WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Ипполитова Людмила Ивановна

РАННЯЯ АДАПТАЦИЯ

И МОНИТОРИНГ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, ИЗВЛЕЧЕННЫХ КЕСАРЕВЫМ СЕЧЕНИЕМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

  Логвинова Ия Ивановна

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Захарова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Ситникова Валентина Пантелеевна

доктор медицинских наук,

Стахурлова Лилия Ивановна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет Федерального

агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Защита диссертации состоится «___» ______________ 2010 года в ____часов

на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава по адресу:  394000,  Россия, г. Воронеж,

ул.  Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан «____» _________________  2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Будневский А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность проблемы. Среди проблем, имеющих государственное медико-социальное значение, особо может быть выделена проблема охраны материнства и детства (Володин Н.Н., 2004). Многогранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, определяющих качество здоровья населения. В целях профилактики материнской и перинатальной смертности в последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для абдоминального родоразрешения (Барашнев Ю.И., 2004, Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., 2005). Частота кесарева сечения, по данным различных авторов, колеблется от 3-6,5% до 24,8% (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., 2004; Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 2005; Philipson E., Rosen M., 1998). Показатель оперативного родоразрешения в нашей стране с 1999 г. вырос на 17,5% и в 2006 г. составил 18,4% (Резолюция по проблеме «Кесарево сечение в современном акушерстве», принятая на 9-м форуме «Мать и дитя», 2007).

  Рост данного хирургического вмешательства произошел главным образом за счет показаний  со стороны плода, причем значительная часть операций производится до начала родовой деятельности. Однако необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению в целях уменьшения перинатальной смертности оправдано лишь до определенных пределов. Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень этого показателя должен быть не более 10% (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1995; Володин Н.Н., 2004; Erkkola R., 1997). Возросший интерес к развитию ребенка, извлеченного при кесаревом сечении, обусловил разработку совершенных методов анестезиологического пособия, оказывающего минимальное влияние на состояние матери и плода (Азбаров А.А., Холодов И.Б., 1991; Ланцев Е.А., Бабаева В.А., 1996, 2005; Абрамченко В.В., 1997; Байбарина Е.Н., Комиссарова Л.М., Катюхина Е.Г., 2003).

Несмотря на интенсивное изучение проблемы кесарева сечения в целом, ряд важнейших вопросов, касающихся абдоминального родоразрешения с точки зрения неонатолога, не получил должного решения. Влияние абдоминального извлечения на новорожденного отражено в работах Цыбульской И.С.(1989), Елизаровой И.Р.(1989), Ахмадеевой Э.Н.(1990), Дондюк Ю.В.(1990), Холодовой И.Н.(1990), Абубакировой А.М.(1990), Шиловой С.Д.(1994), Байбариной Е.Н.(2003), Stark M. (1994) и др. Установлено, что процессы адаптации новорожденных, извлеченных операцией кесарева сечения, протекают менее благоприятно, чем после родов через естественные родовые пути (Ахмадеева Э.Н., 1990; Артемьева И.А., 1990; Королькова Н.М., 1990; Владимирова Е.Ю., Смирнова Е.Е., 1994; Короид О.А., 1999). Исключение родового акта, обеспечивающего запуск компенсаторно-приспособительных реакций для перехода плода к внеутробному существованию, приводит к нарушению адаптационных реакций в раннем неонатальном периоде (Волохова А.П., 1991). При этом гормональный гомеостаз выполняет функцию регулятора качества возникающих адаптационных реакций организма на действие экстремальных раздражителей и его нарушение сопровождается изменениями со стороны ответных реакций, характер которых обусловлен особенностями гормонального дисбаланса (Палладии Г.А., 1992). При родоразрешении путем кесарева сечения на плод оказывает воздействие ряд факторов, не свойственных для физиологических родов, в особенности такой, как быстрый переход плода к внеутробной жизни, что, по всей видимости, обуславливает необходимость проведения реанимационных мероприятий и последующей коррегирующей терапии у значительного числа этих новорожденных, а ранний период адаптации их характеризуется напряжением функций многих систем организма (Дондюк Ю.В., 1990).

Полученные многими авторами данные о течении раннего неонатального периода у новорожденных, извлеченных абдоминальным родоразрешением, довольно противоречивы и в большинстве своем выполнены с акушерских позиций. В научной и учебной медицинской литературе, директивных документах органов здравоохранения отсутствуют сведения об особенностях полиорганной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения с применением различных видов анестезиологического пособия, их дальнейшего развития, нет четких критериев прогнозирования состояния детей, что влияет на процесс выхаживания и диспансерного наблюдения.

  Подробное изучение процессов адаптации с момента рождения и на протяжении  первого года жизни, выявление научно обоснованных подходов к организации выхаживания новорожденных после  кесарева сечения, является одним из направлений снижения ранней неонатальной смертности и заболеваемости. Работ, посвященных изучению факторов, влияющих на формирование здоровья детей, рожденных путем кесарева сечения, очень мало. Остаются до конца не раскрытыми вопросы физического развития, гормональной адаптации, становления дыхания, микробной колонизации, вскармливания и заболеваемости детей данной группы. Это послужило поводом для проведения данного научного исследования, имеющего важное медико-социальное значение.

  Цель исследования

  Проведение комплексного изучения особенностей процессов ранней адаптации и развития детей, извлеченных кесаревым сечением с применением различных методов обезболивания, и разработка научно-обоснованного алгоритма по выхаживанию и диспансерному наблюдению.

  Задачи исследования

  1. Выявить наиболее информативные, прогностические и диагностические критерии риска перинатальной патологии у детей, рожденных путем кесарева сечения.
  2. Определить особенности процессов ранней неонатальной адаптации у новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в зависимости от  различных методов анестезиологического пособия.
  3. Изучить функциональное состояние симпатоадреналовой, гипофиз-адреналовой, гипофиз-тиреоидной систем в ранний период адаптации к внеутробной жизни у детей, рожденных путем кесарева сечения, произведенного до начала родовой деятельности и в родах.
  4. Выявить особенности становления микрофлоры кишечника у новорожденных детей в зависимости от способа родоразрешения и характера вскармливания.
  5. Выявить особенности физического, психомоторного развития и заболеваемости детей, извлеченных путем кесарева сечения в течение первого года жизни.
  6. Разработать научно-обоснованный алгоритм действия неонатологов и педиатров по выхаживанию и диспансерному наблюдению детей, рожденных путем кесарева сечения, обосновать оптимальное время абдоминального родоразрешения в интересах плода.

  Научная новизна

  Впервые на большой рандомизированной популяции доношенных новорожденных изучено влияние операции кесарева сечения в зависимости от методов обезболивания, произведенной до начала и во время родовой деятельности, на физиологические процессы ранней неонатальной адаптации и структуру заболеваемости. На основании комплексного изучения «гормонов стресса» в крови новорожденных показана целесообразность проведения операции кесарева сечения в процессе регулярной  родовой деятельности. Доказано, что гормональная адаптация детей после таких операций аналогична адаптации детей после  родов через естественные родовые пути, а клиническое течение раннего неонатального периода более благоприятно, чем у новорожденных после операции,  произведенной до начала родовой деятельности.

  Обосновано преимущество спинальной анестезии, используемой при операции кесарева сечения в отличие от комбинированного эндотрахеального наркоза.

Определены ранние (в первые часы жизни) симптомы нарушения процессов адаптации у новорожденных после операции кесарева сечения.

  Получены данные о физическом, психомоторном развитии, структуре заболеваемости, особенностях вскармливания детей, извлеченных путем кесарева сечения до года. Проведено ранжирование многочисленных факторов перинатального периода и определено их влияние на становление и выраженность лактации у матерей, что позволило дать обоснованные рекомендации по профилактике гипогалактии.

  Представлены доступные для широкой клинической практики, математические модели для расчета прогнозируемого уровня стрессорных гормонов, определяющих адаптивные возможности новорожденного при рождении.

  Научно обоснована концептуальная схема клинико-физиологических процессов адаптации и развития до года детей после кесарева сечения и соответственно ей - алгоритм организации выхаживания и диспансерного наблюдения.

  Практическая значимость

  Выявленные клинико-физиологические особенности ранней неонатальной адаптации и развития до года детей, извлеченных путем кесарева сечения, а также особенности становления лактации у матерей, могут быть использованы в работе акушерами-гинекологами, неонатологами, педиатрами, гастроэнтерологами, аллергологами, невропатологами для организации диспансерного наблюдения и лечения.

  Проведенные  исследования позволили обосновать в интересах новорожденного преимущества операции, произведенной во время родовой деятельности с использованием спинальной анестезии.

  Расширены представления о взаимодействии трех гормональных осей в момент рождения и ранней адаптации, а также показана прогностическая значимость уровня стрессорных гормонов на дальнейшее развитие ребенка, а также предложены и внедрены в практику доступные, математические модели их расчета.

  Выявлено нарушение формирования микробиоты кишечника у детей после кесарева сечения. Установлена высокая корреляционная зависимость количественного содержания бифидо- и лактофлоры в фекалиях новорожденных от сроков прикладывания к груди и степени выраженности гипогалактии у матерей.

  Мониторинг развития детей до года позволил определить структуру заболеваемости, установить преемственность развития некоторых патологических состояний с первых дней жизни. Полученные  данные об особенностях вскармливания детей после кесарева сечения, становления лактации у матерей, причинах частого развития гипогалактий и как следствие этого искусственного вскармливания, позволили научно обосновать рекомендации по поддержке грудного вскармливания и повышении качества жизни.

  Внедрение результатов в практику

  Материалы диссертационного исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе областного родильного дома ГУЗ «Областная клиническая больница №1», родильного дома МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», МУЗ  ГО г. Воронеж «Родильный дом №3», МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2», родильный дом МУЗ ГО г.Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», МУЗ ГП №4 «Детская поликлиника №4», МУЗ ГП №1 «Детская поликлиника №2», МУЗ ГП «Детская поликлиника №3».

  Результаты исследования внедрены в работу МУЗ ГП «Городской родильный дом №1» г. Липецка, ГУЗ «Областной перинатальный центр г. Липецка», МУ ГБ Липецк-Мед, городской перинатальный центр г. Липецка.

  Научные выводы и рекомендации работы  включены в монографию  «Кесарево сечение: ранняя адаптация и мониторинг развития детей», в методические указания для врачей, студентов «Неонатология в схемах, таблицах, рисунках» (2006), «Организация совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме» (2008), в учебный процесс кафедры неонатологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

  Апробация диссертации

  Материалы диссертации многократно докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях врачей областного родильного дома, городских родильных домов г. Воронежа, Обществе педиатров г.Воронежа (2001-2009 г.г.), областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов (2003-2009 г.г.), городской конференции в г. Старый Оскол Белгородской области, дважды в г. Липецке: для педиатров. и неонатологов, в г. Ельце Липецкой области «Актуальные проблемы педиатрии», в г. Курске, межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

  Результаты исследования включены в программу постоянно действующей областной  «Школы неонатологов» и обсуждались на семинарах в течение 2008-2009 гг.

  Основные положения диссертации доложены на Первом конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», состоявшемся в г. Киев,  на Европейском конгрессе педиатров в г. Москва, на Международной научно-практической конференции  в г. Белгороде.

  Публикации

  По теме диссертационной работы опубликовано  49  научные работы (9 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).

  Структура и объем диссертации.

  Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа изложена на 252 страницах текста, иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Список использованной литературы включает 317 источников, в том числе 117 иностранных авторов.

  Основные положения, выносимые на защиту

  1. В Воронежской области частота кесарева сечения с 12,5 % в 1995 году выросла до 19,1 % в 2009 году. Показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности уменьшаются. Заболеваемость среди доношенных новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в 2009 году составила 54,3%, тогда как после самопроизвольных родов - 32,7%.
  2. Для новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в ранний неонатальный период характерно проявление минимальных эндокринных дисфункций организма в ответ на отсутствие родового стресса. Лучшие адаптивные возможности проявляют дети, рожденные путем кесарева сечения, проведенного во время родовой деятельности и с применением спинальной анестезии в сравнении с плановыми операциями и при использовании комбинированного эндотрахеального наркоза.
  3.   Нарушение формирования кишечной микробиоты у детей после абдоминального родоразрешения проявляется интенсивным заселением и размножением условно-патогенных микроорганизмов на фоне значительного снижения бифидофлоры, лактофлоры и других представителей нормальной микрофлоры.
  4. В течение первого года жизни различий в нервно-психическом развитии детей после кесарева сечения и самопроизвольных родов не выявлено. При оценке физического развития у детей основной группы достоверно чаще регистрируются макросоматотип и мезомакросоматотип, причиной возникновения которых является подтвержденный высокой корреляционной связью процент искусственного вскармливания. Дети после абдоминального родоразрешения чаще болеют аллергическими и инфекционными заболеваниями. Данная патология высоко коррелирует со временем прикладывания новорожденного к груди, сроками выписки из родильного дома и выраженностью лактации у матери.
  5. Снижают лактацию, а как следствие этого увеличивают риск искусственного вскармливания такие предикторы, как гестоз II половины беременности, возраст матери менее 24 лет, отсутствие родовой деятельности, поздние сроки прикладывания новорожденных к груди, поражение центральной нервной системы у детей 1 и 2 степени тяжести.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материалы  и методы исследования. В материал исследования вошли результаты комплексного обследования детей, сведения о которых отвечали следующим критериям отбора: наличие официально оформленных документов (обменная карта беременной, история родов, история развития новорожденного, амбулаторная карта развития ребенка) для изучения анамнеза и развития ребенка в раннем возрасте;  гестационная зрелость новорожденных не менее 38 недель беременности;  отсутствие у матери тяжелой экстрагенитальной, генитальной, акушерской патологии, а также заболеваний эндокринной системы;  отсутствие «больших» пороков развития, врожденных и наследственных  заболеваний; непрерывность наблюдения не менее 1 года;  этническая однородность популяции.

  В соответствии с целями и задачами проведено обследование 1337 детей. В основную клиническую группу вошли 1087 детей, которые были распределены на 4 группы: I группа (n=390) – дети после операции КС, проведенной экстренно с использованием эндотрахеального наркоза; II группа (n=195) – дети после операции КС, проведенной экстренно с использованием спинальной анестезии; III группа (n=310) – дети, извлеченные путем КС, выполненного в плановом порядке с использованием эндотрахеального наркоза; IV группа (n=192) – дети, извлеченные путем КС с использованием спинальной анестезии. Контрольную (V) группу (n=250) составили дети, рожденные через естественные родовые пути.

  При проведении мониторинга развития детей в течение первого года жизни ежемесячно количество необследованных по группам было одинаковым и не превышало 2-3%, что не повлияло на результат исследования.

  Обследование детей выполнено с применением клинических, лабораторных методов и компьютерных технологий.

  Комплекс методов клинического обследования включал:

- анализ состояния здоровья 1337 матерей, течения настоящей беременности и родов, показаний к операции, течения послеродового периода с изучением динамики становления лактации.

- оценку состояния новорожденного при рождении, полный клинический осмотр, измерение ректальной температуры на 10-й минуте от рождения.

- постоянное динамическое наблюдение в течение раннего неонатального периода за новорожденным, выявление и регистрация в индивидуальных формализованных картах исследования особенностей адаптации, включающих заболеваемость, весовую кривую, данных комплекса проведенных исследований и измерения ректальной температуры через 1 час, 2 часа, 6 часов жизни.

- индивидуальную оценку физического развития ребенка при рождении проводили с использование оценочных таблиц сигмального и перцентильного типа Дементьевой Г.М. (2000), включающих не только проведение антропометрических измерений, но и оценку зрелости новорожденного по совокупности клинико-функциональных показателей, выявление врожденных пороков и аномалий развития. Физическое развитие детей на первом году жизни оценено с помощью таблиц возрастных стандартов центильного типа (Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2009) с учетом данных региональных таблиц Ситниковой В.П., Швырева А.П. (2000), рассчитаны антропометрические профили.

- оценку нервно-психического развития детей на первом году жизни проводили с учетом возраста по ведущим линиям (показателям) развития согласно Шеловановой Н.М. (2004). Во всех исследуемых группах подробно проанализировано состояние здоровья и заболеваемость на первом году жизни. Показатель заболеваемости по группам изучался по обращаемости (не включая анализ  физического и нервно-психического развития). Рассчитан индекс здоровья (ИЗ) – число детей, ни разу не болевших на протяжении определенного времени (в нашем случае в течение первого года жизни), выраженное в %  (Румянцев А.Г., Тимакова М.В., 2004).

  Комплекс лабораторных исследований включал:

- для оценки гормональной реакции адаптации в раннем неонатальном периоде в крови новорожденных при рождении и на 4-е сутки был исследован уровень тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), кортизола; при рождении, через 2 часа, на 4-е и 7-е сутки - уровень адреналина (А), норадреналина (НА), дофамина. Кровь набиралась из сосудов пуповины (смешанная кровь) сразу после рождения ребенка и из подкожных вен головы в утренние часы перед кормлением. Гормональные исследования проводили при помощи высокоспецифических и чувствительных методов. Уровень ТТГ, Т3, Т4, кортизола в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов РИА- I125 – КОРТИЗОЛ – ПР, РИА – I125- ТSH – ПР, РИА - I125 -ТТ3-ПР, РИА – I125 -ТТ4 – ПР производства СП «Белорис» республики Беларусь. Определение уровня катехоламинов в крови проводили диагностическим набором для радиоферментного метода «CATECHOLA» (фирма IMMUNOTEST, Прага). Особенностью проведенного исследования с методической точки зрения явилось одномоментное – в одной биопробе (при рождении и на 4-е сутки) определение гормонов трех эндокринных осей: гипофиз-тиреоидной, гипофиз-адреналовой и симпатоадреналовой систем.

- определение общего белка сыворотки крови при рождении и на 4-е сутки проводили биуретовым способом на автоматическом биохимическом анализаторе «Метролаб – 2300» (производство Аргентины, компании Metrolab) реактивами производства «Diasis» (Германия) в биохимической лаборатории областного родильного дома. Исследование глюкозы крови при рождении и на 4-е сутки проводили глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «Биосен» (производитель EKF-Diagnostic, Германия) реагентами этой же фирмы. Использование биохимических анализаторов позволило осуществлять определение уровня глюкозы и общего белка в сыворотке крови микрометодом.

Забор крови для показателей кислотно-основного состояния (КОС) осуществляли специальными гепаринизированными капиллярами на 100мкл . Показатели КОС определяли на анализаторе газов крови «Компакт-3» (производитель аппарата и реагентов фирма Roche Diagnostics, Германия).

- исследуемым материалом для изучения особенностей формирования микробиоты кишечника служили фекалии новорожденных. Интервал времени от момента забора испражнений до посева на дифференциально-диагностические среды составлял 1,5-2 часа. Исследования поводили на 5, 10, 20, 30-е сутки жизни детей.

  Статистический анализ материалов, полученных в результате выполнения диссертации, проводился с использованием математического пакета программ «STATISTICA 6.0», «BIOSTAT». Количественные признаки в рамках дискриптивной статистики анализировались с расчетами среднего, ошибки среднего, дисперсии, среднеквадратичного отклонения, доверительного интервала, коэффициента вариации, а также асимметрии и эксцесса, которые  в дальнейшем служили в качестве данных необходимых для диагностики характера распределения. Использовали критерий Стьюдента, если  выборку можно было отнести к нормальному распределению, в случае равенства дисперсий и относительном равенстве численности групп. В противном случае использовались непараметрические критерии: для парных значений - критерий Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица, для множественных сравнений - критерий Крускала-Уоллиса.

  Сравнение качественных переменных осуществлялось с использованием критерия  2 с поправкой Йетса в случае таблицы 2х2, а также с использованием Z-критерия, являющегося аналогом критерием Стьюдента для качественных переменных, точного критерия Фишера.

  Корреляционный анализ проводился с использованием критерия линейной корреляции Пирсона,  в случае если обе выборки имели нормальное распределение и линейную зависимость. В противном случае использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

  Уровень отклонения нулевой гипотезы принятия альтернативной гипотезы (р) был равен 0,05 . В случае наличия множественных сравнений этот уровень корректировался с учетом эффекта множественных сравнений переменных, чтобы оставаться на уровне 0,05.

  С целью обоснования комплекса прогностических критериев для развития детей был использован метод построения классификационных деревьев. Способность деревьев классификации выполнять n-мерное ветвление для анализа вклада отдельных переменных дало возможность работать с предикторами переменными различных типов. При этих же вариантах построения классификационных деревьев были получены показатели для оценки риска развития гипогалактии у женщин после операции КС.

  Для визуализации структуры исходных данных и результатов их анализа использованы графические возможности системы  STATISTICA for Windows и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office.

  Результаты исследований и их обсуждение

  Проведенные нами эпидемиологические исследования в Воронежской области показали, что частота кесарева сечения с 12,5 % в 1995 году выросла до 19,1 % в 2009 году. Показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности по области уменьшаются, но заболеваемость в общей популяции новорожденных растет. В собственных исследованиях было выявлено, что заболеваемость среди доношенных новорожденных, извлеченных кесаревым сечением,  в 2009 году составила 54,3%, тогда как после самопроизвольных родов - 32,7%. Этот факт выдвинул перед нами весьма существенную проблему по определению факторов риска, выявлению зависимостей, особенностей развития детей после КС.

  В наших исследованиях возраст родителей находился в оптимальном репродуктивном периоде от 18 до 35 лет, достоверных различий по группам выявлено не было (р>0,05). Матери моложе 18 лет были лишь в 1% случаев в группе экстренного оперативного родоразрешения с использованием эндотрахеального наркоза. Матери старше 35 лет составляли от 4 до 9%, а отцы от 5 до 11%, без достоверной разницы между группами (р>0,05).

Частота внебрачных беременностей во всех группах была одинаковой: от 2,3% до 3,6%. Не получено и достоверных различий по уровню образованности  и занятости матерей (р>0,05). В исследуемых группах выявлено, что каждая пятая женщина курила во время беременности, а курящих отцов было 70% – 80%. Влияние производственных вредностей нельзя было исключить в среднем от 4,7%  до 7,2% всех беременных, без достоверной разницы в группах (р>0,05). На учете в женских консультациях состояли 100% женщин, однако, в V группе оказалось достоверно (р<0,05) большее количество беременных (5,8%) поздно, после 20 недель, ставших на учет.

  При изучении соматической патологии матерей выявлен высокий процент заболеваемости: более половины (76%) имели ту или иную патологию, 27,4% из них два заболевания, а 29,1% – три и более. Такие заболевания как вегето-сосудистая дистония, варикозная болезнь нижних конечностей, патология желудочно-кишечного тракта, ЛОР - органов встречались с одинаковой частотой во всех группах (р>0,05). Достоверно чаще (р<0,05) у женщин III и IV групп  (при плановых операциях) была патология сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, зрения. Хронические бронхолегочные заболевания в 3 раза чаще встречались во II и IV группах, при использовании спинальной анестезии.

Достаточно высокой была и гинекологическая заболеваемость. Данные о неблагополучии имели 57% женщин, из них у половины (48,4%) было два заболевания, а у 35,8% – три.

  Осложнения беременности отмечались у всех (100%) рожениц, только 7,1% женщин имели один фактор риска, 9,2% - два фактора риска, а остальные (83,7%) – три и более. Такие факторы,  как гестозы беременных, анемия беременных, угроза невынашивания беременности, фетоплацентарная недостаточность, истмико-цервикальная недостаточность, тазовое предлежание, многоплодная беременность, короткий интервал между беременностями, многоводие, различий по частоте встречаемости среди матерей всех групп не имели (р>0,05). Каждая третья женщина основной и контрольной группы во время беременности перенесла ОРВИ, а каждая десятая - обострение хронического воспалительного заболевания (тонзиллит, пиелонефрит, холецистит, бронхит). Достоверно чаще в группах оперативного родоразрешения в сравнении с контрольной группой встречались предлежание плаценты и симфизиопатия (р<0,05). При проведении плановых операций КС (III и IV группы) в 5 раз чаще встречался анатомически узкий таз.

Анализ показаний к плановому оперативному родоразрешению показал, что нет различий между III и IV группами (р>0,05)., т.е. акушерами-гинекологами и анестезиологами не выделяется каких-либо акушерских состояний с преимущественным применением определенного вида обезболивания. Определяющим при выборе метода обезболивания был характер экстрагенитальной и генитальной патологии. Наиболее частыми показаниями  к экстренному абдоминальному родоразрешению были аномалии родовой деятельности: слабость и дискоординация родовой деятельности, неподдающиеся лечению. При сравнении показаний к экстренному КС в I и II группах, достоверного различия не обнаружено (р>0,05). Определяющим в выборе метода анестезиологического пособия являлась совокупность акушерской патологии с экстрагенитальной и генитальной патологией. Изучение течения пренатального и интранального периодов показало, что группы экстренного (I и II) и планового (III и IV) абдоминального родоразрешения достаточно однородны между собой. Это позволило объективизировать и научно обосновать преимущества спинальной анестезии.

  В основной и контрольной группах детей различий в соотношении по полу не выявлено. Гестационная зрелость и средние параметры (M±m) физического развития детей были одинаковыми, но при распределении детей согласно центильной шкале, обнаружено большее количество крупных детей в группах после КС.

  По нашим данным достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах между группами не выявлено (р>0,05)., но в III группе был самый большой разброс оценочных баллов к концу 1-й минуты жизни: от 1 до 9 баллов. Этот факт свидетельствует о том, что состояние новорожденных данной группы является самым непредсказуемым и требует от медицинского персонала постоянной готовности к проведению первичной реанимации.

  Наиболее частой патологией новорожденных в ранний неонатальный период (таблица 1) было гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, которое в группах после КС выявлялось чаще за счет гипертензионного синдрома, а в III группе - синдрома угнетения ЦНС в сравнении с контрольной группой (р<0,05).

  Среди особенностей клинических процессов адаптации новорожденных после абдоминального родоразрешения является высокая частота встречаемости  транзиторного тахипноэ в отличие от детей после самопроизвольных родов (р<0,05). Самый высокий процент этой патологии был в группе после плановых операций КС: каждый 9 ребенок имел дыхательные нарушения, связанные с задержкой реабсорбции легочной жидкости. В результате проведенных исследований было установлено, что КС уменьшает риск развития интранатального, травматического поражения ЦНС и геморрагического синдрома. Минимальным был этот показатель после операций, произведенных в плановом порядке, что объясняется отсутствием родовой деятельности у роженицы и наличием более благоприятных условий для проведения операции.

Таблица 1.

Патология раннего неонатального периода, выявленная у детей  изучаемых групп.

Заболевания

Группы

I

(n=390)

II

(n=195)

III

(n=310)

IV

(n=192)

V

(n=250)

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (Р91.0):

  • синдром возбуждения
  • синдром угнетения
  • судорожный синдром
  • гипертензионный синдром
  • вегетативно-висцеральный синдром

204

(52,3%)*

86

(44,1%)

184

(59,4%)*

102

(53,1%)*

100

(40%)

69

(17,7%)

31

(15,9%)

50

(16,1%)

20

(10,4%)

40

(16%)

52

(13,3%)

21

(10,8%)

64

(20,6%)*•

44

(22,9%)*•

23

(9,2%)

17

(4,4%)

10

(5,1%)

14

(4,5%)

6

(3,1%)

10

(4%)

46

(11,8%*)

16

(8,2%)*

38

(12,3%)*

18

(9,4%)*

10

(4%)

20

(5,1%)

8

(4,1%)

18

(5,8%)

14

(7,3%)

17

(6,8%)

Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС (Р52.0):

  • ВЖК I степени
  • ВЖК II степени

8

(2,1%)*

6

(3,1%)*

9

(2,9%)*

6

(3,1%*)

14

(5,6%)

7

(1,8%*)

4

(2,1%)*

9

(2,9%)*

6

(3,1%)*

14

(5,6%)

1

(0,3%)

1

(1%)

0

0

0

0

0

0

Повреждение позвоночника и спинного мозга (Р11.5)

27

(6,9%)

12

(6,1%)

7

(2,3%)*•

4

(2,1%)*•

21

(8,4%)

Задержка внутриутробного развития по гипотрофическому варианту I и II степени (Р05.1)

39

(10%)

13

(6,7%)

31

(10%)

16

(8,3%)

19

(7,6%)

Геморрагический синдром новорожденного (Р53, Р54.1, Р54.5)

22

(5,6%)*

10

(5,1%)*

14

(4,5%)*

6

(3,1%)*

27

(10,8%)

Конъюгационная гипербилирубинемия I и  II степени (Р58)

61

(15,6%)

34

(17,4%)

67

(21,6%)

42

(21,9%)

49

(19,6%)

Транзиторное тахипноэ новорожденного (Р22.1)

25

(6,4%)*

10

(5,1%)*

44

(14,2%)*•

22

(11,5%)*•

7

(2,8%)

Примечание: * - р < 0,05 - достоверность различий в сравнении с контрольной, V группой

• - р < 0,05 - достоверность различий в сравнении со II группой

- р < 0,05 - достоверность различий в сравнении с I группой

  Как клиническую особенность течения раннего неонатального периода у новорожденных,  извлеченных КС,  следует считать более выраженную убыль массы тела и уплощенную весовую кривую. Больше всего новорожденных с патологической потерей массы тела (более 10%) регистрировалось после плановых операций. И если в контрольной группе и после экстренных операций все дети восстанавливали массу тела к концу второй  недели жизни, то после плановых операций только к концу третьей недели жизни (рисунок 1). Этот факт послужил для более детального изучения процессов вскармливания  детей и становления лактации у родильниц.

  Установлено, что первое прикладывание к груди и начало постоянного кормления грудью в основной группе начинается гораздо позже, в большинстве случаев (92%) по причинам со стороны матери. Выявлен гораздо более низкий темп становления лактации у женщин после КС, особенно в III и IV группах: если к 7-м суткам достаточная секреция молока наблюдалась в контрольной группе у 80% родильниц, то в I и II группах - в 46-50%, а в III и IV группах - 34-46% соответственно. Гипогалактия к моменту выписки из родильного дома (рисунок 2) отмечалась у родильниц основной группы в 2-3 раза чаще, чем в контрольной. При сравнении отдельно экстренных (I и II группы) и плановых (III и IV группы) операций, установлено, что процент гипогалактий меньше после применения спинальной анестезии.

Рисунок 1. Динамика восстановления первоначальной убыли массы тела у новорожденных изучаемых групп.

  При сравнении групп после КС с одинаковым видом обезболивания, то доказано, что более благоприятно идет становление лактации у женщин после абдоминального родоразрешения, выполненного во время родовой деятельности.

Рисунок 2. Степень выраженности гипогалактии у матерей на момент выписки из родильного дома (%).

  Полученные данные многофакторного и многомерного статистического анализа доказывают высокие корреляционные связи между УМТ новорожденного, сроками прикладывания к груди и выраженностью лактации у матери. УМТ во всех исследуемых группах была прямо зависима от сроков приложения к груди (r∈[0.54; 0.81]) и обратно - от темпов становления лактации (r∈[-0.44; -0.65]), значимость этих факторов из большого массива данных подтверждена деревьями классификации.

  Для объективизации причин, способствующих возникновению гипогалактии у женщин после КС, нами было изучено влияние 58 факторов перинатального периода: возраст и заболевания матери, осложнения беременности, родов, способы и сроки выполнения операции КС, виды анестезии, параметры физического развития и заболевания новорожденных. Имели ту или иную значимость 35 предикторов, из которых наибольшее влияние на становление лактации в послеродовом периоде оказывают сроки приложения к груди, выраженность лактации к 4-м суткам, гестоз II половины беременности, возраст матери менее 24 лет, поражение ЦНС у новорожденных 1, 2 степени.

Таблица 2.

Показатели симпатоадреналовой системы у новорожденных (M±m).

Показатели САС

Возраст ребенка

Группы

I

(n=42)

II

(n=28)

III

(n=22)

IV

(n=22)

V

(n=20)

Дофамин

(ДА)

нмоль/л

Пуповин.

Кровь

246,7±

9,8*•

290,2±

9,3*

96,2±

3,6*•

103,9±

2,9*•

163,9±

6,3

2 часа

164,7±

4,1

176,9±

3,1

57,9±

2,9*•

78,9±

2,3*•

175,9±

5,0

4суток

92,4±

2,4

93,3±

1,5

107,2±

3,1•

118,5±

2,5•

115,0±

38,3

7 суток

167,4±

4,1

174,6±

3,2*

59,5±

3,7*•

72,7±

3,0*•

153,8±

5,4

Адреналин

(А)

нмоль/л

Пуповин

кровь

368,4±

17,2*

422,4±

14,9*

61,4±

10,1*•

126,5±

10,8*•

596,0±

13,8

2 часа

230,2±

14,6*

245,0±

8,8*

34,5±

3,8*•

72,4±

5,4*•

366,5±

10,4

4 суток

98,8±

3,9

104,9±

1,7*

79,6±

4,0*•

134,9±

2,6*•

93,4±

2,5

7 суток

133,8±

2,7*

134,7±

2,3*

49,1±

3,9*•

58,3±

2,9*•

146,4±

2,3

Норадреналин

(НА)

нмоль/л

Пуповин.

Кровь

767,9±

24,5*

684,9±

31,1*

386,2±

33,5*•

340,1±

15,3*•

940,1±

15,2

2 часа

424,5±

14,8*

390,8±

19,2*

191,9±

17,8*•

190,9±

10,0*•

633,4±

19,3*

4 суток

219,9±

3,4*

233,8±

4,3

307,7±

13,1*•

311,5±

4,4*•

251,2±

5,6

7 суток

476,6±

16,2*

455,3±

21,6*

179,0±

14,7*•

179,8±

6,3*•

656,9±

10,4

Примечание: * - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с контрольной, V группой

- р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с I группой

• - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении со II группой

  Большого внимания заслуживает анализ гормональной адаптации (таблица 2). Характерной особенностью для новорожденных, извлеченных КС, являются низкие показатели катехоламинов в крови не только при рождении, но и на протяжении всего раннего неонатального периода (р<0,05).

  Интересной оказалась динамика гормональной кривой. В I и II группах детей, также как и в контрольной группе, показатели дофамина, адреналина и норадреналина были самые высокие при рождении, затем снижались к 4-м суткам и вновь мобилизационно повышались к концу первой недели жизни. Определена близкая однотипность и взаимосвязанность этих изменений у новорожденных после операции КС, произведенной во время родовой деятельности, с детьми, рожденными через естественные родовые пути. В III и IV группах, кроме того, что показатели катехоламинов были очень низкими, отмечалась другая гормональная кривая: к 4-м суткам регистрировалось повышение уровня  дофамина, адреналина и норадреналина, с последующим их снижением. Такая картина позволяет нам подтвердить, что ответ симпато-адреналовой системы у новорожденных является одним из компонентов ответа на родовой стресс, без которого не может быть физиологической адекватной реакции адаптации.

Примечание: в 1 кластер вошли 86 новорожденных, во 2 кластер -44.

Рисунок 3. График средних величин дофамина крови (нмоль/л) новорожденных каждого кластера.

  Доказывает этот факт и кластерный анализ с использованием критерия Пирсона (рисунок 3). В 1-й кластер вошли все дети контрольной, второй и 90% первой группы (р<0,05). Второй кластер составили новорожденные третьей и четвертой групп. Кривая динамики уровней адреналина и норадреналина в контрольной группе была такой же, как и дофамина. Данное распределение детей еще раз показывает, что биомеханизм ранней постнатальной гормональной адаптации у новорожденных после операций, произведенных во время родовой деятельности, близок к физиологическому. Новорожденные после операций, произведенных до начала родовой деятельности, попадают в группу риска по нарушению периода адаптации.

  Различий в распределении детей по кластерам с использованием различных способов обезболивания во время операции КС не получено (р>0,05).

  В функционировании гипофиз-тиреоидной системы нами установлены закономерности, характерные для новорожденных после КС. Полученные данные отражены в таблице 3.

  Уровни ТТГ и Т4  у детей после КС достоверно были высокими не только при рождении, но и к 4-м суткам в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Данный факт расценен нами как стрессорная реакция гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных после абдоминального родоразрешения, которая возможно компенсирует низкий уровень катехоламинов в этих группах. Наиболее высоким был уровень ТТГ при рождении и на 4-е сутки у детей после плановой операции КС с применением эндотрахеального наркоза. Этот факт подтвержден статистически: выявлена обратная корреляционная связь - чем выше оценка по шкале Апгар у доношенного ребенка, уровень кортизола, адреналина, норадреналина при рождении, тем ниже показатели Т4  (r∈[-0.48; -0.61]).

Таблица 3.

Показатели гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных (M±m).

Показатели ГТС

Возраст ребенка

Группы

I

(n=42)

II

(n=28)

III

(n=22)

IV

(n=22)

V

(n=20)

Тироксин

(Т4)

нмоль/л

Пуповин.

кровь

127,36±

2,8*•

116,54±

2,0

129,10±

3,3*•

126,59±

3,8*

111,70±

1,8

4 суток

203,67±

3,8*•

228,00±

4,9*

191,45±

3,7•

195,27±

2,9*•

182,30±

3,4

Трийод-

тиронин

(Т3) нмоль/л

Пуповин.

кровь

0,67±

0,02

0,81±

0,04

0,67±

0,05

0,84±

0,06

0,65±

0,04

4 суток

1,81±0,09*•

2,40±0,07*

2,24±0,13*

2,19±0,13*

3,38±0,09

Тиреотропный

гормон

(ТТГ) мМЕ/л

Пуповин.

кровь

6,35±0,25*

6,32±0,25*

8,06±0,88*

6,93±0,23*

4,53±0,13

4 суток

5,45±0,19*

5,21±0,19*

6,35±0,59*

5,01±0,34*

3,65±0,10

Примечание: * - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с контрольной, V группой

  - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с I группой

•  - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении со II группой

  Уровень Т3 в пуповинной крови не отличался по группам, но к 4-м суткам был достоверно более низким у новорожденных после КС (р<0,05). Повышение уровня ТТГ и Т4, при сниженном Т3, является проявлением синдрома «сниженного Т3», который часто возникает при различных нарушениях периода адаптации.

  У детей после самостоятельных родов выявлена высокая концентрация в крови кортизола, что доказывает активацию гипофизарно-адреналовой системы плода и новорожденного на родовой стресс. И как результат – секретируется большое количество кортикостероидов, необходимых ребенку для регуляции обменных и гемодинамических сдвигов, а также образования легочного сурфактанта. У детей, извлеченных КС, регистрировались достоверно более низкие уровни кортизола в крови при рождении (р<0,05). Особенно низкой была концентрация данного гормона у новорожденных после плановых операций КС (таблица 4). На основании этого можно предположить, что уровень кортизола в крови пуповинных сосудов детей III и IV групп отражает базальный уровень этого гормона у плода к моменту начала родовой деятельности у роженицы. В I, II и V группах высокие концентрации кортизола свидетельствуют об активации гипофиз-адреналовой системы плода в момент влияния родовых сил.

  Таблица 4.

Уровень кортизола в крови у новорожденных (M±m).

Возраст ребенка

Группы

I

(n=42)

II

(n=28)

III

(n=22)

IV

(n=22)

V

(n=20)

Кортизол

(нмоль/л)

Пуповин.

кровь

366,69±

16,1*

312,01±

12,0*

222,0±

20,8*

188,36±

13,0*

516,95±

17,3

4 суток

171,86±

8,7*•

237,50±

4,9*

160,1±

14,3*•

195,27±

2,9*• 

278,60±

3,6

Примечание: * - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с контрольной, V группой

- р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с I группой

• - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении со II группой

- р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с IV группой

  Подтверждают данное суждение и результаты проведенной кластеризации (рисунок 4). В первый кластер вошли все дети после самопроизвольных родов, 79% первой и 64% второй группы, из третьей и четвертой группы всего 3 ребенка. Второй кластер с низким уровнем кортизола не только при рождении, но и на протяжении всего раннего неонатального периода составили в основном новорожденные после операций КС, произведенных в плановом порядке. Анализируя распределение детей по кластерам с учетом различных способов обезболивания во время операции, нами выявлено, что достоверно (р < 0,05) большее количество детей после операции КС с применением спинальной анестезии имеют показатели уровня кортизола близкие к контрольной группе. Таким образом, наиболее близкими к контрольной группе были показатели уровня кортизола в крови новорожденных после операции КС с применением спинальной анестезии, произведенной во время родов.

  Учитывая большую значимость каждой из трех гормональных осей организма в процессах ранней адаптации ребенка, были определены корреляционные связи. Выявлено, что существуют тесное взаимодействие и влияние гормонов не только в определенный временной промежуток, но и в динамике на другую уровневую ось. Наиболее выраженное напряжение гормональной системы, характеризующееся многочисленными, высокими корреляционными связями, установлено в III группе. Зарегистрированные отклонения и особенности гормональной реакции у детей, извлеченных КС, расценены нами как проявления минимальных эндокринных дисфункций организма в ответ на отсутствие родового стресса. Наиболее выраженными были изменения в гормональном статусе у новорожденных после абдоминального родоразрешения, выполненного до начала родовой деятельности.

Примечание: в 1 кластер вошли 44 новорожденных, во 2 кластер -88.

Рисунок 4. График средних величин кортизола крови (нмоль/л) новорожденных каждого кластера.

  Проведенный анализ ранней метаболической адаптации установил достоверное снижение уровня глюкозы  крови при рождении у новорожденных после плановых операций в сравнении с контрольной группой (р<0,05): Через 2 часа от рождения уровень глюкозы крови оставался достоверно (р < 0,05) более низким в сравнении с контрольной группой (3,18±0,09 ммоль/л), и только на 4-е сутки не получено достоверной разницы по группам (р > 0,05). Создание нормогликемии зависит от адекватного интегрированного эндокринного ответа. Низкий уровень катехоламинов, кортизола в крови  новорожденных III и IV групп, вероятно, является одной из причин снижения уровня глюкозы пуповинной крови в сравнении с контрольной группой.

  Уровень общего белка в крови детей после КС, оказался достоверно снижен при рождении лишь в III группе в сравнении с контрольной группой (р<0,05) что, вероятно, связано с пренатальными факторами риска. Выявлена высокая обратная корреляционная  зависимость между уровнем общего белка в крови детей на 4-е сутки и убылью массы тела (r∈[-0.74; -0.85]), что характеризует катаболическую направленность обмена веществ новорожденных.

Таблица5.

Средние показатели КОС и газов крови новорожденных изучаемых групп (M±m).

Показа-

тели

Возраст ребенка

Группы

I

(n=25)

II

(n=25)

III

(n=20)

IV

(n=21)

V

(n=20)

рН

5 мин

7,26±0,04

7,17±0,06

7,24±0,08

7,18±0,07

7,16±0,08

2 часа

7,28±0,06

7,24±0,15

7,31±0,07

7,29±0,05

7,26±0,04

6 часов

7,34±0,07

7,39±0,13

7,40±0,05

7,39±0,09

7,38±0,08

ВЕ,

ммоль/л

5 мин

-9,1±0,3

-11,5±1,3

-9,4±3,2

-11,3±2,4

-11,0±1,1

2 часа

-7,5±1,2

-10,2±0,7

-7,9±0,8

-9,6±1,2

-9,9±0,9

6 часов

-6,5±0,4

-7,4±0,6

-6,6±1,3

-6,7±0,6

-7,3±0,5

рСО2,

мм рт ст

5 мин

42,1±8,2

47,3±7,7

40,3±7,3

46,2±5,1

49,2±5,4

2 часа

40,5±6,7

42,3±5,2

38,9±6,8

43,1±4,8

43,1±5,7

6 часов

37,8±5,8

39,8±5,2

36,5±10,2

40,1±6,3

38,4±7,5

рО2,

мм рт ст

5 мин

44,7±8,1

41,6±7,2

45,1±5,5

40,3±6,4

42,4±4,8

2 часа

50,8±5,3

46,6±4,7

53,2±6,7

47,3±5,1

48,4±5,2

6 часов

54,1±5,7

56,1±5,8

55,2±8,1

54,5±6,1

53,3±8,8

Примечание: достоверной разницы по группам не получено (р > 0,05).

  Показатели кислотно-основного состояния и газов крови у новорожденных после КС в зависимости от вида обезболивания и времени проведения операции, достоверных различий не имели (р>0,05). Однако динамика величин рН и ВЕ капиллярной крови на 5-й минуте и через 2 часа после рождения у детей после абдоминального родоразрешения с применением спинальной анестезии (II и IV группы) была однотипной с контрольной группой (таблица 5). Вероятно, роженицы при спинальной анестезии до момента извлечения плода находятся на спонтанном дыхании, тогда как при использовании эндотрахеального наркоза имеет место гипероксигенация матери кислородом, входящим в состав наркоза. Очевидно, что условия, когда не применяется дополнительный кислород у рожениц, аналогичны таковым при родах через естественные родовые пути.  Через 6 часов после рождения показатели КОС и газов крови новорожденных стали практически одинаковыми во всех изучаемых группах, что свидетельствует о более выраженной способности к адаптации у детей после применения спинальной анестезии.

  Процессы теплорегуляции, т.е. поддержания баланса потерь тепла и теплопродукции у новорожденных несовершенны и зависимы от большого количества экзо- и эндогенных факторов, но направлены на поддержание внутренней температуры ребенка, постоянной для оптимального роста и развития. Учитывая вышеуказанные особенности ранней гормональной и метаболической адаптации новорожденных после КС, мы проанализировали динамику их внутренней температуры  в течение первых 6 часов жизни. Ректальная температура у новорожденных контрольной группы через 10 минут после рождения была 37,20±0,28С. Через 1 час температура снижалась на один градус до 36,11±0,41С, но в возрасте 2 часов начинала повышаться и к 6 часам устанавливалась гомойотермия - 37,08±0,58С.

  У детей после плановых операций КС через 10 минут после рождения температура в среднем была на 0,5С ниже, в сравнении с контрольной группой и детьми после экстренных операций КС (I и II группы). В III и IV группах новорожденных температура продолжала снижаться и в возрасте 2 часов жизни была 34,82±0,37С и 35,05±0,55С соответственно. Только к 6 часам жизни ректальная температура детей III, IV и контрольной групп достоверной разницы не имела (р>0,05). В группах экстренных КС ректальная температура у новорожденных была такой же, как и в контрольной группе, а динамика ее изменения в первые 6 часов жизни повторяла кривую после самостоятельных родов.

  Становление микрофлоры кишечника у детей, извлеченных путем КС, значительно отличалось от процесса ее формирования у новорожденных, родившихся через естественные родовые пути (таблица 6).

Рисунок 5. Количество Bifidobakterium (Lg КОЕ/г) в фекалиях новорожденных изучаемых групп на 20 сутки жизни.

  Изучение количественного содержания и обнаружения в фекалиях новорожденных Bifidobakterium и  Lactobacillus в зависимости от способа родоразрешения выявило, что достоверно в меньших количествах эти микроорганизмы обнаруживаются у новорожденных всех групп после КС на протяжении неонатального периода (р<0,05). Меньше всего Bifidobakterium и Lactobacillus было к концу раннего неонатального периода в фекалиях новорожденных III группы (рисунок 5). Корреляционный анализ между количеством Bifidobakterium и Lactobacillus в фекалиях новорожденных на протяжении всего неонатального периода и сроками первого прикладывания детей к груди показал во всех исследуемых группах обратную зависимость (r∈[-0.45; -0.60]), а с выраженностью лактации у матерей – высокую прямую взаимосвязь (r∈[0.51; 0.67]).

Рисунок 6. Количество E. coli (Lg КОЕ/г) в фекалиях новорожденных изучаемых групп на 30 сутки жизни.

  Escherichia coli с выраженными ферментативными свойствами выявлялась у новорожденных всех исследуемых групп рано. Но у детей после КС наблюдалась другая динамика заселения кишечника E. Coli в отличие от контрольной группы: нарастание количества к 10-20 суткам жизни и достоверное уменьшение количества данного микроорганизма к 30 дню жизни, что можно объяснить увеличением доли не только Bifidobakterium и Lactobacillus, но и условно-патогенных микроорганизмов в общем биоценозе кишечника (рисунок 6).

Как подтверждение этому, нами установлена обратная корреляционная зависимость между количеством E. coli и Proteus в фекалиях новорожденных с пятого по тридцатый день жизни (r∈[-0.47; -0.68]).

  Одной из особенностей микробиоценоза кишечника детей после КС было определение большого  количества гемолизинпродуцирующих кишечных палочек уже с 10-х суток жизни. Достоверно более высокое, чем в контрольной группе было количество других представителей семейства Enterobacteriaceae: Klebsiella, Proteus, Enterobacter (р<0,05).

Clostridium относятся к факультативной части нормальной микрофлоры кишечника, принимают участие в деконъюгации желчных кислот, в кишечнике новорожденных появляются к 6-7 дню жизни. У детей, вскармливающихся искусственно, количество этих бактерий гораздо превышает норму и доходит до 107-108 КОЕ/мл. Этот факт находит подтверждение в нашей работе: новорожденных после КС более поздно прикладывают к груди, из них больший процент находится к концу раннего неонатального периода на искусственном вскармливании и как следствие этого - достоверно выше (р<0,05) содержание Clostridium в фекалиях. (рисунок 7). К пятым суткам этот микроорганизм в 4-6 раз чаще высевался в фекалиях детей после оперативного родоразрешения (р<0,05). С 10-х суток выявлена прямая корреляционная зависимость между количественным содержанием Clostridium в фекалиях и  сроками прикладывания новорожденных  к груди.

Рисунок 7. Количество Clostridium (Lg КОЕ/г) в фекалиях новорожденных изучаемых групп на 20 сутки жизни.

  Представителями факультативно-анаэробной флоры кишечника являются стафилококки. Они колонизируют кишечник с первых дней жизни новорожденного. В работе было установлено достоверное различие в содержании S. aureus в изучаемых группах (р<0,05). К 20 суткам количество S. aureus у новорожденных после КС не было очень высоким, но превышало уровень данного микроорганизма в контрольной группе (таблица 6).

  Частое назначение женщинам после операции КС антибиотиков, нарушение процессов становления лактации и поздние сроки прикладывания новорожденных к груди были причиной более высокого содержания грибов рода Candida в фекалиях детей после абдоминального родоразрешения в сравнении с контрольной группой к концу первого месяца жизни (р<0,05).

  Таким образом, в результате проведенных исследований было установлено нарушение формирования микробиоценоза кишечника у большинства детей после кесарева сечения, что проявлялось интенсивным заселением и размножением условно-патогенных микроорганизмов на фоне значительного снижения бифидофлоры, лактофлоры и других представителей нормальной микрофлоры.

  Возникающее при рождении напряжение компенсаторно-приспособительных реакций у новорожденных при абдоминальном родоразрешении после первой недели жизни имеет тенденцию к нормализации. Клинически показатели функциональных систем детей приближались к контрольной группе. Однако напряженный характер ранней неонатальной адаптации имеет следовую реакцию в течение первого года жизни.

  Таблица 6.

Количественный состав основной микрофлоры толстого кишечника у новорожденных изучаемых групп (M±m).

Виды микроорганизмов

Возраст

новорож-

денного

(сутки)

Количество микроорганизмов в 1 г. фекалий (Lg КОЕ/г)

группы

I

n=22

II

n=19

III

n=21

IV

n=20

V

n=25

Bifidobacterium

5

10

20

30

3,9±0,37

5,5±0,26*

7,3±0,24*

8,6±0,18*

2.9±0,34*

4,7±0,19*

6,6±0,31*

8,4±0,29*

2,5±0,49*

3,5±0,48*

5,4±0,39*

6,7±0,27*

3,0±0,47*

4,9±0,31*

6,8±0,18*

7,8±0,67*

5,7±0,66

8,1±0,35

9,1±0,29

9,7±0,37

Lactobacillus

5

10

20

30

2,4±0,36

3,8±0,40*

5,6±0,16

6,8±0,15

2,1±0,40

3,7±0,44*

5,3±0,41

6,8±0,18

1,7±0,36*

2,7±0,47*

4,9±0,28

6,2±0,18

2,5±0,45

3,7±0,60*

5,3±0,24

6,7±0,19

4,1±0,61

5,5±0,22

5,4±0,36

6,2±0,20

E. coli

5

10

20

30

4,8±0,47

6,6±0,43

6,4±0,17

5,5±0,30*

4,7±0,78

5,3±0,64

6,1±0,17

5,7±0,14*

3,8±0,30

5,6±0,76

4,4±0,79*

4,9±0,21*

4,3±0,87

5,9±0,69

5,9±0,60

5,5±0,16*

6,1±0,28

5,7±0,18

6,3±0,18

7,0±0,24

Гемолизинпро-

дуцирующая

E. coli

5

10

20

30

1,5±0.44

2,5±0.56*

2,8±0,66*

2,9±0,66*

1,3±0,56

1,9±0,54*

3,6±0,47*

3,4±0,33*

2,0±0,72

3,3±0,74*

3,3±0,49*

2,8±0,56*

1,5±0,55

2,2±0,63*

2,5±0,53*

2,2±0,48*

0,9±0,24

0,8±0,13

0,1±0,05

0,3±0,16

Enterobacter

5

10

20

30

1,2±0,35

3,4±0,59

5,5±0,54

6,2±0,63*

1,1±0,48

2,0±0,78

3,6±0,80

4,3±0,98

1,5±0,59

3,2±0,60

5,4±0,81

6,4±0,57*

1,4±0,28

2,4±0,80

3,8±0,64

4,8±0,23

1,1±0,30

1,9±0,55

2,9±0,27

3,7±0,30

Clostridium

5

10

20

30

0,8±0,30

1,8±0,49

2,6±0,56*

3,2±0,51*

0,6±0,29

1,7±0,54

2,3±0,55*

2,2±0,52

0,6±0,08

1,8±0,45

2,2±0,36*

2,3±0,44*

0,5±0,18

1,5±0,31

2,1±0,51*

1,7±0,38

0,1±0,07

0,5±0,12

0,4±0,14

0,5±0,24

Proteus

5

10

20

30

0,5±0,23

1,5±0,38

2,1±0,58

2,9±0,61*

0,7±0,38

1,3±0,51

1,8±0,59

2,1±0,71

0,6±0,34

0,8±0,44

2,3±0,79*

3,2±0,50*

0,7±0,21

1,4±0,41

1,9±0,37*

2,3±0,51*

0,3±0,18

0,5±0,22

0,6±0,25

0,8±0,31

Klebsiella

5

10

20

30

0,7±0,25

1,6±0,43

1,7±0,48*

1,5±1,10

0,8±0,39

1,2±0,61

1,4±0,65

1,6±0,58

0,5±0,28

2,4±0,59

2,9±0,59*

2,5±0,36*

0,5±0,27

1,4±0,51

2,1±0,54*

1,6±0,31

0,3±0,18

0,7±0,30

0,4±0,19

0,7±0,20

S. epidermidis

5

10

20

30

2,1±0,43

2,6±0,41

2,3±0,41

1,6±0,40

2,2±0,57

2,6±0,54

1,3±0,47

0,8±0,33

1,9±0,28

2,5±0,53

2,6±0,51

2,0±0,39*

2,3±0,59

2,3±0,54

1,7±0,36

1,3±0,24

0,9±0,27

1,3±0,33

1,5±0,35

1,0±0,35

S. aureus

5

10

20

30

1,6±0,44

2,7±0,41*

1,2±0,36*

0,8±0,27

1,0±0,37

1,8±0,52

1,7±0,53*

0,8±0,41

1,5±0,52

2,0±0,46*

1,6±0,22*

1,0±0,18

1,1±0,29

1,4±0,51

1,7±0,42*

1,1±0,39

0,3±0,18

0,7±0,25

0,1±0,03

0,7±0,24

Candida

5

10

20

30

0,5±0,23

0,9±0,31

2,0±0,48

2,5±0,47*

0

0,4±0,29

1,4±0,56

1,9±0,62

0,4±0,24

1,5±0,36

1,5±0,22

2,5±0,36*

0,5±0,21

0,8±0,32

1,8±0,51

2,3±0,70*

0,3±0,18

0,5±0,22

0,9±0,29

0,9±0,24

Примечание: * - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с контрольной, V группой

- р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с I группой

  - р < 0,05 – достоверность различий в сравнении с IV группой

  Проведенный анализ средних показателей физического развития детей изучаемых групп на первом году жизни, показал отсутствие достоверных различий.  Средние значения массы тела, роста, окружности головы и груди детей по группам соответствовали возрастным нормативам. Однако детей с гармоничным развитием в основной группе было зарегистрировано меньше: от 81,5% до 88,8%. Достоверных различий между группами по частоте встречаемости гипотрофии нами не выявлено. Не было достоверных различий и по частоте выявляемости дисгармоничного развития по типу недостаточности роста и развития (р>0,05),тогда как детей с умеренно дисгармоничным развитием по типу паратрофии после операции КС оказалось достоверно больше (р<0,05). При определении соматотипа в группах после абдоминального родоразрешения гораздо чаще регистрировался макросоматотип и мезомакросоматотип. Установленные высокие корреляционные связи  в I, II, III, IV группах между показателями массы тела и роста детей в 6, 9 и 12 месяцев и выраженностью лактации у матерей (r∈[-0.45; -0.73]), позволили сделать вывод, что низкий уровень лактации у женщин после КС приводит к раннему введению докорма и переходу на искусственное вскармливание, и как следствие этого - более высокие темпы физического развития детей.

  Проведение качественно-количественной оценки нервно-психического развития показало, что соответствовали своему возрасту во всех группах от 87,5% до 89% детей. Не выявлено достоверных различий в количестве детей по группам с задержкой или с опережением в  развитии (р>0,05).

  Анализ структуры заболеваемости детей, извлеченных кесаревым сечением, выявил свои особенности. Наиболее часто во всех группах регистрировалось поражение ЦНС. При анализе проявлений различных синдромов достоверная разница получена лишь по частоте встречаемости вегетативно-висцеральных расстройств в I группе (р<0,05). У детей, извлеченных КС, чаще встречались: атопический дерматит, пеленочный дерматит, дисбиоз кишечника, кандидозный стоматит. Из инфекционных заболеваний на первом году жизни дети после абдоминального родоразрешения чаще болели вирусной инфекцией, острым ларинготрахеитом, острым назофарингитом, острым серозным отитом, вазомоторным ринитом (р<0,05 для всех нозологических форм). Анализ корреляционных связей между многочисленными факторами риска перинатального периода и заболеваниями на первом году жизни показал высокую взаимосвязь патологии у детей со временем прикладывания к груди, сроками выписки из родильного дома и  выраженностью лактации у матери.

  Для сравнения не только количества заболевших, но и частоту регистрации заболеваний по группам на протяжении первого года жизни, был рассчитан индекс здоровья, который наглядно продемонстрировал, что чаще болеют дети после плановых операций, особенно с применением комбинированного эндотрахеального наркоза.

  Проведен анализ взаимосвязей и влияния различных факторов перинатального периода на возникновение различных нарушений неонатального периода.  Из множества факторов были сформированы ранги: в антенатальном периоде выделено по значимости и высокой частоте встречаемости 8 состояний, в неонатальном периоде – 10. Было установлено, что угроза прерывания взаимосвязана с гестационным возрастом новорожденных, и является одной из причин более раннего оперативного родоразрешения. Анемия беременных во всех группах определяла показатели физического развития новорожденных: массу, рост, окружность головы, окружность груди. Отслойка плаценты была сопряжена со снижением лактации у родильниц. Клинически узкий таз у беременных, был тесно взаимосвязан с массой тела новорожденных во всех группах после КС, т.е. макросомия плода и несоответствие ей размеров таза являются частой причиной абдоминального родоразрешения. Обвитие пуповиной вокруг шеи плода было связано с параметрами физического развития новорожденных. Это объясняется тем, что указанное состояние возникает часто при хронической внутриутробной гипоксии, когда плод активно шевелится. Предлежание петель пуповины диагностируется пренатально и является показанием для решения вопроса о плановом абдоминальном родоразрешении.

  Наибольшее число связей качественных и количественных переменных было выявлено с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). ФПН влияла на УМТ, на снижение при рождении в крови новорожденных уровня адаптивных стрессорных гормонов: кортизола, адреналина и норадреналина, была одной из причин позднего прикладывания новорожденных к груди и снижения темпов становления лактации у родильниц. 

  Одним из самых частых осложнений беременности является гестоз II половины. Но взаимосвязан он, по-нашим данным, был только с УМТ и сроком гестации ребенка: чем тяжелее гестоз, тем выше риск рождения ребенка преждевременно.

  В результате проведенных исследований была выявлена и доказана высокая значимость уровня стрессорных гормонов в крови новорожденных на этапе ранней адаптации к условиям внеутробного существовании. Но определение уровня адреналина, норадреналина, дофамина и кортизола в крови новорожденных затруднено и является инвазивным и дорогостоящим методом, поэтому, учитывая влияние большого количества различных факторов перинатального периода, мы рассчитали 7 прогностических математических  моделей для определения уровня основных стрессорных гормонов: норадреналина при рождении, на 4-е, 7-е сутки; адреналина при рождении, на 7-е сутки; кортизола при рождении, на 4-е сутки. Как пример, одна из прогностических математических моделей выглядит следующим образом:

Рисунок 8

Концептуальная схема клинико-физиологических особенностей адаптации детей,

извлеченных путем кесарева сечения

уровень адреналина (УаП, нмоль/л) в крови новорожденных при рождении определяют прогностические факторы и коэффициенты:

УаП = 273хЭ + 59хПСРД + 61хДРД + 23хША + 39хСА,

где: скорректированный R = 0,79

Э – экстренная операция КС (1- есть, 0-нет);

ПСРД – первичная слабость родовой деятельности (1- есть, 0-нет);

ДРД – дискоординация родовой деятельности (1- есть, 0-нет);

ША – шкала Апгар (баллы на первой минуте);

СА – спинальная анестезия (1- есть, 0-нет).

Из данной формулы видно, на сколько значимы для уровня адреналина в пуповинной крови новорожденных наличие родовой деятельности (экстренная операция КС), а также таких осложнений родовой деятельности, как первичная слабость или дискоординация. Более высокие показатели адреналина будут при проведении спинальной анестезии и более высоких баллах шкалы Апгар на первой минуте.

  Таким образом, многофакторная статистическая обработка медико-биологических и клинико-физиологических особенностей адаптации детей после КС позволили расширить теоретические представления о роли родового стресса в формировании первичных адаптационных реакций. У доношенных новорожденных, извлеченных путем КС, выявлены важные с практической точки зрения закономерности приспособительных реакций, которые позволили нам разработать концептуальную схему клинико-физиологических процессов адаптации (рисунок 8). Выявленные особенности раскрывают необходимость правильной организации выхаживания, вскармливания и ухода не только на уровне родильного дома, но и адекватного диспансерного наблюдения на протяжении первого года жизни. Планирование и своевременное осуществление патогенетических лечебно-коррегирующих мероприятий новорожденным после кесарева сечения, прогнозирование отклонений в состоянии ребенка поможет предотвратить развитие заболеваний и повысить его качество жизни.

ВЫВОДЫ

  1. У детей после абдоминального родоразрешения заболеваемость в 1,5 раза выше, чем у новорожденных после самопроизвольных родов. Период ранней неонатальной адаптации характеризуется высокой частотой встречаемости  транзиторного тахипноэ, гипоксически-ишемического поражения ЦНС, в виде гипертензионного синдрома и синдрома угнетения ЦНС, выраженной убылью массы тела, гипотермией.

  2. Выявленные отклонения и особенности гормональной реакции у детей, извлеченных кесаревым сечением, являются проявлениями минимальных эндокринных дисфункций организма в ответ на отсутствие родового стресса. Динамика катехоламинов и кортизола на протяжении раннего неонатального периода у новорожденных после абдоминального родоразрешения, проведенного во время родовой деятельности, и детей после самостоятельных родов однотипны

  3. Состояние гипофиз-тиреоидной системы, особенно по показателям йодтироннинов, свидетельствует о низком функционировании системы в момент рождения при всех способах родоразрешения, поэтому определение уровня гормонов для оценки стрессорной реакции организма в ранний постнатальный период мало информативно.

  4. Метаболическая адаптация в первые часы после рождения лучше протекает у новорожденных после кесарева сечения, проведенного во время родовой деятельности с применением спинальной анестезии в сравнении с плановыми операциями и с использованием комбинированного эндотрахеального наркоза.

  5. У детей после кесарева сечения на протяжении первого месяца жизни отмечается нарушение формирования микробиоценоза кишечника, что проявляется интенсивным заселением и размножением условно-патогенных микроорганизмов на фоне значительного снижения бифидофлоры, лактофлоры и других представителей нормальной микрофлоры.

  6. У родильниц после кесарева сечения наблюдается более низкий темп становления лактации, к моменту выписки из родильного дома. После экстренных операций гипогалактия регистрировалась к моменту выписки из родильного дома у 46-50% женщин, после плановых операций – у 54-66%, тогда как после самостоятельных родов не более 20%. Лактацию уменьшают гестоз II половины беременности, возраст матери менее 24 лет, отсутствие родовой деятельности, поздние сроки прикладывания новорожденных к груди, поражение центральной нервной системы у новорожденных 1, 2 степени тяжести.

  7. Мониторинг развития детей после кесарева сечения на первом году жизни выявил что:

  - по нервно-психическому развитию дети, рожденные оперативным путем, не отличаются от детей после самопроизвольных родов;

  - после абдоминального родоразрешения достоверно чаще регистрируется макросоматотип и мезомакросоматотип, причиной возникновения которых было искусственное вскармливание;

  -  дети после кесарева сечения чаще болеют атопическим и пеленочным дерматитами, дисбиозом кишечника, кандидозным стоматитом. Из инфекционных заболеваний чаще регистрируются: вирусная инфекция, острый ларинготрахеит, острый назофарингит, вазоматорный ринит;

  - определена высокая взаимосвязь данной патологии со временем прикладывания новорожденного к груди, сроками выписки из родильного дома и выраженностью лактации у матери.

8. Разработанная концептуальная схема клинико-физиологических процессов адаптации доношенных новорожденных после кесарева сечения, 7 доступных прогностических моделей расчета стрессорных гормонов позволяют быстро, без материальных затрат прогнозировать патологические состояния и разработать индивидуальные мероприятия по организации выхаживания и диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Полученная клинико-лабораторная информация о лучших адаптивных возможностях детей после операции кесарева сечения, произведенной в процессе родовой деятельности, позволяет рекомендовать проведение абдоминального родоразрешения при наличии регулярной родовой деятельности. При выборе метода обезболивания следует отдать предпочтение спинальной анестезии, которая обеспечивает адекватное поведение родильницы в послеоперационном периоде и дает возможность более раннего прикладывания новорожденного к груди.
  2. У новорожденных, извлеченных кесаревым сечением, в период ранней неонатальной адаптации могут возникать минимальные эндокринных дисфункции, гипотермия, патологическая убыль массы тела, гипогликемия. Для непрерывного динамического наблюдения за их состоянием и обеспечения раннего постоянного прикладывания к груди в штат родильных домов (с количеством родов более 1000 в год) рекомендуется ввести медицинскую сестру.
  3. Для раннего выявления возможных нарушений и прогнозирования течения неонатального периода рекомендуется определение в пуповинной крови уровня гормонов симпато-адреналового и гипофиз-тиреоидной комплексов, а также использование математических моделей прогнозирования гормональной адаптации без определения уровня гормонов в крови новорожденных.
  4. Для профилактики гипогалактии у женщин, родоразрешенных абдоминально, необходимо:
  • проведение операции кесарева сечения во время родовой деятельности;
  • в качестве анестезии во время операции предпочтение отдать спинальной анестезии;
  • обеспечение медицинским персоналом как можно более раннего прикладывания новорожденного к груди;
  • использование родильницам в раннем послеоперационном периоде антибиотиков, разрешенных к применению фармакологическим формуляром и у новорожденных, для обеспечения более раннего прикладывания ребенка к груди;
  • учитывая особенности послеоперационного периода у родильниц, дефицит в питании макро- и микронутриентов, введение в рацион кормящих белково-витаминные продукты («Фемилак — 2», «Curb», «Млечный путь»). Рационализация питания позволит получить кормящей матери физиологические нормы потребления основных пищевых веществ и энергии, что улучшает лактацию, количество и качество молока.
  1. При невозможности осуществления естественного вскармливания, в целях профилактики аллергии, в питании новорожденных использовать гипоаллергенные смеси. Предпочтение следует отдать частично гидролизованным смесям, так как они более физиологичны по сравнению с продуктами, созданными на основе высокогидролизованного белка, содержат лактозу, которая стимулирует рост бифидобактерий, способствует всасыванию  ряда минеральных веществ.

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Реабилитация детей, рожденных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова, Л.Н. Гончарова, О.В. Спорыхина, Л.П. Лободина // Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслуживания : тез. докл. - Воронеж, 1992. - С. 37-38.        
  2. Факторы риска развития СДР у новорожденных / И.И. Логвинова, Г.Е. Свиридова, Л.И. Ипполитова, Н.И. Галкина        // Мать-плацента-плод : межвуз. сб. науч. тр. - Саратов, 1992. - С. 12-16.        
  3. Риск неонатальной патологии у детей от матерей, перенесших гестоз / И.С. Бутко, И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, В.Л. Щевелева, Ю.А. Щевелева, Н.И. Галкина, В.И. Пенкин // Достижения в педиатрии : юбил. сб. к 50-летию Обл. детск. клинич. больницы. - Воронеж, 1993. - С. 38-41.        
  4. Ипполитова Л.И. Катамнез детей, перенесших внутриутробную гипоксию / Л.И. Ипполитова, Е.В. Трухачева // Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и детей раннего возраста : тез. 11 Обл. съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и женских Советов Липецкой области. - Липецк, 1994. - С. 50.        
  5. Факторы риска развития респираторного дистресс-синдрома / И.И. Логвинова, Л.Н. Луканкина, Л.И. Ипполитова, Н.И. Галкина // Материалы 6-го Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1-4 июля 1996. – С. 377.        
  6. Особенности течения периода адаптации у детей от матерей с индуцированной беременностью / И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, Н.И. Галкина, С.Л. Хачатурян,  Л.Н. Карамова, Е.А. Усачева // Состояние здоровья детей Воронежской области : материалы обл. науч.-практ. конф. педиатров, 19 нояб. 1997 г. - Воронеж, 1997. - С. 134-135.        
  7. Поражение ЦНС у детей, развивавшихся в условиях фетоплацентарной недостаточности / И.И. Логвинова, Л.И.Ипполитова, В.В. Сысоев, А.Н. Веневцев // Перинатальная неврология : материалы 2-го съезда РАСПМ, 25-26 сент. 1997 г. – М., 1997. - С. 105.        
  8. Исходы индуцированной беременности и течение периода адаптации у детей / И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, Н.И. Галкина, Л.Н. Карамова, Е.А. Усачева // Материалы 8 съезда педиатров России. - М., 1998. - С. 134.        
  9. Ранняя диагностика внутриутробного инфицирования у новорожденных / Л.И. Ипполитова, Н.Н. Алябьева, В.Л. Дудник, Е.Я. Каледина, Н.П. Стасенкова // Новые подходы к диагностике и лечению : сб. науч. тр. - Воронеж, 1998. - С. 4.        
  10. Материнские и неонатальные факторы риска ВУИ у новорожденных / Т.В. Симонова, Л.И.Ипполитова, Л.П. Лободина, В.Л. Дудник, Ю.А. Мещеряков, М.В. Сулина // Здоровый ребенок : материалы 5-го конгресса педиатров России, Москва, 16-18 февр. 1999 г. – М., 1999. - С. 281.        
  11. Ранняя диагностика внутриутробного инфицирования новорожденных / Л.И. Ипполитова, Е.Я. Каледина, Л.П. Лободина, М.В. Сулина, Н.П. Стасенкова // Внутриутробная инфекция плода и новорожденного : тез. докл., Саратов, 29-31 мая. 2000 г. - Саратов, 2000. - С. 79.                
  12. Применение нейросонографического исследования головного мозга у новорожденных в ранний неонатальный период / Л.И. Ипполитова, Д.Б. Баринштейн, Е.Н. Зеленин, Т.А. Важова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2000. - Т. 4. - С. 64-66.        
  13. Состояние почек у новорожденных их группы высокого риска / И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, М.В. Буданова, Е.А. Усачева // Материалы 2-го съезда педиатров-нефрологов России. - М., 2000. - С. 84-85.        
  14. Ультразвуковая диагностика поражений головного мозга у новорожденных от матерей с бесплодием в анамнезе / В.С. Кузнецова, И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, Н.Н. Юдина // Сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. с международ. участ. - Тула, 2001. – С. 106-108.
  15. Внутриутробное инфицирование, некоторые клинико-лабораторные аспекты / И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, Н.И. Галкина,  Н.Н. Алябьева, Л.М. Сысоев,  Л.Н. Карамова // Сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. с международ. участ. -Тула, 2001. – С. 112-113.        
  16. Прогнозирование ишемических и геморрагических изменений в головном мозге у новорожденных, родившихся в асфиксии / Д.Б. Баринштейн, Л.И. Ипполитова, О.А. Шмелькова, Л.И. Садова, М.В. Сухарева, Л.П. Лободина        // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2001. - № 3. - С. 106-110.        
  17. Факторы риска поражения ЦНС при асфиксии новорожденных / Л.И. Ипполитова, Д.Б. Баринштейн, Т.Г. Чистотинова, Л.И. Садова, Л.П. Лободина, Н.П. Стасенкова // Сб. материалов Всерос. университ. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. - С. 84.        
  18. Физическое развитие и заболеваемость новорожденных, рожденных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова, Д.Б. Баринштейн, Е.Н. Зеленин, Н.П. Стасенкова, С.С. Гончарова // Сб. науч. тр. по медицине. - Тула, 2002. - Вып. 1 - С. 53-56.        
  19. Особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных, рожденных путем кесарева сечения / Л.И.Ипполитова, Д.Б. Баринштейн, Л.П. Лободина, С.Л. Хачатурян // Вопросы современной педиатрии : материалы 8 конгресса педиатров России, Москва, 18-21 февр. 2003 г. - М., 2003. - С. 136-137.        
  20. Ипполитова Л.И. Микрофлора кишечника новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова // Вторые Тульские педиатрические чтения : сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. - Тула, 2003. - С. 48-50.        
  21. Сравнительная характеристика антропометрических показателей доношенных новорожденных, родившихся в 1982-1983 и 1999-2000 гг. / О.Л. Попович, И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, И.В. Чембарцева // Охрана здоровья матери и ребенка : материалы 5-го Рос. науч. форума, Москва, ЦДХ, 20-23 мая 2003 г. - М., 2003. - С. 232-233.        
  22. Биоценоз кишечника новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова, С.С. Гончарова, Г.Д. Трушина, А.В. Сергеева // Охрана здоровья матери и ребенка : материалы 5-го Рос. науч. форума, Москва, ЦДХ, 20-23 мая 2003 г. - М., 2003. - С. 111-112.
  23. Состояние здоровья детей, рожденных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова, Д.Б. Баринштейн, А.В. Лосева, О.В. Аднолько, Т.П. Кораблинова        // Сб. науч. тр., посвящ. 70-летию педиатрического фак-та. - Воронеж, 2003. - С. 43-44.        
  24. Ранняя гормональная адаптация детей, рожденных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова, А.В. Лосева С.Л. Хачатурян И.И. Некрасова // Материалы 3 Всерос. университ. конф.  молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2004. - С. 147-149.        
  25. Особенности операции кесарева сечения в интересах плода / И.Н. Коротких, Л.Н. Мазуренко, Л.И. Ипполитова, Т.А. Важова // Сб. науч. тр. - Липецк, 2005. - С. 42-43.        
  26. Ипполитова Л.И. Особенности ранней адаптации новорожденных, извлеченных с помощью кесарева сечения / Л.И. Ипполитова // Новые технологии в перинатологии : материалы ежегодн. конгресса специалистов перинатальной медицины, 21-22 нояб. 2006 г. - М., 2006. - С. 27-28.        
  27. Современные организационные аспекты профилактики родового стресса новорожденных в условиях перинатального центра / Л.И. Ипполитова, А.В. Лосева, Л.П. Лободина, Т.Г. Чистотинова, Н.П. Стасенкова // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике : сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. - С. 79-81.        
  28. Логвинова И.И. Состояние почечных функций в раннем периоде адаптации у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию / И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова // Материалы 5-го Рос. конгресса по детской нефрологии. - Воронеж, 2006. - С. 97.        
  29. Анализ физического развития и структура заболеваемости детей, перенесших тяжелую асфиксию в родах / О.А. Дрожина, Л.И. Ипполитова, А.М. Якунинская, С.Л. Харатурян // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии : материалы Ежегодн. междисциплин.  науч.-практ. конф. СНГ, 3-4 февр. 2006 г. – СПб., 2006. - С. 69-70.        
  30. Ипполитова Л.И. Особенности ранней адаптации новорожденных, извлеченных с помощью кесарева сечения / Л.И. Ипполитова // Актуальные проблемы педиатрии : сб. материалов 11 конгресса педиатров России. – М., 2007. - С. 261.        
  31. Ипполитова Л.И. Особенности ранней гормональной адаптации детей, извлеченных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова // Третьи тульские чтения : сб. материалов международ. науч.-практ. конф. – Тула, 2007. - С. 63-65.        
  32. Ипполитова Л.И. Состояние здоровья детей, рожденных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IV Рос. конгресса, Москва, 23-25 окт. 2007 г. - М., 2007. - С. 125.        
  33. Забарина Н.А. Факторы риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных и недоношенных новорожденных / Н.А. Забарина, Л.И.Ипполитова // Вопросы современной педиатрии. 2008. - Т. 3, № 5. - С. 23.        
  34. Ипполитова Л.И. Состояние симпато-адреналовой системы у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения. / Л.И. Ипполитова  // Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2008. - № 4 (63). С. 16.        
  35. Эндотелин-1 маркер внутриутробной гипоксии у новорожденных детей. / О.А. Пронина, И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, Л.П. Лободина, Н.П. Стасенкова // Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2008. - № 4 (63). С. 164.        
  36. Ипполитова Л.И., Забарина Н.А. Особенности развития внутриутробных кровоизлияний у доношенных новорожденных / Л.И. Ипполитова, Н.А. Забарина        // Сб. материалов 7 Всерос. университет. науч.-практ. конф. молодых ученых по медицине. - Тула, 2008. - С. 79-80.        
  37. Забарина Н.А. Факторы риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных и недоношенных новорожденных / Н.А. Забарина, Л.И. Ипполитова // Вопросы практической медицины : материалы III Ежегодн. конгресса ; Современная перинатология: организация, технологии и качество : материалы IV съезда РАСПМ, Москва, 29-30 сент. 2008 г. - М., 2008. - Т. 3, № 5. - С. 23-24.        
  38. Ипполитова Л.И. Ранняя постнатальная адаптация детей, рожденных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова // Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания : тез. I Конгресса Федерации педиатров стран СНГ, 19-21 мая 2009 г. - Киев, 2009. - С. 63-64.
  39. Хачатурян С.Л. Сравнительный анализ периода адаптации новорожденных от матерей, получавших разные виды обезболивания в родах / С.Л. Хачатурян, Л.И. Ипполитова        // Системный  анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. - Т. 8, № 1. - С. 91-94.        
  40. Эффективность пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков у детей / К.А. Гончарова, И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, Е.Я. Каледина // Современная перинатология: организация, технологии и качество : материалы IV ежегодн. конгресса специалистов перинатальной медицины. – М., 2009. - С. 84.
  41. Ипполитова Л.И. Особенности формирования микробиоценоза кишечника у новорожденных после кесарева сечения / Л.И. Ипполитова, И.И. Логвинова, И.Н. Коротких         // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. Т. 8, № 4. - С. 935-939.        
  42. Ипполитова Л.И. Особенности вскармливания детей, рожденных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова, И.Н. Коротких, Я.В. Туровский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. Т. 8, № 2. С. 455-457.        
  43. Ипполитова Л.И.  Особенности ранней адаптации и вскармливания детей, извлеченных кесаревым сечением / Л.И. Ипполитова, Я.А. Туровский // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. XVI, № 3. С. 50-52.
  44. Ранняя адаптация детей, рожденных путем кесарева сечения : метод. рекомендации для врачей        / Л.И. Ипполитова, Л.П. Лободина, Н.П. Стасенкова, Т.Г. Чистотинова, С.Л. Хачатурян. - Воронеж, 2005. - 12 с.        
  45. Неонатология в таблицах, схемах и рисунках : метод. разработка для студ., интернов, врачей        / И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, Е.Я. Каледина, Е.А. Усачева. - Воронеж, 2007. - 90 с.
  46. Логвинова И.И. Организация совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме : метод. указания для студентов / И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, А.В. Лосева. - Воронеж, 2008. – 50 с.        
  47. Формирование биоценоза кишечника у детей, рожденных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова, И.И. Логвинова, О.В. Анохина, Е.М. Родионова, Н.П. Куприна // Детские инфекции. 2009. - № 4. С. 11-15.
  48. Ипполитова Л.И. Особенности гормональной адаптации новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения / Л.И. Ипполитова // Педиатрия. 2010. Т. 89, № 1. С. 31-36.        
  49. Ипполитова Л.И. Кесарево сечение: ранняя адаптация и мониторинг развития детей / Л.И. Ипполитова, И.И. Логвинова, Е.Я. Каледина. – Воронеж, 2010. – 208 с.

Список сокращений

А  - адреналин

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИЗ -  индекс здоровья

КОС  - кислотно-основное состояние

КС –  кесарево сечение

МАР -  малые аномалии развития

НА  -  норадреналин

ПС. -. перинатальная смертность

САС – симпатоадреналовая система

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин

ТРГ.-…тиреотропинрилизинг гормон

ТТГ –  тиреотропный гормон

УМТ -  убыль массы тела

ФПН -  фетоплацентарная недостаточность

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦНС -.центральная нервная система







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.