WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЗИНОВЬЕВ

Евгений  Владимирович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБШИРНЫХ ГЛУБОКИХ
ОЖОГАХ НАСЕЛЕНИЮ, ПРОЖИВАЮЩЕМУ ВНЕ
РЕГИОНАЛЬНЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Великий Новгород - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия” и Государственном учреждении здравоохранения ”Ленинградская областная клиническая больница”

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Уханов александр павлович

доктор медицинских наук профессор Зуев Валерий Ксенофонтович

доктор медицинских наук профессор Костюк Геннадий Андреевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение “3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства Обороны Российской Федерации”

Защита состоится "___" _________________ 2008 г в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173003, Великий Новгород, ул. Б.Санкт-Петербургская, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан "___" ___________________ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент

М. Н. Копина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ежегодно в России регистрируется около 500 тысяч случаев ожогов, что составляет 6-8% в общей структуре травматизма (Воробьев А.В., 2006; Шойгу С.К. и соавт., 2007). Лечение в условиях стационара  ежегодно проходят около 100 тыс. обожженных, из которых 40-46% - по поводу ожогов IIIб-IV степени (Федоров В.Д. и соавт., 2006). В 15-17% наблюдений у обожженных площадь глубокого ожога превышает 20% п.т. (Жегалов В.А., 2004).  Показатели летальности от ожогов по России не имеет тенденции к снижению и составляют 6,1% (Азолов В.В. и соавт., 2004). В Северо-Западном Федеральном округе они достигают 7,1% (Шойгу С.К. и соавт., 2007). Наивысшие показатели летальности (53-78%) отмечаются у пострадавших с ожогами IIIб-IV степени, превышающими 20% п.т. (Воробьев А.В., 2006). Частота случаев летальных исходов при таких поражениях не имеет тенденции к снижению даже в комбустиологических подразделениях (Алексеев А.А., 2006).

Специализированная помощь пострадавшим с обширными глубокими ожогами может быть оказана только в специализированных стационарах (Алексеев А.А. и соавт., 2005), которые в регионах России существенно отличаются по потенциалу и методологии проведения медицинских мероприятий (Жегалов В.А., 2004). В малых городах и сельской местности проживает 50% населения России (Путин В.В., 2004), при ожогах медицинская помощь им осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту проживания или в головных лечебных учреждениях регионов (Азолов В.В. и соавт., 2004). Точки зрения хирургов этих стационаров на вопросы оказания медицинской помощи обожженным весьма отличаются от мнений специалистов ожоговых центров (Воронов О.Н., 2002; Подойницына В.И., 2002).

Методом  выбора при лечении тяжелообожженных признается ранняя некрэктомия (Крылов К.М., 2000; Муталибов М.М., 2006; Holmes J.H., 2003; Vehmeyer-Heeman M., 2007). Активная хирургическая тактика  позволяет уменьшить выраженность токсемии, предотвратить сепсис, ожоговое истощение (Атясов Н.И., 1972; Holmes J.H., 2003). Однако вопросы о сроках и допустимых масштабах одномоментного иссечения омертвевших тканей до настоящего времени дискутируются (Chai J., 2003). Предметом дискуссий остается возможность выполнения обширных некрэктомий в остром периоде ожоговой болезни (Yao Y., 2004; Guo Z. et al., 2004). Выполнению радикальной некрэктомии при обширных глубоких ожогах препятствует массивная кровопотеря (Ghosh S. et al., 2004), для уменьшения которой предложен ряд новых методов диссекции тканей, в частности, лазерный или плазменный скальпели (Герасимова Л.И., 2005). Основная роль в восстановлении кожного покрова при обширных глубоких ожогах отводится  методам экономной (ауто-алло) пластики,  применению раневых покрытий (Holmes J.H., 2003; Vehmeyer-Heeman M., 2007). Использование активной хирургической тактики при обширных глубоких ожогах невозможно без полноценного анестезиологического обеспечения, медикаментозной терапии расстройств гомеостаза, иммунотерапии, нутриционной поддержки (Шанин Ю.Н. и соавт., 2003).

Реализация приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусматривает повышение доступности высокотехнологичных видов комбустиологической помощи для населения малых городов и сельских поселений (Семенов В.Ю., 2006; Сергиенко В.И., 2006). В последние годы появились новые возможности для включения элементов высокотехнологичных видов помощи в деятельность головных лечебных учреждений регионов (Цыбульский В.В.,  2002; Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003; Варфоломеева Е.М., 2007). Технологические пути обеспечения доступности комбустиологической помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, окончательно не выявлены (Стародубов В.И. и соавт., 2006; Варфоломеева Е.М., 2007). Необходимость их поиска является побудительным мотивом настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров, на основании совершенствования комплекса технологических и организационных мероприятий.

Задачи исследования

  1. Изучить данные о частоте обширных глубоких ожогов в общей структуре ожоговой травмы населения субъекта РФ с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях. 
  2. Оценить результаты оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров.
  3. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при обширных глубоких ожогах в лечебно-профилактических учреждениях с разными возможностями осуществления лечебно-диагностического процесса.
  4. Определить технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности. 
  5. Выявить значение и роль организации лечебно-диагностического процесса в улучшении результатов оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах кожи населению провинции.
  6. Проанализировать потребность населения, проживающего вне региональных административных центров, в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи в случаях обширных глубоких ожогов.
  7. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах пациентам, проживающим вне регионального административного центра.

Научная новизна

Впервые изучена частота обширных глубоких ожогов в общей структуре ожогового травматизма населения отдельного региона Северо-Западного федерального округа России с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях – Ленинградской области. Эффективность лечебных мероприятий у пострадавших с обширными глубокими ожогами впервые оценена применительно к оказанию медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.

В экспериментах на животных впервые установлено влияние на исходы тяжелых ожоговых поражений препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия. Впервые обоснованы сроки и способы сочетанного использования фумарат- и сукцинатсодержащих антигипоксантов, антиоксидантных препаратов супероксиддимутазы в комплексной инфузионной терапии пострадавших с обширными глубокими ожогами. На основе данных об эффективности препаратов разработан оригинальный способ лечения ожогового шока.

Впервые экспериментально изучено влияние на исходы тяжелых ожоговых поражений комплекса иммунотропных препаратов, проведена клинико-иммунологическая оценка их эффективности при развитии сепсиса у пострадавших с обширными глубокими ожогами. Предложен способ комплексной терапии ожогового сепсиса препаратами иммуноглобулинов, интерлейкина-2 и дезоксирибонуклеиновой кислоты.

С использованием планиметрических, морфологических и  гистохимических методов исследования впервые проведено комплексное исследование эффективности современных ранозаживляющих мазей и раневых покрытий, оценена их эффективность и показания к применению при обширных глубоких ожогах. Установлено, что у пострадавших с обширными глубокими ожогами применение раневых покрытий уменьшает выраженность проявлений системной воспалительной реакции. Обоснованы целесообразность и показания для использования раневых покрытий в системе хирургического лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Клинико-экспериментально оценены эффективность лечения и исходы  обширных глубоких ожогов при разных способах хирургического удаления струпа и восстановления кожного покрова. Доказано, что методом выбора при оказании медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов является ранняя обширная некрэктомия. Показано, что существенно снизить интраоперационную кровопотерю при обширной некрэктомии возможно при выполнении операции с использованием электро-, радиохирургических и аргоно-плазменных технологий. Впервые в клинической практике показана принципиальная возможность излечения пострадавших с обширными глубокими ожогами с использованием ранней обширной некрэктомии и микроаутодермопластики, в т.ч. с применением раневых покрытий.

Определены критерии выбора методов хирургического лечения, в т.ч. перечня высокотехнологичных видов помощи при обширных глубоких ожогах у населения, проживающего вне региональных административных центров. Продемонстрировано, что высокотехнологичная хирургическая помощь жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогах, может оказываться уже в специализированном подразделении головного лечебного учреждения региона.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволили выработать оптимальную тактику оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами как в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов, так и в лечебных учреждениях регионального и федерального рангов. Показано, что при своевременном проведении адекватной противошоковой терапии, использовании современных видов ранозаживляющих средств, методов иммунотерапии, раннем удалении ожогового струпа и кожной пластике существенно сокращается период полиорганной недостаточности, предотвращается развитие пневмонии, сепсиса, снижается летальность и уменьшаются сроки выздоровления пострадавших с обширными глубокими ожогами.

Клинико-экспериментальная оценка эффективности инфузионных препаратов антиоксидантного и антигипоксантного действия, иммунотропных препаратов, ранозаживляющих средств, методов хирургического удаления струпа, восстановления кожного покрова позволила выделить технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов.

Изучение частоты и структуры обширных глубоких ожогов в одном из регионов России позволяет целенаправленно осуществить разработку программ по оказанию высокотехнологичных видов хирургической помощи пострадавшим от тяжелой ожоговой травмы, проживающим вне региональных центров. Показано, что при оказании медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, их необходимо выделять в отдельную группу пациентов, которой требуется проведение всего комплекса неотложных мероприятий специализированной помощи в условиях регионального ожогового центра. Экономически обоснована целесообразность отчисления средств бюджета для обеспечения возможности оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами в региональном ожоговом центре. Сформулированы предложения и рекомендации по организации работы специализированных ожоговых подразделений в регионах России. Обоснованы подходы по обеспечению лечебных учреждений лекарственными препаратами патогенетического действия. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи при обширных глубоких ожогах населению, проживающему в малых городах и сельских поселениях.

Положения, выносимые на защиту

        1. Случаи обширных глубоких ожогов составляют 5-7% в общей структуре ожоговой травмы населения субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан вне регионального административного центра региона.
        2. В хирургических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения результаты лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами оказываются неудовлетворительными в 79% случаев. Эффективное оказание медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений, пострадавшим от обширных глубоких ожогов,  возможно начиная с уровня специализированных подразделений головных лечебных учреждений регионов или клиник федерального  подчинения.
        3. Отрицательные результаты лечения жителей провинции, пострадавших от обширных глубоких ожогов, обусловливаются неправильной оценкой площади (62%) и глубины (73%) поражения; ошибками в оценке тяжести состояния пострадавших (41%); дефектами в проведении противошоковой терапии (72%); нерациональной тактикой оперативного лечения (67%); длительным неэффективным лечением пациентов в хирургических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения (78%); сложностью обеспечения региональных ожоговых центров надлежащим материально-техническим оснащением (45% случаев).
        4. Технологические пути повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям провинции с обширными глубокими ожогами заключаются в использовании в лечебно-диагностическом процессе уже на этапе муниципальных учреждений здравоохранения технологий противошоковой терапии с применением препаратов антигипоксантного и антиоксидантного действия; компонентов трансфузионной терапии; иммунотерапии препаратами рекомбинатных цитокинов и иммуноглобулинов; местного лечения обширных ожоговых ран раневыми покрытиями из природных или синтетических полимеров; проведении ранней обширной некрэктомии с аутоаллодермопластикой (микроаутодермопластикой).
        5. Организационные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям провинции, получивших обширные глубокие ожоги, заключаются в адекватном материально-техническом, финансовом обеспечении ожогового подразделения головного лечебного учреждения региона. Система организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселения, пострадавших от обширных глубоких ожогов, должна предусматривать возможность их экстренной госпитализации в ожоговые подразделения головного лечебного учреждения региона или направления в ожоговые центры федеральных клиник. В плановом порядке в региональные ожоговые подразделения должны направляться пациенты с последствиями обширных ожогов для выполнения сложных реконструктивных вмешательств.
        6. Все пострадавшие с обширными глубокими ожогами нуждаются в оказании высокотехнологичных видов хирургической помощи. Их эффективное лечение возможно начиная с уровня региональных комбустиологических подразделений. В муниципальных учреждениях здравоохранения лечение пациентов с обширными глубокими ожогами до определившегося исхода недопустимо. Для качественного оказания медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов целесообразно тематическое усовершенствование врачей-хирургов муниципальных больниц по циклу термических поражений.
        7. Алгоритм организации оказания медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, должен предусматривать комплекс мероприятий по оказанию им медицинской помощи как до их госпитализации в специализированные подразделения регионов или федеральных клиник, так и после завершения стационарного лечения. 

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается: в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (100%), разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (100%), сборе и анализе данных, формировании электронной базы данных (95%), математическом анализе и статистической обработке материалов (95%). Соискатель разработал план и самостоятельно провел серии экспериментов по воспроизведению обширных глубоких ожогов, оценке эффективности методов лечения лабораторных животных. Диссертант непосредственно участвовал в обследовании и лечении большинства пострадавших, включенных в исследование. В целом вклад автора в исследование превысил 90%.

       Апробация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 52 печатных работах, из которых 5 монографий, 25 статей в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Получены 4 патента РФ на изобретения: “Способ лечения ожогового шока” (№2180236 от 10.03.02); “Способ лечения ожогов дыхательных путей” (№2188633 от 10.09.02); “Способ лечения респираторного дисстресс-синдрома” (№2190400  от 10.10.02); “Способ восстановления кожного покрова при комбинированных ожоговых поражениях” (№2004128515, приоритет от 27.09.04).

Результаты исследований доложены на: V Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2001; 2003; 2005; 2007); Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы" (Санкт-Петербург, 2001); Международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы" (Санкт-Петербург, 2002); XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002); III конгрессе ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (Москва, 2003); VIII Всероссийской конференции с международным участием “Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы” (Нижний Новгород, 2004); X конгрессе Всемирной ожоговой ассоциации (Йокогама, Япония, 2004); V Российском научном форуме “Хирургия-2004” (Москва, 2004);  Международной  научно-практической  конференции “Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий” (Украина, Донецк, 2005); XXXVI Всемирном конгрессе военной медицины (Санкт-Петербург, 2005); V международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2005); Научно-практической конференции “Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии” (Санкт-Петербург, 2005); I съезде комбустиологов России (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме “Хирургия-2005” (Москва, 2005); Всеармейской международной конференции “Главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь” (Минск, 2005); Всероссийском научном симпозиуме "Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет" (Новосибирск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции “Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений” (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Международной конференции “Актуальные проблемы термической травмы” (Санкт-Петербург, 2006); Международной научно-практической конференции “Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития” (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные проблемы травматологии и ортопедии” (Санкт-Петербург, 2006); VI международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); II съезде амбулаторных хирургов России (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции “Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты массовых и неинфекционных заболеваний” (Санкт-Петербург, 2008); II съезде комбустиологов России (Москва, 2008).

Внедрение результатов работы. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии, института медицинского образования Новгородского Государственного университета им. Ярослава Мудрого; травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова; хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; внедрены в работу ожоговых центров Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб ГУЗ ”Детская городская больница №1”; хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской, Новгородской и Орловской областей, СПб ГУЗ “Городская Александровская больница” и “Городская Мариинская больница”, 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (Санкт-Петербург).

       Результаты исследований отражены в “Методических рекомендациях по применению средств раннего лечения комбинированных поражений” (Обнинск, 2002), пособие для врачей “Обследование и лечение жителей малых городов и сельской местности при ожогах” (Санкт-Петербург, 2008), в четырех отчетах о НИР по заказу Главного военно-медицинского управления Министерства Обороны РФ, выполненных автором в период 2000-2004 гг. в качестве ответственного исполнителя, исполнителя разделов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 402 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 160 таблиц и 63 рисунка. Список литературы представлен 400 источниками, из которых 163 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования основаны на результатах анализа данных о лечении 17 880 обожженных, госпитализированных в ЛПУ Ленинградской области и Санкт-Петербурга в 1996-2007 гг. (табл. 1).

Путем разработки медицинских карт, операционных журналов, справок, отчетов бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению проанализированы результаты лечения 4 367 пострадавших от ожогов, госпитализированных в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. Проспективно, при непосредственном участии в оказании медицинской помощи, проанализирован опыт лечения 3 285 пациентов ожогового центра ЛОКБ в 1999-2007 гг., 10 160 обожженных, проходивших лечение в МУЗ ЛО в 1999-2006 гг., а также 51 пациента клиники термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова, 17 пациентов ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 1996-2000 гг. 

Таблица 1 – Основные группы клинических наблюдений исследования

Группы обожженных, госпитализированных

Число
наблюдений

в МУЗ Ленинградской области в периоды

1996 - 1998 гг.

1999 - 2007 гг.

14 527

4 367

10 160

в ЛОКБ в период 1999-2007 гг.

3 285

в клинику термических поражений ВМедА в 1996-2000 гг.

51

в СПб НИИ скорой помощи в 1996-2000 гг.

17

Всего

17 880

В 1996-2007 гг. ежегодно на стационарном лечении в МУЗ и ЛОКБ находилось 1 300-1 600 обожженных. Численность контингента обожженных была относительно постоянна, её колебания обусловлены спорадическим возникновением ожоговой травмы в быту и на производстве.

Целенаправленному изучению подвергнуты данные о группе пострадавших с ОГО (ожоги IIIб-IV степени площадью 20% п.т. и более). В МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. на лечении находились 266 пострадавших с ОГО, что составило 6,1% от общего числа обожженных за этот период. С 1999 по 2007 гг. в МУЗ проходили лечение лишь 58 таких пациентов (0,5% от всех обожженных). В ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2006 гг. прошли лечение 583 пострадавших с ОГО - 17,7% от общего числа обожженных (табл. 2).

Таблица 2 - Основные группы пострадавших с ОГО,
данные о которых анализировались в исследовании

Группы обожженных с ОГО, госпитализированные

Число
наблюдений (в %)

в МУЗ Ленинградской области в периоды

1996-1998 гг.

1999-2007 гг.

324 (33,2)

266 (27,3)

58 (5,9)

в ЛОКБ в период 1999-2007 гг.

583 (59,8)

в клинику термических поражений ВМедА в 1996-2000 гг.

51 (5,2)

в СПб НИИ скорой помощи в 1996-2000 гг.

17 (1,7)

Всего

975 (100)

Для изучения эффективности способов общего и местного лечения среди пострадавших выделены группы наблюдений (табл. 3). Проведено проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование. Критерии включения в группы наблюдения: возраст от 18 до 60 лет; площадь глубокого ожога 20% п.т. и более, поступление в стационар в первые 6 ч после травмы, адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе. Критерии исключения: органическая патология ЦНС, почек, печени, сердца, легких; диабет; онкологические заболевания; наркомания, токсикомания, комбинированные поражения. 

Таблица 3- Группы клинических наблюдений, данные о которых
использованы при оценке методов лечения  пострадавших с ОГО

Группы пострадавших, у которых осуществлялась

Число
пациентов

Клиническая оценка общих результатов лечения

1.

в период ожогового шока и токсемии на фоне введения:

супероксиддисмутазы (эрисод или рексод)

цитохрома-С

актовегина

мафусола

реамберина

цитофлавина

полиоксифумарина

19

27

33

39

23

16

14

2.

в период септикотоксемии на фоне введения:

ронколейкина

дерината

тималина

пентаглобина

14

12

22

12

Всего :

231

клиническая оценка результатов хирургического лечения

3.

обожженных с ОГО, которым выполнялись

ранняя некрэктомия

некрэктомия электрохирургическим аппаратом

некрэктомия радиохирургическим диссектором

некрэктомия аргоно-плазменным скальпелем

29

18

23

6

4.

обожженные с ОГО, которым выполняли ауто-аллопластику:

методом "двойных сеток"

методом “почтовых марок” или Моулем-Джексона

методом микроаутодермопластики

21

18

18

5.

обожженные с ОГО, раны которых обрабатывались:

многокомпонентными антибактериальными мазями

мазями с антиоксидантами и иммунотропными препаратами

мазями и кремами, содержащими серебро

пленочными раневыми покрытиями

раневыми покрытиями в виде губок из природных полимеров

многокомпонентными раневыми покрытиями

34

12

22

27

33

8

Всего :

269

Изучали непосредственные и отдаленные результаты лечения (летальность, частота осложнений, структура инвалидизации) с учетом тактики. Оценивали результаты инструментальных и лабораторных (общеклинических, биохимических, микробиологических, иммунологических) исследований. Осмотры реконвалесцентов после ОГО проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев, а также 2, 3, 5 лет после  выписки. Программа  реабилитации включала медикаментозную и хирургическую коррекцию, использование  компрессионной  одежды, препаратов силикона, лечебную физкультуру, физиолечение, бальнеотерапию.

Специальный раздел исследования включал финансовый анализ затрат на лечение с учетом хирургической тактики, продолжительности госпитализации в ЛПУ разного ранга. Использован метод расчета “общего времени болезни” (Белевитин А.Б. и соавт., 2004)  по ценам 2007 г.

В экспериментальных исследованиях использовали 1 526 взрослых белых беспородных крыс обоего пола, 220 белых беспородных мышей-самцов. Животных получали из питомника “Рапполово” (ЛО) в 1996–2002 гг. Количественные характеристики экс­периментов приведены в табл. 4.

Таблица 4 – Группы животных, на основании данных о которых проведена сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения ОГО 

Группы животных с ОГО, в экспериментах
на которых изучали эффективность

Число
крыс / мышей

схем противошоковой терапии

520 / 120

местного лечения мазями и раневыми покрытиями

380 / 0

лечебного действия иммунотропных препаратов

80 / 100

методов оперативного восстановления кожного покрова

546 / 0

Итого

1526 / 220

Ожоги кожи площадью 20%, 30%, 40%, 60% и 80% п.т. воспроизводили по собственной методике (рационализаторские предложения №7474/4 от 02.07.01; №1687 от 25.07.03; №9923/2 от 04.04.06). Эффективность методов лечения изучали в острых опытах, при этом определяли выживаемость и среднюю продолжительность жизни погибших животных. Биохимическое исследование крови, гомогенатов внутренних органов включало определение малонового диальдегида, лактата, пирувата, кислотно-основного состояния. Биоптаты тканей изучали методами светооптической и электронной микроскопии с использованием методов морфометрии.

Результаты исследований анализировались  c помощью компьютерной системы STATISTICA 5.5 for Windows, программы MS-Excel.  Для сравнения частотных показателей применялись непараметрические методы  хи-квадрат, в т.ч. с поправкой Йетса, критерий Фишера.  Количественные параметры исследуемых групп сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента, непараметрических критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат, Вальда. Оценка изменений исследуемых параметров в динамике выполнялась посредством критериев знаков,  Вилкоксона, t-критерия Стьюдента для связных выборок. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались на основе точного метода Фишера. Критерием достоверности считали величину p < 0,05.

Результаты исследований

Установлено, что в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. продолжительность лечения пострадавших с ОГО колебалась от 110 до 118 (114,23 ± 7,8) суток без тенденции к снижению, определяясь,  главным  образом, площадью глубокого ожога (табл. 5), наличием осложнений. Средние сроки лечения превышали аналогичные по ЛПУ РФ (Алексеев А.А., 1998). Средняя продолжительность лечения пострадавших с ОГО в ожоговом центре ЛОКБ колебалась от 116 до 94 (102,2 ± 5,1) суток с тенденцией к снижению.

Таблица 5 - Средний срок лечения обожженных с ОГО в МУЗ
ЛО в 1996-1998 гг. с учетом площади глубокого ожога (Х ± m)

Площадь глубокого ожога, % п.т.

Средний койко-день в годах

1996

1997

1998

21-30

106,2 ± 6,5

109,8 ± 9,4

111,1 ± 12,7

31-40

122,8 ± 22,2

-

125,8 ± 19,6

Средняя

113,8 ± 13,7

109,8 ± 9,4

117,2 ± 15,8

Таблица 6 - Средний койко-день обожженных с ОГО в ожоговом
центре ЛОКБ в 1999-2007 гг. с учетом площади глубокого ожога (Х ± m)

Площадь глубокого ожога,
% п.т.

Средний показатель койко-дней (сутки) в

1999 г

2000 г

2001 г

2002 г

2003 г

2004 г

2005 г

2006 г

2007 г

21-30

79±6

75±5

77±4

73±5

73±6

78±6

71±6

64±5

61±6

31-40

104±11

106±11

101±9

96±8

95±9

89±11

92±11

94±12

95±9

41-50

131±15

122±15

127±11

116±15

119±13

106±11

101±13

97±9

96±9

>50

156±22

134±21

139±19

127±19

129±21

122±18

111±18

114±17

116±11

Средняя

117±13

109±13

111±10

103±12

104±11

98±10

93±12

93±11

92±9

Среди пациентов ожогового центра ЛОКБ отмечена тенденция к снижению сроков госпитализации при разных величинах площади глубокого ожога. Продолжительность лечения пострадавших с ОГО в МУЗ ЛО в 1996-1998 гг. оказалась на 24-29% больше (p<0,05), чем в 1999-2007 гг. в ожоговом центре.

Эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим от ОГО существенно зависият от качества противошоковой терапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что её объемы у пациентов МУЗ достоверно меньше таковых на 30-40% у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 1).

Рисунок 1 - Объемы противошоковой ИТТ
в первые сутки ОГО в ЛПУ разного ранга

Качество противошоковой терапии определило общую продолжительность пребывания пострадавших с ОГО в отделении реанимации, общий срок госпитализации. В МУЗ эти периоды оказались достоверно больше (на 23 и 13 суток), чем у пациентов ожогового центра ЛОКБ (рис. 2).

При лечении пострадавших с ОГО в условиях специализированного стационара (1999-2007 гг.), расстройства внутренних органов в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии развивались достоверно реже, при этом структура осложнений ожоговой болезни претерпела существенные изменения.

Рисунок 2 - Сроки лечения ОГО при поведении
противошоковой ИТТ в ЛПУ разного ранга

Сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 348 (59,7%) пациентов ожогового центра ЛОКБ, что на 12% меньше, чем у обожженных, лечившихся в отделениях МУЗ (1996-1998 гг.). У пациентов с ОГО, лечившихся в ЛОКБ, осложнения ожоговой болезни со стороны органов дыхания развивались в 318 (55%) клинических наблюдениях, что на 34% реже (р<0,05), чем у пациентов провинциальных больниц. При лечении тяжелообожженных в ожоговом центре на 29% достоверно реже (p<0,01), чем у пациентов муниципальных ЛПУ, регистрировались проявления почечной недостаточности. При оказании помощи пострадавшим от ОГО в специализированном ожоговом стационаре у последних достоверно (на 8%) снижалась частота желудочных кровотечений.

Рисунок 3 - Частота гнойных осложнений ОБ  (в %) у пациентов
с ОГО, проходивших лечение в ЛПУ разного ранга в 1996-1998 гг

Показатели частоты инфекционных осложнений у пострадавших с ОГО в ЛПУ разного ранга приводятся на рис. 3, из данных которого следует, что частота сепсиса при ОГО в случае их лечения в ожоговом центре ЛОКБ почти на 25% достоверно реже, чем у пациентов провинциальных МУЗ (p<0,01), что соответствует результатам работы Российского ожогового центра. Частота развития пневмоний и уроинфекции у обожженных с ОГО, лечившихся в региональном ожоговом центре, оказалась, соответственно на 22 и 21% достоверно меньше, чем при лечении пострадавших в МУЗ (p<0,05).

Сведения о частоте ошибок при оказании медицинской помощи пострадавшим с ОГО в больницах малых городов и сельских поселений в сравнении с результатами работы регионального ожогового центра приводятся  в табл. 7, данные которой свидетельствуют о том, что в первом случае эта величина значительно больше (p<0,001).

Таблица 7 - Основные ошибки оказания медицинской помощи
пострадавшим с ОГО в ЛПУ в 1996-2007 гг

Ошибки лечебно-диагностического процесса

Число случаев (в %)
при лечение пациентов в

МУЗ

ЛОКБ

Неправильное определение

- площади ожога

- глубины ожога

42,2

33,4

1,6

3,2

Неправильная оценка тяжести состояния, в т.ч.:

- не диагностирован ожоговый шок

- не диагностировано термо-ингаляционное поражение

31

66

0

1,1

Ошибки, допущенные при эвакуации, в т.ч.:

- отсрочка эвакуации

- транспортировка пострадавшего в состоянии ожогового шока без проведения инфузий (перед и в процессе)

15,2

19,3

0,7

1,6

Ошибки противошоковой терапии, в т.ч.:

- недостаточный либо избыточный объем инфузий

- неадекватный состав инфузий

92

83

1,1

0,4

Ошибки местного лечения ожоговых ран, в т.ч.:

- отказ от проведения туалета ожоговых ран

- использование мазей (эмульсий) на жировой основе

11

35

0

4,3

Ошибки оперативного лечения, в т.ч.:

- невыполнение декомпрессионной некротомии

- отсрочка ампутации при наличии показаний

- применение устаревших способов аутодермопластики

9

14

20

2

4

0

Отказ от энтеральной регидратации и лечебного питания

88

3,1

Ошибки при проведении антибиотикотерапии

64

3,8

Ошибки при проведении иммунотерапии

56

7,7

Дефекты оформления медицинской документации

56

3,1

Хирурги и травматологи МУЗ на 35-40% чаще допускают ошибки при определении площади и глубины поражения, в одном из трех случаев не диагностируют ожоговый шок, в двух из трех наблюдений – термоингаляционное поражение. Каждый пятый пострадавший с ОГО транспортируется в МУЗ без проведения инфузий в пути. У большинства пациентов с ОГО (в 9 из 10 наблюдений) при лечении в МУЗ объем и состав инфузий при противошоковой терапии следует признать неадекватным. В ожоговом центре частота таких ошибок не превышает 1-3% от всех наблюдений. При лечении пострадавших с ОГО в больницах малых городов часто используются устаревшие малоэффективные виды антисептиков, а также мази на жировой основе – в 35% наблюдений. Почти в 20% клинических наблюдений ОГО хирурги МУЗ не выполняют некротомию, используют устаревшие методы  кожной пластики. Лечебное питание в хирургических отделениях МУЗ использовалось лишь у каждого десятого тяжелообожженного. В 60 и 50% наблюдений ОГО отмечены ошибки при антибиотико- и иммунотерапии.

Как следствие ошибок, показатель общей летальности среди пострадавших от ОГО, лечившихся в МУЗ области, составил 79%, что достоверно выше (р<0,001), чем в ЛОКБ. При лечении аналогичного контингента пострадавших в ожоговом центре ЛОКБ летальные исходы констатированы в 53,6% случаев, что лишь на 5,5% выше средней величины, отражающей результаты работы ожоговых центров РФ. Основной причиной летальных исходов при ОГО в 1996-2007 гг., независимо от ранга ЛПУ, где оказывалась медицинская помощь, оказывались сепсис и полиорганная недостаточность. Непосредственной причиной смерти каждого третьего пациента с ОГО, лечившегося в МУЗ, оказывался шок, а  каждого пятого - почечная недостаточность. В группе обожженных, проходивших лечение в ЛОКБ, данные осложнения констатировались  реже, соответственно на 19% и 13% (табл. 8).

Таблица 8 – Причины летальных исходов пострадавших
с ОГО в ЛПУ разного ранга в 1996-2007 гг

Непосредственная причина смерти

Частота (в %) у обожженных с ОГО в

МУЗ ЛО

ожоговом центре ЛОКБ

сепсис

63

69

ожоговый шок

29

10 1

пневмония

30

25

респираторный дисстресс-синдром

22

28 1

острая почечная недостаточность

21

8 1

тромбоэмболия легочной артерии

3

1

желудочное кровотечение

3

3

инфаркт миокарда

2

0,2 1

  1 - достоверно по сравнению с пациентами МУЗ (р<0,05)

При увеличении площади глубокого ожога показатель летальности закономерно и достоверно возрастает, однако при лечении обожженных в ожоговом центре головного ЛПУ региона показатели частоты случаев летальных исходов пострадавших достоверно ниже, чем при лечении в МУЗ, что соответствует показателям работы клиники термических поражений ВМедА (табл. 9).

Технологические составляющие путей повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от ОГО включают:  совершенствование методов противошоковой и иммунотропной терапии; разработку, апробацию и внедрение способов местного лечения ран, направленных на ускорение их подготовки к кожной пластике; оценку эффективности и внедрение в клиническую практику малотравматичных методов удаления ожогового струпа и восстановления кожного покрова.

Таблица 9 – Показатели летальности с учетом площади глубокого ожога

Площадь глубокого ожога, % п.т.

Частота случаев летальных исходов (в %) у пациентов

МУЗ (1996-1998 гг.)

ЛОКБ (1999-2007 гг.)

ВМедА (1997-2001 гг.)2

0-10

12,5

3,7 1

1,9

11-20

56,6

26,8 1

29,4

21- 30

82,7

63,7 1

75,0

31-40

87,6

71,7 1

77,3

41-50

100

74,8 1

83,3

свыше 50

100

84,4 1

-

1 - достоверно по сравнению с пациентами МУЗ (р<0,001); 2 – по М. Муталибову (2006)

Один из путей повышения эффективности противошоковой терапии при ОГО основан на применении инфузионных сред с антигипоксантным и антиоксидантным действием. В ходе экспериментов установлено, что при ОГО противошоковая терапия мафусолом, реамберином или цитофлавином в объемах 10 мл/кг достоверно снижает (р<0,05) летальность животных, соответственно на 29%, 28% и 22%; при увеличении объема инфузий до 30 мл/кг летальность достверно снижается (р<0,01) еще более, соответственно на 38%, 32% и 24% (рис. 4). Включение в состав противошоковой терапии препарата, содержащего фермент супероксиддисмутазу, снижает летальность животных лишь на 10%.

Рисунок 4 – Показатели летальности среди крыс
с ОГО после инфузии антигипоксантов

Кристаллоидный раствор мафусол оказывал слабое влияние на центральную гемодинамики и диурез. Напротив, введение ПОФ сопровождается выраженным гемодинамическим и диуретическим эффектом на протяжении всего периода введения препарата и 4-6 ч спустя, что свидетельствует об улучшении адаптации системы гемодинамики к ОГО: ЦВД повышается на 26,5 ± 5,5 мм. вод. ст. (р<0,05); систолическое АД увеличивается на 18,2 ± 3,1 мм. рт. ст.; почасовой диурез увеличивается на 53,1 ± 14,2 мл/ч (р<0,05). При тяжелом ожоговом шоке спустя 30 минут после начала инфузии ПОФ, по сравнению с группами, где переливали мафусол и хлорид натрия, систолическое АД увеличилось на 13 и 17% (р>>0,05); ЦВД возросло на 50 и 60% (р<0,05); диурез на 37 и 46% (р<0,05). Спустя 6 ч введения ПОФ ЦВД увеличилось на 28 и 41% (р<0,05), а диурез на 20 и 48% (р<0,05) соответственно (табл. 10).

Таблица  10 – Показатели гемодинамики и диуреза при тяжелом
ожоговом шоке с учетом использования мафусола и ПОФ

Показатели

Средние значения показателей (Х ± m)

до ин-фузии

через 30 мин после начала

через 6 ч после начала

0,9% NaCl

мафусола

ПОФ

0,9% NaCl

мафусола

ПОФ

сист. АД,
мм. рт. ст.

103±19

106±11

111±9

127±12

112±9

115±13

122±16

ЦВД,
мм. вод. ст.

12±4

17±4

21±4

42±6 1

56±10

68±12

94±15 1

ЧСС,
уд. / мин

107±16

103±19

105±20

120±15

114±18

115±16

112±15

диурез,
мл/ч

48±23

54±9

63±21

99±12 1

94±12

143±16 1,2

178±18 1,2

1 – достоверно (р<0,05) по сравнению с инфузией 0,9% NaCl;

2 – достоверно (р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом

Инфузии мафусола и ПОФ в остром периоде ожоговой болезни купируют гипергликемию. При тяжелом ожоговом шоке содержание глюкозы в плазме спустя 30 минут после инфузии снижалось на 1,4 и 1,2 г/л. Спустя 6 ч уровень глюкозы достоверно снижался на 59% и 54% от исходного уровня (р<0,05).

Инфузия реамберина в периоде ожогового шока сопровождалась снижением уровней общего билирубина на 42%, АсТ на 34%, АлТ на 36% (р<0,05). Как и при введении мафусола и ПОФ, после инфузии реамберина почти вдвое достоверно снижался уровень глюкозы плазмы (р<0,05) (табл. 11).

Таблица 11 – Лабораторные показатели при тяжелом
ожоговом шоке с учетом использования реамберина

Показатели

Средние значения показателей (Х ± m)

до инфузии

через 30 мин после начала

через 6 ч после начала

0,9% NaCl

реамберина

0,9% NaCl

реамберина

мочевина, ммоль/л

6,2±3,1

7,1±2,4

7,0±1,2

7,6±2,6

4,6±1,2

билирубин, ммоль/л

9,1±3,4

8,5±2,7

8,1±1,4

9,4±3,1

4,7±1,1 1,2

глюкоза,
г/л

9,1±2,5

10,6±2,2

8,4±2,5

8,2±2,5

4,1±1,0 1,2

АлТ,
нмоль/л

32,2±4,8

30,2±2,3

31,4±1,9

29,7±2,1

20,3±1,9 1,2

АсТ,
нмоль/л

34,5±4,6

34,8±4,8

32,2±3,5

30,6±2,7

21,4±2,1 1,2

1 - достоверно (р<0,05) по сравнению  с инфузией 0,9% NaCl;

2 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с предыдущим этапом

Введение цитофлавина в первые сутки тяжелого ожогового шока сопровождается достоверным снижением содержания глюкозы (на 2,8 г/л), креатинина (на 4,6 ммоль/л), мочевины (на 3,2 ммоль/л) плазмы. На протяжении всего периода введения препарата и сутки спустя в 47% наблюдениях констатировано уменьшение содержания глюкозы (р<0,05),  у  66% пациентов - трансаминаз, в 79% случаев – уровня мочевины (р<0,05) (табл. 12).

Таблица 12 -  Лабораторные показатели при тяжелом
ожоговом шоке с учетом использования цитофлавина

Показатели

Средние значения показателей (Х ± m)

до инфузии

через 30 мин после начала

через 6 ч после начала

0,9% NaCl

цитофлавина

0,9% NaCl

цитофлавина

мочевина, моль/л

6,2±3,1

7,1±2,4

6,6±1,9

7,6±2,6

5,3±1,5

креатинин, ммоль/л

9,8±2,2

9,9±2,0

10,2±2,4

10,7±2,4

10,9±2,0

билирубин, ммоль/л

9,1±3,4

8,5±1,7

7,5±1,7

9,4±1,1

8,1±1,5

глюкоза,
г/л

6,1±1,0

8,6±1,2

8,0±1,0

8,2±2,5

7,2±0,9

АлТ, нмоль/л

32,2±4,8

30,2±2,3

27,5±2,0

29,7±2,1

21,5±1,5 1,2

АсТ, нмоль/л

34,5±4,6

34,8±4,8

28,0±2,4

30,6±2,7

33,5±2,0 2

1 - достоверно (р<0,05) по сравнению  с инфузией 0,9% NaCl;

2 - достоверно (р<0,05) по сравнению с предыдущим этапом

Типовым патологическим процессом при ОГО является окислительный стресс. Для оценки его выраженности, а также эффективности проводимой антиоксидантной терапии у пострадавших с ОГО при поступлении в стационар, а также на фоне противошоковой терапии, в пробах крови люминесцентным методом определяли уровень активных форм кислорода. Установлено, что ОГО сопровождаются повышением  их уровня, о чем свидетельствует увеличение люминесценции артериальной  и венозной крови уже через час после ожога.

Рисунок 5 – Показатели люминесценции крови пострадавших после ОГО

В первые часы после ОГО люминесценция артериальной крови увеличивалась больше, чем в венозной. На 2-3-и сутки наблюдали значительное увеличение люминесценции венозной крови по сравнению с артериальной. Люминесценция крови увеличивалась в течение 3-х суток после травмы, достигая максимума в период выхода пострадавшего из состояния шока. Через 4-5 суток после ОГО наблюдали её снижение, не достигающее нормы. В зависимости от тяжести травмы и особенностей течения ожогового шока разрешение спазма микроциркуляции  (точка А на рис. 5) и выход пострадавшего из состояния шока (точка Б на рис. 5) происходили в разные сроки. Динамика интенсивности люминесценции и ее максимальные  значения в каждом случае ОГО оказались различны, её интенсивность зависела от тяжести травмы. Внутривенное введение супероксиддисмутазы пострадавшим с ОГО сопровождалось достоверным снижением уровня активных форм кислорода спустя 15 мин - на 21%, спустя
18 ч - на 30%, через 24 ч – на 37% по сравнению с плацебо (рис. 6).

Рисунок 6 – Показатели люминесценции венозной крови пострадавших
после ОГО на фоне введения супероксиддисмутазы

Клинико-иммунологическая эффективность иммунотропных препаратов оценивали в острых опытах на грызунах после воспроизведения ОГО. При однократном введении экспериментальным животным тималина и дерината выживаемость после ОГО 35% (на 10% больше плацебо, р>0,05). Двухкратное введение дерината повышало выживаемость после ОГО на 15%. Однократное введение ронколейкина увеличило выживаемость на 20% (р>0,05), а двухкратное – достоверно на 45% (р<0,05).

У пострадавших с ОГО иммунотропные препараты применяли при развитии тяжелого сепсиса, для верификации использовали критерии, принятые на согласительной конференции в г. Калуга (по В.С. Савельеву и соавт., 2004).

Курсовое введение дерината (по 75 мг дважды в сутки) к исходу первых суток сопровождалось тенденцией к достоверному снижению клинико-лабораторных признаков интоксикации у 68% пациентов: температура тела снижалась с 39,0 до 38,70С, частота пульса с 109 до 106 ударов в минуту, число дыхательных движений с 25,4 до 24,8 в минуту, количество лейкоцитов с 16,7 до 14,5.109/л. Спустя 7 суток в 88% случаев у пострадавших с ОГО температура тела снижалась до 37,20С (р<0,05), пульс – до 94 ударов в минуту (р<0,05), число дыхательных движений – до 22,6 в минуту, количество лейкоцитов – до 10,1.109/л (р<0,05), что свидетельствует о купировании признаков интоксикации и проявлений системной воспалительной реакции. 

У выживших пациентов к 7-м суткам введения дерината отмечено снижение количества лейкоцитов (с 16,4 до 10,1.109/л, р < 0,05), повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов (соответственно с 2,1 до 3,4.109/л и с 15,2 до 27,2%), абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (соответственно с 0,9 до 1,6.109/л и с 36,3 до 46,8%, р<0,05),  а также Т-хелперов (соответственно с 0,7 до 1,7.109/л и 33,1 и 42,1%, р<0,05). Содержание иммуноглобулинов классов А и М достоверно повышалось, соответственно, с 1,7 до 2,4 и с 1,5 до 2,0 г/л, уровни циркулирующих иммунных комплексов снижались с 94 до 52 ед. (р<0,05).

При верификации тяжелого сепсиса у пострадавших с ОГО применение ронколейкина в дозе 1 млн. МЕ обеспечивало купирование клинико-лабораторных проявлений интоксикации в 79% наблюдений уже после однократной инфузии: температура тела достоверно снижалась с 39,0 до 36,90С (р<0,05), частота пульса с 109 до 92 в минуту (р<0,05), частота дыхания с 25,4 до 21,5 в минуту. Количество лейкоцитов в крови снижалось с 16,7 до 9,2.109/л. Одновременно у пациентов отмечена достоверная тенденция к восстановлению показателей иммунитета: повышалось абсолютное и относительное количество лимфоцитов (соответственно, с 2,5 до 3,5.109/л и с 18,5 до 26,7%), абсолютное и относительное количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов (соответственно, с 1 до 1,7.109/л и с 42% до 49%, р<0,05). Со стороны гуморального иммунитета констатирована тенденция к повышению уровней иммуноглобулинов классов А и М, соответственно на 180% и 190%. Уровни циркулирующих иммунных комплексов достоверно снижались с 89 до 56 ед. (р<0,05), одновременно уменьшались проявления функциональной недостаточности клеточного иммунитета, оцениваемые по реакции торможения миграции лейкоцитов в ответ на фитогемаглютинин (с 82% до 63%, р < 0,05) и конкавалин А (с 92% до 59%, р<0,05). В 21% клинических наблюдений введение ронколейкина на тяжести состояния не отразилось, состояние не стабилизировалось. В дальнейшем эти пострадавшие погибли на фоне прогрессирования ПОН, в крови при этом сохранялись выраженная лимфопения, пониженное относительное содержание лимфоцитов.

Инфузия пентаглобина в дозе 5 мл/кг/сутки со скоростью 28 мл/ч пострадавшим с ОГО с верифицированным тяжелым сепсисом уже спустя сутки сопровождалась регрессом тяжести интоксикации  и проявлений системной воспалительной реакции: температура тела снижалась с 39,3 до 37,10С (р<0,05), пульс с 116 до 94 (р<0,05), частоты дыхания с 26,2 до 20,2 в минуту. Уже через 24 ч после инфузии пентаглобина у пострадавших с ОГО достоверно снижался лейкоцитоз с 19,2 до 10,2 .10 9/л (р<0,05), повышалось абсолютное и относительное количество лимфоцитов, соответственно, с 1,8 до 3,6.109/л и с 16,4 до 27,4% (р<0,05), абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, соответственно с 0,9 до 1,9.109/л и с 39,8 до 53,7% (р<0,05), абсолютное и относительное количество Т-хелперов, соответственно с 0,6 до 1,6.109/л и с 27,2 до 39,2% (р<0,05). Одновременно отмечено уменьшение абсолютного количества Т-супрессоров с 0,71 до 0,58.109/л, а также циркулирующих иммунных комплексов с 95 до 51 ед. (р<0,05). При оценке гуморального иммунитета констатировано закономерное значительное повышение уровней иммуноглобулинов классов А и G, соответственно с 1,9 до  3,7 и с 13,3 до 21,1 г/л (р<0,05).

В экспериментах на моделях ожогов разной глубины изучена эффективность ряда ранозаживляющих средств, при этом целенаправленно изучалась целесообразность применения в системе хирургического лечения пострадавших с ОГО различных видов раневых покрытий. При ожоговом поражении IIIа степени местное применение мазей интерлейкина-1β, кластерного серебра и супероксиддисмутазы достоверно сокращало срок заживления на 5,7; 5 и 3,8 суток, т.е. на 13,8; 12,1 и 9,2% (р<0,05). При ожогах IIIб степени местное применение мазей кластерного серебра, интерлейкина-1β, супероксиддисмутазы, а также смеси последних ускорило репарацию лишь на 3-5,8 суток, т.е. на 6-11,7% (табл. 13). Мазь интерлейкина-1β ускоряла на 25-30% срок очищения ОГО от струпа. Местное применение мази с супероксиддисмутазой, не оказывая влияния на скорость отторжения струпа, ускоряло эпителизацию на 22-26%. Наиболее эффективным оказалось применение гидрофильной мази, содержащей активированное кластерное серебро, её использование обеспечило ускорение процессов заживления ОГО почти на 6 суток (т.е. 12%).

Таблица 13 – Влияние ранозаживляющих мазей на сроки
заживления ожогов 20% п.т. IIIа-IIIб степени у крыс (Х ± m)

Группы наблюдения,
где использовали мазь с

Сроки заживления, сутки

ожога IIIа степени

ожога IIIб степени

без лечения (контроль)

41,3±0,6

50,5±0,8 2

левомеколь

38,6±0,5 1

50,8±0,9 2

супероксиддисмутазой

37,5±0,6 1

45,2±0,5 1,2

интерлейкином-1β

35,6±0,4 1

44,4±0,6 1,2

серебром

36,3±0,5 1

43,9±0,5 1,2

1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем, без лечения

2 – достоверно (р<0,05) по сравнению с ожогом  III-а степени

Применение раневых покрытий достоверно ускоряло заживление ожогов IIIа степени, наибольшая эффективность отмечена при  использовании покрытия с супероксиддисмутазой и “inerpan” (табл. 14), применение которых ускорило отторжение струпа на 15-16%, а общий срок заживления - на 14,3-14,5%.

При ОГО использование раневых покрытий оказалось менее эффективным, достоверное влияние на репаративные процессы отмечено лишь на фоне применения покрытий с супероксиддисмутазой и “inerpan”, которые ускоряли отторжение струпа на 14-15%, а общий срок заживления таких ожогов, соответственно, на 2,8 и 8 суток (на 5,5 и 17%) по сравнению с антибактериальной мазью на гидрофильной основе (левосин).

Таблица 14 – Влияние раневых покрытий на сроки отторжения струпа
и заживление ожога кожи 20% п.т. IIIа-IIIб степени у крыс (X ± m)

Группы наблюдения, где
использовали раневое покрытие

Сроки отторжения
струпа (сутки) ожога

Сроки заживления
(сутки) ожога

IIIа ст.

IIIб ст.

IIIа ст.

IIIб ст.

без лечения (контроль)

21,0±0,8

26,7±0,92

41,3±0,6

49,5±0,62

левомеколь (контроль)

19,7±0,8

24,4±0,62

38,6±0,51

49,3±0,52

с супероксиддисмутазой

17,8±0,61

19,4±0,71

35,4±0,61

46,7±0,41,2

с повиарголом

19,6±0,7

22,8±0,81,2

38,4±0,51

48,2±0,62

с селеном

19,4±0,8

21,7±0,71

37,6±0,71

47,7±0,82

с янтарной кислотой

18,5±0,9

20,8±0,91

36,2±0,61

47,1±0,52

“inerpan”

17,2±0,81

18,2±0,81

35,4±0,51

41,5±0,61,2

1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем

2  - достоверно (р<0,05) по сравнению с группой “ожог IIIа степени”

При клинической апробации установлено, что при лечении ожогов IIIа-IIIб степени покрытиями “фолидерм”, “фолидерм-гель”, “aquacel-Ag”, “inerpan” отторжение струпа и эпителизация происходили быстрее на 4-7 суток, чем при использовании препаратов сравнения (p<0,05). Как следует из данных табл. 15, применение покрытий “inerpan”, “aquacel-Ag”, “фолидерм” и “фолидерм-гель” ускорило заживление ожогов IIIа-IIIб степени на 5-5,4 суток (p<0,05).

Таблица  15 – Сроки очищения ран от струпа и заживления ожогов IIIа-IIIб степени при применении раневых покрытий с первых суток после травмы (Х ± m)

Группы наблюдения, где использовали

Сроки (сутки) отторжения струпа / эпителизации ран при границе некроза на уровне

сосочков дермы

сетчатого слоя дермы

левосин (контроль)

13,0±1,5 / 18,0±1,9

15,2±1,2 / 25,6±2,6

“фолидерм”

11,4±1,6 / 13,1±1,1 1

14,4±1,9 / 22,4±2,4

“inerpan”

10,1±1,1 / 13,0±0,9 1

13,5±1,6 / 22,1±1,9

“aquacel-Ag”

10,1±1,3 / 13,0±0,7 1

13,9±1,9 / 21,4±1,5

“фолидерм-гель”

10,9±0,9 / 12,6±1,2 1

13,8±1,4 / 21,2±1,3

1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином

При лечении ран раневыми покрытиями “фолидерм”, “фолидерм-гель” и  “aquacel-Ag” частота нагноения ожоговых ран составила 10%, 11% и 7%, тогда как на фоне применения антибактериальной мази на гидрофильной основе (левосин) показатель достигал 18%  (p<0,05). Применение раневых покрытий после отторжения струпа ускорило эпителизацию ран, однако общие сроки заживления существенно не изменились.

При использовании раневых покрытий “aquacel-Ag”, “фолидерм-гель”, “фолидерм” и “inerpan” отмечалась меньшая, чем при лечении антибактериальными мазями, выраженность интоксикации, о чем свидетельствовали динамика общего состояния, выраженность симптомов системного воспаления (табл. 16).

Таблица 16 - Параметры общего состояния пострадавших с обширными
ожогами IIIа-IIIб степени в первые трое суток местного лечения

Группы наблюдения, где использовали

Частота выявления у тяжелообожженных, %

ухудшения
состояния

ЧСС более
110 уд/мин

температуры более 38,0 С

полиорганной недостаточности

левосин

47,9

42,4

37,9

55,4

“фолидерм”

30,5 1

30,8

29,1 1

34,5

“inerpan”

34,7

39,9

21,3 1

38,8

“aquacel-Ag”

25,3 1

32,1

25,1 1

26,4 1

“фолидерм-гель”

29,4 1

36,2

27,6 1

30,5 1

1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином

На третьи сутки использования раневых покрытий “фолидерм” и “фолидерм-гель” ухудшение общего состояния тяжелообожженных, сопровождающееся гипертермией, отмечено на 17-18%, а в случае использования “aquacel-Ag” – почти на 22% реже (p<0,05). Аппликация покрытия “inerpan” сопровождалась уменьшением частоты гипертермии на 18% (p<0,05), однако не оказало влияние на тяжесть состояния пациента, эпизоды тахикардии и проявлений органной дисфункции из-за тяжелой полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, почечной недостаточности, отека головного мозга, энцефалопатии). Сравнение результатов лечения покрытиями и антибактериальными мазями позволяет заключить о более благоприятном течении ожоговой болезни в случае их местного применения, свидетельством чему – динамика лабораторных данных (табл. 17).

Таблица 17 – Лабораторные показатели пострадавших с обширными
ожогами IIIа-IIIб степени в первые трое суток местного лечения

Группы наблюдения, где использовали

Средние показатели (Х ± m)

индекс интоксикации

общего
белка

мочевины

били-рубина

АлТ

АсТ

левосин

4,8±0,6

58±5

8,3±1,8

9,5±2,0

37,6±4,5

33,9±3,7

“фолидерм”

2,5±0,41

62±5

7,0±1,3

7,1±1,1

38,4±5,0

34,5±5,4

“inerpan”

2±0,61

60±8

7,7±1,5

8,4±2,6

38,9±6,2

36,1±5,5

“aquacel-Ag”

2,5±0,51

62±4

6,3±1,6

6,5±1,41

36,6±4,1

31,3±4,9

“фолидерм-гель”

2,5±0,51

62±4

6,3±1,6

6,5±1,41

36,6±4,1

31,3±4,9

1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином

У пострадавших, для лечения ран которых использованы раневые покрытия, лейкоцитарный индекс интоксикации в течение всего периода лечения оказался в 1,5-2 раза меньше (p<0,05), чем у обожженных, лечившихся мазевыми повязками. Таким образом, временная физиологическая окклюзия обширных ожоговых поверхностей сопровождается меньшей выраженностью клинико-лабораторных проявлений системной воспалительной реакции.

Использование раневых покрытий, в частности, “aquacel-Ag”, целесообразно экономически. Применение покрытия позволяет сократить финансовые затраты на курс лечения ожога IIIа-IIIб степени площадью 150 см2 (1% п.т.) по сравнению с применением повязок с мазью левосин или покрытием серии “фолидерм-гель”  соответственно на 37 и 65%, p<0,05 (табл. 18).

Таблица 18 – Затраты на местное лечение ожоговых ран
IIIа-IIIб степени с учетом вида использованных раневых покрытий

Группы наблюдения, где использовали

Анализируемые показатели

срок заживления, сутки

число
перевязок

частота нагноения, %

затраты (руб.) на

перевязку 1015см

курс
лечения

левосин

23 ± 3,4

12

17,9

111

1332

“фолидерм-гель”

18 ± 2,7

2

10,0 1

796

2388 1

“aquacel-Ag”

14 ±2,1

2

7,1 1

419,8

839,6 1,2

1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с применением левосина

2 - достоверно (p<0,05) по сравнению с применением фолидерм-геля

Для определения оптимальных сроков выполнения некрэктомий при ОГО изучены частота и выраженность осложнений, характер проявлений полиорганной недостаточности, сроки восстановления кожного покрова, продолжительность госпитализации,  а также показатели летальности в трех группах тяжелообожженных. Пострадавшим первой группы выполнена ранняя обширная некрэктомия в первые 3-5 суток после травмы, у пациентов второй группы такая операция выполнялась в период с 6-е по 14-е сутки после ожога. У пострадавших третьей группы струп отторгался во время перевязок на 14-35 сутки после травмы. Сравнительный анализ частоты развития инфекционных осложнений у пациентов этих групп представлен в табл. 19, из данных которой следует, что наибольшее число случаев (27%) неосложненного течения отмечено при выполнении ранней некрэктомии. Генерализация инфекции (41%), развитие септического шока (22%) чаще отмечены при отсроченной некрэктомии.

.

Таблица 19 – Течение ожоговой болезни
с учетом хирургической тактики лечения ОГО

Стадии развития сепсиса

Число случаев (%) при удалении струпа

при ранней
некрэктомии

при отсроченной
некрэктомии

консервативно

не было

8 (27)

2 (8) *

3 (13) *

системная воспалительная реакция

12 (41)

7 (29)

11 (50)

сепсис (в т.ч. тяжелый)

6 (21)

10 (41) *

6 (27)

септический шок

3 (11)

5 (22) *

2 (10)

*- достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, где выполняли раннюю некрэктомию

В структуре полиорганной недостаточности у пострадавших с ОГО преобладали нарушения кровообращения (89,9%), почечная дисфункция (79,7%), патология гемостаза (44,3%), токсический гепатит (32,1%), энцефалопатия (27,1%), частота их проявлений зависела от хирургической тактики. Данные, приведенные на рис. 7, свидетельствуют, что в случае выполнения ранней некрэктомии общая продолжительность периода органной дисфункции оказалась короче на 7 суток, чем при отсроченной некрэктомии, и почти на 17 суток, чем при самостоятельном отторжении струпа (р<0,05).

Рисунок 7 – Продолжительности периода полиорганной
недостаточности с учетом хирургической тактики лечения ОГО (Х ± m)

Тенденция к ранней стабилизации состояния пациентов с ОГО в случаях выполнения ранней некрэктомии подтверждена при изучении частоты пневмонии, которая при ранней некрэктомии (19,4%) существенно ниже по сравнению таковой при выполнении отсроченного вмешательства (32,3%) или консервативном лечении (29,5%) (рис. 8).

Рисунок 8 – Частота развития пневмоний с учетом
хирургической тактики лечения ОГО (Х ± m)

       

Хирургическая тактика лечения ОГО оказала влияние на сроки госпитализации пациентов, продолжительность их пребывания в отделении реанимации. Последний при выполнении ранней некрэктомии оказался почти на 8 суток короче по сравнению с группой обожженных, где операции выполнялись на 6-12 сутки - р<0,05 (рис. 9). Несмотря на то, что отсрочка в проведении некрэктомии увеличивает время пребывания обожженных в реанимации, общая продолжительность  их стационарного лечения изменяется незначительно. При отказе от операции (в большинстве случаев обусловлен тяжестью состояния (36% случаев), развитием осложнений (24% наблюдений), затруднением достоверного определения глубины ожога (40% пациентов)), срок пребывания в реанимации на фоне консервативного очищении ран хотя имел тенденцию к увеличению, однако существенно не отличался от такового в группе пациентов, где выполняли раннюю некрэктомию (р>0,05). Общий же срок стационарного лечения обожженных при консервативном удалении струпа оказался достоверно выше, чем в случае выполнения ранней некрэктомии (р<0,05). При этом срок госпитализации оказался короче, чем при отсроченной операции и консервативном очищении ран, соответственно на 15 и 37 суток  (р<0,05).

Рисунок 9 - Сроки лечения пострадавших
с ОГО с учетом хирургической тактики

Наименьшие показатели летальности (24%) отмечены у пациентов с ОГО, которым была выполнена ранняя обширная некрэктомия, а наибольшая (33%) - при выполнении вмешательства в поздние сроки. В случае этапного консервативного очищения ран показатель летальности составил 31%. Как и в других ожоговых центрах РФ (Вазина И.Р. и соавт., 2004), в ЛОКБ большинство пострадавших с ОГО погибали на 3-4 неделе после травмы, на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений (сепсиса): соответственно 78% и 44% наблюдений.

При площади глубокого ожога свыше 30% п.т. наибольшие показатели выживаемости отмечены среди тяжелообожженных, которым была выполнена ранняя некрэктомия: выздоравливают 66% пострадавших. В ожоговом центре ЛОКБ фактором 50% летальности (LD50) в случае выполнения ранней некрэктомии оказался глубокий ожог 43% п.т. При отсрочке её выполнения у пострадавших с глубоким ожогом более 30% п.т. выжили 50% тяжелообожженных. В этой группе показателем LD50 является глубокий ожог 36% п.т. При консервативной тактике удаления струпа у пострадавших с глубоким ожогом более 30% п.т. летальность также составила 50%, при этом LD50 - 29% п.т.

С целью повышения эффективности некрэктомии при ОГО предложены технические устройства, позволяющие малотравматично и бескровно рассекать ткани (Герасимова Л.И., 2000; Гасинец А.И., 2002). Мы провели сравнительную оценку диссекции струпа при ОГО электроножом, плазменным потоком, радиохирургическим аппаратом. Средняя кровопотеря при некрэктомии острым путем - 1 мл/см2, она ниже при иссечении струпа на конечностях под жгутом. При использовании электроножа кровопотеря меньше в 2,4 раза даже без наложения жгута. При радиохирургической диссекции кровопотеря в 10,6 раз меньше (p<0,01), чем скальпелем и в 4,4 раза меньше, чем при использовании электроножа (p<0,05). При использовании плазменного диссектора кровопотеря в 7,2 раза меньше (p<0,01), чем при удалении струпа острым путем (рис. 10).

Рисунок 10 - Показатели интраоперационной
кровопотери (мл/см2) с учетом способа некрэктомии

       

Появление гнойного экссудата после удаления струпа скальпелем отмечено в 22% наблюдений. При выполнении обширной хирургической некрэктомии при ОГО радиохирургическим аппаратом и плазменным потоком частота нагноения ран снижается в 2,6 и 1,9 раза. При оценке мазков-отпечатков ран установлено, что в первые сутки после некрэктомии цитограмма преобретала дегенеративно-некротический характер (умеренное количество гранулоцитов, незначительное количество фибробластов соединительной ткани). В этот же срок в ранах после некрэктомии аргоново-плазменным диссектором содержание нейтрофилов и бактериальная обсемененность ран оказались достоверно меньше (табл. 20).

Таблица 20 - Результаты цитологического исследования
ожоговых ран с учетом способа некрэктомии (Х ± m)

Содержание в мазке

Средние показатели в срок (сутки) при некрэктомии

скальпелем в

плазменным потоком в

1 сут

3 – 4 сут

5 – 7 сут

1 сут

3 – 4 сут

5 – 7 сут

нейтрофилов

15 ± 2,2

27 ± 4,5

29 ± 5,4

4 ± 1,1 1

9 ± 2,5 1

17 ± 4,6

фибробластов

3,5 ± 1,0

4,7 ± 1,3

9 ± 3,1

2,7 ± 0,7

7,7 ± 2,3

19 ± 3,11

микрофлоры

К+ П+

П+++

П+++

-

П+

П++

К – кокки, П – палочки;  - отсутствует; + незначительное к-во; ++  умеренное к-во; 
+++  много; 1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с пострадавшими, НЭ у которых выполнена острым путем

К исходу первой недели послеоперационного периода в цитограммах ран после аргоново-плазменной некрэктомии увеличивалось содержание фибробластов при умеренном содержании нейтрофильных гранулоцитов, что отчетливо свидетельствует о положительном влиянии плазменного потока на процессы регенерации.

Восстановление кожного покрова при ОГО предпочтительно малотравматичными методами экономной кожной пластики, для временного закрытия ран часто используют аллогенные (ксеногенные) ткани, раневые покрытия. С целью определения оптимальных способов восстановления кожного покрова при ОГО проведен анализ результатов лечения таких пострадавших, которым в разные сроки после травмы осуществляли ком­бинированную ауто-аллопластику (методом "двойных сеток", Моулема-Джексона, а также методом МАДП). Приживление аутотрансплантатов при ауто-аллодермопластике не зависело от коэффициента пластики, способа распределения аллокожи. Число жизнеспособных аутотрансплантатов при пластике по Моулем-Джексону, двойных сеток и МАДП - от 70 до 90%. При МАДП с покрытием “фолидерм” или “фолидерм-гель” приживление микротрансплантатов ниже на 9-12%, чем при использовании аллокожи.

При оперативном восстановлении кожного покрова у пострадавших с критическими и сверхкритическими ожогами важным обстоятельством является продолжительность приживления аллогенной кожи. В наших наблюдениях этот период составил от 17 до 26 суток (табл. 21). Этот период не отличался при различных способах ауто-аллопластики.

Таблица 21 -  Продолжительность периода приживления
аллокожи при разных способах ауто-аллодермопластики

Способ восстановления кожного покрова

Срок отторжения аллокожи (Х ± m), сутки

методом Моулема-Джексона

24,5 ± 6,3

методом двойных сеток

20,3 ± 4,7

МАДП с аллокожей

21,9 ± 5,9

При оценке частоты развития гнойного воспаления в ранах у пострадавших с ОГО с учетом метода ауто-аллодермопластики установлено, что при использовании методов Моулем-Джексона или “двойных сеток” наличие гнойного отделяемого констатировано соответственно в 17,4 и 14,5% случаев (рис. 11). После МАДП, независимо от способа закрытия ОГО (аллогенной кожей или одним из видов раневых покрытий), частота нагноения послеоперационных ран была существенно ниже и не превышала 10%.

Полученные результаты позволяют заключить о некотором преимуществе МАДП перед другими методами ауто-аллодермопластики (по полноте приживления, частоте неблагоприятных исходов операций и нагноения ран). Для оценки сроков оперативного восстановления кожного покрова этими методами, исключения влияния на течение репаративных процессов индивидуальных особенностей пациентов, проанализированы сроки заживления ран площадью 20% п.т. у пациентов в возрасте 20-40 лет без тяжелой сопутствующей соматической патологии, индекс тяжести поражения которых колебался от 80 до 95 ед. Данные, приведенные на рис. 12, свидетельствуют, что срок восстановления кожного покрова методом МАДП меньше, чем в случае использования методов Моулем-Джексона и “двойных сеток” на 22 и 11% (p>0,05).

Рисунок 11 – Частота нагноения ран  при разных
способах  экономной кожной пластики

Рисунок 12 - Сроки оперативного восстановления кожного покрова
при различных способах экономной кожной  пластики

Методом МАДП кожный покров восстановлен у 18 пациентов. На этапе отработки метода было выполнено 4 операции больным с ограниченными глубокими ожогами нижних конечностей, груди и живота на площади 2-6% п.т., коэффициент пластики составлял 1:13-1:15. Операцию проводили на 11,2 ± 2,5 сутки. Для сравнительного анализа на соседние участки ран переносили трансплантаты в виде марок или сеток с коэффициентом пластики 1:2-1:6. При ле­чении 14 обожженных с ОГО площадью 21-45% п.т. кожный покров одномоментно восстанавливали методом МАДП на площади 12-24% п.т. Для проведения сравнительного анализа на соседние участки ран переносили аутотрансплантаты в виде марок или сеток с коэффициентом пластики 1:2-1:6. Поверх микротрансплантатов накладывали свежую аллогенную кожу (8 случаев), покрытия “фолидерм” или “фолидерм-гель” (5 и 8 наблюдений). 

Финансирование ожогового центра ЛОКБ осуществляется преимущественно отчислениями бюджета области (91,8%), отчислениями страховых компаний в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС, соответственно 3,2% и 1,3%), за платные услуги (3,5%). Общий бюджет центра в 1999-2007 гг. составил 52 181 тыс. рублей (табл. 22). 

Таблица 22 - Источники и объемы финансирования ожогового центра  ЛОКБ

Источники
финансирования

Объемы финансирования (в тыс. рублей) пациентов в

1999 г

2000 г

2001 г

2002 г

2003 г

2004 г

2005 г

2006 г

2007 г

бюджетные

2612

3655

4499

6812

6121

5904

5834

6189

6295

ОМС

119

154

168

187

172

189

206

254

265

ДМС

-

-

35

121

98

69

49

93

215

договорные

-

53

74

89

119

166

362

548

455

Всего

2731

3862

4776

7209

6510

6328

6451

7084

7230

Средний расход на медикаменты для пострадавших от ОГО при лечении в 1996-1998 гг. в МУЗ составил 40 646 рублей, тогда как в ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2007 гг. – уже 62 516 рублей, т.е. на 35% больше. Общий расход на медикаменты для тяжелообожженных с ОГО составил в МУЗ в 1996-1998 гг. 27 916 тыс. рублей, тогда как в ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2007 гг. – 33 370 тыс. рублей, т.е. почти на 12% больше за более чем втрое продолжительный период времени. Совокупный расход ЛОКБ на медикаменты ожогового центра в 1999-2007 гг. составил 36 477 тыс. рублей, т.е. 91,48% от расходов ожогового центра ЛОКБ за период 1999-2007 гг. было истрачено на лекарственное обеспечение тяжелообожженных с ОГО, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

Таблица 23 -  Запланированные/фактические затраты
на медикаменты ожогового отделения ЛОКБ

Анализи-руемые
параметры

Затраты на медикаменты (тыс. руб.) в

1999 г

2000 г

2001 г

2002 г

2003 г

2004 г

2005 г

2006 г

2007 г

заявлено

5600

6300

7121

9069,7

12400

12400

11952

17545

21420

отпущено

2100

3350

3545

4015

4465

3852

4700

5100

5350

Всего

36 477

Затраты, необходимые для успешного лечения пострадавшего с ОГО, составляющие  632 793,04 рублей при среднем сроке госпитализации 102 суток, не могут быть компенсированы средствами, выплачиваемыми в системе ОМС. Данная сумма составляет лишь 2,71% от потребности стационара, необходимой для полноценного оказания высокотехнологичной помощи таким пациентам.

В 1996-1998 гг. общие затраты на лечение 266 обожженных с ОГО составили 34 564 тыс. рублей, т.е. в среднем 129 930 рублей на одного пострадавшего. Издержки на оплату длительного лечения тяжелообожженных с ОГО в ожоговых центрах, проведение реконструктивных операций в федеральных клиниках, а также медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях реконвалесцентов после ОГО составили 11 679,5 ± 135,8  тыс. рублей (в ценах 2007 г). Общая сумма расходов по оказанию медицинской помощи пострадавшим от ОГО в ЛО в 1996-1998 гг. составила 46 243,5 тыс. рублей. 

В период работы ожогового центра ЛОКБ расходы по лечению  556 обожженных с ОГО составили  47 149,1 тыс. рублей, средняя величина затрат на лечение одного пострадавшего составила 84 860 рублей, что на 45 070 рублей меньше, чем было затрачено в 1996-1998 гг. Общие затраты на оплату длительного лечения тяжелообожженных детей, проведение реконструктивных операций в федеральных клиниках по поводу последствий ожогов составили
5 345 тыс. рублей. Общая сумма расходов по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ОГО, нуждавшимся в оказании высокотехнологичной помощи, в 1999-2007 гг. составила 52 694,1 тыс. рублей, что на 6 450,6 тыс. рублей больше, чем в 1996-1998 гг. (в три раза меньший по продолжительности периода времени), когда такие пострадавшие преимущественно лечились в сети МУЗ региона (табл. 24).

Таблица 24 -  Затраты на лечение пострадавших с ОГО в ЛПУ региона

Отчисления Комитета по здравоохранению ЛО на оплату лечения

Сумма расходов по годам

МУЗ 1996-1998

ЛОКБ 1999-2007

в муниципальных больницах

34 564

-

в федеральных клиниках

10 364,2

4 073

на  санаторно-курортное лечение

1 315,3

1 362

в ожоговом центре ЛОКБ

-

47 149,1

Всего

46 243,5

52 694,1

Финансовый анализ свидетельствует, что лечение пациентов с ОГО, нуждающихся в высокотехнологичной помощи, в ожоговом центре головного ЛПУ, а не в сети МУЗ региона, сопровождается снижением среднегодовых расходов регионального бюджета почти в 3 раза (рис. 13). Это обусловлено целенаправленной концентрацией материальных средств в одном ЛПУ, интенсификацией лечебного процесса, эффективным лечением пациентов в специализированном ЛПУ. При компенсации лечения пострадавших от ОГО в ожоговом центре ЛОКБ за счет регионального бюджета удается покрыть лишь 19,3% от потребности в соответствии с заявляемой сметой. Для полной компенсации затрат необходимо включение региональных ЛПУ в систему государственного заказа оказания высокотехнологичной помощи комбустиологического профиля.

Приведенные данные позволяют заключить, что эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО, нуждающимися в высокотехнологичной помощи, в существенной мере зависит от организационной составляющей лечебно-диагностического процесса, предусматривающей рациональное построение работы и оптимальное использование возможностей ожогового подразделения в головном ЛПУ региона. Данные работы позволяют ознакомиться с особенностями оказания медицинской помощи  жителям малых городов и сельских поселений, пострадавших от ОГО. Действуя согласно предлагаемому алгоритму (схема 1), можно существенно улучшить результаты лечения пациентов с термическими поражениями даже в тех случаях, когда оказание им медицинской помощи начинается вне специализированных подразделений комбустиологического профиля. 

       Рисунок 13 – Среднегодовые затраты на лечение
пострадавших с ОГО в ЛПУ Ленинградской области

Схема 1. Алгоритм оказания медицинской помощи при ОГО
населению, проживающему вне региональных административных центров

Выводы

  1. Обширные глубокие ожоги составляют 5-7% в общей структуре ожогового травматизма населения субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан вне административных центров регионов. Этот вид ожоговой травмы оказывается основной причиной 91% случаев (89,1% 92,7%) летальных исходов обожженных, обусловливает длительное (более 100 суток – в 96% (94,7% 97,1%) наблюдениях), этапное лечение таких пострадавших со значительными материальными издержками. В муниципальных учреждениях здравоохранения лечение жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности при обширных глубоких ожогах сопровождается положительными результатами лишь в 21% (18,5% 23,6%) случаев.
  2. Основные недостатки в оказании медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, обусловлены: неоправданной задержкой пациентов и длительным их лечением в муниципальных больницах – в 78% (75,4% 80,5%) случаях; ограниченными материально-техническими возможностями региональных специализированных медицинских учреждений – в 45% (41,9% 48,1%) наблюдениях, дефицитом возможности оказания медицинской помощи тяжелообожженным в федеральных клиниках – у 89% (87,0% 90,9%) пациентов.
  3. Приоритетные технологические пути повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим, получившим обширные глубокие ожоги, связаны с внедрением в работу региональных специализированных медицинских учреждений высокотехнологичных видов лечения комбустиологического профиля, которые должны включать: комплексную противошоковую терапию с включением антигипоксантных и антиоксидантных препаратов, иммунотропных препаратов дезоксирибонуклеиновой кислоты, интерлейкина 2, иммуноглобулинов; активную хирургическую тактику, основанную на выполнении ранних обширных некрэктомий; восстановление кожного покрова экономными методами кожной пластики, использованием раневых покрытий.
  4. Оказание медицинской помощи жителям провинции при тяжелой ожоговой травме должно осуществляться в специализированных подразделениях головных лечебно-профилактических учреждений регионов. Ожоговые центры субъектов федерации должны получать целевое финансирование из регионального бюджета. При оказании высокотехнологичной медицинской помощи комбустиологического профиля в региональном специализированном медицинском учреждении в рамках государственного заказа компенсация издержек лечебных учреждений на оказание медицинской помощи таким пациентам должна быть идентичной таковой при лечении пострадавших в федеральных клиниках.
  5. Плановое оказание высокотехнологичной медицинской помощи должно проводиться с использованием сложных видов реконструктивно-пластических операций пациентам с глубокими ожогами функционально-активных зон (лица, суставов). Большинство пострадавших от обширных глубоких ожогов должно проходить лечение в специализированных подразделениях головных лечебных учреждений регионов.
  6. Организация оказания медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, на этапах оказания медицинской помощи не может осуществляться однотипно. Алгоритм обследования и лечения пострадавших от обширных глубоких ожогов в комбустиологических подразделениях головных лечебных учреждений региона или федеральных клиник должен предусматривать поступление группы тяжелообожженных, у которых объем мероприятий медицинской помощи на этапе муниципальных учреждений здравоохранения не может быть расценен как адекватный.

Практические рекомендации

  1. В муниципальных учреждениях здравоохранения пациентам с обширными глубокими ожогами целесообразно в полном объеме проводить противошоковую терапию и неотложные хирургические вмешательства (некротомию, трахеостомию). После стабилизации состояния пострадавших необходимо переводить в ожоговые центры головных лечебных учреждений регионов или федеральных клиник.
  2. Транспортировка пострадавших от обширных глубоких ожогов в ожоговые центры головного лечебного учреждения региона или федеральных специализированных медицинских учреждений должна обеспечиваться бригадой с участием анестезиолога-реаниматолога при обязательном проведении в процессе транспортировки инфузий глюкозо-солевых растворов (800-1200 мл/ч), нативных коллоидов (10-15 г альбумина на 1000 мл инфузий).
  3. Вследствие высокого риска неблагоприятного течения ожоговой болезни и раннего развития полиорганной недостаточности, в алгоритм лечения пострадавших с обширными глубокими ожогами в муниципальных учреждениях здравоохранения и комбустиологических подразделениях должны быть включены инфузионные препараты антигипоксантного (мафусол, реамберин, полиоксифумарин, цитофлавин) и антиоксидантного (супероксиддисмутаза, цитохром-С, аскорбиновая кислота, токоферол) действия, а также схемы иммуномодулирующей терапии ожоговой болезни (дериант, ронколейкин, пентаглобин).
  4. Приоритет при хирургическом лечении обширных глубоких ожогов должен отдаваться активной хирургической тактике, предусматривающей выполнение ранних обширных некрэктомий с восстановлением кожного покрова методами аутоаллодермопластики (микроаутодермопластики).
  5. Пострадавшие с обширными глубокими ожогами, при лечении которых требуется проведение сложных видов реконструктивно-восстановительных операций, проведение которых невозможно в лечебных учреждениях регионов (до 4% обожженных), должны направляться в специализированные федеральные клиники.
  6. Для объективной информации о частоте и структуре ожогового травматизма в отдельном регионе РФ, экспертной оценки качества оказания медицинской помощи пострадавшим от обширных глубоких ожогов специалистам бюро медицинской статистики органа управления здравоохранением региона следует осуществлять сбор материалов  о непосредственных и отдаленных результатах оказания медицинской помощи  населению, пострадавшему от обширных глубоких ожогов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Парамонов Б.А. Применение препаратов  супероксиддисмутазы в лечении обожженных / Б.А.Парамонов, И.В.Чурилова, Е.В.Зиновьев [и др.] // Цитология. - 1999. - Т.41. – C.824-825.
  2. Чурилова И.В. Препарат супероксиддисмутазы "Эрисод": влияние на уровень активных форм кислорода в крови тяжелообожженных / И.В.Чурилова, Е.В.Зиновьев, Б.А.Парамонов [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2002. – Т.134. - № 11. – С. 528-531.
  3. Парамонов Б.А. Препарат эритроцитарной супероксиддисмутазы "Эрисод": влияние на процессы ПОЛ и морфологические изменения во внутренних органах обожженных крыс при отсрочке противошоковой инфузионной терапии / Б.А.Парамонов, И.В.Чурилова, Е.В.Зиновьев, В.Ю.Чеботарев // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2002. – Т.134. - № 12. – С. 668-673.
  4. Парамонов Б.А. Способ лечения ожогового шока / Б.А.Парамонов, Е.В.Зиновьев, И.В.Чурилова [и др.] // Патент РФ №2180236 от 10.03.02. – 12 с.
  5. Парамонов Б.А.  Биологические свойства жидкости из ожоговых пузырей / Б.А.Парамонов, Е.В.Зиновьев, В.Г.Конусова [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2002, - Т. 1. - № 2. – C.48.
  6. Шанин Ю.Н. Окислительный стресс как типовой патологический процесс / Ю.Н.Шанин, Б.А.Парамонов, Е.В.Зиновьев, В.О.Сидельников // Клиническая патофизиология. – 2002. - №2. – С._3-8.
  7. Парамонов Б.А. Способ лечения ожогов и термохимических  поражений дыхательных путей / Б.А.Парамонов, Е.В.Зиновьев, В.О.Сидельников, А.Г.Климов // Патент РФ № 2188633от 10.09.02. – 4 с.
  8. Парамонов Б.А. Способ лечения респираторного дистресс-синдрома / Б.А.Парамонов, Е.В.Зиновьев, И.В.Чурилова [и др.] // Патент РФ № 21904000  от 10.10.02. – 9 с.
  9. Парамонов Б.А. Наш опыт лечения респираторного дисстресс-синдрома взрослых / Б.А.Парамонов, В.М.Женило, Е.В.Зиновьев [и др.] // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №5. – С. 163-165.
  10. Парамонов Б.А. Возможные сферы применения  препаратов супероксиддисмутазы в хирургии / Б.А.Парамонов, С.Н. Татарин, Е.В.Зиновьев [и др.] // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №5. – С.39-40.
  11. Парамонов Б.А. Исследование препаратов с цитокиновой активностью в экспериментальной модели внутрикожной воздушной полости / Б.А.Парамонов, А.С.Симбирцев, Е.В.Зиновьев [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2002, - Т. 1. - № 2. – C.48-49.
  12. Парамонов Б.А. Влияние интерлейкина 1β и супероксиддисмутазы на течение раневого процесса при ожогах кожи / Б.А.Парамонов, А.С.Симбирцев, Е.В.Зиновьев [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2002, - Т. 1. - № 2. - C.49.
  13. Сидельников В.О. Современные принципы патогенетической терапии ожогового шока / В.О.Сидельников, А.А.Баткин, Е.В.Зиновьев [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2003. – Т.324. - №12. – С.34-39.
  14. Зиновьев Е.В. Способ восстановления кожного покрова при комбинированных ожоговых поражениях / Е.В.Зиновьев, В.А.Иванцов, В.О.Сидельников [и др.] // Заявка на выдачу патента РФ № 2004128515 от 26.03.03. - 7 с.
  15. Легеза В.И. Основные направления совершенствования местной медикаментозной терапии ран и ожогов / В.И.Легеза, Е.В.Зиновьев // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2003. - №2. - C.35-47.
  16. Шанин Ю.Н. Современные антиоксидантные препараты в клинической практике (обзор) / Ю.Н.Шанин, Б.А.Парамонов, Е.В.Зиновьев [и др.] // Клиническая патофизиология. – 2003. - № 1. – C.65-69.
  17. Парамонов Б.А. Лечение осложнений ожоговой болезни, спровоцированных неадекватной терапией в ранние сроки после травмы / Б.А.Парамонов, Л.М.Капитонов, Е.В.Зиновьев [и др.] // Клиническая патофизиология. – 2003. - № 1. – С.40-44.
  18. Шанин Ю.Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике / Ю.Н.Шанин, В.Ю.Шанин, Е.В.Зиновьев. – СПб.: Элби - Пресс, 2003. – 128 с.
  19. Легеза В.И. Направления совершенствования медицинской помощи обожженным в чрезвычайных ситуациях / В.И.Легеза, В.О.Сидельников, Б.А.Парамонов, Е.В.Зиновьев // Медицина катастроф. – 2004. - №2. – С.51-56.
  20. Иванцов В.А. Комбинированные ожоговые поражения / В.А.Иванцов,
    Ю.Н.Шанин, В.О.Сидельников, Д.Ю.Мадай, Е.В.Зиновьев, И.Ф.Шпаков. – СПб.: Сотис, 2004. – 142 с.
  21. Зиновьев Е.В. Опыт применения антиоксидантов и антигипоксантов для лечения тяжелообожженных / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, О.В.Чичков // Нижегородский медицинский журнал. – 2004. - № 2. – С. 73.
  22. Чичков О.В. Перспективы использования гепасола в комплексной инфузионной терапии у тяжелообожженных / О.В.Чичков, Е.В.Зиновьев, А.Л.Левков  // Нижегородский медицинский журнал. – 2004. - № 2. – С. 117-118.
  23. Высоцкий С.А. Первый опыт применения современных раневых покрытий при микроаутодермопластике / С.А.Высоцкий, Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. – 2004. - № 2. – С.  146-147.
  24. Гайдар Б.В. Еще раз к вопросу о необходимости сокращения этапов медицинской эвакуации в условиях локальных войн и военных конфликтов / Б.В.Гайдар, В.А.Иванцов, Е.В.Зиновьев [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2004. – Т.325. - №6. – С. 4-7.
  25. Легеза В.И. Влияние новых раневых покрытий на заживление термических ожогов при острой лучевой болезни  / В.И.Легеза, В.П.Галенко-Ярошевский, Е.В.Зиновьев [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2004. – Т.138. - № 9. – С. 351-355.
  26. Зиновьев Е.В. Современные пленочные раневые покрытия при лечении тяжелообожженных / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, В.О.Сидельников [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2004. - №2. – С. 81-84.
  27. Легеза В.И. Актуальные вопросы экспериментального моделирования термических ожогов кожи / В.И.Легеза, В.Н.Хребтович, Е.В.Зиновьев // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.  – 2004. - №3. – С. 25-28.
  28. Атлас боевых ожогов / под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Б.и., 2005. – 127 с.
  29. Мовчан К.Н. Опыт лечения тяжелой термической травмы у беременной с благоприятным исходом для матери и ребенка / К.Н.Мовчан, О.В.Чичков, Е.В.Зиновьев [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. – Т.54. - №1. – С.  149-150.
  30. Зиновьев Е.В. Влияние ранних некрэктомий на течение ожоговой болезни / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, О.В.Чичков [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2005, №1(3). – С. 345.
  31. Парамонов Б.А. Мази супероксиддисмутазы и интерлейкина-1: влияние на репаративные процессы и импеданс ожоговой раны / Б.А.Парамонов, В.П.Галенко-Ярошевский, И.И.Турковский, Е.В.Зиновьев [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2005. - Том 139. - № 1. – С. 64-67.
  32. Иванцов В.А. Комбинированные  и многофакторные ожоговые поражения в вооруженных  конфликтах: тактические подходы к диагностике и лечению / В.А.Иванцов, В.О.Сидельников, Е.В.Зиновьев [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2005. – Т.326. - № 11. – С. 4-8.
  33. Зиновьев Е.В. Современные возможности микроаутодермопластики обширных глубоких ожогов кожи / Е.В.Зиновьев // Вестник эстетической медицины. – 2005. - №3. - C.75-76.
  34. Зиновьев Е.В. Особенности первой помощи при ожогах кожи / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, В.О.Сидельников [и др.] // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2006. - №3. - С.73-74.        
  35. Варфоломеева Е.М. Возможности использования методов функциональной диагностики при контроле эффективности противошоковой терапии у пострадавших с обширными глубокими ожогами кожи / Е.М.Варфоломеева, К.Н.Мовчан, Е.В.Зиновьев [и др.] // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2006. - №4. -C.63-65.
  36. Сидельников В.О. Тактические подходы к хирургическому лечению закрытых травм живота при комбинированных ожоговых поражениях / В.О.Сидельников, А.М.Харисов, Е.В.Зиновьев  // Скорая медицинская помощь. – 2006.  – Т. 7. - № 3. – С. 33-34.
  37. Сидельников В.О. Современный взгляд на патогенез комбинированных ожоговых поражений / В.О.Сидельников, А.М.Харисов, М.М.Муталибов, Е.В.Зиновьев // Скорая медицинская помощь. – 2006. – Т. 7. - № 3. – С. 83-84.        
  38. Зиновьев Е.В. Результаты применения радиохирургического аппарата Surgitron  при лечении обожженных / Е.В.Зиновьев, О.В.Чичков, К.Н.Мовчан [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2006.  – Т. 7. - № 3. – С. 148.
  39. Зиновьев Е.В. Клиническая оценка эффективности  использования раневых покрытий  Mepitel  при лечении поверхностных ожогов у детей / Е.В.Зиновьев, О.В.Чичков, К.Н.Мовчан [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2006. – Т. 7. - № 3. – С. 195-196.
  40. Зиновьев Е.В. Хирургическое лечение пострадавших с обширными глубокими ожогами / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, О.В.Чичков [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2006. - №2. – С.126-127.
  41. Зиновьев Е.В. Оценка эффективности применения продуктов переработки прополиса для местного лечения ожоговых ран / Е.В.Зиновьев, О.В.Чичков // Вестник эстетической медицины. – 2006. - № 2. – C.56-62.
  42. Мовчан К.Н. Особенности оказания медицинской помощи при ожоговой травме взрослому населению, проживающему вне региональных административных центров (организационные и технологические аспекты) / К.Н.Мовчан, О.В.Чичков, Е.В.Зиновьев, О.А.Гриненко. - СПб.: Изд-во ВМА, 2006. – 127 с.
  43. Мовчан К.Н. Возможности апитерапии при оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов / К.Н.Мовчан, В.Д.Хижа, О.В.Чичков, Е.В.Зиновьев, В.В.Хижа. – СПб.: ИИЦ ВМА, 2007. – 256 с. 
  44. Зиновьев Е.В. Проспективное мультицентровое исследование эффективности противошоковой терапии с использованием препаратов-антигипоксантов у тяжелообожженных / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, С.А.Ветошкин [и др.] // Политравма. – 2007. - № 3. - C.37-48.        
  45. Зиновьев Е.В. Экспериментально-клиническая оценка эффективности местного лечения ожоговых ран мазью сульфадиазина серебра с эпидермальным фактором роста / Е.В.Зиновьев, О.В.Чичков, А.В.Коваленко, С.В.Коновалов // Медицина XXI век. – 2007. - №8. - C.48-53.
  46. Коваленко А.В. Методика оценки отдаленных результатов лечения ожоговой травмы у подростков и юношей / А.В.Коваленко, К.Н.Мовчан, Е.В.Зиновьев [и др.] // Амбулаторная хирургия – 2007. - №4. - С.104.
  47. Коваленко А.В. Случай успешного лечения подростка с критическим ожогом, осложненным перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки / А.В.Коваленко, С.А.Ветошкин, Е.В.Зиновьев [и др.]  // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2007. - № 1. – С. 597-598.
  48. Зиновьев Е.В. Медико-экономическое обоснование использования высокотехнологичных видов медицинской помощи пострадавшим при ожогах в лечебных учреждениях отдельного региона Российской Федерации / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, О.В.Чичков [и др.] // Медицинский академический журнал. – 2007. – Т.7. - №3. – С. 218-219.
  49. Мовчан К.Н. Клиническая оценка эффективности применения продуктов пчеловодства в качестве нутриционной поддержки у обожженных / К.Н.Мовчан, В.Д.Хижа, Е.В.Зиновьев [и др.] // Медицинский академический журнал. – 2007. – Т.7. - №3. – С.  239-240.
  50. Мовчан К.Н. Пути повышения эффективности антиоксидантной терапии у пострадавших с обширными глубокими ожогами / К.Н.Мовчан, В.Д.Хижа, Е.В.Зиновьев [и др.] / Медицинский академический журнал. – 2007. – Т.7. - №3. – С. 241-242.
  51. Иванцов В.А. Современные подходы к выбору инфузионных средств, применяемых при лечении тяжелых ранений и ожогов / В.А.Иванцов, В.О.Сидельников, Е.В.Зиновьев [и др.] // Военно-медицинский журнал.  -  2007. – Т.328. - № 6. – С. 39-44.
  52. Зиновьев Е.В. Эпидемиологические составляющие оценки результатов оказания медицинской помощи пострадавшим с обширными глубокими ожогами в лечебных учреждениях Ленинградской области / Е.В.Зиновьев  // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2008. - № 2. – С. 744-746.

Список сокращений, используемых в автореферате

ГУЗ

– государственное учреждение здравоохранения

ЛО

– Ленинградская область

ЛОКБ

– Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ

– лечебно-профилактическое учреждение

МАДП

– микроаутодермопластика

МУЗ

– муниципальные учреждения здравоохранения

ОГО

– обширные глубокие ожоги

ПОФ

– полиоксифумарин

п.т.

– поверхность тела






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.