WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

       

УМАРОВ ДАЛЕР СУРАТОВИЧ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ  АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ  В РЕСПУБЛИКЕ  ТАДЖИКИСТАН, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.09 педиатрия

14.00.36 аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ, Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино и в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: 

доктор медицинских наук, профессор

Гаффарова Матлюба Абдузунуновна

доктор медицинских наук, профессор

  Намазова Лейла Сеймуровна

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Симонова Ольга Игоревна

доктор медицинских наук, профессор 

Смирнова Галина Ивановна 

доктор медицинских наук, профессор

Ильина Наталья Ивановна 

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится  «_____»_______________ 2009 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 При ГУ Научный  центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «______»_______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                 А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Аллергические заболевания принадлежат к наиболее распространенным у детей, а за последние годы отмечается значительный рост частоты и более тяже-лое течение аллергических болезней, в связи с чем  они рассматриваются в совре-менном обществе, как крупная медицинская и социальная проблема [Баранов А.А. и соавт., 2002; Балаболкин И.И., 2003; Чучалин А.Г. и соавт., 2004; Гаффарова М.А. и соавт., 2005; Намазова Л.С. и соавт., 2006; Hartert T.V. et al., 2000; Johansson S.G.O., et al., 2004; Fabbri L.M., 2005;  Bousquet J. et al., 2006]. Частота аллергических болезней, по данным разных авторов, колеблется в широких преде-лах, что зависит от используемых критериев диагностики и методов эпидемиоло-гического исследования. Так, распространенность бронхиальной астмы [Лусс Л.В. и соавт., 2000; Дрожжев М.Е. и соавт., 2002; Абуева Р.М. и соавт., 2006; Magnan A. et al., 2001; Vitalpur G.V. et al., 2004], составляет от 0,2 до 8,1 %. В то же время, по обобщенным данным исследования  ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood – Международное исследование астмы и аллергии у детей),  частота симптомов БА колеблется от 1,0 до 30,8 % [Мачарадзе Д.Ш. и соавт., 2000; Скучалина Л.Н. и соавт., 2001; Asher M.I., 1998; Bousquet J. et al., 2001; Wright A.L., 2003]. Аллергический ринит и поллиноз в разных регионах составляют 0,2-20 % [Шевелюк И.М., 2001; Манжос М.В. и соавт., 2004; Сватко Л.Г. и соавт., 2004; Огородова Л.М. и соавт., 2006; Рязанцев С.В. и соавт., 2006], атопический дерматит и экзема - 1,6-4,2 % [Лысикова И.В. и соавт., 2000; Гура А.Н., 2001; Торопова Н.П., 2003; Пенкина Н.И. и соавт., 2006].

Одной из причин, обуславливающих разброс показателей распространен-ности аллергических болезней у детей, является отсутствие стандартной мето-дики эпидемиологического обследования и единых диагностических критериев, репрезентативности групп  для достоверного  сравнения полученных  результатов.

Вместе с тем отмечается и существенная гиподиагностика аллергических болезней. Эпидемиологически определяемые показатели распространенности ал-лергических болезней нередко превышают данные официальной статистики в два раза, следовательно данные, основанные на  обращаемости к врачам, не отражают истинного распространения данной патологии и подтверждают необходимость эпидемиологических исследований. Социальная значимость проблемы и экономическое бремя аллергических болезней также диктуют необходимость проведения подобных исследований.

До настоящего времени данные, касающиеся распространенности аллерги-ческих заболеваний в Республике Таджикистан, в основном определялись по ре-зультатам статистических отчетов, составляемых лечебно-профилактическими уч-реждениями по обращаемости. Однако, эти сведения не дают истинной картины.

Все более актуальной становится проблема изучения истинной распрост-раненности аллергических болезней у детей с исследованием результатов научно-обоснованных эпидемиологических исследований. Стандартизированных эпиде-миологических исследований распространенности аллергических заболеваний у детей в Республике Таджикистан не проводилось, при этом изучение эпидемио-логии аллергических болезней носит принципиальный характер, так как большую часть населения республики составляют дети. Оценка истинной распространен-ности аллергических болезней чрезвычайно актуальна, так как позволяет опреде-лить наиболее значимые факторы риска, и наметить пути эффективной профилак-тики аллергических заболеваний (АЗ)  у детей.

До сих пор в Республике Таджикистан не разработаны комплексные мероприятия  по лечению аллергических болезней у детей с учетом региональных особенностей, отражающих вопросы распространенности аллергических болезней, длительности амбулаторного и стационарного лечения, содержащих решение фармакоэкономических вопросов и лекарственного обеспечения. Решение этих проблем позволит использовать материальные  средства с максимальным экономическим эффектом.

Цель исследования

       Выявить распространенность аллергических болезней у детей в Таджикис-тане с учетом различных факторов риска и региональных особенностей, разрабо-тать диагностический алгоритм и комплекс лечебно-профилактических мероприя-тий.

Задачи исследования

       1.Провести эпидемиологическое исследование среди школьников 7-14 лет для выявления распространенности и изучения структуры аллергических болезней.

       2.Оценить в разных возрастных группах школьников удельный вес аллергических болезней и изучить  региональные этиологические особенности.

       3.Провести оценку показателей иммунного статуса у детей с клиническими проявлениями аллергических болезний.

       4.Разработать диагностический алгоритм, позволяющий установить аллергические болезни на ранних стадиях, выделить группы риска для проведения профилактических мероприятий.

       5.Разработать комплекс лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий  в отношении наиболее распространенных аллергических болезней у детей.

6.На основании полученных данных дать сравнительную оценку эффективности применяемых методов лечения, оценить их фармакоэкономическую эффективность и внедрить дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия с учетом этиологии, клинических вариантов аллергических болезней в практическое здравоохранение.

Научная новизна работы

Впервые в Таджикистане проведено двухэтапное стандартизированное исследование распространенности симптомов аллергических заболеваний среди детей школьного возраста, используя модифицированную методику эпидемио-логического исследования ISAAC, позволившее получить данные, сопоставимые с результатами исследований, выполненных в других странах СНГ и  за рубежом.

  Выявлена высокая распространенность симптомов аллергических заболеваний среди детей 13-14 и 11-12 лет, значительно превышающая показатели статистической отчетности медицинских учреждений (статистические данные по РТ, Ф.12).

  Определены основные факторы риска (отягощенность по аллергическим болезням, патологическое течение беременности, нарушения диеты матери во время беременности и лактации, патология периода новорожденности, нарушения вскармливания,  неблагоприятные условия жизни, отрицательные социальные и экологические факторы, природно-климатические особенности региона, сопутствующие  соматические заболевания,  патология ЛОР-органов) и дана комплексная оценка их влияния на дальнейшее развитие аллергических заболеваний у детей.

  Установлены особенности клинического течения аллергических болезней с учетом сопутствующих соматических заболеваний (пневмония, бронхит, заболе-вания желудочно-кишечного тракта) и патологии ЛОР-органов (аденоидит, ринит, синусит, тонзиллит, отит, искривление перегородки носа, ларингит).

В результате проведенных исследований показано, что заболевание в большинстве случаев формируется у детей из многодетных семей (от пяти детей и более), имеющих предрасположенность к аллергическим болезням и  неблагоприятные условия проживания, что является одной из региональных особенностей Таджикистана.

Результаты иммунологического обследования показали достоверное  (Р< 0,01) снижение средних значений содержания CD3+, CD4+, CD8+- лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса. Имело место достоверное  (Р< 0,05) снижение относительного содержания CD20+ - лимфоцитов. Наблюдалось гиперпродукция IgE (Р< 0,001)  и IgG (Р< 0,01)  по сравнению с контрольной группой.  Выявленные иммунологические изменения свидетельствуют о недостаточности клеточного и гуморального звена иммунитета, определяющие несостоятельность противоинфекционной защиты у детей с аллергическими болезнями. 

Разработана и внедрена в практику система комплексной диагностики аллергических болезней.

Впервые доказано, что при лечении детей с аллергическими болезнями подбор дополнительных к медикаментозным немедикаментозных методов лечения  позволят достичь ремиссии длительностью до 2-3 лет.

  Обоснован комплексный подход к созданию лечебно-профилактических мероприятий и показана эффективность их внедрения в практическое здравоохранение.

Практическая значимость

  Результаты работы свидетельствуют о том, что разница показателей распространенности аллергических болезней по данным эпидемиологических ис-следований и статистической отчетности медицинских учреждений обусловлено гиподиагностикой этих заболеваний. Проанализированы причины поздней диаг-ностики (отсутствие четких критерий диагностики, низкая обращаемость больных с минимальными симптомами,  недооценка симптомов болезни  со стороны детей и их родителей на ранних стадиях заболевания, недостаточная подготовка врачей первичного звена, поздняя обращаемость за медицинской помощью) и низкоэф-фективного лечения. Создан диагностический алгоритм ранней диагностики ал-лергических болезней. Рекомендовано включить скрининг-анкетирование в алго-ритм эпидемиологических исследований по изучению аллергических болезней. На базе данных по распространенности и значимости факторов риска разработана система формирования групп риска и дифференцированного (с учетом степени риска) наблюдения педиатром, аллергологом, дерматологом, оториноларинголо-гом и другими специалистами детей с аллергией.

       Проведенные исследования и анализ данных позволили выявить клиничес-кие варианты течения болезни с учетом этиологических факторов и показателей иммунной системы, установить наиболее значимые фоновые заболевания для раз-вития аллергических болезней. Выявлены клинико-иммунологические особен-ности клинических форм аллергических болезней. Доказана значимость нормали-зации  иммунных показателей,  при использовании  лазерной и магнитной тера-пии, и магнитолазерной терапии. Показана возможность значительного повыше-ния эффективности лечения детей с аллергическими болезнями за счет примене-ния современных лекарственных и немедикаментозных средств, для снижения частоты обострений заболеваний и нормализации показателей иммунного статуса.

  Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод лечения клинических форм аллергических заболе-ваний у детей внедрен в практику детского пульмонологического и детского ЛОР-отделения Национального Медицинского Центра РТ, городского аллергологи-ческого Центра г.Душанбе.  Результаты комплексного лечения больных с респира-торными проявлениями аллергии оформлены в виде рационализаторских пред-ложений и методических рекомендаций.        Материалы диссертации используются в учебном и лечебном процессе кафедры педиатрии с курсом неонатологии ТИППМК, кафедры оториноларингологии и детских болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 34 научные работы, в том числе 1 мето-

дические рекомендации. Получено 2 удостоверения на рационализаторские пред-ложения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II съезде оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2005), Республиканской научно-практической конференции детских оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2006),  XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине  и иммуно-реабилитации (Патайя, Таиланд, 2007), 55 – й  ежегодной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета (Ду-шанбе, 2007), расширенном заседании научно-практического общества оторино-ларингологов Таджикистана (Душанбе, 2007), на заседании объединенной экспертной проблемной комиссии по терапевтическим и общественным дисцип-линам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2007), XI, XII Конгрессах педиатров России (Москва, 2007, 2008), XVI съезде педиатров России (Москва, 2009). Первичная апробация диссертации состоялась на заседании межкафедральной экспертно-проблемной комиссии кафедр педиатрии с курсом неонатологии, клинической аллергологии и иммунологии, оториноларингологии ТИППМК, детских болезней № 1, поликлинической педиатрии и оториноларингологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2008), а также на заседании проблемной комиссии « Новые технологии в педиатрии» РАМН и Минздравсоцразвития РФ ( Москва, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практи-ческих рекомендаций, указателя литературы, который включает 511 источников, из них 333 отечественных и 178 зарубежных. Работа изложена на 280 страницах печатного текста, иллюстрирована 37  таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры педиатрии с курсом неонатологии ТИППМК (зав. – к.м.н. Э.Д.Хайруллоева), кафедры оториноларингологии Тад-жикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (зав. – д.м.н., профессор М.А.Гаффарова) и в ГУ Научном центре здоровья детей РАМН (директор – академик  РАМН, профессор А.А.Баранов).

       Распространенность аллергических заболеваний изучалась среди детей в возрасте 7–14 лет, проживающих в индустриально развитом городе Душанбе (3000 детей) с высоким уровнем техногенного загрязнения  и в сельской районе п.Зидди (1000), не имеющем крупных промышленных предприятий. Исследование проводилось в рамках стандартизированной программы ISAAC. На первом этапе эпидемиологического исследования было проанкетировано 4000 учащихся с пер-вого по восьмой классы. На вопросы анкеты полностью смогли ответить 3800 детей (для  детей 7-8 лет анкеты заполняли их родители, 13-14 летние школьники на вопросы анкеты отвечали самостоятельно)  из 4000 анкетированных, что соста-вило 95%. Дети были распределены на 4 группы. Среди 3800 анкетируемых детей школьников 7-8 лет (1 группа) было 1000, 9-10 лет (2 группа) – 960, 11-12 лет (3 группа) – 940, 13-14 лет (4 группа) – 900. Всего мальчиков было 2000 (52,6%), девочек – 1800 (47,4%). При анализе анкетных данных оказалось, что 780 (20,5%) детей из 3800 имели симптомы, по крайней мере, хотя бы одного  аллергического заболевания: свистящее затрудненное дыхание, чихание, зуд в носу, затруд-ненное носовое дыхание, выделение из носа, зуд кожных покровов, изменения на коже, наличие корочек и пр. На втором этапе исследования 780 (20,5%) детям из группы риска, имевшим симптомы бронхиальной астмы, аллергического ринита, поллиноза и атопического дерматита провели углубленное клиническое обследо-вание по „вероятному наличию“ аллергии. После завершения комплексного об-следования наличие АЗ отмечено у 550 (14,5%) детей. По сравнению с данными, полученными на первом этапе (20,5%), показатель частоты распространенности аллергических болезней оказался в 1,4 раза ниже. Однако, он был  в 2 раза выше показателей диагностированных АЗ в официальной статистике. В группу сравнения вошли 80 детей, ответивших отрицательно на вопросы анкеты, не имеющие аллергических болезней. Детям этой группы также было проведено комплексное клинико-лабораторное, функциональное и иммунологическое обследование.

Для аллергодиагностики использовался стандартный набор неинфекцион-ных аллергенов: пыльцевых  (пыльца деревьев – ольхи, березы, лещины, дуба, тополя, чинары; пыльца злаковых и луговых трав - тимофеевки, ежи сборной, овсяницы луговой, костры, мятлика, райграса, лисохвоста, ржи, кукурузы; пыльца сложноцветных, маревых, сорных трав – полыни обыкновенной, амброзии, одуванчика, подсолнечника, лебеды); бытовых (домашней пыли, библиотечной пыли, клещей-Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus  и амбарно-зернового комплекса-Caloglyphus rodionovi,  Caloglyphus lactis, Tyrophagus putrescentiae), таракана (Blatella germanica), плесневых грибов (Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus), эпидермальных (шерсти кошки, собаки), пищевых (цельного куриного яйца, трески, сайды, коровьего молока и др.). В исследовании использованы аллергены НИИВС им. И.И.Мечникова,  ГП «Аллерген» (г.Ставрополь), фирм Sevac  (Чехия) и  Hal (Голландия).

       Наряду с эндоскопией ЛОР-органов проводилось исследования функцио-нального состояния слизистой оболочки носа и цитологическое исследование. Исследование дыхательной функции носа проводилось ринопневмотахометром (использовали пневмотахометр ПТ-2 с присоединенной насадкой для носа).

Обонятельную функцию носа (ольфактометрия) определяли качественным методом с помощью стандартных растворов, помещенных в одинаковые бутылочки – раствор уксусной кислоты (слабый запах),  настойка валерианы (сильный запах) и нашатырный спирт (ультрасильный запах).

  Для клинической оценки мукоцилиарного транспорта производилось наблюдение за продвижением индикаторного вещества от средней части нижней носовой раковины по направлению к носоглотке. Кислотно-щелочной баланс носового секрета определяли с помощью универсальной индикаторной бумаги (производства объединения «Росхимэкспорт»). Цитологическое исследование назального секрета осуществляли следующим образом. Шариком с назальным секретом делали отпечатки на предметном стекле. Стекла высушивали на воздухе до 10 минут, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали по Романовскому-Гимзе. При микроскопировании стекол проводили подсчет состава клеточных элементов. 

Оценка функции внешнего дыхания осуществлялась по компьютерной спи-рометрии на приборе «SPIROSIFT-3000» (Fucuda Denshi, Япония). Оценивалась жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ),  объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). О состоянии брон-хиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калиб-ров судили по максимальной объемной скорости выдоха  (МОС75, МОС50, МОС25). Пиковую объемную скорость выдоха (ПС выд) измеряли портативным пикфлуо-метром “Mini-Wright Peak Flow Meter” фирмы Clement Clark International Ltd. (Великобритания). По показаниям для определения гиперреактивности бронхов проводился гистаминовый провокационный тест (ГПТ). 

       Исследование иммунологической реактивности проводилось путем опре-деления содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) с использованием моноклональных антител (МКА) серий LT (ООО «Сорбент», НИИ Иммунологии ФМБА). Содержание иммуноглобулинов A, M  и G в сыворотке крови оценивалось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.И.Габричевского. Содержание имму-ноглобулина Е в сыворотке крови изучали с помощью ИФА с использованием тест–систем НПО „Биотехнология“. Статистическую обработку материала производили на базе пакета Excel 2002 для персонального компьютера. Сравнение средних относительных величин проводили однофакторным дисперсионным анализом с помощью t – критерия Стьюдента для оценки равенства средних.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Распространенность,  клинико-аллергологическая и иммунологическая характеристика детей с бронхиальной астмой (БА)

На вопрос анкеты о наличии „затрудненного хрипящего, свистящего дыха-ния и свистов в грудной клетке когда - нибудь“ ответили положительно 161 (4,2%) школьник (n=3800). Дети первой группы (7-8 лет) дали положительный ответ в 3% (30 из 1000) случаев, второй (9-10 лет) - в 3,4% (33 из 960),  третьей (11-12 лет) - в 4,3% (40 из 940) и в четвертой (13-14 лет) - в 6,4% (58 из 900).  Положительный ответ на этот вопрос мальчики давали реже девочек: 70 (3,5%) из 2000  мальчиков, девочки  – 91 (5,1%) из 1800 девочек. Об аналогичных симптомах за последние 12 месяцев дети всех 4 групп сообщали  несколько реже. Свистящее дыхание, имев-шее место в последние 12 месяцев, наблюдалось у 101 (2,7%) школьника (n=3800). Затрудненное хрипящее, свистящее дыхание имелось у 2% опрошенных первой группы, у 2,1% - второй, у 2,5% - третьей  и  у - 4,1% четвертой.

Таким образом, астмоподобные симптомы за последние 12 месяцев отме-чены у 101 (2,7%) школьника;  оставшаяся  половина анкетируемых – 1,6% (60 из 3800) - имела респираторные симптомы только в анамнезе. Среди детей, выявлен-ных в ходе эпидемиологического скрининга, преобладала бронхиальная астма (БА) легкого течения (62,4%). БА со среднетяжелым и тяжелым течением состав-ляла 33,6% и 4% соответственно. 

В 1-й группе  пациентов (7-8 лет) количество детей с редкими  (1-3 в год) приступами составило 11,9%, во 2-й (9-10 лет) - 14,9%, в 3-й  (11-12 лет) - 16,8% и в 4-й группе (13-14 лет) - 18,8%. О наличии от 4 до 12 приступов затрудненного свистящего дыхания в анамнезе за последние 12 месяцев  заявили 33,6%  школь-ников. Более 4 приступов было отмечено у  10,9% детей 1-й группы, у  8,9% - 2-й и в равном числе случаев по 6,9% у детей 3-й и 4-й группы. Ежемесячные приступы имелись лишь у 4% опрошенных детей 3-й и 4-й группы. Частые прис-тупы затрудненного дыхания у младших детей встречались чаще, чем у детей 11-12 и 13-14 лет. Большинство детей (72,3%) с симптомами БА никогда не просы-пались ночью из-за затрудненного свистящего дыхания. Ночные приступы удушья с нарушением сна в течение последних 12 месяцев наблюдались у 27,7% опрошенных. Нарушение сна менее одной ночи в неделю из-за наличия симп-томов свистящего дыхания имелось у 23,7% респондентов: из них у  8,9%  детей - 7-8 лет, у 6,9% - 9-10 лет,  у 5% – 11-12 лет и у 2,9% – 13-14 лет. Нарушение сна более одной ночи в неделю имели 4%  детей. Ночные симптомы чаще (у 17,8%)  наблюдались у школьников младшей возрастной группы. Наличие в грудной клетке хрипов во время или после физических упражнений, занятий физкультурой за последние 12 месяцев наблюдали 16,8% детей. Бронхоспазм при физической нагрузке чаще отмечался у детей 3-й и 4-й группы (4,9% и 6,9% соответственно), чем 1-й  (2%) и 2-й (3%). Сухой кашель беспокоил 10,9% школьников. Сухой кашель имелся у 1% детей 1-й группы, у 2% - 2-й группы, у 3% - 3-й группы и у 4,9% – 4-й группы. Изолированный ночной сухой кашель, чаще наблюдался у школьников 13-14 лет. Достоверно чаще БА отмечалась у детей старшей возраст-ной группы. В младшей возрастной группе мальчики болели чаще, а среди детей 13-14 лет эти симптомы преобладали у девочек. Распространенность БА в эколо-гически неблагополучной зоне (г.Душанбе) составила -1,8% (17,89 на 1000 детей), что почти в 2 раза выше, чем в экологически более благополучном районе (п.Зидди) – 0,9% (8,68 на 1000).





При наличии достоверных симптомов БА у школьников всех групп в официальных учреждениях здравоохранения диагноз был установлен только у части детей.

Уточнение сведений о наследственной отягощенности позволило устано-вить, что у 66 (65,3%) детей имелась отягощенная наследственность по аллерги-ческим заболеваниям, в том числе по материнской линии – у 31 ( 47%), по от-цовской – у 23  ( 34,8%). Аллергоанамнез был отягощен с 2-х сторон  у 12 ( 18,2%) детей с БА. Из анкетных данных было установлено, что у 50 (49,5%) женщин имело место патологическое течение беременности (гестозы I и II половины), у 22 (21,8%) - патологические роды. Патология беременности и родов у женщин, проживающих в экологически неблагополучном районе, зарегистрирована в 1,5 раза чаще. В группе здоровых детей хронические заболевания у матерей встречались реже. В процессе анализа анкет было установлено, что у детей с БА, имелась патология периода новорожденности (35,6%), а часть детей (17,8%) находились на раннем искусственном вскармливании.

Нами были изучены другие сопутствующие АЗ у детей с БА. У 54,5% детей  БА сочеталась с аллергическим ринитом (АР), у 18,8% - с поллинозом,  у 9,9% - с атопическим дерматитом (АД),  у 7,9% - с непереносимостью лекарственных препаратов и у 5,9% - с пищевой аллергией (рис. 1 а). У детей, страдающих БА, в 29,7% случаев АР предшествовал манифестации астмы, у 15,9% - заболевание началось одновременно и у 8,9% - АР возник после развития БА. Анализ перенесенных заболеваний показал, что дети с БА часто болели пневмонией  (26,7%), бронхитом  (24,8%), имели заболевания ЛОР-

 

  а  б

Рис. 1. Аллергические и сопутствующие заболевания у детей с БА

органов (аденоиды - 20,8%, хронический ринит - 16,8%, хронический синусит -12,9%, хронический тонзиллит - 11,9%, отиты - 6,9%, искривление перегородки носа - 5%), эндокринные заболевания  -  4%) (рис. 1 б).

45,5% обследуемых школьников с БА проживали  в сырых домах  и/или квартирах с наличием плесени. В домашних условиях больных БА в 34,7% случаев содержались  домашние животные и птицы.

При анализе спектра этиологически значимых аллергенов у школьников с БА оказалось, что наиболее высокий уровень сенсибилизации выявлен к бытовым аллергенм – 64,4%. Второе место по частоте сенсибилизации занимали пыльцевые аллергены (32,7%). Гиперчувствительность к эпидермальным аллергенам имелась у 12,9% детей, к пищевым  - у 10,9% и к грибковым – у 8,9%.

Признаки вентиляционной недостаточности по обструктивному типу с тенденцией к более выраженным нарушениям на периферии отмечены у 39,6% детей с БА, а у 60,4% детей  нарушений ФВД не выявлено.

У детей с БА отмечено достоверное снижение показателей CD3+ (53,2± 2,2%, Р<0,01) у детей, проживающих в г.Душанбе и (52,4±2,1%, Р<0,01) у детей, живущих в п.Зидди (в контрольной группе - 62,3±2,1%); CD4+ (35,2±0,9%, и 36,9±0,8, Р<0,01 соответственно), в контроле (38,9±1,02%); CD8+ (22,3±0,65%, Р<0,01) у детей, живущих в г.Душанбе и  (22,6±0,65%, Р<0,01) у детей п.Зидди, в контроле (24,6±0,55%). Содержание CD20+- лимфоцитов было достоверно ниже у детей с БА, проживающих в г.Душанбе (19,3±1,02%,  Р<0,05) и п.Зидди (19,2±1,01%,  Р<0,05)  по сравнению с группой контроля (22,2±1,01%). Наблю-далось гиперпродукция IgE (119,8±8,1 МЕ/мл и 119,1±8,1 МЕ/мл, Р<0,001) соответственно по сравнению с контрольной группой (60,7±8,2 МЕ/мл). У этих же детей наблюдалось повышение уровня  IgG (13,7±1,26 г/л, Р<0,05  дети, проживающие в г.Душанбе) и (13,6±1,22 г/л, Р<0,05  дети, проживающие в п.Зидди) по сравнению с контрольной группой  (9,75±1,55 г/л).

Спектр возбудителей мокроты был представлен преимущественно монокультурами рода Staphylococcus (в 65% случаев).

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить высокую распространенность симптомов БА среди школьников, которая превышала данные официальных учреждений. Среди школьников преобладала  БА легкого течения  с маловыраженной симптоматикой, что и обусловило гиподиагностику. Распрост-раненность симптомов аллергии и диагностированная БА были выше у городских детей по сравнению с детьми, проживающими в сельских районах. 

2.Распространенность,  клинико-аллергологическая и иммунологическая характеристика детей с аллергическим ринитом (АР)

Анализ скрининговых анкет показал, что 6,3% (241) детей на первом этапе обследования дали положительные ответы на наличие симптомов аллергического ринита. После проведенного углубленного обследования диагноз АР был верифицирован у 4,6% (175) детей. Выявлена очень низкая диагностика практи-ческими врачами АР. Только у 1,6% (60) школьников, давших положительный ответ о наличии симптомов АР, диагноз был установлен ранее. Изучение анамнеза заболевания показало, что среднее время от появления первых признаков АР до постановки  диагноза  составило в среднем 7,1±0,8 лет. В течение первого года болезни диагноз был выставлен 20% школьникам, от 3 –х до 5 лет  - 33,3%, свыше 5 лет - 46,7%. При первичном обращении к врачу только у 15% детей был клини-чески установлен  диагноз АР. У детей старшей возрастной группы (13-14 лет) диагноз встречался в 1,5 раза чаще, чем в младшей (7-8 лет), что свидетельствует  как о нарастании числа пациентов с аллергическим ринитом с возрастом, так и о гиподиагностике или поздней диагностике АР. В старшей возрастной группе девочки болели АР чаще, чем мальчики в 1,2 раза. Мальчики и девочки 7-8 и 9-10 лет болели АР примерно одинаково. АР чаще регистрировался 105 (60%) среди детей, проживающих в городе, несколько реже - 70 (40%) у детей, живущих в сельской местности. 

У 119 детей (3,1%) из 3800 анкетированных был диагностирован сезонный  аллергический ринит (САР), у 56 (1,5%) -  круглогодичный аллергический ринит (КАР). При оценке распространенности симптомов в рамках  разных возрастных групп обращало на себя внимание увеличение частоты симптомов САР среди детей 13-14 лет (20%) и 11-12 лет (17,7%) по сравнению с 7-8 летними  (14,3%) и 9-10 летними детьми (16%).  Частота встречаемости симптомов КАР также  была выше в группе школьников 13-14 лет (9,7%) и 11-12 лет (8,6%) по сравнению с 9-10 летними (7,4%) и 7-8 летними детьми (6,3%).

Преобладающими жалобами у детей были: затрудненное носовое дыхание (85,7%), ринорея (75,4%), чихание (51,4%). Затрудненное носовое дыхание без признаков простуды за последние 12 месяцев имелось у 18,3% школьников первой группы, у 19,4% - второй, у 22,3% - третьей и у 25,7% - четвертой. Выделения из носа беспокоили соответственно 16%, 18,3%, 19,4% и 21,7% школьников. На наличие приступов чихания указали 10,3% детей 1-й группы (7-8 лет), 12% – 2-й (9-10 лет), 13,7% – 3-й (11-12 лет) и  15,4% – 4-й (13-14 лет). Признаки сопутст-вующего риноконъюнктивита наблюдались реже (37,1%). Риноконъюнктиваль-ный синдром выявлен у детей 1-й группы  (7-8 лет) в 6,9 % случаев, 2-й группы (9-10 лет) – в 8%, 3-й группы (11-12 лет) – в 10,2% и 4-й группы  (13-14 лет) – в 12%.

Нами изучена распространенность АР в зависимости от степени тяжести. Симптомы АР, редко мешавшие повседневной жизни, зарегистрированы у 75 (42,9%) школьников. У 60 (34,3%) детей симптомы заболевания умеренно мешали повседневной жизни, а у 40 (22,9%)  сильно затрудняли жизнь. Легкое течение АР достоверно чаще имели школьники 7-8 лет  (12,6%, Р<0,05) и 9-10 лет (13,1%, Р<0,05), а 11-12 летние и 13-14 летние чаще имели тяжелое течение (6,9%, Р<0,05) и  (8,6%, Р<0,05) соответственно.

Проведенные нами эпидемиологические исследования указывают на преоб-ладание легких форм заболевания, в то время как данные официальной статистики указывают на преобладание среднетяжелых и тяжелых форм АР. По всей вероят-ности подобное несоответствие можно объяснить недооценкой симптомов болез-ни  со стороны детей и их родителей на ранних стадиях заболевания, что приводит к поздней диагностике АР.

Анализ отягощенной наследственности показал, что аллергические забо-левания у родственников детей с АР были выявлены в 65,7%  наблюдений, что существенно превышало частоту обнаружения АЗ в семьях детей контрольной группы (18,8%).        Изучение преморбидного фона детей показало, у школьников с АР частота выявления погрешностей питания матери во время беременности и кормления грудью, а также значительные отклонения в течение беременности и родов достоверно выше (Р<0,01), чем у детей контрольной группы. 

У обследуемых нами детей в 62,9% случаев были зарегистрированы сопут-ствующие заболевания. Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы АР часто сосуществуют с БА и могут ей предшествовать. У городских детей, страдающих АР, чаще имело место сочетание АР с другими проявлениями аллергии, по сравнению с больными детьми, проживающими в сельской местности. Так, сочетание АР с БА у городских детей отмечено в 14,3% случаев, а у сельских - в 7,1%. В 19% АР у городских детей сочетался с ПА, в 13,3% – с ЛА,  в 7,6% - с АД, у больных детей  из сельской местности соответственно  в 15,7%,  10% и  7,1% случаев. Наибольшая частота сочетания АР с БА характерна для детей 7-8 лет  (33,3%) и 11-12 лет  (26,7%).

Ведущим этиологическим фактором САР являлась повышенная чувстви-тельность к пыльцевым аллергенам (68%). У 31,4 % детей пыльцевая сенсибили-зация сочеталась с бытовой. Частыми причинными факторами КАР являлись аллергены домашней пыли  (55,4%). Аллергия к клещам амбарно-зернового комп-лекса  чаще выявлялась у больных, живущих в сельской местности  (26,8%). Сен-сибилизация к эпидермальным аллергенам была установлена  у 17,9% детей. По-вышенная чувствительность  к пищевым аллергенам  имелась у  10,7% пациентов.

В результате проведенного нами обследования  больных с АР были выявле-ны значительные нарушения функционального состояния слизистой оболочки носа, выявленные по данным ринопневмотахометрии, ольфактометрии, рН-метрии носового секрета, оценки мукоцилиарного транспорта. При ринопневмота-хометрии  у 77,1% детей с АР было выявлено нарушение носового дыхания, у 22,9%  носовое дыхание было в пределах физиологической нормы. У детей стар-шей возрастной группы (11-12 и 13-14 лет) нарушение носового дыхания было более выражено по сравнению с детьми 7-8 и 9-10 лет. Снижение обоняния имело место у 25,7% больных. Что касается транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, то она была угнетена у детей с АР по сравнению с контрольной группой. Отмечался сдвиг рН  носового секрета в сто-рону щелочной среды  (табл. 1). При исследовании функции внешнего дыхания у  20% детей с АР отмечались признаки умеренной бронхиальной обструкции. По-вышение чувствительности бронхов к гистамину наблюдалось у 28,6% детей с АР.

Таблица 1

Показатели функционального состояния слизистой оболочки полости

носа у  детей с АР

Показатели мукоцилиар-ного клиренса

Дети с АР

(n = 50)

Контрольная группа (n = 40)

Дыхательная функция, л/сек

вдох

выдох

0,25 ± 0,01*

0,35 ± 0,02***

0,3  ± 0,02

0,45 ± 0,01

Обонятельная функция (см3)

8,5 ± 0,5***

  4,0 ± 0,3

Транспортная функция (мин)

правая половина

левая половина

  33,6 ± 1,25***

  33,4 ± 1,03***

24,6 ± 0,65

24,9 ± 0,55

рН носового секрета

  7,4  ± 0,04***

7,1 ± 0,02

* -  Р < 0,05;  **  - Р < 0,01; *** - Р < 0,001 - при сравнении с исходными показателями контрольной группы

По сравнению с контрольной группой у больных с АР имели место досто-верные различия в показателях иммунограммы, которые выражались в достовер-ном снижении процентного числа CD3+- лимфоцитов у детей, проживающих в г.Душанбе (54,1±2,3%; Р<0,01) и в п.Зидди (54,3±2,1%; Р<0,01) по сравнению  с контрольной группой (62,3±2,1%). Достоверно был снижен уровень CD4+- лимфо-цитов (35,5±0,8%; Р<0,01 – у детей г.Душанбе) и (34,5±0,9%; Р<0,01 – у детей, жи-вущих в п.Зидди), контроль (38,9±1,02%) и CD8+ - лимфоцитов (22,7±0,45% и 22,6±0,45% соответственно; Р<0,01), в контроле (24,6±0,55%). Отмечалось статис-тически значимое снижение соотношения  CD4/CD8. У детей с АР наблюдалось  снижение содержания CD20+ - лимфоцитов  19,4±1,0%; Р <0,05 (дети, живущие в г.Душанбе) и 19,2±1,01%, Р<0,05 (дети, живущие в п.Зидди), в контрольной груп-пе (22,2±1,01%), гиперпродукция IgG 13,7±1,15 г/л; Р<0,05 у детей, живущих в г.Душанбе и 13,1±1,14 г/л; Р<0,05  у детей с АР, проживающих в п.Зидди, в контрольной группе (9,75±1,55 г/л) и IgE (129,1±8,4 МЕ/мл и 127,2±8,2 МЕ/мл; Р<0,001 соответственно), в контроле (60,7±8,2  МЕ/мл). Уровень IgA был значимо ниже у детей с АР, проживающих в г.Душанбе (1,2±0,11 г/л, Р<0,05) и в п.Зидди (1,2±0,12 г/л), по сравнению с контрольной группой (1,55±0,11 г/л).

При рентгенографии органов грудной клетки у 11,4% детей с АР обнару-жено умеренное усиление сосудистого рисунка и прозрачности легочной ткани.

Таким образом, выявлена высокая распространенность симптомов аллергии и АР среди детей, проживающих в районах с экологически загрязненной и отно-сительно неблагоприятной обстановкой, превышающая показатели статистичес-кой отчетности органов здравоохранения. На популяционном уровне большую часть больных составили дети с легким течением заболевания, что и обусловило низкую выявляемость болезни.

3.Распространенность,  клинико-аллергологическая и иммунологическая характеристика детей с поллинозом

Проведенное исследование показало высокую распространенность полли-ноза среди различных возрастных групп детей. Анализ анкет позволил выделить группу детей с предполагаемым диагнозом поллиноз (204 школьника, что сос-тавило 5,4%  от общего числа опрошенных школьников). Наличие поллиноза после второго этапа исследования подтвердилось у 156 детей (4,1%). Заболевание чаще диагностировалось у детей 3-й и 4-й группы (4,6% и 5,2% соответственно). Во всех возрастных группах у мальчиков поллиноз выявлялся чаще, чем у девочек в 1,2 раза. Поллиноз чаще встречался среди городских детей – 64,1% (100) по сравнению  с детьми, проживающими в сельской местности – 35,9% (56).

Вызывает беспокойство гиподиагностика поллиноза. Лишь у 1,2% (45) школьников диагноз поллиноз был установлен врачами практического здравоох-ранения. В течение первого года заболевание было диагностировано в  17,8% слу-чаев,  при длительности заболевания от  1 года до 3-х лет - в 24,4%,  от 3 –х до 5 лет - в  26,7% и свыше 5 лет – в  31,1%  случаев.  Средний возраст начала забо-левания – 9 лет. При первичном обращении к врачу диагноз поллиноз был постав-лен лишь 14,3%  школьникам. В основном ошибочно ставили диагноз ОРВИ, ОРЗ.

Частыми клиническими проявлениями поллиноза у обследуемых детей были – АР (35,3%), аллергический конъюнктивит (23%) и БА (10,3%). Реже встре-чались другие клинические проявления поллиноза. У 67,3% детей с поллинозом имелась отягощенная наследственность. Чаще  отягощенность семейного анам-неза наблюдалась по линии матери (45,7%), реже по линии отца (25,7%), обоих родителей (17,1%), близких родственников (11,4%).

Изучение анамнеза обследуемых детей показало, что в 48,1% случаев отмечалось неблагополучное течение беременности у матери: в 26,7% случаев – токсикоз, в  24% - нарушения в питании, в  20% - угроза невынашивания, в 16% - анемия, в 8% - перенесенные респираторные инфекции,  в 5,3% - назначения ме-дикаментозной терапии. В постнатальном периоде имело место: нарушения вскармливания – у 20,9% детей,  нарушения в питании матери – 18,1%,  частые ОРВИ – 16,2%. 

Основные этиологические факторы поллиноза представлены аллергенами пыльцы злаковых  (57,7%) и сложноцветных трав 41,7%. Несколько реже встре-чалась гиперчувствительность к пыльце деревьев  (25,6%).

Чувствительность бронхиального дерева к гистамину была определена у  29,5% детей с поллинозом.

У детей с поллинозом были выявлены значимые изменения показателей клеточного звена иммунитета: снижение относительного количества CD3+ - лимфоцитов у детей, проживающих в г.Душанбе (56,1±2,1%; Р<0,05) и в п.Зидди (55,6±2,2%; Р<0,05) в контроле (62,3±2,1%); CD4+ - лимфоцитов (35,7±1,2%; Р<0,05) в г.Душанбе и (35,1±1,1%; Р<0,05) в п. Зидди, в контрольной группе (38,9±1,02%) и CD8+ - лимфоцитов (22,9±0,50%, Р<0,05 и 22,2±0,51%; Р<0,05) соответственно у детей, проживающих в г.Душанбе и в п.Зидди, в контрольной группе (24,6±0,55%). Был достоверно (Р<0,05)  снижен иммунорегуляторный индекс. Отмечалось понижение относительного числа CD20+ - лимфоцитов (19,1±1,1%; Р<0,05) в г.Душанбе и (18,9±1,2%; Р<0,05) в п.Зидди (контроль -22,2 ± 1,01%).  У детей с поллинозом  отмечалась  гиперпродукция IgG (15,4±1,13 г/л;  Р<0,01, г.Душанбе) и (14,8±1,10 г/л;  Р<0,01, п.Зидди), у здоровых детей этот показатель равнялся (9,75±1,55 г/л) и IgE (122,3±6,8 МЕ/мл; Р<0,001  и  120,1±6,5 МЕ/мл; Р<0,001 соответственно), в контроле  (60,7±8,2 МЕ/мл). Имело место снижение содержания IgA у детей с поллинозом, проживающих в г.Душанбе (1,2±0,12 г/л; Р<0,05) и в п.Зидди  (1,3±0,11 г/л; Р<0,05) у здоровых детей (1,55±0,11 г/л). Уровень IgM в обеих группах детей особо не отличался от контроля.

Результаты проведенных исследований показывают, что поллиноз в Таджи-кистане является распространенным заболеванием. Среди городских детей рас-пространенность заболевания выше, чем у сельских детей. Наибольшее значение в этиологии поллиноза в Таджикистане играет пыльца злаковых и сложноцветных трав. Природно-климатические особенности региона являются важным фактором в развитии поллиноза.

4.Распространенность,  клинико-аллергологическая и иммунологи-

ческая характеристика детей с атопическим дерматитом (АД)

Симптомы атопического дерматита на первом этапе исследования были зарегистрированы в 4,6% случаев (у 174 детей). После проведения комплексного обследования диагноз АД был поставлен 118 (3,1%) школьникам. Выявили высо-кий показатель АД  в г. Душанбе (59,3%) и более низкий в п.Зидди  (40,7%).

На первый вопрос анкеты о наличии зудящей сыпи, проявлявшейся и исче-завшей в течение 12 месяцев положительно ответили 33,9% обследованных детей. Этот симптом АД чаще отмечался у школьников 7–8  (15,2%) и 9–10 лет (10,2%), реже 13–14 (3,4%)  и 11–12 лет (5,1%).  Данный симптом более характе-рен для городских детей. Положительный ответ на вопрос анкеты, поражала ли зудящая сыпь типичные для АД участки тела (локтевые и подколенные сгибы, область тыла кистей, или лучезапястных суставов, передней поверхности шеи, паховые и ягодичные складки, туловища, лица, за исключением носогубного треу-гольника) дали 86,4% школьников. В младших возрастных группах  родители де-тей ответили положительно в 19,5% и 21,2% случаев соответственно. Дети 11–12 и 13–14 лет дали положительные ответы соответственно в 22%  и  23,7% случаев.

На вопрос анкеты, в каком возрасте зудящая сыпь появилась первый раз в основном смогли ответить родители детей 7–8 лет и 9–10 лет. Не все школьники 11–12 и 13–14 лет также могли вспомнить, когда впервые появилась эта зудящая сыпь. Согласно анкетным данным, первые проявления АД у большинства детей  (73,7%) появились в возрасте до 3–х лет. 26,3% обследуемых затруднялись отве-тить на данный вопрос анкеты.  Полное исчезновение сыпи за последние 12 меся-цев отметили 83% респондентов. Вопрос о частоте просыпания ночью от зудящей сыпи, согласно программе ISAAC, может быть использован в качестве меры тяжести АД. Никогда не просыпались из-за кожного зуда за последние 12 месяцев 59,3% детей, т.е. у этих детей заболевание протекало в легкой форме. Легкое тече-ние заболевания зарегистрировано у  20,3%  детей 13-14 лет,  у  17,8% - 11-12 лет, у 11,9% - 9–10 лет и у 9,3% - 7-8 лет. Число детей с легким течением АД преоб-ладало в старших возрастных группах. От кожного зуда просыпались  менее чем одну ночь в неделю в первой группе 10,2% детей, во второй –  9,3%, в третьей – 5,9%, в четвертой – 4,3% детей. Дети с такими клиническими характеристиками  по тяжести течения АД были отнесены к среднетяжелому течению АД. Частота просыпания одну и более ночей в неделю за последние 12 месяцев расценивалось как тяжелое течение АД, которое преобладало у детей 7-8 лет (4,2%) по сравнению с детьми 13-14 лет (1,7%). У  детей 11-12 лет тяжелая форма  отмечена в 1,7% случаев, а среди детей 9-10 лет в 3,4% случаев. По результатам анкетирования, среднетяжелые и тяжелые формы АД, чаще регистрировались у детей 7-8 лет по сравнению с 13-14 летними детьми.

Изучение генеалогического анамнеза у детей, страдающих  АД, выявило отягощенность по аллергическим заболеваниям  в 66,1% случаев. Доказано, что достоверно чаще встречалась отягощенность семейного анамнеза  по аллергичес-ким заболеваниям по линии матери – у 57,7%  детей, в то время как по линии  от-ца  - 28,2%,  обоих родителей – 14,1%. Аллергоанамнез не был отягощен у 33,9% детей. Патологическое течение беременности имело место у 59,3% матерей об-следованных детей. В 50% случаях  отмечены токсикозы беременности,  в 28,6% - угроза невынашиваемости, в  27,1% - нарушения в питании, в 21,4% - медикамен-тозная терапия (антибактериальная терапия во время беременности),  в 17,1% - стрессы,  в  14,3% - анемия,  в  12,9% - очаги хронической инфекции,  в  5,7% - хламидийная инфекция. В каждом случае играли роль не один, а несколько небла-гоприятных факторов.

В ходе сбора анамнеза также было выявлено, что у большинства детей данной  группы имело место неблагоприятное течение неонатального периода.  По нашим данным, частыми факторами, провоцирующими проявление АД  являлись искусственное вскармливание (27,1%), нерациональное введение при-корма (25,4%), нарушение диеты матерью в период лактации (24,6%), лечение антибактериальными  препаратами  матери  при  грудном  вскармливании  ребен-ка (21,2%). 

Обращает на себя внимание тот факт, что в нашем регионе аллергические заболевания протекают в сочетанной форме с другими нозологическими форма-ми аллергической патологии и сопутствующими соматическими и ЛОР - заболе-ваниями (3 – 4 проявления заболевания у одного больного). Так, пищевая аллер-гия была диагностирована у  63,6% школьников, чаще она встречалась у детей с тяжелым и среднетяжелым течением АД и в младших возрастных группах. Наибо-лее часто отмечалась повышенная чувствительность к молочным продуктам (33,9%), яйцу (31,4%), пищевым злакам (28%), орехам (24,6%)  и т. д. АР (аллер-гический ринит, конъюнктивит) встречался у 16,9% детей. Выявлена тенденция  повышения удельного веса АР в возникновении АД среди школьников 13-14 лет и 11-12 лет. В возрасте 7-8 лет  при среднетяжелом и тяжелом течении АД отмеча-лось повышение удельного веса БА  (19,5%). Выявлено отчетливое преобладание патологии желудочно-кишечного тракта. С наибольшей частотой регистрирова-лись дисбактериоз кишечника (49,2%), гастродуоденит (39,8%), гельминтозы (27,1%), дискинезия желчевыводящих путей (21,2%). Заболевания ЛОР-органов (фарингит, отиты, синусит, тонзиллит, аденоиды) выявлены у 23,7% школьников. Патология ЛОР-органов чаще встречалась у детей 7-8 лет (23,7%) и реже у подростков (16,1%). С увеличением возраста наблюдалось расширение спектра сопутствующей патологии.

  Проведенные исследования показали, что АД протекал со значимым сни-жением относительного количества CD3+-лимфоцитов (Р<0,01) преимущественно за счет CD4+–лимфоцитов (Р<0,01),  что сопровождалось  снижением иммунорегуляторного индекса и уровня CD20+ – лимфоцитов (Р<0,05),  это свидетельствует о недостаточности клеточного и гуморального звена иммуни-тета. Анализ уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови также выявил существенное снижение IgA (Р<0,05) и JgM (Р<0,05), повышение  IgE (Р<0,001) и  IgG (Р<0,01) по сравнению со здоровыми детьми(рис.2).

       

 

 

  Рис. 2. Показатели иммунного статуса у детей с АД

Анализируя полученные результаты эпидемиологического исследования, мы констатировали высокую степень распространенности аллергических болезней среди школьников разных возрастных групп. Несмотря на отчетливую клиническую картину, заболевание обнаруживается поздно, что может свидетельствовать о недостаточной подготовке врачей первичного звена, отсутствии скрининговых диагностических программ. Выявление факторов  риска позволят участковому педиатру определить контингент детей с аллергическими болезнями и/или предрасположенных к развитию АЗ  и требующих особого внимания и проведения ряда профилактических мероприятий.

Комплексная терапия аллергических заболеваний

Проблема лечения АЗ является одной из важных и сложных проблем клини-ческой медицины. Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозной терапии аллергических болезней, связанные с применением нового поколения симпатоми-метиков и ингаляционных глюкокортикостероидов, остается нерешенной пробле-ма снижения лекарственной нагрузки, а также лечения больных при наличии побочных реакций и резистентности к лекарственным препаратам. В связи с чем приобретает большую актуальность подбор дополнительных к медикаментозным немедикаментозных методов лечения.

Так, мы провели комплексное лечение детей с аллергическими заболева-ниями, которые получали медикаментозную и немедикаментозную терапию (лазерная терапия, магнитная терапия и магнитолазерная).

Для проведения лазерной терапии использовали лазерную установку ЛГН-111 (гелий – неоновый) мощностью на выходе 20 - 25 мВт,  генерирующую свет в красной части видимого спектра с  длиной волны 632,8 нм, оснащенную волокон-ным световодом. Применяли лазерное излучение на точки акупунктуры, вклю-чающие точки канала легких и общеукрепляющие точки. За один сеанс воздейст-вовали на 5-7 точек. Время экспозиции на каждую точку 10-15 сек. Лечение проводили ежедневно. На курс лечения 10-15 сеансов. Магнитотерапия осущест-влялась  магнитоакустическим аппаратом  Мавр - 2. При этом использовали пос-тоянное магнитное поле в импульсном режиме генерации с дискретной частотой 50 Гц. Магнитолазерная терапия производилась путем сочетанного воздействия постоянного магнитного поля и лазерного излучения.

Лечение детей с бронхиальной астмой

Нами проведено комплексное лечение 101 ребенку с БА.  В зависимости от принимаемой терапии, дети были разделены на 4 группы (табл. 2).

Группы формировались следующим образом: группа 1 – дети, получавшие только базисную противовоспалительную терапию; группа  2 - дети, которые по-лучали базисную противовоспалительную терапию в сочетании с лазерной тера-пией; группа 3 – дети, получившие базисную противовоспалительную терапию в сочетании с магнитной терапией; группа 4 – дети, получавшие комбинированную базисную противовоспалительную терапию  в сочетании с облучением гелий-нео-новым лазером  с магнитной терапией.

В 1 группе  было 25 детей, из них мальчиков - 13 (52%), девочек – 12 (48%). Среди детей, получавших базисное лечение, преобладали школьники 13-14  (36,6%) и 11-12 лет (23,8%). Детей с легкой астмой было 15 (60%),  со среднетя-желой  - 9 (36%), с тяжелой - 1 (4%). Всем пациентам данной группы была назначена базисная

Таблица 2

Распределение детей по группам в зависимости от получаемого лечения

Группы детей

Количество детей

Критерии тяжести БА

мальчики

девочки

легкая

средне-тяжёлая

тяжелая

abs

%

Abs

%

abs

%

abs

%

abs

%

1 группа (n=25)

Базисная противовоспалитель-ная терапия (монотерапия)

13

52

12

48

15

60

9

36

1

4

2 группа (n=25)

Базисная противовоспалитель-ная терапия + лазерная терапия 

13

52

12

48

16

64

8

32

1

4

3 группа (n=25)

Базисная противовоспалитель-ная терапия + магнитная терапия

12

48

13

52

16

64

8

32

1

4

4 группа (n=26)

Базисная противовоспалитель-ная терапия +магнитолазерная терапия

12

46,2

14

53,8

16

61,5

9

34,6

1

3,9

Всего:

50

49,5

51

50,5

63

62,4

34

33,7

4

3,9

противовоспалительная терапия (бекламетазон дипропионат -  Беклазон Эко «Легкое Дыхание», антилейкотриеновые препараты -  зафирлукаст)  в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания. При появлении присту-пов удушья дети принимали быстродействующие 2-агонисты (сальбутамол). При совпадении симптомов БА с сезоном цветения назначали лоратадин в возрастной дозировке в течение 28 дней.

Вторая группа состояла из 25 детей.  Мальчиков было 13 (52%), девочек - 12 (48%). БА легкого течения встречалась у 16 (64%) детей, среднетяжелого течения – у 8 (32%) и тяжелого течения – у 1 (4%). Из средств базисной терапии в этой группе дети получали ингаляционный кортикостероид беклометазон дипропио-нат (дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) Беклазон ЭКО «Легкое Дыха-ние» со спейсором) в дозе 200 мкг в сутки (по 100 мкг 2 раза), антилейкотрие-новые препараты – зафирлукаст. Пациенты этой группы противовоспалительное лечение сочетали с лазерной терапией. Применяли лазерное излучение на точки акупунктуры, включающие точки канала легких и общеукрепляющие точки. Все пациенты этой группы имели возможность дополнительно применять симптома-тическую терапию (сальбутамол по необходимости). Никакие другие виды проти-воастматической терапии не были разрешены в процессе исследования. Из антигистаминных препаратов в период обострения  применяли лоратадин.

В 3 группе (25 детей) пациенты получали базисную противовоспалительную  терапию (иГКС, зафирлукаст)  в  сочетании с магнитной терапией. При этом ис-пользовали постоянное магнитное поле в импульсном режиме генерации с дискретной частотой 50 Гц. Двухслойные марлевые прокладки, пропитанные 1% раствором димедрола, накладывали спереди и сзади на грудную клетку. Затем ра-бочую поверхность магнитоакустического аппарата плотно приставляли к поверх-ности прокладок, включали аппарат в сеть, устанавливали время экспозиции 5 минут. Курс лечения состоял из 10-15 сеансов, проводимых ежедневно, один раз в день.  Легкое течение БА наблюдалось у 16 (64%) школьников, среднетяжелое – у 8 (32%) и тяжелое – у 1 (4%). Мальчиков было 12 (48%), девочек - 13  (52%).

Дети 4 группы (26 человек) получали комплексное комбинированное лече-ние, сочетающее базисную противовоспалительную терапию с  магнитолазерной. В исследуемой группе было 12 (46,2%) мальчиков и 14 (53,8%) девочек. Легкое течение БА имелось у 16 (61,5%) школьников, среднетяжелое течение - у 9 (34,6%) и тяжелое течение - у 1 (3,9%).

При оценке эффективности проводимого лечения положительный эффект наблюдался во всех исследуемых группах больных детей, однако, большая эффек-тивность  отмечалась во 2-й  (базисная противовоспалительная терапия в сочета-нии с лазерной) и 4-й группах детей (комплексная терапия, сочетающая базисную противовоспалительную терапию с магнитолазерной терапией). Анализ результа-тов клинического наблюдения показал, что "отличный" результат был отмечен у  52% детей второй группы и у – 53,8% пациентов 4-й группы. "Хороший" резуль-тат получен соответственно у 32% и 34,6% больных. "Удовлетворительный" результат имелся у 12% детей  второй и у 7,7% - четвертой группы.  "Неудовлет-ворительным" оказалось лечение в 4% случаев во второй и в 3,9% - в третьей группе.  У детей 1-й группы эффективность лечения была несколько ниже по сравнению с другими группами: "отличный" результат встречался в 40% случаев, "хороший" – в 28%, "удовлетворительный" – в 20%, "неудовлетворительный" – в 12%. У детей 3-й группы, получивших базисную терапию в сочетании с магнит-ной эффективность лечения была выше по сравнению с 1-й группой, но несколько ниже по сравнению со 2-й и 4-й группами.  "Отличный" результат наблюдался у 44% детей, "хороший" – у 32%, "удовлетворительный" – у 16% и "неудовлет-ворительный" – у 8% (рис.3).

Рис. 3. Результаты различной терапии у детей с БА

Назначение детям с БА беклазон ЭКО ЛД в суточной дозе 200 мкг/сутки в течение 12 нед. привело к улучшению общего состояния и положительной дина-мике клинических проявлений заболевания. К концу 4 нед. от начала лечения у детей с БА, общее число дневных приступов снизилось на 44% в 1-й группе, на 56% - во 2-й, на 48% - в 3-й,  на 57,7% – в 4-й группе. Спустя  12 нед. от начала лечения – на 52%, 64%, 52% и 65,4%  соответственно. У 32% пациентов первой группы, у 40% - второй, у 36% - третьей и у 42,3% детей четвертой группы  через 4 нед. от начала лечения отмечалось уменьшение количества обострений ночных симптомов. Спустя 12 нед. после лечения соответственно на 40%, 48%, 44% и 50% отмечено снижение ночных приступов. Наблюдалось снижение потребности в приеме β2 – агонистов быстрого действия. Через 4 нед. от начала комплексной терапии потребность в приеме β2 – агонистов снизилась в 1-й группе у 36%  детей,  во 2-й  – у  44 %,  в 3–й  – у  40% и  в  4-й  – у  48 % детей, через 12 нед. соответ-ственно у  36% , 52% , 44%  и 58% пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Динамика симптомов БА на фоне лечения

За период наблюдения за детьми не было зафиксировано обращений за неот-ложной и скорой помощью детей из обследуемых групп. По окончанию исследо-вания 68% пациентов 1-й группы,  76% - 2-й,  72% - 3-й и 80,8% – 4-й группы дос-тигли критериев контролируемой астмы.

Сравнительная оценка режимов противовоспалительной терапии выявила большую эффективность схем с использованием базисной противовоспалитель-ной терапии в сочетании с  немедикаментозной, по сравнению с базисной проти-вовоспалительной монотерапией. Курсовая терапия беклазон ЭКО «Легкое Дыха-ние» привело к увеличению динамических показателей ФВД, которое наступало в более ранние сроки при комбинированном использовании иГКС с магнитолазер-ной терапией. Достоверно возрастали динамические показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ во 2–й и 4-й группах детей, получивших базисную терапию в сочетании с лазерной и комплексное комбинированное лечение (базисная + магнитолазерная терапии). У детей 1-й и 3-й группы также наметилась тенденция к возрастанию показателей легочной функции, однако значимого различия не наблюдалось. Проведенная терапия позволила не только достигнуть стойкой ремиссии заболевания, но и значительно уменьшила  бронхиальную  реактивность.

После проведенного лечения процентное содержание CD3+ - лимфоцитов у детей 2-й и 4-й группы достигло 59,4±2,2%  и 59,7±2,1%,  Р<0,05;  а количество CD4+- лимфоцитов  36,8±0,7% и 36,9±0,7%, Р<0,05 соответственно. Увеличилось и относительное количество CD8+-клеток соответственно до 23,6±0,5% и 23,9±0,5%, Р<0,05. Уровень  CD20+  достоверно возрос во 2-й группе до 22,1±1,2%, а в 4-й до  22,4±1,1%, Р<0,05. Содержание IgA увеличилось и составило во 2-й группе (1,5±0,12 г/л, Р < 0,05), в  4-й  (1,52±0,13 г/л,  Р < 0,05). Средняя концентрация IgM несколько снизилась и стала равна во 2-й группе (1,3±0,06 г/л, Р<0,05), в 4-й (1,3±0,07 г/л, Р<0,05). Содержание IgG и IgE стало снижаться. Во второй и четвертой группах содержание IgG после лечения составило 10,8±1,2 г/л, и 10,5±1,2 г/л, Р<0,05, IgE 96,2±8,2 МЕ/мл и 96,7±7,8 МЕ/мл, Р<0,05 соответственно. В первой  и третьей группах также наметилась тенденция к улучшению показателей Т - и В - клеточного иммунитета, однако значимого различия не наблюдалось (рис.5)

                       Рис. 5.  Показатели иммунного статуса у детей с БА до и после лечения

Оказалось, что только базисная противовоспалительная терапия мало влияет на изменение иммунного статуса. Несколько большее влияние оказывает комплексная терапия, сочетающая базисную терапию с магнитолазерной и базисная терапия в сочетании с лазерной терапией.

 

Лечение детей с АР

Дети с АР в зависимости от вида терапии также были разделены на 4 клини-ческие группы: группа 1 – больные, получавшие  традиционную общепринятую терапию (интраназальные ГКС, системные антигистаминные препараты); группа 2 – пациенты, получавшие комбинированную терапию интраназальными ГКС, анти-гистаминными препаратами системного  действия в сочетании с облучением слизистой полости носа гелий-неоновым лазером; группа 3 – дети с АР, получав-шие комбинированную терапию интраназальными ГКС, антигистаминными пре-паратами системного  действия в сочетании с магнитной терапией; группа 4 – пациенты, получавшие традиционную медикаментозную терапию (интраназаль-ные ГКС, системные антигистаминные препараты) в сочетании с магнитолазерной терапией. 

В 1-ю группу вошли 43 пациента, из них 29 страдали САР и 14 – КАР. В исследуемой группе были 22 (51,2%) мальчика и 21 (48,8%) девочка. Легкая степень тяжести обострения АР отмечалась у 18 (41,9%) пациентов, среднетяже-лая - у 15 (34,9%) и тяжелая - у 10 (23,2%). Пациенты этой группы получали традиционную общепринятую комбинированную терапию. Лечение заключалось в назначении интраназального ГКС мометазона фуроат (Назонекс) в виде спрея по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Из антигистаминных препаратов применяли лоратадин в возрастной дозировке.

Вторая группа состояла из 44 человек – 30 больных с САР и 14 с КАР.  Легкое течение АР наблюдалось у 19 (43,2%) школьников, среднетяжелое – у 15 (34,1%) и тяжелое – у 10 (22,7%). Мальчиков было 23 (52,3%), девочек - 21  (47,7%). Пациенты 2-й группы также применяли интраназальный кортикостероид мометазона фуроат  по 1 дозе 2 раза в сутки. Лоратадин применялся в возрастной дозировке. Больным, как с САР, так и с КАР  наряду с вышеуказанной терапией в комплексе лечения назначали курс гелий-неонового лазера эндоназально, ежед-невно.  Время экспозиции и количество сеансов определялось индивидуально, исходя из риноскопической картины, данных исследования дыхательной функции носа, двигательной активности ресничек мерцательного эпителия и т.д.

В 3-й группе было 44 больных : 22 мальчика (50%) и 22 (50%) девочки. У 30 пациентов был диагностирован САР, у  14 – КАР.  АР легкого течения встречался у 19 (43,2%) детей, среднетяжелого течения – у 15 (34,1%) и тяжелого течения – у 10 (22,7%). Лечение этих больных включало ингаляции интраназального ГКС и приема системного антигистаминного препарата лоратадин  в полном объеме, в сочетании с магнитной терапией. На нос больного справа и слева от его спинки накладывали рабочую поверхность магнитоакустического аппарата „Мавр-2“ на 5-10 минут и производили магнитную терапию постоянным магнитным полем в импульсивном режиме генерации с дискретной частотой 50 Гц. Курс лечения состоял из 10-15 сеансов, проводимых ежедневно, один раз в день.

В 4-ю группу также вошли 44 пациента: 30 - с САР и 14 - с КАР.  В исследуемой группе было 23 (52,3%) мальчика и 21 (47,7%) девочка. Легкое течение АР имелось у 19 (43,2%) больных, среднетяжелое течение - у 15 (34,1%) и тяжелое течение - у 10 (22,7%). В этой группе лечение складывалось из назна-чения интраназального ГКС и системных антигистаминных препаратов (описание группа 1 и 2), в сочетании с магнитолазерной терапией. Магнитотерапию осу-ществляли по вышеописанной методике (см. группу 3), в нос вставляли  наконеч-ник световода  и производили облучение низкоинтенсивным лазерным излуче-нием в непрерывном режиме генерации. Время экспозиции  по 5  минут  в каждую половину носа. Курс лечения  10-15 сеансов. Длительность курсового лечения мометазоном у больных с САР продолжалась  4 нед., с КАР 7 нед. Лоратадином при САР  составила  4 нед., а при КАР – 8 нед.

Оценка эффективности лечения с позиций доказательной медицины прово-дилась по одному, ведущему, клинически наиболее значимому признаку, имевшее место у всех обследуемых детей с разными формами АР – нарушению носового дыхания. Во всех группах пациентов, получавших лечение, отмечено его положи-тельное влияние на основные клинические признаки АР. Выраженность симпто-мов САР и КАР существенно уменьшилась в течение первой недели от начала лечения. После завершения курса лечения интенсивность симптомов САР и КАР снизились в среднем в 2 раза. При оценке клинических признаков в динамике было отмечено исчезновение зуда в носу, чихания, ринореи практически у всех наблюдаемых детей с САР и КАР.  У 7,6% детей с САР и у 8,9% - с КАР на фоне проводимой терапии сохранялась заложенность носа. 

Сравнение между собой групп 1-й, 2-й, 3-й и 4-й  позволяет видеть, что доля случаев улучшения манифестных признаков САР и КАР наиболее высокая в 4-й группе, затем следует 2-я, 3-я и 1-я группы (рис. 6).

      Рис.6. Результаты лечения детей с разными формами АР

После проведенного лечения у детей 1-й группы с САР, получивших моно-терапию лекарственными средствами, получены: "отличный" результат в 31% слу-чаев, "хороший" – в 41,4%, "удовлетворительный" – в 17,3%, "неудовлетвори-тельный" – в 10,3%. У детей с КАР результаты лечения были следующими:  21,4%, 35,7%, 28,6% и 14,3% соответственно. Клинический эффект непосред-ственно после окончания  курса лечения у 36,7% детей  с САР  (2 группа)  был оценен как  "отличный",  у 46,7% – как  "хороший", у 10% - как "удовлетвори-тельный" и у 6,6% – как "неудовлетворительный".  В группе детей с КАР  "отлич-ный" результат имели 35,7%  детей, получивших медикаментозную терапию с лазеротерапией,  "хороший" - 42,9%, "удовлетворительный" - 14,3%. У 7,1% детей лечение не имело эффекта ("неудовлетворительный" результат). В 3 группе у детей с САР "отличный" результат зарегистрирован в 33,3% случаев, "хороший" – в 40%, "удовлетворительный" – в 16,7% и "неудовлетворительный" – в 10% случаев. В этой группе у детей с КАР результаты лечения были таковыми: "отличный" результат наблюдался у 28,6% детей, "хороший" – у 35,7%, "удовлет-ворительный" – у 21,4%. В 14,3% случаев лечение не имело эффекта. Наилучшие результаты отмечены в 4-й группе детей, получавших иГКС и антигистаминные препараты в сочетании с магнитолазерной терапией. После проведения лечения "отличный" результат отмечался у  40% детей с САР и у 35,7% – с КАР, "хоро-ший" у 50% и 42,9% соответственно. У 6,6% детей с САР и у  21,4% – с КАР встречались  "удовлетворительные" результаты. Лишь у  3,4% детей с САР лече-ние не имело эффекта. У детей  с САР и КАР наметилась тенденция к нормали-зации функции внешнего дыхания. Основные показатели ФВД после проведенной терапии оказались достоверно выше у детей с САР по сравнению с КАР.

Отмечено влияние лечения на иммунный ответ у детей с САР, проявившееся повышением содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ - лимфоцитов, уровня  IgA  в  сыворотке  крови,  снижением уровни IgM, IgG и IgE(рис.7).

                       Рис.7. Показатели иммунного статуса у больных с АР после лечения

У детей с КАР, так же была выявлена положительная динамика иммунных показателей во всех группах, но достоверные различия по сравнению с показателями до лечения имели дети 2-й и 4-й группы. Положительная динамика иммунологических показателей коррелировала с улучшением риноскопической картины и нормализацией основных функций носового дыхания. Лучшие показатели иммунного статуса наблюдались у детей, получивших комбинированное лечение, сочетающее инГКС и антигистаминные препараты с магнитолазерной терапией. Следовательно, именно комбинированное лечение создает условия для завершения воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа и способствует восстановлению иммунного статуса.

Лечение детей с поллинозом

В зависимости от вида получаемого лечения дети с поллинозом также были разделены на 4 группы. Во всех группах лечение проводилось на фоне диетотера-пии и элиминационных мероприятий.

Дети 1-й группы получали только симптоматическую терапию (в период обострения поллиноза); дети 2-й группы в период обострения также получали симптоматическое лечение в сочетании с лазерной терапией; дети 3-й группы сочетали симптоматическую терапию с магнитной терапией; дети 4 группы полу-чали комплексное комбинированное лечение, состоящее из симптоматической и магнитолазерной терапии.

В 1-й  группе  было 39 детей, из них мальчиков - 24 (61,5%), девочек – 15 (38,5%) с различными клиническими проявлениями поллиноза. Легкое течение поллиноза наблюдалось у 23 (59%) детей, среднетяжелое – у 14 (35,9%) и тяжелое – у 2 (5,1%) детей. Всем пациентам данной группы была назначена симптома-тическая терапия с использованием  системных антигистаминных  препаратов в течение 4 нед.; инГКС мометазона фуроат в виде спрея по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. По потребности  назначали глазные капли оптикром по 1 капле в конъюктивальный мешок каждого глаза 2–3  раза в сутки.

2-ю  группу составили 39 детей с разными клиническими проявлениями поллиноза. Мальчиков было 23 (59%), девочек – 16 (41%). Легкая степень тя-жести поллиноза встречалась у  23 (59%), среднетяжелая – у 14 (35,9%) и тяжелая – у 2 (5,1%) пациентов. Все больные получали симптоматическую терапию (анти-гистаминные  препараты) в течение 4 нед. Назначали инГКС мометазон (Назо-некс)  по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Длительность курсового лечения составила 4 нед. При необходимости пациенты пользовались  глазными каплями, которые закапывали в глаза по 1 капле  2–3 раза в сутки. Наряду с вышеуказанным лечением  назначали лазерную терапию. При наличии симптомов АР слизистую полости носа облучали лучом гелий-неонового лазера. Детям с симптомами аллергического фарингита облучали лазером слизистую зад-ней стенки глотки. 

Пациентам 3-й группы, состоящей из 39 детей, из них: мальчиков – 21 (53,8%), девочек - 18 (46,2%) проведено комплексное лечение с использованием антигистаминных препаратов, интраназальных ГКС в течение 4 нед. По потреб-ности применяли глазные капли оптикром. Данное лечение сочетали с местным воздействием  постоянного магнитного поля. При наличии  симптомов АР магнит-ным полем воздействовали на спинку носа, детям с симптомами фарингита осуществляли магнитотерапию подчелюстной области. Курс лечения состоял из 10-15 сеансов. Легкая степень тяжести обострения поллиноза отмечалась у 22 (56,4%) пациентов, среднетяжелая - у 16 (41%) и тяжелая - у 1 (2,6%).

4-я группа состояла из 39 больных. Мальчиков было 20 (51,3%), девочек – 19 (48,7%).  Поллиноз легкой степени выраженности симптомов наблюдался  у 22 (56,4%) пациентов,  средней степени – у 16 (41%) и тяжелой – у 1 (2,6%) больного.

Всем пациентам данной группы была назначена симптоматическая терапия (описанная в группах 1-й, 2-й и 3-й) в сочетании с магнитолазерной терапией. Магнитолазерная терапия производилась путем сочетанного воздействия пос-тоянного магнитного поля и лазерного излучения.  При симптомах АР произво-дили магнитотерапию носа снаружи в течение 5-10 минут, а  слизистую полости носа облучали гелий-неоновым лазером в течение этого же времени. При аллер-гическом фарингите и аллергическом ларингите воздействовали постоянным магнитным полем на подчелюстную область и переднюю, поверхность шеи и облучали лучом гелий-неонового лазера слизистую задней стенки глотки.  Курс лечения 10-15 сеансов. При симптомах пыльцевой астмы лазерная терапия прово-водилась на точки акупунктуры, включающие точки канала легких и общеукреп-ляющие точки.  За один сеанс воздействовали на 5-7 точек. Время экспозиции на каждую точку 10-15 сек. Одновременно производили магнитотерапию области грудной клетки.

При оценке эффективности различных методов терапии у детей с полли-нозом в ближайшие сроки наблюдения  получены следующие результаты (рис.8).

Рис. 8. Результаты лечения детей с поллинозом по группам

В первой группе "отличный" результат лечения наблюдался у 33,3% детей, "хороший" – у 43,6%, "удовлетворительный" – у 15,4% и "неудовлетворительный" – у 7,7%. Во второй группе "отличный", "хороший", "удовлетворительный" и "неудовлетворительный" результаты лечения установлены соответственно в 38,5%, 46,1%, 10,3% и  5,1% случаев. В третьей группе детей  "отличный" резуль-тат лечения имел место у 35,9%, "хороший" – у 38,5%, "удовлетворительный" – у 17,9%. Лечение не имело эффекта у 7,7% детей.  Клинический эффект непосред-ственно после окончания курса комплексной терапии (симптоматическое лечение + магнитолазерная терапия) в 4-й группе у 43,6% детей был оценен как "отлич-ный", у 48,7% – как "хороший", у 5,1% - как "удовлетворительный" и у  2,6% -  без эффекта ("неудовлетворительный"). При анализе межгрупповых различий выяв-ляется более высокая эффективность лечения в 4-й группе детей, получивших комплексную терапию (симптоматическая терапия в сочетании с магнитолазерной терапией).

       В процессе наблюдения установлено, что пациенты отмечали улучшение носового дыхания, прекращение избыточного отделяемого из носа, зуда в полости носа и глотки, чихания, зуда век, ослабление ощущения сухости со стороны глотки, уменьшение кашля, хрипов в легких,  снижение бронхиальной гиперреак-тивности и т. д. Нормализовалась риноскопическая и фарингоскопическая картина. Восстановление носового дыхания подтверждали ринопневмотахометрические показатели.

Основные показатели ФВД, характеризующие бронхиальную проходимость, после лечения оказались достоверно выше у детей 2-й, 3-й и 4-й группы по сравнению с 1-й группой.

После лечения среднее число CD3+- лимфоцитов увеличилось во 2-й группе до 61,5±2,1% (P<0,05), в 3-й до 62,1±2,2% (P<0,05) и  в 4-й  до 62,4±2,1%  (P<0,05); CD4+  увеличилось  соответственно до 37,1±0,6% (P<0,05),  37,0±0,5% (P<0,05)  и  37,2±0,5%  (P<0,05). CD8+ увеличилось до 24,1±0,6% (P<0,05) - во 2-й группе, до 23,9±0,7% (P<0,05) – в 3-й и до 24,4± 0,5% (P<0,05) – в 4-й группе.  Уровень IgА достоверно повысился лишь в 4-й группе 1,6±0,10 г/л  (P<0,05).  У этих же па-циентов содержание IgG снизилось во 2-й группе до 10,4±1,2 г/л  (P<0,05), в 3-й – до 10,3±1,1 г/л  (P<0,05) и в 4-й – до 10,2±1,1 г/л (P<0,05). Лечение способствовало достоверному снижению содержания  IgE во 2-й (88,5±7,8 МЕ/мл,  P<0,05) , 3-й  (88,8±8,0 МЕ/мл,  P<0,05) и 4-й группах  (88,2±7,9 МЕ/мл,  P<0,05). Только меди-каментозная терапия (1-я группа) несколько меньше влияла на изменения иммун-ных показателей. Имело место незначительное увеличение содержания CD3+, CD4+, CD8+ и CD20+  - лимфоцитов. Иммунорегуляторный индекс также увели-чился. Данное лечение привело к возрастанию в сыворотке крови концентрации IgА, однако значимого различия не наблюдалось. Уровень IgМ в сыворотке крови практически не изменился. Наметилась тенденция к снижению содержание  IgG и  IgE (рис.9).

Рис.9. Показатели иммунного статуса у детей с поллинозом до                        и после лечения

Лечение детей с АД

Современные подходы к терапии АД у детей базируются на элиминации аллергенных триггерных факторов и прежде всего причинно - значимых пище-вых аллергенов, проведении наружной терапии, направленной на устранение воспаления кожи и сухости  кожных покровов, противоаллергической лекарст-венной и немедикаментозной терапии.

В зависимости от способа лечения дети с АД были разделены на 2 группы. 

Детям 1 группы, состоящей из 60  школьников, проведено лечение с исполь-зованием противовоспалительной наружной терапии и антигистаминных препара-тов. По тяжести течения эти больные распределялись следующим образом: 35 (58,3%) с легким АД, 15 (25%) - среднетяжелым и 10 (16,7%) - тяжелым АД.  Мальчиков было 38 (63,3%), девочек – 28 (36,7%).

2 группе  (58 детей) наружную противовоспалительную терапию сочетали с антигистаминными препаратами и магнитолазерной терапией. С легким течением АД было  35 (60,3%) детей, со среднетяжелым – 14 (24,1%), с тяжелым – 9 (15,6%). Мальчиков было 35 (60,3%), девочек – 23 (39,7%).

При проведении наружной терапии учитывали характер и локализацию воспалительного процесса, его стадию, распространенность. При остром воспале-нии назначали местные глюкокортикостероиды (МГК). Наружная противовоспалительная терапия детей с АД проводилась с использованием  мометазона фуроат 0,1%  крем (Элоком), который наносили 1 раз в день на пораженные участки кожи.  При легкой  форме  продолжительность лечения сос-тавила  5-7 дней, при среднетяжелой и тяжёлой  - 7-10 дней. Из антигистаминных препаратов применяли дезлоратадин  (Эриус) в возрастной дозировке.

Дети  второй группы в дополнение к вышеуказанной  терапии получали магнитолазерную терапию на точки акупунктуры при изолированной форме АД и при его сочетании с БА, а при сочетании с АР постоянным магнитным полем воздействовали на область носа, а  лазерным лучом облучали слизистую полости носа. Курс магнитолазерной терапии 10–15 дней.

Клинический эффект непосредственно по окончании курса наружной противовоспалительной терапии в сочетании с антигистаминными препаратами (1-я группа)  у 25% больных был оценен как "отличный", у 45%  - как "хороший", у 21,7% - как "удовлетворительный" и у 8,3% - как "неудовлетворительный".

Сравнительный анализ проведенной терапии у детей с АД показал, что  во второй группе  эффективность лечения после применения комбинированной тера-пии (наружная противовоспалительная терапия МГК, антигистаминные препара-ты в сочетании с магнитолазерной терапией) оказалась выше по сравнению с  первой группой, получивших монотерапию лекарственными средствами. "Отлич-

ный" результат отмечен у 32,8% пациентов с АД, "хороший" – у  50%, "удовлет-ворительный" – у  13,8%,  "неудовлетворительный" – у  3,4% (рис.10).

Рис.10. Результаты лечения детей с атопическим дерматитом

Проведенное исследование показало, что при сочетании общепринятой терапии АД с магнитолазерной,  улучшение наступало уже после 5-6 сеансов. Отмечалось уменьшение кожного зуда (у 67,2%) и сухости кожи (у 60,3%), ше-лушения (у 58,6%), воспалительной инфильтрации (у 67,2%) и гиперемии кожи (65,5%), экссудация (у 60,3%). К 10–12 сеансу  уменьшение кожных высыпаний наблюдалось у 72,4% детей, у 69% отмечалось обратное развитие эритемы, у 67,2% уменьшение инфильтративных изменений кожи.

Медикаментозная терапия в 1-й группе способствовала уменьшению зуда у 63,3% и сухости кожи у 58,3% больных, шелушения у 50% пациентов. 25% больных этой же группы  реже стали просыпаться ночью от кожного зуда, а 11,7% перестали вообще просыпаться ночью от кожного зуда. У  36,7% детей наблюда-лось прекращение мокнутий на коже, а спустя 8-10 дней имело место значитель-ное уменьшение инфильтрации (65%) и гиперемии кожи (63,3%). Выраженный положительный эффект проявлялся на 12-14 сутки

Проведенные после лечения иммунологические исследования выявили достоверное повышение  процентного содержания CD3+  (до лечения - 53,7±2,2%, после лечения - 59,8±2,1%, Р<0,05) и  CD4+ – лимфоцитов (до лечения - 33,4± 1,3%, после лечения - 36,9±1,2%, Р<0,05),  CD8+– лимфоцитов (до лечения 22,2± 0,6%, после лечения 23,8±0,5%, Р<0,05), что привело  к повышению иммунорегуляторного  индекса (после лечения - 1,9±0,1, Р<0,05; до лечения - 1,4±0,2) у детей 2-й группы, получивших комбинированное сочетанное лечение. Отмечена положительная динамика и со стороны относительного числа CD20+ - лимфоцитов. После лечения наблюдалось увеличение содержания  CD20+ - лимфоцитов (21,9±1,1%, Р<0,05), до лечения оно равнялось 17,4±1,4%. Средняя концентрация IgM после лечения возросла и составила 1,4±0,03 г/л, Р<0,05 (до лечения - 1,3±0,03 г/л). Было выявлено достоверное снижение содержания  IgG (после лечения 12,8±1,3 г/л, Р<0,05; до лечения - 16,9±1,4 г/л)  и  IgE (после лечения - 117,7±7,8 МЕ/мл, Р<0,05; до лечения 140,2±7,7 МЕ/мл). У детей 1-й группы также имело место повышение сниженных показателей CD3+, CD4+, CD8+ - лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса и CD20+ - лимфоцитов,  снижение уровня  IgG и  IgE, однако не было достоверного различия

Проведен анализ расходов на лечение детей с аллергическими болезнями. Фармакоэкономическая эффективность применяемых методов лечения обоснована и доложена в Городском аллергологическом центре г.Душанбе, на заседаниях кафедр педиатрии ТИППМК и Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали-ибн-Сино.

Установлено, что ежегодные затраты на лечение одного ребенка с тяжелой астмой превысили расходы на одного больного с легкой астмой  в среднем в 3-3,3 раза (при тяжелой астме - 320  у.е. в год, при легкой – 95,5 у.е., P<0,001). 1 у.е. примерно равна 30 российским рублям или 3,5 таджикских сомони. Затраты на медикаменты в 2005 году составили 41900 у.е., в 2006 году - 42850 у.е. В 2007 году  затраты на медикаменты несколько сократились и составили 38670 у.е. По-видимому, применение новых технологий в лечении больных с БА привело к сокращению финансовых расходов по сравнению с затратами при использовании традиционных методов лечения.

В отличие от детей с БА, дети с АР получали амбулаторное лечение. Зат-раты на визиты в поликлинику в 2005 году составили 4139,5 у.е., в 2006 году 4194 у.е. В 2007 году  были предложены новые подходы к лечению детей с АР с высо-кой клинической эффективностью, что привело к сокращению визитов детей в поликлинику и затрат на лечение. Затраты на визиты в поликлинику в 2007 году составили 3724 у.е.

При сравнении прямых расходов на лечение поллиноза в 2006 году по сравнению с 2005 годом  установлено, что в структуре прямых расходов затраты на оплату медикаментов практически оставались на том же уровне. Расходы на оплату медикаментов в 2005 году составили 3560 у.е., в 2006 году – 3710 у.е. В 2007 году по сравнению с показателями предыдущих лет (с 2005 по 2006 гг.) сок-ратились не только расходы на медикаменты (3225 у.е.), но и на визиты в полик-линику и стационарную помощь. Средние затраты на фармакотерапию 1 ребенка с поллинозом  в год составили 75±6,8 у.е. Сокращению расходов способствовало улучшение диагностики, раннее выявление заболевания, своевременная и адекватная терапия.

Затраты на визиты в поликлинику детей с АД (обследование, консультации специалистов) в 2005 году составили 5145 у.е. В 2006 году этот показатель рав-нялся 5340 у.е., а в 2007 году снизился и достиг 4800 у.е. Снижение затрат связано с применением немедикаментозной терапии в сочетании с медикаментозной.  В 2005 году затраты на стационарное лечение детей с АД составили 23210 у.е. В 2006 году эта цифра достигла 24890 у.е., а в 2007 году отмечено снижение финансовых расходов на лечение детей с АД. Затраты на стационарное лечение в 2007 году составили 21590 у.е. В 2005 году на приобретение медикаментов истрачено 3600 у.е., в 2006 году – 3840 у.е. Затраты на медикаменты в 2007 году составили 3450 у.е. Средние затраты на фармакотерапию 1 ребенка с АД в год составили 80±6,4 у.е. Внедрение стандартов современной терапии АД позволило сократить  затраты на лечение.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки новых подходов в лечении аллергических болезней у детей, улуч-шения подготовки специалистов с целью раннего выявления заболевания, внед-рение стандартов современной терапии аллергических болезней, что позволит сократить  затраты на лечение.

ВЫВОДЫ

       1.Установлена высокая распространенность аллергических заболеваний среди школьников 7-14 лет в Таджикистане (14,5%). Аллергические заболевания чаще встречаются у городских детей (9,1%), несколько реже в сельской местности (5,4%). Распространенность симптомов бронхиальной астмы составила 2,7%,  аллергического ринита – 4,6%, поллиноза – 4,1%, атопического дерматита – 3,1%. Показатели распространенности, установленные по программе ISAAC, превы-шают данные официальной статистики в 2 раза.

2.Наиболее высокая распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и поллиноза выявлена среди школьников 13-14 лет. Распространенность симптомов БА среди школьников 13–14 лет составляет 4,1%, АР - 5,9%, поллиноза - 5,2%.  АД реже встречается в этой возрастной группе (2,7%). Среди школьников 7-8 лет симптомы БА наблюдаются у 2%, АР – у 3,8%, поллиноз – у 2,8%. АД чаще регистрируется  (3,7%) в 7-8 летнем возрасте.

3. Независимо от возраста и места жительства абсолютно преобладающей формой аллергических заболеваний является атопическая, при которой наибольшую роль среди причинно-значимых факторов сенсибилизации играют пыльцевые аллергены. У детей, живущих в городе, чаще имелась гиперчувст-вительность к пыльцевым, бытовым и эпидермальным аллергенам,  что обусловливает более высокую частоту поливалентной сенсибилизации

4.Клиническая характеристика наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей отличается более тяжелым течением, поливалентной сенси-билизацией, связанной с длительным периодом цветения причинно-значимых аллергенов в Таджикистане. Доказана роль сопутствующих аллергических и сома-тических заболеваний, а также неблагоприятных социально-гигиенических факто-ров в развитии и течении болезни.

5. Исследование иммунного статуса у детей с аллергическими заболевания-ми указывает на изменения клеточного и гуморального звена иммунитета, в част-ности, на  достоверное снижение показателей CD3+, CD4+  и CD8+ - лимфоцитов (Р<0,01), иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), содержания CD20+ - лим-фоцитов (Р<0,05), гиперпродукцию IgE (Р<0,01)  и IgG (Р<0,05).

       6.Алгоритм ранней диагностики аллергических заболеваний должен обя-зательно включать специфическое аллергологическое обследование (сбор аллергологический анамнеза, проведение кожных проб с аллергенами), исследование функции внешнего дыхания, проведение функциональных проб, исключающих наличие обратимой бронхиальной обструкции.

7.Сочетанное применение лекарственных средств и немедикаментозной терапии является высокоэффективным и безопасным методом длительного лече-ния аллергических болезней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Внедрение опросника из программы ISAAC в практическое здравоох-ранение позволяет  выявить истинную распространенность аллергических заболе-

ваний у детей, своевременно диагностировать заболевание

2.Детям из группы риска по возникновению  аллергических болезней реко-мендуется проведение аллергологического и функционального исследования.

3.Учитывая региональные особенности этиологической структуры аллерги-ческих заболеваний у школьников Таджикистана, необходимо расширить спектр диагностических аллергенов за счет краевых растений (п. чинары, хлопчатника, грецкого ореха и. т.д.).

4.Для получения стойкой продолжительной ремиссии у детей с аллерги-ческими заболеваниями рекомендуется использовать в комплексном лечении пос-ледовательное применение медикаментозной терапии в сочетании с немедика-ментозной (лазерная терапия, магнитная терапия и  сочетанная  магнитолазерная терапия). 

5.Профилактические мероприятия заключаются в устранении аллергенов из микросреды, окружающей ребенка, облигатных аллергенов из продуктов питания, соблюдения санитарно-гигиенических норм, уменьшении или устранении психо-логических стрессов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Умаров Д.С. Эпидемиология и особенности течения аллергического ринита у детей в условиях жаркого климата /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Материалы II съезда оториноларингологов Узбекистана.– Stomatologiya, Среднеазиатский научно-практический журнал. -2005. - № 1-2 (27-28). – С. 47-48.

2.  Умаров Д.С. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика аллергических заболеваний у детей в Таджикистане /Д.С.Умаров, М.А. Гаф-фарова //Материалы II съезда оториноларингологов Узбекистана.–Stomatolo-giya, Среднеазиатский научно-практический журнал. -2005. - № 1-2 (27-28). – С. 48-49.

3. Умаров Д.С. Иммунотерапия аллергического среднего отита //Материалы II съезда оториноларингологов Узбекистана.-Stomatologiya, Среднеазиатский научно-практический журнал. - 2005. -№ 1-2 (27-28).- С. 50-51.

  4.  Умаров Д.С. Пищевая аллергия у детей //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье».– Душанбе, 2005. – С. 235-236.

  5. Умаров Д.С. К характеристике течения и принципам лечения острых пнев-моний у детей с респираторными аллергозами /Р.М.Умарова, Д.С.Умаров, М.М.Абдуллаева и др. //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с между-нар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе, 2005. – С. 238-239. 

  6.  Умаров Д.С. Региональные особенности клиники и этиологии бронхиальной

астмы у детей в Таджикистане //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе, 2005. – С. 240.

  7.  Умаров Д.С. Терапия респираторных аллергозов //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе, 2005. – С. 241.

  8.  Умаров Д.С. Поллинозы у детей в Таджикистане //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе, 2005. –С. 241 – 242.

  9.  Умаров Д.С. Проблема аллергического ринита у детей и современные методы консервативной терапии /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе, 2005. – С. 242 – 243.

10.  Умаров Д.С. Распространенность  аллергических заболеваний среди детского 

населения  г.Душанбе /Д.С.Умаров, Х.К.Рофиев //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе, 2005. – С. 243 – 244.

11.  Умаров Д.С. Состояние иммунного статуса у детей с аллергическими заболе-ваниями /М.А.Гаффарова, Д.С.Умаров //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье».–Душанбе, 2005. – С. 331.

12. Умаров Д.С. Аллергический ринит, сочетанный с бронхиальной астмой: особенности клинического течения у детей /М.А.Гаффарова, Д.С.Умаров //Ма-териалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе, 2005. – С. 331 – 332.

13.  Умаров Д.С. Аллергический ринит: алгоритмы диагностики /М.А.Гаффарова,  Д.С.Умаров //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе, 2005. – С. 340.

14.  Умаров  Д.С. Распространенность симптомов бронхиальной астмы и аллерги-ческого ринита у детей /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Материалы 53-й  науч. практ. конф. ТГМУ с междунар. участием «Лекарства и здоровье». – Душанбе,  2005. – С. 370 – 371.

15.  Умаров Д.С. Аллергические заболевания у детей: частота заболеваемости, клиническая характеристика /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Здравоохранение Таджикистана. - 2005. № 4. - С.38 41.

16. Умаров Д.С. Распространенность аллергических заболеваний среди детей по результатам эпидемиологического исследования /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Аллергология и иммунология. 2005. Т. 6, № 3. С. 341. 

17. Умаров Д.С. Иммуномодулирующая терапия  аллергического  ринита у детей /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Аллергология и иммунология.2005. Т. 6, № 3. С. 344.

18.  Умаров Д.С. Клинико-иммунологические  особенности аллергического  ринита у детей //Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Респ. науч -практ. конф. «Актуальные проблемы детской оториноларингологии» (Сб. тез.) – Ташкент, 2006.-С.127-128.

19.  Умаров Д.С. Распространенность поллиноза у детей школьного возраста в г. Душанбе /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Аллергология.-2006.№ 2. С. 29 32.

20.  Умаров Д.С. Распространенность и особенности клинического течения аллер-гического ринита у детей /М.А.Гаффарова, Д.С.Умаров, А.Ш.Юсупов, С.У. Рахмонов //Современная медицина и качество жизни пациента “Матер. 54-ой годич. конф. ТГМУ с междунар. участием посвященная 90-летию З.П.Ходжае-ва и Я.А.Рахимова“. – Душанбе, 2006. – С. 38.

21.  Умаров Д.С. Синдром иммунной недостаточности у больных с  аллергически-ми заболеваниями /М.Д.Мухамедова, Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Современ-ная медицина и качество жизни пациента “Матер. 54-ой годич. конф. ТГМУ с междунар. участием посвященная 90-летию З.П.Ходжаева и Я.А.Рахимова“. – Душанбе, 2006. – С. 76.

22. Умаров Д.С. Распространенность аллергических заболеваний среди школьни-ков  г. Душанбе //Современная медицина и качество жизни пациента “Матер. 54-ой годич. конф. ТГМУ с междунар. участием посвященная 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А.Рахимова“. – Душанбе, 2006. – С. 211-212.

23. Умаров Д.С. Атопический дерматит. Факторы риска развития //Современная медицина и качество жизни пациента “Матер. 54-ой годич. конф. ТГМУ с междунар. участием посвященная 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А.Рахимова“. – Душанбе, 2006. – С.212 – 213.

24.  Умаров Д.С. Функциональное состояние печени у детей с бронхиальной астмой /Р.М.Умаров, Д.С.Умаров, М.М.Абдуллаева, Д.С.Насырова //Современная ме-дицина и качество жизни пациента “Матер. 54-ой годич. конф. ТГМУ с меж-дунар. участием посвященная 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А.Рахимова“. – Душанбе, 2006. – С.216 – 217.

25.  Умаров Д.С. Экспертная диагностическая система аллергические заболевания у детей /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова, М.М.Рахимова //Методические рекомен-дации для врачей. – Душанбе, 2006. – 15 с.

26. Умаров Д.С. Иммуномодулирующий эффекты магнитолазерной и фитотерапии у детей с аллергическим ринитом /М.А.Гаффарова, Д.С.Умаров //Аллергология и иммунология. 2006. Т. 7, № 1. С. 55. 

27. Умаров Д.С. Динамика заболеваемости аллергодерматозами среди школьников различных регионов Таджикистана /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Аллергология и иммунология. 2006. Т. 7, № 1. С. 56. 

28. Умаров Д.С. Современная терапия атопического  дерматита у детей  /М.А.Гаф-фарова, Д.С.Умаров //Аллергология и иммунология.2007. Т. 8, № 3. С. 239.

29. Умаров Д.С. Комплексная терапия аллергического ринита, сочетанного с брон-хиальной астмой у детей /М.Д.Мухамедова, Д.С.Умаров //Успехи детской хи-рургии за годы независимости Республики Таджикистан. – Сборник статей с междунар. участием. – Душанбе, 2007. – С. 297 – 302.

30. Умаров Д.С. Современная терапия аллергических заболеваний у детей /М.А.-Гаффарова, Д.С.Умаров,  М.Г.Тохирова, А.Ш.Юсупов //Вестник Авиценны. 2007. (Приложение) С. 31-35.

31. Умаров Д.С. Аллергический ринит у детей. Диагностика и лечение на совре-менном этапе /М.А.Гаффарова, Д.С.Умаров //Вестник Авиценны. 2007. (Приложение) С. 38-41.

32. Умаров Д.С. Клинико-эпидемиологические параллели вопросы гиподиагнос-тики аллергического ринита у детей /М.А.Гаффарова, Д.С.Умаров //Сб. мат. 55-й ежегод. науч-практ. конф. ТГМУ, посвящ. 75-летию Ю.Б. Исхаки ″Акту-альные вопросы семейной медицины″. – 2007. – 226- 227.

33.  Умаров Д.С. Связи аллергического ринита с бронхиальной астмой /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова, М.Г.Тохирова //Сб. мат. 55-й ежегод. науч-практ. конф. ТГМУ, посвящ. 75-летию Ю.Б. Исхаки ″Актуальные вопросы семейной ме-дицины″. – 2007. – 290- 291.

34.  Умаров Д.С. Распространенность симптомов бронхиальной астмы у детей Душанбе /Д.С.Умаров, М.А.Гаффарова //Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5, № 2. С. 65 68.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.