акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Кемерово-2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор УШАКОВА Галина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор  ТАТАРОВА Нина Александровна

доктор медицинских наук профессор  НИАУРИ Дарико Александровна

доктор медицинских наук доцент ТАПИЛЬСКАЯ Наталья Игоревна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университете им. академика  И.П. Павлова» Росздрава

Защита состоится «  »  2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Автореферат разослан «____» ____________ 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета 

доктор медицинских наук профессор ДОЛГОВ Г.В. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ



Актуальность исследования

Методология системного подхода позволяет рассмотреть организм беременной женщины, как открытую многоуровневую систему, биологическая направленность  регуляторных и адаптационных процессов в которой подчинена выполнению основной репродуктивной задачи – вынашиванию и рождению ребёнка (Барбараш Н.А., 2005; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008).

Одним из центральных вопросов современного акушерства является рост патологии беременности и родов, что ведёт к повышению перинатальной заболеваемости (Шабалов Н.П., 1995; Пальчик А.Б., 2001; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2009). В связи с этим главным объектом изучения продолжается оставаться беременность высокого риска и особенности антенатальной охраны плода (Абрамченко В.В., 2009). Поиск резервов снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности немыслим без решения двух глобальных проблем – гестоза и фетоплацентарной недостаточности (Серов В.Н., 2008; Фролова О.Г., 2009). На фоне снижения показателей материнской смертности в последнее десятилетие, доля гестозов в структуре непосредственных причин остаётся на одном уровне (18,5-21,6%) (МЗСР, 2007). Несмотря на стабильную тенденцию к снижению перинатальной смертности показатель её составляет свыше 12‰ (Айламазян Э.К., 2007; Курцер М.А., 2008). Ведущая роль в развитии перинатальной патологии принадлежит  хронической плацентарной недостаточности (ХПН), составляющей от 14 до 22% (Сидельникова В.М., 1999; Калашникова Е.П., 1988; Милованов А.П., 2006). В это же время такие проявления хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), как недонашивание беременности, гипоксия плода и задержка внутриутробного развития (ВЗРП), определяют более 60-87% перинатальной смертности (Савельева Г.М, 2005; Шабалов Н.П., 2005), хотя частота преждевременных родов составляет около 6,0-11,0%, а декомпенсированной формы хронической формы ХФПН – 3,0-17,6% от всех беременностей (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2006; Szabo I., Szilagyi A., 1996).

Несмотря на большое число работ, посвящённых ХФПН, окончательно не установлены повреждающие перинатальные факторы, обуславливающие патологическое развитие детей в раннем неонатальном периоде и в последующие периоды жизни (Милованов А.П., 2004; Радзинский В.Е., 2007). В свою очередь перенесенная внутриутробная гипоксия занимает ведущее место среди причин неврологических заболеваний у детей первого года жизни, а также инвалидизации и нарушений социальной адаптации у них в последующие периоды жизни (Орлов В.И., 2007; Cunningham F.G., 2005).

Функциональная оценка состояния системы  мать-плацента–плод представляет  важную проблему в акушерстве (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2005, 2008). Возможность применения многих  диагностических методов в  акушерской практике, по естественным причинам, ограничена (Стрижаков А.Н., 2006). Значительную помощь в последние годы оказывает ультразвуковая диагностика, с определением биофизического профиля плода и степени структурно-функциональной полноценности плаценты (Стрижаков А.Н., 2003; Юдина Е.В., 2002, 2007). Диагностическая ценность  кардиотокографического исследования сердечной деятельности плода высоко оценивается рядом авторов (Смирнов А.Г., 2005; Радзинский В. Е., 2007; Ремнева О.В., 2008; Creazy R.K. et al., 1999; Steer Ph.J., 2002; Rhone S., 2003). В последние годы неотъемлемой частью функциональной оценки фетоплацентарного комплекса стала допплерография (Юдина Е.В., 2007; Радзинский В.Е., 2007). Вместе с тем реальные возможности прогнозирования перинатальных осложнений с помощью этого метода остаются предметом дискуссий, поскольку допплерография констатирует наличие структурных изменений при наличии уже имеющихся  нарушений кровотока: на фоне  ЗВРП, при тяжёлом гестозе. Чувствительность метода допплерометрии составляет 34-47 %. 

Универсальным индикатором компенсаторно-приспособительных реакций организма является сердечно-сосудистая система, которая тонко отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма (Жемайтите Д.И., 1982; Вейн А.М., 1991; Баевский Р.М., 1999; Akselrod S., 1981;  Malik M., 1995). Компьютерная кардиоинтервалография (КИГ) – это простой и доступный метод регистрации вариабельности синусового сердечного ритма (ВСР), позволяющий объективно оценивать степень активности регуляторных механизмов и составить представление о выраженности приспособительных реакций организма на определённое стрессовое воздействие (Баевский Р.М., 2000; Евсеенко Д.А., 2002; Цой Е.Г., 2003; Аржанова О.Н., 2003; Айламазян Э.К., 2007).

Исследования ВСР широко проводятся в таких областях медицины, как кардиология, неврология, эндокринология, онкология (Флейшман А.Н., 1994; Баевский Р.М., 2000; Астахов А.А., 2005; Бернгардт Э. Р., 2007; Tetzlaff J., Yoon H., 1997; Langer S.F., 2002). ВСР является надёжным предиктором летальности при остром инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде, сердечной аритмии, относительном риске внезапной смерти, в том числе у детей и подростков.  Доказано, что снижение ВСР в постинфарктном периоде, а также связь с аритмическими событиями в организме, имеет большую прогностическую ценность, чем другие клинические и функциональные методы исследования сократительной функции сердца (Флейшман А.Н., 2005; Odemuyiwa O., Cripps R.R., 1991).

В  литературе имеются  работы, посвященные анализу ВСР у метрии, плода и новорожденного (Бакулева Л.П., 1998; Сидорова И.С., 2001; Захаров И.С., 2003; Газазян М.Г., 2008).  Оценка адаптивных возможностей с помощью метода КИГ в акушерской практике проводится сравнительно недавно, но является весьма перспективной (Евсюкова И.И., 1995; Филиппов Г.П., 2000; Сидорова И.С., 2003; Ekholm E.M., 1997; Bernardes J., 1998). Такой подход к анализу адаптационных реакций рассматривается как методологически новый, позволяющий более точно определять степень нарушения регуляторных и защитно-приспособительных возможностей матери и плода. Однако среди научных исследований отсутствуют работы, в которых проводились бы параллели между состоянием адаптивных возможностей матери и плода, а также  плода и новорожденного при гестозе и ХФПН (Гулик В.Ф, 2005; Мамиев О.Б., 1998; Макаренко М.О., 2001).

Среди клинических показателей тяжести ХПН по своей диагностической универсальности и информационной значимости выделяют изменения уровней стероидных  и плацентарных гормонов в крови беременных женщин, достоверно отражающих синтетические возможности хориального эпителия, а также функцию надпочечников матери и плода в условиях нарушенного фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения (Шабалов Н.П., Цвелёв Ю.В., 2002; Радзинский В.Е., 2004, 2008; Глуховец Б.И., 2008).

Отмеченные обстоятельства послужили основанием для  изучения регуляторных и адаптационных процессов  в системе мать-плацента-плод и у новорожденных,  оценки их межсистемных отношений. Определение нейровегетативных, гормональных параметров у матери, плода и новорожденного, и оценка морфофункционального резерва плаценты, в ответ на гипоксию, представляется своевременным и актуальным для прогнозирования  и профилактики акушерских и перинатальных осложнений, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Прогнозирование и профилактика осложнений в системе мать-плацента-плод, на основе изучения регуляторных и адаптационных процессов при физиологическом и осложнённом течении беременности.

Задачи исследования

1. Изучить состояние регуляторных процессов кардиоритма у беременных и плодов при физиологической и осложнённой беременности, на основе одномоментной кардиоинтервалографии

2. Определить  патоморфологические компенсаторно-приспособительные фазы хронической плацентарной недостаточности, на основе морфогистометрических и иммуногистохимических исследований, в механизмах развития кардиоплацетарной недостаточности плода.

3. Выявить преобладающие варианты фоновых нарушений  кортикокатехоламиновой  системы и особенностей стероидогенеза, как предикторов адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод и у новорожденного.

4. Выделить прогностические критерии развития  хронической плацентарной недостаточности на основе  параметров регуляции кардиоритма и состояния кортикостероидных систем при осложнённой беременности.

5. Разработать систему прогнозирования и профилактики осложнений беременности на основе выявленных изменений регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод, оценить её эффективность. Изучить состояние новорожденных и детей 1-3 года жизни.

Научная новизна исследования

Проведена детализация течения беременности при ХФПН, гестозе и  неосложнённой беременности, на основе одномоментной кардиоинтервалографии и с учётом особенностей стероидогенеза в системе мать-плацента-плод.

С позиций системного методологического подхода изучены регуляторные влияния сердечного ритма матери и плода во взаимосвязи с функцией кортикокатехоламиной системы и особенностями стероидогенеза у беременных с ХФПН, гестозом и при неосложнённой беременности.

Определена роль синтеза стероидных гормонов при беременности как единой биохимической системы мать-плацента-плод. Уточнена  роль кортизола плода в развитии надпочечниковой недостаточности новорожденного.

Сформулировано понятие "кардиоплацентарной недостаточности" плода, на основе изученных  кардиодинамических реакций, влияющих на кровоток в межворсинчатом пространстве.

Исследовано влияние кардиоплацентарных нарушений в системе мать-плацента-плод на развитие плацентарной недостаточности, с вовлечение пролиферативного и ангиогенного резерва морфологических структур плаценты.

Определена корреляция между нарушениями стероидогенеза, гистометрическими параметрами плаценты и уровнем белково-плацентарных гормонов: плацентарным лактогеном и хорионическим гонадотропином. Активация параплацентарного обмена,  более значимо проявляющаяся при  ангиоспастической, ишемической, в меньшей мере гипертрофической фазе хронической плацентарной недостаточности (ХПН), явилась компенсаторно-приспособительной реакцией системы мать-плацента-плод.

Выявлено, что гестоз и ХФПН сопровождаются нарушениями выработки стероидных гормонов. Это проявляется редукцией конечной ветви биохимического синтеза эстрогенов, относительным нарастанием уровня андрогенов (плодового происхождения), компенсаторным шунтированием прогестерона для последовательного синтеза кортизола у матери и плода. Отражением этих нарушений являются компенсаторно-приспособительные реакции плаценты.

Учитывая полученные результаты кардиодинамических, гистометрических, гормональных исследований разработаны статистические модели прогнозирования регуляторно-адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод при ХПН по следующей схеме: нарушение кардиодинамических процессов у плода и матери – нарушение кровенаполнения и формообразовательных процессов в плаценте – изменение концентрации адреналина и кортизола – формирование кардиоплацентарной недостаточности – исход в функциональную (транзиторную) хроническую надпочечниковую недостаточность и формирование синдрома задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП),  кардиореспираторного дистресса и синдрома дезадаптации центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденного.

С помощью фонографических и  гормональных исследований определена возможность прогнозирования и профилактики осложнений беременности при ХПН.

Практическая значимость работы

При оценке функционального состояния кардиоритма матери и плода при физиологической и осложнённой беременности в третьем триместре разработан автоматизированный комплекс «Fetal_2», позволяющий оперативно одномоментно регистрировать кардиоинтервалографические характеристики вегетативной регуляции их сердечного ритма.

Разработан способ детализации течения беременности и способ диагностики формы хронической фетоплацентарной недостаточности (патенты № 2332161  от 27.08.2008 г.  и № 2290861 от 10.01.2007 г).

Выделены варианты адаптивных реакций у матери (нормо-, гипер- и гипоадаптивные, стресс-нагрузочные реакции в виде симптомов «энергетической складки» и «функциональной ригидности»), плода (нормо-, гипер- и гипоадаптивные) и новорожденного (благоприятный - нормоадаптивный, условно-благоприятный - гиперадаптивный и неблагоприятный - гипоадаптивный), которые расширили диагностические возможности в оценке и прогнозировании течения беременности, родов, послеродового периода, неонатального периода от беременности с гестозом и ХФПН, а также состояние детей 1-3 лет жизни.

Предложены варианты оценки регуляции ВСР матери и плода, которые позволили дифференцированно подойти к выбору программы лечебно-диагностических мероприятий.

Установлено, что дополнительным маркёром кардиоплацентарной недостаточности плода и функциональной (транзиторной) надпочечниковой недостаточности новорожденного являются уровни адреналина и кортизола у матери и плода, обоснована необходимость их определения.

Разработана и внедрена в практику эффективная система прогнозирования, вторичной профилактики и коррекции акушерских и перинатальных осложнений у беременных и плодов при гестозе и ХФПН, а также у новорожденных, позволившая снизить показатели перинатальной заболеваемости и смертности, улучшить состояние детей 1-3 лет жизни от матерей с этой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Регуляторно-адаптационные процессы в организме беременной женщины осуществляются как механизмами  вегетативной нервной системы и кардиодинамическими процессами, так и кортикокатехоламиновой и стероидной системами надпочечников матери и плода. Метаболические функции плаценты обеспечивают физиологическое течение беременности, либо компенсаторно-приспособительные реакции при осложнённом течении беременности.

2. Морфофункциональный резерв плаценты зависит от характера сердечной деятельности плода,  которая в свою очередь обеспечивается количеством и качеством материнской крови, притекающей в межворсинчатое пространство, и определяется как кардиоплацентарное кровообращение.  Развитие  хронической плацентарной недостаточности является результатом нарушений кровообращения плодового, а, в последующем, материнского происхождения. Изменения регуляторных процессов кардиоритма, пролиферативных, ангиогенных структур плаценты, уровней кортикокатехоламиновых и белково-плацентарных гормонов – рассматриваются как компенсаторно-приспособительные механизмы в системе мать-плацента-плод.

3. Нарушения выработки стероидных гормонов фетоплацентарной системы имеют определённую корреляцию с  гистометрическими параметрами плаценты и уровнем белково-плацентарных гормонов, обеспечивая возможность параплацентарных механизмов адаптации и компенсации,  значимо проявляющуюся при  ангиоспастической, ишемической, в меньшей мере гипертрофической фазе хронической плацентарной недостаточности.

4. Определение вида нарушений синтеза стероидных гормонов и белково-синтетической функции плаценты, с оценкой вариабельности сердечного ритма у матери и плода, способствует прогнозированию и профилактике акушерских осложнений и кардиоплацентарной недостаточности плода, а в последующем транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Результаты исследования, вытекающие из них рекомендации, внедрены в практику работы родильного дома № 1 Кемеровской области с 12.02.2005 г. и кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского ФГОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» с 21.11.2008 г.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО КемГМА Росздрава при разработке лекций для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов повышения квалификации.

Апробация материалов исследования

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (Кемерово, 27.04.2010 г).

Основные положения работы доложены на II международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004); на VI Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2004); на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория и практическое применение» (Новокузнецк, 2005); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005);  на научно-плановой комиссии кафедры акушерства и гинекологии № 1 КемГМА (Кемерово, 2004, 2005, 2006); на I всероссийском конкурсе инновационных разработок "Педиатрия XXI века" способ перинатального прогноза был награждён в номинации «За вклад в здоровье нации" (Москва, 2006); на I региональном научном Форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007); на кафедральных совещаниях кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2008, 2009 гг).

Публикации материалов исследования

Основное содержание диссертационной работы и её результатов полностью отражено в 67 печатных  работах: 17 статей, из них  10  в журналах, рецензируемых ВАК; 4 – в тематическом журнале, рецензируемом ВАК; 49 тезисов; два патента на изобретение; два свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ; одно удостоверение на рационализаторское предложение, принятое к использованию Военно-медицинской академией им. С.М. Кирова.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 346 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Литературный указатель содержит  524 источника, из них 266 отечественных и 258 зарубежных. Работа иллюстрирована 89 рисунками,  14 микрофотографиями, содержит 64 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава на базе акушерско-гинекологической клиники Городской клинической больницы № 3  им. М.А. Подгорбунского в период 2004–2009 гг., где проводились гормональные исследования, гистологическое исследование плацент,  изучение вариабельности ритма сердца (ВСР) матери, плода и новорожденного методом кардиоинтервалографии (КИГ), оценка состояния здоровья детей 1-3 лет жизни, а также частично набор материала проводился на базе Волосовской ЦРБ Ленинградской области в периоды 2007-2010гг. Патоморфологические, гистометрические, иммуногистохимические исследования проводилось на базе Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро под руководством д.м.н. профессора Б.И. Глуховца в период  2006 – 2009 гг. (руководитель – д.м.н. Н.Г. Глуховец).

Для достижения цели и решения поставленных задач, обоснования положений, выносимых на защиту, проведено проспективное и ретроспективное исследование. Под наблюдением находилось 535 беременных женщин. Основную группу (I группа) составили  350 беременных в сроке 28-40 недель. Данная группа была разделена на подгруппы: Iа подгруппа – 265 беременных с гестозом различной степени тяжести, и их плоды (Iа-1 подгруппа – 140 женщин с лёгкой степенью тяжести гестоза, Iа-2 подгруппа – 73 женщины со средней степенью тяжести, Iа-3 подгруппа – 52 женщины с тяжёлым гестозом); Iб подгруппа – 85 беременных  с ХФПН различной степени тяжести (без гестоза), и их плоды (Iб-1 подгруппа – 49 женщин с компенсированной (к) формой,  Iб-2 подгруппа – 25 женщин с субкомпенсированной (с/к) формой, Iб-3 подгруппа – 11 женщин с декомпенсированной (д/к) формой). Группу сравнения (II группа)  составили 135 женщин  в сроке 28-40 недель, беременность у которых протекала без клинических осложнений, и их плоды. Кардиоритмографическое исследование проведено у 350 беременных  и их плодов из I группы, у 135 беременных и  плодов из II группы. Всего проведено 485 кардиоритмографических исследований у беременных и плодов в исходном состоянии, а также в динамике, на фоне проводимой коррекции (150 исследований).

Группу наблюдения (III группа)  составили 150  беременных  из I группы (подгруппа Iа-2 – 13 женщин, Iа-3 – 52 женщины, Iб-1 – 49 женщин, Iб-2 – 25 женщин, Iб-3 – 11 женщин), с выявленными компенсаторно-приспособительными фазами ХПН, которым была проведена коррекция осложнений беременности на основе  регуляторных и адаптационных нарушений  в системе мать-плацента-плод. В последующем в этой группе проводилось контрольное фонографическое исследование, с целью изучения клинической эффективности  разработанной системы прогнозирования и профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Контрольную группу (IV группа) составили 50 женщин, обследованных ретроспективно, коррекция осложнений беременности у которых проводилась  без учёта регуляторных и адаптационных процессов, в зависимости от тяжести  патологии по общепринятым схемам.

Впоследствии проведено проспективное исследование ВСР у  260 новорожденных: 110 из II группы, 150 из  III группы (при ХПН-к – 49 новорожденных от пациенток с ХФПН-к; при ХПН-с/к – 38 новорожденных, в т.ч. 13 у беременных с гестозом средней степени тяжести и 25 – у пациенток с ХФПН-с/к; при ХПН-д/к – 63 новорожденных, в т.ч. 52 новорожденных у  пациенток с тяжёлым гестозом и 11 – у пациенток с ХФПН-д/к). Обследованы новорожденные из  I группы (при ХПН-к – 140 новорожденных у беременных с гестозом лёгкой степени тяжести; при ХПН-с/к – 60 новорожденных у беременных с гестозом средней степени тяжести) и 50 новорожденных  из IV группы.

С целью оценки состояния здоровья детей 1–3-го года жизни  ретроспективно обследовано 160 детей: 75  из III группы, 63 из II группы и 22 ребёнка  из IV группы.

Критерии включения: беременные с  клинико-лабораторными проявлениями гестоза различной степени тяжести (отёки, артериальная гипертензия выше 130/85 мм рт ст, протеинурия более 0,033 г/л); беременные с  ХФПН различной степени тяжести (без гестоза), с выявленными при эхографическом исследовании плода (УЗИ) признаками маловодия, изменённых параметров фетометрических показателей плода, отклонений допплерометрических показателей  кривых скоростей плодово-плацентарного кровотока, а также нарушение кровотока в маточных, плацентарных артериях и артериях пуповины, снижения бальной оценки (от 7 баллов и менее) по результатам кардиотокографии (КТГ).

Критерии исключения:  декомпенсированные заболевания внутренних органов, врождённые пороки развития плода или фетоплацентарного комплекса, многоплодная беременность,  рубец на матке.

Для оценки  степени тяжести гестоза  использовалась классификация, принятая в России на Форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва, 2005) и утверждённая к использованию Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северозападного региона (2008),  которая включала (индексы): водянку беременных, гестоз лёгкой степени тяжести –  7 и менее баллов; гестоз средней степени тяжести  – от 8 до 11 баллов; тяжёлый гестоз (прогрессирующий) – 12 и более баллов; преэклампсию; эклампсию.

Для комплексной оценки степени  ХФПН и функционального состояния плода использовалась классификация Стрижакова А.Н. (2003), которая помимо общеклинического акушерского обследования, включала ультразвуковую фето- и плацентометрию, допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, а также анализ КТГ. 

Для характеристики системы мать-плацента-плод проведены: допплерометрическое исследование кровотока на аппарате «Aloka-SD1200» (Япония) – 85 наблюдений, проводимых до начала и на фоне коррекции ХФПН, оценивался качественный анализ кривых скоростей кровотока посредством определения индекса резистентности, систоло-диастолического отношения в маточных, плацентарных артериях и артериях пуповины и у плода в сроках от 33 до 38 недель беременности. Степень тяжести нарушений кровотока в маточных, плацентарных и плодовых артериях оценивалась с использованием критериев М.В. Медведева (1999) с выделением трёх степеней тяжести ХФПН: IА степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) при сохранении фетоплацентарного кровотока (ФПК), IБ степень – нарушение ФПК при сохранении МПК; II степень – одновременное нарушение МПК и ФПК, не достигающее критических значений; III степень – критическое нарушение ФПК при сохранённом или нарушенном МПК.

Ультразвуковое исследование плаценты и плода выполнено на аппарате «Aloka–SD500» (Япония) – 535 исследований,  работающих в режиме реального времени с применением конвексного датчика частотой 3,5 мГц (трансабдоминальное исследование) в режиме серой шкалы, а также с использованием  допплеровских методик. Оценивался биофизический профиль плода (по Edelstone D.L., 1994).

Число сонографических исследований было не менее двух раз в III триместре, что согласовывалось с Положением 5 к приказу Минздрава России № 457 от 28.12.2000г.

Кардиоритм плода и тонус матки оценивался на аппарате «Fetalgard–Lite» - 535 наблюдений, проводимых до начала и на фоне коррекции осложнений беременности (по шкале Fisher M. в модификации Г.М. Савельевой, 1986).

Гормональные исследования проведены с помощью энзимсвязанного иммуно-сорбционного анализа (ELISA) реактивами фирмы DRG diagnostics GmbH (Germany). Определены гормоны сыворотки крови беременной женщины – адреналин, прогестерон (Пг), эстрадиол (Эс), кортизол матери (Кз-м), хорионический гонадотропин (ХГЧ), плацентарный лактоген (ПЛ). Адреналин и кортизол плода (Кз-п) определены в сыворотке крови новорожденных сразу после рождения, в момент  пульсации  пупочных артерий. Всего взято 47 проб у  матери и 47 у плода. Общее количество – 517 исследований, в сроках от 33 до 38 недель беременности.

Морфологические и морфогистометрические  исследования плацент выполнены на парафиновых срезах толщиной 4-5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином, с использованием компьютерной программы «Видеотест» в 7-10 полях зрения (мк/м2) – 120 исследований, преобразованных в процентное соотношение (Benirschke K., Kaufmann P., 1995), определялось: относительное количество терминальных ворсин хориона (ТВХ), объём межворсинчатого пространства (МВП), показатель васкуляризации  ворсин хориона (ПВВХ), удельная плотность синцитиальных узелков (УП СУ). Используемые методики, объекты и объем исследований проведены в соответствии с приказом МЗ СССР № 1095 от 23.10.1981 г. (ГУЗ "Ленинградское областное детского патолого-анатомического бюро", центральное патологоанатомическое отделение, руководитель д.м.н. Глуховец Н.Г.).





Иммуногистохимические исследования препаратов ткани плацент, с целью выявления апоптоза хориального синцития ворсин, проводились с помощью иммунологических реакций со специфическими антителами "CD-95" – 20 исследований.

Для оценки  ВСР матери и плода  применяли программно-аппаратный комплекс «Fetal» и «Fetal_2» (Свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005613111 от 29.11.2005 г. и № 2007611518 от 10.04.2007 г). В основе лежал фонографический одномоментный метод анализа кардиоритма матери и плода, проведенный в масштабе реального времени в сроках беременности 28-31 неделя, 32-35 недель, 36 и более недель, на фоне проводимой коррекции и после неё. В отдельных случаях получение RR-интервалов кардиоритма у матери происходило при помощи метода фоточастотометрии (адаптометрическая приставка по методике Цирельникова Н.И., 1999).  Проводилась фильтрация полученного массива кардиоинтервалов и перевод данных в программы «Spectr» и «Нейрософт». Исследование включало 5 этапов, каждый из которых состоял из записи 256-300 R–R интервалов сердечного ритма матери и плода, продолжительностью по 5 мин.

С целью диагностики состояния регуляторных и адаптационных  процессов в организме беременной женщины, плода и новорожденного использовались временные, спектральные, математические и непараметрические методы  анализа ВСР, которые основывались на расчёте ряда статистических показателей,  рекомендованных и утвержденных Европейским обществом кардиологов и Североамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (Heart rate variability, 1996 г). Применялись статистические методы (временные показатели), корреляционная ритмография или скаттерограмма: SDNN – стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов RR; RMSSD квадратный корень из суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов; рNN50 (%) – количество пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс от числа всех анализируемых кардиоинтервалов; CV – коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов (%); L – длинная ось эллипса, указывающая на максимальную амплитуду колебаний длительности интервалов R-R, отражающая преобладание недыхательных (автономных) компонентов; W – ширина скаттерограммы, характеризующая преобладание центральных влияний. Учитывались математические  (Баевский Р.М., 1984 г.) и спектральные методы анализа ВСР:

  • у беременной женщины: очень низкочастотные (Very Low Frequency – VLF) – медленные волны 2-го порядка с частотой 0,003-0,04 Гц (25 - 333 сек); низкочастотные (Low Frequency – LF) – медленные волны 1-го порядка с частотой  0,05-0,15 Гц (6,5 – 25 сек); высокочастотные (High Frequency – HF) – дыхательные волны с частой 0,16-0,5 Гц (2,5 – 6,5 сек);
  • у плода: VLF – метаболический компонент, характеризующий систему центральной регуляции (0,001 до 0,04 Гц); LF – барорецептивный  компонент, характеризующий колебания собственного осциллятора в системе регуляции давления (0,05- 0,14 Гц); HF – автономный компонент, вызванный дыхательными движениями живота матери и отражающий реакцию ССС плода, в ответ на синхронное изменение давления внутри плодного пузыря (0,15 - 0,5 Гц).

Обследование новорожденных проводилось по общепринятой методике врачами-неонатологами, согласно стандартам обследования, которое было расширено с использованием ЭКГ, УЗИ сердца и головного мозга. Для постановки диагноза использовалась классификация перинатальных поражений сердечно-сосудистой системы (ССС) и ЦНС у новорожденных, содержащая индексы Международной классификации болезней (МКБ-Х). Проявлениями патологического постгипоксического синдрома дезадаптации ССС служили: кардиореспираторная депрессия, транзиторная дисфункция миокарда, либо дизритмический вариант синдрома.

Диагноз транзиторной (функциональной) надпочечниковой недостаточности был установлен на основе снижения уровня  адреналина и кортизола в пуповинной крови, и с учётом морфологического исследования последа (Б.И. Глуховец, 2006), либо выраженных клинических проявлений: вялость, гиподинамия, пупочная грыжа, пастозность кожи, позднее отхождение мекония, метеоризм, запоры, мышечная гипотония, макросомия, шелушение и сухость кожи (Н.П. Шабалов, 2009).

Методы обследования детей 1-3-го года жизни. Наблюдение осуществлялось по общепринятой методике врачами-педиатрами, согласно стандартам обследования. В работе использовались оценочные таблицы сигмального и процентильного типов.

Статистическая обработка данных проведена  с использованием  пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» (Власов В.В., 2001).  По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратичное отклонение (). Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Для  оценки значимости изменения признаков у беременных и плодов в процессе лечения в основной группе применяли W–критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Сравнение  относительных величин  между генеральными долями (частотами) проводилось с помощью параметрического t–критерия Стьюдента для относительных величин. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Исследование направления и силы связи между количественными признаками КИГ матери и плода осуществляли на основе парного коэффициента корреляции Спирмена (r). Исследование направления и силы связи между количественными признаками  морфогистограммы плаценты (УПВХ, ПВВХ, УПСУ) и содержанием гормонов в крови матери и плода (адреналин, Пг, Кз-м и Кз-пл, ПЛ, ХГЧ) использовали линейный коэффициент корреляции Пирсона (r). Для определения меры связи (функции) между параметрами исследуемых гормонов, морфогистометрическими значениями плаценты и показателями КИГ использовался коэффициент простой линейной регрессии F (r2). С целью определения регрессионной модели для прогнозирования, степени вариации зависимого признака (гистологические показатели плаценты при ХПН) по значениям нескольких независимых признаков (показатели ВСР матери и плода по КИГ, уровень стероидных гормонов) использовался множественный регрессионный анализ (коэффициент детерминации - R2). Диагностическая ценность метода КИГ у матери и плода при нормальном и осложнённом течении беременности определена с помощью чувствительности, специфичности, прогностичности положительного и отрицательного результатов, отношения правдоподобия для положительного результата у матери и плода с использованием латинского квадрата.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведение в I, II и IV группах сравнительной оценки социально-гигиенических, медико-биологических  факторов к моменту наступления и течения настоящей беременности показало, что в I группе имело место большее число факторов, способных вызвать развитие осложнений беременности. Достоверность отличий между показателями представлена: р – достоверность отличий между I  и II группами; р*– между II и IV группами; р – между I и  IV группами, р# – между III и IV группами. Учитывая, что из основной группы была сформирована группа наблюдения (150 наблюдений – III группа) характеристика основных её параметров  в оценке беременности и исходов родов представлена на основе коррекции осложнений.

Сопутствующая соматическая патология  чаще встречалась в  основной группе, чем в группе сравнения.  В структуре заболеваемости преобладала патология  ССС, в основной группе у 130 (37,2 на 100 женщин),  в группе сравнения – у 11 (8,2 на 100 женщин, p<0,001), в контрольной группе – у 17 (34,0 на 100 женщин; р*<0,001; р°=0,680).

Распространённость эндокринных заболеваний составила  в основной группе – 141 (40,3 на 100 женщин),  в группе сравнения – 19 (14,1 на 100 женщин, р<0,001), в контрольной группе – 17 (34,0 на 100 женщин; р*=0,002; р°=0,394).

Частота заболеваний мочевыделительной системы составила в основной группе – 38  (10,8 на 100 женщин), в  группе сравнения – 5 (3,7 на 100 женщин, p=0,013), в контрольной группе – 3 (6,0 на 100 женщин; р*=0,495; р°=0,294).

Анализируя  структуру родов по  срокам родоразрешения в двух сравниваемых группах было выявлено, что срочные роды составили 179 (89,5%) и 133 (98,6%)  соответственно (р=0,001). Преждевременные роды встречались у 18 (9,0%) женщин основной группы и у 1 (0,7%) – группы сравнения (р=0,001). Среди аномалий родовой деятельности  преобладала дискоординация родовой деятельности, которая составила в основной группе – 19 (9,5%), в группе сравнения – 4 (2,9%, р=0,01) наблюдения.

Операцией кесарева сечения родоразрешено в основной  группе 33 (24,4%), в  группе сравнения – 14 (10,4%, р=0,001)  женщин.  Родоразрешение путём наложения акушерских щипцов зарегистрировано в основной группе  в 1 (0,5%) наблюдении.

Анализируя исходы родов для плода отмечено, что  в обеих группах преобладали доношенные дети: в основной группе – 179 (89,5%), в группе  сравнения –  133 (98,6%, р=0,001). Недоношенными родились в основной группе – 18 (9,0%), в группе  сравнения – 1 (0,7%, р=0,001).  Переношенными из основной группы  были 3 (1,5%), из группы  сравнения – 1 (1,9%, р=0,001) ребёнок.

При оценке детей по шкале Апгар выявлено, что в основной группе достоверно чаще диагностирована асфиксия средней степени тяжести (оценка 6-4 баллов) –  21 (10,5%) наблюдение, в отличие от группы сравнения – 2  (1,4%, р=0,001),  тяжёлая асфиксия диагностирована только в основной группе у 5 (2,5%) новорожденных.

Таким образом, сравнительная оценка социально-гигиенических и медико-биологических данных к моменту наступления беременности, последующего течения и исходов родов показала, что в основной группе имело место большее число факторов, способных вызвать развитие гестоза и ХФПН, в виде хронической патологии ССС, эндокринной и мочевыделительной систем (в фазе ремиссии).

Серьёзной проблемой явилась заболеваемость новорожденных, выявленная в раннем неонатальном периоде, в частности синдром дезадаптации ССС, который в основной группе встречался  в 56 (29,0%), в группе сравнения – в 3 (2,2%, р<0,001) наблюдениях. Симптомы перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза в основной группе выявлены у 176 (88,0%)  новорожденных, что  статистически значимо отличалось от группы сравнения – 7 (5,2%, р<0,001).

Характеристика нейровегетативной регуляции кардиоритма матери, плода и новорождённого при физиологической беременности  на основе кардиоинтервалографии

Результаты исследований  свидетельствовали, что церебральные механизмы регуляции ВСР при физиологической беременности оказывались различными у матери, плода и новорожденного (табл. 1).

Таблица 1

Показатели регуляции ВСР  матери, плода и новорожденного при физиологической беременности

Показатели ВСР

Группа сравнения, М±

Мать, n=135

Плод, n=135

Новорожденный,n=110

RR NN,  мс

630,1±144

446,1±19,1

462,3±17,3

SDNN, мс

57,8±16,2

27,8±15,2

38,4±12,1

RMSSD, мс

45,0±15,9

7,0±4,1

12,3±4,2

p NN 50%

25,1±16,1

0,2±0,01

4,1±1,3

Мо, с

0,60±0,14

0,45±0,02

0,52±0,01

АМо, %

39,0±7,42

69,4±17,3

69,8±13,5

ДВ, мс

296,0±63,1

129,0±86,9

156,4±62,5

ИН, у.е.

98,24±34,7

313,71±61

360,61±50,4

CV, %

8,86±2,1

6,7±2,1

5,9±1,8

LF/HF

1,1±0,71

3,7±1,2

1,9±0,6

LF, n.u. 

45,8±19,1

77,6±5,4

65,8±6,3

HF, n.u. 

54,1±18,9

22,5±5,6

34,2±6,2

VLF,у.е.(lg)

3,41±0,41

2,84±0,47

2,98±0,51

LF, у.е. (lg)

2,59±0,24

2,49±0,27

2,61±0,51

HF, у.е. (lg)

2,68±0,38

1,94±0,33

1,92±0,33

ТР,  мс

3,61±0,28

3,06±0,39

3,21±0,42

VLF, %

67,9±24,9

62,1±14,4

55,4±3,8

LF, %

11,1±6,45

28,8±9,9

29,2±8,4

HF, %

20,8±10,9

8,8±3,1

15,4±±5,1

VLF,мс2/Гц

77,55±16,9

25,2±4,7

46,36±5,62

LF,  мс2/Гц

11,86±2,18

1,5±0,83

12,51±5,13

HF, мс2/Гц

6,36±2,55

0,73±0,44

4,12±1,29

L, мс

229,1±90,1

125,2±32,9

131,6±38,2

W, мс

170,1±59,2

39,3±9,1

51,2±8,4

L/W

1,61±0,98

3,2±0,8

2,5±0,47

S, мс

4,7±0,11

3,86±0,21

3,9±0,19

У беременных женщин при физиологической беременности анализ временных, спектральных, непараметрических и математических показателей КИГ позволил установить преобладание регуляторных влияний подкорковых (сегментарных) структур на кардиоритм (продолговатый и средний мозг, ретикулярная формация, мозжечок), причём  с относительным доминированием симпатических влияний  над  вагусными. Комплексное сопоставление результатов выявило функциональное равновесие регуляторных процессов в 117 (86,6%) наблюдениях. Нарушения регуляции ВСР отмечались у  15 (11,1%) женщин в виде преобладания центрального контура и у 3 (2,3%) – автономного контура регуляции.

На этом фоне, оценивая механизмы регуляции кардиоритма у плода, установлено физиологическое соотношение надсегментарного и ваготонического  компонентов регуляции ВСР.  Баланс регуляции кардиоритма  у плода в 122 (90,4%) наблюдениях характеризовался равновесием регуляторных звеньев, в 10 (7,4%) – повышением центрального, в 3 (2,2%) – автономного компонентов регуляции.

Корреляция между показателями регуляции кардиоритма матери и плода при физиологической беременности  явилась статистически значимой и имела прямую,  сильную зависимость (r=0,82, р=0,001). 

Оценивая механизмы регуляции кардиоритма у новорожденных, выявлено преобладание центрального компонента регуляции, при этом, показатели ВСР были выше, чем у плода, свидетельствуя об автономных влияниях. Баланс регуляции характеризовался равновесием регуляторных звеньев в 85 (77,3%) наблюдениях, преобладанием  центрального компонента – в 23 (20,9%), автономного – в 2 (1,8%).

Характеристика  регуляции кардиоритма матери, плода и новорожденного при ХФПН на основе кардиоинтервалографии

Результаты исследований показали, что церебральные механизмы регуляции ВСР у матери при ХФПН имели разнонаправленные нарушения с изменениями регуляции кардиоритма  у плода (табл. 2).

Таблица 2

Показатели регуляции ВСР  матери, плода и новорожденного при хронической фетоплацентарной недостаточности

Показатели

КИГ

Подгруппа Iб с ХФПН

Мать, n=85

Плод, n=85

Новорожденный,n=55

RR NN,  мс

605,8±80,5*

409,6±15,7*

408,4±20,3*

SDNN, мс

36,5±14,1*

19,3±12,2*

17,3±9,4*

RMSSD,мс

28,5±18,6*

6,7±2,8

5,4±2,3*

p NN 50%

12,6±7,3

0,14±0,02

0,19±0,01*

Мо, с

0,59±0,1

0,40±0,02

0,44±0,03*

АМо, %

61,6±18,7*

80,5±17,1*

78,9±3,65*

ДВ, мс

239,1±72,6*

112,3±72,7

118,3±67,5*

ИН, у.е.

94,64±60,35

992,83±523*

657,6±229,2*

CV%

4,2±1,9

5,1±2,0*

4,1±2,1*

LF/HF

1,0±0,78

3,61±2,2

4,2±2,1

LF, n.u.

44,6±16,7

73,4±11,2

81,4±7,1*

HF, n.u.

55,3±16,9

26,2±11,2

18,6±7,1*

VLF,у.е.(lg)

2,65±0,69*

2,65±0,54

2,54±0,43*

LF, у.е. (lg)

2,29±0,52

2,28±0,52

3,41±0,24*

HF, у.е. (lg)

2,35±0,51

1,79±0,36

1,98±0,31

ТР,  мс

2,99±0,6*

2,88±0,49

3,05±0,28*

VLF, %

48,9±19,9*

58,7±16,6

56,2±13,2

LF, %

20,4±6,5*

28,1±12,4

34,5±7,4*

HF, %

30,1±17,8

12,4±6,2*

19,3±2,1*

L мс

152,7±65,1*

112,5±56,1*

134,5±28,3

W мс

89,7±49,9*

41,4±10,8*

38,3±8,4*

L/W

1,9±0,65

2,6±0,9*

3,5±0,7*

S мс

4,23±0,41

3,8±0,27

3,8±0,4

Р*< 0,05 – достоверность отличий между I и II группой.

У беременных женщин при ХФПН временные и спектральные показатели отражали преобладание симпатических влияний.  На этом фоне отмечалось снижение  доли  надсегментарных (VLF) воздействий  на кардиоритм. Баланс регуляции характеризовался преобладанием наблюдений с активацией автономного компонента регуляции – у 42 (49,4% против 18,1%, р=0,001), доминирование центрального контура встречалось у 28 (32,9%, против 11,3%, р=0,001), равновесие регуляторных звеньев – у 15 (17,7%, против 86,6%, р=0,001) женщин.

При  анализе показателей ВСР у плода, на фоне ХФПН (табл. 2), регистрировалось умеренное напряжение вегетативного баланса на сегментарном уровне. В структуре спектральных показателей преобладала доля автономных (HF) волн. На этом фоне не было отмечено признаков эрготропных влияний.  Оценка баланса регуляции кардиоритма плода характеризовалась доминированием автономного компонента регуляции в  26 (30,6%) наблюдениях (против 2,2%, р=0,001), преобладание центрального компонента встречалось в 28 (32,9% против 7,4%, р=0,001), равновесие регуляторных звеньев –  в 31 (36,5% против 90,4%, р=0,001) наблюдении.

Корреляция между показателями регуляции  ВСР матери и плода при  ХФПН имела  обратную умеренную зависимость (r=- 0,41, р=0,010). 

У новорожденных оценка механизмов регуляции кардиоритма от беременных с ХФПН (табл. 2) показала преобладание симпатической и автономной регуляции, на фоне низших эрготропных влияний. Баланс регуляции характеризовался преобладанием наблюдений с повышением автономного компонента – 39 (45,9% против 1,8%, р=0,001), доминирование центрального компонента встречалось в 36 наблюдениях (42,4% портив 20,9%, р=0,001), равновесие регуляторных звеньев – в 10 (11,7% портив 77,3%, р=0,001).

Характеристика  регуляции кардиоритма матери, плода и новорожденного при гестозе на основе кардиоинтервалографии

Результаты исследований показали, что церебральные механизмы регуляции ВСР у матери при гестозе имели однонаправленные нарушения с изменениями регуляции кардиоритма  плода (табл. 3).

Таблица 3

Показатели регуляции ВСР  матери, плода и новорожденного при гестозе

Показатели

КИГ

Подгруппа Iа с гестозом

Мать, n=265

Плод, n=265

Новорожденный, n=93

RR NN,  мс

601,4±73,4*

408,4±20,3*

391,3±18,4*

SDNN, мс

31,4±17,8*

17,3±9,4*

14,2±6,3*

RMSSD,мс

25,3±14,1*

5,4±2,3

11,4±3,1

p NN 50%

13,8±4,6*

0,19±0,01

0,19±0,01*

Мо, с

0,57±0,1*

0,44±0,03

0,36±0,01*

АМо, %

64,5±17,3*

78,9±3,65*

71,4±12,3

ДВ, мс

248,2±54,1*

118,3±67,5

146,3±37,2*

ИН, у.е.

137,4±71,3*

657,6±229*

624,3±23,7*

CV%

4,5±1,3

6,1±3,1

5,1±2,3

LF/HF

1,5±0,69

4,2±2,2

1,2±0,5*

LF, n.u.

38,6±13,8*

81,4±7,1

54,7±5,3*

HF, n.u.

61,4±13,7*

18,6±7,1

45,3±5,3*

VLF,у.е(lg)

3,68±0,45

2,54±0,43

3,8±0,24*

LF, у.е. (lg)

2,10±0,38

3,41±0,24

2,1±0,57*

HF, у.е. (lg)

2,51±0,26

1,98±0,31

1,9±0,21

ТР,  мс

3,12±0,32*

3,05±0,28

3,9±0,54*

VLF, %

82,3±18,5*

56,2±13,2*

71,3±9,2*

LF, %

6,2±3,4*

34,5±7,4*

20,9±5,7*

HF, %

11,5±7,1*

9,3±2,1

7,8±3,4*

L мс

168,4±41,3*

134,5±28,3*

162,4±56*,3

W мс

96,3±41,3*

38,3±8,4

41,3±20,3*

L/W

1,94±0,51*

3,5±0,7

3,9±0,2*

S мс

4,52±0,31

3,8±0,4

4,1±0,2

Р*< 0,05 – достоверность отличий между I и II группами

У беременных женщин на фоне гестоза временные и спектральные показатели отражали преобладание гипоталамо-гипофизарных влияний и снижение вагусного тонуса, отмечалось повышение доли  надсегментарных (VLF)  воздействий. Баланс регуляции характеризовался преобладанием  типов регуляции с активацией центрального компонента – 116 (43,8% против 11,1%, р=0,001) наблюдений, преобладание автономного контура встречалось у 48 (18,1% против 2,3%, р=0,001), равновесие  регуляторных звеньев – у 101 (38,1% против 86,6%, р=0,001) женщин.

Показатели ВСР плода при гестозе (табл. 3) свидетельствовали о напряжении вегетативного баланса регуляции на сегментарном уровне, преобладала  доля сосудистых (LF) волн, отсутствовали признаки эрготропных влияний. Значения спектральной плотности мощности (СПМ) автономных (НF) волн не имели статистически значимых отличий – 9,3±2,1 (против 8,8±3,1%, р=0,057). Причём, распределение параметров регуляции с активацией сегментарных звеньев сочеталось с такими же особенностями  у матери, что отличалось от  показателей при ХФПН. В оценке баланса регуляции выявлено преобладание наблюдений с равновесием регуляторных звеньев – 142 (53,6% против 90,4%, р=0,001),  активация центрального компонента отмечена в 82 (30,9% против 7,4%, р=0,001) наблюдениях, автономного – в 41 (15,5% против 2,2%, р=0,001).

Корреляция между показателями регуляции ВСР матери и плода была обратной средней статистически значимой (r= - 0,65, р=0,001). 

Анализ показателей КИГ  новорожденных от матерей с гестозом (табл. 3) показал преобладание центрального и сосудистого компонентов регуляции, на фоне сниженных значений автономных влияний, с напряжением компенсаторно-приспособительных реакций (КПР). Баланс регуляции характеризовался активацией центрального контура регуляции – 38 наблюдений (58,5% портив 20,9%, р=0,001), доминирование автономного контура выявлено у 17 (26,1% против 1,8%, р=0,001), равновесие регуляторных звеньев у  10  (15,4% портив 77,3%, р=0,001) новорожденных.

Морфофункциональные особенности плаценты при физиологической беременности и хронической плацентарной недостаточности

Изучение морфогистометрических показателей плаценты позволило получить объективную информацию о формообразовательных процессах в терминальных ворсинах хориона (ТВХ) и оценить степень их функциональной нагрузки при инволюционных процессах и ХПН (табл. 4).

Таблица 4

Параметры морфогистограммы  плаценты при инволюционных процессах и компенсированной, суб- и декомпенсированной фазах хронической плацентарной недостаточности

Показатель (Р±р%)

Группа сравнения, n=30

ХПН-к, n=30

ХПН-с/к, n=30

ХПН-д/к

n=30

1. УП МВП

55,56±1,66

40,1±2,7*

33,52±1,32*

25,1±3,2*

2. УП ТВХ

44,43±1,66

59,9±2,7*

66,48±1,32*

74,9±3,2*

3. УПС

3,93±0,54

8,57±1,71*

3,95±0,9

2,4±0,51*

4. УПСУ 

1,75±0,44

1,34±0,05

4,26±0,06*

0,51±0,03*

5.  ПВВХ

8,85±0,43

14,3±0,7*

5,94±0,32*

3,24±0,21*

Фибриноид +/-

-

+

+

+

р*<0,05. Обозначения: УПМВП (%) – удельная площадь межворсинчатого пространства; УПВХ (%) – удельная площадь ТВХ; УПС – удельная площадь сосудов (норма до 10%); УПСУ – удельная площадь синцитиальных узелков (норма до 2-3%); ПВВХ – показатель  васкуляризации ворсин хориона (УПС/УПВХ к 100%).

При физиологических инволюционных изменениях плаценты в III триместре беременности  наибольший объём структурного состояния приходился на МВП – 55,56±1,66%. При этом ПВВХ составил 8,85±0,43%, отмечено полноценное кровоснабжение плаценты с неповреждённой сосудистой стенкой и наличием эритроцитов в МВП. УПСУ составляла 1,75±0,44%, обеспечивая формообразовательные, газообменные и метаболические процессы в плаценте.

При компенсированной (гиперпластической) фазе ХПН (табл. 4) отмечалась гиперемия ТВХ, на фоне относительно интактного хориального эпителия, формирование сложных сосудистых клубочков, замещающих строму и создающих терминальный ангиоматоз, увеличение  синцитио-трофобластического эпителия. Выявлен спазм артерий и дилатация вен стволовых ворсин, в сочетании с гиперваскуляризацией (увеличение ПВВХ с 8,85±0,43% до 14,3±0,7%, р=0,001) и гиперемией микрососудов ТВХ.

При  субкомпенсированной (ангиоспастической) фазе ХПН (табл. 4) отмечалось нарастающее малокровие ТВХ (с 14,3±0,7 до 5,94±0,32%, р=0,001) с последующим спазмом сосудов стволовых ворсин, на фоне их гипертрофии и гиперплазии (увеличение УПВХ с 44,43±1,66% до 66,48±1,32%, р=0,001), затруднение кровотока в плаценте. При этом полнокровие капиллярной сети и формирование артериовенозных шунтов в стволовых ворсинах явилось структурной основой развития I стадии хронической плацентарной гипертензии

Декомпенсированная (ишемическая) фаза ХПН  (табл. 4) характеризовалась малокровием виллезных терминалей (снижение ПВВХ с 5,94±0,32% до 3,24±0,21%, р<0,05) с исходом в циркуляторно-дистрофические изменения хориального синцития (ишемия). Эти особенности сопровождались диссеминированным апоптозом, перивиллезным отложением фибриноида, агрегацией поврежденных ТВХ и формированием псевдоинфарктов, что составило морфологический субстрат II стадии хронической плацентарной гипертензии.

Таким образом, при сопоставлении морфологических, гистометрических и иммуногистохимических методов исследования  по степени тяжести гестоза и ХФПН установлено, что по мере прогрессирования патологического процесса достоверно снижались органометрические параметры плаценты, что имело прогностическую ценность в развитии осложнений беременности.

Гормональные эквиваленты хронической кардиоплацентарной недостаточности плода. Роль кортико-катехоламиновых гормонов плода в формировании адаптационных реакций

Статистическое сопоставление показателей гистограммы плаценты с уровнем исследованных гормонов крови плода осуществлялось  c подразделением групп (n=47), в зависимости от фазности развития ХПН: I группа (n=14) – с физиологическими инволюционными процессами в плаценте, II группа (n=20) – с полностью или частично компенсированной ХПН (к-с/к), III группа (n=13) – с  декомпенсированной фазой ХПН (д/к).

Результаты корреляции (R) между параметрами морфогистограммы плаценты и уровнем адреналина и Кз в крови новорожденных (табл. 5).

Таблица 5

Корреляция (R) между параметрами морфогистограммы плаценты и уровнем адреналина и Кз в крови плода

Параметрами гистограммы плаценты (Р±р%)

Адреналин (нг/мл)

Кортизол (нг/мл)

Группа II  n=20,  (R)

Группа III n=13,  (R)

Группа II n=20, (R)

Группа III n=13 (R)

УПВХ

0,38

-0,32

0,87

-0,05

ПВВХ

0,97

0,98

-0,37

0,20

УПСУ

-0,67

0,01

0,82

0,89

У плода определялась высокая положительная корреляция адреналина с ПВВХ, как при ХПН-к-с/к (R=0,97), так и ХПН-д/к (R=0,98). Отмечена  статистически значимая отрицательная корреляция концентрации адреналина с УПСУ (R=-0,67). Показатели адреналина у  плода составили: I группа (сравнения) – 27,3±1,3 нг/мл; II группа c ХПН (к-с/к) – 62,5±3,1 нг/мл (р=0,001),  III группа с ХПН-д/к – 10,4±2,1 нг/мл (р=0,001).

Корреляция Кз с гистограммой плаценты имела иную структурно-функциональную ориентацию,  характеризуясь высокими показателями с УПСУ при всех фазах ХПН (R=0,82 и 0,89) и ТВХ (R=0,87), с сохранением компенсаторных резервов плаценты. При этом показатели  Кз у  плода  составили: I группа – 95,1±2,37 нг/мл; II группа –  145,4±8,56  нг/мл (р=0,001),  III группа – 75,4±14,5 нг/мл (р=0,001).

Полученные результаты отражают различия в регуляторном  влиянии адреналина и кортизола плода на состояние плаценты. При этом адреналин выполняет функцию гормона «острого стресса», реагируя на степень кровенаполнения  капилляров ТВХ. В отличие от этого, Кз выполняет функцию гормона «хронического стресса», способствуя обеспечению формообразовательных процессов в виде гиперпластических изменений  ТВХ и дополнительных синцитио-капиллярных мембран.

Отмеченные структурно-функциональные изменения плаценты коррелировали с  кардиодинамическими возможностями плода по КИГ (табл.  6).

Таблица 6

Корреляция (R) между параметрами морфогистограммы плаценты и показателями КИГ плода

Показатели гистограм-мы плацен-ты, (Р±р%)

СПМ (VLF,у.е.)

СПМ (LF, у.е.)

СПМ (HF, у.е.)

Группа II n=20 (R)

Группа III n=13(R)

Группа II n=20 (R)

Группа III n=13(R)

Группа II n=20 (R)

Группа III n=13 (R)

УПВХ

0,73

-0,10

0,84

-0,03

0,58

-0,43

ПBВХ

-0,58

0,05

0,43

0,13

0,73

0,23

УДСУ

0,94

0,96

0,86

0,91

0,99

0,96

При любых патогенетических вариантах ХПН, включая фазу декомпенсации, характерна высокая функциональная связь всего спектра КИГ (VLF-, LF-, HF-волн) с УПСУ, являющихся морфологическим эквивалентом газообменных и метаболических процессов плацентарного барьера. Другие компоненты гистограммы плаценты (УПВХ и ПВВХ) также коррелировали с показателями КИГ, но в только пределах компенсированной/субкомпенсированной фаз ХПН.

Таким образом, полученные данные о прямой функциональной связи сердечной деятельности, состояния надпочечниковой функции плода  со структурными  особенностями плаценты соответствовали представлениям о кардиоплацентарном круге кровообращения, каждый из компонентов которого в равной мере участвовал в компенсаторных реакциях при ХПН, проявляясь кардиопатией и хронической (транзиторной) надпочечниковой недостаточностью в неонатальном  периоде.

Участие плаценты в гравидарном стероидогенезе

С целью исследования уровня стероидных гормонов, в сопоставлении с гистометрическими параметрами плаценты, произведено подразделение групп наблюдения (n=47), в зависимости от фазности развития ХПН: I группа (n=14) – с физиологическими инволюционными процессами в плаценте, II группа (n=15) – с ХПН-к, III группа (n=11) – с  ХПН-с/к; IV группа (n=7) – с ХПН-д/к. Исследование динамики стероидных гормонов матери при ХПН выявило определённые закономерности (табл. 7).

Таблица 7

Показатели уровней стероидных гормонов матери и плода при хронической плацентарной недостаточности

Показатели

гормонов

Группы наблюдений, n = 47, M±

I группа n=14

II группа,  n=15

III группа, n=11

IV группа, n=7

Пг (нг/мл)

450,3± 22,1

500,1±20,3

450,5±18,2

330,5±16*

Эс (нг/мл)

16,1±0,8

23,8±1,4*

31,1±2,4*

3,7±0,2*

Кз матери  (нг/мл)

360,7±21,5

695,8±43*

1003,4±17*

235,1±52,8*

Кз новор. (нг/мл)

95,2±6,3

145,3±8,1*

210,3±11,4*

77,5±4,3*

р<0,05*. Обозначения те же.

Для Кз и Эс  характерна однотипная динамика концентрации, согласно которой развитие ХПН сопровождается нарастанием уровня  гормонов, достигающих  пика в фазу ХПН-с/к с последующим критическим снижением в наблюдениях ХПН-д/к (р<0,05). Причём максимальные колебания концентрации характерны для Кз матери и в меньшей мере касаются Эс и Кз плода. При этом уровень Кз в крови беременных женщин многократно превышает содержание аналогичного гормона в крови новорожденных.

Уровень  Пг не имеет статистически значимых изменений при ХПН-к-с/к, однако при ХПН-д/к отмечено снижение содержания этого гормона (р<0,05).

Основополагающая роль Пг в биохимическом  механизме стероидогенеза послужила основанием для сравнительной оценки корреляционной связи и регрессионных отклонений его производных – Кз матери и новорожденного, Эс матери в ходе установленных колебаний уровня стероидных гормонов при ХПН. При этом выявлена наибольшая корреляционно-регрессионная связь Пг и Эс в крови матери (R=0,81; F=0,19). Показатели Пг и Кз находились на уровне средних значений (R=0,62; F=0,38 – для матери и R=0,56, F=0,44 – для новорожденного).

Проведенный анализ  объективно отразил гормонально-морфологические эквиваленты  ХПН  в условиях КПР гравидарной системы (табл. 8).

Таблица 8

Корреляция (R)  параметров морфогистограммы плаценты с уровнем стероидных гормонами матери и плода при хронической плацентарной недостаточности

Показатели гистограммы

плаценты (Р±р%)

Группы наблюдений, n = 47 (R)

Пг (нг/мл)

Эс (нг/мл)

Кз-м (нг/мл)

Кз-п (нг/мл)

УПТВХ

0,42

-0,37

0,17

0,87

ПВВХ

0,87

0,46

0,99

-0,37

УПСУ

0,45

0,85

-0,87

0,82

Выявленная относительная стабильность исходного уровня Пг в  фазу компенсаторной гиперемии плаценты, в последующем сменяющаяся нарастающим снижением гормона,  соответствовала изложенным выше сведениям об основополагающей роли  Пг в механизме биосинтеза эстрогенов и кортикостероидных гормонов. В наблюдениях прогрессирующей ХПН отмечалась высокая связь Пг с ПВВХ (R=0,87), что свидетельствовало об отсутствии в организме беременной возможности значительного повышения синтеза  Пг, необходимого для обеспечения активизированной стероидной функции коры надпочечников и плаценты. 

Выявлено, что максимальная доля  УПСУ приходилась на  фазу ХПН-с/к (3,77±0,11%, р<0,05), что способствовало осуществлению дыхательной функции плаценты и плода, синтезу Эс в  локусах ТВХ. Отмечалась высокая взаимосвязь  УПСУ с Эс (R=0,85) и Кз плода (R=0,82). Уровень Кз матери имел высокую связь  с ПВВХ (R=0,99) и  отрицательную связь с УПСУ  (R=-0,88),  что  объяснялось участием Кз в обеспечении формообразовательных процессов в виде гиперплазии ТВХ, направленной на обеспечение кардиоплацентарного кровообращения.

Результаты исследования показали, что сочетание морфологических признаков ХПН в системе мать-плацента-плод с синхронным гормональным кризом стероидогенеза при ХПН-д/к явилось закономерным результатом, во-первых, нарастающего недостатка базисного гормона – прогестерона, во-вторых, гипоксического повреждения андрогеновых структур фетальной коры надпочечников и, в-третьих, метаболической неполноценности эстрогеновых зон хориального синцития. Таким образом, показано, что существенным условием устойчивого гравидарного гомеостаза явился  системный синтез стероидных гормонов, осуществляемый в плаценте, а также в коре надпочечников матери и плода. Развитие ХПН, характеризующееся компенсаторной гиперемией ТВХ,  сочеталось со статистически достоверным усилением синтеза кортикостроидных и эстрогенных гормонов, сменяющееся гормональным кризом по мере прогрессирования  ишемических процессов в плаценте и гипоксического повреждения стероидогенных структур.

Структурно-функциональные особенности плаценты в качестве провизорного органа плода

При ХПН менялась интенсивность секреции плацентарных гормонов, достоверно отражающих синтетические возможности хориального эпителия в условиях нарушения плацентарного кровотока в III  триместре беременности. Количественные показатели белковых плацентарных гормонов в сыворотке крови у матери при различных фазах ХПН отражены в таблице 9.

Таблица 9

Показатели уровня белковых гормонов в сыворотке крови матери при хронической плацентарной недостаточности

Показатели гормонов

Группы наблюдений, n = 47, M±

I группа n=14

II группа n=15

III группа n=11

IV группа n=7

ХГЧ (мМЕ/мл)

13,5±0,6

4,4±0,2*

7,6±0,4*

15,1±0,9*

ПЛ (нг/мл)

7,9±0,4

11,4±0,7*

9,8±0,5

2,7±0,2*

р*<0,05. Обозначения те же.

По мере реализации компенсаторных резервов плаценты и развития признаков ХПН происходило значительное снижение уровня  ПЛ – с 11,4±0,7  до 2,7±0,2 нг/мл (против 7,9±0,4 нг/мл, р<0,05) с соответствующим нарастанием концентрации ХГЧ – с 4,4±0,2 до  15,1±0,9 мМЕ/мл (против 13,5±0,6 мМЕ/мл, р<0,05).

Колебания уровней ХГЧ и ПЛ имели достоверную отрицательную корреляцию с фазами ХПН (R=-0,89), что  обусловлено их конкурентными  отношениями на уровне ферментативно-синтетических механизмов и общим рецепторным полем. Результаты корреляции между параметрами морфогистограммы,  уровнем стероидных и белковых гормонов отражены в  таблице 10.

Таблица 10

Корреляция (R)  параметров морфогистограммы плаценты и уровней стероидных и белковых гормонов при ХПН

Показатели

гистограммы

плацент, (Р±р%)

Группы наблюдения, n=47 (R)

Пг (нг/мл)

Эс (нг/мл)

ХГЧ (мМЕ/мл)

ПЛ (нг/мл)

УПВХ

0,42

-0,37

0,09

-0,53

ПВВХ

0,87

0,46

-0,75

0,80

УПСУ

0,45

0,85

-0,01

0,56

Выявлено, что УПВХ не имела достоверной  корреляции ни с одним из исследованных гормонов в материнской крови. В то же время определена высокая прямая корреляция между ПВВХ и Пг (R=0,87), УПСУ и Эс (R=0,85) и в меньшей мере – Пг (R=0,45).

На этом фоне выделялась относительная структурная независимость ХГЧ, корреляция которого с параметрами гистограммы плаценты либо полностью отсутствовала (по отношению к УПВХ и УПСУ), либо отличалась высокой отрицательной направленностью  (по отношению к ПВВХ,  R=-0,75). При этом выявлена высокая положительная корреляция уровня кровенаполнения ТВХ с ПЛ (R=0,80).

Таким образом, отсутствие взаимосвязи показателей формообразования в  плаценте с уровнем ХГЧ и ПЛ,  вырабатывающихся в экстравиллезном трофобласте плаценты и париетальном трофобласте плодных оболочек, объяснялось наличием параплацентарного пути обмена веществ между матерью и плодом,  активация которого происходила при плацентарной недостаточности.

Прогностическое значение регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод в исходе беременности и родов

Данными, позволившими прогнозировать  структурно-функциональные  нарушения при осложнениях беременности, на фоне компенсаторных реакций при плацентарной недостаточности, обладали как временные, так и спектральные параметры регуляции кардиоритма, причём отдельно взятые показатели регрессии у плода были достоверно выше (R2=0,416), чем у матери (R2=0,279). Сочетание параметров у матери и плода существенно дополняло информационность модели (R2=0,545).  С другой стороны, используя показатели гормонального фона, также возможно идентифицировать беременных с ХПН (R2 =134), однако только  их комбинация с показателями  регуляции кардиоритма матери и плода наилучшим образом обеспечивала прогнозирование осложнений при ХПН  (R2=0,714).

Диагностическая ценность исследования ВСР матери и плода  методом КИГ составила: чувствительность у матери 63%, у плода – 50%; специфичность у матери 85%, у плода - 88%, прогностичность положительного результата у матери – 92%, у плода – 91%; прогностичность отрицательного результата у матери – 47%, у плода – 40%; отношение правдоподобия для положительного результата у матери – 4,2, у плода – 4,1.

Система прогнозирования, вторичной профилактики и коррекции  регуляторных и адаптационных нарушений  матери и плода при осложнённой беременности

Выделены варианты интегрированной оценки типов регуляции кардиоритма матери и плода, послужившие  обоснованием  индивидуальных программ коррекции:

Вариант I.  Исходное нормоадаптивное состояние у матери и плода. Программа коррекции: сохранить стабильный уровень регуляторно-метаболических процессов в системе.  Коррекция не проводилась.

Вариант II. Исходное гиперадаптивное состояние у матери и нормоадаптивное состояние у плода.  Программа коррекции: поддержание адаптационных механизмов организма матери и КПР  плаценты.

Вариант III. Исходное гипоадаптивное состояние у матери и  нормоадаптивное состояние у плода.  Программа коррекции: ликвидация энергодефицитного состояния, тканевой гипоксии и метаболических нарушений в системе мать-плацента-плод. 

Вариант IV. «Энергетическая складка» у матери и  нормоадаптивное состояние у плода. Программа коррекции: перевод системы в стабильное гиперадаптивное состояние, повышение уровня компенсаторно-приспособительных реакций (КПР) (усиление кардиодинамических процессов, ликвидация метаболических нарушений). При отсутствии эффекта от лечения  принималось решение об экстренном  родоразрешении.

Вариант V. Исходное нормоадаптивное состояние у матери и гиперадаптивное состояние у плода.  Программа коррекции: устранение нейроэндокринной дисфункции в системе мать-плацента-плод,  сохранение стабильного уровня регуляторно-метаболических процессов у матери,  поддержание адаптационных механизмов кардиоплацентарной системы плода.

Вариант VI. Исходное гиперадаптивное состояние у матери и гиперадаптивное состояние у плода.  Программа коррекции: устранение нейроэндокринной дисфункции в системе мать-плацента-плод,  ослабление кардиодинамических процессов у матери, поддержание адаптационных механизмов у плода и КПР в плаценте.

Вариант VII. Исходное гипоадаптивное состояние у матери и гиперадаптивное у плода.  Программа коррекции: устранение нейроэндокринной дисфункции в системе мать-плацента-плод,  усиление кардиодинамических процессов у матери, поддержание адаптационных механизмов у плода и КПР в плаценте, улучшение  клеточного метаболизма.

Вариант VIII.  «Энергетическая складка»  у матери и  гиперадаптивное состояние у плода.  Программа коррекции: перевод системы в стабильное гиперадаптивное состояние,  поддержание адаптационных механизмов у плода и КПР в плаценте, улучшение  клеточного метаболизма. При отсутствии эффекта от лечения  принималось решение об экстренном  родоразрешении.

Вариант IX. Исходное нормоадаптивное состояние у матери и гипоадаптивное состояние у плода.  Программа коррекции: сохранение стабильного уровня регуляторно-метаболических процессов у матери, усиление адаптационных механизмов кардиоплацентарной системы плода, улучшение  клеточного метаболизма. 

Вариант X. Исходное гиперадаптивное состояние у матери и гипоадаптивное состояние у плода.  Программа коррекции: устранение нейроэндокринной дисфункции в системе мать-плацента-плод, ослабление кардиодинамических процессов у матери,  повышение адаптационных механизмов у плода и КПР в плаценте, улучшение  клеточного метаболизма. 

Вариант XI. Исходное гипоадаптивное состояние у матери и  гипоадаптивное состояние у плода.  Программа коррекции: устранение нейроэндокринной дисфункции в системе мать-плацента-плод,  усиление кардиодинамических процессов у матери, плода и КПР в плаценте, улучшение  клеточного метаболизма. 

Вариант XII.  «Энергетическая складка» у матери и  гипоадаптивное  состояние у плода.  Программа коррекции: перевод системы в стабильное гиперадаптивное состояние,  поддержание КПР в плаценте, улучшение  клеточного метаболизма. Подготовка к экстренному родоразрешению.

Для  оценки системы прогнозирования, профилактики и коррекции осложнений беременности (гестоз и ХФПН), на основе регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод, проведен сравнительный анализ течения беременности, исходов родов в III группе (где коррекция проводилась с учётом состояния регуляторных и адаптационных процессов) и в IV группе (где  коррекция осуществлялось по общепринятым схемам). Достоверность отличий представлена р#<0,05.

Анализируя  структуру родов по  срокам родоразрешения в двух сравниваемых группах было выявлено, что срочные роды в группе наблюдения встречались чаще 111 (74,0%), чем в группе контроля – 24 (48,0%, р#=0,008), преждевременные роды были реже и составили – 37 (24,7%) и 25 (50,0%) наблюдений соответственно (р#=0,001). Преждевременное излитие околоплодных вод в группе  наблюдения отмечалось в 2 раза реже, чем в группе контроля – 8  (5,3%) и 12 (24,0%, р#=0,002). Дискоординация родовой деятельности в  группе наблюдения была реже – 4 (2,6%), чем в группе контроля – 6 (12,0%, р#=0,002).

Частота кесарева сечения в группе наблюдения составила 51 (34,0%), в  группе контроля – 15 (30,0%, р#=0,603).  Несмотря на отсутствие значимости показателя, в структуре показаний у женщин группы наблюдения преобладало отсутствие эффекта от коррекции тяжелого гестоза и декомпенсированной ХФПН, в то время как в группе контроля это был гестоз средней степени тяжести и тяжёлая форма.

Результатом перенесенной внутриутробной гипоксии  служил постгипоксический синдром дезадаптации ССС у новорожденных, который реже встречался в группе наблюдения – 16 (10,6%), чем в группе контроля – 30 (60,0%, р#=0,001), и, в том числе, проявился синдромом персистирующих фетальных коммуникаций у 12 (8,0%) новорожденных группы наблюдения и у 21 (42,0%, р=0,001) группы контроля.

Другим проявлением синдрома дезадаптации ССС у 4 (2,7%) новорожденных в группе наблюдения и у 9 (18,0%) в группе контроля была транзиторная дисфункция миокарда. У 2-х новорожденных группы наблюдении  диагностированы дополнительные хорды проводящей системы сердца, что отличалось от группы контроля – 4 (8,0%, р=0,001).

Признаки гипоксического поражения ССС сочетались с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга и ЦНС. Нарушение мышечного тонуса достоверно чаще  встречалось в группе контроля – 13 (26,0%), в отличие от  группы наблюдения – 75 (50,0%, р#=0,001). Синдром нарушения нервно-рефлекторной возбудимости в 2 раза реже регистрировался у новорожденных в группе наблюдения – 37 (24,6%), чем в группе контроля – 25 (50,0%, р#=0,049). Синдром вегето-висцеральных нарушений  выявлен в группе наблюдения  у 4 (2,6%) новорожденных, в отличие от  контрольной группы – 9 (18,0%, р#=0,001). Гипертензивно-гидроцефальный синдром реже диагностировался в группе наблюдения – 3 (2,0%), чем в группе контроля – 3 (8,0%, р#=0,001)

Синдром дыхательных расстройств (СДР) определялся в два раза реже в группе наблюдения –  12 (8,0%), чем в группе контроля – 9 (18,0%, р#=0,047). Признаки внутриутробной инфекции у новорожденных в группе контроля диагностировались чаще – 31 (62,0 %), чем в группе наблюдения – 17 (11,3%, р#<0,001). Указанная патология сопровождалась  инфекционным поражением последа.

Таким образом,  определение регуляторных особенностей кардиоритма матери и плода, уровень адренокортикостероидных гормонов в группе наблюдения имели прогностическое значение в исходе беременности и родов, обеспечивая возможность снижения акушерских и перинатальных осложнений.

На второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных и психоневрологическое отделение детской больницы были переведены 88 (58,6%) новорожденных из группы наблюдения и все новорожденные – из группы контроля, с имеющейся патологией (р#<0,001): СДР,  синдром дезадаптации ЦНС и ССС на фоне транзиторной надпочечниковой недостаточности.

Показатели физического здоровья детей в конце первого года жизни, у матерей с коррекцией плацентарной недостаточности при беременности, в 94,7% соответствовали нормотрофии (против 50,0%, р#=0,003), хроническая патология (3-я группа здоровья) сформировалась в 2,7% (против 13,6%, р#=0,045). К третьему году жизни в 3-й группе здоровья наблюдались 1,3% детей (против 27,3%, р#=0,001), каждый 4-й ребёнок (25,3%) был здоров (р#=0,009), в группе здоровья 2-Б, сформировавшейся под влиянием внутриутробной патологии, наблюдались 8,0% детей (против 50,0%, р#=0,001).

ВЫВОДЫ

1. При физиологической беременности равновесие регуляторных процессов кардиоритма определялось в 86,6% у матери и в 90,4% у  плода.

При беременности, осложнённой гестозом процессы регуляции кардиоритма у матери смещались в область центральных (надсегментарных) составляющих в 43,8% (против 11,1%, р=0,001), с  равновесием компонентов регуляции у плода в 53,6% (против 90,4%, р=0,001) или повышением активности сегментарных структур в 30,9% (против 7,4%, р=0,001), сохраняющих влияние при всех фазах хронической плацентарной недостаточности, включая декомпенсированную фазу.

При фетоплацентарной  недостаточности у беременных в регуляции кардиоритма выявлено напряжение симпатических (сегментарных) структур в 32,9% (против 11,3%, р=0,001) и/или автономных – в 49,4% (против 2,3%, р=0,001), а у плода  преобладали автономные регуляторные влияния в 30,6% (против 2,2%, р=0,001), с реализацией регуляторно-адаптационных реакцией только в компенсированную и субкомпенсированную фазы хронической плацентарной недостаточности. 

2. Компенсаторно-приспособительные реакции (фазы) плаценты осуществлялись за счет увеличения ёмкости сосудистого русла ворсин (с 8,9±0,4% до 14,3±0,7%, р=0,001) и  формирования дополнительных  синцитио-капиллярных мембран (с 1,8±0,4 до 4,3±0,1%, р=0,001). Истощение компенсаторных резервов подтверждалось агрегацией ворсин (с 44,4±1,7% до 74,9±3,3%, р=0,001) и нарастающим малокровием плаценты (с 8,9±0,4% до 3,2±0,2%, р=0,001), дистрофическими изменениями хориального синцития и диссеминированным апоптозом, что в совокупности служило морфологическим эквивалентом необратимого угнетения циркуляторно-метаболических процессов в периферических отделах кардиоплацентарного круга кровообращения у плода.

3. Объективные критерии формообразовательных процессов и степень функциональной нагрузки ворсин хориона при различных фазах плацентарной недостаточности представлены: уровнем адреналина, определяющим  показатель васкуляризации ворсин хориона (R=0,97), с максимальным подъёмом концентрации в компенсированную фазу, и уровнем кортизола – определяющим формирование синцитиальных узелков (R=0,82), с пиком концентрации в субкомпенсированную фазу и проявлениями хронической функциональной (транзиторной) надпочечниковой недостаточности у новорожденного, свидетельствуя о прямом участии надпочечников плода в развитии компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте.

4. Сочетание морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности с синхронным гормональным кризом стероидогенеза в декомпенсированную  фазу, явилось закономерным результатом нарастающего недостатка прогестерона, гипоксического повреждения андрогеновых структур фетальной зоны коры надпочечников и метаболической неполноценности эстрогеновых зон хориального синцития. Наибольшая корреляционно-регрессионная связь определялась между прогестероном и эстрадиолом в крови беременных (R=0,81; F=0,19), корреляция прогестерона и кортизола находилась на уровне средних значений (R=0,62; F=0,38 – для беременной женщины и R=0,56, F=0,44 – для новорожденного). Прогрессирование хронической плацентарной недостаточности  сочеталось с проявлениями функциональной (транзиторной) надпочечниковой недостаточности у новорожденного при декомпенсированной фазе в 42,0% (против 4,4%, р=0,001),  включая синдром ЗВУР II степени – 37,4% и III степени – 35,5% (р=0,001).

5. Прогностичностью морфофункциональных  нарушений при хронической плацентарной недостаточности обладали показатели вегетативной регуляции кардиоритма, причём отдельно взятые показатели регрессии у плода были выше (R2=0,416), чем у матери (R2=0,279, р=0,001). Наилучшим образом  хроническую плацентарную недостаточность прогнозировала комбинация кардиодинамических и  кортикостероидных параметров в системе мать-плацента-плод (R2=0,714).

6. Разработанная система прогнозирования и вторичной профилактики осложнений беременности обеспечила отсутствие перинатальной смертности в группе наблюдения. Снижение показателя перинатальной заболеваемости произошло за счёт проводимой коррекции осложнений беременности с учётом выявленных регуляторно-адаптационных особенностей в системе мать-плацента-плод: реже встречался патологический синдром дизадаптации ССС  у новорожденного – 10,6% (против 60,0%, р#=0,001), а течение синдрома дизадаптации ЦНС отличалось тяжестью состояния, в группе наблюдения синдром нарушений нервно-рефлекторной возбудимости регистрировался в 24,6% (портив 50,0%, р#=0,049),  вегето-висцеральных нарушений – в 2,6% (против 18,0%, р#=0,001), гипертензивно-гидроцефальный синдром – в 2,0% (против 8,0%, р#=0,001).

  7. Показатели физического здоровья детей в конце первого года жизни, у матерей с коррекцией плацентарной недостаточности при беременности, в 94,7% соответствовали нормотрофии (против 50,0%, р#=0,003), хроническая патология (3-я группа здоровья) сформировалась в 2,7% (против 13,6%, р#=0,045). К третьему году жизни в 3-й группе здоровья наблюдались 1,3% детей (против 27,3%, р#=0,001), каждый 4-й ребёнок (25,3%) был здоров (р#=0,009), в группе здоровья 2-Б, сформировавшейся под влиянием внутриутробной патологии, наблюдались 8,0% детей (против 50,0%, р#=0,001).

Практические рекомендации

1. Для детализации течения беременности, диагностики хронической плацентарной недостаточности с 28 недель беременности всем женщинам и плодам необходимо проводить кардиоинтервалографию (с учётом компьютерной программы «Fetal_2»), с определением спектральной плотности мощности волн кардиоритма матери и плода, выделением очень низкочастотного (VLF), низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) компонентов регуляции, индекса напряжения регуляторных систем (ИН). Помимо этого необходимо определять  уровни кортизола и адреналина в крови матери. При уровне адреналина у матери 28 нг/моль, кортизола 360 нг/мл, показателях VLF=120 Гц/мс2, LF=40 Гц/мс2, HF=20Гц/мс2, ИН =70 Гц/мс2, и показателях у плода  VLF=25 Гц/мс2, LF=2 Гц/мс2, HF=1 Гц/мс2, ИН = 250 Гц/мс2 – определяют физиологическое течение беременности. При уровне адреналина у матери 46 нг/мл, кортизола 695 нг/мл, показателях VLF=180 Гц/мс2, LF=50 Гц/мс2, HF=100 Гц/мс2, ИН =160 Гц/мс2, и у плода при VLF=45 Гц/мс2, LF=50 Гц/мс2, HF=1Гц/мс2, ИН =400 Гц/мс2, определяют компенсированную-субкомпенсированную форму хронической плацентарной недостаточности. При уровне адреналина у матери 2 нг/мл, кортизола 1003 нг/мл, VLF=900 Гц/мс2, LF=25 Гц/мс2, HF= 10Гц/мс2, ИН =30 Гц/мс2 и показателях у плода VLF=3 Гц/мс2, LF=1 Гц/мс2, HF=0 Гц/мс2, ИН =700 Гц/мс2 – определяют декомпенсированную форму хронической плацентарной недостаточности.

2. В комплекс обследования беременных с гестозом и ХФПН в третьем триместре необходимо включать определение прогестерона, эстрадиола и/или кортизола у женщин, как патогномоничных биохимических признаков кардиоплацентарной недостаточности плода (R2=0,132), предсказывающих декомпенсированную фазу ХПН, а определение кортизола и адреналина – предсказывающих кардиореспираторную депрессию и функциональную надпочечниковую недостаточность у новорожденного (R=0,97 и R=0,82).

3. Первым этапом в коррекции гестоза и ХФПН должна быть патогенетическая терапия кардиоплацентарной недостаточности, с учётом разработанной системы прогнозирования и вторичной профилактики осложнений беременности. Выявленные клинические и патогенетические особенности регуляторных и адаптационных процессов требуют дифференцированного подхода и медикаментозной терапии.

4. При нарушении нагрузочных реакций в оценке регуляторных процессов у матери определяется наиболее неблагоприятное течение беременности. Нагрузочная активация VLF от 150 у.е. и постнагрузочное снижение показателя менее 50 у.е. характеризует симптом «энергетической складки», что требует решения вопроса об экстренном родоразрешении.

5. В случае неэффективности проводимой терапии, сохранении патологических сочетаний регуляторных процессов у матери и плода при контрольном фонографическом исследовании, целесообразно решить вопрос о досрочном родоразрешении в интересах матери и плода. При осложнённом течении беременности, на фоне ХПН, показан динамический контроль  показателей регуляции кардиоритма у беременной  и плода в процессе наблюдения и лечения.

6. В родах целесообразно проводить профилактику и своевременное лечение кардиоплацентарной недостаточности плода, аномалий родовой деятельности, при утяжелении гестоза, на фоне нарушений вариабельности кардиоритма матери и плода, расширить показания к оперативному родоразрешению. После родов необходимо продолжить терапию гестоза.

7. В раннем неонатальном периоде предусмотреть возможность своевременной коррекции поражений ЦНС, ССС, СДР, аспирационного синдрома, транзиторной надпочечниковой недостаточности новорожденного.

8. Для прогнозирования риска развития гипоксической кардиопатии  у детей от матерей с гестозом и ХФПН врачам неонатологам и педиатрам необходимо использовать программу «Fetal» для индивидуального подбора алгоритма ведения пациентов, с определением вариантов адаптивных реакций новорожденных в раннем неонатальном периоде: благоприятный вариант (при ИН 200-400 Гц/мс2 регистрировалось нормоадаптивное состояние), условно-благоприятный вариант (при ИН 401-600 Гц/мс2 регистрировался гиперсимпатический тип исходного вегетативного тонуса), при ИН более 601 Гц/мс2 или менее 199 Гц/мс2 регистрировался неблагоприятный вариант адаптивных реакций новорожденных (гипоадаптивный или срыв адаптационных процессов).

9. Дети, рождённые от матерей с гестозом и ХФПН нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении в группах риска развития сердечнососудистой патологии, патологии ЦНС, транзиторной надпочечниковой недостаточности, нарушений типов конституции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Биоритмологические аспекты взаимоотношений гемодинамики матери и плода при физиологической беременности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Григорук Н.П. // Материалы II Международного симпозиума «Проблемы ритмов в естествознании». Москва, 2004. – с. 353 - 356.
  2. Вариабельность сердечного ритма матери и плода при угрозе прерывания беременности / Рец Ю.В., Карась И.Ю. // Тезисы докладов II городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения». Кемерово, 2004. – Спецвыпуск № 4. – 148 - 149.
  3. Взаимоотношения вегетативной регуляции кардиоритма матери и плода при гестозе / Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Шрайбер А.А. // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Мать и Дитя в Кузбассе. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». – Кемерово, 2005. – Спецвыпуск № 1. – с. 38 – 41.
  4. Взаимоотношения гемодинамики при гестозе в системе мать-плацента-плод и у новорожденного / Рец Ю.В., Васютинская Ю.В. // Материалы  научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической станции скорой медицинской помощи г. Кемерово «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы службы скорой медицинской помощи». – Кемерово, 2004. – Спецвыпуск № 8. – с. 105 – 106.
  5. Влияние инфекций, передающихся половым путем на течение беременности, родов и перинатальные исходы/ Рец Ю.В., Карась И.Ю. // Российский Конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки» – Москва, 2004. – с. 116 - 117.
  6. Гормонально-гистометрические корреляции при хронической плацентарной недостаточности / Рец Ю.В. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Москва, 2008, Том 7, № 1. с. 12 15.
  7. Значение кортикокатехоламиновых гормонов плода в патогенезе хронической плацентарной недостаточности /  Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Шрайбер С.А. // Акушерство и гинекология. Москва,  2008,  № 1. с. 44 48.
  8. Интегральная оценка взаимоотношений гемодинамики матери и плода при физиологической беременности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Успехи современного естествознания. – Москва, 2004,  № 3. – с.  37 – 38.
  9. Интегральная оценка взаимоотношений гемодинамики матери и плода при  беременности, осложненной гестозом /  Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Успехи современного естествознания.– Москва, 2004, № 3. – с. 38 – 39.
  10. К вопросу об особенностях течения беременности у незамужних женщин / Рец Ю.В., Карась И.Ю. // Тезисы докладов III городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения». – Кемерово, 2005. – Спецвыпуск № 1. – с. 166 – 167.
  11. Кардиоинтервалография в исследовании нейро-вегетативной регуляции сердечного ритма плода при физиологической беременности / Рец Ю.В., Породнова О.Ю., Полякова В.А. // Материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе. Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии». – Новокузнецк, 2006. – с. 57 - 58.
  12. Кардиоинтервалография в исследовании нейровегетативной регуляции сердечного ритма матери при физиологической беременности / Рец Ю.В., Породнова О.Ю., Полякова В.А. // Материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии». – Новокузнецк, 2006. – с. 59 – 60.
  13. Кардиоинтервалография в исследовании функционального состояния системы мать-плацента-плод/ Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Москва, 2005, Том 4, № 3. с. 78 82.
  14. Кардиоинтервалография в оценке состояния регуляции гемодинамики при физиологической беременности / Рец Ю.В., Кубасова Л.А., Васютинская Ю.В. // Материалы  научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы службы скорой медицинской помощи». – Кемерово, 2004. - Спецвыпуск № 8. – с. 104 – 105.
  15. Кардиоинтервалография плода, как метод интегральной оценки материнско-плодовых отношений при физиологической беременности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Цирельников Н.И. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». – Ленинск-Кузнецкий, 2003. – с. 245 – 246.
  16. Компенсаторные, приспособительные и патологические реакции плода при хронической фетоплацентарной недостаточности / Глуховец Б.И., Рец Ю.В. // Архив патологии. Москва, 2008, Том 70, № 2. с. 59 62.
  17. Кортико-катехоламиновые гормоны плода в формировании кардиоплацентарной недостаточности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. Шрайбер С.А.  // Материалы I регионального научного Форума «Мать и Дитя». – Казань, 2007. – с. 164 – 165.
  18. Материнско-плодовые корреляции гемодинамики при фетоплацентарной недостаточности / Рец Ю.В., Карсаева В.В. // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2004. – Том 19, № 5. – с. 114 – 115.
  19. Медленные колебания гемодинамики в системе мать-плод  при физиологической беременности/ Рец Ю.В.,  Ушакова Г.А. // Акушерство и гинекология. Москва,  2006,  № 2. с. 28 32.
  20. Медленные колебания гемодинамики и информационные процессы в системе мать-плацента-плод при физиологической и осложнённой беременности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Кубасова Л.А. // Теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики в физиологии и медицине. Материалы IV Всероссийского симпозиума с международным участием «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория и практическое применение». – Новокузнецк, 2005. – с. 129 – 133.
  21. Методологические основы и клинические способы исследования информации между матерью и плодом о состоянии регуляторных процессов / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Мать и Дитя в Кузбассе. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». – Кемерово, 2005. – Спецвыпуск № 1. – с. 34 – 37.
  22. Методологический  подход к диагностике осложнённого течения беременности на основе кардиоинтервалографии / Рец Ю.В. // Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию родильного дома № 9. - Санкт-Петербург, 2008. – с. 97 - 102.
  23. Нейровегетативная регуляция кардиоритма матери при  осложнённой беременности / Рец Ю.В., Кубасова Л.А. // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы». Кемерово, 2005. - №7. - с. 143.
  24. Нейровегетативная регуляция кардиоритма матери при угрозе преждевременных родов / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». – Москва, 2006. – с. 681 – 682.
  25. Нейровегетативная регуляция кардиоритма матери при физиологической беременности / Рец Ю.В., Кубасова Л.А. // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы».  Кемерово, 2005. - №7. – с. 145.
  26. Особенности восходящего бактериального инфицирования последа при оперативном родоразрешении/ Белоусова Н.А., Глуховец Б.И., Рец Ю.В. // Материалы I регионального научного Форума «Мать и Дитя». – Казань, 2007.– с. 16 – 18.
  27. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод и у новорожденного при физиологической беременности на основе кардиоинтервалографии / Рец Ю.В. // Сборник научных трудов «Медико-биологические проблемы». – Кемерово-Москва, 2003. – Вып. 12. –с. 18 – 19.
  28. Особенности гемодинамики плода при фетоплацентарной недостаточности / Рец Ю.В., Карсаева В.В. // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2004. – Том 19, № 5. – с. 113 – 114.
  29. Особенности кардиоинтервалографии в оценке состояния системы мать-плацента-плод и у новорожденного при физиологической беременности / Рец Ю.В., Карась И.Ю. // Тезисы докладов II городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово». – Кемерово, 2004. – Спецвыпуск № 4. – с. 149 – 150.
  30. Особенности кардиоинтервалографии матери и плода при угрозе прерывания беременности / Рец Ю.В., Карась И.Ю. // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя». – Москва, 2004. – с. 85 – 86.
  31. Особенности кардиоинтервалографии матери и плода при фетоплацентарной недостаточности / Рец Ю.В., Карсаева В.В., Кубасова Л.А. // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя».  – Москва, 2004. – с. 86 – 87.
  32. Особенности кардиоинтервалографии матери при фетоплацентарной недостаточности / Рец Ю.В., Карсаева В.В. // Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2004. – Том 19, № 5. – с. 111 – 112.
  33. Особенности регуляции кардиоритма матери при гестозе / Рец Ю.В., Кубасова Л.А., Породнова О.Ю. // Тезисы докладов III городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения». – Кемерово, 2005. – Спецвыпуск № 1. – с. 173 – 174.
  34. Особенности регуляции кардиоритма матери при физиологической и осложненной беременности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». – Москва, 2006. – с. 681.
  35. Особенности регуляции кардиоритма плода при гестозе / Рец Ю.В., Калиш О.А.// Тезисы докладов III городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения». – Кемерово, 2005. – Спецвыпуск № 1. – с. 174 – 175.
  36. Особенности течения беременности, родов, перинатальные исходы у женщин с низкой массой тела / Рец Ю.В., Карась И.Ю.// Тезисы докладов II городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения». Кемерово, 2004. – Спецвыпуск № 4. – с. 157 – 158.
  37. Оценка кардиоинтервалографии матери и плода при угрозе преждевременных родов / Рец Ю.В., Карась И.Ю. // Научные труды V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке». – Москва, 2004. – с. 171 – 172.
  38. Плацента в регуляции отношений между матерью и плодом при гестозе / Рец Ю.В., Кубасова Л.А., Породнова О.Ю.// Тезисы докладов III городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения». – Кемерово, 2005.– Спецвыпуск № 1. – с. 175 – 176.
  39. Плацента в формировании  отношений нейровегетативной регуляции кардиоритма матери и плода при физиологической беременности / Рец Ю.В., Породнова О.Ю., Полякова В.А. // Материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе. Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии». – Новокузнецк, 2006. – с. 43 – 44.
  40. Прогностическое значение нарушений регуляции кардиоритма матери и плода в исходе беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». – Москва, 2006. – с. 682 – 683.
  41. Прогностическое значение особенностей нейровегетативной регуляции кардиоритма матери и плода в исходе беременности и родов/ Рец Ю.В., Породнова О.Ю., Полякова В.А. // Материалы юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе. Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии». – Новокузнецк, 2006. – с. 41 – 42.
  42. Прогностическое значение регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод в исходе беременности и родов / Рец Ю.В. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Москва, 2008, Том  7, № 2. с. 18 24.
  43. Программа «Fetal_2»/ Рец Ю.В., Петров Д.П. // Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.– Москва, 2007. - № 3 (60), Ч. 1. – с. 30.
  44. Программа «Fetal» / Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Петров Д.П. // Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. – Москва, 2006. - № 1 (54). – с. 132.
  45. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при гестозе различной степени тяжести / Рец Ю.В., Ушакова Г.А.// Акушерство и гинекология. Москва,  2008,  № 4. с. 11 16.
  46. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при  плацентарной недостаточности /  Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Москва, 2008, Том 7, № 3. с. 16 22.
  47. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при гестозе  / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Вестник кузбасского научного центра. Материалы ХI научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». – Кемерово, 2007, вып. № 4. – с. 133 – 135.
  48. Регуляторные и адаптационные процессы матери и плода при плацентарной недостаточности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А.// Материалы  10 Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Ленинск-Кузнецкий, № 2. – 2006. – с. 74 – 77.
  49. Регуляция гемодинамики в системе мать-плацента-плод и у новорожденного при беременности, осложненной гестозом / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи». –  Кемерово, 2004. – с. 146 – 148.
  50. Регуляция гемодинамики в системе мать-плацента-плод и у новорожденного при физиологической беременности /  Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Сборник материалов научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи». –  Кемерово, 2004. – с. 148 – 149.
  51. Регуляция гемодинамики матери и плода при физиологической беременности / Рец Ю.В., Карась И.Ю.// Сборник материалов научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи». –  Кемерово, 2004. – с. 150 – 151.
  52. Регуляция кардиоритма матери и плода при физиологической беременности / Рец Ю.В. // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии. «Медицина в Кузбассе. Проблемы медицины и  биологии». – Кемерово, 2005. Спецвыпуск № 2. – с. 124.
  53. Регуляция кардиоритма матери при физиологической беременности / Рец Ю.В., Кубасова Л.А., Породнова О.Ю. // Тезисы докладов III городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения». – Кемерово, 2005.– Спецвыпуск № 1. – с. 172 – 173.
  54. Регуляция кардиоритма плода при физиологической беременности / Рец Ю.В. // Тезисы докладов III городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы здравоохранения». – Кемерово, 2005. – Спецвыпуск № 1. – с. 171 – 172.
  55. Регуляция кардиоритма плода при физиологической беременности / Рец Ю.В. // Тезисы докладов III городской научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2005. – с. 71 – 72.
  56. Роль плацентарных факторов в формировании перинатальной патологии при плацентарной недостаточности / Рец Ю.В. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Санкт-Петербург, 2010. в печати.
  57. Состояние регуляторных механизмов гемодинамики матери и плода при угрозе прерывания беременности / Рец Ю.В., Карась И.Ю.// Сибирский медицинский журнал. – Томск, 2004. – Том 19, № 5. – с. 116 – 117.
  58. Состояние фетоплацентарного комплекса при угрозе преждевременных родов / Рец Ю.В., Карась И.Ю. // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». – Москва, 2005. – с. 681.
  59. Способ диагностики физиологического течения беременности и формы  фетоплацентарной недостаточности/ Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Бюллетень. Изобретения. Полезные модели. Москва, 2008, № 24 (ч. III).– с. 537.
  60. Способ диагностики, профилактики и коррекции осложнений беременности. / Рец Ю.В. // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. – СПб, 2009.–с. 122.
  61. Способ определения состояния внутриутробного плода/ Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Приоритетная справка № 023001 при комитете РФ по патентам и товарным знакам от 14.07.2003 г.,  Москва. – 12 с.
  62. Способ прогнозирования течения беременности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Петров Д.П.// Бюллетень. Изобретения. Полезные модели. Москва, 2007, №  1 (ч. I). – с. 160 – 161.
  63. Структурно-гормональные проявления хронической фетоплацентарной недостаточности / Рец Ю.В. // Акушерство и гинекология. Москва,  2008,  № 5. с. 28 31.
  64. Факторы риска угрозы преждевременных родов / Рец Ю.В., Карась И.Ю., Равинг Л.С. // Фундаментальные исследования – Москва, 2005. - № 5. – с. 57 – 59.
  65. Характеристика течения и исходов родов у женщин, перенесших угрозу прерывания беременности / Рец Ю.В. // Фундаментальные исследования – Москва, 2005. - № 6. – с. 89.
  66. Энергетическая регуляция кардиоритма  плода при осложнённой беременности / Рец Ю.В., Кубасова Л.А.// Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы». Кемерово, 2005. - № 7. – с. 144.
  67. Энергетическая регуляция кардиоритма  плода при физиологической беременности / Рец Ю.В., Кубасова Л.А.// Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции врачей «Медицина в Кузбассе. Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы». Кемерово, 2005. - № 7. – с. 146.
  • Способ диагностики физиологического течения беременности и формы хронической фетоплацентарной недостаточности/Рец Ю.В., Ушакова Г.А.//Патент на изобретение № 2332161 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам  от 27.08.2008 г. 
  • Способ прогнозирования течения беременности / Рец Ю.В., Ушакова Г.А. // Патент на изобретение № 2290861, Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 10.01.2007 г.
  • «Fetal» / Рец Ю.В., Ушакова Г.А., Петров Д.П.// Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005613111 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 29.11.2005 г.
  • «Fetal_2» / Рец Ю.В., Петров Д.П.// Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №  2007611518 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 10.04.2007 г.
  • Способ диагностики, профилактики и коррекции осложнений беременности / Рец Ю.В.// Удостоверение на рационализаторское предложение, принятое к использованию ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (РП № 11328/8 от 21.11.2008 г).





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.