WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ФЕДОТОВ

Леонид Евгеньевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

14.00.27. – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт – Петербург

2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Санкт – Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор  Михаил Павлович  Королев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук профессор

Седов Валерий Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Михайлов Андрей Потапович

Член корреспондент РАМН, профессор

Ерюхин Игорь Александрович

Ведущая организация ГОУ ДПО « Российская Медицинская Академия Последипломного образования».

Защита состоится  …………………………..на заседании диссертационного Совета Д 208. 090.05 при ГОУ ВПО Санкт – Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт – Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО Санкт – Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан «____» ___________ 2008 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

Доктор медицинских наук, доцент  Мясникова Марина Олеговна.



Актуальность темы исследования. В последние 10 лет значительно увеличилось количество заболеваний пищевода, вызывающих дисфагию. Прежде всего, к таким заболеваниям относятся:

  • химические ожоги пищевода
  • стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит
  • Болезнь Барретта
  • Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов

Этиология и патогенез данных заболеваний различны, однако в

конечном итоге, все они могут приводить к развитию стриктур пищевода. Непрерывный рост химических соединений, применяемых на различных производствах и в быту, способствует увеличению тяжелых ожогов пищевода с последующим развитием стеноза. В течение многих лет разработаны и внедрены в клиническую практику различные методы восстановления проходимости пищевода в области стриктуры. К таким методам относятся: различные методики бужирования, баллонной дилатации, эндоскопического рассечения. Остаются в арсенале исследователей и хирургические пластические операции (Белозерцев А.М., Ярощак В.В., Томашевский Н.И., Матвиенко А.И., Федорчук О.Н., Ксенофонтов С.С.2002).

  Однако с каждым годом появляются  современные, малоинвазивные и высокотехнологичные методики, которые позволяют достигать еще более значительных успехов, что делает эту проблему актуальной до настоящего времени. 

  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь признана заболеванием 21 века. Огромное количество пациентов страдает данным недугом, и как крайнее проявление рефлюксной болезни – пищевод Барретта, встречается достаточно часто и нередко приводит к развитию стеноза пищевода Andreollo N.A., Lopes L.R., Tercioti V.Jr., Brandalise N.A., Leonardi L.S.(2003). Сегодня в зарубежной литературе применяется такое понятие как « хроническая  рефлюксная болезнь». Именно она рассматривается как один из главенствующих этиологических факторов в развитии пищевода Барретта (Bremner  R.M. 1990; Bruley des Varannes S. 1992; Attwood  S.E. 1993; Caкс Ф.Ф.1988; Бектаева Р.Р.1992 Белоусов Ю.В.  2005 г). В зависимости от определения заболевания и критериев обследованного контингента пациентов, для 10-20% рефлюксных больных должна учитываться вероятность наличия эпителия Барретта в пищеводе (Вгоssman E. et al.1991; Herlihy K.J. 1984; Streitz J.M. 1992). По данным некоторых авторов пищевод Барретта  встречается у 2,5 - 15% больных с рефлюкс-эзофагитом (Khoury G.A. 1989; Snyder J.D. 199; Bartlsmen J.F. et al.1992). Современная гастроэнтерология достигла отличных результатов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта, однако в данном случае следует иметь в виду не осложненные формы данных заболеваний Adachi K., Hashimoto T. Hamamoto N., Hirakawa K., Nigaki M., Miyake T. et al.(2003). При наличии у больного стриктур пищевода на первый план должны выходить эндоскопические и хирургические методы лечения  Cattan P., Munoz-Bongrand N., Berney T., Halimi B., Sarfati E., Celerier M (2000). Gunel E., Caglayan F., Caglayan O., Canbilen A., Tosun M. (2002). Благодаря современному развитию хирургической практики значительно увеличилось количество радикальных операций по поводу рака пищевода и желудка с последующим формированием пищеводных анастомозов.  Рубцовое сужение соустья - заболевание нередкое.  K. Nakayama (1955) из 263 гастрэктомий стриктуру пищеводно - кишечного соустья обнаружил в 56,7% случаев после эзофагодуоденостомии, в 88,9% после интерпозиции тощей кишки и в 62,5% случаев после эзофагоеюностомии. О.А. Гордон и Г. Ф. Маркова (1957), изучившие состояние 60 больных после гастрэктомии в сроки от 1 года до 9 лет, дисфагию отметили у 43% больных.  M. Rossetti (1963) наблюдал 107 больных после резекции пищевода в сроки от 8 месяцев до 8 лет и нашел рубцовый стеноз у 21 больного (21%).  J. Knezevic и соавторы (1994) наблюдали крайне малое число стенозов анастомозов - 2,4%, после выполненных 250 эзофагоколопластик, как и S.B. Dudhat и S.R. Shinde (1998) - 13,5% из 80 пациентов, перенесших трансхиатальную эзофагэктомию. Другие авторы, наоборот, наблюдают большое число осложнений. Так у 114 пациентов (42%) из 269 перенесших трансхиатальную эзофагэктомию с перемещением желудочной трубки P. Honkoop и соавторы(1996) наблюдали доброкачественную стриктуру пищеводного анастомоза, а по данным M.B. Orringer (1993) 44% пациентов из 583 прооперированных, потребовали лечения стриктуры анастомоза. Вполне понятно стремление хирургов к выполнению как можно более надежному виду анастомоза, однако развитие стриктур в области анастомоза в послеоперационном периоде весьма актуально. Исследовательская работа ведется в двух направлениях – 1) Создание пищеводного анастомоза с наименьшим количеством послеоперационных осложнений. 2) Разработка новых методов восстановления проходимости в области анастомоза.

Как видно из вышеизложенного, несмотря на то, в течение многих лет разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методики диагностики и лечения, проблема лечения данных групп больных остается актуальной до настоящего времени. 

  Цель исследования: Улучшить результаты лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода путем разработки и применения современных эндоскопических методов диагностики и лечения, а также определить показания к хирургическому лечению этих заболеваний. 

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту стриктур при доброкачественных заболеваниях пищевода.
  2. Определить возможности эндоскопических методик в диагностике 

-  ожоговых рубцовых стриктур пищевода

- стенозирующего пептического рефлюкс – эзофагита

- рубцовых стриктур пищеводных анастомозов

- сужений пищевода при болезни Барретта

  1. Оценить  эффективность эндоскопических методов диагностики, в зависимости от причины, вызвавшей стриктуру пищевода в возрастном аспекте.
  2. Усовершенствовать возможности эндоскопии в диагностике и лечении больных с доброкачественными стриктурами пищевода в возрастном аспекте
  3. Разработать показания к применению малоинвазивных эндоскопических методик в лечении доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода.
  4. Разработать лечебную тактику при ожоговых рубцовых стриктурах пищевода, стриктурах пищеводных анастомозов, стенозирующем пептическом рефлюкс – эзофагите,  болезни Барретта.
  5. Определить показания к хирургическим вмешательствам при доброкачественных стриктурах пищевода.

Научная новизна исследования.

Разработанные методики диагностики стенозирующих заболеваний пищевода (эндоскопия, сочетанное рентгено–эндоскопическое исследование, рентгенологический метод, диагностическое бужирование), позволяют при всех заболеваниях  практически в 100 % определить характер поражения пищевода.  Разработанная методика лечения доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий позволяет сохранить пищевод  при рубцовых стриктурах в 97,3 %, избежать реконструктивных операций при стриктурах анастомозов в 100 % , пищеводе Барретта в 96,2 %, стенозирующем пептическом эзофагите 79,4 % случаев, а также значительно улучшить функциональные результаты лечения, уменьшить число открытых операций и процент инвалидности у данной группы больных.

Личное участие автора в исследовании.

Автором сформулирована концепция работы, составлен план её выполнения. Лично автором за период с 1989 по 2004 гг. проведено эндоскопическое обследование 465 пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, пищеводных анастомозов, стенозирующего пептического рефлюкс эзофагита и болезни Барретта. Обследование включало так же сочетанный рентгено – эндоскопический метод и диагностическое бужирование. Автором оценивались все первичные данные по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики. Автор лично проводил лечебные манипуляции ( различные методы бужирования, баллонной дилатации, эндоскопического рассечения), принимал участие в проведении пластических хирургических операциях у больных с рубцовыми стриктурами пищевода. Автором самостоятельно осуществлена оценка полученных результатов, подготовлены публикации по результатам проведенных исследований. 

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Улучшены результаты лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода за счет разработки и применения современных эндоскопических методов диагностики и лечения.

Разработана лечебная тактика при ожоговых рубцовых стриктурах пищевода, стриктурах пищеводных анастомозов, стенозирующем пептическом рефлюкс – эзофагите,  болезни Барретта.

Работа позволила расширить показания к выполнению диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода, вызывающих дисфагию. Сокращено количество сложных травматичных оперативных вмешательств.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на циклах, проводимых кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт - Петербургской педиатрической медицинской Академии. Лечение доброкачественных сужений пищевода по разработанным методикам производится на  хирургических отделениях Мариинской больницы, Клиническая больница Педиатрической медицинской академии, 2 Городской детской  больнице, детской городской больнице № 5.

По материалам исследования опубликовано 42 печатные работы в центральных журналах и сборниках научных трудов.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Ведущим в диагностике доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода является сочетанный рентгено - эндоскопический метод.
  2. Протяженность рубцовых стриктур пищевода является ведущим фактором в выборе лечебной тактики при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевода.
  3. Наиболее оптимальным методом лечения мембранозных и коротких стриктур является бужирование по струне – направителю, а при протяженных стриктурах бужирование за нить.
  4. Стриктуры пищеводных анастомозов со сроком формирования до 2 месяцев и диаметром до 0,5 см  подвергаются бужированию по струне – направителю, с диаметром более 0,5 см баллонной дилатации.
  5. Показанием к эндоскопическому рассечению стриктур пищеводных анастомозов являются грубые сужения со сроком формирования более 2 месяцев.
  6. Показаниями к хирургическому лечению при пищеводе Барретта являются: плохо поддающиеся бужированию стриктуры, наличие дисплазии высокой степени, наличие признаков малигнизации, значительное ухудшение качества жизни.
  7. Внедрение в клиническую практику новых эндоскопических малоинвазивных методов диагностики и лечения позволяет сохранить пищевод в 97,5 % случаев, снизить количество сложных хирургических операций, улучшить функциональный результат лечения.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница» (СПБ, 191104, Литейный проспект, 56), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения «Детская Городская Больница № 2 Святой Марии Магдалины» (СПБ, 191104, В.О. 2 линия д ), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения ГУЗ Ленинградский областной онкологический диспансер (191104 СПБ, Литейный пр. д 37/39), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения "Городская Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы" (СПБ, 195257, ул. Вавиловых, 14). Материалы диссертации излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов 3 и 6 курсов педиатрической медицинской Академии, а также аспирантов и клинических ординаторов кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых  (Ленинград 1989), на Юбилейной научно – практической конференции, посвященной  50 – летию работы кафедр ЛПМИ на базе больницы № 16 ««Новые достижения в медицинской науке и практике» ( Ленинград, 1989), на городской научно – практической конференции « Многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения» ( С-Петербург, 1998),На первом съезде эндоскопистов Украины ( Киев, 2000), на третьем Российско-Японский симпозиум «Актуальные вопросы эндоскопии пищеварительного тракта» (С-Петербург,2001), на первом  съезде  РОЭПС ( Москва,2002), на  научно-практической конференции врачей России Успенские чтения.( Тверь ,2003 ) второй съезд эндоскопистов Украины (Житомир, 2003 ), на конференции Актуальные проблемы диагностики, лечения, и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы.(С-Петербург,2003), на V Российско – японский симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы» (Москва, 2003),  на 11 Российской гастроэнтерологической неделе. (Москва, 2005) в рамках научных симпозиумов РОЭПС. 11 октября 2005 год, на заседаниях хирургического общества Н. И. Пирогова в виде докладов и демонстраций  (1992, 2004, 2007).  По материалам диссертации получено авторское свидетельство на изобретение № 2032428. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы. Принята к печати монография «Диагностика и лечение ожоговых стриктур пищевода и желудка».

Объём и структура диссертации.

Диссертация написана на 392 страницах и состоит из введения, обзора литературы 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 205 работ на русском и 106 – на иностранном языках. В диссертации имеется 64 рисунка и 37 таблиц.  

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен опыт лечения 567 больных с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода. Основными методами, без которых объективная оценка состояния пищевода и желудка немыслима, остаются рентгенологический и эндоскопический методы исследования, а также их сочетания. Рентгенография несла в себе достаточно полную информацию о состоянии проксимального отдела пищевода до его стриктуры и характер супрастенотического расширения. Что же касается самой стриктуры, протяженности структурных изменений и состояния нижележащих отделов пищевода, то эти крайне важные показатели нередко оставались недосягаемыми для данного метода. Точность рентгенологического метода при первичном обследовании складывалась следующим образом:

  • Послеожоговые стриктуры - 46,9%
  • Стриктуры анастомозов  - 81,5 %
  • Болезнь Барретта  - 75,2 %
  • Стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит  -  92,3%

Эндоскопическое исследование позволяет оценивать состояние слизистой оболочки пищевода в супрастенотическом его расширении, в области самой стриктуры, а также характер последней с точным выявлением ее локализации, протяженности, множественности и расположения входа в нее. При необходимости эндоскопическое исследование дополнилось забором биопсионного материала. При оценке эффективности первичного эндоскопического обследования были получены следующие данные:

  • Послеожоговые стриктуры – 58,2 %
  • Пищеводные анастомозы  -  63,6 %
  • Болезнь Барретта -  75,9 %
  • Стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит – 76,9 %

Для улучшения диагностики характера доброкачественных стриктур пищевода нами разработан метод диагностического бужирования с использованием струны - направителя. Данный вид диагностики был нами успешно применен у 37 больных. В ряде случаев, потребовалось использование сочетанного рентгено-эндоскопического исследования. В основу его было положено тугое заполнение просвета пищевода контрастным водорастворимым веществом 60 % верографин, в разведении 1:1 с физиологическом раствором) с помощью эндоскопической аппаратуры. Рентгено - эндоскопический метод был выполнен у 41 больного. Он позволил у всех точно описать изменения в месте сужения.

Наша лечебная тактика по отношению к стенозирующим доброкачественным заболеваниям пищевода всегда строилась на основе бережного отношения к пищеводу. Поэтому мы всегда начинали лечение с попытки проведения бужирования или баллонной дилатации, которое считали методом выбора у данной группы больных. Оставаясь глубоко убежденными в предпочтительности данного вида лечебного пособия перед всеми остальными и возможности достижения в подавляющем числе случаев надлежащего клинического эффекта, мы в своей клинической практике использовали весь арсенал возможных различных методов бужирования с учетом локализации, протяженности и множественности рубцовых стриктур, а также степени сужения входа в  последнюю и его расположение. Прежде всего, к таким методам относятся бужирование под контролем эндоскопа, по струне – направителю, за направляющую нить, эндоскопическое рассечение стриктур, форсированное бужирование, баллонная дилатация. Эти методики лечения были использованы у всех четырех групп больных как по отдельности , так и сочетаясь друг с другом. Результаты , полученные в ходе применения данных методик убедительно доказали, что для достижения положительного результата лечения необходимо владеть всеми представленными методами лечения. 

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода.

В основу данного раздела положен опыт лечения 315 больных, которые лечились в клинике общей хирургии СПбГПМА, а так же детских хирургических клиниках Педиатрической Академии в период с 1981 по 2004 года. Все больные были разделены нами на две основные группы: взрослые и дети. Взрослых больных было 278 человек (88,2%). Среди них мужчин было 186 чел, женщин 92. Детей 37 человек (13,2%), из них 25 мальчиков и 12 девочек.  Все пациенты поступили в клинику с рубцовой стриктурой на почве химического ожога. Во взрослой группе преобладали лица молодого и среднего возраста. Наиболее часто ожоги были вызваны кислотой (167) и реже щелочью (81). В 30 наблюдениях характер отравляющего вещества не был известен. В детской группе преобладали пациенты преддошкольного и дошкольного возраста. Отравления кислотой были выявлены у 21 больного, щелочью у 12 пациентов. В 4 случаях состав отравляющего вещества остался неизвестен.  Распределение по степени дисфагии представлено в таблице № 1

Таблица № 1 Распределение больных по степени дисфагии.

Степень дисфагии

Количество больных

1 степень

78

2 степень

169

3 степень

68

итого

315





Рентгенологический метод исследования мы применили у всех 278 больных. Точное описание стриктуры получено у 122 больных. У 156 пациентов рентгеноскопия была менее информативна. В детской группе информативность рентгенологического метода отмечена у 26 из 37 больных. После проведения рентгенологического метода мы применяли эндоскопическое исследование. Эндоскопия выполнена всем 278 больным взрослой группы и 37 пациентам детской. Однако получить полное описание при первом исследовании с определением протяженности, диаметра, множественности, степени сужения  удалось  в 125 случаях взрослой группы. В детской группе достаточно полное описание эндоскопии было отмечено у 21 больного. По- видимому это было связано с меньшей протяженностью сужений.

  В клинике на протяжении последних 20 лет методом выбора лечения рубцовых стриктур пищевода являются малоинвазивные методы. Поэтому, независимо ни от какого фактора, мы всегда начинали лечение с попытки проведения бужирования или баллонной дилатации, которые считали методами выбора у данной группы больных. В частности,  к ним относится бужирование – метод,  которым мы пользуемся давно, а так же  баллонная дилатация, которую мы стали широко использовать в последние 5 лет. При этом основными принципами бужирования являлись последовательность и постепенность. Так, методика бужирования «вслепую» практически полностью должна быть исключена из арсенала лечебных пособий в качестве первичного вмешательства. В начале лечения мы отдавали предпочтение бужированию под эндоскопическим контролем и по струне – направителю.  Проведение инструмента, в этих условиях в значительной степени снижает возможность перфорации пищевода. Однако следует отметить, что эндоскопический контроль распространяется только на первую стриктуру. Вследствие этого при множественных сужениях предпочтение отдавалось бужированию по струне, при условии свободного проведения последней через стриктуру.

Возможности ортоградного бужирования увеличивались при сочетании его с эндоскопическим продольным рассечением папиллотомом рубцовой стриктуры. Во всех случаях эндоскопическое рассечение стриктуры без последующего бужирования мы не рассматривали как отдельное самостоятельное лечебное пособие. Только их совместное применение обеспечивает надлежащий клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволило увеличить диаметр входа в стриктуру и, самое главное, разрушить плотный давно существующий рубец.  У  63 пациентов, мы пользовались методикой бужирования за направляющую нить. Чаще всего показанием к этому являлся множественный характер рубцовых стриктур или их значительная протяженность (более 3 см). Проведение бужей в таких условиях осуществлялось ретроградным способом, что практически полностью исключало возможность повреждения стенки пищевода. Никаких осложнений при этом не наблюдалось. Кроме того, в своей работе мы попытались определить влияние отдельных факторов на выбор лечебной тактики при стойких рубцовых стриктурах пищевода.

Прежде всего, мы изучили значимость протяженности рубцовой стриктуры. Этот фактор оказался ведущим. Так, при мембранозных и коротких стенозах достижение полного клинического эффекта было возможно методом бужирования под эндоскопическим контролем в сочетании с полным или частичным рассечением рубцовой стриктуры. В условиях протяженной рубцовой стриктуры полностью исключали «слепой» метод бужирования, представляющий собой высокую степень риска в плане возможного повреждения стенки пищевода. В одной трети случаев желаемый клинический эффект был достигнут путем ортоградного бужирования стриктуры под эндоскопическим контролем. Однако и в этом случае сохранялась опасность возникновения перфорации пищевода. В начале исследования наиболее предпочтительным методом лечения протяженных рубцовых стриктур пищевода оказалось их бужирование за направляющую нить. Однако по мере накопления опыта и внедрение новых методик на первое место вышел метод бужирования по струне – направителю. В настоящее время данный метод по нашему мнению является наиболее оптимальным, эффективным и безопасным. Мы изучили влияние на тактику лечения уровня расположения стриктуры пищевода (при множественных стенозах его первой стриктуры). При этом оказалось, что уровень локализации рубцового стеноза не играл ведущего значения в выборе лечебной тактики. Сочетая управляемое ортоградное бужирование стриктуры с различными эндоскопическими пособиями, в половине случаев в каждой из трех групп больных были достигнуты удовлетворительные результаты. Вместе с тем почти с такой же частотой в каждой группе возникала потребность в формировании гастростомы для проведения ретроградного бужирования за направляющую нить. Затем мы изучили влияние фактора множественности стриктур на выбор лечебной тактики. По нашим данным этот показатель не влиял на характер лечения. Определяющим фактором явился характер первой стриктуры. При ее успешном устранении последующие сужения не оказывали заметного влияния на избранную тактику и исход лечения. Тактика лечения изложена в таблице № 2.

Таблица № 2 Характер лечебного пособия при рубцовых стриктурах.

Лечебное пособие

количество

осложнения

Летальный исход

Бужирование «вслепую»

3

2

1

Под контролем эндоскопа

88

1

-

По струне

136

1

-

За нить

63

-

-

Эндорассечение

10

1

-

Баллонная дилатация

12

-

-

операция

3

-

-

итого

315

5

1

Таким образом,  методика бужирования «вслепую» как основной метод применена у 3 из 315 больных (1,07%). В двух случаях возникло осложнение, одно из которых закончилось летальным исходом.Методика бужирования  под эндоскопическим контролем выполнена у 88 больных (24,82 %). В одном из них имела место перфорация задней стенки желудка. Осложнение развилось при проведении бужа № 31, это было диагностировано тотчас после его возникновения. Произведена лапаротомия, зашивание перфорационного отверстия и формирование гастростомы. В дальнейшем лечение проводилось путем ретроградного бужирования рубцовой стриктуры пищевода, достигнут полный клинический эффект. Причину возникновения осложнения мы связываем с нарушением технических аспектов проведения бужирования. Необоснованно глубоко, за пределы пищевода, был проведен буж. Это и повлекло за собой повреждение задней стенки желудка.

Методика эндоскопического рассечения с последующим бужированием использовалась  у  10  пациентов (3,59 %).  Осложнение возникло только в одном случае,  это было кровотечение при рассечении,  с которым удалось успешно справиться. Летальных исходов не наблюдалось. Методика бужирования за направляющую нить выполнена у 63  больных (21,58 %). Осложнений при применении данной методики мы не наблюдали. Методика бужирования по струне – направителю использовалась у 136 больного (43,52%). Осложнение возникло в одном случае у ребенка при проведении струны для бужирования. Осложнение возникло из-за нарушения основных правил бужирования последовательности и постепенности. Методика баллонной дилатации применялась у 12 больных (4,31 %). Осложнений и летальных исходов также не наблюдалось. Оперативное вмешательство, как первичный способ лечения был выполнен у 3 больных с полной облитерацией просвета пищевода.(1,07%). Искомый эффект был достигнут путем выполнения пластических операций.

Рубцовые  стриктуры пищеводных анастомозов. В основу данного раздела положен опыт лечения 92 больных пролеченных в клинике общей хирургии СПбГПМА. Среди них мужчин было 67, женщин - 25. Больных с пищеводно-желудочными анастомозами было 69, с пищеводно-кишечными- 23. Инвагинационный пищеводный анастомоз был наложен у подавляющего большинства больных - 66 пациентов,  неинвагинационный у 26. Нами были прослежены закономерности зависимости срока формирования рубцовой стриктуры от вида и типа анастомоза. Анализируя эти данные, наблюдается достаточно четкая тенденция: значительно чаще стриктура формируется у пациентов с инвагинационными анастомозами.  Длительный спазм в области инвагинационного анастомоза приводит к рубцеванию довольно быстро. Происходит это через 1 - 2,5 месяца после операции. Неинвагинационные анастомозы в среднем рубцуются через  2 - 4 месяца. Одной из причин развития стеноза анастомоза является пищеводный рефлюкс.  Рентгенологическое исследование мы выполнили у всех 92 пациентов. У троих пациентов протяженность стриктуры составила менее одного сантиметра. У большинства пациентов – 76 – протяженность стриктуры находилась в пределах от одного до 2,0 см, и у 13 больных протяженность стриктуры была до трех сантиметров.  В 17 случаях контрастное вещество не прошло через стриктуру анастомоза.  Эндоскопия также была выполнена всем 92 пациентам. У 65 при эндоскопическом исследовании были выявлены воспалительные изменения слизистой пищевода и зоны анастомоза. У 27 пациентов воспаление было менее выраженным и определялось в виде анастомозита.  Кроме того, у 17 больных в зоне анастомоза определялись лигатуры, которые поддерживали воспаление в зоне анастомоза и всегда сочетались с наличием анастомозита. Протяженность стриктуры анастомоза составляла от 0,8 до 3,0 сантиметров. При выборе лечебной тактики у больных с рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозов нами использовались эндоскопические методы. У данной группы больных мы изучили влияние отдельных факторов на выбор лечебной тактики. Прежде всего мы рассмотрели вид пищеводного анастомоза ( пищеводно – желудочный или пищеводно – кишечный).

Таблица № 6. Лечебная тактика при рубцовых стриктурах пищеводно-желудочных анастомозов.

Характер

лечебного

пособия

Числ.

Б-ных

Результаты лечения

Полн

клин. Эффект

Рецидив рубцевания стрик.

Рецидив онкологич. Процесса

Бужирование под контролем эндоскопа

16

9

3

4

Бужирование по струне

13

11

2

-

Эндорассечение с бужированием.

40

28

4

8

У 29 из них данное лечебное пособие оказалось оптимальным под эндоскопическим контролем: у 16 пациентов была применены методика бужирования под контролем эндоскопа и у 13 больных с помощью струны-направителя. У 40 пациентов бужирование было менее эффективным, что, вероятно, было связано с более плотным и грубым рубцом в зоне эзофагогастроанастомоза. У этих пациентов мы выполнили эндоскопическое электрорассечение рубцовой стриктуры с одновременным и последующими бужированиями. Рубцовая стриктура пищеводно-кишечных анастомозов наблюдалась у 23 больных.

Таблица № 7. Результаты лечения рубцовых стриктур пищеводно-кишечных анастомозов

Характер

лечебного

пособия

Число

Боль-х

Результаты лечения

Полн.

клин. эффект

Рецидив руб-я стрик.

Рецидив онко.процес.

Бужирование под контролем эндоскопа

4

3

1

2

Эндорассечение с бужированием.

12

11

1

1

Баллонная дилатация

7

5

2

3

Стандартные бужи мы смогли использовать только у четырех больных, после того как при помощи эндоскопа была осмотрена нижележащая кишка для уточнения ее расположения. Двенадцати больным выполнили эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры, после чего появлялась возможность осмотреть нижележащую кишку и выполнить бужирование.  При  этом, стандартные бужи мы смогли использовать только у 3 больных.  У 7 больных лечение заключалось в выполнении баллонной дилатации рубцовой стриктуры.

Так же в своей работе мы изучили влияние типа формирования пищеводных анастомозов на лечебную тактику у больных со стриктурами анастомозов.

Характер лечебной тактики при инвагинационном типе формирования представлен в  таблице № 8.

Таблица № 8  Результаты лечения инвагинационных анастомозов.

Характер

лечебного

пособия

Число

Боль-х

Результаты лечения

Полн.

клин. эффект

Рецидив руб-я стр-ры

Рецидив онколог.

процесса

Бужирование под контролем эндоскопа

9

7

2

4

Бужирование по струне-направителю

8

6

1

2

Эндорассечение с бужированием.

45

43

4

3

Баллон.дилатац.

4

3

1

-

Так, у пациентов с инвагинационным типом формирования при лечении применялись три эндоскопические методики, самым частым из которых являлось эндоскопическое рассечение стриктуры с одновременным и последующим бужированием. При инвагинационном пищеводно-желудочном анастомозе предпочтение отдавалось эндоскопическому рассечению, при пищеводно-кишечном - баллонной дилатации.

Таблица № 9. Результаты лечения рубцовых стриктур неинвагинационных анастомозов.

Характер

лечебного

пособия

Числ.

Бол-х

Результаты лечения

полный

клин. Эффект

Рецидив руб-я

стр-ры

Рецидив онколог. процесса

Бужирование под контролем эндоскопа

11

9

1

-

Бужирование по струне - направителю

5

5

-

-

Эндорассечение с бужированием.

7

6

1

2

Баллонная дилатация

3

2

1

-

В лечении больных с неинвагинационными анастомозами, преобладающими методами являлись бужирование под контролем эндоскопа и эндоскопическое рассечение с последующим бужированием. Опасность перфорации заставляла быть более осторожным при выполнении рассечения рубцовой стриктуры, что возмещалось увеличением числа последующих сеансов бужирования у каждого пациента.

Таким образом, применяя эндоскопические методики лечения стриктур пищеводных анастомозов можно избежать повторных хирургических вмешательств. Процент осложнений небольшой и колеблется от 1,3 до 4 %.  Летальность при использовании эндоскопических методик практически всегда отсутствует. Основным методом лечения являлось бужирование, которое выполнялось под контролем эндоскопа и по струне – направителю. Показания к эндоскопическому рассечению - наличие рубцовой стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза со сроком формирования более 2 месяцев, диаметром стриктуры менее 5 мм а также наличие рубцовой стриктуры инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза  со сроком формирования более двух месяцев.

Рубцовые стриктуры у больных с пищеводом Барретта. Основой данного раздела послужил опыт лечения  121 больного с синдромом Барретта. Взрослых было 79 человек, что составило 65,2%. Среди них мужчины составили 29 человек (28,8%), женщины – 50 (63,2%). Группа детей составляла 42 человека – 34,8 % от общего числа больных, из них мальчиков было 21 (50%), девочек 21 (50%).  Клинические проявления во взрослой и детской группах имели свои особенности. Так основным симптомом во взрослой группе была дисфагия  таблица №  10

Таблица № 10 Клинические проявления во взрослой группе больных

Клин.признак

рвота

Дисфагия

изжога

боли

Кровотеч.

Кол –во

12

60

32

22

3

%

15,1%

75,9 %

40,5%

27,8%

3,7%

 

У детей большинство наибольшее количество жалоб приходилось на рвоту и срыгивания  таблица № 11

Таблица № 11 Клинические проявления в детской группе больных

Клин.признак

рвота

дисфагия

изжога

боли

Кровотеч.

Кол –во

32

22

4

9

4

%

76,1%

52,3 %

9,5%

21,4%

9,5%

  Во взрослой группе больных рентгенологическое исследование, примененное у 63 пациентов, было достаточно информативным. Супрастенотическое расширение в той или иной степени было выявлено у 28 пациентов. Так же в 28 случаях четко фиксировалась верхняя граница сужения. Определение диаметра сужения с помощью рентгенологического метода оказалась точным  в 13 случаях. В то же время рентгенологический метод помог нам у 8 пациентов заподозрить нарушение эвакуации из желудка, связанное с ранее перенесенной язвенной болезнью желудка или 12 п. к, что в последующем было подтверждено с помощью эндоскопии. Применение рентгенологического метода у детей также было  достаточно информативным. Из 28 больных, обследованных с помощью рентгена, уровень стриктуры был определен у 22 человек. Супрастенотическое расширение у 19. Высказаться о состоянии слизистой нижележащих отделов в детской группе рентгенологический метод позволил у 9 человек. При исследовании пациентов в положении Тренделенбурга рентгенологические данные взрослых и детских групп практически совпадают. У всех обследованных больных отмечено нарушение замыкательной функции кардиального аппарата. Имел место заброс контрастного вещества из желудка в пищевод – патологический рефлюкс. При эндоскопическом исследовании эзофагит был диагностирован у всех 79 человек (100%). Катаральный эзофагит был выявлен у 15 больных (20%), эрозивный – у 28 (36,7%), эрозивно-язвенный – у 36 (43,3%).  Стриктура пищевода сформировалась у 60 больных (75,5%). Наиболее распространенная локализация стриктуры – нижняя треть пищевода -  у 44 (72,7%) больных. Средняя треть – у 16 (27,2%) больных.

  При эндоскопическом исследовании у 38 (90,4%) детей присутствовали явления эзофагита. Степень тяжести эзофагита оценивалась в соответствии с классификацией Savary – Miller (1978). Катаральные изменения  в пищеводе были выявлены у 10 (35%) детей, эрозивный эзофагит – у 16 ( 42,1%), эрозивно-язвенный -  у11 ( 28,9%), и язвенно-некротический -  у 1 ребенка  (2,6%). Стриктура пищевода сформировалась у 22 (52,3%) больных. Наиболее частая локализация стриктур отмечалась в нижней трети пищевода – 12 (54,5%), на границе средней и нижней трети – 6 ( 27,2%), в средней трети – 4  (18,1%).

Лечебная тактика избиралась нами строго индивидуально в зависимости от данных, полученных при всестороннем обследовании пациентов.

  1. При отсутствии выраженного эзофагита и стриктуры пищевода нами проводилась изолированная медикаментозная терапия.
  2. При наличии стенозирующего пептического эзофагита медикаментозная терапия дополнялась бужированием пищевода.
  3. При отсутствии положительной динамики и подозрении на рак мы выполняли оперативные вмешательства.

Изолированная медикаментозная терапия у больных с пищеводом Барретта направлена на снижение кислотопродукции, улучшение дренирующей функции желудка, если возможно в какой – то степени повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а также купирования местных воспалительных изменений. Ввиду онкологической настороженности диспансерное наблюдение производится не реже 1 раза в 6 месяцев и состоит из эндоскопического исследования с обязательным забором биопсионного материала для выявления дисплазии в зоне Барреттовского эпителия.

Пациентам, у которых при эндоскопическом исследовании была выявлена стриктура пищевода, мы назначали медикаментозную терапию в сочетании с бужированием пищевода. Данная группа больных отбиралась по следующим критериям:

  1. Наличие стриктуры пищевода.
  2. Отсутствие признаков малигнизации и высокой степени дисплазии в зоне Барреттовского эпителия.
  3. Наличие эрозивного и эрозивно-язвенного эзофагита.

В группу вошло 70 пациентов, что составило 60,3% от общего числа пациентов с пищеводом Барретта. Из этого числа группа детей составила 13 человек (17,8%). Группа взрослых составила 57 человек (83,2%).

Курс медикаментозной терапии, включал в себя прокинетики – церукал либо мотилиум, Н-2 блокаторы (ранитидин) либо ингибиторы протонной помпы (препараты группы омепразола), антациды ( альмагель, маалокс). Медикаментозная терапия сопровождалась диетотерапией и позиционной терапией. Параллельно медикаментозной терапии больным проводилось бужирование пищевода под контролем эндоскопа. Бужирование осуществлялось под общим обезболиванием при помощи стандартного набора бужей. Повторные сеансы бужирования проводились с интервалом в 1 – 2 дня.  Сеансы бужирования проводились до получения стойкого эффекта – исчезновения явления дисфагии.

  Противопоказанием для бужирования является наличие малигнизации. Дисплазия эпителия должна отсутствовать, либо не превышать средней степени. Для получения наиболее полной информации биопсия забиралась после купирования воспаления в пищеводе с использованием хромоскопии и ZOOM – эндоскопии. Ингибиторы протонной помпы по нашему мнению являются препаратами выбора в лечении пищевода Барретта. Диспансеризация данной группы больных проводилась не реже 1 раза в 6 месяцев с обязательным забором биопсии на предмет выявления признаков малигнизации. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, частых рецидивирующих стриктурах, либо при наличии высокой степени дисплазии или малигнизации решался вопрос об оперативном лечении.

В группу оперированных больных вошло 12 человек ( 16,6%). В детскую группу вошло 9 больных, что составило 75% от общего числа прооперированных. Клинические проявления у больных, которым потребовалось оперативное лечение, представлены в таблице № 12

Таблица № 12 Клинические проявления у больных, которым потребовалось оперативное лечение

клинические проявления

Дети

(9чел)

Взрослые (3 чел)

Рвота, срыгивания

9

3

Боль

4

3

Дисфагия

9

3

Похудание,

Гипотрофия

9

3

  Все пациенты детской группы получали комбинированное лечение,  однако, несмотря на проводимую комплексную терапию, болезнь приняла рецидивирующее течение. Учитывая проградиентное течение заболевания, неэффективность медикаментозной терапии и бужирования, влекущие за собой отставание, как в физическом, так и в психомоторном развитии детей, а также ухудшение качества жизни  и фактически их инвалидизацию,  этим пациентам было рекомендовано оперативное лечение в объеме экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой толстой кишкой.

Во взрослую группу вошло 3 человека, что составило 25% от общего числа прооперированных больных. При гистологическом исследовании биоптатов у 2 больных была выявлена метаплазия по интестинальному типу и у 1 больного по кардиальному типу. Несмотря на проведенную терапию, явления эзофагита и стеноз быстро рецидивировали, возобновлялись жалобы на дисфагию. Ввиду торпидного течения заболевания, неэффективности проводимой терапии, значительного ухудшения качества жизни больным было решено выполнить оперативное лечение в объеме резекции пораженного участка пищевода с одномоментной пластикой желудком по антирефлюксной методике.  Основываясь на наших наблюдениях, мы выработали следующие показания к оперативному лечению больных с пищеводом Барретта:

  1. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии.
  2. Плохо поддающиеся бужированию стриктуры.
  3. Рецидивирующее течение заболевания.
  4. Наличие дисплазии  эпителия тяжелой степени.
  5. Наличие признаков малигнизации.
  6. Значительное ухудшение качества жизни пациента.

Таким образом, строго очертив показания к оперативному лечению, мы пришли к выводу, что подавляющее большинство пациентов с пищеводом Барретта может избежать травматичной операции, при условии строгого соблюдения указаний врача, регулярной диспансеризации и изменения образа жизни.

Стенозирующий  пептический рефлюкс эзофагит.

Основой данного раздела послужил опыт лечения  39 больных со стенозирующим пептическим рефлюкс-эзофагитом. Причины, которые привели к образованию стриктур при пептическом эзофагите, приведены в таблице № 13.

Таблица № 13 Причины стриктур при пептическом эзофагите.

Причины возникновения стриктур

Количество больных

Язвенная болезнь 12 п.к. со стенозом

8

Операции на брюшной полости с длительной назогастральной интубацией

6

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

25

У всех 39 пациентов мы выполнили рентгенологическое исследование. У 23 пациентов протяженность стриктуры составила менее одного сантиметра. У 7 больных протяженность сужения составила от 1 до 1,5 см,  у 6 пациентов протяженность составила 3 сантиметра. У оставшихся 3 больных при первичном рентгенологическом исследовании не удалось высказаться о протяженности сужения. Диаметр сужения колебался от 0,3 до 0,9 см. При эндоскопическом исследовании у всех 39 больных были выявлены воспалительные изменения слизистой пищевода в области сужения. Вход в стриктуру у всех больных располагался центрально. Диаметр сужения у 26 больных составил около 0,9 см. У 4 пациентов диаметр стриктуры составил около 0,5 см, и у 9 человек 0,3 см. Не удалось провести эндоскоп через стриктуру и описать нижележащие отделы при первичном осмотре у 9 больных. Протяженность стриктуры составляла от 0,8 до 3,0 сантиметров. В этих случаях нами было предпринято диагностическое бужирование. В своей работе мы отдавали предпочтение консервативным методам лечения, которые включали в себя, прежде всего эндоскопические методики, направленные на восстановление проходимости в области стриктуры, и консервативные (медикаментозные) воздействия на кислото -  продукцию,  тонус НПС, эвакуацию из желудка. У 8 больных причиной возникновения пептического рефлюкс – эзофагита явилась тяжелая язвенная болезнь луковицы 12 п.к.,  которая привела к развитию стеноза выходного отдела желудка с последующим развитием рефлюкса. У данной группы пациентов мы выполнили операцию на желудке в объеме резекции 2/3 в модификации Гофмейстера – Финстерера. Во время проведения оперативного вмешательства мы провели с помощью эндоскопа ретроградно через стриктуру н/3 пищевода направляющую нить. Это выполнялось в момент формирования ГЭА.  За нить было выполнено форсированное проведение  бужей. После поведения бужирования через стриктуру в культю желудка и далее в тонкую кишку проводился зонд для декомпрессии и последующего кормления. После прохождения больным обычного послеоперационного периода пациенту продолжали проводить поддерживающее бужирование по струне – направителю в сочетании с медикаментозной поддержкой.  У 6 больных развитие стенозирующего рефлюкс – эзофагита было связано с длительным стоянием назогастрального зонда, после проведенного оперативного вмешательства. Данной группе больных было выполнено бужирование по струне – направителю. У 25 пациентов причиной стенозирующего пептического эзофагита явилось  нарушение замыкательного аппарата кардии. Всем больным было проведено бужирование стриктуры пищевода по струне – направителю. Проходимость пищевода была восстановлена. Больные получали консервативную терапию, направленную на купирование явлений эзофагита. Все пациенты выписаны на амбулаторное лечение с хорошими результатами. Однако у 3 больных в последующем возник рецидив дисфагии, что было связано с рецидивом стриктуры в нижней трети пищевода. Больные были повторно госпитализированы и им проводились сеансы бужирования с положительным эффектом. Рецидив стриктуры был обусловлен по – видимому не соблюдением данными больными рекомендаций по консервативному амбулаторному лечению.

Осложнения  при эндоскопических манипуляциях.

  В ходе проведения манипуляций направленных на восстановления проходимости пищевода, осложнения возникли всего  у 11 пациентов, что составило 1,9 % от общего числа больных  таблица № 14.

Таблица № 14 Характер осложнений.

Осложнения

Количество

Перфорация рубцовой стриктуры

6

Перфорация стриктуры ЭГА

1

Кровотечение (эзофагит)

2

Кровотечение (рассечение ЭЕА)

2

Наибольшее число больных (7 человек) – больные с перфорацией пищевода во время бужирования. У 6 человек оно возникло при лечении рубцовых стриктур и у одного больного со стриктурой эзофагогастроанастомоза. У 4 человек развилось кровотечение при проведении манипуляций. У 2 из пищевода с рубцовой стриктурой, на фоне выраженного коррозионного эзофагита, и у 2 пациентов при выполнении рассечения стриктуры эзофагоеюноанастомоза. Во время манипуляции  был пересечен сосуд в проекции брыжеечного края тонкой кишки, что привело к кровотечению. Мы вынуждены были прибегнуть к повторному эндоскопическому исследованию. При этом, источник кровотечения был локализован, и  кровотечение остановлено методом коагуляции. Нарушение целостности пищеварительного тракта были отмечены при применении различных методик бужирования. В 6 случаях удалось добиться хороших  и удовлетворительных результатов. У 1 больного не удалось справиться с гнойными осложнениями, и наступил летальный исход. Осложнение возникло при применении методики бужирования «вслепую» у больного, с протяженным сужением, диаметром стриктуры 0, 3- 0, 4 см,  центрально расположенным входом в нее и отсутствием супрастенотического расширения. При проведении первого же сеанса бужирования наступила перфорация абдоминального отрезка пищевода. Осложнение распознано на 7 сутки, когда сформировался подпеченочный абсцесс. Наложена гастростома и дренирована полость абсцесса. Справиться с осложнением не удалось и больной погиб от нарастающей гнойной интоксикации.  Возникновение данного осложнения мы связываем с неправильно выбранным методом бужирования при наличии резко выраженного стеноза. Это произошло в первые годы освоения нами тактики лечения этой группы больных.

. При бужировании под эндоскопическим контролем осложнение наблюдалось в двух случаях. В одном из них имела место перфорация задней стенки желудка. Осложнение развилось при проведении бужа № 31, Это было диагностировано тотчас после его возникновения. Произведена лапаротомия, зашивание перфорационного отверстия и формирование гастростомы. В дальнейшем лечение проводилось путем ретроградного бужирования рубцовой стриктуры пищевода, достигнут полный клинический эффект. Причину возникновения осложнения мы связывали с нарушением технических аспектов проведения бужирования. Необоснованно глубоко, за пределы пищевода, был проведен буж. Это и повлекло за собой повреждение задней стенки желудка. Во втором случае больная поступила в клинику со стриктурой пищевода двух летней давности после ожога уксусной эссенцией. Бужирование ранее не проводилось. Стриктура располагалась в средней трети пищевода, протяженностью более 3 см. Вход в нее располагался центрально, супрастенотическое расширение было не выражено. В условиях клиники первоначально начато бужирование под эндоскопическим контролем. По достижению проходимости бужа № 35, дальнейшие манипуляции стали успешно выполняться «вслепую». Однако, при проведении очередного сеанса бужирования неожиданно произошла перфорация пищевода. Данное осложнение возникло на буже № 35 в постстенотическом отделе пищевода, мы расцениваем его возникновение так же, как технический дефект методики проведения бужирования, заключавшийся в быстром проведении бужа через сужение. Осложнение диагностировано сразу, и больная была оперирована. Произведено зашивание дефекта в пищеводе и наложена гастростома. Однако, на 6 сутки возникла несостоятельность швов пищевода. Выполнена резекция пищевода по Добромыслову - Тореку. Послеоперационный период осложнился развитием эмпиемы плевры. Однако с данным осложнением удалось справиться. В последующем произведена антеторакальная пластика по Ру - Герцену - Юдину. Получен  клинический эффект.

При проведении эндоскопического рассечения стриктуры у одного больного развилась подкожная эмфизема на шее, что дало основание заподозрить нарушение целостности пищевода. Была сформирована гастростома, а бужирование на время прекращено. Осложнение удалось ликвидировать. Учитывая, что у данного пациента стриктура существовала в течение многих лет, а методика эндоскопического рассечения не имела успеха, больному было применено форсированное бужирование за направляющую нить. За один сеанс больному проведено 5 калибров бужей с № 20 по № 30, Осложнений в данном случае не наблюдалось.

В одном случае возникло осложнение – перфорация пищевода в средней трети пищевода при использовании методики бужирования по струне – направителю. Осложнение возникло при проведении струны. Данное осложнение было обусловлено выраженным рубцовым процессом (ожог щелочью). При проведении бужирования был нарушен основой принцип последовательности и постепенности выполнения процедур. Нарушение носило парамедицинский характер и  инициировалось родителями ребенка. Учитывая выраженные рубцовые изменения в пищеводе после ожога  ( поражение распространялось по всей видимости до параэзофагеальной клетчатки), перфорация у данного ребенка появилась небольшой эмфиземой на шее. При  рентгенологическом исследовании в с/3 пищевода отмечался ограниченный затек контрастного вещества. Ребенку была наложена гастростома и назначена антибактериальная терапия. Состояние ребенка удалось стабилизировать, отмечалась положительная динамика. После полного купирования данного осложнения ребенок был выписан на амбулаторное лечение. В дальнейшем, учитывая перфорацию в анамнезе, бужирование данному больному не производилось. Он был оперирован в плановом порядке, ему выполнена резекция пищевода с пластикой поперечно-ободочной кишкой по антирефлюксной методике.

При перфорации пищевода с выраженными рубцовыми изменениями стенки, не позволяющими восстановить его проходимость в последующем, в первые часы после перфорации операцией выбора является операция Торека. Эзофагопластику рекомендуется выполнять после стихания активности ожогового процесса в пищеводе и глотке, но не ранее, чем через год.

  Если изменения в рубцово-измененном пищеводе позволяют в последующем восстановить его проходимость, необходимо пытаться сохранить пищевод, даже при его перфорации. Ушивание рубцово-измененного пищевода обязательно проводится на зонде, который в последующем позволяет восстановить проходимость пищевода, и служит для питания больного. Ушивание перфорации пищевода по возможности выполнялось послойно с использованием атравматических игл и биологически неактивного шовного материала. Таким образом, эффективность лечебных мероприятий при осложнениях эндоскопических методов лечения, в полной мере зависило от своевременной и точной диагностики данных поражений. Летальный исход возник в одном случае у больного с протяженной рубцовой стриктурой. Мы попытались применить методику бужирования «вслепую» с диаметром стриктуры 0, 3- 0, 4 см, центрально расположенным входом в нее и отсутствием супрастенотического расширения. Но это оказалось ошибочным. При проведении первого же сеанса бужирования наступила перфорация абдоминального отрезка пищевода. Осложнение распознано на 7 сутки, когда сформировался подпеченочный абсцесс. Наложена гастростома и дренирована полость абсцесса. Справиться с осложнением не удалось и больной погиб от нарастающей гнойной интоксикации. Возникновение данного осложнения мы связываем с неправильно выбранным методом бужирования при наличии резко выраженного стеноза. Это произошло в первые годы освоения нами тактики лечения этой группы больных.

  Таким образом, лечебные и диагностические возможности эндоскопии позволяют по другому подойти к диагностике и лечению доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода. Использование эндоскопических методов позволило в подавляющем большинстве случаев избежать традиционных операций, значительно уменьшить число осложнений, инвалидности, сохранить пищевод и получить хороший функциональный результат.

ВЫВОДЫ.

  1. Ведущим в диагностике доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода является сочетанный рентгено - эндоскопический метод.
  2. Современная гибкая эндоскопия позволяет в сочетании с прицельной биопсией поставить правильный диагноз при первичном осмотре:

- рубцовых стриктур в 58,2% случаев,

- стриктурах анастомозов в 63,6 % случаев

- пищеводе Барретта в 75,9 % случаев

- стенозирующем пептическом эзофагите 76,9 % случаев

3. Лечение доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода всегда надо начинать с использования эндоскопических методов, которые позволяют восстановить проходимость пищевода при:

  - рубцовых стриктурах в 97,3 % случаев,

- стриктурах анастомозов в 100 % случаев

- пищеводе Барретта в 96,2 % случаев

- стенозирующем пептическом эзофагите 79,4 % случаев

4. Наибольшая эффективность эндоскопического пособия зависит от дифференцированного применения различных эндоскопических методов  (бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое рассечение) в зависимости от характера самой стриктуры, длительности ее существования. Успех лечения зависит от соблюдения основных принципов  разработанных методик  - последовательности и постепенности.

5. Соблюдение методик лечения позволяет снизить возникающие при их проведении осложнения (перфорации до 1,5 %, кровотечения до 4%), а своевременная диагностика осложнений уменьшает летальность при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевода до 0,5 %.

6. Показанием к хирургическому лечению служит не эффективность эндоскопических методик в сочетании с консервативной терапией, высокий риск малигнизации (пищевод Барретта, стенозирующий пептический эзофагит), а так же осложнения, возникшие в ходе лечения.

7. Применение современной эндоскопии в лечении доброкачественных заболеваний пищевода, вызывающих дисфагию позволяет более чем в 90 % случаев, сохранить пищевод, избежать больших хирургических вмешательств, уменьшить число осложнений и инвалидности и  получить хороший функциональный результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике доброкачественных сужений пищевода , вызывающих дисфагию должны использоваться рентгенологический и эндоскопический методы, а также их сочетания.

2. Методом выбора в лечении рубцовых стриктур пищевода является бужирование в сочетании с эндоскопическими методиками.

3 Бужирование протяженных рубцовых стриктур пищевода по струне-направителю следует считать методом выбора и может быть рекомендовано при любых видах рубцовых сужений пищевода.

4. Эндоскопическое рассечение стриктур пищевода на всем протяжении показано больным с мембранозными сужениями. В случае протяженных сужений возможно лишь эндоскопическое надсечение стриктуры.

5. Бужирование за направляющую нить выполняется у больных с протяженными и множественными сужениями, при невозможности проведения струны – проводника под эндоскопическим контролем.

6. Наложение гастростомы показано истощенным больным для стабилизации общего состояния, а также пациентам, которым планируется проведение бужирования за направляющую нить.

7. Гастростома может быть закрыта через 6 месяцев после восстановления нормальной проходимости.

8. Эффективность проведенного лечения оценивается по клиническим рентгенологическим и эндоскопическим данным.

9. Методом выбора в лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов является бужирование под контролем эндоскопа.

  10. Эндоскопическое рассечение стриктур анастомоза показано больным с рубцовыми стриктурами пищеводно- желудочных анастомозов, у которых стриктура сформировалась в сроки от 2 месяцев и более.

  11. Эндоскопическое рассечение и баллонная дилатация стриктур анастомозов показано больным с рубцовыми стриктурами пищеводно- кишечных анастомозов, у которых малый диаметр анастомоза не позволяет осмотреть нижележащую кишку.

  12. Бужировать пищеводно - кишечный анастомоз возможно только после осмотра кишки эндоскопом для уточнения ее расположения.

  13. Эндоскопическое рассечение не рассматривается как отдельное лечебное пособие. Обязательно после рассечения выполняется бужирование.

  14. После излечения больным выполняются контрольные эндоскопические осмотры раз в полгода.

  15. При рецидиве рубцевания анастомоза показаны повторные курсы эндоскопического лечения.

  16. В комплексное лечение больных со стриктурами на фоне пептического эзофагита и пищевода Барретта  необходимо включать  медикаментозную терапию, направленную на коррекцию кислотопродукции и поддержание дренажной функции желудка, а так же физиотерапевтические методы, обладающие, болеутоляющим и противоотечным действием.

  17. Показанием к выполнению пластических оперативных вмешательств служит невозможность или неэффективность консервативной терапии, а так же высокий риск малигнизации у больных с рубцовыми стриктурами и высокая степень дисплазии у больных с пищеводом Барретта.

  18. Диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными заболеваниями, вызывающими дисфагию проводится на протяжении всей жизни пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. М.П.Королев, Л.Е.Федотов. Эндоскопия в диагностике доброкачественных стриктур пищевода.// «Вестник хирургии» им. Грекова 1991.- № 2 - С. 124.

2. Б. И. Мирошников, К. В. Павелец, Л. Е. Федотов. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода. //« Вестник хирургии» - 1994 - № 3- С.10 -14.

3. Б.И. Мирошников, М.П. Королев, В. И. Ельсиновский, Л. Е. Федотов. Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка.// «Вестник  хирургии» 1995 - Т .154,  № 3 - С 126.

4. Б.И.Мирошников, М.П.Королев, В.И. Ельсиновский, Л. Е. Федотов Лечебная тактика при рубцовых стриктурах пищевода. //«Вестник хирургии»  1995 - Т.154,  №3 -  С. 127.

5. Б.И.Мирошников, К.В.Павелец. Л. Е. Федотов Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка.// «Вестник хирургии» им. Грекова, 1995 - Т. 154, № 1 - С. 20-23.

6. М.П.Королев, Л. Е. Федотов А.П.Иванов, Т.Н.Дудина. Пищевод Барретта. Диагностика и лечение. //«Вестник хирургии» им. Грекова, 1998 -№ 2- С. 91.

7. М.П.Королев, Л. Е. Федотов Н.В.Иванова. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений.// «Вестник хирургии» им Грекова, 1999 - Т. 158, № 3 - С. 16 – 20.

8.М.П.Королев, Л. Е. Федотов М.В.Антипова. Современная фиброэндоскопия в диагностике и лечебной тактике при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта.// «Вестник хирургии» им. Грекова, 1999 - № 5 - С. 12–15.

9.М.Т.Абидов, М.П.Королев, Ю.А.Спесивцев, Л. Е. Федотов Применение препарата «Галавит» в лечении больных с хирургической патологией. //«Вестник хирургии» им. Грекова,  1999 - № 4 -  С. 123.

10. Л. Е. Федотов А.В.Волков. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов.// «Вестник хирургии» им. Грекова 2001 -№ 4 - С. 127. 

11. М.П.Королев, Л. Е. Федотов М.В.Антипова Фиброэндоскопия в диагностике и удалении инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой  Российской Гастроэнтерологической недели» -  М. -  2002 - С 146. 

12. М.П Королев., А.В Кочетков., Л. Е. Федотов Л.М Мяукина., А.В Филин., Н.В.Бебич, А.В Волков. О.Л Макарова. Диагностика доброкачественных рубцовых стриктур пищевода. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой  Российской Гастроэнтерологической недели» -  М. -  2002 - С 146. 

13. М.П Королев., В.И Ельсиновский. Л. Е. Федотов. Диагностика и лечение кардиоспазма. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой  Российской Гастроэнтерологической недели» -  М. -  2002 - С 146. 

14. М. П. Королев, Л. Е. Федотов М. В. Антипова. Пищевода Барретта. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой  Российской Гастроэнтерологической недели» -  М. -  2002 - С 146. 

15. М.П Королев., Л. Е. Федотов М.В. Антипова., Т.А.Волерт, А.Д Таранишвили. Пути повышения эффективности эндоскопии  в диагностике и лечении кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой  Российской Гастроэнтерологической недели» -  М. -  2002 - С 147. 

16. М.П Королев., Л. Е. Федотов А.А Денисов., Б.Л Севрюгов,  Т.А .Волерт, С.В. Гольбиц. Эндоскопия в диагностике и лечении портальной гипертензии у детей. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой  Российской Гастроэнтерологической недели» -  М. -  2002 - С 147.

17. М. П.Королев. Л. Е. Федотов Опыт применения эндоскопического стентирования. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 28 Материалы «Двенадцатой  Российской Гастроэнтерологической недели» -  М. -  2006 - С 133. 

18. М. П. Королев, Л. Е. Федотов М.В Антипова. Применение эндоскопического клипирования при гастродуоденальных кровотечениях. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 28 Материалы «Двенадцатой  Российской Гастроэнтерологической недели» -  М. -  2006 - С 133.

19. Л. Е. Федотов, М. П. Королев, Б. И. Мирошников. Буж. Патент на изобретение № 2032428, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 мая 1995 г

20. М.П.Королев, Л. Е. Федотов М.В.Антипова. Возможности фиброгастродуоденоскопии в диагностике и лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями. //Сб. « Вопросы актуальной хирургии»  1995-  С. 85.

21. Б.И. Мирошников, К.В. Павелец. Л. Е. Федотов. Лечебная тактика при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза.//Отчет о выполнении комплексной научной работы за 1988 – 1992 гг. « Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода»., № 02930004982, 1993 - С. 24 – 26.

22. Б.И. Мирошников, К.В. Павелец. Л. Е. Федотов Сочетанные ожоговые поражения пищевода и желудка. .//Отчет о выполнении комплексной научной работы за 1988 – 1992 гг. « Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода»., № 02930004982, 1993 -С. 21-24. 

23 Б.И. Мирошников, М.П. Королев. Л. Е. Федотов. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода. //Отчет о выполнении комплексной научной работы за 1988 – 1992 гг. « Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода»., № 02930004982, 1993 - С. 19 – 21.

24.М.П.Королев, Л. Е. Федотов Е.А.Павлова, С.В.Гольбиц. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: возрастная эволюция и прогноз.// 8 – Всероссийский съезд хирургов, Краснодар 1995 -  С. 131.

25.В.Ю.Петров, Л. Е. Федотов Е.А.Павлова. Результаты хирургического лечения послеоперационного демпинг-синдрома //Сб. «Актуальные вопросы хирургии» С-Пб -1995 -  С. 49-53.

26.М.П.Королев, Л. Е. Федотов М.В.Антипова,А.В.Филиппов. Экстренная фиброэндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищеварительного тракта.//Сб. научных трудов «Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике» С-Пб - 1996  - С. 47 – 51.

27. Л. Е. Федотов М.В.Антипова. Эндоскопия в диагностике и лечении больных с доброкачественными стриктурами пищевода.// Сб. научных трудов «Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике», С-Пб - 1996 - С. 10 – 14.

28. М.П.Королев, Л. Е. Федотов  М.В.Антипова, А.В.Филиппов. Лечебная тактика при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта.//Сб. « Вопросы практической медицины», С-Пб -  1997-  С. 48.

29. М.П.Королев, Л. Е. Федотов А.П.Иванов, Т.Н.Дудина. Пищевод Барретта. Клиника и диагностика. //Сб. « Вопросы практической медицины»  С-Пб - 1997 - С. 38.

30. Л. Е. Федотов А. В. Волков, Л. М. Мяукина. Возможности эндоскопии в лечении доброкачественных стриктур пищевода.// Научно-практическая конференция «Эндоскопия в диагностике и лечении заболевание верхних отделов ЖКТ, трахеи и бронхов. Новое в диагностике и лечении». С-Пб - 1999 .

31. Л. Е. Федотов А.В.Волков. Эндоскопия в лечении стриктур пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов.// «Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии» Киев – 2000 -  № 2 - С. 56.

32. М.П.Королев, Л. Е. Федотов О.Л.Макарова, Ю.Е.Дмитриева. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений и пути повышения ее эффективности.// «Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии» (материалы съезда врачей-эндоскопистов Украины).  2000 - Т. 4, № 2 -  С. 58.

33. Л. Е. Федотов Т.Н.Дудина. Синдром Барретта как одна из причин развития стенозирующего рефлюкс-эзофагита.//Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы» С-Пб - 2000  - С. 4.

34. М.П.Королев, Л. Е. Федотов С.В.Гольбиц, М.В.Антипова. Особенности РХПГ и ПСТ у детей.// Научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы». С-Пб  - 2001 -  С. 17.

35. Л. Е. Федотов А. В .Волков, О.Л.Макарова. Эндоскопия в диагностике и лечении больных со стриктурами пищеводных анастомозов.//Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов, С-Пб -  2001 - С. 201-205.

36. М.П.Королев. Л. Е. Федотов Диагностика и лечение пищевода Барретта. //3 Российско-Японский симпозиум «Актуальные вопросы эндоскопии пищеварительного тракта»  С-Пб – 2001 -  С. 18-20.

37. М.П.Королев, Л. Е. Федотов С.В. Гольбиц, М.В.Антипова. Особенности РХПГ и ПСТ у детей.// Научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы» С-Пб  - 2001 - С. 17. 

38. М.П. Королев, Л. Е. Федотов М.В. Антипова, А.П. Иванов. Пищевода Барретта (клиника, диагностика , лечение). //Альманах эндоскопии  - 2002 - № 1 – С. 61-73.

39. М.П. Королев, Л. Е. Федотов О. Л. Макарова. Тактика лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов. //Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, выпуск 3, Тверь -  2003 -  С. 170-171.

40. М.П Королев., Л. Е. Федотов М.В Антипова.,  О.Е Аболимова. Диагностические возможности эндоскопических биопсий. //Актуальные проблемы диагностики, лечения, и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы. – 2003 – С. 73-77.

41 . М. П. Королев, Л. Е. Федотов М. В. Антипова. Лечебная и диагностическая тактика при перфорации пищевода инородным телом. //Актуальные проблемы диагностики, лечения, и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы. – 2003 – С.317-319.

42. М. П. Королев, Л. Е. Федотов М. В. Антипова , А. В. Волков. Эндоскопия в лечении послеоперационных доброкачественных стриктур пищеводных анастомозов. //Клиническая эндоскопия – 2005 - №2 - С.2- 6.

.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.