WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Журкина Ольга Владимировна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА РАКА

ПОЧКИ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.40 – «урология»

14.00.33 – «общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Научный консультант

доктор медицинских наук,

Пряничникова Мадина Башировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Пушкарь Дмитрий Юрьевич

медицинских наук, профессор

Сергиенко Николай Федорович

медицинских наук, профессор

Какорина Екатерина Петровна

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский  клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «___»_____________2010 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.056.01 в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий по адресу 105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая,51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий

Автореферат разослан «___»___________2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.056.01 в ФГУ

НИИ Урологии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук Перепанова Тамара Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рост заболеваемости раком почки и смертности от него, высокий процент больных с запущенными стадиями заболевания, поступающих в клинику, свидетельствует о необходимости разработки и реализации профилактических программ, направленных на предупреждение заболевания путем устранения вызывающих его факторов из окружающей и производственной среды или нейтрализации их канцерогенного воздействия, оздоровление окружающей среды и образа жизни, раннюю диагностику злокачественного процесса в почке, а также выявление и лечение фоновых и предопухолевых заболеваний и ранних стадий опухолевых поражений почки.

Трудность ранней диагностики рака почки заключается в позднем проявлении симптоматики, неосведомленности не только населения, но и врачей в правильной трактовке такого симптома, как макрогематурия и необходимости применения для диагностики заболевания сложных и дорогостоящих методов исследования, которые не могут стать массовыми при профилактических осмотрах населения.

Низкая пятилетняя выживаемость, не превышающая 60,0%, а при диссеминированном раке – 5% (А.С. Переверзев, 1997; Д.А. Носов с соавт., 2005; P. Althausen et al.,1997; G. Citterio et.al.,1997), свидетельствует о необходимости поиска новых методов ранней диагностики заболевания. Ведется поиск маркеров диагностики рака почки, которые обладали бы количественно определенными признаками и коррелировали бы со стадийностью и распространенностью процесса как до, так и после лечения, а также имели бы прогностическое значение (J. Imazano et al., 1997; H. Kinoshita et al., 1998; T. Igarashi et al., 2001).

Несмотря на внедрение в медицинскую практику компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии ангиографии, радиоизотопной стинтиграфии, а также широкое использование ультразвуковых и рентгенологических методов обследования, нельзя признать раннюю диагностику рака почки достаточно удовлетворительной.

Одной из причин поздней диагностики рака почки является отсутствие единого плана обследования пациентов с подозрением на это заболевание (Е.А. Маркина, 2001). Диспансеризация населения, возможно, явилась бы методом активного выявления лиц подверженных риску заболевания раком почки.

Очевидна необходимость научно обоснованных методических приемов оценки риска заболевания, которые позволят определить круг лиц, подлежащих осмотрам и целенаправленному проведению профилактических мероприятий.

Все вышеизложенное определяет актуальность темы диссертации.

Цель исследования – разработка программы профилактики рака почки на основе изучения эпидемиологии заболевания и определение критериев ранней диагностики его.

Задачи исследования:

  • анализ заболеваемости раком почки в регионе Среднего Поволжья и ее прогнозирование;
  • анализ выживаемости больных раком почки в зависимости от клинических, биохимических, морфологических факторов;
  • оценка эпидемиологических, биохимических, неинвазивных методов исследования для ранней диагностики рака почки;
  • уточнение критериев, разработка прогностической таблицы и на ее основе компьютерной программы для отбора лиц в группу риска;
  • обоснование рекомендаций по первичной, вторичной и третичной профилактике заболевания.

  Научная новизна исследования.

Проведен углубленный анализ заболеваемости раком почки населения Самарской области за 19-летний период с 1989 по 2007 гг., и на основе изучения ее динамики осуществлено прогнозирование заболеваемости раком почки до 2015 года в зависимости от половых характеристик, установившее рост заболеваемости в будущем, в возрастных группах населения начиная с 40 лет.

Установлены сходство и различия в трендах заболеваемости населения в двух сравниваемых периодах (1963-1987гг.; 1989-2007гг.) в зависимости от пола и возраста, чем показана необходимость регионарного подхода к изучению эпидемиологии рака почки.

С помощью компонентного анализа установлены причины роста заболеваемости раком почки в динамике (1963-1987гг.; 1989-2007гг.), прирост численности заболевших происходит за счет увеличения риска заболевания.

Впервые проведено ретроспективное исследование эпидемиологии рака почки методом случай-контроль раздельно у мужчин и женщин, что позволило выявить как общие, так и специфичные для каждого пола факторы и их комплексы, способствующие заболеванию. Основными факторами риска, способствующими развитию рака почки у мужчин являются:  систематическое употребление алкоголя, курение, контакт с нефтепродуктами, употребление некипяченой водопроводной воды, влияние радиации; у женщин – бесконтрольный прием анальгетиков, гипотензивных и диуретических препаратов, особенности питания (частое употребление мясной жирной пищи, заменителей сахара), ранее перенесенные заболевания (гипертония, заболевания почек), употребление некипяченой водопроводной воды.

  Впервые применен новый подход к профилактике рака почки, в основу которого положена методика формирования групп повышенного риска заболевания с помощью эпидемиологических тестов. Установлено, что только 19,3% обследуемых лиц нуждаются в углубленном урологическом обследовании.

Научно обоснованы эпидемиологические критерии для выделения из всего населения групп повышенного риска с учетом половой принадлежности обследуемых, и разработана прогностическая таблица, учитывающая выявленные различия (патент №2345711), в основе которой лежат установленные факторы риска с бальной оценкой, что позволяет определить индивидуальный риск рака почки от всего комплекса факторов в целом с учетом значимости каждого фактора в отдельности.

На основе прогностической таблице составлена компьютерная программа «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки» (свидетельство № 2008610037), обеспечивающая реальную помощь врачу в реализации онкоурологического компонента диспансерного метода работы.

Предложенная программа профилактики содержит онкоурологический компонент диспансеризации населения, включающий в себя тестирование, алгоритм обследования пациентов, разделение их на группы: группа риска, больные, здоровые и обосновать рекомендации по первичной и вторичной профилактике с учетом распространенности факторов риска среди лиц, подверженных заболеванию.

  Научно-практическая значимость работы:

возможность использования результатов изучения распространенности

заболевания на отдельной территории России, динамики и прогнозирования заболеваемости для рациональной организации противораковой борьбы; 

  - предложенная методика формирования групп риска и компьютерная программа могут быть использованы врачами поликлинической лечебной сети (урологами, хирургами, онкологами, общей практики) для выделения групп лиц, подверженных повышенному риску заболевания раком почки, с целью углубленного их обследования и наблюдения;

  -  онкоурологический компонент диспансеризации населения, разработанный на основе выявленных для мужчин и женщин эпидемиологических критериев отбора в группу риска, является новым вкладом в методологию медицинских осмотров;

-  возможность использования установленных различий в распространенности отдельных факторов риска у мужского и женского населения области в планировании конкретных мероприятий по профилактике заболевания;

- разработанная программа профилактики рака почки может быть использована в противораковой борьбе и санитарной пропаганде;

- целесообразно использовать определение активности фермента лактатдегидрогеназы в моче в качестве вспомогательного теста как для определения риска заболевания раком почки, так и для ранней диагностики его.

Основные положения, выносимые на защиту:

  • прогнозируемый рост заболеваемости раком почки обусловлен повышенным воздействием факторов, увеличивающих риск заболевания;
  • установлены различия экзогенных факторов, способствующих возникновению заболевания. Для мужчин это – курение, прием алкоголя, влияние контакта с нефтепродуктами, групповая принадлежность крови 0(I)Rh+; для женщин – употребление заменителей сахара, мясной жирной пищи, лекарственных препаратов (анальгетиков, гипотензивных, диуретиков), групповая принадлежность крови А(II);
  • определение риска заболевания с целью ранней диагностики его среди всего населения возможно с помощью эпидемиологических критериев (прогностическая таблица);
  • определение ферментативной активности мочи может быть использовано в качестве вспомогательного теста для выделения лиц, подверженных риску заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Самарского

государственного медицинского университета, № гос. регистрации 01200902169.

Результаты диссертационного исследования и методические рекомендации, изданные по материалам диссертации «Профилактика и ранняя диагностика рака почки» (Самара, 2008), включены в учебную программу по урологии для студентов 4 курса лечебного факультета,  врачей – урологов в институте последипломного образования Сам ГМУ и внедрены в работу отделений профилактики и врача общей практики ММУ ГП №15  и  ММУ МСЧ №1 г.о. Самары.

  Апробация работы. Результаты проведенной работы доложены на XII Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 13–15 ноября 2007 года); на межрегиональной конференции «Высокотехнологическая урологическая помощь от регионов до федерального уровня» (Самара, 16–17 апреля 2009 года). Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр общественного здоровья  и здравоохранения, онкологии, фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой, урологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» 18 апреля 2008 года, в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий 

6 февраля 2009 года.

  Публикации. По материалам исследования опубликовано 32 печатных работы, из них 7 в журналах, включенных ВАК России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Получен патент на изобретение №2345711 «Способ определения риска заболевания раком почки» от 19 марта 2007 г.

Приоритетность компьютерной программы «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки» подтверждена авторским свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ

№ 2008610037 Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 9 января 2008 г.

  Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, содержащей анализ материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 59 таблицами. Библиографический указатель включает 298 источника, из них 132 отечественных и 166 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования.

Исходным материалом для проведенного исследования служили первичные документы: 6693 первичных извещения о больных раком почки (ф.090/у) за 1989–2007 гг., истории болезни, амбулаторные карты, данные о смертности, материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Самарской области о численности и возрастной структуре населения; программированные карты обследования 378 больных опухолями почки и 538 профилактически обследуемых лиц; 440 биохимических анализов по определению ЛДГ сыворотки крови и мочи, выполненных 101 больному раком почки и 119 профилактически обследуемым лицам в течение 2003–2005 гг.

Заболеваемость населения Самарской области за 1989–2007 гг. сравнивалась с заболеваемостью за 1963–1987 гг. и изучена с помощью интенсивных и стандартизованных коэффициентов, вычисленных косвенным способом. Достоверность выявленных различий определялась с помощью критерия Стьюдента. За стандарт приняты повозрастные показатели заболеваемости населения Самарской области за 2001–2003 годы. Для сравнения показателей использован и мировой стандарт. Возрастная группировка больных проведена по десятилетиям, в связи с малым числом лиц в отдельных возрастных группах.

Прогнозирование проводилось на основе выделенных трендов повозрастной и общей заболеваемости у мужчин и женщин методом экстраполяции до 2015 года по линейной модели. Для выявления трендов после определения нормальности распределения показателей заболеваемости, выбора линейной модели и проверки ее адекватности выполнено аналитическое выравнивание коэффициентов методом наименьших квадратов, прогноз выдавался в виде прогнозируемого показателя заболеваемости с ошибкой прогноза, вычисленной с 95,0% вероятностью. Для оценки изменений динамики заболеваемости у мужчин и женщин применен компонентный анализ (В.В. Двойрин с соавт., 1987; А.В. Медик с соавт., 2001).

Изучение роли экзогенных и эндогенных факторов в возникновении заболевания у мужчин и женщин проведено с помощью ретроспективного метода аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Информация о факторах, способствующих возникновению опухолей почки у 378 больных раком почки в зависимости от половой принадлежности и 538 практически здоровых лиц контрольной группы, получена с помощью специально составленных программированных карт обследования. Эти карты включают в себя вопросы о роли профессии, вредных привычек, пищи, воды, лекарственных препаратов, наследственности, групповой принадлежности крови и перенесенных ранее заболеваний и т.д. Контрольная группа набрана соответственно группе больных по полу, возрасту и месту жительства в соответствии 1:1,4. Морфологическая верификация новообразований составила 95%.

Сила связи риска заболевания с количественной характеристикой изучаемых факторов определена с помощью показателя относительного риска и границ его возможных колебаний ОР (СI) и коэффициента зависимой пропорции (В.В. Двойрин, 1982; В.А. Медик с соавт., 2000).

Для отбора лиц в группу риска заболевания раком почки применена методика неоднородной последовательной процедуры распознавания (НПП), дающая возможность определить индивидуальный риск возникновения заболевания, зависящей от значения всего комплекса факторов, с учетом значимости каждого (Е.В. Гублер, 1984). В результате проведения этой статистической процедуры нами составлена прогностическая таблица, состоящая из перечня факторов риска и их диапазонов с соответствующими значениями диагностических коэффициентов, позволяющая отнести пациента к группе риска.

Активность лактатдегидрогеназы у больных опухолями почек (101) и лиц контрольной группы (119) определяли в сыворотке крови и утренней порции мочи кинетическим УФ-тестом с использованием специального набора реагентов фирмы «БЕСТ» (г. Новосибирск). Устанавливали падение оптической плотности, обусловленное восстановлением пирувата НАДН  Н2 в лактат НАД. Длина волны 340 нанаметров. Активность фермента выражалась в МЕ/л. Соотношение больных и здоровых составило 1:1,2.

Определение вероятности повышения уровня лактатдегидрогеназы в различных возрастных группах, при различных гистологических формах опухоли и стадиях рака почки проведено с помощью двухвыборочного t  теста Стьюдента с различными дисперсиями, определением вероятности Р и уровнем значимости (В.А. Медик с соавт., 2000).

Расчет пятилетней (1999–2003 гг.) скорректированной общей выживаемости больных раком почки, выживаемости в зависимости от уровня ЛДГ крови и мочи, от гистологической структуры, стадии и размера опухоли проводился динамическим (актуриальным) методом (Л.П. Березкин, 1983; В.М. Мерабишвили, 2006).

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с помощью современных методов статистики с использованием программного обеспечения OpenOffice 2.0.1 RC2 (работа с файлами формата MS Excel), Maple 7 Educational License, Advanced Grapher 2.11.

Материалы диссертационной работы обобщают результаты исследований по раку почки, проведенных на территории Самарской области лично автором или под нашим руководством другими исследователями по разработанной нами программе с непосредственным участием в обработке и анализе информации.

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении заболеваемости раком почки населения Самарской области установлено, что доля его в структуре онкологической патологии за 1989 – 2007 гг. составила 3,3%. Изучение трендов общей заболеваемости за эти годы у населения в целом выявило ее рост в 3 раза с 7,50/0000 до 19,40/0000 (р < 0,01), прирост заболеваемости равен 158,7% (табл. 1). Стандартизованный показатель заболеваемости составил 17,1 на 100 000 населения.

У мужчин заболеваемость увеличилась в 2,7 раза с 10,9 в 1989 г. до 24,40/0000 в 2007 г., прирост заболеваемости составил 123,8%. У женщин показатели заболеваемости ниже – 4,70/0000 в 1989 г. и 15,10/0000 в 2007 г., но у них отмечен больший прирост заболеваемости по сравнению с мужчинами – 221,3%.

Рост повозрастной заболеваемости у мужчин и женщин начинается с возрастной группы 40-49 лет (рис. 1, 2), наибольшие показатели и максимальный ее рост отмечен в группе 70-летних и старше: у мужчин с 41,90/0000 в 1989 г. до 99,70/0000 в 2007 г. (Р < 0,01), прирост заболеваемости составил – 137,9%; у женщин с 10,1 в 1989 г. до 44,80/0000 в 2007 г. (Р < 0,001), прирост заболеваемости – 343,56%.

Таблица 1 Динамика заболеваемости раком почки на 100 000 населения Самарской области в 1989–2007 годах

Годы

Показатели заболеваемости

Интенсивные

Стандартизованные

Выровненные

Оба пола

Муж.

Жен.

Оба пола

Муж.

Жен.

Оба пола

Муж.

Жен.

1989

4,1

4,7

3,6

5,9

7,7

4,4

7,5

10,9

4,7

1990

6,2

7,7

4,8

7,5

10,2

5,3

8,2

11,7

5,3

1991

6,7

9,5

4,3

8,2

12,6

4,7

8,9

12,4

5,9

1992

7,3

9,5

5,4

9,1

12,8

6

9,5

13,2

6,5

1993

7,2

8,4

6,1

8,8

11,2

6,6

10,2

13,9

7

1994

9,5

10,7

8,4

11,7

14,4

9,2

10,8

14,7

7,6

1995

9,4

13

6,3

11,7

17,4

7

11,5

15,4

8,2

1996

10,5

14,5

7

13

19,5

7,7

12,2

16,2

8,8

1997

10,6

13,6

8,3

13,1

18,3

9,2

12,8

16,9

9,3

1998

11,2

12,1

9

12,9

16,3

9,9

13,5

17,7

9,9

1999

15,7

19,2

12,6

16,2

19,9

13

14,1

18,4

10,5

2000

17

21,9

12,6

17,3

22,4

12,9

14,8

19,2

11,1

2001

16,1

19,5

13,2

16,3

19,6

13,2

15,4

19,9

11,7

2002

21,2

27,4

15,8

21,3

27,4

15,8

16,1

20,7

12,2

2003

17,3

23,2

12,3

17,2

23,1

12,2

16,8

21,4

12,8

2004

17,2

22,7

12,5

17,1

22,6

12,4

17,4

22,2

13,4

2005

16,7

22,2

12,1

16,3

21,8

11,9

18,1

22,9

14

2006

17

21,5

13,1

16,4

20,9

12,7

18,7

23,7

14,6

2007

17,3

19,4

15,4

16,6

18,7

14,9

19,4

24,4

15,1

Прирост в %

321,9

312,7

327,7

181,3

142,8

238,6

158,6

123,8

221,3

Рис. 1 Динамика повозрастных показателей заболеваемости раком почки мужчин Самарской области в 1989–2007 годах при аналитическом выравнивании по прямой.

Рис. 2 Динамика повозрастных показателей заболеваемости раком почки женщин Самарской области в 1989–2007 годах при аналитическом выравнивании по прямой.

При сравнении полученных данных, с аналогичными за 1963 по 1987 годы следует отметить, что доля рака почки увеличилась в 2,5 раза (1,3%). Стандартизованный показатель заболеваемости в целом вырос в 8,5 раз, по сравнению с 2,00/0000. Показатели заболеваемости в 1963 – 1987 годах были значительно ниже как в целом, так и раздельно у мужчин и женщин – 1,00/0000 и 3,40/0000; (р < 0,01); 1,40/0000 – 3,8 (р < 0,002); 1,20/0000 – 2,6 (р < 0,002) соответственно.

Наибольший рост заболеваемости у мужчин в период с 1963 по 1987 годы наблюдался в возрастной группе 50 – 59 лет с 2,40/0000 до 14,40/0000 и 60–69 лет с 3,50/0000 до 20,30/0000 (Р < 0,001), прирост заболеваемости в этих возрастных группах составлял 500,0% и 480,0% соответственно. Выраженный прирост заболеваемости у женщин в этот период отмечен в возрастной группе 50–59 лет – 369,2% (с 1,30/0000 до 6,10/0000 ; Р < 0,002).

Установленный рост заболеваемости свидетельствует о необходимости прогнозирования ее, поскольку требует неотложных мероприятий по профилактике. Прогнозирование заболеваемости основано на выявлении действующих в настоящее время трендов заболеваемости и экстраполяции их на будущее.

Выполненное прогнозирование до 2015 года установило рост заболеваемости раком почки, в целом прогнозируемый показатель составил 24,6 ± 6,90/0000, у мужчин – 30,5 ± 8,60/0000; у женщин – 19,7 ± 5,70/0000 (Р = 0,95).

Относительно возрастных прогнозируемых показателей заболеваемости у мужчин и женщин (рис. 3, 4) следует сказать, что наибольшие показатели и максимальный ее рост в 1,2 раза отмечены в самой старшей возрастной группе 70 лет и старше с 102,9 ± 26,80/0000 в 2008 г. до 125,3 ± 42,00/0000 в 2015 г.; 46,7 ± 10,80/0000 до 60,2 ± 16,90/0000 соответственно (Р = 0,95).

Рис. 3 Динамика заболеваемости раком почки мужчин 70 лет и старше за 1989–2007 годы и прогноз на 2015 год (Р = 0,95)

Рис. 4 Динамика заболеваемости раком почки женщин 70 лет и старше за 1989–2007 годы и прогноз на 2015 год (Р = 0,95)

Для выяснения причин роста заболеваемости и правильной оценки изменений ее динамики у мужчин и женщин применен компонентный анализ, позволяющий выяснить, в какой мере рост заболеваемости обусловлен соответствующими изменениями в возрастной структуре, а в какой – повышением риска заболеть в связи с появлением новых или интенсификации существующих факторов (В.В. Двойрин с соавт., 1987).

Установлено, что с 1989 по 2007 годы интенсивный показатель мужчин увеличился с 4,70/0000 до 19,40/0000, то есть на 312,77%. Прирост мужского населения составил 1,99%. При разложении прироста заболеваемости мужчин вычислены значения трех компонент: первой – структурной, определяемой изменением в половозрастной структуре населения и составившей 10,64%; второй – показательной, определяемой изменением уровней возрастных показателей и равной 274,47%; третьей – компоненты взаимодействия, представляющей совместное влияние изменений в половозрастной структуре населения и уровнях возрастных показателей и равной 27,66%  (табл. 2).

Прирост женского населения за это время составил 0,9%, грубый показатель увеличился с 3,60/0000 до 15,40/0000, то есть на 327,77%. Составные части прироста в процентах к исходному уровню составили: 44,44% + 186,11% + 97,22% = 327,77% (табл. 3).

С помощью компонентного анализа установлено, что рост заболеваемости у мужчин и женщин вызван не изменением возрастной структуры населения, то есть «постарением» его, а повышением риска заболевания. В период с 1963 по 1987 гг. наблюдалась аналогичная картина.

Общая пятилетняя выживаемость больных раком почки невысока и составляет 60,0% (А.С. Переверзев, 1997; Д.А. Носов с соавт., 2005; P. Althausen et al., 1997; G. Citterio et.al., 1997). На выживаемость больных раком почки оказывает влияние комплекс факторов – клинических, морфологических особенностей опухоли, некоторые биохимические сдвиги, происходящие в организме.

Общая пятилетняя выживаемость 174 наших пациентов составила 75,3%.

Изучена выживаемость больных раком почки в зависимости от клинических факторов. Для этого больные разделены на две группы: 1-я группа  –  больные с клиническими проявлениями болезни (55,7%) и 2-я – больные без симптомов заболевания (44,3%).

Выживаемость в двух сравниваемых группах имела различия. В группе больных с клиническими проявлениями болезни она ниже – 63,6%, по сравнению с группой больных с «немыми» опухолями почки – 89,3% (Р = 0,95;  < 0,05).

У больных с бессимптомными опухолями доля стадии Т1N0M0 преобладала – 76,6%; в группе больных с проявлением симптоматики заболевания – 42,3%. Стадия Т2N0M0 в этих группах больных составила 23,7% и 19,5% соответственно.

Таблица 2

Компонентный анализ прироста заболеваемости раком почки мужчин Самарской области за 1989–2007 гг.

Возраст (i)

Возрастная структура населения (Sij = Nij/Nj)

Прирост структурных показателей (Si2-Si1) (3)-(2)

Заболеваемость раком почки (Pij)

Прирост заболеваемости

Общий (Pi2-Pi1) (6)-(5)

в связи с изменением в том числе

1989 г. (Si1)

2007 г. (Si2)

1989 г. (Pi1)

2007 г. (Pi2)

возрастной структуры (4)х(5)

риска заболеть (2)х(7)

возрастной структуры + риска заболеть (4)х(7)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0-39 лет

0,622

0,5748

-0,0472

0,3

1,0

0,6

-0,0152

0,393603758

-0,0299

40-49 лет

0,141

0,1575

0,0165

2,8

24,4

21,5

0,0467

3,037747147

0,3549

50-59 лет

0,107

0,1378

0,0308

14,9

49,2

34,3

0,4607

3,669889864

1,0574

60-69 лет

0,074

0,0756

0,0016

23,4

58,9

35,5

0,0374

2,629649979

0,0568

больше 70 лет

0,056

0,0543

-0,0017

13,1

69,5

56,4

-0,0224

3,156750972

-0,0966

Всего

Si1 = 1

Si2 = 1

P1 = 4,7

P2 = 19,4

0,5073

12,88764172

1,3428

P2-P1 = 14,7

(B 0,5)

(P 12,9)

(BP 1,3)

Сумма 3-х компонент равна разности грубых показателей: B + P + BP = 0,5 + 12,9 +1,3 = 14,7 = P2-P1

Составные части прироста в процентах к исходному уровню составили:

100х0,5/4,7 + 100х12,9/4,7 +100х1,3/4,7 = 10,64% + 274,47% + 27,66% = 312,77%

Таблица 3

Компонентный анализ прироста заболеваемости раком почки женщин Самарской области за 1989-2007 гг.

Возраст (i)

Возрастная структура населения (Sij = Nij/Nj)

Прирост структурных показателей (Si2-Si1) (3)-(2)

Заболеваемость раком почки (Pij)

Прирост заболеваемости

Общий (Pi2-Pi1) (6)-(5)

в связи с изменением в том числе

1989 г. (Si1)

2007 г. (Si2)

1989 г. (Pi1)

2007 г. (Pi2)

возрастной структуры (4)х(5)

риска заболеть (2)х(7)

возрастной структуры + риска заболеть (4)х(7)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0-39 лет

0,612

0,4786

-0,1334

0,5

0,6

0,2

-0,0609

0,09254699

-0,0202

40-49 лет

0,151

0,1512

0,0002

3,2

10,8

7,5

0,0007

1,139358985

0,0017

50-59 лет

0,107

0,1530

0,0460

8,5

26,6

18,1

0,3906

1,937669955

0,8336

60-69 лет

0,074

0,1037

0,0297

15,3

35,9

20,6

0,4552

1,520895071

0,6099

больше 70 лет

0,056

0,1135

0,0575

14,2

50,7

36,5

0,8158

2,045541367

2,1002

Всего

Si1 = 1

Si2 = 1

P1 = 3,6

P2 = 15,4

1,6015

6,736012368

3,5251

P2-P1 = 11,8

(B 1,6)

(P 6,7)

(BP 3,5)

Сумма 3-х компонент равна разности грубых показателей: B + P + BP = 1,6 + 6,7 +3,5 = 11,8 = P2-P1

Составные части прироста в процентах к исходному уровню составили:

100х1,6/3,6 + 100х6,7/3,6 +100х3,5/3,6 = 44,44% + 186,11% + 97,22% = 327,77%

Количество опухолей, выявленных случайно, уменьшается с ростом стадии болезни, а количество опухолей с клиническими проявлениями симптоматики увеличивается. В 1-ой группе больных доля опухолей в стадии Т3N1M0 и Т4N1M1 (20,6% и 13,4% соответственно) преобладала над долей таковых во 2-ой группе (2,6% и 1,3%) нашего исследования (Р = 0,99;  = 0,01). Гистологическая верификация опухолей составила 98,1%.

Средний размер новообразований в 1-ой группе наших больных составил— 7,0 см (от 1,0 до 11,0 см), опухоли размером 7 см составили 52,6%, более 7см – 47,4%. Во 2-ой группе средний размер опухолей составил 6,3 см (от 1,8 до 15,7 см), новообразования 7 см составили 85,7%, более 7 см – 14,3%.

Выяснены различия и в гистологических типах опухолей у представителей этих двух групп. Для случайно диагностированных опухолей характерен светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, для опухолей с клиническими симптомами – светлоклеточный и смешанный варианты (Р = 0,95;  = 0,02).

При отсутствии симптоматики у больных опухолями почки, как правило, выявляется светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, ранняя стадия заболевания Т1N0M0, меньший размер опухоли и лучший прогноз (5 - летняя выживаемость).

На прогноз заболевания может оказывать влияние и морфологический тип опухоли. Изучение морфологических особенностей опухолей почки у 174 больных показало следующие их гистологические формы: светлоклеточный рак, смешанный вариант почечно-клеточного рака, зернистоклеточный, железистый, кистозный, лимфосаркома, доброкачественные опухоли, папиллярный рак почечной лоханки. Самой многочисленной группой оказались больные со светлоклеточным раком. Гистологическая верификация опухолей составила 98,1%.

Выживаемость больных в зависимости от морфологической верификации опухоли почки была следующей: при светлоклеточном раке - 83,3%, при зернисто-клеточном –71,4%, смешанно-клеточном – 60,1%.

На прогноз рака почки оказывает влияние стадия заболевания. В нашем исследовании 56,1% больных отнесено к T1N0M0 стадии, пятилетняя выживаемость у них составила 96,6%, к стадия Т2N0M0 – 21,5% пациентов, выживаемость – 64,6%, к Т3N1M0 –15,9%, выживаемость – 38,4%, к Т4N1M1 – 6,5%, выживаемость – 0%.

Влияние размера опухоли на выживаемость было следующим: при опухолях 7 см и менее выживаемость составила 94,8%, при размерах новообразований более 7 см – 46,6%.

Таким образом, установлено, что пятилетняя выживаемость больных опухолями почки лучше при светлоклеточном варианте почечно-клеточного рака, стадии заболевания T1N0M0, размерах опухоли равном 7 см и менее.

Биохимическое исследование активности ЛДГ мочи и крови 101 больного опухолями почки и 119 лиц контрольной группы показало отсутствие достоверной связи рака почки с повышением активности фермента в крови как в целом, так у мужчин и у женщин в отдельности. Однако полученные данные свидетельствуют о различиях ее активности у лиц группы наблюдения и контроля.

Высокий уровень ЛДГ в сыворотке крови выявлен у 47% мужчин, больных раком почки, и у 21,1% в контрольной группе (ОР (СI) = 3,3(0,6–17,8); Р = 0,94;  = 0,06). У женщин этот процент был несколько ниже и составил, соответственно, 40% и 27,9% (ОР (СI)  = 1,7(0,2–13,4); Р = 0,87;  = 0,13).

Что касается активности лактатдегидрогеназы мочи, то установлен достоверный риск рака почки при повышении активности фермента (ОР(СI) = 12,7(1,0–190,5); Р = 0,98;  = 0,02) (табл. 4).

Таблица 4 Показатели ЛДГ мочи у больных раком почки мужчин и женщин,

лиц контрольной группы и относительный риск возникновения заболевания от активности фермента

Обследуе-

мые лица

Больные

Контроль

Р

ОР(СI)

n

Показатели ЛДГ мочи

n

Показатели ЛДГ мочи

Мужчины

66

51,14±51,14

76

23,90±16,10

0,95

0,05

20,2(1,7–238,4)

Женщины

35

52,88±44,99

43

26,20±15,91

0,91

0,09

9,4(0,6–136,3)

Средние величины

101

51,74±51,74

119

24,71±16,03

0,98

0,02

12,7(1,0–190,5)

Высокая его активность выявлена у каждого четвертого больного и только у каждого сорокового обследуемого контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5 Распределение больных опухолями почек и лиц контрольной группы

в зависимости от уровня ЛДГ мочи на 100 обследованных

Активность ЛДГ в моче

Больные

Контроль

мужчины

женщины

мужчины

женщины

Абс. чис-ла

%

Средний

показатель

ЛДГ

Абс. чис-ла

%

Средний

показатель

ЛДГ

Абс. чис-ла

%

Средний

показатель

ЛДГ

Абс. чис-ла

%

Средний показатель ЛДГ

Повышенная

14

21,2

122,4±93,4

11

31,4

106,8±40,9

1

1,3

69,0±0

2

4,7

70,5±3,5

Нормальная

52

78,8

32,2±18,2

24

68,6

28,2±15,4

75

98,7

23,5±15,4

41

95,3

24,1±12,8

Всего

66

100

51,1±51,1

35

100

52,9±45,0

76

100

23,9±16,1

43

100

26,2±15,9

Раздельное изучение активности ЛДГ мочи у мужчин и женщин выявило некоторые различия. Так, высокий уровень активности ЛДГ в моче выявлен у 21,2% больных мужчин, т.е. у каждого пятого; в контроле у 1,3%, т.е. у каждого 76-го обследуемого (ОР(СI) = 20,2(1,7–238,4); Р = 0,95;  = 0,05). Среди больных женщин высокая активность фермента выявлена у 31,4% (у каждой третей), в контроле у 4,7% (у каждой 20-ой) (ОР(СI) = 9,4(0,6–136,3); Р = 0,91;  = 0,09).

Определенные различия активности ЛДГ мочи наблюдаются в различных возрастных группах. Было установлено, что показатели ее активности у больных раком почки с возрастом увеличиваются и максимально они выражены у мужчин возрастных групп 60–69 лет и 70-лет и старше (Р = 0,94; α = 0,06), у женщин – группах 50–59 лет (Р = 0,94; α = 0,06) и 60–69 лет (Р = 0,92; α = 0,08). В контроле такой закономерности не прослеживается.

Среди различных форм рака почки наиболее высокие показатели активности фермента в моче отмечены при смешанной и светлоклеточной формах (57,7 ± 36,6 и 44,0 ± 37,7 соответственно); у лиц с папиллярным раком почечной лоханки они несколько выше (118,8 ± 157,3), чем при злокачественных опухолях паренхимы почки (48,7 ± 40,5) (Р = 0,66; α = 0,34).

При нормальной активности ЛДГ мочи у больных раком почки выживаемость составила 81,4%. Увеличение уровня активности лактатдегидрогеназы мочи коррелирует со снижением выживаемости – 71,4%.

Прогнозируемый рост заболеваемости у мужчин и женщин свидетельствует о необходимости пополнения сведений о факторах, способствующих возникновению рака почки, и использовании полученных данных в ранней диагностике заболевания.

Ретроспективное эпидемиологическое исследование выявило экзогенные факторы (вредные привычки, особенности питания, употребление некипяченой водопроводной воды, прием лекарственных препаратов, проживание вблизи промышленных предприятий, контакт с нефтепродуктами, влияние рентгенологического излучения), факторы эндогенного характера (изменение уровня ЛДГ в моче, наследственность, групповая принадлежность крови), а также заболевания, предшествующие раку почки в зависимости от половой принадлежности.

Несмотря на то, что среди больных раком почки было 65,6% рабочих, подвергавшихся действию нефтепродуктов, ядохимикатов, лаков, красок, солей тяжелых металлов, строительных материалов и прочих веществ, наше исследование не выявило зависимости развития заболевания от определенной профессии. Но обращает на себя внимание распространение контакта с нефтепродуктами среди больных раком почки как на производстве, так и в быту. Показатель зависимой пропорции равен 35,8% у мужчин

(ОР( СI) = 5,3(3,5–8,0), и 23,0% у женщин (ОР(СI) = 5,7(3,2–10,2).

На риск заболевания оказывает влияние проживание вблизи промышленных предприятий, выбросы вредных веществ которых загрязняют атмосферу (ОР(СI) = 1,6(1,1–2,4), ЗП = 5,2%).

Говоря о влиянии вредных привычек на возникновение рака почки, необходимо отметить, что курение достоверно повышает риск заболевания у мужчин – ОР(СI) = 12,3(7,5–20,0) и в популяции распространено широко – ЗП = 53,5%. Имеет значение раннее начало курения (до 15 лет), стаж курения (более 10 лет), интенсивность курения (10–20 штук сигарет или папирос в день).

У женщин не выявлено повышение риска заболевания от курения ОР(СI) = 0,4(0,2–1,0). Низкий показатель относительного риска у женщин может свидетельствовать только о том, что женщины сравнительно недавно пристрастились к этой привычке и поэтому пока еще не наступило время значительного изменения показателей заболеваемости у них.

То же можно сказать и об употреблении алкогольных напитков. Систематическое употреблении крепких алкогольных напитков (40° и более) у мужчин значимо увеличивает риск заболевания ОР(СI) = 18,9(11,7–30,4), ЗП = 69,8%.

При этом и относительно редкий, 1-2 раза в неделю, прием алкоголя достоверно повышал риск – ОР(СI) = 10,8(6,0–19,5), ЗП = 38,8%, низкая крепость употребляемого алкоголя также достоверно увеличивала риск – 4,6(2,9–7,4), ЗП = 29,0%; то же можно сказать и о небольших дозах его (менее 250,0 гр.), ОР(СI) = 10,6(6,1–18,4), ЗП = 40,4; и сроке употребления алкоголя менее 10 лет – ОР(СI) = 24,4(7,5–79,8), ЗП = 21,6.

Достоверного повышения риска заболевания у женщин при употреблении алкоголя не выявлено ОР(СI) = 0,3(0,13–0,7).

Из особенностей питания, значительно повышающих риск рака почки, следует указать на недостаточное количество молочно-растительных продуктов, частое употребление копченых и крепкой засолки со специями продуктов – ОР(СI) = 1,4(1,0–1,8), ЗП = 8,2%; мясной жирной пищи ОР(СI) = 3,2(2,4–4,4), ЗП = 26,6%, особенно это касается женщин ОР(СI) = 9,3(5,9–14,7), ЗП = 54,6%, и употребление искусственных сладостей и заменителей сахара ОР(СI) = 9,3(4,8–18,1).

Общим для мужчин и женщин фактором, значительно повышающим риск заболевания, является употребление сырой водопроводной воды для питья –ОР(СI) = 4,4(2,6–7,4), ПЗ = 22,4%; ОР(СI) = 4,5(2,6–7,8), ПЗ = 22,2% соответственно. Известно, что при хлорировании в воде появляются мутагенные и канцерогенные субстанции.

Длительный прием лекарственных препаратов до заболевания был более характерным для женщин. Риск заболевания у них значимо повышает прием гипотензивных препаратов, анальгетиков и диуретиков ОР(СI) = 9,7(5,9–15,9); 6,2(3,9–9,8); 5,8(3,7–9,2) соответственно. У мужчин причинная зависимость и статистическое подтверждение связи рака почки с лекарственными препаратами выявлена при приеме гипотензивных, противотуберкулезных и диуретических препаратов ОР(СI) = 2,3(1,3–3,9); 2,2(1,2–3,9); 1,6(1,0–2,7) соответственно.

Среди эндогенных факторов следует отметить перенесенные ранее заболевания. Повышенный риск рака почки характерен для лиц страдающих гипертонической болезнью – ОР(СI) = 4,6(3,3–6,6); ЗП = 26,3%, предшествующими воспалительными заболеваниями почек и МКБ = 2,9(1,3–6,8), ПЗ = 13,4%; туберкулезом – 1,8(1,1–2,7), ЗП = 5,8%.

Наследственность, отягощенная злокачественной опухолью, наблюдалась у 35,7% больных. Этот фактор значимо повышает риск рака почки как у мужчин, так и у женщин – ОР(СI) = 2,0(1,0–5,0), ЗП = 16,6% и 2,7(1,0–7,6), ЗП = 24,7%, соответственно.

Случаи первично-множественных опухолей также относятся к аспекту генетических особенностей рака почки, среди наших больных этот фактор встретился у двух женщин, ранее лечившихся от рака шейки матки.

Изучение зависимости рака почки от групповой принадлежности крови выявило риск развития заболевания у мужчин с группой крови 0(I) – ОР(СI) = 1,4(1,0–2,1), а у женщин с группой А(II) – ОР(СI) = 1,7(1,1–2,5), ЗП = 13,3% и 15,5% соответственно. У мужчин отмечена статистически значимая зависимость заболевания с Rh+ фактором крови ОР(СI) = 2,5(1,5–4,2); ЗП = 5. У женщин подобной зависимости не выявлено.

Ранняя диагностика заболевания должна быть связана с определением индивидуального риска у каждого обследуемого на данной территории. Для этого применена балльная оценка статистически значимых факторов риска при помощи статистической неоднородной последовательной процедуры распознавания, определен индивидуальный риск заболевания в зависимости от значимости каждого имеющегося у него фактора риска в отдельности и всего комплекса факторов в целом. В результате ретроспективного изучения эпидемиологии рака почки уточнены критерии формирования групп риска с помощью предложенной прогностической таблицы, в основу которой легли статистически значимые факторы риска, вычислен диагностический коэффициент и информативность каждого фактора и его подгрупп, что позволило определить индивидуальный риск заболевания при суммарном действии факторов. Установлены различия информативности указанных факторов у мужчин и женщин. Для мужчин высокоинформативным фактором риска является употребление алкоголя (J = 3,949). Хорошей информативностью обладают факторы – курение (J = 2,824) и контакт с нефтепродуктами (J = 1,466). Относительно низкую информативность имеют факторы: употребление некипяченой водопроводной воды (J = 0,614) и влияние радиации (J = 0,544); низкая информативность характерна для факторов – группа крови 0(I)Rh + (J = 0,441), особенности питания (J = 0,399), прием лекарственных препаратов (J = 0,347), ранее перенесенные заболевания (J = 0,283), проживание вблизи промышленных предприятий (J = 0,050) и отягощенная злокачественными новообразованиями наследственность (J = 0,023).

Для женщин высокой информативностью обладают факторы: прием лекарственных препаратов (J = 3,383) и особенности питания (J = 3,026). Относительно низкая информативность установлена для факторов: ранее перенесенные заболевания (J = 0,840),  контакт с нефтепродуктами (J = 0,815) и употребления некипяченой водопроводной воды (J = 0,608). Низкую информативность имеют факторы: отягощенная злокачественными новообразованиями наследственность (J = 0,398), группа крови А(II) (J = 0,118), влияние радиации (J = 0,112) и проживание вблизи промышленных предприятий (J = 0,111).

На этой основе была разработана прогностическая таблица для отбора лиц в группу риска в зависимости от половой принадлежности (табл. 6). После определения комплекса факторов риска у обследуемого им приписывают соответствующие баллы, их суммируют и при сумме баллов, равной 6 или более, определяют наличие риска заболевания раком почки, а при сумме менее 6 – отсутствие риска заболевания.

Таблица 6 – ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ОЦЕНКИ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ РАКОМ  ПОЧКИ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

Ф.И.О. ___________________________________________ Возраст ____

Пол _______ Место работы _____________________________________

Домашний адрес ______________________________________________

Дата заполнения «_____ » _______________________ 200 __ года

Фактор (диапазоны фактора)

Диагностический коэффициент

мужчины

женщины

1

2

3

4

1.

Употребляет некипяченую

водопроводную воду

+5

+5

2.

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

Особенности питания

Частое употребление мясной

жирной пищи

Недостаток овощей и фруктов

Частое употребление заменителей сахара

Употребление молочно-растительной пищи

+1

+1

+2

–4

+6

+5

+8

–2

3.

3.1.

Курение

Не курит

+8

–3

-

-

4.

4.1.

Употребляет алкоголь

Не употребляет

+8

–5

-

-

5.

5.1

5.2

5.3

Ранее перенесенные заболевания

Заболевания почек

Гипертония

Туберкулез легких

+1

+2

+3

+2

+3

+1

6.

6.1.

6.2.

6.3.

6.4.

Частый прием лекарственных препаратов

Анальгетики

Гипотензивные препараты

Противотуберкулезные

Диуретики

+1

+3

+3

+3

+6

+7

+1

+5

7.

Контакт с нефтепродуктами

Нет контакта

+5

–2

+6

–3

8.

Влияние радиации

+8

+5

9.

Проживание вблизи промышленных

предприятий < 1 км

+2

+2

10.

10.1.

10.2.

Наследственность

В семье есть больной ЗО (кровный родственник)

Нет больных ЗО

+1

-

+3

–3

11.

11.1.

11.2.

Принадлежность к группам крови и Rh

фактору

0(I)

А(II)

+7

-

+1

+2

Диагностический коэффициент______________

Группа учета________________________Диагноз_______________________

Для определения чувствительности прогностической таблицы выделена группа риска из больных и здоровых. Из 378 больных в группу риска вошло 269 человек (71,1%), из 538 лиц контроля – 104 человека (19,3%). Если учесть, что чувствительность выражается отношением числа больных, отнесенных к группе риска, к числу больных, отнесенных и не отнесенных к группе риска, то в данном случае она составила 71,1%.

Определение риска рака почки и диагностика его на ранних стадиях возможна с помощью эпидемиологических критериев. Немаловажное значение в ранней диагностике заболевания принадлежит УЗИ,  которое позволяет выявлять не только опухоли почки, проявляющиеся клинической симптоматикой в 100,0% случаев, но и 43,7% бессимптомных небольших размеров новообразований.

Биохимические критерии ранней диагностики рака почки определены на основании установленного в результате исследования риска заболевания при повышении активности ЛДГ мочи в совокупности с действующими эпидемиологическими факторами риска. Индивидуальный риск заболевания при повышенной активности ЛДГ в моче составляет у мужчин ДК = +12 (J = 1,294), у женщин +8 (J = 1,205). Постоянный, нормальный уровень активности ЛДГ в моче снижает риск развития рака почки как у мужчин, так и у женщин (ДК = -1).

Целесообразно выполнять биохимический тест по определению активности ЛДГ мочи у лиц, отобранных в группы риска по эпидемиологическим критериям. Установлено, что показатели активности фермента лактатдегидрогеназы мочи у лиц группы риска ниже, чем у больных, но выше, чем у лиц контрольной группы, т.е. имеют промежуточное значение (табл. 7).

Выполнение указанного биохимического теста у наблюдаемого контингента дает возможность более точно определить круг лиц, требующих пристального наблюдения уролога.

Таблица 7  Активность ЛДГ мочи у больных раком почки,

лиц группы риска и контроля (МЕ/ л)

Показатели активности ЛДГ

Больные

Группа риска

Контроль

Моча

51,1±51,1

26,3±21

24,7±16,0

Формирование групп риска проводится во время профилактических осмотров. Сбор и обработка информации, разделение населения на здоровых лиц и группу риска является трудоемким процессом. Реальную помощь врачу в реализации диспансерного метода работы обеспечит разработанная автоматизированная система с определенным видом программы – «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки», разработанной на основе прогностической таблицы.

Программа обеспечивает удобство работы и сохранение ее результатов в удобном формате, предлагает оригинальную методику проведения отбора, содержащую встроенные алгоритмы расчетов, планирования, работы с данными и файлами. Программа имеет особенности: не требует самостоятельной настройки и доработки методики отбора; имеет дружественный интерфейс и интуитивно понятный алгоритм работы, позволяет легко и быстро обучиться работе в программе; содержит справку по используемым в программе данным; не требует установки; предоставляет специалистам возможность автономной работы на переносных компьютерах (типа - ноутбук) и сохранения результатов в той же директории, где находится программа, благодаря чему легко переносится.

Работа с программой разделена на 3 этапа: 1 этап – ввод паспортных данных (рис. 5).

2 этап – процедура отбора, внесение всех эпидемиологических данных, на основе которых будет делаться вывод о принадлежности обследуемого к группе риска (рис. 6).

Рис. 5 Экранная форма 1 для ввода паспортных данных обследуемого лица.

Рис. 6 Экранная форма 2 для ввода эпидемиологических данных.

По завершении процедуры указания всех учитываемых факторов специалист, проводящий отбор лиц в группу риска, нажимает кнопку «Определить», после чего на экране компьютера выходит окно с результатом подсчета суммы баллов по введенным факторам, где указывается, входит или не входит обследуемый в группу риска. Если сумма набранных баллов меньше 6, то обследуемый человек не входит в группу риска, в противном случае – входит.

Информацию о том, сколько баллов к сумме добавляет тот или иной фактор, можно получить, нажав кнопку «Справка» (рис. 7).

Рис. 7 Экранная форма 3. Информация о балльной оценке каждого фактора.

Экранная форма 3 содержит данные о количестве баллов по каждому учитываемому фактору.

В директории, где находится программа, в процессе работы создаются две поддиректории с названиями «Входят в группу риска» и «Не входят в группу риска», в каждой из них находится по два файла: «Мужчины.rtf» и «Женщины.rtf» (при отключенном отображении расширений они могут называться просто «Мужчины» и «Женщины»). В этих файлах сохраняются соответственно отчеты для обследуемых лиц мужского и женского пола. Отчет по каждому последующему обследуемому дописывается в соответствующий файл таким образом, чтобы внутри файла результаты отбора были расположены в алфавитном порядке.

Редактировать файлы внешними средствами не рекомендуется, так как в этом случае нельзя гарантировать правильное последующее сохранение данных в них. Если необходимо подправить отчет, то нужно скопировать его в другую директорию и в ней проводить работу.

3 этап – заключительный – завершение работы с окном учета факторов. После закрытия окна человек, работающий с программой, возвращается к предыдущему окну ввода информации, где выбирает – продолжить работу с программой или прекратить.

На основе эпидемиологических критериев выделения групп повышенного риска заболевания из всего населения, с учетом половой принадлежности обследуемых лиц, разработана система профилактики рака почки.

Важнейшими элементами этой системы является предлагаемый онкоурологический компонент диспансеризации населения, который представлен в виде схемы (рис. 8) и рекомендации по первичной профилактике – онкогигиенической, биохимической, генетической, эндокринно-возрастной; санитарной пропаганде, вторичной и третичной профилактике рака почки.

Рис. 8 Схема онкоурологического компонента диспансеризации населения

Схема организационной формы онкоурологического компонента диспансеризации населения включает в себя опрос профилактически обследуемых лиц по прогностической таблице (анкета) в отделениях профилактики или в смотровом кабинете поликлиники в зависимости от того, организованное или неорганизованное население подвергается профилактическому осмотру и выявлению урологических жалоб. По результатам анкетирования выделяют две группы: 1 – группа риска, 2 – лица, не вошедшие в группу риска. Представителям обеих групп выполняется микроскопическое исследование осадка мочи и УЗИ мочевой системы, после чего они делятся на больных и здоровых.

Картотека группы риска остается в отделении профилактики, передается цеховому врачу или урологу медсанчасти, поликлиники. Лица, вошедшие в группу риска, информируются относительно имеющихся у них факторов риска и путях их устранения, о необходимости ежегодного контроля анализа мочи, УЗИ мочевой системы и посещения уролога поликлиники.

Обследуемые с выявленной патологией в моче вне зависимости от того, вошли они в группу риска или нет, направляются к урологу для углубленного урологического обследования. Лицам группы риска проводится биохимическое исследование мочи по определению активности ЛДГ. В зависимости от результата урологического обследования назначается либо амбулаторное лечение, либо больные направляются на лечение в урологический стационар. Выявленные онкологические больные направляются в онкологический диспансер. После проведенного лечения они продолжают оставаться прикрепленными к той группе, к которой были отнесены при анкетировании. Наблюдение за лицами группы риска включает в себя ежегодный контроль микроскопического исследования осадка мочи, определение активности ЛДГ мочи, УЗИ мочевой системы, осмотр и санитарно-просветительную работу: индивидуальные консультации и рекомендации, беседы, лекции, наглядные пособия.

Наличие картотеки лиц группы повышенного риска позволяет проводить ежегодный контроль за обследованием пациентов у уролога и целенаправленно осуществлять санитарно-просветительную работу.

Выбор приоритетных направлений первичной профилактики рака почки, в частности онкогигиенической, для всего населения осуществлялся с учетом значимости относительного риска и популяционной оценки факторов (показателя ЗП), который включает в себя:

  • прекращение употребления крепких алкогольных напитков для мужчин вне зависимости от их крепости и дозы;
  • коррекцию питания, заключающуюся в снижении частоты употребления мясной жирной пищи и обеспечении в суточном рационе достаточного количества молочно-растительных продуктов, прекращении употребления заменителей сахара женщинами, если нет показаний к их применению;
  • борьбу с курением;
  • прекращение бесконтрольного, без назначения врача, употребления ряда лекарственных препаратов: гипотензивных, анальгетиков, диуретиков;
  • устранение или сведение до минимума контактов с нефтепродуктами на производстве и в быту;
  • устранение привычки употреблять некипяченую водопроводную воду, содержащую мутагены, образующиеся в результате ее хлорирования;
  • санитарную пропаганду среди организованного и неорганизованного населения, направленную на искоренение вредных привычек, обоснование необходимости рационального питания, и личной гигиены.

Перечисленные выше направления относятся к понятию поведенческого фактора. Воздействие канцерогенных экзогенных факторов во многом зависит от образа жизни людей, т.е. эти факторы являются управляемыми и могут быть сведены до минимума или устранены при условии, если население будет обладать достаточной информацией о них.

Биохимическая профилактика рака почки представляется коррекцией нарушенного обмена триптофана (предыдущее наше исследование 1991 г.) и подавлением повышенной активности ферментов мочи.

Онкоурологическую настороженность следует проявлять и пациентам, у которых выявлены наследственные нарушения обмена триптофана. Выявленные врожденные ферментопатии также нуждаются в коррекции, но задача эта сложная, поэтому для таких лиц необходимо создание индивидуальной адаптированной среды и акцентирование их внимания на состоянии мочевой системы.

Для торможения синтеза канцерогенов, подавления действия ряда промоторов канцерогенеза, усиления иммунитета, подавления образования нитрозаминов  необходим прием витаминов, обладающих антиканцерогенными свойствами: витамина А, недостаток которого вызывает метаплазию уроэпителия, в дозе 5000 МЕ в сутки в течение месяца в сочетании с витамином Е (0,1–0,2 г 2–3 раза в день), влияющим на иммунные реакции организма; аскорбиновой кислоты (0,5 г 2–3 раза в день в течение 3–4 недель), которую необходимо включать в комплекс противовоспалительной терапии пиелонефрита для блокирования реакции нитрозирования, возникающей при разложении мочевины бактериальными ферментами.

Биохимическая профилактика также предусматривает достаточное поступление в организм вышеперечисленных витаминов с пищей.

Генетическая профилактика касается прежде всего семей, в которых наблюдаются случаи рака почки у нескольких их членов, свидетельствует о необходимости проявления онкоурологической настороженности к родственникам больных данным заболеванием, а также лицам с группами крови 0(I) и А(II).

Иммунобиологическая профилактика рака почки предполагает выявление лиц с пониженной иммунологической резистентностью, что может являться следствием иммуносупрессивной терапии, и коррекцию иммунологических нарушений с устранением у них управляемых факторов риска.

Эндокринно-возрастная профилактика рака почки направлена на выявление и лечение у женщин гормональных нарушений с проявлением ановуляторного цикла (позднее начало месячных, ранняя менопауза, выкидыши, опухолевые процессы матки и молочной железы и т.д.). Гормональные нарушения у мужчин приводят к нарушению функции печени и нарушению метаболизма незаменимых аминокислот с выделением эндогенных канцерогенов. К лицам с гормональными нарушениями необходимо проявлять онкологическую настороженность в отношении почки, поскольку у них вероятно нарушение обмена триптофана. В данном случае все мероприятия по биохимической профилактике заболевания являются оправданными.

Вторичная профилактика предполагает выявление фоновых заболеваний и ранней онкологической патологии в почке.

При наличии хронического пиелонефрита больным показано полное урологическое обследование и противовоспалительное лечение с учетом роли инфекции мочевыводящих путей в онкогенезе. В комплексное лечение воспалительного процесса в почках должна входить и витаминотерапия, обладающая антиканцерогенным действием. Назначение витаминов А, В, и С является необходимым для профилактики бластоматозного процесса в почке.

В случае выявления у пациентов доброкачественных опухолей, простых и сложных кист почек показано динамическое наблюдение и оперативное лечение по возможности органосохраняющего характера.

Санитарная пропаганда должна проводиться целенаправленно на вредных производствах, среди неорганизованного населения, а также среди лиц с повышенным риском заболевания с учетом различий факторов риска у мужчин и женщин.

Третичная профилактика рака почки должна включать в себя мероприятия как первичной, так и вторичной профилактики, неспецифическую иммунотерапию, таргетную терапию, лечение онкофагом – вакциной на основе белкового теплового шока (БТШ), применение которого приводит к выявлению меньшего числа рецидивов (О.Б. Карякин с соавт., 2008).


ВЫВОДЫ

  1. В структуре онкологических заболеваний доля рака почки на территории Самарской области за 1989–2007 гг. составила 3,3%. Стандартизованный показатель заболеваемости раком почки составил 17,10/0000.

Тренды общей и повозрастной заболеваемости мужчин и женщин за эти годы в Самарской области свидетельствуют о значительном ее росте: с 7,50/0000 в 1987 г. до 19,40/0000 в 2007 г. (р < 0,01). Прирост заболеваемости за эти годы составил 158,7%. Прогнозируемый показатель заболеваемости в 2015 году составит 24,6 ± 6,9 на 100 тыс.

  1. У мужчин заболеваемость раком почки выросла с 10,90/0000 в 1989 г. до 24,40/0000 в 2007 г., прирост заболеваемости составил 123,8%. Прогнозируемый показатель заболеваемости в 2015 г. составит 30,5 ± 8,6 на 100 тыс.

У женщин заболеваемость выросла с 4,70/0000 в 1989 г. до 15,1 0/0000 в 2007 г. (р < 0,01), прирост заболеваемости составил 221,3%. Прогнозируемый показатель заболеваемости составит 19,7 ± 5,7 на 100 тыс.

  1. Компонентный анализ прироста заболеваемости раком почки показал, что основной ее причиной является увеличение риска заболевания, о чем свидетельствует показательная компонента – 274,47%, структурная – 10,64%, показательная – 27,66% у мужчин; у женщин – 186,11%; 44,44%; 97,22% соответственно. Применение высокоинформативных неинвазивных методов обследования позволяет диагностировать 43,7% опухолей почки с бессимптомным течением заболевания и 76,6% новообразований в стадии Т1N0M0.

  4. Выживаемость пациентов с опухолями без проявления симптоматики заболевания составила 89,3%, у больных с проявлением симптоматики – 63,6%, (Р = 0,95;  < 0,05). Выживаемость пациентов в зависимости от гистологической структуры новообразований почки следующая: при светлоклеточном типе опухоли – 83,3%, при зернисто-клеточном – 71,4% и смешанно-клеточном – 60,1%.

  В зависимости от стадии заболевания выживаемость составила: при стадии T1 N0 M0 – 96,6%, Т2N0M0 – 64,6%; Т3N1M0 –38,4%; Т4N1M1 – 0%. В группе больных с опухолями 7 см выживаемость 94,8%, при опухолях 7 см – 46,6%.

  5. Для определения риска рака почки и для ранней диагностики заболевания целесообразно использовать тест по определению активности ЛДГ мочи в качестве вспомогательного метода (ОР(СI) = 12,7(1,0–190,5) Р = 0,98;  = 0,02). Пятилетняя выживаемость пациентов с нормальным уровнем ферментативной активности мочи составляет – 81,4%, повышение активности фермента сопровождается снижением выживаемости – 71,4%.

6. Основными факторами, значимо повышающими риск заболевания умужчин, являются – систематическое употребление алкоголя, курение, контакт с нефтепродуктами, использование некипяченой водопроводной воды, влияние радиации; у женщин - бесконтрольный прием анальгетиков, гипотензивных и диуретических препаратов, особенности питания (частое мясной жирной пищи, заменителей сахара), ранее перенесенные заболевания (гипертония, заболевания почек), использование некипяченой водопроводной воды.

  7. Разработанная прогностическая таблица, составленная с помощью статистической неоднородной последовательной процедуры распознавания, дает возможность определить индивидуальный риск обследуемого в зависимости от пола и всего комплекса имеющихся факторов риска, с учетом значимости каждого фактора в отдельности. Применение прогностической таблицы для формирования групп риска имеет экономическое значение, т.к. позволяет сократить численность пациентов, нуждающихся в полном урологическом обследовании до 20%  профилактически обследуемых лиц.

8. Для формирования групп повышенного риска и ранней диагностики заболевания целесообразно использовать компьютерную  «Программу отбора лиц в группу риска заболевания раком почки», содержащую встроенные алгоритмы расчетов, планирования  работы с данными и файлами, что обеспечивает удобство работы и сохранение ее результатов  в удобном формате.

9. Диспансеризации должна включать:  формирование групп повышенного риска заболевания раком почки; выявление больных с урологической патологией среди представителей группы риска и лиц, не вошедших в группу риска,  проведение среди выявленных больных необходимого объема диагностических и лечебных мероприятий; динамическое наблюдение за лицами группы риска, за больными раком почки, прошедшими лечение, которым необходимо обследование один раз в год, проведение санитарно–просветительной работы среди всего населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. По первичной профилактике рака почки:
  • отказ от употребления алкогольных напитков для мужчин вне зависимости от их крепости и дозы;
  • коррекция питания, заключающаяся в снижении частоты употребления мясной жирной пищи и обеспечении в суточном рационе достаточного количества потребления молочно-растительных продуктов, прекращении употребления заменителей сахара женщинами, если нет показаний к их применению;
  • недопустимость бесконтрольного, без назначения врача употребления препаратов: гипотензивных, и диуретических препаратов, анальгетиков;
  • недопустимость контактов на производстве и в быту с нефтепродуктами без средств личной защиты;
  • отказ от привычки употреблять некипяченую водопроводную воду, содержащую мутагены, образующиеся в результате ее хлорирования.
  • коррекция нарушений обмена триптофана лицам, лечившимся от туберкулеза, алкоголизма, гормональных нарушений, приводящих к нарушению функции печени; имеющим дефицит витаминов группы В, путем назначения препаратов, нормализующих обмен этой аминокислоты – витамина РР или никотинамида, пиридоксина, метионина;
  • проведение курсов витаминотерапии витаминами А, Е и С лицам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы; гормональными нарушениями, заболеваниями печени, иммунодепрессивными состояниями, имеющих контакт с нефтепродуктами на производстве и быту;
  1. По вторичной профилактике заболевания:
  • своевременная диагностика кист, доброкачественных опухолей почек и их лечение;
  • лечение хронического пиелонефрита и другой урологической патологии;
  • включение в терапию хронических воспалительных процессов мочевых путей витаминов А, Е и С как один из моментов профилактики бластоматозного процесса в почке.

  3.  По метафилактике:

  • изменение образа жизни, направленное на устранение управляемых факторов риска;
  • увеличение физической активности в разумных пределах;
  • обеспечение больного положительным эмоциональным зарядом энергии и верой в выздоровление (с помощью окружающих его лиц);
  • применение вакцинотерапии, экстраиммунной иммунотерапии, заключающейся в назначении пациентам комплекса неспецифических средств и воздействий, направленных на улучшение общего состояния организма, его обмена веществ (адаптогены, иммуномодуляторы).

В целях повышения эффективности профилактической работы необходимо всем обследуемым обеспечить выполнение микроскопического исследования осадка мочи и ультразвукового исследования мочевой системы, что поможет выявлению группы больных с воспалительными заболеваниями мочевой системы и ранней онкоурологической патологией.

Для реализации рекомендаций по первичной и вторичной профилактике рака почки целесообразно использовать в работе смотровых кабинетов поликлиник компьютерную программу, в основе которой лежит прогностическая таблица для выделения групп повышенного риска заболевания. Третичная профилактика заболевания включает в себя мероприятия первичной и вторичной профилактики, неспецифическую иммунотерапию, вакцинацию на основе белкового теплового шока (БТШ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Анализ заболеваемости злокачественными опухолями почек в Куйбышевской области // Тез. науч. работ Куйбышевской обл. конф. мед. работников «Новы технические решения в онкологии». - Куйбышев, 1981. - С. 26-27.
  2. Злокачественные опухоли почек в Куйбышевской области // Эпидемиология и генез опухолей мочеполовой системы. - Куйбышев, 1982. - С. 44-45.
  3. Хлорирование воды и заболеваемость раком почек // Тез. науч. работ конф. «Молодежь и научно-технический прогресс». - Куйбышев, 1984. - С. 66-67.
  4. Эпидемиологический подход к профилактике злокачественных опухолей почек // Материалы 3 Всесоюзного съезда урологов. - Минск, 1984. - С. 12-13.
  5. Динамика заболеваемости раком мочевого пузыря и почек в Куйбышевской области. Прогнозирование заболеваемости злокачественными опухолями/ Пряничникова М.Б. // Материалы семинара стран членов СЭВ. - М., 1984. - С. 75-77.
  6. Совершенствование профилактических осмотров в онкоурологии/ Пряничникова М.Б. // Совершенствование специализированной медицинской помощи: сборник научных трудов под ред. проф. С.И. Стегунина. - Куйбышев, 1985. - С. 53-54.
  7. Заболеваемость раком почки населения Куйбышевской области / Пряничникова М.Б. // Вопр. онкологии. - 1987. - Т. 33, № 7. - С. 21-25.
  8. Способ отбора в группу риска заболевания раком почек для ранней его диагностики // Информационное письмо. - Куйбышев, 1990. - С. 7.
  9. Рак почки (клинико-эпидемиологическое исследование по материалам Куйбышевской области: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 1991. - 23 с.
  10. Значение экзогенных факторов для возникновения рака почки // Сб. Клинические аспекты воздействия факторов внешней среды на организм человека. - Самара, 1993. - С. 34-38.
  11. Значимость эпидемиологических исследований рака почки для клинической онкологии // Тез. докладов Всероссийской конференции. -Кемерово, 1995. - С. 49.
  12. Профилактические осмотры в онкоурологии // Материала конференции посвящ. 50-летию онкодиспасера. - Самара, 1995. - С. 23-24.
  13. Нарушение обмена триптофана у больных опухолями почек // Урология и нефрология. - 1996. - № 4. - С. 14-17.
  14. Заболеваемость раком почек в Самарской области за 1989-1998 гг. Проблемы и перспективы здравоохранения/ Пряничникова М.Б. , Зенина Л.А. , Шалгин О.А.  // Материалы 36-ой науч.-практ. конф. посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больнице №1. - Ульяновск, 2001. - С. 382-383.
  15. Заболеваемость раком почек в Самарской области/ Шалгин О.А. // Актуальные проблемы хирургического лечения онкопатологии: тез. докл. 2-ой межобластной конф. хирургов и онкологов. - Бугуруслан, 2001. - С. 45-49.
  16. Особенности гистологической структуры опухолей почек // Кафедре урологии СамГМУ 25 лет: юбил. сбор. науч. работ. - Самара, 2002. - С. 55-56.
  17. Раннее выявление опухолей почек // Актуальные вопросы онкоурологических заболеваний: материалы науч.-практ. конф. с международным участием. - Обнинск, 2003. - С. 34.
  18. Современные возможности ранней диагностики рака почки // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: тез. конференции. - М., 2003. - С. 51.
  19. Динамика заболеваемости раком почки населения Самарской области // Казанский мед. журнал. - 2005. - Т. 86, № 1. - С. 50-52.
  20. Показатели лактатдегидрогеназы крови и мочи при раке почки с различной морфологической структурой // Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов: тез. докладов. - М., 2006. - С. 139-140.
  21. Лактатдегидрогеназа и рак почки // Казанский мед. журнал. - 2006. - Т.87, № 5. - С. 375.
  22. Показатели лактатдегидрогеназы крови и мочи при раке почки с различной морфологической структурой // Казанский мед. журнал. - 2007. - Т. 88, № 3. - С. 241-243.
  23. Роль экзогенных факторов риска в развитии рака почки // Известия Самарского НЦРАН: тр. ХII Всероссийский конгресса «Экология и здоровье человека». - 2007. - Т. 2. - С. 30-34.
  24. Зависимость прогноза рака почки от клинических проявлений заболевания / Гусев А.В. // Актуальные проблемы современной урологии: тез. док. конф. посвящен. 30-летию каф. урологии СамГМУ. - Самара, 2007. - С.50-51.
  25. Диагностика опухолей почки при УЗИ / Белявская Е.П., Кравченко А.А.

// Актуальные проблемы современной урологии: тез. док. конф. посвящен. 30-летию каф. урологии СамГМУ. - Самара, 2007. - С. 52-53.

  1. ЛДГ крови и мочи при доброкачественных и злокачественных опухолях почки // Сибирский онкол. журнал. - 2008. - № 1(25). - С. 103-105.
  2. Эндогенные факторы риска рака почки // Урология. - 2008. - № 4. - С.54-55.
  3. Причины роста заболеваемости в Самарской области // Онкоурология. - 2008. - № 3. - С. 69-72.
  4. Ранняя диагностика и профилактика рака почки // Методические рекомендации. - Самара, 2008. - С. 22.
  5. Основные аспекты выживаемости больных раком почки  // Оптимизация высокотехнологической урологической помощи от регионов до федерального уровня: тез. док. региональной конференции. - Самара, 2009. - С. 34-36.
  6. Патент на изобретение № 2345711 «Способ определения риска заболевания раком почки». - 2007 г.
  7. СВИДЕТЕЛЬСТВО о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008610037 «Программа отбора лиц в группу риска заболевания раком почки». - 2008 г. Соавт. Варганов А.А.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.