WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Торчинов Игорь Ахсарбекович

РАЗМЕРЫ СУСТАВНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ И ПОЗВОНОЧНЫЕ БОЛИ (к патогенезу и лечению

вертеброгенных болей)

14.00.13 нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пятигорск 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Айвазов Валентин Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Лиев Адельгери Амербиевич

  доктор медицинских наук, профессор

Череващенко Любовь Анатольевна

  доктор медицинских наук, профессор

  Тлапшокова Лариса Беталовна

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр

восстановительной медицины и

курортологии» (г. Москва)

Защита  диссертации состоится  "  "        2009 г.  в

"  " часов на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России», по адресу: 357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

Автореферат разослан «___» ___________________ 2009 г.

Ученый секретарь, к.м.н.                                                  Е.Н. Чалая 

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

БА – биоэлектрическая активность

ИЛ-1 – интерлейкин-1

ИЛ-2 – интерлейкин-2

КППС – коэффициент подвижности позвоночного сегмента

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ФНО- – фактор некроза опухоли-

ЭМГ – электромиография

hp – передняя высота межпозвонкового диска при разгибании позвоночника

hс – передняя высота межпозвонкового диска при сгибании позвоночника

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. В настоящее время поясничная боль в развитых странах, по дан­ным экспертов ВОЗ, достигла размеров неинфекционной эпидемии. Экономический ущерб, вызванный нетрудоспособностью пациентов с поясничной болью в 2004 г. в США составил 25-28 млрд. долларов, в Велико­британии - 6 млрд. фунтов стерлингов, что позволяет расценивать это заболевание как одно из самых «дорогостоящих» (Шостак Н.А., Насоно­ва В.А., Шеметов Д.А. и др., 2000; Филатова Е.Г., Кондраков А. В., Ис­томина О.И., 2005). В России боль в пояснице также наиболее частая причина обраще­ния больных к врачам различного профиля, в первую очередь, к невро­логу, семейному и участковому врачам, к ревматологам, ортопедам и др. (Шостак Н.А., 2006 ). На сегодняшний день общепризнано, что основной причиной по­звоночных болей у людей является остеохондроз, который поражает все структурные образования позвоночника и окружающие его ткани. Остеохондроз диагностируется довольно легко, особенно визуализационными методиками (рентгенография, КТ, МРТ). Определены характер­ные морфо-рентгенологические признаки остеохондроза. Выявлен меха­низм воздействия каждого морфологического признака на нервную и мышечную ткань, связочный аппарат и костные образования, вызываю­щий позвоночные боли различного характера - вегетативные и компрес­сионные соматические. Однако, при ясности картины генеза различных дегенеративных факторов на развитие поясничных болей, проведенные ранее многочисленные клинико-рентгенологические сопоставления не выявили взаимосвязи между морфологическими изменениями позво­ночника и наличием и выраженностью болевого синдрома в поясничной области. Поэтому нет полной ясности в определении лечебной тактики.

Предметом исследования в работе явились сус­тавные отростки межпозвонковых (фасеточных) суставов. Изучалось воздействие размеров этих отростков на ткани позвоночника в различ­ных биомеханических ситуациях для определения взаимосвязи между величинами суставных отростков, а также морфологическими измене­ниями, сопровождающими их, и наличием и выраженностью болевого синдрома в поясничной области.

Цель работы. Изучение величины суставных отростков пояснич­ных позвонков, определение роли их размеров в возникновении позво­ночной боли и развитии остеохондроза позвоночника, разработка ком­плекса патогенетической терапии поясничной боли, обусловленной длинными или короткими суставными отростками поясничных позвон­ков.

Задачи исследования.

1. Исследовать невролого-ортопедические особенности клиники, рентгенологическую картину позвоночника и аутоиммунные изменения у больных с пояснично-крестцовыми болями.

2. Изучить анатомические особенности позвоночника у больных с клиническими проявлениями пояснично-крестцового остеохондроза.

3. Определить критерии деления размеров суставных отростков поясничных позвонков и установить зависимость развития остеохондро­за и поясничных болей от величины суставных отростков.

4. Разработать способ объективной диагностики функционального состояния позвоночника и оценки эффективности лечения поясничных болей.

5. Разработать комплекс эффективной терапии боли в поясничной области с учетом патогенетического влияния длинных и коротких сус­тавных отростков позвонков.

Научная новизна. Впервые при изучении анатомо-рентгенологи-ческих особенностей поясничных позвонков обращено внимание на различные но длине суставные отростки, формирующие межпозвонковые суставы. Предложены критерии деления отростков по размерам на 3 варианта: чрезмерно длинные, чрезмерно короткие и средние или оп­тимальные. Установлена корреляционная взаимосвязь размера суставных отростков поясничных позвонков с выраженностью поясничной бо­ли. Чем длиннее или короче суставные отростки, тем значительней их связь с болевым синдромом. Выявлено, что у пациентов с чрезмерно длинными и чрезмерно короткими суставными отростками признаки ос­теохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечаются чаще, чем у людей со средними суставными отростками.

Экспериментальными исследованиями на анатомических препара­тах и хирургической верификацией при нейрохирургических операциях впервые показано, что в случае чрезмерно длинных и чрезмерно корот­ких суставных отростков в определенных биомеханических ситуациях возникает отростчато-капсулярный конфликт, вызывающий поясничную боль и формирование остеохондроза позво­ночника.

Впервые определено, что у пациентов с длинными и короткими суставными отростками концентрация провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО-) и интерлейкина-1 (ИЛ-1) повышается, а уровень регулятора клеточного ответа интерлейкина-2 (ИЛ-2) понижается по сравнению с показателями больных остеохондрозом или больных со средними суставными отростками. Изменения в иммунной системе являются диагностическими критериями, а терапия таких пациентов должна проводиться с учетом выраженности иммунологических сдвигов.

Впервые установлено, что динамика клинической картины у лиц, страдающих поясничными болями в зависимости от длительности забо­левания и возраста больного, носит периодический характер и состоит из 3-х периодов.

Для диагностики функционального состояния позвоночника раз­работан коэффициент подвижности позвоночного сегмента (КППС), определяющий наличие блока в двигательных сегментах поясничного отдела. Также разработан способ объективной оценки функционального состояния позвоночника, по ко­торому с помощью курвиметрии, вычисления КППС и электромиографии можно определить наличие патологии, локализацию и степень выраженности заболевания в поясничном отделе позвоночника.

Проведенные исследования показывают, что больным позвоноч­ными болями, патогенетически обусловленными длинными и короткими суставными отростками поясничных позвонков, целесообразней назна­чать комплексное лечение, состоящее из лазертерапии на область пояс­ничных межпозвонковых суставов, ношения корсета, приема азатиоприна, дексаметазона и анальгетиков.

Практическая и теоретическая значимость работы. Полученные результаты позволят учитывать при диагностике заболе­вания роль чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отрост­ков поясничных позвонков в развитии остеохондроза и в патогенезе поясничной боли. Определены критерии, по которым суставные отрост­ки делятся по величине на чрезмерно длинные и чрезмерно короткие, установлена взаимосвязь этих отростков с выраженностью поясничной боли. Показаны возможности иммунологического исследования для диагностики чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отрост­ков у больных по изменению показателей цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-2. А также для оценки эффективности проводимого лечения. Разрабо­танные коэффициент подвижности позвоночного сегмента (КППС) и способ объективной оценки функционального состояния поясничного отдела позвоночника позволяют выявить патологию, определить ее локализацию и степень выраженности вертеброгенного заболевания, а также осуществлять  мониторинг пациентов с поясничной болью. Исходя из представ­ления о значении размера суставных отростков в происхождении пояс­ничной боли, разработан комплекс патогенетической терапии. Результа­ты свидетельствуют о повышении эффективности лечения. Исследова­ния создают предпосылки для разработки новых подходов к диагности­ке, лечению и профилактике поясничных болей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В происхождении поясничной боли и в развитии остеохондроза позвоночника большое значение имеют чрезмерно длинные и чрезмерно короткие суставные отростки поясничных позвонков. Выявлено, что по­ясничная боль при длинных суставных отростках отмечалась в 86,75% случаев, при коротких - 85,36% случаев, а при средних размерах – в 44,86% случаев. Рентгенологические признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника при длинных суставных отростках отмечаются в 92,71% случаев, с короткими - в 96,34% случаев, а при средних отростках - в 48,1% случаев.

2. Экскурсия оконечностей чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков во время движений туловища, травмируя суставную капсулу, вызывает отростчато-капсулярный конфликт, яв­ляющийся этиопатогенетическим фактором морфологических изменений в позвоночнике, вызывающих поясничную боль и формирование ос­теохондроза.

3. Хроническая травматизация суставной капсулы приводит к иммунологическим сдвигам в сыворотке крови больных. Повышение содержания провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-1, а также пони­жение содержания уровня регулятора клеточного ответа ИЛ-2 являются диагностическими признаками патогенетического влияния длинных и коротких суставных отростков на возникновение поясничной боли и требуют включения в комплекс терапии иммунодепрессивных средств.

4. Использование комплекса терапии, направленного на отростчато-капсулярный этиопатогенетический фактор и сопровождающие его морфологические изменения, включающего в себя лазертерапию облас­ти поясничных межпозвонковых суставов, иммобилизацию пояснично-крестцового отдела эластичным корсетом, прием иммунодепрессивного азатиоприна, дексаметазона и анальгетиков, можно считать эффектив­ным, способствующим значительному улучшению результатов лечения.

Внедрение результатов работы. Оценка размеров суставных от­ростков поясничных позвонков при анализе рентгенограмм учитывается в работе рентгенологических кабинетов КБ СОГМА, РКБ и Первой го­родской поликлиники г. Владикавказа при проведении клинико-рентгенологической дифференциальной диагностики позвоночных болей. А раз­работанный комплекс патогенетической терапии и способ диагностики подвижности позвоночного сегмента широко применяется в Клиниче­ской больнице Северо-Осетинской госмедакадемии, в неврологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Владикавказа. Материалы исследования используются в лекциях на кафедре неврологии и нейрохирургии СОГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедр психиатрии с неврологией и нейрохирургией, хирургии с лучевой диагностикой, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО СОГМА МЗ РФ с участием заведующих неврологических, рентгенологических и физиотерапевтических отделений ЛПУ г. Владикавказа, 2009 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й Северо-Кавказской научно-практической конференции с Всесоюзным участием «Здоровье населения - окружающая среда» (Ростов-на-Дону, 1991), на IV научной сессии сотрудников (СОГМА, Владикавказ, 1993), на Юбилейной научной конференции Российской академии естествозна­ния (Москва, 2005), на 8-м Международном Славяно-Балтийском фору­ме «Санкт-Петербург-Гастро-2006», на VI съезде аллергологов и имму­нологов СНГ (Москва, 2006), на Всероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Сочи, 2007), на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), на заседаниях науч­ного общества неврологов и психиатров РСО-Алания (Владикавказ, 2000, 2002, 2005, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 25 работ, из них 7 – в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 234 стра­ницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материал и методики исследования, результаты исследова­ния, комплекс терапии и его эффективность, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаю­щего 257 источников (186 отечественных, 71 иностранных) и иллюстрирована 57 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования. Основу исследования составили материалы 418 больных (214 мужчин и 204 женщин), находившихся на обследовании и лечении в неврологических отделениях Республиканской клинической больницы и Клинической больницы Северо-Осетинской госмедакадемии г. Владикавказа с различными болевыми синдромами в нижних квадрантах тела, у которых диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника не вызывал сомнения. Все они были разбиты на 5 возрастных интервалов: до 21 года – 89 (21,3%) человек, 21-30 лет – 144 (34,4%), 31-40 лет – 100 (23,9%), 41-50лет - 53 (12,7%), 51-60 лет – 32 (7,7%) человека. Больные основной группы лечились по разработанному комплексу в течение 21 дня и проходили обследование в начале и в конце терапии.

153 здоровых человека составили 1 контрольную группу для определения оптимальных показателей курвиметрии.

133 человека без признаков заболевания позвоночника составили 2 контрольную группу для определения оптимальных величин биоэлектрической активности (БА) мышц-разгибателей туловища.

103 человека, не страдающих поясничными болями, составили 3 контрольную группу для определения средних размеров суставных отростков и оптимальных величин коэффициентов подвижности позвоночных сегментов (КППС).

238 больных 4 контрольной группы с диагнозом остеохондроз поясничного отдела позвоночника в течение 21 дня лечились по современному  медицинскому стандарту. Количество больных в возрастных интервалах и клинические проявления заболевания в этой группе были идентичны основной группе больных. Больные 4 контрольной группы также обследовались в начале и в конце терапии.

По 20 больных с длинными, короткими и средними суставными отростками основной группы обследовались иммунологически.

При обследовании больных основной и 4 контрольной групп применялись общепринятые неврологические и невролого-ортопедические  методики. Оценку болевых ощущений проводили путем тестирования болевой чувствительности и ранжированием болевых ощущений согласно 10 МКБ на 4 градации: боль отсутствует, боль слабо выраженная, боль выраженная, боль резко выраженная. Ортопедические нарушения в поясничном отделе оценивали по напряжению длинных мышц спины, деформациям позвоночника и болезненностью движений в позвоночнике. Для объективизации ограничения  подвижности или функционального блока в поясничном отделе применяли курвиметрию по Ф.Ф. Огиенко.





Больным основной и 4 контрольной групп проводилась рентгенография поясничного отдела позвоночника в четырех проекциях: прямой и боковой в ортостатике и боковой с функциональными нагрузками. По рентгенограммам в прямой проекции определяли размеры суставных отростков поясничных позвонков. Рентгендиагностика поясничного остеохондроза основывалась на совокупности  типичных признаков. Коэффициенты подвижности позвоночных сегментов (КППС) рассчитывались по боковым спондилограммам с функциональными нагрузками, которые применялись для определения локализации функциональных блоков в двигательных сегментах. Исследования проводили на рентгенаппарате  КРТ «Электрон» с СВЦ. Эффективная доза ионизирующего излучения за одну процедуру составила 0,7 мЗв.

Магнитно-резонансная томография произведена 17 больным с хирургической верификацией перед операцией для определения грыж дисков. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе GE Signa Profil.

Электромиографией оценивали степень выраженности функционального блока в поясничном отделе. При ииследовании применялась интерференциональная поверхностная электромиография  (ЭМГ) выпрямителей туловища. Исследования проводились на электронейромиографе Нейро НВП-4 «Нейрософт».

Иммунологические исследования проводили у больных с длинными, короткими и средними суставными отростками поясничных позвонков. В сыворотке крови определялись показатели провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО-) и интерлейкина-1 (ИЛ-1), а также регулятора клеточного ответа интерлейкина-2 (ИЛ-2). Повышение ФНО- и ИЛ-1 способствует поддержанию воспаления и прогрессирования заболевания. Снижение уровня ИЛ-2 указывает на интенсивность иммунного ответа на длительно текущий воспалительный процесс (Насонов Е.Л., 200). Для исследования применялся метод иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментного анализатора, люминесцентного микроскопа и стандартных наборов реактивов фирм Elisa Biosource, Metra, Алкор-Био, Биохим-2 МАК (США, Бельгия, Санкт-Петербург, Москва).

Исследование экскурсий суставных отростков в мировой науке не проводили. Поэтому для этой цели мы использовали экспериментальный метод на анатомических препаратах поясничных двигательных сегментов с чрезмерно длинными и чрезмерно короткими суставными отростками. Каждый двигательный сегмент  состоял из двух соседних позвонков с межпозвонковым диском и всеми связками. Верхние и нижние суставные отростки препаратов для визуализации были окантованы металлической проволокой. Затем двигательным сегментам придавали положение максимального сгибания и разгибания и производили рентгенографии в боковой проекции.

Хирургической верификацией явились 19 нейрохирургических операций по поводу упорных поясничных болей. Операции подтвердили результаты клинических, рентгенологических, лабораторных и экспериментальных исследований.

Для статистической обработки полученных данных использована программа Microsoft Excel, 2000. С помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля рассчитывали следующие величины и критерии: среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m). Для оценки статистической значимости различий в случаях двух выборок использован t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Для оценки статистической значимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). При оценке величины коэффициента корреляции (г) использовались общепринятые критерии при г<0,4 - связь слабая, при 0,4<г<0,8 - средняя степень связи и при 0,8<г<0,95 - сильная степень связи.

Результаты исследования. В начале неврологического обследования было выяснено, что 94,0% больных основной группы жаловались на различные боли в нижнем квадранте тела. Остальную небольшую часть из них беспокоило чувство онемения в ногах, Причем 67,9% (284 человека) всех обследованных жаловались на боли в области поясницы. В возрасте до 21 года боли в пояснице беспокоили 41,57% больных. В возрастном интер­вале 21-30 лет их количество значительно увеличивалось до 75,0%. В возрастном интервале 31-40 лет число больных с поясничной болью снижалось до 63,0% по сравнению с больными в возрастном интервале 21-30 лет. А затем после 40 лет количество больных с поясничной бо­лью вновь увеличивалось от 84,9% в возрастном интервале 41-50 лет до 100% в возрасте 60 лет.

210 (50,2%) из 418 обследованных лиц основной группы ранее перенесли люмбаго или люмбоишиальгию. Уже в возрасте до 21 года 12,4% людей в прошлом испытывали поясничные боли. Число людей, страдающих поясничными болями в прошлом в возрасте 21-30 лет (53,5%), значительно увеличивалось по сравнению с лицами в возрасте до 21 года. В возрастной группе 31-40 лет - несколько снижалось (49,0%), затем вновь увеличивалось в группах 41-50 лет (77,4%) и 51-60 лет (100%).

У всех 418 лиц основной группы в день обследования были обна­ружены вертеброгенные нарушения функций периферической нервной системы. Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек отмечались у 297 (71,0%) человек, чаще других симптомов и во всех возрастных группах. Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек появлялась уже в возрасте до 21 года (41,6%). В возрастной группе 21-30 лет количество больных с этими проявлениями значительно возрастало (82,6%). Затем в возрасте 31-40 лет - снижалось (64,0%). А после 40 лет нарастало (84,9%). В возрасте 51-60 лет все 100% обследованных имели вертеброгенные нарушения нервной системы.

Ортопедическими исследованиями определяли наличие пояснично-крестцового вертебрального синдрома. Он проявлялся функциональ­ной блокадой или мышечной ригидностью поясничного корсета и со­провождался статико-динамическими нарушениями поясничного отдела позвоночника, которые в различных сочетаниях были обнаружены у всех больных основной группы.

Нарушения статики оценивались визуальным и мануальным методами. У 262 (62,68%) лиц основной группы отмечалось напряжение мышц-разгибателей туловища, которое обусловливало деформации позво­ночника.  Обнаружено, что мышечные напряжения в поясничном отделе в возрастной группе 21-30 лет увеличивались (63,1%) по сравнению с группой до 21 года (51,7%). В группе 31-40 лет их количество уменьшалось (62,0%). Затем к 60 годам - вновь нарастало (75, 0%). Исследования выявили, что 275 (65,79%) больных основной группы испытывали боль в поясничной области при сгибании или разгибании туловища. Причем в возрастной группе 21-30 лет она учащалась (36,0%) по сравнению с группой до 21 года (22.4%). В группе 31-40 лет ее количество уменьшалось (33.0%) по сравнению с группой 21-30 лет. А затем после 40 лет вновь постепенно нарастало к 60 годам (43,7%).

Анализ динамики неврологических и статико-кинетических вертебральных изменений у лиц основной группы выявил, что она по вре­мени носит периодический характер.

Первый период характеризуется возникновением и нарастанием симптомов. По времени он наступает в возрастном периоде до 21 года и длится до 30 лет включительно. В этом периоде впервые возникают, а за­тем нарастают жалобы на поясничную боль (от 41,57% до 75,0% случаев), поясничная боль в анамнезе (от 12,4% до 53,5%), вертеброгенные нару­шения периферической нервной системы (от 41,6% до 82,6%), нарушения статики позвоночника (от 51,7% до 63,1%) и болезненность в пояснице при движениях (от 22,47% до 36,0% случаев).

Второй период временной адаптации характеризуется снижением или стабилизацией патологических проявлений (жалобы на поясничную боль - 63,0% случаев; поясничная боль в анамнезе - 49,0%; вертеброген­ные нарушения нервной системы - 64,0%; нарушения статики - 62,0%; болезненность в пояснице при движениях - 33,0% случаев). Этот период соответствует возрасту от 31 года до 40 лет.

Третий период - период дезадаптации, во время которого отмечает­ся новый подъем частоты жалоб на поясничную боль (от 84,9% до 100%), поясничной боли в анамнезе (от 77,4% до 100%), симптомов выпадения (от 84,9% до 100%), нарушений статики позвоночника (от 73,5% до 75,0%) и болезненности в пояснице при движениях (от 35,8% до 43,7% случаев). Наступает он в возрасте 41 года и старше. В этом периоде нарушаются, по-видимому, адаптационные возможности нервно-мышечного и суставно-связочного аппаратов пояснично-крестцового отдела, а поэтому он является наиболее опасным для возникновения патологических изменений в позвоночнике и вертеброгенных проявлений. Тогда может впервые воз­никнуть поясничная боль или участятся повторные обострения.

Статико-динамические расстройства или функциональные блоки поясничной области определяли не только визуальным и мануальным методами, но и курвиметрией, вычислением КППС и ЭМГ. Курвиметрию проводили курвиметром Ф.Ф. Огиенко. По данным курвиметрии у лиц основной группы отмечалось ограничение подвижности в возрасте до 21 года 11,88±0,9 мм по сравнению с 16,16±0,2 мм в контрольной группе, в воз­растном интервале 21-30 лет 10,5±0,8 мм по сравнению с 15,0±0,9 мм в контрольной группе, в 31-40 лет 10,36±1,2 мм по сравнению с 14,0±0,8 мм в контрольной, в 41-50 лет 8,13±1,7 мм по сравнению с 13,12±1,3 мм в контрольной, в 51-60 лет 6,9±0,3 мм по сравнению с 10,1±0,3 мм в контрольной (P<0,01 во всех возрастных интервалах). Таким образом, исследования выявили функциональные блоки пояснично-крестцового отдела позвоночника во всех возрастных интервалах основной группы.

Локализацию функциональных блоков определяли с помощью разработанного коэффициента подвижности позвоночного сегмента (КППС), который вычислялся по боковым рентгенограммам отношением передней высоты межпозвонкового диска в положении максимального разгибания (hp) к той же высоте в положении максимального сгибания (hc) позвоночника. Показатели КППС основной группы сравнивали с оптимальными показателями.

Средняя арифметическая КППС поясничных сегментов в основной группе для лиц первого и второго тридцатилетия вычислялись раздельно. КППС L1-L2 у лиц первого тридцатилетия равнялся 2,40±0,8, во втором -1,66±0,7; L2-L3 в первом - 2,42±0,16, во втором - 1,69±0,8; L3-L4 в первом - 2,47±0, во втором - 1,69±0,8; L4-L5 в первом тридцатилетии - 2,48±0,15, во втором тридцатилетии - 1,73±0,2. Сравнение КППС поясничной облас­ти основной группы в возрастных интервалах до 30 лет и 31-60 лет с КППС здоровых людей в возрасте первого тридцатилетия (3,28) и второго (2,29) выявило локализацию блокад в каждом двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника (при P<0,01). Чем ближе КППС к единице, тем значительней функциональные блокады. Увеличение КППС свидетельствует о положитель­ной динамике в течении болезни и об эффективности лечения.

Степень выраженности функциональных бло­кад у лиц основной группы была определена биоэлектрической актив­ностью мышц-разгибателей туловища на уровне поясницы. Рассчитыва­лись средние величины в каждой из возрастных групп. Биоэлектриче­ские показатели были в возрастной группе до 21 года 14,0±0,31 мкВ справа и 14,0±0,22 мкВ слева; в 21-30 лет справа 15,89±0,42 мкВ, слева 15,33±0,47 мкВ; в 31-40 лет справа 16,9±0,46 мкВ, слева 17,5±0,44 мкВ; в 41-50 лет справа 23,5±0,39 мкВ, слева 23,3±0,47 мкВ; в 51-60 лет справа 26,35±0,47 мкВ, слева 24,94±0,47 мкВ. Средние (оптимальные) показатели биоэлектрической активности мышц-разгибателей туловища, полученные при обследовании здоровых людей 2 контрольной группы, были в возрастном интервале до 21 года справа 8,38±0,39 мкВ, слева  8,55±0,39 мкВ; в 21-30 лет справа 9,13±0,47 мкВ, слева 9,2±0,13 мкВ; в 31-40 лет справа 8,25±0,63 мкВ, слева 8,14±0,41 мкВ; в 41-50 лет справа 10,0±0,14 мкВ, слева 9,8±0,4 мкВ; в 51-60 лет справа 9,9±0,31 мкВ, слева 9,83±0,37 мкВ. Сравнивая биоэлектрическую активность мышц-разгибателей туловища у лиц основной группы с показателями у лиц контрольной группы (при сравнениях в каждом возрастном интервале P<0,001), выявили значительный подъем амплитуды у лиц основной группы, что свидетельствует о перегрузке мышечных групп, участвующих в формировании функциональных блоков у болеющих людей.

Анализ показателей невролого-ортопедических исследований с применением курвиметрии, а также КППС и ЭМГ показал, что они значительно отличаются от показателей здоровых людей в контрольных группах и указывает на наличие блока в поясничном отделе позвоночника, локализацию во всех двигательных сегментах и значительную его выраженность.

Рентгенологическое обследование в ортостатических и с функциональными нагрузками позициях выявило, что 73,68% (308 человек) больных основной группы имели признаки остеохондроза в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. У остальных 26,32% (110 человек) явных признаков остеохондроза не выявлено.

При изучении люмбальных спондилограмм было обращено вни­мание на большую вариабельность размеров суставных отростков пояс­ничных позвонков, формирующих межпозвонковые суставы. В одних случаях их верхушки выходят за границы между нижней и средней тре­ти и даже достигают середины тела вышележащего позвонка. А в других - их верхушки проецируются в пределах межпозвонкового пространст­ва. Для того чтобы выяснить оптимальные (средние) размеры отростков, мы проанализировали спондилограммы у 103 клинически здоровых лю­дей без признаков остеохондроза (3 контрольная группа). Суставные отростки поясничных позвонков у них оказались в пределах от замыкаю­щих контуров до границы между нижней и средней трети смежных по­звонков. На основании этого все суставные отростки разделены на 3 варианта: длинные, короткие и средние. Длинные отростки обнаружены у 151 (36,0%) больного основной группы, короткие - у 82 (19,7%), средние - у 185 (44,3%). Поясничная боль при длинных суставных отростках отмечалась у 131 (86,78%) человека, при коротких - у 70 (85,36%), при средних - у 83 (44,86%) человек.

Зависимость выраженности поясничной боли от величины сустав­ных отростков у больных основной группы мы измерили методом корреляционной связи. Для чего степень выраженности поясничной боли оценивалась в баллах с помощью болевых ощущений (10 МКБ). Размеры чрезмерно длинных и коротких суставных отростков по отношению к средним величинам отражались в процентах. Вычисленные коэффици­енты корреляции (г) показали, что отклонение размеров чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков от средних величин на 10% обусловливает слабую связь со степенью выраженности пояс­ничной боли (г =0,1). Отклонение размеров отростков более чем на 30% обеспечивает сильную (г =0,9 при длинных отростках и 0,98 при корот­ких отростках) связь величины изменения отростков со степенью выра­женности поясничной боли. Следовательно, чем длиннее или короче суставные отростки, тем значительней их связь с поясничной болью.

Рентгенологические признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника при длинных суставных отростках отмечалось у 140 из 151 человека (92,71%), при коротких отростках у 79 из 82 чело­век (96,34%), а при средних отростках у 89 из 185 человек (48,1%).

С целью определения влияния размера суставных отростков на па­тогенез позвоночных болей было решено изучить экскурсию оконечно­стей чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков при сгибании и разгибании позвоночника. Для этого мы приготовили анато­мические препараты поясничных двигательных сегментов с чрезмерно длинными и чрезмерно короткими суставными отростками. Каждый поясничный двигательный сегмент состоял из двух соседних позвонков с межпозвонковым диском и всеми связками. Верхние и нижние суставные отростки препаратов для визуализации на спондилограммах были окантованы металлической проволокой. Затем двигательным сегментам придавали положения максимального сгибания и разгибания и произво­дили их рентегенографию в боковой проекции. По рентгенограммам изучили экскурсию длинных и коротких суставных отростков. При этом выявлено, что в случае увеличенных размеров суставных отростков от­носительное смещение их оконечностей достигает значительной ампли­туды и, тем самым, вызывает травматизацию желтой связки, выпол­няющую роль суставной капсулы. К тому же во время разгибания заметно уменьшается вер­тикальный и поперечный размеры межпозвонкового отверстия, что мо­жет приводить к компрессии корешка и сосудов.

Экскурсия укороченных суставных отростков при максимальном сгибании туловища может благоприятствовать вывиху или подвывиху, так как они могут выйти за пределы сочленовных поверхностей. С другой стороны, при возвращении туловища в исходное положение возникает си­туация ущемления складок гипертрофированной желтой связки.

А  Б

Схема спондилограмм поясничных позвонков с увеличенными

суставными отростками: А - в положении сгибания позвоночника; Б - в

положении разгибания позвоночника

 

А  Б

Схема спондилограмм поясничных позвонков с укороченными

суставными отростками: А - в положении сгибания позвоночника; Б - в

положении разгибания позвоночника

Таким неблагоприятным топографическим соотношениям между эле­ментами межпозвонковых суставов, возникающих в динамике, кроме то­го, способствуют их анатомические особенности: малая площадь сус­тавных фасеток - всего 1/3 площади суставных отростков, наличие за­пасного пространства между обхватывающей (верхней) и обхватывае­мой (нижней) поверхностями артикулирующих пар, наличие отрицательного давления в суставной полости. Таким образом, биомеханическая ситуация, возникающая при длинных и коротких суставных отростках, сопровождается хронической травматизацией суставных капсул. Хроническая травматизация приводит к раздражению болевых окончаний нерва Люшка, следствием чего является поясничная боль.

Исходя из такого представления о происхождении боли в области поясницы можно объяснить лечебный эффект от разового применения мануальной терапии. Нужно полагать, что при этом происходит восста­новление нормальных топографических соотношений в межпозвонко­вых суставах и боль проходит.

Влияние размера суставных отростков поясничных позвонков на возникновение болей в области поясницы было подтверждено 19-ю слу­чаями хирургической верификации во время нейрохирургических опе­раций по поводу удаления грыж межпозвонковых дисков у больных со стойким болевым синдромом в поясничной области. При тщательном осмотре операционного поля в случаях с длинными суставными отрост­ками обнаружено, что желтая связка, выполняющая роль суставной кап­сулы, отечна и гиперемирована, межпозвоночные отверстия на этом же уровне уменьшены в поперечном размере. Сосуды вокруг капсул полно­кровны. Иногда в суставных капсулах межпозвонковых суставов нахо­дили разрыв, из которого виднелась оконечность чрезмерно длинного суставного отростка.

В случаях с короткими суставными отростками выявлена гипер­трофия суставных капсул межпозвонковых суставов, их ткань отечна и рыхлая на ощупь, вокруг - гиперемированные сосуды. Оконечности укороченных суставных отростков едва соприкасались.

Хирургическое лечение по удалению грыж не приносило ожидае­мого результата. Боли в поясничной области во всех случаях с длинны­ми и короткими суставными отростками возобновлялись и больные вы­нуждены были вновь обращаться к врачам.

Иммунологические исследования больных с короткими, длинными и средними отростками выявили различные изменения показателей цитокинов в сыворотке крови. У больных с короткими суставными от­ростками ФНО- повышается (7,0±0,4 пг/мл) по сравнению с контроль­ной  группой  (3,6±0,6  пг/мл), ИЛ-1 также повышается (139,86±14,5 пкг/мл) по сравнению с контрольной группой (53,2±8,2 пкг/мл), а ИЛ-2 снижается (162,4±34,5 пкг/мл) по сравнению с контрольной группой (319,2±41,03 пкг/мл). Разница между показателями достоверна (P<0,05). У больных с длинными отростками иммунологические показатели напоминали показатели больных с короткими суставными отростками. ФНО- повышается (5,9±0,4 пг/мл). ИЛ-1 также повышается (128,46±10,12 пкг/мл), а ИЛ-2 снижается (192,21±16,26 пкг/мл) по сравнению с контрольной группой с достоверной разницей показателей. Повышение концентрации провоспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-1 свидетельствует об активизации иммунопатологического процесса. Понижение ИЛ-2 является показателем выраженности иммунного ответа.

Показатели цитокинов у больных со средними размерами суставных отростков изменились менее значительно. Все они несколько повысились, включая показатель ИЛ-2. ФНО- оказался 5,3±0,2 пг/мл, ИЛ-1 - 113,2±20,4 пкг/мл, ИЛ-2 – 350,6±18,5 пкг/мл (при P<0,05). Эти исследования свидетельствуют об умеренной активизации иммунопатологического процесса у больных со средними размерами суставных отростков.

Содержание цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови у больных с короткими, длинными и средними суставными отростками

Размеры отростков

ФНО- (пг/мл)

ИЛ-1 (пкг/мл)

ИЛ-2 (пкг/мл)

Короткие

7,0±0,4

139,86±14,5

162,4±34,5

Длинные

5,9±0,4

128,46±10,12

192,21±16,26

Средние

5,3±0,2

113,2±20,4

350,6±18,5

Контрольная группа

3,6±0,6

53,2±8,2

319,2±41,03

Таким образом, более повышенная концентрация цитокинов ФНО- и ИЛ-1 в сыворотке крови у больных с короткими или длинными сус­тавными отростками поясничных позвонков может свидетельствовать о выраженном иммунном ответе, способствующем поддержанию воспале­ния и прогрессированию заболевания, в отличие от больных со средни­ми суставными отростками. А снижение цитокина ИЛ-2, по-видимому, можно расценивать как показатель интенсивности иммунного ответа на длительно текущий воспалительный процесс. В свою очередь, более вы­раженные иммунные сдвиги у больных с короткими и длинными сус­тавными отростками поясничных позвонков могут свидетельствовать о значении размера суставных отростков в происхождении поясничных болей. Сочетание повышения концентрации цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и понижения ИЛ-2 может является диагностическим признаком пояснич­ных болей патогенетически обусловленных чрезмерно короткими или чрезмерно длинными суставными отростками поясничных позвонков, а также использоваться для контроля за динамикой заболевания и для оценки эффективности лечения.

Из проведенных исследований вытекает, что у людей с короткими и с длинными суставными отростками поясничных позвонков гораздо чаще отмечается поясничная боль, развиваются дегенеративно-дистро­фические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и возникают характерные иммунологические сдвиги. Клиническими, рентгенологическими, лабораторными, экспериментальными и электро­физиологическими методами, а также хирургической верификацией бы­ло выявлено следующее. Первое - чрезмерно длинные и чрезмерно ко­роткие суставные отростки межпозвонковых суставов во время экскур­сий могут травмировать суставную капсулу и, раздражая болевые окон­чания нерва Люшка, вызывать поясничную боль. Второе - указанный механизм травматизации приводит к дисгемическим явлениям в виде со­судистого спазма, гипоксии, венозного стаза, нарушения микроциркуля­ции и отека. Одновременно могут включаться иммунопатологические процессы в позвоночном двигательном сегменте. Третье - вызванный указанными процессами болевой синдром при раздражении нерва Люш­ка влияет на функциональное состояние мышечного корсета и перифе­рической нервной системы. Последние два фактора являются основны­ми звеньями патогенеза остеохондроза и его клинических проявлений.

Таким образом, биомеханическая ситуация, возникающая в пояс­ничных двигательных сегментах при различных по величине суставных отростках межпозвонковых суставов, сопровождается двумя факторами - отростчатым и капсулярным. Исследования, проведенные в нашей ра­боте, выяснили, что эти факторы этиопатогенетически участвуют в фор­мировании болей в области поясницы. А также показали, что пояснич­ный болевой синдром может возникнуть параллельно с развитием деге­неративно-дистрофического изменения в позвоночнике и вне связи с ним. И в то же время биомеханическая ситуация при длинных или ко­ротких суставных отростках является причиной развития остеохондроза.

Представление о патогенетических факторах, описанных в исследованиях, требует введения в комплекс терапии поясничных болей средств, воздействующих на травмированные ткани суставных капсул, ограничивающих экскурсию суставных отростков и стабилизирующих иммунные процессы.

Оптимальными средствами в этом случае являются:

1. Магнитно-лазерная терапия (аппаратом «Рикта-02/1»). Методика контактная, стабильная на область проекционных зон поясничных межпозвонковых суставов. Длина волны 0,8-0,91 мкм. Импульсная мощность – 5-8 Вт. Частота следования импульсов 1500 Гц. Время воздействия на одно поле – 2 мин. Количество процедур – 12.

2. Иммобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника эластичным корсетом, усиленным пластинами, в течение 21 дня. Одновременно введение анальгина 50% - 2,0-4,0 внутримышечно.

3. Азатиоприн по 50 мг три раза в день после еды в течение 21 дня.

4. Дексаметазон по 4 мг два раза в день внутримышечно в течение 10 дней.

По разработанному комплексу лечились больные основной группы. В результате через 21 день терапии у этих больных поясничные боли сократились с 67,9% (284 чел.) до 14,1% (59 чел.), болезненность остистых отростков и паравертебральных точек в поясничной области – с 71,0% (297 чел.) до 15,07% (63 чел.), напряжение мышц-разгибателей туловища – с 62,68% (262 чел.) до 8,61% (36 чел.), боль в пояснично-крестцовой области во время сгибания и разгибания туловища – с 65,79% (275 чел.) до 12,92% (56 чел.).

Оценка результатов лечения проводилась так же, как и в начале лечения по показателям курвиметрии, КППС и ЭМГ. Показатели курвиметрии увеличились в возрастной группе до 21 года с 11,88±0,9 мм до 15,92±0,9 мм. В 21-30 лет наросли с 10,5±0,8 до 13,9±1,1 мм, в 31-40 лет - с 10,36±1,2 до 13,95±0,3 мм, в 41-50 лет- с 8,13±1,7 до 12,1±0,7 мм, в возрастном интервале 51-60 лет - с 6,9±0,3 до 8,0±0,4 мм. Разница показателей статистически значима во всех возрастных интервалах (P<0,001). Показатели КППС в конце лечения также увеличились в возрас­тном интервале до 30 лет в двигательных сегментах L1-L2 с 2,4±0,8 до 3,2±1,2, L2-L3 с 2,42±0,16 до 3,25±0,9, L3-L4 с 2,47±0 до 3,28±0,9, L4-L5 с 2,48±0,15 до 3,3±0,7. В возрастном интервале 31-60 лет подвижность изменилась в двигательных сегментах L1-L2 с 1,66±0,7 до 2,2±0,5, L2-L3 с 1,69±0,8 до 2,2±1,1, L3-L4 с 1,69±0,8 до 2,24±1,2, L4-L5 с 1,73±0,2 до 2,3±0,9. P<0,01 при каждом сравнении. А БА в конце лечения снизилась в возрастной группе до 21 года - справа с 14,0±0,31 до 8,9±1,2 мкВ, слева с 14,0±0,22 до 8,85±1,2 мкВ; в группе от 21 года до 30 лет - справа с 15,89±0,42 до 9,73±0,5 мкВ, слева с 15,33±0,47 до 9,73±0,91 мкВ; в группе от 31 года до 40 лет - справа с 16,9±0,46 до 9,84 мкВ, слева с 17,5±0,44 до 9,85±0,45 мкВ; от 41 до 50 лет - справа с 23,5±0,39 до 11,1±1,1 мкВ, слева с 23,3±0,47 до 11,12±1,4 мкВ; в возрас­тной группе от 51 года до 60 лет - справа с 26,35±0,47 до 11,09±1,3 мкВ, слева с 24,94±0,47 до 11,12±1,2 мкВ (при P<0,01).

Исследования показали, что после лечения по разработанному комплексу у больных значительно регрессировали неврологическая симптоматика и функциональные блоки.

Через 21 день лечения по разработанному комплексу больные основной группы вновь обследовались иммунологически. У лиц с короткими суставными отростками ФНО- понизился с 7,0±0,4 до 6,1±0,5 пг/мл, ИЛ-1 также понизился с 139,86±14,5 до 101,7±7,14 пкг/мл, а ИЛ-2 повысился с 162,4±34,5 до 207,41±14,45 пкг/мл (P<0,05). У больных с длинными суставными отростками ФНО- понизился с 5,9±0,4 до 5,5±0,17 пг/мл, ИЛ-1 также понизился со 128,46±10,12 до 99,76±13,14 пкг/мл, а ИЛ-2 повысился со 192,21±16,26 до 218,72±13,12 пкг/мл (P<0,05). Показатели цитокинов в конце лечения у больных со средними отростками равномерно понизились. ФНО- - с 5,3±0,2 до 5,14±0,31 пг/мл, ИЛ-1 -со 113,2±20,4 до 98,44±11,44 пкг/мл, а ИЛ-2 - с 350,6±18,5 до 335,37±31,7 пкг/мл (P<0,05).

Исходя из полученных результатов иммунологического обследо­вания больных основной группы, можно предположить, что понижение содержания ФНО- и ИЛ-1 в сыворотке крови у больных с чрезмерно короткими и чрезмерно длинными суставными отростками поясничных позвонков после лечения по нашей методике может являться показате­лем угасания воспаления и прогрессирования заболевания. А повышение содержания ИЛ-2 у этих же больных после лечения, по-видимому, сви­детельствует о снижении интенсивности иммунного ответа. Выравнива­ние содержания цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови у лиц с коротким и длинными суставными отростками по отношению к контрольной группе, после терапии по нашей методике, является пока­зателем эффективности лечения. Незначительное равномерное пониже­ние содежания цитокинов в сыворотке крови у лиц со средними разме­рами суставных отростков в результате лечения может указывать на от­сутствие выраженного иммунного ответа у больных со средними разме­рами суставных отростков еще до начала лечения. Следовательно, можно предположить, что аутоиммунные процессы играют определен­ную роль в патогенезе поясничной боли у больных с длинными и корот­кими суставными отростками поясничных позвонков.

Для оценки эффективности проведенной терапии ее результаты сравнили с результатами больных 4 контрольной группы, пролеченных по современному медицинскому стандарту. Количество больных в возрастных интервалах, а также показатели невролого-ортопедических, рентгенологических и электрофизиологических исследований этой группы в начале лечения были идентичны основной группе.

Медицинский стандарт включает 5 групп препаратов и физиоле­чение.

1. Анальгетики

2. Противовоспалительные средства

3. Витамины группы В

4. Спазмолитики

5. Биостимуляторы

6. Массаж, физиотерапия

Для обезболивания в 4 контрольной группе применялись анальгин в различных формах, чаще в 50% растворе по 2 мл 2-3 раза в день в/м, в сочетании с димедролом 1% - 1,0 и новокаином 0,5% - 5,0, баралгин по 5,0 в/м, трамал в таблетках. Периодически выполнялись гидрокортизон-новокаиновые блокады. Одновременно назначались нестероидные противовоспалительные средства: реопирин 5,0 в/м, метиндол или индометацин в таблетках, диклофенак или вольтарен по 3,0 в/м, кеторол 1,0 в/м, целебрекс в таблетках, флексен по 100 мг в/м или в таблетках, ксефокам в таб­летках. Широко назначались витамины B12 по 500-1000 в/м, В6 по 1,0 в/м, амбене в/м. Из спазмолитических средств применялись Но-Шпа 2% -2,0 в/м, курантил 0,5% - 2,0 в/м, сирдалуд в таблетках, нитразепам или эуноктин в таблетках. Почти всем больным в/м вводились биогенные стимуляторы: гумизоль 2,0, ФИБС 1,0, алоэ 1,0, стекловидное тело 2,0. При острых болях всем больным назначались СМТ или ДДТ на область поясницы и болевые точки на ногах, затем УВЧ, магнитотерапия, фонофорез анальгина или гидрокортизона, электрофорез прозерина. После при­тупления боли назначался массаж поясницы и ног. Лечение продолжалось 21 день, так же, как и основной группы.

Сопоставление результатов лечения по разработанному комплексу (основная группа) и медицинскому стандарту (4 контрольная группа) показало, что частота поясничной боли в основной группе сократилась до 14,1% (59 чел.), в 4 контрольной группе – до 29,3% (69 чел.), болезненность остистых отростков и паравебральных точек – соответственно до 15,07% (63 чел.) и 17,46% (73 чел.), напряжение мышц-разгибателей туловища – до 8,61% (36 чел.) и 22,69% (54 чел.), боль в пояснично-крестцовой области во время сгибания и разгибания туловища – до 12,92% (56 чел.) и 14,7% (35 чел.). Подвижность поясничного отдела по данным курвиметрии увеличилась в основной и 4 контрольной группах в возрастном интервале 21-30 лет до 13,9±1,1 мм и 13,13±0,6 мм соответственно, в 31-40 лет – до 13,95±0,3 мм и 13,5±1,3 мм, в 41-50 лет – до 12,1±0,7 мм и 10,93±0,9 мм, в 51- 60 лет – до 8,0±0,4 мм и 7,93±0,3 мм (при P<0,01 в каждом интервале). В результате лечения у больных в возрасте до 30 лет основной и контрольной групп также повысился КППС L1-L2 до 3,2±1,2, и 3,05±0,3 соответственно, L2-L3 до 3,25±0,9 и 3,1±0,5, L3-L4 до 3,28±0,9 и 3,05±0,7, L4-L5 до 3,3±0,7 и 3,14±0,6. В возрасте 31-60 лет соответственно в группах повысился КППС L1-L2 до 2,2±0,5 и 2,0±0,9, L2-L3 до 2,2±1,1 и 2,0±0,7, L3-L4 до 2,24±1,2 и 1,99±1,2, L4-L5 до 2,3±0,9 и 2,14±0,3 (P<0,001). Показатели БА понизились в возрастном интервале 21-30 лет в основной группе до 9,73±0,5 мкВ справа, 9,73±0,91 мкВ слева и в контрольной группе до 10,93±0,4 мкВ справа, 11,1±0,7 мкВ слева; в 31-40 лет - до 9,84 мкВ справа, 9,85±0,45 мкВ слева и 11,25±1,9 мкВ справа, 11,23±0,9 мкВ слева соответственно, в 41-50 лет до 11,1±1,0 мкВ справа, 11,12±1,4 мкВ слева и 12,45±0,5 мкВ справа, 13,0±0,6 мкВ слева; в 51-60 лет - до 11,09±1,3 мкВ справа, 11,12±1,2 мкВ слева и 13,67±0,9 мкВ справа, 13,94±0,8 мкВ слева (при P<0,05).

Анализ результатов лечения выявил, что применение комплекса терапии, разработанного с учетом отростчато-капсулярного фактора у больных с вертеброгенным заболеванием, значительней устраняет поясничную боль, объективную неврологическую симптоматику и невролого-ортопедические расстройства в позвоночнике по сравнению с применением медицинского стандарта. Это отражается и в динамике  объективных показателей курвиметрии, КППС и ЭМГ.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о преимуществе разработанного комплекса перед стандартной терапией.

В процессе проведения исследований разработан новый способ оценки функционального состояния поясничного отдела  при вертеброгенных заболеваниях с помощью курвиметрии, вычисления КППС и ЭМГ мышц-разгибателей спины на уровне поясницы. Для сопоставлений определены оптимальные показатели у здоровых людей.

Средние (оптимальные) показатели курвиметрии, КППС и ЭМГ у здоровых людей

Возраст

Курвиметрия в мм

КППС

ЭМГ в  мкВ

до 30 лет

15,58

3,28

справа - 8,76

слева - 8,88

31-60 лет

12,80

2,29

справа - 9,38

  слева - 9,26

Использование курвиметрии, КППС и электромиографии для исследования в поясничном отделе позволяет выявить ограничение под­вижности, локализацию патологии в двигательном сегменте и степень выраженности функционального блока. Уменьшение показателя курви­метрии, снижение КППС и повышение амплитуды биоэлектрической ак­тивности, по сравнению с нормативными величинами свидетельствует о патологии в поясничном отделе позвоночника, как это было отмечено у больных в наших исследованиях. Следовательно, применение со­четания курвиметрии, вычисления KППС и электромиографии может являться объективным способом диагностики функционального состоя­ния поясничного отдела позвоночника.

Таким образом, проведенная работа с применением современных клинических, визуализационных, электрофизиологических, иммуноло­гических, экспериментальных методов, а также хирургической верифи­кации позволила определить влияние длинных и коротких суставных отростков поясничных позвонков на возникновение позвоночной боли и развитие остеохондроза позвоночника. Разработанный комплекс патоге­нетической терапии поясничной боли, обусловленной размерами сус­тавных отростков, является эффективным и приводит к высоким резуль­татам.

ВЫВОДЫ

1. Впервые обращено внимание на различные по длине суставные
отростки поясничных позвонков, которые разделены на три варианта:
длинные, короткие и средние. Верхушки длинных отростков выходят за границы между нижней и средней трети и даже достигают середины те­ла вышележащего позвонка. Верхушки коротких проецируются в преде­лах межпозвонкового пространства. Верхушки средних – располагаются в пределах от замыкающих контуров до границы между нижней и сред­ней трети смежных позвонков. Длинные отростки выявлены у 36,0%, короткие - у 19,7%, средние - у 44,3% обследованных.

2. Поясничная боль у пациентов с длинными или короткими сус­тавными отростками поясничных позвонков возникает чаще, чем у больных со средними отростками. Боль в пояснице сопровождает 86,75% лиц с длинными, 85,36% лиц с короткими и 44,86% лиц со средними отрост­ками поясничных позвонков. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике также чаще возникают у больных с длинными или ко­роткими отростками, чем у пациентов со средними отростками. Остео­хондроз поясничного отдела выявлен у 92,71% с длинными, у 96,34% с короткими и у 48,1% больных со средними суставными отростками поясничных позвонков.

3. Чрезмерно длинные суставные отростки поясничных позвонков
во время максимального сгибания и разгибания туловища, достигая зна­чительной амплитуды своими оконечностями, травмируют суставную капсулу межпозвонковых суставов, чем вызывают поясничную боль. При чрезмерно коротких суставных отростках поясничных позвонков во время движений туловища возможны вывих или подвывих таких отро­стков и травматизация суставной капсулы, что также сопровождается поясничной болью.

4. Методом корреляционной связи выявлена зависимость степени
выраженности поясничной боли от размера суставных отростков поясничных позвонков. Чем длиннее или короче суставные отростки, тем значительней их связь с поясничной болью.

5. Биомеханическая ситуация при длинных и коротких суставных
отростках поясничных позвонков приводит к отростчато-капсулярному
конфликту, который сопровождается функциональной блокадой и нарушением микроциркуляции, отеком и венозным стазом в двигательном сегменте, что является этиопатогенетическим фактором остеохондроза позвоночника.

6. В динамике вертеброгенных неврологических и статико-динамических нарушений у больных, страдающих поясничной болью, выде­ляются три периода. Первый период характеризуется возникновением и нарастанием симптомов. Наступает он у людей моложе 21 года и длится
до 30 лет. Второй период временной адаптации характеризуется снижением или стабилизацией патологических проявлений. Этот период соот­ветствует возрасту от 31 года до 40 лет. Третий период дезадаптации, во время которого отмечается новый крутой подъем частоты клинических проявлений спондилогенных заболеваний. Наступает он после 41 года. Этот период является наиболее опасным для проявления спондилогенных заболеваний.

7. Повышение концентрации цитокинов ФНО- и ИЛ-1 в сыворотке крови у больных с поясничными болями при длинных и коротких суставных отростках поясничных позвонков, по сравнению с цитокинами у здоровых людей, свидетельствует о выраженном иммунном ответе, способствующем поддержанию воспаления и прогрессированию заболе­вания. А снижения цитокина ИЛ-2 у этих больных является показателем интенсивности иммунного ответа на длительно текущий воспалитель­ный процесс. Равномерное повышение цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-2 свидетельствует об  активизации иммунопатологического процесса у больных со средними суставными отростками поясничных позвонков или у больных с остеохондрозом позвоночника.

8. Сочетание повышения концентрации цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и понижение ИЛ-2 в сыворотке крови является диагностическим призна­ком поясничных болей патогенетически обусловленных чрезмерно длинными или чрезмерно короткими суставными отростками поясничных позвонков. Понижение концентрации цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и повышение ИЛ-2 в результате лечения у больных с длинными и с короткими суставными отростками поясничных позвонков является призна­ком эффективности терапии, а также может использоваться для контро­ля за динамикой в течение заболевания.

9. Использование курвиметрии, коэффициента подвижности по­звоночного сегмента (КППС) и электромиографии для исследования в
поясничном отделе позволяет выявить ограничение подвижности, лока­лизацию патологии в двигательном сегменте и степень выраженности функционального блока. Уменьшение показателя курвиметрии, снижение КППС и повышение амплитуды биоэлектрической активности по срав­нению с оптимальными величинами свидетельствует о патологии в по­ясничном отделе позвоночника, как это было отмечено у больных в на­ших исследованиях. Таким образом, применение сочетания курвиметрии, вычисления КППС и электромиографии является объектив­ным способом диагностики функционального состояния поясничного отдела позвоночника.

10.        Комплексная  терапия  спондилогенных заболеваний,  включающая в себя использование лазертерапии и иммобилизации пояснич­ного отдела позвоночника с помощью корсета и прием анальгетиков, азатиоприна и дексаметазона, способствует скорейшему регрессирова­нию вертебральных и вертеброгенных проявлений, а также иммунопато­логических процессов в позвоночнике и является наиболее эффективной по сравнению с терапией по стандартной методике. Через 21 день лечения жалобы на боли в области поясницы среди пролеченных разрабо­танным комплексом имеют место у 14,1%, а среди пролеченных совре­менным медицинским стандартом – у 29,3%; вертеброгенные нарушения нервной системы среди пролеченных разработанным комплексом отме­чаются у 15,07%, а среди пролеченных современным стандартом - у 30,67%; нарушения статики позвоночника среди пролеченных разрабо­танным комплексом остаются у 8,61%, а среди пролеченных современ­ным стандартом - у 22,69%; динамические расстройства среди проле­ченных разработанным комплексом имеют место у 12,92%, а среди про­леченных современным стандартом - у 14,7%. Через 21 день лечения по разработанному комплексу концентрация провоспалительных цитокинов в сыворотке крови восстанавливается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При рентгенологической диагностике заболеваний поясничного отдела позвоночника следует обращать внимание на размеры суставных отростков позвонков - чрезмерно длинные и чрезмерно короткие.

2. Для определения ограничения подвижности поясничного отдела, локализации патологии в двигательном сегменте и степени выраженности функциональной блокады при спондилогенных заболеваниях раз­работан способ объективной диагностики функционального состояния поясничного отдела позвоночника с помощью курвиметрии, КППС и ЭМГ. Его можно использовать для наблюдения за динамикой заболевания и для определения эффективности лечения.

3. Для диагностики поясничных болей, обусловленных размерами суставных отростков поясничных позвонков, а также для назначения адекватной терапии и определения эффективности лечения следует ис­следовать цитокины ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови больных. Повышение показателей ФНО-, ИЛ-1 и понижение ИЛ-2 является ди­агностическим признаком болей, обусловленных длинными или корот­кими суставными отростками поясничных позвонков. Понижение пока­зателей цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и повышение ИЛ-2 у этих больных в результате лечения является признаком эффективности лечения.

4. При отборе больных для хирургического лечения и для выработки тактики хирургического лечения поясничных болей следует обращать внимание на размеры суставных отростков поясничных позвонков.

5. Для лечения больных с поясничными болями при чрезмерно длинных или  коротких суставных отростков поясничных позвонков наиболее  эффективной  является  комплексная  терапия,  включающая применение лазертерапии и иммобилизации поясничного отдела позвоночника с помощью корсета, анальгетиков, иммунодепрессивного пре­парата азатиоприна и дексаметазона.

6. Учитывая наличие трех периодов в динамике развития снондилогенных заболеваний, следует вовремя проводить профилактические меры по предупреждению поясничных болей, особенно у людей в воз­расте старше 41 года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Огиенко, Ф.Ф. Клинические проявления поясничного остеохондроза у лиц сидячих профессий на швейной фабрике /Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов, Л.Н.Шуваева// Сб. тр. Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. - Казань, 1983. - С. 78-81.

2. Огиенко, Ф.Ф. К методике определения функционального состояния позвоночника /Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов// Деп. во ВНИИМИ. - 1986. - № 11317-86. - 6 с.

3. Огиенко, Ф.Ф. О значении суставных отростков позвонков в патогенезе пояснично-крестцовой боли / Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов// Деп. во ВНИИМИ. - 1986. - № 11316-86. - 3 с.

4. Торчинов, И.А. Функциональное состояние мышц-разгибателей туловища у швейниц-мотористок по данным электромиографии /И.А. Торчинов// Актуальные вопросы неврологии и психиатрии: Сб. трудов научно-практической конференции. - Казань, 1987. - Т.II. - С. 65-67.

5. Огиенко, Ф.Ф. К патогенезу поясничной боли по данным рентгенологического исследования /Ф.Ф. Огиенко, И.А Торчинов// Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии: Сб. трудов научно-практической конференции. - Казань, 1987. - Т.II. - С. 6-7.

6. Огиенко, Ф.Ф. Производственная гимнастика по предупреждению пояснично-крестцовой боли у лиц сидячих профессий / Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов// Оценка состояния здоровья рабочих и профилактика заболеваемости на промышленных предприятиях: Сб. науч. трудов. - Краснодар, 1988. - С. 102-107.

7. Торчинов, И.А. Причины и профилактика вертеброгенных болей у лиц сидячих профессий /И.А. Торчинов, С.А. Каражаева// Здоровье населения – окружающая среда: Сб. науч. трудов. - Ростов-на-Дону, 1991. - Ч.I. - С. 144-145.

8. Торчинов, И.А. Вертеброгенные заболевания нервной системы и их профилактика на промышленных предприятиях г. Владикавказа /И.А. Торчинов// Информационное письмо. - Владикавказ, 1991. - 7 с.

9. Торчинов, И.А. Динамика вертебральных и неврологических нарушений в зависимости от стажа работы у лиц сидячих профессий /И.А. Торчинов// Ученые СОГМА - медицинской науке и практическому здравоохранению: Сб. науч. трудов. - Владикавказ, 1999. - Ч.I. - С. 68-71.

10. Торчинов, И.А. Анокопчиковый синдром пояснично-крестцового остеохондроза /И.А. Торчинов// Ученые СОГМА – медицинской науке и практическому здравоохранению: Сб. науч. трудов. - Владикавказ, 1999. - Ч.I. - С. 71-73.

11. Торчинов, И.А. Патогенез остеохондроза позвоночника /И.А. Торчинов, З.А. Торчинова// Психоневрология: наука и практика: Сб. науч. трудов. - Владикавказ, 2001. - С.60-62.

12. Басиев, З.Г. Лазерная терапия – наука и предмет обучения врачей /З.Г. Басиев, О.З. Басиева, И.А. Торчинов // Успех современного естествознания. - 2007. - № 12. - С. 44-46.

13. Торчинов, И.А. Клинико-иммунологические нарушения и их коррекция при сочетании бронхиальной астмы и вегетативно-сосудистой дистонии /И.А. Торчинов, О.З. Басиева// Российский аллергологический журнал. - 2007. - № 3. - С. 116-117.

14. Торчинов, И.А. Длинные суставные отростки позвонков и поясничные боли /И.А. Торчинов// Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т.XV, № 1. - С. 98-99.

15. Торчинов, И.А. Динамика неврологических и статико-динамических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника /И.А. Торчинов// Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т.XV, № 1. - С.99-100.

16. Торчинов, И.А. Роль коротких суставных отростков позвонков в происхождении поясничной боли /И.А. Торчинов// Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т.XV, № 2. - С. 116-117.

17. Торчинов, И.А. Влияние размера суставных отростков поясничных позвонков на показатели цитокинов у больных с поясничной болью /И.А. Торчинов// Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т.XV, № 2. - С. 117-118.

18. Каражаева, С.А. Уровни цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-2 у больных с поясничной болью при коротких и длинных суставных отростках поясничных позвонков /С.А. Каражаева, И.А. Торчинов// Клиническая неврология. - 2008. - № 3. - С. 8-10.

19. Торчинов, И.А. Анатомические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника и их клиническое значение /И.А. Торчинов// Клиническая неврология.-2008. - № 3. - С. 42-45.

20. Торчинов, И.А. Динамика клинических проявлений у больных с поясничным остеохондрозом /И.А. Торчинов// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 4. - С. 61-62.

21. Торчинов, И.А. Метод диагностики функционального состояния позвоночника /И.А. Торчинов// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 4. - С. 62-64.

22. Торчинов, И.А. О значении размера суставных отростков позвонков в этиопатогенезе пояснично-крестцовой боли /И.А.Торчинов, З.А. Торчинова// Актуальны проблемы медицины: Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. - Владикавказ, 2009. - С.364-365.

23. Торчинов, И.А. Размеры суставных отростков поясничных позвонков и позвоночные боли (к патогенезу и лечению вертеброгенных болей). /И.А. Торчинов// Методические рекомендации для врачей. - Владикавказ, 2009. - 10 с.

24. Торчинов, И.А. Способ диагностики функционального состояния позвоночника /И.А. Торчинов// Рационализаторское предложение № 115 от 25.11.86.

25. Торчинов, И.А. Способ оценки функционального состояния поясничного отдела позвоночника у больных спондилогенными заболеваниями /И.А. Торчинов// Заявка на изобретение № 2008 127 693 от 07.07.2008.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.