WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Долгоаршинных Альберт Яковлевич

РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ КОНЦЕПЦИИ

ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

В УСЛОВИЯХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО

НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КАЗАХСТАНА

14.00.21-Стоматология

14.00.33-Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Карагандинской государственной медицинской академии и ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор

Кулаков Анатолий Алексеевич,

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Алимский Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

Рогинский Виталий Владиславович,

доктор медицинских наук, профессор

Кисельникова Лариса Петровна,

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Щепин Владимир Олегович

Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита диссертации состоится «  »  2009 г. в1000 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГУ  «ЦНИИС и ЧЛХ» по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д.16.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                                        И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие стоматологической службы в условиях рыночных отношений кардинально изменило подходы к ее организации. Они дали серьезный импульс к более качественному оказанию стоматологической помощи населению за счет переоснащения стоматологических учреждений и организаций, а также внедрения новейших технологий и материалов. В то же время, при переходе преимущественно на платные услуги возникли серьезные трудности с оказанием стоматологической помощи прежде всего детям и малоимущим слоям населения (Алимский А.В., 2001, 2003). Подобные проблемы коснулись практически всех республик постсоветского пространства. Однако, в большинстве из них стоматологическая помощь по-прежнему в значительной степени осуществляется силами государственных стоматологических учреждений и в том числе частично на бюджетной основе. В то же время объемы стоматологической помощи, оказываемой частными структурами, постоянно растут и составляют сейчас 5-10% (Леонтьев В.К., 2000). Частные стоматологические организации все более завоевывают себе авторитет среди населения за счет, как правило, качественного оказания стоматологической помощи и при этом высокого уровня сервиса (Мчелидзе Т.Ш., 1996). По данным того же автора (1997), в коммерческие медицинские фирмы чаще всего обращаются высокообеспеченные слои населения, в основном трудоспособного возраста. При этом выявляется преобладание больных, требующих трудоемких вмешательств.

Работы В.М. Гринина (1993, 2007) также подтверждают эту информацию и он отмечает, что в стоматологических внебюджетных учреждениях наиболее распространенной остается терапевтическая помощь. Особенно привлекательными для пациентов является качество оборудования и материалов, а также меньшие, чем в бюджетных государственных лечебных учреждениях, сроки приема.

А.В. Алимский (2008) указывает на необходимость учитывать в современных условиях прежде всего мотивацию и уровень обращаемости населения за стоматологической помощью, а не только состояние его стоматологической заболеваемости, поскольку большинство, в силу различных причин (и прежде всего – экономических), не обращаются регулярно и своевременно в стоматологические учреждения.

Единственной республикой бывшего Советского Союза, где приватизировано 85% стоматологических учреждений, является Казахстан. Наряду с несомненными положительными результатами, которые дала перестройка для стоматологической службы республики наметились и определенные серьезные негативные моменты (А.В.Алимский, 1998). Прежде всего, они коснулись дефектов оказания стоматологической помощи детскому населению.

Руководство республики Казахстан предпринимало и предпринимает определенные усилия для решения данной проблемы. В частности, предусмотрен, так называемый, госзаказ, на обслуживание детей, который распределяется на конкурсной основе среди частных стоматологических организаций. Единственная сложность заключается в том, что выделяемых государством для этого средств явно недостаточно для оздоровления детского населения. В частности, на санацию 1 ребенка в год государством выделяется в среднем по республике менее 350 тенге (около 2,2 долларов США). Учитывая относительно высокий уровень стоматологической заболеваемости на территории Казахстана, значительная часть детского населения не получает столь необходимой стоматологической помощи.

Оценивая сложившееся положение и необходимость его решения, а также в целях предотвращения дальнейшего ухудшения состояния здоровья полости рта и зубов детского населения республики, была разработана концепция и предпринят поиск оптимальных путей выхода из создавшегося положения путем организации стоматологической помощи детскому населению на бесплатной основе силами и за счет негосударственных организаций.

Цель исследования - повышение объема и качества стоматологической помощи детскому населению путем разработки и внедрения новой модели организации и оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей пораженности кариесом зубов и стоматологической помощи коренному детскому населению г. Караганды за 20 лет (1988-2007 гг.).

2. Разработать концепцию, на основе которой создать, апробировать и внедрить модель оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению силами частной клиники.

3. Проследить динамику структуры КПУ и кп у детей г. Караганды за весь период до и после распада государственной системы здравоохранения и внедрения предложенной модели организации стоматологической помощи.

4. Изучить сроки прорезывания постоянных зубов в регионе и оценить в этой связи тенденции в пораженности кариесом, флюорозом зубов и аномалиями зубочелюстной системы среди детского населения, выявить объемы необходимой и реально оказываемой ортодонтической помощи.

5. Оценить нуждаемость лиц юношеского возраста г. Караганды в имплантологической стоматологической помощи.

6. Определить заинтересованность, в том числе экономическую, частной клиники в оказании стоматологической помощи детям на бесплатной основе по семейному принципу, динамику ее кадрового состава и отношения врачей к работе.

7. Оценить медицинскую, социальную и экономическую эффективность предложенной модели организации стоматологической помощи путем длительного наблюдения за изучаемым контингентом детского населения.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования впервые:

- За 20 лет последовательных эпидемиологических исследований (1988, 1998, 2000, 2005, 2007гг.) среди детского населения г. Караганды установлено значительное сокращение размеров пораженности кариесом зубов среди школьников (средняя распространенность кариеса зубов с 84,61±1,11% в 1988г. сократилась до 72,76±1,56% в 2007г., а интенсивности поражения, соответственно с 1,99±0,07 до 1,27±0,04), что связно с природным оптимальным для данного региона содержанием фтора в питьевой воде (0,5-0,6мг/л) и расширением применения средств гигиены полости рта, в том числе содержащих фтор;

- наиболее высокий уровень организации и оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды наблюдался в момент первого обследования (в 1988г.), т.е. в период планового развития здравоохранения (доля пломб в структуре КПУ достигала тогда у школьников 80-90%). На втором этапе наблюдения (1998г.) в результате распада государственной системы здравоохранения Казахстана она сократилась до 30%. За это время в городе прекратила существование единственная детская стоматологическая поликлиника;

- установлено, что в результате доля кариозных зубов, нуждающихся в лечении, возросла в структуре КПУ с 16,8% до 56,8%,а в структуре кп с 13,7% до 58,9%. Доля осложнений кариеса постоянных зубов увеличилась более чем в 5 раз (соответственно с 1,01% до 5,55%) и более чем в 10 раз - в структуре кп (с 0,76% до 7,51%), в 3 раза увеличилась среди школьников доля постоянных зубов, подлежащих удалению (с 0,5% до 1,51%). Еще более негативные изменение произошли во временном прикусе: если в 1988г. в структуре кп вообще не было зарегистрировано осложнений кариеса зубов, подлежащих удалению, то спустя 10 лет доля их составила уже 12,8%;

- для исправления сложившегося положения предложена модель оказания стоматологической помощи детям по семейному принципу на бесплатной основе, но за счет финансирования частной клиникой. При этом свое лечение оплачивают только родители и другие взрослые члены семьи (причем не выше действующего прейскуранта), а дети получают стоматологическую помощь бесплатно за счет безвозмездных инвестиций фирмы;

- переход на новую систему обслуживания позволил улучшить структуру КПУ школьников г. Караганды практически до прежнего лучшего уровня: доля пломб у школьников экспериментальных баз доведена в настоящее время (2007г.) до 60-70%. При этом 28,2% учащихся 16-19 лет получают сейчас двукратную в год санацию;

- установлена обратно пропорциональная зависимость между флюорозом, кариесом и аномалиями зубочелюстной системы: чем выше частота среди детского населения флюороза, тем ниже пораженность его кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы. Показано, что при относительно высокой распространенности аномалий зубочелюстной системы у детского населения г. Караганды (29,8% у дошкольников и 47,4% - у школьников) потребность в ортодонтической помощи удовлетворяется сейчас не более чем на 5-10%.

- изучены сроки прорезывания всех групп постоянных зубов в регионе, находящемся вблизи бывшего ядерного полигона. Установлено их ускорение (6-е зубы прорезываются у детского населения г. Караганды в возрасте 4 года), а завершение формирование прикуса наблюдается уже в 10-12 лет. У девочек процесс прорезывания идет более быстрыми темпами, чем у мальчиков. Все группы постоянных зубов (за исключением 4 и 5-х) раньше прорезываются на нижней (подвижной) челюсти. Более ранние прорезывания премоляров на верхней (неподвижной) челюсти свидетельствует об их определяющем влиянии на ее рост и развитие, а также на формирование прикуса в целом.

- установлены задержки в сроках прорезывания постоянных зубов у детей г. Караганды в возрасте старше 14 лет по сравнению с другими регионами бывшего Советского Союза, что вероятно связано с особенностями географического расположения города. В возрасте 14 лет они наблюдаются у 16,7% мальчиков и 24,5% девочек, а в возрасте 16-19 лет у 14,3% и 3,3% лиц соответственно;

- установлена нуждаемость лиц юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи. Наибольший ее уровень (17,3%) наблюдается у молодежи в возрасте 16-19 лет (в том числе у 3,6% лиц с непрорезавшимися зубами и у 13,6% - с дефектами зубных рядов);

- предложенная модель оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды на бесплатной основе за счет инвестиций частной фирмы оказалось для нее экономически выгодной, а для населения - привлекательной и популярной. За годы ее реализации число детей, взятых на бесплатное обслуживание, возросло в 10 раз, а число взрослых (с несоизмеримо более высоким уровнем потребности в стоматологической помощи и, прежде всего, ортопедической) - в 15 раз. За счет лечения взрослых выросли доходы клиники, что многократно превысило ее расходы на бесплатное лечение детей;

- предложенная модель обслуживания дает высокий медицинский (обеспечивается качественная санация взрослого и детского населения), социальный (по - прежнему оказывается бесплатная стоматологическая помощь детскому населению) и экономический эффект (теперь родителям не надо тратить собственные деньги на оказание качественной стоматологической помощи своим детям, т.е. наблюдается явная экономия их бюджета), что особенно важно в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения и относительно невысокого уровня доходов большей части населения Республики Казахстан.

Практическая значимость

Предложенная модель была апробирована, внедрена и успешно функционирует в условиях г. Караганды  и других регионах Казахстана уже более 5 лет. В результате повысилось качество лечения и обеспечено внедрение новейших технологий, в частности ортодонтических (брекет-системы) и ортопедических (дентальная имплантация).

За счет полученных средств от лечения взрослых членов семьи штат клиники вырос более чем в 2 раза, в 2007г. введен в строй филиал, приобретено новое оборудование, внедряются современные методики лечения. Повысилась заинтересованность персонала в результатах своего труда и повышении качества обслуживания населения: практически отсутствует текучесть кадров, выросла заработная плата, появилась реальная возможность регулярного усовершенствования, в том числе за рубежом, созданы все условия для нормальной работы, практически исключены случаи проявления среди врачей синдрома эмоционального выгорания.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Данные последовательного многолетнего (1988-2007гг.) эпидемиологического обследования детского населения г. Караганды показали снижение распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у школьников, но рост пораженности им временных зубов у дошкольников. В конце первого десятилетия (1998г.) отмечено, что при переходе на преимущественно частную стоматологическую службу в РК резко снизился объем и качество оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды. Разработанная, апробированная и реализованная в течение более 5 лет модель оказания стоматологической помощи детям на бесплатной основе позволила за время ее внедрения (с 2002г.) значительно изменить сложившееся положение: доля пломб возросла у школьников практически до прежнего лучшего уровня (1988г.).
  2. Ускоренное прорезывание постоянных зубов у детей в результате происходящих в мире всеобщих процессов акселерации касается и территории, находящейся вблизи бывшего ядерного полигона. Более раннее прорезывание 4 и 5 зубов постоянных на неподвижной верхней челюсти свидетельствует о их важной роли в ее развитии и формировании прикуса. Наблюдающиеся задержки прорезывания у лиц подросткового и юношеского возраста связаны с географическими особенностями региона, способствующими к тому же развитию аномалий зубочелюстной системы, достигших у дошкольников 29,8% и у школьников - 47,4%. В их структуре наибольшую долю составляют аномалии прикуса (соответственно 27,1% и 31,2%).
  3. Организация бесплатной стоматологической помощи детям силами частной клиники является важным социально-экономическим фактором, способствующим оздоровлению населения в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения и внедрению новых технологий, в том числе дентальной имплантации, потребность в которой составляет 17,3% у лиц в возрасте 16-19 лет.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного исследования внедрены в работу частных стоматологических организаций не только г. Караганды, но и Семипалатинской, Талдыкурганской и ряда других областей Республики Казахстан. Материалы исследования используются в докладах, лекциях и практических занятиях при подготовке студентов, а также в системе постдипломного образования врачей-стоматологов, обучающихся в Карагандинской Государственной Медицинской Академии. Материалы проведенного исследования одобрены Стоматологической Ассоциацией республики Казахстан, IV Объединительным съездом стоматологов РК и переданы в Минздрав РК для более широкого внедрения на территории республики.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на: III Международном конгрессе «Стоматология Казахстана, 2004»; IV Международной конференции «Новые организационные формы детской стоматологической службы в Республике Казахстан» (28.05.2005 г.); II Региональной стоматологической конференции (г. Павлодар, 2006г.); I Республиканской стоматологической конференции (г. Астана, 2007г.); V Республиканской стоматологической конференции (г. Павлодар, 2007г.); XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель 2008); IV Объединительном съезде стоматологов Республики Казахстан (г. Алматы, май 2008); XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель 2009); Международной научно-практической конференции врачей-стоматологов республики Казахстан «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей»(г. Алматы, май 2009).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделов челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, экспериментальной имплантологии, ортодонтии, лаборатории методов и средств профилактики, а также научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», с участием сотрудников Карагандинской государственной медицинской академии.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из которых 9- в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 227 страницах, состоит из введения, 5 глав, «Заключения», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация содержит 47 таблиц и иллюстрирована 10 рисунками. Указатель литературы содержит 127 источников, из них 82 отечественных (на русском языке) и 45 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования выработан и применен специальный методический подход.

1. Эпидемиологическая часть исследования. За его основу взята методика эпидемиологических обследований ЦНИИС (А.И. Рыбаков, 1964). Это связано с тем, что по данной методике осуществлялись все эпидемиологические обследования на территории Казахстана, включая и г. Караганду проведенные экспедициями ЦНИИС последовательно в 1988, 1998, 2000, 2003, 2005 и 2007 гг. В общей сложности в ходе них обследовано свыше 15 тыс. детского населения дошкольного и школьного возраста (от 3 до 16-19 лет включительно), родившегося и постоянно проживающего в г. Караганде. Применение унифицированной методики ЦНИИС на всех этапах настоящего исследования позволило обоснованно сопоставлять полученные результаты по всем периодам наблюдений. Это также дало возможность унифицировать сбор, обработку и анализ полученных данных и явилось достаточным основанием для их сопоставления и формулирования соответствующих выводов.

Основным этапом наблюдений явились эпидемиологические обследования, проведенные в 2003-2007 гг. Именно в этот период осуществлялась оценка тех изменений показателей стоматологического статуса детей, которые произошли в результате разработки и внедрения предложенной модели организации и оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

В одни и те же периоды года (март-апрель) на протяжении 2000, 2003, 2005 и 2007 гг. проводились сплошные эпидемиологические обследования учащихся в одних и тех же ранее отобранных школах и детских садах г. Караганды с целью изучения динамики стоматологического статуса детского населения, произошедшие за данные отрезки времени. При этом заполнялись все разделы «Карты осмотра полости рта».

Обследование осуществлялось непосредственно в детских садах и школах (в группах или классах) при естественном освещении. При этом использовался стандартный набор стоматологических инструментов (зеркало и зонд).

Наличие в картах разделов для регистрации паспортных данных (фамилия, имя ребенка, его пол, возраст, принадлежность к той или иной группе в детском саду или классу в школе) позволяло достаточно быстро и просто проводить в дальнейшем в случае необходимости алфавитизацию и поиск карт обследования одних и тех же детей, заполненных в разные годы. В результате применения такой методики удалось не только выявить изучаемые показатели пораженности кариесом зубов и другими патологиями у дошкольников и школьников на популяционном уровне, но и провести определенное сопоставление их у конкретных детей, прошедших обследование в разные по длительности сроки наблюдения. Это дало также возможность выявить и возрастные особенности роста показателей пораженности детского населения Караганды и конкретных лиц кариесом зубов. Полученные данные сопоставлялись с ранее полученными результатами работы экспедиций ЦНИИС в данном регионе, проведенных в 1988 и 1998 гг.

Они также служили основой для организации детям лечебно-профилактической работы в изучаемой клинике.

Оценивались все эпидемиологические показатели - распространенность и интенсивность кариеса зубов, распространенность и степень тяжести заболеваний пародонта, распространенность флюороза зубов и аномалий зубочелюстной системы. На основании изучения структуры КПУ и кп по методике А. В. Алимского (1983) оценивалась нуждаемость обследованных в амбулаторной терапевтической и хирургической стоматологической помощи.

Вместе с оценкой состояния стоматологического статуса одновременно проводилась оценка физического развития современного детского населения Караганды, находящейся вблизи от бывшего ядерного полигона. Для этого изучались сроки прорезывания постоянных зубов по методике А.В. Алимского (1983): оценивались сроки начала и завершения прорезывания всех групп постоянных зубов, а также сроки формирования постоянного прикуса в целом. Указанные данные позволили, кроме того, определить биологический возраст современного поколения, влияние на них процессов акселерации и способствовали выработке более правильной врачебной тактики.

Одновременно с этим изучались задержки прорезывания по методике А.В. Алимского (1983). Полученные сведения позволили установить степень формирования зубочелюстной системы и определить возможность применения методов дентальной имплантации у лиц подросткового и юношеского возраста. С этой целью были изучены карты осмотра в 2007г. 230 школьников в возрасте от 14 лет до 16-19 лет включительно, часть из которых имела дефекты в области жевательных зубов (восстановленные или не восстановленные зубными протезами), а также во фронтальных участках челюстей. Кроме того, в число нуждающихся в имплантации включались лица с задержками прорезывания постоянных зубов и, по рентгенологическим данным, не имеющих такие зачатки. При оценке возможности проведения дентальной имплантации в подростковом возрасте, а именно в 14-15 лет, вначале убеждались в сформированности костей лицевого скелета. Для этого проводилось рентгенологическое обследование как челюстей, так и костей кисти. Кроме того, также ориентировались на сроки прорезывания постоянных зубов, характерные в целом для данного региона. Изучение полученных данных позволило установить удельный вес лиц данного возраста, которым может быть показана как альтернатива традиционным методам ортопедического лечения методика дентальной имплантации.

Специальный акцент в ходе этих исследований был сделан на оценку распространенности флюороза зубов и связи этих показателей с кариесом зубов ортодонтическим статусом детского населения г. Караганды. При этом определялись потребность в ортодонтическом лечении и выяснялись фактические объемы его проведения на момент осмотра (по наличию ортодонтических аппаратов).

Статистическая обработка и анализ полученных данных осуществлялись по правилам санитарной статистики применительно к стоматологии (Г.В. Базиян, Г.А. Новгородцев, 1968). Оценка динамики происшедших изменений и достоверности имеющихся различий или их несущественность оценивались по критериям согласия t Стьюдента. Различия считались достоверными и при величине  t 2.

2. Разработка и реализация концепции оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

В основу концепции заложена программа оказания стоматологической помощи по семейному принципу. Суть идеи проста: на лечение берутся родители, оплачивающие свое лечение (причем не выше действующего прейскуранта) и их дети, помощь которым оказывается полностью бесплатно. Такая форма обслуживания привлекает родителей, особенно в современных условиях преимущественно платного здравоохранения, существующего в Республике Казахстан. Она, кроме того, оказывает на них серьезное психологическое воздействие, поскольку не надо тратить собственные деньги на лечение детей. Иными словами, происходит реальная экономия их бюджета, поскольку без наличия такой системы обслуживания, родителям пришлось бы оплачивать лечение своих детей за счет собственных средств. Поэтому интерес к предложенной форме семейного обслуживания постоянно растет, о чем свидетельствует прогрессирующий рост числа семей с момента перехода на эту организационную модель находящихся сейчас на обслуживание в клинике. Поскольку потребность в стоматологической помощи взрослых членов семьи в любом случае многократно выше, чем у детей (к тому же многим из них необходимо ортопедическое лечение, порой весьма дорогостоящее), клиника постоянно увеличивает свои финансовые поступления от лечения взрослых. В результате они как бы компенсируют в значительной степени затраты на бесплатное лечение детей.

С 2002г. по настоящее время изучаемая стоматологическая клиника взяла на постоянное бесплатное стоматологическое обслуживание учащихся двух школ центрального района г. Караганды и ряда детских садов того же района. Значительная часть этих детей из состава семей, взрослые члены которых лечатся в данной частной клинике.

Для популяризации такой формы обслуживания представители фирмы  постоянно проводили беседы в этих школах и дошкольных учреждениях с целью привлечения не только детей, но и их родителей к оказанию стоматологической помощи по типу общей (семейной) практики. В результате за последние годы количество таких семей возросло многократно.

Идея также заключалась в том, чтобы дети этих вначале экспериментальных баз, получающие сейчас бесплатно стоматологическую помощь в клинике и удовлетворенные ею, достигнув совершеннолетия, также продолжали лечиться здесь, но уже за плату. В результате закладывалась своеобразная инвестиционная программа, которая, безусловно, предполагала особенно на первом этапе вложение порой немалых финансовых средств и требовала определенного риска. Однако практика и экономические показатели клиники за 2002-2007гг. свидетельствуют об эффективности предложенной модели оказания стоматологической помощи населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Динамика пораженности кариесом зубов у дошкольников г. Караганды и уровня оказываемой им стоматологической помощи за 1988-1998 гг. (до внедрения предложенной модели организации стоматологической помощи в условиях негосударственного здравоохранения).

За 1988-1998 гг. показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов у дошкольников г. Караганды изменились незначительно и показывали невысокий уровень поражения, связанный с близким к оптимальному содержанием фтора в питьевой воде города (0,5-0,6 мг/л) (Алимский А.В., 1998). При таких обстоятельствах наибольшее значение для оценки реального состояния стоматологической помощи изучаемым контингентам имеет сравнительный анализ структуры поражения (табл. 1).

Таблица 1

Динамика структуры составляющих элементов индексов кп за 1988 - 1998 гг. среди дошкольников г. Караганды  (в % к величине индекса кп)

Год обследования

к

р

х

п

кп

1988

59,42

1,86

2,06

36,90

100,0

1998

73,87

7,35

3,26

15,96

100,0

Примечание: к – поверхностный и средний кариес временных зубов, подлежащих лечению; р – осложнения кариеса временных зубов, подлежащие лечению;х – осложнения кариеса временных зубов, подлежащие удалению; п – пломбированные временные зубы.

Как установлено, она значительно ухудшилась: если в момент первого обследования доля пломб во временных зубах дошкольников города составляла 36,9% от величины индекса кп, то в 1998 г. она сократилась более чем в 2 раза (до 16,0%).

В результате распада государственной системы здравоохранения и произошедших негативных изменений к моменту второго обследования более чем в 2 раза уменьшилась доля пломбированных зубов и значительно возросла потребность дошкольников г. Караганды в амбулаторной терапевтической и хирургической стоматологической помощи. Доля нелеченного кариеса зубов возросла до 73,9%, более, чем в 3 раза увеличилось количество осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (с 1,9% до 7,4%), а также доля временных зубов, подлежащих удалению (с 2,1%  до 3,3%).

Динамика показателей пораженности кариесом зубов у школьников г. Караганды за 1988 1998 гг.

В табл. 2 представлены численность обследованных и сравнительные данные показателей распространенности кариеса зубов среди школьников города. За десятилетний период частота его достоверно сократилась (с 84,6±1,11% до 80,92±1,27%).

Таблица 2

Динамика распространенности кариеса зубов среди школьников,

родившихся и постоянно проживающих в г. Караганде

(в % к числу обследованных в 1988 и 1998 гг.)

Возраст, лет

Год обследования

1988

1998

Число обследованных

Показатели

Число обследованных

Показатели

7

70

91,43±3,35

125

87,20±2,99

8

90

88,84±3,31

103

94,18±2,31

9

82

92,68±2,88

127

93,70±2,16

10

103

92,33±2,64

109

75,23±4,14

11

105

89,86±3,68

100

71,00±4,54

12

120

77,50±3,81

73

73,97±5,14

13

146

78,08±3,42

81

74,07±4,87

14

137

77,37±3,67

89

78,65±4,34

15

104

73,08±4,35

94

80,85±4,06

16-19

107

85,05±3,45

51

80,39±5,56

Всего

1064

84,61±1,11

952

80,92±1,27

Еще большие изменения произошли с интенсивностью поражения кариесом постоянных зубов (табл. 3). В среднем на всех обследованных величина КПУ сократилась с 1,99±0,07 в 1988г. до 1,40±0,05 – в 1998 г. (t= 6,6). При этом статистически достоверные различия отмечены практически во всех возрастных группах.

Таблица 3

Динамика интенсивности поражения кариесом постоянных зубов (индексы КПУ) среди школьников, родившихся и постоянно проживающих в г. Караганде (в среднем на 1 обследованного)

Возраст, лет

Год обследования

1988

1998

7

0,43±0,09

0,20±0,04

8

0,80±0,13

0,55±0,09

9

1,57±0,16

0,54±0,07

10

1,60±0,15

0,76±0,11

11

1,95±0,18

1,14±0,13

12

2,31±0,18

1,25±0,14

13

2,38±0,18

1,98±0,19

14

2,70±0,21

2,23±0,20

15

2,77±0,27

2,54±0,25

16-19

3,41±0,24

2,78±0,32

Всего (стандартизованный показатель)

1,99±0,07

1,40±0,05

В то же время, структура КПУ и кп школьников г. Караганды к 1998г. стала весьма неблагоприятной (табл. 4). Удельный вес пломб в структуре КПУ сократился с 80,9% (1988г.) до 32,7% (1998г.), т.е. более чем в 2 с лишним раза. Весьма тревожным фактом оказалось увеличение более чем в 3 раза доли нелеченного кариеса зубов, а также более чем в 5 раз – его осложнений, подлежащих лечению. Увеличилась более чем в 3 раза и доля зубов, подлежащих удалению. В результате отсутствия своевременного лечения возросло количество удаленных постоянных зубов (соответственно с 2,0% до 3,3%). Безвозвратные потери зубов среди школьников г. Караганды (сумма составляющих элементов «Х» + «У») составили при повторном обследовании практически 5,0% против 2,5% - в 1988г. Иными словами, фактически все ранее достигнутые в 1988г. положительные результаты санационной работы среди детского населения г. Караганды были сведены на нет. В значительной степени это явилось результатом закрытия единственной в городе детской стоматологической поликлиники (Алимский А.В., Шалабаева К.З., Долгоаршинных А.Я., 1999).

Таблица 4

Динамика составляющих элементов индексов КПУ и кп среди местных школьников г. Караганды, обследованных в 1988 и 1998 гг.

(в % к величинам индексов КПУ и кп)

Год обследования

Постоянные зубы

Временные зубы

К

Р

Х

П

У

КПУ

к

р

х

п

кп

1988

16,8

1,01

0,5

80,91

2,01

100,0

13,74

0,76

-

85,5

100,0

1998

56,75

5,55

1,51

32,7

3,32

100,0

58,9

7,51

12,77

20,19

100,0

Еще хуже в 1998г. дело обстояло с лечением временного прикуса у школьников. Так, количество нелеченного кариеса зубов возросло к 1998 г. с 13,7% до 58,5% т.е. более чем в 4 раза. Число осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению, – в 10 раз. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что если в 1988г. в молочном прикусе школьников г. Караганды отсутствовали зубы, подлежащие удалению, то к 1998г. их удельный вес в структуре кп составлял уже 12,8%. Совершенно очевидно, что при таких неблагоприятных условиях более чем в 4 раза сократилась доля пломбированных временных зубов (соответственно с 85,5% до 20,2%). Все это указывало на определенные издержки внедрения рыночных отношений в стоматологии города на их первом этапе. В свою очередь, это послужило основанием к разработке и реализации концепции принципиально нового подхода к санации детского населения в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения. Для этого был спланирован и осуществлен в 1998-2008гг. специальный организационный эксперимент.

Динамика стоматологической заболеваемости, объема и качества проводимой санационной работы среди детского населения экспериментальных баз г. Караганды в результате внедрения новой модели стоматологического обслуживания

В табл. 5 отражена численность и повозрастные показатели пораженности кариесом зубов среди дошкольников г. Караганды, по данным обследования 2007г., находившемся в течение 5 лет на данном виде стоматологического обслуживания. Распространенность кариеса в момент заключительного обследования составила 78,84±2,28%. Частота кариеса зубов нарастала от 54,55±5,67% в возрастной группе 3 лет до 92,68±2,87% - в возрастной группе 5 лет. Аналогичным образом меняются и показатели интенсивности поражения кариесом временных зубов. В среднем на всех обследованных дошкольников индекс кп составил 4,27±0,10, увеличиваясь с 2,3 в возрастной группе 3 лет до 5,6 – в 5 лет. Постоянные зубы у дошкольников города впервые поражаются кариесом, начиная с возраста 6 лет (0,12±0,04).

Таблица 5

Численность и показатели пораженности кариесом зубов дошкольников, родившихся и постоянно проживающих

в г. Караганде (в % и в среднем на 1 обследованного в 2007 г).

Возраст,

лет

Число

обследованных

Распространенность кариеса зубов

(в % к числу обследованных)

Индексы

КПУ

кп

3

77

54,55±5,67

-

2,25±0,33

4

94

78,72±4,22

-

4,60±0,38

5

82

92,68±2,87

-

5,62±0,41

6

66

89,39±3,79

0,12±0,04

4,02±0,43

Всего

(стандарт. показатель)

319

78,8±2,28

0,03±0,01

4,27±0,10

Сравнивая полученные данные с результатами предыдущего обследования, проведенного в 2005 г. (распространенность кариеса зубов составляла тогда 69,98±2,25%, а интенсивность поражения - 3,09±0,10 в среднем на 1 обследованного), следует отметить несомненный рост показателей пораженности дошкольников города кариесом временных зубов. Это следует рассматривать как результат отсутствия профилактической работы, а возможно и факторов, связанных с ухудшением структуры питания в детских дошкольных учреждениях города. С сожалением следует констатировать, что преобладающими продуктами в детских садах сейчас являются хлебобулочные изделия (сладкие пирожки и т.д.), а также наблюдается отсутствие овощей, фруктов. Подобную ситуацию необходимо срочно исправлять, поскольку в противном случае может произойти неконтролируемое увеличение уровня пораженности дошкольников г. Караганды кариесом зубов.

Что касается динамики показателей пораженности кариесом зубов школьников, то здесь наблюдается иная картина. Благодаря достаточно четко налаженной системе организации стоматологической помощи в обследованных школах (экспериментальная база) они сохранились на прежнем уровне (табл.6).

В среднем на всех обследованных частота кариеса составила 72,76±1,56 при средней интенсивности поражения по показателю КПУ 1,27±0,04 и показателю кп – 1,68±0,05. Полученные данные практически полностью совпадают с результатами эпидемиологического обследования проведенного в 2005г. (распространенность составляла тогда 74,24±1,54%, индекс КПУ - 1,23±0,04; индекс кп - 1,72±0,04). Все это свидетельствует об определенной стабилизации процесса. В то же время, отмечается достаточно устойчивая тенденция к сокращению показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов по отношению к первому десятилетию (1988-1998 гг.). В целом это соответствует выявленным тенденциям за последние годы наблюдающимся в отдельных регионах Российской Федерации, в частности в г. Москве (Алимский А.В., 2007; Кузьмина Э.М., 2008). В значительной степени это результат применения детским населением зубных паст, содержащих фтор.

Таблица 6

Показатели пораженности кариесом зубов у школьников

г. Караганды, обследованных в 2007 г.

Возраст,

лет

Число обследов. абс.

Распространенность кариеса зубов

(в % к числу обследованных)

Индексы

КПУ

кп

7

107

81,31±3,76

0,20±0,05

3,33±0,26

8

110

83,64±3,52

0,50±0,10

3,12±0,24

9

77

85,71±3,98

0,68±0,10

2,26±0,20

10

70

68,57±5,54

0,81±0,14

1,20±0,17

11

84

69,05±5,04

0,81±0,10

0,74±0,14

12

77

61,24±5,55

1,16±0,17

0,34±0,10

13

52

55,77±6,88

1,33±0,22

0,10±0,06

14

73

61,64±5,69

1,77±0,24

-

15

47

80,85±5,73

2,57±0,33

-

16-19

110

80,00±3,81

2,84±0,22

-

Всего

(стандарт. показатель)

807

72,76±1,56

1,27±0,04

1,68±0,05

Фактически на том же достаточно благоприятном уровне оказались и показатели структуры КПУ. Удельный вес пломб у школьников города достигает уже 60% в структуре КПУ. Пока однако не достигнуты те лучшие показатели, которые были выявлены в ходе первой экспедиции ЦНИИС, проведенной в 1988г. Тем не менее, на экспериментальных базах удалось преодолеть кризисные явления, которые имели место в г. Караганде в 1998 г. Отсутствие заметного роста этих показателей на популяционном уровне за 2005-2007гг. связано в значительной степени с нежеланием отдельных школьников, особенно в старших классах, заканчивать среднюю школу.

Между тем, чрезвычайно важное значение, в связи с этим, имеет выяснение удельного веса лиц, которые находятся под постоянным диспансерным наблюдением и которым проводится двукратная санация в год. На лечение по такой схеме сейчас отбираются школьники, у которых, как минимум, в 2 раза и выше интенсивность поражения кариесом зубов, чем средние показатели для данной возрастной группы. В таблице 7 представлены результаты этой работы. В наибольшей степени ею охвачены школьники в ключевых возрастных группах, а именно 10, 11, 13 и 15 лет. Учитывая необходимость первоочередной санации среди лиц до- и призывного возраста, наибольший показатель двукратно санируемых наблюдается все же в возрастной группе 16-19 лет (28,3%). Иными словами, практически треть школьников данного возраста имеет возможность получать высококачественную стоматологическую помощь 2 раза в год, причем на бесплатной основе.

Таблица 7

Доля лиц, находящихся на постоянном диспансерном

наблюдении и двукратно в год санированных (по данным обследования за 2007г.)

Возраст,

лет

Удельные вес двукратно санированных (в % к числу обследованных)

Количество пломб в среднем на 1 санированного

7

13,08±3,26

2,0

8

7,27±2,47

2,9

9

9,09±3,27

2,1

10

20,00±4,78

2,1

11

23,81±4,64

2,0

12

11,69±3,66

2,3

13

19,23±5,46

2,2

14

16,44±4,33

2,2

15

19,15±5,73

2,2

16-19

28,18±4,28

4,2

Всего (стандарт. показатель)

16,79±1,31

2,42±0,05

В указанной таблице отражены также данные, характеризующие трудоемкость проводимой санационной работы, а именно число изготовленных пломб в расчете на 1 санированного. В целом эта величина достаточно стабильна и составляет в большинстве возрастных групп в пределах 2-2,3 пломб, т.е. практически в 2 раза выше, чем средняя интенсивность поражения. Однако, в возрастной группе 16-19 лет объем оказываемой санационной работы возрастает практически в 2 раза. Это свидетельствует, во-первых, о том, что существенно растет уровень поражаемости школьников кариесом зубов к данному возрасту, а, во-вторых, о повышении внимания врачей к данной возрастной группе в связи с подготовкой молодежи к службе в армии.

Полученные данные свидетельствуют о том, что даже в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения возможна организация бесплатной стоматологической помощи детскому населению силами негосударственных структур. Это особенно важно для г. Караганды, где нет детской стоматологической службы.

Влияние внешней среды на сроки и задержки прорезывания постоянных зубов у детей и подростков

Индикатором физического развития детского населения помимо роста, веса, окружности грудной клетки и т.д. являются сроки прорезывания постоянных зубов (Базиян Г.В. и др., 1971). Учитывая близость от г. Караганды бывшего ядерного полигона было принято решение об изучении этих показателей у местного коренного населения, проведенного в 1998г. Установлено ускорение этих сроков, связанное с всеобщими процессами акселерации.

Как установлено, 6-е постоянные зубы, как у мальчиков, так и у девочек впервые начинают прорезываться уже в 4 года (выявляется до 5% зубов указанной группы).

Отмечены значительные различия в сроках прорезывания постоянных зубов мальчиков и девочек, у которых процесс идет более быстрыми темпами. Интересно отметить, что уже в возрасте 12 лет у школьников г. Караганды практически завершается прорезывание всех групп постоянных зубов за исключением вторых моляров, частота прорезывания которых на нижней челюсти составила в этом возрасте 81,4%, а на верхней –68,6%. В результате, сроки завершения формирования постоянного прикуса у жителей Казахстана и в том числе г. Караганды находятся в настоящее время в интервале 10-12 лет, а не 13, как отмечалось ранее (Е. И. Гончарова, 1984).

Сравнение полученных результатов с данными Г.В. Базияна и др. (1971), свидетельствует об определенных задержках в сроках прорезывания постоянных зубов у современных школьников г. Караганды, что может быть связано с климатическими особенностями данного региона, ухудшением питания и влиянием других неблагоприятных факторов внешней среды в том числе близости бывшего ядерного полигона, особенно четко проявившиеся в последние годы (Алимский А.В. и др., 1999).

Для уточнения вышеуказанных параметров проведена интегральная оценка последовательности прорезывания определенных групп зубов, их возрастной-половой динамики, сроков и задержек формирования постоянного прикуса у школьников г. Караганды (табл. 8). Прежде всего в таблице представлен процент лиц, у которых прорезался хотя бы один из 6, 1, 2-х постоянных зубов (т.е. тех зубов, которые прорезываются первыми) у мальчиков и девочек в возрасте от 4 до 6 лет. Доля их с возрастом постоянно увеличивается и превышает в 6 лет 82,81±4,71% у мальчиков и 86,59±3,76% у девочек. Еще более ценную информацию несут сведения, в которых указывается доля лиц в возрасте от 7 до 10 лет, у которых прорезался хотя бы один из 3, 4, 5, 7-х постоянных зубов. Если в возрасте 7 лет их удельный вес среди мальчиков составил 10,0±3,87%, а среди девочек – 12,31±4,07%, то уже в возрасте 10 лет таковых оказалось соответственно 96-96,7%.

Таблица 8

Последовательность, возрастно-половая динамика, сроки и задержки прорезывания и формирования постоянного прикуса у детей различных возрастных групп (в % к числу обследованных)

Показатели

Возраст, лет

Мальчики

Девочки

Доля лиц, у которых прорезался хотя бы один из 6, 1, 2-х постоянных зубов

4

5

6

3,17±2,20

3,49±5,08

82,81±4,71

1,64±1,62

31,88±5,60

86,59±3,76

Доля лиц, у которых прорезался хотя бы один из 3, 4, 5, 7-х постоянных зубов

7

8

9

10

10,00±3,87

42,86±6,61

73,81±5,28

95,92±2,82

12,31±4,07

38,30±7,09

63,79±6,31

96,67±2,31

Доля лиц, у которых завершено прорезывание всех постоянных зубов

10

11

12

4,08±2,82

11,11±4,68

42,86±8,36

3,33±2,31

15,00±4,60

60,53±7,92

Доля лиц с задержкой прорезывания 3, 4, 5, 7-х постоянных зубов

13

14

15

16-19

20,00±7,30

16,67±6,21

7,50±4,16

14,29±5,24

35,29±6,69

24,53±5,91

12,96±4,57

3,33±3,27

Существенное значение для оценки интегральных показателей имеют данные о доле лиц, у которых полностью закончено прорезывание всех постоянных зубов, т.е. завершено формирование прикуса. Установлено, что уже в возрасте 10 лет завершена смена временных зубов на постоянные у 4,08±2,82% мальчиков и 3,33±2,31% у девочек. Соответственно, в 12-летнем возрасте таковых выявлено 42,86±8,36% и 60,53±7,92%.

Важное значение для понимания процессов формирования постоянного прикуса и появления аномалий зубочелюстной системы имеют сведения о задержках прорезывания 3, 4, 5, 7-х постоянных зубов у детского населения подросткового и юношеского возраста (от 13 до 16-19 лет). Они являются весьма четким критерием в плане выявления и оценки возрастно-половой структуры и доли лиц, у которых могут быть те или иные нарушения в формировании постоянного прикуса. Как установлено, во всех этих возрастах встречаются лица с задержками прорезывания указанных зубов. Больше всего таковых оказалось в возрастной группе 13 лет (соответственно 20,00±7,30% среди мальчиков и 35,29±6,69% - среди девочек). По мере увеличения возраста количество лиц с задержками прорезывания сокращается и достигает минимального уровня в возрастной группе 16-19 лет. У лиц мужского пола задержки прорезывания в этом возрасте встречаются достоверно чаще (14,29±5,24%), чем у лиц женского пола (3,33±3,27%).

Дентальная имплантация как лучшая альтернатива традиционным методам ортопедического лечения лиц подросткового и юношеского возраста.

В последние годы все более активно стали внедряться методы дентальной имплантации. Вначале она применялась только в возрастных группах от 20 до 55 лет. Сейчас появились сообщения о том, что дентальная имплантация может быть показаны как лицам более молодого, так и пожилого и даже старческого возраста (Миргазизов М.З., 2001, 2003; Малорян Е.Я., 2005). В свете вышеизложенного, мы постарались выяснить, какой же группе населения подросткового и юношеского возраста может быть показана как альтернатива методика дентальной имплантации. При этом оценивалось величина и протяженность дефектов зубных рядов, причины их образования. В частности, выявлялась группа лиц в возрасте от 14 до 16-19 лет включительно, которые имели дефекты зубных рядов, образовавшиеся вследствие: а) задержек прорезывания постоянных зубов, б) потери зубов из-за осложнений кариеса зубов и заболеваний пародонта.

Анализ показал, что в структуре обследованных имеется определенная доля лиц, имеющих включенные дефекты зубных рядов. В основном это касается отсутствующих (ранее удаленных) моляров и премоляров, а в ряде случаев и фронтальных зубов в основном на верхней челюсти.

Имеется также определенная группа лиц подросткового и юношеского возраста, у которых вследствие задержки смены молочных зубов на постоянные имеются дефекты в области преимущественно клыков и премоляров. Отсутствие даже одного зуба приводит несомненно к косметическим нарушениям, особенно если это имеет место во фронтальном участке челюстей. До сих пор такие дефекты чаще всего восполняются мостовидными протезами, что весьма неэффективно, т.к. приходится препарировать рядом стоящие с дефектом совершено здоровые зубы.

Поскольку обследовались лица молодого возраста, нами были несколько расширены показания к ортопедическому лечению, прежде всего по эстетическим показаниям. Так, если по Н.А. Агапову (1925) абсолютным показанием к протезированию являлась потеря жевательной эффективности на 25% и более, то в настоящее время в связи с увеличением доли косметических видов протезирования, а также расширением спроса населения на ортопедические услуги число обращающихся за ортопедическим лечением существенно возросло и в том числе за счет лиц молодого возраста. Поэтому в число нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи мы включили также: а) лиц, имеющих даже незначительные двухсторонние дефекты в области жевательных зубов; б) лиц, имеющих подряд два или более удаленных зубов, а также разрушенных и подлежащих удалению зубов. К числу нуждающихся в ортопедической помощи на момент обследования мы относили также лиц, имеющих одиночные включенные дефекты зубных рядов во фронтальном участке челюстей. К этой же группе отнесены лица, имеющие травматические повреждения фронтальных зубов, а также большие дефекты пломб.

Согласно полученным в 2007г. данным (табл. 9) в среднем на всех обследованных 13,27±2,23% нуждаются в дентальной имплантации.

Динамика этих показателей весьма характерна: если в возрасте 14 лет таковых выявлено лишь 5,5%, то в возрастной группе 16-19 лет – уже 17,3%, т.е. в 3 раза больше. В данной таблице также представлена структура выявленных у молодежи дефектов зубных рядов, в частности отражена доля лиц: а) с непрорезавшимися постоянными зубами, а также б) с дефектами зубных рядов вследствие потери зубов. Что касается первой величины, то она достаточно стабильна и находится в пределах 2,7-4,3% (в среднем 3,55±1,22%). Вторая имеет тенденцию к нарастанию с тех же 2,74±1,91% до 13,64±3,27% в возрастной группе 16-19 лет, т.е. более чем в 5 раз.

Таблица 9

Потребность лиц юношеского возраста г. Караганды в имплантологической стоматологической помощи (в % к числу обследованных).

Возраст,

лет

Число обследованных

Нуждаемость в имплатации

в том числе

с непрорезавшимися зубами

с дефектами зубных рядов

14

73

5,48±2,66

2,74±1,91

2,74±1,91

15

47

17,02±5,48

4,26±2,94

12,77±4,86

16-19

110

17,27±3,60

3,64±1,78

13,64±3,27

Всего

(стандарт. показатель)

230

13,27±2,23

3,55±1,22

9,72±1,95

Безусловно, прежде чем рекомендовать лицам подросткового и юношеского возраста с непрорезовшимися зубами проведение дентальной имплантации необходимо предварительно путем рентгенологического обследования установить наличие либо отсутствие зачатков постоянных зубов, а также оценить степень формирования костной ткани челюстей.

Что касается лиц с дефектами зубных рядов, то им однозначно может быть показана дентальная имплантация.

Как показали предварительные опросы старших школьников г. Караганды большинство из них, имеющих подобные дефекты зубных рядов, высказали свое желание лечится с помощью методов дентальной имплантации. Более того, в настоящее время в изучаемой клинике уже накоплен определенный положительный опыт проведения подобной работы.

Социально- экономическое обоснование внедрения модели семейного принципа оказания стоматологической помощи в частной клинике на бесплатной основе для детей.

В большинстве школ г. Караганды сейчас отсутствуют стационарные стоматологические кабинеты, санация детей в рамках госзаказа зачастую идет бригадным методом (заезды бригады – врач и медсестра – на 20-25 дней), которые занимаются лишь устранением боли и удалением зубов. Единственным выходом при практически тотальной приватизации стоматологических учреждений является подключение к решению данных проблем негосударственных стоматологических организаций. Суть предложенной концепции заключается в том, что на абонементное обслуживание берется вся семья, взрослые члены которой оплачивают оказываемые им стоматологические услуги, причем как и для всех по действующему прейскуранту, а их дети получают стоматологическую помощь бесплатно. При этом, чем больше членов семьи, тем меньше они платят за свое лечение, поскольку предусматриваются определенные бонусы. Пока бльшая часть населения испытывает финансовые трудности оно весьма охотно обращается в частную клинику (поскольку других практически нет) за платной стоматологической помощью, имея ввиду возможность бесплатного оздоровления своих детей, т.е. самого дорогого, что у них есть.

Через друзей и знакомых это становится достоянием широких масс населения, в результате чего растет количество семей, желающих участвовать в этой социальной программе. Совершенно очевидно, что санация взрослого населения по стоимости многократно выше, чем ребенка, поэтому фирма, вкладывая собственные средства на санацию детского населения, в результате не только не несет убытки, но даже увеличивает свою прибыль за счет поступления все новых и новых пациентов, прежде всего из числа взрослого населения.

Экономические показатели клиники за последние годы наиболее наглядно свидетельствуют о социальных и экономических преимуществах этой весьма простой, но эффективной и выгодной для всех системы стоматологического обслуживания населения, ставшей возможной в условиях рыночных отношений. Об этом же свидетельствует и рост численности населения, желающих учувствовать в данном проекте (табл. 10).

Санация проводится на базе поликлиники в стационарных условиях, при всем необходимом наборе основной и вспомогательной аппаратуры и оборудования. Причем стоматологическая помощь оказывается взрослым и детям в полном объеме, а это могут сделать только большие клиники, а не мелкие разрозненные стоматологические кабинеты.

При этом наиболее полно реализуются и другие преимущества крупных частных учреждений и организаций, а именно:

-очень удобно вести диспансеризацию детского населения, поскольку дети находятся под постоянным наблюдением, в результате чего резко сокращается число осложнений, требующих дорогостоящего лечения, а также возможности появления другой патологии;

- заработная плата детских врачей-стоматологов крупной клиники намного выше, чем заработная плата врачей, оказывающих гарантированные государством виды медицинской помощи, а значит и обеспечивает более высокий уровень их квалификации;

- применяется самое современное оборудование, инструментарий и расходные материалы, что обеспечивает лечение по новейшим технологиям и необходимого качества.

Кроме того, появляется возможность санации сотрудников производственных предприятий на договорной основе. Стоматологические услуги работникам предприятий, льготная и даже бесплатная санация их детей становятся взаимовыгодными: для предприятия это решение социального вопроса, а для стоматологического учреждения - возможность приобретения нового оборудования, инструментария, расходных материалов и учебы медицинского персонала.

Таблица 10

Динамика обращаемости населения за стоматологической помощью в изучаемую клинику за 2002-2007 гг.

Год

Число обратившихся

Дети

Взрослые

2002

120

200

2003

4300

6350

2004

5900

6510

2005

6170

10360

2006

9300

20150

2007

14000

30721

Ежегодное финансирование на бесплатное обслуживание детей (в среднем на одного ребенка) остается практически одинаковым (около 10 тыс. ам. долларов), а доход, полученный от санации взрослого населения (их родителей, родственников), возрастает постоянно. Во-первых, за счет увеличения их количества, а, во-вторых, взрослые обращаются в поликлинику чаще, чем дети и, кроме того, доход от санации взрослых практически удваивается за счет протезирования зубов. Иными словами, предполагаемый метод экономически обоснован и, более того, подтвержден положительным пятилетним опытом работы изучаемой клиники.

За 2003-2005 гг. клиника удвоила штатное расписание, приобрела новое оборудование, увеличила заработную плату всему медперсоналу за счет большого количества желающих санироваться по семейному принципу. Кроме того, часть бывших детей стали уже взрослыми и продолжили лечение в клинике за плату.

В 2007 г. на полученные от реализации данного проекта средства клиникой открыт филиал - новый стоматологический центр в Караганда - Сортировочная. В настоящее время прибыль от данного проекта составляет более 50 %. В результате повысился интерес персонала к работе, улучшился микроклимат в коллективе, устранены предпосылки к развитию синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов. Но самое главное - успешно решена важная социальная задача по оказанию стоматологической помощи детскому населению, причем на бесплатной основе в условиях преимущественно частного здравоохранения и невысокого платежеспособного спроса населения на стоматологические услуги.

Экономическое обоснование эффективности финансовых вложений и затрат частной клиники на организацию и оказание бесплатной стоматологической помощи детям.

В условиях рыночных отношений, на первый взгляд, казалось бы абсурдной является даже сама постановка такого вопроса. Как известно, ничего бесплатного нет и для организации детям бесплатного стоматологического обслуживания необходимо вложение довольно значительных финансовых средств, причем за счет самой клиники. Такая «благотворительность» является намеренной, поскольку требует ежегодных дополнительных затрат не менее 10 тыс. ам. долларов, а иногда и более. Но это, своего рода, отсроченные инвестиции, поскольку ежегодно не только увеличивается доля бесплатно лечившихся детей, но и их родителей за плату. Иными словами, вкладывая собственные деньги, клиника рассчитывает получить прибыль от взрослых членов семей. Такой подход оправдан и, пожалуй является, единственно возможным в современных рыночных условиях. Это также дает возможность решения определенного круга социальных проблем, когда население в условиях преимущественно платного здравоохранения не в состоянии выделить из своего подчас весьма ограниченного бюджета средства на лечение детей.

Накопленный опыт работы клиники в рамках данного проекта одобрен стоматологической ассоциацией Республики Казахстан и активно внедряется сейчас на территории Республики. Население все более охотно откликается на такую форму обслуживания, пропагандируя тем самым, ее более широкое распространение.

Иными словами, ранее сделанные вложения, безусловно оправдывают себя и предложенные принципы отсроченных инвестиций приносят, в конечном итоге, значительный экономический эффект. Но даже клиника в отдельных случаях не получает прибыли, все равно эти затраты полностью окупают себя, прежде всего в медицинском и социальном плане, способствуя оздоровлению детского населения.

В Ы В О Д Ы

1. Показатели пораженности кариесом зубов среди школьников г. Караганды находились и находятся на среднем и даже низком уровне по классификации ВОЗ. За последние 20 лет произошло их дальнейшее снижение (средняя распространенность кариеса зубов среди школьников сократилась с 84,61±1,11% в 1988г. до 72,76±1,56% - в 2007г., а интенсивность поражения, соответственно, с 1,99±0,07 до 1,27±0,04). Это связано с оптимальной для данной климатогеографической зоны концентрацией фтора в питьевой воде (0,5-0,6 мг/л) и более широким применением детским населением гигиенических, в том числе фторсодержащих средств. Между тем, у дошкольников показатели пораженности кариесом не только не сократились, но даже возросли по интенсивности поражения: если в 1988г. индекс кп составлял 3,36±0,15 на 1 обследованного, то в 2007г. он возрос до 4,27±0,10. При этом распространенность кариеса практически не изменилась (соответственно, 78,92±0,64 и 78,80±2,28). Скорее всего, это результат отсутствия профилактической работы в детских садах в связи с ликвидацией детской стоматологической поликлиники и ухудшения структуры питания.

2. В связи с распадом государственной системы здравоохранения в  Республике Казахстан серьезные негативные сдвиги произошли и в структуре пораженности кариесом зубов: удельный вес пломб в постоянном прикусе школьников сократился с 80,9% в 1988 г. до 32,7% - в 1998 г. Доля кариозных зубов, нуждающихся в лечении, возросла с 16,8% до 56,8% в структуре КПУ и с 13,7% до 58,9% - в структуре кп. Количество осложнений кариеса зубов возросло в структуре КПУ более чем в 5 раз (соответственно с 1,01% до 5,55%) и более чем в 10 раз - в структуре кп (с 0,76% до 7,51%), в 3 раза увеличилась доля постоянных зубов, подлежащих удалению (с 0,5% до 1,51%). Еще более негативные изменения произошли со структурой кп у дошкольников: элемент «к» возрос с 13,7% до 58,9%; «р» - с 0,8 до 7,5%; «х» - с 0 до 12,8%. Доля пломб сократилась с 85,5% до 20,2%.

3. В результате исследования разработана концепция оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения. В ее основе – семейный принцип организации стоматологической помощи. В ходе проведенного в течение более 5 лет организационного эксперимента отработан, апробирован и внедрен в практику механизм ее реализации и, тем самым, найдено решение крупной народно-хозяйственной и социальной проблемы, существующей сейчас для всех государств постсоветского пространства, а именно возвращение к системе оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению.

4. Доказана медицинская, социальная и экономическая эффективность предложенной модели ее организации в условиях длительного динамического наблюдения за представительными группами детей: доля пломб в структуре КПУ школьников г. Караганды возросла к 2007 г. более чем в 2 раза по сравнению с данными 1998г. Количество детей, обслуживающихся по данной программе, возросло с 2002г. в 10 раз (со 120 чел. до 14000), а взрослых – более чем в 15 раз (с 200 до 30721 чел.).

5. При внедрении данной системы на территории Казахстана показана в том числе экономическая заинтересованность частных структур в оказании стоматологической помощи детскому населению в рамках предложенной модели и возможность ее дополнительного финансирования за счет все возрастающей мотивации и роста числа родителей, стремящихся к этой форме обслуживания своих детей в условиях негосударственного здравоохранения.

6. Распространенность аномалий зубочелюстной системы достигает среди дошкольников г. Караганды 29,8%, а 47,4% - среди школьников. В их структуре преобладают тяжелые формы поражения -аномалии прикуса (соответственно 27,1% и 31,2%). Оценка в динамике показателей пораженности ими детского населения города за последние 5 лет не обнаружила тенденции к их сокращению или улучшению структуры. Это свидетельствует о необходимости существенного улучшения ортодонтической стоматологической помощи детскому населению города, которая сейчас удовлетворяется не более чем на 5-10%.

7. В настоящее время из-за недостаточного выделения государством финансовых средств на стоматологическое обслуживание детей лишь в рамках предложенной модели удается осуществить не только бесплатную санацию детского населения, но и предлагать ему эксклюзивные виды помощи и высокотехнологичные манипуляции (ортодонтическое лечение, дентальную имплантацию и т.д.), чего никак нельзя осуществить в рамках госзаказа.

8. В ходе исследования установлена достаточно высокая потребность лиц подросткового и юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи, которая достигает в возрастной группе 16-19 лет 17,3% от числа обследованных. Практически все опрошенные высказались за проведение протезирования с использованием данного метода. Это свидетельствует о высокой степени мотивации современного населения и, в том числе, молодежи к косметическим видам зубного протезирования.

9. Пятилетний опыт успешной работы по предложенной модели организации и оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению г. Караганды не только одобрен и реализуется на территории Республики Казахстан, но и позволяет рекомендовать его к более широкому распространению на других территориях постсоветского пространства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации стоматологической помощи детскому населению на бесплатной основе силами негосударственных стоматологических структур необходимо предварительное проведение изучения эпидемиологии стоматологических заболеваний в конкретном регионе. Это позволит определить возможности проведения подобной работы, выявлять объемы предстоящих вмешательств, а также необходимых для этого финансовых средств.

2. Наиболее экономически оправданным является ее организация в тех климатогеографических регионах, где относительно невысоки показатели пораженности детского населения кариесом зубов и другой стоматологической патологией.

3. Важным моментом при внедрении предложенной модели организации бесплатной стоматологической помощи детям является проведение маркетинговых исследований с целью оценки уровня мотивации взрослого населения (родителей детей) к подобной форме получения стоматологической помощи их семьями. Необходима также пропаганда среди населения данной модели обслуживания, что не только повышает имидж клиники, но и ее финансовые возможности.

4. Следует проводить постоянный учет расходования финансовых средств на оказание бесплатной стоматологической помощи детям в рамках данного проекта и одновременно учитывать финансовые поступления от обслуживания их родителей и других взрослых членов семьи. Как минимум должен быть обеспечен их баланс, но стремится, естественно, необходимо к прибыли, что вполне достижимо при правильной организации подобной работы в рамках предложенной модели стоматологического обслуживания населения. Полученные средства в свою очередь, могут быть направлены на увеличение объемов и качества обслуживания населения.

5. В целях расширения масштабов данного проекта следует проявить активную рекламную компанию в детских садах и школах, а также средствах массовой информации (на радио, телевидении, в периодической печати).

6. Сознательное и добровольное финансирование стоматологической помощи детям за счет средств частных фирм является своеобразной инвестиционной программой, которая уже через несколько лет начинает себя полностью оправдывать и приносить прибыль.

7. Организации и оказанию имплантологической стоматологической помощи лицам подросткового и юношеского возраста должно предшествовать изучение региональных сроков начала и окончания прорезывания всех групп постоянных зубов, а также формирования прикуса. Особое внимание следует обратить на возраст 12-14 лет и старше с точки зрения оценки задержек прорезывания тех или иных групп зубов, выявленные наличия или отсутствия их зачатков, что имеет важное значение для формирования правильной врачебной тактики при оказании узкоспециализированных видов помощи детям и подросткам (эндодонтической, ортодонтической, импланталогической).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.        Некоторые издержки внедрения рыночных отношений в стоматологии // Новое в стоматологии.- 1999.-№3.-С.41-43 (В соавт. с А.В. Алимским, К.З. Шалабаевой).

2.        Сроки формирования постоянного прикуса у детей, родившихся и постоянно проживающих в регионе, находящимся вблизи бывшего ядерного полигона // Стоматология. 1999.- №5.- С. 61-64 (В соавт. с А.В. Алимским, К.З. Шлабаевой).

3.        Перспективы развития детской стоматологии в условиях рыночной экономики // Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевая хирургия и новые организационные формы детской стоматологической службы в РК. –Алматы, 2003.- С.31-34 (В соавт. с А.В. Алимским).

4.        Частота зубочелюстных аномалий у детей, страдающих заболеваниями органов дыхания // Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевая хирургия и новые организационные формы детской стоматологической службы в РК. –Алматы, 2003.- С.292-295 (В соавт с Г.Е. Богдановой).

5.        Оказание ортодонтической помощи детям и подросткам в стоматологической клинике «Дантист» // Проблемы стоматологии.-2005. №3.- С.72-73 (В соавт. с Г. Е. Богдановой).

6.        Рентгенологические методы диагностики в стоматологии // Международная научно-практическая конференция, посвященная 60-летию первых в мире испытаний ядерного оружия в США, 60-летию атомной бомбардировке городов Хиросимы и Нагасаки.- Алматы, 2005.- С.203-206 (В соавт. с В.В. Митеревым).

7.        Анализ показателей поражаемости зубов кариесом у школьников г. Караганды //Стоматолог. – 2005.-№10.-С.7-10 (В соавт. с А.В. Алимским).

8.        Взаимосвязь флюороза, кариеса зубов и аномалий зубочелюстной системы // Вiсник стоматологii.-2005.-№4.-С.58-60 (В соавт. с А.В. Алимским).

9.        Показатели пораженности кариесом зубов среди школьников г. Караганды и возможности получения ими бесплатной стоматологической помощи на фоне тотальной приватизации стоматологических учреждений в республике Казахстан // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. - №3. – С.92-94 (В соавт. с А.В. Алимским).

10.        Организация стоматологической помощи школьникам в условиях частного здравоохранения // Вiсник стоматологii.-2006.-№1.-С.97-101 (В соавт. с А.В. Алимским).

11.        Клинические особенности применения дентальных имплантатов // Проблемы стоматологии. –2006.-№2.- С.78-79 (В соавт. с А.С. Сагадиевым, Е.Г. Куликовым).

12.        Реставрация зубов как альтернативный метод зубному протезированию // Проблемы стоматологии. –2006.-№2.- С.80-81 (В соавт. с М.С. Короташ, Н.А. Никурашиной).

13.        Сравнительная характеристика эффективности применения системы «Вектор» // Международная научно-практическая конференция. Часть I.- Караганда, 2006.- С.16-18 (В соавт. с М.Ж. Бабуловой, А.Г. Молдажановой).

14.        Преимущества использования гибкого базиса в съемном протезировании // Международная научно-практическая конференция. Часть I.- Караганда, 2006.- С.18-21 (В соавт. с Н.С. Русских, Г.Е. Богдановой, Н.С. Асакаевым).

15.        Особенности применения субпериостальных имплантатов // Международная научно-практическая конференция. Часть I.- Караганда, 2006.- С.82-84 (В соавт. с Р.М. Ужаховой, З.Э. Асанидзе, А.Т. Токбергеновой).

16.        Нуждаемость лиц юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи // Проблемы стоматологии. –2007. С.39-40. (В соавт. с А.А. Кулаковым, А.В. Алимским).

  1. Динамика распространенности анамалий зубочелюстной системы среди детского населения г. Караганды // Проблемы стоматологии. –2007. С.93-94. (В соавт. с А.В. Алимским).
  2. Роль психологических и социальных факторов в формировании у врачей-стоматологов синдрома «эмоционального выгорания» // Стоматология. - 2008.- №1.- С.89-95 (В соавт. с Л.И. Ларенцовой, В.М. Грининым, Д.В. Любимовой, Г.С. Тумасян, О.Р. Курбановым, Е.В. Ивановой)
  3. Влияние внешней среды на сроки и задержки прорезывания постоянных зубов у детей и подростков // Ортодонтия. М., 2008.- №3.- С. 4-6 (В соавт. с А.В. Алимским).
  4. Роль 4-х и 5-х постоянных зубов в развитии верхней челюсти и формировании прикуса // Стоматология детского возраста и профилактика.- М., 2008.- Т. 7, №2(25).- С.58-60 (В соавт. с А.В. Алимским).
  5. Дентальная имплантация как лучшая альтернатива традиционным методам ортопедического лечения лиц подросткового и юношеского возраста // Стоматология детского возраста и профилактика М., 2008.- Т. 7, №3(26).- С.52-54 (В соавт. с А.В. Алимским).
  6. Изучение возрастной динамики распространенности аномалий зубочелюстной системы среди детского населения // Ортодонтия. М., 2008.- №2.- С. 10-11 (В соавт. с А.В. Алимским).
  7. Кариес зубов, флюороз и аномалии зубочелюстной системы (взаимосвязь и факторы их определяющие) // Ортодонтия. М.,2008. №2.- С.4-6 (В соавт. с А.В. Алимским).
  8. Социально-экономическое обоснование и внедрение модели семейного принципа оказания стоматологической помощи в частной клинике на бесплатной основе для детей // Стоматология для всех.- М., 2008.- №2.- С.64-66.
  9. Оценка динамики стоматологической заболеваемости, объема и качества проводимой санационной работы среди детского населения г. Караганды // Стоматология детского возраста и профилактика. М., 2009.- №1.- С.70-72 (В соавт. с А.В. Алимским).



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.