WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Булгакова Светлана Викторовна РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ.

14.01.30 – геронтология и гериатрия 14.01.15. – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Самара 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Олеговна Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Котельников Геннадий Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской Академии медицинских наук, директор Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН В.Х. Хавинсон Доктор медицинских наук, профессор кафедры геронтологии и гериатрии ГОУ ВПО СГМУ Минздравсоцразвития России Т.П. Денисова Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО ОРГМА Минздравсоцразвития России, заслуженный врач РФ С.А. Павловичев Ведущая организация - ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «_____» ___________2011 г. в_____ часов На заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (443079, г.Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (443001, г.Самара, ул.

Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «___»__________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор__________________________ Захарова Н.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы C конца прошлого века в мире проявилась принципиально новая демографическая ситуация, характеризующаяся увеличением в общей мировой популяции абсолютной численности и доли лиц старшего возраста (Шабалин В.Н., 2010).

Рост численности населения старше 50 лет на 2,5% за десятилетие привел к тому, что в настоящее время люди данной возрастной группы составляют до 25% населения развитых стран, а бюджет здравоохранения на эту категорию населения превышает 50%, что выдвигает проблемы гериатрии в одну из приоритетных задач современного здравоохранения (Захарова Н.О., 2010; Яковлев О.Г., 2010).

К числу преимущественно гериатрических заболеваний относится остеопороз (ОП). Сниженная костная плотность регистрируется более чем у 60% жителей нашей страны старше 50 лет. Это означает, что в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит около 34 млн. человек (Лесняк О.М., 2010).

Рост заболеваемости ОП в России связан, по мнению Беневоленской Л.И., Лесняк О.М. (2009), в основном, с прогрессирующим старением населения, низкой инсоляцией, недостаточным вниманием медицинской общественности к данной проблеме.

Социальная значимость ОП определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, обуславливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди старшего поколения (Цейтлин О.Я., 2002; Вербовой А.Ф., 2002; Родионова С.С., 2009). Наиболее опасны переломы проксимального отдела бедренной кости. В настоящее время в мире происходит 2,5 миллиона переломов этой локализации ежегодно и число их постоянно растет (Little E.A. et al., 2010). В России в течение первого года после такого перелома погибает каждый третий и только 20% выживших пациентов остаются активными и свободно передвигаются (Ершова О.Б. и соавт., 2010).

Частота реже встречающихся, но не менее опасных переломов тел позвонков за последние 30 лет увеличилась в 4 раза. У 35% женщин и 10% мужчин старше лет происходят подобные переломы, 8% пациентов погибает в течение первого года после травмы (Jаrvinen T.L.N. et al., 2010; Скрипникова И.А. и соавт., 2010).

Высокая социальная значимость ОП обусловила пристальное внимание к проблеме величайших научных деятелей современности. Достижения в отечественной остеологии связаны с такими учеными, как С.С. Родионова, Л.И. Беневоленская, В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, О.М. Лесняк, Л.Я. Рожинская, О.Б.

Ершова, Н.В. Торопцова и многими другими. Изучение ОП в Самарском государственном медицинском университете (СамГМУ) началось более 30 лет назад под руководством А.Ф. Краснова и Г.П. Котельникова. Прогресс Самарской науки в данной области связан с именами таких ученых, как Н.И. Вербовая, О.Я. Цейтлин, Н.С. Измалков, А.В. Яшков, А.Г. Шехтман, А.Ф. Вербовой, Н.О. Захарова.

Ранняя диагностика, своевременная профилактика и адекватное лечение лиц c низкой костной плотностью позволяет предотвратить возникновение переломов (Kanis J.A. et al., 2008). В то же время, недостаточные данные об эпидемиологии ОП и переломов, отсутствие в России валидизированного на значительной популяции инструмента скрининга сниженной костной плотности, низкая приверженность пациентов лечению, лимитированность патогенетического воздействия антиостеопоротической терапии снижают эффект традиционного подхода к предотвращению остеопоротических переломов.

Цель исследования:

Разработать и внедрить в клиническую практику раннюю диагностику, лечебно-профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность низкой минеральной плотности костной ткани в зависимости от пола и возраста у жителей г. Самара методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии.

2. Провести ретроспективное исследование распространенности остеопоротических переломов различных локализаций и динамику их частоты у жителей Самарской области старше 50 лет.

3. Основываясь на принципах доказательной медицины, оценить эффективность известных и разработать собственные методы прескрининговой диагностики низкой минеральной плотности костной ткани у мужчин и женщин старших возрастных групп.

4. Оценить влияние стационарного лечения на качество жизни больных системным остеопорозом пожилого возраста.

5. Показать эффективность усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста.

6. Разработать пошаговую стратегию профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп на популяционном и индивидуальном уровне.

Научная новизна.

Впервые в данном объеме проведено изучение:

распространенности остеопоротических переломов различной локализации у лиц старше 50 лет во всех населённых пунктах Самарской области и динамики их частоты за 5 лет (а в некоторых населенных пунктах – за 12 лет), что позволило выявить территории с максимальной частотой тех или иных низкотравматичных переломов или наивысшим приростом их частоты;

низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на крупной случайной выборке (5 404 человек) с использованием «золотого стандарта» диагностики низкой костной плотности – двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) – и её динамику за 12 лет, что позволило оценить необходимость мероприятий, направленных на раннее выявление низкой костной массы и комплексную терапию этого состояния.

С учетом полученных эпидемиологических данных разработан комплекс мероприятий по предотвращению остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп, опирающийся на имеющиеся силы и средства здравоохранения и социальной защиты региона, заключающийся в том, что:

Впервые сформированы фокус-группы населения с высоким риском развития остеопоротических переломов для проведения активных профилактических мероприятий.

Впервые разработаны для мужчин («Способ диагностики развития системного остеопороза у мужчин старше 50 лет» Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.10 Соавтор: Г.П. Котельников) и усовершенствованы для женщин («Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет». Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.10) индексы прескрининговой диагностики низкой костной плотности.

Усовершенствована методика комбинированной терапии (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) низкой костной плотности у женщин пожилого возраста и проведена оценка ее влияния на болевой синдром, показатели физической активности, координации движений, маркеры резорбции и костеобразования, МПКТ тел позвонков и шейки бедра («Способ лечения системного ОП у женщин пожилого возраста» Удостоверение на рационализаторское предложение №68 от 25.01.10 Соавторы: В.Ф.

Пятин, И.В Широлапов).

Определена кратность обучения больных пожилого возраста в Школе больного ОП для поддержания приверженности к лечению.

Разработаны алгоритмы диагностики и лечения низкой костной плотности и профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп на популяционном и индивидуальных уровнях с учетом полученных собственных данных и опирающаяся на имеющиеся силы и средства здравоохранения и социальной защиты региона («Способ диагностики и лечения ОП и остеопении у лиц старше 50 лет» Удостоверение на рационализаторское предложение №71 от 04.02.10 Соавтор: Н.О. Захарова).

Положения, выносимые на защиту.

Высокая частота остеопороза, остеопении, остеопоротических переломов, связь их с возрастом в г. Самара и Самарской области выдвигают решение проблемы низкой плотности костной ткани в одну из приоритетных задач геронтологии, органов здравоохранения и социальной защиты.

Применение опросных индексов прескрининговой диагностики низкой костной плотности у лиц старших возрастных групп на этапе первичной врачебной помощи позволит с высокой степенью точности формировать группы риска для дальнейшего обследования и наблюдения.

Стационарное лечение системного остеопороза улучшает показатели качества жизни пациентов пожилого возраста даже с тяжёлым остеопорозом.

Усовершенствованная нами комбинированная терапия низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) совместно с активным обучением в Школе больного остеопорозом 1 раз в 6 месяцев, снижает вероятность остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста в 2 раза в год.

Сформулированная региональная концепция профилактики остеопоротических переломов у лиц старших возрастных групп направлена на достижение как преемственности в оказании медицинской и социальной помощи пациентам с этой патологией на разных этапах, так и интеграции практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки.

Практическая значимость:

Получены объективные данные о распространенности ОП и частоте основных остеопоротических переломов. Рост частоты переломов наблюдается в старших возрастных группах. На основании проведенного денситометрического скрининга рассчитано ориентировочное число лиц с ОП в Самарской области.

Эти данные будут использованы при составлении региональной программы по профилактике ОП и переломов.

Проведено изучение эффективности известных опросных индексов для диагностики низкой МПКТ у лиц старших возрастных групп обоих полов и разработаны новые индексы. Усовершенствован способ комбинированной терапии низкой костной массы (вибрационной физической нагрузки в сочетании с антирезорбтивной терапией) у женщин пожилого возраста, существенно уменьшающий болевой синдром, улучшающий показатели физической активности и координации движений уже через 3 месяца; повышающий МПКТ через полгода лечения, оказывая двойной физиологичный эффект на костную ткань: активируя костеобразование и ингибируя резорбцию. Доказана эффективность усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста. Разработаны алгоритмы диагностики, профилактики, лечения низкой МПКТ индивидуального и популяционного уровней у лиц старших возрастных групп.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты настоящего исследования внедрены в работу ММУ Городская клиническая поликлиника №15 г. Самара, МУЗ Шенталинская центральная районная больница; МУЗ Челно-Вершинская центральная районная больница, ГУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн»; отделений госпитальной терапии, травматологии, эндокринологии и остеопороза Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используются в лекционных курсах студентам и врачам терапевтам, травматологам-ортопедам, эндокринологам, профпатологам, семейным врачам в последипломном обучении.

Апробация работы Основные положения и материалы диссертации докладывались и обсуждались на съезде «Травматология и ортопедия XXI века», Самара 2006; конференции ИПО «Актуальные проблемы эндокринологии», Самара 2006; областном обществе эндокринологов, Самара 2006, 2007, 2008, 2009, 2010; областном обществе травматологов-ортопедов, Самара 2007, 2008, 2010; на III Российском конгрессе по ОП, Екатеринбург, 2008; на конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В. Сергиевского «Современные аспекты клинической физиологии в медицине», Самара, 2008; на юбилейной научно-практической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования», посвященной 90-летию Самарского государственного медицинского университета, Самара, 2009; на IV конференции с международным участием «Проблема ОП в травматологии и ортопедии», Москва 2009; на первой Российской конференции региональных центров ОП, Ярославль 2009; на IV Российском конгрессе по ОП, Санкт-Петербург, 2010.

Публикация результатов исследований По теме диссертации опубликовано 97 работ, из них 1 научно-практическое пособие для врачей, 1 руководство, 1 глава в монографии, 1 патент на изобретение, 3 рационализаторских предложения, 19 статей в научно-пракических журналах, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК (из них 5 - во включенных в международные базы цитирования).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 412 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, главы результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 98 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Библиография включает в себя 462 публикации, в том числе 1отечественных и 345 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и метод исследования распространенности ОП и остеопении у жителей г. Самара С целью изучения распространенности сниженной МПКТ среди жителей г.

Самара исследовалась костная плотность у лиц, обратившихся за медицинской помощью по причинам, не связанным с ОП или переломами; у людей, непосредственно обратившихся для проведения остеоденситометрии, а также добровольцев из числа медицинского персонала лечебных учреждений и студентов дневных отделений СамГМУ методом DEXA дистального отдела лучевой кости на аппарате Osteometer DTX-200 (Дания). Таким образом, мы имели возможность предположить случайность выборки из популяции жителей г. Самара для проведения остеоденситометрии. Для того, чтобы исключить влияние возраста, мы случайным образом произвели отбор лиц в каждом из десятилетних возрастных периодов по каждому полу, с целью получения опытной группы, статистически значимо не отличающейся по половозрастному составу от населения г. Самара.

Таким образом, из всей популяции лиц, прошедших денситометрическое обследование, были отобраны 5 404 человека в возрасте от 20 до 89 лет (средний возраст 47,71 ± 0,24 лет). Оценка результатов проводилась на основании Т критерия, вычисляемого в стандартных отклонениях (SD) от пиковой костной массы лиц соответствующего пола согласно рекомендациям ВОЗ: диагноз остеопороза (Т2,5SD), остеопении (-2,49Т-1,0) или нормальных значений МПКТ (Т>-1,0).

Материалы и метод изучения частоты остеопоротических переломов у жителей Самарской области старше 50 лет.

Материалом для сплошного ретроспективного исследования частоты низкотравматических переломов (проксимальный отдел бедра, дистальный отдел лучевой кости; тела грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, лодыжек) и их динамики послужили данные, предоставленные Самарским областным Медицинским информационно-аналитическим центром, содержащие сведения обо всех случаях обращения жителей области по поводу травм с переломами за 2004 – 2009 годы и ранее опубликованные результаты (Котельников Г.П., Цейтлин О.Я., 2002). Из общего числа переломов были отобраны только данные по обращаемости за медицинской помощью лиц старше 50 лет, а также исключались все случаи переломов, произошедших при высоком уровне травм (производственные, дорожно-транспортные). Повторное обращение за медицинской помощью в течение года по поводу одного и того же перелома считали одним случаем. Вычислялись абсолютное число и частота переломов на 100 000 населения у лиц старше 50 лет по каждой нозологии по подгруппам в зависимости пола, возраста и места жительства - крупные города (с численностью жителей более 500 000 человек) в регионе - Самара и Тольятти; малые города (с численностью жителей менее 2000 человек) - по убыванию численности: Сызрань, Новокуйбышевск, Чапаевск, Жигулёвск, Отрадный, Октябрьск (по ряду городов мы не смогли получить отдельные данные и анализировали частоту переломов с составе соответствующего муниципального района). Сельскими считали 27 муниципальных районов с преобладанием сельского населения.

Материалы и метод прескрининговой диагностики снижения минеральной плотности костной ткани у лиц старше 50 лет.

Изучение возможности применения известных опросных тестов (OST; ORAI;

SCORE; OSIRIS) для предварительной (прескрининговой) диагностики снижения костной плотности проводили у лиц старше 50 лет по методикам, предложенным их авторами ((Ben Sedrine W. et al., 2002; Cadarette S.M. et al., 2000; Koh L.K. et al., 2001; Lydick E. et al., 1998 соответственно) – таблица 1. Для этого у 3 109 жителей Самарской области (2 123 женщин и 986 мужчин) проведена рентгеновская остеоденситометрия шейки бедра по стандартной методике на аппарате Norland XR-46. Костная плотность оценивалась по Т-критерию, согласно критериям ВОЗ.

Обследованная популяция достоверно не отличалась от населения Самарской области по частоте встречаемости ОП и переломов. Анамнестические данные включали возраст, вес, указания на переломы, наличие сопутствующих заболеваний (ревматоидного артрита, сахарного диабета, патологии щитовидной железы) и использование эстрогенов (таблица 2).

Таблица Методики вычисления прескрининговых индексов.

Фактор Баллы SCORE Любая раса, кроме негроидной + Ревматоидный артрит + Нетравматические переломы после 45 лет + 4 за перелом (максимум до 12) Возраст + 3 за десятилетие Эстроген-терапия + 1 (если никогда не проводилась) Вес – 1 за каждые 10 фунтов (4,5 кг) ORAI Возраст старше 75 лет + Возраст 65 – 74 года + Возраст 55 – 64 года + Вес менее 60 кг + Вес 60 – 70 кг + Эстроген-терапия + 2 (если отсутствует) OSIRIS Вес тела (кг) + 0,2 вес Возраст (лет) – 0,2 возраст Низкотравматичные переломы – Эстроген-терапия + OST Вес тела (кг) Возраст (лет) 0,2 (вес – возраст) Таблица Характеристика групп Мужчины Женщины Численность групп 986 21Средний возраст 59,34±3,21 58,25±4,Переломы 254 (25,76%) 508 (23,93%) Ревматоидный артрит 44 (4,46%) 137 (6,45%) Сахарный диабет 69 (6,99%) 179 (8,43%) Патология щитовидной железы 26 (2,63%) 47 (2,21%) Эстрогены - 123 (5,79%) На вышеуказанном массиве данных (таблица 2) методом логистической регрессии разработаны собственные математические модели индексов предварительной диагностики ОП, прошедшие проверку как на популяции г. Самары, так и на жителях г. Кинель (Самарская область) старше 50 лет, в том числе, с целью оценки прогностической ценности при годичном наблюдении.

Материалы и метод оценки качества жизни больных системным остеопорозом пожилого возраста на до- и постгоспитальном этапе.

Для оценки качества жизни больных системным ОП пожилого возраста на до- и постгоспитальном этапе в отделении эндокринологии и остеопороза использовался опросник качества жизни EQ-5D Европейской группы по изучению качества жизни (The EuroQol Group, 1990; Белова А.Н. 2004; Амирджанова В.Н., 2008). Данный опросник состоит из двух частей. Первая часть предназначена для оценки состояния здоровья индивидуума по 5 компонентам (подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, наличие боли/дискомфорта, беспокойства/депрессии). Шкала для оценки каждого компонента имеет три уровня в зависимости от степени выраженности проблемы: 1 – нет нарушений;

2 – есть умеренные нарушения; 3 – есть выраженные нарушения. Во второй части опросника пациенты оценивали своё здоровье в баллах от 0 до 100 по визуальной аналоговой шкале (EQ-VAS), где 0 обозначало самое плохое, а 100 – самое хорошее состояние здоровья.

Для оценки интенсивности боли в начале исследования и по его окончании применяли 100-миллиметровую визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), где за принимали отсутствие боли, 100 мм - максимальную интенсивность. I группу составили 72 женщины с ОП без переломов, II группу - 68 пациенток с тяжелым ОП (переломы различных локализаций в анамнезе. МПКТ оценивалась с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии на аппарате Norland XR-46, с учетом стандарта ВОЗ. Диагноз ОП ставился при Т-критерии менее -2,5SD.

Больные в стационаре получали лечение кальцитонином лосося парентерально, комбинированными препаратами кальция и витамина Д, коррекцию артериального давления, комплексное медикаментозное лечение болевого синдрома, лечебную физкультуру, физиопроцедуры. Все пациенты прошли обучение в «Школе больного ОП». Среднее пребывание в стационаре 14 дней. Характеристики групп представлены в таблице Таблица Исходная характеристика групп, участвовавших в исследовании качества жизни на до- и постгоспитальном этапах Показатели I группа, n=72 II группа, n=12 Средний возраст (лет) 67,8 2,1 70,31,3 р>0,Продолжительность менопаузы (лет) 17,83,2 19,64,6 р>0,Состояние здоровья по данным опросника EQ-5D Передвижение в пространстве Нет проблем (абс/%) 10/13,8% 5/7,4% р>0,Есть некоторые проблемы (абс/%) 62/86,2% 59/86,8% р>0,Прикован к кровати (абс/%) 0/0% 4/5,8% р<0,Самообслуживание Нет проблем (абс/%) 19/26,4% 8/11,7% р<0,Есть некоторые проблемы (абс/%) 53/73,6% 52/76,6% р>0,Не может сам мыться и одеваться (абс/%) 0/0% 8/11,7% р<0,12 Повседневная активность Нет проблем (абс/%) 9/12,5% 0/0% р<0,Есть некоторые проблемы (абс/%) 38/52,9% 19/27,9% р<0,Не может выполнять повседневные дела (абс/%) 25/34,6% 49/72,1% p<0,Боль и дискомфорт Нет боли и дискомфорта (абс/%) 0/0% 0/0% Есть небольшая боль и дискомфорт (абс/%) 61/84,7% 29/42,6 р<0,Есть сильная боль и дискомфорт (абс/%) 11/15,3% 39/57,4% p<0,0Тревога и депрессия Нет тревоги и депрессии (абс/%) 10/13,8% 0/0% p<0,Есть небольная тревога и депрессия (абс/%) 38/52,9% 16/23,5% p<0,Есть выраженная тревога и депрессия (абс/%) 24/33,3% 52/76,5% p<0,Состояние здоровья по EQ-VAS EQ-VAS (баллы) 48,6±3,01 29,2±4,31 р<0,Болевой синдром по шкале ВАШ ВАШ (мм) 68,6±3,29 91,3±3,31 р<0,Где р – достоверность различий между группами.

У пациентов II группы (таблица 3) до лечения по всем шкалам опросника отмечаются более выраженные изменения. Нет проблем с самообслуживанием у 11,7% пациентов, что в 2,3 раза меньше, чем в I группе (р<0,05). Не могут выполнять повседневные дела в 2 раза больше пациентов по сравнению с I группой – 72,1% (р<0,05). Выраженную боль и дискомфорт испытывают 57,4%, что в 3,раза больше по сравнению с I группой (p<0,001). В 2,3 раза больше пациентов во II группе испытывают выраженную тревогу и депрессию (p<0,001). II группа (таблица 3) оценивает своё здоровье по EQ-VAS в 1,7 раз ниже (р<0,01), а болевой синдром по шкале ВАШ в 1,3 интенсивнее (р<0,01) по сравнению с I группой.

Таким образом, качество жизни ниже, болевой синдром выше у пациентов пожилого возраста с тяжелым ОП.

Материалы и метод оценки эффективности усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста.

Исследование проведено методом когортного проспективного наблюдения в течение 24 месяцев. I группу составили 64 пациентки пожилого возраста с постменопаузальным ОП (таблица 4), находящиеся под наблюдением в Центре и получающие комплекс мероприятий по профилактике остеопоротических переломов:

1. Комбинированную терапию, сочетающую прием алендроновой кислоты в дозе 70 мг/неделю, препаратов кальция 1000 мг/сут и витамина Д3 800 МЕ/ сут с вибрационной физической нагрузкой. В качестве источника вибраций в исследовании применялся аппарат Power Plate (производитель Power Plate International, Голландия. Сертификат MD 553319). Испытуемые в течение недель 1 раз в год выполняли статические силовые упражнения на мышцы нижних конечностей на виброплатформе аппарата, совершающей цикличные колебания в трех плоскостях с заданной частотой (35 Гц) и амплитудой (мм) по следующей схеме: 3 занятия в неделю, каждое из которых включало в себя 15 статических силовых упражнений на мышцы нижних конечностей по 30 – 45 секунд каждое с отдыхом между упражнениями в течение 30 – секунд, а также разминку и восстановление;

2. Обучение в активной форме в течении 5 занятий по 1,5 часа каждое с интервалом 6 месяцев;

II группу (контрольную) составила 61 пациентка пожилого возраста с постменопаузальным ОП, отказавшаяся от обучения в Школе больного остеопорозом и физической нагрузки на виброплатформе (таблица 4). Им назначена алендроновая кислота в дозе 70 мг/неделю, препараты кальция 1000 мг/сут и витамина Д800 МЕ/сут.

Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (онкологические заболевания, тяжелая сердечная недостаточность, почечная недостаточность);

с эндопротезированием суставов и тромбоэмболиями различной локализации в анамнезе; с нефро- и холелитиазом; с вторичным остеопорозом; с психическими заболеваниями; с ранее выставленным диагнозом «остеопороз»; принимавшие когда-либо лекарственные препараты по поводу низкой МПКТ, или когда-либо уже обучавшиеся в школе по остеопорозу; с неврологическими причинами падений или принимающие лекарственные препараты, которые могут вызвать нарушения равновесия; с переломами в анамнезе в исследование не включались.

Исходная характеристика групп представлена в таблице 4.

Таблица Исходная характеристика групп, участвовавших в исследовании эффективности комплексной терапии в профилактики остеопоротических переломов.

Показатели I группа, n=64 II группа, n=12 Средний возраст (лет) 65,3 3,4 66,74,2 р>0,Продолжительность менопаузы (лет) 15,82,8 16,12,9 р>0,МПКТ шейки бедра (г/см2) 0,7430,013 0,7360,011 р>0,Где р – достоверность различий между группами.

Как видно из таблицы 4, по представленным характеристическим данным достоверных различий между группами обнаружено не было.

Во время исследования, не реже, чем один раз в 3 месяца, в ходе телефонной беседы и/или при личной встрече выяснялось наличие или отсутствие перелома любой локализации при низком уровне травмы за предыдущий период; существенные изменения состояния здоровья и двигательной активности, а также регулярность приема назначенных медикаментов. Исходно, через 6, 12, 18, месяцев изучались лабораторные показатели (уровень общего кальция, общего фосфора, остеокальцина и -CrossLaps в сыворотке крови по стандартным методикам), оценочные тесты двигательной активности (скорость ходьбы, Chair rising тест, Timed Up to Go) и координации движений (ромберг тест, семитандем тест, тандем тест в покое, тандем тест при ходьбе). Тесты двигательной активности и постурального равновесия проводились по методикам, предложенным их авторами (Runge M., Hunter G., 2006; Runge M., 2008).

Электромиография регистрировалась исходно, через 12 и 24 месяца на аппарате М-42 фирмы «Медикор» (Венгрия) с помощью биполярных накожных серебряных электродов SE-1 с межэлектродным расстоянием 2 см. Частотная характеристика усилителя находилась в диапазоне от 2 до 10000 Гц. Исследовали биопотенциалы четырехглавой и икроножной мышц при их максимальном произвольном напряжении.

МПКТ проксимального отдела бедренной кости пациенткам обеих групп определяли методом DEXA на аппарате Norland XR-46 исходно, через 12 и месяцев. Исходно, через 12 и 24 месяцев (или при внезапном появлении жалоб на боли в спине) обеим группам проводили рентгеноморфометрию грудного и поясничного отделов позвоночника для определения наличия/отсутствия переломов тел позвонков.

Критерием выбытия и прекращения дальнейшего наблюдения являлся случай низкотравматичного перелома в месяц, когда он произошёл. За 2 года исследования в первой группе, прошедшей комплексное лечение, было зарегистрировано 3 перелома (все – дистального отдела лучевой кости), а в контрольной группе – переломов (2 перелома тел позвонков грудного отдела позвоночника, 1 перелом шейки бедра, 8 переломов Коллиса). Таким образом, общая продолжительность наблюдения в двух группах составила 2 847 человеко-месяцев.

Методы статистической обработки результатов Применялись общепринятые методы дисперсионного и корреляционного анализа, а также методы непараметрической статистки. Для оценки направленности и выраженности связей между непрерывными значениями выборок определялся коэффициент корреляции Пирсона (r), а между непрерывным значением одной выборки и ранговыми значениями другой определялись коэффициенты ранговой корреляции Спирмена () и Кендалла (). Статистическая значимость различий частот переломов определялась в таблицах сопряжённости методом углового преобразования Фишера с вычислением критерия 2 (Петри А., Сэбин К., 2010), и с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Значимость комплайнса в профилактике переломов в ходе когортного исследования оценивалась с помощью ряда Каплана-Мейера. Значимость пороговых значений опросных индексов для диагностики остеопороза оценивалась с помощью логлинейного анализа в таблицах частот с вычислением критерия 2 Пирсона. Предлагаемые диагностические индексы разработаны с использованием оценочного метода логистической регрессии и проверены в таблицах сопряжённости методом вычисления критерия 2 Пирсона, и с помощью ROC-анализа. Для опросных индексов также определялись показатели практической ценности теста – чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота остеопороза и остеопении у жителей г.Самара.

Частота сниженной костной массы в г. Самара в 2009 г. составила среди женщин 47,41% (17,27% ОП и 30,14% остеопения) и 34,4% среди мужчин (7,48% ОП и 26,92% остеопения). Используя данные по численности населения, можно сказать, что в 2009 году в г. Самара проживали почти 480 тысяч человек со сниженной МПКТ (в том числе более 300 тысяч женщин и почти 180 тысяч мужчин).

Из числа этих лиц почти 150 тысяч человек страдают ОП (110 тысяч женщин и 40 тысяч мужчин), а более 330 тысяч человек – имеют остеопению (почти 2тысяч женщин и более 130 тысяч мужчин). Сходные с нашими данными получила Шамсутдинова М.Г. (2008) при обследовании жителей г. Казани методом DEXA:

остеопенический синдром обнаружен у 44,12% (14,71% ОП, 29,41% остеопения).

Обследование 6120 человек Вологодской области методом ультразвуковой денситометрии, однако, показало, что ОП встречается гораздо реже, всего в 9% случаев, а остеопения – в 24,12% (Зборовский А.Б. и соавт., 2008).

Предыдущее исследование МПКТ у жителей г. Самары проводил в 1997 г.

Цейтлин О.Я. с помощью ультразвукового денситометра «Lunar Achilles+». С целью изучения возможности сравнения данных, полученных в двух исследованиях с помощью различных методик, мы обратились к литературе. Проспективное исследование более 3 000 женщин в возрасте 45-75 лет показало, что ультразвуковой денситометр «Achilles+» предсказывает риск переломов позвонков и предплечья (Thompson P. et al.,1996, 1998). Вербовой А.Ф. и соавт., (2003) обнаружили, что совпадение результатов рентгеновской абсорбциометрии (тела позвонков, шейка бедра) и ультразвуковой денситометрии (пяточная кость) у больных вибрационной болезнью происходит в 75% случаев измерения МПКТ. Cummings S.R. et al., (2009) показали сопоставимость показаний ультразвуковой денситометрии и DEXA дистального отдела предплечья и шейки бедра.

Исходя из этих результатов, мы провели сравнение наших данных с вышеуказанными, признавая некоторую условность этого сравнения. По данным Цейтлимужчины женщины Рисунок Распределение жителей г. Самара разных возрастных подгрупп по уровню минеральной плотности костной ткани на О.Я., (2002), число лиц с ОП среди обследованных в г. Самаре в 1997г. составляет среди женщин 15,9%, среди мужчин – 7,1%, с остеопенией – 25,0% и 22,2% соответственно. Таким образом, отмечено увеличение количества низкой МПКТ за 12 лет в областной столице в 1,2 раза.

Поскольку возраст оказывает существенное влияние на уровень МПКТ, мы проанализировали частоту выявления сниженной костной плотности в изучаемой группе по десятилетним подгруппам раздельно среди мужчин и женщин (рисунок 1).

Как видно из рисунка 1, в изучаемой нами популяции частота ОП экспоненциально нарастает с возрастом, достигая максимальных значений в подгруппе лет и старше как у мужчин, так и у женщин (48% и 72% соответственно). Доминирование нормальной плотности костной ткани над сниженной мы выявили и у мужчин, и у женщин в возрасте до 59 лет. Преобладание частоты ОП над частотой остеопении в изучаемой популяции обнаружено у мужчин 80 лет и старше и в возрасте старше 70 лет у женщин. Этот факт подтверждает мысль о том, что проблема ОП у мужчин, по-видимому, до настоящего времени недооценивалась.

Проведённый корреляционный анализ между МПКТ и возрастом по всей изучаемой популяции и отдельно по подгруппам мужчин и женщин выявил достаточно сильную отрицательную корреляцию в подгруппе женщин (коэффициент корреляции Пирсона r = -0,521 (95% доверительный интервал от -0,5422 до -0,4993), р < 0,0001) и несколько менее выраженную, но статистически значимую в подгруппе мужчин (r = -0,449 (95% доверительный интервал от -0,4988 до -0,3978), р < 0,0001).

Корреляционный анализ Пирсона в каждой из десятилетних подгрупп не выявил статистически достоверных корреляций между значениями Т-критерия и возрастом.

Анализ частоты ОП в 1997г. (Цейтлин О.Я., 2002) и 2009 г., представленный в таблице 5, показал, что за 12 лет частота ОП среди жителей г. Самара практически осталась без изменений в возрасте моложе 70 лет у мужчин и у женщин (различия частоты не превышали 3%). В возрасте 70 – 79 лет у обоих полов частота ОП умеренно снизилась (у мужчин на 11,79%, у женщин на 6,16%), а в наиболее старшей возрастной подгруппе у мужчин частота ОП увеличилась практически на четверть (с 37,5% до 47,62%), тогда как у женщин этого же возраста снизилась (с 83,0% до 72,58%).

Таблица Частота лиц с остеопорозом среди мужчин и женщин, проживающих в г. Самара с разбивкой по возрастам.

Мужчины Женщины 1997 (%) 2009 (%) 1997 (%) 2009 (%) 20 – 29 лет 1,4 1,34 1,0 1,30 – 39 лет 1,3 2,20 0 3,40 – 49 лет 2,7 4,23 4,6 6,50 – 59 лет 8,7 5,24 14,8 16,60 – 69 лет 22,7 19,79 29,6 31,70 – 79 лет 42,3 30,51 57,4 51,80 лет и старше 37,5 47,62 83,0 72,Результаты ретроспективного исследования частоты основных остеопоротических переломов у жителей Самарской области старше 50 лет.

Чтобы составить представление о распространенности тяжёлого ОП в популяции, нами ретроспективно изучена частота основных остеопоротических переломов у жителей 50 лет и старше во всех населенных пунктах Самарской области.

Наибольшая частота переломов по нозологиям среди лиц старше 50 лет зарегистрирована для переломов дистального отдела лучевой кости (320,58/100 000), частоты переломов остальных локализаций, в частности, переломов проксимального отдела бедра, по меньшей мере, в 1,67 раза ниже. Только в г. Тольятти из всех населённых пунктов Самарской области частота переломов проксимального отдела бедренной кости превышала частоту переломов Коллиса как в целом по популяции лиц старше 50 лет (в 1,46 раза), так и в подгруппах мужчин и женщин по отдельности (в 1,23 и в 1,58 раза, соответственно). Частоту переломов проксимального отдела бедра в целом по населению Самарской области старше 50 лет можно признать, как высокую (и у мужчин, и у женщин), а частоту переломов дистального отдела предплечья, как среднюю (у женщин – низкая, а у мужчин – высокая).

Рисунок Частота переломов лодыжек у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам Г.о. Самара выходит на первое место по частоте переломов лодыжек (рисунок 2) – как в целом по популяции региона, так и среди мужчин и женщин моложе 70 лет. Хотя различия в частоте переломов лодыжек между первым и третьим местом не превышали 10%.

Частота анализируемых переломов в г.о. Тольятти уступает лишь наблюдаемой в Самаре (как в целом по популяции жителей Тольятти, так и в подгруппах мужчин и женщин). Анализ по десятилетним возрастным подгруппам показал, что второе место по частоте в г.о. Тольятти сохраняется лишь в возрасте 60 – лет у мужчин и женщин, а у лиц 70 – 79 лет она максимальна.

Рисунок Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам Рисунок Частота переломов дистального отдела лучевой кости у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам Переломы лодыжек в наибольшей степени зависят от степени урбанизации.

Частота этих переломов в сельских районах Самарской области в целом по популяции минимальна – как среди мужчин, так и среди женщин (рисунок 2).

Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в Тольятти максимальна и у мужчин и женщин во всех возрастных группах (Рисунок 3).

В г.о. Самара анализируемые переломы в популяции лиц старше 50 лет без гендерной дифференцировки встречаются в 1,3 раза реже - второе место. С увеличением возраста отмечен рост частоты переломов у жителей областной столицы среди остальных населённых пунктов Самарской области: с минимальной у мужчин и женщин 50 – 59 лет до второго места у лиц старше 70 лет. В сельских районах области второе место по частоте этих переломов сохранялось у женщин 60-69 лет и у мужчин во всех подгруппах, кроме 80 лет и старше (рисунок 3).

Переломы дистального отдела лучевой кости (рисунок 4) у жителей г. Самара встречались чаще всего как во всей популяции, независимо от пола, так и у мужчин и женщин по отдельности во всех исследованных нами десятилетних возрастных периодах. Частота переломов Коллиса у жителей малых городов Самарской области в 1,8 раз меньше, чем в Самаре - второе место как во всей популяции, так и в группах мужчин и женщин во всех исследованных нами десятилетних возрастных периодах. У жителей сельский районов области мы выявили третье место по частоте переломов дистального отдела лучевой кости - практически в Рисунок Частота переломов тел позвонков поясничного отдела позвоночника у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам Рисунок Частота переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника у жителей Самарской области старше 50 лет по населенным пунктам и их группам 2,5 раза меньшее, чем в Самаре. И, наконец, Тольятти оказался единственным населенным пунктом, где частота переломов Коллиса была меньше частоты переломов проксимального отдела бедренной кости.

Частота переломов тел позвонков поясничного отдела позвоночника в г.о. Тольятти (рисунок 5) стоит на первом месте по области, как в целом по популяции, так и в подгруппах мужчин и женщин во всех исследованных нами десятилетних возрастных периодах. На втором месте по области анализируемые переломы находятся у жителей малых городов Самарской области (в 3,4 раза меньше, чем в Тольятти) как в целом по популяции, так и среди мужчин и женщин по отдельности, а также у жителей сельских районов области обоих полов (50 – 59 лет) и мужчин и женщин Самары (70 – 79 лет).

Частота переломов тел позвонков грудного отделов позвоночника в г.о. Тольятти (рисунок 6) стоит на первом месте по области, как в целом по популяции, так и в подгруппах мужчин и женщин во всех исследованных нами десятилетних возрастных периодах. Частота переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника в г.о. Самара как в целом по популяции лиц старше 50 лет, так и у мужчин и женщин по отдельности в 2 раза меньше, чем в Тольятти (второе месте по области), лишь у лиц старше 80 лет частота этих переломов существенно снижается.

Таким образом, зависимость частоты переломов от степени урбанизации по отдельным нозологиям в популяции жителей Самарской области старше 50 лет во всех возрастных группах найдена для переломов лодыжек и (без учета Тольятти) – переломов Коллиса, для переломов проксимального отдела бедренной кости эта зависимость выявлена лишь в возрасте 80 лет и старше.

Рисунок Динамика частоты остеопоротических переломов у жителей Самарской области старше 50 лет с 2004 по 2009 год (в % к 2005 году) За период 2004 – 2009 годов (рисунок 7) отмечается максимальный рост частоты переломов лодыжек у женщин г. Тольятти (на 27,9%) и снижение у мужчин на 14,18%. У жителей сельских районов области частота анализируемых переломов увеличилась на 9,49% (одинаково у обоих полов).

Максимальный рост частоты переломов проксимального отдела бедра обнаружен в г. Самара – на 16% причем преимущественно за счет женщин 60 – лет. Напротив, в малых городах области отмечено уменьшение количества данных переломов на 7,85% за счет мужчин на 15,9% Максимальный рост частоты переломов Коллиса отмечен у мужчин сельских районов (11,33%), малых городов области (на 9,62%) и женщин г. Самара (на 6,96%) Максимальный рост частоты переломов тел позвонков поясничного отдела позвоночника обнаружен у женщин г.о. Самара (16,5%). Напротив, у мужчин и женщин сельских районов области частота данных переломов снизилась на 7,58% и 9,59% соответственно.

Рисунок Доли различных переломов в определённые времена года по отношению ко всем переломам данной нозологии в течение года Частота переломов тел позвонков грудного отдела позвоночника увеличилась у мужчин г. Самара на 11,25%. Максимальное снижение данных переломов у женщин малых городов области на 6,57%.

Нами выявлена четкая сезонность в частоте остеопоротических переломов.

Так, переломы лодыжек, дистального отдела лучевой кости, тел поясничного отдела позвоночника чаще всего происходят зимой, проксимального отдела бедренной кости – весной, тел грудного отдела позвоночника – осенью (рисунок 8).

Таким образом, проведя исследование частоты переломов лодыжек, проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела лучевой кости и тел позвонков поясничного и грудного отделов позвоночника, мы выявили ряд закономерностей, позволяющих сфокусироваться на наиболее опасных в социально-экономическом плане последствий ОП в гериатрической практике.

Прескрининговая диагностика низкой МПКТ у мужчин и женщин старше 50 лет.

OST SCORE 100 180 Автор:

60 Чув. = 71,42% Автор:

Спец. = 69,35% Чув. = 82,03% Индекс = Спец. = 61,56% Индекс = Точка перегиба кривой:

40 Чув. = 70,41% Спец. = 76,67% Индекс = 1,6 Точка перегиба кривой:

Чув. = 77,52% Спец. = 70,72% 20 Индекс = 8,0 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 1100-Специфичность 100-Специфичность OSIRIS ORAI 100 180 Точка перегиба кривой 60 Чув. = 78,06% Спец. = 75,34% Индекс = 1,Автор:

40 Автор и точка перегиба:

Чув. = 76,85% Чув. = 70,28% Спец. = 73,01% Спец. = 65,82% Индекс = Индекс = 20 0 0 20 40 60 80 10 20 40 60 80 1100-Специфичность 100-Специфичность Рисунок ROC-анализ чувствительности и специфичности известных индексов Анализ таблиц сопряжённости, где в качестве пороговых значений использовались значения индексов, предложенные их авторами, с помощью метода хи-квадрат показал статистическую значимость всех изучаемых нами опросных Чувствительность Чувствительность Чувствительность Чувствительность индексов для прескрининговой диагностики ОП у женщин старше 50 лет. Однако относительно сбалансированным (обеспечивающим, как чувствительность и специфичность более 70%, так и наибольшую специфичность среди всех тестов) является лишь индекс OSIRIS и, в меньшей степени – OST, что побудило нас к поиску других методов диагностики.

ROC-анализ показал, что для индексов OST и SCORE в точках перегиба ROC-кривой величины специфичности увеличиваются, превышая 70% при сохранении приемлемой чувствительности. Диагностическая эффективность теста OSIRIS также несколько улучшилась, однако осталась недостаточно высокой.

Рисунок ROC-анализ чувствительности и специфичности разработанных индексов индексов Учитывая невысокую диагностическую значимость известных опросных индексов для диагностики ОП у женщин старше 50 лет, а также отсутствие их статистической значимости для мужчин старше 50 лет (как при анализе таблиц сопряженности методом хи-квадрат, так и при ROC-анализе), мы предприняли попытку разработки собственных опросных индексов, применимых в условиях Самарской области методом логистической регрессии.

Значимыми факторами низкой костной массы в подгруппе женщин (удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.2010г.) были вес, возраст, наличие переломов в анамнезе и ревматоидного артрита. Изменяя коэффициенты уравнения логистической регрессии в пределах ошибки, мы вывели формулу вычисления опросного индекса (Ff), позволяющего при проверке на второй подгруппе женщин достигнуть величин чувствительности и специфичности более 80% (чувствительность = 85,89%, специфичность = 86,74%, рисунок 10) Ff = A/10 – B/15 +4 C + 2 D – 3, где:

A – возраст пациентки (целое число лет);

В – вес пациентки (целое число килограммов);

С – коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и принимающий значение 0 или 1. С = 1, если в последние 10 лет пациентка перенесла низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было.

D – коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1. D = 1, если пациентке выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», D = 0, если пациентка не страдает ревматоидным артритом.

Если Ff > 0, диагностируют остеопороз (Т-критерий менее – 2,5), а если Ff < 0 судят об его отсутствии.

Значимыми факторами низкой костной массы у мужчин (Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.2010 г.) также стали вес, возраст, наличие переломов в анамнезе и ревматоидного артрита. Результаты проверки модели у мужчин были несколько скромнее, однако, и чувствительность и специфичность разработанного нами критерия были практически равны 80% (чувствительность = 78,02%, специфичность = 79,39%, рисунок 10).

Fm = (A – B)/20 +3 C + 2 D – 0,2, где:

A – возраст пациента (целое число лет);

В – вес пациента (целое число килограммов);

С – коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и принимающий значение 0 или 1. С = 1, если в последние 10 лет пациент перенесла низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было.

D – коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1. D = 1, если пациенту выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», D = 0, если пациент не страдает ревматоидным артритом.

Если Fm > 0, диагностируют остеопороз (Т-критерий менее – 2,5), а если Fm < 0 судят об его отсутствии.

Проверка разработанной нами на жителях города Самары модели диагностики ОП на жителях г. Кинель Самарской области старше 50 лет показала не только диагностическую значимость индексов, но и прогностическую – годичное наблюдение за пациентами с ложноположительными результатами выявило у части из них остеопороз (у 3 женщин и 5 мужчин). С учетом этого, чувствительность и специфичность индекса у женщин достигли 86,1% и 86,5%, соответственно, а у мужчин – 90,7% и 86,1%, соответственно.

Комплексный подход к лечению низкой МПКТ и профилактике остеопоротических переломов.

Понимание необходимости концентрации медицинских сил региона, занимающихся проблемами ОП, в одном месте привело к тому, что нами в октябре 20г. было создано уникальное объединение научных, клинических и организационных структур – «Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза» (Центр) на базе Клиник Самарского государственного медицинского университета. Деятельность ведется по четырем основным направлениям – клиническому, научному, образовательному, организационно-методическому.

Организационно-методическое направление – разработка стратегии и внедрение в практику Самарского здравоохранения региональных стандартов диагностики и лечения ОП в амбулаторно-поликлинических условиях, просветительская работа по проблеме с населением области в средствах массовой информации.

Научное направление – межкафедральная и межвузовская интеграция, позволяющая разработать всесторонний подход к диагностике, профилактике, лечению остеопороза, а также выработать рекомендации по формированию политики здравоохранения и социального развития в этом направлении. За 9 лет защищено 3 диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 8 - на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Опубликовано 366 научных трудов, в том числе 6 монографий, 5 методических пособий для врачей.

Образовательное направление. Учитывая актуальность проблемы, и для достижения более качественной подготовки специалистов, владеющих вопросами предупреждения нарушений метаболизма костной ткани, средствами и методами ее диагностики, лечения, в учебные программы СамГМУ активно внедряется тематика остеопороза – в виде факультатива на додипломном этапе и в элективы учебных программ на последипломном этапе подготовки специалистов.

Клиническое направление использует междисциплинарный подход, интегрирующий работу кафедр СамГМУ и подразделений Клиник, что дает возможность рано определить характер нарушений метаболизма костной ткани и дифференцированно подойти к профилактике и лечению остеопенического синдрома.

Для ранней диагностики остеопороза в Центре с 2002 года используется метод DEXA на остеоденситометре Norland XR-46, позволяющий выявить 1-2% потери массы кости. с 2002 по 2010 год проведено 6270 исследований. Из года в год растет их количество. Так, с 2002 по 2010 гг. количество проведенных денситометрий увеличилось более, чем в 8 раз. Средний возраст обследуемых пациентов снизился с 74,5 до 57,3 лет, увеличилась доля мужчин до 11%, вырос удельный вес нормальной МПКТ и остеопении с 6,35% до 13,17% и 11,9% до 29,8% соответственно, что говорит о повышении настороженности врачей первичного звена и самих пациентов в плане диагностики низкой костной массы.

Амбулаторно-консультативная помощь населению региона по диагностике, лечению и профилактике ОП проводится на базе Клиник СамГМУ высококвалифицированными специалистами различного профиля (эндокринологами, ревматологом, травматологами-ортопедами, гинекологом). За 9 лет проконсультировано 8 768 пациентов. Обращает на себя внимание увеличение в 2,5 раза количества консультируемых пациентов с 2002 г по 2010 г., причем в период с 2005 по 20гг. отмечается рост более чем в 2 раза. Последнее, возможно, объясняется работой отделения эндокринологии и остеопороза, оказывающего стационарную медицинскую помощь. За 9 лет более, чем в 4 раза (с 3% до 14%) вырос удельный вес мужчин в структуре консультируемых пациентов.

Наиболее часто встречается первичный ОП (от 37,54% до 72,7%). Увеличился процент остеопении (с 12,56% в 2002 г. до 34,16% в 2010 г.) и вторичного ОП (с 12% в 2002г. до 26,58% в 2010 г.). Самыми частыми причинами вторичного ОП являются: эндокринные заболевания – 31,6% (чаще сахарный диабет 2 типа, тяжелой формы), ревматологическая патология – 33,5% - (среди которых доминирует ревматоидный артрит).

Больным с выраженным болевым синдромом, тяжелым течением заболевания с ноября 2005 года оказывается стационарная помощь в единственном в России отделении эндокринологии и ОП. В составе отделения работают следующие специалисты: эндокринолог, ревматолог, травматолог-ортопед, акушер-гинеколог и медицинский психолог. Всего пролечено 3 118 пациентов.

Исследование показало, что комплексное стационарное лечение системного стеопороза значительно улучшает качество жизни по опроснику EQ-5D у пациентов I и II групп. Так, достоверно увеличилось количество лиц, не имеющих проблем с передвижением в пространстве (в 2,9 раз в I группе (p<0,01), в 4,2 раза во второй (p<0,01)) и уменьшилось число больных с умеренными проблемами (в 1,4 раз в I группе (p<0,01), в 1,3 раза во второй (p<0,05)). Во II группе не было выявлено пациентов, прикованных к кровати (p<0,05). По шкале самообслуживание достоверно увеличилось число лиц без проблем (в 2,3 раз в I группе (p<0,01), в 3,4 раза во второй (p<0,01)), уменьшилось количество больных с умеренными проблемами (в 1,9 раз в I группе (p<0,01), в 1,3 раза во второй (p<0,05)). Но во II группе остались 2 пациента (2,9%), которые не могут самостоятельно мыться и одеваться (p<0,01).

После стационарного лечения увеличилось количество пациентов, без проблем выполняющих повседневную активность (в 3,4 раза в I группе (p<0,01), и с нуля до 35,3% во второй (p<0,01)) и уменьшилось число лиц с выраженными проблемами (в 1,9 раза в I группе (p<0,05), в 3,1 раз во второй (p<0,01)). Без боли и дискомфорта были выписаны 44,4% в I группе и 39,7% во второй, при поступлении таких пациентов не было (p<0,01). Сильная боль и дискомфорт сохранялись у 7,4% пациентов II группы, что в 7,8 раз меньше, чем до лечения (p<0,01). При выписке в обеих группах улучшились показатели по шкале тревога и депрессия. Так в I группе в 1,8 раз (p<0,05), во II группе в 2,5 раза (p<0,01) умень шилось число лиц с выраженными нарушениями. Без тревоги и депрессии были выписаны 51,4% пациентов I группы и 17,6% больных II группы, что в 3,7 раз (p<0,01) и на 17,6 процентных пункта (p<0,01) соответственно больше, чем при поступлении.

При сравнении групп между собой после стационарного лечения обращает на себя внимание то, что по шкалам передвижение в пространстве, повседневная активность достоверных различий не обнаружено. По остальным шкалам при выписке у пациентов II группы было достоверно ниже качество жизни. По сравнению с I группой, во II группе не испытывают проблем с самообслуживанием в 1,5 раза меньше пациентов (p<0,01), умеренные проблемы отмечает в 1,5 раза больше больных (p<0,05), выраженные – в 2,9 раз больше (p<0,01). Выраженную боль и дискомфорт испытывают в 7,4 раз больше пациентов с переломами (p<0,01). По шкале тревога и депрессия с умеренными проблемами во II группе было в 1,7 раз больше пациентов (p<0,01) и в 2,9 раз меньше больных без проблем.

Состояние здоровья по шкале EQ-VAS после лечения в 1,8 раз улучшилось в I группе (р<0,05) и в 1,9 раз во второй (р<0,05), оставаясь в 1,6 раз ниже у пациен-тов II группы (р<0,05). Болевой синдром по шкале ВАШ в 2,6 раз снизился в I группе и во второй(р<0,05), значимо не различаясь между группами (р>0,05).

Таким образом, необходима ранняя диагностика и своевременная терапия ОП, т.к. качество жизни при тяжелом ОП существенно ниже даже после стационарного лечения.

Эффективность усовершенствованной нами комбинированной терапии низкой костной плотности в сочетании с обучением в активной форме для предотвращения остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста.

В настоящее время идет поиск методов комбинированного воздействия на несколько путей патогенеза снижения костной массы и возникновения остеопоротических переломов.

Рисунок Доля лиц, регулярно принимающая медикаменты в наблюдаемых группах.

Одним из показателей успешной профилактики остеопоротических переломов является приверженность к лечению (комплайнс), выражающаяся в точном следовании предписаниям по приему необходимых медикаментозных и немедикаментозных схем терапии (Gold D.T., 2011). Мы оценили приверженность к назначенной терапии ретроспективно путем опроса пациенток о факте приема медикаментов с интервалом в три месяца (рисунок 11).

Как видно из рисунка 11, на момент начала исследования ни одна из пациенток обеих групп не принимала антиостеопоротические препараты. С третьего месяца наблюдения между группами выявились достоверные различия в комплайнсе: все пациентки I группы начали назначенную терапию (93,75% регулярно принимали препараты, 6,25% лечились нерегулярно), во II группе 10% пациенток прием препаратов не начинали, 21,67% лечились нерегулярно, 5% бросили прием, 63,33% пациентов лечились регулярно. В ходе наблюдения нами отмечено постепенное снижение числа и доли больных, регулярно принимающих антиостеопоротические препараты, как в первой группе, так и во второй при росте достоверности различий между группами в каждый месяц. Исходно и через 24 месяца наблюдения cнижение доли приверженных к лечению в I группе не достигло статистически достоверных значений (93,75% против 86,89%, р>0,05), в отличие от II группы, в которой, уже после первого года наблюдения доля регулярно принимающих назначенные медикаменты была достоверно ниже, чем через 3 месяца наблюдения (63,33% против 41,82%, р<0,05), а к 24 месяцу наблюдения снизилась до 22%.

Также между группами существенно различалась доля лиц, отказавшихся от дальнейшего приема антиостеопоротических препаратов. Так, в I группе первый отказ был зафиксирован лишь к исходу первого года наблюдения, а через 24 месяца исследования лишь 3 пациентки (4,92%) отказались от терапии, тогда как во II группе уже через 3 месяца 3 пациентки (5%) прекратили лечение, а к концу наблюдения от антиостеопоротической терапии отказались 19 человек (38%), что в 1,2 раза больше, чем регулярно принимающих препараты в этой группе, хотя и недостоверно (р>0,05).

Таким образом, у пациентов первой группы отмечена более высокая приверженность к лечению.

Одной из целей приема антирезорбтивных препаратов является увеличение МПКТ за счет нормализации баланса между остеообразованием и остеорезорбцией. Мы оценили динамику уровней маркера костеобразования (остеокальцин) и резорбции (-CrossLaps) в крови с интервалом 6 месяцев (таблица 6).

Таблица Динамика лабораторных показателей Где p – уровень достоверности различий в пределах одной группы по сравнению с исходными значениями, p1– достоверность различий показателей данного временного этапа с предыдущим в пределах данной группы; p2 –уровень достоверности различий между I и II группами в одинаковые временные периоды.

Как видно из таблицы 6, в I группе уже через 6 месяцев наблюдения отмечено снижение показателя костной резорбции (-CrossLaps) в 1,6 раза (р<0,05), рост уровня маркера костеобразования (остеокальцин) в 1,4 раза (р<0,05). К 12 месяцу терапии в анализируемой группе рост остеокальцина и снижения -CrossLaps достигают своего максимума, достоверно различаясь с исходными показателями и данными через 6 месяцев терапии (р<0,05) с дальнейшей стабилизацией параметров к 24 месяцу наблюдения (р>0,05 по сравнению с уровнем 12 месяцев). Во II группе уровень остеокальцина существенно не менялся в течение всего периода наблюдения (р>0,05), при достоверно более низких значениях по сравнению с первой группой начиная с 6 месяца наблюдения. Показатели -CrossLaps к месяцу во II группе снизились в 1,6 раз (р<0,05) по сравнению со стартовыми значениями, однако, в течение второго года наблюдения был отмечен постепенный рост этого показателя, практически достигнувший исходных значений к окончанию исследования.

Рисунок Динамика показателей МПКТ за два года наблюдения Таким образом, разработанный нами комплексный подход обеспечивает снижение костной резорбции, рост костеобразования при высокой приверженности к терапии.

Рисунок Динамика показетелей тестов двигательной активности и постурального равновесия у пациентов I группы Неоднократно показано, что низкая костная плотность напрямую взаимосвязана с переломами (Yuan T. et al. 2009; Watts, N.B. et al. 2010; Ершова О.Б. и соавт., 2010). Мы оценили уровень МПКТ в наблюдаемых группах исходно, через 12 и месяца после начала наблюдения (рисунок 12).

Исходно величина костной плотности (рисунок 12) не различалась между группами (р>0,05), однако, в I группе через 12 месяцев терапии отмечен достоверный увеличение уровня МПКТ на 6,6% (р<0,05) с последующим ростом к месяцу исследования по сравнению с исходными данными (на 13,4% р<0,05) и показателями II группы в одинаковые временные интервалы (р<0,05). Во II группе выявлена тенденция к снижению уровня МПКТ к 24 месяцу на 1,2% (р>0,05).

Подобные изменения костной плотности в I группе, вероятно, обусловлены комплексом воздействия вибрационной физической нагрузки и антиостеопоротической медикаментозной терапии при достоверно более высоком комплайнсе.

Разработанные Runge М. в 2006 году простые и достоверные тесты, характеризующие состояние двигательной активности (Chair rising тест, Timed Up to Go) и постурального равновесия пациентов (ромберг тест, семитандем тест, тандем тест в покое, тандем тест при ходьбе), могут быть использованы в клинической практике на всех этапах медицинской помощи (Струнина М.В. и соавт., 2010). Мы оценили эти тесты в ходе нашего исследования исходно и с интервалом 6 месяцев.

Результаты оценки тестов двигательной активности и постурального равновесия у пациенток I группы представлены на рисунке 13. Поскольку нами не выявлено никаких статистически значимых изменений оцениваемых тестов во II группе, на графике эти данные не представлены.

Как видно из рисунка 13, все изучаемые нами тесты у пациентов I группы достоверно изменились к 6 месяцу наблюдения (отмечено снижение значений тестов Chair rising (на 31%), Timed Up to Go (на 32%), и тандем теста при ходьбе (на 27%); значения ромберг теста, семитандем теста, тандем теста в покое, напротив, увеличились – на 20%, 24% и 30% соответственно), что говорит об улучшении двигательной активности и способности к сохранению равновесия у пациенток.

К 12 месяцу исследования, значения Chair rising теста, теста Timed Up to Go, и тандем теста при ходьбе достигла своего минимума (снизившись от исходных значений на 65%, 76% и 75% соответственно), а ромберг теста, семитандем теста и тандем теста в покое – максимума (увеличившись от исходных значений на 48%, 65%, 81% соответственно), статистически достоверно отличающихся как от исходных параметров (р<0,05), так и от значений, наблюдаемых через 6 месяцев после начала исследования (р<0,05). К 24 месяцу исследования показатели тестов двигательной активности и постурального в данной группе достоверно не отличались от значений через 12 месяцев (р>0,05). Во II группе по сравнению с I во всех периодах наблюдения, начиная с шестого месяца, выявлено статистически достоверное отличие величин тестов (р<0,05), подтверждающее положительное влияние комбинированной терапии на показатели двигательной активности и постурального равновесия.

При оценке биоэлектрической активности четырехглавой мышцы бедра и икроножной мышцы у пациенток I группы через 1 год наблюдения по сравнению с исходными значениями мы выявили значимое повышение уровня амплитуды интерференционной кривой на 89% (р<0,05) и частоты интерференционной кривой на 53% (р<0,05). К 24 месяцу исследования в I группе вышеназванные показатели достоверно не отличались от значений через 12 месяцев (р>0,05) и были значимо выше исходных (р<0,05). Во II группе показатели амплитуды и частоты интерференционной кривой статистически не изменились на протяжении всего исследования по сравнению с исходными значениями (р>0,05), а начиная с 12 месяца наблюдения были достоверно ниже показателей I группы (р<0,05).

Корреляционный анализ выявил статистически достоверную отрицательную корреляцию между значениями тестов Chair rising тест, Timed Up to Go, отражающими двигательную активность и уровнем амплитуды интерференционной кривой, отражающей мышечную силу (r= -0,589, р<0,05; r= -496, р<0,05 соответственно), что позволяет рекомендовать использовать простые тесты (Chair rising, Timed Up to Go) в качестве контроля мышечной силы пациенток в ходе проводимой терапии.

Падения с высоты собственного роста стоят на первом месте по причинам остеопоротических переломов (Barret–Connor E. et al., 2009; Белая Ж.Е. и соавт., 2009; Ершова О.Б., 2010), поэтому мы оценили ретроспективно факты падений у наблюдаемых пациенток. Всего в I группе падали в течение периода исследования 34 человека (53%). Во II группе падали 75% пациенток (46 из 61, p=0,016).

Общее число падений составило 52 в первой группе (20 пациенток падали по одному разу за изучаемый период, 10 – по два раза, 4 – по три раза). Число падений в контрольной группе за изучаемый период составило 118 (7 пациенток падали по одному разу в течение периода наблюдения, 12 – по два раза. 21 – по три раза и 6 – по четыре раза). Мы выявили достоверное различие как в доле общего количества падений в группах среди всех пациенток наблюдаемых групп (0,против 1,93; p<0,001), так и в доле пациенток, падавших более одного раза среди всех падавших пациенток (p=0,0001). Полученные нами данные свидетельствуют об улучшении координации движений и постурального равновесия у пациенток, прошедших комплексное лечение.

За 2 года исследования в первой группе, прошедшей комплексное лечение, было зарегистрировано 3 перелома (все – дистального отдела лучевой кости), а в контрольной группе – 11 переломов (2 тел позвонков грудного отдела позвоночника, 1 перелом шейки бедра, 8 переломов Коллиса).

Поскольку все переломы в анализируемых группах произошли при низком уровне травмы (падение с высоты собственного роста), мы сравнили отношение числа падений в целом в наблюдаемых группах к числу зарегистрированных переломов. Отмечено статистически достоверно более высокое число падений на один перелом в I группе по сравнению с контрольной (17,33 против 10,72, различие -6,61, 95% CI-11,579 -1,641, р=0,0095), что говорит о большей устойчивости пациенток первой группы к травме, возможно, обусловленной как более высокими значениями костной плотности, увеличивающей прочность кости, так и улучшением координации движений, обеспечивающей щадящее падение.

Таблица 7.

Абсолютное число и частота переломов в изучаемых когортах Учитывая малую частоту переломов в одной из когорт, различия частот переломов мы оценивали с помощью анализа таблиц частот методом углового преобразования Фишера и с помощью точного метода Фишера. Величины частоты переломов в когортах представлены в таблице 7.

Частота переломов у лиц в контрольной когорте была статистически достоверно выше, чем у пациенток, пролеченных с помощью предлагаемого комплексного подхода – как при использовании анализа в таблицах частот методом углового преобразования Фишера (p=0,038), так и при использовании точного метода Фишера (р=0,027), что, в совокупности с выявленными нами данными по снижению вероятности падений и более выраженному копмлайнсу при выполнении медицинских рекомендаций, позволяет предположить эффективность комплексной методики терапии и обучения, обеспечивающей предотвращение переломов.

Сравнение кривых отсутствия переломов по методу Каплана-Мейера, где в качестве критерия и времени выбытия указывался остеопоротический перелом в месяц, когда он произошёл, а в качестве оцениваемого фактора – регулярность приема антиостеопоротических препаратов в момент, предшествующий перелому (или на момент окончания периода наблюдения в случае отсутствия перелома – рисунок 14) показало статистическую значимость регулярного приема медикаментов для предотвращения переломов. На графике для наглядности показаны лишь лица с переломами.

Рисунок Ряд Каплана-Мейера для наблюдаемых когорт Из рисунка 14 видно, что регулярный прием антиостеопоротических препаратов обеспечивает отсутствие остеопоротических переломов через два года наблюдения с вероятностью 94,2%, в отличии от нерегулярного медикаментозного лечения или его отсутствия –82,1% (р<0,05).

Показателем эффективности разработанного нами комплексного подхода к профилактике остеопоротических переломов является отношение вероятности возникновения перелома при отсутствии лечения к вероятности перелома на фоне комплексного подхода (отношение шансов – oddsratio). Для наших когорт отношение шансов было 3,85 (p<0,05), что означает, что при отсутствии активных лечебно-профилактических и образовательных мероприятий вероятность перелома в 3,85 раза выше, чем при использовании комплексного подхода к предотвращению остеопоротических переломов, включающего в себя активное обучение с периодичностью 2 раза в год (существенно повышающее приверженность к терапии), комбинированную терапию (увеличивающую костную плотность и улучшающую показатели постурального равновесия и двигательной активности).

Таким образом, комплекс мероприятий по профилактике остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста, включающий комбинированную терапию низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) совместно с активным обучением в Школе больного остеопорозом, снижает вероятность остеопоротических переломов в 2 раза в год, за счет как высокого комплайнса, приводящего к достоверному повышению МПКТ, так и улучшения показателей двигательной активности и постурального равновесия, увеличивающих устойчивость к падениям.

Алгоритмы профилактики остеопоротических переломов Стратегия профилактики ОП и остеопоротических переломов состоит из двух основных направлений (Kanis J.A., 2010; Лесняк О.М., 2010). Во-первых, это влияние на всю популяцию с целью формирования костного скелета с более высокой минеральной плотностью. Во-вторых, воздействие на лиц, наиболее предрасположенных к будущему перелому, путем их раннего выявления и лечения.

I. Воздействие на всю популяцию, с учетом направлений деятельности Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза, а также взаимодействия с Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ, департаментом здравоохранения администрации городского округа Самара происходит следующим образом (рисунок 15):

Научное направление, использующее межкафедральную интеграцию, дает выход в свет научно-практических руководств, методических и учебных пособий по диагностике, профилактике, лечению ОП, которые используются в образовательном процессе на до- и постдипломном этапе, а также внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений города и области и являются основой для формирования политики здравоохранения и социального развития в этом направлении;

Образовательное направление – обучение студентов и врачей на до- и постдипломном этапе аспектам диагностики, лечения и профилактики низкой МПКТ и остеопоротических переломов;

Одной из ветвей организационно-методического направления является санитарно-просветительная работа среди населения, которая включает в себя: работу со средствами массовой информации; издание научно-популярной литературы по теме.

II. Выделение групп риска по остеопеническому синдрому, уточнение диагноза, выбор патогенетической терапии (рисунок 16):

1. Доврачебный этап:

Анализ наличия факторов риска снижения костной плотности и остеопоротических переломов с последующим проведением прескрининговой диагностики с помощью разработанных нами формул в кабинете доврачебного приема в поликлинике по месту жительства или самостоятельно на сайте www.perelomoff.net., разработанном сотрудниками Центра, 2. Врачебный амбулаторный этап в поликлинике по месту жительства:

При низком риске ОП по результатам тестов прескрининговой диагностики проводится ультразвуковая денситометрия (QUS). Лиц, не имеющих переломов в анамнезе, но с высокой вероятностью наличия ОП по тестам прескрининговой диагностики (или выявленной остеопенией на QUS), обучают в Школе больного ОП и определяют костную плотность с помощью рентгеновской абсорбциометрии. При Т-критерии >-1SD (или у лиц с нормальными результатами QUS) рекомендуется первичная профилактика ОП, направленная на сохранение костной плотности. Следующие категории лиц с показаниями для дообследования и лечения низкой костной плотности направляют на следующий этап (специализированная помощь):

• с переломами при минимальной травме в анамнезе;

• с наличием иных факторов риска ОП, кроме предшествующих низкотравматичных переломов в возрасте 65 лет и старше;

• В возрасте моложе 65 лет, если:

• Т-критерий <-1SD при наличии в семейном анамнезе переломов бедра у родителей;

• Т-критерий <-2SD на фоне приема глюкокортикоидов;

• Т-критерий <-2,5SD.

3. Специализированная помощь в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза» направлена на дообследование и назначение патогенетической терапии.

Определяют маркеры костного метаболизма и показатели кальций-фосфорного обмена с последующим назначением индивидуально подобранной патогенетической терапии, во время которой через 3 месяца контролируют маркеры костной резорбции, а через 6 месяцев маркеры костеобразования. Необходимо подчеркнуть, что все пациенты перед назначением лечения (а затем 2 раза в год) проходят обучение в Школе больного ОП. Подобные мероприятия позволяют увеличить количество приверженных к терапии и сохранять комплайнс на высоком уровне.

Таким образом, учитывая многогранность проблемы ОП, ее решение в Самарской области необходимо реализовывать путем комплексного, многопланового подхода. Только при таких условиях можно достигнуть как преемственности в оказании медицинской и социальной помощи пациентам с этой патологией на разных этапах, так и интеграции практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки.

Рисунок Алгоритм популяционной профилактики остеопоротических переломов Рисунок Алгоритм групповой и индивидуальной профилактики остеопоротических переломов ВЫВОДЫ 1. Частота сниженной костной плотности за период 1997 – 2009 г.г. в Самаре выросла в 1,2 раза. В 2009 г. остеопороз встречался у 17,27% женщин и 7,48% мужчин, остеопения – у 30,14% и 26,92%, соответственно. Распространенность остеопороза увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений у мужчин и женщин 80 лет и старше (48% и 72% соответственно).

2. В сравнении с другими регионами Российской Федерации частота переломов проксимального отдела бедра в области высокая (у обоих полов), а частота переломов дистального отдела предплечья средняя (у женщин низкая, а у мужчин высокая). У женщин старше 50 лет частота низкотравматичных переломов дистального отдела предплечья в 1,2 раза, а проксимального отдела бедра в 1,6 раз выше, чем у мужчин того же возраста. У лиц сильного пола все изучаемые нами переломы встречаются чаще, чем у женщин, лишь в возрастной группе 50 – 59 лет. За период с 2004 по 2009 год в целом по региону отмечен рост частоты всех изучаемых переломов на 12,3%.

3. Созданный нами «Самарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза», используя междисциплинарный подход, интеграцию практического здравоохранения, высшего образования и фундаментальной науки, позволил объединить усилия врачей различных специальностей для профилактики остеопоротических переломов.

4. Использование у женщин старше 50 лет для диагностики остеопороза немодифицированных тестов OSIRIS и OST, а также комбинации тестов SCORE и ORAI с логикой «И», не позволяет достичь чувствительности и специфичности более 70%. У мужчин старше 50 лет известные скрининговые тесты, даже после их модификации, не имеют диагностической ценности.

5. Разработанные нами для мужчин старше 50 лет и усовершенствованные для женщин этой возрастной группы индексы ранней диагностики сниженной костной плотности обеспечивают чувствительность и специфичность более 80% (Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.2010 г., удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.2010 г. соответственно).

6. Комплексное стационарное лечение больных тяжелым остеопорозом пожилого возраста уменьшает болевой синдром в 2,6 раз, улучшает качество жизни по шкале «состояние здоровья» опросника EQ-5D в 1,9 раз, оставаясь ниже, чем у лиц без переломов, что диктует необходимость ранней диагностики и терапии низкой костной плотности.

7. Усовершенствованная комбинированная терапия низкой костной плотности (вибрационная физическая нагрузка в сочетании с антирезорбтивной терапией) в сочетании с обучением в Школе больного остеопорозом в активной форме 1 раз в 6 месяцев снижает вероятность остеопоротических переломов у женщин пожилого возраста в 2 раза в год, за счет как высокого комплайнса, приводящего к достоверному повышению костной плотности, так и улучшения показателей двигательной активности и постурального равновесия, увеличивающих устойчивость к падениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В качестве предварительного скрининга на наличие остеопороза у лиц старше 50 лет необходимо использовать вычисление следующих опросных индексов:

Для женщин: вычисление индекса Ff по формуле («Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет». Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.10):

Ff = A/10 – B/15 +4 C + 2 D – 3, где:

A – возраст пациентки (целое число лет); В – вес пациентки (целое число килограммов); С – коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и принимающий значение 0 или 1. С = 1, если в последние 10 лет пациентка перенесла низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было; D – коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1. D = 1, если пациентке выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», D = 0, если пациентка не страдает ревматоидным артритом.

Если Ff > 0, прогнозируют развитие/диагностируют остеопороз (Т-критерий менее – 2,5), а если Ff < 0 судят об его отсутствии.

Для мужчин: вычисление индекса Fm по формуле (Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.09.10 по заявке №2009115295; Приоритет от 21.04.2009 г.):

Fm = (A – B)/20 +3 C + D – 0,2; где:

A – возраст пациента (целое число лет); В – вес пациента (целое число килограммов); С – коэффициент, отражающий наличие переломов в анамнезе и принимающий значение 0 или 1 (С = 1, если в последние 10 лет пациент перенес низкотравматичный перелом, С = 0, если переломов в анамнезе не было);

D – коэффициент, отражающий наличие ревматоидного артрита и принимающий значение 0 или 1 (D = 1, если пациенту выставлялся диагноз «ревматоидный артрит», D = 0, если пациент ревматоидным артритом не страдает);

если Fm > 0, прогнозируют развитие / диагностируют остеопороз, а если Fm < 0 судят об его отсутствии.

2. В комплекс лечения низкой МПКТ у женщин пожилого возраста необходимо включать вибрационную физическую нагрузку на виброплатформе, совершающей цикличные колебания в трех плоскостях с заданной частотой (35 Гц) и амплитудой (2 мм) по следующей схеме: 3 занятия в неделю в течение 24 недель, каждое занятие включает 15 статических силовых упражнений на мышцы нижних конечностей по 30 – 45 секунд с отдыхом между упражнениями в течение 30 – 60 секунд, а также разминку и восстановление.

3. Профилактические мероприятия в отношении различных остеопоротических переломов необходимо проводить в следующих целевых аудиториях:

в г. Самара:

вся популяция старше 50 лет – переломы лодыжек и дистального отдела лучевой кости;

лица обоих полов старше 60 лет – переломы проксимального отдела бедренной кости;

лица обоих полов в возрастной группе 60 – 79 лет – переломы тел позвонков поясничного отдела;

лица обоих полов в возрастной группе 50 – 79 лет – переломы тел позвонков грудного отдела позвоночника.

В г. Тольятти:

лица обоих полов в возрасте 60 – 79 лет – переломы лодыжек;

вся популяция старше 50 лет – переломы проксимального отдела бедренной кости, тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника.

В малых городах Самарской области:

лица обоих полов в возрасте 50 – 69 лет и старше 80 лет – переломы лодыжек;

вся популяция – переломы дистального отдела лучевой кости;

лица обоих полов в возрасте 60 – 69 лет и старше 80 лет – переломы тел позвонков поясничного отдела позвоночника.

В сельских районах Самарской области:

мужчины в возрасте 50 – 79 лет, женщины 60-69 лет – переломы проксимального отдела бедренной кости;

лица обоих полов в возрасте 50 – 59 лет – переломы тел позвонков поясничного отдела позвоночника;

лица обоих полов в возрасте старше 80 лет – переломы тел позвонков грудного отдела позвоночника.

4. Выявленная сезонная динамика остеопоротических переломов диктует необходимость проведения активных популяционных мер профилактики падений, более широкого привлечения социальных служб, а также разработки стратегии индивидуальной профилактики с учётом предрасположенности к падениям, включающей, в том числе, компенсацию возможных неврологических заболеваний и комплекс немедикаментозных мер, повышающих устойчивость.

5. Необходимо создавать областные центры профилактики остеопороза, являющиеся координаторами коррекции низкой МПКТ и профилактики остеопоротических переломов на популяционном, групповом, индивидуальном уровнях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

Научные статьи, тезисы, материалы 1. Современные подходы к профилактике остеопороза в Самарской области (материалы): Материалы научно-практической конференции «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии».

– Москва, 2003. – С. 6-7 (соавт: Котельников Г.П., Новокшенов В.С.).

2. Направления деятельности «Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза» (статья): Журнал «Клиническая геронтология». – 2003.- №4. - С. 14-(соавт: Котельников Г.П., Новокшенов В.С.).

3. Структура заболеваемости остеопорозом (материалы): Материалы Конгресса по остеопорозу. – Москва, 2003. – С. 57.

4. Опыт организации Центра профилактики остеопороза в Самарской области (материалы): Материалы Конгресса по остеопорозу. – Москва, 2003. – С. 60 (соавт: Котельников Г.П., Новокшенов В.С., Березин А.В.).

5. Своевременность и актуальность создания Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза (статья): Журнал «Экран муниципального здравоохранения». – Самара 2003. - №4. – С. 162-163 (соавт: Новокшенов В.С., Березин А.В.).

6. Методология, медицинские и социальные аспекты реабилитации пациентов с остеопорозом в условиях специализированного областного центра (статья): Журнал «Старшее поколение». – Самара, 2004.- №2 - С. 26-28 (соавт: Котельников Г.П., Новокшенов В.С., Березин А.В., Булгаков С.С.).

7. Активность костного метаболизма у женщин с сенильным и постменопаузальным остеопорозом (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология» – 2005. – №3 – С. 85.

8. Стационарное лечение больных остеопорозом: медицинская и образовательная помощь (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология» – 2005. – №3 – С. 86.

9. Комплексный подход к решению проблемы остеопороза в Самарской области (материалы): Материалы II Российского конгресса по остеопорозу. – Ярославль, 2005. – С. 189 (соавт: Котельников Г.П., Панкратов А.С.).

10. Методология обучения больных в Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза (статья): Самарский медицинский журнал. – 2005.- №2-3. – С. 56-62 (соавт:

Березин А.В., Мальцев В.Н.).

11. Анализ заболеваемости остеопорозом по данным работы Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза (материалы): Материалы научно-практической конференции «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии»: Тезисы докладов – Москва, 2006. – С. 124 (соавт: Котельников Г.П., Панкратов А.С.).

12. Сравнение клинической эффективности селективных и неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения болевого синдрома у пожилых больных с остеопорозом (ОП) (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». – 2006. – №2. – С.

122 (соавт: Шафиева И.А.) 13. Эффективность и безопасность сочетанной базисной терапии у больных ревматоидным артритом (РА) и остеопорозом (ОП) (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». – 2006. – №2. – С. 122 (соавт: Шафиева И.А.).

14. Качество жизни пациентов с остеопорозом (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». – 2006. – №2. – С. 78 (соавт: Шафиева И.А., Морковских Н.В.).

15. Эффективность обучения пациентов в Самарском центре профилактики остеопороза (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». – 2006. – №2. – С. 78.

16. Оценка качества жизни пациентов с остеопорозом на до- и постгоспитальном этапе (материалы):

Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматологии и ортопедия XXI века». – Самара, 2006. – С. 768-769 (соавт: Шафиева И.А., Морковских Н.В.).

17. Организационные аспекты профилактики остеопороза в Самарской области (материалы): Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматологии и ортопедия XXI века». – Самара, 2006. – С. 781-782 (соавт: Котельников Г.П., Шехтман А.Г., Симерзин В.В., Цейтлин О.Я., Панкратов А.С. Измалков Н.С.).

18. Исследование возможности применения опросных индексов для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани у жителей Самарской области (материалы): Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматологии и ортопедия XXI века».

– Самара, 2006. – С. 766-767.

19. Лечение посттравматического остеопороза нижних конечностей (материалы): Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопе-дов России «Травматологии и ортопедия XXI века».

– Самара, 2006. – С. 797-798 (соавт: Панкратов А.С., Шишкина А.А., Измалков Н.С.).

20. Нутритивно-метаболическое лечение остеопороза (статья): Самарский медицинский журнал. – 2005. – №5-6. – С. 63-67 (соавт: Березин А.В., Торопцова К.Б., Минкин Г.В.).

21. Требования к оказанию медицинской помощи больным остеопорозом (1 модель) (статья): Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Формулярная система. – Самара, 2006. – С. 347-351 (соавт: Стадлер Е.Р., Семагина О.В., Паравина Е.В.).

22. Требования к оказанию медицинской помощи больным постменопаузальным остеопорозом (модель) (статья): Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Формулярная система. – Самара, 2006 – С. 351-355 (соавт: Стадлер Е.Р., Шафиева И.А.).

23. Школа больных остеопорозом – современная модель (статья): Самарский медицинский журнал. - 2007.- №1-2. – С63-64 (соавт: Березин А.В., Шафиева И.А., Топорова К.Б., Мальцев В.Н.).

24. Подходы к реабилитации пациентов в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза» (статья): Самарский медицинский журнал. - 2007.- №1-2. – С61-62. (соавт:

Березин А.В., Шафиева И.А., Мальцев В.Н., Топорова К.Б., Попова В.А.).

25. Переносимость алендроновой кислоты (Фосамакс) при длительном применении и его влияние на минеральную плотность костной ткани (материалы): Материалы Национального Конгресса терапевтов. – Москва, 2007. – С. 33-34 (соавт: Шафиева И.А.).

26. Эффективность стационарного лечения больных остеопорозом (материалы): Материалы Национального Конгресса терапевтов. – Москва, 2007. – С. 34 (соавт: Шафиева И.А.).

27. Значение обучающих программ для повышения качества жизни больных ревматоидным артритом и системным остеопорозом (материалы): Материалы Национального Конгресса терапевтов.

– Москва, 2007. – С. 244 (соавт: Шафиева И.А.).

28. Биохимические показатели костного обмена в группах больных со смешанным остеопорозом (вследствие ревматоидного артрита и постменопаузы) и постменопаузальным остеопорозом (материалы): Материалы Национального Конгресса терапевтов. – Москва, 2007. – С. 244-245 (соавт:

Шафиева И.А.).

29. Коррекция посттравматического остеопороза нижних конечностей (материалы): Сборник тезисов научно-практической конференции «Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении». – Самара, 2007. – С. 7-9 (соавт: Котельников Г.П., Ардатов С.В., Измалков Н.С., Панкратов А.С.).

30. Комплексное лечение посттравматического остеопороза нижних конечностей (материалы): Травматология и ортопедия России. - С-Петербург, 2007. – №3. – С. 55 (соавт: Котельников Г.П., Ардатов С.В., Измалков Н.С., Панкратов А.С.).

31. Возможности решения проблемы остеопороза в Самарской области (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». – 2007. – №2 – С. 101.

32. Эпидемиология остеопороза в Самарской области./ Журнал «Научно-практическая ревматология». - 2007. - №2 - С. 133. Место опросных индексов в комплексной диагностике остеопороза (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». – 2007. – №2 – С. 100.

34. Факторы риска переломов шейки бедра у больных остеопорозом в Самарской области (материалы): Журнал «Научно-практическая ревматология». – 2007. – №2 – С. 101 (соавт: Шафиева И.А.).

35. Перпективы повышения качества оказания медицинской помощи посредством разработки и внедрения системы менеджмента качества в лечебных учреждениях (материалы): Журнал «Научнопрактическая ревматология». – 2007. – №2 – С. 101 (соавт: Булгаков С.С.).

36. Комплексный подход к улучшению качества жизни пациентов с остеопорозом. Сравнительная оценка показателей на до – и постгоспитальном этапе (материалы): Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». – Москва, 2008. – С. 21.

37. Опыт применения стронция ранелата (Бивалос) для лечения больных постменопаузальным остеопорозом в течение 1 года (материалы): Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». – Москва, 2008. – С. 22.

38. Оценка взаимосвязи факторов риска развития остеопороза с уровнем минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе (материалы): Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». – Москва, 2008.

– С. 22.

39. Лечение посттравматического остеопороза (материалы): Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». – Москва, 2008.

– С. 104 (соавт: Котельников Г.П., Лосев И.И., Ардатов С.В., Измалков Н.С., Панкратов А.С., Огурцов Д.А.).

40. Стратегия разработки системы менеджмента качества в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза» (материалы): Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конфереции врачей «Год семьи. механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». – Ульяновск, 2008.

– С. 664-665 (соавт: Булгаков С.С.).

41. Влияние стационарного лечения на качество жизни больных остеопорозом (материалы): Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конфереции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». – Ульяновск, 2008. – С. 477-478.

42. Биохимические показатели костного метаболизма у женщин с первичным остеопорозом (материалы): Материалы III Российского конгресса по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С. 79.

43. Влияние обучающих программ на повышение качества жизни больных постменопаузальным остеопорозом (материалы): Материалы III Российского конгресса по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С.49.

44. Комплаентность больных остеопорозом (материалы): Материалы III Российского конгресса по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С.54-55.

45. Переносимость и влияние на минеральную плотность костной ткани стронция ранелата (бивалос) (материалы): Материалы III Российского конгресса по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008.

– С. 131-132.

46. Соблюдение кальциевой диеты и прием препаратов кальция и витамина D пациентами с остеопорозом (материалы): Материалы III Российского конгресса по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008.

– С. 142-143 (соавт: Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Н.М., Сафонова Ю.А., Кирпикова М.Н., Некрасова М.Р., Несмеянова О.Б., Струнина М.В., Телющенко М.В.).

47. Тесты ранней диагностики остеопороза в амбулаторно-поликлинических условиях (статья): Казанский медицинский журнал. - 2008. – Том LXXXIX. – №5. – С. 674-678 (соавт:

Котельников Г.П., Давыдкин И.Л.).

48. Остеопоретические переломы – глобальная проблема современной медицины (статья): Казанский медицинский журнал. – 2008. – Том LXXXIX. - №5. – С. 692-697.

49. Эффективность обучающих программ у больных ревматоидным артритом и системным остеопорозом в амбулаторно- поликлинических условиях (статья): Казанский медицинский журнал. - 2008. – Том LXXXIX. - №4. – С. 423-426 (соавт: Шафиева И.А, Давыдкин И.Л.).

50. Оценка метаболизма костной ткани при различных формах первичного остеопороза (статья):

Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В. Сергиевского «Современные аспекты клинической физиологии в медицине». – Самара 2008. – С. 116-118 (соавт: Котельников Г.П.).

51. Перспективы повышения привлекательности медицинских услуг, оказываемых лечебными учреждениями в соответствии со стандартами ГОСТ Р ИСО серии 9000 в гериатрической практике (статья): журнал «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.

И.И. Мечникова». – 2008. – №3/1. – С. 48-51 (соавт: Булгаков С.С.).

52. Возможности использования факторов риска в качестве предикторов снижения минеральной плотности костной ткани у женщин пожилого возраста (статья): журнал «Вестник СанктПетербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова». – 2008. – №3/1.

– С. 51-53. Комплексный подход в лечении посттравматического остеопороза (материалы): Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». – Самара, 2008. – С. 361-363 (соавт: Котельников Г.П., Лосев И.И., Ардатов С.В., Измалков Н.С., Панкратов А.С., Огурцов Д.А.).

54. Частота низкотравматичных переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья у жителей самарской области старше 50 лет (материалы): Тезисы IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». – Москва 2009. – С. 10-11 (соавт: Котельников Г.П.).

55. Реализация комплексного подхода к решению проблемы остеопороза в Самарской области (материалы): Тезисы IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». – Москва, 2009. – С. 457 (соавт: Котельников Г.П., Панкратов А.С., Измалков Н.С.).

56. Психологические особенности больных остеопорозом (материалы): Тезисы IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». – Москва 2009. – С. 67-68 (соавт: Котельников Г.П., Сухобрус Е.А., Томилева О.В.) 57. Направления психокоррекции у больных остеопорозом (материалы): Журнал «Медицина и качество жизни». – Москва 2008. – №4. – С.50 (соавт: Котельников Г.П., Сухобрус Е.А.).

58. Психологическое состояние больных постменопаузальной формой остеопороза и пути его коррекции на госпитальном этапе (статья): Материалы Всероссийской научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования» посвященной 90-летию СамГМУ. – Самара, 2009. – С. 43-46 (соавт:

Котельников Г.П., Сухобрус Е.А.).

59. Лечение заболеваний пародонта у больных с остеопорозом (статья): Сборник научных трудов «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». – Нижний Новгород. – 2009. – С. 3538 (соавт: Аравин К.Б., Байриков И.М., Киселева Т.А., Беланов Г.Н.).

60. Взаимосвязь факторов риска и минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе (статья): Научно-практический журнал «Терапевтический архив». – 2009. – Том81.

- №1. – С. 76-79 (соавт: Давыдкин И.Л.).

61. Госпитальный этап лечения больных остеопорозом: оценка эффективности (материалы): Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивная хирургия». – Самара. – 2009. – С. 227-228.

62. Метаболизм костной ткани у больных остеопорозом смешанного генеза (вследствии ревматоидного артрита и постменопаузы) и постменопаузальным остеопорозом (материалы): Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивная хирургия». – Самара. – 2009. – С 228-229 (соавт:

Шафиева И.А.).

63. Опыт применения алендроновой кислоты (теванат) (материалы): Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивная хирургия». – Самара. – 2009. – С. 229-230.

64. Переносимость препарата золендроновой кислоты (акласты) (материалы): Сборник научных трудов «Ургентная и реконструктивная хирургия». – Самара. – 2009. – С. 230-231.

65. Сцинтиграфический мониторинг остеопоротических переломов позвоночника (материалы):

Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва. – 2010. – С. 25 (соавт: Алехин Э.Н., Капишников А.В.).

66. Информационная работа с пациентами в «Самарском областном межведомственном центре профилактики остеопороза» (статья): Сборник научных работ научно-практической конференции «Непрерывное профессиональное образование – залог повышения качества медицинской помощи в первичном звене». – Самара. – 2010. – С. 60-62 (соавт: Давыдкин И.Л., Шафиева И.А.).

67. Методика выявления высокого риска развития системного остеопороза у женщин старше 50 лет (статья): Сборник научных работ научно-практической конференции «Непрерывное профессиональное образование – залог повышения качества медицинской помощи в первичном звене».

– Самара. – 2010. – С. 62-63 (соавт: Давыдкин И.Л., Шафиева И.А.).

68. Проблемы фармакоэкономического анализа и стандартизации диагностики и лечения остеопороза (статья): Сборник научных работ научно-практической конференции «Непрерывное профессиональное образование – залог повышения качества медицинской помощи в первичном звене».

– Самара. – 2010. – С. 64-66 (соавт: Давыдкин И.Л., Шафиева И.А.).

69. Способ диагностики и прогнозирования системного остеопороза у женщин старше 50 лет (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». – 2010. – №5(42). – С. 45-70. Равноускоренный тренинг увеличивает минеральную плотность костной ткани и сывороточную концентрацию остеокальцина у женщин пожилого возраста (статья): Успехи геронтологии. – 2010. – Том 23. – №2. – С. 257-262 (соавт: Котельников Г.П., Пятин В.Ф., Широлапов И.В.).

71. Результаты одномоментного исследования минеральной плотности костной ткани у жителей городского округа Cамара (статья): Научно-информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». – 2010. - №3-4. – С. 8-10.

72. Распространенность остеопороза и остеопении у жителей городского округа Самара (материалы): Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. – Саратов, 2010. – С. 809-810.

73. Cамарский областной межведомственный центр профилактики остеопороза: опыт работы (материалы): Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. – Саратов, 2010. – С. 819-8(соавт: Котельников Г.П., Панкратов А.С.).

74. Динамика частоты остеопоретических переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья у жителей самарской области старше 50 лет за 1995-2007 года (материалы): Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. – Саратов, 2010. – С. 809.

75. Влияние обучения в школе больного остеопорозом на приверженность к лечению (материалы):

Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». – 2010. - №1. – С. 116-117.

76. Опыт применения препарата золендроновой кислоты (акласты) (материалы): Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». – 2010. - №1. – С. 116.

77. Структура низкой плотности костной ткани (по данным работы самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза) (материалы): Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». – 2010. - №1. – С. 30.

78. Значение сцинтиграфии скелета в диагностике остеопороза, осложненного переломами позвонков (материалы): Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». – 2010. - №1. – С. 57 (соавт: Капишников А.В., Алехин Э.Н.).

79. Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования по оценке эффективности школ остеопороза: изменение питания и физической активности (материалы): Приложение к научно-практическому медицинскому журналу «Остеопороз и остеопатии». – 2010. - №1. – С. 113 (соавт: Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., Кузнецова Н.М., Сафонова Ю.А., Кирпикова М.Н., Струнина М.В., Телющенко М.В., Некрасова М.Р., Несмеянова О.Б., Воробьева А.А.).

80. Опыт применения комбинированной терапии у больных с низкой костной плотностью в постменопаузе (статья): Научно-практический журнал «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация». – 2010. - №6. – С. 28-81. Частота основных остеопоретических переломов у жителей Самарской области в зависимости от времени года (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». – 2010.

- №5.1(42). – С. 155-159.

82. Влияние обучения в школе больного остеопорозом на приверженность к лечению, соблюдение пищевого режима и костную плотность у пациенток с низкой костной массой в постменопаузе (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». – 2010. - №5.2(42). – С.

257-262.

83. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у жителей самарской области старше 50 (статья): Электронный журнал «Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии» ISSN 1999-7264. – 2010. – №10. - http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/ bulgakova_v10.htm. - ID 0421000015\0084. Возможности использования вибрационной физической нагрузки в комплексной терапии остеопении в постменопаузе (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». – 2010. - №6.2(43). – С. 267-274.

85. Диагностический индекс выявления остеопороза у мужчин старше 50 лет (статья): Научноинформационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». – 2010. - №78. – С. 44-46.

86. Анализ частоты переломов дистального отдела лучевой кости у жителей Самарской области старше 50 лет (статья): Научно-практический журнал «Врач-Аспирант». – 2011. - №1.1(44). – С. 134-140.

87. Клиническое направление деятельности «Самарского областного межведомственного центра профилактики остеопороза»: опыт работы (статья): журнал «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки». – 2011. - №.1. – С. 123-188. Стационарное лечение больных с системным остеопорозом пожилого возраста снижает болевой синдром и улучшает качество жизни (статья): журнал «Врач-Аспирант». – 2011. - №2.3(45). – С. 481-486.

89. Возможность использования комбинации и модификации опросных индексов для ранней диагностики низкой костной плотности у жителей самарской области (статья): журнал «Врач-Аспирант». – 2011. - №3.3(46). – С. 419-490. Эпидемиология переломов лодыжек у жителей самарской области старше 50 лет (статья):

Научно-информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья». – 2011. - №1-2. – С. 139-143.

Учебно-методические работы 1. Остеопороз: руководство (руководство): М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 512с. (соавт: Котельников Г.П.).

2. Системный остеопороз у пациентов пожилого и старческого возраста (научно-практическое пособие): Самара 2008. – 120с. (соавт: Котельников Г.П.).

3. Показатели метаболизма костной ткани при системном остеопорозе /В книге «Основы клинической гемостазиологии» (монография): Самара 2009. – С. 305-323. (соавт: Шафиева И.А.).

Авторские свидетельства, патенты 1. Способ диагностики развития системного остеопороза у мужчин старше 50 лет: Патент РФ на изобретение № 2398509 от 10.10.10 по заявке №2009115295; Приоритет от 21.04.2009 г.

(соавт:Г.П. Котельников).

Рационализаторские предложения 1. Способ лечения системного остеопороза у женщин пожилого возраста (рационализаторское предложение): Удостоверение на рационализаторское предложение №68 от 25.01.10 (соавт: Пятин В.Ф., Широлапов И.В.).

2. Способ предварительного скрининга на наличие остеопороза у женщин старше 50 лет (рационализаторское предложение): Удостоверение на рационализаторское предложение №70 от 04.02.10.

3. Способ диагностики и лечения остеопороза и остеопении у лиц старше 50 лет (рационализаторское предложение): Удостоверение на рационализаторское предложение №71 от 04.02.10 (соавт:

Захарова Н.О.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВАШ – визуальная аналоговая шкала;

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;

ИМТ – индекс массы тела;

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;

ЛФК – лечебная физкультура;

МПКТ – минеральная плотность костной ткани;

ОП – остеопороз;

РАОП – Российская ассоциация по остеопорозу;

РФ – Российская Федерация;

СамГМУ – Самарский государственный медицинский университет;

AUROC – площадь под ROC-кривой;

СTX – С-телопептид;

DEXA – двухэнергетическая рентгеновская денситометрия;

EQ-5D – опросник качества жизни Европейской группы по изучению качества жизни The EuroQol Group;

EQ-VAS – шкала состояния здоровья опросник качества жизни EQ-5D;

ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита;

IOF – Международное движение остеопороза;

LSC – минимальные значимые изменения;

LR+ – отношение правдоподобия положительного результата;

LR– – отношение правдоподобия отрицательного результата;

NPV – прогностическая ценность отрицательного результата;

OST, ORAI, SCORE, OSIRIS – тесты прескрининговой диагностики;

PPV - прогностическая ценность положительного результата;

QUS - ультразвуковая денситометрия;

ROC-кривая – кривая операционных характеристик;

SD – стандартное отклонение;

Se – чувствительность;

Sp – специфичность.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.