WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГМОШИНСКАЯ

МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

РАЗРАБОТКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском  институте  питания Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Конь Игорь Яковлевич

Официальные оппоненты:

-член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Румянцев Александр Григорьевич

- доктор медицинских наук, профессор

Коровина Нина Алексеевна

- доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Ведущая организация: ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии,

перинатологии  им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий"

Защита диссертации состоится «____»____________2008 г. в_____часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава  (119992 Москва,

ул. Трубецкая, д.  8, строение 2)

  С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «_____»_____________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного  совета,

доктор медицинских наук, профессор  Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Грудное вскармливание является естественной формой питания новорожденного, сформированной в ходе биологической эволюции. В связи с этим оно должно рассматриваться как физиологически адекватное питание новорожденного и грудного ребенка [Сперанский 1926,1960; Воронцов И.М., Фатеева Е.М. 1993,1997; Конь И.Я., 1998; Fomon S.J.,1993; Kent J.C.,2007]. Лактотрофное питание (грудное вскармливание) является постнатальным эквивалентом гемотрофного питания плода. После рождения ребенка происходит  трансформация системы «мать-плацента-плод» в ее постнатальный аналог «мать-молочная железа - нативное молоко - ребенок» с сохранением генетической связи, сформировавшейся в период внутриутробного развития [Воронцов И.М., Фатеева Е.М.,1996; Румянцев А.Г.,2006]. Грудное молоко имеет сложный и многокомпонентный химический состав, в том числе включающий широкий спектр минорных компонентов, многие из которых идентифицированы, тогда как роль других  пока неизвестна [Тутельян В.А., Конь И.Я. 2004; Braga L.P. et al., 2007]. Большое разнообразие биологически активных  и защитных факторов женского молока, многие из которых являются видоспецифичными, обеспечивает формирование адаптационного потенциала ребенка, минимизирующего  неблагоприятное воздействие разнообразных факторов внешней среды на организм. В процессе длительного и тесного физического и эмоционального контакта при кормлении грудью продолжают формироваться новые виды связи матери и ребенка, истоком которой  является беременность [Винникот Д.В. 1998; Фатеева Е.М. 2005]. 

  Грудное вскармливание является важным фактором формирования здоровья,  оказывает многостороннее влияние на физическое и психическое развитие детей, формирование их поведения, интеллектуальное развитие [Коровина Н.А. и др.,2000; Булатова Е.М.,2005; Williams A.F.,1994; Lucas A. et al.,1998; Dee D.L. et al., 2007; Pivik R.T.  et al.,2007]. Результаты исследований, показавших уникальные свойства грудного молока, получили в последние десятилетия ХХ века широкий общественный резонанс. В значительной мере в связи с этим с 80-х годов ХХ века на Западе отмечается резкое увеличение распространенности грудного вскармливания. Вместе с тем в этот же период времени в России, напротив, отмечалось снижение данного показателя, который в 1985г. в среднем по стране составил 50 %, а к 1999г. достиг критической отметки 27,6 % среди детей 6-12 месяцев [Абольян Л.В., Геппе Н.А.,
Бузуруков А.Д., 2007]. Причиной этого явились социально-экономические и политические потрясения, происходившие в России конца 80-х годов ХХ века – начала ХХI века,  которые привели к резкому снижению рождаемости в стране и  не могли не отразиться на распространенности грудного вскармливания. У 30%  юношей и девушек выявляется задержка полового развития, 40% юношей и девушек имеют болезни, которые могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции [Баранов А.А.,2005]. Урбанизация, ускорение темпов жизни, занятость на работе, неправильные оценки общества и средств массовой информации, формирующие экономические приоритеты, которые не позволяют сконцентрироваться на кормлении и воспитании ребенка и вынуждают женщину уклониться в сторону карьерного роста,  приводят к отказу от грудного вскармливания, сопряженному с  увеличением заболеваемости младенцев [Фатеева Е.М., Абольян Л.В., 2006].  Как известно, повторные роды и большое число детей в семье являются факторами, способствующими большей распространенности грудного вскармливания. Вместе с тем, за период между 1990 и 2002 г. в России в 1,5 раза сократился удельный вес семей, имеющих два ребенка и более [Володин Н.Н.,2005].

  В России грудное вскармливание матерью или кормилицей на первом году жизни являлось традицией. Современные "Десять принципов успешного грудного вскармливания", рекомендуемые ВОЗ и ЮНИСЕФ, которые внедряются в России с начала 90-х годов, согласуются с результатами научных исследований российских ученых, выполненных еще в 30-50 годы прошлого века [Сперанский Г.Н., 1927,1934; Аршавский И.А., 1952;  Тур А.Ф., 1957] и продолженных в работах Студеникина М.Я., Ладодо К.С., 1981; Воронцова И.М., Фатеевой Е.М., 1993, 1998; Коня И.Я., 1998. Согласно данным исследований, проведённых в Республиках Калмыкия, Коми, Башкирии и Волгоградской области, внедрение новых организационных принципов поддержки  грудного вскармливания  в России позволяет увеличить показатели грудного вскармливания в 1,5-2 раза и существенно улучшить состояние здоровья детей [Ломовских В.Е. и др., 2003; Абольян Л.В. и др., 2007]. Однако, несмотря на достигнутые успехи, распространенность грудного вскармливания в целом по России, остается низкой. Так, распространенность грудного вскармливания среди детей 6-12 мес. в РФ в 2005г. составляла 35,9% [Абольян Л.В. и др., 2007].  В связи с этим, необходимость решения вопросов, связанных с увеличением распространенности грудного вскармливания, очевидна. На основании изложенных данных можно выделить следующие наиболее актуальные аспекты проблемы грудного вскармливания:

  1. детальная расшифровка свойств женского молока и определение значения каждого компонента;
  2. изучение физиологии лактации и механизмов ее реализации;
  3. изучение факторов, влияющих на лактацию;
  4. разработка образовательных программ для медицинского персонала и родителей;
  5. социально-экономическая поддержка грудного вскармливания.

С учетом многообразия указанных проблем очевидна актуальность формирования в РФ комплексной системы мероприятий,  направленных на увеличение распространенности и продолжительности грудного вскармливания. Разработка такой системы требует в первую очередь изучения с помощью унифицированного метода практики грудного вскармливания детей в различных регионах РФ  и анализа основных причин раннего прекращения грудного вскармливания. С этой целью представляется целесообразным проведение мультицентровых исследований в 6 Федеральных округах  Российской Федерации. На основании полученных данных и установления факторов, влияющих на продолжительность грудного вскармливания, должны быть обоснованы различные подходы к  увеличению распространенности грудного вскармливания. Среди различных подходов, направленных на увеличение распространенности грудного вскармливания, важное место принадлежит рациональному питанию беременных и кормящих женщин. По данным отечественных и зарубежных исследователей питание в период беременности оказывает большое влияние на течение беременности, развитие плода и состояние здоровья новорожденного [Шалина Р.И. и др., 2002; Мурашко Л.Е. и др., 2003; Конь И.Я, 2004; Raiten D.J. et al., 2007]. Однако этой проблеме  уделяется  недостаточное внимание. В связи с этим очевидна необходимость  разработки принципов рационализации питания беременных и кормящих женщин, среднесуточных наборов продуктов питания и их ассортимента в соответствии с действующими в РФ нормами физиологической потребности с использованием специализированных продуктов для данного контингента женщин с целью коррекции состава пищевых рационов по основным пищевым веществам (макро - и микронутриентам).

При рационализации питания кормящих матерей важное место занимает их питьевой режим в период становления лактации.  Однако вопрос о питьевом режиме родильниц и, в частности, необходимости ограничения количества жидкости  в период становления лактации остается спорным. В связи с этим представляется важным изучить возможность влияния питьевого режима на становление лактации при свободном вскармливании новорожденного и вскармливании по часам.

Одной из причин раннего прекращения грудного вскармливания является развитие у детей пищевой непереносимости. Причиной развития пищевой непереносимости у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, являются  продукты питания, потребляемые кормящей матерью [Фатеева Е.М. и др., 1991; Боровик  Т.Э., 1994; Haschke F. et al., 1990; Jarvinen K.M. et al., 1999; Palmer D.J. et al., 2005]. В связи с этим разработка подходов к профилактике и лечению пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании, путем коррекции питания кормящих матерей, является одним из важных факторов, обеспечивающих возможность продолжения грудного вскармливания. 

Грудное вскармливание имеет не только нутритивное, но и психологическое значение, обусловленное контактом матери и ребенка, включая  телесный контакт. При раннем прекращении грудного вскармливания возникает опасность  ослабления взаимосвязи с матерью, если при этом прекращается телесный контакт. С другой стороны, при слишком длительном кормлении грудью возникает возможность развития аффективной привязанности к матери. Однако научно обоснованные подходы к оценке оптимальной длительности кормления грудью в настоящее время отсутствуют. В связи с этим необходимо объективное изучение этой проблемы и разработка способов прекращения длительной лактации, не оказывающих психотравмирующего действия на мать и ребенка.

Целью настоящего исследования является разработка системы поддержки грудного вскармливания в Российской Федерации и оценка ее эффективности.

Задачи исследования:

I. Эпидемиологическая оценка особенностей вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.

  1. Изучить распространенность и особенности организации грудного вскармливания в Федеральных округах Российской Федерации и основные причины прекращения лактации.
  2. Изучить и систематизировать факторы, способствующие обеспечению полноценной лактации.

II. Разработка образовательных программ для беременных и кормящих женщин, направленных на увеличение распространенности грудного вскармливания.

  1. Провести сравнительную оценку физического развития детей первого года жизни в зависимости от вида вскармливания,  в качестве одного из важных подходов к обоснованию необходимости грудного вскармливания.
  2. Исследовать влияние доминанты лактации  на продолжительность грудного вскармливания и разработать образовательные программы для беременных женщин, направленные на  ее формирование.

III. Разработка методов поддержки грудного вскармливания.

  1. Разработать оптимальную систему питания беременных и кормящих женщин, в том числе с использованием специализированных продуктов для их питания как одного из факторов, способствующих полноценной лактации.
  2. Изучить влияние питьевого режима родильниц  на становление лактации при свободном вскармливании новорожденного и вскармливании по часам.
  3. Разработать принципы алиментарной  профилактики и лечения пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании, путем коррекции питания кормящих матерей.
  4. Обосновать оптимальную продолжительность грудного вскармливания и разработать способы прекращения длительной лактации, не оказывающие психотравмирующего действия на мать и ребенка.

Научная новизна исследования

    • С помощью унифицированного метода изучена распространенность грудного вскармливания и организация работы по его поддержке в 6 Федеральных округах РФ.
    • Получены сравнительные репрезентативные данные о физическом развитии  наблюдавшихся детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании.
    • Доказано, что среди факторов, способствующих поддержке грудного вскармливания, ведущая роль принадлежит доминанте лактации. Разработаны способы и пути формирования доминанты лактации как составной части доминанты материнства. 
    • Разработаны основные принципы оптимизации питания беременных и кормящих женщин, включая питьевой режим в период становления лактации, ассортимент и среднесуточные наборы продуктов питания для данной категории женщин,  в том числе для лечения и профилактики пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании.
    • На основании клинико-психологических исследований обоснована оптимальная длительность грудного вскармливания, которая носит индивидуальный характер и находится в пределах 18 мес.

Практическая значимость

Разработаны функциональные обязанности медицинского персонала всех звеньев лечебно-профилактических учреждений родовспоможения и детства (женская консультация - родильный  дом – детская поликлиника) по поддержке грудного вскармливания. Созданы  и внедрены в практику образовательные программы для беременных женщин, направленные на выработку доминанты материнства и лактации, что способствует  повышению распространенности и продолжительности грудного вскармливания. Разработанные среднесуточные наборы продуктов питания и ассортимент продуктов питания для здоровых беременных и кормящих женщин, а также женщин из групп риска по пищевой сенсибилизации младенцев способствуют индивидуализации их питания и обеспечению адекватной лактации. Предложены способы прекращения длительной лактации, не оказывающие психотравмирующего действия на мать и ребенка.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований по обоснованию путей поддержки грудного вскармливания и рационализации питания беременных и кормящих женщин отражены в 6 методических рекомендациях и информационных письмах, утвержденных Департаментом  здравоохранения г. Москвы и методических указаниях № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни», утвержденных МЗ РФ.

Разработанные наборы продуктов для питания беременных женщин,  кормящих матерей и детей до 3-х лет, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15.05.2006 №15-3/691-04, и рекомендованы для внедрения в ЛПУ родовспоможения и детства. Результаты диссертационной работы использованы при  формировании Национальной  научно-практической программы  «Питание детей  грудного возраста» (2007-2010гг).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ряда ЛПУ  РФ (женской консультации при поликлинике № 54 ЮАО г. Москвы, детской поликлиники № 66 ЮАО г. Москвы, в консультативно-диагностической поликлинике ДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, МУЗ Химкинской детской городской поликлиники, в клиническом отделении соматического и психического здоровья детей ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН). Основные положения работы включены в программу подготовки врачей  на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственной Красноярской медицинской академии. Разработанные  методические рекомендации по оптимизации работы и  функциональным обязанностям медицинского персонала в ЛПУ родовспоможения и детства в отношении поддержки грудного вскармливания,  по питанию беременных и кормящих женщин и стимуляции лактации внедрены и используются Научно-практическим центром по пропаганде, поддержке грудного вскармливания Минздравсоцразвития РФ в 43 субъектах Российской Федерации для подготовки информационно-методических материалов, обучения медицинского персонала.

Предложенный метод сохранения контакта матери и ребенка путем совместной предметной деятельности безопасными красками внедрен и  используется при прекращении длительного грудного вскармливания в 12 детских дошкольных учреждениях г. Москвы и  г. Набережные Челны.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены на: VIII, IX ,X съездах педиатров России (М.1998; 2001;2006) ; Всероссийских научно-практических конференциях «Аллергические болезни у детей»( М., 1996; 1998);  III, V , VII, VIII, Х Конгрессах педиатров России (М.,1998,1999,2002,2003,2005); II; III,IV Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М.,2002,2003,2005);  II,III Всероссийских форумах «Мать и дитя» (М., 2000,2001); Всероссийском конгрессе с международным участием «Питание детей XXI века » М.,2000; Всероссийской конференции «Здоровье, питание, воспитание, образование, реклама» М., 2001; 9-ом Симпозиуме  «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Санкт-Петербург,2002; VII Всероссийском конгрессе «Здоровое питание населения России» М., 2003; 6-ом,7-ом, 9-ом Международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург Гастро» Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург,2004,2005,2007); I, II Всероссийских форумах «Здоровье нации - основа процветания России» М.,2005,2007; VIII Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание - здоровье нации» М., 2005; Первом, втором Международных Форумах по детскому и школьному питанию М., 2006,2007;  II Всероссийском форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии Санкт-Петербург-2007»; II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН В.А.Таболина «Новые технологии в перинатологии» М., 2007, IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» М., 2007; на секции детского питания Московского городского отделения Союза педиатров России  (Москва, 2001-2007).

Всего по теме диссертации опубликовано 76  работ в научных изданиях, в том числе 24 статьи - в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Средняя распространенность грудного вскармливания практически здоровых детей в 6 Федеральных округах снижается от 88% в 1 месяц до 17,7% в 12 месяцев. Основной причиной прекращения грудного вскармливания является гипогалактия, во многих случаях не подтвержденная объективно.
  2. Дети, получавшие грудное молоко на протяжении 12 месяцев жизни, развиваются более гармонично, чем рано переведенные на искусственное вскармливание.
  3. Ведущим фактором, способствующим сохранению длительной лактации, является домината лактации.
  4. Оптимизация питания беременных и кормящих женщин может проводиться путем коррекции их пищевых рационов, с помощью специализированных продуктов, обогащенных макро - и микронутриентами. Объем лактации у родильниц зависит не от объема потребляемой жидкости, а от режима вскармливания новорожденного.
  5. Основу профилактики и лечения пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании, составляет элиминационная диетотерапия, которая предусматривает исключение  потребления высокоаллергенных продуктов, в том числе коровьего молока и его замену на кисломолочные продукты.
  6. Оптимальным сроком вскармливания грудью является 18 месяцев жизни ребёнка.

Объем и структура диссертации

  Диссертационная работа изложена  на 325 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, обзор литературы,  материалы и методы  исследования, четыре  главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список  литературы и приложения. Диссертация  иллюстрирована  110 таблицами и  24  рисунками. Список цитируемой литературы содержит 360 источников, в том числе 181 источник на русском и 179 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследований

Работа выполнена в Отделе детского питания (руководитель – доктор медицинских наук, профессор И.Я. Конь) ГУ НИИ питания РАМН (директор – академик РАМН, профессор В.А. Тутельян). В работе обобщены результаты исследований, проведенных автором за период 1995-2007 гг.

В г. Москве исследования проведены на базе женской консультации при поликлинике № 54 ЮАО, родильного дома № 6 ЦАО, ГОУ Центра развития ребенка -  Детский сад № 1271 ЮУО, детской поликлиники № 66 ЮАО. Эпидемиологические исследования были  проведены в  регионах РФ (Московская область, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Иркутск, Красноярск, Астрахань). Отдельные разделы исследования проводились в городах Чебоксары, Минусинск, Рязань, Томск, Набережные Челны. Объем и методы исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Этапы, объем и методы исследования

Этапы исследования

Методы

Число обследованных

Беременных женщин

Кормящих матерей

Детей

1. Эпидемиологическая оценка особенностей вскармливания и физического развития практически здоровых детей первого года жизни в 6 Федеральных округах РФ.

Изучение особенностей вскармливания и физического развития детей первого года жизни,  причин прекращения грудного вскармливания

Опросно-анкетный

-

-

1095

2. Изучение и систематизация факторов, способствующих обеспечению полноценной

лактации

Отношение будущих матерей к грудному вскармливанию

Опросно-анкетный

282

-

-

Изучение основных факторов, влияющих на становление лактации и ее продолжительность

Опросно-анкетный

-

307

307

3. Роль грудного вскармливания в обеспечении гармоничного развития ребенка

Изучение суточного объема лактации  или потребляемой смеси, фактического потребления белка детьми первых трех месяцев жизни

Клинические, биохимические, антропометрические

-

-

200

Изучение фактического питания детей второго полугодия жизни

Гигиенические

-

-

186

4. Исследование влияния доминанты лактации  на продолжительность грудного

вскармливания и разработка путей ее формирования

Роль доминанты лактации в увеличении продолжительности грудного вскармливания

Опросно-анкетный

318

186

186

5. Разработка системы оптимального питания беременных и кормящих женщин как одного из факторов, способствующих полноценной лактации

Изучение фактического питания беременных и кормящих женщин

Гигиенические

301

232

-

Изучение эффективности разработанных рационов для беременных женщин

Гигиенические, клинические

107

-

-

Изучение особенностей питьевого режима кормящих матерей в зависимости от режима вскармливания новорожденного

Клинические, гигиенические

-

160

160

6. Разработка классификации и показаний к использованию специализированных продуктов для беременных и кормящих женщин

Изучение обеспеченности Se беременных женщин, кормящих матерей и их детей в г. Москве и г. Рязани

Биохимические, клинические

81

67

81

Оценка эффективности использования специализированных продуктов в питании беременных и кормящих женщины

Клинические

189

191

191

7. Алиментарная коррекция рационов кормящих матерей при пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании

Оценка эффективности разработанных диетологических подходов к лечению пищевой непереносимости у детей при естественном вскармливании

Клинические, иммунохимический

-

331

331

8. Обоснование оптимальной продолжительности грудного вскармливания

Обоснование оптимальной продолжительности грудного вскармливания и разработка способов прекращения длительной лактации, не оказывающих психотравмирующего действия на мать и ребенка

Опросно-анкетный, клинические, психоло-

гические

-

273

273

Всего:

1278

1747

3010

В работе использованы клинические, антропометрические, эпидемиологические, биохимические, иммунохимические, гигиенические, психологические, статистические методы исследования.

Клинические методы

Сбор анамнеза у беременных и кормящих женщин, клиническое наблюдение за женщинами в период грудного вскармливания, катамнестическое наблюдение за состоянием здоровья и нервно-психическим развитием  детей первого и второго года жизни.

Антропометрические методы

Измерение массы тела у детей первого года жизни  проводилось с помощью стандартных весов. Длину тела детей первого года жизни измеряли в положении лёжа, с помощью специальных ростомеров.

Эпидемиологические методы

Эпидемиологическая оценка распространенности грудного вскармливания была основана на анкетно-опросном методе изучения основных показателей грудного вскармливания,  особенностей организации питания и физического развития практически здоровых детей первого года жизни в 6 Федеральных округах РФ. В регионах оценка проводилась с помощью разработанной стандартизированной анкеты. Группы детей формировались методом простой рандомизации  из числа практически здоровых детей, обратившихся в поликлинику и  достигших возраста одного года. Данные заносились в электронные таблицы и передавались в Отдел детского питания ГУ НИИ питания РАМН, где проводилась статистическая обработка данных.

Биохимические и иммунохимические исследования

Объем биохимических и иммунохимических исследований представлен в таблице 2. Содержание белка в женском молоке  определяли методом Кьельдаля на аппарате Сереньева. Содержание жира в женском молоке определяли  по методу  Ван-де-Камера. Уровень малонового диальдегида (МДА) определяли  по реакции с тиобарбитуровой кислотой с последующей экстракцией n-бутанолом и детекцией по интенсивности флуоресценции. Метод определения суммарной антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови основан на подавлении Fe2+ - зависимого ПОЛ в липопротеидах желтка куриного яйца. Концентрацию Se  в биосубстратах определяли микрофлуориметрическим методом с 2,3-диаминонафталином. Содержание витаминов А и Е в сыворотке крови анализировали методом ВЭЖХ; витамина С-методом визуального титрования. Содержание овальбумина (ОВА) в женском молоке определяли методом двухвалентного твердофазного иммуноферментного анализа. Определение суммарной антигенности (АГ) белков в 63 молочных продуктах  проводили методом конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа. Молекулярно-массовое распределение белков в составе растворимой фракции  некоторых исследуемых молочных продуктов изучали методом гель-фильтрационной хроматографии высокого давления.

Таблица 2

Объем биохимических и иммунохимических исследований

Вид исследований

Число исследований

Содержание белка в женском молоке *

72

Содержание жира женского молока*

24

Содержание ОВА в женском молоке**

  84

Суммарная АОА в женском молоке*

106

Уровень МДА в сыворотке крови*

30

Суммарная АОА в пуповинной крови*

55

Суммарная АОА в сыворотке крови беременных*

58

Суммарная АОА в сыворотке крови родильниц*

52

МДА в сыворотке крови беременных*

30

Содержание Se в  пуповинной крови **

79

Содержание Se в  сыворотке крови беременных**

58

Содержание Se в  сыворотке крови родильниц**

81

Содержание Se в  женском молоке**

108

Содержание витамина С в сыворотке крови беременных***

52

Содержание витаминов А и Е в сыворотке крови беременных***

104

Содержание витамина С  в женском молоке***

62

Определение суммарной антигенности (АГ) белков молочных продуктов**

63

Молекулярно-массовое распределение белков в молочных продуктах ****

5

Всего:

1123

Исследования проведены: совместно с  к.б.н. Шилиной Н.М. *, с  д.б.н. Гмошинским И.В.**, в лаборатории витаминов и минеральных веществ - руководитель проф. Спиричев В.Б.*** , с к.м.н. Зориным С.Н.****

Гигиенические методы

Оценка фактического питания:

- у беременных женщин, кормящих матерей и детей второго полугодия  жизни, - с помощью 24-х часового воспроизведения фактического питания и методом оценки частоты потребления основных пищевых продуктов.

- у детей первых трех месяцев жизни, находящихся на естественном вскармливании - методом контрольного взвешивания ребенка для  определения суточного объёма молока, потребляемого ребенком. У детей первых трех месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании – методом оценки количества потребляемой смеси на протяжении 24 часов.

Психологические методы

Основные критерии оценки влияния продолжительности грудного вскармливания на поведение ребенка разработаны совместно с к.психол.н. С.Ю.Мещеряковой (Психологический институт РАО).

Статистические методы

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных пакетов программ Excel XP и SPSS 11.5 Достоверность межрегиональных, возрастных, групповых и других различий распределения сравниваемых показателей устанавливали с помощью общепринятых методов математической статистики (тест ANOVA, критерий хи-квадрат, тест Стьюдента, непараметрические ранговые критерии Мана-Уитни и Вилкоксона).  Различия признавались значимыми при вероятности принятия нуль-гипотезы P<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы, влияющие на становление и продолжительность грудного вскармливания российских женщин

Особенности организации грудного вскармливания в некоторых регионах Российской Федерации

В целом по обследованным округам РФ, на искусственном вскармливании с рождения находятся 2,5% детей, докорм смесями в роддоме получали 1,5% детей. Таким образом, 4% практически здоровых детей с рождения получают искусственные смеси.

Распространенность грудного вскармливания в возрасте 1 месяц составляет в среднем 88%, а преимущественно грудного вскармливания (ребенок получает грудное молоко и допаивается водой) в среднем - 80%; в 3 месяца - 73,8% и 50,5% соответственно; в 6 месяцев – 54% и 5,2% соответственно. В 12 месяцев грудное молоко продолжают получать лишь  17,7% детей.

Основной причиной прекращения грудного вскармливания является недостаток молока, играющий лидирующую роль на всех сроках прекращения лактации и составляющий 70% и более от всех причин. Другие причины прекращения грудного вскармливания, такие как болезнь ребенка и матери, выход матери на работу и учебу, на всех сроках прекращения грудного вскармливания не меняются и составляют не более 10% каждая в течение всего периода наблюдения.

  В результате проведенного изучения особенностей организации грудного вскармливания практически здоровых детей в ЛПУ родовспоможения и детства в 6 Федеральных округах РФ установлено, что раннее прикладывание к груди матери в среднем имели  58%, совместное пребывание с матерью в палате «мать и дитя» – 70%, свободное вскармливание в родильном доме –  72% новорожденных. Таким образом, для 30-40% родильниц и их новорожденных детей,  не были созданы благоприятные условия для старта лактации, несмотря на отсутствие со стороны матери и ребенка противопоказаний к раннему прикладыванию к груди. Помощь по поддержке грудного вскармливания в роддоме оказана лишь 64%  женщин.

Анализ факторов, влияющих на продолжительность грудного вскармливания

Так как в результате проведенных исследований установлено, что основной причиной прекращения лактации является гипогалактия, в 3 различных регионах России: г.г. Москве, Чебоксары, Минусинске с помощью анкетирования изучено отношение будущих матерей к грудному вскармливанию. Как показали результаты опроса 282 беременных женщин, кормить своих детей грудью планируют 96% респондентов. Таким образом, положительное отношение к грудному вскармливанию выявлено во всех трех регионах, существенно различающихся как по климато-географическим, так и по социально-экономическим условиям, и причина низкой распространенности грудного вскармливания не связана с исходным нежеланием будущих матерей кормить своего ребенка грудью. Однако  результаты анкетирования показали, что ещё до начала грудного вскармливания почти половина женщин не рассчитывала кормить детей грудью более 6 месяцев. Это свидетельствует о неправильном формировании представлений о значении грудного вскармливания на протяжении первого года жизни ребенка, что, очевидно, является основной причиной низкого распространения лактации в Российской Федерации.

Анализ других факторов, влияющих на становление лактации и продолжительность грудного вскармливания,  проведен в г. Москве. В частности установлено отрицательное влияние родостимуляции на продолжительность грудного вскармливания. Распространенность грудного вскармливания свыше 6 месяцев у матерей, которым была проведена  родостимуляция, составила 33%, а у матерей,  у которых родостимуляции не проводилась – 62% (P<0,004). В то же время достоверных различий в продолжительности грудного вскармливания в группе матерей, имеющих оперативное родоразрешение (кесарево сечение), по сравнению с матерями, родившими естественным путем, установлено не было. Так, более 6 месяцев находились на грудном вскармливании 48% детей, родившихся посредством кесарева сечения, и 62% детей, родившихся естественным путем (P>0,3). Среди матерей, приложивших ребенка к груди сразу после рождения, 65% кормили детей свыше 6 месяцев. В  случае позднего прикладывания к груди  только 35% матерей кормили своих детей свыше 6 месяцев (P<0,001). При совместном пребывании в роддоме с матерью 68% детей находились на грудном вскармливании свыше 6 месяцев, а в случае раздельного пребывания этот показатель составил 41% (P<0,001). Распространенность грудного вскармливания свыше 6 месяцев отмечалась у 53% детей, находящихся на свободном режиме вскармливания, и у 23% детей, вскармливаемых по часам (P<0,01).Таким образом, раннее прикладывание ребенка к груди, совместное пребывание матери с ребенком в роддоме и свободный режим вскармливания ребенка с первых дней жизни приводят к достоверному увеличению продолжительности грудного вскармливания, что согласуется с современными представлениями о путях поддержки грудного вскармливания [Абольян Л.В., 2006].

Особое внимание было уделено изучению роли врачей и медсестер в обеспечении грудного вскармливания. В серии наблюдений, проведенных в детских поликлиниках Москвы, было установлено, что причиной раннего прекращения грудного вскармливания во многих случаях служили неправильные советы матерям педиатров и медсестёр детских поликлиник. В частности, из 307 женщин, находившихся под нашим наблюдением, при подозрении на снижение лактации 70% женщин вместо уточнения суточного объёма грудного молока с помощью контрольного взвешивания ребёнка был рекомендован докорм детей искусственными смесями. Средства, стимулирующие выработку грудного молока, рекомендовали 38% женщин, а частое прикладывание к груди, являющееся одним из наиболее эффективных способов стимуляции лактации, было предложено лишь 5% женщин.

Таким образом, факторами, положительно влияющими на становление и продолжительность лактации, являются: I – организационные: раннее прикладывание новорожденного к груди матери, совместное пребывание матери и новорожденного в роддоме, свободное вскармливание с первого дня жизни ребенка; II -  медицинские: отсутствие родостимуляции, предлактационных кормлений, необоснованного назначения искусственных смесей, помощь медперсонала в поддержке грудного вскармливания; III – психологические и социальные: сформированная доминанта лактации, знание способов стимуляции лактации, техники и практики грудного вскармливания, поддержка в семье, позитивное отношение общества к грудному вскармливанию.

В качестве одного из подходов к обоснованию преимущества грудного вскармливания, которое можно было бы использовать, как один из ведущих аргументов в пользу необходимости грудного вскармливания при  формировании доминанты материнства и лактации, было проведено сравнительное изучение физического развития детей первого года жизни в зависимости от вида вскармливания. При этом параллельно с оценкой физического развития исследовано фактическое потребление белка  как одного из возможных факторов, определяющих скорость роста.

Роль грудного вскармливания в обеспечении гармоничного развития

ребенка

Сравнительное изучение фактических объемов потребляемого грудного молока (смеси) и  фактического потребления белка в зависимости от вида вскармливания

Среди многочисленных исследований, подтверждающих преимущества грудного вскармливания  перед искусственным, в последние годы большое внимание привлекают данные о существенных различиях в потреблении белка детьми, находящимися на грудном и искусственном вскармливании. Учитывая ряд работ, в которых выявлена возможная связь между величиной потребления белка, скоростью роста и риском развития ожирения и сахарного диабета [Koletzko В., 1999],  этот вопрос требует дальнейшего изучения, в частности, в условиях РФ. Для количественной и объективной оценки фактического потребления белка детьми, находящимися на грудном вскармливании, необходимо изучение фактических объемов лактации и  содержания белка в женском молоке. В связи с этим в настоящей работе мы изучили объем лактации и уровень белка в женском молоке 110 здоровых детей 1-3 месяцев. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Среднесуточный объем лактации, содержание белка в грудном молоке и фактическое потребление белка детьми первых трех месяцев жизни, находящимися на естественном вскармливании (М±m)

Возраст, мес

Число детей

Объем лактации,

мл

Содержание белка в грудном молоке г/100мл

Фактическое

потребление белка г/кг массы тела

1

45

785±20

1,160±0,050

2,08±0,13

2

35

898±35

1,163±0,066

2,01±0,21

3

30

912±29

1,150±0,070

1,63±0,17

Среднее фактическое потребление белка детьми первых трех месяцев жизни при преимущественно грудном вскармливании составляет 1,98±0,09 г/кг/сутки.

Изучение среднесуточного объема  потребляемых адаптированных молочных  смесей у 90 детей первых трех месяцев жизни показало, что он близок к среднесуточным объемам потребляемого женского молока при исключительно грудном вскармливании первые три месяца после рождения и составляет 790±31мл в первый месяц после рождения, 880±26 мл во второй и 879±25 мл в третий месяц. С учетом содержания белка в молочных смесях, потребляемых детьми,  потребление белка в расчете на кг массы тела  составило в среднем 2,88 ±0,12г/кг/сутки в 1 месяц, 2,60±0,09 г/кг/сутки во 2 месяц и 2,32±0,09 г/кг/сутки в 3 месяца. Среднее потребление белка детьми в первые три месяца жизни при искусственном вскармливании, составило  2,57 ± 0,30 г/кг/сутки. Полученные результаты показывают, что потребление общего белка детьми первых трех месяцев жизни при отказе их матерей от грудного вскармливания выше по сравнению с детьми, находящимися на преимущественно грудном вскармливании, что  подтверждает значение грудного вскармливания как фактора оптимизации метаболических процессов у  детей раннего возраста.

Среднесуточное потребление белка детьми второго полугодия жизни

Среднее фактическое потребление белка у 84 детей второго полугодия жизни, получающих женское молоко, составляет 2,82±0,08г/кг/сутки. Среднее потребление белка у 102 детей второго полугодия жизни, получающих молочные смеси, составляет 3,64±0,10 г/кг/сутки. Выявленные различия в потреблении белка детьми, получающими женское молоко и его заменители в возрасте 7-12 мес., в значительной мере  обусловлено существенно более низким потреблением коровьего молока и кисломолочных продуктов прикорма детьми, находящимися на естественном вскармливании. Так, общий объем коровьего молока и неадаптированных кисломолочных продуктов у детей 6-8 месяцев, получающих женское молоко, составляет 75 мл/сутки,  у детей, находящихся на искусственном вскармливании - 610 мл/сутки,  а в 9-12 мес., соответственно, 155 и 468 мл/сутки. Полученные данные согласуются с результатами мультицентровых исследований  сроков введения продуктов и блюд прикорма в рацион детей первого года жизни, проведенными нами  в РФ. Как показали исследования, дети, рано переведенные на искусственное вскармливание, начинают получать коровье молоко в среднем с 6,8 месяцев, кефир – с 6,2 месяцев, творог - с 6,0 мес. В то же время дети, получающие грудное молоко 12 и более месяцев, начинают получать коровье молоко в среднем  с 8,5 месяцев, кефир – с 7,5 месяцев, творог - с 7,5 мес.

Сравнительное изучение физического развития детей в зависимости от вида вскармливания

Для оценки особенностей физического развития детей в зависимости от вида вскармливания было проведено его сравнительное изучение у 85 детей, переведенных на искусственное вскармливание в первый месяц жизни и 276 детей, получающих грудное молоко 12 и более месяцев. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Прибавка массы тела у детей первого года жизни в зависимости от продолжительности грудного вскармливания

Возраст

(интервал)

Продолжительность грудного вскармливания

Менее 1 месяца

Более 12 месяцев

Масса тела, г

Рост, см

Масса тела, г

Рост, см

За 1-й месяц

876±44

2,6±0,3

1014±27*

3,0±0,1

За 2-ой месяц

1054±49*

3,4±0,3

915±36

3,3±0,1

За 3-й месяц

914±51*

3,5±0,4

880±33

3,1±0,1

За первые 3 месяца

2817±71

9,5±0,3

2818±40

9,3±0,1

За первые 6 месяцев

4779±97*

16,1±0,3

4587±55

15,2±0,3

С 6-го по 12-й месяц

2414±96*

8,8±0,4

2197±67

9,1±0,3

За 12 месяцев

7164±125*

24,9±0,4

6796±72

24,1±0,2

*P<0,01

  Как видно из таблицы, прибавка массы тела за первый месяц была выше у детей, находившихся на грудном вскармливании, по сравнению с рано переведенными на искусственное вскармливание (P<0,01). Однако, прибавка массы тела за второй и третий месяцы у детей, рано переведенных на искусственное вскармливание, были достоверно выше, чем у детей, находившихся на грудном вскармливании (P<0,01).  Прибавки массы тела за первое, второе полугодие жизни и в целом за 12 месяцев также были достоверно выше у детей, рано переведенных на искусственное вскармливание по сравнению с детьми, получающими грудное молоко 12 и более месяцев (P<0,01). Что касается увеличения длины тела за указанные возрастные периоды,  то достоверные различия не выявлены.

При анализе  распределения центильных показателей массы по росту детей в возрасте 12 месяцев в зависимости от продолжительности грудного вскармливания показано достоверное различие данных показателей между детьми сравниваемых групп (P<0,05, критерий хи-квадрат). Так, дисгармоничное развитие с превышением 97 центилей отмечалось у  9,3% детей, рано переведенных на искусственное вскармливание, и всего у  2,6% детей, находящихся на  грудном вскармливании к 12 месяцам, а дисгармоничное развитие менее 3 центилей  имело место у 2,7% и 0,9% детей соответственно. Таким образом, дети, получавшие грудное молоко не менее 12 месяцев, развивались более гармонично, чем рано переведенные на вскармливание смесью.

Разработка системы поддержки грудного вскармливания

Роль доминанты  лактации в увеличении продолжительности грудного вскармливания

Изучение роли доминанты лактации в становлении и обеспечении длительного кормления ребенка грудью  проводили  в школе молодых матерей на базе женской консультации при поликлинике № 54 ЮАО г. Москвы, а катамнестические наблюдения за диадой мать-ребенок осуществлялись в детской  поликлинике  № 66 ЮАО г. Москвы.

В качестве исследуемого фактора формирования доминанты лактации использовали занятия с беременными женщинами в школе молодых матерей, на базе женской консультации, которые проводили один раз в неделю по программе, специально разработанной нами совместно с заведующей женской консультацией Фандеевой Т.А., включавшей следующие разделы: I - подготовка к родам; II - подготовка к грудному вскармливанию; III -  рациональное питание беременных и кормящих женщин; IV- подготовка к рождению ребенка (проводили совместно с педагогом И.Н.Воробьевой).

Отношение матери к занятиям может рассматриваться как маркер сознательного родительства. На основании оценки  отношения беременных женщин к занятиям и регулярности их посещения наблюдавшиеся женщины были разделены на группы. Женщины 1-й группы(121), настроенные на рождение здорового ребенка и на грудное вскармливание на первом году жизни, максимально серьезно  относились к занятиям. Они прошли полный курс занятий, посещали их регулярно, активно участвовали в обсуждении тем занятий, задавали вопросы; в 80% случаев занятия посещали семейные пары. Все это свидетельствует о наличии у них изначально сформированной доминанты материнства. Женщины 2-й группы (87) посещали не все занятия, на занятиях вели себя пассивно, задавали мало вопросов. Женщины 3-й группы (80) посетили полный курс занятий, но за очень короткий срок, что снизило усвояемость материала. 4-ю группу (контроль) составили 30 женщин, не посещавших занятий. При оценке результатов исследования мы исходили из того, что желание кормить ребенка грудью является одним из проявлений материнства [Винникот Д.В., 1998]. Опрос беременных женщин всех групп после завершения занятий позволил заключить, что женщины 1-й группы были твердо настроены на предстоящее кормление грудью, они хорошо усвоили технику и практику грудного вскармливания, основные принципы ухода и воспитания ребенка первого года жизни. У них была выработана стойкая доминанта материнства и лактации, тогда как у женщин 2-й и 3-й групп такая стойкая психологическая мотивация не была сформирована в достаточной степени. Продолжительность грудного вскармливания являлась основным критерием эффективности проводимых занятий. Оценка эффективности проведенных занятий представлена в таблице 5. Как видно из таблицы  5, максимальная распространенность и наибольшая продолжительность грудного вскармливания отмечались в 1-й группе, то есть у женщин со сформированной доминантой материнства и лактации, тогда как в 4-й (контрольной) группе распространенность и продолжительность грудного вскармливания были наименьшими. У женщин 2-й и 3-й групп распространенность грудного вскармливания достоверно не отличалась от женщин 4-й группы, но была достоверно ниже, чем у женщин 1-й группы.

Таблица 5

Влияние психологической установки беременных женщин на продолжительность грудного вскармливания

Группы женщин

Число

женщин 

Сохранение грудного вскармливания к указанному сроку (мес),%

4

6

9

12

1-ая

121

92

73

49

30

2-ая

87

64

13

4

1

3-я

80

61

24

8

5

4-ая

30

33

3

0

0

Р (хи-квадрат) для групп:

1/2;1/3;1/4

<0,0001

2/4; 3/4

>0,05

Проведенные исследования еще раз подтверждают, что для выработки доминанты лактации  необходим определенный период времени и желание матери. Основные этапы формирования доминанты материнства и  лактации, разработанные на основе  данных литературы и собственных исследований, представлены в таблице 6. Как видно из таблицы, формирование доминанты материнства и  лактации - длительный процесс, включающий все периоды дородовой жизни женщины, начиная с рождения, через стадии дошкольного воспитания и школьного образования, курсы подготовки к беременности и родам. Можно говорить о своеобразном «треугольнике материнства»: девочка - девушка – мать.

В этой связи  формирование доминанты материнства и  лактации приобретает особо большое значение как способ повышения распространенности грудного вскармливания.

Таблица 6

Основные этапы формирования  и поддержки доминанты материнства и лактации

Первый год

Грудное вскармливание на протяжении первого года жизни; сохранение контакта мать-ребенок после прекращения грудного вскармливания

Ранний, дошкольный возраст

В возрасте 6-7 лет игровая форма "дочки-матери". Помощь в уходе за младшими братьями и сестрами

Школьный возраст

Участие в воспитании младших братьев и сестер, племянников

Детородный возраст

До беременности

Видеофильмы, лекции, индивидуальные беседы по подготовке к созданию семьи, преконцептуальная подготовка

Во время беременности

Занятия в группе по подготовке к беременности и родам, проводимые под руководством акушеров гинекологов и педиатров. Формирование сознательного материнства

Ранний послеродовый период

Раннее прикладывание к груди, совместное пребывание в родильном доме; свободное вскармливание здоровых новорожденных. Отказ от использования заменителей женского молока при отсутствии явных признаков гипогалактии

Таким образом,  распространенность и продолжительность грудного вскармливания -  процесс управляемый и определяется, с одной стороны, психологической готовностью беременной женщины  к материнству и грудному вскармливанию, с другой – поддержкой со стороны семьи и ЛПУ родовспоможения и детства. Задачей последних является создание оптимальных условий для старта лактации и поддержка ее на протяжении первого года жизни ребенка. Необходимо также учитывать и роль социально-экономических факторов, имеющих большое значение для обеспечения полноценной лактации и продолжительного грудного вскармливания.

Разработка новых подходов к рационализации питания беременных женщин

Разработка базисного и вариативных рационов питания беременных женщин

В литературе имеется ряд публикаций, указывающих на важную роль оптимального питания беременных и кормящих женщин в поддержке грудного вскармливания [Шалина Р.И. и др., 2002; Мурашко Л.Е. и др., 2003; Конь И.Я, 2004; Raiten D.J. et al., 2007]. Однако мнения различных исследователей этой проблемы весьма противоречивы, что указывает на необходимость ее дальнейшего изучения. С нашей точки зрения важным принципом рационализации питания беременных женщин является индивидуализация их пищевых рационов и  путей  обеспечения необходимыми пищевыми веществами,  в частности, белком, что может быть  достигнуто путем использования различных источников белка животного происхождения. Так, при изучении пищевых привычек у 197 беременных женщин, у  38% из них нами установлена временная непереносимость различных  продуктов питания (мясо и мясопродукты, рыба, курица и  др.). В связи с этим, наряду с базисным рационом, разработанным в соответствии с действующими в РФ нормами потребности в пищевых веществах и энергии, нами  были разработаны 4 вариативных рациона с меняющимся составом продуктов, в которых мясо заменено на другие продукты-источники белка животного происхождения, что позволило обеспечить женщину адекватным количеством белка  высокой биологической  ценности. Все предлагаемые рационы изокалорийны и имеют идентичный с базисным рационом химический состав. Данные об основных источниках животного белка в рекомендуемых наборах продуктов приведены в табл. 7. Как следует из данных таблицы 7, все предлагаемые рационы эквивалентны по общему содержанию белка и квоте белка животного происхождения, и различаются только по источникам белка животного происхождения. Так, в рационе № 1 (базисный) мясо составляет около 40% от общего количества животных белков, тогда как в рационах № 4 и № 5 оно отсутствует вовсе. В то же время доля творога повышается с 14% в  рационе № 1 до 50% - в рационе №5. В рационах № 4 и 5 в 2 раза выше, чем в рационах № 1 и 2, количество яиц. Рационы № 4 и № 5  близки, следовательно, к лакто-ово-вегетарианским рационам, и могут быть использованы женщинами, с неотягощенным аллергологическим анамнезом, стремящимися к переходу на вегетарианское питание.

Таблица 7

Основные источники белка животного происхождения в базисном и вариативных наборах продуктов питания для беременных женщин


1

(базисный)

2

3

4

5

Белок общий, г

96

96

96

95

96

Белок животного происхождения, г

60

(62%)

63

(65%)

61

(64%)

56

(60%)

57

(59%)

в том числе за счет отдельных продуктов, % от общего содержания белков животного происхождения

Мясо

39

26

18

-

-

Рыба

13

20

13

-

-

Творог

14

19

27

51

50

Молоко, кефир

24

25

28

31

32

Сыр

6

6

6

9

9

Яйца

4

4

8

9

9

Химический состав рационов:

Белки, г

96

96

96

95

96

в т.ч. животные, г

60

63

61

56

57

Жиры, г

90

90

91

92

93

в т.ч. растительный, г

23

28

28

29

29

Углеводы, г

340

337

346

343

360

Энергетическая ценность, ккал

2556

2550

2600

2583

2670

Оценка эффективности разработанных рационов проведена у 57 беременных женщин, использующих базисный и вариативные рационы № 2 и № 3 (1 группа) и 50 беременных женщин, использующих вариативные рационы № 4 и № 5 (2 группа). Анкетирование показало, что 98% женщин, находившихся под наблюдением, в своем питании действительно придерживались разработанных рационов и положительно отзывались о них. Основными критериями оценки эффективности разработанных рационов служили частота осложнений во время беременности и родов и  исход беременности. Было установлено, что  данные показатели не различались в группах женщин, использующих базисный и вариативные рационы № 2, № 3 и вариативные рационы № 4, № 5, что свидетельствует о способности женщин адаптироваться к существенным изменениям в составе рациона.

Оценка эффективности алиментарной коррекции дефицита микроэлементов у беременных женщин

Одним из принципов оптимизации рационов питания является адекватное содержание в них всей суммы эссенциальных нутриентов, и, в частности, микронутриентов. Из большого числа эссенциальных микронутриентов в последние годы большое внимание привлекает селен, необходимый для реализации различных физиологических функций, включая участие в построении активного центра глутатионпероксидазы и других селенопротеинов, формировании антиоксидантного статуса, поддержание иммунного статуса, нормальной экзокринной функции поджелудочной железы, регуляции синтеза тироксина и др. В связи с этим нами была проведена оценка обеспеченности селеном  рожениц и их новорожденных детей с помощью изучения содержания Se в сыворотке крови и пуповинной крови (таблица 8). Данный раздел исследования проведен совместно с д.м.н. Дмитриевым А.В. (Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова).

Таблица 8

Содержание Se  в сыворотке крови рожениц и пуповинной крови в Москве и Рязани (M±m, медианы и диапазоны колебания)

Исследуемый материал

Уровни Se (мкг/л)

Р

Москва n=52

Рязань n=29

M±m, диапазон колебания

Медиана

M±m, диапазон колебания,

Медиана

Сыворотка крови рожениц

75,7±2,2 (49,2-114,7)

70,2

53,1±2,2

(34,7-78,1)

49,6

<0,05

Сыворотка пуповинной крови

53,8±1,4

(32,4-83,9)

52,0

44,3±1,9

(23,8-60,7)

43,6

<0,05

Как видно из представленных данных, средние уровни Se в крови женщин существенно ниже известных из литературы значений для  нормально обеспеченных женщин к моменту родов  (95-100 мкг/л), причем в большей степени в Рязани, чем в Москве.  Это указывает на неадекватную обеспеченность Se обследованных женщин. Это же относится и к уровню Se в пуповинной крови. Данные литературы об уровне селена в пуповинной крови крайне ограничены. В работе [Muntau A.C.,et al.,2002] установлено, что медианное значение уровня селена в крови детей первого месяца жизни равно 81 мкг/л, а значение 25% перцентиля - 65 мкг/л.

Результаты определения Se в женском молоке женщин обоих городов представлены в таблице 9.

Таблица 9

Содержание Se  в грудном молоке женщин в Москве и Рязани (M±m, медианы и диапазоны колебания)

Сроки Л

Уровни Se (мкг/л)

Р

Москва

Рязань

M±m, диапазон колебания, число проб

Медиана

M±m, диапазон колебания, число проб

Медиана

5 день

18,0±0,7
(12,5-36,1) n=40

17,6

18,7±1,5

(11,2-43,3) n=27

17,4

>0,1

3 месяца

12,3±1,3

(5,9-23,1) n=12

11,3

15,4±1,2

(8,0-40,1) n=29

13,1

≤0,05

Как видно из таблицы, в отличие от уровня  Se в крови его содержание в грудном молоке рязанских и московских женщин примерно одинаково, причем  оно снижается с увеличением срока лактации. Таким образом, прямой зависимости между обеспеченностью женщин селеном  и его содержанием в их молоке не наблюдается, что указывает, очевидно, на существование в организме гомеостатических механизмов, поддерживающих уровень эссенциального микронутриента селена в грудном молоке, несмотря на снижение его запасов в организме женщин.

Величина антиоксидантной активности (АОА) пуповинной крови и у московских, и у рязанских женщин была достоверно выше, чем в венозной крови матерей. АОА  сыворотки крови матерей, молозива и зрелого молока была сходной в  обеих группах, однако  АОА  пуповинной крови была  достоверно выше в группе московских рожениц, в сравнении с группой из Рязани, что коррелирует с лучшей обеспеченностью московских женщин одним из антиоксидантных факторов – селеном.

Полученные данные в совокупности свидетельствуют о целесообразности улучшения обеспеченности Se беременных женщин. Одним из подходов может служить коррекция рационов беременных женщин с использованием специализированных продуктов (СП), содержащих Se. Проведенные нами наблюдения показали, что использование такого СП для беременных и кормящих женщин позволило предотвратить снижение концентрации Se к концу 4-ой недели исследования, которое имело место  в группе женщин, не получавших продукт.

Рационализация питания кормящих матерей как один из способов стимуляции лактации

Разработка подходов к рационализации питания кормящих матерей

Одним из  важных подходов к увеличению продолжительности полноценной лактации является  оптимизация питания кормящих матерей. В связи с этим нами был  разработан среднесуточный набор продуктов для кормящих матерей, соответствующий действующим в РФ нормам потребности в пищевых веществах и энергии. Разработанный набор продуктов полностью обеспечивает потребность кормящих матерей в белках, жирах, углеводах, витаминах (А, D, Е, С, В1, В2 , В6, фолатах, РР) и минеральных веществах (кальций, калий, натрий, железо, цинк). Вклад белков в энергетическую ценность разработанных рационов составляет около 15%, жиров 31% от общей калорийности. Оценка эффективности разработанных рационов показала, что распространенность  грудного вскармливания в 3 месяца среди 47 женщин, у которых проводилась коррекция рационов питания в период лактации, а также в период беременности была выше, чем среди 30 женщин, у которых коррекция рационов не проводилась: 77% против 33% соответственно.

Влияние питьевого режима кормящих матерей на становление лактации в зависимости от режима вскармливания новорожденных

Вопрос об оптимальном питьевом режиме родильниц является предметом многочисленных дискуссий. В связи с этим, нами изучено в контролируемых условиях влияние питьевого режима родильниц на становление лактации в зависимости от режима вскармливания новорожденных. Первую группу составили  родильницы, вскармливающие детей по требованию, вторую – родильницы, вскармливающие детей по часам. В зависимости от объема выпитой жидкости каждая из этих двух групп женщин была разделена на 2 подгруппы: потребляющие за сутки менее 1500 мл (52 женщин  в первой группе, 15 женщин во второй) и 1500-2000 мл (35 женщин в первой группе и 25 женщин во второй группе).  Данные представлены на рисунке 1.

Рис.1. Среднесуточный объем лактации  и частота лактостазов при различном питьевом режиме родильниц

Как следует из рисунка, объем лактации не зависит от объема потребляемой жидкости, но существенно меняется в зависимости от характера вскармливания новорожденного. Средний объем лактации у женщин 1-ой группы, вскармливающих детей по требованию, составил 369±10 (100-640) мл, а во 2-ой группе женщин, вскармливающих детей по  часам, - 252±18 (60-560) мл (P<0,001). Полученные результаты  подтверждают существующие  данные о значительном влиянии свободного вскармливания на объем лактации [Конь И.Я., Фатеева Е.М., Попович М.В. 1999].

Другим спорным вопросом в рекомендациях по питьевому режиму является вероятность неблагоприятного влияния большого количества жидкости на развитие лактостазов. Однако, как показано в исследовании,  лактостазы наблюдались с одинаковой частотой у женщин, потреблявших как менее 1500 мл жидкости/ сутки, так и  1500 - 2000 мл/ сутки (11,5% и 8,6% для женщин первой группы и 30,0% и 29,2% для женщин второй группы).  В то же время установлены достоверные различия в частоте лактостазов при свободном вскармливании и вскармливании по часам: при свободном вскармливании частота лактостаза составила, в среднем,  9,0 %, а при вскармливании по часам, в среднем,  29,0 % (P<0,005). Высокая частота развития лактостазов при вскармливании по часам связано, следовательно, не с объемом выпитой жидкости, а с тем, что при вскармливании по часам не могут быть созданы оптимальные условия для своевременного отсасывания ребенком молока из груди.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что женщины могут самостоятельно регулировать объем необходимой им жидкости, который с физиологических позиций в первые дни после родов составляет 1,5 – 2 литра.

Использование специализированных продуктов для питания беременных и кормящих женщин, как один из подходов к рационализации их питания

Классификация и показания к использованию  продуктов для беременных женщин и кормящих матерей

В настоящее время отечественные и зарубежные производители выпускают широкий ассортимент продуктов для питания беременных и кормящих женщин. Все более частое использование таких продуктов в питании данного контингента женщин требует разработки показаний к их использованию и классификации существующих и  вновь разрабатываемых продуктов. Основные показания к использованию  специализированных продуктов для беременных женщин и кормящих матерей представлены в таблице 10.

Таблица 10

  Основные показания к использованию  специализированных продуктов для беременных женщин и кормящих матерей

Патология

Группа продуктов

1.Недостаточное потребление белка, энергии, макро- и микронутриентов

  • Сбалансированные молочные и соево-молочные смеси, обогащенные ПНЖК, витаминами, макро- и микроэлементами.

2.Недостаточное потребление микронутриентов, в том числе женщинами с избыточной массой тела и ожирением

  • Сухие смеси, обогащенные витаминами
  • Сухие смеси, обогащенные некоторыми микронутриентами с низким содержанием жира

3. Гиповитаминозы

  • БАД, содержащие витаминно-минеральные комплексы

4. Анемии

  • Специализированные смеси, обогащенные витаминами, макро- и микроэлементами, ПНЖК
  • Фруктовые соки для беременных и кормящих женщин, обогащенные витаминами и железом
  • Специализированные смеси, обогащенные витаминами, макро- и микроэлементами, ПНЖК
  • Фруктовые соки для беременных и кормящих женщин, обогащенные витаминами и железом
  • БАД - источники поливитаминов и железа

5. Остеопороз

  • Специализированные смеси, обогащенные витаминами, макро- и микроэлементами, включая кальций
  • Фруктовые соки для беременных и кормящих женщин, обогащенные витаминами и кальцием
  • Молоко и йогурты, обогащенные кальцием, предназначенные для беременных и кормящих женщин

6. Гипогалактия

  • Сухие молочные и молочно-соевые смеси, обогащенные микронутриентами, с лактогенными добавками
  • Лактогенные чаи
  • БАД на основе лактогенных трав и продуктов пчеловодства

7. Пищевая непереносимость у детей, находящихся на грудном вскармливании

  • Сухие сбалансированные смеси на основе козьего молока и белков сои

Нами была предложена также классификация специализированных продуктов (СП). К основным группам СП для беременных и кормящих матерей относятся: сбалансированные продукты (питьевое молоко, питьевые йогурты, сухие инстантные смеси, продукты на зерновой основе); продукты, корригирующие рацион по отдельным компонентам (витаминизированные соки и напитки, чаи, низкожировые сухие инстантные смеси); продукты, усиливающие лактацию (сухие инстантные смеси с лактогенными добавками, лактогенные чаи); продукты  для профилактики и лечения пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Изучена эффективность использования некоторых из этих продуктов. Так, установлено, что использование обогащенных соков в питании кормящих матерей позволяет предотвратить снижение концентрации витамина С в женском молоке, которое наблюдалось в группе женщин, не получавших продукт, к концу 4 недели наблюдения. Показано также, что включение в рацион беременных женщин продуктов на зерновой основе, обогащенных пребиотиками, способствует снижению частоты функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (метеоризма, запоров). 

Поддержка и стимуляция лактации путем коррекции рационов кормящих матерей продуктами, стимулирующими лактацию

Следующий этап исследования был направлен на оценку лактогенного эффекта ряда специализированных продуктов. Установлено, что отечественный специализированный продукт «Млечный путь», содержащий лактогенную добавку – траву галегу, не только способствует коррекции пищевой ценности рационов, но оказывает также достоверный лактогенный эффект, повышая на 4-е - 5-е сутки после родов объем лактации у матерей группы риска по развитию гипогалактии по сравнению с контрольной группой в 1,7 раза (396 ±12мл/сутки против 223 ± 16 мл/ сутки в контрольной группе, P<0,001).

При использовании лактогенных чаев достигнуто повышение объёма лактации в 1,6-1,4 раза. При этом на примере использования фиточая показано, что удельное содержание белка и жира в молоке не изменялось до и после его применения (белок: 1,70±0,10г/100мл и 1,55±0,07 г/100 мл; жир: 3,76± 0,42г/100мл и 4,04±0,27 г/100 мл, P>0,05, соответственно).  В то же время, в связи с более высоким уровнем лактации у женщин после применения указанного продукта (939±65 мл/сутки после использования продукта и 649±48мл/сутки до использования продукта, Р<0,0001), суммарное содержание белка и жира в женском молоке, секретируемое за сутки, было достоверно выше (14,5±1,14г/сутки и 10,3±0,86г/сутки, Р<0,005; 35,7±2,98 г/сутки  и 25,2±3,78 г/сутки, Р<0,02, соответственно). 

Алиментарная коррекция рационов кормящих матерей при пищевой

непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании

Одним из факторов, препятствующих длительному грудному вскармливанию, является возникновение пищевой непереносимости у детей. По мнению ряда исследователей, проявления пищевой непереносимости у детей возникают за счет пищевых антигенов, содержащихся в женском молоке. В связи с этим  необходима разработка подходов к  алиментарной коррекции и профилактике данного состояния.

Разработка и оценка эффективности коррекции рационов кормящих матерей при пищевой сенсибилизации детей, находящихся на грудном вскармливании

С этой целью на предварительном этапе проведен сравнительный анализ среднесуточного потребления молочных продуктов в период беременности и лактации у матерей, дети которых имели проявления пищевой непереносимости при грудном вскармливании, и матерей здоровых детей. Установлено, что женщины из групп риска, дети которых имели нетяжелые проявления пищевой непереносимости, потребляли в 1,8 раза больше молока в период беременности и в 1,7 раза больше в период лактации, по сравнению с  женщинами, имеющими здоровых детей. При обследовании 84 кормящих матерей  у 22-24% женщин  в грудном молоке на различных сроках лактации был обнаружен овальбумин (ОВА) (белок куриного яйца, представляющий собой  маркер антигенов пищевых рационов кормящей матери, которые могут поступать в женское молоко). Наивысшая его концентрация была обнаружена в переходном молоке. При этом проявления пищевой непереносимости в 2 раза чаще отмечались у детей в тех случаях, когда в молоке их матерей присутствовал ОВА.  Полученные данные явились  основанием для проведения соответствующей коррекции рационов питания  женщин, начиная с беременности, из групп риска по пищевой сенсибилизации ребенка и при развитии у детей пищевой непереносимости при грудном вскармливании. С этой целью для данного контингента женщин нами были разработаны наборы продуктов питания и их ассортимент. В соответствии с современными научными представлениями о патогенезе пищевой аллергии и  роли отдельных пищевых веществ в её развитии в наборах продуктов питания матерей было уменьшено по сравнению с базисным набором продуктов содержание общих и легкоусвояемых углеводов и поваренной соли, обладающих проаллергенным действием. Уменьшение общего содержания углеводов на 40 г по сравнению с базисным набором продуктов было достигнуто за счет исключения из рациона пшеничной муки, уменьшения количества макаронных изделий и снижения содержания легкоусвояемых углеводов (сахара). Абсолютное содержание других основных пищевых веществ (белков и жиров) не менялось. Из ассортимента продуктов  были исключены продукты с высокой сенсибилизирующей активностью, а также продукты, содержащие значительные количества экстрактивных веществ, органических кислот, эфирных масел, сахара, соли, пищевых красителей и пищевых добавок. Поскольку, как было отмечено, одним из ведущих факторов развития  пищевой сенсибилизации при грудном вскармливании  является поступление в женское молоко антигенов пищевых рационов матери,  в том числе и белков коровьего молока, необходима элиминация из рационов женщин цельного коровьего молока. Однако молоко является основным пищевым источником кальция и витамина В2 в питании женщин; поэтому элиминация молока из рациона неизбежно ведёт к ухудшению обеспеченности женщин этими эссенциальными нутриентами. В связи с этим нами было предложено  заменить в рационах кормящих матерей коровье молоко на другие продукты, эквивалентные по пищевой ценности. Одним из таких подходов может явиться замена молока на традиционные, широко используемые кисломолочные продукты (КМП). В связи с этим следующий раздел работы был направлен на оценку антигенности (АГ)  этих продуктов.

Оценка суммарной антигенности молочных продуктов

Было проведено сравнительное изучение суммарной антигенности 63 молочных продуктов. Хотя результаты определений характеризовались значительной вариабельностью, в целом наименьшими показателями АГ белков коровьего молока обладали некоторые образцы таких КМП, как ряженка, ацидофилин и простокваша. Низкие значения АГ образцов ряженки коррелировали с отсутствием пика β-лактоглобулина при эксклюзионной хроматографии их  белкового компонента. Ввиду этого, замена молока на некоторые КМП (ряженку, простоквашу и другие) способна привести к значительному (зачастую в несколько раз) снижению антигенной нагрузки на организм матери.

Оценка эффективности предложенного подхода проведена у 62 кормящих матерей, дети которых имели нетяжелые проявления пищевой непереносимости при грудном вскармливании. Этиологически значимые пищевые аллергены выявляли на основании анализа фактического питания кормящих матерей за 3 дня, предшествующих появлению основных симптомов пищевой непереносимости. Потребление молока матерью вызывало симптомы пищевой непереносимости у 30% детей, высокоаллергенных продуктов (шоколад, креветки и др.) – у 28%; овощей – у 18%, а потребление фруктов, яиц и других продуктов – у 10% детей. У детей наиболее часто встречались кожные реакции на лице и туловище (53%), гастроинтестинальный синдром (45%); колики (26%). У 15 детей отмечено сочетание вышеперечисленных симптомов. Диетологическая коррекция рационов, направленная на исключение этиологически значимого продукта из рациона матери и  замену молока на кисломолочные продукты в рационах кормящих матерей привела к улучшению состояния и исчезновению клинических симптомов у 55 (89%) детей. Таким образом, доказана возможность и эффективность коррекции рационов кормящих матерей с использованием кисломолочных продуктов вместо цельного коровьего молока при лечении пищевой непереносимости у детей, находящихся на естественном вскармливании, что позволяет сохранить грудное вскармливание и у этого достаточно значительного контингента детей.

Обоснование оптимальной продолжительности грудного вскармливания

Несмотря на неоспоримые преимущества грудного вскармливания, существуют данные о том, что при его продолжительности  более года может возникнуть неестественная зависимость ребенка от матери (Спок Б.). В связи с этим, заключительным разделом данной работы явилось изучение оптимальной длительности грудного вскармливания. Данный раздел работы проведен на базе ГОУ Центра развития ребенка -  Детский сад № 1271 ЮУО г. Москвы совместно с заведующей Черновой Н.Ф. и педагогом Воробьевой И.Н.  В зависимости от длительности грудного вскармливания  дети были разделены на две группы: 64 ребенка, находящихся на грудном вскармливании не более 18 месяцев (1-ая группа) и 44 ребенка, находящихся на грудном вскармливании  свыше 18 месяцев (2-ая группа). Такое разделение на группы было связано с тем, что после полутора лет изменяются родительско - детские отношения. Основные критерии оценки влияния продолжительности грудного вскармливания на поведение ребенка представлены в таблице 11.

Таблица 11

Основные критерии оценки влияния продолжительности грудного вскармливания  (ГВ) на поведение ребенка

Основные критерии

Число детей, %

Р

ГВ< 18 мес

(N=64)

ГВ>18мес (N=44)

Аффективная привязанность к матери

34,4

75,0

<0,001*

Самостоятельная игра

85,9

52,3

<0,001*

Охотно вступает в контакт с детьми

78,1

40,9

<0,001*

Охотно вступает в контакт с взрослыми

76,6

36,4

<0,001*

Самостоятельная еда

85,9

56,8

<0,001*

Неустойчивое настроение

20,3

52,3

<0,001*

Использование

груди матери для успокоения

39,1

79,5

<0,001*

Плохо засыпает ночью

32,8

63,6

0,0014*

Как следует из таблицы, при сохранении грудного вскармливания свыше полутора лет в 2 раза чаще наблюдается аффективная привязанность к матери по сравнению с более ранним её прекращением. Дети  первой группы отличались также от детей второй группы большей самостоятельностью и  коммуникабельностью. Напротив, у детей второй группы чаще наблюдалось неустойчивое настроение, плохое засыпание.

Таким образом, полученные данные показывают, что при продолжении вскармливания грудью более 1,5 лет могут возникать нарушения в поведении ребенка,  в связи с чем, оптимальная  длительность грудного вскармливания не должна превышать 18 месяцев.

Поскольку у матерей при продолжении грудного вскармливания  свыше 18 мес. нередко возникают трудности в отлучении ребенка от груди, был разработан метод, в основу которого была положена возможность совместной предметной деятельности безопасными красками матери и  ребенка,  начала их сотворчества. При этом возникает «эмоциональная перестройка» матери, что является очень важным в период отлучения ребенка от груди.

Данная методика «младенческого рисования» не является методикой обучения рисованию. Она предполагает  развитие контакта матери и ребенка посредством сотворчества. Разработанный метод использовали при отлучении от груди ребенка в следующих ситуациях:1) психологические трудности при прекращении грудного вскармливания; 2) повторная беременность; 3) прекращение грудного вскармливания по медицинским показаниям; 4) мать считает продолжительность грудного вскармливания достаточной. Отлучение от груди не рекомендовали проводить при: 1) остром заболевании  ребенка; 2) во время проведения профилактических прививок; 3) в летний период; 4) при переезде ребенка в другую климатическую зону.

Перед началом занятий мать и ребенок консультировались психологом, но во всех случаях кормящая мать принимала окончательное решение о необходимости прекращения грудного вскармливания самостоятельно.  При наличии аффективной привязанности к матери  ребенка старше полутора лет проводилась психологическая подготовка не только матери, но и ребенка. «Младенческое рисование» создает благоприятный фон для прекращения длительного грудного вскармливания. Основное условие – процесс «младенческого рисования» должен вызывать интерес у матери ребенка. Данная методика была использована  для прекращения длительной лактации у 30 кормящих  матерей, которые  хотели прекратить вскармливание грудью, но имели психологические трудности при его прекращении.

Выводы

1. Благоприятные условия для старта лактации, включая помощь в поддержке грудного вскармливания, не предоставляются более чем 30% женщин в 6 Федеральных округах России. Искусственные смеси получают с рождения 4% практически здоровых новорожденных.

2. Распространенность грудного вскармливания практически здоровых детей в 6 Федеральных округах России составила в среднем в 1 месяц - 88%, в 3 месяца - 73,8%, в 6 месяцев – 54% , в 12 месяцев -  17,7%.  Основной причиной прекращения грудного вскармливания является недостаток молока  (70-75%)  и отсутствие благоприятных условий для старта лактации.

3. Дети, получавшие грудное молоко  на протяжении 12 месяцев жизни, развивались более гармонично по сравнению с рано переведенными на искусственное вскармливание. Дисгармоничное развитие с превышением 97 центилей установлено у 9,3% детей на искусственном и у 2,6% детей на грудном вскармливании, а  дисгармоничное развитие менее 3 центилей - у 2,7%  и у  0,9% соответственно. Дети, получающие женское молоко, были оптимально обеспечены белком, особенно во втором полугодии жизни, по сравнению с детьми, рано переведенными на искусственное вскармливание (2,82±0,08г белка/кг/сутки и  3,64±0,10 г белка/кг/сутки, соответственно).

4. Основными факторами, оказывающими влияние на распространенность и продолжительность грудного вскармливания, являются: организационные -  создание оптимальных условий для старта лактации (раннее прикладывание новорожденного к груди матери, совместное пребывание матери и ребенка в роддоме, свободное вскармливание с первого дня жизни); медицинские - отсутствие родостимуляции, предлактационных кормлений, необоснованного назначения искусственных смесей, помощь медперсонала в поддержке грудного вскармливания; психологические и социальные - сформированная доминанта лактации, поддержка в семье, позитивное отношение общества к грудному вскармливанию.

5. Ведущую роль в обеспечении длительного грудного вскармливания играет доминанта лактации: среди женщин со сформированной доминантой достоверно выше продолжительность грудного вскармливания по сравнению с женщинами, у которых она не была сформирована (73%  и  не более 24% в 6 месяцев, соответственно).

6. Оптимизация  питания беременных и кормящих женщин, предусматривающая  использование базисных и вариативных наборов продуктов питания и специализированных продуктов для питания беременных и кормящих женщин, является эффективным способом повышения продолжительности грудного вскармливания. Среди женщин, выполнявших и не выполнявших рекомендации по рационализации питания в период беременности и лактации,  продолжительность грудного вскармливания более 3 мес. составила 77% и 33% соответственно.

7. Объем лактации у родильниц зависит не от объема выпитой жидкости, а от режима вскармливания новорожденного. С физиологических позиций оптимальный объем выпитой жидкости в первые дни после родов составляет 1,5 – 2 литра.

8. Коррекция рационов питания кормящих матерей с помощью замены коровьего молока на кисломолочные продукты при лечении нетяжелой пищевой непереносимости у детей, находящихся на  грудном вскармливании, ведет к улучшению состояния и исчезновению клинических симптомов у  89% детей,  что позволяет сохранить грудное вскармливание.

9. Оптимальный срок прекращения вскармливания грудью определяется индивидуально  и находится в пределах 18 мес.

Практические рекомендации

  1. При подготовке беременных женщин к рождению ребенка следует использовать образовательные программы, включающие  выработку доминанты лактации, обучение технике и практике грудного вскармливания и способам стимуляции лактации, принципам рационального  питания в период беременности и лактации, профилактике пищевой сенсибилизации при грудном вскармливании.
  2. На всех этапах развития девочки-девушки-женщины, необходимо способствовать формированию  доминанты материнства и лактации. К этому относится: длительное грудное вскармливание на первом году жизни;  организация и поддержка «игры с куклами» в дошкольном возрасте; создание уголков материнства во всех детских дошкольных учреждениях; в возрасте 6-7 лет уход за младшими братьями и сестрами; фильмы, лекции, индивидуальные беседы с детьми в школьных учреждениях; занятия в школах молодых матерей в детородном возрасте (преконцептуальная подготовка) и во время беременности.
  3. Оптимизация и  индивидуализация питания беременных и кормящих женщин способствует увеличению распространенности полноценной лактации.
  4. Беременным и кормящим женщинам с различной алиментарно-зависимой патологией показано назначение специализированных продуктов питания.
  5. Назначение продуктов с лактогенными добавками с первых дней послеродового периода показано матерям из группы риска по развитию гипогалактии.
  6. Для лечения нетяжелой пищевой непереносимости детей, находящихся на грудном вскармливании, могут быть использованы элиминационные  диеты для кормящих матерей с заменой молока на кисломолочные продукты, удовлетворяющие физиологическим потребностям в энергии и всех заменимых и незаменимых пищевых веществах.
  7. В период прекращения грудного вскармливания в 12-18 и более мес. может быть использован метод сохранения контакта матери и ребенка посредством их совместной творческой деятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Гмошинская М.В. Пищевая непереносимость у детей, находящихся на грудном вскармливании  // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: «Аллергические болезни у детей». -  М., 1998. -  С. 29
  2. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Копытько М.В., Воробьева И.Н Отношение будущих матерей к грудному вскармливанию (результаты анкетирования) // Педиатрия. - 1998. -  №5. -  С. 82-83
  3. Гмошинская М.В. Проблема поддержки длительной лактации. Роль психологической установки у беременных женщин // Материалы 5-го конгресса педиатров.- М., 1999. -  С. 109
  4. Гмошинская М.В., Брюн Е.А., Воробьева И.Н. Новый подход к изучению особенностей психического развития детей первого года жизни // Материалы 5-го конгресса педиатров. - М., 1999. -  С. 110
  5. Конь И.Я. , Фатеева Е.М., Гмошинская М.В. Профилактика пищевой аллергии у детей путем коррекции рационов питания беременных женщин и кормящих матерей  // Педиатрия.– 1999. -  № 6. - С. 50-51 
  6. Конь И.Я., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Сорвачева Т.Н., Попович М.В. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания № 225.Утв. МЗ РФ. -  М., 1999. -  49 с.
  7. Конь И.Я., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Сорвачева Т.Н., Попович М.В.Функциональные обязанности медперсонала ЛПУ родовспоможения и детства в отношении поддержки и поощрения грудного вскармливания в Москве. Информационное письмо № 11. Утв. Департаментом здравоохранения г.Москвы. -  М., 1999. – 7 с.
  8. Гмошинская М.В., Конь И.Я. Оценка физического развития детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании  // Материалы 1-го Всероссийского конгресса с международным участием: Питание детей XXI века». –  М,  2000. -  С. 49
  9. Гмошинская М.В., Конь И.Я Некоторые показатели психоэмоционального развития детей в зависимости от длительности грудного вскармливания //  Материалы 1-го Всероссийского конгресса с международным участием: «Питание детей XXI века».- М.,  2000. -  С. 49-50
  10. Гмошинская М.В., Конь И.Я., Фандеева Т.А. Опыт работы по поддержке грудного вскармливания // Материалы 1-го Всероссийского конгресса с международным участием Питание детей XXI века».- М., 2000. -  С. 63-64
  11. Конь И.Я., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Сорвачева Т.Н., Попович М.В. Организация работы по поддержке и поощрению грудного вскармливания медицинскими работниками ЛПУ родовспоможения и детства.  Методические рекомендации № 2. Утв. Департаментом здравоохранения г.Москвы. -  М.,  2000. -  14 с.
  12. Гмошинская М.В., Воробьева И.Н. Совместное творчество матери и ребенка как способ сохранения контакта с ним  // Материалы Всероссийской конференции с международным участием: «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии». -  Иваново, 2001. - ч.1 . -  С. 19-22
  13. Гмошинская М.В. Комплексная программа «Здоровый ребенок» и медико-педагогические рекомендации по ее реализации. –  М.: МГИУ, 2001. - 71 с.
  14. Гмошинская М.В., Воробьева И.Н., Чернова Н.Ф. Грудное вскармливание как маркер сознательного материнства // Материалы 9-го съезда педиатров России: «Детское здравоохранение России. Стратегия развития ». –  М., 2001. -  С. 147
  15. Гмошинская М.В. Фатеева Е.М., Конь И.Я. Новый взгляд на обучение родителей основам здорового питания детей в системе ЛПУ родовспоможения и детства и ДОУ  // Материалы 6-ой Всероссийской конференции: «Здоровье, питание, воспитание, образование, реклама». -  М.,  2001. -  C. 197-198
  16. Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Конь И.Я. Дискуссионные вопросы свободного вскармливания // Материалы III Российского форума «Мать и дитя» -  М., 2001. - С.592
  17. Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Конь И.Я. Пищевая непереносимость у детей, находящихся на грудном вскармливании: значение нарушений диеты кормящими матерями // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» Вопросы современной педиатрии. -  2002. -  Т.1,  Приложение № 1. -  С.17-18
  18. Конь И.Я., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Басова Л.И., Каменева Г.В. Современные подходы к организации рационального питания беременных женщин и кормящих матерей. Методические рекомендации № 4. Утв. Департаментом здравоохранения г.Москвы. - М., 2002 г. -  23  с.
  19. Фатеева Е.М., Гмошинская М.В. Научное обоснование и опыт организации работы по поддержке грудного вскармливания // Вопросы детской диетологии.- 2003. - Т.1. -  № 1. -  С. 62-66
  20. Гмошинская М.В., Фандеева Т.А., Конь И.Я Условия формирования и роль доминанты лактации в повышении длительности грудного вскармливания // Вопросы детской диетологии.- 2003. - Т.1,  № 2. -  С. 35-37
  21. Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Воробьева И.Н. Новые подходы к сохранению психологического контакта мать и дитя на фоне грудного вскармливания и после прекращения лактации // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии. Вопросы современной педиатрии. -  2003. - Т.2, Приложение № 1. -  С. 81-82
  22. Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Алешина И.В. Основные принципы рационализации питания беременных женщин и кормящих матерей группы риска по пищевой сенсибилизации детей при грудном вскармливании // Материалы VII Всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России». -  М.,  2003. -  С. 124
  23. Фатеева Е.М., Конь И.Я., Алешина И.В., Гмошинская М.В. Специализированные продукты и БАД как факторы профилактики и лечения гипогалактии у кормящих матерей  //  Материалы VII Всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России». -  М.,  2003. -  С. 530-531
  24. Шилина Н.М., Гмошинская М.В., Конь И.Я.. Бойко А.А.. Маняхина А.Е. Сравнительное изучение антиоксидантной активности материнской и пуповинной крови и молозива  // Материалы VII Всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России». -  М.,  2003. -  С. 577-578
  25. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Басова Л.И., Каменева Г.В. Основные подходы к рационализации питания беременных женщин //  Вопросы детской диетологии. - 2003. - Т. 1,  № 3. -  С. 83-88
  26. Конь И.Я., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Алешина И.В., Басова Л.И. Современные подходы к рационализации питания кормящих матерей // Вопросы детской диетологии. - 2003. - Т.1,  №  4. -  С. 61-64
  27. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Басова Л.И., Ларионова З.Г., Каменева Г.В. Рекомендуемые наборы продуктов и меню для питания беременных женщин и кормящих матерей. Методические рекомендации № 9. Утв. Департаментом здравоохранения г.Москвы. - М.,  2003.  -  32 с.
  28. Тутельян В.А., Конь И.Я., Фатеева Е.М., Ширина Л.И., Гмошинская М.В. Способы поддержки и повышения лактации у женщин путем коррекции рационов специализированными продуктами. Информационное письмо № 10. Утв. Департаментом здравоохранения г.Москвы. -  М.,  2003. -  8 с.
  29. Фатеева Е.М., Конь И.Я., Мазо В.К., Ширина Л.И., Гмошинская М.В. Использование специализированного продукта «Млечный путь» для профилактики гипогалактии  // Вопросы детской диетологии.  - 2003. -  Т. 1,  № 3. -  С. 15-17
  30. Фатеева Е.М., Телешева Е.В., Гмошинская М.В. Питьевой режим кормящей матери в первые дни после родов // Вопросы детской диетологии. - 2003. - Т.1,  № 4. -  С.13-15
  31. Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Денисова С.Н., Белицкая М.Ю., Конь И.Я. Сравнительный анализ анамнестических данных кормящих матерей, имеющих детей с пищевой аллергии // Материалы  III Российского  конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2004. - С.27
  32. Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Шилина Н.М., Алёшина И.В., Конь И.Я. Использование специализированных продуктов в питании беременных и кормящих женщин  // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т.2,  № 1. - С. 7-10
  33. Гмошинская М.В., Алёшина И.В., Шилина Н.М., Гмошинский И.В., Фандеева Т.А., и др. Новый специализированный продукт для беременных и кормящих женщин  // Вопросы детской диетологии . - 2004. - Т.2,  № 4.  -  С. 46-48
  34. Гмошинский И.В., Шилина Н.М., Дмитриев А.В., Гмошинская М.В., Алёшина И.В., Фатеева Е.М. и др. Содержание селена и антиоксидантная активность молозива, грудного молока, сыворотки крови рожениц и новорожденных детей в Москве и Рязани //  Вопросы детской диетологии. -  2004. - Т.2,  № 5. -  С. 16-22
  35. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Абрамова Т.В., Алешина И.В., Гмошинский И.В., Фандеева Т.А., Шилина Н.М. Результаты оценки эффективности применения фруктовых соков, обогащенных железом и комплексом витаминов, в питании беременных женщин // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» Вопросы современной педиатрии. - 2004. -  Т.3,  Приложение № 3.  -  С. 50-51
  36. Гмошинская М.В., Алешина И.В., Шилина Н.М., Гмошинский И.В., Фандеева Т.А., и др. Использовании специализированного продукта МDмил Мама в питании беременных женщин  // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т.2. - № 6. -  С.20-24
  37. Конь И.Я., Абольян Л.В., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Каплина В.И.Новые подходы к статистике распространенности грудного вскармливания в Российской Федерации  // Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т.2, № 4. - С. 38 – 41
  38. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Фатеева Е.М. Питание детей раннего возраста / Руководство по детскому питанию  под ред. В.А.Тутельяна, И.Я.Коня.- М: Медицинское информационное агентство. - 2004 .- С.252-330
  39. Shilina N.M., Gmoshinski I.V., Gmoshinskaya M.V., Fateeva E.M., Kon I.Y Blood serum antioxidant indices and selenium status in parturient women and their infants in Moscow // Second international symposium on trace elements and minerals in medicine and biology.- Neuherberg-Munich .- 2004. -  P. 41
  40. Гмошинская М.В., Конь И.Я К вопросу о продолжительности грудного вскармливания  //  Вопросы детской диетологии. - 2005.- Т.3,  № 3. -  С.54-56
  41. Гмошинская М.В Обоснование оптимальной длительности лактации // Вопросы детской диетологии. - 2005. - Т.3, №4. -  С. 16-19
  42. Гмошинская М.В., И.Н.Воробьева, Н.Ф.Чернова Сохранение контакта матери и ребёнка посредством совместной творческой деятельности в период грудного вскармливания и после его прекращения  // Педиатрия. -  2005. - №1. -  С. 110-112
  43. Конь И.Я., Абольян Л.В., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В. Организация работы по охране и поддержке грудного вскармливания в лечебно профилактических учреждениях родовспоможения и детства. Пособие для врачей. М., 2005. – 48 с.
  44. Shilina N.M., Gmoshinski I.V., Gmoshinskaya M.V., Kon I.Ja. Selenium status and total blood antioxidant activity in russian parturient women and their newborns // 38-th annual meeting of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). -  Porto. -  2005.  -  P. 64
  45. Гмошинская М.В., Гмошинский И.В., Шилина Н.М., Алешина И.В., Фандеева Т.А., Конь И.Я.Алиментарная коррекция недостаточности селена у беременных женщин // Материалы Х Съезда  педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Вопросы современной педиатрии. - 2005. -  Т.4,  Приложение №1.  -  С. 119
  46. Гмошинская М.В.Современные подходы к организации естественного вскармливания // Материалы международной специализированной выставки «Индустрия детского и школьного питания». -  М., 2005. -  С. 9 -11
  47. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Димитриева С.А. Питание детей: проблемы и решения  // Материалы Конгресса Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России».-  М., 2005. -  С . 30-31
  48. Гмошинская  М.В., Конь И.Я., Гмошинский И.В. Анализ причин прекращения лактации в зависимости от ее длительности  // Материалы VIII Всероссийского конгресса: «Оптимальное питание-здоровье нации» -  М.,  2005. - С. 60
  49. Конь И.Я., Булатова Е.М., Джумагазиев А.А., Прахин Е.И., Гмошинская М.В., и др. Сравнительное изучение физического развития детей, находящихся на искусственном и длительном грудном вскармливании.// Материалы VIII Всероссийского конгресса: «Оптимальное питание-здоровье нации». - М., 2005. -  С. 131
  50. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Гмошинский И.В.Факторы, влияющие на распространенность и длительность лактации // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Оптимальное питание-здоровье нации» - М.,  2005. - С. 132
  51. Тутельян В.А., Конь И.Я, Фатеева Е.М., Гмошинский И.В., Гмошинская М.В., Денисова С.И., Белецкая М.Ю., Фандеева Т.А., Алешина И.В., Ларионова З.Г., Иваницкая Г.В. Алиментарная профилактика пищевой непереносимости у новорожденных и детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании.Информационное письмо № 1, Утв. Департаментом здравоохранения г. Москвы.-  М., 2005. - 13 с.
  52. Гмошинская М.В., Конь И.Я. Основные подходы к профилактике и лечению пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эколого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков». – Сочи, 2006. - С. 179-181
  53. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Боровик Т.Э., Булатова Е.М., Джумангазиев А.А., Ладодо К.С., Прахин Е.И., Решетник Л.А., Санникова Н.Е., Углицких А.К., Фатеева Е.М., Фурцев В.И., Шилина Н.М. Результаты мультицентрового исследования особенностей вскармливания детей в основных регионах Российской Федерации. Сообщение 1. Распространенность грудного вскармливания и факторы, влияющие на продолжительность лактации // Вопросы детской диетологии. - 2006. - Т.4, №2. - С. 5-8
  54. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Боровик Т.Э., Булатова Е.М., Джумангазиев А.А., Ладодо К.С., Прахин Е.И., Решетник Л.А., Санникова Н.Е., Углицких А.К., Фатеева Е.М., Фурцев В.И., Шилина Н.М. Особенности введения продуктов и блюд прикорма в различных регионах РФ. Сообщение 2. Результаты мультицентрового изучения особенностей питания детей первого года жизни в Российской Федерации // Вопросы детской диетологии. - 2006. - Т.4, №6. -  С. 54-59
  55. Конь И.Я., Сафронова А.И., Гмошинская М.В., Гордеева Е.А. Проблема оптимальной потребности в белке детей раннего возраста: существующие противоречия и перспективы исследований // Вопросы детской диетологии.- 2006. - Т.4,  №5. -  С. 5-11
  56. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Сафронова А.И., Гордеева Е.А. Проблема оптимального потребления белка детьми раннего возраста. // Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты». Вопросы детской диетологии . - 2006. - Т.4, №4. -  С. 23
  57. Гмошинская М.В., Конь И.Я., Вольфсон С.Б.  Влияние настроя женщины на длительное грудное вскармливание // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека». - СПб., 2006. -  С. 46-47
  58. Фатеева Е.М., Гмошинская М.В. Значение первого часа жизни младенца для оптимизации лактации // Материалы Х конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». «Вопросы современной педиатрии». - 2006. - Т.5, №1. -  С. 594
  59. Конь И.Я., Гмошинская М.В. Питание женщин в период беременности // CONSILIUM MEDICUM. Приложение: «Педиатрия». - №1. -  2006. -  С. 57-62
  60. Тутельян В.А., Батурин А.К., Конь И.Я., Гмошинская М.В., Сафронова А.И., Ивановская Г.В., Дмитриева С.А. Рекомендуемые наборы продуктов для питания беременных женщин,  кормящих матерей и детей до 3-х лет. Утверждены департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15.05.2006 №15-3/691-04. - 15 с.
  61. Георгиева О.Г., Гмошинская М.В. Проблемы оптимизации питания беременных и кормящих женщин и роль специализированных молочных продуктов отечественного производства // Вопросы детской диетологии. - 2007. - Т.5,  № 4. -  С. 15-20
  62. Георгиева О.Г., Гмошинская М.В., Алешина И.В., Фандеева Т.А. Использование в питании беременных женщин продуктов на зерновой основе отечественного производства // Материалы IX Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов  «Питание и здоровье». -  М., 2007. -  С. 22
  63. Конь И.Я., Гмошинская М.В., Барабаш Н.А., Кондратьева Е.И., Шилина Н.М., Милюкова А.А., Куркова В.И., Сафронова А.И., Иванушкина Т.А.Оценка фактического потребления белка детьми первых трех месяцев жизни, находящимися на грудном вскармливании // Материалы IX Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов  «Питание и здоровье». -  М., 2007. -  С. 148
  64. И.Я.Конь, А.К. Батурин, М.В. Гмошинская, В.И. Куркова, Т.Н. Сорвачева, Пырьева Е.А., Коровина Н.А., Боровик Т.Э. Принципы организации питания детей первых двух лет жизни. Учебно – методическое пособие для врачей /Под ред. В.А. Тутельяна  М., 2007. –  20 с.
  65. Гмошинская М.В., Георгиева О.В. Специализированные молочные продукты для питания беременных женщин и кормящих матерей. Пособие для врачей - М., 2007. - 10 с.
  66. Абрамова Т.В., Гмошинская М.В., Шилина Н.М., Бекетова, Н.А., Переверзева О.Г., Алешина И.В., Гмошинский И.В., Фандеева Т.А., Конь И.Я Исследование эффективности применения фруктовых соков, обогащенных железом и комплексом витаминов, в питании беременных женщин // Вопросы детской диетологии. - 2007. - Т.5,  № 2. - С. 18-21
  67. Гмошинская М.В Биологические и психологические аспекты грудного вскармливания  // Вопросы детской диетологии. - 2007. - Т.5,  № 5.  -  С. 40-45
  68. Гмошинская М.В., Гмошинский И.В., Зорин С.Н., Конь И.Я. Иммуноферментная характеристика суммарной антигенности молочных продуктов // Материалы IX Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов  «Питание и здоровье». -  М.,  2007. -  С. 24
  69. Гмошинская М.В Особенности поведения детей при грудном вскармливании более одного года. // Материалы IX Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов  «Питание и здоровье». - М., 2007. - С. 24
  70. Гмошинская М.В., Алешина И.В., Куркова В.И., Коновалова Л.С. Лактогенные чаи: эффективность использования // Материалы IX Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов  «Питание и здоровье». - М., 2007. - С. 25
  71. Гмошинская М.В., Георгиева О.Г., Алешина И.В., Фандеева Т.А., Конь И.Я. Использование новых продуктов на зерновой основе в питании беременных и кормящих женщин // Вопросы детской диетологии. - 2007. - Т.5,  № 6. -  С. 42-46
  72. Конь И.Я. Ширина Н.М., Гмошинская  М.В. Питание беременных женщин и развитие плода: современные данные // Материалы  Всемирного конгресса «Внутриутробный ребенок и общество. Роль перинатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» Т.1, М., 2007.- С.24
  73. Shilina N., Kon I.A, Gmoshinskaya M.V., Safronova A.I. The influence of feeding type on infants growth in Russia // Early nutrition programming & health outcomes in lather life: Obesity and Beyond. Pre-congress satellite meeting of 15th ECO, Budapest, 2007. -  Р. 37
  74. Конь И.Я., Фатеева Е.М., Гмошинская М.В., Шилина Н.М. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я Коня, Б.С. Каганова // М.: ЗАО «Издательский дом «Династия» - 2007 .- С. 6 – 12; 41 – 47
  75. Гмошинская М.В. Актуальные вопросы поддержки грудного вскармливания в Российской Федерации // Вопросы детской диетологии. - 2008. - Т.6,  № 1. -  С. 16 – 26
  76. Гмошинская М.В., Алешина И.В., Макарова Е.В., Коновалова Л.С., Конь И.Я.  Оценка эффективности использования травяного « БИО чая Даниа» для кормящих матерей // Вопросы детской диетологии. - 2008. - Т.6,  № 2. -  С. 52-54

Использованные сокращения

АГ - антигенность (суммарная)

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

АОА - антиоксидантная активность

МДА - малоновый диальдегид

БАД -биологически активные добавки

ОВА - овальбумин (куриного яйца)

ВЭЖХ-высокоэффективная
жидкостная хроматография

ПНЖК- полиненасыщенные жирные кислоты

ГВ  - грудное вскармливание

ПОЛ- перекисное окисление липидов

КМП - кисломолочные продукты

СП - специализированные продукты







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.